Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
1
MSc en Polticas, Financiamiento y Planificacin de la Salud (LSE / LSHTM, Reino Unido). Estudios de
Maestra de Salud Pblica (Universidad Peruana Cayetano Heredia). Diploma Internacional de Derechos
Humanos en Salud (Universidad Peruana Cayetano Heredia / Institute of Development Studies, Sussex). Desde
el 2004 se desempea como Coordinador Nacional del Proyecto Mejorando la Salud de los Pobres: un enfoque
de derechos (CARE Per DFID). Responsable de cursos sobre gerencia y polticas de salud en maestras de
salud pblica de diversas universidades peruanas.
CONTENIDO
Presentacin
Resumen Ejecutivo
Introduccin 3
V. Anlisis de la experiencia 26
Bibliografa 46
Anexos
ii
Presentacin
El primer nmero de la serie, titulado Una gua prctica para la elaboracin de estudios de
caso sobre buenas prcticas en gerencia social, de Michael Barzelay y Juan Carlos
Cortzar, propone un marco metodolgico y analtico para el estudio de las prcticas en
gerencia social. Dicho marco se basa en la propuesta terico metodolgica que durante
los ltimos aos ha desarrollado el profesor Barzelay en la London School of Economics
and Political Science. El marco ofrece a los investigadores en gerencia social un enfoque e
instrumentos metodolgicos que permiten una comprensin detallada e integral de las
prcticas gerenciales, as como extraer lecciones a partir de experiencias concretas de
gerencia social.
Todos los estudios publicados en esta serie son resultado de los Talleres de elaboracin de
estudio de casos sobre gerencia social que peridicamente ofrece el INDES. Los autores
son as egresados de los Talleres que, con la ayuda del plantel docente del INDES, han
aplicado el enfoque terico metodolgico al que hemos hecho referencia anteriormente al
estudio de una experiencia de gerencia social. Mediante los Talleres el INDES promueve
que los expertos e investigadores en gerencia social de la regin estudien el proceso
gerencial, ofrecindoles una metodologa adecuada para ello, un espacio de formacin
prctica y asesora docente para la realizacin efectiva de los estudios de caso.
Esperamos que los estudios que componen esta serie sean de utilidad tanto para quienes
tienen responsabilidades gerenciales en los programas sociales de la regin como para los
investigadores y docentes interesados en la materia.
iii
Resumen Ejecutivo
La pregunta central que este proceso nos sugiere es: Cules son las prcticas y procesos que
favorecen o dificultan que propuestas de participacin ciudadana en la cogestin de recursos
pblicos se instalen de manera estable en las agendas de los sectores sociales? Buscando
responderla, se plantea a) estudiar los procesos institucionales de anlisis y de toma de decisiones
que tuvieron lugar al nivel de la autoridad central de salud, en relacin con la agendacin, diseo e
implementacin de la propuesta; b) revisar el papel que desempearon los encargados del programa
en el nivel central en relacin con su mantenimiento en la agenda sectorial de salud pese a los
cuestionamientos y la oposicin surgidos desde dentro de la institucin, y c) analizar el impacto de
procesos desplegados por otros actores academia, sociedad civil, organismos de cooperacin
internacional - para su consolidacin y vigencia.
Sobre la base del anlisis realizado, se presenta al lector un conjunto de lecciones que pueden ser
de utilidad para quienes estn interesados en promover la cogestin de servicios sociales, en
general, y de salud en particular. Lecciones vinculadas a a) la manera en la que experiencias de
cogestin de recursos pblicos pueden generar un aprendizaje progresivo en la ciudadana, la
apropiacin de dichos procesos de cogestin y la articulacin de redes sociales que contribuyan a
su sostenibilidad; b) la importancia de una oportuna institucionalizacin de las propuestas de
cambio y la necesidad de legitimarlas en el terreno para garantizar su vigencia en la agenda
pblica; c) la necesidad de prever distintos niveles de resistencia por parte de aquellos integrantes
de las organizaciones que ven en el proceso una reduccin de sus espacios de poder; d) el rol
determinante, a favor o en contra, que pueden desempear ciertos stakeholders y la posibilidad
de propiciar alianzas estratgicas con ellos; y e) el potencial que representa un vnculo entre
hacedores de poltica e investigacin acadmica, buscando desarrollar polticas basadas en
evidencia.
iv
Introduccin
Se argumenta que una participacin comunitaria exitosa slo ser posible cuando
ocurra una descentralizacin real de la toma de decisiones y del manejo de recursos y
se fortalezca as a la poblacin (Kalyan, 2000). Desde la Declaracin de Alma Ata2,
suscrita por los gobiernos del mundo hace veintisiete aos, se han impulsado distintas
experiencias de participacin social. De la revisin de estas experiencias se desprende
que, como parte de una evolucin de enfoques, la participacin social se ha
concentrado mayoritariamente en la movilizacin de recursos de la propia comunidad y
no en el desarrollo de sus capacidades para la toma de decisiones ni en su
empoderamiento (Green, 1999).
El inters del Estado y de la sociedad por hacer viables dichas experiencias subraya la
necesidad de comprender mejor los procesos de diseo e incorporacin en la agenda de
poltica sectorial de propuestas de participacin ciudadana en la administracin de
recursos pblicos de salud, as como las variables institucionales que pueden favorecer
o limitar su vigencia. El presente estudio busca aportar elementos que contribuyan a un
mejor entendimiento de estos procesos.
1
salud - a representantes ciudadanos en la toma de decisiones y gestin directa de las
acciones de salud del primer nivel de atencin. Adems, introdujo mecanismos de
gestin del mbito privado en los establecimientos pblicos de salud y los asoci al
cumplimiento de un plan de salud formulado por cada CLAS. El desarrollo de la
estrategia de administracin compartida cont con un decidido soporte poltico y
convoc rpidamente la adherencia de las poblaciones y lderes locales, quienes
observaban mejoras en el accionar de los establecimientos de salud.
2
Considerando la experiencia que hemos reseado brevemente, nos preguntamos
Cules son las prcticas y procesos que favorecen o dificultan que propuestas de
participacin ciudadana en la cogestin de recursos pblicos se instalen de manera
estable en las agendas de los sectores sociales?
El texto est dividido en siete secciones. Siguen a continuacin cuatro secciones (II a
V) que presentan el desarrollo de la experiencia a lo largo de seis aos (1994 1999):
se narra en primer lugar el proceso de diseo y oficializacin del Programa de
Administracin Compartida de los Servicios de Salud; a continuacin, la puesta en
marcha y la expansin del Programa; la oposicin a la permanencia de dicha propuesta
en la agenda sectorial; la suspensin temporal en la creacin de nuevos CLAS; la
resistencia a los cuestionamientos y la actualizacin de la vigencia del Programa. La
sexta seccin analiza la experiencia. Finalmente, la sptima seccin extrae lecciones
que se desprenden del anlisis realizado.
Aquella maana de enero de 1994 Juan Jos Vera del Carpio, ingeniero especializado en
temas de descentralizacin y planificacin territorial, recibi del Ministro de Salud, Jaime
Freundt Thorne, un encargo especial: disear una propuesta que mejorara la gestin de los
establecimientos de salud del primer nivel de atencin, incrementando el acceso y la
calidad de los servicios. El ingeniero Vera analiz la situacin: apenas tres aos atrs,
luego de una dcada de violencia terrorista e hiperinflacin, los establecimientos del
primer nivel de atencin de salud4 se encontraban en una situacin de colapso funcional,
4
El primer nivel de atencin comprende a los puestos y centros de salud. Los puestos de salud cubren una
poblacin de hasta 5.000 habitantes y proveen una oferta bsica que incluye actividades de proteccin y
3
especialmente en las zonas rurales y de mayor pobreza. Muchos establecimientos se
encontraban cerrados, desabastecidos, con personal escaso o ausente. Para inicios de 1994
las cosas haban cambiado radicalmente. La reinsercin del Per en la comunidad
financiera internacional, el control del terrorismo y la hiperinflacin, la privatizacin de
empresas pblicas y el incremento de la recaudacin tributaria facilitaron la asignacin de
recursos financieros para la rehabilitacin, equipamiento e incorporacin de profesionales
de la salud al primer nivel de atencin. El Ministerio de Salud (MINSA) haba creado,
adems, un programa nacional de salud5 que volvi a asignar profesionales a los
establecimientos.
El Ministro Freundt dispuso la constitucin de un equipo tcnico que sera liderado por
Vera. Convoc a Patricia Paredes, mdica especialista en Salud Pblica. Este equipo inicial
se complement en las semanas siguientes con otros profesionales de salud (mdico y
enfermera) y un economista con conocimiento de las normas y regulaciones de la
administracin pblica. Todos ellos tenan experiencia de trabajo con organizaciones
comunitarias, adquirida en su mayora desde organizaciones no gubernamentales de
desarrollo. Se les contrat directamente con fondos provenientes de un Programa de
Cooperacin Internacional en Salud6. El equipo reportaba directamente al Despacho
Ministerial de Salud y no tena relacin de dependencia con respecto a las reas de lnea
del Ministerio. Esta condicin, adems de la ubicacin fsica inicial que tuvo el equipo
(oficina contigua al Despacho Ministerial) le otorgara un poder discrecional que le
facilitara gran autonoma en la toma de las decisiones que considerasen pertinentes.
promocin de la salud, atencin de problemas de bajo riesgo y deteccin, primeros auxilios y referencias de
problemas de riesgo mayor. Los centros de salud cubren poblaciones entre 10.000 a 50.000 habitantes (zonas
rurales a urbanas, respectivamente) y aaden a las actividades anteriores atencin de parto distcico, ciruga
menor e internamiento.
5
Programa de Focalizacin del Gasto Social Bsico en Salud (luego Programa de Salud Bsica Para Todos),
el cual estableci una diferenciacin salarial para incentivar la presencia de profesionales de la salud en las
zonas rurales, de frontera y de alta prioridad.
6
Programa de Fortalecimiento de los Servicios de Salud, financiado por el Banco Interamericano de
Desarrollo (BID).
