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acin neuropsicolgica es estudiar la expresin conductual de la funcin y la disfuncin

cerebral.

1.1. Repaso histrico


Tres escuelas:

- Sovitica (Luria):
o Enfatiza el examen clnico de las funciones superiores
o Sacrifica el rigor por la riqueza de los datos
- Psicomtrica:
o Enfatiza el uso estandarizado
o Se preocupa por verificar la existencia o no de dao cerebral
- Escuela orientada a los procesos:
o Promueve el uso flexible de bateras de procesos
o Importancia de vincular los procesos cognitivos con el cerebro

Pavlov: pionero en estudiar los procesos psquicos superiores y actividad nerviosa superior.

Lashley: estudio de la relacin entre cerebro y conducta

Desarrollo de tcnicas de imagen cerebral

1.2. Objetivos de la evaluacin neuropsicolgica


- Identificar las consecuencias conductuales, emocionales y cognitivas de la disfuncin
cerebral, mediante:
o Anlisis de los dficits cognitivos (qu no puede hacer)
o Los procesos cognitivos preservados (qu puede hacer)
o Cmo se desenvuelve en la vida cotidiana
- Principales objetivos:
o Descripcin de las consecuencias de la disfuncin cerebral
o Establecimiento de diagnstico preciso
o Programa de rehabilitacin individualizado
o Valoracin de la eficacia de los diferentes tratamientos
o Valoracin mdico-legal
o Investigacin clnica y verificacin de hiptesis

1.3. Evaluacin cuantitativa y cualitativa


- Evaluacin cuantitativa:
o Valorar los procesos cognitivos a travs del producto
o Suprime en gran medida la subjetividad del evaluador
o Los datos numricos son de poca utilidad para establecer estrategias de
rehabilitacin
- Evaluacin cualitativa:
o Inters en el proceso y cmo realiza el sujeto cada tarea
o Permite identificar el grado de disfuncin en cada dominio
o Facilita la lnea base de un proceso rehabilitador
1.4. Validez ecolgica
Grado de representatividad del proceso valorado con las actividades que normalmente
desarrolla la persona en su medio natural.

Las pruebas debern atender a:

- Verosimilitud: grado en que las demandas del test se relacionan con demandas de
funcionamiento diario
- Veridicabilidad: grado en que el test se relaciona con medidas del funcionamiento diario

2. Proceso de evaluacin

2.1. Revisin de informes previos


Se incluyen todos los informes, tratamientos (mdico, farmacolgico, psicolgico; fsico,
logopdico) y pruebas de neuroimagen de las que se dispone desde el inicio de la enfermedad.
Esto permitir conocer: la etiologa de la lesin, el grado de gravedad inicial, la duracin del
coma, la localizacin de la lesin cerebral, el tiempo de hospitalizacin, la situacin fsica,
cognitiva y funcional, los tratamientos recibidos y su eficacia, la presencia o no de
complicaciones asociadas, adems de la evolucin de la sintomatologa.

2.2. Entrevista al paciente y sus familiares


Tiene que servir para conseguir los siguientes objetivos:

- Crear un clima de confianza, apoyo y seguridad


- Obtener un conocimiento exhaustivo de la situacin: datos personales, quejas subjetivas
de dficit, nivel de funcionalidad, conciencia de la enfermedad y estado emocional del
paciente. Dos tipos de entrevista:
o Estructurada: un protocolo de preguntas, aplicadas siempre en el mismo orden,
que deja muy poca opcin de improvisacin al evaluador; recomendada a
evaluadores inexpertos o con escaso conocimiento sobre el caso. Ejemplos:
Diagnstico neuropsicolgico de Luria
Test Barcelona
Test Barcelona revisado (TBR)
Registro de evaluacin del estado mental (MSER)
Examen cognitivo de Cambridge (CAMCOG)
Examen neuroconductual del estado cognitivo (NCSE)
o Semiestructurada: participa en mayor medida la experiencia del evaluador y la
reorientacin constante hacia el tema objeto de estudio
- Proporcionar informacin sobre nuestra forma de trabajo, los objetivos que se pueden
plantear a corto y largo plazo y la estructura que se seguir en las sesiones de trabajo,
tanto de valoracin como de intervencin.

