Decimosptima Edicin

INFECTOLOGIA
CLNICA
K u m a t i- G u t ir r ei

Onofre Muoz Hernndez

Jos Ignacio Santos Preciado
Fortino Solrzano Santos
MENDEZ
Ma. Guadalupe Miranda Novales EDITORES
INFECTOLOQA CLNICA
KUMATE-QUTIRREZ
Decimosptima edicin

2013

M n d e z E d it o r e s

Francisco M n de z O te o - Francisco M ndez Cervantes

M xico, D.F
Infectologa Clnica Kumate-Gutirrez
Copyright por los Dres. Jess Kumate, Gonzalo Gutirrez, Onofre Muoz, Ignacio Santos, Fortino
Solrzano y Guadalupe Miranda.

M ndez Editores, S.A. de C.V.

Arquitectura No.33, Col. Copilco-Universidad, Deleg. Coyoacn, C.P. 04360, Mxico, D.F.
Tels.: 5658-9267, 5658-7187. Fax: 5658-7355

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hout the prior permission in w riting from the authors and the Publisher Mndez Editores, S.A. de C.V.

Edicin preparada por: Calli diseo

ISBN: 968-5328-77-3

IMPRESO EN MXICO / PRINTED IN MEXICO

Primera edicin, 1973

Segunda edicin, 1974
Tercera edicin, 1975
Cuarta edicin, 1976
Quinta edicin, 1977
Sexta edicin, 1978
Reimpresin, 1979
Sptima edicin, 1980
Octava edicin, 1981
Reimpresin, 1982
Novena edicin, 1983
Dcima edicin, 1984
Decimoprimera edicin, 1985
Reimpresin, 1986
Reimpresin, 1987
Reimpresin, 1988
Reimpresin, 1989
Decimosegunda edicin, 1990
Reimpresin, 1991
Decimotercera edicin, 1992
Decimocuarta edicin, 1994
Decimoquinta edicin, 1998
Decimosexta edicin, 2001
Decimosptima edicin, 2008
Reimpresin. 2009
Reimpresin, 2012
Reimpresin, 2013
 EDITORES SENIOR
Jess Kumate
Pediatra Infectlogo;
Investigador Nacional Emrito SNI;
Miembro del Colegio Nacional;
Presidente Fundacin IMSS
EDITORES
Onofre Muoz
Pediatra Infectlogo;
Director de Investigacin Hospital Infantil
de Mxico "Federico Gmez";
Profesor del Programa de Maestra y
Doctorado de Ciencias Mdicas,
Facultad de Medicina, UNAM;
Miembro Titular de la Academia
Nacional de Medicina
Investigador Nacional, SNI-CONACYT
Fortino Solrzano Santos
Pediatra Infectlogo;
Director Mdico, Hospital de Pediatra,
CMN Siglo XXI, IMSS;
Tutor del Programa de Maestra y
Doctorado de Ciencias Mdicas,
Facultad de Medicina, UNAM;
Profesor Titular de Infectologa,
UNAM-IMSS; Investigador
Nacional, SNI-CONACYT
Gonzalo Gutirrez
Pediatra Infectlogo;
Salubrista;
Hospital Infantil de Mxico
Federico Gmez
Jos Ignacio Santos Preciado
Pediatra Infectlogo;
Director General del Hospital Infantil de
Mxico "Federico Gmez"; Profesor del
Programa de Maestra y Doctorado en
Ciencias Mdicas, Facultad de
Medicina, UNAM;
Miembro Titular de la
Academia Nacional de Medicina,
Investigador Nacional, SNI-CONACYT
Ma. Guadalupe Miranda Novales
Pediatra Infectloga;
Investigadora Titular "A", Unidad de
Investigacin en Epidemiologa
Hospitalaria, Hospital de Pediatra,
CMN Siglo XXL IMSS;
Tutor del Programa de Maestra y
Doctorado de Ciencias Mdicas,
Facultad de Medicina, UNAM;
Investigador Nacional, SNI-CONACYT
 COAUTORES

D. en C. Celia Alpuche Aranda M. en C. Ernesto Krug Llamas

Pediatra-lnfectloga, Instituto Nacional de Epidemilogo Gerontlogo Social;
Referencia Epidemiolgica, CENAVECE, Profesor del Curso de
Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Especializacin en Epidemiologa,
Salud, Secretara de Salud; Miembro Numerario de Coordinacin de Programas
la Academia Nacional de Medicina, Integrados de Salud,
Investigador Nacional, SNI-CONACYT Unidad de Salud Pblica, IMsfe

M. en C. Antonio Arbo Sosa M. en C. Noris Marlene del S. Pava Ruz

Pediatra Infectlogo; Jefe del Departamento de Pediatra-lnfectloga; Profesor Titular "A",
Pediatra, Jefe del Departamento de Investigacin y Departamento de Medicina Experimental,
Docencia; Instituto de Medicina Tropical; Clnica para nios con VIH/SIDA
Profesor Titular de Pediatra, Universidad de Facultad de Medicina,
Asuncin, Paraguay UNAM

M. en C. Roberto Cedillo Rivera M. en C. Gerardo Perdign Villaseor

Pediatra Maestro en Salud Pblica;
Pediatra-lnfectlogo; Jefe de la Unidad de
Coordinador Mdico Asistencial,
Investigacin Mdica en Epidemiologa Clnica,
Hospital Infantil de Mxico
Hospital de Gineco-Pediatra "Dr. Carlos Urzai",
"Federico Gmez"
IMSS; Profesor de Posgrado, Facultad de Medicina,
UNAM; Investigador Nacional, SNI-CONACYT
M. en C. Eduardo Rodrguez Noriega
Dra. Rita Delia Daz Ramos Internista Infectlogo;
Pediatra Infectloga; Jefa de rea de Epidemiologa Jefe de Infectologa del Hospital Civil de
Hospitalaria, Coordinacin de UMAEs, IMSS Guadalajara "Fray Antonio Alcalde";
Profesor Investigador Titular "C", Centro
Dr. Humberto Daz Ponce Universitario Ciencias de la Salud,
Pediatra Infectlogo; Jefe de la Divisin de Universidad de Guadalajara;
Pediatra Mdica, UMAE, Hospital de Pediatra Miembro Academia
CMN SXXI, IMSS; Profesor de Postgrado UNAM Nacional de Medicina;

M. en C. Hctor Guiscafr Gallardo Dr. Javier Torres Lpez

Pediatra Infectlogo; Investigador Titular "D", Doctor en Ciencias; Jefe de la Divisin de
IMSS; Miembro Numerario de la Academia Investigacin Biomdica,
Nacional de Medicina, Profesor de la Maestra Coordinacin de Investigacin en Salud,
en Ciencias de la Salud rea de Epidemiologa, IMSS; Investigador Nacional,
UNAM; Investigador Nacional, SNI-CONACYT SNI-CONACYT

CENAVECE: Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control
de Enfermedades
CIBO.'Centro de Investigaciones Biomdicas de Occidente
CMN: Centro Mdico Nacional
CONACYT: Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa
IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social
SNI: Sistema Nacional de Investigadores
UABC:niversidad Autnoma de Baja California
UMAE:Unidad Mdica de Alta Especialidad
UNAM: Universidad Nacional Autnoma de Mxico
 COLABORADORES
Dra. Julia Dolores Estrada Guzmn
Infectloga; Facultad de Medicina,
UABC, Mexicali,
Baja California
Dr. Eric Moiss Flores Ruiz
Pediatra Infectlogo;
Maestro en Ciencias Mdicas;
Jefe del Departamento de Infectologa
de la UMAE, Hospital de Pediatra,
CMN, SXXI
Dr. Carlos Ernesto Franco Paredes
Investigador en Ciencias Mdicas F,
Direccin General Hospital Infantil
de Mxico "Federico Gmez";
Investigador Nacional,
SNI-CONACYT
Dr. en C. Oscar Alberto Newton Snchez
Dra. Gloria Huerta Garca
Pediatra Infectloga;
Maestra en Ciencias Mdicas;
Adscrita al Departamento de Infectologa
de la UMAE, Hospital de Pediatra,
CMN SXXI
Dr. Eduardo Liausas Magaa
Jefe de Servicio del Departamento
de Infectologa, Hospital Peditrico de
Sinaloa Dr. Rigoberto Aguilar
Pico, Culiacn, Sinaloa
Dr. Gerardo Martnez Aguilar
Infectlogo Pediatra; Investigador
Asociado "D", Unidad de Investigacin
Biomdica, IMSS, Durango;
Investigador Nacional,
SNI-CONACYT
Dr. Jorge Mndez Galvn
Mdico Especialista en Enfermedades
Transmitidas por Vectores,
Direccin de Investigacin,
Hospital Infantil de Mxico
"Federico Gmez"
Dra. Rayo Morfn Otero
Directora, Instituto de Patologa
Infecciosa y Experimental, Centro
Universitario Ciencias de la Salud,
Universidad de Guadalajara; Profesor
Investigador Titular "C^ Centro
Universitario Ciencias de la Salud,
Universidad de Guadalajara.
Infectloga, Hospital Civil de
Guadalajara, "Fray Antonio Alcalde".
Investigador Nacional
SNI-CONACYT
Dra. Margarita Nava Fras
Jefa de Departamento de
Infectologa, Hospital Infantil de Mxico
"Federico Gmez"
Facultad de Medicina,
Universidad de Colima; Servicio de
Pediatra, Hospital Regional Universitario,
Secretara de Salud,
Colima, Colima
Dr. Leoncio Peregrino Bejarano
Pediatra Infectlogo Adscrito al
Departamento de Infectologa de la
UMAE, Hospital de Pediatra,
CMN, SXXI
Dr. Luis Fernando Prez Gonzlez
Profesor Investigador,
Departamento de Pediatra,
Facultad de Medicina. Universidad Autnoma
de San Luis Potos; Jefe del Servicio de
Infectologa Peditrica, Hospital Centra!
Dr. Ignacio Morones Prieto,
San Luis Potos, San Luis Potos
Dr. Victor Manuel Prez Pico
Mdico Adscrito del Departamento de
Infectologa, Hospital Peditrico de
Sinaloa Dr. Rigoberto Aguilar Pico,
Culiacn, Sinaloa
M. en C. Carmen Gorety Soria Rodrguez D. en C. Alberto Villaseor Sierra
Pediatra Infectloga; Pediatra Infectlogo; Investigador
Profesor Ordinario de Carrera de Asociado D, CIBO, IMSS,
Tiempo Completo Titular Nivel "A", Guadalajara, Jalisco;
Facultad de Medicina Mexicali, UABC, Investigador Nacional,
Mexicali, Baja California SNI-CONACYT

Dr. Jos Guillermo Vzquez Rosales M. en C. Rosa Mara Wong Chew

Pediatra Infectlogo; Maestro en Ciencias Mdicas; Pediatra Infectloga;
Investigador Asociado "C", IMSS; Investigador Profesor Asociado "C"
Nacional, SNI-CONACYT; Profesor de Unidad de Medicina Experimental,
Infectologa, UNAM. Facultad de Medicina, UNAM
 Al Maestro

Federico Gmez

Director Fundador del

Hospital Infantil de Mxico (1943) y del
Hospital de Pediatra del Centro Mdico Nacional del IMSS (1963)
 PRLOGO

La 17a edicin del M anual de Infectologa C lnica Lo acontecido durante el susodicho lapso en la morbilidad
aparece en 2008 bajo el ttulo de "Infectologa Clnica de etiologa infecciosa fue de gran trascendencia, v gr.:
Kumate-Gutirrez", cuando surgi la primera edicin en
1. Se mantuvo la eliminacin de la viruela desde 1951, y
1973 otras eran las condiciones y las expectativas de
despus de la erradicacin mundial en 1977, hasta la
M xico y del m undo en m ateria de las enferm edades
fecha.
infectocontagiosas. Se respiraban aires de gran optimismo,
2. El ltimo caso de poliomielitis paralizante se registr
el Cirujano General de Norteamrica William G. Stewart
en octubre de 1990.
haba declarado ante la Cmara de Diputados en 1967:
3. No hay difteria desde agosto de 1991.
...lleg el tiempo de cerrar el libro de las enfermedades
4. Los 17,212 casos de tos ferina en 1973 pasaron a 588
i n f e c c i o s a s se crea que la cantera de antibiticos era
(sndrome coqueluchoide, inclusive) en el 2007.
inagotable, aparecan nuevas vacunas y las pandemias de
clera, tifo, peste, difteria, tos ferina, sfilis se consideraban 5. El ttanos con 595 casos en 1973 descendi a 39, (ttanos
neonatal 0) en 2007.
eventos desafortunados del pasado.
6. El sarampin con 1,971 defunciones de 1973 evolucion
La Organizacin Mundial de Salud fundada en 1948 haba
a 28 enfermos sin fallecimientos en 2007.
emprendido campaas globales contra el paludismo y la
7. El paludismo cambi de 23,176 casos en 1973 a 2,514
viruela, as como esfuerzos regionales contra la frambesia,
en 2007.
y promova vigorosamente la cobertura de vacunas en la
8. No se inform de rabia humana en el ao 2007.
primera infancia.
9. En el 2007 cursa una epidemia con 40,569 casos de
El M xico de 1973 era menos optimista, la Campaa
dengue y 7,897 cuadros hemorrgicos, el dengue no
N a c io n a l de E rra d ic a c i n del P alu d ism o no haba
figur en las estadsticas vitales en 1973.
conseguido lo programado en 1955. Se cursaba el fin de un
brote epidmico de fiebre tifoidea por S. typhi resistente al Los factores determinantes de la transicin epidemiolgica
cloramfenicol en el altiplano central con ms de 100,000 durante 1973-2000, fueron los avances en:
enfermos precedido por la aparicin de Shigella dysenteriae
I . La mejor condicin nutricional de los nios por subsidios
d espus de v arias d cadas de au sen cia. En ese ao
a maz, leche y aceite, la administracin de megadosis
fallecieron A l,112 nios menores de 5 aos por diarreas y
de vitam ina A, amn de programas como Nios en
54,033 por neumonas e influenza.
Solidaridad y Progresa, IM SS-O portunidades y los
En el lapso 1973-2007 en la situacin epidemiolgica de
desayunos escolares.
Mxico y del mundo hubo cambios substanciales, nuestro
II. El abastecimiento de agua potable de 61% pas a 88%.
pas culmin la transicin epidemiolgica i. e.: la patologa
III. La extensin del drenaje del 41.5% a 75%.
c r n ico d e g e n e ra tiv a d esp laz a las en fe rm ed ad e s
IV. La reduccin de los pisos de tierra en las habitaciones
infecciosas de las primeras causas de muerte. En conjunto
de 41.1%) a menos de 10%.
las enferm edades transm isibles, com o por ciento de la
V. La disminucin del analfabetismo de 25.0% a 8.0%
mortalidad, pasaron de 57.3% en 1970 a 11.5% en el ao
VI. La electrificacin de 98% conseguida en el 2000.
2006.
En 1973 ocurrieron 71,916 defunciones por neumonas/ A nivel asistencial destacaron:
influenza (tasa 141.1) y 58,321 por diarreas (tasa 107.0); a) La mayor atencin al primer nivel de atencin en el
en 2006 las cifras fueron 14,055 (tasa 14.3) y 3,914 (tasa m edio rural por el sistem a IMSS Coplam ar, IMSS
5.7) respectivamente. Solidaridad e IMSS Oportunidades.
b) La in tro d u c c i n /g e n e ra liz a c i n de las sales para En la declinacin de la m ortalidad por enfermedades
hidratacin oral en el manejo de las diarreas. infecciosas la comparacin 1973 y 2006 es ilustrativa de la
c) La extensin de la cobertura vacunal, del Programa aportacin de las IAAR y de las GEA.
Ampliado de Inmunizaciones de la OMS (sarampin,
1973 2006 Diferencia Dism inucin %
poliomielitis, difteria, tos ferina ttanos y tuberculosis) IAAR 76,916 14,055 62.861 81.7
a las que se agregaron las de Haemophilus influenzae Total
GEA 58,321 3,941 54,380 93.2
b, hepatitis viral B y la adicin de parotiditis y rubola
a la vacuna del sarampin. La contribucin mayoritaria fue en los menores de 1 y 5
aos.
d) Las cam paas nacionales contra las enferm edades
transm itidas por vector: paludism o, oncocercosis, 1973 2006 D iferencia Disminucin %
geohelmintiasis, leishmaniosis y Chagas. IAAR 40,790 1,734 39,056 95.7
1 ao
e) La disponibilidad gratuita de medicamentos claves en GEA 31,514 932 30,602 97.0

el tra ta m ie n to /p re v e n c i n de: lep ra (d a p so n a , IAAR 10,802 467 10,355 95.7

rifampicina, clofazimina), oncocercosis (ivermectina)
y cisticercosis (praziquantel, albendazol).
f) Se dispone de vacunas de rotavirus atenuados, de
papilom avirus con serotipos 6,11,16,18, de varicela
zoster, de hepatitis viral A, pentavalente con DPT, Salk
y Hib.
g) El d escu b rim ien to de la etio lo g a m icro b iana en
patologa otrora considerada no microbiana, algunos
ejemplos: carcinoma heptico y HVB, lcera pptica y
H elico b a cter p v lo ri, en ferm edades de W hipple y
Tropheryma w hippleli, sarcom a de Kaposi y VH8,
linfoma de Burkitt y VH5 (mononucleosis infecciosa),
clamidias en estenosis coronaria y aneurismas de la aorta
y la varicela zoster en la esclerosis mltiple.
Motivo de optimismo es la certeza de contar a mediano
plazo con vacunas contra, los citomegalovirus, un BCG
mejorado y probablemente las primeras vacunas contra el
VIH. A ms largo plazo se avizoran las vacunas contra el
paludismo, el herpes simple y varias micosis.
La transicin epidem iolgica se vio interrumpida por
brotes epidmicos de enfermedades infecciosas nuevas,
emergentes o reemergentes, casi siempre graves: amibiasis
invasora con/sin absceso heptico entre 1970-1985, brotes
de poliomielitis paralizante hasta 1990, aparicin del SIDA
en 1983, sarampin 1989 1991, dengue hemorrgico desde
1992 y cepas microbianas resistentes a uno o mltiples
antibiticos en todos los aos.
En el 2005 la pandemia de SARS contenida en el ao
siguiente a su aparicin en China mediante cuarentena,
vigilancia epidem iolgica, descubrim iento del virus y
desarrollo de una vacuna. En aos subsecuentes hay
evidencias de murcilagos frugvoros como transmisores.
La aparicin de una mutante del virus de la Influenza A
H.N,, de gran virulencia a las aves y en los casos humanos
hasta ahora aislados es una amenaza latente.
Las dos enfermedades infectocontagiosas responsables de
la mayor morbilidad y mortalidad en Mxico: las infecciones
agudas del rbol respiratorio (IAAR) y las gastroenteritis
agudas (GEA) han pasado del primer y segundo lugar al 9o
y al 17 respectivamente en el 2006; siguen siendo la Ia y
2a como causas de morbilidad con 25 y 5 millones de casos
anualmente, una subestimacin de por lo menos la mitad.
1-4 aos
GEA 13,241 433 12,808 96.7
En lactantes el decremento en la mortalidad por IAAR
fue responsable del 62.1% de la menor letalidad y del 56.2%
en los GEA. En los preescolares la contribucin fue de 16.4
y 23.2% para IAAR y GEA.
Si bien en las encuestas de prevalencia de GEA el nmero
de episodios de GEA ha disminuido de 5 6 a 2, en las IAAR
el nmero se mantiene en 6 al ao de donde el mote de
mocosos a los menores de 5 aos.
Un problema adicional ha sido la menor competencia
inmunolgica originada en inmunodeficiencias primarias
antes mortales en los primeros 2 aos de la vida, los efectos
inmunosupresores de coticoesteroides, quimioterpicos y
radioterapia con el surgimiento de cuadros clnicos por
microbios oportunistas.
El siglo XXI plantear problemas de muy diversa ndole
d e p e n d ie n te s de: la m ayor esp eran za de vida y su
consiguiente inmunodepresin, la aparicin de microbios
nuevos resultado de la globalizacin epidemiolgica por la
desaparicin de barreras geogrficas por el comercio, la
industrializacin de alimentos, el turismo y por la tecnologa
diagnstica para encontrar m icrobios viables pero no
cultivables. Se agregarn las dificultades de la resistencia
antim icro b ian a de num erosos patgenos sin m uchas
esperanzas de nuevas fam ilias de antibiticos que no
aparecieron en los ltimos 30 aos del siglo XX.
Los romanos abran las puertas del templo de Jano y
volteaban el basto bifronte del dios en tiempo de guerra y
lo cerraban al concertarse la paz. Durante el siglo XXI la
guerra contra las enferm edades infecciosas m antendr
abiertas las salas de enfermos infectantes, de los laboratorios
diagnsticos, de los institutos de investigacin y en activo
al personal responsable de la salud pblica.
La apertura del templo de Jano ser permanente, hace
cerca de 3,000 aos en el libro de Job se lee: La vida del
hombre en la tierra es m ilicia y en aos recientes el
profesor R. Krause declaraba en el senado norteamericano
a la pregunta de cul era el futuro de la posible pandemia
de influenza: Slo podemos estar seguros de tres cosas:
vamos a morir, seguiremos pagando impuestos y seguir
habiendo epidemias
Dr. Jess K um ate
M xico, junio 2008
 INTRODUCCIN
La importancia de las enfermedades infecciosas en nuestro
pas es de primera magnitud, a pesar de que han dejado de
ocupar los primeros lugares entre las causas de muerte,
donde ahora aparecen las enfermedades del corazn, los
tumores malignos, la diabetes y los accidentes. Sin embargo
an en el ao de 2003. entre las 20 primeras causas de
m uerte figuraban defunciones por neumonas, diarreas,
SIDA y tuberculosis, cifra reveladora del enorme dao que
a la salud ocasionan, aun en la poca actual, de transicin
epidemiolgica.
El SIDA constituye uno de los ms serios problemas
sanitarios y sociales; el clera se extiende por varios pases
del continente americano y cada ao aparecen o se difunden
nuevas enfermedades infecciosas. El paludismo bajo control
en M xico es una carga muy im portante en Centro y
Sudamrica, hay programas a 20 aos para desarrollar una
vacuna efe c tiv a p recisam en te 100 aos despus del
descubrimiento del vector por Ross en la India.
El empleo de mtodos diagnsticos novedosos con base
en la Biologa Molecular ha mejorado no slo la sensibilidad
y especificidad, sino que ha permitido reconocer microbios
otrora ignorados, v gr.: los priones en las encefalitis
espongiformes, los hantavirus de fiebres hemorrgicas, el
parvovirus B19 en el eritem a infeccioso, el virus de la
hepatitis G, el virus del herpes simple 1 en la parlisis facial;
el Campvlobacter jejuni en el sndrome de Guillain Barr
o el Coronavirus urbani en el sndrome de insuficiencia
respiratoria aguda (SARS).
D esde 1994 se han p re se n ta d o ep id em ias en tres
continentes por alimentos contaminados con Escherichia
coli 0.157 B: 7, se ha calificado a un estreptococo toxignico
como bacteria carnvora y se teme, a mediano plazo, la
extensin a las A m ricas de V. cholerae 0139 y una
pandemia de influenza tan grave como la de 1918-1919.
Lo anterior, aunado a la necesidad de conocer y difundir
los numerosos y permanentes avances en el conocimiento,
prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades
infecciosas, nos han impulsado a publicar esta nueva edicin
del Manual de Infectologa, la decimosptima desde 1973,
ao en que apareci la primera, alentados por la favorable
acogida otorgada las ediciones anteriores.
Esta nueva edicin contina teniendo como base adems
del conocimiento universal del tema, la experiencia y las
caractersticas de las enfermedades infecciosas en nuestro
medio. Existen excelentes tratados de tales enfermedades
en lenguas extranjeras o traducidos al espaol, que cubren
el cam po en form a a u to riz a d a , pero son fru to de
observaciones en pases cuyos problem as infecciosos
difieren fundamentalmente de los nuestros. La experiencia
de dos hospitales de nios, el Hospital Infantil de Mxico
Federico Gmez y el Hospital de Pediatra del Centro
Mdico Nacional del Seguro Social, se agregan ahora las
correspondientes del Hospital Civil de Guadalajara, del
Hospital Universitario de Monterrey y del Instituto Nacional
de la Nutricin Salvador Zubirn los que nos brindaron
la oportunidad de revisar los criterios de trabajo en los
cap tu lo s c o rre sp o n d ien te s a las e n ferm ed ad es m s
frecuentes en nuestro medio y en particular, el conocimiento
de las caractersticas epidem iolgicas que m atizan la
patologa infecciosa en nuestro pas. Para ello fue necesario
agregar otros y revisar o actualizar todos los anteriores.
Nuevos antimicrobianos y cambios en sus indicaciones
por la emergencia de cepas multirresistentes o de efectos
adversos, estn a la orden del da en prcticamente todas
las enfermedades infecciosas. Los inhibidores de proteinasas
en el V IH , el m ejor control del CMV, q u in o lo n a s,
antiparasitarios, antimicticos y vacunas novedosas son
algunas de las aportaciones ocurridas en los ltimos aos.
Una consecuencia de ste proceso es que el libro ha ido
creciendo, en nmero de pginas y en nmero de captulos,
todava dentro de los lmites de lo que puede considerarse
un manual, til para el estudiante y de fcil consulta para
el mdico general y el pediatra.
 En todos los captulos se ha seguido el modelo descriptivo
convencional adoptado en las ediciones anteriores. Sin
em barg o siem p re que fue p o sib le , el ap a rta d o
correspondiente a la prevencin fue tratado con mayor
amplitud que los otros, convencidos de que la solucin de
las enfermedades, y en especial de, las infecciones, no radica
en el tratamiento, sino en su prevencin, basada tanto en
las cam paas sanitarias y de vacunacin, com o en la
educacin de la poblacin y sobre todo en la mejora de las
co n d ic io n e s so c io e c o n m ic a s que p e rm ita n una
alim entacin suficiente, una habitacin satisfactoria y
condiciones de convivencia social dignas.
La transicin epidem iolgica se refleja en la nueva
patologa infecciosa, le:, las infecciones de los ancianos,
de los trasplantados, las micosis de los inmunodeprimidos,
rabdovirosis de los habitantes en suburbios arbolados, de
alimentos industrializados contaminados y las causadas por
microbios oportunistas.
Desde la duodcima edicin se han incorporado otros
cinco autores y varios colaboradores pertenecientes a las
nuevas generaciones de pediatras e infectlogos. Con esto,
los dos primeros autores iniciaron el cambio de estafeta
a fin de dar nuevo impulso a este manual y de permitir su
continuidad a travs de las generaciones que les siguen.
En esta decim osptim a edicin se hizo una profunda
revisin y actualizacin de todos los captulos y de hecho
algunos se escribieron nuevamente, pero adems se mejor
el diseo editorial, y en esta tarea la participacin de la
diseadora industrial Caridad Miriam Snchez Alvarado,
fue importante, le expresamos nuestro agradecimiento.
En decimocuarta edicin, se decidi cambiar el ttulo
por el de Manual de Infectologa Clnica que describe mejor
su propsito y su contenido. A partir de esta decimosptima
edicin el ttulo ser Infectologa Clnica Kumate-Gutirrez.
Dr. G onzalo Gutirrez
Junio, 2008
 CONTENIDO

SECCIN A: PRINCIPIOS GENERALES

I. RELACIN HUSPED-PARSITO

1. Origen y evolucin de las enfermedades infecciosas..................................................................... 3

2. Microbiota n orm al............................................................................................................................. 13
3. Mecanismos patognicos................................................................................................................... 23
4. Mecanismos defensivos..................................................................................................................... 33
5. Inmunodefciencias e infecciones...................................................................................................... 47
6. Nutricin, infeccin e inmunidad...................................................................................................... 51
7. Sndrome febril.................................................................................................................................... 63
8. El laboratorio en el diagnstico de enfermedades infecciosas..................................................... 71

SECCIN B: INFECCIONES DE RGANOS Y SISTEMAS

i

II. APARATO RESPIRATORIO

9. Infecciones de las vas respiratorias superiores............................................................................... 83

10. Otitis m edia......................................................................................................................................... 91
11. Bronquitis aguda y crnica............................................................................................................... 97
12. N eum onas.......................................................................................................................................... 103
13. Tos fe rin a ............................................................................................................................................ 111
14. D ifteria.................................................................................................................................................119
15. Tuberculosis e infecciones por micobacterias atpicas.................................................................. 131
16. Infecciones respiratorias nuevas emergentes y reem ergentes...................................................... 149

III. APARATO DIGESTIVO

17. Enfermedad diarreica......................................................................................................................... 161

18. Hecobacter pylori............................................................................................................................ 175
19. C lera...................................................................................................................................................185
20. Fiebre tifoidea.....................................................................................................................................197
21. Amibiasis............................................................................................................................................. 209
22. Parasitosis intestinales........................................................................................................................ 223
23. Hepatitis v ira l......................................................................................................................................233
24. Sepsis abdominal.................................................................................................................................265
 IV. SISTEMA NERVIOSO

25. Meningoencefalitis bacteriana........................................................................................................... 273

26. Meningitis, encefalitis y meningoencefalitis v ira l...........................................................................285
27. Ttanos.................................................................................................................................................293
28. Poliomielitis......................................................................................................................................... 305
29. Sndrome de Guillain B arr.............................................................................................................. 317
30. Rabia......................................................................................................................................................325
31. Encefalitis espongiformes transmisibles. Enfermedad por priones.............................................. 337

V. APARATO GENITOURINARIO

32. Infecciones de vas urinarias............................................................................................................. 345

33. Enfermedades de transmisin sexual............................................................................................... 353

VI. APARATO CARDIOVASCULAR

34. Endocarditis infecciosa......................................................................................................................391

35. Miocarditis y pericarditis...................................................................................................................399

Vil. ENFERMEDAD FEBRIL EXANTEMTICA

36. Rubola................................................................................................................................................407
37. Sarampin........................................................................................................................................... 413
3 8. Varicela zoster..................................................................................................................................... 421
39. Otras enfermedades exantemticas...................................................................................................433

VIII. INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

40. Enfermedad de H ansen......................................................................................................................445

41. Infecciones de piel y tejidos blandos............................................................................................... 455
42. Micosis superficiales.......................................................................................................................... 469
43. Ectoparasitosis....................................................................................................................................475

IX. INFECCIONES OCULARES

44. Infecciones oculares........................................................................................................................... 487

X. INFECCIONES OSTEOARTICULARES

45. Artritis pigena y artritis reactiva.....................................................................................................495

46. Osteomielitis....................................................................................................................................... 503
 SECCIN C: INFECCIONES POR MICROORGANISMOS
ESPECFICOS

XI. INFECCIONES BACTERIANAS

47. Infecciones estreptoccicas.............................................................................................................. 511

48. Infecciones por estafilococos........................................................................................................... 519
49. Brucelosis............................................................................................................................................ 535
50. Infecciones por anaerobios............................................................................................................... 543

XII. INFECCIONES POR RICKETTSIAS

51. Rickettsiosis........................................................................................................................................ 557

XIII. INFECCIONES POR TREPONEMAS

52. Borreliosis........................................................................................................................................... 567

53. Leptospirosis....................................................................................................................................... 577

XIV. INFECCIONES VIRALES

54. Influenza.............................................................................................................................................. 583

55. D engue................................................................................................................................................ 591
56. Infeccin por citomegalovirus.......................................................................................................... 603
57. Infecciones por herpes virus humanos 1 y 2 ................................................................................... 609
58. Mononucleosis infecciosa..................................................................................................................617
59. Parotiditis............................................................................................................................................ 625

XV. SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

60. Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida........................................................................................633

XVI. ENFERMEDADES MICTICAS

61. Aspergilosis......................................................................................................................................... 655

62. Candidiasis.......................................................................................................................................... 661
63. Coccidioidomicosis............................................................................................................................ 667
64. Histoplasmosis....................................................................................................................................673
65. Mucormicosis...................................................................................................................................... 681

XVII. INFECCIONES PARASITARIAS

66. Cisticercosis........................................................................................................................................ 689

67. Leishmaniosis......................................................................................................................................697
68. Oncocercosis.......................................................................................................................................709
69. Paludismo............................................................................................................................................ 717
70. Toxoplasmosis..................................................................................................................................... 731
71. Trypanosomosis americana (Enfermedad de Chagas)................................................................... 745
72. Trichinellosis.......................................................................................................................................751

XVIII. INFECCIONES DIVERSAS

73. Fiebres virales hemorrgicas............................................................................................................. 757

74. Infecciones en el adulto m ayor........................................................................................................771
75. Infecciones de la cavidad b u c a l........................................................................................................777
76. Infecciones en ginecoobstetricia.......................................................................................................783
77. Infecciones intrahospitalarias............................................................................................................ 789
78. Infecciones oportunistas....................................................................................................................797
79. Infecciones en el paciente trasplantado........................................................................................... 815
80. Infecciones perinatales....................................................................................................................... 831
81. Infecciones del sitio quirrgico y asociadas a prtesis.................................................................. 843
82. Sepsis...................................................................................................................................................863

XIX. INFECCIONES NUEVAS, EMERGENTES Y REEMERGENTES

83. Infecciones nuevas, emergentes y reemergentes............................................................................ 883

SECCIN D: AGENTES TERAPUTICOS

XX. ANTIMICROBIANOS DE USO COMN: CARACTERSTICAS

PRINCIPALES

84. Antimicrobianos de uso comn: caractersticas principales..........................................................899

SECCIN E: PREVENCIN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

XXI. INMUNOPROFILAXIS Y QUIMIOPROFILAXIS

85. Inmunizaciones y vacunas..................................................................................................................917

NDICE ALFABTICO
ndice alfabtico 931
SECCIN A

PRINCIPIOS GENERALES

I. RELACIN HUSPED-
PARSITO

ORIGEN Y EVOLUCION
DE LAS ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
Los m icrobios, en particular las bacterias, fueron las
primeras formas de vida y han poblado la tierra desde hace
ms de 3.8 miles de millones de aos. Habida cuenta de la
actividad cataltica del ARN una posible primera forma de
vida pudo ser un viroide, un ARN con cientos de bases,
circular, con replicacin autnoma. Cmo apareci otra
expresin vital capaz de presentarle capacidad biosinttica
de protenas por ahora es incierto. Desde entonces se han
extendido a todos los hbitats del planeta, la evolucin los
ha transformado de procariotes auxotrficas a prototrficas,
primero quimiosintticas y fotosintticas, luego eucariotes
hace 1.5 miles de millones de aos.
A lo largo de la evolucin que han generado la flora y
fauna actuales, el universo microbiano ha estado presente
en todos los nichos ecolgicos, lo mismo en los casquetes
polares que en las fuentes de agua termales y an en los
gysers, en las profundidades marinas, en los pantanos y en
los altiplanos superiores a los 5,000 metros.
La evolucin en casi 4 mil millones de aos ha resultado
en una versatilidad metablica tan grande que las bacterias
pueden ser anaerobias estrictas, anaerobias facultativas,
m icroaeroflicas y aerobias. Las hay quim iosintticas,
fotosintticas, auxotrficas y auxotrficas nutricionalmente
fastidiosas.
La capacidad de adaptacin prcticam ente ilim itada
permite que los microbios existan en vida libre, que ocupen
un ambiente sin relacin metablica (inquilinismo), que en
o c a sio n e s u tilic e n fu en tes e n e rg tic a s del husp ed
(c o m e n sa lism o y sa p ro fitis m o ), sean so cio s en la
Captulo 1
transduccin energtica con provecho mutuo (simbiontes)
o las variantes de la dependencia energtica total que adoptan
las formas de infecciones asintomticas, latentes, clnicas,
con cursos endm icos, hiperendm icos, epidm icos y
pandmicos.
El gnero Homo aparece hace casi 3 millones de aos, la
especie habilis despus de un A ustralopithecus boisei
bipedal, la evolucin se asoci a un cambio del hbitat
arbreo y terrqueo restringido, al casi ilim itado del
bipedalismo que cambi la dieta vegetariana a la omnvora,
condicionante del carcter cazador-recolector de nuestros
primeros ancestros.
La organizacin de los homnidos, nmadas por necesidad,
consisti en bandas restringidas en nmero que an despus
del descubrimiento del fuego hace 100,000 aos por el Homo
erectus de Beijing no eran mayores de 50 miembros. En
esos tiempos y ante aquellas condiciones las enfermedades
infecciosas fueron las de sus primates antecesores, por
ejemplo: infecciones con periodos de latencia prolongados
y capacidad de transmisin muy elevada. Las posibilidades
viables son el herpes sim ple, la v aricela -zo ste r, las
treponem atosis y la hepatitis B. En su mayora fueron
asintom ticas o benignas perm anecan latentes y con
tendencia en algunas a manifestar recurrencias.
Los cambios ambientales en los periodos glaciales, la
aparicin del Homo sapiens y la colonizacin de Australia,
Polinesia y las Amricas, no modificaron substancialmente
la naturaleza de las enfermedades infecciosas de los hombres,
hasta el neoltico posterior a 10,000 aos a.C. La condicin
4 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
de los amerindios en la periferia de la cuenca amaznica a
principios de la dcada de los aos sesenta permiti conocer
cules fueron las infecciones padecidas por nuestros
antecesores durante el Pleistoceno desde hace 700,000 aos
hasta la invencin de la agricultura y la domesticacin de
los animales.
Black, en 1975, encontr comunidades de amerindios
am a z n ic o s, sin c o n ta c to p rev io con h om bres
contemporneos, aislados por lo menos 200 kilmetros del
poblado ms cercano, sin conocimiento de la agricultura y
el pastoreo. En su sangre se encontraron anticuerpos contra
Herpesvirus sim plex, virus de Epstein-Barr, Treponema
pallidum , citomegalovirus y hepatitis B.
Con la domesticacin de los animales hace 12 13 mil
aos se acrecentaron y aparecieron las zoonosis: con los
perros, vinieron la rabia y probablemente el sarampin; los
gatos trajeron la toxoplasmosis; los caballos el muermo y
tal vez los rinovirus; las cabras las brucelosis; los cerdos las
teniosis, algunas salmonelosis y la influenza; los bovinos la
tuberculosis, las teniosis y posiblem ente la difteria; del
bfalo de agua se conjetura el origen de la lepra, y de los
pericos la ornitosis. El cuadro 1-1 especifica algunas
diferencias por el tipo de infecciones en el hombre.
La agricultura y el consiguiente alm acenam iento de
alimentos atrajeron roedores de toda ndole, vectores, a
travs de sus parsitos (pulgas), de enfermedades infecciosas
como el tifo murino y la peste. Algunas salmonelosis, las
fiebres recurrentes por borrelias y la leptospirosis son otras
zoonosis de origen murino.
En tanto que los asentamientos humanos fueron rurales
como resultado de la agricultura de temporal y el pastoreo,
la poblacin de los ranchos y villorrios no poda ser mayor
de 600 a 800 habitantes. El desarrollo sistemas de irrigacin
en los valles del Indo, Mesopotamia y Egipto dio origen a
las ciudades.
Con el desarrollo urbano y el incremento en la densidad
poblacional se hicieron evidentes las infecciones agudas de
las vas respiratorias y las enfermedades transmisibles por
el aire. El catarro comn, las faringoamigdalitis, las laringitis
y b ro n q u itis, las neum o n as y b ro n co n eu m o n as, la
parotiditis, la viruela, el sarampin, la tuberculosis pulmonar,
la difteria y la tos ferina aumentaron las tasas de morbilidad.
La divisin del trabajo resultado de una organizacin social
ms com pleja, cre grupos especializados con riesgos
mayores para ciertas infecciones, v. gr.: los soldados, los
artistas y las prostitutas para las enfermedades de transmisin
sexual, los mineros para la tuberculosis (va silicosis), los
m a ta rife s y los c a rn ic e ro s para las b ru c e lo sis y la
toxoplasmosis, los curtidores para el ntrax y la fiebre Q.
Las infecciones de la piel, remate obligado del hacinamiento
y 1a promiscuidad, se hicieron ms manifiestas al aumentar
la magnitud poblacional; la sama, el imptigo. las micosis
cutneas, la erisipela y las dermatitis de origen microbiano
fueron cargas adicionales al advenimiento del urbanismo.
Los canales de rigo fueron factores decisivos en la
aparicin de la esquistosomiasis en Egipto y en China y los
embalses de agua propiciaron el desarrollo del paludismo y
en parte la fa sc io lo sis. El p asto reo fa v o re ci las
try p an o so m o sis african as, el quiste h id atd ico y las
cisticercosis.
La acumulacin de basura y la carencia o las deficiencias
en el drenaje, un problema frecuente de las ciudades, result
fuente constante de brotes epidm icos por m icrobios
enteropatgenos.
Al extenderse la colonizacin hum ana, ya fuera por
conquista, comercio, exploracin o proselitismo religioso,
los visitantes y los visitados experimentaron los efectos de
las floras microbianas indgenas y aliengenas. Los viajeros
al Oriente Medio eran vctimas frecuentes de leishmaniosis,
dracunculosis y paludismo.
L os cru za d o s p a d e ciero n d ise n te ra s y p este; los
exploradores de Africa fueron vctimas de esquistosomiasis,
fiebre amarilla y la filariosis; a su vez los viajeros, casi
siempre europeos, introdujeron enfermedades exantemticas.
El descubrimiento de Amrica result en un intercambio
desfavorable para los pobladores originales; a cambio de
recibir el impacto devastador del sarampin, la viruela, el
tifo, la lepra y la fiebre amarilla, en la direccin opuesta
queda la dudosa exportacin de la sfilis.
La fragmentacin del supercontinente Pangea iniciada hace
200 millones de aos al ritmo de pocos centmetros por ao
separ a Eurasia Africa (Gondwana) de lo que sera Amrica.
La deriva continental se llev a los huspedes, parsitos y
m icro b io s e x iste n te s para p ro se g u ir una ev o lu ci n
independiente.
Las leishm aniosis y las trypanosom osis africanas y
americanas actuales derivan de ancestros comunes; la variante
sudamericana de la leishmaniosis denominada uta por los incas
est representada en la cermica precolombina y la enfermedad
de Chagas tiene un origen previo a la colonizacin humana
del continente; hay tripanosomas indistinguibles del parsito
humano T. cruzi en por lo menos siete rdenes animales.
En vetas de arenas bitum inosas de C olorado se han
encontrado especmenes de especies del gnero Glossina,
vectores de la trypanosomosis africana. Es posible que haya
existido la enfermedad animal al ocurrir la deriva continental
y que no hubiera las condiciones am bientales para su
continuidad.
La b sq u ed a de p a r sito s in te stin a le s en m om ias
prehistricas en Europa ha revelado la presencia de Ascaris
siempre asociado con especies de Trichuris\ en Amrica
precolombina se han identificado especies de Enterobius,
Trichuris y Ancylostoma. pero nunca Ascaris', se postula que
Ascaris se adapt al hombre despus de los periodos glaciales
durante los cuales se coloniz Amrica a travs del puente
de Bering.
El descubrimiento de la Polinesia y Australia en el siglo
XVIII tuvo consecuencias morbosas en todo semejantes a
lo acontecido en el siglo XVI. En nuestros das al integrarse
a la civilizacin grupos amerindios aislados, el sarampin
hace estragos y la aplicacin de vacunas atenuadas produce
reacciones adversas en m ayor proporcin que en las
poblaciones urbanas.
 ORIGEN Y EVOLUCIN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
El dengue se hace presente a principios del siglo XVIII y
tal parece que el vector Aedes aegypti infectado por flavivirus
africano hace la travesa marina y se establece en todo el
litoral atlntico de las Amricas para extenderse despus a
todo el continente. El vector asitico A albopictus lleg por
el Pacfico como resultado del comercio de Japn a EE.UU.
y Brasil.
Si bien las enfermedades infecciosas, an en la forma
epidm ica, nunca han am enazado la continuidad de la
existencia humana, existe registro histrico de los episodios
cuyas consecuencias dem ogrficas fueron en extrem o
fimestas. En 1348 se inici en Europa, procedente de Crimea,
una epidemia de peste que se calcula caus la muerte de
25% a 30% de la poblacin. La Muerte Negra asol a todos
los pases europeos y, amn de modificar la gentica de la
poblacin (supervivencia de los resistentes), modific el
modo y concepcin de la vida en el occidente. Entre 1521 y
el trmino del siglo XVI, la poblacin indgena de la Nueva
Espaa fue real y literalmente diezmada por epidemias; de
16 millones a la cada de Tenochtitlan quedaban slo 1.5
millones al inicio del siglo XVII.
Un evento similar en reversa y su consecuencia gentica,
ha sido documentado recientemente; a mediados del siglo
pasado un grupo de emigrantes holandeses lleg al actual
Surinam; en pocos aos casi la mitad haban fallecido por
enfermedades infecciosas, fundamentalmente tifoidea. Dado
que se conocan las comunidades de origen, fue posible
comparar los haplotipos HLA de los descendientes, tanto en
los colonos como de los europeos actuales encontrndose
d ife re n c ia s en la clase de los a n tg en o s de
histocompatibilidad, evidencia de seleccin por la presin
microbiana ambiental.
El crecim iento de las grandes urbes iniciado con la
Revolucin Industrial en Inglaterra a fines del siglo XVIII y
continuada en los otros pases europeos en el XIX trajo
a p a re ja d a c o n d ic io n e s in sa lu b re s de v iv ien d a con
h acin am ien to , v en tilaci n inad ecu ad a, alim entacin
insuficiente y drenaje ausente. Los resultados no se hicieron
esperar: tasa elevadsimas de mortalidad infantil (300 por
m il n acid o s v iv o s) por e n fe rm e d ad es in fe c c io sa s,
tuberculosis rampante, epidemias mortferas de clera (la
primera pandemia en 1818) y las secuelas de disentera. Las
guerras con la cauda obligada de movimientos humanos,
carencias de alimentos, disrupcin de servicios sanitarios,
dificultades casi insuperables en la higiene personal han
favorecido la aparicin de enfermedades asociadas desde
siem pre a los conflictos blicos. Las ms conspicuas:
rickettsiosis, segn Zinsser el tifo defina, hasta la Primera
Guerra Mundial, a los vencedores y vencidos, la hepatitis A
(ictericia de las guerras), el ttanos, las diarreas, disenteras,
las enfermedades de transmisin sexual, amn de la patologa
regional.
Hasta la guerra ruso japonesa en 1904-1905 haba ms
muertos por enfermedad que por heridas; en 1864 el mdico
jefe del Cuerpo Expedicionario Francs escribi: ...en
M xico se m uere de fiebre am arilla en V eracruz, de
5
disentera en Orizaba, de tifo en la .capital y de paludismo
en la tierra caliente... aunque nos dejaron, va un batalln
sudans acantonado en Chiapas, el problema oncocercoso.
En la segunda m itad del siglo XIX se conjuntan y
contemplan la Revolucin Sanitaria Inglesa de Chadwick y
despus por Simn para impulsar la limpieza y la promocin
del sanitario sello de agua, la Sociomedicina representada
por Virchow y la implantacin de la Seguridad Social en
Alemania, la teora microbiana, la anestesia y la antisepsia,
trajeron consigo mejoras en el saneamiento ambiental,
condiciones de vida ms favorables y servicios mdicos ms
racionales y apropiados. Casi todas las enferm edades
infecciosas declinaron tanto en morbilidad como en letalidad.
Las enfermedades venreas, las septicemias y las neumonas
eran la excepcin con tasas de ataque y de letalidad
elevadsimas.
La patogenicidad microbiana vara desde un cuadro agudo
y grave resultante en inmovilidad/hospitalizacin/muerte del
afectado con supervivencia microbiana limitada o generar
enfermedad benigna, asinlomtico o latente no letales que
facilitan el contagio a otros susceptibles.
El nmero de susceptibles infectados por un enfermo va
desde 4 en la viruela, ~7 en la poliomielitis a > 15 en el
sarampin, explicacin de por qu se erradic la viruela,
estam os en p o sib ilid ad de elim in a r la p o lio m ie litis
paralizante o tratamos de controlar al sarampin.
Con el advenimiento de las vacunas efectivas contra la
rabia, la disponibilidad de sueros antidiftrico, antitetnico
y antirrbico, y el desarrollo de agentes quimioterpicos, el
inicio del siglo XX prometa el control de las enfermedades
infecciosas. Sin embargo, a fines de 1918 una pandemia de
influenza: la gripe espaola, produjo 40 m illones de
fallecimientos, ms muertes que la Primera Guerra Mundial
sin que se conociera el agente causal y en los aos veintes
hizo su aparicin la encefalitis letrgica de Ecnomo que
desapareci sin dejar rastro de su causa. A pesar de tales
contratiempos, el desarrollo de los toxoides, de agentes
quimioterpicos antiparasitarios, las vacunas antipertussis
y de la fiebre amarilla y en especial de las sulfonamidas
(sulfamilagros para algunos clnicos viejos), la dcada de
los aos treinta cierra con optimismo renovado respecto al
dominio de las infecciones.
Las dcadas de los aos cuarenta y cincuenta confirman y
extienden el optim ism o precedente: la pen icilin a, la
estreptomicina, el cloramfenicol, las tetraciclinas y otra
legin de antibiticos, as como el desarrollo de vacunas
con virus atenuados o inactivados, hacen pensar no slo en
el control, sino en la erradicacin de varias enfermedades
infecciosas. Se piensa al trmino de los aos cincuentas que
la viruela, la poliomielitis y el paludismo podrn eliminarse.
Las esp e cia lid ad es de In fec to lo g a, V enerologa e
In m unologa se abandonan por o fre ce r un po rv en ir
acadmico y muy escasa aplicacin prctica; el Journal
ofIm m unology se transforma durante un ao en Journal o f
ImmunoIog\, Chemotherapy and Virai Diseases, temeroso
de ofrecer material con escaso auditorio.
6 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 1-1. Las infecciones del hombre: antroponosis, zoonosis y accidentes.
Grupo
Contagiosidad M orbilidad
Especficas del hombre (1) + + +/+ + + + ++++
Zoonosis (II) + +++ +++
Accidentes biolgicos (III) 0 + + ++ +++
(I) Virales: poliomielitis, hepatitis, rubola, sarampin, varicea-zoster, parotiditis, mononucleosis, etc.
Bacterianas: infecciones pigenas, tuberculosis, fiebre tifoidea, difteria, tifos, etc.
(II) Virales: fiebre amarilla, encefalitis, influenza, fiebres hemorrgicas, rabie.
Bacterianas: brucelosis, peste, tularemia, toxoplasmosis, ornitosis, muermo.
(III) Ttanos, botulismo, gangrena gaseosa, ntrax, rabia.
Desde mediados de siglo ocurren eventos preocupantes,
la penicilina en pocos aos se inutiliza ante los estafilococos,
el bacilo tuberculoso se toma resistente a la estreptomicina,
las tetraciclinas son inactivas frente a los neumococos y a
principios de los sesentas se descubre resistencia de dos
vectores del paludismo al DDT y de los plasmodios a la
cloroquina.
Se mantienen las tendencias que por una parte crean la
resistencia de los microbios patgenos a los antibiticos y
quimioterpicos, y por otra, la industria farmacutica produce
nuevos agentes antim icrobianos por exploracin, por
semisntesis o por sntesis de novo.
Sim ultneam ente o com o resultado de los recursos
antimicrobianos eficaces, la prolongacin de la esperanza
de vida, la aparicin de las inmunodeficiencias primarias y
secundarias aunada a los estados de m enor resistencia
consecutivos a ciruga m ayor, cancerosos p o stradio/
quimioterapia o sobrevivientes de politraumatismos otrora
mortales, se tom a cada vez ms evidente e importante la
participacin de la flora oportunista que en otros tiempos
y en individuos no debilitados, no pasaran de ser simples
comensales o saprofitos.
L as g a n g re n a s p o r c lo s trid ia en d ia b tic o s , las
bronconeum onas por P neum ocystis jiro vecii en nios
prematuros, leucmicos y enfermos con SIDA, las sepsis
por gramnegativos en pacientes radiados, las neumonas y
bronconeumonas de los ancianos, las infecciones de los
sometidos a corticoterapia prolongada, las neumonas de
los traqueostomizados o las sepsis de cirrticos, asplnicos
o de lactan tes e sp le n e c to m iz ad o s, son ejem p lo s de
trastornos sin p osibilidad de prevencin y m enos de
evolucin favorable.
LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y LOS
AVANCES MDICOS
Los avances en la atencin mdica han pagado un precio
casi siem p re de ndole in feccio sa; el in tern am ien to
hospitalario con frecuencia en condiciones de hacinamiento
y contacto muy cercano con otros enferm os, propician
infecciones por especies de Pseudomonas o la podredumbre
de hospital y las endemias-epidemias de fiebre puerperal
Formas Formas Reservorios
M ortalidad Portadores
subcinicas crnicas animales
0 + ++++ 0 + +++ 0
+ +++ ++ + ++ 0 + ++++
0 0 0 0 +
entre las parturientas que dieron origen a los trabajos
seminales de Semmelweiss en el Hospital General de Viena
a mediados del siglo pasado.
An en nuestros das a las infecciones nosocomiales son
un p roblem a p rio rita rio que p ro lo n g a las esta n cia s
intrahospitalarias, que aumenta el gasto en antibiticos y que
o casio n a c o m p lic a c io n e s, ag rav a la ev o lu c i n del
padecim iento motivo del internam iento y en no pocas
ocasiones produce la muerte de los pacientes.
Desde principios del siglo hasta la fecha, las transfusiones
de sangre o de sus derivados han sido fuente ocasional, pero
significativa, de infecciones varias: sfilis, salmonelosis,
bru celo sis, enferm edad de C hagas, h epatitis B y C,
citomegalovirosis V ms recientemente VIH. La prctica de
VDRL, reacciones febriles, de HB Ags o de anticuerpos VIH
son necesidades rutinarias mnimas, condicionadas por el uso
de sangre o sus fracciones.
Las vacunas de microbios vivos atenuados como el BCG, las
vacunas Sabin (poliomielitis), sarampin, parotiditis, rubola,
varicela y de la fiebre amarilla pueden ocasionar diseminacin
microbiana en individuos inmunocomprometidos en forma
primaria o secundaria. Resulta excepcional que la vacuna est
contaminada o mal inactivada con la consiguiente patologa;
un toxoide tetnico insuficientemente destoxificado puede
producir ttanos vacunal.
Las venoclisis y la colocacin de catteres endovenosos
se asocian en proporciones de 1% ms a flebitis local,
b acterem ias, sep sis y en o casio n es tro m b o sis. La
alimentacin parenteral se complica en no raras ocasiones
con candidemias.
Las prtesis valvulares del corazn, las derivaciones
ventrculo-peritoneales del lquido cefalorraqudeo y los
m arcapasos son blanco de im plantacin de bacterias
circulantes en la sangre que en condiciones norm ales
hubieran sido depuradas por el sistem a de fagocitos
tisulares.
Las precauciones para su colocacin y la profilaxis
antimicrobiana se extreman en todos los casos de prtesis
internas.
Algunas prcticas mdicas y quirrgicas necesarias o
recomendables se pueden complicar con infecciones graves
y con frecuencia mortales. Los lentes de contacto pueden

ORIGEN Y EVOLUCIN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
p ro p ic ia r q u eratitis p o r A c a n ta m o eb a ca stella n i. El
trasplante de crnea ha producido encefalitis rbica en por
lo menos cuatro casos; los donadores m urieron con un
cuadro neurolgico no diagnosticado como rabia. La crnea
trasplantada ha sido tambin fuente de un sndrome de
Creutzfeldt-Jakob; esta virosis lenta se ha atribuido en
algunos casos a la inyeccin de hormona de crecimiento
obtenida de hipfisis procedentes de individuos en los que
no se diagnostic en vida la enfermedad.
Los dispositivos intrauterinos en boga creciente entre los
m todos anticonceptivos eficaces, pueden asociarse a
micosis uterinas o de anexos y facilitar la diseminacin de
los gonococos a las trompas.
L os e stilo s de la v id a m o d ern a han p ro p iciad o
enfermedades infecciosas que no se hubieran presentado
de no mediar el confort o las facilidades de la civilizacin
actual.
La industrializacin de los alimentos ha propiciado que
de cuando en cuando crnicos, lacticinios, condimentos o
jugos resulten contaminados con bacterias muy diversas. El
uso de antibiticos en los alimentos balanceados para
engorda de animales ha producido cuadros de salmonelosis
por microbios multirresistentes a los antibiticos. Con el
propsito de aumentar el rendimiento de carne por engorda
en las vacas, los ganaderos ingleses agregaron a la pastura
extractos de hueso y visceras de ovejas algunas de las cuales
eran portadoras de scrapie, una encefalitis producida por
priones, dando origen a la enfermedad de las vacas locas.
El consumo de carne bovina en la fase subclnica lleg a
infectar lentamente a ms de 100 humanos en una variante
clnica de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
El aire acondicionado producido en torres de enfriamiento
fue el mecanismo causante de la neumona de los legionarios:
L e g io n e lla p n e u m o p h ila , una b a c te ria a tp ic a con
requerimientos nutricionales mnimos, prolifer en el agua
del sistema y fue esparcida en aerosol en las habitaciones
de los asistentes a la reunin de la Legin Am ericana
(veteranos de guerra) en donde la edad madura o avanzada
y el alcohol consumido liberalmente se combinaron para
producir cuadros graves de neumona.
Los norteamericanos de clase media superior prefieren
vivir en suburbios que estn en reas rurales boscosas a veces
hasta 80 km. de la ciudad; en tales condiciones entran en
contacto con la fauna silvestre y sus ectoparsitos a travs
de los animales domsticos. La babesiosis y la enfermedad
de Lyme se adquieren de las garrapatas infectadas con
Babesia bigem ina y Borrelia burgdorferii de bovinos,
venados o ratones.
La d ro g a d ic c i n p o r va en d o v e n o sa es causa de
endocarditis tricuspdea, de hepatitis B, de infeccin por
V IH y de t ta n o s p o r el uso de ag u jas y je rin g a s
contaminadas. Tales infecciones o la localizacin de la
endocarditis en las cavidades del hemicardio derecho, no se
hubieran presentado sin la va parenteral.
____ m uiu*.... .........lliilllimmiHHiu
Globalizacin y patologa geogrfica
El poblamiento de la tierra a partir de Africa se extiende a
Eurasia, despus Polinesia y Australia 50,000 aos, despus
a las Amricas 30,000 aos. El comercio, la migracin
pacfica o v io len ta en busca de espacio v ita l , las
exploraciones, las guerras de conquista y la propagacin de
credos religiosos impusieron movimientos poblacionales de
gran magnitud.
El estudio de las enfermedades infectocontagiosas dej
nombres del origen geogrfico de su descubrimiento la
brucelosis fue la fiebre de Malta, la coccidioidomicosis fiebre
del valle de San Fernando, el tifo manchado se conoci como
fiebre de las montaas rocallosas, persisten denominaciones
como: encefalitis del Oeste delNilo, encefalitis venezolana,
de San Luis, de Nipah, fiebre hemorrgica de Corea entre
otras.
La goblalizacin conducente al libre trnsito de personas,
bienes y servicios ha repartido microbios patgenos a todo
el mundo. Diariamente un milln de personas viajan por va
area, la peregrinacin anual a la Meca moviliza dos millones
de fieles y en M xico las peregrinaciones a santuarios
catlicos supera anualmente 8 millones.
La patologa geogrfica quedara limitada por la ausencia
de vectores intermediarios, v.g; las esquistosomiasis en
Amrica estn localizadas en los pases al oriente de los
Andes debido a la ausencia de caracoles hospedantes en la
regin occidental.
El cncer de vas biliares seguir endmico en los pases
que atraviesa el Mekong por la existencia exclusiva en esa
rea del parsito Opostorchis viverrini.
Envoi. Prediccin e ignorancia
La prediccin siempre ha sido un ejercicio proclive a fracasos
e in e x ac titu d e s que tratn d o se de las enferm edades
infecciosas son ms acentuados. Algunos ejemplos:
La Campaa Mundial de Erradicacin del Paludismo
se tra n sfo rm en c o n tro l que en a lg u n o s p ases
m odestam ente tra ta de e v itar d efu n ciones. Se ha
pasado, como dice Martnez Palomo: de la euforia al
desencanto.
En las enfermedades venreas, sfilis y gonococcias a
pesar de contar con antimicrobianos eficaces, inocuos,
de aplicacin sim ple y baratos, am bas infecciones
estuvieron a la alza hasta principios de los aos noventas
y aunque declinantes se tienen todava tasas muy elevadas,
lejos de un control epidemiolgico siquiera modesto.
Las pandemias de influenza son poco predecibles a pesar
del conocimiento de la variacin y deriva antignicas de
los antgenos H y N de los virus de la influenza A. La
grav ed ad p re v ista , an u n c iad a y p ro te g id a por la
vacunacin de 50 millones de norteamericanos en 1978,
no materializ.
Las ep id e m ia s del den g u e con m a n ife sta c io n es
hemorrgicas no han sido previstas nunca, los casos de
8 NFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Cuba en 1981 y de Venezuela en 1989 fueron rayos en
cielo despejado.
La aparicin del SIDA en 1981 fue totalmente inesperada
y a pesar de los conocimientos acumulados no es posible
determinar razonablemente su curso. Se va desde las
predicciones catastrofistas hasta la negacin de su
existencia como entidad causada por los retrovirus VIH,
pasando por todas las posturas intermedias.
No tenemos explicacin de por qu desapareci la lepra
de Europa m uchsim o antes que se dispusiera de la
dapsona (el primer antimicrobiano eficaz).
Las pandemias de clera, la primera en 1817 y la sptima
con inicio en 1970 ha afectado a 90 pases, no ha cesado,
ignoramos cuando desaparecer y no tenemos idea del
inicio de la siguiente. El origen de V cholerae en las aguas
estuarinas del Ganges se ha eliminado al constatar vibrios
toxignicos en el litoral del Golfo de Mxico y en la Baha
de Chesapeake. Cowell ha encontrado formas viables de
V cholerae en aguas estuarios donde la temperatura la
salinidad y el desarrollo de zooplancton pueden mantener
el bacilo del clera durante aos en fase latente pero
factible de crecim iento si cam bian las condiciones
ambientales; es una explicacin de la aparicin del brote
de clera en Per en 1991 con propagacin muy rpida
en amplias zonas litorales.
8 No hay explicacin del por qu venturosam ente no
ocurren casos de fiebre am arilla en el subcontinente
ndico a pesar de la existencia de especies de Aedes y de
viajeros de zonas endmicas. La exigencia de vacuna
antiamarlica vigente es reciente.
No tenemos la menor idea del porqu en algunas bacterias
toxignicas hasta 10% de sus protenas son toxinas de
las que no conocemos funcin alguna. El que algunas de
esas bacterias estn infectadas por virus en fase lisognica
se presta a especular que se trata de bacterias enfermas
que se comportan atpicamente.
Habida cuenta de la situacin actual y las tendencias
histricas, es posible concluir:
I. La ecumenicidad de las enfermedades infecciosas: N.
gonorrhoeae penicilino-resistentes de origen filipino y
senegals se extendieron prcticamente a todo el mundo.
Los plasmodios resistentes a la cloroquina de Vietnam
pasaron a EE.UU. Los VIH africanos infectaron a todo
el mundo occidental, es de preverse que la Perestroika
pague ese precio. Los epidemilogos estn expectantes
respecto a si la actitud numantina de Cuba la salvar de
la extensin del SIDA
II. C ontinuarn apareciendo enferm edades infecciosas
nuevas y en otras consideradas no m icrobianas se
reconocer origen microbiano, v. gr.: la lcera pptica y
Helicobacter pylori, el carcinoma heptico y el virus B
de la hepatitis, el linfoma de Burkitt y el virus de Epstein-
Barr, las leucemis por los HTL-VI y 2. La etiologa
m icrobiana de la aterosclerosis y de los trastornos
mentales est en el tapete de la discusin.
III.La actividad humana, su inextinguible curiosidad y la
adquisicin de nuevos conocimientos, abrir nuevamente
reas de trabajo, impondr nuevas condiciones de vida y
nos perm itir ver m s lejos que las generaciones
precedentes; sin embargo, nunca se llegar a la ltima
Thule.
IV. Las modificaciones ambientales hasta mediados del siglo
pasado transcurrieron a un ritmo parsimonioso de muchos
siglos. A partir de la Revolucin Industrial el consumo
energtico se aceler enorm em ente, la urbanizacin
concentr en grandes ciudades a inmigrantes de reas rurales
para vivir en habitaciones hacinadas y malas condiciones
higinicas. Consecuencia obligada fueron endemias y
epidemias de enfermedades infectocontagiosas, las de
transmisin sexual entre muchas otras.
La gran plasticidad del genoma microbiano, en particular
el de los virus ARN, origin y mantiene vigente su enorme
e inagotable diversidad. Los m ecanism os operantes se
identifican como:
M u tacion es: el cam bio de una base m o d ific a un
aminocido del triplete codificante y el nuevo microbio
puede alterar una funcin ligada a virulencia, metabolismo,
resistencia antibitica o adaptacin ambiental. Los virus
atenuados de una vacuna puede tornarse virulentos.
La aparicin del VIH se traza a mutaciones de los SIV en
Africa. Los virus con ARN son cientos de miles o millones
de veces ms mutables que los virus con ADN.
Recombinaciones: el genoma microbiano puede adquirir
o donar segmentos de su cido nucleico a otros microbios o
del husped eucariote. La operacin de transformacin, a
travs del ADN aislado, puede cam biar el serotipo de
m icrobios prom iscuos como los neum ococos. En la
transduccin opera la modificacin mediante un virus. La
ad q u isici n de genes de eu cariotes resp o n sab les de
capacidades enzimticas nuevas se ha encontrado en el
bacilo diftrico, el vibrin del clera y el virus del herpes
simple entre muchos.
Rearreglos: en los virus con genoma segmentado como
los de la influenza A pueden combinar tramos con uno o
varios genes procedentes de virus originarios de especies
diferentes, v. gr.: aves, equinos, porcinos y hum anos,
responsables de las epidemias y pandemias de influenza.
Hibridacin: el virus de la encefalitis equina del oeste
resulta de la fusin del virus de la encefalitis equina del este
y del virus Sindbis. En el laboratorio se han creado virus
que abren posibilidades al bioterrorism o y a la guerra
biolgica.
Cambios antropognicos: son con mucho la causa ms
frecuente de las nuevas expresiones clnicas en las
enferm edades infectocontagiosas. Las m odificaciones
am bientales ya sean cam inos, presas, desforestacin,
colonizacin de reas vrgenes, pesticidas o introduccin
de animales extraos a la fauna indgena ponen en contacto
a los recin llegados con la flora m icrobiana residente
dndose la impresin de nuevas enfermedades que lo son
 ORIGEN Y EVOLUCIN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
para los visitantes-emigrantes que aportan sus microbios a
los residentes autctonos.
El estilo de vida, los n uevos cu ltiv o s, los hbitos
alim entarios y la explotacin novedosa de los recursos
naturales se conjuntan para la aparicin de patologa
novedosa causada por microbios existentes en el nuevo
hbitat para los aliengenas.
Las enfermedades infecciosas pueden ser controladas,
eliminadas, erradicadas o extinguidas de manera natural o
artificial:
C ontrol: las infecciones tienden naturalm ente a su
atenuacin: las epidemias de peste en el siglo XIV, la de
sfilis en el X VI, las de tuberculosis en el XIX y las
pandemias de clera desde 1817 han declinado en morbilidad
y en letalidad debido a la supervivencia de los huspedes
mejor dotados por sus HLA para controlar la agresin
m ic ro b ia n a y tan to p o r las m ed id as h ig in ico -
medicamentosas como por las adaptaciones de su genoma
en los agentes causales.
Eliminacin: ocurre cuando se extingue la transmisin del
microbio en una zona y en un tiempo definidos, v. gr.: la
rabia humana en Australia desde 1867, hasta 1999 cuando
se registr un caso por transmisin de murcilago. El clera
desapareci de Amrica Latina desde finales del siglo XIX
hasta 1991. No hay circulacin de poliovirus salvajes en las
Amricas desde 1991.
Erradicacin: se declara cuando no se presentan casos
en todo el orbe, no hay reservarios animales, no ocurren
formas subclnicas ni hay portadores crnicos. Hasta ahora
la nica enfermedad erradicada es la viruela natural en 1977,
dos casos por contagio en un laboratorio de investigacin
en 1978. Existen dos depsitos del virus en Estados Unidos
y Rusia.
Extincin: cuando despus de la erradicacin se destruyen
los cu ltiv o s e x iste n te s en lab o rato rio s con fines de
investigacin o archivo para la posteridad. Los depsitos
del virus de la viruela se plane destruirlos en junio de 2002.
Dado que se conocen las consecuencias nucleotdicas de
varias cepas virales, es posible preservar la biodiversidad a
base de su clonacin.
Una variante es la desaparicin natural o espontnea, como
en la encefalitis letrgica de Ecnomo presente en los aos
veintes del presente siglo y que no ha vuelto a presentarse
hace ms de 70 aos. Se desconocen las causas, pero puede
p o stu la rse si fue un v irus con ARN que un evento
hipermutable dominante resultara en un error de catstrofe
con la consiguiente elim inacin de sus capacidades de
adaptacin y la prdida de su identidad.
La mejor esperanza, no prediccin, es que el hombre, en
especial los m dicos, aprendern a convivir con los
microbios tal como se ha logrado con las fermentaciones, la
minera, la agricultura, la biotecnologa y los antibiticos.
Una actitud de convivencia vigilante, de estudio permanente
sobre eluniverso microbiano, del sentido, si lo hay, de sus
m ecanism os patognicos y de cmo acrecentar nuestra
capacidad defensiva-inmunitaria. Ya lo escribieron Job: Vita
9
hominis super trra militia est y el autor del gnesis, el
hombre fue creado 'ut operaretur
Las relaciones entre microbios, hospederos y el ambiente
definen y matizan la ndole y el espectro de las enfermedades
infecciosas (figura 1-1). Las interacciones son de gran
dinamismo con horizontes cronolgicos muy diferentes en
los tres determ inantes, v. gr.: el tiempo de duplicacin
microbiana vara entre minutos y semanas, en la especie
humana puede ser de 20-40 aos, y los cambios climticos
de la tierra llegan a ser de milenios.
La naturaleza procaritica de los m icrobios los hace
particularmente proclives a mutaciones, recombinaciones y
rearreglos genticos conducentes a una enorme variabilidad
que los hace adaptables a cualquier hbitat, a resistir la accin
de antimicrobianos, anticuerpos o desinfectantes.
El crecimiento del cerebro condujo al H. sapiens desde
15.000 aos al pastoreo, hace 10,000 aos a la agricultura y
desde luego a la creacin de poblados cercanos a mil
habitantes que al introducir la irrigacin controlada
aparecieron las unidades que cuando alcanzaron la masa
crtica de 250,000 habitantes se mantuvo la transmisin
continuada de enfermedades como el sarampin.
Las emigraciones, el vestido, las nuevas tecnologas para
conservar los alimentos, las variantes en las herramientas,
incluso las anuas posibilitaron la colonizacin de todas las
regiones del mundo. Los humanos se pusieron en contacto
con ambientes novedosos del africano original.
Las nuevas ecologas con clima, humedad, fauna, flora, y
vectores diferentes, la naturaleza de los suelos, los cultivos
de granos, la ganadera escogida y el dominio de los metales,
definieron las civilizaciones histricas. De tales interacciones
resulta la geografa m dica o p ato lo g a regional. El
comportamiento humano expresado en costumbres, hbitos,
cre e n c ias re lig io sa s y c re a tiv id a d c o m p le taro n los
ingredientes responsables del espectro clnico de las
infecciones.
La altitud, superior a 2,000 metros limita drsticamente la
transmisin del dengue, los caracoles especficos definen si
habr o no esquistosomiasis, la existencia de Anopheles
transmisores eficientes de P. falciparum para la ocurrencia
del paludismo maligno. Que la existencia de vectores no es
suficiente para la aparicin de oncocercosis, leishmaniasis
o Chagas lo demuestran su ausencia en reas con abundancia
de los parsitos y sus vectores.
Nuestra especie acelera la evolucin al m odificar el
ambiente mediante presas, tala de bosques, uso de pesticidas,
antibiticos en cantidades de 40,000 toneladas anuales,
explosin demogrfica, calentamiento y la globalizacin
epidemiolgica.
Los hospedantes de microbios patgenos exhiben gran
variabilidad biolgica m anifiesta en el extraordinario
polimorfismo de los sistemas de histocompatibilidad, la
maduracin de los mecanismos defensivos, la respuesta,
inflamatoria inespecfica y su modificacin por citocinas,
las dicotomas coordinadas de las inmunidades humoral y
10 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

atenuacin secular COEVOLUCION sobrevivencia de los aptos

mutacin: VIH, vacunas despoblamiento de Amrica SXVI
hibridacin: EEE*+Sindbis=EEO** frica: tumba del hombre blanco
rearreglos: influenza A intercambio de infecciones:
erradicacin: viruela viruela, sarampin, dengue, sfilis
desaparicin: encefalitis Economo globalizacin epidemiolgica
aumento de la esperanza de vida

mimetismo antignico gentica, receptores, edad,

latencia, esporas
transformacin, transduccin
auxotrofismo, toxinognesis
viroide, virusoide,
RNA, DNA virus INFECCION
antibiosis ENFERMEDAD
latente, emergente,
reemergente,
crnica, recurrente,
epidemia, endemia, pandemia,
RECUPERACIN,
MALFORMACIONES CONGNITAS,
DISCAPACIDAD,
MUERTE
GEOGRAFA MDICA
Paludismo, Chagas
oncocercosis, leishmaniosis Humedad, temperatura-vectores-
esquistosomiasis altitud-latitud-pH, potencial redox,
cisticercosis, hidatidosis radiaciones-contaminacin,
bartonelosis, borreliosis antimicrobianos
pinto, frambesia efecto invernadero-hoyo de ozono,
dengue, fiebre amarilla ^caminos-agricultura-deforestacin,j
encefalitis equinas minera, presas-a'esastres,
lEI Nio, La Nia, colonizacin-
* encefalitis equina del este infraestructura sanitaria
** encefalitis equina del oeste
nutricin, lactancia,
inmunocompetencia, vacunas,
guarderas, estilo de vida, trabajo,
religin, viajes, guerras,
^irogadiccin, asistencia mdica
ADAPTACIN
pigmentos melnicos
hiperglobulia de las alturas
habitat
hbitos higinicos
vestido
socioeconoma
exposicin a los microbios
proteccin de los vectores
uso y abuso de antibiticos
pesticidas

^MBIENfc

FIGURA 1-1. Origen y evolucin de las enfermedades. Esquema conceptual.

celular, as como las respuestas linfocitarias auxiliares Th,
y Th, se sum an a los estados de in m unodeficiencias
primarias, amn de los tratamientos inmunosupresores para
integrar un espectro muy amplio de manifestaciones clnicas
con evolucin y resolucin muy dismbolas.
Un factor modulante del espectro clnico de las infecciones es
la antigedad de la relacin husped microbio; las enfermedades
propias del hombre las antroponosis como el herpes simple, la
varicela-zoster, las citom egalovirosis, la mononucleosis
infecciosa, la hepatitis B y la poliomielitis han acompaado a
nuestra especie muy probablemente desde hace 3 millones
de aos. Se cuenta con vacunas y la letalidad es baja
La domesticacin de los animales propici el contagio de
infecciones extraas al hombre, las zoonosis. El contacto
permanente por el aprovechamiento de sus servicios, sus
productos o su consumo alimentario introdujeron ms de 150
enferm edades desde hace quince mil aos. La reciente
industrializacin de los alimentos es causa frecuente de brotes
epidmicos de gastroenteritis agravadas por el uso rutinario
de antibiticos en los alimentos balanceados generadores
de enterobactericeas con multirresistencia antimicrobiana.
Son infecciones agudas, siempre con manifestaciones clnicas,
con letalidad variable, vulnerables al control sanitario de
alimentos y bebidas, as como a la higiene personal.
 ORIGEN Y EVOLUCIN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Si los humanos somos diferentes entre s. los microbios
son ms variables, los mdicos, creemos en la individualidad
de bacterias, virus y parsitos por el hecho de haberlos
clasificado binariam ente, segn Linneo con un nombre
latino. La variacin se manifest inicialmente por serologa,
v. gr.: tres serotipos de poliovirus, docenas de neumococos,
ms de cien rinoviras, miles de salmonelas, etc. Al conocer
la recombinacin gentica y la frecuencia de las mutaciones,
particularmente en los ARN virus el concepto de especie se
extendi a subespecie, luego a variedad para llegar a
enjambre de mutantes y el ambiguo de <7z/os/-especie. La
simultaneidad de la individualidad gentica del husped
humano y la variabilidad casi ilimitada de los microbios
patgenos hacen inevitable un espectro clnico amplsimo
justificante del dictum mdico: no hay enfermedades, hay
enfermos.
BIBLIOGRAFA
Black, F.L.: Infectious diseases in prim itive societies.
Science, 1975, 187: 55.
Cockburn, T.A.: Where did our infectious diseases arise? En:
Health and Disease in Tribal Societies. Ciba Foundation
Symposium 49. Amsterdam. Elsevier, 1977, p. 103.
11
Colwell. R.R.: Global climate and infectious diseases. The
cholera paradigm. Science, 1996, 247:2025.
Edw ald, RW : G uarding ag ain st the m ost dangerous
em erging pathogens: insights from evolutionary
biology. Emerging Infectious Dis., 1996, 2:245
Holland, J.J.: The origin and evolution o f viruses. En:
Topley & W ilsons M icrobiology and M icrobial
Infections 9th ed. Vol. 1. Virology. London, Arnold,
1998, p.p. 11-21.
Holmcs, A.y cois: Climate change and human health, impacts,
vulnerability and mitization. Lancet, 2006, 367:2101.
K.F. Kiple: The Cambridge World History of Human Disease.
Cambridge, Cambridge University Press, 1993.
Krause, RM.: Emerging Infections Academic Press, 1998.
Krause, RM.: The origin o f plagues: Od and New. Science,
1992, 257: 1073.
Kumate, J.: Contencin, Control, Eliminacin, Erradicacin
de las Enfermedades Infectocontagiosas. En: Una Visin
Integradora Universo- Vida Hombre y Sociedad. F.G.
Bolvar Zapata, Pablo Rudomin.- Mdulo 3 Mxico, El
Colegio Nacional, 2005. p.p 257-258.
Levy, P.: 2007 Innate immunity o f the newborn: Basic
mechanisms and clinical correlates. Nature Reviesl
Jmmunology, 7:379-390.
W.R. Dowdle, D.R. Hopkins.: The Eradication o f Infectious
Diseases. New York, John Wiley & Sons, 1998.

INTRODUCCIN
Se ha estimado que el cuerpo de un humano adulto se
compone de aproximadamente 10 13clulas propias; mientras
que las d iferen tes su p erficies del cuerpo y el canal
g a s tro in te s tin a l p u e d e n e sta r co lo n iz ad o s por
aproximadamente 1014 clulas microbianas procariticas y
eucariticas. De tal manera que el organismo humano normal
est compuesto de ms de 10'4 clulas, de las cuales slo el
10% son clulas propias del hospedero. La gran mayora de
los organismos microbianos reside en algn lugar en el tracto
gastrointestinal, formando verdaderos ecosistemas. Estos
microorganismos influyen de manera significativa en algunos
de nuestros procesos fisiolgicos.
La m icrobiota del hum ano se puede dividir en dos
categoras: microbiota autctona, que es aqulla que nos ha
colonizado por mucho tiempo y ha evolucionado con nuestra
especie; y la microbiota alctona que se puede encontrar en
cualquier hbitat y en cualquier sistema y que normalmente
no contribuyen a nuestra fisiologa; no son caractersticos
del hbitat donde se les encuentra y estn presentes en forma
transitoria o latente.
Para entender las funciones y actividades que estos
microorganismos desempean, es necesario primero tener
un sistem a d escriptivo que nos m uestre sem ejanzas,
diferencias y relaciones entre ellos, lo que conocemos como
un sistem a de clasificacin. El sistem a utilizado para
ordenar y definir grupos de organismos se conoce como
taxonoma.
Captulo 2
MICROBIOTA
NORMAL
CLASIFICACIN
La clasificacin de los organismos se basa en sus similitudes.
Aunque existen varios mtodos para determinar el grado de
similitud, no hay un acuerdo en cunto o cul es la mejor. El
mtodo ms aceptado es un sistema de clasificacin natural
o filogentico, que identifica las relaciones entre los
m icroorganismos en base a su probable origen. En este
sistema, los organismos con un origen comn, se agrupan
ms estrechamente que aquellos con un origen distinto. El
esquema de un sistema natural semeja la estructura de un
rbol, donde el tronco comn representa el curso principal
de la evolucin, representando el origen de la misma en la
base; mientras que las ramificaciones representan estados
diversos y ms avanzados en el desarrollo evolutivo y las
hojas representan organismos existentes ahora.
Otro mtodo de clasificacin es un sistema donde los
microorganismos se clasifican en base a propiedades ya
descritas en organismos conocidos; este mtodo ofrece una
gua prctica y til para la identificacin de organismos
desconocidos.
De los sistem as de clasificacin utilizados en aos
recientes, el ms aceptado es el sistema de cinco reinos,
propuestos por Robert H. Whittaker en 1969. De acuerdo a
este esquema, el mundo viviente se divide en los cinco reinos:
plantas, animales, protista, hongos y procariotes (monera).
La relacin entre los cinco reinos sugiere que todos los
organismos descienden de un ancestro comn. El sistema
de Whittaker se basa en diferencias bien definidas entre las
formas de vida procariota y eucariota, que incluyen su
14 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
organizacin celular (unicelular, unicelular colonial o
multicelular) y su nutricin (por absorcin, por ingestin,
fotosinttica o combinaciones de stas).
El nombre que recibe cada organismo est dado utilizando
el sistema de nomenclatura propuesto por Carolus Linnaeus
(1735). Bajo este sistema, todos los organismos tienen un
nombre de dos palabras, el primero es el gnero y empieza
con letra mayscula y define a un grupo de organismos
relacionados entre s; el segundo es la especie, no se escribe
con mayscula y define a un grupo de organismos con un
alto porcentaje de similitud.
Las bacterias, que son los organismos a los que ms nos
referimos al describir la flora normal de humanos, estn
consideradas en el reino procariote o monera. Este reino
consiste de microorganismos unicelulares y coloniales que
tiene una organizacin celular procaritica, esto es. que
carecen de organelos celulares como retculo endoplsmico
y m itocondrias y no tienen un ncleo delim itado por
mem brana. Este reino incluye una am plia variedad de
bacterias, como organismos azul-verdes, fotosintticos, o
agentes causales de enferm edades com o R ickettsia y
Chlamydia, as como muchas otras formas no dainas o an
benficas para el hombre. La mayora de los organismos en
este grupo tienen nutricin por absorcin; aunque algunos
son fotosintticos. Su reproduccin es principalm ente
asexual, pero algunas especies se reproducen sexualmente.
En el Manual de Bergey las bacterias estn colocadas en
el reino procariote que com prende cuatro divisiones:
Gracilicutes, aquellos con pared celular tipo gramnegativo;
Firmacutes, los que posean pared celular de grampositivos;
Tenericutes, los organismos que carecen de pared celular
(micoplasmas) y Mendosicutes, las bacterias que tienen pared
c e lu la r d e fe c tu o sa y p re su m ib le m e n te carecen de
peptidoglican.
Cada divisin es a su vez subdividida en clases. Dentro de
cada clase estn los rdenes y dentro de los rdenes estn
las familias, o si no hay nombre de familia, los grupos
morfolgicos, que despus se subdividen en gnero y especie.
En la clasificacin c identificacin de bacterias se usa
ampliamente la taxonoma numrica. En este mtodo se
utiliza un gran nm ero de caractersticas bioqum icas,
morfolgicas y/o de cultivo (usualmente entre 50 y 200) para
determ inar el grado de sim ilitud entre organism os. Sin
embargo, todas estas caractersticas estn basadas en fenotipo
y, por lo tanto, sujetas a errores o variaciones dependientes
en gran parte de factores propios del ambiente (mutaciones,
represin enzimtica por substrato, etc.) que no reflejan
n e c e sa ria m e n te las c a ra c te rs tic a s g e n tic a s del
m ic ro o rg a n ism o . En la a c tu a lid a d , ad em s de las
caractersticas fenotpicas, se analiza la similitud en el ADN
considerando 5 parmetros: tamao del genoma, contenido
de guanina+citocina, homologa en ADN bajo condiciones
p tim as de re a so c a c i n , h o m o lo g a de A D N bajo
condiciones subptimas de reasociacin y estabilidad trmica
de las secuencias de ADN relacionadas.
En bacterias, quiz an ms que en organismos superiores,
una especie generalmente incluye un espectro de organismos
con un lmite relativamente amplio de propiedades. As por
ejemplo, en enterobacterias ocurre mucha recombinacin
gentica en la naturaleza y un gran porcentaje de cepas de la
misma especie presentan propiedades intermedias pero no
idnticas: de tal manera que cada especie representa un grupo
de genotipos o biotipos.
En aos recientes se ha encontrado que la secuencia de
ARN ribosomal es muy heterognea inter-especies, pero muy
consen ada intra-especies, lo que permite su uso para estudiar
relaciones filogenticas entre bacterias. Usando esta tcnica
se ha encontrado que las bacterias pueden dividirse en dos
grandes grupos: eubacterias (o bacterias verdaderas) y en
arquebacterias. En las eubacterias se encuentran la mayora
de las bacterias comunes como las de flora normal; mientras
que en a rq u e b a c te ria s se en cu e n tra n b a c te ria s con
metabolismo poco comn, como las metanognicas, las
haloflicas y algunas termoflicas.
La clasificacin de los virus (del latn veneno) ha sido tema
de discusin entre los bilogos por mucho tiempo. El debate
se ha concentrado en el hecho de si stos son formas vivas o
no. La mayora de los virus consisten de un solo tipo de
cidos nucleicos, ya sea desoxirribonucleicos (ADN) o
ribonuclicos (ARN) rodeados de una cubierta proteica. Los
virus invaden clulas vivas y usan su maquinaria gentica y
metablica para producir cientos de nuevas partculas virales.
Son capaces de infectar todo tipo de vida, incluyendo
organismos como bacterias, algas, protozoarios y hongos.
Cabe mencionar que en microbiologa mdica es comn
usar sistemas de clasificacin no taxonmicos, basados ms
en experiencia clnica y que ofrecen un mtodo prctico de
identificacin. As, hablam os de m icroorganism os que
colonizan o infectan el sistem a digestivo, el sistem a
respiratorio, vas urinarias o piel; o las dividimos en invasivas
o no-invasivas para separar las que son capaces de atravesar
e p ite lio s. Las sep aram o s de acu erd o a d ife re n te s
c a ra c te rstic a s b io q u m ic as com o: e n te ro b a c te ria s,
ferm entadores de lactosa, Staphylococcus coagulasa-
negativa, anaerobios, aerobios o microareoflicos. Tambin
las div id im o s de acuerdo a su cap acid ad de causar
enfermedad en patgenos, oportunistas o de flora normal.
Esta tendencia a usar sistemas prcticos de clasificacin es
el resultado de la necesidad de tener herramientas accesibles
a los laboratorios clnicos para ofrecer una rpida respuesta
al mdico. La mayora de los mtodos usados en el sistema
natural o filogentico requieren de tcnicas especializadas
que solo existen en lab o rato rio s de re fe re n cia o de
in v estig ac i n . A dem s, la m ic ro b io lo g a cln ic a ha
evolucionado tanto en este sentido, que por un lado el
m ic ro b i lo g o no est en tre n a d o para c la sific a r
filogenticamente cada microorganismo aislado, ni el clnico
entendera ese tipo de reportes. As que aunque este sistema
arbitrario y sin reglas puede ser criticado por cientficos de
o tras ram as, d ifc ilm en te ser cam biado po rq u e ha
dem ostrado su utilidad y porque es el resultado de la
interaccin microbilogo-mdico por mucho tiempo.
 MICROBIOTA NORMAL
Flora normal
Es importante conocer primero la flora normal de nuestro
cuerpo antes de adjudicar cualquier papel patognico a un
microorganismo desconocido. Los practicantes de medicina,
en cualquiera de sus modalidades (mdico general, cirujano,
pediatra, gineclogo o an dermatlogos y dentistas, etc.)
son afectados de una manera u otra por la naturaleza y la
frecuencia de los microorganismos que componen la flora
normal de cualquier parte del cuerpo.
El origen de estos m icroorganism os es el am biente
inmediato del infante. Durante el proceso del parto, la piel,
la nariz, la boca y la co n ju n tiv a se contam inan con
organismos del pasaje genital de la madre, y en pocas horas
despus de nacido, los organismos estn proliferando en el
tracto digestivo.
De los organismos que entran en contacto con el infante,
algunos son incapaces de establecerse; mientras que otros
se adaptan a sitios muy especficos y desarrollan una relacin
tan ntim a con el tejido que difcilm ente se les puede
desplazar. As por ejemplo, los cocos grampositivos aerobios
prefieren la piel y los coliformes el intestino. Algunos de los
factores propios de cada superficie del husped y que
determ inan esta seleccin o tropism o son: presencia o
ausencia de nutrientes especficos, grado de humedad,
temperatura, pH, potencial xido-reduccin; produccin de
sustancias que pueden ejercer una accin estimulante o
inhibitoria sobre el crecimiento de los microorganismos
como: cidos grasos, lisozima de superficies mucosas (jugos
intestinales y gstricos), la acidez del jugo gstrico y de la
orina; as como la presencia de diferentes honnonas. Las
caractersticas del m icroorganism o tam bin definen la
com posicin de la flora en diferentes tejidos. As por
ejemplo, la pared celular de grampositivos est compuesta
de una gruesa capa de peptidoglican, lo que les confiere
estabilidad osmtica y les permite colonizar superficies secas
como la piel; por otro lado, las bacterias gramnegativas tienen
una capa muy delgada de peptidoglican y una membrana
externa de lipoprotenas, por lo que son ms susceptibles a
cambios osmticos y solo pueden colonizar ambientes ms
hmedos y ms protegidos, como el intestino. Finalmente,
hay que sealar que la colonizacin y el establecimiento de
flora normal es un proceso continuo que ocurre durante toda
la vida de un individuo, de tal manera que la flora normal
del nio es diferente de la del adolescente y de la del adulto.
Con la edad hay un cambio constante de nuestra dieta,
nuestros hbitos, nuestra vida sexual, nuestros niveles
hormonales y todos estos factores, adems de los expuestos
anteriormente influyen en el tipo de microorganismos que
pueden colonizamos.
Una vez establecida, la flora normal puede considerarse
parte de los mecanismos de defensa del husped, porque
ocupa nichos que de otra manera pudieran ser ocupados por
microorganismos invasores, o porque produce substancias
que inhiben el crecimiento de organismos extraos. Por
ejemplo, Clostridium difficile es una bacteria que causa
15
diarrea y colitis, slo cuando puede colonizar el intestino
de personas que tienen disminuida su flora intestinal por el
uso de antibiticos. Aunque como lo vamos a sealar ms
adelante, en muchos casos los microorganismos que causan
enfermedad forman parte de la flora normal, que por diversas
circunstancias pueden invadir tejidos estriles. Tambin debe
tomarse en cuenta que ciertas bacterias de flora normal
poseen antgenos que son com unes con organism os
patgenos y estim ulan la produccin de los llam ados
anticuerpos naturales que hacen ms difcil la interpretacin
de hallazgos serolgicos en pruebas diagnsticas. Por lo
anterior, es importante conocer la diversidad y el hbitat de
los microorganismos que forman parte de nuestra flora
normal.
Antes de describir a la flora normal, es conveniente aclarar
algunos trminos, la interaccin entre microorganismos y
hum anos puede term in a r en d ife re n te s situ a cio n e s:
colonizacin transitoria, o prolongada, o en enfermedad. A
la colonizacin tambin se le denomina infeccin y es la
asociacin de un microorganismo con un husped humano
por un perodo de tiempo sin que resulte en enfermedad;
transitoria o prolongada es slo en base al tiempo que dura
la asociacin (aunque es difcil definirla con ms precisin).
La enfermedad es cuando la interaccin resulta en un proceso
patolgico, que puede derivarse de factores de virulencia
del m icroorganism o (enzim as, toxinas, LPS) o a una
respuesta inflamatoria o inmune sin regulacin por parte del
husped. De tal manera que la descripcin que a continuacin
se hace de la flora normal en las diferentes regiones del
cu erp o p re ten d e in c lu ir p rin c ip a lm e n te aq u ello s
microorganismos que con ms constancia y por perodos
ms prolongados colonizan nuestro cuerpo.
Piel
Los dos metros cuadrados del rea de la piel de un adulto
humano pueden considerarse como un imperio en el que los
contrastes en territorio y clima son tan variados como los de
la tierra misma. Sin embargo, a pesar de esta gran diversidad,
slo algunos tipos de microorganismos pertenecientes a unos
cuantos gneros, son capaces de colonizar los diferentes
hbitats. Cuando existen diferencias, stas son ms bien
cuantitativas que cualitativas. Con pocas excepciones, la
densidad de la poblacin m icrobiana de la piel es baja,
generalmente de cientos o miles por centmetro cuadrado.
D ebido a la d ific u lta d t c n ic a de c u a n tific a r los
microorganismos en la piel y a la gran variedad existente
entre un individuo y otro, es difcil definir el grado de
colonizacin por unidad de rea. Es importante sealar que
existen grandes variaciones en el tamao de poblaciones
cutneas entre cada individuo y an en un mismo individuo
de un da para otro.
Aunque la mayor parte de la flora vive en las capas ms
superficiales de la epiderm is (estrato crneo y partes
superiores de folculos pilosos); una proporcin se localiza
tan profundo en los canales foliculares que aproximadamente
16 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
el 20% no son alcanzados por los procesos ordinarios de
desinfeccin. Se supone que este reservorio permite el rpido
restablecimiento de la flora superficial despus de que se
remueve por procedimientos artificiales.
Desde el punto de vista ecolgico, la piel es un ecosistema
balanceado en el que organismos invasores difcilmente
pueden establecerse. Entre los mecanismos de defensa estn
la acidez de la piel y la constante descamacin de las capas
ms externas; aunque el ms importante es el ejercido por la
flora normal por productos de su metabolismo como cidos
grasos insaturados, que inhiben el crecimiento de algunas
bacterias y hongos.
Considerando que la piel est expuesta continuamente al
medio ambiente, es difcil decidir si un organismo que
encontremos sobre sta sea un verdadero residente, capaz
de multiplicarse o slo se trate de un colonizador transitorio.
El grupo dominante de la flora de la piel son las bacterias;
aunque el nmero de especies es limitado. Los organismos
ms abundantes son cocos gram positivos, coagulasa-
negativos y difteroides. Algunas especies de gramnegativos
pueden estar presentes, pero en nmero pequeo; mientras
que micobacterias pueden encontrarse en algunos individuos
pero no en todos.
Staphylococcus aureus puede ser aislado de casi cualquier
rea de la piel en casi cualquier individuo; pero parece que
es verdadero residente solamente de nariz y quiz de piel
perianal, de tal manera que en otras regiones se considera
como colonizador transitorio.
Los difteroides lipoflicos son mucho ms abundantes en
axila, mientras que los no lipoflicos son ms comunes en
piel lampia. C. acns, un difteroide anaerobio, se ha
encontrado en buen nmero en la nuca y en la espalda;
mientras que en la cara est en menor proporcin. En brazos
y piernas se ha encontrado una proporcin mayor de aerobios
que de anaerobios. En un estudio realizado con adultos
masculinos, se encontr la mayor densidad de poblacin en
la axila, con un promedio de 2.4 millones de bacterias por
cm2 de epidermis. La cuenta en cuero cabelludo y cara
tam bin fue alta (1.46 m illo n es y 200,000 por cm 2,
respectivamente). En la espalda hubo dos poblaciones de
individuos, una con un promedio de 4,500 bacterias por cm2
y otra con 105. Estos datos se refieren nicamente a flora
aerobia. Se ha observado que en reas baadas por glndulas
sebceas los anaerobios existen en mayor proporcin que
los aerobios.
La flora de los odos y ojos es en su mayora transitoria y
mucho depende de caractersticas del individuo como: tipo
de contactos, hbitats, profesin, etc. y generalmente refleja
a la flora de la piel.
Los hongos estn representados por un pequeo nmero
de e sp e c ie s; en tre ello s dos le v a d u ra s lip o flic a s,
Pityrosporum ovale que predomina en cuero cabelludo y P.
orbiculare que es ms frecuente en el pecho y la espalda.
Entre las levaduras no lipoflicas, Tontlopsis glabrata y
especies no patgeas de Candida, frecuentemente forman
poblaciones esparcidas en los espacios interdigitales de los
pies.
Es difcil determinar el grado con el que los virus pueden
ser considerados como residentes cutneos. Por ejemplo,
Rhinovirus, el agente causal de los resfriados parece que
permanece en la piel en una fase latente durante perodos
intermitentes y puede, por lo tanto, ser clasificado como
miembro de la flora normal. Sin embargo, como parsitos
de clulas vivas, esperaramos encontrarlos en las capas
cutneas profundas donde hay clulas vivas. Por otro lado,
los virus que parasitan bacterias (bacterifagos) estn
presentes en nmeros significativos, como los que estn en
Staphylococcus aureus y en algunos difteroides.
Slo un animal, Demodex folliculorum, que es un caro
extremadamente pequeo, puede considerarse como un
verdadero residente cutneo; vive en folculos pilosos y
glndulas sebceas, principalmente sobre la cara. Se puede
encontrar en la piel de la mayora de los adultos.
Entre los residentes de la piel sana, hay especies de flora
normal que pueden com portarse como patgenas si el
balance que viven con el husped se rompe. Despus de un
largo perodo de permanecer sin causar dao; un cambio en
el medio am biente externo o interno puede rom per el
equilibrio, y entonces ciertas especies pueden atravesar la
barrera que ha sido alterada y multiplicarse en hbitats que
normalmente son estriles. Un ejemplo es el hongo que causa
pie de atleta; en este caso, factores como migracin a los
trpicos, falla temporal de higiene o cambios en el estado
inm unolgico, permiten la proliferacin del hongo y la
aparicin de la enfermedad. Cuando se rompe la integridad
de la piel, o cuando hay alteraciones inm unolgicas o
metablicas, Staphylococcus aureus puede causar acn,
furnculo o infecciones invasivas ms serias. Entre los
d ifte ro id e s de flo ra norm al de piel se e n c u e n tra
Corynebacterium acns, que vive en las profundidades de
folculo piloso y que tambin puede causar acn.
Se ha dado importancia al estudio de la dispersin de
microorganismos cutneos con la intencin de prevenir
infecciones cruzadas en los hospitales. Se sabe que a cada
momento un individuo est desprendiendo fragmentos de
epidermis que actan como plataformas flotantes que llevan
microorganismos a otros hbitats.
Tracto respiratorio
Los residentes de las fosas nasales son relativamente pocos
y predominan Staphylococcus aureus y coagulasa-negativa,
Coiynebacterium, Peptostreptococcus y Fusobacterium.
P ueden a isla rse otro s m icro o rg an ism o s, pero estos
representan com nm ente organism os en trnsito. En
nasofaringe son comunes los estreptococos y especies de
Neisseria; entre ellos Streptococcus salivaris, Streptococcus
parasanguis y Streptococcus pnumoniae, N. meningitidis,
N. subflava, N. sicca, N. mucosa y N. lactamica. Otros
cocobacilos gramnegativos que tambin se encuentran son
M oraxella catarrhalis y K ingella spp., as com o H.
influenzae y Cardiobacterium hominis.
 MICROBIOTA NORMAL
La orofaringe est compuesta por diversos ecosistemas y
cada uno est colonizado por d iferentes poblaciones
m icrobianas. Predom inan los cocos gram positivos y
gramnegativos y la proporcin de anaerobios a aerobios es de
100 a 1. Los anaerobios ms comunes son Peptostreptococcus.
Veillonella, Actinomyces y Fusobaceriwn, mientras que los
aerobios ms comunes son Streptococcus y Neisseria. Los
hongos que co lo n izan o ro farin g e son levaduras,
principalmente Candida albicans, aunque tambin puede
encontrarse Ciyptococcus albidus. Los protozoarios que
pueden identificarse son Entamoebagingivalis y Trichomoncis
tenca. Ms adelante se describe en detalle la flora oral. La
colonizacin de vas respiratorias bajas (trquea, laringe,
bronquios y pulmones) es normalmente transitoria y en
nmeros bajos.
Tracto gastrointestinal
La boca no puede ser considerada como un medio ambiente
nico y uniforme, sino que presenta diferentes ecosistemas,
cada una de los cuales puede ser favorable para el crecimiento
de diferentes microorganismos. Adems la naturaleza de
estos microambientes dentro de la boca vara de un tiempo a
otro durante la vida de un individuo.
Las siguientes cuatro reas constituyen ambientes ms o
m enos diferentes: labios, m ejilla y paladar; lengua; la
superficie de los dientes y la saliva.
En un estudio sobre la flora cultivable de la lengua, se
en co n tr que S tre p to c o c c u s s a liv a r a s co m p ren d a
aproxim ad am en te el 53% del total de estreptococos
facultativos crecidos anaerbicam ente. Estas especies
comprendieron el 8.2% del total de la flora cultivable. No
se encontraron espiroquetas ni Bacteroides melaninogenicus.
Un coco grampositivo abundante en lengua, pero escaso en
otras regiones de la boca es Micrococcus mucilagenosus.
Son tam bin abundantes algunos bacilos facultativos
grampositivos y cocos anaerobios gramnegativos y son poco
abundantes los bacilos facultativos gramnegativos. En la
saliva se ha encontrado como grupo predominante a los
estreptococos y entre ellos a Streptococcus salivarius. Otros
m ic ro o rg a n ism o s que se han e n co n trad o en
aproximadamente un 15% de la flora cultivable son: cocos
anaerobios gram positivos, Veillonella sp. y bacilos y
organismos filamentosos grampositivos; tambin aqu son
escasos los bacilos facultativos gramnegativos.
La placa dental consiste esencialm ente de bacterias
e m b eb id as en una m a triz o rg n ic a c o m p u esta de
glicoprotenas de saliva y de polmeros extracelulares de
origen microbiano; los detritos de alimentos no parecen
contribuir significativamente.
Se ha observado que cuando empieza a formarse la placa,
consiste principalmente de estreptococos, Neisseria y unos
pocos bacilos y filamentos grampositivos. Conforme se va
desarrollando, el nmero de anaerobios y la proporcin de
estreptococos tienden a disminuir. En una placa dental
madura, los dos grupos de bacterias ms abundantes parecen
17
ser los estreptococos y bacilos y filamentos grampositivos,
la mayora de los cuales son especies de Actinom yces.
Tambin existe en proporcin significativa Veillonella spp.
y Bacteroides spp. Cabe mencionar que existen variaciones
en la flora de la placa de diferentes superficies de un mismo
diente, lo que se supone resulta en una coleccin heterognea
de microcolonias discretas, distribuidas en diferentes sitios.
Esto podra explicar por qu ciertas reas del esm alte
desarrollan lesiones de caries, mientras que otras no son
afectadas.
En salud dental existe un equilibrio entre fuerzas de
retencin y fuerzas de eliminacin y un aumento en la
acumulacin bacteriana generalmente resulta en un cambio
hacia enferm edad. Los p rin cip ale s m ecanism os que
favorecen la retencin de microorganismos son la adherencia
selectiva y el estancamiento. Esta ltima condicin puede
estar asociada con dietas de consistencia suave, inadecuada
higiene oral, reduccin en el flujo de saliva, dispositivos
dentales y alteraciones anatmicas. Los mecanismos que
contrarrestan la acumulacin incluyen: tragado, remocin
por friccin con dietas, agregacin de bacterias por factores
de la saliva, o unin a clulas epiteliales en descamacin y
tragado.
En algunas regiones de la boca, existen organismos como
Streptococcus sanguis y Streptococcus mutans que adems
de poseer mecanismos de adherencia especfica, tambin
producen enzimas que le permiten obtener aminocidos
esenciales de protenas de la saliva. Tambin se ha observado
la produccin de polisacridos extracelulares por algunos
m icroorganism os, que aparte de estar involucrados en
adherencia a superficies, tambin pueden funcionar como
protectores contra los mecanismos de defensa del propio
husped y de otras bacterias. Uno de los principales
substratos para la produccin de estos polisacridos es la
sacarosa, de aqu la importancia de controlarla en la dieta.
La mayora de los organismos causales de enfermedad
dental no son patgenos especficos, sino componentes de
la flora normal que se enriquecen inicialmente por dietas de
consistencia suave, y por un alto contenido de carbohidratos
que favorecen actividades sacarolticas, y acidognicas. Es
claro entonces que la flora residente en cavidad oral
contribuye a la formacin de caries, enfermedad periodontal
y ciertas bacteremias, de tal manera que puede ser una
amenaza a la salud cuando se compromete la integridad de
los tejidos del husped como en desnutricin, enfermedad
sistmica o irradiacin.
Un ejemplo es el desarrollo de gingivitis, inducida por la
falta de higiene bucal, en donde se ha observado que al inicio
la flora consiste de cocos grampositivos y bacilos cortos;
despus de 24 a 48 horas estos organismos aumentan de
nmero, pero ahora acom paados por cocos y bacilos
gramnegativos, mientras que despus de 2 a 4 das aparecen
F u so b a c te riu m y fila m e n to s g ra m p o sitiv o s, y
ap ro x im ad am en te a los 7 das aparecen esp irila s y
espiroquetas. El inicio de gingivitis coincide con la aparicin
de organismos gramnegativos, sugiriendo que la endotoxina
18 INFECTOLOGA CLNiCA KUMATE-GUTIRREZ
puede contribuir a la inflamacin gingival, ya que puede
penetrar el epitelio gingival e inducir por esta va una
respuesta inflamatoria.
Los ecosistemas gastrointestinales son unidades abiertas
integradas e interactivas que contienen varios hbitats
microbianos. En el adulto normal, cada uno de estos hbitats
est colonizado por comunidades microbianas autctonas.
En cualquiera de estos hbitats se pueden encontrar
m icroorganism os alctonos que pueden originarse del
alimento, del agua, del suelo, del aire, o de otros hbitats
como la piel, boca y membranas respiratorias superiores; o
del mismo sistema alimentario, pero de hbitats anteriores o
posteriores (por coprofagia) al lugar donde se les encuentra.
Estudiar la flora del intestino es extremadamente difcil:
tom ar m u estras de cada sitio es im p o sib le , e v ita r
contaminacin de otros sitios es muy difcil, la metodologa
usada por diferentes laboratorios es muy variable, tanto en
la obtencin de muestras como en tcnicas de aislamiento.
Se han sugerido los siguientes criterios para distinguir un
organismo autctono de un alctono: un organismo autctono
del tracto gastrointestinal (1) puede crecer anaerbicamente,
(2) se encuentra en la m ayora de los adultos norm ales,
(3) coloniza reas particulares del tracto, (4) coloniza su
hbitat durante el proceso de maduracin de la flora en el
infante, (5) en adultos normales, mantiene niveles constantes
de com unidades bien establecidas, (6) puede asociarse
ntimamente con el epitelio de la mucosa del rea colonizada.
Sin embargo varios de estos criterios pueden no cumplirse
por algunos microorganismos de flora normal.
El tracto gastrointestinal puede dividirse en 5 reas
mayores: esfago, estmago, intestino delgado proximal,
intestino delgado distal, e intestino grueso y cada una de
estas reas puede dividirse en subreas. Los hbitats
microbianos pueden existir en cualquier rea del tracto, ya
sea en el lum en, sobre la superficie epitelial o en la
profundidad de las criptas de Lieberkuhn en la mucosa.
Las especies m icrobianas aisladas del estm ago y la
co n c e n tra ci n en que se en cu en tran v aran m ucho,
dependiendo de la dieta, el medio ambiente, los mtodos
microbiolgicos usados y del rea geogrfica en estudio,
entre otros. Los principales factores que regulan el tipo y
cantidad de microorganismos en esta regin son la acidez y
el vaciado del contenido estomacal. Por lo que lo ms comn
es encontrar solo microorganismos cido-tolerantes como
Lactobacillus spp., Streptococcus spp. y Helicobacterpylori.
H. pylori tiene caractersticas genticas que lo hacen muy
apto para colonizar el estm ago por m uchos aos, y
probablem ente evolucion con el hum ano desde sus
ancestros. Se ha reportado la presencia de los siguientes
o rg an ism o s en co n ten id o esto m acal: e stre p to co c o s,
bifdobacterias, clostridia, Veillonella, coliformes y otros,
la mayora de los cuales estn como organismos transitorios.
La flora del intestino delgado vara de acuerdo al rea en
estudio (duodeno, yeyuno o leon). Los niveles de poblacin
son mayores en las reas ms distaies (leon). Nuevamente,
cualquier microorganismo aislado del contenido del intestino
delgado puede ser slo transitorio, que viene con el alimento
en digestin, ya sea de hbitats anteriores o de Hiera del
organism o; en la parte ms baja del ileon podran ser
microbios que pasan del ciego por la vlvula ileocecal. En
cu alq u ier caso, no podran co n sid erarse com o flora
autctona. Donde quiz tengan m ayor oportunidad de
colonizar es en la regin distal del leon, ya que aqu la
velocidad del flujo del contenido disminuye e inclusive
presenta perodos de estasis, dando oportunidad a que haya
multiplicacin microbiana.
En la parte proximal o superior del intestino delgado se
han reportado cuentas bajas de bacterias (<105 organismos/
mi), con predominio de anaerobios como Lactobacillus,
Streptococcus, P eptostreptococcus, P orphyrom onas y
Prevotella. Aunque tambin pueden encontrarse aerobios
(estreptococos, estafilococos, levaduras). Es notable la casi
total ausencia de coliformes y Bacteroides. Por otro lado,
en la parte distal las cuentas bacterianas son mucho ms
altas (108-9UFC/ml) y la flora se asemeja ms a la encontrada
en colon, con altas cuentas de coliformes y Bacteroides,
tambin es mucho mayor la cuenta de enterococos que de
estreptococos del grupo viridians.
En la m ayora de los estudios existentes, slo se ha
investigado la flora en el contenido del lumen y muy poco
se sabe de organism os asociados a m ucosa. En otros
animales, se ha demostrado la presencia de organismos que
indudablemente forman parte de la flora autctona, ya que
por microscopa electrnica se ha observado una ntima
asociacin con la membrana de las clulas epiteliales en
regiones de duodeno e leon. En el humano, por limitaciones
tcnicas, no se ha podido demostrar la presencia de estos
organismos.
El intestino grueso de adultos, incluyendo el ciego y el
colon, albergan una m icroflora com pleja, constituida
indudablemente tanto de organismos alctonos como de
autctonos. La flora alctona, como en casos anteriores,
puede provenir o bien del alimento o de hbitats anteriores;
sin embargo, sus niveles no contribuyen en forma importante
a la poblacin total de esta regin. En el intestino grueso y,
sobre todo en el colon, se pueden desarrollar grandes niveles
de poblacin, ya que en esta rea disminuye la velocidad de
flujo del contenido luminal a niveles inferiores al tiempo de
duplicacin de las bacterias.
La descripcin de la flora normal se basa en gran medida
en estudios hechos con heces (cuadro 2-1). Debem os
considerar que la flora que observamos en esta muestra es el
resultado de un proceso biolgico complejo que se inicia en
el alimento an antes de ser ingerido y que pasa por las
diferentes reas del tracto y por ende, por diferentes
condiciones qumicas y biolgicas; por lo tanto, no siempre
es indicativo de la composicin de comunidades en el tracto
gastrointestinal.
El intestino grueso es el rgano ms densamente poblado
del cuerpo humano y puede tener ms de 108 bacterias
aerobias y 1011bacterias anaerobias gr/heces. Las bacterias
ms num erosas incluyen Bifidobacterium, Bacteroides,
 MICROBIO TA NORMAL
CUADRO 2-1. Anlisis cuantitativo y cualitativo de la composicin bacteriana de heces de humanos3.
% de la poblacin con
Grupo m icrobiano aislamiento0 para ca d a
grupo
Clostridium 100
Bacteroides 99
Bifidobacterium 74
Eubacterium 94
Fusobacterium 18
Cocos anaerobios 94
Actinomyces 8 9.2
Arachnia-Propionibacterium 9 8.9
Anaerobios facultativos Gram 98
negativos
Otros anaerobios facultativos 93
Lactobacilus 78
Streptococcus 99
M odificado de Savage, D.C. M icrobioI e co lo g / o fth e gastrointestinal tra ct (ver bibliografa)
La tabla resume los resultados obtenidos despus de analizar las heces de 141 individuos.
Eubacterium, Enterococcus, y Escherichia coli. Entre los
Bacteroides se encuentran B. fragilis, B. thetaiotaomicron,
B. capillosus, B. coagulans, B. putredinis y B. ureolyticus.
Los Eubacterium ms comunes son, E. aerofaciens, E.
contortum, E. cylindroides, E. lentum, y E. rectale. Los
Bifidobacterium que ms comnmente se aslan son, B.
bifidum, B. longum, y B. adolescentis. Los Enterococcus
ms frecuentes son, E. faecalis y E. faecium . Escherichia
coli coloniza a casi todos los humanos, aunque representa
slo una pequea proporcin de la flora, aproximadamente
el 1%. Otras bacterias que tam bin se han encontrado
colonizando el intestino grueso son, Peptostreptococcus spp.,
Gemella morbillorum, as como los esporulados Bacillus
spp. y Clostridium spp.; tam bin son frecuentes otras
enterobacterias como Citrobacter spp., Klebsiella spp..
Enterobacter spp. y Proteus spp. Tambin se han identificado
especies de Treponema no cultivables.
A dem s de las b a c te ria s, una v a rie d a d de otros
m icroorganism os son capaces de colonizar el intestino
grueso. Entre ellas las levaduras Candida albicans, Candida
tropicalis, Candida parapsilosis, Candida krusei y Candida
glabrata. Tambin se pueden encontrar protozoarios, sobre
todo en pases en vas de desarrollo donde las condiciones
higinicas son deficientes. Entre ellos se han encontrado a,
Blastocystis hominis. Chilomastix mesnili, Endolimax nana,
Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Entamoebapolecki,
Enteromonas hominis, lodamoeba butschlii, Retortamonas
intestinalis y Trichomonas hominis.
Sucesin de colonizacin del intestino en infantes
La fase de'colonizacin, adaptacin y desarrollo de flora
intestinal ocurre en la infancia. En esta etapa, a diferencia
de lo que ocurre en adultos, cambios mnimos en la dieta
19
Nmero prom edio de
organismoslg, de peso Especie ms comn
seco
9.8 C. ramosum
B. thetaiotam icrom
11.3
10.2 B. adolescentis group
10.7 E. aerofaciens
8.4 Variable
10.7 Peptostreptococcus productus
A. naeslundii
P. acns
8.7 E. coli
6.8 Bacilus spp.
9.6 L. acidophilus
8.9 S. tecalis
resultan en cambios significativos en la composicin de la
microflora; de aqu que la sucesin microbiana en nios
alimentados de pecho es diferente a la de nios alimentados
con frmula. Los estudios que a continuacin se describen
fueron hechos con heces, suponiendo que como en adultos,
estos reflejan la composicin de la flora intestinal. El perodo
inicial de colonizacin ocurre en aproximadamente dos
semanas y en este tiempo E. coli y Streptococcus casi siempre
alcanzan grandes cantidades (108-1010 UFC/g de heces). Se
piensa que el metabolismo de estas bacterias reduce el
ambiente favoreciendo el establecimiento de anaerobios, de
hecho el siguiente microorganismo en colonizar en la mayora
de los nios, es Bifidobacterium que se encuentra en
cantidades de 10s-101! UFC/g entre el cuarto y sptimo da
de edad. En algunas ocasiones, a este tiempo empiezan a
aparecer Clostridium y Bacteroides. Enseguida hay una
marcada disminucin de E. coli y Streptococcus (de 10 a
1000 veces) en nios alimentados de pecho, pero no en
alim entados con frm ula, en donde estos dos ltim os
organismos, junto con Clostridium, continan colonizando
en proporcin significativa, aunque no hay disminucin de
Bifidobacterium.
Cuando en la dieta del nio se em pieza a introducir
suplementos alimenticios, los cambios ms notables son el
increm ento en el aislam ien to de B a cte ro id es, cocos
an a e ro b io s g ra m p o sitiv o s com o P ep to co cc u s y
Peptostreptococcus; aunque con frecuencia tam bin se
observa un aumento de E. coli y Streptococcus.
Cuando el cambio total a dieta slida termina, la flora se
va asem ejando ms a la encontrada en adultos. Los
Bacteroides y cocos grampositivos anaerobios continan
incrementndose hasta que en pocos meses alcanzan niveles
similares a Bifidobacterium. A su vez, E. coli y Streptococcus
disminuyen hasta niveles encontrados en adultos: 106- 108
20 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 2-2. Contribuciones bioqumicas y metablicas de la microflora intestinal.

Sntesis de vitaminas
Produccin de gas
Produccin de olor
Produccin de cido orgnico
Fijacin ae nitrgeno
Reaccin de glicosidasa
Metabolismos de esterol
Producto: tiamina, riboflavina, piridoxina, B12, K
Producto: C 0 2, CH4, H2 (y N2 del aire]
Producto: H2S, NH3, aminas, indol, cido butrico
Producto: actico, propinico, cidos butricos
Especie: Klebsiella pneum oniae (en humanos con dieta alta en carbohidratos)
Enzima: -glucuronidasa, -gaiactosidasa, -glucosidasa
Proceso: Esterificacin, dehidroxilacin, oxidacin, reauccin, inversin

CUADRO 2-3. Factores que pueden influenciar la
composicin de la flora intestinal humana.
- Edad
- Dieta
- Movilidad intestinal
- Anormalidades anatm icas del intestino (obstruccin,
divertculo, fstula, etc.)
- Ciruga intestinal
- Enfermedad intestinal intrnseca (cncer de colon,
enfermedad de Crohn, etc.)
- Catrticos
- Diarrea
- Terapia antimicrobiana
- Ingestin "accidental" de bacterias en alimentos, etc.
UFC/g y Clostridium con frecuencia se encuentra en niveles
similares. Aproximadamente en el segundo ao de vida, la
mayor parte de la poblacin microbiana es la que permanece
en adultos.
La presencia de microorganismos como Lactobacillus,
V eillonella, E u b a c te riu m , S ta p h y lo c o c c u s a ureus y
Staphylococcus epidermidis es menos consistente y en menor
proporcin en infantes.
Hay especies, como Clostridium difficile y probablemente
C. butyricum y C. sa rtagoform un que se aslan ms
comnmente en infantes que en adultos.
Tracto genitourinario
El tracto genitourinario es relativam ente estril, con la
excepcin de la uretra y vagina femeninos. En ocasiones
hay migracin de microorganismos, sobre todo de origen
fecal hacia la uretra y la vejiga, pero son eliminados por la
actividad antim icrobiana de las clulas epiteliales, por
anticuerpos y por el chorro de la orina. Sin embargo, en la
u re tra fem en in a se p u ed en e n c o n tra r la c to b a c ilo s,
estreptococos y estafilococos coagulasa-negativos.
La microbiota de la vagina, desde la menarca hasta la
m enopausia es dom inada por Lactobacillus (bacilo de
Dederlein) mientras que las nias pre-menstruales, poco
despus de nacer, y las mujeres post-m enopusicas son
colonizadas en esta regin por microflora de la piel. La flora
de la vagina es muy numerosa y diversa, aunque los ms
abundantes son los lactobacilos porque son capaces de
proliferar en un ambiente cido y las especies ms comunes
s o n l. acidophilus, L. fermentum, L. casei y L. cellobiosus.
T am bin se e n c u en tra n b a c te ria s a n a e ro b ia s com o
Bifidobacterium, Peptostreptococcus, Porphyromonas, y
Prevotella. Se ha reportado el aislamiento de Actinomyces
y de Propionibacterium. Entre las bacterias aerobias estn
Staphylococcus (principalm ente coagulasa-negativa),
Streptococcus y Corynebacterium. Otras bacterias que
colonizan en menor proporcin son Gardnerella vaginalis,
N eisseria spp.. y Treponema spp. Weeksella virosa se
encuentra en mujeres con vida sexual activa. Las siguientes
bacterias colonizan principalmente el tracto genitourinario
Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma
fe r m e n ta n s , M yco p la sm a p rim a tu m , M yco p la sm a
spermatophilum, M ycoplasma penetrans y Ureaplasma
urealyticum.
Tambin se encuentran las levaduras Candida spp.,
principalmente C. albicans y T. glabrata, y aunque en menor
nmero, tambin esta colonizando el flagelado Trichomonas
vaginalis. Bajo ciertas condiciones se presenta la oportunidad
de que alguno de estos microorganismos prolifere en nmeros
mayores a lo normal y cause vaginitis.
Otros fluidos
Es importante sealar que los fluidos corporales sangre,
lquido cerebro-espinal, sinovial, pleural, pericardial y
peritoneal son normalmente estriles, aunque en ocasiones
la flora del tracto gastrointestinal puede invadir torrente
sanguneo (por ejemplo durante el lavado de dientes o
durante movimientos del intestino) pero son rpidamente
eliminados y normalmente no tienen significado clnico. As
que el aislamiento de cualquier microorganismo de estos
fluidos debe considerarse importante, despus de descartar
posible contaminacin durante el proceso de coleccin de
la muestra.
BIBLIOGRAFA
Brenner. D.J. Taxonomy, classification and nomenclature of
bacteria. Lennette, E.H. (ed). M anual o f clinical
microbiology. 4th ed. W ashington, D.C. American
Sociely fo r Microbiology. 1985.
Buchanan, R.E., y Gibbons, N.E. (ed) Bergeys. Manual of
determinative bacteriology. 8th ed. Baltimore. The
Williams and Wilkins Co. 1974.
 MICROBIOTA NORMAL
Cooperstoclc, M.S. y Zeed, A.J. Intestinal flora o f infants.
Hentges D J . (ed) Human intestinal microflora in health
and disease. New York. Academic Press. 1983.
Davis, B.D. Evolution o f microbiology and microbes. Davis,
B.D., Dulbeccon, R. Eisen, H.N., y Ginsberg, H.S. (ed)
M ic ro b io lo g y 3rd. ed. M ary lan d . H a rp er
International Edition. 1980, 1-13.
Finegold, S.M., Sutter, V.L. y M athiesen, G.E. Normal
indigenus intestinal flora. Hentges, D.J. (ed) Human
Intestinal flora in health and disease. New York.
Academic Press. 1983,3-31.
Fox, G.E., Stackebrandt, E., H espell, R.B. et al: The
phylogeny of prokaiyotes. Science. 209:457-463,1980.
Hardie, J.M., y Bowden, G.H.: The normal microbial flora
ofthe mouth. Skenner, I.A., Cari, l.G. (ed). The normal
microbial flora o f m an. 3rd. printing. Society for
applied bacteriology. New York. Academic Press. 1976.
Isenberg, H.D., y Painter, B.G.: Indigenous and pathogenic
microorganisms o f humans. Lennette, E.H., Balows,
A., Hauster, W.J. and Truant, S.P. (ed). Manual o f
clinical m icrobiology 3rd. ed. W ashington, D.C.
American Society for Microbiology. 1980; 25-39.
Kligman, A.M.: The bacteriology o f normal skin. Maibach,
H.I., y Hildick-Smith, G. (ed). Skin bacteria and their
role in infection. New York. McGraw-Hill. 1965.
Loeschc, W.J.: Bacterial succesion in dental plaque: role in
dental disease. M icrobiology. W ashington, D.C.
American Society fo r Microbiology. 1975; 132-136.
M arples, M.J.: The normal m icrobial flora o f the skin.
Skenner, F.A., Carr, J.G. (ed). The normal microbial
21
flora o f man. 3rd. printing. S o ciety fo r a p p tied
Bacteriology. New York. Academic Press. 1976.
Marples, M.J.: Life on the human skin. Scientific American
220. 1969; 108-115.
Magee, J.T.: Taxonomy and nomenclature o f bacteria. Collier
L, Ballows, A., Sussman, M. (eds.). Microbiology and
Microbial Infections. Vol. 2: Systematic Bacteriology.
Topley & Wilson's. Arnold, 1998.
Murray, P.R.: Human Microbiota. Collier L, Ballows A,
Sussm an M (eds.). M icrobiology a n d M icrobial
Infections. Vol. 2: Systematic Bacteriology. Topley &
Wilson's. Arnold 1998.
Newman, H.N.: Retention of bacteria on oral surface. Buton,
G. y Marshall, K.C. (ed). Absorption o f microorganisms
to su?faces. New York. John Willey and sons, Inc. 1980;
207-251.
Savage, D.C.: Microbial ecology of the gastrointestinal tract.
Ann. Rev. Microbio!. 1977;31:107-133.
Torres, J.F., Cedillo, R., Snchez, J. et al.: Prevalence o f
Clostridium difficile and its cytotoxin in infants in
Mxico. J. Clin. Microbio!, 1994;20:274-275.
Whittaker, R.H.: New concept o f kingdoms of organisms.
Science, 1969;163:150-160.
Wilson, G.: The normal flora o f man: Introduction, general
considerations and importance. Skenner, F.A., Carr JG.
(ed). The normal microbial flora o f man. 3rd. printing.
Society for Applied Bacteriology. New York, Academic
Press. 1976.

La patogenicidad de los microbios se define como su
capacidad para producir enfermedad; segn M acLeod y
Bemheimer se trata de un atributo del gnero o de la especie,
en tanto que la virulencia es el grado de patogenicidad de
un serotipo, de una cepa o de una clona microbiana, en un
husped particular. As, el gnero Salmonella es patgeno
para los vertebrados pero S. typhi lo es nicamente para el
hombre y en l, la cepa Ty2 es moderadamente virulenta
(DL50=107), en tanto que la 0-901 es poco agresiva, pero la
Panam 58 resulta muy virulenta. En el ratn, las DL50
(por va respiratoria) de S. typhi, cepas Ty2, H-901 y Tyl
son 3.8 x 103, 5.85 x 104, y 2.48 x 106, respectivamente.
La patogenicidad se expresa clnicamente en proporcin
variable segn los microbios y el husped, pero la regla es
que hay convivencia pacfica. La experiencia evolutiva ha
conducido a un equilibrio ecolgico en el que los seres vivos
m antienen el status quo con un m argen de variacin
relativamente estrecho. Las epidemias y las pandemias son
eventos raros, autolimitantes (nunca llegan a extinguir a la
especie infectada) y dejan inm unidad m uchas veces
permanente, lo que da un lapso de seguridad para continuar
la reproduccin de la especie y los nuevos ataques no vuelven
a presentarse hasta que se acumula un porcentaje mnimo de
nuevos susceptibles. Cuando el hombre ha conocido cmo
atacar a los microbios o ha pretendido extinguir una especie
animal por medios microbiolgicos, v.gr.: la mixomatosis
de los conejos en Australia, los intentos de erradicacin han
llevado solo a estadios transitorios de menor incidencia o al
control dentro de lmites aceptables y nunca a la desaparicin
de la amenaza de nuevas infecciones.
Captulo 3
MECANISMOS
PATOGNICOS
El que los mecanismos patognicos lleguen a manifestarse
objetivam ente es el resultado de la interaccin de tres
factores, i. e.\ la h etero g en eid ad de las poblaciones
microbianas, la idiosincrasia o individualidad del husped y
las condiciones ambientales del sistema ecolgico donde se
encuentran los microbios y los huspedes.
HETERO GENEIDAD DE LAS POBLACIONES
MICROBIANAS
Desde el descubrimiento de los fenmenos de sexualidad
bacteriana, la idea simplista de la divisin binaria o asexual
cuya consecuencia era la preservacin del genoma y la
uniformidad de los caracteres de la especie, ha sido relegada
a un papel secundario cuya funcin parece ser la de
proliferacin en condiciones favorables de crecimiento.
El que las bacterias puedan conjugarse y donar o recibir
informacin gentica, el que algunos virus (bacterifagos)
sean capaces de infectar sin provocar bacterilisis (fase
lisognica) y el que algunos DNA puedan transformar a las
bacterias y conferirles nuevas propiedades, ha permitido
visualizar la enorme plasticidad gnica de las bacterias. La
posibilidad de las mutaciones hace realidad la gran diversidad
de cepas, clonas y razas microbianas, as como la ilimitada
versatilidad con que pueden responder ante las variaciones
ecolgicas, ya sean naturales o artificialmente planteadas por
el hombre. As se explica el por qu la virulencia de una
bacteria dentro de la misma especie puede ir desde la cepa
inofensiva, hasta la que ocasiona infecciones fulminantes; de
la sensible a un antibitico a las resistentes y an a las
24 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
dependientes (colibacilos y salm onelas que necesitan
estreptomicina para su crecimiento); de las que pueden crecer
en m edios m nim os , hasta las extrao rd in ariam ente
fastidiosas en sus requerim ientos nutricionales; de las
incapaces de tran sm itir inform acin gentica a otros
microbios, a las que se caracterizan por una gran eficiencia
(bacterias con factor F o Ffr), etc. etc.
A continuacin se enuncian algunas de las transformaciones
o variaciones relacionadas con la patogenicidad y la
virulencia microbianas.
Transformacin SR
En los neumococos el proceso se asocia a la presencia (S) y
ausencia (R) de cpsula, caracterstica del grupo serolgico
y cuya existencia es necesaria para expresar la virulencia;
los neumococos no-capsulados son avirulentos.
Variacin V-W
En S. typhi la presencia del antgcno Vi es caracterstica
universal de todos los bacilos tficos aislados en hemocultivo;
las vacunas tifodicas sin antgeno Vi son menos protectoras
que aqullas que lo poseen. En las infecciones en ratones y
en voluntarios humanos, las cepas con antgeno Vi por lo
general han resultado ms virulentas que las carentes de ese
antgeno.
Variacin gravis, m itis e interm edius en
Corynebacterium diphtheriae
El anlisis estadstico de gran nmero de bacilos diftricos
aislados de casos clnicos de difteria ha mostrado que la
variante gravis se asocia a mayor mortalidad.
Capacidad toxignica de C. diphtheriae
La infeccin por el bacterifago beta (fase lisognica) y las
concentraciones de Fe++ menores que 7 X 10-6 M, son
necesarias para que se sintetice la toxina diftrica; cuando
dichas cepas se alivian de la infeccin fgica, pierden la
capacidad para producir la toxina.
Contenido del antgeno comn de Escherichia coli
La cantidad de antgeno comn en los colibacilos est
gobernada por un episoma, y en el perodo neonatal de los
seres humanos, las cepas con alto contenido del antgeno
comn son inofensivas, en tanto que las cepas con bajo
co n te n id o in d e p e n d ie n te m e n te del s e ro tip o son
enteropatgenas.
IDIOSINCRASIA DEL HUSPED
La susceptibilidad a las infecciones muestra una gama que
va desde los individos dentro de la misma especie o raza
hasta los miembros de distintos gneros, familias u rdenes
y es en esencia una expresin de la individualidad biolgica;
as, los eq u in o s son re siste n te s a M yco b a cteriu m
tuberculosis, los roedores, los bovinos y el hombre son
m edianam ente sensibles, en tanto que los cobayos son
extraordinariam ente sensibles. La naturaleza de tales
diferencias es desconocida en la mayora de los casos, en
ciertas condiciones se han descubierto asociaciones, tales
como: la resistencia de individuos con hem oglobinas
anormales a las parasitemias por Plasmodium falciparum o
la presencia de algunos antgenos de histocompatibilidad
(H LA ) con la m enor frecu en cia de in feccio n es por
Haemophilus influenzae.
En la prctica, la agresin microbiana a una poblacin
humana resulta en expresiones clnicas tan variadas como
infecciones subclnicas, infecciones benignas, infecciones
ordinarias, cuadros graves y episodios fulminantes. En la
gran mayora de los casos no sabemos cules factores
condicionan tal disparidad de efectos y se est en la fase
descriptiva de enumerar influencias como son la edad, el
sexo, la nutricin, el embarazo, la temperatura ambiente,
los factores raciales, las ocupaciones, etc. La raza humana
dista mucho de ser uniforme; aun los grupos con endogamia
de muchos siglos de operacin muestran grandes diferencias
individuales y la diversidad en las respuestas ante una misma
agresin microbiana habla de la heterogeneidad del husped,
que en unin de la heterogeneidad microbiana conduce a
una gama amplsima de situaciones clnicas.
INFLUENCIAS ECOLGICAS
Los microbios tienden a multiplicarse en forma exponencial
cuando existen condiciones nutricionales ptimas; as E. coli
tarda 20 minutos en doblar su nmero, S. aureus 30 minutos
y T. pallidum ocupa 30 horas: de hecho si el crecimiento no
se viera detenido por otros factores, las bacterias agotaran
en pocas horas las fuentes energticas del planeta. Algunos
de los factores limitantes del desarrollo ilimitado son las
mismas bacterias a travs de:
a. Antagonismos de otras bacterias dentro del mismo sistema
ecolgico mediado por antibiticos, generacin de pH o
potenciales redox incom patibles con el crecim iento
microbiano o la competencia por los sustratos nutricios
disponibles.
b. M ecanism os defensivos por parte del husped, que
im piden la proliferacin y an la presencia de los
microbios.
c. Las modificaciones del ambiente mediante la operacin
de p o ta b iliz a c i n , e ste riliz a ci n , p a ste u riz a ci n ,
antibiticos, preservativos, radiaciones, cam bios de
temperatura y eliminacin de substancias contaminantes,
cada vez ms numerosas en la vida actual.
La patogenicidad de las bacterias se ejerce a travs de tres
clases fundamentales de acciones: (1) la capacidad para
interferir con la fagocitosis; (2) la produccin de toxinas; y
(3) la resistencia a la digestin fagolisosomal. En muchos
casos los efectos patognicos se ejercen mediante dos o aun
los tres mecanismos en grado variable, segn la bacteria
 MECANISMOS PATOGNICOS
involucrada, por lo que resulta dem asiado sim ple el
visualizar una infeccin determinada como resultante de uno
u otro de los modelos patognicos descritos.
En el caso de las virosis, se haba aceptado que todos los
eventos que conducen a la expresin patognica, salvo la
implantacin inicial en los receptores de la membrana celular,
eran intracelulares; sin embargo, se tiene evidencia sugestiva
que parte del dao tisular puede tener su gnesis en la
respuesta inmunitaria del husped.
MECANISMOS DE ADHERENCIA
La primera interaccin importante entre los microorganismos
patgenos y el husped es la adherencia a la superficie de
c lu la s e u c a ri tic a s . A lg u n o s m ic ro o rg a n ism o s se
multiplican y permanecen en la superficie del husped, en
tanto que otros emplean sus mecanismos de adhesividad
como primer paso esencial antes de invadir a la clula.
En su forma ms simple, la adherencia microbiana requiere
la participacin de dos factores: un receptor y una adhesina.
Los receptores habitualm ente se componen de residuos
especficos de carbohidratos en la superficie de clulas
eucariticas. Las adhesinas microbianas son protenas que
se encuentran en la superficie celular y que interactan con
los receptores de la clula husped. Las estructuras mejor
estudiadas que intervienen en la adhesividad son los pili o
fimbria tipo I que se encuentran en muchas especies de las
Enterobcicteriaceae, los cuales semejan apndices en forma
de fimbria y que se unen a residuos de d-manosa de clulas
eucariticas a travs de protenas ubicadas en sus extremos.
Algunas cepas de E. coli que causan pielonefritis tienen
fimbrias que reconocen otros carbohidratos como galactosa
y cido silico.
El papel de las fimbrias tipo I en la patognesis de la
infeccin es difcil de valorar, ya que, por ejemplo, las cepas
de Salmonella typhimurium que no tienen fimbrias son tan
virulentas como las que s las tienen cuando se administran
por va oral a ratones.
Los pili de N-metilfenilalanina se encuentran en algunas
bacterias gramnegativas como Pseudomonas, Neisseria,
Moraxella, Bacteroides y Vibrio, y cuando menos en un caso
se ha establecido que estos pili representan factores de
virulencia.
Existen otros tipos de adhesinas que son fimbrias, como
las de 51.p yogenesy S. aureus, que se unen a la fibronectina
de las clulas eucariticas. En este caso, aunque el receptor
es el mismo, la estructura molecular de las adhesinas de
ambos grmenes es diferente. El fenmeno de adherencia
no es exclusivo de las bacterias; se ha observado que este
m ecanism o puede ser im portante en infecciones por
protozoarios como E. histolytica y G. lamblia.
INTERFERENCIA EN LA FAGOCITOSIS
En general, los microbios que no son patgenos para el
hombre, son destruidos fcilmente por los fagocitos, ya sean
25
polimorfonucleares o macrfagos. Los microbios que causan
enferm edad tienen m ecanism os que interfieren en la
fagocitosis. A continuacin se enuncian algunos de los ms
importantes.
Destruccin de ios fagocitos
El mecanismo ms eficaz para evitar la fagocitosis es la
destruccin de la clula fagoctica. Algunos microorganismos
se multiplican en los tejidos y liberan sustancias solubles
que son letales para dichas clulas, como en el caso de
estreptococos y estafilococos patgenos. En otros casos la
destruccin del fagocito se efecta despus del contacto con
el m ic ro b io ; as o cu rre con E. h isto ly tic a . O tros
microorganismos manifiestan su accin ltica una vez que
han sido fagocitados. liberando sustancias txicas que pasan
al citoplasma de la clula husped, como ocurre con Shigella.
Algunos microorganismos son capaces de replicarse dentro
del macrfago y frecuentemente lo destruyen, como en el
caso de especies patgenas de Mycobacterium, Brucella y
Listeria.
Inhibicin de la quimiotaxis o de la movilidad de
las clulas fagocticas
Algunas sustancias producidas por 5. aureus inhiben la
locomocin de los polimorfonucleares y de los macrfagos.
Las estreptolisinas estreptoccicas en bajas concentraciones
suprimen la quimiotaxis de los polimorfonucleares. En estos
casos los microorganismos evitan el desplazamiento de los
fagocitos en forma eficiente y como resultado el husped es
menos capaz de congregar polimorfonucleares y macrfagos
en el sitio de la infeccin.
Inhibicin de la fagocitosis
En algunas ocasiones la resistencia a la fagocitosis se debe a
los componentes de las membranas externas de las bacterias.
Estas sustancias no son txicas per se. Las cpsulas de las
bacterias contienen geles hidroflicos que repelen a las
m em branas hidrfobas de ios fagocitos; cuando estas
sustancias son inrnunognicas, los anticuerpos (opsoninas)
resultan protectores. Los ejemplos clsicos de sustancias
antifagocticas presentes en la superficie microbiana incluyen
la protena M de los estreptococos, los polisacridos
capsulares de los neumococos, la fraccin 1 de Yersiniapestis
y los p o lisa c rid o s de K le b sie lla p n e u m o n ia e , de
Haemophilus influenzae o de los estafilococos. Los pacientes
con a g am m ag lo b u lin em ia pueden ten e r in fecciones
frecuentes por algunos de estas bacterias, especialmente por
estreptococos y estafilococos.
En la cpsula de Bacillus antracis existe un compuesto, el
cido poli-d-glutmico, que es muy poco antignico y cuando
se producen anticuerpos, stos no son protectores. Otros
compuestos que no son antignicos ni txicos, como el cido
hialurnico y la fibrina, interfieren con la fagocitosis de
manera que la respuesta inmunitaria es ineficaz.
26 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
En las infecciones por neumococos, el tipo III es poco
antignico y los antimicrobianos bacteriostlicos no son
completamente satisfactorios. En el caso de la penicilina,
un antim icrobiano bactericida para el neumococo y sin
aparicin de cepas resistentes, la teraputica deja mucho que
desear en ciertos grupos de enfermos (de edad avanzada,
con cncer, insuficiencia renal o trastornos endocrinos) en
los que se debe realizar la inmunizacin activa que produzca
anticuerpos del tipo opsoninas, para contrarrestar la accin
inactivante de la fagocitosis por los polisacridos capsulares.
En los gonococos se ha encontrado una enzima capaz de
degradar a la Ig A l, lo que podra explicar el por qu. en
presencia de anticuerpos secretorios en la uretra, la infeccin
es tan difcil de controlar; sin embargo, en las meningitis
meningocccicas, a pesar de la existencia de la misma enzima
hay desarrollo de inmunidad satisfactoria.
En otros casos los microorganismos evitan la fagocitosis
en forma puramente mecnica, como en el caso de bacterias
m viles y de algunos p rotozoarios con m ovim ientos
flagelares (Trichomonas vaginalis) o amiboides (Entamoeba
histolytica).
Inhibicin de la fusin de los lisosomas con el
fagosoma
En algunas ocasiones el microorganismo es fagocitado, pero
no es destruido ya que m uchas vacuolas fagocticas
permanecen libres por una falla en la fusin con los lisosomas
y en estos casos el agente patgeno puede sobrevivir e incluso
multiplicarse dentro de los macrfagos. Los ejemplos ms
conocidos son los de M ycob a cterin m tuberculosis y
Toxoplasma gondii. La inhibicin de la fusin es un proceso
activ o y h a b itu a lm e n te no o cu rre cuan do los
microorganismos son muertos por calor.
Escape del fagosoma
A lgunos m icroorganism os pueden evitar los procesos
bactericidas de la clula husped escapando del fagosoma
en etapas tempranas y de esta manera pueden llegar al
citoplasma en donde no existen dichos mecanismos.
Resistencia a la accin bactericida de los
fagolisosomas
Muchos m icroorganism os patgenos resisten la accin
bactericida y la digestin en la misma vacuola fagolisosomal
como en el caso de Mycobacterinm lepraemurium, histeria
monocytogenes, Yersinia pestis y las cepas virulentas de
Salmonella typhimurium.
En general, las infecciones que son producidas por
bacterias destruidas por la fagocitosis y que generan
opsoninas en un lapso corto, adoptan un curso agudo, v. gr.:
neumococcias, estreptococcias, infecciones por H. influenzae
y otras. En cambio, fcuando la interferencia de la fagocitosis
es g rande y los m icro o rg an ism o s pu ed en p ro life ra r
intracelularmente como en la tuberculosis, la brucelosis, la
fiebre tifoidea, la toxoplasmosis, la tripanosomiasis, etc., la
enfermedad toma un curso crnico que puede llevar aos o
aun ac a b a r con la vida del p ac ie n te . A lgunos
m icro o rg an ism o s pueden su b v e rtir los m ecanism os
o x id a tiv o s de los p o lim o rfo n u c le a res. L e g io n e lla
pneum ophila inhibe el ciclo hexosa-m onofosfato y el
consumo de oxgeno y de esa manera reduce el estallido
respiratorio del leucocito polim orfonuclear (PMN). Los
estafilococos y otros microorganismos producen la enzima
catalasa y as inhiben la accin de perxido de hidrgeno,
mecanismo oxidativo de las clulas PMN para inactivar
microorganismos o bacterias fagocitados.
PRODUCCIN DE EXOTOXINAS
Las exotoxinas son protenas term olbiles, liberadas al
ex te rio r, que p u ed en in a c tiv a rse sin p e rd e r la
inm unogenicidad y que m uestran una actividad muy
especfica en sus efectos letales. La produccin de las
ex o to x in as es un ejem plo del llam ado m etabolism o
secundario de las bacterias. Se trata de la biosntesis de
sustancias con un rango taxonmico muy restringido, que
acontece despus de haber terminado la divisin celular, que
ocupa un tiempo muy limitado del ciclo vital y que cesa
sbitamente an cuando la bacteria permanezca viable. No
se ha encontrado en la mayora de ellas una funcin razonable
dentro de la especie productora y las condiciones ambientales
necesarias para su produccin no coinciden con las
requeridas para el desarrollo bacteriano ptimo.
La gama de efectos farmacolgicos de las exotoxinas es
muy amplia y en algunas infecciones es suficiente para
explicar todo el cuadro clnico que gira alrededor de la accin
de las exotoxinas. Algunos de los efectos ms frecuentes se
agrupan en los rubros que a continuacin se describen.
Hemolisis
Las toxinas alfa, beta y delta de S. aureus; la alfa y beta de
Clostridiumperfringens; las beta, gamma y zeta de C. novyi;
la tetanolisina de C. tetan i y las estreptolisinas O y S de 5.
pyogenes, son algunos ejemplos de toxinas hemolticas.
Aunque su actividad especfica no es comparable a las
exotoxinas de C. botulinum y C. tetani (tetanoespasmina),
se registr un caso de infeccin mortal por C. perfringens
en el que el valor del hematocrito fue de cero y la sangre-
plasma tena un color vinoso. La lecitinasa de C. welchii
libera lisolecitina de la lecitina y el producto resultante es
hemoltico.
Necrosis
La exotoxina de Coiynebacterium diphtheriae, las toxinas
alfa de C. perfringens y de C. novyi, las toxinas alfa y gamma
de S. aureus, la de Y. pestis y la dermonecrtica de Bordetella
pertussis, interfieren con la biosntesis de protenas y
producen grados variables de necrosis y degeneracin de
las clulas afectadas.
 MECANISMOS PATOGNICOS
Leuclisis
S. pyogenes y S. aureus poseen leucolisinas que vuelven
lbil la membrana de los lisosomas y la liberacin de sus
enzimas destruye el citoplasma.
Neurotoxinas
C. b o tu lin u m y S. d y s e n te ria e p ro d u ce n to x in a s
paralitgenas; en el caso de la ltima, el efecto es sobre los
endotelios vasculares y sobre las neuronas de las astas
anteriores de la mdula, en las que produce cromatlisis. La
tetanoespasmina de C. tetani es la que origina los espasmos
y contracturas que dominan el cuadro clnico en el ttanos.
Colagenasas
C. welchii posee una colagenasa que destruye el tejido
reticular y es la causa de las miositis observadas en esa
infeccin; la toxina lambda de C. novyi es proteo/tica sin
especificidad para las protenas de la colgena.
Cardiotoxinas
S- pyogenes produce una enzima que degrada al NAD
(nicotn-adenn-dinucletido) y se le asocia con fenmenos
txicos en el miocardio; la toxina teta de C. novyi produce
efectos cardiotxicos.
Enterotoxinas
Se han reconocido enteroxinas que producen diarrea copiosa
en las siguientes bacterias: Vibrio cholerae, S. aureus. C.
perfringens. S. dysenteriae, E. coli y V. parahemolvticus.
El modelo mejor estudiado es el clera: la enterotoxina
suele provocar prdida de lquidos por diarrea del orden de
1 L/h que, en poco tiempo, lleva a un estado de deshidratacin
grave, colapso vascular por hipovolemia y muerte. La toxina
no produce lesiones histolgicas de la mucosa intestinal,
requiere de un periodo de latencia (30 m inutos) y de
receptores especficos (ganglisidos) en la membrana de las
clulas epiteliales del intestino. La fijacin de la toxina es
muy rpida y casi irreversible, ya que un toxoide natural, el
c o le ra g e n o id e , puede d e s a lo ja r p a rc ia lm e n te a la
enterotoxina fijada. La prdida de lquido ocurre en las partes
altas del intestino delgado (duodeno y yeyuno) y las
funciones de reabsorcin de agua en el colon no estn
afectadas.
Las enterotoxinas de V. parahemolyticus, y las de E. coli
han sido identificadas como liberadoras de AM Pc; no
producen lesiones hsticas y las diferencias con la toxina del
vibrin colrico radican en el menor tiempo de latencia y,
como era de esperarse, en que no son neutralizadas por los
ganglisidos ni por el coleragenoide o la antitoxina de V.
cholerae.
La e n te ro to x in a de S. d y se n te ria e no ac tiv a a la
adenilciclasa y produce lesiones muy graves en la mucosa
intestinal. En el conejo ocasiona edema gelatinoide del ciego
27
con hemorragias petequiales en la mucosa, y en la rata se
encuentran lesiones vasculares del segmento inferior del
leon, con hem o rrag ias en la subm ucosa y necro sis
hemorrgica.
La enterotoxina de C. peifringens activa la produccin de
AMPC de la glndula tiroides y en los eritrocitos de rana.
Clostridium difficile, el agente etiolgico de la colitis
pseudomembranosa, produce cuando menos dos toxinas, una
de ellas con actividad de enterotoxina.
La e n te ro to x in a e sta filo c c c ic a p ro d u ce lesin
mitocondrial que afecta a la respiracin intracelular; dado
que existe preformada, su accin es muy rpida y la fijacin
y penetracin celulares son casi instantneas. La enterotoxina
F causa el sndrome de choque txico.
TOXIGNESIS
Es difcil en nuestros das proponer una explicacin para el
fenmeno de la toxignesis. Los productos txicos no tienen
una funcin primaria ya que ni forman parte de estructuras
vitales, ni tienen actividades antibiticas o txicas para otras
bacterias. Se ha propuesto que pudieran ser reliquias de la
evolucin m icrobiana; no parece que as sea, ya que
habitualmente no se conserva informacin intil en el genoma.
La posibilidad de que se trate de productos metablicos
normales no es creble, dado que las toxinas no se producen
de continuo, sino nicamente durante un lapso muy limitado
del ciclo vital. Los estudios metablicos han demostrado que
no se trata de productos degradativos ni son material de
reserva. Woodruff propone que las toxinas y los metabolitos
secundarios son productos que resultan de otros metabolitos
txicos que aparecen al cesar la divisin celular y que en caso
de no disponerse la divisin celular y que en caso de no
disponerse adecuadamente, llevaran a la muerte de la bacteria
Catarro comn
Hepatitis A
Poliomielitis
Rubola
Herpes simple
i Sarampin
Parotiditis
1Varicela
Fiebre tifoidea
| Viruela
Clera
Meningitis
bacteriana
Ttanos
Peste
Ebola
Rabia
Priones
] INAPARENTE
J (subclnica)
I ORDINARIA
[_ J (benigna)
E l GRAVE
l i l i (complicada)
MORTAL
(fulminante)
FIGURA 3-1. Espectro clnico de las enfermedades
infecciosas del hombre.
28 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
productora, incapaz de una diferenciacin ulterior; la accin
txica vendra a ser un accidente farmacolgico para el
husped de la bacteria.
Pappenheimer y Gil sugieren que el gen causante de la
toxigenicidad en el fago beta de C. diphtheriae tuvo su origen
en el gen de un organismo eucaritico con el que estuvo
asociado y posteriormente se incorpor al genoma del fago.
La capacidad toxig n ica no es indispensable para la
replicacin del bacterifago en el bacilo diftrico, pero le
confiere ventaja de supervivencia en una poblacin no
in m u n izad a c o n tra la d ifte ria . En c ie rta s cep as de
estreptococo hemoltico asociadas a la escarlatina y en C.
botulinum la toxignesis se acompaa de interacciones
lisognicas con fagos especficos.
La accin de los metales en la toxignesis se explica como
la de correpresores de un RNAm (m ensajero) que es
necesario para la biosntesis de la protena txica.
EFECTOS TXICOS NO PRIMARIOS
La toxina eritrognica de S. pyogenes es la que origina las
manifestaciones cutneas eritematosas en la escarlatina, pero
no interviene en la virulencia del estreptococo. En el caso
de Mycobacterinm tuberculosis, los bacilos virulentos crecen
en form a de cordones asociados paralelam ente al eje
longitudinal, en tanto que los bacilos atenuados no muestran
ese arreglo. Un glucolpido, el dimicolato de trehalosa, ha
sido identificado como el factor cuerda, pero aunque hay
cepas avirulentas que no sintetizan trehalosa, el factor ha
sido encontrado en un Mycobacterium saprofito M. phlei.
En el caso de las toxinas hemolticas, amn de la anoxia
anm ica que puede pro d u cir la m uerte, com o en las
infecciones por C. perfringens, la elevacin de los niveles
sricos de hierro se acompaa de una mayor susceptibilidad
a otras infecciones. En la fase hemoltica de la bartonelosis,
hay propensin a enfermar de salmonelosis no tifodica; en
la anemia de clulas falciformes, la destruccin de eritrocitos
condiciona la aparicin de septicemias salmonelsicas y
cuando se inyecta hierro parenteral, aumenta la excrecin
de leucocitos por la orina en las infecciones renales, lo cual
no ocurre en los testigos.
EFECTOS DE LAS ENDOTOXINAS
Las b a c te ria s g ra m n e g a tiv a s y en p a rtic u la r las
e n te ro b a c te ri c e a s, p o seen en la pared c e lu la r
lipopolisacridos que reciben el nom bre genrico de
endotoxinas. Son sustancias de alto peso m olecular,
term oestables, inm unognicas y pirognicas, que no se
liberan al medio exterior y que no son inactivables por los
anticuerpos ni pueden transformarse en toxoides.
A diferencia de las exotoxinas sus efectos farmacolgicos
son iguales para todas, sea cual sea la fuente de origen y su
activ id a d e sp e c fic a t x ica es m s red u c id a que la
correspondiente a la? exotoxinas.
Todas las endotoxinas estn construidas sobre un modelo
estructural similar, i. e:. un ncleo central formado por cinco
azcares; D-glucosa. D-galactosa, N-acetil glucosamina, una
heptosa fosfato, un cido ceto -o ct n ico y un lpido
denom inado lpido A, en el que se en cuentra cido
hidroximirstico. Sobre la estructura central se agregan
cadenas laterales en donde se polimeriza la llamada unidad
de repeticin caracterstica de cada endotoxina. En ella
radican los llamados azcares inmunodominantes a los cuales
se debe la identidad inmunolgica (antgenos somticos de
las enterobactericeas, los antgenos O). A continuacin
se describen algunos de los efectos fundamentales de las
endotoxinas.
Efecto letal
Las endotoxinas pueden producir la m uerte cuando se
administran por va endovenosa; por va oral son inocuas.
Los animales de laboratorio exhiben grandes diferencias
segn las especies, v. gr:. el conejo es 1,000 veces ms
sensible que los ratones y dentro de la misma especie hay
diferencias segn la edad; as, los conejos recin nacidos
son 50 veces ms resistentes que los adultos y en los
embriones de pollo la susceptibilidad se manifiesta slo entre
el octavo y el duodcim o da de incubacin. La flora
microbiana intestinal parece sensibilizar al efecto letal, ya
que los animales criados libres de microorganismos son ms
resistentes que los alimentados con dietas convencionales.
Efecto pirognico
Dosis del orden de 0.005 mg en el conejo y de 0.1 mg en el
hom bre pueden inducir un efecto pirognico con las
siguientes caractersticas: perodo de latencia de 15 a 30
minutos, elevacin hasta de 3o C en un lapso de 30 a 45
minutos declinacin transitoria para una segunda elevacin
y normalizacin de la temperatura al cabo de cuatro a cinco
horas.
La administracin repetida de las endotoxinas conlleva un
estado refractario que se extiende a todas las endotoxinas.
Se acepta que el sistema reticuloendotelial (SRE) origina
una depuracin ms acelerada y un menor efecto pirognico,
ya que cuando se bloquea al SRE con dixido de torio
coloidal queda abrogado el estado de resistencia a las
endotoxinas. Sigue siendo vlido el que los anticuerpos no
intervienen en la inactivacin endotxica y que la resistencia
a las endotoxinas no puede transferirse por suero, aunque
hay indicaciones de que ocurre cierta inactivacin mediada
por anticuerpos y que las infusiones del plasma de un animal
to leran te pueden c o n fe rir resisten c ia lim itada a las
endotoxinas.
Fenmenos de Sanarelli-Schwartzman
La administracin de endotoxinas en la piel de un conejo,
seguida de una segunda dosis de endotoxina o de un material
de alto peso molecular, v.gr.: una endotoxina diferente,
glucgeno o extractos de bacterias grampositivas, producen
en un lapso de dos a seis horas necrosis hemorrgica en el
 MECANISMOS PATOGNICOS
sitio de aplicacin de la dosis preparadora; al conjunto de
eventos se denomina fenmeno de Schwartzman local.
Si la prim era dosis de endotoxina se inyecta por va
endovenosa y 18 a 22 horas despus se administra una
segunda dosis por la misma ruta, la alteracin patolgica
consiste en necrosis cortical bilateral y se habla de fenmeno
de Schwartzman generalizado. Las lesiones consisten en la
oclusin de los capilares glom erulares con un material
am orfo c o n stitu id o p o r fib rin a . No hay fenm enos
inflamatorios tal como ocurre en la piel del fenmeno local
y la inyeccin desencadenante tiene que ser una endotoxina.
La patogenia del fenmeno general consiste en un estado
de coagulacin intravascular diseminada, que en los conejos
afecta a la corteza renal. Las endotoxinas de la inyeccin
preparadora lesionan a las plaquetas; liberan factores
tromboplsticos que activan a la trombina y se llega a la
produccin de fibrina cuyos agregados son depurados de la
circulacin por el SRE. La dosis desencadenante produce
los mismos efectos, pero el SRE no acta en esta ocasin
con la misma eficiencia. La trombina circula durante un
tiempo ms prolongado y produce mayores cantidades de
fibrina cuyos trombos van a ocluir los capilares de los
pulmones, del hgado, del bazo y muy particularmente de
los glomrulos renales.
Durante el embarazo, en los casos que se han recibido
corticosteroides, en los bloqueos del SRE y en lesiones
placentarias por dietas pobres en vitamina E, la aplicacin
de una sola dosis de endotoxina puede producir el fenmeno
general. La explicacin ms plausible consiste en factores
de la coagulacin que se encuentran en la circulacin en
cantidades mayores que, al ser reforzados por los fosfolpidos
procedentes de las plaquetas lesionadas por la endotoxina.
desencadenan el fenmeno general sin necesidad de una
segunda dosis.
Una variante del fenmeno local es el re forzamiento de la
accin adrenalnica cuando se inyecta en la piel y que produce
una necrosis hemorrgica. El fenmeno no es idntico al de
Schwartzman local ya que la heparina y las mostazas que
protegen contra este ltimo, no evitan la accin necrosante
de la adrenalina y la cortisona. La clorpromazina que bloquea
el efecto de la adrenalina, no interfiere con el fenmeno de
Schwartzman.
Efectos vasculares y hemodinmicos
Las endotoxinas alteran el tono de los capilares provocando
fases de hiperactividad e hipoactividad, que en los casos
letales tienden a ser de hipoactividad con dilatacin de la
microvasculatura; es posible que parte de los trastornos
hemodinmicos del estado de choque sptico tengan esa
gnesis. La necrosis de los tumores de crecimiento rpido
puede tener la misma base, ya que las endotoxinas no son
citotxicas in vitro para las clulas tumorales. El aborto
inducido por las endotoxinas puede ser el resultado de la
accin combinada de un fenmeno de Schwartzman y de
los trastornos hemodinmicos.
29
Efectos metablicos
Las alteraciones metablicas abarcan todos los ciclos, v. gr.:
hiperglicemia seguida de hipoglucemia que puede ser muy
acentuada en la etapa terminal, disminucin del glucgeno
h e p tico , aum ento del cido lctic o , h ip o fe rre m ia ,
dism inucin de la ingestin de agua, aum entos de la
triptfano-pirrolasa, de la fosfatasa cida srica, etc.
Efectos inmunitarios inespecficos
Las endotoxinas inducen la produccin de interfern, tienen
efectos adyuvantes en la produccin de anticuerpos,
aumentan la resistencia contra las infecciones no relacionadas
con la bacteria fuente de la endotoxina y ofrecen un efecto
protector contra las radiaciones.
Efectos citotxicos
Se han descrito efectos citopticos frente a las plaquetas y
las clulas linfoides. La aplicacin intraarticular en la bolsa
suprapatelar de los conejos, produce artritis en dosis de
picogramos.
MIMETISMOS ANTIGNICOS
La materia prima para la biosntesis del material biolgico
es la misma en todos los seres vivos, cuando se la considera
al nivel de las unidades fundamentales, i.e.: monosacridos,
cidos grasos, aminocidos, bases pricas y pirimdicas. Es
natural que resu lten co m puestos con d eterm in an tes
antignicos semejantes o aun idnticos en organismos muy
alejados en la escala filogentica. Esta es la base para la
existencia de los antgenos heterfilos, heterogenticos,
comunes, especficos de rgano, especficos de especie,
isoantgenos y de antgenos idiotpicos.
La ocurrencia de tales coincidencias biolgicas no
pasara del mero inters acadmico o de su utilidad en
pruebas diagnsticas como la de Paul-Bunnell y de la Weil-
Flix, entre otras, si no fuera porque en ese mimetismo
antignico puede alterar la respuesta inmunitaria; en algunos
casos para beneficio del organismo infectado y en otros en
su detrimento.
El que los estreptococos del grupo A y el miocardio
compartan antgenos se ha postulado como base de la carditis
re u m tic a p o ste stre p to c c c ic a . La com u n i n de
determinantes antignicos entre E. col i 014 y la mucosa
colnica y la mucosa ileal se ha propuesto como determinante
de la patogenia en la colitis ulcerosa inespecfica y de las
diarreas del recin nacido. La similitud antignica entre la
SSS capsular del neumococo XIV y la sustancia del grupo A
en los eritrocitos, podra ser la causa de episodios hemolticos
durante las neumonas por ese serotipo de neumococo.
INFECCIONES VIRALES
Los virus al penetrar al organismo deben encontrar un
a lo ja m ie n to in tra c e lu la r, ya que son in cap aces de
30 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
p ro life ra c i n sin la a siste n c ia de los m ecan ism o s
biosintticos de las clulas vivas. El virus debe reconocer
receptores especficos en la membrana de la clula infectada,
que sern los causantes de los tropismos virales, v.grr. la
zona inedia del lobulillo heptico en la fiebre amarilla, la
neuroglia en la encefalitis equina del Este, las clulas de
Purkinje en el louping ilF, las neuronas motoras perifricas
en la poliomielitis, los epitelios ciliados columnares en al
influenza, etc. D espus de su fijacin en las clulas
especficas, ocurre la penetracin del virin, excluyendo el
capsmero; el cido nucleico (ARN o ADN) sufre la llamada
fase de eclipse, para reaparecer poco tiempo despus en
la fase de replicacin. A partir de este momento, Fenner ha
propuesto una secuencia patognica, que ha sido demostrada
en la ectromelia del ratn, pero que al parecer es aplicable a
la mayora de las virosis, a saber: (1) proliferacin viral en
el sitio de entrada y en los ganglios linfticos regionales; (2)
viremia primaria-los virus circulan en la sangre ya sean libres
o asociados con los leu co cito s o las p laq u etas-; (3)
m u ltip lic a c i n en los rganos in tern o s; (4) v irem ia
secundaria; y (5) trastorno clnico.
Algunos virus como los del herpes sim ple, los de la
varicela-zoster, los virus pox y los del sarampin circulan
adsorbidos en los leucocitos y son transportados por los
m acrfagos circulantes y los linfocitos a los espacios
extravasculares donde pueden infectar a clulas de la dermis
y producir erupciones o exantemas. Otros virus como los
Coxsackie A y los de la aosa, son muy pequeos y pueden
atravesar las paredes capilares al nivel de las uniones
interendoteliales. En cambio, en el caso de otros virus que
se acompaan de exantemas, como los de la mononucleosis,
la rubola y de virus arbo y ECHO, en donde la lesin
fundamental parece no progresar ms all de la infeccin
perivascular, el origen de la erupcin probablemente tenga
un mecanismo alrgico.
Efectos de la infeccin viral
Los efectos de la infeccin viral pueden agruparse en las
siguientes categoras:
a. Ningn cambio o infecciones endosimbiticas.
b. E fe c to s c ito p tic o s: c o n siste n en v a c u o la c i n ,
d egeneracin b alonizante, form acin de sincicios,
fusiones celulares como los paramixovirus y el herpes
(policariocitos).
Hay desplazamiento nuclear, marginacin de la cromatina
nuclear, cuerpos de inclusin intracitoplasmticos como
los de Guarnieri en la vaccinia y los de Negri en la rabia;
intranucleares como los del herpes, la varicela y el
sa ra m p i n o m ix to s com o en la v iru e la y en la
paravaccinia.
Los cuerpos de inclusin representan acum ulos de
m aterial viral no ensam blado, que distorsionan la
estructura normal y la funcin y son causa de la muerte
celular. En otros casos, como en el herpes, los cuerpos de
inclusin eosinfilos representan cicatrices y no contienen
componentes virales.
c. H ip e rp la sia : C o rresp o n d e al efe cto de los virus
oncognicos.
d. Alteraciones cromosmicas: Los virus del sarampin, de
la rabia, el herpes, los adenovirus oncognicos, los del
polioma y otros provocan rompimientos y constricciones
o borramientos de los cromosomas en los leucocitos
perifricos, el virus del herpes exhibe regularidad en el
efecto cromosmico y puede considerarse como una
variante de efecto citoptico.
e. Las infecciones por los virus de la rubola y del herpes
simple y por los citomegalovirus durante las primeras 12
semanas del embarazo, se asocian a malformaciones
congnitas de diversa ndole. Otras virosis como la
parotiditis, el sarampin, la influenza, la hepatitis, la
varicela, la viruela, la vaccinia, la encefalitis equina del
Oeste y las producidas por los virus ECHO y Coxsackie,
presentan evidencia teratognica causal menos fuerte que
las tres primeras.
Las alteraciones patolgicas observadas son funcin de
la etapa del desarrollo intrauterino en que ocurre la
infeccin viral. En el primer trimestre pueden registrarse:
ab o rto s, m o rtin a to s, le sio n es d e g e n e ra tiv a s o
malformaciones congnitas. En edades posteriores al
perodo embrionario, es posible registrar alteraciones sui
generis como la hidrocefalia por estenosis del conducto
de Silvio en la parotiditis o simplemente prematurez.
Los mecanismos teratognicos son mltiples y actan
aisladamente o de consuno, i.e.: (1) necrosis como en el
caso de las infecciones por virus del herpes. Coxsackie,
en la varicela, viruela y vaccinia; (2) interferencia en el
crecimiento y desarrollo celular que limitan la capacidad
de reproduccin; (3) las alteraciones cromosmicas ya
descritas en el apartado correspondiente; y (4) vasculitis
en la placenta y en la circulacin cerebral del feto, que si
llega a la estenosis conduce a la destruccin tisular
objetiva por calcificaciones; la coagulacin intravascular
diseminada de etiologa viral agrava el cuadro de hipoxia
y la vasculitis subyacente.
f. Efectos citopticos sin replicacin viral: Se han observado
efectos calificados como txicos sin replicacin viral
completa. En el ratn, la inyeccin intravenosa de grandes
cantidades de ciertos virus (influenza, vaccinia o
parotiditis) causa la muerte en un trmino de 24 horas
con hemorragias y necrosis tisulares, sin multiplicacin
viral muy evidente. O bservaciones sim ilares se han
descrito tras la inoculacin intracerebral del virus de la
influenza, y con la inoculacin intranasal del virus de
N ew c a stle , es p o sib le p ro d u c ir n eu m o n a sin
multiplicacin evidente.
g. Una parte de las alteraciones patolgicas en las virosis
no se debe al efecto citopatognico del virin, sino a la
respuesta inm unitaria del husped infectado; as, los
anticuerpos dirigidos contra el virus pueden destruir las
clulas que tengan partculas virales en la superficie; este
mecanismo se ha invocado como causante en parte de las
lesiones en la hepatitis, el dengue, la infeccin por virus
 MECANISMOS PATOGNICOS
sincicial respiratorio, de la anemia y de la leucopenia
que se presentan en muchas infecciones virales.
h. En otras ocasiones la formacin de complejos antgeno
(virus)/anticuerpo que no se eliminan con eficiencia y
rapidez de la circulacin puede conducir a su depsito
en los endotelios vasculares (glomrulo renal, capilares,
sinovial articular, etc.). La fijacin del complemento es
causa de la infiltracin leucocitaria, del aumento de la
permeabilidad capilar y de las alteraciones en el sistema
de la coagulacin, y acaba por desencadenar estado de
choque. Hay datos indicativos que el dengue, las fiebres
hemorrgicas, la hepatitis por virus B, la mononucleosis
infecciosa, algunas glomerulonefritis no estreptocccicas,
las artritis y los exantemas virales, tienen como base
patognica la formacin y el depsito intravascular de
complejos antgeno/anticuerpo.
i. Desde 1908 von Pirquet describi la anergia tuberculnica
durante el sarampin y la observacin se ha extendido a
otras virosis, Le.: varicela, influenza, parotiditis, vacuna
de poliovirus 2 atenuado, fiebre am arilla, rubola y
m o n o n u c le o sis in fe c c io sa , en tre o tras. El efecto
hipoergizante o anergizante es transitorio (cuatro a seis
sem anas) y se considera resultado de lesin en los
macrfagos que no efectan la adecuada interaccin con
los linfocitos T (dispepsia de los m acrfagos). Las
consecuencias al nivel clnico no se han definido a
satisfaccin, aunque hay indicio que el estado hiporgico
de la inm unidad dependiente del tim o favorece el
d esarro llo de otras in feccio n es o bien agrava las
preexistentes, como en la tuberculosis y el sarampin. Se
trata de sinergias negativas, como las descritas en las
infecciones humanas por Trypanosoma gambiense, en
donde ocurre un aumento de la frecuencia de neumonas
lobares agudas, y otras infecciones secundarias o la
registrada por Greemvood en nios con malaria, los que
responden pobremente a la estimulacin antignica con
toxoide tetnico o antgenos O de Salmonella typhi.
Algunas infecciones tienen como efecto la supresin de
la respuesta inm unitaria del husped y lo vuelven ms
vulnerable a otros agentes infecciosos. El mejor ejemplo es
uno de gran actualidad, el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH-I).
El VIH infecta a una subpoblacin de linfocitos, las clulas
T4 cooperadoras. La infeccin de estas clulas y la deplecin
de las mismas va mano a mano con una reduccin en el
nmero de stas y una alteracin de otras funciones en las
inm unitarias que vuelven al husped ms vulnerable a
infecciones oportunistas y a procesos malignos.
INFECCIONES MICROBIANAS LATENTES
Algunos virus como los del herpes, la varicela-zoster y algunos
adenovirus, entre otros, pueden producir una infeccin latente;
los virus peitnanecen en algunas clulas de las mucosas, en
los ganglios linfticos o en los ganglios nerviosos sensoriales.
Despus de una estancia que puede comprender muchos aos,
31
un estmulo provocador desencadena la enfermedad (recada
o variante clnica diferente, como en el herpes zoster). La
naturaleza del estmulo puede ser muy diversa, v. gr.: la
anafilaxia en los conejos o un fenmeno de Arthus en la
queratitis herptica, el corte de un nervio en la neuralgia del
trigmino para el herpes zoster oftlmico o una infeccin
bacteriana intercurrente.
Las bacterias pueden perder parte o la totalidad de su pared
celular y transformarse en formas bacterianas atpicas con
las siguientes modalidades: (1) protoplastos, que carecen
to ta lm e n te de p ared c e lu lar, son g ra m n e g a tiv o s,
osm ticam ente frgiles, indiferentes a la penicilina, de
tamao uniforme igual o mayor que la bacteria original y
que no se reproducen en serie como protoplastos; (2)
esferoplastos, que en todo son similares a los protoplastos,
salvo que contienen algo de pared celular; y (3) formas L,
las cuales son gramnegativas, osmticamente ms resistentes
que los protoplastos e indiferentes a la penicilina; pueden
reproducirse en serie como clulas no rgidas y las colonias
tienen el aspecto de huevos estrellados.
La im portancia patognica de estas transform aciones
e strib a en la m o d ifica ci n de la se n sib ilid a d a los
antimicrobianos que actan sobre la biosntesis de la pared
celular, en la dificultad para cultivarlas en los medios
convencionales en que se desarrollan las bacterias originales,
as como en la posibilidad de acantonarse en regiones de la
economa donde las condiciones de osmolaridad pueden
hacer ms favorable su supervivencia (mdula renal, bilis).
Guerra microbiolglca y bioterrorismo
La etiologa microbiana de las enfermedades contagiosas,
el descubrimiento de la toxinognesis y de los mecanismos
de transm isin posibilitaron com batir a los m icrobios
patgenos, m ediante vacunas, sueros, quim ioterpicos,
antibiticos, sueros antitxicos, plaguicidas, antisepsia,
aislamiento, limpieza, el control sanitario de alimentos y
bebidas.
Los colonos ingleses de la actual unin norteamericana
enviaron cobijas usadas por enfermos de viruela a pieles
rojas durante una de las guerras indios en el siglo XVIII.
La repugnancia natural de la comunidad mundial ante el
posible uso en gran escala de agentes biolgicos en conflictos
blicos origin convenciones y acuerdos para prohibir su
uso antes y despus de la II Guerra Mundial. En los aos
cuarentas, Inglaterra ensay en una isla el bombardeo con
ntrax con tanto xito que la isla qued inhabitable por ms
de 30 aos y necesit toneladas de agentes desinfectantes
para eliminar el peligro. Japn y Alemania probaron sistemas
para transmitir agentes microbianos varios. Venturosamente
ninguna de las naciones en guerra recurri a ese recurso.
En la posguerra Estados Unidos y la Unin Sovitica han
organizado unidades ad hoc para desarrollar en escala
industrial microbios y toxinas con fines ofensivos, as como
los medios ms efectivos para su diseminacin/transmisin.
32 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Como era de esperarse los microbios y sus toxinas se
prestan para el bioterrorismo, la secta Aun Shinrikyo en Japn
intent, afortunadamente sin xito, diseminar esporas de
ntrax en el metro de Tokio y la comisin inspectora de la
ONU en Irak informa de instalaciones y produccin con fines
de guerra microbiolgica.
En Sverdlovsk de la URSS el 2 de abril de 1979 un
accidente de la planta industrial productora de esporas de
ntrax provoc la dispersin del material infectante en un
radio de 50 kilmetros. Se diagnosticaron 77 enfermos y
hubo 66 defunciones, es muy probable que hayan sido
afectadas ms de 100 personas.
Se menciona entre las posibilidades y las acciones en
marcha de las superpotencias y de naciones con programas
de guerra microbiolgica/bioterrorismo:
Viruela y ap rovechar el que hace 20 aos se ha
suspendido la vacunacin.
B a c te ria s con g enes de m u ltirre s is te n c ia a los
antimicrobianos actualmente disponibles.
Combinacin del virus varilico que interfiere a los
linfocitos T y el virus de la encefalitis equina venezolana
que lesiona a los linfocitos B.
Toxina botulnica en los sistemas que distribuyen agua.
BIBLIOGRAFA
Alpuche-Aranda C.M., Racoosin E. Z.. Swanson J.A., Miller
S.I.,: Salmonella stimulate macrophage macropinocytosis
and persist within spacious phagosomes. J. Exp. Mec..
1994, 179: 601.
Beveridge, T.J. .: Bacterial structure and its implications in
the mechanism o f infections: a short review. Can. J.
Microbiol., 1980, 26: 643.
Bullock, W.E.: Anergy and infection. En: Advances in
Infernal Medicine., 1976, Vol. 21, p. 149.
C arrillo, J., H ashim oto, B. y K um ate. J.: C ontent o f
heterogenetic antigen in E. coli and diarrhea in newbom
infants. J. Infec. Dis., 1966, 116: 285.
Carpenter, C.C.J.: Cholera and other enterotoxins related
diarrhea disease. J. Infec. Dis.. 1972, 126: 551.
Change, T.W..: Recurrent viral infection (reinfection). N.
Eng. J. Med., 1971, 284: 765.
CDC. Antrax as a biological weapon. Medical and public
health management JAMA, 1999.281: 1335-1344.
CDC. Smallpox as a biological weapon. Medical and public
health management. JAMA, 1999, 281: 2127-2138.
Cox, F.E.G.: How parasites evade the immune response.
Immunol. Today, 1986, 5: 29.
Finlay, B., Falkow, S.: C om m on them es in m icrobial
pathogenicity. Microbiol. Rev., 1989, 53: 210.
Fuccillo; D.A. y Sever, J.L.: Viral teratology Bact. Revs.,
1973, 37: 19.
Haywood. A.M.: Pattems of persistent viral infections. N.
' Engl. J. Med., 1986, 315: 939-948.
Henderson. D.A. Bioterrorism as a public health threat
Emerging Infec. D/s., jul-sep 1998,4: (3).
Homick. R.B. Greismann, S.E., Woodward, E.E., Dupont,
H.L.. Daekins. A.T. y Snvder, M.J.: Typhoid fever:
pathogenesis and immunologic control. N. Engl. J.
Med., 1970, 283: 686.
MacLeod. C.B. y Bemheimer, A.W.: Pathogenic properties
o f bacteria. Tom ado de: B a c te ria l a n d M ycotic
Infections o f Man. 4a. ed. Filadelfia, J.B. Lippincott
Co 1965, p. 146.
M artnez-Palom o A.: The patognesis o f am oebiasis.
Parasitology Today\ 1987, 3: 111.
McGee, Z.A.. Wittler, R.G., Gooder, H. y Charache, P: Wall-
d e fe c tiv e m ic ro b ial v a ria n ts: te rm in o lo g y and
experimental design. J. Infect. Dis., 1971, 123: 433.
M cK ay, D.F.: A p artial synthesis o f the generalized
Schwartzman reaction. Fed. Proc., 1963, 22: 1378.
M ilner, K .C ., R u dbach, J.A . y R ibi, E.: G eneral
characteristics. Bacterial endotoxins. En: Microbial
Toxins. Vol. IV. Editado por Weinbaum, Kadis y Aj.
Nueva York., 1971, p. 1.
Mims. C.A.: Pathogenesis o f rashes in virus diseases. Bact.
Revs., 1966. 39: 739.
Mims, C.A.: The pathogenesis o f infectious diseases 3rd.
ed. Academic Press New York, 1987.
Mudd, S.: Infectious Agents and Host Reactions. Filadelfia,
W.B. Saunders Co. 1970.
O ld sto n e, M .B .A .: D isto rtio n o f cell fu n c tio n s by
noncvtotoxic virases. Hosp. Pract., 1986, 15: 82-92.
O rganizacin M undial de la Salud: Virus associated
immunopathology: animal models and implications for
human disease. Bitll WHO, 1972, 47: 257.
Organizacin Mundial de la Salud: Pathogenic mechanisms
in dengue haemorrhagic fever: report of an international
collaborative study. Bull. WHO, 1973,48: 117.
Paterson. PK. y Quie, P.G.: Bacterial surface components
and the pathogenesis o f infectious diseases. Ann. Rev.
Med., 1981, 32: 2943.
Santos J.I., Shigeoka A.O., Hill H.R.: Strain diftrences in
virulence o f Group B streptococci. Pediatr. Res., 1982,
16: 347.
Schwab, J.H.: Suppression o f the immune response by
microorganisms Bact. Revs., 1975, 39: 121.
Torres, L.J., Carreo. B.. Muoz, O.: Produccin de toxinas
A y B por cepas de Clostridium difficile aisladas de
lactantes y adultos. Arch. Invest. Med., 1985. 16: 119.
Young, J.D., Cohn, Z.: Cell mediated killing: a common
mechanism? Cell, 1986, 46: 641.
Weinberg. E.D.: Iron and susceptibility to infectious diseases.
Science, 1984, 95: 974.

Los microbios son parte integral de la vida normal del
hombre y de todos los seres vivos; procedentes del aire, de
los alimentos y bebidas y de la convivencia con otros seres
vivos, colonizan la piel, las mucosas, el rbol respiratorio,
el aparato digestivo y la parte baja de la va genitourinaria.
En las heces fecales existen 102 bacterias g sin que
aparezcan por ello trastornos atribuibles a su presencia. En
el rbol respiratorio se han identificado ms de 20 gneros
diferentes de bacterias y los virus cultivados en el tubo
digestivo y en las vas respiratorias se cuentan por centenares.
Los virus ECHO (Entero Cytopathogenic Human Orphari)
fueron llamados as en virtud de que inicialmente no haba
una entidad clnica reconocida com o resultado de su
infeccin
Los m icrobios de la flora residente se encuentran en
equilibrio dinmico con el husped: los primeros tienden
naturalmente a proliferar hasta el lmite de los recursos
nutricios y a penetrar e invadir los tejidos del husped: ste
por su parte reaccio n a y pone en ju eg o m ecanism os
defensivos que tienden a inactivar o destruir a los agresores.
M antener el status quo en piel y mucosas e impedir la
tendencia perm anente para invadir el medio interno es
funcin de dos sistemas defensivos, uno constitutivo y el
otro adaptativo. El constitutivo es universal en todos los seres
vivos reconoce slo a los microbios patgenos, acta de
in m e d ia to , sus e fe c to re s son c lu la s fa g o c tic a s
profesionales, engloban a los invasores, los neutralizan y en
la mayora de los casos los destruyen. No tiene memoria, se
mantiene y se transmite en el genoma.
Captulo 4
MECANISMOS
DEFENSIVOS
El adaptativo aparece en los vertebrados, reconoce a toda
clase de epitopos (determinantes antignicos) propios y
extraos, requiere de latencia, sus efectores son anticuerpos,
linfocitos T y linfocinas. Sus efectos antimicrobianos son
semejantes a los del sistema constitutivo, tiene memoria y
su operacin debe aprenderse de nuevo cada vez que hay
una experiencia (contacto) nueva. En condiciones de salud
los microbios pueden invadir los tejidos, circular en la sangre
o persistir en los tejidos durante muchos aos sin producir
manifestaciones clnicas de enfermedad (virus varicela-
zoster, Treponema pallidum, Salmonella typhi y otros). La
respuesta inmune y otros mecanismos generan condiciones
com patibles con la invasin no agresiva de algunos
microorganismos.
Aun en el caso de los grmenes que son capaces de invadir
y provocar lesiones, las tasas de ataque son muy variables
en cada microbio: as no todos los contactos susceptibles de
un caso de difteria contraen la enfermedad, no ms de 30%
de las personas mordidas por un animal rabioso desarrollan
la encefalitis rbica. La ingestin de un inoculo idntico de
S. typhi no produce fiebre tifoidea en todos los voluntarios
que lo ingieren. Parece evidente, por tanto, que existen
mecanismos defensivos responsables de esa proteccin o
inmunidad parcial ante las agresiones microbianas de la vida
diaria.
El estado de inmunidad o efectividad de los mecanismos
defensivos presenta variaciones en funcin de factores tales
como edad, estado nutricional, equilibrios hormonales,
enfermedades energizantes, inmunodeficiencias, procesos
34 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
infecciosos subyacentes, frm acos quim ioterpicos o
inmunosupresores que pueden modificar en cualquier sentido
alguno o varios de los factores participantes en las defensas
orgnicas.
Para los fines de esta presentacin se considerarn como
m ecanism os d efen siv o s a todos aq u ello s fa cto res o
condiciones que impiden la implantacin, colonizacin,
penetracin, disem inacin y lesin del husped por un
microbio especfico (cuadro 4-1).
FASE DE COLONIZACIN
La piel y las mucosas son las primeras barreras defensivas,
que impiden no slo la implantacin, sino que mantienen la
colonizacin de microbios comensales residentes dentro de
los lmites aceptables o convenientes.
Integridad de la piel y de las mucosas
La piel intacta constituye una barrera mecnica muy efectiva
a la p en etraci n m icro b ian a. E xcepto algunos
microorganismos que son capaces de penetrar la piel intacta
(p. ej. los papovavirus), stos en general penetran a favor de
algn medio fsico (p. ej. un artrpodo que acta como vector)
o a travs de soluciones de continuidad de la piel, como en
casos de eccema, traum atism os, incisiones quirrgicas,
catteres intravasculares; las presuntas invasiones de
Francisella tularensis y de Brucella abortas a travs de la
piel ntegra no han sido probadas; debe existir una fisura o
excoriacin para que ocurra la invasin. An en el caso de un
virus como el de la rabia, las lameduras sobre la piel intacta
por un perro rabioso no requieren de tratamiento profilctico.
Varios factores de la piel contribuyen a su eficacia
protectora: la relativa sequedad, la acidez, la flora cutnea
normal y la permanente descamacin fisiolgica, los cuales
ayudan a la eliminacin de los microorganismos.
Las m ucosas son menos protectoras y ante la misma
exposicin la posibilidad de penetracin es mayor que en la
piel. Sin embargo, tambin ofrecen resistencia mecnica.
CUADRO 4-1
Inmunidad Clulas poytlcas
Innata macrfagos
monocitos
fagocitos
A daptativa (mutacin somtica) linfocitos
T,B
* TLR= receptores Toll; ** MASP= serin proteasa ligante de maosa; *** H5P= protenas de choque trmico; **** TNF= factor de necrosis tumoral
El grosor de los epitelios del rbol respiratorio es factor
decisivo para la co lo n izaci n por C orynebacterium
diphtheriae: cuando se trata de lactantes y de preescolares
la susceptibilidad es mayor; sin embargo, al aumentar el
espesor epitelial en la edad escolar en ausencia de niveles
protectores de antitoxina diftrica la enfermedad resulta
excepcional a partir de ese grupo etario.
Durante el embarazo la placenta protege al embrin y
despus al feto de numerosas agresiones microbianas; la
rubola y la toxoplasmosis son excepciones durante el primer
trimestre del embarazo. Habitualmente no hay invasin por
Treponema paUidum mientras exista la capa de Langhans;
despus de la decimosexta semana gestacional desaparece
esa barrera y pueden encontrarse los treponemas en el feto.
Cuando ocurren lesiones placentarias el paso de grmenes
en menos difcil; se ha descrito el caso de hepatitis neonatal
en un embarazo gemelar bivitelino; la enfermedad afect
slo a uno de los gemelos coincidiendo con lesiones en la
placenta; el gemelo indemne mostr una placenta normal.
Factores mecnicos
La motilidad intestinal es un factor importante para controlar
la flora ya que las bacterias depositadas en la luz intestinal
junto con un marcador no absorbible desaparecen a la misma
velocidad, y en las condiciones clnicas asociadas a
hipomotilidad la administracin de antibiticos tiene efectos
favorables. En los cobayos la forma de tornar invasora la
infeccin por shigelas introducidas por sonda al leon es
adm inistrar el elxir paregrico que inhibe la motilidad
in testin al. Igualm ente, la h ip om otilidad se asocia a
sobrecrecimiento de las bacterias intestinales en el tubo
digestivo superior.
Las vas respiratorias disponen de un sistema de filtracin
a e ro d in m ico de las p a rtc u la s in h a lad a s; por las
caractersticas anatmicas del rbol respiratorio, el flujo del
aire es muy turbulento, lo cual hace que las grandes partculas
impacten contra la superficie mucosa. Los movimientos
Receptores Ligandos Efectores
TLR* <103 defensinas, catelicidinas
lectinas, colectinas,
C' alterna o MASP**
quimiocinas, H5P***
O2 NOO', TNF****
interferones
rFc 1018 para T anticuerpos (Ig)
MHC I, II- 1014 para B C 1 clsico, alterna
MASP, linfocinas
citotoxicidad
quimiocinas
 MECANISMOS DEFENSIVOS
ciliares y la secrecin de moco arrastran mecnicamente las
partculas atrapadas en el moco y constituyen un sistema de
limpieza continuo de los epitelios ciliados. Igualmente la
tos constituye un mecanismo adicional de defensa, ya que
facilita la expulsin de las partculas que penetraron en el
sistem a respiratorio. Las alteraciones en el mecanismo
adicional de defensa de la tos (por ejemplo en pacientes
anestesiados o comatosos), as como los trastornos en el flujo
de moco (como en pacientes con tabaquism o crnico,
condiciones de polucin ambiental, obstruccin de las vas
respiratorias, carcinoma bronquial, cuerpos extraos, como
en los p acien tes con m u c o v isc id o sis), se asocian a
infecciones frecuentes del rbol respiratorio.
En el suero de pacientes con mucoviscidosis o fbrosis
qustica del pncreas, se encuentra un factor denominado
ciliotxico, de naturaleza polipeptdica, asociado de manera
no-covalente con la Ig G p que produce asincrona del
movimiento ciliar en preparaciones de trquea de conejo o
detencin en las branquias de ostras. Los cultivos de
fibroblastos, clulas amniticas o linfocitos de homocigotos
de la mucoviscidosis producen y liberan al medio de cultivo
el fa c to r c ilio t x ic o , en ta n to que en las c lu las
correspondientes a individuos sin fbrosis qustica, son
inactivas.
El flujo urinario favorece la eliminacin de microbios que
pueden estar presentes en todos los segmentos de la va
urinaria; la estasis a cualquier nivel, la existencia de reflujo
vesicoureteral o las insuficiencias esfinterianas dan como
resultado infecciones crnicas y rebeldes al tratamiento
antimicrobiano hasta que se resuelve el problema obstructivo.
La extensin de la uretra masculina (20 cm en el adulto)
tambin constituye un mecanismo adicional de proteccin, y
las bacterias rara vez alcanzan la vejiga del hombre, a menos
que sean introducidas por instrumentacin (cateterismo). La
uretra femenina mucho ms corta (5 cm en el adulto) ofrece
menos dificultad mecnica a las bacterias, lo cual puede ser
una de las razones que las infecciones urinarias sean mucho
ms frecuentes en la mujer que en el hombre.
La descam acin drmica y epitelial es otro factor de
eliminacin microbiana que impide una penetracin ms
profunda.
En el ojo las lgrimas constituyen un eficaz medio de
defensa. Los diferentes cuerpos extraos que penetran en el
ojo son diluidos y arrastrados por las lgrimas va el conducto
lagrimal a la cavidad nasal.
Factores fisicoqumicos
pH
El cido clorhdrico del estmago es la barrera que detiene
la mayora de las bacterias presentes en alimentos y bebidas
contaminadas: con pH que flucta alrededor de 2.5, un
inoculo de( 10 S. typhi queda inactivado en 30 min. Los
cultivos enjugo gstrico raras veces dan 1.000 bacterias/ml
y en muchas ocasiones resultan estriles. La neutralizacin
de este pH cido por la administracin de inhibidores de la
35
secrecin de cido gstrico lleva aparejada el incremento
en la colonizacin gstrica y consecuentemente mayor riesgo
de que las aspiraciones de contenido gstrico resulten en
neumona. H elicobacterpylori es una bacteria que prospera
y puede generar patologa gstrica y duodenal como lcera
pptica.
El pH de la piel vara entre 3.0 y 5.0 por lo que resulta
hostil para muchos de los grmenes que se implantan en la
piel. En la vagina de la mujer adulta, los lactobacilos generan
un pH entre 4 y 5 que impide el crecimiento de numerosas
bacterias. La secrecin vaginal de mujeres con vaginitis no
especfica o vaginosis. habitualmente se caracteriza por tener
un pH mayor a 5.
Potencial de xido-reduccin
Los microorganismos anaerobios requieren de potenciales
redox bajos que solamente es posible obtener en colon y
segmentos terminales del leon, en donde se encuentran
grandes cantidades de Bacteroides, B ifidobacterium ,
P eptococcus y C lostridia. Estas bacterias anaerobias
producen cidos grasos de cadena corta que resultan
antimicrobianos para otra flora. En el ratn la supresin de
las bacterias anaerobias reduce la magnitud del inoculo
necesario para infectarlo con Salmonella enteritidis y en los
seres humanos la administracin de estreptomicina hace que
una dosis no infectante de 5. typhi produzca fiebre tifoidea.
La circulacin sangunea y la difusin del oxgeno impiden
la proliferacin de Clostridium tetani en la piel y tejido
celular subcutneo. Cuando los tejidos heridos han sido
traumatizados gravemente y se agrega infeccin por bacterias
a n a e ro b ia s, el ap o rte de o x g en o d e fic ie n te por el
traumatismo y machacamiento, se agota por el consumo
bacteriano, crendose condiciones de anaerobiosis, lo que
favorece el desarrollo de C. tetani y los Clostridia de la
gangrena gaseosa.
Osmolaridad
El medio hipertnico constituye un ambiente desfavorable
para muchos microorganismos. En este sentido la mdula
renal, si bien fcilmente es accesible a los microorganismos
ascendentes por las vas urinarias, por su hipertonicidad se
opone a la colonizacin microbiana.
Antibiticos de superficie
En las secreciones sebceas se encuentran cidos grasos que
exhiben propiedades antibiticas de tipo detergente; los
cidos grasos no saturados resultan bactericidas para los
estreptococos y el cido pelargnico es un antibitico para
los hongos de las tias; est ausente en los nios y aparece
hasta la pubertad lo que explica la susceptibilidad de los
preescolares y escolares a las tias.
En el intestino los lactobacilos producen cidos grasos de
cadena corta (actico, lctico y butrico) que interfieren en
el desarrollo de Clostridia y de Candida albicans.
36 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
La e sp e rm in a y sus p ro d u c to s de o x id a c i n son
compuestos con actividad tuberculosttica lo que explica la
relativa inm unidad del rin del cobayo a la infeccin
tuberculosa
Las colicinas son antibiticos producidos por diversas
enterobacterias que inhiben a ciertos tipos de E. coli. La
microcina de Micrococcus varians detiene el desarrollo de
estreptococos y estafilococos
Una de las ms potentes substancias antimicrobianas es la
lisozima, la cual se encuentra presente en las secreciones
lacrimal, nasal y salival. Es una enzima que produce lisis de
las b a c te ria s po r d e g ra d a c i n del m u co p p tid o
aminoacetilado de la pared celular de microorganismos,
principalmente grampositivos, como Micrococcus, Sarcina,
Staphylococcus y Bacillus.
Anticuerpos de superficie
El concepto de inmunidad local mediada por anticuerpos
iniciado por Besredka y adelantado por Francis ha sido
aclarado por los trabajos de Tomasi. En las mucosas existe
un sistema inmunitario que produce una clase especial de
IgA, la IgA secretoria (IgAs), la cual muestra una estructura
ms compleja que la IgA srica.
Inicialmente la IgA es sintetizada como un dmero de IgA
por clulas plasmticas de la submucosa. Posteriormente se
une a un receptor presente en las clulas epiteliales y emigra
a la luz del rgano correspondiente a travs de vesculas de
transporte. Al desprenderse de la superficie celular le queda
adherido un fragm ento del receptor, que se denom ina
componente secretorio (CS) el cual protege a la molcula
de la accin de las proteasas. Las clulas productoras de
IgA emigran a otras mucosas y rganos, lo cual explica por
qu es posible encontrar IgA con la misma especificidad en
secreciones sin aparente relacin anatmica como saliva,
calostro, secreciones bronquiales, lgrimas, bilis y heces.
La IgAs puede transportarse a travs de los epitelios por lo
que su concentracin es alta en casi todas las secreciones lo
que aunado a su mayor resistencia a las enzimas proteolticas
en comparacin con las otras inmunoglobulinas, le permiten
ejercer su accin durante un tiempo mayor en la luz intestinal,
sitio donde las proteasas son ms activas.
Se acepta que la capacidad para impedir la colonizacin y
subsecuente agresin microbiana a nivel de los epitelios
guarda estrecha relacin con los niveles de IgA y muy escasa
con los ttulos de los anticuerpos sricos. El origen de la IgA
es local; clulas plasmticas de la lmina propia y clulas
epiteliales, sin ninguna conexin con las IgA del suero; el
estmulo para su formacin tambin es bsicamente local.
Los coproanticuerpos en el clera y la poliomielitis juegan
un papel clave en la proteccin contra nuevas infecciones y
probablemente en enterobactericeas haya participacin de
este sistema defensivo local.
En el rbol respiratorio los anticuerpos secretorios son los
baluartes contra la infecciones por virus como la influenza,
de la parainfluenza y sincicial respiratorio. Ogra y Karzon
proponen que la mayor susceptibilidad a la poliomielitis
paralizante en los nios amigdalectomizados pueda deberse
a la supresin de la masa de tejido linfoide que produce
IgA, en la faringe ya que tras la amigdalectoma desaparecen
los niveles preexistentes de IgAs local.
El calostro y la leche humana son extraordinariamente ricos
en IgAg, en las que se localizan casi todos los anticuerpos
presentes en el suero de la mujer. Las lgA s no se absorben a
travs del intestino, pero se ha probado que pueden ejercer
una accin intraluminal intestinal e impiden la colonizacin
de virus silvestres o los de una vacuna con virus atenuados
(poliomielitis)
En las mucosas del tubo digestivo y del rbol respiratorio
se encuentran clulas plasmticas que producen IgE; no est
definida su funcin aunque se ha postulado que la ausencia
simultnea de IgA e IgE en la ataxia-telangiectasia podra
e x p lica r la m ayor su sce p tib ilid ad a las in feccio n es
respiratorias en esos enfermos. No es congruente con ese
argumento que la deficiencia selectiva en IgE no se acompae
de un mayor nmero de episodios infecciosos.
Factores antim icrobianos en los lquidos
corporales
Las antitoxinas circulantes pueden pasar a la saliva y en el
caso de difteria, neutralizar la toxina producida en las
amgdalas y el paladar.
La bilis destruye a los neumococos y su inactividad frente
a S. typhi explica la propensin del bacilo tfico para
acantonarse en el rbol biliar extrahpatico. Las heces
contienen un facto r que neu traliza la toxina alfa de
Clostridium perfringens. pero no afecta el desarrollo de la
bacteria. Similarmente, varias enzimas pancreticas son
eficaces factores antimicrobianos.
La o rin a y el lq u id o a m n i tico e jercen accin
bacteriosttica contra numerosas bacterias. En el lquido
prosttico humano se encuentra una sustancia de bajo peso
molecular, termoestable, resistente a la tripsina que no es
lisozim a ni esperm ina, con accin b actericida sobre
numerosas bacterias grampositivas y gramnegativas. Su
ausencia en la orina de las mujeres estara acorde con su
mayor susceptibilidad a las infecciones de las vas urinarias.
Los hombres con infeccin urinaria recurrente pueden ser
deficientes en ese factor. La protena de Tamm-Horsfall es
una glicoprotena producida por los riones y excretada en
grandes cantidades en la orina (aproximadamente 50 ,ug/ml);
ciertas bacterias se unen vidamente a su matriz, impidiendo
de esta manera que colonicen el tracto urinario.
Equilibrio de la flora
La flora juega un papel importante en la proteccin del
husp ed fren te a la in v asi n - m ic ro b ia n a por
microorganismos patgenos, mediante varios mecanismos.
Como competencia por los mismos nutrimentos y por los
mismos receptores de la clula del husped, produccin de
substancias que tienen propiedades antibacterianas frente a
 MECANISMOS DEFENSIVOS
otras especies (bacteriocinas), estimulacin de la produccin
de factores inmunitarios humorales de reactividad cruzada
(anticuerpos naturales) y estim ulacin perm anente del
siste m a in m u n ita rio , de tal fo rm a que las c lu las
presentadoras de antgenos (macrfagos y otras clulas
accesorias) se hallan en condiciones ms propicias para
procesar a los mismos.
La eliminacin de la flora indgena normal (por el uso de
antibiticos de amplio espectro) trae como consecuencia que
el husped sea ms fcilmente colonizado por grmenes
patgenos. La flora microbiana normal del husped puede
aislarse de diferentes sitios del organism o. Esta flora
indgena se halla representada principalmente por bacterias
y hongos. Los virus y micoplasmas son menos frecuentes,
al igual que los protozoarios.
Los microbios de las floras residentes guardan entre s un
complejo balance, resultado de numerosos factores algunos
de los cuales ya han sido descritos, v. gr: pH. potencial redox,
antibiticos locales, metabolitos antimicrobianos, motilidad.
dieta, condiciones sanitarias, hbitos higinicos, igualmente
la flora normal est sujeta a la influencia de las hormonas.
Muestra de esto es la variabilidad de la flora vaginal durante
el ciclo menstrual. Por otra parte la proliferacin de la flora
bacteriana indgena se controla por el husped, prueba de
ello es que despus de la muerte, las bacterias en el tubo
d ig e stiv o se p ro d u cen sin c o n tro l h asta a g o ta r las
posibilidades nutritivas y despus invaden los tejidos
vecinos.
FASE DE PENETRACIN
Los tejidos presentan receptores que permiten la adherencia
selectiva de microorganismos, lo cual va a depender de la
presencia en stos de un ligando complementario o adhesina.
De ah que los organismos tienden a colonizar de preferencia
ciertos tejidos, fenmeno conocido con el nombre de tropismo
tisular. Por ejemplo el virus de la influenza se adhiere
preferencialmente a las clulas del epitelio respiratorio. E.
coli a las clulas intestinales, 5. mutans al esmalte dental. Por
otra parte los receptores en las clulas del husped pueden
cambiar. As existen algunas evidencias que sugieren que
despus de una infeccin respiratoria viral, el rbol respiratorio
es ms fcilmente colonizado por agentes bacterianos.
Una vez realizada la adherencia del microorganismo, el
siguiente paso es la penetracin. La capacidad de penetracin
de los microorganismos o su habilidad para vencer las barreras
de la piel y de las mucosas, guarda una relacin directa con la
patogenicidad; v. gr.: en el caso de las enterobacterias y el
epitelio intestinal, las salmonelas penetran con mayor facilidad
y mayor profundidad que las shigelas, en tanto que los
colibacilos muestran tendencia a permanecer en la luz intestinal
con penetracin muy lim itada. Resulta lgico que las
septicemias por salm onela sean ms frecuentes que las
producidas por shigelas y que en los colibacilos la posibilidad
de invasiones septicmicas ocurra con mayor frecuencia en el
periodo neonatal. Los protozoarios patgenos para el hombre
37
adoptan diferentes caminos para su penetracin: en el caso
de Leishmania, la clula del husped los engloba como si
fuera un proceso de fagocitosis sin que el parsito manifieste
actividad de su parte: una vez incorporado al interior de la
clula, sta la rodea con una membrana que lejos de agredirlo
por la fusin de lisosomas, le provee de elementos nutricios.
En los casos de Toxoplasma y de Plasmodiam, los trofozoitos
y merozoitos respectivamente, disponen de mecanismos de
orientacin y penetracin activos.
En la fase inicial de la penetracin microbiana la accin
de la inmunidad constitutiva es decisiva; diversas lectinas la
ms importante reconoce y se combina con antgenos con
maosa presentes en la mayora de las bacterias patgenas,
acta como opsonina, inicia la fijacin del complemento por
la va alterna (sin anticuerpos) y la inactivacin bacteriana
consecuente.
La inmunidad constitutiva reconoce estructuras qumicas
existentes slo en las bacterias v. gr.: lipopolisacridos,
cidos teicoicos, mananos, glucanos y cidos nucleicos. La
interaccin con gran variedad de receptores y factores
vinculantes e intracelulares conducen a respuestas inmediatas
de inflamacin y fagocitosis.
Los trabajos de M iller han dem ostrado que el factor
sanguneo Duffy es un determinante fundamental en la
capacidad de penetracin de Plasm odim vivax a los
eritrocitos humanos y la de P. knowlesi en simios: los
individuos con el genotipo Fif (D uffy negativo) son
resistentes a la infeccin experimental con P. vivax o a la
infeccin natural hasta en 70%; los grupos negros africanos
son casi 100% FyFy; en los negros americanos, la ausencia
del grupo Duffy se asocia a inmunidad ante P. vivax. La
resistencia o susceptibilidad a los otros plasmodios humanos
no tiene relacin con el grupo sanguneo Duffy.
Respuesta inmunitaria
La resistencia a las infecciones puede ser de base inespecfica
y no inducible, lo que corresponde a resistencia natural y se
le considera inespecfica porque acta por igual contra una
gran variedad de agentes infecciosos y su intervencin es
inmediata ante la sola presencia de un agente. Ejemplo de
molculas protectoras inespecficas son las mucinas, la
transferrina y lactoferrina, la lisozima, los cidos grasos con
accin m icosttica, etc. Como ejem plo de clulas que
participan en esta fase estn las clulas NK (del ingls natural
killer, asesina natural) que destruyen clulas alteradas como
son las infectadas intracelularmente. La proteccin contra
agentes infecciosos tambin puede ser de fase inespecfica
inducible pero sin memoria. En esta fase se activan sistemas
moleculares que habitualmente estn inactivos, como son
los sistemas del complemento, la coagulacin, la fibrinlisis
y otros. Tambin se activan clulas como las clulas cebadas,
macrfagos, polimorfonucleares, clulas NK, etc. y como
resultado de su activacin se liberan molculas, como las
citocinas. que actan directamente sobre el agente infeccioso
o son mediadoras de procesos generales o locales.
38 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Los mecanismos defensivos en la inmunidad innata se
consideraban primitivos, poco selectivos y dependientes de
la fagocitosis, factores fsico qumicos o antibiticos locales.
En 1986 se descubri que las endotoxinas (lipopolisacridos)
eran ligandos de un receptor TLR-4 que usan las moscas de
vinagre (Drosophila m elanogaster) para controlar a los
hongos patgenos.
Se han encontrado 10 receptores TLR: (semejantes a Toll)
sus ligandos son:
1. Triacil lipopptidos, factor soluble de meningococos.
2. L ip o p p tid o s, p ro te in g lic a n o s , cid o te ic o ic o ,
arabinomananas, glicolpidos (treponemas y borrelias)
glicosinositol, fosfolpidos (tripanosomas), protenas de
choque trmico 70.
3. RNA de doble cadena (virus de la estomatitis vesiculosa).
4. E n d o to x in as, p ro ten as de fusin (v iru s sin cicial
respiratorio), protenas de envoltura, protenas de choque
trmico, cido hialurnico, fibringeno, clamidias.
5. Flagelina.
6. Diacilipopopptidos (micoplasmas)
7. y 8. C o m p u esto s sin t tic o s (im id a z o q u in o lin a .
bromopirimina, loxoribina)
9. DNA b acterian o (C p G no m etilad o ) en L iste ria
monocytogenes, Leishmania major
10. Incierto (2003).
Todas las clulas de organismos multicelulares expresan
por lo menos un TL-R, la distribucin vara segn la funcin:
Fagocitos: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,
Monocitos y macrfagos 1,2,4,5,6,7,8,9,10
Dendr ticas
Mieloides: 1,2,4,5,8
Pasmocitoides: 7,9
Mastocitos: 2,4,6,8
Epitelios
Intestinal: 5 (basolateral)
Respiratorio: 4
Renal: 2,4
Corneal: 4
La combinacin del TLR con el receptor celular se sigue
por una cadena com pleja de adaptadores, factores de
trascripcin conducente a la fagocitosis del microbio y su
inactivacin/lisis por medio de reacciones generadoras de
radicales reactivas de oxgeno:
O; HO"- HCL, RO - , NO; - pNOO"-
En las que intervienen: NADPH oxidasa, superxido
dismutasa mieloperoxidasa.
O tros efecto res incluyen d efen sin as, cate lic id in as,
complemento en sus tres rutas (clsica, alterna y MASP).
TNF, interferones, lectinas, lisozima y transferrina.
La unin del ligando (microbio) con el receptor (TLR)
inicia una cascada de reacciones que llevan a una respuesta
inflamatoria en la que la circulacin se toma ms lenta, los
neutro filos por diapedesis llegan al sitio de flogosis mediante
linfocinas de ndole Varia: autocrino, paracrino y endocrino.
Las molculas efectoras tienen funciones de adaptadores al
TLR, transductores, enzimticas, quimiotcticas, antivirales
(interferones, fijadoras del complemento (C ') en sus tres
variantes, interleucinas, inm unom oduladoras, factor de
necrosis tumoral (TNF), entre otras.
Por ltimo, la resistencia a la infeccin puede ser de fase
especfica, inducida y con memoria, lo que corresponde a la
respuesta inmunitaria como tal. Los componentes de esta
fase son los antgenos del agente, que desencadenan la
produccin de anticuerpos especficos; el fenmeno de
citotoxicidad dado por la capacidad de algunas clulas para
destruir a otra: y por la produccin de linfocinas que activan
funciones celulares.
La respuesta inm unitaria adem s de ser inducible y
especfica tiene memoria, ya que al contacto subsecuente
con el mismo agente o antgeno, se produce una respuesta
m s rp id a y de m ayor m agnitud. Las clu las m s
importantes de la respuesta inmunitaria son los linfocitos T
(timo dependientes) y los linfocitos B, que tienen receptores
en su membrana que al reconocer a los antgenos procesados
por los macrfagos, se activan y proliferan. Hay dos clases
de linfocitos T: los Th o cooperadores, contribuyen a la
activacin de clulas inmunitarias y los Te o citotxicos,
que destruyen a otras clulas despus de haber reconocido
antgenos de su m em brana. Los linfocitos B son los
p ro d u c to re s de an tic u e rp o s. Los a n tic u e rp o s son
glicoprotenas de la familia de las inmunoglobulinas (Ig),
formadas por tres porciones globulares, dos de ellas son
iguales y cada uno contiene un sitio de unin con el antgeno
y se le conoce como Fab, la tercera porcin no participa en
la reaccin con el antgeno y se le conoce como Fe. Las Ig
com prenden cinco isotipos: IgM, IgG, IgA, IgD e IgE.
Posteriormente se indicarn algunas de las acciones de estos
anticuerpos.
Reaccin inflamatoria
Es caracterstica de todos los metazoarios el responder a la
introduccin de cuerpos extraos viables o inertes con la
movilizacin de clulas fncionalmente capacitadas para
englobar partculas o clulas. En los animales con sistema
circulatorio y en particular en los vertebrados, el conjunto de
operaciones de la reaccin inflamatoria incluye: aumento del
gasto circulatorio en el rea inflamada, aum ento de la
permeabilidad vascular (capilar) con salida de protenas
plasmticas al foco de inflamacin y migracin dirigida de
leucocitos polimorfonucleares al sitio de flogosis. Desde el
punto de vista finalista, la inflamacin tiende a destruir o
inactivar in situ a los microbios invasores y a localizar la
agresin mediante la coagulacin del fibringeno extravasado.
Las clulas fagocticas llevan a cabo una serie de
fenmenos en el sitio inflamatorio, como adherencia al
microorganismo para ser ingerido, ingestin, formacin de
la vacuola fagoctica, fagolisosmica, activacin de los
m ecanism os m icrobicidas oxidativos com o 0 2, H ,0 ,,
singletes de oxgeno (fenmeno conocido con el nombre
estallido respiratorio) y no oxidativos, lo que conduce
finalmente a la muerte y digestin del microorganismo
 MECANISMOS DEFENSIVOS
ingerido. La presencia de anticuerpos especficos de tipo
IgG y componentes activados del complemento (C3b, C3bi)
constituyen factores crticos para que el proceso fagoctico
tenga lugar en condiciones ptimas. Estas substancias actan
de m an era de p u en te u n i n d o se por un a p arte al
microorganismo y por otra a la clula fagoctica. la cual
posee receptores especficos para los mismos (FcR. CRI.
CR3 receptores de IgG, C3b, y C3bi. respectivam ente)
(figura 4-1). En estudios con PMNs de nios desnutridos
se ha observado que la expresin funcional de estos
receptores se halla disminuida, lo cual podra constituir una
explicacin adicional a la menor capacidad fagoctica de
los neutrfilos en desnutricin y condicionar una mayor
susceptibilidad a las infecciones.
El englobamiento de los microbios depende de la especie
del agresor, del nmero disponible de fagocitos, del tiempo
transcurrido desde el inicio de la invasin y de la existencia
de infecciones anteriores que hayan generado opsoninas. La
resistencia de los m icrobios fagocitados a la accin
b a c te ric id a es m uy v a ria b le , v.gr.: los neum ococos
fa g o c ita d o s son d e stru id o s casi de in m ed ia to , los
estafilococos exhiben una resistencia intermedia en tanto que
S. typhi, las brcelas y M. tuberculosis son de difcil
inactivacin que se traduce en infecciones crnicas, recadas
y fracasos teraputicos.
Respuesta
inflamatoria
Monocinas y ' - '
Factores
IL-1,
TNFa, G-CSF
Macrfago
IFNa, GM-CSF
Antgeno
FIGURA 4-1. Cooperacin de clulas T, clulas B y macrfagos en las respuestas inmunitaria e inflamatoria.
39
Factores fisicoqumicos
La produccin de las principales exotoxinas, i.e.:diftrica,
tetnica, enterotoxina estafilocccica, la neurotoxina de
S h ig e lla d y se n te ria e y las p io c in a s, re q u ie re n de
concentraciones crticas de algunos metales (Fe**, Zn++ y
M n'). Si las concentraciones tisulares del catin esencial no
corresponden a los requerimientos ptimos, no ocurre la
produccin de toxinas; por lo tanto, la existencia de
mecanismos reguladores de la concentracin de Fe", como
la transferrina y la lacloferrina, y de otras substancias capaces
de secuestrar hierro, son sistemas defensivos ante la agresin
de bacterias toxignicas.
La temperatura es importante para el desarrollo de microbios
que han vencido las barreras superficiales. Los neumococos
son destruidos a temperaturas de 41 C y la resistencia natural
de las aves a las neumococcias se explica por sus temperaturas
fisiolgicas de 41.5 C. En las infecciones por Neisseria
gonorrhoeae, la fiebre artificial dio resultados alentadores en
el tratamiento de uretritis, artritis y oftalmas. Las infecciones
por virus Coxsackie B en ratones mantenidos a 25 C dan
como resultado pancreatitis y raras veces la muerte del animal,
pero si la temperatura ambiente es de 4o C (que produce Io C
de disminucin en la temperatura rectal), la inoculacin del
virus invariablemente es letal.
Linfocinas
L . s
IL-2, 3, 4, 5,
, 9, 10
Linfocito
IFNa
Cooperador GM-CSF
TNFa, (3
Clula
plasmtica
Linfocito
40 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
En los ratones infectados por Ciyptococcus hominis la
inoculacin es siem pre m ortal cuando se realiza a la
temperatura fisiolgica (38.1 C en el recto), pero si se eleva
a 38.5 C hay inmunidad completa.
Anticuerpos tisulares
Las inm unoglobulinas que pueden salir de los vasos
sanguneos y estar presentes en los fluidos intersticiales son
las IgG y en menor grado la IgA, las IgM son estrictamente
intravasculares. Las acciones antim icrobianas de las Ig
tisulares pueden describirse en cuatro apartados:
1) Neutralizacin in situ de las toxinas bacterianas: es una
de las operaciones fundamentales de la inmunidad en la
difteria y el ttanos.
2) Inmovilizacin de los microbios: en las neumonas, las
aglutininas inmovilizan a las bacterias en los alvolos y
detienen la diseminacin de la lesin neumnica.
3) Facilitacin de los fagocitos u opsonizacin (del griego
opsono, preparar para comer): los anticuerpos de tipo IgG
y de tipo IgM en presencia de complemento refuerzan la
cap acid ad fa g o c ita ria de los g ran u lo cito s, de los
monocitos y macrfagos, al actuar a manera de puente
entre el m icroorganism o a ser ingerido y la clula
fagoctica.
4) Destruccin in situ de los microbios: en presencia de
com p lem en to , la reacci n del an ticu erp o con los
m icrobios produce lesiones destructivas de la pared
celular y hay bacteriolisis.
Todas las acciones destructivas implican la presencia de
anticuerpos, resultado de agresiones previas por los mismos
microbios o por lo menos de un germen antignicamente
relacionado. En este ltimo caso se habla de anticuerpos
naturales, los cuales son anticuerpos especficos encontrados
en personas sanas sin historia previa de infeccin compatible.
Estos anticuerpos son de gran importancia en la inmunidad
frente a diversas bacterias, principalmente capsuladas y son
producidas en respuestas a grmenes que colonizan orofaringe,
intestinos u otros sitios del organismo y que comparten
antgenos similares con el microorganismo actualmente
considerado. As, ms de 80% de los nios al ao de edad
tienen anticuerpos contra el neumococo tipo VII, aunque el
porcentaje de portadores a esa edad sea de 1%, la explicacin
parece ser que 90% estn colonizados por Streptococcus
viridans el cual posee un antgeno comn con el neumococo
VIL En sentido estricto no hay anticuerpos naturales, todas
las Ig resultan de una estimulacin inmunognica.
Antgenos de histocompatibiiidad
El conocimiento de este fenmeno proviene de estudios
experimentales de trasplantes de tejidos. As, si un ratn A
recibe un injerto cutneo B, rechazar el injerto; en este caso
se demostrar en l la presencia de anticuerpos especficos
y clulas citotxicas que puedan destruir a las clulas del
ratn A. Los antgenos de membrana reconocidos por tales
anticuerpos y clulas son codificados por genes que se
encuentran en el cromosoma 17 (en el ratn), en la regin
H-2. Esta regin crom osm ica se denom ina tam bin
Complejo Mayor de Histocompatibiiidad (MHC). En el ser
humano, el MHC comprende varios loci localizados en el
brazo corto del cromosoma 6 . Los antgenos codificados
por el MHC se agrupan en dos clases: los antgenos de clase
I que se expresan en prcticamente todos los tipos celulares,
excepto en eritrocitos y el trofoblasto. Los antgenos de clase
II en circunstancias normales se expresan en monocitos,
macrfagos, clulas dendrticas, linfocitos B y linfocitos T;
sin embargo, en condiciones de inflamacin otros tipos
celulares pueden expresarlo.
Los antgenos de MHC, adems de estar implicados en el
rechazo de trasplantes, desempean funciones crticas en el
individuo. As son componentes importantes en la interaccin
celular, paso crucial en el desarrollo de la respuesta
inmunitaria especfica, ya que los antgenos son reconocidos
en la superficie de las clulas presentadoras de antgeno en
conjuncin con los antgenos de la clase II del MHC.
La capacidad de produccin de anticuerpos frente a
diversos antgenos se halla regulada genticamente. As
puede demostrarse en condiciones experimentales que frente
a un mismo antgeno algunas cepas de ratones responden
con ttulos elevados de anticuerpos, en tanto que otras cepas
responden con ttulos bajos. Los genes que regulan ste y
otros aspectos de la respuesta inmunitaria se hallan asociados
a los genes del MHC. De ah la gran importancia actual de
la inm unognetica en el cam po de las enferm edades
infecciosas.
Los antgenos del MHC se han observado asociados a
predisposicin a diferentes enfermedades infecciosas y no
infecciosas. As, por ejemplo, la frecuencia de HLA-B8 en
pacientes con lepra tuberculoide es mucho mayor que en la
p o b la c i n g e n e ral; ig u alm en te, los p a c ie n te s con
poliom ielitis paralizante exhiben una desproporcionada
frecuencia de HLA-B 16. En Mxico se ha encontrado que
los pacientes con absceso heptico amibiano tienen con
m ayor frec u en cia H L A -D R 3. W ishnant y cois, han
encontrado que en los nios con meningitis por H. influenzae
b se encuentra un doble frecuencia de HLA-A3, HLA-A11
y Te50 comparativamente a la poblacin normal. Los autores
se preguntaron por qu si los anticuerpos confieren
proteccin contra la enfermedad, solamente unos cuantos
padecen meningitis. No ocurren deficiencias en la produccin
de inmunoglobulina ya que durante la convalecencia todos
los pacientes tienen ttulos elevados de anticuerpos. Se
adelanta la h ip tesis que en los tejid o s del sistem a
respiratorio superior haya estructuras qumicas parecidas a
los ribitolfosfatos de H. influenzae b y que eso pudiera
condicionar una respuesta defensiva menos enrgica ante la
penetracin del microbio.
En las virosis, los anticuerpos versus HLA-A2 y HLA_,A7
pueden bloquear la fijacin de los mixovirus, pero no de los
poliovirus. Observaciones similares se han descrito para los
virus de la influenza y el sistema mononuclear de la sangre.
Dado que los virus deben fijarse en las membranas y los
 MECANISMOS DEFENSIVOS
HLA son antgenos de superficie, es muy probable que
puedan interv enir ya sea como receptores o bien bloqueando
los receptores naturales.
Respuesta de la fase aguda
En respuesta a una agresin microbiana, ya sea local o
sistmica, se desarrolla en el husped una serie de eventos
estereotipados no especficos del antgeno desencadenante,
que en conjunto se denom ina respuesta de fase aguda.
Actualmente est demostrado que esta respuesta es mediada
por el increm ento en la liberacin de varias citocinas.
principalmente la IL-1 y el factor de necrosis tumoral (TNF).
La fiebre constituye uno de los componentes ms objetivos
de la respuesta de fase aguda, respuesta a la accin de varias
citocinas, principalmente IL-1, y en menor grado TNF e
interfern alfa sobre el centro termorregulador del hipotlamo.
El incremento en el nmero de neutrfilos circulantes
constituye otro componente objetivo de la respuesta aguda,
fenmeno que tambin es mediado por citocinas. Igualmente,
son componentes de la respuesta de fase aguda la disminucin
de la concentracin srica de hierro y zinc, as como un
incremento en los niveles de ceruloplasmina. La disminucin
de la concentracin de hierro a travs del incremento en la
liberacin de transferrina y del secuestro reticuloendotelial,
puede constituir una respuesta defensiva puesto que varios
microorganismos necesitan de este metal para proliferar.
Se c o n sid e ra que el in c re m e n to de ce ru lo p lasm a
posiblemente intensifique la oxidacin de catecolaminas y
en esta forma indirectamente afecten la redistribucin de la
sangre a los rganos vitales. Otros cambios que se observan
durante esta respuesta de fase aguda son la disminucin de
la sntesis heptica de albmina aunada, paradjicamente, a
un incremento en la sntesis de otras protenas como son
componentes del complemento haptoglobina, protena C
reactiva e inhibidores de proteasas (alfa-l-antitripsina, alfa-
2 -m icroglobulina).
Por otra parte, tambin se producen en esta etapa otros
cambios sistmicos como incremento en la produccin de
diferentes horm onas (horm ona estim ulante del tiroides,
vasopresina, insulina, glucagon). El catabolismo de protenas
m usculares constituye otro aspecto im portante de esta
respuesta. Todos estos componentes de la respuesta de fase
aguda se hallan mediados en mayor o menor proporcin por
la liberacin de las diversas citocinas a la que ya nos hemos
referido. En el transcurso del proceso infeccioso, esta
respuesta inicial es posteriormente perfeccionada por el
desarrollo de una respuesta inm unitaria especfica. En
conjunto, puede considerarse a la respuesta de fase aguda
como un eficaz mecanismo de defensa inicial del husped
frente a las agresiones del medio ambiente.
Citocinas
El sistema inmunitario est bajo la modulacin de una serie
de mediadores conocidos genricamente con el nombre de
41
citocinas. las cuales se hallan integradas en un complejo
circuito de retroalimentacin y actan influenciado a otras
c lu la s, p rin c ip a lm e n te del siste m a lin fo id e y
hematopoytico.
Las citocinas son un grupo heterogneo de molculas de
n a tu rale za p o lip e p td ic a , de bajo peso m o le cu la r y
constituidas por una sola cadena, que se producen durante
la fase in icial de la re sp u e sta del h u sp ed a los
microorganismos invasores. Son producidas por diferentes
tipos de clulas, pero sobre todo por linfocitos activados y
los m acrfagos (de ah los nom bres de linfocinas y
monocinas. respectivamente). Son de composicin qumica
co n sta n te , a d ife re n c ia de las in m u n o g lo b u lin a s, e
independientes del antgeno estimulante.
Las citocinas regulan todos los procesos biolgicos
importantes como son la proliferacin, diferenciacin y
activacin celular, inflam acin, inmunidad, reparacin
tisular, fbrosis y m orfognesis. Algunas citocinas son
tambin quimitcticas para algunos tipos especiales de
clulas. Una citocina en particular puede interactuar con ms
de un tipo celular, tiene mltiples actividades biolgicas,
puede interactuar con otras (habitualmente ms de una)
citocinas y pueden tener actividades que se superponen a
las de otras.
En respuesta a la agresin microbiana se desencadena lo
que se ha denominado la cascada de las citocinas (figura
4-2), las cuales actan de una manera general incrementando
la resistencia del husped a los microorganismos invasores.
Las propiedades biolgicas de cada una de las citocinas son
mltiples, frecuentemente superpuestas y se mencionan en
el cuadro 4-2. Probablemente la interleucina-1 (IL-1), antes
conocida como pirgeno endgeno, representa el principal
mediador en la respuesta inflamatoria del husped, inducida
por organismos patgenos o procesos autoinmunitarios. En
este sentido; el resultado de la accin de la IL-1 sobre el
centro termorregulador de hipotlamo es la produccin de
fieb re a trav s de la in d u c ci n del in c re m en to de
prostaglandinas, principalmente la PGE,, lo cual explica el
efecto antipirtico de los inhibidores de prostaglandinas.
Igualm ente, la IL-1 acta en otras reas del sistem a
n erv io so cen tral induce so m n o len cia, liberacin de
neuropptidos (como las endorfinas), del factor de liberacin
de corticotropina, de ACTH, liberacin de estos ltimos que
aunados al efecto de IL-1 en la glndula suprarrenal conlleva
un incremento de los niveles de esteroides en la circulacin.
Por otra parte, una de las respuestas ms espectaculares
inducidas por la IL-1 es el aum ento en el nm ero de
leucocitos polimorfonucleares circulantes (neutrofilia), as
como la activacin de estas clulas. A nivel del hgado la IL-1
increm enta la sntesis de reactantes de fase aguda y
dism inuye la sntesis de albm ina; a nivel del tejido
conjuntivo, induce la proliferacin celular y el depsito de
colgeno; a nivel seo incrementa la reabsorcin sea y a
nivel m edular desencadena protelisis y liberacin de
aminocidos. La IL-1 ejerce importantes efectos sobre las
clulas linfoides y hematopoyticas. En este sentido, adems
42 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

PRODUCTOS DEL MICROORGANISMO

Ag-Ac, linfocinas, toxinas, dao
inflamatorio, procesos adyuvantes

Activacin Monocito-Macrfago

Clulas B
Pirgeno endgeno, medidor
endgeno de leucocitos Activacin,
Factor activador de linfocitos produccin Ac
Factor de clulas mononucleares

Clulas T
Mdula sea I
Interleucina - 1 Activacin,
1
Neutrofilia produccin de
linfocinas IL-2

- -v -
Neutrfilos Msculo Hgado
Fibrobiastos

Activacin Liberacin de Protenas de

Proliferacin
aminocidos fase aguda

FIGURA 4-2. La "cascada de las citocinas" (Reproducido con autorizacin de: Dinarello, C. N. Engl. J. Med.
317: 940, 1987)

de ser estimulante hemotopoytico, estimula la sntesis de Sistem as de monocitos fagocticos (sistema

los factores estim u lan tes de co lo n ias, cito cin as que
incrementan la respuesta de la mdula sea durante la
inflam acin; a nivel del tejido linfoide. es elem ento
indispensable para la activacin de los linfocitos T durante
la presentacin de antgenos a los m ism os, e induce
simultneamente a la secrecin de linfocinas (como la IL-2)
por estas clulas; por otra parte, acta en asociacin con
otras linfocinas sobre los linfocitos B y da lugar a la
proliferacin y diferenciacin celular, sobre los macrfagos
incrementan su capacidad citotxica.
FASE DE DISEMINACIN
Los estreptococos, los neumococos, el virus de la varicela y
los meningococos, por citar unos cuantos, se implantan y
reproducen in icialm ente en la parte alta del aparato
respiratorio. Las manifestaciones clnicas ms objetivas se
localizan en la faringe para los neumococos, en la piel para
el virus de la varicela-zoster y en las meninges para los
meningococos. A la penetracin e invasin sigue una fase
de diseminacin matizada por el tropismo de los microbios.
Las rutas de invasin tisular bsicamente son los linfticos,
los vaso s sa n g u n e o s y los tra y e c to s n e rv io so s. A
continuacin, se enuncian algunos de los m ecanism os
defensivos en la etapa de diseminacin.
retculoendotelial)
Est formado por clulas derivadas de la mdula sea que
dan origen a los promonocitos medulares y stos, a su vez
pasan a ser monocitos circulantes en la sangre y macrfagos
tisulares que incluyen a: los hisliocitos del tejido conjuntivo,
a las clulas de K upffer del hgado, a los m acrfagos
alveolares del pulmn, a los macrfagos libres y fijos de los
ganglios linfticos del bazo, a la microglia del sistema nerv ioso
y a los osteoclastos del tejido seo. Este conjunto celular,
difcil de distinguir morfolgicamente de los linfocitos, exhibe
una actividad fagocitaria y pinoctica muy activa, que aumenta
cuando existen anticuerpos contra la partcula o clula extraa,
en cuyo caso se habla de fagocitosis inmunitaria. En ausencia
de anticuerpos opera la llamada fagocitosis en superficie y
en superficie intracelular.
Los rganos ricos en clulas del sistem a fagoctico
mononuclear, como el bazo y el hgado, depuran entre 60%
y 95% de las bacterias circulantes de la sangre. La fase de
invasin es seguida de una clarificacin microbiana muy
rpida, independiente del animal, de la bacteria y de la
evolucin ulterior de la bacteremia. La velocidad con la que
procede el fenmeno es diferente en cada caso, v.gr.: los
estafilococos son depurados m s fcilm ente que los
neumococos. Cuando se trata de bacterias gramnegativas la
 MECANISMOS DEFENSIVOS 43

CUADRO 4-2. Propiedades biolgicas de las citocinas.

Citocina Sinnimo Origen Propiedades biolgicas

Interleucina - 1 Pirgeno endgeno Macrfagos; Proliferacin y diferenciacin de linfocitos T y B;
clulas fiebre, catabolismo tisular, activacin de
epiteliales, neutrfilos y macrfagos; induce a respuesta de
fibroblastos y fase aguda, sueo y sntesis de otras citocinas.
otros tipos
celulares

Interleucina - 2 Factor de crecimiento de Linfocitos T Cofactor de crecimiento y diferenciacin de

linfocitos T activados linfocitos T y B; activacin de linfocitos T
cifotxicos y clulas NK.
Interleucina - 3 Multi -CSF Linfocitos T Factor de crecimiento de clulas
activados hematopoyicas pluripotenciales y mastocitos.
Interleucina - 4 BCGF Linfocitos T Factor de crecimiento de linfocitos T y B.
BSF-1 Incrementa expresin de HLA de clase II; activa
macrfagos.
Interleucina - 5 BCGF-II Linfocitos T Factor de crecimiento y diferenciacin de
activados linfocitos B; diferenciacin de eosinfilos.
Interleucina - BCDF Macrfagos; Diferenciacin de clulas B; hepatocitos:
IFN fibroblastos reactantes de fase aguda; efecto antiviral:
Factor estimulante de dbil.
hepatocitos
Interleucina - 7 Linfocitos T Factor de crecimiento y activacin de linfocitos
T. Factor de activacin de macrfagos.
Interleucina - 8 Quimlotaxinas alfa y beta Macrfagos y Quimiotaxis de neutrfilos y linfocitos T.
clulas epiteliales
Interleucina - 9 Linfocitos T Proliferacin de linfocitos T. Estimula la
eritropoyesis.
Interleucina - 10 Factor inhibidor de sntesis Linfocitos T Inhibe la sntesis de nterfern gam m a, y la
de citocinas cooperadores produccin de IL-1, IL-2, IL-6 y TNF aifa. Inhibe la
proliferacin de linfocitos T. Induce a la
proliferacin de linfocitos B.
Interleucina - 11 Estroma de la Estimula la megacariocitopoyesis y la
mdula sea eritropoyesis. Inhibe la adipognesis.
Interleucina - 12 Linfocitos T Inhibe la sntesis de IgE. Modula la proliferacin
de linfocitos T,
Interleucina - 13 Linfocitos T Induce a la diferenciacin de monocitos y a la
cooperadores proliferacin de linfocitos B.
Factor proauctor de Caquectina Macrfagos Necrosis de tumores; induce a fiebre, activa
necrosis tumoral (TNF) macrfagos y neutrfilos; induce respuesta de
fase aguda; mediador en choque sptico.
Inferieron alfa y beta Leucocitos, Actividad antiviral; induce fiebre, catabolismo,
fibroblastos expresin de HLA de clase 1, incremento de la
actividad de clulas NK.
Inferieron gam m a Linfocitos T Activa macrfagos, clulas NK, induce expresin
activados de clases 1y II de HLA, ejerce actividad antiviral.

Factor estimulante de Macrfagos; Promueve crecimiento de colonias de

colonias de clulas neutrfilos.
granulocitos (G-CSF) endoteliales
Factor estimulante de Linfocitos T Promueve crecimiento de colonias de neutrfilos
colonias de activados, clulas eosinfilos y monocitos; activa neutrfilos y
granulocitos y endoteliales macrfagos.
macrfagos (GM-
CSF)
Factor estimulante de Linfocitos T Promueve crecimiento de coionias de
colonias de activados macrfagos
macrfagbs (M-CSF)
44 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
adicin de anticuerpos aumenta la velocidad con que las
bacterias inoculadas desaparecen de la sangre. La aparente
inagotabilidad del sistema para depurar bacterias circulantes
obedece a que las dosis letales de bacterias quedan siempre
por debajo de la capacidad mxima del organismo, por tanto,
un animal moribundo por una septicemia fulminante puede
depurar eficientemente un segundo inoculo de la misma o
de una bacteria diferente.
En las bacteriem ias por neumococos, los rganos del
sistema no participan muy activamente y son los leucocitos
circulantes los encargados de la depuracin e inactivacin.
Si se trata de bacteriemias estafilocccicas de los conejos,
la fagocitosis de los leucocitos no destruye a las bacterias y
a ello se deben la bacteriemia prolongada y las recadas.
Cuando inoculan animales granulocitopnicos. la depuracin
definitiva de los estafilococos es ms eficiente que en conejos
con un nmero normal de leucocitos.
La eficacia del sistema puede apreciarse por el hecho de
que en la mayora de los casos, la inoculacin intravenosa
es menos eficiente que las otras. Sin embargo, existen casos
de insuficiencia como los pacientes esplenectomizados,
principalmente lactantes, en quienes las septicemias por
grmenes capsulados, como Streptococcus pneum oniae
ocurren con alta frecuencia. La insuficiencia funcional
esplnica de los enfermos con anemia por clulas falciformes
y las fstulas arteriovenosas del hgado en la cirrosis, al privar
al organismo de la masa tisular fagocitaria ms activa,
condicionan el que haya bacteriemias ms prolongadas y
por tanto mayores oportunidades de infeccin tisular.
En las menngococcemias fulminantes se pueden apreciar
bacterias en los frotis sanguneos; com o no hay focos
evidentes, se acepta que han fracasado los sistemas de
depuracin y de fagocitosis perifrico dando como resultado
una multiplicacin bacteriana (figura 4 -3 ).
Anticuerpos circulantes
Opsoninas
Las opsoninas son anticuerpos que favorecen la fagocitosis
de las b acterias circu lan tes. En las in feccio n es por
neum ococos, estreptococos, o K lebsiella, la virulencia
depende de factores de superficie que contrarresten la
fagocitosis para que una vez ingeridas las bacterias, stas
sean destruidas; la presencia y la correcta funcin de las
opsoninas son decisivas en la defensa antibacteriana. Se
reconocen tres clases de opsoninas:
1) Anticuerpos anticapsulares: son anticuerpos del tipo IgG
que neutralizan las substancias de superficie antifagoctica
y que en ausencia de complemento producen accin
opsonizante.
2) Complemento C3: es la segunda opsonina de mayor
cuanta en el suero y una vez activado es capaz de iniciar
la fagocitosis.
3) Opsoninas termolbiles: son inmunoglobulinas de 7S
anticapsulares inespecficas, que activan el sistema alterno
del complemento.
Anticuerpos neutralizantes
Estos son de la clase IgG y contrarrestan la accin de
exotoxinas circulantes, v. gr.: tetnica, diftrica, botulnica,
etc. En las virosis los anticuerpos circulantes son claves para
prevenir o para terminar la fase virmica.
Los anticuerpos circulantes son cruciales para limitar o evitar
los enterovirus (poliovirus), paramixovirus (sarampin) y
flavivirus (fiebre amarilla). La IgAs son fundamentales para
localizar la agresin de los virus: influenza, parainfluenza,
sincicial respiratorio, rinovirus, etc. La inmunidad celular es
de capital im portancia para co n tro lar las agresiones
microbianas por virus como los de viruela, vaccinia, varicela-
zoster. citomegalovirus. herpes simple y el de Epstein-Barr.
Los anticuerpos neutralizantes de los virus y los inhibidores
de la hemoaglutinacin son equivalentes y persisten durante
tiempo ms prolongado que los fijadores de complemento
que desaparecen o disminuyen importantemente al trmino
de seis meses despus de iniciada la infeccin.
Bacterilisis
Esta requiere de anticuerpos fijadores del complemento (IgG
e IgM): la destruccin de las enterobactericeas es mediada
por este sistema.
Aglutinacin intravascular
La aglutinacin sin bacterilisis es suficiente para promover
la fagocitosis y la depuracin ms expedita de las bacterias.
Inmunoconglutininas
Son anticuerpos de la clase IgiM y en menor grado de la
clase IgG cuya actividad est dirigida contra determinantes
de C3 que se exponen durante la fijacin del complemento
en complejos antgeno (microbio)-anticuerpo.
Coombs ha dem ostrado una relacin directa entre la
evolucin hacia la curacin de varias infecciones animales
(tripanosom iasis del ratn) y los niveles elevados de
inmunoconglutininas.
Factores protectores (no inmunoglobulinas)
Beta Usinas
Constituyen sistemas formados por dos factores que destruyen
a los bacilos grampositivos, v. gr.: Bacillus subtilis, y que
aumentan su actividad durante la fase aguda de las infecciones.
Factor protector del suero
En las infecciones por el virus arbo B no hay correlacin entre
los ttulos de anticuerpos neutralizantes y de interfern con el
grado de inmunidad en los ratones. Thind y Price aislaron una
sustancia que no es anticuerpo ni interfern a la que denominan
factor protector del suero y que puede conferir proteccin
 MECANISMOS DEFENSIVOS
FIGURA 4-3. Mecanismos defensivos.
pasiva en las infecciones por el virus de la encefalitis japonesa,
el virus de Powasan y el de Langat.
Transferrina (siderofilina)
Protena presente normalmente en el plasma, en donde se
pensaba sus funciones seran nonnalmente en el transporte
de hierro. Existe en concentraciones de 30 mM y puede
combinarse con dos tomos de Fe++. El secuestro de 60 mM
de hierro, elemento necesario para el desarrollo de numerosas
bacterias ptgenas, como por ejem plo estafilococos,
salmonelas, colibacilos, clostridia o Pasteure/lapestis. puede
tener efectos bacteriostticos in vivo.
............ tiiiuJiiiiiailijiM
45
Properdina
Es una protena del suero que en unin con otras protenas
constituye un sistem a activo en el control de algunas
in fe c c io n e s com o las o rig in a d as por P seu d o m o n a s
aeruginosa. La deficiencia se asocia clnicam ente a un
aumento de las infecciones y disminucin considerable en
la capacidad opsonizante, quimiotctica y bactericida del
suero.
Protena C reactiva (PCR)
Constituye una importante protena de fase aguda; es una beta-
globulina sintetizada a nivel del hgado, cuyo nombre deriva
II
46 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
de la demostracin, en el laboratorio, de que reacciona con el
carbohidrato del grupo C de m icroorganism os como S.
pneumoniae. La PCR es una protena opsnica, que puede
combinarse al igual que los anticuerpos por una parte con
microorganismos y por otra con la clula fagoctica facilitando
de esta manera el proceso fagoctico. De ah que juegue un
papel importante en la respuesta inicial del husped a la
invasin microbiana, antes de la produccin de anticuerpos
especficos.
Fibronectina
Es una glicoprotena de alto peso molecular, que se encuentra
en el plasma y en la matriz de tejido conjuntivo del organismo.
Inicialmente se consider que era una opsonina (es decir, que
mediaba la unin del microorganismo a la clula fagoctica),
facilitando el proceso fagoctico, sin embargo, actualmente
est dem ostrado que esta substancia acta m s bien
incrementando la capacidad funcional de las clulas fagocticas
en sus diferentes aspectos funcionales, como adherencia,
quimiotaxis, ingestin y estallido respiratorio. El mecanismo
probablemente sea a travs del incremento de la expresin de
receptores celulares que intervienen en las diferentes funciones
m encionadas. De m anera sim ilar actuara otra protena
presente en la matriz del tejido conjuntivo y conocida con el
nombre de laminina. Por otra parte, la fibronectina puede
bloquear la adherencia de algunos microorganismos a las
clulas del husped, en este sentido, la mayor frecuencia de
colonizacin de la orofaringe por Pseudomonas aeruginosa
en pacientes graves se ha relacionado con la disminucin de
los niveles de fibronectina en la secrecin de la orofaringe.
BIBLIOGRAFA
A rb o , A ., S a n to s, J. I.: D ia rrh e a l d ise a se s in the
immunocompromised host. Pediatr. Infec. Dis. J.,
1987, 6:849.
Arellano J., Granados J., Prez E., Flix C., Kretschmer R.:
HLA, complotipos y absceso heptico amibiano en
mestizos mexicanos. Arch. Inves M ed (Mex), 1990,
21 (supl 1): 1 1 .
Beutler, B: Innate Im m unity: an overview. M olecular
Immunology, 2004, 40: 845-859.
Bogdan, C.: Nutric oxide and the immune response. Nature
Immunology, 2001, 2:907-916.
Brandtzael, P.: Immune functions o f human nasal mucosa
and tonsils in health and disease. En: Bienenstock, J.:
Immunology o f the lung and upper respiratory tract.
McGraw HUI, Ontario, Caada, 1984: p.28.
Burke, F., Naylor, M.S., Davies, B., Balkwill, F. The cytokine
wall chart. Immunology Today, 1993, 14: 165.
Chromek, M., Slamova, Z; Bergman, P; eal:. The antimicrobial
peptide cathelicidin protects the urinary tract against
bacterial infectien. Nature Med., 2006,12: 636-341.
Clardy, Ch. W., Edw ards, K.M .. Gay, J.C.: Increased
susceptibility to infection in hypothermic children.
Possible role o f acquired neutrophil dysfunction.
Pediatr. Infec. Dis. J., 1985, 4:379.
Frank, M. M.: Complement in the pathophysiology of human
disease. N. Engl. J. Med., 1987, 316:1525.
Flajnik, M.F., Di Pasquiero, L.: Evolution of inmate and
adaptive immunity: can we draw a line? Trends in
Immunology, 2004, 25:640-643.
Hartshom,K. L., y cois.: Evidence for a protective role of
pulmonary surfactant protein D(SP-D) against influenza
A viruses. J. Clin. Inves., 1994, 94:311.
Jang, D: Biragyn, A; Hoover, D.M; et al: Mltiple roles af
antimicrobial defensins cathelicidins and eosinophil-
derived neurotoxin in host defense. Ann. Rev. Immunol.
2004, 22:181-215.
Jang, D., y cois.: Mammalian defenses in immunity: more
than just microbicidal. Trends in Im m unology 2002,
23: 291-296.
Matsushita, M. Endo, Y. Fujita: Activation o f the classical
complement pathway by mannose-binding protein in
association with a novel Cs like serine protease. J. Exp.
Med., 1992, 176:1497-1502.
Matsushita, M. Endo, Y. Fujita, T: MASP (MBL- associated
serine protease. Immunobiology, 1998, 199:340-347.
Medzhitov, R., Janeway Jr, C. Innate Immunity. N.Engl. J.
Med., 2000, 343:338.
Mims, C.A.: The pathogenesis o f infectious diseases. 3rd
ed. Academic Press, Grue and Stratton, London and
New York, 1987.
Rot, A., von Adrin, U.H: Chemokine grammar for immune
cells, Ann. Rev: Immunol. 2004, 22: 891-928.
Santos J. I.: Infeccin y la respuesta immune. En: Patio, J. F.
(Ed): Infeccin la. ed. Bogot Colombia, 1989, p.69.
Schwartz, R.S: Diversity o f the immune repertoires and
immunoregulation. N. EngJ. Med., 2003, 348:1017-1025.
Simms, H. H., Frank, M. M., Quin, T. C., et al.: Studies on
phagocytes in patients with acute bacterial infections,
J. Clin. Invest., 1989, 83:252.
Stevens, L. E., Clemmer, T. R, Miya, F., Robbins, L.:
Fibronectin in severe sepsis. Surg. Gyn. Obste., 1986,
162:222.
Takeda, K., Tsumeyasu. K; Akira, S.: Toll like receptors.
Ann. Rev. Immunol., 2003, 21: 335-376.
Tracey, K.J, Cerami, A.: Tumor necrosis factor. A pleiotropic
cytokine and therapeutic target, Ann. Rev Med., 1994,
45: 491-503 .
Turner, M.W.: Maninose. binding lectn.: the pluripotent
molecule of the innate immune system, Immunology
Today, 1996, 17: 532-539.
Waldman, R. H., Ganguly, R.: Immunity to infections on
secretory surfaces. J. Infec. Dis., 1974, 130:419.
Walker,W. a., Isselbacher, K. J.: Intestinal antibodies. N.
Engl. J. Med., 1977, 297:767.
Yokoyama, W. M: Kim, S; French, A.R. The dynamic life of
natural killer cells, Ann. Rev Immunol., 2004, 22: 405-
429.