7
Programa de Fortalecimiento de los Servicios de Salud, financiado por el Banco Interamericano de
Desarrollo; Proyecto Salud y Nutricin Bsica, financiado por el Banco Mundial; Proyecto 2000, financiado
por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo. Todos estos equipos tcnicos, que en nmero
superaban los setenta profesionales, ocupaban, junto al Programa de Salud Bsica Para Todos, financiado con
tesoro pblico, un sector completo del edificio central del Ministerio, conocido como la Unidad de
Proyectos, con mobiliario y tecnologa modernos, en comparacin a los sectores del edificio ocupados por
las Direcciones y Programas tradicionales.
4
en lo referido a su auto-percepcin como quienes definiran las reformas a implantarse en
los papeles, funciones y estructuras institucionales. De esta manera, la comisin Vera
pareca ser una expresin ms de un creciente ministerio paralelo.
El equipo tcnico se aboc a analizar las alternativas existentes, tanto en el mbito nacional
como en el internacional. En el plano internacional, contaban con amplia difusin las
experiencias de municipalizacin de los servicios de salud en Chile, Colombia y Bolivia,
reforzada esta ltima con la denominada Ley de Participacin Popular. Existan otras
propuestas latinoamericanas, desarrolladas sobre la base de la estrategia de Atencin
Primaria de Salud8. Estas propuestas y experiencias fueron objeto de revisin y anlisis por
parte del equipo liderado por Vera.
Es de destacar que el Per no haba sido ajeno a estrategias inspiradas en los principios de
la Atencin Primaria de Salud. Durante el ao 1992 el MINSA haba formulado la
propuesta de Zonas de Desarrollo Integral de la Salud (ZONADIS) (Ministerio de Salud /
OPS, 1993), como una adaptacin nacional de la estrategia de Sistemas Locales de Salud
de la Organizacin Panamericana de la Salud, inicindose su implantacin en algunas
zonas piloto del pas.
(El modelo propuesto para los CLAS) Era realmente novedoso para
el Per. No era la participacin como consulta, no era la participacin
utilitaria, dotando de insumos o recursos para alguna actividad
especfica, como eran, por ejemplo, las campaas de vacunacin. En este
modelo se involucraban representantes de la comunidad y estas personas
entraban a administrar los recursos de esos establecimientos. 11
8
Entrevista Nmero 1,
9
Entrevista Nmero 1.
10
En el primero de los casos, el Fondo promova la constitucin de ncleos ejecutores, comits compuestos
por miembros de la comunidad organizados especialmente para gestionar los recursos de cada proyecto
financiado para las comunidades, con responsabilidad directa en la seleccin, planificacin y ejecucin del
proyecto desde una etapa temprana del proceso. En el caso de los Comits de Vasos de Leche, eran las
autoridades municipales quienes quedaban a cargo de la administracin de los fondos, seleccin de los
proveedores de insumos, etctera.
11
Entrevista Nmero 2
5
Una segunda preocupacin del equipo tcnico era la ineficiencia en la utilizacin de los
recursos. No bastaba reabrir progresivamente los establecimientos de salud, equiparlos,
asignar profesionales y contar con el control social que proporcionara la presencia de
representantes ciudadanos. Todo eso era importante, pero resultaba insuficiente ante la
realidad del sistema de gestin de recursos humanos.
El dinero que se inverta en salud era excesivo para los resultados que
se obtenanexista un mal uso del dinero pblico, porque el sistema
burocrtico centralizado haba establecido un procedimiento que era
para nosotros regresivolos trabajadores del sistema, amparados en la
Ley de Estabilidad Laboral, cobraban siempre un mismo salario,
cualquiera fuese su rendimiento Con esta lgica, el Estado poda
poner muchsimo ms dinero en el sistema y no exista un incentivo real
para que se dieran mejoras en el desempeo de los trabajadores. 12
Para marzo de 1994, las caractersticas del nuevo modelo de gestin de servicios de salud
del primer nivel de atencin solicitado por el Ministro Freundt estaban definidas. Se creara
12
Entrevista Nmero 1.
13
Entrevista Nmero 1.
6
un sistema para establecimientos del primer nivel de atencin que formalizara la
participacin de los ciudadanos y cuya relacin con el Estado no fuera a travs de
acuerdos, sino de contratos fundamentados en el Cdigo Civil y en el que la materia del
contrato sera un programa de salud para la localidad, elaborado por los integrantes de los
flamantes Comits Locales de Administracin de Salud, los CLAS; en fin, un sistema
excluido de las normas del servicio pblico, que se sustentara en las normas del sector
privado para la contratacin de personal y manejo de recursos y adquisiciones, permitiendo
as una funcin fiscalizadora del Estado real, una mayor productividad de los recursos
entregados y una ordenada y consciente participacin de la comunidad, considerando la
toma de decisiones en el nivel local.14 Es as como surgi el Programa de Administracin
Compartida de los Servicios de Salud (PAC).
Este nuevo modelo de cogestin fue presentado por el equipo del PAC al Ministro Freundt,
logrando su adherencia y apoyo en la medida que haca posible la incorporacin de
herramientas propias de la administracin privada para un mejor funcionamiento de los
servicios pblicos de salud. Este aspecto de la propuesta era particularmente atractivo para
el ministro Freundt, cuyo mayor desarrollo y experiencia profesional se haban dado en la
esfera privada de salud. El esquema en s mismo desarrollaba una desconcentracin en la
administracin de los recursos pblicos para la salud hasta el nivel distrital. El aporte de
los representantes de las comunidades haca posible, adems, contar con informacin de
primera mano respecto a la calidad de la atencin del establecimiento y sobre las
caractersticas de la poblacin a ser atendida.
La aprobacin del nuevo modelo no fue una tarea sencilla. En la medida en que se iban
conociendo las caractersticas especficas del Programa propuesto, fueron surgiendo
expresiones de suspicacia y oposicin al interior del Ministerio de Salud. Las crticas ms
frecuentes denunciaban al PAC como un intento encubierto de privatizacin de los
servicios de salud, asumiendo que el Estado iba abandonar sus responsabilidades, dejando
de otorgar los recursos requeridos para el funcionamiento y las necesidades de atencin de
salud. Los crticos del nuevo modelo hacan referencia a hechos recientes, en los que el
propio Ministro Freundt estuvo implicado. La creacin del PAC haba sido antecedida por
un verdadero intento de privatizacin del sistema de salud peruano.
14
Entrevista Nmero 1.
15
Poder ejecutivo: Decreto legislativo N 718. Lima, 1991.
7
asociaciones de profesionales mdicos y de funcionarios intermedios en los niveles central
y regional, quienes entendan que la implementacin de un esquema de cogestin de los
recursos de salud significaba volver a configurar el mapa de decisiones administrativas y
polticas que reducan sus espacios de poder. A los ojos del equipo encargado del PAC16,
pareca evidente que se estaban enfrentando a intereses diversos al interior de la
institucin: Era inevitable que un sistema descentralizado como ste generase resistencias
en las entidades centralizadas: los sindicatos de trabajadores, las asociaciones de
profesionales y la propia organizacin, el establishment del MINSA. Por qu los
sindicatos tenan miedo de los CLAS? Porque la patronal para el sindicato nacional es el
MINSA, pero la patronal para un CLAS es el CLAS, dado que ste contrata directamente a
los trabajadores las cpulas sindicales sintieron temor de que la existencia de los CLAS
debilitase los sindicatos nicos. Por ello tuvimos muchas discrepancias con los sindicatos
de trabajadores, con la Asociacin Mdica del Ministerio de Salud. 17
Buscando explicar mejor la propuesta y absolver las crticas que se iban expresando, el
equipo responsable de la iniciativa sostuvo reuniones con las principales fuerzas
opositoras. Algunas de ellas fueron presididas por el propio Ministro Freundt, intentando
evidenciar el apoyo de la Alta Direccin del sector a la estrategia. Sin embargo, no hubo
mayor progreso, pues dichos organismos (sindicato y asociacin mdica del Ministerio)
defendan la preservacin del estado tradicional de las cosas. Como afirm un ex
integrante del equipo responsable del diseo de la propuesta, tuvimos muchas
asambleas y nunca nos pusimos de acuerdo. Es que un sistema centralizado nunca se
podr poner de acuerdo con un sistema descentralizado. 18
16
Entrevista Nmero 5
17
Entrevista Nmero 1.
18
Entrevista Nmero 1.
19
Meses despus, Fujimori formulara declaraciones pblicas ponderando la participacin comunitaria que
tena lugar bajo el marco de los CLAS, en una de sus pocas expresiones directas de apoyo a la propuesta.
20
Decreto Supremo 01-94-SA, promulgado el 5 de mayo de 1994.
8
documento original llev las firmas del Presidente de la Repblica y del Ministro de Salud;
no as aquellas de los referidos funcionarios del MINSA.
El equipo responsable estableci algunos criterios para la implementacin del PAC: que el
proyecto fuese de rpida extensin y que iniciase su desarrollo con un perfil bajo. En el
primer caso, los impulsores de la estrategia no deseaban que el Programa iniciara su
implementacin sobre la base de experiencias piloto. Teniendo en cuenta que la
expectativa de vida de los ministros de salud en el Per es de nueve meses en promedio,
era entendible que muchas iniciativas quedasen restringidas a interesantes experiencias
piloto, sin formalizacin ni extensin. Ante el temor que el ministro no durase mucho
tiempo, y que el Programa se encontrase privado sbitamente del apoyo poltico inicial,
buscaron una expansin rpida.
En agosto de 1994 se instalaron los primeros doce CLAS, tres en Ayacucho (sierra del
Per) y nueve en Chincha (zona costera). Las razones de la seleccin de ambas regiones
fueron distintas: en el caso de Ayacucho, se deseaba instalar el primer CLAS en una zona
recuperada de las manos del terrorismo. Se quera dar de esta manera una seal poltica: la
forma de recuperar el Estado era a travs de la participacin, del control y la fiscalizacin.
En el caso de Chincha, los contactos existentes entre miembros del equipo impulsor y
lderes comunitarios de la zona favorecieron su seleccin como una de las primeras zonas
en las que se implement la estrategia de administracin compartida. Es decir, eligieron
Ayacucho por su significado poltico y social y Chincha por las facilidades que pareca
ofrecer para la implementacin.
