Utilidad de la radiografa de trax en el diagnstico de asma bronquial y en

la deteccin de asma bronquial asintomtica*.

Utility of the chest x-ray in the diagnose of bronchial asthma and detection of asymptomatic
bronchial asthma*.

Alfonzo Uribe-Barreto1,2,a, Augusto Salazar-Salazar2,a, Carlos Martnez-Abarca2,a, Amrico Pea-

Oscuvilca1,3,b, Alfonso Uribe-Len4,c
1. Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Jos Faustino Snchez Carrin, Huacho, Per.
2. Servicio de Neumologa, Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima, Per.
3. Centro de Salud Jalca Grande, Direccin Regional de Salud Amazonas, Chachapoyas, Per.
4. Escuela de Medicina Humana, Universidad Privada San Juan Bautista, Lima, Per.
a. Mdico Neumlogo.
b. Mdico Cirujano del Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud (SERUMS).
c. Estudiante de medicina.

* El presente estudio forma parte de la Tesis para Optar el Grado de Magster en Medicina en la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos, Lima; sustentado por AUB, obteniendo la calificacin de Excelente.

Conflictos de inters
Los autores declaran no tener conflictos de inters

Financiamiento
Autofinanciado

Correspondencia
Dr. Alfonzo E. Uribe Barreto
Servicio de Neumologa, Hospital Nacional Dos de Mayo.
E. mail: auribe@med-unjfsc.edu.pe, uribealfonzo@gmail.com.
RESUMEN

El asma bronquial (AB) es una de las dos enfermedades respiratorias mas prevalentes en el Per, luego de la
tuberculosis; y se calcula que alrededor de un 20% de la poblacin la padece. El diagnstico de esta enfermedad
tiene que confirmarse a travs de espirometra y otros exmenes cuyos costos son inaccesibles para la poblacin
de escasos recursos econmicos. Este estudio pretende valorar la utilidad de la radiografa de trax convencional
en el diagnostico de AB demostrando la presencia de hallazgos radiolgicos que estn pasando inadvertidos.

Material y mtodos: Se llev a cabo la evaluacin radiolgica de pacientes diagnosticados con AB mediante
espirometra, con un VEF1 (volumen espiratorio forzado al primer segundo) mayor del 10%, prueba de aire fro y
signos clnicos, a quienes como medida de control se les solicit una radiografa de trax convencional.

Resultados: Se evaluaron 173 casos y se observ que 6,9% presentaron una radiografa normal; 93,1%
presentaron diez o ms arcos costales posteriores; mientras que en el 71,1% se observ la superposicin de los
tres primeros arcos costales posteriores (signo de Uribe et al). Adems, se encontraron casos de pacientes
asintomticos y sin antecedentes de asma, que con estos hallazgos radiolgicos, y al ser sometidos a la prueba
de aire fro y espirometra se demuestra la variacin del VEF1 mayor del 10%.

Conclusin: La presencia de diez o ms arcos costales posteriores y la superposicin de los tres primeros arcos
costales es de utilidad diagnstica para AB. Adems con estos hallazgos se demuestra la presencia de asma
escondida, informacin que sirve para advertir a los anestesilogos en la valoracin del riesgo neumolgico, la
posibilidad de crisis de asma severa en el intra o post-operatorio inmediato, con el riesgo de muerte de los
pacientes que desconocen tener este antecedente.

Palabras clave: Asma, diagnostico radiolgico.

ABSTRACT

Bronchial asthma (BA) is a very common respiratory illness in Peru, after tuberculosis, it is considered that its
prevalence is about 20% in the general population. The diagnosis of this condition has to be confirmed by
spirometry and other tests whose cost is high for most of the people. This study tries to establish the utility of
standard chest radiography for diagnosos for BA showing the presence of inadverted radiological findings.

Material and Methods: A radiological evaluation was conducted to asthma patients confirmed by spirometry
(VEF1>10%), cold air test and clinical signs, who as a control measure were asked to conventional chest
radiography.

Results: Of the 173 patients, 92 were men (53.2%) and the radiological findings were: 6.9% normal, 93.1 showed
ten or more rib posterior arches and 71.1% superposition of the posterior rib arches. Also, many asymptomatic
patients, without previous asthmatic histories, when examined by the cold air test and spirometry (VEF1>10%)
showed that they were asthma.