2.3. Mtodos de valoracin


- Entrevista. Administrada al paciente y a sus familiares, permite:
o Obtener un clima de confianza, aproximacin por nuestra parte y colaboracin
(sobre todo de la familia en esta fase)
o Conocer la percepcin que el paciente tiene sobre su situacin y sus limitaciones,
la importancia que les concede, el nivel de conciencia de dficit, las expectativas
de futuro y la orientacin.
o Contrastar directamente la informacin proporcionada por ambos
o Valorar el estado emocional del paciente y de su entorno familiar
o Hace hincapi en los procesos de adaptacin a la situacin, conciencia de
situacin, ajuste de expectativas y mecanismos de reorganizacin del ncleo
familiar.
- Observacin. Observacin de los aspectos conductuales, emocionales, la adaptacin a
cada situacin y las reacciones ante determinadas preguntas o situaciones problemticas.
- Bateras estandarizadas. Son un conjunto de pruebas que permiten valorar de forma
sistematizada las principales funciones cognitivas. Permiten definir un perfil de
capacidades cognitivas preservadas y alteradas, as como estudiar algunos sndromes y
alteraciones neuropsicolgicas en un tiempo relativamente breve. Inconvenientes:
o Falta de fundamentacin terica
o Limitacin de la informacin que puede aportar (suelen centrarse en uno o dos
procesos)
- Bateras especficas. Diseadas para valorar un proceso cognitivo especfico. Su seleccin
deber basarse en el grado de sensibilidad, caractersticas clnicas del paciente, fiabilidad y
validez de la prueba.
- Pruebas especficas. Utilizadas para realizar una exploracin detallada de los principales
procesos cognitivos. Permiten obtener un perfil de dficit y capacidades preservadas
bastante exhaustivo. En general, es difcil separar componentes y procesos cognitivos, ya
que la mayora de las pruebas neuropsicolgicas son multifactoriales.
- Escalas funcionales. Aporta informacin relacionada con las repercusiones de los distintos
dficit en la vida cotidiana y con el nivel de autonoma del paciente en actividades bsicas,
instrumentales y avanzadas.
- Escalas conductuales. Permiten explorar los posibles cambios que se hayan producido a
nivel emocional, conductual y de personalidad. Para ello se pueden emplear escalas o
anlisis funcionales, a travs del paciente, de sus familiares o de nuestra observacin
directa.

2.4. Seleccin de los instrumentos de valoracin


Debemos considerar algunas variables:

- Caractersticas sociales y culturales.


- Caractersticas de la patologa
- Objetivo de la valoracin neuropsicolgica
- Sensibilidad
- Especificidad
- Fiabilidad:
o Intrasujeto: los resultados del test se reproducen al ser pasado por el mismo
sujeto en diferentes momentos
o Intersujeto: los resultados del test se reproducen al ser pasado a diferentes sujetos
o Test-retes: la probabilidad de que un sujeto punte igual una prueba, asumiendo
que no existen cambios en su estado
- Validez ecolgica
- Tiempo disponible para la valoracin

2.5. Formulacin de hiptesis neuropsicolgicas


El neuropsiclogo debe formularse preguntas constantemente a lo largo del proceso de
evaluacin, debe plantearse hiptesis y modificar la evaluacin si es preciso, para tratar de
comprobarlas. Una condicin imprescindible es que la hiptesis pueda ser probada y sea
objetiva.

2.6. Conducta del examinador


Las emociones que el paciente experimenta durante la primera consulta suelen ser de
desconocimiento, incertidumbre, miedo y ansiedad, as como expectativas que no se
corresponden con la realidad. Se hace necesario potenciar un clima cmodo, agradable,
relajado, de confianza y comprensin.

2.7. Interpretacin de los resultados de la valoracin


Las puntuaciones numricas de un test slo van a tener significad en el contexto global de la
valoracin neuropsicolgica. La gran cantidad de variables que pueden influir en los resultados
obliga a ser cautos en su interpretacin.