21
Entrevista Nmero 1
9
Una vez oficializado el PAC, se sucedieron las solicitudes para la instalacin de nuevos
CLAS. Entre 1994 y 1996 se dio un rpido proceso de expansin del PAC culminando con
el quince por ciento del total de establecimientos del primer nivel de atencin funcionando
bajo este esquema.
Diversos elementos confluyeron para que se diese una expansin en dicha magnitud. Uno
de los miembros del equipo responsable intenta explicar algunos de ellos: el hecho real es
que, entre 1994 y 1996, cada vez que se solicitaba recursos para crear un CLAS, los
recursos eran transferidos. Contbamos con el ms alto apoyo poltico y con recursos
financieros para asignar a los planes de salud elaborados por cada Comit.22 Esta visin es
complementada por un ex - integrante del equipo tcnico del PAC en el perodo 1996
199723:
En efecto, desde su creacin y hasta mediados del 95, el equipo impulsor de los CLAS era
percibido como un grupo autnomo, parecido a los de los proyectos de cooperacin
internacional vigentes en aquel entonces24, con una notable diferencia: el slido apoyo
brindado por el Ministro Freundt. Esto ltimo, aunado a la rapidez con la que se iban
constituyendo los CLAS, gener en las autoridades regionales de salud la percepcin que
los CLAS terminaran extendindose a todos los establecimientos de salud del primer nivel
de atencin, an cuando esto no estaba explcitamente establecido en ningn documento
oficial. El PAC era, aparentemente, el eje de la reforma del sector salud. Dicho mensaje
informal se extendi rpidamente hacia los niveles descentralizados.
10
los lderes comunitarios contaban con niveles de educacin suficientes para apreciar la
oportunidad que poda brindar el modelo. En el caso de los directores regionales de salud,
habra existido una mezcla de emociones: mientras a algunos les incentiv lo innovador de
la experiencia, otros la vean con escepticismo, como una moda ms, que haba que
implementar para quedar bien con la Alta Direccin del Ministerio26.
26
Entrevista Nmero 3.
27
Por lo general, aquellos en los cuales los representantes de la comunidad contaban con experiencia de
direccin previa y de interaccin con diferentes interlocutores.
28
Hasta la aparicin de los CLAS, diversas experiencias de participacin social desarrolladas en el sector
salud peruano no haban podido trascender su condicin de experiencias piloto, desarrolladas en espacios
especficos locales o a partir de intervenciones externas (organizaciones de cooperacin internacional,
organizaciones no gubernamentales, iglesias, etctera).
11
con aval poltico, pero fue de un gran valor que viniese una persona como Carl Taylor, que
era profesor emrito de la Universidad de Johns Hopkins y nos dijera que lo que estbamos
haciendo era un cambio muy importante, una revolucin.29
Cmo se manifestaban stas ltimas en los niveles regionales? Desde que comenz a
funcionar el Programa, algunos funcionarios regionales del Ministerio empezaron a
cuestionarlo y se negaron a apoyar su desarrollo, lo que se manifest en trminos que
fueron desde la indiferencia y la falta de apoyo y orientacin institucional, hasta la abierta
oposicin y obstaculizacin de las gestiones de los flamantes comits. Por ejemplo, en
varias dependencias regionales de salud los responsables de la asignacin de insumos y
medicamentos provenientes de los Programas Nacionales de Salud (control de
tuberculosis, control de infecciones respiratorias agudas, control de enfermedades
diarreicas, etctera) negaron dichos recursos a los establecimientos con administracin
compartida, bajo el argumento que stos, al contar con personera jurdica de carcter
privado y poder hacer uso directo de los recursos recaudados, tenan suficiente dinero para
comprarlos por su cuenta.30 Lo mismo ocurra al momento de decidir la asignacin de
unidades mviles y otros recursos. De manera adicional, la negativa a brindar apoyo y
orientacin tcnica a los integrantes de los comits de administracin compartida
frecuentemente iba de la mano con rigurosas iniciativas de supervisin y auditora respecto
al cumplimiento de las normas y procedimientos administrativo-financieros. Estas
iniciativas aparentemente buscaban desalentar la participacin de los representantes
comunitarios y afectar su imagen ante la comunidad (Cortez, 1997; Banco Mundial, 1999 y
Entrevistas 3 y 4). Acostumbrados a manejar directamente los recursos, pareca que los
funcionarios intermedios en las Direcciones Regionales de Salud no vean con buenos ojos
el tener que auto-limitarse a ejercer un papel exclusivamente normativo y regulador, como
tampoco el tener que negociar decisiones sobre los recursos de salud en los puestos y
centros de salud con las personas de la comunidad.
29
Entrevista Nmero 1.
30
En el caso de los servicios bajo la administracin tradicional, los recursos directamente recaudados deban
ser enviados a los niveles intermedios de administracin regional. Los CLAS no solamente podan hacer uso
de los recursos recaudados, sino que las asignaciones presupuestales tampoco pasaban por la Direccin de
Salud: iban directamente a la cuenta corriente de cada CLAS.
12
funcin de regulacin y conduccin frente a las prioridades sanitarias del pas. El otro
problema, reactivo en ellos, era que el PAC haba surgido como una actividad de
proyectos de cooperacin internacional, a los que los funcionarios de la estructura
tradicional vean como el otro Ministerio de Salud.
La oposicin al CLAS existente al interior del Ministerio pareci tener xito en 1995:
Eduardo Yong Motta, recin ingresado como Ministro de Salud en reemplazo de Jaime
Freundt, cedi a las presiones del gremio mdico y de los sindicatos. As, promulg una
Resolucin Ministerial que dispona la disolucin del Programa de Administracin
Compartida. Aunque dicha Resolucin Ministerial cont con la firma de las autoridades
institucionales, apenas se supo de su existencia surgieron voces opositoras de dentro y
fuera del Ministerio31. La controvertida norma no fue publicada en el diario oficial El
Peruano y a los pocos das fue dejada de lado.32
El nuevo Ministro de Salud, Eduardo Yong Motta, promovi la reforma global del sector
salud como tema central de la agenda sectorial. Los equipos tcnicos de los proyectos de
cooperacin internacional se abocaron durante 1996 y 1997 a plantear diversas opciones de
cambio en la organizacin y financiamiento del sistema de salud peruano, elaborando as la
que sera conocida como la propuesta oficial de reforma del sector.33 Los nuevos equipos
de consultores que se incorporaron al abrigo de este gran proyecto de reforma propusieron
un cambio estructural del sistema de salud. Como el equipo del PAC no estaba integrado a
dichos equipos de consultores y la propuesta se haba desarrollado con aos de
anterioridad, la estrategia de administracin compartida pareca no ser parte integrante de
los cambios a desarrollar. A ojos de propios y extraos, dicha estrategia empezaba a
enfrentar una aparente prdida de prioridad, a pesar de su aceptacin en la poblacin y las
autoridades locales.
31
La existencia de dicha Resolucin Ministerial gener un comentario editorial adverso en el diario
Expreso, en aquellos das muy ligado al gobierno de Fujimori, bajo el ttulo de Vergenza en Salud.
32
Entrevista Nmero 1.
33
Programa de Fortalecimiento de los Servicios de Salud, que aportaba el mayor nmero de consultores al
diseo de la propuesta de reforma sectorial en salud.
13
En abril de 1996 el abogado Marino Costa Bauer es nombrado Ministro de Salud, en
reemplazo de Yong Motta. El nuevo Ministro tena una amplia experiencia en el tema de
seguros privados de salud y su agenda inclua como un tema de alta prioridad la creacin
de un mercado para dichos seguros, relegando los procesos de cambio impulsados por el
Ministerio en el primer nivel de atencin durante los aos previos (Programa de Salud
Bsica Para Todos y Programa de Administracin Compartida), e incluso desplazando
momentneamente las propuestas de reforma del sector salud trabajadas por los proyectos
de cooperacin internacional durante la gestin del ministro Yong Motta.34 La falta de un
mandato poltico claro por parte del nuevo ministro en cuanto al apoyo de la
administracin compartida de los servicios de salud despertaba inseguridad respecto al
futuro de la iniciativa
34
Estas recin cobraran visibilidad dos aos despus, en 1998, con la implementacin de pilotos de reforma
en cinco redes de servicios de salud en el nivel nacional y cinco hospitales.
35
Entrevista Nmero 6.
36
Entrevista Nmero 1
14
como la Inspectora del Ministerio se constituy en uno de los centros de la resistencia
institucional contra los CLAS37.
La Inspectora elabor dos informes, correspondientes a los aos 1997 y 1998, que eran
lapidarios para el PAC y en los que solicitaba la desaparicin de los CLAS. Dichos
informes, que coincidieron con la suspensin temporal de creacin de nuevos CLAS
como veremos ms adelante - no fueron, sin embargo, atendidos por el Ministro Costa. La
inspectora inici, incluso, procesos administrativos a los Comits de Administracin
Compartida en algunas provincias del interior del pas. Con el tiempo dichos procesos se
desactivaron. Sin embargo, es cierto que parte de los cuestionamientos de la inspectora
respondan a problemas efectivos de operacin surgidos como resultado de la fase de
rpida constitucin y extensin. Esto ltimo se hizo ms evidente cuando el equipo del
PAC perdi su autonoma operativa al dejar de ser financiado con recursos de la
cooperacin internacional y pasar a sustentarse directamente en el tesoro pblico. Esto
condujo a que el funcionamiento del PAC pasara a depender del Programa Salud Bsica
para Todos, que administraba los recursos que ahora financiaran los CLAS. Al respecto, el
ex - Jefe del Programa de Salud Bsica Para Todos (1996 1999)38 recuerda: En 1997,
los fondos de financiamiento (del equipo responsable del) CLAS pasaron a depender del
tesoro pblico; por tanto, pasaron a ser una responsabilidad nuestra: Salud Bsica Para
Todos contaba con supervisores y referentes en todas las regiones del pas y el PAC haba
dejado de ser un programa intocable por su autonoma y dependencia directa del
Despacho Ministerial. Entonces pudimos detectar que durante los aos 1994 a 1996 se
haba dado un proceso compulsivo de conformacin de CLAS, en el cual se explicaba a los
lderes comunitarios cmo armar el expediente para su constitucin, pero no se explicaba
qu vena despus, cmo iba a ser la vida cotidiana de la operacin. Las demandas que
planteaba el proceso operativo de gestin del CLAS y la falta de orientacin al respecto
generaban frustracin, tanto del personal de salud, del gerente, como de la propia
comunidad. La extensin masiva de la propuesta la pona en mayor riesgo an, si es que no
contaba con un soporte institucional.