INMUNODEFICIENCIAS
Las inmunodeficiencias primarias son trastornos genticos
que afectan distintos com ponentes del sistema inmune
(neutrfilos, macrfagos, clulas dendriticas. protenas del
complemento, clulas NK y linfocitos T y B ). Las infecciones
constituyen una de las principales manifestaciones de estas
entidades. Desde la primera descripcin por Bruton en 1952
se han identificado 1 20 genes distintos que se asocian a 150
formas de inmunodeficiencias primarias.
Epidemiologa
La frecuencia de presentacin vara desde 1:300 de la
deficiencia en IgA, hasta 1:100,000 1:500,000 en la
inmunodeficiencia grave combinada (IDGC) pasando por
1:2,000 en C2, 1:4,000 en el DiGeorge y 1:50,000 en la
agammablogulinemia. Durante la infancia la relacin nio/
nia es de 5:1, en los adultos hay predominio de mujeres 1.4
por cada hombre.
En el Instituto Nacional de Pediatra en Mxico, un centro
de referencia para pacientes con inmunodeficiencia, de enero
de 1970-2001 se co n firm aro n 171 casos, 26 fueron
inmunodeficiencias combinadas severas, 43 sndromes de
deficiencia de anticuerpos, 62 inmunodeficiencias asociadas,
23 con defectos de fagocitosis y 2 con deficiencias de
complemento. En 1,428 casos registrados en el Grupo Latino
Am ericano para Enfermedades por Inm unodeficiencias
Primarias se'catalogaron 835 deficiencias de anticuerpos
(5 8 .5 % ), 256 d e fic ie n c ia s B y T a so c iad a s a o tras
anormalidades (17.9%), 122 defectos fagocitarios (8 .6 %),
Captulo 5
E INFECCIONES
110 deficiencias en fagocitos (7.7%), 77 deficiencias B y T
combinadas (5.4%) y 28 localizadas en el complemento
(2.0%).
La prevalencia de las inmunodeficiencias primarias en los
diferentes pases vara dependiendo de los procedimientos
tcnicos empleados, de las clasificaciones utilizadas y de la
inclusin o no de pequeos defectos inmunitarios. En pases
pertenecientes al registro europeo de inmunodeficiencias
como Noruega, la tasa es de 6.82 por 100,000 habitantes.
En pases com o A ustralia que no incluyen dficit de
inmunoglobulina A (IgA) o de produccin de anticuerpos
asintomticos ni dficit de complemento, las tasas bajan a
2.82 por 100,000 habitantes. En el registro espaol 46.5%
son dficit de IgA, 25.1% inmunodeficiencia comn variable,
7.1% inmunodeficiencia severa combinada, 6.2% dficit de
C, in h ib id o r, 5.8% a g a m m a g lo b u lin e m ia lig ad a al
cromosoma X, 5.6% dficit de subclases de IgG y 3.7%
enfermedad granulomatosa crnica. En todas las series el
50-60% del total de las inmunodeficiencias son defectos de
la inmunidad humoral, que dan origen a manifestaciones
fundamentalmente respiratorias.
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
De las 150 formas de inm unodeficiencias descritas, se
destacan algunas por su susceptibilidad a las infecciones de
acuerdo al tipo del defecto. En casos en que estn afectadas
las clulas B y por consiguiente la produccin de anticuerpos,
predominan las infecciones bacterianas graves o recurrentes.
48 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Cuando la deficiencia es combinada (T y B) puede existir
mayor susceptibilidad a infecciones por microorganismos
oportunistas.
La expresin depender del tipo de defecto y el predominio
de las alteraciones en el sistema inmune. Algunas variedades
pueden incluso ser asintomticas.
En los defectos de la disregulacin inmune (sndrome de
Chediak-Higashi, Linfohistocitosis familiar hemofagoctica.
sndrom e linfoproliferativo ligado a X, entre otros) la
caracterstica es la respuesta no controlada a infecciones
virales, inflamacin y fiebre.
En los defectos de los fagocitos (cuantitativos, funcionales
o ambos), puede existir periodontitis, o susceptibilidad a
las infecciones por Mycobacterinm y Salmonella spp. En
los defectos de inm unidad innata podem os encontrar
infecciones pigenas, por micobacterias y por los virus de
papiloma humano y herpes simplex.
En los trastornos autoinflam atorios se presenta fiebre
recurrente, exantem a, serositis, m eningitis crnica, y
osteomielitis.
En las deficiencias del com plem ento predom inan las
infecciones por el gnero Neisseria.
En la gran mayora de los casos, los cuadros infecciosos
se inician despus de los 4-6 meses de vida, inicialmente
responden al tratam iento antim icrobiano, y despus se
documenta la recurrencia con un curso grave, lo que apoya
la sospecha diagnstica, sin embargo pueden diagnosticarse
incluso hasta la edad adulta.
A los cuadros infecciosos se agregan patologas diversas,
e. g.: enfermedades autoinmunes, alrgicas, neoplsicas,
endocrinopatas o malformaciones congnitas de toda ndole.
La herencia puede ser autosmica recesiva o dominante y
ligadas a X.
A lg u n as in m u n o d e fic ie n c ia s p rim a ria s que estn
ampliamente descritas son:
Defectos en los fagocitos
Sndrome de Chediak-Higashi. Las infecciones se localizan
en vas respiratorias, y progresan a sepsis grave. Hay albinismo
culo-cutneo parcial ocasionado por maduracin defectuosa
de los melanosomas. En neutrfilos, clulas de Schvvann, de
Langerhans, neumocitos, tbulos renales, mucosa gstrica,
hepatocitos y clulas de suprarrenales hay lisosomas gigantes
no fusionados con fagosomas.
La observacin original fue hecha por A. Beguez C. en
Cuba 1933, Chediak aprovech los hallazgos del pediatra
cubano y el epnim o incorrecto persiste por haberlo
presentado C hediak en una revista norteam ericana; la
den o m in aci n c o rrecta es sndrom e de B eguez y la
caracterstica es neutropenia crnica maligna familiar con
granulaciones atpicas de los leucocitos.
Defectos en la adhesividad leueocitaria (DAL). En el
DAL-1 hay retraso en la separacin del cordn umbilical,
o n fa litis, d erm atitis p igenas, p erio d o n titis, fstulas
intestinales y perianales de cicatrizacin tarda, as como
sepsis con leucocitosis hasta de 1 0 0 .0 0 0 /mm3.
En el DAL-2 los cuadros infecciosos son similares al DAL-
1 a las que se agregan estatura baja, retraso m ental
importante, fascies caracterstica y fenotipo eritroctico
Bombay (hh). La leucocitosis puede llegar a 150,000/mm3,
pero en las celulitis no hay formacin de pus.
Enfermedad granulomatosa crnica. Se destacan las
infecciones supurativas en pulmn, hgado, tubo digestivo,
piel y nodulos linfticos por bacterias catalasa positivas como
S. aureus, E. coli. 5. marcescens, Nocardia y hongos como
Aspergil/us sp. Las infecciones por bacterias catalasa
negativas v. gr.: estreptococos, neumococos y H. influenzae
son controladas normalmente; en la variante ligada a X la
variante fenotpica Me Leod incluye retinitis pigmentosa y
distrofia muscular tipo Duchenne.
Sndrome de Wiscott-AIdrich. Cursa con disminucin
progresiva de clulas T, disminucin de IgM, anticuerpos
disminuidos contra los polisacridos, aumento de IgA e IgE,
trombocitopenia con plaquetas pequeas, linfoma, trastornos
au to in m u n es y m ayor su sc ep tib ilid ad a in fecciones
bacterianas y virales.
Ataxia telangiectasia. Disminucin progresiva de clulas
T, IgA, IgE y subclases de IgG. Increm ento en alfa-
fetoprotena. neoplasias, inestabilidad cromosmica.
S n d rom e de B loom . C lu las T y B n o rm a les,
inm unoglobulinas dism inuidas, hipersensibilidad solar,
neoplasias, falla medular, talla baja.
Sndrom e de N ijm egen. D ism inucin progresiva de
clulas T, IgA, IgE y subclases de IgG dism inuidas
microcefalia, linfomas, inestabilidad cromosmica.
Defectos tm icos-Anom ala de DiGeorge. Clulas T
dism inuidas o norm ales, inm unoglobulinas normales o
disminuidas, hipoparatiroidismo, defectos cardiacos, atresia
e so f g ic a , a lte ra c io n es fa c ia le s, todo d eb id o a
dismorfognesis del 3o y 4o arcos branquiales. Existe delecin
en el cromosoma 2 2 .
Deficiencias de inmunoglobulinas
A g a m m a g lo b u lin em ia : D ism in u ci n de to d as las
inmunoglobulinas sricas, pocas o ninguna clula B. Se
acompaan de dermatitis, otitis media, sinusitis, amigdalitis,
neumonas recurrentes por H. influenzae, S. pneumoniae, S.
aureus y Str. pyogenes. Infeccin por G. lamblia y diarrea
crnica.
Deficiencia selectiva de IgA: La ms frecuente de las
inm unodeficiencias primarias; puede ser asintomtica o
cursar con infecciones bacterianas recurrentes. Propensin
a neoplasias y a enfermedades de la colgena.
Inmunodeficiencia comn variable: Cursa con IgA e IgG
baja y con IgM variable. Siempre hay infecciones bacterianas
recurrentes. El fenotpico clnico vara: autoinm une,
linfoproliferativo, enfermedad granulomatosa.
Sndromes hiper-lgE
Sndrome de Job. Las clulas T y B son normales, con IgE
elevada, se asocia a infecciones recurrentes en piel y pulmn
 INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES
por Staphylococcus aureus, candidiasis, facies caracterstica,
articulaciones hiperflexibles.
Hiper-IgE, con infecciones por micobacterias y virus.
Susceptibilidad a bacterias intracelulares (micobacterias,
Salmonella), hongos, y virus.
C andidiasis m ucocutnea crnica. C lulas T, B e
inmunoglobulinas normales. Hipersensibilidad retardada a
antgenos de Candida. Autoinmunidad.
En el cuadro 5-1 se resumen los hallazgos clnicos ms
frecuentes por subgrupo de inmunodeficiencias primarias.
DIAGNSTICO
La sospecha clnica es fundam ental para realizar una
investigacin adecuada en un paciente que acude a consulta
por infeccin. Se deben solicitar estudios para descartar
inmunodeficiencia si se presentan ms de 8 episodios de
otitis al ao, dos o ms episodios de sinusitis grave al ao,
dos o ms eventos de neum ona en un ao, dos o ms de las primeras pruebas de laboratorio, es necesario ampliar
infecciones profundas o en sitios poco comunes, abscesos
recurrentes e infecciones profundas en piel, necesidad de
tratamiento intravenoso para control de las infecciones,
infecciones con microorganismos poco comunes e historia
familiar de inmunodeficiencia primaria.
Los datos clnicos que se identifican son retraso en el
crecimiento, falla para crecer, ausencia de ganglios linfticos
o amgdalas, telangiectasias, petequias, dermatomiositis,
exantema similar al de lupus, candidiasis oral despus del
ao de edad, ataxia (con telangiectasias) y lceras orales
entre otros.
Debido al nmero, complejidad, avance en el conocimiento
de los mecanismos que ocasionan la deficiencia y el creciente
n m ero de a lte ra c io n es es im p o sib le m an ten er una
actualizacin a la par de la evidencia cientfica existente.
Los estudios de laboratorio que deben solicitarse son
biometra hemtica completa con diferencial manual, pruebas
cutneas, niveles de inmunoglobulinas sricas, anticuerpos
especficos a inmungenos administrados, complemento
hemolitico total (CH50), C3 y C4.
CUADRO 5-1. Hallazgos clnicos ms frecuentes en inmunodeficiencias primarias
Tipo de defecto Agente infeccioso
Produccin de Bacterias capsuladas: H. influenzae,
anticuerpos neumococos, estreptococos, hongos y
parsitos; Giardia iamblia, Crysptosporidium
sp., Enterovirus.
Defectos mixtos Infecciones oportunistas: especies de
clulas T y B. micobacterias, CMV, virus Epstein-Barr,
varicella-zoster, enterovirus, Candida sp.,
Pneumocystis jirovecii.
Defectos de los Staphylococcus aureus,
fagocitos Pseudomonas sp, Serratia sp, Klebsiella sp,
Candida sp, Nocardio, Aspergillus sp.
* anorrectales
Defectos del Neisseria spp, (incluyendo meningococo y A cualquier edad
complemento gonococo)
49
Es necesario interpretar los resultados en forma adecuada,
no es infrecuente encontrar dficit selectivo de IgA, (se
encuentran a veces dficit parciales o ausencias totales en los
familiares sanos de los enfermos), y en otras ocasiones la
sintomatologa comn es la alergia, en edades posteriores
pueden aparecer procesos autoinmunes e incluso neoplasias.
Otras deficiencias de anticuerpos, como son los dficit de
subclases de IgG por lo general asociados entre s (IgG,-IgG4)
o con el de IgA, no pueden detectarse en los estudios de rutina.
Los lac ta n te s pu ed en te n e r n o rm alm e n te una
inmunodeficiencia transitoria que no requiere tratamiento
especfico. La ausencia total o casi total de IgE srica se
o b serv a en alg u n as en ferm ed ad e s, com o la atax ia -
telangiectasia. y su aumento tiene valor para el diagnstico
del sndrome de hiper-IgE, en el que son caractersticas las
infecciones cutneas por Staphylococcus aureus.
El diagnstico definitivo slo puede lograrse en un
laboratorio de referencia. Confirmada la sospecha a travs
el estudio, dependiendo de la sospecha diagnstica: estudio
de la quimiotaxis (quimioluminiscencia), fagocitosis (prueba
de nitroazul de tetrazolio) y fracciones del complemento,
para la inmunidad inespecfica. La humoral puede precisar
la determinacin de subclases de IgG, investigacin de
anticuerpos frente a antgenos conocidos (polio, sarampin,
Salmonella, difteria), IgA secretora, linfocitos B (CD19-
CD20) y la inmunidad celular se ampliar con el estudio de
las poblaciones linfocitarias T (CD4-CD8), NK, actividad
linfocitaria (estim ulacin linfoblstica con antgenos
inespecficos [CoA, PHA, PW], y especficos [candidina,
tuberculina]), bioqum ica (adenosindeam inasa, purina-
nuclesido-fosforilasa, transcobalamina-2 ) y en estadios
posteriores puede ser necesaria la determinacin de diversas
interleucinas u otros factores (ZAP-70, TAP-2, Jak 3, HLA).
TRATAMIENTO
Una de las medidas de mayor utilidad en pacientes con
inm unodeficiencias primarias y secundarias que tienen
Edad de inicio Otros datos
A partir de los 6 meses Infecciones recurrentes, sinusitis, otitis,
y hasta la edad bronquiectasias, malabsorcin
adulta. intestinal, autoinmunidad.
Antes de los meses. Falla para crecer, enfermedad injerto
contra husped de linfocitos maternos,
diarrea profusa, BCGosis o polio
paraltica posvacunal.
A partir de la edad de Infecciones severas por patgenos
lactante comunes. Formacin de granulomas y
abscesos, pobre cicatrizacin,
infecciones en piel, cavidad oral y
Trastornos reumatoides
50 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
a lte ra c i n en la p ro d u c c i n de a n tic u e rp o s es la
administracin de gammaglobulina intravenosa. Ya que el
re cu rso es lim itad o y de co sto e le v a d o , e x iste n
recom endaciones especficas que se fundamentan en la
evidencia disponible. Su beneficio es definitivo para defectos
con ausencia de clulas B, hip o g am ag lo b u lin em ia e
incapacidad para producir anticuerpos especficos. Puede
ser de utilidad para pacientes con cifras norm ales de
globulinas, pero alteraciones en la produccin de anticuerpos
especficos. No se ha demostrado beneficio para pacientes
con deficiencias aisladas de IgA, o IgG4.
La administracin se realiza cada 3 a 4 semanas, en dosis
inicial de 0.4 a 0.6 g/kg,para mantener niveles de IgG superiores
a 500 mg/dl en pacientes con agammaglobulinemia. En
pacientes con infecciones de repeticin, sobre todo a nivel
pulmonar, el nivel de IgG recomendado es de 800 mg/dl para
observar mejora.
El trasplante de mdula sea es la nica opcin curativa
en pacientes con inmunodeficiencias celulares, como la
inm unodeficiencia com binada severa, el sndrom e de
Wiskott-Aldrich, el sndrome de Di George y puede ser til
en enfermedad granulomatosa crnica. Para otro tipo de
inmunodeficiencias una alternativa en un futuro prximo
es la terapia gnica.
Antimicrobianos
Es importante el tratamiento adecuado de las infecciones,
solos o en conjunto con la gammaglobulina intravenosa. En
algunas condiciones, como la enfermedad granulomatosa
crnica, se recomienda el uso profilctico de trimetoprim/
sulfametoxazol, ya que reduce la frecuencia de infeccin
en un 50%,
Es im portante adm inistrar las inm unizaciones contra
bacterias capsuladas (S. pneumoniae y H. influenzae tipo b).
P recau cio n es: re c o rd a r que las v a cu n as con
microorganismos vivos estn contraindicadas para pacientes
con diagnstico de inm unodeficiencia, sus contactos
domiciliarios tampoco deben recibir vacuna de polio oral
(Sabin), debido a la excrecin del virus. Idealmente los
pacientes con deficiencias de clulas T deberan recibir
productos sanguneos irradiados negativos a CMV, por el
riesgo de infeccin y de enfermedad injerto contra husped.
Los pacientes con deficiencias de IgA deben tener cuidado
con las reacciones transfusionales, debido a la presencia de
anticuerpos contra IgA.
BIBLIOGRAFA
Buckley, R.H., et. al.: Human severe immunodeficiency:
genetic, phenotypic, and functional diversity in one
hundred eight infants. J. Pediat., 1997, 130: 378-387.
Buckley, R.H.: Primary Immunodeficiency diseases. En:
Fundam ental I m m u n o l o g y 4th. Ed. W. J. Paul.
Philadelphia, Lippincott Raven Pub., 1999, p.p. 1427-1453.
Chang. S.H., Yang, Y.S., Chiang. B.L.: Infectious pathogens
in pediatric patients with primary immunodeficiencies.
J. Microbiol. Immunol. Infec., 2006,39:503-515.
Faure-Fontenia. M.A.. del Ro-Navarro, B., Sienca-Mangue,
J., Baeza-Bacab. M.A., A rroyave-Hem ndez, C., :
Inm unodeficiencias prim arias. Bol. Hosp. Infant.
(Mx), 1999, 56: 681-683.
Fricker. J.: Ubiquination gene defect found in Di George
syndrome. Mol. Med. Today, 1999, 5: 233.
Garca Cruz, M.E., Cam acho, R., Ortega M artell, J.A.,
Berrn Prez, R., Espinosa Rosales, F.J., Hernndez
B autista, V.M ., Rojas G arrido, A.: R egistro de
inmunodeficiencias primarias en pacientes mexicanos en
una institucin de tercer nivel: experiencia de 30 aos.
Alergia. Inmunol. Pediar., 2002, 11: 48-66.
Garca, J.M., Espaol, T., Gurbindo, M.D., Casas, C. C.:
U pdate on the tre a tm e n t of prim ary
im m u n o d eficie n cies. A lle rg o l. Im m u n o p a fh o l.,
2007,35:184-192.
Geha, R.S., Notarangelo, L.D., Casanova, J.L., Chapel, H.,
C onley, M .E ., F isch er, A ., H a m m arstr m , L.,
Nonoyama, S., Glocker, E.. Ehl, S.. Grimbacher. B.:
Common variable immunodeficiency in children. Curr.
Opin. Pediat?', 2007,19:685-92.
Knerr. V., Grimbacher. B.: Primary im m unodeficiency
reg istries. C urr Opin. Allergy. Clin. Im m u n o l.,
2007,7:475-80.
Kumate, J.: Las hipocomplementemias humanas. Gac. Med.,
(Mx.), 1970, 100: 797-800.
Marguardt, T., Liihn, K., Srikrishna, G., y cois.: Correction
o f leukocyte adhesin deficiency type II with oral
fucose. Blood, 1999, 94: 3976-3985.
Markert, M.L., Boeck, a.. Hale, L., y cois.: Transplantation
of thymus tissue in complete Di George syndrome. N.
Engl. J. Med., 1999, 341: 1180-1189.
Ochs, H., Puck, J.M., Roifinan, Ch., Seger, R., Wedgwood, J.:
Primary immunodeficiency diseases: An update from the
International Union of Immunological Societies Primary
Immunodeficiency Diseases Classification Committee. J.
Allei'gy. Clin. Immunol., 2007,120:776-94.
Orange, J.S., Hossny, E.M., Weiler, C.R., Ballow, M.: Use of
intravenous immunoglobulin in human disease: Areview
o f ev idence by m em bers o f the P rim ary
Immunodeficiency Committee ofthe American Academy
of Allergy, Asthma and Immunology. J. Allergy. Clin.
Immunol., 2006,117:S525-53.
Rosen, F.S., Cooper, M.D., Wedgwood, R.J.P.: The primary
immunodeficiencies. N. Engl. J. Med., 1995,333:451 -440.
Ten, R.M.: Primary immunodeficiencies. Mayo Clin. Proc.,
1998, 73: 865-872.
WHO: Primary Immunodeficiency Diseases. Clin. Exp.
Imm., 1997, 109: Suppl. 1-28.
Zelasko, M., et. al.: Primary immunodeficient diseases in Latn
America: First report from eight countries participating
in the LAGID. J. Clin. Immunol, 1998, 18: 161-166.

DESNUTRICIN
Tanto en los pases en desarrollo como en las zonas
marginadas de ciudades industrializadas las causas de la
desnutricin son similares, cambiando en algunas ocasiones
el orden de frecuencia:
1) La desnutricin prim aria por aporte de nutrim entos
inadecuado por ingesta insuficiente, malos hbitos de
alimentacin o restriccin de la misma por costumbres
culturales o religiosas as como trastornos alimenticios.
2) La desnutricin secundaria por la inadecuada utilizacin
de los nutrimentos, por problemas de absorcin deficiente
(fb ro sis q u stica, en ferm ed ad es inflam ato rias
g a stro in te stin a le s, d e fic ie n c ias en zim ticas). La
desnutricin secundaria tambin obedece al incremento de
la demanda de nutrimentos, que puede ser por efecto
directo, como en el caso de neoplasias, hipertiroidismo,
infecciones agudas o crnicas y situaciones de estrs como
trauma y ciruga. Este incremento de la demanda puede
ser indirecto a causa de enferm edades crnicas que
condicionen, por s mismas o por efecto del tratamiento,
anorexia la cual disminuye la ingesta, o bien, a consecuencia
de infecciones de repeticin o crnicas de difcil control,
como en las neoplasias mismas, o de enferm edades
degenerativas de la colgena, cardiopatas congnitas.
insuficiencia renal crnica, inmunodeficiencias primarias
o adquiridas, incluido el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida por el VIH.
3) Estudios sugieren que el antecedente de bajo peso al nacer
y el impacto que eso tiene sobre la leptina, que acta
Captulo 6
NUTRICION,
INFECCIN E
INMUNIDAD
como hormona que regula la saciedad y la grelina el
ligando natural para el receptor de la horm ona de
crecimiento en la hipfisis vincula la regulacin de grasa
con el sistema inmune es otra circunstancia que se puede
considerar multifactorial como causante de desnutricin.
NUTRICIN-INFECCIN-INMUNIDAD
La trada: nutricin- infeccin- inmunidad se ha descrito a
travs de la historia de la humanidad. La desnutricin aunada
a procesos infecciosos es la principal causa de morbilidad y
m ortalidad peditrica en los pases en desarrollo y la
desnutricin primaria causada por la ingesta inadecuada de
macronutrientes como son los carbohidratos, protenas y
lpidos o micronutrientes selectivos (vitamina A, hierro, E,
B, folatos, zinc, cobre y selenio) es la causa principal de
inmunodeficiencia secundaria en el mundo.
Son tres los principios bsicos en la trada de nutricin,
infeccin e inmunidad:
1) Las infecciones alteran el estado nutricional.
2) La respuesta aguda del husped a la infeccin incrementa
la demanda de nutrientes.
3) La alteracin del estado nutricional tiene un efecto
negativo sobre la respuesta inmunolgica e incrementa
la susceptibilidad a la infeccin.
Las infecciones alteran el estado nutricional
El crculo vicioso de infeccin -desnutricin-infeccin y su
impacto sobre crecimiento se ejemplifica en la figura 6 - 1 .
52 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

15
BC= Bronquitis
BN= Bronconeumona
14
CEL= Celulitis
CONJ= Conjuntivitis
13 D= Diarrea PESO ESPERADO
FOD= Fiebre de Origen Desconocido
l= Imptigo
12
S= Sarampin
E= Estomatitis
11 A= Algodoncillo
iRA= Infeccin Vas Areas Superiores
10

9
U)
8
<D
Cl 7
i ASCARIS
6 * E. HISTOLYTICA
GIARDIA
5 SHIGELLA
* ENTEROPATH. E. COLI

4 o ADENOVIRUS
ENTEROVIRUS
m iiiiiu m u iniiiiiiiiH iiiiiii iiiu iu iii
3
CONJ

2
*i
I "T ~ r~ i 1 t -
12 15 18 21 24 30 33 36

Edad (meses)

FIGURA 6-1. Impacto de infecciones recurrentes sobre el peso de acuerdo a edad.

En estudios longitudinales en una poblacin maya en Santa
Mara Cauqu, Leonardo Mata describe como los cuadros
repetitivos de infecciones impactan sobre el crecimiento
ponderal de los nios. Como se puede apreciar en la cun a
de crecimiento de un nio prototipo de esta aldea, el nio
nace con un peso bajo al nacer y mientras es amamantado
hasta los seis meses de edad, cursa con infecciones leves sin
m ayor impacto sobre su peso y peso esperado para la
p e rc e n til 50. En el m om en to que in ic ia con d ieta
complementaria, generalmente con atoles u otras dietas ricas
en carbohidratos probablemente preparados con agua no
potable, el nimero y duracin de infecciones por virus,
bacterias y parsitos lo lleva a tener un peso observ ado por
abajo del percentil 3 a los 36 meses de edad, dao irreversible
conocido como desmedro.
Esto se debe a que las infecciones repetidas impactan sobre
el estado nutricional y en especfico, las reserv as de protenas,
minerales y vitaminas necesarias tanto para el crecimiento
ponderal de alcance como para poder montar una adecuada
respuesta inmune.
Pero lo ms importante de estas observaciones, es que
sealan que si no s modifica el ambiente insalubre, que va
de la mano con la pobreza, la suplementacin nutricional no
es suficiente para romper o revertir el ciclo.
En trminos generales se puede simplificar el efecto de una
infeccin sobre el estado nutricional, dependiendo del estado
nutricional basal del husped y dependiendo del germen y de
la severidad de la infeccin. Del punto de vista teleolgico,
durante el proceso infeccioso el husped tiene una ingesta
disminuida (anorexia) cuya finalidad podra ser de limitar la
disponibilidad de nutrientes esenciales que tambin son
requeridos para la m ultiplicacin del agente agresor.
Generalmente existe un incremento en los requerimientos
basales en la presencia de fiebre. En infecciones por
enteropatgenos puede tener prdidas directas por vmitos y
diarrea adems de una absorcin y transporte alterados a
tejidos blancos.
La respuesta metablica del husped a la infeccin
La infeccin generalizada, a excepcin de diferencias leves que
dependen del tipo de microorganismo causal, se acompaa de
una serie de respuestas bioqumicas, honnonales y metablicas
muy predecibles; algunas comienzan en el perodo de incubacin
y la gran mayora se desencadenan junto con la fiebre. Beisel y
otros han descrito ampliamente estas respuestas a la infeccin.
La fiebre, por cada grado Fahrenheit que aum enta la
temperatura corporal, incrementa los ndices metablicos
 NUTRICIN, INFECCIN E INMUNIDAD
celulares en 7% del ndice metablico basal, lo que eleva el
gasto energtico; como consecuencia de la fiebre hay
sudoracin que tambin ocasiona la prdida de nutrimentos.
La anorexia que suele presentarse durante la infeccin
disminuye la ingesta y la captacin de nutrimentos. Las
respuestas hormonales se caracterizan por incremento en la
produccin de leptina, glucocorticoides. mineralocorticoides.
hormonas del crecimiento, glucagon e insulina, entre otros, y
esto se traduce en alteracin del metabolismo de protenas
con catabolia del msculo, para la obtencin de aminocidos
utilizados en la sntesis de nuevas protenas, como enzimas,
protenas reactantes de fase aguda e inmunoglobulinas y la
utilizacin de estos am inocidos como energticos: la
gluconeognesis tambin se incrementa, lo que se traduce en
un balance de nitrgeno negativo.
El metabolismo de carbohidratos tambin se altera. En el
adulto, la reserva calrica con base en carbohidratos es de
slo 1000 Kcal, las cuales se consumen en 12 a 24 horas, de
acuerdo con la demanda metablica de ste, y en un nio, en
un lapso de 8 a 12 horas. Ante un estado de infeccin aguda,
esta fuente ser la primera en consumirse y por lo tanto se
requerirn otros nutrimentos con fines energticos. A esto
cabra agregar la resistencia a la insulina que tiene lugar
durante estados de sepsis.
La mayor reserva energtica del ser humano se encuentra
en forma de lpidos (140,000 Kcal), pero ante un proceso
infeccioso agudo, las alteraciones en su metabolismo difieren
segn el agente causal: en las infecciones por gramnegativos
se describe baja actividad de la lipoprotena lipasa srica
Vitamina A Zinc
Micronutriente
FIGURA 6-2. Respuesta de fase aguda a la infeccin y concentraciones sricas de tres micronutrientes.
53
con la consiguiente dism inucin de la depuracin de
triglicridos, lo que sugiere, menor utilizacin de las grasas
y mayor catabolia de protenas con fines energticos; en la
sepsis por grampositivos, la actividad de la lipoprotena
lipasa srica puede ser normal, la hipertrigliceridemia es
menor. Durante la infeccin aguda tambin se pierde o se
secuestra hierro, magnesio, potasio, fosfatos, zinc y azufre,
y las vitaminas tienen utilizacin acelerada. Estas prdidas
selectivas o reacomodo temporal de micronutrientes tienen
una razn de ser e indudablemente ocurren con el fin de
sintetizar protenas de fase aguda para poder montar una
adecuada respuesta inmune. En la figura 6-2 se ejemplifica
en form a esq u e m tic a , la re sp u e sta de alg u n o s
micronutrientes selectos a la infeccin, en el caso de hierro
y zinc la baja de concentracin srica puede ser por secuestro
y como requerimiento para la sntesis de protenas de fase
aguda. (Santos, Beisel). Sin embargo, en el caso de vitamina
A, hay una prdida insensible, ya que durante la fase aguda
de la infeccin se excreta en la orina.
Uno de los principales avances en el conocimiento de los
mecanismos de iniciacin y regulacin de la fase aguda en
la respuesta inmune ante la infeccin, es el papel que
desempean los mediadores como interleucina-1 (IL-1) y el
factor de necrosis tumoral (TNF). A las pocas horas de inicio
de la infeccin, clulas del sistema fagoctico-mononuclear
estim u la d a s p o r d iv e rso s a g e n te s, p rin c ip a lm e n te
en d o to x in as, producen una varied ad de m ediadores
peptdicos de los cuales la IL-1 es el prototipo. Esta
monocina parece modular diversas alteraciones metablicas
Hierro
Protenas de fase aguda
54 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
asociadas a la infeccin: induce a fiebre; prom ueve la
liberacin de prostaglandinas que estabilizan el tono y la
permeabilidad vascular, as como la degradacin de protenas
musculares, estimula la produccin y liberacin de protenas
reactantes de fase aguda, de neutrfilos y fibroblastos y
estimula linfocitos T y B; de tal manera que la IL-1 puede
reproducir todos los efectos biolgicos que ocurren en la
respuesta aguda a la infeccin.
El TNF, al igual que la IL-1, es producido por clulas del
sistema fagoctico-m ononuclear al ser estim uladas por
endotoxina y por reaccin antgeno-anticuerpo, entre otras.
Esta monocina tiene capacidad para producir fiebre mediante
la liberacin de IL-1, activa la adhesin de leucocitos
polimorfonucleares (PMN) y la hematopoyesis in vitro,
inhibe la depuracin de triglicridos e incrementa la catabolia
de protenas musculares. Esto ltimo, aunado al incremento
en los niveles de caquectina demostrado en pacientes durante
sepsis por gramnegativos, sugiere que la produccin de este
mediador explicara las alteraciones de lpidos y la caquexia
asociadas a infecciones por este tipo de microorganismos;
asimismo, se ha demostrado que este mediador incrementa
la actividad NK de clulas m ononucleares y estim ula
linfocitos T y B.
Infeccin por VIH y el sndrome de desgaste
El sndrome de desgaste ha sido una caracterstica frecuente
de pacientes con infeccin por VIH avanzado, tanto en
adultos como en nios. El uso de tratamiento antiiTetroviral
alta m e n te activ o (H A A R T ) ha te n id o un im pacto
sig n ific a tiv o en la e v o lu c i n del sn d ro m e de
in m u n o d e fic ie n c ia a d q u irid a . El H A A RT pro d u ce
reconstitucin inmunolgica en pacientes con enfermedad
avanzada a travs de su efecto supresivo sobre la replicacin
viral. Sin embargo, el uso de HAART se ha asociado con
efectos importantes de tipo metablico y nutricio incluyendo
el desarrollo de hiperglicemia en un porcentaje elevado de
pacientes que reciben inhibidores de proteasa. En la
composicin corporal total, se han descrito varios sndromes
de acumulacin anormal de grasa como son la formacin
de la giba dorsal, lipomatosis simtrica benigna, aumento
del volumen abdominal y crecimiento mamario.
Desnutricin, leptina e inmunidad
Como se mencion anteriormente, la desnutricin causa
in m u n o su p re si n a tra v s de d iv e rso s m ecan ism o s
incluyendo leptina y el eje hipotlam om ico-pituitario-
adrenal. La leptina juega un papel fundamental entre el estado
nutricional y la respuesta inmune. La leptina es una protena
parecida a las interleuquinas IL-6 y IL-12, es secretada por
tejido adiposo y su funcin es de regular la saciedad, sin
embargo tambin incide sobre la respuesta endocrina y la
respuesta inmune. La leptina estim ula a los linfocitos
(CD45RA+) T pero limita la proliferacin de linfocitos
(CD45RO+) T de memoria. Leptina tambin promueve la
secrecin de IFN- 7 por linfocitos T (CD45RO+), e inhibe
la respuesta TH2. Existen receptores para esta hormona en
diferentes extirpes celulares, incluyendo el hipotlamo,
linfocitos y macrfagos. Los niveles de leptina tienen una
relacin directa con la concentracin de grasa corporal y se
reducen rpidamente durante el ayuno.
En el husped eutrfico, las infecciones as como los
procesos inflamatorios incrementan los niveles de leptina
en forma dependiente de IL-1 e incrementan los niveles de
glucocorticoides que a su vez tienen un papel regulatorio en
la inflamacin. Sin embargo, en personas con desnutricin
proteico calrica, los niveles de esta hormona se encuentran
disminuidos y en condiciones de niveles bajos de leptina,
los glucocorticoides impiden la funcin de macrfagos
disminuyendo la translocacin de NF-kB en el ncleo lo
cual altera su capacidad fagoctica as como de producir
citocinas y radicales de oxgeno.
Los niveles de leptina se incrementan durante el proceso
agudo de la infeccin y otros procesos inflamatorios lo cual
hace suponer un papel protector en la respuesta inflamatoria.
En ayuno prolongado o en inanicin, los niveles de leptina
disminuyen, y esta deficiencia de leptina incrementa altera
la regulacin de la produccin de citoquinas y por ende
incrementa la susceptibilidad a la infeccin. La deficiencia
de leptina tambin altera el proceso de hematopoyesis. Sin
em bargo, est por verse, si su m inistracin en estas
condiciones tiene un papel teraputico.
En c o n c lu si n , es e v id e n te que las a lte ra c io n e s
nutricionales especficas, mixtas, crnicas y agudas, alteran
la respuesta inmune del husped lo cual increm enta la
susceptibilidad a la infeccin.
En resumen, los conceptos mencionados anteriormente
explican la respuesta metablica del husped ante un proceso
infeccioso agudo como un incremento en el gasto energtico
y de nutrimentos, con el fin de montar una adecuada respuesta
inm une ante el agente invasor, y tam bin explican la
repercusin del proceso infeccioso agudo en el estado
nutricional de un individuo.
Impacto de la desnutricin y deficiencias de
nutrientes especficos sobre la respuesta inmune
El husped desnutrido es ms susceptible a la infeccin y
est demostrado que la desnutricin afecta a la mayora de
los m ecanism os de defensa, lo que hace considerar al
desnutrido como un husped inm unodeficiente (cuadro
6-1). El estado nutricional tiene un efecto directo sobre el
d esarro llo del sistem a inm unitario. U na deficien cia
nutricional o un exceso de uno o ms nutrientes puede afectar
la funcin inmune, modificando las funciones de las clulas
del sistema inmunitario o modificando la patogenicidad del
organismo invasor.
La primera barrera contra un microorganismo invasor es
la integridad fsica de la piel y de las m ucosas. Las
deficiencias nutricionales producen alteraciones funcionales
y estructurales en el epitelio de recubrimiento respiratorio y
gastrointestinal, lo cual ocasiona dao tisular que disminuye
la resistencia.
 NUTRICIN, INFECCIN E INMUNIDAD 55

CUADRO 6-1. Funcin inmunitaria en el desnutrido.

Inmunidad humoral Niveles de anticuerpos normales o elevados; respuesta antlgnlca
especfica variable. Secrecin de IgA deficiente.
Inmunidad por clulas Disminucin del nmero de clulas T, disminucin de la respuesta in
vitro de las clulas T y anergia cutnea.
Com plem ento CH50 disminuido. Niveles variables de com ponentes especficos.
Clulas fagocticas: PMN, M N M 0 __________________Disminucin de la quimiotaxis, fagocitosis y c a p a cida d microbicida.
Fuente: J.l. Santos. Nutrition infection and immunocompetence. Infectious Disease Clinics ofNorth America. Marzo 1994.

Respecto a la inmunidad m ediada por clulas, segn
estudios histopatolgicos post mortem en nios y adultos,
la desnutricin provoca involucin tmica con atrofia del
sistema timolinftico, deficiencia de linfocitos T y aumento
de la susceptibilidad a infecciones oportunistas y a la
reactivacin de algunas infecciones virales. Desde el punto
de vista funcional, en estudios clnicos y de laboratorio se
ha demostrado disminucin o negativizacin de las pruebas
cutneas de hipersensibilidad retardada; los linfocitos de
n i o s d e sn u trid o s p re se n ta n d ism in u ci n de la
transformacin blastoide e incorporacin de timidina al ADN
en presencia de mitgenos especficos. As tambin se ha
descrito una subpoblacin anormal de linfocitos T circulantes
en nios desnutridos. Los individuos con desnutricin clnica
son m s su scep tib les a in feccio n es por oportunistas
intracelulares, sepsis por gram negativos e infecciones
herpticas diseminadas, asociadas al dao de este tipo de
inmunidad.
Tambin se han descrito defectos de la inmunidad mediada
por clulas en deficiencias nutricionales especficas por
piridoxina, cido pantotnico, vitamina Bp, folatos, vitamina
A, vitamina E, hierro, zinc y vitamina B6. Estudios sobre
deficiencia humana de vitamina BOhan mostrado afeccin
de la inmunidad celular y humoral con alteraciones en la
maduracin y diferenciacin de los linfocitos, reduccin en
la respuesta de hipersensibilidad retardada y produccin de
anticuerpos disminuida; esta deficiencia especfica se ha
relacionado con ms alteraciones inm unitarias en los
pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia
humana. Cuando se encuentra deficiencia de vitaminas, del
complejo B y particularmente de vitamina B6, la respuesta
al PPD es negativa.
Los linfocitos T y B. Son las clulas encargadas de la
defensa especfica del sistema inmune; presentan receptores
en su membrana (el TCR en los linfocitos T y los anticuerpos
en los linfocitos B), que les permiten reconocer una enorme
variedad de patgenos. Los linfocitos T tienen diversas
funciones. Algunos interactan con las clulas B y los
fagocitos mononucleares y se denominan clulas T auxiliares
(Th, de helper en ingls); otras destruyen clulas infectadas
por agentes intracelulares y se denom inan clulas T
citotxicas (Te). La mayora de los linfocitos T (ms del
90%) son clulas Th. Las clulas TH1 secretan IL-2 e
IFN- 7 y participan en las respuestas celulares ayudando a
m acrfagos y clulas citotxicas en la destruccin de
patgenos intracelulares (virus, m icobacterias...). Los
linfocitos TH2, sin embargo, cooperan con los linfocitos B
en las respuestas humorales frente a patgenos extracelulares
(bacterias, helmintos...) y secretan IL-4, 5, 10 y 13.
En cuanto a la inmunidad humoral, las concentraciones
sricas de inmunoglobulinas son normales o elevadas en
individuos desnutridos. Aun cuando los niveles sean
norm ales, hay evidencias de que funcionalm ente estas
inmunoglobulinas pueden ser deficientes. Los niveles de IgA
secretoria por lo general estn disminuidos, lo que favorece
el incremento en la prevalencia de infecciones de mucosas
respiratoria, gastrointestinal y urinaria. Los niveles de
com plem ento hem oltico dism inuyen por efecto de la
desnutricin, hay un defecto en la actividad del sistema de
complemento, sobre todo en la va alterna, que se debe a
una disminucin en la sntesis o a un incremento en el
consumo, especficamente de la fraccin C3 y del factor B.
Deficiencias nutricionales especficas de piridoxina, cido
pantotnico, folatos, metionina, colina, zinc y magnesio,
producen dao en la respuesta humoral. El zinc interviene
en la proteccin de infestaciones por algunos parsitos, por
lo que en el desnutrido con deficiencia de este oligoelemento
favorece la reinfestacin parasitaria por helm intos y
protozoarios.
Las clulas fagocticas tienen un papel primordial en la
defensa del husped. En aos recientes ha sido de inters
considerable el esftidio de la funcin de las clulas fagocticas
en varios estados clnicos de inmunodeficiencia, incluida la
desnutricin. Estudios funcionales de leucocitos PMN
realizados en el Hospital Infantil de Mxico y en otros,
d e m u estra n a lte ra c i n en la a d h e re n c ia, a ctiv id a d
quimiotctica, fagocitosis y capacidad microbicida de estas
clulas en nios desnutridos con o sin infeccin aguda
(cuadros 6-2 y 6-3).
Deficiencias especficas de vitamina Bp y hierro tambin
afectan, disminuyendo la funcin de los PMN. Debido a la
dificultad tcnica para obtener suficiente nmero de clulas
para los ensayos, la informacin sobre la funcin de las
clulas fagocticas del sistema fagocticomononuclear es
limitada y controversial; existe evidencia de disminucin
de la actividad m etablica asociada a fagocitosis de
macrfagos y disminucin de depuracin bacteriana por las
clulas de este sistem a en m odelos experim entales de
desnutricin calricoproteica. En aos recientes, han
cobrado importancia los estudios sobre mediadores de la
respuesta aguda a la infeccin, y en este campo se ha
demostrado disminucin de la sntesis y liberacin de IL-1
por los macrfagos de nios desnutridos, lo que sugiere
posible dao en el desarrollo de toda la cadena para iniciar
56 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 6-2. Funcin de neutrfilos en nios con desnutricin grave.

Funcin Nios eutrficos Nios desnutridos Significancia
Adherencia (%) 69.600* 86.200 P < 0.001
4 .1 0 0 5.600
Quimiotaxis (jum) 101.000 87.000 P < 0.05
5.190 6 .1 9 0
Reduccin NBT (D.O.) 0.463 0.367 P < 0.01
0.020 0.030
C apacidad bactericida 2:16.00 1:700 P < 0.05
(ndice de UFC) 0.180 0 .1 3 0
*X E
D.O.= Dilucin ptica
Fuente: J.l. Santos. Nutrition, infection and im m unocom petence. Infections Disease Clinics o f North Am erica. Marzo 1994

CUADRO 6-3. Actividad fagoctica de PMN de nios desnutridos infectados durante la primera semana de
hospitalizacin.
Fagocitosis (% X DE]
Da 0 Da 3 Da 7
Nios desnutridos grados II y III 33.45 2.85 33.45 2.25 28.88 1.67
(n = 36)
Adultos voluntarios sanos 46.73 1.73*
(n = 86)
*P <0.05
Fuente: J.l. Santos: Nutrition, infection and im m unocom petence. Infections Disease Clinics o f North Am erica. Marzo 1994.

la defensa ante el microorganismo invasor. Por otra parte,
en un modelo experimental realizado en el Hospital Infantil
de Mxico se demostr que la privacin aguda de alimento
por 72 horas que produjo desnutricin aguda con 30% de
dficit ponderal en ratas, increment la letalidad en sepsis
por Salmonella typhimurium a pesar de que los animales
recibieron aporte normal de alimento durante la sepsis. La
bacteremia fue mayor y la respuesta leucocitaria menor en
los anim ales desnutridos, la evaluacin in vitro de la
actividad quimiotctica, fagoctica, metabolismo asociado
a fagocitosis y capacidad m icrobicida de m acrfagos
peritoneales de los animales desnutridos disminuy. Otros
estudios han demostrado dao en la inmunidad humoral, en
la mediada por clulas y en las funciones de las clulas
fagocticas por efecto de la desnutricin aguda.
MODULACIN NUTRICIONAL DE LA RESPUESTA
INMUNE
En aos recientes ha ido creciendo el inters en el papel que
puede jugar el soporte nutricional en general o especfico,
para increm entar las defensas en pacientes gravemente
enfermos y desde luego en este grupo cobran importancia
aquellos con desnutricin.
Alimentacin enteral
Se han efectuado num erosos estudios para evaluar la
efectividad de nutricin enteral como inmunomodulador y
su impacto sobre m ortalidad en pacientes crticam ente
enfermos. Beale y cois, realizaron un meta-anlisis de 12
estudios con ms de 1400 pacientes asignados a recibir
inmunonutricin enteral. Esa revisin mostr que si bien
no hubo un efecto protector sobre mortalidad, se pudo
documentar una disminucin en infecciones nosocomiales,
tiempo con ventilacin asistida y estancia hospitalaria.
cidos grasos no saturados
Los cidos grasos esenciales, linoleco (n-6 ) y a-linolenico
(n-3) no se pueden sintetizar por clulas de mamferos y
slo se pueden obtener de la dieta. El cido linoleco se
encuentra en aceites de plantas como el (maz, girasol,
crtamo) margarina y grasa animal, mientras que el cido
a-lin o len ico se encuentra en aceites de linaza, soya, y
cala.
A cid o s g raso s de cad en a larga n-3 PUFA, cido
eicosapentaenoco (EPA), y cido docosahexaenoco (DHA)
se pueden sintetizar de cido a-linolenico en humanos pero
tambin se pueden obtener de aceites de pescado. Estos
lpidos tienen una funcin im portante en el desarrollo
neurolgico del nio, en el riesgo de desarrollar enfermedad
c a rd io v a sc u la r y cncer. A d em s, ex iste e v id e n cia
contundente que n-3 PUFA, y en particular EPA y DHA
ejercen un efecto importante sobre el sistema inmune. Es
por ello que estos nutrientes han sido objeto de estudio como
inmunomoduladores.
El aporte de cidos grasos esenciales es parte integral de
la alim entacin parenteral de nios prem aturos o con
trastornos gastrointestinales, quirrgicos entre otros, que
impiden la alimentacin por va oral; hay algunos informes
de estudios in vitro e in vivo respecto al efecto adverso de la
 NUTRICIN, INFECCIN E INMUNIDAD 57

administracin de lpidos de esta naturaleza sobre la funcin
de PMN y macrfagos; no obstante las controversias que se
presentan, parece que la va y el ndice de administracin
de estos lpidos es un punto clave para la presentacin de
estos eventos, ya que la alimentacin enteral con cidos
grasos no altera la funcin fagoctica. Recientemente ha
crecido el inters por el efecto de la dieta con cidos grasos
p o liin sa tu ra d o s so b re la fu n ci n in m u n ita ria. Los
mecanismos por los cuales estas dietas pueden influenciar
la respuesta inmune celular incluyen incorporacin directa
de los mismos dentro de la membrana celular, o la utilizacin
com o p re c u rso re s p ara los m e d ia d o res lip id e o s
biolgicamente activos conocidos como icosanoides. los
cuales son derivados del cido araquidnico: los icosanoides
comprenden prostaglandinas, tromboxano, prostaciclinas y
leucotrienos; estos ltimos son compuestos muy activos,
mediadores de la respuesta inflamatoria y de reacciones de
hipersensibilidad; el leucotrieno B4 es un potente metabolito
que p ro v o ca q u im io tax is, ad h e re n c ia, ag reg aci n y
desgranulacin de neutrfilos; adems, hay evidencia de que
el leucotrieno B4 es un inductor directo del metabolismo
oxidativo granuloctico y que los m onocitos hum anos
producen liberacin de cido araquidnico y formacin de
icosanoides tras estmulos de la respuesta inflamatoria.
Sin embargo, tambin se ha demostrado la alteracin de la
biosntesis de tromboxano y prostaglandinas por PMN y
monocitos y la disminucin de la adherencia y migracin de
PMN por efecto de una dieta enriquecida con lpidos derivados
de pescado (cidos icosapentanoico y docosahexanoico); esto
su g iere una p o sib ilid a d de m an ip u laci n d iettica
disminuyendo la respuesta inflamatoria en los casos en que
sta conlleva ms dao que beneficio.
deficiencias de vitaminas y la suplementacin en la respuesta
Thl-Th2.
cido ascrbico
La vitamina C (cido ascrbico) es un compuesto esencial
para todas las clulas. La vitamina C se encuentra en altas
concentraciones en los leucocitos PMN como requerimiento
para prevenir el dao oxidativo a la clula durante el proceso
de fagocitosis y actividad microbicida. Una de las mejores
form as para determ inar los niveles de vitam ina C es
midiendo su concentracin en leucocitos PMN. Deficiencia
de esta vitamina como en el caso de escorbuto, se asocia a
una alteracin en la respuesta inmune. No obstante, los
estudios sobre su efecto modulador en la prevencin de
infecciones, an no est esclarecido.
Vitamina E
La vitamina E (a-tocoferol) acta en forma sinrgica con el
elemento traza Selenio (Se) (por medio de mecanismos
independientes pero relacionados) actuando para disminuir
el dao a las membranas lipdicos de los tejidos mediante la
formacin de radicales de oxgeno (ROS) durante procesos
infecciosos. Shigeoka y cois, encontraron que el D-alfa-
tocoferol, la vitamina E y el cido 2, 3-dinhidrobenzoico
corrige el estallido respiratorio de PMN, deficiente en
neonatos con estrs. Datos similares se han descrito en PMN
de nios prematuros, suplementados con vitamina E. No
obstante que la suplem entacin con vitam ina E puede
mejorar la respuesta inmune, altas dosis ministradas por
periodos prolongados se asocia a una disminucin en la
capacidad microbicida de leucocitos polimorfonucleares.

Modulacin inmunolgica con suplementacin Vitamina A

vitamnica
La vitamina A y los compuestos con actividad de retinol
La teraputica nutricional dirigida para corregir un estado modulan la diferenciacin celular. Es esencial para todas las
de deficiencia nutricional especfica clsicamente se ha clulas del sistema inmune adems es responsable de los
relacionado con el uso de minerales y vitaminas. En otras cam bios en clulas epiteliales de rpida divisin. La
situaciones, se ha evaluado la capacidad de los nutrimentos
de corregir in vitro los defectos de las clulas fagocticas.
Hay evidencia experimental que demuestra que la deficiencia CUADRO 6-4. Resumen de varios estudios sobre el
de vitamina A se asocia a dao de la fncin de PMN y de impacto de la suplementacin con vitamina A sobre
las clulas del sistema fagoctico m ononuclear y que la mortalidad infantil.
suplementacin con vitamina A en un modelo experimental Estudio Riesgo relativo P
increment la capacidad fagoctica de las clulas de Kupffer 0.024
Aceh, Indonesia 0.73
y de los macrfagos de bazo. Shenai y cois demostraron que Ghana 0.82 0.005
la suplementacin con vitamina A nios con bajo peso al Hyderabad, India 0.94 0.817
nacer, dism inuye la m o rb ilid ad asociada a displasia Jumla, Nepal 0.74 0.058
broncopulmonar. MSG,Indonesia 0.70 0.001
En las deficiencias vitamnicas son varios los mecanismos Sarlahi, Nepal 0.71 0.003
de la respuesta inm une que son afectado y a su vez Sudn 1.04 0.756
susceptibles a corregir mediante suplementacin. Uno de Tamil Nadu, India 0.50 0.001
los tem as de estudio ms im portantes es el efecto de
vitaminas y otros micronutrientes sobre la regulacin de Resumen 0.775 3 x 10'9
linfocitos Th. En el cuadro 6-4 se presenta impacto de *Food and Nutrition Bulletin Volume 15(1993/1994), Number 4, December 1994
58 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
deficiencia de vitamina A suscita cambios histopatolgicos
en piel y mucosas incluyendo atrofia y alteraciones en la
diferenciacin celular, con un im pacto especial en la
inmunidad de m ucosas, que representan la barrera ms
importante del husped. Existe suficiente evidencia que
durante procesos infecciosos se excreta en orina, ocasionando
un dficit o agudizndolo ms an en el paciente con
hipovitaminosis. La asociacin entre infecciones virales y
deficiencia de vitamina A ha sido motivo de estudio desde
principios del siglo XX. Existen diferentes estudios sobre el
impacto de suplementacin con vitamina A sobre mortalidad
infantil. En el cuadro 6-5 se resume un meta anlisis de siete
estudios de el impacto de suplementacin con vitamina A de
nios entre 6 meses y 3 aos, sin xeroftalmia, en regiones
con alta prevalencia de hipovitam inosis A (e.g.: Nepal,
Indonesia, India) la suplementacin se asoci a la reduccin
en mortalidad hasta en un 23%.
Ellison y colaboradores, en Sudfrica, y Hussey y Klein,
en el mismo pas, lograron documentar una disminucin
significativa de la mortalidad por sarampin con altas dosis
de vitamina A. Esta observacin dio pie a que la OMS
recomendara la suplementacin peridica conjuntamente
con cam paas de vacunacin. Sin em bargo, no existe
evidencia de que la suplementacin a nios con niveles
adecuados de vitamina A tienen un efecto benfico y estudios
en modelos de experimentacin sugieren que el exceso
puede suprimir algunas funciones de subpoblaciones de
linfocitos incrementando la susceptibilidad a diferentes
agentes infecciosos.
Durante los primeros aos de la dcada de los 90's ha
habido un debate im portante respecto al posible efecto
benfico de la suplementacin de vitamina A para disminuir
la morbilidad en diarrea e infeccin respiratoria: un estudio
realizado en Ghana mostr que no hubo impacto en la
prevalencia de enferm edades infecciosas y un estudio
reciente en Hait mostr un incremento en la prevalencia de
diarrea e infecciones respiratorias en el grupo de nios que
recibieron megadosis de vitamina A. Por otra parte, existe
un riesgo plenamente demostrado de mayor frecuencia de
com plicaciones asociadas a la adm inistracin de dosis
elevadas de vitamina A, con manifestaciones de toxicidad,
lo cual perm ite sustentar que no deben adm inistrarse
CUADRO 6-5. Impacto de deficiencia de vitaminas y la suplementacin en la respuesta Th1 y Th2.
Respuesta Th1
Vitaminas Deficiencia
A ++
D --
Bi 2
E +++
C -
B --
Folato -
+ Incremento; - Reduccin
Tomado de: Long, K. ana Santos J. I. Vitamins and
megadosis de vitamina A en poblacin abierta ya que los
resultados podrn ser desfavorables.
Dadas las controversias y la falta de estudios prospectivos
y controlados, investigadores del Hospital Infantil, en
colaboracin con varios grupos nacionales e internacionales
hemos evaluado la administracin de vitamina A sola o en
com binacin con zinc para evaluar su posible efecto
inmunomodulador y especficamente para evaluar su efecto
especifico sobre diferentes agentes infecciosos y en
diferentes condiciones no siempre parece tener el mismo
efecto, inclusive puede tener un electo especifico para
diferentes agentes infecciosos. En un estudio prospectivo
doble ciego aleatorizado por nuestro grupo, 127 nios entre
5 y 15 m eses que fu ero n a le a to riz a d o s a re c ib ir
suplementacin con Vitamina A o placebo y evaluados en
forma longitudinal exhibieron diferentes respuestas de
m orbilidad en respuesta a infecciones por diferentes
enteropatgenos que el grupo que recibi placebo. Los
niveles elevados de TNF y MCP1 fecales, se asociaron con
la duracin prolongada de EPEC, mientras que niveles
elevados de IL - 6 se asociaron a la p rolongacin de
infecciones por ETEC. Concentraciones de IFN- 7 en materia
fecal en relacin a concentraciones de IL-4 y IL-10 se
asociaron a una reduccin en las infecciones por EPEC, pero
un increm ento significativo de ETEC. Los nios que
recibieron placebo con elevacin de citocinas fecales T hl/
Th2 o Thl/Treg tuvieron cuadros de ETEC y G. lambia en
comparacin a nios suplementados. Nuestros hallazgos
sugieren que el efecto de la suplementacin con vitamina A
en respuesta clnica es el resultado de su efecto sobre la
respuesta inmune especfica al enteropatgeno (cuadro 6 -6 ).
Deficiencias de minerales
Se ha docum entado que las deficiencias de m inerales
incluyendo hierro, selenio y zinc, alteran la respuesta inmune
tanto en modelos de experim entacin animal como en
humanos. Uno de los mecanismos propuestos tiene que ver
con su funcin en mtalo enzimas que son esenciales para la
sntesis de cidos nucleicos y replicacin celular. La
deficiencia de cualquiera de estos minerales representa una
barrera para la respuesta inmediata del husped de clonas
especficas de linfocitos activados ante un antgeno as como
Respuesta Th2
Suplementacin Deficiencia Suplementacin
------ ++
+
-
--
++
++ +
the regulaion of the immune response. Ped Infec Dis J 18:223, 1999.
 NUTRICIN, INFECCIN E INMUNIDAD
CUADRO 6-6. Impacto de vitamina A sobre la frecuencia de diarrea y fiebre asociadas al aislamiento de diferentes
enteropatgenos
Vitamina A
. Patgeno No. episodios1/No. nios 2
EPEC
Diarrea 10/35
Fiebre 3/35
ETEC
Diarrea 12/33
Fiebre 7/33
G. lam blia
Diarrea 7/30
Fiebre 4/30
Aclaracin: La razn fue calculada con modelo de regresin; a variable de resultado es el nmero de episodios, la uniaad de anlisis es el nmero de
coprocultivos positivos
' Nmero total de episodios de diarrea o fiebre en un lapso ae siete das del coprocuitivo positivo.
2Nmero de nios con al menos un episodio de morbilidad.
Tomado de Long K., Santos J.l. et al.
la capacidad de la m dula sea de generar un nmero
adecuado de clulas fagocticas mono y polimorfonucleares.
Hierro
La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional mas
prevalente en el mundo entero afectando entre el 30 y el
50% de la poblacin. En la ltima Encuesta Nacional de
Salud y Nutricin (ENSANUT) cerca del 50% de los nios
mexicanos menores de cinco aos presentan anemia.
Los efectos fisiolgicos de la deficiencia de hierro inciden
sobre casi todo el organismo humano incluyendo el sistema
inmunolgico. Se sabe que durante el proceso infeccioso el
husped secuestra hierro, en parte porque se requiere en
metaloenzimas para montar la respuesta inflamatoria y por
otro lado al depositarlo en el sistema reticuloendotelial. el
husped limita con ello su disponibilidad para el agente
infeccioso.
La deficiencia de hierro representa uno de los grandes retos
de la salud pblica, sin embargo, la relacin entre deficiencia
de hierro, la suplementacin, las implicaciones que esta
puede tener durante un proceso infeccioso y la respuesta
inmune es demasiado compleja. Basta decir que existen
textos dedicados a este tema as como algunas revisiones
recientes que le pueden permitir al lector profundizar sobre
el tema
Selenio
El Selenio (Se) es esencial para varias metaloprotenas o
se len io p ro ten as porque resid u o s de selen io cy sten a
contienen los sitios que modulan la actividad de diferentes
enzimas. En manera de ejemplo, glutatin peroxidasa (GPX)
es una selenioproteasa que capta radicales libres de oxgeno
d u ran te la a c tiv id a d m ic ro b ic id a de los fa g o cito s,
protegiendo a las clulas de dao oxidativo de peroxidasas.
Al igual que en el caso de Vitamina E, Selenio es esencial
para la resp u esta inm une y am bos se utilizan com o
59
Placebo
No. episodios/No. nios Razn P
17/43 0.41 (0.16-1.00) 0.05
13/43 0.15 (0.02-0.98) 0.03
9/34/ 1.44 (0.74-2.81) 0.28
3/34 1.01 (0.31-3.29) 0.97
6/23 0.25 (0.05-1.1 7) 0.08
7/23 0.27 (0.13-0.80) 0.01
suplementos en la crianza de animales. Selenio tiene un
efecto anticancergeno ya que se ha observado que como
suplemento puede amplificar clonas de clulas asesinas NK,
linfocitos citotxicos (CTL) y clulas asesinas dependientes
de linfoquinas, linfocitos LAK.
Zinc
La deficiencia clnica de Zinc es ms comn en nios que en
adultos pero se estima que la mayora de la poblacin es
susceptible a presentar deficiencia. Dentro de los mecanismos
propuestos de como el Zinc afecta la respuesta inmune, se
incluye la generacin de radicales de oxgeno, maduracin
de los linfocitos, produccin de citoquinas, la regulacin de
apoptosis y la expresin gnica. La deficiencia de en modelo
experimental resulta en alteraciones en la funcin de linfocitos
auxiliadores Th 1 y Th2. Adems, la produccin de inlerfern-
7 e interleuquina (IL)-2 (productos de T h l) se vieron
disminuidos mientras que la produccin de IL-4, IL-6 , e IL-
10 (productos de Th2) no fueron afectados. Finalmente la
deficiencia de zinc disminuy la actividad ltica de clulas
asesinas NK as como el porcentaje de los precursores de
clulas citolticas T. Derivado de estas y otras observaciones
repolladas en la literatura. Nuestro grupo ha evaluado el
impacto de suplementar a nios con vitamina A y zinc en
forma longitudinal a una cohorte de 740 nios entre 6 y 15
meses de edad en un estudio doble ciego y placebo controlado.
Una de las mediciones, durante el seguimiento de 12 meses
fue de evaluar el impacto de suplem entacin sobre la
prevalencia de tres parsitos intestinales frecuentes: Gicirdia
Icimblia, Ascaris lumbricoides y Entamoeba histolytica. El
grupo de estudio fue aleatorizado a cuatro subgrupos: el grupo
de vitamina A que fue suplementado con 45,000 IU cada dos
meses; otro grupo fue suplementado con 2 0 mg de zinc
metionina cada da; el tercer grupo recibi la combinacin de
vitamina A y zinc, y el cuarto grupo recibi placebo. Una vez
por mes se coleccion material fecal para coprocultivos y
copro-parasitoscpicos, que fueron analizados para E.
60 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 6-7. Impacto de vitamina A y zinc en diarreas asociados a parsitos

Tasas de
diarrea, P Por
Anlisis
Parsito asociados RR (95% C1)2 P RR (95% C1)2- 3 P inter
factorial
a parsito accin
No. (%)1
Entamoeba histolytica
Vitam ina A 5 (19.42) 0.71 (0.25-2.21) 0.53 Vitamina A 0.97 (0.38-2.43) 0.95
Vitam ina A-Zinc (28.5) 0.43 (0.12-1.50) 0.18 0.05
Zinc 4 (11.4) 0.24 (0.06-1.01) 0.05 Zinc 0.40 (0.15-0.97) 0.04
P la c e b o 7(33.3) 1
Ascaris lumbricoides
Vitam ina A 4(7.4) 1.10 (0.58-2.10) 0.75 Vitamina A 0.68 (0.36-1.27) 0.23
Vitam ina A-Zinc 12 (23.5) 0.27 (0.08-0.83) 0.02 0,07
Zinc 8 (14.8) 0.86 (0.38-1.93) 0.72 Zinc 0.53 (0.26-1.06) 0.07
P lacebo 11 (25.5) 1
Giardia lam blia
Vitam ina A 10 (13.8) 1.44 (0.75-2.74) 0.26 Vitamina A 1.24 (0.73-2.10) 0.41
Vitam ina A-Zinc 13 (16.6) 1.03 (0.48-2.19) 0.92 0.38
Zinc 19 (23.3) 0.93 (0.44-1.99) 0.86 Zinc 0.82 (0.50-1.37) 0.46
P la c e b o l (20.2) 1
1Nmero de cuadros diarreicos despus de 7 das del aislamiento o Identificacin del germen.
J La tasa e intervalos de confianza al 95% se calcularon con modelo de regresin de Poisson utilizando el nmero de cuadros diarreicos.
0 En el anlisis factorial las tasas representan la comparacin de los dos grupos con suplementacin con los dos que no la recibieron.
Tomado de Long, Santos et al. Pediatrics, 2007 Oct; 120 (4); e 846-55

histolytica, A. lumbricoides and G. lamblia. Dos veces por
semana se tom la historia clnica de cada nio y se registr
la morbilidad (cuadro 6-7).
CONCLUSIONES
El estad o n u tric io n a l de un in d iv id u o es un fa cto r
determ inante en la susceptibilidad a la infeccin. La
infeccin por s misma es causante de gasto energtico y de
nutrimentos que puede inducir desnutricin, y en el caso
del husped previamente desnutrido, agravar su ya precario
estado nutricional. De tal manera que la interrelacin de los
aspectos nutricin-inmunidad-infeccin puede entrar en un
crculo vicioso a travs de cualquiera de los tres puntos antes
mencionados, y una vez conform ado, el conjunto total
repercutir directamente sobre la morbilidad y la mortalidad
en este tipo de husped.
As m ism o, ex iste ev id e n c ia de la p o sib ilid a d de
m o d u laci n se le c tiv a de la re sp u e sta in m u n ita ria
(in c re m e n tan d o o d ism in u y n d o la ) m ed ian te la
administracin o restriccin de nutrimentos especficos de
acuerdo al tipo de infeccin y estado nutricional del husped.
BIBLIOGRAFA
Beisel, W. R.: Magnitude o f host nutritional responses to
infection. Am. J. Clin. Nutr., 1977, 30:1236.
Beisel, W. R., Wannemacher, R. W. Jr.: Gluconeogenesis,
Ureagenesis, and Ketogenesis during sepsis. JPEN ;
1980, 4:277.
Beisel, W. R., Edelman, R., Nauss, K., Suskind, R.: Single
nutrient effects on Immunological Functions. JAM A;
1981, 245:53.
Bengmark S: Nutritional modulation of acute and chronic
phase response. Nutrition, 2001; 17:489-495.
Bendich A. Vitamins and immunity. J. Nutr., 1992,122:601.
Beutler, B., Mahoney, J., Letrang, N., Pekala, P., Cerami,
A.: Purification o f cachectin, a lipoprotein lipasa-
supressing honnonal secreted by endotoxin induced
raw 264.7 cells. J. Exp. Med.; 1985, 161:984.
Beutler, B., Ceram i, A.: Cachectin more than a tum or
necrosis factor. N. Engl. J. Med:, 1987, 316:379.
Bradley, S. F., Kauffman, C. A.: Efifect of malnutrition on
Salmonellosis and fever. Infec. Immun.; 1988, 56: 1000.
Bulla, A., Hitze, K. L.: Acute respiratory infections a review.
Bull. WHO; 1978, 58:481.
C erra, F. B., S ieg el, J. H., C o lem an , B.: S eptic
autocanmbalism. Ann. Surg.; 1980, 192:570.
Conejero, R., Lorenzo. A.. Amal, F., Garca,J.: Significance
o f the changes in plasm a am ino-acids levels in
meningococcical infection. Care Med:, 1987, 13:337.
Corman, L.: The relationship between nutrition, infection
and immunity. Med. Clin. North Am:, 1985, 69-.519.
Chandra, R. K.: Cell mediated immunity in nutritional
imbalance. Fed. Proc., 1980, 39: 3088.
C h an d ra R. K. : P ro te in -e n e rg y m a ln u tritio n and
immunological response. J. Nutr., 1992, 122:597.
Christou, N. V.: Host defence mechanism in surgical patients:
a correlative study o f the delayed hypersensivity skin
test response granulocyte function and sepsis in 2 2 0 2
patients. Can. J. Surg., 1983, 28:39.
De Francisco A., Chakraborty J., Chowdhury H.R., Yunus
M., Baqui A. H., Siddique A. K., Sack R. B.: Acute
toxicity o f vitamin A given with vaccines in infancy.
Lancet, 1993, 342:526^
 NUTRICIN, INFECCIN E INMUNIDAD
Dinarello, C. A., Cannon, J. G., Wolfif, S. M.: New concepts
in fever pathogenesis. Rev. Infec. Dis., 1988, 10:168.
Faggioni R., Feingold K.R., Grunfeld C.: Leptin regulation
o f the immune response and the immunodeficiency of
malnutrition. Faseb. J., 2001, 15: 2565-2571
Gmez, F.:. Chronic severe infantile malnutrition. Ann. N.
Y.Acad. Sci.; 1956, 69:969.
Gore, N. S.: Measles, immunity, and malnutrition. En Watson.
R. R. (Ed.): Nutrition disease resistence and immune
function. New York, Marcel Dekker; 1984, 1 p. 113.
Goudsmit, J.: Malnutrition and concomitant Herpes virus
infection as a posible cause o f im m unodeficiency
syndrome in Haitian infants. N. Engl. J. Med.; 1983,
309:554.
Grazioso, C. F., Isalgu, M., Ramrez, I., Ruz, M., Solomons
N. W.: The effect o f zinc supplementation on parasitic
reinfestation o f Guatemalan schoolchildren. Am. J.
Clin. Nur.; 1993, 51-.613.
Gro Harlem. B.: Nutrition and infection: malnutrition and
mortality in public health. Nur. Rev.; 2000. 58 (2, part
II): S1-S4.
Hatchigian, E. A., Santos, J. I.: Vitale: Enhanced phagocytosis
w ith Vitam in A during experim ental Salm onella
Infection. Soc. Exp. Biol. Med.; 1989, 191:47.
Keusch, G. T.: Nutrition as a determinant o f host responses
to infection and the metabolic sequellae o f infection.
Am. Infec. Dis., 1979, 2:265-1.
Keusch, G. T., Cruz, J., Torun, B., Urrutia. J. I., Smith, H.
Jr., Flores, R., Goldstein, A. L.: Immature circulating
limphocytes in malnourished Guatemalan Children. J.
Pediar. Gasroenerol.; 1987, 6:387.
Keusch, G. T., Douglas, S. D., Hammen, G., Braden, K.:
Antibacterial functions of macrophages in experimental
proteincalorie malnutrition. II. Celular and humoral
factors for chemotaxis, phagocytosis and intracellular
bactericidal activity. J. Infec. Dis.; 1978, 138:134.
Long, K. and Santos J.I.: Vitamins and the regulation of the
immune response. Ped. Infec. Dis. J., 1999, 18:223.
Long, K.Z., Santos, J.L, Rosado, J.L., e al.: Impact of Vitamin
A on selected gastrointestinal pathogen infections and
associated diarrheal episodes among children in Mxico
City, Mxico. JID, 2006;194:1217-1225.
Long, K.Z., Estrada, T., Santos, J.L, et al.: The impact of
vitamin A supplementation on the intestinal immune
response in Mexican children is modifed by pathogen
infections and diarrhea. J. ofNutr., 2006; 136:1365-1370.
Maki R A., Newberne R M. : Dietarv lipids and immune
function. J. Nur., 1992, 122:610.
Mata, L. J., Urrutia, J. J., Albertazzi, C., Pellecer, O. &
A rellani, B.: Influence o f recurrent infections on
nutrition and growth o f children in Guatemala. Am. J.
Clin. N ur.,\912, 25:1267-1275.
M atarese, G., M oschos, S., M antzoros, C.S.: Leptin in
immuriology. J. Immunol., 2005; 174: 3137-3142.
McCarter, M.D., Naama, H.A., Shou, J., Kwi. L,X., Evoy,
D.A., e al.: Altered macrophage intracellular signaling
61
induced by protein-calorie malnutrition. Cell Immunol.,
1998; 183: 131-136.
Nikbin S. M.: Vitamin/mineral supplementation, the aging
immune response and risk of infection. Nur. Rev., 1993,
51:106.
Nohr, C. W., Christou, N. V., Rod, H., Garden, J., Meakins,
J. L.: In vivo and in vitro humoral immunity in surgical
patients. Am. Surg.: 1984, 200:373.
Ongaskul, M., Sirisinha, S., Lamb, A. J.: Impaired blood
clearance o f bacteria and phagocytlc activity in vitamin
A deficient rats (41999). Proc. Soc. Exp. Biol. Med.;
1985, 178:204.
Powel, G. M.: Responses to live attenuated measles vaccine
in children with severe Kwashiorkor. Am. J. Trop.
Pediar., 1982,2: 143.
Proceedings o f the Nutrition Society (2001), 60, 389.397
DOLIO.1079/PNS2001102.
Purtilo, D. T., Connor, D. H.: Fatal infection in protein calorie
malnourished children with thymolynphatic atrophy.
Arch. Dis. Child.; 1975, 50:149.
Rail, L. C., M eydani, S. N.: Vitamin B6 and Immune
Competence. Nur. Rev.; 1993, 51:217.
Roster, F. T., Curlin, G. E., Aziz, K. M. A., Haque, A.:
Synergistic impact of measles and diarrhea on nutrition
and mortality in Bangladesh. Bull. WHO; 1981, 59:90.
Santos, J. I.: Nutrition, infection, and immunocompetence.
Infectious Disease. Clin. North Am., 1994.8:243-267.
Santos, J. L, Arredondo, J. L., Vtale, J. J.: Nutrition, Infection
and Immunity. Pediar. Ann.; 1983, 12:182.
Sever, J. L., Fuccillo, D. A., Ellemberg, J., Gilkeson, M. R.:
Infection and low birth weight on industrialized society.
Am. J. Dis. Child.; 1975, 129:557.
Schopfer, K , Douglas, S. D.: Neutrophil function in children
with Kwashiorkor. J. Lab. Clin. Med.; 1976, 88:450.
Shennan A. R.: Zinc, copper and iron nutriture and immunity.
J. Nur; 1992, 122:604.
Shigeoka, A. O., Charette, R. R, Wyman, M. L., Hill H. R.:
Defective oxidative metabolic responses o f neutrophils
from stressed neonates. J. Pediar., 1981, 98:392.
Shenai, J. R, Kennedy, K. A., Chytil, F., Atahlman, M. T.:
Clinical trial of vitamin A supplementation in infants
susceptible to bronchopulmonary dysplasia.,/. Pediar.;
1987, 11:269.
Sommer, A., Davidson, F.R.: Assessment and control o f
vitamin A deficiency: The annecy accords. J. Nur., 2002;
132: 2845S-2851S.
Stansfield S. K , Pierre-Louis M, Lerebours G, Augustin A.:
Vitamin A supplementation and increased prevalence
o f chilhood diarrhoea and acute respiratory infections.
Lancet, 1993, 342:578.
Stronk, R. C., M u it o w , .B. W., Thilo, E., Kunke, K. S.,
Johnson, E. G.: M acrophages function in infants
re c e iv in g in tra lip id by low - dose in te rm itte n t
administration. J. Pediar., 1985, 106:640.
Suskind, R.: The immune response in the malnourished
child. En: Watson, R. R.(Ed.): Nutrition, Resistance,
62 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
and Immune Function. Marcel Dekker. Inc. New York.
1984; p. 149-163.
Toole, M. S., Waldman, R. I.: An analysis o f mortality trends
among refugee populations in Somalia. Sudan. BuII.
WHO; 1988,, 66:237.
Tracey, K. J., Lowry, S. R, Cerami, A.: Cachectin: A Hormone
that trigger acute shock and chronic cachexia. J. Infect.
Dis.; 1988, 157:413.
Van Molle, W., Libert. C.: How glucocorticoids control their
own strength and the balance between pro- and anti-
inlammatory mediators. Eur. J. Immunol., 2005; 35:
3396-3399.
W annem acher, R. W., B eall, F. A ., C anonico. P. G.,
Dinterm an, R. E., Hadick, C. L., N eufeld, H. A.:
G lucose and alanine m etabolism during bacterial
infections in rats and rhesus monkeys. Metabolism,
1980, 39:201.
Wheeler, J. G., Boyle. R. J., Abramson, J. S.: Intralipid
infusin in neonates. Effects on polimorphonuclear
leukocyte function. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.;
1985, 4:453.
Wiemik. A., Jarstrand, C., Julander. I.: The efifect o f intralipid
on mononuclear and polymorphonuclear phagocites.
Am. J. Clin. Nutr.; 1983, 37:256.
Wood, Ch., W atson, R. R.: Interrelationships am ong
Nutritional Status, Cellular Immunity, and Cncer. En:
Watson. R. R.(Ed.): Nutrition, Resistance, and Immune
Function. Marcel Dekker. Inc. New York; 1984.

La fiebre es el principal motivo de consulta mdica.
Clnicamente, es un sndrome, que se caracteriza por elevacin
regulada de la temperatura corporal, calosfro, malestar
general, anorexia y cefalea; en general, es causada en respuesta
a productos o componentes de agentes infecciosos. Cuando
la fiebre es uno ms de los signos clnicos de entidades
nosolgicas especficas no representa problema diagnstico
para los m dicos. Sin em bargo, constituye un reto de
razonamiento clnico cuando es el nico signo de enfermedad.
En este captulo se proporciona informacin acerca de la
fsiopatologa de la fiebre, termometra, fiebre sin signos de
focalizacin y fiebre de origen desconocido.
LA TEMPERATURA CORPORAL
La temperatura corporal es la resultante del calor originado
por las reacciones bioqumicas a nivel celular, entre las que
destaca la fosforilacin oxidativa para convenir el adenosin
difosfato en adenosin trifosfato; y las reacciones bioqumicas
necesarias para mantener la integridad estructural y funcional
de rganos y sistemas. En suma, la serie de fenmenos
bioqumicos necesarios para mantener la vida, en este caso
de los seres humanos, se traduce en generacin de calor;
estos fenmenos suceden de manera coordinada y regulada.
La teora con mayor aceptacin acerca de la termorregulacin
implica la existencia de un centro termorregulador el cual
mantiene la temperatura corporal mediante un proceso de
interconexin neuroendcrina entre estructuras del sistema
nervioso central, hipotlamo, sistema lmbico y tallo cerebral,
Captulo 7
SNDROME FEBRIL
hasta mdula espinal y ganglios del simptico. Este centro
termorregulador (neuronas termosensibles del rea preptica
del hipotlamo) mantiene un punto de ajuste de la temperatura
y trabaja por m edio de un proceso de integracin e
interpretacin de las seales de entrada procedentes de los
termosensores de la piel y la parte central del cuerpo; si la
temperatura del area preptica es mayor a la del punto de
ajuste de la temperatura (p. ej., al haber exposicin a un medio
ambiente clido) en respuesta se activan los mecanismos de
prdida de calor corporal a fin de retornar al punto de ajuste
del centro termorregulador; por el contrario, si la temperatura
del rea preptica es menor al punto de ajuste de la temperatura
(p. ej., al haber exposicin a medio ambiente fro) se activan
los mecanismos de conservacin de calor. En este proceso
descrito el flujo sanguneo juega un papel importante; as es
que cuando se requiere perder calor, aum enta el flujo
circulatorio en la piel; lo cual permite que se pierda calor
corporal hacia el medio ambiente por conduccin, conveccin,
radiacin y evaporacin. Al requerir de conservacin de calor
hay vasoconstriccin de los vasos sanguneos de la piel y de
esa manera se evita la disipacin de calor corporal hacia el
medio ambiente.
La temperatura corporal sigue un ritmo circadiano, sufre
variaciones influenciadas por la tem peratura ambiente,
fenmenos fisiolgicos, actividad fsica, acciones de la vida
cotidiana y caractersticas del vestido, entre otras; de tal
manera que la temperatura corporal normal no corresponde
a una cifra fija, sino a fluctuaciones de tem peratura
comprendidos entre ciertos lmites (cuadro 7-1).
64 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 7-1. Lmites normales de temperatura. periodos cortos. La masticacin de chicle y el tabaquismo
Sitio de M edicin Lmites de tem peratura (en cCj
excesivos pueden elevar la temperatura oral.

Rectal 36.6 - 38
Odo 35.8 - 38
Oral 35.5-37.5
Axilar 34.7 -37.3
El recin nacido tiene en g eneral una tem p eratu ra
levemente inferior a la del nio de mayor edad; durante los
dos primeros aos de la vida se registran las temperaturas
ms altas. Por ejemplo, a los 18 meses la temperatura rectal
promedio es de 37.7C y 50% de los nios de esta edad
tienen temperatura de 37.7C a 38.0C, sobre todo durante
las tardes. A medida que aumenta la edad, tiende a disminuir,
estabilizndose en la adolescencia. En la vejez tiende
nuevamente a disminuir.
La temperatura corporal mnima se registra entre las 0 h y
las 6 h y la mxima entre las 14 h y las 19 h. Este ciclo
circadiano no est bien definido durante los primeros aos
de vida, pero se empieza a esbozar desde el tercer mes de
edad, definindose totalmente entre el segundo y el quinto
ao (figura 7.1).
La temperatura corporal se eleva en algunas condiciones
fisiolgicas, particularm ente despus de la ingestin de
alimentos y durante la ovulacin; la temperatura ambiental
tambin modifica la corporal, as como algunos estados
emocionales, el llanto en los nios y el ejercicio fsico;
cuando ste es violento puede elevarla hasta 2C durante
TERMOMETRA
Con el propsito de obtener la medicin ms cercana a lo
que es la temperatura central del cuerpo, se han realizado
estudios para determinar cules son el sitio e instrumento
ms tiles en el registro de la temperatura corporal.
Los sitios anatmicos para registro de temperatura, que han
sido incluidos en estudios de termometra, son recto, odo,
boca, axila, esfago y arteria temporal. El estndar de oro,
hasta la fecha, es el registro de la temperatura rectal; al
respecto, la complicacin que se menciona en contra de esta
recomendacin, es la posibilidad de perforacin rectal, la cual
se ha estimado que sucede 1 en 2 millones de mediciones.
Aunque la seleccin del sitio anatmico para el registro de la
temperatura depende en gran medida de factores culturales
de pacientes y familiares, entrenamiento y facilidad para
realizar la de registro por parte del personal de salud, existen
recomendaciones acerca de los sitios de primera eleccin y
su alternativa en el registro de la temperatura corporal, con
base en grupos etarios (cuadro 7.2).
En relacin a los instrumentos a utilizar los hay mercuriales
y digitales. Asociaciones peditricas, como la americana y
la canadiense, recomiendan abandonar el uso de instrumentos
m ercuriales, por el riesgo am biental que representa el
mercurio y el peligro potencial de intoxicacin cuando los
pacientes son expuestos al metal por ruptura del termmetro.

37.6

O
0 37.
c
O
2 37.
o

o
3
O
36.

36.

36.

36.2
10 12 14 16 18 20 22 24
Ho r a s d e l d a

FIGURA 7-1. Variacin diaria de la temperatura rectal promedio en nios de 2 1/2 a 5 aos de edad.
 SNDROME FEBRIL
CUADRO 7-2. Sitios anatmicos recomendados para
registro de temperatura corporal.
Sitio
Edad Alternativa
recom endado
RN - 2 aos Rectal Axilar
2 - 5 aos Rectal Axilar, Odo, Arteria Temporal
> 5 aos Oral Axilar, Odo, Arteria Temporal
Tomado y modificado d e : Canadian Task Forc on Preventive Health Ccre.
New grades for recommendations from the Canadian Task Forc on
Preventive Health Care. CMAJ 2003;! 69: 207-8.
Los aparatos digitales estn diseados para la deteccin de
la radiacin infrarroja proveniente de los vasos sanguneos
de las reas anatm icas seleccionadas. Si se utilizan
termmetros mercuriales es conveniente recordar que el
instrumento debe permanecer 3 minutos en el sitio anatmico
elegido. Los instrumentos digitales deben ser calibrados y
usados siguiendo las instrucciones de los fabricantes.
FIEBRE
En trminos fisiopatolgicos la fiebre es un estado durante
el cual la temperatura central del cuerpo se encuentra elevada
en respuesta, la mayora de las veces, a la invasin de
microorganismos o materia inanimada que son reconocidos
como material extrao, por el sistema inmune. A diferencia
de la hipertermia, la fiebre es un proceso termorregulado.
La hipertermia representa un estado patolgico en el cual se
ha perdido la capacidad termorregulatoria.
Por o tra p a rte , la re sp u e sta feb ril es un p ro ceso
fisiopatolgico de respuesta a la enferm edad en el que
adems de la elevacin de la temperatura corporal mediada
por citocinas hay incremento en la produccin de reactantes
de fase aguda y activacin de sistemas inmune y endocrino.
La fiebre se genera a partir de la compleja interaccin entre
p ir g en o s ex g en o s, p ir g en o s en d g enos y centro
termorregulador. Los pirgenos exgenos son bsicamente
virus, bacterias, toxinas o componentes estructurales de las
bacterias. Los pirgenos endgenos son citocinas producidas
por clulas m onocito/m acrfago, clulas endoteliales y
astrocitos; las citocinas involucradas en la produccin de
fiebre son interleucina-1 (IL-lcx e IL-/3) e interleucina -6
(IL-6 ), factor de necrosis tumoral alfa (TNF- a ) factor
neurotrpico ciliar (CNF) e interfern (1FN). En general se
postula que la presencia de pirgenos exgenos estimula a
las clulas productoras de citocinas para posteriormente
inducir cambios en el centro termoregulador; la excepcin
lo constituye el que lipopolisacridos bacterianos inducen
fiebre al interactuar con las clulas de Kupffer e inician
seales pirognicas que son transmitidas va nerviosa a travs
de la rama heptica del vago hasta el rea preptica del
hipotlamo, esto ha sido observado en experimentos con
cobayos.
En suma, para que se produzca fiebre una vez que se ha
desencadenado la produccin de pirgenos endgenos, stos
actan directamente sobre el endotelio del rea preptica
del hipotlamo, producen un incremento en la prostaglandina
65
E2 y otros metabolitos del cido araquidnico y provocan
con ello que las neuronas termorreguladoras eleven el punto
de ajuste del term ostato y por tanto pongan en juego
mecanismos que aumentan produccin de calor y limitan la
prdida. El primero, a travs de las vas eferentes, produce
contracciones musculares (escalofro) y en consecuencia
genera calor. El segundo, a travs del centro vasomotor,
produce vasoconstriccin y por consiguiente conserva el
calor. La interleucina 1. adems de su efecto como pirgeno
endgeno, tiene un efecto directo sobre los linfocitos T para
que stos produzcan interleucina 2 , la cual incrementa la
generacin de linfocitos cooperadores. Por este tipo de efecto
se le conoce tambin a la interleucina 1 como MEL (mediador
endgeno de leucocitos). La interleucina 1 tiene muchos otros
efectos sobre los neutrfilos, el hgado, la mdula sea, el
msculo, los fibroblastos y las clulas sinoviales, por lo que
cada vez se acumulan ms evidencias para considerar a la
fiebre como un mecanismo de defensa y no slo un signo de
alarma (figura 7-2).
De acuerdo a su presentacin clnica cinco patrones de
fiebre han sido descritos:
Continua: cuando las variaciones diarias son menores de
1C.
Intermitente: cuando existen perodos afebriles de menos
de un da.
Recurrente: cuando existen perodos afebriles de varios
das (entre 2 y 5).
Ondulante: fiebre irregular, resultante de la combinacin
de varios tipos.
Hctica o sptica: fiebre intermitente o remitente con
variaciones de 1.4C o ms entre pico y valle.
A unque alguno de los patrones de fiebre puede ser
orientador de la patologa o el agente etiolgico probable,
un patrn especfico no debe considerarse patognomnico
para un agente infeccioso.
CAUSAS DE FIEBRE
La fiebre es una de las manifestaciones clnicas ms frecuente
de enfennedad. En su gran mayora la fiebre es parte del cuadro
clnico de enfennedades infecciosas; en menor proporcin es
la expresin clnica de otras enfermedades como cncer,
alergias, las m ediadas por autoinm unidad o trastornos
endocrinos.
La fiebre como problema diagnstico
La fiebre como nica manifestacin de enfermedad representa
un reto de diagnstico para los clnicos. Las entidades clnicas
son fiebre sin signos de focalizacin infecciosa (fiebre sin
identificacin de la fuente de origen), fiebre prolongada y
fiebre de origen desconocido.
Fiebre sin signos de focalizacin infecciosa (FSSFI)
Esta entidad clnica es de presentacin aguda, menos de una
semana de evolucin, en la cual la etiologa de la fiebre
66 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
HIPOTALAMO
- Sntesis de Pg E2
- Elevacin del termostato
PIROGENOS
Activadores
ENDOGENOS
- Infeccin
- Toxinas - Interfern3
- Factor de necrosis
- Inflam acin
- Ag-Ac tumoral
- Interleucina 1
LAF
#!
Macrfagos
Linfocitos Linfocinas
Clulas
endoteliales
FIGURA 7-2. Patognesis e inmunorregulacin de la fiebre.
(temperatura de al menos 38C) no se identifica mediante
el interrogatorio dirigido y el examen clnico minucioso.
Las causas de FSSFI observadas en pacientes menores a 2
aos de edad son sndromes virales en un 54%, gastroenteritis
no b ac te ria n a en 16%, m en in g itis as p tic a en 1 2 %
(bsicamente por virus Herpes 6 ), bronquiolitis en 5%, entre
otras; en suma, en 87 a 90% de los casos se trata de entidades
clnicas que por historia natural se autolimitan. Pero todos
los clnicos deben estar alertas ante la posibilidad de que los
pacientes con FSSFI puedan cursar con enfermedad invasiva
bacteriana; al respecto, destacan en orden de frecuencia la
p ielo n efritis aguda (4% ), bacterem ia oculta (2-3 %)
meningoencefalitis (1.2%) y gastroenteritis por Salmonella
sp (1.2%). Conviene tener en cuenta que con la cobertura
actual de vacunacin han disminuido los casos de bacteremia
oculta y meningoencefalitis por Haemophilus influenzae tipo
b y probablemente se observe un impacto epidemiolgico
similar para Streptococcus pneumoniae.
Las recomendaciones para la toma de decisiones estn en
funcin a los antecedentes y edad de los pacientes. Los
antecedentes clnicos considerados factores de riesgo son
prem aturidad, antibiticos durante el periodo neonatal,
ictericia inexplicable, hospitalizacin previa, al nacimiento
no haber sido de alta con la madre y enfennedad crnica.
Con respecto a la edad los RN y lactantes menores a 2 meses
tienen m ayor riesgo de enfermedad bacteriana invasiva
cuando cursan con FSSFI; en promedio, el 10% de los
it a t o j
C ontraccin Centro vasomotor I
muscular
(escalofro)
Vasoconstriccin
Produccin
Conserva calor
J
de calor
Interleucina 2
T T
T T T T
Aumenta la generacin
de linfocitos T
cooperadores
lactantes con FSSFI cursan con enfermedad invasiva. Con
el fin de hacer objetiva la diferenciacin entre pacientes con
y sin toxinfeccin se propone la evaluacin clinimtrica
de estos pacientes mediante la Escala de Yale (cuadro 7.3).
La interpretacin clinimtrica implica que una puntuacin
mayor denota un grado ms alto de deterioro clnico; si la
puntuacin es igual o menor a 10 puntos hay slo un 3% de
probabilidad de infeccin bacteriana grave; en los pacientes
que lucen enfermos, la puntuacin es > 1 0 pero =d5 hay un
26% de posibilidades de infeccin grave; en los pacientes
con apariencia de toxicidad la puntuacin alcanzada es >16
y la posibilidad de enfermedad invasiva bacteriana grave es
de 92%. A partir de esta evaluacin cuantitativa se selecciona
a los p ac ien te s can d id a to s a estudio con exm enes
paraclnicos: protocolo de sepsis; este protocolo incluye
biom etra hem tica com pleta, uroanlisis y urocultivo,
examen de lquido cefalorraqudeo y cultivo del mismo,
telerradiografa de trax y hemocultivos; otros estudios que
han mostrado utilidad en la evaluacin de estos pacientes
son titulacin de protena C reactiva y/o procalcitonia,
deteccin en orina de estearasa leucocitaria y/o nitritos
mediante tira reactiva los valores de normalidad se refieren
en el cuadro 7-4. Este enfoque diagnstico, clnico y
p a ra c ln ic o , tie n e una sen sib lid a d de 1 0 0 % en la
identificacin de pacientes con enferm edad bacteriana
invasiva y un valor predictivo negativo de 1 0 0 %.
 SNDROME FEBRIL 67

CUADRO 7-3. Escala de Yale.

1 3
Variables
N ormal
Calidad del llanto Llanto vigoroso.
Contento
Reaccin ante estmulos de los padres Interrumpe el llanto
Estado de Alerta Si est despierto:
permcnece despierto
Si est dormido: despierta
fcilmente
Color de la piel Sonrosada
Estado de Hidratacin Ojos, mucosa oral y piel
normales
Respuesta social del nio Sonre
5
Alteracin grave
Alteracin m oderada
Sollozo Dbil o con quejido
Llanto casi continuo Llanto incoercible
o difcilmente responde
Somnoliento o dificultad No se despierta
para despertarlo
Palidez en extremidades o Palidez generalizada, o piel
acrocianosis marmrea o cianosis
Boca seca Ojos hundidos, mucosa oral
seca. Prdida de la
turgencia de la piel
Sonre brevemente o alerta No sonre o se muestra
brevemente ansioso o inexpresivo

CUADRO 7-4. Resultados de laboratorio considerados
normales.
Prueba de laboratorio Resultado normal
Leucocitos totales 5,000 / mm3 y < de 15,000 / mm3
Relacin Bandas / neutrfilos: < 0.2
Uroanlisis < 10 leucocitos / objetivo de alto
poder
Anlisis de LCR < 8 leucocitos / mm3
Negativo: Tincin de Gram
Radiografa de trax Sin infiltrados
Protena C reactiva < 5 mg / dL
Procalcitonina < 0.5 ng / mL
Con base en lo mencionado en el prrafo anterior las
recom endacin actual es que a todo RN con fiebre o
hipotermia y en todos los pacientes, independientemente de
su edad, con apariencia de toxinfeccin se realizar el
protocolo de sepsis; la puncin lumbar podr diferirse hasta
obtener los resultados de los otros estudios sugeridos, en los
pacientes menores a 2 meses de edad con FSSFI y buen
estado general, o los pacientes mayores de 3 meses de edad
con buen estado general y que lucen enfermos; realizar la
puncin lumbar si la cuenta leucocitaria es anormal. Otra
excepcin en la toma de decisiones es que en los pacientes
mayores a 3 meses de edad la radiografa de trax est
indicada slo si los pacientes presentan signos respiratorios
o cuenta leucocitaria anormal.
Los pacientes con FSSFI menores a 30 das de edad y
aquellos entre 31 das y 60 das de edad con criterios clnicos
y de laboratorio considerados de alto riesgo para enfermedad
bacteriana invasiva deben ser hospitalizados para tratamiento
con antibiticos y seguimiento. Los pacientes de 31 a 60
das de edad que renen criterios de bajo riesgo, podrn ser
manejados de manera ambulatoria, sin antibiticos y sin
necesidad de realizar puncin lumbar.
Iniciar tratamiento con antibiticos por va parenteral en
pacientes recin nacidos, pacientes de 1 a 3 meses con riesgo
moderado y alto para enfermedad bacteriana invasiva por
calificacin de Yale, y estudios paraclnicos anormales. Los
antibiticos recomendados son Cefotaxima o Ceftriaxona
ms ampicilina. En los pacientes con edad mayor a 3 meses,
en los que se decidi la toma de exmenes de laboratorio,
iniciar tratamiento emprico con una cefalosporina de tercera
generacin cuando la cuenta absoluta de neutrfilos es mayor
a 10 000/mm3.
Egresar al paciente si el estado clnico del paciente ha
mejorado, buen estado general y buen apetito, existe orientacin
diagnstica en cuanto a la etiologa y se puede con, si as lo
requiere, continuar el tratamiento con antibiticos de manera
ambulatoria.
Interrumpir el tratamiento con antibiticos si el curso de
la enfermedad febril es consistente con una enfermedad viral
y los cultivos son negativos.
Fiebre prolongada
El criterio para clasificar un proceso febril como prolongado
no es uniforme. Considerando la patologa ms frecuente
en nuestro medio, se ha definido como tal cuando ese
proceso dura ms de una semana y la exploracin fsica no
revela datos que permitan un diagnstico nosolgico. Las
causas ms frecuentes de fiebre prolongada que han sido
identificadas son:
1) Fiebre prolongada esprea, en sujetos cuya curva trmica
es normal y ha sido interpretada errneamente, tal como
antes se mencion, o bien, en pacientes con infecciones
agudas repetidas, casi siem pre respiratorias, que se
confunden con un solo proceso patolgico. Estas
situaciones se observan con ms frecuencia en individuos
ansiosos o en nios con fam iliares angustiados. Un
interrogatorio correcto casi siempre permite establecer
el diagnstico.
2) Padecimientos infecciosos: Fiebre tifoidea, tuberculosis,
paludism o, neum onas, absceso heptico am ibiano.
triquinosis, salm onelosis no tfica, m ononucleosis
68 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 7-5. Protocolo de estudio en el sndrome febril de evolucin prolongada.

Ease Exmenes
Primera Obligados Opcionales
Biometra hem tica com pleta, incluidos Bsqueda de Plasmodium
reticulocitos y plaquetas Monotest o Paul Burell
Examen general de orina Rx de senos paranasales
Reacciones febriles Coprocultivo
PPD Urocultivo
Hemocultivos (3) LCR (citoquimico y cultivo)
Radiografa de trax BAAR en expectoracin, jugo gstrico u orina
ELISA para toxoplasma o Sabin y Felman
ELISA para VIH
Cultivos especiales

Segunda Obligados Opcionales

Factor reumatoide Exudado farngeo
Clulas LE Antiestreptolisinas
Anticuerpos antincleo Protenas sricas por electroforesis
C omplem ento hemoltico Inmunoglobulinas
Protena C reactiva Urea y creatinina
Rx comparativos de manos
Rx de columna

Tercera Radiografa de crneo y huesos largos

Tomografa computarizada
Ecografa abdominal
Urografa excretora
Biopsia por puncin de mdula sea, hgado, ganglio o piel
Gammagrafa
Resonancia m agntica nuclear

Cuarta Si las condiciones del paciente son adecuadas, altas y vigilancia estrecha en la
consulta externa

infecciosa, endocarditis bacteriana, infecciones por virus
ECHO, toxoplasmosis, abscesos de localizacin profunda
y otros menos frecuentes.
3) Colagenopatas.
4) Neoplasias.
5) Otras causas raras (antes descritas).
Para encontrar la causa del sndrome febril de evolucin
prolongada (ms de siete das), lo ms adecuado es internar
al paciente, con objeto de evitar la angustia de los padres y
realizar una historia clnica completa con exploracin fsica
detallada. Esto permitir, adems, aplicar el protocolo de
estudio que se m uestra en el cuadro 7.5. Si por edad,
antecedentes, datos epidemiolgicos, datos de exploracin
fsica o algn signo agregado existe una orientacin
etiolgica pueden adelantarse estudios independientemente
de la fase de protocolo que se est realizando.
Fiebre de origen desconocido (FUO)
El trmino fiebre de origen desconocido, fue acuado por
P e te rsd o rf y B eeson en 1961. Se d efine a la fiebre
(temperatura igual o mayor a 38.3C) que se presenta en
varias ocasiones y ha durado ms de tres semanas, cuya
causa permanece incierta despus de una semana de haber
realizado el protocolo paraclnico exhaustivo encaminado
al diagnstico.
Las prevalencias de FUO es de aproximadamente 3%, en
todas las series de casos. Las entidades nosolgicas
identificadas son infecciosas en 28%, inflamatorias en 21 %,
y cncer en 17%; trombosis venosa profunda (3%) y arteritis
temporal (16-17%) en pacientes adultos mayores. El 19%
de los casos permanecen sin diagnstico.
Se cuenta con la evidencia de que aplicando los criterios
de Duke se identifica a los pacientes que cursan con
endocarditis (especificidad de 99%) con el auxilio de
gam m agrafa con T e " es factible identificar la causa
(especificidad de 94%) con la biopsia heptica slo se logra
identificar la causa en 17% de los casos; la utilidad de
cultivos de mdula sea en estos casos es pobre. Otros
estudios, sobre todo en los pacientes mayores a 50 aos de
edad, son la bsqueda intencionada de trombosis venosa
profunda con D oppler, o biopsia de arteria tem poral.
Considerar la posibilidad de laparotoma exploradora y
biopsia heptica, si el paciente cursa con deterioro clnico.
 SNDROME FEBRIL
Si el paciente est sin deterioro clnico se ha eliminado la
p o sib ilid ad de en d o card itis, no existen hallazgos de
enfermedad por tomografa abdominal y/o gammagrafa con
Te", y en los pacientes mayores a 50 aos de edad se han
eliminado las entidades nosolgicas mencionadas para este
grupo etario en particular, lo recomendable es seguimiento
clnico de los pacientes, con revisiones peridicas hasta que
remite la fiebre o aparecen signos y sntomas que permitan
orientar el diagnstico etiolgico; en 51 a 100% de los casos
en que no se encuentra la causa de fiebre, de acuerdo a
distintas series de casos, la fiebre remite. No se aconseja el
uso e m p rico de a n tib i tic o s , a n tifm ic o s, ni de
corticoesteroides.
TRATAMIENTO SINTOMTICO DE LA FIEBRE
Tratamiento de la fiebre con medios fsicos
La colocacin del paciente en un am biente fresco y
adecuadamente ventilado, la disminucin de la ropa y la
ingestin de agua, son medidas que ayudan a reducir la
fie b re , sin c a u sa r e fe c to s c o la te ra le s ad v e rso s. Se
desaconseja el uso de compresas fras aplicadas a todo el
cu erp o ya que son poco e fic a c e s, in d u cen a la
vasoconstriccin perifrica y causan sensacin desagradable;
las fricciones con alcohol-agua tambin producen sensacin
desagradable y en nios pequeos han sido causa de
intoxicacin etlica por absorcin e inhalacin.
Drogas antipirticas
La principal razn para utilizar los agentes antipirticos es
la de disminuir el malestar de los pacientes y la angustia de
los familiares. En un nio con fiebre pero sin malestar no
deben de emplearse. Los medicamentos ms recomendados
son paracetamol e ibuprofeno.
BIBLIOGRAFA
A ndreola, B., Bressan, S., Callegaro, S., Liverani, A.,
Plebani, M., Da Dalt, L.: Procalcitonin and C-reactive
protein as diagnostic m arkers o f severe bacterial
infections in febrile in fants and children in the
em ergeney departm en t. Pediatr. Infec. Dis. J.,
2007;26:672-7.
Baker, M.D., Bell, L.M., Avner, J.R.: The efficacy ofroutine
outpatient management without antibiotics o f fever in
selected infants. Pediatrics, 1999; 103; 627-31.
B andyopadhyay, S., B erg h o lte, J., B lackw ell, C .D .,
Friedlander, J.R., Hennes, H.: Risk o f serious bacterial
infection in children with fever without a source in the
post-Haemophilus influenzae era when antibiotics are
reserved for culture-proven bacteremia. Arch. Pediatr.
Adolesc. Med., 2002;156:512-7.
Benito-Fernndez, J., Raso, S.M., Pocheville-Gurutzeta, I.,
Snchez-Etxaniz, J., Azcunaga-Santibaez, B., Capap-
Zache, S.: Pneumococcal bacteremia among infants
69
with fever without known source before and after
introduction of pneumococcal conjgate vaccine in the
Basque Country o f Spain. Pediatr. Infec. Dis. J.,
2007;26:667-71.
Benito-Fernndez, J., Vzquez-Ronco, M.A., Morteruel-
Aizkuren, E., Mintegui-Raso, S., Snchez-Etxaniz, J.,
Femndez-Landaluce, A.: Impact of rapid viral testing
for influenza A and B viruses on management o f febrile
infants without signs o f focal infection. Pediar. Infec.
Dis. J., 2006; 25:1153-7.
Blockmans. D., Knockaert, D., Maes, A., De Caestecker, J.,
Stroobants, S., Bobbaers, H., Mortelmans, L.: Clinical
valu of [(18)F]fluoro-deoxyglucose positron emission
tomography for patients with fever of unknown origin.
Clin. Infec. Dis., 2001;32:191-6.
Brockmann, V. P., Ibarra, G. X., Silva, W. I., Hirsch, B. T.:
Etiology o f acute fever w ithout source in infants
Consulting at an emergeney department. Rev. Chilena.
Infecol., 2007;24 :33-9.
Byington, C.L., Enriquez, F.R., Hoff, C., Tuohy, R., Taggart,
E.W., Hillyard, D.R., Carroll, K.C., Christenson, J.C.:
Serious bacterial infections in febrile infants 1 to 90
days od with and without viral infections. Pediatrics,
2004;113:1662-6.
Byington, C.L., Rittichier, K.K., Bassett, K.E., Castillo, H.,
Glasgow, T.S., Daly, J., Pavia, A.T.: Serious bacterial
infections in febrile infants younger than 90 days of
age: the importance of ampicillin-resistant pathogens.
Pediarics, 2003; 111:964-8.
Callanan, D.: Detecting fever in young infants: reliability
o f perceived, pacifer, and temporal artery temperatures
in infants younger than 3 m onths o f age. Pediar.
Emerg. Care, 2003;19:240-3.
Craig, J.V., Lancaster, G.A., Williamson, P.R., Smyth, R.L.:
Temperature m easured at the axilla compared with
rectum in children and young people: system atic
review. BMJ, 2000;320:1174-1178.
Downs, S.M.: Technical report: urinary tract infections in
febrile infants and young children. The Urinary Tract
Subcommittee o f the American Academy of Pediatrics
C om m ittee on Q uality Im provem ent. Pediatrics,
1999; 103 :e54.
Galetto-Lacour, A., Zamora, S.A., Gervaix, A.: Bedside
procalcitonin and C-reactive protein tests in children
with fever without localizing signs of infection seen in
a re terral center. Pediarics, 2003; 112:1054-60.
Goh, P.L., Lee, S.W., Wong, E.H.: Predictors o f serious
bacterial infection in children aged 3 to 36 months
with fever without source. Singapore Med. .)., 2006;
47:276-80.
Grace, C.J., Lieberm an, J., Pierce, K., Littenberg, B.:
Usefulness of blood .culture for hospitalized patients
who are receiving antibiotic therapy. Clin. Infec. Dis.,
2001 ;32:1651-5.
Greenes, D.S., Fleisher, G.R.: Accuracy o f a noninvasive
temporal artery thermometer for use in infants. Arch.
Pediar. Adolesc. Med., 2001; 155: 376-81.
70 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
H anjan, S.N ., Talwar, G.P. Bachur, R., et al.: O ccult
pneum onas: em piric chest radiographs in febrile
children with leukocytosis. Ann. Emerg. Med., February
1999;33:166-73.
Isaacman, D.J., Burke, B.L.: Utility o f the serum C-reactive
protein for detection o f occult bacterial infection in
children. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2002 ; 156:905-9.
Isaacman, D.J., Shults, J., Gross, T.K., Davis, P.H., Harper,
M.: Predictors o f bacteremia in febrile children 3 to 36
months o f age. Pediatrics, 2000;106:977-82.
Lee, G.M., Fleisher, G.R., Harper, M.B.: Management of
fe b rile c h ild re n in the age o f th e c o n j g ate
pneumococcal vaccine: a cost-effectiveness analysis.
Pediatrics, 2001; 108:835-44.
Maayan-Metzger, A., Mazkereth, R.. Kuint: Fever in healthy
asymptomatic newboms during the first days o f life.
Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed., 2003 ;88:F312-4.
M ourad, O., Palda, V., Detsky, A.S.: A com prehensive
evidence-based approach to fever o f unknown origin.
Arch. Intern. Med., 2003; 163 ;545-51.
Pantell, R.H., Newman, T.B., Bernzweig, J., Bergman, D.A.,
Takayama, J.L, Segal, M., Finch, S.A., Wasserman,
R.C.: Management and outcomes o f care o f fever in
early infancy. JAMA, 2004;291:1203-12.
Perrott, D.A., Piira, T., Goodenough, B., Champion, G.D.:
Efficacy and safety o f acetaminophen vs ibuprofen for
treating childrens pain or fever: a meta-analysis. Arch.
Pediatr. Adolesc. Med., 2004 ; 158:521-6.
Pulliam, P.N., Attia, M.W., Cronan, K.M.: C-reactive protein
in febrile children 1 to 36 months o f age with clinically
undetectable serious bacterial infection. Pediatrics,
2001 Dec;108(6): 1275-9.
Pulliam, P.N., Attia, M.W., Cronan, K.M.: C-reactive protein
in febrile children 1 to 36 months o f age with clinically
undetectable serious bacterial infection. Pediatrics,
2001 ; 108:1275-9.
Richardson, M., Lakhanpaul, M.: Guideline Development
Group and the Technical Team. Assessment and initial
m anagement o f feverish illness in children younger
than 5 years: sum m ary o f N IC E guidance. BM J,
2007;334:1163-4.
Sarrell, E.M., W ielunsky, E., Cohn, H.A.: A ntipyretic
treatment in young children with fever: acetaminophen,
ibuprofen, or both altemating in a randomized, double-
b lin d study. A rch. P ediatr. A d o le sc . M ed.,
2006;160:197-202.
Sengler, C., Gaedicke, G., Wahn, U., Keitzer, R.: Pulmonary
symptoms in Kawasaki disease. Pediatr. Infec. Dis.
J., 2004;23:782-4
Shah, S.S., Alpem, E.R., Zwerling, L., Reid, J.R., McGowan,
K.L., Bell, L.M.: Low risk o f bacteremia in children
with febrile seizures. Arch. Pediar. Adolesc. Med.,
2002;156:469-72.
Shaw, K.N., Gorelick, M., McGowan, K..L., Yakscoe, N.M.,
Schwartz, J.S.: Prevalence o f urinary tract infection in
febrile young children in the emergeney department.
Pediarics, 1998; 102; e l 6.
Sur, D.K., Bukont, E.L.: Evaluating fever o f unidentifiable
source in young children. Am. Fam. Physician, 2007
15;75:1805-11.
Trautner, B.W., Caviness, A.C., Gerlacher, G.R., Demmler,
G., Macias, C.G.: Prospective evaluation o f the risk of
serious bacterial infection in children who present to
the em erg en ey d e p artm en t w ith h y p e rp y re x ia
(temperature of 106 degrees F or higher). Pediarics,
2006;118:34-40.
Vanderschueren, S., Knockaert, D., Adriaenssens, T., Demey,
W., Durnez, A., Blockmans, D., Bobbaers, H.: From
prolonged febrile illness to fever o f unknown origin:
the c h a llen g e c o n tin e s. Arch. n te rn . M ed .,
2003;163:1033-41.
Whybrew, K.., Murray, M., Morley, C.: Diagnosing fever
by touch: observational study. BM J 1998;317:321-330.
Zorc, J.J., Levine, D.A., Platt, S.L., Dayan, P.S., Macias, C.G.,
Krief, W., Schor, J., Bank, D., Shaw, K.N., Kuppermann,
N., Multicenter RSV-SBI Study Group of the Pediatric
Emergeney Medicine Collaborative Research Committee
o f the American Academy o f Pediatrics: Clinical and
demographic factors associated with urinary tract infection
in young febrile infants. Pediatrics, 2005; 116:644-8.

EL LABORATORIO
EN EL DIAGNSTICO DE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Para el diagnstico de las enfermedades infecciosas se
requiere el empleo de procedimientos con los cuales se pueda
co n o cer el ag ente etio l g ic o in v o lu crad o . Con esta
inform acin, el clnico puede dirigir o m odificar sus
tratam ien to s en form a especfica. Las enferm edades
b a c te ria n as ocu p an el p rim e r lu g ar den tro de las
enfermedades infecciosas, es por esta razn que en los
laboratorios clnicos las tcnicas para lograr su aislamiento
e identificacin son las ms utilizadas. Algunas de estas
t c n ic a s p e rm ite n la id e n tific a c i n de hongos y
micobacterias, por lo que cuando son enviados los productos
al laboratorio se puede obtener informacin respecto a estos
g rupos de m icro o rg an ism o s. P ara lo g rar una buena
recuperacin de estos agentes se requiere que la muestra
clnica sea seleccionada y tomada adecuadamente, que los
m edios u tilizad o s sean los reco m en d ad o s y que su
transportacin hacia el laboratorio sea en las m ejores
condiciones. De manera adicional existen algunas pruebas
rpidas capaces de detectar antgenos no viables de hongos
y bacterias que resultan de gran utilidad sobre todo en los
casos que los pacientes han sido parcialmente tratados.
Para el estudio etio l g ico en infecciones virales y
p a ra sita ria s, se han d esarro llad o d iferen tes ensayos
inmunoenzimticos que permiten la deteccin y medicin
de niveles de anticu erp o s, as com o la deteccin de
antgenos.,El desarrollo de tcnicas de Biologa Molecular
que utilizan fragmentos de material genmico ha ampliado
la posibilidad de conocer el agente etiolgico a pesar de
Captulo 8
que se encuentre escaso material del germen o no est viable
en la muestra clnica. En este captulo se describen los
estudios utilizados con mayor frecuencia, resaltando los
fundamentos, caractersticas y utilidad de stas tcnicas.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO
Tinciones
En toda muestra clnica ya sea de productos habitualmente
estriles o no estriles se recomienda como primer paso el
realizar alguna tincin. La ms utilizada es la tincin de
Gram (cuadro 8-1) que perm ite por la afinidad de los
colorantes empicados hacia estructuras de la pared celular,
separar en dos grandes grupos bacterianos: bacterias
grampositivas (resisten la decoloracin con etanol/acetona)
y gram negativas, que en conjunto con la m orfologa
bacteriana (coco o bacilo) permiten al clnico una orientacin
inicial, sum ada a los hallazgos clnicos e inform acin
epidem iolgica. Para la visualizacin de las laminillas
teidas con tcnica de Gram se requiere un microscopio de
luz, el cual est disponible en todos los laboratorios. En
algunas ocasiones cuando en la muestra existe gran cantidad
de detritus o protenas se ha utilizado la tincin con naranja
de acridina, cuya limitacin especial para los laboratorios
es que requiere de un microscopio de luz ultravioleta que
permita ver la fluorescencia de las bacterias. Con esta tcnica
no es posible diferenciar entre bacterias grampositi'
negativas. Tiene la ventaja que puede detectar un
nmero de bacterias.
72 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 8-1. Tincin de Gram.
1. Hacer un extendido de la muestra sobre una laminilla y
secar al aire, fijar gentilmente al calor.
2. Cubrir la laminilla con cristal violeta por 60 segundos.
Enjuagar con agua.
3. Cubrir la laminilla con lugol (yodo) por 60 segundos.
Enjuagar con agua.
4. Decolorar con alcohol/acetona o etanoi al 95%
durante 1-5 segundos y enjuagar con agua.
5. Cubrir la laminilla con safranina durante 60 segundos.
6. Dejar secar al aire la laminilla.
7. Examinar en microscopio de luz._____________________
Cuando se sospecha la presencia de m icobacterias o
Nocardia se puede utilizar la tincin alcohol-cida que utiliza
carbol-fucsina y azul de metileno como colorantes. En la
tincin de Ziehl-Neelsen la tincin primaria con carbol-
fucsina requiere que la laminilla sea calentada, mientras que
en la tcnica de Kinyoun no se requiere que la laminilla sea
c a le n ta d a con el c a rb o l-fu c s in a , re c o m e n d n d o se
incrementar la concentracin de este colorante. Algunos
laboratorios han substituido la tcnica de Ziehl-Neelsen por
la de Kinyoun. (cuadro 8-2). Tambin puede utilizarse una
tincin fluorescente en la cual se utiliza una mezcla de
auramina O y rodamina B en una base de carbol-glicerol.
para permitir la fluorescencia se utiliza permanganato de
potasio; se requiere de un microscopio de luz ultravioleta.
En la deteccin de hongos puede realizarse observacin
directa de las muestras, resulta til la tincin de Gram, y se
utilizan algunas tinciones especficas como la preparacin
con tinta china (tambin conocida como tinta india) que
facilita la visualizacin del Ciyptococcus neoformans, la
preparacin con hidrxido de potasio que permite ver hongos
filamentosos sobre todo de muestras como pelo, piel. uas.
Utilizando la propiedad del blanco de calcoflor de unirse a
los polisacridos de la pared de los hongos filamentosos y
levaduriformes, se utiliza como una tcnica fluorescente,
con buenos resultados. Se han utilizado diversos anticuerpos
especficos contra estructuras de la pared de las levaduras,
que permiten su visualizacin a travs de la tcnica de
inmuno fluorescencia.
Pruebas rpidas para la deteccin de anticuerpos
y antgenos
La mayora de estas pruebas tienen como fundamento el
inm unoensayo. Existe variaci n en la sensibilidad y
CUADRO 8-2. Tincin de Kinyoun.
1. Hacer un extendido de la muestra sobre una laminilla y
secar al aire, fijar al calor a 85C por 15 minutos.
2. Cubrir la laminilla con carbolfucsina por 2 minutos. Enjuagar
con agua.
3. Decolorar con alcohol cido (95% de etanoi ms 3% de
HCI) hasta eliminar el colorante.
4. Cubrir la laminilla Qon azul de metileno por 20 a 30
segundos. Enjuagar con agua. Secar al aire
5. Examinar en microscopio de luz.
especificidad de cada una de las pruebas, por lo que antes
de u tilizarlas es conveniente conocer sus ventajas y
desventajas dependiendo del m icroorganism o que se
req u iera probar. Los m todos m s u tilizados son la
contrainmunoelectroforesis, inmunofluorescencia directa o
indirecta, aglutinacin con ltex, coaglutinacin y el ensayo
inmunoenzimtico (ELISA).
La co n train m u n o electro fo resis requiere cantidades
pequeas del espcimen clnico (LCR. esputo, orina, suero,
lquido sinovial, etc.) del orden de 50 microlitros, ya que
tiene la capacidad de detectar nanogramos. La tcnica utiliza
una capa delgada de gel de agarosa al 1%, se realizan dos
pequeos pozos paralelos con distancia de 3-4 mm, en un
pozo se coloca el espcimen y en el otro un anticuerpo contra
el antgeno que se desea detectar. Se pasa a travs del gel
una corriente con voltaje constante por 30 a 60 minutos.
Las cargas negativas del antgeno corren hacia el nodo y
las inmunoglobulinas hacia el ctodo, cuando hay antgeno
en la muestra se produce una reaccin antgeno-anticuerpo.
visualizndose una banda de precipitacin entre los dos
pozos. Algunas variantes a esta tcnica son otros ensayos
de inmunoprecipitacin como la realizada en capilar y la
inmunodifsin radial por tcnica pasiva o la doble difusin.
Existen dos variantes de la tcnica de inmunofluorescencia
(IF). una directa y otra indirecta. La IF directa es utilizada
para detectar antgeno y la indirecta tanto antgeno como
anticuerpos. La muestra clnica se coloca en una laminilla
que es secada al aire y fijada con alcohol-acetona o metanol,
se cubre la laminilla con un conjugado del anticuerpo unido
a fluorescena, se enjuaga la laminilla, se seca al aire y es
observada posteriormente en microscopio de luz ultravioleta.
En la IF indirecta la muestra clnica en la laminilla se cubre
con el anticuerpo especfico y en un segundo paso se agrega
un anticuerpo unido a fluorescena especfico contra el
primer anticuerpo.
En la aglutinacin con ltex, se utilizan pequeas partculas
de ltex que son cubiertas con anticuerpos especficos. De
la m uestra a probar (lquidos corporales no viscosos o
extractos) se agregan 50 mi en una laminilla de vidrio o una
tarjeta y se mezclan con 25 mi de la suspensin de ltex, se
realizan movimientos rotatorios de la laminilla por 3 a 10
minutos observndose una aglutinacin macroscpica de
las partculas cuando la prueba es positiva.
Los fundamentos de la coaglutinacin son similares a los
descritos en aglutinacin con ltex. La diferencia es que se
u tiliza com o so p o rte S ta p h ylo c o c cu s a u reus rico s
productores de protena A (cepa Cowan) que son cubiertos
por anticuerpos especficos, los cuales se unen por su regin
Fe y dejan libre su regin Fab. Al mezclarse con la muestra
c ln ic a se p ro d u ce tam b i n una a g lu tin a c i n
m acroscpicam ente visible. C om ercialm ente existen
re a c tiv o s para d e te c ta r S trep to c o cc u s p n e u m o n ia e ,
Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Neisseria
meningitidis, Haemophilus influenzae y Escherichia coli.
Existen mltiples equipos comerciales para realizar pruebas
_____ de ensayo inmunoenzimtico (ELISA) para detectar antgeno
 EL LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
o anticuerpos contra varios microorganismos tanto bacterias,
virus, parsitos y hongos. Los principios bsicos de la prueba
son: sobre una fase slida (membranas de nitrocelulosa, placas
de poliestireno, perlas de plstico o microtubos) son fijados
los anticuerpos, se agrega la muestra clnica pretratada y se
incuba, se realiza un lavado para quitar el material excedente,
se agrega un segundo anticuerpo conjugado con una enzima
(peroxidasa de rbano) dirigido contra el antgeno, se incuba
la muestra y posteriormente se lava, se agrega un sustrato de
la enzima producindose un cambio de color que puede ser
reco n o cid o m acro sc p icam en te o m edirse con un
espectrofotmetro. Existen algunas modificaciones que se han
hecho a la tcnica original para mejorar su sensibilidad
utilizando por ejemplo un segundo anticuerpo biotinilado
conjugado a una enzima. Esta es una prueba utilizada en forma
extensa en prcticamente todos los laboratorios.
Existen algunas otras pruebas para la deteccin de
anticueipos, que cada vez son menos utilizadas como la
fija c i n del c o m p le m e n to , la in h ib ic i n de la
hemaglutinacin y la neutralizacin.
Cultivos
Para el aislam iento de los m icroorganism os se utilizan
diversos m edios de cultivo (lquidos, slidos) o lneas
celulares que permiten el crecimiento de microorganismos
intracelu ares (ej. C hlam ydi). D ependiendo del sitio
anatmico donde se sospeche que existe la infeccin, ser
el tipo de muestra a tomar. A continuacin se describen
aquellas que son ms utilizadas.
Hemocultivo (cuadro 8-3)
En diversas enfermedades se producen bacteremias, las
cuales pueden ser continuas, transitorias o intermitentes, por
lo cual se requiere de la toma de varias muestras de sangre.
Es importante que las muestras sanguneas sean tomadas
antes del inicio de los antibiticos siempre que sea posible,
se requiere un mnimo de 2 a 3 m uestras para que las
posibilidades de recuperacin bacteriana sean mayores (85
a 90%). Cuando se conoce, es recom endable tom ar la
muestra lo ms cerca al perodo de la bacteremia. El volumen
de sangre requerido es variable dependiendo del medio de
cultivo utilizado; en general se recomienda obtener de 5 a
10 mi en adultos y de 1 a 2 mi de sangre en nios, volmenes
m s p eq u e o s se han e v a lu a d o en recin n acidos
manteniendo siempre la proporcin sangre: medio de 1:10.
Las muestras sanguneas pueden ser inoculadas en medios
de cultivo enriquecidos y suplementados y que contengan
un anticoagulante (polianetolsulfonato de sodio) o bien
medios bifsicos como el medio de Ruiz-Castaeda.
Mielocultivo
En enfermedades como brucelosis, fiebre tifoidea, etc. la
recuperacin bacteriana es mejor cuando se realiza cultivo
de aspirado de mdula sea.
73
CUADRO 8-3. Procedimiento de toma de hemocultivo.
a) Seleccionar ia vena a puncionar.
b) Realizar limpieza del rea con agua y japn,
posteriormente puede utilizarse una solucin antisptica
o alcohol yodado.
c) Con guantes estriles tomar la jeringa estril y realizar la
puncin venosa.
d) Limpiar el tapn del frasco de hemocultivo con una
solucin antisptica.
e) Inocular el contenido de sangre en el frasco de
hemocultivo.
f) Mezclar suavemente el frasco.
g) Enviar ai laboratorio donde se incubar a 37C.
Nota: C ada hemocultivo deber tomarse de un
acceso venoso diferente, con intervalo de 20-30 min.
Habitualmente se recomienda puncionar a nivel de la
espina ilaca posterior. Se utiliza una aguja para aspirado de
mdula sea, el procedimiento de asepsia y antisepsia es
semejante al descrito para hemocultivo. Una vez obtenida
la muestra de aspirado de mdula sea deber inocularse en
frascos destinados para hemocultivos. El procedimiento de
incubacin en el laboratorio es semejante al descrito para
hemocultivos. En caso de sospecha de algunas bacterias de
crecimiento lento se recomienda mantener los frascos o tubos
en incubacin por 14 a 21 das, realizando resiem bras
peridicas (cada semana).
Cultivo de lquido cefalorraqudeo
La toma de la muestra debe ser realizada por personal
experimentado. El procedimiento se realiza con el paciente
en decbito lateral o sentado, con flexin de la cabeza y los
muslos hacia el trax. Se efecta el aseo de la regin
lum bosacra u tilizan d o soluciones iodadas (Isodine),
limpiando el exceso con gasa estril del sitio donde se va a
puncionar. Se coloca un campo hendido y se realiza la
puncin con aguja (para raquianestesia) a nivel de L4-L5.
Se debe obtener un volumen aproximado de 3 a 5 mi el cual
debe ser fraccionado en varios tubos, enviando una muestra
a realizacin de citoqumico y citolgico, una muestra para
coaglutinacin o aglutinacin con ltex y una muestra para
cultivo. El LCR que se destinar para cultivo puede ser
enviado en un tubo estril y en el laboratorio se inocular
en los medios necesarios o bien inocular un tubo con medio
de cultivo lquido con enriquecim iento, el cual puede
incubarse directamente a 37C.
En el estudio citolgico del LCR se recomienda hacer
tincin de Gram y Ziehl-Neelsen.
Urocultivo
Existen bsicamente cuatro formas de tomar la muestra de
orina: muestra de chorro medio, con sonda transuretral, por
p u ncin su p rap b ic a y con b o lsa c o le cto ra . Por la
confiabilidad de resultados al evitar la contaminacin con
microorganismos periuretrales o perineales, la forma ideal
es por puncin suprapbica, sin embargo, sta es una tcnica
74 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

traumtica. En los pacientes que pueden colaborar se realiza despus de ser tomadas y en medios de cultivo especiales
con mayor facilidad la toma de muestra de chorro medio, (ej. Thayer-Martin para el aislamiento de Neisseria).
que consiste en perm itir que se inicie la miccin (para En algunos pacientes cuando se sospecha de presencia de
arrastrar mecnicamente los grmenes que pudiera haber a Bordetella sp; Haemophilus influenzae tipo B y Neisseria
nivel uretral) y tomar la muestra de orina a la mitad de la m e n in g itid is se re co m ien d a la tom a de m u estras
miccin. En los nios pequeos o personas que no puedan nasofarngeas, para las cuales deben utilizarse hisopos
colaborar la toma debe realizarse usando una sonda. La delgados preferentemente de alginato de calcio.
tcnica con bolsa colectora es la ms utilizada en la mayora
de hospitales y laboratorios, tiene la desventaja de que se Cultivo de exudado bronquial
produzca contaminacin con grmenes que colonizan el rea
Puede ser utilizado para el diagnstico etiolgico de
perineal. Cuando se utilizan bolsas colectoras se sugiere
neum ona. Cuando los pacientes requieren intubacin
cambiar cada hora la bolsa hasta obtener la muestra para
endotraqueal por dificultad respiratoria secundaria a
disminuir el riesgo mencionado. Independientemente de
neumona se sugiere tomar la muestra dentro de las primeras
cmo sea tomada la muestra, en todos los casos se debe
6 h de realizada la intubacin. En otros casos una muestra
realizar aseo amplio con agua y jabn de la zona periuretral
til ser aquella tomada por broncoscopa. La utilidad del
o la regin suprapbica si se realiza puncin. Las muestras
cultivo cuantitativo del aspirado bronquial despus de varios
de orina deben ser procesadas dentro de los primeros 30
das de intubacin es muy variable dependiendo del valor
minutos posteriores a la toma, si se necesita almacenar
de corte de unidades formadoras de colonias recuperadas
temporalmente puede colocarse en refrigeracin a 4C y
que sea utilizado.
transportarse al laboratorio en un recipiente con hielo.
La confiabilidad de los resultados bacteriolgicos tomados
C uando la m uestra de orina es tom ada por puncin
en muestras obtenidas por expectoracin o esputo inducido
suprapbica, sonda o chorro medio puede ser suficiente una
es m uy baja ya que puede re fle ja r e x clu siv a m e n te
sola muestra positiva para hacer diagnstico de infeccin
m icroorganism os colonizadores de la nasofaringe y no
urinaria. Las muestras tomadas con bolsa colectora requieren
necesariamente el germen causal de la neumona. Estas muestras
de confirm acin en tres m uestras; una o dos muestras
pueden ser tiles para la bsqueda de M ycobacterium ,
negativas con este procedimiento eliminan la posibilidad
Pneumocystis carinii, Aspergillus sp. entre otros.
de infeccin urinaria.

Coprocultivo
Cultivo de exudado farngeo
Al igual que con el cultivo de exudado farngeo, existe un
En la prctica mdica se abusa de la realizacin de este
gran abuso en la indicacin de coprocultivo. En los casos de
procedimiento, tomndose cultivos en formas repetidas a
diarrea aguda estar indicada su solicitud en todos los casos
pacientes que cursan con infecciones recurrentes de las vas
de diarrea con sangre, en diarrea secretoria por la posibilidad
respiratorias superiores. Las muestras del exudado farngeo
de participacin de Vibrio cholerae, en diarrea del recin
no son estriles por lo que habitualmente se reportarn una
nacido, diarrea en el paciente inmunocomprometido, en
serie de microorganismos aislados a ese nivel. Siempre
sndrome urmico hemoltico y como parte de estudios
deber recordarse cules son los grmenes que forman parte
ep id em io l g ico s. Es de u tilid ad en la detecci n de
de la flora habitual o transitoria de la faringe. En sentido
portadores asintomticos de Salmonella typhi y en la etapa
prctico los microorganismos que al ser aislados de faringe
aguda de fiebre tifoidea. Las muestras de materia fecal no
tienen un significado clnico son: Streptococcus pyogenes.
son estriles y por lo tanto pueden recuperarse mltiples
C orynebacterium diphtheriae, N eisseria m eningitidis,
bacterias. Las bacterias de importancia clnica son: Shigella
Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus agalactiae, Listeria
sp., Salmonella sp., Campylobacter sp., Yersinia sp., Vibrio
monocytogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus
cholerae y en casos especiales E scherichia coli. La
pneumoniae y Moraxella catarrhalis. La investigacin de
participacin de Aeromonas y Plesiomonas en pacientes
Streptococcus pyogenes puede realizarse en pacientes con
inm unocom prom etidos tam bin ha sido descrita. Las
antecedentes de amigdalitis purulenta para verificar posible
muestras pueden ser tomadas directamente del recto con un
estado de portador. En los nios que acuden a ncleos
hisopo, el cual se coloca en medio de transporte de Stuart o
cerrados (guarderas) pudiera realizarse el cultivo para tratar
preferentemente en medio Cary-Blair. Algunos laboratorios
de detectar aquellos portadores de Haemophilus influenzae
solicitan la materia fecal recin emitida en frascos estriles
tip o B o S tre p to c o c c u s p n e u m o n ia e . Los otros
de boca ancha.
m icroorganism os son sospechados o investigados en
Existen en general tres tipos de medios de cultivo que
condiciones clnicas especiales.
pueden ser utilizados en los laboratorios de microbiologa :
Las muestras pueden ser tomadas con hisopos estriles e
inocularse en medjos de transporte semislidos como el 1) Medios no selectivos que permiten el crecimiento de una
Stuart. Para algunos de los patgenos m encionados se gran variedad de microorganismos, en corto tiempo,
requiere que la muestra deba ser inoculada inmediatamente algunos incluso pueden estar en riq uecidos, com o
 EL LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
ejemplos de ellos estn: Agar sangre de camero al 5%,
Agar chocolate, caldo o Agar Meller-Hinton, caldo o
Agar tripticasa soya
2) Medios selectivos. Contienen substancias o componentes
que buscan inhibir a la mayora de microorganismos,
excepto algunos que por sus caractersticas de crecimiento
y sus requerimientos en el medio pueden crecer en forma
seleccionada. Entre estos se incluye el agar selectivo para
Streptococcus (A y B), agar sal-manitol (Staphylococcus),
agar MacConkey (bacilos gramnegativos), agar Thayer-
Martin (Neisseria sp)
3) Medios diferenciales: Algunos de los medios descritos
en los incisos anteriores tienen adems la capacidad de
diferenciar algunos grupos bacterianos de acuerdo a sus
caractersticas de crecimiento en el medio, as las bacterias
grampositivas pueden producir en el medio agar sangre
de carnero al 5% un efecto hem oltico que perm ite
clasificarlos en alfa, beta o no hemolticos. en el agar sal
manitol algunos microorganismos pueden fermentar el
manitol pudiendo separar algunos grupos bacterianos,
en el agar M acConkey los bacilos gramnegativos de
acuerdo a la fermentacin de la lactosa pueden separarse
en b a c ilo s g ra m n e g a tiv o s fe rm e n ta d o re s y no
termentadores que inician la orientacin de los gneros
bacterianos, en el agar TSI (triple azcar-hierro) se puede
observar la ferm entacin de tres azcares (glucosa,
lactosa o sacarosa) dependiendo del sitio y el tiempo
transcurrido para la ferm entacin y en el mismo se
observa la produccin de cido sulfdrico caracterstico
de algunas enterobacterias (ej. Salmonella sp), medio
MIO (Movilidad, ornitina, indol) en el se observa la
movilidad de algunas bacterias, la descarboxilacin o
desaminacin de la ornitina y la produccin de indol.
Los medios descritos son utilizados de acuerdo al tipo de
muestra a estudiar, la posibilidad de ser obtenida de un rea
anatmica estril o de un sitio donde se espera crecimiento
polimicrobiano. En general pueden tomarse muestras de
todos los sitios anatmicos del cuerpo, sin embargo, es
conveniente buscar asesora o informacin con el personal
de laboratorio para que tanto la toma de la muestra, su
transporte al laboratorio clnico y la interpretacin de
resultados sea lo ms adecuada posible.
LA BIOLOGA MOLECULAR EN EL DIAGNSTICO
MICROBIOLGICO
En general el diagnstico microbiolgico se basa en las
caractersticas fenotpicas del m icroorganism o com o
m orfologa y propiedades bioqum icas, que a su vez
dependen del aislam iento del patgeno. El cultivo del
microorganismo tiene las desventajas de ser costoso, de
consumir tiempo, o en algunos casos de no ser posible. El
avance logrado por la biologa molecular en la ltima dcada,
ofrece ahora una nueva posibilidad de usar la identificacin
genotpica de los m icroorganism os en el diagnstico
microbiolgico. La utilidad inmediata de estos mtodos ha
75
sido en el diagnstico de m icroorganism os de difcil
aislamiento como Mycobacterias y Legionella. El principio
de estos mtodos es la identificacin de secuencias de ADN
especficas de cada patgeno en muestras clnicas, de tal
manera que no es necesario el cultivo. El mtodo ms comn
es la amplificacin de estas secuencias con iniciadores
especficos de genes cuya secuencia es conocida, utilizando
una reaccin en cadena con la enzima ADN polimerasa
(RCP) que a partir de un nmero pequeo de copias del
genoma en la muestra (tericamente de hasta una sola copia)
amplifica millones de copias que pueden ser fcilmente
identificados. En la mayora de los casos estos mtodos
moleculares acortan el tiempo de diagnstico, mejoran la
sensibilidad y aumentan la especificidad del diagnstico.
Cabe sealar que las tcnicas de diagnstico molecular
no se van a aplicar a todas las infecciones y su utilidad se
limita a la deteccin de organismos que no pueden ser
cultivados in vitro, aquellas en donde el cultivo es muy poco
sensible, muy costoso o que consume mucho tiempo. El
diagnstico del virus de la hepatitis C (VHC) es un ejemplo:
la incapacidad de aislarlo y cultivarlo limit el avance del
co n ocim iento en esta enferm edad. U sando m todos
moleculares fue posible aislar, clonar y caracterizar genes
del virus. Conociendo la secuencia de estos genes fue posible
d esarro llar tcn icas d iag n stic as sero l g icas. En la
actualidad usando TR-RCP (ver ms adelante) es posible
identificar, cuantificar y analizar secuencias del genoma
del VHC.
Tambin hay que considerar las limitaciones de estos
mtodos; una de ellas es que por la alta sensibilidad de la
RCP, se encuentren falsos positivos causados por ejemplo
por contaminacin en la toma y transporte de muestra, o
durante el procesamiento de ms de una muestra en el
laboratorio. Tambin hay que eliminar la posibilidad de
reaccin cruzada, por ejemplo, el gen 1 temprano-inmediato
de citomegalovirus tambin amplifica el rRNA o ADN del
gen 23S de Escherichia coli. Por otro lado, pueden ocurrir
falsos negativos causados por la presencia de inhibidores
de la enzima polimerasa en la muestra clnica.
En las tcnicas de am plificacin de cidos nucleicos
primero se identifica el gen especfico del microorganismo
que nos in te re sa por h ib rid a c i n con seg m en to s
complementarios diseados a partir de la secuencia conocida
del gen. Estos segmentos pueden ser cortos y funcionar como
iniciadores para una amplificacin (RCP); o bien pueden
ser segmentos grandes que hibridizan una parte mayor del
gene y se conocen como sondas. Finalmente, los productos
de amplificacin o de hibridacin se marcan con una seal
que puede ser enzimtica, radioactiva, quimioluminescente
o fluorescente y que puede ser medida en forma cualitativa
o cuantitativa. Se m ejora la sensibilidad de la tcnica
utilizando sistemas que resultan en la multiplicacin de la
seal, y esto se logra amplificando en uno o ms de los pasos
de la reaccin, en la secuencia blanco, en las sondas, o
inclusive en la seal misma. Tericamente, la amplificacin
de la seal tiene la ventaja de reducir el riesgo de falsos
76 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

positivos porque es menos susceptible a los problemas de
contaminacin cuando se amplifican los cidos nucleicos.
Hibridacin con sondas
Las sondas de cidos nucleicos pueden reconocer secuencias
especficas de ADN o ARN en m uestras clnicas o en
cultivos. La sensibilidad de la prueba vara de acuerdo al
tamao y la composicin de la sonda, as como del tipo de
m uestra estudiada. La hibridacin puede hacerse con
material nucleico extrado de las muestras o bien in sim
donde generalmente se utilizan clulas o secciones de tejido
fijados en laminillas de microscopio. Es muy comn usar
tejidos fijados en formalina y embebidos en parafina. El
cuadro 8-4 describe algunas de las tcnicas disponibles en
el comercio, usando sondas para hibridacin.
Am plificacin por reaccin en cadena de !a
polimerasa (RCP)
La amplificacin de la secuencia blanco con RCP. usando
iniciadores especficos, es el m todo m s usado. La
am plificacin se logra repitiendo ciclos de tres pasos:
desnaturalizacin de las cadenas de ADN. hibridacin de
los iniciadores y extensin de la secuencia amplificada; los
productos de am plificacin sirven de substrato para el
siguiente ciclo. El ciclo se repite varias veces y el resultado
es la form acin de m illones de copias del segm ento
CUADRO 8-4. Sistemas moleculares disponibles
comercialmente para la detencin de cidos nucleicos
usando sondas especficas.
Aplicacin Organismo
Deteccin
Chlamydia trachomatis
directa en Estreptococo dei grupo A
muestras clnicas M ycobacterium tuberculosis
Neisseria gonorrhoeae
Papilomavirus
Confirmacin de Coccidioides immitis
cultivos Haemophilus influenzae
Histoplasma capsulatum
M ycobacterium tuberculosis com plex
Listeria monocyfogenes
amplificado. El procedimiento se lleva a cabo en un equipo
especial denominado termociclador. que permite programar
los ciclos trm icos. Existen en el mercado un nmero
considerable de pruebas disponibles para diagnostico,
algunas de ellas han sido inclusive automatizadas (cuadro
8-5). Tambin se han desarrollado pruebas para amplificar
ARN, usando la enzima transcriptasa reversa (TR) que
transform a ARN a ADN, m ism o que ahora puede ser
amplificado con RCP. Este mtodo es significativamente
til en el diagnstico de infecciones virales. Uno de los
mtodos que ms rpidamente se ha popularizado en todo
el mundo es el ensayo cuantitativo de TR-RCP para medir
carga viral en pacientes con infeccin por HIV, que ofrece
la posibilidad de monitorear la carga viral en respuesta al
tratamiento. Otra tcnica que tambin mide carga viral en
infeccin por VIH es el NASBA que es una versin de la
t c n ic a b asad a en am p lific a c i n de p ro d u cto s de
transcripcin (conocida como TMA). Consiste en hibridar
iniciadores de ADN con ARN en la presencia de transcriptasa
reversa y de ARNasa, de tal manera que se sintetiza ADN a
partir de ARN y las cadenas de ARN se degradan para dejar
solo ADN; este ADN vuelve a convertirse en ARN con
transcriptasa reversa y el proceso se repite varios ciclos. La
ventaja de este mtodo es que todas las reacciones ocurren
simultneamente en la misma solucin, lo que disminuye
los riesgos de contaminacin cuando se tiene que hacer la
reaccin en varios pasos; adems la reaccin se lleva a cabo
a la misma temperatura, por lo que no se requiere de un
term ociclador. El mtodo es muy til para am plificar
organismos de ARN de cadena sencilla sin la necesidad de
extraer el ARN de la muestra clnica, ni de pretratamiento
con ADNasa como en el caso del TR-RCP.
Otro mtodo que todava tiene poca aplicacin clnica es
el RCP anidado, que es una estrategia para aum entar
sensibilidad: consiste en hacer un primer RCP y al producto
de este aplicarle un segundo RCP usando iniciadores
especficos para la secuencia interna del primer producto.
Su p rin c ip a l d e sv e n ta ja es la alta p ro b a b ilid a d de
contaminacin durante la transferencia del tubo de la primera
reaccin al segundo tubo. El RCP-multiplex tambin est
desarrollndose para uso clnico. En este caso, en la reaccin

CUADRO 8-5. Pruebas de RCP y TR-RCP para diagnstico clnico disponibles comercialmente.
Nombre de
Organismo M todo Lmite de deteccin Aplicacin
la prueba
HIV-1 Amplicor RCP < 100 copias/ml Prueba confirmatoria
HIV-1 Monitor RCP cuantitativo 400-750,000 copias/ml Cuantificacin durante terapia
HCV Monitor RCP cuantitativo 200-107copias/ml Cuantificacin durante terapia
M, tuberculosis Amplicor RCP >20 organismos/ reaccin Pacientes no tratados y
baciloscopia +
C. trachomatis Amplicor RCP 10-20 cuerpos elementales/reaccin Confirmacin y monitoreo
Enterovirus Amplicor RCP No reportado Confirmacin y monitoreo
Virus de la hepatitis C Quantiplex DNA-ramificado 200,000-120 X 10copias/ml Cuantificacin durante terapia
Virus de la hepatitis B Quantiplex DNA-ramificado 0.7 x 106-5,000 X 106 copias/ml Confirmacin y monitoreo
N. gonorrhoeae LCX LCR No reportada Confirmacin y monitoreo
 EL LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
de amplificacin se usan dos o ms juegos de iniciadores
para detectar diferentes organismos en una muestra y en
una reaccin. El diseo de los iniciadores debe ser muy
cuidadoso para evitar temperaturas de hibridacin similares
y que no exista complementariedad entre ellos.
Un sistema que empieza a usarse en infecciones es el
conocido como reaccin en cadena de la ligasa (RCL o LCR)
y se basa en h ib rid a c i n con so n d as e sp e c fic as,
amplificacin de las sondas y su posterior ligamiento para
p ro d u c ir cad en as d u p lic a d a s; un seg undo ju e g o de
iniciadores am plifica estos duplicados y las sondas se
vuelven a ligar para producir nuevos duplicados; esta
reaccin se repite para aum entar exponencialm ente el
nmero de duplicados.
Deteccin de los productos de amplificacin
El mtodo ms comn de deteccin de los productos de
amplificacin es por electroforesis en geles de agarosa y
tincin con bromuro de etidio. Usando marcadores de peso
m olecular como referencia, se busca la presencia del
producto con el tamao adecuado. Se han desarrollado
diferentes m todos para aum entar la sensibilidad de
deteccin; el ms comn es transferir el producto a una
membrana de celulosa o niln y usar una sonda para hibridar
con el p ro d u cto , la sonda puede estar m arcad a con
radioactividad, con una enzima o con fluorescencia para su
deteccin. Este mtodo 110 slo amplifica la deteccin sino
que tambin aumenta la especificidad de la reaccin.
Una tcnica que rpidamente se ha extendido es la deteccin
colorimtrica en microplacas de 96 pozos. En este sistema el
producto de RCP es capturado por una sonda especfica que
se ha fijado a los pozos. El hbrido es entonces detectado con
una reaccin colorimtrica; por ejemplo usando iniciadores
biotinilados en la reaccin de RCP y despus de capturarse
con la sonda, se agrega un conjugado estreptavidina-enzima
y se desarrolla color con el substrato adecuado. Con este
mtodo semejante a una ELISA, se tienen las ventajas de que
se aumenta especificidad con la sonda y se aumenta la
sensibilidad con la reaccin enzimtica entre 10 y 100 veces
comparado con la tincin con bromuro de etidio. Otra ventaja
es que se puede hacer un anlisis simultneo de reacciones
m ltip les cuando se tien e un te rm o c icla d o r con los
aditam entos para llevar a cabo la reaccin de RCP en
m icroplacas. A dem s el m todo co lorim trico puede
concluirse en menos de 4 horas, lo que ofrece la posibilidad
de tener resultados rpidos. Otro sistema en microplaca para
la deteccin de productos amplificados por RCP es usar
anticuerpos especficos contra ADN de doble cadena; estos
anticuerpos solo reconocern el producto de hibridacin entre
la sonda y el ADN de la muestra. El anticuerpo esta conjugado
con alguna enzima para desarrollar color. En este sistema
como en el anterior, el paso de hibridacin con la sonda
aumenta la especificidad de la reaccin y el paso enzimtico
aumenta la sensibilidad. Estos sistemas de amplificacin
colorim trica en m icroplaca ya se usan en las pruebas
77
comerciales para medir carga viral de VIH y de hepatitis B.
El mareaje con quimioluminescencia es sin duda la siguiente
generacin, que experimentalmente ya ha demostrado su
bondad sobre los m todos colorim tricos, ofreciendo
incrementos significativos en sensibilidad. Por otra parte, la
automatizacin de sistemas de microplaca para pruebas de
ELISA o aglutinacin est muy avanzada y esa tecnologa
est siendo transferida a la automatizacin de pruebas de
biologa molecular.
El uso de la genotipificacin
Los mtodos de tipificacin molecular son una herramienta
con mucha utilidad en la vigilancia y control de infecciones
intrahospitalarias y en la deteccin de brotes comunitarios.
En ambos casos la identificacin de una fuente comn de
infeccin o la paricin de brotes causados por una sola cepa
debe ser rpida y precisa para tomar las medidas necesarias.
M uchas de las t cn ica s de tip ific ac i n se basan en
amplificacin inicial del producto por RCP, seguida de la
generacin de huellas digitales a partir del producto de
amplificacin. Estas huellas se generan tomando como base
la diversidad en la secuencia del gen amplificado entre cepas
de una misma especie. Por ejemplo, la diversidad en la
secu en cia de bases puede re su lta r en una d iferen te
sensibilidad a enzimas de restriccin que cortan el ADN en
sitios con una composicin muy especfica de bases; el gen
de cada cepa ser cortado por diferentes enzimas dando lugar
a un nmero variable de segmentos de ADN con diferentes
tamaos. Estos productos se analizan por electroforesis en
geles de agarosa y el patrn de bandas ser la huella digital
de cada cepa. Otra posibilidad es secuenciar el producto de
amplificacin y comparar las secuencias originadas a partir
de cada cepa para determinar el grado de heterogeneidad
entre ellas. La nobleza de estas tcnicas es que se pueden
realizar a partir de muestras clnicas, sin la necesidad de
cultivar el microorganismo; se puede amplificar el gen a
partir de las muestras y al producto amplificado se le aplica
anlisis de restriccin o determinacin de la secuencia.
Algunos mtodos generan huellas digitales usando el
genoma sin amplificacin, al que se somete a enzimas de
restriccin y el patrn de bandas generado se analiza por
electroforesis en geles de agarosa, o usando tcnicas ms
so fistic a d a s com o la m ig rac i n de las b andas en
electroforesis en campos pulsados, que permite analizar
bandas de tamaos muy diversos, desde muy altos hasta
muy bajos. Estos mtodos, a diferencia de los anteriores, si
requieren del aislamiento del microorganismo.
El futuro inmediato
Hay d iferen te s escen ario s en donde lab o rato rio s de
investigacin han m ostrado la utilidad del diagnstico
molecular y que en un futuro inmediato estarn disponibles
para laboratorios clnicos. Por ejemplo, hay infecciones que
son raras en la comunidad o an en la regin; cuando un
78 NFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
laboratorio pequeo recibe una muestra de alguna de estas
enfermedades se encuentra con que no es costo-efectivo
tener medios de cultivo y condiciones para considerar todas
las posibilidades diagnsticas. Es ms fcil recibir la muestra
y extraer el ADN para enviarlo a un centro regional. Estos
centros pueden tener una batera de iniciadores para la
identificacin de organismos poco frecuentes por RCP.
Estos iniciadores pueden guardarse a -70C por mucho
tiempo, a diferencia de la vida corta de muchos medios de
cultivo.
Un mtodo de anlisis de productos de amplificacin que
se ha desarrollado rpidamente en los ltimos aos es la
secuenciacin. El avance tecnolgico logrado con esta
tcnica que hasta hace poco tiempo era slo una herramienta
de investigacin, ha hecho que ya se empiece a probar en el
diagnstico de algunas enfermedades. La secuenciacin
directa de un producto amplificado a partir de una muestra
clnica ofrece la ventaja no slo de identificar al organismo,
sino la posibilidad de identificar genes de virulencia o cepas
resistentes a antibiticos. Una aplicacin interesante de esta
tcnica es en la secuenciacin del gene 16S rRNA para
identificar patgenos no descritos. Tropheryma whippelii,
el agen te causal de en ferm ed ad de W h ip p le, es un
m ic ro o rg a n ism o no c u ltiv a b le que fue id e n tifica d o
inicialmente por RCP usando iniciadores de amplio espectro
para genes 16S rRNA, seguido de secuenciacin de los
pro d u cto s. A hora se han d esarro llad o m todos para
diagnstico de m anifestaciones extraintestinales de la
enfermedad, como artritis o manifestaciones neurolgicas;
antes de este mtodo, la mayora de estos casos quedaban
sin diagnstico.
El uso de iniciadores de amplio espectro para el gene 16S
rRNA ofrece muchas posibilidades para identificar bacterias
poco usuales. La tcnica se basa en el hecho de que este gen
es muy estable en bacterias y tiene regiones con secuencias
muy conservadas y regiones con secuencias muy especificas
para cada gnero y especie. Se seleccionan iniciadores para
las regiones comunes y el producto amplificado se analiza
para conocer la secuencia de la regin especfica y se
compara con una base de datos que contiene la informacin
de la secuencia de todos los genes 16S conocidos. Esto
permite la identificacin hasta gnero y especie de bacterias
a partir de muestras clnicas.
En muchas enfermedades infecciosas identificar al agente
etiolgico no es suficiente; hay subtipos que son ms
virulentos o ms resistentes al tratamiento. Estas diferencias
entre cepas estn dadas por diversidad en genes asociados
con patogenicidad. La secuenciacin de estos genes tiene
utilidad en el pronstico y tratamiento. Por ejemplo, en la
infeccin por H. pylori, las cepas que tienen el gen CagA
estn ms asociadas con el desarrollo de lcera pptica y
cncer gstrico; el virus sincicial respiratorio del grupo A
causa enfermedad ms severa que el grupo B en infantes;
diferentes genotipos del virus de la hepatitis C tienen perfiles
distintos de patogenicidad, infectividad y respuesta al
tratamiento. Aunque estos estudios ahora estn limitados a
laboratorios de investigacin o a centros de referencia, su
utilidad en microbiologa clnica es ya una realidad.
Las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos es una de
las funciones ms relevantes del laboratorio porque ofrece
informacin para aumentar la probabilidad de xito en el
tratamiento o de corregir esquemas que resultan en falla
teraputica. Las tcnicas moleculares han empezado ya a
influir en esta rea. La meta es que a partir de una muestra
clnica no slo se identifique al patgeno sino que tambin
se tenga informacin de su susceptibilidad antimicrobiana.
Estudiando la presencia del gen mecA en S. aureus es posible
identificar cepas resistentes a m eticilina; el anlisis de
m utantes en el gen rpoB de M. tuberculosis perm ite
id e n tific a r cepas re siste n te s a rifa m p ic in a . Se han
desarrollado mtodos para estudiar estas mutaciones a partir
de muestras de esputo, sin la necesidad de aislar a M.
tuberculosis. El mtodo molecular puede realizarse en horas,
mientras que por microbiologa se necesitan das o semanas
para tener un resultado. Un diagnstico rpido aumenta las
p robabilidades de xito en el tratam iento, m ejora el
p ro n stic o del p acien te y d ism in u y e los g asto s de
hospitalizacin.
Sin embargo, para realizar este mtodo, un laboratorio tiene
que contar con un term ociclador, un secuenciador y el
software necesario para comparar con la informacin que
se conoce de bacterias. En la actualidad, este mtodo no
puede aplicarse en laboratorios clnicos y slo se usa en
laboratorios de investigacin.
Limitaciones de los mtodos moleculares
A pesar de las enormes ventajas que ofrecen los mtodos
m o le c u la re s so b re los m to d o s tra d ic io n a le s
m icrobiolgicos, existe una serie de lim itaciones que
habrn de v en cerse antes de hacer una rea lid ad su
disponibilidad en laboratorios de rutina. El uso de estas
tcnicas requiere de equipos especializados que implican
una fuerte inversin inicial, com o term ocicladores y
equipos de secuenciacin, equipos de electroforesis o de
campos pulsados. Adems, para interpretar los resultados
de estos m todos es necesario contar con equipos de
com putacin y program as que perm itan el anlisis y
comparacin de secuencias o de huellas digitales, as como
acceso a bases de datos disponibles en internet. Para
m inimizar el riesgo de falsos positivos por contaminacin
se requiere de la disponibilidad de reas separadas para
los pasos de pre-amplificacin, de post-amplificacin y
de anlisis de productos. El personal que se dedique a
mtodos moleculares deber ser entrenado en las diferentes
tcnicas y deber conocer los riesgos y las limitaciones de
cada mtodo y ser capaz de establecer y seguir medidas de
control de calidad.
Sin em bargo, hay que sealar que consideraciones
sim ilare s son v lid a s para m todos de d ia g n stico
microbiolgicos, con la diferencia de que el personal ya ha
sido educado en su carrera para manejar estos mtodos y el
 EL LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
avance tecnolgico ha hecho que exista disponibilidad de
la infraestructura necesaria en la mayora de los laboratorios.
Los laboratorios de investigacin trabajan para desarrollar
m todos m oleculares que se puedan incorporar en la
educacin del profesional del diagnstico, as como en el
desarrollo tecnolgico de infraestructura que pueda ser
disponible a la mayora de los laboratorios.
BIBLIOGRAFA
Daz, P.H., Solrzano, S.F., Ruiz, R.A., Snchez, H.G.,
Rosas, M.S., Alemn, V.P., Torres. F.J., Muoz, H.O.:
Indirect immunofluorescent assay (IFA) in buffy-coat,
a rapid diagnostic test for invasive candidiasis. Arch.
Med. Res., 1995;26(Suppl):S41-S46.
Eisenstein, B.I.: The polymerase chain reaction. A new
m ethod o f using m olecular genetics for m edical
diagnosis. N. Engl. J. Med., 1990; 322: 178- 183.
Fredricks, D.N., Relman, D.A.: Application o f polymerase
chain reaction to the diagnosis o f infectious diseases.
Clin. Infec. Dis., 1999; 29: 475-488.
Friedman, A.D., Ray CG. Rapid laboratory diagnosis of
infections. Pediatr. Infec. Dis., 1982; 1:366
Hill, H.R., Matsen, J.M.: Enzyme-linked immunosorbent
assay and radioimmunoassay in the serologic diagnosis
o f infectious diseases. J. Infec. Dis., 1983;147:258
leven, M., and Goossens, H.: Relevance o f nuclcic acid
amplification techniques for diagnosis o f respiratory
tract in fectio n s in the c lin ical laboratory. Clin.
Microbiol. Rev., 1997; 10: 242-256.
Innis, M.A., Myambo, K.B., Gelfand, D.H., and Brow, M.A.:
DNA sequencing w ith Therm us aquaicus DNA
polymerase and direct sequencing o f polymerase chain
reaction-amplified DNA. Proc. Nal. Acad. Sci., 1988:
85: 9436-9440.
James, K.: Immunoserology o f infectious diseases. Clin.
Microb. Rev., 1990;3:132
79
Lewis, J.S., Fakile, O., Foss, E., Legarza, G., Leskys, A.,
Lowe, K., and Powning, D.: Direct DNA probe assay
for Neisseria gonorrhoeae in pharyngeal and rectal
specimens. J. Clin. Microbiol., 1993; 31: 2783-2785.
Pednaeult, L., Cam pos, J.M ., Jenson, H.B.: Serologic
Diagnosis of Infectious Diseases. En: Jenson, H.B.,
Baltimore RS (Eds.) Pediatric Infectious Diseases.
Principies and practice. Appleon andLange. Norwalk,
Connecticut 1995:67-93.
Persing, D.H.: Polym erase chain reaction: trenches to
benches. J. Clin. Microbiol. 1991; 29: 1281-1285.
Pfaller, M.A., and Cormican, M.G.: Role ofthe microbiology
laboratory in monitoring and identifying resistance: use
o f molecular biology. New Horizons, 1996; 4: 361-369.
Reller, L.B.. Murray, P.R., MacLowry, J.D.: Blood culture
II. Cumiech 1A. Washington D.C., American Society
for Microbiology, 1982.
Salom on, R.N .: Intro d u ctio n to q u an titativ e reverse
transcription polymerase chain reaction. Diagn. Mol.
Pahol., 1995; 4: 82-84.
Solrzano, S.F., Miranda, N.M.G., Leaos, M.B., Daz, P.H.,
Palacios, S.G.: A blood micro-culture system for the
diagnosis o f bacteremia in pediatric patients. Scand. J.
Infec. Dis. 1998;30:481-483.
Tang, Y.W., and Persing, D.H.: Molecular detection and
identification o f m icroorganism s. En: M anual o f
Clinical Microbiology. Seventh edition. Murray PR
(ed.). 1999. ASM Press-, Washington, DC. Pp: 215-244.
Tang, Y.W., Procp, G.W., and Persing, D.H. M olecular
diagnosis o f infectious diseases. Clin. Chem., 1997;
43: 2021-2038.
Tenover, F.C., Arbeit, R.D., and Goering, R.V.: How to select
and interpret m olecular strain typing m ethods for
epidemiological studies ofbacterial infections: areview
for healthcare epidemiologists. Infec. Control. Hosp.
Epidemiol., 1997; 18. 426-439.
Wiedbrauk, D.L.: Molecular methods for virus detection.
Lab. Med., 1992; 23: 737-742.
SECCION B
INFECCIONES DE
RGANOS Y SISTEMAS

II. APARATO RESPIRATORIO


Las infecciones del sistema respiratorio constituyen un
captulo importante de la patologa, por la frecuencia con
que se presentan y por la mortalidad elevada que alcanzan.
Su clasificacin etiolgica no es prctica por dos razones
p rin c ip a le s: (1) la p ro p ie d a d que tie n en to d o s los
microorganismos que producen enfermedades respiratorias,
de originar varios cuadros clnicos; y (2) porque un cuadro
clnico puede deberse a diferentes agentes etiolgicos. Por
esta razn se adopt la clasificacin por sndromes clnicos.
En este captulo se considerarn las infecciones de las vas
respiratorias superiores, agrupadas en los siguientes sndromes:
rinofaringitis, sinusitis, faringoamigdalitis, laringotraquetis
y epiglotitis. La otitis media se trata en el captulo siguiente.
ETIOLOGA
Las causas de estas infecciones son diversas y se resumen
en el cuadro 9-1.
Las infecciones de las vas respiratorias superiores en su
mayor parte tienen una causa viral primaria. Algunos autores
consideran que 90% o ms son originalmente virales y slo
10% o menos tienen un origen bacteriano primario.
Los rhinovirus, de los cuales se han podido identificar ms
de 100 serotipos, producen 20% a 40% de las rinofaringitis
en los adultos y 8% a 10% en los nios; suelen originar cuadros
poco graves.
Los coronavims son un grupo descubierto recientemente,
que parece ser causante de una proporcin importante de
infecciones respiratorias, ya que se han encontrado anticuerpos
sricos en 90% de la poblacin estudiada. Se han relacionado
Captulo 9
INFECCIONES DE LAS
VAS RESPIRATORIAS
SUPERIORES
sobre todo con rinofaringitis. Los bocavirus se pueden
encontrar sobre todo en nios pequeos y ocasionan
infecciones respiratorias altas y bajas.
Los virus parainfluenza y sincicial respiratorio pueden
causar en los nios infecciones respiratorias graves como
laringotraqueobronquitis o neumona, en tanto que en el
adulto por lo general producen rinofaringitis. Se conocen
cuatro serotipos de virus parainfluenza y uno de sincicial
respiratorio; todos pueden causar infeccin respiratoria.
De los adenovirus se conocen 31 serotipos, de los cuales
ocho son causantes de infeccin respiratoria y ocasionan
infecciones graves en algunos individuos, en tanto que en
otros slo producen rinofaringitis; estn relacionados con
epidemias en comunidades cerradas, como son internados y
cuarteles.
De los virus influenza se conocen tres serotipos designados
con las letras A, B y C; el grupo A tiene la caracterstica de
variar antignicamente, lo que determina la aparicin de
epidemias cada dos o tres aos; adems de estas variantes
menores, aparecen variantes mayores que en los ltimos
tiempos se han presentado cada 10 aos y han dado lugar a
las grandes epidemias. Las ltimas ocurrieron en 1947 (por
la cepa H IN I), en 1957 (por la cepa H2N2 conocida como
gripa asitica), en 1968-69 (por la cepa H3N3 o gripa de
Hong Kong) y en 1976 (la gripa de cerdos ocasionada por el
virus de influenza cepa Hsw N 1). Las variaciones antignicas
ocurren en el exterior del virin que tiene salientes o espigas
donde se localizan los antgenos, representados por la
hemaglutinina y la neuraminidasa; en estos antgenos V es
84 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 9-1. Agentes causales de los sndromes infecciosos de las vas respiratorias superiores.
Agente etiolgico
Sndrome clnico
Virus Bacterias
Rinofaringitis Rhinovirus Estreptococo del grupo A
Influenza* H. influenzae
Coronavirus B. pertussis
Parainfluenza M. pneum oniae**
Sincicial respiratorio
ECHO
Adenovirus
Reovirus
Herpes simple
Sinusitis Rhinovirus S. pneum oniae
Influenza H. influenzae (no tipificable)
Parainfluenza Moraxella catarrhals
Adenovirus Anaerobios (Bacteroides, Peptoestreptococcus,
Fusobacterium sp.)
Faringoamigdalitis
Purulenta-membranosa Adenovirus, Estreptococo del grupo A
Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa) C. diphtheriae
Vesicular o ulcerosa Herpes virus homins (herpes simple)
Coxsackie A
Laringotraquetis Parainfluenza
Sincicial respiratorio
Influenza
Adenovirus
ECHO x
Coxsackie A
Epiglotitis H. influenzae tipo b
* Se incluye la influenza en este sndrome
** Grupo Mycoplasma

donde ocurren las variaciones, que le dan al virus las
caractersticas necesarias para considerarlo como nuevo
subtipo; el antgeno S, que es un antgeno interno del virin,
es el que lo identifica como serotipo A y ese no sufre
variaciones.
Los virus C oxsackie y E C H O son conocidos com o
causantes de meningoencefalitis. miocarditis, enfermedad
exantemtica y otras ms, pero hay por lo menos cuatro
serotipos de Coxsackie y dos de ECHO que producen
principalmente infeccin respiratoria superior, en especial
en los nios.
La importancia de los reovirus como causa de infeccin
respiratoria no est an determinada; se han aislado en nios
con infecciones de intensidad media, pero al ser inoculados
a voluntarios, la mayora no presentaron sntomas.
El virus Coxsackie es una de las causas ms frecuentes de
faringoamigdalitis con vesculas o lceras. Herpes simple
tambin causa lesiones ulcerosas en el paladar y en la faringe;
las lesiones suelen ser ms grandes que las producidas por
Coxsackie. Los princip ales virus resp irato rio s tienen
variaciones estacionales a lo largo del ao, que se relacionan
principalmente con los cambios climticos.
Con respecto a las bacterias que causan en forma primaria
10% o menos de las infecciones respiratorias, se reconoce
al estreptococo, especialmente del grupo A, como el ms
frecuente entre ellas; bien sea en form a p rim aria o
complicando a la infeccin viral, produce rinofaringitis o
faringoamigdalitis purulento membranosa.
H. influenzae tipo b tiene especial importancia por ser
causante de epiglotitis grave, especialmente en nios, la cual
conlleva una alta m ortalidad, pero su frecuencia se ha
modificado gracias a la introduccin de la vacuna conjugada.
H. influenzae no tip ificab le puede producir tam bin
rinofaringitis o sinusitis como patgeno primario o agregado
a la infeccin viral.
B. pertussisy C. diphtheriae se describirn en los captulos
correspondientes.
M ycoplasm a p n eum oniae es el agente causal de la
neumona atpica primaria pero tambin origina cuadros de
infeccin respiratoria superior. Su frecuencia vara en una
m ism a localidad de un ao a otro, y es m xim a en
conglomerados humanos, como internados y cuarteles.
En relacin con la laringotraquetis, la causa ms frecuente
es una infeccin viral. Los virus identificados con mayor
 INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
frecuencia son los virus parainfluenzae, principalmente el
tipo 3; virus sincicial respiratorio y adenorims.
EPIDEMIOLOGA
Las infecciones respiratorias agudas tienen una frecuencia
muy elevada en personas de todas las edades y constituyen
el principal motivo de consulta en todos los pases y en todos
los estratos socioeconmicos. Son ms frecuentes en los
nios menores de 5 aos, sobre todo en los desnutridos y en
los que viv en en m alas c o n d ic io n e s sa n ita ria s con
hacinamiento. Su frecuencia tambin es significativamente
mayor cuando el nio ingresa a la escuela o a la guardera.
Diversos estudios epidem iolgicos han sealado que el
nmero de episodios infecciosos respiratorios agudos que
un individuo puede sufrir durante un ao es muy variable,
pero en trminos generales oscila entre dos y seis. Los nios
menores de 1 ao de la Ciudad de Mxico que permanecen
en el hogar tienen 6.1 episodios por ao de infeccin
respiratoria aguda, en tanto que en los nios de guardera la
incidencia es de 14.2 episodios de IRA por ao. En los
primeros hay un franco predominio estacional (invierno)
mientras que la de los segundos no lo hay (figura 9-1).
En M xico se re g istra n cad a ao m s de 25 ,0 0 0
defunciones por padecimientos respiratorios agudos y cerca
de 50% ocurren en nios menores de 5 aos.
El hospedero, el reservorio, la fuente y el portador de estas
infecciones es el ser humano. Los objetos slo como excepcin
son causa de la transmisin, ya que es requisito indispensable
</3
Q
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV D!C
Hogar
FIGURA 9-1. Incidencia de infecciones respiratorias agudas en nios menores de 1 ao de edad en la Ciudad de
Mxico. Fuente: Flores y col. 1996 (ver bibliografa).
85
que hayan sido contam inados m uy recientem ente. El
mecanismo de transmisin es fundamentalmente el contacto
directo. El periodo de incubacin vara, de acuerdo con el
agente etiolgico, entre uno y 14 das. El periodo de
contagiosidad es tambin variable y comienza en algunas
ocasiones un da antes de las manifestaciones clnicas y se
prolonga en algunos casos por ms de cinco das. En el caso
especial de la laringotraquetis, es ms frecuente en el sexo
masculino en proporcin hasta de 2:1, y por edad, entre los
12 y 24 meses. La epiglotitis en Mxico, constituye un evento
poco frecuente.
PATOGENIA
La nasofaringe es la puerta de entrada de las infecciones de
las vas respiratorias superiores. El agente patgeno se
im planta directam ente sobre la m ucosa y produce las
manifestaciones clnicas por accin directa, como en el caso
de los virus, o por medio de toxinas, como ocurre con las
bacterias. La diseminacin es por contigidad.
ANATOMA PATOLGICA
En la rinofaringitis y en la sinusitis los vasos de la mucosa
estn aumentados de calibre y la mucosa en general est
edem atosa; hay in filtrad o difuso de neu tr filo s, con
hiperactividad de las glndulas. Cuando hay infeccin
bacteriana aumenta notablemente el nmero de neutrfilos
en el exudado inflam atorio. Puede haber considerable
TOTAL
ANUAL
Guardera
86 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
prdida de clulas ciliadas de la superficie epitelial, pero
sta es muy superficial y las clulas se regeneran con rapidez
una vez que ha cedido la infeccin.
En la faringoamigdalitis hay edema e hiperemia de la
mucosa que se acompaan de aumento en la cantidad de
moco; la formacin de pus, membranas o lceras, depende
generalmente del agente etiolgico; el infiltrado difuso de
neutrfilos vara en intensidad segn los agentes causales y
es ms intenso en la infeccin bacteriana.
En la laringotraquetis o crup viral, la m ucosa est
edematosa, hipermica e infiltrada de neutrfilos, el epitelio
puede aparecer necrtico con reas de ulceracin cubiertas
por exudado fibrinopurulento; en algunos casos la necrosis
puede extenderse a los tejidos subyacentes; la obstruccin
es generalmente subgltica. En la epiglotitis la afectacin
es supragltica.
CUADROS CLNICOS
Rinofaringitis
Suele comenzar con estornudos, rinorrea hialina, sensacin
de cosquilleo y dolor en faringe, congestin y edema de
la mucosa nasofarngea, enrojecimiento de conjuntivas y
ep fo ra. E ste co n ju n to de sig n o s y sn to m as puede
acom paarse de fiebre, m ialgias, artralgias, cefalea y
anorexia. La evolucin natural del padecimiento es hacia la
curacin en un tiempo variable, generalmente de tres a cuatro
das. En ocasiones no hay rinorrea ni obstruccin nasal y
quedan com o sntom as p rin cip ales d o lo r farngeo o
hiperem ia de la mucosa; estos casos con frecuencia se
asocian a conjuntivitis y linfadenitis de las cadenas del
cuello.
Sinusitis
A p ro x im ad am en te, un 0.5% de las rin o fa rin g itis se
complican con sinusitis. Se debe sospechar su presencia,
cuando se identifica rinorrea muco-purulenta retrofarngea
y tos de predominio nocturno despus de 7 das de evolucin
de una rinofaringitis. Puede haber fiebre en un 20 a 50% de
los casos y en los escolares y adultos es frecuente que se
presente cefalea y dolor retroocular y en el rea de los senos
afectados.
Faringoamigdalitis
Se caracteriza por fiebre de intensidad variable; sntomas
generales como m ialgias, artralgias, anorexia, cefalea;
sensacin de cosquilleo en faringe; y dolor, que puede ser
tan intenso que dificulte o an impida la deglucin. En la
exploracin fsica el aspecto de la faringe es hipermico,
edematoso, con exudado purulento, membranas o lceras
segn la forma clnica; generalmente hay crecimiento de
ganglios linfticos de las cadenas cervicales. Cuando se
forman membranas se sospecha un origen estreptoccico,
son de color blanco/gris y pueden estar circunscritas a la
superficie de las amgdalas o extenderse hasta la faringe. El
aspecto de las membranas es indistinguible de la afeccin
viral por adenovirus, sobre todo en nios menores de 5 aos,
ya que la infeccin por estreptococo del grupo A es muy
poco frecuente antes de la edad escolar.
En la forma vesiculosa hay diferencia segn el virus que la
p ro d u ce. En los caso s p o r herp es se aco m p a a de
gingivoestomatitis, y se encuentran lceras en faringe, lengua,
enca y m ucosa de los c arrillo s y los labios. En la
faringoam igdalitis por Coxsackie A, las lceras estn
circunscritas a la parte anterior de las fauces, por lo general
a los pilares anteriores. Solo por el aspecto de las lesiones
no es posible distinguir entre las dos causas.
Laringotraquetis o crup
Se inicia generalmente con rinorrea hialina y tos sin carcter
especial; puede haber fiebre elevada y en dos o tres das
aparece disfona, tos traqueal, estridor larngeo, signos de
insuficiencia respiratoria de intensidad variable de acuerdo
con el grado de obstruccin, principalmente aleteo nasal,
tiros supraestemal y supraclavicular, retraccin xifoidea y
disociacin toracoabdominal. El murmullo vesicular est
disminuido en ambos campos pulmonares y esto constituye
uno de los datos ms tiles para valorar la entrada de aire en
los pulmones y por tanto al grado de obstruccin. En los
casos graves aparecen signos de hipoxemia, como cianosis,
ataque al estado general, sudacin y, si aumenta la hipoxemia,
somnolencia que evoluciona a coma, bradicardia, hipotensin
arterial y finalmente muerte del paciente.
Epiglotitis aguda
Mejor llamada supraglotitis, es de inicio muy agudo y se
caracteriza por fiebre alta, faringe hipermica y signos y
sntom as de obstruccin respiratoria. Los nios con
epiglotitis son en general mayores (comparados con el crup)
y presentan un curso rpido y progresivo de obstruccin
supragltica que se ha caracterizado m orfolgicam ente
como una epiglotis rojo cereza. El paciente se encuentra
inquieto, inclinado hacia adelante con el cuello extendido,
haciendo el mayor esfuerzo para respirar; la disfagia y la
sialorrea son comunes y el estridor puede estar acentuado o
no presentarse. La epiglotitis suele ser una infeccin
bacteriana; Haem ophilus influenzae tipo b es el agente
etiolgico en la m ayora de los casos y los pacientes
generalmente presentan bacteremia.
COMPLICACIONES
En las infecciones de origen viral, la complicacin ms
frecuente es la infeccin bacteriana. Otras complicaciones
son: otitis, sinusitis, absceso periamigdalino o retrofarngeo,
bronquitis y neum ona. En los casos de infeccin por
estreptococo beta hemoltico del grupo A, las complicaciones
ta rd a s son fieb re re u m tic a y g lo m e ru lo n e fritis
postinfecciosa. En el caso especial de la laringotraquetis y
 INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
de la epiglotitis, la principal complicacin por su gravedad
es la o b stru cci n re sp ira to ria , que puede o casio n ar
insuficiencia respiratoria grave que requiere de intubacin
en d o tra q u e a l para sa lv a r la v id a del en ferm o ; otra
complicacin es la neumona, en cualquiera de sus formas
anatomoclnicas, siendo la ms frecuente la neumona de
focos mltiples.
DIAGNSTICO
El diagnstico de rinofaringitis es clnico. El cultivo y el
estudio serolgico para investigar infeccin viral se usan
nicamente con fines epidemiolgicos.
El diagnstico de sinusitis se confirm a m ediante las
radiografas de los senos paranasales. En los nios menores
de un ao de edad esto no es conveniente pues con frecuencia
los senos m axilares poco desarrollados estn opacos,
prestndose el diagnstico a confusiones. En nios mayores
a esta edad, una radiografa lateral de cuello y una nasoplaca
(Waters) son convenientes. En nios escolares y adultos
tambin debe tomarse una frontoplaca (Cadwell) para poder
observar los senos frontales y esfenoidales, ya entonces
desarrollados. Actualmente el diagnstico puede establecerse
con certeza an en lactantes menores con tomografia axial
computada o resonancia magntica, los cuales son costosos
y deben reservarse cuando se sospechen complicaciones. El
cultivo de la secrecin de los senos paranasales slo debe
tomarse por puncin de los mismos en casos especiales, como
infeccin sistmica, fracaso al tratamiento o complicaciones
como la extensin de la infeccin a sitios vecinos: abscesos,
celulitis, meningitis, etc. En ese caso, el material obtenido
debe de sembrarse en medios de cultivo para aerobios y
anaerobios.
En la faringoamigdalitis el diagnstico tambin se basa en
los datos clnicos. El cultivo para pigenos de exudado
farngeo debe restringirse a los casos donde se sospeche
estreptococo del grupo A, o complicaciones como fiebre
reumtica, glomerulonefritis difusa aguda, escarlatina, sepsis
con puerta de entrada por faringe y difteria. La determinacin
de antiestreptolisinas es de utilidad en la convalecencia,
cu an d o se in v e stig a e tio lo g a e stre p to c c ic a . La
identificacin de Streptococcus beta hemoltico por medio
de coaglutinacin o aglutinacin de ltex es una prueba til,
pero en la prctica clnica no ofrece ventajas sobre el criterio
clnico y, en cambio, es costosa. El estudio virolgico debe
quedar para fines epidemiolgicos o casos muy especiales.
Las radiografas son tiles cuando se sospecha alguna
complicacin como neumona, absceso retrofarngeo, etc.
La la rin g o tra q u e tis o crup se d iag n o stica por las
manifestaciones clnicas. El cultivo para microorganismos
pigenos est indicado en los casos en que se sospecha
epiglotitis; se toma el exudado directamente de la epiglotis
en el mome'nto de efectuar la laringoscopia. El cultivo y el
estudio serolgico para investigar virus causales queda para
fines epidemiolgicos. Las radiografas son tiles cuando
87
se sospecha alguna complicacin como neumona o para
ayudar al diagnstico diferencial entre la laringotraquetis
de origen viral y la epiglotitis aguda; en pacientes con esta
ltima, si bien se puede observar en la radiografa lateral de
cuello el engrasamiento de la epiglotis, que no ocurre con
la in fec ci n v ira l, si el en ferm o se e n c u e n tra con
insuficiencia y estridor es mejor no someterlo al estudio, ya
que el retraso puede co n d ic io n ar o dar lugar a una
obstruccin aguda espontnea en un sitio lejos del quirfano
donde las posibilidades para una intubacin son menos
adecuadas. Las radiografas tam bin son tiles en el
diagnstico diferencial con absceso retrofarngeo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Rinofaringitis
Es preciso distinguirla de todos los padecimientos que se
inician con esta entidad (los ms comunes son sarampin,
tos ferina, poliomielitis, sfilis y difteria), y de los trastornos
alrgicos que producen rinitis. Uno de los problemas ms
frecuentes en el diagnstico diferencial de la rinofaringitis
es dilucidar si la causa es viral o bacteriana, ya que de ello
depende el administrar o no antimicrobianos. La evolucin
natural en las infecciones virales generalmente es corta,
benigna y a la curacin espontnea; de tal modo que si el
padecimiento se prolonga ms de lo esperado o aparece fiebre
cuando se espera que est en remisin, debe sospecharse
infeccin bacteriana agregada a un proceso viral.
Sinusitis
Debe hacerse la diferencia entre sinusitis y rinitis alrgica,
cuerpos extraos en cavidad nasal, plipos e infecciones
dentales. Estas ltimas por si mismas pueden ocasionar
sinusitis por extensin directa.
Faringoamigdalitis
En el diagnstico diferencial de la faringoam igdalitis
p u ru le n ta -m e m b ran o sa debe c o n sid e ra rse d ifte ria ,
mononucleosis, escarlatina, padecimientos malignos como
leucem ia, y agranulocitosis. La form a vesiculosa no
representa problema de diagnstico diferencial.
Laringotraquetis
El d iag nstico diferen cial de la rin g o traq u e tis debe
establecerse fundamentalmente con cuerpo extrao en vas
areas, absceso retrofarngeo y difteria. La diferenciacin
entre un origen viral o bacteriano se basa en cuadro clnico,
datos radiolgicos y laringoscopia. La comprobacin se hace
con el cultivo de exudado tomado directamente de epiglotis;
la biometra hemtica es de ayuda si muestra leucocitosis
con neutroflia. No debe hacerse diagnstico diferencial
basndose nicamente en la frmula blanca porque esto
conlleva errores.
88 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
TRATAMIENTO
Rinofaringitis, sinusitis y faringoamigdalitis
El tratam iento de estas entidades es el mismo y puede
dividirse en general y especfico.
El tratam iento general consiste en brindar un aporte
suficiente de lquidos y caloras, controlar la fiebre y
mantener permeables las vas areas. En los casos de origen
viral no est justificado el tratamiento profilctico con
antimicrobianos.
El tratamiento especfico se aplica slo en los casos en
que se sospecha una causa bacteriana desde el inicio o
complicando a una infeccin viral.
C abe se a la r que S ta p h y lo c o c c u s a u reu s es un
microorganismo habitual de la microbiota nasofarngea y
que en la actualidad est demostrado que no es un agente
etiolgico de la faringoamigdalitis, por lo que no se justifica
el tratam iento, de hecho, el nico resultado que debe
informarse en un cultivo de exudado farngeo es la presencia
o ausencia de estreptococo del grupo A.
Tambin es importante destacar que la mayora de las
infecciones respiratorias agudas son causadas por agentes
virales y en stas no est indicado el tratamiento antibitico,
ni siquiera com o p rofilctico de infeccin bacteriana
agregada, pues no se ha demostrado su utilidad y en cambio
s se conocen sus mltiples efectos colaterales adversos,
adems de incrementar los costos de atencin mdica y
repercutir en la resistencia encontrada en los patgenos
respiratorios en las ltimas dcadas.
Cuando se considera que existe sinusitis se recomienda
iniciar antimicrobianos, ya que en ms del 90% de los casos,
aunque se haya iniciado con una infeccin viral, ya hay un
componente bacteriano agregado. En la mayora de los casos,
com o se pued e v e r en el cu ad ro 9-1, las b a c te ria s
involucradas son S. pneumoniae, H. influenzae no tipificable
y M oraxella catarrhalis, por lo que los antibiticos de
eleccin son la am picilina, am oxicilina, am oxicilina/
clavulanato, trimetoprim/sulfametoxazol, o un macrlido
como claritromicina por 7 a 10 das. A pesar de la resistencia
informada en Mxico de Spneumoniae, la mayora de los
estu d io s no ha d em o strad o una su p e rio rid a d de las
cefalosporinas orales o las quinolonas respiratorias en
comparacin con los frmacos de primera eleccin. Sin
embargo si un paciente tiene el antecedente de haber recibido
tratamientos antimicrobianos en forma repetida en los 6
meses previos, se debe considerar el uso de un frmaco con
mayor actividad ya que la probabilidad de resistencia es
mayor.
Laringotraquetis y epiglotitis
El tratamiento de la laringotraquetis y la epiglotitis se puede
dividir en: (1) tratamiento general, (2) tratamiento de la
obstruccin larngea* y (3) tratamiento especfico.
El tratamiento general es el mismo que se mencion para
la rinofaringitis, sinusitis y la faringoamigdalitis.
El tratam iento de la obstruccin larngea consiste en
colocar al paciente en ambiente hmedo con oxgeno, que
en el mayor nmero de los casos de laringotraquetis es
suficiente para disminuirla. En pacientes hospitalizados se
ha utilizado acertadamente epinefrina racmica administrada
mediante presin positiva intermitente para disminuir la
obstruccin aguda de la va area. No es recomendable el
uso de catter nasal porque causa excitacin. La intubacin
en d o tra q u e a l m erece aten ci n e sp ec ia l p o r ser el
procedim iento decisivo para aliviar la obstruccin; la
decisin debe tomarse cuando el paciente todava no presenta
signos de hipoxemia grave y debe hacerse en funcin de la
rapidez con la que progresan los signos de insuficiencia
respiratoria, principalmente la disminucin del murmullo
vesicular, la cianosis, el estridor larngeo, la frecuencia
cardaca y la respiratoria, y el estado de conciencia. En el
caso de la epiglotitis es casi siempre necesario intubar al
paciente. La administracin de sedantes es peligrosa por ser
el estado de conciencia uno de los aspectos ms tiles para
valorar la hipoxia. Los esteroides no han dem ostrado
utilidad. El tratamiento especfico es aplicable slo a los
casos de origen bacteriano, como la epiglotitis aguda. En
sta el agente etiolgico es H. influenzae tipo b y el
tratamiento es con cefuroxima o cefotaxima.
En la figura 9-2 se seala un abordaje prctico de acuerdo
al tipo de infeccin. En todos los casos es preferible
establecer el diagnstico clnico antes de decidir el uso de
antim icrobianos. Hay que recordar que la fiebre puede
persistir hasta 5 a 7 das en algunas infecciones virales, sobre
todo por adenovirus, y que si no existen otros datos agregados
(por ej. signos clnicos de sinusitis) es poco probable que el
tratamiento modifique la evolucin del padecimiento. Se
anotan los principales frmacos, pero la tendencia en la
actualidad es la prescripcin de antimicrobianos por un
menor tiempo, y aparentemente sin diferencia en aquellos
pacientes en los cuales se administra por un periodo mayor,
siempre y cuando no existan condiciones de riesgo que
puedan contribuir a la aparicin de complicaciones.
Otros medicamentos que se utilizan con mucha frecuencia
en estos padecim ientos como los antihistam nicos, los
antitusgenos y los descongestionantes nasales tienen un
mnimo beneficio, cuando se comparan contra placebo. Si
van a emplearse, solo deben prescribirse en nios mayores
y adultos. Los esteroides inhalados en caso de sinusitis estn
cobrando importancia por los resultados obtenidos.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Segn se seal en prrafos anteriores, las complicaciones
ms frecuentes son las ocasionadas por infeccin bacteriana
a g reg a d a, tales com o la o titjs m ed ia, el ab sceso
periam igdalino, la traquetis bacteriana, la bronquitis
bacteriana y la neumona.
El tratamiento de la otitis media y la neumona se describen
en los captulos 10 y 12, respectivamente. Para el absceso
periam igdalino debe darse dosis elevadas de penicilina
 INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES 89

Tratam iento d e las in fe ccio ne s respiratorias a g u d a s

( < 2 1 das) sin insuficiencia respiratoria

Otitis m e d ia
Sinusitis

Am oxicilina o
TMP/SMZ

* C ontados a partir del inicio d e la sintom atologa con exce p cin d e faringitis vesiculosa en la cual la fiebre
pu e d e durar hasta siete das.
** Indicaciones para exudado farngeo: 1) Faringoamigdalitis purulenta q ue no responde al tratam iento con
penicilina; 2) sospecha diagnstica d e fiebre reum tica glomerulonefritis e streptoccica o escarlatina. No est
in d ica d o en infecciones respiratorias agudas virales d e repeticin.
*** Utilizar eritromicina por 10 das slo en casos d e alergia a la penicilina.

Dosificacin d e antibiticos

1. Penicilina procana; Menores d e un ao: 400,000 U.l. y mayores d e un ao: 800,000 U.l. c a d a 24 horas.
2. Penicilina benzatnica: Menores d e cuatro aos: 600,000 U.l. y mayores d e cuatro aos: 1,200,000 U.l.
3. Eritromicina: Nios: 40 m g/kg/da; adultos; 500 m g c/8 horas.
4. Amoxicilina: Nios: 40 m g/kg/da c/12h; adultos l g c/8 horas.
5. TMP/SMZ: Nios: 7/35 m g/kg/da; adultos: 2 tabletas c /1 2 horas.

FIGURA 9-2. Esquemas teraputicos que se utilizan en las infecciones respiratorias agudas.

sdica o una cefalosporina de segunda generacin y el PRONSTICO

drenaje quirrgico. Los pacientes con traquetis bacteriana
En g eneral es fa v o ra b le, excep to en p a cie n te s con
suelen requerir aspiracin traqueal peridica. El papel de
complicaciones y aquellos que presentan hipoxemia grave.
los antibiticos no est firmemente establecido; sin embargo,
en la mayora de los casos de traquetis bacteriana se ha
PREVENCIN
re fe rid o el a isla m ie n to de b a c te ria s, g e n e ralm en te
Staphyloc'occus aureus, en cultivo puro de la secrecin Durante la infeccin respiratoria se produce elevacin de
traqueal. La teraputica antimicrobiana deber dirigirse al anticuerpos humorales y anticuerpos secretorios locales en
patgeno aislado o identificado en la secrecin traqueal. la mucosa. Se ha encontrado que estos ltimos tienen gran
90 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
importancia como mecanismo de defensa, probablemente
mayor que los anticuerpos humorales. Esta es la razn por
la que se ha tratado de producir vacunas que se administren
por la va de entrada natural de la infeccin.
El aislamiento y la cuarentena de estos enfermos es poco
prctico porque empiezan a ser infectantes antes del inicio
de las manifestaciones clnicas. La prevencin debe hacerse,
bsicamente, por medio de la educacin higinica, evitando
aglomeraciones en poca de epidemia y evitando el contacto
hasta donde sea posible, con los enfermos para evitar mayor
diseminacin. Se deben lavar ias manos con frecuencia y
evitar saludar de mano, puesto que este es un mecanismo
importante en la transmisin de las infecciones respiratorias.
La lactancia m aterna dism inuye considerablem ente la
frecuencia de las infecciones en los nios menores de 1 ao.
Se dispone en el comercio de vacunas antivirales contra
algunos serotipos de virus influenza; hay vacunas
monovalentes, bivalentes, trivalentes y pentavalentes. Cada ao
debe administrarse la vacuna al inicio de la poca de mayor
circulacin del virus (temporada invernal). La vacuna est
indicada a partir de los 6 meses de edad, en poblaciones de
riesgo (trabajadores de la salud), individuos con enfermedades
cardiacas y pulmonares subyacentes y mayores de 65 aos,
aunque ante una posible pandemia las recomendaciones se han
extendido a otras edades y grupos de pacientes. Las vacunas
conjugadas contra H. influenzae tipo b y la de neumococo, que
protege contra 6 serotipos, ambas incluidas en el esquema
nacional de vacunacin, son de gran utilidad para la prevencin
de infecciones invasivas, que por lo general son las responsables
de la mortalidad elevada asociada a las complicaciones en este
tipo de infecciones.
BIBLIOGRAFA
Bartlett, J.: Appropriate Use o f A ntibiotics: Success o f
Current Strategies and Future Directions. Infectious
Diseases in ClinicalPractice. 2006:14(4) Suppl. 4:S 19.
Bisno, AL., Gerber, M.A., Gwaltney J.M.,, Jr., Kaplan. E.L.,
Schwartz, R.H.: Practice Guidelines for the Diagnosis
and Management o f Group A Streptococcal Pharyngitis.
C I D , 2002; 35:113-25
De S u tter, A .I.M ., L em ien g re M ., C am p b ell, H.:
A ntihistam ines for the com m on coid. C ochrane
Database o f Systematic Reviews, 2003, Issue 3. Art.
No.: CD001267. DOI: 10.1002/14651858.CD001267.
Diament, M.J.: The diagnostic o f sinusitis in infants and
children: X-ray, computed tomografy, and magnetic
reso n a n c e im ag in g . J. A lle r g y C lin. Im m unol.,
1992;90:442-4.
Flores, S., Reyes, H., Prez-Cuevas, R., Guiscafr, H.: The
day care center as a risk factor for acute respiratorv
infections. Arch. Med. Res., 1999;30:216-223.
Guiscafr, H., Martnez, H., Reyes, H., Prez-Cuevas, R.,
Castro, R., Muoz, O., Gutirrez, G.: From research to
Public Health Interventions. I. Impact o f an educational
strategy for physicians to improve treatment practices
of common diseases. Arch. Med. Res., 1995; 26:S31-
S39.
Guiscafr, H., Muoz, O., Gutirrez, G.: Normas para el
tratamiento de las infecciones respiratorias agudas.
Propuesta de un esquema con base en el diagnstico
sin d ro m tic o . Bol. M d. H osp. ln fa n t. (M x.),
1987;44:58.
Guiscafr, H., Prez-Cuevas, R., Reyes, H. y Guarneros, A.:
Avances en los criterios diagnsticos y teraputicos en
las infecciones respiratorias agudas. Gac. Md. Mex.
1992; 128:565.
Gutirrez, G.. Martnez, M. C., Guiscafr, H., Gmez, G.,
Peniche, A., Muoz, O.: Encuesta sobre el uso de
antimicrobianos en las infecciones respiratorias agudas
en la poblacin rural mexicana. Bol. Md. Hosp. lnfant.
Mx., 1986; 43;476 .
Kozyrskyj, A.L., Hildes-Ripstein, G.E., Longstaffe, S.E.A.,
W incott, J.L., Sitar, D.S., K lassen, T .P, M offatt,
M.E.K.: Short course antibiotics for acute otitis media.
Cochrane Database o f Systematic Reviews, 2000, Issue
2. A rt. N o.: D 001095. D O I: 10.1002/
14651858.CD001095.
N oyola, D., A rteaga-D om nguez, G.: C ontribution o f
R e sp ira to ry S y n cy tial V irus, In flu e n z a and
Parainfluenza Viruses to Acute Respiratory Infections
in San Luis Potos, Mxico. Pediat. Infec. Dis. J.
2005;24(12):1049.
Naghipour, M., Hart, A., Cuevas, L.: Infections with the novel
human bocavirus. Rev. Med. Microbiol., 2007, 18(1): 5-
10 .
Prez-Cuevas, R., Guiscafr, H., Muoz, O., Reyes, H.,
Tom, P., L ibreros, V.. G utirrez, G.: Im proving
physician prescribing pattems to treat rhinopharyngitis.
Intervention strategies in two health systems o f Mxico.
Soc. Sci. M ed, 1996:42:1185-1194.
Prez, R., Cuevas, L, Bojalil. R, y Guiscafr, H.: Calidad de
la atencin mdica en nios hospitalizados por infeccin
respiratoria aguda. Bol. Med. Hosp. lnfant. Mx.,
1995;52:342-349.
Spurling, G.K.P., Del Mar, C.B., Dooley, L., Foxlee, R.:
Delayed antibiotics for respiratory infections. Cochrane
Database o f Systematic Reviews, 2007, Issue 3. Art.
No.: CD004417. DOI: 10.1002/14651858.CD004417.
pub3.
Villa, S., Guiscafr, H., Martnez, H., Urbn, J.C., Reyes,
S., Lezana, M.A. y Gutirrez, G.: Muerte en el hogar
en nios con diarrea o infeccin respiratoria aguda
despus de haber recibido atencin mdica. Bol. Med.
Hosp. lnfant. Mx., 1994; 51:233-242.
Zalmanovici, A., Yaphe, J.: Steroids for acute sinusitis.
Cochrane Database o f Systematic Reviews 2007, Issue
2. A rt.N o.: C D 005149. DOI: 10.1002/14651858.
CD005149.pub2.

Las infecciones del odo medio constituyen uno de los
motivos ms frecuentes de consulta y sus complicaciones son
causa no rara de hospitalizacin. En la solucin de este
problema participan diversos especialistas, pero primariamente
el mdico general o familiar y el pediatra; de stos depende la
solucin adecuada de la mayora de los casos o su correcta
derivacin de aquellos con alguna complicacin.
ETIOLOGA
Desde un punto de vista prctico ms de la mitad de los
casos de otitis media supurada pueden atribuirse a infeccin
por bacterias patgenas (cuadro 10-1). Sin embargo, aun
u tiliz a n d o c u id a d o sa s t c n ic a s m ic ro b io l g ic a s, en
aproximadamente 25% de los pacientes no se logra cultivar
ningn organismo; es posible que en estos casos intervengan
algunos virus o Mycoplasma pneumoniae.
La mayora de los casos de otitis media aguda (OMA) se
d eben a in fecci n p o r Strep to co ccu s p n e u m o n ia e o
Haemophilus influenzae no capsulado o no tipificable (NT).
Predomina el primero en todas las edades, incluidos los
lactantes, si bien su frecuencia tiende a aumentar conforme
es m ayor la edad de los pacientes. Los serotipos de S.
pneumoniae que se aslan con mayor frecuencia son: 1, 3, 6,
7, 14, 18, 19 y 23, lo cual define aquellos utilizados en una
vacuna. Aunque existe una vacuna conjugada con los 7
serotipos ms prevalentes en los Estados Unidos de Amrica,
en breve estar otra disponible con 10 serotipos de neumococo
y con antgenos para H. influenzae no tipificable.
Captulo 10
OTITIS MEDIA
Otros microorganismos causales menos frecuentes son
Streptococcus pyogenes (beta hem oltico del grupo A),
M o ra xella ca ta rrh a lis. En n eo n ato s con O M A con
antecedentes de haber sido reanimados o invadidos y en los
casos de otitis media crnica, se acompaan de aislamiento
de bacilos gramnegativos, tales como Escherichia coli,
Klebsiel/apneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, especies
de Proteus y de algunos cocos gram positivos como el
Staphylococcus aureus.
Algunos virus se han relacionado con otitis media, ms
que nada como causantes de infecciones respiratorias
predisponentes, y ellos son: el sincicial respiratorio, varios
del grupo: influenza y adenovirus, junto con Mycoplasma
pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Los virus se han
relacionado con un retardo en la cura clnica y bacteriolgica.
EPIDEMIOLOGA
Las infecciones del odo medio constituyen uno de los motivos
ms frecuentes de consulta peditrica, pues el padecimiento
se presenta fundamentalmente en individuos menores de 8
aos, con predominio entre los 6 y los 24 meses de edad.
Diversos estudios epidemiolgicos han demostrado que la
mayora de los pacientes han padecido al menos un episodio
de otitis media durante la infancia y que 85% han sufrido dos
o ms. En un estudio llevado a cabo en la ciudad de Galveston
en Estados Unidos de Amrica, se encontr que la incidencia
anual en menores de 8 aos fue de 55%, la cual aument
hasta 114% en los menores de 2 aos, y que el riesgo de
92 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 10-1. Etiologa de la otitis media aguda a diferentes edades.

Porcentaje de aislamiento (miringotoma)
< 1 mes 1 mes a 5 aos > 5 aos
Streptococcus pneumoniae 20 30-40 35
Haemophilus influenzae (no 15 20-30 30
tipificable)
Moraxella catarrhalis 5 8-18 -
Especies del gnero 3 4-8 5
Streptococcus
Especies del gnero 8 1-2 1-2
Staphylococcus
Enterobacterias y Pseudomonas 12-20 - -
Estril 30-40 25-35 20
Otros microorganismos: Anaerobios 5%, virus 20% Ocasionales: M ycoplasm a pneum oniae, Chlam ydia trachomatis. Fuente: Wald, E.: Otitis
Media. En Rakel, R.: Current Therapy. W.E. Saunders Company, Phiiadelphia.

sufrir recadas frecuentes fue mayor cuando el primer episodio
se sufre durante el primer ao de vida. En Mxico, un estudio
de revisin demostr que durante el periodo de 1995-1998 la
tasa de incidencia por 100,000 habitantes para todas las edades
fue de 355-745, mientras que para los lactantes menores de 1
ao fue de 924-1,688. Diversos factores se han invocado para
explicar la mayor incidencia de otitis media en los nios y en
particular en los lactantes, tales como la mayor susceptibilidad
a las infecciones; la mayor abundancia de tejido linfoide
nasofarngeo, lo que puede obstruir la trompa de Eustaquio:
la mayor predisposicin al acumulo de secreciones hacia este
conducto, debido a la posicin supina en general y en especial
durante la a lim en taci n con b ibern: d eterm inadas
caractersticas anatmicas y funcionales, tambin de la trompa
de Eustaquio, con mayor riesgo de colapso y obstruccin.
La otitis media predomina en los individuos del sexo
m asculino en una proporcin hasta de 72% en algunos
estudios; asim ismo, es ms frecuente en los nios con
familiares que tienen antecedentes del mismo padecimiento,
lo que sugiere factores genticos; por ltimo, la otitis y sus
secuelas tambin predom inan en los sujetos de estratos
so c io e c o n m ic o s b ajo s, re la c io n a d o ello con el
hacinamiento, la desnutricin y la mala calidad de la atencin
mdica por no tener acceso adecuado a sen icios de salud o
por hacer mal uso de ellos, debido a factores culturales.
En algunos grupos especiales, como son los sujetos con
paladar hendido o con sndrome de Down, y algunas razas
como la de los indgenas Navajo y algunos esquimales la
otitis media es tambin es ms frecuente.
En cuanto a la variacin estacional, se ha observ ado una
estrecha correlacin entre la presentacin de infecciones del
odo medio y de infecciones respiratorias superiores (en
especial las debidas a virus sincicial respiratorio), las cuales
predominan durante el invierno, pero se pueden observar
brotes epidmicos a lo largo de todo el ao.
PATOGENIA ,
La mayora de los casos de OMA inician con una disfuncin
de la trom pa de E ustaquio (pro b ab lem en te debida a
afectacin por el virus sincicial respiratorio o procesos
alrgicos crnicos), seguida de obstruccin de la misma,
desarrollo de presin negativa en la caja del tmpano y
aspiracin y proliferacin bacteriana dentro del mismo.
La trompa de Eustaquio conecta el odo medio con la
parte posterior de la faringe; consiste en un tubo con
recubrimiento interior de tipo mucoso ciliado, que nace
en la porcin superior de la pared anterior de la caja
timpnica y cuyo tercio externo est alojado en tejido seo
y los dos tercios internos en tejido cartilaginoso; su orificio
farngeo est regulado por msculos, primordialmente el
te n so r del v elo del p a la d a r. T iene tre s fu n c io n e s
primordiales: ventilacin de la caja timpnica, drenaje de
sus secrecio n es y p ro tecci n contra las secrecio n es
farngeas. En el nio, algunas caractersticas anatmicas y
funcionales de la trompa de Eustaquio, de la base del crneo
y de la faringe, hacen que las funciones de esta resulten
afectadas con ms frecuencia.
Otros factores intrnsecos asociados al desarrollo de OMA
son la hipertrofia adenoidea y menos frecuentemente los
tumores. Tambin se ha sealado como causa de obstruccin
el inadecuado mecanismo de apertura del orificio farngeo
de la trompa de Eustaquio, debido a disfuncin muscular.
En recin nacidos y lactantes con antecedentes de
maniobras invasivas u hospitalizados, las infecciones del
odo m ed io p u ed en lle g a r por va h em at g e n a,
fundamentalmente de grmenes gramnegativos y algunos
cocos grampositivos.
Las infecciones agudas del odo medio se acompaan de
cambios inflamatorios de su recubrimiento mucoso, de la
trompa de Eustaquio, as como de la membrana timpnica,
la cual puede presentar destruccin en algunas zonas
(perforaciones). Los cambios inflamatorios culminan en
la formacin de pus que en algunos casos drena a travs
de una perforacin por el conducto auditivo externo
(otorrea).
La otitis media serosa es una entidad que se caracteriza
por la presencia de lquido de consistencia espesa en el odo
m edio y que a la exploracin se m anifiesta por una
membrana timpnica opaca, hipomvil a la neumatoscopa
 OTITIS MEDIA
y en la que en ocasiones se visualizan burbujas. Aunque no
es bacteriolgicamente estril" (30% a 66% de los casos
es posible aislar bacterias, sobre todo H. influenzae y S.
pneumoniae) no requiere de manejo antibitico.
En las otitis crnicas, los cambios en el odo medio van
desde la hiperplasia de la mucosa y el engrasamiento de la
misma con aumento de las glndulas subepiteales y de las
clulas epiteliales secretorias, hasta la otitis adhesiva, la
fo rm aci n de c o le ste a to m a y la d e stru c ci n de los
huesecillos.
La progresin de la infeccin del odo medio hacia los
tejidos vecinos puede originar m astoiditis. laberintitis,
absceso cerebral y meningitis.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas de la otitis media aguda pueden
clasificarse en sistmicas y localizadas. Las primeras suelen
ir asociadas a las de un episodio gripal o de cualquier otra
infeccin de las vas respiratorias superiores. La ms
frecuente es la fiebre; sin embargo, puede no presentarse y
es posible que tambin ocurra anorexia, irritabilidad, letarga
y, en raras ocasiones, diarrea.
Las manifestaciones clnicas localizadas son: la otalgia y
en ocasiones la otorrea, de uno o de ambos odos; la primera
es de gran valor clnico y frecuentem ente de aparicin
nocturna, pero difcil de identificar en los nios pequeos
(que en ocasiones slo se frotan un odo); la otorrea
ca ra c te rstic a puede ser p u ru len ta o de tipo seroso,
dependiendo del agente causal. La exploracin del odo con
el otoneumatoscopio permite establecer el diagnstico al
visualizar una membrana timpnica eritematosa, abombada
y con dism inucin de la movilidad (lo que confirma la
presencia de lquido en odo medio), pudiendo visualizarse
adems una pequea perforacin de la misma con otorrea.
Es im portante m encionar que la sola colocacin del
otoscopio produce un reflejo de vasodilatacin en el
conducto auditivo y en la porcin marginal de la membrana
tim pnica que no debe ser confundido con hiperem ia
timpnica secundaria a OMA. En estos casos es primordial
la valoracin del movimiento de la membrana timpnica
(movimiento rpido) con otoneumatoscopio que descarta la
presencia de lquido en el odo medio.
De acuerdo con la evolucin clnica se identifican tres tipos
de otitis media:
Otitis media aguda.
Otitis media aguda recurrente.
Otitis media crnica.
En la forma aguda, los sntomas desaparecen en menos de
dos semanas en 50% de los casos, pero persiste el lquido en
el odo medio hasta por tres meses. La forma recurrente indica
episodios de OMA con periodos intermedios de completa
normalidad del odo medio. La forma crnica se acompaa
de una perforacin importante de la membrana timpnica y
otorrea de ms de 3 semanas de evolucin.
93
COMPLICACIONES Y SECUELAS
Las complicaciones ms frecuentes son las que ocurren
dentro de la cavidad tica: otitis adhesiva, discontinuidad
osicular y colesteatoma. Otras complicaciones sistmicas
son la mastoiditis, la meningitis y el absceso cerebral.
La disminucin de la agudeza auditiva es con mucho la
complicacin y secuela ms frecuente. Acompaa a todo
tipo de otitis y su magnitud y persistencia van de acuerdo
con la evolucin de la misma. En casos graves y prolongados
p o d ra in te rfe rir con las fu n ciones co g n o sc itiv as y
lin g stic a s y p o r c o n sig u ie n te , con el d e sa rro llo
neurolgico.
DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico y se establece por medio de la
exploracin fsica del odo. El instrumento ms comnmente
utilizado es el otoscopio simple (sin bombilla neumtica),
el cual slo permite visualizar el conducto auditivo externo
y el tmpano que puede mostrar eritema y abombamiento,
sin poder confirmar la presencia o ausencia de lquido en el
odo medio (que es lo que establece el diagnstico de
certeza). Para lograr la correcta visualizacin de dicha
m em brana es necesario que el conducto est libre de
secreciones por lo que en ocasiones es necesario realizar su
lim pieza cuidadosa slo si se tiene experiencia y el
instrum ental apropiados (de lo contrario debe hacerlo
nicamente el otorrinolaringlogo) para evitar un posible
dao de la membrana timpnica o causar traumatismo en la
cadena osicular. La exploracin con el otoscopio neumtico
permite visualizar tanto las caractersticas de la membrana
tim pnica com o su m ovilidad, logrando establecer el
diagnstico de certeza ya que su sensibilidad y especificidad
es muy cercana a la de un estudio de tim panom etra o
reflectometra acstica. Su uso debe ser del dominio tanto
del mdico general y familiar como del especialista.
Debido a que es predecible la bacteriologa del odo medio
en casos de OMA y su patrn de susceptibilidad, la
realizacin de la timpanocentesis para el estudio del lquido
del odo medio slo est indicada en los siguientes casos:
Sntom as generales que sugieran enferm edad grave
(septicemia).
Presencia de com plicaciones tales como m astoiditis,
meningitis o absceso cerebral.
Paciente con inmunodeficiencia.
Fracaso teraputico despus (72 horas) de la utilizacin
de un esquema antibitico emprico apropiado.
Recin nacidos.
La tcnica de tim panocentesis requiere del aseo del
conducto auditivo externo mediante su llenado con alcohol
al 70% (por 3 minutos), seguido de su aspiracin y toma de
un cultivo para verificar su esterilidad. Posteriormente se
coloca un cabezal quirrgico estril para visualizar la
membrana timpnica y proceder entonces con la puncin
de la misma en el cuadrante inferior y posterior con una
aguja del calibre 18 (para puncin lumbar) en forma de
94 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
bayoneta, aspirando m ediante una jerin g a de 3 mi la
secrecin del odo m edio. El procedim iento debe ser
realizado por un pediatra debidam ente entrenado o un
otorrinolaringlogo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En la prctica clnica diaria, una buena historia clnica y la
ex p lo raci n c u id ad o sa del odo m ed ian te o to scopa
neumtica, permiten confirmar o descartar el diagnstico en
la mayora de los casos. Conviene, sin embargo, recordar
que es necesario no confundir los casos iniciales, con los de
la otitis externa (se puede reproducir el dolor al movilizar el
pabelln auricular), ahora tan frecuentes en los nadadores.
Tampoco debe confundirse con la congestin timpnica
producida por la introduccin del otoscopio (no existe
alteracin de la movilidad de la membrana).
TRATAMIENTO Y PREVENCIN
Debido a que estudios cuidadosos de m eta-anlisis de
ensayos clnicos aleatorizados con placebo en nios con otitis
media aguda, han demostrado que un buen nmero de casos
(~ 80%) evolucionan espontneamente hacia la curacin slo
con el placebo, se tiene un consenso diferente al de aos
recientes respecto a si debe o no incluir antibiticos en el
tratamiento de pacientes con otitis media aguda. Acorde a lo
anterior, los expertos en el rea recomiendan que todos los
casos de otitis media aguda supurada en nios menores de 2
aos, aquellos con inmunocompromiso, en nios mayores
de 2 aos pero con ataque al estado general y aquellos con
OMA recurrente o bilateral, deben recibir tratam iento
antibitico. Por el contrario, nios mayores de 2 aos con
OMA no complicada, unilateral, en poca del ao de baja
incidencia (marzo a agosto), se recom ienda utilizar un
antiinflamatorio no esteroideo durante 3 das, e indicar a
los familiares que utilicen un antibitico slo si el cuadro
em peora o no m ejora despus de 72 horas de m anejo
conservador.
La seleccin del antibitico se hace de manera emprica,
cubriendo las posibilidades de los agentes ms comnmente
implicados en la OMA tales como el S. pneumoniae y el H.
influenzae. Debido a la baja probabilidad (<8%) de fracaso
al tratam ien to d ebido a la p resen cia de cepas de S.
pneum oniae resistentes a penicilina o de Haemophilus
influenzae productor de (3-lactam asas, la am oxicilina
contina siendo el antibitico de primera eleccin a dosis
de 80 mg/kg/da en 3 tomas durante 7 a 10 das. En los
individuos alrgicos a las penicilinas o como esquemas de
segunda eleccin se recom ienda el uso de eritromicina/
sulfisoxazol o una cefalosporina de segunda generacin
com o el cefaclor o la acetil cefuroxim a, as com o el
trim e to p rim -su lfa m e to x a z o l. En el caso de fracaso
teraputico (mala evolucin clnica despus de 72 horas de
tratamiento) o ante' sospecha de cepas de H. influenzae o M.
catarrhalis productoras de /S-lactamasas, se puede elegir la
amoxicilina/clavulanato.
En el recin nacido con manejo invasivo en la etapa
n eo n a ta l te m p ra n a , se deben c u b rir e sp ec ies de
enterobacterias y Pseudomonas, para lo cual se recomienda
utilizar una combinacin de cefotaxima ms amikacina.
La miringotoma teraputica fue utilizada en la era pre-
antibitica y actualmente est en desuso. Se sigue realizando
en aquellos casos con alguna complicacin supurativa, si no
hay mejora despus de tratamiento antibitico, o para extraer
secreciones con fines de estudio microbiolgico.
Con respecto al uso de antihistamnicos y vasoconstrictores
sistmicos o locales, es importante sealar que ningn trabajo
ha demostrado su utilidad, mientras que s su toxicidad por
lo que su utilizacin es un gasto no justificado.
Es conveniente evaluar de nuevo al paciente despus de
siete a 10 das de tratamiento. Si los sntomas generales y
locales cedieron en las primeras 72 horas y la membrana
timpnica ya no est hipermica (recordemos que el lquido
del odo medio tarda en algunos casos hasta 3 meses en
eliminarse), se puede suspender el antibitico. La persistencia
del lquido en el odo medio en un nio asintomtico no es
indicacin para continuar el antibitico. Sin embargo,
aquellos que persisten con lquido en el odo medio despus
de tres meses del episodio agudo, se les efectuar audiometra
tonal o potenciales evocados auditivos. Si la hipoacusia es
de ms de 40 decibeles, es recomendable referir al paciente
al especialista para que se valore la conveniencia de practicar
miringotoma, y si tiene OMA recurrente la implantacin de
tubos de ventilacin.
El tratamiento de la otitis media aguda recurrente (ms de
tres episodios en seis meses o ms de cuatro en un ao), de
la otitis media persistente (ms de 2 semanas de evolucin)
se debe de individualizar y puede considerarse la remocin
de las amgdalas y adenoides; tambin se puede considerar
la realizacin de una timpanostoma con colocacin de tubos
de ventilacin por periodos variables. Algunos autores
re c o m ie n d an el uso de a n tib i tic o s p ro fil c tic o s:
amoxicilina, 20 mg/kg/da en una sola dosis por la noche o
en alrgicos a pencilina eritromicina 20 mg/kg/da en dos
dosis, ya sea durante el periodo de otoo-invierno o bien
slo durante cada episodio de infeccin aguda de vas areas
superiores. Para las otitis medias crnicas, el tratamiento
debe ser indicado por el otorrinolaringlogo, ya que puede
requerir de un procedimiento quirrgico.
Debido a que ms del 95% de los casos de otitis media por
H. influenzae se deben a cepas no capsuladas (no de tipo b)
o no tipificables, la vacuna conjugada vs. H. influenzae no
tiene impacto en esta entidad. Asimismo, la vacuna conjugada
heptavalente vs. S. pneumoniae tampoco ha demostrado ser
de utilidad en la prevencin de la otitis media aguda ya que
los nios vacunados con esta presentan episodios por
serotipos diferentes a los incluidos en la vacuna (fenmeno
de reem plazo). En breve, se dispondr de una vacuna
conjugada con 10 serotipos de S. p n eu m o n ia e y con
antgenos comunes a cepas no tipificables de H. influenzae,
la cual podra tener un real impacto en la prevencin de la
OMA.
 OTITIS MEDIA
BIBLIOGRAFA
Alho, O.P., Laara E., Oja, H.: What is the natural history of
recurrent acute otitis media in infancy? J. Fam. Pract.,
1996; 43:258-64.
Alho, O.P., Laara, E., Oja, H.: How should relative risk
estimates for acute otitis media in children aged less
than 2 years be perceived? J. Clin. EpidemioL, 1996;
49:9-14.
Arvalo-Silva, C.A., Villaseor-Sierra, A., Kuri-Morales,
P., S antos-Preciado, J.I.: O titis M edia A guda en
Mxico: casos reportados durante el periodo de 1995
a 1998. Gaceta Mdica de Mxico 1999;135:541-543.
Arriaga, M. A., Eavy, R., Stool, S. E., Guerrero, J., Odio, C.
N ., S an to s, J.I.: P ro g ram a E d u cacio n al y de
Investigacin sobre Diagnstico y Tratamiento de Otitis
Media en Latinoamrica. Bol. Md. Hosp. lnfant. Mx.,
1990, 47:116-119.
Bauchner, H., Adams, W., Bamett, E., Klein, J.: Therapy
for acute otitis media. Psreference o f parents for oral
or parenteral antibiotic. Arch. Pediatr. Adolesc. Med.,
1996; 150: 396-9.
Bluestone, C. D.: Otitis media in children: to treat or no to
treat? N. Engl. J. Med., 396:1399; 1982.
Biles, R. W., Buffler, P. A. y O Donell, A. A.: Epidemiology
o f otitis media: a com m unity study. 1980, APJH,
70:593.
Bluestone, C. D.: Management o f otitis media in infants
and children: current role o f od and now antimicrobial
agents. Pediatr. Infect. Dis., 1988, 7:S 120-S136.
Brook, I.: Chronic otitis media in children. Am. J. Dis. Child.,
1980, 134:564.
Chan, K., Mandel, E., Rockette, H. y col.: A comparative
study o f am oxicillin-clavulanate and am oxicillin.
T reatm en t o f o titis m edia w ith effu sio n . Arch.
Otolaryngol. H ead Neck Surg., 1988, 114, 142.
Chonmaitree, T., Owen, M. J., Howic, V. M.: Respiratory
V iruses Interfase w ith Bacteriologic R esponse to
Antibiotic in Children with Acute Otitis Media. J.
Infec. Dis., 1990, 162:546-549.
Chonmaitree, T., Owen, M.J., Patel, J.A., Hedgpeth, D.,
Horlick, D., Howie, V.M.: Effect o f viral respiratory
tract infection on outcome o f acute otitis media. J.
Pediatr., 1992;120:856-62.
Chonmaitree, T., Saeed, K., Uchida, T. et al.: Arandomized,
placebo-controlled trial of the effect o f antihistamine
or corticosteroid treatm ent in acute otitis media. J
Pediar 2003; 143: 377-85.
Domnguez-Rovira, S., Mainou-Cid, C., Claros-Blanch, A.,
Latorre-Otin, C., Camarasa-Piquer, F., Corretger-Rauet,
J.M.: Clinical and microbiological study o f otitis media
in infants. Ann. Esp. Pediar., 1996; 44: 341-4.
Feldman, W., Dulberg, M.: Trimethoprim-sulfamethoxazole:
a frst-line drug for acute otitis media. AJDC, 1988,
142:556.
Guiscafr, H., Sierra, G., Ziga, V., Vivar, G., Hurtado, J. y
Muoz, O.: Microbiologa de la otitis crnica en nios
95
y comparacin de dos tcnicas pra la obtencin de la
secrecin tica. Bol. Md., Hosp. lnfant. (Mx.), 1983,
38:749.
Guiscafr, H., Garca-Melgar, M., Jaime, M., Trejo, J. P.,
G arca, M., H ernndez-V elarde, R. y M uoz, O.:
Frecuencia de Haemophilus influenzae resistente a
ampicilina y de Strepococcus pneumoniae resistente
a la penicilina en portadores sanos. Arch. Invest. Md.
(Mx.), 1981, 12:141.
Guiscafr, H., Muoz, O., Gutirrez, G.: Normas para el
tratamiento de las infecciones respiratorias agudas.
Propuestas de un esquema con base en el diagnstico
sindromtico. Bol. Md. Hosp. lnfant. (Mx.), 1987,44:58.
Harrison, C. J., Marks, M. I., Welche, D. F.: Microbiology
o f recently treated acute otitis media compared with
previously untreated acute otitis media. Pediat. Infec.
Dis., 1985, 6:641-646.
Harrison CJ.: Changes in treatment strategies for acute otitis
media after full implementation of the pneumococcal
seven valent conjgate vaccine. Pediar. Infect. Dis.
J., 2003; 22: S120-S130.
Henderson, F. W., Collier, A. M., Sanyal, M. A. y col.: A
longitudinal study o f respiratory virus and bacteria in
the etiology of acute otitis media with efusion. N. Engl.
J. Med., 1982, 306:1377.
Klein, S. W., Olson, A. L., Perrin, J. y col.: Prevention and
tre a tm e n t o f serous o titis m edia w ith and o ral
anthistamine. Clin. Pediat., 1980, 19:342.
Klein, B. S., Dollete, F. R. y Golde, R. H.: The role of
respiratory syncitial virus and other viral pathogens in
acute otitis media. J. Pediat., 1982, 101: 16.
Leinonen, M., Luotonen, J., Herva, E. y col.: Preliminary
se ro lo g ic a l e v id en c e fo r p a th o g e n ic ro le o f
Branhamella catarrhalis. J. Infec. Dis., 1981,144:570.
McEllistrem, M.C., Adams, J., Masn, E.O., Wald, E.R.:
E p id em io lo g y o f acute o titis m edia cau sed by
Streptococcus pneumoniae before and after licensure
o f the 7-valent pneum ococcal protein conjgate
vaccine. J. Infec. Dis., 2003; 188: 1679-84.
Ostfeld. E. y Rubinstein, E.: Acute gram-negative bacillary
infections o f middle ear and mastoids. Ann. Oto/., 1980,
89:33.
Paradise, J. L.: O titis m edia in infants and children.
Pediatrics, 1980, 65:917.
Roberts, D. B.: The etiology o f bullous myringitis and the
role o f M ycoplasm as in ear diseases: A review .
Pediatrics, 1980,165:761.
Rodrguez, R., Snchez-Snchez, C. y Torres-Gonzlez, C.:
La b acterio lo g a y respuesta al tratam iento con
eritrom icina-sulfisoxazol en nios con otitis media
aguda. Bol. Md. Hosp. Infan. (Mx.), 1987, 44:728.
Rosenfeld RM, Kay D. Natural history o f untreated otitis
media. Laryngoscope 2003; 113: 1645-57.
Shurin, P. A., Pelton, S, I., Donner, A. y col.: Trimethoprim-
sulfam etoxazole com pared w ith am picillin in the
treatm ent o f acute otitis media. J. Pediat., 1980,
96:1981.
96 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

Van Buchem, F. L Duak, J. H. W. y Vant Hof, M. A.:
Therapy o f acute otitis media; Myringotomy, antibiotics
or neither? Lancet, 1981, 2: 883.
Villaseor-Sierra, A., Santos-Preciado, J.I.: Otitis Media
Today: A Challenge for Physicians and the Community.
Curr. Op. Infec. Dis., 1999;12:205-212.
Wald, E.R.: A ntihistam ines and decongestants in otitis
media. Pediar. Infec. Dis., 1984; 3: 386-8.
Wald, E.: Otitis media. En: Rakel, R.: Current therapy.
Filadelfia, W. B. Saunders Company, 1988, p. 143-145.
Weiss, J.C., Yates, G.R., Quinn, L.D.: Acute otitis media:
marking an accurate diagnosis. Am. Fam. Physician.,
1996; 53:1200-6.

La inflamacin de la va area es una enfermedad muy
comn. Los factores que contribuyen a la inflamacin aguda
y crnica de la va area son genticos, am bientales e
infecciosos. Clnicamente los sntomas principales son tos y
produccin de esputo.
DEFINICIN
La bronquitis se define como la inflamacin de la mucosa
bronquial. La bronquitis aguda se manifiesta por el desarrollo
de tos, con o sin expectoracin, que tpicamente se presenta
durante el curso de una infeccin viral aguda. Dicha tos se
desarrolla durante la primera semana de la infeccin. Muy
frecuentem ente se presenta bronquitis aguda durante la
infeccin por el virus influenza A. La mayora de los pacientes
son tratados con antibiticos durante estos episodios.
La bronquitis crnica se define como una inflamacin del
epitelio bronquial caracterizada por tos productiva con gran
produccin crnica de esputo durante 3 meses o ms por
ao durante al menos 2 aos sucesivos. La bronquitis crnica
se puede presentar durante un perodo largo o recurrir de
manera repetitiva. Algunos de estos pacientes tienen signos
funcionales de obstruccin bronquial por lo que se pueden
agrupar com o una categora m ayor de la enferm edad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
EPIDEMIOLOGA
La bronquitis crnica afecta a personas de todas las edades,
pero es ms comn en los individuos mayores de 45 aos de
c
Captulo 11
BRONQUITIS
AGUDA Y CRNICA
edad. La proporcin hombre:mujer es de 2:1 pero tiende a
incrementar en mujeres que fuman. Se ha ubicado entre las
primeras 10 causas de muerte en pases desarrollados. Se
estima que la bronquitis crnica afecta al 5 por ciento de la
poblacin de EE. UU. En la dcada final del siglo XX la
m ortalidad en Gran Bretaa y Gales se registr de 91
hombres y 31 mujeres por cada 100 000 habitantes. Del ao
2000 al 2005 en Mxico, en el Instituto Mexicano del Seguro
Social se hospitalizaron anualmente en el pas alrededor de
35 mil derechohabientes.
El humo del cigarrillo es el factor ms comn al que se
asocia la bronquitis crnica, reconocindose otros factores
como la contam inacin atmosfrica, sobre todo urbana
(d i x id o su lfu ro so ), los p o lv o s y las e m an acio n es
industriales (humos, gases y vapores) as como factores
alrgicos. En 1997, Fishwick y col. en personas de 20-44
aos de la poblacin general de cuatro reas geogrficas
de N ueva Z elanda, encontraron que en aquellos que
referan exposicin ocupacional a polvo, humos, gases o
vapores haba un riesgo incrementado de bronquitis crnica
[OR 3.13 (IC 95% 1.07-9.12)] . A menudo las personas no
prestan atencin a la bronquitis crnica hasta que est en
una etapa avanzada, porque creen errneamente que esta
enfermedad no amenaza la vida.
Las exacerbaciones agudas de la bronquitis crnica, son
un problem a de atencin mdica. En los servicios de
urgencias en los Estados Unidos de Amrica entre los aos
1992 y 2000 se detect un increm ento del 28%, este
incremento es mayor entre las personas de 55 a 64 aos de
98 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 11-1. Etiologa infecciosa en bronquitis.
Agentes comunes Virus (rhinovirus, adenovirus, virus
influenza A y B, parainfluenzae)
Haemophilus influenzae
Haemophilus parainfluenzae
Moraxella catarrhalis
Neisseria spp.
Streptococcus pneum oniae
Poco comunes Chlamydia pneumoniae
Klebsiella pneum oniae
Mycoplasma pneum oniae
Pseudomonas aeruginosa
edad. En el 80% de los casos las exacerbaciones agudas
resultan de infecciones bacterianas o virales.
ETIOLOGA
La bronquitis aguda es ms frecuente asociada a infeccin
del epitelio resp irato rio por virus, com o rh inovirus,
adenovirus e influenza (cuadro 11-1). Tambin se ha asociado
a M ycoplasm a p neum oniae, Chlam ydia pneum oniae o
Bordetella pertussis, los cuales ocasionan dao directo al
e p ite lio re s p ira to rio , con lib e ra c i n de c ito c in a s
proinflamatorias, incremento en la produccin de secreciones
y alteraciones en la limpieza mucociliar. El papel de las
infecciones bacterianas secundarias en la presentacin de
los sntomas no es claro.
En las exacerbaciones agudas de la bronquitis crnica, el
papel de bacterias patgenas es controversial, sin embargo se
ha estimado que entre el 50 a 70% de estas exacerbaciones
son de origen bacteriano. Se han identificado como patgenos
frecu en tes: las b acterias aero b ias (g ra m p o sitiv a s y
gramnegativas), los virus respiratorios y las bacterias atpicas.
Las bacterias aerobias se identifican en la mitad de los casos
y los virus en una tercera parte. Las bacterias aerobias
predominantes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae y M oraxella catarrhalis, en pacientes con
exacerbaciones muy graves se han aislado con ms frecuencia
Pseudomonrs aeruginosay otros bacilos gramnegativos. Las
infecciones mixtas ocurren en un porcentaje bajo de los casos.
En un estudio se encontr que en el 64% de las exacerbaciones
exista como antecedente un proceso catarral agudo en las
ltimas 2 semanas, estos pacientes durante el catarro comn
tuvieron m ayor disnea, mayores sntomas y tardaron en
recuperarse en promedio 13 das, los virus que se asocian con
mas frecuencia son los rinovirus, virus sincicial respiratorio,
coronavirus y virus de la infuenza A. De las bacterias atpicas
la mas frecuente es Chlamydophilapneumoniae y con menor
fre c u e n cia M yco p la sm a p n e u m o n ia e y L eg io n ella
pneumophila.
FISIOPATOGENIA
La bronquitis crnica se desarrolla como resultado del dao
persistente o recurrente producido por factores como el
tabaquism o, la contam inacin y exposicin a txicos.
Morfolgicamente, se reconocen dos variedades, la catarral y
la mucopurulenta. En la bronquitis crnica catarral se presenta
infiltracin celular inflamatoria, exceso de mucus en las vas
areas con hipertrofia e hiperplasia del aparato mucosecretor
localizadas en la submucosa de las grandes vas respiratorias
cartilaginosas. Los cambios son ms importantes en las vas
respiratorias no cartilaginosas, con hiperplasia de clulas
caliciformes, clulas inflamatorias, edema de la mucosa y
subm ucosa, fibrosis p eribronquial, tapones m ucosos
intraluminales e incremento del msculo liso (cuadro 11-2).
Ultraestructuralmente se observan anomalas de los cilios,
como: cilios tumefactos, cilios compuestos, cilios gigantes,
cilios intracitoplasmticos, alteraciones diversas del esqueleto
microtubular y desorden de los corpsculos basales. Estas
anomalas representan un trastorno degenerativo adquirido y
asociado aparentemente a la inflamacin crnica del aparato
respiratorio. Las inflamaciones recidivantes o persistentes
conducen a una bronquitis hipertrfica con engrasamiento
pseudopoliposo de la mucosa. Aparecen focos de metaplasia
epiderm oide, infiltracin parietal linfoplasm ocitaria y
eosinfila. En muchos pacientes puede coexistir la bronquitis
crnica con enfisema pulmonar lo que puede agregar todos
los cambios anatomopatolgicos del enfisema. En la bronquitis
crnica hay estrechamiento de las vas respiratorias, con
prdida de elasticidad el pulmn (favorecida por el enfisema)
lo que conduce a un aumento en la resistencia y disminucin
de las velocidades mximas de flujo espiratorio, que pudiera
causar en ocasiones colapso dinmico de las vas respiratorias
pequeas intratorcicas durante la espiracin forzada. Las
alteraciones mecnicas de la va respiratoria finalmente alteran
la funcionalidad causando distribucin inadecuada del aire
inspirado y del flujo sanguneo, alterando el intercambio
gaseoso en sangre arterial, en la bronquitis crnica y el
enfisema hay desaprovecham iento de la perfusin y la
ventilacin.
Algunas enfermedades de origen gentico condicionan
mayor dao y alteraciones de los mecanismos de defensa
locales (ej. discinesia ciliar primaria o deficiencia de alfa-1
antitripsina).
CUADR011-2. Principales alteraciones histopatolgicas.
Destruccin de la pared alveolar
Parnguima
pulm onar localizada alrededor del bronquiolo
terminal y la zona central del acino
(enfisema centrolobulillar)
Destruccin hom ognea de todo el
acino (enfisema panlobulillar)
Va area Infiltracin de linfocitos T CD8
perifrica Hipertrofia del msculo liso
Fibrosis de la pared
Destruccin alveolar
Hiperplasia de las clulas caliciformes
mucparas
Va area Infiltracin de macrfagos y linfocitos T
central CD8
 BRONQUITIS AGUDA Y CRNICA
La disnea y la dism inucin de la capacidad para los
esfuerzos fsicos son caractersticas en la obstruccin
m oderada a grave. La m ayora de los pacientes tienen
funcionalmente una enfermedad mixta con disnea de esfuerzo
cuando el volumen espiratorio forzado en un segundo (V E F1)
es inferior al 50% del previsto y disnea de reposo cuando el
VEF1 es inferior al 25%, con retencin de CO, y cor-
pulmonale.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La aparicin de tos con expectoracin en la bronquitis aguda
est precedida comnmente de faringitis, coriza, febrcula y
malestar general. La disnea es poco comn, si no existe
enfermedad pulmonar subyacente, los sntomas desaparecen
en algunos das, pero la tos puede persistir por semanas
incluso meses. La cantidad de esputo y la frecuencia de la
tos disminuyen con el tiempo y no hay secuelas posteriores.
Los sntomas en individuos con bronquitis crnica son la
tos persistente con expectoracin, sibilancias y disnea de
ejercicio. El paciente est persistentem ente tratando de
aclarar o despejar su garganta, durante una conversacin o
al rer se puede precipitar un episodio de tos. Estos sntomas
son insidiosos, y duran aos. Muchos pacientes expectoran
en forma peridica durante el da, aunque la tos y la
expectoracin pueden ser mayores durante la maana. El
esputo es purulento, verde o amarillo y puede tener estras
de sangre. Los volmenes diarios varan de escaso hasta 60
m ililitros. A lgunos pacientes tienen en form a asociada
obstruccin nasal y halitosis. Los pacientes asisten al mdico
durante las exacerbaciones. Al interrogatorio se refieren los
datos de episodios anteriores similares. La fatiga y disnea
de e sfu erz o so la m e n te se p re se n ta n d u ran te las
exacerbaciones y al avanzar la enferm edad se vuelven
persistentes lo cual est estrechamente relacionado con el
grado de dao pulm onar existente. El riesgo durante el
periodo agudo depende de la situacin funcional de cada
paciente, que est basado en la FEV1 y en su situacin clnica
(cuadro 11-3).
CUADRO 11-3. Clasificacin del estadio clnico del
paciente con bronquitis crnica de acuerdo a una
espirometra (VEF1).
Estadio VEF1 Situacin clnica
Leve 60-79% Asintomtico o tos matutina y/o
disnea a grandes esfuerzos
Moderado 40-59% Tos habitual con o sin
expectoracin, disnea a medianos
esfuerzos y discretas anomalas en
la exploracin fsica
Grave <40% Tos con expectoracin habitual,
disnea a pequeos esfuerzos y
notables anomalas en la
exploracin fsica pulmonar o
general (edemas, cianosis o
policitemia)
99
Las exacerbaciones son ms comunes durante el invierno
poca en que se incrementa la produccin de esputo. La
funcin pulmonar puede deteriorarse con cada episodio. Los
pacientes con obstruccin grave de la va area pueden
desarrollar complicaciones como hipoxemia y/o hipercapnia,
hipertensin pulmonar y cor pulmonale. Los sntomas de
insuficiencia cardiaca derecha se presentan en forma tarda
en la enfermedad. En etapa final los individuos llegan a
insuficiencia respiratoria grave desencadenada por una
exacerbacin, estos eventos ponen en riesgo la vida del
paciente. Los pacientes con peor comportamiento clnico
son aquellos que tienen asociado enfisema.
DIAGNSTICO
Se establece desde el punto de vista clnico. Los antecedentes
como el tabaquismo y enfermedades previas de la va area
(asma) incrementan el riesgo de desarrollo de bronquitis
crnica. A la exploracin fsica se encuentra taquipnea y
sibilancias espiratorias. En pacientes con enferm edad
avanzada hay incremento en el dimetro antero-posterior
del trax y el diafragma est deprimido, con disminucin
de los ruidos respiratorio y cardiaco. En pacientes con exceso
de secreciones se auscultan estertores gruesos y bronquiales.
En casos avanzados se agregan los datos de insuficiencia
cardiaca con g estiv a derecha (in g u rg itaci n yugular,
hepatomegalia, disnea, edema perifrico) y cianosis.
De los estudios de laboratorio, puede realizarse estudio
del esputo, cuando durante una exacerbacin, en l se
observa una gran cantidad de clulas inflam atorias, la
posibilidad de que sea por una infeccin bacteriana es muy
elevada. La utilidad de los cultivos en estas condiciones es
muy controversial porque se pueden recuperar diversos
microorganismos del esputo que estn slo colonizando la
va area o corresponden a grmenes que son arrastrados de
la nasofaringe. Los cultivos repetidos de esputo pueden estar
indicados cuando en una exacerbacin aguda no hay
adecuada respuesta al tratamiento, en cuyo casos se buscaran
intencionadam ente bacilos gram negativos aerobios y
grmenes atpicos. La utilizacin de algunos marcadores de
inflamacin como la interleucina-6, interleucina-8, factor
de necrosis tumoral, etc. aunque en estudios de investigacin
han resultado de utilidad, no se recom iendan para uso
rutinario. La radiografa de trax no se recomienda para el
diagnstico de una exacerbacin de la bronquitis crnica y
slo deber solicitarse cuando se sospecha de alguna
complicacin, cuando el comportamiento est siendo atpico
o se sospechan comorbilidades. Las radiografas de trax
muestran atrapamiento de aire y disminucin de la trama
broncovascular. Es importante en la evaluacin clnica
realizar determinacin de gases arteriales para poder definir
si requieren oxgeno suplementario o requerir asistencia
ventilatoria. La gasometra revela acidosis respiratoria con
alcalosis metablica compensatoria. En algunas salas de
urgencias se recomienda la utilizacin de oximetra de pulso
100 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
para la toma de decisiones y modificaciones al tratamiento.
En la biometra hemtica existe incremento de los glbulos
rojos. Es recomendable la realizacin de una espirometra
ya que esto facilitar conocer el riesgo del paciente (cuadro
11 -3) y es un procedimiento que en general se puede realizar
en una sala de urgencias, esto permitir conocer el grado de
obstruccin de la va area.
TRATAMIENTO
Para la bronquitis aguda solamente est indicado tratamiento
sin to m tico . Los a n tiin fla m a to rio s no estero id eo s y
descongestionantes son tiles para la coriza, sinusitis y
faringitis. Los antibiticos tienen escasa o nula utilidad, como
se demuestra en un metaanlisis reciente, donde se concluye
que el tratamiento con estos frmacos no est justificado.
Conociendo el grado de participacin del tabaquismo en
la bronquitis crnica es vital dejar de fumar como una medida
para evitar la progresin de la misma. Cuando se han
identificado factores del ambiente laboral es preciso cambiar
de am biente al trabajador y evitar todos los irritantes
respiratorios. No existe cura para la bronquitis crnica por
lo tanto el objetivo del tratamiento es mejorar los sntomas
y prevenir complicaciones.
Los ag o n istas in h alad o s b eta a d re n rg ic o s y los
anticolinrgicos pueden ser tiles en pacientes con enfermedad
reactiva de la va area demostrada por las pruebas de funcin
pulmonar. Se han propuesto diversos frmacos que en forma
conjunta pueden ser utilizados. Dentro de estos medicamentos
se incluyen los inhalados cuyo objetivo es dilatar las vas
respiratorias y disminuir la inflamacin: los broncodilatadores
(Bromuro de pratropio, Fenoterol, Clenbuterol. Salbutamol)
actan evitando y controlando el broncoespasm o. Los
corticoesteroides inhalados se llegan a asociar por su efecto
an ti inflamatorio y en casos graves se llegan a administrar en
forma sistmica. La teofilina se indica en pacientes con
sntomas nocturnos o hiperinflacin y fatiga respiratoria. Si
bien los corticoesteroides inhalados o sistmicos reducen la
inflamacin de la va area, deber hacerse un balance riesgo-
beneficio, ya que su uso prolongado se asocia a osteoporosis,
obesidad e intolerancia a la glucosa. Los mucolticos y
expectorantes activan el movimiento de los cilios y de esta
manera se mejora la limpieza bronquial, ayudan a que el moco
sea menos espeso y de esta forma se facilita su expulsin. En
una revisin sistem tica reciente se encontr que los
CUADRO 11-4. Recomendaciones teraputicas en bronquitis aguda
Entidad clnicd Factor subyacente o condicin
Bronquitis aguda Tos y expectoracin de presentacin aguda
Bronquitis crnica Exacerbacin de sntomas previos, disnea, cantidad
simple de expectoracin, expectoracin purulenta
Bronquitis crnica Pacientes con exacerbaciones frecuentes (ms de 4
com plicada en los ltimos 12 meses), >65 aos, bronquitis crnica
por ms de 10 aos
mucolticos orales (N-acetilcistena, S-carboximetilcistena,
bromhexina y ambroxol), en comparacin con el placebo
produjeron una reduccin significativa del nm ero de
exacerbaciones por paciente con una disminucin en el nmero
de das de discapacidad (DPP-0.56; intervalo de confianza
del 95%: -0.77, -0.35; p<0.001).
Otra terapia adyuvante es la administracin de oxgeno,
adems de que pueda administrarse por puntas nasales o
mascarilla, si se puede utilizar ventilacin mecnica no
invasiva con presin positiva se pueden lograr mejores efectos.
La intubacin endotraqueal en ocasiones es necesaria cuando
hay hipoxemia grave con un pH srico menor de 7.3.
Los programas de ejercicios fsicos y respiratorios, as
como los de educacin del paciente contribuyen al plan de
tratamiento. Es posible que en casos serios se requiera la
terapia con oxgeno en forma ambulatoria.
El tratamiento con antimicrobianos es controversial. Se
ha aceptado la adm inistracin de antibiticos en las
exacerbaciones agudas, particularmente en los pacientes que
presentan disnea, aumento en el volumen del esputo, esputo
purulento y cuando estn graves, cuando hay franco
incremento en el nmero de polimorfonucleares en esputo o
predominio de una bacteria en cultivo. La susceptibilidad
de S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis a los
antibiticos, ha cambiado en forma dramtica en los ltimos
10 aos. La resistencia de S. pneumoniae a la penicilina, a
los m acrlidos, al trim etoprim /sulfam etoxazol y a las
cefalosporinas contina en incremento. Para H. influenzae,
la resistencia a ampicilina y trimetoprim/sulfametoxazol es
elevada, mientras que las cepas de M. catarrhalis presentan
una elevada produccin de beta-lactamasas lo que reduce la
posibilidad de uso de antibiticos beta-lactmicos.
La terapia antibitica debe iniciarse adems en los casos
que se tiene documentada historia de bronquitis crnica que
ha experimentado algn evento de exacerbacin aguda. Para
aquellos pacientes en quienes la terapia antimicrobiana est
recomendada existen mltiples antibiticos que pueden ser
prescritos. Para hacer la mejor seleccin deben considerarse
algunas caractersticas de los mismos, se sugiere que sean
bactericidas, con amplio grado de seguridad, que cubran
adecuadamente el espectro de la mayora de los grmenes
involucrados, perfil de resistencia y una adecuada penetracin
traqueobronquial. Las penicilinas y cefalosporinas en general
no penetran en forma adecuada el rbol traqueobronquial, por
otra parte existen problemas de resistencia bacteriana sobre
Tratamiento antim icrobiano recom endado
Ninguno
Amoxicilina, tetraciclina, macrlidos
(claritromlcina, azitromicina)
Fluoroquinolonas (gatifloxacina, levofloxacina,
moxifloxacina, esparfloxacina) o com binacin
de betalactm ico con inhibidor de
betalactam asas
 BRONQUITIS AGUDA Y CRNICA
todo de S. pneumoniae y M. catarrhalis. Por otra parte las
flu o ro q u in o lo n as y los m acrlidos tienen una buena
penetracin a nivel traqueobronquial y ambos tienen una
cobertura antim icrobiana extendida contra las bacterias
atpicas. Para los macrlidos (eritromicina, claritromicina,
azitromicina) existe la desventaja de que a nivel mundial
alrededor del 20% de los Streptococcus pneumoniae son
resistentes. Existen estudios especialmente con azitromicina
que alcanzan una eficacia clnica en exacerbaciones agudas
entre el 80 a 85%.
Para la mayora de las fluoroquinolonas con accin a nivel
respiratorio (gatifloxacina, levofloxacina, moxifloxacina,
e sp a rflo x a c in a) S. p n e u m o n ia e , H. in flu en za e y M.
catarrhalis mantienen aun un bajo nivel de resistencia. Los
estudios clnicos muestran una eficacia alrededor del 90%.
Sin embargo deber vigilarse la posibilidad de resistencia
de Staphylococcus spp. y Enterococcus.
La utilizacin de antibiticos profilcticos es controversial.
sin embargo, en un anlisis sistemtico reciente se incluyeron
nueve ensayos con 1,055 pacientes, pero los estudios fueron
realizados hace varios aos. La probabilidad de sufrir una
exacerbacin en cualquier momento durante el curso del
estudio disminuy con el tratamiento [riesgo relativo 0.91;
intervalos de confianza (IC) del 95%: 0.84 a 0.99). Hubo
una disminucin pequea del nmero de exacerbaciones por
paciente/ao con el uso profilctico de antibiticos, que
no fue estadsticam ente significativa y una dism inucin
m oderada pero significativa de un 22% del nmero de
das de discapacidad por paciente y mes de tratam iento
[DMP-0.95, IC del 95%: -1,89 a -0.01]. Se debe tener cautela
con la administracin de antibiticos profilcticos los cuales
no se recomiendan en forma rutinaria.
EXACERBACIONES DE LA ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
La definicin habitualmente utilizada de exacerbacin aguda
de bronquitis crnica es un subjetivo incremento de los
sntomas existentes. Estos sntomas incluyen disnea, tos,
produccin de esputo, esputo purulento y cantidad del esputo.
Anthonisen y cois, proponen una serie de criterios que deben
cumplirse para considerarlo exacerbacin.
El incremento de uno o ms de los siguientes sntomas:
Disnea
Volumen de la expectoracin
Consistencia de la expectoracin (purulenta)
Acompaado de al menos uno de los siguientes:
Infeccin del tracto respiratorio dentro de los cinco das
previos
Incremento en la tos
Incremento en las sibilancias
Incremento en la frecuencia respiratoria o cardiaca, por
arriba del 20% de la medicin basal
Otros trastornos pueden ocasionar increm ento de los
sntomas y deben excluirse. Los diagnsticos diferenciales
101
incluyen neumona, falla cardiaca, isquemia miocrdica,
infeccin respiratoria alta, embolismo pulmonar, aspiracin
recurrente y falta de cumplimiento teraputico. En la mayora
de los casos es posible establecer el diagnstico desde el
punto de vista clnico, ocasionalmente se requiere de Rx de
trax o electrocardiograma. Los estudios del esputo no son
tiles en la mayora de los casos, excepto en episodios
recurrentes, respuesta inadecuada a tratamiento o antes de
iniciar tratamiento con antibiticos profilcticos.
BIBLIOGRAFA
American Thoracic Society: Standards for the diagnosis and
care of patients with chronic obstructive pulmonary
disease. Am. J. Respir Crit. Care. Med; 1995, 152:S77.
Bennett, W.D., Almond, M.A., Zeman, K.L., Johnson, J.G.,
Donohue, J.F.: Effect o f salmeterol on mucociliary and
cough c le ara n ce in ch ro n ic b ro n c h itis. Pulm .
Pharmacol. Ther., 2006;19:96-100.
Brunton, S., Carmichael, B.P., Colgan, R., Feeney, A.S.,
F e n d ric k , M ., Q u in tilia n i, R, S co tt, G.: A cute
Exacerbation o f Chronic Bronchitis: A Primary Care
Consensus Guideline. Am. J. Manag. Care, 2004; 10:
689-696.
Eisner, M., Balmes, J., Katz, P , Trupin, L., Yelin, E., Blanc,
P: Lifetime environmental tobceo smoke exposure and
the risk o f chronic obstructive pulmonary disease.
E nvironm ental H ealth: A G lobal A ccess Science
Source, 2005, 4:7.
Gonzales, R., Steiner, J.F., Sande, Ma.: Antibiotic prescribing
for adults with colds, upper respiratory tract infections
and bronchitis by ambulatory care physicians. JAM A;
1997, 278:901.
Poole, P.J., Black, P.N.: M ucolytic agents for chronic
bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease.
Cochrane Database Syst. Rev., 2006;3:CD001287.
Review: antibiotics have a slight benefcial effect on acute
b ro n c h itis. A C P J o u rn a l club. M ar-A p r 2000,
V132(2):p48.
Review: oral mucolytic agents reduce exacerbations and sick
days in chronic bronchitis. ACP Journal Club. July-
Aug 1999, V131: p.14.
Sethi, S. Infectious etiology o f acute exacerbations of chronic
bronchitis. Chest; 2000, 117:380S.
Siem pos, II, Dim opoulos, G., K orbila, IP., M anta, K.,
Falagas, M.E.: Macrolides, quinolones and amoxiciilin/
clavulanate for chronic bronchitis: a meta-analysis. Eur.
Respir. J., 2007;29:1127-37.
Staykova, T., Black, P , Chacko, E., Ram, F.S.F., Poole, P:
Tratam iento profilctico con antibiticos para la
bronquitis crnica (Revisin Cochrane traducida). En:
La B iblioteca Cochrane Plus, nm ero 4. 2005.
Oxford, Update Software Ltd.

