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mx
Melanoma cutneo
ARTCULO DE REVISIN

Melanoma cutneo
Alberto de la Fuente-Garca y Jorge Ocampo-Candiani*

Servicio de Dermatologa, Hospital Universitario Jos E. Gonzlez, Universidad Autnoma de Nuevo Len,
Monterrey, Nuevo Len, Mxico

Recibido en su versin modificada: 29 de enero de 2010 Aceptado: 3 de febrero de 2010

RESUMEN SUMMARY
El melanoma cutneo es el tumor ms maligno de la piel y tiene una Cutaneous melanoma is the most malignant skin tumor with great
gran capacidad para producir metstasis. Desde hace 50 aos su potential to develop metastases. For 50 years, its incidence has
incidencia ha aumentando considerablemente en el mundo, inclu- greatly increased worldwide, including Mexico. Although some
yendo Mxico. Aun cuando se conocen algunos factores de riesgo, risk factors are known, early diagnosis and treatment are still the
el diagnstico y tratamiento temprano son las nicas estrategias only strategies that have shown to improve prognosis. Management
que han demostrado mejorar el pronstico de quienes lo padecen, of cutaneous melanoma is still a challenge. In this article we present
siendo su manejo todo un reto. En este artculo se presenta una a review and update of cutaneous melanoma, its epidemiology,
revisin y actualizacin del melanoma cutneo, su epidemiologa, etiology, risk factors, classification, diagnosis criteria, relevance
etiologa, los factores de riesgo asociados, la clasificacin, los of the sentinel node, management, treatment, and prevention.
criterios diagnsticos, importancia del ganglio centinela, manejo,
tratamiento y prevencin.

Palabras clave: Key words:


Melanoma cutneo, ganglio centinela Cutaneous melanoma, sentinel node

Introduccin Cancer muestran una variabilidad que va de 0/100 mil

E
habitantes en Belice, 2/100 mil habitantes en Mxico, hasta
l melanoma es un tumor derivado de la proliferacin 7.6/100 mil habitantes en Uruguay.1 En Estados Unidos, el
de melanocitos atpicos, con o sin la capacidad de riesgo durante toda la vida de desarrollar melanoma fue uno
producir pigmento, caracterizado por su gran capacidad de de 1500 en el ao de 1935, en 1992 de uno en 105, en 2002
metstasis.1,2 Produce una neoformacin cutnea pigmen- de uno en 75, y se calcula que para el 2010 ser de uno en 50.4
tada, plana o exoftica, curable durante la etapa inicial pero En Mxico ocupa el tercer lugar entre los cnceres de la
que sin tratamiento es de rpido avance, pudiendo provocar piel, con 14.1 %.3 Segn las estadsticas del Instituto Nacio-
metstasis linfticas y hematgenas que provocan alta nal de Cancerologa ha aumentado hasta 500 % en los
mortalidad.3 ltimos aos,6 y de acuerdo con un estudio retrospectivo
basado en los datos del Registro Histopatolgico de Neopla-
sias Malignas, la incidencia global de melanoma calculada
Epidemiologa fue de 1.01/100 mil habitantes.7 Segn la estadstica ms
reciente de nuestro Servicio de Dermatologa, desde 2003
El melanoma cutneo es la neoplasia ms maligna de la piel.4 se han identificado entre dos y cuatro casos nuevos por ao.
La incidencia es muy alta en Estados Unidos y Australia, Afecta a todas las razas, pero es ms frecuente en cauc-
donde ha aumentado en 75 % a partir de 1973.3 De acuerdo sicos,3 en quienes la incidencia se ha triplicado en los ltimos
con las estadsticas de The National Cancer Institute Survei- 40 aos.4 Afecta a los dos sexos; se manifiesta ms entre los
llance, Epidemiology and End Results (SEER), en Estados 20 y 60 aos de edad.3 Es una de las neoplasias ms
Unidos se ha documentado aumento de 619 % de 1950 a comunes de adultos jvenes4 y es ms frecuente en mujeres
2000.5 En Amrica Latina no existen estadsticas fidedignas de 25 a 29 aos.8 En los varones se presenta con mayor
y las estimaciones de la International Agency for Research on frecuencia en tronco y en las mujeres en extremidades

*Correspondencia solicitud de sobretiros: Jorge Ocampo-Candiani. Servicio de Dermatologa, Hospital Universitario Jos E. Gonzlez,
Universidad Autnoma de Nuevo Len. Av. Francisco I. Madero Poniente y Av. Gonzalitos s/n, Col. Mitras, Centro, 64460 Monterrey, Nuevo Len,
Mxico. Tel.: (81) 8348 1465. Fax: (81) 8348 4407. Correo electrnico: jocampo2000@yahoo.com.mx; delafuentealberto@hotmail.com