La relacin entre los equipos de Salud Bsica Para Todos y el equipo tcnico del PAC no
era, empero, una relacin fluida. La evidente autonoma con la que ste ltimo se haba
conducido, y las limitaciones evidenciadas en el monitoreo del PAC, aunadas al hecho que
ambos equipos tenan enfoques distintos en el desarrollo de sus acciones (Salud Bsica
Para Todos tena un enfoque netamente centralista en la toma de decisiones, el PAC
promova la autonoma regulada en la programacin y ejecucin del gasto), fueron
condiciones que generaron diferencias que se reflejaron en el grado de apoyo brindado al
PAC. Un ejemplo de ello fue la conformacin de los denominados Equipos de Apoyo
Permanente al PAC (EPAC), que deban fortalecer las acciones del PAC en los niveles
regionales y que contaron con muy pocos recursos para desarrollar su labor.
37
La Inspectora es el rgano de control administrativo interno del Ministerio de Salud. Es un rgano asesor
del Despacho Ministerial, al que reporta directamente. Acoge e investiga denuncias sobre procedimientos y
acciones reidas con el funcionamiento adecuado de la institucin.
38
Entrevista Nmero 3.
15
del Ministerio: cul era la legislacin tributaria aplicable a los CLAS? Cul la legislacin
laboral? Cules sus papeles y funciones para hacer viable su inscripcin en registros
pblicos como asociacin civil sin fines de lucro? Cules los procesos ms complicados
respecto a la participacin?, etctera. Sobre esta base, se empez a ordenar la casa, en
relacin con normas y esquemas de asesoramiento que se haban evidenciado hasta aquel
momento como bastante limitados. La relacin existente entre los integrantes del Programa
Salud Bsica Para Todos y las autoridades regionales de salud39 facilit este proceso.
39
Que se fundamentaba en las transferencias directas que canalizaba dicho Programa a las Direcciones
Regionales de Salud, para la contratacin de personal profesional y en la asesora tcnica que sus
supervisores desarrollaban peridicamente. El Programa de Salud Bsica Para Todos se haba constituido en
el vnculo de mayor organicidad entre la sede central del Ministerio y las jurisdicciones regionales de salud.
40
Entrevista Nmero 3. Evidencia compartida con Entrevistas 4, 5, 6 y experiencia propia.
16
En 1997 el Ministerio dio inicio a la primera evaluacin nacional del PAC, la que fue
encargada a un equipo de investigadores independientes y de reconocida trayectoria,
contratados por el Programa Salud Bsica Para Todos (Vicua; Ampuero; Murillo; 1997-
1998). El objetivo era desarrollar una investigacin de alcance y representatividad
nacional, que incluyese entre sus informantes a personas que vivieran en las propias
comunidades rurales y no solamente a usuarios efectivos de los establecimientos de salud,
cuyas opiniones haban sido el sustento principal de las investigaciones previamente
realizadas (Cortez, 1997; Rojas, 1997).
De otro lado, a fines de 1997 el diseo de lo que seran las denominadas aplicaciones
iniciales de reforma del sector salud estaba casi concluido. Estas propuestas giraban
alrededor de dos ejes principales: mecanismos de contratacin para la asignacin de
recursos financieros a las regiones de salud y hospitales, denominados Acuerdos de
Gestin, y nuevas formas de articulacin y descentralizacin de los servicios de salud,
denominadas redes de servicios de salud. Las diversas propuestas aparentemente excluan
al Programa de Administracin Compartida del nuevo modelo de reforma. De hecho, la
autonoma de gestin de la cual gozaban los CLAS pareca incompatible con la idea de las
redes como un conjunto de establecimientos de salud asociados y dependientes de una sola
gerencia central. Los impulsores del CLAS pensaban que la gestin centralizada de varios
establecimientos asociados poda tal vez ofrecer ganancias relativas a la eficiencia de su
administracin, pero se corra el riesgo de diluir la participacin directa de representantes
de la comunidad en la gestin de los servicios de salud.
Los hechos referidos determinaron inestabilidad en el equipo tcnico del PAC en el nivel
central y en los niveles regionales, extendindose un sentimiento generalizado de falta de
apoyo poltico a la propuesta. Esta falta de apoyo se manifestara de manera sutil en el
desplazamiento de la oficina del equipo PAC del cuarto piso del edificio MINSA, en el que
se ubicaban los Despachos Ministerial y Viceministerial, al primer nivel, donde se
encontraban oficinas de ndole administrativa.41 Adicionalmente, durante 1998 el equipo
del PAC fue renovado casi en su totalidad, pues los integrantes del equipo inicial fueron
incorporndose a proyectos de cooperacin u otras iniciativas de desarrollo profesional.
Cul fue la reaccin del nuevo equipo PAC y de los CLAS a esta creciente prdida de
prioridad? Un antiguo integrante del equipo tcnico del PAC recuerda que los CLAS
buscaron soporte en los espacios de interaccin local (distrital) y provincial42: El PAC
haba alcanzado una dimensin tal que, aunque las nuevas gestiones sectoriales no tuviesen
el CLAS como prioridad en su agenda, ya no podan plantear un retroceso. Saban que los
CLAS estaban generando su propia sostenibilidad en los niveles locales, su propio espacio
con las autoridades y que esas autoridades tenan llegada al Gobierno Central. En las
regiones, en ausencia del soporte poltico explcito del nivel central, los CLAS se
respaldaron en el soporte poltico que les brindaban las comunidades y lderes de sus
localidades.
41
El espacio dejado por el equipo PAC sera la nueva oficina del equipo de consultores convocado para
disear la propuesta de modernizacin de la seguridad social en salud.
42
Entrevista Nmero 5.
17
los equipos tcnicos del Programa de Salud Bsica Para Todos en 1997, buscando
desarrollar instrumentos sencillos que facilitasen la cogestin de los establecimientos de
salud. As, sobre la base de lo observado en las visitas de supervisin a las regiones,
adecuaron el Programa de Salud Local y desarrollaron instrumentos de orientacin tcnica,
con especial nfasis en el anlisis de los procesos de rendicin de cuentas y de auditora,
dado que se estaban afectando recursos pblicos.
43
Cuyo equipo de consultores reemplazara a aquel encargado de impulsar la propuesta de modernizacin de
la seguridad social en salud, en lo que respecta a su ubicacin en el cuarto piso del edificio del Ministerio,
entre los despachos del Ministro y del Viceministro de salud.
44
Entrevista Nmero 4.
18
supuestos del programa, el balance sobre el aporte del programa al tema
de la reforma y el logro de los objetivos primordiales para la salud...
Nos encontramos entonces entre dos visiones distintas: una, que pretenda impulsar una
reforma desde la base, con componentes de cogestin local. La otra, menos sensible a la
participacin como mecanismo esencial de mejora del desempeo del sector salud, buscaba
instalar modelos e instrumentos gerenciales que promoviesen eficiencia en sus entes
ejecutores. Aunque el discurso de esta segunda opcin no negaba la participacin
ciudadana en el nivel local, es claro que no la apoyaba con la misma decisin de antes.
El conflicto entre estas visiones se manifestaba en las visitas de campo que cada equipo
haca a las regiones de salud. Cada equipo enfatizaba los temas y preocupaciones vinculada
a su visin de la reforma del sector, obviando las inquietudes y proposiciones del otro. La
discusin tambin pareca reflejar la tensin entre dos ministerios de salud alternativos
que coexistan en un mismo edificio. Estas diferencias produjeron tensiones en lo que
respecta a la toma de decisiones coherentes sobre el desarrollo de los programas y sobre el
enfoque de la participacin social en salud. Durante todo el ao 1998 la relacin entre los
equipos tcnicos del PAAG, de un lado, y de los Programas de Salud Bsica Para Todos y
de Administracin Compartida, del otro, fue estrictamente formal, con escaso intercambio
tcnico.
En medio de este conflicto, la articulacin entre los profesionales del Programa de Salud
Bsica Para Todos con el equipo responsable del Programa de Administracin de Acuerdos
de Gestin tampoco resultara un proceso sencillo45: en un primer momento del
desarrollo del nuevo equipo PAC y de su articulacin con el PAAG, se tuvo que enfrentar
los rezagos de una latente y vieja rivalidad e incomunicacin entre el Programa de
Administracin Compartida y el de Salud Bsica Para Todos, producto, creo, de la
excesiva autonoma de la que haba gozado antiguamente el primero. Sin embargo, en este
nuevo perodo el coordinador de Salud Bsica para Todos asume tambin la Coordinacin
Nacional del Programa de Administracin Compartida. All noto un perodo de curar
heridas, resanar cosas, cuando los antiguos contendientes comparten responsabilidades
sobre un Programa comn. En un primer momento, este tipo de dinmicas internas no
permiti trabajar los aspectos vinculados a lo tcnico meses despus nos
abocaramos a elaborar un plan de desarrollo del programa y ordenar los procedimientos
bajo las orientaciones del PAAG y del Coordinador Nacional.
Mientras esto suceda en el Nivel Central del Ministerio, en los niveles locales y en las
comunidades la continuidad de la autonoma de gestin de los CLAS ya establecidos haba
generado dinmicas distintas46:
19
pacientes, en las condiciones en las que se atenda a la gente, en la
extensin de los equipos hacia las casas, los hogares, los caseros.
Creo que esos hechos concretos afirmaron a la poblacin usuaria de
los CLAS a apreciar el modelo. Las solicitudes para la constitucin de
nuevos CLAS llegaban a la Alta Direccin (Ministro y Viceministro de
Salud) y las pasaban a nosotros como equipo. Tenamos muchas
solicitudes de ampliar el Programa de Administracin Compartida,
pero no podamos hacer nada ms que pedir paciencia
En sucesivas misiones de diseo del nuevo prstamo sectorial, los funcionarios del Banco
Mundial manifestaron una posicin decididamente favorable a la estrategia de
administracin compartida de los servicios de salud. De entre todas las propuestas de
modernizacin del sector salud planteadas por los equipos institucionales, el modelo de
Administracin Compartida de los Servicios de Salud era visto por los consultores
internacionales del Banco Mundial como uno de los mecanismos ms importantes para
mejorar los servicios de salud para la poblacin ms pobre del pas (Banco Mundial, 1993).