Conclusions: The presence of ten or more posterior rib arches and the overlapping of the first three costal
arches, they serve for the diagnose of bronchial asthma. Also, with these discoveries the presence is
demonstrated of "hidden asthma", information that is good to notice to the anesthesiologists with the risk
pneumologic, the possibility of crisis of severe asthma in the intra or post - operative immediate, with the risk of
the patients' death that they ignore to have this antecedent.
INTRODUCCION

Hemos asistido a un incremento sustancial en la prevalencia del asma en el mundo entero (1-3) desde los aos
setenta. La variacin entre los pases se examin por medio de un protocolo estandarizado a fin de obtener datos
comparables de prevalencia internacional sobre los sntomas del asma en el International Study of Asthma and
Allergies in Childhood (ISAAC) (4-9).

Las tasas de mortalidad tambin, luego de haber aumentado a partir de los aos setenta, se observa una
meseta, y una declinacin a partir de 1990 (9). No tenemos cifras publicadas de mortalidad en nuestro medio,
pero con este aporte muchas complicaciones y muerte por asma de pacientes en el acto operatorio van a ser
evitados.

El estudio AIRLA (Asthma Insights and Reality in Latin America) fue realizado entre julio y agosto de 2003 con el
objetivo de evaluar los niveles de control de asma, la practica medica y la carga del asma, concluyen con la
recomendaciones de siempre para el diagnostico de asma bronquial y no mencionan las ventajas que
proporciona una radiografa de trax (10).

Todos los ltimos estudios se han orientado hacia el tratamiento de asma bronquial, pero no se est haciendo
nada por mejorar los mtodos de diagnostico de asma sobre todo en los grupos poblacionales de escasos
recursos econmicos, tanto en pacientes con exacerbaciones como en pacientes asintomticos potencialmente
asmticos con el riesgo de presentar en forma sbita, un cuadro de asma severa aguda con riesgo de muerte
que se puede prevenir solo con la sospecha que nos dara la observacin de una radiografa de trax
convencional. La gran mayora de referencia bibliogrfica de radiologa pulmonar no menciona las caractersticas
que estamos mencionando, de tal manera que ampliaramos los criterios de diagnostico radiolgico de asma
bronquial (11-16).

Figura 1. FALTA TTULO.

En lo que respecta a sobreinsuflacin pulmonar, mencionan hiperclaridad en pacientes con enfermedad

pulmonar obstructiva, y refieren solamente la configuracin baja y aplanada del diafragma, aumento del dimetro
antero-posterior y aumento de la claridad retro esternal (17-22). No se orienta hacia el conteo de los arcos
costales posteriores para valorar el grado de sobreinsuflacion.

No se sabe con seguridad cuntos pacientes aparentemente sanos, durante toda su vida, son potencialmente
asmticos, porque nunca fueron expuestos a factores condicionantes como lo que sucede en aquellas personas
procedentes de la regin de la sierra del Per, donde existe un clima seco, y que al trasladarse a climas
hmedos como la ciudad de Lima hacen broncoespasmo severo y lo ms lamentable es que este evento se
puede presentar en el acto operatorio donde existe riesgo de muerte por la irritacin persistente en la trquea
que realiza el tubo endotraqueal, durante el bolseo para la respiracin asistida, que realiza el anestesilogo o el
ventilador mecnico, en el acto operatorio; al final de la intervencin quirrgica, en el momento de la extraccin
del tubo endotraqueal hay broncoespasmo severo muchas veces con exitus letalis, denominando al caso,
muerte de causa desconocida.

El Asma bronquial es una enfermedad altamente prevalente en nuestro medio y buscar mtodos de diagnstico
comunes y de fcil alcance es muy necesario. El diagnstico generalmente es clnico y su confirmacin se hace
con pruebas de funcin respiratoria, que se realizan en escasos centros hospitalarios, siendo su costo elevado
para una poblacin de escasos recursos econmicos (33-37).