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inferiores.2 Los hombres tienen mayor mortalidad en compa- compuestos bloquean efectivamente UVA.8 Dentro de
racin con las mujeres debido a que desarrollan melanomas estos tambin se encuentran la avobenzona (Parsol,
en localizaciones de peor pronstico y en etapas ms 1789), el cido sulfnico de tereftalideno-dicamfor
avanzadas, menor conocimiento de las medidas preventivas (Mexoryl SX), trisiloxano drometriazol (Mexoryl XL),
y menor respuesta a las estrategias pblicas de educacin oxibenzofenona, tetrametilbutilfenol metilen-bis-benzo-
para la salud. triazolil (Tinabsorb M) y el bis-etil-hexiloxifenol metoxi-
fenol triazina (Tinosorb S).9
d) Piel clara (fototipos I y II de Fitzpatrick): la raza blanca
Factores de riesgo tiene un aumento de 10 veces la incidencia comparada
con la raza negra, y siete veces comparada con la
a) Historia de melanoma (familiar o personal): cerca de 10 % indgena y criolla de Amrica Latina.2 El cabello rojizo,
de los melanomas se desarrolla en un contexto de historia ojos claros, las eflides y otros marcadores de dao solar
familiar; 50 % de los melanomas se origina de novo, sin aumentan el riesgo hasta tres veces.10
embargo, las lesiones que se pueden considerar precur-
soras de melanoma son:
Etiologa
1. Nevos melanocticos congnitos gigantes (ms de
20 cm), con un riesgo de 5 %. La etiologa y patogenia son inciertas. Algunos estudios epide-
2. Nevos displsicos (adquiridos), en reas expuestas miolgicos han demostrado el papel que desempea la predis-
y microscpicamente con atipias celulares. Se mani- posicin gentica y la exposicin a la luz solar.4 En el modelo
fiestan ms en la raza blanca y en la pubertad; tienen Clark, el primer cambio fenotpico en los melanocitos es el
un riesgo de 6 % de evolucionar a melanoma. desarrollo de nevos benignos, los cuales se hallan compuestos
3. Nevos melanocticos adquiridos. de melanocitos nvicos. El control del crecimiento de estas
Los antecedentes familiares o personales de melanoma clulas a pesar de ser alterado es limitado, por lo que raramen-
de nevos displsicos y de ms de 75 nevos melanocticos te los nevos progresan a cncer. La falta de progresin
adquiridos confieren un riesgo relativo de 35 y constituyen probablemente se deba a senescencia celular inducida por
los factores de mayor riesgo. oncogenes. Molecularmente, la activacin anormal de la va de
la proteincinasa activada por mitgeno (MAPK, tambin lla-
b) Exposicin solar y radiacin UV: el aumento en la expo- mada ERK) estimula el crecimiento del melanoma. La activa-
sicin solar y la alteracin de la parte alta de la atmsfera cin de esta va es el resultado de mutaciones somticas en el
por la contaminacin han producido aumento en la N-RAS, que en 15 % se ha asociado a melanoma, o en el
radiacin. Las personas que no se broncean adecuada- BRAF, que en 50 % se ha asociado a melanoma. Estas
mente, que desarrollan quemaduras solares muy fcil- mutaciones causan la activacin constitutiva de la cinasas
mente o con antecedentes de quemaduras solares ml- serina-treonina en la va ERK-MAPK.
tiples o severas, tienen un riesgo dos a tres veces mayor. Se ha observado in vitro que la deplecin de BRAF y N-RAS
La exposicin solar intermitente se ha asociado con de las clulas con melanoma suprime su crecimiento.11 Por
mayor riesgo,8 en particular durante la niez.3 Se ha otra parte, se ha estimado que la frecuencia del melanoma
postulado que la luz solar causa inmunosupresin cut- familiar es de 8 a 12 %; se ha reconocido un antgeno
nea. El incremento en la exposicin a la radiacin ultra- comn del melanoma en relacin con HLA-1.3 El principal
violeta es considerado un factor que ha contribuido al gen involucrado en el desarrollo del melanoma se encuen-
incremento en la incidencia de melanoma, principalmen- tra en 9p21. Este gen conocido como CDK2NA codifica dos
te las quemaduras solares por UVB (290-320 nm). genes que se comportan como reguladores negativos del
Tambin existe mayor incidencia en personas expuestas ciclo celular4 que codifican las protenas p163 y p19,11
a UVA (320-400 nm). inhibidoras de las cinasas.3 Las mutaciones en este gen
c) Efectividad de protectores solares: los filtros solares permiten que las clulas superen el paso de revisin en G1/
bloquean UVB pero son menos efectivos para bloquear S, resultando en la proliferacin y crecimiento anrquico de
UVA, que constituyen cerca de 95 % de la energa las mismas. Las mutaciones en CDKN2A se encuentran en
ultravioleta del espectro solar. Los protectores solares 20 a 40 % de las familias con susceptibilidad al melano-
inhiben la adaptacin de la piel a la luz solar, por lo tanto ma.12 Se han descrito mutaciones en el gen INK4A en 8 %
su uso puede producir exposicin excesiva de la piel a de los pacientes con melanomas primarios mltiples.13
UVA. Datos de laboratorio demuestran que el melano- Algunas familias tambin presentan mutaciones en la
ma es producido por UVA, por lo que los bloqueadores protena cinasa 4 (CDK4), compaera de unin de p16
UVB pueden ser ineficaces. Los sombreros, ropa pro- (CDKN2A). Otros genes implicados en casos espordicos
tectora y evitar baos de sol son mucho ms eficaces incluyen mutaciones en N-RAS, BRAF y PTEN/MMAC1.
que los bloqueadores qumicos. Los protectores sola- Por otra parte, las variaciones en el receptor de melanocor-
res que contienen xido de zinc o dixido de titanio tina 1 (MC1R) se han asociado con melanoma y cncer de
reflejan la luz solar, por lo que son referidos preferen- piel no melanoma en europeos.1
temente como protectores o pantallas fsicas. Estos

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Fases de crecimiento irregulares, con escotaduras de apariencia geogrfica.


