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Forma OSHO-301

Atencin: Esta forma contiene informacin relacionada a la


salud de los empleados y debe ser usada de manera que Ao 20 12
proteja la confidencialidad de los empleados al mximo que sea

Informe de Incidentes de Lesin y


posible, mientras la informacin sea usada para propsitos de
seguridad y salud ocupacional.
Departamento del Trabajo y Recursos

Enfermedad
Humanos Administracin de Seguridad y Salud Ocupacional de
Puerto Rico

Este Informe de Incidente de Lesin y Enfermedad es una de las primeras Informacin acerca del empleado
formas que debe llenar cuando ocurre una lesin o enfermedad
ocupacional registrable. Junto con el Registro de Lesiones y Enfermedades 1)Nombre y Apellidos Carmen L. De Jess Rivera____________________
Ocupacionales y el Resumen de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales, 2)Calle HC60 Box 41535
estas formas ayudan al patrono y a PR OSHA a desarrollar un cuadro del
alcance y severidad de los incidentes ocupacionales. Ciudad San Lorenzo Puerto Rico Zona Postal 00754

Dentro de los 7 das calendario despus de recibir informacin de que una 3) Fecha de Nacimiento 04 /04 / 58
lesin o enfermedad ocupacional registrable ha ocurrido, debe llenar esta
forma o una equivalente. Algunos informes de los estados para la 4) Fecha Comenz a Trabajar 9 / 8 /1978
compensacin de empleados, de seguros u otros pueden ser sustitutos
aceptables. Una forma para ser considerada equivalente, debe contener 5) Sexo: masculino
toda la informacin requerida en esta forma. Femenino

De acuerdo al 2 OSH 1904, Registros e Informes de Lesiones y Informacin acerca del mdico u otro profesional del cuidado de la salud
Enfermedades Ocupacionales, debe conservar esta forma por un periodo
de cinco (5) aos despus del final del ao calendario al cual se refiere. 6) Nombre y apellidos del mdico u otro profesional del cuidado de la
salud
Si necesita copias adicionales de esta forma, puede fotocopiarla y usar
tantas como necesite.
Dr. Ricardo Pea Snchez

7))Si tratamiento mdico fue dado fuera del lugar de trabajo, dnde fue
dado?

Completada por Teresa Santana Freytes__________ Facilidad C.F.S.E. _


Calle Luis Muoz
Ttulo Oficinista de Recursos Humanos Rivera_____________________________________ Ciudad__Caguas
_______Puerto Rico Zona Postal __00725_____
Telfono ( 787) 746-1600 Fecha 23/mayo/2012
8) )Fue el empleado tratado en una sala de emergencias?

S No
9) )Fue hospitalizado el empleado como paciente durante la noche?

S No
Informacin acerca del caso

10) Nmero del caso en el Registro20121335427 (Transfiera el nmero


del caso del Registro despus de registrar el caso).

11) Fecha de la lesin o enfermedad 10 / 29 / 13

12) Hora en que el empleado empez a trabajar 7:30 (AM) / PM

13) Hora del evento 11.00 (AM) / PM Marque aqu si la hora no


puede ser determinada

14) )Qu estaba haciendo el empleado justo antes de que ocurriera el


incidente? Describa la actividad, as como las herramientas, equipo
o material que el empleado estaba usando. Ejemplos: subiendo una
escalera mientras cargaba materiales al techo; rociando cloro con
rociadora de mano.
Las tareas diarias

15) )Qu ocurri? Indique como ocurri la lesin. Ejemplos: Cuando la


escalera resbal en el piso mojado, el empleado cay de 20 pies
de altura; El empleado se roci con cloro cuando la junta se rompi
durante el reemplazo. Se cay de lado al piso y se dio con el tubo
del porta carteles. Siente dolor fuerte al levantar, empujar y
halar objetos tambin al escribir.

16) )Cul fue la lesin o enfermedad? Indique la parte del cuerpo que
fue afectada; sea ms especfico que se lastim, le doli. Ejemplos:
torcedura de la espalda, quemadura qumica en la mano. Al dares con
el tubo del porta crteles, sinti fuerte dolor en la espalda alta y baja y
una fuerte punzada. Siente dolor brazo, hombro y mueca

17) )Qu objeto o sustancia da directamente al empleado? Ejemplos:


piso de cemento; cloro. Si esta pregunta no aplica al incidente, deje en
blanco.
N/A
18) Si el empleado muere, )cundo la muerte ocurri? Fecha de la
muerte
/ / N/A