Es el proceso infeccioso que afecta el tracto respiratorio
inferior. Se estima que cuatro de los 14 millones de los nios
menores de 5 aos que mueren cada ao en el mundo mueren
por neumona. En nuestro pas la tasa de mortalidad es 19
veces mayor entre los no derechohabientes de un sistema
de salud que los derechohabientes. De los nios menores
de cinco aos de edad que mueren por neumona el 67%
mueren en su domicilio a pesar de que el 61% de ellos recibi
algn tipo de atencin mdica antes del fallecimiento. La
m ortalidad es ms acentuada en los estados del sur de
Mxico.
ETIOLOGA
Las neum onas son causadas por una gran variedad de
agentes etiolgicos, siendo los principales los siguientes:
1) Virus: Influenza (A, B), parainfluenza (1,2,3), adenovirus
y sincicial respiratorio.
2) Bacterias: Streptococcus pneum oniae, H aem ophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, y Legionella entre otras.
3) Otros: Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis,
C hlam ydophila pneum o n ia e, M etapneum onovirus,
Toxoplasma gondii, Histoplasma capsulatum, Coccidioidis
immitis, Pneumocystis jiroveciiy Chlamydia trachomatis.
Otros agentes, como los del sarampin, rubola, tifoidea,
etc., pueden producir neumona en forma secundaria.
Los agentes causales ms frecuentes de neumona varan
de acuerdo con la edad, las estaciones del ao, el estado
Captulo 12
NEUMONAS
inmunitario del individuo, el estado nutricional y el estrato
socioeconmico, pero podemos considerar que entre 60% y
70% de los casos de neumona son causados por virus y un
30 a 40% por problemas bacterianos (cuadro 12-1).
En los casos de bronquiolitis y de neumona intersticial,
los virus son casi siem pre los a g en tes e tio l g ic o s,
predom inando el virus sincicial respiratorio y el virus
parainfluenza, respectivamente.
Existe gran dificultad para la determinacin de los agentes
etiolgicos de las neumonas, hasta en 24% a 56% de los
casos no se identifica algn agente, sin embargo, virus
sincicial respiratorio y virus influenza parecen ser los agentes
ms frecuentes en nios pequeos. Cuando se considera un
problema bacteriano S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y
S. aureus son las bacterias ms frecuentes, y cuando se trata
de nios escolares M. pneumoniae cobra importancia. Las
enterobacterias son la principal causa de neum onas
bacterianas en la etapa neonatal; sin embargo, en este tipo
de nios es importante considerar otros microorganismos
causantes de sndromes neumnicos generalmente afebriles,
p o r ejem plo C h lam ydia tra ch o m a tis y U reaplasm a
urealyticum. En pacientes inm unodeficientes se deben
considerar agentes etiolgicos no comunes como Candida
spp., Aspergillus spp., Pneumocystis jirovecii y Legionella,
entre otros. Si bien antes de la era de la introduccin de las
v acu n as c o n ju g ad as c o n tra H. in flu e n za e tip o b y
neum ococo, am bos eran los agentes etiolgicos ms
frecuentes; en poblaciones marginadas, es posible encontrar
neumonas secundarias por enterobacterias, sobre todo en
nios desnutridos.
104 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 12-1. Etiologa de las neumonas de acuerdo con la edad del paciente.
<2 semanas 2 semanas-3 meses 4 meses-5 aos > de aos
Bacterias ++++ +++ +++ ++
Virus + T+++ ++++ +
Mycoplasma + + ~r ++++
Clamidia - +++ - + (?)
Pneumocistis - + - -
Tuberculosis - - ~r +
Hongos -L - - -

En adultos los patgenos ms frecuentes en casos de
neumona ambulatoria son S. pneumoniae, M. pneumoniae,
C. p n e u m o n ia e y H. in flu e n za e . La in fe c c i n por
Mycoplasma es ms frecuente en menores de 50 aos. En
los pacientes que ingresan a la unidad de cuidado intensivo,
se debe te n e r p re se n te a L e g io n e lla , ad em s de
enterobacterias, Pseudomonas spp., y S. aureus, que se
suman a los mencionados anteriormente, con una frecuencia
menor para M. pneumoniae y C.pneumoniae (20%).
EPIDEMIOLOGA
Las neumonas junto con la dian'ea y el sarampin, asociados
a la desnutricin, son la primera causa de muerte en los nios
pequeos en los pases en desarrollo, es decir, en cualquier
lugar con bajos niveles de vida, m al saneam iento y
desnutricin prevalente. En 1988, en Mxico, la neumona
fue causa de ms de 19,000 muertes anuales, de las cuales
poco ms de 50% ocurrieron en menores de 5 aos de edad.
Junto con las enfermedades diarreicas, son la causa ms
comn de hospitalizacin en las salas de pediatra de los
hospitales generales. Se observan con ms frecuencia en el
recin n acido y en el lactan te, sobre todo en nios
desnutridos. Desde la dcada de los 8 0 s dism inuy la
m o rta lid a d p o r in fe c c io n e s re sp ira to ria s ag u d as,
principalmente debido a un mayor acceso de la poblacin
latinoamericana a los servicios de atencin a la salud. En
Mxico la reduccin fue en particular significativa, pues la
tasa de mortalidad por 100,000 habitantes se redujo de 172.6
en 1979, a 54.0 en 1980, a 36.1 en 1983, a 23.4 en 1988, a
20.69 en 1998 y a 11.72 en 2004. La disminucin es an
ms evidente para la poblacin de mayor riesgo (menores
de cinco aos y mayores de 60 aos). La tasa para los
pacientes mayores ha sufrido variaciones y se increment a
partir de 2003. En forma similar el nmero de defunciones
registradas en la poblacin derechohabiente del Instituto
Mexicano del Seguro Social mayor de 59 aos increment
en los ltimos dos aos (figuras 12-1 y 12-2). La tasa en la
poblacin derechohabiente es mucho m enor que la tasa
registrada en la poblacin general.
La morbilidad de las neumonas an es elevada. Los casos
notificados a la Direccin General de Epidemiologa de la
Secretara de Salud son aproximadamente 170,000 al ao, y
50.9%) de ellos se reportan en nios menores de 5 aos.
La fuente de contagio la constituyen casi siempre las
secreciones nasales o bucales de personas infectadas y el
mecanismo de transmisin es el contacto directo. El periodo
de contagiosidad es muy variable, y depende del agente
etiolgico: casi siempre es menor de siete das, durante el
estadio agudo de la enfermedad, pero puede prolongarse por
varias semanas, como en el caso de Mycoplasma pneumoniae.
Las neumonas nosocomiales en hospitales peditricos de
la ciudad de Mxico, como el Hospital Infantil de Mxico y
el H ospital de Pediatra se encuentran entre los cinco
primeros lugares de infeccin intrahospitalaria.
El programa de vigilancia de infecciones nosocomiales de
los In stitu to s N acio n ales de Salud, que an aliza las
notificaciones de Hospitales como Cardiologa, Cancerologa,
Enfermedades Respiratorias, Neurologa y Neurociruga, y
Nutricin registra a la neumona en el orden de 9% con una
mortalidad asociada de 7%, lo que es semejante a los informes
internacionales (aproximadamente 10%).
La etiologa para neumona nosocomial vara de acuerdo
con cada hospital, con el rea hospitalaria (terapias intensivas),
uso de dispositivos de terapia inhalatoria (ventilacin
m ecnica). Pero las bacterias son diferentes a las de
adquisicin comunitaria, y podemos encontrar a S. aureus, P.
aeruginosa, y enterobacterias como K. pneumoniae y E. coli.
PATOGENIA
Los agentes microbianos pueden llegar a los pulmones
directamente por va area y en este caso hablamos de
neum ona prim aria. Tam bin pueden hacerlo por va
hematgena, linftica o por contigidad y en tal caso se les
llama neumonas secundarias. Es muy probable que la
mayora de ellas sean inicialmente virales y que despus se
superponga la infeccin secundaria con bacterias. En las
neumonas primarias el periodo de incubacin es variable
de acuerdo con el agente etiolgico, oscilando entre uno y
siete das. Son determinantes los mecanismos de defensa
inespecficos y especficos, como la movilidad ciliar, el
moco, la integridad de la mucosa epitelial respiratoria, la
IgA secretoria, la calidad y cantidad de inmunoglobulinas
producidas, la actividad fagoctica de polimorfonucleares y
macrfagos pulmonares, alveolares y pleurales, as como la
actividad citotxica antiviral de los linfocitos T, contra la
invasin por cualquiera de los microorganismos causantes
 NEUMONAS 105

Aos

FIGURA 12-1. Mortalidad por neumonas en poblacin general, menores de cinco aos y adultos mayores en
Mxico 1990-2004. Fuente: Anuario de mortalidad.

Defunciones
Ao N o c io n a l

2000 1,413

2001 1,294

2002 1,428

2003 1,742

2004 1,747

2005 1,911

Aos
Por 100,000 derechohabientes mayores de 59 aos adscritos a mdico familiar

FIGURA 12-2. Mortalidad por neumonas en adultos mayores de 59 aos en el IMSS, 2000-2005. Fuente:
SISMOR.

de neumona. De tal manera que al fallar cualquiera de estos ANATOMA PATOLGICA

mecanismos, se favorece la colonizacin de las vas areas
por estos m icroorganism os, su adherencia, migracin e Desde el punto de vista histopatolgico las neumonas se
invasin, con la consecuente produccin de la enfermedad. clasifican en cuatro tipos fundamentales:
106 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Neumona lobulillar o bronconeumona.
Neumona intersticial o bronquiolitis.
Neumona lobar o segmentaria.
Formas especiales.
En trminos generales cada caso clnico corresponde a
uno de estos tipos h isto p ato l g ico s, pero con cierta
frecuencia se ven formas mixtas. En la neumona lobulillar
o bronconeumona, las lesiones son mltiples en ambos
pulm ones, afectan diferentes lobulillos y la lesin se
caracteriza por infiltrado inflamatorio y exudado dentro de
los alvolos. En la neum ona intersticial, hay infiltrado
b ro n q u io la r e in te rstic ia l, es decir, en los tab iq u es
interalveolares; estn libres la mayora de los alvolos y en
ellos tarde o temprano hay trasudado; sin embargo, el virus
sincicial respiratorio, que ocasiona neumona intersticial,
puede producir necrosis bronquiolar masiva. En la neumona
lobar o segmentaria, las lesiones inflamatorias abarcan todo
un lbulo y comprenden todas sus estructuras. A cada una
de estas formas histolgicas corresponde un cuadro clnico
diferente y de ah la utilidad de esta clasificacin. Las formas
especiales no sern descritas en este captulo y son las
relacionadas con infecciones m icticas, por Bordetella
pertussis, sarampin, varicela, sfilis, etc.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y COMPLICACIONES
Algunos datos clnicos se pueden encontrar en cualquier
tipo de neum ona, com o son los co rrespondientes al
sndrome infeccioso (fiebre, anorexia, vmitos, mal estado
general) al sndrome de insuficiencia respiratoria (disnea,
polipnea, aleteo nasal, tiros, cianosis), as como tos, cuyas
caractersticas varan de acuerdo con el momento evolutivo:
por lo general es seca al principio y posteriormente hmeda.
La intensidad de todos estos signos clnicos variar de
acuerdo con la gravedad del caso. Es importante sealar
que en el recin nacido a m enudo no hay fiebre sino
distermias y generalmente no hay tos.
En la mayora de los casos, los datos clnicos permiten
establecer el diagnstico diferencial entre los diversos tipos
de neumonas antes mencionadas. La neumona lobulillar o
bronconeumona generalmente se inicia con fiebre, tos y
rinorrea, y despus se presentan signos de insuficiencia
respiratoria; la exploracin del trax revela estertores
a lv eo lares d isem in ad o s. La n eu m o n a in te rstic ia l o
bronquiolitis tam bin se inicia con signos de infeccin
respiratoria superior, pero en una etapa ms tem prana
aparecen signos de insuficiencia respiratoria de evolucin
r p id a , a c o m p a ad o s de d isn ea a c e n tu a d a, t rax
enfisem atoso, y pocos o ningn estertor alveolar. La
neumona lobar o segmentaria suele iniciarse con fiebre
elevada acompaada de escalofro, dolor torcico, signos
de insuficiencia respiratoria de intensidad muy variable -
los cuales a veces no se presentan- y posteriormente aparece
tos con expectoracin; la exploracin muestra un sndrome
de condensacin pulmonar.
Las complicaciones ms frecuentes de las neumonas se
relacionan con diferentes condiciones fisiopatolgicas; a saber:
Alteraciones hemodinmicas: insuficiencia cardiaca.
Con el mismo proceso infeccioso: sepsis, choque sptico,
empiema, absceso pulmonar.
O b stru c ci n re sp ira to ria : a te le c ta s ia , en fisem a ,
neumatocele
Ruptura alveolar hacia cavidad vecina: neumotorax,
neumomediastino.
Desequilibrio cido-base: acidosis respiratoria, acidosis
mixta.
DIAGNSTICO
El diagnstico de neumona es fundamentalmente clnico,
los signos que se presentan en ms del 90% de los casos son
tos y fiebre, y a la exploracin fsica, antes de que se presente
dificultad respiratoria se registra un aumento en la frecuencia
respiratoria. La radiografa es de gran valor para precisar el
diagnstico. En la neum ona lobulillar se observa el
infiltrado nodular intraalveolar diseminado; en la intersticial
el infiltrado del mismo nombre como una red fina, as como
datos de enfisema; y en la lobar o segmentaria, las opacidades
homogneas que comprenden un lbulo o un segmento. El
cultivo de exudado farngeo no es de utilidad para identificar
el agente etiolgico. Los cultivos de expectoracin se
contaminan con los microorganismos de las vas respiratorias
superiores.
Los cultivos deben efectuarse antes del inicio del
tratam iento antim icrobiano. Si bien el porcentaje de
recuperacin de bacterias en sangre es baja (2-5%), los
resultados son tiles para fines epidemiolgicos. Cuando
existe neum ona com plicada con derram e pleural, la
toracocentesis es diagnstica tanto como teraputica.
Los estudios deben solicitarse de acuerdo a la edad y tipo
de neumona, por ejemplo, determinacin de crioaglutininas
y /o determinacin de anticuerpos -IgM - para Mycoplasma
pneumoniae (neumona en escolares), lavado nasofarngeo
para bsqueda de virus sincicial respiratorio, influenza,
adenovirus, parainfluenza) en bronquiolitis, neum ona
intersticial, Chlamydia trachomatis por inmunofluorescencia
directa en menores de 3 meses, entre otros.
Los procedimientos invasivos, como aspiracin bronquial
por broncoscopia, puncin transtraqueal, biopsia pulmonar,
incrementan la posibilidad de establecer el diagnstico
etiolgico, pero en la mayora de los casos de neumona
c o m u n ita ria no son n e c esario s. En cam b io , deben
considerarse en todos los pacientes inmunocomprometidos
en quienes el tratamiento especfico y temprano es primordial
para la sobrevida. En este caso las tinciones rpidas, como
Gram, Giemsa, Groccot y Ziehl-Neelsen, entre otras, pueden
p ro p o rc io n a r ev id e n cia de b ac terias g ra m p o sitiv as,
levaduras, hifas, Pneumocystis jirovecii y bacilos cido-
alcohol resistentes.
Para la identificacin viral pueden realizarse cultivos de
clulas Hep-2, KB y fibroblastos de pulmn fetal, inoculando
los especmenes inmediatamente sin congelar. Se observa el
efecto citoptico que produce el virus sincicial respiratorio
sobre estas clulas. Los virus parainfluenza pueden detectarse
 NEUMONAS 107

mediante cultivos de tejidos en clulas RMK. Chlamydia DIAGNSTICO DIFERENCIAL

trachomatis tambin puede detectarse en secrecin nasal y
farngea sometida a cultivos de clulas HeLa o McCoy.
La biometra hemtica muestra leucocitosis y neutroflia,
velocidad de sedimentacin globular elevada en neumonas
bacterianas y leucocitosis o leucopenia con linfocitosis en
neumonas virales, pero hay muchas excepciones a esta
norma. En las neumonas graves, es de gran utilidad la
determinacin de pH, electrlitos sricos y la gasometra
arterial, a fin de tratar mejor los desequilibrios cido-base,
hipoxemia e hipercapnia.
La O rg a n iz a c i n M u n d ial de la S alud (O M S ) ha
promovido una serie de estudios para evaluar los datos
clnicos ms sensibles y especficos para detectar neumona.
Con base en estos estudios la OMS ha diseado una carta
descriptiva para la atencin de casos de pases en desarrollo,
donde no existen recursos suficientes. Esta carta descriptiva
no incluye el uso de la radiografa de trax, debido a que en
los lugares con mayor mortalidad por neumona no se cuenta
con este recurso. Nosotros consideramos que la radiografa
de trax, cuando es factible su realizacin, puede ser de
gran ayuda para el mdico, en los casos de difcil diagnstico.
La OMS presenta una carta descriptiva para nios menores
de 2 meses y otra para nios de 2 meses a 5 aos, utilizando
la frecuencia respiratoria como el principal signo diferencial,
con el fin de que pueda ser fcilmente manejada por los
tcnicos en salud. As, se debe considerar como probable
neumona si se identifica taquipnea (ms de 60 x en nios
menores de 2 meses de edad, ms de 50 x en nios de 2
meses a 12 meses y ms de 40 x en nios de 1 a 4 aos de
edad). En los cuadros 12-2 a 12-4 mostramos esquemas
m odificados que consideram os de ms fcil aplicacin
clnica, pero que en esencia utilizan este mismo criterio.
En los nios se establece el diagnstico diferencial con
bronquitis, laringotraquetis, asm a bronquial, acidosis
m etablica y cuerpo extrao en bronquios. En los tres
primeros el tipo de estertores y la radiografa de trax ayudan
a establecer el diagnstico. En el caso de la acidosis
metablica, tambin la radiografa de trax, la gasometra
arterial y los electrlitos sricos establecen la diferencia. El
cuerpo extrao en bronquios generalmente da signos de
in sta u ra c i n r p id a y m a n ife sta c io n e s c ln ic a s y
radiogrficas unilaterales.
TRATAMIENTO
Es importante determinar cul paciente con neumona requiere
ingresar a un hospital y cul puede tratarse en forma
ambulatoria. La presentacin clnica de neumona, con o sin
insuficiencia respiratoria leve, permite que un paciente pueda
atenderse sin hospitalizarse, en tanto que la insuficiencia
re sp ira to ria m oderada o grave im plican tratam ien to
hospitalario. Los pacientes inmunodeprimidos (leucemias,
linfomas, con quim ioterapia, deficiencias inmunitarias,
desnutridos de tercer grado y pacientes con SIDA, entre otros),
necesitan tratamiento intrahospitalario.
El uso de antibiticos es necesario siempre que se sospeche
un origen bacteriano, lo cual sucede en toda neumona
lobulillar, lobar o segm entaria. Esto no ocurre en la
bronquiolitis, la cual suele ser viral, y solam ente est
indicado el tratamiento antibitico cuando existe infeccin
bacteriana agregada. Es posible sospecharla cuando los
signos de insuficiencia respiratoria se prolongan ms de lo
comn en la evolucin natural de la enfermedad (dos o tres
das), o cuando se presenten o aumenten los estertores

CUADRO 12-2. Deteccin temprana y tratamiento de la neumona grave.

Existen datos o condiciones de Cianosis, el paciente no puede beber, convulsiones, somnolencia o insomnio,
mal pronstico estridor (en reposo), desnutricin grave, retraccin intercostal. Menores de dos meses
de edad con taquipnea mayor a 60 por minuto, con fiebre o hipotermia

Clasificacin Neumona grave

Tratamiento Hospitalizacin
(Plan C) Oxgeno
Antibiticos: penicilina sdica cristalina I.V. Ampicilina ms amikacina en menores de
dos meses de edad.
Trate la fiebre y las sibilancias en caso de existir__________________________________

CUADRO 12-3. Deteccin temprana y tratamiento de la neumona no grave.

No existen datos o condiciones Hay taquipnea mayor de 50 por minuto en menores de 12 meses de edad; mayor de
de mal pronstico 40 por minuto en nios de 12 meses a cinco aos de edad

Clasificacin Neumona no grave

Tratamiento Manejo ambulatorio
(Plan B) Antibiticos: TMP-SMX, amoxicilina, am picilina o penicilina procanica
Trate la fiebre y las sibilancias en caso de existir
Reevale a las 48 horas
Oriente al familiar acerca de los signos de alarma e indique que acua a
reevaluacin inmediata en caso de observar empeoram iento_____________________
108 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 12-4. Deteccin temprana y tratamiento de las infecciones respiratorias graves.

No existen datos o condiciones de Slo existen los datos clnicos correspondientes a la infeccin respiratoria
mal pronstico y no hay taquipnea

Clasificacin Sin neumona

Infeccin de vas respiratorias superiores*

Tratamiento Aseo de vas respiratorias; incremento ingestin de lquidos, trate la fiebre e insista
(Plan A) en proporcionar alimentacin habitual
Oriente al familiar acerca de los signos de alarma e indique que acuda a
__________________________________ reevaluacin inmediata en caso de observar empeoramiento__________________
* De acuerdo a los datos clnicos debe establecerse el dicgnstico especfico.

alveolares, la fiebre y los datos de la biometra hemtica
sugieran problema bacteriano.
El esquema ideal de antibiticos para el tratamiento de las
neumonas es motivo de controversia hasta el momento y
debe basarse en los microorganismos ms frecuentes de
acuerdo con la edad del paciente en cada regin, lo que es
un punto difcil de definir.
En m enores de 3 m eses el esquem a recom endado es
ampicilina 150 mg/kg/da + amikacina 15 mg/kg/da por 14
das; en caso de sospechar Chlamydia trachomatis, agregar
eritrom icina 40 m g/kg/da por 14 das, para pacientes
mayores de 3 meses a 5 aos se inicia con penicilina sdica
cristalina a 100 mil U/kg/dosis c/6 h, y como segunda
eleccin cefuroxima 100-150 mg/kg/da; en caso de derrame
pleural este ltimo antimicrobiano es el de eleccin para dar
cobertura a Staphylocuccus aureus y a 5. pneumoniae. En
este ltimo caso no debe olvidarse que una parte esencial
del tratamiento consiste en el drenaje del material purulento
del derrame pleural por medio de una sonda colocada a un
sello de agua.
En el tratam iento am bulatorio de la neum ona, con
dificultad para la aplicacin de penicilina intramuscular, se
puede utilizar ampicilina o amoxicilina. Si bien en la carta
d e sc rip tiv a de la OM S se in clu y e trim e to p rim y
sulfametoxazol, la resistencia para S.pneumoniae en Mxico
es muy elevada, por lo que no se recomienda utilizarlo. En
individuos mayores de 6 aos de edad, S. pneumoniae es la
causa ms frecuente, por lo que el tratamiento de eleccin
contina siendo la penicilina. En los derrames pleurales, es
posible que S. aureus sea el agente causal, lo que implicara
tratam ien to con p en icilin a resisten te a penicilinasas
(dicloxacilina). En este grupo de edad, si se sospecha que el
agente causal es M. pneumoniae el tratamiento debe ser a
base de eritromicina o tetraciclinas en nios mayores de 8
aos. Estos mismos antimicrobianos deben de administrarse
en caso de un brote de neumona por Legionella en ancianos.
En los pacientes inmunocomprometidos, los tratamientos
deben incluir frm acos activos contra bacilos aerobios
g ram negativos y Staphylococcus sp p ., es im portante
establecer si el paciente cursa con neutropenia, ya que si no
hay respuesta al. tratam iento inicial, debe considerarse
agregar antimictico en forma oportuna. Con base en los
datos clnicos, radiogrficos, gasomtricos y la bsqueda
intencionada m ediante pruebas rpidas de evidencia
microbiolgica, se puede adems iniciar tratamiento con
trimetoprim/sulfametoxazol si se sospecha neumona por
Pneumocystisjirovecii, sobre todo en pacientes con infeccin
por V IH -1. En el cuadro 12-5 se resume el tratamiento de la
neumona con base en su presentacin clnica.
Adems existen recom endaciones especficas para el
tratamiento de la neumona comunitaria en adultos, en los
cuales, se evala el riesgo para presentar complicaciones de
acuerdo a antecedentes y condiciones subyacentes. Si el
paciente no tiene dificultad respiratoria, es previamente sano,
no requiere hospitalizacin, no ha recibido antimicrobianos
en los 3 meses previos, puede iniciar con un macrlido
(azitromicina o claritromicina) y como alternativa doxiciclina.
Si el paciente requiere h o spitalizacin o bien existe
comorbilidad (enfermedad pulmonar crnica, cardiopata,
neu ro p ata, neo p lasia, tratam ien to inm unosupresor,
alcoholismo) se recomienda iniciar con fluoroquinolona
respiratoria (levofloxacina, moxifloxacina) y como alternativas
un macrlido ms un betalactmico.
Si la condicin del paciente es grave y requiere terapia
intensiva, se inicia una cefalosporina(cefotaxima, cetriaxona)
o am p icilin a/su lb actam ms a z itro m ic in a o una
fluoroquinolona respiratoria. (En caso de alergia a la penicilina,
aztreonam ms fluoroquinolona).
Hay condiciones especiales, como pacientes en los que se
sospeche de infeccin por Pseudomonas para los cuales se
recomienda una betalactmico con actividad antipseudomonas
(ceftazid im a, p ip era cilin a /tazo b a cta m , im ipenem ,
meropenem) ms ciprofloxacina o levofloxacina y como
esquema alternativo uno de los betalactmicos anteriores ms
aminoglucsido y azitromicina.
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
Este comprende los siguientes aspectos:
1) Aspiracin cuidadosa y humectacin de secreciones,
mediante aporte adecuado de lquidos y ambiente hmedo
cuando haya secreciones espesas.
2) Oxigenoterapia solamente cuando haya signos clnicos
de hipoxemia.
3) A sistencia a la respiracin m ediante intubacin y
ventilador de presin positiva cuando haya signos clnicos
de hipoxemia, pO, en sangre arterial menor de 30 mmHg
y pCO^ mayor de 65 mmHg.
 NEUMONAS 109

CUADRO 12-5. Uso de antimicrobianos en neumona.

Situacin clnica M icroorganismo probable Recomendacin
. Eleccin Alternativas
Bronconeumona S. pneum oniae Penicilina Cefuroxima*
(comunitaria) Streptococcus beta
hemoltico
H. influenzae tipo b
Neumona iobar o S. pneumoniae Penicilina Cefuroxima*
segmentaria

Neumona por Microbiota de la faringe Penicilina Penicilina +

aspiracin o clindam icina aminoglucsido
(intrahospitalaria)

Neumona con S. pneumoniae Cefuroxima Cefotaxima o

derrame S. aureus vancom icina

Neumona de focos S. aureus Dicloxacilina + Vancomicina o

mltiples Enterobacterias amikacina C efotaxim a***

Neumona del recin Enterobacterias Ampicilina + Imipenem

nacido Streptococcus B amikacina

Neumona Staphylococcus Cefalotina o Vancomicina +

intrahospitalaria Enterobacterias Dicloxacilina + Cefotaxima
amikacina

Neumona y Pseudomonas Piperacilina/tazobactam + Vancomicina +

neutropenia grave** Enterobacterias amikacina Imipenem
(< de 500 neutrfilos por mi) Staphylococcus
* En caso de falla clnica: Cefotaxima o ceftriaxona
** Neumona intersticial: Eritromicina + TMP/SMZ
* * * Indicar solo tratam iento de eleccin para microorganismo identificado

Medidas generales los que se presentan tabicamientos y secuestros pulmonares,

Estas consisten en:
1) Aporte adecuado de lquidos, electrlitos y caloras.
2) D ism inucin de la fiebre por m edios fsicos o con
antipirticos.
3) Tratamiento de la acidosis.
4) Tratamiento de las complicaciones.
En general, se recomienda utilizar la venoclisis el menor
tiempo posible, slo mientras la dificultad respiratoria sea
grave. No hay que dejarla para la ad m inistracin de
antibiticos; es preferible la administracin de stos por va
oral o intramuscular, si es posible.
Es conveniente evitar el uso prolongado innecesario de
oxgeno o nebulizadores. Estos son m edio de cultivo
excelente para microorganismos intrahospitalarios como
especies del gnero Pseudomonas.
PRONSTICO
De las infecciones respiratorias que causan la muerte, 70%
corresponden a neumonas. En pacientes inmunocompetentes
la letalidad por neumona es de 5%, aproximadamente. En
recin nacidos y en inmunocomprometidos la letalidad puede
variar entre 20% y 50%. La mayora de los pacientes con
derrame pleural tratados en forma adecuada se recuperan
ntegramente al cabo de tres a cuatro semanas. Aquellos en
requieren de decorticacin pleural, y la recuperacin es de
varios meses.
PREVENCIN
Medidas especficas
Se dispone ya de vacunas eficaces para la prevencin de
algunas infecciones respiratorias virales (en especial
influenza), estos aspectos son tratados ms ampliamente en
los captulos sobre vacunas. En lo referente a la vacuna
neumoccica que contiene el polisacrido capsular de los
23 serotipos ms frecuentes, se utiliza en individuos mayores
de 18 meses que presentan condiciones de riesgo como son
pacientes con sndrome nefrtico, asplenia funcional o
quirrgica, enfermedad pulmonar crnica, enfermedades
linfoproliferativas o bajo tratamiento inmunosupresor, y en
mayores de 60 aos; y la vacuna conjugada con 7 serotipos
para nios m enores, que se introduce al esquem a de
vacunacin en nios mexicanos a partir de 2006 (poblacin
marginada) y a nivel nacional a partir de 2007.
Medidas generales
Se refieren fundam entalm ente al m ejoram iento de la
nutricin, de la higiene de la vivienda y de la contaminacin
110 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
ambiental. Esta ltima y el hacinamiento que se observa en
las grandes ciudades son, sin lugar a duda, aspectos
fundam entales en la epidem iologa de las infecciones
respiratorias.
La lactancia materna es tambin un factor de prevencin
muy importante tanto en la incidencia como en la mortalidad
de esta enfermedad.
BIBLIOGRAFA
Addo-Yobo, E., Chisaka, N., Hassan, M., Hibberd, P., Lozano,
J.M., Jeena, R, MacLeod, W.B., Malen, I., Patel, A.,
Qazi, S., Thea, D.M., Nguyen: Oral amoxicillin versus
injectable penicillin for severe pneumona in children
aged 3 to 59 m onths: a rand o m ised m u lticentre
equivalency study. Lancet, 2004:364:1141.
A urangzeb, B., H am eed, A.: C om parative efficacy o f
am oxicillin, cefuroxim e and clarithrom ycin in the
treatm ent o f com m unity -acquired pneum ona in
children. Journal o f the College o f Physicians and
Surgeons Pakistan. JCPSP, 2003;13:704-7.
Claesson. B., Trollfors, B., Brolin, I. y col.: Etiology o f
community acquired pneumona in children based on
antibody responses to bacterial and viral antigens.
Pediatr. Infec. Dis. J., 1989, 8:856.
Direccin General de Medicina Preventiva. Secretara de
Salud: Manual de Normas para el raiamieno de las
infecciones agudas en los nios. Mxico, 1991.
Gtiekel, C., Benz-Bohm, G., Widemann, B.: Mycoplasmal
pneum onas in childhood. Pediatr. Radiol., 1989,
19:499.
Guiscafr, H., Muoz, O., Gutirrez, G.: Normas para el
tratamiento de las infecciones respiratorias agudas.
Propuesta de un esquema con base en el diagnstico
sindromtico. Bol. Md. Hosp. Infan. (Mx.), 1987,44:58.
Hortal, M., Lovgren, M., De la Hoz, Agudelo, C.I. and
the PAHO SIPJEVA-VIGA Study Groups: Antibiotic
Resistance in Sreptococcus pneumoniae in Six Latn
American Countries: 1993-1999 Surveillance. Microb.
Drug Resis.: 2001 ;7:391.
Isaacs, D.: P roblem s in d eterm in in g the etio logy o f
community acquired childhood pneumona. Pediar.
Infec. Dis. J., 1989, 8:143.
Mandell, L.,A, Wunderink. R.G, Anzueto, A., Bartlett, J.G.,
Campbell, G., Dean, N.C., Dowell, S.F., File, T.M.,
Musher, D.M., Niederman, M.S., Torres, A., Whitney,
C.G.: Infectious Diseases Society o f America/American
T h o racic S o ciety C o n sen su s G u id elin es on the
Management o f Community-Acquired Pneumona in
Adults. Clin. Infec. Dis., 2007, 44:S27.
Miranda-Novales, M.G., Solrzano-Santos, F., Guiscafx-
Gal lardo, H., Lean os-M iranda, B., Echaniz-Avils, G.,
Camalla-Barajas, M.N., Palafox-Torres, M., Muoz-
H ernndez, O.: Srepococcus p n e u m o n ia e: Low
frequency o f penicillin resistance and high resistance
to trimethoprim-sulphametoxazole in nasopharyngeal
isolates from children in a rural area in Mxico. Arch.
Med. Res., 1997;28:559.
Miranda Novales, G., Solrzano Santos, F., Leaos Miranda,
B., Vzquez Rosales, G., Palafox Torres, M., Guiscafr
Gallardo, H.: Utility o f blood culture and respiratory
syncytial virus identification in children with acute
lower respiratory tract infection in frst and second care
levels. Indian J. Pediatr.: 1999;66:831-6.
M ira n d a -N o v a le s, G.: N eu m o n a en p a c ie n te s con
inm unocom prom iso. En: H ernndez A lvidrez, E.,
F u ru y a M eg u ra, M a. E lena.: E n ferm e d a d es
Respiratorias Peditricas. Vzquez Moctezuma 1, Lazo
de la Vega Snchez Eds. El Manual Moderno. 2002
Mxico D.F. pp. 273.
O'Neill, Lloyd-Evans, N., Campbell, H., Forgie, I., Sabally,
5., G reen w o o d , B.: L tex ag lu tin a tio n te st for
diagnosing pneumococcal pneumona in children in
developing countries. Br. Med. J. 1989, 298:1061.
Ramsey, B. W., Marcuse, E. K., Foy, H. M., Coone, M. K.,
y col.: Use of bacterial antigen detection in the diagnosis
o f p e d ia tric lo w er re sp ira to ry tra c t in fec tio n s.
Pediai'ics, 1986, 78:1.
Shann, F.: Etiology o f severe pneumona in children in
developing countries. Pediatr. Infect. Dis., 1986,5:247.
Shann, F., Barker, J., Poore, P.: Clinical signs that predict
death in children with severe pneum ona. Pediatr.
Infect. Dis. J., 1989, 8:852.
Sinaniotis, C.A., Sinaniotis, A.C.: Community-acquired
pneum ona in children. Curr Opin. Pulm. M ed.,
2005; 11:218.
Solrzano, S.F., Guiscafr G.H., Muoz H.O. Pautas para
el D iagnstico y tratam iento de las infecciones
re sp ira to ria s ag udas. En Tem as de P e d ia tra e
Infectologa. Interamericana Me Graw-Hill, Mxico
1996: 243.
S olrzano-S antos, F., O rtiz-O cam po, L.A ., M iranda-
Novales, M.G., Echaniz-Avils G., Soto-Nogueron, A.,
G uiscafr-G allardo, H.: Serotipos prevalentes de
S re p o co c cu s p n e u m o n ia e c o lo n iz a d o re s de
nasofaringe, en nios del Distrito Federal. Salud Pb.
Mx., 2005:47;276.
S tan field , S. K. A cute re sp ira to ry in fe ctio n s in the
developing world: strategies for prevention, treatment
and control. Pediar. Infec. Dis., 1987, 6:622.
Victora, C.. Baos, F., Kirwood, B., Vaughan, P.: Pneumona,
diarrhea and growth in the first 4 years o f life: a
longitudinal study o f 5914 urban Brazilian children.
Am. J. Clin. Nur., 1990, 52:391.
Webbes, S., Wilkinson, A., Lindsell, D., Hope, P., Dobson,
5., Isaacs, D.: Neonatal pneumona. Arch. Dis. Child.,
1990, 65:207.
Williams, J.V., Harris, P.A., Tollefson, S.J. e al.: Human
metapneumonovirus and lower respiratory tract disease
in otherwise healthy infants and children. N. Engl. J.
Med., 2004;350:443.

INTRODUCCIN
La tos ferina o Coqueluche es una enfermedad respiratoria
producida por Bordetellapertussis, caracterizada por accesos
de tos paroxsticos acompaado de un estridor al final de la
inspiracin. E xiste adem s un cuadro clnico sim ilar
producido por una gran variedad de microorganismos, entre
ellos: A denovirus; Virus parainfluenza 1, 2 y 3; Virus
Sincicial Respiratorio, M ycoplasm a pneum oniae, Virus
Epstein Barr. Lo que se llama Sndrome Coqueluchoide.
La primera descripcin que se conoce de esta enfermedad
se debe a Guillaume De Baillou quien describi una epidemia
que ocurri en Pars en el ao de 1578 y que afect
predominantemente a nios pequeos.
ETIOLOGA
Bordetella pertussis es un bacilo gramnegativo, aerobio,
pequeo, no mvil y pleomrfico, considerado fastidioso por
los requerimientos especiales para su crecimiento, el medio
originalmente empleado utilizado por Borde y Gengou incluye
agar-sangre glicerina y papa posteriormente adicionado con
p e n ic ilin a . D os m icro o rg an ism o s relacio n ad o s m uy
cercanamente del gnero Bordetella son B. parapertussis y
B. bronchioseptica, que producen un sndrome semejante a
tos ferina en humanos pero de menor intensidad y que afectan
predominantemente a animales domsticos.
Bordetella p ertussis presenta un marcado tropismo por las
clulas ciliadas del epitelio respiratorio, es internalizada por
las clulas epiteliales pero no penetra las clulas submucosas
Captulo 13
TOS FERINA
ni invade el torrente sanguneo. Desde hace tiempo se conocen
diversas actividades biolgicas de este microorganismo y se
han reconocido algunos componentes claves que contribuyen
de alguna m anera a las m anifestaciones clnicas de la
enfermedad y al desarrollo de inmunidad:
Toxina pertussis (TP).- Exotoxina que induce linfocitosis,
se n sib ilid a d a la h istam in a, activ aci n de islo tes
pancreticos, contribuye a adherencia a las clulas
epiteliales, altamente inmunognica.
Hemaglutinina filamentosa (HFA).- Factor principal para
la adherencia a las clulas del epitelio respiratorio.
Fimbria y aglutingenos.- Promueven la adherencia a las
clulas del epitelio respiratorio.
Pertactina.- Protena de membrana externa que participa
tambin en la adherencia y es altamente inmunognica.
BrkA.- Protena de membrana externa que participa en
adherencia y resistencia al complemento.
Adenil Ciclasa.- (AC) Inhibe funcin fagoctica.
Endotoxina.- Contribuye a fiebre y reaccin local en
animales y probablemente tambin en humanos.
Citotoxina traqueal.- (CT) Produce estasis ciliar y efecto
citoptico en mucosa traqueal.
Toxina dermonecrtica o termolbil.- Produce necrosis
drmica y vasoconstriccin en modelo animal.
EPIDEMIOLOGA
De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
en la dcada de los 90s globalmente ocurrieron entre 20 y
112 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
40 millones de casos de tos ferina, de los cules alrededor
del 90% se presentaron en pases en desarrollo y causaron
aproximadamente 5 millones de episodios de neumona,
cerca de 400,000 muertes y 50,000 casos con secuelas
neurolgicas, com parado con la dcada previa en que
ocurrieron alrededor de 850,000 muertes por ao.
La transm isin ocurre por va respiratoria al estar en
contacto con gotas de secreciones, es una enferm edad
altamente contagiosa con una tasa de ataque de 80 a 85%
entre contactos susceptibles, el periodo de contagiosidad se
presenta durante el perodo catarral y las primera semanas
del inicio del a fase paroxstica.
Sin duda alguna a partir de la introduccin masiva de
vacuna contra tos ferina en la mitad del siglo pasado en la
mayora de los pases existe una disminucin considerable
de la morbilidad y mortalidad debida a infeccin por B.
pertussis. Sin embargo el nmero absoluto de casos de
pertussis vara am pliam ente entre varias regiones, esta
variabilidad refleja entre otros, diferentes criterios de la
definicin de caso, mtodos de diagnstico utilizado, sistema
de vigilancia y reporte, as com o la bioevolucin del
microorganismo y la diferentes estrategias de vacunacin
presentes en los diferentes pases. Sin embargo es consenso
general que el subregistro es comn y a pesar de esta situacin
se manifiesta un aumento de la incidencia en los ltimos 15
aos en lugares como Argentina, Australia, Canad, Italia,
Japn, Holanda, Suiza y Estados Unidos de Amrica.
Entre los pases que reportan baja incidencia (casos por
100,000 habitantes) se encuentran Japn con < 1. Espaa
2.3; EUA 2.7; Francia 3.4, Reino Unido 4 comparado con
otros pases como Australia de 22-58 y Suiza 180.
A pesar de altas coberturas de vacunacin en la poblacin
peditrica en m uchos pases, la tos ferina perm anece
endmica con epidemias cada 2 a 5 aos, probablemente
causada por transm isin continua entre adolescentes y
adultos y posterior paso a nios susceptibles, particularmente
menores de 3 meses de edad.
Incidencia en pacientes peditricos
Entre 1980 y 1989 en los Estados Unidos de Amrica los
Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC)
mostraron un aumento de la incidencia en todos los grupos de
edad con respecto a la dcada previa, particularmente en nios
menores de dos meses. En Canad permanece endmica a
pesar de altas tasas de vacunacin, en 1998 la tasa de incidencia
en el grupo de edad de menores de un ao ie de 199/100,000
habitantes, y desde 1990 existe resurgimiento en todos los
grupos de edad. En Finlandia con una cobertura de vacunacin
de 98%, en el periodo de 1995 a 1999 se report un incremento
hasta de 5 veces en los casos de tos ferina en menores de un
ao de edad, particularmente en los menores de 3 meses.
Incidencia en adolescentes y adultos
En los EUA los CDC reportaron un incremento de 100% de
casos de tos ferina en el grupo de edad de 10 a 19 aos
durante el periodo del ao 1996 al 2000 comparado con el
periodo 1990-1993. y aumento de 95% en el grupo mayor
de 20 aos. En Canad se observ un aumento de tos ferina
entre adolescentes al pasar la tasa e incidencia de 10/100,000.
en los 1980s a > 30/100,000 en los 1990s. Otros pases
como Australia y Francia muestran tendencia a aumento en
la aparcin de casos de tos ferina entre adolescentes y adultos
jvenes.
Es probable que el incremento de los casos en adolescentes
y adultos se encuentre en relacin con la disminucin de
inmunidad a largo plazo posterior a la vacunacin tanto con
DTwP como con DTaP.
Situacin en Mxico
A pesar de ser una enfermedad de notificacin obligatoria,
al igual que otros pases, existe un subregistro importante,
reportndose tasas de incidencia de 3/100,000 habitantes en
1985 a 0.5 y 1/100,000 en 1993 y 1994.
Datos de una encuesta serolgica llevada a cabo en la
Ciudad de Mxico mostr evidencia de infeccin previa en
12.9%) de la poblacin menor de 16 aos, con variacin de
7.8% en el grupo de < de 1 ao, hasta 20% entre los 11 y 15
aos de edad.
Los datos de la Direccin General de Epidemiologa (DGE)
y el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la
Adolescencia (CENSIA) de la Secretaria de Salud muestran
una reduccin importante de casos, sobre todo en la ultima
dcada (figura 13-1). Sin embargo segn la experiencia de
otros pases seguramente existe un nmero mayor de casos
no identificados, sobre todo en adolescentes y adultos
jvenes con presencia de formas clnicas atpicas.
PATOGENIA
La tos ferina es primariamente una enfermedad mediada por
toxinas, el actual conocimiento de los componentes de B.
pertussis y sus acciones, permite construir una hiptesis
razonable sobre su patogenia.
La fuente de infeccin es la secrecin respiratoria de las
personas infectadas mediante contacto directo. La bacteria
aerolizada, se adhiere y coloniza el epitelio nasofarngeo
donde prolifera y se disemina al epitelio traqueo-bronquial.
El microorganismo se adhiere fuertemente a las clulas
c ilia d a s m ed ian te v arias ad h esin as, p rin c ip a lm e n te
Pertactina, BrkA, y fimbrias, aunque tambin participan TP
y HFA. B sicam ente el resultado es parlisis ciliar e
interferencia con la depuracin de secreciones bronquiales.
B. pertussis no invade el epitelio pero TP acta como una
exotoxina y entra al torrente sanguneo produciendo sus
efectos biolgicos en forma sistmica. Adems TP, AC y
BrkA tienen efecto sobre la funcin inmune. TP tiene efecto
sobre quimiotaxis y fagocitosis. AC induce producin de
AM P cclico en clulas efectoras del sistem a inmune
alterando su funcin y BrKA protege a B. pertussis de lisis
mediada por la va clsica del complemento. Finalmente
 TOS FERINA
2,500
2,000
"5T
=| 1,500
ir>
O
o 1,000
O
500
o
^ ^ ^ ^ ^ ^
FIGURA 13-1. Casos notificados de tos ferina en Mxico.
CT y toxina termo lbil participan en el dao al epitelio
traqueobronquial caracterstico de esta enfermedad.
Esta secuencia de eventos explican gran parte de las
manifestaciones respiratorias de la enfermedad. Por otro lado
la patogenia de com plicaciones com o la encefalopata
permanece no del todo explicada, algunos mecanismos
patognicos sugeridos incluyen: hipoxia secundaria a los
p a ro x ism o s de to s; a lte ra c io n e s m e ta b lic a s com o
hipoglucemia y microhemorragias cerebrales.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Se trata de una enfermedad que se presenta en forma variable,
fuera de la etapa neonatal y hasta la pubertad se presenta el
cuadro tpico que consta de tres fases bien descritas: catarral,
paroxstica o de estado y convalecencia.
Fase catarral
Posterior a un periodo de incubacin de 7 a 10 das (rango
de 4 a 21), inicia con rinorrea, estornudos, lagrim eo,
generalmente sin fiebre o de poca intensidad, y tos leve que
a travs de los das aumenta en intensidad y frecuencia hasta
que se torna paroxstica, la duracin es entre una y dos
semanas y es el periodo de mayor contagiosidad.
Fase paroxstica o de estado
Es caracterstico de la enfermedad, los accesos de tos son
paroxsticos caractersticamente sin inspiracin y suelen
acompaarse de vmito y cianosis y terminar con un estridor
113
^ ^ b Aqp ^ jp aoOa ^ ^ r& ^ b
Ao
inspiratorio prolongado, que le da el nom bre de tos
coqueluche. El nmero de accesos vara con la gravedad
llegando hasta 15 a 20 por da. Despus del acceso el paciente
suele verse bien, pero si stos son frecuentes puede
presentarse sudacin, lasitud y somnolencia. La mayora de
los accesos son de predominio nocturno y se desencadenan
con cualquier estmulo, aumentan en intensidad y frecuencia
durante una o dos sem anas y posteriorm ente declinan
progresivamente hasta completar una duracin en promedio
de 4 a 6 semanas. Durante este periodo el paciente puede
presentar edem a facial y petequias particularm ente en
prpados.
Fase de convalecencia
Inicia en el momento que los accesos de tos dejan de ser
espasmdicos y se extiende durante varias semanas, durante
esta fase los accesos pueden exacerbarse si el paciente
presenta infeccin de vas areas superiores intercurrente.
En recin nacidos y lactantes menores de tres meses, la
presentacin clnica puede ser similar a la de nios mayores,
el signo inicial es la presencia de accesos de tos progresiva,
paroxstica, y emetizante, sin embargo el estridor inspiratorio
final suele no presentarse a esta edad. En cuadros ms severos
predominan los datos de dificultad respiratoria, cianosis y
apnea ms que los accesos de tos.
En adolescentes y adultos jvenes se presenta un gran reto
ya que existe la percepcin generalizada de que la tos ferina
es slo una enfermedad de nios. A esta edad se puede
presentar desde una forma asintomtica hasta el cuadro tpico
114 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

descrito en pacientes peditricos, sin embargo lo ms frecuente
es la presencia de tos de larga duracin de varias semanas o
hasta ms de tres meses, en ocasiones emetizante pero sin
estridor inspiratorio lo que fcilmente se confunde y se
diagnostica como bronquitis o asma bronquial. Aun cuando
la enfermedad sea leve o moderada los pacientes infectados
pueden transmitir la enfermedad a personas susceptibles como
son nios no inmunizados o parcialmente inmunizados.
COMPLICACIONES
La ms frecuente y que causa la mayora de las muertes
relacionadas con la tos ferina es la neumona bacteriana
secundaria, los nios pequeos tienen mayor riesgo, en los
datos del CDC del ao 2001 a 2003, la neumona se present
en cerca del 5% de los casos en todas las edades, pero
represent complicacin en el 12% de los casos en menores
de 6 meses de edad. Otras complicaciones se presentan con
mucha menor frecuencia e incluyen: crisis convulsivas en
0.7%) y e n c e fa lo p a ta en 0.1% , la n e c e sid ad de
hospitalizacin fue del 16%.
Adolescentes y adultos en forma frecuente requieren varias
valoraciones mdicas. De 2,472 casos en Massachussets,
35% de los pacientes requirieron tres o ms visitas mdicas.
En Australia se reportaron un promedio de 3.7 visitas por
paciente y en Qubec 2.5. En cunto a repercusiones
laborales entre el 65 y 78% de los pacientes tuvieron en
promedio entre 10 y 16 das de prdida de das de trabajo
por cada caso. O tras com plicaciones reportadas son:
neumona en el 5%, fractura costal 4% y hospitalizacin en
el 3%)., prdida de la conciencia 3-6%, y como reportes
anecdticos: incontinencia urinaria, neumotorax, hernia
inguinal, hemorragias subconjuntival y prdida de peso.
DIAGNSTICO
Debido a la heterogneo de la expresin clnica de la tos ferina
y a la aparicin frecuente de formas atpicas, el diagnstico
est basado en criterios clnicos y confirmacin por estudios de
laboratorio. En la prctica clnica cotidiana donde es
trascendente una intervencin temprana para reducir la gravedad
de la enfermedad y prevenir diseminacin de la misma, el criterio
diagnstico aplicado debe ser muy sensible, aunque la
especificidad sea comprometida, En cambio en situaciones
diferentes como estudios epidemiolgicos, o ensayos de eficacia
de vacunas se requiere de criterios sensibles as como con alta
especificidad. Con esta intencin se han propuesto tanto por la
OMS como por los CDC en las dos ltimas dcadas diferentes
criterios de definicin de caso (cuadro 13-1).
Existen algunas lim itaciones en los m todos para el
diagnstico de tos ferina, algunos factores afectan su
especificidad, sensibilidad e interpretacin, y que incluyen:
el estadio de la enfermedad, la administracin previa de
antimicrobianos, la calidad de la tcnica utilizada para la
coleccin de muestras, as como las condiciones y experiencia
de cada laboratorio.

CUADRO 13-1. Evolucin de las definiciones de tos ferina desde 1991.

Organizacin y
Objetivos Definicin
ao
OMS, 1991 Evaluacin de la Definicin de caso: Tos paroxstica por 21 das o ms y uno o ms de los
eficacia en vacunas siguientes criterios:
de tos ferina acelular 1. Cultivo positivo de B. pertussis
2. Aumento significativo en los ttulos e anticuerpos especficos (IgG y
IgA contra FHA, AGG 2 y 3 o PT)
3. Contacto probado con un caso con Cultivo positivo
CDC, 1997 Vigilancia tos ferina Caso clnico: Tos por > 14 das y por lo menos uno e los siguientes
sntomas:
1. Tos paroxstica
2. Estridor inspiratorio
3. Tos emetizante
Caso confirm ado: Cultivo positivo o prueba positiva de PCR o paciente
con definicin de caso clnico de tos ferina ms contacto directo con una
persona con tos ferina confirm ado por laboratorio.
OMS, 2000 Vigilancia tos ferina Definicin clnica: Caso diagnosticado por un m dico; o una persona con
Tos por ms de dos semanas con al menos uno de los siguientes sntomas.
1. Tos paroxstica
2. Estridor inspiratorio
3. Tos emetizante
Definicin de laboratorio: aislamiento de B. pertussis o deteccin de
secuencias genmicas por PCR o serologa positiva en muestras pareaas.
Caso clnico: caso que cum pla con la definicin clnica, pero no est
confirm ado por laboratorio.
Caso confirm ado por laboratorio: un caso aue cum pla la definicin de caso
clnico y confirm ado por laboratorio
 TOS FERINA
Cultivo
El aislamiento de B. pertussis es 100% especfico, en cambio
la sensibilidad es muy variable, alcanzando de 80 a 90% en
condiciones ptimas, sin embargo en la prctica diaria el
rango vara de 30 a 60% ya que la posibilidad de positividad
declina en forma importante si la muestra se toma despus
de dos o ms semanas del inicio de la sintomatologa, si se
toma posterior al inicio de antimicrobiano o si el paciente se
encontraba parcialmente inmune por vacunacin previa. Tres
semanas posteriores al inicio la sensibilidad del cultivo es
slo de 1-3%) Para la toma de muestra es importante la
utilizacin de torundas con dacrn o, alginato de calcio, no
de algodn, y tomar la muestra de la nasofaringe posterior e
inocular inmediatamente en medios especiales como el de
Bordet-Gengou o de Regan-Lowe. Aunque B. pertussis
puede mostrar crecimiento tan tempranamente como 72 hrs.,
se requiere dejar de una a dos semanas para descartarlo en
forma definitiva como negativo.
Amplificacin de DNA
Mediante reaccin en cadena de polimerasa (PCR por sus
iniciales en ingls) se ha incrementado la sensibilidad pero
hasta ahora no se acepta como mtodo exclusivo y no debe
sustituir al cultivo ya que existen mucha variabilidad en los
resultados y no existe hasta ahora un protocolo estandarizado
y la clasificacin definitiva de un caso PCR positivo y cultivo
negativo no es posible distinguir si es un falso positivo o un
verdadero positivo.
Deteccin de anticuerpos fluorescentes (DAF)
Puede ser de utilidad como una prueba de deteccin rpida
pero la sensibilidad es baja (10-50%) aunque la especificidad
puede ser hasta de 90%, sin embargo la interpretacin de la
prueba es subjetiva y depende mucho de la experiencia del
microbilogo lo que puede resultar en baja especificidad.
Debido a estas limitaciones no se considera como criterio
de confirmacin de laboratorio.
Serologa
Se requiere dem ostracin de una elevacin sustancial
(4 veces) de los ttulos de anticuerpos contra diferentes
antgenos de B. pertussis, comparando la primera muestra
en la fase aguda (< 2 semanas del inicio de los accesos de
tos) y la segunda muestra 4 semanas despus, por lo que el
resultado est disponible tardam ente en el curso de la
enfermedad. La determinacin de una sola muestra no se
encuentra estandarizada para diferenciar la respuesta de
anticuerpos a enferm edad actual, enferm edad previa o
vacunacin, por lo que actualmente la serologa tampoco se
considera criterio de confirmacin de la enfermedad.
TRATAMIENTO
Del 80 a 90% de los pacientes con tos ferina sin tratamiento,
depurarn espontneamente B. pertussis de nasofaringe en
115
las 3 a 4 semanas del inicio de los accesos de tos. Sin embargo
si se trata de pacientes no vacunados y sin tratamiento puede
permanecer hasta por seis semanas.
El manejo mdico de la tos ferina es principalmente de
soporte aunque el tratamiento antibitico pude tener algn
valor. La eritromicina ha sido considerado durante mucho
tiempo el antibitico de eleccin, preferentemente en forma
de estolato a dosis de 40 mg/kg/da. Uno de los objetivos
que se busca es la erradicacin de la bacteria de las
secreciones respiratorias para disminuir la posibilidad de
transmisin. El segundo objetivo es acortar el curso de la
enfermedad lo que se logra slo si el manejo es iniciado en
forma temprana, es decir en la fase catarral.
Otros antibiticos como la claritromicina durante siete das
han demostrado igual efectividad comparado con 14 das de
eritromicina, con mucho mejor tolerancia. Azitromicina y
sulfametoxazol-trimetoprim parecen producir los mismos
efectos. En pacientes menores de un mes est contraindicada
la utilizacin de eritromicina y claritromicina, por lo que se
recomienda a esta edad la azitromicina.
Manejo de lo accesos de tos
No existen medidas efectivas, el benzonatato por va oral o
rectal a dosis de 8 mg/kg/da puede dar resultados en algunos
pacientes, algunos autores reportan resultados favorables con
broncodilatadores adrenrgicos como salbutamol en
nebulizador.
Los pacientes con tos ferina, sobre todo los menores de seis
meses, pueden cursar con apnea, cianosis y dificultad para la
alimentacin lo que amerita hospitalizacin y manejo de sostn
con lquidos y soporte nutricional, as como monitorizacin
continua, mantenimiento de la va area, administracin de
oxgeno y si es necesario intubacin endotraqueal.
Profilaxis postexposicin
Contactos asintomticos de un caso ndice que se encuentre
dentro de los primeros 21 das del inicio de los accesos de
tos, deber recibir profilaxis para prevenir enfermedad
sintomtica, con los antibiticos descritos para tratamiento.
PREVENCIN
Vacuna de clulas completas
Se trata de una suspensin de clulas de B. pertussis,
inactivada con formalina, y utilizada ampliamente desde la
dcada de los 1940s, en una preparacin combinada con
toxoide tetnico y toxoide diftrico (DPT).
Diferentes estudios de eficacia con series primarias de
cuatro dosis, han mostrado resultados de 70%) a 90% en
prevenir enfermedad grave, la proteccin diminuye con el
tiempo de tal manera que en un periodo de 10 a 12 aos esta
disminuye en un 50%, estos datos son consistentes con los
datos epidem iolgicos que sugieren un aum ento en la
incidencia de tos ferina en adolescentes y adultos jvenes.
116 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Existen suficientes evidencias del enorme beneficio de la
utilizacin masiva de esta vacuna: la rpida declinacin de
morbilidad y mortalidad como resultado de implementacin
de programas de vacunacin, la recurrencia de la enfermedad
en lugares donde ha disminuido la cobertura de la vacuna y
la correlacin inversa entre la tasa de ataque de tos ferina y
la proporcin de nios inmunizados en comunidades donde
se presenta una epidemia, adems de la menor tasa de ataque
en nios previamente inmunizados comparada con nios no
inm unizados tanto en condiciones de endem ia com o
epidemia.
A pesar de sus beneficios es una vacuna en la que se
reconocen frecuentes efectos adversos, prcticamente en la
mitad de los recipientes de la vacuna se presentan reacciones
menores como eritema, edema y dolor en el sitio de la
aplicacin, casi en la misma proporcin se presenta fiebre e
irritabilidad la cul suele ser de poca intensidad y duracin,
estos efectos adversos se presentan hasta en 5 veces ms
frecuentes con la combinacin DPT que con DT. Otros
efectos descritos es la aparicin de somnolencia y raramente
la aparicin de llanto persistente e incontrolable con duracin
de ms de una hora, esto se ha descrito en menos del 3% de
los recipientes de la vacuna y parece ser una respuesta nica
a DPT.
Los efectos colaterales varan en frecuencia entre diferente
manufactura y lotes, existen evidencias que el esquema de
administracin puede tener influencia en la aparicin y
severidad de alguno de estos efectos. En 1990 el esquema
de DPT en el Reino Unido fue cambiado de 3, 5 y 10 meses
de edad, a un esquema de 2, 3 y 4 meses de edad, este nuevo
esquema ha sido asociado a una sustancial disminucin en
la aparicin de fiebre y eritema en el sitio de aplicacin.
O tras m a n ife sta c io n es ad v ersas rep o rtad as
excepcionalm ente incluye: crisis convulsivas febriles,
sndrome de respuesta hipotnica en <0.06% y asociacin
con encefalopata posiblemente en uno de cada 300,000 dosis.
Vacunas acelulares
Se trata de vacunas com puestas de subunidades que
contienen componentes purificados de B. pertussis. Entre
estos se encuentra: TP, FHA Pertactina y Fimbria tipo 2 y
tipo 3. Algunas vacunas contienen los 5 componentes y otras
solo tres o dos. Todas ellas incluyen a TP y FHA. Los estudios
de eficacia muestran rangos de 80 a 85% y parece ser que
ninguna es ms efectiva que otra. La principal ventaja de las
vacunas acelulares sobre la vacuna de clulas completas es
la menor incidencia de aparicin de efectos adversos.
Vacunas acelulares para adolescentes y adultos
Existen dos preparaciones de vacuna acelular disponibles
para estas edades, se trata de preparaciones con una menor
cantidad de antgenos com parada con la preparacin
peditrica, combinada con toxoide tetnico y una reducida
cantidad de toxoide diftrico.
Programa de vacunacin en Mxico y vacuna de
tos ferina
El programa de vacunacin universal en nuestro pas se inici
con seis biolgicos del programa de inmunizacin ampliado
de la OMS (BCG, sarampin, OPV y DPT). A partir de 1999
poco despus de la introduccin de la vacuna triple viral, se
introduce una vacuna pentavalente (DTwP-Hepatitis b-Hib)
en tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad, y refuerzos con
DPT a los cuatro aos de edad. A partir de marzo 2007 se
efectu un cambio biolgico a una vacuna pentavalente a
base de vacuna acelular de pertussis (DTaP-IPV-Hib).
BIBLIOGRAFA
Bortolussi. R., Miller, B., Ledwith, M., Halperin, S.: Clinical
course o f pertussis in immunized children, Pediatr.
Infect. Dis. J., 1995;14:870-874.
Cattaneo, L.A., Edwards, K.M.: Bordetella pertussis (whooping
cough). Sem. Ped. Infect. Dis., 1995.18: 505-11.
CDC: Pertussis-United States, 2001-2003. MMWR. 2005;
54:1283-6.
CDC: Recommended Antimicrobial Agents for Treatment
and Postexposure Prophylaxis o f Pertussis. MMWR,
2005;54:(RR-14) 1.
CENSIA. www.gob.mx/unidades/conava.2007
Centers for Diseases Control and Prevention. Pertussis:
United States, 1997-2000. MMWR, 2002; 51:73-76.
Cherry, J.D ., G rim prel, E., G uiso, N., H eininger, U.,
Mertsola, J.: Defming Pertussis epidemiology: clinical,
microbiologic and serologic perspectives. Ped. Infect.
Dis. J., 2005;24: S25-S34.
Cody, C.L., Baraff, L.J., Cherry', J.D. et al.: Nature and rates
o f adverse reactions associated with DPT and DT
immunization in infants and children. Pediatrics, 1981;
68:650-60.
Edwards, K.M., Decker, M.: Pertussis vaccine. En Plotkin,
S.A., Orenstein, W.A. Eds.: Vaccines. 4th edition.
Philadelphia: Saunders, 2003:471-528.
Farizo, K.M., Cochi, S.L., Zell, E.R., Brink, E.W. et al.:
Epidemiological features o f pertussis en the United
States. 1980-1989. Clin. Infec. Dis., 1992; 14:708-19.
Fine, P.E., Clarkson, J.A.: Reflections on the efficacy of
pertussis vaccines. Rev. Infec. D/5.,1987;9.866-883.
Global programme on Vaccines. State o f the World Vaccines
and immunization. Geneva. World Health Organization;
and New York, UNICEF, 1996.
G o rd o n , M ., D av ies, H .D ., G old, R.: C lin ic a l and
m icrobiologic features o f children presenting with
pertussis to a Canadian pediatric hospital during un
eleven year period. Pediar. Infec. Dis. J., 1994;
13:617-22.
G reenberg, D.P.: Pertussis in adolescents: increasing
incidence brings attention to the need for booster
im m unization o f adolescents. Ped. Infec. Dis. J. :
2005;24:721-8.
 TOS FERINA
Hallander, H.A.: Microbiological and serological diagnosis
o f pertussis. Clin. Infec. Dis., 1999;28:S99-S106.
Hewlett, E.L.: Bordetella species. En Mandell, G.L., Bennett,
J.E., Dolin, R. (eds). Mandell, Douglas and Bennett,
S., Principies and Practice o f Infectious Diseases (4*
ed) New York, Churchill Livingstone, 1995, pp.2078-
2073.
Hewlett, E.L.: Pertussis: Currentconcepts o f patognesis and
p re v e n tio n . P ediar. In fe c . D is. J ., 1997.16(4
suppl):S78-S64.
Hoppe, J.E.: Neonatal pertussis. Pediatr. Infec. Dis. J.,
2000;19:244-51.
Keller, M.A., Afandenialis, R., Connor, J.D.: Etiology of
Pertussis Syndrome. Pediar A9%0; 66:50-6.
K retrsinger, K., B roder, K .R ., C rtese, M .M ., e al.:
Preventing Tetanus, Diphterria, and Pertussis Among
Adults: Use o f Tetanus Toxoid. Reduced Diphteria
Toxoid and Acellular Pertussis Vaccine. MMWR, 2006;
/55(RR 17)1-33.
Lebel, M.H., Mehra, S.: Clarithromycin vs. erythromycin in
pertussis. Pediar. Infec. Dis. J., 2001; 20:1149-54.
Lind-Bmdberg, L., Wellinder-Olson, C., Laggergard, T. et
al.: Evaluation o f PCR for diagnosis of Bordetella
pertussis and Bordetella parapertussis infections. J.
Clin. M icrobio!, 1998; 36:679-83.
Loeffelholtz, M.J., Thompson, C.J., Long, K.S., Gilchrist,
M .J.R.: C om parison o f PCR, culture, and direct
fluorescent-antibody testing for detection o f Bordetella
117
pertussis. J. Clin. Microbiol., 1999;37:2872-6.
M atoo, S., Forem an-W ykert, A .K., Cotter, P.A. et al.:
Mechanisms o f Bordetella pathogenesis. Front. Biosc.,
2001 ;6: E168-E186.
Miller, E., Ashworth, L.A.: Redhead K. e al.: Effect of
schedule on rectogenicity and antibody persistence o f
acellular an whole-cell pertussis vaccines. Vaccine,
1997;15:51-60.
Nelson, J.D.: Antibiotic treatment o f pertussis. Pediar.,
1969; 44:474-77.
Olson, L.C.: Pertussis. Medicine, 1975.54:427-469.
Peltola, H., M ichelsson, K.: Efficacy o f salbutam ol in
treatment o f infant pertussis demonstrated by sound
spectrum analysis. Lance, 1982;1:310-13.
Plotkin, S.: The global pertussis initiative process overview.
Pediar: Infec. Dis. J., 2005;24(suppl):S7-S9.
Ranganathan, S., Tasker, R., Booy, R. e al.: Pertussis is
increasing in unimmunised infants: is a change in policy
needed 1 Arch. Dis. Child., 1999;80:297-99.
Sapian-Lpez, L.A., Valdespino, J.L., Salvatierra, B., Tapia-
Conyer, R., Gutirrez, G.: Seroepidemiologa de la tos
ferina en Mxico. Sal. Pub. Mx., 1992;34:177-85.
Tina, Tan, Trindade, E., Skow'ronski, FRCPC: Epidemiology
of P e rtu ssis. P ediar. In fec. D is. J .,
2005;24(suppl):S10-S18.
Torales, A.N.: Tos ferina. En Gonzlez Saldaa, N., Torales,
A.N. (eds) Infectologa clnica peditrica . 7 ed.
Mxico, D.F., McGraw Hill, 2004. pp. 145-156.

La difteria es la expresin clnica de la agresin por
Corynebacterium diphtheriae en la que los sntomas se
localizan en el tracto respiratorio y la piel por la infeccin
superficial de estos dos rganos y puede afectar otros sitios
distantes como resultado de la absorcin y la diseminacin
de la toxina diftrica, lo que origina las manifestaciones
txicas en miocardio, nervios perifricos y algunos pares
craneales; en otros casos causa infecciones sistmicas y
produce bacteriemia, endocarditis y artritis. Las secreciones
infectantes de los enfermos o de portadores asintomticos
son la fuente de contagio; es ms virulenta en los nios y no
deja inmunidad permanente. El pronstico depende de la
oportunidad del tratamiento con la antitoxina. Se dispone
en la actualidad de medios para conferir inmunidad suficiente
a toda la poblacin en riesgo.
El trmino difteria (diphthrite), proveniente de la raz
g rie g a que s ig n ific a cu ero , fue acu ad o por el
anatomopatlogo y clnico Pierre Bretonneau en 1826, que
posteriormente fue modificado por l mismo a diphthrie en
1855. El trmino describa la membrana farngea dura que
es la caracterstica distintiva de la enfermedad. Durante la
primera mitad del siglo XX la difteria fue un problema de
salud muy importante y al inicio de 1980 se encontraron
evidencias de resurgimiento del problema.
A pesar del extenso uso de inmunizaciones, la difteria
permanece endmica en algunas regiones incluyendo Africa,
India, Bangladesh, Vietnam, los trpicos y reas de Amrica
del Sur incluyendo Brasil. Las razones de esta reemergencia
en pases con programas de vacunacin establecidos donde
Captulo 14
DIFTERIA
inicialm ente fue co n tro lad a esta enferm edad no son
completamente entendidas pero se ha postulado la aparicin
de algunas cepas de C. diphtheriae toxignica de un nuevo
biotipo en poblaciones con baja cobertura de vacunacin
contra difteria en nios produciendo una gran brecha de
inm unidad en los adultos. Lo anteriorm ente expuesto,
asociado a malas condiciones de higiene, han contribuido a
un incremento de la difteria en adultos, sin embargo la
magnitud del problema no es como la observada antes del
advenimiento de la vacunacin contra difteria.
ETIOLOGA
Cotynebacterium diphtheriae es un bacilo grampositivo, sin
cpsula y pleomrfico. Su nombre deriva del griego korynee
o en forma de clava y diphthera, que significa cuero por
la membrana farngea de aspecto correoso que produce. Posee
grnulos metacromticos y se agrupa en empalizadas lo que
semejan caracteres cuneiformes o chinos que le diferencian
de otras corinebacterias. Carece de motilidad, de esporas y
no es cido-resistente; mide 2.7 por 0.5 j. de ancho. Es una
bacteria altamente pleomrfica, aun en la misma cepa cultivada
en diferentes condiciones. Se requiere de medios de cultivo
especiales como el de Lffler o de Tindale.
El medio de Lffler contiene una mezcla calentada y
coagulada de 75% de suero y 25% de caldo, adems de
glucosa. El crecimiento de C. diphtheriae puede observarse
a las 12-18 h pues crece ms que el resto de la flora que se
localiza en faringe.
120 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
El medio de Tindale es una base de agar compuesta por
proteosa-peptona, cloruro de sodio, suero bovino, L-cistina,
tiosulfato de sodio y telurito de potasio. La capacidad del C.
diphtheriae para crecer en presencia del telurito. que inhibe
a la mayora de las bacterias, hace a este medio un cultivo
selectivo. Las colonias se observan de color gris negruzco y
contienen telurito reducido. Las colonias negruzcas con halos
se observan en el medio de Tindale y los que contienen
granulos metacromticos en el de Lffler.
Las colonias adoptan tres formas: las rugosas de color gris
y extensas, las lisas de menor extensin y de color ms oscuro
y las m s pequeas que p ueden ser rugosas o lisas.
Inicialmente pareci que las cepas rugosas se asociaban a
form as clnicas de difteria ms virulenta y con m ayor
letalidad que las lisas, por lo cual se denominaron tipo gra\is
a las rugosas, tipo mitis a las lisas e intermedius a las ms
pequeas; en la actualidad no se ha podido establecer una
correlacin definitiva entre la morfologa y la virulencia,
por lo que resulta ms simple el clasificar a C. diphtheriae
en toxignicas y no toxignicas. Las pruebas bioqumicas
m u estran que C. d ip h th e ria e tie n e las sig u ie n te s
caractersticas: catalasa positivo, ureasa negativo, cistinasa
positivo y pirazinamidasa negativo.
EPIDEMIOLOGA
El contagio de la difteria se realiza por contacto directo con
los enfermos y los portadores. No existen intermediarios o
reservnos animales; los brotes de difteria por la leche los
ocasionan los vaqueros que infectan a las ubres de las vacas
y la leche se contamina secundariamente. El periodo de
contagiosidad es variable, hasta que los bacilos virulentos
desaparecen de las lesiones, habitualm ente entre 2 y 4
semanas; el tratamiento antibitico lo reduce. El periodo de
incubacin es de dos a seis das.
Si las madres fueron inmunizadas o padecieron la infeccin
y poseen antitoxina en la circulacin, los recin nacidos
tendrn esos anticuerpos transferidos a travs de la placenta;
los niveles disminuyen de acuerdo con la vida media de las
inmunoglobulinas G (tres semanas), de tal suerte que en un
trmino de tres a cuatro meses no se encuentran niveles
c u a n tific a b le s de la a n tito x in a . L as se c re c io n es
nasofarngeas, las secreciones ticas y las cutneas o de las
mucosas son infectantes, aunque se requiere un contacto muy
prximo para que tenga lugar la infeccin; se considera que
el hogar o la escuela son los lugares adecuados para la
transmisin. Los fomites pueden intervenir en la transmisin
pero no se ha aclarado cul puede ser su eficacia relativa
respecto a las secreciones antes mencionadas.
En las encuestas practicadas en poblaciones infantiles, se
encuentran porcentajes variables entre 5% y 50% que exhiben
inmunidad serolgica, ya sea por pruebas de Schick negativas
o por niveles de antitoxina diftrica superiores a 0.01 u/ml, que
no tienen antecedentes de inmunizacin o de haber padecido
la difteria. Se han planteado las posibilidades de que haya
ocurrido una difteria subclnica con un germen toxignico a
edades en las que haba antitoxina de origen materno que atenu
la enfermedad, o que fueron infectados por bacilos diftricos
de baja virulencia, pero que generaron la suficiente antitoxina
para suprimir las manifestaciones clnicas.
La difteria es una enfermedad de los nios; en las series
numerosas o de carcter nacional, 50% se concentra antes
de los 10 aos y 75 % corresponde a la edad peditrica; con
mximos estacionales en invierno y primavera. En los pases
donde se practica rutinariam ente la inm unizacin con
toxoide, los casos aislados o los brotes epidmicos aparecen
en la poblacin de nivel socioeconm ico bajo y con
programas de vacunacin deficientes o inexistentes.
La difteria, de ser una de las primeras causas de muerte en
los nios (a principios de siglo), ha pasado a ocupar uno de
los ltimos lugares en las causas de fallecimiento. En nuestro
pas, la tasa de ataque ha disminuido de 2.2 por 100,000
habitantes en 1960 a 0.001 en 1989, no habindose notificado
casos desde 1992 (figuras 14-1 y 14-2); en los EE.UU. esta
reduccin ha ido desde 200 por 100,000 en 1920 hasta 0.005
en 1984. En la parte tropical de Amrica del Sur estas cifras
oscilaron entre 1.7 y 2.0 para 1984. La introduccin de
medidas preventivas activas, como las mezclas de toxina-
antitoxina y sobre todo los toxoides, han influido de manera
definitiva en la disminucin en muchos pases con programas
de inmunizacin. Antes de su desaparicin el mayor nmero
de casos afectaba a la poblacin de 5 a 14 aos (figura 14-3)
Sin em bargo, es im portante sealar que varios pases
sudamericanos han registrado brotes epidmicos a partir de
1994. La mortalidad por difteria en 1982 fue de 0.07 por
100,000 en Chile, de 0 en Canad y de 0.48 por 100,000 en
Paraguay. La mortalidad es mayor en el grupo de lactantes, y
como ejemplo, en Paraguay murieron 1.75 por 100,000 nios
menores de un ao, tasa 3.6 veces mayor que la de la poblacin
general. Entre 1980 y 1989 algunos brotes de difteria se
reportaron en diversas regiones de Brasil como en Piaui,
Cear, Ro Grande do Norte, A mazonas; dichos brotes
ocurrieron tanto en personas susceptibles no vacunadas como
en aquellos que tuvieron historia de vacunacin.
Las formas cutneas de la difteria ocurren principalmente
en adultos jvenes y es frecuente en zonas tropicales donde
la piel es un reservorio importante de C. diphtheriae. En las
zonas no tropicales las formas cutneas constituyen menos
de 1%) del total de los casos clnicos de difteria. La infeccin
cutnea puede resultar de la contaminacin, por va area,
del mismo enfermo o de otro paciente; de una lesin en la
piel del mismo individuo o de otro enfermo; y, finalmente,
la lesin cutnea puede ser la fuente de la infeccin en el
rbol respiratorio. La difteria cutnea puede ser el foco de
inicio de brotes epidmicos en comunidades con niveles
in ad ecu ad o s de in m u n izaci n , con pobre h ig ien e y
hacinam iento. La epidem ia de d ifteria en W lickital,
W ashington, es un buen ejem plo de este p roblem a,
habindose identificado 105 casos de difteria cutnea entre
1972 y 1974 y un brote de 24 casos de difteria en el lapso de
un mes, durante 1973, que se inici con cuatro pacientes
que tuvieron difteria cutnea con lesiones sim ilares a
imptigo. En 1986, Noriega en Rio de Janeiro, Brasil, reporta
haberse identificado nios portadores de C. diphtheriae no
 DIFTERIA 121

1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
Aos

FIGURA 14-1. Casos notificados de difteria en Mxico, 1984-2004. Fuente: Anuario de morbilidad, SSA.

Aos

FIGURA 14-2. Casos notificados de difteria en las Amricas, 1974-2002. Fuente: Boletn epidemiolgico OPS.

to x ig n ic a 'e n piel en el 13.9% y 1.19% con cepas p ase s tro p ic a le s, p o d ra e x p lic a rse p o r la elev ad a
toxignicas. La ausencia de difteria aun con programas de prevalencia de infecciones cutneas por C. diphtheriae, que
inmunizacin inexistentes o muy deficientes en algunos se transmite de piel a piel, haya o no epidemia.
122 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

Nmero

Vacunacin Universal
(menores de un ao y
refuerzos a los dos y
cuatro aos)
Refuerzo
(doce aos) PREVENIMSS

o
I
Casos

Ao

Porcentaje de casos segn grupos de edad

19 7 3

<1 1a4 5 a l4 15y mas

Aos de edad

FIGURA 14-3. CaS'os registrados de difteria en la poblacin derechohabiente del IMSS. 1973-2005.
 DIFTERIA
Wildfiihr ha encontrado que durante el invierno los niveles
de antitoxina son menores que en las otras estaciones, as
como las respuestas inmunitarias son menos acentuadas, lo
que indica que amn del hacinamiento, las condiciones de
menor reactividad inmunitaria propician el desarrollo de la
difteria en los meses fros.
En los ltimos 10 aos C. diphtheriae se ha encontrado
en sitios anatmicos inusuales tales como odo, conjuntiva
y v ag in a . L os u su a rio s de d ro g a s in tra v e n o sa s,
hom osexuales, bisexuales y pacientes con SIDA son
poblaciones con m ayor riesgo de adquirir este tipo de
infecciones, hay reportes donde C. diphtheriae se aisl de
esp erm a y lceras c u t n e a s d eb id as a L e ish m a n ia
b ra silien sis. La p ersisten cia de C. diphtheriae en la
poblacin general en Brasil podra producir un potencial
riesgo para pacientes con inmunocompromiso.
PATOGENIA
El bacilo diftrico, para producir la exotoxina que ocasiona
la gravedad clnica, debe estar infectado por el bacterifago
beta en forma de asociacin no virulenta (fase lisognica).
La bacteria sufre la llamada transform acin lisognica,
durante la cual adquiere la capacidad de producir la
exotoxina. El bacterifago adopta la condicin de profago
que controla la nueva propiedad de la bacteria; si se elimina
el fago, hay curacin, o sea, se pierde la capacidad de
producir toxina diftrica.
C. diphtheriae, para producir exotoxina, amn de la
conversi n lisognica, debe crecer en presencia de
concentraciones muy especficas de hierro; cualquier desviacin
por abajo o por arriba, da como resultado la detencin en la
biosntesis de la toxina. No estn aclaradas las relaciones entre
la lisogenia y la toxinognesis; se sabe que la toxina diftrica
es una protena que se sintetiza de novo cuando disminuye la
concentracin de hierro y que la clula bacteriana no se destruye
al producirla ni el profago pasa a la fase vegetativa.
La bacteria se aloja en las mucosas del rbol respiratorio
superior y se cree que la produccin de exotoxina facilita las
condiciones para el ulterior desarrollo bacteriano mediante la
produccin de necrosis limitada e inflamacin tambin local.
Se ha postulado la necesidad de un factor de diseminacin,
probablemente la hialuronidasa, que favorecera la propagacin
del germen y de la exotoxina (factor letal). La produccin de la
exotoxina est restringida al sitio de la inoculacin inicial. En
algunos trabajos se ha comunicado la existencia de una fase
bactermica, v. gi:: Paschlau encuentra 71% de hemocultivos
positivos en 405 casos y en la necropsia de 190 casos cultiv
C. diphtheriae en 72%, y en otra serie de 361 pacientes se aisl
el germen en la orina en 28.9%. Los rganos donde se encuentra
con ms frecuencia la bacteria son: los pulmones, los ganglios
cervicales y el miocardio.
En la figura 14-4 se presenta en forma esquemtica la
interaccin de C. diphteriae y el husped susceptible. La
exotoxina diftrica es una protena con peso molecular de
123
62 000 Daltons y compuesta de dos fragmentos: el fragmento
B, que se une a los receptores especficos de las clulas
su scep tib les y el fragm ento A que se introduce por
endocitosis dentro de vesculas acdicas; este fragmento es
trastocado hacia el citosol mediante la formacin de canales
de 12 de dimetro en la bicapa de fosfolpidos de la
membrana vesicular. Una vez en el citosol, el fragmento A
inactiva la translocasa del RNA de transferencia, evitando
la interaccin entre el RNA m ensajero y el RNA de
transferencia, lo que im pide la agregacin de nuevos
am inocidos a la cadena polipeptdica en form acin y
ocasiona la detencin de la biosntesis de protenas. Es decir
el fragm ento A cataliza la transferencia covalente de
adenosindifosfato (ADP)-ribosa al factor de elongacin-2
(EF-2), que est implicado en la sntesis proteica. Una nica
molcula de la toxina diftrica puede destruir a una clula
mediante la ribosilacin del ADP, inactivando as a ms de
un milln de molculas de EF-2. Se ha calculado que una
molcula de toxina puede daar irreversiblemente a una
clula HeLa en cultivo.
En el caso de la miocarditis diftrica, en la cual se observa
inflam acin, degeneracin de las fibras e infiltracin
adiposa, Wittels y Bressler han dem ostrado que ocurre
d ep le ci n de la c a rn itin a m io c rd ic a , un c o fa c to r
indispensable para la movilizacin de los cidos grasos libres
hasta las m ito co n d rias en donde son m etab o lizad o s
(oxidados). La relacin entre los efectos de la exotoxina y
el metabolismo energtico intracelular parecen ser el terreno
donde se efecta la accin txica; sin embargo, el contenido
de ATP (el intermediario universal de las transducciones
energticas) no se encuentra disminuido cuando se aprecian
los efectos txicos en las clulas humanas en cultivos de
tejidos.
La inmunizacin con toxoide diftrico (toxina fijada con
formol) no evita la colonizacin por C. diphtheriae pero protege
a las personas inmunizadas de los efectos letales de la toxina.
ANATOMA PATOLGICA
La pseudomembrana diftrica de la nasofaringe, trquea o
bronquios es la lesin caracterstica; consiste en exudado
inflamatorio en el que la fibrina ha englobado clulas de
infiltracin y detritus celulares. La membrana se adhiere
firmemente, pero en los bronquios y la trquea la aposicin
es ms laxa y puede desprenderse como un molde en el curso
de una expectoracin violenta.
Las lesiones del m iocardio consisten en infiltracin
adiposa, inflamacin y degeneracin fibrilar; en caso de
sobrevida quedan seales de fibrosis. Las lesiones del sistema
nervioso afectan fundamentalmente a los nervios y a sus
ncleos; en los nervios perifricos las lesiones consisten en
acumulacin de tejido adiposo en las vainas y degeneracin
de las ramas motoras y sensoriales. Los cambios patolgicos
en los ncleos centrales son irregulares en su presentacin.
Los otros rganos afectados exhiben cam bios poco
conspicuos por ejemplo: edema, congestin y ocasionalmente
degeneracin y hemorragias.
124 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

FIGURA 14-4. Actividad de la toxina diftrica en clulas eucariotes.

MANIFESTACIONES CLNICAS localizaciones en los labios, en la vulva, en la vagina, en el

En general la difteria se inicia de manera muy insidiosa;
resulta difcil precisar el principio de la enfermedad. Las
m a n ife sta c io n e s lo c a le s y la a p a ric i n de las
pseudomembranas dictan la variedad clnica de la difteria y,
lo que es ms importante, la gravedad.
La localizacin ms frecuente es la amigdalofarngea, ms
de 80% de los casos; en la tercera parte se inicia en las
amgdalas pero se extiende a otras partes, v. gr.: la nariz, la
laringe o la trquea. Las localizaciones aisladas en la nariz,
o la laringe son excepcionales (menos de 5%). En todos los
casos las m em branas se en cu en tran sobre un fondo
inflamatorio muy intenso, los bordes de la pseudomembrana
son sangrantes a menudo y el proceso necrtico genera mal
olor. Los pacientes se encuentran postrados, plidos con
fascies txica. El infarto ganglionar del cuello es un signo
de gravedad que ensom brece el pronstico; adopta en
ocasiones tamaos que le han valido los nombres de cuello
de toro o cuello proconsular. Cuando el proceso es de
localizacin nasal, es frecuente encontrar epistaxis y en la
forma larngea hay disfona y si la reaccin inflamatoria es
muy intensa y las pseudomembranas obstruyen la luz, se llega
a fenmenos asfcticos que requieren la traqueotoma. Las
esfago o en la conjuntiva son muy raras.
La forma cutnea de la difteria se presenta sobre todo en
las extremidades, evoluciona trpidamente y es propia de
los climas tropicales y de la higiene defectuosa. Las lesiones
consid erad as com o tp icas, por ejem plo: lceras en
sacabocado con escara adherida o base membranosa no son
las ms comunes y lo frecuente es encontrar lesiones que
semejan imptigo, ectima, pioderma o eccema. La difteria
cutnea puede acompaarse de las mismas complicaciones
que las formas respiratorias.
COMPLICACIONES
Cardiovasculares
Pueden ser centrales (miocarditis) y perifricas (estado de
choque). La frecuencia de su aparicin vara desde 10%
hasta 25%> segn las series; es la causa ms frecuente de
muerte en la difteria. En la serie de 1,433 casos observados
en Los ngeles, California, de 1940 a 1950, el porcentaje
de mortalidad en las difterias complicadas con miocarditis
fue de 52.5%. La mortalidad en el grupo menor de 10 aos
fue de 67.2% vs. 26.9% en los enfermos con edades entre
 DIFTERIA
10 y 30 aos. El diagnstico se hace por los tonos velados,
bradicardia, cuando hay bloqueos, oliguria, mala perfusin
perifrica (extremidades fras). El dolor precordial y los
vmitos se presentan en los casos muy graves.
La aparicin de la miocarditis ocurre en la tercera semana.
Las a lte ra c io n e s e le c tro c a rd io g r fic a s co n sisten en
aplanamiento e inversin de la onda T y alargamiento de
los intervalos P-R o Q-T. Cuando aparecen bloqueos
completos o incompletos la mortalidad es mayor que cuando
o cu rren a lte ra c io n e s sim p les de la c o n d u c ci n o
modificaciones en la onda T. Si el paciente sobrevive la
recuperacin puede ser completa.
Surez y Hernndez, en San Salvador, al estudiar 112
casos de miocarditis diftrica aguda en nios durante el
lapso 1968-1970, proponen considerar dos situaciones, a
saber: (1) m iocarditis benigna, con taquicardia, ruidos
card iaco s y tran sam in asas norm ales, sin soplos, sin
insuficiencia cardiaca, ni trastornos de la conduccin
intraventricular (bloqueos), con ondas T negativas de ramas
simtricas de VI a V 5 o V 6 y mortalidad nula, 2) miocarditis
grave, con ruidos cardiacos apagados, insuficiencia cardiaca,
transaminasas elevadas, bloqueos y mortalidad de 80% ms.
Tahemia, en Irn, ha correlacionado la presencia o ausencia
de m iocarditis con los niveles sricos de transaminasas
glutmico-oxalactica (GO) y glutmico-pirvica (GP) en
nios con difteria. En los enfermos sin miocarditis los valores
de las transaminasas fueron normales con promedios de 40
para la GO y 24 para la GP en 25 nios con difteria; en 11
pacientes con miocarditis y con alteraciones muy leves en
el electrocardiograma, los promedios fueron de 114 para
GO y de 56 para GP y en 10 casos con anormalidades en la
formacin y conduccin del impulso, las cifras fueron de
262 y de 143 para GO y GP, respectivamente.
El estado de choque casi siempre es consecuencia de una
miocarditis grave o de lesiones de rganos como las glndulas
suprarrenales o el endotelio vascular; en ocasiones el colapso
vascular aparece en ausencia de miocarditis, casi siempre en
los primeros 10 das de la enfermedad y se acompaa de
hemorragias en la piel, dolor abdominal y vmitos.
Neurolgicas
Adoptan la forma de parlisis, ocurren en 5% y aparecen en
ms de la mitad de los casos despus de los 30 das. El orden
de aparicin es: palatina, ocular, farngea, larngea, de los
msculos respiratorios y perifricos. Las ms frecuentes son
las palatinas y farngeas; el paciente no puede pronunciar
los sonidos lab iales, los lq u id o s no son deglutidos
correctamente y pueden escurrir por la nariz, no se puede
elevar el paladar y la vula se. desva hacia el lado sano.
Aparecen una o dos semanas despus de las palatinas y
pueden prolongarse hasta por cuatro a cinco semanas.
La afeccin de los nervios respiratorios puede poner en
peligro la vida en la fase de convalecencia cuando se ha
superado la fase de toxemia y deben considerarse en la
elaboracin del pronstico. Las parlisis perifricas ocurren
en la sptijua o dcima sem ana, cuando el enfermo se
125
encuentra dado de alta en su casa, y en ocasiones se
confunden con debilidad muscular por el reposo prolongado.
CORRELACIN CLNICA- BACTERIOLGICA-
INMUNOLGICA
La diferenciacin morfolgica de C. diphtheriae es til para
juzgar en grupos numerosos la gravedad del cuadro clnico;
en el trabajo clsico de Me Leod, de 1943, en 25,157
aislamientos de bacilo diftrico, la mortalidad en 6,858 casos
de v ariedad m itis fue de 2.6% ; en 6,907 del grupo
intermedius, result de 7.2%, y en 11,492gravis se encontr
8.1% . D entro de las com plicaciones, los fenm enos
hemorrgicos son ms frecuentes en la variante intermedius;
los fenmenos necrticos y las parlisis son ms intensos
en los casos de gravis, en tanto que los casos larngeos
ocurrieron ms comnmente en la variedad mitis. Las tres
variedades de bacilo diftrico ocurren en todas las epidemias
y no existen brotes ocasionados por una sola variante de C.
diphtheriae. Hay bacilos diftricos no toxignicos que
producen necrosis local ms intensa que los productores de
toxina; su virulencia no se neutraliza con antitoxina diftrica
y son los causantes de los cuadros de difteria poco txicos.
Se cree que el efecto patgeno est m ediado por las
endotoxinas y que sean los que intervengan en la inmunidad
natural de nios y adultos que son refractarios a la difteria
a pesar de ser Schick positivos.
El nmero de leucocitos y el de neutrfilos guardan una
relacin inversa con la gravedad de la difteria; en el grupo
de 1,433 casos estudiados por Naiditch y Bower, en 274
casos con menos de 10,000 leucocitos por mm3 la mortalidad
fue de 2.9%; en 820 cuyas cifras variaron entre 10,000 y
20,000 la m ortalidad fue de 8.3% ; cuando los valores
estuvieron entre 20,000 y 30,000 la letalidad de 210
enfermos fue de 10.9% y en 49 pacientes con ms de 30,000
leucocitos, la mortalidad alcanz 34.7%.
La oportunidad con que se administra la antitoxina diftrica
es decisiva para el resultado final de la evolucin clnica de
la difteria; en el cuadro 14-1 se resume la recopilacin de
Russell, en 1943, sobre la evolucin de la difteria en funcin
del da de aplicacin de la antitoxina, la de Naiditch y Bower,
y las observaciones de Paschlau.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la difteria debe hacerse sobre bases clnicas
y epidemiolgicas; nunca debe supeditarse la administracin
de la antitoxina diftrica al aislamiento de C. diphtheriae;
la p se u d o m e m b ra n a , au nque c a ra c te rstic a , no es
patognomnica, y en la mayora de los casos se plantea el
d ia g n stic o d ife re n c ia l con a n g in a de V incent,
farin g o am ig d alitis estreptoccica, candidiasis oral y
mononucleosis infecciosa. La pseudomembrana diftrica es
b lan q u e cin a, sangra al d e sp re n d erla, no se lo caliza
nicamente en las amgdalas; se percibe mal olor en muchos
casos y la adenitis cervical casi siempre es manifiesta.
126 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 14-1. Da de la enfermedad en que se inici la aplicacin de antitoxina y mortalidad (%).

1o 2 3o 4 5o 7o 8o
Ruseil, Inglaterra, 1903-1943 0.0 4.2 11.1 17.3 18.7
(6,187 casos)

Naiditch y Bower, Los 4.2 5.2 9.2 10.8 13.4 12.3 12.5 20.2
Angeles 1940-1950 (1,433
casos)
Brainerd y Bruyn, San 0.0 4.0 16.1 17.6 20.0 21.4 29.9
Francisco, 1942-1950 (273
casos)

CUADRO 14-2. Formas clnicas e inmunizacin con C. diphteriae toxignicos en Estados Unidos de Amrica,
1959-1970.
Situacin
No. de casos Evolucin clnica
inmunitaria
Benigna Ordinaria Grave Mortal
No. (%) No. (%) No. (%) No. (%)
Inmunizacin 203 131 (64.5) 60 (29.6) 9 (4.4) 3 (1.5)
actualizada*
Inmunizacin 465 253 (54.4) 150 (32.3) 45 (9.7) 17(3.7)
incom pleta o
vencida**
Ninguna 1,300 51 7 (39.8) 422 (32.5) 194 (14.9) 167 (12.8)
inmunizacin
* Tres o ms dosis.
** Una a dos dosis o sin refuerzo en los ltimos 10 aos.
Brooks, G. F., Bennet, J. V. y Feldman, R. A.: Diphteria in the United States of America, 1959-1970. J. Infecs. Dis., 129: 172; 1974.

En la mononucleosis infecciosa el estado general est
poco afectado y ia membrana no se extiende ms all de
las am gdalas. En la candidiasis hay el antecedente de
adm inistracin prolongada de antim icrobianos. En la
faringoam igdalitis estreptoccica el aspecto es pultceo
ms que m embranoso y la adenitis cervical casi nunca
alcanza las proporciones de la difteria. En la angina de
V incentla localizacin no est circunscrita a las amgdalas,
hay extensin a las encas, la garganta es muy dolorosa y
la adenomegalia es muy blanda.
La morfologa del bacilo diftrico es caracterstica a pesar
de su pleom orfism o; la clasificacin de gravis, mitis e
intermedius se basa en la morfologa de las colonias y en
las reaccio n es b io q u m icas. La d eterm in aci n de la
capacidad toxignica es ms til para correlacionar la
gravedad del cuadro clnico con la cepa cultivada; sin
embargo, en la prctica la determinacin no es instantnea
y nunca debe esperarse para iniciar la administracin de la
antitoxina.
Prueba de Shick
Shick desarroll en 1913 una prueba intradmiica en la que
la inyeccin de una cantidad conocida de toxina diftrica
provoca una reaccin inflamatoria cuando no existe un nivel
mnimo de antitoxina en la circulacin (0.01 u./ml). La
reaccin de Schick positiva indica falta de inmunidad para
la difteria y es negativa cuando la antitoxina circulante es
capaz de neutralizar el efecto dermotxico, lo cual seala
que en tal caso la persona es inmune a la difteria.
Dado que la toxina se produce en medios de cultivo con
p ro ten a s d ife re n tes a la toxina o en el p roceso de
purificacin no se pueden eliminar algunos contaminantes
proteicos, queda la posibilidad de que la reaccin cutnea
fuese el resultado de una reaccin de hipersensibilidad a los
contaminantes y no a la toxina diftrica equivalente a 0,02
DML (dosis mnima letal para el cobayo) suspendida en
albmina srica humana. El testigo para las reacciones
alrgicas es de 0.1 mi de toxoide diftrico equivalente a 0.01
L f (unidades de floculacin) suspendido en el mismo
solvente que la toxina. Las reacciones se examinan a las 24-
48 horas y de nuevo al cuarto y al sptim o da. Las
posibilidades reactivas son las siguientes;
Reaccin positiva
En el sitio de aplicacin de la toxina aparece eritema en las
primeras 24 horas, el cual llega al mximo de extensin en
el sptimo da, en que puede tener un dimetro de 3 cm con
induracin moderada y dolorosa a la palpacin. Es frecuente
que el centro del rea eritematosa sea de color rojo ms
oscuro y que descame finamente. En el sitio donde se aplic
el toxoide no hay signos de eritema. La interpretacin de la
prueba positiva es que el sujeto carece de antitoxina
circulante y que es susceptible a la difteria.
 DIFTERIA
Reaccin negativa
No hay aparicin de eritema en los sitios de inyeccin de la
toxina y del toxoide; se interpreta como prueba de que el
individuo tiene por lo menos 0.01 u./m l de antitoxina
diftrica y que est inmune contra la difteria. Se dan casos
en los que con antecedentes de inmunizacin antidiftrica y
prueba de Schick negativa aparece difteria clnica: en esas
ocasiones se trata de cuadros muy atenuados que en general
exhiben una mortalidad 10 veces menor que en la difteria
en sujetos no inmunizados y no aparecen complicaciones
como miocarditis y parlisis.
Es posible que la separacin entre susceptibles e inmunes
no sea tan definida y que existan individuos con inmunidad
intermedia en quienes la prueba de Schick no discrimine con
exactitud respecto a un estado inmunitario frente a la difteria.
Reaccin falsa
En los sitios donde se aplicaron la toxina y el toxoide aparece
eritema temprano (12 horas) que alcanza el mximo en 48 a
72 horas y desaparece al tiempo en que una reaccin de
Schick positiva estara en el acm. Se trata de sujetos
hipersensibles al toxoide pero que son inmunes a la difteria.
Reaccin combinada
En las primeras 48 a 72 horas evoluciona como la reaccin
falsa, pero en el lugar de inyeccin de la toxina, persiste y
aumenta el rea del eritema tal como en el caso de la reaccin
positiva. Se trata de individuos que son alrgicos al toxoide
y que no tienen antitoxina circulante para im pedir el
d e sa rro llo de una re a c c i n p o sitiv a ; son p erso n as
susceptibles a la difteria.
TRATAMIENTO
El manejo de la difteria est dirigido a dar tratamiento con
antitoxina diftrica, antibitico y de sostn o sintomtico. aplicar penicilina con objeto de eliminar a la mayor brevedad
La indicacin teraputica fundamental es la aplicacin de
la antitoxina diftrica lo ms pronto posible, en cantidades
adecuadas y por va intravenosa. Las dosis pueden fundarse
en la extensin y signos concomitantes de gravedad. Si la
antitoxina se aplica en los primeros dos das y las membranas
estn localizadas en las amgdalas, la dosis mnima es de
20,000 U. Si hay membranas en nariz y faringe, el mnimo
son 40,000 U; despus del segundo da, y en particular si
hay cuello proconsular, la dosis mnima debe ser de 80,000
U. La antitoxina se produce en caballos y la IgM (fraccin
T) se refina por tratamiento con pepsina. Existe la posibilidad
de reacciones de hipersensibilidad inmediata, por lo cual se
debe practicar en todos los casos una prueba de sensibilidad
intradrmica con 0.1 mi de antitoxina diluida l: 100 y lectura
del sitio de la reaccin en los siguientes 30 minutos; en caso
de ser positiva es preciso desensibilizar (vase el Captulo
26 Ttanos).
No hay justificacin para administrar por va intramuscular
la antitoxina, ya que en la saliva se encuentra toxina diftrica
127
que puede adsorberse en las mucosas farngeas e incrementar
el estado txico. La aplicacin intravenosa provee de niveles
antitxicos salivales a los 30 minutos que neutralizan esa
fuente de toxina, en tanto que con la aplicacin intramuscular
el efecto en saliva se observa despus de 24 horas. La
antitoxina inyectada por va intravenosa no se elimina ms
rpidamente que la aplicada por va intramuscular.
Existen form as de difteria hipertxica en las que la
antitoxina, aun cuando se aplique oportunamente, fracasa y
los pacientes mueren en la mayora de los casos. Se piensa
que muchos de los sueros antitxicos carecen de la avidez
necesaria para neutralizar grandes cantidades de toxina en
forma rpida. De acuerdo con una comunicacin, el empleo
de antitoxinas preparadas especialmente para mostrar avidez
elevada, ha podido ofrecer neutralizacin conveniente y
alivio de casos hipertxicos de difteria. Tratndose de
protenas heterlogas, cabe esperar que en todos los sujetos
que reciben antitoxina diftrica se presente la enfermedad
del suero como resultado de la reaccin de la antitoxina
inyectada que acta como antgeno y los anticuerpos
desarrollados en el enfermo ante la introduccin de protenas
extraas. Los complejos antgeno-anticuerpo se depositan
en los endotelios de diversas reas vasculares y producen
los fenmenos clnicos de erupciones eritematosas, artralgias,
fie b re m o d erad a , p ro te in u ria y e o sin o filia . Las
manifestaciones aparecen el sptimo da y persisten durante
casi una sem ana. No adoptan cursos graves y pueden
controlarse con antihistam nicos y corticosteroides. La
refinacin de la antitoxina diftrica hace que la frecuencia
de enfermedad del suero clnica no pase de 10%.
El tratamiento antibitico, que destruye al microorganismo,
tiene tres beneficios: 1) la terminacin de la produccin de
toxina, 2) la mejora de la infeccin local y 3) la prevencin
de la diseminacin del microorganismo a los contactos no
infectados.
Ya que C. diphtheriae es sensible a la penicilina en
concentraciones del orden de 0.01 u./ml, se recomienda
posible la fuente de produccin de exotoxinas, 600,000 U
de penicilina G procanica cada 12 horas durante siete das;
en nios menores de 5 aos la dosis se reduce a 300,000 U.
La alternativa es eritromicina intravenosa (lactobionato) o
intramuscular (etilsuccinato) a 35 mg/kg divididos en tres
dosis al da durante las primeras 72 horas y 1 g/da por va
oral (estearato) hasta completar siete das. Los portadores
sanos deben recibir una dosis nica de 600,000 U de
penicilina G benzatnica por va intramuscular; resulta eficaz
en 89%o de los casos. En ningn caso los antibiticos pueden
considerarse sustitutivos o alternativas de la antitoxina.
Todos los enferm os diftricos deben guardar reposo
absoluto en cama durante tres a cuatro semanas, lapso
durante el cual deber vigilarse la funcin cardiaca. Un
electrocardiograma debe practicarse en forma seriada 2 a 3
veces a la semana durante 4 a 6 semanas para detectar en
forma oportuna una miocarditis. En caso de cardiomegalia,
deber establecerse manejo especifico, la digitalizacin es
controversial ya que se ha documentado que el uso de digital
128 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
podra acentuar la lentitud de la conduccin por su accin
estimulante sobre el vago lo cual exacerba la bradicardia
existente. Se debe estar alerta a la aparicin de parlisis o
de obstruccin del rbol respiratorio al nivel larngeo,
traqueal y bronquial. Algunos pediatras recomiendan la
administracin de prednisona o equivalente, a dosis de 1
m g/kg/da durante dos sem anas, con la esperanza de
d ism in u ir la m io c a rd itis. La d ieta debe ser rica en
carbohidratos y contener suplementos de vitamina C. Los
pacientes con miocarditis deben guardar reposo absoluto y
recibir suero glucosado hipertnico; la prednisona parece
ofrecer ventajas en la sobrevida de cobayos intoxicados. Se
ha propuesto la administracin de D-L camitina a 100 mg/'
k/da, en 2-3 tomas durante 4 das y debe administrarse lo
ms precozmente posible para proteger el miocardio.
La obstruccin de la laringe o la trquea obligan a la
traqueotoma para evitar la asfixia. Tan importantes como la
intervencin quirrgica son: el am biente hm edo, la
c o lo c a c i n y el em pleo de una c n u la ad ec u ad a
(especialmente en los nios pequeos) y el cuidado en la
aspiracin de secreciones.
Aislamiento de los enfermos y sus contactos
Los enfermos debern aislarse hasta que los cultivos de
garganta sean negativos para C. diphtheriae al igual que los
contacto s no inm unizados; los con tacto s fam iliares,
asintomticos pero no inmunizados deben recibir:
1) 600,000 U de penicilina G benzatnica o siete das de
tratamiento con eritromicina por va oral (se prefiere la
penicilina G a la eritromicina).
2) Una dosis de toxoide diftrico (regular o de adulto segn
la edad); y
3) Vigilancia diaria durante una semana para estar alerta a la
posible aparicin de difteria clnica.
En caso de no poder realizar la vigilancia diaria, se debe
administrar antitoxina diftrica (10,000 U).
PREVENCIN
El desarrollo de los toxoides en 1923 por Ramn, ha hecho
posible disponer de un medio eficiente y seguro para inducir
la produccin de antitoxina diftrica en todos los vacunados.
En efecto, la adicin de formol a la toxina diftrica suprime
sus efectos txicos sin disminuir su inmunogenicidad, y
cuando se mezcla el producto destoxificado (anatoxina o
toxoide) con un alumbre, se obtiene una mezcla antignica
muy inmunognica.
Las recomendaciones para la inmunizacin con el toxoide
diftrico son:
1) Iniciar la inmunizacin al segundo mes de vida, despus
que las antitoxinas de origen materno hayan desaparecido,
con tres dosis de 5-10 L f por va intram uscular, a
intervalos de cuatro o seis semanas y una dosis de refuerzo
un ao despus de la ltima aplicacin; se recomienda
un segundo refuerzo antes de ingresar a la escuela y una
dosis de refuerzo con 2.5 L f cada 10 aos.
2) Cuando se trata de inmunizar a un adulto o un nio escolar
mayor, la dosis de toxoide es de 2.5 Lf. Esta dosis para
adulto generalmente se encuentra asociada al toxoide
tetnico (toxoide doble DT). Se recomienda aplicar dos
dosis a intervalos de uno a dos meses, y una tercera dosis
seis a 12 meses despus. Se sugiere una dosis de refuerzo
cada 10 aos. Un estudio realizado en Dinamarca revel
que de 403 personas con vacunacin primaria 25-30 aos
antes, 19% tenan ttulos no protectores de antitoxina
diftrica. En los E.U.A., se estima que 50% de los adultos
mayores de 60 aos carecen de niveles de antitoxina
p ro te c to re s; en M xico una e n c u e sta sero l g ic a
p ra ctica d a en 1995 revel n iv eles sem ejan tes de
seropositividad a partir de los 15 aos de edad, razn
por la cual se intensific la vacunacin en adolescentes
y adultos.
3) El toxoide debe estar siempre adsorbido con alumbre;
no hay in d icacin para los to x o id es fluidos. Las
reacciones adversas a la inmunizacin activa de la difteria
se presentan casi exclusivamente en los adultos y son el
resultado de hipersensibilidad a contam inantes del
toxoide. La prctica de la prueba de Schick puede alterar
esas posibilidades en los adultos que van a ser vacunados.
Un paciente con difteria no desarrolla inmunidad contra
el microorganismo, por lo que se requiere inmunizacin
activa despus de la recuperacin.
BIBLIOGRAFA
Araujo, J. A., Campelo, A. L., Maia, C, M. y cois.: Malignant
diphteric miocarditis Arq. Bras. Cardiol. 1990,54:117.
Bannister, B., Cordel, M. J.: The effect o f Schick testing on
diphteria antitoxin status. J. Infect., 1991, 22:11.
B azaral, M ., G o scien sk i, P. J. y H am burger, R. N.:
Characteristics o f human antibody to diphtheria toxin.
Infect. Immnun., 1973, 7:130.
Beley, M. A., Sincalir, M., Roder, M. R. y Le Blanc D. R.:
Corynebacterium diphtheriae skin infections in Alabama
and L ouisiana. A factor in the epidem iology o f
diphtheria. New Eng. J. Med., 1969, 280:135.
Belsey, M. A. y Le Blanc, D. R.: Skin infections and the
epidemiology of diphtheria: acquisition and persistence
o f C. diphtheriae infections. Am. J. Epidem., 1975,
102:179.
Carridge, J.E., Popovic, T., Inzana, T.J., Diptheria and other
corynebacterial and coryneform infection. Vol. 3 In:
Topley and W ilson's Microbiology and Microbial
Infections, Hauser, W.J., Sussman, M. (eds) Oxford
University Press New York, 1998, p. 347.
CDC: Diphtheria, tetanus and pertussis: Recomendations for
v accine use and o th er p re v en tiv e m easures:
Recomendations of the Immunization Practices Advisory
Committes (ACIP). MMWR, 1991, 40: 1, 8, 19.
 DIFTERIA
Colman, G.; Weaver, E; Efstratio, A.: Screening test for
pathogenic corynebacteria. J. Clin. Pathol., 1992, Jan;
45 (1): 4 6 - 8 .
Chiarini A.; Giammanco A.; Stroffolini T.:Immunity to
diphteria in the 3-19 year age group in Italy. Vaccine,
1991, 9:837.
Challoner, R., Mandelbaum, 1. y Elliot, W.: Protective effect
o f 1-carnitine in experim ental in toxication w ith
diphtheria toxin. J. Lab. Clin. M ed .,\9 1 \, 77:616.
Christenson B. Is diphtheria coming back? An. Clin. Res.,
1986;18:69-70.
Dobie, R. A., Tobey, C. N.: Clinical features of diphtheria
in the respiratory tract. JAMA, 1979, 242:2197.
Efstratiou A; Engler KH; Mazurova IK; Glushkevich T;
Vuopio-Varkila J; Popovic T.: Current approaches to
the Laboratory diagnosis o f diphtheria J. Infec. Dis.,
2000, feb; 181 Suppl 1:S 138-45.
Finkelstein, A.: Channels formed in phospholipid bilayer
m em branes by diphtheria. tetanus, botulinum and
anthrax toxin. J. Physiol (Pars); 1990, 84:188.
Havaldar P. V.; Diphteria in the eighties: experience in a
south Indian district hospital. J. Indian Med. Assoc.,
1992, 90:155.
Kjeldsen, K., Simmonsen, O., Heron, I.: Immunity against
diphtheria 25-30 years after primary vaccination in
childhood. Lance, 1985, 1:900.
Kleinman, L. C.: To end an epidemic. Lessons from the
history o f diphteria. N. Engl. J. Med., 1992, 326:773.
K oopm an, J. J., C am pbell, J.: The role o f cutaneous
diphtheria infections in a diphtheria epidemic. J. Infec.
Dis., 1975, 131:239.
Lang, S. D., Singh, K.: The sore throat. When to investigase
and when to prescribe. Drugs, 1990, 40:854.
M cA dam , A .J., Sharpe, A.H.: Patologa Estructural y
Funcional. C aptulo 8. Enferm edades infecciosas.
Nelson, F., Ed. 7a. Edicin. Ed. Saunders. Elsevier,
2005, Pag. 347-418.
McCloskey, R. J., Eller, J. J., Green, M., Mauney, C. U. y
Richards, S. E. M.: The 1970 epidemic of diphtheria
in San Antonio. Ann. In Med., 1971, 75:495.
M ac G regor, R.R.: C o rynebacerium d ip h fe ria e, In:
Principies and Practice o f Infectious D iseases ,
Mandell, G.L., Bennett, J.E., DoLin, R., (Eds) Churchill
Livingsone, Philadelphia 2000, Captulo 193.
Mattos-Guaraldi, A.L., Formiga, L.C.D., Camello, T.C.F.,
Pereira, G.A., Hirata, Jr. R., Faria, L.M.D., Halpem,
M.: Corynebacerium diphtheriae threats in cncer
patients. Rev. Argentina Microbiol., 2001, 33:96-100.
129
Mattos-Guaraldi, A.L., Formiga, L.C.D.: Cotynebacterium
diphheriae e difterides: ensaios de aderncia. Rev.
Bras. Pa. Clin., 1991, 27:53-60.
Mattos-Guaraldi. A.L., Olivieira, M.L., Vieira, D.P., Hirata,
J.R.: D iphtheria rem ains a threat to health in the
developing world- An Overview. Mem. Ins. Oswaldo
Cruz, Rio de Janeiro. 2003;98(8):987-993.
Naiditch. M. J. y Bower, A. G.: Diphtheria. A study o f 1,433
cases observed during a ten year period at the Los
Angeles County Hospital. Am. J. Med., 1954, 17:229.
Nielsen, P. B., Scherling, B., Scheibel, J.H., Frederiksen,
W.: Diphtheria in Denmark 1956-1989. Ocurrence of
C. diphheriae. Ugeskr Laeger, 1991, 153:769.
Noriega, S.A., Formiga, L.C.D., Assis, A.C.B., Rangel, L.B.,
C am ello, T.C.F.: E studo de portadores cutneos
C o ryn eb a c eriu m d ip h h e ria e em esc o la re s do
municipio do Rio de Janeiro. Rev. Soc. Bras. Med. Trop.,
1986, 19:34-35.
Pappenheimer, A. M.: The diphtheria bacillus and its toxin:
a model system. J. Hyg., 1984, 93:397.
Pappenheimer, A. M.: The Schick test, \ 9 \3 -\9 5 S . In. Arch.
Allergy; 1958, 12:35.
Piradov, M.A.: Diphtheric polyneuropathy: clinical analysis
of severe forms. Arch. Neurol., 2001 ;58:1438.
Programa Ampliado de Inmunizacin en las Amricas.
Boleln informaivo PAI, 1999, 5:7.
Ramos, A.C., Elias, P.R., Barrucand, L.: The protective effect
o f camitine in human diphthteric myocarditis. Pediar.
Res., 1984;18:815-819.
R oca, J., F errer, P .I.S ., R o ldan, M. L,: D ifteria .
www.vacunasaep.org/pdf/difteria.pdf.
Smith, J. W. G. y Schallibaum, E. M.: The therapeutic effect
o f h o m o lo g o u s and h e te ro lo g o u s a n tito x in s in
experimental diphteria and tetanus. Br. J. Exp. Pah.,
1970, 51:73.
Surez, A. J. R. y Hernndez, H.: Miocarditis diftrica aguda.
Estudio clnico de 112 casos. Arch. Ins. Nal. Cardiol.
(Mx.), 1973, 43:222.
Tahemia, C. A.: Electrocardiographic abnormalities and
serum transaminase levels in diphtheritic miocarditis.
J. Pediat, 1969, 15: 1008.
Tasman, A. y Lansberg, H. R: Problems concerning the
prophylaxis, pathogenesis and therapy o f diphtheria.
Bull. WHO, 1957, 17:393.
Tasman, A., Minkenhof, J. E., Vink, H. H., Bradwijk, A. C.
y Smith, L.: Importance o f intravenous injection o f
diphtheria antiserum. Lance, 1958, 1:1299.
 Captulo 15

TUBERCULOSIS E
INFECCIONES POR
MICOBACTERIAS ATPICAS

Lesiones causadas por m icroorganism os del gnero
Mycobacterium han sido descritas desde la era precristiana.
Se han descrito lesiones tuberculosas en momias humanas
de Egipto y Mesopotamia. Esta enfermedad se transform
en un problema de salud pblica en la era de la Revolucin
Industrial, asociada a sobrepoblacin, condiciones de
trabajo, desnutricin y diseminacin del alcoholismo. En la
actualidad la infeccin por M. tuberculosis y por las llamadas
micobacterias atpicas contina siendo un serio problema
de salud pblica a nivel mundial a causa de los factores
antes mencionados, adems de un incremento en la sobrevida
de pacientes con enfermedades que producen alteracin del
sistema inmunitario, por ejemplo, enfermos de cncer que
reciben quimioterapia y la aparicin y diseminacin de la
epidem ia m undial de SIDA, as como la aparicin de
resistencia a drogas antituberculosas.
ETIOLOGA
El gnero M ycobacterium com prende m icroorganismos
bacilares, inmviles, no capsulados, aerobios estrictos, que
se tien con dificultad, pero una vez teidos resisten la
decoloracin con cidos fuertes y alcohol. La tincin ms
usada para observarlos es la de Ziehl-Neelsen. El complejo
M. tuberculosis se compone de M. tuberculosis, M. bovis,
M. africanum , M. m icroti y M. canetti. De ellos los
principales tipos de bacilos tuberculosos patgenos para el
hombre son: M. tuberculosis, que tambin puede infectar a
monos, cerdos, perros, loros y es el agente causal de la
tuberculosis del ser humano en ms de 95% de los casos;
M. bovis, infecta ganado vacuno, cerdos, caballos y
ocasionalmente perros, gatos y ovejas y puede ser causa de
enfermedad para el hombre en las comunidades en donde
no existe control de la tuberculosis bovina; y M. africanum,
que slo se ha encontrado en Africa.
Adems de Mycobacterium tuberculosis, principal agente
etiolgico de la tuberculosis en el hombre, descrito por R.
Koch en 1882, existen otras especies m icobacterianas,
algunas de las cuales tambin son patgenas para el hombre.
De stas, M. leprae, M. bovis, M. paratuberculosis y M.
a vium , ag en tes e tio l g ic o s de la lep ra h u m an a, la
tuberculosis bovina, la enfermedad de Johne y la tuberculosis
aviar, respectivamente, son las que se conocen mejor y desde
hace ms tiempo. Menos del 1% de los casos de tuberculosis
humana en los Estados Unidos se han debido a M. bovis;
sin embargo, esta bacteria causa an pequeos brotes en
ganado vacuno con un potencial riesgo de enferm edad
hum an a m o rtal a trav s del consum o de leche no
pasteurizada principalmente. M. tuberculosis y M. bovis son
c o n sid e ra d a s m ic o b a c te ria s no fo to c ro m g e n a s de
crecimiento lento, ya que la visualizacin de las colonias
requiere de dos a seis semanas.
Hay otras especies que han recibido la denominacin
conjunta de atpicas o no tuberculosas (actualmente se
reconocen ms de 100), si bien este calificativo no es
correcto, ya que cada una de ellas es tpica dentro de su
especie, y en la actualidad se recomienda denominarlas
micobacterias no tuberculosas. Su principal inters radica
en que su morfologa microscpica es indistinguible de M.
132 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
tuberculosis. Algunas de ellas pueden provocar enfermedad
clnica similar a la tuberculosis y en general son resistentes
a los frmacos empleados para este padecimiento. Se les ha
aislado de pulm n, lceras cutneas, huesos, ganglios
linfticos, riones, etc., y en 1959, E. Runyon las clasific
en cuatro grupos de acuerdo con el tiempo de crecimiento y
la pigmentacin de las colonias, mismos que no incluyen
las especies tpicas y no cultivables:
Grupo I. Fotocrom genas de crecim iento lento. Son
colonias no pigmentadas cuando crecen en la oscuridad, pero
adquieren color amarillo al exponerlas a la luz. De este grupo
son potencialmente patgenas para el hombre M. kansasii,
M marinum, M. simiae y M. asiaticum.
Grupo II. E scotocrom genas de crecim iento lento.
Producen colonias pigmentadas aunque se cultiven en la
oscuridad. M. scrofulaceum, M. szulgai y M. xertopi se han
relacionado con enfermedad en el hombre. De este grupo
M. gordonae y M. fla v e sc e n s se han considerado no
patgenas, aunque la ltima ha sido aislada ocasionalmente
en pacientes inmunosuprimidos o con enfermedad pulmonar
subyacente.
Grupo III. No cromgenas de crecimiento lento. Colonias
generalmente no cromgenas. M. intracellulare (bacilo de
Batey), M. avium, M. malmoense, M. haemophilum y M.
ulcerans, se consideran patgenas para el hombre. M. terrae,
M. gastri y M. triviale son consideradas no patgenas.
Grupo IV. De crecimiento rpido. Las colonias maduras
son visibles en un trm ino de menos de siete das. M.
fortuitum, M. chelonei son patgenas potenciales en este
grupo.
En 1974, Runyon public la lista de m icobacterias
patgenas para el hombre, algunas de ellas agrupadas en
c o m p le jo s p o r la sim ilitu d en sus c a ra c tersticas
FIGURA 15-1. Magnitud y dinmica del problema de la tuberculosis en el mundo (Snider, D.: Research towards
global control and prevention of tuberculosis with an emphasis on vaccine development. Introducction. Rev.
Infect. Dis., (Suppl. 2): S339; 1989).
bioqumicas, de crecimiento y de patogenicidad: M. leprae,
M. ulcerans, com plejo M. tuberculosis-M . bovis- M.
africanum, M kansasii, M. marinum, M. simiae, M. szulgai,
com plejo M A IS (M. avium -M . in tra cellu la re-M .
scrofulaceum), M. xenopi, complejo M. foruitum-M. chelonei.
Recientemente se han descrito otras dos especies que
pueden ser patgenas para el hombre: M. malmoense que
produce enfermedad pulmonar, y M. haemophillum, aislada
de lesiones drmicas.
Entre las m icobacterias saprofitas, las especies que
excepcionalmente causan lesiones en el hombre son: M.
gordonae y M. flavescens (Grupo II); M. gastri y complejo
M. terrae (Grupo III); y M. smegmatis, M. p h le iy M. vaccae
(Grupo IV).
En Mxico, las especies de micobacterias atpicas aisladas
con ms frecuencia son del com plejo M. fo rtu itu m M.
chelonei, M. ka n sa sii y del com plejo M. avium M.
intracellullare M. scrofulaceum (MAIS).
EPIDEMIOLOGA
La distribucin de la tuberculosis es mundial. En el 2005 la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS, por sus siglas en
espaol) refiere que hubo 8.8 millones de casos nuevos de
tuberculosis, de los cuales 7.4 millones en Asia y Africa
subsahariana. Esta enferm edad caus la muerte de 1.6
millones de personas, entre ellas 195,000 infectadas con VIH
(WHO Report 2007).
En la figura 15-1 se muestra la magnitud del problema de
la tuberculosis en el mundo para tiempos pasados, en donde
se aprecia que 25% de la poblacin mundial ha sido infectada
en alguna etapa de su vida y cada ao mueren por este
problema 3 millones de personas. Es la causa ms frecuente
de mortalidad a nivel mundial producida por un solo agente
 TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATPICAS 133

infeccioso. Esto hizo que en 1993 la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) declarara a la tuberculosis como una
emergencia en salud pblica global.
La enfermedad predomina en pases pobres, mal saneados
y con desnutricin prevalente. En ciertas regiones, la
quimioterapia, el mejoramiento de las condiciones de salud
y p ro b a b le m e n te la v ac u n a c i n con BCG lo graron
reducciones significativas en su incidencia, prevalencia y
mortalidad. En Europa y los Estados Unidos la tuberculosis
es una enfermedad principalmente de ancianos, alcohlicos,
drogadictos, inmigrantes de pases con alta prevalencia de
tuberculosis (asiticos, latinos, africanos) y pacientes con
SIDA.
En Mxico para el ao 2005 la tasa de incidencia por
100,000 habitantes para la poblacin general fue mayor para
la forma respiratoria (14.33) en comparacin para las otras
form as (2.31) y la m enngea (0.19) m anteniendo una
distribucin semejante a aos anteriores (figura 15-2).
Al observar la distribucin de casos nuevos de enfermedad
tuberculosa por grupo de edad, para el mismo ao, se puede
apreciar que la forma respiratoria aumenta conforme lo hace
la edad de la poblacin con relacin a las otras formas y a la
menngea. Hallando como grupo ms afectados, al de edad
productiva, es decir mayores de 15 aos (figura 15-3/A).
En Mxico, la tasa de mortalidad general (tasa por 100,000
habitantes) ha descendido gradualm ente en los ltimos
decenios, de 13.15 (1955), 6.43 (1980), 4.62 (1993) hasta
4.45 (2002). Con relacin al lugar que ocupa la tuberculosis
entre las principales causas de mortalidad en edad productiva
(de 15 a 64 aos) nacional en los ltimos cinco aos se
desplaz del lugar dcimo sexto (ao 2000) al vigsimo en
el ao 2005. Probablem ente reflejando la intervencin
sostenida del Programa Nacional de Tuberculosis para el
diagnstico oportuno y control de esta enfermedad (figura
15-3/B).
Asimismo al conocer las tasas de mortalidad nacional de
la tuberculosis pulmonar de acuerdo al gnero se observa
que para los dos grupos (hombres y mujeres) desde el ao
2000 al 2005 disminuy. Manteniendo la diferencia inicial
de ser mayor para los hombres con relacin a las mujeres
(figura 15-3/C).
M. tuberculosis es m uy infeccioso y puede causar
enfermedad en gente de todas las edades, razas y nivel
socioeconmico. Sin embargo, la razn por la cual solamente
3% a 5% de los adultos expuestos desarrollan enfermedad
pulmonar activa, constituye uno de los aspectos que contina
sien d o o b jeto de in v e stig a c i n en el cam po de la
tuberculosis.
La declinacin en m ortalidad y m orbilidad de esta
enfermedad obedece a un incremento en la capacidad de
diagnstico oportuno, procedimientos de salud pblica para
prevencin y control de contactos, introduccin de leche
pasteurizada y programas de vacunacin infantil con BCG
(bacilo de Calmette-Guerin). A esto se suma un cambio en
los estndares de vida, como mejor nivel de educacin a
travs de los medios de comunicacin, y mejoras en las

16

14
O
c 12
O
'
o 10
_c
o
o
o 8
o
o
6 ------
o
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o 4

TB menngea TB otras formas TB respiratoria

Forma de la enfermedad

FIGURA 15-2. Comparacin de tasas de ncidencia/100,000 habitantes para las distintas formas de tuberculosis.
Poblacin general. Fuente: SUIVE/DGE/Secretara de salud /Estados Unidos Mexicanos-2005.
134 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

Edad
TB m enngea TB otras formas TB respiratoria

FIGURA 15-3/A. Incidencia de casos nuevos de enfermedad por grupo de edad. Poblacin general.
Fuente: SUIVE/DGE/Secretara de salud /Estados Unidos Mexicanos-2005.

FIGURA 15-3/B. Posicin de la tuberculosis entre las principales causas de mortalidad en edad reproductiva
(15 a 64 aos). Nacional. Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI/Secretara de
salud. Direccin General de Informacin en Salud /Estados Unidos Mexicanos-2005.
 TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATPICAS 135

7 -1

Q) 6 -
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o 3 -
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o 2 -
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1 -

Mujeres

FIGURA 15-3/C. Distribucin de las tasas de mortalidad nacional de tuberculosis por sexo en los ltimos 6
aos. Tasa por 100,000 habitantes estandarizada por el mtodo directo usando la poblacin mundial estndar
Organizacin Mundial de Salud. Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI /Secretara
de Salud. Direccin General de Informacin en Salud/Estados Unidos Mexicanos-2005.

medidas de saneamiento ambiental. A pesar de lo anterior
se considera que la tuberculosis causa cerca del 25% de
m u ertes e v ita b le s en el m undo. A n en los pases
desarrollados como los Estados Unidos, los CDC (Centros
para Control de Enfermedades) en Atlanta, han comunicado
un inesperado increm ento en el nm ero de casos de
tuberculosis pulmonar y diseminada desde mediados de
1970, lo cual se debe en parte al incremento de inmigrantes
asiticos donde el ndice de infeccin tuberculosa es alto.
El ms reciente aum ento, a partir de m ediados de los
ochentas, se debe a la epidemia de SIDA, e involucra a
individuos de raza negra, hispanos, asiticos, alcohlicos,
mendigos y drogadictos.
Se ha observado que un 5% de los individuos infectados
presentar TB primaria progresiva y un 5%> presentar la
enfermedad en estados tardos de su vida (lo que se conoce
como TB de reactivacin o post primaria). A diferencia de
los sujetos con VIH donde se estima que el 50-60% de los
infectados por M. tuberculosis acabar padeciendo TB activa
en algn momento de su vida.
Adicionalmente del 35% a 55% de los pacientes con SIDA
manifiestan alguna forma de infeccin tuberculosa durante
el transcurso de su enfermedad y en stos slo 5% de las
micobacterias aisladas son M. tuberculosis, 90% M. avium
serovar 1, 4 y 8 y m enos de 5% son otras especies,
p rin c ip a lm e n te M. ka n sa sii, M. in tra c ellu la re y M.
scrofulaceum . Estas ltim as han sido las especies de
micobacterias aisladas hasta en 45% en otro tipo de pacientes
inmunosuprimidos: los que tienen cncer o los sometidos a
trasplantes.
Estas micobacterias oportunistas existen en forma natural
en el am biente (agua, polvo, entre otros) y aunque se
c o n sid e ra n no p a to g n ic a s para ad u lto s no
inmunosuprimidos, pueden colonizar temporalmente las vas
respiratorias superiores y las mucosas intestinales y producir
una linfadenitis autolimitada. La mayora de los aislamientos
de M. tuberculosis en casos de SIDA se han realizado en
individuos expuestos a tuberculosis antes de haberse
detectado positivos al virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH). Todos los individuos con SIDA originarios de reas
g e o g rfic as con alta in c id e n cia deben c o n sid e ra rse
potencialmente tuberculosos.
El periodo de incubacin es muy variable y parece ms
adecuado expresarlo como el tiempo transcurrido entre la
infeccin y la aparicin de la sensibilidad cutnea a la
tuberculina. Cuando los microorganismos son inoculados
directamente en los tejidos, como ocurre con la vacunacin
con BCG, este periodo es de tres a 12 semanas. En el
accidente de Lbeck, Alemania, cuando se administraron
bacilos tuberculosos viables por va oral a 251 nios, en 72
de los que desarrollaron la enferm edad, el periodo de
incubacin fue de cuatro a ocho semanas, con valores
136 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
extremos de dos a 17 semanas. La informacin sobre el
periodo de incubacin que sigue a la infeccin por vas
respiratorias es menos precisa y vari de uno a tres meses
en dos experiencias europeas de la dcada de 1940, en las
que dos grupos de nuevos estudiantes estuvieron en contacto
estrecho con enfermos de tuberculosis pulmonar.
La mayor parte de los casos de tuberculosis en el hombre
son causados por M. tuberculosis y la infeccin ocurre
como resultado de la inhalacin del microorganismo. Las
gotitas de flitgge que contienen organismos viables son
expulsadas como consecuencia de la tos o el estornudo, se
diseminan a muy corta distancia y son demasiado grandes
para penetrar hasta los pulmones; cuando estas gotas se
evaporan dejan un pequeo residuo: el ncleo de la gota,
que puede permanecer suspendido en el aire durante tiempo
prolongado y es lo suficientemente pequeo para alcanzar
los alvolos pulmonares.
La probabilidad de adquirir una infeccin tuberculosa se
relaciona con la densidad de microorganismos en el ambiente
y est determinada por tres factores:
1) Factores del paciente. La excrecin de microorganismos
al ambiente es mayor en los pacientes con frotis de esputo
positivo, que en los que nicamente tienen cultivo positivo
o que son negativos por ambos mtodos. Se ha calculado
que un caso de baciloscopa positiva no tratado puede
contagiar como promedio a 10-20 personas por ao.
2) Factores ambientales. Los ambientes con ventilacin
inadecuada que impiden la dilucin de las gotas con
microorganismos, tienen un mayor potencial infectante.
3) Factores relacionados con las drogas antituberculosas. El
estado bacteriolgico del esputo antes de la quimioterapia
se correlaciona m ejor con la infectividad y una vez
empezado el tratamiento, la presencia de microorganismos
en el frotis disminuye rpidamente en las primeras dos
semanas. El mayor riesgo para los contactos existe antes
del inicio de la quimioterapia, lo que se demuestra por el
hecho de que el desarrollo de tuberculosis en los contactos
es semejante si el paciente es aislado durante un ao o si
contina el tratamiento domiciliario. Otro de los problemas
epidemiolgicos graves es la aparicin de resistencia a las
drogas antituberculosas.
En general, los nios con tuberculosis pulmonar primaria
no progresiva, no deben considerarse contagiosos. Las
enfermedades crnicas y la desnutricin incrementan la
susceptibilidad a este padecimiento. Algunas infecciones
virales como sarampin y varicela, la tos ferina, el estrs
condicionado por procedimientos quirrgicos, la vacunacin
con virus vivos, las infecciones pulmonares virales graves
y el uso de esteroides, favorecen la activacin de un foco
tuberculoso antiguo.
La tecnologa molecular especficamente el anlisis por
epidemiologa molecular como es el caso de determinacin
de huella digital gerrmica por electroforesis por campos
pulsados o anlisis del polimorfismo de fragmentos con
restriccin por endonucleasas, ha sido m uy til en la
evaluacin de la diseminacin de cepas por rea geogrfica o
si los pacientes que tienen recadas se deben verdaderamente
a la misma cepa o se trata de una reinfeccin por otra clona.
PATOGENIA Y ANATOMA PATOLGICA
La lesin primaria ocurre en el parnquima pulmonar en
ms de 95% de los casos, en razn de que la inhalacin es el
principal mecanismo de transmisin; pero puede ocurrir en
cualquier parte del organismo. En el sujeto que se expone
por primera vez al bacilo tuberculoso hay una acumulacin
inicial de polimorfonucleares seguida de proliferacin de
clulas epitelioides y macrfagos que integran el tpico
tubrculo. A parecen clulas gigantes y toda el rea es
rodeada por linfocitos.
Los bacilos tuberculosos son transportados por ios
macrfagos, a partir del foco primario hacia los ganglios
linfticos regionales, broncopulmonares cuando el foco
primario est en el parnquima pulmonar, y paratraqueales
cuando el foco est en el vrtice pulmonar. El complejo
primario est integrado por la lesin pulmonar (neumonitis)
y la lesin linftica (linfangitis y linfadenitis).
La lesin primaria progresa durante el periodo prealrgico,
que vara de dos a 12 semanas, en el que se desarrolla la
hipersensibilidad de los tejidos al microorganismo. Al aparecer
sta, la reaccin perifocal se acenta y los ganglios linfticos
regionales crecen, pero la lesin tiende a localizarse. La lesin
de la tuberculosis pulmonar primaria evoluciona generalmente
a la curacin, con caseificacin y calcificacin ulterior; sin
em bargo, puede haber pro g resi n del foco prim ario
parenquim atoso. La lesin pulm onar puede continuar
crecien d o y o casio n ar neum ona en el parnquim a
circundante, as como extenderse hacia la pleura. El centro
caseoso puede licuarse y vaciarse hacia el bronquio,
determ inando la formacin de una caverna (cavitacin
primaria) y de nuevas reas neumnicas. La diseminacin
hematgena ocurre con mayor frecuencia durante la fase de
caseificacin y produce lesiones miliares diseminadas que
pueden afectar ojos, pulmones, huesos, cerebro, rin, hgado
o bazo. Tambin puede haber focos tuberculosos en rganos
aislados como consecuencia de bacilem ia antes que se
desarrolle la hipersensibilidad y que pueden diseminarse
directamente o a travs de los ganglios linfticos regionales y
el conducto torcico. Se ha sealado la progresin tarda de
siembras hematgenas previas como el principal mecanismo
patognico en la meningitis tuberculosa como resultado de la
progresin de un tuberculoma contiguo a las meninges.
Los ganglios linfticos regionales .afectados en la lesin
primaria tienen la tendencia a cicatrizar espontneamente,
pero los bacilos tuberculosos pueden persistir durante aos
en las zonas de calcificacin. La lesin ganglionar, por su
lo calizaci n , puede con d icio n ar estados p atolgicos
diferentes: compresin bronquial extrnseca con atelectasia;
fistu liz a c i n h acia la luz b ro n q u ia l que d ete rm in a
en d o b ro n q u itis, neum ona y atelectasia; obstruccin
b ro n q u ial in co m p leta con m ecanism o de v lv u la y
atrapamiento de aire.
 TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATPICAS
La mayor parte de las complicaciones de la tuberculosis
primaria aparecen durante el primer ao que sigue al inicio
de la infeccin; despus son poco frecuentes y es en la etapa
de la adolescencia o en el adulto joven cuando se presenta
la tuberculosis de tipo adulto o de reinfeccin. Esta es ms
frecuente en las mujeres que en los hombres y probablemente
se deba a la activacin de una lesin primaria que haba
curado aparentem ente (reinfeccin endgena) o a una
reinfeccin exgena, ya que la inmunidad que deja una
infeccin tuberculosa no protege por completo al individuo
(figura 15-4). Datos clnicos y anatomopatolgicos en los
pacientes infectados con SIDA e infeccin con complejo de
M. avium sugieren una ruta de infeccin intragstrica y
algunos estudios en modelos animales apoyan esta ruta de
infeccin. En primer lugar la deficiencia de clulas T es
factor determinante para la colonizacin local de la mucosa
intestinal y bronquial. El crecimiento de diferentes serovares
del complejo MAIS en pulmn y bazo de ratones atmicos,
as como su capacidad letal, son sustancialmente mayores
que en ratones inmunocompetentes.
Con el advenim iento de los estudios m oleculares en
patogenia se han descrito algunos aspectos importantes sobre
in fecci n tu b e rc u lo sa . Se sabe que la p e rm an en cia
intracelular del bacilo tuberculoso en macrfagos es muy
importante para su virulencia. Se ha descrito que esta bacteria
p enetra al m acrfago a travs de lipoarabinom ana y
receptores de maosa as como por CR1/CR3 y una vez en
el interior produce inhibicin de la acidificacin de la
vacuola fagoctica y algunos estudios sugieren que esta
C uracin
---------------- -A * ---------------- 1
----- .. .. r 7 _____
FIGURA 15-4. Eventos posibles en la infeccin tuberculosa.
137
vacuola no tiene una maduracin tpica. Tambin se ha
propuesto que la produccin de am onia por el bacilo
tuberculoso puede dism inuir el efecto de los productos
intermedios de nitrgeno y que esto ayude a evitar la fusin
fagolisosmica. Se ha propuesto tambin que adems de
una respuesta pro-inflamatoria M. tuberculosis puede inducir
citocinas inhibitorias y de esta forma suprime una respuesta
de clulas CD4 y esto pudiera contribuir a la progresin de
la enfermedad. El gen conocido como bcg, nram pl o locus
ity codifica para la resistencia natural a infecciones
intracelulares, entre estas M. tuberculosis, en un modelo bien
definido en ratones. Se ha descrito que un homlogo de
este gen en humanos (estudio epidemiolgico en Africa)
puede ser importante para la progresin de la enfermedad.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Tuberculosis pulmonar primaria
La tuberculosis primaria incluye el complejo primario o de
Ranke (neumonitis, linfangitis y adenitis) y la progresin
de cualquiera de sus componentes. Es asintomtica en la
mayora de los casos, o bien, la sintomatologa es muy pobre
y se puede con fu n d ir con una infecci n de las vas
respiratorias superiores. Cuando hay sntomas, se presenta
fiebre de predominio vespertino de una a dos semanas de
duracin, asociada a signos de infeccin de vas respiratorias
superiores, anorexia y astenia; la exploracin fsica de los
cam pos pulm onares rara vez revela alteraciones y en
ocasiones se aprecia disminucin de los ruidos respiratorios.
Muerte
Muerte
c
-------------- ) -------------- ,
Tuberculosis
secundaria
o de
reinfeccin
------------- AA-------------- l
Muerte C uracin
138 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
En los casos avanzados puede encontrarse neum ona,
bronquitis, derrame pleural y atelectasia. La tuberculosis
extrapulmonar inicial es poco frecuente y se adquiere por
ingestin del bacilo tuberculoso bovino, el cual se localiza
en la mucosa bucal o en el intestino. La piel y la conjuntiva
tambin pueden ser sitios de infeccin primaria.
Tuberculosis pulmonar crnica
Es la forma ms frecuente de tuberculosis en el adolescente
y en el adulto. Los mecanismos patognicos ms aceptados
son la reinfeccin endgena a partir de un foco tuberculoso
previam ente establecido y la reinfeccin exgena. La
expresin tisular es diferente a la descrita en la forma
primaria ya que ocurre en un sujeto que ha desarrollado
hipersensibilidad; la respuesta inflamatoria tiende a localizar
al bacilo, evitando su diseminacin a travs de los linfticos.
El paciente manifiesta anorexia, prdida de peso, fiebre
vespertina poco importante y tos; el examen clnico de los
campos pulmonares puede ser normal o revelar estertores
alveolares en las zonas apicales. La hemoptisis del adulto
rara vez ocurre en el nio y el adolescente. En la radiografa
de trax se aprecia una pequea zona neumnica apical o
zonas neumnicas lobares o segmentadas.
COMPLICACIONES
Las com plicaciones ms frecuentes de la tuberculosis
pulm onar primaria son las inmediatas o tempranas, que
suelen presentarse en los primeros seis meses consecutivos
al inicio de la infeccin: linfadenitis perifrica, derrame
pleural y tuberculosis miliar y menngea. Las complicaciones
tardas son m enos frecuentes: tuberculosis sea, renal,
cutnea, peritoneal, ocular, genital, de mastoides y odo
medio. La tuberculosis pulm onar crnica generalmente
permanece localizada como una enfermedad pulmonar.
Tuberculosis miliar
Es una de las complicaciones ms frecuentes y graves de la
tuberculosis primaria; por lo general aparece en los primeros
seis meses que siguen al inicio de la infeccin tuberculosa;
se presenta principalmente en los lactantes y se sospecha en
los casos de tu b e rc u lo sis con ag rav am ien to sbito,
acompaado de fiebre elevada, sintomatologa respiratoria
y hepatosplenomegalia. A la exploracin fsica se encuentra
ataque al estado general, decaim iento, fiebre y signos
m oderados o severos de insuficiencia respiratoria. El
diagnstico oportuno requiere un alto ndice de sospecha.
El antecedente de exposicin a un adulto con tuberculosis
infecciosa es muy importante, la radiografa de trax muestra
un moteado difuso bilateral, la prueba tuberculnica es
positiva solamente en 65% de los casos. Tambin pueden
observarse tubrculos en las coroides y granulomas en la
biopsia de hgado. El cultivo para M. tuberculosis resulta
positivo en 70%> de los casos, segn nuestra experiencia. Se
asocia a meningoencefalitis en 25% de los casos.
Derrame pleural
Se presenta en 5% a 8% de los pacientes con tuberculosis,
principalm ente en los escolares y adolescentes y est
d eterm inado por la ex ten si n directa de una lesin
parenquimatosa, si bien, cuando acompaa a la forma miliar
resulta de diseminacin hematgena. El inicio puede ser
insidioso, pero generalmente es agudo, con fiebre elevada,
dolor torcico que se increm enta con los movim ientos
respiratorios y en ocasiones dolor abdominal. Al examen
fsico se encuentra sndrom e de derram e pleural. La
toracocentesis es til para aliviar los sntomas, as como
para cultivar el bacilo, lo cual se logra en ms del 50%) de
los casos; la biopsia de la pleura parietal muestra tubrculos
en ms de 80% de los casos. El pronstico es bueno en la
mayora de los casos y la decorticacin debe considerarse
en los caso s con p ro b le m as re stric tiv o s p o r gran
engrosamiento pleural. Otras pruebas de ayuda diagnstica
son Adenosina desaminasa (ADA) y reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR) son tiles en ms del 90% de los casos.
Linfadenitis perifrica
Es la complicacin ms frecuente de la tuberculosis primaria
en los nios. La localizacin ms frecuente es la cervical y se
presenta sobre todo en preescolares y escolares. Se caracteriza
por una tumoracin cervical, principalmente del lado derecho,
que despus se transforma en absceso, se fistuliza, se calcifica
y se acompaa de fiebre moderada; slo en 50% de los casos
se observan lesiones pulmonares. La biopsia ganglionar
proporciona material para estudio histolgico y bacteriolgico,
ya que es necesario diferenciarlo de las lesiones producidas
por bacilo tuberculosis y en ocasiones de la enfermedad de
H odgkin y la actin o m ico sis. En algunos casos es
recomendable la extirpacin quirrgica del tejido necrtico y
de los nodulos caseosos junto con el tratamiento especfico,
lo cual permite acortar la duracin del tratamiento y obtener
mejores resultados estticos.
Meningitis tuberculosa
Es la complicacin ms grave de la tuberculosis primaria y la
causa ms frecuente de muerte por tuberculosis en los nios,
sin embargo su incidencia ha disminuido paulatinamente a
travs de los aos (figura 15-5). Se presenta sobre todo en
menores de 4 aos y su letalidad oscila entre 20% y 40%, a
pesar de los recursos teraputicos con los que se cuenta en la
actualidad. Esto se debe ms que nada al diagnstico tardo.
M. tuberculosis puede llegar a las meninges y al cerebro por
va linfohematgena a partir de la infeccin primaria, por
diseminacin hematgena de una lesin primaria situada en
el pulmn o en el abdomen o por extensin directa de
espondilitis u otitis tuberculosa. La teora patognica ms
aceptada es la de Rich y McCordock, quienes sugieren que la
enfermedad se origina al romperse pequeos tubrculos
caseosos en el espacio subaracnoideo, los cuales se implantan
en el cerebro y las meninges, durante la bacilemia temprana
que acompaa a la primoinfeccin respiratoria.
 TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATPICAS 139

120

100

60

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Ao

FIGURA 15-5. Casos de tuberculosis menngea en Mxico en los ltimos 10 anos. Fuente: Direccin General
de Epidemiologa.

Los cambios anatom opatolgicos ms im portantes se
encuentran en la base del cerebro, en la cual las cisternas
estn llenas de exudado gelatinoso, grisceo y las meninges
se observan turbias, con fenm enos inflamatorios. Hay
adem s inflam acin de los plexos coroides, dilatacin
ventricular y, con cierta frecuencia, lesin de los nervios
craneanos y espinales. El exudado gelatinoso de las cisternas
est formado por fibrina, linfocitos, histiocitos y clulas
plasmticas y por los tubrculos con necrosis caseosa central
rodeada de clulas epitelioides y de clulas gigantes tipo
Langhans, que contienen a menudo bacilos tuberculosos.
La angetis incluye todas las capas y puede progresar a la
necrosis caseosa o fibrinoide, acompaada de infarto.
Las manifestaciones clnicas comienzan generalmente en
forma insidiosa, con aumento gradual de la sintomatologa,
pero en los nios menores de 2 aos la signologa puede
aparecer en forma brusca con crisis convulsivas. Para fines
prcticos se divide el cuadro clnico en tres estadios.
El primer estadio o temprano, se caracteriza por fiebre
moderada continua, irritabilidad, anorexia, estreimiento y
vmito ocasional. No hay signos evidentes de ataque al
sistema nervioso central.
En el segundo estadio o intermedio aparecen signos de
irritacin menngea o de hipertensin intracraneana, o de
ambas a la vez, crisis convulsivas, cefalea, vmitos en
proyectil, somnolencia con buena respuesta a estmulos y
signos neurofgicos de localizacin debidos a la aracnoiditis
basal (parlisis de los nervios II, III, IV y VI) o lesiones
cerebrovasculares (parlisis de extremidades).
En el tercer estadio o tardo se observa adems de lo
anterior, prdida de la conciencia, dbil respuesta a
estmulos, movimientos involuntarios y acentuacin de los
signos neurolgicos de localizacin.
En la prctica clnica no siempre se observa la secuencia
antes sealada y no es raro encontrar que del primer estadio
se pase al tercero o que ste aparezca sbitamente.
El diagnstico definitivo se establece por el cultivo de
Mycobacterium tuberculosis en el lquido cefalorraqudeo,
lo cual se logra hasta en 80% de los casos. En la actualidad
se cuenta con un mtodo inmunoenzimtico (ELISA) para
d etectar antgeno y anticuerpos contra ste. A nte la
sospecha clnica debe practicarse exam en de lquido
cefalorraqudeo, el cual suele ser cristalino, opalino o
xantocrmico, con aumento de las protenas, disminucin
de la glucosa y de los cloruros, as como pleocitosis variable
de 20 a 500 clulas/mm3 o ms con predominio de linfocitos.
La in v estig ac i n de tu b e rcu lo sis en los con tacto s
frecuentemente es positiva. La prueba tuberculnica resulta
positiva en 75% de los casos; cuando es negativa, constituye
un signo de mal pronstico. En 80% hay anormalidades en
la radiografa de trax, fundamentalmente infiltrado de tipo
miliar en los lactantes. En 50% hemos visto separacin de
las suturas en la radiografa de crneo. Tambin pueden verse
tubrculos en las coroides al explorar fondo de ojo. Las
anormalidades en el electroencefalograma son similares a
las de cualquier infeccin m eningoenceflica, pero su
recuperacin es ms lenta que en las virales o purulentas.
Es importante destacar la utilidad que tiene la tomografa
140 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
computada para el diagnstico de una de las complicaciones
ms frecuentes: la hidrocefalia por bloqueo de la circulacin
del LCR. Debe efectuarse este estudio ante la presencia,
persistencia o empeoramiento de signos de hipertensin
intracraneana, ya que el diagnstico oportuno de esta
complicacin modificar sustancialmente el pronstico.
El diagnstico diferencial debe establecerse con meningitis
purulenta modificada, encefalitis viral, encefalopata por
plomo, toxoplasmosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis,
criptococosis, cisticercosis, listeriosis, tifoidea, absceso
cerebral y mononucleosis infecciosa principalmente (vanse
ca p tu lo s c o rre sp o n d ie n te s). En el c a p tu lo sobre
m eningoencefalitis purulenta se presenta un cuadro de
diagnstico diferencial basado en las caractersticas del
lquido cefalorraqudeo.
El tratamiento es el mismo que para la tuberculosis en
general; sin em bargo, en este caso su inicio se debe
considerar como una urgencia, pues el pronstico depende
fundam entalm ente de su oportunidad. A nte la sim ple
sospecha diagnstica, se debe iniciar alguno de los esquemas
recomendados. Para evitar el bloqueo basal se administra
prednisona a razn de 1 a 2 mg/kg/da durante 45 a 60 das.
Fase inicial: Dexametasona a dosis de 0.25 mg/kg/dosis cada
8 h luego prednisona de 0.5 a 1 mg /kg /da a completar de
3 a 6 semanas. El descenso de la prednisona es paulatino
cada 2 sem anas hasta el retiro del m edicam ento. Si al
momento de hacer el diagnstico ya existe bloqueo basal.
lo que sucede con frecuencia, se efectuar derivacin
quirrgica del lquido cefalorraqudeo al peritoneo. Se debe
instaurar adems tratam iento sintomtico y general que
incluye correccin del desequilibrio hidroelectroltico,
control del edema cerebral con diurticos tipo manitol y
furosemida, tratamiento de las crisis convulsivas con drogas
como difenilhidantoinato sdico y diacepam y tratamiento
de las complicaciones.
El pronstico guarda relacin directa con tres factores
fundamentales:
1) La edad del paciente. A menor edad, mayores son las
secuelas psicomotoras.
2) El estadio evolutivo de la enfermedad en el momento de
iniciar el tratamiento. Cuando se inicia ste en los estadios
iniciales, las secuelas son mnimas, no as cuando se
instaura en etapas avanzadas, ya que en estos casos las
secuelas graves aumentan hasta en 75%.
3) La severidad de la h ipertensin intracraneana. La
hipertensin intracraneana ocurre en m enor o mayor
grado en todos los casos, y llega a ser grave hasta en
30% de ellos. La mayora de stos requieren derivacin
quirrgica del lquido cefalorraqudeo.
Complicaciones y secuelas
Tempranas
La ms frecuente e inmediata es la aracnoiditis basal obstructiva,
que provoca hipertensin intracraneana e hidrocefalia y que se
puede descubrir tem pranam ente porque en el lquido
cefalorraqudeo hay elevacin de las protenas en un momento
en que las clulas van dism inuyendo (disociacin
albuminocitolgica). Tambin pueden observarse lesiones de
los nervios craneanos y alteraciones motoras o sensoriales
secundarias a la arteritis y al infarto isqumico, tales como
hemiplejas, crisis convulsivas, amaurosis y sordera.
Tardas
Las ms frecuentes son el retraso mental, dficit intelectual
y los trastornos de la conducta. Con menos frecuencia se
presenta diabetes inspida, obesidad y ataxia.
Tuberculosis sea, de articulaciones, piel y tejidos
blandos
La incidencia de tuberculosis sea y de articulaciones ha
descendido en forma impresionante en los ltimos 40 aos.
Sin embargo, en pases donde esta enfermedad es endmica
an pueden detectarse casos aislados. De todos los casos de
tuberculosis sea, 50% a 60% afectan la columna vertebral
y producen espondilitis, aunque puede afectarse cualquier
estructura sea; se han comunicado casos de mastoiditis e
inclusive tuberculosis mandibular. Esta forma de enfermedad
tu berculosa se ha encontrado en m om ias egipcias, e
Hipcrates fue el primero en describir el sndrome clnico.
En 1790, Percival Pott describi los cambios microscpicos
observados y el primer tratamiento quirrgico asociado a
parapleja secundaria a absceso paravertebral tuberculoso.
En 1911, A lbee d escrib i la fusin verteb ral com o
tratam iento de este padecim iento. El rea de m ayor
afectacin es la regin toracolumbar (cuerpos vertebrales).
Las manifestaciones clnicas son predominantemente: dolor
en el rea afectada, un absceso fro, y dependiendo del grado
de avance, se puede encontrar deform idad xifoidea y
sntomas neurolgicos. Entre los casos de artritis tuberculosa
es im portante recordar la afectacin de la cadera y la
tenosinovitis de la mano dentro del diagnstico diferencial
de artritis crnica en zonas con alta p rev alen cia de
tuberculosis.
Otras formas de tuberculosis han sido descritas en piel, la
cual puede presentarse como lceras tuberculosas o como
una rara m anifestacin de tuberculosis m iliar llamada
tuberculosis cutis milliaris diseminata.
Prcticamente se han descrito infecciones tuberculosas en
cualquier parte anatmica: aparato genitourinario (rin,
prstata, vescula seminal, salpinge), orofaringe, laringe y
ojos, entre otras.
Infecciones por micobacterias no tuberculosas
(micobacteriosis)
Las micobacterias no tuberculosas si bien, en su mayora
han sido aisladas del medio ambiente, pueden provocar
enferm edad en el humano, por lo que para efectuar el
diagnstico de m icobacteriosis se deben cum plir los
siguientes requisitos:
 TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATPICAS
Obtencin de varios cultivos de la misma cepa de un
mismo sujeto, en ausencia de M. tuberculosis.
Su desarrollo en el cultivo debe ser confluente.
Debe existir enfermedad comprobada.
Mala respuesta al tratamiento antituberculoso convencional.
Obtencin de un cultivo puro a partir de una lesin
cerrada.
A co n tin u aci n se enuncian las m icobacterias no
tuberculosas que causan enfermedad en el humano.
M. kansasii
Produce enfermedad indistinguible de la tuberculosis, tanto
clnica como radiogrficamente; tambin puede producir
adenitis cervical en los nios. Aunque la fuente natural de
la infeccin no est bien determinada, se ha logrado aislar
del agua. Es sensible a las drogas antituberculosas primarias.
M. marinum
Produce lceras o nodulos granulomatosos crnicos en la
piel y tejido subcutneo. Se ha descrito principalmente en
nios que sufren excoriaciones en los codos durante su
estancia en balnearios. La lesin se inicia como ppula, que
crece formando un nodulo; varias semanas despus se ulcera
y secreta un lquido viscoso y grumoso. Puede cicatrizar en
forma espontnea o persistir durante uno o dos aos. Es
parcialmente resistente a las drogas primarias y sensibles a
cicloserina y rifampicina.
M. malmoense
Recin reconocida como potencialmente patgena para el
hombre. Se le relaciona con enfermedad pulmonar.
M. szulgai
Produce enfermedad pulmonar, adenitis cervical y bursitis.
M. simiae
Se le relaciona con enfermedad pulmonar.
C o m p le jo M A IS : M. a v iu m -in tra c e llu la re -
scrofulaceum
Estas tres especies se han agrupado as para fines prcticos,
ya que tienen m ucha sim ilitud entre ellas en cuanto a
caractersticas bioqumicas, de crecimiento y de sensibilidad
a drogas, y en muchas ocasiones es difcil diferenciarlas entre
s con los mtodos habituales de laboratorio. M. avium causa
enfermedad en las aves y en ocasiones se le ha relacionado
con enfermedad pulmonar en el hombre. M. intracellulare
causa una enfermedad pulmonar semejante a tuberculosis,
que en Europa corresponde a 1% 2% de los casos. M.
scrofulaceum se relaciona con la adenitis cervical en los nios.
Es ms frecuente en los mayores de 7 aos y afecta sobre
todo los ganglios submaxilares, los que frecuentemente se
kiuu y
liliiiiiilliii
141
fistulizan y drenan al exterior. Tambin se le ha relacionado
con enfermedad pulmonar. Estas micobacterias son resistentes
a la mayor parte de los antifmicos. El tratamiento debe basarse
en las pruebas de sensibilidad in vitro y complementarse con
escisin quirrgica.
Este grupo complejo en la actualidad tiene importancia por
afectar principalmente a individuos inmunocomprometidos
como son los individuos con SIDA, lo que empeora su
pronstico, ya que en general el tratamiento es difcil por su
resistencia a las drogas antituberculosas.
M. xenopi
Est relacionada con enfermedad pulmonar crnica y ms
raramente con enfermedad del aparato genitourinario. Es
resistente a la mayor parte de las drogas antituberculosas.
M. ulcerans (M. buruli)
Causa una ulceracin granulomatosa crnica y extensa en
la piel de las extremidades. El tratamiento con drogas es
poco eficaz y se recomienda la reseccin quirrgica del rea
afectada con colocacin de injertos cutneos.
M. haemophillum
Se relaciona con lesiones drm icas en pacientes bajo
tratamiento inmunosupresor.
Complejo M. fortuitum-chelonae
Estas dos especies tambin se han agrupado as por compartir
caractersticas bioqumicas y de crecimiento muy similares.
Existen pruebas especficas para su diferenciacin. Ambas
se han relacionado con enfermedad pulmonar, abscesos,
infecciones de heridas quirrgicas, infecciones de prtesis,
endocarditis, meningitis y osteomielitis. Son resistentes a
los esquemas antituberculosos usuales.
CLASIFICACIN
La clasificaci n de la tu b ercu lo sis de la A sociacin
Americana de Trax (1984), considera la historia natural
de la enfermedad, registra el tratamiento antituberculoso y
las pruebas bacteriolgicas.
0. Sin exposicin a tuberculosis, sin infeccin, sin historia
de exposicin, PPD negativa o no significativo.
1. Exposicin a tuberculosis (Combe +), sin evidencia de
infeccin. Historia de exposicin, PPD negativa o no
significativo.
2. Infeccin por tuberculosis sin enfermedad. Reaccin
significativa al PPD. Estudios bacteriolgicos negativos
(si fu e ro n re a liz a d o s), sin e v id e n cia c ln ic a s o
radiolgicas.
E stado de la q u im io p ro fila x is: n in g u n a. En
q u im io p ro fila x is desde (fech a). Q uim io p ro filax is
terminada (fecha); completa, incompleta.
iiJiiilili WfMP i'T P P
142 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
3. Tuberculosis enfermedad activa.
M. tuberculosis por cultivo (si fue hecho), otro mtodo,
PPD significativo; cuadro clnico y examen radiolgico
de la enfermedad actual.
L ocalizacin de la enferm edad: pulm onar, pleural,
nodulos linfticos, huesos y articulaciones, genito
urinaria, miliar y menngea, peritoneal y otras.
Estado bacteriolgico: positivo por BAAR (fecha),
cultivo (fecha) negativo (fecha), no realizado.
E stado de la q u im io te ra p ia : con m e d ic a m en to s
antituberculosos desde (fecha). Tratamiento incompleto
(fecha).
La sig u ien te in fo rm aci n es n ec e sa ria en ciertas
circunstancias.
Hallazgos radiolgicos: normal, anormal, cavitado, no
cavitado, estable, empeorado, mejorado.
Estado del PPD: significativo no significativo.
4. Tuberculosis sin enfermedad activa; historia o episodios
previos de tuberculosis o hallazgos radiolgicos en una
radiografa catalogada como estable en la persona con
PPD significativo; estudios bacteriolgicos negativos (si
fueron hechos), sin evidencia clnica o radiolgica de
enfermedad activa.
E stad o de la q u im io te ra p ia : con tra ta m ie n to
antituberculoso desde (fecha), tratam iento terminado
(fecha), completo incompleto.
5. Sospecha de tuberculosis (diagnstico pendiente).
Estado de la quimioterapia: ninguno. En tratamiento
antituberculoso desde (fecha).
Probable tuberculosis. Este trmino puede utilizarse hasta
la terminacin de los estudios diagnsticos, pero no por
ms de tres meses.
DIAGNSTICO
El diagnstico de certeza de tuberculosis slo puede hacerse
mediante el cultivo de M. tuberculosis, utilizando material
biolgico diverso: exudado traqueal, jugo gstrico, lquido
pleural, peritoneal o cefalorraqudeo, orina, mdula sea y
en biopsia de tejidos entre otros. An utilizando el medio
de agar-cido oleico de Middlebrook y una incubadora de
CO se requieren de dos a tres semanas para obtener un
cultivo positivo; este tiem po es m ayor si se utiliza el
tradicional medio de Lowenstein-Jensen.
La p ru e b a tu b e rc u ln ic a es el p ro to tip o de la
hipersensibilidad retardada producida por una respuesta
inmunitaria mediada por clulas (alergia tipo IV) y es de
gran ayuda para el diagnstico, ya que una reaccin positiva
indica infeccin tuberculosa.
Existen dos formas de presentacin de PPD (Derivado
Proteico Purificado) adoptadas por la OMS como referencia
in te rn a c io n a l. E llas son PPD -S (D e riv a d o P ro teico
Purificado Estndar) y PPD-RT23 (D erivado Proteico
Purificado del Instituto Serolgico de Copenhague) que
presentan la m ism a,b io d isp o n ib ilid ad entre ellas. La
aplicacin de la prueba es de 0.1 mi, intradrmica en la cara
externa del antebrazo con lectura posterior a las 72 h por
induracin (expresada en mm del dimetro transverso). La
interpretacin general de la prueba propone diferentes puntos
de corte en la in terp retaci n del resu ltad o del PPD
considerando antecedentes epidemiolgicos y estado inmune
de la persona (CDC, ATS, AAP). En trminos generales se
ha demostrado que el 90% de los individuos con induracin
de 10 mm y prcticam ente todos los individuos con
induracin de 15 mm o ms tienen infeccin tuberculosa.
La Norma Mexicana para la Prevencin y Control para la
Tuberculosis define como reactor al PPD en la poblacin
general a toda persona con induracin intradrm ica de
10 mm o ms a las 72 horas de aplicacin de PPD 2UT
RT23. En recin nacidos, desnutridos, personas infectadas
por VIH y personas con inmunocompromiso una induracin
de 5 mm o ms del dimetro transverso es aceptada como
reactor. En menores de 5 aos reactores a PPD, se requiere
precisar el diagnstico y de acuerdo con el resultado, decidir
si se administra quimioprofilaxis o tratamiento.
El uso de PPD preparado con los subgrupos de Runyon I,
II, III, y IV es poco til y poco especfico, de tal forma que
slo la identificacin mediante el cultivo proporciona un
diagnstico definitivo.
En 13%) a 19% de los casos con enfermedad tuberculosa,
la prueba tuberculnica puede dar una reaccin falsa
negativa, relacionada principalmente con las formas graves
o diseminadas y con meningitis tuberculosa.
Otras causas reconocidas de reaccin falsa negativa son:
utilizacin de antgeno deteriorado ya que el PPD se absorbe
a la pared de recipientes de vidrio o plstico, por tcnica
defectuosa de aplicacin, desn u trici n , saram pin o
vacunacin con virus vivos (antisaram pin, varicela,
influenza), m ononucleosis infecciosa, neumona atpica
primaria, sarcoidosis, uso de esteroides o lectura inadecuada.
En individuos con SIDA la reactividad a tuberculina
disminuye conforme disminuyen los CD4 y en ellos 5 mm
de induracin es suficiente para iniciar quimioprofilaxis.
Otros datos de ayuda para el diagnstico lo constituyen el
antecedente epidem iolgico de contacto con enferm o
tuberculoso (conocido como estudio de Combe), debindose
realizar el estudio exhaustivo del ncleo fam iliar; las
manifestaciones clnicas sugestivas de la enfermedad: fiebre
prolongada, dificultad para ganar de peso y sintomatologa
respiratoria; las alteraciones radiogrficas y la baciloscopia
positiva. Los principales datos radiogrficos pulmonares son
los infiltrados neumnicos, las adenopatas mediastinales,
las cavernas, los infiltrados miliares, el derrame pleural, las
calcificaciones y la atelectasia. La inoculacin al cobayo es
una de las pruebas ms sensibles, pero slo se emplea en
casos especiales.
Estn en evaluacin algunas tcnicas serolgicas como el
ensayo inmunoenzimtico (ELISA), por medio del cual es
posible determinar antgeno de M. tuberculosis, as como
anticuerpos contra el mismo, ya sea en suero o en otros
lquidos corporales, como el cefalorraqudeo. Los resultados
hasta el momento son promisorios, especialmente en el caso
de la tuberculosis menngea. En Mxico el 72% de los casos
de infeccin tuberculosa en 1999 y hasta junio del 2000 se
 TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATPICAS 143

d ia g n o stic a ro n p o r b a c ilo sc o p a . E x isten m to d o s
moleculares para identificacin directa de micobacterias en
m uestras clnicas o para iden tificaci n especfica de
aislamientos en cultivo. En Estados Unidos de Amrica se
han aprobado una tcnica de amplificacin de ADN por PCR
que se conoce con el nombre de Amplicor (Roche, Sistema
de Diagnstico) y otro conocido como Prueba Directa de
Amplificacin de M. tuberculosis (GenProbe). Estas pruebas
demuestran una sensibilidad y especificidad > del 95% en
muestras con tincin de ZN positiva pero en las muestras
negativas a la tincin estas pruebas varan en su sensibilidad
y especificidad entre 60 a 90%. No obstante estas pruebas
son un fuerte apoyo diagnstico a tiempo ms corto de lo
que tomara el cultivo.
TRATAMIENTO
Bases de la quimioterapia para la tuberculosis
La tuberculosis se localiza primariamente en el pulmn y la
lesin principal en el adulto son las cavidades pulmonares
(cavernas), que contienen un gran nmero de micobacterias:
alrededor de 100 millones de unidades formadoras de colonias
(UFC). Entre estos organismos, que suelen ser sensibles a las
drogas antituberculosas, aparecen mutantes farmacorresistentes
con una frecuencia de 1 en un milln. En la cavidad pulmonar,
un gran nmero de bacilos se localiza en la delgada capa lquida
caseosa que cubre la pared interna de la cavidad. Estos bacilos
son extracelulares y se multiplican con rapidez, ya que la tensin
de oxgeno y la cantidad de nutrimentos son favorables. Adems
de esta gran poblacin bacilar, existen cuando menos otros dos
tipos de poblaciones, una de ellas en el interior de las macrfagos
y la otra en el interior de las lesiones caseosas slidas. En ambas
condiciones, el nmero de los bacilos es pequeo ya que el
ambiente es desfavorable para su desarrollo.
C uando se da tra ta m ie n to con una sola droga, se
seleccionan mutantes resistentes, lo que condiciona fracaso
del tratamiento. Es raro que exista resistencia en forma
natural a ms de un medicamento y es por eso que los
esquemas actuales de tratamiento incluyen ms drogas.
Para que el tratam iento tenga xito, no slo se debe
prevenir la resistencia a las drogas, sino adems emplear
aqullas que sean bactericidas para los microorganismos en
los tres diferentes tipos de poblaciones sealadas, a fin de
evitar las recadas.
La Estreptomicina (S) es activa contra los organismos que
estn en las lesiones abiertas y que se estn multiplicando
rpidamente; la Isoniazida (H) acta en lesiones abiertas y
cerradas; la Pirazinamida (Z) es una droga muy potente,
especialmente contra los organismos que se encuentran en
el interior de los macrfagos, tambin es esterilizante y la
R ifam picina (R) es bactericida para los tres tipos de
poblacin bacilar sealados tambin con accin esterilizante.
E stas c u atro d ro g as, adem s del E tam b u to l (E)
bacteriosttico intra y extracelular, constituyen la base de
los esquemas de tratamiento ms eficaces en la actualidad y
se les considera como drogas primarias (cuadro 15-1).
Las drogas secundarias de acuerdo a la Norma Oficial
Mexicana: Ofloxacinay Pirazinamida, Amikacina, Kanamicina,
Capreomicina, Ciprofloxacina, Etionamida y Proteonamida.
Estn indicadas cuando se dem uestra resisten cia del
microorganismo a las drogas primarias, de tal forma que pueda
tratarse con una com binacin adecuada de las drogas
secundarias. En algunos pases se emplea la tiacetazona como
una droga de primera eleccin, pero por razones de costos, ya
que es ms econmica que las otras drogas.
Tratamiento de la tuberculosis
Tratam iento de acuerdo a la N orm a O ficial M exicana
(NOM-006-SSA2-1993) Para la prevencin y control de la
tuberculosis en la atencin primaria a la salud. Refiere que
el tratamiento se prescribe por el personal de salud para

CUADRO 15-1. Frmacos antituberculosis de primera lnea.

Dosis diaria Dosis intermitentes*
Frmacos Presentacin Nios Adultos Dosis Nios Adultos Reacciones adversas
mg/kg mg/kg mxima mg/kg dosis total
peso peso /dd peso mxima
Isoniazida (H) Comprimido 5-10 5-10 300 mg 15-20 600-800 Neuropata perifrica
100 mg mg Hepatitis
Rifampicina (R) Cpsulas 300 mg 15 10 600 mg 15-20 600 mg Hepatitis
Jarabe Hipersensibilidad
100 mg x 5 mi Interacciones
medicamentosas
Pirazinamida (Z) Comprimido 25-30 20-30 1.5 - 2 g 50 2.5 g Gota
500 mg Hepatitis
Estreptomicina Frasco mpula 1 g 20-30 15 ig 18 ig Vrtigo
jgj ** *** Hipoacusia
Dermatosis
Etambutol (E) **** Comprimido 20-30 15-25 1,200 mg 50 2,400 mg Alteracin ae la visin
400 mg
* 3 veces por remana, segn la tabla de referencia.
** Enfermos con menos de 50 kg de peso y mayores de 50 aos, la mitad de la dosis.
*** No utilizar durante el embarazo.
**** En nios menores de 8 aos, debe ser usado con precaucin, ocasionalmente se puede asociar a neuritis ptica,
144 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
cualquier tipo de localizacin de la enfermedad. Existen
cuatro tipos de tratamientos:
Primario acortado: es el esquema de tratamiento que se
instituye a todos los casos nuevos. Duracin aproximada
25 semanas, hasta cumplir 105 dosis. Dividido en dos
etapas: fase intensiva, 60 dosis (diario de lunes a sbado
con HRZE) y fase de sostn: 45 dosis intermitente, (3
veces por semana con HR). Duracin total seis meses.
Retratamiento primario: es el esquema de tratamiento que
se instituye a los pacientes con recada, fracaso o
abandono de un tratamiento primario acortado. Contiene
Isoniazida (I), R ifam picina (R), Pirazinam ida (Z),
Etambutol (E) y Estreptomicina (S) hasta completar 150
dosis, dividido en tres fases: fase intensiva 60 dosis (diario
de lunes a sbado con HRZES), fase intermedia 30 dosis
(diario de lunes a sbado con HRZE) y fase de sostn 60
dosis (interm itente tres veces a la semana con HR).
Duracin total ocho meses.
R e tra ta m ie n to e s ta n d a riz a d o : es el e sq u em a de
tratamiento que se instituye a un enfermo con fracaso a
un esquema de retratamiento primario o con tuberculosis
multifarmacorresitente (TBMFR), y es avalado por el
Comit Estatal de Frmaco Resistencia correspondiente.
Duracin total dieciocho meses.
R etratam ien to in d iv id u alizad o , es el esquem a de
tratamiento que se instituye a un enfermo con TBMFR
multitratado o con fracaso a un esquema de retratamiento
estandarizado, fundamentado en el resultado del estudio
de su sc e p tib ilid a d an tim icro b ian a. C om prende la
administracin de un tratamiento con frmaco de segunda
lnea, la com binacin y el nmero de frmacos ser
definido por el grupo de expertos en TBMFR.
El soporte bacteriolgico en usar ms de un medicamento
y del tiempo prolongado de tratamiento radica en que la
asociacin de frmacos evita la seleccin de resistencias y
la segunda caracterstica en permitir que le tratamiento acte
en las diferentes poblaciones bacilares.
T rm in o s u tiliz a d o s con re fe re n cia a los tipos de
tratamientos en la NOM-OO6-SS A 2-1993 para la prevencin
y control de la tuberculosis en la atencin primaria de salud
A bandono: la interrupcin del tratam iento contra la
tuberculosis, durante 30 das o ms.
CUADRO 15-2. Tipos de tratamiento.
Condicin del paciente Nombre del tratamiento
Casos nuevos Primario acortado*
Abandono, fracaso o Retratamlento primario
recada a tratamiento
primarlo acortado
Abandono, fracaso o Retratamiento estandarizao
recada a retratamlento
primario
Abandono, fracaso o Retratamiento individualizado
recada a retratamiento
estandarizado.
' Excepto formas graves: menngeas, seas y miliar (diseminada). En estas formas debe ser de 1 ao: Fase Intensiva (2 meses diario de
lunes a sbado HRZE) y Fase de sostn 10 meses (intermitente 3 veces a la semana con HR)
Fracaso de tratamiento: a la persistencia de bacilos en la
expectoracin, o en otros especm enes al trm ino de
tratamiento confirmado por cultivo, o a quien despus de
un periodo de negativizacin durante el tratamiento, tiene
baciloscopia positiva confirmada por cultivo.
R ecada: a la presen cia de signos o sntom as con
reaparicin de bacilos en la expectoracin, o en otros
especmenes, despus de haber egresado del tratamiento por
curacin. Cuadro 15-2.
Soporte del tratamiento acortado
Uno de los principales problem as en el control de la
tuberculosis, es el fracaso por abandono del tratamiento, lo
cual se debe, entre otros factores, a que el paciente una vez
que se siente m ejor considera innecesario continuar
adm inistrndose los m edicam entos. Esta situacin ha
obligado a disear esquem as de m s corta duracin,
igualmente eficaces y que permitan la supervisin directa,
es decir, que el personal de salud verifique la ingestin o
administre el medicamento. El uso inicial de un rgimen
con cuatro drogas se recomienda para prevenir el desarrollo
de tuberculosis multirresistente en reas donde la resistencia
primaria a isoniazida es mayor a 4% o con tasas de abandono
de tratam iento m ayores al 5%. En M xico, la tasa de
abandono del tratamiento en pacientes con tuberculosis
pu lm o n ar para 1995 fue del 12% (C o o rd in aci n de
Vigilancia Epidemiolgica de la SSA). Es importante sealar
que la base de los esquemas cortos es la pirazinamida,
precisamente porque permite eliminar aquellos bacilos que
se encuentran en el interior de los macrfagos (esterilizante).
Una estrategia para asegurar la adherencia al tratamiento
en pacientes ambulatorios es la im plementacin de los
p ro g ram as de tra ta m ie n to a co rtad o e stric ta m e n te
supervisado (TAES), en donde el personal de salud supervisa
la toma de los antifmicos. Las ventajas de la quimioterapia
de corta duracin son obvias: cuanto menor sea la duracin
del tratamiento, tanto ms conveniente resultar para el
paciente y habr ms probabilidades de que ste coopere;
adems de que conllevan un menor riesgo de toxicidad
crnica, m enores necesidades de dinero, instalaciones
teraputicas y personal de salud.
Duracin del tratamiento Tipo de medicamentos
meses 2HRZE /4H3R3
8 meses 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3
18 meses 30fl Z Pth Cp /15 Ofl Z Pth
3Cip Z Pth Kn/15 Cip Z Pth
 TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATPICAS
A ctu alm en te los esq u em as co rto s que tienen ms
posibilidades de xito son de seis meses; se han intentado
esquemas de cuatro meses; sin embargo, el porcentaje de
fracasos y recadas con estos esquemas tan cortos an es
muy alto.
El tratamiento en nios y adultos bsicamente es el mismo,
slo ajustando las dosis de acuerdo con el peso corporal; el
tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar se basa en los
mismos esquemas que el de la tuberculosis pulmonar; sin
embargo, en caso de localizacin menngea, miliar y sea,
se recomienda prolongar el tratamiento hasta 12 meses.
A u nque se ha m e n c io n a d o que el tra ta m ie n to
antituberculoso es bsicamente el mismo para nios que para
adultos, son importantes algunas consideraciones al respecto.
Debido a que las muestras de expectoracin son ms difciles
de obtener en los nios, el examen bacteriolgico como
evaluacin de respuesta al tratamiento es poco til en este
grupo de ed ad , en q u ien es los d atos c ln ico s y los
radiogrficos son de mayor importancia. El tratamiento debe
iniciarse de manera inmediata, ya que la tuberculosis en la
edad peditrica tiene ms posibilidades de diseminacin.
Un recin nacido de m adre tu b ercu lo sa con o sin
tratamiento debe ser valorado por un neumlogo pediatra
para identificar si el nio padece o no la enfermedad. Si un
nio nace durante el periodo que su m adre recibe el
tratam ien to para tu b ercu lo sis debe recib ir la BCG e
Isoniazida 10 m g/kg/da por 6 m eses si no padece la
enfermedad. Si la madre ya recibi el tratamiento en su fase
intensiva no es necesario que se separe al nio de ella. Esta
situacin es diferente para el caso de que la madre curse
con tuberculosis activa sin tratamiento ya que se recomienda
separar al recin nacido de la madre hasta que sta tenga
baciloscopia negativa. En ambas situaciones si se identifica
al recin nacido con enfermedad debe iniciarse tratamiento.
Infeccin y enfermedad tuberculosa en los
pacientes con SIDA
Los pacientes infectados con el virus de inmunodefciencia
hum ano (VIH) presentan m ayor posibilidad a padecer
tuberculosis. Se estima que el 50-60% de los infectados
por M. tuberculosis acabar padeciendo TB activa en algn
momento de su vida.
A todo paciente VIH que presente tos con flema debe
investigarse con baciloscopia y cultivo de esputo para
tuberculosis. Asimismo se les debe realizar una prueba de
PPD y evaluarlos de acuerdo al resultado de la misma y su
situacin clnica. Si la PPD es positiva (> 5 mm) pero sin
evidencia clnica de tuberculosis activa se le debe administrar
profilaxis con Isoniazida (I) con dosis de 5-10 mg/kg
(mximo 300 mg da) por 12 meses. Si la PPD es negativa
con recuento de CD4 m enor de 200 clulas/m m 3 debe
valorarse clnicamente. Si el paciente presenta enfermedad
tuberculosa debe ser tratado con el mismo tratamiento de
un paciente rio coinfectado
Hay que recordar que los inhibidores de proteasas o
inhibidores de la transcriptasa reversa no nuclesidos tienen
145
interaccin extensa con rifamicinas y por lo tanto si los
pacientes estn recibiendo antirretrovirales de este tipo no
se podr usar rifampicina en el esquema antituberculoso.
Para infecciones por el complejo M. avium-intracellulare,
an no existe un esquema completamente eficaz; se considera
tratamiento con etambutol y claritromicina o azitromicina, ms
una tercera droga como clofazimina, rifabutina, ciprofloxacina
o am ikacina. Las dosis recom endadas son etam butol
15 m g^g en una dosis al da (mximo 2.5 g), claritromicina
15 m g/kg^a en dos dosis, azitromicina 10-12 mg/kg/da en
una dosis, amikacina en dosis de 7.5 mg/kg/da, ciprofloxacina,
750 mg por va oral, dos veces al da.
Para M. kansasii, isoniazida, rifampicina, y etambutol y
com o a lte rn a tiv a s c o m b in a cio n e s que in clu y a n
estreptomicina, etionamida, cicloserina y amikacina.
En caso de M. a b scessu s en la form a pu lm o n ar y
disem inada se puede usar am ikacina m s cefoxitina
endovenosa y claritromicina. La forma cutnea localizada
con claritromicina.
M. marinum forma cutnea claritromicina o minociclina
o rifampicina ms etambutol. Se desconoce an el tiempo
ptimo de tratamiento para estas infecciones.
Resistencia a drogas-antituberculosas
Se ha docum entado entre los factores de riesgo para
resistencia a drogas antituberculosas el antecedente de
tratam iento para tuberculosis activa con tratam ientos
inadecuados (incom pletos o incorrectos), contacto con
pacientes infectados con bacterias resistentes, en Estados
Unidos de Amrica se considera tambin ser nativo de pas
extranjero con alta prevalencia y pacientes en quienes la
fuente de contacto contine p o sitivos los cultivos o
baciloscopia luego de 2 meses de tratamiento.
Es importante recordar las definiciones de los distintos
tipos de resistencias:
Resistencia primaria es la que presentan los bacilos en
un paciente que no us medicacin antituberculosa. Incluye
resistencia a cepas salvajes las cuales nunca estuvieron en
contacto con medicacin antituberculosa y la resistencia que
ocurre como resultado de la exposicin de las cepas a drogas
antituberculosas pero en otros pacientes (es decir que estos
p a cien te s fuero n in fe c ta d o s p o r b ac ilo s re siste n te s
provenientes de otros pacientes). Este tipo de resistencia
manifiesta deficiencias del tratamiento en el pasado.
Resistencia inicial es la resistencia en un paciente que
refiere no haber tomado nunca medicacin antituberculosa.
Incluye resistencia primaria y resistencia por tratamiento
oculto o desconocido por el paciente.
Resistencia adquirida (secundaria) es la que se desarrolla
debido a la exposicin de las cepas a drogas antituberculosas
con la consecuente seleccin bacilos mutantes resistentes.
Refleja problemas actuales en el tratamiento.
Frmacorresistencia: es el concepto microbiolgico en
el cual un microorganismo del complejo M. tuberculosis,
aislado en un enfermo, no es susceptible a la accin de uno
o varios frmacos antituberculosos.
146 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Multirresistencia es la resistencia simultnea del bacilo
tuberculoso a isoniazida y Rifampicina con o sin resistencia
a otras drogas. A este tipo de resistencia se la conoce en
ing ls con las sig las M D R -TB (M u ltid ru g -re sista n t
tu b e rc u lo sis) y en e sp a o l T B M F R (T u b e rc u lo sis
multifarmacorresistencia). Este tipo de resistencia es crtica
porque hace que el tratamiento del paciente deba efectuarse
con drogas de segunda lnea que lo hacen ms costoso,
prolongado y txico.
Entre las drogas de segunda lnea estn: Am ikacina,
Kanamicina, Capreomicina, Ciprofloxacina. Ofloxacina,
Etionamida, Pirazinamida y Protionamida.
Se estima que en el mundo cerca del 3% de los pacientes
con diagnstico nuevo de tuberculosis pueden tener MDR-
TB. Existen referencias de 0% de este tipo de resistencia
(Kenia) a 54.4% en Latvia. Asimismo varios pases en el
mundo han identificado este problema como son: Estonia.
Latvia, Costa de Marfil y Argentina entre otros.
La prevalencia de resistencia adquirida para alguna droga
antituberculosa tiene un rango de 5.3% en Nueva Zelanda y
100%) en Ivanovo Oblast (Federacin Rusa) con una cifra
media del 36%.
La XDR-TB (extensively drug-resistant-tuberculosis) es
un nuevo tipo de resistencia del bacilo tuberculoso a
isoniazida, rifampicina, a alguna fluoroquinolona y al menos
a alguno de los tres siguientes inyectables: capreomicina,
kanamicina y amikacina. Existen publicaciones que refieren
que en Estados U nidos, Repblica de Corea y Latvia
mostraron que 4%, 15% y 19% de los MDR-TB aislados
fueron cepas XDR-TB.
En Mxico se realizaron en los ltimos aos diferentes
tipos de estudios con la intencin de conocer la resistencia
a frmacos tuberculosos. En 1995 un grupo de investigadores
del Instituto Nacional de Nutricin refiri que para pacientes
sin tratamiento previo la tasa de resistencia primaria fue:
iso n ia z id a 9% , rifa m p ic in a 6% , e stre p to m ic in a 2%
etambutol 2%, PAS 6% y multirresistencia 6%. Para el grupo
de pacientes con tratamiento previo, la tasa de resistencia
se c u n d a ria fue: iso n ia z id a 44% , rifa m p ic in a 35% ,
e stre p to m ic in a 24% , eta m b u to l 19% , PAS 12% y
m u ltirresisten cia 35% . En 1997 el InD R E evalu la
sensibilidad a frmacos antituberculosos en muestras de
esputos procedentes de tres estados de la repblica (Baja
California, Oaxaca y Sinaloa). Refiri que los niveles de
resistencia en casos nuevos y de retratamiento para una o
ms de las tres drogas de primera lnea usadas en Mxico
(isoniazida, rifampicina y pirazinamida) fueron del 12.9%
y 50.5%) respectivamente; para el grupo correspondiente a
m ultifarm acorresistencia en tuberculosis fue de 2.4% y
22.4%). En el 2001, otro grupo de investigadores (Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias) realiz un estudio
comparativo del comportamiento de resistencia revisando
la informacin disponible en dos periodos. Mostr que la
prevalencia de farmacorresistencia para el perodo 1997-
2000 fue del 15.8% mayor a la que se obtuvo durante el
perodo 1994-1996 del 13%.
Otro estudio en el sureste de M xico se detect una
resistencia global de 28.4% en 238 aislamientos y 10% de
ellos tuvieron multirresistencia. Esto sugiere fuertemente la
necesidad de m ayor control en el tratam iento de estos
pacientes y la necesidad de implementar vigilancia del patrn
de susceptibilidad a las drogas antituberculosas en las
diferentes reas geogrficas en nuestro pas. El tratamiento
en estos pacientes se ha descrito previamente.
PREVENCIN
Quimioprofilaxis
El concepto de quim ioprofilaxis no est correctam ente
aplicado en el caso de la tuberculosis, ya que no se trata de
prevenir la infeccin, sino de evitar el desarrollo de la
enfermedad en los sujetos que han sido infectados. La nica
droga antituberculosa que ha demostrado eficacia en este
tipo de profilaxis es la isoniazida, a la dosis de 10 mg/kg/
da en hasta una dosis mxima de 300 mg/da. En los adultos
la duracin es de 6 meses.
Los grupos de poblacin con mayor riesgo de desarrollar
tuberculosis activa, de acuerdo con los Centros para el
Control de las Enfermedades Infecciosas de los EE.UU. son:
los in d iv id u o s tu b e rc u lin a -p o sitiv o s re c ie n te s, con
conversin de la prueba en el ltimo ao (1 en 30); los
contactos domiciliarios tuberculina-positivos de un caso de
tuberculosis recin diagnosticada (1 en 37); los individuos
con tuberculosis previa, cultivo de esputo negativo y
tratamiento inadecuado (1 en 79); los individuos tuberculina-
positivos con radiografa de trax anormal (1 en 125) y los
adolescentes tuberculina-positivos con radiografa de trax
normal o con calcificaciones parenquimatosas (1 en 490).
Los grupos de poblacin con prioridad para recibir
tratamiento preventivo con isoniazida, son los que tienen
mayor riesgo de desarrollar tuberculosis; a saber:
1) Contactos familiares intradomiciliarios y otras personas
que llevan relacin estrecha con un individuo con
enfermedad tuberculosa recin diagnosticada.
2) Individuos tu b ercu lin a -p o sitiv o s con alteracio n es
radiogrficas sugestivas de enfermedad tuberculosa no
p ro g re siv a y en quienes no haya an te ce d en te de
bacteriologa positiva o tratamiento inadecuado.
3) Individuos recin infectados, lo cual se haya determinado
mediante conversin a reaccin positiva a la tuberculina
en el ltimo ao.
4) Personas con reaccin positiva a la tuberculina en
situaciones clnicas especiales: tratamiento prolongado
con esteroides, teraputica inm unosupresora, SIDA,
leucemia, enfermedad de Hodgkin, diabetes mellitus,
silicosis, gastrectom izados, saram pin o vacunacin
contra esta enfermedad.
5) El personal tu b erculina-negativo que se expone a
contagio durante sus labores.
La isoniazida a la dosis recomendada para prevencin
puede producir hepatitis; la posibilidad de que esto ocurra
est relacionada con la edad, ya que en los menores de 35
 TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATPICAS
aos tiene una frecuencia de 0.3%, en el grupo de 35 a 49
aos, de 1.2%, y en los mayores de 50 aos, de 2.3%.
Tam bin guarda relacin con el alcoholism o, con la
asociacin con fenobarbital y con una caracterstica
fenotpica de los individuos, siendo ms frecuente en quienes
la acetilacin de la isoniazida es rpida e hidrolizan la droga
con una mayor formacin de acetilhidrazina. En casos de
resistencia a la isoniazida, la rifampicina es la alternativa.
La Norm a Oficial M exicana (N O M -006-SSA2-1993)
refiere que la quimioprofilaxis se llevar a cabo con el
frmaco isoniazida a dosis de 5 a 10 mg/kg/da, sin exceder
300 mg/da va oral, estrictamente supervisado. Se ofrecern
los siguientes esquemas:
Se administrar durante 6 meses:
A los contactos menores de 5 aos, con o sin antecedentes
de vacunacin con BCG en quienes se haya descartado
tuberculosis.
A los contactos de 5 a 14 aos de edad, no vacunados
con BCG, en quienes se haya descartado tuberculosis.
Se administrar durante 12 meses:
A los contactos de 15 aos o ms, con infeccin por VIH
o con otra causa de inmunocompromiso, descartando
previamente tuberculosis.
Vacunacin con BCG
Los investigadores Albert Calmette y Camilla Gurin, en el
siglo pasado, obtuvieron la vacuna contra la tuberculosis a
partir del Mycobacterium bovis aislada de una vaca con
mastitis tuberculosa. Realizaron 227 siembras para conseguir
la cepa atenuada que se conoce como BCG (Bacilo de
Calm ette y Gurin). Existen 4 cepas de BCG: Pasteur
1173P2, Danesa 1331, Glaxo 1077 y la Tokio 172.
En Mxico se le aplica a todo recin nacido para favorecer
la proteccin contra las formas graves. Se aplica por va
intradrmica en la parte inferior del msculo deltoides derecho
y por arriba de su insercin inferior. La complicacin ms
comn es la linfadenitis La cobertura de vacunacin en los
menores de 5 aos de edad se mantiene alrededor del 95%.
Existen datos que demuestran que la vacuna es til para
prevenir la forma menngea y miliar entre un 65 y 85% y
50% para la forma pulmonar.
Vacunas a futuro
Recientes avances en tecnologa de ADN recombinante han
hecho posible la clonacin de genes de M. tuberculosis que
intervienen en la produccin de antgenos protectores. Estos
genes pueden ser transferidos a vectores (plsmidos) que se
introducen en bacterias como E. coli o Salmonella atenuadas,
tambin mediante tcnicas de ingeniera gentica, y de esta
manera estos genes son reproducidos dentro de las bacterias
y m s a son a c a rrea d o s d e n tro de clu las com o
macrfagos, para que estos antgenos sean presentados de
una manera ms apropiada y especfica para el desarrollo
147
de una inmunidad celular. Esta tecnologa permite utilizar
an tg e n o s e sp e c fic o s en a u se n cia to tal del bacilo
tuberculoso. Aun cuando se dispone de una gran cantidad
de e v id en c ia ex p e rim e n ta l en fav o r de estas bases
moleculares para el desarrollo de nuevas vacunas, stas
todava no se encuentran al alcance.
Adicionalmente la tecnologa molecular al haber permitido
conocer la secuencia total del genoma permitir entender
las interacciones patgeno-husped, proveer informacin
valiosa para el desarrollo nuevos frmacos antituberculosos,
desarrollo de nuevas vacunas e identificacin rpida de
resistencia al permitir determinar los genes que median esta
resistencia obviado la necesidad es esperar semanas para la
realizacin de pruebas de susceptibilidad por los mtodos
convencionales.
PRONSTICO
Depende del diagnstico y tratamiento oportunos, del tipo de
lesi n , lo c aliza ci n , ex ten si n , ap arici n de
farmacorresistencia, de la asociacin con otros padecimientos
infecciosos como sarampin y tos ferina o con padecimientos
que alteran la inmunidad como SIDA, agamaglobulinemia,
linfomas y tratamiento con esteroides e inmunosupresores.
Los pacientes diagnosticados y tratados en forma adecuada
en las etapas iniciales de la enfermedad, prcticamente no
requieren de la ayuda quirrgica. Curan con el tratamiento
mdico 95% a 97% de los casos, aproximadamente, y slo
3% a 5%> requieren intervencin quirrgica por lesiones
residuales. La letalidad es muy baja en los casos tratados,
excepto en la tuberculosis miliar y la menngea.
BIBLIOGRAFA
lvarez Gordillo, G.C., Sandoval Trujillo, H., Bojalil Jaber,
L.F.: T u b erc u lo sis re sista n t to tre a tm e n t w ith
antitubercular drugs study in the state o f Chiapas,
Mxico. At. Primaria, 1999, 24: 209-14.
Bcllamy, R., Ruwende, C.. Corrah, T,: Variation in the
NRAMP1 gene and susceptibility to tuberculosis in
West Africans. N. Eng. J. Med., 1998;338:640-644.
Garca Garca, M.L., Ponce de Len, A., Jimnez Corona,
M.E., y col.: Clinical consequences and transmissibility
o f drug-resistant tuberculosis in Southern Mxico. Arch.
Intern. Med., 2000, 160: 630-6.
Garca Garca, M.L., Small, P.M., Garca Sancho, C., et al.:
Tuberculosis epidemiology and control in Veracruz,
Mxico. Int. J. Epidemiol., 1999, 28: 135-140.
American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In: Peter
G, de. 1997 Red Book: Report o f the Committee on
Infectious Diseases. 24th de. Elk Grove Village, IL:
American Academy o f Pediatrics', 1997:541.
Blancarte, L., A nzaldo, G., Serna, S., Balandrano, S.,
Soriano, F., Soriano, C.: Micobacterias atpicas en la
Repblica Mexicana. Neumol. Cirug. Trax (Mx.),
1988, 47:7.
148 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Cam inero Luna Jos A.: Gua de la tuberculosis para
mdicos especialistas 2003. Unin Internacional Contra
la T u b e rc u lo sis y E n fe rm e d a d es R e sp ira to ria s
(UICTER).
Carpenter, J., Parks, J.: Myboacterium Kansasii Infections
in Patients Positive for Human Imm unodefciency
Virus: Clin. Infect. Dis., 1991, 13:789-796.
Cano-Prez, G.: Trascendencia de la vacunacin con BCG
en Mxico. Salud Pb. (Mx.), 1976, 17:597. Norma Oficial Mexicana. NOM-006-SSA2-1993. Para la
Collins. F.: Antituberculous Immunity: New Solutions to
an Od Problem. Clin. Infect. Dis., 13:940-960; 1991.
East-African/British Medical Research Council: Controlled
clinical trial o f four short course (6 month) regimens
o f ch e m o th e ra p y fo r tre a tm e n t o f p u lm o n ary
tuberculosis. Lancet, 1974,2:1 100.
Fine, P.: The BCG story: lessons from the past and
implications for the future. Rev. Infect. Dis., 1989, 11
(Suppl. 2): S363.
Fuente: SUIVE/DGE/Secretara de Salud /Estados Unidos
Mexicanos-2005.
Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones
INEGI /Secretaria de salud. D ireccin General de
Informacin en Salud/Estados Unidos Mexicanos-2005.
Granich, M.R., Binkin, J.N., Balandrano, S., Castro, G.K.,
Marquez-Fiol, A., et a l: Survey o f drug resistance of
Mycobacterium tuberculosis in 3 Mexican Status, 1997.
Arch. Intern. Med., 2000 Yol. 160(3):639-644.
Gua Prctica para la atencin de la tuberculosis en nios,
n i a s y a d o le sc e n te s. P ro g ram a n a c io n al de
tuberculosis. ISBN 970-721-334-5.
Gua para la Atencin Mdica de Pacientes con Infeccin
p o r VIH/SIDA en Consulta Externa y Hospitales.
CONASIDA, Mxico, 2000, pp. 76-80.
Gorse, G., Pais, J., Kusske, J., Cesario, T.: Tuberculosis
Spondylitis: A report o f six cases and a review o f the
literature. Medicine, 1983, 62:178-192.
H ernndez, R., M uoz-H ernndez, O., G uiscafr, H.:
Sensitive enzyme immunoassary for early diagnosis of
tuberculous meningitis. J. Clin. Microbio!, 1984,20:533.
Inderlied, C.: Mycobacteria. In Infectious Diseases. Edited
by Armstrong D. Cohn J. Mosby, 1999. Philadelphia
Pennsylvania, USA, volume 2 pp 8-22.1-8-22.20.
In stitu to N a c io n a l de E n fe rm e d a d es R e sp ira to ria s.
Padecim ientos frecuentes en neum ologa. Primera
edicin: 2001.
Jackson, R., King, J.: Tenosynovitis o f the Hand: Forgotten
Manifestation o f Tuberculosis. Rev. Infect. Dis., 1989,
11:616-818.
Kim, Y., Han, D., Park, B.: Total hip A rthroplasty for
Tuberculous Coxarthrosis. J. Bone and Joint Surg.,
1987, 69:718-727.
K atharine, H. K. H.: Isoniazid in the prevention and
treatm ent o f tuberculosis. A 20 years study o f the
effectiveness in children. JAMA, 1974, 229:528.
K u m ate, J: B C G :.-B acilo de C a lm e tte -G u e rin . En:
Inmunidad. Imunizacin. Vacunas. Ediciones Mdicas
del Hospital Infantil de Mxico. Mxico, D.F., 1977.
Martnez, M., Guiscafr, H., Fleitas, E., Cedillo, M., Muoz-
Cota, M., M uoz, O.: Factores que influyen en el
abandono del tratamiento antituberculoso y valoracin
de un programa de vigilancia familiar. Rev. Med. IMSS
(Mx.), 1982,20:667.
Mitchell, J. R.,: Isoniazid liver injury: Clinical spectrum,
pathology and probable pathogenesis. Ann. Intern.
Med., 1975, 84:181.
prevencin y control de la tuberculosis en la atencin
primaria a la salud.
Olvera, C.R. Farmacorresistencia secundaria en tuberculosis.
Tendencia en el Instituto Nacional de Enfermedades
respiratorias. Rev. Inst. Nal. Enf. Resp. Mx., 2001;
14(3): 151-159.
Proceeding o f the Meeting on TB D rug Development. Cape
Town, South Africa 2000. The Rockefeller Foundation.
Raviglione, M., Smith, I.: XDR-Tuberculosis- lmplicationfor
Global Public Health. 2007. N. Engl. J. Med., 356-359.
R ich, A ., M cC o rd o ck , H. A.: The p a th o g e n e sis o f
tuberculous meningitis. Bull. Johns Hopkins Hosp.,
1933, 52:5.
Rietbroek, R., Dahlmans, R., Smedts, F., Frantsen, R.,
Koopman, J. Van der Meer, J.: Tuberculosis Cutis
Milliaris Disseminata as a Manifestation o f Miliary
Tuberculosis: Literature Review and report o f a Case
o f Recurrent Skin Lesions. Clin. Infect. Dis., 1991,
13:265-269.
Sada, E., Ruiz-Palacios, G., Lpez-Vidal, Y., Ponce de Len,
S.: Detection of mycobacterial antigens in cerebrospinal
fluid of patients with tuberculous meningitis by enzyme
linked immunosorbent assay. Lancet, 1983, 2:651.
Sanders, E. Jr.: Mycobacterium tuberculosis. En Mandell,
G., Douglas, R. Jr., Bennett, J. (Eds.) Principies and
Practice o f Infectious Diseases. Churchill Livingston,
2000, Nueva York, N. Y. pp. 2576-2607.
Sharma, S.K., Mohn, A.: Multidrug-resistant tuberculosis.
Review Ardele. Indian J. Med. Res., 120, October 2004,
pp 354-376.
Sifuentes Osomio, J., Ponce de Len, A., Camacho, M.F. et
al. Resistencia de M ycobacterium tuberculosis en
pacientes mexicanos. Caractersticas clnicas y factores
de riesgo. Rev. Invest. Clin., 1995; 47(4): 273-281.
Sewell, E., O Hare, D., Kending, E.: The tuberculin test.
Pediatiics, 1974, 54:5.
Snider, D.: Research towards global control and prevention
o f tu b e rc u lo sis w ith an em p h a sis on v a ccin e
development. Introduction. Rev. Infect. Dis., 1989, 11
(Supp. 2):S337.
Styblo, K.: Overview and epidemiologic assesment o f the
current global tuberculosis situation with an emphasis
on control in developing countries. Rev. Infect. Dis.,
1989, 11 (Suppl. 2):S339.
W HO R ep o rt 2007. G lo b al T u b e rcu lo sis C o ntrol.
Surveillance, Planning, Financing. World H ealth
Organization.

INFECCIONES RESPIRATORIAS
NUEVAS EMERGENTES
Y REEMERGENTES
Introduccin
En las ltimas dcadas hemos sido testigos de la emergencia
de varios nuevos virus capaces de producir infeccin de las
vas resp irato rias bajas con p ro g resi n rpida hacia
in s u fic ie n c ia re s p ira to ria d eb id o al pro ceso
necroinflamatorio ocasionado. La historia reciente de la
emergencia de infecciones virales capaces de ocasionar
importante morbilidad y mortalidad al inflingir dao en el
aparato respiratorio en humanos es actualmente considerado
com o una p rio rid a d de salud p b lica m undial y de
investigacin biomdica.
Quizs el caso ms ilustrativo ha sido el de la influenza
aviar en humanos. Desde 1997 y ms recientemente, la
diseminacin en varias reas del mundo de la cepa H5N1 de
la influenza aviar a travs de ciclos de migracin entre aves
silvestres y la epizoonosis consecuente en aves domsticas.
La aparicin de casos de neumona severa en humanos en
personas que han tenido contacto directo con aves enfermas,
ha demostrado que algunos de los virus causantes de la
influenza aviar tienen la capacidad de brincar la barrera
humana sin la necesidad de desarrollar grandes mutaciones
para infectar y ocasionar enfermedad severa en poblaciones
humanas susceptibles. Sin embargo, el riesgo radica en la
capacidad potencial de estas cepas virales de ocasionar una
pandemia. Este fenmeno puede ocurrir a travs de dos
posibles mecanismos: adaptacin molecular viral al epitelio
respiratorio humano o por recombinacin gentica del virus
H 5N 1 con cepas de influenza que circulan entre humanos
(H 3N 2) y por lo tan to a d q u irir la cap acid ad de ser
Captulo 16
transmisible entre humanos. Conviene recordar tambin que
la carga de enfermedad de la influenza estacional en Mxico
y otros pases en Latinoamrica ocasionan ao con ao gran
m orbilidad y m ortalidad en los grupos de alto riesgo,
independientemente del riesgo potencial de una pandemia
asociada al virus de la influenza aviar. Es por lo anterior,
que la carga de la enfermedad asociada a la influenza debe
medirse en dos grandes reas, el impacto de la influenza
estacional y el riesgo potencial de una posible pandemia.
En forma similar el Sndrome Agudo Respiratorio Severo
(SARS) ocasionado por infeccin por un nuevo Coronavirus
tambin demostr la habilidad de un virus de transmisin
respiratorio de diseminarse a varios continentes en plazo de
unas cuantas horas gracias al fenmeno de la globalizacin. A
pesar que el brote de SARS fue capaz de ocasionar alta
morbilidad y mortalidad, tambin evidenci ser un evento en
la historia de salud pblica mundial que demostr que la
cooperacin internacional es una herramienta fundamental en
el control de enfermedades infecciosas altamente contagiosas.
La investigacin epidem iolgica en com binacin con
nuevas tcnicas moleculares y microbiolgicas desarrolladas
en los ltimos aos, han brindado la oportunidad de la
tipificacin de nuevas cepas virales y de la identificacin de
virus em ergentes asociados a entid ad es nosolgicas
respiratorias. En particular, la alta sensibilidad de nuevas
tcnicas de amplificacin nucleica han permitido un mejor
entendimiento de la importancia de algunas infecciones virales
respiratorias y de la identificacin del Coronavirus causante
del SARS, o de los metaneumovirus humano, los cuales han
150 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
sido recientemente implicados como virus causales de varios
cuadros clnicos respiratorios de trascendencia clnica.
Influenza aviar
Los virus asociados a la influenza humana son tres ARN
virus miembros de la familia Orthomyxoviridae (Influenza
A, B, y C). Los virus de la influenza A se clasifican en
su b tip o s de acu erd o a dos a n tg en o s de su p erficie:
H em aglutinina (H) y N euram inidasa (N). Estudios de
epidemiologa molecular han demostrado que los subtipos
HjNr H,N2, y H3N2 son los que han circulado en los ltimos
aos, mientras que el subtipo H2N 2 circul en humanos en la
dcada de los noventas. Sin embargo, se han aislado subtipos
de influenza A en aves que contienen alguno de los 15
posibles subtipos de hemaglutininas y de los 9 subtipos de
neuraminidasas. Es por lo cual, que las aves constituyen un
reservorio potencial de intercambio gentico para los virus
de la influenza y cuyo impacto a nivel poblacional radica el
riesgo latente de pandemias. Nuevas variantes de los virus
de influenza resultan por cambios antignicos debido a
mutaciones puntuales que ocurren durante la replicacin del
virus en sus dos antgenos de superficie.
Este dinmico proceso de variaciones antignicas asegura
la renovacin constante de huspedes susceptibles en las
poblaciones y constituye tambin la base virolgica para las
epidemias. Esta es la razn para la incorporacin de tres
cepas diferentes en la vacuna correspondiente a cada perodo
de actividad de influenza. La presencia de inmunidad en las
poblaciones a los antgenos de superficie reduce el riesgo
de infeccin y en el caso de que se establezca la infeccin,
disminuye la severidad de la enfermedad. En ocasiones
p u ed en o c u rrir v a ria c io n e s a n tig n ic a s m ay o res o
sustituciones antignicas que implica el cambio total del
antgeno H o el antgeno N, o ambos. Estos cambios dan
lugar a un subtipo de in flu en za que no ha afectado
previam ente a las poblaciones y para el cual no existe
inmunidad poblacional. Estas variaciones mayores se han
asociado a pandemias.
La transmisin entre especies de los virus de la influenza ha
sido documentada y puede ocasionar cuadros graves de
influenza en humanos como la reportada en 1997 con la
transmisin de influenza A (H.N,) en Hong Kong y ms
recientemente por otra cepa de la influenza A (H.N ) desde
principios del 2004 hasta el momento con mltiples casos y
una mortalidad arriba del 50%. La aparicin repentina de esta
variante entre finales del 2003 y principios del 2004 en pollos
y patos que ha continuado hasta principios del 2005, constituye
un evento sin p reced en te en el su reste asitico .
Sorpresivamente, este virus ha sido capaz de cruzar la barrera
humana y ha dado lugar a ms de 200 casos humanos de
influenza aviaria con una letalidad de ms del 50%. Las
repercusiones econmicas de la infeccin de aves en el sureste
asitico y en Europa Oriental son incalculables, ocasionando
el sacrificio de ms de 200 millones de aves domsticas como
principal medida de control de la epizoonosis.
El riesgo del virus de la influenza aviar radica en su
habilidad para cruzar la barrera de especies y ocasionar casos
en humanos como ya ha ocurrido en los mltiples casos
descritos en esta regin con elevada letalidad. No obstante,
el mayor riesgo reside en el riesgo de que esta cepa viral se
recombine ya con cepas humanas (H3N,) ya sea en el humano
o en un husped intermedio como en los cerdos y genere
hbridos virales con potencial de diseminacin global por
su transmisibilidad de persona a persona y probablemente
con elevada patogenicidad por la ausencia de inmunidad
previa en las poblaciones. Afortunadamente la eficiencia de
la transmisin de humano a humano en los casos descritos
hasta el momento de influenza aviaria, si existe, es mnima.
Sin embargo, el principal temor es la posible generacin de
nuevas variantes hbridas de cepas aviarias (H.N,) con cepas
que circulan entre humanos (H,N,) y lo cual puede ocurrir
en huspedes intermedios como pueden ser los cerdos y/o
algunas aves domsticas. Una vez que se generen y circulen
estas nuevas variantes podran diseminarse a poblaciones
humanas susceptibles mediante la transmisin de persona a
persona. U no de los factores que se han considerado
relevantes en la generacin de estos brotes ha sido el
incremento poblacional en zonas urbanas y la expansin en
la industria productora de pollos y sus derivados a escala
mundial, principalmente en el sureste asitico.
En los ltimos aos 6 especies de virus de influenza aviar
han afectado a diversas poblaciones humanas desde 1997 y
d em u estran la e lev ad a v a ria b ilid a d gen tica de los
reservorios y su potencial latente de afectar a poblaciones
humanas susceptibles:
Hong Kong 1997 (H5N1) que ocasion 18 casos de
enfermedad y 6 muertes.
Hong Kong 1999 (H9N2) que ocasion 2 casos y 0
muertes.
Hong Kong 2003 (H5N1) que ocasion 2 casos y 1
muerte.
Pases Bajos 2003 (H7N7) que ocasion 83 casos y 1
muerte.
Canad 2004 (H7N no definida) que ocasion 2 casos y
0 muertes.
Egipto 2004 (H 10N7) que ocasion 2 casos y 0 muertes.
Brote 2004 al presente en el sureste asitico con ms de
220 casos y asocindose a ms de 50% de mortalidad.
Recientemente se ha identificado la secuencia nucleotdica
del virus causante de la pandemia de influenza de 1918 en
tejidos preservados de personal militar de los Estados Unidos
de Amrica y tambin en tejido pulmonar de un cadver
congelado en Alaska. El anlisis filogentico del virus ha
demostrado que deriv completamente de un reservorio aviar
sin la necesidad de sufrir eventos de recombinacin gentica
con cepas previamente existentes. Esto demuestra que el virus
H1N1 se introdujo en la poblacin humana por mecanismos
diferentes a los de los virus causantes de las pandemias de
1957 (H2N2) y de 1968 (H3N2). Ms aun, en estos estudios
 INFECCIONES RESPIRATORIAS NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES
fue posible identificar que la hemaglutinina del virus H1N1
tiene la capacidad de liberar viriones sin un proceso
enzim tico complejo ocasionando la liberacin de una
elevada concentracin de viriones de una clula epitelial
infectada. En un modelo animal de ratones, el virus produjo
39.000 veces m s v irio n es en clu las infectadas en
comparacin con otros virus de la influenza y fue capaz de
producir cambios patolgicos severos en pulmn de ratn,
como bronquiolitis necrotizante, edema alveolar severo, as
como importante inflamacin pulmonar.
El virus de la influenza aviar (H 5N 1) ha cumplido dos de
los tres criterio s para p o ten cialm en te ocasionar una
pandemia: elevada mortalidad, amplia susceptibilidad de la
poblacin, pero no ha demostrado ser un virus con capacidad
de transmisin de persona a persona afortunadamente hasta
el momento. No obstante, estimaciones actuales del impacto
de una pandemia de influenza en la poblacin civil en E.U.A.
provocara aproximadamente 89,000 a 207,000 muertes,
314.000 a 734,000 hospitalizaciones, 18-42 millones de
v is ita s m d ic a s, y 2 0 -4 7 m illo n e s de casos. E stas
predicciones igualan o sobrepasan el impacto de un incidente
de bioteiTorismo con viruela. Los planes de respuesta para
contener una pandemia de influenza abarcan cinco reas
p rio rita ria s : v ig ila n c ia e p id e m io l g ic a , cap acid ad
diagnstica de laboratorio, manejo mdico de los casos,
reserva y distribucin de vacuna y comunicacin social. El
impacto econmico que se ha estimado preliminarmente en
E.U.A. por una pandemia de influenza sera de 71 a 150 mil
millones de dlares.
Modelos matemticos recientes que comparan el impacto
que tendran las caractersticas actuales del viaje en
aerolneas en la diseminacin geogrfica de influenza aviar,
como ocurri con el brote de SARS y los resultados que
arrojan estos anlisis son preocupantes: se ha calculado que
el impacto en comparacin con la pandemia de 1968 sera
un 176% mayor y el nmero cumulativo de casos sera de
188%) m ay o r con una d ise m in a c i n n o rte -su r en
aproximadamente 100 das. Los avisos de la naturaleza son
constantes del riesgo inminente de algunas infecciones
emergentes que tienen el riesgo potencial de diseminarse
m u n d ialm en te y ten er un im pacto a e scala m undial
devastadora. Hoy ms que nunca los brotes que han ocurrido
de influenza aviaria en aves y en humanos constituyen un
claro recordatorio para los sistemas de salud pblica de la
importancia de estar preparados para responder a una posible
pandemia de influenza.
Sndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS)
El Sndrome Agudo Respiratorio Severo o Severe Acute
Respiratory Syndrome (SARS) por sus siglas en ingls es
una infeccin emergente en la cual se ha identificado a una
nueva variedad del Coronavirus como el agente etiolgico.
Este sndrome se manifiesta clnicamente desde un sndrome
febril asociado a sntomas respiratorios leves hasta una
neum ona rpidam ente progresiva hacia insuficiencia
151
respiratoria, asociada a una tasa de letalidad del 3-4%. Esta
epidemia se considera que se origin en la Provincia de
Guandong en el Sur de China y la cual se ha diseminado
hasta el momento a otros pases en Asia, y hacia otros
continentes como Australia, Norteamrica, Sudamrica,
Sudfrica y Europa.
A pesar de que los prim eros reportes que recibi la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de este sndrome,
ocurrieron a principios de febrero del 2003, se sabe que los
primeros casos ocurrieron a finales de noviembre en la ciudad
de Guangzhou, Provincia de Guandong, China. El Gobierno
Chino decidi no reportar estos casos a tiempo y por lo cual
se considera que la epidemia se ha expandido a otras regiones
dentro del territorio chino, as como a otros pases. La OMS
que rara vez confronta a sus pases miembros, reclam
oficialmente al gobierno chino por el ocultamiento de los
casos. Debido a estas acciones, el ministro de Salud de China
y el gobernador de Beijing fueron destituidos de sus puestos
a principios de abril. As mismo, el gobierno de Beijing ante
el reclamo de la OMS ha permitido la colaboracin de
miembros de la OMS en hospitales de Guangzhou y en
Beijing, en donde inclusive algunos hospitales han tenido
que cerrar su acceso al pblico. El costo econmico y social
del SARS ha sido muy elevado; se calcula que el crecimiento
econmico de China y la regin asitica puede disminuir
hasta en un 50% en este ao.
Casos de SARS y notas de actualizacin de la epidemia en
el mundo son reportados diariamente. Ms aun, el nmero de
casos en China, Hong Kong, Taiwn y N orteam rica,
incluyendo Canad y Estados Unidos se incrementa da con
da. Hasta finales de mayo, ms de 8,295 casos en ms de 20
pases con 750 muertes descritas entre el primero de febrero
y el 30 de mayo del 2003 han sido reportados a la OMS. En
este momento no se puede predecir el nmero de casos que
ocurrirn, sin embargo, se espera que el nmero se incremente
importantemente y se disemine a otros pases. Es probable
que la transmisin de SARS evolucione para imitar las
pandemias de influenza, para lo cual la ausencia de vacuna
d isp o n ib le h asta el m om ento y de c aracteriz ac i n
epidemiolgica precisa representa enormes obstculos para
un adecuado control. Por lo anterior, resulta como prioridad
el establecimiento de un plan que contenga medidas de control
para la prevencin e identificacin temprana de casos de SARS
en Mxico y Amrica Latina. Aunado a las medidas de control
epidemiolgico es fundamental el proporcionar informacin
pertinente para el personal de salud para la identificacin
clnica de casos, prevencin de casos secundarios, y el
tratamiento de casos sospechosos y casos probables con
aislamiento respiratorio y tratamiento mdico de apoyo.
El origen de esta epidemia aparentemente comienza en la
provincia de Guandong en el sur de China. Ha habido casos
en China, Hong Kong, Taiwn, Vietnam, Singapur, Canad
y en otros pases descritos ocasionando un total de 8,295
casos con 750 muertes.
Los casos de SARS se han asociado primordialmente a la
transm isin a contactos cercanos (cara a cara). Existe
152 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
evidencia que algunos casos son particularmente infecciosos
y a los cuales se ha denominado super-diseminador. En
Canad los brotes se han caracterizado por afectar a
trabajadores de la salud que han atendido a pacientes con
SARS y en contactos intradom icilarios y transm isin
intrafamiliar; en Taiwn la transmisin se ha limitado a
contactos cercanos sin afectar al personal de salud y en EU
la mayora de los casos han ocurrido en personas que han
viajado a zonas de alto riesgo y sus contactos; y en personal
de salud.
El inicio del brote aparece el 15 de febrero de 2003 un
paciente masculino de 64 aos quien viaja de la Provincia
de Guandong en el sur de China hacia Hong Kong a visitar
a su familia. La cadena de transmisin y los casos se originan
a partir de este caso ndice, quien estuvo alojado como
husped en el Hotel Metropolitan en Hong Kong, y por otro
lado tambin da lugar a la cadena de transmisin en personal
de salud que atendi a este paciente y a los contactos del
hotel. Los casos secundarios identificados como contactos
del caso inicial incluyeron: 4 trabajadores de la salud, 2 de
sus familiares y 12 pacientes que fueron huspedes durante
su e sta n c ia en el m ism o h o te l y 2 h u sp e d e s que
permanecieron despus de su salida del hotel. El paciente, y
uno de sus fam iliares m urieron a los pocos das de
insuficiencia respiratoria progresiva. Sin em bargo, en
investigaciones epidemiolgicas subsecuentes, mltiples
casos fueron asociados a este brote en Hong Kong. De uno
de los huspedes de ese hotel se originaron aproximadamente
34 casos en trabajadores de la salud y 37 contactos cercanos
en Singapur. Eventos sim ilares ocurrieron en Vietnam,
C anad, Irlanda, y EU de p acien tes que tam bin se
hospedaron en el mismo hotel. En forma similar, pacientes
de este hotel fueron asociados, epidemiolgicamente a la
diseminacin de casos en diversos hospitales en Hong Kong,
dando origen a mltiples casos en trabajadores de la salud.
Hasta principios de abril, Hong Kong es el segundo pas
despus de China con el mayor nmero de casos y de muertes
asociadas a SARS.
El anlisis inicial de los brotes de SARS descritos en Canad,
Estados Unidos de Amrica (EUA) y en Hong Kong han
sugerido la posibilidad de una variedad nueva de Coronavirus.
Con el cumplimiento de los postulados de Koch en el modelo
animal de primate no humano (M acaca fascicularis) se
considera al Coronavirus como el agente causal definitivo
del SARS. Peiris y colaboradores demostraron la presencia
del Coronavirus en especmenes respiratorios y suero en 45
de 50 pacientes, provenientes de 5 diferentes brotes de SARS
en Hong Kong. Adicionalmente, se aisl el Coronavirus en
dos de estos pacientes a travs de cultivos virales. El grupo
del CDC (Centro para Control de las Enferm edades de
Atlanta, GA, EUA) ha propuesto la utilizacin del nombre
Coronavirus Urbani-SARS para designar a esta nueva
variedad de Coronavirus, en reconocimiento al Dr. Cario
Urbani, infectlogo italiano de la OMS cuyas observaciones
de los casos de Vietnam a fines de febrero y principios de
marzo, permiti describir este sndrome y dimensionar la
im p o rtan cia de esta ap aren te, n u eva enferm edad.
Lamentablemente, el Dr. Urbani se contagi y falleci de la
enfermedad que l describi y alert sobre su severidad antes
de morir. Se han descrito los genomas virales completos de 5
cepas del Coronavirus que varan nicamente en secuencias
genmicas que codifican para la protena de la nucleocpside,
tres en muestras de Singapur, una por el CDC ( Urbani-SARS),
y la ltim a por el grupo de Canad ( Tor2). La familia
Coronaviridae incluye a los gneros Coronavirus y Toravirus.
Estos son virus ARN que poseen una cubierta y que causan
enfermedades en humanos y en animales.
El m ecanism o de transm isin no ha sido totalm ente
esclarecido, sin embargo, los reportes de contactos cercanos
de pacientes con SARS sugieren que la diseminacin ocurre
a travs de contacto y/o secreciones respiratorias. As mismo,
la cadena de transmisin que ocurri en un hotel en Hong
Kong a travs de un paciente que viaj de la Provincia de
Guandong a Hong Kong, es quizs, la cadena de transmisin
hasta el momento mejor descrita, la cual sugiere que sta
ocurre a travs de aerosoles respiratorios o por medio de
fomites. Se ha implicado a las civetas, especies de gatos
asiticos, y a ciertas especies de murcilagos, como posibles
hospederos, debido a la identificacin de cepas virales
similares al Coronavirus asociado a SARS en heces fecales
en las civetas y de ciertas especies de murcilagos.
En la descripcin clnica y epidemiolgica de 10 casos de
SARS ocurridos en Hong Kong, el rango de edad vari de
35 a 72 aos, siendo 5 de ellos mujeres y 5 hombres. Las
m anifestaciones clnicas en estos pacientes incluyeron:
fiebre, disnea, tos no-productiva, cefalea y escalofros. En
el examen fsico, se describi la presencia de estertores
alveolares y matidez a la percusin. Linfopenia y elevacin
leve de transaminasas hepticas fueron encontrados en los
laboratorios. En todos los pacientes se encontraron infiltrados
neumnicos en placas de trax. Dos de los 10 pacientes
descritos en esta serie de casos de Hong Kong, murieron y
en estudios de autopsia se hall evidencia de hemorragia
alveolar difusa. La prim era serie de casos de SARS en
Canad, descritos en las ciudades de Toronto y Vancouver e
identificados a principios de marzo, se encontr que 60%
de los casos ocurrieron en hombres, y el rango de edad de
los pacientes afectados fue de 24 a 78 aos, ningn caso fue
descrito en nios. Los sntomas de presentacin identificados
incluyeron: fiebre, astenia, tos no-productiva y disnea, todos
estos sntom as asociados a la presencia de infiltrados
neumnicos en placa de trax en 100%) de los casos. En
estudios de lab o rato rio se dem ostr la p resen cia de
lin fo p e n ia, e le v ac i n de la d e sh id ro g e n a sa lctica,
transam inasas hepticas y de creatinin-fosfocinasa. Se
re q u iri de in tu b a c i n y v e n tila c i n m e cn ica por
insuficiencia respiratoria progresiva en 5/10 (50%>) de los
pacientes.
El periodo de incubacin del SARS es tpicamente de
1-10 das con un promedio de 5 das. Mientras ms largo es
el periodo de incubacin ms se facilita la transmisin a
casos secundarios antes de la aparicin de sntomas. La
 INFECCIONES RESPIRATORIAS NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES
en fe rm e d ad in ic ia , g e n e ra lm e n te , con un p erio d o
p ro d r m ie o de fie b re m ay o r a 38 C. La fie b re es
frecuentemente elevada, en ocasiones asociada a escalofros
y se puede acompaar de cefalea, astenia y mialgias. Algunas
personas presentan sntomas respiratorios al inicio de la
enfermedad. Algunos pacientes pueden presentar diarrea
durante el periodo prodrm ieo. Despus de 3 a 7 das,
comienza una fase de sntomas respiratorios con tos seca
no productiva y disnea, que puede progresar a disnea severa
con hipoxemia. En ocasiones la presencia de insuficiencia
respiratoria asociada a la neum ona atpica requiere de
intubacin endotraqueal con ventilacin mecnica en 10 a
20% de los casos. En 3 series clnicas diferentes, del 6-20%
de los pacientes presentan atpicamente con diarrea, lo cual
puede asociarse a una mayor transmisibilidad.
La radiografa de trax puede ser normal durante el periodo
prodrm ieo e inclusive durante el curso clnico de la
enferm edad. En la m ayora de los p acientes, la fase
respiratoria coincide con infiltrados focales intersticiales que
evolucionan a infiltrados intersticiales generalizados. En
fases tardas pueden encontrarse reas de consolidacin
alveolar. En estudios de laboratorio, en fases tempranas se
puede encontrar una disminucin significativa en la cuenta
total de linfocitos, mientras que la cuenta total leucocitaria
es normal o se encuentra disminuida. Coincidiendo con el
pico de la fase de sntomas respiratorios, aproximadamente
50%) de los p a c ie n te s d e sa rro lla n le u c o p en ia y
trombocitopenia (plaquetas entre 50,000 y 150,000//xL.
Existe tam bin elevacin de los niveles de creatinina-
fosfokinasa y de transaminasas hepticas (dos a seis veces
del lmite superior normal).
El algoritmo diagnstico utilizado en casos que pudieran
sugerir SARS, debe incluir radiografa de trax, oximetra
de pulso, hemocultivos, tincin de Gram de muestras de
esputo, pru eb as d iag n sticas para pat g enos virales
(influenza A, virus sincicial respiratorio). A dem s de
especmenes clnicos (respiratorios, sangre y suero) deben
de enviarse a laboratorios de referencia como InDRE
(In s titu to N a c io n a l de D ia g n stic o y R e fe re n c ia
Epidemiolgica, SSA) en Mxico y otros como el CDC,
para ser evaluados y confirmar el diagnstico.
A la fecha se cuenta con ensayos serolgicos y de
d ia g n stic o m o le c u la r (PC R ) p ara la c o n firm ac i n
diagnstica en muestras de pacientes con SARS. Las pruebas
de PCR pueden detectar la presencia del Coronavims en
diversos especm enes clnicos (sangre, heces fecales,
secreciones respiratorias y otras secreciones corporales). Las
secuencias genmicas para la realizacin de la prueba de
PCR se encuentran disponibles a travs de la red de
laboratorios de la OMS. Sin embargo, ensayos diagnsticos
con c o n tro le s p o sitiv o s y n e g a tiv o s estn tam b in
comercialmente disponibles. La tcnica de PCR para la
deteccin d e l Coronavirus es poco sensible pero muy
especfica, por lo cual una prueba negativa no descarta la
posibilidad de la presencia del virus en muestras clnicas.
153
Las pruebas serolgicas disponibles para la identificacin
de anticuerpos IgM e IgG producidos en respuesta la
infeccin por Coronavirus se realizan a travs del mtodo
de ELISA y por pruebas de inm unofluorescencia que
detectan IgM en suero despus de diez das de la enfermedad.
Finalmente, el cultivo celular est siendo realizado en los
laboratorios de la red de referencia de la OMS.
La evolucin clnica del sndrome es variable y puede
m anifestarse com o una form a leve o severa. M uchos
pacientes requieren ser ingresados a las unidades de terapia
intensiva, en 21% de los casos en Toronto, y en 38% en
Hong Kong; y requerir asistencia mecnica ventilatoria en
14%> de los casos en Toronto y en 14 a 38% en Hong Kong.
La tasa de letalidad al principio de la epidemia se consider
nicamente del 3 al 4%. Sin embargo, hasta el 21 de mayo,
la tasa de fatalidad global ha ido incrementndose hasta una
tasa global de 5.6%. No obstante, esta tasa ha variado desde
un 3% hasta un 16%> dependiendo de la regin afectada.
Taiwn, Hong Kong y Toronto se han asociado a las mayores
tasas de le ta lid a d con un 12%), 14.8%), y un 16%,
respectivamente. As mismo, un modelo matemtico reciente
ha su g e rid o que to m an d o en c u en ta d e te rm in a n te s
epidemiolgicas de la transmisin del Coronavirus, se ha
asociado a diversos cofactores, principalmente la edad, la
cual es quizs, hasta el momento el factor determinante ms
importante asociado a una mayor tasa de letalidad (13.2%
en pacientes menores de 60 aos y de 43.3% en personas
mayores de 60 aos). Se ha observado que el SARS no
solamente ocurre rara vez durante la infancia, sino que llega
a manifestarse clnicamente con cuadros clnicos menos
agresivos que en adultos. Algunos de los contactos cercanos
a casos de SARS desarrollan fiebre sin sntomas respiratorios,
sugiriendo que en muchos de los casos la enfermedad no
progresa hacia la fase de sntomas respiratorios. En una serie
de casos de Hong Kong, recientem ente publicada, los
factores de riesgo asociados a m ayor m orbim ortalidad
fueron, la presencia de edad mayor de 50 aos, linfopenia y
elevacin de transaminasas.
Los criterios para la definicin de casos sospechosos se
muestran en el cuadro 16-1.
El tratamiento emprico ha incluido diversos esquemas
con antibiticos de amplio espectro para cubrir agentes que
ocasionan neumonas bacterianas tpicas y atpicas. En
muchas ocasiones se han utilizado, en forma emprica,
agentes a n tiv irales tales com o in h ib id o res de la
neuraminidasa como el oseltamivir y otros agentes como la
ribavirina, asociados a esteroides orales o intravenosos. La
eficacia de estos tratamientos empricos en las series de
Canad y Hong Kong no se ha establecido con precisin.
Hasta el momento no existe un tratamiento especfico para
este sndrome. Sin embargo, Peiris y colaboradores sugieren,
con base a su serie de 50 pacientes en Hong Kong que la
utilizacin de ribavirina y glucocorticoides intravenosos
demostraron cierta eficacia clnica. Sin embargo, debido a
la falta de evidencia clnica y de laboratorio en diversas
series, adems de una elevada toxicidad (en 76% de los casos)
154 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 16-1. Criterios para la definicin de casos sospechosos.

A. Temperatura > 38C

B. Uno o ms de los siguientes sntomas y signos respiratorios: tos, disnea, hipoxia, raiografa de trax con hallazgos
caractersticos de neumona o SIRPA

C. Historia de viaje a un rea consiaeraa com o de riesgo*, con casos sospechosos o confirmados de SARS o con
cadenas de transmisin local (excluyendo casos en reas de casos secundarios limitados a trabajadores de la salud o
contactos cercanos de casos) Centro e los 10 aas de la aparicin e sntomas o un contacto cercano dentro de un
m arco de 10 das de aparicin de sntomas con un caso de SARS, con una persona con sntomas respiratorios gue
haya viajado a zonas de alto riesgo o de casos sospechosos de SARS____________________________________________
* Hong Kong, Repblica Popular de China, Taiwn.
Nota: La OMS considera a los casos sospechosos com o casos probables, cuando se cum plen uno de los siguientes 3 criterios: (1) caso
sospechoso con hallazgos radiogrficos de neumona o SIRPA; (2) caso sospechoso con evidencia de SIRPA en necropsia; (3) caso
sospechoso con una o ms pruebas de laboratorio positivas para la presencia del Coronavirus.

las autoridades canadienses no estn recom endando ni
autorizando el empleo de ribavirina. No obstante, la ausencia
de controles en el estudio de Peiris y cois, ante la imposibilidad
de desarrollar ensayos clnicos controlados hasta este
momento, sugerimos que se documente cuidadosamente la
experiencia clnica cuando se decida utilizar empricamente
estos medicamentos para poder trazar conclusiones ms
esp ecficas acerca de la u tiliz a c i n cln ica de estos
medicamentos.
E l tra ta m ie n to es fu n d a m e n ta lm e n te de apoyo
hem odinm ico, ventilatorio y de cuidados intensivos
cuando esto se requiera. Reportes recientes en el modelo
anim al de infeccin por el C oronavirus causante de
hepatitis en ratones, sugieren que el bloqueo de la protena-
cinasa activadora de mitosis p38, podra resultar un sitio
de bloqueo molecular ideal en el desarrollo de antivirales
efectivos contra el Coronavirus causante del SARS. El
hallazgo molecular de que los salicilatos pueden inducir
la activacin de la MAP-kinasa p38, es evidencia suficiente
para recomendar la no-utilizacin de estas sustancias en
pacientes con SARS. Con base en lo anterior, tambin
consideram os que no obstante que no existe ninguna
evidencia clnica de la posible asociacin entre el uso de
salicilatos en pacientes con SARS y un desenlace ms
severo, sera conveniente evitar el uso de salicilatos en
estos pacientes.
El hallazgo del bloqueo de la replicacin viral a travs del
frmaco AG7088, por medio de reprimir a la proteinasa
principal del virus (3Clpro), ofrece quizs una esperanza
del posible desarrollo cercano de antivirales efectivos contra
el Coronavirus. Se ha descrito recientemente que en estudios
de replicacin in vitro el interfern alfa resulta tambin
altamente efectivo, lo cual no ha sido hasta el momento
probado clnicamente.
El papel de los esteroides en el tratam iento de esta
enfermedad no est bien esclarecido. Sin embargo, su uso
en diversas series se ha asociado a un mejor pronstico,
especialmente cuando han sido utilizados entre los das 6-8
de la enfermedad. Nichols et al. realizaron estudios post
mortem en 6 pacientes que fallecieron debido a SARS, y
encontraron proliferacin hiperplsica epitelial asociada a
hem ofagocitosis. La presencia de este fenmeno se ha
asociado clnicamente a una regulacin alterada de la cascada
inflamatoria de las citocinas, lo cual pudiera considerarse
como un marcador que sugiere que la utilizacin clnica de
esteroides pudiera ser de gran importancia.
Las medidas de control de infecciones incluyen:
a) Precauciones estndar (por ejemplo, lavado de manos);
adicionalmente el personal de salud debe utilizar lentes
de proteccin.
b) Precauciones de contacto (por ejemplo, la utilizacin de
batas desechables y guantes).
c) Precauciones respiratorias, si se cuenta con cuartos de
aislamiento respiratorio y la utilizacin de mscaras
protectoras N-95. Si las medidas respiratorias no pueden
aplicarse con estos estndares, los pacientes deben de
colocarse en cuartos individuales no compartidos y todas
las personas que entran al cuarto deben de utilizar
cubrebocas quirrgico. En casos de procedimientos de
alto riesgo, como son aquellos generadores de aerosol
com o broncoscopa e intubacin endotraqueal, las
autoridades de salud pblica de Canad han recomendado
la utilizacin de doble guante y mscara respiratoria e
inclusive doble proteccin conjuntival.
Los casos sospechosos de SARS que se encuentren
mdicamente estables y son enviados a domicilio debern
ser instruidos en la utilizacin de cubrebocas quirrgicos
para evitar contagios intra domiciliarios. Las personas que
comparten el mismo domicilio deben de lavarse las manos
frecuentemente. Informacin adicional sobre el tema y sobre
lincamientos de reporte y manejo de caso sospechoso en
todo territorio Nacional se puede consultar en el portal de la
Direccin General de Epidemiologa de la Secretara de
Salud: http://www.dgepi.salud.gob.mx.
Otros Coronavirus emergentes causantes de infecciones
respiratorias: Un nuevo Coronavirus (HCoVs) ha sido
detectado recientemente en nios con infecciones del tracto
re sp ira to rio bajo. El C o ronavirus H C oV -N L63 fue
identificado en Holanda en un nio con bronquiolitis. Este
caso ndice ha demostrado que en realidad existen mltiples
casos de enfermedad respiratoria en nios atribuibles a este
 INFECCIONES RESPIRATORIAS NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES
Coronavirus a nivel mundial principalmente durante los
meses de invierno. Estudios recientes han reportado que este
Coronavirus ha sido identificado en 2 a 9% de enfermedades
respiratorias agudas en nios y en adultos. Este agente es
capaz de ocasionar bronquiolitis, neum onas, catarros
comunes, pero principalmente cuadros de laringotraquetis
en infantes.
Metaneumovirus
Es bien reconocido que muchas de las infecciones respiratorias
que ocurren en la edad peditrica son causadas por patgenos
virales. En este contexto, el virus sincicial respiratorio es el
virus ms frecuentemente implicado, seguido de los virus de
parain flu en za, am bos virus p erten ecientes la fam ilia
P aram yxoviridae. A s m ism o, varios adenovirus son
responsable de otra im portante proporcin de casos de
infecciones virales respiratorios en nios.
En la a c tu a lid a d tam b in se ha re c o n o c id o al
metaneumovirus humano como una importante causa de
infecciones respiratorias de origen viral que ocurren durante
la infancia. Este virus fue inicialmente reportado en el 2001
en nios en Holanda que padecan cuadros respiratorias
similar a los inducidos por el virus sincicial respiratorio.
Existe evidencia que este virus tiene una distribucin
mundial, produciendo cuadros respiratorios durante la poca
de invierno y los meses de primavera en los pases con clima
templado.
En cuanto a la virologa, la familia Paramyxoviridae tiene
dos subfamilias que incluye, la subfamilia Pneumovirinae y
P a ra m yxo virin a e. A n lisis filo g en tico s virales han
demostrado que el metaneumovirus humano pertenece a la
familia Pneumovirinae junto al otro importante miembro de
esta subfamilia, el virus sincicial respiratorio. Es un virus
cubierto con un genoma de ARN con sentido-negativo con
parecido filogentico al metaneumovirus aviar. El genoma
completo del virus ha sido recientemente secuenciado y
actualm ente se reconocen que existen dos grupos de
m etaneum ovirus, el grupo y el grupo B que circulan
concurrentemente en poblaciones humanas. Su transmisin
ocurre por contacto directo o por secreciones contaminadas
e involucra partculas grandes de aerosoles, por gotas, o
fomites. As mismo, se han reportado varias series de casos
de transmisin por gotas a nivel intrahospitalario.
El metaneumovirus humano ha sido implicado como agente
causal de diversos sndromes clnicos en pacientes inmuno-
competetentes que incluyen: resfriado comn; bronquiolitis;
exacerbaciones de asma bronquial, de bronquitis crnica, y
de enfisem a bronquial; neum onas, y ocasionalm ente
neumonas severas en pacientes con diversos estados de
inmunsupresin como en pacientes transplantados o en
pacientes que reciben tratamientos de inmunosupresin. La
mayora de los casos descritos en la literatura de sndromes
respiratorios asociados a infeccin por el metaneumovirus
humano ocurren en nios menores de 5 aos, aunque pueden
ocurrir a cualquier edad.
155
En varias series cln icas se ha dem ostrado que la
coinfeccin por el m etaneum ovirus hum ano y el virus
sincicial respiratorio ocasionan cuadros de bronquiolitis
severa o de neum onas severas. Las infecciones por el
metaneumovirus en aquellos pacientes con trasplantes de
malignidades hematolgica o trasplantados de mdula sea
ocasionan cuadros de afectacin de las vas respiratorias
bajas y tambin tienden a padecer infecciones virales mixtas.
Estudios clnicos prospectivos recientes han tam bin
demostrado el aislamiento del metaneumovirus o de su
identificacin por PCR en 9 de 26 (35%) de pacientes
hospitalizados receptores de trasplante de pulm n en
muestras obtenidas por lavado bronquioalveolar. En estos
nueve pacientes, cuatro de ellos desarrollaron rechazo del
trasplante, dos ms desarrollaron bronquiolitis obliterante y
otro falleci de falla orgnica mltiple. En comparacin los
otros 17 pacientes trasplantados sin evidencia de infeccin
por el metaneumovirus no se registraron complicaciones o
mortalidad hasta el momento de la publicacin del estudio.
Este y otros estudios han demostrado que el metaneumovirus
se ha considerado com o un factor en la aparicin de
fenmenos de rechazo agudo o crnico en pacientes con
transplante de pulmn.
El diagnstico puede realizarse por el aislamiento en
cultivo del virus o tambin puede confirmarse por serologa
(ELISA). Las tcnicas de ELISA han sido desarrolladas
utilizando la nucleoprotena con antgeno. En forma similar,
tambin se puede confirmar el diagnstico por tcnica de
PCR en m uestras obtenidas por aspirados traqueales o
lavados bronquioalveolares.
En cuanto al tratamiento, no existe mucha informacin
clnica al respecto, sin em bargo, se reconoce que el
metaneumovirus humano, al igual que el virus sincicial
respiratorio, es susceptible a la accin antiviral de la
ribavirina. Sin embargo, no existe una recomendacin oficial
hasta el momento para su utilizacin y el manejo de estos
casos se resum e a tratam iento de apoyo com o otras
infecciones respiratorias virales. As mismo, no se ha definido
el riesgo del desarrollo de neumonas bacterianas secundarias
posterior a infeccin por metaneumovirus humano, por lo
tan to no se reco m ien d a el uso em prico de agentes
antibacterianos en casos de infeccin por este virus.
Bocavirus humano
En el 2005, se identific una nueva clase de parvovirus
humano aislado del tracto respiratorio de individuos con
manifestaciones clnicas respiratorias. Esta nueva clase de
virus fue descubierta por tcnicas genomitas de secuencias
virales de amplificacin no especfica. Estos virus fueron
clasificados dentro de los Bocavirus (familia Parvoviridae).
Esta familia incluye a parvovirus bovinos o caninos, y por
ello los prefijos Bo (bovino) y Ca (canino) y se ha designado
actualmente como Bocavirus humano (HBoV). Hasta el
momento se encuentran ms de 20 reportes en la literatura
de E u ropa, N o rte a m ric a , M edio O rien te, y A frica
156 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
docum entando la deteccin de HBoV en secreciones
respiratorias de individuos con enfermedades del tracto
respiratorio, principalm ente en nios y nias. No se ha
podido docum entar la causalidad de estos virus en la
etiologa de enfermedad del tracto respiratorio y su presencia
podra corresponder a su frecuente asociacin a otros virus
patognicos que afectan la va area hum ana como los Donnelly, C.A., Ghani, A.C., Leung, G.M., Hedley, A.J.,
rinovirus o el VSR. Hasta el momento la identificacin de
esta clase de virus y su significancia clnica no ha sido del
todo definida.
Otros nuevos virus
Se han descrito otros virus como el PARV4, otro parvovirus
filogenticamente diferente a los HBoV en pacientes con
infeccin por VIH, o pacientes con hepatitis B crnica, as
como 2 TT (torqueteno) virus en suero humano que pudieran
estar asociados a infecciones respiratorias. De la misma
form a, dos p o lio m a v iru s fuero n aislad o s del tracto
respiratorio humano, los cuales se han sugerido pudieran
tener cierta asociacin con neoplasias pulmonares.
En conclusin, varios virus respiratorios humanos han sido
re c ie n te m e n te d e sc rito s. Q u eda cla ro que los
m e ta n e u m o v iru s hum ano se aso cian c au salm en te a
enfermedad respiratoria, particularmente en personas en los
extremos de edad y en aquellos individuos con algn grado
de inmunosupresin. El espectro de la enfermedad asociado
con los HboV requiere de ser definido.
Bibliografa
Anand, K.Z., Washwani, P., Mesters, J.R., Hilgenfeld, R.:
Coronavirus main-proteinase (3Clpro) Structure: basis
for desig n o f anti-S A R S drugs. Science, 2003;
disponible en: http://wvvw.sciencemag.org (doi. 1126/
Science. 1084658).
Bolvin, G., Abed, Y., Pelletier, G.: Virological features and
clin ic a l m a n ife sta tio n s a sso c ia te d w ith hum an
metapneumovirus: a new paramyxovirus responsible for
acute respiratory-tract infections in all age groups. J.
Infec. Dis., 2002; 186:1330-1334.
CD C U pdate: O u tb reak o f severe acu te resp irato ry
sy n d ro m e-W o rld w id e, 2 003. M M W R , 2003;
52(13):269-272.
CDC: Prevention and control o f influenza. Recommendations
o f the Advisory Committee on Immunizations Practices
(ACIP). MMWR, 2003, 52 (RR-8):l-34.
CDC: Prevention and Control o f Influenza. Recommendations
o f the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP). MMWR, 2004, 53(RR06):l-40.
C h an o , F., R o u sse a u , C ., L a fe rrie re , C ., et al.:
Epidemiological survey o f human metapneumovirus
infection in a large pediatric tertiary care center. J. Clin.
Microbiol., 2005; 43: 5520-5525.
Cyranoski, D., Abbot, A.: Apartment complex holds clues to
pandemic potential of SARS. Nature, 2003; 423:3-4.
Drazen, J.M.: Case clusters o f the severe acute respiratory
syndrome. N. Engl. J. Med., 2003;348(20):6-7.
Drosten. C., Gunther, C., Preiser, W., van der Werf, S., Hans-
Reinhard, B., Becker, S., etal.: Identification o f a novel
Coronavirus in patients with severe acute respiratory
syndrome. N. Engl. J. Med., 2003; 348(20): 1967-1976.
Fraser, C., Riley, S., etal. Epidemiological determinants
o f spread o f causal agent of severe acute respiratory
syndrome in Hong Kong. Lancet, 2003; 361:1761-1766.
Falsey, A.R., Criddle, M.C., Walsh, E.E.: Detection o f
re sp ira to ry sy n c y tia l v iru s and hum an
metapneumovirus by reverse transcription polymerase
chain reaction in adults with and without respiratory
illness. J. Clin. Virol., 2006; 36: 46-50.
Fouchier. R.A., Kuiken, T., Schutten, M., Van Amerongen,
G, Van Doomum, GJ., Bemadette, G., e ta l: Aetiology:
Kochs postulates fulfilled for SARS virus. Nature,
2003. 423(240): 333-340.
Gensheimer, K.F., Meltzer, M.I., Postema, A.S., Strikas, R.:
Influenza pandemic preparedness. Emerg. Infect. Dis.,
2003; 9(12): 1645-1648.
Gerberding, J.L.: Faster...but fast enough?. Responding to
the epidemic o f Severe Acute Respiratory Syndrome.
N. Engl. J. Med., 2003; 348(20):2030-2031.
H am elin, M .E ., C ote, S., L aforge, J., et al. H um an
metapneumovirus infection in adults with community
acquired pneum ona and exacerbation o f chronic
obstructive pulmonary disease. Clin. Infec. Dis., 2005;
41: 498-502.
Hayden, G. Respiratory viral threats. Curr. Opin. Infec. Dis.,
2006; 19:169-178.
Heymann, D.L.: SARS and emerging infectious diseases: A
Challenge to Place global solidarity above national
sovereignty. Ann. Acad. Med. Singapore, 2006; 35:
350-353.
Kahn, J.S.: Newly discovered respiratory viaises: significance
and implications. Curr. Opin. Pharmacol., 2007; 7: 1-6.
Ksiazek, T.G., Erdman, D., Goldsmith, C., Zaki, S.R., Peret,
T., Emery, S., e al.: A novel Coronavirus associated
with severe acute respiratory syndrome. N. Engl. J.
Med., 2003.; 348(20): 1953-1966.
M artinello, R.A., Esper, F., Weibel, C., e al.: Human
m etapneum ovirus and exacerb atio n s o f chronic
obstructive pulm onary disease. J. Infec., 2005;
doi: 10.106/j .j inf.2005.11.010.
Matrosovich, M.N., Matrosovich, T.Y., Gray, T., Roberts, N.A.,
Klenk, H.D.: Human and avian influenza viruses target
different cell types in cultures of human airway epithelium.
Proc. Nati. Acad. Sci., 2004; 101(13): 4620-4624.
Poutanen, S.M., Low, D.E., Henry, B., Finkelstein, S., Rose,
D., Green, K. et al.: Identification o f severe acute
respiratory syndrome in Caada. N. Engl. J. Med.,
2003; 348(20): 1995-2005.
 INFECCIONES RESPIRATORIAS NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES
Pearson, H.: Mystery virus slow to yield its identity as patient
numbers rise. Nature, 2003;422(364):423-24.
Peiris, Lai, S.T., Poon, LL.M., Guan, Y., Yam, L.Y.C.,
Lim, W., et al. Coronavirus as a possible cause of severe
acute respiratory syndrome. Lancet, 2003; 361:1319-
1325, versin electrnica abril 8, 2003, disponible en:
http://image.thelancet.com/extras/03art3477web.pdf.
Sloots, T.P., Mackay, I.M., Bialasiewicz, S., et al.: Human
metapneumovirus, Australia 2001-2004. Emerg. Infect.
Dis., 2006; 12(8): 1263-1266.
Stockton, J., Stephenson, I., Fleming, D., Zambn, M.:
Human metapneumovirus as a cause o f community-
acquired resp irato ry illness. Emerg. Infect. D is.,
2002;8(9):84.
Tinh Hien, T., de Jong, M., Farrar, J.: Avian Influenza - A
challenge to global Health care structures. N. Engl. J.
Med., 2004; 351 (23): 2363-2365.
Tinh Hien, T., Thanh Liem, N Thi Dung, N., Thi San, L.,
Phuong Mai, P., Van Vinh Chau, N., et al.: Avian
Influenza (H 5N 1) in 10 patients in Vietnam. N. Engl.
J. Med., 2004; 350 (12): 1179-1188.
157
The Writing Committee o f the World Health Organization
(W HO): C onsultation on Human Influenza. Avian
Influenza A (H5N1) infection in humnas. N. Engl. J.
Med., 2005; 353: 1374-1385.
Tsang, K.W., Ho, P.L., Ooi, G.C., Yee, W.K., Wang, T.,
Chang-Yeung, M. et al.: A cluster of cases of severe
acute respiratory syndrome in Hong Kong. N. Engl. J.
Med., 2003;348(20): 1977-1985.
Van den Hoogen, B.G., De Jong, J.C., Groen, J., et al.: A
newly discovered human pneumovirus isolated from
young children with Respiratory tract disease. Nat.
Med., 2001; 7: 719.
World Health Organization: Severe acute respiratory syndrome
(SARS). Wkly. Epidemiol. Rec., 2003;78:81-83.
WHO: Cumulative Number o f Reported cases of Severe
Acute Respiratory Sndrome, disponible en: http://
w w w .w h o .in t/e s r/s a rs c o u n try /2 0 0 3 _ 0 4 _ 0 3 /e n /.
Accesado: Agosto 6, 2006.
WHO: Severe Acute Respiratory Syndrome Homepage,
d isp o n ib le en: h ttp ://w w w .w h o .in t/c sr/sa rs/e n /.
Accesado: Agosto 6, 2006.
0 ALLS IG OlVUVdV III
3

La en fe rm e d ad d ia rre ic a , ta m b i n d en o m in ad a
gastroenteritis infecciosa, es una entidad clnica que se
manifiesta por evacuaciones lquidas o acuosas. Desde el
punto de vista fisiopatolgico corresponde a un proceso de
secrecin activa intestinal en el que se conserva la capacidad
de absorcin. La mayor parte de las veces, la enfermedad
diarreica es de origen infeccioso. Es ms frecuente en los
nios menores de 5 aos. La enfermedad casi siempre cede
en forma espontnea y la mortalidad se relaciona con las
com plicaciones, de las cuales la m s frecuente es la
deshidratacin.
El tratamiento actual se basa en el uso de la hidratacin
oral, la alimentacin con la dieta habitual y la educacin de
los pacientes o sus fam iliares sobre el reconocim iento
temprano de los signos de deshidratacin y otros signos de
alarma. Con la atencin eficaz a los pacientes se logra, a un
costo mnimo, evitar ms de 90% de las muertes.
Aunque el clera corresponde tambin a una enfermedad
d ia rre ic a, p o r su im p o rtan cia e p id e m io l g ica y sus
caractersticas peculiares ser tratado en otro captulo.
ETIOLOGA
Se han identificado diversos m icroorganism os -virus,
bacterias y parsitos- como causantes de la enfermedad
diarreica. Hasta hace pocos aos, slo se lograba identificar
el agente causante en 25%) de los casos. En la actualidad, en
'.os laboratorios de investigacin, utilizando nuevas tcnicas
de laboratorio y con personal experimentado, es posible
identificar microorganismos patgenos en aproximadamente
Captulo 17
ENFERMEDAD
DIARREICA
ms del 80% de los pacientes que acuden a solicitar atencin
mdica y en alrededor de 50% de los estudios de comunidad.
Sin embargo, como veremos ms adelante, en la mayora de
los casos no es necesario el aislamiento del agente etiolgico
para poder otorgar el tratamiento adecuado a los pacientes.
En el cuadro 17-1 se resumen los resultados de varios
estudios en Estados Unidos, Brasil y Mxico, efectuados en
nios con diarrea aguda. Como se puede observar, en
Mxico, el agente etiolgico que individualmente es la causa
ms frecuente de diarrea en nios menores de dos aos es el
Rotavirus. Otros virus tales como Adenovirus y N o r w a lk
(incluido en este grupo el virus Mxico, llamado as por haber
sido identificado en nios mexicanos) son responsables de
una proporcin baja de casos. Otros agentes son menos
comunes y se han reportado en algunas poblaciones, como
las cepas: Hawaii y Montgomery, Calicivirus y Astrovirus.
Las b acterias -E sch e rich ia co li to x ig n ica (E T E C ),
Escherichia coli enteropatgena (EPEC), Campylobacter
je ju n i, S h ig e lla , S a lm o n e lla e n te ritid is y Yersinia
enterocoltica- ocasionan, en conjunto, entre 40 y 50% de
las diarreas; sin embargo, es conveniente hacer nfasis desde
ahora en que, con la excepcin de la shigellosis, las dems
infecciones bacterian as no req u ieren de tratam iento
an tim ic ro b iano especfico. En nuesTro~m<31 se han
encontrado con poca frecuencia otras bacterias relacionadas
con diarrea, com o E sc h erich ia coli e n te ro in v aso ra ,
E sch erich ia co li e n tero a g reg ativ a , E sc h e rich ia coli
e n te ro h e m o rrg ic a , E d w a rsie lla tarda, A e ro m o n a s
h y d ro p h ila , P le sio m o n a s sh ig e llo id e s y Vibrio
162 INFECTOLOGIA CLINICA KUMATE-GUTIERREZ

CUADRO 17-1. Frecuencia relativa (%) de aislamiento de agentes patgenos en nios con diarrea infecciosa
aguda en tres reas geogrficas.
Agente infeccioso EE.UU. Brasil Ciuddd de Mxico
Rotavirus 8-50 5-45 12-20
Virus Norwalk 10-27 1-2 5
Virus Mxico*
Adenovirus 2 5-10 4
ETEC 1-7 7-50 10-22
EPEC ** 4.6 5-10
Cam pylobacter jejuni 1-7 2-14 12-15
Shigella 1-25 5-16 8-12
Salmonella 2-4 0-15 2-6
Yersinia enterocoltica 1-3 1-3* 1-3
Giardia lam blia 3.7 1-7 2-6
Entamoeba histolytica 0.6 2 1
Cryptosporidium 2.8 4-8 2
* = Frecuencia no establecida
** = Juega papel importante en brotes epidm icos durante el periodo neonatal
t = Incluye Aeromonas y C. difficile
ETEC = Escherichia c o li enterotoxignica
EPEC = Escherichia co li enteropatognica

parahaemolyticus. Estas infecciones tampoco necesitan de
tratamiento especfico y su identificacin se hace solamente
con fines de investigacin o en casos especiales.
Los parsitos, como causa de diarrea aguda, son mucho
menos frecuentes de lo que suele pensarse. Se identifican
trofozoitos de Entamoeba-Mst&lytica en menos de 2% de
los casos, lo que contrasta con el gran abuso que se hace del
metronidazol en la prctica clnica diaria. As mismo, la
frecuencia de identificacin de trofozoitos de Giardia
lamblia no es mayor que 6% y sobre todo en caso de diarrea
p ersisten te o de brotes epidm icos. La p resencia de
Cryptosporidium es rara en reas urbanas. Se encuentra con
ms frecuencia en zonas rurales en donde hay contacto con
animales del campo.
Es importante sealar que algunas cepas de Staphylococcus
aureus. producen una toxina que es causa de diarrea aguda;
habitualmente al cuadro resultante se le identifica como
intotrea-ci-n por-ali-m entos pero en principio debe
considerarse como enfermedad diarreica.
Escherichia coli toxignica es causa de la mayora de los
casos de la llamada diancea-del-turista, as como de una
proporcin importante de las gastroenteritis del adulto.
Los cuadros causados por hongos, principalmente Cndida
a lb ic a n s, son m uy raro s y o c u rre n en su je to s con
inmunocompromiso o tratados con mltiples antibiticos.
Cabe resaltar que los microorganismos patgenos entricos
pueden encontrarse en cerca de 30% de los nios sanos, por
lo cual la identificacin de uno de ellos en un nio con diarrea
no permite asegurar que ste sea realmente el agente causal.
Lo anterior es especialmente importante en los aislamientos
de Escherichia coli y de Campylobacterjejuni. Por otro lado
Shigella y Rotavirus son identificados en nios sanos con
poca frecuencia, por lo que su presencia en un nio con
diarrea s sugiere que ese microorganismo es el causante de
la enfermedad.
EPIDEMIOLOGA
Se calcula que en el mundo cada ao mueren por diarrea
alrededor de cuatro millones de nios menores de 5 aos.
La enfermedad diarreica constituye uno de los principales
problemas de salud en casi todos los pases de Amrica
Latina, sobre todo en los nios del grupo de edad antes
mencionado.
En Mxico, diversas encuestas realizadas en los ltimos
aos han dem ostrado una franca dism in u ci n en la
mortalidad asociada a los episodios diarreicos en los nios
menores de cinco aos, (figuras 17-1 y 17-2) relacionada
con diversas acciones preventivas, fundamentalmente la
cloracin del agua. Dentro del grupo de menores de 5 aos,
la tasa ms alta se encuentra en los nios de 6 a 11 meses de
edad y est relacionada con la disminucin de los anticuerpos
maternos, la falta de inmunidad activa, la alimentacin con
frmulas industrializadas en lugar de leche materna y la
introduccin de alimentos diferentes a la frmula que pueden
estar contam inados con enteropatgenos. En algunas
regiones del pas, las tasas an son elevadas. En los pacientes
atendidos en el Instituto Mexicano del Seguro Social, la tasa
de mortalidad para menores de 5 aos fue de 1.1 a 2.0 en los
aos 2000-2005 (figura 17-3). La inmunidad parcial que
producen las infecciones previas, probablemente explique
la disminucin de la frecuencia en los nios mayores y en
los adultos.
 ENFERMEDAD DIARREICA 163

Aos

FIGURA 17-1. Mortalidad por enfermedad diarreica en menores de cinco aos.Mxico 1990-2004. Fuente:
Anuario de mortalidad, S.S.A.

