Está en la página 1de 15

Anales de la Facultad de Medicina

ISSN: 1025-5583
anales@unmsm.edu.pe
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Per

Piscoya, Jos
Calidad de la Atencin en Salud a travs de la Auditora Mdica
Anales de la Facultad de Medicina, vol. 61, nm. 3, 2000, pp. 227-240
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima, Per

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=37961308

Cmo citar el artculo


Nmero completo
Sistema de Informacin Cientfica
Ms informacin del artculo Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal
Pgina de la revista en redalyc.org Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
Anales de la Facultad de Medicina ISSN 1025 - 5583
Anales de la Facultad
Universidad NacionaldeMayor
Medicina
de San Marcos Vol. 61, N 3 - 2000
Copyright 2000 Pgs. 227 - 240

Calidad de la Atencin en Salud


a travs de la Auditora Mdica*
JOS PISCOYA
Diplomatura de Auditora Mdica, Facultad de Medicina, UNMSM

RESUMEN
Aunque inherentes al quehacer mdico, los procedimientos de mejoramiento de la calidad de aten-
cin al paciente han logrado un desarrollo significativo en la ltima centuria, constituyndose en
piedra angular de un adecuado diagnstico y tratamiento lo que ha dado lugar a la institucionalizacin
de la Auditora Mdica como una especialidad dentro de la prctica mdica. El estudio sistemtico
del proceso de atencin mdica basado en la historia clnica, su anlisis contrastado con guas de
diagnstico y tratamiento, puntualizando el desarrollo histrico y la opcin de despliegue en el
mbito nacional, se ven posibilitados con la informacin presentada en la revisin.

Palabras claves: Auditora Mdica; Atencin de la Salud; Calidad de la Atencin de Salud; Controles
Formales de la Sociedad; Educacin Mdica Continua.

HEALTH CARE QUALITY THROUGH MEDICAL AUDIT


SUMMARY
Although inherent in medical task, in last century the patient care quality improvement procedures
have achieved a significant development, becoming in cornerstone of an adequate diagnosis and
treatment, which gave place to institutionalization of Medical Audit as a speciality within medical
practice. Information presented in this review allows clinical history-based sytematic study of
medical care process, its diagnosis and treartment guides-contrasted analysis detailinig the historical
development, and the choice of unfolding at national context.

Key words: Medical Audit; Health Care; Quality of Health Care; Social Control, formal; Education, medical,
continuing.

* Este es un trabajo colectivo desarrollado durante la ltima dcada, en el cual han desempeado un papel protagnico los
mdicos del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen de EsSalud con su decidida participacin, y el Cuerpo Docente de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos con su perseverancia en la afirmacin de esta
disciplina, constituida a nivel mundial como eje de la garanta de calidad en la atencin al paciente (1,2).

INTRODUCCIN acto mdico, esto sumado a la posibilidad de obtener la


informacin utilizada durante su atencin transforma
Asistimos en el momento actual a una vorgine de la cotidiana labor desarrollada por los mdicos en una
informacin mdica, a la cual acceden los usuarios del funcin que exige una calidad suprema. Este trabajo
solo ser posible en la medida en que se cumplan los
objetivos de calidad de atencin preconizados por la
Correspondencia: autoridad de Salud para lo cual la auditora mdica le-
Dr. Jos L. Piscoya Arbail jos de ser un instrumento punitivo recupera sus carac-
Barbieri 182, Lima 41 Per tersticas de instrumento educativo, correctivo, conti-
E-mail: jpiscoya@hotmail.com nuo y de optimizacin mdica.

227
Anales de la Facultad de Medicina Vol. 61, N 3 - 2000

La necesidad imperiosa de enfrentar en nuestro pas se adscribe al cumplimiento de los objetivos minimi-
el incremento de la cobertura con recursos limitados y zando el empleo de recursos. La equidad se enmarca
los costos elevados de la atencin hace necesaria la en la justicia social y busca con estndares mnimos
bsqueda de herramientas de gestin que permitan la lograr igualdad de oportunidades.
satisfaccin del usuario, adecuando el modelo indus-
trial en el sector salud donde la calidad de la presta-
cin se mide mediante la diferencia que hay entre las EVOLUCIN DE LA AUDITORA
expectativas del paciente (o el servicio esperado) y el EN LA PRCTICA MDICA
servicio recibido (3).
Las mltiples estrategias educacionales han conflui-
Ante la velocidad de los cambios derivados de la do en el abordaje de la enseanza por la metodologa
globalizacin, la revolucin de la informacin y la com- de la identificacin de problemas y desarrollando nota-
petencia, los cuales no operan aisladamente sino que blemente en las ltimas tres dcadas la medicina basa-
estn ligados a los cambios demogrficos, desarrollo da en la evidencia (MBE) que se ubica como un instru-
de la tecnologa (nuevos frmacos, anestsicos segu- mento imprescindible para la gestin clnica, destacan-
ros, tecnologa molecular, terapia con genes) y siste- do la orientacin original de Archie Cochrane, confor-
mas de informacin al alcance de todos y sobretodo mando un escenario cambiante que no debemos perder
incrementando la demanda y expectativas de los usua- de vista al evaluar la calidad de la atencin (6).
rios (4), los mtodos de evaluacin de la calidad son
fuente de permanente retroalimentacin del sistema.

La Auditora Mdica (AM) con su referente clsi- Evolucin de la Auditora en la Prctica Mdica
co, el hospital de alta complejidad y su combinacin
de mquinas, herramientas, mtodos, materiales y hom-
bres en la bsqueda de ofertar una atencin efectiva, 1. Implementacin de estrategias.
eficiente, adecuada y con calidad tcnico - cientfica 2. Retroalimentacin.
en un marco de equidad, traduce la multidimen- 3. Estrategia educacional.
sionalidad y relatividad del concepto de calidad desde 4. Cambio organizacional.
el punto de vista prctico, lo que obviamente no puede 5. Combinacin de estrategias.
reducirse a una ecuacin matemtica.

Este proceso asociado inicialmente al trmino in-


dustrial de control de calidad, ha sido sustituido en la
literatura mdica por el trmino aseguramiento o ga- En el contexto de una atencin de calidad cuyo eje
ranta de calidad (Quality Assurance); en la bsqueda es la Auditora Mdica, se requiere revalorar el con-
de eliminar la connotacin negativa de la palabra con- cepto de organizacin que fundamentalmente implica
trol, sin embargo Donabedian -clsico en la literatura la divisin del trabajo en distintas tareas y la coordina-
de calidad mdica- prefiere el trmino ms realista de cin de las mismas; para ello se propone un esquema
mantenimiento de la calidad; sin embargo los mrge- secuencial:
nes entre mejora de la calidad (Quality Improvement)
e innovacin, pueden suplirse con la propuesta de Jurn, 1 Delimitar las acciones precisas para alcanzar los
de mejora continua de la calidad (5). objetivos.
2 Agrupar dichas actividades en una estructura lgica.
El auge de la economa de la salud y la aplicacin
constante de criterios econmicos, requiere una preci- 3 Asignar las tareas y definir los puestos de trabajo,
sin terminolgica de eficacia, efectividad, eficiencia el cambio organizacional en el tema que nos convo-
y equidad que correlacionan diferentes magnitudes. La ca ha derivado en la incorporacin en los hospitales
eficacia supone hacer las cosas, correlacionando la ca- de una comisin central de garanta de calidad y la
pacidad de una medida sanitaria con el logro de deter- asistencia tecnolgica; este modelo que tiene mlti-
minado efecto; siendo la efectividad la relacin entre ples variantes asegura la calidad de atencin basada
los objetivos previstos y los alcanzados. La eficiencia fundamentalmente en la auditora mdica (7).