El cambio clnico que indica la transicin de lntigo
Una vez que los melanocitos se tornan neoplsicos pueden maligno a melanoma lntigo maligno es la aparicin de
migrar fuera de su posicin original: la capa basal de la tonalidades con variaciones rojizas, blancas o azules,
epidermis.8 La fase de crecimiento radial se refiere al patrn as como ppulas o ndulos (figura 1).
de crecimiento horizontal, intraepidrmico, preinvasor o c) Melanoma de extensin superficial: representa 70 % de
mnimamente invasor. La fase de crecimiento vertical se los melanomas en personas blancas y es el ms comn
refiere al patrn de crecimiento drmico, as como hacia la en este tipo de poblacin, en tanto que en los de piel de
vasculatura vecina que pueda funcionar para producir me- color constituye solo 2 %.4 Aun cuando en Mxico
tstasis.4 Las clulas poco diferenciadas no respetan lmi- representa 7 a 20 %,1 en nuestra consulta representa la
tes, no presentan afinidad por la epidermis, adems de variedad ms comn, con 36 %. Mantiene un crecimien-
crecer tanto horizontal como verticalmente, generando n- to horizontal por un tiempo variable antes de volverse
dulos o tumoraciones.8 invasivo.2 Se presenta entre los 30 a 50 aos de edad,
con una incidencia ligeramente mayor en mujeres.4
Aparece principalmente en espalda (ambos sexos) o en
Clasificacin piernas (mujeres).8 Una lesin pigmentada preexistente
presenta cambios en la coloracin, forma o dimetro.
a) Melanoma in situ: el trmino es empleado cuando las Inicialmente se manifiesta como una mancha plana de 5
clulas del melanoma estn confinadas a la epidermis a 25 mm, asimtrica, ovalada, de bordes irregulares y
(fase de crecimiento radial), por encima de la membrana con indentaciones. La pigmentacin puede ser caf, caf
basal, cuando presentan atipia melanoctica basilar e oscura o negra, con una mezcla de tonalidades rojas,
hiperplasia, y cuya distribucin sigue una alineacin azules, blancas (signo de la bandera tricolor) y grises. El
unicelular sobre la basal o a travs de toda la epidermis. color blanco indica reas en regresin (figura 2). Al
Todo melanoma inicia como lesin in situ, pero el mela- iniciarse la fase vertical comienzan a desarrollarse ppu-
noma in situ es clnicamente diagnosticable solo cuando las y ndulos, con erosiones y ulceraciones superficiales.4
la fase de crecimiento radial es suficientemente visible d) Melanoma nodular: es la forma ms agresiva,3 ya que
para ser identificada. Estas lesiones son planas o con presenta crecimiento vertical desde un inicio.2 Ocupa el
una elevacin apenas perceptible, con bordes irregula- segundo lugar en frecuencia,4 representa 10 a 20 % de
res y una marcada variacin de colores. No se presentan todos los melanomas, ocurre entre el quinto y sexto
tonos azulados ni grises, ya que no afectan la dermis. decenio de la vida.3 Aparece en todas las razas, con una
b) Melanoma lntigo maligno: es el menos comn de los frecuencia en Japn ocho veces mayor (27 %) que el
tres principales tipos de melanoma en blancos.4 Repre- melanoma de extensin superficial (3 %).4 Es el tipo ms
senta aproximadamente 5 %.2 En nuestra casustica frecuente en la poblacin mexicana. Lo observamos en
tambin es poco comn (9 %). Est claramente relacio- 35 % de los casos; en dos grupos de pacientes del
nado con la exposicin solar crnica. 2 Es el menos Instituto Nacional de Cancerologa correspondi a 63 y
agresivo de los melanomas,3 con una evolucin larga 49.2 % respectivamente.14 Esto difiere de nuestra expe-
antes de presentar crecimiento vertical y metstasis.2 riencia, ya que en nuestro servicio ocupa el segundo,
La incidencia es igual en hombres y mujeres, afectando representando 23 %. Su incidencia es mayor en hombres
principalmente a fototipos I a III de Fitzpatrick, siendo que en mujeres (2:1) y puede aparecer en cualquier parte
raro en personas de color. Se presenta como una del cuerpo,8 principalmente en espalda (hombres) y
mcula uniforme de 3 cm o ms. Tiende a ser bien piernas (mujeres). La mayora de las veces aparece de
definida, en algunas reas con bordes borrosos e novo. Evoluciona en pocos meses como un ndulo

Figura 2. Melanoma de extensin superficial con reas de


Figura 1. Melanoma lntigo maligno localizado en espalda. regresin en espalda.

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elevado, duro, con aspecto de zarzamora, ulcerado o cia a mujeres. Tambin se pueden encontrar melanomas
engrosado, que puede tornarse polipoide. Puede pasar con neurotropismo sin desmoplasia importante, siendo
por coloraciones azuladas, negras o grises, y en raras esta variante poco comn.17 Se presenta como una placa
ocasiones pueden ser rosa con un halo perifrico hiper- de bordes mal definidos o como un ndulo sin pigmento,
pigmentado, con un tamao de 1 a 3 cm, de forma principalmente en cabeza y cuello. Caractersticamente
redonda y bordes bien delimitados. Generalmente son surge en el contexto de un lntigo maligno. Est com-
positivas las tinciones inmunohistoqumicas para prote- puesto por melanocitos malignos fusiformes que seme-
nas S-100 y HMB-45. Es til la serologa en este tipo de jan fibroblastos asociados con reaccin fibrosa. Con
tumores, ya que los niveles de S-100 beta, actividad frecuencia se observa neurotropismo, infiltrado linfocita-
inhibitoria de melanoma, S-cisteinildopa y deshidrogena- rio y depsitos de mucina en la dermis.18
sa lctica son marcadores de actividad tumoral. La deshi-
Otro tipo de melanoma con baja frecuencia es el melano-
drogenasa lctica es el nico marcador estadsticamente
ma amelnico, sin embargo, el diagnstico es ms difcil por
significativo en la enfermedad progresiva (figura 3).4
la ausencia de pigmento. Ocurre con mayor frecuencia en
e) Melanoma acral lentiginoso: se observa ms a menudo
extremidades.1 En nuestro servicio representa 4 %. Casi
en personas de raza negra y mestizos,3 en quienes
siempre es un tumor de color rosado y de mal pronstico. En
predomina el componente de extensin radial. La locali-
1 a 15 %, el melanoma primario est oculto y solamente se
zacin ms frecuente es en palmas, plantas y subun-
observan las metstasis (figura 5).3
gueal,2 especialmente del pulgar y primer ortejo,14 muco-
sas y pene.2 En estas razas constituye 50 a 70 % de los
melanomas.4 En Mxico representa 24 a 31 %, mientras Diagnstico
que 8 % en la literatura mundial.1 Esta estadstica va
acorde con la de nuestro servicio, donde tambin ocupa El diagnstico de melanoma se sospecha por clnica, con
23 %. Se observa en personas de ms de 60 aos, con ayuda de la dermatoscopia y otros mtodos no invasivos, pero
mayor frecuencia en hombres que en mujeres (3:1). Se se confirma con la histopatologa.1 En la dcada de 1980 se
manifiesta como una mcula con discreta elevacin que introdujo la regla clnica del ABCD (A = asimetra, B = bordes
en la fase vertical desarrolla ppulas y ndulos. Puede irregulares, C = color irregular y D = dimetro mayor de 5 mm).
tener una gran variedad de colores, con bordes irregula- Posteriormente un quinto criterio conocido como E (eleva-
res. En la localizacin subungueal se presenta como una cin) fue introducido para describir los cambios morfolgicos
mcula en la matriz ungueal que va extendindose hasta de las lesiones a travs del tiempo (regla ABCDE). Otro
involucrar todo el lecho y base ungueal. Cuando se inicia algoritmo es el de Glasgow, que consta de siete puntos
la fase vertical aparecen ppulas, ndulos y destruccin bsicos divididos en tres criterios mayores y cuatro menores.
de la uas. Puede haber hiperpigmentacin caf oscura Los criterios mayores son cambios en el tamao, forma
en toda la ua y piel adyacente,4 denominndose signo irregular y color. Los criterios menores son dimetro mayor de
de Hutchinson (figura 4).14 7 mm, inflamacin, sangrado o piel eccematosa, y prurito
f) Melanoma de mucosas: tumor muy raro4 que constituye 3 moderado o alteracin de la sensibilidad. En adultos, una
a 7 % de los melanomas en la mujer,15 y menos de 4 % de lesin pigmentada con uno de los criterios mayores es consi-
todos los melanomas.16 En nuestro servicio tambin es derada para ser resecada, mientras que la reunin de criterios
raro, representando solo 4 %. Predomina en paladar, menores ayuda a aumentar la sospecha clnica,19 sin embar-
mucosa gingival 3 y nasal (43 %), as como en vagina y go, no resulta fiable en los casos de melanomas en etapas
vulva (45 %).4 La localizacin ms frecuente es en labios iniciales, nodulares, amelnicos ni subungueales.
menores (80 %).15 Es de comportamiento agresivo, ya que En un estudio que evalu los criterios del ABCDE y la
ms de 85 % es invasivo al momento del diagnstico.16 escala de siete puntos, todos los melanomas (n = 65) fueron
g) Melanoma desmoplsico: es un tumor raro que aparece detectados al utilizar la escala de siete puntos y todos
en mayores de 55 aos y que afecta con mayor frecuen- tuvieron por lo menos uno de los tres criterios mayores