1990 2004

134.5-282.4 Tasa por 100,000 menores de cinco aos

FIGURA 17-2. Tasa de mortalidad por enfermedad diarreica en menores de cinco aos. Comparacin por
entidades federativas 1990 y 2004. Fuente: Anuario de mortalidad, S.S.A.
164 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

EDAD NMERO DE DEFUNCIONES SEGN AO

EN
AOS 2000 2001 2002 2003 2004 2005

1 35 32 33 18 20 18

2 8 11 10 5 12 7

3 1 5 3 3 1 3.

4 0 3 1 5 0 0

TOTAL 44 51 47 31 33 38

FIGURA 17-3. Mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales en nios de uno a cuatro aos. IMSS 2000-
2005. Fuente: Sistema de mortalidad del IMSS (SISMOR).

La enfermedad diarreica tiene variaciones estacionales, con
incremento de los episodios de etiologa bacteriana durante
los meses calurosos y lluviosos, y de los de naturaleza viral,
fundamentalmente por rotavirus. durante el invierno. En
Mxico, hasta hace pocos aos el mayor nmero de casos y
de muertes se registraba durante el verano pero este patrn se
ha modificado y ahora, el mayor nmero de defunciones ocurre
durante el invierno. En las diarreas causadas por rotavirus,
con mayor incidencia en el invierno, la terapia de hidratacin
oral es menos efectiva y las acciones sanitarias como la
potabilizacin del agua, menos eficaces para su prevencin.
La mortalidad por enfermedad diarreica es ms elevada
tambin en los pacientes mayores de 60 aos. Lo anterior se
relacio n a con d eficien cias en el saneam iento bsico
(abastecimiento de agua potable y correcta eliminacin de
excretas) hbitos higinicos defectuosos y mala calidad de
la atencin mdica.
Los agentes infecciosos causantes de la diarrea se transmiten
habitualmente por la va fecal-oral. lo cual incluye la ingestin
de agua o alimentos contaminados con heces fecales o el
contacto directo con heces de un paciente infectado. Algunas
de las conductas especficas ms importantes que incrementan
el riesgo de enfermar de diarrea son:
No alimentar al lactante con leche materna exclusiva
durante los primeros 4 a 6 meses de vida. Tanto el riesgo
de enfermar como qI de morir es mayor en los nios que
no reciben pecho materno y en aquellos que lo reciben
pero que adems reciben otros alimentos.
Uso inadecuado de biberones. Se considera un medio de
cultivo excelente para los microorganismos enteropatgenos.
Mantener los alimentos a la temperatura ambiente. Las
bacterias se multiplican rpidamente en los alimentos
contaminados a esas temperaturas.
Uso de agua contaminada con enterobacterias.
No lavarse las manos despus de la defecacin, despus
de cambiar los paales a un beb o antes de manejar los
alimentos.
Disposicin inadecuada de las heces, por carencia de
drenaje o por hbitos inadecuados.
Hay adems factores inherentes al husped que influyen
en la frecuencia, gravedad y duracin de la enfermedad
diarreica, tales como el estado nutricional, y el padecer o
haber padecido recientemente sarampin, entre los ms
importantes.
La morbilidad y la mortalidad de la gastroenteritis tambin
se encuentran vinculadas en forma estrecha con el nivel
educativo y cultural de la poblacin, sobre todo de las madres
de familia, y con el ingreso y los factores ambientales, entre
los que sobresalen, como condicionantes principales, las
caractersticas de la vivienda, el acceso a los servicios de
salud y la calidad de stos.
En la enfermedad diarreica, el hospedero y reservorio
principal es el hombre, aunque tambin lo pueden ser los
animales domsticos, las aves y los animales de campo. La
fuente de infeccin, com o ya se m encion, son las
 ENFERMEDAD DIARREICA
deyecciones fecales. El periodo de incubacin vara entre 1
a 7 das, dependiendo del m icroorganism o causal, y el
perodo de contagiosidad dura todo el tiempo que el germen
se elimina por las heces, lo que sucede desde unos cuantos
das hasta varias semanas. *
ANATOMA PATOLGICA Y PATOGENIA
En los pacientes con diarreas infecciosas causadas por
bacterias se han identificado cuatro mecanismos patgenos
diferentes (figura 17-4) y corresponden cada uno de ellos
a una lesin anatom opatolgica distinta: (1) invasin,
(2) enterotoxig enicidad, (3) adherencia y (4) citotoxicidad.
Las bacterias capaces de invadir la m ucosa intestinal
in c lu y e n d iv e rsa s e sp e c ie s del g n ero Sh ig ella ,
Campylobacter, Yersinia enterocolitica y algunas cepas de
E sch erich ia co li no p ro d u cto ras de en te ro to x in as o
enteroinvasivas. Las lesiones se localizan inicialmente en el
intestino delgado y despus en el colon, en donde causan
ulceracin e inflam acin del'epitelio mucoso; Shigella
dysenteriae produce tambin una enterotoxina que puede
daar las clulas del endotelio capilar; algunas cepas de E.
coli tambin son capaces de producir una toxina similar.
Diversas especies del gnero Salmonella atraviesan el epitelio
intestinal penetrando hasta la lmina propia, en donde causan
una respuesta inflam atoria polim orfonuclear en tejidos
submucosos que estimula la produccin de prostaglandinas, lo
que incrementa la actividad de la adenilciclasa y desencadena
la produccin de diarrea. Salmonella typhi induce a otro proceso
patolgico descrito en el captulo correspondiente. , superficie de las bacterias conocidas como p ili o fimbria.
ADHERENCIA
E. coli enteroadherente
INVASION
Salmonella
Shigella
Cam pylobacter
E. coli enteroinvasiva
Y. enterocolitica
CITOTOXICIDAD
Clostridium difficile
Shigella
E. coli enterohemorrgica
FIGURA 17-4. Mecanismos patgenos en la diarrea infecciosa.
165
U
D entro de la seg u n d a c a te g o ra , p ro d u c c i n de
enterotoxinas, existe m ultiplicacin en el intestino, sin
invasin de la m ucosa, predom inan diversas cepas de
Escherichia coli capaces de producir cuando menos dos tipos
de enterotoxinas. una tennolbil y otra lermoestable. La
primera tiene un mecanismo de accin semejante a la de
Vibrio cholerae, y ejerce su efecto patgeno al estimular la
adenilciclasa de las clulas epiteliales del intestino delgado,
lo que causa aumento de la concentracin intracelular de
AMP cclico y como efecto final, inhibicin de la absorcin
de sodio e increm ento en la secreci n de clo ru ro s,
bicarbonato, potasio y agua, hacia la luz intestinal, todo ello
sin alteraciones histolgicas aparentes en la mucosa. El
mecanismo de accin de la toxina termoestable es a travs
de la estimulacin de la guanilciclasa. La informacin para
sintetizar estas enterotoxinas radica en diferentes plsmidos
o episomas que pueden adquirirse o perderse con relativa
facilidad, as como transferirse a otras bacterias, por
conjugacin sexual, en tal forma que se conocen ya cepas
de Klebsiella, Citrobacter y Yersinia enterocolitica, capaces
de producir diarrea por este mecanismo. Se ha descrito otro
mecanismo de patogenicidad en diversas cepas de E. coli
conocido como factor de colonizacin. Otras bacterias
e n te ro p a t g e n a s tien en com o m ecan ism o in icial
indispensable de patogenicidad a la adherencia; ste les
permite a las bacterias adherirse a la mucosa intestinal y
adems multiplicarse. Este factor tambin est regulado por
un plsmido que determina la formacin de estructuras en la
ENTEROTOXIGEN1CIDAD
Vibrios
E. coli enterotoxignica
Cam pylobacter jejuni
Y. enterocolitica
Aeromonas hidrophila
K. pneumoniae
C. freundii
'166 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Se ha descrito la produccin de citotoxinas por Clostridium
difficile, Shigella y E. coli enterohemorrgica. En esta ltima
se han identificado dos tipos de toxinas denominadas Shiga
like 1 y 2 que se han asociado al sndrom e urm ico
hemoltico.
- Los virus que pueden causar diarrea, principalmente los
Rotavirus, lo hacen fundam entalm ente por invasin y
replicacin en el epitelio mucoso del duodeno y de la parte
alta del yeyuno, en donde puede observarse acortamiento
de las vellosidades, infiltrado mononuclear de la lmina
propia y transformacin cuboidal de las clulas epiteliales.
En una pro p o rci n alta dism inuye la p ro d u ccin de
disacaridasas, con la consecuente intolerancia parcial a los
azcares, especialm ente lactosa. Esta intolerancia es
transitoria y no suele requerir tratamiento especializado.
Giardia lamblia produce diarrea generalmente de tipo
persistente (ms de 15 das de evolucin) al adherirse al
epitelio mucoso duodenal y causar aplanamiento de las
vellosidades intestinales. C typtosporidium tam bin se
adhiere a la mucosa del intestino delgado y produce un cuadro
diarreico que en general cede en forma espontnea en menos
de dos semanas si el husped es inmunocompetente; sin
embargo, en pacientes con inmunosupresin, en especial con
SIDA o desnutricin grave, la diarrea es prolongada y de
difcil control, ya que no se cuenta con tratamiento especfico.
Entamoeba histolytica causa diarrea al invadir el epitelio
del colon o del leon y originar ulceracin, tal como se
describe con mayor amplitud en el captulo correspondiente;
sin embargo, es conveniente resaltar que esto sucede slo
cuando la cepa infectante es una cepa patgena. En cerca de
90% de las infecciones en seres humanos las cepas no son
patgenas y por tanto no producen ulceracin ni sntomas, a
pesar de que se identifiquen en heces quistes o trofozoitos
del parsito.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los datos clnicos observados en la gastroenteritis se agrupan
convencionalmente en cuatro sndromes o grupos:
sndrome diarreico
sndrome disentrico
sndrome infeccioso
complicaciones
El sndrome diarreico se manifiesta como un aumento
repentino en el nmero de las evacuaciones y en el contenido
lquido de las mismas; puede haber sangre y moco en ellas y
pueden acompaarse de clicos. El sndrome disentrico se
caracteriza por evacuaciones num erosas, com puestas
fundamentalmente de moco y sangre, con escasa materia
fecal y casi siempre se acompaa de clicos, pujo y tenesmo.
El sndrome infeccioso se caracteriza por fiebre, anorexia.
vmitos y ataque al estado general.
Estos sndromes pueden presentarse en forma simultnea
o sucesiva en un mismo paciente o bien el cuadro clnico
puede corresponder a uno solo; sin embargo, para establecer
el diagnstico es necesario que haya diarrea o disentera.
Actualmente se ha clasificado a la diarrea en tres tipos
clnicos, que im plican una patognesis y un enfoque
teraputico diferente:
la diarrea aguda acuosa,
la diarrea con sangre o disentera
la diarrea persistente.
La primera corresponde a diarrea lquida, sin sangre en
heces, que puede contener moco y que tiene una evolucin
menor de 15 das (habitualmente menor de siete das). Puede
acompaarse de vmitos, fiebre e hiporexia y su principal
complicacin es la deshidratacin. Es causada por virus o
b a c te ria s to x g e n a s y no re q u ie re de tra ta m ie n to
antimicrobiano. La segunda presenta sangre macroscpica
en heces con o sin un cuadro disentrico franco y es causada
en general por Shigella u otra bacteria invasora. Se acompaa
con frecuencia de hiporexia y prdida de peso, que traduce
un dao importante a la mucosa y requiere, en general, de
tratamiento antimicrobiano. E. histolytica puede causar
cuadros disentricos graves en adultos jvenes, pero es rara
en nios pequeos. La tercera, la diarrea persistente, se inicia
en forma aguda pero su evolucin se prolonga por ms de
15 das. Inicialmente la diarrea puede ser de tipo acuoso o
con sangre, pero es ms frecuente que esta ltima se vuelva
persistente. Hay, en general, prdida de peso importante. No
parece existir un m icroorganism o ms estrecham ente
asociado a la diarrea persistente, sino que su fisiopatologa
corresponde a una desnutricin aguda que retarda la
regeneracin del epitelio intestinal, por lo que su enfoque
teraputico es principalmente de tipo diettico.
COMPLICACIONES
De los nios menores de 5 aos que fallecen por enfermedad
diarreica, 70%) mueren por deshidratacin, 20% por diarrea
persistente y 10% por otras complicaciones.
Deshidratacin
Es la ms frecuente de todas las complicaciones y constituye
la principal causa de muerte cuando no es diagnosticada y
tratada oportunamente. Puede ocasionar diferentes tipos de
desequilibrio hidroelectroltico y cidobsico, siendo el
patrn m s frecuente, en la deshidratacin grave, la
hipopotasemia con acidosis metablica. Es ms comn en
los nios menores de 1 ao y sobre todo en los menores de
seis meses. Su gravedad se relaciona directamente con el
nmero y volumen de las evacuaciones y con la presentacin
de vmitos. Puede llevar al paciente a choque hipovolmico.
En el cuadro 17-2 se muestran los principales datos clnicos
relacionados con esta complicacin.
Diarrea persistente
En nuestro medio solamente entre uno y dos por ciento de las
diarreas agudas evolucionan a diarrea persistente. Casi siempre
se trata de nios pequeos (m enores de 6 m eses) con
desnutricin previa o con desnutricin aguda agravadas por
 ENFERMEDAD DIARREICA 167

CUADRO 17-2. Evaluacin del estado de hidratacin y planes de tratamiento.

Sntomas o signos
Bien hidratado Deshidratado Chogue hipovolm ico
[> 2 signos)
Inspeccin
Estado general Alerta Inquieto o irritable Inconsciente, hipotnico
Ojos Normales: llora con HunOidos: llora sin lgrimas Muy hundidos
lgrimas
Boca y lengua Flmedos Seca, saliva espesa Muy secas
Respiracin Normal Rpia Acelerada y profunda
Sed Normal Aumentaa, bebe con avidez No puede beber
Exploracin
Elasticidad de la piel Normal El pliegue se deshace con El pliegue se deshace muy
lentitud lentamente (> 2 seg)
Pulso Normal Rpido Dbil o ausente
Llenado capilar < 2 segunaos 3 a 5 segundos > 5 segundos
Fontanela (lactantes) Normal Hunaiaa Muy hundida
Plan de tratamiento A B C

restricciones dietticas durante episodios de diarrea aguda.
Por muchos aos se consider a la diarrea prolongada o
persistente como secundaria a factores relacionados con el
agente etiolgico y se trataba de com batir mediante la
id en tificaci n de estos ag en tes y su tratam ien to
correspondiente. Ahora sabemos que la<jjftayora de los casos
de diarrea persistente no tienen relacin directa con algn
agente infeccioso especfico, y que en general, los tratamientos
antimicrobianos habituales no son de utilidad.
Otras complicaciones
Aunque con menor frecuencia, se pueden presentar otras
complicaciones de la enfermedad diarreica que a continuacin
describimos brevemente.
Sepsis
Debe sospecharse en caso de fiebre intensa o hipotermia,
asociada a ataque al estado general, con alteraciones
hem odinm icas y hem atolgicas. Es ms frecuente en
lactantes y en pacientes con inmunocompromiso. En estas
circunstancias deben tomarse hemocultivos.
Insuficiencia renal
Esta puede ser funcional u orgnica por necrosis tubular
secundaria a la'deshidratacin grave. La vigilancia del
volumen urinario, la determinacin de urea y creatinina
sricas y el exam en de orina, ayudan a establecer el
diagnstico.
leo paraltico
La distensin abdominal con ausencia o disminucin de los
ruidos peristlticos deben ser motivo para sospechar esta
complicacin, casi siempre secundaria a hipopotasemia en
nios desnutridos. Las radiografas de abdomen ayudan a
descartar otras complicaciones quirrgicas.
Neumatosis intestinal
Se puede presentar en casos de diarrea persistente, en nios
desnutridos o en recin nacidos. La radiografa simple de
abdom en rev e la bandas rad io l cid as en las paredes
intestinales y puede acompaarse de neumatosis heptica.
Complicaciones quirrgicas
El infarto y la perforacin intestinal pueden presentarse
cuando las lesiones son muy extensas y hay compromiso
vascular. El cuadro clnico es de oclusin intestinal y
peritonitis, con evacuaciones sanguinolentas, melena y en
ocasiones timpanismo en la regin heptica. La radiografa
simple de abdomen es muy til y puede mostrar la imagen
de asa centinela o aire libre subdiafragmtico.
DIAGNSTICO
El diagnstico de enfermedad diarreica es relativamente fcil
de establecer. Se considera que un paciente tiene diarrea
cuando presenta ms de tres evacuaciones en 24 horas,
disminuidas de consistencia en relacin a su patrn habitual.
Es frecuente que los recin nacidos que reciben lactancia
materna evacen de siete a 10 veces al da, de consistencia
semilquida, por lo que en ellos el diagnstico se debe
establecer solamente si existe un mayor incremento en el
nmero de evacuaciones y en la cantidad de lquido, tambin
en relacin con lo habityalmente observado.
A diferencia de otros padecimientos infecciosos, en los
que lo ms importante es tratar de identificar el agente
etiolgico para prescribir el tratamiento especfico, en la

168 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
enfermedad diarreica lo primero y ms importante es evaluar
el estado de hidratacin del paciente para indicar el plan de
tratamiento de hidratacin correspondiente. Como se puede
observar en el cuadro 17-2, la evaluacin del estado de
hidratacin es sencilla y se basa exclusivamente en datos
clnicos de fcil reconocimiento. El mdico debe realizar
una exploracin fsica adecuada para obtener todos los datos
que se sealan en dicho cuadro. Con base en ello se decide
si el paciente est bien hidratado, si est deshidratado pero
sin estado de choque o si est deshidratado y con estado de
choque.
En segundo lugar se debe identificar si existen otros signos
de alarma o problemas asociados, como seran fiebre intensa
o distermias, distensin abdominal progresiva, evacuaciones
con sangre, signos de desnutricin grave o diarrea persistente,
que merezcan estudios o conductas especiales, segn se
mencion en el apartado sobre complicaciones.
En tercer lugar, es necesario evaluar las condiciones
socioeconmicas de la familia y en especial de la madre,
considerando su nivel educativo, sus conceptos acerca de la
diarrea y la deshidratacin, as como su acceso a servicios
de salud. Todos estos aspectos sern muy importantes para
norm ar los cuidados del paciente, como verem os ms
adelante.
Debido a que la mayora de los casos de diarrea cursan en
forma benigna y curan espontneamente en pocos das, no -
es necesaria la solicitud sistem tica de exm enes de
laboratorio. Estos slo estn indicados en las siguientes
circunstancias:
1. Ante la sospecha de clera.
2. En caso de diarrea con sangre que no cure despus de
tres das de tratamiento inicial.
3. En casos de diarrea persistente.
4. En p a c ie n te s con c o m p lic a c io n e s in fe c c io sa s
extraintestinales que pudieron tener un punto de partida
intestinal por ejemplo, una meningitis por Salmonella
enteritidis.
5. En estudios de brotes epidmicos.
6. En estudios epidemiolgicos para investigar frecuencias
de m icroorganism os, patogenicidad de los m ism os,
sensibilidad a los antibiticos, etc.
7. En casos de diarrea de adquisicin nosocomial.
Los exmenes que estn al alcance de cualquier laboratorio
clnico son el coprocultivo y el examen microscpico del
m oco fecal. El prim ero perm ite id en tificar b acterias
en te ro p a t g e n a s y el seg u n d o los le u c o c ito s
polimorfonucleares; ms de 20 a 30 polimorfonucleares por
campo a seco fuerte se relaciona con agentes invasores como
Shigella o Salmonella hasta en 70% de los casos. No se
deben solicitar estudios coproparasitoscpicos en muestras
de heces fecales lquidas ya que no es posible procesarlas y
obtener material adecuado para la deteccin de trofozoitos,
huevecillos, quistes, etc. La investigacin de trofozoitos de
E ntam oeba h ysto litica se realiza preferen tem ente en
pacientes con la sospecha clnica (cuadro disnterico, fiebre
de bajo grado, predominando el pujo y tenesmo), y la muestra
t.
debe tomarse mediante cucharilla rectal (ver captulo de
amibiasis).
Las tcnicas para investigar bacterias toxgenas, adherentes,
citotxicas o invasoras, las pruebas serolgicas y la
identificacin de virus y otros microorganismos mediante
pruebas inmunolgicas y microscopio electrnico, son parte
de la nueva tecnologa que ha permitido conocer mejor las
enfermedades diarreicas; sin embargo, no tienen utilidad
prctica para la atencin clnica de los pacientes y slo deben
utilizarse para fines epidemiolgicos o de investigacin.
TRATAMIENTO
La atencin integral o atencin eficaz en casos de
enferm edad diarreica puede evitar ms de 90%> de las
muertes, particularmente en los nios menores de 5 aos.
Debe incluir:
1. La evaluacin correcta del paciente.
2. La seleccin y administracin adecuada del tratamiento
de hidratacin.
3. La no interrupcin de la alim entacin habitual del
paciente.
4. El uso de antimicrobianos slo en casos de diarrea con
sangre, pacientes con inmunocompromiso o en pacientes
con clera.
I 5. La educacin y participacin de la madre o del paciente
^ en el re c o n o cim ie n to o p o rtu n o de los signos de
deshidratacin y otros signos de alarma.
La evaluacin correcta del paciente en lo que respecta al
estado de hidratacin, la identificacin de otros signos de
alarm a o p ro b lem a s aso c ia d o s y las co n d ic io n e s
socioeconmicas de la familia, ya fue revisada en el apartado
anterior. Ahora abordaremos los cuatro puntos restantes.
El descubrimiento de que la absorcin intestinal de glucosa
y la de sodio van unidas y que, por tanto, la glucosa acelera
la absorcin de agua y solutos, es un avance mdico de gran
importancia y considerado por muchos como el adelanto
m dico de m ay o r re le v a n c ia del siglo X X . Este
descubrimiento ha permitido prevenir y tratar por va oral la
deshidratacin causada por diarrea grave. El procedimiento
teraputico a que dio origen el hallazgo fisiolgico antes
mencionado, es extraordinariamente fcil de aplicar, de bajo
costo, prcticamente sin riesgos y de gran eficacia. Se evalu
al principio en pacientes con clera y luego se ha utilizado
en casos de diarrea aguda con excelentes resultados. Diversos
estudios han concluido que permite hidratar a ms de 90%>
de los pacientes en menos de seis horas, siempre y cuando
no se utilice en sujetos con estado de choque, en cuyo caso
debe indicarse la hidratacin por va parenteral. La solucin
electro ltica ms aceptada es la recom endada por la
Organizacin Mundial de la Salud, cuya composicin es la
siguiente:
Cloruro de sodio 3.5 g
Cloruro de potasio 1-5 g
Citrato de sodio 2.9 g
Glucosa 20.0 g
Agua 1.0 L
 ENFERMEDAD DIARREICA
En Mxico esta frmula se distribuye en forma gratuita
en sobres con polvo para disolver en 1 litro de agua, con el
nombre oficial de Vida Stiero Oral. Recientemente se ha
puesto a disposicin de las farmacias privadas y ah puede
adquirirlo el pblico a precios mdicos.
Si la evaluacin del paciente (cuadro 17-2) indica que ste
no est deshidratado, se selecciona el plan A de tratamiento
(cuadro 17-3). Este consiste en prev enir la deshidratacin
mediante la administracin de una mayor cantidad de lquidos
y el ofrecimiento de Vida Suero Oral. De los lquidos que
ingiere habitualmente el paciente se debe dar preferencia a
los siguientes: atole de arroz o de maz, sopa de zanahoria,
de lenteja o de papa, caldo de pollo, agua de coco, yogurt,
ts de manzanilla, guayaba, limn o hierbabuena y aguas de
frutas frescas. Se debe evitar el uso de lquidos azucarados,
jugos embotellados o enlatados y bebidas gaseosas, ya que
su alta osmolaridad (por la elevada concentracin de azcar)
puede agravar la diarrea. Adems de los lquidos anteriores
se debe ofrecer Vida Suero Oral a libre demanda despus
de cada evacuacin diarreica con taza y cucharita o gotero,
m ientras persista la diarrea. De esa form a se ofrecen
cantidades pequeas y uniform es que no propician la
deglucin de aire, ni el vmito, ni la contaminacin, frecuente
esta ltima en los biberones mal aseados. Se debe explicar a
la madre que si el nio no acepta el Vida Suerp Oral,
simplemente es que no tien\,sed y no lo necesita en ese
momento, pero que debe seguir ofrecindoselo despus de
cada evacuacin.
Si la evacuacin del paciente indica que s est deshidratado
pero sin choque, se prescribe el plan B (cuadro 17-3). Este
consiste en la hidratacin por va bucal con Vida Suero Oral,
a la dosis de 100 ml/kg de peso para 4 horas, fraccionando
la cantidad cada 30 minutos y administrndola con taza y
cucharita. Sin embargo, el nio, de acuerdo a su sed, puede
tomarse con mayor rapidez o lentitud la cantidad indicada.
Es preciso valorar al paciente cada 20 minutos la primera
hora y despus cada hora hasta completar la hidratacin. La
valoracin horaria perm ite increm entar o dism inuir la
cantidad de la solucin de acuerdo con las condiciones del
p a c ie n te . R ec ie n te m e n te se ha d e m o strad o que la
administracin a libre demanda en vez de fraccionada tiene
los m ism os resultados. Si a las cuatro horas persiste
CUADRO 17-3. Prevencin y tratamiento de la deshidratacin.
Plan A
(Prevencin de la deshidratacin)
1. Aumentar lquidos y ofrecer suero oral
2. Continuar con alimentacin habitual
3. Reconocer signos ae aeshidratacin y otros de alarma
Fuente; Programa Nacional de Control de Enfermedades Diarreicas. Secretara de Salud, Mxico
169
deshidratado se repite el esquema; si a las ocho horas no se
ha corregido la deshidratacin o si empeora en cualquier
momento, se valora el uso de hidratacin por va intravenosa.
Al corregirse la deshidratacin debe pasarse al plan A de
tratamiento.
Si el paciente presenta vmitos en ms de tres ocasiones
por hora, se suspende la va oral durante 10 minutos y despus
se reinicia el Vida Suero Oral en cantidades pequeas y cada
cinco minutos, con incrementos lentos. Idealmente el Plan
B debe administrarse en un servicio de salud y mejor an en
un servicio de hidratacin oral. Los criterios de alta que
deben tomarse en cuenta son tres:
1. E volucin clnica favorable: que el paciente est
perfectamente hidratado y que acepte en forma adecuada
lquidos o suero por va oral.
2. Disminucin de riesgo para volverse a deshidratar: que
el paciente no tenga ms de dos evacuaciones por hora o
ms de 10 g/kg/hora, que no presente vmitos o que no
tenga desnutricin grave. En este ltim o caso, los
p a c ie n te s deben in c o rp o ra rse a un p ro g ram a de
rehabilitacin nutricional, preferentem ente de tipo
ambulatorio.
3. Capacitacin de la madre o familiar para evitar que el
nio se vuelva a deshidratar: que sepa preparar y
administrar el Vida Suero Oral, que sepa identificar los
signos tempranos de deshidratacin y otros signos de
alarma y que pueda cuidar al nio.
En caso de que la evaluacin del paciente indique que est
deshidratado y en estado de choque, debe atenderse
inmediatamente de acuerdo con el esquema sealado en la
figura 17-5. El objetivo es que los pacientes reciban
hidratacin intravenosa por un tiempo corto, y que la mayora
de ellos completen su hidratacin por va oral. Los volmenes
de lquidos sugeridos pueden incrementarse o disminuirse
de acuerdo con la respuesta clnica del paciente. No se
recomienda agregar bicarbonato adicional a la solucin
Hartmann, debido a que la acidosis se corregir cuando se
mejore el volumen y el paciente est hidratado. Al corregirse
el estado de choque se debe pasar al plan B o al plan A de
acuerdo con el estado clnico del paciente. Los criterios de
egreso del servicio de salud son iguales a los descritos en el
plan B.
Plan B
(Tratamiento de Id deshidratacin)
1, Clculo de prdidas previas (prdida de peso 5-8%, ms
actuales -gasto fecal 5-20 ml/kg/h-) aproximadamente 70-
160 ml/kg
2. Iniciar con Vida Suero Oral 100 ml/kg para cuatro horas
3. Administrar fraccionado cada 30 min
4. Con taza y cucharadita
5. Moificar dosis y plan segn respuesta
 170 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

PLAN C:

Puede Comience lquidos IV inmediatamente. Intente administrar

administrar VSO mientras se consigue iniciar IV: Administre solucin de
lquidos V Hartman o solucin sana isotnica al 0.9%, ae acuerdo con
inmediatamente? el siguiente esquema:

PRIMERA HORA SEGUNDA HORA TERCERA HORA

50 ml/kg 25 mg/kg 25 ml/kg

* Evale al paciente continuamente. Si no hay mejora

aumente la velocidad de infusin.
* Cuanao pueda beber (usualmente en 2 3 horas), pase a
VSO, en dosis de 25 ml/kg/h, mientras sigue IV.
* Al completar IV, evale al paciente para seleccionar el Plan
NO A o el Plan B (y retirar venoclisis) o repetir el Plan C.
* Si aplica el Plan A, observe durante 2 horas para asegurar
aue el responsable del paciente puede mantenerlo hidratado
con VSO y alimentarlo en su domicilio.

Pueae referir a
un lugar
cercano? (A * Refiera inmediatamente.
menos de 30 * * Prepare VSO y ensee como darlo con jeringa en el camino.
minutos)

NO

* Comience VSO, 20-30 ml/kg/h, durante cuatro horas (hasta

120 ml/kg).
----------- V 1---------- * Evale al paciente caaa hora.
Sabe usar sonda - Si vomita o tiene distensin abdominal, dele 5-20 ml/kg/h
nasogstrica? - Si no mejora en dos horas remtalo para tratamiento IV.
---- O---- * Despus ae cuatro horas evale al paciente y seleccione el
Plan de tratamiento A, B C.

NO

URGENTE: Refiera
para IV o sonda Prepare VSO y ensee cmo administrarlo con jeringa durante
nasogstrica el trayecto.
1

/
FIGURA 17-5. Esquema para la atencin al paciente deshidratado y en estado de choque a consecuencia de
. diarrea. Fuente: Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atencin a la salud del nio.
'i
 ENFERMEDAD DIARREICA 171

No interrupcin de la alimentacin habitual del orientar el tratamiento; sin embargo, en la prctica diaria
paciente esta conducta no es estrictamente necesaria, y no siempre es
factible. Hasta hace algunos aos, las opciones teraputicas
Es muy importante la alimentacin adecuada de los nios
incluan trimetoprim/sulfametoxazol (10/50 mg/kg/da, o
con enfermedad diarreica durante y despus del episodio.
160 y 800 mg, en dos dosis durante cinco das) o ampicilina
Se debe entender que los lquidos no reemplazan la necesidad
(100 mg/kg/da, fraccionados en cuatro dosis durante cinco
de dar alim entos. La conducta de suspender alimentos
das) como frmacos de primera eleccin, ante una probable
durante la enfermedad diarreica debe quedar en el olvido.
shigelosis, sin embargo, los reportes de multirresistencia en
Se deben seguir administrando todos los alimentos que el
cepas de S h ig e lla d y sen teria e tipo 1 han llevado a
nio acostumbraba comer antes de presentar la diarrea. Por
rec o m e n d a r de p rim e ra e le c c i n tra ta m ie n to con
n in g n m o tiv o se ju s tif ic a su sp e n d er, au nque sea
fluoroquinolonas (ej. ciprofloxacina 500 mg VO C/12 h,
temporalmente, el seno materno. Si el nio toma leche de
ofloxacina 300 mg VO C/12 h, norfloxacina 400 mg VO C/12 h
vaca, continuar con ella; se ha dem ostrado que no es
por tres das) cido nalidixico 1 g/d x 5 d o ceriaxona o
n e c e sa ria su d ilu c i n , com o se a c o stu m b ra b a con
azitromicina. Si no hay respuesta a las 72 horas de iniciado
anterioridad. Slo est justificado suspender por unos cuantos
el tratam iento se deber considerar la posibilidad de
das la leche de vaca cuando se identifica claramente un
resistencia. En algunas zonas endmicas, dada la posibilidad
cuadro clnico de intolerancia a la lactosa (evacuaciones
de amibiasis, se puede agregar metronidazol. En nios
explosivas, con meteorismo y evidente eritema perianal).
escolares o adultos, sin fiebre, sin estado txico y con
Gracias a la alimentacin normal de los nios con diarrea
disentera franca se puede sospechar amibiasis desde un
este cuadro cada vez es menos frecuente. La identificacin
principio y adm inistrar m etronidazol (30 m g/kg/da,
de azcares reductores en heces, mediante tira reactiva, sin
fraccionados en tres dosis durante 10 das). Si se identifica
cuadro clnico evidente, no justifica la restriccin diettica.
giardiasis tambin se utiliza metronidazol (15 mg/kg/da,
Se debe estimular a los nios a comer todo lo que quieran.
fraccionados en tres dosis durante cinco das).
Es m ejor dar com idas en poca cantidad y con m ayor
Si el coprocultivo reporta Salm onella no-typhi no se
frecuencia. No es conveniente introducir nuevos alimentos
recomienda tratamiento antimicrobiano, a menos que se trata
mientras persista la diarrea y slo es conveniente evitar los
de una infeccin grave N e;n pacientes menores de 6 meses o
m uy azucarados (hiperosm olares). Durante una o dos
mayores de 50 aos* o con vlvulas cardiacas protsicas,
semanas despus que desaparece la diarrea, es conveniente
ateroesclerosis grave, neoplasias o uremia. Se puede utilizar
darle al paciente una a dos comidas adicionales al da, con
TMP-SMZ, fluoroquinolonas o ceriaxona.
el fin de recuperar el dficit nutricional ocasionado por la
Otro agente en el cual se puede administrar tratamiento
enfermedad.
antim icrobiano es Campylobacter spp., para el cual se
En la diarrea persistente el tratamiento ms importante
recomienda eritromicina por 5 o ms das.
consiste en la recuperacin paulatina del estado nutricional.
En diarrea del viajero, se pueden administrar quinolonas o
D eben reintroducirse paulatinam ente los alim entos de
TMP-SMZ.
acuerdo con la tolerancia. La alimentacin parenteral es un
recurso til slo en casos extremos.
Educacin y participacin de la madre o del
paciente
Uso de antimicrobianos slo en caso de diarrea
con sangre La educacin y participacin de la madre o del paciente en
el reconocimiento oportuno de los signos de deshidratacin
Los antimicrobianos en la enfermedad diarreica tienen un
y otros signos de alarma se considera en la actualidad uno
efecto teraputico demostrado solamente contra algunos
de los aspectos ms importantes durante una consulta mdica
microorganismos: Vibrio cholerae, Shigella, Entamoeba
histolytica y Giardia lamblia. En el resto de las infecciones por enfermedad diarreica. Cuando no se efecta se otorga
por otros microorganismos causantes o asociados con diarrea una consulta incom pleta . El mdico, y en general el
no se ha dem ostrado beneficio terputico cuando la personal de salud, tienen la responsabilidad durante la
infeccin est circunscrita al tubo digestivo y en cambio consulta, de educar a la madre, al familiar responsable y al
pueden tener efectos adversos importantes. Recientemente mismo paciente, para que sepa preparar y administrar el Vida
se ha observado que el uso injustificado de antibiticos es Suero Oral y para que aprenda a reconocer oportunamente
un factor de riesgo para la evolucin de la diarrea aguda a los signos tempranos de deshidratacin y otros signos de
diarrea persistente, o para presentar diarrea asociada a alarm a, para que en caso de que se presenten, acuda
Clostridium difficile. El tratamiento antimicrobiano en clera inmediatamente a consulta de nuevo. Estos signos son los
se describe en el captulo correspondiente. En los casos de siguientes:
d ia rre a sin san g re, no es n e c e sa rio a d m in istra r Heces lquidas numerosas (ms de 10 en 24 h)
antimicrobianos. En caso de diarrea con sangre (alrededor Vmitos frecuentes (ms de cinco en 24 h)
de 10% de los casos) lo ideal es llevar a cabo coprocultivo y Sed intensa
examen de moco fecal y de acuerdo con los resultados Poca orina y de color oscuro
172 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Muy poca ingestin de lquidos y alimentos
Fiebre elevada persistente
Aparicin de sangre en las evacuaciones
La educacin debe ser de tipo participativa, efectuando
p re g u n ta s de v e rific a c i n con el fin de e v a lu a r su
comprensin, usando ejemplos y brindando apoyo. Se debe
aconsejar en lugar de culpar y lograr que la madre acte
como multiplicador de los conocimientos adquiridos.
Errores frecuentes en la atencin a pacientes con
enfermedad diarreica
Es importante hacer nfasis en los errores que se cometen
con mayor frecuencia en los pacientes con diarrea:
Uso de a g en tes a n tid ia rre ic o s (c a o ln p e ctin a.
difenoxilato, loperamida). Estos medicamentos son poco
tiles y en cambio son potencialmente txicos, sobre todo
en lactantes.
Abuso de antibiticos.
Ayuno y restricciones dietticas.
Empleo excesivo de venoclisis.
Consultas incompletas (falta de educacin participativa
a la madre o el familiar responsable)
Los agentes antidiarreicos que disminuyen la motilidad
intestinal como la loperamida pueden ser considerados para
pacientes adultos, siempre y cuando no exista fiebre ni
disentera. A pesar de que pueden reducir el gasto fecal y las
molestias abdominales no modifican el cuadro clnico ni
aceleran la curacin.
R ecientem ente se han u tilizad o los p ro b i tico s en
diferentes presentaciones (polvo, cpsulas), y composiciones
(solos o en combinacin) para el tratamiento de la diarrea
aguda, su utilidad es mnima (duracin de la diarrea 24 h
menos). No todos los compuestos disponibles tienen el
mismo resultado y la dosis no est estandarizada, por lo que
no deben emplearse de manera rutinaria.
PRONSTICO
El pronstico depende de la edad del paciente, de su estado
nutricional, de la gravedad del cuadro, de la teraputica
previa, del diagnstico oportuno y de la existencia de
complicaciones. No se conoce con exactitud la letalidad de
la enfermedad. En general es baja, pero por lo frecuente del
padecimiento, todava ocasiona un alto nmero de muertes.
La letalidad ms alta se ha observado en recin nacidos y
lactantes pequeos, en desnutridos graves, en pacientes
inm unocom prom etidos, en aquellos con tratam ientos
inadecuados y en casos con complicaciones. Entre 1% y 2%
de las diarreas agudas evolucionan a diarrea persistente. En
poblaciones con prevalencias'altas de desnutricin este
porcentaje puede llegar hasta 10%. En stos la letalidad
puede variar entre 2% y 30%, dependiendo del grado de
desnutricin del paciente y de la necesidad de alimentacin
paren teral.
PREVENCIN
La atencin eficaz en los casos de diarrea reduce en forma
importante los efectos adversos de la misma, incluidos la
deshidratacin, el dao nutricional y el riesgo de morir. Sin
embargo, se requieren otras intervenciones para reducir la
frecuencia de la enfermedad. Las medidas de prevencin
pueden dividirse en dos tipos: las que interrum pen los
mecanismos de transmisin de la enfermedad y las que
incrementan la resistencia del husped a la infeccin.
Se han evaluado un nmero importante de intervenciones
con el fin de disminuir la morbilidad o la mortalidad de la
enfermedad diarreica. Cuatro de ellas -prolongacin de la
lactancia, program as de suplem entacin de alim entos,
quimioprofilaxis y control de moscas- han sido consideradas
ineficaces o con una relacin costo-eficacia inadecuada.
Otras cinco -prevencin de bajo peso al nacer, uso de cartillas
de crecimiento, espaciamiento de los nacimientos, control
de reservorios, y vacunacin contra bacterias causantes de
diarrea- necesitan de ms estudios con diseos ms
adecuados para evaluar su eficacia y su relacin costo-
eficacia o, en el caso de las vacunas, encontrar mejores
inmungenos.
Se han encontrado siete medidas de intervencin para
disminuir la morbi-mortalidad. las cuales se han considerado
eficaces y factibles de aplicar:
Promocin de la lactancia materna
Mejorar las prcticas de ablactacin
Uso de agua potable en suficiente cantidad
Eliminacin adecuada de excretas
Lavado de manos
Manejo adecuado de heces en nios con diarrea
Vacunacin contra el sarampin
De las medidas preventivas, sobresale en la reduccin de
la incidencia, la lactancia materna en los nios menores de 6
meses, el uso de agua potable, la eliminacin adecuada de
excretas, el lavado de manos y el manejo adecuado de las
heces en nios con diarrea. En relacin a la mortalidad
destaca otra vez la lactancia materna en los menores de 6
meses, el uso de agua potable y la eliminacin adecuada de
excretas y la vacuna contra el sarampin, la cual reduce la
mortalidad por diarrea hasta en 22%.
Es indudable la necesidad de promover la lactancia materna
exclusiva durante los prim eros 4 6 m eses de edad.
Administrar otros alimentos y bebidas como frmulas lcteas,
ts y purs que pueden estar contaminados, no son necesarios
a esta edad y s constituyen mayor riesgo de diarrea; por lo
mismo, debe evitarse el uso del bibern. La ablactacin debe
llevarse a cabo hasta despus de los 4 a 6 meses de edad, en
form a paulatina y con alim entos no contam inados. Es
conveniente pasar directamente del seno materno al uso de
la taza y la cuchara y no utilizar el bibern.
Es frecuente que las madres consideren que las heces de
los nios pequeos no son de tanto riesgo para contaminar o
 ENFERMEDAD DIARREICA 173

Etapa I 1978-83: Sin programa especfico de prevencin de

enfermedades diarreicas.
500 Etapa II 1984-89: Promocin de la terapia de hidratacin oral.
Etapa III 1990-93: Programa de Vacunacin Universal
(Cobertura 93.9% con vacuna antisarampin).
Programa Agua Limpia
o (93.8% de cloracin del agua).
o
o 300
o
o

o
a
~o
o
S
O
t
O 150
0 Programa Terapia d e Hidratacin Oral
~o
O
Programa d e V acunacin Universal
O)
o Programa Agua Limpia

5 0 ___ i___ i___ i___ i___ i___ i___ i___ i___ i----- 1------1----- 1----- i----- 1------1

78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93

FIGURA 17-6. Tendencia de ia mortalidad por enfermedad diarreica en menores de cinco aos en Mxico, en
tres etapas del periodo 1978-1993. Fuente: Gutirrez, G., Tapia-Conyer, R., Guiscafr, H., Reyes, H., Martnez,
H. & Kumate, J.: Impact of oral rehydration and selected public health interventions on reduction of mortality from
childhood diarrhoeal diseases in Mxico. Bulletin of the World Health Organization, 1996, 74(2):189-197.

infectar a otros nios o adultos de la familia. Es importante
insistir en un manejo adecuado de los paales y en el lavado
de manos despus del aseo de los nios.
Los nios con sarampin o que han tenido la enfermedad
recientemente (cuatro semanas previas) presentan mayor
riesgo de desarrollar diarrea grave o disentera. Es por ello
que la aplicacin masiva de la vacuna antjsarampionosa, dada
su elevada eficacia y su bajo costo, se encuentra entre las
intervenciones de salud pblica con mejor relacin costo-
eficacia. Hace algunos aos, la suplementacin masiva con
vitam ina A se haba prom ovido como una medida para
reducir la mortalidad por enfermedades diarreicas en los
nios, sin embargo publicaciones recientes han encontrado
resultados diferentes de acuerdo a los subgrupos de poblacin
(rural, urbana, suburbana) y al tipo de patgeno, por lo que
ya no se administra como suplementacin masiva.
En M xico, el descenso secular de la mortalidad por
enfermedad diarreica est relacionado con todos los factores
antes mencionados, pero las medidas que resultaron ms
eficaces fueron la vacunacin contra el sarampin dentro
del Programa de Vacunacin Universal a partir de 1990 y la
correcta cloracin del agua para consumo humano a partir
de 1991 con el Programa Agua Limpia, que elev de menos
de 50% a ms de 90%> el nmero de sistemas de distribucin
de agua entubada desinfectada con cloro (figura 17-6).
Se dispone en la actualidad de vacunas eficaces contra las
infecciones por Rotavirus y a partir de 2007 se incluy como
parte del esquema nacional de vacunacin en Mxico (ver
captulo de Inm unizaciones). La vacuna hum ana viva
atenuada que se est administrando, fe evaluada en varios
pases de Latinoamrica (incluido Mxico) y Finlandia. Se
demostr su eficacia para la prevencin de casos graves de
g a stro e n te ritis por ro ta v iru s y d ism in u c i n de las
hospitalizaciones por diarrea, sin que se encontrara mayor
riesgo de invaginacin intestinal.
Por el momento todava no existen vacunas contra bacterias
causantes de diarrea como E. coli y Shigella que estn tan
desarrolladas que sean confiables. Sin embargo, se prev
que cuando se cuente con un mejor inmungeno, por la
frecuencia de la enfermedad, stas sern de utilidad.
Finalmente, es importante sealar, que en mltiples estudios
se ha encontrado una asociacin muy estrecha entre
educacin materna y la incidencia y mortalidad por diarrea.
No hay duda que la mejora del nivel de educacin de la
174 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
poblacin y en especial el de las madres, es la medida de
prevencin ms importante para el control de este problema
de salud.
BIBLIOGRAFA
Annimo: Information for healthcare providers. Guidelines
for the management o f acute diarrhea. Department of
Health and Human Services. Centerfor Disease Control
and Prevention. Sept 2005, 1-4.
A rb o , A. y S an to s, J. L: D ia rrh e a l d ise a se in the
immunocompromised host. Pediatr. Infec. Dis., 1987,
6:894.
EBM Reviews - Database of Abstracts o f Reviews ofEffects
Centre for Reviews and Dissemination: Efficacy o f
probiotic use in acute diarrhea in children: a meta-
analysis. Database o f Abstracts o f Reviews ofEffects.
Issue 3, 2007.
Guerrant, R.L., Van Gilder, T., Steiner, T.S., et al.: Practice
Guidelines for the Management o f Infectious Diarrhea.
Clin. Infect. Dis., 2001,32:331.
Gorbach, S. L., Kean, B. H., Evans, D. G., Evans, D. J. y
B essudo, D.: T ra v e le rs d ia rrh e a and to x igenic
Escherichia coli. N. Engl. J. Med., 1975, 292:933.
Gutirrez, G., Guiscafr, H., Muoz, O., Reyes, H., Prez-
Cuevas, R., Libreros, V. y Tom, P.: Patrones de
prescripcin teraputica en diarrea e infecciones
respiratorias agudas en dos instituciones de salud: SSA
e IMSS. Gac. Md. Mx., 1992, 128:505.
Gutirrez, G., Tapia-Conyer, R., Guiscafr, H., Reyes, H.,
Martnez, H., Kumate, J.: Impact o f oral rehydration
and selective pubiic health interventions on reduction
o f m ortality from childhood diarrhoeal diseases in
Mxico. Bull WHO, 1996, 74:189-197.
Jiang, X., Matson F.R., Velazquez, J.J. y col.: Study o f
Norwalk-Related Virases in Mexican children. J. Med.
Virol., 1995, 47:309-316.
Long, K.Z., Montoya, Y., Hertzmark, E., Santos, J.I., Rosado,
J.L.: A double-blind, randomized. clinical trial o f the
effect o f vitam in A and zinc supplem entation on
diarrheal disease and respiratory tract infections in
children in Mxico City, Mxico. Am. J. Clin. Nutr,
2006, 83:693.
Long, K.Z., Santos, J.I., Rosado, J.L., Lopez-Saucedo, C.,
Thom pson-Bonilla, R., Abonce, M., DuPont, H.L.,
Hertzmark, E., Estrada-Garcia, T: Impact o f vitamin A
on selected gastrointestinal pathogen infections and
associated diarrheal episodes among children in Mxico
City, Mxico. J. Infect. Dis., 2006, 194:1217.
Mndez-Toss, M., Griffin, D.D., Calva, J., Contreras, J.F.,
Puerto, F.I., Mota, F., Guiscafr, H., Cedillo, R., Muoz,
O., Herrera, I., Lpez, S., Arias, C.F.: Prevalence and
genetic diversity o f human astroviruses in Mexican
ch ild re n w ith sy m p to m a tic and asy m p to m a tic
infections. J. Clin. Microbiol., 2004, 42:151.
M ota-H em ndez. F., G utirrez-Cam acho, C., Cabrales-
M artnez, G., V illa-Contreras, S.: Hidratacin oral
continua o a dosis fraccionadas en nios deshidratados
por diarrea aguda. Salud Pblica Mx., 2002;44:21.
Muoz, O. y Torres, J.: Avances en los criterios diagnsticos
y teraputicos en diarreas agudas. Gac. Md. Mx.,
\ 992, 128:573.
Navarrete, S., Stettler, H., Avila, C., Garca, A., Santos, J. 1.:
An o u tb rea k o f N o so c o m ial D iarrh ea due to
Cryptosporidium in a pediatric hospital: lts relationship
to.AIDS. Pediatr. Infect. Dis., 1991, 10:248.
Niyogi, S.K.: Shigellosis. J. Microbio!, 2005;43:133.
Programa Nacional de Control de Enfermedades Diarreicas:
Gua para el manejo efectivo del nio con enfermedad
diarreica. Manual de Procedimientos. Secretara de
Salud, 5a. Ed. Mxico; 1991.
Ruiz-Palacios, G.M., Prez-Schael, I., Velzquez, R., et a!:
Safety and efficacy of an attenuated vaccine against
severe rotavirus gastroenteritis. N. Engl. J. Med., 2006,
354:11.
R o ta viru s v ac cin e for the p re v e n tio n o f ro ta v iru s
gastroenteritis among children. Recommendations of
the Advisory Committee on Immunization. MMWR.
1999, 48(RR-2):l-20.
Salazar-Lindo, E., Figueroa-Quintanilla, D., Caciano, M.I.,
Reto-Valiente, V., Chauviere, G., Colin, R, Lacteol
Study Group: Effectiveness and safety o f Lactobacillus
LB in the treatment o f mild acute diarrhea in children.
J. Pediatr. Gastroentero! Nutr., 2007, 44:571.
Velzquez, F.R., Garca-Lozano, H., Rodrguez, E., Cervantes,
Y., Gmez, A., Mel, M., Anaya, L., Ovalle, J.C., Torres,
J., Daz de Jess, B., Alvarez-Lucas, C, Breuer, T.,
Muoz, O., Kuri, P: Diarrhea morbidity and mortality
in Mexican children: impact of rotavirus disease. Pediatr.
Infect. Dis. J., 2004, 0ct;23(10 Suppl):S149.
WHO. Readings on diarrhoea. Student Manual. Ginebra;
1992.
Villa, S., Guiscafr, H., Martnez, H., Muoz, O. y Gutirrez,
G.: Seasonal diarrhoeal m ortality among M exican
children. Bull WHO. 1999, 77(5):375-380.
 Captulo 18

HELICOBACTER
PYLORI

INTRODUCCIN aproximadamente 2.5 um de largo, lo que le da la propiedad

de ser muy mvil. Crece en una atmsfera microaerofilica
El descubrimiento de Helicobacterpylori como un patgeno
(aproximadamente 10% de C O J y a temperaturas de 30 a 37C,
gastroduodenal ha revolucionado el manejo de diversas
aunque su temperatura ptima de crecimiento es a 37C. No
enfermedades gastroentricas, en especial de lcera duodenal
crece a 25 o a 42C y en medios slidos forma colonias
y de lcera gstrica. En 1983, Warren y Marshall reportaron
pequeas, lisas y translcidas. Es incapaz de crecer en
la identificacin de bacilos curvos en el estm ago de
presencia de cidos biliares. Produce enzimas que ayudan a
pacientes con gastritis y lcera pptica. Por su semejanza
su identificacin bioqumica: son ureasa, catalasa y oxidasa
con C a m p y lo b a c te r, o rig in a lm e n te se le denom in
positivas. La bacteria presenta un patrn caracterstico de
Campylobacter pyloriis, hasta que en 1989 se clasifica
cidos grasos definido como patrn cromatogrfico del grupo
como Helicobacter pylori.
G. El contenido de G+C es de aproximadamente 35.2% y
Antes del descubrimiento de la etiologa infecciosa de
las secuencias de rRNA demuestran que son un gnero
lcera duodenal, el tratamiento para estos pacientes se basaba
diferente a Campylobacter.
en contrarrestar la acidez gstrica con antagonistas de
Dentro del cromosoma hay tres copias de los genes 16s y
receptores H,, compuestos de bismuto o ms recientemente
23s, aparentem ente no tienen un origen de replicacin
con inhibidores de la bomba de protones. La caracterstica
definido y aproximadamente el 40 % de los aislados tiene
comn en estos casos era las continuas recadas, por lo que
plsmidos de un tamao de 1.5 a 23.3 Kb que no contienen
los tratamientos eran prolongados y costosos; y en casos
factores de virulencia reconocidos, sin embargo, pueden ser
severos la ciruga era el ltimo recurso. Al reconocer que la
los responsables de la integracin y transferencia de ADN
enfermedad era causada por una infeccin, el tratamiento
entre cepas. Se sugiere que los mecanismos bsicos de
cambia drsticamente y ahora la terapia combinada de un
replicacin, divisin celular y secrecin son similares a los
anticido para favorecer cicatrizacin, con antibiticos para
de Escherichia coli y Haemophilus influenzae, aunque H.
elim inar la infeccin, aplicada por mximo 14 das es
pylori es capaz de regular la transcripcin de sus genes en
suficiente para curar y para evitar recadas. En la actualidad
respuesta a estmulos ambientales como disponibilidad de
se estn buscando esquemas de tratamiento ms cortos y se
nutrientes, densidad celular, pH, contacto con tejido blanco,
investigan activamente prospectos para vacunas.
agentes que daan el ADN, temperatura y osmolaridad. Una
caracterstica importante en el genoma de H. pylori es la
LA BACTERIA gran variabilidad gentica que le da una ventaja selectiva y
H. pylori es una bacteria Gram (-) curva o ligeramente espiral le permite coevolucionar con el husped durante dcadas e
que mide 0.6 X 3.5 /im ; con 4 a 6 flagelos unipolares de incluso le facilita la colonizacin de nuevos huspedes.
176 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
EPIDEMIOLOGA
H. pylori infecta a ms de la mitad de la poblacin mundial;
aunque la prevalencia vara en diferentes pases y en
diferentes grupos dentro de un mismo pas. La infeccin es
ms comn en pases en vas de desarrollo y se adquiere en
edades tempranas, de tal manera que a los 5 aos de edad
ms del 20% de los nios pueden estar infectados y a los 20
aos ms del 80% de la poblacin est infectada. Mientras
que en pases desarrollados la prevalencia es menor, y la
infeccin es poco frecuente en nios; adems, la prevalencia
incrementa continuamente con la edad de tal manera que a
los 60 aos, menos del 50% de la poblacin puede estar
infectada. La infeccin se adquiere principalmente en la
infancia y se ha documentado que la tasa de adquisicin en
nios menores de 8 aos de pases en vas de desarrollo es
de aproximadamente 10% anual, mientras que en pases
desarrollados la tasa es menor al 1%. Estas observaciones
explican las d iferen cias en p rev alen cia entre pases
desarrollados y en vas de desarrollo. El incremento de la
prevalencia con la edad en adultos puede explicarse por un
fenmeno de cohortes que supondra que los sujetos ms
grandes nacieron en pocas con condiciones socioeconmicas
mas bajas y altas tasas de adquisicin.
An dentro de pases desarrollados la prevalencia de la
infeccin varia entre los diferentes grupos sociales, y los
in d iv id u o s con bajo n iv el s o c io e c o n m ic o , m ay o r
hacinamiento y pobres condiciones sanitarias presentan
prevalencias tan altas como las observadas en pases en vas
de desarrollo. La residencia en comunidades cerradas como
casas para discapacitados, hospitales para enfermos crnicos
o guarderas, tambin incrementa el riesgo.
En Mxico se hizo una encuesta nacional seroepidemiolgica
para estudiar la prevalencia de la infeccin y se encontr que
el 66% de la poblacin mexicana estaba infectada. A la edad
de un ao, el 20% de los infantes estaba infectado y a los 10
aos el 50%> de los nios ya tena la infeccin. La edad fue el
factor de riesgo ms fuerte para infeccin, seguido de bajo
nivel de educacin, bajo nivel socioeconmico y hacinamiento.
La prevalencia fue similar en poblaciones urbanas y rurales.
Una vez adquirida, la infeccin persiste por aos o aun
por el resto de vida del husped, a menos que se elimine por
tratamiento antimicrobiano especfico contra H. pylori o
adm inistrado por otras causas. La m ayor parte de los
individuos infectados permanece sin sntomas y solo una
proporcin de 10 a 20%> presentar lcera pptica y menos
del 3%> desarrollar cncer gstrico. Las posibles razones
que expliquen porqu slo una proporcin de individuos
colonizados desarrolla enfermedad sern discutidas ms
adelante.
Se desconocen los mecanismos de transmisin; aunque hay
evidencias epidemiolgicas que sugieren como probables
vas la fecal-oral, la oral-oral o la gastro-oral (por contacto
con vmito de nios o pacientes infectados). En apoyo a
esta hiptesis, recientemente se ha logrado aislar la bacteria
de heces y de vm ito de individuos infectados. Estas
o b se rv a c io n e s'c o n c u e rd a n con los estu d io s que han
demostrado transmisin intrafamiliar, sobre todo cuando en
la familia existen nios pequeos. Hasta la fecha no se ha
identificado algn animal que funcione como reservorio
aunque se ha aislado H. pylori en animales domsticos como
gatos y borregos. Tambin se ha identificado DNA de la
bacteria en lagos y ros aunque su importancia en transmisin
est por estudiarse.
ENFERMEDADES ASOCIADAS
La co lo nizacin del estm ago por H. p y lo r i induce
invariablemente inflamacin o gastritis. Cuando la infeccin
y por lo tanto la inflamacin estn presentes por aos en un
individuo, se incrementa el riesgo de que se presenten otras
enfermedades asociadas a gastritis como lcera duodenal,
lcera gstrica, adenocarcinoma gstrico o linfoma gstrico
primario de clulas B (maltoma). Todava es muy discutido
el papel de H. pylori en cuadros de dispepsia no ulcerosa (o
dispepsia disfuncional). Del total de individuos infectados,
se estima que de un 10a un 20% presentarn lcera pptica
en algn momento, mientras que menos del 3%> desarrollarn
cncer gstrico y menos del l%o presentarn maltomas.
Una de las evidencias ms fuertes del papel etiolgico de
H. pylori en lcera pptica es el hecho de que la eliminacin
de la infeccin con tratamiento antimicrobiano resulta en
cura de la lcera y en prevencin de recadas. De manera
similar, en la mayora de los casos de maltomas, despus de
la erradicacin de la bacteria hay remisin del linfoma; la
resolucin completa de la lesin ocurre en 6 a 12 meses.
D esafortunadam ente, el adenocarcinom a gstrico no se
puede curar elim inando la infeccin por H. pylori', sin
embargo hay estudios que sugieren que una dieta rica en
antioxidantes, puede reducir la frecuencia de cncer gstrico
en pases de alta incidencia.
El dao a la mucosa gstrica causado por la inflamacin
crnica puede provocar hipoclorhidria, lo que incrementara
el riesgo de infecciones entricas y reducira la absorcin de
nutrientes como fierro y vitamina B 12; de hecho, se ha
propuesto que la infeccin en nios es causa de algunos casos
de anemia.
La fuerza de la asociacin de la infeccin con las diferentes
enfermedades se ilustra en la figura 18-1.
PATOGNESIS
Para lograr colonizar con xito la mucosa gstrica, H. pylori
tiene que ser capaz de resistir el pH cido del lumen, atravesar
la capa de moco y adherirse a las clulas epiteliales. Para
contrarrestar el ambiente cido, la bacteria produce ureasa
que es una enzima que degrada urea y produce amonio y
CO.,. El amonio forma una nube alcalina alrededor de la
bacteria que le permite neutralizar el cido. Cuando la ureasa
se produce en exceso, su actividad es txica para la mucosa
ya que es capas de activar fagocitos y de inducir la
liberacin de mediadores de inflamacin como IL-1, IL-6,
IL-8 y T N F -a. Mucho amonio tambin es txico para las
clulas gstricas.
 HELICOBACTER PYLORI
Fenmeno primario
Fenmeno
secundario
Diagnstico
clnico
Asociacin con ---------- v ---------- b ---------- v -----------U
2-8 3-6
H. pylori (OR)
FIGURA 18-1. Enfermedades asociadas con la infeccin por H. pylori.
H. pylori atraviesa la capa de moco gracias a su gran
movilidad dada por sus 4 a 8 flagelos unipolares y a su forma
helicoidal. Tanto la ureasa como los flagelos son esenciales
para que se logre la colonizacin, como lo demuestra el
hecho de que todas las cepas tienen estos genes y de que
mutaciones en cualquiera de ellos resulta en cepas incapaces
de infectar. Es capaz de degradar el moco y de obtener
nutrientes gracias a enzimas como mucinasas, proteasas o
fosfolipasas; esta actividad destruye tambin la propiedad
protectora de la capa de moco sobre el epitelio gstrico.
Una vez que atraviesa el moco, la bacteria se adhiere
especficamente a receptores sobre la superficie de clulas
epiteliales como antgenos de grupo sanguneo, utilizando
algunas protenas de membrana externa como adhesinas.
Una vez alcanzada la proximidad del epitelio, la bacteria
logra colonizar un sitio protegido de la acidez por la capa
de moco y rico en nutrientes por su cercana con las clulas
gstricas.
Los genes de ureasa, flagelares y de algunas enzimas estn
p re se n te s en to d as las cepas p o r lo que no pueden
considerarse como m arcadores de virulencia. Como lo
sealam os anteriorm ente, la m ayora de los individuos
infectados no desarrollan enfermedad y slo un 10 a 20%
de los casos presentar lcera pptica y menos del 1% cncer
gstrico. Los factores que determinan quien enferma o no,
son mltiples y pueden ser relacionados con el paciente,
con la dieta, con el ambiente, o con la virulencia de la
bacteria.
177
--------- V ----------- L -----------v ---------- k
6-20 0.3-0.6
A lg u n o s genes de H. p y lo r i se han a so c iad o con
enfermedad. La isla de patogenicidad cag (ipa) es un locus
de aproximadamente 40 kb que codifica para 31 genes,
relacionados con la sntesis, exportacin y actividad de
protenas asociadas a dao tisular, principalmente la protena
CagA y compuestos oligosacridos, que son capaces de
inducir una respuesta inflamatoria en la mucosa gstrica.
Las cepas ipa positivas se han encontrado asociadas a lcera
pptica, cncer gstrico y a linfoma primario; aunque esta
asociacin no es constante en todas las regiones del mundo.
Por ejemplo, en pases asiticos las cepas ipa positivas son
muy frecuentes aun en poblacin sana y no tienen asociacin
con lcera o cncer. Sin embargo, cepas ipa positivas inducen
la liberacin de IL-8 de clulas epiteliales gstricas. IL-8 es
un potente m ediador de inflam acin que atrae clulas
inflamatorias al sitio de induccin y las activa; adems de
que induce la liberacin de gastrina de clulas G, lo que
contribuye a la hipergastrinmia y a la hipersecrecin de
cido en algunos pacientes. Tambin se ha encontrado que
cepas ipa positivas colonizan el estmago ms eficientemente
que cepas negativas. Estas observaciones de laboratorio
confirman la virulencia de este tipo de cepas.
VacA es una protena que causa vacuolizacin de clulas,
por lo que tambin se le conoce como citotoxina; aunque
tambin se le considera inm unosupresor pues inhibe la
presentacin de antgenos por linfocitos T. Aproximadamente
el 50%o de las cepas de H. pylori expresan esta actividad. El
178 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
gen vacA est presente en todas las cepas, pero presenta
variacin allica en la regin seal (s) y en la regin media cepas de Helicobacter pylori.
(m), dando lugar a un mosaicismo gentico. Los alelos si y
m i de vacA se han asociado a lcera pptica y a atrofia de la
m u co sa g stric a , as com o a una m ay o r a c tiv id a d
inflamatoria. Mientras que los alelos s2 y m2 no presentan
esta asociacin. Las cepas d e //, pylori que son ipa positivos
y presentan alelo de vacA si m i se les conoce como cepas
tipo I o virulentas, mientras que las que son negativas para
ipa y tienen alelos s2m2 se les conoce como tipo II o de
poca virulencia.
En el genoma de H. pylori se identific un grupo de 32
protenas de membrana externa, algunas de ellas han sido
clasificadas como adhesinas y dentro de este grupo se
encuentran: BabA y OipA. BabA. Participa en la adhesin
de H. pylori a antgenos Lewisb (Leb) de grupos sanguneos
en humanos. Se ha reportado que la presencia de babA est
sig n ific a tiv a m e n te aso ciad o al d e sa rro llo de lcera
duodenal y de cncer gstrico. La protena OipA pertenece
a la familia de protenas de membrana externa y se considera
un factor de virulencia m uy im portante asociado a la
secrecin de IL-8. Adems de la produccin de IL-8, las
cepas que expresan O ipA se e n cu en tra fu ertem en te
relacionadas a lcera duodenal y cncer gstrico.
H. pylori posee una protena activadora de neutrfilos
(NAP) que juega un papel fundamental en la respuesta
inflamatoria a la infeccin por la bacteria, est codificada
por el gen napA; acta como quimiotctico de neutrfilos y
monolitos, donde se activa el metabolismo oxidativo de
clulas inflamatorias responsables de liberar reactivos de
oxgeno, los cuales generan especies m utagnicas que
contribuyen a la patognesis de H. pylori.
La colonizacin en las cercanas del epitelio gstrico por
cepas tipo I ms el exceso de amonio producido por ureasa
y la actividad de enzimas como proteasas y Iipasas destruyen
las clulas epiteliales y dejan expuesto el tejido subepitelial
y la matriz extracelular.
El lipopolisacrido (LPS) de H. pylori posee caractersticas
que le favorecen la persistencia en el husped y que quiz
contribuyan a dao tisular; aunque se ha reportado que tiene
una capacidad disminuida para activar receptores tipo TOLL,
si se compara con LPS de otras bacterias Gram (-). La
bacteria sintetiza y expresa en su LPS antgenos Lewis x y
Lewis y; al expresar antgenos del husped en su superficie,
Helicobacter puede evadir respuesta inmune y permanecer
por ms tiempo en los tejidos del paciente. Este cruce
an tig n ico tam b in p uede in d u c ir la p ro d u cci n de
anticuerpos que reconocen clulas del husped y originar
dao por respuesta autoinmune. El LPS de H. pylori tambin
estimula la liberacin de histamina, lo que incrementa la
liberacin de cido.
Una vez que la infeccin ocurre, una interaccin multi-
factorial entre los factores del husped, la bacteria y del medio
ambiente (hbito tabquico y dieta) pueden determinar la
enfermedad resultante. Estos factores incluyen marcadores
genticos de HLA, edad de adquisicin, anticuerpos y otras
CUADR018-1. Factores de virulencia expresados por
Presentes en todas las Presentes en cepas
cepos asociadas a enferm edad
Ureasa Isla de patogenicidad, ipa
(ms de 30 genes)
Flagelos Toxina vacuolizante, VacA
(alelos si)
Adhesinas Adhesina BabA
Lipopolisacrido Protena de membrana
externa, OipA
Protenas de choque Proteina pro-inflamatoria,
trmico NAP
respuestas inmunes, control y produccin de cido gstrico
adem s del sitio de la infeccin. La am pliacin del
conocimiento en los determinantes de la enfermedad resultante
permitir focalizar el grupo objetivo de tratamiento del total
de sujetos infectados.
INFLAMACIN Y FISIOLOGA GSTRICA
En todos los pacientes infectados por H. pylori hay desarrollo
de inflamacin o gastritis. Una vez que la bacteria coloniza
la vecindad del epitelio, produce y libera diferentes factores
que inducen la liberacin de IL-8 por clulas epiteliales. Esta
interleucina atrae y activa neutrfilos, quienes a su vez liberan
otros mediadores de inflamacin que atraen macrfagos y
clulas plasmticas. En la mucosa de individuos infectados
se detectan niveles altos de citocinas, como T N F -a que es
citotxico o como IL-6 IL-80 que son pro-inflamatorios.
Esta respuesta inflamatoria provoca cambios importantes en
la fisiologa del estmago y duodeno, por dao directo a las
clulas o porque algunas de estas citocinas pueden actuar
sobre clulas que regulan la produccin de cido.
La cronicidad, intensidad y sitio de la inflamacin son
factores muy importantes porque puede determinar que tipo
de enferm edad se presentar. Pacientes con gastritis
predominantemente antral tienden a tener una secrecin alta
de cido y presentan un riesgo mayor de desarrollar lcera
duodenal. El pptido gastrina es una hormona producida por
clulas G, que se localizan en el antro del estmago. La gastrina
estimula la liberacin de cido por las clulas parietales que
se encuentran en el cuerpo del estmago. Se ha propuesto
que una prolongada hipergastrinem ia, secundaria a la
infeccin por H. pylori resulta en un incremento en el nmero
de clulas parietales y por lo tanto en una mayor capacidad
de secrecin de cido. La sntesis y liberacin de gastrina por
clulas G est bajo control paracrino por somatostatina, que
es producida por clulas D en el antro y que inhibe la
liberacin de gastrina. La infeccin por H. pylori en el antro
disminuye la produccin de somatostatina por clulas D,
disminuyendo el control sobre la produccin de gastrina, lo
que resulta en niveles mayores de esta hormona. Tambin se
ha documentado que la infeccin en el antro activa clulas
cebadas para que liberen histamina. Tanto gastrina como
 HELICOBACTER PYLORI
histamina activan a clulas parietales para que produzcan ms
cido. El exceso de cido llega al duodeno donde neutraliza
las sales biliares que normalmente inhiben a H.pylori; la carga
de cido tambin induce metaplasia gstrica en duodeno.
Helicobacter coloniza este tejido m etaplsico e induce
inflamacin ahora en el duodeno. La inflamacin y el exceso
de cido daan la integridad de la m ucosa duodenal y
favorecen el desarrollo de lcera.
Una de las evidencias fuertes del papel causal de H. pylori
en lcera duodenal es el hecho de que la erradicacin de la
infeccin con un tratamiento adecuado (ver ms adelante)
resulta en cicatrizacin de la lcera, hay resolucin de la
inflamacin, la gastrina baja a niveles normales, y hay un
incremento en la densidad de clulas D y en la concentracin
de somatostatina.
En cambio, pacientes con gastritis predominante en el
cuerpo, tienden a tener una produccin baja de cido y a
desarrollar atrofia gstrica, que puede progresar a lcera
gstrica o a cncer gstrico distal. Una inflamacin crnica
prolongada puede term inar en atrofia y dao a clulas
parietales, lo que origina una disminucin en la secrecin
de cido y desarrollo de aclorhidria. La baja concentracin
de cido, sumada a el dao ocasionado por una constante
inflamacin, favorecen metaplasia intestinal y esta a su vez
a displasia; una vez que se presenta displasia, el desarrollo
de cncer gstrico es muy probable. Hay otros factores que
influyen en el proceso; H. pylori causa una disminucin
significativa de los niveles de ascorbato enjugo gstrico, un
antioxidante que protege contra agentes mutagnicos. Se ha
sugerido que entre ms temprano se adquiere la infeccin,
mayor ser el riesgo de desarrollar cncer gstrico. En nios
con deficiencia vitamnica o con dieta pobre en frutas y
vegetales, la infeccin por H. pylori puede resultar en gastritis
del cu erp o , que com o lo se alam o s a n terio rm e n te,
predispone al desarrollo de atrofia gstrica, presentndose
a edad temprana un factor predisponente de cncer.
Recientemente, a las evidencias clnicas y epidemiolgicas
se sum la evidencia experimental sobre el desarrollo de
adenocarcinoma gstrico en jerbos mongolianos infectados
con H. pylori. Se observ que despus de 62 semanas de
infeccin, el 37% de los animales infectados evolucionaban
a adenocarcinoma gstrico. Esta importante observacin
apoya la hiptesis de que H. pylori induce cncer gstrico.
En el caso de linfoma gstrico primario (maltoma) poco se
sabe de su gnesis: la mucosa del estmago normalmente
carece de tejido linfoide; sin embargo, despus de la infeccin
por H. pylori aparece tejido linfoide, quiz debido a la continua
estimulacin antignica por productos de H. pylori. Este tejido
linfoide puede sufrir dao gentico y transformarse en linfoma
gstrico. Estos maltomas son linfomas de bajo grado de
proliferaciones monoclonales de clulas B.
DIAGNSTICO
Las pruebas diagnsticas existentes se dividen en dos tipos,
invasivas que detectan la bacteria en biopsias obtenidas por
179
endoscopia, y no invasivas, que no requieren de endoscopia.
Las invasivas demuestran directamente la presencia de la
bacteria; mientras que las no invasivas son una evidencia
indirecta de la infeccin, a excepcin de la prueba en heces
(cuadro 18-2).
Pruebas invasivas
Considerando que la infeccin puede ser en parches, es
recomendable tomar biopsias de al menos dos sitios, de antro
y de cuerpo. H. pylori no coloniza donde hay metaplasia
intestinal o donde la atrofia del tejido es muy intensa, por lo
que es re co m e n d a b le b u sca r reas con ap a rie n c ia
endoscpica normal. La muestra debe permanecer hmeda
m ientras se transporta al laboratorio; se recom ienda
transportarla en solucin salina y procesarla en menos de
dos horas. Si esto no es posible, entonces debe transportarse
en caldo de cultivo y glicerol para congelarse hasta su uso.
Histologa
La sensibilidad y especificidad de esta prueba depende de
la experiencia del patlogo, pero generalmente es mayor al
90%. La tincin ms usada es la de hematoxilina-eosina,
pero es recomendable realizar una segunda tincin como
Giem sa o Warthin-Starry. Para uniform ar el reporte es
recom endable hacerlo usando el sistem a propuesto por
Sydney. La histologa tiene la ventaja de ofrecer informacin
adicional sobre el estado del tejido en cuanto a inflamacin,
o presencia de atrofia, metaplasia o displasia. Las desventajas
son que el resultado depende de la habilidad del endoscopista
para tomar una buena muestra y luego de la experiencia del
patlogo para procesar y observar la preparacin.
Cultivo
Para obtener un mejor resultado se debe inocular la biopsia
en m enos de dos horas en m edio de c u ltiv o . El
homogeneizado se siembra en medios de gelosa sangre con
o sin a n tib i tic o y se in c u b a en una a tm sfe ra de
microaerofilia (5-10%> de CO?) con alta humedad y a 37C.
Las placas se observan para crecim iento de colonias
caractersticas por hasta 10 das antes de descartarse. La
prueba es 100% especfica pero su sensibilidad vara mucho
dependiendo de la experiencia del laboratorio. En nios la
sensibilidad puede ser menor si la infeccin se adquiri
CUADR018-2. Pruebas que se usan en el diagnstico
de la infeccin por H. pylori.
P ru e b a s invasivas_____________ P ru e b a s no-invasivas________
Cultivo Serologa
Histologa Prueba de aliento de la
ureasa
Prueba rpida de la ureasa Deteccin de antgeno en
(PRU) heces
Examen de impronta Prueba del hilo
PCR
180 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
recientemente. El cultivo es una prueba relativamente cara,
difcil y que toma mucho tiempo; solo es recomendable para
conocer la sensibilidad de las cepas a antibiticos en caso
de falla al tratamiento. Es importante cultivar la bacteria en
laboratorios de investigacin para realizar estudios de
caracterizacin fenotpica y genotpica e identificar factores
de virulencia asociados a enferm edad; o para estudiar
antgenos que potencialmente puedan ser tiles en el diseo
de vacunas.
Prueba rpida de la ureasa
Esta prueba se basa en la actividad de la enzima ureasa que
est presente en todas las cepas de H. pylori. La biopsia se
coloca en un medio con urea y un indicador de pH. Si la
bacteria est presente, la urea se parte en amonio y CO.,; el
amonio sube el pH y el indicador cambia de color. Existen
en el mercado varias marcas disponibles; sin embargo el
caldo urea es fcil de preparar y cualquier laboratorio de
microbiologa puede hacerlo. La sensibilidad y especificidad
de la p rueba vara entre 90 y 95% y depende de la
co n ce n tra ci n de H. p y lo r i en la b io p sia ; a m ayor
concentracin la reaccin es ms rpida y la especificidad
es mayor, mientras que a menor concentracin la reaccin
es ms lenta y la especificidad es menor, porque otras
bacterias presentes en la muestra pueden dar positiva la
reac c i n . Es la p ru e b a que m s se usa p o r los
g a stro e n te r lo g o s p o rq u e se a p lic a en el cu arto de
endosco p ia, es m uy fcil y su lectu ra es rpida. Se
recomienda que esta prueba sea la de eleccin inicial y en
caso de ser positiva ya no es necesario hacer otras pruebas
como cultivo o histologa, aunque si el resultado es negativo,
entonces debe confirmarse con una segunda prueba. Sin
embargo no es una prueba til para probar erradicacin
despus de tratamiento.
Examen de impronta
Algunos laboratorios usan una muestra de biopsia para hacer
una preparacin y observarla directam ente en cam po
obscuro, o despus de una tincin de Gram. La sensibilidad
puede ser m ayor al 75%> si la cantidad de bacteria es
suficiente. La prueba es sencilla, econmica y rpida y puede
usarse como mtodo de seleccin inicial.
PCR
La deteccin de material gentico de H. pylori por la prueba
de la reaccin en cadena de la polimerasa puede ser muy
sensible y especfica. Generalmente se usan oligonucletidos
iniciadores de genes que son conservados en todas las cepas,
como ureasa o RNA ribosomal. Como en otras pruebas donde
se usa material biolgico, la presencia de inhibidores de la
DNA polimerasa puede reducir la eficiencia de la prueba.
Este mtodo requiere de personal especializado y de equipos
especiales por lo que no se usa en laboratorios clnicos y
est restringido a laboratorios de investigacin. Dado que
con este ensayo se detecta DNA de la bacteria, puede dar
resultados falsos positivos cuando H. pylori no est viable.
Tambin pueden ocurrir falsos positivos por contaminacin
del espcimen con otra muestra positiva, como resultado de
una mala descontaminacin o limpieza del endoscopio o de
las pinzas para biopsia.
Pruebas no invasivas
Prueba del aliento de la urea
Este mtodo se basa tambin en la actividad de la ureasa; el
paciente ingiere urea marcada con !3C o con l4C y se colectan
dos muestras de aliento, una al tiempo 0 y otra 30 min despus
de ingerir la urea marcada. La ureasa rompe la urea en amonio
y C 0 2 y el CO marcado se absorbe, pasa a circulacin y es
exhalado en el aliento. La prueba tiene valores de sensibilidad
y especificidad mayores al 95%>. Sin embargo puede dar
resultados falsos negativos si en la ltima semana el paciente
tom inhibidores de la bomba de protones (como omeprazol
o pantoprazol), bismuto o antibiticos. La prueba con 14C es
ms econmica que con l3C pero es radioactiva y aunque las
dosis son mnimas, slo se ha autorizado su uso en adultos.
La prueba con 13C no es radioactiva y no tiene limitaciones
para usarse en nios o mujeres embarazadas. Este mtodo
es el ms recomendado para verificar erradicacin despus
de tratamiento pero debe realizarse de 4 a 6 semanas despus
de finalizado el tratamiento y el resultado deber confirmarse
con una segunda prueba dos semanas despus de la primera.
Sin embargo, para la prueba con I3C se requiere de un
espectrmetro de masas, que es un equipo extremadamente
costoso, por lo que el uso de este mtodo est muy limitado
a centros de referencia o investigacin. Por otro lado, las
pruebas pueden tomarse en cualquier consultorio y enviarse
por correo a algn centro.
Serologa
Con este m todo se detectan anticuerpos IgG contra
antgenos de H. pylori, generalmente usando un ensayo
inm uno-enzim tico en placa (ELISA). Sus valores de
se n sib ilid a d y e sp e c ific id a d estn en tre 85 y 95%o
dependiendo del antgeno que se usa y de la edad del
paciente. Funciona mejor en adultos ya que en nios con
infeccin reciente la respuesta inmune puede no ser suficiente
para dar un resultado positivo. La prueba indica infeccin
activ a o p asad a p o r lo que alg u n o s in v e stig a d o re s
recomiendan limitar su uso a estudios epidemiolgicos. Sin
em bargo, por su sencillez, costo y por no requerir de
endoscopia, es la prueba ms popular entre los clnicos.
Dadas las variaciones en respuesta inmune entre poblaciones,
es recomendable que cualquier prueba que se use se valide
prim ero en la com unidad donde se va a aplicar, para
determinar el mejor valor de corte; eso es especialmente
importante cuando se va a usar en nios. Despus de eliminar
 HELICOBACTER PYLORI
la infeccin con tratam iento, los niveles de anticuerpo
disminuyen muy lentamente hasta aproximadamente un 50%
despus de 6 meses, por lo que serologa no se recomienda
para co n firm ar e rra d ic ac i n . R ecien tem en te se han
desarrollado pruebas rpidas de oficina que pueden
realizarse con una pequea muestra de sangre total; sin
embargo, todava no alcanzan suficiente sensibilidad y
especificidad para poder recomendarse.
Deteccin de antgeno en heces
Algunos estudios han demostrado que en ciertas condiciones
es posible aislar//, pylori de heces. Aunque esta observacin
no es constante en diferentes poblaciones, lo que s parece
constante es la excrecin de antgeno en pacientes con
infeccin activa. Basados en estos hechos, se ha desarrollado
un mtodo que detecta antgeno de H. pylori en heces por
un en say o in m u n o -e n z im tic o . La se n sib ilid a d y
especificidad del mtodo es mayor al 90% y su eficacia es
similar, para diagnstico antes y despus de tratamiento.
Esta prueba tam bin prom ete ser m uy til en estudios
epidemiolgicos, sobre todo en nios.
Prueba del hilo
En este mtodo es til para recuperar cepas de H. pylori a
partir de jugo gstrico sin la necesidad de endoscopia. Se utiliza
una cpsula entrica que tiene enrollado un hilo de nylon
cubierto de una superficie altamente absorbente. El paciente
ingiere la cpsula, fijando el extremo del hilo en el cachete y
tragando con ayuda de agua. Despus de permanecer en
reposo, se recupera el hilo y se exprime lo absorbido para
inocularse en medio de crecimiento. Es til para determinar
resistencia en cepas o presencia de genes de virulencia.
TRATAMIENTO
Como se m encion antes, H. p ylo ri tiene relacin con
diversas enfermedades gastroduodenales y existe mucha
confusin acerca de que pacientes deben recibir tratamiento
de erradicacin, con que deben ser tratados y por cuanto
tiempo. Por estas razones se han efectuado varias reuniones
de consenso para tratar de aclarar estas dudas y establecer
los lincamientos tanto de diagnstico como de tratamiento.
Internacionalmente se acepta que el tratamiento ideal es
el que cura a ms del 90% de los sujetos infectados, que
causa efectos colaterales graves en menos del 5% y con
resistencias secundarias en la minora de los pacientes. En
la actualidad no se recomiendan los esquemas que utilizan
un solo antimicrobiano.
En la reunin de consenso que se efecto en noviembre
de 2007 co n v o cad a p o r la A so ciaci n M exicana de
Gastroenterologa y basndose en lo publicado por otros
dos consensos; el del grupo europeo para el estudio de
Helicobacter pylori y el de los Institutos Nacionales de Salud
de los E stad o s U n id o s se lle g a ro n a las sig u ien te s
conclusiones:
181
A quin tratar?
Personas sintomticas o asintomticas positivas para
Helicobacter ya sea por serologa o prueba de aliento,
con antecedentes o evidencia de lcera pptica o bien
gastritis folicular demostrada por radiologa, endoscopia
o histologa.
Pacientes sintomticos con lcera duodenal demostrada,
ya sea inicial, recurrente o en los casos de hemorragia
una vez que esta se ha controlado.
Pacientes con lcera gstrica inicial o recurrente, o en
los casos que se ha complicado con hemorragia, una vez
que esta ha cesado, siempre y cuando se haya descartado
neoplasia por medio de estudio histolgico.
Enfermos con linfoma gstrico de tipo linfoide asociado
a mucosa de tipo B de zona marginal (maltoma), con
vigilancia oncolgica estricta.
Pacientes a quienes se les ha resecado un carcinoma
gstrico incipiente.
No se recomienda tratamiento
A pacientes con sintomatologa de enfermedad cido
pptica en ausencia de lesin demostrada (dispepsia no
ulcerosa).
P a cien te s con tratam ie n to p ro lo n g ad o a b ase de
inhibidores de bomba de protones.
Personas sintom ticas positivas para H. p ylo ri por
serologa o por prueba de aliento, con familiares positivos
para H. pylori, o con antecedentes familiares de cncer
gstrico.
No hay evidencias que justifiquen la erradicacin en
pacientes que reciben o van a recibir antiinflamatorios
no esteroideos, (AINES); aunque recientemente se ha
sugerido que aquellos que tienen lcera y recibirn AINES
deberan recibir tratam iento de erradicacin para H.
pylori.
Con qu tratar?
Los que han demostrado mayor ndice de erradicacin son:
Un inhibidor de la bomba de protones, dos dosis diarias por
dos semanas y despus una dosis por dos semanas mas; o un
bloqueador de receptores H, al doble de la dosis habitual
por dos semanas; cualquiera de ellos asociando con una
combinacin de los siguientes antim icrobianos por dos
semanas:
Claritromicina 500 mg dos veces al da + amoxicilina 1 gr
dos veces al da, o 500 mg. cuatro veces al da, o letraciclinas
500 mg cuatro veces al da .
Se puede utilizar subcitrato de bismuto, una tableta de 110
mg, cuatro veces al da o subsalicilato de Bismuto, dos
tabletas de 125 mg cuatro veces al da.
Si el paciente tiene una lcera gstrica, deber continuarse
el tratamiento con un inhibidor de bomba de protones o con
bloqueador de receptor Hn, a la dosis habitual hasta completar
8 semanas de tratamiento.
En el Hospital de Especialidades del Centro Mdico
Nacional SXXI se efectu un trabajo para investigar el
porcentaje de erradicacin de H. pylori en pacientes con
182 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
lcera duodenal activa e infectados con H. pylori. La
infeccin se demostr por medio de cultivo, histologa,
prueba de aliento con urea marcada con ,4C, y prueba de
ureasa rpida. Los esquemas que se utilizaron fueron, un
grupo con p a n to p ra z o l 40 m g dos v eces al da, en
com binacin con claritrom icina 500 mg tres veces y
amoxicilina 1 g. dos veces al da (esquema triple PAC); el
otro grupo recibi pan to p razo l en com b in acin con
claritromicina y placebo (esquema doble PC), durante 14
das. La erradicacin se prob con prueba de aliento con
urea marcada con 14C. Los ndices de erradicacin fueron
93.5% con PAC vs. 54.3% con PC (p<0.001); 76% de las
cepas de H. pylori fueron resistentes a metronidazol. En este
estudio la triple terapia (PAC) demostr ser superior a la
doble (PC) para la erradicacin de H. pylori en pacientes
mexicanos con lcera duodenal activa. En otro estudio
realizado en el mismo hospital se investigaron tres esquemas
diferentes de tratamiento, en pacientes con lcera duodenal,
o lcera gstrica, o dispepsia no ulcerosa. Se incluyeron 167
pacientes y se utilizaron tres esquem as diferentes de
tratam iento durante 7 das; uno incluy pantoprazol+
am oxicilina + claritromicina (PAC), a las mismas dosis
descritas en el esquema anterior pero durante 7 das; en otro
utilizamos pantoprazol + claritromicina + metronidazol 500
mg tres veces al dia (PCM); el tercer esquema incluy
pantoprazol + am oxicilina + m etronidazol (PAM). Los
pacientes con lcera duodenal continuaron con pantoprazol
por tres semanas ms y los de lcera gstrica por 7 semanas
ms. Los porcentajes de erradicacin fueron de 81.2% con
PAC, 66% con PCM y 70.3% con PAM. La resistencia de
las cepas a metronidazol fue de 70%> y a metronidazol +
claritromicina de 16.7%o. Con este estudio se demuestra la
alta resistencia de las cepas mexicanas a metronidazol, y
que hay un bajo porcentaje de erradicacin cuando se incluye
en los esquem as an tim ic ro b ia n o s, por lo que no se
recomienda su uso en nuestro pas. Recientemente se han
descrito tambin cepas resistente a amoxicilina.
Se ha sugerido que a pesar de que las cepas son resistentes
a metronidazol se puede utilizar otro derivado, como puede
ser el secnidazol al que no son resistentes. Por otro lado se
ha demostrado que no hay diferencias si se utiliza cualquiera
de los inhibidores de bomba que tenemos en nuestro pas
ta le s com o o m e p ra z o l, p a n to p ra z o l, la n z o p ra z o l o
rabeprazol.
Con lo anterior podemos concluir lo siguiente: el mejor
esquema para erradicar H. pylori en nuestro medio parece
ser la combinacin de un inhibidor de bomba de protones +
am oxicilina + claritromicina durante 14 das aunque es
posible que un esquema de siete das sea til. Definitivamente
no se debe de utilizar metronidazol en los esquemas de
erradicacin.
Agradecemos la colaboracin de la Dra. Margarita Dehesa
Violante del Departamento de Gastroenterologa del Hospital
de Especialidades del CMN Siglo XXL IMSS en la seccin
de Tratamiento.
BIBLIOGRAFA
Atherton, J.C., Peek, R.M., Tham, K.T., Cover, T.L., Blaser,
M .J.: C lin ic a l and p a th o lo g ic im p o rtan ce o f
heterogenecity in vacA, the vacuolating cytotoxin gene
of Helicobacter pylori. Gastroenterology, 1997,112:92.
Camorlinga-Ponce, M., Torres, J., Prez-Prez, G., et a i:
Validation o f a serologic test for the diagnosis of
Helicobacter pylori infection and the immune response
to urease and CagA in children. Am. J. Gastroenterol.,
1998, 93: 1264.
Ching, C.K., Wong, B.C.Y., Kwok, E., Ong, L., Covacci,
A ., Lam , S.K .: P rev a len c e o f C a g A -b e arin g
Helicobacter pylori strains detected by the anti-CagA
assay in patients with peptic ulcer disease and in
Controls. Am. J. Gastroenterol., 1996, 91:949.
Cutler, A.E, Havstad, S., Ma, C.K., Blaser, M.J., Prez-Prez,
G .I., S ch u b ert, T.T.: A cc u ra cy o f in v asiv e and
noninvasive tests to diagnose H elicobacter pylori
infection. Gastroenterology, 1995, 109: 136.
De Boer, W.A.: Diagnosis o Helicobacter pylori infection.
Review o f diagnostic techniques and recommendations
for their use in different clinical settings. Scand. J.
Gastroenterol. Suppl., 1997, 223: 35.
Dehesa. M., Robles, G., Aguirre, J., Arista, J., Ballesteros,
A., et al.: Consenso M exicano sobre H elicobacter
pylori. Rev. Gastroenterol. Mx., 1997;62:41-45.
Dehesa, M., Larisch, J., Di Silvio, M., Gonzlez, G., Ramrez
Barba, E., et al.: Com parison o f three seven days
pantoprazole based H. pylori eradication schemes in a
Mexican population with highly metronidazole resistant
Hp strains. Gastroenterology, 1998;114 (Part 2): A99,
G0405.
Dlios, M.M., Manghetti, M., Almerigogna, F., Amedei, A.,
Costa, F., Burroni, D., et al.: Different cytokine profile
and antigen-specificity repertoire in H elicobacter
pylori- specific T cell clones from the antrum o f chronic
gastritis patients with or without peptic ulcer. Eur. J.
Immunol., 1997, 27:1751.
D ixon, M. F.: P ro sp ects for in terv e n tio n in g astric
carcinogenesis: reversibility o f gastric atrophy and
intestinal metaplasma. Gnt, 2001, 49: 2-4.
Eaton, K.A., Brooks, C.L., Morgan, D.R., Krakowka, S.:
Essential role o f urease in pathogenesis o f gastritis
induced by Helicobacter pylori in gnotobiotic piglets.
Infect. Immun., 1991, 59:2470.
Goodwin, C.S., Worsley, B.W.: The Helicobacter genus: the
history o f H. pylori and taxonomy of current species. En
Goodwin CS and Worsley BW eds. Helicobacter pylori
Biology and Clinical Practice. CRC Press., 1993, Ppl.
Hatakeyama, M., Higashi, H.: Helicobacter pylori CagA: a
newr paradigm for bacterial carcinogenesis. Cncer
Science. 2005. 96 (12): 835- 843.
Marshall, B.J., Warren, J.R.: Unidentified curved bacilli in
the stom ach o f patients w ith gastritis and peptic
ulceration. Lancet, 1984, i: 1311.
 HELICOBACTER PYLORI
McColl, K.E.L., El-Omar, E.: H elicobacter p ylori and
d istu rb an ce o f g astric function a sso ciated w ith
duodenal ulcer disease and gastric cncer. Scand. J.
Gastroenterol., 1996, 31 (Suppl 215):32.
Moss, S.F., Legn, S., Bishop, A.E., Polak, J.E., Calam, J.:
Effect o f Helicobacter pylori on gastric somatostatin
in duodenal ulcer disease. Lancet, 1992, 340:930.
Pounder, R.E., Ng, D.: The prevalence o f Helicobacter pylori
infection in different countries. Aliment. Pharmacol.
Ther., 1995, 9(suppl 2):33.
Rad, R., A., Dossumbekova, B., Neu, R., Lang, S., Bauer,
D., Saur, M ., G erhard, C., P rinz., C ytokine gene
polymorphisms influence mucosal cytokine expression,
gastric inflammation, and host specific colonisation
during Helicobacter pylori infection. Gut, 2004, 53:
1082-1089.
Steffen, B., Schwarz, T., Miehlke, S., et al.: Functional
analysis o f the cagpathogenicity island in Helicobacter
pylori isolates from patients with gastritis, peptic ulcer
and gastric cncer. Infection and Immunity. 2004. 72
(2): 1043-1056.
183
Torres, J. Leal-Herrera, Y, Prez-Prez, G., Gmez, A.,
C am orlinga-Ponce, M., Cedillo-Rivera, R., Tapia-
C onyer, R ., M u o z, O.: A co m m u n ity -b a se d
sero ep id em io lo g ic study o f H e lic o b a c ter p y lo ri
infection in Mxico. J. Infect. Dis., 1998, 178:1089.
Vaira, D., Malfertheiner, P., Megraud, F., et al., the HpSA
European Study Group. Diagnosis o f Helicobacter
pylori infection with a new non-invasive antigen-based
assay. Lancet, 1999, 354:30.
Watanabe, T., Tada, M., Nagai, H., Sasaki, S., Nakao, M.:
Helicobacter pylori infection induces gastric cncer in
Mongolian gerbils. Gastroenterology, 1998, 115:642.
Yamaoka Yoshio, Shogo Kikuchi, Hala M. T. El-Zimaity,
Gutirrez, O., Osato, M.S., Graham, D.Y.: Importance
o f Helicobacter pylori oipA in clinical presentation,
gastric inflam m ation, and m ucosal interleukin-8
production. Gastroenterolog)>, 2002. 123: 414-424.
Yu J., Leung, W. K Go, M. Y. Y., Chan, M. C. W., To, K. F.,
Ng, E. K. W., Chan, F. K. L., Ling, T. K. W., Chung, S. C.
S., Sung, J. J. Y.: Relationship between Helicobacterpylori
babA2 status with gastric epithelial cell tumover and
premalignant gastric lesions. Gut, 2002, 51: 480-484.

El clera es una enfermedad diarreica aguda, causada por
la toxina de Vibrio cholerae, que puede tener un curso grave
relacionado con la prdida excesiva de lquidos y electrlitos.
Es el ejemplo clsico de la diarrea de origen toxignico.
En Mxico, antes de la epidemia actual, los ltimos casos
que se tenan registrados datan de 1883 y correspondan a
la quinta pandemia. En junio de 1991 se detect en el Estado
de Mxico el primer brote epidmico que posteriormente se
ha extendido a diferentes estados del pas, formando parte
de la sptima pandemia y de la primera causada por el biotipo
El Tor. Como en otras enfermedades diarreicas, las fuentes
de infeccin son el agua y los alimentos contaminados con
materia fecal, lo que es reflejo de condiciones y hbitos
higinicos deficientes. Las medidas ms simples como el
lavado de manos, el consumo de alimentos sometidos a
coccin y de agua hervida o clorada, son las que pueden
tener mayor impacto en el control de esta enfermedad.
ETIOLOGA
El clera es causado por Vibrio cholerae 01, clasificado en
la familia Vibrionaceae. Es un bacilo curvo, gramnegativo,
mvil y flagelado. En preparaciones no fijadas adquiere el
aspecto de coma. Puede crecer en los medios de cultivo
utilizados habitualmente en la mayora de los laboratorios
para la identificacin de enterobacterias (agar EM B,
M acC o n k e^, S a lm o n e lla -S h ig e lla , e tc .), no es un
microorganismo considerado fastidioso para cultivarse en
el laboratorio; sin embargo, es recomendable el empleo de
Captulo 19
CLERA
medios con pH alcalino, como agua peptonada (pH 8.5) o
medio selectivo tiosulfato-citratobilis-sacarosa TCBS (pH
8.6) que facilitan el crecim iento y aislam iento de esta
bacteria. Pueden identificarse dos grandes serogrupos de
Vibrio cholerae: el V cholerae 01, en el cual estn
englobados todos los aislamientos clnicos de pacientes con
clera, y ms de 60 serogrupos que son designados como V
cholerae no 01, que pueden causar cuadros de diarrea (sin
la gravedad que caracteriza al clera) y otras formas de
infeccin extraintestinal. En el serogrupo de V cholerae se
han demostrado por aglutinacin tres serotipos: Ogawa,
Inaba e Hikojima y se reconocen dos biotipos: el denominado
biotipo clsico y el biotipo El Tor (recibe este nombre por
haberse aislado en 1906 en la estacin de El Tor, Sina). Los
casos identificados en el brote epidmico de la Repblica
Mexicana corresponden a V cholerae serogrupo 01, serotipo
Inaba, biotipo El Tor.
En marzo de 1993 se notificaron brotes epidmicos de
clera en dos pases del sureste asitico, causados por V
cholerae no 01. Se trata de un serogrupo designado por los
investigadores como 0139, capaz de producir cuadros
clnicos y brotes epidmicos idnticos a los causados por V
ch o lera e 01. Lo a n te rio r p la n te a un n uevo reto
epidemiolgico y sanitario que puede extenderse a otros
pases y acabar por convertirse en una nueva pandemia cuyas
caractersticas no es posible predecir.
V.cholerae ejerce su efecto patgeno a travs de una
poderosa enterotoxina de naturaleza proteica con peso
molecular de 84,000 Dalton, constituida por una subunidad
186 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
A (porcin activa) y una subunidad B. El biotipo El Tor
tiene m enor capacidad de produccin de la toxina en
comparacin con el biotipo clsico.
La sobrevida del V. cholerae es variable dependiendo del
producto biolgico infectado. Su sobrevida en medios fros
(refrigeracin) es mayor que a temperatura ambiente y es
co rta a te m p e ra tu ra s su p e rio re s a los 6 0C ; el
microorganismo es fcilmente destruido con la ebullicin.
Dada la gran capacidad filtrante de agua que poseen los
ostiones u ostras en general, la cantidad de vibrios que
pueden ser contenidos en este marisco es muy alta, por lo
que representan un mayor riesgo, ya que a menudo son
consumidos crudos y desde su extraccin del mar hasta el
momento de ser consumidos se mantienen en congelacin
o refrigeracin, lo que garantiza una sobrevida de varios
das a semanas (7 a 21 das).
EPIDEMIOLOGA
En la historia del clera se tienen registradas siete pandemias,
iniciadas en los aos 1816, 1829, 1852, 1863, 1881, 1889 y
la actual, iniciada en 1961. El ltim o brote epidmico
registrado en nuestro pas, antes del brote epidmico actual,
data de 1882, y los ltimos casos aparecieron en Juchitn,
Oaxaca, que por cronologa pertenecieron a la quinta
pandemia; en esa poca la letalidad vari de 30 a 80%. En
enero de 1961 se inici la sptima pandemia en Silawesi,
Indonesia, por V cholerae 01 biotipo El Tor. Se ha extendido
B Casos autctonos
O Casos importados
FIGURA 19-1. Pases que notificaron clera a la OMS en el ao 2004. Fuente: WHO Wkly Epidem. Rec., 31:
262, 2005.
a los cinco continentes, ha afectado ms de cien pases y no
muestra signos de remisin. En 2004 fueron reportados
101,383 casos de clera en 56 pases, el nmero de pases
que notifican clera declin en 9%> con respecto al ao previo
(figura 19-1), sin em bargo el nm ero de defunciones
aument 24%, se registraron 2,345 defunciones y una tasa
de letalidad de 2.3%. En Amrica Latina la epidemia se inici
en Per en enero de 1991 y para 1992 se haba extendido a
19 de los 21 pases que la integran (figura 19-2). En este
ao se notificaron 354,039 casos con 2,401 defunciones.
Los pases ms afectados han sido Per, Bolivia, Guatemala
y El Salvador. En Mxico el primer brote de clera apareci
en el mes de junio de 1991 en una poblacin rural del Estado
de Mxico, San Miguel Totolmaloya; ese ao se extendi a
17 estados, se confirmaron 2 690 casos y 34 defunciones
(1.3%). Entre 1991 y 1995 se extendi en todo el pas, con
tendencia ascendente del nmero total de casos; los estados
de la costa del Golfo de M xico, C hiapas y Guerrero
registraron las tasas de morbilidad ms elevadas (figura 19-
3). Entre 1995 y 1999 la tendencia ha sido francamente
descendente y en el ao 2000 slo se registraron 5 casos en
todo el pas y en octubre de 2001 en el estado de Jalisco fue
reportado el ltimo caso (figura 19-3).Despus de 1991 la
letalidad ha sido inferior a 1.0% y desde 1998 no se registran
defunciones.
El grupo de edad ms atacado fue el de mayores de 25
aos, donde se concentraron 60%> de los casos y 70% de las
defunciones; sin embargo, en pases donde el clera es
 COLERA 187

FIGURA 19-2. Clera en Latinoamrica; propagacin de la epidemia, 1991 -1993. Fuente: Kumate, J. ,Seplveda,
J. y Gutirrez, G. Cholera epidemiology in Latin America and perspectives for eradication. Bull. Inst. Pasteur,
1998, 96; 217-226.

1991 1995 1999

Nmero de casos= 2,690 Nmero de casos= 16,430 Nmero de casos= 9

| | 0.01-0.46
F~~l 0.47-8.81
8.82-25.53 2000
>25.53 Nmero de casos = 5
(Campeche1, Hidalgo',
Tasa por 100,000 habitantes Tamaulipas2y Tlaxcala1)

FIGURA 19-3. Morbilidad del clera. Mxico 1991, 1995, 1999, 2000 y 2001. Fuente: Anuario de Morbilidad.
SSA.
188 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

<1 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65 y >

Grupo de edad

4.6% 0.4% Se ignora

53.1% Masculino

46.9% Femenino

2.3% Se ignora
.4% Hospitalizado

40.2% < de cinco

evacuaciones

64.6% No hospitalizado 57.5% > de cinco

evacuaciones

FIGURA 19-4. Epidemiologa del clera en Mxico. Caracterizacin global de los casos. Fuente: Direccin
General de Epidemiologa. S.S.A., 1996.
 COLRA 189

endmico, la frecuencia es mayor en los nios. En relacin
al sexo, el padecimiento predomin en el masculino, donde
se registraron 53% de los casos (figura 19-4). La curva
epidmica, al igual que en otras regiones, tiene una franca
variacin estacional con m ayor incidencia en los meses
clidos y lluviosos. Las reas ms afectadas han sido las
rurales y las urbanas marginadas, con deficiencias en los
servicios sanitarios bsicos (abastecim iento de agua y
eliminacin de excretas) y donde reside poblacin con altos
ndices de analfabetismo y hbitos higinicos defectuosos.
A partir de 1995 en Mxico como en otros pases de
A m rica Latina la tendencia de la m orbilidad ha sido
francam ente descendente (figura 19-5). Lo anterior se
relaciona con las cam paas de prevencin orientadas a
mejorar el saneamiento bsico y los hbitos higinicos, pero
tambin con cambios epidemiolgicos naturales an no bien
conocidos; slo as se explica la desaparicin del clera en
Mxico en el siglo XIX.
El hombre es el reservorio natural de V cholerae, si bien
observaciones recientes en Estados Unidos y en Australia
sugieren la existencia de reservorios en el ambiente. El
vehculo es la materia fecal y \as fuentes de infeccin ms
frecuentes son el agua contaminada de pozos, riachuelos y
ciste rn a s, as com o los a lim e n to s c o n tam in a d o s,
principalmente las hortalizas y los mariscos. Eventualmente
pueden tambin contaminarse las redes de agua entubada,
lo que ha dado origen a brotes epidmicos de gran magnitud
y de ah la enorme im portancia de la cloracin de este
lquido. Se requiere un inoculo bacteriano de lxlO 8 a lx lO 10
para producir enfermedad en 50% (DL0) de voluntarios a
los que se neutraliza el cido gstrico. La infeccin natural
por consumo de alimentos requiere una dosis infectante
menor (lxlO 3). La acidez gstrica representa el factor de
resistencia principal ante diferentes inculos bacterianos:
cuanto ms alcalino es el pH, tanto m enor es la dosis
infectante requerida.
El periodo de incubacin es de dos horas a cuatro das. El
periodo de contagiosidad puede prolongarse hasta tres
semanas, lapso durante el cual, el sujeto excreta V cholerae
en heces, si no recibe tratamiento. En los casos tratados con
tetraciclina el periodo de contagiosidad se acorta hasta un
promedio de 2.7 das. Sin embargo, aun, en sujetos tratados
es conveniente extremar las medidas higinicas durante una
semana.
PATOGENIA
Una vez que el Vibrio pasa la cavidad gstrica, coloniza el
intestino donde inicia su replicacin; experimentalmente se
ha demostrado un factor de adherencia, que parece favorecer
su v iru le n c ia . Los m ecan ism o s de d e fe n sa lo cales
(anticuerpos secretores, peristalsis, etc.) pueden eliminar la
infeccin en la fase de colonizacin e impedir la aparicin
de signos clnicos; cuando esto no sucede, V. cholerae se
multiplica y produce una exotoxina (enterotoxina, toxina
colrica) que se une a los receptores (GM1) de las clulas
epiteliales del intestino a travs de su subunidad B, lo que
facilita la entrada de la subunidad A en el citoplasma. Se
requiere un perodo de exposicin intestinal a la toxina muy
corto (5 a 10 minutos) para causar hipersecrecin intestinal

Nmero de
Ao Casos
900
1991 2,690
1992 8,162
800
1993 11,091
1994 4,075
700
1995 16,430
1996 1,088
600
1997 2,356
1998 71
500
1999 9
2000 5
O 400
O 2001 1

300

200

100

0 U I L jJ u . , ...
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

FIGURA 19-5. Curva epidemiolgica del clera por semana de inicio. Mxico 1991-2001.
190 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
por varias horas. Dentro de la clula la toxina colrica
estim ula la produccin de AMP cclico que condiciona
hipersecrecin de agua y prdida de electrlitos (figura 19-6).
Rpidamente el volumen de lquido intraluminal supera la
capacidad de absorcin de las clulas epiteliales dando como
resultado evacuaciones lquidas abundantes; se pierde
potasio (alrededor de 15 a 25 mEq/1 de evacuacin) y
bicarbonato (20 a 30 mEq/1 de evacuacin) lo que en las
formas graves conduce a hipopotasemia y acidosis graves.
Si no se repone oportunamente la prdida de lquidos, el
enferm o lleg ar a estad o de ch oque de p red o m in io
hipovolmico.
ANATOMA PATOLGICA
Actualmente se reconoce que la mucosa intestinal, desde el
punto de v ista h isto l g ico , no p resen ta alteracio n es
morfolgicas en los pacientes sometidos a biopsia intestinal.
Las observaciones realizadas en estudios p o st mortem,
re fe rid a s com o d e n u d a c i n del e p ite lio in te stin a l,
vacuolizacin y necrosis renal, se relacionan con alteraciones
secundarias al estado de choque.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La principal manifestacin en el clera es la diarrea, cuya
gravedad vara dependiendo del biotipo infectante: con el
biotipo clsico la infeccin es asintomtica en 59%, hay
diarrea leve en 15%, diarrea moderada en 15 % y grave en
11 %>; con el biotipo El Tor la infeccin es asintomtica en
Luz intestinal
FIGURA 19-6. Mecanismo de accin de ia toxina colrica.
75%o, diarrea leve en 18%>, moderada en 5% y grave en 2%
(figura 19-7). En 1996 de los casos de clera reportados,
han requerido hospitalizacin 35.5% de los pacientes con
diarrea de moderada a grave; la hidratacin oportuna ha
logrado m antener una baja letalidad (0.46%>). De los
pacientes que acudieron en form a espontnea a algn
hospital se observ que 65% presentaban evacuaciones
lquidas y 4.6% pastosas. Lo anterior contrasta con los casos
de infeccin con Vibrio cholerae que fueron detectados
durante la pesquisa epidemiolgica donde menos del 30%
de los p acien tes p resen taro n ev acu aciones lquidas,
requiriendo atencin hospitalarias solo el 5%.
En los casos de diarrea moderada a grave las evacuaciones
son lquidas, abundantes, y en las fases iniciales sin alguna
caracterstica particular. Algunas horas despus, la diarrea
puede tener el aspecto tpico de color blanquecino (como
agua de coco o agua de arroz), se toma ftida (olor a pescado)
con contenido variable de moco y en la mayora de los casos
sin sangre. De los pacientes atendidos durante el actual brote
epidm ico en n uestro m edio, en m enos de 50% las
evacuaciones tuvieron las caractersticas tpicas, por lo que
en un rea donde se tengan documentados casos de clera
en forma epidmica el aspecto de las evacuaciones no permite
descartar la causa. La diarrea se acompaa de vmito; en
los adultos no hay fiebre, la cual es una manifestacin que
se observa ms frecuentemente en los nios. En los casos
graves los pacientes adultos pueden llegar a perder de 1 a 2
litros de agua por evacuacin; se ha calculado que los nios
pueden tener prdidas de aproximadamente 10-15 ml/kg/h,
b ica rb o n a to
n=>
Sodio
 COLERA
C l s ic o
Severos . y] Moderados
FIGURA 19-7. Espectro de la infeccin por clera segn biotipo.
lo que explica la rpida deplecin de volumen circulante y,
en co n secu en cia, todas las m an ifestacio n es clnicas
agregadas. Cuando no se reponen las prdidas de lquido se
presenta d eshidratacin grave m anifestada por: ojos
hundidos, mucosas secas, prdida de la turgencia de la piel,
disminucin del pulso, hipotensin y polipnea; en los casos
extremos, estado de choque y acidosis (polipnea e hiperpnea,
respiracin de K ussm aul). A lgunos pacientes refieren
calambres musculares (de predominio abdominal) y en ellos
pu ed en d e te c ta rse a rritm ia s y a lte ra c io n e s
electrocardiogrficas secundarias a hipopotasemia. Como
com plicacin por reposicin tarda de lquidos puede
presentarse insuficiencia renal orgnica.
En el cuadro 19-1 se presentan algunas manifestaciones
clnicas, agrupadas de acuerdo con las condiciones de
hidratacin, con el fin de que sirvan de gua y orientacin
para la evaluacin del enfermo y la seleccin del plan
teraputico.
COMPLICACIONES
Estado de choque
Su caracterstica principal es ser de tipo hipovolmico. No
participan endotoxinas. Lo anterior facilita su atencin ya
que slo se requerir reposicin de volumen.
Desequilibrio electroltico
En las formas graves, debido a la gran prdida de potasio,
hay m anifestaciones variables de hipopotasem ia, como
191
El Tor
Leves Asintomtico
espasmos de msculo estriado, leo, arritmias cardiacas y
alteraciones electrocardiogrficas. Prcticamente todos los
pacientes con diarrea grave cursan con hipopotasemia.
Acidosis metablica
E sta es sec u n d a ria tanto a la p rd id a e x ag erad a de
bicarbonato com o al estado de choque. Puede ten er
expresin bioqumica grave; sin embargo, a diferencia de
otras enferm edades bacterianas, la adm inistracin de
lquidos y bicarbonato corrigen con rapidez esta alteracin.
Insuficiencia renal
Aunque es una complicacin poco frecuente, su presentacin
est estrechamente relacionada con el tratamiento tardo.
Durante el estado de deshidratacin grave, en la etapa inicial
el enfermo cursa con insuficiencia prerrenal; sin embargo,
al prolongarse el periodo de deshidratacin y sobre todo si
se produce estado de choque se presenta dao orgnico renal
(necrosis tubular).
DIAGNSTICO
Slo el aislamiento de V cholerae 01 permite establecer el
diagnstico de clera; sin em bargo, durante un brote
epidm ico los casos con las m anifestaciones clnicas
previamente descritas deben considerarse como clera y
recibir la atencin correspondiente, hasta no descartar este
padecimiento. Fuera de brote epidmico es conveniente
investigar en grupos seleccionados esta posibilidad, en zonas
192 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 19-1. Evaluacin del estado de hidratacin.

Dato clnico Bien hdrataao Deshidratacin Choque hipovolm ico

Orina Normal Oiiguria color oscuro Ausente por ms de 6 horas

Estado general Normal, alerta Intranquilo, irritable Inconsciente
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos
Lgrimas Presentes Ausentes Ausentes
Boca y lengua Normales Secas Muy secas
Sed Sin sed Sediento Bebe mal o no es capaz de beber
Respiracin Normal Acelerada Acelerada y profunda
Pliegue cutneo Normal Desaparece lentamente Desaparece muy lentamente (> 2 segundos)
Pulso Normal Rpido Dbil o ausente
Plan teraputico A B C

de alto riesgo, sin dejar de considerar otros microorganismos
productores de exotoxinas que causan m anifestaciones
clnicas semejantes.
Los estudios de laboratorio tiles son el coprocultivo y el
cultivo de vmito. Para una mejor recuperacin del germen
se recomienda utilizar hisopos de rayn para la toma de la
muestra, ya que los cidos grasos del algodn pueden afectar
a los vibrios. Para el coprocultivo la muestra debe obtenerse
introduciendo un hisopo en el recto e inm ediatam ente
colocarla en medio de transporte Cary-Blair, el cual se har
llegar al laboratorio. De m anera ideal la m uestra debe
sembrarse en medio TCBS o Monsur, lo que facilita su
identificacin; en caso de no contarse con estos medios
pueden utilizarse agar MacConkey o EAM (eosina-azul de
metileno) aunque en stos se requiere mayor experiencia
del qumico o laboratorista para la identificacin de las
colonias. Una vez identificada la cepa como Vibrio cholerae
se proceder a establecer el serogrupo y el biotipo al que
pertenece.
La deteccin de anticuerpos vibrocidas es til slo con
fines de investigacin epidemiolgica. No se deben solicitar
de manera sistemtica.
TRATAMIENTO
El tratamiento del clera es, en la mayora de los casos, de
fcil comprensin y aplicacin. Permite la curacin en 97 a
99% de los casos, en muy pocos das. Ha dejado de ser, por
tanto, el temible azote de pocas pasadas, cuando la letalidad
llegaba hasta 60%. Sin embargo, el xito teraputico depende
del cumplimiento de varios requisitos, de los cuales los ms
importantes son el diagnstico y el tratamiento oportunos,
circunstancias crticas en los pacientes con esta enfermedad,
que acusa una muy rpida evolucin.
Prevencin y tratamiento de la deshidratacin
La accin teraputica ms importante es la prevencin y el
tratamiento de la deshidratacin, nica que puede evitar la
muerte y disminuir la letalidad.
En la experiencia de Mxico, son benignos ms de 60%
de los casos y cursan con diarrea moderada; en stos,
prevenir la deshidratacin es fundam ental. En el otro
extremo se encuentran los pacientes con deshidratacin y
estado de choque hipovolmico, en tanto que en el grupo
intermedio estn los deshidratados sin choque. Por ello, la
decisin teraputica deber basarse en la evaluacin del
estado de hidratacin del paciente y en la seleccin del plan
teraputico, como antes se mencion.
Plan teraputico A
Este consiste en prevenir la deshidratacin (tratamiento
am bulatorio). En los pacientes sin deshidratacin, la
prevencin de sta se basa en las siguientes recomendaciones:
Ofrecer sales de hidratacin oral segn la frmula de la
OMS, cuya composicin por unidad es la siguiente:
Cloruro de sodio 3.5 g
Citrato de sodio 2.9 g
Cloruro de potasio 1.5 g
Glucosa 20.0 g
Una alternativa es la frmula hiposmolar (245 mmol/1).
En Mxico, el Sistema Nacional de Salud las distribuye
en sobres con el nombre de VIDA SUERO ORAL, para
disolver el contenido de un sobre en un litro de agua. Existen
diversos preparados com erciales equivalentes. Se debe
ofrecer a libre demanda, despus de cada evacuacin. En
los nios se calcula entre 75 mi (media taza) y 150 mi (una
taza), tambin despus de cada evacuacin, o en mayor
cantidad si lo desean. Es importante capacitar prcticamente
a la madre o al familiar en la preparacin y la administracin
del suero, que en los nios debe hacerse con taza y cucharita
o gotero. La sola explicacin no basta, dada la baja
escolaridad y los patrones culturales de la mayora de los
pacientes con clera.
Continuar con la dieta normal y aumentar la ingestin de
lquidos caseros: leche, pecho materno, atoles e infusiones
suaves (ts), principalmente.
 COLERA 193

Evitar el uso de lquidos azucarados, sobre todo de
bebidas gaseosas, ya que agravan la diarrea.
Capacitar a la madre o al familiar en el reconocimiento
de los signos de deshidratacin o de alarma: aumento en
el nmero de evacuaciones, vm itos frecuentes, sed
intensa, disminucin de la orina, cambios en la conducta
(irritabilidad o somnolencia), desaparicin de las lgrimas
y sequedad de mucosas.
Si aparecieran estos sntomas, el paciente debe llevarse
inmediatamente a la unidad mdica ms cercana.
Las recomendaciones anteriores se mantendrn mientras
dure la diarrea.
Plan teraputico B
Este corresponde al tratamiento de la deshidratacin sin
choque, en el consultorio, en el rea de hidratacin oral o de
hospitalizacin, con la participacin activa de la madre o
del familiar. Comprende los siguientes aspectos:
Hidratacin oral con frmula de la OMS (VIDA SUERO
ORAL) a dosis de 100 mi por kilogramo de peso en cuatro
horas, evaluando al paciente cada 20 minutos. Si fuera
necesario, se aumentar la dosis a libre demanda.
Si el paciente no mejora o si se agrava antes de las cuatro
horas, debe iniciarse la hidratacin por va intravenosa
(Plan C). Adems del estado de hidratacin, es necesario
vigilar la frecuencia y el volumen de las evacuaciones,
las caractersticas de los vm itos y la aparicin de
distensin abdominal o de oliguria.
Si el paciente mejora y se corrige la deshidratacin,
re a n u d a r la d ie ta n o rm al y c o n tin u a r con las
recomendaciones del Plan A, hasta que ceda la diarrea.
Bajo esas circunstancias, habr de observarse al paciente
otras cuatro horas y asegurar la capacitacin de la madre
o del familiar antes de enviarlos a su domicilio.
Plan teraputico C
Este corresponde al tratamiento de la deshidratacin con
choque, en el hospital o en la unidad mdica ms cercana.
Este plan teraputico tiene por objetivo principal expandir
rpidamente el volumen intravascular en un periodo de dos
a cuatro horas, y convertir una deshidratacin grave en una
moderada. En esta forma se puede pasar sucesivamente al
plan B y al A.
La oportunidad para iniciar el tratamiento y la rapidez con
que se corrija el estado de choque son fundamentales para
evitar la muerte del paciente. Por ello, en la unidad ms cercana
se debern canalizar una o dos venas para instalar sendas
venoclisis y, por medio de infusin rpida, adm inistrar
so lucin de R in g er-lactato (H artm ann) o solucin
polielectroltica, de acuerdo con la siguiente frmula:
Solucin de glucosa a 5% 500 mi
Solucin salina a 0.9 % 500 mi
Bicarbonato de sodio a 7.5% 20 mi
Cloruro de potasio a 14.9 % 10 mi
La dosis se calcula a 50 ml/kg de peso durante la primera
hora y 50 ml/kg durante las dos horas siguientes. Una
recomendacin prctica es pasar a chorro la solucin,
hasta lograr la recuperacin del pulso y de la presin
arterial. Es necesario evaluar al paciente cada 15 minutos.
Si al trm ino de las prim eras tres horas p e rsiste la
deshidratacin grave, se repite el tratamiento. Si mejora,
se inicia VIDA SUERO ORAL a dosis de 25 ml/kg de peso
y por hora, o ms de acuerdo con la sed del paciente. Si no
hay vmitos y disminuye la deshidratacin, se retira la
venoclisis, se contina con el Plan B y posteriormente con
el A (cuadro 19-2).
Alimentacin
Con el fin de evitar o limitar los daos nutricionales que
ocasiona el clera, no se deben recomendar restricciones
dietticas de tipo alguno. La alimentacin normal permite,
al igual que en cualquier enfermedad diarreica aguda, una
rpida recuperacin clnica y nutricional. Est plenamente
dem ostrado que las dietas restrictivas no m ejoran la
evolucin de la diarrea y, en cambio, s deterioran el estado
nutricional.

CUADRO 19-2. Tratamiento de la deshidratacin.

Accin Plan A Plan B Plan C

Hidratacin
Solucin OMS OMS Ringer lactato polielectroltica
Va Oral Oral Endovenosa
Dosis Libre dem anda 100 mi / kg / 4h 100 mi / kg / 3h
Repetir si es necesario Repetir si es necesario

Alimentacin Normal Normal al corregir Normal al corregir

Aumentar ingesta de lquidos deshidratacin deshidratacin

Evaluacin clnica Familiar capacitado: Personal m dico: Personal mdico:

Hidratacin oral Familiar ca p a cita d o C ada 15 min.
Evaluacin clnica C ada 30 min.

Lugar de tratamiento Domicilio rea o sala de hidratacin oral Hospitalizacin

194 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Tratamiento con antibiticos
La te tra c ic lin a es el an tib i tico de elecci n para el
tratamiento del clera; reduce la duracin de la diarrea, la
frecuencia de recadas, el volumen de las evacuaciones, los
requerim ientos de lquidos endovenosos y el tiempo de
eliminacin de V. cholerae en las heces.
La doxiciclina, una form a de tetraciclina de accin
prolongada, se administra en dosis nica, con resultados
semejantes a los obtenidos con la tetraciclina; por lo tanto, es
preferible cuando se dispone de ella. Debido a que en los nios
est contraindicado el uso de tetraciclina, se utilizan otros
antibiticos, como furazolidona, eritromicina, trimetoprim-
sulfametoxazol o cloranfenicol. En Mxico, el esquema
teraputico recomendado es el que se indica en el cuadro 19-3.
Cuando aparecen cepas resistentes a la tetraciclina, se
pueden utilizar los mismos antibiticos sealados para el
tratamiento en nios, as como el cloranfenicol, la ampicilina
o las quinolonas.
Est dem ostrado que la quim ioprofilaxis no limita la
extensin de los brotes epidmicos y en cambio s propicia
la aparicin de cepas resistentes. Sin embargo, debido a la
presin que en este sentido ejerce la poblacin, est
justificado el uso de antim icrobianos en los contactos
intrafamiliares de casos confirmados de clera.
Uso de otros medicamentos
No debern emplearse otros m edicam entos, tales como
antiemticos, antidiarreicos (caoln pectina, difenoxilato,
loperamida, etc.) o atropnicos, ya que adems de no haberse
demostrado su utilidad, pueden ser causa de complicaciones
muy graves.
PREVENCIN
El saneamiento bsico constituye la condicin fundamental
para la prevencin de la enfermedad e incluye principalmente
los siguientes aspectos:
CUADRO 19-3. Tratamiento con antibiticos en el clera.
Edad Antibitico
Adulto Doxiciclina
O
Tetraciclina
O
Azitromicina
10-15 aos Doxiciclina
O
Tetraciclina
5-9 aos Doxiciclina
O
Eritromicina
< 5 aos Eritromicina
O
Trimetoprim-sulfametoxazol
[relacin 1-5)
Dotacin de agua potable, con vigilancia permanente de
los niveles de cloro (0.5 partes por milln).
Eliminacin correcta de excretas, mediante drenaje, fosas
spticas o letrinas.
0 Higiene escrupulosa de los alimentos, lo que comprende
la imperiosa necesidad de prohibir el uso de aguas negras
para riego de sembrados de hortalizas y legumbres de
consumo humano.
Ante un brote epidmico, las medidas de prevencin
inmediatas son:
1. Informar a la poblacin sobre la existencia del brote y las
medidas de control.
2. Consumo de agua hervida o clorada.
3. Lavado de manos con agua y jabn antes de consumir o
preparar los alimentos y despus de defecar.
4. Evitar el consumo de alimentos en la va pblica.
5. Lavar adecuadamente con agua y jabn frutas y verduras.
6. Consumir calientes los alimentos cocidos o fritos. Evitar
el consumo de alimentos cocidos en fro (ceviche, carne
trtara, etc.). Los pescados y mariscos pueden consumirse
fritos o cocidos.
7. Evitar el fecalismo al aire libre.
8. En los casos de diarrea lquida abundante, acudir de
inmediato a un servicio mdico.
Como medidas de prevencin durante la atencin a un
paciente con clera, en el domicilio o en el hospital, se
recomienda:
1. Lavarse las manos antes y despus de atender a cada
paciente.
2. Depositar las excretas en recipientes destinados para tal
fin, a los que se agregarn 50 a 100 mi de solucin de
hipoclorito de sodio casero que se dejar actuar durante
30 minutos antes que las evacuaciones sean eliminadas
hacia el drenaje. En los casos de fecalismo al ras del suelo
o cuando se usan pozos negros, conviene depositar cal
despus de cada evacuacin.
Dosis
300 mg dosis nica
500 mg c a d a 6 horas durante 3 das
1 g dosis nica
200 mg dosis nica
250 mg ca d a 6 horas durante 3 das
100 mg dosis nica
250 mg cada 8 horas durante 3 das
30 mg / kg / da en dosis c a d a 8 horas durante 3 das
10 mg / kg / da (trimetoprim) en dosis c a d a 12 horas durante
3 das
 COLERA
3. La ropa de cama y la ropa del enfermo debern colocarse
en cubetas con soluciones de hipoclorito de sodio antes
de su lavado normal. En los hospitales la ropa se colocar
en una bolsa membretada, para que en la sala de lavado
se cum pla con las norm as de lavado de m aterial
infectado.
4. Los utensilios, pisos, cabeceras de las camas y picaportes
de las puertas debern limpiarse peridicamente con
soluciones de hipoclorito de sodio.
5. En caso de fallecimiento, deber impedirse que los cuerpos
permanezcan en sus domicilios y evitar aglomeraciones
(velorios) para disminuir el riesgo de contagio.
Se han hecho mltiples intentos por desarrollar una vacuna
eficaz, pero hasta ahora sin xito. Las primeras vacunas se
administraban por va parenteral, producan elevacin de
a n tic u e rp o s v ib ro cid as en alre d e d o r de 60% de los
vacunados, pero de ellos slo 30% tenan proteccin cuando
eran retados con diferentes inculos de V cholerae. Vacunas
orales elaboradas a partir de extractos crudos de V cholerae
o de cepas vivas atenuadas han logrado proteger entre 30%
y 60% de los sujetos, por periodos hasta de tres aos. Se
han empleado cepas mutgenas de S. typhi o E. coli Kl2
com o transportadores de fracciones antignicas de V
cholerae, tambin administradas por va oral. En un estudio
piloto se logr una buena estimulacin de la inmunidad local
intestinal; sin embargo, esto no disminuy el riesgo de sufrir
enfermedad en los voluntarios que posteriormente fueron
retados con dosis de l X 107 de V. cholerae biotipo clsico.
Los intentos actuales estn enfocados a emplear fragmentos
peptdicos ensamblados genticamente a S. typhi o E. coli
como transportadores; se ha logrado una buena estimulacin
de anticuerpos vibrocidas (75%> de los vacunados) pero an
no se tiene informacin respecto a proteccin contra la
enfermedad natural. Las vacunas administradas por va oral
han producido una mejor respuesta de anticuerpos locales
en comparacin con anticuerpos sricos, que persisten por
perodos ms largos que con las vacunas parenterales. Sin
embargo, no existe hasta ahora una vacuna que garantice
una proteccin adecuada a la poblacin durante un brote
epidmico o en reas endmicas.
BIBLIOGRAFA
Ali, M., Emch, M., Yunus, M., Sack, D., Lpez, A.L.,
H olm gren, J., Clem ens, J.: Vaccine Protection o f
Bangladesh infants and young children against cholera:
implications for vaccine deploym ent and person to
person transmission. Pediatr. Infect. Dis. J., 2008;
27(l):33-7.
Attridge, S. R., Rowby, D.: The role o f the flagellum in the
adherence o f Vibrio cholerae. J. Infect. Dis., 1983,
147:864.
195
CD C U p d ate: C h o le ra -W e ste rn h e m isp h e re , and
recommendations for treatment of Cholera. MMWR,
1991, 40:562.
Clemens, J. D., Van Loon, F., Sack, D. A. et al.: Field trial
o f oral c h o lera vaccin es in B angladesh: serum
vibrocidal and antitoxic antibodies as markerse of the
risk o f cholera. J1D, 1991, 163:1235.
Farmer III, J. J., Hickman-Brenner, F. W., Kelly, M. T.:
Vibrio. En: Lennette, E. H., Balows, A., Hausler, W. J.,
Shadomy, H. J.: Manual o f Clinical Microbiology. 4th
ed. American Society for Microbiology, Washington
DC, 1985, 282.
Field, M.: Intestinal secretion: Effect o f cyclic AMP and its
role in cholera. N. Engl. J. M ed, 1971, 284:1137.
Homick, R. B., Music, S. I., Wenzel, R. et al.: The broad
Street pum p revisited: responses o f volunteers to
ingested cholera vibrios. Bull N. Y. Acad. Med., 1971,
47:1181.
K um ate, J., Seplveda, J., G utirrez, G.: E l Clera:
E pidem ias, endem ias y pandem ias. Inform acin
Profesional Especializada, Mxico, 1993.
K um ate, J., S e p lv e d a , J., G u ti rre z , G.: C h o lera
epidemiology in Latin America and perspectives for
eradication. Bull. Inst. Pasteur, 1998, 92:217-226.
Nelson, E. T., Clements, J. D., Finkelstein, R. A.: Vibrio
cholerae adherence and colonization in experimental
cholera: electrn microscopio studies. InfecImmunol.,
1976, 14:527.
OPS/OMS: Epidemia de clera en el Per y pautas para su
control. Bol. O fSanit. Panam., 1991, 110:277.
OPS: Situacin del Clera. Bol. O fSanit. Panam., 1991,
111 :8 6 .
Pulungsih, S.P., Punjabi, N .H ., Rafli, K., Rifajati, A.,
Kumala, S., Simanjuntak, C.H., Yuwono, Lesmana,
M., Subekti, D., Sutoto, Fontaine, O.: Standard WHO-
ORS v e rsu s re d u c e d -o s m o la rity O RS in the
m anagem ent o f cholera patients. J. H ealth Popul.
N utr, 2006;24:107-12.
Sack, D. A., Clemens, J. D., Huda, S. e al.: Antibody
responses after immunization with killed oral cholera
v acc in es du rin g de 1985 v ac cin e field tria l in
Bangladesh. JID, 1991, 164:407.
Saha, D., Karim, M.M., Khan, W. A., Ahmed, S., Salam,
M.A., Bennish, M.L..: Single-dose azithromycin for
the treatment o f cholera in adults. N. Eng. J. Med.
2006;354:2452-62.
Snyeder, J. S.: Use and misuse o f oral therapy for diarrhea:
comparison o f US practice with American Academy
Recomendations. Pediairi.es, 1991, 87:28.
VMO Wkly Epidem. Rec. Epidemic diarrhohea due o
Vibrio cholerae no 01, 1993, 20:141.
VMO Wkly Epidem. Rec. Cholera in 1992., 1993, 21:149.

La fiebre tifoidea es la enfermedad debida a la infeccin
por Salmonella typhi. La bacteria penetra en la mucosa
intestinal, invade la sangre y conduce a una infeccin
generalizada con manifestaciones clnicas de fiebre, ataque al
estado general, lesiones ulcerosas del intestino y balance
nitrogenado negativo que afectan seriam ente al estado
nutricional. La infeccin muestra notable tendencia a recidivar,
a producir complicaciones graves del aparato digestivo y a la
eliminacin fecal prolongada de la bacteria. La enfermedad
se puede presentar con caractersticas endmico-epidmicas
relacionadas con deficiencias en el saneamiento ambiental y
el aprovisionamiento de agua potable.
ETIOLOGA
S. typhi es un bacilo gramnegativo mvil, perteneciente a la
tribu Salmonellae de la fam ilia Enterobacteriaceae; es una
Salmonella adaptada al hombre y en mucho menor grado al
chimpanc. Es una bacteria resistente a las bajas temperaturas
(puede sobrevivir un invierno en terrenos congelados) y
permanece viable durante varias semanas en el agua de pozos
o depsitos; es destruida por el calentamiento de 60 a 100 C
durante 15 a 20 minutos. El problema actual estriba en que la
clasificacin de Salm onella ha sido por mucho tiempo
controversial y fuente de confusin. En la mayora de los
laboratorios se han identificado mediante pruebas bioqumicas
tres especies de Salmonella: S. choleraesuis, S. typhi y S.
enteritidis pero hay una propuesta formal para un nuevo
nom bre, Salm onella enterica, que sustituya al nom bre
Captulo 20
FIEBRE
TIFOIDEA
Salmonella choleraesuis como la especie que representa al
mayor nmero de serotipos de Salmonella. Esta propuesta no
ha sido aceptada por la comisin judicial del International
Committee on Systematic Bacteriology de manera que el
nombre Salmonella choleraesuis sigue siendo el correcto; no
obstante, algunas publicaciones en la literatura y el Centro
Internacional para Salmonella de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS), estn utilizando el nombre Salmonella
enterica. Otra de las clasificaciones utiliza pruebas de
serolipificacin y ha permitido conocer el nmero de serotipos;
S. typhi y 5. choleraesuis tienen uno, pero S. enteritidis tiene
ms de 2000. Los nombres de los serotipos pueden provocar
confusin con los de las especies por lo que se ha propuesto
que se escriban sin itlicas, precedidos o no, por la palabra
ser. o serovar, por ejemplo en lugar de Salmonella typhi sera
Salmonella ser. typhi o Salmonella serovar typhi. Otra
clasificacin conocida y am pliam ente utilizada en los
laboratorios clnicos de rutina es la de Kaufmann-White que
categoriza los diferentes serotipos de Salm onella en
serogrupos (A, B, C,, C,, C3, D,, D,, E,, E2, E,, E4). Los
diferentes serogrupos son determinados mediante los antgenos
somtico O, flagelar H y capsular Vi. S. typhi pertenece
al grupo D de esta clasificacin y comparte con 96 especies
de ese grupo, los antgenos somticos 9, 12; los flagelos
contienen el antgeno d y en la superficie posee el antgeno
Vi . La frmula: 9,12,d,Vi denota a S. typhi en forma
abreviada. El anlisis del ADN de Salmonella ha llevado a un
tercer esquema de clasificacin de estas bacterias y se han
propuesto seis subgrupos. La mayora de los 2000 serotipos y
198 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
casi todos los serotipos importantes que causan enfermedad
en humanos y en animales de sangre caliente pertenecen al
subgrupo I. Adems de la clasificacin bioqumica y molecular
Salmonella tambin se ha clasificado por su susceptibilidad
a bacterifagos y as encontramos 97 tipos. Esta clasificacin
ha sido ms usada en S. typhi ya que la fagotipia presta
servicios muy tiles en la epidemiologa de la fiebre tifoidea,
porque los tipos fgicos son caractersticos de cada regin y
permiten rastrear el origen de una infeccin. En Mxico los
tipos ms frecuentes son: el A y el E. La diferencia en
tipificacin por fagos refleja, principalm ente, eventos
evolutivos recientes ya que los bacterifagos y otros elementos
genticos transferibles pueden producir cambios en el genoma
de S. typhi que resultan en modificaciones de sus caractersticas
biolgicas. En particular son im portantes los llamados
p lsm id o s R, frag m en to s de D N A rep licab les
extracromosmicamente y que pueden conferir propiedades
resultantes en una mayor virulencia o en resistencia ante
agentes antimicrobianos a los que eran sensibles anteriormente.
En el modelo murino de fiebre tifoidea por S. typhimurium se
ha demostrado que la induccin, por tratamientos estndar o
en presencia de perxido de hidrgeno, de profagos conocidos
como Gifsy-1 y Gifsy-2 contribuyen a la virulencia.
EPIDEMIOLOGA
La infeccin tifodica tiene origen en la ingestin de comida
o agua contaminada con excretas humanas que contienen a
S. typhi procedente de un enfermo o de un portador. No hay
reservorios animales como ocurre con las otras especies de
Salmonella. La transmisin persona-persona es rara. Se ha
docum entado tran sm isi n an al-o ral, tran sm isin por
accidentes en laboratorios donde trabajan con esta bacteria,
o personal mdico que se ha contagiado de pacientes por
falta de lavado de manos pero indudablemente la transmisin
de la enferm edad a partir de los pacientes a familiares
cercanos, al personal mdico y paramdico es poco frecuente
(alrededor de 5%) y ciertamente puede eliminarse mediante
la limpieza de las manos.
La capacidad del bacilo tfico para permanecer viable en
el suelo, en los depsitos de agua, en las corrientes de agua
contaminadas y en las aguas negras, permite que el agua de
beber, la utilizada para el riego de hortalizas y la que
desemboca en los bancos de mariscos y ostras pueda llevar
S. typhi capaz de infectar a los que beben esa agua o
consumen tales alimentos. La facilidad para contaminar las
manos despus de la defecacin, hace que un portador del
bacilo tfico pueda producir epidemias de centenares de casos
si maneja alimentos. La historia de la cocinera Mara
Tifoidea en EE.UU. es la primera de una larga serie en
todas partes del mundo. El agua de mar no es favorable para
la infeccin de los baistas, pero puede contaminar las ostras
que filtran hasta 35 L de agua durante 24 h y concentran
eficazmente las bacterias procedentes del drenaje canalizado
al mar. Otros alimentos capaces de transmitir la tifoidea son
el huevo, la leche, las cremas otros derivados lcteos. Los
alimentos enlatados pueden ser fuente de infeccin; el agua
usada para enfriamiento despus de la esterilizacin puede
ocasionar contaminacin por fugas en el procedimiento de
enlatado; como S. typhi no produce gas (dilatacin de las
latas contam inadas), no hay seales de proliferacin
bacteriana como en las otras especies de Salmonella. Los
animales no padecen tifoidea y casi nunca son vectores de
la infeccin; se menciona que las moscas pudieran servir de
vehculo para S. typhi en su proboscis o en las patas; sin
em b arg o , en 7,221 m oscas c ap tu rad as en 1964 en
Tlalnepantla y estudiadas por Varela y Bravo no se encontr
S. typhi entre las 53 especies de Salmonella aisladas.
La fiebre tifoidea es una enfermedad del adulto joven;
durante la edad peditrica predomina en los escolares, resulta
excepcional entre los lactantes y poco frecuente en los
preescolares, sin embargo en lugares altamente endmicos
como en la India datos recientes demuestran que tifoidea es
una importante causa de morbilidad en nios de 1 a 5 aos
de edad. Cuando los nios menores de un ao adquieren
fiebre tifoidea, la enfermedad es ms grave y con un ms
alto ndice de complicaciones. En Bangladesh se ha reportado
hasta un 15% de mortalidad en tifoidea que se presenta en
nios menores de 5 aos de edad. Otros grupos de riesgo
p ara in fe c c i n y m ayor g rav e d ad son in d iv id u o s
inm unocom prom etidos o con bloqueo en el sistem a
fagoctico mononuclear. Algunos epidemilogos consideran
que la exposicin continua de un individuo a S. typhi desde
los primeros aos de vida puede conducir a cierto grado de
inm unidad al llegar a la edad adulta, en tanto que los
habitantes de pases con pocas oportunidades de tener
experiencia temprana y continuidad con el bacilo tfico
resultan generalmente susceptibles a la infeccin tifodica.
En la Ciudad de M xico, en un estudio realizado por
Gutirrez y cois., en 1961, en cerca de 3,000 nios, inform
que la reactividad serolgica, medida por la reaccin de Ruiz
Castaeda de fijacin en superficie, es mnima en la edad
preescolar, sea cual sea el nivel socioeconmico; pero que
al ingresar a la escuela y sobre todo al terminar la educacin
p rim a ria , los nios p ro c e d e n te s de zo n as con mal
saneam iento am biental y condiciones habitacionales
defectuosas mostraban hasta 50%) de niveles serolgicos
significativos hacia S. typhi. La fiebre tifoidea contina
siendo un problema de salud mundial en especial en los pases
pobres. Cada ao en el mundo se infectan 33 millones de
personas de las cuales mueren 500,000 por esta enfermedad.
La fiebre tifoidea no es comn en naciones desarrolladas y
en Estados Unidos de Norteamrica slo se reportan un
promedio de 400-500 casos por ao en los ltimos 30 aos
y el 70 % de ellos son reportados en viajeros. A pesar de que
la mayora de estos casos provienen de Mxico, el ndice de
ataque real es slo de 20 x 100,000 viajeros lo cual es
significativamente inferior a la tasa de ataque en viajeros
provenientes de India y Pakistn 110x100,000, y de Per
170 x 100,000. En Mxico ha existido una disminucin
importante en la tasa de fiebre tifoidea en los aos a partir
de los aos 70 pero todava se han se reportado 9,149,12,608
 FIEBRE TIFOIDEA 199

y 11,546 casos totales en los aos de 1996, 1997 y 1998 CUADRO 20-1. Casos totales de fiebre tifoidea en
respectivamente y la disminucin fue ms dramtica en el Mxico 1993-2007.
2000 ya que slo se reportaron 1,196 casos (cuadro 20-1). Ao No. efe casos totales
A pesar de la disminucin considerable de la tasa de fiebre
1993 8,049
tifoidea en los ltimos 20 aos debemos recalcar que la
1994 8,639
in fo rm a c i n del S istem a N a c io n a l de V ig ila n cia
1995 8,002
Epidemiolgica a partir del 2003 reporta un aumento muy
1996 9,149
importante de casos de fiebre tifoidea estableciendo esta
1997 12,608
tendencia que se ha mantenido hasta el 2007 (cuadro 20-1). 11,546
1998
1999 8,893
PATOGENIA 2000 7,567
2001 7,543
La infeccin por esta bacteria se inicia por la va oral que
2002 7,889
posteriormente tiene que sobreponerse a diferentes ambientes
2003 20,020
adversos como la barrera cida del estm ago, la flora
2004 24,759
intestinal y el moco intestinal hasta que llega al sitio de
2005 31,790
contacto y entrada a travs del epitelio intestinal desde donde
2006 25,589
se disemina para llegar a producir una infeccin sistmica
2007* 34,243
(figura 20-1). El primer paso en el proceso de enfermedad * Hasta 6 de octubre del 2007
est dado por la ingestin de una dosis suficiente de bacteria Fuente: Direccin General de Epidemiologa, SINAVE
a travs del alimento o agua contaminados. Estudios en
v o lu n ta rio s y en c lc u lo de b a c te ria s del v e h cu lo
contaminado en brotes, han demostrado que con 10M 05 S. disminuya la acidez del estmago como, aclorhidria, ciruga
typhi son suficientes para producir fiebre tifoidea, de tal gstrica, anticidos entre otros, tambin disminuye la dosis
forma que a mayor inoculo es mayor el ndice de ataque. necesaria para producir enfermedad. Una vez ingerida la
Tam bin se ha dem ostrado que cu alquier factor que bacteria debe sobrevivir al contacto con la barrera cida del

Ir ]/ Salmonella typhi ( J K Alimentos

-------------- L ............. ^ 1 Bebidas
Portador Dl50~107

Eliminacin
O
Amgdalas
Convaleciente
-1 0 % (fecal, urinaria)
o== <>
Estmago
LOCALIZACION (Viabilidad 30'
INTRACELULAR O

Intestino
Hgado, bazo, delgado.
Proliferacin,
Ganglios penetracin
linfticos,
COMPLICACIONES
Placas de o
Peyer
Hepatitis Ganglios
Miocarditis mesentricos
Estado de choque O
Peritonitis primaria
Perforacin Conducto
Hemorragia \2> torcico
Osteoartritis Bacteriemia
Meningoencefalitis
Abscesos

FIGURA 20-1. Patognesis de fiebre tifoidea. Fuente: Direccin General de Epidemiologa y Estadstica, Secretara
de Salud, 1984).
200 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
estmago y se ha demostrado que Salmonella tiene una
maquinaria gentica que le permite tener una tolerancia
adaptativa al cido. Una vez que la bacteria llega a intestino
delgado a nivel del leon terminal tiene preferencia para
invadir la mucosa epitelial. Se ha demostrado que Salmonella
en contacto con enterocitos induce transm igracin de
polimorfonucleares del lado basolateral del epitelio hacia el
apical con la consecuente degranulacin de polimorfonucleares
en la luz intestinal que terminan induciendo el sistema de
leucotrienos prostaglandinas que a su vez estim ulan la
produccin de AMPc lo que induce secrecin de agua y
cloruros a la luz intestinal. Este mecanismo novedoso
demuestra como un proceso inflamatorio termina en una
diarrea secretora sin presencia de toxinas. Adems esta
tra n sm ig ra c i n es m s e fe c tiv a en p re se n c ia de S.
typhimurinm que por S. typhi lo que sugiere que en fiebre
tifoidea el cuadro diarreico nunca es tan evidente como en
otros casos de salmonelosis por Salmonella no typhi. La
invasin a travs de la barrera intestinal es ms eficiente a
travs de las clulas M y com o estas clulas tienen
caractersticas fagocticas se puede inducir que la rpida
internalizacin hacia el otro lado del epitelio intestinal
favorezca la diseminacin hacia el torrente sanguneo y con
ello se inicia el procesamiento y presentacin de antgenos
en forma temprana. Sin embargo se ha demostrado que
Salmonella tambin invade enterocitos y esto se determina
por un grupo de genes que se encuentra en el centisoma 58-
60 de su genoma (rea conocida como Isla de Patogenicidad
I). Es un sistema complejo de regulacin gentica pero las
protenas efectoras son secretadas por un sistem a de
secrecin tipo III y son conocidas como protenas secretadas
por Salm onella (S sps o S ip s). Estas protenas tienen
homologa con las Yops de Yersinia o las Ipa's de Shigella.
Este sistema se ha asociado a la traslocacin de protenas
bacterianas hacia la clula eucaritica lo que termina en
se ales de tra n sd u c c i n en la m ism a que lleva a
polimerizacin de actina y movimiento en el citoesqueleto y
que termina con los movimientos de membrana conocidos
como ruffling para la internalizacin de la bacteria.
D espus de cruzar la barrera intestinal, la bacteria
interacciona rpidamente con macrfagos y linfocitos en
placas de Peyer y otros tejidos linfticos del rea. Evidencia
histolgica demuestra como existe agrandamiento de las
placas de Peyer durante el proceso de fiebre tifoidea, de
hecho despus de varias semanas de infeccin sin tratamiento
el proceso inflam atorio a este nivel puede llegar hasta
necrosis lo cual es una complicacin grave. La habilidad de
Salmonella para interaccionar con monocitos-macrfagos
es necesaria para que se disemine ms all del intestino y
por lo tanto para establecer una enfermedad sistmica. Se
sabe que en pacientes con fiebre tifoidea y hemocultivos
positivos la gran mayora de las bacterias se encuentran en
la fraccin de clulas mononucleares y preferentemente se
alojan en rganos del sistema fagoctico mononuclear (bazo,
hgado y mdula sea). Salmonella posee un sistema gentico
de dos componentesphoP/phoO que es una pieza clave para
la supervivencia de la bacteria en las clulas fagocticas y
para la produccin de fiebre tifoidea. Este sistema regula
positivamente mltiples genes no ligados en el cromosoma
llam ados genes activados por PhoP {pags) y regula
negativamente otros genes conocidos como genes reprimidos
por PhoP (prghs). Estos ltimos son parte de la maquinaria
de invasin y se encuentran en la Isla de Patogenicidad I.
Estudios previos han demostrado que los genes pags se
activan cuando la bacteria detecta presencia de pptidos
antimicrobianos, o bien cuando se encuentra en el interior
del macrfago, en presencia de bajas concentraciones de
cationes divalentes como Mg y bajo pH. Salmonella tambin
es fagocitada por macrfagos en una fonna diferente a otros
microorganismos ya que ocurre por macropinocitosis donde
no se ha descrito un ligando y receptor como ocurre en la
tpica fagocitosis mediada por receptores y al fagosoma que
resulta de esta fagocitosis se le ha llamado fagosoma gigante.
Esto no excluye que esta bacteria tambin sea fagocitada
por otras formas convencionales. La capacidad de inducir
macropinocitosis podra estar asociada a la hemofagocitosis
que se observa en la mdula sea de los pacientes con fiebre
tifoidea y quiz contribuye a la causa de la neutropenia,
anemia y trombocitopenia. Unicamente cuando una gran
cantidad de bacterias se han replicado en rganos del sistema
fagoctico monunuclear es cuando aparecen los sntomas
clsicos de fiebre tifoidea y esto quiz est asociado a la
secrecin de citocinas por macrfagos en respuesta a la
infeccin bacteriana. Se ha dem ostrado que el sistema
gentico PhoP/PhoQ a travs de genes pags regula la
estructura de cidos grasos del lpido A del LPS de la bacteria
por la agregacin de aminoarabinosa y 2-hydroxymiristato
y esto al parecer dism inuye la respuesta inflam atoria
in esp ecfica a travs del rec ep to r TLR 4, lo que le
proporcionara una ventaja a la bacteria para sobrevivir en
el interior de las clulas del hospedero. Tambin se ha
demostrado que estos cambios favorecen la resistencia de
esta bacteria a la accin microbicida de protenas catinicas.
Esto sugiere que de acuerdo a seales en el medio ambiente
la bacteria puede encender su m aquinaria gentica y
modificar estructuralmente componentes del LPS y de esta
form a tam bin puede variar la cara que presenta para
despertar una respuesta inmune especfica o inespecfica o
resistir m ecanism os m icrobicidas intracelulares. Otros
componentes bacterianos asociados a la produccin de la
enfermedad son el antgeno O del LPS y el antgeno Vi
y a este ltimo se le han conferido propiedades antifagocticas
y resistencia a suero. Adicionalmente, cuando flagelina,
protena del flagelo es detectada en el citoplasma de la clula
eucatitica por el inflamosoma Ipaf se favorece la secrecin
de IL-lb, citosina importante en el reclutamiento de clulas
de la respuesta inmune. Por otra parte, existen mltiples
evidencias de que la respuesta inmune que se presenta ante
una infeccin por Salmonella es de ambos tipos: humoral y
mediada por clulas.
 FIEBRE TIFOIDEA
ANATOMA PATOLGICA
Las lesiones y en particular las intestinales tienen como base
la proliferacin de clulas del sistema monocito-macrfago
y pasan por las etapas de tumefaccin, necrosis, ulceracin
y regeneracin con intervalos aproximadamente semanales
si se deja a la enfermedad seguir su curso natural. Los sitios
con acumulacin de tejido linfoide son los ms afectados,
ejemplo: las placas de Peyer en el leon terminal, los ganglios
mesentricos y el bazo. En el hgado se describen los tifomas
en los que se combinan la hiperplasia de clulas de Kpffer
con infiltraci n m onon u clear en el espacio porta, la
infiltracin inflamatoria, la necrosis y la regeneracin. Los
hallazgos en la mdula sea antes de recibir tratamiento
especfico consisten en: (1) sistema granulopoytico activo
con predominio de formas jvenes; (2) critroblastopenia;
(3) hipoplasia de eosinfilos; (4) megacariocitos normales
(5) y hemofagocitosis; tales observaciones explican los
hallazgos en sangre perifrica, ejemplo: anemia moderada,
ausencia de eo sin filo s, aum ento de neutrfilos con
bandemia y las plaquetas pueden ser normales o disminuidas.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El periodo de incubacin oscila entre 10 y 14 das, aunque
se hayan descrito casos con incubacin hasta de tres semanas.
En los voluntarios inoculados con cantidades conocidas de
bacterias, el periodo fue de cinco das con inculos de 109 y
como promedio fue de nueve das en los casos que recibieron
10-; sin embargo, la variacin llega a ser tan grande que se
pierde el valor prctico para calcular la magnitud del inoculo
infectante.
El cuadro clnico aparece de manera insidiosa; el paciente
presenta malestar general, astenia, anorexia, cefalea y poco
despus nusea y vm itos. Es tpico que la fiebre sea
vespertina y con elevaciones cada da mayores hasta alcanzar
una meseta entre 39 y 40 C al trmino de una semana. En
los nios es frecuente que los calosfros y la epistaxis
acompaen a la elevacin de la temperatura.
La exploracin fsica en los primeros das de la enfermedad
revela un paciente con mal estado general, plido, aptico y
decado. La lengua es saburral, la faringe est congestionada
y pu ed e c o n fu n d irse con una fa rin g o a m ig d a litis
estreptoccica. El abdomen est meteorizado y se describen
zurridos a la palpacin en la fosa ilaca derecha. En los
adultos se puede encontrar bradicardia relativa, al fin de la
primera semana aparece la rosola tifodica que consiste en
una erupcin congestiva o hemorrgica, en nmero reducido,
localizada en la parte inferior del abdomen y en la cara interna
de los muslos.
En 5-10% de los casos se puede presentar manifestaciones
neurosiquitricas, donde se afecta el estado de conciencia y
se llega al estado tifoso ; los pacientes estn suporosos,
h a b la n in c o h e re n c ia s y o c a sio n a lm e n te efe ct an
movimientos desordenados. Coma y letargia se presenta en
menos del 1% de estos casos. Normalmente en estos casos
el lquido cefalo rraq u d eo es norm al pero el cuadro
201
neurolgico puede ser ms grave y aparecer como una
meningoencefalitis o un accidente vascular cerebral.
Las m anifestaciones del aparato digestivo son muy
notables; suele haber diarrea moderada, salvo en los lactantes
en que es profusa y se acompaa de sangre. Se presenta dolor
abdominal difuso de moderada intensidad y la palpacin
abdominal aumenta el dolor o lo desencadena; no hay defensa
muscular y es evidente el meteorismo. El rea heptica y
esplnica estn crecidas, en particular la zona vesicular puede
ser dolorosa.
En lo que respecta al aparato cardiovascular, la bradicardia
relativa es casi privativa de los adultos o adolescentes y solo
ocurre en el 50% de los casos. En todas las edades es
frecuente escuchar ruidos cardiacos velados e hipotensin
moderada. La tifoidea durante el primer ao de vida adopta
el cuadro de una gastroenteritis grave con evacuaciones
frecuentes y a m enudo con sangre que conduce a la
deshidratacin. En la m ayora de las series estudiadas
constituyen 1%> a 3% del total de los casos de tifoidea y no
es com n pensar en fiebre tifoidea ante un cuadro de
gastroenteritis en los primeros meses de vida. La mortalidad
es alta, p ro b ab lem en te por la tard an za en h a cer el
diagnstico; los elementos diagnsticos utilizados en la
enfermedad a edades ulteriores son igualmente tiles en los
lactantes.
La fiebre tifoidea sin tratamiento antibitico eficaz puede
prolongar las m anifestaciones descritas durante cuatro
semanas con tendencia paulatina a disminucin de la fiebre
por lisis y de la gravedad de los trastornos digestivos y
neurolgicos. Sin tratamiento antibitico cerca del 90% de
los pacientes curan espontneamente a la cuarta semana de
manifestaciones mencionadas previamente sin embargo el
ataque al estado al general, la prdida de peso, la sensacin
de debilidad pueden prolongarse por ms tiempo. El grave
problema es que en el 10% restante se pueden presentar
complicaciones graves que pueden llevar a la muerte.
En individuos con SIDA la infeccin por S. typhi se ha
asociado a en tero co litis aguda, diarrea fulm inante y
ulceraciones rectales. En individuos con anemia de clulas
falciform es se han encontrado abscesos esplnicos y
endocarditis por Salmonella.
La excrecin de S. typhi por heces por un ao o ms se
conoce como estado de portador y esto se presenta en 1-4%
de los casos y es ms frecuente en mujeres con antecedentes
de clculos biliares.
COMPLICACIONES
Dado el carcter septicmico de la fiebre tifoidea, es de
esperarse cualquier localizacin extraintestinal. Algunas de
las complicaciones descritas son: miocarditis, endocarditis,
meningitis, artritis, osteomielitis, parotiditis, nefritis, otitis,
neumonas con y sin derrame pleural, peritonitis primaria,
hepatitis, adenitis, etc. Sin embargo, las complicaciones ms
fre c u e n tes son in testin a le s: las p e rfo ra c io n es y las
hemorragias. Las perforaciones ocurren en 3% a 5%> de los
202 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

casos y aparecen en la tercera sem ana, sobre todo en Cultivos

pacientes muy desnutridos. Consiste en la ulceracin y
necrosis de una placa de Peyer en el borde antimesentrico
del leon terminal a unos 20-40 cm de la vlvula ileocecal;
muestran aspecto de sacabocado, suelen ser nicas y, en
funcin del tiem po de transcurrida la perforacin, se
acompaan de peritonitis con reaccin plstica adherencial.
Clnicamente los pacientes presentan vmito que haba
desaparecido desde la fase inicial, hay estreimiento y dolor
abdominal que llega a ser intenso. En la exploracin hay
defensa muscular, borramiento del rea heptica y una placa
simple de abdomen revela dilatacin de asas, niveles de
lquido, ausencia de aire y opacidad en la pelvis y aire libre
subdiafragmtico.
Las enterorragias ocurren habitualmente despus de la
segunda semana; la rectorragia puede tener aspecto de melena
o de sangre fresca segn la rapidez del trnsito intestinal. Si
la cantidad perdida es grande, el paciente cae en estado de
choque y anemia aguda. El sitio de la hemorragia se localiza
en una ulceracin intestinal que ha erosionado la pared de
un vaso.
DIAGNSTICO
Hemocultivo
La sangre del enfermo cultivada en el medio doble de Ruiz-
Castaeda permite el aislamiento del germen en ms de 80%
de los casos si la sangre se extrae durante una elevacin febril.
Se sugiere que la baja sensibilidad de los hemocultivos se
debe al pequeo nmero de bacterias por mililitro de sangre
perifrica. Medios de cultivo Oxgall pueden incrementar la
sensibilidad de los hemocultivos. El uso previo de antibiticos
es otro factor por el que disminuye la sensibilidad del
hemocultivo para el diagnstico de fiebre tifoidea.
Coprocultivo
Es positivo desde el final de la prim era sem ana en la
enfermedad natural; en las inoculaciones experimentales,
algunos sujetos comienzan a eliminar Salmonella desde el
primer da: en 10% de los casos la excrecin fecal se prolonga
despus de la defervescencia (portadores convalecientes) y
en una proporcin menor (se establece el estado de portador.
En nios el coprocultivo es positivo hasta en un 60% de los
casos y en adultos solo en el 27%.

El cultivo de S. typhi en la sangre tradicionalmente se ha

considerado como la prueba definitiva para el diagnstico;
el aislamiento en las heces, en la orina o en la bilis son
pruebas menos convincentes, ya que son factibles en el estado
de portador (figura 20-2).
Mielocultivo
Ofrece las mayores oportunidades de xito en el aislamiento
de S. typhi; en nuestro medio, Mendoza logra ms de 90%>
de resultados positivos.

O
a
00
o
>

O
<1>
"O
O
HO
C
<1>

O_
Q

1 2 3 4
Semanas despus del inicio de la fiebre

Heces Sangre Orina

FIGURA 20-2. Aislamiento de Salmonella typhi en varios sitios en el curso de la fiebre tifoidea.
 FIEBRE TIFOIDEA
Otros cultivos
Otros cultivos tiles son el urocultivo, el bilicultivo y los
obtenidos de otras lesiones, como son artritis, meningitis,
abscesos, osteomielitis y algunas ms. Terminel y cois, han
demostrado que el cultivo de las biopsias de la rosola
tifodica es positivo en cerca de 90% de los casos. Si se
cultiva al mismo tiempo sangre, mdula sea, heces y bilis
se ha corroborado que se obtiene un cultivo positivo en ms
del 90%o de los casos. Todo aislamiento de 5. typhi debe ser
sometido a pruebas de susceptibilidad antimicrobiana por la
posibilidad de resistencias a antibiticos de uso comn como
ampicilina, cloramfenicol y sulfametoxazol-trimetoprim.
Serologa
La reaccin de Widal, realizada con las cepas de S. typhi 0-901
y H-901, ayuda al diagnstico si los ttulos en ambos
antgenos son de 1:160 o m ayores; la prueba tiene una
sensibilidad de 80% y puede dar resultados falsos positivos
cuando intervienen salmonelas del grupo D o de otros grupos
que poseen determinantes antignicos comunes a los 9,12
de S. typhi.
Debido al sobrediagnstico de fiebre tifoidea en reas de
alta endemicidad al utilizar esta prueba, algunos expertos
sugieren tomar un valor de corte de 1:320 para limitar el
reporte de falsos positivos.
En los casos de perforacin intestinal, la proporcin de
reacciones falsas negativas aumenta, especialmente con el
antgeno H. No est aclarado el mecanismo de accin de los
antibiticos sobre los ttulos de la reaccin de Widal, pero
en algunos casos la teraputica con antibiticos se asocia a
dism inucin notable en la m agnitud de la reactividad
serolgica.
En la ultima dcada se han desarrollado pruebas rpidas
como Typhidot o Tubex, diseadas para deteccin de
anticuerpos IgM contra antgenos especficos de S. typhi.
Aunque se ha reportado que estas pruebas rpidas tienen
una sensibilidad mayor de 90% y especificidad superior al
80%), an no existe un consenso para recomendar su uso en
forma general.
La serologa no tiene otro valor que el diagnstico; no sirve
para el pronstico o para guiar el tratamiento ni para predecir
las recadas o complicaciones. La prueba de fijacin de
superficie de Ruiz-Castaeda es un procedimiento ms
sensible, ms especfico y ms prctico que la prueba de
Widal. En estudios com parativos ha resultado con una
sensibilidad mayor de 90% y falsas positivas en menos de
5%o en series con ms de 200 casos. Tambin se han descrito
mtodos moleculares para el diagnstico de fiebre tifoidea
pero no estn comercialmente disponibles y desconocemos
cual sera su sensibilidad a poblacin abierta.
Biometra hemtica y otros datos de laboratorio
Los hallazgos en la biometra hemtica son poco especficos.
Aunque clsicamente se ha reportado presencia de leucopenia
203
(menos de 5,000 leucocitos/mm), esta slo se encuentra en
40% de los casos. Adems, en el caso de lactantes, puede
presentarse leucocitosis de hasta 25,000 leucocitos/mm3. Otros
datos reportados son la ausencia de eosinfilos en 77% y
neutrofilia moderada en 50%. La trombocitopenia se ha
relacionada con enferm edad grave y con coagulacin
intravascular diseminada.
Es comn encontrar alteracin en las pruebas de funcin
heptica y en enzimas musculares. Los valores de hemoglobina
tienden a ser bajos en ms de la mitad de los casos.
TRATAMIENTO
El diagnstico oportuno e inicio de terapia antimicrobiana
son elementos esenciales para un manejo adecuado de la
fiebre tifoidea, especialmente en nios pequeos.
Adems, se debe de vigilar el aspecto nutricional y estado
de h id ra ta c i n , con co rre c ci n de d e se q u ilib rio s
hidroelectrolticos en aquellos pacientes con cuadros graves
que ameriten hospitalizacin.
Antes del descubrimiento del cloramfenicol, la mortalidad
por fiebre tifoidea era de 10-15%; el advenimiento del
cloramfenicol abati la mortalidad a cifras de 1% a 3%. La
aparicin de cepas resistentes a concentraciones del
antibitico superiores a 100 mg/ml obliga a m odificar
fundam entalm ente el enfoque y las recom endaciones
teraputicas. Los antimicrobianos disponibles contra^, typhi
son los enunciados a continuacin.
Cloramfenicol
Este antibitico ha sido el tratamiento de eleccin de fiebre
tifoidea desde finales de los 40s ya que se ha demostrado
que es altamente efectivo y de bajo costo. En nios la
dosificacin es de 100 mg/kg de peso, repartidos cada 6 h
durante 10-12 das; en adultos, 50 mg/kg con la misma
posologa. La dosis mxima por da no debe sobrepasar 3 g
y la dosis total acumulada no debe ser mayor que 30 g. Si el
paciente est inconsciente o hay intolerancia por vmitos,
el antibitico puede administrarse por va intravenosa a la
misma dosis. Las concentraciones sanguneas del antibitico,
cuando se inyecta el hemisuccinato de cloramfenicol por
va intramuscular, son la mitad de las obtenidas con la
administracin del cloramfenicol por va oral. Es evidente
que no hay ca p ac id ad su fic ie n te para h id ro liz a r
completamente la carga de ster y que en la prctica deben
ajustarse las dosis con el peligro correspondiente en la
toxicidad. Cuando se trata de cepas sensibles, la fiebre vuelve
a la normalidad en un lapso de tres a cinco das.
Por cada 40,000-50,000 administraciones de cloramfenicol
ocurre un caso de aplasia medular irreversible que no guarda
relacin con la dosis o la condicin del paciente. No obstante
la adecuada eficacia del tratamiento con cloramfenicol se
ha reportado que el tratamiento con este antibitico, el cual
es bacteriosttico, se asocia a mayor ndice de recadas y de
portadores asintom ticos que tratam ientos con otros
antibiticos que son bactericidas. De tal manera que en
204 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
individuos inmunocomprometidos el cloramfenicol no es
el tratamiento de eleccin y se prefiere usar alternativas con
antibiticos bactericidas. Otro problema con el tratamiento
con cloramfenicol es el incremento de resistencia a este
frmaco, sobre todo cuando est asociado a brotes como los
que ocurrieron en Mxico, Asia e India en los 70s. Estudios
recientes reportan una tasa de recada de 5-15% asociado al
uso de cloramfenicol.
Ampicilina
En nios y adultos 100-200 mg/kg repetidos cada 6 horas,
durante 12 a 14 das, puede administrarse por va parenteral.
Controla el cuadro clnico de la tifoidea en un trmino de
seis a siete das; el porcentaje de portadores convalecientes,
de fracasos y de complicaciones es superior al que se tiene
con el cloramfenicol cuando las cepas son sensibles.
Sulfametoxazol-trimetoprim
Esta combinacin en la proporcin 5:1, a la dosis de 40 m g'
kg, durante 14 das ofrece posibilidad de tratamiento en cepas
sensibles que son resistentes al cloram fenicol; produce
defervescencia febril en siete das. T ratndose de un
antimetabolito de las pirimidinas, son de esperar efectos
txicos que ya han sido informados am pliam ente en la
literatura. La combinacin antimicroblana es nefrotxica y
no debe emplearse en pacientes con concentraciones de
creatin in a sangunea m ayores que 2 m g/100 mi. La
proporcin de portadores convalecientes y fracasos clnicos
es similar a lo observado con la ampicilina.
Furazolidona
En dosis de 10 a 15 mg/kg durante 12 a 14 das permite el
control de la fiebre en seis a siete das. La administracin es
por va oral exclusivamente. Quedan 20% de portadores
convalecientes que dejan de serlo en un lapso de dos
sem anas; el efecto teraputico es com parable al de la
ampiclilina.
Cada vez se describen con mayor frecuencia brotes de
infecciones por S. typhi multirresistentes a cloramfenicol-
ampicilina-TMP/SMZ, en los que la furazolidona es poco
eficaz; para estos casos se recomiendan las quinolonas, las
cefalosporinas de tercera generacin y los monobactmicos.
Quinolonas
Las flu o ro q u in o lo n a s, com o la c ip ro flo x a c in a , la
norloxacina y ofloxacina, han demostrado eficacia contra
S. typhi tanto en caso de fiebre tifoidea como de estado de
portador. La ciprofloxacina se administra a dosis de 500 a
750 mg por va oral, cada 12 horas, durante 10-14 das.
Recientem ente se autoriz el uso de ciprofloxacina en
pacientes peditricos mayores de un ao de edad y cada vez
existe ms evidencia de su seguridad inclusive en recin
nacidos. Existen estudios de eficacia de tratamiento de fiebre
tifoidea producida por S. typhi multirresistente, usando
q u in o lo n a s (p ro to c o lo s c o m p a siv o s) en m u jeres
embarazadas, sin complicaciones. En algunas reas de India
y Asia se han reportado aislamiento de cepas de S. typhi
resistentes a fluoroquinolonas.
Cefalosporinas de tercera generacin y
monobactmicos
En infecciones por cepas de 5. typhi multirresistentes han
demostrado utilidad de la ceftriaxona a dosis de 100 mg/kg/da
l.V. cada 12 horas, sin exceder de 4.0 g por da, durante dos
semanas, y aztreonam a dosis de 1.0 a 2.0 g. IV cada 8 horas
durante dos semanas; la dosis en nios es de 120 a 200 mg/Kg
l.V. cada 6 horas. Hay algunas experiencias con el uso de
ceftriaxona a dosis nica diaria de 4.0 g/da, durante tres a cinco
das, con solamente dos recadas en 48 casos. Cefalosporinas
de tercera generacin o fluoroquinolonas son el tratamiento de
eleccin en individuos inmunocomprometidos
Resistencia antimicrobiana
La aparicin de cepas m u ltirresisten tes en los 9 0 s,
especialmente en el sureste de Asia, orill a la recomendacin
para utilizar fluoroquinolonas como drogas de primera lnea
en el manejo de fiebre tifoidea. Sin embargo, la aparicin de
cepas resistentes a fluoroquinolonas, ha obligado a replantear
el abordaje teraputico y la necesidad de controlar el uso de
estos antibiticos.
Un meta-anlisis reciente de Cochrane, encontr poca
evidencia para el uso de quinolonas en todos los casos,
apoyando el uso de drogas como cloramfenicol.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
En el tratamiento de las complicaciones cabe recordar que
el cloram fenicol es el antibitico que atraviesa ms
fcilmente la barrera hematoenceflica y que en los casos
de localizaciones tipo absceso, el drenaje es la m edida
fundamental.
La perforacin intestinal requiere de tratamiento mdico
y quirrgico. Es necesario corregir el estado de choque antes
de la intervencin quirrgica. El tratamiento quirrgico
depende de la extensin de la lesin; puede variar desde el
cierre de la perforacin o la reseccin del fragmento de leon
afectado con enteroanastomosis. hasta ileostoma temporal
o colostoma derivativa. Est indicada la administracin de
un antibitico contra S. typhi asociado a un aminoglucsido
y m etronidazol u otro antibitico con cobertura para
anaerobios por va endovenosa para controlar el proceso
infeccioso peritoneal en el que la flora intestinal aerobia y
anaerobia pasa a dominar el cuadro infeccioso.
Los corticosteroides pueden mejorar el estado de toxemia y
la hipertermia, pero aumentan el peligro de perforacin
intestinal. En Indonesia, la adm inistracin de dosis
farmacolgicas del corticosteroide dexametasona (4 mg/kg 1da)
durante 48 hr., en casos graves (con alteraciones en la
 FIEBRE TIFOIDEA
conciencia o estado de choque, o am bos a la vez) se
acompa de una disminucin significativa en la mortalidad
2/20 versu s 10,118 en el g rupo tra ta d o slo con
cloramfenicol.
En el tratam iento de un enferm o con tifoidea debe
administrarse una dieta blanda; las soluciones parenterales
se aplican en caso de deshidratacin. vmitos, o cuando no
hay tolerancia oral o el estado del intestino no hace
recomendable la alimentacin por va oral. El paciente debe
guardar reposo en cama, tenga o no miocarditis: si hay ruidos
velados, hipotensin y alteraciones electrocardiogrficas (no
atribuibles a trastornos electrolticos) debe extremarse el
reposo. La hipertermia debe controlarse por medios fsicos
(con compresas hmedas fras y descubriendo el cuerpo); se
ha descrito que los antipirticos a las dosis usuales producen
hipoterm ias muy acentuadas que pueden com plicar un
colapso vascular. Sin embargo un anlisis retrospectivo
reciente de Noyola y col., en Texas, de 20 casos de fiebre de
tifoidea en los que se usaron acetaminofn e ibuprofeno no
se detectaron complicaciones asociadas a hipotensin o
choque por lo que se propone que el uso de antipirticos en
fiebre tifoidea debe de ser evaluado de nuevo.
Las recadas pueden ocurrir a pesar de un tratamiento
antibitico adecuado y su frecuencia vara en diferentes series
desde 5% hasta 20%. El periodo afebril entre el final del
primer episodio y el inicio de la recada es de una a tres
semanas. La evolucin es generalmente ms corta y de menor
gravedad; el tratamiento es el mismo que para el episodio
inicial, excepto cuando el cloramfenicol fue utilizado a la
dosis mxima permitida, en cuyo caso es necesario prescribir
otro antimicrobiano.
El estado de portador crnico es difcil de eliminar. Las
mujeres y ancianos con colecistitis y clculos vesiculares
tienen m ayor riesgo de p erm anecer com o portadores
crnicos. Los esquemas teraputicos con mejores resultados
incluyen amoxicilina o ciprofloxacina oral, durante cuatro
semanas. En los casos de colecistitis y clculos biliares es
necesario realizar colecistectoma, complementada con el
tratamiento sealado.
PREVENCIN
En Amrica Latina la vacunacin contra fiebre tifoidea no
es parte de la cartilla bsica de vacunacin, ya que slo se
recom ienda para grupos especficos como personal de
laboratorios, ejrcito, manipuladores de alimentos, contactos
cercanos de portadores crnicos o viajeros a zonas de alta
endemicidad.
Los estudios realizados bajo el auspicio de la Organizacin
M undial de la Salud en Yugoslavia, Guyana, Polonia,
U.R.S.S. y Tonga, han demostrado la eficacia profilctica
de la vacuna tfica preparada por extraccin con acetona
que preserva el antgeno Vi; en la actualidad se recomienda
no incluir componentes de S. paratyphi A o B. La proteccin
vara de 66% a 94% con dos dosis de 0.5 mi. administradas
con un mes de diferencia. Esta vacuna est disponible para
205
nios mayores de 6 meses. Produce fiebre y malestar general.
El individuo vacunado puede resultar incapacitado por 12 a
24 horas. Otra vacuna parenteral es la de polisacrido Vi
que ha demostrado una proteccin del 70% en poblacin
endmica y es la que se usa actualmente en Francia.
Las v acunas o rales con b a cte rias m uertas no han
demostrado ser protectoras. La vacuna oral viva atenuada
con una cepa de S. typhi Ty21a deficiente en UDP-4-
galactosaepimerasa ha sido evaluada en varios estudios de
campo tanto en formulacin lquida como en cpsulas en
presencia o ausencia de soluciones para neutralizar el pH
del estmago. En general la proteccin ha variado entre el
55 y 90%) a tres aos. El ensayo con la Ty21a en Egipto
confiri proteccin superior a 90% en poblacin escolar.
Los resultados de una prueba en Chile fueron menos
satisfactorios; la eficacia fue entre 60% y 10% de proteccin.
Se administra en cpsulas con cubierta entrica, tres dosis
por va oral, una cada tercer da y est disponible para nios
mayores de 6 aos. Los efectos adversos con esta vacuna
son menores que en las parenterales aunque se pueden
presentar nusea, vmito y diarrea leve. No obstante su
seguridad no se recomienda en nios menores de 6 aos,
individuos con inmunodeficiencias primarias o secundarias
ni en mujeres embarazadas
La duracin del efecto protector de las vacunas se limita a
tres aos y las personas expuestas deben recibir una dosis
de refuerzo al trmino de este periodo. Hay casos de tifoidea
en personas vacunadas.
Los componentes de S. typhi A y S. paratyphi B no aportan
factores inmunognicos tiles con las dosis empleadas para
la fiebre tifoidea, aumentan los efectos adversos de la vacuna
y no se ha probado que permitan el desarrollo de inmunidad
para las salmonelas de los grupos A y B; en la actualidad las
vacunas tifodicas las han eliminado de su composicin
bacteriana.
En los individuos vacunados, los ttulos anti-H se elevan
con mayor rapidez y alcanzan niveles ms elevados que los
correspondientes a los anti-0 '\
Un gran nmero de vacunas de tifoidea estn actualmente
en desarrollo y se basan principalmente en la atenuacin de
la cepa con base en la mutacin de genes conocidos en su
implicacin en virulencia como sera en la va metablica
de aminocidos aromticos, en la regulacin de adenilato
ciclasa o en el reguin PhoP. La otra esperanza es que la
fcil manipulacin gentica de Salmonella hace factible la
posibilidad de introducir antgenos heterlogos de tal manera
que puede ser usado con acarreador de antgenos en una
inmunizacin polivalente y con la salvedad que esta bacteria
con su preferencia intracelular en macrfagos favorece la
introduccin de estos antgenos a clulas procesadoras y
presentadoras de antgenos
BIBLIOGRAFA
Alpuche-Aranda, C.M ., Racoosin, E.L., Swanson, J.A.,
M iller, S.I.: S a lm o n ella stim u la te m acro p h ag e
206 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
m a c ro p in o c y to sis and p e rs is t w ith in sp ac io u s
phagosomes. J. Exp. Med., 1994 Feb l;179(2):601-8.
Bhutta, Z.A., Mansurali, N.: Rapid serologic diagnosis of
pediatric typhoid fever in an endemic area: a prospective
c o m p a ra tiv e e v a lu a tio n o f tw o d o t-e n z y m e
immunoassays and the Widal test. Am. J. Trop. Med.
Hyg., 1999; 61: 654-657.
Bhutta, Z.A.: Current concepts in the diagnosis and treatment
o f typhoid fever. B.M.J., 2006;333:78-82.
Bhutta, Z.A., Impact o f age and drug resistance on mortality
in typhoid fever. Arch. Dis. Child, 1996;75:214-7.
Butler, I.A., Kabir, I., Jones, P.K.: Pattems o f morbidity and
mortality in typhoid fever dependent on age and gender:
review o f 552 hospitalized patients with diarrhea. Rev.
Infec. Dis., 1991, 13:85.
Chandra, R., Srinivasano, S., Nalni, P.: Multidrug resistant
enteric fever. J. Trop. Med. Hyg., 1992, 95: 284.
Engels, E.A., Falagas, M.E., Lau, J., Bennish, M.L.: Typhoid
fever vaccines: meta-analysis o f studies on efficacy and
toxicity. BMJ, 1998; 316:110-116.
Emst, R.K., Guia, T., Miller, S.I.: Howr intracellular bacteria
survive: surface modifications that promote resistance
to host innate immune responses. J. Infec. Dis., 1999
Mar;179 Suppl 2:S326-30.
Farm er III J.J.: E n e ro h a c te ria c e a :In tro d u ctio n and
identification, en: Manual o f Clinical Microbiology,
editado por Murray, P.R., Barn, E.J., Pfaller, M.A.,
Tenover, F.C., Yolken, R.H., ASM, 7th edicin, 1999
Washington D.C.; pp 443-459.
Figueroa-Bossi, Bossi L.: Inducible prophage contribute to
S a lm o n ella v iru len ce in m ice. Mol. M ic ro b io !,
1999;33:167-176.
Finch, M.J., Franco, A., Gotuzzo, E.: Plasmids in Salmonella
typhi in Lima, Per, 19871988: epidemiology and lack
o f association w ith severity o f illness or clinical
complications. Am. Jrop. Med. Hyg., 1992, 47: 390.
Gonzlez, G.M., Guiscafr, H., Muoz, O.: Complicaciones
neurolgicas graves en fiebre tifoidea. Bol. Md. Hosp.
Infan. (Mx), 1983, 40:440.
Gonzlez-Corts, A., Heredia-Duarte, A., Guzmn, J., Ruiz,
J., H em ndez-A rreorta, H. y cois.: Epidem ia de
tifoidea por cepas cloramfenicol-resistentes en Mxico
en 1972. Estudios de transmisin y vigilancia. Rev. Inv.
Salud Pb. (Mx), 1974, 34:37.
Gulaki, S., Marwaha, R .K , Prakash, D.: Multi-drug-resistant
Salmonella typhi: a need for therapeutic reappraisal.
Ann. rop. Paediar., 1992, 12:137.
Gutirrez, G., Benavidez, L., Kumate, J., Rangel, I.: Encuesta
epidemiolgica en la poblacin infantil. 1. Investigacin
de anticuerpos contra S. yphosa por medio de la
reaccin de fijacin de superficie. Bol Md. Hosp.
Infan. (Mx), 1962, 10: 107.
G u tirrez, G., C o l,.R ., C erda, M .S., M uoz, O.: IV
Seroepidemiologa de la fiebre tifoidea en la Repblica
Mexicana Gac. Md. (Mx.), 1976, 1 1 1:97.
Gutirrez, G., Serafn, F., Snchez, R., Muoz, O., Kumate,
J.: E v alu aci n de cuatro an tim ic ro b ia n o s en el
tratamiento de tifoidea por Salmonella typhi resistente
a cloramfenicol. Bol. Md. Hosp. Infan. (Mx.), 1974,
31:924.
Herxheimer, A., Meyler, L.: Blood dyscrasias atributed to
chloram phenicol. A review o f 576 published and
unpublished cases. Acia Med. Scand., 1972, 192:409.
Hoffman, S.L., Punjabi, N.H., Kumala, S., Moechtar, A.,
Pulungsih, S.P. y cois.: Reduction o f m ortality in
chloramphenicol treated severe typhoid fever by high-
dose dexamethasone. N. Eng. J Med., 1984, 310:82.
Karande, S.C., Desai, M.S., Jain, M.K.: Typhoid fever in a 7
month od patient. J. Postgrad. Med., 1995;41:108-109.
Kumate, J., Llauss, A., Rodrguez, L., Isibasi, A.: La
serologa en el diagnstico de la fiebre tifoidea. Bol.
Mx. Hosp. Infan. (Mx.), 1972, 29:405.
Laserre, R., Sangalang, R.P., Santiago, L.: Three day
treatment o f typhoid fever with two different doses of
c e ftria x o n e , co m p ared to 14 day th e ra p y w ith
chloramphenicol: a randomlzed trial. J, Animicrob.
Chemother., 1991, 28: 765.
Levine, M.M., Ferreccio, C., Cryz, S., Ortiz, E.: Comparison
of enteric-coated capsules and liquid fornulation of
Ty21a typhoid vaccine in randomized controlled field.
Lance, 1990, 336:891.
M erm im , J.H ., V illar, R., C arpenter, J., R oberts, L.,
Samaridden, A., Gasanova, L., Lomakina, S., y cois.: A
massive epidemic o f multidrug-resistant typhoid fever
in Tajikistan associated with consuption o f municipal
water. J. Infec. Dis., 1999;179:1416-1422.
Miao, E.A., Miller, S.I.: Bacteriophages in the evolution of
p a th o g en -h o st in teractio n s. Proc N a ti A c a d Sci
USA, 1999;96:9452-9454.
Miller, S.I., Hohmann, E.L., Pegues, D.A.: Salm onella
(inlcuding Salm onella typhi). En Principies and
Practice o f Infectious Diseases. Editado por Mandell
G.L,BennetT J.E., Dolin R. Churchill Livingston, 5th
edicin, New York, 1995, pp 2013-2033.
Mock, C.N., Amaral, J., Visser, L.E.: Improvement in survival
from typhoid Ileal perforation. Results o f 221 operativo
cases. Ann. Surg., 1992, 215: 244.
Muoz, O. Typhoid fever. En: Rakel, R. E. (ed.), Conns
Current Therapy, W.B. Saunders Co., Philadelphia
EUA, 1989, p. 116.
Naqui, S.H., Bhutta, Z.A ., Farouqui, B.J.: Therapy of
multidrug resistant typhoid in 58 children. Scand. J.
Infec. Dis., 1992,, 24: 175.
Noyola, D.E., Fernndez, M., Kaplan, S.L.: Reevaluation
o f antipyretics in children with enetric fever. Pediar.
Infec. Dis. J., 1998, 17 :691-695.
Nsutebu, E.F., Ndumbe, P.M., Koulla, S.: The increase in
occurrence of typhoid fever in Cameroon: overdiagnosis
due to misuse o f the Widal test? Trans. R. Soc. Trop.
Med. Hyg., 2002;96:64-7.
 FIEBRE TIFOIDEA
OIsen, S.J., Pruckler, J., Bibb, W., Nguyen, T.M., Tran, M.T.
y cois. Evaluation o f rapid diagnostic tests for typhoid
fever. J. Clin. M icrobio!, 2004;42:1885-9.
Pramoolsinsap, C., Viranuvatti, V.: Salmonella hepatitis. J.
Gastroenterol. Hepatol., 1998, 13 :745-50.
Renuka, K., Sood, S., Das, B.K., Kapil, A.: High-level
ciprofloxacin resistance in Salmonella enterica serotype
Typhi in India./. Med. MicrobioL, 2005;54:999-1000.
Rodrguez-Noriega, E., Andrade-Villanueva, J., Amaya-
Tapia, G.: Quinolones in the treatment o f Salmonella
carriers. Rev. Infec. Dis, 1989. 11: SI 179.
Rowe, B., Ward, L.R., Threlfall, E.J.: Multidrug-resistant
Salmonella typhi: a worldwide epidemic. Clin. Infect.
Dis., 1997;24(suppl 1):S 106-9.
Ruiz-Gmez, J., Avila-Cisneros, I., Silva Acosta, C. y Avitia
Gonzlez, R. Respuesta serolgica a la vacuna contra
la fiebre tifoidea. Salud Pb. (Mx.), 1976, 18:727.
Saha, S.K., Talukder, S.Y., Islam, M., Saha, S.: A highly
ceftriaxone-resistant Salmonella typhi in Bangladesh.
Pediatr. Infect. Dis., J, 1999; 18:387.
Salas, M., Angullo, O, y Villegas, J.: Patologa de la fiebre
tifoidea en los nios. Bol. Md. Hosp. lnfant (Mx.),
17:63; 1960.
Santos, J.I., De la M aza, L., Tanaka, J.: A ntim icrobial
susceptibility o f selected bacterial enteropathogens in
Latin America and Worldwide. Scand. J. Gastroenterol.,
1989, 24:28.
207
Sarma, P.S., Burairaj, P.: Randomlzed treatment of patients
with typhoid and paratyphoid fevers using norfloxacine
or chloramphenicol. Trapis. R. Soc. Trop. Med. Hyg.,
1991, 85:670.
Shirakawa, T., Acharya, B., Kinoshita, S., Kumagai, S.,
Gotoh, A., Kawabata, M.: Decreased susceptibility to
fluoroquinolones and gyrA gene m utation in the
Salmonella enterica serovar Typhi and Paratyphi A
iso lated in K athm andu, N epal, in 2003. D iagn.
Microbiol. Infect. Dis., 2006;54:299-303.
Sinha, A., Sazawal, S., Kumar, R., Sood, S., Reddaiah, V.P.,
Singh, B., Rao, M., Nafcy, A., Clemens, J.D., Bhan,
M.K.: Typhoid fever in Children less than 5 Years.
Lancet, 1999;354:734-737.
Sitaram, V., Moses, B.V., Fenn, A.S., Khanduri, P.: Typhoid
lleal perforations: a retrospective study. Ann R. Coli.
Surg. Eng., 1990, 72:347.
Snyder, M.J., Pei Toni, J., Gonzlez, O., Woodward, W.E.,
P a lo m in o , C ., y col. C o m p ara tiv e e ffica cy o f
chloramphenicol, ampicillin and co-trimoxazole in the
treatment o f typhoid fever. Lancet, 1976, 11:155.
Tanaka, J., Ortega, L., Santos, J.I.: Comparative efcacies o f
aztreonam and chloram phenicol in children with
typhoid fever. Pediatr. Infec. Dis., 1990, J 9:44.
Thaver, D., Zaidi, A.K., Critchley, J., Madni, S.A., Bhutta,
Z.A .: F luoroquinolones for treating typhoid and
paratyphoid fever (enteric fever). Cochrane Database
Syst. Rev., 2006;(1):CD004530.

ETIOLOGA
La amibiasis es producida por el protozoar/o Entamoeba
histolytica. El quiste tetranucleado, maduro, es la forma
infectante, y el trofozoto es la form a causante de la
enfermedad. Los quistes son expulsados en la materia fecal
y pueden permanecer viables y por tanto ser infectantes por
perodos variables de tiempo en condiciones ambientales:
en heces, agua, suelo durante 8 das y hasta un mes a
temperatura de 10 C. Pueden resistir el efecto del cloro a
concentraciones empleadas para purificar el agua, aunque
pueden ser destruidos con yodo a concentracin de 200 ppm.
con cido actico o temperaturas superiores a 68C. Los
quistes pueden depurarse mediante filtracin en arena.
Hasta hace poco haba dos teoras para explicar el porqu
slo un diez por ciento de los individuos infectados con este
protozoario desarrollaba enfermedad invasora: a) la teora
uncista que indicaba que E. histolytica poda transformarse
en patgena en el hospedero, de acuerdo a las condiciones
del microambiente y b) la teora dualista que indicaba que
h ab a dos c la se s de E n ta m o eb a s, in d istin g u ib le s
m orfolgicamente entre s, una patgena e invasora (E.
histolytica patgena) y otra no invasora (E. histolytica no
patgena). El consenso actual, a la luz de los conocimientos
que han mostrado los estudios bioqumicos y de biologa
molecular es que, efectivamente existen dos especies de las
que antes se conoca como E. histolytica, una capaz de
provocar enfermedad invasora y la otra incapaz de producir
enfermedad invasora y que son genticamente distintas,
aunque son morfolgicamente indistinguibles.
Captulo 21
AMIBIASIS
La OMS a travs de un grupo de expertos recomienda que
se llame a la am iba patgena e invasora Entamoeba
histolytica y a la amiba no invasora Entamoeba dispar.
EPIDEMIOLOGA
Actualmente la diferenciacin entre estas dos especies slo
es posible por medio de tcnicas de biologa molecular como
reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) o con ELISA o
inm unofluorescencia indirecta, em pleando anticuerpos
monoclonales contra antgenos especficos, tcnicas no
accesibles an a los laboratorios clnicos, por lo que se
recomienda que mientras no se conozca exactamente la
especie, se indique como E. histolytica/E.dispar, como es el
caso del anlisis microscpico, mediante el cual no es posible
diferenciar dichas especies. En este captulo, seguiremos las
recomendaciones de la OMS, indicadas previamente.
La infeccin por E. histolytica tiene distribucin mundial,
aunque como en muchas enfermedades infecciosas, afecta
principalmente pases pobres y en vas de desarrollo. Se ha
estimado que alrededor de 20% de la poblacin es portadora
de la infeccin por este protozoario y se calcula que 10%> de
los infectados desarrollarn alguna forma de enfermedad
invasora (cuadro 21-1). Sin em bargo, ser necesario
reevaluar esta proporcin de infeccin asintom tica y
sintomtica porque, como ya se coment, por el momento
no es posible distinguir E. histolytica de E. dispar por
mtodos convencionales de laboratorio, de tal manera que
de dicho 20% de la poblacin mundial que est infectada,
no sabemos qu proporcin lo est con E. histolytica y cul
210 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 21 -1. Frecuencia mundial de la amibiasis (1984).
Continente Infecciones Enfermedad (absceso y colitis]
Amrica 95,000,000
Asia 300,000,000
frica 85,000,000
Europa 20,000,000
Total 500,000,000
con E. dispar. Estudios recientes con tcnicas de biologa
m olecular, indican que la m ayor parte de portadores
asintomticos, son portadores de E. dispar, sin embargo
tambin se ha visto que puede haber portadores de E.
histolytica e incluso en algunos casos puede haber infeccin
por ambos tipos de amibas.
El hombre es el principal reservorio de E. histolytica, si
bien el parsito se ha encontrado en algunos primates. Los
factores de riesgo que inuyen en el estado de portador son
los relacionados con las condiciones sanitarias y de higiene,
tales como hacinamiento, contaminacin de agua y alimentos,
inadecuada eliminacin de excretas, aspectos que se asocian
a pobreza e ignorancia. Tambin se ha encontrado relacin
con el estrato socioeconmico, ya que los portadores son
ms frecuentes en estratos socioeconmicos ms bajos. La
frecuencia de portadores tambin se incrementa con la edad,
especialmente despus del quinto decenio de la vida.
El estado de portador puede persistir por varios meses y
hasta dos aos; la elim inacin de quistes puede ser
intermitente y el nmero es variable, desde escasos hasta 1
x 10 quistes al da. Las reinfecciones son frecuentes en zonas
endm icas. Se ha observado que existen tres tipos de
portadores de quistes: los que dejan de excretar quistes
rpidamente, los que excretan quistes en forma intermitente
por perodos prolongados y los que excretan quistes en forma
continua por varios meses o hasta durante ms de 1 ao.
CUADRO 21-2. Mecanismos de transmisin de E. histolytica y factores de riesgo asociados.
Mecanismo
Alimentos contam inados
Manejadores de alimentos
Irrigacin con aguas negras, em pleo de materia
fecal com o fertilizante
Insectos (moscas, cucarachas)
Contacto directo
Ano-mano-boca
Ano-boca
Agua contam inada
Ros, pozos, depsitos de agua, rupturas en la red
de distribucin d agua potable
Inoculacin directa en colon (enemas)__________
Muertes
10,000,000 10 - 30,000
20 - 30,000,000 25 - 50,000
10,000,000 10 - 30,000
100,000
40 - 50,100,000 40 - 110,000
El mecanismo de transmisin es a travs de la ingestin
de quistes m aduros de E. histolytica. excretados por
portadores. En el cuadro 21-2 se resumen los mecanismos
de transmisin y los factores de riesgo asociados. En nuestro
medio, la transmisin a travs de alimentos contaminados y
por contacto directo parecen ser las ms frecuentes, aunque
desconocemos la importancia que tiene la transmisin a
travs de agua contaminada, o bien, a travs de acarreadores
como los insectos. La transmisin entre homosexuales es
secundaria a las prcticas sexuales ano-boca. La inoculacin
directa a travs de enemas o endoscopias es rara.
La frecuencia de infeccin y enfermedad amibiana en una
comunidad dada se puede estimar con base en el nmero de
casos informados de amibiasis intestinal y heptica, de
estudios seroepidemiolgicos, y del anlisis de portadores
en poblacin abierta. Sin embargo, existen limitaciones
importantes para el anlisis correcto de la epidemiologa de
la amibiasis, entre los que destacan el muestreo de grupos
de individuos que no son representativos de la poblacin
estudiada, las diferentes metodologas para analizar los
exmenes parasitoscpicos, la excrecin intermitente de
q u iste s, la in c o rre c ta id e n tific a c i n de q u iste s, la
imposibilidad de diferenciar entre quistes de E. histolytica y
E. dispar, el empleo de diferentes tcnicas serolgicas, el
uso de diferentes antgenos para la deteccin de anticueipos
sricos, la falta de uniform idad en la d efin ici n de
Factores de riesgo asociados
Higiene deficiente, inadecuado control de los
manejadores de alimentos.
Tcnicas de irrigacin y fertilizacin inadecuadas
Malas condiciones sanitarias
Malos hbitos higinicos, deficiencid de dgua potable.
Prcticas homosexuales
Inadecuado abastecimiento de agua potable
latrogenia________________________________________
 AMIBIASIS 211

enfermedad, especialmente en el caso de amibiasis intestinal
y mltiples deficiencias en el registro estadstico.
El hallazgo de quistes de E. histolytica/E. dispar en heces
establece el diagnstico de infeccin amibiana y puede ser
un indicador de la m agnitud de esta infeccin en una
comunidad dada. Sin embargo, los estudios efectuados para
establecer la prevalencia de la infeccin con base en los
hallazgos parasitoscpicos tiene las limitaciones sealadas
con anterioridad. Estos factores, aunados al tipo de poblacin
y grupo etario estudiado nos pueden explicar la enorme
variacin en la prevalencia encontrada en diversos estudios.
En el cuadro 21 -3 se muestra la frecuencia de portadores de
E. histolytica/E.dispar en algunos estudios efectuados en
Mxico. El empleo de otros mtodos como el cultivo de
Robinson y la posterior clasificacin de los trofozoitos por
sus zimodemos, esto es, por su patrn electrofortico de
isoenzimas, ofrece mejor informacin. No obstante, estos
mtodos son costosos y laboriosos para su uso en estudios
clnicos, lo mismo puede decirse para las tcnicas de biologa
molecular y el empleo de anticuerpos monoclonales.
En un estudio reciente, empleando el cultivo de Robinson,
y la clasificacin por zimodemos, se encontr una relacin
de 2 .2:1 entre portadores de zimodemos no patgenos con
los de portadores de zimodemos patgenos. En general los
portadores de zim odem os patgenos tienen con ms
frecuencia anticuerpos antiamiba que los portadores de
zimodemos no patgenos. En estudios longitudinales se ha
observado que el riesgo de presentar amibiasis invasora en
los portadores de zimodemo no patgeno es muy bajo. No
se tiene informacin con relacin al riesgo de presentar
amibiasis invasora en los portadores de zimodemo patgeno,
aunque se sabe que estos individuos, as como sus parientes,
presentan con m ayor frecu en cia an ticuerpos sricos
antiamiba.
Los primeros estudios epidemiolgicos en donde se han
utilizado tcnicas de biologa molecular para distinguir entre
las dos clases de am ibas han m ostrado que la m ayor
proporcin de los portadores asintomticos estn infectados
por E. dispar, sin embargo, en un estudio efectuado en
Chiapas se encontr que la m ayora de los portadores
asintomticos, excretaban poblaciones mixtas, esto es, tanto
E. histolytica como E. dispar, una proporcin grande era
portadora de E. histolytica y el menor porcentaje era portador
de E. dispar sola. Se requiere de un m ayor nmero de
estudios epidemiolgicos a nivel mundial para tener una idea
ms clara de la epidemiologa de la infeccin tanto de E.
histolytica como de E. dispar.
Se han efectuado diversas encuestas serolgicas en la
R epblica M exicana para in v estig ar la presencia de
anticuerpos contra E. histolytica, como un indicador de que
han sufrido una invasin tisular amibiana. En 1970 una
encuesta serolgica de 766 nios de la Ciudad de Mxico,
revel una seropositividad de 5.5% para E. histolytica en
nios de 5 a 8 meses de edad, disminuy a 0% en nios de 9
a 11 meses y se increment progresivamente a 2 .2% en nios
de 5 aos de edad y a 5.7% en nios de 11 a 15 aos. La
seropositividad en m enores de un ao se debe al paso
transplacentario de anticuerpos. En 1974, en una encuesta
serolgica nacional, se estudiaron 19,442 sueros y se
encontr un pico de seropositividad de 6.84% en nios de 5
a 9 aos. En un estudio de 891 sueros de un rea rural
mexicana se observ igualmente un pico de seropositividad
de 8.0% entre nios de 5 a 10 aos de edad. Esta
seropositividad ms elevada en la infancia se relaciona con
la mayor frecuencia de enfermedad amibiana intestinal en
esta poca de la vida.
La encuesta serolgica de 1974 revel adems que 5.95%
de los 19,442 sujetos estudiados tenan an ticu erp o s
antiamiba; la frecuencia de seropositividad vari de 2.3%
en los estados del noreste del pas a 9.95% en la zona centro-
o este. Se o b serv que la p re v a le n c ia se re lac io n
directamente con el hacinamiento, las condiciones sanitarias
y el nivel educacional de la comunidad.
En la ltim a encuesta seroepidem iolgica nacional
efectuada en 1987, con el anlisis de ms de 60,000 sueros
representativos de toda la Repblica Mexicana se encontr
una seroprevalencia de 8.41 % cuando se emple la tcnica
de hemaglutinacin indirecta, sin embargo al analizar los

CUADRO 21-3. Frecuencia de portadores de Entamoeba histolytica/E. disparen algunos estudios efectuados
en Mxico.
Por ciento de
Autor Poblacin estudiada Estado Ao
pobladores
Tay J. Poblacin rural Chiapas 1978 55.5
Tay J. Escolares Jalisco 1961 35.0
Baldy B. Poblacin general Coahuila 1982 32.5
Guerrero T, A. Secundarias Mxico, D.F. 1983 28.5
Beltrn Pre-escolares Mxico, D.F. 1944 16.0
Duarte- Zapata L. Poblacin general Yucatn 1984 10.2
Martnez M. Poblacin general Quertaro 1983 6.0
Cedillo R. Embarazadas Mxico, D.F. 1992 4.2
Beltrn Lactantes Mxico, D.F. 1944 1.2
Martuscelh' Pre-escolares Mxico, D.F. 1960 0.6
Martuscelli Lactantes Mxico, D.F. 1960 0.0
Tay J. Lactantes Jalisco 1961 0.0
212 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
mismos sueros con la tcnica de ELISA la seropositividad
fue de 4.49%
Esta diferencia se pudo deber a que con ELISA se tom un
punto de corte muy alto, ya que como referencia se tomaron
sueros de pacientes con absceso heptico amibiano. Con
hemaglutinacin indirecta la mayor positividad se encontr
de 1 a 20 aos y en especial de 5 a 9 aos (11.02%) y con
ELISA fue entre 20 a 30 aos. Sin embargo a pesar de estas
diferencias, hubo semejanza en ambas encuestas en: que la
seroprevalencia ms alta se encontr en la zona centro-sur y
la ms baja se encontr en la zona norte (figura 21- 1), adems
de que los hombres tuvieron una prevalencia mayor que las
mujeres.
La verdadera incidencia de enfermedad amibiana intestinal
ha sido d ifc il de e s ta b le c e r dada la te n d e n c ia a
sobrediagnosticar la enfermedad en reas con amibiasis
endmica, donde los casos de diarrea con sangre o disentera
a menudo se diagnostican errneamente como de origen
am ib ian o . E m p lean d o com o c rite rio s d ia g n stic o s
m an ife sta c io n es c ln ic a s e sp e c fic as , id e n tific a c i n
endoscpica de lesiones ulcerosas en la mucosa rectal e
identificacin microscpica de trofozoitos de E. histolytica
en muestras de moco rectal, algunos estudios extensos, con
series de 245 a 11,523 nios, han revelado que 0.8% a 4.7%
de los episodios de diarrea aguda o disentera en nios
mexicanos fueron realmente debidos a E. histolytica. La
incidencia se eleva entre 8.0 a 19.0% cuando los estudios se
enfocan especficamente a pacientes con diarrea con moco
y sangre o disentera (cuadro 21 -4).
FIGURA 21-1. Seroprevalencia de anticuerpos antiamiba segn encuesta seroepidemiolgica nacional en 1987
de acuerdo a regin geogrfica (Fuente: Caballero Salcedo A. y cois.).
PATOGENIA
Com o ya se m encion, la m ayora de los individuos
infectados con E. histolytica no desarrollan enfermedad. La
relacin entre portadores asintomticos y pacientes con
enferm edad invasora vara considerablem ente de una
comunidad a otra. Los pacientes con enfermedad amibiana
son ms frecuentes en pases con amibiasis endmica. En
pases con m ejores condiciones de saneam iento se ha
calculado que existe un caso de enfermedad por cada 270
portadores; sin embargo, en pases como Mxico, se ha
calculado un caso de enfermedad amibiana invasora por cada
cinco portadores asintomticos, un ndice muy elevado en
comparacin con los anteriores. Sin embargo el clculo
anterior se basa en la prevalencia de portadores asintomticos
en relacin con la prevalencia de individuos con anticuerpos
antiam ibianos; tradicionalm ente se ha aceptado que la
presencia de dichos anticuerpos es reflejo de una infeccin
amibiana invasora previa o por lo menos de una infeccin
con una cepa patgena de E. histolytica, lo cual no es cierto
en todos los casos, ya que se ha demostrado que la infeccin
asintomtica por amibas con zimodemo no patgeno (E.
dispar) es capaz de inducir la produccin de anticuerpos
por parte del husped.
Las diferencias entre la incidencia de enfermedad amibiana
y la prevalencia del estado de portador asintomtico se
pueden explicar por factores relativos al parsito, al husped
y factores ambientales, mismos que se muestran resumidos
en el cuadro 21-5. De estos factores destacan la existencia
 AMIBIASIS 213

CUADRO 21-4. Frecuencia de amibiasis en sujetos con diarrea o disentera en Mxico.

Por ciento con
Autor Ao Poblacin estudiada
amibiasis
Biagi, F. 1957 Urbana (385 nios con diarrea aguda o disentera) A.l
Lara-Aguilera, R. 1972-1974 Urbana (11,523 nios con diarrea aguda o disentera) 2.2
Muoz, O. 1976-1977 Urbana (343 nios con diarrea aguda o disentera) 2.0
Muoz, O. 1985 Rural (245 nios y adultos con diarrea aguda y disentera) 0.8
Guiscafr, H. 1987 Urbana (374 nios con diarrea aguda o disentera) 1.1
Biagi, F. 1957 Urbana (95 nios con diarrea con sangre o disentera) 19.0
Pardo-Gilberf, A. 1971 Urbana (800 nios y adultos con diarrea con sangre o disentera) 13.8
Serafn, F. 1978-1980 Urbana (513 nios con diarrea con sangre o disentera) 9.0
Guiscafr, H. 1987 Urbana (47 nios con diarrea con sangre o disentera) 8.5
Muoz, 0., Torres F. 1992 Urbana (133 nios con diarrea con sangre o disentera) 1.5
Torres, F. 1995 Urbana (119 nios con diarrea con sangre o disentera) 0

de dos especies morfolgicamente iguales, una patgena e
invasora (E. histolytica) y otra no invasora (E. dispar), y en
la actualidad, adems del empleo de tcnicas bioqumicas
como la caracterizacin de zimodemos, se han desarrollado
mtodos de biologa molecular a base de sondas de ADN,
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) con iniciadores
e s p e c fic o s, a n tg e n o s re c o m b in a n te s, a n tic u e rp o s
monoclonales, etc. mediante los cuales es posible diferenciar
ambos tipos de amibas. En relacin con el husped, los
mecanismos por lo que operan algunos factores an no estn
bien determinados, como es el caso de la edad, el sexo, el
estado nutricional y el embarazo. Otros factores como la
inmunidad natural, los hbitos higinicos y el alcoholismo
pueden ten er alguna influ en cia, aunque an no est
plenamente comprobada su participacin en el desarrollo
de la enferm edad. La inm unidad adquirida parece ser
importante en el caso de absceso heptico amibiano, ya que
es un evento raro el que se presente un episodio subsecuente;
sin em bargo, en el caso de colitis, no parece conferir
pro teccin duradera. La im portancia de los factores
ambientales es evidente, al igual que en otras infecciones
gastrointestinales.
La conjuncin de estos factores influir para que se
desarrolle el proceso de invasin amibiana, la cual se iniciar
con la adhesin del trofozoto a la mucosa colnica, proceso
en el que son muy importantes molculas con actividad de
lectinas y continuar con la destruccin de la barrera intestinal
por la produccin de proteasas, productos con accin txica,
el amebaporo y otros factores que an no han sido aclarados
totalmente. Se ha demostrado que Entamoeba histolytica

CUADRO 21-5. Factores que intervienen en la patogenia de la enfermedad amibiana.

Relativos al parsito Existencia de dos especies morfolgicamente iguales, una patgena [E. histolytica) y otra no
patgena (E. dispar).
Cepas de E. histolytica con diferente virulencia.

Magnitud del Inoculo.

Relativos al husped Edad: la amibiasis intestinal es ms frecuente en nios, la amibiasis heptica es ms

frecuente en adultos.
Sexo: La amibiasis heptica es ms frecuente en hombres que en mujeres (especialmente
en adultos jvenes).

Embarazo: Es menos frecuente durante el embarazo pero ms grave en el puerperio.

Nutricin: Es ms frecuente y grave en nios desnutridos.
Estado inmunolglco: Es ms frecuente y ms grave en individuos inmunodeprimidos.
Inmunidad adquirida.
Inmunidad natural (?).
Dieta (?).
Alcoholismo (?).

Relativos al medio ambiente Sistemas de drenaje de aguas negras,

Hbitos higinicos.
Incremento de la virulencia en presencia de otros microorganismos (obsetvacin in vitro).
214 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

puede inducir apoptosis en las clulas del husped. Hay poca
respuesta inflamatoria de la mucosa colnica donde se puede
producir ulceracin y dar paso a la forma invasora de la
enfermedad. A partir de la pared intestinal los trofozoitos
pueden llegar al hgado por la va porta, o bien por contigidad,
invadir piel y genitales. A partir del hgado, el parsito puede
invadir por contigidad los rganos vecinos: pleura, pulmn,
pericardio, peritoneo, estmago, rin, etc., o incluso abrirse
a piel; por va hemtica puede diseminarse a distancia (cerebro,
pulmn, bazo, etc.).
La prim era barrera a la infeccin am ibiana incluye
mecanismos no inmunitarios como: el pH del estmago,
enzimas digestivas, ora bacteriana normal y la mucosa del
colon. La invasin tisular am ibiana desencadena una
respuesta inmunitaria en el husped que se caracteriza entre
otras cosas, por la ap arici n de an ticu erp o s sricos
especficos, especialmente de la fraccin IgG, o inmunidad
celular. El sistema del complemento es otro mecanismo de
defensa humoral contra E. histolytica. Por otra parte se ha
descrito que las amibas pueden, presentar mecanismo de
evasin de la respuesta inmunitaria a travs de: variacin
antignica, redistribucin y disminucin de determinantes
antignicos superficiales, desprendimiento de los antgenos
de la membrana plasmtica cuando ya estn unidos a los
anticuerpos e inhibicin del estallido respiratorio de las
clulas fagocticas.
ANATOMIA PATOLGICA
Las lesiones amibianas pueden observarse en casi todos los
te jid o s h u m an o s; sin em b arg o , se lo c a liz an ms
frecuentemente en intestino grueso e hgado. Con menos
frecuencia se ven lesiones por contigidad en pleura,
pulmn, pericardio, piel y genitales y an menos frecuentes
son las lesiones metastsicas a partir del hgado a cerebro,
pulmones, riones y bazo.
En una revisin de 4,013 necropsias realizadas en el
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez, se encontr
alguna forma de amibiasis en 128 casos (3.19%) y de estos
en 68% estaba afectado el colon y en 66% el hgado. En
21 %> de estos casos se encontr participacin de diafragma,
pleura y pulmones, slo en 7% se encontraron datos de
encefalitis o meningitis, o de ambas a la vez, y en 3% result
afectado el pericardio. El Hospital de Pediatra del Centro
Mdico Nacional IMSS notific una frecuencia de 4.4%o de
amibiasis en necropsias y el Hospital General SSA, 4.7%
(cuadro 21 - 6).
En el intestino grueso se encuentran cuatro form as
histopatolgicas fundamentales: rectocolitis ulcerosa, colitis
fulm inante, apendicitis y ameboma. Las caractersticas
patolgicas de las lesiones amibianas intestinales estn bien
definidas. En la colitis ulcerosa las lesiones tpicas, se localizan
en el sigmoide y en el recto, son pequeas, de 0.1 a 0.5 cm,
redondeadas, con un centro necrtico irregular y deprimido,
hemorrgico, a menudo ocupado por un material mucoide de
color amarillento. El nmero de estas lceras es variable. Las
lceras tambin pueden presentarse como lesiones irregulares,
extensas, de 1 a 5 cm de longitud, con ms frecuencia
localizadas en ciego y colon ascendente, tienen bordes
elevados y estn ocupados por fibrina, semejando las lesiones
de la colitis pseudomembranosa. Ambos tipos de lceras son
superficiales y en ocasiones adoptan la forma clsica de lcera
en botn de camisa. En la colitis fulminante las lceras son
muy extensas, profundas y pueden abarcar todas las capas del
colon, ocasionando una o varias perforaciones. En la
apendicitis amibiana se encuentra inflamacin, necrosis y a
veces perforacin. El ameboma corresponde a una lesin
gran u lo m ato sa pseu d o tu m o ral que afecta m ucosa y
submucosa. Estas formas histopatolgicas se pueden encontrar
asociadas.
Las lesiones en el hgado se inician como pequeos focos
de necrosis que pueden crecer y formar cavidades con material

CUADRO 21-6. Frecuencia de amibiasis en necropsias.

Pas Institucin No. de necropsias Casos de amibiasis %

Chile - - - 0.82
Costa Rica - - - 1.20
El Salvador - - - 1.40
Colombia - - - 3.50
Mxico Hospital General, SS 2,202 119 4.70
Hospital General, Centro Mdico, IMSS 3,000 175 5.80
Hospital Infantil de Mxico, SS 2,555 62 2.40
Centro Hospitalario "Veinte de
Noviembre", ISSSTE
Menores de 15 aos 1,027 25 2.50
Mayores de 15 aos 4,053 126 . 3.20
Hospital de Pediatra, CMN, IMSS 1,263 56 4.40
SS: Secretara de Salufi
IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social
ISSSTE: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
CMN: Centro M dico Nacional
 AMIBIASIS
necrtico a las que errneamente se les ha dado el nombre de
abscesos, pues no tienen contenido purulento. Predominan
en el lbulo derecho y pueden ser nicas o mltiples. Una
caracterstica importante de la lesin amibiana en general, es
el predom inio de los fenm enos necrticos sobre los
inflamatorios, as como la restitucin ad integrum del tejido
lesionado o inclusive la ausencia de tejido cicatrizal.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y COMPLICACIONES
Amibiasis intestinal
Se han descrito cuatro formas de amibiasis intestinal invasora
que se correlacionan con alteraciones histopatolgicas
especficas: diarrea-disentera, colitis fulminante, apendicitis
y ameboma. En el estudio de un grupo de 439 pacientes
peditricos con amibiasis intestinal invasora, se observ que
92% de los casos correspondieron a la forma diarreica-
disentrica, 5% a colitis fulminante, 2.3 a apendicitis y
solamente 0.7%o correspondieron a ameboma. En otra serie
de 3,013 casos de amibiasis intestinal invasora de adultos y
nios, se encontr que 95% de los casos correspondieron a
la forma diarreica-disentrica, 3.2%> a colitis fulminante y
0.5%) a ameboma. Los estudios de necropsias muestran una
distribucin similar.
Forma diarreica disentrica, rectocolitis amibiana
o disentera amibiana
La clsica disentera amibiana con todas sus caractersticas,
es dccir, con evacuaciones mucosanguinolcntas, con escasa
materia fecal, acompaada de dolor clico abdominal, pujo
y tenesmo, es menos frecuente en nios que en adultos. En
la edad peditrica, la forma clnica predominante de amibiasis
es diarrea aguda con moco y sangre, o una versin ms
benigna de diarrea con slo rasgos de sangre.
De un grupo de pacientes estudiados por Serafn, 61% de
los casos tuvieron diaiTea aguda con moco y sangre, 22%
disentera ostensible y 17%) tuvieron diarrea aguda con rasgos
de sangre. Las formas leves o moderadas de esta forma clnica
g en eralm en te son afe b rile s y rara vez provocan
manifestaciones sistmicas. Las formas ms graves ocurren
sobre todo en pacientes desnutridos, y se presentan con fiebre,
prolapso rectal o infeccin bacteriana concurrente. En un
estudio de necropsias, se encontr que 73.4% de los casos
ocurrieron en nios desnutridos de 2o y 3er grados y slo 8.7%)
en nios eutrficos. Las complicaciones ms frecuentes son
deshidratacin y desequilibrio cido-base. Los casos ms
grav es p ueden rev elar lo c a liz a cio n es am ibianas
extraintestinales, como en hgado, pleura y pulmn, o bien,
acompaarse de complicaciones como neumona y septicemia.
Colitis amibiana fulminante o colon txico amibiano
Es una forma poco frecuente de enfermedad amibiana que
afecta principalmente a nios menores de 2 aos de edad con
desnutricin grave. Se caracteriza por un cuadro clnico de
evolu ci n rpida que se m an ifiesta por lesiones
215
ulceronecrticas que afectan completamente el colon y que
alcanzan todas las capas de la pared intestinal. Se acompaa
de frecuentes evacuaciones mucosanguinolentas con escasa
materia fecal, aunadas a dolor clico abdominal intenso y
hematoquecia. La perforacin intestinal y la peritonitis son
complicaciones que ensombrecen el pronstico, ya que se
incrementa el deterioro del paciente, aparece fiebre elevada y
choque sptico, aunque tam bin son frecuentes otras
complicaciones como deshidratacin e infecciones sistmicas
intercurrentes.
Apendicitis amibiana o tifloapendicitis
Esta localizacin de enfermedad amibiana intestinal es poco
frecuente y predomina en adultos jvenes. Alrededor de 12%
de los pacientes con esta entidad son menores de 20 aos.
Por otro lado en estudios de necropsias en nios con
amibiasis, entre 10%o y 15%) corresponden a apendicitis. De
hecho, alrededor de las dos terceras partes de los casos de
apendicitis amibiana se acompaan de lesiones ulcerosas en
ciego, en cuyo caso el nombre correcto es tifloapendicitis.
Se han descrito dos formas clnicas de apendicitis amibiana:
la forma aguda es indistinguible de la clsica apendicitis
bacteriana, con fiebre y dolor en fosa ilaca derecha. La otra
forma es precedida por cuatro a siete das de diarrea con
moco y sangre, fiebre y vmito, seguido por dolor en
hemiabdomen derecho y signos de irritacin peritoneal.
Aparentemente la segunda variante es ms frecuente.
Ameboma
Es una lesin pseudotumoral, caracterizada por necrosis,
inflamacin y edema del colon, que afecta la mucosa y la
submucosa. Es una lesin de predominio en el adulto y se ha
descrito ocasionalm ente en nios, en quienes se puede
presentar como tum oracin abdominal acom paada de
diarrea mucosanguinolenta o como suboclusin intestinal.
Amibiasis heptica
Los principales datos clnicos encontrados en una serie de
67 casos fueron: fiebre en 100%>; hepatomegalia en 97%>;
dolor en el hipocondrio derecho referido en el interrogatorio
u o b ten id o por ex p lo rac i n del abdom en, en 85% ;
hipoventilacin basal derecha, en 71.6%; tumoracin visible
o palpable en hipocondrio derecho o epigastrio, en 38.8%>;
e ictericia en 6.4%. La frecuencia de algunos de estos datos
vara de acuerdo con la edad: en los nios pequeos es ms
frecuente la tumoracin visible o palpable, pero lo son menos
la hipoventilacin basal y el dolor, as como ms difciles de
identificar. La lesin heptica puede invadir rganos
circundantes o abrirse hacia cavidades vecinas: pleura,
pulmn, pericardio, peritoneo, etc., y dar la sintomatologa
corresp o n d ien te: p leu ritis con derram e, n eum onitis,
pericarditis, peritonitis, etc. festa situacin tiene lugar hasta
en 20% de los nios con amibiasis heptica. Suele observarse
con ms frecuencia en los lactantes, en los cuales casi siempre
hay adem s datos clnicos concom itantes de am ibiasis
216 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

intestinal invasora. Las infecciones agregadas tambin
predominan en los sujetos de menor edad y as en los lactantes
son muy frecuentes la neum ona, la gastroenteritis por
bacterias enteropatgenas y la septicemia.
Todo lo anterior hace que la amibiasis heptica sea de
particular gravedad en la infancia y de curso habitualmente
agudo, siendo muy raros los casos crnicos que suelen verse
en el adulto.
Otras formas de amibiasis
Ya antes mencionamos que E. histolytica puede invadir casi
todo los tejidos y en consecuencia dar las manifestaciones
cln ic a s c o rre sp o n d ie n te s. Vale la pen a m e n cio n ar
nicamente a la amibiasis cutnea o genital que se presenta
bajo la forma de ulceraciones necrticas en las zonas vecinas
a lesiones rectales o hepticas abiertas a piel.
La amibiasis cerebral se debe sospechar cuando en un
sujeto con amibiasis heptica, existen datos neurolgicos
anormales, principalmente convulsiones, signos de irritacin
menngea o de hipertensin intracraneana (vanse figura 21 -
2 y cuadro 21 -7).
DIAGNSTICO
El diagnstico de presuncin de rectocolitis amibiana se
establece en un paciente con evacuaciones mucosanguinolentas
y sin fiebre, y se corrobora con la observacin de trofozoitos
de E. histolytica en el moco fecal. Las muestras obtenidas
directamente de las lesiones de la mucosa rectal por rectoscopia
son positivas en ms de 90%, en tanto que las muestras obtenidas
por medio de cucharilla rectal son positivas en slo 60% de los
casos. Se encuentran leucocitos polimorfonucleares en el moco
fecal en menos de 15%> de los casos. Cuando se presentan,
generalm ente sugieren la intervencin de otros agentes
enteropatgenos.
Las tcnicas de biologa molecular como la reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) y la utilizacin de anticuerpos
monoclonales, por el momento slo se emplean en estudios
de investigacin epidemiolgica, sin embargo en un futuro
podrn estar al alcance de los laboratorios clnicos.
La endoscopia rectal revela lesiones de la mucosa que
varan de edema e hiperemia con pocas lceras en casos
moderados a edema importante con abundantes lceras que
sem ejan crteres con bordes elevados y hem orragia
macroscpica en casos graves. En alrededor del 50% de los
casos, se detectan anticuerpos anti E. histolytica en la fase
aguda de la enfermedad, y dos semanas despus del inicio la
serologa se vuelve positiva en ms de 90% de los casos.
En la colitis fulminante, el cuadro clnico y radiolgico, la
identificacin de trofozoitos de E. histolytica en el moco
fecal y la serologa son de mucha ayuda para establecer el
diagnstico. En la rectoscopia se observan mltiples lesiones

Agua, alimentos y bebidas

Contacto directo
L M i
r Colon
o ---------- Portadores: 5 a 50% J Ciclo no patgeno
Quistes / 1 ' ) de la en la luz intestinal
_j Y poblacin mexicana
O
Ciclo no patgeno
Enfermos: 5.95%
de la
v
Ciclo patgeno.
poblacin mexicana Trofozoitos hematfagos.
Invasin tisular
r\

Amibiasis intestinal

- Forma
diarreica-disentrica
- Colitis fulminante
- Ameboma
- Apendicitis

Pleuropulmonar
Pericrdica
Cerebral
Otras

FIGURA 21-2. Origen de las diversas formas de amibiasis y sus complicaciones.

 AMIBIASIS 217

CUADRO 21-7. Principales caractersticas clnicas de la amibiasis invasora.

Forma Padecimientos Tratamiento Pronstico
Eaad Cuadro clnico Complicaciones
clnica asociados
Diarreica- Todas edades Gastroenteritis: Diarrea Las de la Emetina Bueno en
disentrica Nios Shigelas, Diarrea con gastroenteritis: Metronidazol general
salmonelas, sangre deshidratacin, De las Ms grave en
E.coii Disentera bronconeumona com plicaciones los de menor
Desnutricin sepsis, etc. edad y en los
Otras com plicados
localizaciones
amibianas

Colitis Lactantes Desnutricin Diarrea y/o Choque sptico; Emetina Muy grave
fulminante Adulto joven grave Disentera las de la Metronidazol
Gastroenteritis Toxinfeccin gastroenteritis Antibitico
Peritonitis (no De las
siempre evidente) com plicaciones
Quirrgico

Apendicitis Escolar, Apendicitis Las de la Quirrgico Bueno en

adolescente, Colitis apendicitis Emetina general
adulto joven Extensin de la Metronidazol
lesin amibiana
en colon

Am ebom a Todas edades Diarrea y/o Oclusin Emetina Variable

Disentera Otras Metronidazol
Tumoracin localizaciones Quirrgico
amibianas eventual

Heptica Todas edades Desnutricin Dolor, Ruptura del Emetina Grave

Adulto hepatom egalia "absceso" Otras Metronidazol
masculino fiebre, localizaciones Puncin o
hipoventilacin amibianas drenaje
basal, tumoracin selectivos

necrticas y lceras sangrantes, pero al efectuarla se corre
el riesgo de provocar perforacin intestinal. En la radiografa
de abdomen se observan datos de colon txico con prdida
de las haustra y en ocasiones velamiento del hueco plvico
o aire libre en cavidad peritoneal.
El diagnstico de apendicitis amibiana es muy difcil, y
generalmente se efecta mediante estudio histopatolgico
del apndice extirpado. La tifloapendicitis que antecede o
se acompaa de evacuaciones mucosanguinolentas en donde
se pueden observar trofozoitos de E. histolytica y serologa
positiva, puede orientar a un diagnstico definitivo. La
radiografa de abdomen muestra una imagen similar a la
observada en la apendicitis bacteriana.
El ameboma se sospecha cuando se aprecia una masa
a b d o m in a l p a lp a b le que co e x iste con d iarrea
mucosanguinolenta. La endoscopia con toma de biopsia
establece el diagnstico cuando la lesin se localiza en la
unin rectosigmoide. El colon por enema es de utilidad
cuando la lesin se localiza ms proxim al. Cuando el
ameboma no se asocia a otras formas de amibiasis intestinal,
slo puede diagnosticarse con examen histopatolgico de la
masa obtenida por exploracin quirrgica.
En la afnibiasis heptica, adems de los datos clnicos,
los datos rad io l g ico s pueden ser tiles y destacan:
hepatomegalia, hipocinesis del hemidiafragma derecho,
elevacin y deformacin del mismo y deformacin del borde
heptico inferior.
El centelleograma y la ultrasonografa son de gran ayuda
en el diagnstico de am ibiasis heptica, perm itiendo
identificar las lesiones. En el caso del gammagrama heptico
las lesiones se ven como defectos de concentracin o zonas
que corresponden a menor radiactividad por la ausencia del
tejido heptico, capaz de captar el radioistopo. En el caso
de la ultrasonografa se observan zonas ecognicas por el
material lquido en el interior del absceso, cuando las
lesiones son muy pequeas y multifocales puede haber
dificultad para identificarlas con esta tcnica, pero depende
de la capacidad de resolucin del aparato y de la experiencia
del observador. Este procedimiento diagnstico permite
tambin medir el tamao de las lesiones y puede servir de
gua para el drenaje percutneo del absceso, en caso de que
se requiera. Estos estudios de gabinete son los de eleccin
en caso de sospecha clnica de absceso heptico amibiano.
La tomografa axial computarizada es otro de los estudios
de gabinete que permite detectar absceso heptico casi en
100% de los casos; sin embargo, por su costo y dificultad de
contar con el equipo en todos los hospitales, se considera
una opcin, lo m ism o puede decirse de la resonancia
magntica nuclear. Hay que recordar que estos estudios
id en tificarn una lesin hep tica que aso ciad a a la
218 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
sintomatologa har sospechar amibiasis heptica, pero el
diagnstico definitivo se realizar identificando el parsito
o determinantes antignicos del mismo en el material de la
lesin si se realiza puncin de sta; o a travs de la deteccin
de serologa positiva.
O tros ex m en es de la b o ra to rio p u ed en tam bin
proporcionar alguna ayuda en el diagnstico de la amibiasis
heptica, en la cual es frecuente encontrar leucocitos con
neutrofilia, anem ia y anorm alidades en las pruebas de
funcionamiento heptico, tales como turbiedad del timol
anormal, elevacin moderada de transaminasas, tiempo de
p ro tro m b in a p ro lo n g a d o , h ip o a lb u m in e m ia con
hipergammaglobulinemia y elevacin de fosfatasa alcalina.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En la forma diarreica disentrica el diagnstico diferencial
se debe hacer con colitis causada por otros microorganismos
invasores como Shigella, Campylobacter, Escherichia coli
invasora o Vibrio parahemolyticus. Hay que recordar que
incluso en pases con amibiasis endmica, los casos de diarrea
con sangre o disentera causados por bacterias invasoras,
predominantemente Shigella, con mucho exceden el nmero
de casos causados por E. histolytica. La disentera debida a
Shigella se caracteriza por fiebre elevada, estado txico del
paciente y abundantes leucocitos polimorfonucleares en el
moco fecal, en tanto que las formas moderadas de amibiasis
intestinal son afebriles o cursan con fiebre de leve a
moderada, no provocan estado txico en el paciente y
aparecen escasos leucocitos polimorfonucleares en el moco
fecal. Sin em bargo, en casos ms graves de disentera
am ibiana el diagnstico diferencial slo es posible al
identificar trofozoitos de E. histolytica en el moco fecal.
En el caso de colon txico el diagnstico diferencial se debe
hacer con otras causas de perforacin intestinal y peritonitis.
En la apendicitis amibiana se debe hacer con otras causas de
tifloapendicitis, y en el caso de que no existan otras
localizaciones de enfermedad amibiana, slo se puede efectuar
por m edio de estudio h istopatolgico del espcim en
quirrgico. Sin embargo, cuando aparecen otras localizaciones
amibianas como colitis y absceso heptico, se puede sospechar
el diagnstico.
En el caso de ameboma el diagnstico diferencial incluye
tumores abdominales en general y tuberculosis peritoneal.
En la amibiasis heptica en el diagnstico diferencial se
consideran abscesos pigenos, hepatitis bacteriana y, en los
lugares donde exista, hidatidosis.
TRATAMIENTO
La forma diarreica disentrica de la amibiasis se trata en
principio como cualquier diarrea infecciosa en nios, esto
es, a base de hidratacin oral y dieta normal o alimentacin
al pecho cuando sea el caso; se controla la fiebre y el vmito
cuando se presenten, este ltimo con perodos cortos de
ayuno. El tratamiento especfico incluye alguno de los dos
esquemas siguientes:
1) Metronidazol en dosis de 30 a 40 mg/kg/da, por va oral,
cada 8 horas durante siete a 10 das, sin exceder 2.0 g
diarios. Cuando no se pueda em plear la va oral, el
metronidazol se puede administrar por va IV. Se pueden
emplear otros derivados de los 5-nitroimidazoles, como
son tinidazol, omidazol o secnidazol, ya que en general
estos medicamentos son muy activos contra E. histolytica
tanto in vitro como in vivo.
2) Dehidroemetina en dosis de 1.5 mg/kg/da por va IM,
cada 24 horas durante siete a 10 das, sin exceder de 90
m g d ia rio s. N o se debe a d m in istra r a p a cie n tes
cardipatas. En casos graves, se emplea el metronidazol
y la dehidroemetina en forma simultnea.
La emetina puede causar arritmias cardiacas o dolor en el
sitio de la aplicacin, aunque en dosis adecuadas, no se
observa efecto cardiotxico. Los efectos secundarios del
metronidazol incluyen diarrea, vmito, malestar abdominal,
mal sabor de boca, orina oscura y efecto antabuse. El
metronidazol es mutagnico para bacterias y carcinognico
en ratones, si bien estas alteraciones no se han observado en
el ser humano a dosis teraputicas.
Despus del tratamiento con emetina se pueden seguir
excretando quistes, ya que el medicamento no tiene accin
intraluminal, y tal excrecin ocurre hasta en 20% de los casos
despus del tratamiento con dicho antiamibiano, por lo que
puede ser necesario administrar un medicamento de accin
intraluminal como, la quinfamida por va oral, 100 mg cada 8
horas en tratamiento de un solo da o bien la etofamida.
Tambin es efectiva la nitazoxanida, un nuevo antiparasitario
de amplio espectro, a dosis de 500 mg cada 12 por tres das
por va oral. El furoato de diloxanida, recomendado en Estados
Unidos, no est disponible en el comercio en Mxico.
El tratamiento quirrgico se limita a los casos de colitis
fulminante y apendicitis amibiana. En nios con colitis
fulminante, los mejores resultados se han obtenido al realizar
ileostoma con reseccin parcial o sin reseccin de colon. El
tratamiento quirrgico de la apendicitis amibiana es el mismo
que para la apendicitis bacteriana, agregando por supuesto
tratamiento antiamibiano especfico. El ameboma puede
tratarse mdicamente una vez establecido el diagnstico.
En la amibiasis heptica, la combinacin de emetina y
metronidazol ha sido la que ha dado mejores resultados, a las
dosis y va de administracin sealadas previamente. La
puncin evacuadora o drenaje slo estn indicados en las
siguientes circunstancias: ( 1) ruptura del absceso a una cavidad
vecina; ( 2) cuando el tamao, localizacin y evolucin hagan
pensar en ruptura inminente; y (3) cuando despus de
terminado el tratamiento mdico, no ha mejorado el paciente.
En otras localizaciones amibianas, siempre se debern
utilizar drogas de accin tisular.
Portadores asintomticos
An persiste la controversia sobre si debe o no tratarse a los
portadores asintomticos de quistes de E. histolytica. Los
argumentos en favor de dar tratamiento descansan en el hecho
 AMIBIASIS
de que tales individuos contribuyen a la diseminacin de la
infeccin y estn en riesgo ellos mismos de adquirir la
enfermedad. El tratamiento de los portadores parece ser una
conducta adecuada en comunidades con reducida prevalencia
de amibiasis, en donde la probabilidad de reinfeccin es baja.
Por otro lado, en com unidades donde la am ibiasis es
endmica, con una prevalencia de portadores de 20% o ms
y tasas de reinfeccin de ms de 40% en seis meses, el
tratam iento de los portadores puede ser una prctica
inadecuada. En un estudio reciente se encontr que desde el
punto de vista costo-beneficio, no es recomendable dar
tratamiento a los portadores de E. histolytica/E. dispar. Con
el co n o c im ie n to actu al de que e x iste n dos am ibas
morfolgicamente indistinguibles, pero que una produce
enfermedad (. histolytica) y la otra no es invasora (E.
dispar), el panorama se complica ms, ya que an no sabemos
cul es la evolucin natural de la infeccin por E. histolytica,
ni en qu p ro p o rc i n se d e sa rro lla r en ferm ed ad .
Probablemente cuando las tcnicas de biologa molecular
estn al alcance de los laboratorios clnicos y se tenga una
mejor idea de la epidemiologa de estas infecciones, se podr
evaluar una conducta ms adecuada.
La frecuencia de infeccin amibiana y serologa positiva
es ms alta en familias de pacientes con amibiasis invasora
que en el resto de la poblacin, por lo que es necesario
efectuar estudio familiar y tratamiento de los portadores que
se identifiquen en cada caso nuevo de enfermedad amibiana.
El tratamiento de los portadores se debe restringir a los
convalecientes de enfermedad amibiana invasora. a los
familiares portadores de stos ltimos y a quienes manejan
alimentos. El tratar a otros tipos de portadores asintomticos
parece ser una medida poco prctica en zonas endmicas,
por las razones expuestas, adems de que representara una
medida costosa para pases pobres. Los mtodos actuales
para diferenciar quistes de E. histolytica de quistes de E.
dispar an estn en fase de evaluacin y por el momento
son poco prcticos y costosos en casos individuales. El
tratamiento recomendado para los portadores es a base de
medicamentos de accin intraluminal como la quinfamida,
la etofamida o la nitazoxanida. Tambin se puede emplear
el metronidazol.
PRONSTICO
A menor edad, la amibiasis tisular es ms grave al igual que
en los pacientes desnutridos, pero el pronstico depender
bsicam ente de la forma clnica, de la oportunidad del
tratamiento y de las complicaciones. La forma diarreica
disentrica no complicada y tratada en forma oportuna tiene
buen pronstico, ya que su mortalidad es muy baja (menos de
0.5%)). Sin embargo, se incrementa notablemente cuando los
casos se complican con perforacin intestinal y peritonitis
(entre 21.3% y 40%). La colitis fulminante tiene un mal
pronstico ya que las tasas de mortalidad alcanzan cifras hasta
de 80% y los sobrevivientes pueden quedar con secuelas como
estenosis del colon. En la apendicitis amibiana la mortalidad
219
es alta, entre 10%> y 30%, en parte por falta de un diagnstico
oportuno. Cuando se diagnostica oportunamente, el pronstico
es bueno. En la amibiasis heptica se ha logrado abatir la
letalidad hasta cifras inferiores a 2%. El ndice general de
mortalidad por amibiasis es de 2%>y la gran mayora son casos
infantiles fulminantes.
PREVENCIN
La prevencin de la amibiasis radica bsicamente en la
co rre c ta d isp o n ib ilid a d y p o ta b iliz a c i n del agua,
eliminacin de las excretas y de la adecuada higiene de los
alimentos y bebidas. Esto implica un buen sistema de drenaje
o construccin de letrinas sanitarias, potabilizacin del agua,
desinfeccin de verduras, control de m anejadores de
alimentos, lucha contra las moscas, higiene personal, etc.
Como se mencion, est en controversia el beneficio de dar
tratamiento a los portadores. El desarrollo de vacunas an
est en fase experimental.
AMIBAS DE VIDA LIBRE
Hasta finales de la dcada de los aos 50 se consideraba a
las amibas de vida libre como no patgenas; sin embargo
actualmente se sabe que pueden producir enfermedad, tanto
a nivel de sistema nervioso central como a nivel ocular,
especialmente crnea. Se han notificado casos de enfermedad
a nivel mundial, incluyendo Mxico.
Estas amibas producen dos sndromes clnicos en el ser
humano: la meningoencefalitis amibiana primaria (MAP),
producida por Naegleria fow leri y la encefalitis amibiana
granulomatosa (EAG) causada por Accmthamoeba castellani
o A. culbertsoni.
La transmisin de Naegleria se asocia a la penetracin de
agua contam inada (aguas term ales y lagos con baja
concentracin de sal y altas temperaturas) en la cavidad nasal
y diseminacin a lo largo del nervio olfatorio a travs de la
lm ina cribosa hacia el sistem a nervioso central. La
transmisin de Acanthamoeba se asocia a la diseminacin
hematgena a partir de otros focos que pueden ser piel,
pulmn, rin o intestino; por otra parte esta amiba se ha
aislado de nasofaringe de individuos asintomticos, y del
agua de sistemas de aire acondicionado.
Los datos clnicos de la m eningoencefalitis amibiana
primaria incluyen fiebre, datos menngeos, hipertensin
intracraneana y rinitis, y es comn encontrar alteraciones del
gusto y del olfato. El curso clnico es agudo y mortal a corto
plazo. El LCR m uestra pleocitosis con predom inio de
polimorfonucleares, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia.
Las amibas pueden observase en un frotis en fresco de LCR.
Naegleria se puede identificar por tinciones de hematoxilina-
eosina, Giemsa y Wright o por inmunofluorescencia, tanto en
LCR como en biopsia cerebral. El cuadro clnico de la
encefalitis amibiana granulomatosa es subagudo con evolucin
insidiosa de 10 a 20 das, caracterizado por irritabilidad,
confusin, alucinaciones, mareo, somnolencia y datos de
focalizacin neurolgica. El LCR muestra pleocitos con
220 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
linfocitosis, hiperproteinorraquia y valores de glucosa
variables. Generalmente no se identifica Acanthamoeba en
LCR, pero se puede observar mediante las tinciones ya
mencionadas o por inmunofluorescencia en biopsia cerebral.
Tambin se han descrito casos de neumonitis y queratitis por
Acanthamoeba. La mayora de los pacientes con EAG estn
inmunocomprometidos.
En ambos tipos de infecciones se detectan anticuerpos
especficos circulantes, de manera que otra forma de hacer
el diagnstico es mediante la determinacin de serologa
positiva por el mtodo de fijacin de complemento o anlisis
inmunoenzimtico.
En las infecciones por N aegleria se recom ienda la
adm inistracin de pentam idina o bien an fotericina B
intravenosa e intratecal a la cual tambin se le puede asociar
rifa m p ic in a y k e to c o n a z o l. En la e n c e fa litis p o r
Acanthamoeba se han descrito casos tratados con xito
mediante sulfadiazina ms fluocitocina.
Un problema creciente provocado por Acanthamoeba es
la keratitis, relacionada al empleo cada vez ms creciente
de lentes de contacto suaves. El diagnstico y el tratamiento
son difciles y deben ser manejados por el oftalmlogo.
BIBLIOGRAFA
Acua-Soto, R., Samuelson, J., Girolami. R, Zrate, L.,
Millan, F., Schoolnick, G., Wirth, D.: Aplication of the
polim erase chain reaction to the epidem iology o f
pathogenic and non-pathogenic E. histolytica. Am. J.
Trop. Med. Hyg., 1993, 48:58-62.
Adams, E. B., MacLeod, I. N.: Invasive amebiasis. I. Amebic
disentery and its complications. Medicine, 1977;56:
315.
Ambrosious, D. K., Pea, A. R.: Patologa de la amibiasis.
Bol. Med. Hosp. Inf. Mx., 1986; 43: 453.
Azpiroz, C. A., Carrillo, A. V., Daz, L. R.: Apendicitis
amibiana en nios. Rev Mex. Pediatr., 1973; 42: 599.
B a u tista -O F arril, J.: Surgical treatm en t o f invasive
amebiasis. En: Seplveda, B., Diamond, S.L. Eds.
Proc. Int. Conf. Amebiasis. Instituto Mexicano del
Seguro Social, 1976: 888.
Biagi, F., Navarrete, F., Robledo, E.: Observaciones sobre
diagnstico y frecuencia de la am ibiasis y otras
parasitosis en nios con diarrea de la Ciudad de Mxico.
Bol. Med. Hosp. Inf. (Mex), 1957; 14: 617.
Boeck, W. C.: The thermal-death point o f the human intestinal
protozoan cysts. Am, J. Hyg., 1921; 1: 365.
Beard, C. M., Noller, K.. L., O Fallon, W. M.: Lack of
evidence for cncer due to use o f metronidazole. N.
Engl. J. Med., 1979;301: 519.
Caballero-Salcedo, A., Viveros-Rogel, M., Salvatierra. B.,
Tapia-Conyer, R., Seplveda, J.A., Gutirrez, G., Ortiz,
L.: Seroepidemiology o f amebiasis in Mxico. Am. J.
Trop. Med. Hyg,, 1994;50:412-419.
C astaed a-C astan ey ra, E., S erafn, F., G utirrez, G.:
C aractersticas m icroscpicas del m oco fecal en
amibiasis invasora del nio. Arch. Invest. Med., 1980-
11 (Suppl 1): 277.
C edillo-R ivera, R., R am rez, A., M uoz, O.: A rapid
colorimetric assay with the tetrazolium sal MTT and
phenanizene m ethosulfate (PM S) for viability o f
Entam oeba histolytica. Arch. Med. Res., 1992;23
(special issue): 59-61.
Cedillo-Rivera, R.. Tapia-Contreras, A., Torres-Lpez, J.,
M uoz, O.: In vitro susceptibility o f Entam oeba
histolytica to fluoroquinolones, nitrofurans and other
antiamebic agents. Arch. Med. Res., 1997; 28 (Special
issue): S295-S297.
Clark, C. G., Diamond, L. S.: Differentiation o f pathogenic
Entamoeba histolytica from other intestinal protozoa
by riboprinting. Arch. Med. Res., 1992;23 (special
issue): 15-16.
Cruz-Reyez, J. A., Ackers, J. P.: DNA probe specifc to
pathogenic Entamoeba histolytica. Arch. Med. Res.,
1992;23 (special issue): 271-275.
Diamond, L. S., Harlow, D. R., Philips, B. P, Keister, D. B.:
Entamoeba histolytica: iron and nutritional immunity.
Arch. Invest. Md.,. 1978;9 (suppl.):,329.
Diamond, L. S.: Amebiasis: nutritional implications. Rev.
Infect. Dis., 1982; 4:843.
Elsdon-Dew ,R.: The epidemiology o f amoebiasis. Adv.
Parasitol., 1968;6: 1.
Espinosa-Cantellano, M., Gonzlez-Robles, A., Chvez, B.,
Catan, G., Argello, C., Lzaro, A., Martnez-Palomo,
A .: E n ta m o eb a d is p a r : u ltra stru c tu re , su rface
properties, and cythopatic effect. J. Eukar. Microbio!,
1998, 45:265-272.
E sp in o sa -C a n te lla n o , M ., M a rtn e z -P a lo m o , A.:
Pathogenesis o f intestinal amebiasis: from molecules
to disease. Clin. Microbio!. Rev., 2000, 13:318-331.
Feachem, R. G., Bradley, D. J., Garelick, H., Mara, D.:
Sanitation and disease. Health aspects o f excreta and
wastewater management. New York, John Wiley & Sons,
published for the World Bank, Washington, D. C.,
1983:337.
Fotedar, R., Stark, D., Beebe, N., Marriott, D., Ellis, J.,
Harkness, J.: Laboratory diagnostic techniques for
Entam oeba species. Clin. Microbio!. Rev., 2007,
20:511-32.
Garduo-Espinosa, J., Martnez-Garca, M.C., Valadez, A.,
Padilla, G., C edillo-R ivera, R., M uoz, O.: Cost-
Effectiveness analysis o f treatment o f E. histolytica/E.
dispar cysts carriers. Arch. Med. Res., 1997; 28 (Special
issue): S293-S294.
Gmez, D. A., Martnez, G. M. C., Garduo, R. G., Valadez
A., Leyva O., Garduo E. J., Cedillo R. R., Ximnez
C., Muoz O.: Historia natural de la infeccin amibiana
durante el primer ao de vida. Estudio comparativo.
Bol. Med. Hosp. I n f Mex., 1995;52: 203-211.
Gonzlez, C.R., Isibasi, A., Ortiz, V., Paniagua, J., Garca,
J.A., Ramrez, A., Salvatierra, B., Tapia, R., Seplveda,
J., Gutirrez, G., Kumate, J.: Prevalence o f antibodies
 AMIBIASIS
against Entamoeba histolytica in Mxico measured by
ELISA. Epidemiol. Infect., 1995, 115: 535-543.
Gonzlez-Ruiz, A., Haque, R.. Rehman, T., Aguirre, A.,
Castan, G., Hall, A., Guhl, F.. Ruiz-Palacios, G.,
Warhurst, D. C., Miles, M. A.: Further diagnostic use
o f an invasive-specifc monoclonal antibodv against
E ntam oeba histolytica. Arch. Med. Res., 1992;23
(special issue):.281-283.
Gutirrez, G., Snchez, R. J.. Snchez, R., Mercado, A.:
Influencia de la edad en las caractersticas del absceso
heptico del nio. Gac. Md. Mx., 1979; 100:. 145. M artnez-G arca. M. C., M uoz, O., G arduo, R. G.,
Gutirrez, G.: Amibiasis intestinal invasora en el nio. Gac.
Med. Mex., 1972; 103:300.
Gutirrez, G., Aubanel M.: Encuesta serolgica en nios de
la Ciudad de Mxico. VII. Investigacin de anticuerpos
contra E ntam oeba histolytica. Arch. Invest. Med.,
1972;3 (suppl 1):.371.
Gutirrez, G. Epidemiologa y control de la amibiasis en
Mxico. Arch. Invest. Med. 1986;17 (suppl l):375-389.
Guiscafr, H., Gonzlez, S., Parra, R., Lemus, H., Alvarez,
M. T., Guiscafr, J. P., Muoz, O.: Etiologa y cuadro
clnico de los casos estudiados. Arch. Invest. Med.,
1988; 19: 361.
Gonzlez, A. S., Martnez-Garca, M. C., Ramos, R. C.,
Guiscafr, H., Gutirrez, G., Muoz, O.: Epidemiologa
intrafamiliar de la diarrea aguda en una comunidad rural
del altiplano mexicano. Bol. Med. Hosp. Inf. Mex.,
1986;48: 715.
H am m ersm ith, K.M .: D iagnosis and m anagem ent o f
A cantham oeba keratitis. Curr. Opin. Ophthalmol.,
2006; 17:327-31.
Huston, C.D., Boettner, D.R., Miller-Sims, V., Petri, W.A.
Jr.: Apoptotic killing and phagocytosis o f host cells by
the parasite Entamoeba histolytica. Infect. Immun.,
2003; 71:964-72.
Jetter, A., Walderich, B., Britten, D., Mete, O., Goral, D.,
Burchard, G., Ackers, J.: An epidemiological study of
Entam oeba histolytica and E. dispar infection in
esastern Turkey using a colorimetric polymerase chain
reaction. Arch. Med. Res., 1997; 28 (Special issue):
S319-S321.
Juniper, K., Worrel, C. L., Minshew, C., Roth, L. S., Cypert,
H., Lloyd, R. E.: Seroepidemiology o f amebiasis in
Arkansas. Arch. Invest. Med., 1971 ;2 (suppl. 1): 445.
Istre, G. R., Kreiss, K., Hopkins, R. S., Healy, G. R., Benziger,
M., Canfield, T. M., Dickinson, P., Englert, T. R.,
Comptom, R. C., Mathews, H. M., Simmons, R. A.: An
outbreak o f amebiasis spread by colonic irrigation at a
chiropractic clinic. N. Engl. J. Med., 1982; 307:339.
Knight, R.: Surv'eys for amebiasis. Interpretaron o f data and
th e ir im p lic a tio n s. Ann. Trop. M ed. P ara sito l.,
1975;69: 35.
Kretschmer, R. R.: Immunology o f amebiasis. En: Martnez-
P a lo m o ^ . (Ed.) Amebiasis. Amsterdam: Elsevier,
1986: pp.95-142.
221
Lara-Aguilera, R., Alvarez-Chacn, R., Lugo Savage, J.,
Pantoja-Vega, A.: Current facts on the frecuency of
invasive amebiasis in children. En: Seplveda B.,
Diamond L. S., (Eds). Proc. Int. Conf: Amebiasis.
Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social, 1976:
787-792.
Le Maistre, C. A., Sappenfield, R., Culberston, C., Crter,
F. R., Offt, A., Black, H., Brook, M.: Studies of a water-
borne outbreak o f amebiasis, South Bend, Indiana. I.
Epidemiological aspects. Am. J. Hyg., 1956;64:30.
Snchez, P. M., Valadez, S. A., Palacios, B. O.,
C a ld er n , S. M ., Isib a si, A. A ., G u ti rre z , G.:
Zimodemos patgenos y no patgenos de la Entamoeba
histolytica en zonas rurales de Mxico. Concordancia
serolgica. Arch. Invest. Md., 1990;21 (suppl 1): 147-
152.
Martnez, G. M. C., Hernndez, V. R., Castro, D. J., Ramos,
R. L., M uoz, O., Gutirrez, G.: Epidem iology o f
amebiasis in a rural community o f Mxico: serologic
and coproparasitoscopic survey. Arch. Inv. Med.,
1986; 17 (suppl 1): 369-374.
Martnez-Palomo, A.: The biology o f Entamoeba histolytica.
Chichester: Research Studies Press (John Wiley & Sons
LTD), 1982: 1-60.
Martnez-Palomo, A., Martnez-Baez M.: Selective primary
health care: strategies for control o f disease in the
developing country. X. Amebiasis. Rev. Infect. Dis.,
1983;5: 1093.
Martnez-Palomo, A, Espinosa-Cantellanos, M.: Amoebiasis,
new understandig and new goals. Parasitol Today, 1998,
14:1-3.
Martuscelli, Q. A., Villamichel, D. M.: Amibiasis intestinal
aguda en los lactantes. Rev. Invest. Sal. Pub. (Mex),
1959;29:197.
Martuscelli, A.: Frecuencia de parasitosis intestinales en
nios de la Repblica Mexicana. Rev. Mex. Pediatr.,
1967; 3 6:111.
Mathur, K. N., Kaur, J.: The frequency o f excretion of cysts
o f Entam oeba histolytica in known cases o f non-
d y se n te ric am o eb ic c o litis b ased on 21 sto o l
examination. Ind. J. Med. Res., 1973;61: 330.
Muoz, M. L., Lamoyi, E., Len, G., Tovar, R., Prez-Garca,
J., De la Torre, M., Murueta, E., Bemal, R. M. Antigens
in electrodense granules from Entamoeba histolytica
as p o ssib le m ark ers for p ath o g e n icity . J. Clin.
M icrobioi, 1990;28: 2418.
Muoz, O., Coello, P., Serafn, F., Olarte, J., Pickering, L.,
DuPont, H., Gutirrez, G.: Gastroenteritis infecciosa
ag uda. E tio lo g a y su c o rre la c i n con las
manifestaciones clnicas y el moco fecal. Arch. Invest.
Med., 1979; 10: 135.
Muoz, O., Torres, F.: Avances en el criterio diagnstico y
teraputico en la enfermedad diarreica aguda. Gac.
Med. Mex., 1992; 128: 573.
222 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
M uoz, O. Epidem iology o f am ebiasis. En: M artnez-
Palomo A., (Ed). Amebiasis. Amsterdam: E lsevier,
1986:213-231.
M yung, K., Burch, D., Jackson, T. F., Stanley, S. L.:
Serodiagnosis of invasive amebiasis using a recombinant
Entamoeba histolytica antigen-based ELISA. Arch. Med.
Res., 1992;23 (special issue): 285-288.
Nanda, R., Baveja U., Anand B. S.: Entamoeba histolytica
cysts: clinical features and outcom e in untreated
subjects. Lancet, 1984-12: 301.
Nnochiri, E.: Observations on childhood amebiasis in urban
family units in Nigeria. J. Trop. Med. Hyg., 1965; 68:231.
Oyerdine, J. P. O., Along A. A., Adegbite-Hollist A. F.,
O gum bi O.: T he e p id e m io lo g y o f E n ta m o e b a
histolytica in a N igerian urban population. Int. J.
Epidemial., 1979; 8:55.
Pardo-Gilbert, A.: Frecuencia de rectocolitis amibiana aguda
en diversas unidades del Instituto Mexicano del Seguro
Social en el Distrito Federal y del Valle de Mxico.
Are. Invest. Med., 1971 ;2 (suppl 1): 335.
Romero, J. L., Descoteaux, S., Reed, S., Orozco, E., Santos,
J. I., Samuelson, J.: Use o f polymerase chain reaction
and n o n ra d io a c tiv e DNA p ro b es to d iag n o se
Entamoeba histolytica in clinical samples. Arch. Med.
Res., 1992;23 (special issue): 277-279.
Ruiz-Palacios, G., Castan, G., Bojalil, R., Tercero, E.,
Rausser, S., Herbert, L., Agabian, N., Martnez-Palomo,
A.: Low risk o f invasive amebiasis in cysts carriers. A
longitudinal molecular seroepidemiological study. Arch.
Med. Res., 1992; 23 (special issue): 289-291.
Salamanca, G. F., Castaeda, G, Farfn, J., Santilln, M., Muoz,
O., Armendarez S.: Estudio cromosmico en clulas de
mdula sea de pacientes tratados con metronidazol. Arch.
Invest. Med., 1980-111 (suppl 1): 325.
Sargeaunt, P. G., Baveja, U. K., Nanda, R., Anand, B. S.:
Influence o f geographical factors in the distribution of
pathogenic zym odem es o f Entam oeba histolytica'.
identification o f zymodeme XIV in India. Trans. Roy.
Soc. Trop. J. Med. Hyg., 1984; 78:96.
Sargeaunt, P. G., W illiam s, J. E., G reene, J. D.: The
differentiation o f invasive and noninvasive Entamoeba
histolytica by isoenzyme electrophoresis. Trans. R. Soc.
Trop. Med. Hyg., 1978; 172:519.
Sargeaunt, P. G., Williams, J. E., Kumate, J., Jimnez, E.:
The epidemiology o f Entamoeba histolytica in Mxico
City. I. Pilot Survey. Trasn. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg.,
1980, 74:653.
Schoenleber, A. W.: The food handler as a transmiter of
amebiasis. Am. J. Trop. Med., 1977; 20:99.
Schmidt, G. D., Roberts, L. S.: Foundations in Parasitology,
2nd ed. St Louis: C.V Mosby, 1981: 105.
Seplveda, B., Martnez-Palomo A.: Amebiasis. En: Warren
K. S., Mahmoud A. F., (Eds.) Tropical and geographical
medicine. New York: Me Graw HUI, 1984: 305.
Seplveda B.,Trevio-Garca M. N.: Clinical manifestations
and diagnosis o f amebiasis. En: Martnez-Palomo Ed.
Amebiasis. New York: Elsevier 1986: 169.
Seplveda B.: Progress in amebiasis. S ca n d J Gastroenterol
1982; 11: 153.
Seplveda B.: Amoebiasis. Host-pathogen biology. Rev Infect
Dis 1982; 4:1247.
Serafn F., Castaeda E., Daz S., Palacios O.,Gutirrez G.:
Evaluacin diagnostica y teraputica en la amibiasis
intestinal invasora del nmo. Arch. Invest. Med., 1980; 11
(suppl 1): 291.
Spencer, H. C., Sullivan, J. J., Mathews, H. M., Sauerbrey,
M., Bloch, M., Chin, W., Healy, G. R.: Serologic and
parasitologic studies of Entamoeba histolytica in El
Salvador, 1974-1978. Am. J. Trop. Med. Hyg., 1981;
30: 63.
Szymanski, G. J., Ramos, M. E., Hernndez, M., Gmez,
A., Hernndez, P., Fierro M. R.: Apendicitis amibiana:
anlisis anatomoclnico de 92 casos. Arch. Invest. Med.,
1986; 17 (suppl 1): 359.
Tavares, P., Rigothier, M.C., Khun, H., Roux, P., Huerre,
M Guillen, N.: Roles of cell adhesin and cytoskeleton
activity in Entam oeba histolytica pathogenesis: a
delicate balance. Infect Immun., 2005; 73:1771-8.
Tay, J., Salazar-Schetino, P. M., De Haro-Ortega, I., Ruiz-
H ernndez, A. L.: Frecuencia de las protozoosis
intestinales en Mxico. Sal. Pb. Mex. 1978;20:297.
Torres, B. G., Manzano, S. C.: La radiografa simple de
abdomen en la amibiasis invasora del colon del nio.
Rev. Med. IMSS, 1973; 12:149.
Torres, J., Gonzlez, S., Prez, R., Muoz, O.: Innapropiate
treatment in children with bloody diarrhea: clinical and
microbiological studies. Arch. Med. Res., 1995;26:23-29.
Valdez-Martnez, E., Gmez, A., Martnez-Garca, M.C.,
Cedillo, R., Zrate, B., Ramos, F., Morn, P, Melendro,
E., Padilla, G., Arellano, J., Kretschmer, R., Ximnez,
C., M uoz, O.: F req u en cy o f H LA in ad u lt E.
histolytica/E. dispar cyst carriers. Arch. Med. Res.,
1997; 28 (Special issue): S248-S249.
Villegas, G. J., Fastag, S. S.: Amibiasis invasora en nios.
Bol. Med. Hosp. I n f Mex., 1974; 31:35.
Walsh, J.: Transm ission o f Entam oeba histolytica. En:
Ravdin J. I., (Ed.) Amebiasis. Human infection by
Entamoeba histolytica. New York: John Wiley & Sons,
1988: 106-120.
Wittner, R., Rosenbaum, R. M. Role of bacteria in modifying
virulence o f Entamoeba histolytica. Studies o f ameba
from axenic culture. Am. J. Trop. Med. Hyg., 1970;
19:755.