Una radiografa de trax es accesible en cualquier centro mdico y hemos demostrado que es de gran utilidad
para detectar a un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva (20,22). La observacin minuciosa de una
radiografa de trax, que bien puede ayudar a evaluar otras posibles complicaciones nos dar un aporte valioso
para el diagnostico de asma.

Siendo la poblacin de Lima y Callao de aproximadamente 7,2 millones en la actualidad con un 72 % de mayores
de 15 aos de edad los estudios previos realizados se han dirigido a la poblacin menor de 15 aos (3,4).

Hasta el momento los estudios y conocimiento acerca del asma bronquial, no estn completos y menos son
satisfactorios, porque esta enfermedad no tiene consensos, debido a que han sido manejados por intereses
econmicos de grandes transnacionales y por intereses particulares de diferentes especialidades medicas
(Pediatra, Otorrinolaringologa, Inmunologa- Alergia y Neumologa) que continan disputando su manejo y
tratamiento cuan filn de oro por ser una entidad nosolgica de alta prevalencia en nuestro medio.

Los consensos actuales, transmitidos por el GINA (Global Iniciative for Asthma) avalados por la Organizacin
Mundial de la Salud recomiendan mtodos de diagnostico como Espirometria y test de bronco provocacin,
flujometria y otros, que no son tan accesibles y cuyo costo no est al alcance de nuestras mayoras nacionales,
adems de tener una interpretacin con muchos parmetros, que solo lo hacen posible los neumlogos o
personal altamente especializado para su realizacin correcta e interpretacin.

Con la finalidad de proponer un nuevo mtodo de diagnostico de Asma confiable y accesible a personas de
escasos recursos econmicos, se desarroll un estudio en la que se observan caractersticas radiolgicas como
potenciales criterios de diagnstico de asma bronquial.
MATERIAL Y METODOS

Se llev a cabo un estudio observacional, descriptivo y de corte transversal que comprendi la evaluacin de
pacientes con sntomas, signos clnicos y prueba de aire fro sugestivo de AB, a quienes se les confirm el
diagnstico mediante espirometra con un VEF1 (volumen espiratorio forzado al primer segundo) mayor del 10%
con un espirmetro computarizado modelo Renaissance PB 100 Puritan Bennett. A todos estos pacientes, se les
solicit como medida de control una radiografa de trax convencional.

La muestra estuvo constituida por pacientes de diez aos de edad a ms evaluados en el Consultorio de
Neumologa del Hospital Nacional Dos de Mayo (Lima) entre enero a diciembre de 2005. Fueron excluidos
aquelos pacientes con el antecedente de tuberculosis pulmonar, VIH positivo o la presencia de alguna patologa
diferente a la enfermedad pulmonar obstructiva.

El anlisis estadstico se realiz con el programa de SPSS versin 13.0 para Windows; para el anlisis de las
variables categricas se utilizo la prueba del Chi-cuadrado y se acept como significacin estadstica una p<
0,05.
RESULTADOS

Se evaluaron 173 pacientes, de los que 53,2% (n=92) fueron varones. El paciente de menor edad tena 10 aos
y el de mayor edad 87 aos con una media de 41,9 aos con una desviacin estndar de 19.054.

El 93.1% de los casos presenta el hallazgo propuesto, la presencia de 10 o ms arcos costales como referencia
diagnostica de asma bronquial. El hallazgo no se encuentra en el 6.9%.

La sobreinsuflacin pulmonar tiene efectos en la caja torcica, distendiendo los arcos costales intermedios y
superponiendo o amontonando los arcos costales de los extremos tanto superior como inferior en especial en los
vrtices pulmonares.

Tabla 1. Presencia de 10 o ms arcos costales (hasta el domo diafragmtico).

N de arcos costales Frecuencia Porcentaje

Normal (9) 12 6,9
Gravedad (10) 138 79,8
Gravedad (11) 23 13,3
Total 173 100,0

Figura 2. Radiografas de trax convencional. a) Paciente con asma, b) Paciente sano.

a) b)

En la radiografa de la izquierda, del paciente con asma, la flecha superior seala la superposicin de los tres
primeros arcos costales y la flecha inferior el dcimo arco costal. En la radiografa de la derecha, del paciente
sano, la flecha seala el 9 arco costal.