3. Evaluacin cognitiva

3.1. Escalas breves de rastreo cognitivo


Test fciles y breves de aplicar (5-30 min), que constan de varias preguntas relacionadas con
diferentes funciones intelectuales. La puntuacin global sirve para discernir entre lo normal y
lo patolgico, y para destacar lo sujetos que precisen una evaluacin neuropsicolgica ms
detallada. Se han demostrado tiles para detectar el deterioro cognitivo general, con una alta
sensibilidad, pero con un ndice de especificidad pequeo, lo que deriva en falsos positivos y
falsos negativos:

- Barrow Neurological Institute. Escala breve de fcil y rpida administracin. Las pruebas
que se incluyen estn agrupadas en varias escalas: lenguaje y habla, orientacin, atencin
y concentracin, funciones visuoespaciales, memoria, afecto y estimacin del paciente
sobre su propio funcionamiento. Adems, se incluye una serie de tems de valoracin
previa a puntuar que se basan en la observacin del evaluador, entre ellos, el nivel de
conciencia/alerta, lenguaje bsico y nivel de colaboracin. Entre las limitaciones que
presenta se encuentra la falta de sensibilidad ante el dao cerebral leve, dado el bajo nivel
de dificultad.
- Test de evaluacin rpida de las funciones cognitivas. Constituye la versin ampliada de
la evaluacin cognoscitiva breve. Presenta una gran correlacin (r= 0,91) con el Minimental
State Examination (MMSE) y permite en menos de quince minutos un miniexamen
neuropsicolgico. Estudiando diversas funciones cognitivas, entre ellas la orientacin,
atencin y memoria, recuerdo, clculo mental, razonamiento y juicio, comprensin,
denominacin, repeticin, orden escrita, fluidez verbal, praxias, reconocimiento visual y
escritura.
- Otras escalas breves:
o MMSE (miniexamen cognitivo)
o Short Portable Mental Status Questionnaire
o Examen mental de Sturb y Black (1985)
o East Boston Memory Test
o Mental State Questionnaire
o Information-Concentration-Memory Test

3.2. Bateras generales de evaluacin


Batera neuropsicolgica de Halstead-Retain. Consiste en nueve test independientes de
aplicacin individual en sujetos a partir de 15 aos. Entre las escalas que incluye se
encuentran:

1. Escala Wechler de inteligencia


2. Test de categoras
3. Test de la frecuencia crtica de difusin
4. Test de la actuacin tctil/test del tablero de formas de Seguin-Goddard (colocacin
de formas-bloques)
5. Test del ritmo. Subtest Seashore del talento musical (discriminacin de sonidos)
6. Test de percepcin de sonidos del habla (test de agudeza auditiva)
7. Test de oscilacin de los dedos/test de golpeteo
8. Test del sentido del tiempo (capacidad para calcular el tiempo)
9. Test del trazo: A y B
10. Finalmente, aade un conjunto de test independientes para ser administrados en caso
de considerarse necesario, entre los que se incluyen: escala de memoria de Wechler,
test para la afasia, test de Wepman adaptado e inventario multifsico de personalidad
de Minnesota (MMPI)

Batera neuropsicolgica Luria-Nebraska. Est diseada para evaluar un extenso rango de


funciones neuropsicolgicas, de aplicacin individual para sujetos a partir de 15 aos. El
tiempo de aplicacin puede oscilar entre una hora y media y dos horas. Se basa en las tcnicas
de diagnstico de A. R. Luria. Est formada por 269 tems, agrupados en 14 escalas a partir de
las cuales se obtiene un perfil neuropsicolgico (motora, rtmica, tctil, visual, lenguaje
receptivo, lenguaje expresivo, escritura, lectura, aritmtica, memoria, intelectual,
patognomnica, hemisferio izquierdo y hemisferio derecho).

Batera Luria-DNA. De aplicacin individual a partir de 7 aos, con una duracin estimada de
aplicacin en torno a 50 minutos. Explora de forma sistemtica un grupo amplio de funciones y
habilidades: rea visuoespacial (dos test), rea de lenguaje (dos test), rea de memoria (dos
test), rea de procesos intelectuales (dos test) y atencin.