Las parasitosis intestinales constituyen un grupo muy
v a ria d o de p a d e c im ie n to s c a u sa d o s p o r d iv e rso s
protozoarios, nemtodos y cstodos. Para los fines y la
extensin de este manual, no fue posible describir in extenso
cada uno de ellos, por lo que seleccionamos aquellos que
por su frecu en cia en n u estro m edio re p re se n tan un
importante problema de salud pblica. En el cuadro 22-1 se
consignan las parasitosis intestinales ms frecuentes, con
base en la experiencia del laboratorio de parasitologa del
Hospital Infantil de Mxico. No se seala en este cuadro ni
se incluye en este captulo la amibiasis intestinal, la que por
sus caractersticas, por su elevada prevalencia y por su
gravedad en algunos casos, m ereci ser descrita en un
captulo especial.
La frecu en cia de las p a ra sito sis in te stin a le s vara
notablemente en los diversos grupos de poblacin, pero al
igual que otras enferm ed ad es cuya p rev alen cia est
determinada por las condiciones sanitarias, se observan ms
frecuentemente en poblaciones marginadas, de bajo nivel
socioeconmico, con mala disponibilidad de agua, deficiente
eliminacin de excretas y basura, y en trminos generales,
mala higiene comunal, familiar y personal. Tambin son ms
frecuentes en climas tropicales y afectan sobre todo a los
nios, como se puede apreciar en la figura 22-1 en donde se
compara la prevalencia de dos parasitosis intestinales, por
g ru p o s de ed ad , en re fu g ia d o s g u a te m a lte c o s y en
comunidades rurales de Chiapas. Las parasitosis intestinales,
tienen implicaciones nutricionales muy importantes porque
afectan principalmente a la poblacin con escasos recursos
econmicos y con ms frecuencia a los nios, que en muchas
Captulo 22
PARASITOSIS
INTESTINALES
ocasiones tienen ya desnutricin primaria, la cual es agravada
por este problema.
GIARDIOSIS
ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
La giardiosis en el hombre es producida por el protozoario
flagelado Giardia lamblia; su ciclo de vida presenta dos
formas, el trofozoto y el quiste. El trofozoto es la forma
vegetativa, tiene dos ncleos, cuatro pares de flagelos y una
estructura ventral que se conoce como disco adhesivo, la
cual es muy importante para la adhesin del parsito a la
mucosa del intestino delgado. La forma infectante es el
quiste, que a diferencia del trofozoto, es resistente al medio
ambiente y puede sobrevivir en el agua varios meses. La va
de transmisin es fecal oral, a travs de los quistes excretados
en las heces. El modo de transmisin puede ser directo de
persona a persona o a travs de agua y de alim entos
contaminados. El periodo de incubacin es de una a tres
semanas.
Esta parasitosis tiene una distribucin mundial con tasas
de prevalencia que varan de menos de 1% a ms de 50%.
Las tasas ms bajas se registran en los pases escandinavos
y las ms altas en los pases de Amrica Latina, Asia y Africa.
En estas regiones est ubicada dentro de las 20 enfermedades
infecciosas ms frecuentes. En Mxico se ha encontrado una
prevalencia de 3%> a 60%, dependiendo de la zona geogrfica
estudiada y de la edad de los individuos. Afecta en mayor
grado comunidades en malas condiciones sanitarias y a nios
menores de 10 aos.
224 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 22-1. Prevalencia de parasitosis intestinales pptica y enteropeptidasa, as como trastornos en la absorcin
en 5935 nios con sintomatologa del aparato digestivo, de grasas, vitaminas liposolubles y vitamina B p, causados
estudiados en el Hospital Infantil de Mxico. por alteraciones en la funcin de estas microvellosidades.
La intensidad del dao producido por los trofozoitos puede
Parsito (%)
estar en relacin con factores del parsito como el tamao
Giardia lam blia 18.7 del inoculo y el tipo de cepa (Genotipo A o B), y con factores
Ascaris lumbricoides 18.2 del husped, como la inmunidad, ya que por una parte, se
Trichuris trichiura 15.1 sabe que la infeccin no deja al individuo protegido, y por
Hymenolepis nana
otra, se ha visto que las infecciones ms graves se dan en
12.3
su jetos con in m u n o d efcien cia. La h ip o c lo rh id ria o
Uncinarias 1.9 aclorhidria es otro factor importante que predispone a la
Enterobius vermicularis 1.5 infeccin y al desarrollo de enfermedad. Se ha relacionado
Strongyloides stercoralis 1.0 la cronicidad del padecimiento con deficiencia relativa de
Especies del gnero Taenia 0.1 IgA. Los pacientes con SIDA a menudo padecen episodios
de diarrea crnica secundaria a giardiosis.
Los hallazgos histopatolgicos que se han encontrado en
PATOGENIA Y ANATOMA PATOLGICA
biopsias intestinales de pacientes con giardiosis varan desde
La patognesis de la giardiosis es compleja y an no est el aspecto norm al del tejido, hasta la atro fia de las
bien aclarada. En ella intervienen varios factores y no m icrovellosidades y un extenso infiltrado de clulas
depende de una sola caracterstica ya sea del parsito o del plasmticas y de linfocitos. Se ha visto que estos cambios son
h u sp e d ; en tre esto s fa c to re s se han p la n te a d o reversibles.
principalmente: el dao producido por irritacin mecnica,
a travs del disco adhesivo, a las microvellosidades de los MANIFESTACIONES CLNICAS
enterocitos en el duodeno y la parte proximal del yeyuno, La infeccin por Giardia lamblia es asintomtica en la mayor
que es su hbitat natural; interferencia en el metabolismo de parte de los casos, especialmente en regiones endmicas; sin
los cidos y sales biliares y produccin de sustancias con embargo, en algunas ocasiones se puede presentar un episodio
acci n c ito t x ic a o bien de e n zim as p ro te o ltic a s, agudo de pocos das de duracin, que se caracteriza por diarrea,
especialmente del tipo cisten-proteasas. Ello puede producir vmito, sensacin de malestar, flatulencia y distensin
disminucin en la produccin de disacaridasas, hidrolasa abdominal.

Uncinaria

G. lamblia

5-14 15-44
Edad (aos)

Mexicanos Guatemaltecos

FIGURA 22-1. Comparacin de la prevalencia por grupo de edad de dos parasitosis intestinales en refugiados
guatemaltecos y comunidades rurales de Chiapas (Fuente: Martnez M.G. y cois.).
 PARASITOSIS INTESTINALES
La enfermedad crnica se caracteriza por la alternancia
de periodos de diarrea y m alestar leves, con periodos
prcticamente asintomticos. Se puede desarrollar sndrome
de absorcin intestinal deficiente y como consecuencia de
esto, prdida de peso y en los nios, desnutricin.
Por estudios experimentales se sabe que la infeccin cura
espontneamente en un trmino de cuatro a ocho semanas.
Hay dos sntomas que sugieren giardiosis: la persistencia
de diarrea por ms de una semana y los sntomas de absorcin
intestinal deficiente.
El dolor epigstrico que se presenta hace necesario el
diagnstico diferencial con el sndrome ulceroso, hernia
hiatal y enfermedades de la vescula biliar.
DIAGNSTICO
Tradicionalmente el diagnstico se establece mediante el
h a llazg o de tro fo z o ito s o q u iste s en el exam en
coproparasitoscpico (CPS). Como el parsito se excreta
en forma intermitente, debe realizarse cuando menos una
serie de tres exm enes consecutivos. A lgunos autores
recomiendan el anlisis de tres muestras obtenidas en das
altem os, debido a la referida excrecin intermitente de
quistes. En general la sensibilidad de una serie de tres CPS
vara entre 70 y 80%. El exam en de lquido duodenal
incrementa el porcentaje de diagnstico, sin embargo, ste
se debe realizar slo en casos especiales, mediante aspiracin
directa a travs de una sonda o bien con cpsula de Beal
(Enterotest).
Por medio del ensayo inm unoenzim tico (ELISA) se
pueden detectar antgenos de Giardia lamblia en heces. Los
resultados con esta tcnica son satisfactorios, y se refiere
que tiene mayor sensibilidad y especificidad que los estudios
coproparasitoscpicos (arriba del 90%). Tambin es til la
inm unofluorescencia indirecta. Las tcnicas de biologa
m olecular como la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR), se emplean bsicamente en trabajos de investigacin
y especialmente en genotipificacin.
TRATAMIENTO
No hay duda de que se deben tratar todos los pacientes con
giardiosis sintomtica; sin embargo, existe controversia en
cuanto a la necesidad de dar tratamiento a los portadores
asintomticos. Entre estos, es recomendable que lo reciban
aquellos individuos que estn en situaciones especiales, como
los manejadores de alimentos, el personal de guarderas y
los que conviven con un paciente que recientemente tuvo
giardiosis sintomtica. No se recomienda dar tratamiento a
los pacientes con giardiosis asintomtica que residen en reas
hiperendm icas, en donde la exposicin, as com o la
reinfeccin son muy frecuentes.
El medicamento de eleccin es el metronidazol por va
oral, a la dosis de 30 mg/kg/da, con un mximo de 2 g,
durante 5 das. El medicamento alternativo es la furazolidona
por va oral, a la dosis de 6 mg/kg/da, con un mximo 400
mg, durante una semana. Tambin es til el tinidazol por va
225
oral, a 50 mg/kg/dosis en una o dos tomas diarias. Se ha
demostrado por estudios in vitro que los trofozoitos de
G iardia la m b lia son m uy se n sib les a la accin del
mebendazol y el albendazol, medicamentos empleados en
el tratamiento de las helmintiosis.
Los estudios clnicos iniciales han m ostrado que el
tratamiento con 400 mg diarios de albendazol durante 5 das,
son tan efectivos como el m etronidazol por 7 das. La
nitazoxanida, un nuevo antiparasitario de amplio espectro,
tambin es til en el tratamiento de la giardiosis. Se indica a
15 mg/kg da en dos tomas, por tres das.
PREVENCIN Y CONTROL
Las medidas de prevencin y control de la giardiosis son
bsicam ente las mismas que para las otras infecciones
intestinales que tienen como va de transmisin la ruta fecal
oral y se dividen en:
Medidas inespecficas:
1) Mejoramiento de la higiene personal, del suministro de
agua, de la disposicin de excretas y de la calidad de la
comida.
2) Educacin para la salud.
3) Desarrollo econmico y social en general.
Medidas especficas:
1) Encuestas epidemiolgicas para vigilar la prevalencia de
la enferm edad, identificar grupos de alto riesgo y
determinar las principales vas y modos de transmisin.
2) M anejo ad ecu ad o de los ca so s, que in clu y e n
mejoramiento de mtodos diagnsticos y tratamiento
adecuado de los pacientes.
3) V ig ila n cia e p id e m io l g ic a y m ed id as de co n tro l
institucionales.
PROTOZOOSIS INTESTINALES
EMERGENTES
A partir de que se ha avanzado en el tratamiento del cncer
y otras enfermedades crnicas, los pacientes tienen ms
tiempo de sobrevida y especialmente a raz de la pandemia
del SIDA, se han incrementado los casos de infecciones y
enfermedad por protozoarios que antes se les consideraba
de poca im portancia com o causantes de enferm edad
intestinal. A continuacin se describirn brevemente:
CRYPTOSPORIDIOSIS
ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
La cryptosporidiosis es causada por protozoarios intestinales
del gnero Cryptosporidium que infectan al hombre y otros
mamferos. En el humano las especies ms importantes son
C. parvum y C. hominis y al igual que en otras infecciones
intestinales, el espectro clnico varia desde infeccin
asintomtica hasta diarrea de curso prolongado. El gnero
Cryptosporidium pertenece al phylum de los apicomplexa que
226 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
se caracterizan por presentar en uno de sus extremos el
complejo apical y por carecer de aparato de locomocin. Fue
descrito por primera vez en roedores y ulteriormente se le
asoci con diarrea en aves, reptiles y mamferos. Actualmente
se sabe que el parsito puede provocar diarrea en el ser
humano.
La forma infectante es el ooquiste y la va de transmisin
es fecal-oral, aunque se desconoce la importancia que tienen
en la transm isin los p o rtadores asintom ticos y los
reservorios animales como el ganado vacuno, los animales
domsticos y los peces ya que estos animales son infectados
por otras especies o genotipos de Cryptosporidium (C. bovis,
C.felis, C. canis, C meleagridis, etc.) .
La distribucin de la infeccin es mundial, pero predomina
en los pases en desarrollo. En Mxico se encontr en 32%
de individuos asintomticos en una regin rural del centro
del pas. En nios con diarrea aguda se le ha encontrado en
1% a 20%, dependiendo de la regin geogrfica y del tipo
de pacientes estudiados.
Cryptosporidium (parvum y hominis) y G. lamblia son las
p rin c ip a le s cau sas de ep id em ias cau sad as p or agua
contaminada en Estados Unidos. En 1993, una epidemia de
cryptosporidiosis por agua contaminada en M ilwaukee,
afect a ms de 400,000 personas.
El in te r s c re c ie n te que se ha m o stra d o por
Cryptosporidium en aos recientes se debe a que afecta
principalm ente a individuos inm unocom prom etidos, en
quienes provoca diarrea de larga evolucin y de difcil
control. Hasta antes de la pandemia del SIDA, slo se haban
informado de 13 casos de cryptosporidiosis a nivel mundial
y actualmente se cuentan por miles, motivo por lo que a esta
parasitosis se le considera como una infeccin emergente.
PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLNICAS
No se conoce an el mecanismo fsiopatognico por medio
del cual el parsito causa diarrea. En seres humanos el
organismo se ha encontrado a lo largo de todo el tubo
digestivo, desde la faringe hasta el recto, siendo la regin
del yeyuno proximal la ms afectada. Se ha encontrado
atrofia de las microvellosidades e infiltrado mononuclear
en la lm ina propia. La diarrea es secretoria y se ha
elucubrado que el parsito puede producir una sustancia con
actividad de toxina. Otro posible mecanismo es el dao
directo por efecto mecnico sobre los enterocitos, de manera
similar a lo que ocurre en giardiosis.
Las manifestaciones clnicas de la cryptosporidiosis son
variables. La mayor parte de las infecciones son asintomticas.
pero se puede presentar diarrea acuosa, sin moco ni sangre,
dolor abdominal, vmito y malestar general. La enfermedad
suele ceder en forma espontnea en una o dos semanas. Sin
embargo, los pacientes inmunocomprometidos, especialmente
aquellos con SIDA pueden desarrollar diarrea crnica de varios
meses de evolucin, con absorcin intestinal deficiente y
deterioro en sus condiciones nutricionales. En estos pacientes,
el nmero de evacuaciones puede ser de hasta 25 al da y las
prdidas de lquidos por la diarrea pueden ser de hasta 15
litros al da.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnstico se puede efectuar mediante biopsia intestinal,
en la que se aprecia al m icroorganism o adherido a las
m icrovellosidades del epitelio intestinal; sin embargo,
actualm ente el m todo de eleccin es el exam en
coproparasitoscpico, empleando tcnicas de concentracin,
como el mtodo modificado de Sheather, y con tcnicas de
tincin especiales como la de Kinyoun. La inmunofluorescencia
indirecta con anticuerpos monoclonales, ha resultado ms
sensible y especfica que la de tincin por el mtodo de Kinyoun.
Los mtodos de biologa molecular como la reaccin en cadena
de la polimerasa se emplean para fines de investigacin y en
especial para la genotipificacin.
No est indicado el tratamiento especfico en portadores
asintom ticos. En pacientes inm unocom petentes que
desarrollan diarrea, el tratamiento es hidratacin oral y medidas
generales de sostn, ya que la diarrea por lo general se
autolimita. Sin embargo, los pacientes inmunocomprometidos
que desarrollan diarrea crnica deben recibir quimioterpicos
especficos. Se han empleado mltiples frmacos como la
esp ira m ic in a, la azitro m icin a, la c la ritro m icin a, la
paromomicina, etc, pero en general los resultados no han sido
sa tisfa cto rio s. R ecien tem en te la n itaz o x a n id a, un
antiparasitario derivado de los nitrotiazoles, mostr utilidad
en el tratamiento de la diarrea causada por C. parvum en
pacientes con SIDA.
PREVENCIN Y CONTROL
Las medidas de prevencin y control son bsicamente las
mismas que para las infecciones que se transmiten por va
fecal-oral. Se est evaluando la importancia que puedan tener
los animales domsticos como reservorio de esta infeccin.
Isospora belli
Es un coccidio que afecta la mucosa del intestino delgado y
que puede provocar diarrea especialmente en los pacientes
inm unocom prom etidos. El diagnstico se basa en la
id en tificaci n de los ooq u istes en m ateria fecal. El
tratamiento es a base de trimetoprim/sulfametoxazol.
Cyclospora cayetanensis
A nteriorm ente se le consideraba una cyanobacteria y
actualmente se le considera un protozoario de la clase de los
coccidios que afecta el intestino delgado y que puede provocar
diarrea crnica acuosa en pacientes inmunocomprometidos,
aunque tambin puede afectar individuos inmunocompetentes,
especialmente nios en los que provoca diarrea aguda. Es
causa de diarrea del viajero. El diagnstico se establece al
identificar los ooquistes en heces, ya sea en muestras frescas
sin teir o con tinciones especiales como la de Ziehl-Neelsen.
El tratamiento es sintomtico.
 PARASITOSIS INTESTINALES
Blastocystis hominis
Blastocystis hominis es un parsito cuya taxonoma an no
est bien aclarada. Su ciclo de vida incluye estadios vacuolar,
ameboideo, prequstico y qustico. Blastocystis hominis Las transmitidas por el suelo:
puede provocar diarrea en el husped inmunocomprometido
y es causa de diarrea del viajero. El diagnstico se establece
por la identificacin de los quistes en exmenes CPS. El
tratamiento es sintomtico
HELMINTOSIS
Los helmintos o gusanos son organismos multicelulares que
poseen rganos diferenciados. La mayora de los helmintos
parsitos no se multiplican dentro del organismo humano,
puesto que en su ciclo biolgico existe una etapa necesaria
de maduracin fuera del hombre.
Las helmintosis intestinales se dividen en dos grupos: las
causadas por nemtodos (gusanos con sexos separados y sin
segmentaciones) pertenecientes al phylum Nematelminthes
(gusanos redondos) y las causadas por cstodos (helmintos
hermafroditas constituidos por segmentos que se denominan
progltidos) del phylum Platelminthes (gusanos planos).
ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA considerar es que la prevalencia de estas infecciones no ha
Las helmintosis que por ser las ms frecuentes en nuestro
medio se describirn aqu son:
Por neintodos:
Ascariosis (Ascaris lumbricoides)
Tricocefalosis o trichurosis (Trichuris trichiura)
N e c a to ro sis (N eca to r a m erica n a s o A n cylo sto m a
duodenale, tambin conocidos como uncinadas,)
Oxiuriosis o enterobiosis (Enterobius vermicularis)
Strongyloidosis (Strongyloides stercoralis)
Por cstodos:
Hymenolepiosis (Hymenolepis nana)
Teniosis (Taenia solium y Taenia saginata)
El oxiuro, el tricocfalo y la Hymenolepis nana son parsitos copulan e inician la postura de huevos. La penetracin de larvas
que se limitan nicamente al intestino del hombre. Todos los
dems tienen una fase extra intestinal que tarde o temprano
tiene mayor trascendencia patolgica.
Otro criterio para agruparlos es segn su mecanismo de
transmisin, de la manera siguiente:
CUADRO 22-2. Prevalencia mundial de helmintos intestinales en 1947 y 1984
1947*
No. (en millones) Tasa x 100,000 hab.
Ascaris 650 30,950
Uncinarias 450 21,430
Trichuris 350 16,670
Enterobius 209 9,950
Strongyloides 35 1,670
* Poblacin calculada para ese ao de 2,100 millones de habitantes.
** Poblacin calcu la d a para ese ao de 4,300 millones de habitantes.
227
Por ingestin de carnes:.
Taenia solium
Taenia saginata
Ascaris lumbricoides
Necator americanus
Ancylostoma duodenale
Trichuris trichiura
Las transmitidas por fecalismo o por contacto directo:
Hymenolepis nana
Enterobius vermicularis
Se habla de helmintosis transmitidas por el suelo, ya que
los huevecillos de estos parsitos necesitan de una fase de
aproxim adam ente 10 das en suelos de tierra que les
proporcionen condiciones especiales de tem peratura y
humedad y permitan el desarrollo de larvas infectantes. Estas
corresponden biolgicamente a larvas filariformes.
La importancia mundial de las helmintosis se destaca en el
cuadro 22-2, en donde se puede apreciar que aproximadamente
el 25% de la poblacin mundial est infectada por Ascaris y
uncinadas, y en menor proporcin por oxiuros, tricocfalos y
estrongiloides. Estas infecciones provocan problemas de
desnutricin y anemia, bsicamente. Algo importante a
variado a nivel mundial desde 1947 y hasta la actualidad.
CICLOS BIOLGICOS, PATOGENIA Y
MANIFESTACIONES CLNICAS
Nemtodos
Las larvas filariformes de uncinada penetran a travs de la
piel cuando hay contacto con tierra o arena hmeda que las
albergue. Estas son llevadas por el torrente circulatorio a los
pulm ones, ah atraviesan la m em brana alveolocapilar,
ascienden hasta llegar a la epiglotis, son deglutidas y pasan al
tubo digestivo. Al cabo de cinco a siete sem anas de
permanencia en el intestino alcanzan su estado sexual maduro,
puede producir una reaccin local maculopapular pruriginosa
en la piel, que frecuentemente se encuentra en los espacios
interdigitales o en el dorso de los pies. El paso de las larvas
por los pulmones, puede producir un cuadro transitorio de
bronconeumona y eosinofilia. Durante la fase intestinal, las
1984**
No. (en millones) Tasa x 100,000 hab.
1,100-1,300 25,580-30,230
1,000 23,255
500-1,000 11,630-23,255
300-500 6,980-1 1,630
50-100 1,160-2,325
228 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

uncinadas lesionan la mucosa y succionan sangre para
alimentarse, por lo que la sintomatologia en esta fase es la
derivada de la anemia consecutiva. Las m anifestaciones
digestivas son muy poco frecuentes.
En la ascariosis, la infeccin se adquiere por ingestin de
huevecillos larvados presentes en la tierra; las larvas al salir
del huevo atraviesan la pared del intestino y por va porta
pasan al hgado, despus al corazn y a los pulmones;
atraviesan la membrana alveolocapilar, ascienden por las vas
respiratorias y nuevamente entran en el tubo digestivo para
concluir ah su desarrollo. Pueden originar un cuadro de
bronconeumona y de eosinofilia; una vez en el aparato
digestivo pueden causar dolor abdominal y meteorismo. No
es rara la salida de A. lumbricoides por el recto, por la boca
o la nariz, en infecciones masivas. En raras ocasiones migra
a sitios aberrantes como los conductos biliar y pancretico y
la luz del apndice, causando obstruccin biliar, pancreatitis,
apendicitis o inclusive abscesos hepticos.
Es comn que la infeccin pase inadvertida. En los casos
extrem os de infeccin, la ascariosis puede p ro vocar
obstruccin intestinal.
La infeccin por Trichuris trichiura se adquiere por la
ingestin de huevos em brionados recogidos de suelos
contaminados. Una vez en el tubo digestivo, del huevo
ingerido sale una larva que se desarrolla hasta adulto y se
instala en el intestino grueso. Las principales manifestaciones
son la diarrea y dolor abdominal. En infecciones graves se
pueden presentar sntomas y signos de anemia, as como
prolapso rectal en infecciones masivas del recto.
Los huevecillos de Enterobius vermicularis son infectantes
desde el momento de ser expulsados en la materia fecal. El
principal sntoma es el prurito anal que frecuentemente se
intensifica durante la noche cuando el gusano migra.
En el caso de Strongyloides stercoralis, el parsito puede
infectar al hombre de la misma manera que las uncinadas, o
bien, las larvas rhabditiformes maduran en el intestino y se
convierten en larvas filariformes, que penetran en el colon o
en la piel perianal y pasan a la circulacin; al llegar al
intestino completan el ciclo de maduracin tal como lo hacen
las uncinarias. En la strongyloidosis, los sntomas que se
pueden presentar son: diarrea, nusea, vmito y con menor
frecuencia urticaria, asma y prdida de peso. En casos de
infeccin crnica la sintomatologa puede ser intermitente.
La invasin del intestino delgado por gusanos adultos
produce dolor localizado generalmente en el epigastrio,
semejante al de la lcera pptica, pero a diferencia de sta,
se agrava con la ingestin de alimentos (cuadro 22-3).
Cstodos
La Taenia solium causa dos tipos distintos de enfermedad,
dependiendo del estadio del parsito en el momento de la
ingestin: si se ingieren los cisticercos (forma larvaria del
parsito), que no han sido inactivados por un cocimiento
adecuado de la carne de cerdo, la taenia se desarrolla en el
intestino a la fase adulta y provoca teniosis. Esta infeccin
se puede manifestar por dolor abdominal, prdida de peso y
d eb ilidad. Un hallazgo frecuente es la p resen cia de
progltidos en materia fecal.
La otra forma de la enfermedad, la cisticercosis, se debe a
la ingestin de huevos de Taenia solium. En sta, los
huevecillos pueden provenir de alimentos contaminados con
materia fecal de una persona infectada. La autoinfeccin (en
personas que padezcan teniosis) se da por la va ano-mano-
boca. Tambin se da en estos sujetos por regurgitacin de
progltidos cargados de huevecillos hacia el duodeno y el
estmago. Las oncosferas resultantes del proceso enzimtico
que ocurre en estos sitios, pasan a la circulacin y se instalan
en tejido subcutneo, m sculoesqueltico, ojo, corazn,

CUADRO 22-3. Caractersticas de las parasitosis intestinales por nemtodos

Uncinariasis
N ecator Tricoctalos
Ascaris Oxiuros Enterobius Strongyloides
americanus Trichuris
lumbricoides vermicularis stercoralis
Ancylostoma trichiura
duodenale
Forma infectante Huevecillo Huevecillo Larva Huevecillo Huevecillo
Larva
Va de entrada Oral Oral Percutnea Oral Oral
Percutnea
Penetracin
extraintestinal:
Larva Despus de la No Infeccin inicial No Infeccin inicial
ingestin de
huevecillos
Adulto Con migracin Ocasionalmente al No No No
aberrante sistema genital
femenino
Sntomas principales Generalmente no Prurito perianal Generalmente no Generalmente no Diarrea
hay Puede no haber hay hay
Anemia en Anemia en
infecciones infecciones
masivas masivas
 PARASITOSIS INTESTINALES 229

hgado, pulmn y encfalo, ocasionando diversos cuadros DIAGNOSTICO

clnicos, que se describirn en un captulo especial.
La Taertia saginata infecta el intestino del hombre cuando
se ingieren cisticercos que no son inactivados por un
cocimiento adecuado de la carne de res.
La infeccin por Taenia sa g in a ta generalm ente es
asin to m tica, aunque puede p ro v o car d iarrea, dolor
abdominal, prdida de peso, alteraciones en el apetito y
presencia de progltidos en materia fecal. Esta Taenia no
produce cisticercosis en el ser humano.
La Hymenolepis nana es un cstodo pequeo (10 a 45 mm
de longitud) que se adquiere por la ingestin de huevecillos
contenidos en la materia fecal del hombre y probablemente
de las heces fecales de las ratas. A diferencia de los otros
cstodos que infectan al hombre, tanto la larva como el estado
adulto se desarrollan dentro del mismo hospedero, todo ello
en la luz y en las microvellosidades del intestino. La infeccin
leve generalmente es asintomtica, pero la infeccin masiva
se puede manifestar por diarrea y dolor abdominal.
En los pacientes con la sintomatologa antes descrita, debe
realizarse el examen coproparasitoscpico (CPS) en serie de
tres. Uno de los mtodos ms empleados es el de concentracin
por flotacin de Faust. Si se desea determinar carga parasitaria,
el mtodo de Ferreira es til. Si se sospecha infeccin por
Enterobius vermicularis es necesario tratar de recolectar
huevecillos depositados en el ano, mediante una cinta adhesiva
de celofn (mtodo de Graham). La eosinoilia es un dato
importante en el diagnstico de las parasitosis intestinales que
tienen tambin una fase extraintestinal: la ascariosis, la
necatorosis, la teniosis (forma larvaria) y la strongyloidosis.
En el caso de la teniosis, en donde el CPS tiene baja
sensibilidad, se cuenta con un mtodo inmunoenzimtico
(ELISA) para detectar antgeno de tenia en heces.
TRATAMIENTO
Se dispone de diversos medicamentos muy eficaces para el
tratamiento de las parasitosis intestinales (cuadro 22-4). Se

CUADRO 22-4. Tratamiento de las helmintiosis intestinales

Helminto M edicam ento Dosis p ara adultos** Dosis para nios**
Ascaris lumbricoides Albendazol* 1 dosis de 400 mg Misma dosis que para adultos
Mebendazol 100 mg, 2 veces al da x 3 das Misma dosis que para adultos
Pamoato de Pirantel 1 dosis de 11 mg/kg/ (mximo 1 g) Misma dosis que para adultos
Citrato de piperazina 75 mg/kg/da x 2 das (mximo 3.5 Misma dosis que para adultos
g/da)

Oxiuros Pamoato de Pirantel 1 dosis de 11 mg/kg/ (mximo 1 g). Misma dosis que para adultos
Enterobius Repetir os semanas despus
vermicularis Albendazol* 1 osis de 400 mg Misma dosis que para adultos
Mebendazol 1 dosis de 100 mg. Repetir dos Misma dosis que para adultos
semanas despus

Uncinarias Albendazol* 1 dosis de 400 mg Misma dosis que para adultos

Necator Mebendazol 100 mg, 2 veces al da x 3 das Misma dosis que para adultos
americanus Pamoato de Pirantel 1 dosis de 11 mg/kg/ (mximo 1 g) Misma dosis que para adultos
Ancylostoma
duodenale

Tricocfalos Albendazol* 1 dosis de 400 mg Misma dosis que para adultos

Trichuris trichiura Mebendazol 100 mg, 2 veces al da x 3 das Misma dosis que para adultos

Strongyloides Tiabendazol 25 mg/kg, 2 veces al da x 2 das Misma dosis que para adultos
stercorolis (mximo 3 g/da)
Albendazol* 1 dosis de 400 mg Misma dosis que para adultos

Hymenolepis nana Prazicuantel 15 mg/kg dosis nica Misma dosis que para adultos
Niclosamida 1 dosis de 2 g al da x 5 das 11 -34 kg: 1 dosis de 1 g x 5 das
(masticado) >34 kg-; 1 dosis de 1.5 g x 5 das

Tenias Prazicuantel 15 mg/kg dosis nica Misma dosis que para adultos
Niclosamida 1 dosis de 2 g al da (masticado) 11 -34 kg: 1 dosis de 1 g
i
>34 kg: 1 dosis de 1.5 g
* No recom endable en menores de 2 aos.
** Va bucal.
230 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
ha utilizado con mucho xito al albendazol como tratamiento
de eleccin para parasitosis intestinales nicas o mltiples y
est indicada su utilizacin en ascariosis, tricocefalosis,
enterobiosis, necatorosis, strongyloidosis y teniosis. Se
administra en dosis nica por va bucal de 400 mg en forma
de dos tabletas de 200 mg cada una, o bien en suspensin
con 40 mg/ml. En casos de strongyloidosis o de teniosis y
en infecciones graves se recomienda utilizar 400 mg/da
durante tres das consecutivos. Si los pacientes no se alivian
despus de tres sem anas, est in d icad o un segundo
tratamiento. No se tiene suficiente experiencia con este
medicamento en nios menores de 2 aos, y por tanto, en
estos casos se debern utilizar los medicamentos sealados
en el cuadro 22-4.
En la ascariosis masiva se recomienda la utilizacin de
citrato de piperazina para evitar la migracin del parsito y
la obstruccin de conductos biliares. A lgunos autores
recomiendan como tratamiento de primera eleccin en la
strongyloidosis a la ivermectina, en la oxiuriosis al pamoato
de pirantel y en la teniosis al prazicuantel.
En el tratamiento de la infeccin por Taenia solium, es
necesario administrar un purgante dos horas despus de la
in g e sti n del m ed icam en to , p ara fa c ilita r la rpida
eliminacin del parsito y sobre todo de los huevecillos que
pueden liberarse y despus ser ingeridos por el paciente y
causar cisticercosis. Es necesario instruir al respecto a los
pacientes y sus contactos.
U na alternativa en el tratam iento de las helm intosis
intestinales es la nitazoxanida, un nuevo antiparasitario
derivado de los n itro tia z o le s, que tiene un espectro
antiparasitario muy am plio, ya que es efectiva contra
helmintos y protozoarios. Se administra a 15 mg/kg/da cada
12 h por tres das.
PREVENCIN
Para prevenir las parasitosis transmitidas por el suelo y las
transmitidas por fecalismo y contacto directo, es necesario
que se establezcan, entre otras cosas, un aprovisionamiento
adecuado de agua potable, una correcta disposicin de
excretas que evite la defecacin al aire libre, as como una
buena higiene personal y de la vivienda, el control de
m anejadores de alimentos y bebidas, el tratam iento de
portadores y la lucha contra otros transmisores mecnicos,
como las moscas. El cocimiento adecuado de la carne de res
y de cerdo previene la infeccin por Taenia.
BIBLIOGRAFA
Abramowicz, M. (Ed.): Drugs for parasitic infections. Med.
Lett. Drugs Ther., 1998, 40:1-12.
Adenussi, A. A.: Cure by ivermectin o f chronic, persistent,
intestinal strongyloidosis. Acta Trpica, 1997, 66:163.
A rb o , A ., Santos*, J. I.: D ia rrh e a l d ise a se s in the
immunocompromised host. Pediatr. Infec. Dis. J.,
1987, 6:849.
Baliga, R.: Strongyloidiasis in chlidhood. Pediar. Infec.
Dis., 1982, 1:114.
Cerrada-Bravo, T.: Tricocefalosis infantil. Bol. Md. Hosp.
I n f Mx., 1988, 45:47.
Cedillo-Rivera, R.: Es la giardiasis un problem a real?
Epidemiologa (Mxico), 1989, 4:1.
Cedillo-Rivera, R., M uoz O. In-viro susceptibility o f
Giardia lamblia to albendazole, mebendazole and other
chemotherapeutic agents. J. Med. Microbio!., 1992 ,
37:221.
Cedillo-Rivera, R., Chvez, B., Gonzlez-Robles, A., Tapia,
A., Ypez-Mulia, L.: In vitro effect o f nitazoxanide
against Entamoeba histolyica, Giardia inesinalis and
Trichomonas vaginalis trophozoites. J. Eukaryot.
M icrobio!, 2002 ; 49:201-208.
Cedillo-Rivera, R., Darby, J.M., Enciso-Moreno, J., Ortega-
Pierres, G., E. y P.: Genetic homogeneity of axenic
isolates o f Giardia intestinalis derived from acute and
ch ro n ic a lly in fec ted in d iv id u is in M xico.
Parasitology Research, 2003; 90:119-123.
Chan, M.S.: The global burden o f intestinal nem atode
infections-fifty years on. Parasitology Today, 1997,
13:438.
Chvez. B., C edillo-R ivera, R., M artnez-Palom o, A.:
Giardia lamblia: Ultrastructural study o f the in vitro
effect of benzimidazoles. J. Protozoo!, 1992, 39:510.
Doumbo, O., Rossignol, J.F., Pichard, E., Troare, H.A.,
Dembule, T.M., Diakite, T.M., Traore, F., Diallo, D.A.:
N itazoxanide in the treatm ent o f cryptosporidial
diarrhea and other intestinal parasitic infections
associated with acquired immunodeficiency syndrome
in Tropical Africa. AmJ. Trop. Med. Hyg., 1997,56:637.
Fayer, R.: Ed. Cryposporidium and Cryposporidiosis. CRC
Press, Boca Ratn, 1997.
Hall, A., Nahar, Q.: Albendazole as a treatment for infections
with Giardia duodenalis in children in Bangladesh.
Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., 1993; 87:84-86.
Horton, R.J.: Benzimidazoles in a wormy word. Parasitology
today, 1990; 6:106.
Jelinek, T., Pererl, G., Loscher, T., Von Sonnenburg, F.,
Nothdurft, H.D.: The role o f Blastocystis hominis as a
possible intestinal pathogen in travellers. J. Infec.,
1997, 35:63.
Kreler, J.P.. Parasitic protozoa. 2th edition. Volume 6 . New
York, Academia Press. 1993.
Martnez-Garca, M., Guiscafr, H., Huerta, M., Fernndez,
J., Moreno, L., Flores, S., Gonzlez, M., Vzquez, J.,
M uoz, O.: Parasitosis intestinales en refugiados
guatemaltecos y poblacin rural mexicana en Chiapas.
Sal. Pb. Mx., 1987, 29:33.
Martuschelli, A.: Frecuencia de parasitosis intestinales en
nios. Rev. Mex. Ped., 1967, 36:426.
Meyer, E. A. (Ed.): Giardiasis. Elsevier, Amsterdam, 1990.
Navarrete, S., Avila, C., Stettler, H., Garca, A., Santos, J. I.:
An o u tb re ak o f n o so co m ia l d ia rrh e a due to
C ry p to sp o rid iu m in a p e d ia tric H osp ital: i t s
relationship to Aids. Pediar. Infec. Dis.
 PARASITOSIS INTESTINALES
Nutting, S., Murphy, F., Inglis, F.: Abdominal pain due to
Enterobius vermicularis. Can. J. Surg., 1980, 23:286.
Ortega, Y.R., Sterling, C., Gilman, R., Cama, V., Daz F.:
Cyclospora species- a new protozoan pathogen o f
humans. N. Engl. J. Med., 1993, 328:1308.
Romero-Cabello, R., Robert-Guerrero, L., Muo-Garca,
M.R., Geyne, A.: Nitazoxanide for the treatment of
intestinal protozoan and helm inthic infecctions in
Mxico. Trans R. Soc. Trop. Med. Hyg., 1997, 91:701.
Rossi, B.: Fatal case o f mltiple liver abscesses caused by
adult Ascaris lumbricoides. Am. J. Trop. Med. Hyg.,
1983, 32:523.
Saove, R.. Ruiz, J., Garca-Saucedo, V., Garrocho, C., Kean,
B.: Cryptosporidiosis in a rural community in Central
Mxico J. Infec Dis., 1989, 159:1160.
231
Schmidt, G.D., Roberts, L.S.: Foundations of parasitology.
6th Ed. McGraw-Hill, Boston, 1996.
Solrzano, S.F., Penagos, P.M., Esquivel, M.R., Miranda,
N.M.G., Leaos, M.B., Angulo, G.D., Fajardo, G.A.:
Infeccin por C ryposporidium parvum en nios
desnutridos y no desnutridos sin diarrea en una
p o b la ci n ru ral m ex ican a. Rev. In v es. C lin .,
2000;52:625-631.
Tay, J., Lara, R., Velasco, O., Gutirrez, M.: Parasitologa
Mdica. Ed. Mndez Editores, Mxico, 1984.
Weller, P.: Protozoan infections y Helmintic infections
en Medicine. Scientific American, New York, 1984.
Xiao, L., Fayer, R., Ryan, U., Upton, S.J.: Cryposporidium
taxonomy: recent advances and implications for public
health. Clin. Microbiol. Rev., 2004, Jan;17(l):72-97.

Es una lesin necro-inflamatoria difusa del hgado producida
por diversos agentes etiolgicos: virus A, B, C, D, E y G.
Existen 3 variedades clnicas de hepatitis viral: aguda,
crnica y fulminante, las cuales se clasifican basndose en
los datos cln ic o s, b io q u m ico s, m arcad o res v ira les
serolgicos y el tiempo de evolucin.
Hepatitis viral aguda
Es causada por virus hepatotrpicos A, B, C, D, E, G y por
virus no hepatotrpicos (citom egalovirus, Epstein-Barr,
arbovirus entre otros). En un estudio realizado en la ciudad
de Mxico en 1986 el 90% de 222 casos de hepatitis viral
aguda se asociaron al virus de hepatitis A (VH A). El Consejo
N acional de V igilancia E pidem iolgica reporta que la
distribucin porcentual de nuevos casos de hepatitis viral
aguda en Mxico es de 86.8% para VHA, 2.6% para virus
de hepatitis B (VHB) y 10.6% para otros tipos de virus. La
endemicidad de la hepatitis A est estrechamente relacionada
al nivel de desarrollo, a las m ejoras sanitarias, a las
condiciones de la vivienda y al estrato socioeconmico; todo
esto ha llevado a que la infeccin predomine en edades ms
avanzadas. Este fenmeno es un cambio epidemiolgico que
se manifiesta en un incremento en la edad promedio para
presentar respuesta inmunolgica al virus de la hepatitis A
y aumento de susceptibles como son los nios mayores,
adolescentes y adultos jvenes. Los cambios importantes
en los patrones de prevalencia por grupos especficos de
edad indican una transicin de alta a intermedia endemicidad
Captulo 23
HEPATITIS VIRAL
que est ocurriendo en muchas partes del mundo como
China, Amrica, Asia y Medio Oriente (figura 23-1).
El cuadro clnico causado por estos agentes virales es muy
parecido y el diagnstico depende de estudios serolgicos
especficos para cada uno de los diferentes virus.
El espectro clnico de la enfermedad vara de asintomtico
a ictrico (sintomtico) o hacia hepatitis fulminante.
La hepatitis viral fulminante se caracteriza por el desarrollo
de insuficiencia heptica aguda grave con encefalopata
heptica en el periodo de 8 semanas desde el inicio de
sntomas incluyendo ictericia. En 30-60% de los casos es
causada por hepatitis B y D. Los primeros sntomas son:
letarga, somnolencia y cambios de personalidad. Pueden
estar excitados y eufricos, en los casos ms graves estupor
seguidos de coma.
Hepatitis viral crnica
Es causada por los virus: B, C y D. Se caracteriza por
inflamacin heptica con una duracin mayor de 6 meses la
cul puede evolucionar a cirrosis y carcinoma hepatocelular.
Por la presentacin clnica variable de la hepatitis crnica,
puede ser difcil determinar con precisin el inicio de la
enfermedad. El cuadro clnico comprende desde el paciente
asintomtico (en la mayor parte de los casos) con alteracin
de las pruebas de laboratorio, a pacientes con una presentacin
insidiosa con sintomatologa leve inespecfica o puede tratarse
de un nuevo inicio o reactivacin con un cuadro grave en
ocasiones fulm inante. En ocasiones pueden presentar
234 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
FIGURA 23-1. Distribucin mundial y endemicidad de la infeccin por el virus de la hepatitis A. Tomado de: Beth
P. P. Bell. 2002; p. 13-18.
m an ifestacio n es extrah ep ticas: p o liarteritis nodosa.
glomerulonefritis, crioglobulinemia o porfiria cutnea. El
examen fsico es raramente de utilidad a menos que exista
ictericia o tenga cirrosis con signos de enfermedad heptica
crnica (hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis). La etiologa
de la hepatitis crnica se orientar principalmente con la
historia clnica, serologa o bsqueda de material gentico.
Los datos histolgicos' son ms especficos (a diferencia de
la hepatitis aguda), las lesiones predominan en los espacios
porta y el parnquima periportal y afectan irregularmente los
lo b u lillo s h ep tico s; ex iste n ecro sis h ep ato celu lar.
regeneracin nodular del parnquima, fibrosis portal o cirrosis
pero son inespecficos para algn agente etiolgico y no
pueden ser diferenciados de los cambios necroinflamatorios
secundarios a hepatitis autoinmune.
La confirmacin histolgica es necesaria para descartar
otras causas y determinar la gravedad de la enfermedad y el
pronstico. La sobrevida a 5-10 aos ocurre en el 90% de
los pacientes que cursen con hepatitis crnica sin fibrosis.
HEPATITIS A
La hepatitis aguda por virus A fue conocida como ictericia
epidmica, identificndose antecedentes claros desde los
siglos XVII y XVIII, aunque hay informacin que data de
siglos atrs. Las investigaciones realizadas durante la poca
de la Segunda Guerra, mundial condujeron por primera vez
al conocimiento de dos formas de transmisin de la hepatitis:
una que era diseminada a travs de la ingestin de alimentos
o agua contaminados (ictericia infecciosa) y otra que se
encontraba asociada con la adm inistracin de sangre o
productos sanguneos (ictericia por suero homlogo).
La hepatitis aguda por virus A (HVA) es una enfermedad
autolimitada, que en pocas ocasiones causa la muerte. La
aparicin de casos puede ser espordica o epidmica. La
infeccin se considera de hiperendemicidad mundial, sobre
todo en pases en vas de desarrollo, derivada de su
mecanismo de transmisin fecal-oral. En algunas reas el
patr n de in fe c c i n h ip ere n d m ico ha cam b iad o a
hipoendmico relacionado con la mejora de los estndares
de vida, que como consecuencia favorece el desplazamiento
de una infeccin de la infancia a grupos de adultos.
La disponibilidad de una vacuna eficaz contra VHA, que
pueda ser utilizada en forma generalizada, probablemente
pudiera reducir en forma substancial la incidencia de esta
infeccin.
ETIOLOGA
El VHA es un virus pequeo (27 nm), no envuelto, su genoma
est constituido por una cadena de ARN, ha sido clasificado
como el nico miembro del gnero Hepatovirus de la familia
PirnrnrfviriHnp Tiene un particular tropismo por el hgado,
su ciclo de replicacin es inusualmente lento y generalmente
no citoltico. El virus tiene una simetra icosadrica, con una
densidad de 1.33/cc. Contiene una cadena sencilla de ARN
de sentido positivo de aproximadamente 7500 nucletidos.
El virin est compuesto de por lo menos tres polipptidos
 HEPATITIS VIRAL
estructurales mayores: V P 1, VP2. VP3. Todos los aislamientos
del VHA corresponden a un solo serotipo. Los aislamientos
obtenidos de humanos se han clasificado dentro de cuatro
genotipos. Geogrficamente se han identificado tres genotipos
exclusivos de monos del Viejo Mundo.
El VHA es estable a temperatura ambiente, manteniendo
su infectividad en las heces por dos semanas. El virus resiste
la extraccin con detergentes no inicos, cloroformo o ter, en un 100% de los sueros maternos y de muestras de cordn
es ms resistente que el poliovirus al calor. Es parcialmente
inactivado a 60C por Ih Cuando se suspende en leche a
62.8 C por 30 min., 0.1 % de las partculas permanecen
infectivas sugiriendo que la pasteurizacin puede no inactivar
completamente a VHA. Son requeridas temperaturas de 85-
95C por 1 min. para inactivar completamente a este virus
en mariscos. Es completamente inactivado por formalina
(0.02% a 37C por 72 h), pero al parecer es relativamente
resistente a cloro libre, especialmente cuando el virus est
asociado con materia orgnica. Se ha observado que un nivel
de cloro libre de 0.3-0.5 ppm en una alberca, no inactiva al
virus VHA si el agua est contaminada con materia fecal.
En superficies contaminadas han sido efectivos el hipoclorito
de sodio, el g lu tarald eh d o al 2 % y los com puestos
cuaternarios de amonio (QAC).
EPIDEMIOLOGA
La distribucin de la infeccin por virus A es mundial. En
los pases en vas de desarrollo un alto porcentaje de los
adultos tiene anticuerpos, son inmunes a la infeccin y son
raras las epidemias. La elevada endemicidad es determinada
predominantemente por la va de transmisin que es fecal-
oral, de persona a persona o cuando existe contacto estrecho.
De manera menos comn la transmisin puede ocurrir por
va sexual entre varones homosexuales y raramente por va
matemo-fetal. El VHA puede excretarse de las heces, sangre,
bilis, semen y puede ocasionalmente ser excretado en saliva,
orina y secreciones nasofarngeas.
La hepatitis por el virus A constituye un problema en
aquellos pases en donde se han producido cambios de
hiperendemicidad a endemicidad intermedia, en vista de que
sto puede dar lugar a un desplazamiento de susceptibles a
edades mayores.
El mejoramiento de las condiciones de higiene y de vida
reduce la transmisibilidad poblacional de la infeccin por
VHA, lo que puede conducir a un resurgimiento epidmico
despus de varias dcadas de haber declinado la frecuencia
de casos. En pases industrializados con un alto nivel de
sanidad, la adquisicin de VHA no ocurre durante la infancia,
la infeccin tpicamente ocurre en adultos y frecuentemente
en viajeros que retornan de pases en vas de desarrollo.
En Mxico la hepatitis por virus A ocurre con mayor
frecuencia en la poblacin escolar, aunque se pueden
presentar desde lactantes. El Sistema nico de Informacin
para la Vigilancia Epidemiolgica (SUIVE) en Mxico,
report en 1995 un total de 7,083 casos de hepatitis, de los
cuales el 78.7% correspondieron a virus A, en 1996 el
235
nmero de casos de hepatitis increment a 14 181 de los
cuales el 81.2% fueron hepatitis A.
Existen diversos estudios seroepidem iolgicos en las
ltimas dcadas, cuyos resultados han mostrado variaciones
conforme han mejorado las condiciones de vida del pas. En
un estudio realizado para definir la presencia de anticuerpos
transplacentarios IgG para VHA se encontraron positivos
umbilical, hubo un descenso en la seropositividad conforme
aument la edad; as, al quinto mes de edad ninguno de los
nios estudiados permaneci como positivo. Los mismos
autores, encontraron en otra muestra que la seropositividad
para IgG anti-VHA, fue del 25% al ao de edad y del 89% a
los cinco aos y que IgM anti-VHA estuvo presente a partir
del ao de edad en 18%.
Otro estudio realizado por la Direccin General Adjunta
de Epidemiologa encontr en una muestra de 5262 personas
que el 80.4% tenan anticuerpos contra el VHA, con un
incremento paulatino de acuerdo a la edad de tal manera
que a los 15 aos el 87.5% de los nios ya tenan anticuerpos
(cuadro 23.1). En esta encuesta se observ que en el grupo
de nios menores de cinco aos hubo una diminucin del
53% de seropositivos para VHA en 1989 a 39.5% en 1996.
De acuerdo a regiones geogrficas en el pas la parte sur
conform ada por M orelos, Oaxaca y Puebla tuvieron la
prevalencia mayor con 83.8%. Otro estudio realizado en
1996 en 450 nios mexicanos con edades de <1 ao a 10
aos, encontr una seroprevalencia de anticuerpos IgG anti-
VHA, de 86.3%) en promedio. En menores de un ao, la
positividad fue del 50%, a los 3 aos de edad del 80%) y de
96% a los 10 aos de edad.
En un anlisis de la frecuencia de infeccin en nios de la
Ciudad de Mxico, de acuerdo a niveles socioeconmicos,
Kumate y cois, encontraron 92% en nivel bajo, 73% en nivel
medio y 36% en nivel alto. En campamentos de refugiados
guatemaltecos y en una poblacin rural mexicana de la
frontera sur de Chiapas, Mx. la seropositividad fue cercana
al 100%). Lo anterior apoya que la infeccin es ms comn
cuando las condiciones-sanitarias son deficientes.
La tasa de letalidad en los pases desarrollados es de 0.6%,
las defunciones ocurrieron en ancianos, en quienes la
enferm edad sigue un curso fulm inante. En M xico la
mortalidad tambin es baja, 0.76 por 100 mil en 1995. La
mayor tasa se present en el grupo de 65 aos.
En pases con mejores condiciones de sanidad y desarrollo
com o EUA y pases de Europa O ccidental los nios
habitual mente no resultan infectados (excepto en guarderas).
En los pases escandinavos, no hay transmisin endmica
del virus y la infeccin se presenta en las personas que viajan
a pases con elevada circulacin de VHA o en grupos de
riesgo (drogadictos, homosexuales).
M undialm ente pueden definirse varios patrones de
infeccin:
I. reas con una muy alta endemicidad: principalmente
naciones con menor desarrollo y en vas de desarrollo
como son: Asia, frica, Centro y Sudamrica, las Islas
236 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 23-1. Resultados de la encuesta de seroprevalencia de hepatitis A y B. Mxico, 1996.
Edad (aos) No. No positivos
1a 5 869 345
6 a 10 879 595
11 a 15 854 747
16 a 20 764 710
21 a 30 1,125 1,080
31 a 40 771 750
Total 5,262 4,229
Sexo______________
Masculino
Femenino
Total ________________________________________________________ 80.4_________________________________2,0
Fuente: Encuesta de Hepatitis, 1996. Direccin General Adjunta de Epidemiologa / SSA.
del Pacfico y ciertas poblaciones dentro de los Estados
Unidos. En esos pases, la prevalencia de infeccin por
VHA en adultos alcanza el 90% ms; en este caso todos
los nios m ayores tienen evidencias serolgicas de
infeccin previa y muchos nios resultan infectados antes
de los 10 aos de edad.
II. Endemicidad de intermedia a baja: se observa en pases
ms desarrollados de Europa y Asia, la infeccin y la
prevalencia de anti-VHA vara ampliamente. En estos
pases, la prevalencia de infeccin en adultos es menor al
70% y en m enores de 10 aos la p re v a le n cia es
nicamente del 20 al 30%.
III. Endemicidad muy baja: en algunos pases del norte
E uropeo y en Jap n , la in fecci n p o r VHA est
desapareciendo, treinta a sesenta por ciento de los adultos
mayores de 40 aos han sufrido la infeccin. La prevalencia
de la infeccin es menor del 10% en adultos jvenes y casi
nula en nios. En Blgica la seroprevalencia para VHA
fue del 31.7% en el grupo de 25 a 34 aos de edad y en un
60.8% en el grupo de 35 a 44 aos de edad (figura 23-1).
Las fuentes de infeccin ms comunes incluyen el contacto
con un caso reconocido de hepatitis A (24%), convivencia o
contacto con nios en guarderas (14%) y viajar a pases con
alta tasa de infeccin por VHA (6%), (figura 23-2). En aos
recientes en los Estados Unidos, la relacin por sexo entre los
casos reportados de hepatitis A ha sido 1.3-1.5:1 (masculino:
femenino). Este ligero predominio masculino probablemente
se relaciona con factores de riesgo como el empleo de drogas,
actividad homosexual y viajeros internacionales.
PATOGENIA Y ANATOMA PATOLGICA
El virus A penetra en el tubo digestivo y probablemente
coloniza la mucosa intestinal al tiempo que se reproduce.
En el periodo de incubacin ocurre una viremia que disemina
el virus a todo el organismo y la infeccin de las clulas no
se acompaa de la produccin de interfern, lo que explica
el carcter difuso de las lesiones.
Hepatitis A Hepatitis B
% No positivos %
39.7 14 1.6
67.7 10 1.1
87.5 8 0.9
93.0 12 1,6
96.2 33 2.9
97.3 28 3.6
80.4 105 2.0
74.3 1.7
84.2 2.2
El mecanismo patognico por el cual se produce el dao
hepatocelular en la hepatitis aguda tipo A es poco conocido.
La replicacin del VHA induce un efecto citoptico. La
infeccin por VHA no involucra una enfermedad crnica
del hgado en el hom bre, probablem ente porque los
mecanismos inmunolgicos determinan la eliminacin de
las clulas hepticas infectadas por el virus. En algunos
estudios se ha encontrado que los linfocitos citotxicos de
sangre perifrica son capaces de lisar fibroblastos autlogos
infectados con VHA. Durante el curso de la enfermedad hay
un pico de actividad citoltica de 2 a 3 semanas despus de
la aparicin de la ictericia. Se ha visto que las clulas
efectoras de esta actividad son las CD 8+ y subpoblaciones
de clulas T dependientes del HLA-I, capaces de producir
interfern 7 . Ambas funciones (citotoxicidad e interfern
7) son virus especficos. Lo anterior sugiere que IFN- 7 ,
adems de su efecto antiviral estimula la expresin del HLA-
I sobre los hepatocitos y capacita una ms eficiente respuesta
citotxica de las clulas T contra las clulas hepticas
infectadas. Se pueden encontrar tambin durante la fase
aguda de la enfermedad clulas CD4+ en los conductos porta,
cuyo papel durante la infeccin no est an determinado.
Estudios realizados en chimpancs han mostrado que los
primeros cambios histolgicos en una infeccin por VHA
son escasa necrosis celular periportal en el rea perivenular
del lbulo. En biopsias tomadas dentro de los 10 primeros
das de la infeccin se ha encontrado infiltracin portal de
linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos PAS-positivos
y esto es ms marcado despus de un curso prolongado o
recada de la enfermedad. Una necrosis periportal muy severa
puede o rig in a r una co m u n icaci n p o rto p o rtal. O tra
caracterstica microscpica del tejido heptico infectado por
VHA es el almacenamiento de hierro en las clulas de Kupffer
y la acum ulacin de m acrfagos. Los cam bios en la
morfologa del hgado usualmente se resuelven dentro de
las 8 a 12 semanas, llevando a la arquitectura lobular heptica
a su estado normal.
 HEPATITIS VIRAL
Guarderas
18%
27%
Desconocida
14%
Contactos intrafamiliares
nios < 5 aos
FIGURA 23-2. Fuentes de infeccin. Casos reportados de hepatitis A en cuatro pases centinelas, Estados
Unidos 1991. Fuente: Estudio de pases centinelas de hepatitis viral, Centro de Control y Prevencin de
Enfermedades. Tomado de: Margolis HS. y cois. 1997, p.363-418.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El VFIA produce entre el 20 y 25% de las hepatitis con
m anifestaciones clnicas en el m undo. El periodo de
incubacin de VHA es en promedio de 28 das (15 a 50
das). El paciente es infectante desde 14 a 21 das antes hasta
15 das despus de la aparicin de los sntomas.
La expresin clnica de la infeccin por VHA es altamente
dependiente de la edad. M enos del 10% de los nios
infectados menores de 6 aos de edad presentan ictericia,
mientras que en adultos y en nios mayores de cinco aos,
la infeccin usualmente causa ictericia en 50-90% de los
casos.
Las manifestaciones clnicas de hepatitis A pueden pasar
inadvertidas. Los sntomas del perodo prodrmieo duran
de 5 a 8 das, son inespecficos, como malestar general
sbito, nusea, anorexia, un bajo grado de fiebre, dolor
abdominal y orina de color obscuro. En los adultos se refiere
la trada de Caroli cefalea, dolores artrom useulares y
urticaria. La hipocolia en la fase preictrica es un hallazgo
menos frecuente que la coluria. En este perodo puede
palparse el hgado aumentado de tamao y doloroso. En
pocos das aparece la ictericia casi siempre conjuntival que
junto con los sntomas intestinales desaparecen en 2 a 3
sem anas despus del com ienzo. La ictericia puede ser
237
Contacto
personal
24%
Viajeros internacionales
4%
11%
Actividad
Homosexual
2% Empleadores de
drogas l.V.
observada cuando los niveles de bilirrubinas totales exceden
2.5-3.0 m g-dl., siendo detectada ms fcilm ente en la
esclertica y debajo de la lengua. Se acenta la coluria y si
no haba aparecido se presenta la hipocolia, la acolia cuando
ocurre siempre es transitoria. La fase ictrica puede durar
de 4 a 8 semanas, el tamao del hgado se normaliza. Los
hallazgos fsicos son escasos. Los signos vitales son
normales. Se detecta tambin un discreto aumento del hgado
y es palpable el polo esplnico (5-25% de los pacientes).
Se han reportado evoluciones atpicas con hepatitis
colestsica con ictericia y prurito intenso que dura ms de
12 semanas.
En el adulto, la fase postictrica puede acompaarse de
astenia y fatigabilidad durante 2 a 3 meses.
Adems de la forma aguda se pueden presentar algunas
variantes clnicas:
a) Hepatitis colestsica prolongada. Despus del episodio
agudo la ictericia se puede prolongar tres a cuatro meses,
con buen estado general y recuperacin espontnea.
G en eralm ente se asocia a VHA y no req u iere de
realizacin de biopsia, es conveniente investigar otras
causas de ictericia obstructiva.
b) Hepatitis fulminante. Este sndrome es consecuencia de
la necrosis aguda de los hepatocitos. El inicio es similar
a cualquier hepatitis aguda sin embargo rpidamente en
238 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
los p rim ero s dos a 10 das tie n e un curso grave
d esfav o rab le: se p resenta fiebre elev ad a, vm itos
persistentes, cambios de personalidad, manifestaciones
hemorrgicas en piel y mucosas, delirio, estado de coma.
Si no reciben tratamiento en terapia intensiva evolucionan
hacia la m uerte, generalm ente secundaria a edem a
cerebral grave, hemorragia, insuficiencia renal, infeccin
e hipoglucemia. La mortalidad puede alcanzar hasta un
80%.
En algunas condiciones la infeccin con el virus de la
hepatitis A, puede conducir al desarrollo de una hepatitis
fulminante como sucede en los pacientes con infeccin
previa con el virus C de la hepatitis; asimismo, pueden
presentarse casos fatales en pacientes con hepatitis B
cr n ica activ a o cirro sis h ep tica; sin em bargo, los
portadores crnicos del antgeno de superficie (HbsAg)
pueden presentar un curso benigno de la infeccin por
VHA.
DIAGNSTICO
En 1979, se logr el cultivo de VHA en clulas de rin
fetal de mono rhesus nicamente despus de que el virus
fue pasado en mltiples ocasiones en monos marmosetos.
En la actualidad ha sido posible, el aislamiento primario
del virus a partir de muestras clnicas o ambientales (heces,
agua, mariscos), empleando diversos cultivos primarios o
lneas celulares. Sin embargo se requieren periodos largos
de adaptacin (4-10 semanas) para la deteccin de una
cantidad significativa de antgeno de VHA en las clulas
infectadas. El virus A de la hepatitis generalm ente no
produce un efecto citoptico en los cultivos celulares y la
deteccin del virus en estos cultivos requiere de tcnicas
especiales como es la tcnica de radioinmunofoco (RIFA),
la cual emplea anticuerpos radiom arcados para detectar
focos infecciosos en clulas que han sido fijadas. La
incapacidad de contar con un cultivo rpido de VHA, ha
impedido el empleo de este mtodo para el diagnstico de
infeccin o para la deteccin de VHA en muestras del
medio ambiente.
Mtodos de diagnstico serolgicos
inmunolgicos
Desde la dcada de los 80s, se disponen comercialmente
in m u n o e n sa y o s (ra d io in m u n o e n s a y o y a n lisis
inmunoenzimtico (ELISA)) para detectar anticuerpos IgM
e IgG y/o antgenos estructurales de VHA (anti-VHA). El
diagnstico especfico se establece en el comienzo de la
fase a g u d a de la e n fe rm e d a d con la d e te c c i n de
anticuerpos anti-VHA del tipo IgM. Los anticuerpos IgG
suelen detectarse despus de un mes de la afeccin y
pueden persistir durante aos indicando infeccin pasada.
Los anticuerpos IgM se presentan durante la prim era
semana de la enfermedad clnica y suelen desaparecer en
el transcurso de 8 semanas, los anticuerpos IgM se pueden
detectar an 4 a 6 meses despus de la enfermedad. La
medicin de estos anticuerpos es una prueba excelente para
demostrar una infeccin aguda por VHA. La IgG a n ti-
VHA se puede detectar inm ediatam ente despus de la
aparicin de la IgM especfica. La presencia de anticuerpos
IgG anti-VHA sin la presencia de IgM especfica indica
infeccin pasada. La presencia de actividad anti-VHA
indica: 1) exposicin previa a este virus, 2 ) ausencia de
infectividad y 3) inmunidad a una infeccin recurrente por
el VHA.
Los nios que han recibido la vacuna para VHA tienen
ttulos de IgG y no tienen ttulos IgM anti-VHA detectables.
Los ttu lo s de an ticu e rp o s IgG p o stv acu n aci n son
relativamente ms bajos que los obtenidos por la infeccin
natural.
Una tcnica nueva para detectar anticuerpos para el virus
de la hepatitis A, la constituye la colocacin de las muestras
de sangre o plasma en discos de papel filtro y su posterior
elucin para evaluar los anticuerpos anti-VHA mediante el
ensayo inmunoenzimtico de ELISA. La comparacin de
los resultados obtenidos con la tcnica de ELISA en muestras
de suero, y los resultados obtenidos con las muestras de
sangre seca y diluida, fue del 99.3% y 91.3% (sensibilidad
y especificidad). Esta tcnica ofrece grandes perspectivas
como mtodo de diagnstico para detectar anticuerpos anti-
VHA al requerir de un menor volumen de muestra (50 mi) y
facilitar el manejo y envo de las muestras sanguneas al
laboratorio de referencia.
La in m u n o e le c tro m ic ro sc o p a (IE M ) fue usada
extensamente en los primeros estudios para identificar VHA,
pero ha sido substituida por tcnicas ms sensibles. Estas
incluyen inmunoensayos para detectar el antgeno de VHA
y la deteccin del ARN-VHA siguiendo el mtodo de la
amplificacin del cido nucleico (reaccin en cadena de la
polimerasa, PCR). Esta ltima tcnica es el mtodo de
eleccin para la deteccin de niveles bajos de VHA en
muestras clnicas y ambientales. Debe tomarse en cuenta
que la presencia del ARN-VHA no siempre equivale a la
presencia del virus en estadio infeccioso.
COMPLICACIONES
e
Pueden considerarse com o com plicaciones las formas
prolongadas de la hepatitis, en ellas sin tratam iento la
recuperacin es lo ms comn. Los pacientes con vmitos
intensos pueden presentar alteraciones electrolticas.
La complicacin ms grave es la hepatitis fulminante con
todas las manifestaciones previamente descritas. Las principales
causas de muerte en este grupo son la encefalopata heptica,
la hemorragia de tubo digestivo y la insuficiencia renal.
Se deber estar pendiente de posibles complicaciones por lo
que debern hospitalizarse aquellos pacientes que cursap con
vmito incoercible, sangrado de tubo digestivo, manifestaciones
hemorrgicas a otros niveles, alteraciones en el estado de
conciencia, fiebre persistente y en los que desarrollen ascitis.
 HEPATITIS VIRAL 239

TRATAMIENTO D esde 1994 se ha dem ostrado la eficac ia de la

inmunoglobulina srica ( 0.02ml-Kg) en la prevencin de la
No existe ningn tratamiento especfico para la hepatitis
hepatitis A cuando se aplica a individuos susceptibles que
por virus A. Ninguno de los antivirales ha demostrado una
han tenido contacto estrecho con pacientes con hepatitis dentro
utilidad franca cuando se inicia su administracin en la fase
de las 2 3 semanas despus de la exposicin. Previene las
ictrica, a pesar de que algunos de ellos tengan buena
formas clnicas pero permite que se desarrolle la enfermedad
actividad in vitro. Se recomiendan exclusivamente medidas
subclnica. Por desgracia, la inmunoglobulina srica slo da
generales como reposo relativo, dieta con restriccin parcial
proteccin por 3 a 6 m eses. Com o inm unoprofilaxis
de protenas, m antener un buen aporte de lquidos y
preexposicin la inmunoglobulina (IG) se administra a dosis
electrlitos en caso necesario. Los corticoesteroides no tienen
de 0 .2- 0 .5 ml/kg. en individuos que viajan a regiones
ningn efecto benfico. Debe ev itarse el em pleo de
endmicas para VHA. La IG previene de una infeccin dentro
medicamentos como analgsicos, sedantes, antiemticos y
de un periodo de 4-6 meses. Cuadros 23-2 y 23-3.
diurticos ya que pueden precipitar la encefalopata.
Recientemente se han elaborado 2 vacunas con virus vivos
Las hepatitis fulminantes deben atenderse en unidades de
atenuados o inactivados con formalina. Las dos vacunas son
terapia intensiva. Como parte del manejo debe detectarse el
inmunognicas y protectoras en nios y adultos. Una sola
factor precipitante (medicamentos, alcohol, hemorragia,
dosis de vacuna induce anticuerpos en un 88% a 96% en
infeccin agregada, alteracin electroltica, etc.) y controlarlo
dos semanas y un 97% a 100% al mes, protegiendo contra la
o eliminarlo. Se reducir en forma significativa el aporte
infeccin en un rea endmica 21 das despus de recibir la
proteico, utilizar sulfato de neom icina, lactulosa. Si se
vacuna.
presenta edema cerebral se puede administrar manitol. Se
De acuerdo al seguim iento realizado en individuos
debe co n tro lar el aporte de caloras (glucosa) en las
vacunados, el nivel de anticuerpos disminuye con el tiempo
soluciones endovenosas ya que los pacientes pueden
y se estima que un nivel protector (20 mUI/ml), podra
presentar hipoglucemia. Valorar el uso de gluconato de calcio
encontrarse hasta por 20 aos.
en pacientes con hipocalcem ia sintomtica. Control del
Estas vacunas son bien toleradas y altamente inmunognicas,
sangrado de tubo digestivo, utilizacin de ranetidina u
provocando slo reacciones leves en el sitio de aplicacin. La
omeprazol; en casos necesarios reemplazo de factores de
vacunacin no es recomendada rutinariamente en pases en
coagulacin con plasma. Los corticoesteroides no tienen
desarrollo, excepto para los visitantes de esas reas. En pases
ningn beneficio. La exsanguinotransfusin, la plasmafresis,
desarrollados la vacunacin se recomienda en individuos en
la p erfu si n e x tra c o rp rea con h gado de cerdo, la
grupos de alto riesgo, como son trabajadores de la salud,
hemodilisis o hemoperfusin en columnas de carbn no
cocineros, en ingenieros de mantenimiento de albaales,
han demostrado utilidad o mejora en la supervivencia de
perso n al m ilitar, n ativos de A laska, ho m o sex u ales,
los pacientes con necrosis masiva o submasiva. La nica
consumidores de drogas intravenosas, guarderas, personal
alternativa que puede mejorar la sobrevida es el trasplante
de laboratorio que trabaja con VHA, personas que manejan
heptico.
primates y en turistas. En pases con un nivel intermedio de
riesgo (Este de Europa, Medio Oeste, y Sureste de Asia), hay
PREVENCIN Y CONTROL un nivel alto de infecciones por VHA y un bajo nivel de
Prevencin. Se recomiendan las medidas generales para inmunizaciones, por lo que deben evaluarse los programas de
m ejorar las condiciones sanitarias e higinicas de los vacunacin en esos pases.
individuos susceptibles: buena higiene personal, un adecuado En comunidades con una alta tasa de hepatitis A y con
manejo de los desechos humanos y suministro de agua para brotes peridicos, la ACIP recom end la vacunacin
beber debidamente procesada. Existen otras medidas para rutinaria de los nios pequeos y la vacunacin de los nios
prevenir la infeccin por VHA, estas medidas incluyen la mayores no vacunados previamente. Cuadro 23-4.
inmunoprofilaxis pasiva (inmunglobulina humana) y la La vacuna Havrix se prepara en cultivo celular, y el virus
inmunizacin activa con la vacuna especfica. est inactivado en formol. Existe de 720 U ELISA, se aplica

CUADRO 23-2. Recomendaciones para inmunoprofilaxis postexposicin a la infeccin de hepatitis A.

Tiempo desde id exposicin t.
Exposicin futura (semanas) Exposicin futura Eddd del pdciente (aos) Profilaxis recom endada
<2 No Todas las edades IG (0.02 ml/kg)
S >2 IG (0.02 ml/kg)* y Vacuna VHA
>2 No Todas las edades Sin profilaxis
S >2 Vacuna VHA**
* Inmunoglobulina (IG) deber administrarse profundam ente en una masa muscuiar importante. Generalmente no deber administrarse
ms de 5 mi en un sitio en un adulto o nio mayor; una cantidad mxima de 3 mi podr ser a p licada a nios y lactantes.
** La dosis y esquemas de la vacuna para hepatitis A se recom ienda de acuerdo a la edad.
Fuente: Red Bok: Report of the C om m ittee of Infectious Diseases. 24 ed. 1997, p. 157.
240 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 23-3. Recomendaciones de inmunoprofilaxis a viajeros pre-exposicin a VHA*.

Edad (aos) Probable Exposicin (meses) Profilaxis recom endada
<2 <3 IG 0.02 ml/kg +
3-5 IG 0.06 ml/kg +
Largo plazo IG 0.06 ml/kg al inicio y cada 5 meses despus
>2 < 3 ++ Vacuna VHA4'11 IG 0.02 ml/kg +
3 -5 ^ Vacuna VHA4'" IG 0.02 ml/kg +
Largo plazo Vacuna VHA4'"
* VHA Virus de hepatitis A.
+ IG deber administrarse profunda en una masa muscular granae en un sitio en un adulto o nio mayor; una menor ca n tid ad se aplicar
a nios pepueos y recin nacidos (mximo, 3 mi).
+" Es preferible la vacuna, pero IG es una alternativa aceptable.
^ La IG puede ser suministrada a viajeros cuya salida es inminente.
11 Dosis y esquema de la vacuna VHA es recom endada de acuerdo a la edad (tabla vacuna).
Fuente; Red Book: Report of the Com m ittee of Infectious Diseases. 26 ed. 2003, p. 376.

CUADRO 23-4. Esquemas recomendados para las vacunas inactivadas del VHA.
Edad (dos) Vacuna Dosis Antgeno Dosis en m i Esquema
1 a 18 Havrix 720 EL, U. 0.5 0, y 6-12 m
(SKB)*
Vaqta 25 IT 0.5 0, y 6-18 m
(Merck)
19 y mayores Havrix 1,440 EL, U. 1.0 0, y 6-12 m
(SKB)*
Vagta 50 U r 1.0 0, y 6-12 m
(Merck)
* SKB Smith Kline Beecham.
Y Uniaades de antgeno (cada unidad equivale aproxim aaam ente a 1 mg de protena viral).
Fuente: Red Book; Report of the Com m ittee of Infectious Diseases. 27 ed. 2006, p. 379.

intramuscular a 0 y 6 meses 12 meses despus en pacientes
de 1 a 18 aos de edad. La vacuna Havrix de 1440 U ELISA,
se aplica intram uscular a 0 , 6 12 meses en pacientes
adultos. La vacuna VAQTA, se aplica en pacientes de 1 a 17
aos en dosis de 25U a los 0, 6 18 meses y en los adultos
5 0 U a l o s 0 y 6 a l 2 meses. Del 94 al 100% de los vacunados
producen niveles protectores contra el VHA despus de un
mes de la primera aplicacin. La proteccin de las vacunas
se inicia a los 14 das de su administracin y hasta por un
mnimo de un ao. Los estudios realizados muestran que
las vacunas son ms efectivas cuando se aplican dos dosis,
y que la seroconversin obtenida alcanza hasta un 100% de
los vacunados. Se espera que el uso de la vacuna de VHA
para casos de pre-exposicin (profilaxis) reemplace el uso
de la IG.
En Alaska se han aplicado dos esquemas de vacunacin
para obtener el control de los brotes por VHA: 1440 unidades
ELISA en una dosis, para mayores de 20 aos de edad y los
menores de 20 aos recibieron 720 unidades ELISA. Se vio
que ms del 90% de los seronegativos d esarrollaron
anticuerpos IgG anti-VHA a las 3 y 4 semanas despus de
la vacunacin y que sta protegi a una poblacin rural de
Alaska durante la presencia de un brote.
En pacientes con hepatitis crnica, la inmunogenicidad y
seguridad de la vacuna inactivada contra VHA a dosis de
1440 unidades ELISA con un esquema de 0 y 6 meses
presenta una seroconversin mayor o igual a 33 mUI/ml,
aun cuando, la respuesta es inferior a la obtenida en
individuos sanos. Por los estudios realizados se sugiere que
los pacientes con hepatitis C crnica, deberan de ser
vacunados contra el virus de la hepatitis A. La vacunacin
contra hepatitis A en pacientes con infeccin por el virus
VIH ha m ostrado ser segura a largo plazo cuando se
administran 1440 unidades ELISA por va intramuscular y
con el esquema de 0 y 6 meses (vacuna Havrix).
La vacuna inactivada con formalina y con adyuvante de
aluminio (VAQTA, MSD, West Point, USA), empleando
un esquema de 1 mi a los tiempos O y meses, en adultos
jvenes es altamente inmunognica y bien tolerada.
Una nueva vacuna liposomal para hepatitis A (Epaxal),
inactivada con formalina y con las partculas virales unidas a
vesculas de fosfolpidos junto con la hemaglutinina del virus
de influenza, es bien tolerada y altamente inmunognica cuando
se suministra con el esquema de 0 y 12 meses. Esta vacuna
produce un 100% de inmunidad despus de los 14 das.
En Rusia la vacuna Hep-A-in-Vac, contra hepatitis A dio
una alta eficiencia profilctica (97.7% ), por lo que fue
recomendada para su uso en la prctica mdica para la
vacunacin contra la hepatitis A en adultos.
Se ha evaluado la inmunogenicidad y reactogenicidad de
una vacuna combinada contra hepatitis A y B. En un estudio
realizado en adultos jvenes (20 +/- 1.4 aos) se aplicaron
tres dosis de vacuna por la ruta intramuscular (deltoides)
con el esquema 0,1 y 6 meses, con dosis de 1 mi conteniendo
 HEPATITIS VIRAL
720 unidades ELISA del antgeno HVA (cepa HM175) y
20 microgramos del recombinante HBsAg. Todos los sujetos
seroconvirtieron (GMT: 1311 mUI/ml) para hepatitis A a la
segunda dosis; este valor se increment a 8,895 mUI/ml
despus de la tercera dosis. Para hepatitis B el 98%
seroconvirti despus de la segunda dosis (GMT 104 mUI/ml)
y 100% despus de la tercera dosis (GMT 7 097 mUI/ml). Esta
vacuna ha sido bien tolerada en adultos jvenes e induce una
respuesta inmune alta, semejante a la obtenida cuando se
suministran independientemente estas vacunas.
HEPATITIS B
La existencia de un cuadro clnico de ictericia transmitida
por va parenteral fue descrita por Luarman en 1885. Al
final de la dcada de los 30s se estableci inequvocamente
la existencia de la hepatitis transmitida por va parenteral.
Los trminos hepatitis A y hepatitis B fueron acuados por
M callum en 1947 para separar la hepatitis infecciosa
(epidmica o A) de la srt (hepatitis B). En los aos 1950
a 1970, Murray y Krugman definieron las caractersticas
diferenciales entre ambas hepatitis.
ETIOLOGA
El virus de la hepatitis B (VHB) es el virus prototipo de la
fam ilia de los H e p a d n a v irid a e . En 1970 D ae y
co lab o rad o res d etectaro n una p artcu la com pleta de
aproximadamente 42 a 47 nm de dimetro, tiene un centro
(core) esfrico electrodenso con un dimetro de 22 a 25 nm
y una envoltura externa de 7 nm de grosor. Las partculas
core de 20 nm de dimetro tienen un antgeno viral core o
central (HBcAg), el antgeno E (HBeAg), el ADN viral y la
ADN polimerasa. La envoltura que contiene lpidos tiene el
antgeno de superficie (HBsAg). Existen varios subtipos de
antgeno de superficie, la mayora comparte un antgeno
comn (a) y algunos de los menos frecuentes (d, y, w, r). Se
han identificado 4 fenotipos principales (adw, adr, ayw, ayr),
en la Ciudad de Mxico predominan los fenotipos adw y
ady. El genoma del VHB es uno de los ms pequeos de los
virus ADN, solamente 3,200 bases. Est constituido de una
doble cadena parcialmente circular. Una cadena tiene sentido
negativo y es un crculo casi completo que contiene los genes
que codifican para protenas estructurales (pre-S, superficie
y core) y de replicacin (polimerasa y X). La otra cadena
(sentido positivo) es corta y variable en longitud.
El VHB se une a la superficie de la clula y penetra. Se
supone que el core es transportado al ncleo sin cambio. El
ADN circular se convierte en un DN cerrado unido en
forma covalente que parece funcionar como un templete
para la sntesis de ARN viral. La integracin del virus ADN
al genom a del hospedero no se presenta norm alm ente
durante la replicacin, como ocurre con los retrovirus. La
transcripcin da lugar a ARN de varios tamaos. El ARN
genmico de 3.5 kd sirve como templete para la transcripcin
reversa. La sntesis de la cadena de sentido negativo se inicia
241
en el extrem o 3 D R l con la p rotena term inal de la
polimerasa como iniciador y, al progresar la sntesis, es
degradada por la Rnasa H. La sntesis de la cadena de sentido
positivo se inicia en el extremo 3' de DR2 y contina hasta
que llega a la protena terminal en el extremo 5' de la cadena
de sentido negativo. Esto produce un ADN circular abierto.
Debido a que muchas partculas de VHB contienen crculos
a b ie rto s de A D N con cad en as de se n tid o p o sitiv o
incompletas se ha postulado que la polimerasa del virus se
detiene en este punto. Las partculas core maduras son
empacadas en el retculo endoplsmico y exportadas de la
clula. Una reserva estable de ADN cerrado se mantiene en
el ncleo transportando las molculas nuevas en forma
constante al ncleo. Debido a que el HBsAg puede inhibir
la formacin de ADN cerrado, esto puede representar un
mecanismo de retroalimentacin negativa para la replicacin
del v iru s. En la re p lic a c i n del viru s e x isten tres
caractersticas especiales: I) se sintetizan las cadenas de
ADN, la cadena negativa debe completarse antes de la
sntesis de la otra cadena, II) la polimerasa del virus funciona
como transcriptasa reversa y III) la cadena de sentido
negativo tiene como iniciador una protena terminal unida
covalentemente al extremo 5', mientras que el iniciador en
la cadena positiva es un oligoribunucletido derivado del
ARN genmico del virus.
EPIDEMIOLOGA
La distribucin geogrfica de la hepatitis B es cosmopolita.
Los m ayores re serv o rio s para VHB son p o rtad o res
asintomticos y pacientes con hepatitis aguda. Los resultados
de la Encuesta de Seroprevalencia de Hepatitis realizada por
la Direccin General Adjunta de Epidemiologa en 1987
demostraron que Mxico es un pas con prevalencia de VHB
de < 1%>, otros estudios de series de hepatitis viral aguda
reportan de 5 a 6%. Sin embargo la nueva Encuesta de
Seroprevalencia de Hepatitis en 1996 reporta solamente un
2.0% para VHB (figura 23-3), siendo similar en las zonas
norte, centro y sur del pas. El m ayor porcentaje de
seroprevalencia se observ en el grupo de 31 -40 aos de edad
con 4.5% seguido del grupo de 21 a 30 aos con el 3.6, el de
16 a 20 aos con 2.5%, el grupo de 1-5 aos de edad con slo
un 2.0%) y todos los dems con menos del 2%. En una cohorte
de mujeres embarazadas del valle de Mxico en 1995 se
identific 1.82% de evidencia de exposicin a VHB y slo 2
de 6,254 de las gestantes estudiadas fueron portadoras de
AgsHB. Estos datos sugieren que la trasmisin vertical madre-
hijo no es la principal forma de contagio de VHB en Mxico.
La deteccin de AgsHB, define portadores. El estado de
portador vara de 0.1 % a ms del 10% segn el rea
geogrfica, edad y sexo, en Mxico se ha estimado en 0.3%
a 0.4% en poblacin abierta, aunque se han encontrado zonas
de alta prevalencia como la frontera Sur de Mxico, donde
en 1989 se detect en 4.2% de 353 mexicanos estudiados y
en 17.3%) de guatemaltecos refugiados.
242 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

HEPATITIS "A" HEPATITIS "B"

HEPATITIS "A" HEPATITIS "B"

% IC 95% % IC 95%
NORTE 77.0 74.6- 79.4 NORTE 2.2 1.3-2. 9
CENTRO 79.9 78.3- 81.4 CENTRO 2.0 1.4-2. 5
SUR 83.8 81. 9-85. 6 SUR 1.9 1.2-2, 5

FIGURA 23-3. Resultados de la encuesta de seroprevalencia de Hepatitis Ay B, Mxico, 1996 (Fuente: Encuesta
Seroepidemiolgica de Hepatitis, 1996. Direccin General Adjunta de Epidemiologa/SSA).

En el mundo, las reas de elevada prevalencia de infeccin
por VHB son Africa, China, Amazonas, Islas Pacficas y la
poblacin esquimal en los Estados Unidos. En Amrica del
Sur se reportan cerca de 100,000 casos de hepatitis viral
aguda por VHB al ao. La prevalencia de la infeccin por
VHB detectada por antgeno de superficie (AgsHB) positivo
en las Amricas demuestra que reas como la Amazonia son
de alta prevalencia > 8%, el nordeste y centro de Brasil,
V enezuela, G uatem ala y Ecuador son de p revalencia
intermedia entre 2% y 8% y pases como Chile, Costa Rica,
y Mxico, entre otros son de baja prevalencia.
El VHB est presente en elevadas concentraciones en sangre,
suero y exudados serosos y en moderada cantidad en saliva,
secreciones vaginales y semen de las personas infectadas. La
infeccin se transmite a personas susceptibles por la ruta
parenteral, vertical (de la madre al producto) y por contacto
sexual, siendo las dos ltimas las ms frecuentes fonnas de
transm isin. En la form a parenteral los m ecanism os
predominantes son por transfusin de sangre, plasma u otros
derivados, el uso de material contaminado, contacto estrecho
intrafamiliar con un individuo portador. El personal mdico y
paramdico puede infectarse por inoculacin accidental. Los
pacientes y personal de unidades de hemodilisis, terapia
intensiva, unidades de hemato-oncologa, individuos con
prcticas homosexuales o bisexuales, mltiples compaeros
sexuales, uso de drogas intravenosas y trabajadores en algunos
laboratorios se consideran de alto riesgo. En una encuesta
seroepidemiolgica en trabajadores de dos hospitales de un
Centro Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS) realizada en 1983 se report un 26.4% de exposicin
al VHB, lo cual fue significativamente ms alto que en la
poblacin general. En contraste otra encuesta realizada en 505
trabajadores del Hospital de Pediatra del Centro Mdico
Nacional del IMSS, en 1994, revel 5.34% de exposicin al
VHB. En grupos de alto riesgo la frecuencia de infeccin es
ms elevada (15.4%) para anticuerpos anti-HBc y 5% para
HBsAg). La infectividad se ha asociado a la presencia de
HBeAg y un ttulo alto de HBsAg. La transmisin perinatal de
la infeccin de una madre portadora se incrementa si es HBeAg
positiva. La infeccin por VHB ocurre ms espordicamente
que en epidemias.
Con las pruebas de escrutinio de sangre para VHB en los
bancos de sangre la transmisin del virus por transfusiones
de sangre o derivados es rara. En M xico en 1991 la
frecuencia de portadores de AgsHB en donadores en el
Centro Nacional de la Transfusin Sangunea fue de 0.34%
y de 0.15%) en el Banco Central de sangre del IMSS.
En una gran parte de los casos la infeccin por VHB es
asintomtica. El periodo de incubacin vara de 45 a 160
das, promedio de 100 das.
La mortalidad es de 0.5 a 1.5%. La hepatitis B, es un
padecimiento en el cual todava no se identifica impacto,
debido a que la vacunacin universal se inici en el ao
2000 y por lo tanto slo estn protegidos los nios que
nacieron a partir de ese ao. Los casos en menores de 5
aos han desaparecido; no se sabe cual ser la duracin de
 HEPATITIS VIRAL
la inmunidad que induce. Por otra parte, la vacunacin en
adolescentes tiene coberturas muy bajas. En el Instituto
Mexicano del Seguro Social su ocurrencia es irregular y para
el ao 2005 el 93% de los casos se presentaron en mayores
de 15 aos (figura 23-4).
PATOGENIA Y PATOLOGA
La existencia de portadores crnicos sin dao heptico sugiere
que el HBV no es un virus citoptico en el humano y que
muchos mecanismos inmunolgicos son los responsables de
la inflamacin. En un estudio donde cinco voluntarios fueron
infectados por el virus, se identific que hay inmunidad celular
a pre-S 30 das antes de la evidencia bioqumica de dao
heptico en el momento que se eleva el ttulo de HBsAg y
cuando el HBeAg es apenas detectable. Una respuesta celular
a HBeAg precede a la respuesta humoral (IgM). La respuesta
celular a HBsAg correlaciona ms cercanamente con el dao
bioqumico. Por otra parte los linfocitos T citotxicos se
dirigen contra HBeAg, sugiriendo que tambin este puede
ser un disparador.
En la infeccin aguda existen cambios degenerativos y
regenerativos que coexisten con una acumulacin difusa o
bien distribuida de las clulas mononucleares inflamatorias
que llevan a alteracin lobular. Las clulas del parnquima
sufren degeneracin balonizante, tienen edema y ncleos
grandes. Ultraestructuralmente hay prdida de glicgeno y
dilatacin marcada de las cisternas del retculo endoplsmico
con degranulacin. La alteracin del canalculo biliar puede
llevar a retencin de bilis y necrosis de las clulas. La
activacin de las clulas de Kupffer y los macrfagos portales
llevan a hipertrofia e hiperplasia marcadas. Durante la etapa
de recuperacin, la regeneracin est m anifestada por
anisonucleosis, clulas binucleadas, trinucleadas y miosis. La
respuesta inflamatoria disminuye, pero la hipertrofia celular
persiste por unas semanas. El tejido daado se regenera de 8
a 12 semanas. En 5 a 10% de los casos, la necrosis focal se
extiende formando puentes uniendo las reas portales con las
de la vena central. Cuando este proceso confluye e involucra
lbulos enteros o adyacentes de denom ina subm asiva
(incluyendo las zonas centrales y mediales de los lbulos) o
masiva (todo el lbulo). La necrosis heptica confluente es
una lesin potencialmente progresiva que puede llevar a
hepatitis fulminante y a la muerte en 30% a 60% de los casos.
La muerte parece inevitable cuando las necrosis involucra
ms del 65% al 80% de los hepatocitos totales. En raras
ocasiones los pacientes con hepatitis viral desarrollan
colestasis, que puede persistir por 2 a 8 meses.
En la enfermedad crnica los hepatocitos que expresan
HBeAg pueden ser los disparadores responsables del dao.
Los linfocitos no-T tambin toman parte en el dao en la
infeccin crnica, las citocinas, interleucina -1 y el factor de
necrosis tumoral alfa (F N T -a ) estn incrementados en estos
pacientes. Sin em bargo, el dao m ediante mecanism os
inm unolgicos puede no ser el principal en todos los
pacientes, ya que pacientes transplantados con infeccin
crnica, pueden presentar hepatitis colestsica fibrosante con
243
un com portam iento fulm inante, donde el virus tiene
participacin citoptica.
La hepatitis B puede evolucionar a enfermedad crnica en
el 2 a 10% de los casos. La enfermedad crnica tiene una
evolucin poco uniforme. En la clasificacin histolgica se
reconocen, la hepatitis crnica persistente, la hepatitis crnica
lobular o hepatitis crnica activa con cirrosis o sin sta. Menos
del 10%>de los casos de hepatitis crnica persistente progresan
a cirrosis, en contraste, los pacientes con hepatitis crnica
activa que presentan necrosis confluente, panlobulillar o
m ultilobular progresan con m s frecuencia a cirrosis
macronodular.
Una pequea proporcin de los pacientes puede evolucionar
a hepatitis fulminante, con una elevada tasa de letalidad, el
tamao del hgado se reduce y los hallazgos histolgicos
incluyen necrosis difusa, extensa, prdida de los hepatocitos
y reemplazo por clulas polimorfonucleares y mononucleares.
La estructura del lobulillo se colapsa. La regeneracin se
presenta si el paciente logra sobrevivir varios das, con muy
poco dao residual.
CUADRO CLNICO
En 60 a 70% de los casos la presentacin es anictrica o
subclnica, 20 a 35% cursan con ictericia. Cuando la
infeccin es sintomtica es similar a VHA y al VHC. El 90%
tienen recuperacin completa y un 2 a 10% progresan a la
cronicidad. El 90% de los recin nacidos de m adres
portadoras HBeAg positivas tendrn enfermedad crnica.
El curso de la enfermedad es extremadamente variable y
depende de la edad en que se presenta. En nios la
enfermedad aguda generalmente es ms leve y su curso es
menos prolongado que en adultos. En nios o adultos la
ictericia puede ser poco aparente o persistir por varias
semanas. La historia de la enfermedad puede dividirse en
tres fases: preictrica, ictrica y de convalecencia.
En la fase preictrica puede presentarse fiebre, malestar
general, astenia, adinamia, hiporexia, nusea, vmito y dolor
abdominal. En algunos pacientes existe urticaria, artralgias
y/o artritis. El hgado puede encontrarse crecido y blando.
En la fase ictrica la primera manifestacin suele ser coluria,
los sntomas preexistentes pueden empeorar, en algunos
casos hay acolia. Esta fase tiene un promedio de duracin
de 8 a 11 das en nios comparados con 3 a 4 semanas en el
adulto. Al disminuir la ictericia los dems sntomas tambin
van remitiendo, durante la fase de convalecencia el paciente
se va reintegrando paulatinamente a sus actividades diarias.
La prdida de peso es comn en los adultos.
La infeccin por VHB puede evolucionar a hepatitis
crnica, cirrosis y carcinoma hepatocelular. La hepatitis
aguda por VHB evoluciona a la cronicidad en el 90% de los
individuos que adquirieron la infeccin en el periodo
neonatal y en el 5 a 10% de las personas infectadas despus
de la primera dcada de la vida. Se piensa que esta cifra
elevada de infeccin crnica en el recin nacido se debe a
tolerancia inmunitaria producida por el contacto in tero a
los antgenos virales. En Mxico el 1% de los pacientes
244 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

1999 2005

ms ms
Aos d e e d a d Aos d e e d a d

FIGURA 23-4. Casos registrados de hepatitis B en ia poblacin derechohabiente del IMSS. 1991-2005.

infectados desarroll el estado de portador asintomtico. En cual surge 20 aos o ms despus que se produjo la infeccin
los portadores crnicos de VHB aumenta ms de 100 veces original por hepatitis B, observndose la mayor parte de los
el riesgo relativo de presentar carcinoma hepatocelular, el casos en individuos con cirrosis.
 HEPATITIS VIRAL
Hepatitis crnica
Cuando las manifestaciones clnicas o bioqumicas se prolongan
ms de seis meses, se cataloga como hepatitis crnica, existen
dos tipos: la hepatitis crnica persistente y la hepatitis crnica
activa. Cuyo diagnstico diferencial se efecta mediante
biopsia. La hepatitis crnica persistente es un proceso
inflamatorio que involucra solamente reas portales, ms comn
y menos grave que la hepatitis crnica activa. El paciente se
encuentra generalmente asintomtico. con hepatomegalia leve
y elevacin moderada de aminotransferasas sricas sin ictericia.
Se puede resolver despus de varios aos o progresar a hepatitis
crnica activa.
La hepatitis crnica activa progresa generalmente a cirrosis,
la enfermedad se caracteriza por episodios recurrentes de
ictericia, niveles anormales de aminotransferasas y evidencia
de hipertensin portal con ascitis. Muchos pacientes no tienen
antecedentes de ictericia ya que en un gran porcentaje la
enfermedad es subclnica. La frecuencia en el hombre es del
doble de la observada en mujeres, los individuos con algn
grado de inmunodeficiencia como pacientes en hemodilisis,
hemoflicos, homosexuales y pacientes con sndrome de
Dovvn, desarrollan con mayor facilidad enfermedad crnica.
Los factores genticos quiz contribuyan a la persistencia de
HBV.
Hepatitis fulminante
La presencia de falla heptica dentro de las primeras 6
semanas del inicio de la hepatitis, con afeccin neurolgica
indica evolucin fulminante. Se presenta con cualquier virus
de hepatitis en forma poco frecuente, aunque es ms comn
que ocurra en VHB que en el VHA. Se caracteriza por
in crem en to s b ito de la fie b re , d o lo r ab d o m in al y
encefalopata. La ascitis, ditesis hemorrgica y rigidez de
descerebracin culmina con la muerte en el 70 al 90% de
los casos. Los datos clnicos incluyen una rpida disminucin
en el tamao del hgado. La hepatitis fulminante por virus B
se presenta tal vez con mayor frecuencia que lo reportado
ya que el HBsAg puede desaparecer rpidamente en este
forma de hepatitis. La infeccin simultnea con VHB y VHD
parece increm entar la necrosis heptica y favorecer la
aparicin de hepatitis fulminante.
Manifestaciones extrahepticas de hepatitis viral
Se pueden observar en 10 al 20% de los casos, stas incluyen:
a) sndrome transitorio similar a la enfermedad del suero,
b) poliarteritis nodosa, c) glomerulonefritis d) crioglobulinemia
mixta e) acrodermatitis de la infancia (sndrome de Gianotti).
Se cree que la mayora de estas entidades estn mediadas por
complejos inmunes.
DIAGNSTICO
i puede detectarse 3 a 5 semanas despus de la aparicin
El diagnstico de hepatitis viral se efecta sobre bases
clnicas y epidemiolgicas. La presencia de ictericia en
245
asociacin con un episodio febril, anorexia, nusea y dolor
abdom inal sugiere el diagnstico. La evaluacin de la
funcin heptica confirma el diagnstico, generalmente
existe aum ento de la bilirrubina directa en suero, con
elevacin de am inotransferasas, AST o TGP (aspartato
aminotransferasa) y ALT o TGO (alanina aminotransferasa).
Estas enzimas son las ms sensibles para detectar dao
hepatocelular, da una idea cuantitativa del grado de dao
aunque no se puede predecir la evolucin. Los niveles de
ALT estn ms incrementados que la AST en una hepatitis
aguda no complicada con una relacin AST/ALT menor de
0.7. Las excepciones incluyen los casos con necrosis extensa.
Los valores de ALT por arriba de 40 UI/L discriminan mejor
los casos de hepatitis viral que la relacin AST/ALT:
Ciertas protenas sricas como albmina, protrombina,
fibringeno y casi todos los factores de coagulacin, excepto
el factor VIII se sintetizan exclusivamente en el hgado. Ya
que la vida m edia intravascular de los factores de la
coagulacin va de cinco horas (facto r V II) a 5 das
(fibringeno), la medicin del sistema intrnseco (tiempo
parcial de trom boplastina) y del extrnseco (tiempo de
protrombina) reflejan la funcin heptica y las alteraciones
potencialmente graves.
Diagnstico serolgico (cuadros 23-5 y 23-6)
El AgsHB es el primer marcador viral que aparece en la sangre
despus de la infeccin. La presencia del mismo se considera
como sinnimo de infeccin activa. Se puede detectar desde
la primera o segunda semana hasta la 12a semana. El 95% de
los pacientes sern positivos al AgsHB al inicio de los sntomas
y de la ictericia. La evidencia clnica de la enfermedad se
presenta de 1 a 7 semanas despus de la aparicin del antgeno.
Al disminuir los sntomas el ttulo generalmente disminuye y
yf no es detectable en suero. Otro marcador temprano es el
H ^ A g , ensayos muy sensibles como hemaglutinacin o
rad io in m u n o en say o han dem ostrado que ap arece
simultneamente o muy cercano al AgsHB, y que tiene su
pico en forma similar y disminuye en forma paralela. La
persistencia de HBeAg por. 10 ms semanas se observa con
mayor frecuencia en individuos que no eliminan la infeccin.
Los anti-HBe aparecen posterior a la desaparicin de HBeAg
y persisten uno a dos aos despus.
El tercer marcador viral en aparecer es el ADN y partculas
virales que contienen ADN polimerasa. Estas partculas
pueden detectarse por la actividad de la polimerasa o por
hibridacin del material gentico, aparecen enseguida del
AgsHB. Incrementan durante el periodo tardo de incubacin
y caen con el inicio de la sintomatologa.
El A gH B c no se d ete cta en suero, slo en tejid o
heptico, por lo que un cuarto m arcador que aparece en
todos los pacientes antes del inicio del dao heptico es
el anti-HBc, (anticuerpo Contra la partcula core) el cual
del A gsH B y a n te s del in ic io de los sn to m a s de
enfermedad. Los ttulos generalm ente se elevan m ientras
246 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 23-5. Nomenclatura de los antgenos y anticuerpos de los virus de la hepatitis B y utilidad diagnstica.
AgsHB Antgeno de superficie de la hepatitis B. Deteccin de personas infectadas, en forma aguda 0
crnica.
IgM anti HBc Anticuerpo IgM contra el antgeno core. Identificacin de infeccin aguda 0 reciente (incluyendo
personas HbsAg negativas en el periodo de ventana).
HbeAg Antgeno e de hepatitis B. identificacin de personas infectadas y de alto riesgo para
transmitir VHB.
Anti-AgsHB Anticuerpos contra el antgeno de identificacin de personas gue han tenido infeccin por VHB,
superficie de hepatitis B. determinacin de inmunidad despus de la vacunacin.
Anti-HBc Anticuerpo contra el antgeno core de Identificacin de personas con infeccin aguda 0 pasada (no
hepatitis B. presente en vacunados).

CUADRO 23-6. Interpretacin de pruebas serolgicas.

AgsHB Anti-HBc

Positivo Negativo Infeccin aguda por VHB se reguiere confirmacin

Positivo Positivo Infeccin aguda 0 crnica por VHB
Negativo Positivo Infeccin activa por VHB, se debe solicitar IgM anti-HBc y anti- HBs. Una prueba positiva
para ambas confirma infeccin reciente, una prueba positiva para anti-HBs con IgM
negativa confirma inmunidad contra VHB. Si ambas son negativas se debe excluir la
infeccin por VHB.

el A gsH B es p o sitiv o y caen cuando el antgeno de
superficie ya no es detectable. Los ttulos caen 4 5 veces
sus valores iniciales durante el primer ao de la infeccin
aguda y despus ms lentamente. Los anticuerpos pueden
detectarse por inmunoelectroosmoforesis 5 a 6 aos despus
de la infeccin aguda en la mayor parte de los pacientes.
Utilizando un ensayo inmunoenzimtico sensible (ELISA)
se detecta que la IgM-antiHbc disminuye rpidamente en
40%, y slo en un 20% disminuye lentamente y puede estar
presente hasta por dos aos.
Los anticuerpos contra AgsHB (anti-H B s) aparecen
durante la antigenemia y antes del inicio de la enfermedad
clnica, aunque en la mayora de los pacientes con infeccin
limitada los anticuerpos pueden detectarse hasta que el
AgsHB desaparece de la sangre.
Un nmero importante de pacientes con evidencia de
infeccin primaria aguda limitada nunca tiene AgsHB en la
sangre, el anti-HBs usualmente aparece 4 a 12 semanas
despus de la exposicin a VHB y el ttulo incrementa
rpidamente. La respuesta anti-HBc tambin se detecta, pero
el anticuerpo generalmente aparece en ttulos bajos y puede
no persistir tanto como la antigenemia. Aunque el patrn de
anti-HBs y anti-HBc difiere en orden y magnitud relativa en
com paracin con los pacientes que tienen antigenem ia
detectable, el hecho de que ambos anticuerpos (incluyendo
IgM anti-HBc) y las anormalidades de la funcin heptica
aparecen despus de un tiempo que corresponde al periodo
de incubacin de la infeccin por VHB, indica que la
infeccin efectivamente ha ocurrido.
Diagnstico diferencial
Se debe diferenciar con otras enfermedades que cursan con
ictericia como anemias hem olticas, causas de ictericia
o b stru ctiv a , h e p a titis t x ica, cirro sis o n eo p lasias,
leptospirosis, fiebre amarilla, colangitis aguda, brucelosis,
amibiasis heptica, paludismo y sfilis entre muchas otras.
TRATAMIENTO
Se recom ienda el reposo durante la etapa aguda de la
enfermedad, en los pacientes sintomticos. La reincorporacin
a las actividades diarias debe efectuarse paulatinamente, la
dieta ser de acuerdo con el apetito del paciente, al recuperarse
el mismo se recomienda una dieta nonnal y balanceada. No
hay contraindicacin para ningn tipo de alim ento en
particular. Los corticoesteroides y antivirales no estn
recomendados para las infecciones agudas.
Los tratamientos para hepatitis crnica persistente han
tenido resultados poco alentadores. Se han evaluado
interfer n -a , lam ivudina y ribavirina para inhibir la
replicacin en diferentes pasos, con resultados variables.
Los medicamentos que modifican la respuesta inmune como
corticoesteroides, interfern (y , y en menor grado a y (8)
levamisol, a - timosina tambin se han evaluado. El IF N -a
y /? tienen efecto antiviral e inmunorregulador, y el g parece
ser ms inmunorregulador que antiviral.
El mayor nmero de estudios se ha llevado a cabo con
interfern, el cual empez a utilizarse a mediados de los
70s. Los estudios iniciales no eran ensayos clnicos
controlados y las dosis variaban. El interfern-alfa-2b
recombinante (IFN) es eficaz y el nico agente antiviral
aprobado en EUA para el tratamiento de la HB crnica en
adultos, generalmente se aplican 5 millones de unidades
diariamente 10 millones de unidades 3 veces a la semana
por 16 semanas por va subcutnea, con este tratamiento se
ha observado serorreversin en aproximadamente 40% de
los casos. La reaccin o la mejora al tratamiento se ha
definido por la supresin de la replica viral y la mejora de
 HEPATITIS VIRAL
la hepatopata. Debido al elevado costo del tratamiento con
interfern es importante identificar los factores predictores
de una buena respuesta. Las variables pretratam iento,
predictivas en forma independiente de prdida sostenida de
HBeAg y ADN, incluyen niveles de transaminasas, bajos
niveles de ADN del virus y una historia de hepatitis aguda.
La prdida de AgsHB adems del HBeAg se presenta ms
frecuentemente en pacientes que tienen una evolucin ms
corta de la enfermedad. Un problema es la confiabilidad de
los sistemas para la medicin de ADN de HBV. La remisin
a largo plazo se ha observado en pacientes tratados con
interfern a , la m ayora de ellos (87% ) perm anecen
negativos para HBeAg y la seronegatividad al HBsAg se
mantiene en dos terceras partes de ellos al term inar el
tratamiento. El tratamiento es prolongado (3-6 meses), y
los efectos secundarios son importantes (fiebre, calosfro,
mialgias, anorexia, irritabilidad, prdida de peso, cada del
cabello). En un estudio con nios en Asia no se demostraron
beneficios.
Se han considerado criterios para recibir IFN-cx: HBsAg
por ms de 6 meses, HBeAg, VHB ADN, ALT 1.3 veces
arriba de los normal, edad mayor de 18 aos, albmina srica
mayor de 30 g/L, tiempo de protrombina prolongado en
menos de 3 seg., bilirrubina menor de 34 micromoles por
litro, leucocitos arriba de 1500/mm3 y plaquetas arriba de
75 000/ml, sin descompensacin heptica, otras causas de
enfermedad heptica, VIH negativos, sin coinfeccin con
virus de hepatitis delta, sin tratamiento inmunosupresor, sin
uso de alcohol o drogas, sin enfermedad psiquitrica u otras
enfermedades coexistentes graves. An en pacientes que
cumplen estos criterios, las respuestas a corto plazo son
cercanas al 40% y a largo plazo mucho menores.
En pacientes con hepatitis crnica activa no hay evidencia
de que el reposo modifique el pronstico, debe evitarse la
ingestin de alcohol.
El tratamiento para pacientes en estado terminal o falla
heptica fulminante es el trasplante. La sobrevida a 1 ao
en la mayora de los centros donde se efectan trasplantes
es del 90%, pero disminuye a 50% en pacientes con infeccin
por VHB. Hay recurrencia de la infeccin en 73% de los
pacientes HBsAg positivos. La determinacin del estado
replicativo pre-trasplante m ediante ADN VHB es ms
confiable que la determinacin de HBeAg.
PREVENCIN
La prim era vacuna se autoriz en 1982 en los Estados
Unidos. Las primeras vacunas eran derivadas de plasma de
individuos infectados. En la actualidad se utilizan vacunas
recom binantes (E ngerix-B R , Recom bivax-HBR). Estas
vacunas inducen p ro tecci n en m s del 90% de los
individuos. Ms del 95% de los nios tienen una respuesta
satisfactoria de proteccin con la aplicacin de tres dosis de
la vacuna. Son altamente efectivas en prevenir la infeccin
en hijos de madres portadoras. La vacuna se administra
intramuscular en la cara anterolateral del muslo (en menores
247
de un ao) o el rea deltoidea. La inmunogenicidad de la
vacuna disminuye si se aplica en la regin gltea. Despus
de 10 aos 3 al 50% de los adultos jvenes presentan prdida
de anticuerpos detectables. En estudios a largo plazo se ha
demostrado que la memoria inmunolgica es protectora hasta
por 12 aos, an cuando los niveles de anti-HBs no sean
detectables. En nios inm unizados al nacimiento se ha
demostrado su eficacia hasta por 8 aos.
Las dosis de refuerzo en general no se recomiendan en
forma rutinaria, pero depender de ms informacin que se
obtenga en los siguientes aos.
En los pacientes inmunocomprometidos se recomienda una
dosis mayor, sin embargo, Vzquez y cois, demostraron que
la administracin de microdosis (2.5 microgramos en 8 dosis
intradrm icas cada dos semanas) en pacientes en etapa
temprana de insuficiencia renal crnica logr una respuesta
inm unognica sim ilar e incluso superior, al alcanzarse
seroconversin en 50% de los pacientes durante el primer
mes.
El Comit de la Academia en Enfermedades Infecciosas
estudi posibles estrategias para el control de la infeccin
por VHB, incluyendo inmunizacin a todos los nios, a los
adolescentes o una combinacin de estas estrategias. La
vacunacin en forma universal ofrece la mejor alternativa
para proteger a todas las personas y lograr la eliminacin de
la enfermedad en un futuro, pero se espera que este efecto
se documente dentro de 25 aos o ms. La vacunacin a los
adolescentes tendra la ventaja de un efecto ms inmediato,
pero el riesgo es muy alto ya que es difcil el cumplimiento
a esta edad y posiblem ente habra m uchos esquem as
incompletos. Por lo tanto se recomend una combinacin
de las estrategias, incluyendo vacunacin universal a todos
los nios. Se debe administrar la primera dosis a los recin
nacidos antes de ser egresados del hospital, la segunda dosis
al 1-2 meses de edad y la tercera entre 6 y 18 meses. La
dosis recomendada para recin nacidos hijos de madres
HBsAg seronegativas es diferente para las dos vacunas
(cuadro 23-7). Una alternativa es la administracin de las
tres dosis a los 2, 4 y 6 meses durante la aplicacin de las
otras vacunas indicadas en el esquema. Hasta el 2006 se
aplic una vacuna p e n ta v ale n te (D P T /H a em o p h ilu s
influenzae tipo b/ Hepatitis B), la cual demostr tener buena
eficacia y seguridad, con ventaja en la adm inistracin
simultnea de las cinco vacunas a un m enor costo (3.5
dlares americanos por dosis dentro del programa de la
OMS).
En hijos de madres HBsAg positivas debe administrarse
g am m aglobulina hiperinm une lo m s pronto posible
posterior al nacimiento y la vacuna dentro de los primeros 7
das, preferentemente en las primeras 12 h. La segunda y
tercera dosis deben administrarse al mes y 6 meses de edad.
En nios que reciben las tres dosis el riesgo de quedar como
portador crnico se reduce en un 65% a 90%. Si se
administrara la inmunoglobulina se reduce en 5 a 20% ms.
En los hijos de madres seropositivas debern tomarse
muestras para serologa para HBsAg y anti-HBs a los 9
248 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 23-7. Dosis recomendadas de vacunas contra hepatitis B.
Nios hijos de madres negativas para HbsAg y menores de 11 aos
Nios hijos de madres positivas para HbsAg (ms 0.5 mi de globulina
hiperinmune)
Nios y adolescentes de 11 a 19 aos
Adultos > 20 aos
Pacientes en dilisis o con nmunocompromiso
1Merck
2 SKB Smith Kline Beecham
* Presentacin peditrica
+ Presentacin adulto
** Dosis especial para pacientes con dilisis
* Dosis de l .0 mi en un sitio o esauema de cuatro dosis al 0, l , 2 y a 12 meses
m eses o m s, (p o r lo m enos l m es p o ste rio r a la
administracin de la tercera dosis). Una cuarta dosis de la
vacuna HB debe administrarse a nios que son HBsAg
negativos y los ttulos de anti-HBs son menores a 10 m lU/
mi. Posteriormente se tomar un nuevo control.
Si no se conoce el estado de HBsAg en la madre deber
adm inistrarse la vacuna al neonato al nacim iento, la
recomendacin es efectuar esta serologa en la madre, sin
embargo en poblaciones como Mxico, efectuar la serologa
en todas las madres sera demasiado costoso. En un estudio
efectuado por Alvarez y cois, se encontr una frecuencia de
anti-HBc del 1.8% en madres del Valle de Mxico y en
embarazo de alto riesgo increment a 2.4%. La frecuencia
de HBsAg fue de 0.03%).
Los nios mayores, adolescentes y adultos en grupos de
alto riesgo deben recibir la vacuna. La vacunacin rutinaria
a todos los adolescentes debe implementarse.
Como profilaxis postexposicin se puede u tilizar la
gammaglobulina hiperinmune. Su utilidad despus de la
primera semana de exposicin es dudosa. Idealmente se debe
de aplicar en conjunto con la vacuna anti-hepatitis B, la dosis
a utilizar es 0.06 ml-Kg por va IM. Si no se aplica la vacuna,
se recomienda una segunda dosis a los 30 das.
INTERACCIONES CON OTROS VIRUS
El virus de hepatitis D VHD, es un virus defectuoso que
requiere de VHB para sintetizar las protenas de la envoltura,
solamente infecta a humanos en presencia de VHB, ya sea
com o coinfeccin o com o una su perinfeccin en los
portadores, (ver seccin correspondiente).
El virus de VHB y el de inm unodefciencia humana VIH
pueden infectar en forma sim ultnea ya que los factores
de riesgo para la adquisicin de ambos son similares. La
enferm edad heptica en dichas coinfecciones es leve, la
infeccin por VIH se asocia a produccin subptim a de
IFN- a lo cual puede favorecer la persistencia de VHB en
los hepatocitos, y en forma contraria, VHB puede favorecer
la replicacin de VIH.
Recombivax HB 1 Engerix B 2
Dosis m g (mi) Dosis m g (mi)
2.5 (0.5)* 10 (0.5)
5 (1)* 10 (0.5)
(0.5)+
5 (0.5)- 10 (0.5)
5 (0.5)+ 20 (1)
40 (ir* 40 (2 )#
CARCINOGNESIS
Existe una asociacin estrecha, demostrada entre la infeccin
persistente de VHB y el carcinoma hepatocelular. El riesgo
relativo de presentar este cncer es 100 veces mayor en los
portadores, en com paracin con el grupo control. Una
posibilidad es la integracin del virus adyacente a oncogenes
celulares, con la consiguiente activacin. El gen VHB X y
algunos oncogenes celulares como c -m yc y c -ras estn
involucrados en el proceso pero ninguno de ellos se ha
demostrado como causante en todos los casos. La asociacin
entre cirrosis y carcinoma hepatocelular sugiere que el dao
heptico crnico y la regeneracin promueven la induccin
o seleccin de una clona maligna.
Los nios y adolescentes que son portadores crnicos
tambin estn en riesgo de desarrollar enfermedad heptica
grave al avanzar la edad. Los nios con infeccin perinatal
debern ser vigilados peridicam ente en bsqueda de
complicaciones hepticas. Debern efectuarse pruebas de
funcin heptica completas, concentracin de a-feto protena
y ultrasonido abdominal, pero no hay una recomendacin
establecida sobre la frecuencia de estos estudios y el costo
beneficio de los mismos. Los pacientes con transaminasas
persistentemente elevadas, as como elevacin de ex-feto
protena y un ultrasonido abdominal anormal debern ser
referidos al subespecialista para su evaluacin.
HEPATITIS C
La hepatitis por virus C es la causa ms comn de hepatitis
post-transfusional, antiguamente se conoca como hepatitis
No A-No B, la gran mayora de estos casos evolucionan
hacia la cronicidad, al desan-ollo de cirrosis e incluso a la
aparicin de carcinoma hepatocelular.
ETIOLOGA
El virus de la hepatitis C (VHC) est formado por una cadena
sencilla de ARN con una envoltura de glicoprotena, est
 HEPATITIS VIRAL
relacionado con la familia de los flavivirus. Es un virus
pequeo que mide aproximadamente 32 nm, con envoltura
lipdica. El genoma est compuesto por una sola cadena de
ARN de aproximadamente 9.5 Kb de longitud que contiene
un nico marco de lectura abierta, que abarca casi la totalidad
del genoma. Esta regin codifica para una poliprotena
precursora de aproximadamente 3010 aminocidos. Con
base a la secuencia de cidos nucleicos han sido identificados
al menos 6 genotipos y 80 subtipos en el mundo. Segn el
genotipo se ha asociado que influyen en la gravedad de la
en fe rm e d ad , cam b ian la re sp u e sta al tra ta m ie n to e
influencian en la interaccin virus-hospedero y en el
potencial para el desarrollo de vacunas. El genotipo ms
comn en los Estados Unidos y Europa Occidental son la
(73%) y Ib (17%). El genotipo Ib se ha asociado con
elevados niveles de VHC-ARN en el hospedero infectado,
enfermedad avanzada, respuesta subptima al tratamiento
utilizado. Genotipos Ib, 2a y 2b son comunes en Japn y
Taiwn, genotipo 3 se ha descrito en Tailandia, norte de
Europa y Australia, genotipo 4 predomina en el este central,
genotipo 5 es prevalente en Sudfrica y genotipo 6 en Hong
Kong. En M xico los genotipos ms frecuentem ente
encontrados son el l(a, b) y 2 (a, b).
El V H C se in a c tiv a con so lv e n te s para lp id o s,
calentamiento tratamiento con formol y exposicin a la luz
ultravioleta
EPIDEMIOLOGA
En los E sta d o s U n id o s de A m ric a en un estu d io
poblacional realizado de 1988 a 1994 se encontr que la
p re v a le n c ia de in fe c c i n p o r V H C fue del 1.8% ,
estim ndose que 3.9 m illones de gentes se encuentran
infectados en ese pas; 65% de los infectados tienen edades
entre 30 a 49 aos. El 74% de los infectados tenan ARN-
VHC lo que indica que aproximadamente 2.7 millones estn
c r n ic a m e n te in fe c ta d o s. En d o n a d o re s de san g re,
v o lu n ta rio s san o s, la p re v a le n c ia fue del 0.7% . La
prevalencia es considerada m s elevada en pases en
desarrollo, en ciertas partes de frica y Asia Central (4 a
6%>). En Mxico un estudio seroepidemiolgico reciente en
poblacin abierta y en grupos de riesgo (Alvarez Muoz y
cois, resultados no publicados) demuestran evidencia de
exposicin a VHC en 0.4% de 2948 individuos de 15 a 29
aos de edad, y del 0.58% en 508 empleados del Hospital de
Pediatra del Centro M dico N acional del IM SS. En
individuos multitransfundidos la infeccin por VHC vara del
20-85%, lo cual es directamente proporcional al nmero de
unidades de sangre transfundidas durante su vida. Un anlisis
seroepidemiolgico de marcadores de VHB y VHC en una
cohorte de mujeres embarazadas demostr que 2.7% de las
embarazadas con evidencia de exposicin a VHB tambin
tuvieron evidencia de exposicin a VHC y slo 0.6% de 1,000
embarazadas negativas para VHB fueron positivas para VHC
La principal va de transmisin del virus C es la percutnea,
sin embargo la sexual, y perinatal juegan un pequeo papel
249
en la misma. De acuerdo a las principales vas de transmisin
se han determinado grupos de alto riesgo tales como adictos
a d ro g as en d o v e n o sas, p a c ie n te s en p ro g ra m as de
hem odilisis, trabajadores de la salud, receptores de
transfusiones antes de 1992, recin nacidos de madres con
ARN-VHC, personas con relaciones sexuales de alto riesgo
(promiscuos) y pacientes con requerimientos de sangre y/o
sus derivados en forma repetitiva (hemoflicos, pacientes
con insuficiencia renal crnica). Existe un grupo de pacientes
en los que se desconoce la procedencia de la infeccin y
constituye el 40 al 50% de los casos de hepatitis C espordica.
En los Estados Unidos de Amrica el control de la sangre
de donadores ha disminuido el riesgo de infeccin del 0.45%)
al 0.0001%.
El periodo de incubacin es de 15 a 150 das (promedio,
50 das). La mayor parte de los casos son asintomticos y
slo el 25% de los pacientes con hepatitis post-transfusional
desarrollan ictericia. Los sntomas clnicos son ms leves
que en las otras hepatitis viral y el riesgo para insuficiencia
heptica fulminante o subaguda es raro.
PATOGENIA
La patogenia de la lesin heptica por el VHC se desconoce,
es posible que sea un virus citoptico directo para los
hepatocitos, ya que las lesiones histolgicas de la hepatitis
crnica C co n sisten en a lte rac io n es deg en erativ as
acompaadas de mnimo infiltrado inflamatorio, sin embargo
no es posible descartar un mecanismo inmunolgico. Los
anticuerpos a VHC no son protectores y en la mayora de los
casos son un marcador de enfermedad. Despus de exposicin
aguda a VHC, 50 a 80% de los pacientes con infeccin
autolimitada y 10% con evidencia de infeccin crnica
eliminan los anticuerpos a VHC en un periodo de 10 aos.
En los nios se ha observado un m ayor porcentaje de
aclaramiento del ARN-VHC que en adultos sin que se conozca
la razn de este mejor aclaramiento viral. El curso clnico de
los nios infectados por transfusin es ms benigno que el
observado en adultos.
En el estudio histopatolgico se pueden observar agregados
linfoides, dao de los conductos y esteatosis, que son ms
comunes en lesiones por VHC.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La infeccin aguda por VHC es subclnica e insidiosa en
cerca del 95% de los casos y solamente un 5% muestran
infeccin aguda con ictericia. El riesgo de insuficiencia
heptica fulminante en estos casos es de menos del 1%. El
promedio de tiempo para desarrollar hepatitis clnicamente
significante es 10 aos, para cirrosis 21.2 aos, y carcinoma
hepatocelular es 29 aos.
La mayor parte de los pacientes en que en un escrutinio para
la donacin de sangre, se observan como un hallazgo
anticuerpos a VHC, se encuentran niveles de aminotransferasas
elevadas. Generalmente son asintomticos o tienen fatiga
leve y la funcin de la sntesis heptica est conservada.
250 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Los niveles de aminotransferasas sricos varan ampliamente
durante el tiempo y en ocasiones pueden ser normales. El
curso de la hepatitis aguda es variable y se caracteriza por
una elevacin fluctuante de las aminotransferasas, puede
ser que se norm alicen las enzim as lo que sugiere una
recuperacin completa, sin embargo es frecuente que se
vuelvan a elevar, lo que sugiere progresin a enfermedad
crnica. Despus de una infeccin aguda del 15-20% de los
casos se resuelven sin secuelas, lo que se define como
ausencia sostenida del ARN del VHC. La infeccin crnica
se desarrolla del 75 al 85% de los casos con elevacin
persistente o fluctuante de las aminotransferasas, lo que
indica una enfermedad activa del hgado, alrededor del 30%
tienen aminotransferasas normales. Una sola determinacin
de aminotransferasas no es til para excluir la posibilidad
de dao heptico, por lo que se necesita un seguimiento a
largo plazo, para determinar el curso clnico y el pronstico.
La evolucin de la enfermedad crnica generalmente es
insidiosa, progresa muy lentamente, sin sntomas o signos
fsicos en la mayora de los casos, durante las primeras dos
o ms dcadas. Frecuentemente la infeccin crnica por
virus C no se reco n o ce sino hasta que las personas
asintomticas se identifican como VHC positivas durante
un in ten to de d o n a c i n de san g re o e le v a c i n de
am inotransferasas durante una evaluacin clnica. La
mayora de los estudios han reportado la aparicin de cirrosis
en el 10 al 20% de las personas con hepatitis crnica por
VHC despus de un periodo de 20 a 30 aos y desarrollan
carcinom a hepato celu lar de 1 al 5% con variaciones
geogrficas. Una vez que la cirrosis se ha establecido el
ndice de desarrollo de carcinoma hepatocelular es del 1-
4% por ao. Los aspectos ms importantes y alarmantes de
la infeccin por VHC son el alto grado de persistencia del
virus y la habilidad para inducir enferm edad heptica
crnica. Aproximadamente el 80%o de los pacientes tienen
evidencia de hepatitis crnica y 20-35% desarrollan cirrosis
heptica. La hepatitis fulm inante excepcionalm ente es
producida por el virus C. Los estadios terminales de la
infeccin son cirrosis heptica y el carcinoma hepatocelular.
Hay algunos factores que pueden predecir la gravedad de
la enfermedad heptica tales como la ingesta de alcohol, la
adquisicin de la enfermedad despus de los 40 aos de
edad y los enfermos del sexo masculino. La ingesta crnica
de alcohol y la infeccin crnica por el VHC hace que la
lesin progrese rpidamente a cirrosis y al desarrollo de
carcinoma hepatocelular.
Las manifestaciones extrahepticas de la infeccin crnica
por el VHC son consideradas de origen inm unolgico
e in c lu y e n c r io g lo b u lin e m ia , g lo m e r u lo n e f r itis
membranoproliferativa y porfiria cutnea tarda, hay otras
manifestaciones cuya relacin con el VHC no se ha demostrado
en forma definitiva tales como el sndrome de antifosfolpidos,
artritis seronegativa, sndrome de Sjgren, tiroiditis autoinmune,
liquen plano, lceras corneales, fibrosis pulmonar idioptica,
poliarteritis nodosa, anemia aplstica y linfoma de clulas B.
DIAGNSTICO
La mayora de los casos son asintomticos y el diagnstico
se establece cuando los pacientes intentan donar sangre o bien
cuando se someten a una evaluacin clnica. La infeccin
puede ser detectada desde 6 a 8 semanas despus de la
exposicin, por el mtodo de ELISA y tan temprano como 1
a 2 semanas por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
A partir de 1971, surgi una prueba de ELISA de segunda
generacin que detecta anticuerpos contra la protena
recombinante del ncleo (C22-3) y contra las protenas no
estructurales NS3 (C-33c) y NS4 (C-l 00-3). Esta prueba es
mejor a la de primera generacin detectando un 10 a un
20% adicional de pacientes en grupos de alto riesgo y que
acorta el periodo de ventana entre el com ienzo de la
enfermedad y la deteccin de seroconversin en una media
de ocho semanas; en el 75% de los casos es positiva a las
cuatro semanas del comienzo de la enfermedad y es ms
sensible y especifica para la deteccin de donadores de
sangre infectados con el VHC. En Mxico, a partir de 1993
se estableci por norma (NOM-003-SSa2-1993), que todas
las sangres que se fueran a transfundir se les tenia que
efectuar la determinacin de anticuerpos por esta prueba, y
la versin definitiva se dio a conocer el 18 de julio de 1994.
Existe en la actualidad una prueba de ELISA de tercera
generacin que tambin se utiliza como prueba de escrutinio
en los bancos de sangre sta difiere de la prueba de ELISA
de segunda generacin en que incorpora un antgeno
recombinante adicional de la regin 5 no estructural (NS5),
y es un poco ms sensible que la prueba de ELISA de
segunda generacin.
Las pruebas confirmatorias o suplementarias que ms se
utilizan son las de inmunoblot (RIBA). Una m uestra es
positiva cuando reacciona al menos contra dos bandas
especficas del VHC, indeterm inada o dudosa cuando
reacciona slo contra un antgeno y negativa cuando no lo
hace contra ninguno. Un resultado positivo se correlaciona
estre c h a m en te con la in fe c tiv id a d , la p resen cia de
enferm edad heptica y la deteccin de virem ia. En la
actualidad existe prueba de RIBA de Ia, 2a y 3a generacin,
las que utilizan las mismas partculas recombinantes que en
las pruebas de ELISA, en muchos centros en Europa y Asia
se utilizan las pruebas de 3a generacin.
El ARN del VHC puede identificarse en suero y en tejido
heptico por medio de amplificacin gnica por la reaccin
en cadena de polim erasa (PCR), que perm ite detectar
secuencias especificas despus de su transcripcin inversa a
ADNc (complementario) y su amplificacin. Se pueden
encontrar falsas negativas debido a: obtencin inapropiada
de la muestra, manipulacin incorrecta o almacenamiento a
tem peraturas inadecuadas, o bien falsas positivas por
contaminacin durante la manipulacin de las mismas. Las
indicaciones de esta prueba son la deteccin temprana del
VHC en pacientes seronegativos con hepatitis aguda y para
el diagnstico de transmisin vertical; al igual que en pacientes
con respuesta hum oral alterada tales com o pacientes
trasplantados, en hemodilisis y receptores de quimioterapia.
 HEPATITIS VIRAL
Puede tambin ser til en pacientes con enfermedad heptica
criptognica y en los casos de hepatitis autoinmune. La PCR,
es til en la evaluacin de un paciente en quien se quiere iniciar
tratamiento y evaluar la respuesta al mismo.
El grado de dao heptico puede ser valorado por biopsia.
Se requiere en la evaluacin de todo paciente en quien se
pretende iniciar tratamiento. El ndice de Knodell es utilizado
para evaluar en forma ms objetiva las alteraciones.
TRATAMIENTO
Hasta el momento no existe el tratamiento ideal, aunque
con el interfer n alfa 2b se han encontrado algunos
resultados alentadores. Los tratam ientos actualm ente
disponibles pretenden dism inuir los sntomas, abolir la
actividad de la enfermedad, prevenir el desarrollo de cirrosis
y de carcinoma hepatocelular, as como la desaparicin del
ARN VHC. Algunos criterios sugeridos para obtener una
mejor respuesta, es el elegir aquellos pacientes con carga
viral <1,000,000 de copias por mi, que no tengan cirrosis y
el genotipo causante sea diferente al Ib.
El interfern alfa 2b se ha administrado a dosis de 3
millones de U, tres veces por semana durante 6 meses, con
un porcentaje de respuesta completa (normalizacin de las
aminotransferasas y desaparicin de la carga viral), alrededor
del 50%, sin embargo la respuesta sostenida (normalizacin
de las aminotransferasas y PCR neg. no menor de un ao) es
slo del 15 a 20% por lo tanto el porcentaje de recadas es
muy alto.
La combinacin con otros medicamentos antivirales o
inmunomoduladores es prometedora. La combinacin de
interfern con Ribavirina, parece tener buenos resultados.
La Ribavirina sola, puede disminuir transitoriamente las
aminotransferasas pero no tiene efecto antiviral. Hasta la
fecha se han publicado cinco ensayos clnicos con esta
combinacin como tratamiento inicial, lo cual ha aumentado
significativamente la respuesta sostenida con prdida del
ARN VHC comparado con interfern solo, en pacientes que
nunca han recibido tratamiento, en aquellos que recayeron
al suspender el IFN, y en aquellos que no respondieron a
IFN solo.
PREVENCIN
En este momento y dada la gran variabilidad del VHC la
posibilidad de una vacuna se vislumbra muy remota, algunos
grupos han utilizado gammaglobulina convencional en la
profilaxis p o stexposicin sin ninguna utilidad. En la
actu alid ad en todos los bancos de sangre se hace la
determinacin de anticuerpos para el VHC por la prueba de
ELISA de 2a o 3a generacin lo que permite eliminar las
sangres contaminadas y abatir esa fuente de infeccin.
En vista de que el 80% de los casos de hepatitis aguda
evolucionan a la cronicidad, algunos grupos han utilizado
IFN en la etapa aguda de la enfermedad con resultados
favorables, aunque se necesitan ms estudios para obtener
conclusiones definitivas.
251
HEPATITIS D (Delta)
Existen casos de hepatitis atribuibles a virus delta desde los
aos 60s, aunque su descripcin completa fue hasta 1977.
Su importancia radica en la capacidad de favorecer hepatitis
fulminante o acelerar el deterioro heptico en pacientes
crnicamente infectados por el virus de hepatitis B. La
hepatitis delta o hepatitis D (HD) es producida por un virus
hetertropo que no posee por s mismo la capacidad de
replicarse y que requiere de la presencia del virus de hepatitis
B (VHB) para producir enfermedad.
AGENTE ETIOLGICO
El virus delta fue descrito por Rizzetto y colaboradores en
1977 en Turn, Italia. Se identific como un antgeno
inm unofluorescente en biopsias hepticas de pacientes
portadores de antgeno de superficie del virus de hepatitis B
(A gs HB). E sta in m u n o flu o re sc e n c ia rep rese n ta la
nucleocpside de un agente viral nico.
El virus de la hepatitis D (VH D ) es un virus ARN
defectuoso que solamente se replica en presencia del Ags
HB, lo cual implica un hospedero simultnea o previamente
infectado por virus de hepatitis B.
El virin es una partcula esfrica de 36 nm que tiene una
capa externa lipoproteica que corresponde al Ags HB. Dentro
de esta cubierta se encuentra la nucleocpside con fonna
esfrica de aproxim adam ente 18 nm de dim etro. La
nucleocpside contienen el antgeno D (Ag D) y el genoma
del VHD. El genoma de VHD es una molcula circular de
ARN (ARN-VHD) que por su longitud (1.7 Kb) es uno de
los virus animales ms pequeos. Contiene de 1679-1689
nucletidos que son en 60% guanocina-citocina, tiene
aproxim adam ente 70% de secuencias com plem entarias
intramoleculares, lo que le da una estructura estable con
form a de b ast n . El A R N -V H D c o n tien e v a rias
caractersticas que lo semejan a virioides de las plantas.
El ARN viral detectado en suero es monofilamentoso, con
polaridad negativa, que se conoce como genmico. En el
hgado de pacientes infectados por VHD es posible detectar
tan to el filam en to de ARN g e n m ic o com o otro
denominado antigenmico con polaridad positiva.
El anlisis de la secuencia de nucletidos ha revelado la
presencia de varios m arcos de lectura los cuales son
candidatos para genes virales, algunos se encuentran en el
filamento genmico y otros en el antigenmico. El marco
de lectura 5 del filamento antigenmico parecer ser el gen
que codifica para una protena antignica de 24 kd que forma
parte del antgeno D. La transcripcin de los otros marcos
de lectura no est del todo estudiada aunque recientemente
se ha reportado la expresin de otras protenas durante la
replicacin experimental de VHD, tal como la protena K,
sin que se conozca an su funcin especfica. El virus no
codifica una polimerasa, utiliza las polimerasas celulares
para su replicacin, sin embargo, las clulas normales no
codifican polimerasas dependientes de ARN. La replicacin
se lleva a cabo en el ncleo de la clula infectada y es
252 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
independiente de la replicacin del VHB (virus auxiliador),
sin embargo para el ensam ble de las partculas virales
completas se requiere de las protenas de la envoltura que
son sintetizadas a partir de la informacin genmica del
VHB.
El otro componente de la nucleocpside. el antgeno D
est compuesto por dos especies de protenas una de 24 kd
(con 195 a m in o c id o s) y o tra con 27 kd (con 214
aminocidos); ambas son idnticas excepto porua extensin
de 19 aminocidos en el carboxilo terminal que tiene la
protena mayor. Ambas se encuentran en las partculas virales
circulantes y en los tejidos infectados. El AgD pequeo
transactiva la replicacin del ARN-VHD mientras que el AgD
grande la inhibe, pero participa en el ensamblaje del VHD.
La localizacin de ambas es nuclear y se encuentran en todos
los pacientes infectados por VHD. La protena pequea
predomina en las etapas tempranas de la replicacin y la
protena grande en la etapa tarda. A pesar de que tericamente
podra esperarse que el AgD pequeo predominara en la
infeccin aguda y el AgD grande en la crnica cuando hay
fases altamente contagiosas de esta hepatitis, en estudios
clnicos no ha podido establecerse esta relacin.
Un modelo animal til para el estudio de VHD ha sido en
mannotas americanas, dado que el virus de hepatitis de la
marmota puede reemplazar al VHB del humano y permitir
la replicacin de VHD.
Se han clonado y secuenciado tres genotipos de VHD. El
ms comn es el genotipo I y se ha clonado de pacientes
con hepatitis fulminante o crnica activa en Italia. Amrica,
Taiwn, Africa y Francia. El genotipo II se encontr en
pacientes con hepatitis aguda y crnica en Japn y Taiwn.
El genotipo III en pacientes con hepatitis aguda severa en
Per y Colombia. Entre los diferentes genotipos hay una
divergencia del 27 al 34% en su secuencia nucleotdica; al
parecer existe relacin entre el genotipo y el curso clnico,
pero an son pocos los estudios realizados al respecto para
establecerlo.
Por sus caractersticas morfolgicas y de replicacin, se
ha asociado al VHD a la fam ilia de los virus satlites
encontrados en las plantas, es hasta el momento el nico
virus animal descrito con stas caractersticas.
EPIDEMIOLOGA
La hepatitis por virus delta (VHD) no puede presentarse sin
la coexistencia de VHB, por lo que las caractersticas
epidemiolgicas de ambas se encuentran ligadas. Se estima
que aproximadamente 10 millones de personas se encuentran
infectadas en todo el mundo. Los mecanismos de transmisin
son sim ilares a los de hepatitis B: consumo de drogas
parenterales, contacto con sangre o derivados, menos
frecuente contacto sexual, y es raro la transmisin perinatal.
Es una infeccin poco frecuente en Mxico. Slo se han
reportado casos espordicos y no hay marcadores del virus
D en poblaciones cop hepatitis B.
La mayor prevalencia se reporta en pases en desarrollo
donde se disemina predominantemente entre la familia o
por contacto ntimo. En pases como Estados Unidos y
Europa del este la transmisin a travs de la va percutnea
es la predominante. Se ha descrito la transmisin perinatal
en algunos casos.
Hay reas con mayor prevalencia de infeccin por VHD
entre los portadores de VHB como la zona amaznica en
Sudamrica, Medio Oriente. Africa Central, el sur de Italia.
No se conoce el porqu de la distribucin geogrfica tan
particular y lo raro de la infeccin en otras reas con alta
prevalencia de infeccin por VHB como China.
Se reconocen tres patrones epidemiolgicos: uno es una
enfermedad endmica que se presenta en una gran poblacin
de p o rta d o re s cr n ico s de Ags H B, otro com o una
en ferm ed ad epid m ica en com u n id ad es aislad as de
portadores de Ags HB y por itimo como una enfermedad
que ocurre solo en ciertos grupos de alto riesgo. La hepatitis
Delta es endmica en el Mediterrneo y pases del Medio
oriente, con una prevalencia alta en pases como Kuwait y
Arabia Saudita (entre el 20 a 40% de los portadores de Ag s
HB tienen anticuerpos contra VHD). La prevalencia es
menor en el sur de Italia y frica del Norte. Es poco frecuente
en Norte Amrica, el Norte de Europa y la mayor parte de
Sudamrica.
La h e p a titis D ha o cu rrid o com o ep id em ia
predominantemente en pases en desarrollo, en el rea del
Amazonas han ocurrido brotes de hepatitis desde hace
algunas dcadas y es conocida como fiebre lbrea
H e p atitis de la S ierra M adre de S anta M a rla .
Habitualmente la evolucin de la enfermedad durante los
brotes es grave, con rpida progresin a hepatitis fulminante
en un porcentaje importante de los casos. La enfermedad
ocurre predom inantem ente entre los nios y tiene una
mortalidad entre 10 a 20% de los casos (m ayor que la
reportada en brotes de hepatitis A o B).
La tercera forma de presentacin predomina en el norte
de Europa y Norteamrica es en grupos de alto riesgo que
son aquellos que utilizan drogas intravenosas, hemoflicos
que requieren componentes sanguneos y personas con
mltiples transfusiones. En otros grupos como homosexuales
y trabajadores de la salud los cuales tiene una alta prevalencia
de infeccin por VHB, la infeccin por VHD es rara, sin
que se conozca la causa de ello.
La prevalencia de VHD en personas con infeccin crnica
por VHB en la poblacin general es baja (2-8%), a diferencia
de toxicm anos infectados por VHD del 20-53% y en
hemoflicos del 48-80%. La infeccin por el virus de la
hepatitis D puede adquirirse por coinfeccin simultnea con
el virus B o por infeccin sobreaadida de un portador
crnico de este ltim o virus. La infeccin coexistente
ocasiona un cuadro ms agudo y grave y tiene un mayor
riesgo de hepatitis fulminante que la infeccin por VHB
sola con tasas de mortalidad de 2-20% en tanto que VHB
aguda es menor de 1%. La infeccin sobreaadida con VHD
se vuelve crnica en 90% de los casos en Estados Unidos y
en Europa.
 HEPATITIS VIRAL
PATOGENIA
Se ha demostrado en algunos estudios experimentales el
efecto citoptico directo del AgD pequeo y la replicacin
del ARN-VHD como causante de dao hepatocelular. Un
mecanismo asociado es la respuesta inmune que el hospedero
m onta ante la infeccin produciendo autoanticuerpos
dirigidos contra varias porciones celulares.
El VHD interacciona con otros virus, a pesar de que
requiere de los productos de VHB en especial de Ags HB, la
replicacin de VHD puede inhibir la replicacin de VHB.
as mismo la replicacin de VHD puede ser inhibida por el
virus de hepatitis C (VHC) cuando se presentan como
infecciones concurrentes. Los casos de hepatitis fulminante
tienen caractersticas histopatolgicas que no se encuentra
en otros casos como son la presencia de microvesculas de
grasa y una intensa degeneracin eosinoflica.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La presentacin puede ser como infeccin aguda crnica.
Las manifestaciones son similares a la de otras hepatitis
virales pero en general, la enfermedad tiende a ser ms grave.
La mortalidad por hepatitis D aguda se ha reportado del 2 al
20%, siendo mayor que la reportada para hepatitis B (menor
del 1 %).
La frecuencia con que evolucionan a la cronicidad es
m ayor y la enferm edad es ms severa. En estudios de
seguimiento de la evolucin natural, entre el 70 a 80% de
los pacientes con hepatitis D crnica desarrollaron cirrosis,
en com paracin con el 15 a 30% de los pacientes con
hepatitis B crnica. En el 15% de los casos de hepatitis D
crnica, la enferm edad es rpid am en te p rogresiva y
desarrollan cirrosis dentro de los primeros 2 aos.
Se reconocen dos tipos de infeccin aguda por VHD, la
primera ocurre en forma simultnea con la infeccin de VHB
y se denom ina coinfeccin y la segunda ocurre en un
individuo previamente infectado con VHB y se denomina
superinfeccin. La manifestacin serolgica y el curso clnico
de ambas formas es diferente.
La coinfeccin por VHD-VHB habitualm ente da una
infeccin autolim itada y m enos del 5% de los casos
desarrollan enfermedad crnica, la asociacin de los dos
virus provoca hepatitis fulminante en mayor porcentaje que
la infeccin por VHB exclusivam ente. El periodo de
incubacin en la coinfeccin es similar para ambos virus(50
a 150 das). En contraste en la superinfeccin frecuentemente
la enfermedad evoluciona a la cronicidad (75% de los casos)
y el periodo de incubacin es habitualmente ms corto (entre
4 a 8 semanas).
Las manifestaciones clnicas de la infeccin aguda por
coinfeccin son bsicamente las de hepatitis B pero con una
mayor severidad y en ocasiones se presenta con un curso
bifsico con dos picos de transminasemia separadas por
algunas semanas, lo cual ha sido descrito principalmente en
drogadictos. En un paciente con hepatitis B aguda, esta
presentacin bifsica hara sospechar la coinfeccin con
253
VHD. Hay que tomar en cuenta que cuando ambos virus
coinfectan un hepatocito, el VHD inhibe la replicacin de
VHB, lo cual podra dificultar el diagnstico por falta de
positividad en los marcadores serolgicos para hepatitis B.
El paso a la cronicidad en la coinfeccin est determinado
por la evolucin de la hepatitis B, si la infeccin por VHB
se resuelve, como pasa en la mayora de los adultos, el virus
D desaparece; si la infeccin por virus B se hace crnica, la
infeccin por VHD contina y agrava el pronstico de
evolucin hacia la cirrosis.
La sobreinfeccin por VHD en un paciente previamente
infectado por VHB puede ocurrir en un portador sin lesiones
hepticas o en un paciente con hepatitis crnica activa. En
el primer caso la infeccin por virus D provoca un cuadro
clnico que puede simular una hepatitis aguda B, sin embargo
se debe sospechar sobreinfeccin por VHD cuando el
anticore VHB de la clase IgM resulta negativo y no hay
antgeno e de VHB lo cual indica que la infeccin por VHB
se en cu en tra in activa. T am bin, aunque con m enor
frecuencia, se puede producir la sobreinfeccin en una
paciente con hepatitis B crnica activa; en este caso el cuadro
clnico sugiere una reactivacin del proceso de fondo, pero
a menudo se produce un proceso inflamatorio heptico
severo.
DIAGNSTICO
Dado que el VHD coexiste siempre con VHB, slo est
justificado buscar intencionadam ente m arcadores para
hepatitis D en aquellos que tiene presentes marcadores para
hepatitis B, en especial Ags HB.
Existen cuatro marcadores que es posible investigar para
establecer el diagnstico de hepatitis D, dos de ellos son
indirectos y representan la respuesta inmune del hospedero
a la infeccin y dos de ellos son directos y representan
com ponentes virales. Los m arcadores indirectos son
anticuerpos anti-virus D (anti-VHD) los cuales pueden ser
de la clase IgG y de la clase IgM. Los marcadores directos
que pueden ser detectados tanto en el suero como en los
hepatocitos son el cido ribonucleico especfico del virus
(ARN-VHD) y el antgeno D (Ag D).
Anticuerpos anti vi rus D: Los primeros en aparecer son los
anticuerpos de clase IgM para ser sustituidos posteriormente
por los de clase IgG. Se d e te c ta n por ensayo
inmunoenzimtico (ELISA) o mediante radioinmunoensayo
(RIA). Pueden detectarse poco despus del inicio de los
sntomas, los ttulos se incrementan hasta en 8 a 12 semanas.
La presencia de Anti-VHD IgM indica infeccin activa, se
puede encontrar en form a transitoria en pacientes con
enfermedad autolimitada y persistentemente positiva en
pacientes con enfermedad crnica activa. La presencia de
Anti-VHD Ig G indica contacto con el agente, los niveles
pueden ser bajos en infecciones autolim itadas, pero se
encuentran altos en enfermedad crnica.
El antgeno Delta puede ser detectado tanto en suero como en
los hepatocitos, en estos ltim os m ediante tcnicas de
254 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
inmunohistoqumica (inmunofluorescencia-inmunoperoxidasa),
su deteccin en tejido heptico indica replicacin viral y es
considerado como el mtodo con el cual hay que comparar otras
pruebas que detecten infeccin. Para su deteccin en suero
mediante ELISA o RIA, es necesario tratar la muestra con
detergentes para exponer el antgeno que se encuentra cubierto
por Ag s HB. En suero es posible detectarlo solo en fases precoces
de la infeccin, antes que aparezca el anticuerpo especfico en
su contra (Anti VHD), ya que el antgeno queda atrapado en
inmunocomplejos y dificulta su deteccin, en ese caso es
necesario utilizar tcnicas de inmunoblot. No es un mtodo
habitual para la deteccin de infeccin en la poblacin general,
es ms utilizado para investigacin.
Con las tcnicas actuales es posible detectar el ARN-VHD
tanto en suero como en tejido heptico. Las tcnicas de
hibridacin requieren de grandes cantidades de ARN por lo
que su sensibilidad cuando se utilizan en forma aislada es
lim itada. Las tcnicas con am plificacin del m aterial
genmico como es la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) incrementan la sensibilidad, aunque la complejidad
es mayor y requieren un paso previo de transcripcin reversa
de ARN a ADN. Puede realizarse en forma cualitativa y
cuantitativa.
La d etecci n p e rsiste n te de A R N -V H D en suero
correlaciona bien con persistencia de la replicacin y por tanto
mal pronstico. Su deteccin cada da es mayor gracias a la
disponibilidad de las tcnicas de biologa molecular y a la
disminucin en sus costos. Para la deteccin en tejido heptico
las tcnicas de hibridacin in situ son de utilidad. La presencia
de ARN-VHD en hgado indica infeccin activa.
Marcadores virales en los diferentes estadios de
la enfermedad
Coinfeccin: durante el perodo de incubacin se puede
detectar prim ero el Ags HB, seguido de ARN -VHD y
posteriormente del Ag D. Un par de semanas despus cuando
ya iniciaron los sntomas y la elevacin de transaminasas,
encontramos presente Anti -VHD de tipo Ig M que duran
aproximadamente 4 semanas y posteriormente disminuyen
hasta hacerse indetectables y aparece Anti-VHD de tipo IgG
que puede persistir por aos, pero usualmente en niveles
muy bajos. Aproximadamente a los 4 a 6 meses despus de
la infeccin aparecen anticuerpos anti-Ags VHB, con lo que
descienden los ttulos del Ags VHB y la infeccin se
considera resuelta. En el caso de evolucin a la cronicidad
permanecern positivos AgD, ARN-VHD y Ags VHB y Anti
VHD en ttulos altos.
S uperinfeccin: el paciente es portador de Ags VHB y
aproximadamente 4 semanas despus de la infeccin por
VHD, aparece en suero A R N -V H D as com o AgD y
d ism in u y e n c u a n tita tiv a m e n te el A gs V H B (p o r la
inhibicin del VHD sobre la replicacin de VHB), poco
despus se detecta Anti VHD que en su fraccin IgM
permanece por aproximadamente 6 meses a 1 ao y en su
fraccin IgG perm anece a ttulos altos si la infeccin
evolucion a la cronicidad. Los casos de infeccin crnica
mantendrn detectable ARN-VHD y en ttulos bajos AgD.
En biopsias hepticas de los casos crnicos ser detectable
AgD y ARN-VHD.
La superinfeccin podemos dividirla en tres fases de
acuerdo a la presencia tanto del virus B y D mediante
am plificaci n con PCR: la prim era fase o aguda se
caracteriza por una replicacin activa de virus D y supresin
del virus B, con niveles altos de transaminasas; la segunda
fase o crnica, con disminucin de la replicacin de virus D
y reactivacin del virus B con elevacin m oderada de
transaminasas; la tercera fase o tarda con presencia de
cirrosis o hepatocarcinoma, que se acompaa de marcada
reduccin de ambos virus.
TRATAMIENTO
Hasta el momento ningn tratamiento ha sido totalmente
efectivo para inhibir la replicacin y el dao heptico en la
hepatitis D. Ello tal vez por tratarse de una infeccin mltiple
(hepatitis B y D) y/o por que los mecanismos de dao
heptico implican no slo citotoxicidad por el agente per
se, sino tambin la respuesta inmune.
En pacientes con hepatitis D crnica se ha utilizado
interfern alfa con resultados aceptables. Rizzetto en un
estudio conducido en pacientes con hepatitis D en Italia
encontr buena respuesta en el 50% de los casos, las
transaminasas se normalizaron y desapareci el ARN-VHD
srico. El tratamiento que utiliz fue 10UM de interfern
alfa-2a tres veces por semana durante 12 meses; slo el 20%
continu con remisin de la enfermedad una vez suspendido
el tratamiento. Hallazgos similares se encontraron en los
reportes de Hadziyannis en Atenas y Farci en Italia.
No hay ningn tratamiento recomendado para la fase aguda
de la infeccin por VHD.
El trasplante heptico es una opcin teraputica para
aquellos con cirrosis heptica por hepatitis D.
PREVENCIN
Dado que la infeccin por VHD slo ocurre en paciente con
infeccin por VHB, la primer medida de prevencin es la
dirigida a evitar infeccin por VHB. Actualmente se dispone
de una vacuna efectiva para la prevencin de hepatitis B.
Los pacientes inm unizados contra hepatitis B debe
co n sid e ra rse inm unes contra h e p atitis D. Todos los
susceptibles para infeccin por VHB lo son tambin para
VHD.
Los portadores de Ag s VHB se encuentran en alto riesgo
para la superinfeccin por VHD por ello debe estimulrseles
para que eviten las conductas de alto riesgo como son el
uso de drogas intravenosas y la promiscuidad sexual.
HEPATITIS E
El virus E de la hepatitis (VHE), es reconocido como uno
de los agentes causales de la hepatitis de transmisin entrica
(HNANB-TE). En 1980 se detect en la India una epidemia
 HEPATITIS VIRAL
de hepatitis viral aguda que no corresponda al virus A, ni al
virus B y se le denomin virus E. En un modelo animal
(mono cynomolgus) se estableci el modelo experimental
para la caracterizacin morfolgica y biolgica del agente
etiolgico y permiti definir una nueva forma de hepatitis
no A, no B, que es trasmitida por la ruta fecal oral, conocido
ahora como hepatitis tipo E. En 1990, el VHE fue clonado y
secuenciado perm itiendo el desarrollo de pruebas de
inm unodiagnstico con antgenos recom binantes o con
pptidos sintticos.
ETIOLOGA
El VHE fue clasificado dentro de la familia Caliciviridae,
de acuerdo a la morfologa de la partcula, a la ausencia de
envoltura lipdica, a la extensin de su cido nucleico y la
organizacin de su genoma. Por la secuencia de sus cidos
nucleicos el virus presenta una m ayor relacin con los
alphavirus, en particular con los rubivirus.
El VHE tiene un dim etro prom edio de 32.2 nm, es
inestable en condiciones ambientales extremas como son:
la e x p o sic i n de su sp e n sio n e s de h eces a altas
c o n c e n tra c io n e s de sales y las c o n g e la c io n es y
descongelaciones repetidas. La caracterizacin de VHE,
dada la ausencia de un sistema de cultivo celular para la
propagacin del virus, ha requerido del uso de muestras
clnicas para infectar experim entalm ente prim ates no
humanos. El VHE contiene en su genoma una cadena nica
de cido ribonucleico de sentido positivo, con tres marcos
de lectura abierta (ORFs).
Los aislamientos del VHE de diferentes reas geogrficas
han mostrado poca variabilidad en las porciones del genoma
que codifican las protenas estructurales, mientras que ha sido
encontrado un alto grado de variabilidad en las regiones que
codifican para p ro ten as no estru ctu rales. Las cepas
recuperadas en Asia y en Mxico difieren significativamente
con respecto a las secuencias de nucletidos del genoma. Sin
embargo, las secuencias de aminocidos producto del gen
ORF-2 (protenas de cpside) estn relativam ente bien
conservadas, con el 93% de identidad entre los aminocidos
de las cepas recuperadas en Mxico en 1986 y las de Burma
en 1982. Las diferencias genticas demostradas entre las cepas
de VHE no son lo suficientemente grandes para sugerir la
existencia de diferentes serotipos con diferencias antignicas
relevantes. En los Estados Unidos ha sido identificada una
variante del virus de la hepatitis E, en pacientes con hepatitis
aguda, la cual ha sido identificada como la cepa VHE US-1.
Esta cepa es significativamente diferente de las otras cepas
humanas de VHE aisladas hasta ahora.
M ediante la tcn icas de re acci n en cadena de la
polim erasa se identific una nueva cepa del virus HVE
diferente a todas las cepas aisladas en otras partes del mundo.
Esta cepa procedi de casos espordicos de hepatitis aguda
en Taiwn (cepa Taiwn), catalogndose como segundo
genotipo las cepas de: China, Burma, India y Pakistn (cepa
asitica) y el aislamiento mexicano se clasific como tercer
255
genotipo (cepa mexicana). El aislamiento africano est ms
relacionado al tipo asitico y puede corresponder a un
subtipo de la cepa asitica.
Actualmente ha sido identificado un nuevo virus en cerdos,
claramente relacionado al virus E de la hepatitis (swine
VHE). Este virus tiene reaccin cruzada con los anticuerpos
anti-VHE de cpside de los humanos. El virus VHE de los
cerdos es un agente ubicuo y los cerdos in fectados
n aturalm ente por este virus, resultaron clnicam ente
normales pero m icroscpicam ente tenan evidencias de
hepatitis y desarrollaron viremia previa a su seroconversin.
El virus E de cerdos comparte un 79 a 80% de los nucletidos
y un 90 a 92% de los aminocidos con las cepas de los
humanos.
EPIDEMIOLOGA
La hepatitis E es endmica en pases en desarrollo. Las
formas asintomticas son comunes, especialmente en nios.
El curso de la enfermedad es usualmente benigno con poco
riesgo de desarrollar sntomas crnicos y cirrosis. La hepatitis
E est asociada con una alta incidencia de casos graves, con
mortalidad de 1 al 2% en las formas ictricas, lo cual ocurre
en el 15 a 20% de los casos de las gestantes infectadas durante
el ltimo trimestre del embarazo. Sin embargo, an se
desconocen algunos m ecanism os de tra n sm isi n , el
reservorio(s) del virus y la historia natural de la inmunidad
protectora, que permitan desarrollar estrategias efectivas para
prevenir esta enfermedad.
El V H E o casio n a in fecc io n es en form a de bro tes
epidmicos, as como tambin, enfermedad espordica en
muchas partes del mundo. En contraste a las epidemias en
donde predominantemente los adultos son infectados, VHE
se encuentra como una causa comn de hepatitis espordica
aguda en nios. El VHE puede asociarse con otros virus
hepatotrpicos e inducir falla heptica fulm inante. La
transmisin de VHE ocurre predominantemente por la ruta
fecal oral, en menor frecuencia han sido implicadas las vas
parenteral, intrauterina y perinatal. La enfermedad tanto en
su forma epidmica como espordica est principalmente
asociada con la ingestin de agua contaminada con materia
fecal. La tasa de ataque entre convivientes es del 7% al 8%.
Los chimpancs y otras especies de monos son susceptibles
a la infeccin por el virus, pero probablemente no juegan un
papel en la transmisin natural del agente. El virus tambin
infecta a cerdos domsticos y terneras.
En la India, centro y sureste de Asia, el Medio Este, norte
de frica y M xico han sido reportadas epidem ias de
h ep atitis que sem ejan pero que serolgicam ente son
diferentes de la hepatitis A, as mismo, se han presentado
casos en viajeros que retoman de esas regiones. Hasta la
fecha todas las epidemias reportadas han estado asociadas
con agua para beber contaminada con heces, generalmente
durante o a continuacin de los periodos de intensas lluvias.
En Hanoi, Vietnam, de junio de 1993 a febrero de 1995,
en 21%> de las hepatitis virales se detectaron anticuerpos
256 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

IgG anti-VHE. En Sudfrica la tasa de seroprevalencia fue
de 5.8% a 19.1% (m edia de 10.7%), siendo m ayor la
prevalencia en el rea rural, con mayor riesgo de infeccin
cundo vivan en chozas de barro y empleaban agua sin clorar.
La hepatitis E tiene una mayor tasa de ataque a los adultos
jvenes, lo cual es inesperado en reas donde las infecciones
entricas son altamente endmicas entre los nios. La tasa
de anticuerpos es mayor en adultos de 20-30 aos de edad.
Otra caracterstica inusual de hepatitis E es la elevada tasa
de casos fatales entre mujeres embarazadas (20-30%).
Se han identificado epidem ias de hepatitis viral de
transm isin entrica en la Repblica de Kirgiz (Unin
Sovitica), en la India, en Mandalay, Burma, en Nepal, en
Africa, incluyendo Argelia, Costa de Marfil, Sudn Oriental,
Gambia, Kenya y Somalia. Tambin se han presentado brotes
asociados con hepatitis no-A, no-B, asociados con agua
contaminada con materia fecal en Borneo y dos regiones
rurales del sur de la Ciudad de Mxico. Siendo registrados
ms de 90 casos de probable VHE en Huitzililla y Telixtac,
Mxico, entre junio y octubre de 1986.
La in c id e n c ia de en ferm ed ad d u ran te las grandes
epidemias en la India y Nepal fue de 14/1000, mientras que
la tasa de ataque en los brotes de dos regiones mexicanas
(Huitzililla y Telixtac, Morelos) en 1986-1987, fue del 5%,
similar a los niveles de enfermedad clnica observada en los
brotes que se presentan en campos de refugiados de algunos
p ases. Los estu d io s e p id e m io l g ic o s re a liz a d o s en
poblacin abierta del rea de la Ciudad de Mxico mostraron
una prevalencia de 0% y en el Estado de Hidalgo del 10.5%.
Un estudio seroepidemiolgico realizado en individuos de
1 a 29 aos de edad de la R epblica M exicana, que
com prendi todas las regiones del pas (reas rurales,
urbanas y metropolitanas), demostraron anticuerpos anti-
VHE en el 10.5% de los individuos (cuadro 23-8). La
seroprevalencia se increment con la edad, del 1.1% en
menores de cinco aos a 14.2% en personas de 26 a 29 aos
de edad (p=0.006), constituyendo un factor de riesgo para
adquirir la infeccin el vivir en reas rurales y el bajo nivel
socioeconmico. Los estudios de seroprevalencia realizados
en El Paso, Texas y en Cd. Jurez, Mxico, mostraron una
seroprevalencia para anti-VHE del 0.4% en mujeres en El
Paso y 1.6%) de mujeres en Cd. Jurez.
E xiste gran v a ria b ilid a d en la se ro p re v a le n c ia de
anticuerpos en individuos de diferentes pases que oscilan
desde el 1% hasta un 60%, su distribucin se aprecia en el
cuadro 23-9. La distribucin mundial de la infeccin por
VHE no ha sido determinada; sin embargo, por las reas en
donde se han presentado los brotes se deduce que este tipo
de infeccin es endmico en pases subdesarrollados. En
Europa y en los Estados Unidos, Australia, Sudamrica y
Centroamrica no se han reportado grandes brotes por VHE.
En el 2001 ya se reportan casos confirmados en algunos
pases del sur de Africa, Asia y Mxico (figura 23-5).
PATOGNESIS Y ANATOMA PATOLGICA
El periodo de incubacin es mayor que el de hepatitis A, con
un rango de 22 a 60 das y un promedio de 40 das. El primer
sitio de replicacin del virus no ha sido identificado. En
infecciones experimentales en primates infectados con VHE
por va parenteral, se demostraron los estadios virolgico,
inmunolgico, clnico y patolgico. La viremia se demostr
por la presencia del ARN viral en el suero, previo a la elevacin
de las enzimas del hgado y una posterior aparicin de los
anticuerpos correspondientes, histopatolgicam ente se
presentaron cambios degenerativos en los hepatocitos, con la
presencia del antgeno viral en el citoplasma de la clula

CUADRO 23-8. Seroepidemiologa de la hepatitis E en la poblacin de 1-29 aos de edad en la Repblica

Mexicana.
Grupo de edad (aos) Total % positivos OR (IC 95%)
5 -9 298 4.7 1
10-14 321 4.0 0.86 (0.37-1.97)
15-19 1,138 9.6 2.15 (1.18-3.98)
20-24 924 13.7 3.23 (1.78-5.96)
25-29 777 14.2 3.35 (1.83-6.20)
Total 3,458 10.8
X MH (tenaencia) = 40,65
p < 0 .0 0 0 1
Fuente: lvarez-Muoz, M.T., Torres, J. , Damasio, L., Gmez, A., Tapia-Conyer, R., Muoz, O. y cois. Seroepidemiologa de la hepatitis E en
poblacin de 1-29 aos de edad en la Repblica Mexicana. Arch. Med. Res. 1999; 30: 251-4

CUADRO 23-9. Seroprevalencia de anticuerpos contra VHE en individuos de diferentes pases.

Pas Prevalencia Pas Prevalencia
Estados Unidos de Amrica 1-5 Chile (indios araucanios) 17
Hait 3 Nicaragua 17.6
Guatemala 5 India 37
Honduras Nepal 37
Mxico 10.5 Pakistn 62
 HEPATITIS VIRAL
CSR/EDC/2001.
heptica 10 das despus de la infeccin, pudiendo persistir
hasta por 21 das con un grado de respuesta inflamatoria
mnimo; tambin se observ necrosis focal aguda e infiltrado
inflamatorio portal mnimo.
Los cambios que se observan en el tejido heptico de los
pacientes infectados incluyen colestasis y transformacin
de los ductos biliares con la conservacin de la estructura
lo b u lar, in fla m a c i n p o rta l, d e g e n e ra ci n y
arredondamiento, hiperplasia de las clulas de Kupffer y
degeneracin del tejido celular que puede ser desde una
degeneracin celular hasta necrosis. Este proceso puede
resolverse sin dejar secuelas crnicas.
En ratas Wistar infectadas por va con suspensiones de
materia fecal humana que contenan el virus de la hepatitis
E el ARN del virus VHE se detect por la tcnica de PCR
en las heces de las ratas, al 7o da y en el suero se detect del
4o al 35 da. El antgeno viral tambin pudo demostrarse
en diversos tejidos (hgado, bazo, nodulos mesentricos, en
sangre perifrica y en intestino delgado).
MANIFESTACIONES CLNICAS
En los casos sintomticos (ictricos) puede presentarse una
fase prodrmica de 1 a 10 das, caracterizada por nusea (46
a 85%), coluria (92 a 100%), dolor abdominal (41 a 87%),
vmito (50%o), prurito (13-55%), dolor articular (28-81%),
exantema (3%) y diarrea (3%).Puede presentarse fiebre y
hepatomegalia en un 50% de los casos. La elevacin de las
257
enzim as hepticas y de la bilirrubina alcanza niveles
semejantes a los de la hepatitis A y B.
Un alto grado de mortalidad en las mujeres gestantes ha
sido observado consistentemente en la infeccin con VHE,
alcanzando una m ortalidad del 13 al 33% . El m ayor
porcentaje de muertes ocurre durante las semanas 20 a 32
del embarazo, as como durante el parto. La causa principal
de muerte es la hemorragia. La terminacin del embarazo
no mejora el estado clnico de la gestante.
DIAGNSTICO
Individualmente los casos de infeccin por VHE no son
distinguibles clnicamente de otros tipos de hepatitis viral
aguda. En el laboratorio se utiliza el inmunoensayo enzimtico
de primera generacin (HEV EIA, rDNA Abbott, Germany).
La hepatitis E en forma aguda puede ser diagnosticada
mediante la deteccin de IgM anti-VHE que persisten entre 5
y 6 meses, o por la demostracin de un cambio importante en
el ttulo de los anticuerpos IgG (pueden persistir por varios
aos en las personas que han sido infectadas por este virus).
La IgM anti-VHE puede ser detectada en algunos pacientes
4 das despus de la aparicin de los sntom as de la
en ferm edad. Los ttu lo s de la IgM anti-V H E son
significativamente mayores dentro de las cuatro primeras
semanas (95%), que los valores obtenidos a las 4 a 18 semanas
despus del brote (67.6%) (p<0.005).En este caso el ensayo
emplea una mezcla de dos antgenos recombinantes derivados
de las regiones estructurales ORP-2 y ORF-3 de la cepa
258 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Birmana de VHE. Las pruebas de inmunoblot, que contienen
antgenos recombinantes son usadas en investigacin para
identificar los anticuerpos anti-VHE.
Los anticuerpos IgM para VHE declinan rpidamente
despus de una infeccin aguda, y los anticuerpos IgG
persisten hasta por un ao.
La identificacin de anticuerpos neutralizantes en muestras
de suero y la neutralizacin del virus en cultivo de clulas
permisivas se ha propuesto como una prueba confirmatoria,
en casos positivos por ELISA.
La reaccin en cadena de la polimerasa (RT-PCR) permite
detectar el ARN viral en muestras de heces de los individuos
infectados, es una tcnica an limitada a laboratorios de
investigacin.
TRATAMIENTO
No existe algn tratamiento especfico. Debern seguirse las
mismas indicaciones descritas para el manejo de la hepatitis A.
PREVENCIN Y CONTROL
El principal medio de prevenir la infeccin por el virus de la
hepatitis E, es el establecer mecanismos de proteccin de
los sistemas de agua contra la contam inacin fecal. La
adecuada potabilizacin del agua y un buen sistema de
distribucin de la misma disminuir el riesgo de la infeccin
por este virus.
Evidencias epidemiolgicas indican que el hervir el agua
podra interrumpir la transmisin de la enfermedad. Una
concentracin de cloro libre residual de hasta 0.5 mg/1. por
30 minutos se ha considerado como adecuado para obtener
agua para beber de buena calidad.
El efecto profilctico de la inmunoglobulina humana (IG)
estndar no ha sido demostrado.
Se han realizado estudios prelim inares con objeto de
poder desarrollar una vacuna con el virus de la hepatitis E.
Se ha utilizado un plsmido pSSVL-HVE ORF3 en ratones
Balb/c por va intramuscular con dosis de 100 microgramos.
Despus de 1 a-2 inoculaciones, 12 de 16 ratones inoculados
presentaron seroconversin de anti-VHE IgG.
Tambin ha sido usada una protena de 56.5-kDa, que sirvi
com o un an tg en o altam en te re a c tiv o para d e te c ta r
anticuerpos anti-VHE de fase aguda de la infeccin
Recientemente se ha elaborado una vacuna recombinante (55
kDa ORF-2) contra hepatitis E, de una cepa Pakistan que ha
sido inoculada en monos rhesus. Los primates vacunados con
dos dosis de 50 microgramos, 10 microgramos, 2 microgramos
0.4 microgramos por dosis estuvieron protegidos contra
hepatitis cuando fueron desafiados con altas dosis de la cepa
homologa de VHE. Los primates vacunados dos veces con 50
microgramos por dosis, fueron protegidos ante la exposicin
al virus heterlogo (cepa mexicana), la cepa de VHE ms
distante genticamente de la cepa pakistan.
No existen hasta el momento vacunas comercialmente
disponibles.
HEPATITIS G
En 1995 fueron aislados dos nuevos virus relacionados a la
familia de los Flavivirus, en pacientes con hepatitis aguda
criptognica o postransfusional. Estos virus fueron clonados
y secuenciados, siendo designados como GB virus C (GBV-
C) y v iru s de la h e p a titis G (H G V ), am bos estn
estrech am en te re lacio n ad o s con m s de un 95% de
homologa en sus secuencias, por lo que es frecuente que
sean designados como GBV-C/HGV. Aunque estos virus
han sido identificados en pacientes con diversas formas de
enfermedades hepticas, la evidencia serolgica de una
amplia distribucin en poblacin asintomtica ha hecho que
su significado clnico sea incierto. Se le ha considerado como
un agente infectante inocente con limitada patogenicidad.
ETIOLOGA
Los virus de la hepatitis G (V H G ) p ertenecen a los
Flavivirus. Como otros miembros de la familia Flavoviridae
el VHG tiene una cadena simple de ARN genmico de
alrededor de 9.5 kb, consistente de una estructura abierta
agrupada por las regiones no traducidas (UTR) 5 y 3; las
protenas estructurales son codificadas en la parte 5 y las
p ro te n a s no e stru c tu ra le s (N S) en la re g i n 3 .
Genticamente el VHG est ms relacionado al GBV-A.
R ealizando un anlisis filogentico de la regin 5 no
traducida, se analizaron muestras de diversas partes del
mundo encontrndose 68 secuencias de nucletidos que
permitieron agruparlo en tres genotipos mayores el tipo GB
(tipo 1), el tipo HG (tipo 2) y el tipo asitico (tipo 3), hasta
los resultados actuales no puede ser subdividido en subtipos
menores. El anlisis filogentico de la regin NS5A de 94
aislamientos de diferentes partes del mundo, mostraron que
los virus de la regin de Africa central tuvieron un patrn
comn muy cercano al principal antecesor lo que sugiere
un origen africano del virus G.
EPIDEMIOLOGA
Se conoce que el VHG se transmite por sangre, transfusiones
sanguneas, uso de drogas intravenosas y por transmisin
perinatal. Hay evidencias clnicas y moleculares que el virus
puede tran sm itirse por va sexual. C on sid eran d o la
informacin epidemiolgica existente hasta ahora se ha
establecido que los factores de riesgo para la infeccin por
VHG parecen ser similares a los de la hepatitis C.
El antecedente por infeccin por VHG ha sido identificado
en poblacin aparentemente sana de varios pases del mundo
con diversas frecuencias (cuadro 23-10). Se ha encontrado
en donadores voluntarios de sangre en los Estados Unidos
de Amrica una frecuencia del 1.5% y en el 7.4%) en Vietnam.
Otros estudios muestran una seropositividad en el 13% de
peruanos con enfermedades hepticas crnicas, del 32% y
24%o en multitransfundidos de Indonesia y Egipto. En Laos
se encontr en el 2% de una muestra de pacientes con
hepatitis aguda. Se ha encontrado en cerca del 10% de
adictos a drogas intravenosas, en un 40%) de pacientes en
 HEPATITIS VIRAL
CUADRO 23-10. Prevalencia de anticuerpos contra la protena E2 del GBV-C/HGV en diferentes partes del
mundo.
Regin Porcentaje
Sudfrica 20.3
Brasil 19.5
Austria 15.3
Alemania 10.9
Malasia 6.3
hemodilisis, en un 30% de los pacientes postrasplante renal
y en el 16.8% de pacientes con SIDA (51% asociado adems
a uso de drogas intravenosas y 39 % a homosexualidad). En
donadores infectados con AgsHB y en infectados por virus
C hubo coinfeccin con el VHG en el 2% y el 10%>
respectivamente.
Analizando un banco de sueros de neonatos que recibieron
transfusiones sanguneas se encontr que el 7.6% de la
muestra estuvieron infectados por el VHG, al hacerse el
seguimiento clnico por interrogatorio a los familiares se
pudo precisar que ninguno desarroll m anifestaciones
clnicas asociadas a la infeccin, se pudo obtener un
subgrupo de ellos que fue reinvestigado 15 aos despus de
haber sufrido la infeccin que persistan con marcadores de
VHG-ARN sin tener alteraciones hepticas ni por estudios
de laboratorio ni por manifestaciones clnicas.
La transmisin perinatal vertical de madre a recin nacido
ha sido plenamente demostrada, encontrndose en un estudio
una transm isin del 52%) y en otro m ulticntrico una
transmisin del 61.8% de los cuales el 95% tenan infeccin
slo por virus G y el 5% coinfeccin con virus C y G. Dentro
de los estudio de transmisin vertical se ha observando que
cuando la carga viral materna es elevada (> 10 copias/ml)
el porcentaje de transmisin es mayor y que por otra parte
sus recin nacidos seguidos a 12 meses permanecen con
viremia persistente. El riesgo de la infeccin tambin parece
asociarse de manera estrecha a la va de resolucin del
em barazo, siendo m s com n cuando el producto es
obtenido por parto vaginal o cesrea de urgencia, siendo
menor la transmisin en casos de cesrea programada.
En algunos casos se encuentra como coinfeccin en
hepatitis C y B. La coinfeccin con virus C se ha encontrado
en el 17.5%, con variaciones geogrficas del 20.5% en
Europa y del 10.9% en Japn, la coinfeccin es ms comn
entre los consum idores de drogas intravenosas y entre
aquellos que reciben un mayor nmero de transfusiones de
productos sanguneos. En reas donde la prevalencia de
infeccin por virus de la hepatitis C es elevada, los
marcadores para anticuerpos contra virus G son mucho ms
elevados que en reas donde la infeccin por virus C no es
endm ica. El alcoholism o parece que tiene muy baja
influencia en inducir dao heptico desde el punto de vista
histolgico en los pacientes portadores de VHG-ARN. En
pacientes con cirrosis heptica postalcohlica se ha detectado
infeccin por virus G en el 13%), sin que modifique el curso
clnico de la cirrosis.
No existe informacin epidemiolgica en Mxico.
259
Regin Porcentaje
Bhutn 3.9
Filipinas 2.7
Inglaterra 2.25
Estados Unidos 1.2
MANIFESTACIONES CLNICAS
El virus de la hepatitis G, fue identificado en la bsqueda de
nuevos agentes causales de hepatitis. Los datos disponibles
hasta ahora sugieren que en caso de que este virus cause
hepatitis, sta es de curso muy leve, benigna, de corta
duracin y con mnimo dao a los hepatocitos. El verdadero
papel del VHG como causante de hepatitis aguda no est
totalmente claro. La asociacin de este virus con hepatitis
ha sido por la p re se n c ia de d isc re ta elev ac i n de
transaminasas en pacientes con deteccin de ARN del virus
en ausencia de otras causas identificables de hepatitis, sin
embargo, el 45%> de los pacientes infectados con HVG tienen
transaminasas normales, lo que puede sugerir un estado de
portador transitorio asintomtico. En un pequeo grupo de
pacientes en quienes se detect en una primera vez viremia,
tuvieron persistencia de la misma en determinaciones 5 a 7
meses despus, sin embargo, sta no correlaciona con
enfermedad heptica significativa. Los hallazgos de ausencia
de dao heptico un ao despus del nacimiento en lactantes
infectados por transmisin vertical y la evolucin encontrada
15 aos despus (en un grupo de neonatos ingresados a una
cohorte histrica en un banco de sueros) con persistencia de
viremia, sugiere que aunque pueda haber infeccin crnica
o virem ia p e rsiste n te no se p roduce dao h ep tico
significativo. En una cohorte de neonatos infectados en forma
vertical se observ que a pesar de encontrarse con viremia
persistente durante el primer ao de vida, existi elevacin
leve de tra n sam in a sa s en una sola d eterm in aci n y
posteriormente permanecieron normales.
En la actualidad se conoce que los chimpancs son el
modelo animal que permite replicar el modelo de la infeccin
en humanos. En los estudios realizados se ha demostrado
que puede inducirse la infeccin, que se detecta la viremia,
pero que no se produce dao en los hepatocitos y no hay
elevacin significativa de las enzimas hepticas.
A unque han sido descritos algunos casos de formas
fulm inantes en los que se han detectado ARN viral o
anticuerpos, su papel etiolgico ha sido cuestionado.
Algunos estudios han demostrado que los pacientes que
desarrollaron hepatitis fulminante no tenan VHG al inicio
del cuadro grave y su deteccin se relacion con la aplicacin
de transfusiones como parte de su tratamiento.
En un grupo de pacientes previamente conocidos que
cursaban con infeccin por VHG, que fueron sometidos a
trasplante heptico, se encontr elevacin de los ttulos de
260 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
virem ia durante la fase de inm unosupresin. N o est
totalmente claro si el virus replica en los hepatocitos o su
persistencia en sangre est ms relacionado a su permanencia
en neutrfilos o linfocitos. La infeccin por el VHG no tiene
una influencia negativa en el curso de la enfermedad crnica
asociada a infeccin por virus de la hepatitis C, ni en aquellos
casos con enfermedades hepticas crnicas no relacionadas
a infeccin.
Aparentemente en pacientes con SIDA, infectados por el
VHG, existe un mayor nmero de linfocitos CD4 y hay
progresin ms lenta o no hay progresin a estadios
avanzados de la enfermedad. Se ha especulado si el VHG
produce algn cambio en los linfocitos y en la susceptibilidad
del paciente infectado por VIH, por lo que se ha considerado
que la coinfeccin por VHG pueda actuar como un factor
protector.
ANATOMA PATOLGICA
En estudios histolgicos de tejido heptico de pacientes
infectados slo por VHG se ha observado m oderada
esteatosis sin aumento del infiltrado celular inflamatorio
periportal o necrosis del tejido heptico. La mayora de las
muestras de hgado no muestran ningn tipo de cambio. En
los pacientes en los que el VHG est coinfectando con virus
B o C los cambios histolgicos son atribuibles a los otros
virus no al VHG. Existen datos preliminares que sugieren
que el VHG en las formas de viremia crnica permanecen
integrados a los linfocitos de sangre perifrica.
DIAGNSTICO
Por el momento se cuenta con dos pruebas que son las ms
utilizadas en la mayora de estudios a nivel mundial. Para la
deteccin del virus circulante (viremia) se utiliza la prueba
de reaccin de la polimerasa en cadena reversa (RT-PCR)
que detecta una secuencia de ARN del VHG (VGH-ARN),
si la prueba es positiva indica que hay viremia, el estudio
puede hacerse cualitativo o cuantitativo. Para la deteccin
de anticuerpos se utiliza una prueba de ELISA de segunda
generacin dirigida contra la protena 2 de envoltura; el
resultado positivo indica exposicin al virus o infeccin
previa y por los hallazgos consistentes de elevacin de
anticuerpos y ausencia de ARN de VHG probablemente
pueda ser utilizado como indicador de aclaramiento srico
del virus. En diversos estudios se ha encontrado que la
presencia de anticuerpos contra E2 es excluyente de la
presencia de VHG-ARN.
En los pacientes con viremia se ha encontrado la presencia
del virus en saliva aproximadamente 3 logaritmos menos
que la concentracin detectada en sangre.
TRATAMIENTO
i Rev. Mex. Patol. Clin., 1996; 44: 148-151.
Bajo los conocimientos actuales la hepatitis por virus G es
una infeccin autolim itada, de curso muy benigno, no
asociada a formas crnicas. Aunque existen antivirales con
actividad especfica contra el VHG, en principio, por las
caractersticas de la enfermedad no se requiere la utilizacin
de tratamiento.
El virus es sensible al interfern alfa in vitro. Cuando se
ha administrado el interfern alfa en pacientes coinfectados
por virus B o C, no se ha visto una respuesta sostenida de
desaparicin de la viremia. Se han observado recadas hasta
en un 50% de los pacientes tratados con interfern alfa. La
presencia de coinfeccin del VHG en pacientes con VHC
no modifica la respuesta del virus C al interfern.
PROFILAXIS
No existen vacunas disponibles. Las caractersticas de la
infeccin permiten adelantar que sta no es considerada como
una vacuna prioritaria. Las medidas de prevencin que deben
utilizarse son aquellas dirigidas a disminuir los riesgos de
infeccin de los virus de hepatitis B y C.
BIBLIOGRAFA
lvarez-Muoz, M.T., Bustamante C. M., Martnez Garca
M.C. y cois.: Seroepidemiology of the hepatitis B and
Delta in the Southeast o f Chiapas, Mxico. Arch. Invest.
M. (Mex), 1989, 20:189.
lvarez-M uoz, M .T., B ustam ante, C.M ., G uiscafre-
Gallardo, J.P., Muoz- Hernndez, O.: Hepatitis B y
delta: prevalencia de marcadores seroepidemiolgicos
en donadores de sangre y su grupo familiar. Gaceta
Mdica de Mxico, 1991; 127:399-403.
lvarez-Muoz, M.T., Torres, J., Damasio, S.L., Gmez,
A., Fernndez, Q.G., Tapia-Conyer, R., Muoz, O.:
Seroepidem iology o f hepatitis E virus infection in
subjects 1 to 29 years of age in Mxico. Archives o f
MedicaI Research, 1999;30:251-254.
lvarez-Muoz, M.T., Vzquez-Rosales, G., Torres-Lpez,
J., Arredondo-Garca, J.L., Bustamante-Calvillo, M.E.,
Del Rey-Pineda, G. y cois.: Infection o f Pregnant
women with Hepatitis B and C virases and risks for
vertical transmission. Arch. Med. Res., 1997;28:415-
419.
American Academy o f Pediatrics. Hepatitis B. En: Pickering,
L.R., (ed) 2003 Red Book: Report o f the Committee
on Infectious Diseases. 26 ed. Elk Grove Village, IL:
American Academy o f Pediatrics; 2006:374-383.
Barriga Angulo, G., Yxcapa, S., Ruiz Snchez, D., Peredo
Lpez Velarde, M.A.: Exposicin ocupacional a la
hepatitis viral del tipo B en un Centro Mdico. Rev.
Med. IMSS,.22, 1984, 169-175.
B arrig a , A .G ., C a stillo , T.N .P., D eh esa, T.R.:
Seroepidemiologa de la hepatitis tipo E en Mxico.
Battegay, M., Gust, I.D., Feinstone, S.M.: Hepatitis A Virus.
En: M andell, G.L., B ennett, J.E., Dolin, R .(Edit)
 HEPATITIS VIRAL
P rin cip ies and P ra c tic e o f In fectio u s D iseases,
ChurchUl Livingsone, 1995, p.1636.
Bemal Reyes, R Licona- Solis, J.E.: Seroepidemiology of
hepatitis E in the State o f Hidalgo. Rev Gastroenterol
Mex., 1996; 61(3): 233-8.
Bichko, V.V., K hudyayakov, E., Taylor, J.M.: A novel
form o f hepatitis delta antigen. J. Viro!., 1996;70 (5):
3248-51.
Blair, C.S., Davidson, F., Lycett, C. et al.: Prevalence,
incidence and clinical characteristics o f Hepatitis G
virus /GB virus C infection in Scottish blood donors.
J. Infect. Dis., 1998;178: 1779-82.
Bukh, J., Kim, J.P., Govindarajan, S. et al.: Experimental
infection o f chimpanzees with Hepatitis G virus and
g e n e tic a n a ly sis o f the v iru s. J. In fe ct. D is.,
1998;177:855-62.
Bustamante, C.M.E., Correa, B.M.E., lvarez Muoz, M.T.
y cois.: Etiologa de la hepatitis infecciosa en la ciudad
de Mxico. Bol. Med. Hosp. lnfant. Mex., 1986; 44:5,
Bustamante-Calvillo, M.E., Velzquez, C.F.R., Padilla, N.L.,
lvarez-Muoz, M.T., Moreno, A.L., Martnez, G.M.C.,
Guiscafr, G.H., Muoz, O.: Seroepidemiologa de la
infeccin por el virus A de la hepatitis en comunidades
de la frontera sur del Estado de Chiapas. Bol. Med. Hosp.
Infantil Mx., 1986; 43: 735-41.
Choo, Q.I., Kuo, G., Weiner, A.J. et al.: Isolation of cDNA
clone derived from a blood borne non-A non -B viral
hepatitis genome. Science, 1989; 224:359-62.
Cock, K.M., Govindarjan, S., Chin, K., Redeker, A.G.: Delta
hepatitis in the Los Angeles area: a report o f 126 cases.
Ann. Intern. Med.: 1986; 105:108-14.
Colquhoun, S.D.: Hepatitis C. A Clinical Update. Arch.
Surg., 1996, 131; 18-23.
Craig, P.G, Bryan, J.P., Miller, R.E. y cois.: The prevalence of
hepatitis A,B, and C infection among different ethnic groups
in Belize. Am. J. Trop. Med. Hyg., 1993,49; 430-434.
Cromeans, T., Nainan, O., Fields, H.A., Favorov, M.O., and
Margolis, H.S.: Hepatitis A and E virases, En: Hui YH,
Gorham JR, Mucell KD, and Cliver DO. Foodborne
Disease Handbook. eds. Marcel Dekker, New York,
1994, p 1-56.
Dagan, R., Leventhal, A., Anis, E.: y cois.: Incidence of
Hepatitis A in Israel foliowing Universal Immunization
of toddlers. JAMA, 2005;202-210.
Davis, G. L, Esteban-Mur, R., Rustgi, V., et al.: Interfern
alfa-2b alone or in combination with ribavirin for the
treatment o f relapse o f chronic hepatitis C. International
Hepatitis Interventional Therapy group. N. Eng. J.
Med., 1998; 339:1493-9.
Dusheiko, G.M., Khakoo, S., Soni, P., y cois.: A rational
approach to the management o f hepatitis C infection.
B.M.J., 1996, 312: 357-364.
Farci, P, Mndras, A., Coiana, A., Lai, M.E., Desmet, V., Van-
Eyken, et al.: Treatment o f chronic hepatitis D with
interfern alfa 2aa , N. Eng. J. Med., 1994;330(2):88-94.
261
Fay, O.H.: Hepatitis B in Latin America: Epidemiological
pattem and eradication strategy. Vaccine, 1990,8;S 100-
S 106.
Flores Caldern, J., lvarez Muoz, M.T., Bustamante
Calvillo, M.E. y cois.: Prevalencia de m arcadores
serolgicos para el virus de la hepatitis B en personal
de un hospital peditrico. Bol. Med. Hosp. Infantil Mex.,
1994, 51:99-101.
Garasinni, M.A.: Hepatitis D: Curso clnico y Serologa.
Rev. Gastroenterol. Mex., 1995; 60 (4 supl 2): 43-5.
Gil, A., Gonzlez, A., Dal, Re, R., Domnguez, V, Astasio,
P., Aguilar, L.: Detection of antibodies against hepatitis
A in blood spots dried on flter paper. Is this a reliable
method for epidemiological studies? Epidemiol. Infect.,
1997; 118(2): 189-91.
Hadziyannis, S.J.:. Review: hepatitis delta. J. Gastroenterol.
Hepatol., 1997;12(4): 289-98.
He, J., Hoffman, S.L., Hayes, C.G.: DNA inoculation with a
plasmid vector carrying the hepatitis E virus structural
protein gene induces immune response in mice. Vaccine
1997; 15(4): 357-62.
Hoofnagle, J.H.: Therapy of acute and chronic hepatitis. Adv.
Intern. Med., 1994; 39: 241-75.
Hoofnagle, J.H.: Type D ( Delta ) Hepatitis. JAMA, 1989;
261(9): 1321-25.
Hsieh, S.Y., Yang, P.Y., Ho, Y.P., Chu, C.M., Liaw, Y.F.:
Identification o f a novel strain of hepatitis E virus
responsible for sporadic acute hepatitis in Taiwan. J.
Med. Virol., 1998; 55(4): 300-4.
Hsu, H.H., Feinstone, S.M., Hoofnagle, J.H.: Acute viral
hepatitis. En: M andell, G.L., Bennett, J.E., Dolin,
R.(Edit) Principies and Practice of Infectious Diseases,
Churchill Livingstone, 1995, p. 1136-1153.
Hughes, J.M., Mahpy, B.W., Margolis, H.S. y cois.: Hepatitis
B Viras: A comprehensive Strategy for Eliminating
Transmission in the United States Trough Universal
- Childhood Vaccination. MMWR, 1996; 140: 3-25
Jaw-Ching W, Trong-Zong Ch, Yi-Sin H, et al.: Natural
history o f hepatitis D viral superinfeccin: significance
o f viremia detected by Polimerase Chain Reaction.
Gastroenterology, 1995; 108:796-802.
Jurez-Figueroa, L.A., Uribe Salas, F.J., Conde-Gonzlez,
C.J., Hemndez-Avila, M., Hernndez-Nevarez, P ,
Uribe-Zuiga, R, del Ro-Chiriboga, C.: Hepatitis B
markers in men seeking human immunodeficiency
virus antibody testing in Mxico City. Sex Transm. Dis.,
1997;24:211-217.
Kimber, R.J.: The recently discovered hepatitis G viras. MJA,
1996; 164: 124,.
Kondo, Y., Mizokami, M., Nakano, T. et al.: Analysis o f
conserved ambisense sequences within GB virus C. J.
Infect. Dis., 1998; 178: 1185-8.
Kondo, Y., Mizokami, M., Nakano, T. et al.: Genotype of
GB virus C/hepatitis G virus by molecular evolutionary
analysis. Virus Res.: 1997; 52: 221-30.
262 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Krawitt, E.L.: Chronic hepatitis. En: Mandell, GL., Bennett,
J.E ., D olin, R .(E dit) P rin cip ies and P ractice o f
Infectious D iseases, C hurchill Livingstone, 1995,
p.l 153-1159.
Kumate, J., Alvisouri, A.M., Isibasi, A.: Serologic survey of
hepatitis A antibodies in Mexican children. Bull. PAHO,
1982; 16: 156-60.
Lem on, S., Thom as, D.L.: V accines to Prevent Viral
Hepatitis. NEJM, 1997, 336: 196-204.
Lemon, S.M., Shapiro, C.N.: The valu o f immunization
against hepatitis A. Infect. Agents Dis., 1994; 3: 38-49.
Lemon, S.M.: Hepatitis E Virus. En: Mandell, G.L., Bennett,
J.E ., D olin, R .(E dit) P rin cip ies and P ractice o f
Infectious D iseases, C hurchill L ivingstone, 1995,
p.1663.
Levinthal, G., Ray, M .: Hepatitis A: From epidemic jaundice
toa vaccine preventable disease. Gastroenterology,
1996, 4: 107-117.
Li, T.C., Yamakawa, Y., Suzuki, K., Tatsumi, M., Razak,
M.A., Uchida, T., Takeda, N., Miyamura, T.. Expression
and self-assem bly o f empty virus-like particles of
hepatitis E virus. J. Virol.,. 1997; 71(10): 7207-13.
Linnen, J., Wages, J., Zhang-Keck, Z.Y. et al.: Molecular
cloning and disease association o f hepatitis G virus: a
transfusion-transm issible agent. Science, 1996;271:
505-8.
Lisker, M., Dehesa, M. y cois. Consenso de Hepatitis Viral.
G rupo N acional de C onsenso de H epatitis Viral,
Asociacin Mexicana de Gastroenterologa. 1996.
Lok, A.S., Gunaratnam, N.T.. Diagnosis o f Hepatitis C.
Hepatology, 1997;26 (suppl 1):48S-56S.
M aneerat, Y., Clayson, E.T., M yint, K.S., Young, G.D.,
Innis, B.L.: Experimental infection o f the laboratory
rat with the hepatitis E virus. J. Med. Virol., 1996:
48(2): 121-8.
Meng, X.J., Halbur, P.G., Shapiro, M.S., Govindarajan, S.,
Bruna, J.D., Mushahwar, I.K., Purcell, R.H., Emerson,
S.U.: Genetic and experimental evidence for cross-
species infection by swine hepatitis E virus. J. Virologv,
1998; 72(12):9714-21.
Moyer, L., Warwick, M., M ahoney, F.J.: Prevention o f
Hepatitis A Virus Infection. Am Family Physician, 1996;
54: 107-114.
Navascues, C.A., Rodrguez, M., Storrio, N.G., Sala, P .
Linares, A., Surez, A., et al. Epidemiology of hepatitis
D virus infection: changes in the last 14 yeras. Am. J.
Gastroenterol., 1995; 90(11): 1981 -4.
Negro, F., Rizzetto, M.: Diagnosis o f hepatitis Delta virus
infeccin. J. Hepatol., 1995; 22(suppl 1): 136-9.
Ochnio, J.J., Scheifele, D.W., Ho, M., Mitchell, L.A.: New,
ultrasensitive enzym e im m unoassay for uetecting
vaccine and disease induced hepatitis A virus-specific
immunnnoglobulin G in saliva. J. Clin. M icrobio!,
1997; 35(1): 98-101.
Poynard, T., Leroy, V., Cohard, M., et al.: Meta-analysis of
interfern randomized triis in the treatment of viral
hepatitis C; effects o f dose and duration. Hepatology>,
1996;24:778-89.
Poynard, T., Marcellini, P, Lee, S.S., et cd.: Randomized
trial o f interfern alpha2b plus ribavirin for 48 weeks
or for 24 weeks versus interfern alpha 2bplus placebo
for 48 weeks for treatment o f chronic infection with
hepatitis C virus. International hepatitis Interventional
Therapy Group (IHIT). Lancet, 1998;352:1426-32.
Purcell, R.: The hepatitis C overview. Hepatology, 1997;26
(suppl 1): 11S-14S.
Queiroz,, A., Cardoso, D.D., Martelli, C.M., y cois.: Risk
factors and prevalence of antibodies against hepatitis
A virus VHA in children from day -care centers, in
Goiania, Brazil. Rev. Inst. Med. Trop., Sao Paulo, 1995,
37: 427-433.
Ramrez, M.J.A., Cervantes, B.R., Jirn, C.R., Oyervides,
G.C.I., Mata, R.N. y cois.: Prevalence o f antibodies
against hepatitis A virus (HVA) in a population o f
M exican c h ild re n . A c ta G a stro e n te ro lo g ic a
Latinoamericana, 1997; 27(2): 99-102.
Redlinger, T.. O Rourke, K., Nickey, L., M artnez, G.:
Elevated hepatitis A and E seroprevalence rates in a
Texas/M exico border community. Texas Medicine,
1998; 94(5): 68-71.
Ricthm an, R., Chavez, R.L., M endonca, J.S., y cois.:
Immnuogenicity and efficacy of a killed hepatitis A
vaccines in day care centers children. J. Med. Virol.,
1996,48: 147-150.
Ross, R.S., Viazov, S., Schmitt, U. etal.: Distinctprevalence
of antibodies to the E2 protein o f GB virus C/ hepatitis
G virus in different parts of the world. J. Med. Virol,
1998;54: 103-6.
Ruiz-Gmez, J., Bustamante-Calvillo, M.E.: Hepatitis A
antibodies: prevalence and persistence in a group of
Mexican children. Am, J. Epidem., 1985; 121: 116-119.
S arrazin, C., R oth, W .K., Z euzem , S.: H eterosexual
transmission o f GB virus/hepatitis G virus infection.
Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 1997; 9: 1117-20.
S eplveda, J.: E pidem ic tran sm issio n o f en terically
transmitted non-A, non-B hepatitis in Mxico, 19986-
m i .J A M A , 1990; 263: 3261-3285.
Sharara. A.J., Hunt, CH.M., Hamilton, J.D.: Hepatitis C. Ann.
Intern. Med,: 1996; 125: 658-668.
Snyder, J.D., Pickering L.K.: Hepatitis A through E. En:
Behrman, R.E., Kliegman, R.M., Arvin, A.M.(Edit.)
Textbook o f Pediatrics, W.B. Saunders Co., 1996, p.
909-914.
Strader, D.B., Seeff, L.B.: New hepatitis A vaccines and
their role in prevention. Drugs, 1996, 51: 359-366.
Tanaka, E., Tacke, M., Kobayashi, M. et al: Past and present
hepatitis G virus infections in areas where hepatitis C
is highly endemic and those where it is not endemic. J.
Clin.. Microb., 1998;36:110-4.
 HEPATITIS VIRAL
Taylor, M.B. M olecular epidemiology o f South Afincan
strains o f hepatitis A virus: 1982-1996. J. Med. Virol.:
1997; 51(4):273-9.
Torres, J.R.: Hepatitis B and delta virus infection in South
America. Gut., 1996, 38 (suppl 2):S48-S55.
Tsarev, S.A., Tsareva, T.S., Emerson, S.U., Govindarajan,
S., Shapiro, M., Gerin, J.L., Purcell, R.H.: Recombinant
vaccin e ag ain st h ep atitis E: dose resp o n se and
protection against heterologous challenge. Vaccine,
1997; 15(17-18): 1834-8.
Van, D .P, Van, H. K.: Effect o f Hepatitis A vaccination
programs. JAMA, 2005;294:246-247.
V zquez-Rosales, J.G., M endoza-G uevara, L, lvarez-
Muoz, M.T., Aguilar, A., Morales, A., Rodrguez, F.,
S o l rzan o -S an to s, F. et al.: C om parison o f the
recom binant vaccine against hepatitits B virus in
dialized and non-dialized children with CRF using
different doses and routes o f adm inistration. Adv.
Peritoneal Dialysis, 1997;13:291-96.
Vento, S., Garofano, T., Renzini, C., Caineli, F., Ghironzi, G.,
Ferraro, T., Concia, E.: Fulminant hepatitis associated
with hepatitis A virus superinfection in patients with
chronic hepatitis C. New England J. Medicine,. 1998;
338(5): 286-90.
263
Vogt, M., Lang, T., Frosner, G., Klingler, Ch., Sendl, A.,
Zeller, A. y cois.: Prevalence and clinical outcome of
Hepatitis C infection in children who underwent cardiac
surgery before the implementation o f blood-donor
screening. New Engl. J. Med.: 1999;341|: 866-70.
Wasley,A., Samandary, T., Bell, B.P: Incidence of Hepatitis
A in the United States in the era of vaccination. JAMA,
2005;294:194-201.
Welty, T.K.: G uidelines for prevention and control o f
hepatitis A in Am erican Indian and Alaska Native
Communites. S.D.J. Med., 1996, 49: 317-322.
Wiens, B.L., Bohidar, N.R., Pigeon, J.G., y cois.: Duration
o f protection from clinical hepatitis A disease after
vaccination with VAQT. J. Med. Virol., 1996, 49: 234-
241.
Wright, T.L., Lau, J. Y.N.: Clinical aspects of hepatitis B virus
infection. Lancet, 1993;342:1340-1344.
Y ashina, T .L., F avorov, M .O ., K h u d yakov, Y.E. y
cols.:Detection o f Hepatitis G Virus (VHG) RNA:
Clinical Characteristics o f Acute VHG Infection. JID,
1997, 175: 1302-1306.
Zein, N.N., Persing, D.H.: Hepatitis G Genotypes: Current
Trends and Future Implications. Mayo Cli. Proc., 1996,
71: 458-462.