Figura 3. Melanoma nodular localizado en muslo. Figura 4. Melanoma acral localizado en planta.

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Melanoma cutneo

definidos en esta escala.20 Cinco (7.7 %) de los melanomas lesiones grandes sospechosas y en zonas cosmticamente
no fueron identificados al utilizar los criterios del ABCDE.21 problemticas. La muestra se debe tomar de la zona ms
Se sabe que la certeza diagnstica con el examen clnico es pigmentada o de la regin ms elevada. En la actualidad se ha
de aproximadamente 60 %1 y de 85 % cuando lo efectan demostrado que la biopsia incisional no aumenta el riesgo de
dermatlogos expertos.14 extensin local o recurrencia del melanoma, pero s de errores
La epiluminiscencia es un procedimiento no invasivo dise- diagnsticos en caso de no ser tomada del sitio adecuado.1
ado para mejorar la sensibilidad diagnstica; el dermatosco- El grosor tumoral, conocido como la profundidad de
pio es la versin ms prctica y accesible para realizar este Breslow, es el determinante histolgico ms importante para
procedimiento. La dermatoscopia ha aumentado la capacidad el pronstico. Se mide en milmetros la parte tumoral de
de diagnosticar lesiones pigmentadas en 10 a 20 %.10 Tiene mayor profundidad desde la porcin ms superficial del
una sensibilidad de 60 a 95 % dependiendo del grado de estrato granuloso de la epidermis hasta la parte ms profun-
experiencia del examinador, de la dificultad diagnstica de la da del tumor, informndose en milmetros. La segunda
lesin y de los criterios dermatoscpicos.1 Existe una lista de determinante ms importante en cuanto a pronstico es la
siete puntos por examinar en la totalidad de la lesin, en la cual ulceracin, la cual se define como la prdida de la epidermis
se obtiene una calificacin dermatoscpica basada en tres en el melanoma. El nivel de Clark mide la invasin anatmica
criterios mayores (red atpica de pigmento, velo azul-grisceo del tumor, informndose la profundidad tumoral segn la
y patrn vascular atpico) y cuatro menores (patrn en rayas regin anatmica afectada (1, in situ; 2, dermis papilar; 3,
irregulares, pigmentacin irregular, puntos o glbulos irregu- interfase retculo papilar; 4, dermis reticular; 5, tejido celular
lares y regresin). Se le otorga una calificacin de dos a cada subcutneo). El nivel de Clark parece influir en el pronstico
uno de los criterios mayores y de uno a cada uno de los solo en melanomas menores de 1 mm de profundidad.8
menores. Una calificacin igual o mayor a tres es sugestiva de
melanoma. Para que se pueda realizar el diagnstico derma-
toscpico se requiere la identificacin de por lo menos un Estadificacin
criterio mayor y uno menor, o de tres menores.8 Entre los
patrones dermatoscpicos, la presencia de una red de pig- En 2002, American Joint Committee on Cancer desarroll un
mento irregular es la que tiene mayor sensibilidad para el sistema TNM de estadificacin del melanoma. De acuerdo
diagnstico (23.8 %) (figura 6).22 Cabe hacer nfasis en que con ste, la profundidad en milmetros (Breslow) y la ulcera-
estos criterios solo sirven como gua, ya que en toda lesin con cin son los principales determinantes pronsticos en los
una calificacin sospechosa debe realizarse una biopsia.8 melanomas localizados (estadios I y II), el nmero de
La biopsia escisional con un margen de 1 a 2 mm, metstasis ganglionares, la carga tumoral y la ulceracin son
orientada por el examen clnico y dermatoscpico y en los predictores ms potentes de la sobrevida de pacientes en
algunos casos con ayuda de luz de Wood para una mejor estadio III, y el sitio anatmico de las metstasis a distancia
delimitacin, es el procedimiento ms recomendado para la son el factor pronstico ms significativo en pacientes en
extirpacin de las lesiones pigmentadas menores a 2 cm. estadio IV (cuadros I y II).23
Antes de realizar la biopsia, el clnico debe examinar los
ganglios regionales, ya que de tratarse de un melanoma, la
inflamacin reactiva de los ganglios puede resultar en falsos Abordaje y tratamiento
positivos. La biopsia debe orientarse en el sentido del drenaje
linftico, y en lo posible seguir las lneas de tensin de la piel. La escisin local amplia es el tratamiento de eleccin para el
Se prefiere el cierre primario y evitar colgajos para poder melanoma primario.5 Durante la ltima dcada ha existido
identificar recurrencias o lecho tumoral en las siguientes
intervenciones. La biopsia incisional se puede llevar a cabo en

Figura 6. Red irregular de pigmento con distinta tonalidad a


Figura 5. Melanoma amelnico localizado en tercer pulpejo. la dermatoscopia.