228
Anales de la Facultad de Medicina Vol. 61, N 3 - 2000

En este rubro se inscribe, una combinacin de es- estandarizar las medidas de los procesos reportados en
trategias ha sido planteada por la OMS en 1995 para una base de datos disponible para todos los interesa-
reformar la enseanza y el ejercicio de la medicina, dos. Esto derivar en la promocin a los usuarios de
reforma que responde a la necesidad de mejorar la ido- escoger competitivamente las medidas de calidad. Un
neidad, calidad, eficiencia de la prestacin de la aten- cuarto objetivo es la asignacin al sistema del cuidado
cin sanitaria (8). de la salud de la capacidad de evaluacin y reporte y
por ltimo incrementar la demanda por los datos de la
calidad en el cuidado de la salud.
FORO NACIONAL DE LA CALIDAD
En este importante foro estn representados tanto
El Foro Nacional de la Calidad surge ante la para- los usuarios como los proveedores y su estructura se
doja del cuidado de la salud en Estados Unidos, por un orienta fundamentalmente a satisfacer las expectativas
lado tenemos la rpida diseminacin del nuevo conoci- de los consumidores (9).
miento biomdico, la disponibilidad de tecnologa avan-
zada a travs de sofisticados tratamientos, y por otro
serios problemas de sobre y sub utilizacin del cuida- HITOS HISTRICOS EN EL MUNDO
do de la salud con impredecible aceptacin financiera,
la prevalencia de errores relacionados al cuidado m- La auditora mdica est ntimamente ligada a la
dico es inobjetablemente alta. El Foro Nacional de la calidad del cuidado mdico y esto no es novedad pues
Calidad (ttulo simplificado de la denominacin origi- los cdigos de la prctica de la medicina datan de mi-
nal) es una propuesta de la Comisin Americana de les de aos y son muy bien conocidos. Reseamos
proteccin al consumidor y calidad en la industria del sintticamente lo sucedido en el mundo como en el
cuidado de la salud. Per.

Foro Nacional de la Calidad Desarrollo de la Auditora I


(NFQ*) Hitos histricos en el Mundo
Objetivos:
1. Identificar metas nacionales para mejoras 1750 a. de JC. : Cdigo de Hammurabi.
de la calidad en salud. 460 a. de JC. : Coleccin Hipocrtica.
2. Estandarizar medidas de recoleccin de datos. 1854 Inglaterra : Florence Nightingale: Auditora
3. Promover en los usuarios el uso de en Crimea.
medidas de la calidad. 1910 EEUU : Abraham Flexner: Eval. Esc. Med.
4. Asignar al sistema de cuidado de la salud capacidad 1951 EEUU : Programa de Auditora Mdica (Slee).
de evaluacin y reporte. 1989 Inglaterra : Trabajando para los pacientes.
5. Incrementar demanda por los datos de calidad
en cuidado de la salud.
* National Quality Forum - 1999 (National Forum on Health Care
Quality Measurement and Reporting)
La primera referencia - en el mundo - la encontramos
en el cdigo de Leyes que encarg a recopilar Hammurabi
La misin del Foro es mejorar el cuidado de la sa- en 1750 A. de JC. y que aparece escrito en babilonio
lud, aportando mecanismos que provean indicadores de antiguo e inscrito en una estela de diorita de unos tres
desarrollo de calidad que sean suficientemente claros metros de altura; en la parte superior de la misma se nos
para impactar masivamente; en ese sentido se han iden- muestra en relieve a Hammurabi de pie recibiendo las
tificado 05 objetivos precisos. El primero consiste en leyes del Dios Samash sentado, que descubierta en Irn
desarrollar una estrategia nacional para medir y repor- se halla actualmente en el Louvre de Pars. Acepta la
tar calidad que sea concordante con las metas naciona- pena del Talin (Ojo por ojo y diente por diente) y
les en USA para la mejora de la calidad. Ello pasa por castiga severamente la negligencia (10).

229
Anales de la Facultad de Medicina Vol. 61, N 3 - 2000

Es por todos conocido el Juramento Hipocrtico (data loto en 15 Hospitales, luego de dos aos de su aplica-
de 460 A. de JC.), que forma parte de la coleccin cin por el cuerpo mdico, se institucionaliza. En 1955
Hipocrtica junto con los aforismos, este seala explci- Virgil N. Slee, difunde el procedimiento como un re-
tamente en uno de sus prrafos que no practicar la curso de la Educacin Mdica Continua, para amino-
talla vesical quien no sabe hacerla aludiendo puntual- rar la morbilidad. En 1963, se aplica AM en 281 Hos-
mente a un tema de calidad que a pesar del transcurrir pitales en 41 Estado de USA, ampliando notablemente
del tiempo no es conceptualizado en toda su dimensin. la cobertura inicial de los 15 establecimientos de 1950,
se consideran hospitales hasta de 975 camas. En 1980
En el siglo XIX nos sorprende una leccin de cali- se generaliza la experiencia precedente a todos los hos-
dad en la atencin mdica, sta se da en una pennsula pitales modernos, en base a mtodos simples que se
en el Mar Negro, durante la Guerra en Crimea en 1854 estandarizan con los resultados satisfactorios.
cuando Inglaterra y Francia invaden la pennsula sobre
la costa norte para ayudar a Turqua en su guerra con- La revolucin de la enseanza en la medicina a ini-
tra Rusia; despus del xito inicial en la Batalla de Alma cios del siglo XX deviene igualmente de una valora-
River, sobrevino una mortalidad impresionante en los cin de la calidad de la atencin, Abraham Flexner en
hospitales Britnicos. En Enero de 1855 hubieron 3168 1910 en un reporte para la Fundacin Carniege tex-
fallecimientos: 83 por heridas, 2761 por enfermedades tualmente dice que observ hospitales miserables,
infecciosas y 300 por otras causas; por ello el parla- trampas mortales sin equipos suficientes para hacer un
mento Britnico encarg a la enfermera Florence examen clnico ordinario esto dio lugar a que el Cole-
Nightingale que fuera a los hospitales de Scutari cerca gio Americano de cirujanos estableciera estndares
de Constantinopla. El relato de ella sobre el Hospital mnimos para la profesin y la enseanza mdica fuera
Barrack es pavoroso, estaba inundado con aguas de al- slo patrimonio de las Universidades. En 1972 se san-
baal y no haba provisin de agua potable, infirindose ciona en EEUU la ley que implanta la organizacin para
las condiciones de ese centro. Hecho el diagnstico la revisin de estndares profesionales (PSRO:
propuso soluciones a corto plazo. El ejemplo de Scutari Professional Standard Review Organization (12)).
es remarcable por dos razones: La primera porque es el En Gran Bretaa en 1967 el reporte Cogwheel so-
reporte pionero sobre calidad del cuidado mdico y bre mortalidad materna y el servicio de consejera hos-
soluciones viables y el segundo porque en Scutari en pitalaria en 1969 (HAS: Hospital Advisory Service)
los seis meses siguientes baj la mortalidad de 40% de fueron los primeros esfuerzos de implementar la
soldados admitidos a los hospitales a 2%. Aunque es- auditora, sin embargo el documento Trabajando para
tas evidencias puedan parecer remotas, ilustran algu- los pacientes marc un hito en el desarrollo de la
nos de los rasgos bsicos de la auditora mdica (11). Auditora Mdica (13).
En 1914 Edward Godman (Boston - E.U.) inicia es-
fuerzos para ordenar estrategias hospitalarias que per-
mitan decidir si el tratamiento fue exitoso o no, con la VISIN HISTRICA EN EL PER
finalidad de prevenir errores. En 1918 el Colegio Ame- En el Per se documenta auditora del 5% de histo-
ricano de Cirujanos (ACS - E.U.) define los principios rias clnicas entre 1968 y 1971, en este mismo ao
de la estructuracin orgnica hospitalaria, y los crite- auditora mdica sobre casos denunciados en el Hospi-
rios mnimos de acreditacin por AM. En 1927 Gustav tal General Base de Abancay del rea Hospitalaria N 6
Ward: investiga la Mortalidad e Infeccin post de la zona de salud nor oriental y en el ao de 1979 en el
operatoria de cada cirujano y publica su experiencia de Hospital Nacional Manuel Nez Butrn de Puno; todo
8 aos en Hospitales para mujeres de Nueva York com- ello est compendiado en el libro de resmenes del Se-
parando tasas. Fue un mtodo aparentemente efectivo. minario Taller sobre Auditora Mdica desarrollado por
En 1929 Toms Ponton (ACS - E.U.), public en el el Colegio Mdico del Per y la Escuela Nacional de
boletn del American College of Surgeons: AM en base Salud Pblica en Agosto de 1979. Entre las conclusio-
a mtodos de contabilidad financiera, que fue rechaza- nes destaca la falta de material estndar para escribir la
da porque la codificacin buena, regular o mala no po- historia clnica, el funcionamiento inadecuado de los
da aplicarse a paciente no quirrgicos. En 1950 la Comits de Historias Clnicas y Auditora Mdica, la
Universidad de Michigan (USA) procesa estudio pi- aprobacin de un formato de una historia clnica pre-