Sepsis abdominal es un trmino que tradicionalmente se
ha utilizado para describir la infeccin del peritoneo y el
espacio in traabdom inal. De acuerdo a las nuevas de
definiciones de sepsis, implica entonces, la identificacin
de un sitio infeccioso acompaado de signos de la respuesta
inflamatoria generalizada. Con frecuencia se acompaa de
disfuncin orgnica mltiple, sepsis grave y choque sptico.
Las tasas de mortalidad dependen de las causas y extensin
de la infeccin, ya que pueden ser tan bajos como 1% en
pacientes con perforacin apendicular y 20% o ms en
aquellos con infeccin abdominal secundaria a la perforacin
de colon o debido a infecciones secundarias a traum a
abdominal.
De acuerdo a la etiologa de la sepsis abdominal, sta se
clasifica en primaria, secundaria y terciaria. Se conoce como
peritonitis primaria aquella asociada con catteres de dilisis,
la que se presenta en forma espontnea en pacientes cirrticos
(peritonitis espontnea bacteriana), as como otros tipos de
peritonitis monobacteriana como tuberculosis y gonocccica.
La peritonitis secundaria resulta de perforacin de intestino,
isquemia e inflamacin. Tambin se produce como resultado
de la infeccin del tejido peripancretico debido a pancreatitis
grave. Peritonitis terciaria es un trmino que se ha utilizado
para describir al paciente crticamente enfermo, que ha tenido
exploraciones quirrgicas en varias ocasiones, que adems
ha recibido uno o ms cursos de tratamiento antimicrobiano de
amplio espectro y clnicamente se observa sptico, sin un foco
de infeccin en el abdomen o absceso, esta peritonitis es producida
con frecuencia por Enterococcus spp. o Candida spp.
Captulo 24
SEPSIS
ABDOMINAL
PATOGNESIS
La infeccin intraabdominal se inicia casi siempre debido a
la perforacin del tracto gastrointestinal o a la traslocacin
de microorganismos desde el lumen del tubo digestivo hacia
la cavidad abdominal debido a hiperproliferacin bacteriana,
isquemia, o alteraciones mecnicas. Los microorganismos
se diseminan dentro de la cavidad peritoneal, a menos que
sean detenidos en las superficies m esoteliales, por el
movimiento fisiolgico normal dentro de la cavidad. Esto
explica la diseminacin temprana de la infeccin en toda la
cavidad abdominal.
Los factores que determinan la gravedad de la infeccin
son la carga bacteriana que entra en la cavidad peritoneal.
En el caso de perforacin de origen gstrico, existe una menor
frecuencia de infeccin, debido a la casi ausencia de
m icroorganism os en el estm ago, com parado con una
perforacin del apndice, cuyas concentraciones bacterianas
son entre 106- 107 CFU/g de contenido apendicular, o las del
rectosigmoides que se asocian con contaminacin del orden
de 1010-10uCFU/g de heces. Estas concentraciones pueden
elevarse debido a factores asociados como obstruccin, que
permite la proliferacin bacteriana cerca de sta, elevando
en forma logartmica la concentracin de microorganismos
capaces de producir infeccin. Adems del inoculo, otros
factores pueden contribuir a aumentar el riesgo de infeccin
despus de la perforacin, como la presencia de sangre,
debido a que la hemoglobina se convierte en una fuente de
protenas y hierro para los microorganismos en crecimiento.
La presencia de cuerpos extraos, como los catteres de
266 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
dilisis, se convierten en santuarios donde los fagocitos no
pueden alcanzarlos y por lo tanto proliferar importantemente
antes de ser detectados.
RESPUESTA INMUNE
Experimentalmente se ha demostrado que las defensas ms
tem pranas en contra de la infeccin aparecen m inutos
despus de la contaminacin. Los microorganismos libres y
aquellos fagocitados se pasan a la circulacin a travs de los
linfticos subdiafragm ticos que drenan en el conducto
to r c ic o , y p o ste rio rm e n te son llev ad o s al sistem a
reticuloendotelial. Dentro de la cavidad peritoneal ocurre
inflam acin aguda, inicialm ente con un predom ino de
polimorfonucleares, con generacin de citocinas, radicales
libres de oxgeno, xido ntrico, activacin de la coagulacin
y otros productos. Esta respuesta inflamatoria produce una
gran cantidad de factores quimiotcticos que atraen a los
macrfagos y neutrfilos con el objeto de eliminar o limitar
la infeccin. De acuerdo a la capacidad del sistema inmune
de detener la infeccin, sta puede erradicarse, limitarse con
la formacin consecuente de abscesos o no erradicarse ni
limitarse, con diseminacin de la infeccin tanto dentro
como fuera de la cavidad peritoneal.
MICROBIOLOGA
Aunque la presencia de microorganismos es una condicin
sine-quanon en la patognesis de la sepsis abdominal, es
im portante recordar que sta no es la nica causa de
inflamacin peritoneal y que la salida de cido clorhdrico o
bilis pueden producir inflamacin.
La flora colnica norm al est caracterizada por una
densidad bacteriana elevada. Los anaerobios son mil veces
ms frecuentes que los gramnegativos aerobios y anaerobios
facultativos. El nm ero de m icroorganism os aum enta
progresivamente desde las porciones proximales hasta las
distales del intestino. Las perforaciones del tubo digestivo
proxim al se asocian inicialm ente con infecciones por
grampositivos y negativos, mientras que las del intestino
distal son polimicrobianas encontrndose con frecuencia
gramnegativos, anaerobios y algunos cocos grampositivos.
La microbiologa de la peritonitis vara de acuerdo al sitio
de la perforacin y a las condiciones de colonizacin del
tracto digestivo. Los microorganismos predominantes son
los gramnegativos y los anaerobios con una proporcin de
1:1000. Escherichia coli es el bacilo gramnegativo ms
frecuentemente aislado, y Bacteroides fr g il is el anaerobio
ms comn. Los estudios en animales han demostrado que
la combinacin de gramnegativos y anaerobios es sinergista
en trminos de la gravedad de la infeccin, los anaerobios
solos, no son capaces de producir infeccin, mientras que
junto con gramnegativos potencian la accin de stos, por
lo tanto el tratamiento debe estar dirigido a cubrir estos dos
m icroorganism os. El papel de enterococo en la sepsis
abdominal tambin ha sido motivo de una gran controversia,
ya que se considera en general un microorganismo de baja
virulencia, pero es claro que una compleja interaccin entre
los distintos m icroorganism os en la cavidad intestinal
fac ilita n el c recim ien to de en tero co co y ste acta
sinergsticam ente con otras bacterias increm entando la
morbimortalidad.
DIAGNSTICO
El diagnstico de sepsis abdominal es clnico principalmente
c incluye la presencia de al menos dos criterios de la respuesta
inflam atoria generalizada com o fiebre o hipoterm ia,
taquicardia, taquipnea, leucocitosis o leucopenia, as como
la identificacin de un foco abdominal como la causa de
dicho sndrome. La demostracin de los microorganismos
causantes de la m ism a no se considera un elem ento
fundamental debido a la naturaleza mixta de la infeccin,
por lo que con frecuencia se inician antibiticos en forma
emprica, por lo que cuando es posible obtener un cultivo
los resultados se modifican por la presencia de antibiticos.
Sin em b arg o , ante el aum ento del a isla m ie n to de
enterobacterias m ultirresistentes es im portante obtener
m uestras para cultivo y susceptibilidad y m odificar el
esquema teraputico inicial de acuerdo a la susceptibilidad
encontrada.
TRATAMIENTO
El tra ta m ie n to de la sepsis ab d o m in al re q u ie re la
identificacin de su origen, el drenaje y limpieza de la
infeccin, el uso de antimicrobianos, y terapia de apoyo para
mantener adecuadamente la funcin respiratoria, hidratacin,
nutricional, etc.
El drenaje co n stitu y e la pieza ms im portante del
tratamiento por lo que deber siempre, si es posible, constituir
el eje del tratamiento. As, el lavado y drenaje de abscesos
son las mejores herramientas en contra de la infeccin.
Los antibiticos de eleccin deben ser aquellos que tengan
actividad antimicrobiana en contra de bacilos gramnegativos
aerobios y microorganismos anaerobios. Los ms utilizados
en contra de la sepsis abdominal son los beta-lactmicos,
cuya u tilid ad haba d ism inuido por la p resen cia de
enterobacterias productoras de beta-lactamasas, sin embargo,
la aparicin de com binaciones de beta-lactm icos con
inhibidores de /3-lactamasa los ha puesto nuevamente como
agentes de prim era lnea en el tratam ien to de estas
infecciones. Piperacilina + tazobactam es probablemente el
a n tib i tic o de m s am plio esp e ctro en co n tra de
gram negativos, sin em bargo, se ha dem ostrado buena
respuesta clnica y microbiolgica con el uso de ticarcilina
+ clavulanato y ampicilina + sulbactam. La combinacin de
clindamicina o metronidazol ms aminoglucsido ha sido
una combinacin popular durante muchos aos, debido a la
excelente actividad antianaerobia de los primeros, ms la
cobertura en contra de gramnegativos de los segundos. Con
frecuencia, a este rgimen se le adiciona un tercer antibitico,
como ampicilina para cobertura en contra de enterococo,
sin embargo, esta estrategia no est totalmente sustentada
 SEPSIS ABDOMINAL
ya que se considera al enterococo como flora normal de
este sitio anatmico. Se han utilizado tambin antibiticos
de amplio espectro como carbapenm icos, imipenem y
meropenem, sin embargo, stos deben ser considerados no
como de primera lnea y utilizarse nicamente en el paciente
en que han fallado otros antibiticos.
PERITONITIS ESPONTNEA
La llamada peritonitis espontnea primaria (se presentaba
frecuentemente en nios con sndrome nefrtico causada
por Streptococcus pneum oniae) ocurre primordialmente
como una complicacin de pacientes cirrticos con ascitis.
La prevalencia en esta poblacin vara de 10-26%. La
peritonitis espontnea puede ocurrir como un episodio
comunitario o ms frecuentemente como una peritonitis
espontnea nosocom ial. Los patgenos asociados a la
variante com unitaria son principalm ente enterobacterias
aerbicas gramnegativas, a diferencia de la adquirida en el
h o sp ital o cen tro s de aten ci n h o sp itala rio s, donde
predominan grampositivos como Staphylococcus aureus. En
pacientes cirrticos con ascitis que continuam ente son
manejados en hospitales con estancias cortas es frecuente
la colonizacin nasal con Staphylococcus aureus, sitio de
partida para bacteremia e infeccin del lquido asctico con
este patgeno, y frecuentemente es resistente la oxacilina/
meticilina. En la variante nosocomial pueden recuperarse
otros g ram p o sitiv o s com o E strep to co co s (23.5% ) y
Enterococos (23.5%).
La mortalidad es mayor cuando el cuadro de peritonitis se
acompaa de bacteremia, es nosocomial y es secundaria a
por Staphylococcus aureus.
El diagnstico que gua la terapia emprica inicial es con
el recuento de la cuenta total perifrica de leucocitos y con
el nmero de polimorfonucleares que se encuentran en el
lquido asctico.
Las peritonitis espontneas por enterobacterias son las que
causan el mayor aumento de leucocitos perifricos como en
el lquido asctico. La probabilidad de que el paciente se
infecte con una bacteria multirresistentes es mayor en la
adquirida en el hospital o centros de atencin hospitalaria.
PERITONITIS SECUNDARIA
La peritonitis secundaria (peritonitis comunitaria) es la que
ocurre despus de una p erforacin de viscera hueca
(apendicitis causa nmero 1) y es la que se describe como
el sndrome de sepsis abdominal (ver antes).
PERITONITIS TERCIARIA
La llamada peritonitis terciaria se reconoce tambin como
peritonitis postoperatoria, la infeccin peritoneal que ocurre
despus de una intervencin para el tratamiento quirrgico
de sepsis abdominal, como una peritonitis secundaria a una
perforacin apendicular o despus de una reintervencin
peritoneal, cuando el paciente no mejora por la presencia
de abscesos residuales.
267
A diferencia de las peritonitis secundarias en que la
bacteriologa es conocida, en esta patologa no existe
informacin adecuada acerca de los patgenos.
En series pequeas se encuentra un aumento en el nmero
de Enterococos y Enterobacter spp. Y menos frecuente
Escherichia coli.
El tratamiento es complicado porque se requiere cubrir a
bacterias multirresistentes como Enterococos, Enterobacter
spp. y Klebsiella spp.
Es de crucial importancia en la seleccin de la terapia
antimicrobiana el antecedente de uso de antibiticos al inicio
del sndrome, ya que ste es el factor principal para encontrar
bacterias multirresistentes.
ABSCESO HEPTICO AMIBIANO
El absceso heptico amibiano (AHA) puede causar sepsis
abdominal cuando el AHA drena hacia la cavidad peritoneal.
No todos los AHA tienen la posibilidad de provocar sepsis
abdominal, solo aquellos AHA que tienen una presentacin
agresiva. La publicacin clave que describe las 4 variantes
de A H A 2 b e n ig n a s y 2 ag re siv a s o cu rre en 1982
(Katzenstein D, et al. Medicine 1982; 61:237-246) cuando
en una serie de pacientes mexicanos describe aquellos con
AHA agudos benignos, AHA agudos agresivos, AHA
crnicos benignos y AHA crnicos agresivos.
Cada variante tiene su propia presentacin, complicaciones
y tratamiento. El AHA agudo benigno se presenta en jvenes
(edad promedio 28.7 aos), con una evolucin promedio de
7.5 das, febriles, 10%> con hepatomegalia, 5% con signos
de irritacin peritoneal y 45% con abscesos mltiples.
El AHA agudo agresivo se presenta en jvenes (edad
promedio 36.2 aos), con una evolucin promedio de 7.5
das, febriles, 32% con hepatomegalia, 38% con signos de
irritacin peritoneal, elevacin importante de AST/ALT y
55% con abscesos mltiples.
El AHA crnico benigno se presenta en adultos (edad
promedio 41.1 aos), con una evolucin promedio de 33.8
das, afebriles, 60% con hepatomegalia, 13% con signos de
irritacin peritoneal, anemia y 23% con abscesos mltiples.
El AHA crnico agresivo se presenta en adultos (edad
promedio 58.7 aos), con una evolucin promedio de 32.5
das, afebriles, 100%) con hepatomegalia, 60% con signos
de irritacin peritoneal. Elevacin importante de ALT/AST
y fosfatasa alcalina y 60% con abscesos mltiples.
El u tiliz a r esta c la sific a c i n , pro m u ev e un m ejor
diagnstico y tratamiento ya que los AHA agudos benignos
y agudos agresivos pueden ser manejados slo con terapia
oral con metronidazol, los AHA crnicos benignos adems
de terapia con metronidazol requieren en algunas ocasiones
drenaje del absceso y finalmente la mayora de los AHA
crnicos agresivos requieren de drenaje y tratam iento
prolongado con metronidazol.
ABSCESO HEPTICO PIGENO
El absceso heptico pigeno (AHP) ocurra como una
complicacin de una peritonitis secundaria asociada a la
268 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
ru p tu ra de una v isc e ra h u eca com o un ap n d ic e u
ocasionalmente como una complicacin de una infeccin
mixta aerbica/anaerbica del tracto biliar acompaada de
clculos biliares en pacientes con diabetes mellitus.
Recientemente los AHP son descritos como una enfermedad
emergente que puede ocurrir en inmunocomprometidos por
enfermedades crnicas, causada por Escherichia coli y ms
frecuentemente por una variante de Klebsiella pneumoniae.
E sta nueva variante de AHP tam bin llam ada AHP
primario, puede estar causado por K. pneumoniae serotipo
K1 con genes magA y rmpA.
El AHP primario ocurre en pacientes con diabetes mellitus
sin enfermedad biliar y puede complicarse con endoftalmitis,
meningitis, absceso pulmonar y fasceitis necrotizante.
La enfermedad parece ser emergente en pases asiticos.
PERITONITIS ASOCIADA A DILISIS PERITONEAL
La peritonitis asociada a dilisis peritoneal es una patologa
menos severa que las peritonitis espontneas en cirrticos,
peritonitis secundarias o las terciarias.
Los patgenos son usualmente bacterias grampositivas que
colonizan al paciente, las manos del personal de salud o las
m anos de los fam iliares que ayudan a el proceso de
intercambio de lquido de dilisis.
En un gran porcentaje los estafilococos coagulasa negativa
y los Staphylococcus aureus son los grmenes recuperados.
El diagnstico es similar a la de las peritonitis espontneas
en los cirrticos, la evaluacin del nmero de leucocitos
perifricos y del nmero de polimorfonucleares en el lquido
de dilisis es esencial.
En ocasiones en este tipo de peritonitis se pueden encontrar
p at g e n o s com o h o n g o s, m ic o b a c te ria s y b a cilo s
gramnegativos multirresistentes como Pseudomonas spp. y
Acinetobacter spp.
PANCREATITIS
Las pancreatitis agudas pueden ocasionar el sndrome de
sepsis abdominal cuando el sndrome es severo y se acompaa
de dao multiorgnico e infeccin en pncreas, peritoneo y
sangre. La mayora de los pacientes con esta variante de
pancreatitis son adultos, alcohlicos con enfermedad previa
del sistema biliar.
La pancreatitis severa, con sepsis abdominal ocurre en
>20% de los pacientes con una mortalidad entre 10%-30%.
Esta pancreatitis severa se asocia a infeccin del tejido
necrtico pancretico, de lquido peritoneal, de donde puede
desarrollarse bacteremia.
INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA
La infeccin de una herida quirrgica es una infeccin de
piel y tejidos blandos que puede ocurrir en las primeras 48
h oras d esp u s de la ciru g a >4 das d esp u s del
procedimiento quirfgico. La infeccin de herida quirrgica
usualmente produce salida de material purulento por la
incisin, signos de inflamacin como eritema, calor local
aumentado y edema. Del material que drena usualmente se
observan m icroorganism os en la tincin de Gram con
cultivos positivos. La infeccin de herida quirrgica es una
de las infecciones nosocom iales ms frecuentes. Las
infecciones de herida quirrgica pueden ser superficiales y
profundas.
Los signos y sntomas pueden ocurrir das/semanas/meses
despus de la ciruga, evoluciones relacionadas con el
patgeno, con el tipo de paciente y si se implant un cuerpo
extrao.
Las infecciones de herida quirrgica que evolucionan en las
primeras 48 horas son usualmente producidas por Streptococcus
pyogenes o Clostiidium spp. En ocasiones en presencia de una
herida quirrgica con apariencia benigna pero con un paciente
grave y txico se debe pensar en un sndrome de choque
estafloccico con S. aureus infectando la herida sin produccin
de pus o de inflamacin, pero con produccin importante de la
toxina responsable del choque txico.
El manejo de todas las infecciones de herida quirrgica
req u ie re de d e sb rid a c i n ad ec u ad a y del uso de
antimicrobianos. Las bacterias implicadas en las primeras
48 horas son frecuentemente S. pyogenes y Clostridium spp.
y cuando se desarrolla despus de 4 das se debe de cubrir S.
aureus y en o ca sio n es d ep en d ie n d o del h o sp ita l
gramnegativos.
PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS EN CIRUGA
Para que los antimicrobianos sean tiles como profilaxis en
ciertos tipos de ciruga, se requiere que sean administrados
dentro de las 2 horas previas a la operacin, nicamente un
total de 2 a 3 dosis y tengan cobertura para los patgenos
ms frecuentes en cada hospital.
Derivado del estudio de Classen donde se analizaron 2,847
pacientes que se operaron se encontr que aquellos que
recibieron antibiticos profilcticos 2-24 horas antes
desarrollaron 4% de infecciones de la herida quirrgica, vs.
2.4%o que los recibieron dentro de las 2 horas antes de la
incisin vs. 3.3% que los recibieron despus de la operacin.
El uso inadecuado de antibiticos como profilaxis en
ciruga es uno de los factores asociados al aumento de la
resistencia bacteriana en patgenos nosocomiales.
Bibliografa
Bartlett J.G., Onderdonk, A.B., Louie, T., Kasper, D.L.,
Gorbach, S.L.: A review. Lessons from an animal model
of intra-abdominal sepsis. Arch. Surg., 1978;113(7):
853-7.
Bratzler, D.W., Houck, P.M.: Antimicrobial prophylaxis for
surgery: an advisory statem ent from the N ational
Surgical Infection Prevention Project. Clin. Infect. Dis.,
2004;3 8(12): 1706-15.
B uijk, S.E., B ruining, H.A.: Future directions in the
management of tertiary peritonitis. Intensive Care Med.,
2002;28(8): 1024-9.
 SEPSIS ABDOMINAL
C am pillo, B., Richardet, J.R, Kheo, T., Dupeyron, C.:
N osocom ial spontaneous bacterial peritonitis and
bacteremia in cirrhotic patients: impact o f isolate type
on prognosis and characteristics o f infection. Clin.
Infec. Dis., 2002;35(1): 1-10.
Chung, D.R., Lee, S.S., Lee, H.R., et al.: Emerging invasive
liv er abscess caused by K1 serotype K lebsiella
pneumoniae in Korea. J. Infect., 2007;54(6):578-83.
Classen, D.C., Evans, R.S., Pestotnik, S.L., Hom, S.D..
Menlove, R.L., Burke, J.P.: The timing ofprophylactic
administration o f antibiotics and the risk o f surgical-
wound infection. N. Engl. J. Med., 1992;326(5):281-6.
Dellinger, R.P, Carlet, J.M., Masur, H., et a i: Surviving
Sepsis Campaign guidelines for management o f severe
se p sis and se p tic shock. C rit. Care M ed.,
2004;32(3):858-73.
Gines, R, Crdenas, A., Arroyo, V., Rodes, J.: Management
o f c irrh o sis and a sc ite s. N. E ngl. J. M ed.,
2004;350( 16): 1646-54.
Jim nez, M .F., M arshall, J.C .: Source control in the
management o f sepsis. Intensive Care Med., 2001;27
Suppl LS49-62.
K alm eijer, M .D., Van N ieuw land-B ollen, E., Bogaers-
H ofm an , D, de B aere, G.A.: N asal c a rriag e o f
Staphylococcus aureus is a major risk factor for surgical-
site infections in orthopedic surgery. Infect. Control
Hosp. E pidem iol, 2000;21(5):319-23.
Katzenstein, D., Rickerson, V., Braude, A.: New concepts
o f amebic liver abscess derived from hepatic imaging,
serodiagnosis, and hepatic enzymes in 67 consecutive
cases in San D iego. M ed icin e, (B a ltim o re )
1982;61(4):237-46.
Kaye, K.S., Schmit, K., Pieper, C., et al. The effect of
increasing age on the risk o f surgical site infection. J.
Infect. Dis., 2005; 191 (7): 1056-62.
Kluytmans, J., Van Belkum, A., Verbrugh, H.: Nasal carriage
o f Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying
mechanisms, and associated risks. Clin. Microbiol. Rev.,
1997;10(3):505-20.
Marshall, J.C., Inncs, M.: Intensive care unit management
o f in tra -a b d o m in a l in fe c tio n . Crit. Care M ed.,
2003;31(8):2228-37.
Mosdell, D.M., Morris, D.M., Voltura, A., et al.: Antibiotic
tre a tm e n t fo r su rg ic a l p e rito n itis. A nn. S u rg .,
1991 ;214(5):543-9.
269
Nichols, R.L., Smith, J.W., Fossedal, E.N., Condon, R.E.:
Efficacy o f parenteral antibiotics in the treatment of
experimentally induced intraabdominal sepsis. Rev.
Infect. Dis., 1979;1(2):302-12.
Onderdonk, A.B.. Bartlett, J.G., Louie, T., Sullivan-Seigler,
N., Gorbach, S.L.: Microbial synergy in experimental
in tra -a b d o m in a l ab sc ess. In fec t. Im m a n .,
1976; 13( 1):22-6.
Onderdonk, A.B., Weinstein, W.M., Sullivan,N.M., Bartlett,
J.G., Gorbach, S.L.: Experimental intra-abdom inal
abscesses in rats: quantitative bacteriology o f infected
animals. Infect. Immun., 1974;10(6):1256-9.
Paterson, D.L., Singh, N., Gayowski, T., Marino, I.R.: Fatal
infection due to extended-spectrum beta-lactamase-
producing Escherichia coli: implications for antibiotic
choice for spontaneous bacterial peritonitis. Clin. Infect.
Dis., 1999;28(3):683-4.
Petti, C.A., Sanders, L.L., Trivette, S.L., Briggs, J., Sexton,
D.J. Postoperative bacteremia secondary to surgical site
infection. Clin. Infect. Dis., 2002;34(3):305-8.
Podnos, Y.D., Jimenez, J.C., Wilson, S.E., Intra-abdominal
S epsis in E ld e rly P erso n s. C lin. In fec t. D is.,
2002;35(l):62-8.
R oehrborn, A., Thom as, L., P otreck, O., et al.: The
microbiology o f postoperative peritonitis. Clin. Infect.
Dis., 2001 ;33(9): 1513-9.
Such, J., Runyon, B.A.: Spontaneous bacterial peritonitis.
Clin. Infect. Dis. 1998;27(4):669-74; quiz 75-6.
Sw aroop, V.S., Chari, S.T., C lain, J.E.: Severe acute
pancreatitis. Jama, 2004;291(23):2865-8.
Van Ruler, O., Mahler, C.W., Boer, K.R. et al.: Comparison
o f on-demand vs planned relaparotom y strategy in
patients with severe peritonitis: a randomized trial. Jama
2007;298(8):865-72.
Von Eiff, C., Becker, K.., Machka, K., Stammer, H., Peters,
G.: Nasal carriage as a source o f Staphylococcus aureus
b ac te re m ia. S tudy G roup. N. E ngl. J. M ed.,
2001 ;344(1): 11-6.
Weinstein, W.M., Onderdonk, A.B., Bartlett, J.G., Louie, T.J.,
Gorbach, S.L.: Antimicrobial therapy of experimental
intraabdominal sepsis. J. Infect. Dis., 1975;132(3):282-6.
W ilcox, C.M ., Dism ukes, W.E.: Spontaneous bacterial
peritonitis. A review o f pathogenesis, diagnosis, and
treatment. Medicine, (Baltimore) 1987;66(6):447-56.
IV. SISTEMA NERVIOSO

MENINGOENCEFALITIS
Se define como meningoencefalitis a la inflamacin de las
meninges y el encfalo, cuya etiologa es variable, en la que
predominan los agentes infecciosos. Las causas ms comunes
de la m e n in g o e n c e falitis ag u d a son las in feccio n es
bacterianas y virales, que en conjunto ocupan alrededor del
90% de los casos.
La meningoencefalitis bacteriana generalmente es de inicio
agudo, en la mayora de los casos los datos clnicos sugestivos
tienen menos de 72 horas de evolucin. Es un padecimiento
su m am en te g rav e, cuyo p ro n stic o d ep en d e de un
diagnstico temprano y una teraputica eficaz. Por el aspecto
del c ito q u m ic o del lq u id o c e fa lo rra q u d e o (L C R )
(predom inio los leucocitos polim orfonucleares y LCR
turbio), se ha utilizado en ocasiones como sinnimo el
trmino de meningoencefalitis purulenta.
Vieusseux realiz su descripcin histrica en 1805 con el
nombre de fiebre cerebroespinal epidmica, para entonces
la letalidad era prcticamente del 100%>. A principios del
siglo XX, Flexner utiliz un antisuero intratecal reduciendo
la mortalidad de la meningitis meningoccica de 70% a 30%>,
a partir de 1936, con la utilizacin de antibiticos, la letalidad
ha disminuido paulatinamente, hasta un porcentaje del 10%>
al 15% en la actualidad. Es de hacer notar que a pesar del
advenimiento de nuevos antibiticos, la frecuencia de las
secuelas y la mortalidad continan siendo elevadas.
ETIOLOGA.
En el cuadro 25-1 se muestran las bacterias aisladas en
meningitis purulenta en diversas instituciones de Mxico.
Captulo 25
BACTERIANA
Los agentes bacterianos causantes de meningitis cambian
de acuerdo al grupo de edad. En los recin nacidos
predom inan las enterobacterias como Escherichia coli,
especies de Klebsiella, especies de Enterobacter, con baja
frecuencia Pseudomonas aeruginosa y en aquellos neonatos
que requieren maniobras invasivas y manejo en terapia
intensiva es frecuente aislar Staphylococcus aureus y
Staphylococcus coagulasa negativa. En Mxico aunque es
baja la frecuencia de Streptococcus del grupo B se asla en
1:3000 recin nacidos vivos, en el Instituto Nacional de
Perinatologa y en el Hospital de Pediatra CMN SXXI, la
frecuencia oscila entre el 20 al 30% del total de casos de
m eningitis neonatal con germ en identificado. L isteria
monocytogenes se ha reportado en 1:4000 recin nacidos
vivos en una unidad n eo natal del pas. U reaplasm a
urea/yticum o Mycoplasma hominis han sido aislados con
mayor frecuencia en neonatos que cursan con hemorragia
intraventricular, en algunos de ellos hay el antecedente de
que la m adre curs con endom etritis por grm enes no
identificados. En algunas unidades de cuidado intensivo
neonatal se ha observado un incremento en la participacin
de algunos hongos en especial Candida spp., sobre todo en
neonatos de pretrmino que reciben nutricin parenteral.
En el grupo de 1 a 3 meses de edad que conforman el
denominado perodo gris continan aislndose los grmenes
del perodo neonatal, pero se agrega la participacin de
Haemophilus influenzae tipo b_y Streptococcus pneumoniae.
En el grupo de mayores de 3 meses y hasta los 5 aos
predominan Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus
274 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 25-1. Distribucin de los agentes etiolgicos de la meningitis purulenta de acuerdo con la edad.
Grupos de edad
Microorganismos
< 2 meses (%) 2 meses a 5 aos (%) >6 aos (%)
S. pneumoniae 2-7 12-14 10-50
H. influenzae <1 15-45 0
Especies de Streptococcus* 2-8 1-2 0
S. aureus** 0 0-1 0-10
Especies de M icrococcus 1-2 1 3
N. meningitiditis 0 <1 0
Especies de Klebsiella 5-30 0-1 0
Especies de Salmonella 1-6 1-2 0
Especies de Proteus 1-8 <1 0
Especies de Pseudomonas 1-12 0-1 0
E. coli 7-20 <1 0
Citrobacter <1 0 0
Serratia <1 0 0
Desconocido 40-60 50-65 50-70
Nota: Los porcentajes corresponden a diversas series nacionales.
* Incluye Streptococcus grupo B, Streptococcus grupo D, Streptococcus viridans.
** Los porcentajes pueden aum entar si en las series com unicadas se incluyen pacientes sujetos a maniobras quirrgicas
del sistema nervioso central.
Fuente: Archivos clnicos y publicaciones de: Hospital de Pediatra, Centro M dico Nacional; Hospital Infantil de Mxico;
Hospital de Infectologa, Centro M dico "La Raza"; Instituto Nacional de Perinatologa, Instituto Nacional de Pediatra.

pneumoniae. Antes del inicio de la vacunacin especfica, el medio y por algunas condiciones geogrficas e higinico-
H. influenzae tipo b era la causa del 60% de los casos de ambientales. La participacin de otros microorganismos es
meningitis en los nios de 0 a 12 meses de edad. Este en baja proporcin y generalmente se asocian condiciones
comportamiento se ha modificado en Mxico y en algunos especficas (cuadro 25-2). La participacin de Streptococcus
pases latinoam ericanos donde la vacunacin contra H. pneum oniae es ms elevada en los pacientes que han
influenzae tipo b es sistemtica, a semejanza de lo que se requerido esplenectoma, o cursan con estados de asplenia
observa en Estados Unidos de Amrica y pases europeos ha funcional, aquellos que cursan con m ielom a m ltiple,
existido una franca disminucin hasta cerca de un 90% de h ip o g a m a g lo b u lin e m ia , a lc o h o lism o , d e sn u tric i n ,
los casos de m eningitis por este m icroorganism o. La enfermedad heptica o renal crnica, enfermedades malignas
introduccin en los ltimos aos de la vacuna conjugada y diabetes mellitus. De los 83 serotipos conocidos de S.
heptavalente ha favorecido una disminucin significativa de pneumoniae 18 de ellos son responsables del 82% de los
los casos de meningitis por Streptococcus pneumoniae en casos de neumona y meningitis.
Estados Unidos de Amrica y pases europeos; en Mxico la
cobertura an es baja por lo que no es evidente todava el CUADRO 25-2. Etiologa ms frecuente en
impacto en la disminucin de casos. Con la aplicacin de meningoencefalitis purulenta en condiciones especficas.
vacunas contra H. influenzae tipo b y S. penum oniae es Condicin Microorganismo
esperado que el germen que predominar a futuro ser N.
Fstula de LCR Streptococcus pneumoniae
meningitidis. En algunos pases en vas de desarrollo, al
Haemophilus influenzae B
tenerse una cobertura incompleta con la vacuna, los casos de
meningitis bacteriana por H. influenzae continan siendo Meningitis recurrente Streptococcus pneumoniae
frecuentes. Fractura expuesta o Enterobacterias
En los mayores de 5 aos y hasta la etapa adulta predomina craneotoma Staphylococcus sp.
Streptococcus pneumoniae. La participacin de Neisseria Leucemia Bacilos gramnegativos
meningitidis en Mxico es ocasional, aunque se ha observado Staphylococcus sp.
un incremento en los casos durante los ltimos cinco aos
Diabetes mellitus Streptococcus pneumoniae
(2002-2006) con un promedio de 60 casos por ao. En
Enterobacterias
Estados Unidos de Amrica, Brasil, Cuba y otros pases del
Caribe son causa importante, incluso de brotes epidmicos. Sistemas de derivacin de Staphylococcus coag.
LCR negativa
Probablemente la baja frecuencia de Neisseria meningitidis
en Mxico se deba a cruce antignico con otras bacterias Pacientes en terapia intensiva Bacilos gramnegativos
(.E. coli K -l) a los que se est ms expuestos en nuestro Staphylococcus sp.
 MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
EPIDEMIOLOGA
Posterior a la introduccin de la vacuna contra Haemophilus
influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae los casos de
meningitis bacteriana en edad peditrica han disminuido en
forma considerable, slo en aquellos pases donde no se ha
logrado una buena cobertura con las vacunas contina siendo
un problema de salud pblica tanto por su letalidad como
por las secuelas en aquellos que la padecen. La frecuencia
de meningitis bacteriana es variable en cada pas, en los
Estados Unidos de Amrica se estima una frecuencia de 1
caso por 100 000 habitantes. En Mxico de acuerdo a los
reportes de la Direccin General Adjunta de Epidemiologa
en los ltimos cinco aos se estima en 1.2 casos por 100,000
habitantes. Durante el perodo de 2002 a 2006 se registraron
en promedio 1,287 casos por ao (intervalo 907 a 1999
casos). En los hospitales peditricos la meningoencefalitis
purulenta puede ocupar del tercero al sexto lugar como causa
de ingreso a las terapias intensivas y en servicios de
concentracin de enfermedades infecciosas pueden ocupar
del 2o al 4o lugar como causa de ingreso. En el Hospital de
Pediatra del Centro Mdico Nacional Siglo XXI, hasta antes
de la v acu n aci n s iste m tic a c o n tra H. in flu en za e
representaba alrededor del 1% de ingresos, en la actualidad
es del 0.6%. La letalidad vara del 10 al 15%. En los adultos
la letalidad es alrededor del 25% siendo ms elevada en los
mayores de 60 aos. De los pacientes que sobreviven el 30%
presentan secuelas graves o incapacitantes y 30% presentan
secuelas moderadas a leves.
La m eningoencefalitis bacteriana es una enferm edad
predominantemente de pacientes en los extremos de la vida,
alrededor del 70%) de los casos se presentan en menores de
5 aos, con un pico mximo entre los 2 y 24 meses; el 30%
de los casos se presenta en adultos, con un pico mximo en
los mayores de 60 aos. No tiene predominio por sexo. Afecta
poblacin de todos los niveles socioeconm icos con
predominio en los grupos de poblacin pobre. En algunos
pases de Latinoamrica el hacinamiento favorece brotes de
meningitis por meningococo. Los casos se pueden observar
durante todo el ao con un incremento en los meses del otoo
e invierno, probablemente relacionado con el incremento
de las infecciones respiratorias. Cuando se presentan brotes
de infecciones respiratorias en m edios cerrados como
guarderas o asilos, hay un riesgo aumentado, sobre todo
cuando hay infectados por Haemophilus influenzae tipo b y
Streptococcus pneum oniae. Para Neisseria meningitidis
parece que se requiere adems de la susceptibilidad al germen
algunas condiciones del husped, as en los Estados Unidos
de Amrica y en Brasil los brotes epidmicos de meningitis
meningoccica son muy comunes, sin embargo, en Mxico
los casos se presentan en forma espordica. Los casos de
m eningitis por H aemophilus influenzae tipo b son ms
comunes entre los dos meses a los 5 aos de edad con un
pico entre los. 6 y 24 meses. Es frecuente en nios que asisten
a guarderas sobre todo cuando se ha presentado un segundo
caso en la misma. En los meses calurosos pueden aumentar
los casos causados por Salmonella sp., este microorganismo
275
afecta principalmente a nios desnutridos que cursan con
diarrea de evolucin prolongada.
Para la mayora de los agentes etiolgicos, la fuente de
in fecci n es el ser hum ano enferm o o el portador.
Aproximadamente en la mitad de los casos, la puerta de
entrada es la respiratoria, a travs de la cual se coloniza la
mucosa nasofarngea; otras vas menos frecuentes son la
digestiva, la cutnea y la tica. El mecanismo de transmisin
es fundamentalmente por contacto directo y con menor
frecu en cia a travs de bebidas, alim entos y objetos
contaminados. El periodo de incubacin vara segn el agente
causal, en general no ha sido plenamente establecido.
PATOGENIA
De acuerdo con su fisiopatogenia, las meningoencefalitis
purulentas se pueden clasificar en primarias y secundarias.
Las primeras representan alrededor del 85% de los casos,
generalmente se desarrollan por va hematgena, es decir, a
travs de una bacteriemia o septicemia. En las secundarias,
que constituyeron el 15% restante, el microorganismo invade
directamente el sistema nervioso a partir de un foco contiguo
(otomastoiditis, ruptura de un meningocele, fracturas de
crneo, procedimientos neuroquirrgicos, etc.).
En la mayora de los casos de meningitis primaria se
presentan los siguientes eventos: 1) colonizacin con o sin
in fec ci n del trac to su p e rio r, 2) in v asi n de los
microorganismos a la sangre a partir del tracto respiratorio,
3) siembra en las meninges durante las bacteriemias y 4) la
inflamacin de meninges y encfalo.
En la mayora de los nios existe colonizacin del tracto
respiratorio superior, pero solamente en algunos casos existe
invasin a la sangre. Los mecanismos para este proceso no
estn identificados totalmente. En el caso de colonizacin
por S. pneumoniae, parece que ocurre meningitis con mayor
frecuencia cuando existe colonizacin por un serotipo al que
previamente el nio no ha estado expuesto. Se ha propuesto
que las infecciones virales concomitantes, principalmente
por virus influenza, pueden favorecer la diseminacin. Una
vez que las bacterias pasan a la sangre, evaden los
m ecanism os de defensa (en parte por p o lisacrid o s
capsulares), evitando as la fagocitosis por neutrfilos y
resistiendo a la actividad bactericida por la va clsica del
complemento. El paso menos estudiado es cuando la bacteria
atraviesa la barrera hematoenceflica, lo cual tiene lugar
principalmente en los capilares cerebrales y el plexo coroides
por interaccin de protenas de superficie. Una vez en el
lquido cefalorraqudeo (LCR), la actividad opsnica y
fa g o c tic a d e fic ie n te p erm iten que se m u ltip liq u e n
rpidamente los microorganismos y liberen componentes
activos de la pared celular o membrana. Se ha observado
que aproximadamente el 50% de los sujetos con meningitis
bacteriana tienen niveles bajos de actividad opsnica
mediada por complemento, hallazgo que se correlaciona con
mal pronstico.
Los componentes subcapsulares de superficie (de la pared
y lipopolisacrido) son los determinantes ms importantes
276 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
de la inflamacin menngea. La interleucina 1 y el factor de
necrosis tumoral alfa (FNT) son las citocinas iniciales en la
inflamacin menngea. Estas estimulan la produccin de
otros mediadores como interleucina 6 y factor activador de
plaquetas. Se produce atraccin y adhesin de leucocitos a
los sitios del estmulo. Estos fenmenos inflamatorios causan
dao al endotelio vascular, alterando la permeabilidad de la
membrana. El incremento de la permeabilidad da lugar a
migracin de protenas sricas de bajo peso molecular y otras
macrom olculas hacia el interior del LCR, provocando
edema vasognico. Guiados por el estmulo quimiotctico,
los leucocitos entran al espacio subaracnoideo y liberan
radicales oxgeno, proteasas y otras sustancias txicas que
producen edema citotxico, en esta fase se encuentran libres
en suero y en LCR oxidantes como hidroxiperxido lpido,
cido rico, albmina y ceruloplasmina, alterndose el ndice alteraciones fisiolgicas, en forma anloga a lo que ocurre
de estrs oxidativo. Las consecuencias de estas alteraciones
y el edema grave dan lugar al incremento de la presin
intracraneana y a disminucin del flujo sanguneo cerebral.
El incremento en la presin intracraneana es producto del
volumen total del encfalo, el flujo sanguneo cerebral y el
volum en del LCR; el edem a vasognico, citotxico e
intersticial combinado con el incremento en la viscosidad
del LCR, y la estasis por interrupcin en la absorcin del
LCR por inflamacin de las vellosidades de la aracnoides,
contribuyen a la hipertensin. La interaccin de estos
sucesos, grave y sostenida da lugar a dao neuronal y lesin
cerebral focal o difusa irreversible.
En meningitis experimental, el flujo sanguneo cerebral
primero incrementa y despus disminuye, la disminucin es
paralela a un incremento constante en la presin intracraneal
y las concentraciones de lactato. Este cambio en el flujo
cerebral est ntim am ente relacionado a la prdida de
autorregulacin cerebrovascular; el flujo sanguneo cerebral
cambia directamente con la presin arterial media. Si sta se
incrementa y pasa desapercibida, el flujo sanguneo cerebral
y la presin intracraneana tambin se incrementarn; en forma
similar la disminucin del volumen intravascular reducir el
flujo cerebral y los substratos (oxgeno y glucosa) que llegan
al cerebro. Adems, la vasculitis y trombosis de los vasos
pueden dar lugar a isquemia cerebral produciendo mayor dao.
Los factores que incrementan la susceptibilidad a meningitis
bacteriana son la edad (recin nacidos y viejos) y deficiencias
adquiridas o congnitas de los mecanismos de defensa.
ANATOMA PATOLGICA
Los hallazgos anatmicos varan de acuerdo con el tiempo
de evolucin y la gravedad de la enfermedad. Se inician con
congestin, edema y hemorragias petequiales, habitualmente
perivasculares, y pueden llegar hasta la formacin de una
capa de v a rio s m ilm e tro s de e sp e so r de ex u d ad o
fibrinopurulento, el cual se localiza sobre todo en la
convexidad y sigue el trayecto de los vasos y senos venosos;
en algunos casos, se extiende a la base e incluye al cerebelo
y la porcin intracraneal de los nervios; en la mdula, tiende
a acumularse en el dorso y tambin es posible encontrarlo
en las paredes del sistema ventricular. Las manifestaciones
microscpicas consisten en hiperemia, edema y hemorragia,
as como reaccin inflamatoria purulenta en meninges y
encfalo. El exudado inflam atorio est constituido por
polimorfonucleares, fibrina, bacterias aglutinadas y glbulos
rojos; cuando se extiende a las superficies ependimarias de
los ventrculos, se hace ms evidente en el estroma de los
plexos coroideos. El acueducto de Silvio y los formenes de
Lushka y de M agendie pueden estar obliterados por el
exudado. Tambin en ocasiones se produce necrosis cortical
como resultado de la alteracin vascular, consistente en
arteritis, flebitis y a veces trombosis e infarto cerebral.
En meningitis experimental en ratas, el examen de la
superficie de la corteza cerebral confirma que existe edema
de leptomeninges y edema cerebral subcortical previo a las
en los humanos. Topogrficamente, el endotelio cerebral
microvascular es el sitio que primero se afecta. Existe un
incremento en las vesculas citoplasmticas plasmalmicas
y una completa separacin de las uniones intercelulares en
las microvenas.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los signos y sntomas pueden variar dependiendo de la edad
del paciente, la duracin de la enfermedad antes del examen
clnico y de la respuesta del paciente a la infeccin.
Se reconocen dos m odalidades de p resentacin en
pediatra. La prim era con un patrn insidioso que se
desarrolla progresivamente en uno o varios das, puede ser
precedido de una enfermedad febril y en su inicio es muy
difcil tener la sospecha clnica de m eningitis, no es
infrecuente que las manifestaciones iniciales de mal estado
general, rechazo al alimento, letarga, sean atribuidas a otro
proceso infeccioso extracraneano como otitis, faringitis o
gastroenteritis, esta presentacin se aprecia con mayor
frecuencia en meningitis por H. influenzae. La segunda
m o d alid a d es aguda y fu lm in a n te en d o nde las
manifestaciones de sepsis y meningitis se hacen evidentes
en pocas horas, sta presentacin es ms comn por N.
meningitidis, S. pneumoniae y H. influenzae.
El cuadro clnico de la meningoencefalitis est constituido
por cu atro sn d ro m es: in fe c c io so , de h ip e rte n si n
endocraneana, de irritacin menngea y de dao neuronal,
as como de infeccin en otros aparatos y sistemas (cuadro
25-3). El sndrome infeccioso se m anifiesta por fiebre,
hipotermia en los recin nacidos, anorexia, ataque al estado
general; el de hipertensin endocraneana por vmitos que
pueden ser en proyectil, cefalea, irritabilidad, en los
pacientes pequeos, puede existir ensanchamiento de suturas
de huesos craneales y fontanela abombada e hipertensa y
alteraciones en el estado de alerta; el menngeo por rigidez
de nuca y signos de K ernig y Brudzinski; el de dao
neurolgico por alteraciones en el estado de conciencia, crisis
convulsivas y en algunos casos datos de focalizacin
(paresias) y ataque a pares craneales.
 MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
CUADRO 25-3. Principales datos clnicos en la meningitis purulenta de acuerdo con la edad.
Porcentaje con el signo anotado
Grupo de Fiebre Hipotermia Fontanela
edad abom bada
1 mes 81.8 45.5 100,0
1 a 23 meses 91.8 10.8 55.6
2 a 6 aos 100.0 0,0 0,0
> 6 aos 100.0 0.0 0.0
Total 92.4 13.2 38.6
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes se muestran
en el cuadro 25-3. Es importante mencionar que tanto los
sntomas como los signos, varan de acuerdo con la edad del
paciente. As, la meningoencefalitis en el recin nacido y el
lactante menor de 3 meses de edad, es difcil de reconocer,
ya que el cuadro clnico es inespecfico pudiendo presentarse
nicamente anorexia, somnolencia, cianosis e hipotermia,
lo cual obliga al clnico a tener siempre en mente esta
posibilidad para eliminarla o confirmarla. Conforme aumenta
la edad, los datos clnicos adquieren caractersticas ms
definidas y ya en el lactante mayor, en el preescolar y el
escolar, las manifestaciones son ms tpicas. La mayora de
los pacientes m anifiestan fiebre en el transcurso de la
enfermedad, la cual es variable, reportndose hasta en un
90% de los casos. En el anlisis de 83 casos pudo observarse
que la fiebre fue constante en los nios mayores de dos aos,
en tanto que la hipotermia no ocurri en ellos, pero s se
present en cerca de la mitad de los recin nacidos. La cefalea
es comn, prcticamente desde el inicio de la enfermedad,
es un indicador de inflamacin menngea y/o hipertensin
en d o c ra n e an a ; en los la c ta n te s se m a n ifiesta com o
irritabilidad, los nios m ayores pueden referirla como
universal o focalizada. Se considera uno de los sntomas
pivote, en especial en nios mayores. El vmito es un signo
inespecfico y aunque puede ser en proyectil, en la infancia,
ste puede ser precedido de nusea, es secundario a
inflamacin menngea y en algunos casos a hipertensin
endocraneana. Las alteraciones en el estado de alerta son de
los signos ms importantes para sospechar meningitis en la
infancia, puede ir desde somnolencia hasta franco estado de
coma, durante la etapa del lactante se encuentra letargo e
irritabilidad. El estado de conciencia del paciente al momento
del diagnstico se considera un factor determinante del
pronstico del paciente, a mayor deterioro, peor pronstico.
La fontanela se encuentra abombada en el 20% de los
lactantes con meningitis, pero puede encontrarse hasta en el
13% de los lactantes sanos, de tal manera que su mera
presencia no es indicativa de patologa menngea. Deber
explorarse con el lactante semisentado (en ngulo de 45) y
de preferencia en ausencia de llanto.
Aunque la rigidez de nuca habitualmente no es un signo
tem prano, fen especial en la infancia, su presencia es
orientadora de inflamacin menngea. Los signos de Kemig
y Brudzinski sugieren irritacin menngea y son resultado
277
Cefalea Vmitos Signos Convul Ataque al
en menngeos sensorio
siones
proyectil
0.0 9.1 45.5 100.0 63.6
10.0 10.8 88.2 66.6 82,8
55.5 44.4 88.0 55,5 77.8
87.5 50.0 100.0 12.5 75.0
14.4 18.0 84.0 64.8 79.2
de contracturas musculares reflejas para disminuir el dolor
de nervios sensitivos inflamados; el primero se explora con
el paciente en posicin supina, con la rodilla flexionada y la
pierna flexionada sobre la cadera, en esta posicin, la rodilla
se extiende y si hay irritacin menngea se produce dolor; el
seg u n d o c o n siste en la flex i n e sp o n t n e a de las
extremidades inferiores despus de la flexin pasiva del
cuello.
Las crisis convulsivas se presentan en el 20 a 30% de los
pacientes hospitalizados dentro de las primeras 48 hr. de su
evolucin, aquellas que se presentan en esta fase y son
generalizadas no se relacionan con convulsiones pennanentes.
Las convulsiones que se presentan despus del cuarto da de
la evolucin, que son de difcil control, focales o persisten
durante ms de una semana se consideran factores pronsticos
significativos para secuelas neurolgicas y es probable que
sean permanentes. Las crisis convulsivas que se presentan en
forma tarda, pueden significar la presencia de alteraciones
e le c tro ltic a s, co leccio n es su b d u rales, abscesos
parenquimatosos, trombosis o hidrocefalia. Aproximadamente
el 7% de los pacientes que sobreviven a un cuadro de
meningoencefalitis bacteriana, tendrn crisis convulsivas
permanentes. Alteraciones neurolgicas focales: se presentan
hasta en el 15% de los pacientes con meningitis bacteriana,
las ms frecuentes son hemiparesia, cuadriparesia, defectos
visuales, ataxia y parlisis de nervios craneales (en especial
II, IV, VI, VII). Puede ser el resultado de lesin especfica del
nervio en su paso por el espacio subaracnoideo en donde se
encuentra exudado purulento, aunque frecuentemente se
relacionan con hipertensin endocraneana, colecciones
intracraneanas, trombosis venosas e infarto parenquimatoso.
Su presencia es un dato de pobre pronstico y se relaciona
frecuentemente con secuelas neurolgicas permanentes. El
ataque a los pares craneales aumenta de 0% en recin nacidos
hasta 25% en los escolares.
La presencia de papiledema es infrecuente, probablemente
por la rap id ez en que se d e sa rro lla la h ip erten si n
endocraneana. Cuando se detecte es necesario investigar
posible trombosis de senos venosos, colecciones subdurales
o absceso cerebral. Como cualquier infeccin sistmica grave
puede h aber a lte ra c io n e s h em a to l g ic a s com o
trombocitopenia y alteraciones en tiempos de coagulacin.
Pueden p re sen tarse san g rad o s a d ife ren te s n iv eles,
m anifestaciones purpricas en piel e incluso datos de
278 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
c o a g u la c i n in tra v a sc u la r d ise m in a d a . Las form as
fulminantes, con choque sptico grave, se han reportado con
mayor frecuencia en pacientes infectados por TV. meningitidis,
seguidos por S. pneumoniae y finalmente H. influenzae.
COMPLICACIONES
Las complicaciones se pueden dividir, de acuerdo con su
localizacin, en neurolgicas y no neurolgicas. Dentro de
las primeras se encuentra el higroma, el empiema subdural
y absceso cerebral, la v en tricu litis, el bloqueo de la
circulacin del LCR con el consecuente desarrollo de
hidrocefalia, lesin de pares craneales, secrecin inapropiada
de horm ona a n tid iu r tic a y d e sc e re b rac i n . Las no
neurolgicas incluyen desequilibrio hidroelectroltico y
cido-base, choque, coagulacin intravascular, lcera por
estrs y artritis.
De acuerdo al momento de su presentacin pueden dividirse
en: 1) complicaciones de fase aguda (fase temprana), 2) fase
subaguda (fase mediata) y 3) fase crnica (fase tarda).
Las complicaciones de la fase aguda suelen presentarse
durante las primeras 72 horas de iniciado el padecimiento,
las ms frecuentes y que pueden tener un desenlace fatal
son: el edema cerebral grave, el choque, la coagulacin
in tra v a sc u la r d isem in ad a, el statu s e p il p tic o y las
complicaciones trombohemorrgicas del sistema nervioso
central.
El edema cerebral grave se sospecha clnicamente cuando
el paciente tiene algn grado de alteracin en su estado de
alerta, problemas en la respuesta pupilar e incremento en la
presin arterial con pulso lento. El edema es vasognico y
citotxico, acompaado de una importante alteracin en el
flujo sanguneo cerebral m ediado por cam bios en la
resistencia vascular de las arteriolas cerebrales. El choque
se presenta en los casos fulm inantes de la enfermedad,
aproximadamente en el 10% de los casos puede acompaarse
de coagulacin intravascular diseminada.
En la fase aguda de la meningitis aproximadamente el 20
al 30% de los pacientes convulsionan, se estim a que
alre d e d o r del 5% ev o lu cio n an al estad o e p ilp tico ,
gen eralm en te se relacio n a con la presen cia de otras
com plicaciones de la fase aguda, algunos autores han
considerado que el estado epilptico puede ser un predictor
de dao neurolgico.
Las com plicaciones trom bohem orrgicas del sistema
nervioso central se presentan en aproximadamente el 4% de
los casos, incluyen las trombosis de las venas corticales,
trom boflebitis, arteritis necrosante, oclusin de senos
venosos mayores, hemorragia subaracnoidea y necrosis de
la c o rte z a c e re b ra l. E stas c o m p lic a c io n e s debern
sospecharse cuando se profundizan las alteraciones en el
estado de alerta, existen datos focales de dficit motor o
sensorial y en los casos de estado epilptico.
Las co m plicaciones de fase subaguda (m ediata) se
presentan despus de las 72 h de iniciado el padecimiento.
Las complicaciones trombohemorrgicas descritas dentro de
la fase aguda se pueden imbricar en este perodo. Por otra
parte algunas de las complicaciones comunes en la fase
mediata se pueden presentar durante la fase aguda. Las
complicaciones ms comunes en esta fase son: la secrecin
inapropiada de horm ona antidiurtica, el higrom a y el
em p iem a su b d u ral, la ep e n d im itis v e n tric u la r,
complicaciones trombohemorrgicas y la hidrocefalia.
El sndrom e de secrecin inapropiada de horm ona
antidiurtica se presenta en ms del 60% de los casos. En esta
complicacin existe una produccin excesiva de la hormona,
produciendo prdida del equilibrio en la osm olaridad
plasmtica lo que conduce a hiponatremia, osmolaridad
urinaria mayor a la plasmtica y natriuresis aumentada.
Los higronias subdurales corresponden a un trasudado
proteico que se acumula en el espacio subdural, se pueden
presentar entre el 30 a 40%) de los casos de meningitis
bacteriana. La localizacin anatmica ms comn es en la
regin frontoparietal. Cuando los higromas son grandes e
hipertensos pueden dar datos de focalizacin neurolgica,
en casos extremos actan como masa ocupativa y recrudecen
los datos de hipertensin endocraneana y crisis convulsivas
focales. Cuando en esta coleccin proteica hay crecimiento
bacteriano da lugar a la formacin de empiema subdural, el
cual ocurre en aproximadamente el 2% de los lactantes.
La ependimitis ventricular es una complicacin comn en
los recin nacidos y lactantes, generalmente se asocia a
bloqueo de la circulacin del LCR con lo que el sistema
ventricular se transforma en una cavidad cerrada donde
persiste el crecimiento bacteriano y las concentraciones de
los antimicrobianos son bajas en este sitio. Estos casos
requieren de derivacin externa del LCR, ya que de no
realizarse el aumento de la presin intracraneana pone en
riesgo la vida del paciente. El bloqueo en la circulacin de
LCR se presenta en 5% a 10% de los casos. Debe sospecharse
cuando las clulas en el LCR disminuyen y en cambio las
protenas se elevan, es decir, cuando se establece la llamada
disociacin albuminocitolgica. Si el bloqueo abarca el
sistema ventricular se presentar hidrocefalia obstructiva,
la cual es frecuente cuando el tratamiento se ha instituido
tardamente o se ha llevado a cabo en forma inadecuada. Su
confirmacin requiere de estudios neurorradiolgicos.
Las complicaciones de la fase crnica (tarda) aparecen o
son detectadas despus de la primera semana de evolucin y
generalmente son complicaciones que van a permanecer por
perodos prolongados, son ms comunes en los pacientes que
sobreviven a las formas ms graves de la enfermedad. En este
grupo se incluyen la hipoacusia, el dficit motor, alteraciones
del lenguaje, alteraciones de la conducta, retraso mental y la
epilepsia. La hipoacusia se puede presentar dentro de la fase
aguda, sin embargo, en virtud de que en las etapas iniciales se
resuelven los eventos graves, m uchas veces no busca
intencionalmente sta complicacin. Alrededor de un 20 a 30%
de los pacientes suelen presentar algn grado de hipoacusia,
predomina la hipoacusia moderada a grave. Las alteraciones
pueden detectarse con potenciales evocados auditivos o
audiometras. La epilepsia se presenta generalmente en los nios
 MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
que presentaron durante la fase aguda o subaguda fenmenos
trombohemorrgicos del sistema nerv ioso central o datos de
hipertensin endocraneana grave. La lesin de pares craneales
se puede manifestar por oftalmopleja, ceguera, hipoacusia,
sordera, paresia o parlisis facial.
DIAGNSTICO
El diagnstico se sospecha principalmente en padecimientos
agudos febriles que se acom paan de anorm alidades
neurolgicas y se confirma mediante el examen del LCR. La
puncin lumbar para la obtencin de lquido cefalorraqudeo
(L C R ) constitu y e el p ro ced im ien to d iagnstico m s
importante. Los resultados de este estudio permiten orientar
o, incluso, establecer el diagnstico diferencial entre
meningoencefalitis viral y bacteriana (cuadro 25-4). Cinco
son los parmetros que orientan a etiologa bacteriana:
1) El aspecto macroscpico turbio o incluso purulento (dado
por el mayor contenido de clulas y protenas)
2) El nmero de clulas: en la mayora de los casos el nmero
de leucocitos polimorfonucleares es superior a 500 mm3.
3) Predominio de leucocitos polimorfonucleares (mayor al
50%).
4) H ipoglucorraquia (<50% de la glucem ia central o
glucorraquia <40 mg/dl).
5) Hiperproteinorraquia moderada (entre 200 y 500 mg/dl).
En casos con cuadros neurolgicos de evolucin ms
prolongada, mayor de 10 das, el diagnstico diferencial debe
establecerse con meningoencefalitis de etiologa tuberculosa.
Generalmente el estudio de citoqumico de LCR puede
realizarse en el laboratorio sin embargo, en los lugares donde
no se cuente con laboratorio el estudio del LCR puede
realizarse con una tira reactiva que permita medir glucosa,
estearasa leucocitaria y protenas. A travs de ste estudio
se tiene una sensibilidad del 75% con una especificidad del
95%, lo que la hace una alternativa para estudio.
En todos los pacientes debe realizarse una puncin lumbar,
en aquellos que se tenga sospecha de riesgo de hemiacin,
la puncin lum bar debe retrasarse. Se debe sospechar
hipertensin intracraneana importante en los pacientes que
tengan un Glasgow <11, cambios en las pupilas, postura
CUADRO 25-4. Caractersticas citoqumicas del LCR en diversos padecimientost.
Padecim iento Aspecto Glucosa
(mg%)
Meningoencefalitis purulenta Turbio o <20
purulento
Meningoencefalitis Agua de roca o 15-30
tuberculosa xantocrmico
Meningoencefalitis viral Agua de roca Normal o
b a ja **
Absceso o tumor Agua de roca Normal
* Polimorfonucleares en estadios tempranos
** En caso de parotiditis
'Valores ms frecuentes
279
anormal, alteraciones respiratorias y crisis convulsivas
recientes. En aquellos pacientes con alto riesgo de herniacin
se deben realizar maniobras para controlar la hipertensin
intracraneana, iniciar inm ediatam ente una infusin de
manitol y mantener un estado respiratorio y circulatorio
adecuados. Aunque la tomografa puede detector aquellos
casos con edema cerebral moderado a grave, una tomografa
normal no excluye el riesgo de hemiacin.
La cuantifcacin de la protena C reactiva en LCR ha
sido evaluada en recin nacidos y lactantes con la cual se
tiene buena capacidad para discriminar entre los casos con
infeccin bacteriana y aquellos de infeccin viral.
El LCR adems debe ser enviado a cultivo y a tincin de
Gram. Podem os establecer un diagnstico etiolgico
presuntivo al asociar la informacin del frote teido con
Gram con los agentes ms frecuentes de acuerdo al grupo
de edad. Existen diversas pruebas para la identificacin de
antgenos bacterianos en el LCR. Las de uso ms comn
son la prueba de aglutinacin de ltex y la prueba de la
coaglutinacin. Los equipos comerciales de estas dos, estn
preparados para la deteccin de antgenos de H. influenzae
tipo b, S. pneumoniae, N. meningitidis y Streptococcus del
grupo B, algunos equipos incluyen E. coli K1. Estas pruebas
tienen una sensibilidad muy alta, en el orden de nanogramos.
La ventaja en la realizacin de esta prueba es que no se
requiere que los antgenos estn viables (bacterias vivas).
El volumen necesario de LCR es de aproximadamente 0.5
mi. Una recomendacin es que en aquellos lquidos muy
turbios donde exista la posibilidad de un alto contenido de
clulas o protenas, se agregue solucin fisiolgica antes de
la ebullicin. Recientemente se ha evaluado la utilidad de
la reaccin en cadena de la polimerasa en tiempo real para
la deteccin de Neisseria meningitidis y Streptococcus
p n e u m o n ia e con una sen sib ilid a d del 87% y 100%
respectivamente; este estudio est limitado a laboratorios
de investigacin por el momento.
Los llamados exmenes bsicos o complementarios,
(biometra hemtica, qumica sangunea, electrlitos sricos,
examen general de orina, etc.) son tiles, no para el diagnstico
de la enfermedad en s, sino para la deteccin temprana de
algunas complicaciones y como controles en el manejo del
edema cerebral sobretodo cuando se ha decidido utilizar
Protenas Clulas Tipo celular
(mg%) (m m 3)
200-500 >1,000 Polimorfonuclear
>500 <1,000 Linfocitos*
<200 '< 5 0 0 Linfocitos*
<200 200-400 Linfocitos
280 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
diurticos osmticos. El examen general de orina y los
electrlitos sricos brindan informacin para el diagnstico
temprano del sndrome de secrecin inapropiada de hormona
a n tid iu r tic a . La b io m etra h em tica suele m ostrar
leucocitosis o leucopenia en los casos de infeccin bacteriana,
linfocitosis en los casos de infecciones virales, en las formas
fulminantes es muy comn la presencia de plaquetopenia y
granulaciones txicas en los neutrfilos.
La radiografa simple de crneo puede m ostrar signos
indirectos de hipertensin intracraneana com o son la
separacin de suturas y la p resencia de las llam adas
impresiones digitales. La tomografa axial computarizada,
la gammagrafa cerebral y el electroencefalograma pueden
ser tiles en la deteccin de lesiones localizadas.
La tomografa tiene una indicacin cuando hay dficit
neu ro l g ico fo cal, o b n u b ilaci n p ro lo n g ad a, estado
epilptico o persistencia de crisis convulsivas focales,
hipertensin endocraneana grave, infeccin por Citrobacter
e hiperproteinorraquia persistente. En etapas iniciales de
meningoencefalitis en la tomografa simple puede observarse
aumento de la densidad de las cisternas basales, fisura
interhemisfrica y plexos coroides, con la inyeccin del
m aterial de contraste existe un reforzam iento leve o
moderado debido a una combinacin de la hipervascularidad
en las leptomeninges inflamadas y presencia de exudado
hemorrgico fibrinoso en el espacio subaracnoideo y la cisura
interhem isfrica; los v entrculos laterales y el tercer
ventrculo son pequeos en forma simtrica por el edema
cerebral difuso. Hay congestin cortical e hipodensidad de
la materia blanca. Con el medio de contraste tambin puede
haber reforzamiento y algunas veces simular una congestin
giral en las leptomeninges y en las zonas corticales como
resultado de la congestin vascular menngea y de la ruptura
de la barrera hematoenceflica. Actualmente se utiliza la
re so n a n c ia m a g n tic a n u c le a r que tie n e u na m ejo r
sensibilidad para alguna de las complicaciones descritas. Para
algunos autores puede ser un estudio complementario cuando
existen dudas diagnsticas, para otros autores, debe ser el
estudio de crneo que deba realizarse en todos los casos de
meningoencefalitis. La TAC y la RMN permiten detectar
c o m p lic a c io n e s com o in fa rto s, h e m o rra g ia s, zonas
isqumicas, abscesos, colecciones subdurales (higromas o
empiemas), hidrocefalia, etc.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial debe establecerse con otras
meningoencefalitis, fundam entalm ente con las virales y
tuberculosas, as como con otras causas de meningitis
a s p tic a que se co m en tan en el c a p tu lo sobre
m en in g o en cefalitis viral. En trm inos gen erales, las
caractersticas del LCR son orientadoras en este sentido
(cuadro 25-4).
La dificultad ms frecuente en la prctica clnica diaria, es
la diferenciacin entre una meningoencefalitis purulenta en
su etapa inicial o modificada por antibiticos y una viral o
tuberculosa, ya que la prim era puede m ostrar cifras de
glucosa normal o discretam ente bajas, con pleocitosis
moderada, tal como suele observarse en las otras dos.
Asimismo, en las meningoencefalitis causadas por el virus
de la parotiditis puede haber LCR con glucosa baja o
pleocitosis elevada, caractersticas que sem ejan a las
pigenas. En estos casos dudosos, es de utilidad la repeticin
del LCR a las 8 horas despus del primero.
Otros exmenes son de cierta utilidad en el diagnstico
diferencial, como la determinacin de pH y cido lctico en
LCR, ya que en las purulentas hay elevacin de este cido,
con la consecuente baja del pH; la utilidad real de estas
pruebas an est en evaluacin.
En el diagnstico diferencial entre meningitis purulenta y
tu b e rc u lo sa son de gran u tilid ad la in v estig aci n
epidemiolgica, las pruebas tuberculnicas, los estudios
radiolgicos, los cultivos para el aislamiento de micobacterias,
y actualmente se estn ensayando pruebas de diagnstico
rpido como ELISA, bsqueda del antgeno 5, determinacin
del nivel de adenosina desaminasa en el LCR, la deteccin de
DNA mediante PCR parece ser de utilidad.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe considerarse como una emergencia, ya
que un retardo en su establecimiento, puede significar la
muerte del paciente o secuelas importantes. Las medidas
teraputicas deben tomarse inmediatamente, ante la sospecha
diagnstica y consisten en tres puntos importantes:
a) M edidas generales de sostn, con un aporte hidro-
electroltico normal. De preferencia el paciente debe ser
manejado en una terapia intensiva.
b) El tratamiento antimicrobiano emprico que se establece
de acuerdo al grupo de edad al que pertenece el paciente y
c) Las medidas adyuvantes necesarias para el manejo de la
hipertensin intracraneana y otras complicaciones agudas.
El tratamiento antimicrobiano generalmente se inicia de
manera emprica antes de contar con la identificacin del
agente etiolgico, de acuerdo a los agentes ms probables
por grupo de edad (cuadro 25-5).
En el recin nacido la combinacin de ampicilina y un
aminoglucsido sigue siendo de prim era eleccin. Esta
combinacin permite cubrir los agentes etiolgicos ms
frecuentes en este grupo de edad: Enterobacterias (E . coli y
Klebsiella sp, Salmonella spp, Proteus spp), Streptococcus
a g a la c tia e (e stre p to c o c o del grupo B) y L iste ria
monocytogenes. Cuando el episodio es causado por una
enterobacteria, se sugiere utilizar como alternativa una
c e fa lo sp o rin a de te rc e ra g e n e ra c i n (c e fo ta x im a o
ceftriaxona) con buena penetracin a SNC asociada a un
aminoglucsido y continuar la terapia durante tres semanas.
A unque algunos autores reco m ien d an el inicio de
cefotaxima ms ampicilina, esta combinacin es una buena
a lte rn a tiv a au n q u e p u ed e in c re m e n ta r el co sto del
tratam ien to . La e x p erien c ia con carb ap en m ico s en
neonatologa es limitada, sin embargo, el meropenem es ms
 MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA 281

CUADRO 25-5. Tratamiento antimicrobiano emprico recomendado en meningoencefalitis bacteriana de acuerdo

a grupos de edad.
Grupo de edad Agentes etiolgicos Antibitico (s) de eleccin Dosificacin Duracin
Recin nacidos Enterobacterias Ampicilina 200 mg/kg/aa IV en 4 dosis 21 das
S. agaiactiae +
L. monocytogenes Amikacina 20 mg/kg/da IV/IM en 1 dosis
1 a 3 meses Enterobacterias Cefotaxima 200 mg/kg/da IV en 4 aosis 10 a 21 das*
S. agaiactiae +
H. influenzae B Ampicilina 200 mg/kg/da iV en 4 aosis
S. pneumoniae
3 meses a 5 aos H. influenzae B Cefotaxima*** 300 mg/kg/da IV en 4 dosis 10-14 das
S. pneumoniae

> 6 aos S. pneumoniae Cefotaxima*** 200 mg/kg/da IV en 4 dosis 10 das

Penicilina G ** 100,000 Ul/kg/dosis c/4 hrs 10 das

* Dependiendo del agente etiolgico
** Cepas de S. pneumoniae sensibles a penicilina
*** Evaluar adicionar vancomicina en casos de S. pneumoniae penicilino-resistente

recomendable que el imipenem/cilastatin por tener menor
efecto epileptgeno. Los monobactmicos como aztreonam
estn en desuso dada la elevada resistencia bacteriana que
se gener al poco tiempo de su introduccin al mercado. La
u tiliz a c i n de b e ta la c t m ic o s con in h ib id o re s de
betalactam asas (p ip e ra c ilin a/taz o b a c tam , tic a rc ilin a /
clavulanato) pueden utilizarse en casos de brotes por cepas
de enterobacterias productoras de betalactam asas. En
condiciones sumamente especiales (brotes intrahospitalarios
por cepas m ultirresistentes) se pueden usar quinolonas,
cuando no exista ninguna otra alternativa de manejo.
Las dosis recomendadas deben ajustarse a la edad, peso o
superficie corporal y cuando el neonato ha rebasado la
primera semana de vida. Es necesario que se reajuste el
esquema una vez que se ha identificado el microorganismo
responsable de la infeccin en caso de que la respuesta clnica
al tratamiento emprico no sea satisfactoria. Cuando se trata
de una infeccin por Streptococcus del grupo B y por
enterobacterias, se recomienda continuar el manejo de 2 a 3
semanas.
Entre el mes y los 3 meses de edad se pueden presentar
tanto agentes etiolgicos del perodo neonatal como del
lactante, denom inndose a ste com o perodo gris. La
cefotaxima ms ampicilina constituyen el esquema emprico
de primera eleccin. En este grupo se debe ser acucioso en
el diagnstico etiolgico y hacer los reajustes necesarios en
forma temprana.
Considerando que los agentes etiolgicos ms frecuentes
de meningoencefalitis bacteriana en el lactante y el preescolar
(3 meses a 5 aos de edad) son Haemophilus influenzae tipo
b y Streptococcus p n e u m o n ia e , se recom ienda com o
tratamiento emprico inicial alguna cefalosporina de tercera
generacin, como cefotaxima o ceftriaxona sobre todo si se
considera su elevada penetracin al sistema nervioso central,
son de eleccin en casos de meningitis por H. influenzae
resistente a ampicilina y cloranfenicol y S. pneumoniae
resisten te a pen icilin a. Su lim itaci n es que todo el
tratamiento deber ser por va parenteral, lo que incrementa
el costo de tratamiento. La cefuroxima fue propuesta por el
grupo europeo para el manejo emprico en el grupo de nios
de 3 meses a 5 aos de edad, sin embargo, se ha observado
retardo en la esterilizacin del LCR y un mayor porcentaje
de fallas al tratamiento comparado con otros esquemas de
tratamiento, por lo que es una alternativa de segunda eleccin.
En los pacientes mayores de 6 aos, el agente etiolgico
casi nico de meningitis bacteriana es S. pneumoniae y en
forma espordica Neisseria meningitidis Es im portante
mencionar que en aos recientes se ha descrito el incremento
de cepas de Streptococcus p n eu m o n ia e resisten tes a
penicilina tanto en pases europeos como en los Estados
Unidos de Amrica. En Mxico se ha reportado que alrededor
del 15% de cepas aisladas de LCR son resistentes in vitro a
> 2 mcg/ml, por lo que en estos pacientes se sugiere iniciar
el tratamiento con cefotaxima. Deber tenerse una vigilancia
estrecha en cuanto a su respuesta al tratamiento realizando
puncin lumbar diariamente para garantizar la esterilizacin
tem prana del LCR y cambios en las caractersticas del
citoqum ico del LCR que garanticen que hay mejora.
Cuando se sospeche o se confirme la presencia de una cepa
de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina o exista
falla al tratamiento deber utilizarse la combinacin de
cefotaxima ms vancomicina para garantizar la esterilizacin,
ya que existen cepas resistentes a cefotaxima y es conocida
la baja penetracin en LCR de vancomicina.
Debe recalcarse que las combinaciones de antimicrobianos
deben ser ajustadas de acuerdo al microorganismo aislado
en cultivos, la sensibilidad del mismo, o de acuerdo al agente
identificado por medio de la deteccin de antgenos.
Recientem ente se encuentran en evaluacin algunas
quinolonas que ap arentem ente pueden ten er buenos
resultados en el manejo de meningitis en nios y adultos. La
disp o n ib ilid ad de otros frm acos con m enos efectos
colaterales y con un costo menor al de las quinolonas hacen
que estas ltimas deban de dejarse como reserva para casos
282 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
en los que se ha demostrado falla con los otros agentes
antimicrobianos.
A pesar de la disponibilidad de nuevos antibiticos con
elevada actividad antibacteriana, la letalidad asociada a
meningoencefalitis no se ha reducido significativamente. Este
hecho y el mayor entendimiento de la fisiopatologa de la
m eningitis bacterian a han perm itido el d esarrollo de
abordajes teraputicos dirigidos a m odular la cascada
inflamatoria en el sistema nervioso central. Aunque varios
de estos abordajes han sido probados, solo la administracin
de d e x a m e ta so n a an tes o al in ic io del tra ta m ie n to
antimicrobiano causa una reduccin en la frecuencia de
secuelas neurolgicas a largo trmino, sobre todo en el rea
auditiva en meningitis causada por H. influenzae tipo b. Los
aspectos benficos de la dexametazona en adultos ha sido
recientemente demostrada.
Medidas teraputicas adyuvantes
Es conveniente que se brinde atencin al paciente en una
Unidad de Cuidados Intensivos (UTI), de esta forma, se
facilita la atencin integral ms adecuada del enfermo.
Los cuidados se inician inm ediatam ente al ingreso al
servicio. Se coloca al paciente con la cabeza elevada entre
30 y 45 grados, esta posicin favorece el drenaje venoso sin
disminucin del flujo sanguneo cerebral, con lo que se busca
mantener en mejores condiciones la presin intracraneana.
De manera ptima debe buscarse la forma de monitorear la
presin intracraneana.
Se considera que una presin intracraneana mayor de 20
mm de Hg es anormal. En los ltimos aos se ha dado mayor
importancia al mantenimiento de una presin de perfusin
cerebral adecuada. Se han utilizado diurticos, dentro de los
que sobresalen el furosemide, el manitol y el glicerol, los
dos ltimos son diurticos osmticos con mayor afinidad
para eliminar el exceso de lquido del SNC.
Aunque el uso del manitol sigue siendo controversial, se
obtienen mayores beneficios dentro de las primeras horas
del proceso infeccioso y sobre todo, en los pacientes con
edema cerebral grave. Se ha considerado que incluso mejora
la concentracin en LCR de algunos antimicrobianos. Las
dosis que se utilizan en nios van de 0.5 a 2.0 g/kg en infusin
de 30 a 60 minutos y se repite la dosis cuantas veces se
considere necesario. Para los adolescentes o adultos, la dosis
recom endada es de 1 g/kg. No se recom ienda efectuar
restriccin de lquidos, debido a los efectos secundarios que
puede condicionar sobre la osm olaridad srica y sus
co n se c u e n c ias. La re c o m e n d a ci n actu al es la de
proporcionar los lquidos a requerimientos normales y con
adecuado aporte de electrlitos.
El furosemide puede favorecer un mayor desequilibrio en
los electrolitos sricos, sobre todo para el sodio y el potasio,
lo que condiciona una mayor dificultad para mantener en
form a adecuada los lquidos corporales, su uso debe
limitarse.
La dexametazona, ha demostrado mejorar la accin de los
mediadores de la respuesta inflamatoria, como son el factor
de necrosis tum oral (FN T), la interleucina 1 y 6, la
prostaglandina E2, la adherencia de neutrfilos y la
concentracin de lactato en LCR. De esta form a, la
dexametazona reduce la respuesta inflamatoria en el SNC
disminuyendo el edema cerebral y por lo tanto, la presin
in tracraneana. Se ha atribuido tam bin al uso de la
dexametazona, la disminucin en la frecuencia de hipoacusia
en meningoencefalitis por Haemophilus influenzae tipo b
en nios, as como una disminucin en la mortalidad en
meningoencefalitis por neumococo y de otras lesiones graves
que condicionan vasculitis leptom enngea de vnulas,
capilares y arteriolas con oclusin por fibrina de los vasos
que producen necrosis y edema del tejido cerebral. La dosis
que se recomienda para la dexametazona varan de 0.5 a 1
mg/kg/da divididas en cuatro dosis, sin embargo, la dosis
ms utilizada es de 0.6 mg/kg/da sin haberse documentado
en ningn trabajo mayores beneficios con la utilizacin de
las dosis ms elevadas. Se recomienda utilizar por 48 a 72
horas, con mejor pronstico si se administra en las fases
iniciales de la enfermedad y de preferencia antes de iniciar
la primera dosis del antimicrobiano.
Es recomendable el uso profilctico de medicamentos
anticonvulsivos, puede utilizarse el difenilhidantoinato de
sodio (DFH), en impregnacin inicial de 15 a 20 mg/kg en
infusin endovenosa y continuar con dosis de mantenimiento
entre 7 a 10 mg/kg/da dividido en dos dosis. El tratamiento
endovenoso deber m antenerse en la fase aguda y la
continuacin del medicamento depender del riesgo del
paciente para desarrollar epilepsia.
Si el paciente presenta deterioro neurolgico o depresin
resp ira to ria , se valo rar la asisten cia m ecnica a la
ventilacin, ste no debe ser un procedimiento de urgencia,
ya que pueden presentarse otras complicaciones secundarias
a dicho procedimiento. Al asistir a la ventilacin al paciente,
puede manejarse tambin el edema cerebral mediante la
hiperventilacin controlada, se sugiere llevar a una paCO-,
de 23 a 25 mmHg. Se requiere un manejo estricto ya que
cifras de paCCX menores a 23 pueden producir vasoespasmo
con mayor riesgo de dao neurolgico.
Debe prevenirse y m anejarse en form a oportuna el
desarrollo de lceras de estrs. Se han utilizado los
bloqueadores H, gstricos como la ranitidina, sin embargo,
debern tomarse en cuenta los efectos secundarios que su
utilizacin puede condicionar. Sin duda la alimentacin
temprana (en caso necesario por sonda) evitar el uso de
frmacos.
PRONSTICO
La letalidad general secundaria a la meningoencefalitis es
del 10 al 15%. La meningoencefalitis por enterobacterias,
tiene el peor pronstico. La letalidad para los pacientes con
meningoencefalitis por Haemophilus influenzae tipo b, es
menor que para aquellos cuya etiologa es el neumococo.
Sin embargo, no est clara la relacin entre la etiologa, la
letalidad y la asociacin con secuelas diversas.
 MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
Se recomienda efectuar potenciales evocados auditivos en
forma seriada para la deteccin oportuna de la hipoacusia,
una evaluacin inicial en la fase aguda de la enfermedad y
posteriormente cada tres meses durante los tres aos siguientes
a la presentacin de la meningoencefalitis. Cuando se identifica
una alteracin dentro de los primeros seis meses, es probable
que no se relacione con el desarrollo de secuelas permanentes,
por ser una m anifestacin de la respuesta inam atoria
secundaria a la misma infeccin; sin embargo, si sta persiste
despus de los seis meses, o en ste tiempo se identifica como
hipoacusia profunda, debe iniciarse el manejo especfico. La
prdida de la audicin postmeningitis puede ser muy variable
en intensidad, simetra y configuracin de las frecuencias
involucradas. Por tal motivo, deber individualizarse la
necesidad de realizar audiometras seriadas con la periodicidad
requerida de acuerdo a cada caso.
Despus de una meningitis el aprendizaje en los nios se
puede afectar por: alteraciones auditivas, problemas motores,
prdida de la coordinacin fina o gruesa, conducta hiperactiva,
estrs, ansiedad, pobre capacidad de atencin, problemas
v isu ales, p roblem as del proceso au d itiv o , resp u esta
inconsciente a los sonidos que deberan ser audibles por falta
de capacidad auditiva para aprender el significado de los
sonidos, problemas convulsivos, problemas de conducta,
retardo mental, problemas del tono muscular y paresias.
Por lo tanto, la terapia de un paciente que presenta un
cuadro de meningoencefalitis, no termina con el tratamiento
en la fase aguda en el hospital, sino que requiere de un equipo
que integre adecuadamente todas estas condiciones para
ofrecer un mejor pronstico al paciente y favorecer que pueda
desarrollarse como un individuo productivo en el futuro. Los
programas de estim ulacin neurolgica temprana estn
encam inados a lim itar las secuelas m otoras y las del
neurodesarrollo.
PREVENCIN
Quimioprofilaxis
En las meningococcemias, la profilaxis se debe iniciar tan
pronto como sea posible, de preferencia dentro de las primeras
24 horas del diagnstico del caso ndice. Se recomienda la
administracin de rifampicina a dosis de 10 mg/kg (dosis
mxima 600 mg) cada 12 horas, para un total de cuatro dosis
durante dos das, o sulfisoxazol a dosis de 500 mg/da para
nios menores de 1 ao de edad, 500 mg c/12 horas en nios
de 1 a 12 aos, y 1 g cada 12 horas para nios mayores y para
adultos. Est indicada en los contactos muy cercanos
(cohabitan en la misma casa, guarderas, etc.). Una alternativa
muy eficaz es la ciprofloxacina
Ante un caso ndice de meningitis por H. influenzae tipo b
se recomienda la quimioprofilaxis con rifampicina en todos
los contactos domiciliarios siempre y cuando existan nios
m enores de 5 aos en la casa. No se recom ienda esta
profilaxis cuando todos los contactos sean mayores de 5 aos.
La dosis de rifampicina es de 10-20 mg/kg/da, con una dosis
mxima de 600 mg/da durante cuatro das.
283
Inmunoprofilaxis
En 1985 se liber la primera vacuna contra H. influenzae
tipo b en Estados Unidos de Amrica, pero con utilidad
solamente en nios mayores de 18 meses. Inmediatamente
despus de que fue autorizada empezaron a aparecer reportes
sobre su ineficacia. Debido a ello se plane una nueva
estrategia que consisti en conjugar covalentemente el PRP
o sus derivados a una protena acarreadora, con la intencin
de convertirlo en un inmungeno T-dependiente.
Las vacunas desarrolladas en donde el PRP ha sido
c o n ju g a d o y que estn a ctu a lm e n te d isp o n ib le s
comercialmente son:
1) Vacuna PRP-D, PRP conjugado con toxoide diftrico.
2) Vacuna HbOC. constituida por un oligosacrido derivado
del PRP. conjugado a una toxina diftrica (CRM 197)
proveniente de una cepa muante de Coryneacterium
diphtheriae no txica.
3) Vacuna PRP-OM PC en la que el polisacrido est
conjugado a un complejo de tres protenas de membrana
externa de N. meningitidis del grupo B.
4) Vacuna PRP-T de polisacrido conjugado con toxoide
tetnico.
Solamente deben emplearse vacunas conjugadas, iniciando
el esquema a los dos meses de edad. Deben administrarse
tres dosis con intervalo de 2 meses entre cada una, y al
cumplir los 15 meses, administrar una dosis adicional. Los
nios con a sp len ia , o rg n ica o fu n cio n a l, cn ce r e
inmunodeficiencia selectiva de lgG2 tienen mayor riesgo
para presentar enferm edad invasiva por H aem ophilus
influenzae. Los esquemas de dos dosis no son recomendados
ya que existen evidencia que en algunos nios que recibieron
dos dosis de vacuna presentaron enfermedad invasora por
H. influenzae tipo b.
Los nios que han padecido enfermedad invasiva debern
ser vacunados, ya que no se producen anticuerpos protectores
en respuesta a la infeccin. La vacunacin no deber
efectuarse inm ediatam ente, ya que la respuesta no es
satisfactoria. Preferentemente deber realizarse despus de
los 14 das de haber presentado la enfermedad.
Se pueden aplicar simultneamente con otras vacunas, en
la actualidad existen presentaciones comerciales con 4 a 6
antgenos diferentes (DPT, H.i.,HB, poliovirus).
La administracin de la vacuna de H. influenzae b a toda
la poblacin susceptible (<5 aos) se justific: considerando
los datos de mortalidad infantil (2 m a 1 ao) por meningitis
bacteriana y su frecuencia. Posterior a la inclusin de la
vacuna en el esquema nacional de vacunacin el impacto ha
sido dramtico reportndose en los ltimos tres aos menos
de dos casos por ao en todo el pas.
En el caso de S. pneumoniae, actualmente se dispone de
una vacuna conjugada heptavalente, que contiene los
serotipos ms frecuentemente identificados en enfermedad
invasora (incluyendo meningitis) y que debe aplicarse a partir
de los dos meses de edad, se recomiendan tres dosis con
intervalo de 2 meses entre cada dosis; se ha obtenido buena
284 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
eficacia con esquemas de dos dosis. La vacuna polisacrida
23 valente se recomienda para personas mayores de 2 aos
de edad que presenten: asplenia anatmica o funcional,
diabetes, enfermedad crnica renal, heptica o cardiovascular
y en adultos mayores de 65 aos.
P ara N. m e n in g itid is se cu en ta con una v acu n a
polisacardica cuatrivalente que contiene los serotipos A, C,
Y y W0135, elaborada en Canad por los Laboratorios
Connaught. Se administra en una sola dosis. La eficacia de
la vacuna para los serogrupos A y C es dudosa en nios
menores de dos aos de edad y lamentablemente no hay
vacuna de uso regular y eficacia com probada para el
serogrupo B, que es el ms importante en Amrica. No se
debe aplicar la vacuna en lugar de la quimioprofilaxis en
personas expuestas a un caso, ya que la respuesta inmunitaria
que despierta es lenta.
El impacto epidemiolgico de estas vacunas en Mxico
no est descrito an.
BIBLIOGRAFA
Alm eida-Gonzlez, L., Franco-Paredes, C., Prez, L.F.,
Santos-Preciado, J.I.: Meningococcal disease caused
by Neisseria meningitidis: epidemiological, clinical, and
p re v e n tiv e p e rsp e c tiv e s. S a lu d P b lic a M ex.,
2004;46:438-50.
Ayeicek, A., Iscan, A., Erel, O., A kcall, M., Ocak, A.R.:
Oxidant and Antioxidant Parameters in the Treatment
o f Meningitis. Pediatr. Neurol., 2007;37:117-120.
Cedillo-Rivera, R., Guiscafr, H., Yez., L., Olea, A., Vargas-
Origel, A., Ramrez, M., Trejo-Prez, J. A.: Evaluacin
clnica de la cefotaxim a en el tratam iento de las
infecciones graves por enterobacterias en nios menores
de un ao. Bol. Md. Hosp. Inf. (Mx.), 1986, 43:727.
Cedillo-Rivera, R., Pea-Alvarez, R., Gamboa-Gamboa, M.
A ., Trejo-Prez, J. A., Guiscafr, H.: Diagnstico de
las c o m p lic a c io n e s in tra c ra n e a n a s de la
m e n in g o e n c e fa litis p u ru le n ta p o r m edio de la
tomografa computada de crneo. Bol. Md. Hosp. In f
(Mx.), 1986, 43:728.
E p ste in , F.H .: B a c te ria l m en in g itis: P a th o g e n e sis,
pathophysiology and progress. N. Engl. J. Med., 1992,
327:864.
Duke, T.: Fluid managem ent o f bacterial m eningitis in
developing countries. Arch. Dis. Child., 1998;79:181-5.
Echaniz-Avils, G, Solrzano-Santos, F.: Meeting the challenge:
prevention o f pneumococcal disease with conjgate
vaccines. Salud Pblica Mx., 2001;43:352-367.
Echaniz, A.G., Velzquez, M.M., Camalla, B.M.N., Soto,
N.A., Solrzano, S.F., Prez, M.A., Gatica, M.R., Di
Fabio, J.L.: Antimicrobial susceptibilities and capsular
types o f invasive Streptococcus pneumoniae isolated
in children in M xico city. Microb. D rug Resist.,
1997;3:153-157.
Guiscafr, H., M arrufo, C., Trejo, J. A., Ramrez, M.,
Gonzlez, S. y Muoz, O.: Meningoencefalitis por H.
influenzae y S. pneumoniae. Diagnstico rpido por
coaglutinacin en lquido cefalorraqudeo. Bol. Md.
Hosp. lnfant. (Mx.), 1984, 41:262.
Guiscafr, H., Martnez, M. C., Bentez-Daz, L. y Muoz,
D.: Reversible Hearing Loss after meningitis. An. Otol.
Rhinol. Laryngol., 1984, 93:229.
Games, E.J., Solrzano, S.F., Lpez, P.S., Alvarez, H.L.,
Ram rez, C.F.: Etiologa de la m eningoencefalitis
purulenta. Im plicaciones teraputicas. Gac. Med.
Mex., 1991, 127:315.
Lieb, G., Krauss, J., Coliman, H., Schrod, L., Sorensen, N.:
Recurrent bacterial meningitis. Eur. J. Pediatr., 1996,
155:26.
McCracken Jr., G. H.: Current management o f bacterial
meningitis in infants and children. Pediatr. Infect. Dis.
J., 1992, 11:169.
Moller, K., Larsen, F.S., Bie, P , Skinhoj, P: The syndrome
of inappropriate secretion of antidiuretic hormone and
u id restriction in m eningitis-how strong is the
evidence? Scand. J. Infect. Dis., 2001 ;33(1): 13-26.
M uoz, O., C ant-Jim nez, J., Trejo, J. y Fierro, H.:
Meningoencefalitis purulenta. I. Etiologa y tratamiento
antibitico. Gac. Md. Mex., 1979, 115:89.
M uoz, O., C ant-Jim nez, J., Trejo, J. y Fierro, H.:
Meningoencefalitis purulenta. II. Complicaciones de la
fase aguda y su m anejo. D ificu ltad , secuelas y
pronstico. Gac. Md. Mex., 1979, 115:91.
Nichols, D., Jordn, V.: Dexamethasone in acute bacterial
meningitis: CJEM, 2003 Nov;5(6):412-5.
Q uagliarello, V. B acterial m eningitis: Pathogenensis,
pathophysiology and progress. N. Engl. J. Med., 1992,
3278864.
Snchez-Rebolledo, J. M. y Gutirrez, G.: Meningoencefalitis
purulenta. II. Caractersticas clnicas de acuerdo con la
etiologa. Rey. Mex. Pediat., 1971, 40:577.
Snchez-Saucedo, L. U., Gonzlez-Yunez, R. A., Avila-
Figueroa, C., Santos, J. I.: M eningitis N eonatal:
Observaciones sobre etiologa, mortalidad y secuelas.
Bol. Md. Hosp. I n f Mx., 1990, 47:772.
Santos, J.I., Martn, A., De Len, T., Rivera, L., Gaitan, M.E.,
Del, Ro, C., Oselka, G., Cervantes, Y., Rubio, P.,
Clemens, S.A., de Mendonca, J.S.: DTPw-HB and Hib
primary and booster vaccination: combined versus
separate administration to Latin American children.
Vaccine, 2002;20:1887-93.
Segreti, J., Harris, A.A.: Acute bacterial meningitis. Infect.
Dis. Clin. North. Am., 1996, 10(4):797.
Van Gastel, E., Bruynseels, P., Verstrepen, W., Mertens, A.:
Evaluation o f a real-time polymerase chain reaction
assay fo r the d ia g n o sis o f p n eu m o c o cc al and
meningococcal meningitis in a tertiary care hospital.
Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2007;26:651-3.
Van de B eek D, de G ans J,M c In ty re P, P rasad K.
Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane
Database o f Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.:
CD004405. DOI: 10.1002/14651858.CD004405.pub2.
Wubbel, L., McCracken, G.H.: M anagement o f bacterial
m eningitis:!998. Pediatr. Rev., 19:78, 1998.

MENINGITIS, ENCEFALITIS
Y MENINGOENCEFALITIS VIRAL
Un nmero importante de virus tienen la habilidad de
penetrar el sistema nervioso central (SNC), causar inflamacin
en las leptomeninges y/o el encfalo, dando lugar a infecciones
que en la mayora de las veces son de sintomatologa leve y
autolimitadas, pero capaces de ser prolongadas, progresivas
o recurrentes, llegando incluso a producir una disfuncin
neurolgica grave con secuelas permanentes y la muerte. A
este evento infeccioso se le conoce como m eningitis,
encefalitis o meningoencefalitis viral.
El trmino de Meningitis Asptica se refiere a un proceso
inflam atorio de las m eninges, causada por m uchos y
diferentes factores etiolgicos, inclusive los infecciosos, en
donde el lquido cefalorraqudeo m uestra pleocitosis,
elevacin de las protenas, ausencia de microorganismos en
la tincin de Gram y cultivos de rutina.
ETIOLOGA
Los agentes virales capaces de afectar al SNC son de muy
diversa naturaleza y de un comportamiento epidemiolgico
diferente y cambiante, algunos de los cuales son enumerados
en el cuadro 26-1 dando una idea de lo variado y amplio de
este panorama.
En M xico, com o en la m ayora de los pases, los
procedimientos para establecer el diagnstico etiolgico de
las meningitis virales no se realizan en forma rutinaria, por
lo que se calcla que el agente viral es establecido tan slo
en 10% de los casos. Estudios epidemiolgicos dirigidos al
diagnstico etiolgico de las m eningitis aspticas, han
Captulo 26
establecido que alrededor del 70% de ellas son de etiologa
viral.
A travs del tiempo, la incidencia de los agentes virales
ha mostrado cambios importantes en su comportamiento.
En aos recientes, mltiples epidemias de meningitis por
E nterovirus han sido reportadas alrededor del mundo
incluyendo el continente americano, donde Estados Unidos,
Cuba, Mxico y Brasil han sido afectados por epidemias de
diferente magnitud, demostrando que en la actualidad, esta
familia de virus, son los responsables de ms del 85%> de
las meningitis de etiologa viral (figura 26.1). En contraste,
en la poca prevacunal, los virus de la poliomielitis en los
aos 60s y 70s, eran los agentes virales que con ms
frecuencia causaban meningoencefalitis (formas clnicas no
paralticas), como lo demostraron estudios practicados en
nios durante esa poca, seguido en orden de frecuencia,
los de parotiditis, Herpes simplex, diversos serotipos de
Echovirus y Coxsackie, as como Epstein Barr.
P or o tra p a rte , alg u n o s e stu d io s se ro l g ic o s han
demostrado una incidencia mayor a la que se piensa de
infecciones por A rbovirus, es decir, de las diferentes
encefalitis equinas y en general de las transm itidas por
artrpodos de los gneros Aedes y Culex, las cuales ocurren
principalmente en los estados del norte de la repblica y de
la costa del Golfo de Mxico, siendo la de ms reciente
introduccin la encefalitis por el Virus del Oeste del Nilo.
La encefalitis por Herpes simplex tipo 1 es la causa ms
frecuente de encefalitis viral espordica (no epidmica) con
alto porcentaje de letalidad.
286 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 26-1. Agentes etiolgicos virales causantes
de infeccin en el Sistema Nervioso Central.
Transmisin de persona a persona relacionada a formas
epidm icds_____________________
Enterovirus Echovirus: Serotipos 1-9, 11-27 y 29-33
Coxsackie A: Serotipos 1-14, 16-18,
21,22 y 24
Coxsackie B: Serotipos 1-6
Enterovirus: Serotipo 71
_________________Poliovirus 1,2 y 3*_____________________
fransmisin de persona a persona no relacionada a
_________________ formas epidm icas__________________
Herpes simplex tipo 1 y 2
Herpesvirus Humano Tipo 6 y 7
Adenovirus
Parotiditis
HIV-1
Varicela zoster
Epsein Barr
Citomegalovirus
Influenza A y B
Rubola
_________________Sarampin, etc.______________________
Transmisin a las personas por picadura de mosquito o
______________________ garrapata______________________
Arbovirus Encefalitis Equina del Este
Encefalitis Equina del Oste
Encefalitis Equina Venezolana
Encefalitis de San Luis
Encefalitis del Oeste del Nilo
_________________ Encefalitis Japonesa, etc._____________
Transmisin a las personas a travs de mamferos de
___________________ sangre callente___________________
Rabia
Herpesvirus simiae (Herpes B)
Coriomeningitis linfoctica
Encefalomiocarditis
Estomatitis vesicular
Morbillivirus equino (Hendra)
_______________ Nipah_______________________________
* poca prevacunal
El nm ero re sta n te de ag en tes etio l g ico s v irales
involucrados en las infecciones del SNC es de tal magnitud
que no permite hacer una descripcin ms detallada de cada
uno de ellos y va ms all del objetivo de este captulo.
EPIDEMIOLOGA
En las m eningoencefalitis transm isibles de hombre a
hom bre, las fuentes de contagio son casi siem pre las
secreciones respiratorias y fecales, pero variarn segn del
agente etiolgico, como en el caso de encefalitis por herpes
simplex tipo 2, donde la orina, exudados genitales y la piel
son las fuentes de contagio o en el caso de la saliva en el
virus de la parotiditis. El mecanismo de transmisin es el
contacto directo.
Los nios pequeos en guarderas estn expuestos
particularmente a enterovirus donde las personas al cuidado
de ellos son las portadoras del agente infeccioso. El
mecanismo de transmisin es por el contacto directo. El
periodo de contagiosidad mximo es durante la etapa aguda
de la enfermedad, pero se inicia desde pocos das antes del
inicio de sta y se prolonga hasta una o dos semanas despus
de haber remitido el cuadro clnico, dando con frecuencia
brotes epidm icos de m agnitud variable. El perodo de
in cubacin tam bin vara de acuerdo con el agente
etiolgico, siendo en general de siete a 14 das para los
Poliovirus, de tres a cinco para los Echovirus, de dos a 14
para los C oxsackie virus, de cinco a siete para los
Adenovirus, de dos a cinco para el Virus de la Encefalitis
Equina Venezolana, de dos a 14 para el Herpes simplex y
de 14 a 21 das para el virus de la parotiditis.
PATOGENIA
Las infecciones virales del SNC generalmente ocurren por
invasin hematgena a excepcin de los virus Herpes virus,
simiae y Poliovirus que tambin lo hacen por va neural y
muy ocasionalmente a travs de los nervios craneales. En el
caso de los Adenovirus, Virus de la Hepatitis infecciosa y la
mayora de los Enterovirus, su neuropatogenicidad an es
puesta en duda por algunos autores ya que generalmente la
enfermedad es fugaz y se produce ms que todo como
consecuencia de la invasin y/o reproduccin temporal de
este grupo de virus a las clulas neuronales, con poca o nula
necrosis de stas, y probablemente ms que todo a los
fenmenos inflamatorios concomitantes asociados.
Las caractersticas del hospedero son cruciales para
determ inar el grado de extensin y localizacin de la
enfermedad viral. La edad tiene una influencia determinante
en las manifestaciones clnicas y las secuelas de las diferentes
infecciones virales.

Las infecciones virales del SNC constituyen una causa

fre c u e n te de h o sp ita liz a c i n , sobre todo en edades
p e d i tric a s. G e n e ra lm e n te se o b serv an com o casos
espordicos durante todo el ao, pero en ocasiones suelen
presentarse en brotes epidm icos durante el verano y
principios del otoo, como es el caso de Enterovirus o en el
verano donde las infecciones por Arbovirus suelen tambin
predominar debido a una mayor presencia de vectores.
La distribucin por edades demuestra la predileccin por
sujetos m enores de 10 aos, con leve predom inio en
individuos del sexo m asculino y son generalm ente de
presentacin aguda.
ANATOMA PATOLGICA
Como se com ent anteriorm ente, los virus alcanzan el
sistema nervioso central va hematgena o neuronal. Las
lesiones comprenden tanto a las meninges como al tejido
nervioso enceflico o medular. En los casos ms benignos,
la inflamacin se localiza exclusivamente en las meninges,
las lesiones son de tipo inflamatorio, hay congestin, edema
e infiltracin linfocitaria sin form acin de exudados
purulentos. El cuadro benigno de la m ayora de estas
infecciones es responsable de la falta de dao neuronal y
evidencia de lesiones histopatolgicas. En los casos ms
 MENINGITIS. ENCEFALITIS Y MENINGOENCEFALITIS VIRAL 287

ECHO 18 Alaska

ECHO 13 Inglaterri
ECHO 30 Inglaterra W ECHO 30 Rumania
30 Francia p ECHO 30 Suiza
ECHO 30 Alemania
30 Blgio ECHO 30 Bielornjsia
Entero Portugal Entero 71 Japn
ECHO 13 Espaa ECHO 30 Japn
'ECHO 30 Turaua
ECHO 16 Cuba ECHO 4 Italia ^ Entero 71 Taiwn
% ECHO 30 Entero Grecia

6 Brasil Entero 71 Singapur

0

ECHO 30 Australia

FIGURA 26-1. Brotes de Meningitis por Enterovirus en el Mundo 1998-2003.

graves, en el tejido nervioso hay infiltracin perivascular
de las clulas inflamatorias, necrosis celular y neuronofagia
por clulas gliales, siendo posible demostrar la presencia
del virus dentro de ellas, figura 26-2.
Las lesiones histopatolgicas causadas por los diferentes
virus son muy semejantes e imposibles de distinguir, excepto
en rabia, poliomielitis paraltica y Herpes simplex. En el
caso de Herpes simplex ocurre una necrosis hemorrgica
en el lbulo tem poral con ev id en cia de in filtraci n
perivascular, infiltracin linfoctica y/o neuronofagia. La
extensin y localizacin de prdida neuronal probablemente
determinan el tipo de secuelas neurolgicas que presentan
estos pacientes.
menores de 2 aos. Los signos neurolgicos aparecen pocos
das despus que comienza la fiebre.
Sndrome menngeo
Los signos de irritacin m enngea, generalm ente van
precedidos del sndrome infeccioso y en ocasiones suelen
ser la prim era m anifestacin. C onsisten en cefalea o
irritabilidad acompaados de cualquiera de los siguientes
signos: rigidez de nuca y espalda, Brudzinski ceflico y
contralateral y Kernig. Suelen presentarse con m ayor
frecuencia en los lactantes, en quienes tambin es ms difcil

MANIFESTACIONES CLNICAS * * 'S W :

Como se ha mencionado con anterioridad, las infecciones v * ?*'. M,

virales del SNC son causadas porua gran variedad de virus,
la mayora de ellos con bajo grado de virulencia y algunos
otros con uno muy alto, por lo que las manifestaciones
clnicas variarn principalmente de acuerdo al tipo de virus
infectante. El cuadro clnico se ha agrupado en diversos
sndromes que a continuacin se describen.

Sndrome infeccioso
0 ' *

f 3 *
En la mayora de los casos el cuadro clnico se inicia con *
fiebre de magnitud y caractersticas variables, que suele durar
menos de 7 das y excepcionalmente se prolonga ms de jL, , 1
una semana. Pueden acompaarse de anorexia, vmitos, FIGURA 26-2. Caractersticas histolgicas en un caso
irritabilidad y mal estado general, sobre todo en nios fatal de Meningoencefalitis por Enterovirus.
288 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 26-2. Datos clnicos encontrados en 117
casos de meningoencefalitis viral.
Sndrome Frecuencia (%)
Infeccioso 82.1
Menngeo 75.2
Hipertensin intracraneana 46.1
Dao neuronal diverso 47.8
id e n tific a rlo s. G en eralm en te p ersisten p ocos das y
desaparecen junto con la fiebre.
Sndrome de hipertensin intracraneana
En los lactantes se m anifiesta fundam entalm ente por
abombamiento y tensin de la fontanela y diastasis de los
huesos del crneo. En los nios mayores y en el adulto se
manifiesta o se presenta con cefalea y vmitos en proyectil,
as como papiledema. Por lo general se observa al principio
de la enfermedad.
Sndrome enceflico
Es ms frecuente y grave en los lactantes. En orden de
frecuencia se caracteriza por: convulsiones tonicoclnicas,
confusin mental, somnolencia, sopor, estado de coma y
delirio, hiperreflexia osteotendinosa, clonus e hipertona
muscular; ataxia y nistagmo; ataque a pares craneales o
parlisis de extremidades; hipotona muscular e hiporreflexia
osteotendinosa.
Datos clnicos no neurolgicos
U na p ro p o rc i n im p o rta n te de p a c ie n te s tien e
manifestaciones clnicas resultantes de la invasin viral a
otros rg an o s y sistem as. Las m a n ife sta c io n es m s
frecuentes son rinorrea, tos, dolor torcico, neum ona,
diarrea, conjuntivitis y exantema.
COMPLICACIONES Y SECUELAS
En estas en tid ad es las c o m p licacio n es n eu ro l g icas
dependern del tipo del virus infectante, en general para
Echovirus y Coxsackie son extraordinariamente raras pero
para Enterovirus 71 y Herpes sim plex tipo 1 son ms
frecuentes.
Ataxia cerebelosa aguda
Se presenta sbitamente con vmito, incoordinacin, ataxia
troncal y disartria. En nios los datos pueden ser rehusarse
a cam inar y m utism o. La cereb elitis es frecuente en
encefalom ielitis y puede com plicarse con hidrocefalia
aguda. Debe hacerse diagnstico diferencial con ingestin
de d ro g a s, v rtig o p a ro x s tic o b e n ig n o , m ig ra a ,
enfermedades metablicas y hereditarias y tumores de fosa
posterior.
Mielitis transversa aguda
Es un sndrome agudo que semeja seccin de la mdula
espinal. Los sntomas iniciales incluyen fiebre, exantema y
dolor en las piernas, regin interescapulovertebral o espalda.
La disfimcin neurolgica es mxima en 12 h en 15% de
los pacientes y en 24 h en el 50% de ellos, pero se han
reportado casos con progresin hasta por 14 das. Ms
frecuentemente se afecta la regin torcica. La debilidad
m u sc u la r se a co m p a a de re fle jo s o ste o te n d in o so s
dism inuidos o abolidos. Puede existir cierto grado de
asimetra. La prdida de la sensibilidad es un dato constante
por abajo del nivel determinado. Pueden existir alteraciones
en la funcin de esfnteres y disautonomas. La recuperacin
se presenta en el 50% de los nios y 35%> de los adultos, lo
cual puede ocurrir hasta el 6o mes de evolucin. Son
frecuentes las complicaciones por inmovilizacin (escaras
de decbito, infecciones urinarias, embolismo pulmonar).
Debe hacerse diagnstico diferencial con esclerosis mltiple,
absceso epidural agudo, hem atom as, m alform aciones
arteriovenosas, tumores, e infecciones por oportunistas en
hospederos inmunocomprometidos.
Neuritis ptica
Existe dolor supra o retroocular que se intensifica con los
movimientos, progresa a prdida de discriminacin del color
y prdida total visual, en horas o das. Se afecta un ojo en
90%) de los adultos y es bilateral hasta en 40% de los nios.
La recuperacin ocurre en 4 sem anas. El diagnstico
diferencial incluye esclerosis m ltiple, enferm edades
hereditarias de la retina, vasculitis, intoxicaciones, tumores
paraselares, meningitis granulomatosa, neuroborreliosis,
sfilis entre otras.
Encefalomielitis
Complicacin poco frecuente que generalmente se ve en
nios grandes y adultos. Suele presentarse en la etapa de
resolucin de la meningitis (posinfecciosa) o presentarse
posterior a la aplicacin de una vacuna (posvacunal). La
encefalomielitis posinfecciosa es rara antes de los dos aos
de edad. La distribucin generalm ente coincide con la
epidemiologa del patgeno asociado o con la vacunacin.
Su inicio es abrupto, 5 a 14 das posteriores al proceso
infeccioso. Inicia con recurrencia de la fiebre y alteraciones
del estado de alerta. Las manifestaciones neurolgicas son
caractersticam ente m ultifocales. Los signos van de la
irritabilidad a la letarga, crisis convulsivas, movimientos
involuntarios, ataxia, hemipleja, alteraciones visuales y de
pares craneales. La recuperacin se observa en pocos das,
pero pasan varios m eses hasta su resolucin total. Las
lesiones histolgicas se caracterizan por inflam acin
perivenular de mononucleares, edema, desmielinizacin y
separacin de axones. La presencia de com a, dficit
neurolgico focal y fiebre muy elevada y persistente se
asocian a mal pronstico. La mortalidad es de 5 a 20%>.
 MENINGITIS, ENCEFALITIS Y MENINGOENCEFALITIS VIRAL
Meningitis crnica
Los pacientes refieren cefalea, acompaados de sndrome
infeccioso. La rigidez de nuca puede ser muy sutil o incluso
estar ausente. En muchos casos se afecta la base del cerebro
y se com prometen los pares craneales. Al progresar se
agregan crisis convulsivas, alteraciones del estado de alerta,
alucinaciones, dficit focales, hidrocefalia y sndrome de
hipertensin intracraneana.
Encefalitis posvacunal
Se describi inicialm ente en asociacin con la vacuna
Semple para la rabia. En los prdromos hay fiebre, cefalea
y mialgia 6-14 das despus de la primera dosis. En 1-4
semanas, el paciente desarrolla signos neurolgicos: letarga,
m eningism o, dficit focal y trastornos en el control de
esfnteres. La duracin es de menos de 2 semanas y el 80%
tienen recuperacin completa. La mortalidad es de 15%.
Puede ser muy difcil distinguirla de la encefalomielitis
posinfecciosa.
Otras complicaciones
P ueden p re se n ta rse c o m p lic a c io n e s a so ciad as a las
intervenciones que se requieren durante su tratamiento. Las
Infecciones nosocomiales (neumona, infeccin urinaria,
infeccin asociada a catter) son ms frecuentes en los
pacientes con enfermedad grave y/o complicaciones que
ameritan una estancia intrahospitalaria prolongada.
Secuelas
En general las secuelas son mucho menos frecuentes y
graves que en casos de meningoencefalitis bacteriana aguda.
Hasta una tercera parte de los casos pueden quedar con
secuelas. La naturaleza y la gravedad de stas son muy
variables, pudiendo tratarse de trastornos de la conducta,
dficit intelectual de diferente magnitud, parlisis o paresias,
sordera, convulsiones, etc.
DIAGNSTICO
El diagnstico es inicialmente clnico con base en los datos
obtenidos del interrogatorio y exploracin fsica. Ante la
sospecha siempre ser recomendable realizar un anlisis
citoqumico y microbiolgico de lquido cefalorraqudeo
obtenido por puncin lumbar. Por lo general en ste se
encuentra pleocitosis menor de 100 clulas/mm3, aunque
en alg u n o s casos pu ed e ser de v a rio s cen te n ares y
excepcionalm ente de 2,000 a 4,000; al principio es de
predominio polimorfonuclear, pero se convierte con rapidez
en linfocitario. Los valores de glucosa se encuentran
normales en casi todos los casos, pero se ha podido demostrar
que en algunos hay hipoglucorraquia, sobre todo en los
causados por virus de la parotiditis, herpes, Echovirus y
Coxsackie. Tambin hay elevacin de las protenas que casi
nunca es mayor que 100 mg/dL.
289
El diagnstico etiolgico requiere de un laboratorio con
la infraestructura necesaria para realizar cultivos virales,
biologa molecular y serologa. El aislamiento virolgico
se debe intentar realizar en lquido cefalorraqudeo, exudado
nasofarngeo y/o materia fecal, por medio del cultivo en
lneas celulares especficas que sustenten el crecimiento de
los virus, para posteriormente proceder a su identificacin
por m edio de la reaccin en cadena de polim erasa. El
diagnstico se puede inferir de manera indirecta, buscando
evidencia de respuesta inmune a antgenos de partculas
virales en lquido cefalorraqudeo y sangre por medio de la
serologa ya sea en LCR o suero.
Los estudios de imagen como: Resonancia M agntica
Nuclear (RMN) y Tomografa Axial Computarizada, as
como la electroencefalografa pueden ayudar a definir y
localizar la lesin en caso de gravedad o complicaciones;
sin embargo, no son tiles para precisar el agente etiolgico.
El estudio de RMN ha dem ostrado ser superior por la
sensibilidad incrementada a las alteraciones tempranas,
pudiendo distinguir entre encefalitis aguda de una encefalitis
posinfecciosa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe establecerse en primer lugar el diagnstico diferencial
con otras posibles causas de meningitis asptica; a saber:
m eningitis bacteriana aguda parcialm ente tratada con
antibiticos y meningitis tuberculosa en estados iniciales,
cisticercosis, toxoplasm osis, triquinosis, leptospirosis y
diversas micosis capaces de producir infeccin en el SNC.
Otros diagnsticos diferenciales son intoxicaciones por
metales pesados, introduccin de substancias en el conducto
raqudeo y neoplasias. En los casos pertinentes, es importante
enviar una muestra de lquido cefalorraqudeo a patologa
para descartar la presencia de clulas neoplsicas.
En todas estas co n d ic io n es, el exam en de lquido
cefalorraqudeo puede mostrar anormalidades semejantes a
las encontradas en la meningoencefalitis o encefalitis viral,
encefalitis posinfecciosa y meningitis crnica. Los cultivos,
otros exmenes de laboratorio y la evolucin clnica permiten
hacer el diagnstico en la mayora de los casos. Sin embargo,
con cierta frecuencia ello no es posible, sobre todo cuando
se sospecha meningitis purulenta parcialmente tratada con
antibiticos. En estos casos es recomendable iniciar un
tratamiento antibitico emprico.
Tambin hay que establecer diagnstico diferencial con
m eningitis tuberculosa. El cuadro clnico, el cultivo, el
examen citoqumico y otros exmenes permiten hacerlo,
segn se describe en los captulos correspondientes.
TRATAMIENTO
Actualmente no se dispone de tratamiento especfico, con
excepcin de Herpes simplex 1 y 2, virus varicela-zoster y
citomegalovirus. El uso de aciclovir ha logrado disminuir
la morbilidad y mortalidad en encefalitis por virus Herpes
simplex. La gammagobulina hiperinmune para varicela y
290 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
aciclovir disminuyen las complicaciones de la infeccin en
pacientes inmunocomprometidos. Ganciclovir y foscamet
son utilizados para encefalitis por citomegalovirus.
La dosis de aciclovir es de 30 mg/kg/da o 250 mg/m2 de
superficie corporal IV cada 8 h por 10 das. Para todas las
dems m eningoencefalitis virales no existe tratamiento
etio l g ico esp ecfico y, p o r tanto, es el tratam iento
sintomtico y el de las complicaciones lo nico que se puede
ofrecer al enfermo.
El tratam iento de apoyo deber enfocarse a detectar
oportunamente las complicaciones y evitar dao neurolgico
posterior. Las crisis convulsivas por dao enceflico,
vasculitis inflamatoria o alteraciones electrolticas requieren
de anticonvulsivantes. Los pacientes con edema cerebral
debern vigilarse en un servicio de terapia intensiva para
instalar si es posible, registro de la presin intracraneana,
hiperventilacin, terapia osmtica e indicar un aporte de
lquidos suficiente para evitar dism inucin del riego
sanguneo cerebral. No existen estudios actuales que apoyen
el uso de esteroides para el tratamiento de las infecciones
virales en SNC, aunque se han utilizado en encefalomielitis
p o sin fe c c io sa , con el fin de d ism in u ir el p ro c eso
inflamatorio. En pacientes de evolucin prolongada ser
necesario tratar las com plicaciones: neum ona, sepsis,
insuficiencia renal, disautonomas, infeccin urinaria.
Asimismo, es importante destacar que siempre que haya
duda sobre el agente etiolgico, si se plantea la posibilidad
que la meningoencefalitis sea causada por bacterias, deber
establecerse el tratamiento etiolgico correspondiente. En
los pacientes con secuelas, deber iniciarse la rehabilitacin
lo ms tempranamente posible. En el cuadro 26-3 se resumen
los aspectos ms importantes del tratamiento de apoyo para
algunas complicaciones graves en meningoencefalitis viral.
PRONSTICO
La letalidad es variable, las ms benignas son las causadas
por el virus de la parotiditis, la ms elevada se asocia con
virus Herpes simplex y en el caso de virus de rabia es el
100%. A menor edad, la letalidad es mayor y las secuelas
ms graves y frecuentes. En trminos generales, se puede
decir que cuanto mayor es la gravedad durante la etapa
aguda, tanto mayor ser la posibilidad de secuelas graves;
sin embargo, hay excepciones a esta norma.
PREVENCIN
Medidas especficas
Las vacunas disponibles (parotiditis, sarampin, rubola,
rabia) han resultado en una dism inucin dram tica del
nmero de casos de encefalitis por estos virus. En encefalitis
por Arbovirus se ha logrado disminuir el nmero de casos,
a travs de los programas para eliminar o reducir los vectores
durante el verano. ,
La incidencia de en cefalo m ielitis p o sin fecciosa ha
disminuido en los ltimos 30 aos, tambin asociada a la
CUADRO 26-3. Tratamiento de apoyo para
complicaciones graves en meningoencefalitis viral.
Problema Tratamiento
Falla respiratoria Mantener va area permeable,
oxigenacin, intubacin.
Hipertensin Medicin de presin intracraneana.
intracraneana Normalizacin de la presin arterial
sistmica.
Dexametasona 0.15 mg/kg/c 6h
Elevacin de la cabeza a ms de 30
Hiperventilacin (Pa C 0 2 entre
28-32 mm Hg)
Manitol 1-1.5 g/kg IV en 15 min;
repetir si es necesario (una vez).
Drenaje de lquido cefalorraqudeo
con catter intraventricular cuando
hay evidencia de hidrocefalia.
Crisis convulsivas Diazepam o Midazolam
Estado epilptico Difenilhidantona
Barbitricos
Anestsicos
vacunacin. Aunque algunas vacunas tambin se asocian a
estos cuadros clnicos, la frecuencia es mucho menor que con
el virus salvaje. La vacuna para viruela ya no se utiliza. La
vacuna Semple para la rabia ha sido sustituida por vacunas
ms seguras (de clulas diploides y clulas vero).
Medidas generales
Est justificado el aislamiento de los pacientes durante el
periodo de contagiosidad. Debe evitarse asistir a sitios de
aglomeracin durante las epidemias. El saneamiento ambiental
retarda la edad a la que se sufre la infeccin, disminuyendo
as el nmero de casos de nios menores en los cuales la
letalidad es mayor y las secuelas ms graves y frecuentes.
BIBLIOGRAFA
Advisory Committee on Immunization practices. Update:
v ac cin e side e ffe c ts, a d v e rse re a c tio n s,
contraindications and precautions. Morb. Mortal. Wkly
Rep., 1996, 45; 1.
Adair, C. V., Ross, L. G y Sander, J. E.: Aseptic meningitis.
A disease of diverse etiology Clinical and etiologic
studies o f 854 cases. Ann. Int. Med., 1973, 39:675.
Aspra, A. L., Snchez-Rebolledo, J. M. y Gutirrez, G.:
Anlisis de las secuelas de 109 casos de encefalitis
infecciosa, postvacunal y por tos ferina. I. Estudio del
cociente intelectual y de desarrollo. Rev. Mex. Pediat.,
1971, 40:469.
Arvin, A. M., Johnson, R. T., Whitley, R.T. y col.: Consensus:
M anagem ent o f the patient with herpes sim plex
encephalitis. Pediatr. Infect. Dis., 1987, 6:2.
Cassady, K.A., Whitley, R.J.: Acute and chronic encephalitis:
En: Armstrong D, Cohn J (eds). Infectious Diseases.
Mosby, 1999, London, England. Pp. 16.1-16.8
 MENINGITIS, ENCEFALITIS Y MENINGOENCEFALITIS VIRAL
Glimaker, M., Ehmst, A., Magnius, L. y col.: Early diagnosis
o f enteroviral m eningitis by a solid-phase reverse
immunosorbent test and virus isolation. Scand J. Infect.
Dis., 1990, 22:519.
Gutirrez, G., Snchez, R., Ruiz-Gmez, J., Mercado. A. y
Snchez-Robledo, J.M.: N eurovirosis de hombre a
hombre en nios de la ciudad de Mxico. Gac. Md.
Mex., 1968, 98:451.
Gutirrez, G., Snchez, R., Alvarez, M. T., Ruiz-Gmez, J.,
Snchez-Robledo, J. M. y Mercado, A.: Neurovirosis.
Jornada peditrica, 1968. IMSS. 1968, p. 307.
Halstead, C. C., Chang, R. S.: Infectious mononucleosis and
encefalitis: Recovery o f EB virus from the spinal fluid.
Pediatrics, 1979, 64:257.
Kalis, N. N., Donald, R R., Burger, R J., Becker, W. B.:
Simultaneous occurence o f mumps meningoencephalitis
and tuberculosis. Pediatr. Infect. Dis. J., 1989, 8:476.
K im erlin, D.W., Lakem an, F.D., A rvim , A.M . y cois.
A pplication o f polym erase chain reaction to the
diagnosis and management o f neonatal herpes simplex
virus disease. J. Infect. Dis., 1996, 174:1162.
Llauss, M .E., Len, R.A., Prez, P.V. y col.: Brote de
Meningitis Asptica causado por Enterovirus ECHO
30 en Sinaloa: Anlisis de 414 casos. Enfermedades
Infecciosas y Microbiologa. 2005,25, Supl: S71,2005.
McDonald, J. C., Moore, D. L., Quennel, P.: Clinical and
epidemiologic features o f mumps meningoencephalitis
and possibie vaccine related disease. Pediatr. Infect.
D is.J., 1989, 8:751.
291
Meyer, H. M. Jr., Mohson, R. T., Crawford. I. P., Dassom,
H. E. y Rogers, W. G.: Viral infections o f the central
nervous system. Etiology studies o f 713 cases. Am. J.
Dis. Child., 1959. 98:435.
Mikati, M. A.. Feraru, E., Krishnamoorthy, K., Lombroso,
C.T.: Neonatal simplex meningoencephalitis: EEG
investigations and clinical correlates. Neurology, 1990,
40:1443.
R o tb art, H .A .: N u c leic acid d e te c tio n sy stem s for
enteroviruses. Clin. Microbiol. Rev., 1991, 4:156.
Ruiz-Gmez, J., Alvarez, M. T., Hernndez, A., Heredia, A.
y Caldern, E.: Etiologa viral de las infecciones del
sistem a nervioso central. Bol. Md. Hosp. lnfant.
(Mx), 1968, 25:299.
Silva, M.T., Licht, D.J.: Pediatric Central Nervous System
Infections and Inflammatory White Matter Diseases.
Pediatr. Clin. N. Am., 2005, 52:1107-1126.
V ives-Frutos, E., Vargas Daz, J., Prado Gonzlez, E.:
M eningoencefalitis viral. Estudio clnico de 1,052
pacientes. Rev. Cubana Med. 7>op.,1989, 41:260.
Whitley, R. J., Gnann, J.: Acyclovir: a decade later. N. Engl.
J. Med, 1992.,327:782.
Whitley, R. J. Viral Encephalitis. N. Engl.J. Med. 1990,
323:242-250.
Wllloughby, R.D., Asturias, E.J.: Postinfectious and vaccine-
related encephalitis. En: Armstrong, D., Cohn, J. (eds).
Infectious Diseases. Mosby, 1999, London, England,
pp. 20.1-20.8

El ttanos es una enfermedad infecciosa producida por
las exotoxinas de Clostridium tetani, bacteria anaerobia que
se encuentra en el intestino de muchos animales, y que puede
proliferar o permanecer largo tiempo en el suelo. La infeccin
adopta curso ms grave en las primeras y ltimas etapas de
la vida, no confiere inmunidad, no tiene intermediarios y no
es contagiosa. Se asocia casi siempre a heridas contaminadas
y puede ser totalmente eliminada por inmunizacin activa.
ETIOLOGA
Clostridium tetani es un bacilo grampositivo, esporulado,
anaerobio o microaeroflico, con escasa tendencia invasora,
que produce varias exotoxinas mediadoras de los efectos
patolgicos observados en el ttanos.
El bacilo tetnico se encuentra ampliamente distribuido
en la naturaleza; las muestras de los suelos son positivas en
proporciones de 20% a 50%; la materia fecal de los animales
domsticos contiene la bacteria en 30% de los casos. La
tie rra de los ja rd in e s ab o n ad o s con e sti rc o l es
particularmente rica en C. tetani o sus esporas.
La re siste n c ia del germ en a los ag en tes fsico s y
desinfectantes vara segn sea la forma vegetativa o sus
esporas; estas ltimas son en particular resistentes al calor,
a la sequedad y a los desinfectantes, cuando se calientan
por 15 minutos se mueren la m ayora de ellas pero algunas
sobreviven a menos que se sometan a autoclave a 120 C
por 15 minutos. Las esporas pueden sobrevivir durante aos
en el suelo, en el polvo seco y an en las heridas de personas
Captulo 27
TTANOS
que no han desarrollado el ttanos. Algunas condiciones
favorecen la germinacin de las esporas, v. gr: un potencial
de xido-reduccin bajo, la asociacin a otras bacterias
aerobias, la presencia de sales de calcio, as como todas
aquellas condiciones locales de una herida que interfieren
en la circulacin sangunea y el aporte de oxgeno, por
ejem plo: n ecrosis, traum atism o, hem orragia, cuerpo
extrao, etc.
Se han aislado ms de 10 tipos antignicos de C. tetani,
pero todos ellos producen las exotoxinas por lo que su
diferenciacin no tiene, por ahora, ningn inters prctico.
EPIDEMIOLOGA
En el ao 2000 nicamente 18,833 casos de ttanos fueron
rep o rtad o s a la OM S a nivel m undial, 76 p ases no
p ro p orcionaron datos o fue incom pleta. E studios de
vigilancia indicaron que nicamente 3% del ttanos neonatal
es reportado.
Se ha estimado una incidencia global verdadera de 700,000
a 1,000,000 de casos por ao. La incidencia ha declinado
en los ltimos 20 aos, coincidiendo con el aumento de la
cobertura de la inmunizacin primaria.
El ttanos neonatal es una enfermedad prevenible fatal que
comprende el 14% de las. muertes neonatales en el mundo.
En 1997, un total de 248,000 muertes por ttanos neonatal
ocurrieron en el mundo, 95,000 muertes en frica, de las
cuales 4,600 ocurrieron en Uganda. En el 2000, la OMS tuvo
como meta la eliminacin global de ttanos neonatal en el
ao 2005 lo cul hasta el momento no se ha logrado.
294 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
En esta dcada 12-15 casos han sido reportados por
Inglaterra y entre 40-60 en los EUA. La mortalidad vara
con la edad de los pacientes. En los EUA la mortalidad en
adultos jvenes menores de 30 aos podra ser tan bajo como
cero. Sin embargo, alrededor de los 60 aos, comprendiendo
en 75% de las muertes neonatales, la mortalidad es encima
de los 50%o. En Portugal entre 1986 y 1990 la mortalidad
vari entre 32 y 59%>. En casos neonatales la mortalidad sin
ventilacin fue reportada en 82% en 1960 y 63-79% en 1991.
Con ventilacin podra reducirse tan bajo como 11%).
El ttanos requiere la contaminacin de una herida con
las esporas o las form as vegetativas, la proliferacin
bacteriana y la produccin de las exotoxinas, as como la
carencia, en el suero, de antitoxina tetnica a la concentracin
mnima de 0.01 u/ml.
Las situaciones que conducen a la conjuncin de todos
estos factores son las heridas de guerra o accidentes que
ocurren en el campo en donde las condiciones ecolgicas
favorecen la presencia de C. tetani; los accidentes en la
ciudad no estn exentos del peligro ttanos. A lgunas
ocupaciones son en especial susceptibles a la infeccin, v.
gr.: jardineros, trabajadores de establos, caballerangos,
m an ejad o res de ganado, a g ricu lto res y ltim am ente
drogadictos.
El sitio de la infeccin se localiza a cualquier nivel, v. gr.:
el ombligo en el ttanos del recin nacido, el tero en los
abortos spticos, el odo medio en las otitis supuradas, las
heridas quirrgicas, contaminadas por catgut no estril, etc.
En un porcentaje variable, pero no m enor de 20% es
imposible recabar el antecedente o localizar la herida o
escoriacin; en algunos casos se ha propuesto que el bacilo
tetnico produjo la toxemia a partir del intestino, despus
de una operacin abdominal durante la cual no se extirp
un segmento necrosado.
El concepto tradicional que no hay inmunidad natural
contra el ttanos est sujeto a discusin. Veronesi y cois, en
las islas Galpagos (Ecuador), demostraron niveles sricos
de antitoxina tetnica del orden de 0.15 u/ml en 57 individuos
no vacunados. Postulan que la inmunizacin ocurre por la
ingestin de esporas del bacilo tetnico, las cuales germinan
en el aparato digestivo y producen toxina que estimula la
produccin de antitoxina. Si la cantidad de toxinas es muy
grande, podra conducir a la enfermedad (ttanos sin herida
cutnea aparente).
Las edades en las que el peligro de heridas expuestas es
mayor: recin nacidos, lactantes y personas senectas, se
asocian a una tasa de ataque ms elevada. Los drogadictos
por va endovenosa estn expuestos a mucho mayor riesgo.
Al mejorar las condiciones socioeconmicas, disminuye la
in c id e n c ia de t ta n o s, m uy p ro b a b le m e n te p o r la
inmunizacin activa, la posibilidad de atencin mdica y la
educacin que conduce a un manejo adecuado de las heridas.
Mxico se encuentra entre los pases con una tasa media
de ttanos: 0.41/100,000 habitantes en 1986; en el ltimo
decenio ha disminuido de 3.7 a 0.05, lo cual es atribuible a
la prctica cada vez ms generalizada de la inmunizacin
con toxoides adsorbidos. En Mxico las zonas con mayor
tasa de ttanos se localizan en las costas, sobre todo las de
clima clido y humedad ambiental mayor de 70%. En 1999
se registraron 119 casos de ttanos y 15 de ttanos neonatal.
En el ao 2006 dism inuyeron a 50 casos con una tasa
de 0.05 por 100,000 habitantes. Nos aproxim am os a las
tasas registradas en EE.UU. (0.03/100,000) o Inglaterra
(0.05/100,000 habitantes) (figura 27-1). En la poblacin
atendida por el Instituto Mexicano del Seguro Social la
distribucin de los casos segn edad manifiesta un aumento
en el grupo de 25 y ms aos siendo este del 65%> en 1973
al 100% en el ao 2005. El factor de riesgo presente es el
realizar activ idades agrcolas y de ganadera, adems de no
tener esquema de vacunacin completo. El ttanos es un
padecimiento en donde la disminucin de su incidencia es
anterior al Program a de V acunacin U niversal, cuyo
d escen so est re la c io n a d o con fac to re s de tipo
socioeconmico y de acceso a los servicios de salud. Slo
se registran casos en individuos mayores de 25 aos, lo que
plantea, adems de la necesidad de elevar las coberturas
con dosis de refuerzo, la adecuada atencin de las heridas,
sobre todo en el adulto mayor, pues la mayora de los casos
ocurre en esta edad (figura 27-2).
PATOGENIA
El ttanos, en tanto enfermedad infecciosa, casi podra
considerarse como una intoxicacin, ya que la escasa
invasividad de C. tetani hace que las exotoxinas producidas
in situ sean suficientes para desencadenar el cuadro clnico
del ttanos con o sin un periodo de bacteremia.
El gen de la toxina est codificado en un plsmido de 75
kb y sintetizado en un solo polipptido con un peso
molecular de 150,000.
De las toxinas producidas por C. tetani, la neurotoxina o
tetanoespasmina es la nica importante; la tetanolisina puede
coadyuvar, pero es la neurotoxina solamente la que puede
producir el cuadro del ttanos. La tetanoespasmina es una
de las toxinas ms potentes que se conocen; 1 mg de la toxina
pura equivale a 30 millones de dosis letales mnimas para el
ratn, lo que explica que el ttanos no confiera inmunidad
ya que la dosis letal no es suficiente para estim ular la
produccin de anticuerpos. La dosis letal en seres humanos
ha sido estimada en 130 mg.
La tetanoespasmina es una protena de peso molecular de
140,000 a 150,000 sin carbohidratos ni lpidos, y a la que
hasta ahora no se le ha asignado una funcin en la bacteria;
extraa que sta puede ocuparse en sintetizar hasta 5% de
sus protenas en la formacin de la toxina que se liga a los
ganglisidos del sistema nervioso de los vertebrados, un
tejido que no tiene ninguna relacin con el ciclo de la
bacteria. La accin local es nula y carece de toxicidad sobre
clulas aisladas, como los eritrocitos o los leucocitos.
La neurotoxina puede absorberse del sitio de produccin
por va nerviosa o sangunea; las evidencias, experimental
y clnica, sugieren que el transporte de la toxina es neural.
 TTANOS 295

o
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

FIGURA 27-1. Casos de ttanos en Mxico 1986-2006. Fuente: Anuario de Morbilidad S.S.A. 2006.

La tetan o esp asm in a se absorbe al nivel de la unin
neurom uscular y es transportada centrpetamente en los
axones. La adm inistracin de antitoxina en los troncos
nerviosos de un miembro, evita las m anifestaciones de
ttanos local, pero no impide el ttanos generalizado; la
toxina es m enos letal por va intravenosa que por va
intramuscular.
Una objecin a la disem inacin neural consiste en la
aparicin rpida del trismus cuando la herida est en un pie
o en la mano; puede explicarse por la mayor sensibilidad
del ncleo motor del 5o par y no por diseminacin a travs
de la va sangunea. Al parecer el arribo de la toxina a la
mdula se hace por los capilares endoneurales y el paso al
interior se fuerza por la presin de los msculos, ya que el
flujo naturalmente est dirigido hacia fuera.
El mecanismo de accin de la tetanoespasmina gravita
sobre la desaparicin del efecto inhibitorio que se ejerce
postsinpticamente; al afectarse el proceso inhibitorio de
las neuronas motoras y de las intermediarias, se produce
una exaltacin de los reflejos polisinpticos al tiempo los
reflejo s m onosin p tico s no se alteran. Las neuronas
intermediarias desinhibidas envan impulsos a todos los
sectores de la mdula espinal y an a estructuras nerviosas
supraespinales, con lo que se obtiene el estado de estacin
con despacho universal, que conduce a la aparicin de las
convulsiones generalizadas cuando se estimula el sitio donde
se gener la toxina.
La toxina tetnica tiene un efecto perifrico sobre los
msculos lisos con inervacin parasimptica colinrgica, y
sobre los msculos esquelticos bloquea la transmisin
neuromuscular e interfiere en el mecanismo de relajacin
m uscular. A nivel cln ic o esto ex p lica parte de las
observaciones de Kerr en el sentido de una hiperactividad
del sistema nervioso simptico (figura 27-3).
La toxina tetnica est form ada por dos cadenas de
isotoxinas, una ligera de 50 Kda y otra pesada de 100 Kda,
unidas por un puente disulfuro. La cadena pesada se une a
los ganglisidos del sistema nervioso y la cadena ligera pasa
por traslocacin al interior de las neuronas e inhibe la
secrecin de neurotransm isores en diferentes sistemas,
principalmente en las uniones mioneurales de las neuronas
motoras espinales alfa, y migra transinpticamente a otras
neuronas afectando a las clulas inhibitorias presinpticas.
Tambin puede inhibir la liberacin de acetilcolina en las
uniones neuromusculares, lo que explicara la parlisis facial
observada en muchos casos de ttanos.
No est definida la causa de la muerte en el ttanos; puede
resu lta r de a lteracio n es m etablicas que se reflejan
parcialm ente en las elevaciones sricas de las enzimas
musculares creatinofosfocinasa, deshidrogenasa lctica y
deshidrogenasa alfa-hidroxibutrica; algunos de estos
cambios pueden ser consecuencia de la hiperactividad
muscular durante el ttanos, as como de la acidosis terminal.
En los animales es posible distinguir las variedades de
ttanos ascendente, en el cual la rigidez y los espasmos se
extienden a partir del sitio inoculado, en contraste con la
forma descendente, donde la inoculacin intravenosa
muestra una secuencia cfalocaudal. En los seres humanos
casi siempre se trata de la forma generalizada aunque
ocasionalmente, se han descrito formas ascendentes.
296 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

Porcentaje de casos segn grupos de edad en aos seleccionados

<1 1 -4 5 - 14 15 -2 4 25y > <1 1 -4 5 - 14 15 - 24 25 y > <1 1 -4 5 - 14 15 - 24 25y >

Aos de edad Aos de edad Aos de edad

FIGURA 27-2. Casos registrados de ttanos en la poblacin derechohabiente del IMSS. 1973 - 2005 Fuente:
Gutirrez-Trujillo, Gonzalo et al. Enfermedades prevenibles por vacunacin. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc.,
2006; 44 (Supl 1): S97-S109. PREVENIMSS: Estrategia de prestacin y evaluacin de servicios preventivos
del IMSS.
 TTANOS 297

FIGURA 27-3. Patogenia del ttanos.

298 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
ANATOMA PATOLGICA
No hay lesiones caractersticas del ttanos; las heridas o las
cicatrices no son condicin sine qua non y faltan en por lo
menos 10% de los casos. Las alteraciones encontradas en el
sistema nervioso son las correspondientes a hiperactividad
neuronal sin ninguna especificidad. En ocasiones, cuando
los esp asm o s y c o n tra c tu ra s son m uy v io le n to s y
prolongados, pueden ocurrir fracturas, rupturas musculares
o desgarros ligamentosos que no tienen nada de especfico
ni son constantes.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El ttanos generalmente es secundario a heridas penetrantes
pro fu n d as en donde las b acterias an aero b ias crecen
fcilmente. Las ms comunes puertas de entrada de infeccin
son heridas en las extremidades inferiores, infecciones en
el tero posparto o postaborto, inyecciones intramusculares
no estriles, fracturas com puestas. Sin em bargo, an
traumatismos menores pueden producir la enfermedad y
hasta en el 30% de los pacientes el sitio de entrada no es
id en tificad o . T tanos ha sido re p o rtad o d espus de
inyecciones intravenosas, acupuntura y perforacin de oreja.
Despus de infecciones crnicas como otitis media, lcera
de decbito entre otros.
El periodo de incubacin vara entre tres das y tres
semanas, pero por lo general es alrededor de ocho das. La
administracin de antitoxina o la inmunidad incompleta
puede prolongar el lapso hasta ms de tres semanas. Se ha
descrito en la literatura periodos de incubacin tan cortos
como 24 horas o ms prolongados que llegan a varios aos;
dado que C. tetani puede perm anecer en estado latente
durante muchos aos, v.gi:, en las cicatrices de las heridas,
queda la posibilidad muy plausible que no se trate de un
periodo de incubacin, sino de una reactivacin.
El periodo de incubacin guarda relacin inversa con la
cantidad de toxina producida o inoculada, sea cual sea el
sitio de aplicacin de la toxina, ya que la velocidad de
transporte a lo largo de las ramas motoras es muy rpida y
en pocas horas se puede d em ostrar la fijacin de la
neurotoxina en los ganglisidos.
El ttanos puede ser localizado en el sitio de la lesin
causando rigidez y dolor, esta forma generalmente tiene una
baja mortalidad. Sin embargo, cuando ocurre el ttanos local
por lesiones en cabeza y cara se puede desarrollar el ttanos
ceflico, el cul es una variante local pero tiene una elevada
mortalidad. El ttanos generalizado es la forma mas comn
de la enfermedad, se presenta con dolor, cefalea, rigidez,
o p ist to n o s y esp asm o s los cu ales pueden llev ar a
obstruccin larngea. Pueden ser inducidos por estimulacin
como ruido, tocarlo, procedimientos simples de mdicos o
enfermeras como inyecciones intravenosas o intramusculares,
succin o canalizarlo.
Las dos manifestaciones del ttanos caractersticas son la
rigidez y los espasmos musculares. La rigidez se presenta
primero en los maseteros (trismus^, sigue en los msculos
abd o m in ales y en los de los canales v e rte b ra les,
particularmente en los extensores (opisttonos). Los espasmos
musculares muestran fluctuaciones y varan segn la gravedad
del cuadro clnico, afectan sobre todo los msculos faciales y
producen la risa sardnica; en caso de generalizarse llevan al
desarrollo de convulsiones, son dolorosos y pueden ser
incontrolables llevando al paciente a paro respiratorio y
muerte. Son ms prominentes en las primeras 2 semanas.
En los recin nacidos son frecuentes los espasmos de los
msculos respiratorios que producen paro respiratorio. Los
espasmos son dolorosos y son provocados por los estmulos
externos, que pueden ser ruidos, luz, m anipulacin del
enfermo (aunque sea una simple movilizacin), aplicacin
de inyecciones o introduccin de sondas nasofarngeas para
retirar secreciones. Las contracturas, los espasmos y la
accin de la neurotoxina sobre el hipotlamo se combinan
para hacer que en el ttanos se registren las temperaturas
corporales ms elevadas, 44.5 C en la fase terminal; en
cuadros muy leves, puede observarse la contractura sin
fiebre, en especial en los nios.
El estado general en los intervalos de los espasmos resulta
satisfactorio; es frecuente que el paciente se encuentre
angustiado en espera de la prxima contractura. Es la regla
que los pacientes tengan dificultad para orinar o defecar y
que requieran sondeos vesicales y enemas evacuantes.
En el recin nacido la corteza cerebral no ejerce influencia
sobre la motilidad que es completamente refleja; no hay
inhibicin cortical sobre el aparato segmentario, de ah que
las astas anteriores reaccionen ms violentamente que en
los lactantes o nios mayores, ante la misma cantidad de
toxina tetnica. Los espasmos farngeos acentan ms la
d isfag ia, en tanto que el espasm o de los m scu lo s
respiratorios lleva a la muerte. La inmadurez del centro
termorregulador hace que la fiebre sea ms alta.
Las causas ms frecuentes de la muerte en el ttanos del
recin nacido son: espasmos respiratorios, edema pulmonar,
paro respiratorio, bronconeumona y fiebre muy elevada.
Segn Smythe, el problema fundamental en los neonatos es
respiratorio y no necesariamente la toxemia masiva y la
fijacin irreversible; se ha observado que despus de dos a
tres das de tratamiento curarizante y respiracin controlada,
los recin nacidos presentaban colapso vascular, cianosis,
midriasis, anuria y muerte.
La variante clnica de ttanos local es la ms benigna y
consiste en la limitacin de la rigidez y los espasmos al rea
de la herida infectada; se asocia casi siempre a heridas de
guerra en las que se ha administrado antitoxina profilctica
y en personas que han recibido toxoide en dosis insuficiente
para generar inmunidad completa. Podra englobarse dentro
del mismo rubro el ttanos ceflico que se presenta en heridas
de cabeza o cara y en el que la disfagia es un signo
caracterstico; hay trismus, pero no se presentan espasmos
generalizados; en ocasiones se observa parlisis de los
msculos faciales y oculares.
En el ttanos por vacuna (toxina insuficientem ente
transformada en toxoide), el periodo de incubacin es ms
 TTANOS
corto y el cuadro clnico es muy semejante al del ttanos
natural, salvo que la taquicardia es mucho ms frecuente en
el vacunal.
COMPLICACIONES
La muerte en los tetnicos, a pesar de estar curarizados y
con ventilacin asegurada, ha hecho buscar otras causas.
Kerr y cois, han propuesto que ocurre una hiperexcitabilidad
del sistema nervioso simptico que conduce a taquicardia,
arritm ias, hipertensin seguida a veces de hipotensin,
palidez, sudoracin, aumento en la excrecin urinaria de
catecolaminas e hipercapnia, adems de la fiebre elevada.
El mantenimiento prolongado de una teraputica enrgica a
base de se d a n te s, re la ja n te s m u sc u la re s y b lo queo
neuromuscular mediante curarizacin evita los espasmos y
ia rigidez m uscular y reduce al m nim o los estm ulos
aferentes; sin embargo, hay hiperactividad simptica, a
juzgar por la taquicardia, la vasoconstriccin, la sudoracin.
las fluctuaciones en la presin arterial y el aumento en la
concentracin de catecolaminas del plasma y de la orina.
El cuadro clnico puede llegar al estado de choque en cuya
patogenia se introducen elementos del choque endotxico
por infecciones agregadas de origen respiratorio, frecuentes
en los pacientes con secreciones bronquiales abundantes que
no son eliminadas, y por las traqueostomas practicadas para
garantizar la permeabilidad de las vas respiratorias.
La hipertensin no tiene la relacin con los espasmos
musculares ni con la hipercapnia; pudiera explicarse en
algunos casos por la miocarditis, tal como lo observ Ruiz
Snchez, aunque los hallazgos patolgicos del miocardio
pueden tener su gnesis en el exceso de catecolaminas. La
taquicardia se presenta sin que haya fiebre o infecciones
agregadas y en ocasiones se debe a la hipotermia. La fiebre
muy alta se considera como una intoxicacin del centro
termorregulador, tiene un pronstico muy sombro; en los
ancianos es frecuente encontrar hipotermia en lugar de fiebre
elevada. Otras com plicaciones incluyen, neumona por
aspiracin, infeccin bacteriana secundaria, convulsiones
por hipoxia, fracturas y lceras por estrs.
En la c o n v a le c e n c ia son fre c u e n te s las se cu e las
n e u ro l g ic a s, v. gr.: irrita b ilid a d que no e x ista
anteriormente, fallas en la memoria, trastornos del sueo,
m io clo n as, p roblem as esfin terian o s. En los adultos
disminucin de la libido y en casi la tercera parte aparece
hipotensin postural. En ms de dos terceras partes hay
trazos electroencefalogrficos anormales (ondas delta y teta),
pero no aparecen espigas.
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en los datos clnicos, el trismus y la
rigidez en los m sculos abdom inales y de los canales
vertebrales perm iten hacer el diagnstico antes de la
aparicin d las convulsiones generalizadas.
Los espasmos del ttanos se diferencian de los presentes
en la tetania por la distribucin distal en esta ltim a
299
condicin. Las convulsiones en la intoxicacin por estricnina
son en todo similares a las del ttanos, salvo que en los
intervalos entre las convulsiones, el paciente intoxicado
queda flccido y los tetnicos persisten en contractura. En
la rabia los espasmos estn localizados en la faringe y el
cuello y. adems, hay aerohidrofobia.
En los casos de trismus sin espasmos en otros msculos
debe distinguirse la posibilidad de absceso farngeo, adenitis
cervical, procesos inflamatorios de la boca y encas o los
casos raros de artritis temporomaxilar.
Las elevaciones en los niveles sricos de las enzimas
"m usculares (aldolasa, creatinocinasa y otras) no son
especficas y pueden ocurrir en distrofias musculares o en
lesiones necrticas de otros rganos.
C. tetani es difcil de cultivar, un resultado positivo no indica
que el microorganismo contiene el plsmido que produce la
toxina, y C. tetani puede estar presente sin enfermedad en
pacientes con inmunidad protectora. Existe poca informacin
reciente en la susceptibilidad a C. tetani. Hay pocos reportes
de la cuantificacin de la toxina y la importancia pronostica
de esto. Rethy estim que la dosis letal sera aproximadamente
500 pg/kg - esto es, 25 ng/70 kg de un adulto.
El diagnstico diferencial incluye tetania, intoxicacin con
e stric n in a , re a c c io n es d ist n ic a s in d u c id as por
medicamentos, rabia, infecciones orofaciales. En neonatos
tambin incluye hipocalcemia, hipoglucemia, meningitis y
meningoencefalitis y crisis convulsivas.
TRATAMIENTO
No hay tratamiento especfico dirigido a la toxina tetnica
fijada: se han hecho intentos por desalojar la toxina fijada
al sistema nervioso mediante dosis altas de toxoide tetnico
y los resultados han sido desalentadores, an con dosis de
toxoide 100 veces m ayores que las u tilizad as com o
profilcticas. En animales sensibles, como el ratn, se ha
visto que en los primeros tres das se requieren dosis del
orden de 100 Lf (10 veces ms que la dosis inmunizante en
el ser humano adulto) para tener un efecto favorable; pasado
ese tiempo no hay ninguna posibilidad de neutralizar la
toxina. En la actualidad se considera que la toxina fijada no
es desalojable con ninguna cantidad de toxoide.
Neutralizacin de la toxina
Antitoxina tetnica
Se ha discutido la posible accin beneficiosa de la antitoxina
tetnica en el curso de un ttanos declarado; los trabajos
realizados en la India y Hait han aclarado los siguientes
puntos.
1) La antitoxina tetnica, a dosis de 10,000 hasta 500,000
U, ofrece proteccin significativa en los casos de ttanos
en comparacin con el tratamiento sin antitoxina tetnica.
2) No hay diferencia en el efecto protector si la antitoxina
es de origen humano o animal (equino o bovino).
3) Las dosis mayores de 60,000 U han resultado menos
p ro te c to ra s que las m enores de esa ca n tid ad
(estadsticamente significativa).
300 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
4) Los resultados de la aplicacin intratecal de la antitoxina
tetnica han sido informados como favorables en Turqua
por Ildirim. En recin nacidos se encontr que 2,500 a
5.000 U de antitoxina equina combinadas con 12.5 a 25 mg
de prednisolona administradas por va intratecal y la
adicin de 2,500 a 5,000 U por va endovenosa, 5,000 a
10.000 U intramusculares y 2,500 a 5,000 U infiltradas
periumbilicalmente, adems de la sedacin y el manejo
convencionales, redujeron la mortalidad de 9/10 en el
grupo testigo (sin antitoxina intratecal ni prednisolona)
a 3/28 en el grupo tratado. Mongi refiere disminucin de
la mortalidad en el ttanos neonatal de 82 a 44% con la
adicin de seroterapia intratecal.
Diop M ar, en Senegal, com par los efectos de la
antitoxina tetnica (de origen equino) en ttanos de
adultos y neonatos, en funcin de la va de administracin.
A dosis de 1,500 a 10,000 U (intramuscular) y 250 a
1,500 U (intratecal), la mortalidad en los adultos fue de
50%o y 26%o, respectivamente, y de 60%> y 43% en los
recin nacidos, siempre a favor de la va intratecal.
Sanders y cois, en la India, informan que en 110 pacientes
de ttanos tipo adulto, la mortalidad se redujo a 4.5%
cuando se combin la aplicacin de 200 U de antitoxina
tetnica equina con betametasona a dosis de 8 mg c/12
h. por va endovenosa y sedacin con cloropromacina y
diacepam . En el grupo que no recibi la antitoxina
intratecal, sino exclusivamente la dosis intravenosa o
intramuscular de 750 U/paciente, la mortalidad fue de
15.5% (16/111).
5) Se acostumbra inyectar la mitad de la dosis de antitoxina
por va intramuscular y la otra mitad por va endovenosa.
6) La globulina inm une antitetnica prcticam ente ha
substituido a la antitoxina tetnica heterloga por su
mayor seguridad y tolerancia. La dosis vara de 500 U en
el neonato, hasta 3,000 a 6,000 U en el adulto.
Tratamiento de sostn
Mantenimiento de vas areas permeables
Es uno de los aspectos ms importantes del tratamiento, ya
que la asfixia durante los espasmos es la principal causa de
muerte.
Temprana proteccin de vas areas y apoyo ventilatorio
es frecuentemente necesario.
En casos leves (grado I, II), el apoyo respiratorio se limita
al uso de drogas para el control de los espasmos, aspiracin
cuidadosa y suave de secreciones y aporte de oxgeno. En
los casos graves se requiere intubacin endotraqueal o
traqueostoma con ventilacin asistida. Wesley refiere que
66% de 103 nios de 1 a 12 aos con ttanos grave
requirieron ventilacin asistida con presin intermitente.
Control de los espasmos y rigidez muscular
Este constituye el enfoque principal del tratamiento,
a. Diazepn endovenoso. Es el medicamento de eleccin
por su efecto sedante y relajante muscular. La dosis y el
intervalo de administracin deben ajustarse al control de
los sntomas en cada paciente. La dosis para adultos vara
de 0.1 a 0.5 m g/kg/dosis; el intervalo puede variar
inicialmente desde cada 20 minutos hasta cada dos horas
para terminar administrndolo slo en caso de espasmos
aislados.
En neonatos la dosis es de 20 a 40 mg/kg en infusin
continua o en forma intermitente a 10 a 15 mg/kg/da a
travs de sonda gstrica.
b. Pentobarbital o secobarbital, pueden utilizarse en dosis
de 2 a 4 mg/kg/dosis cada cuatro a seis horas en infusin
endovenosa. Tiene mayor riesgo de depresin respiratoria.
c. En neonatos puede utilizarse fenobarbital, 10 a 15 mg/kg/da
por va endovenosa o por sonda gstrica, o hidrato de doral
en dosis de 20 a 40 mg/kg/da. dividido en tres aplicaciones
y por sonda gstrica.
d. En los casos g raves puede ser n ecesario u tiliz a r
bloqueadores neuromusculares hasta obtener relajacin
completa. Slo deben utilizarse cuando el control de los
espasmos es muy difcil. Requiere siempre de ventilacin
asistida y manejo por personal entrenado las 24 horas
del da. Parece existir un mayor margen de seguridad
entre el efecto teraputico y el efecto de parlisis
respiratoria de galam ina que con d-tubocurarina y
succinilcolina.
Cuidados de enfermera
El cuidado constante y com petente de enferm era es
absolutamente indispensable en el manejo del paciente con
ttanos y consiste en vigilancia continua de signos vitales,
valoracin constante de las vas areas y ventilacin mecnica,
as como balance estricto de lquidos. Se requiere de un
ambiente con mnimos estmulos externos, ya que el ruido, la
luz intensa y la manipulacin frecuente o brusca del paciente
exacerban o estimulan los espasmos del ttanos. La retencin
urinaria requiere de cateterizacin y para la evacuacin del
intestino pueden necesitarse laxantes o enemas.
El paciente con ttanos requiere vigilancia de su estado
nutricional. Los requerimientos metablicos basales de un
adulto con ttanos grave varan de 1,310 a 2,050 Kcal/24 hrs.
y en los casos graves puede utilizarse alimentacin parenteral
o alimentacin a travs de gastrostoma. En el neonato se
recomienda alimentacin a travs de sonda gstrica utilizando
leche materna o frmula lctea y en los casos que no sea
posible utilizar esta va puede administrarse alimentacin
parenteral combinada con infusin intravenosa de lpidos.
Otros medicamentos
Los corticoesteroides y el oxgeno hiperbrico no han
mostrado utilidad en el tratamiento de los enfermos tetnicos.
Dole refiere cuatro casos de ttanos grave tratados mediante
infusin continua de atropina con buen control de la disfuncin
simptica. El uso de ranitidina en el ttanos grave no disminuy
la frecuencia de hemorragia gastrointestinal alta e increment
la frecuencia de colonizacin gstrica y neumona (81%>
 TTANOS
50% en el grupo control). Lo opiceos estn contraindicados
en el ttanos porque deprimen la respiracin y estimulan el
sistema nervioso. La piridoxina (vitamina Bg) es una coenzima
que incrementa las concentraciones de GABA en modelo
animal. En un estudio no cegado en 20 neonatos con ttanos y
pridodoxina se observ disminucin de la mortalidad pero se
requieren un mayor nmero de estudios para demostrar este
efecto.
Erradicacin del organismo productor de neurotoxina
Aproximadamente en 80% de los casos notificados puede
identificarse una herida infectada, por lo que es indispensable
elim inar las condiciones anaerbicas que favorecen el
desarrollo de C. tetani. El tejido desvitalizado deber
debridarse quirrgicam ente y elim inar todo el m aterial
extrao. La penicilina G es el antibitico de eleccin a dosis
de 100,000 a 200, OOOU/kg/da dividida en seis aplicaciones
cada cuatro horas, durante siete a 10 das, en el neonato puede
administrarse en dos o tres dosis; el cordn umbilical deber
limpiarse cuidadosamente con perxido de hidrgeno.
Metronidazol es una alternativa segura y actualmente se
est considerando en la prim era lnea de tratam iento.
Despus de administracin rectal tiene biodisponibilidad
rpida y causa menor nmero de espasmos que inyecciones
intravenosas o intramusculares repetidas. La dosis es 400
mg cada 6 horas por va rectal o 500 mg intravenoso cada 6
horas por 7 a 10 das. Eritromicina, tetraciclina, vancomicina,
clindam icina, cloram fenicol y doxiciclina podran ser
alternativas a penicilina y cloramfenicol s estas ltimas no
estuvieran disponibles o no se pudieran utilizar.
Reacciones adversas a los toxoides tetnicos
En los adultos se aprecian reacciones locales en proporcin
directa con el nmero de aplicaciones: 0.6% en la primera
dosis, 2.6%o en la segunda y 16% en la tercera aplicacin.
Se observa dolor local y edema que pueden imposibilitar
para el trabajo durante uno a dos das. Se deben en parte a
las impurezas presentes en los toxoides y a la dosis mayor
que la necesaria en el caso de los adultos. Los intentos por
in m u n iz a r con una so la d o sis de to x o id e e stn en
experimentacin.
PRONSTICO
La experiencia con miles de casos de ttanos ha permitido
reconocer, estadsticamente, los factores importantes en la
evolucin ulterior del enfermo y cuya evaluacin individual
o en conjunto con otros elementos hace posible emitir un
pronstico aproximado. Algunos de los factores individuales
importantes son:
1) El periodo de incubacin; considerado como el lapso
transcurrido entre la herida o el nacimiento, en el caso
de recin nacido y la aparicin de los primeros sntomas,
muestra una relacin directa con la sobrevida. En el recin
nacido, la sobrevida est alrededor de 10% en la primera
301
semana, llega a 20% en el octavo da, alcanza 50% en el
dcimo y la sobrevida es de 70%> si el ttanos se inicia
entre el undcimo y el decimoquinto da de edad.
2) El periodo de Col (lapso entre el primer sntoma y el
primer espasmo); en nios y adultos si la duracin es de
6 h, el porcentaje de mortalidad es de 61%>; si es mayor
de 6 h, pero menor de 24 es de 60.7%, pero si es mayor
de 24 h, la mortalidad se reduce 43.2%>; en ausencia de
espasmos la letalidad alcanza 29.7%.
3) La p re se n ta c i n de d isfa g ia y su in te n sid a d ; la
presentacin de fiebre y su magnitud; y la duracin e
in terv alo entre los espasm os, estn d irectam en te
relacionados con la gravedad del ttanos. Los casos con
disfagia intensa, fiebre elevada y espasmos frecuentes
se asocian a una mortalidad casi de 100%), especialmente
en los recin nacidos.
Una forma de clasificar la gravedad global del caso, segn
Patel y Mehta, puede integrarse en cinco grados tomando
en cuenta las siguientes cinco variables: (1) presentacin de
trismus; (2) periodos de incubacin de siete das o menos;
(3) presentacin de espasmos; (4) incubacin de 48 horas o
menos, y (5) temperatura de 38 C o ms al ingreso en el
hospital. Segn la presentacin de una o las cinco constantes,
se tienen los grados I a V con mortalidad de 0,4.8, 22.6,
56.7 y 74.5%, respectivamente.
Para los recin nacidos los porcentajes de mortalidad son:
9% para los grados I y II, 56.4%> para el III, 13.3% para el
IV y 93.8%o para el V.
PREVENCIN
El ttanos es una enfermedad cuya prevencin est al alcance
de todos los individuos y en la que el m dico y las
autoridades sanitarias pueden ejercer la mayor influencia
sobre su incidencia. Edsall lo llam a la enferm edad
inexcusable. El descubrimiento de Ramn, en 1923, que
condujo al desarrollo de los toxoides, permiti disponer de
un inm ungeno efic az , p rc tica m en te inocuo, cuya
aplicacin genera inmunidad efectiva en todos los casos (se
menciona, una falla por cada 400,000 vacunados) de larga
duracin (por lo menos 10 aos) y con memoria inmunitaria
que permite la rpida formacin de la antitoxina al aplicar
las dosis de refuerzo.
La inmunizacin debera iniciarse en los lactantes despus
del segundo mes de vida con aplicaciones de los toxoides
diftrico y tetnico aunados al extracto antignico de
B o rd etella p e rtu ssis (D PT o v acu n a trip le ) en tres
inyecciones intramusculares con dos meses de intervalo. Se
aplican refuerzos un ao despus, antes de entrar en la
escuela y luego cada 10 aos.
En nios escolares o en adultos se emplean los toxoides
tipo adulto (que contienen m enor cantidad de toxoide
diftrico) en la forma de tres dosis: la segunda se administra
cuatro a seis semanas despus de la primera, y la tercera
seis meses despus de la segunda.
302 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Existe la posibilidad de inmunizar pasivamente mediante
la antitoxina tetnica homologa o heterloga. Con la primera
se puede aportar inmunidad intrauterina aprovechando la
naturaleza de IgG de la antitoxina tetnica que puede
atravesar la placenta y confiere proteccin pasiva al recin
nacido.
En los pases donde el ttanos del recin nacido es un
problema importante se ha demostrado que la aplicacin de
dos dosis de toxoide tetnico absorbido (10 Lf) a intervalo
de un mes en la segunda mitad del embarazo impide el
desarrollo del ttanos neonatal, an sin manejo asptico del
cordn um bilical. Una sola dosis no es suficiente para
impedir la aparicin de la enfermedad, si bien disminuye a
50% la frecuencia.
En edades p o ste rio re s al n acim ien to la a n tito x in a
homologa, a razn de 5 U/kg de peso es suficiente para
mantener niveles sricos de 0.02-03 U/ml al cabo de tres a
cuatro semanas (0.01 u/ml basta para impedir la aparicin
de ttanos).
La inmunizacin en adultos, en particular las mujeres en
edad frtil, se promueve vigorosamente en los pases con
ttanos del recin nacido. El incremento de la diabetes tipo
2 y su complicacin pie diabtico o las personas con lceras
crnicas en las piernas tienen indicacin de m antener
inmunidad antitetnica activa vigente.
La antitoxina tetnica heterloga (casi siempre de caballo)
en virtud de la vida media ms reducida -d o s a tres das-
requiere de dosis mayores, por ejemplo: 3 000 a 5 000 U
para conferir proteccin en un lapso de cinco das. Las
antitoxinas heteriogas por ser protenas extraas llevan el
riesg o de p ro d u c ir re a c c io n es de h ip e rs e n s ib ilid a d
(alrgicas), si el receptor est sensibilizado previamente a
esas protenas. Se debe practicar una prueba de sensibilidad
(inyeccin intradrmica de 0.2 mi de la antitoxina diluida
1:100) y su interpretacin en los siguientes 30 minutos. En
caso de sensibilizacin, se procede a inyectar 0.2 mi de
antitoxina 1:1,000 y duplicar la dosis cada 30 minutos hasta
llegar a 1:125, luego 1:5G y finalmente 1:10.
Cuidado de la herida
Para los fines de la atencin a los enfermos con heridas
potencialm en te tetan g en as, es preciso d istin g uir los
siguientes trminos:
En relacin al estado de inmunidad se separan: (1) los
inmunes, o sea, aquellos que han recibido tres dosis de
toxoide con un mes de intervalo como mnimo entre las dosis:
(2) parcialmente inmunes, los que han recibido una o dos
dosis de toxoide; y (3) no inmunes, los que nunca han sido
inyectados con toxoide (incluidos los que hayan padecido
ttanos y no hayan sido vacunados).
Las heridas se distinguen como: (1) limpias, aqullas en
las que independientemente de la extensin y profundidad
han podido curarse y en las que se ha eliminado el material
necrtico y se han resecado los tejidos no viables; (2)
contaminadas, son las ocurridas en la carretera, en la calle.
en jardn, las puntiformes y las que han sido atendidas
tardamente (ms de 12 horas despus del accidente), y (3)
infectadas o con alto riesgo de infeccin son las que
presentan signos locales de infeccin, las heridas mltiples,
las de los quemados y las asociadas a fracturas expuestas.
Las heridas deben curarse localm ente para lograr una
limpieza completa de tejido necrtico o traumatizado. En
los casos de infeccin agregada se aconseja resecar los
tejidos afectados por la inflamacin y la necrosis. En los
recin nacidos algunos pediatras practican una exresis
amplia de ombligo llegando a realizar onfalectoma total.
Es aconsejable administrar penicilina a dosis mnima de
1.000.000 U/da durante cuatro a cinco das; C. tetani es
muy sensible a la penicilina. La alternativa antibitica es:
metronidazol 2 g/da que en la India ha probado mejorar la
evolucin, acortar la hospitalizacin y aumentar la sobrevida
respecto a un grupo manejado con penicilina. En la India, la
administracin de penicilina a dosis de 1,000,000 Uc/3 h ha
permitido obtener los mismos resultados cuando se asocia a
1,500 U de la antitoxina tetnica que comparativamente con
antitoxina a dosis de 20,000 U. De ninguna manera la
penicilina sola puede resolver el problem a clnico del
ttanos.
En la prevencin del ttanos cuando ocurren heridas
potencialmente tetangenas, la prctica ha demostrado que
el empleo de penicilina sola se sigue de una tasa de ttanos
tres veces mayor que cuando se aplica antitoxina tetnica;
la combinacin de antitoxina y antibiticos se recomienda
en todos los casos en que la herida est contaminada o
infectada en individuos no inmunes o parcialmente inmunes;
tratndose de personas inmunes, la aplicacin de antibiticos
se recomienda slo cuando las heridas estn infectadas y no
se justifican en el caso de heridas limpias.
Inmunizacin activa-pasiva
La experiencia ha demostrado que la aplicacin simultnea
de antitoxina tetnica (animal o de origen humano) y de
toxoide, no se invalidan en las acciones para las que son
indicadas, por ejem plo: la antitoxina y antibiticos se
recom ienda en todos los casos en que la herida est
contam inada o infectada en individuos no inm unes o
parcialmente inmunes; tratndose de personas inmunes, la
aplicacin de antibiticos se recomienda slo cuando las
heridas estn infectadas y no se justifican en el caso de
heridas limpias. La dosis de 250 a 500 U de antitoxina de
origen humano o de 5 000 U de antitoxina de origen equino,
no contraindican la aplicacin de una dosis de toxoide
adsorbido: en el caso de toxoides fluidos, el efecto depresor
de las antitoxinas es ms manifiesto y deben excluirse de la
prctica de la inmunizacin en el ttanos.
Dado que el ttanos no deja inmunidad, pueden ocurrir
nuevos cuadros de ttanos o recadas si no se procedi a
inmunizar activamente el enfermo durante la enfermedad o
en la convalecencia.
 TTANOS
BIBLIOGRAFA
A dam s, J.M , K enney, J.D . y R u d o lp h , A.: M odera
management o f tetanus neonatorum. Pediatrics. 1979.
64: 472.
Ahmadsyah, I., Salina A.: Treatment o f tetanus: an open study
to compare the efficacy o f procaine penicillin and
metronidazole. B.M.J, 1985,. 291: 648-650.
Ahnert, H.Q, Dauzenhort, M.E., Haberman, E. y cois.: Chains
and fragments o f the tetanus toxin and their contribution
to toxicity. J. Physiol. (Pars), 1990, 84: 229.
Amzquita, A.: El ttanos en Mxico. Higiene, 16: 12, 1964.
Antia-Obong, O.E., Ekanem, E.E., Udo, J.J.: Septicemia
among neonates with tetanus. J. Trop. Pediatr., 1992,
38: 173.
Apte, N.M., Medhekar, T.T., Tilve. GH.: Gastric colonization
and pneum ona in intubated critically ill patients
receiving stress ulcer prophylaxis: a random ized,
controlled trial. Crit. Care Med., 1992, 20: 590.
Atavale, V.B. y Pai, P.N.: Tetanus neonatorum (A study of
493 cases with a review o f world literature). Memorias
del X II Congreso Internacional de Pediatra. Mxico,
1968, Vol. 1, p. 324.
Bandele, E.O., A kinyanju, O. O., Bojuwoye, B.J.: An.
analysis o f tetanus deaths in Lagos. J. Nati. Med.
Assoc., 1991, 83: 55.
Bizzini, B.: Tetanus toxin. Microbiol. Rev., 1979, 43: 224.
Bleck, T.P; Tetanus: Pathophysiology, management and
prophylaxis. Dis. Month., 1991, 37: 545.
Carrada Bravo, T.: Epidemiologa del ttanos en la Repblica
Mexicana. Salud Pb. (Mx), 1977, 19: 335.
C hristensen, P.E.: R eacciones secundarias al toxoide
tetnico. Bol. Of. San Panam., 1974, 76: 420.
Committee on Infectious Diseases. Tetanus. En: Report o f
the Committee on Infectious Diseases. Evanston, III:
American Academy o f Pediatrics, 1991: 465.
Col, L. y Youngman, H.: Tretament ot tetanus. Lancet, 1969,
1: 1017.
D irecci n G en eral de E p id e m io lo g a. B oletn
Epidemiologa, 2007. www.dgepi.salud.gob.mx.
Dlar, D.: The use o f continuous atropine infusin in the
management o f severe tetanus. Intensive Care Med.,
1992, 18: 26.
F ein g o ld , S.M . T etan u s. En T opley & W ilso n s
Microbiology and Microbiol Infections 9th Ed. Vol.
3 London, Arnold, 1998 p.p. 693-722.
Farrar, F., F., Yen, L.,M., Cook, T., Fairweather, N., Binh,
N ., Parry, J. Y Parry, C.M .: Tetanus. J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatiy., 2000, 62: 292-301.
Furste, W.: The fth International Conference on Tetanus,
Renneby, 1978. U. Trauma, 1980, 20: 101.
Gapta, P.S., Kapoor, R., Goyal, S. y col.: Intrathecal human
tetanus immunoglobulin in early tetanus. Lancet, 1980,
2: 439.
G endrel, D .,'L en o b le, R.D., M assam ba, M.B. y cois.:
Placental transfer o f tetanus antibodies and protection
of the newborn. J. Trop. Pediatr., 1990, 36: 279.
303
Gitta. S.N., Wabwire-Mangen, F., Kitimbo, D. Y Pariyo, G.:
Risk Factors for Neonatal tetanus Busoga Regin,
U ganda, 2002-2003. M MW R., 2006, A pril 28, 55
(Suppl 1): 25-30.
Grolean, G.: Tetanus. Emerg. Med. Clin. North. Am., 1992,
10:351.
Gutirrez-Trujillo, Gonzalo etal.: Enfermedades prevenibles
por vacunacin. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc.,
2006; 44 (Supl 1): S97-S109.
Hiraide, A., Katayama, M., Sugimoto, H. y cois.: Metabolic
changes in patients severely affected by tetanus. Ann.
Surg., 1991,213: 66.
lilis, L.S. y T aylor, F.M.: N e u ro lo g ical and
electroencephalographic sequels o f tetanus. Lancet,
1971, 1: 826.
Keff. J.H., Corbett, J.L., Prys-Roberts, C., Crampton Smith,
A. y Spalding, J.M.K.: Involvement o f the sympathetic
nervous system in tetanus. Studies on 82 cases. Lancet,
1968, 2: 236.
Kumate, J.: Temas Selectos de Infectologa Peditrica.
Ediciones Mdicas del Hospital Infantil de Mxico.
^ Mxico, 1967, p. 114.
L inston, D .M .; W els, y.; P o tg ieter, P.D.: M etabolic
requirements in tetanus. Crit. Care Med., 1992,20: 950.
Lpez, M., Diniz, I., Guimaraes Foscarini, L., Mndez
Alvarez, J., Duval Marra, U., De Silva, O. A. y Barbosa
Ribeiro, H.: Tratamiento intensivo del ttanos clnico.
Bol. Of. San. Panam., 1975, 73: 38.
McCracken, G.M., Dowll, D.L. y Marshall, F.N.: Double
blind trail o f equine antitoxina and human immune
globulin in tetanus neonatorum. Lancet, 1971, 1: 1146.
Mongi, P.S., Moise, R.L.: Msengi, A.E.: Tetanus neonatorum
experience: experience with intrathecal serotherapy at
Muhumbili Medical Center. Am. Trop. Med., 1987,7: 27.
Ohuonghae, D.O., Airede, A. I.: Neonatal tetanus: incidence
and improved outcom e with diazepam. Dev. Med.
Child. N eurol, 1992, 34: 443.
Pan A m erican H ealth O rg an izatio n : Tetanus. T hird
International Conference. Scientific Publications
Number 253 PAHO Washington, D.C. 1972.
Peebles, T.C., Levine, L., Elfred, M.C. y Edsall G.: Tetanus-
toxoid emergency boosters. A reappraisal. N. Eng. J.
Med., 1969, 280:^575.
Peredo Lpez, M.A., Mendoza Hernndez, P. y Terminel
Valenzuela, M.: Ttanos Revisin de 123 casos. Salud
Pb. (Mx), 1975, 17: 325.
Sanders, R.K.M., Joseph, R., Martyn, P. y Peacock, M.L.:
Intrathecal antitetanus serum (horse) in the treatment
o f tetanus. Lancet, 1977, i 974.
Smith, J. W. G., Laurence, D. R. y Evans, D. G.: Prevention
o f tetanus in the wounded. Brit. Med. J, 1975, 3: 453.
Stoll, F.J.: Tetanus. Pediatr..Clin. North Am., 1979, 26: 415.
Thambiran, A.K., Holloway, R, Wesley, A. y Adams, E. B.:
El syndrome del choque en el ttanos. B o l Of. San.
Panam, 1974, 73: 315.
Thwaites, C.L., Farrar, J.J.: Preventing and treating tetanus.
B.M.J., 2003, 326: 117-8.
304 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Tirado-Gmez, L.L., Lpez-Cervantes, J., Lona-Zamora, A.,
Rodrguez-Domnguez, I y Ramrez- Portillo, A.: La
mortalidad por ttanos en menores de un ao. Mxico
1970-1982, Salud Pb, Mx., 1989, 31: 33.
Vera Martnez, A., Ramrez Baettner, C. M., Salinas, V. M.
y Zrate, R.: Ttanos: Estudio clnico y epidemiolgico
de 2,337 casos. Bol. Of. San Panam, 1976, 80: 323.
Veronesi, R., Bizzini, B., Focaccia, R., Coscina, A. L.,
Mazza, C.C. y cois.: Naturally acquired antibodies to
te ta n u s to x in in hum ans and an im als from the
Galpagos Islands. J. Infect. Dis., 1983, 147: 308.
Wesley, A.G.; Pathese, M.: Tetanus in children: an 11 year
review. Ann. Trop. Med, Pediatr., 1987, 7: 3 2.
World Health Organization.: Progress towards the global
elim ination o f neonatal tetanus, 1990-1998. Wkly.
Epidemiology Rec., 1999, 74: 73-80.
World Health Organization. Vaccine preventable diseases:
monitoring system, Geneva: WHO, 2001:18-9.

La poliomielitis anterior aguda es la enfermedad producida
por la infeccin de algunos enterovirus presentes en las heces
y en las secreciones nasofarngeas de enfermos, de portadores
sanos o de convalecientes. Ocurre casi siempre en la edad
peditrica y exhibe caractersticas endmico-epidmicas con
alzas estacionales durante el verano. En la gran mayora de
los casos se trata de infecciones no manifiestas, abortivas o
no paralticas y slo en uno de cada 1,000 casos hay lesiones
destructivas de las neuronas motoras inferiores y parlisis
concomitantes que son causa de invalidez y en ocasiones de
muerte. Los poliovirus carecen de reservorios animales, no
tiene huspedes intermediarios y la infeccin natural confiere
inmunidad permanente. La poliomielitis paraltica por virus
silvestre ha sido controlada en el continente americano a travs
de la inmunizacin con vacuna de poliovirus inactivada (IPV
por sus siglas en ingls) o vacuna de poliovirus oral atenuada
(OPV, por sus siglas en ingls) o ambas, y se propone erradicar
la polio del mundo para el siglo XXI.
ETIOLOGA
Los enterovirus capaces de producir parlisis comprenden
los siguientes gneros:
3 tipos de poliovirus
23 tipos de virus Coxsackie A, 6 Coxsackie B, y
32 tipos de virus ECHO,
Todos ellos se han asociado o pueden ser causa de cuadros
c ln ic o s de p o lio m ie litis a n te rio r ag u d a. La OM S
recomienda que los aislamientos de poliovirus se describan
Captulo 28
POLIOMIELITIS
p o r tip o , p as o ciu d a d , n m ero de cep a y ao de
aislamiento, v.gr.: Pl/England/119/65 indica poliovirus tipo
1, cepa 119, aislado en Inglaterra, en 1965.
En la era pre-vacunal y sobre todo antes de las grandes
campaas de vacunacin, ms del 95% de los casos eran
causados por poliovirus.
Los enterovirus forman parte de la familia Picornaviridae,
que son virus de RNA de una sola cadena; rodeada de una
cpside icosadrica, la cual est compuesta por 4 protenas
estructurales (VP1, VP2, VP3 y VP4), sus dimensiones
varan entre 25 y 36 nm.
Los enterovirus no son totalmente inactivados por las
condiciones que tornan potable el agua de beber (0.2 ppm
de cloro residual, 10 minutos a pH 7.0) y resisten pH de 3.0.
Pueden cultivarse en rin humano, de monos rhesus y
cynomolgus con efectos citopticos fcilmente detectados.
Los poliovirus muestran patogenicidad dirigida al sistema
nervioso central de primates; los virus Coxsackie slo en
ratones lactantes. Los virus ECHO son citopatognicos para
el rin de mono.
EPIDEMIOLOGA
En Mxico, el ltimo caso de parlisis por poliovirus se
registr en 1990. En Amrica, la poliomielitis est erradicada
desde 1991. Sin em bargo, se han presentado casos de
poliomielitis post-vacunal en el ao 2000 y 2001, con doce
y nueve respectivamente (figura 28-1). Aunque con tasas
descendentes, la enfermedad persiste en Asia y Africa; por
306 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

Aos

FIGURA 28-1. Casos de poliomielitis en lasAmricas, 1988-2004. Fuente: Boletn Informativo Programa Ampliado
de Inmunizacin en las Amricas. Organizacin Panamericana de la Salud 2005.

lo tanto existe el riesgo de reintroduccin de poliovirus, si
se descuidan los programas de vacunacin. Para el ao 2006
se reportan 1998 casos de polio silvestre.
En nuestro pas, cada ao se registra un nmero variable
de parlisis flcidas causadas por otros enterovirus (ECHO
y Coxsackie). Sin embargo, su frecuencia es mucho menor
que la de los causados por poliovirus en la era pre-vacunal.
La especie humana presenta susceptibilidad universal para
la infeccin por poliovirus, no hay variaciones segn razas,
edades, localizacin geogrfica o clima. Entre los animales,
el chimpanc, Macaca rhesus y M. cynomolgus, resultan
susceptibles pero no juegan un papel im portante en la
transmisin y no se les considera como reservorios naturales
de los virus de la poliomielitis. Es muy probable que las formas
paralticas hayan existido desde la ms remota antigedad
histrica, pero las epidemias no fueron registradas con alguna
seguridad sino hasta fines del siglo XIX (Suecia, 1880).
Los poliovirus son diseminados a travs de las secreciones
nasofarngeas desde cinco a 14 das antes de la aparicin de
los sntomas de la enfermedad. La mitad de los enfermos
eliminan virus en las heces dos semanas despus de iniciado
el padecimiento; en las formas abortivas la eliminacin fecal
puede ser ms prolongada y se han probado casos de
portadores hasta por 100 das. En pases o reas geogrficas
con saneamiento ambiental inadecuado, la transmisin es
fundamentalmente por las heces (que llegan a contener de
10,000 a 100,000 U- infectantes por gramo); cuando hay
niveles satisfactorios de higiene se piensa que las secreciones
nasofarngeas son el material infectante. No se acepta que
las moscas sean vehculo importante ya que la aplicacin
del DDT no interrumpe el ciclo de transmisin durante una
epidemia, tal como ocurre con la disentera bacteriana.
Las formas paralticas de poliomielitis aparecan cuando
la mortalidad infantil disminua de los niveles de 80 a 100
(muertos en el primer ao de vida por 1 000 nacidos vivos).
Antes de llegar a esa condicin, la situacin era caracterstica,
por ejem plo: incidencia del orden de 1 a 2/100,000
habitantes, ausencia de epidemias, ms de 80% de los casos
ocurran antes de los 3 aos y casos aislados entre la
poblacin adulta. Sabin ha puesto en duda la rareza de formas
p aralticas en los pases con saneam iento am biental
deficiente. Estudios previos en Africa y Sudamrica cuando
an no se erradicaba la polio de Amrica, reportaron que la
invalidez por atrofia muscular de los miembros inferiores
era mucho ms frecuente que la esperada; tomando en cuenta
que la causa ms frecuente es la poliomieltica, la ausencia
de formas paralticas constitua un subregistro.
Al mejorar el saneamiento ambiental, v.gr.: agua potable,
eliminacin correcta de las excretas, menor hacinamiento
h abitacional, m anejo y d istribucin higinica de los
alimentos, se desplazaba la edad a la que se presentaba la
enfermedad y aparecan mayor nmero de casos paralticos
(la incidencia de parlisis aumenta con la edad). Menos de
un caso de parlisis por 1,000 infecciones en los lactantes
hasta uno por cada 75 en la edad adulta o un poco ms en las
mujeres despus de la pubertad.
La edad en la que ocurran las formas paralticas era un
ndice del grado de evolucin en el saneamiento. En los
 POLIOMIELITIS
EE.UU., en 1910, la tasa ms elevada de parlisis se present
antes de los 4 aos de edad; en 1931 resultaron similares las
cifras correspondientes a las edades menores de 4 aos y
las comprendidas entre 5 y 9 aos, en tanto que en 1941, la
edad entre 5 y 9 result dos veces ms riesgosa para las
parlisis que los primeros 4 aos de vida. En Mxico entre
1968 y 1972, 94.9% de los casos paralticos se presentaron
antes de los 3 aos de edad. En la edad peditrica la relacin
nio/nia es 1.0 y entre adultos el cociente es menor a 1.0.
Las condiciones asociadas a disminucin de la inmunidad,
tales como el embarazo, la amigdalectoma en los primeros
aos de la vida, las in m u n o d eficien cias prim arias y
secundarias, entre otras, aumentaban el riesgo de las formas
graves de poliomielitis, no la frecuencia global. Los nios
amigdalectomizados presentan una mayor frecuencia de
formas bulbospinales que los no amigdalectomizados.
PATOGENIA
Los poliovirus llegan a la boca y la nariz procedentes de
alim entos, bebidas y aire contam inados, de inmediato
colonizan y se replican en el tejido linfoideo de la rinofaringe
y despus en el del tubo digestivo, de donde se pueden aislar
o eliminar en un trmino de 24 a 72 h despus de iniciada la
infeccin.
Tras su implantacin en los epitelios nasal, farngeo o
intestinal, sigue un periodo de virem ia que lleva a los
poliovirus a toda la economa y en particular al sistema
nervioso central. La presencia de anticuerpos humorales, en
ausencia de inmunidad secretora en los epitelios, es suficiente
para impedir la localizacin y el dao neurolgico. Despus
de la inoculacin nasal del virus en chimpancs se puede
aislar el virus en el bulbo olfatorio al cuarto da postinfeccin;
se ha probado que los poliovirus viajan centrpetamente a lo
largo de los nervios; por lo tanto, los virus pueden llegar al
sistema nervioso central por va nerviosa procedentes del
tubo digestivo.
Las clulas sensibles a los virus de la poliomielitis tienen
receptores en su membrana, cuya expresividad radica en un
gen localizado en el cromosoma 19. Los experimentos de
fu si n c e lu la r en tre c lu la s h u m an as y de rato n e s
(heterocariosis) han demostrado que cuando el hbrido no
contiene el cromosoma 19, no hay susceptibilidad de la
infeccin por poliovirus, y como las clulas murinas son
resistentes a los virus de la poliomielitis, la exclusin de
cromosomas humanos en el heterocarionte ha permitido
dilucidar la localizacin del gen responsable.
Los virus invaden los tejidos, se encuentran y replican despus
en los ganglios regionales y probablemente a partir de esos
sitios comienza la diseminacin hematgena (figura 28-2).
ANATOMA PATOLGICA
Las lesiones caractersticas de la poliomielitis radican en
las neuronas del sistema nervioso central, en especial las de
las astas anteriores de la mdula (neurona motora inferior).
Los cambios patolgicos neuronales pueden ser cromatlisis
307
(desaparicin de los granos de Nissl) hasta la destruccin
completa con alteraciones citoplsmicas avanzadas, picnosis
y cariorrexis nuclear.
Las lesiones aun en los casos clnicos no manifiestos o
con recuperacin ad integrum se extienden ms all de la
mdula espinal y se les encuentra en el puente, tlamo e
hipotlamo, mesencfalo y corteza cerebral. Hay regiones
que nunca o casi nunca son afectadas (a pesar de la
inoculacin in situ del virus), v.o-.: las reas motora, visual,
olfatoria y auditiva, la corteza cerebelosa, los ncleos basales
del puente y las olivas inferiores. En la mdula espinal, el
sector dorsal es mucho menos afectado que los cervicales y
lumbares.
En 100 casos de necropsia durante una epidemia, hubo
lesiones de la corteza cerebral en 29 casos, del mesencfalo
en 75%, del hipotlamo en 74 casos, del puente en 99%>, de
la mdula espinal en todos y de los ganglios sensoriales de
la mdula en 33%>. La distribucin de las lesiones es siempre
la misma en todos los casos y la gravedad del cuadro clnico
y la magnitud de la recuperacin dependen de la severidad
de las lesiones; en general, las lesiones supraespinales son
menos graves y suelen ser de naturaleza reversible.
Despus de la lesin neuronal, se presenta casi siempre
una reaccin inflamatoria con polimorfonucleares, de pocos
das de duracin, y de microgla (sateiitosis) que puede
persistir durante meses.
Hay lesiones extraneurales en los rganos linfoides, con
hiperplasia linfocitaria y necrosis folicular; en 14%> de los
casos mortales se encuentra miocarditis.
A la destruccin de las neuronas motoras espinales sigue
la atro fia de la unidad m otora m u scu lar que puede
corresponder a 100 ms fibrillas musculares por neurona,
con el consiguiente aumento de tejido conjuntivo y fbrosis
ulterior.
En los msculos oculomotores, las fibras nerviosas inervan
a cinco miofibrillas, lo que explica la relativa rareza de
parlisis, a diferencia de lo observado en los msculos
esquelticos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El periodo de incubacin vara entre una y dos semanas,
aunque pueden llegar hasta 35 das. En el 95% de los casos,
la infeccin por poliovirus pasa inadvertida como tal o es
id e n tific a d a con e p iso d io s in fe c c io so s lev e s, sin
consecuencias o secuelas clnicas importantes y, desde luego,
sin parlisis. Las infecciones subclnicas cursan con viremia;
puede aislarse el virus en faringe o en heces y la respuesta
de anticuerpos es suficiente para conferir inm unidad
duradera.
Poliomielitis abortiva o enfermedad menor
Se presenta en 4% a 8% de las infecciones, cursa con
manifestaciones clnicas menores consistentes en: malestar
general, cefalea, dolor farngeo, apata, anorexia, vmito,
dolor abdominal, fiebre moderada, coriza y laringitis muy
308 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

FIGURA 28-2. Factores que intervienen en la patogenia de las diferentes formas de poliomielitis.
 POLIOMIELITIS
benignas que duran 24 a 72 horas y que desaparecen por
completo. En ocasiones obligan al reposo o los nios no
asisten a la escuela. Es frecuente que otros miembros de la
fam ilia, de m anera sim ultnea o concurrente, aquejen
sintomatologa semejante. Este periodo coincide con viremia
y hay eliminacin del virus por las secreciones farngeas y
en las heces. Es lo habitual en pases donde la primera
experiencia con los poliovirus se lleva a cabo en el primer
ao de la vida y coincide con malas condiciones sanitarias
ambientales. El examen neurolgico es normal, por lo que
la poliomielitis abortiva no puede ser distinguida de otras
infecciones virales. Su existencia se deduce por las encuestas
s e ro e p id e m io l g ic a s que in fo rm an de a n tic u e rp o s
neutralizantes para uno o varios poliovirus.
Despus de un periodo de 8 a 36 das, reaparecen las
m anifestaciones clnicas iniciales, slo que con m ayor
intensidad, y se distinguen dos cuadros: la poliomielitis no
paraltica o meningtica y la poliomielitis paraltica.
Poliomielitis no paraltica o meningtica
Se presenta en 1% a 2% de los pacientes infectados por
poliovirus. De m anera intem pestiva el paciente aqueja
cefalea, fiebre de ms de 38 C, nusea y vmito, dolores
musculares por espasmos, especialmente en el cuello y en
la espalda. A la exploracin se encuentra fascies de gran
aprehensin, dolor en las masas musculares que se acentan
al efectuar maniobras tales como hiperflexin de los tobillos,
separacin de los muslos o elevacin activa de los brazos.
En algunos casos se aprecia el signo del trpode al tratar
de sentarse en la cama, por el apoyo de ambos brazos hacia
atrs del tronco; las maniobras de hiperextensin pueden
resultar en signos de Lasegue o de Kernig positivos. Esta
fase se prolonga por tres a cuatro das y su intensidad no
guarda relacin con la gravedad de las parlisis que siguen
a continuacin.
Si la enfermedad no progresa, el cuadro clnico, incluido
el examen del LCR que muestra pleocitosis a expensas de
linfocitos y m oderada elevacin de las protenas, es
indistinguible de una meningitis linfoctica.
Poliomielitis paraltica o enfermedad mayor
Se presenta en 0.1% a 2% de los pacientes infectados por
poliovirus. En los casos en que la enfermedad progresa ms
all de la fase meningtica, se instalan parlisis flccidas
asimtricas con hiporreflexia o arreflexia osteotendinosa que
alcanzan el acm en un lapso de 48 a 72 horas. Coincide su
aparicin con la desaparicin de los signos menngeos y
persisten en muchas ocasiones los espasmos musculares.
La extensin de las parlisis tiende a localizarse en los
msculos inervados por los segmentos cervical y lumbar de
la mdula. La afectacin muscular puede variar desde paresia
moderada hasta parapleja completa, con todas las variantes
de cuadripleja, dipleja, monopleja, parlisis de un msculo
o de un fascculo muscular aislado. En general, los miembros
309
inferiores son ms afectados que los superiores; en las piernas
el tibial anterior es muy susceptible y en los brazos el deltoides.
Es comn que no haya signos piramidales y que la sensibilidad
sea norm al; persisten los trastornos vasom otores y la
exploracin miogrfica revela desnervacin.
La descripcin corresponde a la llamada forma espinal,
que es la ms frecuente y se toma como prototipo de la
expresin clnica. En m enor proporcin y segn las
c irc u n sta n c ias ep idm icas o de las co n d icio n es del
hospedero, se tienen otras variantes, tales como parlisis
respiratoria espinal, poliomielitis bulbar o poliencefalitis.
Parlisis respiratoria espinal
La lesin neuronal de los centros del diafragma, de los
intercostales y de los msculos de la pared anterior del
abdomen, se manifiesta por grados variables de parlisis e
insuficiencia respiratoria. La caja torcica se encuentra
inmvil o con movimientos muy limitados; si se trata del
diafragma, al inspirar, la pared anterior del abdomen hace
prominencia en lugar de retraerse.
Poliomielitis bulbar
La lesin de las neuronas del bulbo, en particular de los
centros respiratorio y circulatorio conducen a situaciones
de urgencia como la parlisis farngea, que requiere de
tratamiento especializado para resolver los problemas de
ventilacin que ponen en peligro la vida del enfermo. El
acmulo de secreciones y la hipercapnia resultan en angustia
extrema que no se resuelve con un respirador sino mediante
drenaje postural de las secreciones. La afectacin de otros
pares craneales da como resultado parlisis oculares, faciales
y larngeas de muy diversa magnitud y cuya combinacin
puede pasar inadvertida ante la gravedad de la parlisis
farngea.
En 90% de los casos se asocia la parlisis bulbar a la
parlisis respiratoria medular.
En orden de frecuencia los pares craneales ms afectados
son: el facial, el glosofarngeo y el neumogstrico (parlisis
facial, palatina y farngea); las paresias o las parlisis de los
oculomotores (III, IV y VI) y de la lengua son raras y resultan
excepcionales las de olfatorio, ptico, trigmino y auditivo.
Polioencefalitis
Hay lesin importante en las neuronas de la corteza; son
evidentes los trastornos de la conciencia; puede iniciarse
con un cuadro convulsivo y llegar al estado de coma sin que
se pueda, especialmente en los nios pequeos, diagnosticar
las parlisis flccidas por la asociacin de la lesin de
neurona motora superior.
En nios escolares y en adultos, se observa confusin,
ata x ia y tra sto rn o s del le n g u a je , adem s de las
m anifestaciones m eningticas asociadas al cuadro de
encefalomielitis; el curso es rpido y el pronstico es muy
310 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
grave. Son frecuentes las parlisis de pares craneales, en
especial del facial.
De un total de 5,784 casos de parlisis, los miembros
inferiores estuvieron afectados en 78%, los superiores en
41.3%, el tronco en 27.8%, el cuello y la garganta en 5.8%
y los pares craneales en 13.2%; en estos ltimos, el orden
de frecuencia de afectacin fue: facial, deglucin, oculares,
del lenguaje, de la boca y de la masticacin.
COMPLICACIONES
La mayora de las complicaciones son consecuencia directa
de las parlisis musculares; las que ponen en peligro la vida
en form a inm ediata son las parlisis de los m sculos
respiratorios (intercostales, diafragma, pared anterior del
abdomen) en las formas espinales, y la lesin de los centros
respiratorios en las formas bulbares o bulbospinales que
afectan a los msculos accesorios de la respiracin.
La hipoxia resultado de la parlisis de los m sculos
respiratorios requiere de manejo con respirador, al igual que
las formas bulbares o bulbospinales, salvo las parlisis
farngeas en las que se necesita eliminar las secreciones
acum uladas. Durante la fase aguda, 40%) de los casos
presentan hipertensin arterial que puede llegar a 180-200
mm Hg; no se ha esclarecido la causa, pero se acepta que las
lesiones del mesencfalo pueden afectar centros reguladores
de la presin arterial; si hay hipoventilacin. la presin
aumenta an ms y en casos de colapso vascular puede haber
presin relativamente normal a pesar de la perturbacin
circulatoria. Cuando la parlisis respiratoria se prolonga y
el paciente queda confinado en el respirador por tiempo
prolongado, la reduccin de la masa muscular reduce el lecho
vascular perifrico y aumenta la resistencia perifrica con el
consiguiente mantenimiento de la hipertensin.
Es comn que pocos das despus de la aparicin de las
parlisis, el paciente est afebril; cuando la fiebre se prolonga
y se mantiene elevada, se trata de un signo de mal pronstico
por apuntar lesin neuronal de los centros termorreguladores
del hipotlamo.
El estreimiento es comn en la mayora de los pacientes
durante la fase paraltica inicial; en casos graves se llega hasta
un leo paraltico. La distensin abdominal puede agravar la
ventilacin, en particular si el diafragma est afectado.
En casos de poliomielitis bulbar o polioencefalitis aparecen
ulceraciones gstricas que pueden producir prdida de sangre
de magnitud importante.
Los e n ferm o s con p a r lisis re s p ira to ria su jeto s a
inmovilizacin prolongada tienen la propensin a desarrollar
litiasis urinaria, cuya frecuencia se ha registrado en cifras
que varan desde 13% hasta 85%, segn el tiem po de
permanencia en los respiradores, lo que contrasta con la
pequesim a proporcin de casos de poliom ielitis, sin
parlisis respiratoria, que desarrollaban clculos en el aparato
urinario. * oscilaron entre 100 y 250, con 77% de mononucleares. Al
La fisiopatologa es mltiple, por ejemplo: los respiradores
mecnicos producen hiperventilacin. pH urinario alcalino
con la consiguiente alcalosis. La inmovilizacin conduce a la
desmineralizacin con hipercalciuria e hiperfosfaturia que
tienden a formar cristales de fosfato clcico; condicin
favorecida por la inmovilizacin del enfermo. Si se aade que
es frecuente que se practiquen sondeos que facilitan la
infeccin y descamacin epitelial, se dan todas las condiciones
necesarias para facilitar la formacin de clculos, por ejemplo:
orina alcalina, fosfato clcico aumentado, estasis, descamacin
epitelial e infeccin.
Las complicaciones ms importantes a largo plazo son las
resultantes de la atrofia m uscular, y en los nios, la
interferencia en el crecimiento y el desarrollo de los miembros
o sectores afectados que dan lugar a deform aciones,
acortamientos, posiciones viciosas y reduccin en la capacidad
de trabajo en por lo menos 75% de los enfermos; 7% no podrn
ser capaces de valerse por s mismos.
DIAGNSTICO
La forma espinal cuando se presenta en nios preescoiares,
durante el curso de un brote epidmico, con antecedentes de
contactos familiares y sin vacunaciones, deja poco lugar a
dudas. Despus del episodio febril inicial, seguido por un lapso
asintomtico y la ulterior reaparicin del cuadro preparaltico
o meningtico con hiperestesia cutnea, espasmos musculares
y alteraciones vasomotoras, la aparicin de parlisis flccidas,
asimtricas con arreflexia osteotendinosa y ningn trastorno
sensorial, facilitan el diagnstico. Casi nunca es necesario
practicar una puncin lumbar.
El diagnstico diferencial planteado con ms frecuencia es
con la polirradiculoneuropata infecciosa (sndrome de Landty-
G uillain-B arr) en la que las parlisis son sim tricas,
ascendentes, con serio compromiso sensorial, sin signos actuales
de infeccin aguda y con disociacin albuminocitolgica, es
decir, aumento en las protenas sin pleocitosis.
Puede presentarse un cuadro de parlisis de los miembros
junto con fiebre y sntomas de infeccin en padecimientos como
osteomielitis, osteoartritis. fiebre reumtica o abscesos de partes
blandas, en donde el dolor es causa de la pseudoparlisis.
Las parlisis de la difteria son tardas (tercera o cuarta
semanas) respecto a la fase toxmica y su distribucin casi
siempre es palatina y farngea, amn de las pseudomembranas,
que nunca aparecen en la poliomielitis.
En las formas fundamentales bulbares el diagnstico es
ms fcil: otros estados patolgicos com o encefalitis,
abscesos cerebrales y tumores pueden cursar con cuadros
clnicos muy semejantes; sin embargo, en las encefalitis las
parlisis casi siempre son espsticas.
El examen de LCR puede ser muy til en los casos dudosos;
la pleocitosis se establece desde el primer da de la enfermedad,
alcanza el mximo al primero a segundo da y casi nunca rebasa
las 400 clu las/m m 3; R am os-A lvarez y M artn-S osa
encontraron que en la mitad de 41 casos de poliomielitis
paraltica, las clulas no pasaron de 100 y en los restantes
trmino de la primera semana posparlisis, todos los leucocitos
del LCR son m ononucleares. Las protenas se elevan
 POLIOMIELITIS
ligeramente (50-75 mg) y guardan un paralelismo con los
leucocitos, para disminuir al trmino de 10 das y volver a
elevarse en la tercera o cuarta semana, cuando las clulas se
encuentran dentro de lmites normales.
El diagnstico definitivo se establece por el aislamiento
del p o lio v iru s en m edios de cultiv o inoculados con
secreciones nasofarngeas, heces fecales o sangre; la
diferenciacin del tipo se realiza por la inhibicin del efecto
citopatognico mediante sueros monoespecfeos. El virus
se identifica en 80% de los pacientes durante las primeras
dos semanas de la enfermedad. El diagnstico serolgico
es menos convincente, pero cuando se dispone de dos
muestras a un intervalo de por lo menos dos semanas y se
demuestra elevacin de dos o ms ttulos (4X) en los niveles
de anticuerpos, se trata de un argumento de mucho peso.
Desafortunadamente, ni el aislamiento de los virus ni la
determinacin de anticuerpos sricos son procedimientos
disponibles en los laboratorios de rutina, ni son tan rpidos
que sirvan para el diagnstico diferencial.
TRATAMIENTO
En la actualidad no se dispone de agentes antivirales eficaces
contra los p o lio v iru s y la aplicaci n de anticuerpos
homlogos en forma de globulina gamma a dosis altas (20 a
100 mi en nios) no ha sido til para modificar la evolucin
de la enfermedad con parlisis. Cuando la lesin neuronal
es reversible, es decir, cromatlisis de los granos de Nissl y
sin afeccin del ncleo, la disfuncin neuronal es transitoria
y al ceder la reaccin inflamatoria, la restitucin funcional
muscular puede ser completa.
En la mayora de los casos con parlisis, las lesiones
neuronales son irreversibles y las posibilidades de accin
mdica se limitan a las siguientes medidas:
1) Calmar el dolor de los espasmos, mediante analgsicos,
compresas hmedas tibias e inmovilizacin.
2) P re v e n c i n de a c titu d e s v ic io sa s m ed ian te el
establecimiento de posiciones adecuadas.
3) Asegurar la miccin y evacuacin intestinal normales; sin
exagerar el empleo y la dependencia de sondas uretrales.
4) Proveer de la alimentacin adecuada y suficiente en los
casos de parlisis; el enfermo no debe tomar o tratar de
tomar sus alimentos p er se; no debe levantar la cabeza
para administrar lquidos y cuando sea posible deben
usarse popotes.
5) D urante la fase de espasm os, la m ovilizacin debe
realizarse con apoyo en las articulaciones sin tocar los
msculos y el aseo debe practicarse con esponja suave y
tibia; no deben realizarse masajes ni fricciones.
6) Movilizacin pasiva y fisioterapia a la brevedad posible,
pasada la fase de espasmos, por lo que el confinamiento
en cama cuando las parlisis son de un solo miembro no
debe prolongarse ms all de las tres semanas.
7) Aseo escrupuloso de cavidades orofarngeas y drenaje
de secreciones cuando hay parlisis de nervios craneanos
(X y XII).
311
8) En los casos de parlisis de los msculos respiratorios,
la limitacin funcional puede ser tan importante que se
requiera la ayuda de respirador. Es preciso conocer que
an con afectacin intercostal y diafragmtica, la lesin
puede ser compatible con suficiencia para resolver la
carga ventilatoria de la parrilla costal. En los casos de
parlisis intercostal total, si el diafragma est indemne,
hay posibilidad de que este msculo resuelva el problema
sin asistencia ventilatoria.
Los m sculos respiratorios accesorios, por ejem plo,
estem ocleidom astoideo, trapecio y escaleno, entran en
funcin de manera automtica y pueden entrenarse para
resolver problemas ms serios que la simple parlisis de los
intercostales (respiracin glosofarngea).
Las parlisis bulbares, en particular la variante de la parlisis
farngea, necesitan de tratamiento especializado; habitualmente
experimenta regresin suficiente para permitir la deglucin y
eliminacin de secreciones en el curso de siete a 10 das.
Las formas bulbares y bulbospinales son tambin del
resorte del especialista ubicado en un nivel terciario del
siste m a de salud: h o sp ita l e sp e c ia liz ad o y con un
departamento de inhaloterapia y respiradores.
PRONSTICO
Las formas ordinarias de poliomielitis espinal no tienen una
mortalidad mayor de 5% a 15%, la cual aumenta ms cuando
se trata de una epidem ia que en casos aislados, y la
mortalidad es mayor al principio que al final de un brote
ep id m ico . T ra t n d o se de las fo rm as b u lb a re s y
bulbospinales la letalidad aumenta hasta llegar a 20% a 60%>.
En pases con instalaciones adecuadas para asistencia
ventilatoria, la muerte por parlisis respiratoria debe ser
prcticamente nula.
Al trm ino de 72 h es posible conocer el grado de
afectacin muscular y confiar en que no habr progresin
ulterior de las parlisis. Solamente despus de un mes es
posible determinar el grado de recuperacin que cabe esperar
a largo plazo. Una recuperacin rpida es seal de una
recuperacin aceptable; existen tres excepciones: las
parlisis de los pares craneales, de los msculos del cuello
y del diafragma, que pueden recuperarse en lapsos ms
prolongados que las primeras cuatro semanas.
La parlisis de la vejiga es transitoria y por lo regular no
se prolonga ms all de la primera semana.
En el balance a largo plazo, por lo menos 75% de los
enfermos con poliomielitis paraltica quedarn con algn
grado de invalidez permanente y 7% de ellos no podrn vivir
solos.
PREVENCIN
La prevencin de la parlisis en la poliomielitis fue posible al
co n o cer que los an ticu erp o s e sp ec fico s, aun en
concentraciones muy pequeas, son capaces de evitar la
viremia y la subsecuente localizacin en el sistema nervioso
central.
312 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Cuarentena
Es muy conveniente excluir la asistencia escolar de los
contactos de un nio con poliomielitis paraltica durante dos
semanas.
Inmunidad pasiva
Los primeros intentos se realizaron m ediante globulina
gam m a h u m an a o rd in a ria o h ip e rin m u n e que.
administrada a la dosis de 50 mg/kg de peso a contactos
susceptibles, se acompa de una proteccin global de 65%
comparativamente al grupo testigo que recibi una inyeccin
placebo con gelatina. D esde la prim era sem ana de la
aplicacin de la globulina inmune se observ disminucin
en la gravedad de las parlisis y la mxima proteccin fue
registrada en las siguientes cuatro semanas, con disminucin
entre la cuarta y la sptim a sem ana y ningn efecto
profilctico despus de la octava. Los estudios se basan en
las observaciones de 104 casos de parlisis por poliovirus
observadas en un grupo de 55,000 nios, la mitad de los
cuales recibi globulina gamma y la otra mitad sirvi de
testigo.
En la actualidad, la nica indicacin para la globulina
gamma es su aplicacin en el seno de una familia donde ha
ocurrido un caso paraltico, ya que en ella existe un riesgo
cinco veces mayor de que se presente otro caso de parlisis
que en una familia en donde no ha ocurrido ese evento
clnico. Sin embargo, dada la diseminacin del virus esta
medida alcanza a proteger slo a 30% de los receptores del
biolgico.
Inmunidad activa
La posibilidad de aislar y facilitar la replicacin de los
poliovirus en cultivo de tejidos (rin de m onos o ser
humano) permiti primero obtener cantidades suficientes
de virus para producir vacunas inactivadas, y segundo,
producir mutaciones capaces de atenuar a los virus silvestres,
de suerte que conservaran la inmunogenicidad y perdieran
la capacidad neuroparaltica para usarse en vacunas de virus
atenuados.
Vacunas de virus inactivados
Fue desarrollada por Salk y su aplicacin se inici desde
1955; dada su naturaleza no replicativa, se requieren por lo
menos tres dosis administradas por va intramuscular con
un mes de intervalo y de refuerzos peridicos un ao despus
y en los nios antes del ingreso a la escuela. Contiene los
tres tipos virales. La eficacia es aceptable, su uso en EE.UU.
(528 m illones de dosis) redujo la tasa de poliom ielitis
paraltica en 15 veces durante el lapso de 1955-1961. Se
calcul que los nios con tres dosis mostraban un nivel de
proteccin de 82% - 93% y los que haban recibido cuatro
dosis alcanzaban niveles profilcticos variables entre 86%>
y 98%.
Con todo y ser espectacular el resultado de las campaas
realizadas con esta vacuna, algunos inconvenientes son
dignos de m encionarse: (1) es m enester tres o cuatro
aplicaciones intram usculares, (2) el desarrollo de la
inmunidad requiere de varios meses, (3) no parece haber
desarrollo de inmunidad secretoria farngea o intestinal y
por tanto no hay posibilidad de interrum pir el ciclo de
transmisin de los virus silvestres, (4) cerca de 20% de los
casos de poliomielitis paraltica en pases con cobertura a
nivel nacional, haban recibido tres dosis de vacuna tipo
Salk, (5) la persistencia de los ttulos de anticuerpos seis
aos despus de la vacunacin en ocasiones era de 57%
para el virus tipo 1, (6) la vacuna con virus inactivados no
es eficaz para detener un brote epidmico, y (7) el manejo
de la vacuna, puede tener fallas como la ocurrida en los
L a b o ra to rio s C u tter, en 1955, cu ando un lote
incompletamente inactivado produjo 94 casos de parlisis
en los receptores y 166 entre los contactos.
Las formulaciones de IPV actuales son ms inmunognicas
que las anteriores a 1987. La seroconversin es igual y los
niveles de anticuerpos son mayores que la vacuna OPV. Se
encuentra un 99% de seroconversin con 2 dosis y 100%
con una tercera dosis. Se detectan anticuerpos en niveles
protectores despus de 5 aos. Actualmente, esta vacuna se
utiliza en pases que han logrado el control de poliomielitis
y que han presentado casos de poliomielitis asociada a la
vacuna. Desde el ao 2007, en Mxico se empez a utilizar
Salk en nios de 2, 4, 6 y 18 meses junto con difteria, tos
ferina, ttanos y Haemophilus influenzae tipo b en la vacuna
pentavalente.
Vacunas de virus atenuados
Sabin, K oprow ski y Cox lograron o b ten er cepas de
poliovirus incapaces de producir parlisis al ser inoculados
intraespinalmente en monos rhesus y con preservacin de
su capacidad inmunognica.
En Mxico, hasta el ao 2006 se utiliz la vacuna oral
tipo Sabin que contiene los tres serotipos de poliovirus (I,
II, III) atenuados y que tiene las siguientes ventajas:
Su administracin es sencilla y de bajo costo.
Los virus se multiplican en la mucosa intestinal, en donde
induce la p ro d u cci n de a n ticu e rp o s (in m u n id ad
secretora) lo que favorece la resistencia local a las
reinfecciones e interrumpe la transmisin de poliovirus
silvestres.
Induce tambin la produccin de anticuerpos humorales,
como sucede en la enfermedad natural.
Su adm inistracin m asiva, tal como se hace en las
jornadas intensivas de vacunacin (das o semanas
nacionales de vacunacin) produce interferencia con
los virus silvestres, evitando su eventual reintroduccin
e inclusive ayudando al control de epidemias.
Cada dosis de vacuna contiene 1,000,000 DITC (dosis
infectante del 50% de cultivos de tejidos) del poliovirus tipo
I, 100 000 del tipo II y 600 000 del tipo III.
 POLIOMIELITIS
Se aplican tres dosis: a los 2, 4 y 6 meses de edad. Pero
adems es conveniente administrar una dosis a los recin
nacidos, y dosis adicionales cada ao durante las Semanas
N acio n ales de V acunacin, p ara e v itar la eventual
reintroduccin del virus silvestre. Sin embargo, los anticuerpos
pasivos matemos interfieren con la seroconversin en el recin
nacido por lo que v ario s p ases han suprim ido la
administracin al nacimiento.
Con tres dosis la eficacia es cercana al 100% y no produce
reacciones indeseables. Excepcionalm ente es capaz de
producir parlisis (poliomielitis asociada a vacuna): se estima
la aparicin de un caso por cada 2.6 millones de dosis.
Est contraindicada en individuos con inmunodeficiencias,
con tumores malignos o bajo tratamiento de corticosteroides.
En estos casos se debe usar vacuna tipo Salk.
La vacuna debe permanecer constantemente refrigerada
desde su produccin hasta su administracin (red de fro)
pues de lo contrario pierde su eficacia. Lo anterior requiere
de sistemas estrictos de vigilancia de la temperatura de los
refrigeradores, durante las 24 horas del da.
En Mxico se inici la administracin de la vacuna tipo
Sabin en la dcada de los 50, pero no fue hasta los 80 que se
administr masivamente y se alcanzaron altas coberturas, con
lo que primero se controlaron las epidemias, se elimin
despus la poliom ielitis paraltica y se interrum pi la
circulacin del poliovirus silvestre. El ltimo caso de parlisis
se registr en 1990 (figura 28-3). La vacuna Sabin se aplic
2,000
1,500
1,000
Casos I ' I Dosis aplicadas
FIGURA 28-3. Casos de poliomielitis y dosis aplicadas de vacuna Sabin en Mxico, 1950-2004. Fuente: Direccin
General de Epidemiologa, S.S.A.-Consejo Nacional de Vacunacin.
313
en nios de 2 ,4 y 6 meses en Mxico hasta el ao 2006, en el
ao 2007 se utiliz slo para las campaas de vacunacin
como refuerzo.
Mientras exista poliomielitis paraltica en otros pases, se
deber vacunar a todos los nios para alcanzar altas coberturas
en los menores de cinco aos, as como realizar jomadas
in ten siv as de vacu n aci n (S em anas N acio n a les de
Vacunacin) para evitar la reintroduccin del virus y de la
enfermedad.
Uso de vacunas contra poliomielitis en pases en
desarrollo
OPV se utiliza casi exclusivamente en pases en desarrollo
debido a su bajo costo y facilidad de administracin. La
inmunidad secretora desarrollada en el tracto gastrointestinal
por OPV se considera una gran ventaja en el caso de
exposicin al poliovirus silvestre. La inmunidad de rebao
(transmisin a travs de las heces a contactos no inmunes)
es otra ventaja.
Desafortunadamente muchos lactantes en pases tropicales
no estn protegidos aun con las 3 dosis de OPV. Se han
documentado bajos ndices de seroconversin en algunos
pases con 73%, 90% y 70% de seroconversin para los tipos
1, 2 y 3 respectivamente. Esta respuesta baja parece haber
contribuido a los brotes de poliomielitis en varios pases
con altas coberturas de vacunacin. Aun cuando no se
Nota: A partir de 1991 no se registran casos
314 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
conoce la causa exacta de falla a la vacuna, se ha encontrado
disminucin de la seroconversin en presencia de diarrea.
E stu d io s en B an g lad esh y B rasil han d em o strad o
disminucin de la seroconversin a los tipos 2 y 3 en nios
con diarrea que reciben OPV, mientras que el tipo 1 no se
afecta.
Poliomielitis paraltica derivada de la vacuna
La desventaja de la OPV es el desarrollo de polio paraltica
que ocurre 1 en 2.6 millones de dosis. Antes de 1997, se
presentaban alrededor de 8 casos anuales en Estados Unidos.
Esta ocurre 7 a 21 das despus de la primera dosis de OPV
Ms del 80% se asocia a la primera dosis de OPV, siendo
ms frecuentes los tipos 2 y 3. El mecanismo mediante el
cual OPV causa parlisis no est bien definido an. El virus
contenido en la vacuna sufre mutaciones durante un periodo
corto de replicacin intestinal y los aislados pueden ser
virulentos en primates. Datos de Hungra y Cuba sugieren
que bajo condiciones de vacunacin masiva con OPV, la
circulacin de virus derivados de la vacuna se limita de 2 a
3 meses despus de que se suspende OPV Sin embargo hay
datos que demuestran que el virus derivado de la vacuna
tambin puede adquirir las caractersticas de transmisin y
neurovirulencia de los poliovirus silvestres.
En la isla de Santo Domingo en los aos 2000 y 2001 se
present un brote de 21 casos de poliomielitis paraltica, el
cual fue debido a una cepa v iru len ta g en ticam ente
relacionada con el tipo 1 de la cepa vacunal de Sabin
contenida en la OPV Despus de esto ha habido varios brotes
en el mundo. Estos brotes se han presentado en nios
inmunizados en regiones con deprivacin econmica donde
las bajas coberturas de vacunacin han permitido al virus
circular por largos periodos de tiempo y por m utacin
co n tin u a , a d q u irir p ro p ie d a d e s b io l g ic a s que son
indistinguibles de los poliovirus silvestres naturales.
Erradicacin global de la poliomielitis
En 1974, La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) fund
el Programa Ampliado de Inmunizaciones, que provee fondos
monetarios y soporte tcnico para inmunizacin bsica contra
varias enfermedades incluyendo poliomielitis y cre una
poltica mundial para inmunizacin contra poliomielitis. Hubo
un progreso considerable en el control de la poliomielitis,
pero las vacunas no llegaron a muchos nios debido a
interrupcin en el abastecimiento, alteraciones en la cadena
de fro necesaria para mantener la potencia de OPV, conflictos
civiles y poco apoyo poltico. En 1983, hubo una conferencia
internacional en B ellagio, Italia, poco despus de la
erradicacin de la viruela en donde se consider la posibilidad
de la erradicacin mundial de la polio. La Organizacin
Panamericana de Salud determin erradicar la polio del
hemisferio occidental, meta que fue alcanzada 6 aos despus,
y en 1988 la Asamblea de Salud Mundial fij la meta de
erradicacin global de poliomielitis para el ao 2000.
Las e stra te g ia s que ha ad o p tad o el P ro g ram a de
Erradicacin Global de Poliomielitis de la OMS incluyen
inmunizacin de nios en forma rutinaria, das nacionales
de vacunacin, conformacin de una red de laboratorios,
v ig ilan cia in te n sifica d a y resp u esta rpida a brotes
id e n tific a d o s. Los das n a c io n a le s o re g io n a le s de
vacunacin incluyen la aplicacin de 2 dosis de OPV con 1
mes de diferencia, sin importar el historial de vacunacin.
La seroconversin durante estas campaas masivas son
mayores que para inmunizacin de rutina posiblemente
debido a la diseminacin del virus vacunal, o tal vez porque
se llevan a cabo en m eses secos, cuando hay m enor
prevalencia de diarrea. Una parte muy importante ha sido la
conformacin de una red de laboratorios de polio global
para la vigilancia de poliomielitis silvestre y virus de polio
derivados de la vacuna, que ha permitido identificar los
brotes de poliovirus silvestre y derivados de la vacuna.
En el ao 2000, la enfermedad fue casi eliminada de la
mayora de los pases en el mundo. Sin embargo, en 2002,
la aceptacin de la vacuna disminuy debido a rumores sobre
efectos adversos de la vacuna. El rechazo de la inmunizacin
contra polio caus un resurgimiento en Nigeria, seguido de
re-infeccin en 21 pases, mientras que el surgimiento de la
enfermedad tambin fue observado en el norte de India. Las
actividades de vacunacin suplementarias se retomaron, se
movilizaron recursos adicionales, y en 2007, la mayora de
los pases estn nuevamente libres de polio.
La iniciativa global de erradicacin de polio de la OMS
ha reducido la incidencia de polio asociada a virus silvestre
de un estimado de 350,000 casos en 1988 a 1998 casos
reportados en 2006 y ha reducido el nmero de pases que
an tienen transm isin del virus de polio silvestre a 4
(Afganistn, India, Nigeria y Pakistn) para el ao 2007. La
meta de erradicacin global de polio se ha fijado para el
2010. Sin embargo, debido a que los poliovirus derivados
de la vacuna pueden producir brotes de polio en reas con
baja cobertura de vacunacin con vacuna OPV y se puede
rep licar por aos en personas in m unodeficientes, se
necesitan estrategias para limitar la aparicin de poliomielitis
derivada de la vacuna y suspender el uso de OPV una vez
que la transmisin del poliovirus silvestre sea eliminado.
Acciones posteriores a la erradicacin
Se necesita una vigilancia activa de poliovirus tanto silvestre
como derivado de la vacuna en el periodo despus de la
erradicacin. Las posibles fuentes de excrecin pueden ser
circulacin continua entre personas que viven en lugares
rem otos, personas que excretan poliovirus por largos
periodos debido a in m u n o d eficien cias co n g n itas o
adquiridas, escape de un laboratorio, o reintroduccin
intencional en la poblacin humana como resultado de un
evento bioterrorista.
Existen vacunas de OPV e IPV que se estn almacenando
para un posible brote despus de la erradicacin.
 POLIOMIELITIS
BIBLIOGRAFA
Bodian, D.: Histopathological basis o f clinical findings in
poliomyelitis. Am. J. Med., 1949. 6:663.
Burguete Osorio, J. H., Lpez Pinado, F., Zamudio, R. y Salido
Renegell, R: Diagnstico de la poliomielitis en el Instituto
Nacional de Virologa de la Direccin General de
Investigacin en Salud Pblica de la Secretara de Salud.
Rev. Inv. Salud. Pb. (Mx.), 1974. 34:1.
Cam pillo-Sinz, C., Ornelas Hernndez, A., De Mucha
Macas, J. y Nava, S. E.: Immunization o f newbom
children with living oral trivalent poliovirus vaccine.
J. Bacterio!., 1962, 84:446.
C en ters fo r D isease C o n tro l: N e u ro tro p ic D iseases
Surveillance. Poliomyelitis. Annual Summary 1973.
DHEW Publication, 1975, No. 75-8214.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Update
on vaccine-derived polioviruses worldwide, Januarv
2006-August 2007. MMWR Morb. Mortal Wkly. Rep.,
2007;56(38):996-l 001.
Consejo Nacional de Vacunacin. Programa de Vacunacin
U niversal. M anual de P rocedim ientos Tcnicos.
Mxico, 1996.
Davis, L. E., Bodin, D., Price, D., Butler, I. J. y Vickers, J.
H.: Chronic Progressive poliomyelitis secondary to
vaccination o f an immunodeficient child. New Engl. J.
Med., 1977, 297:241.
Expanded Programme on Immunization Global Advisory
Group. WHO Week Epidemial Rec. 1985;60:13.
Green, H.: The gene for the poliovirus receptor. New Engl.
J. Med., 1974, 290:1018.
Hammon, W.McD., Coriel, L. L., Wehrle. P. F., y Stokes, J.:
E v alu atio n o f Red C ross gam m a glo b u lin as a
prophylactic agent for poliomyelitis. V. Final report of
results based on clinical diagnosis. JAM A, 1953,
151:1272.
Hanninen, P, Wendelin, H., Rasanen, O. y Panelius, M.:
Chronic respiratory paralysis. A clinical study o f 12
p atien ts in lon g -term re sp ira to r treatm en t after
poliomyelitis. Acta Paediat. Scant. Supl., 1972, 228.
Hortsmann, D. M., McCollum, R. W. y Mascla, A. D.: Viremia
in human poliomyelitis. J. Exp. Med., 1954, 99:335.
Kelly, S. M. y Sanderson, W. W.: The effect o f chlorine in
wrater on enteric viruses. II. The effect o f combined
chlorine on poliomyelitis and Coxsackie viruses. Am.
J. Pub. Health., 1960, 50:14.
Kew', O., M orris-G lasgow , V., L andaverde, M., et al.:
Outbreak o f poliomielitis in Hispaniola associated with
circulating type 1 vaccine-derived poliovirus. Science,
2002;296:356.
L p ez-C lares, F.: C uadros cln ic o s de p o lio m ielitis
predominantes durante los aos de 1959 y 1960 en el
Servicio de Contagiosos del Hospital Infantil. Gac.
Md. (Mx.), 1961, 91:1060.
H e n d e rso n , R .H .: T he E x p an d ed P rogram m e on
Immunization o f the World health Organization. Rev.
Infect. Dis., 1984;6:475.
315
M ednick, J. L.: Poliom yelitis vaccine: Prescnt status,
suggested use, desirable developments. Tomado de:
International C onference on the A pplication o f
Vaccines against Viral, R ickettsial and Bacterial
Diseases o f Man. Washington, PAHO/ OMS, 1971.
M e ln ick , J. L.: V accines and V accine P o licy : The
poliomyelitis exampie. Hosp. Pract., 1978, 12:41.
M urray, R. G. y Walsh. F. B.: O cular abnorm alities in
poliom yelitis and their pathogenesis. Caad. Med.
Assoc. J., 1964, 70:141.
Myaux, J.A., Unicomb, L., Besser, R.E. et al.: Effect of
diarrh ea on the hum oral response to oral polio
vaccination. Pediatr. Infect. Dis. J., 1996; 15:204.
Nightingale. E. O.: Recommendations for a national policy
on poliomyelitis vaccination. New Engl. J. Med., 1977,
297:249.
Paul, J. R.: Endemic and epidemic trends of poliomyelitis
in Central and south America. Bull. Wld. Hlth. Org.,
1968, 19:747.
Posey, D.L., Linkins, R.W., Couto Oliveria, M.J. et al.: The
effect o f diarrea on oral poliovirus vaccine failure in
Brazil. J. Infec. Dis., 1997; 175:S258.
Ram os-A lvarez, M. y M artn-Sosa, S.: C onocim ientos
actuales sobre las parlisis infantiles en M xico.
Estudios clnicos y de laboratorio. Salud Pb. (Mx.),
1964, 6:819.
Rey, M ., G irard , M.P.: The global e ra d ic a tio n or
poliomyelitis: Progress and problems. Comp. Immunol.
Microbiol. Infect. Dis., 2007 oct 6 (Epub ahead of print)
Rousseau, W. E., Noble, G. R., Tegtmeier, G.E., Jordn, M.C.
y Chin, T. D. F.: Persistence o f poliovirus neutralizing
antibodies eight years after immunization with live,
attenuated virus vaccine. N. Engl. J. Med., 1973,
289:1357.
Ruiz-Gmez, J., Gutirrez, G., Alvarez, M. T. y Bustamante,
M. E.: Estado actual de la poliomielitis en Mxico. Gac.
M d (Mx.), 1971, 102:629.
Sabin, A.: Pathogenesis o f poliomyelitis. Reappraisal in the
light o f new data. Science, 1956, 123:1151.
Sabin, A., Ramos-Alvarez, M., Alvarez-Amzquita, J. y
cois.: Live, orally given poliovirus vaccine. Effects of
rapid m ass im m u n izatio n on p o p u la tio n u nder
conditions o f massive enteric infections with other
viruses. JAMA, 1960, 173:1521.
Salas, M., Angulo, O. y Villegas Gutirrez, J.: Patologa de
la poliom ielitis en nios. Bol. Md. Hosp. lnfant.
(Mx.), 1958, 15:223.
T echnical c o n su lta tiv e group to the W orld H ealth
O rg a n iz atio n on the G lobal E rad ic a tio n o f
Poliomyelitis. Endgame issues for the global polio
eradication initiative. Clin. Infect. Dis., 2002;34:72.
Weinstein, L.: Influence of age and sex on susceptibility
and clinical manifestations in poliomyelitis. New Engl.
J. Med., 1957, 257:47.

El sndrome (SGB) es una entidad clnica que desde 1828
describi Chomel y posteriormente, con ligeras variantes,
Graves, Landry, Guillain, Barr y Strohl. Se caracteriza por
ser un proceso desmielinizante segmentario de los nervios
espinales y ocasionalmente de algunos pares craneales, que
se expresa clnicamente por parlisis flccida, simtrica
autolimitada, y con trastornos sensoriales. El cuadro de ataxia
cerebelosa, oftalmopleja externa, y paresias de los miembros
inferiores con arreflexia ha sido individualizado como
variedad Miller-Fisher, es probable que sea una variante del
sndrom e de G uillain-B arr con ataque ms intenso al
sistem a nervioso central. H abitualm ente se le asocia a
infecciones virales y tiende a considerarse resultante de un
proceso autoinmune, cuyo blanco son las clulas de Schwann
productoras de la vaina mielnica de los nervios. Se acompaa
con frecuencia de disociacin albmina citolgica en el
lquido cefalorraqudeo y elevacin de las protenas sin
pleocitosis. Los trastornos neurolgicos suelen ser reversibles
en la mayora de los casos.
ETIOLOGA
Leneman describi, en 1966, las circunstancias asociadas al
desarrollo de SGB en 1,100 casos de la literatura americana,
inglesa y francesa publicados entre 1949 y 1965. En 365
casos no encontr ninguna sintom atologa previa a las
alteraciones neurolgicas (33%), en tanto que en los 735
casos restantes se registraron una o varias de las siguientes
condiciones:
Captulo 29
SNDROME DE
GUILLAIN BARR
a. Padecimientos infecciosos en 63 8 ocasiones (87%); en 468
fueron de naturaleza inespecfica y de ellos 259 tuvieron
manifestaciones del tracto respiratorio y 74 del tubo
digestivo. En 127 casos se diagnosticaron procesos virales
que en orden de frecuencia fueron: m ononucleosis
infecciosa, hepatitis, sarampin, parotiditis, varicela,
rubola, infeccin por virus ECHO, Coxsackie e influenza.
En 64 casos se aislaron bacterias como estafilococos,
estreptococos, bacilo diftrico y H. influenzae; en 10
ocasiones el cuadro correspondi a sfilis y en 15 se
identific algn parsito, casi siempre plasmodios o
am ibas. A partir de 1980 se agregan agentes como
Citomegalovirus, virus de Epstein Barr, y Mycoplasma
spp. Campylobacter jejuni es el patgeno asociado con
ms frecuencia al SGB y a sus variantes. El antecedente
de la infeccin se ha comprobado en 14 estudios realizados
en Europa, Estados Unidos, China y Japn. Los cultivos
y/serologa positivos para C. jejuni fueron de 26 a 61%
con diferencias significativas en comparacin con sujetos
que no tenan SGB. El serotipo Penner 19 (HS-19) es el
ms frecuente. Tambin se ha descrito polineuritis
temprana parecida al SGB en la infeccin por VIH-1, en
la enfermedad de Lyme, consecutiva a infeccin por virus
herpes 6 y por C oxiella burnetti o C hlam ydophila
pneumoniae.
b. Padecim ientos inm unoalrgicos, inm unoprofilaxis o
inmunoterapia en 150 casos (20%): en 76 ocasiones por
alergia a drogas (55 antibiticos o quimioterpicos y 21 a
medicamentos anestsicos, anti inflamatorios, etc.). En 32
318 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
ocasiones hubo el antecedente de inmunizaciones (rabia
12, DPT 8, Salk 6, influenza 5); otros autores han agregado
la vacuna antivariolosa, la antitifoidea y la triple de
sarampin-parotiditis-rubola; en 15 se administr algn
suero antitxico (tetnico en 12, diftrico en dos y
anticrotlico en uno). 26 enfermos haba antecedente de
un padecimiento inmunitario (14 enfermedades de la
colgena, alergia en 10 y reacciones postransfusionales
en dos). El antecedente de vacunas no se ha demostrado
para la antipolio Sabin, de sarampin, tifoidea y clera;
an cuando durante los Das Nacionales de Vacunacin se
han administrado vacunas a ms de 70 millones de nios
en Sudamrica y 100 millones en China y en la India. Slo
en la campaa de vacunacin para la influenza A en 1976-
1977 en Estados Unidos (45 millones de adultos) se registr
un exceso de riesgo de SGB en las 6 semanas siguientes a
la inmunizacin. En 1981, Hurwitz y cois, publicaron la
asociacin de este sndrome con vacuna de influenza A,
lo que ya haba comunicado previamente el Centro de
Control y Prevencin de Enfermedades de Atlanta (CDC),
que detect un mayor nmero del esperado de casos de
SGB cuando se utiliz una vacuna porcina contra influenza.
En la publicacin semanal por este centro (MMWR) del
ltimo trimestre de 1976 se infonn lo siguiente: 257 casos
y 12 decesos en los vacunados. Al reemplazarse la vacuna,
actualmente el riesgo calculado es de un caso de SGB por
cada 1-2 millones de dosis administradas. Tambin se han
notificado casos de sndrome de Guillain-Barr asociado
a vacuna de H. influenzae tipo b conjugada y posterior a
transplante de corazn y mdula sea. Algunas vacunas e
inlcciones se han encontrado con mayor frecuencia en
algunos estudios (cuadro 29-1).
c. Trastornos metablicos o endocrinos estuvieron presentes
en 96 pacientes (13%), en orden de frecuencia: diabetes,
em b arazo , d e sn u tric i n y a lc o h o lism o , p o rfirias,
sndrome de Cushing, uremia; insuficiencia suprarrenal.
d. Intoxicaciones en 14 casos (2%>): accidentales de ndole
alim entaria en la m itad y crnica por exposicin a
mercurio (cinco casos) o plomo (un caso).
e. Neoplasia concomitante en 33 casos (4.5%>).
CUADRO 29-1. Infecciones o inmunizaciones previas
a la presentacin del SGB reportadas en estudios de
casos y controles o series con gran nmero de casos.
Virus Citomegalovirus
Epstein-Barr
Variceia-zoster
Influenza
Bacterias Campylobacter jejuni
Mycoplasma pneumoniae
Vacunas Influenza (vacuna porcina)
Rabia (por contam inacin con mielina)
f. Factores diversos: 92 casos entre los que predominaron
traumatismos, procedimientos quirrgicos, trastornos
neuropsiquitricos y problemas dermatolgicos.
A principios de 2007 se notific una alerta sobre la vacuna
cuadrivalente contra el virus de papilom a hum ano y
sndrom e de G uillain-B arr. Hasta ju n io de 2007, se
reportaron 13 casos al centro de vigilancia de efectos
adversos de las vacunas en E.U.A. (se han distribuido
alrededor de 7 millones de dosis), seis se presentaron cuando
la vacuna se administr en forma simultnea con la vacuna
contra meningococo, y la frecuencia no rebasa el nmero
de casos esperados en la poblacin abierta, por lo que no
hay evidencia hasta el momento de un riesgo mayor y no se
modifican las recomendaciones de vacunacin.
EPIDEMIOLOGA
El SGB se presenta a todas las edades con predominio en la
primera y la sexta dcada de la vida; en todas las series
registradas hay predominio del sexo masculino, casi 2:1.
Desde la disminucin de la incidencia de poliomielitis, el
SGB. es la causa ms frecuente de parlisis flccida aguda.
En Mxico, el nmero de casos anuales de parlisis flccida
aguda reportados de 2001 a 2005 vari de 383 a 471 y la tasa
entre 0.6 a 1.47 por 100,000 menores de 15 aos. En Finlandia
se refiere una tasa de 0.5 a 2.1 por 100,000 habitantes, y en
los Estados Unidos ha variado entre 0.6 y 1.9 por 100,000
habitantes, con diferente incidencia de acuerdo con la edad:
desde 0.8 en los menores de 18 aos hasta 3.2 en los mayores
de 60 aos. Es muy poco frecuente antes del ao de edad,
aunque se ha informado de un caso en lactante menor de 6
meses, y un caso de Guillain-Barr neonatal, lo que contrasta
con la edad de la poliomielitis paraltica.
Se han descrito miniepidemias de SGB en diversas partes
del mundo, v. gr.: 14 casos en 1958 en Patiala, India; nueve
en 1959 en Siena, Italia; 17 casos en 1968 en Itagui,
Colombia y 25 en 1971 en Albacete, Espaa.
PATOGENIA
Las similitudes entre las lesiones infonnadas en la neuritis
alrgica experimental de los conejos, las ratas y las encontradas
en el SGB sugieren un mecanismo inmunopatolgico con
base en linfocitos T, sensibilizados a productos antignicos
de los nervios espinales y craneales, cuya consecuencia sera
la desm ielinizacin regional y la ulterior infiltracin
inflamatoria.
Los virus, a travs de la imposicin del mensaje gentico,
pueden transformar y expresar nuevos antgenos que son
extraos a la individualidad inmunitaria reconocida por el
hospedero, y al desencadenarse las operaciones propias de la
inmunidad mediada por clulas, por ejemplo, citotoxicidad
dependiente o independiente de anticuerpos, infiltracin
inflamatoria y la accin de otras linfocinas, se tendran
acciones suficientes para explicar la desm ielinizacin
 SNDROME DE GUILLAIN BARR
segmentaria y la inflamacin mononuclear caracterstica. Se
ha descrito que la protena P que es un constituyente bsico
de la m ielina de los nervios perifricos, es el principal
neuritgeno en la neuritis alrgica experimental y que la
enferm edad puede tran sferirse a travs de clulas T
sensibilizadas. Los hallazgos de un factor mielinotxico,
dependiente de complemento, en el suero de los enfermos, y
la produccin de FIM (factor inhibidor de la migracin de
los macrfagos) por los linfocitos en contacto con antgenos
de nervios perifricos, as como el hallazgo en etapas
tempranas de anticuerpos fijadores de complemento frente a
preparados antignicos de mielina de nervios perifricos
apoyan mecanismos inmunopatognicos. Estudios recientes
con modelos in vitro e in vivo, han demostrado que clulas T,
anticuerpos principalmente de tipo IgM y complemento (C5b-
8 y C5b-9) contribuyen sinrgicamente a la desmielinizacin
del sistema nervioso en ratas. En el SGB hay anticuerpos vs.
el g an g li sid o G G M |5 d irig id o s a d eterm in an tes
inmunognicos (eptopos): gal {31-3) gal N acetilglucosamina
y asalo GGM (GA1) y GDb.
Los ttulos altos de anticuerpos vs. G M p G D |a y G D |b
correlacionan con el cuadro clnico. En 96% del sndrome
de Miller-Fisher hay anticuerpos vs. G Q lb con paralelismo
a la evolucin clnica, reconocen eptopos en los nodos de
los nervios oculom otores, en las clulas de las races
posteriores y en las neuronas cerebelosas que explican la
oftalmopleja, la ataxia y la arreflexia.
Sin embargo, la presentacin del sndrome en pacientes
inmunosuprimidos (receptores de trasplante renal) o con
enfermedad de Hodgkin (anrgicos), as como en individuos
con hipogammaglobulinemia congnita obligan a considerar
varios mecanismos etiopatognicos y que dependen de un
defecto en varios de los m ecanism os de la regulacin
inmunitaria o quiz en una extensa homologa entre las
protenas de mielina y el agente desencadenante.
ANATOMA PATOLGICA
La naturaleza y la evolucin de las lesiones se han conocido
a travs de estudiospostmortem; desde luego esa informacin
corresponde a los casos ms graves, pero no hay posibilidades
de otros materiales de estudio (cuadro 29-2).
La secuencia cronopatolgica es la siguiente: tercer a
cuarto da: edema de las races espinales de los nervios;
quinto a sexto da; edema e irregularidad de las vainas de
mielina y en los cilindroejes; noveno da: infiltracin de
linfocitos; decimoprimer da: infiltracin de fagocitos; y
decimotercer da: proliferacin de las clulas de Schwann.
La desmielinizacin es zonal y se la encuentra tanto en los
nervios perifricos como en los pares craneales. Las lesiones
se localizan principalmente en la regin donde se unen las
races anteriores y las posteriores de los nervios perifricos.
No hay alteraciones patolgicas de consideracin en mdula,
puente y encfalo. La cromatlisis de las neuronas motoras
de la mdula se considera secundaria a la lesin axonal
319
perifrica. La intensidad de las lesiones en las races
posteriores y en los ganglios de Gasser guarda relacin
directa con la gravedad de los trastornos sensoriales; cuando
sto s son m uy av an zad o s se puede e n c o n tra r
desm ielinizacin de las colum nas posteriores. Por el
contrario, si no hay signologa sensorial las alteraciones
residen exclusivamente en las races anteriores.
En la form a clnica denom inada neuropata axonal
m otora-sensorial aguda hay degeneracin axonal con
desmielinizacin discreta de ambas ramas sin afectar a las
neuronas de su origen.
La variedad neuropata axonal motora aguda muestra
degeneracin axonal de la terminal motora sin lesin en las
fibras sensoriales.
En los casos de evolucin prolongada, antes de la muerte,
se en cu en tra d estru cci n com pleta de los axones y
desaparicin de la mielina, como en un caso que sobrevivi
46 das.
Ramos-Alvarez y colaboradores han descrito dos cuadros
patolgicos que denom inan neuropata citoplsm ica y
neuronopata nuclear que acompaan a entidades clnicas
indistinguibles del sndrom e de G uillain-B arr. En la
citoplsmica, las lesiones consisten en cromatlisis sin lesin
nuclear de las neuronas de las astas anteriores de la mdula
y en la nuclear se encuentran inclusiones argirfilas
nucleares sin cromatlisis de los granos de Nissl.
En un caso de adulto con SGB falleci al decimocuarto
da despus de la ap a ric i n de las m a n ifestac io n es
neurolgicas, el estudio de microscopa electrnica revel
degeneraciones reticular y vesicular de la vaina mielnica
con desm ielinizacin prim aria im portante, asociada a
infiltracin de macrfagos y clulas mononucleares grandes
sin dao axonal. No se encontraron linfocitos o plasmocitos
debajo de la membrana basal de las clulas de Schwann.
La patologa extraneuronal es inespecfica y por razn
natural se la ha buscado en los msculos donde se localizan
alteraciones de la placa neural con edema y fragmentacin,
in filtra c i n in fla m a to ria de las fib ra s n erv io sa s y
degeneracin. El estudio longitudinal de la funcin renal ha
revelado que en casi todos los casos es posible descubrir
hematuria microscpica e hipertensin.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las bases fisiolgicas de los sntomas radican en que el dao a
los nervios perifricos altera la conduccin saltatoria normal a
travs de los axones y la recuperacin se asocia a redistribucin
de los canales de sodio alrededor del segmento daado.
Fase prodrmica
Una tercera parte de los casos no tiene sintomatologa previa
a los trastornos neurolgicos. En las dos terceras partes, la
duracin de los sntomas o signos inespecficos puede ser
de una a tres sem anas antes de aparecer la signologa
neurolgica.
 CUADRO 29-2. Semiologa de cuadros neuroparalticos no enceflicos.

320
Ocurrencia Lquido cefalorraqudeo

Parlisis Signos Trastornos

Entidad nosolgica Epidmica Endmica Patologa Fiebre Clulas Protenas
flccida menngeos sensoriales

INFECTOLOGA
Neuronllsis en
Poliomeiitis + ++++ las astas + Asimtrica + - ++ Ausentes O O
anteriores

CLNICA
Desmielinizacin
Sndrome de Guillain segmentaria de Simtrica
+++ + 0 Ausentes ++-+++ Normales 0-00
Barr ambas races ascendente
espinales

KUM ATE-GUTIRREZ
Cromatlisis de
Neuropata
+++ ? neurona motora 0 Simtrica Ausentes ++ Normales Normales o O
citoplsmica
interior

Lesin nuclear
Neuronopata nuclear +++ ? de neurona 0 Simtrica Ausentes ++ Normales Normales o O
motora inferior

Intoxicacin por
Desmielinizacin Simtrica
Karwinskia +++ + 0 Ausentes Ausentes Normales Normales
zonal ascendente
humboldtiana*

* "Tullldora", "Capulincillo"
 SNDROME DE GUILLAIN BARR
Fase de estado
En 40% de los casos las primeras manifestaciones son motoras
(paresias), en 20% son motoras y sensoriales (parestesias) y
en 40%o sensoriales solam ente. Los que em piezan con
problemas de sensibilidad, en el curso de los das siguientes
desarrollan debilidad muscular, en tanto que de los que inician
el padecimiento con la incapacidad motora, slo una tercera
parte presenta despus trastornos en la sensibilidad.
Las parlisis afectan inicialmente los miembros inferiores,
son flcidas, arreflcticas, simtricas y rpidamente adoptan
un curso ascendente para involucrar a los m iem bros
superiores y algunos pares craneales en especial el III. el
VII y el X. En uno de cada 5 casos hay paresia importante
de los msculos respiratorios.
Las paresias evolucionan con frecuencia a parlisis y stas
se extienden a otros grupos m usculares. Puede existir
progresin a las cuatro extremidades y al afectar msculos
respiratorios lleva al paciente a la necesidad de ser asistido
a la ventilacin en forma mecnica. El tiempo transcurrido
entre la aparicin de los trastornos neurolgicos y el acm
es corto, uno a dos das, pero se puede tardar hasta tres
semanas en la evolucin de todos los grupos musculares
que sern afectados. Las motilidades intestinal y vesical estn
conservadas aun en los casos de extensas parlisis de los
m sculos esq u eltico s, pero en series num erosas se
m enciona que en la tercera parte de los casos hubo
incontinencia de los esfnteres anal y vesical.
Los reflejos osteotendinosos estn muy disminuidos en
intensidad o aun abolidos en 94%> de los casos, en tanto que
los cutneoabdominales se preservan en la mitad de los
enfermos. Al igual que las paresias o parlisis, los reflejos
estn ms afectados en los miembros inferiores.
Las parestesias e hipoestesias del tipo guante, calcetn se informa de infecciones, explicables en parte, por la
o media se encuentran en por lo menos dos de cada tres
enfermos, pero resulta excepcional que haya anestesia. En
40%) de los pacientes se descubre disminucin y an ausencia
de sensibilidad propioceptiva. Una minora aqueja mialgias
y resultan raros los casos con dolor de tipo radicular; aun en
los caso s con a fe c ta c i n se n so ria l m uy sev e ra, el
compromiso motor es ms importante.
Las alteraciones en los pares craneales, bilaterales y
simtricas son menos evidentes; lo usual es parlisis facial
y con menos frecuencia las que producen disartria y disfagia
y paresia de los msculos respiratorios accesorios. Los
sig n o s de irrita c i n m en n g ea son poco frecu en tes,
transitorios y casi siempre se registran en los nios. Puede
haber ataque nervioso autnomo con hipotensin ortosttica
o hipertensin intermitente.
En las formas ascendentes hay trastornos cerebelosos,
ataxia, signo de Babinski y alteraciones del estado de alerta.
El cuadro de ataxia cerebelosa, oftalm opleja externa,
paresias de los m iem bros in feriores con arreflexia y
disociacin albuminocitolgica que ha sido individualizado
como variedad M iller-Fisher, es probable que sea una
variante del sndrome de Guillain-Barr con ataque ms
321
intenso al sistema nervioso central. Dada la benignidad de
su evolucin no se ha tenido la oportunidad de estudiar la
naturaleza de las lesiones.
En pocos casos hay papiledema, probablemente debido al
aumento en la presin intracraneana como resultado del edema
cerebral simultneo al que afecta las races de los nervios
perifricos, o bien, deficiente absorcin del LCR por el aumento
en la presin onctica consecutivo al incremento en las protenas
que puede llegar en ocasiones hasta 800 mg/100 mi.
Complicaciones
La complicacin ms comn como resultado de la parlisis
respiratoria es la necesidad de ventilacin asistida. A este
respecto es de importancia crucial la vigilancia del esfuerzo
respiratorio para detectar tempranamente el problema. De
un 10% a 23%) requieren ventilacin mecnica. En nios
pequeos es difcil evaluar el esfuerzo y puede identificarse
si el nio se cansa al hablar o no puede apagar una vela o un
cerillo. La intensidad del reflejo tusgeno se reduce y la
in m o v iliza ci n co n trib u y e a la acu m u laci n de las
secreciones bronquiales. Si la terapia inhalatoria no es
eficiente, se presentan las complicaciones infecciosas a nivel
pulmonar y se perpeta la necesidad de ventilacin. En
particular la necesidad de traqueotom a debe valorarse
cuidadosamente.
En los adultos se han descrito cuadros repetidos de SGB
con intervalos de recuperacin completa; en un caso extremo
se llegaron a registrar 20 episodios durante el lapso de cinco
aos. Las recadas ocurren en 3%> a 10% y se asocian casi
siempre a cuadros prolongados en el episodio inicial.
En el aparato digestivo puede haber hemorragias (sin
relacin con el uso de corticosteroides); en las vas urinarias
incontinencia de los esfnteres anal y vesical. Tambin se
han descrito cuadros de miocarditis asociados al sndrome.
La inmovilizacin prolongada puede complicarse con
escaras de decbito e infecciones secundarias.
Adems se pueden encontrar trastornos concomitantes: en
e sp e c ia l los m eta b lic o s, en d o c rin o s, tra u m tic o s,
quirrgicos o por intoxicaciones, dificultan la distincin entre
las complicaciones propias de la enfermedad y el factor o
enfermedad desencadenante.
DIAGNSTICO
No hay sn to m a s, sig n o s o d atos de la b o ra to rio
patognom nicos de SGB. En ausencia de un agente
etiolgico definido, el enfoque actual se basa en analizar el
conjunto de sntomas, signos y hallazgos de gabinete que
establecen con elevada probabilidad, un diagnstico
compatible con un proceso de desmielinizacin segmentaria
de las races de los nervios espinales.
En pases donde an existe infeccin por poliovirus, es
obligado hacer el diagnstico diferencial. En el caso de
poliomielitis, la evolucin bifsica, la curva de temperatura
en dromedario, las parlisis asimtricas, la ausencia de
322 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
tra sto rn o s se n s o ria le s , la a u se n c ia de v a c u n a ci n
antipoliomieltica y las caractersticas epidemiolgicas, as
com o la p u n c i n lu m b ar que in fo rm a de un LC R
caracterstico de una meningitis asptica, son elementos
suficientes para orientar el diagnstico desde la primera
exploracin.
Los cuadros de neuropatas citoplsmicas y nuclear resultan
indistinguibles desde el punto de vista clnico del SGB, salvo
por la mayor gravedad de las parlisis y el menor tiempo de
evolucin, siendo menos de tres das en la forma nuclear y
alrededor de una semana en la citoplsmica. No hay elevacin
de protenas en el LCR, pero la manifiestan si la sobrevida es
mayor de una a dos semanas. La diferenciacin diagnstica
se establece mediante estudio anatomopatolgico.
En Mxico y sur de E.U.A. existe un arbusto, Kanvinskia
hum boldtiana (capulincillo, capuln tullidor, tullidora,
coyotillo, cereza silvestre, etc.). Se le encuentra en Baja
California, Sonora, Nuevo Len, Tamaulipas, Veracruz,
Hidalgo, M ichoacn, Guanajuato, Quertaro y San Luis
Potos. La ingestin de su fruto produce, segn la dosis
ingerida, trastornos motores que pueden llegar a parlisis
flcidas, arreflcticas, simtricas, sin alteracin sensorial y
con LCR prcticamente normal. En muchos casos se llega a
c u a d rip le ja y se tie n e re g istro de caso s m o rtale s
probablemente por parlisis respiratoria. La severidad de
las lesiones motoras est en funcin de la cantidad de frutos
ingeridos. La recuperacin es satisfactoria y ocurre en sentido
descendente; desde el punto de vista patolgico, se trata de
una desm ielinizacin segm entaria con lesin neuronal
(cromatlisis) secundaria al dao axonal.
En nios preescolares la ataxia cerebelosa aguda plantea
un diagnstico diferencial difcil; pero el nio logra ponerse
de pie, y no hay disociacin albmino-citolgica en el LCR.
El botulismo puede confundirse, sin embargo, los trastornos
visuales (visin borrosa, diplopa y parlisis de los pares
craneales inferiores), antes que aparezcan las paresias o
parlisis, y el antecedente epidem iolgico de ingestin
alimenticia sospechosa o la presentacin de casos similares
con fuente comn del alimento, son datos tiles para el
diagnstico diferencial.
Otras condiciones mencionadas son: las parlisis peridicas
por hipo o hiperpotasemia, las miopatas secundarias a la
a d m in istra c i n p ro lo n g a d a de c o rtic o ste ro id e s o la
poliomiositis; sin embargo, en todas ellas el estudio de LCR
es completamente normal y la evolucin a corto plazo es
muy diferente.
Bell y M cCormick mencionan como incompatibles con
SGB los sig u ien tes datos: d o lo r intenso en espalda,
hiperestesia a la percusin de las apfisis espinosas,
hiperreflexia osteotendinosa en las extremidades inferiores,
delimitacin clara de un nivel de sensibilidad en el tronco y
LCR xantocrmico.
Las intoxicaciones por mercurio o plomo o los trastornos
en el metabolismo de las porfirinas tienen datos en comn
con el SGB, pero se trata de factores ocupacionales o de
padecimientos crnicos cuya evolucin resulta muy diferente.
En el exam en del LCR la nica anorm alidad es la
disociacin alb u m in o -cito l g ica, la cual consiste en
hiperproteinorraquia sin pleocitosis; en los primeros das el
lquido puede ser normal y la mxima elevacin de protenas
se alcan za d esp u s del acm c ln ic o de p a r lisis
(habitualmente en la segunda semana), siendo comn que
persista durante muchos meses y en ocasiones aos despus
de la com pleta recu p eraci n clnica. H ay elevacin
preferencial de la IgG y la variacin habitual est entre 50 y
20 mg/100 mi. La posibilidad de detectar anticuerpos
especficos contra virus asociados a este sndrome, tanto en
LCR como en suero, puede apoyar un agente etiolgico.
El estudio electrodiagnstico (electromiografa) revela lo
siguiente: (1) reduccin en la velocidad de conduccin
nerviosa, cuando se ha establecido la parlisis. Puede ser
normal en la fase inicial y por lo menos 20% muestran
valores normales durante toda la evolucin a pesar de los
tra sto rn o s m o to res m u scu lare s. A lg u n o s caso s de
recuperacin funcional ntegra permanecen con velocidad
de conduccin nerviosa disminuida; (2) en 50% no se puede
evocar potenciales sensoriales y hay latencia sensorial distal
retrasada; (3) de'nervacin y potenciales de fibrilacin en
24%) de los casos.
TRATAMIENTO
Dado que se desconoce con certeza la causa y que en la mitad
de los casos hay antecedentes de una infeccin probablemente
viral, no se tienen medios teraputicos especficos. El reposo
por las paresias o parlisis y la vigilancia estrecha de la funcin
respiratoria constituyen las bases de la atencin mdica. Los
cuidados de enferm era son im portantes para evitar la
formacin de escaras. No hay respuesta satisfactoria a los
analgsicos usuales. Es aconsejable combinar, en el adulto,
sedantes e hipnticos para auxiliar al padeciente en la fase
inicial, particularmente en la etapa de terapia intensiva. Los
criterios de intubacin consideran: capacidad vital 1,000 mi
o 15 ml/kg, hipoxemia y retencin de CO^. El cuidado en el
manejo ventilatorio es determinante en la disminucin de las
complicaciones asociadas a la ventilacin asistida, como son
bro n co n eu m o n as in tra h o sp ita la ria s, a tele ctasias y
barotrauma, entre otros.
Hace varias dcadas la administracin de corticosteroides
fue muy discutida pero actualmente se ha demostrado que
no es de utilidad. G racias a las revisiones sistm icas
d isp o n ib le s en la lite ra tu ra hoy se co n o ce que la
plasmafresis es el primer y nico tratamiento que demostr
efectividad para el SGB. En los casos leves se recomiendan
dos sesiones, y en casos moderados y graves cuatro. Las
mquinas con flujo continuo son superiores a las de flujo
intermitente. Es de mayor utilidad cuando se realiza dentro
de los primeros 7 das del inicio de la enfermedad, pero
puede seguir siendo til en etapas posteriores. An no se
conoce su utilidad en menores de 12 aos. Esta terapia se
basa en extraer factores circulantes en el suero de los
pacientes que pueden ser los causantes del dao a los nervios
p e rif ric o s, com o se ha d em o stra d o en e stu d io s
experimentales.
 SNDROME DE GUILLAIN BARR
O tro tratam iento dispo n ib le es la inm unoglobulina
intravenosa, cuando se adm inistra en las primeras dos
sem an as del p a d e c im ie n to es tan e fic a z com o la
plasm afresis, si se adm inistran ambos tratam ientos no
parece obtenerse ventaja. En nios es ms eficaz cuando se
compara contra placebo. No se ha establecido su utilidad en
casos leves, o cuando se administra despus de dos semanas
del padecimiento. El mecanismo de accin propuesto es que
se proporciona una fuente de anticuerpos antiidiotpicos, lo
que puede reducir selectivam ente la concentracin de
a n tic u e rp o s p a to g n ic o s, en este caso a n tic u e rp o s
antimielina. Los esquemas actuales son dos (cinco dosis de
globulina intravenosa 0.4 g/kg/da o 1 g/kg/dosis por 2 das).
Tanto para la plasmafresis como para la administracin
de inmunoglobulina intravenosa existen efectos secundarios
que pueden ser graves, por lo que su administracin debe
vigilarse estrechamente. El objetivo de ambos tratamientos
es disminuir la necesidad de asistencia ventilatoria y las
complicaciones asociadas.
PRONSTICO
En casi las tres cuartas partes de los casos se logra la
recuperacin completa, por ejemplo: los enfermos pueden
reanudar sus actividades previas, en lapsos que van desde
dos meses hasta dos a tres aos; la mitad llega a esa condicin
antes de los seis meses. En 20% de los casos se obtienen
mejoras con limitaciones importantes y en el resto no hay
cambios favorables en la evolucin o fallecen. En un informe
de Guy y colaboradores de la mortalidad fue de 13%> y se
asoci principalmente a arritmias cardiacas e hipotensin,
por la afectacin del sistem a nervioso autnom o. El
pronstico respecto a la vida vara segn las series de 2% a
20%, pero en promedio la mortalidad es de 2%> a 5% en
funcin de la tasa de complicaciones paralticas respiratorias
y de la capacidad mdica e institucional para atenderlas
adecuadamente. En centros dotados de recursos para la
asistencia ventilatoria e inhaloterapia, la mortalidad no debe
sobrepasar 5%. K.rull y colaboradores com unicaron un
anlisis de 210 pacientes con este sndrome atendidos entre
1970 y 1983 y a los que se dividi en dos grupos: uno de
1970 a 1978 y otro de 1979 a 1983. Se encontr una
disminucin en la mortalidad de 60% en el primer grupo de
10%) en el segundo. La informacin de diferentes estudios
epidem iolgicos revela que 10%> a 23% de los casos
requerirn de ventilacin mecnica. En la serie de 266 casos
de Gibbels se describen como factores de mal pronstico: la
edad, la aparicin rpida de las parlisis (incluyendo la
presencia de parlisis bulbar y la paresia de los msculos
proximales) y la necesidad de ventilacin asistida.
El intervalo entre el tiempo de mxima debilidad y la
mejora es el mejor ndice para pronosticar la oportunidad
de recuperacin; si tarda menos de dos semanas, hay ms de
95%) de probabilidades de restitutio a d integrum. Por otra
parte, en quienes la mxima afeccin motora tiene lugar antes
de dos a tres semanas es mejor el pronstico que en los que
323
tardan ms de 21 das. Esto se ha detectado mediante estudios
de'seguim iento clnico y con velocidad de conduccin
nerviosa.
La m ejora tiene una fase inicial rpida asociada a la
rjemielinizacin y seguida por otra lenta que seala la
reinervacin de los msculos denervados. En general, los
datos de recuperacin rpida son signos de recuperacin
favorable.
La arreflex ia puede ser p erm anente, a pesar de la
recuperacin motora completa; las secuelas motoras se
localizan con mayor frecuencia en las extremidades inferiores
y afectan ms a las porciones distales.
El electrodiagnstico puede servir para conocer el tiempo
de re c u p e ra c i n ; en a u sen cia de a n o rm a lid a d e s
electrofisiolgicas, la recuperacin se logra en cinco
semanas. Cuando no hay trastornos en la conduccin, el
tiempo es de 25 semanas y cuando hay signos de fbrilacin
con o sin reduccin en la conduccin nerviosa, el lapso
requerido llega a ser de 30 semanas. Fraser describi en 75
pacientes y 75 controles que la prolongacin de la latencia
mnima de la onda F o la ausencia de respuesta F en nervios
con amplitud normal del potencial de accin muscular, es
muy especfica de la desmielinizacin. El estudio de la onda
F result ms sensible que los estudios de conduccin motora.
BIBLIOGRAFA
Abdel Karim, A., Quadak, L., Shar, E. et al.: Neonatal
Guillain-Barr. Pediatric Neurol. V, 1988,: 255.
Beghi, E.- Kurland, L. T.: Mulder, D.W. Guillain-Barr
syndrome: Clinic-epidemiologic features and effect of
influenza vaccine. Arch. Neurol., 1985, 42:1053.
Bermdez de Rocha, M.V., Lozano Melndez, F., Tamez-
Rodrguez, V.A., Daz-Cuello, G., Pieyro-Lpez, A.:
Frecuencia de intoxicacin con Karwinskia humboldtiana
en Mxico. Salud Pblica Mx., 1995; 37:57.
Bradshaw, D.Y. Jones, H.R.: Guillain-Barr Syndrome in
c h ild ren : clin ic al c o u rse , e le c tro d ia g n o sis and
prognosis. Muscle Nerve., 1992, 15: 500.
Fraser, J..; Olney, R.K.: The relative diagnostic sensitivity
o f d iffe re n t F-w ave p a ra m e te rs in v a rio u s
polyneuropathies. Muscle Nerve., 1992, 15: 912.
Gibbels, E., Giebisch, U.: Natural course of acute and chronic
monophasic inflammatory demeylinating polyneuropathies.
A retrospective analysis o f 266 cases. Acta. Neurol.
S cand , 1992, 85: 282.
Hahn, A.F.: Guillain-Barr syndrome. Lancet, 1998,352:635.
Hughes, R.A.C., Gray, I.A. Greeson, N.A. et a l: Immune
response to myelin antigens in the G uillain-Barr
syndrome J. Neuroimmunoi, 1984, 6:303.
Hughes, R.A.C., Raphael, J-C , Swan, A.V., Van Doom, P.A.
Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barre syndrome.
[Systematic Review] Cochrane Neuromuscular Disease
Group Cochrane Database o f Systematic Reviews, 2,
2006.
324 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Hughes. R.A.C., Swan, A.V., Van Koningsveld. R. Van Doom,
RA.: Corticosteroids for Guillain-Barre syndrome.
[Systematic Review] Cochrane Neuromuscular Disease
Group Cochrane Database o f Systematic Reviews. 2.
2006.
Hurwitz, E.S., Schonberger, L.B., Nelson, D.B.. Holman.
R.C.: G uillain-B arre syndrom e and the 1978-1979
influenza vaccine. N. Engl. J. Med., 1981, 25:1557.
llyas, A.A.: M ithen, F.A.; Chen, Z.W.: Anti GM1 IgA
antibodies in Guillain-Barr syndrome. J. Neuroimmunol..
1992, 36: 69.
Kalder, J., Speed, B.R.: G uillain-B arr syndrom e and
Campylobacter jejuni; a seroloeical study. Br. Med. J..
1984, 288: 1867.
Kennedy, S.C., D anielson, M .A., M ulder, D.W. et al:
Guillain-Barr syndrome a 42 year epidemiological and
clinical study. Proc. Mayo Clin., 1987, 53:95.
Krull, F., Schuchand, T.V. Haupt, W.F., Mewes, J.: Prognosis
o f acute polyneuritis requiring artificial ventilation.
Intens. Care Med., 1988, 14: 388.
Leneman, F.: The Guillain-Barr sundrome. Definition,
etiology and review o f 1,100 cases. Arch. Int. Med., 1966,
118: 139.
Lpez, F., Lpez, J.H., Holguin, J. y Flewtt, T.H.: Una
epidemia de polirradiculoneuropata en Colombia. Bol.
O f San Panam., 1974, 76: 392.
Lpez, M. J. B., G arca, A.: Acute polyneuropathy in
critically ill patients. Intensive Care Med., 1990, 16: 159.
Montes de Oca, D.L. e Ibarra, L.G: Estudio de 250 casos de
radiculoneuritis en el Departamento de Medicina Fsica
del Hospital Infantil de Mxico. Bol. Md. Hosp.. lnfant.
(Mx), 1970, 27: 565.
M orbidity and Mortality Weekly Report: Fast facts that
address statements made in a press release by the National
Vaccine Inform ation C enter on 08/15/07 regarding
Gardasil and Guillain-Barre Syndrome (GBS). 08/17/07.
O'Neill. F., DCruz. Eugene, D. et al. Acute inflammatory
demielinizating polyradiculoneuropathy (Guillain-Barr
syndrom e), A fter im m unization w ith H aem ophilus
influenzae type b conjgate vaccine. J. Pediatr., 1989,
115: 743.
Rangel Carrillo, M.L.. Tello, G.J., Muoz, O.: Insuficiencia
respiratoria grave en polineuritis. B ol Med. Hosp. lnfant.,
1978, 35: 1083.
Raphael, J.C. Chevret, S. Hughes, R.A.C., Annane, D.:
P lasm a e x ch an g e for G u illa in -B a rre syndrom e.
[Systematic Review] Cochrane Neuromuscular Disease
Group. Cochrane Database o f Systematic Reviews. 2,
2006.
Safranek. T.J., Lawrence, D.L., Kurland, L.T. y cois.:
Reassessment o f the association between Guillain-Barr
syndrome and receipt of swine influenza vaccine in 1976-
1977. Result o f a tow-state study. Am. J. Epidem., 1991,
133: 940.
Vajsar J, Fehlings D Stephens D. Long-term outcome in
children with G uillain-B arr syndrom e. J. Pediatr.
2003,142:305.
Van der Berg, L.H., Marrink, J.; de Jager, A.E.: Anti GMI
antibodies inpatients with Guillain-Barr Syndrome. J.
Neurol Neurosurg., Psychiatry., 1992, 55: 8.
Van der Meche, F.G., Schmitz, P.A.A.: randomized trial
comparing intravenous immune globulin and plasma
exchange in Guillain-Barr Syndrome. Dutch Guillain-
Barr Study Group. N. Engl. J. Med., 1992;326: 1123.

La rabia es una zoonosis en cuyo ciclo natural la infeccin
humana es un evento accidental; la enfermedad es producida
por un virus con notable neurotropismo que, despus de un
perodo de incubacin de uno a dos meses, evoluciona a una
encefalitis letal para la que disponemos slo de medidas
preventivas. El control de la rabia requiere del conocimiento
de los reservorios animales, la distribucin geogrfica de la
infeccin y la transmisin del virus en la naturaleza.
ETIOLOGA
Desde 1956 se han descubierto siete genotipos, en base a
genes de ncleo y glicoprotenas, el virus de la rabia: el
v iru s cl sic o , los v iru s de m u rc i la g o s fru g v o ro s,
insectvoros y de mamferos pequeos como roedores y
musaraas. Ellos son: el virus de vampiros Lagos, Mokola,
Duvenhague, Lyssavirus de murcilagos europeos 1 y 2 y
un Lyssavirus australiano.
Estos virus neurotrpicos difieren antignicamente, pero
son morfolgicamente similares. El virus contiene ARN de
una sola hebra con peso de 6 millones.
Las dimensiones del virus son 180 nm de largo por 75-80
nm de dimetro; est compuesto de 5 protenas estructurales
(G, N, NS, M, L). La nucleocpsida est envuelta en una
membrana lipoidea que es esencial para la virulencia.
El virus aislado de los reservorios naturales se denomina
virus de la calle en virtud de que cuando se propuso el
nombre se crea que los perros eran el nico reservorio de la
enfermedad; actualmente es extensivo a los virus de todos
los animales infectados (domsticos o salvajes). El trmino
Captulo 30
RABIA
virus reforzados empleado para los virus de los lobos no
es sino una variante del trmino original. Los virus fijados
son productos del laboratorio y fueron llamados as por
Pasteur para sealar que, en los virus de la calle, despus de
varios pases en el cerebro de los conejos se lograba una
fijeza patognica. La incubacin es menos prolongada
(cuatro a 10 das); hay constancia del efecto patognico
(parlisis en un tiempo siempre el mismo); ausencia de
cuerpos de Negri e inocuidad casi com pleta cuando se
inocula por va subcutnea.
Wiktor y Koprowski mediante seleccin con anticuerpos
monoclonales contra las glicoprotenas del virus rbico han
obtenido variantes antignicas que difieren entre s, al grado
de que entre siete virus de la calle hubo separacin en cuatro
grupos diferentes.
El virus rbico en su fase extracelular es muy frgil al aire,
a la luz y a todos los antispticos comunes, pero cuando
radica in tracelularm ente resulta ex trao rd in ariam en t
resistente. Se le puede aislar, varias semanas despus de la
inhumacin, de un cerebro licuado por la putrefaccin. Estas
caractersticas orientan la conducta en el cuidado de las
heridas y en el envo de rganos de animales sospechosos-
de haber padecido rabia.
EPIDEMIOLOGA
La zoonosis rbica tiene una distribucin prcticamente
universal; de los pases sin ella, Australia se crea sin
reservorios naturales, pero en 1986 se aisl un lyssavirus de
un murcilago frugvoro (Pteropus alecto) y en el mismo se
326 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
registr el primer caso humano de rabia por ese mismo virus.
En el caso de Inglaterra e Irlanda, no existe por la cuarentena
estricta para la introduccin de animales posibles portadores
del virus.
Cualquier animal de sangre caliente puede ser infectado,
pero algunas especies anim ales son relativam ente ms
infecciosas que otras. Los carnvoros co nstituyen el
reservorio ms importante en relacin a la rabia humana; la
familia Canidae (perros, lobos, zorros y chacales) fue
considerada un tiempo como la nica, pero otras familias
como la Viverridae (mangosta), la Procyonidae (mapaches)
o la M ustelidae (com adrejas y zorrillos) han resultado
reservorios permanentes del virus rbico.
D esde 1932, del o rd en C h iro p te ra , la fa m ilia
Desmodontidae (murcilagos, vampiros) es de la mayor
importancia en nuestro pas para la rabia en los bovinos y
secundariamente para la humana. En Tailandia una encuesta
en roedores salvajes mostr que 7.9% estaban infectados.
Otros animales mencionados como transmisores ocasionales
de la rabia son: los tejones, los coyotes, los caballos, los
cameros, las ardillas, los cricetos, los ratones y los gatos.
La vigilancia epidemiolgica de una regin orienta respecto
al peligro relativo que supone la exposicin o una herida
por los diferentes anim ales. En M xico debe darse el
beneficio de la duda en cualquier caso de herida por animales
salvajes o aquellos domsticos que no pueden capturarse
para vigilar la evolucin en los siguientes 10 das.
Las e m ig ra c io n e s de la fau n a sa lv a je m o d ific an
profundam ente la situacin y pueden co n trib u ir a la
introduccin de rabia salvaje. En el norte de Mxico los
coyotes son un factor importante; en Francia los zorros
procedentes de Alemania Occidental; en M esoamrica y
Norteamrica las emigraciones de los murcilagos, etc.
La rabia se perpeta por la transmisin directa, a travs de
ataques de animales rbicos a otros sanos. La muerte de los
bovinos y del hombre son sucesos intiles en el ciclo natural.
Los animales domsticos (perros y gatos) se contagian por
otros animales de la misma especie enfermos, los que a su
vez la adquieren por su contacto con la fauna salvaje.
En el caso de los vam piros se tiene un perodo de
incubacin muy prolongado y ocurre una infeccin latente;
no teniendo relacin con carnvoros, queda por aclarar la
asociacin de rabia de zorros y vampiros.
Caractersticas epidemiolgicas de la rabia en las
Amricas
Segn la informacin divulgada por el Centro Panamericano
de Zoonosis (CEPANZO), durante el perodo 1985-1989,
Mxico y Brasil siguieron siendo los pases con mayor
nm ero de d e fu n c io n e s p o r rab ia: 35% y 21% ,
respectivamente, y en Brasil hubo una reduccin de 64%
con respecto al perodo 1980-1984. durante el perodo de
1985-1989, Argentina, Costa Rica, Chile y Panam no
registraron casos de rabia humana; mientras que la mayor
parte de los casos de rabia canina ocurrieron en Bolivia,
Ecuador y Mxico, donde se presentaron aproximadamente
58% de todos los casos en este perodo. Las dos terceras
partes de los casos tuvieron lugar en reas urbanas (61.7%
vs. 38.3%>), pero en El Salvador, G uatem ala, Hait y
Honduras, la mayor parte de los casos se encontraron en las
zonas rurales. En los EE.UU. se notificaron 112 casos de
rabia humana de 1984 a 1989, pero se refieren 6,000 casos
anuales de rabia animal y la aplicacin de 18,000 tratamientos
postexposicin anualmente.
La distribucin por edades de los casos hum anos se
concentra en los nios: 46.9% en los de 5 a 14 aos y 11.2%
en los de 1 a 4 aos, con evidente predominio del sexo
masculino (67.5%). Los perros y los gatos representan ms
de 50% de los casos animales y los perros intervienen en
90%) de los casos humanos registrados en Amrica Latina;
por lo menos 300,000 personas por ao son sometidas a
tratamiento postexposicin.
Caractersticas epidemiolgicas de la rabia en
Mxico
Segn Vilchis, Fernndez de Castro y Crdenas-Lara, en
Mxico operan interrelacionados tres sistemas ecolgicos: (1)
en las ciudades, los perros son los transmisores y sirven como
reservorios transitorios a travs de los perros sin dueo que
mantienen la continuidad de la endemia; (2) en el campo, los
m urcilagos hem atfagos que transm iten el derriengue
(tronchado) al ganado y ocasionalmente atacan al hombre y
otros animales, y (3) los murcilagos insectvoros y frugvoros
en los que haya manifestaciones patolgicas, y los cuales
pueden, accidentalmente, transmitir la rabia al hombre y a
otros animales.
Magnitud del problema
La poblacin canina de Mxico se calcula en 10 millones, de
los cuales 1.5 aproximadamente, estn en el D.F. En una
encuesta realizada en 1958, de 2,474 perros capturados (en
su inmensa mayora perros sin dueo), 663 (26.8%) resultaron
con cuerpos de Negri y no necesariamente infectantes. Las
estadsticas oficiales informan de 70,000 a 80,000 personas
por ao con heridas por animales potencialmente rbicos;
60,000 a 70,000 reciben vacunaciones y ocurran 50 a 80
muertes, 0 en el 2000.
Las personas derivan los ataques de: perros (89.4%>) de
quirpteros (3.8%>), de gatos (1.9%) de otros animales (4.9%).
Las personas atacadas se concentran en mayor frecuencia en el
grupo de edades de 5 a 9 aos, seguidas por el de 10 a 15 y por
los de 0 a 4 aos.
En la regin de las Amricas en el ao 2004 fueron
reportados 20 casos de rabia humana transmitida por perros,
los que ocurrieron en 6 pases (figura 30-1). De 1990 a 2003,
el perro ha sido la fuente de infeccin en el 65% de los casos
hum an o s n o tific a d o s, los que bajan de 152 a 27.
Lamentablemente para el mismo ao se incrementa a 71 los
casos humanos transmitidos por distintas especies; la mayora
de ello s fu ero n (46) o ca sio n a d o s por m u rci la g o s
hematfagos. Entre stos cabe citarse los brotes epidmicos
 RABIA 327

de Brasil con 22 casos humanos, Colombia con 14 y Per En Mxico es notorio el descenso en los casos de rabia
con 8 casos. En 2004 los casos trasmitidos por animales notificada, no obstante se siguen presentando entre 3 y 4
silvestres sobrepasan a los transmitidos por perros. casos por ao (figura 30-2).
328 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

MUERTE Aerofobio \ ' Encefalitis |

*Replicacin in situ; el virus perm anece localizado tres das en las heridas

FIGURA 30-3. Procedencia, transmisin y consecuencias de la infeccin por el virus de la rabia.