Programa integrado de exploracin neuropsicolgica. Test Barcelona revisado (TBR).


Formado por 42 apartados y 106 subtest, puede ser aplicado a sujetos a partir de 20 aos. Las
pruebas se agrupan en reas funcionales. La forma de puntuar permite tener en consideracin
no slo la ejecucin, sino su velocidad. Se ha elaborado una versin abreviada en la que se
incluyen los siguientes subtest: fluencia y gramtica, contenido informativo, orientacin, series
verbales, repeticin, denominacin en todas sus modalidades, comprensin verbal, lectura,
escritura, gesto simblico, imitacin de posturas e imgenes superpuestas.

3.3. Pruebas y bateras especficas


Valoracin de la orientacin
La capacidad de orientacin aborda tres esferas:

- La espacial: se subdivide en tres modalidades:


o Orientacin topogrfica: hace referencia al entorno inmediato, al lugar en el que
est, ciudad, pas, etc.
o Capacidad de orientacin espacial interpsquica
o Capacidad de orientacin espacial intrapsquica.
- La personal: conocimiento sobre su nombre, edad, fecha de nacimiento, estado civil,
domicilio, trabajo y motivo de la hospitalizacin.
- La temporal: momento del da, estimacin de tiempo, interpretacin del reloj, da de la
semana, da del mes, mes y ao.

En muchas ocasiones el dficit en la orientacin se relaciona con dificultades mnsicas


(antergradas y retrgradas) y, en general, tiene relacin con la presencia de estados
confusionales, muy habituales en las primeras fases tras el dao cerebral y una vez que el
paciente ha salido de la situacin de coma y /o del estado de mnima conciencia. Las pruebas
ms empleadas para su evaluacin y seguimiento son:

- El test de orientacin y amnesia de Galveston


- La escala de amnesia postraumtica de Wertmead.

Valoracin de la atencin
La atencin es un proceso complejo compuesto por distintos subprocesos. La taxonoma ms
til para su valoracin y tratamiento la constituye el modelo propuesto por Sholberg y Mateer,
quienes describieron un modelo jerrquico en el que cada nivel es ms complejo y requiere el
funcionamiento efectivo del anterior. Desglosa la atencin en cinco componentes:

1. Atencin focalizada. Es la capacidad para dar respuesta de forma diferencial a


estmulos visuales, auditivos o tctiles especficos.
2. Atencin sostenida. Es la capacidad para mantener una respuesta conductual en una
actividad continua y repetitiva durante un periodo de tiempo determinado.
3. Atencin selectiva. Es la capacidad para mantener una respuesta a pesar de la
existencia de elementos que puedan distraer o de la presencia de otros estmulos.
4. Atencin alternante. Se relaciona con la flexibilidad mental, que permite cambiar el
foco de atencin y desplazarlo entre tareas que requieren distinta exigencia cognitiva,
pero ejerciendo control para atender a la informacin de forma selectiva.
5. Atencin dividida. Es la capacidad para responder simultneamente a varios estmulos
y tareas o a diferentes demandas de una misma tarea.

Para la evaluacin de algunos de estos aspectos atencionales (selectiva, alternante y dividida


principalmente) se requiere la evaluacin del control voluntario de la atencin y del sistema
atencional superior. Habr de explorarse:
a) La resistencia a la interferencia y la capacidad para mantener un patrn de respuesta
b) La atencin dividida y la capacidad para alternar entre tipos de respuesta
c) La capacidad para tratar con la novedad, llevar a cabo planes de accin y generar
respuestas

Tambin habr que tener en cuenta:

- El estado de alerta
- La velocidad de procesamiento. Es la cantidad de informacin que puede ser procesada en
una unidad de tiempo.
- La negligencia. La atencin se orienta de manera simtrica en el mundo exterior, pero esta
simetra puede estar afectada, omitiendo algunos pacientes la mitad del ambiente externo
o de su propio cuerpo (heminegligencia).