Resulta un detalle significativo el que una de las principales investigadoras de la
experiencia del Programa de Administracin Compartida, Laura Altobelli, fuese invitada
por el Banco Mundial a formar parte del equipo encargado de negociar el nuevo prstamo
sectorial en salud. La doctora Altobelli haba realizado diversos estudios sobre los CLAS
(Altobelli, 1998a y 1998b), entre ellos un estudio comparativo entre el modelo de
cogestin de servicios de salud y otras experiencias participativas de la Regin, con
conclusiones muy favorables al primero en el tema de participacin comunitaria, y
encarnaba la posicin del Banco respecto al tema.
De manera adicional a las acciones de advocacy desarrolladas por los funcionarios del BM
a favor del reinicio de la conformacin de los CLAS, durante el proceso de negociacin de
un Prstamo de Ajuste Estructural, el BM incluy condiciones vinculadas a los sectores
sociales, las que fueron discutidas directamente con el Ministerio de Economa y Finanzas
del Per. Para el caso del sector salud, una de estas condiciones estaba vinculada al
incremento de establecimientos bajo el modelo de administracin compartida.
20
La decidida intervencin del BM a favor de los CLAS coincidi con un segundo hecho: la
presentacin de los resultados de la Evaluacin Nacional del Modelo de Cogestin de los
Servicios de Salud del primer nivel de atencin. El estudio corrobor las bondades de la
administracin compartida en trminos de mejora de la gestin, de la eficiencia y de
aspectos de calidad de la atencin en los establecimientos con administracin CLAS,
expresadas en otros estudios independientes. Sin embargo, a diferencia del estudio del BM,
la evaluacin nacional no llegaba a ser concluyente en relacin con el nivel de
participacin social que promova la experiencia.
El estudio realizado estableci, sobre la base de una encuesta dirigida a 1,047 lderes
procedentes de 447 comunidades, que el tejido social en el cual se insertan los CLAS es
relativamente fuerte: el 69.8% de las comunidades con CLAS tenan Programa de Vaso de
Leche; el 64.8% Clubes de Madres y el 15.7% Comits de Salud; slo el 1.8% manifest
no tener ninguna organizacin de base en su comunidad. Sin embargo, el nivel de
informacin que tienen los lderes comunitarios respecto a la existencia y funcionamiento
de los CLAS es bastante limitada: el 40% de lderes de comunidades con CLAS desconoce
la existencia de ste, y slo un 38.8% de lderes con CLAS declararon haber sido
consultados sobre el funcionamiento del CLAS en el establecimiento de salud. Una de las
conclusiones del estudio realizado fue que no existe relacin entre el modelo de gestin
del establecimiento de salud y la participacin comunitaria en actividades de salud en los
componentes de planificacin y ejecucin. No obstante, se observ que existe un nivel de
participacin comunitaria independientemente de los niveles de gestin y la poblacin de
las comunidades donde funcionaban los CLAS opin a favor de que este modelo
continuase. El 38.1% de la poblacin opin que la presencia de representantes de la
comunidad haba contribuido a asegurar la atencin y las medicinas a los ms pobres, el
37.2% que los CLAS haban contribuido a establecer tarifas que eran alcanzables por la
mayora de la poblacin y el 38,6% que haba mejorado el trato del personal de salud a los
usuarios.
21
La evidencia proporcionada por un estudio de mbito nacional que contaba con la debida
rigurosidad tcnica, sumada a la decidida intervencin del Banco Mundial a favor del
modelo, a las solicitudes de implementacin de nuevos CLAS y a los informes internos de
evaluacin y propuestas de nuevas herramientas y esquemas de capacitacin para mejorar
el desempeo del Programa, fueron factores que contribuyeron, cada uno en distinto grado,
a que el Ministro Costa decidiera relanzar la estrategia de Administracin Compartida a
escala nacional.
A fines de 1998 se retom el desarrollo del PAC, duplicando en dos aos el nmero de
establecimientos bajo la administracin CLAS. El nuevo impulso dado por el Ministro a la
propuesta facilit la incorporacin de indicadores de gestin para stas ltimas y para los
CLAS en los acuerdos de gestin que el Ministerio firmaba con todas las direcciones
regionales de salud. Los indicadores comprendan no slo la supervisin necesaria de las
acciones de salud, sino tambin la obligacin de los integrantes del CLAS de orientar el
manejo de recursos, temas de adecuacin legal de los CLAS, etctera. Estos instrumentos
reforzaron la asistencia tcnica que haba sido brindada de manera tan limitada en los
primeros aos de la experiencia. Asimismo, se crearon los Comits Integrados de Gestin
de las Direcciones Regionales de Salud, con funciones de supervisin y monitoreo a los
CLAS, para facilitar un seguimiento y apoyo ms cercano al desarrollo de la experiencia.
Todos estos procesos fortalecieron al PAC y a la estrategia de Administracin Compartida.
En 1998, adems, los responsables del PAC iniciaron el desarrollo de estrategias tales
como las visitas de estudio entre los diferentes CLAS, la asesora a los integrantes de los
Comits y la promocin de espacios de encuentro macroregional, con el fin de sistematizar
el aprendizaje producido por las distintas experiencias. Con recursos recolectados de
distintas fuentes, desarrollaron entre fines de 1998 y 1999 tres reuniones macroregionales y
quince reuniones de intercambio regional, en las que participaron los Consejos Directivos
de los CLAS, quienes tuvieron incluso oportunidad de visitar los establecimientos que
mejor haban desarrollado la estrategia de administracin compartida. Estas estrategias de
aprendizaje entre pares reforzaron la identificacin de prcticas adecuadas de cogestin
de los recursos de salud. El coordinador tcnico del PAC de aquel perodo destaca el aporte
de dichas estrategias47:
47
Entrevista Nmero 4.
22
Direcciones de Salud. Por ejemplo, los CLAS ya firmaban acuerdos con
ONG locales, con ONGs internacionales; lograban nuevos puentes de
financiamiento con ciertas municipalidades como el caso del CLAS
Sama Las Yaras (Tacna); sembraban en sus terrenos aledaos plantas
medicinales y combinaban eso como en el CLAS Wanchaq en Cusco. En
lo que respecta a salud, en algunos CLAS como Sama Las Yaras se haba
empezado a implementar mecanismos de aseguramiento de la poblacin
desprotegida, semejantes a los futuros seguros pblicos que instalara
el Gobierno; el CLAS Piura haba organizado una red horizontal
especializada en servicios de salud, etctera. Tambin construan
canchas de ftbol y hacan ligas juveniles, como el CLAS Laura Caller
de Lima Norte, aparte de otras cosas ms, todo lo cual expresaba que ya
el sector, la visin sectorial y el referente orgnico regional, como la
Direccin de Salud, no ofrecan el espacio para el desarrollo de una
concepcin de salud que recoga la experiencia comunitaria de cuidar la
salud y una concepcin de salud mucho ms all de la atencin a la
enfermedad, del nfasis en la recuperacin para entrar a los temas de la
prevencin, y en la promocin de la salud a travs del deporte y la
prevencin de la violencia. Dichos encuentros fueron espacios donde se
expresaron todas esas experiencias. En el terreno social, contribuyeron
a que los miembros que asistieron a esos encuentros se sintieran parte de
una colectividad. Ellos fundaron una comunidad de CLAS como tal, de
modo tcito, no formal ni legal, pero s de modo tcito. A estos
encuentros interregionales iban dos CLAS de cada regin. Luego stos
regresaban y al ao siguiente propiciaban el encuentro entre todos los
CLAS de esa regin, a modo de cascada, sobre la base de esta
experiencia de encuentro con otras regiones.
A partir siguiente ao, integrantes de los CLAS empezaron a participar en espacios locales
de dilogo sobre polticas pblicas, auspiciados por redes de la sociedad civil. Ms an, en
diversas reas del pas se reportaba que ex-integrantes de los CLAS se haban incorporado
a funciones pblicas, como flamantes autoridades locales, ganando alcaldas, regiduras o
lugares expectantes de dirigencia de nivel comunitario.
En 1999, a seis aos de su inicio, y a pesar de los obstculos que le toc enfrentar, la
estrategia de Administracin Compartida de los Servicios de Salud mantena vigencia en la
agenda sectorial; an ms, en diversas zonas del pas los integrantes de los CLAS parecan
proyectarse como lderes de un nuevo quehacer social por la salud y el desarrollo
comunitario.
V. Anlisis de la experiencia
El proceso narrado en las cuatro secciones previas describe cmo es que una propuesta de
participacin ciudadana se incorpora en la agenda de poltica sectorial, plasmada en un
programa de cogestin de recursos pblicos de salud de alcance nacional; y cmo ste
enfrenta y supera diversos obstculos, manteniendo su vigencia.
23
suficientes y aceptacin social al inicio de la implementacin. Tanto el impacto de la
propuesta en lo que se refiere a intereses de grupo y espacios de poder, como el conjunto
de factores ligados a las prioridades cambiantes de la poltica sectorial y las visiones
distintas respecto al papel de la participacin social como eje dinamizador de cambio en el
desempeo de los servicios de salud, afectaran el posicionamiento del programa como
curso prioritario de la accin pblica en salud. Los papeles desempeados por el equipo
responsable del Programa y por otros actores estratgicos, entre los que destacan la
poblacin y las agencias de cooperacin internacional, motivaran el posterior re-
enganche de la estrategia en la agenda sectorial de salud.
En relacin con los procesos que determinan las polticas pblicas, Kingdon (Kingdon,
1995) distingue dos procesos principales previos a la toma de decisiones: el que conduce al
establecimiento de la agenda gubernamental y el proceso de especificacin de alternativas.
En relacin con la agenda gubernamental, comprende los temas a los que los funcionarios
de gobierno estn prestando atencin en un momento dado, y su alcance va desde las
prioridades generales del gobierno nacional hasta sub agendas especficas
(especializadas) que se albergan bajo las primeras. A su vez, el proceso de especificacin
de alternativas reduce el conjunto de todas las alternativas posibles al conjunto de opciones
efectivamente elegibles.