 RABIA
En la actualidad la campaa contra la rabia canina es
satisfactoria; el nmero de perros vacunados ha aumentado
gracias a la semana nacional de vacunacin antirrbica
gratuita. Persiste el problema de los canes extraviados.
PATOGENIA
El virus puede penetrar a travs de las mucosas, incluidas las
del tubo digestivo, pero en el caso de la piel debe haber
solucin de continuidad. El virus se transporta en los axones
con direccin centrpeta a una velocidad de 3 mm/h (en
animales inoculados experimentalmente) hasta alcanzar el
encfalo.
Antes de integrarse al nen io proximal, el virus permanece en
una fase no replicativa, previa a la entrada a las clulas. Este
paso dentro de la patognesis es la base de la recomendacin
del cuidado local de la herida y la instilacin de anticuerpos
neutralizantes (para disminuir el inoculo infeccioso).
Se acepta la m igracin centrpeta con base en que el
perodo de incubacin es proporcional a la distancia que
media entre el sitio de la herida y el encfalo; as, las lesiones
en la cara tien en una in cu b aci n m en or que en las
extremidades; y la seccin del tronco nervioso del rea herida
bloquea la invasin viral. Las regiones ms profusamente
inervadas son ms sensibles; las heridas en la piel cabelluda
tienen incubacin ms corta que las de las piernas, en tanto
que las heridas de los dedos muestran incubacin ms rpida
que las ocurridas en el tronco o en la regin gltea. El virus
fijado inoculado en el abdomen es casi inocuo.
Una vez dentro del nervio, el transporte parece ser pasivo
y no en las estructuras perineurales o en las clulas de
Schwann. Despus de su llegada al sistema nervioso central
el virus se reproduce con lentitud exclusivamente en las
neuronas, con selectividad notable para las clulas de
Purkinje o las del cuerpo de Ammon; en otras reas como la
corteza cerebral o el tlam o, se encuentra el virus en
abundancia.
Las lesiones neuronales en el cuarto ventrculo y en el
tegmento, son de tal gravedad que explican la muerte por
afectacin de los centros respiratorio y circulatorio. La
destruccin de las neuronas que inhiben a las neuronas
inspiratorias en el ncleo ambiguo, es causa de las respuestas
incontrolables en el rbol respiratorio superior ante gran
variedad de estmulos.
La hidrofobia es el resultado de la encefalitis intensa en el
mesencfalo coexistente con poca afectacin cortical. A partir
de las reas afectadas del encfalo, el virus se disemina a
casi todo el cuerpo por va nerviosa centrfuga o por medio
de la circulacin sangunea y es capaz de infectar y replicarse
en las glndulas salivales, el hgado, el bazo, los riones, los
pulm ones, el miocardio, el pncreas, los testculos, las
suprarrenales, los globos oculares, etc. Adems de la saliva
el virus se puede encontrar en la sangre, la leche, la orina o
el lquido cefalorraqudeo. El virus de la rabia no atraviesa
la barrera placentaria; se ha informado de varios casos de
mujeres con rabia que han dado a luz neonatos sanos.
329
La muerte no ocurre por falta de respuesta inmunitaria
humoral, ya que en todos los casos se encuentran anticuerpos
neutralizantes el da de la muerte. Los niveles de anticuerpos
no son ndice fiel de la proteccin o evolucin de la infeccin,
v. gr.: en mordidos por lobos en Irn, hubo sobrevidas con
niveles muy bajos de anticuerpos y murieron otros con ttulos
elevados. En los caballos usados en la produccin del suero
hiperinm une. algunos anim ales resisten inoculaciones
masivas de virus vivos sin producir sueros tiles.
ANATOMA PATOLGICA
Los hallazgos macroscpicos consisten en congestin en
casi todos los casos y edema en la tercera parte, casi siempre
por conos de p re si n c e re b e lo so s. Las lesio n e s
microscpicas consisten en degeneracin neuronal: cuerpos
de Negri (casi 100%), cromatlisis (48%o); neuronofagia
(85% ) e infiltrados linfocitarios perivasculares (98%>).
Larraza, Olvera-Rabiela y Poucell-Lpez, en 52 necropsias
de rabia en todas las edades, encontraron las lesiones con la
distribucin y la frecuencia sealadas en el cuadro 30-1.
Los cuerpos de N egri son inclusiones citoplsm icas,
redondeadas y ovales, eosinfilas con tamao entre 0.25-
25 flm , casi siempre ms de uno por clula segn el tiempo
de la infeccin.
No se asocian a lesiones inflamatorias. En la serie de Larraza
y cois., su localizacin ms frecuente fue el hipocampo (95%)
y las neuronas de Purkinje (92%>); en cambio, fueron muy
raros en substancia nigra (8%), globus pallidus (4% ),
hipotlamo, corteza frontal y mdula (2%). Se han identificado
en las clulas ganglionares de los plexos cardiacos. Los virus
fijados de la rabia no producen cuerpos de Negri; en su lugar
se encuentran cuerpos oxiflicos: inclusiones redondeadas,
de tamao irregular hipercromticas, siempre en neuronas
picnticas.
Se encuentran lesiones inflamatorias diversas extraneurales
en partidas, pulmones, miocardio, suprarrenales y estmago.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Perodo de Incubacin
Suele variar entre uno y tres meses; hay informacin de lapsos
de incubacin tan cortos como nueve das y el ms prolongado
es de 19 aos. Los perodos prolongados se asocian a
inmunizacin completa o repetida; en los nios los tiempos
son ms breves que en los adultos.
Fase prodrmica
La duracin es de uno a 10 das y corresponde a la invasin
del SNC por el virus. Casi siempre ocurre una etapa clnica
previa a la excitacin; las manifestaciones consisten en fiebre,
cefalea, labilidad em ocional, decaim iento, insomnio y
sensacin de estar seriamente enfermos. Otros pacientes
aquejan anorexia, nuseas, vm itos, espasm os en la
deg lu ci n y re sp irac i n . B altazard co n sid e ra com o
330 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 30-1. Distribucin y frecuencia de las lesiones que produce la rabia en el sistema nervioso central.
Estructuras afectadas Cromatlisis
(%)
Mdula 38.6
Ganglios dorsales
IV ventrculo:
(piso) bulbo 76
protuberancia 12
Mesencfalo:
Substancia nigra 28
Substancia gris 12
periacueductal
Cerebro:
Hipotlamo 24
caractersticas el dolor y las parestesias del sitio de la herida
(hasta 50% de los casos) con irradiacin proximal y la facies
de ansiedad que no responde a tranquilizantes.
El perodo de estado puede adoptar dos variantes: la rabia
furiosa y la paraltica. La primera es la ms frecuente y la
paraltica o sorda se asocia a menudo a las mordeduras de
vampiros y los accidentes por rabia de laboratorio. La forma
furiosa en la fase final puede desarrollar parlisis por la
diseminacin centrfuga del virus que lesiona la placa motora.
Rabia furiosa
Los sntomas y signos de la fase prodrmica se agravan; en
p a rtic u la r el estad o de an sied ad au m en ta h asta ser
intolerable. Hay alguna dificultad para la deglucin y en
17% a 50% de los casos se presenta el signo patognomnico:
la hidrofobia, consistente en espasm os inspiratorios de
faringe y laringe combinados con una sensacin de terror.
El cuadro se desencadena al intentar deglutir lquidos, por
la visin, el sonido del flujo de agua, o la simple mencin
de la misma.
El espasm o inspiratorio tiene duracin de uno a 15
segundos y se combina con la expresin facial de angustia e
hiperextensin del cuello y espalda que pueden llegar al
opisttonos. En casi la tercera parte de los casos hay
movimientos desordenados de los brazos o convulsiones
tonicoclnicas generalizadas. El paciente no tolera los
ruidos, la luz, las corrientes de aire o el contacto con la ropa.
La respiracin exhibe irregularidades que pueden ser pausas
inspiratorias ms o menos prolongadas, respiracin de Biot y
perodos de taquipnea acompaados de excitacin y agitacin ocurre dentro de los 7 das por paro respiratorio o miocarditis
que contrastan con la aparente inconsciencia del lapso apneico.
Los enfermos presentan signos de hiperactividad del sistema
simptico: taquicardia desproporcionada a la hipertermia,
sudacin, lagrimeo, dilatacin pupilar y sialorrea. Las lesiones
en los pares craneales producen estrabismo, diplopa, ptosis
palpebral y paresias palatina y farngea que ocasionan disfagia
y disartria. La voz se torna ronca y en ocasiones de los
espasmos larngeos pueden producirse sonidos que semejan
un ladrido.
Neurofagia Infiltrados linfocticos perivasculares
(%} (%]
47.2 75
80.8
50 87
22 28
80 49
16 33
20 59
A lgunos enferm os presentan alucinaciones visuales,
auditivas y olfatorias, as como alteraciones de la conducta.
En la gran mayora de los casos se conserva la lucidez mental
y hay conciencia de estar mortalmente enfermo. Muchos
presentan cefalea y fiebre.
Rabia paraltica
En casi 20% de los casos la expresin clnica no es de rabia
furiosa sino de la forma paraltica (rabia sorda o rabia
tranquila); es muy frecuente en la rabia producida por ataques
de vampiros. Los nios y mujeres son ms frecuentemente
afectados. En la fase prodrmica hay cefalea y parestesias en
el sitio de la herida. Los fenmenos paralticos se acompaan
de trastornos sensoriales y esfinterianos. Las parlisis son
flccidas, arreflcticas, de curso ascendente. Ocasionalmente
se expresa como un cuadro de m ielitis transversa, una
parapleja o una parlisis ascendente de tipo Guillain-Barr.
La sobrevida es ms prolongada que en la rabia furiosa y
cuando se presenta es resultado de la parlisis de los msculos
respiratorios y de la deglucin.
Se han informado dos casos de rabia paraltica consecutivos
a trasplante de crnea procedentes de donadores muertos
que en vida tuvieron cuadros neurolgicos, no diagnosticados
com o rab ia , y que estu d io s p o ste rio re s en un caso
demostraron la presencia de cuerpos de Negri.
La deshidratacin y la falta de alimentos conducen a
acidosis, oliguria y retencin nitrogenada. Son caractersticas
la leucocitosis, la glucosuria, la acetonuria y las alteraciones
mnimas del lquido cefalorraqudeo. La muerte usualmente
rbica.
DIAGNSTICO
Los cuadros clnicos casi siempre son tpicos; las formas
paralticas presentan problemas, dado que no se tienen datos
de interrogatorio y no hay perodos de excitabilidad.
El ttanos es un diagnstico diferencial ya que tambin
hay espasmos larngeos y el antecedente de una herida; sin
 RABIA 331

embargo, el perodo de incubacin ms corto (dos semanas)
y se presenta trism us. Otros diferenciales incluyen la
e n c e fa litis , m e n in g itis, epilepsia., in to x ic a c i n
medicamentosa, crisis convulsivas.
En ocasiones la rabia puede adoptar cursos atpicos. v. gr.:
cuadros pulmonares, miocarditis; y algunos pacientes con
trastornos de personalidad pueden presentar una falsa rabia.
El diagnstico de laboratorio se realiza por la tincin de
los cuerpos de Negri mediante la tcnica de Seller que los
tie de color magenta (rojo prpura), el citoplasma de azul
prpura y los ncleos y nuclolos de azul oscuro; el material
de tincin pueden ser improntas, pero es preferible usar
secciones; los cuerpos estn ausentes en 15%. La tincin
con anticuerpos fluorescentes ofrece m ayor seguridad
diagnstica que la bsqueda de cuerpos de Negri; se visualiza
material antignico del virus rbico independientemente de
los cuerpos de Negri, es de gran valor para el examen del
material animal que va a determinar la conducta profilctica
en mordeduras.
El cultivo para virus de rabia en saliva suele ser positivo
en las primeras dos semanas de la enfermedad.
Las pruebas de inoculacin intracerebral al ratn y las
tcnicas serolgicas de neutralizacin son de poca aplicacin
prctica por el tiempo que requieren para su realizacin, pero
son definitivas para un diagnstico completo.
Schneider ha desarrollado una prueba rpida en la crnea
de los enfermos; con una laminilla se toca la crnea en varios
sitio s para reco g er clulas e p iteliales y teirlas con
anticuerpos fluorescentes. El virus puede ser aislado de
saliva, LCR, orina y secreciones respiratorias. La prueba
rpida de inhibicin focal fluorescente en suero, es positiva
hasta el el 50%> de los casos. La deteccin de ARN viral de
saliva y de muestras de biopsia cerebral mediante reaccin
en cadena de polimerasa (PCR por sus siglas en ingls) tiene
un 100% de especificidad. La evaluacin de antgeno viral
en piel de la nuca o en la impronta de crnea tiene una
sensibilidad de 67 y 25% respectivamente.
TRATAMIENTO
Todas las m edidas em pleadas en el tratam iento de la
encefalitis rbica han sido intiles; el interfern, los
inductores de interfern, la fenilserina, la seroterapia masiva.
La hidratacin, sedacin y la alimentacin parenteral pueden
prolongar la duracin de la etapa de excitacin hasta dos o
ms semanas; los 11 casos de rabia curados registrados en
el m undo estn sujetos a m uchas dudas respecto a la
interpretacin de los autores.
Las complicaciones de las vacunas tienen siempre una base
alrgica o de hipersensibilidad. Las de ndole local pueden
co n tro la rse m ed ian te a n tih ista m n ic o s, e ste ro id e s o
adrenalina. La adm inistracin de corticosteroides en un
individuo que fue. inoculado con virus de rabia, puede
reforzar su invasividad.
En el cuadro 30-2 se muestra el riesgo de mortalidad que
conllevan las lesiones inflingidas por animales rbicos en
diferen tes zonas del cuerpo, teniendo en cuenta las
alternativas de tratamiento.
La OMS, a travs de un comit de expertos en rabia, ha
recomendado el siguiente tratamiento local de las heridas
en los casos de exposicin a la rabia.

CUADRO 30-2. Riesgo de mortalidad en personas agredidas por animales rbicos.

Mortalidad (%)
Tratamiento local Tratamiento local
sin vacunacin ms:
Area expuesta Clase de agresin Perros Gatos Vacuna Vacuna y
suero
Mordeduras
Cara Mltiples, profundas 60 70 15/ 8/
Unica, profunda 30 40
Mltiples, 10 10
superficiales
Cabeza Mltiples, profundas 50 50
Tronco, piernas Mltiples, profundas 3 3
Manos Unica, profunda 15 20
Mltiples, 5 2
superficiales
Piei descubierta Unica, superficial 2 2
Piel cubierta Unica, superficial 0.5 0.5
Mucosas Contacto con saliva 0.1 0.1
Heridas recientes Contacto con saliva 0.1 0.1
Heridas antiguas Contacto con saliva 0.0 0.1 0.0 0.0
(ms de 24 horas)

La mortalidad es ms elevada en caso de lobos

332 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

Medidas recomendadas en todos ios casos
Primeros auxilios
Como el procedim iento ms eficaz de proteccin es la
eliminacin del virus de la rabia en el punto de infeccin por
medios qumicos o fsicos, el lavado inmediato y a chorro con
agua jabonosa (1 parte de jabn por 4 de agua), con un
detergente (mtodo recomendado en todas las mordeduras,
incluso en las que no haya posibilidad de contacto con virus
rbico), es una medida indispensable. A continuacin se aplica
el alcohol a 40-70%, tintura de yodo o soluciones yodadas o
com puestos de amonio cuaternario a 0.1%. En caso de
emplearse jabn para limpiar la herida, se eliminarn todas
las partculas que queden antes de aplicar los compuestos de
amonio cuaternario, pues el jabn neutraliza su actividad.
Tratam iento efectuado p o r el m dico bajo su
direccin
1) Limpieza de la herida segn lo indicado en el prrafo
anterior y a continuacin:
2) Si el paciente nunca ha recibido vacuna de clulas
diploides o vacuna adsorbida entonces aplicar suero
antirrbico (inm unoglobulina antirrbica hum ana),
instilndolo cuidadosam ente dentro de la herida e
infiltrndolo alrededor de la misma;
3) La sutura de la herida debe dejarse para despus; si es
necesario suturar inm ediatamente, se proceder a la
aplicacin tpica de suero antirrbico en la form a
antedicha:
4) Aplicacin, cuando est indicado, de toxoide y antitoxina
tetnicas y de antibiticos o m edicam entos contra
infecciones distintas de la rabia.
As mismo, el m encionado organismo recom ienda un
tratamiento general especfico (cuadro 30-3).
PREVENCIN
La prim era accin preventiva se puede realizar en el
tratamiento de las heridas ocasionadas por el ataque del
animal. Se recomiendan las siguientes medidas:
La mortalidad es ms elevada en caso de ataque por lobos.
1) Aseo local con agua y jabn y 20%; enjuague copioso;
cuando sea posible se pueden usar detergentes catinicos
cuaternarios (cloruro de benzalconio a 1%). No se deben
mezclar el jabn y los detergentes cuaternarios. Otras
substancias de uso tpico son: el alcohol etlico a
co n c e n tra cio n e s m ayores de 40% y el tim ero sal
(merthiolate).
2) La herida debe dejarse sin suturar y la limpieza debe ser
a fondo; puede ser necesario aplicar anestesia local para
lavar e irrigar todas las anfractuosidades de las heridas.

CUADRO 30-3. Tratamiento general especfico recomendado por el Comit de Expertos de la OMS en rabia.
Naturaleza del
contacto
1. Contacto sin lesin;
contacto indirecto; ningn
contacto
II. Lamedura de la piel.
araazos o erosiones:
mordedura leve (en las
partes cubiertas de los
brazos, del tronco o de las
piernas)
III. Lamedura de las
mucosas; mordedura grave
(mordeduras mltiples o
situadas en cara, cabeza,
dedos o cuello)
Estado del animal sin tener en cuenta si
est vacunao
En el momento del Durante el perodo de Tratamiento
episodio sospechoso observacin de 10 das recom endao
Rabioso Ninguno
a) Presuntos sntomas e Sano Inciese la vacunacin.
rabiab interrmpase el tratamiento si
el animal sigue sano durante
5 das ac
b) Rabioso: animal salvajedo Rabioso Inciese la vacunacin y
de animal que no puede ser aminstrese
sometido a observacin gammaglobulina o suero; si
el diagnstico es positivo,
prosgase la vacunacin.
Animal domstico o salvajeb Adminstrese suero y vacuna:
sospechoso de rabiad o interrmpase el tratamiento si
rabioso, o animal que no el animal sigue sano durante
puede ser sometido a 5 das a c
observacin

El perodo de observacin recomendado en este cuadro slo se aplica a los perros y a los gatos.
b En las zonas de endemia, todos los casos de mordedura sin provocacin previa deben considerarse
sospechosos, a no ser que el anlisis del laboratorio (investigacin de anticuerpos fluorescentes en el cerebro)
sea negativo.
c O si la prueba de anticuerpos fluorescentes en el tejido cerebral es negativa.
d En general, el contacto con roedores y conejos muy rara vez hace necesario el tratamiento antirrbico
especfico.
(Fuente: IV Informe -1973- Comit de Expertos de la OMS en Rabia. Serie de Informes Tcnicos, Nm. 523, p.57)
 RABIA
3) La aplicacin de cido ntrico est descartada.
4) Cuando la herida es en la cara o en el cuello o el animal
manifiesta signos de rabia o era salvaje, debe aplicarse
globulina gamma hiperinm une suero hiperinm une
antirrbico; la m itad de la dosis total en form a de
infiltracin alrededor de las heridas y la otra mitad
intramuscular.
La vacunacin antirrbica tiene la caracterstica de que.
salvo los casos en los que se aplica prevent mente al
personal que por sus ocupaciones tiene un alto riesgo de
exposicin al virus, en la inmensa mayora de los casos se
usa a posteriori de la herida sospechosa de ser infectada de
una enfermedad que es 100% mortal.
Vacunacin preexposicin
Est indicada en todos aquellos individuos con riesgo elevado
de contacto con animales rabiosos; tal es el caso de los
veterinarios, los manejadores de animales susceptibles de
transmitir la rabia (todos los carnvoros), los exploradores
de cavernas, los empleados forestales, los virlogos o los
ayudantes que trabajen con el virus o visitantes a pases donde
el riesgo de infeccin es grande.
Con la vacuna de clulas diploides se recomiendan tres
dosis (1.0 mi) por va intramuscular en la regin deltoidea
los das 0, 7 y 21 28; o bien, tres dosis, de 0.1 mi. por va
intradrmica en la misma regin, los das 0,7,21 28. No se
recomienda aplicar la vacuna en la regin gltea por haberse
observado disminucin en la respuesta inmune.
Una voluntaria del Cuerpo de Paz (E.U.), en Kenya vacunada
pre-exposicin por va intradrmica 0.1 mi. en 3 dosis, antes
de ser mordida por su perro mascota, desarroll encefalitis
rbica letal. Por residir en rea hiperendmica de paludismo
tom aba 300 mg de cloroquina sem analmente. Estudios
posteriores han demostrado su efecto inmunosupresor sobre la
respuesta a la vacuna antirrbica.
Independientemente del esquema empleado, en todos los
vacunados debe determinarse la presencia de anticuerpos
neutralizantes; un ttulo de 0.5 U1 es considerado protector
y si no aparecen, deben administrarse dosis adicionales.
Vacunacin postexposicin
En todos los casos de heridas infectantes el esquema mnimo
con la vacuna de clulas diploides requiere de cinco dosis, se
aplica por va intramuscular en el deltoides, y en los lactantes,
en la regin anterolateral superior del muslo (nunca en la regin
gltea). La primera dosis se aplica simultneamente con la
gammaglobulina hiperinmune, pero no debe aplicarse en el
mismo sitio ni con la misma jeringa. Las dosis subsecuentes
de vacuna se aplican los das 3 ,7 , 14 y 28.
La gammaglobulina hiperinmune antirrbica de origen
humano se obtiene de donadores hiperinmunizados. Se
administra una sola vez al inicio de la vacunacin y a la
dosis de 20 Ul/kg de peso. Est estandarizado en 150 Ul/ml
y se obtiene en frascos de 2 mi (300 Ul) o de 10 mi (1 500U1).
Cuando es posible, se recomienda aplicar la mitad de la dosis
333
infiltrndola alrededor de la herida y el resto intramuscular
en la regin gltea.
U na a lte rn a tiv a es a d m in istra r suero a n tirr b ic o
hiperinmune de origen equino, a dosis de 40 Ul/kg de peso,
la mitad de la dosis debe infiltrarse alrededor de las heridas
y el resto por va intramuscular. En casos de heridas extensas
por ataques de lobos se han llegado a administrar hasta
5,000 U en adultos.
Reactividad de las vacunas antirrbicas
La vacuna de Pasteur y sus derivados Fermi y Semple
empleadas hasta mediados del siglo XX fueron descritas por
K oprow ski com o in d isc u tib le m e n te los p ro d u c to s
biolgicos m s crudos inyectados al hom bre y un
procedimiento arcaico y peligroso. Haba razn, las 14-21
inyecciones de mdula espinal de conejo a 5% o el encfalo
de caprinos u ovinos contenan hasta 2-4 g de protenas
heterlogas, distribuidas de tal manera que se garantizaban
los refuerzos necesarios para lograr una sensibilizacin
permanente a ttulos elevados.
En la Ia Conferencia Internacional de Rabia en Pars, 1927
se compilaron 329 accidentes neuroparalticos en 1,164,264
personas vacunadas: 283/milln. En el lapso 1927-1944 hubo
registro de 222 en 1,290,758 172/milln de inmunizados.
En ambas series hubo ciertam ente subestim aciones. El
espectro clnico adopt cuadros con gravedad creciente desde:
Neuritis perifrica, casi siempre de pares craneales, no
letales.
Mielitis dorsolumbar, con lumbalgia, fiebre, paraparesia
o paraplejia y trastornos esfinterianos, letalidad de 5%>.
Mielitis ascendente tipo Landry, inicio agudo, febril,
puede llegar a parlisis global, letalidad de 30%.
E ncefalom ielitis, febril, trastornos de conciencia y
parlisis variable, letalidad 5%.
La aparicin de los accidentes era m uy variable e
impredecible, podan transcurrir aos sin ninguno y de
pronto un acumulo de casos letales, los nios y los senecios
eran menos afectados que los adultos, ms hombres que
mujeres; aumentaban con esquemas ms prolongados y
grandes variaciones intertnicas.
El desarrollo de vacunas producidas en cerebro de ratn
lactante o en embrin de pato, redujeron la frecuencia de
accidentes, pero no desaparecieron. Con la vacuna de
Fuenzalida la proporcin es de 1:8,000 a 1:12,000, de menor
gravedad con aparicin de mielitis transversa ocasional. En
V enezuela hubo la m ay o r fre c u e n c ia de efe cto s
neuroparalticos, en Latinoamrica la complicacin ms
frecuente fue el sndrome de Guillain-Barr. Con la vacuna
de embrin de pato la frecuencia fue de 1:32,000.
Como era de esperarse los efectos adversos de las vacunas
en clulas diploides son mucho menores ya que la ausencia
de mielina es absoluta. La ndole de los efectos adversos va
desde molestias locales no siempre dolorosas 15-25% en
personas jvenes que recibieron profilaxis preexposicin,
trastornos generales como fiebre, cefalea, nusea o malestar
334 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
general en proporciones variables no mayores de 10% y de
duracin menor a 48 horas.
El sn d ro m e de G u illa in -B a rr se ha p re se n ta d o
ocasionalmente 5 casos/milln de vacunados, un poco ms
que la esperada espontneamente. En Tailandia los accidentes
neuroparalticos fueron 1/50.000 vacunados, de gravedad
menor a las vacunas con tejido nervioso o de embriones.
El accidente ms grave es el choque anafilctico no-letal,
atribuible a las protenas estabilizadores y a la (3-propionolactona
empleada para inactivar al virus. Los nios al igual que con las
otras vacunas son menos reactivos que los adultos.
Ha sido y es prctica comn en todos los pases con rabia
canina y en especial donde hay casos de rabia humana el
exagerar la aplicacin de vacuna antirrbica. La evolucin
uniform em ente fatal de la encefalitis rbica, el tem or
exagerado a contactos no infectantes y la existencia de fauna
canina y felina domstica sin vacunar explican el que en los
pases endmicos de los inmunizados en ms de las % partes
no hubo justificacin para aplicarla. La gravedad de los
a c c id e n te s n e u ro p a ra ltic o s no ha sid o b ice p a ra
vacunaciones sin justificacin.
Efectividad protectora
Los cuidados locales oportunos y apropiados seguidos por
la aplicacin de vacunas con potencia inmunognica y el
suero o inmunoglobulina hiperinmunes deben proteger en
principio de la encefalitis rbica. Sin embargo, algunas veces,
el virus no es neutralizado y se establece el cuadro clnico
letal. Cules son las probabilidades del fracaso profilctico?
En las vacunas con mielina (I a generacin) se calcula una
falla por cada 80,000 casos en pases industrializados y
1:12,000 a 1:30,000 en pases subdesarrollados. En Tailandia
se ha estimado entre 1:12,000 y 1:20,00 esquemas vacunales.
Las vacunas de la 3a generacin (clulas diploides) son
ms efectivas y aunque hay ms de 2 millones de individuos
vacunados no hay estimaciones de las fallas. Se trata de
informes aislados y se carece de estudios comparativos con
otras vacunas. El que las vacunas de clulas diploides se
apliquen en personas y en pases con m ejor situacin
socioeconmica, en donde los perros y gatos estn mejor
vacunados o controlados y donde la educacin personal toma
CUADRO 30-4. Experiencia del Instituto Pasteur en Coonor, India (1946-1968).
Grupos
A. Personas mordidas por perros rabiosos*
con tratamiento com pleto
con tratamiento incom pleto
sin tratamiento
B. Personas mordidas p o r perros
con tratamiento com pleto
con tratamiento incom pleto
sin tratamiento
* Responsable de por lo menos un caso de rabia humana
ms fcil el buscar asistencia mdica despus de una agresin
animal y la disponibilidad y calidad de servicios mdicos es
mayor y mejor que en pases subdesarrollados, interfiere con
una comparacin objetiva. Sin embargo, dados los niveles
de anticuerpos alcanzados despus de 5 inyecciones y de
los resultados en series pequeas, apoyan el que las vacunas
de clulas diploides tengan menos fallas que las registradas
con las vacunas con mielina o los de la 2a generacin en
cerebro de ratn lactante.
La vacunacin antirrbica es la nica entre todas las
inmunizaciones activas en la que no disponemos de estudios
o de informacin que nos permiten una evaluacin objetiva
de su eficacia. En efecto, el impacto emocional y la gravedad
de la enferm edad no perm itieron que se planteara una
observacin con miras a esclarecer este punto tan importante
y desde 1885, el ejemplo de la vacunacin tipo Pasteur se
hizo com o era obvio, sin grupos testigos. Los datos
disponibles en animales son convincentes del valor protector
de la inm unizacin y aunque es de esperarse que los
principios generales sean aplicables en toda la escala
biolgica, las condiciones que hacen una especie susceptible
y a otra resistente no son conocidas y la extrapolacin no es
un sistema seguro en el caso de la rabia (cuadro 30-4).
Algunos indicadores indirectos en la clnica humana,
permiten aproximar el clculo de la eficacia relativa de la
vacunacin antirrbica; ellos son:
a) Las observaciones del Instituto Pasteur de Coonor en la
India donde se han registrado la evolucin de individuos
agredidos por animales (casi siempre perros) en donde
se prob la existencia de rabia por transmisin a otros
animales y en donde un grupo rehus el tratamiento y
otros lo recibieron a diferentes tiempos despus de la
mordedura. Entre los no vacunados, la rabia se present
en 56%o de los atacados frente a slo 7% entre los
vacunados. Cuando el tratamiento fue completo la vacuna
protegi a 7/8 que hubieran muerto sin ella y cuando el
tratamiento fe incompleto la proteccin fue de 6/8. La
vacuna empleada fue tipo Semple con 5% de tejido
nervioso.
b) Los datos en Mxico, recogidos por Vilchis y cois.,
inform an que en un grupo de 103 casos de rabia
Casos Defunciones (%)
844 62 (7.35)
69 7 (13.43)
215 122 (56.74)
16,098 62 (0.38)
1,323 9 (0.68)
730 122 (16.70)
 RABIA 335

1. La persona fue mordida, lamida en PROFILAXIS

una herida abierta, o en mucosas, No
por un animal posiblemente rabioso?
Ninguna
S
----
2. Existe la certeza o se sospecha que No
los animales de esa especie en la Ninguna
localidad padezcan rabia?

, s
No l No
3. Fue capturado el animal? 4. Era perro o gato? Suero y vacuna
i
S
- No
5. Flubo mordedura? Vacuna
S J
S Suero y vacuna

6. Se trata de algn perro o gato 7, Enferm el animal | No L

S
vacunados cuyo com portam iento durante los 10 das Ninguna
es normal?

No
J de observacin?

S
8, Confirm el laboratorio el No
diagnstico de rabia m ediante el Ninguna
examen del cerebro con
anticuerpos fluorescentes?
No se proces Suero y vacuna
J
S

FIGURA 30-4. Profilaxis de la rabia.

registrados entre 1960-1965; 78.6% ocurrieron en
personas atacadas que no recibieron ningn tratamiento
v a c u n a l; 10.7% e n tre m o rd id o s con tra ta m ie n to
incompleto; en 7.8% hubo administracin del esquema
vacunal completo, pero sin suero hiperinmune y slo en
1.9% existi el antecedente de vacunacin completa y
suero hiperinmune simultneamente,
c) Appelbaum y cois., informa que en la ciudad de Nueva
York entre 1935 y 1948 hubo 707 personas mordidas
por perros rabiosos; en base a los datos de Knowles (5-
15%> de rabia entre las personas mordidas y dejadas sin
tratamiento) eran de esperarse 35-106 casos de rabia si
la vacuna no tuviera efecto protector; sin embargo, se
presentaron 6 casos y de esos, solam ente 2 haban
recibido la vacuna. Los 33 104 casos evitados de rabia
implican una efectividad de 92-98%).
En Japn, 1971 entre 460 personas mordidas por animales
rbicos la letalidad fue 4.4%> en vacunados y de 10.8%>
cuando las heridas fueron en la cabeza.
El riesgo de contraer rabia post agresin de un animal
rbico es muy variable segn:
La especie: los lobos son los ms efectivos por la
profundidad y nmero de mordeduras.
El sitio del ataque: la cara y el cuello son los ms
vulnerables.
La proteccin de la piel afectada: si fue descubierta o
sobre vestido u otras prendas.
La naturaleza de la agresin: espontnea o provocada, si
la herida fue nica o mltiple, superficial o profunda.
La ndole del agresor: domstico o salvaje.
La clase de atencin recibida: tiempo despus del ataque,
cuidados locales, aplicacin de vacuna y/o suero.
BIBLIOGRAFIA
Annimo: Las condiciones de salud en las Amricas, 1981-
1984. O rganizacin P anam ericana de la S a lu d ,
Washington, D.C., 1986, p. 135.
A oki, FF.Y., T yrell, D.A. H ill, L.E. y T urner, G.S.:
lmmunogenicity and acceptability o f a human diploid-
cell culture rabies vaccines in volunteers. Lancet, 1975,
I: 660.
Atanasiu, P.: Interfern y vacunacin antirrbica. SaludPub.
Mx., 1982, 24: 123.
Bahmanyar, M., Fayaz, A., Nour-Salehi, S. y col.: Successful
protection o f hum ans exposed to rabies infection:
336 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
postexposure treatment with the new human diploid
cells rabies vaccine and antirabies serum. JAM A, 1976.
236: 2751.
Bell, J.F. y M oore G. J.: A llergic encephalitis, rabies
antibodies, and the blood brain barrier, J. Lab. Clin.
Med., 1979, 94: 5.
Bisseru, P.: Rabies, Londres, W. Heinemann Medical Books,
Ltd, 1972.
C lark, H .H ., W iktor, T. J. y K oprow 'ski, H.: Hum an
vaccination against rabies. En: Baer, G.M, The Natura!
History o f Rabies. Tomo II. Academic Press, Nueva
York, pg. 343, 1975.
Committee on infectious Diseases: Am. Acad. Pediatr. Rabies.
Twcnty-fourth edition, Red Book, 1997, 435-442.
De M ag alh aes F ra n c isc o n i, R .C .: C o n tro le
electroencefalogrfco da vaccinacao antirbica Bol.
OfSan. Panam., 1969, 57: 486.
Derakhshan I., Bahmanyar, M., M oorsalehi, S., Fayaz, R.,
Mohammad, M. y Ahouraii, P.: Light-microscopical
diagnosis o f rabies. A reappraisal. Lancet, 1978, I:
32, 302.
Doege, T.C. y Northrop, R.L.: Evidence for inapparent rabies
infection. Lancet, 1974, 2: 826.
Greenhall, A.M.: La rage chez les chauves-souris. Rev. Med.,
1975, 10: 751.
Hattwick, M.A.W.: Human rabies. Pub. Health Revs., 1974,
3: 229.
Hattwick, M.A.W., Weis, T.T., Stechschulte, C.J., Baer, G.M.
y Gregg, M.B.: Recovery from rabies. A case report
Ann Int. Med., 1972, 76: 931.
Hattwick, M.A. Rubin, R.H., Music, S., Sikes, R.K., Smith
J.S. y Gregg, M.B.: Postexposure rabies prophylaxis with
human rabies immune globulin. JAM A, 1974,227: 407.
Houff, S.A., Burton, R.C., Wilson, R.W., Henson, T.E.,
London, R.W. y cois.: Human to human transmission
o f rabies virus by corneal transplant. N. Eng. J. Med.,
1979, 300: 603.
Kaplan, M.M.: Epidemiology o f rabies. Nature, 1969, 221:
421.
Kaplan, M.M., Meslin, F.X. A. Brief History o f Rabies. En
Microbes Hunters Then and Now . N. H. Koprowski
& M.B.A. Oldstone. Bloomington, Med. Ed. Press,
1996. p. 47.
Kumate, J. Rabia, En: Inmunidad, Inmunizacin, Vacunas
3a ed. Mxico. Mndez Cervantes, 1983. p. 209.
Larraza, H.O., Olvera-Rabiela, J.E. y Poucell-Lpez, S.:
Rabia humana. Estudio clnico y anatomopatolgico
de 52 casos. Patologa, 1978, 16: 59.
Nagano, Y. y Davenport. F.M. Rabies. Tokio. University o f
Tokio Press., 1971.
Navarrete-Navarro, S.; Aguilar-Setin, A., Avila-Figueroa,
C. y cois.: Improved serological response to human
diploid cell rabies vaccine when given simultaneously
with antirabies hyperinmune globulin. Arch. Med. Res.,
1999, 30: 332-337.
Plotkin, S.A., Koprowrski, H. Rabies Vaccine. En: Vaccines
2nd Ed. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1994, p. 649.
Plotkin, S.A. y Clark, H.F.: Prevention of rabies in man J.
Infect. Dis., 1971, 123: 227.
Rubin, R.H., Sikes, R.K. y Gregg, M.B.: Human rabies
immune globulin. Clinical triis and effects on serum
anti-globulins. JAMA, 1973, 224: 871.
Sabetin, A., Bahamanyar, MM., Ghodssi, M. y Balthazard,
M.: Traitment des mordus par loups enrages en Irn.
Situation actuelle. Ann. Inst. Pasteur, 1964, 106: 303.
Shah, U. y Jasfal, G.S.: Victims of rabid w olfin India: Effect
o f severity and location o f bites on development of
rabies J. Infect. Dis., 1976, 134: 25.
Salud Pub. (Mx)., 16: 327-531, 1974. Nmero especial:
Rabia
Tordo, N., Charlton, K, Wandeler, A. Rhabdoviruses: Rabies.
En: Topley & Wilsons Microbiology and Microbial
Infections 9th Ed. Vol. 2. London, Arnold, 1998. p. 665.
Vilchis-Villaseor, J., Fernndez de Castro, D. y Crdenas
Lara, J.: La rabia en Mxico. Salud Pblica, 1966, 8:
581.
Warrell, D.A.: The clinical picture or rabies in man. Trans.
Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., 1976, 70: 188.
Warell, D.A.: Pathophysiologic studies in human rabies. Am
J. Med., 1976, 6: 180.
Wiktor, T.J. y Koprowski, H.: Antigenic variants o f rabies
virus. J. Exp. Med., 1980, 152: 99.

ENCEFALITIS
ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES
ENFERMEDAD POR PRIONES
L as e n c e fa litis e sp o n g ifo rm e s tra n s m isib le s, son
enfermedades del sistema nervioso causadas por una variante
de una protena de la membrana celular. La protena ha sido
bautizada como prin del ingls Proteinaceous Infectious
Particle para significar partcula protenica infecciosa, PrP
para protena resistente a proteinasa, protena asociada al
scrapie o amiloide infeccioso
El trmino encefalitis espongiforme engloba un conjunto
complejo caracterizado por demencia presenil, trastornos
cerebelosos, deterioro progresivo y muerte en pocos aos.
Esta variante que puede infectar o transmitirse de individuo
a individuo, especie a especie y anim al a anim al es
reconocida como prin. Una variante de la protena normal
denominada PrPc se convierte en protena PrPsc, esta se
acu m u la en el cereb ro y cau sa las m a n ife stacio n es
neurolgicas o psiquitricas que caracteriza la enfermedad
en anim ales y el hum ano. Los tejidos afectados que
c o n tien en la p ro te n a anorm al pueden tra n sm itir la
enferm edad a aquellos individuos o anim ales que los
ingieren (tejidos) o entran en contacto con tejidos que la
contienen (trasplantes de rganos). El tejido nervioso
inoculado intracerebralmente en monos y algunos roedores
puede producir alteraciones neurolgicas sim ilares al
donador despus de uno o varios aos.
La historia de las enfermedades producidas por priones
(protena prinica PrP) se inicia probablemente con una
mutacin de PrP en animales como en ovejas y cabras y en
humanos (enfermedad Kuru). La enfermedad por priones
en ovejas y cabras es reconocida por el trmino ingls scrapie
(el animal se rasca mucho). En animales como las ovejas la
Captulo 31
enfermedad (PrP) se trasmiti a otras ovejas manteniendo a
esta PrP en este grupo de animales.
La enferm edad por priones derivada de una nueva
mutacin apareci en venados y alces y probablemente en
el ganado vacuno. La transm isin de PrP ocurri en el
transcurso de los aos de las ovejas al ganado vacuno,
felinos, primates y visn.
Las enferm edades por priones incluyen: el Kuru, las
en fe rm e d ad e s C re u tz fe ld t-Ja k o b (C J), G erstm an n -
Strassler-Scheinker (GSS) y el Insomnio Letal Familiar
(ILF). Las enfermedades equivalentes en animales: scrapie,
visna-maedi, encefalitis bovina espongiforme, encefalitis del
mink transmisible y el desgaste crnico.
La transm isin de PrP de ganado vacuno al hom bre
provoc la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob. En hum anos el K uru est relacionado con la
tran sm isi n de PrP de hum anos con enferm edad de
Creutzfeldt-Jakob a otros humanos. Esta va de transmisin
de humano a humano de PrP en el Kuru se relaciona con
canibalismo, en el humano que no practica canibalismo la
transmisin puede ocurrir cuando tejido infectado con PrP
se trasplanta a otro no infectado, como en el caso de
trasplantes de duramadre, crneas y con el uso de extractos
de hipfisis (hormona del crecimiento).
ETIOLOGA
En la tra n sm isi n no in te rv ie n e nin g n m icro b io
convencional, i.e.: bacterias, virus, m icoplasm as, virus
incompletos, hongos o protozoarios. El agente etiolgico
338 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
es una pro ten a de 253 am inocidos cuya estructura
secundaria es de hojas beta plegadas. No hay vestigios de
cidos nucleicos, la protena es muy resistente al calor, al
formol, a los desinfectantes ordinarios, la luz ultravioleta y
las radiaciones, a temperaturas, dosis y tiempos suficientes
para inactivar a todos los microbios conocidos.
EPIDEMIOLOGA
Las encefalitis espongiformes transmisibles se originan en:
1. El canibalismo ritual del cerebro de fallecidos en las tribus
Fore de Nueva Guinea, particularmente las mujeres y
los nios. La interrupcin de tai prctica ha sido seguida
por la desaparicin del Kuru.
2. La ocurrencia de mutaciones en el gen de la PrP en la
regin 51-91 donde se repiten 5 octapptidos y en los
codones 129, 178, 200, 210 y 232 en el CJ y 102, 129,
105, 117, 145, 198 y 217 en el GSS.
3. La implantacin de electrodos, usados previamente en
pacientes con CJ e insuficientemente inactivados, en
ciruga estereotxica.
4. El trasplante de crnea cuyo donador result enfermo de
CJ.
5. La colocacin de parches de duramadre procedentes de
enfermos con CJ.
6. La administracin parenteral de hormona de crecimiento
para el tratamiento de hipopituitarismo preparada en base
a lotes de 5,000 o ms hipfisis, obtenidas en autopsias
forenses.
7. Inyeccin de gonadotrofina humana en voluntarios para
investigar el eje hipfisis-ovario o tratam iento de la
infertilidad femenina.
8. La ingestin de rganos o tejidos bovinos contaminados
v. gr.: ojos de bovinos en los judos de Libia con alguna
mutacin en el gen PrP.
9. El consumo de carne de bovinos contaminados por el
consumo de carne y huesos de cameros afectados por el
scrapie (vacas locas).
La adicin de concentrados protenicos esterilizados de
borregos muertos por scrapie en la alimentacin de hatos
bovinos en Inglaterra, a partir de 1983, se sigui por una
epizootia de encefalitis espongiforme con ms de 160,000
reses afectadas; la prctica fue suspendida en 1988.
Habida cuenta de la ruta oral para el contagio y la aparicin
de encefalitis espongiforme en felinos, antlopes y avestruces
en zoolgicos, se plante la posibilidad de CJ consecutiva a
la ingestin de carne bovina. En 1990 se inici el registro e
investigacin de CJ en Inglaterra, Francia, Alemania, Italia
y Holanda.
De los 207 diagnosticados en Inglaterra desde mayo de 1990
a 1997, veinte casos que iniciaron la enfermedad en 1994 y
1997 tuvieron caractersticas distintivas del CJ espordico:
La edad media, al morir fue 29 aos con variaciones desde
19 a 44, en 1985 casos restantes la edad de inicio fue de
65 aos y la evolucin a la muerte llev 4 meses.
Los seis casos de CJ menores de 30 aos y los tres entre
30 y 34 fueron diagnosticados en los ltimos 10 meses
de 1995.
El inicio del cuadro clnico consisti en alteraciones del
comportamiento y la primera consulta en 9 casos fue con
psiquiatra, aunque la demencia ocurri en todos, la
prdida de memoria inicial slo ocurri en 2 casos.
El EEG no fue el caracterstico del CJ.
En el estudio anatomopatolgico los 10 casos amn de
la prdida neuronal, astrocitosis y espongiosis, se
encontraron placas tipo kuru, no presente en ninguno de
los otros 175 casos de CJ estudiados, en ocho casos donde
se pudo estudiar el genotipo de PrP en ninguno hubo
mutaciones caractersticas del CJ familiar.
En ningn caso hubo factores de riesgo iatrognico.
Dado que todos los enfermos haban consum ido carne
bovina en el lapso 1983-1988 y que las manifestaciones
clnicas se iniciaron en 1994 el perodo de incubacin de
6 aos, hace que la explicacin ms probable, segn el
ministro de salud del Reino Unido, para el CJ en los
primeros diez casos sealados fuera el consumo de carne
bovina.
En Inglaterra a principios de septiembre del 2000 haba
registro de 80 casos del nuevo C-J y en base a la evolucin
desde 1996 se estima llegarn a ser ms de 10,000 los
afectados sin contar los enfermos en Europa continental.
PATOGENIA
El agente transmisible, la protena PrP o prin, en el Kuru
se pone en contacto con las mucosas oculares, nasales y
bucales de las mujeres, nios y nias participantes del
endocanibalismo, as como con la piel cortada al manejar
con puntas de bamb el cerebro canibalizado.
En el CJ iatrognico el contacto es directo local, en la
ingestin de ojos bovinos u ovinos y en la carne de bovinos
con encefalopata espongiform e latente cabe colegir la
transmisin por va digestiva.
Las m utaciones descritas favorecen la form acin de
amiloide infeccioso al inducir la conformacin de hojas
beta plegadas en protenas diferentes. Gajdusek postula la
participacin de puentes de hidrgeno y otros enlaces ms
fuertes con o sin colaboracin de ligandos.
Las adiciones de octapptidos en la regin 51-91 favorecen
la transmisin espontnea a la conformacin infecciosa
conducente a la aparicin del CJ uno/milln, objetivo en la
aparicin del CJ familiar con herencia dominante a diferencia
del CJ espordico consecutivo de las mutaciones puntuales.
Hay evidencia que las variantes clnicas del CJ iatrognico
estn favorecidas por la existencia de las m utaciones
asociadas con el CJ espordico.
La manipulacin gentica en roedores al eliminar el gen
PrP (ratn knock out), impide la transmisin del contagio
por carne de borregos con scrapie. La insercin de genes
extra de la PrP (ratones transgnicos) acorta el perodo de
incubacin en los experimentos infectantes.
 ENCEFALITIS ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES. ENFERMEDAD POR PRIONES
Enfermedades por PrP en el humano
Kuru
La enfermedad denominada Kuru fue descrita por Gajdusek
en 1957 en nativos de Nueva Guinea. Esta enfermedad
caracterizada por una ataxia cerebelar progresiva, ocurra
m s fre c u e n te m e n te en m u jeres y ni o s y m enos
frecuentemente en el hombre (10:1). La transmisin ocurra
d u ran te ritu a le s de los fam iliares m uertos donde el
canibalismo lo practicaban principalmente mujeres y nios.
Despus de la demostracin de la transmisin del Kuru a
chim pancs la enfermedad dism inuy en estos nativos,
principalmente en nios.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) fue descrita en
1920 por Hans Gerhard Creutzfeldt y un ao despus por
Alfons Maria Jakob. Esta enfermedad es una encefalopata
espordica (0.5-1.5 casos por 1,000,000 individuos) que
afecta a am bos sexos de m anera sim ilar, inicia como
promedio a los 60 aos de edad y se caracteriza inicialmente
por fatiga, trastornos del sueo y anorexia. ECJ evoluciona
rpidam ente (m uerte 5-12 m eses despus del inicio)
produciendo cambios en la personalidad y la memoria y
finalmente prdida de la visin, afasia, trastornos motores,
ataxia cerebelar y mioclonus.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Familiar
Existen >50 m utaciones conocidas de PrP que causan
mltiples variantes de ECJ familiar, todas se inician en la
tercera dcada y tienen un curso prolongado. La enfermedad
de Gerstmann-Straussler-Scheinker inicia a los 20-40 aos y
se manifiesta por ataxia cerebelar y paraparesia espstica. Otra
variante la llamada insomnia familiar fatal se caracteriza por
insomnio progresivo, trastornos autonmicos y demencia.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob iatrognica
El primer caso se registr en 1974 una mujer recibi un
trasplante de crnea, muri 18 meses despus con CJ., un
extracto de su cerebro transm iti la enferm edad a un
chimpanc.
En 1977 en dos pacientes epilpticos se usaron electrodos
para registros de actividad elctrica a profundidad, antes se
haban empleado en una paciente con CJ para localizar y
tratar los mioclonos. La esterilizacin con alcohol 70% y
vapores de formol fueron insuficientes. Hay registro de 4
casos consecutivos a intervenciones neuroquirrgicas por
instrumentos incompletamente esterilizados.
Los implantes de duramadre, sujetos a esterilizacin con
H2 02 10%) y radiacin 25 KGy, han producido CJ en 14
casos, tanto en EU como en Italia, Inglaterra, Japn y Nueva
Zelanda. Se tienen sospechas fundadas de un parche de
pericardio infectante.
El m ay o r n m ero de caso s ha re su lta d o p o r la
adm inistracin paren teral e horm ona de crecim iento
339
obtenida de hipfisis de cadveres en lotes de 5-20,000. Se
cuentan por lo menos 58 casos en EU., Inglaterra, Francia,
Nueva Zelanda y Brasil.
La gonadotrofina humana para tratamiento de infertilidad
ha provocado 4 casos de CJ.
El uso de hormona del crecimiento recombinante solucion
el problem a de transmisin de PrP en concentrados de
hipfisis humanas. El tamizaje de donadores de crnea y
otros rganos y tejidos, as como la mejor esterilizacin de
instrumental neuroquirrgico, disminuyen este riesgo.
Encefalopata Bovina Espongiforme
La encefalopata bovina espongiforme (EBE) fue reconocida
en el reino unido en 1985. La epidemia se inici con una
fuente comn que fue carne-hueso contaminada y utilizada
como alimento para el ganado vacuno (joven). Las hiptesis
principales acerca de la etiologa, describen la posibilidad
de que el hueso de ovejas contaminado pas a otra especie
animal causando enfermedad en los animales jvenes con
una hiptesis alterna de que EBE ocurri como una mutacin
propia (PrP) del ganado vacuno.
El gan ad o vacuno a fec ta d o in icia d e sa rro lla n d o
manifestaciones neurolgicas que llevaron a denominar la
enfermedad como la de las vacas locas (M ad Cow Disease)
por su com portam iento, m archa y falta de equilibrio
anormales.
Variante de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
En 1996 se describ e una nueva v aria n te de la ECJ
denominada variante de ECJ (vECJ). Esta nueva enfermedad
ocurri en individuos que se contagiaron con la PrP que
caus desde 1985 la EBE. Esta nueva enfermedad (vECJ)
tiene diferencias importantes con ECJ espordica, la vECJ
se presenta como promedio en individuos de 20 aos vs 60
aos en ECJ espordica, la evolucin es de 14 meses vs 4
meses, inicia con sntomas psiquitricos que son raros en
ECJ espordica, existen parestesias dolorosas, infrecuentes
en ECJ espordica y la demencia que en ECJ espordica, se
inicia tempranamente.
En un anlisis de los primeros 100 casos de vECJ en el
Reino Unido se encontr que los sntomas psiquitricos
como disforia, ansiedad, insomnia, depresin y prdida del
inters ocurran tempranamente, en ocasiones (15%) los
sntomas neurolgicos como mala memoria, dolor, disartria
y trastornos del balance ocurran antes de los sntomas
psiquitricos y en combinacin se presentaban en el 22%
de los casos.
En vECJ los hallazgos psiquitricos predominan >80%)
en los primeros 4 meses de evolucin, y a partir del quinto
mes los sntomas neurolgicos se presentaban en el 80% de
los pacientes, y a partir del 8-l Io mes de evolucin ambos
hallazgos se presenten en el 100%. El prim er hallazgo
psiquitrico es ansiedad e irritabilidad y el neurolgico
trastornos de la marcha.
340 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
{
Encefalitis espongiformes transmisibles y otras
enfermedades neurodegenerativas
La presentacin clnica de la encefalitis espongiform es
transm isibles o enferm edad por priones (PrP) incluye
hallazgos neurolgicos y/o psiquitricos que pueden ocurrir
en otras enfermedades neurodegenerativas, contra las que
se tiene que hacer diagnstico diferencial. La enfermedad
de A lzheim er es la enferm edad neurodegenerativa ms
prevalente a nivel mundial. Se estima que en >60 aos la
prevalencia sea de 1 caso en 10,000 individuos, aumentando
a 1 de cada 3 individuos despus de los 85 aos.
Esta enfermedad es espordica en un 90% de los casos
con un 10% de casos hereditarios, la acumulacin de placas
de protena amiloide y de conglomerados en forma de fibras
en el sistema nervioso es la responsable de la enfermedad.
La enfermedad de Alzheimer familiar ocurre por la mutacin
de un gen de la protena precursora de amiloide, (APP) la
preselina-1 o preselina-2. La presentacin clnica incluye
inicialmente defectos en la memoria (prdida), como la
incapacidad para recordar nombres de familiares, nombres
de sitios familiares, palabras y su significado y el lugar donde
se en cu en tran o b jeto s de uso d iario . Al a v a n zar la
e n fe rm e d ad los p a c ie n te s in ic ia n con c o n fu si n ,
desorientacin, apata, irritabilidad, depresin y ansiedad.
En la ltima etapa en el paciente con Alzheimer ocurre
deterioro completo de la personalidad junto con prdida del
control de esfnteres. Sugiere el diagnstico de Alzheimer
la edad de inicio y la evolucin crnica prolongada en etapas.
La enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad
neurodegenerativa ms comn con >350 casos por cada
100,000 individuos. Tanto los casos espordicos de la
e n fe rm e d ad de P a rk in so n com o las p re se n ta c io n es
h ered itarias de adultos y la presentacin hereditaria
peditrica tienen depsito de una protena anormal en el
sistema nervioso central. Existe en estos casos una mutacin
en el gen de la Alfa Sinucleina (adultos) y de la protena
(P a rk in ) en la p re se n ta c i n fa m ilia r p e d i tric a . La
p resen taci n de la en ferm ed ad de Park in so n puede
caracterizarse por demencia en conjunto con datos de dao
al sistema extrapiramidal (temblor -rigidez). Los pacientes
con Parkinson tienen al inicio una marcha caracterstica,
trastornos del balance y coordinacin. Despus aparecen
sntom as secundarios como dism inucin del intelecto,
ansiedad, depresin y finalmente demencia.
La tercera enfermedad neurodegenerativa es la Demencia
Frontotem poral que puede ocurrir en >15 de 100,000
individuos. Esta enfermedad comparte mecanismos similares
de acumulacin de una protena anormal en el sistema
nervioso central con la llamada enfermedad de Pick (>2
casos por 100,000), la Parlisis Progresiva Supranuclear (>5
casos por 100,000), la Gliosis Progresiva Subcortical y la
Degeneracin Corticobasal. La mutacin responsable ocurre
en el gen TAU. La protena tau se asocia con el desarrollo
de depsitos en forma de microlbulos/ filamentos y con
depsitos intracelular (cuerpos de Pick).
La enfermedad de Hungtington puede ocurrir en >10 por
cada 100,000 individuos. Esta enfermedad en conjunto con
otras enfermedades neurolgicas caracterizadas por ataxia
como las ataxias espinocerebelares, ocurre por el depsito
de la protena poliglutamina en variante de repeticin.
La E sclerosis L ateral A m iotrfica, una enferm edad
predominantemente espordica puede ser producida por el
depsito de una dismutasa citoplsmica tipo 1 (SOD1).
CUADRO CLNICO
Parece haber consenso que las manifestaciones del Kuru, el
CJ, el GSS y el ILF son variantes de una encefalopata
subaguda con un periodo de incubacin prolongado de 1-35
aos, no inflam atoria, sin respuesta inm unitaria con
alteraciones conform acionales de una protena nativa
conducentes a prdida neuronal, gliosis, vacuolacin
espongiforme con evolucin invariablemente fatal.
Las manifestaciones clnicas comprenden deterioro mental,
con trastornos de la memoria, de la visin y de la conducta,
ataxia, mioclonos y signos piramidales y extrapiramidales.
Al inicio en una tercera parte predominan las alteraciones
mentales y en otro tercio los trastornos cerebelosos son ms
aparentes, en el resto se presentan los dos componentes del
espectro clnico.
En la variante familiar cuando el codon 128 codifica para
valina hay un inicio temprano y la evolucin es prolongada
con el cuadro clsico del CJ; si el codon codifica para metionina
la manifestacin es de insomnio intratable con prdida neuronal
y gliosis en los ncleos talmicos sin espongiosis.
Las alteraciones ms frecuentes son: marcha atxica,
vrtigo, nistagmus, temblores, disartria, diplopia, visin
boirosa y alucinaciones, con menor frecuencia hemianopsia,
parestesias, cefalea, m ioclonos, paresia oculom otora
(sndrome de Parinaud en 5%).
Los pacientes evolucionan a una demencia progresiva
mutismo, alucinaciones, convulsiones ocasionales, disfagia,
hipotrofa m uscular con fasciculaciones. La muerte se
presenta en el curso del ao a partir del inicio clnico y resulta
de infecciones del rbol respiratorio bajo o septicemias. En
el GSS la evolucin es ms prolongada: 3 ms aos.
DIAGNSTICO
El lquido cefalorraqudeo es normal, nunca hay pleocitosis
y las protenas muy ocasionalmente se elevan por arriba de
100 mg/dL.
El electroencefalograma en la fase inicial es normal, en la
evolucin ulterior aparecen ondas lentas y desorganizacin
de la actividad elctrica cerebral. En la mitad de los casos
aparecen ondas trifsicas con 1-2 ciclos por segundo sobre
un fondo de actividad disminuida.
Martnez Barrios y cois, han estudiado los potenciales
ev o cad o s so m a to -se n so ria le s, e n c u e n tra n la ten c ia
prolongada bilateral en los componentes tlamo-corticales
sugerente de lesin somato-sensorial. En los potenciales
auditivos hay com prom iso pontom esenceflico, en los
 ENCEFALITIS ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES. ENFERMEDAD POR PRIONES
visuales se revela prolongamiento de la latencia, amplitud
baja indicativa de compromiso integral.
La biopsia cerebral demuestra proliferacin de astrocitos,
alteraciones espongiformes; en el cerebelo las alteraciones
son ms evidentes en la capa molecular. Las placas de
amiloide tipo kuru en 5%. La inoculacin intracerebral en
monos es muy costosa y sus resultados requieren de aos.
Inoculacin experimental
Durante 20 aos (1963-1983) Gajdusek, Brovvn, Gibbs,
Goldfarb y otros en el Instituto de Trastornos Neurolgicos
y Apopleja en Bethesda inocularon intracerebralmente a
3,418 m onos con m u estras tisu la re s o de au to p sia
p ro c e d e n te s de 1,113 p erso n as con en ferm ed ad e s
degenerativas y no degenerativas del sistema nervioso.
En 335 casos clnicos de encefalitis espongiformes la
inoculacin de tejido nervioso intracerebrales a primates
consigui la transmisin en 291 casos (87%); el xito del
contagio experimental vari segn el espectro clnico:
CJ iatrognico 8/8 100%
Kuru 18/19 95%
CJ espordico 225/249 90%
CJ familiar 36/47 68%
GSS 4/9 38%
IFF 0/1 0%
Los monos fueron inoculados con 0.05-0.10 mi. de una
suspensin salina de tejido cerebral fresco, congelado o
fijado en formol (previo lavado) y de otros tejidos. De los
tejidos nerviosos el cerebro mostr 105 unidades infectantes/
gramo y en pares sucesivos aument su contenido, en menor
proporcin fueron infectantes la mdula y los ojos; fueron
negativas la sangre, las secreciones y las excreciones.
Los prim ates ms frecuentem ente inoculados fueron
c h im p a n c s, m onos a rd illa y ara a. El pero d o de
observacin vari de 24-70 meses.
Los roedores y ovinos fueron menos receptivos, hubo
falsos positivos en 9/1,113 casos (0.8%) en los que no pudo
descartarse contaminacin accidental o errores de etiquetado.
PREVENCIN
La iatrogenia responsable de 5% en el CJ puede prevenirse si:
1. Se elimina la administracin de gonadotrofina humana y
se emplea la sinttica.
2. Se descartan los donadores de crneas con antecedentes
sugestivos de CJ.
3. El instrum ental utilizado en neurociruga de CJ se
descarta y destruye por incineracin.
4. Se descartan los parches de duram adre obtenida de
cadver.
5. Se considera la resistencia del amiloide infeccioso a:
Formol
Beta-propionolactona
EDTA
341
Pepsina y tripsina
RNA sas y DNA sas
Calor a 80 o 100 C
Radiacin ultravioleta de 2540
Ultrasonido
Rayos gamma
6. Se recomienda para inactivar (totalmente?):
Hipoclorito sdico 5% reciente por 1 hora
NaOH 2N, 1 hora.
A utoclave a 134-138 C, 1 hora idealm ente los
anteriores en sucesin.
7. Hipoclorito sdico 1.65%> (16,500 ppm) durante 2 horas
como lo ms efectivo.
TRATAMIENTO
Basados en la transicin de alfa-hlices a hojas beta plegados
como el mecanismo patognico han demostrado utilidad en
el modelo experimental de ratones inoculados con scrapie
las siguientes acciones:
Dapsona por va bucal a 2 mg/kg diarios, retrasa 80 das
(25%> de la esperanza de vida) la aparicin de signos
clnicos y un efecto sim ilar entre la aparicin de la
enfermedad y la muerte.
Doxiciclina a 2 mg/ml del agua para beber interfiere en
90% la activacin del proceso patolgico transformante
durante ms de 380 das.
P en to san -p o lifo sfato l m g in trap e rito n e al, 7 das
postinoculacin puede impedir la enfermedad hasta por
526 das.
Tridecapeptidos sintticos que regresan la conformacin
de beta plegamiento a la hlice alfa original reducen la
infectividad hasta 95%.
Es probable que alguna de las medidas susodichas o una
combinacin de varias puedan tornar reversibles la patologa
del C-J o cuando se disponga de una prueba sensible y
especfica para diagnstico temprano se pueda impedir la
aparicin de la enfermedad e idealmente revertir su curso.
CONCLUSIONES
El problema de las infecciones por priones como retos de
diagnstico y tratamiento para el humano y para el personal
de salud se inicia en 1985, cuando se describe en el ganado
vacuno la Encefalopata Bovina Espongiforme como una
enfermedad que se puede transmitir de animal a animal por
alim entos contam inados con tejido de otros anim ales
infectados con PrP.
La posibilidad de que PrP causando EBE pasara a la especie
humana al ingerir carne de ganado vacuno infectado se
convirti en realidad cuando se describe la variante de
Enferm edad de C reutzfeldt-Jakob en hum anos, que se
infectaron al comer carne de ganado vacuno infectada en 1995.
A pesar de una prohibicin total del uso de desperdicios
animales para uso como alimento para ganado vacuno joven,
que entr en efecto en el Reino Unido en 1988 (3 aos
342 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
despus de la descripcin de EBE), la exposicin mxima Gajdusek, D.C., Zigas, V.: D egenerative disease o f the
para el humano probablemente ocurri entre 1981-1989, con
un mayor reporte de casos de EBE en 1992 y para casos de
vECJ en 2000. Las preguntas que existen y preocupan son:
cuntos casos no detectados de vECJ fueron donadores de
sangre y cul ser el efecto a futuro de la infeccin de otros
humanos con sangre infectada.
Los clnicos deben aplicar los criterios diagnsticos para
vE C J, para d etectar a tiem po un in dividuo con esta
enfermedad y prevenir a tiempo el que los tejidos de este
individuo como la sangre no infecten a otras personas. En
un paciente joven con una enfermedad neuropsiquitrica
p ro g resiv a, de una evolucin de >6 m eses, sin otro
diagnstico evidente y sin historia de exposicin a PrP
iatrognica debe considerarse el diagnstico de vECJ. Se
debe sospechar de esta enfermedad si las manifestaciones
psiquitricas predominaron al inicio del padecimiento, si se
p resen tan p arestesias p e rsiste n te s d o lo ro sas, ataxia,
m ioclonus, disto n ia y finalm ente dem encia. En caso
afirmativo se debe realizar un ECG y a travs de biopsia la
bsqueda de PrP en tejidos como amgdalas.
Para 2007 no se han reportado casos de vECJ en las
Amricas, cuando esto ocurra los odontlogos, cirujanos
de trasplantes, neurocirujanos y los encargados de los bancos
de sangre debern recordar que los priones se encuentran
en los tejidos que ellos manejan y que el paciente debe
considerarse como un riesgo para la salud de otras personas.
BIBLIOGRAFA
Aguzzi, A., Heikenwalder, M., M iele, G.: Progress and
problems in the biology, diagnostics, and therapeutics
o f prion diseases. J. Clin. Invest., 2004; 114(2): 153-60.
Beisel, C.E., Morens, D.M.: Variant Creutzfeldt-Jakob disease
and the acq u ired and tra n sm issib le spongiform
encephalopathies. Clin. Infect. Dis., 2004;38(5):697-704.
Brown, P., Bradley, R.: 1755 and all that: a historical primer
o f transm issible spongiform encephalopathy. BMJ,
1998;317(7174): 1688-92.
Brown, P., Gajdusek, D.C., Gibbs, C.J., Jr., Asher, D.M.:
Potential epidemic o f Creutzfeldt-Jakob disease from
human growth hormone therapy. N. Engl. J. Med.,
1985;313(12):728-31.
Brown, P , Will, R.G., Bradley, R., Asher, D.M., Detwiler,
L.: Bovine spongiform encephalopathy and variant
Creutzfeldt-Jakob disease: background, evolution, and
current concems. Emerg. Infect. Dis., 2001 ;7(1 ):6-l 6.
Collins, S.J., Lawson, V.A., Masters, C.L.: Transmissible
sp o n g ifo rm e n c e p h a lo p a th ie s. L a n cet,
2004;363(9402): 51-61.
Fradkin, J.E., Schonberger, L.B., Mills, J.L., etal.: Creutzfeldt-
Jakob disease in pituitary growth hormone recipients in
the United States. JAM A, 1991;265(7):880-4.
Gajdusek, D.C., Gibbs, C.J., Alpers, M.: Experimental
transmission o f a Kuru-like syndrome to chimpanzees.
Nature, 1966;209(5025):794-6.
central nervous system in New Guinea; the endemic
occurrence o f kuru in the native population. N. Engl.
J. Med., 1957;257(20):974-8.
Gibbs, C.J., Jr., Asher, D.M., Kobrine, A., Amyx, H.L.,
S ulim a, M .P., G ajdusek, D.C.: T ransm ission o f
C re u tz fe ld t-Ja k o b d isease to a c h im p a n ze e by
electrodes contam inated during neurosurgery. ./.
Neurol. Neurosurg Psychiatry, 1994;57(6):757-8.
Glatzel. M., Abela. E., Maissen. M., Aguzzi. A.: Extraneural
pathologic prion protein in sporadic Creutzfeldt-Jakob
disease. N. Engl. J. Med., 2003;349( 19): 1812-20.
G latzel, M., Ott, P.M., Linder, T., et al. Human prion
diseases: epidemiology and integrated risk assessment.
Lancet Neurol., 2003;2(12):757-63.
Hartsough, G.R., Burger, D.: Encephalopathy o f mink. I.
Epizootiologic and clinical observations. J. Infect. Dis.,
1965; 115(4):387-92.
Hilton, D.A., Ghani, A.C., Conyers, L., etal. Accumulation
of prion protein in tonsil and appendix: review o f tissue
samples. BM J, 2002;325(7365):633-4.
Hsich, G., Kenney, K., Gibbs, C.J., Lee, K.H., Harrington,
M.G.: The 14-3-3 brain protein in cerebrospinal fluid as
a marker for transmissible spongiform encephalopathies.
N. Engl. J. Med., 1996;335(13):924-30.
Johnson, R.T.: Prion diseases. Lancet Neurol., 2005;4(10):
635-42.
Johnson, R.T., Gibbs, C.J., Jr.: Creutzfeldt-Jakob disease
and related transmissible spongiform encephalopathies.
N. Engl. J. Med., 1998;339(27): 1994-2004.
Prusiner, S.B.: Novel proteinaceous infectious particles
cause scrapie. Science, 1982;216(4542): 136-44.
Prusiner, S.B.: Some speculations about prions, amyloid,
and A lz h e im e rs d isease. N. E ngl. J. M ed.,
1984;310(10):661 -3.
Prusiner, S.B.: Molecular biology o f prion diseases. Science
1991 ;252(5012): 1515-22.
Prusiner, S.B.: Prions. Proc. Nati. Acad. Sci., U. S. A.
1998;95(23): 13363-83.
P rusiner, S.B.: S hattuck lecture neu ro d eg en erativ e
d isea se s and p rio n s. N. E ngl. J. M ed.,
2 0 0 1;344(20): 1516-26.
Spencer, M.D., Knight, R.S., Will, R.G.: First hundred cases
o f variant Creutzfeldt-Jakob disease: retrospective case
note review o f early psychiatric and neurological
features. BMJ, 2002;324(7352): 1479-82.
Weissmann, C., Enari, M., Klohn, P.C., Rossi, D., Flechsig,
E.: Transmission o f prions. J. Infect. Dis. 2002; 186
Suppl. 2:S157-65.
Will, R.G., Ironside, J.W., Zeidler, M., et al. A new variant
o f C reutzfeldt-Jakob disease in the UK. Lancet,
1996:347(9006):921-5.
Zeidler, M., Johnstone, E.C., Bamber, R.W., et al. New
variant Creutzfeldt-Jakob disease: psychiatric features.
Lancet, 1997;350(9082):908-10.
V. APARATO GENITOURINARIO

Las infecciones de vas urinarias ocurren en todos los
grupos etarios; los picos de mayor incidencia se observan
en preescolares, mujeres embarazadas y ancianos. De las
infecciones urinarias, nicamente las que se localizan a nivel
renal son causa de complicaciones a largo plazo, tales como
hipertensin, proteinuria, toxemia e insuficiencia renal. El
d ia g n stic o o p o rtu n o y tra ta m ie n to ad ecu ad o son
indispensables para evitar estas complicaciones.
Por su localizacin anatmica, hay infecciones urinarias
altas y bajas; la pielonefritis corresponde a la prim era
variedad y la cistouretritis a la segunda. Se considera
infeccin urinaria com plicada cuando en el hospedero
existen anormalidades anatmicas o funcionales de las vas
u rin a ria s, as com o co n d ic io n e s de c o m o rb ilid ad o
fisiolgicas: embarazo. En pacientes peditricos el trmino
infeccin urinaria atpica implica que el paciente tiene datos
clnicos de sndrome de sepsis ms flujo urinario disminuido,
masa abdominal palpable, elevacin de creatinina, falta de
respuesta teraputica en 48 h, bacterem ia y/o etiologa
diferente a E. coli.
El trmino bacteriuria se refiere a la presencia de bacterias
en la orina; sin embargo, la bacteriuria significativa es aquella
en la que el nmero de bacterias encontradas en la orina supera
la cuenta esperada debida a simple contaminacin. Bacteriuria
asintomtica implica que existe bacteriuria significativa pero
el paciente se encuentra sin sntomas.
En este captulo se presenta una revisin general de todas
ellas, con excepcin de las transmitidas por contacto sexual,
como la gonorrea, las infecciones por Chlamydia, Ureaplasma,
y otras, que deben ser motivo de anlisis especfico.
Captulo 32
INFECCIONES DE
VAS URINARIAS
ETIOLOGA
M s del 95% de las in fe c c io n e s son cau sad as por
Escherichia coli. Otros agentes implicados son: Proteus spp,
Pseudomonas spp, K lebsiella spp y Enterobacter spp.,
Staphylococcus epidermidis y Enterococcus spp. En el caso
de infecciones urinarias nosocomiales, los pacientes cuentan
con factores de riesgo asociados como cateterismo vesical
y uso de antibiticos de am plio espectro, los agentes
etiolgicos predominantes son Klebsiella spp., Pseudomonas
spp., Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp. y
Candida spp. Los Staphylococcus coagulasa negativa son
frecuentes en mujeres jvenes, sexualmente activas. Los
adenovirus (tipo 11) se encuentran como causantes de cistitis
hemorrgica en la edad peditrica (cuadro 32-1).
EPIDEMIOLOGA
No se han descrito variaciones geogrficas ni estacionales de
las infecciones urinarias no transmitidas por contacto sexual.
Las infecciones de las vas urinarias constituyen una de
las principales causas de consulta y de hospitalizacin en
pacientes de todas las edades. Entre los recin nacidos y los
lactantes es ms frecuente en los hombres; ulteriormente
predomina en las mujeres, desde la edad preescolar hasta la
edad avanzada; en stas llega a tener una frecuencia de 10%
a 15%) en las mayores de 60 arios; en los ancianos del sexo
masculino tambin es frecuente, debido a la hipertrofia
prosttica y llega a cifras hasta de 1%. En las mujeres
grvidas se observa en 4% a 10%.
346 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 32-1. Etiologa de las infecciones urinarias*.
Uretritis Cistitis
E. coli E. coli
Enterobacterias Proteus
Staphylococcus Klebsiella
Enterobius Pseudomonas
Masturbacin Staphylococcus
Traumatismo Streptococcus
Jabn H. influenzae
Medicamentos C andida
Alergia Enterobius
Eritema multiforme Adenovirus tipo II
Sndrome de Reiter Drogas (ciclofosfam ida, metenamina)
Otras
* Con excepcin de las transmitidas sexualmente
Las infecciones urinarias intrahospitaiarias, constituyen uno
de los principales problemas por su frecuencia y gravedad,
principalmente en los adultos y ello es debido a diferentes
causas: utilizacin de mtodos de exploracin invasores, tales
como cateterismos y sondeos; aumento de microorganismos
resistentes a los antimicrobianos e incremento de la poblacin
de pacientes inmunocomprometidos.
PATOGENIA
Con excepcin de la porcin ms inferior de la uretra, las
vas urinarias son estriles gracias a una serie de mecanismos
de defensa inespecficos; de stos cabe mencionar el flujo
unidireccional y sin obstculos para la salida de la orina y el
vaciamiento completo de la vejiga; las caractersticas propias
de la orina como cambios extremos en la osmolaridad,
concentraciones elevadas de urea y el pH bajo inhiben el
crecim iento de algunas bacterias; adem s de algunos
mecanismos de antiadherencia bacteriana, la motilidad de
las vas urinarias y la competencia de la unin ureterovesical.
En estas condiciones las vas urinarias se mantienen libres
de infeccin. Sin embargo, cuando el inoculo bacteriano
supera los mecanismos antes mencionados o cuando existen
alteraciones anatmicas y/o funcionales de las vas urinarias,
como son el reflujo vesicoureteral y los cuerpos extraos:
clculos y sondas, se crean las condiciones para el inicio de
infeccin urinaria.
Las vas por las cuales las bacterias pueden invadir el tracto
urinario son: ascendente, hematgena y linftica.
Va ascendente: la uretra generalmente est colonizada con
bacterias. En diversas situaciones estas bacterias pueden
ascender hacia la vejiga, como en el caso de cateterizaciones
y actividad sexual. Una vez que las bacterias alcanzan la
vejiga, se m ultiplican y pueden pasar a los ureteros,
especialm ente cuando existe reflujo vesicoureteral. Las
mujeres tienen mayor predisposicin, ya que la uretra es corta
y se encuentra en proximidad con un rea vulvar hmeda y
el rea perirrectal, lo cual propicia colonizacin de vas
urinarias.
Pielonefritis
E. coli
Proteus
Klebsiella
Pseudomonas
Staphylococcus
C andidd
Bacterias anaerobias
Otras
V a hem atgena: ocurre cuando hay infeccin del
parnquima renal con microorganismos presentes en la
sangre. El rin puede ser un sitio de abscesos en casos de
estafilococcem ias o endocarditis. Las bacterem ias por
gramnegativos difcilmente dan lugar a pielonefritis, excepto
bajo ciertas circunstancias especiales, como obstruccin del
flujo de orina o en pacientes inmunocomprometidos. Esta
es una de las vas que con mayor frecuencia da origen a
infeccin urinaria en recin nacidos.
Va linftica: esta ruta es poco frecuente. Se ha demostrado
en experimentos con animales que existe comunicacin
linftica entre los ureteros y los riones, y que una presin
incrementada en la vejiga ocasiona flujo linftico al rin.
De las tres vas antes mencionadas la va ascendente se
reconoce como la ms frecuente.
Interaccin hospedero-microorganismo
D iversos estudios experim entales han dem ostrado la
ex istencia de factores de v iru len cia en las bacterias
infectantes y que son decisivos en el desarrollo de las
infecciones urinarias, por ejemplo, los p ili que permiten su
adherencia a las clulas epiteliales, y el antgeno K de las
cepas virulentas de E. coli. El antgeno K es un polisacrido
localizado en la cpsula bacteriana y que parece ser
determinante de la invasividad del germen en el sistema
urinario. Se han mencionado otros factores de virulencia en
la patognesis de la pielonefritis, los cuales incluyen el
tropismo renal de algunos serotipos de E. coli (01, 02, 04,
06, 075, 0150). La mayora de las adhesinas de superficie
en las E. coli uropatgenas son de naturaleza fmbrial. Los
genes que codifican para la expresin de estas fimbrias se
encuentran en los cromosomas. Tambin existen otras cepas
uropatgenas que no tienen fimbrias, pero que se unen a
receptores epiteliales y que no son inhibidos por maosa
(MR, por manosa-resistentes). Otro tipo de fimbrias que se
unen a derivados mansidos son comnmente las P fimbrias
tipo 1, y se inhiben en presencia de maosa (MS, manosa-
sensibles). Se ha postulado que existe una cintica de
 INFECCIONES DE VAS URINARIAS
adherencia en la patognesis de la infeccin urinaria, y que
diversos tipos de adhesinas, ya sea fimbrias, pili, y otros
participan inicialmente en la colonizacin del tracto urinario
inferior, pero que solam ente algunos m icroorganism os
pueden llegar al parnquima renal y pelvicillas.
Hay otros factores, como el lipopolisacrido (LPS) de las
bacterias gramnegativas, que puede inducir a una mayor
reaccin inflamatoria local y producir los sntomas y signos
caractersticos de la cistitis o la pielonefritis, adems de
facilitar el ascenso de las bacterias ya que disminuye la
peristalsis ureteral.
En otras bacterias que ocasionan infeccin urinaria tambin
se han descrito factores de adherencia. Algunos ejemplos
son Proteus m irabilis, K lebsiella spp., Staphylococcus
aureus, S. epidermidis.
El tubo digestivo es el principal reservorio de bacterias
potencialmente infectantes de las vas urinarias; esto es cierto
sobre todo para E. coli, pues se ha encontrado el mismo
serotipo presente en las heces de los pacientes, antes que se
desarrolle la infeccin urinaria. La uretra distal normalmente
est colonizada por bacterias entricas y perineales que
pueden penetrar en la vejiga, pero que en condiciones de
funcionamiento normal, son de nuevo eliminadas.
Aunque la orina posee actividad antibacteriana puede ser
buen medio de cultivo para la mayora de las bacterias que
ocasionan infeccin urinaria. La presencia de glucosa favorece
el crecimiento bacteriano. En algunas mujeres la existencia
de infecciones recurrentes por E. coli ha llevado a la propuesta
de cierta predisposicin gentica, con alteraciones de los
mecanismos locales de defensa. El papel de la inmunidad
humoral en las infecciones urinarias no es claro.
ANATOMA PATOLGICA
En la uretritis y en la cistitis los cambios por lo general son
de tipo inflamatorio, de naturaleza aguda y circunscritos a
las m ucosas; hay d ila ta c i n cap ilar, aum ento de la
perm eabilidad, m igracin de leucocitos y en ocasiones
hemorragias.
En las pielonefritis agudas las lesiones son ms extensas,
incluyen cambios en las pelvicillas y los clices renales, la
m dula renal y los tbulos ren ales; hay congestin,
infiltracin por polimorfonucleares e incluso formacin de
microabscesos, as como edema en la mdula y dilatacin
de los tmulos renales.
En la p ie lo n e fritis c r n ic a , los in filtra d o s son
predominantemente de linfocitos y de clulas plasmticas;
aparece fibrosis in tersticial y p erig lo m erular y, si la
enfermedad avanza los riones se reducen de tamao, se
forman cicatrices irregulares que retraen los clices y los
defo rm an , dism in u y e el g ro so r del p arnquim a, los
glomrulos se hialinizan y los tbulos se atrofian y dilatan.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas clsicos, de inflamacin en vejiga y uretra,
disuria, tenesmo vesical, urgencia urinaria y polaquiuria,
347
los refieren con mayor frecuencia los pacientes peditricos
mayores de 5 aos de edad y adultos jvenes; en mujeres en
edad frtil se han validado la combinacin de 5 variables
para el diagnstico de infeccin de vas urinarias: antecedente
de IVU previa, dolor lum bar, b ac teriu ria, hallazgos
microscpicos de bacterias en orina con el objetivo de alto
poder, ms de 15 leucocitos por campo, ms de cinco
eritrocitos por campos; entre mayor el nmero de variables
presentes en los pacientes evaluados la probabilidad de IVU
es igual o superior al 86%. Con base en hallazgos clnicos la
razn de probabilidad (RP) para IVU, de acuerdo a resultados
de un metanlisis, es de 1.5, 1.7, 1.8 y 2 en presencia de
d isu ria , d o lo r en fla n c o , p o la q u iu ria y h e m a tu ria ,
respectivamente.
En pacientes menores de 2 aos de edad y ancianos, las
manifestaciones clnicas son inespecficas. Aunque datos
tales como falla para crecer, vmito, diarrea, estreimiento
y dolor abdominal, se asocian a infeccin urinaria, no son
sensibles y especficos para hacer el diagnstico clnico. La
presencia de fiebre sin sntomas de focalizacin, sobre todo
en pacientes en los extremos de la vida, debe hacer sospechar
en infeccin urinaria, especficam ente pielonefritis. La
posibilidad de pielonefritis deber considerarse en todos los
nios, de 2 meses a dos aos que tengan fiebre sin evidencia
de un foco infeccioso.
En adultos, los signos y sntomas de enfermedad de vas
urinarias son disuria, y micciones frecuentes de orina turbia,
y tienen un valor predictivo alto para diagnstico (70-80%)
con dos o ms signos/sntomas presentes). Algunos pacientes
pueden quejarse de dolor. Ocasionalmente puede haber
hem aturia. La fiebre habitualm ente no se presenta en
infeccin urinaria baja.
Ante infecciones recurrentes, los sntomas son ms difciles
de definir. Los sntomas son inespecficos y pueden existir
exacerbaciones y remisiones. Debe tenerse en cuenta que la
infeccin urinaria es la fuente ms comn de bacteremia por
bacilos gramnegativos.
Alteraciones de la funcin renal: solamente durante la
pielonefritis se produce incapacidad para concentrar la orina,
este efecto es totalmente reversible con la administracin
del tratamiento y curacin de la infeccin. La destruccin
progresiva del rin, particularm ente en presencia de
obstruccin puede presentarse e incluso ocasionar a la larga
insuficiencia renal progresiva.
En los recin nacidos la presencia de cultivos positivos de
orina se presenta como parte de las manifestaciones de
sepsis, por lo que el tratamiento es diferente.
COMPLICACIONES
Las ms frecuentes son la falla para crecer, insuficiencia renal
y anemia secundaria. La insuficiencia renal se presenta en
p a c ie n te s que han ten id o e p iso d io s de re p e tic i n ,
particularm ente pielonefritis en pacientes que tienen
alteraciones estructurales subyacentes y no hay tenido un
348 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

diagnstico y tratamiento oportunos. En pocos casos los
pacientes pueden desarrollar abscesos perirrenales o renales.
DIAGNSTICO
El diagnstico debe establecerse, cuando menos en tres
niveles:
El reconocimiento de un paciente en riesgo para infeccin
de vas urinarias. Establecer la probabilidad de acuerdo
a antecedentes y datos clnicos del paciente.
Diagnstico de certeza.
Plan de tratamiento a corto plazo y posteriormente para
descartar malformacin o defecto de vas urinarias o de rin.
Las pruebas de escrutinio a realizar en aquellos pacientes
con sospecha de infeccin urinaria incluyen anlisis de orina
mediante tiras reactivas para deteccin de nitritos y estearasa
leucocitaria; as como la observacin al microscopio de una
muestra de orina sin centrifugar (> de 10 leucocitos/mm5) y
deteccin de bacterias en frotis teido con tincin de Gram.
La razn de probabilidad de cada prueba (interpretacin:
probabilidad de que una prueba positiva corresponde a un
paciente con la enfermedad; una razn > 10 incrementa la
certeza diagnstica, una razn de probabilidad < 0.2 apoya
excluir la enfermedad) es de 25 en la deteccin de nitritos,
de 5 en la deteccin de estearasa leucocitaria, de 4 en la
deteccin de leucocituria y de 19 en la deteccin de bacterias
por tincin de Gram.
Hay que recordar que el examen de orina no sustituye al
cultivo, pero puede ser de utilidad cuando las condiciones
del paciente son graves y se requiere de iniciar una terapia
en forma temprana. La gran variabilidad en los estudios
reportados indica las dificultades para asegurar que un
resultado positivo corresponde inequvocamente a infeccin.
A todos los pacientes deber efecturseles urocultivo. La
muestra deber ser procesada lo antes posible. De lo contrario
deber refrigerarse para prevenir el crecimiento de organismos.
Si se enva a otro laboratorio deber transportarse en hielo.
El cultivo cuantitativo es la base para el diagnstico. De
acuerdo con el nm ero de colonias, tipo de m uestra y
caractersticas del paciente se confirm a el diagnstico
(cuadro 32.2) Las definiciones de cultivos positivos no son
absolutas. En pacientes con sospecha de pielonefritis, y en
recin nacidos debern efectuarse tambin hemocultivos.
Para algunos m icroorganism os es posible que no se
alcancen cuentas mayores a 105, como son levaduras,
grampositivos y bacterias de crecimiento lento, por lo cual
el estudio debe interpretarse diferente cuando se trata de
IVU con microorganismos poco habituales.
En todos lo casos de infeccin urinaria ms fiebre,
especialm ente en lactantes, ante la alta posibilidad de
pielonefritis aguda el estndar de oro para diagnstico
d efin itiv o es el gam m agram a renal con cido
dimecarptosuccnico (DMSA) marcado con Tc"m cuya
se n sib ilid a d y esp ecificid ad son de 87% y 100%),
respectivam ente. La sensibilidad y especificidad del
ultrasonido renal es de 50% y 100 %, para la tomografa
computada 64% y 90% y de la urografia excretora 24 y 30%,
en la identificacin de cambios inflamatorios en riones, por
lo que no estn indicados para diagnstico de pielonefritis.
En la biometra hemtica hay leucocitosis con neutrofilia,
si se trata de una infeccin urinaria complicada, la protena
C reactiva tambin se encuentra elevada. En infecciones
graves puede aumentar la urea srica, aun cuando no haya
insuficiencia renal, por deshidratacin e hiperazoem ia
prerrenal, pero si tambin se eleva la creatinina y aparece
acidosis metablica, es alta la posibilidad de dao renal.
Los estudios de imagen orientados a la deteccin de
malformaciones o reflujo vesicoureteral debern efectuarse
en todos los nios que se documente infeccin urinaria. Los
estudios tienen la finalidad de identificar alteraciones
estructurales en el tracto urinario. Los estudios no invasivos
com o el ultrasonido renal pueden program arse en el
momento del diagnstico. Este estudio tiene la limitante de
que no detecta reflujo vesicoureteral pero s malformaciones
renales. El gammagrama renal, comentado en prrafo previo,
igualm ente se indica en la fase inicial del diagnstico
infeccin urinaria febril; adems de detectar los cambios
inflamatorios de pielonefritis detecta la presencia de reflujo

CUADRO 32-2. Criterio para el diagnstico de infeccin de vas urinarias.

M todo de tom a de la muestra Cuenta de coionios (cultivo puro) Probabilidad de infeccin
Puncin suprapbica Bacilos Gram-negativos, cualguier nmero >99%
Cocos Gram-positivos, varios miles

Cateterizacin transuretra! >105 95%

TO M O 5 Probable
to*

xr
O
O

Repetir, poco probable

<103 Negativo
Chorro medio
Masculino >104 Infeccin probable
Femenino 3 muestras con > 1 0 5 95%
2 muestras con > 1 0 5 90%
1 muestra con > 10 5 80%
<104 Infeccin poco probable
* Con excepcin de las transmitidas sexualmente
 INFECCIONES DE VAS URINARIAS 349

vesicoureteral; al respecto de esto ltimo, si el gammagrama
es negativo para reflujo vesicoureteral, los pacientes no
requerirn de cistograma miccional. En los casos en los que
por carencia de infraestructura se carezca de gammagrama,
el cistograma miccional es til para la deteccin de reflujo
vesicoureteral. En la mayora (50%) de los nios menores
de un ao con infeccin urinaria se demuestra reflujo. Se
recomienda programar el cistograma cuando el paciente est
terminando el tratamiento o una vez finalizado el mismo.
La urografa excretora se programa slo si los estadios
previos son anormales.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En el caso de la uretritis el diagnstico diferencial se debe
plantear con las causadas por agentes no infecciosos, tales
como traumatismos, jabn y drogas. La ausencia de grmenes
en el urocultivo y los datos obtenidos por interrogatorio
permiten establecer la causa en la mayora de los pacientes.
En las infecciones de vas urinarias que cursan sin sntomas
especficos, se debe establecer diagnstico diferencial con
procesos infecciosos que se manifiesten por un sndrome febril
inespecfico. Asimismo, hay que recordar que las enfermedades
que cursan con hematuria pueden semejar infeccin urinaria,
pues la sangre produce disuria al irritar la mucosa vesical.
TRATAMIENTO
La fin a lid a d del tra ta m ie n to es la e rra d ic a c i n del
microorganismo lo antes posible, previniendo la urosepsis
y para limitar el dao renal. La eleccin del antimicrobiano
deber efectuarse con relacin a los efectos txicos, facilidad
de administracin, costo y disponibilidad del mismo, as
como con base en la informacin de patrones de sensibilidad
de las enterobacterias.
En pacientes con edad menor a 3 meses el tratamiento debe
ser parenteral. En pacientes entre 3 meses y 3 aos de edad,
con sospecha de pielonefritis, el tratamiento inicial debe ser
por va parenteral durante 48 a 72 h slo cuando existe
dificultad para que el paciente tome el tratamiento por boca.
El tratamiento parenteral se recomienda para asegurar niveles
ptimos del antimicrobiano (cuadro 32.3). En pacientes con
compromiso renal previo se debe tener precaucin con el uso
de aminoglucsidos. Generalmente la condicin clnica del
paciente mejora en las siguientes 24 a 48 h, y puede continuarse
el tratamiento por va oral durante 10 das.
En nios que tienen infeccin no complicada y que toleran la
va oral, es posible administrar medicamentos como amoxicilina/
clavulanato, sulfisoxasol o trimetoprim-sulfametoxazol o
cefalosporinas orales (cuadro 32.3) Estudios recientes muestran
creciente resistencia antimicrobiana de E. coli a ampicilina,
reportndose mejor respuesta con TMP/SMX.
En adultos existen varios estudios que apoyan el uso de
tratamientos cortos (uno o tres das) en caso de infecciones
no complicadas; esto no est probado ni recomendado en
nios menores a 6 aos de edad
Medicamentos que no alcanzan buenos niveles teraputicos
en sangre, como cido nalidxico o nitrofurantona no debe
utilizarse en sospecha de pielonefritis.
Seguimiento: si el paciente tiene una infeccin urinaria no
complicada, y hay respuesta clnica no es necesario tomar
urocultivo de control a las 48 h. Si se tiene la sensibilidad
del germen, y el reporte es medianamente sensible, debido a
las elevadas concentraciones en orina que alcanzan los
antim icrobianos utilizados, generalm ente habr buena
respuesta clnica.
Si el paciente est hospitalizado, o el germen causal es poco
comn (por ej. Pseudomonas spp.), deber efectuarse un
urocultivo a las 48 h para asegurar la esterilizacin de la orina.

CUADRO 32-3. Antimicrobianos orales (o) y parenterales (p) para el tratamiento de infeccin urinaria.
A ntim icrobiano Dosis p o r kg de peso Dosis adultos
A m picilina (o y p) 100-200 m g/kg/a en cuatro dosis 250-500 mg cuatro veces al da
Amoxicilina (o) 20-40m g/kg/d en fres dosis 500 m g tres veces al da
TMP/SMZ* (o y p) 6-12 mg TMP /kg/ d en dos dosis 80 mg TMP dos veces al da
C efixima (o) 8 m g/kg/d en dos dosis 200-400 m g dos veces al da
C efpodixim a (o) 10 m g/kg/d en dos dosis 100-200 m g dos veces al da
C efalexina (o) 50-100 m g/kg/d en cuatro dosis 250-500 mg cuatro veces ai da
Loracarbef (o) 15-30 m g/kg/d en dos dosis 400 m g dos veces al da
Ceftibuten (o) 9 m g/kg/d en dos dosis 400 m g una vez al da
Amikacina (p) 15-20 m g/kg c a d a 24 h 15 m g/kg una vez al da
Ceftriaxona (p) 50-75 mg/kg c a d a 24 h 500 mg a 2 g una vez al da
C efotaxim a (p) 100-150 m g/kg/d en cuatro dosis 1-2 g tres a cuatro veces al da
C eftazidim a (p) 150m g/kg/d en tres dosis 1-2 g dos a tres veces al da
C efazolina (p) 50-100 m g/kg/d en tres dosis 250 mg-1 g tres a cuatro veces al da
G entam icina (p) 7 m g/kg/d una vez al da 5 m g/kg/d una vez al da
Tobramicina (p) 5 m g/kg/d una vez al da 5-7 m g/kg/d una vez al da
Ticarcilina (p) 300m g/kg/d en cuatro dosis 3 g cuatro veces al da.

* Trlmetoprim-sulfametoxasol
350 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
En todo paciente se espera respuesta clnica a las 48 h, si los
sntomas persisten debe tomarse nuevo urocultivo y modificar
el esquema antimicrobiano de acuerdo al microorganismo
aislado y la sensibilidad antimicrobiana. En nios que no tienen
respuesta adecuada, se programarn ultrasonido renal y
gammagrama funcional para descartar presencia de obstruccin
como contribuyente a la falla teraputica.
Los e stu d io s de im a g in o lo g a re c o m e n d a d o s son
ultrasonido, gammagrama con DMSA marcado con TcQ9y
cistograma miccional, estn indicados durante la fase aguda
de la enfermedad o despus del tratamiento de la infeccin
de vas urinarias para la deteccin oportuna de alteraciones
subyacentes de las vas urinarias, para estab lecer el
diagnstico (pielonefritis) o detectar com plicaciones y
secuelas a nivel renal. En la seleccin e indicacin de estos
estudios se toman en cuenta variables tales como edad de
los pacientes, respuesta al tratamiento en 48 h, infeccin de
vas urinarias atpica y/o infeccin urinaria recurrente. El
ultrasonido renal y de vas urinarias est indicado realizarlo
dentro de las 6 semanas al diagnstico y tratamiento de
infeccin de vas urinarias, en los menores a 6 meses de
edad y en todos los casos de infeccin urinaria recurrente.
Independientemente a la edad de los pacientes, durante la
fase aguda de la enfermedad, el gammagrama renal est
indicado ante la presencia de infeccin urinaria atpica; se
repetir el gammagrama renal en 4 a seis meses despus del
diagnstico de infeccin urinaria en pacientes menores a 3
aos de edad cuando hayan presentado infeccin urinaria
atpica o recurrente, en los mayores a esa edad slo en los
casos de infeccin u rinaria recurrente. El cistogram a
miccional se recomienda slo en los menores de seis meses
de edad con infeccin urinaria atpica o recurrente, en las
dos semanas siguientes al tratamiento de la infeccin.
El uso de antimicrobianos profilcticos no est indicado,
ya que no se ha demostrado beneficio; la frecuencia de
cicatrices renales es sim ilar en pacientes que reciben
profilaxis versus placebo. La indicacin actual es slo al
realizar cistograma miccional, un da antes del estudio, el
da del estudio y 24 horas despus.
PRONSTICO
El mejor pronstico es para los pacientes con infeccin de
vas urinarias bajas. Por otra parte, en los casos con
pielonefritis se ha documentado que entre el 50 al 63 %
quedan con cicatrices renales. Si las cicatrices son escasas
y restringidas a un rin, generalmente no hay comorbilidad
asociada; cuando se encuentran cicatrices en ambos riones
hay disminucin de la filtracin glomerular y hasta en un
20% conduce a insuficiencia renal crnica, sobre todo en
casos de infeccin recurrente; 5% desarrollan hipertensin
arterial sistmica; el ]2% tendrn toxemia.
Con base en que la insuficiencia renal crnica es una
condicin asociada a infeccin urinaria recurrente, tiene
especial importancia el diagnstico oportuno, tratamiento
temprano y adecuado de los pacientes con IVU as como de
la deteccin y correccin, hasta lo posible, de las alteraciones
anatmicas y funcionales de las vas urinarias.
PREVENCIN
La circuncisin ofrece beneficio para prevenir infeccin urinaria
en nios que cursan con fimosis y reflujo vesicoureteral severo.
Los productos elaborados con arndano, jugo o tabletas,
reducen la frecuencia en la recurrencia de infeccin urinaria
en mujeres en edad frtil, la eficacia en otros grupos de
pacientes no ha sido probada; no se ha definido con exactitud
la dosis adecuada, pero el efecto de inhibicin de la
adherencia de E. coli a la mucosa de vas urinarias parece
ser dosis dependiente; han sido estudiadas dosis de 250 a
750 mi de jugo de arndano, ingeridas antes de dormir.
Ha sido evaluada una vacuna multivalente elaborada con
bacterias uropatognicas, la cual se aplica en forma de
supositorio por va vaginal; los resultados obtenidos
mostraron reduccin infeccin urinaria recurrente en mujeres
de 20 a 50 aos de edad.
BIBLIOGRAFA
Cincinnati Childrens Hospital Medical Center: Evidence-
based care guideline for medical management of first
urinary tract infection in children 12 years o f age or
less. Cincinnati (OH): Cincinnati Children s Hospital
Medical Center; 2006 Nov. 23
Di Martino, R, Agniel, R., David, K., Templer, C., Gaillard,
J.L., Denys, P, Botto, H.: Reduction ofEscherichia coli
a d h e ren c e to u ro e p ith e lia l b la d d e r cells a fte r
consum ption o f cranberry ju ice: a d o uble-blind
randomized placebo-controlled cross-over trial. World
J. Urol., 2006;24:21-7.
Garin, E.H., Olavarria, R, Garca Nieto, V., Valenciano, B.,
Campos, A., Young, L.: Clinical significance o f primary
vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis
after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized,
controllcd study. Pediatrics, 2006; 117:626-32.
Henry, D.C. Jr., Bettis, R.B., Riffer, E., Haverstock, D.C.,
Kowalsky, S.F., Manning, K., Hamed, K.A., Church,
D.A.: Com parison o f once-daily extended-release
ciprofloxacin and conventional twice-daily ciprofloxacin
for the treatment of uncomplicated urinary tract infection
in women. Clin. Ther., 2002;24:2088-104.
Hoberman, A., Charron, M., Hickey, R.W., Baskin, M.,
Keamey, D.H., Wald, E.R.:Imaging studies after a first
febrile urinary tract infection in young children. N. Engl.
J. Med., 2003;348:195-202.
Hoberman, A., Wald, E.R., Hickey, R.W., Baskin, M.,
Charron, M., Majd, M., Keamey, D.H., Reynolds, E.A.,
Ruley, J., Janosky, J.E.: Oral versus initial intravenous
therapy for urinary tract infections in young febrile
children. Pediatrics, 1999;104:79-86.
 INFECCIONES DE VAS URINARIAS
Hopkins, W.J., Elkahwaji, J., Beierle, L.M., Leverson, G.E.,
Uehling, D.T.: Vaginal mucosal vaccine for recurrent
urinary tract infections in women: results o f a phase 2
clinical trial. J. Urol., 2007;177:1349-53.
Jepson, R.G., Craig, J.C.: A systematic review of the evidence
for cranberries and blueberries in UTI prevention. Mol.
Nutr. Food Res., 2007;51:738-45.
Kavatha, D., Giamarellou, H., Alexiou, Z., Vlachogiannis,
N., Pentea, S., Gozadinos, T.. Poulakou, G., Hatzipapas,
A., K oratzanis, G.: C efpodoxim e-proxetil versus
trimethoprim sulfamethoxazole for short-term therapy
o f uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrob.
Agents. Chemother., 2003;47:897-900.
K eren, R., Chan, E.: A m eta-analysis o f random ized,
controlled triis com paring short- and long-course
antibiotic therapy for urinary tract infections in children.
Pediatrics, 2002;109:E70-0
Michael, M., Hodson, E.M., Craig, J.C., Martin, S., Moyer,
V.A.: Short com pared w ith standard duration o f
antibiotic treatm ent for urinary tract infection: a
systematic review of randomised controlled triis. Arch.
Dis. Child, 2002;87:118-23.
351
NICE clinical guideline 54 Urinary tract infection in children:
diagnosis, treatment and long-term management. National
Institute fo r Flealth and Clinical Excellence, 2007.
Singh-Grewal, D., Macdessi, J., Craig, J.: Circumcision for
the prevention o f urinary tract infection in boys: a
systematic review o f randomised triis and observational
studies. Arch. Dis. Child., 2005;9:853-8.
Tran, D., Muchant, D.G., Aronoff, S.C.: Short-course versus
c o n v e n tio n a l length a n tim ic ro b ia l th era p y for
uncomplicated lower urinary tract infections in children:
a m e ta -a n a ly sis o f 1279 p a tie n ts. J. P e d ia tr.,
2001;139:93-9.
Vaillancourt, S., McGillivray, D., Zhang, X., Kramer, M.S.:
To clean or not to clean: effect on contamination rates
in midstream urie collections in toilet-trained children.
Pediatrics, 2007;119:el288-93.
Whiting, R, Westwood, M, Bojke, L., Palmer, S., Richardson,
G., Cooper, J., Watt, I., Glanville, J., Sculpher, M.,
Kleijnen, J.: Clinical effectiveness and cost-effectiveness
of tests for the diagnosis and investigation of urinary tract
infection in children: a systematic review and economic
model. Health Technol. Assess., 2006; 10: 1-154

ENFERMEDADES DE
TRANSMISIN SEXUAL
El comportamiento epidemiolgico de las Enfermedades
de Transmisin Sexual (ETS) ha tenido altas y bajas en
M xico (cuadro 33-1). Desde 1986 la tasa de infeccin
gonoccica por 100,000 habitantes disminuy de 17.84 a
8.43 en 1991, subi a 23.39 en 1993 y en 2006 disminuy
en form a im portante a 1.1. En tanto la tricom oniasis
urogenital se increment de 29.49 en 1986 a 119 en 1992 y
en 2006 a 156. En Mxico no existen datos sobre vaginosis
bacteriana, infeccin por Chlamydia trachomatis, y diversos
m icoplasm as, ya que no se consideran de notificacin
obligatoria. En 2004 se reportaron 528,426 casos de ETS
en Mxico.
Se estima que en el mundo se producen anualmente 340
m illo n es de nuevos casos de alg u n a enferm edad de
tra n sm isi n sexual (E T S ) a lcan zan d o p ro p o rc io n es
epidm icas. En los Estados U nidos cada ao ocurren
aproximadamente 19 millones de casos de ETS casi la mitad
en jvenes de 15 a 24 aos de edad: 339,593 casos de
gonorrea, 8,724 casos de sfilis, casi un milln (976,445) de
casos de Chlamydia, 6.2 millones de casos con papilomavirus
humano, 266,000 casos de herpes genital y 40,733 casos de
SIDA. Estas cifras pueden subestimar el problema debido a
que no se notifican muchos casos de ETS, muchos otros no
son fciles de diagnosticar y otros son asintomticos o no
manifiestos.
Se considera que aproximadamente 50% de los adultos entre
30 y 35 aos adquirirn una ETS. Adems de las cinco
enferm edades venreas tradicionales (sfilis, gonorrea,
chancro, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal), otras
Captulo 33
enfermedades y microorganismos han cobrado importancia
clnica en el ltim o decenio: uretritis no gonoccica,
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Herpes
virus hominis ly l , citomegalovirus, hepatitis B, Streptococcus
del grupo B, tricomoniasis, condiloma acuminado, molusco
contagioso, Candida, Pediculosis pubis, escabiasis, SIDA y
un gran porcentaje de patgenos entricos. Tanto lactantes
com o nios m ayores son su scep tib les a todos estos
microorganismos. Cuando las ETS se presentan en la edad
peditrica, son ms frecuentes en los dos extremos de sta, en
recin nacidos y en adolescentes. En el cuadro 33-2 se muestra
la patognesis de estas enfermedades en el feto, el recin
nacido y los nios mayores. En la etapa de recin nacido las
ETS se pueden adquirir in tero o al momento del paso por el
conducto del parto; en lactantes mayores, preescolares y
adolescentes, la transmisin tiene lugar debido a abuso sexual
o a la precocidad en la exploracin de la identidad sexual, la
cual puede llevar a m ltiples contactos y exposicin a
individuos infectados.
Los reservorios son los pacientes infectados, sintomticos
o asintomticos. El mecanismo de transmisin es sexual, y
para algunos microorganismos (sfilis, gonorrea, Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Herpes virus, entre
otros) es perinatal.
El espectro de ETS y el incremento del nmero de pacientes
que las padecen, sugiere que se convierten en un cuadro
clnico visto cada vez con mayor frecuencia, inclusive en la
prctica peditrica, lo que hace necesario reconocer estas
enferm ed ad es para un diag n stico y un tratam ien to
354 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 33-1. Incidencia de enfermedades transmitidas sexualmente. Mxico. 1990-2006.

1990_____________1991 1993 1995 1997
Padecim iento Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas
Candidiasis urogenital 72,718 84.77 80,955 92.77 96,725 109.34 95,192 103.62 171,475 181.00
Sfilis adguirida 3,685 4.30 2,632 3.02 1,947 2.20 1,208 1.31 2,001 2.11
Chancro blando 766 0.89 562 0.64 618 0.70 680 0.74 899 0.95
Herpes genital 2,927 3.41 3,168 3.63 3,087 3.49 2,142 2.33 3,855 4.07
Linfogranuloma venreo 242 0.28 198 0.23 364 0.41 208 0.23 326 0.34
Infeccin gonocccica 19,870 23.16 16,083 8.43 20,691 23.39 8,041 8.75 13,988 14.77
Tricomoniasis urogenital 94,226 109.84 96,017 no 102,855 116.27 80,397 87.52 11 9,190 125.82

1999 2001 2003 2005 2006

Padecim iento Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas
Candidiasis urogenital 85,644 90.40 329,070 352.00 360,874 346.00 356,491 334.00 346,61 1 322.00
Sfilis adauirida 898 0.94 1,-876 1.86 2,219 2.10 2,212 2.00 2,562 2.40
Chancro blando 394 0.32 735 0.73 941 0.90 619 0.58 801 0.70
Herpes genital 2,760 2.86 6,784 6.70 3,007 2.90 1,807 1.70 1,982 1.80
Linfogranuloma venreo 394 0.37 268 0.27 305 0.30 246 0.20 254 0.20
Infeccin gonocccica 10,287 10.68 2,767 2.70 1,665 1.60 1,338 1.26 1,256 1.10
Tricomoniasis urogenital 95,841 101.16 188,671 186.00 191,151 183.00 174,826 164.00 167,748 156.00
Tasas por 100,000 habitantes. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Secretara de Salud.

CUADRO 33-2. Patognesis de las enfermedades de transmisin sexual en el feto, recin nacido y nios.
M om ento de la adquisicin Fuente Transmisin
In tero Placenta Hematgena
Lguido am nitico Aspiracin
Perinatal Secrecin cervical Aspiracin o contacto airecto
Postnatal Secrecin infectada: sangre, orina, saliva, heces, leche Transfusin nosocomial
Prepuberal Secrecin infectada Abuso sexual
Adolescentes Secrecin infectada Actividad sexual voluntaria o
abuso sexual
* A daptado de: Santos, J.I.; Sexually transmitted diseases. En Reece, R.M. (Ed.): The m anual o f em ergency pediatrics. W.B.
Saunders Co. Philadelphia, 1984, pp 594.

oportunos. El conocimiento exacto de las dimensiones que
alcanzan las ETS es difcil de evaluar en la gran mayora de
los pases, al igual que en el nuestro, debido a la falta de
com unicacin de cada caso detectado a las autoridades
correspondientes, especialmente la gran cantidad de casos
diagnosticados y tratados en la prctica privada.
Por otra parte, la mayor agudeza en el diagnstico tambin
repercutir en un mayor registro de estas enfermedades por
los servicios de salud pblica y tambin podrn detectarse
aquellos casos en los que se sospeche abuso sexual.
Existen diferencias en los datos epidemiolgicos, clnicos,
patognicos e inmunolgicos de las ETS en la edad peditrica
respecto a los adultos.
GONORREA
La gonorrea es una enferm edad de transm isin sexual,
altamente contagiosa, que afecta exclusivamente a humanos.
El microorganismo causal, Neisseria gonorrhoeae, produce
inflamacin de los epitelios columnares y transicionales de
la uretra, el cuello uterino, el recto, la faringe y la conjuntiva.
La presentacin de la enfermedad es muy diversa, en la
m ayora de los casos se relaciona con infecciones no
complicadas. La existencia de infecciones asintomticas, la
escasa informacin disponible de la respuesta inmunolgica
a la infeccin y reinfeccin as como la ausencia de una
vacuna, han contribuido a la persistencia de la infeccin en
el mbito mundial.
ETIOLOGA
El gnero Neisseria comprende especies patgenas para
humanos y animales. La mayora de las especies tienen
req u erim ien to s especiales de crecim iento. N eisseria
gonorrhoeae es un diplococo gramnegativo, de 0.6 a 1.0 f l
de dimetro, aerobio, inmvil, oxidasa y catalasa positivo,
con ptimo crecimiento entre 35 y 37C, desarrollndose
mejor en condiciones de humedad y presencia de CO.,.
Es altam ente susceptible a condiciones adversas del
ambiente, incluyendo temperaturas extremas, desecacin, luz
ultravioleta, sales de plata y fenol. No sobrevive mucho
tiempo fuera del hospedero. El gonococo necesita de medios
especiales para el cultivo prim ario, ya que es inhibido
fcilm ente por metabolitos presentes en los medios de
cultivos comunes. Adems debido a su crecimiento lento,
en comparacin con la flora saprofita asociada, es necesario
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
agregar antibiticos que inhiban el crecim iento de las
bacterias acompaantes.
La diferenciacin con otras especies de Neisseria se efecta
mediante las diferencias en la produccin de cido a partir
de glucosa, maltosa, lactosa, sucrosa y fructosa.
EPIDEMIOLOGA
A pesar de que se considera que nicamente la mitad de los
casos son reportados, la gonorrea contina ocupando el
primer lugar entre las enfermedades infecciosas notificadas.
En Mxico, en los ltimos aos la tasa de morbilidad por
100,000 habitantes ha disminuido de 21.27 en 1987, a 1.17
en 2006 (figura 33-1). En Estados Unidos en los ltimos
aos se han reportado ms de un milln de casos anualmente,
la tasa de morbilidad por 100,000 habitantes en este pas, es
de 610 en las ciudades con ms de 200,000 habitantes; baja
a 290 en las ciudades con poblaciones entre 50,000 y 200,000
y en las reas rurales y ciudades con menos de 50,000
habitantes es de 84 y ocupa la segunda ms comn ETS
bacteriana.
En la India ocupa el segundo lugar despus de las
parasitosis y en el Norte de Europa est dentro de las tres
enfermedades contagiosas ms frecuentes.
La gonorrea es enferm edad de las edades con m ayor
actividad sexual; hasta hace 10 aos el grupo ms afectado
era el comprendido entre los 20 y 30 aos. Actualmente, el
grupo etario con mayor morbilidad es el de los 15 a los 20
aos.
1941 1946 1951 1956 1961 1966
FIGURA 33-1. Incidencia de gonorrea en la Repblica Mexicana (1941 -2006). Fuente: Direccin General Adjunta
de Epidemiologa/SSA.
355
En los ltimos 10 aos prevaleci la idea que la gonorrea
era asintomtica en la mujer y sintomtica en el hombre y se
consideraba que el hombre se infectaba de una mujer con
infeccin subclnica, en tanto que en la mujer la enfermedad
resultaba del contacto con un hombre en el periodo de
incubacin gonoccica o con secrecin purulenta. Diversas
en cu estas sealan que 40% a 60%> de los con tacto s
m asculinos de m ujeres con gonorrea aguda resultaron
portadores asintom ticos. En la actualidad se tiende a
considerar que el portador subclnico (hombre o mujer)
transmite la infeccin a la pareja que podr o no desarrollar
sintomatologa.
Como en todas las enfermedades venreas, los grupos de
poblacin ms afectados corresponden a: trabajadoras del
sexo, hom bres que tienen sexo con hom bres, viajeros,
trabajadores migratorios y estudiantes. Las formas farngeas
cuyo nmero ha aumentado considerablemente en los ltimos
tiempos son resultado de la mayor promiscuidad sexual y de
la prctica del feilatio y el cunnilingus.
La disminucin en el nmero de casos que se ha observado
recientemente, podra atribuirse parcialmente al cambio en
el comportamiento sexual por la epidemia de SIDA y las
recomendaciones del uso de condn, as como al uso rutinario
de antimicrobianos altamente efectivos para el tratamiento
de esta enfermedad.
La gonorrea es una enfermedad cosm opolita; no hay
inmunidad natural, reservorios animales, ni susceptibilidad
racial, la infeccin puede acontecer en personas de todas las
edades. La gonorrea se transmite por contacto directo, ntimo,
1971 1976 1981 1986 1991 1996 2001 2006
356 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
generalmente sexual. Las infecciones se transmiten ms
eficientemente de un hombre infectado a una mujer (en 50 a
60% de los casos en un solo contacto sexual), que de una
mujer infectada a un hombre (en 35%>). La transmisin a los
recin nacidos ocurre durante el nacim iento. En nios
mayores se presenta en casos de abuso sexual. La transmisin
no sexual (piel-piel, mucosa-piel, o autoinoculacin) o por
fomites (excluyendo accidentes de laboratorio) no ha sido
documentada.
El periodo de incubacin en el hombre es de dos a cinco
das con variaciones desde uno a 12 das; en la mujer no es
p o sib le d e te rm in a rlo ya que no se han p ra c tica d o
inoculaciones experimentales.
PATOGENIA
Por la falta de un modelo animal, la evidencia existente se
ha obtenido de estudios experimentales en voluntarios del
sexo masculino, por las consecuencias y riesgos potenciales
de la infeccin en el sexo femenino. Desde 1970 fue posible
utilizar el gonococo para reproducir la infeccin y desde
ese momento se han efectuado diferentes protocolos. El ms
utilizado ha sido la inoculacin intrauretral de una suspensin
del m icroorganism o m ediante un catter. Los sujetos
experimentan molestias mnimas y el procedimiento dura
un minuto. Los individuos infectados desarrollan uretritis
con exudado purulento, que raramente causa disuria. El
tiempo de incubacin requerido para la infeccin fue de 1 a
5 das, pero en general el tiempo es ms corto que lo que
ocurre de forma natural. Al efectuar cultivos cuantitativos
de secreciones genitales y orina de los individuos infectados
no se o b tie n e c o rre la c i n en tre el n m ero de
microorganismos recuperados y la severidad de la infeccin
o la rapidez con la que sta ocurre. Sin em bargo la
recuperacin del gonococo en orina es altamente predictivo
de infeccin uretral.
Para estos estudios experimentales se han empleado tanto
aislamientos de infeccin no complicada (MSI 1) como de
infeccin diseminada (FA1090), sin embargo no ha sido
posible determinar la dosis infectante 50 (ID50), debido en
parte, a las diferentes variantes que existen en las cepas
utilizadas.
A los componentes de la superficie del gonococo se les ha
hecho responsables de la interaccin con las clulas del
hospedero, incluyendo adherencia e invasin a clulas
epiteliales. Los componentes de superficie que promueven
estas interacciones incluyen pili, protenas de membrana
extema Opa, y lipooligosacrido (LOS). Cada uno de ellos
est sujeto a variaciones antignicas de expresin as que
las poblaciones de gonococos son heterogneas. Debido a
estas versiones antignicas no ha sido posible comparar los
aislamientos clnicos para determinar si existe un patrn
predecible de expresin de estos componentes durante la
infeccin. El modelo humano da la oportunidad de estudiar
las variaciones fenotpicas de los componentes de superficie
para determinar si las versiones particulares de Opa o pili
se asocian a mayor infectividad.
Hasta el momento los estudios apoyan que existe una
infeccin por una poblacin clonal que se deriva de uno o
pocos progenitores, al parecer existe una presin selectiva
intensa lo cual permite la supervivencia de solamente algunas
bacterias, la base de esta seleccin ocurre rpidamente, as
el individuo no forma anticuerpos especficos por el corto
tiempo en que esto se establece.
Se han empleado mutantes para tratar de identificar los
factores necesarios para causar infeccin. Utilizando cepas
mutantes en expresin de pili, proteasa de IgA y receptor de
transfeirina se encontr solamente que el gonococo que no
es capaz de expresar protenas de unin a transferrina y
lactoferrina no puede causar infeccin.
La vagina no es infectada gracias al pH cido del moco
vaginal que interfiere con la proliferacin del gonococo y a
la activ id ad de un sistem a b actericid a m ediado por
peroxidasa y dependiente del pH.
La proctitis gonoccica en la mujer tiene origen en la
contaminacin a partir de la va genital o en el coito rectal
que es el m ecanism o fundam ental en el hom bre; otra
posibilidad es la ruptura de un absceso plvico y en el hombre
de un absceso prosttico.
La diseminacin a partir del sitio mucoso primario se
realiza por dos vas: (1) linftica, que lleva las bacterias a la
prstata, al epiddimo, a las glndulas de Skene, de Bartholin
y de Cowper, a la piel del rea genital, a las trompas, al
peritoneo y por contigidad al espacio periheptico; (2)
hemtica, que puede acompaarse de artritis, endocarditis,
meningitis y dermatitis sptica (figura 33-2).
ANATOMA PATOLGICA
Las lesiones son inflamatorias con dilatacin, aumento de la
permeabilidad y aflujo de leucocitos polimorfonucleares; la
descarga purulenta de color blanco amarillento est formada
por leucocitos polimorfonucleares que han fagocitado a los
gonococos, clulas epiteliales descam adas y suero. La
inflamacin de las glndulas obstruye la luz y en caso de
prolongarse conduce a la produccin de abscesos de las
glndulas de Littre y de Cowper en el hombre y en las de
Bartholin y de Skene en la mujer.
La inflam acin en la conjuntiva produce abundante
secrecin purulenta, el epitelio y la crnea se ulceran y
pueden llegar a la panoftalma y a la celulitis orbitaria.
La faringitis gonoccica puede localizarse nicamente en
las amgdalas con o sin linfadenopata regional.
MANIFESTACIONES CLNICAS
En el hombre, la uretritis aguda es la presentacin ms
frecuente, se inicia con descarga uretral y disuria; al ocurrir
la reaccin inflamatoria aparecen secrecin uretral mucoide,
en pocas ocasiones se acompaa de polaquiuria y urgencia
urinaria: en pocas horas la secrecin se torna purulenta de
color blanco amarillento. Durante una o dos semanas el
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL 357

HOMBRE

Inflamacin Glnaulas ae
y necrosis Cowper y Littre

Descarga purulenta Conjuntiva Uretra posterior

-------- Q ----- Faringe
Uretra anterior Prostatitis
Recto
Epididimitis
O Epitelios
Neisseria go n o rrho e a e columnares Bacteriemia
(tipos i y II) y transicionales - o
Perihepatitis

Recto O Peritonitis Septicemia

Cuello uterino Q j-
Artritis,
Uretra Q J Salpingitis Dermatitis,
O Faringe Enaocarditis,
Descarga purulenta Conjuntiva Miocaraitis,
Endometritis Pericaraitis,
Meningitis,
Inflamacin Glndulas de
y necrosis Skene y Bartholin
n.

MUJER

FIGURA 33-2. Patogenia de la infeccin gonoccica en el hombre y ia mujer.

proceso inflamatorio se localiza en la uretra anterior y no
hay m anifestaciones de ataque al estado general. En la
mayora de los casos el proceso inflamatorio se resuelve
despus de algunas sem anas, un nm ero pequeo de
pacientes se mantienen asintomticos (frecuentemente en
infecciones por serovares Por IA y auxotipos AHU). La
complicacin ms frecuente es la epididimitis, en casos pocos
frecuentes pueden presentarse linfangitis peneana, absceso
periuretral, prostatitis aguda, vesiculitis seminal, o infeccin
de las glndulas de Tyson y Cowper.
El paciente tiene un curso afebril y la adenopata inguinal
resulta excepcional.
En las mujeres el sitio principal de infeccin es el endocrvix,
tambin puede encontrarse el microorganismo en uretra o
recto, ocasionalmente en glndulas periuretrales y ductos de
glndulas de Bartholin. Las manifestaciones y la evolucin
natural de la enfermedad en la mujer son difciles de establecer
por la falta del modelo humano as como la coexistencia de
otras infecciones (Chlamydia trachomatis y Trichomonas
vaginalis). Hasta el 90% de las mujeres infectadas pueden ser
asintomticas. Cuando aparecen sntomas se relacionan con
cervicitis y uretritis, incluyendo leucorrea, disuria o sangrado
intermenstrual. El examen fsico puede o no mostrar exudado
cervical purulento o mucopurulento. Hasta un 40% de las
mujeres y hombres infectados tienen cultivos rectales positivos
para N. gonorrhoeae. La mayora de las personas permanecen
asintomticos, algunos tienen proctitis aguda, tenesmo,
descarga restal purulenta o sangrado.
Teniendo como antecedente exposicin orogenital, puede
encontrarse infeccin farngea en 10 a 20% de las mujeres,
3 a 7%> de los hombres heterosexuales y en 1 0 a 25% de
hombres homosexuales. En vista de que la recuperacin del
agente de faringe es ms difcdl y costosa, no se efecta en
forma rutinaria, y solamente en algunos casos especiales o
en p re se n c ia de sn to m as c ln ic o s se in v estig a
intencionalmente.
Otras manifestaciones
La infeccin ocular se presenta como autoinoculacin en
una persona con infeccin genital. La conjuntivitis es severa,
con exudado purulento y avanza rpidamente a ulceracin
corneal si no se instala el tratamiento adecuado. Algunas
infecciones pueden ser leves.
Las infecciones cutneas primarias tambin son raras,
pueden m anifestarse como lesiones ulcerativas en los
genitales, perin o manos.
Enfermedad inflamatoria plvica (EIP)
El riesgo de desarrollo de EIP en una m ujer infectada
por gonococo es de 10% a 20%, aunque se han reportado
frecu en cias hasta de 47% . Se m an ifiesta com o una
combinacin de endometritis, salpingitis, absceso tuboovrico,
358 INFECTOLOGIA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
peritonitis plvica y algunas otras. Las manifestaciones agudas
y secuelas a largo plazo es una de las principales razones por
las cuales debe prevenirse. En 1980, en Estados Unidos de
A m rica se inform de 300,000 episodios de EIP, que
requirieron ms de 200,000 intervenciones quirrgicas, 64,000
de ellas histerectomas y ms de 50,000 embarazos ectpicos:
una frecuencia siete veces mayor que en mujeres sin EIP. o
seis por ciento de las embarazadas afectadas por EIP. La
infertilidad por obstruccin tubaria es de 4% despus de un
episodio de EIP, aumenta a 33% despus de dos ataques y
llega a 60% cuando ocurren tres cuadros inflamatorios.
En Estados Unidos de Amrica se estima que cada ao 1
milln de mujeres sufren un episodio de EPI aguda (2005).
Las poblaciones de mayor riesgo son las adolescentes, las
mujeres que usan dispositivos intrauterinos, el antecedente
de EIP y de vaginosis bacteriana.
La secuela ms frecuente es la infertilidad por obstruccin
de las trompas de falopio y se presenta en 15 a 20% de los
casos despus de un solo episodio y en 50-80%) en casos de
tres episodios o ms. El antecedente de salpingitis existe
hasta en un 50 a 80%o de los embarazos ectpicos. Una
descripcin ms amplia de EIP se encuentra ms adelante
en este mismo captulo.
Perihepatitis
El sndrome de Fitz-Hugh y Curts se presenta por extensin
de N. gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis de las trompas
de Falopio a la cpsula del hgado. Pocos casos se producen
por diseminacin linftica o hematgena, los sntomas son (oftalm a neonatorum ) es la presentacin clnica ms
datos de irritacin peritoneal en el cuadrante superior derecho
del abdomen. Puede coexistir con EIP, puede confundirse
fcilmente con hepatitis aguda o colecistitis aguda en mujeres
jvenes.
Enfermedad en el embarazo
Est asociada con riesgo de aborto espontneo, parto
pretrmino, ruptura prematura de membranas e incremento
en la mortalidad perinatal, pero no se sabe si el gonococo es
directam ente responsable de estas consecuencias. Las
m anifestaciones no son diferentes que en m ujeres no
embarazadas.
Enfermedad diseminada
La bacteremia se presenta en 0.5 a 3%> de los casos. En cuanto
a factores predisponentes se encuentran deficiencia de
complemento hasta en 13% de los pacientes, sexo femenino,
menstruacin y tal vez infeccin farngea y embarazo. Hasta
en un 50% de las mujeres afectadas, los sntomas se inician
dentro de los siguientes 7 das al inicio de la menstruacin.
Tambin se han m encionado ciertas caractersticas del
m icroorganism o, com o son la resisten cia a la accin
bactericida del suero humano no inmune, los auxotipos y la
sensibilidad a la penicilina.
Las manifestaciones ms comunes son parte del sndrome
artritis-dermatitis, con artralgias migratorias en rodillas,
codos y articulaciones distales. Los signos de artritis son
obvios con in flam aci n p e ria rtic u la r de una o m s
articulaciones. La dermatitis caracterstica se encuentra en
75%o de los pacientes. Consiste en ppulas y pstulas, con
un componente hemorrgico. Las lesiones se encuentran en
nmero de 5 a 40 y predominan en extremidades. Algunos
pacientes desarrollan artritis sptica gonocccica sin
poliartritis previa.
La recuperacin del gonococo en sangre o lquido sinovial
solamente se obtiene en el 50% de los casos. Todos los sitios
sospechosos de infeccin deben ser cultivados (uretra, crvix,
faringe).
Debe efectuarse diagnstico diferencial con las artritis
inflamatorias, sndrome de Reiter y meningococcemia.
La endocarditis infecciosa, que afecta principalmente la
vlvula artica es poco frecuente (1-2% de los pacientes
con enfermedad diseminada). En algunas ocasiones puede
presentarse como manifestacin aislada.
Otras complicaciones que se presentan mucho menos
fre c u e n tem e n te en la a c tu a lid a d son la m e n in g itis
gonocccica, la sepsis fulminante que recuerda el sndrome
de Waterhouse-Friderichsen y el sndrome de insuficiencia
respiratoria del adulto.
Infecciones peditricas y neonatales
La madre infectada transmite la infeccin al recin nacido
in tero, durante el parto o en el postparto. La conjuntivitis
reconocida y fue una causa de ceguera antes de la profilaxis
con nitrato de plata en solucin acuosa al 1%, o la aplicacin
tpica de eritromicina y tetraciclina. Lo ms importante es
reconocer las madres infectadas durante la gestacin para
ofrecer tratam iento adecuado antes del nacim iento del
producto.
El diagnstico se sospecha ante una conjuntivitis aguda,
exudado purulento que se presenta de 2 a 3 das despus del
nacimiento. Por tincin de Gram y cultivo del exudado se
confirma el diagnstico. El recin nacido est en riesgo de
enfermedad diseminada y artritis, pero es poco comn.
A otras edades la presentacin de la infeccin no es
diferente de lo que ocurre en adultos. La mayora de los
casos se transmiten con relacin a abuso sexual. En nias
puede encontrarse vaginitis purulenta.
DIAGNSTICO
Clnico
El diagnstico de uretritis gonocccica se sospecha en el
hombre con el cuadro clnico sugestivo. Debe realizarse
tincin de Gram y prueba de estereasa leucocitaria en la
descarga uretral. Si la tincin de Gram es positiva para
diplococos gramnegativos intracelulares y tiene ms de 5
leucocitos por cam po, se deber dar tratam iento para
gonorrea, y adems para Chlamydia trachomatis.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
Debido a la baja sensibilidad de la tincin de Gram. una
tincin negativa no debe de ser considerada suficiente para
descartar infeccin en un hombre asintomtica.
En la mujer ocurre todo lo contrario, la etapa aguda puede
ser asintomtica y slo la cervicitis es sugestiva y obliga a
estudiar un frotis del exudado y a cultivar el pus en medio
de T h ay er-M artin . T in cio n es de G ram de m u estras
endocervicales, farngeas o rectales no son adecuados para
detectar infeccin y por lo tanto no se recomienda realizar,
se debe de utilizar pruebas especificas.
Bacteriolgico
Las muestras para aislamiento de N. gonorrhoeae pueden
o b ten erse del tracto g en ital, orin a, ano, o ro faringe,
conjuntiva, glndulas de Bartholin, trompas de Falopio,
endometrio, sangre, lquido articular, lesiones en piel o jugo
gstrico en recin nacidos. Existen algunas recomendaciones
para facilitar su recuperacin. Aunque los especmenes de
endocrvix son apropiados en mujeres con vida sexual activa,
en prepberes puede existir infeccin de la mucosa vaginal.
Los especmenes de uretra debe obtenerse por lo menos una
hora despus de que el paciente haya orinado. Una muestra
de chorro medio de orina (10-15 mi) debe centrifugarse e
inocular el sedimento en medio selectivo. Los hisopados
an o rre c tale s co n tam in ad o s con m ateria fecal deben
desecharse y obtener otra muestra.
La sangre debe inocularse inmediatamente en tubos de
hemocultivo. Si este medio contiene polianetolsufonato de
sodio la muestra debe inocularse en la primera hora despus
de obtenerla ya que este agente es txico para el gonococo.
Las lesiones de piel deben mantenerse hmedas y es ms
fcil recuperar el microorganismo de una biopsia que de un
aspirado.
En casos de gonorrea no complicada en mujeres se toman
muestras de endocrvix, glndulas de Bartholin, uretra y se
incluye recto y faringe si hay antecedente de exposicin oral-
genital y rectal genital. En hombres heterosexuales se obtiene
muestra de uretra. En hombres que tienen sexo con otros
hombres (HSH) se debe tomar muestra de uretra, recto y
faringe.
En presencia de EIP y gonorrea diseminada deben incluirse
adems muestras de lquido articular y sangre. En recin
nacidos con oftalma muestra conjuntival.
Los medios selectivos utilizados son Thayer-Martin (TM)
m odificado y M artin -L ew is (M L ), co ntienen cuatro
antimicrobianos vancomicina (3mg/ml TM y 4 mg/ml ML),
para inhibir bacterias gram positivas, colistina, (7.5 mg/ml)
para inhibir gramnegativos, incluyendo Neisserias saprofitas,
lactato de trimetoprim (5 mg/ml) para inhibir especies de
Proteus y antifngico (13.5 mg/ml de nistatina TM y 20
mg/mL de anisomicina ML).
Algunas cepas de gonococo, especialmente AHU (por sus
requerim ientos de arginina, hipoxantina y uracilo) son
susceptibles a vancomicina, si bien fueron frecuentes a
mediados de los 70s, ahora se presentan raramente.
359
Los medios no selectivos deben utilizarse para lquidos
estriles (sangre, lquido articular, conjuntiva).
Los gonococos son la especie m s fastidiosa de las
Neisserias, son altamente susceptibles a sustancias txicas
como cidos grasos y tienen requerimientos complejos.
Deben incubarse a 35-37C, en atmsfera enriquecida con
CO., y de preferencia hmeda.
La tincin de Gram debe efectuarse inm ediatam ente
despus de obtener la m uestra. Si es muy espesa, los
diplococos no se decoloran adecuadamente y podran verse
grampositivos. En individuos con uretritis generalmente hay
dos o ms diplococos intracelulares. Los especm enes
endocervicales y rectales deben interpretarse con precaucin.
Si la muestra endocervical se tom adecuadamente y no est
diluida con moco o secreciones vaginales el resultado es
confiable, si la muestra rectal se obtuvo con rectoscopia
tambin es confiable. Frecuentemente pueden observarse
cocobacilos gramnegativos y enterobacterias con tincin
bipolar que pueden confundirse con gonococo.
Deteccin de antgeno y cidos nucleicos (PACE)
para N. gonorrhoeae
Existen pruebas directas para la deteccin de gonococo. Son
muy tiles donde los cultivos no se tienen disponibles. Un
ensayo inmunoabsorbenle ligado a enzimas (Gonozyme)
detecta antgeno. Esta prueba tiene la misma sensibilidad
que la tincin de Gram para detectar gonococo en exudado
uretral y orina de pacientes masculino, pero es menos sensible
en muestras endocervicales. La prueba debe tomarse como
presuntiva ya que tiene reaccin cruzada con Neisserias
saprofitas.
La prueba para cidos nucleicos (G enProbe) ha sido
utilizada para detectar infeccin en poblaciones de alto
riesgo. Esta prueba de 2 h utiliza una sonda de ADN sin
istopos que hibridiza con RNAr de gonococo. Es altamente
se n sib le y e sp e c fic a en m u estra s u ro g e n ita le s y
endocervicales, y menos sensible en muestras de recto y
faringe. Si bien no hay reactividad cruzada en este caso,
algunos laboratorios han reportado falsos positivos, por lo
que en laboratorios donde se utilice, debe com pararse
peridicamente con cultivo.
Serolgico
Anticuerpos fluorescentes
Una prueba polivalente y un anticuerpo m onoclonal
fluorescente estn disponibles para la confirm acin del
cultivo de N. gonorrhoeae. Con estas pruebas son frecuentes
los resultados falsos positivos y falsos negativos, sin embargo
tiene la ventaja de que puede efectuarse con una sola colonia
del microorganismo y no requiere cultivo puro.
Pruebas de coaglutinacin
Tres pruebas estn disponibles: Phadebact GC OMNI,
Gonogen I y Meritec GC. El principio es similar, se obtiene
360 INFECTOLOGIA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
aglutinacin al mezclar una gota del reactivo de prueba con
una gota del microorganismo hervido. Al igual que la anterior
son frecuentes los falsos positivos y negativos y debe
confirmarse el resultado mediante otro mtodo.
Se recomienda que a los pacientes que se les realiza pruebas
para gonorrea tambin realizarles pruebas para otras ETS,
incluyendo clamidia, sfilis y VIH.
TRATAMIENTO
En el tratamiento de la gonorrea el antibitico de eleccin
es: cefalosporinas, de acuerdo con las condiciones planteadas
a continuacin.
Gonorrea aguda no complicada (uretritis, cervicitis
y proctitis)
El tratamiento debe incluir manejo especfico contra C.
trachomatis ya que se documenta coinfeccin hasta en 50%
de los casos.
Primera eleccin
El uso de penicilinas y tetraciclinas no es recomendable
debido a los elevados porcentajes de resistencia.
El tratamiento de primera eleccin es a base de Ceftriaxona
125 mg I.M. una dosis, o Cefixime 400 mg va oral una
dosis.
D ebido a la alta re siste n c ia de N. g o n o rrh o e a e a
fluroquinolonas, el CDC ya no recomienda el uso de estos
medicamentos en EUA en hombres que tienen sexo con
hombres para el tratamiento de la gonorrea, en caso de existir
resistencia puede utilizarse o ciprofloxacina 500 mg va oral,
una dosis, u ofloxacina 400 mg VO una dosis o levofloxacina
250 mg VO una dosis.
Se debe de tratar para una posible coinfeccin con
Chlamydia trachomatis con una sola dosis de Azitromicina
1 g va oral o doxiciclina 100 mg va oral dos veces al da
por 7 das.
Alternativas
Se podran utilizar en forma parenteral en una sola dosis:
Ceftizoxima 500 mg I.M., Cefotaxima 500 mg l.M. Cefotetan
1 g I.M., Cefoxitin 2 g I.M. ms 1 g de Probenecid va oral.
Estas cefalospoprinas no ofrecen alguna ventaja sobre
ceftriaxona. Para personas alrgicas a penicilinas o cefalosporina
se puede utilizar espectinomicina, una dosis de 2 g, I.M.
Otras quinolonas: enoxacina 400 m g , lomefloxacina 400 mg,
norfloxacina 800 mg.
La azitromicina es efectiva para Chlamydia pero la dosis
es de 2 g para gonococo, no se incluye de primera eleccin
por su costo y efectos secundarios.
Gonorrea aguda no complicada en la faringe
Ceftriaxona 125 mg I.M. en dosis nica o Azitromicina 2 g
va oral dosis nica, sta ltima no es recomendable por la
posibilidad de una rpida emergencia de cepas resistentes.
Tratamiento de complicaciones
Infeccin gonocccica disem inada (incluye
lesiones en piel, artralgias, tenosinovitis o artritis
sptica)
Recomendado: Ceftriaxona 1 g I.M. o l.V. cada 24 h
Alternativo: Cefotaxima 1 g l.V. cada 8 h o Ceftizoxima 1
g l.V. cada 8 h o Espectinomicina 2 g I.M. cada 12 h
Deben continuarse estos esquemas por 24 a 48 h hasta
observar mejora, tiempo en el que se puede realizar el
cambio a medicamentos por va oral hasta com pletar 1
semana de tratamiento:
Ceflxima 400 mg VO cada 12 h
No se recomienda realizar pruebas de laboratorio despus
de terminar el tratamiento en gonorrea no complicada. Las
personas con sntomas persistentes o recurrentes al poco
tiempo despus de un tratamiento adecuado deben de ser
reevaluados realizando cultivos y si se asla la bacteria
realizar pruebas de susceptibilidad.
Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP)
Comprende endometritis, salpingitis, abscesos tubo-ovricos,
p e rito n itis p lv ica . G en e ralm en te es se c u n d a ria a
microorganismos transmitidos sexualmente: N. gonorrhoeae
y C. trachomatis, sin embargo los microorganismos que
comprenden la flora vaginal tambin han sido asociados con
EIP.
A todas las mujeres diagnosticadas con EIP aguda se les
debe de realizar pruebas para descartar N. gonorrhoeae , C.
trachomatis y VIH.
EIP es difcil de diagnosticar por la amplia variedad de
signos y sntomas y muchas mujeres tienen sintomatologa
leve. El retraso en el diagnstico y tratamiento probablemente
contribuye a secuelas inflamatorias en el tracto reproductivo
superior.
En las salpingitis agudas que no responden al tratamiento
ambulatorio, en las embarazadas, en las que se sospecha un
absceso plvico o en aquellas con incapacidad para tolerar
la medicacin oral, se procede al internamiento hospitalario
El tratamiento oral y parenteral tienen eficacia clnica
similar en sntomas de EIP leves a moderados
TRATAMIENTO PARENTERAL RECOMENDADO A:
Cefotetan 2 g IV cada 12 hr o Cefoxitina 2 g IV cada 6 h
ms Doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 h
TRATAMIENTO PARENTERAL RECOMENDADO B:
Clindamicina 900 mg IV cada 8 h ms Gentamicina 2 mg/kg
(dosis de carga) seguida de dosis de m antenim iento de
1.5 mg/kg cada 8 h
TRATAMIENTO PARENTERAL ALTERNATIVO:
Ampicilina/Sulbactam 3 g IV cada 6 h ms Doxiciclina
100 mg VO o IV cada 12 h
TRATAMIENTO ORAL
Recomendado:
1. Ceftriaxona 250 mg IM dosis nica ms Doxiciclina
100 mg VO cada 12 h por 14 das con o sin Metronidazol
500 mg VO cada 12 h por 14 das o
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
2. Cefoxitina 2 g IM dosis nica y Probenecid 1 g VO
(administrado simultneamente) ms Doxiciclina 100 mg
VO cada 12 h por 14 das con o sin Metronidazol 500 mg
VO cada 12 h por 14 das o
3. C ualquier otra C efalosporina de tercera generacin
(Ceftizoxima o Cefotaxima) ms Doxiciclina 100 mg VO
cada 12 h por 14 das con o sin Metronidazol 500 mg VO
cada 12 h por 14 das
Prostatitis y epididimitis
Ceftriaxona 250 mg IM dosis nica ms Doxiciclina 100
mg VO cada 12 h por 10 das
En caso de epididimitis aguda causada por organismos
entricos o cultivo negativo y/o prueba de amplificacin del
cido nucleico a gonococo negativos:
Ofloxacina 300 mg VO cada 12 b por 10 das o
Levofloxacina 500 mg VO cada 24 h por 10 das
Conjuntivitis (adulto)
Ceftriaxona 1 g IM dosis nica ms lavado ocular con
solucin salina
Oftalma purulenta
Ceftriaxona 25-50 mg/kg/da IV o IM dosis nica (no ms
de 125 mg), durante 7 das, no olvidar dar tratamiento a la
madre y a la pareja. Antibitico tpico es inadecuado e
innecesario si se administra tratamiento sistmico.
Infeccin diseminada por gonococo (incluye
sepsis, artritis, meningitis) y abscesos de la piel
cabelluda en el recin nacido
Ceftriaxona 25-50 mg/kg/da IV o IM, una dosis diaria por
7 das o de 10 a 14 das si se document Meningitis o
Cefotaxima 25mg/kg IV o IM cada 12 h por 7 das o de 10
a 14 das si se document meningitis.
Profilaxis en nios con madres con infeccin
gonocccica no tratada
En ausencia de signos de infeccin gonocccica:
Ceftriaxona 25-50 mg/kg IV o I, sin pasar de 125 mg,
dosis nica.
Tratamiento en nios con infeccin gonocccica
(abuso sexual)
Nios >45 kg se tratan igual que los adultos.
Nios <45 kg (vulvovagintis, cevicitis, uretritis, faringitis
o proctitis) Ceftriaxona 125 mg IM, dosis nica.
T ratam iento alternativo: E spectinom icina 40 m g/kg
(mximo 2 g) IM, dosis nica.
En caso de bacteremia o artritis:
Nios >45 kg: Ceftriaxona 50 mg/kg (mximo 1 g) IM o
IV en una dosis al da por 7 das.
361
Nios <45 kg: Ceftriaxona 50 mg/kg IM o IV en una dosis
al da por 7 das.
Profilaxis en conjuntivitis neonatal
Eritromicina oftlmica (0.5%) en una sola aplicacin o
Tetraciclina oftlmica (1%) en una sola aplicacin
PREVENCIN Y CONTROL
La educacin de la poblacin y los esfuerzos para lograr un
cambio en la conducta sexual siguen siendo los puntos
centrales para el control de todas las ETS.
El adecuado uso del condn, disminuye la transmisin y
a d q u isic i n de g o n o rrea , C h la m y d ia , v iru s de
inmunodeficiencia humana (VIH), y otras infecciones que
se transmiten por las mucosas. No hay evidencia de que
sustancias microbicidas locales disminuyan el riesgo de todas
las enferm edades de transm isin sexual (ETS), y los
resultados no permiten establecer recomendaciones en este
momento.
La a d m in istra c i n de a n tib i tic o s sist m ic o s
inmediatamente despus de la exposicin no se recomienda
por el riesgo de incrementar la resistencia bacteriana.
Hasta el momento no se ha desarrollado una vacuna eficaz
para su prevencin.
La bsqueda intencionada de la enfermedad solamente est
recomendada en poblaciones de alto riesgo que acuden a
clnicas de ETS. Cuando se efecte el diagnstico de
gonorrea, debern investigarse otras ETS.
El diagnstico y tratamiento oportuno evitar la progresin
de la enfermedad y la presentacin de secuelas. Cuando se
identifique un caso es muy importante identificar a los
contactos sexuales y dar tratamiento.
Es n ec esario e fe c tu a r p e ri d ic a m e n te p ru eb as de
sensibilidad antimicrobiana para asegurar la efectividad del
tratamiento.
SFILIS
La sfilis es una enfermedad generalizada, producida por la
espiroqueta Treponema pallidum, transmitida habitualmente
por contacto sexual, caracterizada por lesiones cutneo-
mueosas en la etapa inicial y a cuya remisin acompaan
periodos de latencia y recadas, as como manifestaciones
tardas de muy variada gravedad y naturaleza.
ETIOLOGA
Treponema pallidum es un procariote (sin m em brana
nuclear), pertenece a la familia Spiroquetaceae que mide 5
a 15 jl de largo y cuando mucho 0.15 f l de dimetro, provisto
de dos membranas exteriores, la externa hace las veces de la
membrana celular de las bacterias (osmticamente frgil) y
la interna es equivalente a la pared celular (rgida); entre
ambas se localiza el aparato locomotor formado por fibrillas
que se enroscan alrededor del cuerpo celular. No se cultiva
362 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
in vitro y, adems del hombre, los animales susceptibles son
el chimpanc y el conejo.
Otros treponemas que pueden infectar al humano son T.
carateum (mal del pinto), con T. pertenue (pian o frambesia)
y T. endem icum (sfilis endm ica o no venrea). Los
treponemas patognicos estn estrechamente relacionados
antignica, morfolgicamente y por homologa de ADN, as
com o su habilidad para adherirse a las clulas de los
mamferos.
EPIDEMIOLOGA
La vigilancia epidemiolgica y las estadsticas vitales en la
sfilis han demostrado tendencias uniformes, por ejemplo:
aumento de los casos de sfilis primaria durante o poco
despus de episodios blicos; en los grupos menos protegidos
socioeconm ica y educativam ente y en los grupos de
poblacin con mayor movilidad.
Las cifras correspondientes a Mxico pueden observarse
en la figura 33-3. Destaca el hecho de que desde el ao 2000
se ha mantenido relativamente constante el nmero de casos
notificados.
En los Estados Unidos, el nmero de casos se elev en
1990: 110,797 casos y tasa de 44.6 por 100,000 habitantes
para la sfilis adquirida y 859 casos de sfilis congnita con
una tasa de 21.8 por 100,000 m enores de un ao. Ha
disminuido en los siguientes aos, sobre todo en hombres
que tienen sexo con otros hombres (HSH), posiblemente por
el uso de condn, sin embargo el nmero de casos en mujeres
Casos
7,000
6,000
5,000
4,000
3,000
2,000
1,000
992
Todas las formas
FIGURA 33-3. Casos de sfilis en la Repblica Mexicana (1984-2006). Fuente: Direccin General de
Epidemiologa.
y hombres heterosexuales se ha mantenido sin cambios. En
el lapso de 1968 a 1972, la proporcin de formas recientes y
tardas fue prcticamente de 1.
La frecuencia de sfilis en las trabajadoras del sexo vara
desde 10% hasta 90%> segn los grupos y los pases. La
morbilidad por sfilis entre 1941 y 1989, en los Estados
Unidos, se ilustra en la figura 33-4.
En casi todas partes despus del aumento durante la dcada
de 1940-1950, se asisti a una disminucin espectacular (ms
de 90%>) hasta 1955; a partir de entonces la tendencia es al
aumento o al estacionamiento. En los EE.UU. se observ un
aumento en la frecuencia de sfilis temprana en el sexo
masculino, que vari de 15 por 100,000 hombres en 1970 a
18 por 100,000 en 1980 y el ndice de casos de sfilis
temprana hombres/mujeres se mantiene entre 3 y 3.4.
El ndice de contactos (promedio de contactos sexuales
por cada caso de sfilis infecciosa entrevistado) fue de 1.23
en 1968; el porcentaje de contactos entrevistados (capacidad
de localizacin) fue 47% y el ndice de casos de sfilis
temprana tratados/casos de sfilis temprana entrevistados,
fue de 0.16. En el cuadro 33-3 se comparan los datos sobre
varias enfermedades de transmisin sexual, incluida la sfilis,
as como las cifras comunicadas en Estados Unidos y Mxico.
Las cifras estadsticas en este campo adolecen de gran
subestimacin; tradicionalmente los pacientes con sfilis que
acuden a un mdico privado se tratan pero no se notifican;
una encuesta de la Asociacin Mdica Americana entre
131,000 mdicos en 1963, revel que nueve de cada 10 casos
de sfilis no fueron informados a las autoridades sanitarias y
994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Congnita
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL 363

1950 1965 1975 1980 1985 1989

FIGURA 33-4. Morbilidad por sfilis en los Estados Unidos de Amrica.

en Hungra en ese mismo ao se registraron dos casos de
sfilis, en tanto que en una encuesta serolgica de 634,508
muestras hubo 3,250 positivos (0.67%).
Independientemente de las tendencias observadas en cada
pas, las oportunidades para contraer sfilis van en aumento;
algunos de los factores participantes son:
1) Mayor duracin de la etapa sexual activa en los dos
extremos; as, la edad de la menarquia es 4.6 meses ms
temprana cada decenio en el ltimo siglo en Inglaterra y
la menopausia es ms tarda por el uso de gestgenos.
2) La actitud de la poblacin joven ante las relaciones
sexuales prematrimoniales ha cambiado hacia una mayor
tolerancia y en muchas ocasiones promiscuidad.
3) El uso de medios anticonceptivos ha resultado en menos
tem or al em barazo, ha propiciado m ayor nmero de
contactos sexuales y colateralm ente m enor uso de
anticonceptivos fsicos que ofrecan alguna proteccin a
la infeccin.
4) Los movimientos de poblacin, internos como resultado
de la industrializacin y urbanizacin crecientes, o
externos en los casos de trabajadores migratorios, viajeros
y conflictos blicos.
Los grupos de poblacin con riesgo alto para contraer la
sfilis siguen siendo: los jvenes antes del matrimonio; los
estudiantes universitarios, los emigrantes, los viajeros, los
marinos, los hombres que tienen sexo con otros hombres y
desde luego las trabajadoras del sexo. Los recientes brotes
epidmicos de sfilis en los Estados Unidos se han asociado
con: reas urbanas, transmisin heterosexual, principalmente
en poblacin afro-americana y actividad sexual con mltiples
parejas annimas durante el uso de cocana crack.
En Hait se acepta que las campaas para la erradicacin
del pian, a travs de la desaparicin de la inmunidad cruzada
con la sfilis, han contribuido al aumento en la frecuencia de
la les. Por lo contrario, el empleo generalizado y algunas
veces indiscriminado (lluvia de penicilina) de antibiticos

CUADRO 33-3. Enfermedades de transmisin sexual notificadas en los Estados Unidos y Mxico.
Pas Variable Chancro Gonorrea Linfogranuloma Sfilis Sfilis
__________________________________________ blando______________________ venreo_______ adquirida congnita**
Estados Unidos Casos 4,692 733,151 189 110,797 859
Tasa* 1.9 295.3 0.1 ' 44.6 21.8

Mxico Casos 869 16,558 237 13,091 54

__________ Tasa* 1.0 19.7 0.3 5.0 2.5
* Tasa por 100,000 habitantes
** Tasa por menores de 1 ao
364 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
antitreponema, tal vez haya sido uno de los factores que
condujeron a la disminucin de la sfilis a mediados de la
dcada de los aos cincuenta.
La susceptibilidad del ser humano a la infeccin sifiltica
es universal; no hay resistencia natural ni adquirida a ninguna
edad; una mujer embarazada infectada puede transmitir la
sfilis al producto. La ausencia de treponemas antes de la
decimooctava semana se atribuye a la existencia de la capa
de Langhans en el corion que impide la penetracin del
treponema, hasta la dcimosexta semana que es cuando
desaparece esa barrera histolgica.
La infeccin se mantiene y disemina a travs de contactos
sexuales con personas infectadas, casi siempre adultos
jvenes que constituyen el reservorio principal. Las lesiones
infectantes son: el chancro o lesin primaria; las placas
mucosas y los condilomas. T. pallidum es muy frgil a
temperatura de 38C o superiores y prolifera slo en lesiones
hmedas en piel y mucosas. Desde 1962, se han aportado
evidencias indudables de que T. pallidum puede permanecer
infectante durante muchos aos en ganglios linfticos, humor
acuoso y lquido cefalorraqudeo, an en casos que recibieron
dosis adecuadas de penicilina.
En los Estados Unidos, segn las autoridades de salud, se
registraron 32,000 casos de sfilis en el ao 2002, de los
cuales 6,862 eran casos de sfilis primaria y secundaria; la
mayora de ellos ocurrieron en personas entre 20 y 39 aos
de edad. La tasa ms alta de sfilis infecciosa se registr
entre mujeres de 20 a 24 aos de edad y entre hombres de
35 a 39 aos. Los casos de sfilis congnita reportados entre
recin nacidos disminuyeron de 492 casos en 2001 a 412 en
2002 .
Entre 2001 y 2002, el nmero de casos reportados de sfilis
primaria y secundaria aument en 12.4%. Las tasas en la
poblacin femenina continuaron en descenso y, en general,
la tasa entre los hombres fue 3.5 veces ms alta que la de las
mujeres. Esto, aunado a los informes de brotes de sfilis entre
hom bres que m antienen relaciones sexuales con otros
hombres parece indicar que las tasas de sfilis entre estos
hombres estn aumentando.
En 2005 se reportaron 8,724 casos de sfilis primaria y
secundaria en los EUA.
PATOGENIA
T. pallidum penetra a travs de heridas, excoriaciones o
fisuras no evidentes; no dispone de toxinas pero su poder
invasivo es extraordinario, ya que se le puede aislar del
lquido cefalorraqudeo desde la fase primaria, en ausencia
de anticuerpos. El microorganismo se divide cada 30 a 33
horas. Las m anifestaciones clnicas aparecen cuando la
concentracin es de 107 organismos por gramo de tejido.
La dosis DI50 es de 50 treponemas, segn los resultados
obtenidos en la prisin de Sing-Sing donde voluntarios no
sifilticos fueron inoculados con T. pallidum de la cepa
Nichols (T. refringens), por va intradrmica y subcutnea.
El periodo de incubacin se relaciona directamente con el
tamao del inoculo. El treponema induce la iniciacin de la
respuesta inmunitaria ya que el sitio donde prolifera se
encuentra infiltrado por clulas plasmticas, linfocitos y
fibroblastos. Existen diferencias de virulencia entre las cepas
de T. pallidum y no siempre la cepa ms virulenta es la ms
inmungena.
Clnicamente la sfilis se divide en varios estadios: incubacin,
sfilis primaria, secundaria, latente y tarda (figura 33-5).
Los anticuerpos humorales no tienen efectos protectores
ya que la sfilis progresa en las etapas primaria y secundaria
a pesar de la p re se n c ia de a n tic u e rp o s e sp e c fic o s
(inmovilizantes). En animales susceptibles como los conejos,
se requieren grandes cantidades de sueros hiperinmunes para
conferir una inmunidad incompleta.
La limitacin de la agresin por treponemas se lleva al
cabo por operaciones de inmunidad dependiente del timo.
La progresin evolutiva de las lesiones en la sfilis humana
se explica por una depresin de las funciones y estructuras
linfoides timo-dependientes durante la fase inicial de la
infeccin sifiltica.
La temperatura ambiente y la corporal influyen en el
desarrollo de los treponem as; en los conejos aparecen
lesiones fulminantes en la periferia del cuerpo de los animales
donde la temperatura cutnea es ms baja: orejas, hocico,
dorso de las patas, etc. Los anticuerpos aparecen seis semanas
d esp u s del c o n ta g io ; los in e sp e c fic o s (re a g in a s)
desaparecen en un trmino de seis a siete meses si el paciente
recib e tra ta m ie n to ad ecu ad o , pero los esp e c fic o s
(anticuerpos inmovilizantes del treponema o fluorescentes
antitreponema) perduran ms tiempo.
En los casos no tratados, despus de la fase de latencia,
ocurren recadas en una cuarta parte de los casos que
conducen a una nueva fase de secundarismo. En el curso de
los siguientes 20 aos, en 15% a 20% de los casos se observan
lesiones tardas que afectan fundamentalmente al sistema
nervioso, el aparato cardiovascular y los huesos.
La sfilis no confiere inmunidad permanente y la duracin
depende del tiempo que curs la enfermedad sin tratamiento;
en tanto perm anezca sin teraputica el paciente tiene
inmunidad a la reinfeccin y a la superinfeccin. Cuando se
inicia la teraputica, la resistencia a la reinfeccin depende
de la inmunidad desarrollada antes del tratamiento y de la
reexposicin.
El periodo de incubacin muestra variaciones desde 10
hasta 90 das con una mediana de tres semanas. El periodo
de contagiosidad es muy variable, los individuos con lesiones
son altamente infectantes. Para fines prcticos, despus de
4 aos de haber adquirido la enfermedad, el paciente ya no
puede transmitirla.
ANATOMA PATOLGICA
El comn denom inador son cmulos de plasm ocitos y
linfocitos alrededor de los vasos sanguneos con proliferacin
del endotelio vascular. Los polimorfonucleares destruyen las
fibras elsticas sin alterar las reticulares y se agrega una
notable tendencia a la fibrosis.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

Treponella pallidum

Contactos con mucosas

genitales y otras reas

3 semanas
(10-90 das)

ESTIGMAS SIFILIS PRENATAL SIFILIS PRIMARIA

Chancro duro*
Adenopata satlite
Diseminacin general i

2-1 2 semanas

10-15 aos
SFILIS PRENATAL J3 SIFILIS SECUNDARIA

Tarda Temprana Erupcin polimorfa

(>4 aos) (<4 aos) Placas mucosas*
Condilomas planos* I
Alopecia
1/4 Micropoliadenopata
Meningismo, iritis
Nefro y hepatopata
r
SIFILIS TERCIARIA Recadas Periostitis
J

Benigna
(gom as cutneos,
seos y viscerales)
C ardiovascular
(aortltis)
Sistema nervioso
(tabes dorsalis y
parlisis general CURACJON
progresiva) ESPONTANEA

1 Ano, labios, lengua, faringe, prpados, senos, dedos, etctera. *Lesiones infectantes
2 67% en seis meses; 90% en un ao y 100% < cinco aos.
3 Asintomtica; serologa + y LCR normal.
4 Despus de la 18a-20a semana gestacional,

FIGURA 33-5. Historia natural de la sfilis.

366 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
En el chancro, las lesiones se inician en el corion y a
posteriori se produce la erosin de la mucosa con prdida
del epitelio y bordes acantticos
En las zonas timo-dependientes de los ganglios linfticos
hay deplecin linfocitaria durante las fases tempranas de la
infeccin, muy particularmente en los casos mortales de sfilis
prenatal.
Las lesiones cutneas de la sfilis tarda pueden adoptar
tres variantes, por ejemplo: eritema (muy raro); nodulos con
lesiones vasculares inflam atorias que evolucionan a la
necrosis y ocasionalmente a la ulceracin. Los gomas son
lesiones en la piel o en tejido celular subcutneo donde los
linfocitos y clulas epitelioides rodean un centro de necrosis.
En la aortitis se trata de periarteritis y endarteritis de los
vasa vasorum que produce degeneracin de la tnica media,
necrosis, rotura de las membranas elsticas y proliferacin
de la colgena.
La sfilis del sistema nervioso se inicia por leptomeningitis
e inflam acin perivascular. En la tabes dorsa lis hay
desmielinizacin en los cordones posteriores de la mdula
con reemplazo por neuroglia. La parlisis general representa
la extensin del proceso inflamatorio de las leptomeninges
a los vasos que llegan a la corteza, en particular de los lbulos
frontales y el cuarto ventrculo.
En la sfilis prenatal, los infiltrados linfoplasmocitarios
perivasculares se localizan en el hgado en donde despus
se genera una fibrosis muy intensa (fibrosis intersticial); en
el pulmn (neumona alba); en la unin de la metfisis y la
epfisis (osteocondritis); en la piel alrededor de la boca, del
recto; y en las palmas de las manos y plantas de los pies.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La lesin primaria es el chancro de inoculacin: erosin
mucosa o cutnea, casi siempre superficial, con bordes
indurados, indolora con secrecin serosa y acompaada de
adenopata regional unilateral; la duracin habitual es de tres
a cuatro semanas con variaciones de una a cinco. En ocasiones
la lesin es muy pequera y puede pasar desapercibida. El
chancro se presenta donde ocurre la inoculacin, los sitios
ms frecuentes son genitales externos, crvix, boca, regin
perianal y canal anal. La lesin cura sin dejar cicatriz, la
linfadenopata suele persistir por ms tiempo.
La etapa secundaria se inicia dos a 12 semanas despus
^ g l chancro; se m anifiesta por una erupcin sim trica
mculopapular. En la cavidad bucal las lesiones se ulceran
(placas m ucosas) y en el perin se tornan vegetativas
(condilom as planos); las lesiones son induradas y no
pruriginosas. La humedad en la boca y en el perin erosiona
las lesiones que son altam ente infectantes; las lesiones
cutneas en manos y pies que no han perdido su capa epitelial
no son infectantes. Se aprecia adenopata generalizada; la
fase eruptiva puede term inar en un lapso de dos a seis
semanas y el periodo secundario comprende uno a dos aos.
Pueden existir sntomas sistmicos como fiebre, malestar
general, faringitis, laringitis, anorexia, prdida de peso,
artralgias y linfadenopata generalizada. El crecimiento de
Iinfonodos epitrocleares es un hallazgo que apoya el
diagnstico de sospecha. En 40% de los pacientes hay
invasin al SNC (sistema nervioso central), con cefalea,
meningismo, hiperproteinorraquia y aumento de clulas con
predom inio de linfocitos. Pueden afectarse los pares
craneales II-V1II. C ualquier rgano del cuerpo puede
afectarse, el rin con una.glomerulonefritis de complejos
in m unes, sn d ro m e n e fr tic o o g lo m e ru lo n e fritis
hemorrgica. Otras manifestaciones son hepatitis, uvetis
anterior, ulceracin del tracto gastrointestinal, sinovitis,
ostetis y periostitis.
El llamado estudio de Oslo, en el que 1,400 sifilticos en
etapas primarias o secundarias fueron dejados sin tratamiento
entre 1891 y 1910, demostr que 23.6%> sufrieron recadas
clnicas, la mayora en los siguientes seis meses; de los que
recayeron 22.5% tuvieron recadas mltiples y en 85%> de
los casos las lesiones afectaron la boca, la garganta o la
regin anorrectal, o las tres regiones a la vez.
Al periodo secundario sigue una fase de latencia que puede
durar entre dos y 20 aos en la cual no hay manifestaciones
clnicas y el diagnstico se fnda en la historia clnica y en
los hallazgos serolgicos positivos a ttulos altos en la fase
inicial (dos a cuatro aos) y menos elevados en la fase tarda.
En el estudio de Oslo, 60%> a 70% de los enfermos con sfilis
primaria y secundaria se aliviaron espontneamente o por
lo menos no mostraron lesiones tardas de ninguna ndole y
en ellos la fase de latencia se prolong hasta la muerte; no
fue posible deducir caractersticas que permitieran predecir
cules enferm os se aliviaran y cuales desarrollaran
alteraciones tardas.
El estudio de Oslo en Noruega y el estudio de Tuskegee
en el condado de Macn en Alabama, en el que 142 adultos
mayores de 25 aos con evidencia clnica y serolgica de
sfilis que no recibieron tratamiento y estaban en etapas no
infectantes, fueron observados desde 1932 hasta 1962,
comparndolos con un grupo de 204 testigos, aportaron
informacin definitiva acerca de la evolucin de la sfilis en
las fases de latencia y tarda.
Los resultados de ambos trabajos pueden resumirse as:
por cada 200 pacientes de sfilis no tratada habr en los
siguientes 30 aos: un paciente con atrofia ptica, cuatro
con p a r lisis g e n e ral p ro g re siv a , siete con sfilis
cardiovascular (aortitis y aneurismas), ocho con tabes, y la
esperanza de vida se habr acortado en 17%> respecto al
grupo tratado. En el grupo noruego se observ que no hubo
complicaciones cardiovasculares en el grupo que adquiri
la sfilis antes de los 15 aos; en cambio, la neuroles s
apareci en ese grupo; los hombres presentaron el doble de
complicaciones cardiovasculares y neurolgicas que las
mujeres y la mortalidad por sfilis fue 1.8 veces mayor en
los hombres que en las mujeres.
La historia natural de la enfermedad se resume en la figura
33-5.
Sfilis prenatal
Una mujer infectada con sfilis, al igual que los hombres,
presenta episodios en los que circulan treponemas en la
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
sangre y conducen a localizaciones en diversos rganos.
Durante el embarazo T. pallidum puede atravesar la placenta
desde la decimosexta semana; la competencia inmunitaria
del feto comienza a desconocer el treponema despus del
quinto mes y se producen las lesiones descritas en el apartado
sobre anatom a patolgica. Si la em barazada no recibe
tratamiento, 25% de los fetos mueren in tero (abortos de
repeticin), 25% a 30% mueren poco despus del nacimiento
y 40%) desarrollarn sfilis sintomtica tarda. Si el embarazo
es gemelar univitelino, la infeccin acontecer en ambos
productos, si los gemelos son bivitelinos, uno de ellos puede
quedar indemne.
Al nacimiento los neonatos pueden parecer normales salvo
menor peso para la edad gestacional, anemia moderada y
abdomen prominente. La situacin clnica al nacimiento
corresponde al secundarismo (la fase primaria ocurri in
tero) y suelen transcurrir dos a cuatro semanas antes de las
primeras manifestaciones clnicas; en ocasiones tardan ms
de un ao.
Las m anifestaciones clnicas tempranas ms objetivas
ocurren en piel y mucosas, por ejemplo: fisuras periorales y
anorrectales; lesiones hulosas en palmas de las manos y
plantas de los pies; rinitis hemorrgica (infectante) y lesiones
anulares en cuello y cara.
La exploracin fsica revela hepatoesplenom egalia y
microadenopatas generalizadas; en el examen radiolgico
se encuentran lesiones de osteocondritis que pueden llegar
a producir la pseudoparlisis de Parrot. La serologa revela
reaginas y anticuerpos antitreponema de localizacin en las
IgM (indicio de su produccin en el neonato y no como
resultado del transporte placentario).
La fase de lesiones terciarias aparece despus de los 2 aos
de edad y raras veces ocurre despus de los 30 aos de edad.
En una recopilacin de 2,468 casos de lesiones tardas, las
ms frecuentes fueron: la queratitis intersticial en 31.5% con
predom inio en las nias, la neurosfilis en 18.3%, de
aparicin en la edad escolar con manifestaciones variadas,
aunque sin adoptar la forma tabtica o paraltica del adulto;
una variante peculiar: la sordera neurgena (5.1%). Las
lesiones seas y dentarias son muy conspicuas, por ejemplo:
las osteoperiostitis (2.5%); las tibias en sable ocuparon
9.1 %; las lesiones en piel y mucosas (4.5%) y la hidrartrosis
bilateral de la rodilla (rodillas de Clutton), que ocurri en
0 .6 %.
Algunas de las lesiones dejan cicatrices que persisten como
estigmas de la enfermedad, por ejemplo: nariz en silla de
montar (6%), dientes de Hutchinson (incisivos centrales
superiores aserrados) en 11.7%, ragadas en 3.5%> (cicatrices
semirretrctiles circunorales), exostosis en 15.8%, escpula
escafoide en 6.8%, signo de Higoumenakis en 0.3% (tercio
interno clavicular ensanchado), fascies sifiltica 3% (boca
entreabierta con nariz aplastada), etc.
DIAGNSTICO
El treponema puede visualizarse en las lesiones descritas
como infectantes; la tcnica requiere de campo oscuro y no
367
es definitiva para establecer el diagnstico incontrovertible,
ya que la morfologa de los treponemas patgenos y no-
patgenos es muy similar. La tincin con anticuerpos
fluorescentes es casi especfica, pero est sujeta a numerosos
artefactos.
Los trep o n em as sa p ro fito s de la o ro fa rin g e son
indistinguibles, morfolgicamente, de T. pallidum, lo que
obliga a mucha cautela en la interpretacin del material
recogido de lesiones en esa regin.
El diagnstico descansa en la serologa; los mtodos
determinan dos clases de anticuerpos: tipo cardiolipina,
n o -tre p o n e m a e in esp ec fic o s. La fa cilid a d para su
determinacin ha hecho que los del tipo cardiolipina se
utilicen universalmente en las exploraciones iniciales, ya sean
exmenes individuales o encuestas de poblacin. La variante
tcnica ms comnmente empleada es la llamada VDRL
(Venereal Disease Research Lahoratory) que determina la
floculacin en laminilla o en tubo (semicuantitativa) del
antgeno con cardiolipina y lecitina. Gracias a su sencillez,
sensibilidad y reproducibilidad han reem plazado a las
pruebas de fijacin del complemento con el mismo tipo de
antgeno (pruebas de Wassermann, Kolmer, Hinton, etc.).
La p ru eb a de V D R L , p a rtic u la rm en te la v aria n te
cuantitativa, es muy til para el seguimiento de la evolucin
del cuadro clnico en funcin del tratamiento. En la sfilis
primaria, al cabo de dos aos, 97% de los enfermos son
seronegativos y en el grupo de sfilis secundaria el porcentaje
de negativos es de 76% al cabo del mismo lapso.
Las tcnicas serolgicas que utilizan antgenos especficos
de T. p a llidum aparecieron en 1949 con la prueba de
inmovilizacin del treponema desarrollada por Nelson y
Mayer, es muy especfica pero su realizacin prctica no
est asequible a todos los laboratorios. La prueba de
referencia para el diagnstico es la llamada de anticuerpos
fluorescentes absorbidos que utiliza la cepa T. refringens
(cultivada en el testculo de conejos) como antgeno y el
suero del presunto enfermo como fuente de anticuerpos
an titreponem a. En caso de e x istir reacciones con el
tre p o n e m a , la a d ici n de un suero de conejo
a n tiin m u n o g lo b u lin a s hu m an as co n ju g ad o con un
fluorocromo, permite la visualizacin del treponema en un
microscopio de fluorescencia. Para eliminar el efecto espurio
de los anticuerpos naturales contra antgenos del grupo de
los treponem as, el suero problem a se absorbe con un
treponema no patgeno (treponema de Reiter) o se diluyen
a 1:5 1:20 con lo que se tienen las llamadas pruebas FTA-
Abs 200 o FTA-S.
En el cuadro 33-4 se com paran los porcentajes de
resultados positivos con las dos clases de pruebas en las
diferentes condiciones clnicas de la sfilis.
Ambas pruebas dan resultados falsos positivos en
proporcin variable segn la condicin clnica, por ejemplo:
l%o a 2% postvaccinia; 2% en las neumonas atpicas; 5%
en neumonas neum occicas, tuberculosis, endocarditis
bacteriana, varicela y escarlatina; 20% en la mononucleosis
infecciosa, hasta 28% en la lepra lepromatosa y 20 a 25%
368 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 33-4. Especificidad de dos pruebas en
diferentes tipos de sfilis.
Variante de la
VDRL* FTA-Abs*
enferm edad
Sfilis primaria 78 85
Sfilis secundaria 97 99
Sfilis tarda 77 95
Sfilis latente 74 95
* % de pacientes con reaccin positiva
en los drogadictos. Las enfermedades de la colgena, en
esp ecial el lupus g e n e ra liz a d o y las en fe rm ed ad e s
autoinmunitarias se asocian a un porcentaje considerable de
resultados falsos positivos.
Tringali ha encontrado que las cuatro inmunoglobulinas
de las personas con resultados falsos positivos son IgM, en
tanto que las inmunoglobulinas del sifiltico para el VDRL
son IgG.
En la sfilis prenatal las Ig del neonato son una mezcla de
IgG procedentes de la madre (transferencia placentaria) y
de IgM producidas por el feto. La determinacin de IgM y
la tcnica de FTA-Abs para IgM ayudan a resolver de
inmediato la duda. La sensibilidad deja un tanto que desear
ya que no se rebasa 91%, probablemente por el hecho de
que algunas de las IgM fetales van dirigidas contra IgG de
origen materno, sin relacin alguna con la existencia de sfilis.
La determinacin seriada de VDRL semicuantitativo puede
discriminar el origen de las Ig antitreponema tomando en
cuenta que la vida media de las reaginas y de los anticuerpos
especficos es de 30 das.
La prueba de VDRL se torna negativa despus de un
tratamiento al cabo de seis a 12 meses en la sfilis primaria y
de uno a dos aos en la sfilis secundaria. En las etapas tardas
el efecto es mucho menos acentuado y puede no modificar
la serologa. Las pruebas serolgicas especficas casi no se
alteran durante la teraputica; de ah su valor como pruebas
de comprobacin de gran sensibilidad.
TRATAMIENTO
Sfilis temprana
Los pacien tes con sfilis tem prana (sfilis prim aria,
secundaria con menos de un ao de duracin) deben recibir
2.4 m illones de penicilina G benzatnica en dos dosis
separadas, por va intramuscular profunda, el mismo da.
Tratamiento recomendado para nios:
Penicilina G benzatnica 50,000 unidades/kg IM en una sola
dosis
Existen pocos ensayos clnicos controlados donde se haya
dem ostrado la eficacia del tratam iento alternativo. Con
respecto a ceftriaxona, no se ha encontrado la dosis adecuada,
duracin y eficacia en sfilis temprana, si el clnico decide
utilizarla, deber administrarse en esquemas de 5 a 7 das.
Algunos autores han efectuado estudios con azitromicina
500 mg va oral una vez al da por 10 das con resultados
satisfactorios, sin embargo no existe una recomendacin
actual.
Sfilis latente (sin examen de LCR, de ms de un
ao de duracin o duracin indeterminada);
neuroles sintomtica o asintomtica; sfilis
cardiovascular y sfilis terciaria benigna (gomas
seos, cutneos o viscerales)
En todos estos casos se deben administrar 2.4 millones UI
de penicilina G benzatnica sem analm ente durante tres
semanas.
No existen estudios que reporten la eficacia de tratamientos
alternativos (o en pacientes alrgicos a la penicilina) como
doxicilina 100 mg dos veces al da va oral por 14 das o
tetraciclina 500 mg cuatro veces al da va oral por 14 das
La inquietud de los diferentes esquemas ha surgido debido
a que no se determinan niveles treponemicidas en lquido
cefalorraqudeo despus de la administracin de penicilina
benzatnica, doxiciclina o tetraciclina. no todos los pacientes
con sfilis latente requieren de puncin lumbar, ya que las
anormalidades tienen un valor predictivo muy pobre. Se
recomienda efectuar puncin lumbar en pacientes con sfilis
latente e infeccin por VIH, ya que se ha encontrado VDRL
positivo en el LCR de estos pacientes hasta en 10%> de los
casos, en esas condiciones la recomendacin del tratamiento
sera administracin de penicilina G acuosa intravenosa o
penicilina procana intramuscular durante 10 a 14 das.
Sfilis latente
Sfilis latente temprana
Adulto: Penicilina G benzatnica 2.4 millones de U IM en
una dosis
Nio: Penicilina G benzatnica 50,000 U/kg IM, sin pasar
de 2.4 millones de U
Sfilis latente tarda o de duracin desconocida
Adulto: Penicilina G benzatnica 7.2 millones de U total,
administradas en 3 dosis de 2.4 millones de U IM semanal.
Nio: Penicilina G benzatnica 50,000 U/kg IM, sin pasar
de 2.4 millones de U, administrada en 3 dosis semanales
(total 150,000 U/kg, sin pasar de dosis total de adulto de 7.2
millones U).
Sfilis terciaria
P e n ic ilin a G b e n z a tn ic a 7.2 m illo n e s de U to ta l,
administradas en 3 dosis de 2.4 millones de U IM semanal.
Sfilis congnita
Escenario 1: Recin nacidos con enfermedad comprobada
o alta probabilidad
Penicilina G cristalina 100,000- 150,000 Unidades/kg/da,
adm inistrada 50,000 U/kg/do IV cada 12 h durante los
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
primeros 7 das de vida y cada 8 h para completar 10 das o
Penicilina G procana 50,000 U/kg/do IM en una dosis
diaria por 10 das
Escenario 2: Recin nacidos con examen fsico normal y
ttulos antitreponmicos iguales o menores que los ttulos
maternos:
Penicilina G cristalina 100,000 - 150,000 Unidades/kg/da,
administrada 50,000 U/kg/do IV cada 12 h durante los
primeros 7 das de vida y cada 8 h para completar 10 das o
Penicilina G procana 50,000 U/kg/do IM en una dosis
diaria por 1 das o
Penicilina G benzatnica 50,000 U/kg/do IM en una sola
dosis
E scenario 3: Recin nacidos con examen fsico normal y
ttulos antitreponmicos iguales o menores que los ttulos
matemos y que la madre haya recibido adecuado tratamiento
durante el embarazo:
Penicilina G benzatnica 50,000 U/kg/do IM en una sola
dosis
Escenario 4: Recin nacidos con examen fsico normal,
ttulos antitreponmicos iguales o menores que los ttulos
matemos, madre con tratamiento completo y adecuado y que
al nacimiento tienen ttulos VDRL -1:2; PRP -1:4
No requieren tratamiento
Tratamiento en nios mayores de un mes
P enicilin a G cristalin a 200,000 - 300,000 U /kg/da,
administrada en 50,000 U/kg cada 4 - 6 h por 10 das.
Neurosfilis
El tratam iento recom endado es de 18-24 m illones de
unidades de penicilina G intravenosa por da, administrada
de 3-4 millones de U IV cada 4 h o en infusin continua, por
10-14 das. Una alternativa es 2.4 millones de unidades de
penicilina G procana intramuscular diariamente ms 500
mg de probenecid oral cuatro veces al da por 10 a 14 das.
Comnmente se recomienda continuar con 2.4 millones de
unidades de penicilina G benzatnica intramuscular una vez
por sem ana por tres semanas. Los pacientes deben ser
evaluados cuidadosamente, especialmente los que son VIH
positivos, y efectuarse estudio de LCR posterior a completar
el tratamiento.
En las etapas primaria, secundaria y latente cabe esperar
la curacin; en la sfilis terciaria se detiene la progresin y
la actividad de las lesiones, pero quedan los daos tisulares
y en el caso de la queratitis intersticial y en la sordera
neurgena, el efecto del antibitico no detiene la actividad
del proceso. En la fase tarda de la sfilis latente el tratamiento
normaliza las reacciones serolgicas slo en 20 a 30% al
cabo de cinco aos de haberse terminado el tratamiento.
En casos de alergia a la penicilina las pruebas cutneas
con determinantes mayores identifican a un 80-90% de los
pacientes en riesgo de presentar alergia mediata por IgE, y
con la prueba de determinantes menores se llega a identificar
a un 99% de los individuos. Los efectos catastrficos
369
potenciales en individuos con pmebas cutneas positivas
hacen inaceptable el efectuar pmebas de desensibilizacin.
No se tienen datos ms recientes acerca de la eficacia
tratamientos alternativos con nuevos macrlidos, pero los
pacientes que los reciban debern vigilarse estrechamente.
Sfilis en personas infectadas por el VIH
Primaria y secundaria:
2.4 millones de penicilina G benzatnica IM en una sola dosis;
se recomienda aplicacin de la misma dosis semanal por 3
semanas.
Sfilis latente:
2.4 millones de penicilina G benzatnica IM en una sola dosis
semanal por 3 semanas.
Sfilis en el embarazo
El tratamiento debe ser el apropiado para el estadio de la
sfilis.
Vigilancia serolgica
La evaluacin del tratamiento en los diferentes estadios de
la sfilis es complicado, no hay un marcador claramente
definido de respuesta clnica. La falla dem ostrada por
recurrencia, persistencia o progresin de los sntomas o
incremento en los ttulos es un evento raro.
En 1993 se estableci que si despus de tres meses de
tratamiento, no exista una disminucin de por lo menos
cuatro veces el ttulo de anticuerpos de una pmeba serolgica
no treponmica en un individuo con enfermedad primaria o
secundaria, el riesgo para falla era muy elevado. Sin embargo
estudios posteriores demostraron que hasta un 15 a 25% de
los individuos no tendrn una disminucin del ttulo en tres
meses y tal vez hasta en 6 meses. No hay evidencia de que
estos individuos tengan progresin de la enfermedad. Si bien
se recomendaba efectuar el examen serolgico cada mes o
cada tres meses, esto podr reducirse en individuos no
inmunocomprometidos con enfermedad temprana a cada 6
meses.
La evaluacin en pacientes con enfermedad latente es ms
difcil, ya que algunos no tienen disminucin de los ttulos
hasta los 12 meses.
La recomendacin es que un incremento en el ttulo o
desarrollo de sntom as clnicos es indicacin de falla
teraputica. Un ttulo elevado 1:32 que no disminuya en
12 a 24 meses despus del tratamiento es un criterio para
id e n tific a r p acie n tes que re q u ieren ev alu aci n para
neurosfilis o que necesitan tratamiento nuevamente.
PREVENCIN
El aseo escrupuloso de los genitales inmediatamente despus
del coito; el empleo de preservativos y la aplicacin de 2.4
370 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
millones de penicilina G benzatnica pueden contribuir a
disminuir la morbilidad de la sfilis; sin embargo, es poco
com parativam ente a las posibilidades en caso que la
profesin mdica reconociera que un enfermo de sfilis
in fe c ta n te es tan d ig n o de una c u id a d o sa p e sq u isa
epidem iolgica como un paciente de viruela o de tifo
exantemtico.
El tratamiento profilctico de los contactos asintomticos
en los programas de control de las enfermedades venreas se
llama: tratamiento epidemiolgico y adopta dos modalidades:
el preventivo, que tiende a evitar la inoculacin de treponemas
antes de la exposicin y el abortivo, que contem pla la
destruccin de los treponem as durante el periodo de
incubacin (postexposicin). Estas consideraciones son
fundamentales en el tratamiento de la sfilis prenatal; en efecto,
antes del cuarto mes de la gestacin, el tratamiento previene
la infeccin fetal, en tanto que despus del cuarto mes lo nico
que se logra es la curacin del feto infectado. El tratamiento
en las ltimas dos semanas de la gestacin puede no proteger
al feto. En todas las mujeres embarazadas debe realizarse una
prueba serolgica no-trcponmica (VDRL) durante la primera
consulta prenatal y una segunda prueba durante el tercer
trimestre del embarazo, especialmente en aquellas mujeres
de los grupos con mayor riesgo.
En la sfilis latente el tratamiento conlleva los siguientes
propsitos profilcticos:
1) Evitar las complicaciones de la sfilis terciaria.
2) Prevenir la transmisin de una mujer embarazada al feto
ya que puede dar a luz un producto lutico, aun despus
de muchos aos de serorreactividad asintomtica cuando
la enfermedad no se considera infectante (siete a ocho
aos despus de la lesin primaria).
3) Evitar recadas infectantes durante los dos primeros aos
despus de la infeccin.
Las vacunas en la sfilis se encuentran en fase experimental
y aunque han conferido proteccin en animales, su aplicacin
en seres humanos necesita de estudios y ensayos adicionales.
Perine, Weisser y Klebanoff, mediante la aplicacin de
suero hiperinmune de conejos inoculados con 103 T.pallidum
han podido lim itar el desarrollo de los chancros en los
conejos inoculados, y cuando se aplica despus de la
infeccin, se limita el desarrollo de la lesin.
INFECCIONES POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS
En 1995 la Organizacin Mundial de la Salud calcularon
que existen 89 millones de casos de infeccin por Chlamydia
trachomatis en el mundo. En EU es la infeccin bacteriana
ms comnmente reportada, 4 a 5 millones de casos anuales.
Las secuelas que puede traer en consecuencia esta infeccin
son las ms graves y costosas de todas las ETS, exceptuando
la infeccin por VIH. A dem s estudios recientes han
dem ostrado que la infeccin por C. trachom atis puede
facilitar la transmisin sexual de VIH.
En el 2005 se reportaron en Estados Unidos 976,445
infecciones por C. trachomatis, nmero casi 3 veces mayor
que los casos de gonorrea (339,593) reportados en el mismo
ao. De 1986 a 2005, el ndice de infecciones por Chlamydia
en mujeres, increment de 50.7 casos a 496.5 casos por
100,000 habitantes. Entre las mujeres, el mayor ndice de
infecciones reportadas segn la edad, fue entre aquellas de
15 a 19 aos (2796.6 casos/100,000 mujeres) y entre las de
20 a 24 aos (2691.1 casos/100,000mujeres).
EPIDEMIOLOGA
No hay estadsticas nacionales ya que la infeccin por
C hlam ydia trachom atis no es considerada de reporte
obligatorio.
En algunos estudios en la C iudad de M xico y en
Cuernavaca se ha encontrado una frecuencia de 10-15% en
mujeres em barazadas con cervicitis. En un informe de
Fernndez y colaboradores en 1986 sobre una poblacin de
nias mexicanas con evidencia de vaginitis y en quienes se
busc intencionadamente C. trachomatis, sta se detect en
17% en nias prepubescentes y en 23%> en nias pubescentes.
Existen trabajos en Latinoamrica, como el de Narvez y
c o is., que e stu d ia ro n la p re v a le n c ia de C h lam ydia
trachomatis y N. gonorrhoeae en tres grupos de mujeres
ecuatorianas de distinta conducta sexual; la prevalencia de
uno o ambos grmenes en prostitutas fue de 53.4%; en el
grupo de mujeres no prostitutas, pero que cambian a menudo
de compaero sexual fue de 34.5%; y en las mujeres con un
solo compaero sexual fue de 1.6%.
La exposicin a C. trachomatis es una causa importante
de infertilidad tubaria. En Mxico, Hubacher y col reportaron
en el 2001, un estudio sobre infertilidad en mujeres que
asistieron a tres instituciones hospitalarias diferentes,
encontrando la presencia de anticuerpos anti-Chlamydia en
38.3%) de mujeres infrtiles con oclusin tubrica, en 35.4%
en las mujeres infrtiles sin oclusin tubrica y en 22.6% de
las mujeres embarazadas
Otro estudio sobre los niveles de anticuerpos IgG anti-
Chlamydia en pacientes infrtiles con infeccin vaginal
activa por C. trachomatis, report que ttulos >1:512 eran
significativos para descubrir mujeres con infeccin activa
por este patgeno. Adems, se ha observado que 80% de las
mujeres que asisten a la clnica de infertilidad del Instituto
Nacional de Perinatologa presentan anticuerpos IgG anti-
C. trachomatis con ttulos que van desde 1:8 a 1:1024.
La prevalencia de infeccin por Chlamydia en el cuello
uterino de mujeres embarazadas en los EE.UU. es de 2%
hasta 26%o dependiendo de las poblaciones estudiadas; la
gran mayora de los estudios han detectado entre 8% y 12%.
El Centro para el Control de Enfermedades en Atlanta, ha
estimado que existen 4,000,000 de casos nuevos por ao en
los EE.UU.
Basados en estudios selectivos de poblaciones de mujeres
sexualmente activas, la proporcin de mujeres infectadas va
desde 8 al 40%> con una media de 15%. Cerca del 10% de
los hom bres asintom ticos, sexualm ente activos, estn
infectados.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
Las ms altas tasas de prevalencia se detectan en los
estratos socioeconmicos pobres, siendo el principal factor
de riesgo detectado, mltiples compaeros sexuales. Otros
factores son individuos jvenes, se ha reportado una mayor
prevalencia en personas menores de 25 aos, raza negra, y
uso de contraceptivos orales.
La infeccin se adquiere por contacto sexual. Puede ocurrir
colonizacin en el recin nacido de una madre infectada.
Las infecciones ms frecuentes por C. trachomatis son
uretritis en el hombre y cervicitis en la mujer. Estos sitios
son la va de entrada del microorganismo. El tiempo de
incubacin para uretritis es de 7 a 14 das. No est definido
el riesgo el riesgo de transmisin en un solo contacto sexual
con un individuo infectado, pero se supone sea menor que
para gonorrea. El tiempo de incubacin no est definido en
mujeres. Existe adems un gran nmero de infecciones
asintomticas o con sntomas mnimos, especialmente en
hombres jvenes, los cuales podran constituir un reservorio
muy importante para la infeccin, ya que no se da tratamiento
adecuado. En mujeres tam bin hasta un 70-90% de las
infecciones cervicales son asintomticas, y pueden persistir
por meses o aos. Las secuelas que pueden resultar de la
infeccin por C. trachomatis en las mujeres son enfermedad
plvica inflamatoria, embarazo ectpico e infertilidad.
ETIOLOGA
Chlamydia trachomatis es un microorganismo complejo,
parsito intracelular obligado que no se puede cultivar en
m edios artificiales a excepcin de cultivos celulares
utilizando clulas McCoy o HeLa, entre otros. No se puede
visualizar por tincin de Gram, por lo que es necesario buscar
las tpicas inclusiones intracelulares mediante una tincin
de Giemsa. La respuesta inmunolgica parece tener un papel
principal en la fisiopatogenia. Una protena de choque de
calor de 60 kDa (CHspO) tiene un 50% de homologa con
otras protenas de choque de calor humanas. Por lo tanto
esta respuesta inmune iniciada por la infeccin puede dar
lu g ar a re sp u e sta s d a in a s. E stu d io s re c ie n te s han
dem ostrado una elevada p ro p o rci n de m ujeres con
enfermedad inflamatoria plvica (EIP) tienen anticuerpos
contra la protena CHspO, comparadas con las poblaciones
control. Las m ujeres con secuelas de EIP que tienen
perihepatitis o evidencia de adhesiones tubarias u obstruccin
tubaria tambin tienen ttulos elevados de estos anticuerpos.
Tambin se ha encontrado que individuos HLA clase I
tienen riesgo incrementado para desarrollar la infeccin y
posteriormente EIP
Chlam ydia trachom atis tiene al m enos 18 distintos
serotipos (serovares). Estos serotipos confieren tropismo
tisular y son especficos de enfermedad: serotipos A, B, Ba
y C estn asociados con tracoma; mientras que los serotipos
D al K estn asociados con infecciones de transmisin sexual
y las infecciones transmitidas perinatalmente. Los serotipos
L1, L2 y L3 son ms invasivos que los otros, se extienden al
tejido linftico y crecen rpidam ente en m acrfagos;
371
producen el sndrome clnico de linfogranuloma venreo y
la proctocolitis hemorrgica.
Se han identificado tres biovares. El biovar tracoma que
se asocia con enfermedad oculogenital y tiene por lo menos
12 serovares. El biovar linfogranuloma venreo (LGV), que
tiene 3 serovares. Y el tercero es el biovar de neumonitis
identificado en ratones.
Algunos casos de infeccin del tracto genital superior
pueden ser asintom ticos, denom inndole salpingitis
silenciosa. Las secuelas de infeccin cervical por Chlamydia
pueden asociarse a infeccin recurrente o persistente del
tracto genital superior.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Infeccin genital en hombres y mujeres
El cuadro clnico es insidioso y se manifiesta con secrecin
uretral o cervical hialina, disuria y ardor en la miccin,
d isp a re u n ia o c a sio n a l, c e rv ic itis y b a rto lin itis.
F recuentem ente existe asociacin con infeccin por
M ycoplasm as y N. gonorrhoeae. Los individuos que
adquieren infecciones simultneas eliminan Chlamydia
durante tiempo prolongado.
C. trachomatis no puede invadir el epitelio vaginal en
mujeres adultas, pero podra causar vaginitis en prepberes.
A la exploracin fsica se observa el crvix con edema,
eritem a e hipertrofia con descarga m ucopurulenta. El
sndrome uretral agudo se define como disuria y polaquiuria
sin bacteriuria.
Hasta un 8% de las mujeres desarrollan salpingitis, aunque
se prefiere el trmino de EIP, ya que en muchos casos no
existe nicamente salpingitis, sino tambin endometritis. En
caso de EIP aguda se puede aislar Chlamydia hasta en 5 a
51%> de las mujeres, dependiendo del tipo de poblacin y
mtodo de diagnstico utilizado. El espectro de la EIP por
Chlamydia va desde una enfermedad grave, con perihepatitis
y ascitis a la salpingitis silenciosa teniendo como secuela,
infertilidad, que se atribuye a inflamacin, cicatrizacin y
oclusin tubaria. Los embarazos ectpicos se presentan 8
veces ms en pacientes que han tenido historia o evidencia
serolgica de infeccin por Chlamydia.
En mujeres em barazadas que cursan con infecciones
persistentes o recurrentes se ha encontrado mayor frecuencia
de ruptura prematura de membranas y productos con bajo
peso para la edad gestacional, sin embargo, se requieren de
ms evidencia para concluir la participacin de Chlamydia
como factor causal de estos eventos.
En los hombres la infeccin sintomtica uretral es rara, sin
embargo est identificado que en 30 a 50% de los casos de
uretritis no gonocccica (UNG) Chlamydia es uno de los
agentes etiolgicos y el porcentaje es an ms elevado en
casos de uretritis posgonocccica. Los factores de riesgo
para uretritis por Chlamydia son: edad menor de 20 aos,
raza negra y orientacin heterosexual. El periodo de
incubacin es generalmente de 7 a 14 das. Los pacientes se
quejan de disuria, descarga uretral, que es blanca, gris o
372 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
hialina, no purulenta. La descarga puede ser muy escasa.
Las complicaciones son: 1) epididimitis, 2) artritis reactiva
incluyendo el sndrome de Reiter y 3) la transmisin a
mujeres.
La epididimitis se asocia a oligospermia en la fase aguda,
pero no se conoce su repercusin a largo plazo.
En homosexuales es comn la proctitis y proctocolitis. Los
sntomas iniciales son prurito anal y descarga rectal mucosa
o mucopurulenta. La mucosa se ulcera y se presenta un
proceso inflamatorio crnico en la pared del intestino, con
granulosas no caseosos y abscesos en las criptas. La
enfermedad progresa y puede ocasionar estenosis por el
tejido fibroso que se forma. Los pacientes con proctocolitis
tienen fiebre, dolor rectal y tenesmo. El proceso inflamatorio
puede localizarse a un segmento o en diferentes segmentos
al mismo tiempo. Hay obstruccin linftica.
Artritis reactiva. Es un proceso inflamatorio inmune que
ocurre en un lugar distante de la infeccin prim aria.
Aproximadamente 1% de los hombres con UNG desarrolla
artritis asptica aguda. Una tercera parte de estos individuos
tienen el complejo de sndrome de Reiter. En 69% puede
recuperarse Chlamydia de la secrecin uretral. Los pacientes
tienen anticuerpos sricos y sinoviales elevados contra C.
trachom atis. Un 80%> de ellos tienen el m arcador de
histocompatibilidad HLA-B27.
Linfogranuloma venreo
Esta infeccin es producida por los serovares L,, L, y L, de
C. trachomatis, las cuales, segn diversas descripciones, son
ms virulentas e invasoras que las que producen infeccin
oculogenital. Es endmico en reas de Africa, India, Suroeste
de Asia, Sudamrica y el Caribe. Existen tres diferentes
estadios. El primero es la formacin de una lesin primaria
en la mucosa genital o piel adyacente. Esta lesin es una
pequea ppula o lcera herpetiforme que produce pocos
sntomas, aparece entre 22 y 30 das despus de adquirir la
infeccin y cicatriza sin dejar rastro. Puede presentarse
tambin como uretritis. El segundo estadio ocurre das a
sem anas despus y se caracteriza por linfadenopata y
sntomas sistmicos. En hombres los linfonodos inguinales
son los ms afectados, puede ser unilateral en el 60%> de los
pacientes. Si la lesin inicial es rectal, los linfonodos
involucrados son los iliacos profundos. Los linfonodos son
blandos, con eritema leve, pero la inflamacin se extiende y
se forma una masa inflamatoria. Los abscesos dentro de la
masa coalescen y forman un bubn que se puede romper
espontneam ente con desarrollo de absceso loculados,
fstulas o trayectos. Las manifestaciones sistmicas incluyen
fiebre, cefalea y mialgias. Puede presentarse meningitis, con
recuperacin del microorganismo en lquido cefalorraqudeo
o sangre. La ruptura del bubn alivia el dolor y la fiebre, y el
material que drena es pus, amarilla espesa, durante semanas
o meses. El examen histopatolgico de los linfonodos tiene
respuestas inflam atorias caractersticas, con abscesos
centrales que contienen neutrfilos y detritus necrticos,
rodeados de una zona de clulas epiteloides, macrfagos y
algunas clulas multinucleadas. Adems de una capa ms
extema de linfocitos y clulas plasmticas. Al avanzar la
arquitectura normal es reemplazada por tejido fibroso. Al
curar quedan cicatrices en la regin inguinal pero las secuelas
no son importantes.
Es una infeccin linftica sistmica que se inicia con una
lesin genital localizada. La infeccin primaria es una lesin
genital pequea, como una ppula herpetiforme casi sin
sntomas y de corta duracin; el estadio secundario se
caracteriza por la formacin del bubn en genitales y la
linfadenitis aguda, aunque tambin puede haber proctitis
hemorrgica aguda. La cronicidad de la infeccin puede
producir lceras, fstulas y estenosis rectales, as como
elefantiasis genital.
Tracoma
Se trata de una queratoconjuntivitis folicular crnica con
neovascularizacin corneal que se presenta en las zonas
endmicas y se produce por infecciones repetidas; es ms
frecuente entre los nios de 6 a 10 aos de edad. Las tasas
notificadas en Mxico hasta 1987 son bajas 0.46 x 100,000
habitantes. En este caso el mecanismo propuesto de la
transmisin es de persona a persona por inadecuados hbitos
higinicos. Puede producir ceguera como secuela en \% a
15%o de los pacientes.
El tracoma es la principal causa de ceguera infecciosa en
el mundo. Esta enfermedad es comnmente encontrada en
reas secas y ridas. En el mundo prevalece en Africa, Oriente
M edio, sureste de A sia y en la India. Incluso puede
encontrarse en Australia, Amrica Central y del Sur y en
algunas partes del Pacfico. De 500 millones de personas
afectadas, aproximadamente 9 millones estn ciegas. El
factor de riesgo ms importante asociado con el tracoma,
que produce prdida de la visin, es el nivel de infecciones
repetitivas en un individuo.
En Mxico, actualmente se desconocen los niveles de
infeccin ocular por C. trachomatis. Las tasas notificadas
variaban entre 0.10-0.39/100,000 habitantes, sin embargo
desde el 2000 se reportan 0 casos y desde el 2003 no aparece
el tracoma como enfermedad notifcable
Un estudio realizado en el 2004, durante una campaa de
evaluacin de la agudeza visual en nios de 6 a 12 aos, en
reas rurales de los Estados de Chiapas, Oaxaca y Zacatecas,
report C. trachomatis en niveles entre 2% y 5%; de los
nios que presentaban folculos co n juntivales, 4.5%o
re su lta ro n p o sitiv o s por G iem sa y 15.5%> por
microinmunofluorescencia
Infeccin en el lactante menor
La conjuntivitis por C. trachomatis en el recin nacido se
caracteriza por congestin, edem a y escasa secrecin
mucopurulenta, que aparece de siete a 14 das despus del
nacimiento, siendo ms frecuente entre la segunda y la tercera
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
semana de vida. Es difcil diferenciarla de otras causas de
conjuntivitis neonatal; sin embargo, la conjuntivitis qumica
y la producida por otras bacterias generalmente se presentan
a edad ms temprana. La identificacin de C. trachomatis
debe realizarse tanto mediante cultivo como por frotis con
ra sp a d o del e p ite lio c o n ju n tiv a l, para d e te c ta r al
microorganismo dentro de las clulas epiteliales.
Neumona
Tiene un curso por lo comn insidioso, siendo ms frecuente
en nios de 1 a 3 meses de edad; se caracteriza por accesos
de tos paroxsticos (semejante a tos ferina), generalmente
sin fiebre. La radiografa de trax puede mostrar un infiltrado
intersticial difuso y datos de atrapamiento areo, en tanto
que la biometra hemtica se caracteriza por la presencia de
eosinofilia (> 400/mm3). El aislamiento de C. trachomatis
en este caso puede realizarse por cultivo nasofarngeo
posterior, aunque se ha descrito que solamente una cuarta a
una tercera paite de los portadores de este microorganismo
desarrolla neumona.
DIAGNSTICO
El aislamiento de la C. trachomatis se realiza por cultivo
celular, o bien, como se mencion antes, se obtiene evidencia
de la bacteria mediante tinciones de Giemsa (con la cual se
identifican las inclusiones citoplasmticas), tinciones de yodo
y ms especficamente con tinciones fluorescentes mediante,
anticuerpos monoclonales contra antgenos especficos. Esto
puede realizarse en una m uestra de cultivo celular o
directamente del frotis. Hay que recordar que las muestras
deben tomarse de clulas epiteliales, dada la patogenia de
esta infeccin. Tambin se ha descrito la tcnica ELISA para
identificar antgenos especficos y se ha descrito la deteccin
de C. trachomatis mediante sondas de ADN. Otra posibilidad
es la deteccin de anticuerpos especficos circulantes
m ed ian te t c n ic a s de fija c i n de co m p lem en to ,
hemaglutinacin indirecta o ELISA. En caso de detectar IgG,
se evaluar el incremento en los anticuerpos de la fase aguda
y en la fase de convalecencia o se determinar IgM especfica
en la fase aguda.
Las pruebas de laboratorio para Chlamydia trachomatis
han evolucionado considerablem ente durante la dcada
pasada. Cuatro tipos de procedimientos confirmatorios estn
disponibles: (1) evaluacin por microscopa directa de los
exudados o raspado del tejido utilizando tincin con
anticuerpos fluorescentes (directfluorescent antibody, DFA);
(2) aislamiento del organismo en cultivos celulares; (3)
deteccin de antgenos o genes de Chlamydia por medios
inm unolgicos o pruebas de am plificacin de cidos
nucleicos; y (4) pruebas serolgicas en busca de anticuerpos
contra C. trachomatis. Excepto en los casos de conjuntivitis
de inclusin, DFA ha sido abandonada para el diagnstico
de las infecciones por Chlamydia. Incluso en los casos de
conjuntivitis, la prueba de amplificacin de cidos nucleicos,
373
es probablemente una mejor opcin por su alta sensibilidad.
Las tcnicas de cultivo celular para el aislam iento de
Chlamydia no estn completamente disponibles y tienen
numerosas desventajas: requieren de medios especficos de
transporte y la tcnica es demandante y costosa; adems, su
sensibilidad es de slo 60% a 80%> comparada con las
pruebas ms recientes. Por estas razones, se han producido
alternativas que no requieren de cultivo, utilizando deteccin
de antgenos o genes, las cuales son actualmente los mtodos
de eleccin en la mayora de los casos. De estas, la prueba
menos cara y mas usada es el ensayo inmunoenzimtico que
detecta antgenos de Chlamydia en muestras uretrales o
endocervicales. Estas pruebas tienen una sensibilidad y
especificidad limitadas y no pueden ser usadas para muestras
vaginales o urinarias. La ms nueva de estas pruebas, la
amplificacin de cidos nucleicos, como la reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) y amplificacin mediada por
transcripcin (TMA), son las ms sensibles y especficas de
las pruebas actuales. La reaccin en cadena de la ligasa
(LCR), fue removida del mercado en el 2002. Estas pruebas
son muy precisas, incluso cuando cuando son usadas en
m uestras que contienen slo pequeas cantidades de
microorganismos (por ejemplo muestras del primer chorro
de orina o exudados vaginales). Las pruebas serolgicas
son de poco valor en el diagnstico de las infecciones
oculares o genitales. Estas han sido utilizadas slo en
sn d ro m es in v asiv o s com o la e n fe rm ed ad p lv ic a
inflam atoria, ep ididim itis, linfogranulom a venreo y
neumona del lactante, los cuales estn asociados con un
incremento significativo en anticuerpos detectados por
microinmunofluorescencia y por fijacin de complemento.
Cuando se sospecha de linfogranulom a venreo, las
muestras genitales o de los ganglios linfticos (raspado de
la lesin o aspirado del bubn) pueden ser estudiadas para
d e te c ta r C. tra c h o m a tis por m edio de c u ltiv o ,
inmunofluorescencia directa o deteccin de cidos nucleicos.
Las pmebas de amplificacin de cidos nucleicos (NAAT)
para C. trachomatis no estn aprobadas por la FDA como
mtodo diagnstico en las muestras rectales. Procedimientos
adicionales, por ejemplo el genotipo, son requeridos para
diferenciar el LGV causado por C. trachomatis, del que no
es causado por esta bacteria, sin em bargo an no se
encuentran disponibles. Una serologa para Chlamydia
(ttulos de fijacin de complemento > 1:64) puede apoyar el
d ia g n stic o en un c o n tex to c ln ico a p ro p ia d o . La
interpretacin de las pruebas serolgicas para LGV no estn
estandarizadas; por otra parte estas pruebas no estn
validadas para las presentaciones clnicas de proctitis y las
pmebas serolgicas para detectar el serovar especfico an
no estn disponibles.
Los mtodos diagnsticos para la conjuntivitis neonatal
por Chlamydia incluyen el cultivo tisular y las pruebas que
no requieren de cultivo (DFA, E IA y NAAT). La mayora de
estas ltimas no estn aprobadas por la FDA para la deteccin
de C h la m yd ia en las m u estras c o n ju n tiv a le s. Los
especmenes deben contener clulas conjuntivales y no slo
374 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
exudado. Las muestras deben ser obtenidas del prpado
evertido usando un hisopo. El diagnstico confirmado de
infeccin por C. trachomatis en el neonato requiere del
tratamiento no solo en l sino tambin en su madre y en la
pareja sexual de sta. Estas muestras deben tambin ser
estudiadas en busca de N. gonorrhoeae.
TRATAMIENTO
Conjuntivitis y neumona en el lactante menor
El tratamiento consiste en eritromicina oral, 30 a 50 mg/kg/da
en cuatro dosis durante 14 das, junto con tratam iento
oftlm ico tpico m ediante, eritrom icina, tetraciclina o
sulfonamidas. Es importante recordar que el paciente con
conjuntivitis probablemente tenga colonizacin nasofarngea,
la cual no se erradicar con tratamiento tpico. La profilaxis
ocular neonatal con solucin de nitrato de plata o ungento
de antibiticos, no previene la transmisin perinatal de C.
trachomatis; sin embargo esta profilaxis ocular previene la
infeccin oftlmica gonoccica, por lo que debe seguir
utilizndose. Actualmente el tratamiento recomendado es
eritromicina base o etilsuccinato de eritromicina 50 mg/kg/
da VO en 4 dosis al da por 14 das. Los datos sobre el uso
de otros macrlidos (azitromicina y claritromicina) para el
tratamiento de la infeccin neonatal por Chlamydia, son
limitados. Los resultados de un estudio que involucr un
nmero limitado de pacientes sugiere que un curso corto de
azitromicina 20mg/kg/da, una dosis diaria por 3 das, puede
ser efectiva. Es importante recordar que se ha asociado el
uso de eritromicina VO y la estenosis hipertrfica del ploro
en lactantes de menos de 6 semanas de edad que han sido
tratados con este medicamentos, por lo que se debe estar
alerta sobre la aparicin de signos y sntomas relacionados
con este padecimiento.
Vaginitis, cervicitis, uretritis, epididim itis,
inflamacin plvica en nios
En menores de 7 aos, se utiliza eritromicina en dosis de 30
a 50 mg/kg/da VO fraccionada en cuatro tomas y durante
siete a 14 das, dependiendo de la magnitud del padecimiento.
En nios > 7 aos se puede utilizar tambin tetraciclinas, 40
mg/kg/da VO divididos en cuatro y por el mismo tiempo.
C om o a lte rn a tiv a s se han u tiliz a d o s u lfiso x a z o l y
trisulfapirimidinas.
Debe considerarse abuso sexual como causa de la infeccin
por Chlamydia trachomatis en un nio preadolescente,
aunque la transmisin perinatal de Chlamydia que causa
infeccin en la nasofaringe, tracto urogenital y recto puede
p e rsistir m s de 1 ao. A ctu alm en te el tratam ien to
recomendado para nios con peso < 45 kg es: eritromicina
base o etilsuccinato, 50 mg/kg/da VO, 4 dosis al da, por 14
das. Para nios con peso > 45 kg pero menores de 8 aos:
azitromicina lg r VO dosis nica. Para nios mayores de 8
aos: azitromicina 1 gr VO dosis nica o doxiciclina 100
mg, 2 veces al da por 7 das.
Infeccin genitourinaria en adolescentes mayores
y adultos
En estos casos el tratamiento consiste en tetraciclina, 500
mg VO, cuatro veces al da por siete a 10 das. Como
alternativa se puede utilizar doxiciclina, sulfonamidas o
eritromicina, siendo esta ltima el tratamiento de eleccin
en la mujer embarazada. En caso de linfogranuloma venreo
se utilizan los mismos medicamentos pero durante un tiempo
no menor de dos semanas.
El tratamiento recomendado es: azitromicina 1 gr VO,
dosis nica (97% de cura) o doxiciclina 100 mg VO, 2 veces
al da, por 7 das (98% de cura); com o tratam ientos
alternativos: eritromicina 500 mg VO, 4 veces al da, por 7
das o ciprofloxacino 300 mg VO, 2 veces al da, por 7 das
o levofloxacino 500 mg VO, una vez al da, por 7 dias. La
OMS, agrega la amoxicilina 500 mg VO, 3 veces al da, por
7 das, como tratamiento alternativo, y como tratamiento
recomendado, en primer lugar est la doxiciclina ya que es
mucho ms econmica que la azitromicina.
Tracoma
Se emplea tetraciclina oral (misma dosis ya mencionada)
ms tpica o doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 21
das y se han comunicado tratamientos hasta por 40 das. En
nios se utiliza eritromicina o tetraciclina, dependiendo de
la edad. Es im portante recalcar la d ificu ltad para el
tratamiento de esta variante de la enfermedad.
PREVENCIN
Un cambio en el comportamiento, retardando la edad del
inicio de vida sexual, la disminucin en el nmero de parejas
sexuales, el uso de condn y de espermicidas que contengan
nonoxinol-9, puede disminuir el riesgo de infeccin.
D eber in v estig arse la presen cia de infeccin por
Chlamydia pneumoniae en las siguientes condiciones: 1)
m ujeres que soliciten abortos, 2) exm enes rutinarios
plvicos donde se identifique cervicitis m ucopurulenta,
antecedente de inicio de vida sexual en edad menor de 20
aos, mujeres que utilicen en forma inconsistente mtodos
contraceptivos de barrera, o tengan ms de un compaero
sexual en los ltim os tres meses. En los hom bres la
disponibilidad de efectuar la investigacin mediante mtodos
no invasivos (orina) hace posible captar un mayor nmero
de pacientes. Con estas estrategias se ha logrado la
disminucin en el nmero de nuevos casos en Suecia y
algunas poblaciones de EE.UU. La deteccin oportuna es el
nico medio de evitar las secuelas.
Un punto en las estrategias de prevencin es la deteccin
de la infeccin durante el embarazo, para un tratamiento
oportuno con eritromicina oral, tanto a la madre gestante
como a su compaero sexual. Esto disminuir el riesgo de
transmisin perinatal. Se ha demostrado que la prevencin
oftlmica al nacimiento con eritromicina o tetraciclina tpica
disminuye la frecuencia de conjuntivitis por este germen.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
pero no reduce la p ro b ab ilid ad de neum ona por C.
trachomatis. Cuando se detecte una infeccin genitourinaria
por este microorganismo a cualquier edad, deben buscarse
o tros m icro o rg an ism o s cau san tes de ETS, com o N.
gonorrhoeae o sfilis.
La falta de un modelo animal apropiado y las dificultades
en la manipulacin gentica de la bacteria han obstaculizado
el progreso en el desarrollo de una vacuna.
OTRAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIN
SEXUAL
CHANCRO BLANDO O CHANCROIDE
Es una enfermedad aguda, localizada, con ulceraciones que
progresan a la necrosis, se acompaa de crecimiento de
ganglios linfticos inguinales. Se observa sobre todo en
poblaciones de medio socioeconmico bajo y en algunos
casos se presenta en forma de brotes.
ETIOLOGA
Es producido por Haemophilus ducreyi, el cual es un bacilo
gramnegativo no mvil. Requiere de medios especiales para
crecer, es oxidasa y catalasa negativo. Requiere de factor X
(hemina) para su desarrollo.
EPIDEMIOLOGA
En Mxico el nmero de casos se ha mantenido estable en
los ltimos siete aos (761 casos en 2000, 801 casos en
2 0 0 6 ). Se o b serv a e sp o r d ic a m e n te en los p ases
desarrollados, usualmente en individuos que regresan de
reas endmicas de chancroide, u ocasionalmente dentro
del contexto de brotes urbanos localizados, generalmente
asociados al comercio sexual. El chancro es un cofactor
im p o rta n te en la tra n sm isi n del v iru s de la
inmunodeficiencia humana, al igual que el herpes genital y
la sfilis. Aproximadamente un 10% de pacientes que tienen
chancroide, que ha sido adquirido en Estados Unidos, estn
coinfectados con T. pallidum o VHS.
Tiene distribucin cosm opolita, es m s frecuente en
hombres, no circuncidados. Solamente un 10%> de los casos
se presentan en mujeres, posiblemente porque las lesiones
pasan desapercibidas o por una presentacin asintomtica de
la infeccin, sobre todo porque al presentarse en forma de
brotes en comunidades cerradas, generalmente existe el
contacto de un gran nmero de individuos con una mujer
infectada.
El tiempo de incubacin varia de un da a varias semanas,
con un prom edio de 5 a 7 das. D efinir el periodo de
contagiosidad con precisin es difcil, por la presencia de
portadores asintomticos.
CUADRO CLNICO
Se cree que d u ra n te un acto se x u a l, al form arse
microabrasiones epidrmicas, H ducreyi inicia un proceso
375
infeccioso en la piel de los genitales, formando una ppula
eritematosa 4-7 das despus. Posteriormente se forma una
pstula recubierta de una membrana que se rompe, dejando
una lcera excavada, de bordes irregulares, rodeada de un
halo eritematoso, no indurada, muy dolorosa. La base de la
lcera es hmeda, cubierta de material necrtico grisceo
que al retirarse permite la observacin de un tejido de
granulacin desigual y purulento. En 15 a 20% de los casos
hay chancro mixto (blando y sifiltico). La lesin puede ser
nica o m ltiple, superficial y transitoria. Las lceras
mltiples pueden deberse a autoinoculacin. Los sitios ms
frecuentes son: borde prepucial, cara interna del prepucio,
glande, frenillo, cuerpo de pene y orificio anal. En la mujer:
horquilla, cltoris, labios mayores y menores, crvix y ano.
En la mitad de los casos hay adenitis inguinal, solamente en
la tercera parte de los casos es bilateral. El bubn (tumoracin
inflamatoria de los ganglios inguinales) afecta un ganglio,
es u n ilateral, de aproxim adam ente 2 cm, doloroso y
eritematoso. Si no se trata adecuadamente se puede romper
y dar lugar a un proceso necrtico, ulceroso de bordes
irregulares.
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico se sospecha con la aparicin de una
lcera 7 das despus del contagio.
La prueba de am plificacin del DNA ha dem ostrado
recientemente ser una medida inespecfica de la verdadera
prevalencia de H. ducreyi entre pacientes con lceras
genitales. La sensibilidad del los cultivos de H. ducreyi
relacionados con la reaccin en cadena de la polimerasa
mltiple (M-PCR) ha demostrado ser de aproximadamente
75% en estudios que han utilizado exudados de lceras
genitales.
No se establece con el frotis de la secrecin, ya que
habitualmente hay infecciones agregadas. El pus del bubn
puede cultivarse, si este existe. Haemophilus ducreyi se
desarrolla bien en gelosa chocolate que contenga isovitalex
y vancom icina (3 m g/m L ), y m edio M ueller H inton
suplementado con vancomicina, entre otros. Debe incubarse
en atmsfera hmeda con 5% de C 0 2y temperatura de 33C.
El campo obscuro debe efectuarse ante la sospecha de sfilis
y adems realizar VDRL de rutina.
TRATAMIENTO
Las guas de tratamiento de las enfermedades de transmisin
sexual de los CDC, 2006 recomiendan: azitromicina 1 gr
VO dosis nica, o ceftriaxona 250 mg IM dosis nica, o
ciprofloxacino 500 mg VO c/12 h por 3 das, o eritromicina
500mg VO c/8 h por 7 das. Se ha observado que pacientes
m asculinos no circuncidados y pacientes que tienen
coinfeccin por VIH responden menos favorablemente que
los circuncidados y quienes no tienen infeccin por VIH. Se
recomienda realizar pruebas para detectar VIH en cuanto se
haga el diagnstico de chancroide y realizar exmenes cada
3 meses para sfilis y VIH una vez realizado el diagnstico,
si las pruebas iniciales fueron negativas.
376 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
C uando las lesio n es son m ltip le s d ejan secu elas
cicatriciales evidentes. El paciente debe ser revisado 3-7
das despus del tratam iento, la respuesta favorable se
observa al 3er da. El tiempo requerido para la curacin
completa depende del tamao de la lcera, las ms grandes
requieren ms de 2 semanas para su curacin.
Si los bubones son drenados, la evolucin se prolonga y
se requiere de un tratamiento ms prolongado con los mismos
frmacos.
Una alternativa es el uso de TMP/SMZ 80 mg/160 mg va
oral cada 12 h por 7 das, pero es menos efectivo.
PREVENCIN
Es importante identificar a todos los contactos sexuales para
ad m in istrar tratam ien to an tim icro b ian o efectivo. La
erradicacin de aquellas personas, que constituyen una fuente
im portante de infeccin (ej. trabajadoras sexuales) es
necesaria para controlar la aparicin de brotes. El lavado
con agua y ja b n , aparentem ente no tien e efecto de
proteccin posterior al contacto con una lesin, pero el uso
adecuado del condn puede ser til. La presencia de lesiones
puede incrementar el riesgo de adquisicin del virus de
inmunodeficiencia humana (VIH).
HERPES GENITAL
El herpes genital es una ETS frecuente para la cual no existe
cura. La seroprevalencia de herpes simplex tipo 2 (HSV-2)
en los adultos se ha incrementado en los pases desarrollados.
Tanto el HSV-1 como el HSV-2 pueden causar herpes genital.
Una vez que se ha establecido la forma latente no hay agente
teraputico que lo puede erradicar.
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad tiene una distribucin cosmopolita. Los virus
Herpes simplex se diferencian en dos tipos: virus herpes
tipo 1 (HSV-1) y virus herpes tipo 2 (HSV-2) -vase captulo
57- Las ETS se asocian principalmente a infeccin por HV-
2. En Mxico ha existido un incremento en las tasas por
100,000 habitantes durante 1997 y 1998, previamente se
informaron tasas de 3.1-3.7, a diferencia de las ltimas que
son de 4.07 y 4.61.
Segn informes, los casos nuevos de herpes genital adulto
en los EE.UU. varan de 200,000 a 3,000,000 por ao. En la
mayora de los casos, las personas con serologa positiva
para HSV-2 no tienen antecedente de enfermedad clnica.
La prevalencia de infeccin herptica cervical o vulvar en
la m ujer em barazada es de 1%. El riesgo de infeccin
neonatal asociada a infeccin materna primaria presente al
momento del parto alcanza proporciones hasta de 75%, de
manera que toda mujer que presente infeccin por herpes
genital y en quien se recupere el virus de la lesin (o por
estudio citolgico) en las seis semanas anteriores al parto
debe considerarse la posibilidad de cesrea electiva, la cual
disminuye el riesgo de infeccin neonatal, pero no lo elimina.
Esto es de particular importancia cuando se trata de una
infeccin primaria de herpes genital. En adolescentes y
adultos jvenes son ms frecuentes las infecciones primarias
por herpes genital. La deteccin de infeccin primaria por
herpes genital en nios prepubescentes debe hacer sospechar
abuso sexual. Por otra parte, se informan cada vez con ms
frecuencia casos de infeccin genital por HSV-1 e infeccin
oral por HSV-2. Se refiere infecciones anales y perianales
en homosexuales.
El nico reservorio para la infeccin es el hombre. La
transmisin se produce por contacto directo con secreciones
infectadas, el periodo de incubacin es de 2 a 7 das. En
muchas ocasiones el individuo excreta el virus, an cuando
no tenga lesiones y no tenga antecedente de enfermedad
previa, por lo que es difcil establecer el periodo de
contagiosidad.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas de herpes genital varan segn
se trate de un cuadro primario o de una infeccin recurrente.
La infeccin primaria se caracteriza por sntomas locales y
sistmicos, como son fiebre, cefalea, ataque al estado general
y mialgias. La sintomatologa local se caracteriza por disuria,
secrecin vaginal o uretral y adenopata inguinal dolorosa
que puede ser incluso supurativa. Las lesiones se caracterizan
por v escu las, p stulas que se u lceran y fcilm ente
identificables en genitales externos. Estas lesiones ulcerosas
pueden persistir de cuatro a 15 das y en 75%o de los pacientes
pueden reaparecer las lesiones. En las mujeres la cervicitis
se presenta en 95% de los casos de infeccin primaria por
HSV-2 y hasta en 70%> de las infecciones recurrentes por
HSV-2. La cervicitis puede ser sintomtica, con secrecin
vaginal purulenta, o asintomtica; los signos clnicos en
crvix pueden variar desde reas locales friables eritematosas
hasta lesiones ulcerosas extensas en exocrvix o cervicitis
necrtica extensa. La infeccin tambin se puede presentar
com o una v a g in itis e x clu siv a m e n te . E ntre las
complicaciones ms graves de una infeccin por herpes
genital se encuentran la meningitis asptica y la mielitis
transversa. La infeccin genital recurrente en ambos sexos
se asocia a sntomas sistmicos menos extensos y locales
menos severos.
Infeccin neonatal
La presentacin clnica en este grupo de edad va desde
una infeccin localizada leve hasta la disem inacin
retrgrada de una infeccin de la madre por HSV-2 despus
de la semana 32 de embarazo. Las manifestaciones clnicas
en el recin nacido aparecen desde el nacimiento o dentro
de las siguientes cuatro sem anas. El paciente puede
presentar ictericia, hepatosplenom egalia, alteraciones
hematolgicas, alteraciones del sistema nervioso central
com o m ic ro c e fa lia , m ic ro fta lm a , c o n v u lsio n e s,
irritabilidad; adems, a veces se presentan conjuntivitis,
coriorretinitis y lesiones vesiculares en piel.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico de herpes genital es no sensible e
inespecfico. La clsica lesin vesicular o ulcerativa dolorosa
mltiple es ausente en muchas personas infectadas. Hasta
50% de los primeros episodios de herpes genital son causados
por HVS-1, pero la recurrencia y eliminacin del virus
subclnica de es ms frecuente por HSV-2 que por HSV-1.
Dependiendo del virus causal es el pronstico y consejera.
El d iag n stico debe de co n firm arse p o r pruebas de
laboratorio.
El diagnstico se establece mediante el aislamiento del virus
con cultivo celular de una muestra tomada directamente de
las lesiones. Otros mtodos utilizan anticuerpos monoclonales
contra antgenos especficos de virus herpes, recordando que
HSV-1 y HSV-2 tienen antgenos tipo especficos y antgenos
cruzados. Otra forma de identificacin es con el empleo de
sondas de ADN. Las tcnicas serolgicas tambin son de ayuda
para el diagnstico. Mediante tcnicas de hemaglutinacin,
neutralizacin, fijacin de complemento, inmunofluorescencia
y ELISA, entre otras, se detectan anticuerpos contra HSV-1 y
HSV-2. Debe tenerse cuidado en la interpretacin, ya que la
mayora de los ensayos serolgicos disponible no distinguen
adecuadamente entre HSV-1 y HSV-2. Hay que recordar que
si se determinan IgG se deben tomar muestras pareadas de
fase aguda y de convalecencia. La determinacin de IgM es
particularmente importante en el diagnstico de la infeccin
neonatal. Sin embargo, la deteccin de IgM en personas adultas
no ayuda a distinguir la infeccin primaria de las recurrentes.
Se encuentran en desarrollo ensayos serolgicos ms sensibles
y especficos.
TRATAMIENTO
En la primera visita, la disminucin de los sntomas es el
objetivo ms importante para un paciente con un episodio
sintomtico. Durante la enfermedad aguda, el paciente estar
muy agobiado para comprender la naturaleza y cronicidad
de la enferm edad. U na detenida explicacin en citas
posteriores ser adecuada en la mayora de los casos.
El tratamiento recomendado actual es aciclovir 200 mg
por va oral cinco veces al da por siete a diez das (o 400
mg tres veces al da por 7- 10 das)
Existen nuevos frmacos disponibles para su tratamiento:
valaciclovir (1 g dos veces al da por 7-10 das, va oral) y
famciclovir (250 mg tres veces al da por 7-10 das, va oral),
con eficacia similar. El tratamiento puede alargarse si la
formacin de costras es incompleta despus de 10 das de
tratamiento.
Infeccin neonatal
En los neonatos se recomienda aciclovir, 30 mg/kg/da IV
divididos en tres aplicaciones diarias (cada ocho horas)
durante 10 a 21 das. Si hay co n ju n tivitis, se aplica
trifluoridina oftlmica cada dos horas.
377
Infeccin genital recurrente
Se requiere iniciar el tratamiento dentro de 1 da del inicio de
la lesin o durante el prdromo que precede algunos brotes.
Se han utilizado los mismos frmacos, aciclovir (400 mg
tres veces al da por 5 das o 800 mg 2 veces al da por 2 a 5
das), valaciclovir (500 mg dos veces al da por 3 das) 1 g
una vez al da por 5 das y famciclovir (125 mg dos veces al
da) por cinco das 1 g oral una vez al da por 5 das con
respuesta clnica similar en cuanto a reduccin en el tiempo
de duracin de las lesiones. El tratamiento se puede elegir
de acuerdo al costo y conveniencia para el paciente.
Tratamiento supresivo
El tratam iento supresivo dism inuye la frecuencia de
recurrencia de herpes genital 70-80% en pacientes con
recurrencia frecuente (> 6 recurrencias por ao) y una gran
cantidad de pacientes no reportan brotes sintomticos. El
tratamiento tambin funciona cuando la recurrencia es menor.
Seguridad y eficacia ha sido documentada en pacientes
recibiendo tratamiento diario con aciclovir hasta por 6 aos
y valaciclovir o famciclovir por 1 ao.
Debido al elevado nmero de recurrencias y la molestia
que esto condiciona a los pacientes, se ha tratado de buscar
una terapia de supresin, se ha utilizado aciclovir 400 mg
dos veces al da, fam ciclovir 250 mg dos veces al da,
valaciclovir 500 mg una vez al da 1 gr una vez al da. Con
todos ellos se ha dism inuido el nm ero de episodios
sintomticos que se presentan por ao.
Enfermedad grave
Aciclovir endovenoso se debe de administrar a pacientes con
enfermedad por HSV grave o complicaciones que requieran
hospitalizacin (infeccin diseminada, neumonitis o hepatitis)
o complicaciones del SNC (meningitis o encefalitis). Se
recomienda aciclovir 5-10 mg/kg IV cada 8 h por 2-7 das o
hasta tener mejora clnica, seguido de tratamiento antiviral
va oral hasta completar 10 das de tratamiento total.
Tratamiento en el embarazo
El tratamiento con aciclovir no est recomendado durante el
embarazo, debido a que la intencin del tratamiento es disminuir
la sintomatologa y no la prevencin de complicaciones, la
decisin de su uso deber evaluarse por el especialista y la
paciente. Una preocupacin potencial es el desarrollo de
uropata obstructiva en recin nacidos, secundaria a cristales
de aciclovir, sin embargo no hay resultados disponibles a este
respecto. La seguridad y farmacocintica de otros frmacos
(valaciclovir y famciclovir) no se ha evaluado en el embarazo.
Estrategias para prevencin
Las estrategias para el control y prevencin del herpes genital
no se han definido totalmente. Consejera para el paciente y
378 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
sus parejas sexuales es crtica para el manejo de herpes
genital.
Para los p a c ie n te s con in fe c c i n sin to m tic a la
recom endacin es utilizacin de condn en todos los
contactos sexuales y evitar la actividad sexual durante los
episodios con lesiones. La proteccin que ofrece el uso de
condn tampoco se ha determinado con exactitud. La terapia
supresiva es til para disminuir la eliminacin del virus, sin
embargo no se logra abolirlo por completo, y hasta un 8%
de los pacientes tienen material gentico detectable. Ya que
muchas personas no tienen episodios sintomticos, a pesar
de estar infectados la serologa podra ser un mtodo para
detectar pacientes candidatos a recibir tratamiento supresivo,
sin embargo, no hay datos disponibles para proponer el tipo
de poblacin que debe someterse a estudios serolgicos, los
candidatos para tratamiento supresivo y la repercusin sobre
la transmisin del HSV-2.
El riesgo de transmisin neonatal es bajo (<2%), algunos
estudios no hay demostrado un mayor riesgo en productos
de madres que tienen seroconversin durante prim er y
segundo trimestre del embarazo. Tampoco se ha encontrado
diferencia en la transmisin cuando se efecta cesrea en
forma electiva.
URETRITIS NO GONOCCCICA (UNG)
Se cataloga como uretritis a la presencia de leucorrea e
inflamacin de la uretra. Clnicamente se caracteriza por
descarga mucoide o purulenta y disuria. Tradicionalmente
se clasifica en gonocccica y no gonocccica para fines de
tratamiento.
La uretritis no gonocccica es causada por Chlamydia
trachom atis y diferentes especies de Ureaplasma, sin
em b arg o en g en eral no se re a liz a la id e n tific a c i n
intencionada del agente etiolgico, ya que el tratamiento es
el mismo, independientemente de la causa.
EPIDEMIOLOGA
La UNG es ms frecuente que la uretritis por gonorrea, en
pases desarrollados tanto como en desarrollo, sin embargo
no existen registros nacionales sobre el nmero de casos. La
frecuencia es mayor en heterosexuales, en individuos de
condicin socioeconmica ms elevada y durante los meses
de verano, cuando se supone se incrementa la actividad
sexual.
El periodo de incubacin es de 7 a 14 das, aunque se han
informado variaciones de 2 a 35 das.
ETIOLOGA
D ife re n te s e stu d io s e fe c tu a d o s han en c o n trad o la
participacin de estos microorganismos en proporciones
variables, Chlamydia trachomatis, que se supona era la
causa ms frecuente, se encuentra en 19% a 31% de los casos,
U rea p la sm a u rea lyticu m en 9-20% y M yco p la sm a
genitalium en 15-25%. An as una tercera parte de los
pacientes tienen resultados negativos para estos patgenos.
Se ha propuesto que Trichom onas vaginalis tam bin
participa en la UNG En algunos casos se han mencionado
patgenos indeterminados (Haemophilus parainfluenzae,
Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Streptococcus
spp. Candida albicans, entre otros).
CUADRO CLNICO
La presentacin clnica es variada. La m ayora de los
pacientes tienen ardor y descarga uretral clara, y solamente
un 10% mucopurulenta. 50 a 70% de los pacientes se quejan
de disuria. Sin tratamiento los sntomas desaparecen en
periodos de uno a tres meses. No se conoce si estos pacientes
quedan como portadores asintomticos.
DIAGNSTICO
El diagnstico se efecta al sospechar la uretritis. Cuando el
paciente presenta ardor, disuria y descarga uretral, se efecta
tincin de Gram y prueba de esterasa leucocitaria, si el
nmero de leucocitos por campo es mayor de 5 (alto poder)
y se observan diplococos gram negativos en pares el
diagnstico corresponde a uretritis gonocccica. Si el nmero
de leu c o c ito s es m ayor de 5 pero no se o b serv an
m icroorganism os debe considerarse como UNG y dar
tratam ien to com o tal, pero inten cio n ad am en te debe
investigarse gonorrea y Chlamydia. Si en la tincin no se
observan leucocitos se investigan otras ETS (gonorrea y
Chlamydia) pero no se indica tratamiento.
En lugares donde no se tenga disponible la tincin de Gram,
deber darse tratamiento para gonorrea y Chlamydia.
En todos los casos en que se efecte el diagnstico de UNG
o gonorrea deber investigarse a el (los) com paeros
sexuales.
TRATAMIENTO
Existen varios esquem as igualm ente efectivos para el
tratamiento, debern elegirse de acuerdo a disponibilidad y
costo:
D oxiciclina 100 mg dos veces al da por 7 das o
azitromicina 1 gr dosis nica o minociclina 100 g al da por
7 das. Otras alternativas son ofloxacina, claritromicina y
esparfloxacina.
VULVOVAGINITIS
Es uno de los sndromes clnicos ms comunes dentro de las
ETS. Es im portante recordar que existen una serie de
microorganismos conocidos como flora normal de la vagina
(Lactobacillus, S. epidermidis, S. aureus, Bacteroides e
inclusive Gardnerella vaginalis) y que pueden cambiar con
el embarazo y con el ciclo menstrual.
Las v u lv o v ag in itis ms com unes son: can d id iasis,
tricomoniasis y vaginitis inespecfica.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
CANDIDIASIS
EPIDEMIOLOGA
La candidiasis vaginal ocupa entre el primero y segundo
lugar de las causas de infeccin genital en el mundo. En
Mxico, la Direccin General de Epidemiologa report en
1996, 95,192 casos de candidiasis urogenital y en 2006,
hubo 346,611 casos notificados.
ETIOLOGA
La vulvovaginitis es producida por levaduras del gnero
Candida, predomina la especie albicans. Uno de los problemas
para establecer el diagnstico es que esta levadura puede ser
parte de la flora habitual. La colonizacin por Candida no es
necesariamente un problema, ya que muchas pacientes se
encuentran asintomticas, sin embargo, muchas condiciones
clnicas se asocian a la presentacin de vulvovaginitis por
Candida: D iabetes m ellitu s, em barazo, tratam ientos
an tim ic ro b ia n o s, alto co n ten id o de estr g en o s en
anticonceptivos orales, elevada frecuencia del coito, otras ETS,
medicamentos inmunosupresores e inmunodeficiencias.
CUADRO CLNICO
Prurito, ardor, dispareunia, flujo transvaginal grumoso, con
aspecto de requesn, durante el embarazo flujo blando
lechoso abundante. A la exploracin fsica el rea genital se
encuentra con edema, eritema y huellas de rascado. Las
lesiones pueden diseminarse al perin, rea perianal y zona
inguinocrural, lo cual se encuentra sobre todo en pacientes
diabticas o que no han recibido tratamiento adecuado. En
la pareja pueden encontrarse lesiones pequeas, puntiformes,
rojizas y pruriginosas a nivel de glande. En pacientes con
inmunodeficiencias las lesiones son severas, y confluyen en
placas blancas.
DIAGNSTICO
El diagnstico se establece con la exploracin fsica, examen
de pH de lquido vaginal, hacer las pruebas para vaginosis
bacteriana (adicionar KOH al 10% ver ms adelante). Se
toma secrecin de la parte media de la vagina para un examen
en fresco, se coloca en 1 mi de solucin salina al 0.9% y se
observa al microscopio 40X, para detectar las levaduras o
pseudomicelios. Se efecta cultivo en medio de Saboraud,
PDA Nickerson o Biggy para confirmar la observacin.
TRATAMIENTO
Los tratamientos pueden ser locales o sistmicos. Algunos
ejemplos de los tpicos son:
Miconazol 100 mg intravaginal cada 24 h por 15 das,
Clotrimazol 100 mg intravaginal durante 6 das, nistatina
100,000 UI cada 24 h por 15 das, Isoconazol 600 mg dosis
nica.
379
En el caso de los sistmicos deben tomarse en cuenta los
efectos secundarios: ketoconazol 200 mg cada 12 h por 3-5
das, va oral; itraconazol 100 mg cada 24 h por 15 das, va
oral, y fluconazol 150 mg dosis nica va oral.
Se recomienda dar tratamiento al compaero sexual.
En casos de candidiasis recurrente o de difcil tratamiento,
el paciente debe ser evaluado en forma integral para evaluar
in m u n o d eficien cias, enferm edad crnica, problem as
alrgicos, hbitos higinicos y otras ETS concomitantes.
TRICOMONIASIS
EPIDEMIOLOGA
Es causada por Trichomonas vaginalis. Se considera que
3,000,000 de mujeres americanas contraen esta infeccin
cada ao. En Mxico, la Direccin General de Epidemiologa
en 1996 report 102,807 casos y en 2006 167,748 casos.
Esta infeccin se considera efectivamente de transmisin
sexual y en caso de presentarse, el clnico debe investigar
otro tipo de ETS y que e stn re la c io n a d as con la
promiscuidad, entre ellas sfilis, infeccin por VIH, y si el
diagnstico se hace en nios, descartar abuso sexual.
ETIOLOGA
Trichomonas vaginalis es un protozoario flagelado, ovoide,
mvil que mide de 10-20 micrmetros. Su movilidad est
relacionada con cuatro flagelos ubicados en la parte anterior
y su membrana ondulante. Puede adherirse fcilmente al
epitelio vaginal por medio de adhesina y adems sus factores
de virulencia estn relacionados a complicaciones prenatales
como amenaza de parto pretrmino y ruptura prematura de
membranas. La infeccin no deja inmunidad protectora, por
lo que las reinfecciones son frecuentes.
CUADRO CLNICO
Esta infeccin puede ser asintomtica. El microorganismo
se recupera en 60% a 100% de los compaeros sexuales del
individuo infectado sintomtico. El periodo de incubacin
es de cinco a 28 das. La sintomatologa se caracteriza por
irritacin vaginal, disuria y dispareunia. La secrecin vaginal
es abundante, puede ser espumosa, de color amarillo verdoso.
En el compaero masculino puede existir prurito y ardor,
eritema en glande y secrecin transuretral. Cuando existen
m o lestias ab d o m in ales, hay que ten er presen te una
enfermedad inflamatoria plvica aguda o crnica que puede
ocurrir como complicacin. Al examen fsico del conducto
vaginal se observa edema y eritema de paredes vaginales y
crvix con aspecto de fresa, por dilatacin capilar y
hemorragias puntiformes y en ocasiones lceras.
DIAGNSTICO
El pH vaginal est por encima de 4.5. La deteccin de
Trichomonas en la secrecin vaginal con 1 mi de solucin
salina al 0.9%>, se realiza por un frotis en fresco que permite
380 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
su identificacin hasta en 60% a 70% de los casos, debido a
sus movimientos caractersticos. En el hombre, la muestra
se toma de secrecin uretral. Se puede utilizar tincin con
naranja de acridina, Giemsa, tincin de Papanicolaou o
anticuerpos monoclonales fluorescentes.
Se encuentran en evaluacin nuevas tcnicas como
inmunoensayo enzimtica o inmunofluorescencia directa,
prueba de hibridacin in situ o la reaccin de polimerasa en
cadena. El m icro sco p io ele c tr n ic o tam bin es una
herramienta til.
TRATAMIENTO
Los 5-nitroimidazoles son excelentes para su tratamiento,
en particular el metronidazol. La dosis es 250 mg cada ocho
h por 7 das o dosis nica de 2 g de metronidazol, tinidazol
y omidazol. Si no hay cura, se recomiendan dar dosis mayores
y prolongar el tratam iento. Se puede dar tratam iento
simultneo local con vulos vaginales de metronidazol de
500 mg cada 24 h por 10 das.
En el embarazo, sobre todo en el primer trimestre, se puede
utilizar clotrimazol local en vulos de 0.100 g cada 24 h por
6 das.
En todos los casos est recomendado el tratamiento para
el compaero sexual.
VAGINOSIS BACTERIANA
La vaginosis bacteriana es la infeccin ms comn que
ocasiona vaginitis, y se produce por un desequilibrio en la
flora vaginal bacteriana. Fue reconocida como una entidad
etiolgica a partir de 1955.
EPIDEMIOLOGA
De acuerdo a algunos estudios efectuados en Mxico, la
vaginosis bacteriana, junto con la candidiasis genital son las
cau sas m s co m u n es de in fe c c i n c e rv ic o v a g in al,
independientemente de hbitos y costumbres sexuales en las
pacientes, de forma que se encuentra entre 17 a 30%>,
predominando discretamente en embarazadas. En el Instituto
Nacional de Perinatologa es la segunda causa de consulta
por infeccin cervicovaginal en la Clnica de Enfermedades
de Transmisin Sexual. La vaginosis bacteriana a pesar de
ser un padecim iento infeccioso, no est dentro de las
enfermedades que se reportan a la Direccin General de
Epidemiologa, por lo que la frecuencia real del padecimiento
en la Repblica Mexicana se desconoce con exactitud.
ETIOLOGA
Tam bin se conoce com o el nom bre de v ag initis no
especfica, otros sinnimos son vaginitis por Haemophilus,
Corynebacerium o Gardnerella, vaginitis anaerbica o
vaginosis anaerbica. En estas mujeres, hay un predominio
de altas concentraciones de bacterias anaerobias (Prevotella,
bactero id es, M o b ilu n c u s), G a rd n erella v a g in a lis y
Mycoplasma pneumoniae que sustituyen a Lactobacillus
especies que producen H^O,.
FISIOPATOLOGA
El pH normal de la vagina se encuentra entre 3.5 y 4.5 por la
cantidad de lactobacilos productores de perxido de
hidrgeno, que generan gran cantidad de cido lctico, esto
permite un balance adecuado de la flora existente, ya que se
inhibe el d esarro llo de b acterias c ata lasa neg ativ as
Gardnerella vaginalis, Mobiluncus y otros anaerobios como
Bacteroides bivius, B. intermedius y Peptostreptococcus. Al
predominar estas ltimas bacterias se produce la vaginosis
bacteriana, y adems el incremento de pH vaginal permite
el desarrollo de micoplasmas tanto M. hominis y Ureaplasma
urealyticum.
Hay varias teoras que han tratado de ex plicar la
fisio p a to lo g a del p a d e c im ie n to y el sin erg ism o
microbiolgico, adems de la variacin del pH, sin embargo
no estn totalmente claros. La liberacin de aminas debido
a la descarboxilacin de los aminocidos presentes en el
medio, lo cual le confiere al fluido vaginal un olor a
pescado . Estas am inas arom ticas son trim etilam ina,
histamina, putrecina, y cadaverina entre otras. Se cree que
estas aminas contribuyen a la presencia de eritema y lesiones
en la piel, y que la trimetilamina es responsable en gran parte
del olor a pescado . Existe posibilidad de que haya
exfoliacin de las clulas epiteliales de la vagina, debida
accin citotxica de las poliaminas bacterianas de los cidos
orgnicos presentes en la vaginosis bacteriana (cido
propinico, isobutrico, isovalrico, succnico). Gardnerella
vaginalis se adhiere vidamente a las clulas epiteliales
exfoliadas a pH alcalino, conformando las clulas gua.
CUADRO CLNICO
El cuadro clnico caracterstico se manifiesta por la presencia
de fluido transvaginal ftido abundante, hom ogneo,
grisceo, por lo general sin datos clnicos de inflamacin.
Algunas pacientes tienen leve eritema y/o edema. El dato
principal que la paciente refiere es la leucorrea ftida. El
mal olor de la secrecin se detecta ms fcilmente despus
de las relaciones sexuales, ya que el fluido seminal es
alcalino, y provoca la volatizacin de aminas y cidos grasos.
Es ms frecuente en mujeres con mltiples parejas sexuales,
uso de dispositivos intrauterinos y duchas vaginales. En vista
de la naturaleza polim icrobiana de esta condicin, el
tratamiento, cura y manejo de recurrencias es ms complejo
que otras enferm edades causadas por un solo agente
infeccioso.
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico est basado en la presencia de tres de
los siguientes cuatro signos, propuestos por Amsel y cois.:
1) presencia de clulas clave, lo cual se detecta diluyendo la
secrecin en 1 mi de solucin salina y se observa al
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
microscopio a 40x. 2) una leucorrea homognea que se
adhiere a las paredes de la vagina, 3) pH de la secrecin
vaginal mayor a 4.5 y 4) una secrecin vaginal con olor a
pescado antes o despus de adicionar KOH al 10% (prueba
de Whiff). Debido a que las tiras reactivas de pH no registran
color para pH de 4.6, la mayora de los clnicos utilizan el
pH de 4.7 o mayor como criterio diagnstico.
Diagnstico de laboratorio
Se deben tom ar las m uestras cervicovaginales con la
paciente en posicin ginecolgica y a travs de un espejo
vaginal sin lubricantes, se toman muestras de las paredes
vaginales, se hace un examen en fresco donde se observarn
las clulas clave o clulas gua. Estas son clulas epiteliales
en cuya superficie estn adheridas gran cantidad de bacterias.
Tincin de Gram. El uso de tincin de Gram para el
d ia g n stic o es til p ara o b se rv a r los m o rfo tip o s
caractersticos presentes en la vaginosis bacteriana. El estudio
posee una sensibilidad de 93% y especificidad de 70%>. En
este caso los criterios De la Cruz y colaboradores establecen
que el frotis es anorm al si el m orfotipo cocobacilar
(iGardnerella vaginalis) es mayor de 2+ y el lactobacilar
menor o igual a 2+, morfotipo de bacilos curvos, bacilos
gramnegativos o cocos Gram positivos mayores o iguales a
2+ (cuadros 33-5 y 33-6). El diagnstico mediante tincin
de Gram se ha com parado con el diagnstico clnico
mediante los criterios de Amsel, con una sensibilidad de 89%>
y especificidad de 83%.
Identificacin por cultivo
G. vaginalis crece en agar chocolate, agar de peptona y
almidn, agar V, agar Columbia, medio de Casmin y otros.
Ya que el m icroorganism o puede aislarse en m ujeres
asintomticas, debe tenerse una cuidadosa interpretacin de
los resultados, y en todos los casos, el cultivo cuantitativo,
junto con los datos clnicos es el que apoyar el diagnstico
con mayor certeza. La identificacin de anaerobios es costosa
y laboriosa, por lo que en muchos laboratorios no se efecta
en forma rutinaria.
CUADRO 33-5. Cuantificacin de los elementos
microbianos encontrados en frotis.
Elementos por cam po C uantificacin
Menos de uno 1+
1a 5 2+
6 a 30 3+
Ms de 30 4+
CUADRO 33-6. Morfotipos observados en el frotis
obtenido del fluido vaginal en vaginosis bacteriana.
Cocobacilos Gram variables Garanerelia vaginalis
Bacilos largos grampositivos Lactobacillus
Bacilos curvos gramnegativos Mobiluncus
Bacilos gramnegativos Bacteroides
Cocos grampositivos Peptococcus,
Peptoestreptococcus
381
Otros mtodos diagnsticos son aquellos que identifican
la produccin de metabolitos, como la cromatografa de capa
fina y la prueba de aminopeptidasa.
COMPLICACIONES
Son mltiples las complicaciones asociadas a vaginosis
bacteriana. Entre las com plicaciones ginecolgicas se
en c u e n tra n la d isp la sia del c rv ix , la c e rv ic itis
mucopurulenta, endometritis, EIP, salpingitis, celulitis de
cpula poshisterectoma, infeccin urinaria recurrente y las
obsttricas como corioamnioitis, endometritis posparto, parto
pretrmino y ruptura prematura de membranas.
TRATAMIENTO
Las recomendaciones actuales indicadas por el CDC (Centro
para Control de Enfermedades) son metronidazol por va
oral en dosis de 500 mg cada 12 horas por un mnimo de 7
das. Existe un esquema alterno que consiste en 2 g de
m etronidazol por va oral en una sola dosis, pero la
efectividad es menor. Otro tratamiento por va oral es la
clindamicina, que tiene espectro contra anaerobios y G.
vaginalis, el tratamiento se administra en dosis de 300 mg
dos veces al da por 7 das, pero los estudios que demuestren
su efectividad en comparacin con el metronidazol son
escasos, por lo que algunos autores recomiendan que adems
de clindamicina, la paciente reciba metronidazol 2 g dosis
nica.
Los tratam ientos locales tienen efectividad sim ilar al
tratamiento por va oral. Se puede emplear metronidazol en gel
vaginal al 0.75% (5 g dos veces al da por 5 das) o clindamicina
en crema vaginal al 2% (5 g por la noche por 7 das).
Mujeres embarazadas
Se ha propuesto que las co m plicaciones en m ujeres
e m b a ra z ad a s in c lu y en 1) un nm ero m a y o r de
microorganismos patognicos que ocasionan infecciones
ascendentes 2) un potencial redox menor en tejido vaginal y
elevado pH vaginal, que incrementa el potencial infectivo
de los patgenos 3) la presencia de productos metablicos y
enzimas producidas por flora vaginal anormal que puede
significativamente reducir la capacidad de los leucocitos
para detener la infeccin y facilitar infecciones ascendentes
y 4) la presencia de niveles elevados de endotoxina, que
pueden actuar como un estimulante de la respuesta local de
citocinas, resultando en produccin de prostaglandinas. Es
por ello que las mujeres deben recibir tratamiento, sin embargo
no se ha evaluado el resultado de la terapia en la reduccin de
las complicaciones asociadas a vaginosis bacteriana. An no
hay una recomendacin clara sobre el tratamiento en mujeres
que cursan con esta infeccin, pero son asintomticas. Como
una precaucin general, la bsqueda y tratamiento, deben
efectuarse posterior a que se ha completado el periodo de
organognesis. La dosis de metronidazol que se recomienda
es menor (250 mg por va oral tres veces al da por 7 das). No
382 INFECTOLOGIA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
existen reportes del uso de clindamicina y dosis nica de
metronidazol en el embarazo.
Tratamiento de los compaeros sexuales
No se ha dem ostrado que el tratam iento al com paero
masculino mejore la tasa de curacin en las mujeres. En
algunos casos especiales cuando hay enfermedad recurrente
en la mujer, el compaero sera candidato a tratamiento.
INFECCION POR VIRUS DE PAPILOMA HUMANO
(VPH)
EPIDEMIOLOGA
La infeccin genital por el virus de papiloma humano (VPH)
es muy frecuente, aunque generalmente es asintomtica. La
presentacin clnica ms frecuente son las verrugas genitales.
Algunos tipos del VPH se consideran causantes de cncer
cervicouterino.
La frecuencia se estima en alrededor de 15% de la poblacin
sexualmente activa en los Estados Unidos de Amrica (EUA).
La frecuencia es de hasta 20 a 40% de la poblacin
sexualm ente activa. A proxim adam ente 20 m illones de
personas estn infectadas por VPH en E.U.A entre los 15 y
49 aos, el 5% de las mujeres activas sexualmente adquirirn
el VPH en alguna ocasin en sus vidas; alrededor de los 50
aos de edad, el 80% habrn adquirido el virus. Cada ao en
los EUA alrededor de 6.2 millones de personas se infectan
por primera vez. La OMS calcul que 630 millones de
personas tenan el VPH en el ao 2001.
ETIOLOGA
VPH es un virus de doble cadena de ADN, sin envoltura que
infecta el tejido epitelial con un espectro de enfermedad muy
am plio, pasando por infeccin asintom tica, verrugas,
cambios precancerosos y malignidad. Existen por lo menos
100 genotipos de VPH, encontrndose ms frecuentemente
en epitelio genital los tipos 6, 11, 16, 18, 31 y 35. Algunos
tipos se consideran de alto riesgo por su asociacin con
cncer anogenital (VPH 16 y 18). Con los tipos considerados
como de alto riesgo, se puede encontrar displasia cervical
en los estudios de Papanicolau. Cuando los tipos de bajo
riesgo se manifiestan en forma sintomtica, se encuentra
proliferacin de queratinocitos infectados y se presentan las
verrugas genitales.
PRESENTACIN CLNICA
Verrugas genitales externas
Las verrugas son visibles en el rea genital (pene, escroto,
vulva, perin, perianal, crural). Pueden presentarse una o
mltiples.
Tambin pueden existir en vagina, crvix, intraanal y en
el ano. Fuera del rea genital se localizan en conjuntiva,
mucosa oral, nasal o laringe.
Hay cuatro tipos m orfolgicos de verrugas genitales:
1) condilom a acuminado, que toma la forma parecida a
una coliflor, 2) verrugas papulares de 1-4 mm, suaves,
generalmente del color de la piel 3) verrugas queratsicas,
con una cubierta gruesa que semeja la queratosis seborreica
o las verrugas vulgares, 4) verrugas planas, que pueden ser
ppulas de centro plano.
Los tipos morfolgicos pueden variar de acuerdo al tipo
de piel afectada. El condiloma acuminado es ms frecuente
en superficies hmedas, las queratsicas y papulares en piel
queratinizada y las planas en cualquier superficie.
DIAGNSTICO
El diagnstico se establece mediante visualizacin, con auxilio
de luz brillante y magnificacin. Generalmente el diagnstico
clnico es confiable y consistente. La colposcopia y
uretroscopia son de beneficio en algunos casos, pero no se
recomiendan en forma rutinaria. La prueba con soluciones de
cido actico (3-10%>), que consiste en aplicar la solucin sobre
la regin genital y esperar que el tejido infectado tome un
color blanco, tampoco se recomienda habitualmente, ya que
no es muy especfica y tiene un valor predictivo positivo bajo.
El diagnstico diferencial incluye estructuras anatmicas
normales (ppulas del pene, papilas vestibulares, glndulas
de Tyson), as com o m olusco contagioso, queratosis
seborreica, liquen plano, nevo melanoctico, entre otras.
La realizacin de biopsia debe considerarse cuando: 1) las
lesiones son atpicas, 2) el diagnstico est en duda, 3) hay
progresin de la enfermedad durante el tratamiento 4) cuando
aparecen recurrencias tempranas o muy frecuentemente,
5) cuando las verrugas estn induradas, pigmentadas, ulceradas
o fijas a planos profundos, y 6) cuando las verrugas
individuales son mayores de un cm, lo cual sugiere un
carcinom a verrucoso de clulas escam osas o tum or de
Buschke-Lowestein.
La deteccin del tipo de virus de papiloma que infecta al
paciente no se requiere en forma rutinaria, ya que no tiene
repercusin sobre el diagnstico y tratamiento.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es eliminar las verrugas, las cuales
pueden ser dolorosas, pruriginosas o friables. Adems de
que pueden convertirse en estigma social. Los tratamientos
no curan la infeccin subyacente por el VPH, ni tampoco
previene de la transmisin de la infeccin a los compaeros
sexuales.
Si no se da tra ta m ie n to , un cierto nm ero puede
involucionar, otro permanece sin cambios o incrementa y en
rara s o c asio n es se m alig n iza . El em b arazo y la
inmunosupresin se asocian a verrugas de mayor nmero y
tamao.
El plan de tratamiento debe incluir asesora psicosocial
as como una explicacin de los tratamientos disponibles.
Ningn tratamiento est recomendado como el ideal, y la
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
mayora de ellos son igualmente eficaces. La mayora de
los tratamientos causan soluciones de continuidad en la piel,
lo cual puede favorecer la adquisicin de otras ETS.
Los tratamientos pueden dividirse en: los aplicados por el
propio paciente, que incluyen solucin al 0.5% o gel de
podofilox, imiquimod crema al 5%; los aplicados por el
m dico en el consultorio como crioterapia, resina de
podolina al 10.25%, cido tricloroactico o bicloroactico
(80-90%o), y finalmente los mtodos quirrgicos, curetaje,
lser, excisiones con tijera o bistur. La eficacia de estos
tratamientos est reportada entre 40-100%.
No hay guas establecidas para el uso de un tratamiento
antes que otro, pero se sugiere que el paciente sea tratado
por un especialista en las siguientes condiciones: 1) se hayan
in d icad o tres se sio n e s de tra ta m ie n to , sin m ejo ra
significativa, 2) sin elim inarse totalm ente las lesiones
despus de seis sesiones y 3) se hayan excedido las
recomendaciones del medicamento para aquellos que se
aplican por el mismo paciente.
Los efectos secundarios varan. Con los tratam ientos
locales pueden presentarse ulceraciones e irritacin. En
tra ta m ie n to s q u ir rg ic o s es com n el hipo o
hiperpigmentacin, pero son raras las cicatrices hipertrficas.
Los com paeros sexuales deben ser examinados para
investigar infeccin por VPH as como otras ETS. No hay-
duda sobre la necesidad del estudio de Papanicolau en forma
peridica en todas las mujeres con vida sexual activa.
El im iquim od, interfern, podofla y podofilox estn
contraindicados en el embarazo. Es comn que en esta etapa
las verrugas incrementen en tamao y nmero, y algunos
ex p e rto s reco m ie n d a n su e x tirp a c i n para p rev en ir
complicaciones obsttricas. Los tipos de bajo riesgo (HPV
6 u 11) estn relacionados a papilomatosis larngea en nios,
y la ruta de transm isin (transplacentaria, perinatal o
postnatal) no est completamente definida. El valor de la
cesrea para prevenir la transmisin no se conoce.
Los pacientes con inm unocom prom iso no responden
adecuadam ente a los tratam ientos m encionados, y los
carcinomas escamosos son ms comunes que en otro tipo de
poblacin.
VACUNAS CONTRA EL VPH
Vacuna cuadrivalente contra el VPH
GARDASIL, vacuna cuadrivalente, protege contra cuatro
tipos de VPH (6, 11, 16, 18). Vacuna profilctica. Son
partculas recombinantes adsorbidas parecidas a virus del
papiloma humano (tipos 6,11,16, 18), no contiene timerosal
ni mercurio. La eficacia es de! 100%> contra cncer cervical,
lesiones CIN2/3 o AIS relacionadas con el VPH 16 y 18.
Se administra mediante una serie de tres inyecciones IM
durante un perodo de seis meses (a los 0, 2 y 6 meses). Se
recomienda el uso de la vacuna en las mujeres entre 9 y 26
383
aos de edad para la prevencin de cncer cervical. Los
eventos adversos son los siguientes (son raros): dolor, edema,
enrojecim iento, prurito, fiebre, nusea y mareo. No se
recomienda utilizar en embarazadas. Est aprobada para su
utilizacin en nuestro pas.
Vacuna bivalente
CERVARIX, brinda proteccin contra los tipos 16 y 18 de
VPH: Es una vacuna p ro fil c tic a . Son vacu n as
recom binantes (producidas en clulas de Trichopusia
ni)parecidas a Virus de Papiloma Humano de los tipos:
Protena L1 Tipo 16 del VPH; Protena L1 Tipo 18 del VPH,
es form ulado con el AS04, un coadyuvante que se ha
encontrado que increm enta la resp u esta del sistem a
inmunolgico por un perodo de tiempo ms largo. La eficacia
es del 100%) contra cncer cervical, lesiones C1N2/3 o AIS
relacionadas con el VPH 16 y 18. Se administra mediante
una serie de tres inyecciones IM durante un perodo de seis
meses (a los 0, 2 y 6 meses). Se recomienda el uso de la
vacuna en las mujeres entre 10 y 45 aos de edad para la
prevencin de cncer cervical. Los eventos adversos son
los siguientes ( raros): dolor, edema, enrojecimiento, prurito,
fiebre, cefalea y mareo. No se recom ienda utilizar en
embarazadas. Est aprobada para su venta en nuestro pas.
Otras vacunas en desarrollo
Vacunas teraputicas: previenen la aparicin de clulas
precancerosas en mujeres que ya estn infectadas por el
VPH, no estn tan avanzadas en las pruebas clnicas.
La utilizacin de las vacunas no sustituye la realizacin
de la prueba de P apan ico lau , se co m plem entan. La
vacunacin se debe acompaar con educacin para la salud.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA (EIP)
EPIDEMIOLOGA
La enferm ed ad in fla m ato ria plv ica es el trasto rn o
ginecolgico que ms comnmente requiere hospitalizacin.
En Estados Unidos de Norteamrica se estima que cada
ao 1 milln de mujeres sufren un episodio de EPI aguda,
ms de 100,000 quedan infrtiles y alrededor de 150 mujeres
mueren por EPI o complicaciones de la enfermedad
En EU la tasa es de 49.3 por 10,000 hospitalizaciones,
pero debe tomarse en cuenta que la mayora de las mujeres
reciben tratamiento en forma ambulatoria.
Es un sndrome clnico que no se relaciona al embarazo o
ciruga, y se presenta cuando microorganismos cervicales
ascienden al endometrio, trompas de falopio y estructuras
plvicas contiguas, dando lugar a uno o ms de las siguientes
condiciones: endometritis, salpingitis, peritonitis plvica o
absceso tubo-ovrico.
Es m s fre c u e n te en a d o le sc e n te s, con m ltip le s
compaeros sexuales, actividad sexual frecuente, pacientes
con v ag in o sis b a c te rian a, uso de duchas v ag in ales,
384 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
fumadoras, drogadictas. Aunque se haba relacionado con
el uso de dispositivo intrauterino, parece que el riesgo
nicamente ocurre en los primeros cuatro meses posteriores
a la insercin.
Las mujeres sexualmente activas que estn en edad de
procrear son las que estn expuestas a un mayor riesgo, y
las mujeres que tienen menos de 25 aos de edad tienen
mayor probabilidad de contraer EIP que las mujeres mayores
de 25 aos. Esto se debe a que el cuello uterino de las
adolescentes y mujeres jvenes no est com pletam ente
desarrollado, lo que aumenta su susceptibilidad de contraer
enfermedades de transmisin sexual relacionadas con la EIP.
Los agentes etiolgicos ms frecuentes dependen del factor
de riesgo asociado; en el caso de salpingitis u ooforitis se
considera a N. gonorrhoeae, pero tambin se describen
Chlamydia, Ureaplasma, Streptococcus beta hemoltico,
anaerobios y prcticamente todas las bacterias causantes de
ETS. En los casos postquirrgicos o asociados a abortos
spticos, se considera que las bacterias anaerobias son las
ms frecuentes.
FISIOPATOGENIA
La patognesis no est totalmente descrita, involucra un solo
evento o una serie de eventos que dan lugar a alteraciones
de la respuesta inmune del hospedero, el dao al epitelio
del crvix y de las trompas ha sido documentado en infeccin
por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. N.
gonorrhoeae ocasiona dao por invasin y destruccin del
epitelio, en cambio C. trachomatis despierta una respuesta
inmune que provoca cicatrizacin. Poco se conoce con
respecto a la participacin de los anaerobios en este proceso.
Son n um erosos los ag entes in v o lu crad o s en la EIP,
incluyendo gram positivos (Staphylococcus coagulasa
negativa, Streptococcus del grupo B, alfa hemolticos y no
hem olticos), gram negativos (E. coli, N. gonorrhoeae),
anaerobios y micoplasmas.
CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas de la EIP asociada a ETS son
variadas y dependen del grado de afectacin en el momento
en que la paciente llega para ser evaluada, pero los signos y
sntom as com unes son dolor abdom inal bajo bilateral,
constante, que se exacerba con los movimientos; otros datos
seran secrecin v aginal, disuria, h em orragia uterina
anormal, hipersensibilidad abdominal a la palpacin, en
especial en el sitio de los anexos y ms aun cuando se mueve
el cuello uterino; tam bin puede presentarse nusea y
vmito. La temperatura es mayor de 38C.
DIAGNSTICO
Desafortunadamente no hay un cuadro clnico caracterstico,
que en combinacin con estudios de laboratorio tenga una
elevada sensibilidad y especificidad para el diagnstico de
EIP. Algunas mujeres con cuadro clnico sugestivo tienen
estudio por laparoscopia negativo para proceso inflamatorio
y algunas mujeres asintomticas tienen inflamacin que se
identifica con este procedimiento.
Se puede efectuar culdocentesis con obtencin de material
para frotis y tincin de Gram, que permitir la identificacin
de leucocitos polim orfonucleares y bacterias, as como
siembra para cultivo de las mismas. La laparoscopia es otro
auxiliar de diagnstico. Si existe secrecin vaginal deben
tom arse m uestras para frotis y tam b in c u ltiv o . La
ultrasonografa abdominal permite identificar la presencia
de una masa plvica.
TRATAMIENTO
Se puede recomendar que una mujer sea hospitalizada para
recibir tratamiento contra la EIP si (1) est gravemente
enferma (p.ej. tiene nusea, vmito y fiebre alta); (2) est
em barazada; (3) no responde o no puede to m ar los
medicamentos por va oral y necesita que los antibiticos se
administren por va intravenosa; o (4) tiene un absceso en
la trompa de Falopio o en el ovario (absceso tubo-ovrico).
Si los sntomas persisten o si el absceso no desaparece, es
posible que se necesite ciruga.
Tanto el tratamiento por va oral como por va intravenosa
tienen una eficacia similar para el manejo de la EIP en
mujeres con sntomas leves a moderados
Existen diferentes esquemas que se recomiendan para el
tratamiento de las mujeres con EIP.
TRATAMIENTO PARENTERAL RECOMENDADO A:
Cefotetan 2 g IV cada 12 h Cefoxitina 2 g IV cada 6 h
ms doxiciclina 100 mg va oral o l.V. cada 12 horas.
En caso de absceso ovrico, se puede utilizar Clindamicina
+ Metronidazol + Doxiciclina
TRATAMIENTO PARENTERAL RECOMENDADO B:
Clindamicina 900 mg IV cada 8 h ms gentamicina dosis
de impregnacin IV o IM (2 mg/kg) para seguir con dosis
de mantenimiento (1.5 mg/kg cada 8 h o una dosis total
en una administracin al da).
En caso de absceso ovrico, se puede utilizar Clindamicina
TRATAMIENTO PARENTERAL ALTERNATIVO:
L e v o flo x a c in a 500 mg IV cada 24 h con o sin
Metronidazol 500 mg IV cada 8 u
Ofloxacina 400 mg IV cada 12 h con o sin Metronidazol
500 mg IV cada 8 h ampicilina/sulbactam 3 g IV cada
6 h ms doxiciclina 100 mg va oral o IV cada 12 horas
Si el tratamiento mejora la condicin clnica del paciente
en 24 h, podra cambiarse a tratamiento por va oral hasta
completar 14 das de tratamiento.
TRATAMIENTO POR VIA ORAL:
Tratamiento recomendado A:
Levofloxacina 500 mg va oral una vez al da por 14 das
con o sin Metronidazol 500 mg dos veces al da por 14
das.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
Ofloxacina 400 mg va oral dos veces al da por 14 das
ms metronidazol 500 mg dos veces al da por 14 das.
Tratamiento recomendado B:
Ceftriaxona 250 mg IM dosis nica mas Doxiciclina 100
mg va oral cada 12 h por 14 das con o sin Metronidazol
500 mg va oral cada 12 h por 14 das o
Cefoxitina 2 g IM dosis nica ms probenecid, 1 g va
oral en una dosis simultnea mas Doxiciclina 100 mg
va oral cada 12 h por 14 das con o sin Metronidazol
500 mg va oral cada 12 h por 14 das
O a lg u n a c e fa lo s p o rin a de te rc e ra g e n eraci n
(Ceftizoxima o Cefotaxima) ms doxiciclina 100 g va
oral dos veces al da por 14 das con o sin Metronidazol
500 mg va oral por 14 das.
En algunos casos especiales los esquemas deben de incluir
necesariamente cobertura contra anaerobios:
1) Mujeres con absceso tubo-ovrico, que puede encontrarse
hasta en 7 a 16% de los casos. La microbiologa de este
absceso es m ixta, predom inando Bacteroides spp y
Prevotella.
2) Mujeres con vaginosis bacteriana y
3) M ujeres infectadas con virus de inm unodeficiencia
humana.
Despus de un episodio de EIP el riesgo para presentar un
embarazo ectpico es de 7 veces ms. Aproximadamente el
13% de las mujeres tendrn infertilidad despus de un
episodio, un 25-35% despus de dos episodios y hasta 50-
75% d esp u s de tres e p iso d io s. O tras secu elas son
dispareunia, adhesiones plvicas y dolor plvico crnico.
Complicaciones de la EIP, como el dolor plvico crnico y
la cicatrizacin, son difciles de tratar, pero en ciertas
ocasiones mejoran con ciruga.
CONCLUSIN
En resumen, existe poca informacin sobre las tasas de las
ETS en Mxico, lo cual puede deberse a la no deteccin de
muchas de ellas y, ms an, a la no comunicacin de los
casos identificados a las autoridades correspondientes.
En adultos la deteccin oportuna de las ETS disminuir la
frecuencia de complicaciones tan graves como la enfermedad
inflamatoria plvica aguda, que puede llevar a abdomen agudo
y producir la m uerte, o crnica, que puede ocasionar
infertilidad. Por otra parte, se disminuir la frecuencia de
transmisin a otros individuos, incluida la de la madre a su
hijo durante el embarazo o en el momento del parto, lo que
repercutir en la morbilidad y la mortalidad. Es importante
recordar que la deteccin de ETS en la edad peditrica,
especialmente antes de la pubertad, es indicio de abuso sexual.
PREVENCIN
La educacin sexual y la participacin en el cuidado de la
salud son los procedimientos considerados como efectivos.
Durante un periodo de infeccin o aparicin de lesiones la
385
abstinencia sexual debe mantenerse, as como durante los
tratamientos. El uso correcto del condn es una alternativa
confiable para evitar la transm isin de las infecciones,
lam entablem ente en encuestas efectuadas en poblacin
urbana, nicamente el 50%> de los hombres utilizan el condn,
an en relaciones fortuitas y con trabajadoras sexuales. An
no se tienen vacunas disponibles a corto plazo para la
prevencin de estas enfermedades.
No debe olvidarse que las ETS actan como cofactores
p ara la a d q u isic i n y tra n sm isi n del v iru s de
inmunodeficiencia humana. Entre los aspectos preventivos
ms eficientes se encuentran el reconocimiento temprano
de la en ferm ed ad , u tiliza ci n de nuevos y eficaces
antimicrobianos, cambios en la conducta para aceptar el uso
de condn y las prcticas de riesgo y posiblemente en un
futuro, las inmunizaciones.
BIBLIOGRAFA
GONORREA
Armstrong, J. H., Zacaras, F. y Rein, M. F.: Ophtalmia
neonatorum: A chart review. Pediatrics, 1976, 57:884.
A sh fo rd , W. A ., G o lash, R. G. y H em m ing, V. G.:
Penicillinase producing Neisseria gonorrhoeae. Lancet,
1976, 11:657.
B arn es, R. C. y H o lm es, K. K.: E p id e m io lo g y o f
gonorrhoeae: Current perspectives. Epidemiol. Revs.,
1984, 6:1.
Belfort, R., Imamura, P. M. y Bonomo, P. P.: Evaluacin de
la profilaxis de la oftalma neonatal en la ciudad de
Sao Paulo, Brasil. Bol. O f San. Panam., 1975, 78:212
Campos Salas, A.: Gonorrhea control problems. En: Venereal
diseases as a national and internacional health problem.
P an A m erica n H ea lth O rg a n iza tio n . S c ie n tific
Publication, No. 220, Washington, 1971, p. 56.
CDC: Penicillinase-producing N eisseria gonorrhoeae.
United States 1987. MMWR, 1987, 36 (8): 107.
CDC: Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines.
MMWR, 1989, 38:1.
CDC: Spectinom ycin-resistant penicillinase producing
N eisseria gonorrheae.C a\\fovm & . M M W R, 1981,
30:221.
Danielson, D., Thyresson, N., Falk, V. y Barr, J.: Serologic
investigation o f the immune response in various types
o f gonococcal infection. Acta Dermatovener, 1971,
52:467.
Gonzlez Galvn, A.: Las enfermedades venreas en Mxico.
Prensa Md. Mex., 1974, 39:389.
Handsfield, H. H., Sandstrom, E. G., Knapp, J. S., Perine, P.
L., W hittington, W. L. y cois.: E pidem iology o f
p e n ic illin a se p ro d u cin g N e isse ria g o n o rrh o ea e
infections. N. Engl. J. Med., 1982, 306:950.
Flolmes, K. K., Counts, G. W. y Beaty, H. N.: Disseminated
gonococcal infection. Ann. Med., 1971, 74:979.
386 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Hunter Hadsfield, H., Lipman, T. O.. Hamisch, J. P., Tronca,
E. y Holmes, K. K.: Asymptomatic gonorrhoeae in men:
Diagnosis natural course and prevalence. N. Engl. J.
Med., 1974, 290:117.
Johnson, A.P.: The pathogenesis o f gonorrhea. J. Infect.,
1981, 3:299.
Kilpatric, Z. M.: Gonococcal proctitis. N. Engl.J. Med., 1978,
287:967.
Knapp, J. S., Holm es, K. K., Bonin, P., Hook, E. W.:
E pidem iology o f G onorrhoeae: D istribution and
tem poral changes in A uxotype/serovar classes o f
N eisseria gonorrheae. Sex. Transm. D is., 1987,
14(1):26.
Kraus, S. J.: Complications o f gonococcal infection. Med.
Clin. Amer., 1972, 56:1115.
Litt, I. F., Edberg, S. C. y Finberg, L.: Gonorrhea in children
and adolescents: A current review. J. Pediatr., 1974,
85:596.
OMS: N e isse ria g o n o rrh o e a e e In fe c cio n es
Gonocccicas. Ser. Inf Tcnicos No. 616, Ginebra,
OMS, 1978.
Oriel, J. D.: Ophthalmia neonatorum: relative efficacy of
cu rren t proph y lactic p ractices and treatm ent. J.
Antimicrob. Chemother, 1984, 14:209.
Schwarcs, S. K., Zenilman, J. M., Schnell, D., Knapp, J.,
Hook III, E. W., Thompson, S. Judson, F., Hohnes,
K K.: N a tio n a l S u rv e illa n c e o f a n tim ic ro b ia l
Resistance in Neisseria gonorrhoeae. JAAdA, 1990,
264:1413.
Tait, I. B., Winning, J., Sleigh, J. D.: Single dose Aztreonam
in tre a tin g g o n o rrh ea. G enitourin. M ed., 1987,
63(1): 13.
SFILIS
Augenbraun, M.H., Rolfs, R.: Treatment o f syphilis, 1998:
Nonpregnant adults. CID, 1999, 28 (Suppl 1) S21.
Balsem, M.; Oxman, G.; Van Rooyen, D. Syphilis, sex and
crack cocaine: image o f risk and morality. Soc. Sci.
Med., 1992,35: 147.
Buckley, H. B. Syphilis: a review and update o f this new
infection in the 90s. Nurse. Pract., 1992, 17: 29.
Burstain, J. M. et al.: Sensitive detection o f Treponema
pallidum by using the polymerase chain reaction. J.
Clin. Microb., 1991, 29: 62-69.
CDC: Recommendation for diagnosing and treating syphilis
in HlV-infected patients. MMWR, 1988, 39:600-608.
C en ters fo r D isease C o n tro l. 1989 STD T reatm en t
Guidelines. MMWR, 1989, 38 (Suppl S-8); 1-43.
C hristm an, E. H., H am ilton, R. W., H eaton, C. L. y
H offm eyer, I. M.: In traocular treponem es. Arch.
Ophthalm., 1968, 90:3,30.
Delhanty, j. J. y Catterall: Immunoglobulins in syphilis.
Lancet, 1969, 2:1099.
Gumey Clark, E. y Danbolt, N.: The Oslo study of the natural
course o f untreated sy p h ilis. An ep id em io lo g ic
investigation based on a re-study o f the Boeck-
Bruusgaard material. Med. Clin. Amer., 1964, 48:613.
Hart, G.: Syphilis tests in diagnostic and therapeutic decision-
making. Ann. Intern. Med., 1986, 104:368-376.
Holder, W. R. y Knox, J, M.: Syphilis in pregnancy. Med.
Clin. N. Am er, 1972, 56:1151.
Holmes, K. K., Mardh, P. A., Sparling, P. F., Wiesner, P. J.
(eds.): Sexually Transmitted Diseases, 2nd ed. New
York: McGraw HUI Book, Co., 1990.
Ikeda, M. J. y Jenson, H. B.: Evaluation and treatment of
congenital syphilis. J. Pediatrics, 1990, 117:843-852.
Johns, D. R., Tiemey, M., Felsenstein, D.: Alteration in the
natural history o f neurosyphilis by concurrent infection
with the human inmunodeficiency virus. N. Engl. J
Med., 1987, 316: 1569-1572.
McCracken, G. H. y Kaplan, J. M.: Penicillin treatment for
congenital syphilis: A critical appraisal. JAMA, 1974,
228:855.
Magnuson, H. J., Thomas, E. W., Olansky, S., Kaplan, B. I.,
De Mello, L. y Cutler, J. C.: Inoculation syphilis in
human volunteers. Medicine, 1956, 35:33.
Musher, D. M. y Schell, R F.: The immunology o f syphilis.
Hospital Pract., 1975, 10:45.
Musher, D. M., Hamill, R. J., Baughn, R. E.: Effect of human
immunodeficiency virus (HIV) infection on the course
o f syphilis and on the response to treatment. Ann.
Intern. Med., 1990, 113:872-881.
OMS: Treponematosis. Serv. Inf. Tcnicos, No. 674, 1982.
Pereira, L. H.; Embil, J. A.; Haase, D. A. Prevalence of
hum an im m u n o d e ficien cy v iru s in th e p a tie n t
population o f a sexually transmitted disease clinic:
association with syphilis and gonorrhea. Sex. Transm.
Dis., 1992, 19: 115.
Perine, P. L., Wisser, R. S. y Klebanof, S. J.: Immunity in
syphilis. 1. Passive transfer in rabbits with hyperimmune
serum. Infec. Immun., 1973, 8:787.
Robinson, R. C. V.: Congenital syphilis. Arch.Derm., 1969,
99:599.
Rockwell, D. II., Yobs, A. R. y Moore, M. B.: The Tuskegee
stu d y o f u n tre a te d sy p h ilis. T he 30th y ear o f
observation. Arch. Int. Med., 1964, 114:792.
Webster, L. A.; Rolfs, R. T.; Nakashima, A. K. Regional
and temporal trends in the surveillance o f syphilis,
United States, 1968-1990. MMWR . CDC. Surveill.
Summ., 1991, 40: 29.
Zacarias, F., Carcia de Alba, J., Chavez, C. y Victoria, T. O.:
S filis, alg u n o s a sp ec to s sobre su ec o lo g a y
comportamiento epidemiolgico. Salud Pub. (Mex.),
1976, 18:519.
OTRAS ENFERM EDADES DE TRANSM ISI N
SEXUAL
Beutner, K.R., Wiley, D.J., Douglas, J.M., Tyring, S.K., Fife,
K., Trofatter, K., Stone, K.M.: Genital warts and their
treatment. CID, 1999, (Suppl 1) S37.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
Burstein, G.R., Zenilman, J.M.: Nongonococcal urethritis-
A new paradigm. CID, 1999, (Suppl 1):S66.
Brunhan, R. C., Binns, B., Guijon, F. et al.: Etiology and
outeome o f acute pelvic inflam m atory Disease. J.
Infect. Dis., 1988, 158: 510.
C aldern-Jaim es, E.: Tratam iento y prevencin de las
enfermedades de transmisin sexual. Salud Pblica
Mx., 1999, 41:334.
Castelazo, M.E., Narcio, R.M.L., Hirata, V.M.C., Casanova,
R.G., Solrzano, S.F., Miranda, N.M.G., Caltenco, S.R.:
Enfermedades transmitidas sexualmente. PAC G O -1.
Intersistemas, Mxico D.F. 1997-1998.
CDC: Chlamydia Prevalence M onitoring Project Annual
Report 2005. Divisin of STD Prevention. December
2006. Department o f Health and Human Services.
CDC: 1989 STD treatment guidelines. MMWR, 1989, 38
(suppl): 5-8.
CDC: Trends in Reportable Sexually Transmitted Diseases
in the United States, 2005. Update to CD C's Sexually
Transm itted Diseases Treatm ent Guidelines, 2006:
F luoroquinolones N o L onger R ecom m ended for
Treatment o f Gonoccocal Infections, MMWR, April 13,
2007 / 56 (14):332-336
CDC: Human Papillomavirus. Brochure on transmission,
prevention, detection, and clinical management o f HPV
and associated conditions., A ugust, 2007. (h ttp ://
De Villiers, F. P.; Prentice, M. A.; Bergh, A. M. Sexually
transmitted disease surveillance in a child abuse clinic.
S. Afro. Med. J., 1992, 81: 84.
D irecci n G en eral de E p id e m io lo g a SSA: Tasa de
Incidencia de Enfermedades Transmisibles de 1978 a
1987. Informe Anual.
D ireccin G eneral de E p id em io lo g a, SSA: Tasa de
Incidencia de Enfermedades Transmisibles. 2001-2006.
Farrell, M. D., Billmire, E, Shamroy, J. A. etal.: Prepubertal
gonorrhea: A multidisciplinary approach. Pediatrics,
1981, 67:151.
Farmer, M., Whook, E., Heald, F.: Laboratory Evaluation
o f Sexually Transmitted Diseases. Pediatr. Ann., 1986,
15:715.
Fernndez-Paredes, F., Sumano-Avendao, E., Escamilla-
Avils, E., Hemndez-Mndez, J. T.: Infeccin genital
por Chlamydia trachomatis en nias y adolescentes.
Bol. Md. Hosp. lnfant., 1986, (Mx.), 43:595.
Frau, L. M., Rusell-Alexander, E.: Public health implications
o f sexually transmitted diseases in pediatric practice.
Pediatr. Infect. Dis., 1985, 4:453.
Guas para el tratamiento de las Infecciones de Transmisin
Sexual. OMS. Noviembre 2001
Guerra, F.: Seroprevalencia de Chlamydia trachomatis en
mujeres mexicanas. Salud Pub. Mex., 2004, Vol 46:
No.2
Goldschmidt, P.: Chlamydia trachomatis in the conjunctiva
o f children living in three rural areas in M xico.
387
Revista Panamericana de Salud Pblica, 2007. Vol
22 (1): 29-34.
Hammerschlag, M. R.: Sexually transm itted diseases in
sexually abused children. Adv. Pediatr. Infect. Dis.,
1988, 3:1.
Hammerschlag, M. R., Cummings, M., Doraiswamy, B. et
al.: Non specific vaginitis following sexual abuse in
children. Pediatrics 75:1028, 1985.
Handsfield, H. H. Recent developments in STDs: II. Viral
and other syndromes. Hosp. Pract., 1992,27: 175,191.
Holmes, K. K., Mardh, P. A., Sparling, P. F., Wiesnwe, P. J.:
Sexually Transmitted Diseases. New York. McGraw-
Hill Book Company, 1984, 243:281, 408.
Hubacher, D.: Use o f Copper Intrauterine Devices and the
Risk o f Tubal Infertility among Nulligravid Women.
N.E.J.M., 2001 (8), 345:561-67.
Kassler, W. J.; Cates, W. The epidemiology and prevention
of sexually transmitted diseases. Urol. Clin. North. Am.,
1992, 19: 1.
Langer A.: Enferm edades de transm isin sexual en las
mujeres de Amrica Latina. Enfermedades Infecciosas
y Microbiologa, 1995; 15:15-20.
Mead, P.B.: Infections o f the female pelvis En: Mandell, G.,
Douglas, G., Bennett, J. (Eds.): Principies and Practice
o f Infectious Diseases. Churchill Livingstone, 4a . ed.
New York, 1995, pp. 1090.
Moldwin, R. M.: Sexually transmitted protozoal infections.
T. vaginalis, E. histolytica and G. lamblia. Urol. Clin.
North. Am., 1992, 19:93.
N agesw aran, A., Kinghorn, G.R.: Sexually transm itted
diseases in children. Genitourin. Med., 1993, 69:303.
Nakazawa, A.; Inoue, M.; Fujita, M.: Detection o f human
papillomavirus type 16 in sexual partners of patients
having cervical cncer by polymerase chain reaction.
Jpn. J. Cncer Res., 1991, 82: 1187.
Narcio, R.L., Solrzano, S.F., Caldern, J.E., Beltrn, Z.M.:
Etiologa de la infeccin cervicovaginal en pacientes
embarazadas y no embarazadas. Ginecol. Obstet. Mex.,
1989, 57:41.
N arvez, M ., Jaram illo, P., G uevara, A., Izurieta A.,
Guderian, R.: Prevalencia de Chlamydia trachomatis
y Neisseria gonorrhoeae en tres grupos de mujeres
ecuatorianas de distinta conducta sexual. Bol. o f San.
Panam., 1989, 107:220.
Nieto-Andrade, B., Izazola-Licea, J.A.: Uso del condn en
hom bres con parejas no estables en la Ciudad de
Mxico. Salud Pblica Mx., 1999, 41:85.
Ramstedt, K.; Forssman, L.; Gieseche, J.: Epidemiologic
characteristics o f two different populations of women
with Chlamydia trachomatis infection and their male
partners. Sex. trans. Dis., 1991, 18: 205.
Rein, M., McCormack, W.M., Krieger, J.N.: Diseases o f the
reproductive organs and sexually transmitted Diseases.
Section L. En: Mandell, G., Douglas, G., Bennet J.
388 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
(Eds.): Principies and Practice o f Infectious Diseases.
Churchill Livingstone , 4a . ed. New York, 1995, pp.
1055.
Report o f Committee on Infectious Diseases. American
Academy o f Pediatrics, 1986, 70:120, 160.
Sexually transmitted diseases: Treatment guidelines, 1982.
Rev. Infect. Dis., 1982, 4:S729.
Santos, J. I.: Enfermedades transmitidas por contacto sexual
en la edad peditrica. Bol. Md. Hosp. lnfant. Mx.,
1986, 43:593.
Santos, J. I.: Sexually transmitted diseases. En: Reece, R.
M. (Ed.): The manual o f emergency pediatrics. W.B.
Saunders Co., Philadelphia, 1984, pp. 58 1.
Sargent, S. J. The other sexually transmitted diseases.
C hlam ydial, herpes sim plex virus and hum an
papillomavirus infections. Postg>*ad. Med., 1992,91:359.
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006.
MMWR, August 4, 2006
Soren, K., Willis, E.: Chlamydia and the adolescent girl.
AJDC, 1989, 143:51.
Schachter, J., Grossman, M., Sweet, R. L. etal:. Prospective
stu d y o f p e rin a ta l tra n sm issio n o f C h lam ydia
trachomatis. JAMA, 1986, 255: 3374.
Stamm, W..E.: Infectious Disease: XIII Diseases Due to
Chlamydia- L A CP Medicine. September2006 Update.
Stray-Pedersen, B.; B iom stad, J.; D ahl, M.: Induced
abortion: m icrobiological screening and m edical
complications. Infection, 1991, 19:305.
Taylor-Robinson, D., M cCorm ack, W. M.: The genital
Mycoplasma. N. Engl. J. Med., 1980, 302:1033.
Treating trachoma. Optician (Sept 23, 2005): 1. General
OneFile. Gale. Medical University o f S.C. Library. 6
Nov. 2007
US D ept o f H ealth and H um an S erv ices: S ex ually
Transm itted D isease Surveillance, 2004. A tlanta:
Centersfo r Disease Control and Prevention-, September
2005.
Wald, A.: New therapies and prevention strategies for genital
herpes. CID, 1999 (Suppl 1): S4.
Walker, C., Workowski, K.A., Washington, A.E., Soper, D.,
Sweet, R.L.: Anaerobes in pelvic inflammatory disease:
implications for the Center for Disease Control and
p reventions guidelines for treatm ent o f sexually
transmitted diseases. CID, 1999, (Suppl 1):S 29.
Westrom, L.: Effects of acute pelvic inflammatory disease
or frtility. Am. J. Obstet. Gynecol., 1975, 121:707.
VI. APARATO CARDIOVASCULAR