PRUEBAS ESPECFICAS

- Velocidad de procesamiento. Se puede evaluar teniendo en cuenta los tiempos de


reaccin en distintas tareas y algunas pruebas como:
o El Paced Auditory Serial Adition (PASAT), donde la propia tarea marca ritmos
distintos para su realizacin.
o El test de atencin d2. Ofrece una medida de la velocidad de procesamiento,
atencin selectiva y concentracin mental mediante la bsqueda de estmulos
relevantes entre tantos distractores. Puede aplicarse de forma individual o
colectiva a partir de los 8 aos.
o La escala de inteligencia de Wechsler (WAIS-III), presenta un ndice de
velocidad de proceso que consta de dos pruebas:
Clave de nmeros
Bsqueda de smbolos
- Atencin focalizada. Se puede evaluar mediante la observacin del comportamiento, por
la capacidad o dificultad en focalizar la atencin hacia los estmulos del ambiente.
- Atencin sostenida. Las pruebas ms utilizadas son:
o El Continuous Performance Test
o El test de clave de nmeros del WAIS-III
o Observacin: si el paciente tiende a fatigarse en seguida o si decae el
rendimiento.
- Atencin selectiva:
o Test de Stroop
o PASAT
o Test de atencin breve (BTA)
o Test de atencin d2
- Atencin alternante.
o Segunda parte del Trail Making Test (TMT), incluido en la Halstead-Reitan
Neuropsychological Test Battery
o El BTA
o El 2&7 Selective Attention Test
- Atencin dividida. Cualquier situacin en la que planteemos la realizacin de dos tareas
simultneas, controlando el nivel de complejidad. En la batera computerizada Diana se
incluye una prueba de atencin dividida (en soporte visual) en la que hay que atender a
letras y nmeros simultneamente, emitiendo respuesta a vocales pares.
- Negligencia.
a) Biseccin de lneas y dibujos:
o La biseccin de lneas es un mtodo clsico en el que el sujeto tiene que
marcar el punto central de lneas horizontales mediante una X. el paciente con
negligencia del lado izquierdo tiende a desviar a la derecha de la lnea, ya que
no es consciente del lado izquierdo.
o Dibujar un reloj, una estrella o una flor. El paciente con negligencia slo dibuja
el lado derecho.
b) Tareas de bsqueda visual. Consiste en lneas de estmulos, como el test de
cancelacin de letras o de dibujos. La negligencia se observa en el nmero de
omisiones en el lado izquierdo.
c) Test de lectura. Las palabras del lado izquierdo se omiten. Indented Paragraph
Reading Test.

BATERAS ESPECFICAS

- Test of Attentional Perfotmance. Contiene un subtest en el que se presentan en la


pantalla del ordenador tres nmeros, entre los que aparece un nmero determinado de
tarjetas, ante las que el sujeto debe reaccionar. Los pacientes negligentes atienden al lado
ipsilateral y pierden el estmulo del campo izquierdo debido a la extincin.
- Test de inatencin comportamental. Es una atractiva batera (Behavioural Inattention
Test), compuesta parcialmente por pruebas tradicionales de heminegligencia, como la de
cancelacin de letras y la de biseccin de lneas, pero tambin contiene tareas con una
clara validez ecolgica.
- Test of Every Attention (TEA) (test de atencin de la vida diaria). Constituido por tareas
que recuerdan a situaciones de la vida diaria: cocinar comidas sencillas y complejas (ermite
evaluar la seguridad al cocinar), uso de guas de telfonos, realizacin de llamadas para
pedir informacin, bsqueda de datos en libros de registro, lectura de mapas o bsqueda
de direcciones.

Valoracin de la memoria
Existen diferentes tipos de memoria y diferentes sistemas que pueden alterarse de forma
especfica. Para valorar cada componente nos basaremos en tres modelos tericos:

- El modelo multialmacn de Atkinson y Shiffrin. Distingue entre memoria sensorial,


memoria a corto plazo y memoria a largo plazo.
- El modelo de Squire. Diferencia entre memoria a largo plazo declarativa y no decalrativa
- El modelo de Tulving. Diferencia dos sistemas de memoria a largo plazo declarativa:
episdica y semntica.