Segn Kingdon, cada flujo tiene vida y dinmica propias. Por qu se aprueba una
propuesta en desmedro de otras alternativas? Las propuestas se volvern polticas
pblicas slo cuando estos tres flujos coincidan; esto es, cuando se abran ventanas de
oportunidad simultneas que los hagan coincidir.
El flujo (la corriente) de los problemas se vincula a los problemas sociales existentes que
pueden adquirir mayor o menor visibilidad en un contexto determinado. Kingdon vincula
48
Kingdon denomina esta segunda corriente de polticas, pero se le ha denominado de esta manera para
una mejor diferenciacin.
24
esta corriente de problemas sociales con el desarrollo de propuestas referidas a ellos y
afirma que las oportunidades que tiene un tema o propuesta (solucin) para elevarse
(posicionarse) en la agenda de polticas se vern notablemente fortalecidas si dichas
propuestas o soluciones estn conectadas a un problema importante (Kingdon, 1995).
En el caso que estamos estudiando, la situacin que demand la atencin del Ministro
Freundt a inicios de 1994 era la necesidad de consolidar y potenciar la reconstruccin del
primer nivel de atencin de salud, el mismo que haba, prcticamente, colapsado
funcionalmente, especialmente en las zonas rurales y de mayor pobreza del pas, luego de
una dcada de terrorismo y crisis econmica. El problema que plante el Ministro Freundt
era cmo mejorar la gestin de dichos establecimientos de salud, incrementando el
acceso y la calidad de los servicios? Esta era una necesidad impostergable, evidenciada de
manera dramtica por los indicadores de salud, de produccin de servicios, de cobertura de
atencin y de demanda insatisfecha. Adicionalmente, las marcadas deficiencias de los
establecimientos de salud se haban visto acentuadas por una crisis de alcance nacional, de
la que recin se estaba saliendo y en la que los sistemas tradicionales de organizacin de
los servicios de salud no garantizaban la mejora esperada en su capacidad de respuesta. A
nivel gubernamental, se haba iniciado un ao atrs un importante esfuerzo por recuperar
los servicios perifricos (primer nivel) mediante programas orientados al gasto social: se
haba dado prioridad a las poblaciones rurales y excluidas del pas. Por ltimo, el tema no
era ajeno a una experiencia personal fallida: el Ministro Freundt, en su anterior funcin
como Congresista de la Repblica, haba visto cmo su propuesta de creacin de los
Organismos de Servicios de Salud (OSS), organizaciones privadas que competan por el
financiamiento pblico para el desarrollo de planes de atencin de salud en el primer nivel
de atencin, haba generado un rechazo mayoritario y su descarte por el Presidente de la
Repblica.
Cules fueron las alternativas que analiz el equipo encargado de disear una propuesta
que mejorase la gestin de los establecimientos de salud del primer nivel de atencin,
incrementando el acceso y la calidad de los servicios? Como se menciona en seccin
previa, existan tres referentes: la gestin privada a travs de ONGs y otros (el modelo OSS
propugnado por Freundt antes de ser ministro), la municipalizacin de la salud (a propsito
de las experiencias de municipalizacin de los servicios de salud en Chile, Colombia y
Bolivia) y la propuesta de Zonas de Desarrollo Integral de la Salud (ZONADIS)
(Ministerio de Salud / OPS, 1993). En este ltimo caso, si bien se planteaba una
coordinacin entre las oficinas sectoriales de la salud, todo giraba alrededor del sector
pblico en el nivel local, quedando la participacin de la poblacin restringida a una
25
formalidad, sin intervencin decisoria sobre el uso de los recursos existentes49. De otro
lado, la cercana del proceso electoral nacional (1995) y el riesgo de prdida del enfoque
sanitario ante intereses partidarios o electorales motivaron el descarte de la opcin de
municipalizacin (Sobrevilla, 1998).
Dos protagonistas principales visibles de este proceso fueron el propio ministro Freundt,
cuyo mayor desarrollo y experiencia profesional se haban dado en la esfera privada de
salud, y el equipo responsable de la elaboracin y posterior implementacin de la
propuesta. Pero tambin debe destacarse aqu el contexto general de propuestas de reforma
estatal imperante en Amrica Latina y la promocin de esquemas de incorporacin de
instrumentos de gestin privada a las instituciones pblicas, cuando no de decidida
privatizacin de empresas y servicios pblicos.
49
Entrevista Nmero 1.
26
En conclusin, aunque la propuesta del modelo de cogestin de servicios de salud encontr
temprana oposicin, sali adelante porque estaba claramente orientada a problemas
urgentes y concretos que haba que enfrentar (crisis en los servicios, falta de personal e
incumplimiento de estndares). Adems, las limitaciones del modelo tradicional de gestin
pblica de los servicios del primer nivel encontraban dos aportes innovadores: el control
social e intervencin directa de los ciudadanos y la incorporacin de normas del rgimen
laboral privado para superar los problemas de contratacin y desempeo). Finalmente, la
propuesta logr articularse de manera slida con las orientaciones polticas generales de
sus principales decisores (tomadores de decisin), Freundt y Fujimori, quienes haban visto
con buenos ojos la innovacin en la gestin publica que representaba la introduccin de
elementos relativos a la gestin privada y, posiblemente en menor medida, la incorporacin
de la ciudadana en la gestin.
Kingdon afirma que las situaciones que destacan un problema pueden cambiar. Luego de
una impresionante dinmica inicial de implementacin, cabra preguntarse si es que las
progresivas pero evidentes mejoras que se fueron sucediendo en el primer nivel de
atencin influyeron para que la sensacin de urgencia respecto a la necesidad de mejorar
la calidad y el acceso a servicios de salud fuera atenundose.
Debe tambin destacarse el papel desempeado por los actores (protagonistas). Se puede
diferenciar entre aquellos actores que se oponan decididamente a los contenidos de las
propuestas del PAC y a su continuidad en el Ministerio, de aquellos que vean con
comprensible incertidumbre la implementacin de una propuesta trabajada por un grupo de
tcnicos ajenos a la estructura formal de la institucin, los mismos que negociaban la
creacin de los CLAS directamente con la poblacin.
Consultados varios entrevistados50, 51,52, y sobre la base de la revisin de los estudios sobre
la experiencia de la administracin compartida de los servicios de salud, se hace alusin a
tres razones que podran explicar la actitud de las burocracias regionales hacia los CLAS:
En primer lugar, se encuentra el temor de los funcionarios regionales hacia la prdida de
poder y control sobre los establecimientos de su mbito: los recursos ya no eran manejados
por ellos mismos, las decisiones no eran tomadas por los aparatos de burocracia intermedia
de las Direcciones Regionales de Salud - las direcciones de Economa, de Programas, la
Direccin de Atencin a las Personas haban sido transferidas a los CLAS. Tambin vean
perdido el manejo de los concursos de personal: los CLAS tenan la atribucin de hacer los
concursos a nivel sumamente local. Las asignaciones financieras tampoco pasaban por la
Direccin de Salud, sino que iban directamente a la cuenta corriente de cada CLAS.
Aunque la propuesta implicaba una reorientacin del papel de las Direcciones de Salud,
orientndolo a la asesora tcnica, a la supervisin del desarrollo de los Planes Locales de
Salud y a un papel normativo y regulador, ste pareca no ser el papel que deseaban
desempear los funcionarios intermedios en las Direcciones Regionales de Salud,
acostumbrados a manejar directamente los recursos.
50
Entrevista Nmero 3.
51
Entrevista Nmero 4.
52
Entrevista Nmero 5.
27
En segundo trmino, se encontrara el empoderamiento de las personas de la comunidad y
la capacidad de negociacin que empezaban a adquirir ante las Direcciones Regionales de
Salud: Los funcionarios de los niveles regionales no estaban acostumbrados a negociar
decisiones sobre los recursos de los puestos y centros de salud con las personas de la
comunidad.
Pero las actitudes previas podan verse agravadas por la falta de informacin adecuada de
algunas autoridades de salud respecto al modelo: esta era una propuesta dirigida
esencialmente desde el nivel central, con un equipo impulsor insuficiente para el nivel de
demanda que estaba soportando. La informacin no era completa. Siendo esto as, la falta
de un mandato poltico claro sobre el apoyo del Estado a la administracin compartida de
los servicios de salud despertaba inseguridad respecto al futuro de la iniciativa: era o no el
eje de la denominada reforma del sector salud, de la que tanto se haba empezado a
hablar al interior de la institucin? o era una de tantas modas que se perderan con el
tiempo?
Un factor que condiciona en gran medida la prdida progresiva de prioridad del tema de la
cogestin de servicios de salud es el surgimiento de distintas propuestas de reforma al
interior del Ministerio (reforma de la seguridad social en salud, propuesta oficial de
reforma sistmica, etctera). Esta suerte del enfrentamiento, silencioso y nunca explcito,
por ganar protagonismo para las propuestas impulsadas desde distintos equipos
institucionales se refleja en la sucesiva aparicin de prioridades institucionales que,
enmarcadas aparentemente bajo un discurso comn, no hacan sino confundir an ms a
los funcionarios intermedios y a las autoridades regionales de salud. Las autoridades
responsables de la conduccin de la institucin, por su parte, no lograban articular una
visin integral, coherente.
Es tambin destacable la estrategia desarrollada por el equipo PAC durante los meses
previos, en el sentido de aprovechar la prdida de dinmica del Programa para ordenar la
casa, generando instrumentos ms adecuados para un mejor desarrollo de sus actividades.
Tambin fue evidente el surgimiento, no slo de mejoras en la gestin y calidad de
atencin de los establecimientos de salud, sino de opciones innovadoras de mejora de la
28
atencin de salud nacidas de la creatividad de los integrantes de los CLAS. Todas ellas
reforzaban la legitimidad social de algunos CLAS de cara a su poblacin.
Bardach (2000), al analizar prcticas gerenciales, centra su atencin en las funciones que
desempean sus distintos elementos53. Una funcin es una categora de anlisis que indica
de manera abstracta el fin o resultado que ha de lograr un componente en un sistema en
funcionamiento.