Tabla 3. Signo de Uribe et al (superposicin de 3 primeros arcos costales).

Presencia Frecuencia Porcentaje

S 123 71.1
No 50 28.9
Total 173 100.0
Figura 3. Radiografas de trax convencional. a) Paciente con asma (la flecha seala el signo), b) Paciente sano
(la flecha seala los arcos normales).

a) b)

La superposicin de los tres primeros arcos costales, se propone como el signo de Uribe et al hallazgo que se
encuentra en el 71.1% de los casos, constituyndose el segundo criterio de diagnostico radiolgico de asma
bronquial.

Se investigaron otras caractersticas en los pacientes evaluados, como son raza, ocupacin, procedencia siendo
variables sin trascendencia por la procedencia de los pacientes hacia un hospital de escasos recursos
econmicos.

De los pacientes incluidos en el estudio, 116 (67,1%) fueron de raza mestiza, 55 (31.8%) fueron de raza blanca, 2
de raza negra y no se encontr existir diferencia significativa en la evaluacin de los resultados (p=0,26; chi-
cuadrado).

Los pacientes atendidos son en su gran mayora, comerciantes, amas de casa, estudiantes y profesionales
desocupados que no tienen acceso a la Seguridad Social.

Tabla 5. Espirometra de los pacientes evaluados.

Gravedad del asma Frecuencia Porcentaje

Obstructivo leve 81 46.8
Obstructivo moderado 65 37.6
Obstructivo severo 27 15.6
Total 173 100.0

Tabla 6. Hallazgos de Espirometra en relacin a los hallazgos radiolgicos.

Hallazgo de espirometra
Obstructivo Obstructivo
Radiografa de trax Obstructivo leve Mixto Total
moderado severo
Normal 6 6 - - 12
Gravedad (10) 67 51 20 - 138
Gravedad (11) 8 8 7 - 23
Total 81 65 27 - 173

La gran mayora de los pacientes con problema obstructivo leve, moderado y severo presentan 10 arcos costales
posteriores en la mayora de los casos evaluados (79.76%). No existe relacin significativa entre la gravedad del
problema obstructivo severo y el numero de 11 arcos costales.
DISCUSION

Por lo que se desprende del presente estudio, el asma bronquial, una enfermedad altamente prevalente puede
sospecharse observando una radiografia de trax, incluso cuando el paciente no presenta sintomatologa.
En el Per existen alrededor de 2 millones y medio de pacientes Asma bronquial por las condiciones climticas y
la contaminacin ambiental (1-2).

El asma bronquial representa el 40% de los pacientes atendidos en los consultorios de Neumologa de los
Hospitales y Consultorios particulares. Estudios de prevalencia de asma en Mxico, Argentina, Chile, reportan
alrededor del 10% (9,11,13,14) y aquellos realizados en Europa (Escandinavia, Espaa) (7,12) reportan
porcentajes menores, es decir, alrededor del 4-6%. A nivel latinoamericano las cifras son del 5-10% (23-26).

A nivel mundial las cifras estn alrededor del 5% (5-8, 27-32) aproximadamente 155 millones de personas.
Es una enfermedad que tiene mayor predominio en la poblacin infantil (24).

El Asma bronquial es una enfermedad altamente prevalente en nuestro medio y buscar mtodos de diagnstico
comunes y de fcil alcance es muy necesario. El diagnstico generalmente es clnico y su confirmacin se hace
con pruebas de funcin respiratoria, que se realizan en escasos centros hospitalarios, con un costo elevado para
una poblacin de escasos recursos econmicos (33-37) siendo los metodos de diagnostico, como espirometria,
de dificil acceso para nuestra poblacin en condicion de pobreza o pobreza extrema.

La radiografa de trax es un mtodo de diagnstico muy comun en nuestro medio y estando al alcance de
cualquier nivel economico, es muy importante aprovechar su aporte para el diagnostico de asma bronquial. El
ms importante aporte de este estudio es la demostracion de la presencia de AB en personas asintomticas que
van a hacerse el Riesgo Quirrgico Neumolgico y que desconocen que son potencialmente asmaticos, sobre
todo cuando van a ser sometidos a intervenciones quirurgicas con Anestesia general e intubacion endotraqueal.