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una tendencia a disminuir el margen para la escisin del curacin entre 80 a 94 %, mientras que la ciruga de Mohs
melanoma primario, basndose en estudios controlados que provee de mayor tasa de curacin, con recidivas a los tres a
no muestran diferencias en el pronstico de los pacientes cinco aos de 1 %.25 A pesar de ello y a los pocos estudios, en
con melanomas extirpados con mrgenes de 4 cm o ms nuestro servicio no realizamos ni recomendamos la ciruga de
respecto a los que fueron extirpados con margen de 2 cm.23 Mohs para melanomas in situ (cuadro III).4
En general, para lesiones in situ se recomienda un margen Cuando se palpen adenopatas o en los pacientes de
de 0.5 cm, aquellas con Breslow menor de 2 mm un margen difcil exploracin, se sugiere el uso de ecografa. Si resulta
de 1 cm, aquellas con Breslow mayor de 2 mm un margen de sospechosa se recomienda la puncin citolgica.26 El ultra-
al menos 2 cm y en aquellas lesiones menores de 4 mm un sonido de los ganglios linfticos puede aumentar la sensibi-
margen de 2 cm.1 En nuestra experiencia, los mrgenes de lidad de 85.4 % a 99.1 % en el diagnstico de metstasis
no ms 2 cm tambin son los ms recomendados para ganglionares.27
lesiones con Brelsow igual o mayor a 2 mm.
La ciruga de Mohs es una tcnica quirrgica especializada
para el tratamiento de cncer de piel, que permite el control Ganglio centinela
microscpico preciso de los mrgenes utilizando secciones
horizontales congeladas, ofreciendo ndices de curacin supe- Con el mapeo linftico del ganglio centinela (primer grupo de
riores a otras opciones.24 La escisin con mrgenes de 5 mm ganglios que reciben el drenaje aferente del tumor primario)
en ocasiones es inadecuada para los melanomas in situ en piel se realiza un procedimiento mnimamente invasivo para
fotodaada, donde el antecedente de hiperplasia melanoctica identificar a pacientes con enfermedad ganglionar microsc-
oscurece los verdaderos bordes de la lesin, tanto clnicos pica que puedan beneficiarse de la reseccin ganglionar
como histolgicos. Los mrgenes de 5 mm ofrecen tasas de teraputica temprana. Se requiere la utilizacin de medicina
nuclear, ciruga general y anatoma patolgica. Las razones
Cuadro I. Clasificacin TNM del melanoma de acuerdo con para identificar el ganglio centinela son la estadificacin y
American Joint Committee on Cancer 2002.23 poder dar un pronstico, as como resecar de manera
teraputica y temprana los ganglios afectados, la identifica-
cin de pacientes que puedan entrar a un protocolo terapu-
T Profundidad Tumor tico y la consideracin de la terapia coadyuvante.28 El estado
de los ganglios linfticos en el estudio patolgico es el factor
Tx Tumor primario no valorable
pronstico ms importante en los pacientes con melanoma.26
Tis Melanoma in situ En manos expertas, el ganglio centinela puede identificarse
T1 1.0 mm a: sin ulceracin y nivel II/III en ms de 95 %.5 Actualmente, la biopsia del ganglio
b: con ulceracin o nivel IV/V centinela se considera apropiada para los pacientes sin
T2 1.01-2.0 mm a: sin ulceracin ganglios palpables y para quellos con tumores de grosor igual
b: con ulceracin o superior a 1 mm, ulcerados, con nivel de Clark IV-V, datos
T3 2.01-4.0 mm a: sin ulceracin de regresin, biopsia por rasurado e incongruencia clnica
b: con ulceracin con el Breslow informado.1 Los marcadores inmunohistoqu-
T4 > 4 mm a: sin ulceracin micos para melanoma S-100 (altamente sensible pero poco
b: con ulceracin especfica) y HMB-45 (ms especfico pero negativo en los
melanomas de clulas fusiformes) aunados a marcadores de
Nmero ganglios Masa tumoral ganglionar diferenciacin melanoctica (Melan A/MAET1, MITF y tirosi-
nasa) y de proliferacin celular (Ki-67), se utilizan para el
N1 1 a: micrometstasis diagnstico de melanoma metastsico, aumentando la sen-
b: macrometstasis sibilidad y especificidad del estudio histopatolgico de los
N2 2a3 a: micrometstasis ganglios regionales hasta en 44 %.26
b: macrometstasis Los pacientes con ganglio centinela positivo deben so-
c: metstasis en trnsito meterse a linfadenectoma regional completa, ya que aproxi-
o satelitosis sin ganglios madamente 16 % presentar ganglios linfticos positivos
positivos
adicionales en dicha zona.29 Los ganglios linfticos regiona-
N3 4 o ms metstasis en a: micrometstasis les son el primer sitio de metstasis en 60 a 70 % de los
trnsito o satelitosis con b: macrometstasis pacientes con melanoma clnicamente localizado. Los nive-
metstasis ganglionares
les sricos de protena S-100 y deshidrogenasa lctica
sirven como marcadores de carga tumoral en pacientes con
Sitio LDH Srica
enfermedad avanzada.10
M1a Piel, subcutis o ganglionar a Normal Para la identificacin del ganglio centinela se utilizan
distancia pulmonar varios mtodos: la linfocintigrafa, la aplicacin de azul de
M1b Cualquier otra metstasis visceral Normal metileno y la deteccin mediante rayos gamma (gamma
cmara). El uso combinado de estas tres tcnicas puede
M1c Cualquier metstasis a distancia Elevada
alcanzar una sensibilidad cercana a 100 %. Con azul de