1. Definiendo la visin, que en este caso buscaba instalar un modelo de gestin en los
establecimientos de salud del primer nivel de atencin que mejorara su acceso y
calidad de atencin y diera lugar a la propuesta de un modelo de gestin que
formalizara la cogestin con la comunidad; esto, estableciendo una relacin con el
Estado a travs de contratos basados en un Programa de Salud local y tomando
sustento en las normas del sector privado para la contratacin de personal y manejo
de recursos y adquisiciones.
2. Planificando el desarrollo del Modelo de Cogestin de los Servicios de Salud para
el Nivel Nacional (planificando la propuesta de poltica y las condiciones bsicas
para su adecuada realizacin)
3. Planificando la organizacin / Implementacin del Programa de Administracin
Compartida de los Servicios de Salud (organizando la disponibilidad de
instrumentos tcnicos y procesos gerenciales).
4. Generando capacidades (organizacionales y en la poblacin para mejorar el
desempeo del PAC y para mejorar el manejo de sus instrumentos)
5. Evaluando el Modelo de Administracin Compartida de los Servicios de Salud,
para retroalimentar la toma de decisiones
53
Los elementos de una prctica gerencial sern las actividades y procesos que hacen posible la generacin
de valor.
29
El equipo responsable del diseo y puesta en agenda del Programa de Administracin
Compartida de los Servicios de Salud desarroll adecuadamente dichas funciones? Para
absolver dicha pregunta es importante recordar la metodologa de anlisis funcional
desarrollado recientemente por Barzelay y Thompson (Barzelay y Thompson 2003), el cual
se concentra en estudiar la interaccin entre el diseo de una prctica (entendindola como
un proceso) y el contexto en el cual ella debe operar.
Planteados as, los estudios de caso de tipo instrumental permiten generar conocimientos
acerca de cmo mejorar el desempeo de las funciones que, en conjunto, corresponden a la
gestin social concebida funcionalmente. Las lecciones acerca del desempeo de funciones
surgen a partir de identificar a) el desarrollo de nuevas prcticas: b) la introduccin de
cambios en determinados elementos de una prctica; y c) de comprender los procesos que
contribuyen a la aparicin o aplicacin de dichas prcticas.
Si bien, los problemas/ las prcticas en sus detalles son diferentes, existen puntos en comn
que se refieren fundamentalmente al desempeo de las funciones que es necesario
implementar para el desarrollo inteligente de una prctica. Una prctica interesa
precisamente porque su desarrollo implica el desempeo de funciones segn estndares
que son considerados relevantes (Barzelay, 2002).
En este sentido, cabe preguntarse cules son las funciones que deberan ser
desempeadas, de una u otra manera, para conseguir los efectos deseados? Las funciones
que habitualmente es necesario desempear en los procesos de gerencia social son el
desarrollo de estrategias; la innovacin de procesos y el suministro o provisin. Toda
organizacin desarrolla al menos dos funciones, el diseo y desarrollo de estrategias y la
implementacin de dichas estrategias (Barzelay, 2002).
Barzelay considera que el diseo del proceso incluye tres grupos de elementos: a) los
dispositivos organizativos establecidos para el desempeo de una funcin, b) las ideas
orientadoras que guan su ejecucin y c) los eventos estructurados previstos (interacciones
pautadas entre los actores y por lo tanto planificadas antes de su ejecucin). A su vez, los
factores contextuales pueden estar referidos a: a) las organizaciones participantes o b) los
sistemas institucionales que regulan la accin de dichas organizaciones. Dado que la
interaccin del diseo con el contexto genera situaciones nuevas e imprevistas, los
participantes se ven obligados a realizar interacciones no estructuradas (no previstas en el
diseo como eventos estructurados). La tabla 1 considera estos elementos para el caso de
cada una de las cinco funciones propuestas para nuestro caso.
En lo que se refiere al diseo del proceso en el caso narrado, se desprende que las
funciones (1), (2) y (3) recibieron mayor atencin por parte de los responsables de la
propuesta de Administracin Compartida de los Servicios de Salud. Prcticamente desde
su inicio, y a pesar de los reparos presentados por grupos de poder al interior de la
institucin, fueron desarrollados los dispositivos organizacionales vinculados a las
referidas funciones. Dicha normatividad guardaba relacin con las ideas orientadoras
30
(vinculadas, a la vez, a la visin formulada por el equipo) y los eventos estructurados.
Entre stos ltimos, resaltan las mltiples coordinaciones que el equipo PAC realiz,
particularmente las coordinaciones directas con las comunidades y autoridades locales, as
como la forma en la que se implement un esquema de rpida extensin en la
constitucin de los CLAS.
No se puede afirmar lo mismo en lo que refiere a las funciones (4) y (5). Aun cuando
durante los primeros aos de la experiencia se promovieron acciones de capacitacin
dirigidas a los funcionarios del Ministerio y a los representantes de las comunidades en los
CLAS, stas haban estado centradas en los requisitos administrativos para crear los CLAS
y formalizarlos legalmente, ms que en constituirse en esquemas sistemticos de desarrollo
de capacidades. La conformacin de los EPAC (Equipos Permanentes de Apoyo al
Programa de Administracin Compartida) regionales no tuvo mayor importancia para el
desarrollo de esta funcin (4), pues no solamente contaban con limitados recursos para su
labor, sino que enfrentaban, en lo que se refiere al contexto organizacional, las distintas
posiciones de los Directores Regionales de Salud frente a la propuesta. Algo similar
ocurre con el diseo de mecanismos apropiados para la evaluacin de la experiencia. Ante
la ausencia de un modelo debidamente trabajado por el equipo responsable, las acciones de
supervisin por parte de los funcionarios regionales de salud habran estado, en la mayora
de los casos, concentradas en el cumplimiento de las normas administrativas de la gestin
de los establecimientos, descuidando el impulso de una apropiacin progresiva de la
experiencia por parte de los representantes de la comunidad. La debilidad de desarrollo de
estas funciones habra limitado, en un cierto nmero de CLAS, un mayor empoderamiento
de la poblacin respecto a la propuesta. Es importante reparar que la limitacin en la
implementacin de nuevas herramientas de gestin y evaluacin del PAC y de acciones
ms sistemticas de capacitacin se vera afectada de manera adicional por el perodo en el
cual el PAC perdi preeminencia (prioridad) al interior de la institucin y de la agenda
sectorial de salud. En la prctica, estas ltimas funciones recin seran impulsadas a partir
de 1998, cuatro aos despus de iniciado el Programa.
31
Regin haca atractiva una propuesta que combinaba participacin ciudadana con
introduccin de mecanismos de gestin privada en los establecimientos pblicos. En este
caso, se puede afirmar que la funcin (1) fue exitosa al generar una visin de modelo que
convoc la adherencia de quienes tomaban las decisiones de poltica, logrando superar los
reparos y oposicin que surgan al interior de la propia institucin. En el caso de las
funciones (4) y (5), factores vinculados a la organizacin (demanda de evaluacin nacional
como requisito para continuar con la extensin del PAC), relativos a los sistemas
institucionales (adherencia y apoyo de algunas agencias de cooperacin internacional e
instituciones acadmicas) o interacciones no estructuradas (demanda de las autoridades
locales por la creacin de CLAS), impactaron de manera positiva para que fuesen asumidas
con mayor decisin a partir de 1997. Mencin especial merece la generacin de
instrumentos tcnicos de gestin para mejorar el desarrollo del PAC, iniciativa que toma el
equipo PAC en asociacin con Salud Bsica Para Todos durante la transicin que
represent el perodo 1997 -1998, ao en el que se renueva el apoyo institucional explcito
al PAC. El relanzamiento del PAC se encontr con un equipo tcnico que haba
desarrollado un importante paquete instrumental para una mejor implementacin de la
propuesta.
32
Tabla 1
1. Definiendo la visin: Grupo de Tarea - Propuesta de modelo - Coordinaciones - Recuperacin - Otras experiencias
modelo de gestin que encargado de la de co-gestin de los directas con el - Establecimiento del funcional y estructural exitosas de
mejore el acceso y elaboracin de la establecimientos de Despacho Ministerial Programa del Gasto de los establecimientos participacin de la
calidad a/ de los propuesta, en salud que mejorase el de Salud Social Bsico del primer nivel de comunidad
establecimientos de coordinacin directa con modelo de gestin atencin realizando un
salud del primer nivel el Despacho Ministerial existente e - Financiamiento de adecuado control
de atencin da lugar a incrementase el equipos tcnicos por - Ley de Participacin social de la gestin
la propuesta de un acceso y la calidad proyectos de Ciudadana pblica
modelo de gestin que cooperacin
formaliza la cogestin - Experiencias internacional - Otros Programas de
con la comunidad; exitosas previas de los cogestin de recursos
esto, estableciendo una integrantes del pblicos por la
relacin con el Estado Grupo de Tarea comunidad
a travs de contratos respecto a las ventajas evidenciando mejoras
basados en un de la participacin y en el manejo de
Programa de Salud control social recursos
local y tomando
sustento en las normas - Intencin de obviar
del sector privado la ineficiencia
para la contratacin generada por la
de personal y manejo ausencia de
de recursos y evaluaciones de
adquisiciones. desempeo y eficacia
en las normas de
administracin
pblica
33
FUNCIONES DISEO DEL PROCESO FACTORES CONTEXTUALES
2. Planificando el - Marco Legal del - Modelo de gestin - Reuniones de anlisis - Reparos y oposicin - Normas de la
desarrollo del Modelo Programa (definicin de para el primer nivel de de propuestas con Alta a la propuesta, administracin pblica,
de Cogestin de los los CLAS, modelos de atencin que Direccin Ministerio originarios en grupos relacionadas con
Servicios de Salud contrato de formalizase la (Ministro / Vice de poder (sindicatos y procedimientos de
para el Nivel Nacional administracin com- cogestin con la Ministro / Asesores) gremio mdico gestin de personal y de
(poltica) partida, atribuciones de comunidad; institucional) adquisiciones son
los CLAS, rgimen estableciendo relacin - Coordinaciones con la complementadas por
laboral/ adquisiciones) con el Estado a travs Presidencia de la normas del rgimen
de contratos basados Repblica y la - Procesos privado de contratacin
- Equipo Nacional en un Programa de Presidencia del Consejo establecidos para la de personal, de gasto y
Responsable del PAC / Salud local; tomando de Ministros para rpida generacin y de tributacin para la
Decreto Supremo Nro. sustento en las normas aprobacin y aprobacin de gestin descentralizada
01-94-SA Programa de del sector privado oficializacin del expedientes de de los servicios
Administracin para la contratacin de modelo creacin de CLAS pblicos.
