PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

PROYECTO - AREA: _______________________________________________________________________________________

FECHA DE EXPEDICIN (dd-mm-aa): ______________________________ Hora inicio tarea: _____________________
VALIDO HASTA (dd-mm-aa): _____________________________________ Hora terminacion tarea: _______________
NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO
N NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR N NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR
1 5
2 6
3 7
4 8
coordinador de SI Nombre del coordinador
alturas N.A Firma del coordinador
DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

ESTADO DE SALUD 1 2 3 4 5 6 7 8
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Esta en condiciones ptimas de salud para
realizar el trabajo?
Actualmente toma medicamentos que causen
sueo, ejemplo: antigripales?

Sufre de epilepsia, mareos o vrtigo?

Miedo a las alturas (acrofobia)?
Ha recibido capacitacin en trabajo de alturas?
Actualmente se encuentra afiliado a seguridad
social?

Otros? Cual?

EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL Y DE SEGURIDAD

INDUSTRIAL

SI N.A
SI N.A
LNEA DE VIDA VERTICAL
ANCLAJE
LNEA DE VIDA HORIZONTAL
CASCO CON BARBUQUEJO
ESLINGA DE (3 puntos)
POSICIONAMIENTO
ESLINGA CON ABSORBEDOR DE GAFAS de seguridad o
IMPACTO (Solo para trabajos a ms monogafas
de 6 mt de altura)

ARNS GUANTES
CONTROL O SISTEMA CADA DE
OBJETOS
SEALIZACIN -
DEMARCACIN

HERRAMIENTAS,
OTROS EQUIPOS

Trabajo en espacios confinados SI NO Trabajo con energias peligrosas SI NO

Se requiere de permisos adicionales?
Trabajos de izaje de cargas SI NO Trabajos en caliente SI NO
SISTEMA DE ASCENSO
ESCALERA SI NO N.A. ANDAMIOS SI NO N.A.
Zapatas de seguridad Asegurado
Peldaos y largueros en buen estado Mdulos en buen estado
Inclinacin (H/4) Tablones o plataformas en buen estado y asegurados
Cuenta con rodapies
OTROS? CUL? SI NO N.A. Superficie o base nivelada y frme
Existe distancia mnima evitando lneas energizadas
OBSERVACIONES

EMISOR DEL PERMISO

NOMBRE _____________________________
CARGO _____________________________
FIRMA _____________________________