PRUEBAS ESPECFICAS

- Memoria a corto plazo y memoria operativa:


o Span de dgitos (directo e inverso) y span de secuencias visuoespaciales
(directo e inverso) de la escala de memoria Wechsler III
o Tarea de Brown-Peterson
o WAIS-III: ndice de memoria de trabajo; consta de tres pruebas: dgitos,
aritmtica y letras y nmeros
- Memoria a largo plazo episdica.
o La escala de memoria de Wechsler III: prueba de memoria lgica (evaluacin
de la codificacin y recuperacin de informacin en la modalidad verbal) y
prueba de reproduccin visual (para la modalidad visual)
o Test de la figura compleja de Rey
o Test de retencin visual de Benton
o Adems, valorar: la capacidad para aprender informacin (mediante listas de
elementos verbales), el uso de estrategias, la consolidacin del aprendizaje, el
posible efecto de la interferencia, efectos de recencia y primaca y
reconocimiento:
Test de aprendizaje verbal Espaa-Complutense
Test de aprendizaje auditivo-verbal de Rey
Pruebas de pares verbales y visuales de la escala de memoria de
Wechsler revisada
- Memoria a largo plazo semntica. Relacionada con la memoria de los conocimientos
generales del mundo, los hechos y los conceptos aprendidos:
o Test de denominacin de Boston (BNT)
o Pruebas de fluidez semntica
o Escalas de vocabulario e informacin de la escala de inteligencia de Wechsler
III
o Test de caras y lugares
o Adems: indagar en los conocimientos semnticos relativos a la historia del
paciente, guiados por la escala AMI (Autobiografical Memory Interview)
- Memoria no declarativa. Sensaciones, capacidades y habilidades que se saben sin el
propio recuerdo de cundo sucedieron o incluso de modo inconsce (priming, memoria
procedimental y hbitos). Se puede valorar mediante la epeticin de una prueba de
procedimientos en varias ocasiones:
o Torre de Hanoi
o Torre de Londres
o Lectura repetida en espejo
o Laberintos repetidos de Porteus
o Torre de Toronto
- Valoracin subjetiva de la memoria:
o Cuestionario de fallos de memoria
o Cuestionario de olvidos cotidianos
o Cuestionario de funcionamiento de memoria
o Cuestionario de metamemoria para adultos
o Autoinforme de memoria para ancianos

BATERAS ESPECFICAS
- Test de memoria conductual Rivermead. Una de las bateras de mayor validez
ecolgica. Adems de valorar la memoria episdica, tambin valora la memoria
prospectiva y el aprendizaje de nombres. Consta de ocho pruebas:
1. Aprendizaje y posterior recuerdo del nombre y apellido de una persona (con su
cara)
2. Recuerdo de recuperacin de un objeto personal al final de la sesin
3. Recuerdo de peticin de prxima cita
4. Memoria lgica (recuerdo inmediato y demorado)
5. Exposicin y posterior recuerdo de una serie de dibujos
6. Exposicin y posterior recuerdo de una serie de caras de personas
7. Aprendizaje y posterior recuerdo de un recorrido dentro del despacho
8. Recuerdo de entregar un mensaje
- Escala de memoria de Wechsler (WMS-III). Batera diseada para valorar memoria a
corto plazo, memoria de trabajo y memoria a largo plazo episdica. Cada tipo de memoria
se evala en dos modalidades (verbal y visual) y con dos tipos de tareas (recuerdo y
reconocimiento). Est formado por 11 prueba, de las cuales seis son consideradas
principales y necesarias para obtener los ndices generales y cinco de aplicacin opcional.

Valoracin de funciones ejecutivas


Las funciones ejecutivas son sistemas funcionales reguladores de los procesos cognitivos que
permiten al sujeto adaptarse adecuadamente a su ambiente y comportan procesos de control
que normalmente sirven para optimizar el rendimiento cognitivo. Estn relacionadas con un
amplio rango de habilidades adaptativas, como el pensamiento abstracto, la creatividad, la
introspeccin y todos los procesos que permiten a la persona analizar lo que quiere