En este caso, se van a evitar casos de muerte subita cuadros de asma severa en el post-operatorio, que van a
complicar la evolucin normal del paciente intervenido quirrgicamente.

Con este estudio se ha demostrado que en el 93.1% de los pacientes, confirmados con diagnostico de Asma
demostrado por espirometria y clnica, presentan una radiografa de trax donde se demuestra sobreinsuflacin
pulmonar (presencia de diez o ms arcos costales posteriores) constituyendose en una forma de diagnstico mas
para la deteccin de esta enfermedad.

Clsicamente, los especialistas radilogos, para definir si el volumen pulmonar de un paciente esta normal,
usualmente cuentan los arcos costales anteriores, un hallazgo impreciso, porque esta porcin costal
generalmente no se observa en la radiografa postero anterior que es la tcnica usual en radiografa de
pulmones, y porque la estructura de la parrilla costal anterior esta compuesta bsicamente de tejido cartilaginoso.
Proponemos contar los arcos costales posteriores, cuyo nmero normal es de nueve. La presencia de diez o ms
arcos costales nos demuestra sobre insuflacin caracterstica de asma o enfisema.

El enfisema pulmonar, que puede presentar esta caracterstica, se presenta exclusivamente en personas adultas
y con antecedentes de tabaquismo y otros, lo que nos ayuda a diferenciarlo fcilmente del Asma bronquial.

La superposicin de los tres primeros arcos costales, se propone como el signo de Uribe hallazgo que se
encuentra en el 71,1% de los casos, constituyndose el segundo criterio de diagnostico radiolgico de asma
bronquial.

Asma escondida, asma bronquial asintomtica.

En veintids casos que representan el 12.7% se realizo la evaluacin de los pacientes en forma invertida, es
decir se parti de la evaluacin de pacientes asintomticos, con una radiografa de trax con los hallazgos
radiolgicos propuestos que acudan para el riesgo neumolgico pre-operatorio, los mismos que no referan
antecedente de esta enfermedad, pero cuando fueron sometidos a la prueba de aire fro y a la prueba de
espirometra mas broncodilatacin con salbutamol el resultado fue positivo, con una variacin del VEF1>10%.

Estos son los pacientes que denominamos como portadores de asma escondida.
Gran parte de estos pacientes procedan de la sierra del Per, regin con clima seco, que acuden al Hospital Dos
de Mayo, referidos para Ciruga general o especializada, que al ser sometidos a la prueba de aire fro o test of
air cold (respiracin rpida con la boca abierta durante dos minutos menos segn tolerancia) presentan al
examen clnico respiracin ruda y sibilantes a la auscultacin.

La prevalencia de asma, es probable que sea igual tanto en la costa como en la sierra, pero la permanencia de
las personas, en climas secos, hace que la presencia de crisis de asma sean menos frecuentes, los mismos que
aumentan cuando el habitante de la sierra se traslada a climas muy hmedos como la ciudad de Lima y otros de
la costa del Per.

En estos casos los criterios radiolgicos propuestos son de bastante utilidad porque se encuentran tanto en
pacientes asintomticos y sintomticos.

Finalmente, el diagnstico de asma bronquial, puede sugerirse mediante la observacin de una radiografa
postero-anterior de trax confirmndose los siguientes criterios de diagnstico radiolgico: a) La presencia de
diez o ms arcos costales posteriores hasta el domo diafragmtico, hallazgo presente en el 96.7% de los casos
confirmados de asma, b) La superposicion de los tres primeros arcos costales posteriores, en los vertices
pulmonares, lo que proponemos como signo de Uribe et al se encuentra en el 71.1% de los casos confirmados
de asma, c) El hallazgo radiologico se encuentra en pacientes sintomticos y asintomticos (con crisis o sin crisis
asmtica) sin ninguna diferencia, d) El hallazgo radiologico permite advertir la presencia de asma escondida en
pacientes que van a ser sometidos a intubacin endotraqueal en Ciruga General, evitndose cuadros de muerte
sbita en el post-operatorio por cuadros de asma severa aguda mortal o crisis de asma que complican el post
operatorio.
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