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Melanoma cutneo

Cuadro II . Estadificacin del melanoma de acuerdo con American Joint Committee


on Cancer 2002.23

Estadio Estadificacin clnica Estadificacin patolgica


T N M T N M

0 Tis N0 M0 Tis N0 M0
IA T1a N0 M0 T1a N0 M0
IB T1b N0 M0 T1b N0 M0
T2a N0 M0 T2a N0 M0
IIA T2b N0 M0 T2b N0 M0
T3a N0 M0 T3a N0 M0
IIB T3b N0 M0 T3b N0 M0
T4a N0 M0 T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0 T4b N0 M0
III Cualquier T N1 M0
N2 M0
N3 M0
IIIA T1-4a N1a M0
T1-4a N2a M0
IIIB T1-4b N1a M0
T1-4b N2a M0
T1-4a N1b M0
T1-4a N2b M0
T1-4a/b N2c M0
IIIC T1-4b N1b M0
T1-4b N2b M0
Cualquier T N3 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1 Cualquier T Cualquier N M1

metileno ms tecnecio, la sensibilidad disminuye a 90-95 %, con azul de metileno, se espera cinco minutos y se
con 5 % de falsos positivos. La linfocintigrafa por s sola tiene realiza la incisin de la cadena ganglionar ms cercana,
una sensibilidad de 83 % y una especificidad de 93 %, con una donde se busca el ganglio teido de azul. Tiene una
tasa de falsos negativos de 7 a 10 %.30 Por lo tanto, el abordaje sensibilidad de 86 %.30
combinado con linfogammagrafa preoperatoria, deteccin c) Gammacmara: se realiza en el transoperatorio. Me-
intraoperatoria de la radiactividad con sonda gamma y la diante este instrumento se identifica el ganglio con los
utilizacin del colorante azul patente ofrecen la mejor detec- niveles ms altos del radioistopo. Mltiples estudios
cin del ganglio centinela.31 informan depsitos metastsicos en ganglios segn el
a) Linfocintigrafa: se realiza mediante la aplicacin de grosor del tumor primario. As, en tumores menores de
radioistopo como el tecnecio-99 en los cuatro cuadran- 0.8 mm los depsitos son de 1 %, en tumores 0.8 a 1.5
tes de la lesin, posteriormente mediante gammagrafa mm de 8 %, en tumores de 1.5 a 4.0 mm de 23 % y en
se identifica el ganglio que capta primero el radioistopo; lesiones mayores a 4 mm de 36 %.5 Existe controversia
este ganglio es llamado ganglio centinela. Luego el sobre la realizacin del procedimiento de identificacin
paciente es llevado a ciruga donde se reseca dicho del ganglio centinela previo a la extirpacin quirrgica de
ganglio y mediante estudios histopatolgicos se buscan la lesin, por la probabilidad de alterar el drenaje linftico
metstasis. Se pueden utilizar diferentes radiocoloides de la zona, lo que disminuira la sensibilidad del estudio.
junto el tecnecio-99 para la deteccin del ganglio, como Algunas investigaciones han informado que el drenaje
el antimonio sulfuro y la albmina humana. El radioisto- linftico no se altera si se deja un margen menor a 2 cm
po ideal es aquel que se mueve rpidamente al ganglio al retirar la lesin primaria, sin movilizacin de colgajos
regional luego de la infiltracin y se concentra en ste o alteracin del drenaje linftico. En cambio, si se rotan
durante un largo periodo. Se ha encontrado que el colgajos o se realizan disecciones amplias se puede
coloide Tc sulfuro es el que se concentra ms tiempo en alterar el drenaje linftico disminuyendo la sensibilidad,
el ganglio, evitando el fenmeno de skip (saltar), en el particularmente si se trata de un rea anatmica que por
cual el radiomarcador pasa rpidamente por el primer lo general tiene ms de un drenaje linftico, como puede
ganglio centinela y no permite ser detectado por la ser la cara o la lnea media del tronco.33
gammagrafa hasta que se concentra en el siguiente Todos los ganglios considerados como centinela deben
ganglio, dando resultados errneos en el estudio.32 ser analizados bajo hematoxilina-eosina y al menos un
b) Azul de metileno: se lleva a cabo en salas de ciruga marcador inmunohistoqumico (HMB-45, Melan A o protena
mediante la marcacin perilesional de cada cuadrante S-100).34