230
Anales de la Facultad de Medicina Vol. 61, N 3 - 2000

sentado por el Colegio Mdico, propone organizar Co- ciaca de los resultados auditados como erradamente lo
mits de Historias Clnicas y Auditora Mdica, encarga pretende la Inspectora General de nuestra Institucin.
al Consejo Nacional del Colegio Mdico evaluar los pro-
gresos del funcionamiento de estos comits (14). Para efectos de una calificacin objetiva se adapt
un primer modelo o plantilla (1) que posteriormente se
adeca a la propuesta de Barkin (17), por ser ms prc-
tica, esta plantilla modificada se puso en prctica en el
Desarrollo de la Auditora II ao 1991 en el Hospital Almenara, con estos instru-
Hitos histricos en el Per mentos se trabaj los primeros doce meses. Luego del
perodo inicial de difusin del procedimiento y la apli-
cacin de su mtodo, la experiencia ganada hizo posi-
1968 - 1971 : Hospital General de Tacna. ble proponer una nueva ficha de calificacin simplifi-
1971 : Hospital General Base de Abancay. cada que se utiliza en el momento actual gracias a que
1971 : Hospital Manuel Nez Butrn (Puno). cont con la aprobacin unnime del Comit de
1979 : Seminario Taller Auditora Mdica CMP. Auditora Mdica (AM), que ha permitido superar las
1987 : Carol Lewis en Hospital Almenara. dificultades de las anteriores fichas y procesar una eva-
1991 - 1999 : Jos Piscoya en Hospital Almenara-EsSalud. luacin ms objetiva del procedimiento.
1999 : UNMSM - Diplomado en Auditora Mdica.
El marco de referencia para planificar nuestra es-
trategia fue la conceptualizacin de AM planteada por
la Publicacin de Servicios de Salud Ingleses que la
definen como Anlisis crtico y sistemtico de la cali-
En 1987 (del 16 de Setiembre al 14 de Octubre) se
dad del acto mdico incluyendo mtodos de diagnsti-
tiene la primera referencia de propuesta de inicio de
co y tratamiento, utilizando recursos que den mejor
Auditora Mdica en el Hospital Almenara del Seguro
calidad de vida a los pacientes, sin embargo definir
Social del Per a cargo de Carol Lewis con el apoyo de
qu es atencin mdica de buena calidad y su adecuada
la Organizacin Panamericana de la Salud, quin con-
mensuracin, es un reto para los investigadores de este
cluy con una adecuacin del archivo de Historias Cl-
campo, que an no logran consenso (18-20).
nicas, sin iniciar el procedimiento de Auditora; ade-
ms asesora al Hospital Mara Auxiliadora del Minis- Conscientes de las limitaciones acotadas diseamos
terio de Salud sobre registros, al San Bartolom sobre la siguiente estrategia:
la historia clnica perinatal simplificada, culmina su
1. Objetivos: Mejorar la calidad de atencin mdica
trabajo con un ciclo de charlas en la Universidad Pe-
como soporte para elevar el nivel asistencial y aca-
ruana Cayetano Heredia ( 15). Con este antecedente Jos
dmico del Hospital Nacional Guillermo Almenara
Piscoya conjuntamente con el Directorio del Hospital
Irigoyen.
Almenara de EsSalud y la Junta Directiva del Cuerpo
Mdico establecen las bases de un Servicio de Auditora 2. Polticas: Adecuar lneas de trabajo con participa-
Mdica el cual funciona ininterrumpidamente desde esa cin activa con los Directores, los Jefes de Departa-
fecha y es el referente obligado a nivel nacional con mento y Servicio y la Directiva del Cuerpo Mdico.
sus doce publicaciones sobre temas de la especialidad. 3. Organizacin: Comits de AM para auditar Histo-
La Direccin General del Hospital puso en vigencia el rias Clnicas seleccionadas, mayoritariamente de fa-
modelo nico de Historia Clnica y acto seguido se cre llecidos, pero tambin de la Consulta Externa y
la Oficina de Auditora Mdica, con dependencia di- Emergencias y estancias prolongadas.
recta de la misma Direccin General; esta Oficina po- 4. Fuentes: El archivo de Historias Clnicas, y la parti-
see un Jefe y un Comit integrado por los Jefes de los cipacin directa de los servicios de ayuda
Departamentos Mdico, Quirrgico y de Ayuda al Diag- diagnstica.
nstico. El trabajo de Auditora se paut de acuerdo 5. Desarrollo: En servicios de Hospitalizacin, Con-
con la segmentacin propuesta por Feld (16) que reco- sulta Externa y Emergencia desde Octubre de 1991.
noce tres aspectos: Inspectora, Auditora Mdica pro-
piamente tal y Fiscalizacin o anlisis de costos. La El ao 1999 la Facultad de Medicina de la Univer-
Auditora no compromete tareas de investigacin poli- sidad Nacional Mayor de San Marcos con un grupo de