Compartida de los personal y manejo de
Establecimientos de recursos y - Orientacin poltica
Salud del Nivel Bsico de adquisiciones. del gobierno favorece el
Atencin uso de instrumentos de
administracin privada
en la gestin publica
- Academia y agencias
de cooperacin se
interesan en la
experiencia
34
FUNCIONES DISEO DEL PROCESO FACTORES CONTEXTUALES
4. Generando - (Constitucin de) - Fortalecimiento de - Reuniones macro - Falta de informacin - (Difusin de los - Creatividad de
Capacidades Equipos Permanentes de las capacidades regionales para orientar sobre el PAC y sus resultados de) algunos CLAS se
a) organizacionales Apoyo al Programa de regionales y locales en a los funcionarios del objetivos de Estudios que analizan el expresa en la
b) en la poblacin Administracin el plano Ministerio sobre las desarrollo a nivel de desarrollo del modelo implementacin de
para mejorar el Compartida (EPAC) organizacional nuevas directivas las autoridades de cogestin de los propuestas locales
desempeo del PAC y (funcionarios y (1995, cuatro) y 1996 regionales servicios de salud del para la mejora de la
para mejorar el - Nuevos instrumentos autoridades (una, nacional) primer nivel atencin de salud
manejo de sus normas, tcnicos y normativos regionales) y de los - Limitaciones
instrumentos y para la gestin de los representantes financieras para el - Ex miembros de
estrategias CLAS (1997 1998) ciudadanos - Articulacin PAC con funcionamiento de los los Comits Locales
integrantes de los Salud Bsica Para EPAC (equipos de de Administracin
- Plan de Capacitacin CLAS, para el Todos y el Programa de soporte al Programa Compartida son
(incluye la realizacin de desarrollo de la Administracin de de Administracin reconocidos como
visitas interregionales y estrategia de Acuerdos de Gestin Compartida de los lderes en sus
35
FUNCIONES DISEO DEL PROCESO FACTORES CONTEXTUALES
36
FUNCIONES DISEO DEL PROCESO FACTORES CONTEXTUALES
37
VI. Lecciones Aprendidas
38
la estrategia del equipo impulsor del PAC, que promovi una implementacin
rpida y de bajo perfil, buscando apoyarse en hechos consumados.
39
hasta ese momento se haban concentrado preferentemente en la manera de
constituir los CLAS.
40
del PAC, y la paciencia de la Autoridad de Salud para la espera de sus resultados
previa a la toma de decisiones constituye un hito no muy frecuente en el
desarrollo de polticas pblicas, pero valioso en lo que respecta a la contribucin
al proceso.
41
Bibliografa
Bardach, Eugene (2000). A Practical Guide for Policy Analysis. The Eightfold Path to
more Effective Problem Solving. New York: Chatham House.
Bowyer, T. (2003) Popular participation and the State: Democratising the Health
Sector in Rural Peru. University of Wales: Swansea.
Cortez, Rafael (1997). Equidad y calidad de los servicios de salud: el caso de los
CLAS. Lima: Universidad del Pacfico.
Ewig, C. (2002). The Politics of Health Sector Reform in Peru. Woodrow Wilson
Center Workshops on the Politics of Education and Health Reforms. Washington, D.C.:
April 18-19.
42
Frisancho, A. (1993). Salud Comunitaria en el Ande Peruano: Reflexiones sobre una
experiencia de cooperacin con mdicos y enfermeras en servicio rural. Programa de
Salud Comunitaria en el Trapecio Andino Cooperacin Italiana en Salud.
Kingdon, J. (1995) Agendas, Alternatives, and Public Policies, Second Edition, New
York: Longman.
La Rosa Liliana (2003). Cogestin de la Salud y Capital Social. Estudio de cuatro casos
de Centros Locales de Administracin Compartida, con nfasis en adolescentes y
mujeres. Reformando. Boletn Trimestral del Ncleo de Acopio, Anlisis y Difusin de
Informacin sobre Iniciativas de Reforma Amrica Latina. Nro. 16, Abril-Junio 2003.
Pgs. 4 y 5. Mxico, D.F. : FUNSALUD.
Ministerio de Salud del Per (1994). Decreto Supremo N O1-94-SA Creacin del
Programa de Administracin Compartida y Normas de Aplicacin del Decreto Supremo
N 01-94-SA.
43
Sobrevilla, A. (1998). Informe de Consultora al Programa de Fortalecimiento de los
Servicios de Salud El Programa de Administracin Compartida de los Servicios de
Salud. Documento interno de trabajo. Lima, Per: Ministerio de Salud.
Taylor, C. (1998). Informe para el Ministro de Salud del Per. Informe interno de
consultora. Lima, Per: Ministerio de Salud.
Vicua, M., S. Ampuero, y J. Murillo (1997, 1998). Realizaron entre 1997 y 1998 tres
investigaciones: Anlisis de la demanda Efectiva y su Relacin con el Modelo de
Gestin de los Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atencin; Anlisis de la
Demanda Potencial y su Relacin con el Modelo de Gestin de los Establecimientos de
Salud y la Participacin Comunitaria de los Lderes Comunales; y Modelo de Gestin
del Establecimiento de Salud y la Participacin Comunitaria de los Lderes Comunales..
Walt, G. (1994). Health Policy, An Introduction to Process and Power. London: Zed
Books, Ltd.
World Bank (1999). Improving Health for the Poor. Washington, DC.: Banco Mundial.
44
Anexo 1
Es por ello que adems de desarrollar preguntas especficas para entender la experiencia
bajo anlisis, se ha planteado una pregunta que constituye el eje del estudio:
Cules son las prcticas y procesos que favorecen o dificultan que propuestas de
participacin ciudadana en la cogestin de recursos pblicos se instalen de manera
estable en las agendas de los sectores sociales?
Cules fueron los factores que influyeron para que se decidiera el diseo e
implementacin a escala nacional de un modelo de cogestin de los servicios de
salud?
45
eventos que no formaban estrictamente parte del mismo, pero que constituan el
contexto en el cual este tuvo lugar.
Algunos de estos eventos podan ser caracterizados como fuente (causal) de los eventos
del episodio. Ellos podan ocurrir antes del episodio o durante el mismo. Aquellos
eventos que fueron fuente de ocurrencias y tuvieron lugar antes del episodio fueron as
caracterizados como eventos previos (PE). Aquellos que siendo tambin fuente de
ocurrencias y sucedieron de manera simultnea a los eventos del episodio, fueron
caracterizados como eventos contemporneos (CE). Un segundo grupo de eventos del
contexto a considerar fueron aquellos que eran consecuencia de los eventos del
episodio. Aquellos que ocurrieron de manera simultnea al episodio fueron as
denominados eventos relacionados (RE), mientras que los que ocurrieron despus del
episodio, eventos posteriores (LE). El grfico de la pagina siguiente muestra la
estructura narrativa utilizada para organizar la evidencia del caso y que por lo tanto gui
el trabajo de campo, la elaboracin de la narracin del caso y el anlisis de la evidencia.
46
Anexo 2. Esquema Narrativo Global
PE1 Creacin del
Fondo de CE1 - Nueva gestin ministerial de salud y desarrollo de propuesta de modernizacin de la seguridad social en salud y
Compensacin desarrollo de acuerdos de gestin y redes de servicios de salud Reforma sectorial sistmica(1996) LE1 Miembros de
Econmica y CE2 - Desarrollo de Investigaciones Independientes sobre el PAC(1996 - 1998) CLAS
Social: CE3 - Desarrollo de estudio Mejorando la Salud de los Pobres en el Per (Banco Mundial, 1998)
participan de
Comunidades CE4 - Misin del Banco Mundial hace pblico su decidido apoyo a la propuesta CLAS (1998)
eventos
ejecutando nacionales
recursos convocados
pblicos (1991) E1 - Diseando y oficializando el Programa de Administracin Compartida de los por redes de
Servicios de Salud (PAC) la Sociedad
PE2 Otras - E1.1 - Proceso de diseo y aprobacin del Programa (enero a julio de 1994) Civil en salud
experiencias de E1.2 - Definicin de Normas de Aplicacin y reglamento de funcionamiento (julio -agosto
organizaciones 1994)
LE2 Recorte
comunales presupuestal
desarrollando E2 - Poniendo en Marcha y Extendiendo el Programa de Administracin Compartida al PAC
control social - E2.1 - Se instalan los primeros 13 CLAS como piloto del Programa (agosto 1994)
de la gestin E2.2 - Expansin del Programa: arreglos organizacionales y acciones iniciales de capacitacin
pblica (1991- (1994 - 1997) LE3 - Se empieza a
1992) debatir en la
Comisin de
E3 - La Oposicin a la presencia del PAC en la Agenda Sectorial
Salud del
PE3 Recuperacin E3.1 - Cuestionamientos al desarrollo del Programa por funcionarios y trabajadores MINSA Congreso de
de los servicios E3.2 - Suspensin de la creacin de nuevos CLAS (1997) la Repblica
de salud del E3.3 - Evaluacin Nacional del Programa de Administracin Compartida (1997 - 1998) una Ley de
primer nivel de Administra-
atencin cin
(especialmente Compartida
E4 - Reinsertando la estrategia de Administracin Compartida en la Agenda Sectorial
zonas rurales de los
pobres) del E4.1 - Se reinicia la expansin de establecimientos bajo la administracin CLAS (1998)
E4.2 - Realizacin de visitas de intercambio y otras acciones de desarrollo de capacidades
Servicios de
colapso Salud
funcional en entre los gerentes e integrantes de los CLAS a nivel nacional (1999)
(Setiembre
el que se del 2003)
encontraban
RE 1 - ONGs realizan advocacy a favor de los CLAS y acciones para el fortalecimiento de sus capacidades (1999)
(1993 - 1994)