132 Gac Md Mx Vol. 146 No. 2, 2010


De la Fuente-Garca y Ocampo-Candiani

Cuadro III. Abordaje del melanoma4 Breslow, con o sin ganglio centinela. En caso de Breslow
mayor a 4 mm considerar coadyuvancia con IFN alfa o
inclusin en protocolo teraputico.
I. Biopsia Estadio III (micrometstasis): escisin y linfadenectoma
A. Biopsia escisional total con mrgenes angostos.
o inclusin en protocolo teraputico. Considerar coadyu-
B. Biopsia incisional o por sacabocado cuando no es posible
vancia con IFN alfa.
realizar la biopsia escisional.
C. Cuando se tome muestra de la lesin: tomarla de la regin Estadio III (macrometstasis): escisin y linfadenecto-
ms elevada o de la ms oscura. ma. Considerar inclusin en protocolo teraputico o
coadyuvancia con IFN alfa o radioterapia en caso de IIIC
II. Melanoma in situ
A. Escisin con margen de 0.5 cm. con presencia de mltiples adenopatas o extensin
extranodal.
III. Melanoma lntigo maligno
Estadio IV: algunos quimioteraputicos han demostrado
A. Escisin con un margen de 1 cm ms all de la lesin
clnicamente visible. efectividad, tales como la dacarbazina y temozolomida,
B. Escisin hasta la fascia o hasta el msculo subyacente. tanto combinados como en monoterapia.37 La dacarbazi-
C. No se recomienda la escisin nodal a menos que exista na sigue siendo el estndar de oro, y a su vez el estndar
adenopata palpable y sospechosa de tumoracin. de comparacin para nuevos regmenes.38 Tanto la dacar-
D. Estudio de ganglio centinela en caso de grosor > 1 mm. bazina como la temozolomida presentan una tasa de
IV. Melanoma de extensin superficial, nodular y acral respuesta aproximada de 10 a 20 %, con una duracin de
A. Grosor < 1 mm. respuesta media de tres a cuatro meses.37 La IL2 en bolo
Escisin con margen de 1 cm del borde de la lesin. a dosis altas produce respuestas en aproximadamente 12
Escisin hasta la fascia o msculo subyacente. a 21 %, con respuesta completa duradera en 6 % y
No se recomienda la escisin nodal al menos que exista respuesta parcial en 10 %, pero con alta toxicidad.39 La
adenopata palpable y sospechosas de tumoracin. bioquimioterapia es la combinacin de quimioterapia con
B. Grosor 1-4 mm
agentes biolgicos. En un estudio inicial institucional en
Escisin 2 cm desde el borde de la lesin, excepto cara.
fase II, la combinacin CVD (cisplatino, vinblastina, dacar-
Escisin hasta la fascia o msculo subyacente.
Es recomendable el estudio del ganglio centinela en tumo- bazina), IFNalfa e IL2, produjo una respuesta general de
res con grosor > 1 mm. 64 %, con una tasa de respuesta completa de 21 %.40
La linfadenectoma se realiza en ganglios centinela con Si el paciente tiene un nmero contable de metstasis en
infiltracin tumoral.
trnsito no quirrgicamente resecables (estadio III), la inyec-
La diseccin ganglionar teraputica es recomendable si
existe adenopata clnicamente palpable y sospechosa de cin intralesional con bacilo Calmette-Gurin (BCG),41 IL242 o
tumoracin. imiquimod43 puede ser considerada. Otra opcin es la perfu-
Si los ganglios regionales son positivos y resecados sin hipertrmica aislada de una extremidad con melfalan.44
completamente, sin evidencia de metstasis a distancia, Tambin se incluye la radioterapia, aunque se reconoce la
se debe considerar terapia coadyuvante con INF alfa-2B. relativa inefectividad para controlar la enfermedad regional.45
El tratamiento del melanoma en estadio IV depende de
si la enfermedad est limitada o diseminada. La reseccin,
La tomografa por emisin de positrones (PET) con de ser posible, aunada a terapia adyuvante, es lo ms
2-[18fluorina]-fluoro-2-deoxi-D-glucosa (18FDG) ha ganado recomendado para la enfermedad metastsica limitada.46
aceptacin como herramienta para la deteccin de melano- Las opciones de primera lnea incluyen monoterapia sistmi-
ma metasttico y de seguimiento para efectos teraputicos. ca con dacarbazina, dosis altas de IL2 o temozolomida,
La PET se basa en los cambios metablicos que pueden dacarbazina o temozolomida combinadas en quimioterapia
evidenciar metstasis tempranas en pacientes con alto o bioquimioterapia. La enfermedad diseminada debe tratarse
riesgo. Estudios recientes han informado una sensibilidad de con base en la presencia o ausencia de metstasis cerebra-
78 a 100 % para detectar melanomas metastsicos. Se han les. Se recomienda el tratamiento de primera eleccin para los
identificado hallazgos falsos positivos asociados con res- pacientes con enfermedad residual despus de la reseccin
puesta inflamatoria y tumores primarios o metastsicos.35 incompleta en metstasis limitadas, o para aquellos con
Los resultados falsos negativos ante metstasis obvias son enfermedad diseminada sin metstasis cerebrales. Final-
raros. Las metstasis de 5 mm o menos pueden no detec- mente, para pacientes con metstasis irresecables que per-
tarse. Se ha informado que la sensibilidad del PET con FDG sistan a pesar del tratamiento de primera eleccin, las siguien-
para melanoma metastsico en ganglios linfticos depende tes opciones son ofrecidas como tratamiento de segunda
del volumen tumoral. Puede detectar metstasis en ganglios eleccin, segn las condiciones del paciente:
linfticos con volmenes mayores a 80 mm3, pero la sensi-
1. Inclusin en algn protocolo teraputico.
bilidad disminuye rpidamente con valores inferiores.35,36
2. Monoterapia sistmica con dacarbazina, IL2 a dosis alta
Estadio 0 (in situ): escisin con mrgenes de 0.5 cm. o temozolamida, dacarbazina o temozolomida en combi-
Estadio IA: escisin con mrgenes acorde con el Bres- nacin o bioquimioterapia (incluyendo cisplatino y vin-
low, con o sin ganglio centinela. blastina con o sin interleucina-2, interfern alfa o el mejor
Estadio IB y II: escisin con mrgenes acorde con el tratamiento de sostn posible.