231
Anales de la Facultad de Medicina Vol. 61, N 3 - 2000

profesores capacitados en el rea inicia el Diplomado Esta definicin es ms comprensible, introduce la


de Auditora Mdica (21,22), que actualmente est en su idea de medir tambin como propsito del mtodo pero
Tercera Promocin, confirmando el efecto multiplicador no dice qu aspectos del cuidado mdico deben ser
de esta metodologa tanto en el mbito pblico como auditados ni como implementar estas mejoras.
en el privado a nivel nacional.
Crombie (23) antepone el propsito en su definicin
Auditora es el proceso crtico del cuidado de la sa-
lud, identificando deficiencias para proponer solucio-
VISIN DE LA AUDITORA
nes que es el marco de referencia que utilizamos re-
La velocidad del desarrollo de la Auditora Mdica gularmente.
ha creado expectativa tanto en los mtodos como en la
tecnologa utilizada. Una buena definicin sera descri-
bir una cosa por sus propiedades, la definicin con- AUDITORA MDICA: PROCESO
vencional presentada en la publicacin Trabajando para DE IMPLANTACIN
los pacientes muy repetida es simplemente intil An-
lisis crtico y sistemtico de la calidad del cuidado m- Tema polmico por los intereses y aspiraciones del
dico, incluyendo procedimientos usados para diagnsti- Cuerpo Mdico en funcin a una cultura organizacional
co y tratamiento y su influencia en la calidad de vida de tradicional que tiene como meta del logro profesional,
los pacientes, pues no identifica los propsitos de la acceder a conducir un hospital an cuando la funcin
auditora, ni sugiere como llevar a cabo los estudios, el especializada en una de las ramas de la medicina se
trmino sistemtico tambin supone que sea continuo y encuentre muy distante del ejercicio administrativo; lo
que todos los aspectos deben ser monitorizados, siendo cual viene siendo remontado con las Maestras Univer-
que esto es sumamente costoso y a menudo no cumple sitarias en Gerencia de Servicios de Salud que nos equi-
expectativas. La definicin por el mtodo propuesta por pararn a realidades concretas de varias dcadas en otras
Slee Evaluacin de calidad del cuidado mdico como latitudes. En este entorno, un anlisis crtico de los di-
se refleja en las historias clnicas es una definicin rectorios (planteado por la National Association of
metodolgica, obvia por ejemplo presentacin de casos, Corporate Directors) se puede sumarizar en cuatro te-
estudios ad hoc, auditora basada en evidencias. En cuan- mas centrales: 1. Qu deben hacer los directorios (res-
to a la definicin de Heath Regulacin y mantenimien- ponsabilidades), 2. Cmo deben cumplir con sus res-
to de los ms altos estndares posibles apropiados a cada ponsabilidades (procesos), 3. Quines deben integran
situacin es una aproximacin a la revisin por pares, el directorio (seleccin), 4. Cmo se debe juzgar a si
ha sido mejorada por Dixon es una propuesta de identi- mismo y a sus integrantes (evaluacin).
ficacin de oportunidades de mejora y proveyendo un
mecanismo para su realizacin.

Auditora Mdica: Proceso de Implantacin


Visin de la Auditora
- Estructura y poder en el hospital.
Anlisis crtico y sistemtico de la calidad del cuidado - Organizacin de un servicio en 1991.
mdico, incluyendo procedimientos usados para - Motivacin para la implantacin:
diagnstico y tratamiento y su influencia en la calidad Perspectivas personales
de vida de los pacientes (1989, Working
for patients U.K.).
Evaluacin de calidad del cuidado mdico como se
refleja en las historias clnicas (1967, Virgil N. Slee).
Regulacin y mantenimiento de los ms altos La teora organizacional es vlida para cualquier
estndares posibles apropiados a cada situacin. hospital, dependiendo muchas veces de las polticas
(1986, Heath D. H.) segn la configuracin del poder. La estructura vigente
es del tipo jerrquica con un vrtice de alta direccin y

232
Anales de la Facultad de Medicina Vol. 61, N 3 - 2000

un grupo subordinado con diferentes niveles. Sin em- lado ha sido resumido por Kolb en el denominado ci-
bargo la tendencia actual es una estructura matricial clo del aprendizaje que tiene una retroalimentacin que
siendo sus caractersticas ms importantes el doble flujo indudablemente mejora el rendimiento profesional ( 26).
de autoridad y su carcter temporal, que en los hospita-
les adquiere el carcter de estructura matricial perma-
nente. Debiendo ser el jefe del servicio quien tiene au-
toridad sobre todas las personas que trabajan en la uni- Ciclo del aprendizaje*
dad, independientemente de la funcin o la lnea jerr-
quica a la que pertenezcan. Observar
la prctica
1
En Octubre de 1991 ( ) se funda en el Hospital Al-
menara del Instituto Peruano de Seguridad Social del
Per (hoy EsSALUD) el servicio de Auditora Mdica,
esta experiencia involucr inicialmente al Directorio Intentarlo en la
del Hospital Almenara conducido por el Dr. Alejandro Reflexin
nueva situacin
Bazn Gonzales y al Cuerpo Mdico presidido por el
Dr. Ral Salazar Castro, recibiendo el permanente apo-
yo de quienes les sucedieron en los cargos; pero funda-
mentalmente su desarrollo y fortalecimiento, responde Determinar principios
a la participacin comprometida de todos los mdicos y estndares
del Hospital, a quienes reitero el reconocimiento per- * Kolb
sonal, institucional e interpretando el sentir de los pa-
cientes - principales beneficiarios del mtodo - su agra-
decimiento imperecedero.
Batstone intenta unir el ciclo del aprendizaje con el
La auditora en la ltima dcada ha pasado a ser parte ciclo operacional y plantea un modelo que se ve en la
de la vida de los profesionales de la salud, la rapidez diapositiva sin que ninguno de ellos se altere
de su desarrollo ha creado confusin acerca de como sustancialmente; el ciclo del aprendizaje es ms un fe-
puede ser instaurada y por sobretodo como puede nmeno individual y el ciclo operacional implica parti-
otorgrsele sostenibilidad. El Primer Congreso de Ca- cipacin en las actividades de todo un equipo. Otra re-
lidad en Salud (24) y el Segundo Curso Internacional se sultante de la propuesta es la capacidad de la auditora
orientaron en esa direccin, abordando problemas rea- para actuar como gestora del cambio ya que no slo
les y ofreciendo soluciones prcticas. En ese marco la detecta las reas susceptibles de mejora, sino que faci-
Auditora Mdica o la Auditora Clnica (esta ltima lita la eleccin del camino a seguir para lograr dicho
involucrando a todos los profesionales de la salud) co- cambio (27-32).
bran especial relevancia, cuando enfrentamos una cul-
tura con mnima autocrtica a pesar de las precisiones Sobre este aspecto existen mltiples estudios sobre
explcitas que hace la Ley General de Salud 26842 (25). los efectos de la retroalimentacin de la auditora en la
prctica mdica contrastando la intervencin plantea-
da, el diseo y los efectos de sta, un trabajo pionero
EL CICLO DE LA AUDITORA en el Per es el de Luis Miguel Lpez y Nancy Mendoza
con el anlisis crtico de la auditora en los centros hos-
La fortaleza educativa de la auditora se basa en el pitalarios de la Gerencia Departamental Lima del Se-
trabajo en pequeos grupos capaz de modificar actitu- guro Social de Salud (EsSalud).
des mediante la revisin crtica de la prctica, la for-
mulacin o contraste con los estndares, la revisin
bibliogrfica permanente y actualizada, la puesta al da ESTNDARES: APLICACIN EN
en tcnicas diagnsticas y teraputicas. As mismo la AUDITORA MDICA
autoevaluacin, esto es el juicio del rendimiento de uno
mismo, se posibilita por la auditora y ayuda a hacer la El mtodo cientfico demanda que los trminos utili-
enseanza ms explcita. Todo lo anteriormente sea- zados sean claramente definidos. En el lenguaje real la

233
Anales de la Facultad de Medicina Vol. 61, N 3 - 2000

palabra mercurial se asocia con un dios, un planeta, un C : Estndares para medios organizativos:
metal y un medicamento. En el lenguaje de la qumica el
smbolo Hg identifica una cosa y solo una cosa, descri- Este es un aspecto de la estructura que encierra cri-
be un elemento metlico blanco plata con un nmero y terios ms conceptuales que puntuales, sin embargo
masa atmica especifica. Esta palabra es estndar: Para podemos sealar como patrones de la calidad
el propsito de la auditora el estndar se define como: organizativa la capacitacin del recurso humano, si el
el referente que los auditores tienen para comparar (33). organigrama es tradicional o matricial y si es conocido
La definicin relieva la caracterstica de modelo, pa- por los trabajadores, si se cuenta con un manual de ca-
trn de medida, valor tipo o regla de determinada activi- lidad entre otros.
dad: los estndares son promedios de los valores ob-
servados en la evaluacin, muestran el grado de cumpli-
miento de un criterio, sealando el lmite entre lo acep- MODELOS DE AUDITORA
table y lo inaceptable, en general se trata del cumpli-
miento de las normas mnimas establecidas. Existiendo mltiples modelos de auditora, desde el
primer momento se ha realizado la diferenciacin con
la fiscalizacin, tarea fcil en el Seguro Social por exis-
tir estructuras definidas para este aspecto, pero que sin
Estndares de Buena Asistencia* embargo puede superponerse en otras entidades de sa-
lud pblicas o privadas. Igualmente hemos propiciado
con particular insistencia la realizacin de auditoras
Suficiencia (s) Criterios establecidos que se cumplen internas, que responden a la definicin de ser realiza-
= x 100
Todos los criterios que estn establecidos das por quienes practican el acto mdico, por su natu-
ral efecto retroalimentador, estas auditoras tambin son
Eficiencia (e) Criterios establecidos que se cumplen
x 100
llamadas de primera parte en el lenguaje de las normas
=
Todos los criterios que estn registrados ISO. Las auditoras de segunda parte o auditoras ex-
ternas son realizadas por una organizacin a sus pro-
Competencia (S x E / 100) + S veedores o sub - contratistas y la auditora externa pro-
=
2 piamente dicha o de tercera parte debe ser realizada
por una organizacin acreditada en el tema de la cali-
* Vuori dad de la atencin mdica.

A: Estndares para medios materiales:


Modalidades de Auditora
La evaluacin de la estructura requiere precisiones que
por razones obvias no pueden abordarse en toda su exten-
sin, sealo a manera de referencia la red de efectores, la A) Primera, Segunda, Tercera Parte
poblacin a cubrir, la normalizacin en el sealamiento, B) Interna, Externa.
la orientacin al paciente, la intercomunicacin, la super- C) Mdica, de Salud.
ficie por cama, las dimensiones de las puertas, el tipo y D) Prospectiva, Retrospectiva.
nmero de servicios higinicos, etc.

B : Estndares para recursos humanos:


Otro abordaje sistemtico en la auditora mdica es
Siendo necesario establecer los consumos de tiem- el que tiene como modelo la propuesta del profesor
po profesional y de enfermera a cada uno de los servi- Donabedian quien segmenta la atencin mdica en los
cios prestados existen propuestas de rendimiento hora- componentes estructura, proceso y resultado. El avan-
rio profesional para la mayor parte de actividades m- ce mayor de la implementacin del mtodo en el pas
dicas y de enfermera as como para los administrati- ha sido sobre el resultado, esto es sobre el acto mdi-
vos y los de servicios generales (34). co; habiendo tenido episdico tratamiento el enfoque

234
Anales de la Facultad de Medicina Vol. 61, N 3 - 2000

del proceso y un notable impulso - ahora disminudo - fermedad y de los tratamientos llevados a cabo. Otra
signific el proceso de Acreditacin Hospitalaria que definicin es el documento en el que se registra la tota-
toma puntualmente el aspecto de la estructura y con el lidad del acto mdico realizado, siendo imprescindible
cual todos debemos estar comprometidos, en la seguri- para elaborar el diagnstico y elegir una teraputica,
dad que su cumplimiento se reflejar en una mejora de por lo que resulta necesario un ordenamiento estndar.
la atencin mdica.
Las secciones o partes incluyen: filiacin, enferme-
Inherente a la prctica hospitalaria es la docencia dad actual, antecedentes, examen clnico, diagnstico,
en Servicio que en el momento actual enfrenta una cri- plan de tratamiento, evoluciones de enfermera, exme-
sis inimaginable hace una dcada, pues el pas ha teni- nes auxiliares, evoluciones mdicas, teraputica y
do un crecimiento explosivo de facultades de medicina epicrisis. Eventualmente pueden haber hojas de anota-
que utilizan la misma red hospitalaria sobrecargando ciones de personal no mdico y/o administrativo (36).
innecesariamente a los pacientes por una falta de pla-
nificacin. Este tema est en la prioridad de la Asocia- Este ordenamiento puede tener variantes y/o agre-
cin Peruana de Facultades de Medicina - ASPEFAM. gados pero debe ser un modelo nico, tarea que es com-
Inmerso tambin en la temtica docente - asistencial petencia del Ministerio de Salud, ente rector en el pas
est la investigacin en los hospitales que amerita una y enmarcado en la problemtica derivada de la aplica-
aproximacin especfica de comits ad hoc que preser- cin de la Ley General de Salud.
ven la seguridad del paciente en los ensayos clnicos y
velen por el cumplimiento de las normas ticas de acep-
tacin universal (35). IMPLEMENTANDO EL CAMBIO
CON ISO 9000

Siendo el sistema de calidad guiado por normas in-


HISTORIA CLNICA Y GARANTA
ternacionales estandarizadas por una organizacin de
DE CALIDAD
aceptacin universal denominada ISO por sus siglas en
El eje de la auditora mdica es una historia clnica ingls, tambin el Hospital Almenara es pionero en la
adecuadamente confeccionada, punto de controversia adecuacin de la metodologa de auditoras de asegu-
permanente a nivel mundial, todos coinciden en la re- ramiento de la calidad aplicadas a la medicina y en ese
ferencia a Hipcrates como el responsable de su incor- sentido se ha diseado un programa que adecuando a
poracin a la prctica mdica pues el insisti con sus la norma ISO 10011 sigue todos los pasos de ella. Ini-
aforismos en la eliminacin de todo elemento divino o ciando con una reunin de apertura donde se precisa el
sobrenatural como causa de las enfermedades y seal objetivo y alcance de la auditora, se explica el mtodo
a la observacin y la experiencia como metodologa y se plantea el horario en que se realizar. Se precisa
primordial. un listado de hallazgos que posteriormente se traducen
en no conformidades, las que dan lugar a solicitudes de
accin correctora que se hacen diferenciando en mayo-