Gac Md Mx Vol. 146 No. 2, 2010 133


Melanoma cutneo

Para pacientes con metstasis cerebrales, la ciruga o Prevencin


radioterapia debe ser considerada segn los sntomas,
nmero de lesiones y su localizacin. En pacientes sintom- Existen informes relacionados con los filtros solares y el
ticos, la reseccin quirrgica o la radiacin de las metstasis melanoma. Algunos estudios han encontrado disminucin del
puede ser considerada para el manejo paliativo.43 Otros riesgo de melanoma con el uso de bloqueadores, mientras
agentes que se han analizado como monofrmacos son el que otros un incremento. Un metaanlisis demostr poca o
cisplatino y sus derivados, as como los taxanos paclitaxel y ninguna asociacin positiva entre el uso de protectores sola-
docetaxel, con respuestas que oscilan entre 15 y 20 %. res y el melanoma. Cabe destacar que en dichos estudios, los
Desde el punto de vista hormonal, el nico agente ensayado filtros evaluados protegan solo contra UVB mientras que los
es el tamoxifeno; algunos estudios in vitro han informado la actuales protegen contra UVA y UVB. Si bien la mayora de
presencia de receptores estrognicos. Puede actuar indu- estos estudios inclua fototipo y sensibilidad solar, los resulta-
ciendo la apoptosis e inhibiendo la angiognesis.47 dos no fueron estadsticamente ajustados segn la sensibili-
Los mtodos que han sido utilizados para la vacunacin dad al sol de los sujetos estudiados. Tomando en cuenta las
en melanoma son variados, incluyendo vacunas con ppti- debilidades de estos estudios y los resultados del metaanli-
dos, protenas, clulas tumorales, lisados de clulas tumo- sis, que no demuestran correlacin ente el uso de bloqueado-
rales o ADN de tumores. Adems, se han incluido algunos res solares y melanoma, hasta el momento se ha concluido
adyuvantes como oligonucletidos de DC o CpG. La mayora que los filtros solares que absorben predominantemente UVB
de los estudios con estas vacunas ha tenido un nmero no previenen el desarrollo de melanoma cutneo. El uso de
limitado de pacientes, por lo que es difcil valorar sus filtros modernos ofrece proteccin amplia (UVA y UVB). A
resultados. Solo un estudio a gran escala ha comparado el pesar de la controversia, su uso contina siendo una parte
rgimen de DTIC con el de la vacuna DC utilizando mltiples importante de la prevencin del melanoma, ya que pueden
pptidos de melanoma como antgenos. Los resultados no bloquear mutaciones y prevenir quemaduras solares, facto-
mostraron diferencia, concluyendo que las vacunas tienen res asociados con melanoma. Algunos estudios ms recien-
una actividad por lo menos comparable con la quimioterapia tes que han sido de seguimiento a corto plazo sugieren que los
estndar pero sin sus efectos txicos.48 filtros probablemente reducen el desarrollo de nevos melano-
Es importante resaltar que la deshidrogenasa lctica es cticos, factor conocido para melanoma.9
un predictor independiente en pacientes en etapa IV, motivo Las medidas recomendadas para la fotoproteccin son:
por el cual ha sido incorporada al sistema de estadificacin
1. Evitar exposicin solar excesiva, principalmente la direc-
de American Joint Committee Cancer. Aunque no es un
ta entre las 10 y 16 horas.
marcador sensible para detectar metstasis, su papel como
2. Proteccin con vestimenta, recomendando sombrero de
pronstico es de suma importancia.49
ala ancha. Las playeras comunes proporcionan FPS de
La reconstruccin debe ser sujeta a criterio oncolgico y
6.5 cuando estn secas. La caracterstica ms importan-
del cirujano plstico en forma individual. No hay limitaciones,
te es qu tan cerrado es el tejido, ms que su tipo. La
solo en cuanto a la realizacin de los colgajos, lo cual debe ser
ropa oscura aporta mayor fotoproteccin que los colores
supeditado a la determinacin a priori del ganglio centinela.50
claros. La proteccin ambiental se realiza por medio de
filtros o pantallas de acrlico en ventanas de casas o
automviles, lmparas que protegen contra UVA y UVB;
Seguimiento no se aconsejan las camas solares ni lmparas broncea-
doras. Para hacer un diagnstico precoz, el mdico debe
Es recomendable el examen de la piel y la vigilancia por lo
tener un alto grado de sospecha y conocimiento consis-
menos una vez al ao. Los mdicos deben considerar la
tente de las caractersticas clnicas de los melanomas
educacin al paciente para autoexaminarse la piel y ganglios
tempranos, el diagnstico diferencial de las lesiones
cada mes, as como fotografas comparativas del rea afec-
pigmentadas, las caractersticas de las lesiones precur-
tada. Para pacientes en estadio IA, la historia clnica y el
soras y los factores de riesgo de melanoma.55
examen fsico deben realizarse cada tres a 12 meses segn
la indicacin clnica.51 Para pacientes en estadio IB-IV deben Es de suma importancia llevar a cabo campaas mdicas
realizarse la historia clnica y examen fsico cada tres a seis tanto de educacin para la proteccin solar como de deteccin
meses durante dos aos, despus cada tres a 12 meses de lesiones sospechosas de cncer en piel, dirigidas a toda la
durante tres aos, y posteriormente cada ao. La radiografa poblacin. En nuestro servicio se implementa anualmente el
de trax, niveles de deshidrogenasa lctica srica y hemat- Da de deteccin de cncer de piel. Adems de educar a la
crito pueden practicarse cada seis a 12 meses a conveniencia poblacin y hacer conciencia de la importancia de la protec-
del mdico.52 Aunque no se considera necesaria la tomogra- cin solar, en este da se realizan poco ms de 2000 consul-
fas, sta puede emplearse para dar seguimiento a los signos tas, donde se ha logrado identificar lesiones premalignas y
y sntomas especficos.53 La duracin del seguimiento es malignas cutneas, dentro de las que se han llegado a
tema de controversia. La mayora de los pacientes que detectar hasta tres casos de melanoma por campaa, la
tendrn recurrencias las manifestarn dentro de los primeros mayora en etapas iniciales, as como de mltiples casos de
cinco aos del tratamiento, aunque stas tambin se han nevos displsicos. Con esta experiencia podemos afirmar lo
presentado de manera tarda hasta despus de 10 aos.54 til y relevante que es educar a la poblacin para prevenir o

134 Gac Md Mx Vol. 146 No. 2, 2010


De la Fuente-Garca y Ocampo-Candiani

disminuir el riesgo de desarrollar lesiones malignas cutneas, 31. Gallegos-Hernndez J, Nieweg O, Tanis P, Valds-Olmos R, Kroon B.
Biopsy of sentinel lymph node in melanoma is not yet the standard treatment.
as como su deteccin en etapas tempranas, que de otra Gac Med Mex;139:449-452.
forma no se hubieran podido detectado oportunamente. 32. Gaviria JL, Nio CJ. Melanoma: actualizacin en su enfoque y tratamiento.
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