Historia Clnica y Garanta de Calidad

Implementando el cambio con ISO 9000


Formato estndar. (NTP - ISO 10011 - 1, 1993)
Secuencia propuesta.
Orientada a problemas.
En el marco de ley. A.- Objetivos y responsabilidades.
B.- Auditora Mdica.
a) Inicio. d) No conformidades: mayor,
menor.
La historia clnica es la constancia escrita de todos b) Documentos. e) Solicitud de acciones correctivas.
los exmenes mdicos y estudios realizados como as c) Hallazgos. f) Seguimiento.
mismo de todo lo efectuado en el transcurso de la en-

235
Anales de la Facultad de Medicina Vol. 61, N 3 - 2000

res y menores de acuerdo a la significacin en el acto auditora como hemos sealado tiene un mayor alcan-
mdico, concluyendo con una reunin de cierre donde ce pues prioriza la objetividad, contrasta contra
se destacan las soluciones planteadas y se seala el se- estndares, el anlisis del acto mdico se hace entre
guimiento que har el comit auditor o por delegacin pares adecuadamente capacitados, segn sealamos en
los jefes de servicio asistencial ( 37). la metodologa ISO precisa las acciones a seguir para
resolver discrepancias, se orienta por indicadores y se
Esta metodologa va aunada a la obligatoriedad del documenta y archiva como marco de referencia para
uso de una historia clnica estndar, de guas clnica o evaluaciones futuras (39-43).
protocolos, precisin del mdico tratante como respon-
sables del acto mdico y manuales de calidad, que ga-
ranticen la objetividad del procedimiento.
Diferencias entre la auditora y
Siendo la auditora mdica un procedimiento fun- las revisiones tradicionales*
damentalmente educativo y que se orienta a lograr me-
joras, no puede evitar ser crtico y facilitar la auto com- A.- Las mediciones se efectan usando criterios explcitos
placencia o auto perpetuacin de prcticas errneas; en contraposicin a los juicios implcitos.
por ello Ortega Benito, Miembro de la Facultad de B.- Se contrastan los modelos de la prctica habitual
Medicina de Salud Pblica del Reino Unido, ha pro- contra esos criterios.
puesto un ciclo de la auditora que compendia el anli- C.- La comparacin de la prctica se efecta entre pares.
sis sistemtico y no slo hace referencia al uso de D.- Identificacin formal de la(s) accin(es) requerida(s)
metodologas afines sino que enfatiza en la necesidad para resolver cualquier discrepancia evidenciada.
de una continuidad y anlisis permanente para cambiar E.- El proceso se documenta y archiva para retener
en bsqueda de la mejora planteada (38). informacin e incrementar el impacto de la auditora
sobre gestiones futuras.

* Shaw CD
El ciclo de la Auditora*

1. Formular
estndares
OBJETIVOS DE UN COMIT HOSPITALARIO

La experiencia alboral recomienda que desde el ini-


2. Observar y medir cio de la implantacin del mtodo este deba ser absolu-
5. Analizar los efectos la prctica habitual
del cambio (tanto proceso como
tamente confidencial, mantenindose los informes en un
resultados) archivo reservado que slo puede ser abierto por man-
dato judicial. Una propuesta a considerar es la composi-
cin del Comit que va de los extremos del modelo nor-
teamericano (donde la auditora es realizada por un gru-
4. Cambiar lo 3. Comparar po de profesionales no mdicos, pero del rea de la sa-
necesario estndares
lud) en el cual se audita contra estndares definidos y en
* Ortega - Benito
el otro extremo un super comit todopoderoso integrado
por jefes de departamento o servicio. La experiencia
nuestra es la vigencia de un comit mvil para cada
auditora que incluya a los especialistas que participa-
DIFERENCIA ENTRE LA AUDITORA Y ron en el proceso y a quienes puedan aportar al anlisis.
LAS REVISIONES TRADICIONALES Sin embargo a la luz de las normas ISO y con la incor-
poracin en el mercado laboral de auditores mdicos con
La prctica cotidiana de la medicina en los hospita- formacin especializada, es necesario replantear la cons-
les ha hecho rutinaria las revisiones previo cribado de titucin de los comits en base a un perfil profesional y
acontecimiento adversos al paciente, sin embargo la ocupacional previamente definido (44).

236
Anales de la Facultad de Medicina Vol. 61, N 3 - 2000

La ley tambin establece en su artculo 42 la obligato-


Objetivos de un comit hospitalario riedad de realizar auditoras externas e internas. Insisto
de auditora* en que para una institucionalizacin a nivel nacional del
procedimiento es recomendable que mayoritariamente se
1. Coordinar y fomentar la auditora clnica en cada realicen auditoras internas, esto es por y entre los mdi-
mdico de la institucin. cos de cada centro hospitalario, lo cual se basa en el mo-
2. Determinar prcticas de auditoras ya existentes, en delo retroalimentador planteado. Reservando las auditoras
todos los departamentos. externas para situaciones crticas que la anterior metodo-
3. Asistir y ayudar a los clnicos de todos los departa- loga no haya podido resolver.
mentos a poner en prctica los mtodos de la auditora.
4. Monitorizar los resultados y las conclusiones del
proceso de auditora. AUDITORA MULTICNTRICAS
5. Estimular, cuando sea apropiado, la puesta en marcha
de formas de auditora ms elaboradas. Una propuesta de estrategias para la organizacin de
6. Asegurar que se lleven a cabo los cambios que el auditoras multicntricas en atencin primaria en el Rei-
proceso de auditora seala como necesarios. no Unido ha sido recientemente hecha por Khunti eva-
7. Asegurar que la auditora sea parte integral del luando las fortalezas y debilidades de los mtodos utili-
proceso educativo, para que el conjunto del ejercicio, zados. Este trabajo se hizo mediante un cuestionario pos-
incluyendo los resultados clnicos, se perciba como tal a 106 grupos de atencin primaria en Inglaterra y Ga-
algo formativo, a la vez que se forma a los clnicos en les. De las 90 auditoras multicntricas, 46 evaluaron dia-
la prctica de la misma auditora. betes y 44 asma, los mtodos para estimular la participa-
8. Procurar minimizar la percepcin de que la auditora cin de la carta personal fueron, la revista del grupo de
es algo amenazante y sealar, en cambio, auditora y el envo del protocolo al centro. Los resulta-
sus beneficios. dos indican que es posible realizarlas con una participa-
9. Formar y dirigir a los asistentes o administrativos cin masiva lo que permite una informacin comparati-
empleados en la auditora. va, destacndose la necesidad de precisar los criterios de
10. Mantener la discrecin y la confidencialidad. seleccin, de evaluacin y muestreo de pacientes.
11. Asegurar vnculos efectivos con gestores, atencin
primaria y contratadores de servicios.
12. Estimar los fondos necesarios para dedicar a la Auditoras Multicntricas
auditora, preparar un informe anual, y anticipar
programas futuros.
Criterios de evaluacin.
* Ortega - Benito Mtodos de muestreo.
Recoleccin de datos.
Diseo y desarrollo.
AUDITORA MDICA: BASES LEGALES

La dacin de la Ley General de Salud 26842, el 17


Comento esta nueva metodologa, por la posibili-
de Julio de 1997, ha condicionado un cambio en el es-
dad de aunar esfuerzos para aprovechar recursos esca-
cenario de la prctica mdica nacional originado por
sos en el pas y lograr un mejor retorno de informacin
dos factores destacados: el primero, la difusin entre
consistente de utilidad pluriinstitucional ( 45).
los pacientes de sus derechos tanto en lo que se refiere
al aspecto informativo documentado, como es dispo-
ner de copia de la historia clnica a su simple solicitud, AUDITORA DE SALUD Y
diferencia notable con el carcter confidencial que tuvo AUDITORA MDICA
por el devenir histrico y el segundo la aparicin en el
pas de promociones de abogados especializados en La confusin terminolgica deriva de la diferente
mala prctica. definicin que dan los autores sobre todo los de habla

237
Anales de la Facultad de Medicina Vol. 61, N 3 - 2000

espaola para un mismo trmino. La aproximacin que Con esta propuesta se consolida la orientacin sus-
propongo es respecto a la primera - Auditora de Salud tentada por la prctica cotidiana que esta es una tarea
- es la que aborda todo el conjunto de acciones deriva- eminentemente mdica.
das de la estructura, proceso, resultados e impactos del
equipo multidisciplinario de salud. La segunda -
Auditora Mdica - tiene su punto objetivo en el acto INFORMTICA Y AUDITORA MDICA
mdico.
En la experiencia de la auditora mdica realizada
en el Hospital Almenara se recoge la necesidad impe-
Auditora de Salud y Auditora Mdica riosa de contar con una base de datos consistente y un
adecuado programa informtico que permita la ubica-
A.- Auditora de Salud cin inmediata de auditoras de casos, de no conformi-
i Disear, implantar y desarrollar sistemas dades por especialidades y especialistas, auditora de
de garanta de calidad. exmenes de ayuda diagnstico, entre otros con el fin
i Establecer criterios de acreditacin de procesarlos estadsticamente y comunicrselo a los
de hospitales. usuarios para su conveniente retroalimentacin.
i Disear indicadores y estndares de calidad.
i Evaluar eficiencia, eficacia y efectividad de
la administracin.
i Evaluar calidad de la atencin mdica y Informtica y Auditora Mdica
sus impactos.
- Reduccin de tiempo de espera.
- Confiabilidad de datos.
- Condiciones :
Si quisiramos desagregar la auditora de salud est a) Confidencial.
orientada a disear, implantar y desarrollar sistemas de b) Registros legibles.
garanta de calidad, establecer criterios de acreditacin c) Actualizado.
de hospitales, disear indicadores y estndares de cali- d) Espacio para historia completa.
dad, evaluar eficiencia, eficacia y efectividad de la ad- e) Transferir datos a otros hospitales.
ministracin, evaluar calidad de la atencin mdica y f) Informacin til para estudios epidemiolgicos.
sus impactos. En ese entendido esta auditora debe ser g) Docencia.
abordada por un equipo de auditores que incluya: m-
dicos, enfermeras, obstetrices, tecnlogos mdicos,
nutricionistas, odontlogos y administradores.
Otra necesidad tanto o ms relevante es la conexin
del servicio de auditora con una Biblioteca Mdica
Auditora de Salud y Auditora Mdica Electrnica y/o con otros centros de auditora a nivel
nacional e internacional, para contrastar contra proto-
B.- Auditora Mdica colos y estndares los hallazgos encontrados en el tra-
i Evaluar calidad de las historias clnicas. bajo regular. Me permito recomendar objetivamente
i Evaluar calidad de atencin contra protocolos. la Biblioteca de la Facultad de Medicina de la Uni-
i Lograr uso racional de medicamentos. versidad Nacional Mayor de San Marcos que tiene a
i Utilizacin adecuada de cama hospitalaria. disposicin ms de un millar de ttulos de revistas ac-
tualizadas al ao 2000, doscientas de ellas recibidas
por canje con la Primera Revista Mdica del Per:
"Anales de la Facultad de Medicina", suscripciones
Los objetivos de la auditora mdica son: evaluar cali- permanentes con 210 ttulos que cubren todo el es-
dad de las historias clnicas, evaluar calidad de atencin pectro de especialidades mdicas. Adems un servi-
contra protocolos, lograr el uso racional de medicamen- cio de computacin para obtener informacin de la
tos, utilizacin adecuada de la cama hospitalaria (46). Biblioteca de la Red Latinoamericana y del Caribe en

238
Anales de la Facultad de Medicina Vol. 61, N 3 - 2000

Ciencias de la Salud, en un mximo de 24 horas, ade-


ms de bases de datos en CD-ROM con 55 ttulos que Auditora Odontolgica
incluyen PROQUEST (ciencias y medicina), ERIC
(educacin) y GPO (ciencias y medicina).
Adicionalmente disponemos en A) Estructura: equipos.
CD-ROM de una coleccin de todas las tesis de las B) Procesos: directa a individuos.
Escuelas de Medicina y Enfermera desde 1856. C) Resultados: tiempo, complicaciones, costos.

AUDITORA EN ENFERMERA
Actualmente el Profesor Lishner despliega y adecua
Desde la implantacin del procedimiento han sido a la tecnologa moderna una propuesta en el Diploma-
de una ayuda invalorable los reportes de Enfermera do de Auditora Mdica que me honro en conducir ( 48).
en las Historias Clnicas que han permitido recons-
truir los procesos de atencin con excepcional clari- Para concluir debo indicar que en la presentacin he
dad; sin embargo tambin hemos concordado con las ofrecido un resumen sumamente escueto del trabajo cor-
profesionales enfermeras en la necesidad de sistema- porativo tanto en el Hospital Almenara como en la Uni-
tizar los reportes, por ejemplo estructurando datos, versidad San Marcos, cuyo impacto corresponde deter-
apreciacin y resultados, incorporando el uso de sello minar a las autoridades de salud para su extensin como
y firma para todos los actos de enfermera entre otras procedimiento rutinario incorporado en la prctica.
sugerencias (47).

Integracin de los ciclos*


Auditora en Enfermera

Observacin de la Deseo de Estmulo


A) Estructura: planta fsica, eficiencia operativa, prctica habitual mejorar

supervisin de procedimientos.
B) Procesos: normatizacin, registros, informes. Aplicacin a la Ciclo de
Reflexin
nueva situacin aprendizaje
C) Resultados: indicadores, eritema glteo,
abcesos in situ, lceras de decbito.
Desarrollo/afirmacin
de principios

Ciclo Efectuar cambio


Formulacin de para mejorar la
estndares operacional
La Auditora en Enfermera adems nos permite va- calidad

lorar el estado de los equipos, los recursos de hotelera Valoracin de


conformidad con
y el impacto de los resultados en cuanto a tiempo, com- los estndares
plicaciones y costos, permitindonos actuar con rapi- * Batstone
dez al detectar fallas en la estructura o en los procesos.

La presentacin destaca la faceta de la Auditora


AUDITORA EN ODONTOLOGA como ejercicio educativo, definiendo la educacin como
a) la transmisin de la herencia cultural b) la iniciacin
Hace dos dcadas el profesor de la Universidad de a modos de comportamientos vlidos y c) el fomento
San Marcos, Dr. Andrs Lishner public su tesis doc- del desarrollo individual (49).
toral sobre Auditora en Odontologa, que marca un hito
en la literatura latinoamericana, y en el cual adelantn- Los esquemas integran la experiencia de aprendiza-
dose a la poca plante un metodologa similar a la de je de Kolb con el ciclo de auditora hecho por Batstone
la auditora mdica, incorporando formatos de evalua- que se sugieren como referente colectivo para los inte-
cin y escalas cuantitativas de valoracin. resados en esta temtica.

239
Anales de la Facultad de Medicina Vol. 61, N 3 - 2000

BIBLIOGRAFA 25) El Peruano. Normas Legales. 09 de Julio de 1997.


26) Kolb DA. Experimental leraning: experiences as a source of
1) Piscoya J. Cmo hacer una Auditora Mdica. Boletn Informa-
learning and development. Nueva Jersey Englewood C. Prentice
tivo del Colegio Mdico del Per. 1992; Ao XXII N 1.
Hall, 1984.
2) Piscoya J, Bazn A. Auditora Mdica una realidad en el Hos-
27) Batstone G.F. Estructural aspects of medical audit. Br Med J
pital Almenara - Separata Hospital Almenara del IPSS Diciem-
1990; 301: 326-8.
bre 1992.
28) Schaffner W, Ray WA. Improving antibiotic prescribing in
3) Varo J. Propuestas de un modelo de calidad para la atencin
Office Practice JAMA 1983; 250: 1728-32.
sanitaria. Med Clin (Barc) 1996; 107: 182-4.
29) Harris CM Et al. Prescribing a suitable case for treatment Lon-
4) Brook C. Motivation for improvement in quality personal and
international perspectives. Intern J for Quality in Health Care dres RCGP 1984.
1999; 11(1): 1-3. 30) Grant GP et al. Development of a limited formulary for Gene-
5) Donabedian A. Basic Aproaches to Assessment: Structure, ral Practice Lancet 1985; 1: 1030-2.
Porcess, and Outcome. Explorations in quality Assessment and 31) Whiteside ME. Changing practice patterns, a program of
Monitoring ann Harbor Heatlh, Administration Press, 1980. physician education Hospital Formulary 1987; 22: 561-3.
6) Sackett DL et al. Evidence - based medicine: what it is an what 32) Schlager DD. A comprehensive patient care system for the family
isnt BMJ 1996; 312: 71-2. practice. J Med Syst 1983; 7: 137-45.
7) Esteban A. El control de la calidad asistencial, una responsabi- 33) Vuori. Calidad de los servicios sanitarios Masson 1993.
lidad compartida Rev Clin Esp 1988; 182(3): 72-80. 34) Aranguren E. Auditora Mdica 2da edicin 1998. Centro Edi-
8) Organizacin Mundial de la Salud. Renewing the health for tor de la Fundacin Favaloro.
all strategy: elaboration of a policy for equity, solidarity and 35) Perales A, Rivera-Feijoo F WD. Civilizacin y Medicina, Lectu-
health. Ginebra 1995 (documento de consulta WHO/PAC/95.1). ras de Biotica Universidad Nacional Mayor de San Marcos Facul-
9) Charn WR. The National Roundtable on Health Care Quality. tad de Medicina. Departamento Acadmico de Psiquiatra 1997.
The urgent need to improve health care quality. J Am Med Assoc 36) Harrison. Principles od Internal Medicine Mc Graw Hill 1999.
1998; 280: 1000-5. 37) Alexander A. Manual para documentar sistemas de calidad.
10) Piscoya J. Auditora Mdica Boletn Sanfernandino 1999; 7: 3- Prentice Hall, 1999.
28 (U.N.M.S.M. - Facultad de Medicina). 38) Ortega - Benito JM. Auditora Clnica: Facetas Mdicas Clni-
11) Lembcke PA. Evolution of the Medical Audit. J Am Med Assoc cas. (Barcelona) 1995; 104: 25-8.
1967; 199: 111-8. 39) Shaw CD. Aspects of Audit I The background. Br Med J 1980;
12) Smitts HL. The PSRO in perspective. N Eng J Med 1981; 305: 280: 1256-8.
253-9. 40) Shaw CD. Aspects of Audit II in British Hospitals Br. Med J
13) Schroeder SA. Outcome assessment 70 years later are we ready? 1980; 280: 1314-5.
N Engl J Med 1987; 316: 160-1. 41) Shaw CD. Aspects of Audit III Audit in British General Practice
14) Zapata VC, Angulo PP. Seminario Taller sobre Auditora M- Br Med J 1980; 280: 1361-3.
dica 27-28-29 Agosto 1979 Lima - Per (participacin de la 42) Shaw CD. Aspects of Audit IV Acceptability of Audit Br Med J
Escuela Nacional de Salud Pblica). 1980; 280: 1443-6.
15) Piscoya J, Bazn A. Auditora Mdica: Balance y Perspectivas 43) Shaw CD. Aspects of Audit V Looking forward to audit. Br
- Separata del Hospital Almenara del IPSS Diciembre 1993. Med J 1980; 280: 1590-1.
16) Feld. El Control de la atencin mdica, Lpez Libreros, 1978, 44) Gumpert R. Lyons C. Setting p a district audit programme. Br
Argentina. Med J 1990; 301: 162-5.
17) Barkin J. Direccin de Hospitales Mc. Graw Hill, 1992. 45) Khunti K. Approaches to the Organization of multipractice
18) Gmez D. Evolucin de la Atencin Mdica Ambulatoria y audits in primary health care in the UK. Int J Qual Health Care.
Hospitalizacin Federacin Mdica Venezolana 1986; 33(344). June 99; 11(3): 221-6.
19) Lembecke PA. Evolution of the Medical Audit JAMA, 20:2 1967. 46) Meja Braulio. Auditora Mdica Taller Editorial: Bogot Co-
20) Mc Whinney IR. Medical Audit in North America Brit Med J lombia 1998; 39-41.
1972; 29(4). 47) Zazeleeczyc Graciela y Col. Calidad de atencin de enferme-
21) Resolucin Rectoral 00231-CR-99 del 13 de Enero de 1999 ra. Aplicacin de un modelo para su difusin y evaluacin. Me-
Rectorado Universidad Nacional Mayor de San Marcos. dicina y sociedad. 1984; 7(4).
22) Resolucin Rectoral 0038-CR-99 del 05 de Enero de 1999 48) Lishner A. Auditora Odontoestomatolgica en los Servicios
Rectorado Universidad Nacional Mayor de San Marcos. del Ministerio de Salud, Tesis para optar el grado de Doctor en
23) Crombie IK. The Audit Handbook; John Wiley & Sons 1993. Odontologa. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 1997.
24) Primer Congreso Nacional de Calidad en Salud y Segundo Cur- 49) Roberts JBM. Educational benefits of Audit. Br Med J 1991;
so Internacional de Calidad en Salud, Ley 26842. 302: 174.

240