La endocarditis infecciosa (El) se refiere a la infeccin de
las estru ctu ras card io v ascu lares (v lv ulas cardiacas,
endocardio, grandes vasos). Es producida por bacterias,
hongos, ricketsias y probablemente virus, con punto de partida
v ariado: p iel, o ro farin g e, va g en ito u rin aria o rbol
respiratorio. En 80 a 90 por ciento de los casos hay patologa
cardiovascular preexistente. En la edad peditrica los factores
predisponentes son defectos congnitos de las estructuras
cardiovasculares, uso prolongado de catteres intravenosos,
antibiticos de amplio espectro, e inmunosupresin; en tanto
que en adultos, predominan las enfermedades valvulares
degenerativas, el uso de drogas intravenosas, sustitucin
valvular previa o instrumentacin vascular sobre la cardiopata
reum tica, coincidiendo esto con un incremento en las
infecciones estafilocccicas y por organismos fastidiosos
prev iam en te no id e n tific a d o s as com o b acterias
multirresistentes que presentan un reto a los tratamientos
convencionales.
La infeccin una vez establecida puede dar lugar a
diseminacin septicmica ulterior a todo el organismo a travs
de mbolos spticos o depsito de complejos antgeno-
anticueipo. Actualmente la El se clasifica de acuerdo con su
evolucin clnica, agente causal, actividad, localizacin
anatmica, poblacin afectada, etc. Las manifestaciones
clnicas adoptan cursos agudos, subagudos o crnicos. En la
evolucin aguda, bacterias como estafilococo dorado,
neumococos, estreptococo pigenes o gonococos se implantan
en vlvulas normales y pueden causar un desenlace mortal en
trmino de das o semanas, en tanto que las formas subagudas
Captulo 34
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
o crnicas generalmente son causadas por flora oral como el
estreptococo alfa hemoltico, que se implanta sobre una
vlvula daada o anormal, y se caracteriza por una evolucin
insidiosa de semanas a meses.
La clasificacin de acuerdo con el m icroorganism o
etiolgico es ms til porque es especfica, ya que permite
predecir no slo la evolucin, sino tambin el esquema
teraputico. Sea cual sea el tratamiento, el pronstico es muy
grave y la mortalidad elevada.
ETIOLOGA
El origen microbiolgico de la El vara de acuerdo no slo
con las condiciones de las vlvulas, sino tambin con los
factores predisponentes. Los cocos gram positivos son
responsables del 90% de los casos.
El gnero Streptococcus contribuye con 50%> a 80%> del
total de aislamientos; S. viridans contribuye con 30%) a 40%,
los anaerobios y m icroaeroflicos con 8% a 16% y los
enterococos (E. fecalis) con 8%o a 10%, segn diferentes
series. Los estafilococos se cultivan en 20%> a 30% (con una
proporcin coagulasa positivos/coagulasa negativos de 9/1).
Con mucha menos frecuencia se encuentran: neumococos,
especies de Neisseria, gramnegativos aerobios (colibacilos,
Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas y Brucella).
Un grupo de bacterias gramnegativas, de crecimiento lento,
flora habitual de la boca, con requerimientos nutricios fastidiosos
aportan 5 a 10% de las bacterias responsables de endocarditis
infecciosa. Se les agrupa con el acrnimo HACEK, incluye a:
392 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
H aem ophilus p a ra in flu en za e, H. a phrophilus, H.
p a ra p h ro p h ilu s, H. influenzae, A ctin o bacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella
coiTodens, Kingella kingae y K. denitrificans. En la endocarditis
de los drogadictos intravenosos, los agentes etiolgicos son
diferentes: los estafilococos contribuyen con 56%. los
gramnegativos aerobios con 15%, los hongos (especies de
Candida) con 5% y los estreptococos (inclusive enterococos)
con 15%>.
Entre las ricketsias, Coxiella burnetti el agente de la fiebre
Q, puede producir endocarditis en cardipatas que tienen
contacto con animales infectados (probablemente gatos). De
los hongos, Candida albicans y Candida sp., son las ms
frecuentes, aunque se han registrado casos asociados a
Histoplasma, Coccidioides, Cryptococcus, Actinomyces y
Rhodotorula, entre otros. De los virus el gnero Coxsackie,
en particular el B4, se plantea como posible etiologa en el
ser humano.
EPIDEMIOLOGA
No se conoce con seguridad la incidencia de endocarditis ya
que no est sujeta a registro epidemiolgico. Se ha calculado
que aproximadamente uno de cada 4,500 nios que ingresan
a un hospital tiene EL La edad promedio de los nios con
endocarditis es de 8 aos, sin embargo, el nmero de reportes
en recin nacidos ha incrementado en los ltimos aos. Los
principales factores condicionantes de El son las lesiones
estructurales en corazn; sin embargo tambin existen otros
factores como los catteres intravasculares, los sistemas de
desviacin, la creacin de fstulas para hemodilisis, etc.
La implantacin de vlvulas intracardiacas plantea riesgo para
desarrollar El, siendo este ms alto en los primeros 6 a 12 meses
despus de la ciruga. Aunque la incidencia de endocarditis se
ha elevado, el pronstico ha mejorado dramticamente. Las
tasas de mortalidad estn alrededor de 10%.
PATOGENIA
D iferentes eventos se requieren para el desarrollo de
endocarditis infecciosa. A partir de pequeas lesiones del
endotelio cardiaco, causadas por alteraciones hemodinmicas
o la presencia de material extrao intracavitario, ocasiona
depsito de fibrina y plaquetas (vegetacin trombtica no
bacteriana). La capacidad de adherirse los microorganismos
es un factor crtico en la patogenia de la El. Si las bacterias
circulantes se adhieren a la vegetacin, se produce la EI. La
mayora de las bacterias grampositivas son resistentes a la
activ id ad b ac te ric id a del suero, a d ife re n c ia de las
gram negativas. La facultad agregante p laquetaria del
estafilococo y la dbil actividad de los colibacilos concuerdan
con la m ay o r frecu en cia de e n d o c a rd itis p or cocos
grampositivos que por bacterias gramnegativas. La estructura
de la vegetacin disminuye la penetracin de los antibiticos
y la accin de los neutrfilos, favoreciendo la presencia de
bacteremias o mgemias continuas de bajo grado.
ANATOMA PATOLGICA
Las vegetaciones son la lesin fundamental de la El y
constituyen un criterio diagnstico mayor. Los cambios
patolgicos que se presentan en el corazn estn asociados
a la extensin de la infeccin. Las vegetaciones varan en
tamao de milmetros a varios centmetros, frecuentemente
son nicas. Las vlvulas ms frecuentemente afectadas son
la mitral en 86%> de los casos, la aorta en 55%>, la tricspide
en 19.6% y la pulmonar en 1.1%. En los usuarios de drogas
intravenosas, las vlvulas afectadas tienen una distribucin
diferente: la tricspide en 55%, la artica en 35%, la mitral
en 30%) y la pulmonar en 2%>. La inyeccin de preparados
contaminados con material extrao en suspensin, traumatiza
la superficie del endocardio, y producen las condiciones
favorables para la implantacin bacteriana en ausencia de
patologa valvular preexistente o del efecto de chorro (efecto
Venturi).
Los cam bios p ato l g ico s en rganos d istantes son
secundarios a fenmenos emblicos spticos, con presencia
de infartos o infecciones metastsicas. Es frecuente la presencia
de hipergammaglobulinemia, esplenomegalia y monocitosis
por estimulacin del sistema inmune humoral y celular. Existen
niveles elevados de complejos inmunes circulantes y factor
reu m atoide. Las lesiones in flam ato rias co n dicionan
perforacin, lesiones ulcerativas y ruptura valvular de cuerdas
tendinosas o del m sculo papilar y subsecuentem ente
insuficiencia cardiaca. Puede presentarse miocarditis, infarto
miocrdico, aneurismas de los senos de Valsalva, fiebre
persistente, infartos y abscesos pulm onares, m bolos
cerebrales, renales, esplnicos, intestinales, etc.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas y las complicaciones de la
endocarditis infecciosa estn directamente relacionadas con
los cambios hemodinmicos causados por la lesin y la
presencia de fenmenos emblicos e infeccin metastsica.
El cuadro clsico de fiebre, anem ia, m anifestaciones
h e m o rr g ic o -tro m b tic a s, tra sto rn o s n e u ro l g ic o s,
esplenomegalia y soplos cambiantes, dista de ser la regla.
La fiebre es un signo inespecfico, est presente en 50-
100%o de los pacientes, no es muy elevada salvo en los casos
de origen estafilocccico, gonocccico o neumocccico. Los
antipirticos y antibiticos modifican el curso febril.
Los soplos en un paciente febril, pueden detectarse hasta
en 85%) de los casos; es posible que en la El de toxicmanos
no se presenten. La caracterstica cambiante o la aparicin
de un nuevo soplo puede ayudar al diagnstico.
Las manifestaciones cutneas consisten en petequias con
distribucin variable llegan a presentarse hasta en 40%) de
los casos. En la retina se denominan manchas de Roth, en
las palmas de las manos y plantas de los pies reciben el
nombre de lesiones de Janeway.
Los fenmenos emblicos ocurren en la tercera parte de
los enfermos y su localizacin puede ser en pulmn, grandes
vasos, cerebro, bazo, arterias coronarias o retina.
 ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Los nodulos de Osler, induraciones dolorosas en los dedos
de las manos y de los pies, son fenmenos vasculares de
base inmunolgica.
Los trastornos neurolgicos se presentan en 20% a 40%
de los pacientes y adoptan expresiones diversas, como
trombosis cerebrales, irritacin menngea, encefalopatas,
abscesos cerebrales y en ocasiones cuadros psicticos.
La afeccin renal puede manifestarse por glomerulonefritis,
infarto renal o glomerulitis local. La hematuria microscpica
se demuestra en 50% de los casos y siempre se encuentra en
material de necropsia.
La esplenomegalia vara de 20%> a 50%> dependiendo de
la etapa evolutiva (es ms frecuente en los cuadros de larga
evolucin).
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la El son de dos tipos: locales, entre las
que sobresale la insuficiencia cardiaca por la destruccin de
la(s) vlvula(s) del corazn, y las complicaciones a distancia,
que son secundarias a la produccin de mbolos spticos o
aspticos los cuales pueden provocar lesiones cerebrales,
pulmonares o renales, segn se describi en el apartado anterior.
DIAGNSTICO
El diagnstico se sospecha ante la presencia de un cuadro febril
en un paciente portador de una cardiopata susceptible. El
diagnstico es evidente en los pacientes que presentan todas o
la mayora de las manifestaciones clnicas clsicas: bacteriemia
o mgemia, evidencia de valvulitis activa, mbolos perifricos
CUADRO 34-1. Criterios mayores y menores de la clasificacin de Durack (Duke) para el diagnstico de
endocarditis infecciosa.
Criterios mayores
1. Hemocultivos positivos para endocarditis infecciosa
a. Microorganismos tpicos de endocarditis infecciosa
en dos hemocultivos separados:
S. viridans, S. Bovis, HACEK;
S. aureus o Enterococcus adquiridos en la
com unidad en ausencia de foco primario
b, Hemocultivos persistentemente positivos;
Hemocultivos extrados con ms de 12 h de
separacin;
3/3 positivos 4 ms hemocultivos separados
siempre que entre el primero y el ltimo haya al
menos una hora de diferencia.
2, Evidencia de afectacin endocrdica
a. Ecocardiograma positivo:
Vegetacin en vlvula o estructuras adyacentes o
en el choque del jet, donde haya material
im plantado en ausencia de otra explicacin
anatm ica;
Absceso;
Nueva dehiscencia parcial de una vlvula
protsica.
b. Nueva regurgitacin valvular (incremento o cam bio
_____ en un soplo preexistente no es suficiente)____________
393
o fenmenos vasculares de origen inmunolgico. Sin embargo,
en muchos pacientes estos signos pueden estar ausentes. Para
el diagnstico de El se ha propuesto la utilizacin de los criterios
de Duke que considera criterios clnicos, microbiolgicos y
ecocardiogrficos (cuadros 34.1 y 34.2).
Entre los exmenes auxiliares de laboratorio se encuentran
los siguientes:
1) H em o c u ltiv o s. Se re q u ie re un m nim o de tres
hemocultivos en 24 horas, con una hora de diferencia
entre ellos, se inocular al menos 2 a 5 mi de sangre en
10 mi de medio de cultivo esto para lograr 99% de
resultados positivos.
2) Biometra hemtica la anormalidad ms frecuente es la
anemia, la cuenta leucocitaria puede ser alta. La velocidad
de sedimentacin globular est acelerada.
3) Factor reumatoide: IgM anti-IgG, se demuestra en por lo
menos la mitad de los casos, casi siempre a ttulos muy
elevados que guardan relacin con la duracin de la
enfermedad y la actividad del proceso infeccioso.
4) E xam en de orina: La p ro te in u ria y la h em atu ria
microscpica puede encontrarse en 50% a 65%> de los
pacientes.
5) E co card io g ram a. P erm ite la v isu a liz ac i n de las
vegetaciones; masas de morfologa y mrgenes irregulares
con una densidad ecognica parecida a la de los trombos,
adheridas al anillo protsico o a las valvas y con un
movimiento catico independiente de las mismas. La
sensibilidad de la ecocardiografa transtorcica en la
deteccin de vegetaciones est en torno al 50 a 70% en
vegetaciones mayores de 6 mm.
Criterios menores
1. Predisposicin: Una cardiopata predisponente o ser
adicto a drogas por va parenteral
2. Fiebre > 38 C
3. Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores,
infartos pulmonares spticos, aneurismas micticos,
hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y
lesiones de Janeway
4. Fenmenos inmunolgicos (glomerulonefritis, nodulos
de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide)
5. Ecocardiograma (sugestivo de endocarditis infecciosa
sin alcanzar ios criterios mayores antes mencionados)
6. Evidencia m icrobiolglca (hemocultivos positivos que
no cum plen los criterios mayores, excluyendo un solo
hemocultivo con Staphylococcus coagulosa negativo y
microorganismos no asociados con endocarditis
infecciosa) o evidencia serolgica de infeccin con un
microorganismo que produce endocarditis Infecciosa,
394 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 34-2. Criterios de Durack para el diagnstico de la endocarditis infecciosa.

1. Definitiva a. Criterios patolgicos
Microorganismos demostrados en la vegetacin por cultivo o histologa o
en un m bolo, perifricos o en un absceso intracardiaco
Vegetacin o absceso intracardiaco confirmados por histologa
b. Criterios clnicos
Dos criterios mayores
Uno mayor y 3 menores, o cinco menores
2. Posible Hallazgos sugestivos de endocarditis infecciosa que no la clasifican en aefinitiva
ni en rechazo
3. Rechazo o descartada a. Diagnstico distinto que justifique los hallazgos
b. Resolucin de las manifestaciones clnicas con cuatro das de tratamiento
antim icrobiano o menos
c. Sin evidencia histolgica de endocarditis infecciosa en ciruga o en autopsia
__________________________ tras cuatro das o menos de tratam iento antitrom btico

TRATAMIENTO dosis mximas, que en el caso de la penicilina son de 10 a 20

El tratamiento de la El se basa en la administracin del
antibitico ms adecuado, a la dosis necesaria y durante el
tiempo suficiente para erradicar el germen responsable. En
pacientes con datos de respuesta inflamatoria sistmica o sepsis
es urgente iniciar el tratamiento antibitico emprico una vez
tomados los hemocultivos; en los otros casos este se iniciar
una vez que los hemocultivos sean positivos. Este tratamiento
requiere en algunos casos ser complementado con ciruga
cardiaca. El tratamiento antibitico emprico en endocarditis
de vlvula nativa es penicilina G sdica ms sulfato de
gentam icina; en endocarditis causada por estafilococo
dicloxacilina o cefalosporina de primera generacin ms
sulfato de gentam icina. El uso de vancom icina como
monoterapia est limitado a pacientes con alergia a la penicilina
o cepas de estafilococo meticilino resistente o en El asociada
a prtesis valvular, en estos casos se utiliza combinada con
gentamicina o rifampicina.
Algunos aspectos generales que conviene tener presente
son los siguientes: (a) es necesario utilizar antimicrobianos
bactericidas y no bacteriostticos; (b) precisa determinar la
CM I (c o n cen traci n m nim a in h ib ito ria ) y la CMB
(concentracin mnima bactericida) del agente (c) se requieren
m illones diarios, (d) en los casos por estreptococos y
Pseudomonas es conveniente utilizar las combinaciones
sinergsticas, por ejemplo: una penicilina antipseudomonas y
aminoglicsidos, como carbenicilina ms tobramicina por 6
semanas, (e) es preciso mantener el tratamiento por un mnimo
de dos semanas en el caso de infecciones causadas por
estreptococos del grupo vidans sensibles a penicilina (CMI
menor 0.1 ug/ml); en los casos de cepas tolerantes o resistentes
as como las El causadas por enterococos, estafilococos, y
dems lo ptimo es 4 a 6 semanas para esterilizar la vegetacin
y evitar recadas, (f) siempre hay que utilizar la va endovenosa,
y (g) no se debe suspender o modificar un antibitico si la
fiebre no cede en 48 a 72 horas.
En la seleccin de los antibiticos es necesario considerar
los microorganismos causales ms frecuentes. Una vez
conocido el germen responsable, aislado de los hemocultivos,
se optimizar el tratamiento antibitico emprico utilizado.
En los cuadros 34.3 a 34.5 se muestran los diferentes esquemas
de tratam iento considerando el factor predisponente
(valvulopata o presencia de vlvula protsica) y el germen
identificado.
Los casos de endocarditis (clnica y serolgica) con
hem ocultivos negativos deben considerarse debidos a

CUADRO 34-3. Tratamiento sugerido de la endocarditis infecciosa de vlvula nativa causada por estreptococo
del grupo Viridans y Bovis.
intervalo de
Antibitico Dosis/kg/da Duracin
tiempo
Sensibilidad a la penicilina (CMI* 0,1 ug/ml)
Penicilina G sdica cristalina o 200,000 a 300,000 U c/4 a hrs 4 semanas
Ampicilina o 200 a 300 mg c/4 a hrs 4 semanas
Ceftriaxona. 75 a 100 mg c/12 a 24 hrs 4 semanas
Vancomicina* 30 a 60 mg c/ a 12 hrs 4 a 6 semanas

Sensibilidad intermedia a la penicilina (CMI > 0,1 ug/ml y < 0,5 ug/ml)
Penicilina G sdica cristalina o Misma dosis igual 4 semanas
Ceftriaxona + Misma dosis igual 4 semanas
Sulfato de gentamicina 3 mg c/24 hrs 2 semanas
Alergia a la penicilina. CMI: concentracin mnima inhibitoria
 ENDOCARDITIS INFECCIOSA 395

CUADRO 34.4. Tratamiento de la endocarditis infecciosa Indicaciones quirrgicas

por enterococo.
Frmaco
Penicilina G sdica ms gentamicina
Ampicilina ms gentamicina
Vancomicina ms gentamicina
La intervencin quirrgica puede ser necesaria en algunos
Duracin (semanas) pacientes, especialmente aquellos con fiebre persistente y
4-6 bacteriemia por ms de 7 a 10 das a pesar de tratamiento
4-6 antibitico adecuado, abscesos del endocardio o problemas
emblicos persistentes (cuadros 34.6 y 34.7).

enterococos y en ellos hay que emplear la combinacin

sinergstica. En caso de cocos grampositivos resistentes a
m eticilina se utilizar vancomicina. Se ha propuesto que
ante la sospecha de endocarditis por Staphylococcus, como
en el caso de estafilococcemias o en pacientes drogadictos,
p u e d e se r til la c o m b in a c i n de trim e to p rim /
sulfametoxazol ms rifampicina.
PREVENCION
La profilaxis antibitica deber administrarse antes de que
se produzca la bacteremia para disminuir la capacidad de
los microorganismos de adherirse y multiplicarse; en caso
de no haberse realizado se pueden administrar 2 a 3 horas
posteriores al procedimiento buscando eliminar las bacterias
circulantes. La American Heart Association ha propuesto

CUADRO 34-5. Eleccin de la antibioterapia emprica.

El aguda El subagua El protsica precoz
Microorganismo ms probable S. aureus S. viridans S. epidermidis

Frmaco Dicloxacilina o Penicilina G sdica o Rifampicina (20mg/kg/da) +

vancomicina + ampicilina + vancomicina (30 a 60 mg/kg/da) +
gentamicina gentamicina_______ gentamicina (3mg/kg/da)________
El: Endocarditis Infecciosa

CUADRO 34-6. Hallazgos ecocardiogrficos que sugieren Indicaciones potenciales de intervencin quirrgica.
Vegetdcin Disfuncin valvular Extensin perivalvular
Vegetacin persistente despus de embolizacin Insuficiencia aguda de la vlvula artica o Dehiscencia, ruptura, o fstulc
sistmica mitral con signos de falla ventricular valvular
Vegetacin en vlvula mitral anterior, con Insuficiencia cardiaca que no respone a Bloqueo cardiaco
tamao > 10 mm tratamiento mdico Absceso grande o incremento
Evento emblico durante las primeras 2 Perforacin o rotura valvular en su tamao
semanas de tratamiento antimicrobiano
>2 eventos emblicos
Incremento en el tamao de la vegetacin
despus de 4 semanas de tratamiento___________

CUADRO 34-7. Indicaciones de ciruga.

Insuficiencia cardiaca secundaria a regurgitacin valvular aguda, no controlada rpidamente
Insuficiencia cardiaca secundaria a disfuncin protsica
Sepsis persistente (> 7-10 das) pese a antibioterapia correcta
Endocarditis por microorganismos difciles: hongos, gramnegativos
Staphylococcus oureus (especialmente en prtesis y siempre que no haya una respuesta inmediata al tratamiento antibitico)
Documentacin de absceso perivalvular o periprotsico o fstulas intracardiacas
Embolismos de repeticin con persistencia de imgenes de vegetaciones grandes y mviles en el ecocardiograma_________ _

CUADRO 34-8. Condiciones cardacas en las que est recomendada la profilaxis.

_______________ Pacientes de dito riesgo______________________________________Riesgo moderado_____________________
Portadores de prtesis valvulares de cualquier tipo Resto de malformaciones congnitas cardiacas
Endocarditis bacteriana previa Enfermedad valvular cardiaca (ej. Enfermedad valvular reumtica)
Cardiopatas congnitas complejas Miocariopata hipertrfica
Cortocircuitos pulmonares quirrgicos____________________ Prolapso vlvula mitral con regurgitacin y/o engrosamiento e valvas
396 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 34-9. Regmenes profilcticos.

Frmaco Dosis
Profilaxis estndar Amoxicilina Adultos: 2 g; nios: 5 mg/kg 1 h antes del procedimiento
Intolerancia a la va oral Ampicilina Adultos: 2 g IM o IV; nios: 5 mg/kg IM o IV 30 min antes del procedimientc
Alrgicos a la penicilina Clindamicina o Adultos: 600 mg; nios: 20 mg/kg va oral 1 h antes del procedimiento
cefalexina Adultos: 2 g; nios: 50 mg/kg va oral 1 h antes del procedimiento
Alrgicos a la penicilina e Clindamicina o Adultos: 600 mg; nios: 20 mg/kg IV 30 min antes del procedimiento
intolerancia a ia va oral cefazolina Adultos: 1 g; nios: 25 mg/kg IM o IV 30 min antes del procedimiento

algunas recomendaciones especficas para la prevencin de
la endocarditis en pacientes con cardiopata o lesiones
valvulares previas, las cuales se describen en el cuadro 34.8
y los regmenes profilcticos recomendados se presentan en
el cuadro 34.9.
BIBLIOGRAFA
Awadallash, S.M., Kavery, RR.E., Byrumng, G., Smith, F.
C., Kueselis, D.A., Blackman, M.S.: The changing
pattem o f infective endocarditis in childhood. Am. J.
Cardiol., 1991, 68-90.
Baddour, L.M., Wilson, W.R., Bayer, A.S., Fowler Jr, V.G.,
Bolger, A.F., Levison, M.E., Ferrieri, P., Gerber, M.A.,
Tani, Ll.Y., Gewitz, M.H., Tong, D.C., Steckelberg,
J.M., Baltimore, R.S., et al.: Infective Endocarditis
Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of
Complicalions A Statement for Healthcare Professionals
From the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis,
and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular
Disease in the Young, and the Councils on Clinical
Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and
Anesthesia, American Heart Association. Circulation.
2005; 111 :e394.
Beynon, R.R, Bahl, V.K., y Prendergast, B.D.: Infective
e n d o c a rd itis. C lin ic a l rev iew . B rit. M ed. J .,
2006;333;334.
Brouqui, P., Raoult, D.: Endocarditis due to rare and
fastidious bacteria. Clin. Microb. Rev., 2001; 14(1): 177.
Bricker, J.T., Latson, L.A., Huhta, J.C.: Echocardiographic
evaluation o f infective carditis in children. Clin. Ped.,
1985, 24: 312.
C asab , J. H, D esch le, H ., C o rt s, C., S tu tzb a ch ,
P.,Hershson,A. Nagel, C., Guevara, E., Torino, A.,
Raffaelli, H., Favaloro, et al.: Predictors o f Hospital
Mortality in 186 Cases of Active Infective Endocarditis
Treated in a Tertiary Medical Center (1992-2001). Rev.
Esp. Cardiol., 2003;56(6):578.
Consenso de E ndocarditis Infecciosa: Profilaxis de la
Endocarditis Infecciosa. Rev. Arg. Card, 2002;70:supl.
5.
Das M., Badley, A.D., Cockerill, F.R. y cois.: Infective
endocarditis caused by HACEK microorganisms. Annu.
Rev. Med., 1997, 48: 25.
Durack, D.T., Beeson, P.B.: Pathogenesis o f infective
endocarditis. En: Rahimtoola, S.E. (Ed): Infective
Endocarditis. New York, Grue and Stratton, 1978,
p.p., 1.
Durack, D.T.: Infective endocarditis. En: Wyngaarden, J.
B., Srnith, L.H. (Eds): Cecil Textbook o f medicine.
Philadelphia, W.B. Saunders, 1986, pp 1586.
Durack, D.T. Prevention o f infective Endocarditis. N. Eng.
J. Med., 1995, 332: 38.
Griffin, M .R., Wilson, W.R. Edwards, W.D.: Infective
Endocarditis. Olmsted Contry, Minnesota 1950 through
1981. JAMA, 1985, 254: 1199.
Guiscafr, H., Fierro, H., Baca, C., Muoz, O.: Endocarditis
bacteriana en la edad peditrica. Revisin de 27 casos.
Gac. Md. (Mx), 1980, 116: 371.
Hickey, A.J., MacMah, S.W., Wilcken: Mitral Valve Prolapse
and B acterial E nd o card itis: W hen is A n tib io tic
Prophylaxis Necessary? Amer. Heart J ., 1985,109:431.
Horstkotte, D.,Follath, F., Gutschik, E., Lengye, M., Oto,
A., Pavie, A.,Soler-Soler,J.,Thiene, G.,Graevenitz, A.:
The Task Forc on Infective E ndocarditis o f the
E uropean S ociety o f C ardiology. G uidelines on
Prevention, Diagnosis and Treatm ent o f Infective
Endocarditis. Eur Heart J., 2004;00:1.
Johnson, C.M., Rhodes, K.H.: Pediatric Endocarditis. M.
Clin. Proc., 1982;57: 86.
Kanafani, Z.A. y Fowler, Jr. V.G.: Staphylococcus aureus
Infections: New Challenges from an Od Pathogen.
Enferm. Infecc. Microbiol. Clin., 2006;24(3):182.
Karchmer, A.W.: Infective Endocarditis En: The Practice
o f Cardiology Eagle, Haber, De Sanctis & Auden.
Boston, Little Brown & Co. 1989. p. 833.
Kavey, R-E, W., Frank, D.M., Byrum, C.J.: Two dimensional
echocardiographic assessment o f infective endocarditis
in children. Am. J. Dis. Child., 1983, 137: 851.
Mendelsohn, G., Hutchens, G.M.: Infective endocarditis
during the first decade o f life: an autopsy review of
diseases. Am. J. Dis. Child., 1979, 133: 9.
Moy, R.J.D., George, R.H.K, De Giovanni, J.V.: Improving
survival in bacterial endocarditis, Arch. Dis. Child,
1986, 61: 394.
Pazin, G.J., Sal, S., Thom pson, M.E.: Blood culture
positivity: suppression by outpatient antibiotic therapy
in patients with bacterial endocarditis. Arch. Intern.
Med., 1982, 142: 263.
 ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Pesanti, E.L.: Infective endocarditis with negative blood
cultures: an analysis o f 52 cases. Am. J. Med., 1979,
66: 43.
Reyes Bibriesca, R., Reyes-Lpez, P.A.: La etiologa de la
endocarditis infecciosa en el Instituto Nacional de
Cardiologa Ignacio Chvez 1976-1986. Arch. Inst.
Cardiol. Mx., 1989, 59-287.
Schollin, J., Bjorke. B., Wesstrom, G.: Follow-up study on
children with infective endocarditis. A cta Pediatr.
Scand., 1989, 78: 615.
Shulman, S.T., Amren, DD.P., Bisno, A.L.: Prevention of
Bacterial Endocarditis. Am. J. Dis. Chil., 1985, 139:232.
Stanton, B.F., Baltimore, R.S., Clemens, J.D.: Changing spectrum
of Infective Endocarditis in Children: Analysis of 260
cases, 1970-1979. Am. J. Dis. Child., 1984, 138: 72.
Sullam, B.M., Tauber, M.G., Hackbarth, C.J.: Pefloxacin
Therapy for Experimental Endocarditis Caused by
Methicillin-Susceptible or Methicillin-Resistant Strains
o f Staphylococcus aureus. A ntim icrob. A gnets &
Chemother., 1985, 27: 685.
397
Tissieres, P., Gervaix, A. Beghetti, M., Jaeggi, E.T.: Valu
and Limitations of the von Reyn, Duke, and Modifed
Duke Criteria for the Diagnosis o f Infective Endocarditis
in Children. Pediatrics, 2003; 112:e467.
Vandenbroek, P.J.. Lampe, A.S., Berbee, G. A. M.: Epidemic
o f Prosthetic Valve E ndocarditis C aused by
Staphylococcus epidermidis. Brit. Med. J.,1985; 291:949.
VanScoy, R.E.: Culture-negative endocarditis. Mayo Clin.
Proc., 1982;57: 149,.
Verhagen, D. W. M, Vedder, A.C., Speelman, P. van der
Meer. J.T.M.: A ntim icrobial treatm ent o f infective
endocarditis caused by viridans streptococci highly
susceptible to penicillin: historie overview and future
c o n s id e ra tio n s . J o u r n a l o f A n tim ic r o b ia l
Chemotherapy, 2006:57; 819.
Wilson, W.R., Danielson, G. K., Giuliani, E.R.: Prosthetic
valve endocarditis. Mayo Clin. Proc., 1982, 57: 155.
Yamaguchi, H., Eishi, K.: Surgical Treatment o f Active
Infective Mitral Valve Endocarditis. Ann. Thorac.
Cardiovasc. Surg., 2007; 13: 150.

MIOCARDITIS
M iocarditis se define como la inflamacin del msculo
cardaco. A pesar de la simplicidad de la definicin, su
clasificacin, diagnstico y tratamiento continan siendo
motivo de debate. Uno de los principales problemas para
establecer su frecuencia real es que los sntomas pueden ser
inespecfcos. En algunas series de autopsia se encontr
miocarditis en 8-12% de sujetos jvenes con muerte sbita,
y se ha identificado como causa de miocardiopata dilatada
hasta en un 9% de las series de casos.
ETIOLOGA
El origen de la inflamacin es diverso, sin embargo la
miocarditis viral es una de las principales causas y las
descripciones ms completas de esta entidad se realizaron
en pacientes con infeccin por Enterovirus. Especficamente,
los serotipos del grupo B de Coxsackie son los comnmente
im plicados. Las tcn icas de b io lo g a m o lecu lar han
p erm itido la id en tificaci n del virus en las biopsias
endom iocrdicas. En un estudio con 624 pacientes, se
encontr la presencia del genoma de algn virus en 38%
(incluyendo Adenovirus, Enterovirus y Citomegalovirus).
El virus de la inmunodeficiencia humana tambin se asocia
a miocarditis y disfuncin ventricular, entre ms avanzada
est la enfermedad es ms probable la afeccin miocrdica.
El virus de h ep atitis C tam bin se incluye causa de
miocarditis aguda. Entre las bacterias se incluyen diferentes
especies de m icobacterias, M ycoplasm a pneum oniae,
Treponema pallidum, y algunas especies de estreptococos
Captulo 35
MIOCARDITIS Y
PERICARDITIS
Los hongos, incluyendo Candida, Aspergillus, Histoplasma,
y las micosis profundas criptococosis y coccidiodomicosis
se han aso ciado a m io ca rd itis. E ntre los p arsito s
Trypanosoma cruzi, el agente de la enfermedad de Chagas
produce dao miocrdico en casi el 80%> de los pacientes
infectados, de stos el 10%> puede tener una lesin fatal durante
la fase aguda o ms comnmente producirse una infeccin
crnica que se asocia con enfermedad 10-20 aos despus.
Toxoplasma gondii tambin produce enfermedad miocrdica
especialmente en la forma congnita. Otras causas parasitarias
son esquitosomiasis y la infeccin por Larva migrans (cuadro
35-1).
Las causas no in fe cc io sas inclu y en re ac cio n es de
h ip e rse n sib ilid a d a m ed ica m e n to s (a n tid e p re siv o s,
antibiticos, y antipsicticos), y enfermedades autoinmunes
como enfermedad celiaca, W hipple, LES, enfermedades
mixtas del tejido conectivo y esclerosis mltiple.
PATOGENIA
Los virus (u otros agentes infecciosos) cardiotrpicos daan
directamente el miocardio y se presenta en respuesta una
activacin del sistema inmune, lo que se traduce finalmente
en miocitolisis, adems de inflamacin local y anticuerpos
circulantes contra el tejido cardiaco. La respuesta depender
del agente infeccioso y del hospedero. La inmunidad celular
tiene un papel importante para detener la replicacin viral.
Al disminuir los autoanticuerpos se produce mejora de la
funcin cardiaca y disminuye la inflamacin miocrdica.
400 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 35-1. Etiologa de la miocarditis. cardiognico. Cuando el paciente es evaluado, puede

Infecciosas______________________________________ encontrarse ya en una fase de cardiomiopata dilatada. Ni
Virales los sntom as ni el curso clnico se relacionan con los
Enterovirus: Coxsackie A, Coxsackie B, ECHO virus hallazgos histopatolgicos. La m iocarditis de clulas
Adenovirus
gigantes, de etiologa desconocida se presenta como falla
Citomegalovirus
Epstein-Barr cardiaca en la mayora de los casos. Lieberman establece
Virus de Hepatitis C una clasificacin entre miocarditis fulminante y miocarditis
Virus de Inm unodeficiencia Humana 1 activa. En la fulminante el compromiso circulatorio es grave
Bacterianas (hasta en 10% de los casos descritos por este autor). Tambin
Micobacterias
puede presentarse como un sndrome coronario agudo.
Mycoplasma pneum oniae
Streptococcus spp.
Treponema pallidum DIAGNSTICO
Micticas
C andida El paciente requiere evaluacin por el especialista para
Aspergiiius esta b le c e r el dao y la g rav ed ad del m ism o. El
Histoplasma electrocardiograma (ECG) sugiere isquemia miocrdica
Criptococcus aguda, incluyen elevacin del segmento ST, inversiones de
C occidioides
la onda T, depresiones amplias del segmento ST y ondas Q
Parasitarias
anormales. Puede haber trastornos del ritmo cardiaco, las
Trypanosoma cruzi
Toxopiasma gondii arritmias graves no son comunes. Un ecocardiograma revela
Schistosoma las anormalidades en la movilidad de las paredes cardiacas.
Larva migrans El gammagrama cardiaco tambin es de utilidad, aunado a
M e d i c a m e n t o s ____________________________ los biomarcadores (CK, fraccin MB y troponina T y I). El
Antidepresivos tricclicos estudio de imagen de m ayor utilidad es la resonancia
Antracclicos
Sulfas magntica. Sin embargo, el estndar de oro para establecer
Cefalosporinas el diagnstico es la biopsia endomiocrdica. No en todos
Diurticos los casos se indica la biopsia, en general deber considerarse
Digoxina
cuando los sntomas del paciente sean graves y no exista
Autoinmune ________________________________
mejora con la terapia instituida.
Enfermedades mixtas del tejido conectivo
Esclerosis mltiple Los estudios microbiolgicos para establecer la etiologa
LES viral son de escasa utilidad, ya que es necesario tener tejido
Enfermedad Celiaca endocrdico en las primeras semanas de la enfermedad. El
Granulomatosis de Wegener
aislamiento de virus de otras fuentes no necesariamente
______Arteritis de Takayasu__________________________
significa que sta es la causa de la miocarditis y debern
La hiptesis actual es que una respuesta normal facilita la analizarse en el contexto clnico, lo mismo sucede con la
eliminacin del virus y permite la curacin, mientras que medicin de anticuerpos, ya que la demostracin de un
una actividad inmunolgica anormal favorece la persistencia aumento de ttulos en el perodo de convalecencia no
del virus y la destruccin miocrdica. La miocarditis por necesariamente significa que ese virus es el responsable de
VIH-1 se produce por un mecanismo similar, pero es comn la miocarditis. Los hemocultivos positivos para bacterias
la invasin por agentes oportunistas (Toxopiasma gondii, en un paciente con sntomas sugiere en gran medida el
Candida spp, Aspergiiius entre otros). diagnstico.
La miocardiopata dilatada se produce por la replicacin
viral de manera lenta que conduce a dao m iocrdico, TRATAMIENTO
incluyendo muerte por apoptosis como un componente
El tratamiento de apoyo es lo ms importante. Pocos pacientes
esencial en respuesta a la respuesta inm unolgica a la
requieren de ingreso a unidades de cuidado intensivo. El
infeccin. La presencia de VIH-1 y del virus de hepatitis C
empleo de diurticos intravenosos, vasodilatadores, y agentes
en los miocitos en estudios de autopsia apoya que estas
infecciones conducen a un estado de dilatacin crnica. inotrpicos mejoran la contractilidad cardiaca mientras el
pacien te evo lu cio na a la curacin. D espus de la
estabilizacin, se recomienda un inhibidor de la enzima
CUADRO CLNICO
convertidora de angiotensina y un bloqueador adrenrgico.
El paciente puede iniciar con los sntomas prodrmicos de Las secuelas a largo plazo parecen relacionarse con la
una infeccin viral aguda: fiebre, m ialgias, sntom as respuesta humoral y clulas por lo que algunos autores
re sp ira to rio s y/o g a s tro e n te ritis , y p o ste rio rm e n te recom iendan el uso de inm unosupresores (prednisona,
alteraciones cardiacas que pueden ir desde taquicardia y az a tio p rin a, tim om odulina) e in m unom oduladores
alteraciones leves en el electrocardiograma hasta un choque (gammaglobulina intravenosa, interfern). Al parecer en la
 MIOCARDITIS Y PERICARDITIS 401

mayora se reporta beneficio de la funcin miocrdica. la CUADRO 35-2. Causas de pericarditis.

desventaja es que estos ensayos no incluyen un grupo control, Infecciosas_____________________________________
y los estudios efectuados en los pacientes para evaluar el Bacterias o micobacterias
desenlace son heterogneos. Un recurso frecuentemente Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
utilizado tanto en pacientes adultos como peditricos es la Streptococcus pyogenes
gammaglobulina intravenosa, sin embargo los resultados no Haemophilus influenzae tipo B y no tipificables
son concluyentes. Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium avium
En casos de etiologa infecciosa, se deber iniciar tratamiento
Pseudomonas aeruglnosa
especfico cuando est disponible. Desafortunadam ente Salmonella spp.
no hay antivirales activos para los Enterovirus. Neisseria meningitidis y gonorrhoeae
Cardiobacterium hominis
Actinomyces spp.
PRONSTICO Nocardid spp.
Mycoplasma pneumoniae
En general el pronstico de la miocarditis viral se considera
buen o . Sin em b arg o , cuando el p a c ie n te d e sarro lla Virus
Enterovirus (Coxsackie B)
miocardiopata dilatada la sobrevida sin trasplante cardiaco CMV
al ao es de 79% y a los 5 aos de 50%, de acuerdo a reportes Adenovirus
en la literatura. La histologa puede tener implicaciones Variceia-zoster
Rubola
pronosticas, pero no en todos los casos est indicada la
Sarampin
biopsia en la etapa aguda. Parvovirus B19
Epstein-Barr
Influenza
PERICARDITIS VIH-1
Parsitos
La in flam aci n del p eric a rd io puede ser p rim aria o Entamoeba histolytica
secundaria a problem as m iocrdicos o a enferm edad Echinococcus spp.
generalizada. Prcticam ente cualquier m icroorganism o Toxopiasma gondii
puede causar infeccin en el pericardio, aunque la frecuencia Hongos
de los mismos se ha modificado en los ltimos aos (cuadro Candidd spp.
Aspergiiius spp.
35-2). La pericarditis bacteriana ahora es una entidad rara y
Inmunolgicas y no infecciosas___________________
se encuentran con mayor frecuencia otros microorganismos
Lupus eritematoso sistmico
o bien la inflamacin es secundaria a otras condiciones Fiebre reumtica
subyacentes en el paciente. La mayora de las pericarditis Enfermedades del tejido conectivo
infecciosas en la actualidad son secundarias a una infeccin Enfermedad de Kawasaki
Reacciones a medicamentos, txicos y toxinas
viral. Con base en las caractersticas histolgicas del exudado Sndromes postpericardiotoma, y postinfarto
se ha clasificado en dos grupos: aguda y crnica, las primeras
Asociadas a neoplasias__________________________
pueden ser adem s serosas, fib rin o sas, purulentas, y Leucemia
hem orrgicas. Las crnicas o cicatrizales pueden ser Metstasis de tumores slidos
adhesiva y constrictiva. Por quimioterapia o radioterapia
Otras__________________________________________
Pericarditis serosa Por trauma
Uremia
Involucra las superficies epi y pericrdicas con un infiltrado Enfermedades genticas y metablicas
escaso de polimorfonucleares, con linfocitos e histiocitos. ______Idiopticas________________________________
La etiologa puede ser variada ya que pueden encontrarse
en infecciones virales, y en los estadios tem pranos de frecuentes son la uremia, el infarto, radioterapia, trauma,
enferm edades bacterianas, as com o en enferm edades adems de bacterias y virus. Habitualmente no deja secuelas.
inmunolgicas como artritis, lupus, esclerodermia, tumores
y uremia. Purulenta
Es secundaria a infecciones por bacterias, parsitos, hongos
Pericarditis fibrinosa
com o re su lta d o de la in v a si n d ire c ta de estos
Dentro de este grupo se encuentra tambin la serofobrinosa, microorganismos a travs de su extensin de tejidos vecinos,
ambas se caracterizan por la digestin de la fibrina o con su o por diseminacin hematgena o linftica. Se ha informado
organizacin que puede producir la completa obliteracin tam bin en infecciones graves por virus de influenza o
del pericardio. Su etiologa es mltiple y se caracteriza poliom ielitis. En este exudado el volum en es m ayor
clnicamente por la presencia de un frote pericrdico. Causas pudiendo encontrarse entre 400-500 mi. Este tipo de
402 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
exudado generalmente se organiza produciendo fibrosis y
constriccin.
Hemorrgica
A so c ia d a fre c u e n te m e n te con in filtra c i n tu m o ral.
Tuberculosis es la infeccin que se puede asociar con
h em o rra g ia . G en eralm en te se p ro d u ce el in filtrad o
inflam atorio que se organiza produciendo las mism as
secuelas que la purulenta.
La pericarditis crnica es en realidad el estadio final de
una ag u d a y pu ed e c a ra c te riz a rse por a d h e re n c ias
mediastinales (adhesiva) o por la calcificacin del pericardio
(constriccin) en ambos casos se produce una importante
lim itacin de la funcin m iocrdica con insuficiencia
cardaca progresiva.
CUADRO CLNICO
El criterio para establecer el diagnstico clnico es variable,
ya que la presentacin de la enfermedad puede ir desde un
frote pericrdico o dolor torcico hasta el taponamiento
cardiaco. Cuando el paciente presenta dolor, ste aumenta
con la respiracin, con la deglucin y en la posicin de
dec b ito . La trad a que fun d am en ta la so sp echa de
enferm ed ad es fiebre, disnea y taq u icard ia. El frote
pericrdico slo se encuentra en 50% de los casos.
La pericarditis purulenta es la condicin ms seria de esta
entidad. Es una infeccin bacteriana que se acompaa de
pus en el pericardio. Casi todos los pacientes tienen fiebre,
dolor torcico que puede ser pleurtico o no pleurtico. y
35-45%) frote pericrdico, la evolucin es a choque sptico,
taponamiento cardiaco, choque cardiognico y muerte. La
letalidad es del 40% an con tratamiento.
DIAGNSTICO
Adems de los datos clnicos, una historia clnica cuidadosa,
con todos los antecedentes epidemiolgicos del paciente
incluyendo contacto con txicos, animales, enfermedades
previas, concom itantes y viajes en los ltimos 6 meses
pueden orientar al agente etiolgico.
La radiografa de trax casi siem pre m uestra datos
anormales: cardiom egalia, ensancham iento mediastinal,
derram e p leural, infiltrado pulm onar. Un 90% tienen
anormalidades electrocardiogrficas que incluyen: elevacin
segm ento S-T sin cam bios en QRS, posteriorm ente el
segmento S-T regresa a lo normal y se observa inversin de
la onda T Puede haber disminucin del voltaje del QRS,
esp e c ia lm e n te cuan d o el d erram e es g ran d e. El
ecocardiogram a es de gran utilidad para establecer el
diagnstico y la magnitud del derram e. Cuando no es
concluyente puede solicitarse una tomografa o resonancia
magntica.
Deben solicitarse dos series de hemocultivos (incluyendo
cultivo para anaerobios), anticuerpos contra los agentes
virales ms comunes, o ms probables de acuerdo a los
antecedentes y hormonas tiroideas. Puede tambin solicitarse
la deteccin del virus en secrecin nasofarngea y heces.
Las determinaciones de anticuerpos debern repetirse 2-3
sem anas despus del inicio de la enferm edad. Deber
aplicarse PPD y hacer estudio de Combe si se sospecha de
pericarditis tuberculosa.
La pericardiocentesis est indicada cuando se sospecha
de pericarditis bacteriana. Los estudios al alcance y de mayor
utilidad son las tinciones y cultivos. El estudio cilolgico y
otros parm etros bioqum icos (glucosa, DHL) pueden
orientar el diagnstico pero no son especficos. Para
bsqueda de micobacterias, adems de tincin de Ziehl-
Neelsen se puede solicitar determinacin de adenosin-
deaminasa (ADA), interfern-y reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR). El estudio de mayor certeza diagnstica
es la biopsia pericrdica.
TRATAMIENTO
En el caso de pericarditis viral es suficiente el reposo,
vigilancia de complicaciones y tratamiento de apoyo. La
resolucin ocurre en 2-3 sem anas. En pacientes con
in m u n o co m p ro m iso deb ern id e n tific a rse ag en tes
oportunistas para dar tratamiento especfico. Es comn que
los in d iv id u o s con in fec ci n por VIH-1 p re se n ten
coinfecciones. No est indicado el uso de inmunoglobulina
intravenosa en la pericarditis aguda. En el caso de pericarditis
purulenta es importante la identificacin del microorganismo
causante y dar tratam iento especfico, siem pre debe
acompaarse de drenaje quirrgico. El uso de antifimicos
es esencial para el caso de tuberculosis de origen fmico,
aunado al uso de esteroides para disminuir la organizacin
y consecuente restriccin.
El paciente que present pericarditis constrictiva requiere
seguimiento a largo plazo.
BIBLIOGRAFA
Abdel-Ary, H., Boye, P , Zagrosek, A., Wassmuth, R.,
K um ar, A., M essroghli, D., Bock, P., D ietz, R.,
F ried rich , M.G., Schulz-M engcr, J.: D iagnostic
performance of cardiovascular magnetic resonance in
patients with suspected myocarditis: comparison of
d iffe re n t ap p ro ac h es. J. Am . Coli. C a rd io l.,
2005:45:1812-1822.
Baboonian, C Treasure, T.: Meta-analysis o f the association
o f enteroviruses with human heart disease. Heart.
1997;78:539 -543.
Barbaro, G , Di Lorenzo, G., Grisorio, B.. Barbarini, G. for
the Gruppo Italiano per lo Studio Cardiologico dei
P azienti A ffetti da A ID S.: Incidence o f d ilated
cardiomyopathy and detection of HIV in myocardial
cells o f H lV -positive patien ts. N E ngl J M ed .,
1998;339:1093-1099.
Bowles, N .E., Ni, J., Kearney, D.L., Pauschinger, M.,
Schultheiss, H.P., McCarthy, R., Har, J., Bricker, J.T.,
 MIOCARDITIS Y PERICARDITIS
Bowles, C.R., Towbin, J.A.: Detection o f viruses in
m yocardial tissues by polym erase chain reaction:
e v id en ce o f a d e n o v iru s as a com m on cause o f
m yocarditis in children and adults. J. Am. Coli.
Cardiol., 2003;42:466-472.
Feltes TF. A datia L Im m unotherapies for acute viral
myocarditis in the pediatric patient. Pediatr. Crit. Care
M ed., 2 0 0 6 ;7 :S 17-20. DOI: 10.1097/01 .PCC.
0000244337.52057.7D
Gail, J., Demmler, G.J.: Infectious pericarditis in children.
Pediatr. Infect. Dis. J., 2006;25: 165-166.
Kuhl, U., Pauschinger, M., Schwimmbeck, P.L., Seeberg,
B., Lober, C., Noutsias, M., Poller, M., Schultheiss,
H.P.: Interferon-beta treatment eliminates cardiotropic
viruses and im proves left v entricular function in
patients with myocardial persistence o f viral genomes
and le ft v e n tric u la r d y sfu n c tio n . C ircu la tio n .
2003;107:2793-2798.
Levy, P.Y., Corey, R., Berger, R, et al:. Etiologic Diagnosis
o f2 0 4 Pericardial Effusions. Medicine, 2003;82:385-
391.
Lieberman, E.B., Hutchins, G.M., Herskovvitz, A., Rose,
N.R., Baughman, K.L.: Clinicopathologic description
403
o f myocarditis. J. Am. Coli Cardiol., 1991; 18:1617-
1626.
Maisch, B; Seferovic, P., Ristic, A., Raimund, E., Rienmuller,
R., Yehuda, A., Witold, T., Gaetano, T., Magdi, Y.:
G uidelines on the D iagnosis and M anagem ent o f
Pericardial Diseases Executive Summary: The Task
Forc on the Diagnosis and Management o f Pericardial
D iseases o f the European Society o f Cardiology.
European Heart Journal, 2004: 25:587-610.
Magnani, J.W.. Danik, J.S., Dec, W. Jr, Di Salvo, T.G.:
Survival in biopsy-proven myocarditis: A long-term
retrospective analysis of the histopathologic, clinical,
and hem o d y n am ic p re d icto rs. Am . H eart. J .,
2006;151:463-70.
Magnani, J.W., Dec, W. Myocarditis. Current Trends in
Diagnosis and Treatment. Circulation, 2006; 113:876-
890.
Pankuweit, S., Ristic, A.D., Seferovic, P.M.. Maisch, B.:
Bacterial pericarditis. Diagnosis and management. Am.
J. Cardiovasc. Drugs, 2005; 5: 103-112.
Quale, J.M., Lipschik, G.Y., Heurich, A.E.: Management of
tu b e rc u lo sis p e ric a rd itis. Ann. Thorac. Surg.,
1987;43:653-655.
VII. ENFERMEDAD FEBRIL
EXANTEMTICA

Desde hace dos siglos se conoce a la rubola como una
enfermedad exantemtica. Su origen viral no fue sugerido
sino hasta 1938 por Hiro y Tasaka y confirmado, en 1962,
por Weller y Nova, as como Parkman, Bruescher y Altenstein
en ese mismo ao. La importancia del padecimiento fue
destacada en 1941, cuando Gregg, en Australia, descubri
casos de malformaciones congnitas en nios cuyas madres
haban sufrido la enfermedad durante el embarazo.
El virus de la rubola se clasifica como Togavinis, del
gnero Rubivirus por algunos, mide aproximadamente de
150 a 200 /nm de dimetro, es pleomrfico, posee un centro
que contiene RNA, as como una cpsula amplia y puede
crecer en diversos cultivos de tejidos, cuenta con un solo
tipo antignico. Es un virus inestable, inactivado por
solventes lpidos, la tripsina, formalina, luz ultravioleta, pH
y calor extremosos.
EPIDEMIOLOGA
La e p id e m io lo g a de la ru b o la ha sido e stu d ia d a
fundamentalmente mediante encuestas serolgicas, las cuales
revelan la frecuencia y distribucin de los individuos con
anticuerpos especficos como ndice indirecto de la infeccin,
ya que la enfermedad a menudo es subclnica o de difcil
diagnstico.
En la Ciudad de Mxico, las encuestas serolgicas que se
realizaron en 1968 y 1969 demostraron que la infeccin
rubelica es muy frecuente en la infancia, que se inicia desde
el primer ao de vida, que alcanza su mxima incidencia
durante la edad escolar y que ms de 95% de los adultos
Captulo 36
RUBOLA
tenan anticuerpos sricos a niveles que les conferan
inmunidad. Esta elevada incidencia, fundamentalmente en
nios, estuvo relacionada con el hacinamiento y las malas
condiciones higinicas prevalecientes en la Ciudad de
Mxico.
En 1974 en una encuesta serolgica nacional, al estudiar
individuos residentes en localidades de tipo urbano, se
encontr una tendencia similar, pero la proporcin de sueros
con anticuerpos fue menor y se elev de 72.0%> en el grupo de
5 a 15 aos, hasta 96.4% en los de 40 a 44 aos (figura 36-1).
Asimismo, con la encuesta practicada en 1987 que incluy
45,000 mujeres adolescentes y adultas de 46 localidades
representativas del medio urbano y rural, la proporcin de
seropositivas fue todava menor y se elev de 69.1%) en las
de 10 a 14 aos a 88.1 %> en las de 40 a 44 aos (cuadro 36-1).
Dicho en otras palabras, el 20% de las mujeres adolescentes
y adultas no haban sufrido la infeccin rubelica y por lo
tanto estaban en riesgo de adquirirla durante un eventual
embarazo, y desarrollar sndrome de rubola congnita. Lo
anterior plante la necesidad de iniciar la vacunacin
antimbelica cuyo objetivo principal es la prevencin de dicho
sndrome. La rubola en el Instituto Mexicano del Seguro
Social, ha disminuido considerablemente en los ltimos seis
aos. Del total de casos presentados en el 2005 el 33.6%>
ocurri en el grupo de 5 a 14 aos y el 32.5%o en el grupo de
25 y ms (figura 36-2).
La fuente de infeccin la constituyen las secreciones
nasofarngeas de personas enferm as o con infecciones
subclnicas, encontrndose al virus tambin en sangre, orina
 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

FIGURA 36-1. Frecuencia de mujeres adolescentes y adultas con anticuerpos inhibidores de la hemaglutinacin
anti-rubola en Mxico, 1974 y 1987. Fuente: Gutirrez G. Vacunacin antirrubelica: la vacuna y las estrategias.
En: Escobar, A, Valdespino, J.L. y Seplveda J. (eds.) Vacunas Ciencia y Salud. Mxico. Secretara de Salud.
y heces fecales. El mecanismo de transmisin ms frecuente una semana antes, en heces, orina y sangre. Durante este
es el contacto directo, aunque tambin se ha sealado a los perodo suele haber linfadenopatas. Los anticuerpos sricos
objetos contaminados con secreciones nasofarngeas, heces aparecen desde el tercer da del exantema, alcanzan su mxima
u orina. El periodo de contagiosidad de la enfermedad va concentracin un mes despus y luego declinan y persisten
desde siete das antes de la aparicin del exantema, hasta durante toda la vida a niveles detectables mediante las tcnicas
cinco das despus. Los nios con rubola congnita pueden de neutralizacin o inhibicin de la hemaglutinacin; con la
eliminar el virus por la faringe durante varios meses o aos. fijacin de complemento se les puede encontrar durante un
El periodo de incubacin es de 14 a 21 das. ao, aproximadamente.
Si la infeccin la adquiere una mujer durante los primeros
PATOGENIA meses del embarazo, el virus puede atravesar la placenta e
infectar al producto y ser causa de aborto, mortinatos o de
La enfermedad adquirida despus del nacimiento suele ser recin nacidos vivos con mltiples lesiones, por infeccin
benigna. La puerta de entrada son las vas respiratorias, crnica que persiste durante el periodo de organognesis e
multiplicndose el virus y diseminndose ampliamente antes inhibe la multiplicacin celular. La posibilidad de que el
de la aparicin del exantema, pues se lo ha encontrado hasta producto adquiera la infeccin si la madre la padece, vara
CUADRO 36-1. Frecuencia de anticuerpos (inhibidores de aglutinacin) contra rubola en mujeres adolescentes
y adultas de la Repblica Mexicana.
Grupo etario Nmero de Individuos Seropositivos
(aos) Nmero (%)
10-14 5,854 4,048 69.1
15-19 4,857 3,769 77.6
20-24 3,923 3,226 82.2
25-29 3,329 2,811 84.4
30-34 2,943 2,526 85.8
35-39 2,620 2,290 87.4
40-44 1,995 1,757 88.1
Totales
10-44 25,521 20,427 80.0
 RUBOLA 409

70,000

Vacunacin Universal
60,000
[primera dosis al ao y
refuerzo a los seis aos)

50,000

40,000

30,000
indiscriminada
(uno a cuatro
aos)

20,000

10,000 PREVENIMSS

0 A ^3
V s o. $ V f <SP <9
V $
Casos V S> ?' ' W sP' <o' <9 <v>' <? <v>' <ov & <v>' <?> 4?' V <v 463 455

Ao 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05

19 9 7 100 2 0 0 5
100

80
80

60
60
48.6
40 33.6 32.5
40
26.6
21.1
20
20 10.8
10.7 1Z8
1.3
2.0 \

n
<1 1a4 5 a l 4 1 5 a 2 4 25ym as <1 1 a4 5 a 14 15 a 24 25 y mas

Aos ae edad Aos de edad Aos de edad

FIGURA 36-2. Casos registrados de rubola en la poblacin derechohabiente del IMSS. 1973 - 2005. Fuente:
Gonzalo Gutirrez-Trujillo et al. Enfermedades prevenibles por vacunacin. Rev. Med. IMSS, 2006; 44 (Supl 1):
S97-S109.
410 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
de acuerdo con la edad del embara'zo y es mayor durante las
ocho primeras semanas. Asimismo, vara con diferentes
epidemias, pero en promedio, aproximadamente 40% de los
productos de madres infectadas sufren rubola congnita.
En las primeras ocho semanas puede ser superior a 50%.
ANATOMA PATOLGICA
Se dispone de pocos estudios histopatolgicos relativos a la
rubola adquirida despus del nacimiento, ya que como antes
se dijo, casi siempre evoluciona en forma benigna. Adems
de las lesiones inflamatorias moderadas en la mucosa nasal
y en la faringe, y del exantem a cutneo, se observa
linfadenopata generalizada con edema e hiperplasia reticular.
Muy raros son los casos en los que tambin hay artropata
inflamatoria aguda transitoria o encefalitis; esta ltima es
del tipo de las encefalitis postinfecciosas.
La infeccin congnita puede ser causa de muy diversas y
graves lesiones, tales como:
M a lfo rm a c io n e s o c u la re s: c a ta ra ta s, g lau co m a,
retinopata y microftalma.
M alformaciones cardacas: persistencia del conducto
arterioso, com unicacin interventricular, estenosis
pulmonar y otras.
Lesiones cocleares y del rgano de Corti (sordera).
Alteraciones cerebrales: microcefalia, encefalitis (retardo
psicomotor, parlisis).
Lesiones viscerales diversas: hep atitis, esplenitis,
neumonitis.
Peso subnormal al nacimiento.
Otras: prpura trombocitopnica, osteoporosis metafisiaria,
hernia inguinal, hipospadias y otras ms.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Rubola despus del nacimiento
Despus del perodo de incubacin que dura de dos a tres
semanas, la enfermedad suele iniciarse con linfadenopata
generalizada de predom inio cervical, p o stau ricular y
suboccipital, que generalmente pasa inadvertida hasta que
aparecen el exantema y la fiebre, casi siempre al mismo
tiempo, hacia el tercer o cuarto da de la enfermedad.
Las adenomegalias alcanzan su mxima intensidad en el
perodo febril, durante el cual suelen ser dolorosas, pero
persisten hasta varias sem anas despus. La fiebre casi
siempre es poco intensa y con duracin de tres a cuatro das;
en los adolescentes suele ser ms elevada y aparece dos a
tres das antes del exantema. Este est constituido por
elementos maculopapulares de color rosado de 2 a 4 mm de
dimetro, que en su mayora no son coalescentes; se inicia
en la cara y con rapidez -en un da- se generaliza a todo el
cuerpo, siguiendo una direccin de arriba hacia abajo; pol
lo general no dura ms de tres das y desaparece en el mismo
orden que apareci, no dejando manchas y muy rara vez
descamacin furfurcea mnima. En una proporcin baja de
enfermos, hay tambin congestin conjuntival, tos, rinorrea
y congestin farngea, de poca intensidad durante el periodo
exantemtico, as como enantema constituido por pequeas
mculas rojas, puntiformes. en el paladar blando.
Rubola congnita
Como antes se seal, el paso transplacentario del virus y la
infeccin del producto de la concepcin puede ser causa de
aborto, mortinato, premadurez, o de un producto vivo con
diversas lesiones. Las manifestaciones clnicas estn dadas
m s que nada por el tipo de m alfo rm acio n es antes
enumeradas. Puede haber adems otros datos relacionados
directamente con el proceso infeccioso, tales como prpura
trombocitopnica, ictericia, anemia, hepatosplenomegalia,
neumona y encefalitis con abombamiento de la fontanela y
pleocitosis. Estas manifestaciones son transitorias y pueden
curar sin dejar secuelas, aunque algunas casi siempre las
dejan, como sucede con la mencionada en ltimo lugar.
Se desconoce la frecuencia de casos de rubola congnita
en el pas, sin embargo, en estudios en centros hospitalarios
de concentracin se han detectado frecuencias muy elevadas
comparativamente con pases industrializados.
De los productos con rubola congnita slo en alrededor
del 20 al 40% de las madres se tiene clara la presencia de
exantema durante la gestacin. Entre 30 a 50%> de los recin
nacidos de embarazadas infectadas desarrollarn infecciones
subclnicas, algunas darn manifestaciones en etapas tardas.
Un estudio en mujeres mexicanas mostr que de 67 mujeres
que desarrollaron rubola en el em barazo 30%> de los
productos tuvieron alguna manifestacin relacionada con
rubola congnita, este porcentaje se eleva al 50% cuando
la infeccin se produjo en las primeras 12 semanas de
gestacin. Prcticamente todos los productos que se infectan
en las primeras 8 semanas de gestacin desarrollan alguna
malformacin. En el Hospital de Pediatra del CMN SXXI
IMSS en un perodo de 8 aos se detectaron 56 casos de
rubola congnita, el 74% de los nios tuvo alteraciones
o cu lares, el 66% alte ra cio n es n eu ro l g icas, el 67%
cardiopatas congnitas, 71%> crecimientos viscerales, 21%
prematurez y 19%> hipoacusia.
De los estudios realizados en el Instituto Nacional de
Perinatologa y los casos detectados en el Hospital de
Pediatra se tiene una frecuencia en la dcada de los 90s de
11 casos por ao.
COMPLICACIONES
A dem s de las co m plicaciones relacionadas con las
malformaciones congnitas, durante las epidemias se ha
encontrado fundamentalmente artritis, encefalitis y prpura
trombocitopnica como complicaciones raras de la rubola
adquirida despus del nacimiento.
La artritis con derrame se observa casi exclusivamente en
adolescentes y adultos. Puede atacar varias articulaciones
grandes o pequeas y cura en forma espontnea en un trmino
de cinco a 10 das, sin dejar secuelas. La poliartritis
persistente por virus de la rubola se asocia a una respuesta
inm unitaria hum oral deficiente. La en cefalitis se ha
encontrado con una frecuencia inferior a 1:6,000 casos, es
 RUBOLA
de tipo postinfeccioso pero al parecer sin desmielinizacin
y casi siempre cede sin dejar secuelas, aunque se han descrito
casos mortales. La prpura trombocitopnica tambin es una
complicacin rara y remite espontneamente, tal como se
observa en otros padecimientos virales.
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico a menudo es difcil. Eventualmente es
necesario confirm arlo, tal como sucede en las mujeres
embarazadas en las que se sospecha la enfermedad o que han
estado en contacto con un caso. Las pmebas serolgicas son fciles
de hacer, sobre todo con la tcnica de ELISA. Se deben tomar
dos muestras: una en la fase aguda y otra en la de convalecencia.
La aparicin de anticuerpos confirma el diagnstico.
En las mujeres embarazadas debe realizarse una prueba
para anticuerpos antirrubola como parte del control prenatal
para identificar a las que tienen riesgo. La deteccin de
anticuerpos indica inmunidad contra rubola y proteccin
contra la infeccin intrauterina. En los casos de ausencia de
anticuerpos contra la enfermedad, la prueba debe repetirse
en un lapso de dos a tres semanas y si es nuevamente negativa
habr que repetirla a las seis semanas. Una prueba negativa
a las seis semanas despus del contacto se interpreta como
no o cu rren cia de la infeccin. La co n firm acin del
diagnstico en el contacto se realiza con la prueba de
anticuerpos IgM contra rubola.
Aunque no es siempre aplicable a la prctica clnica, puede
aislarse el virus de la faringe, desde siete das antes del
exantema hasta 14 das despus de su aparicin. La viremia
es anterior al exantema y una vez que ha aparecido ste, es
difcil aislar el virus de la sangre.
Generalmente hay leucopenia, aunque este dato no es constante.
Asimismo, se puede encontrar un nmero elevado de linfocitos
anormales, de clulas plasmticas y de clulas de Turk.
En los casos de rubola congnita, el virus puede aislarse
de faringe y orina, as como de los rganos afectados. Al
inteipretar las pruebas serolgicas hay que recordar que los
anticuerpos maternos atraviesan la placenta y persisten en
el nio durante varios meses, lo cual invalida su valor
diagnstico durante esta etapa de la vida.
La deteccin de anticuerpos IgM contra rubola en el suero
de un recin nacido, sugiere que ha ocurrido una infeccin
congnita por este virus.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En la rubola adquirida despus del nacimiento se establece el
diagnstico diferencial con otros padecimientos exantemticos.
En la aibola congnita, se har la diferenciacin principalmente
con infeccin congnita por citomegalovirus, con toxoplasmosis,
con sfilis congnita y con septicemia; para ello es necesario
practicar las pruebas especficas de laboratorio disponibles para
cada uno de esos padecimientos.
TRATAMIENTO
No existe tratamiento especfico y por tanto nicamente se
dar medicacin sintomtica, o bien, se efectuar tratamiento
411
de las complicaciones y rehabilitacin, lo cual a menudo es
necesario en los casos de rubola congnita.
El tratam iento de la m ujer embarazada con infeccin
confirmada por rubola es muy controvertido. El uso de la
vacuna o de la gammaglobulina no previene la infeccin fetal.
Ser preciso estimar el riesgo de defectos congnitos de
acuerdo con la etapa del embarazo en que ocurri la infeccin
e informarlo a los padres. En las comunidades en que est
legalm ente au to rizad o , se debe co n sid erar el aborto
teraputico.
PRONSTICO
El pronstico en la rubola adquirida despus del nacimiento
es muy bueno, pues se trata de una enfermedad benigna que
cura espontneamente en pocos das. No es se el caso de los
nios con rubola congnita en los cuales casi siempre hay
lesiones que producen serias incapacidades e incluso la muerte.
Se han observado tres patrones de crecimiento en los nios
con el sndrome de rubola congnita: normal, persistentemente
por debajo del percentil 5 e inicialmente normal con detencin
ulterior y talla final por debajo del percentil 5. La talla baja se
acompaa generalmente con dao cognoscitivo.
PREVENCIN
Vacunacin
El conocimiento de que la infeccin rubelica durante el
embarazo poda causar lesiones serias en el feto y la aparicin
de numerosos casos de malformaciones congnitas despus
de epidemias de rubola, particularmente en Australia y
EE.UU., motiv a diversos grupos de trabajo a desarrollar
una vacuna contra dicho padecimiento. En la actualidad se
dispone de varias vacunas de virus atenuados que confieren
proteccin, con mnimos efectos colaterales.
Las estrategias de vacunacin ms importantes son:
1) Vacunar a todos los mayores de un ao, con nfasis en
nios, adolescentes y mujeres adultas. Para esta estrategia
se utiliza la vacuna combinada sarampin-parotiditis-
rubola aplicando la primera dosis entre los 12 y 15 meses
y un refuerzo entre los 5 y 14 aos. Esta estrategia
disminuye drsticamente los casos de rubola congnita,
pero es la ms costosa y complica las estrategias de
vacunacin.
2) Vacunar a todos los adolescentes entre 11 y 14 aos de
edad. Esta estrategia, est dirigida principalmente a la
prevencin de la infeccin congnita y permite que una
proporcin importante adquiera inmunidad permanente
despus de una infeccin natural. Es probable que sea la
estrategia ms adecuada para nuestro pas.
3) Vacunar a grupos especficos: mujeres adultas rubola-
seronegativas, m ujeres en el post-parto, m aestras y
personal mdico y paramdico, principalm ente. Esta
e stra te g ia de v a cu n a ci n se le c tiv a puede ser
complementaria a las anteriores. Su costo es elevado
porque implica la realizacin de estudios de laboratorio.
Tiene adems el inconveniente de que las complicaciones
412 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
de la vacuna son ms frecuentes cuando se aplica en
adultos. Sin embargo, puede dejarse como una opcin
para quien espontneamente la solicite, tal como est
sucediendo con algunas mujeres antes del matrimonio.
La conveniencia de hacer este examen obligatorio habra
que analizarla a la luz de un estudio costo-beneficio.
La vacuna no se debe administrar a embarazadas pues no
se sabe si el virus vacunal tambin es teratognico. El Center
fo r Disease Control de los Estados Unidos refiere el registro
de 812 casos de mujeres en esta circunstancia, y en todas, el
embarazo lleg a trmino, sin datos de sndrome de rubola G utirrez, G., M uoz, O., Tapia C onyer, R. y cois.:
congnita; sin embargo, el riesgo terico de esta eventualidad
ha sido calculado en 2%. La vacuna no debe administrarse
durante el embarazo y se recomienda que una mujer recin
vacunada no se embarace en los siguientes dos a tres meses.
El virus vacunal puede cruzar la placenta y se ha identificado
en los tejidos fetales de abortos de m ujeres que fueron
vacunadas en forma inadvertida durante el embarazo.
Actualmente est en evaluacin la administracin de la Gutirrez, G. Vacunacin antirrubelica: la vacuna y las
vacuna en forma de aerosol, los resultados preliminares
sugieren buenos resultados.
Gammaglobulina
Hasta hace algunos aos se administraba gammaglobulina
en dosis elevadas a mujeres embarazadas que haban estado
en contacto con enfermos de rubola. Esta prctica ha sido
abandonada porque la gam m aglobulina adm inistrada
despus del contacto no disminuye el riesgo de infeccin y
s aumenta el nmero de infecciones subclnicas con viremia,
lo que da una falsa seguridad. Por otra parte, hem os
demostrado en estudios de laboratorio que en la mayora de
los casos el supuesto contacto no tena rubola, sino otro
padecimiento exantemtico. Esto se debe a la dificultad en
el diagnstico clnico del padecimiento.
Aislamiento
Est justificado nicamente en los recin nacidos con rubola
congnita, los cuales eliminan virus durante varios meses. Las
mujeres embarazadas no deben estar en contacto con ellos.
BIBLIOGRAFA
Bennett, J.V., Fernandez de Castro, J., Valdespino-Gomez,
J.L., et ah Aerosolized measles and measles-rubella
vaccines induce better m easles antibody booster
responses than injected vaccines: randomized triis in
Mexican schoolchildren. Bull World Health Organ.,
2002;80(10):806-12
CDC: Rubella vaccination during pregnancy 1971-1986.
MMWR, 1981, 36:457.
CDC: R ub ella p rev en tio n . R eco m m en d atio n s o f the
immunization practices. Advisory Committee (ACIP)
MMWR, 1990, 39:1.
Chiriboga, K. S., Oberfield, S, E., Casullo, A.M. y cois.:
Growth in congenital rubella syndrome and correlation
with clinical manifestations. J. Pediatr., 1989, 115:251.
Ford, D. K., Reid, G. D., Tingle, A. J.: Sequential follow-up
observations o f a patient w ith rubella associated
persistent arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1992, 51: 407.
Gregg, N. M., Bearis, W. R., Heseline, M., Maddein, A. S. y
Vickery, D.: Ocurrence of congenital defects in children
following maternal rubella during pregnancy. M. J.
Australia, 1945, 2:122.
Seroepidemiologa de la rubola en mujeres mexicanas.
Encuesta nacional probabilstica. Salud Pb. Mx.,
1990, 32: 623.
Gutirrez, G., Ruiz-Gm ez, J., Velasco-Cndano, L. y
B ru ggem ann, C.: In v e stig a c i n de a n ticu erp o s
antirrubola en poblacin infantil y en mujeres adultas
de la ciudad de Mxico. Arch. Inv. Md., 1970, 1:63.
estrategias. En: Escobar A, Valdespino J. L, Seplveda
J.: Vacunas, Ciencia y Salud'. Secretara de Salud,
Mxico; 1992. pag. 217.
Gonzalo Gutirrez-Trujillo et al. Enfermedades prevenibles
por vacunacin. I.M.S.S.., 2006;44(Supl 1): S97-S109.
Lee, S. H; Ewert D. P; Fredeiick P. D; Mascla L. Resurgence
of congenital rubella syndrome in the 1990s. JAMA,
1992, 267: 2616.
Lundstrom, R.: Rubella during pregnancy. A follow-up of
children after an epidemic of rubella in Sweden, 1951,
with additional investigations o f prophylaxis and
treatment o f maternal rubella. Acta Pediat., 1962, 51
(Suppl. I): 133.
Mclntosh, E. D., Menser M. A.: A fifty year follow-up of
congenital rubella. Lancet, 1992, 340: 414.
Meyer Jr., H. M., Parkman, P. D. y Panos, T. C.: Attenuated mbella
virus. II. Production of an experimental live virus vaccine
and clinical trial. N. Engl. J. Med., 1966, 275: 575.
Montero, M. T; Vrela Y, Gid G; Namihira D. Serosurveillance
of susceptibility to rubella in a Mexican female group. J.
Hyg. Epidemiol. Microbiol. Immunol., 1992, 36: 49.
Ordoez, B.: Frecuencia de la rubola en Mxico. Investigacin
Epidemiolgica. Gac. Md. Mx., 1969, 99:1164.
Prinzie, A., Huggelen, D. V., Gold, J., Farquhar, J. y Mckee,
J.: Experimental live attenuated rubella virus vaccine.
Clinical evaluation of Cendehill strain. Amer. J. Dis.
Child., 1969, 118:172.
Sagamaga Durante, D., Delgado Monge, C., et al. Frequency of
antibodies against rubella virus in puerperium women.
Ginecol. Obstet. Mex., 2004 Sep;72:445-9.
Solorzano-Santos, F., Lopez-Kirwan, A., Alvarez y Muoz,
M.T. et a l: Congenital rubella syndrome in infants
treated at a pediatrics hospital. Gac. Med. M ex.,
. 2001;137:105-9.
Tapia-Conyer, R.; Seplveda J.; Salvatierra B.; Muoz O.:
Determining factors of rubella in the 10 to 14 year od
population in Mxico. Salud Pb. Mex., 1992, 34: 211.

El sarampin es una virosis humana, altamente contagiosa,
transmisible por las vas respiratorias y sin reservorios. Se
considera errneamente como una enfermedad benigna y afecta
a toda la economa, es autolimitado, de corta duracin, produce
una erupcin caracterstica y confiere inmunidad permanente.
ETIOLOGA
El agente causal del sarampin es un virus perteneciente a la
familia Paramyxoviridae, gnero M orbillivirus, con una
forma esfrica de 100 a 250 nm de dimetro. Tiene ARN
com o m aterial gentico, el cual est incluido en una
nucleocpside, que a su vez est rodeada por una cubierta
de la cual se d e sp re n d e n dos tip o s de p ro ten as:
hemaglutinina y protena de fusin, que intervienen en la
entrada a clulas permisivas.
El virus de sarampin es sensible a las variaciones de
temperatura, humedad e iluminacin y se inactiva con la
mayora de los agentes desinfectantes. El hombre es el nico
ser susceptible aunque algunos monos pueden padecer
infecciones subclnicas que generan anticuerpos.
El virus puede cultivarse en clulas de rin humano y de
mono, en las que induce dos clases de efecto citoptico:
formacin de sincicios con clulas gigantes multinucleadas
y transformacin fusiforme de clulas poligonales.
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad adopta un curso endmico-epidmico en las
poblaciones con ms de 300,000 habitantes; al nivel basal de
Captulo 37
SARAMPIN
casos durante el ao, se agregan los picos estacionales en
invierno y primavera que alcanzan cifras mximas cada dos
a tres aos y una elevacin an mayor cada 10 a 15 aos.
Por carecer de reservorios o de portadores, el sarampin,
para mantener la endemia, debe disponer de individuos
susceptibles cada 14 das (lapso infectante desde la iniciacin)
26 casos consecutivos por ao. Este nmero es el mnimo
en condiciones ideales de transmisin. En la prctica, la
infeccin es mucho menos regular, por lo que el nmero
mnimo de habitantes para sostener la existencia de sarampin
debe ser de varios centenares de miles. En una poblacin con
la masa crtica suficiente, las epidemias de sarampin aparecen
cuando se tiene un mnimo de 40% de susceptibles.
El sarampin es altamente contagioso: basta el contacto de
pocos minutos para contraer la enfermedad a travs de las
gotitas de jlgge procedentes de las secreciones nasofarngeas
de los enfermos al hablar, toser y estornudar. Las tasas de
ataque son las m s elevadas entre las enferm edades
contagiosas del hombre; en una epidemia de Groenlandia, en
1951, se contagiaron 99.9%, y en 1962,99.7%. En la epidemia
de las Islas Faroe, en 1846, no enfermaron slo las personas
que haban padecido sarampin 65 aos antes. En 1959 un
marino con sarampin en la fase prodrmica desembarc en
Tristan de Cunha y cuatro semanas despus haban enfermado
todos los habitantes de la isla.
El periodo de incubacin es de 7 a 14 das y el periodo de
contagiosidad se inicia poco antes de la aparicin de los
sntomas prodrmicos y se prolonga hasta 5 das despus de
que aparece el exantema.
414 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Antes de la era vacunal, los brotes epidmicos de sarampin
generalmente se iniciaban en los preescolares asistentes a
guarderas o a jardines de nios en donde contraan la
enfermedad y la llevaban al medio familiar donde infectaban
a los hermanos menores. Actualmente, en los pases que han
eliminado al sarampin gracias a sus altas coberturas de
vacunacin, ios brotes epidmicos generalmente incluyen
pocos casos y se inician en adultos jvenes no vacunados o
vacunados una sola vez en la infancia, que trabajan en sitios
donde estn en contacto con viajeros enfermos.
Con el uso generalizado de la vacuna, se registr en todos
los pases un descenso de la morbilidad y la mortalidad. En
Amrica se registra un descenso importante de la morbilidad
entre 1990 (ao del ltimo gran brote epidmico) y 1996;
en 1997 se registr un brote epidmico, sensiblemente menor
al de 1990, pero que persiste en el 2002, en varios pases
sudamericanos (figura 37-1). El sarampin se considera
eliminado del pas, ya que despus de cuatro aos sin casos,
los pocos que han aparecido se debieron a virus procedentes
de otros pases.
En M xico, com o en o tro s p a se s, los re g istro s
epid em io l g ico s antes de la era vacunal reportaban
epidemias cada dos aos, periodo en el que se acumulaban
nios susceptibles, con tasas de ataque ms elevadas en
lactantes y preescolares; una encuesta serolgica de 1971
practicada en nios de la Ciudad de Mxico demostr que
una proporcin muy alta de nios, ms del 60%, se infectaban
antes del ao de edad. El desarrollo de cam paas de
vacunacin con coberturas crecientes a partir de 1973 redujo
la magnitud de los brotes epidmicos y adems ampli el
200,000
180,000
160,000
140,000
g 120,000
co
o
100,000
80,000
60,000
40.000
20.000
0
1990 1992 1994 1996
FIGURA 37-1. Casos de sarampin en las Amricas. 1990-2004. Fuente: Boletn epidemiolgico OPS.
periodo interepidm ico a cinco aos. Sin embargo, la
pandemia de 1990 sorprendi a Mxico con bajas coberturas
de vacunacin, registrndose cerca de 70,000 casos y un
nmero probablemente mayor de enfermos no reportados;
las tasas de morbilidad y mortalidad fueron mayores en los
nios m enores de cinco aos y particularm ente en los
menores de uno: se registraron 5,899 defunciones, con tasa
de mortalidad en los menores de un ao de 58.7 por 100,000
habitantes y de 34.8 en los de 1 a 4; en los mayores las tasas
fueron sensiblemente menores (entre 4.9 y 0.07). A partir
de entonces se reforzaron las campaas de vacunacin con
coberturas superiores a 95% en los nios de 1 a 4 aos.
Entre 1997 y 1999 no se registraron casos. En el ao 2000
se identificaron tres brotes, con pocos casos cada uno (30
en total ) tal como sucede en poblaciones con altas coberturas
de vacunacin. En el 2001 y 2002 no se reportaron casos,
sin embargo, en el 2003 y 2004 se registraron 44 y 64 casos
respectivamente (figura 37-2).
En el Instituto Mexicano del Seguro Social durante el 2004
el 62%o de los casos se presentaron en poblacin de 15 y
ms aos y 20.7% en el menor de 1 ao (figura 37-3).
PATOGENIA
Robbins propuso el siguiente esquema patognico: el virus
llega por el aire a la mucosa nasofarngea en donde se
reproduce e invade los ganglios cervicales regionales;
posteriormente se produce el primer episodio de viremia que
lleva a el virus a los rganos linfoides y al epitelio del sistema
respiratorio en donde se reproduce de nuevo y aparecen
1998 2000 2002 2004
Aos
a R m n a i
 SARAMPIN
1965
Casos
Fig .37-2. Casos de sarampin y dosis aplicadas de vacuna antisarampin en Mxico. 1945-2000. Fuente: Direccin
General de Epidemiologa. SSA. Consejo Nacional de Vacunacin.
clulas gigantes en los das tercero a quinto postinfeccin.
El sexto da acontece la viremia secundaria y el sptimo da
se inician las lesiones en la piel. En el decimoprimer da se
presentan los prdromos (fiebre, malestar general, tos y
catauo culo-nasal). El decimocuarto da aparece la erupcin
y en el decimoquinto se pueden titular anticuerpos sricos;
sim ultneam ente desaparece la virem ia y dism inuye el
contenido viral en los rganos infectados. El decimosptimo
da se aprecia m ejora del cuadro clnico y se inicia la
desaparicin del exantema.
ANATOMA PATOLGICA
Las lesiones iniciales consisten en hiperplasia del tejido
linfoide en las am gdalas, el intestino, la trquea, los
bronquios y el bazo, entre otros. Aparecen clulas gigantes
m ultinucleadas en las que se distinguen dos clases: las
epiteliales y las reticuloendoteliales en los rganos linfoides;
estas clulas llegan a contener 100 ncleos y tienen cuerpos
de inclusin intranucleares e intracitoplsinicos. En el rbol
respiratorio muchas clulas epiteliales pierden los cilios y
dejan de secretar moco.
Las lesio n es cu tn eas em p iezan con p ro lifera ci n
endotelial de los vasos superficiales; hay infiltracin
mononuclear y necrosis hialina del epitelio perivascular.
Las manchas de Koplik representan reas de necrosis
epitelial sobre un fondo de infiltracin mononuclear de las
glndulas submucosas; no son sitio de replicacin viral. En
el aparato respiratorio superior y en los bronquios, numerosas
clulas pierden los cilios y la capacidad para secretar moco;
415
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2004
1 I Dosis aplicadas
en el ncleo y el citoplasm a se encuentran inclusiones
eosinfilas. En la complicacin neumnica del recin nacido
o de los pacientes con inmunodeficiencias celulares, aparecen
las clulas gigantes en las paredes alveolares.
En la encefalitis se observan hemorragias petequiales y
co n g esti n , pero la lesin fu n d am en tal con siste en
desm ielinizacin de la substancia blanca, infiltracin
perivascular linfoplasmocitaria y proliferacin de la microglia.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La evolucin clnica del sarampin se divide en dos etapas:
preeruptiva y eruptiva.
Fase preeruptiva
El sarampin se inicia con una fase denominada prodrmica (en
relacin al exantema) y durante ella aparece liebre elevada que
puede mostrar una remisin intermedia: malestar general; catarro
culo-nasal y tos seca. La conjuntivitis casi siempre es palpebral;
en los casos graves hay zonas hemorrgicas en el pipado inferior
(lneas de Stimson). En 50% a 80%o de los casos se encuentran
las manchas de Koplik que consisten en pequeos puntos blancos
de 1 a 2 mm rodeados de eritema en la cara interna de las mejillas
a la altura del segundo molar; al principio son escasos pero
aumentan rpidamente en nmero y pueden llegar a ser
confluentes. Suelen desaparecer al tercer da de haber brotado el
exantema. Otras dos formas de enantema son: (1) los puntos
rojos en la faringe que luego se confunden con la congestin
farngea, y (2) los puntos blancos o grisceos de 1 mm de dimetro
sobre las amgdalas (manchas de Hermann).
416 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

100 2 0 04

80

60

41.4
40

20.7 20.7
20 13.8

H__ .C3.4T ...

j
<1 la4 5 a l 4 1 5 a 2 4 25ym s

Aos de edad Aos de edad Aos de edad

FIGURA 37-3. Casos registrados de sarampin en ia poblacin derechohabiente del IMSS. 1973- 2005. Fuente:
Gonzalo Gutirrez-Trujillo et al. Enfermedades prevenibles por vacunacin. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc.,
2006; 44 (Supl 1); S97-S109. PREVENIMSS: Estrategia de prestacin y evaluacin de servicios preventivos del
IMSS.
 SARAMPIN 417

Fase eruptiva disminuy al avanzar la edad; as, la tasa en los menores de

un ao fue de 84/1,000, a los 2 aos result de 67.3 y entre los
El exantema en forma de elementos maculoeritematosos
10 y 14 aos, de 42.8.
aparece detrs de los pabellones auriculares, se extiende a
Por otra parte los enfermos con sarampin grave tienen 10
la frente y la cara para continuar en el tronco y seguir en
veces ms complicaciones como lo demostr Tidstrom al
direccin cefalocaudal hasta las extremidades inferiores. Las
analizar .las ocurridas en los 4,874 casos de sarampin
manchas se borran con la presin y en muchas ocasiones
internados en los hospitales de Copenhague durante 1948-
tienden a ser confluentes.
1962, de los cuales 94%> fueron menores de 15 aos; los
La erupcin palidece al tercer da y cam bia a color
resultados fueron: 1,268 neum onas (260/1,000); otitis
parduzco el cuarto da; en esta fase ya no se borra a la presin
medias, 861 casos (177/1,000); laringitis aguda 203 casos
y tiende a descamar finamente, aunque nunca se aprecia
(42/1,000); encefalitis aguda 68 casos (14/1,000) y 58
descamacin en las palmas de las manos ni en las plantas de
meningitis linfocticas (12/1,000).
los pies. La erupcin puede haber desaparecido de la cara y
En las neumonas hay que distinguir las neumonas con
permanecer todava en las extremidades.
clulas gigantes que se presentan en nios recin nacidos, en
La fiebre tiende a disminuir dos o tres das despus de
algunas inmunodeficiencias congnitas, en leucemias o en
brotado el exantema, al igual que la postracin y el malestar
pacientes bajo tratamiento con inmunosupresores. En ellos,
general; pasado ese lapso sobreviene una mejora general.
el sarampin puede evolucionar sin exantema y la mortalidad
Es frecuente que aparezca diarrea moderada y que la tos
alcanza cifras de 80% a 100%> a pesar de la administracin de
persista por una semana.
globulina gamma. Por otra parte en un porcentaje substancial
Con base en la presentacin ocasional de sopor, cefalea y
de los casos se presentan bronconeumonas agregadas de
m s raram ente alu cin acio n es, G ibbs estudi el
origen bacteriano; la aparicin tarda del cuadro clnico y la
electroencefalogram a de 680 nios con saram pin no
leucocitosis pueden orientar al diagnstico de superinfeccin
com plicado con en cefalitis. En 51% (344/680) hubo
bacteriana. La exploracin radiogrfica del trax revela
anormalidades que desaparecieron en el trmino de una semana.
infiltrados en proporciones que pueden ir de 20% a 80% segn
En los menores de 3 aos el porcentaje de actividad anormal
distintas series.
alcanz 12% y de ese grupo 1/4 mostraron trazos muy anormales
Las otitis y las laringitis aparecen antes que se termine la
que persistieron en forma de espiga y convulsiones en dos de
erupcin; son ms frecuentes en los nios menores de 4 aos
ellos. No hubo relacin con la magnitud de la elevacin trmica,
y en ellos la persistencia de la fiebre ms all del tercer da
pero de 336 nios con electroencefalograma normal, slo 12
de erupcin debe alertar respecto a la complicacin tica.
(4%>) presentaron convulsiones por la fiebre, y de 318 con trazo
Las bacterias que ms comnmente intervienen son: S.
anormal, 34 (11%) tuvieron convulsiones durante la fase febril.
pneumoniae, H. ifluen7_ae y estafilococos.
Una complicacin del sarampin benigno es el deterioro
Las complicaciones ms temidas son las encefalitis; su
del estado nutricional traducido en balance nitrogenado
frecuencia vara segn los autores pero se acepta que el
negativo, disminucin de los niveles de la albmina srica y
promedio es de una encefalitis por mil casos de sarampin.
empeoramiento de un estado previo de desnutricin. Viteri
No hay relacin entre la gravedad del cuadro clnico y la
y Bhar realizaron estudios de balance nitrogenado en nios
tasa de encefalitis as como el grado de recuperacin a largo
con sarampin natural y en vacunados con la cepa Schwarz;
p lazo . La m o rta lid a d vara de 10%> a 30%> y 4/10
los resultados demostraron que en el caso del sarampin,
supervivientes quedan con secuelas neurolgicas. Es posible
las prdidas de nitrgeno pueden llegar hasta 160 mg/kg/
que un proceso de hipersensibilidad hacia protenas virales
da. Durante la infeccin la prdida total mxima puede ser
y del propio husped participen en el desencadenamiento
hasta 13% de la protena corporal; a pesar de recibir ms de
del proceso a nivel cerebral, ya que existe desmielinizacin,
300 mg de N/kg/da. La retencin nitrogenada disminuye
gliosis e infiltracin de macrgafos en la periferia de los
ostensiblemente cuando la fiebre es mayor de 39C. Los
vasos. El cuadro clnico se inicia uno a ocho das despus
v acunados m ostraron prd id as de cerca de la m itad
del exantema (promedio cinco das). Siempre hay trastornos
comparativamente a los que padecieron el sarampin natural.
de conciencia que pueden llegar al coma o al delirio;
convulsiones y trastornos psquicos en casi la mitad de los
COMPLICACIONES
episodios; alteraciones motoras (paresias) en la tercera parte;
La naturaleza y la frecuencia de las complicaciones en el y problemas de la marcha o movimientos anormales en la
sarampin se conocen gracias a la encuesta realizada por Miller cuarta parte.
en Inglaterra y Gales en 1963. Abarc 47 condados en donde En el LCR hay pleocitosis por linfocitos y se puede
ocurrieron 341,961 casos de los que fueron estudiados 52,992 demostrar la presencia de derivados de la mielina.
pacientes en los que hubo 98.6% de menores de 15 aos. Las
complicaciones del rbol respiratorio (neumonas, bronquitis
graves, bronquiolitis y laringitis) se presentaron en 38/1,000
Sarampin y encefalitis esclerosante subaguda
pacientes; las otitis medias fueron registradas en 25/1,000 y La encefalitis esclerosante subaguda es una entidad que ocurre
los trastornos neurolgicos en 4/1,000 (las encefalitis en 1/ en nios, adolescentes o adultos jvenes, cinco a siete aos
1,000). Catorce por ciento de las complicaciones obligaron a despus de un cuadro de sarampin del que hubo recuperacin
la hospitalizacin. La frecuencia de las complicaciones completa. La posible relacin con el sarampin la han dado
418 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
los siguientes hallazgos: (1) el ttulo de anticuerpos sricos
(tipo IgG) contra sarampin es muy elev ado: son comunes
niveles del orden de 1:1,000 ms; (2) en el lquido
cefalorraqudeo se encuentran ttulos altos de anticuerpos de
tipo IgG; (3) mediante tcnicas de inmunofluorescencia se
pueden demostrar antgenos del sarampin en el cerebro; (4)
por m icroscopio electrnico se encuentran cuerpos de
inclusin y estructuras semejantes a la nucleocpside de los
Morbillivims en el cerebro de esos enfermos; (5) se ha podido
cultivar el virus del sarampin de biopsias cerebrales de
pacientes con la encefalitis subaguda; (6) se ha demostrado
mediante reaccin de polimerasa en cadena (PCR) ARN viral
en neuro n as, a stro c ito s, o lig o d e n d ro c ito s y clulas
endoteliales; y (7) se ha logrado transferir la enfermedad a
hurones y a monos rhesus. La clula infectada no sintetiza la
protena M del virus del sarampin y, por tanto, no hay
ensamble de partculas completas, pero s la produccin de
otros antgenos que se acum ulan dentro de la clula,
destruyndola gradualmente y liberndolos al medio, lo cual
lleva a la produccin de anticueipos contra todos los antgenos
virales excepto la protena M. Se produce una situacin
paradjica con un virus infectante intraceluar en un medio de
altas concentraciones de anticueipos.
Sarampin y tuberculosis
La aparicin del sarampin en un enfermo con tuberculosis
pulmonar conduce a un agravamiento; en otros casos activa
una tuberculosis latente o provoca un estado de hipoergia
cutnea a la tuberculina o sus derivados, que puede llegar a
la anerga. Si los pacientes se encuentran bajo tratamiento,
el efecto agravante disminuye y para algunos tisilogos no
tiene consecuencias de importancia prctica.
La epidemia de sarampin en Groenlandia durante 1951 es
ilustrativa al respecto. En la poblacin de Narsaaq, 352
personas fueron examinadas radiogrficamente el mes de abril,
habindose encontrado 58, con infiltrados probablemente
tuberculosos. En mayo ocurri una epidemia de sarampin
que atac a todos los habitantes y cuando se practic un
examen clnico-radiolgico-bacteriolgico en septiembre del
mismo ao se encontr lo siguiente: 8/58 tuberculosos haban
muerto; aparecieron infiltrados en 19 personas que no los
tenan en abril y en 13/19 se aisl M. tuberculosis del esputo.
El mecanismo del efecto nocivo muy probablemente no es
nico; la desaparicin de la reactividad cutnea se acompaa
de disminucin en el nmero de linfocitos y de su reactividad
a los antgenos especficos, as como una menor respuesta a
mitgenos inespecfcos como la fitohemoaglutinina. Lo
an terio r ind ica d eficien cias en la inm unidad celular
tim o d e p e n d ie n te que es b sic a en el c o n tro l de ia
tuberculosis. El deterioro del estado nutricional y las
infecciones bacterianas agregadas facilitan el agravamiento
y la diseminacin de la lesin preexistente.
Sarampin y diarrea
El deterioro de los mecanismos inmunolgicos y del estado
de nutricin en los enferm os de saram pin, se traduce
tambin por mayor mortalidad por enfermedades infecciosas
y p articularm ente por enferm edades diarreicas. Est
demostrado que la vacunacin con altas coberturas puede
dism inuir sensiblem ente las tasas de m ortalidad por
infecciones intestinales.
Sarampin y embarazo
En las cuatro epidemias de Groenlandia durante 1950-1960,
de un total de 138 embarazadas que padecieron sarampin
durante la gestacin, no hubo malformaciones congnitas
en los productos, a pesar de que 50 embarazadas padecieron
la enfermedad en el primer trimestre. Por otra parte, en el
grupo se encontraron 16.7% de partos prematuros. En una
epidemia con 11,000 casos de sarampin, de siete mujeres
gestantes en el primer trimestre, se encontr un aborto, un
nio con sndrome de Down y un sordo. En EUA durante
los aos 1988-91 algunas mujeres embarazadas sufrieron la
infeccin resultando en diversos grados de enfermedad en
los productos.
DIAGNSTICO
El diagnstico se establece en la gran mayora de los casos
sobre bases epidemiolgicas y clnicas, por ejemplo: ausencia
de inm unizacin, antecedente negativo de saram pin,
contacto con un caso probado, sarampin en la comunidad
vecina y exantema caracterstico. En los estudios de Snyder,
se encontr un porcentaje considerable de errores; as, de
100 nios con antecedentes de haber padecido sarampin,
17 no tuvieron anticuerpos en el suero y 54/213 sin
antecedente de saram pin resultaron serolgicam ente
positivos. El inteirogatorio ms intencionado de esos casos
revel que una tercera parte haban recibido previamente
globulina gamma debido a contacto con casos de sarampin
y probablemente desarrollaron la infeccin (sin enfermedad)
que dej inmunidad permanente.
El contacto con un caso de sarampin es decisivo; basta la
c o n v iv e n c ia por po co s m in u to s para tra n sm itir la
enfermedad; la existencia de un caso de sarampin en fase
prodrmica, en la guardera o en el jardn de nios, es
suficiente para iniciar un brote epidmico.
D urante la fase prodrm ica, la presencia de catarro
oculonasal, fiebre y las manchas de Koplik, amn de los
datos epidemiolgicos permiten aclarar el diagnstico y
predecir la aparicin del exantema. Cuando no se presentan
todos los elementos caractersticos es preciso establecer el
diagnstico diferencial con otras entidades como la rubola,
las infecciones por enterovirus, adenovirus, enfermedad de
Kawasaki y otras. En la fase eruptiva, es necesario hacer la
distincin con escarlatina, exantema sbito y erupciones por
medicamentos.
En la fase prodrmica se pueden encontrar clulas gigantes
multinucleadas en el frotis de las secreciones nasofarngeas
y durante ese lapso los leucocitos tienden a disminuir a
expensas de los neutrfilos y los eosinfilos. En los casos
graves observados en Kenya, la excrecin de las clulas
 SARAMPIN
gigantes, a partir de la nasofaringe, se puede prolongar hasta
cuatro sem anas despus de aparecida la erupcin. La
deteccin de antgenos de sarampin por medio de la tcnica
de inmunofluorescencia indirecta puede realizarse en este
tipo de muestras.
El diagnstico serolgico puede hacerse por tcnicas de
inhibicin de la hemoaglutinacin por incremento en 4 veces
en el ttulo en dos muestras de suero durante la fase aguda y
de convalecencia, adems por seroconversin al determinar
IgG especfica en muestras similares o por determinacin
de IgM especfica por medio de anlisis inmunoenzimtico
durante la fase aguda.
El virus puede cultivarse en lneas celulares de rin y de
amnios humano o en clulas de rin de mono. El material
para cultivo puede ser el exudado farngeo, la secrecin
conjuntival, la sangre o la orina, sin embargo esta tcnica
diagnstica se reserva para pacientes inmunodefcientes con
sospecha de infeccin con deficiente respuesta serolgica.
TRATAMIENTO
No hay tratamiento especfico y en general la conducta
expectante, de soporte y vigilancia da los mejores resultados.
El d e sc u b rim ie n to y tra ta m ie n to o p o rtu n o de las
complicaciones, debe ser un objetivo bsico en la vigilancia
de los pacientes con sarampin. En los casos que presenten
complicacin como otitis media o neumona, el tratamiento
de eleccin es un antibitico betalactmico durante 7-10 das.
PRONSTICO
El sarampin es ms grave en los lactantes y preescolares
que en los escolares y en los adultos jvenes: las tasas de
m orbilidad y de letalidad pueden ser varias veces ms
elevadas en los p rim eros. T am bin es m s grave en
d e sn u trid o s, su je to s con in m u n o d e fic ie n c ias , con
padecim ientos m alignos particularm ente la leucem ia o
sometidos a tratamientos con esteroides o inmunosupresores.
PREVENCIN
Las medidas de aislamiento son intiles, ya que la diseminacin
se realiza en la fase prodrmica, en la que las manifestaciones
clnicas pueden pasar inadvertidas para los familiares y aun
para muchos mdicos. Los pacientes son infectantes desde la
iniciacin del periodo prodrmieo o catarral hasta cinco das
despus de la aparicin del exantema.
Inmunizacin pasiva
La inmunizacin pasiva en el sarampin la inici desde el
siglo pasado Weisbecker, quien utiliz suero de convalecientes;
sin embargo, fueron Nicolle y Conseil, en 1918, los que
generalizaron el empleo del suero de convalecientes en la
prevencin y atenuacin del sarampin. Actualmente se utiliza
la gammaglobulina a 16.5% (165 mg/ml) para aplicar por va
intramuscular nicamente, que contienen por lo menos 98%
419
de IgG. Su indicacin en sarampin es la prevencin en
susceptibles expuestos cuando se aplica en los primeros cinco
das despus del contacto; la dosis (nica) es de 0.25 ml/kg de
peso, pudiendo incrementarse la dosis a 0.5 ml/kg en pacientes
inmunodefcientes (mximo 15 mi).
Inmunizacin activa
Enders y cois, aislaron de un paciente llamado Edmonston
una cepa de virus del sarampin que despus de cultivo en
rin y amnios humano, mostr menos virulencia en monos
cynomolgus sin desmedro de la produccin de anticuerpos.
El proceso de atenuacin condujo a la cepa denominada
E dm onston B, que fue la prim era em pleada para la
vacunacin con virus vivo atenuado; sin embargo, la mitad
de los vacunados mostraban fiebre superior a 39.5C y en
30 a 40% de los casos una erupcin morbiliforme, amn del
ataque al estado general. La obtencin de virus ms
atenuados y en especial la cepa Schwarz ha permitido el
d e sa rro llo de v acu n as e fic a c es con p ro d u cc i n de
anticuerpos en por lo menos 97% de los nios o adultos
vacunados despus del primer ao de vida; antes de los 12
meses el porcentaje de seroconversin es de 86%o. En nuestro
pas durante casi treinta aos se utiliz la cepa Edmonston-
Zagreb con porcentajes de seroconversin arriba de 97%.
La edad ptima para la vacunacin es a los 12 meses de
edad, con una respuesta de seroconversin de 97%, debiendo
aplicarse una dosis de refuerzo a los 6 aos, antes del ingreso
a la escuela primaria.
Hasta hace algunos aos se pensaba que los ttulos de
anticuerpos en niveles protectores persistan durante toda
la vida, sin embargo los brotes ocurridos en diversos pases
a finales del siglo pasado, que afectaron un gran nmero de
adolescentes y adultos jvenes ya inmunizados, hicieron
evidente la necesidad de aplicar refuerzos durante la
adolescencia y quiz durante toda la vida de los individuos,
una vez que no existen casos en la comunidad que induzcan
una reaccin anamnsica natural.
No se recomienda la inmunizacin regular en nios menores
de 12 meses debido a la posible interferencia por la transferencia
pasiva de anticueipos matemos durante la gestacin. En caso
de situaciones especiales como brotes en la comunidad, pueden
vacunarse los mayores de 9 meses sin embargo debern recibir
la inmunizacin regular a los 12 meses.
En la actualidad se aplica asociada a otras vacunas con
virus atenuados, que son: rubola y parotiditis (MMR). Esta
vacuna est contraindicada durante el embarazo, en pacientes
con leucemias, linfomas, inmunosupresin prolongada por
administracin de corticosteroides, antimetabolitos, agentes
alquilantes, radiaciones ionizantes, suero antilinfoctico,
tub ercu lo sis activa e infecciones graves de las vas
respiratorias.
De los efectos colaterales estn los siguientes: fiebre entre
el 5o y 12o das postaplicacin en el 10%, exantema en el 5%>
y encefalitis o encefalopata, en 1.16 casos/milln de dosis,
420 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
de los cuales existe recuperacin sin anormalidades aparente
en el 38%. Recientemente se ha asociado a la vacuna MMR
con fenmenos de autismo, sin embargo no existe evidencia
cientfica hasta el momento que'soporte tal asociacin.
Inmunizacin despus de contacto
La aplicacin de vacuna con virus vivos atenuados dentro
de las 72 horas posteriores al contagio puede prevenir la
enfermedad y se recomienda como medida preventiva en
lugar de la aplicacin de globulina gamma, en los mayores
de un ao.
BIBLIOGRAFA
Amason, B. G. W.: Mltiple sclerosis: Current concepts and
management. Hospital Pract., 1982, 17:81.
A vila-F igueroa, C., N avarrete-N avarro, S., M artnez-
A guilar, M. e t al: C om plicaciones en nios con
sarampin. Bol. Md. Hosp. lnfant. Mx. Vol. 47, Julio
1990, No. 7, 520-523.
vila-Figueroa, C., Navarrete-Navarro, S. y Santos, J. I.:
Lincamientos de la vacunacin contra el sarampin en
nios. Bol Md. Hosp. lnfant. Mx., Vol. 47, Julio 1990,
No. 7, 528-533.
Black F. L., Hierholzer, W., Woodall, J. R y Pinheiro, F.:
Intensified reactions to measles vaccines o f american
indians. J. Infect. Dis., 1971, 124:306.
B o letn In fo rm a tiv o PAL P ro g ram a A m p liad o de
In m u n iz a c i n en las A m ricas. O rg a n iza ci n
Panamericana de la Salud, 1998, 20(6): 1-2.
B o letn In fo rm a tiv o PAI. P ro g ram a A m p liad o de
In m u n iz a c i n en las A m ricas. O rg a n iza ci n
Panamericana de la Salud, 1999, 21(5): 1-3.
Fireman, P, Friday, G y Kumate, J.: Effect o f measles vaccine
on immunologic responsiveness. Pediatrics, 1969,43:264.
Flick. J. A.: Does measles really predispose to tuberculosis?
Am. Rev. Resp. Dis., 1976, 114:257.
Gibbs, F. A. y Rosenthal, I. M.: Electroencephalography in natural
and attenuated measles. Am. J. Dis. Child., 1962,103:395.
Gutirrez, G. y Ruiz-Gmez J. Seroepidemiologa de diez
padecimientos infecciosos en nios de la Ciudad de
Mxico. Sarampin, Rubola, Parotiditis, Tifoidea, Tos
F e rin a , A m ib ia sis, In flu e n z a , In fe c c io n e s por
A denovirus, M ycoplasm a P neum oniae y H erpes
Simple. Gac. Md. Mex., 1973, 105:529-540.
Gutiirez-Trujillo, G. et al. Enfermedades prevenibles por
vacunacin. Rev. Med. IMSS, 2006; 44 (Supl 1): S97-S109.
Hall, W. E. y Choppin, P. W.: Measles-virus proteins in the
brain tissue o f patients w ith subacute sclerosing
panencephalitis. N. Eng. J. Med., 1981, 304:1152.
Johnson, R. T., Griffin, D. E., Hirsch, R. L., Wolinsky, J. S.,
Roedenbeck, S. y cois.: Measles encephalitis-Clinical and
immunologic studies. N. Eng. J. Med., 1984, 310:137.
Kumate, J.: Sarampin: Control, eliminacin o erradicacin?
Bol. Md. Hosp. lnfant. Mx. Vol. 47; Julio 1990, No.
7:447-448.
Link, H., Norrby, E. y Olsson, J. E.: Immunoglobulins and
measles antibodies in optic neuritis. N. Eng. J. Med.,
1973, 289:1103.
Markowitz, L. E., Seplveda, J., Daz Ortega, J. L. y cois.:
Immunization o f six-month-old infants with differetent
dosis o f Edm onston-Zagreb and Schwartz measles
vaccines. N. Engl. J. Med., 1990, 322:580.
Navarrete-Navaro, S., Avila-Figueroa, C., Ruiz-Gutirrez,
E., Ram rez-Galvn, L. y Santos, J. I.: Sarampin
nosocomial: Propuestas para su control en hospitales
peditricos. Bol. Md. Hosp. lnfant. Mx. Vol. 47, Julio
1990, No. 7:495-499.
Olson, R. W. y Hodges, G R.: Measles pneumonia. Bacterial
superinfection as a complicating factor. JAMA, 1975,232:363.
OPS: Indices de conversin srica y ttulos de anticuerpos
inducidos por la vacuna antisarampionosa en nios
latinoamericanos de seis a doce meses de edad. Bol.
Of. Sanit. Panam, 1983, 94:224.
Reinherz, E. L., Winer, H. L., Hauser, S. L. et al: Loss of
suppressor T cells in active mltiple sclerosis. N. Eng.
J. Med., 1980, 303:125.
Robbins, F. C.: Measles: clinical features. Pathogenesis, pathology
and complications. Am. J. Dis. Child., 1962, 103:266.
R uiz-A rgelles, A., D az-Jouanen, E., Llrente et al:
Lymphocyte receptors and mitogen or antigen induced
in v itro p ro life ra tio n in su b ac u te sc le ro sin g
panencephalitis. Rev. Invest. Clin. (Mx.), 1978,30:351.
Sabin, A. B., Flores, A. A., Fernndez de Castro, J. y cois.:
Succesful immunization o f children with and without
maternal antibody by aerosolized measles vaccines.
JAMA, 1984, 251:2363.
Scheifele, D. E. y Forbes, C. E.: Prolonged giant cell
excretion in severe measles. Pediat., 1972, 50:867.
Velzquez-Monroy, O. J., Alvarez-Lucas, C. H., Lezana-
Fernndez, M. A. y A vila-Figueroa, C.: Panorama
epidemiolgico del sarampin en Mxico: Situacin
actual y perspectivas. Bol. Md. Hosp. lnfant. Mx. Vol.
47, Julio 1990, No. 7:462-473.
Viteri, F. E. y Bhar, M.: Efectos de diversas infecciones
sobre la nutricin del preescolar especialm ente el
sarampin. Bol. O f San. Panam., 1975, 73:226.
Vzquez-Rosales, J.F., Solrzano Santos, F., Bustamante-
Calvillo, M.E., Torres-Lpez, H., Daz-Ponce, H.,
Muoz, O., Alvarez-Muoz, M.T.: Comparision o f five
m ethods fo r the d ete c tio n o f m easles sp e c ific
immunoglobulin G antibody. Revista Latinoamericana
de Microbiologa, 1996;38:167-75
Whittle, H., Rowland, M. G. y cois.: Immunization o f 4-6
month od Gambian infants with Edmonston Zagreb
measles vaccines. Lancet, 1984, 11: 834.
Wichman, O., Hellenbrand, W., Sagebiel, D., Santibanez,
S., Ahlemeyer, G., Vogt, G., Siedler, A., Treech, U.:
Large measles outbreak at a german public school 2006.
Pediatr. Infec. Dis. J., 2007;26:782-86
Zilber, N., Rannonn, L., Alter, M. y Kahana, E.: Measles,
measles vaccination, and risk o f subacute sclerosing
panencephalitis (SSPE). Neurology, 1983, 33:1558.

La varicela y el herpes zoster son producidos por el mismo
virus y aunque las caractersticas clnicas son diferentes, las
lesiones son in d istin g u ib les desde el punto de vista
histolgico y las respuestas inmunitarias corresponden a
estimulaciones primaria y secundaria, respectivamente. La
varicela es una enfermedad generalizada, benigna, muy
infectante, que desarrolla un exantema caracterstico y afecta
fundamentalmente a los nios menores de 10 aos. El herpes
zoster es una afeccin localizada en los ganglios sensoriales
con lesiones cutneas segmentarias, benigna, y se presenta
en quienes han padecido antes varicela.
ETIOLOGA
El virus de la varicela-herpes zoster o V-Z tiene como
material gentico una doble cadena de ADN de tamao y
estructura semejante al del herpes simple. Cuando se le
observa en el interior del ncleo aparece un centro denso de
30 a 50 nm rodeado de una capa protectora o cpsida de 95
nm de dimetro; al salir al citoplasma se rodea de una segunda
membrana. Las partculas virales extracelulares, tal como
se les observa en el lquido de las vesculas miden de 150 a
200 nm de dimetro.
El virus se cultiva en tejidos humanos y de cobayo, v.gr.:
piel, rin y pulmn, o bien, en cultivos primarios de tejidos
humanos cuyo origen es epitelial, glial o fibroblstico. Las
clulas ms frecuentemente utilizadas son epiteliales, por
ejemplo: amniticas, fibroblastos pulmonares embrionarios
y de la glndula tiroides.
Captulo 38
VARICELA
ZOSTER
EPIDEMIOLOGA
Varicela
La susceptibilidad a la varicela en la especie humana es
universal; toda persona que no haya padecido y quede
expuesta a un contacto desarrolla la enferm edad, con
manifestaciones clnicas en el 75% de los casos y en el resto
se acepta que hubo una infeccin no m anifiesta con
anterioridad. Es epidm ica entre personas susceptibles
principalm ente al final del invierno y principio de la
primavera. El 90%> de los casos ocurren en menores de 13
aos. La distribucin peculiar por edades es el resultado de
dos factores, por ejemplo: la transferencia placentaria de
anticuerpos matemos que confieren proteccin durante los
primeros meses de la vida y las oportunidades de contagio
con casos de varicela, que son muy escasas en el primer ao
de vida. La infeccin primaria causa en EUA cerca de 4
millones de casos de varicela cada ao, aunque la mayora
ocurren en la niez y las complicaciones son raras, cada ao
mueren aproximadamente 250 personas con varicela, para
el nio normal la mortalidad asociada a varicela es menor a
2 x 100,000 casos, en el adulto el riesgo aumenta ms de 15
veces; el mismo vinis, el cul permanece latente en el cuerpo
a travs de la vida, se reactiva en el 15% de las personas y
causa herpes zoster o vesculas. En 171,419 casos de varicela
registrados en el estudio de Massachussets, entre 1942 y
1952, Gordon encontr 2.8% en el primer ao vs. 55.6% en
la edad preescolar y el resto a mayor edad; en conjunto 84.1 %>
ocurrieron antes de los 10 aos. En el lapso 1972-1978 la
422 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
encu esta-en trev ista de Salud en EE .U U ., com pil la
distribucin etaria de 2,823,055 casos, encontrndose 3.3%
de lactantes, 32.3% de preescolares y 61% de escolares con
35.6% entre los 5 y 10 aos. No hay diferencias segn los
sexos y la mxima frecuencia ocurre en otoo e invierno.
La enfermedad generalmente es benigna. Olsen en 123,246
casos registrados en Dinamarca informa de una letalidad de
0.034% ; G ordon, en M assachusetts, en 171,419 casos
comunican cifras de 0.025%. En pases tropicales puede
llegar a 0.58%; el caso extremo ocurri en Africa Ecuatorial
Francesa: durante la epidemia de 1935, de 1,919 enfermos,
fallecieron 379 (19% de letalidad).
La mortalidad muestra diferencias muy acentuadas segn
la edad. En el grupo de Gordon, la tasa de letalidad/10,000
enferm os fue de 37 en el prim er ao para d ism inuir
progresivamente a 0.7 entre los 5 y 9 aos; lleg a 0 entre
los 10 y 14 aos (14,429 enfermos) y se elev a 7 despus
de los 15 aos (6,260 enfermos). En 41 casos de varicela
congnita registrada desde 1878 hasta 1974, hubo cinco
muertes (12.2%); la mortalidad fue mucho mayor (20%) a
30%>) cuando la erupcin en la madre apareci en los ltimos
cuatro das del embarazo, en tanto que fue nula en los casos
en que ocurri cinco o ms das antes del trabajo de parto.
En M xico, de 1987-1988 se realiz un estudio para
determinar la seroprevalencia de anticuerpos al virus de
varicela-zoster en sueros de 3,737 personas de diferentes
estados, comunidades rurales y urbanas de 1 a 29 aos de
edad encontrando que en promedio 12.5% eran seronegativos
o susceptibles a la infeccin, similar a lo reportado en otros
pases.
El m ecanism o de la tran sm isi n del v irus no est
establecido completamente; tradicionalmente y con base en
las lesiones en las mucosas orofarngeas y en la rapidez con
que se propaga entre los individuos susceptibles, se ha
aceptado que la va area sea la usual. Las gotas de Flgge
seran el vehculo, pero sin descartar las manos de los
contactos o foinites. E xiste un caso com probado de
transmisin a travs de la sangre: transfusin de un donador
que estaba en el perodo de incubacin.
En la varicela congnita se han propuesto las rutas de las
vellosidades corinicas (normales o patolgicas) y la posible
contaminacin por el lquido amnitico.
El periodo de incubacin oscila entre 13 y 17 das, aun
cuando se citan lmites de siete a 23 das. Los valores muy
cortos o m uy prolongados probablem ente expresan la
dificultad de fijar el tiempo de exposicin en una enfermedad
altamente contagiosa y muy benigna. La observacin de
Evans de una enfermera que hizo un tumo de dos horas en
un servicio de pediatra y despus desarroll varicela fue
seguida por casos secundarios 17 das despus. Gordon y
Maeder en un servicio de contagiosos aislaban los casos de
varicela al aparecer el exantema, y los casos secundarios
aparecieron siempre entre los 13 y 17 das postexposicin.
El periodo de incubacin es ms corto en la varicela
experimental; Kundratitz al inocular lquido de las vesculas
de zoster, produjo un exantema variceliforme en un trmino
de nueve a 12 das. Bruusgard en observaciones similares
encontr variacin entre siete y 14 das; obviamente las
condiciones de ambos experimentos no semejan lo que ocurre
en las infecciones naturales.
El lapso de contagiosidad de la varicela comprende los
cuatro das previos a la aparicin del exantema y cinco das
despus de la primera lesin cutnea. La fase de costras no
es infectante.
Herpes zoster
Toda persona que haya padecido varicela puede desarrollar
herpes zoster. aunque en la mayora de los casos de zoster
no refieren an teced en te de v aricela, los tiem pos de
incubacin van desde cinco meses hasta ms de 50 aos. La
distribucin etaria es inversa a la observada en la varicela;
3.7%) padecen zoster antes de los 10 aos versus 84.1 %> en
la varicela; no hay diferencias con relacin al sexo ni
tendencia estacional. La incidencia de zo ster en los
octogenarios es 14 veces mayor que en los menores de 10
aos (10.1 versus 0.74/1,000 habitantes por ao).
El mecanismo de transmisin no est bien establecido;
existen dudas de la transmisin por la va area ya que no
o cu rren e p id em ias de herp es z o ste r y el g rado de
contagiosidad es mnimo en comparacin con la varicela.
Los casos secundarios cuando ocurren son en nios y adoptan
la forma de varicela; en un grupo de 184 casos de zoster que
dieron lugar a 10 infecciones secundarias, todas fueron
varicela y nueve ocurrieron en nios. Lo anterior es natural,
dado que se trata de una infeccin con lesiones cutneas en
regiones cubiertas.
En ocasiones, el contacto fsico en los deportes o el uso
comn de prendas de vestir lleva a la aparicin de lesiones
de zoster dos semanas despus del contacto con un caso
activo.
En un estudio realizado con tcnicas de PCR se demostr
ADN del virus en muestras de aire tomadas de cuartos de
hospital de pacientes con varicela y de pacientes con zoster
localizado aunque estos hallazgos no indican necesariamente
que el virus infeccioso estuviera presente en las muestras,
existen reportes de personas que tuvieron contacto indirecto
con pacientes con varicela o zoster y desarrollaron la
enfermedad.
Ha sido difcil estudiar cada paso en la patognesis de
varicela por no existir un modelo de animales pequeos en
donde se pueda reproducir los signos y sntomas de varicela
y zoster, aunque ltimamente se ha podido estudiar ms
ampliamente con ratones que cursan con inmunodeficiencia
combinada grave, utilizando un sistema knock out de genes
virales y clulas transfectadas con DNAs cosmido.
Los traum atism os de la piel, ya sean mecnicos, por
radiacin o qumicos, son causas provocadoras del herpes
zoster en casi la mitad de los casos de series numerosas. El
herpes zoster ha ocurrido en los dos primeros aos de vida
en nios que nacen de mujeres con varicela durante el
embarazo, esto refleja probablemente la presencia de varicela
en tero con reactivacin temprana en la vida.
 VARICELA ZOSTER
PATOGENIA
El humano es el nico reservorio conocido y se infecta con
el virus de la varicela cuando el virus est en contacto con la
mucosa de las vas respiratorias superiores o la conjuntiva.
El virus se disem ina a travs de la sangre en clulas
m o nonucleares hacia la piel, causando un exantem a
generalizado.
Es razonable pensar que si el virus, en el caso de la varicela,
llega por va respiratoria, ocurra una multiplicacin inicial
que mediante una primera viremia le permita llegar a los
rganos donde existe sistema reticuloendotelial. All tendra
lugar una nueva multiplicacin, la que por un segundo
periodo virmico, conducira a la localizacin del virus en
casi todos los rganos (varicela maligna) o en la piel y
mucosas en las formas habituales. Los brotes sucesivos del
exantema podran explicarse por la multiplicidad de los
segundos periodos virmicos. A partir de las zonas afectadas,
el virus llegara a los ganglios sensoriales siguiendo el
trayecto de los nervios en donde permanecera "latente hasta
que los anticuerpos neutralizantes disminuyeran con la edad,
decreciera la eficiencia de la vigilancia inmune celular y
o c u rrie ra un ev en to p ro v o c a d o r del h erpes z o ster
(traum atism os, hem opatas, corticosteroides, eccem a o
infecciones anergizantes) figura 38-1.
La tecnologa de la biologa molecular ha demostrado que
existe ADN especfico del virus V-Z en los ganglios
trigminos de personas fallecidas por otras causas diferentes
a la varicela o zoster. En un escolar inmunodeficiente que
padeci varicela y zoster con tres meses de intervalo, los
virus aislados de las vesculas, en ambas ocasiones, resultaron
idnticos. Hasta 1974, Bastan y cois, demostraron por
cultivo y microscopa electrnica, la presencia de Herpes
virus varicellae en los ganglios sensoriales espinales de una
mujer muerta por linfoma que padeci 12 das antes del
deceso, lesiones de herpes zoster.
Antes que Islandia fuera un lugar visitado como en la
actualidad, en tanto el sarampin, la rubola y la parotiditis
aparecan como resultado de la introduccin de casos
importados y seguan su curso hasta agotar a todos los
susceptibles, la varicela nunca dej de presentar su carcter
endmico, a pesar de que el nmero de nacimientos no era
suficiente para mantener la continuidad de la infeccin con
un virus tan frgil como el V-Z.
Se acepta la posibilidad de formas subclnicas, ya que la
tasa de ataque en una poblacin de susceptibles nunca pasa
de 75% y porque a pesar de que en poblaciones del orden de
20,000 familias, a los 20 aos de edad slo 70%> informan
haber padecido varicela. En los campos militares, la varicela
no es problema de salud pblica, en tanto que el sarampin,
la parotiditis y la rubola provocan epidemias frecuentes.
La ex p lo raci n in m u n o l g ica de las respuestas de
anticuerpos en la varicela y en el zoster definen muy claramente
a la primera como primaria, por ejemplo: IgM, ttulos bajos
de IgG, en tanto que en el zoster los ttulos son ms elevados,
con ostensible predominio de IgG. Segn Leonard y cois., la
423
respuesta de la varicela podra considerarse como incompleta,
no slo por la escasez de IgM, sino porque no aparece una
fraccin (probablemente subclase) de IgG. Hope-Simpson
propone que las exposiciones repetidas a la varicela conducen
al mantenimiento de niveles adecuados de anticuerpos hasta
que al avanzar en edad, la competencia del sistema linfoide
declina, los anticuerpos disminuyen por debajo del nivel
protector mnimo y entonces los virus o provirus, acantonados
en los ganglios dorsales de la mdula, proliferan, producen
inflamacin local y emigran a la piel.
La inmunidad celular es ms importante que la inmunidad
humoral. Los nios con defectos congnitos de clulas T o
SIDA estn m s predispuestos a d esarrollar varicela
diseminada y zoster que aquellos con anormalidades de
clulas B.
ANATOMA PATOLGICA
Las lesiones de la varicela y del heipes zoster son idnticas;
consisten en degeneracin balonizante y produccin de
lquido de edema que llena la vescula varicelosa. En las
paredes de la vescula unilocular se observan clulas
multinucleadas con cuerpos de inclusin intranucleares;
aparece turbio y se tiene la pstula; dado que el proceso
inflamatorio corial no es muy intenso, en una semana la
pstula est seca y la costra se desprende sin dejar cicatriz.
En las mucosas orol'arngeas, las lesiones son iguales, salvo
que la delgada capa de las vesculas se ulcera.
Cheatham y cois., en 1966, dem ostraron inclusiones
intranucleares tpicas en el ganglio sensorial de un nio que
mostr una erupcin zosteriforme en el curso de una varicela
mortal de 17 das de evolucin. Esiri y Thomlison, en 1971,
probaron la existencia del virus y sus antgenos por
microscopa electrnica y tcnicas de inmunofluorescencia
en el ganglio de Gasser de una paciente con zoster oftlmico.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La varicela es una enfermedad que empieza con el exantema,
a diferencia de la viruela que manifiesta prdromos muy
evidentes; en los adultos, en quienes la varicela es menos
benigna, puede haber una fase prodrmica y cuando eso
ocurre el exantema es muy profuso.
El exantema se caracteriza por elementos en diferentes
periodos de evolucin; la fase de maculoppulas dura pocas
h oras; las v e sc u la s que prim ero parecen lim p ias,
rpidamente se umbilican, no permanecen con lquido ms
de 1/2-1 da y luego pasan a ser costras.
La distribucin tiende a ser centrpeta; los elementos son
ms profusos en el tronco; ms frecuentes en los brazos y
muslos que en los antebrazos y las piernas; en la cara es
menos intenso en la parte superior que en la inferior. La
agrupacin de las lesiones favorece las partes no expuestas
y los huecos de flexin; excepcionalmente aparece en las
palmas de las manos y plantas de los pies; su presencia en
esos sitios es un elemento de severidad y en ocasiones se 1c
observa en los casos de hospital.
424 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

Replicacin Inicial HERPES ZOSTER

Viremia primaria

Sistema reticuloendotelial
(replicacin secundaria)

DISEMINACION

INFECCION
LATENTE

FACTORES
Viremias DESENCADENANTES
secundarias

________\Jz_________
Neumona Lesiones cutneas*
Varicela (adultos)
hemorrgica H X > - sjz------
Meningo
(Inmuno- encefalitis
supresin)
Mculas

A/*------------
Ppulas mculas

Vesculas ppulas mculas

MUERTE CURACION
Vesculas ppulas

Infectantes 5-6 das.

Traumatismos, hipoergia, hemopatas. Vesculas
Leucemia, corticosteroides, antimetabolitos, cncer,

FIGURA 38-1. Historia natural de la varicela zoster.

 VARICELA ZOSTER
Es caracterstico que ocurran varios brotes (cosechas) de
lesiones cutneas que contribuyen al pleomorfismo de los
elementos; suele haber tres a cuatro brotes, pero en los casos
graves, pueden aparecer ms de siete. Es frecuente encontrar
lesiones en la boca y en el paladar duro; cuando el exantema
es muy abundante, las amgdalas se cubren de lesiones
coalescentes que pueden semejar una amigdalitis aguda.
La etapa de costras suele ser pruriginosa y en esta fase
ocurren las infecciones secundaras que dejan cicatrices
discretas. Si la lesin se presenta en un prpado, puede haber
edema; la localizacin larngea provoca disfona, y en la
vulva la irritacin y el prurito con la infeccin secundaria
pueden llevar a una vulvovaginitis.
Las m anifestaciones de ndole general en la varicela
habitual son muy leves; consisten de fiebre menor a los 38C
por 3 a 5 das, anorexia de poca intensidad, cefalea moderada
y dolor farngeo de poca intensidad. En los adultos, adems
de las manifestaciones prodrmicas como fiebre, dolores
musculares, cefalea y a veces disnea, en la fase de exantema
suelen presentarse escalofros, adinamia y persistencia de
los dolores musculares.
Las m an ifestaciones clnicas del herpes zo ster son
fundamentalmente cutneas; se inician con dolor en una
metmera el cual adopta dos tipos: profundo y moderado o
superficial con sensacin de quemadura; en ocasiones se
asocian ambos tipos lgicos. En algunos casos se asocian
hipostesias o parestesias y cuando ocurre anestesia cutnea
con el dolor, se habla de anestesia dolorosa. Hay trastornos
vasom otores en la m ism a zona, v.gr.: suspensin de la
sudacin y aparece adenopata regional. Las manifestaciones
dolorosas pueden preceder a la aparicin de las lesiones
cutneas en uno a cinco das.
La erupcin es de carcter eritem atoso inicial con
vesiculacin fina ulterior; ocurren varios brotes, pero el
primero es el ms importante y las lesiones estn secas en
un trmino de siete a 10 das.
El sitio de aparicin en ms de dos terceras partes es en el
trax; en una serie de 416 casos, el trax estuvo afectado en
284 (65.5%); la regin lumbar en 57 (13.8%>); la cervical en
47 (1 1.4%>); el trigmino en 22 (5.6%>) y la sacra en seis
(1.4%>). La localizacin es casi siempre unilateral.
Las manifestaciones generales son muy discretas; hay
apenas febrcula; la cefalea, la rigidez de nuca y el malestar
general son pasajeros; es muy frecuente que la adenomegalia
regional sea dolorosa.
El examen de lquido cefalorraqudeo muestra aumento
de las protenas y leucocitosis discreta a expensas de
mononucleares; en otras ocasiones, el examen del lquido
puede ser normal.
El ataque de herpes zoster dura de 10 a 30 das y por lo
g e n e ra l no d eja se c u e la s; en 12%> de los casos y
principalmente en los enfermos de edad avanzada, quedan
secuelas de dolor y, a diferencia de la varicela, donde los
segundos ataques son la excepcin, en el herpes zoster se
registra con frecuencia dos o tres ataques en el mismo
enfermo.
425
La capacidad teratgena de la varicela es muy escasa.
Dumont realiz una observacin prospectiva en 24 mujeres
embarazadas que padecan varicela durante la gestacin, la
mitad de ellas durante el primer trimestre; el porcentaje de
malformaciones congnitas fue de 1.8% versus 2%-3% que
sera de esperarse en la poblacin general.
Desde 1947, Laforet y Lynch describieron el sndrome de
varicela congnita, que se caracteriza por cicatrices con
distribucin dermatmica, hipoplasia de uno o ms miembros
y dedos malformados. Se asocian dao cerebral con retraso
mental, convulsiones y ocasionalmente coriorretinitis y
cataratas; hasta la fecha se han informado 24 casos.
COMPLICACIONES
La complicacin ms comn en nios menores de 5 aos de
edad es la infeccin bacteriana secundaria y entre las ms
severas se encuentran las secundarias al Estreptococo beta
hemoltico del grupo A (celulitis, fascitis necrotizante, choque
txico estreptocccico, sepsis e infecciones esquelticas).
Las complicaciones en la varicela son raras y se describen
a continuacin en orden de frecuencia:
1) Neumonas y bronconeumonas: son precedidas por un
exantema profuso; ms frecuentes en los adultos que en
los nios, la neumona por varicela en el adulto es la
co m p licaci n grave ms com n, g en eralm ente se
d esarrolla entre 3 a 5 das durante el curso de la
enfermedad y se asocia con taquipnea, tos, disnea y fiebre;
la imagen radiogrfica consiste en infiltrados intersticial
o nodular difusos que sem ejan a los vistos en la
tuberculosis miliar o en la sarcoidosis; en la serie de
M eade m urieron cuatro de 29 p acien tes con esta
complicacin. En adulto se ha estimado que ocurre en 1
de 400 casos de infeccin. Los adultos con varicela
presentan neumona en 50% de los casos versus 1% en
los nios, en quienes ocurre generalm ente por una
infeccin bacteriana secundaria.
2) Complicaciones neurolgicas: Son la segunda indicacin
ms comn para hospitalizacin, ocurre aproximadamente
en el 20% de los casos en nios, entre ellas se reportan
encefalitis por varicela, ataxia cerebelar, cerebelitis y
sndrome de Reye que generalmente afectan a los nios
en tre 5 y 14 aos de edad; m e n in g itis, cam bios
neurolgicos focales transitorios y sndrome de Guillain
Barr han ocurrido en nios y adultos. Cuando existen
signos neurolgicos focales y crisis convulsivas con
encefalitis la mortalidad se incrementa al 30%o. La ataxia
cerebelar aguda ocurre en 1 de cada 4,000 casos en
menores de 15 aos.
La encefalitis precede o sigue al exantema; la iniciacin
es brusca, las convulsiones y el estado de coma sealan
mal pronstico. A diferencia de la bronconeumona, las
encefalitis son ms frecuentes en nios que en adultos.
En una revisin de U nderw ood se caracteriza por
depresin del nivel de conciencia, cefalea progresiva,
vmito, patrones de pensamiento alterado, fiebre y crisis
426 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
convulsivas; la duracin es al menos de 2 semanas, la
mortalidad es entre 5 a 20% y las secuelas neurolgicas
se han detectado hasta en 15% de los sobrevivientes.
En una serie de 57 n i o s con m a n ife sta c io n es
neurolgicas, observados durante 10 aos en Toronto,
29 casos (51 %) con signologa cerebelosa evolucionaron
a la recuperacin completa, en tanto que de 25 casos con
afectacin enceflica, murieron ocho. La informacin del
Centro para el Control de Enfermedades de los Estados
Unidos, en 1979, fue de cuatro encefalitis/10,000 casos
de varicela, versus 1 encefalitis/'1,000 episodios de
sarampin, con mortalidad que vara de 10% a 50% segn
las series. Se postula un origen alrgico en funcin de la
infiltracin inflam atoria y la desm ielinizacin con
supervivencia neuronal en los casos que se recuperan
ntegramente.
E studios recien tes en M xico postulan la posible
asociacin de infeccin por virus varicela zoster y
esclerosis mltiple.
3) C o m p lic a c io n e s cu t n e a s: in fe c c io n e s p i g en a s
secundarias, prpura fulminante, varicela hemorrgica y
las formas confluentes con brotes continuos.
4) Otras complicaciones por el virus de varicela-zoster
incluyen trombocitopenia, artritis, hepatitis, iritis, uvetis,
glomerulonefritis, y angeitis granulomatosa entre otras.
En el herpes zoster las complicaciones ms frecuentes son:
el m eningism o; el zoster motor con lesin de las astas
anteriores; ms frecuentes en el zoster oftlmico; cuadros
de polirradiculoneuritis y diseminacin generalizada. En el
zoster sacro bilateral, por debajo de S2, con frecuencia se
asocian parlisis vesical y lesiones en la vejiga.
La n euralgia p o sh erp tica o n eu ralg ia zo ster es la
complicacin ms temida; es poco comn en jvenes, ocurre
en 25 a 50%> de personas mayores de 50 aos y el dolor
persiste por ms de un mes; el zoster se caracteriza por
destruccin y fibrosis de los nervios sensoriales y los
ganglios. Al igual que con varicela, herpes zoster parece ser
ms grave en pacientes con inmunocompromiso y se puede
complicar con enfermedad diseminada. Las lesiones pueden
continuar hasta por 2 semanas. El paciente inmunosuprimido,
particularmente el que cursa con VIH puede experimentar
herpes zoster crnico.
La varicela adopta cursos graves, en particular varicela
hem orrgica, hiperterm ia elevada -y prolongada-, gran
nmero de lesiones, distribucin anormal (plantas de los pies,
palmas de las manos, axilas, etc.) y evolucin grave; en
ocasiones, mueren los pacientes que han estado sometidos a
tratam ientos prolongados y a dosis farm acolgicas de
esteroides antiinflamatorios, antimetabolitos o salicilatos. La
varicela es de curso ms grave en nios y adultos con
leucemia, linfoma, cncer, en aquellos que han recibido
trasplante de rganos y de mdula sea y personas con VIH.
En los pacientes leucm icos, en especial con leucemia
linfoide, al combinarse ambas circunstancias, la severidad
aumenta, lo que ha hecho que el aforismo de Trousseau: el
mdico nunca ve morir a sus pacientes con varicela, no
tenga validez actual.
El aumento del empleo de los agentes inmunosupresores,
tanto en las enfermedades por autoinmunidad como en otras
condiciones (trasplantes, algunas infecciones y enfermedades
alrgicas) plantean la posibilidad de que cada vez se asista a
la aparicin y evolucin mortal de ataques de varicela.
Feldman, Hughes y Kim estudiaron 101 casos de zoster
en 1,132 nios con neoplasias m alignas; del grupo de
pacientes con H odgkin fueron afectados 22% ; de los
pacientes con leucemia linfoctica aguda o linfosarcoma,
10%; de aquellos con tumores slidos, 4.9%>; y de los que
tenan leucemia mieloctica aguda, 0.7%. Ms de 80%> de
los cuadros de zoster ocurrieron durante la fase de remisin
de los linfomas. El cuadro clnico fue ms grave que en los
nios sin neoplasias y fue habitual la extensin a otros
dermatomas. En 12% se presentaron complicaciones, por
ejemplo: neumonitis, diseminacin y meningoencefalitis. La
esplenectoma en los casos de Hodgkin no favoreci la
aparicin del zoster.
La varicela figura como antecedente del sndrome de Reye
en la tercera parte de los casos: 60/221 casos informados al
Centro para el Control de Enfermedades de Estados Unidos
en el lapso de un ao (1981). La posible asociacin con la
administracin de salicilatos, ha hecho que se aconseje el
no prescribirlos con fines de antipiresis en los casos de
varicela.
La varicela es frecuentemente grave en la mujer embarazada,
especialmente en el tercer trimestre y la neumona por varicela
en estas mujeres les puede causar parto prematuro o muerte.
La varicela durante el primer trimestre est asociada con
sndrome de varicela en el producto.
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en la historia y sntomas clnicos; la
confirmacin por laboratorio no es necesaria para la mayora
de los casos de varicela. El diagnstico presuntivo puede
realizarse con el examen microscpico del raspado de la
base de las lesiones cutneas y la tincin con Giemsa en la
cual se observa cuerpos de inclusin intranucleares de color
rojo y clulas multinucleadas; el resultado puede tenerse en
una hora, (prueba de Tzanck).
La confirmacin por laboratorio puede realizarse por varios
mtodos: el cultivo del virus se utiliza para aislar el virus de
varicela-zoster de las lesiones vesiculares, en el lquido de
las vesculas puede demostrarse el antgeno del virus V-Z
mediante inmunoelectrosmofresis en una a dos horas y en
el m ism o tiem po puede identificarse el antgeno por
inmunofluorescencia lo cul es ms sensible que la tcnica
de Tzanck y puede diferenciar el virus de varicela-zoster
del virus de herpes simple, por la labilidad del virus,
nicamente 30 a 60%> de los cultivos son positivos.
Hibridizacin de cidos nucleicos y PCR del ADN del
virus puede diferenciar cepas silvestres del virus vacunal,
tambin se ha utilizado para detectar ADN viral en el LCR
 VARICELA ZOSTER 427

de pacientes con enfermedad neurolgica o en biopsias de
lesiones verrugosas en pacientes con SIDA.
Las pruebas serolgicas como ELISA, aglutinacin con
ltex, anticuerpos para inmunofluorescencia indirecta, y
ensayos con antgenos membrana-fluorescentes son tiles
pitra determinar el estado inmune del individuo en aquellos
que la historia de varicela es incierta o desconocida. Las
p ru e b a s se ro l g ic a s de a n tic u e rp o s fija d o re s del
complemento requieren de 24 horas y el cultivo del virus
necesita de tres a siete das.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Clsicamente se plantea el diagnstico diferencial con la
viruela (cuadro 38-1).
La rickettsiosis pustulosa (Rickettsia akari) es precedida
por una escara y las vesculas que son ms pequeas estn
so b rep u estas en una zona indurada; el exantem a es
generalizado y lo antecede un cuadro respiratorio tipo
influenza.
En el im ptigo, las v escu las se to rn an purulentas
rpidamente, se agrupan en los labios y en ia cara; no hay
brotes sucesivos y con frecuencia hay adenomegalia regional.
En las infecciones por algunos virus Coxsackie, hay
exantema con erupcin vesicular que pudiera confundirse
con la varicela; sin embargo, tiende a localizarse en las
extremidades y hay un solo brote; coexisten lesiones en los
labios y en la boca y junto con ios elementos vesiculares
hay numerosas maculoppulas.
TRATAMIENTO
Varicela
El tratamiento es sintomtico en las formas comunes; el
prurito puede aliviarse con talco mentolado o lociones de
calam ina; los antihistam nicos no aportan beneficios
indudables. Est contraindicado utilizar aspirina porque
incrementa el riesgo de cursar con Sndrome de Reye. Las
infecciones secundarias pueden prevenirse cortando las uas
y atendiendo localmente las lesiones infectadas.
Las formas graves de varicela o las complicaciones de
neumonitis y encefalitis deben tratarse como si fuera herpes
zoster generalizado.
A nteriorm ente se utilizaba interfern leucocitario y
vidarabine, los cuales inicialmente mostraron eficacia para
el tratamiento de varicela y zoster siendo reemplazados en
los ltimos aos por aciclovir, valaciclovir, famciclovir y
foscarnet los primeros tres son anlogos de guanosina y las
4 drogas inhiben la polimerasa ADN viral, cuadro 38-2.
En caso de infecciones graves por virus de varicela-zoster se
recomienda administrar aciclovir pero en forma intravenosa.
En aos recientes se ha modificado la estructura del
aciclovir desarrollando el valaciclovir, el cul se absorbe
bien por va oral y se convierte enzimticamente a aciclovir
en el hgado. Valaciclovir oral alcanza cuatro veces ms
cantidades sricas que el aciclovir oral.
En nios sanos, la varicela es frecuentemente benigna por
lo que el beneficio clnico del tratamiento tambin es modesto
como para justificar tratam iento de rutina, acortara la
duracin de las lesiones 1 da, disminuira el nmero total
de nuevas lesiones aproximadamente el 25% y disminuira
los sntomas constitucionales en una tercera parte de los
pacientes. El tratamiento de hermanos infectados (casos
secundarios) debe considerarse porque ellos tienden a
desarrollar un m ayor nm ero de lesiones despus de
exposicin a un contacto con varicela. La varicela en
adolescentes y adultos tiende a ser ms grave y en ellos se
aconseja tratamiento con aciclovir lo ms rpido posible, de
preferencia dentro de las primeras 24 horas del inicio del
ex an tem a. V a lac ic lo v ir o fa m c ic lo v ir p u ed en ser

CUADRO 38-1. Diferencias entre varicela y viruela.

Factores diferenciales Varicela Viruela
Antecedente epidem iolgico Endemia-epidemia Epidemia*
Perodo de incubacin 14-17 das 12 das
Prdromos No S
Ataque al estado general Moderado intenso
Fiebre Continua-moderada Bifsica-elevada

Erupcin
Distribucin Centrpeta Disminucin cefalocaudal
Edad de las lesiones Variable Uniforme
Cosechas Varias nica
Lesin drm ica Superficial Profunda
Transicin mcula a vescula 1-2 das 5-6 das
Lesiones en palmas de manos y Ausentes Presentes
plantas de pies
Complicaciones hemorrgicas Excepcionales** Frecuentes***
* En Mxico hasta 1951, en las Amricas hasta 1971, en el m undo hasta 1977.
** Salvo cuando los pacientes hayan recibido corticosteroides o antimetabolitos.
* * * Especialmente en las mujeres embarazadas
428 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 38-2. Tratamiento de infecciones por varicela zoster.
Pacientes
Varicela
Inmunocompetentes
Neonatos
< 12 aos de edad
Adolescentes/adultos
Tercer trimestre de embarazo
Con neumonitis o infeccin grave
Inmunocompromiso
Tratamiento con esteroides continuo o
intermitente, dosis elevadas.
Uso diario de drogas citotxicas en bajas dosis
Infectado por VIH
Maiignidaa hematolgica o de rganos slidos
o recipiente de trasplante.
Lesiones resistentes a aciclovir
Zoster
Inmunocompetentes
< 50 aos con dolor leve
Con exantema oftlm ico
> 50 aos o con dolor moderado a grave
Inmunocompromiso
Tratamiento con esteroides continuo o
intermitente, dosis elevada
Uso diario de drogas citotxicas en bajas dosis
Infectado por VIH
Condiciones malignas hematolgicas o de
rganos slidos o recipientes de trasplante.
Enfermedad diseminada
Lesiones resistentes a aciclovir
IV= Va intravenosa; VO= Va oral
* No aprobado por la FDA
+ Aciclovir VO: nios; 20 mg/kg 5 veces al da, todos los das; adultos: 800 mg 5 veces al da.
Aciciovir IV: nios: 500 m g/m 2cada 8 horas; adultos: 10 mg/kg ca d a 8 horas.
Valaciclovir VO: 1,000 mg 3 veces al da 7-10 das
Famciclovir VO: 500 mg 3 veces al da 7-10 das
Foscarnet IV: 40 mg/kg ca d a 8 horas
Fuente: M odificado de Cohn, J. Annals o f Infernal M edicine. 1999; 130: 922.
administrados en lugar del aciclovir oral en la mayora de
stos casos; sin embargo no hay estudios publicados en ste
campo.
Aunque el riesgo de neumona por varicela al final del
embarazo tambin justifica tratamiento, durante el inicio del
embarazo el aciclovir generalmente no se recomienda en
caso de no existir complicacin por los efectos que podra
tener la droga en la organognesis, los nuevos medicamentos
no son de utilidad en nios pequeos dado que no hay
suspensin oral disponible. En pacientes con SIDA avanzado,
foscarnet intravenoso es requerido para varicela que persiste
o recurre a pesar del tratamiento con aciclovir.
Los aislados que son resistentes a famciclovir son tambin
resistentes a aciclovir.
Opciones de tratam iento+
Aciclovir IV por 10 das
Sintomtico; considerar aciclovir oral por 5 das (ver texto)
Valaciclovir oral, fam ciclovir* o aciclovir* por 5 das
Aciclovir oral 5 das
Aciclovir IV por 7-10 das
Valaciclovir VO, fam ciclovir* o aciclovir* por 7 das
Valaciclovir VO, fam ciclovir* o aciclovir* por 7 das
Aciclovir IV por 7 das o ms tiem po o valaciclovir VO, fam ciclovir*,
o aciclovir* VO por 7-10 das si los sntomas son leves
Aciclovir IV por 7-10 das
Foscarnet IV* por 14 das o ms (hasta tener costras)
Sintomtico
Famciclovir VO, valaciclovir o aciclovir por 7 das. Valoracin
oftalm olgica
Famciclovir oral, valaciclovir o aciclovir por 7 das: considerar el uso
de esteroides.
Famciclovir VO, valaciclovir o aciclovir por 7 das
Famciclovir VO, valaciclovir o aciclovir por 7 das
Valaciclovir VO, fam ciclovir o aciclovir por 7- 10 das
Aciclovir IV o valaciclovir VO, fam ciclovir por 7- 10 das
Aciclovir IV por 10 das
Foscarnet IV por 14 das o ms tiem po (hasta tener costras)
Dos agentes antivirales, aciclovir y adenina-arabinsido,
han dem ostrado su eficacia en el tratam iento de las
infecciones graves por virus varicela-zoster. Ambos reducen
significativamente el tiempo necesario para la desaparicin
de las vesculas y disminuyen la frecuencia de diseminacin
visceral cuando se administran en etapa temprana. Deben
aplicarse en los primeros tres a cinco das de aparicin de
las lesiones y continuarse por al menos cinco das o hasta
cuatro das despus de la aparicin de las ltimas lesiones.
Aciclovir se administra a dosis de 150 mg/m2/da, repartido
en tres dosis cada ocho horas, por va endovenosa en infusin
durante una hora; la dosis de aciclovir debe reducirse en
pacientes con dao renal. La adenina-arabinsido se
administra en dosis de 10 mg/kg/da, en una aplicacin
 VARICELA ZOSTER
diaria, en infusin endovenosa continua de 12 horas. Se
recomienda administrarla, aun en los nios que han recibido
profilaxis con gammaglobulina hiperinmune, al aparecer las
primeras lesiones.
Herpes zoster
En el husped inmunocompetente la diseminacin cutnea
y visceral es muy rara, por lo que el tratamiento consiste
principalmente en aseo local, analgsicos y la prevencin
de infeccin secundaria. En caso de dolor leve se pude
aconsejar analgsicos como acetoaminofn, en caso de dolor
moderado a grave se aconseja el uso de narcticos.
El riesgo de dolor agudo y neuralgia postherptica
incrementa con la edad. La mayora de las personas menores
de 50 aos de edad no experimentan dolor importante y ellos
generalmente no requieren antivirales a menos que este
afectada la regin oftlmica o que presenten dolor moderado
a grave al inicio del exantema. Despus de los 50 aos de
edad, por el riesgo incrementado de dolor prolongado se
aconseja tratamiento a todos los pacientes dentro de los 3
das del inicio del exantem a. Varios ensayos clnicos
controlados, verificaron que altas dosis de aciclovir oral
aceleran la resolucin de los eventos de lesiones agudas y
reduce el riesgo de dolor prolongado, tam bin se ha
demostrado recientemente la efectividad del valaciclovir y
fam ciclovir. La eleccin de alguna de las 3 drogas ya
mencionadas va a basarse de la conveniencia, disponibilidad
y costo.
Aciclovir intravenoso se ha demostrado que previene la
progresin de la enfermedad en pacientes con alto riesgo de
d ise m in a c i n . Sin em b arg o , p a ra p a c ie n te s con
inm unocom prom iso leve a m oderado, v alaciclo v ir o
famciclovir oral (con cuidadosa vigilancia del paciente)
podran ser alternativas aceptables al tratamiento intravenoso.
En los adultos mayores de 50 aos, el uso de prednisona
junto con aciclovir durante una a dos sem anas parece
apresurar la resolucin del dolor agudo
En el caso de la varicela durante el embarazo puede ocurrir
lesin del embrin o del feto; aun cuando las posibilidades
son mnimas hay casos registrados en los que hubo adems
de las lesiones cutneas, dao cerebral con atrofia ptica,
coriorretinitis e hipoplasia cerebelosa. La quimioterapia
antiviral basndose en antimetabolitos est contraindicada
durante el embarazo y el nico recurso disponible es la
globulina gamma hiperinmune de convalecientes de herpes
zoster o el plasma de esas mismas personas.
Si un paciente est bajo tratamiento con corticosteroides o
antimetabolitos, o ambos a la vez, y desarrolla varicela,
G erbeaux aconseja m antener la m ism a dosis, y si hay
m anifestaciones de agravam iento o estado de choque,
aumentar la posologa. Ante el riesgo de diseminacin viral
en un paciente con inmunosupresin grave, se conserva una
dosis de mantenimiento o la de los requerimientos normales,
ya que en nios infectados la produccin de cortisol es cuatro
veces mayor que lo normal.
429
PREVENCIN
El nico producto aprobado para la p ro filax is p o st
exposicin de varicela es la gammaglobulina hiperinmune
de v a ric e la -z o s te r (V Z IG ) cu adro 38-3. D ebe ser
administrada dentro de las 96 horas de exposicin y podra
prolongar el periodo de incubacin de varicela alrededor de
una semana.
La gammaglobulina de pacientes convalecientes de herpes
zoster y con ttulo de anticuerpos fijadores del complemento
de 1:256 o mayores, a dosis de 2 mi de una solucin a 16.5%
(165 mg/ml), es capaz de proteger a contactos susceptibles
del contagio de la varicela si se les administra en las primeras
72-96 horas postexposicin. La globulina hiperinmune del
herpes zoster evita y no slo modifica o atena la infeccin,
ya que en los nios y adultos tratados no se elevan los ttulos
de an tic u e rp o s co n tra el v iru s V-Z. En caso s de
com plicaciones neum nicas de la varicela y de zoster
diseminado, se ha utilizado plasma hiperinmune a dosis de
150 ml/m2 con buenos resultados.
VZIG est indicada como inmunoprofilaxis pasiva para
contactos susceptibles expuestos a varicela-zoster con riesgo
de cursar con complicaciones graves de varicela, entre ellos
comprenden: (1) leucemia o linfoma, (2) inmunodeficiencia
congnita o adquirida, (3) tratamiento inmunosupresor, (4)
recin nacidos de madre con varicela que se inicia entre cinco
das antes del parto y dos das despus del parto, y (5)
prematuro hospitalizado < 28 semanas cuya madre no tiene
historia de varicela o independiente de la historia materna
de varicela cuando es < de 28 sem. o < de 1000 g. (6) mujer
embarazada susceptible.
La globulina gamma hiperinmune previene la varicela en
60% de los pacientes susceptibles, contra un riesgo de
infeccin de al menos 85% de los contactos no protegidos.
El riesgo de neumona y muerte se reduce a 3%> y 1%>,
respectivamente, contra un riesgo de 25 y 7% en los pacientes
que no la reciben. Debe administrarse en las primeras 72-96
horas postexposicin, a la dosis de 125 U (1.25 mi) por cada
10 kg de peso, por va intramuscular, hasta un mximo de
625 U, es caro aproximadamente 100 dlares por un vial.
Dado que 20% de las personas que reciben aciclovir
profilctico no seroconvierten, el seguimiento serolgico est
recomendado en quienes reciben aciclovir y no muestran
sntomas de varicela.
La vacunacin contra varicela en EEUU est indicada para
personas inmunocompetentes mayores de 12 meses sin una
historia previa de varicela y es 70-90% efectiva en prevenir
sntomas de varicela. Los nios que contraen varicela despus
de vacunar generalmente tienen una enfermedad leve con
pocas lesiones y una baja incidencia de fiebre. En personas
mayores de 12 aos de edad, en EEUU recomiendan 2 dosis
de vacuna administrada con 4-8 semanas de diferencia.
Takahashi y cois, desarrollaron una vacuna con virus de
varicela (cepa Oka) atenuado por pases en cultivo de clulas
diploides humanas (lnea W-38) y en clulas embrionarias
de cobayo. La ad m in istraci n subcutnea de 500 U
430 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 38-3. Profilaxis postexposicin de varicela.
Eficacia estimada en
Intervencin
Manejo
inm unocompetentes
Gam maglobulina Una dosis hasta 4 das
hiperinmune Varicela post-exposicin
zoster
Aciclovir 40-80 mg/kg por 7-9
das despus de
exposicin
Vacuna-cepa Oka Una dosis, 0-3 das
despus de exposicin
*Basado nicam ente en nios sanos
Fuente: Cohn, J. Annals of Infernal Medicine. 1999: 130: 922.
formadoras de placas produjo seroconversin en 19/20 nios
sanos. La aplicacin de la vacuna en un servicio de
nefrologa a 23 pacientes con nefritis o sndrome nefrtico.
les protegi cuando apareci varicela en un nio del mismo
servicio. En todos los casos hubo respuesta de anticuerpos
del orden de 1:32, hubiesen o no hubiesen estado bajo
tratamiento con corticosteroides. En 6/23 vacunados hubo
fiebre moderada (37.5 a 38.2C) durante uno a dos das; en
dos casos aparecieron vesculas en escasa cantidad. Esta
vacuna ha sido autorizada para uso en seres humanos en Japn
y E uropa, ha d em o strad o ser p ro te c to ra en nios
inmunocomprometidos y aun cuando no protege en todos los
casos, ya que han ocurrido casos leves en vacunados, ha
sido 100% eficaz para evitar las formas graves de varicela.
En estudios posteriores, Asano y cois., han demostrado
que la vacuna es eficaz en la proteccin de contactos
intrafamiliares y que el efecto protector, a juzgar por la
presencia de anticuerpos neutralizantes, se ha prolongado
por lo menos hasta por dos aos (el tiempo de observacin).
Algunos pacientes leucmicos vacunados han mostrado
disminucin de la inm unidad o pobre respuesta inicial,
habiendo tolerado en forma adecuada una dosis de refuerzo.
Una nueva cepa vacunal, la KMCC ha sido probada, con
resultados semejantes a la cepa Oka.
Un pequeo porcentaje de personas vacunadas presenta
molestias en el sitio de la inyeccin, fiebre, o un exantema
semejante a varicela, leve, diseminado. Dado que existe un
bajo riesgo de que el virus pueda ser transmitido de la persona
vacunada con exantema cuando es visible ( 1 a 2 das antes
de que el exantem a aparezca) es aconsejable evitar el
contacto estrecho entre la persona vacunada y las personas
con alto riesgo para com plicacio n es de v aricela (ej.
embarazadas, inmunocompromiso grave).
La presencia de zoster despus de vacunacin comparada
con infeccin natural principalm ente en pacientes con
inmunocompromiso es menor.
No se debe vacunar a personas con inmunocompromiso,
con excepcin en la participacin de ensayos clnicos. El
mayor riesgo de los nios con inmunocompromiso es que
desarrollen varicela grave secundaria a vacunacin. En nios
Costo por
personas adulto
Candidotos potenciales
(%) ($)
90* 400 Personas con inmunocompromiso,
embarazadas, recin nacidos
pretrmino, neonatos cuyas madres
cursaron con varicela 5 das antes o
2 das despus del parto
80-85 119 Persona en la cual est
contraindicado, personas con
presentacin tarda
70-90 39 Cualquier candidato a la vacuna
con VIH se recomienda que despus de poner en una balanza
riesgo-beneficio se debe de considerar vacunar a los que
estn con sintomatologa leve o asintomticos (NI o A l)
Modelos matemticos han sugerido que la vacunacin
universal con varicela podra incrementar la tasa de varicela
en el adulto si un gran porcentaje de nios comienzan a ser
adultos sin haber cursado con la infeccin natural.
Varicela de adquisicin hospitalaria
La infeccin nosocomial por varicela es un grave problema
de las salas peditricas.
Todos los pacientes programados para hospitalizacin deben
interrogarse sobre contactos recientes con varicela y en los
casos con exposicin reciente, se evitar la hospitalizacin
electiva cuando sea posible. Si existe exposicin hospitalaria,
todos los co n tacto s su scep tib les de alto riesgo (ver
indicaciones de globulina gamma hiperinmune) debern
recibir profilaxis. Todos los pacientes susceptibles, cuando
sea posible, sern dados de alta durante el periodo de
incubacin y en caso contrario, se aislarn hacia el final de
periodo de incubacin. Los cuartos de aislam iento de
preferencia debieran tener presin negativa de aire con
respecto al pasillo de circulacin y ventilacin hacia ei exterior.
BIBLIOGRAFA
Alvarez M.T., Torres J., Damasio L., Gmez A. y cois.:
S u sc e p tib ility to v a ric e lla -z o s te r in fe c tio n s in
individuis 1 to 29 years of age in Mxico. Arch. Invest.
Med., 1999, 30: 60.
American Academy o f Pediatrics (Committee on Infectious
Diseases): Varicella Vaccine Update. Pediatrics, 2000,
105: 136-141.
A m erican A cadem y o f P e d iatric s. V a ric e lla -Z o ste r
Infections. In: Pickering, L.K., Baker, C.J., Long, S.S.,
McMilIan, J.A., eds. Red Book: Report o f the Committee
on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL.
2006, pp.711-25
Arvin, AM., Moffat, JM., Redman, R.: Varicella-Zoster:
aspeets of pathogenesis and host response to natural
 VARICELA ZOSTER
infection and varicella vaccine. Adv. Virus. Res., 1996,
46: 263-309.
Asano, Y., Nakayama, H., Yazaki, T., Kato, R., Hirose, S. y
cois.: Protection against varicella in family contacts by
immediale inoculation with live varicella vaccine.
Pediatrics, 1977, 59:3.
Asano, Y. y Takahashi, M.: Clinical and serologic testing o f
a live varicella vaccine and two-year follow-up for
immunity o f the vaccinated children. Pediatrics, 1977.
60:810.
Bastan, F. O., Robson, A. S., Yee, C. L. y Tralka, T. S.:
Herpesvirus varicellae. Isolated from human dorsal root
ganglia. Arch. Path., 1974, 97:331.
Brunell, P. A., Rossl, a., Miller, L. H. y Kud, B.: Prevention
o f varicella by zoster immune globulin. New Engl. J.
Med., 1969, 280:1191.
Chaves, S., Gargiullo, P., Zhang, J., Civen, R., Guris. D. y
cois.: Loss o f Vaccine-Induced Immunity to Varicella
over Time. N. Eng. J. Med., 2007, 356:1121-1129.
Cohn, J.C., Brunell, P.A., Straus, S.E., Kj'ause. P.R.: Recent
advances in varicella-zoster virus infection. Ann. Inter.
Med., 1999, 130: 922.
D ubos. F., G ran d b astien , B., Hue, V., M artinot, A.:
Epidemiology o f hospital admissions for paedialric
varicella infections: a one-year prospective survey in
the pre-vaccine era. Epidemiology & Infection, 2007,
135:131-138.
Eneli, I., D avies, D.: E pidem iology and outcom e o f
necrotizing fasciitis in children: an active surveillance
study ofthe Canadian paedialric surveillance program.
J. Pediatr., 2007, 151:79-84.
F airley , CH. K., M iller, E.: V a ric e lla -Z o ster V irus
epidemiology- A changing Scene? JID , 174 (Suppl 3):
S314-9, 1996.
Galil, K., Choo, P.W., Donahue, J.G., Platt, R.: The sequelae
o f herpes zoster. Arch. Intern. Med., 1997, 157: 1209-
13.
Galil, K., Brown, C.. Lin, F., Seward, J.: Hospitalizations
for varicella in the United States, 1988 to 1999. Pediatr.
Infect. Dis. J., 2002, 21:931-934.
Gershon, A., Steinberg, S., Gelb, G. y cois.: Live attenuated
varicela vaccine: efficacy in im munocom prom ised
children and adults. Pediatrics, 1986, 78 (Suppl.):757.
Jellin ek , E. H. y Tulloch, W. S.: H erpes zoster w ith
d ysfunction on bladder and anus. L ancet, 1976,
11:1219.
Judelsohn, R. G.: Prevention and control o f varicella-zoster
infections. J. Infect. Dis., 1972, 125:82.
L e o n a rd , L. L., S ch m id t, N. J. y L e n n ette, E. H.:
D em o stratio n o f viral an tib o d y a c tiv ity in tw o
inmunoglobulin G subclasses in patients with varicella-
zoster virus infections. J. Immunol., 1970, 104:21.
Lin, F., Hadler J.L.: Epidemiology ofPrim ary Varicella and
Herpes Zoster H ospitalizations: The Pre-Varicella
Vaccine Era. JID., 2000, 181: 1897-905.
431
M cCoy, L., Sorvillo, F., Sim n, P.: V aricella-R elated
Mortality in California, 1988-2000. Pediatr. Infect. Dis.
J., 2004:23:498-503.
Meyers, J. D.: Congenital varicella in term infants: Risk
considered. J. Infect. Dis., 1974, 129:215.
M orales, C .M .E ., A lvarez, M .M .T., S olrzano, S.F.,
Gonzlez, R.R., Jasso, G.J., Muoz, H.O.: Live varicella
vaccine in both im m unocom prom ised and healthy
children. Arch. Med. Res., 2000;31:85-87.
MMWR: Centers for Disease Control and Prevention.
Recommended Immunization schedules for persons aged
0-18 years. United States. MMWR, 2006:55;Q1-Q4.
Navarrete, S., Shirman, I., Avila, C., Ramrez, L.. Santos, J.
I.: D ism inucin del Riesgo de A dquirir Varicela
Nosocomial, despus de un Programa de Control. Bol.
Md. Hosp. lnfant. Mx., 1992, 49:151-158.
Ormrod, D., Scott, L.J., Perry, C.M.: A Review of its long
tem utility in the management of genital heipes simplex
virus and cytomegalovirus infections. D rugs, 1999,59:
839-863.
Perez-C esari, C., Saniger, M .M ., Sotelo, J.: Frequent
association o f mltiple sclerosis with varicella and
zoster. Acta Neurol. Scand., 2005; 112:417-9
Preblud, S. R.: Age-speeific risks of varicella complications.
Pediatrics, 1981, 68:14.
P reblud, S.R .: V aricella: C o m p licatio n s and C osts.
Pediatrics, 1986, 78 (suppl): 728-734.
Rentier, B., Gershon, A.: Consensus: Varicella Vaccination
o f Healthy Children: A Challenge for Europe. Pediatr.
Infect. Dis. J., 2004,23:379-389.
Rotem, C. E.: Complications o f chicken-pox. Brit. Med. J,
1961, 1: 944.
Shepp, D. H., Dandliker, P. S., Meyers, J. D.: Treatment o f
v a ric e lla -z o s te r v iru s in fe ctio n in sev erely
im m u n o co m p ro m ised p a tie n ts: a ra n d o m ize d
comparison o f acyclovir and vidarabine. N. Engl. J.
Med., 1986, 314:208.
S n o eck , R., A n d rei, G., De C lerc q , E .D .: C u rre n t
P h arm acological A pproaches to the T herapy o f
Varicella Zoster Virus Infections. Drugs, 1999,57: 187-
206.
Steele, R. W., Myers, M. G. y Vincent, M. M.: Transfer factor
for the prevention o f varicella-zoster infections in
childhood leukemia. N. Eng. J Med., 1980, 303:355.
Stankus, S.J., Dlugopolski, M., Packer D.: Management o f
Herpes Zoster (Shingles) and Postherpetic Neuralgia.
American Family Physician, 2000, 61: 2437-2444.
Strauss, S. E., Reinbold, W., Smith, H. A., Ruyechan, W.T.,
Henderson, D.J. y cois.: Endonuclease analysis o f viral
DNA from varicella and subsequenl zoster infections
in the same patient N. Engl. J. Med., 1984, 311:1362.
V zquez M ., L aR ussa P., G ersh o n A., N icco lai L.,
Muehlenbein C. y cois.. Effectiveness Over Time of
Varicella Vaccine. JAMA, 2004, 291:851-855.
W atson, B.M ., Piercy, S.A., Plotkin, S.A., Starr S.E.:
Modified Chickenpox in children with the OKA/Merck
Varicella Vaccine. Pediatrics, 1993, 91: 17-22.
432 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Watson, B., Seward, J., Yang, A., Witte, P y cois.: Postexposure
efifectiveness o f Varicella Vaccine. Pediatrics. 2000,105:
84-88.
Weller, T. H.: Varicella and Herpes Zoster. N. Eng. J. Med.,
1983, 309:1362.
Whitley, R. J., Chien, L. T., Doblin, R., Galasso, G. J. y
Alford, C. A.: Adenine arabinoside theraphy o f herpes
zoster in the immunosuppressed NIAID Collaborative
Antiviral Study. N. Engl. J. Med., 1976, 294:1193.
White, C.J., Kuter, B.J., Hildebrand, C.S., sganitis, K.L. y
cois.: Varicella Vaccine (VARIVAX) in healthy children
and adolescents: Results from clinical triis, 1987 to
1989. Pediatrics, 1991, 87: 604-609.
W'hitley, R.J.: Varicella-Zoster Virus. In: M andell, GL.,
Bennett, JE., Dolin, R., eds. Principies and Practice of
In fe c tio u s D iseases. P h ila d e lp h ia : C h u rch ill
Livingstone; 2000: 1580-1585.

OTRAS ENFERMEDADES
EXANTEMA SBITO
ETIOLOGA
Esta enferm edad, tam bin conocida con el nom bre de
Rosola infantum, fue descrita hace ms de 100 aos, y no
fue hasta hace poco que investigadores japoneses lograron
identificar al agente etiolgico como un miembro de la
familia Herpes viridae, al cual se ha denominado Herpes
virus hum ano 6 (H SV 6). A lgunos casos clnicam ente
indistinguibles son causados por el Herpes virus humano -
7. Este herpesvirus es un virus linfotrpico estructuralmente
cercano al citomegalovirus
EPIDEMIOLOGA
Este padecimiento tiene distribucin geogrfica universal y
aunque hay razones para suponer que al igual que otras fiebres
eruptivas, el exantema sbito es una infeccin obligada en
la infancia, slo 30% de los nios muestran el cuadro clnico
caracterstico, segn lo han comunicado diversos autores.
Afecta por igual a ambos sexos y la inmensa mayora de los
casos se presenta entre los seis meses y los dos aos de edad,
lo que sugiere que hay inmunidad pasiva transplacentaria y
que la enfermedad confiere proteccin para toda la vida. La
enfermedad se presenta aproximadamente en el 10-15% de
las veces en el primer ao de vida, 30 - 35% en los primeros
tres aos con un pico entre los 6 a 15 meses; ms del 95% de
los casos se presentan en los primeros tres aos de vida. Se
observan casos durante todo el ao, con concentracin de
nmero de ellos en diversas estaciones, segn el clima. En
Captulo 39
EXANTEMTICAS
fecha reciente Niederman y cois, comunicaron tres casos de
infeccin por HSV6 en adultos, apoyados en estudios
serolgicos, lo cual cambia el concepto de que el exantema
sbito es una enfermedad exclusiva de la infancia.
Muy rara vez logra identificarse al contacto, pues casi todos
los casos se presentan en forma aislada, lo cual hace suponer
que la fu e n te de in fecc i n puede ser p o rta d o re s
asintomticos. El mecanismo de transmisin no es conocido,
pero Kempe y cois., antes que se conociera al agente
etiolgico, utilizando monos, transmitieron la infeccin por
medio de exudados farngeos. El periodo de incubacin, en
monos inoculados experimentalmente por va endovenosa,
es de nueve das; sin embargo, estudios recientes refieren un
periodo de incubacin de 12 a 14 das.
PATOGENIA Y ANATOMA PATOLGICA
Se ha descrito con cierta frecuencia que una o dos semanas
antes de la enfermedad, ocurri una infeccin respiratoria o
digestiva benigna, o bien se practic una inmunizacin, lo
cual sugiere que es necesaria una reduccin de la resistencia
para que el padecimiento se desarrolle. No se conoce la puerta
de entrada, pero es probable que sea la orofaringe, dada su
gestacin en el periodo preexantemtico y la comprobacin
de la contagiosidad de las secreciones orofarngeas de los
monos enfermos. Hay un periodo de diseminacin sangunea
del agente infeccioso y las reas infectadas son: piel, mucosas
orofarngeas y ganglios linfticos; m uy rara vez hay
participacin enceflica. No hay trabajos publicados con
relacin a estudios histopatolgicos en este padecimiento.
434 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
La magnitud de la respuesta linfoproliferativa especfica
al VHH6 es variable, sin embargo, en general en la fase aguda
la respuesta es lenta con un incremento gradual posterior.
En contraste las clulas NK tienen una alta actividad en la
fase aguda y disminuyen gradualmente en la convalecencia.
Estos datos sugieren que las clulas NK juegan un papel
mayor en la resolucin de la infeccin en la fase aguda,
mientras que los linfocitos actan en la fase tarda.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La enfermedad tiene un curso clnico muy caracterstico:
iniciacin rpida con fiebre elevada durante tres o cuatro
das, que termina bruscamente con la aparicin sbita de
exantema generalizado.
La fiebre casi siempre es continua, elevada, de instalacin
rpida y de tres a cinco das de duracin; se acompaa de
irritabilidad y a veces de rinorrea, congestin farngea y
linfadenopata; pero lo caracterstico es que la exploracin
fsica no revele focos infecciosos e inclusive que el estado
general sea muy bueno a pesar de la fiebre elevada. Hasta el
cuarto o quinto da sta desaparece con rapidez y en forma
sim ultnea aparecen en trax lesiones derm atolgicas
maculopapulares de 1 a 3 mm de dimetro no confluentes,
de color rosado; este exantema se inicia en el tronco para
despus difundirse rpidamente a cuello y extremidades
superiores y luego a cara y extrem idades inferiores;
habitualmente persiste slo 24 horas (en pocos casos dura
dos das) y desaparece sin dejar lesiones residuales.
Durante la fase aguda de la enfermedad y pocos das despus,
suelen encontrarse crecimientos ganglionares moderados en
los grupos occipitales, cervicales y postauriculares.
Es muy probable que adems de la forma clnica con
exantema, la infeccin se manifieste slo como un proceso
febril inespecfico, o bien no tenga traduccin clnica.
COMPLICACIONES
Debido a que la fiebre se presenta en forma sbita, con
elevacin rpida de la temperatura, la aparicin de crisis
convulsivas es relativamente frecuente en estos pacientes;
el exam en de lq u id o c e fa lo rra q u d e o no m u estra
a n o rm a lid a d e s. La e n c e fa litis se ha d e sc rito com o
complicacin muy rara y puede tratarse de casos con otra
etiologa. En aos recientes se ha descrito que causa crisis
convulsivas graves y que en neonatos que se infectan
perinatalmente pueden desarrollar convulsiones febriles.
Despus de la infeccin primaria el VHH-6 se establece en
forma latente en el sistema nervioso central y algunas veces
se reactiva en el hipocampo causando encefalitis limbica y
epilepsia del lbulo temporal. Estas com plicaciones se
observan tanto en pacientes inmunocomprometidos como
inmunocomponentes.
DIAGNSTICO
Desde el punto de vista clnico la sbita desaparicin de la
fiebre, que coincide con la aparicin de exantema con las
caractersticas antes descritas, permite hacer el diagnstico
presuntivo de exantema sbito con bastante seguridad.
La biometra hemtica revela leucocitosis en los primeros
das, que evoluciona despus a leucopenia con linfocitosis y
monocitosis; pueden encontrarse linfocitos atpicos.
Se han desarro llad o tcnicas sero l g icas, com o la
inmunofluorescencia, que pueden confirmar el diagnstico.
Suele ser positiva despus de la prim era semana de la
enfermedad. Empleando la tcnica de amplificacin de la
reaccin en cadena de la polimerasa de ADN (RCP), es
posible detectar material genmico del HSV6 en la fase
aguda de la enfermedad. Por el momento estas tcnicas slo
tienen aplicacin en estudios de investigacin clnica y
epidemiolgica.
El diagnstico diferencial debe establecerse con otras
e n fe rm e d ad e s e ru p tiv a s; el curso de la fie b re , las
caractersticas del exantema y la ausencia habitual de otras
manifestaciones permite hacer el diagnstico diferencial en
la mayora de los casos, pero tal como antes se mencion,
por lo general para entonces el enfermo ya se alivi.
TRATAMIENTO
No existe tratamiento especfico. El virus es sensible a
fosfonoformato in vitro en tanto que aciclovir y ganciclovir
producen una inhibicin incompleta de la replicacin in vitro.
Para el control de la fiebre puede recurrirse al acetaminofn,
la aspirina o sus derivados y preferiblemente a los medios
fsicos. Las complicaciones tambin deben tratarse en forma
sintom tica. En casos de otitis m edia congestiva, est
justificado el uso de antibiticos.
PRONSTICO
La enferm edad evoluciona siem pre hacia la curacin
espontnea sin secuelas, salvo en los muy raros y dudosos
casos de encefalitis.
PREVENCIN
No hay medidas de proteccin especfica. El aislamiento no
est justificado pues los casos secundarios son excepcionales
y por lo dems se desconoce el periodo de contagiosidad.
ERITEMA INFECCIOSO
(Quinta enfermedad)
ETIOLOGA
El eritema infeccioso, conocido por muchos aos como la
quinta enfermedad, es una enfermedad exantemtica de la
infancia generalmente benigna, causada por el Parvovirus
B19, caracterizada por enrojecimiento de las mejillas y
seguida por un exantema reticular sobre el tronco y las
extremidades que tiene una duracin de una semana. El
parvovirus B19 pertenece a la familia Parvoviridcie, virus
ADN de cadena simple. Es estable a la inactivacin por calor
 OTRAS ENFERMEDADES EXANTEMTICAS
(56C durante 60 min) y a los solventes de lpidos; sin
embargo, es inactivado por la formalina, propiolactona,
agentes oxidantes y radiaciones gamma. Existen otros
parvovirus que afectan a animales pero el B19 es el nico
que afecta al humano
En 1974 fue descubierto el parvovirus B 19 en forma casual
cuando Cossart realizaba ensayos de virus de la hepatitis B
en sueros de donantes sanos. Su nombre se debe a que la
muestra de suero (19 del panel B) result positiva por
contrainmunoelectroforesis y negativa por otras tcnicas.
En 1981, se le asoci por primera vez a la crisis de anemia
aplsica transitoria (CAT), al encontrar antgeno B19 o
anticueipos IgM en sueros de pacientes con anemia de clulas
falciformes. En 1984 Andcrson y cois, notificaron un brote
de eritema infeccioso en nios londinenses, en quienes se
determin por primera vez la asociacin serolgica con el
Parvovirus B19. En 1985, y tras realizar la inoculacin
experim ental del virus en voluntarios sanos, Anderson
demostr que es el agente etiolgico del eritema infeccioso
(El), megaloeritem a epidm ico o quinta enferm edad.
Estudios subsecuentes en Japn, Estados Unidos y Canad
han corroborado la asociacin etio l gica de eritem a
infeccioso y Parvovirus B19.
EPIDEMIOLOGA
De todas las enfermedades eruptivas de la infancia, el eritema
infeccioso es la menos frecuente. Suele presentarse bajo la
forma de pequeos brotes epidmicos confinados a familias
o a pequeos grupos. La enfermedad no es muy contagiosa
y se han comunicado tasas de ataque secundario que varan
entre 1% y 20% , durante brotes entre escolares se ha
registrado una tasa de ataque de hasta el 50%. Se puede
observar a cualquier edad, pero la inmensa mayora de los
casos se encuentra entre los 5 y los 15 aos, ataca por igual
a ambos sexos y se han descrito casos o epidemias en todos
los clim as y latitudes. En estudios serolgicos se ha
encontrado una seroprevalencia en menores de 5 aos del 2
al 9%>, la cual aumenta a 15-35%o en nios de 5 a 18 aos y
en m ayores de 18 aos alcanza entre el 30-60%) de
seropositivos
MECANISMOS DE TRANSMISIN
La infeccin se disemina y adquiere por va respiratoria, por
contacto directo con gotitas de saliva. El periodo de
incubacin es de cuatro a 14 das. En un brote reciente en
Canad fue de cuatro a 12 das y vari de 13a 18 das en un
brote en el Estado de Nueva York, en 1985. En Japn se ha
calculado que ocurren brotes epidm icos cada 10 aos
encontrndose anticuerpos para B-19 slo en 20%o-40%> de
adultos de 20 a 50 aos. B-19 puede transm itirse por
transfusin sangunea y por hemoderivados, como factores
de coagulacin, ya que ms de 90%o de hemoflicos son
seropositivos. Los pacientes son ms contagiosos durante la
fase preexantemtica.
435
PATOGENIA Y ANATOMA PATOLGICA
La infeccin tiene puerta de entrada en la orofaringe y
generalizacin ulterior. En estudios experimentales se ha
demostrado que despus de la inoculacin intranasal la
viremia se presenta al quinto da alcanzando el pico al noveno
da, persistiendo el virus durante todo ese tiempo en las
secreciones de las vas respiratorias altas. La disminucin
de los reticulocitos y la presencia de signos sistmicos de la
infeccin se presentan durante la fase inicial de la viremia.
El parvovirus B19 tiene un tropismo especial por las clulas
precursoras de los eritrocitos en la mdula sea. Se ha
identificado en las clulas eritroides un receptor celular para
el B19, estas clulas son infectadas y en ellas el virus se
replica y finalmente las destruye, lo que explica la anemia y
la aplasia eritroide que suele acompaar a esta enfermedad
exantemtica. Uno a cinco das despus de que cesa la
v irem ia se p resen ta el exantem a y la afectaci n de
articulaciones, lo cual se relaciona con la respuesta inmune
que se ha montado en ese momento. El exantema se ha
atribuido a mecanismos inm unolgicos, en estudios de
biopsia de las lesiones cutneas, la piel puede ser normal o
presentar leve edema de las clulas de la epidermis con
infiltracin linfocitaria perivascular.
MANIFESTACIONES CLNICAS
En el 20 a 60% de los casos se presenta una fase prodrmica
con manifestaciones leves a moderadas que incluyen dolor
de cabeza, febrcula, rinorrea, ardor farngeo y leve malestar
general. Hay un perodo asintomtico antes de la aparicin
del exantema. En la gran mayora de los casos la primera y
nica manifestacin clnica, es el exantema; en 20% a 25%,
se acompaa de fiebre y de otros sntomas como anorexia,
nusea y cefalea; una proporcin menor, entre 5% y 10%,
presenta diversas molestias, tales como vmito, diarrea, dolor
abdominal, tos, rinorrea, odinofagia y dolor articular y
muscular, todos ellos de forma benigna.
El exantem a aparece prim ero en la cara, es de tipo
maculopapular, de color rosado, confluente, de bordes bien
limitados, no pruriginoso, circunscrito principalmente a los
carrillos y ambos lados de la nariz y en menor grado en otras
partes de la cara, pero respetando siempre la regin peribucal,
el color de la piel puede ser de rosado a rojo, describindose
como cara abofeteada; persiste durante uno o dos das y
aparece luego en las partes proximales de las extremidades,
en las superficies de extensin. Uno o dos das despus, se
extiende a las porciones distales y a las superficies de flexin,
as como al tronco y las regiones glteas. Las lesiones
empiezan a desvanecerse en el centro, por lo que se le ha
llamado exantema anular, en las extremidades el exantema
alterna zonas eritem atosas confluentes con otras zonas
plidas por lo que se ha denominado aspecto en encaje, las
lesiones pueden durar de uno a 14 das, con un promedio de
tres a cuatro. En algunos casos aparecen nuevos brotes
causados por exposicin al sol, calor, traumatismos fsicos
e irritantes qumicos locales.
436 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
En el 10% de los casos los nios pueden desarrollar artritis,
que suele ser poliarticular afectndose en form a ms
frecuente las grandes articulaciones.
INFECCIN POR PARVOVIRUS B19 EN
INMUNOCOMPROMETIDOS
En los pacientes inm uncom prom etidos se produce una
infeccin persistente por B l9 con supresin de la mdula
sea, m an ifestn d o se con anem ia cr n ica con o sin
neutropenia o trombocitopenia. En general en estos enfermos
no se evidencia exantema ni artralgias. En pacientes con LLA
en quimioterapia presentan fatiga, petequias y pancitopenia
sin causa explicable. En pocos casos hepatitis y exantema.
En los pacientes postrasplantados de rin hay episodios
recurrentes de encefalopata con dficit neurolgico focal, con
datos de vasculitis, glom erulopatas y m icroangiopata
trombtica; en los trasplantados de pulmn pueden desarrollar
anemia severa con reticulocitopenia, anemia recurrente no
regenerativa e infecciones pulmonares graves. La mediana en
tiempo para iniciar la enfermedad por PVB19 es alrededor de
la 7a semana postrasplante. Las manifestaciones clnicas
parecen asociadas a viremias medias-altas o a incrementos en
la carga viral (>107 copias de genoma/ml). La viremia puede
persistir durante meses e incluso aos a ttulos bajos, esta
persistencia puede estar dada por la incapacidad en los
enfermos para producir anticuerpos eficaces frente al virus.
Los hallazgos histolgicos ms comunes en mdula sea
son hipoplasia eritroide, eritroblastos gigantes e inclusiones
intranucleares en los precursores de eritrocitos. Hallazgos
recientes han demostrado la presencia de cuerpos virales de
inclusin en clulas eritroides progenitoras y lisis en clulas
endoteliales de la microcirculacin perifrica del corazn y
sistema hepatobiliar.
COMPLICACIONES
El eritem a infeccioso se haba considerado como una
enferm edad ex an tem tica b en ig n a au to lim itad a. Sin
embargo, se han descrito crisis de anemia aplstica que
coinciden con brotes de eritema infeccioso en donde se ha
logrado aislar el Parvovirus B19. Asimismo, hay evidencia
que apoya el papel de Parvovirus en artritis o poliartritis. La
infeccin por Parvovirus B19 durante el embarazo se ha
asociado a abortos espontneos y a hidrops fe ta lis no
inmunolgico. Otras complicaciones raras son la vasculitis
sistmica y el sndrome hemofagoctico.
DIAGNSTICO
El diagnstico es exclusivamente clnico. En casos complicados
con anemia aplsica el diagnstico etiolgico se puede confirmar
a travs de pruebas de ensayo inm unoenzim tico o
radioinmunoensayo midiendo anticuerpos de tipo IgM contra B 19,
estos anticuerpos persisten aproximadamente 2 meses. Como
pmebas para investigacin se han utilizado el Dot-Blot y la reaccin
en cadena de la polimerasa para detectar el ADN viral. Debe hacerse
diagnstico diferencial con otros padecimientos exantemticos
(vanse captulos correspondientes).
TRATAMIENTO
El padecimiento evoluciona hacia la curacin espontnea en
la mayora de los casos. En los casos complicados con anemia
aplsica persistente o en pacientes inmunocomprometidos con
infeccin crnica, se ha utilizado la gam m aglobulina
intravenosa a dosis de 400 mg/kg/da durante 5 das, aunque
recientemente se ha tenido mejor resultado a dosis de 1g/kg/
da durante 2 das. No hay tratamiento antiviral especfico.
EXANTEMAS POR ENTEROVIRUS
En el grupo de los enterovirus se encuentran varios agentes
virales que tienen com o principal caracterstica la de
multiplicarse en el intestino. A este grupo pertenecen los
virus: polio, ECHO y Coxsackie; sin embargo, solamente
los dos ltimos son capaces de producir exantemas.
Han sido involucrados como agentes etiolgicos en este
tipo de exantemas los virus ECHO 1, 7, 9, 11, 14, 16, 18 y
19; los Coxsackie A 2, 4, 5, 9 y 16 y los Coxsackie B 1, 5.
EPIDEMIOLOGA
Estos enterovirus se encuentran distribuidos en todo el
mundo, aunque son ms abundantes en los pases con clima
clido, durante los meses calurosos del ao.
El intestino es el hbitat natural de los enterovirus, por lo
que el principal mecanismo de transmisin es el fecal-oral.
La contaminacin de alimentos o utensilios con materia fecal
posiblemente es el medio ms comn de diseminacin de
estos virus. Sin embargo, se conocen epidemias debidas a la
contaminacin de agua potable con aguas negras.
El periodo de incubacin vara desde dos das hasta dos
semanas, con un promedio de tres a cinco das. El periodo
de contagiosidad, est en relacin con la excrecin del virus
por materia fecal, es decir, tres a cuatro semanas.
PATOGENIA
El virus penetra a la orofaringe donde se multiplica, pasa
despus al intestino con nueva rplica en las placas de Peyer;
luego pasa a los ganglios linfticos y al torrente circulatorio,
desde donde puede invadir diversos rganos.
ANATOMA PATOLGICA
Las lesiones dermatolgicas causadas por los enterovirus
pueden ser maculares, papulares o vesiculares. Con mucha
frecuencia hay infarto ganglionar de las cadenas cervicales
y occipital. Cuando la erupcin es generalizada tambin hay
linfadenitis en otras zonas.
Estos virus, adems del cuadro eruptivo, pueden causar
estados patolgicos en diversos sitios tales como el sistema
nervioso central, el aparato respiratorio y el cardiovascular.
 OTRAS ENFERMEDADES EXANTEMTICAS
MANIFESTACIONES CLNICAS
Aproximadamente hay 23 enterovirus asociados a erupciones,
pero slo en algunos de ellos, su relacin est bien definida.
Los exantemas que causan los enterovirus pueden agruparse
segn el exantem a que sem ejan: (1) rubelifo rm e, o
morbiliforme, (2) roseoliforme, (3) vesicular (heipetiforme)
y (4) petequial. Los eventos de exantema rubeliforme se
presentan con mayor frecuencia durante el verano en brotes
epidmicos, la mayora de los casos se han asociado al ECHO
9 (con menor frecuencia ECHO 2,4,11,19 y 25) afectando
hasta en un 60% a menores de 5 aos de edad
El cuadro clnico de los virus que producen exantema
maculopapular es muy semejante al de la rubola. En la forma
roseoliforme, el exantema aparece hasta que se inicia la
defervescencia, se asocia en forma ms comn con el virus
ECHO 16 (menos con Coxsackie B l, B5 y ECHO 11 y 25)
suele tener un periodo prodrmieo igual al del exantema
sbito; generalm ente se afectan mas los preescolares
(promedio de edad 3 aos). En los exantemas herpetiformes
se han involucrado a Coxsackie A l y en forma menos
comn A5,A7, A9, A 10, B2 y B5, algunos de los casos
acompaados de estomatitis vesicular particularmente el
Coxsackie A16 causante del sndrome de mano-pie-boca.
Las formas purpricas y petequiales se asocian ms a ECHO
9 y Coxsackie A9.
En el caso de los ECHO 9 y Coxsackie, la fiebre y los
sntomas generales aparecen antes de la erupcin, pero con
los otros enterovirus, se presentan juntos (figura 33-1).
FIGURA 39-1. Evolucin y distribucin de algunos exantemas de origen viral.
437
ECHO-4
Durante las epidemias de meningitis asptica debidas al virus
ECHO-4, algunos de los pacientes han presentado un cuadro
eruptivo. Las lesiones dermatolgicas hacen su aparicin
entre el primero y el tercer da de enfermedad. Con mayor
frecuencia se observa afectada la cara, pero tambin puede
atacar tronco, brazos y piernas. Las lesiones son muy
parecidas a las causadas por el virus de la rubola.
ECHO-9
En las infecciones por este virus se observan maculoppulas
de color rosa de 1 a 3 mm de dim etro sin prurito ni
descamacin. El exantema se inicia junto con la fiebre.
Comienzan en cara pudindose extender a todo el cuerpo,
afecta cuello (75%), trax (65%>) y extremidades (55%>), con
duracin de tres a cinco das. Se presenta adenitis cervical y
occipital y algunas veces enantema de color blanco grisceo
en pilares anteriores.
ECHO-11
Se ha aislado en epidemias donde ia principal sintomatologa
fue un cuadro de infeccin de las vas respiratorias altas. En
la mayora de los casos las lesiones son maculopapulares,
pero pueden ser vesiculares. En muchos de los casos la
erupcin es generalizada, pero algunas veces est localizada
en cara, trax o extremidades.
438 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
ECHO-16 (exantema de Boston)
Este produce una erupcin m aculopapular de color rojo
salm n de 2 a 4 mm de dim etro con bordes no bien
diferenciados. Afecta cara, cuello, tronco y algunas veces se
disemina a regiones glteas, palmas de las manos y plantas
de los pies. Tiene una duracin de dos a cuatro das.
Coxsackie A-9
La erupcin es preferentemente maculopapular pero puede
ser petequial o vesicular. E m pieza en cara y tronco
extendindose a extrem idades y algunas veces a cuero
cabelludo, palm as y plantas. En ocasiones las papulas
evolucionan a vesculas de l a 3 mm de color blanco situadas
sobre una base maculopapular de 2 a ll mm. Este tipo de
erupcin es sim ilar a la varicela, pero el diagnstico
diferencial se basa en que no hay evolucin a costra.
La duracin vara de dos a cinco das. Algunos pacientes
presentan vesculas en el velo del paladar, pilares anteriores
y vula.
Coxsackie A-16 (enfermedad de boca-mano-pie)
E rupcin m acu lo p ap u lar que despus de varios das
evoluciona a vesculas, siendo stas ms bien ovaladas que
redondeadas. Las vesculas se localizan principalmente en
manos y pies, de preferencia en la parte dorsal cerca de la
base ungueal. En la boca tambin hay lesiones vesiculares,
las cuales se rompen con facilidad dejando una zona ulcerosa
de color amarillo grisceo rodeada por un halo hipermico.
Coxsackie B-5
La erupcin es maculopapular, empieza en cara y cuello y
pasa a tronco y extremidades en un periodo de cuatro a 24
horas. La duracin de la erupcin es de uno a dos das.
COMPLICACIONES
No existe complicacin propiamente dicha de este tipo de
exantemas. Lo que s puede suceder es que los virus que los
causan pueden tener otras localizaciones que originan sndromes
ms graves y bien definidos, tales como meningoencefalitis,
poliom ielitis, m iocarditis, gastroenteritis e infecciones
respiratorias superiores (vase captulos correspondientes).
DIAGNSTICO
Se puede lograr el aislamiento del virus en exudado farngeo,
heces fecales y en sangre; sin embargo, la posibilidad de
hacer el diagnstico de laboratorio es mayor si se demuestra
elevacin de anticuerpos sricos entre la fase aguda y la de
convalecencia. Se utilizan diferentes tcnicas: neutralizacin,
fijacin de complemento e inhibicin de la hemaglutinacin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Rubola
El cuadro clnico de este padecimiento puede ser muy parecido
al de los exantemas por enterovirus. El diagnstico se hace
por el aislamiento de virus o por pmebas serolgicas que
demuestran la elevacin de anticueipos contra este agente.
Sarampin modificado
Este se distingue por el aislamiento de vims y la elevacin
de anticueipos especficos.
Mononucleosis infecciosa
Se hace el diagnstico al encontrar los anticuerpos heterfilos
a ttulos de 1:160 o ms, despus de ser tratados los sueros
con clulas de rin de cobayo o bien al detectar anticuerpos
especficos contra el virus de Epstein-Barr por medio de
inmunofluorescencia indirecta. Los linfocitos atpicos se
presentan en 25% o ms de los casos.
Exantema sbito
Las lesiones dermatolgicas empiezan a aparecer en el tronco
y se extienden a la cara y las extremidades. El cuadro
dermatolgico coincide con la desaparicin de la fiebre.
Eritema infeccioso
La m o rfo lo g a y la lo c a liz a ci n del ex an te m a son
caractersticas del padecimiento.
Escarlatina
El exantem a es eritem atoso y aparece prim ero en las
superficies de flexin, generalizndose rpidamente. La cara
est enrojecida pero hay palidez peribucal. La descamacin
es en grandes fragmentos.
Enfermedad de Kawasaki
Se caracteriza por presencia de fiebre y adenopata cervical
durante ms de cinco das que no responde a antibiticos,
adems de la presencia de conjuntivitis, lengua en frambuesa
y exantema en palmas y plantas seguido por descamacin.
Se desconoce su causa pero rene las caractersticas para
atribursela a un agente infeccioso probablemente viral.
PRONSTICO
Cuando el vims no tiene otra localizacin, el padecimiento
ex an tem tico siem pre evo lu cio n a hacia la cu raci n
espontnea.
TRATAMIENTO Y PREVENCIN
No existe tratamiento ni prevencin especficos.
SNDROME DE KAWASAKI
Fue descrita por primera vez en 1961 por el Dr. Tomisaku
K aw asaki quien realiz un reporte exhaustivo de las
 OTRAS ENFERMEDADES EXANTEMTICAS
caractersticas clnicas de 50 casos. En 1974 hizo la
descripcin del sndrom e en la literatura en ingls. La
enfermedad clsica se caracteriza por fiebre, exantema,
inyeccin conjuntival, enantema, edema y enrojecimiento
de las manos y pies y linfadenitis cervical. Inicialmente se
consider como una enferm edad de curso benigno sin
embargo pronto se describieron casos fatales en los cuales
en la autopsia se encontraban aneurismas y oclusin de
arterias coronarias con zonas de infarto miocrdico. La
enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistmica que
afecta principalm ente las arterias de mediano calibre y
produce afeccin a d iferen tes rganos y tejidos por
infiltraci n de clulas inflam ato rias que se presenta
principalmente en nios.
ETIOLOGA
La etiologa de la enfermedad aun no est bien definida, aunque
hay evidencia que sugiere el involucro de agentes infecciosos
com o son: la naturaleza aguda del proceso, los picos
estacionales, el aumento de la frecuencia en ciertas reas
geogrficas as como las epidemias reportadas. Mltiples
agentes infecciosos y toxinas han sido relacionadas con la
enfermedad pero ninguno ha sido identificado plenamente.
Los cultivos para bacterias comunes, estudios virolgicos y
serolgicos no han permitido identificar un agentes etiolgico
especfico. Algunos autores encontraron una relacin frecuente
con el uso de shampoo para alfombras. La presentacin por
brotes epidmicos, las caractersticas clnicas y el predominio
estacional, sugieren que la etiologa pudiera ser infecciosa.
Probablemente el o los agentes infecciosos sean capaces de
desencadenar una respuesta anormal en el sistema inmune que
conduce a la presentacin de las vasculitis. Se conoce que en
la fase aguda de la enfermedad se produce una gran activacin
del sistema inmune como parte de la patognesis de la
en ferm ed ad . C o n sid eran d o las alte ra cio n es en la
inmunorregulacin se ha sugerido que un agente linfotrpico
como un retrovirus pudiera participar en la patognesis de la
enfermedad, sin embargo es una hiptesis no probada. Es
prob ab le que los nios con K aw asaki tengan una
predisposicin gentica a atopias.
CUADRO 39-1. Criterios para sndrome de Kawasaki.
A. Fiebre de ms de cinco das de duracin
B. Presencia de cuatro de las siguientes cinco
condiciones:
1. Inyeccin conjuntival bilateral
2, Cambios en la mucosa de la orofaringe:
faringe enrojecida, labios enrojecidos,
secos o fisurados, lengua en fresa
3. Cambios perifricos en las extremidades:
edem a o eritema de manos, pies,
descam acin de inicio periungueal
4. Exantema, troncal, polimorfo
5. Linfadenopata cervical
C, Enfermedad no explicable por otra enfermedad
conocida
439
EPIDEMIOLOGA
El sndrome de Kawasaki se ha considerado una enfermedad
predominantemente de nios, sin embargo se han reportado
casos espordicos en adultos jvenes. Alrededor del 80%
de los casos se presentan en menores de cinco aos de edad
con un pico aparentemente entre los 6 meses y un ao. Los
casos son poco frecuentes en m ayores de 8 aos. La
enfermedad se presenta en todas las razas. Aunque no est
plenam ente dem ostrado, parece existir predom inio en
asiticos (japoneses, coreanos) comparativamente con otras
razas: la incidencia es 10 veces mayor en Japn que en
Estados Unidos de Amrica. En Japn se han reportado varias
epidemias de la enfermedad (1979, 1982 y 1986) as como
en Estados Unidos (1976 y 1985). Japn tiene la incidencia
ms alta de la enfermedad de Kawasaki en el mundo con
112 casos por 100,000 nios menores de 5 aos, le sigue
Hawai con una incidencia de 45.2 casos por 100,000 nios
menores de 5 aos, en Irlanda se reporta una incidencia de
16 casos por 100,000 nios menores de 5 aos, en EUA la
incidencia se reporta en 17.1 casos por 100,000 menores de
5 aos, en Mxico la incidencia se desconoce. Los estudios
realizados en Europa y Estados Unidos de Amrica muestran
semejanzas, con un pico de la enfennedad entre los 18 a 24
meses, de aparicin ms comn en invierno y primavera. Se
han id en tific ad o b rotes en algunas ciu d ad es sin un
comportamiento epidemiolgico especfico, afecta a nios
de estrato socioeconmico medio y alto.
En nuestro pas se han descrito casos espordicos en
diversos hospitales, sin poderse precisar los aspectos
epidem iolgicos. En los casos descritos, la poblacin
afectada es predominantemente de lactantes. En el Hospital
de Pediatra CMN SXXI se han atendido en promedio dos
casos por ao, cuya presentacin ha sido en otoo e invierno.
Se desconoce la ruta de adquisicin de la enfermedad y si
existe un perodo de incubacin, debido a que no se conoce
la etiologa.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El sndrome de Kawasaki se ha dividido en tres fases: la
fase febril aguda, la fase subaguda y la de convalescencia.
Se ha propuesto que un caso debe de reunir algunos criterios
especficos (cuadro 39-1) para establecerse el diagnstico
de sndrome de Kawasaki.
La fase aguda usualmente tiene una duracin de 7 a 14
das en la que adems de la fiebre, existe conjuntivitis, edema
y eritema de labios y boca en ocasiones con fisuras de los
labios, hay edema y eritema de manos y pies, exantema,
linfadenopata, diarrea, meningitis asptica y alteraciones
hepticas. La fiebre es alta (>40C), remitente y prolongada,
en la mayora de los casos dura alrededor de dos semanas.
El eritema conjuntival es mas acentuado en la parte bulbar
que en la tarsal o palpebral, sin exudado, puede durar de una
a dos semanas. Los labios eritematosos, con edema, fisuras,
resecos, con desprendim ientos de pequeos colgajos y
sangrantes, la lengua tiene aspecto de fresa con prominencia
440 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
de las papilas en forma difusa y enrojecimiento intenso, la
mucosa oral no se acompaa de ulceraciones. Las palmas y
plantas estn hinchadas, endurecidas, con limitacin del
movimiento motor fino, pueden estar dolorosas. El exantema
se presenta dentro de los primeros cinco das de inicio, puede
te n e r v ario s a sp e c to s, el m s co m n es de tip o
escarlatin ifo rm e, aunque puede o bservarse exantem a
urticariform e o en placas eritem atosas, m aculopapular
morbiliforme, hay gran afectacin de tronco y extremidades.
En alrededor del 10% de los casos se puede presentar
descamacin perineal. La linfadenopata se presenta en el
60 a 70% de los casos, los ganglios deben ser mayores a 1.5
cm de dim etro para ser considerados como parte del
proceso. Los ganglios son duros y no fluctuantes. En los
nios pequeos existe irritabilidad que suele ser mayor a la
observada en otras enfermedades.
En la fase subaguda desaparecen la fiebre, el exantema y
la linfadenopata, persistiendo la conjuntivitis y el edema de
manos y pies, hay descamacin periungueal y en grandes
colgajos de los dedos de manos y pies, artritis, artralgias; en
esta fase pueden hacerse evidentes las alteraciones cardiacas,
con trastornos del ritmo hasta falla cardiaca. Puede haber
plaquetosis despus de dcimo da de inicio. La descamacin
habitualmente tiene un inicio periungueal, extendindose
posteriormente a los dedos, palmas y plantas. La artritis se
presenta en aproximadamente el 30% de los casos, suele ser
poliarticular y afectar rodillas, codos y manos, persiste por
aproximadamente 3 semanas.
La fase de convalecencia se prolonga hasta seis a 8 semanas
hasta la normalizacin de los signos. La presentacin de un
cuadro recurrente se presenta aproximadamente en el 3 a
6%. Las alteraciones cardiacas se presentan en alrededor
del 20%o de los casos. En algunas ocasiones puede presentarse
neumonitis durante la evolucin del paciente.
Es conveniente resaltar que los menores de seis meses de
edad frecuentemente no cumplen con todos los criterios ya
descritos. Por tal razn un alto ndice de sospecha es
suficiente para iniciar tratamiento en estos casos. Algunas
formas de presentacin suelen ser muy atpicas, por lo que
se ha su g e rid o que a q u e llo s n i o s con alg u n as
manifestaciones sugestivas que posteriormente desarrollen
descam aci n de la p iel en m anos y pies deban ser
considerados como posible sndrome de Kawasaki y hacer
un seguim iento en busca de posibles com plicaciones
cardacas.
DIAGNSTICO
El diagnstico se establece desde el punto de vista clnico,
apoyado en los criterios diagnsticos ya mencionados. Los
estudios de laboratorios son inespecficos y ninguno de ellos
se puede considerar diagnstico. En la biometra hemtica
puede encontrarse una leucocitosis marcada con neutroflia
en la primera semana de la enfermedad, hay anemia leve
normocrmica, las plaquetas empiezan a elevarse en la
segunda semana alcanzando el pico mximo alrededor de
la tercera semana con franca plaquetosis superior a las
500.000 plaquetas/mm3 alcanzando en ocasiones hasta dos
millones/mm3. Se ha encontrado que en los primeros das
del padecimiento se produce elevacin de la trombopoyetina
que conduce a la plaquetosis que se inicia alrededor del sexto
da del padecimiento. En estudios ms detallados de la
morfologa de los leucocitos se ha encontrado que a mayor
cantidad de grnulos intracitoplsmicos en monocitos y
m acrfagos hay m ayor severidad de la enferm edad (la
duracin de la fiebre es mayor, los niveles de protena C
reactiva son ms elevados) y se encuentra en la mayora de
los casos que finalmente desarrollan lesiones vasculares. En
los menores de 6 meses que presentan leucocitosis mayor a
16.000 tienen un mayor riesgo de secuelas cardiacas.
De los reactantes de fase aguda hay elevacin en la velocidad
de eritrosedim entacin, protena C reactiva y alfa-1-
antitripsina srica. Las globulinas suelen ser normales excepto
la IgE que est discretamente elevada. En el 35% de los nios
hay piura estril. Las pruebas de funcin heptica son
anormales en 1a primera semana del padecimiento.
Al momento del diagnstico de sospecha a todos los
pacientes deber realizarse electro card io g ram a y un
ecocardiograma basales y realizarlos en forma repetida cada
semana durante el primer mes. La presencia de aneurismas
en las coronarias se suele presentar durante la segunda a
te rc e ra sem an a de la en fe rm e d ad . Si los estu d io s
ecocardiogrficos son normales a la tercera semana se sugiere
repetirlo un mes, si en esta revisin el corazn es normal no
se requiere que se repitan posteriormente. Si se detectan
anormalidades en las coronarias en alguno de los estudios,
el seguimiento debe ser ms prolongado.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe estar enfocado inicialmente a disminuir
el dao en las paredes de las arterias coronarias, disminuir la
inflam acin de m iocardio. D urante la fase aguda se
recomienda administrar cido acetilsaliclico a dosis de 80 a
100 mg/kg/da fraccionado en cuatro dosis, durante dos
semanas. Dentro de los primeros 10 das de iniciado el
padecim iento la ad m in istraci n de g am m aglobulina
intravenosa ha demostrado un cambio significativo en el
pronstico de los pacientes. La gammaglobulina IV se ha
administrado a dosis de 400 m g/kg^a durante 4 das con lo
que se encontr slo un 8%> de anormalidades en coronarias.
Ensayos clnicos ms recientes m ostraron que con la
administracin de gammaglobulina IV a dosis de 2g/kg en
dosis nica en infusin de 10 a 12 h se logr una frecuencia
de complicaciones coronarias de slo 4.6%. En general
cualquiera de los dos esquem as con gam m aglobulina
in trav en o sa son ad ecuados aunque se p refiere la
administracin en dosis nica sumado a la administracin de
cido acetilsaliclico. Las dosis de gammaglobulina IV de 1
g/kg/da o menos en dosis nica han tenido menor eficacia.
Despus de las primeras dos semanas de evolucin del
padecimiento se sugiere la administracin de aspirina a 3-5
 OTRAS ENFERMEDADES EXANTEMTICAS
mg/kg/da en dosis nica durante 6 a 8 semanas. La aspirina
se podr suspender despus de 8 semanas si no existen
alteraciones en arterias coronarias. En los pacientes que
desarrollan aneurismas por tiempo prolongado sugirindose
que en los casos con dao severo o con alto riesgo de trombosis
se agregue dipiridamol o cumarnicos. Cuando se presenta
trombosis coronaria aguda se debe manejar con terapia
fbrinoltica con estreptokinasa, urokinasa o activador tisular
de plasmingeno bajo la supervisin de un cardilogo en una
unidad de cuidados intensivos.
El m ecanism o de accin de la gam m aglobulina en
Kawasaki es desconocido, se ha sugerido que pueda bloquear
los receptores Fe, proporcionar anticuerpos especficos
contra algn agente infeccioso, suprimir la funcin o sntesis
de anticuerpos antiidiotipo o inducir una regulacin de la
produccin de citocinas.
Los pacientes que llegan a desarrollar obstruccin de las
coronarias han sido manejados con terapia tromboltica
intravenosa o intracoronaria con resultados muy variables,
la angioplasta coronaria transluminal percutnea ha sido
utilizada en forma limitada y la experiencia a nivel mundial
es reducida. La realizacin de puentes coronarios ha sido
empleada principalmente en el Japn con buenos resultados.
COMPLICACIONES
Durante los primeros 10 das de la enfermedad se pueden
presentar m iocarditis con taquicardia severa y ritmo de
galope, hasta choque cardiognico, arritmias, pericarditis.
Los p a c ie n te s que no re c ib e n tra ta m ie n to con
gammaglobulina intravenosa desarrollan lesiones coronarias
en un 44%, el 34% tienen aneurismas de pequeos a grandes
y el 10%) aneurismas gigantes. Aquellos con aneurismas
pequeos y medianos tienen regresin hasta en el 49% de
los casos a los 2 aos, el 5% presentan enfermedad isqumica,
el 2% infartos al miocardio. La letalidad es alrededor del
1%, la mayora de las muertes se producen entre la semana
2 a 12 de iniciado el p adecim iento. Los aneurism as
coronarios se presentan generalmente entre el 7o a 10o das
de iniciado el padecimiento, en forma temprana se observa
ectasia del lumen de la arteria coronaria afectada y las formas
saculares y fusiformes alrededor del da 20.
Existen alguno factores que permiten predecir aquellos
pacientes con m ayor riesgo de desarrollar alteraciones
coronarias dentro de las que se incluyen: fiebre prolongada
(m ayor de 2 semanas) fiebre recurrente despus de un
perodo afebril de 48 h, edad m enor de 6 m eses con
leucocitosis mayor a 16 OOO/'mnr5, gran cantidad de grnulos
intracitoplsmicos en monocitos y m acrfagos, derrame
pericrdico.
BIBLIOGRAFA
Exantema sbito
Asano, Y. y cois.: Fatal encephalitis/encephalopathy in
primary human herpesvirus-6 infection. Arch. Dis.
Child., 1992, 67:1484.
441
Berenberg, W., Wright, S., Janeway, C. A.: Rosola infantum
(exanthem subitum). N. Engl. JM ed ., 1949, 241:253.
James, V. y Freier, A.: Rosola infantum. An outbreak in
maternity hospital. Arch. Dis. Child., 1949, 24:54.
Kumagai, T., Yoshikawa, T., Yoshida, M., Okui, T., Ihira,
M., Nagata, N., Yano, S., Shiraki, K., Yamada, M.,
lchihara, K., Asano, Y.: Time course characteristics o f
human herpesvirus 6 specifc cellular immune response
and natural killer cell actvity in patients w ith exanthema
subitum. J. Med. Virol., 2006;78:792-9.
Kempe, H. C. y col.: Studies on the etiology of exanthem
subitum (rosola infantum). J. Pediatr., 1950, 37:561.
Kondo, K., Hayakawa, Y., Mori, H., et al.: Detection by
polymerase chain reaction amplification o f human
herpesvirus 6 DNA in peripheral blood o f patients with
exanthem subitum. J. Clin. Microbiol., 1990, 28:970.
L each, C .T ., S um aya, C.V., B row n, N .A .: H um an
herpesvirus-6: clinical im plications o f a recently
discovered, ubiquitous agent. J. P ediatr., 1992,
121:173.
Niederman, J. C., Lui, C. R., Kaplan, M. Ii. et a l: Clinical
and serological features o f hum an herpesvirus-6
infection in three adults. Lancet, 1988, 2:817.
Oren, I., Sobel, J.D.: Human herpesvirus type 6. Review.
Clin. Infect. Dis., 1992, 14: 741.
Saitok, Y., Matauno, S. y Mukoyama, A.: Exanthem subitum
rotavirus. N. Engl. J. Med., 1981, 304:845.
Yamanishi, K., Okuno, T., Shiraki, K. et al.: Identification
o f human herpesvirus-6 as a causal agent for exanthem
subitum. Lancet, 1988, 1: 1064.
Yamashita, N., Morishima: THHV-6 and seizures. Heipes.
2005;12:46-9.
Wenner, H. A. y Yon Lou, T.: Virus disease associated with
cutaneous eruptions. Prog. Med. Virol., 1963, 5:219.
Eritema infeccioso
Ager, E. A., Chin, T. D. y Poland, J.D.: Epidemic erithema
infectiosum. N. Engl. Med., 1966, 725: 1326.
Anderson, M. J., Jones, S. E., Fisher, S. P., Lewis, E.: Human
parvovirus, The cause o f Erythema Infectiosum (Fifth
disease)? Lancet, 1983, 1: 1378.
Anderson, L.J.: Human parvoviruses. J. Infect. Dis., 1990,
161: 603.
Brown, K.E., Anderson, S.M., Young, N.S.: Erythrocyte P
antigen: celular receptor for B19 parvovirus. Science,
1993, 262: 114.
Chorba, T., Coccia, P., Holman, R. P. y cois.: The aisl of
p a rv o v iru s B19 in a p la stic c risis and e rith em a
infecciosum (fifth disease). J. Infect. D is., 1986,
154:383.
Florea, A.V., Ionescu, D.N., Melhem, M.F.: Parvovirus B19
infection in the im m unocom prom ised host. Arch,
Pathol. Lab. Med., 2007;131:799-804.
Joseph, P. R.: Incubation period o f fifth disease. Lancet,
1986, 2:1390.
442 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Plummer, F.A., Hammond, G. W., Forward, K. y col.: An
erythema infectiosum like illness caused by human
parvovirus infection. N. Engl. J. Med., 1985, 313:74.
Rao, S.P., Miller, S.T., Cohn, B.J.: Transient aplastic crisis
in patients with sickle cell disease-B19 aprvovirus
studies during a 7-year period. Am. J. Dis. Child., 1992,
146: 1328.
W aldman, M., Kopp, J.B.: Parvovirus-B 19-associated
complications in renal transplant recipients. Nat. Clin.
Pract. Nephrol., 2007;3:540-50.
Zaki M el, S., H assan, S.A., Seleim , T., Lateef, R.A.:
Parvovirus B19 infection in children with a variety o f
bematological disorders. Hematology, 2006;11:261-6.
Exantemas por enterovirus
Chang, L.Y., Tsao, K.C., Hsia, S.H., Shih, S.R., Huang, C.G.,
Chan, W.K., Hsu, K.H., Fang, T.Y., Huang. Y.C., Lin,
T.Y.: Transmission and clinical features o f enterovirus
71 infections in household contacts in Taiwan. JAMA,
2004;291:222-7.
Chen, K.T., Chang, H.L., Wang, S.T., Cheng, Y.T., Yang,
J.Y.: Epidemiologic features o f hand-foot-mouth disease
and herpangina caused by enterovirus 71 in Taiwan,
1998-2005. Pediatrics, 2007;120:e244-52.
Cherry, J. D. y Jahn, C. L.: Virologic studies o f exanthems.
J. Pediat., 1966, 68:214.
Lerner, A. M., Klein, J. O., Cherry, J. D. y Finland, M.: New
viral exanthems. N. Engl. J. Med., 1963, 259:685.
Ruiz-Gmez, J. y Sosa-Martnez, J.: Exantemas producidos
por virus entricos. Bol. Md. Hosp. lnfant. (Mx.),
1965, 23:357.
Wenner, H. A. y Young, Lout, T.: Virus diseases associated
with cutaneous eruptions. Prog. Med. Virol., 1963,
5:294.
Sndrome de Kawasaki
Bierman, F. Z, Gerson W. M.: Kawasaki disease, Clinical
perspective. J. Pediatr., 1987, 111:789.
Feng-Yu, Ch., Hwang, B., Chen, S.J., Lee, P.C., Meng, C.C.,
Lu, J.H.: Characteristics ok Kawasaki disease in infants
younger than six months o f age. Pediatr. Infect. Dis.
2006; 25:241-44.
Gersony, W.M.: Diagnosis and management o f Kawasaki
disease. JAMA, 1991 ;265:2699. "
Ishiguro, A., Ishikita, T., Shimbo, T.: Elevation o f serum
thrombopoietin precedes thrombocytosis in Kawasaki
disease. Thromb-Haemost, 1998;79:1096.
Newburger, J.W. etal.: The treatment of Kawasaki syndrome
with intravenous gammaglobulin. N. Engl. J. Med.
1986; 315: 341.
Newburger, J.W. et al.: A single infusin o f intravenous
gammaglobulin as compared with four infusions in the
treatment o f acute Kawasaki syndrome. N. Engl. J.
Med., 1991; 324:1633
O ates, R .M ., B aum er, J.H ., H aines, L.: Intravenous
immunoglobulin for treatment o f Kawasaki disease in
children. The Cochrane database of systematic reviews
2005 issue 4.
Rowley, A.H., Shulman, S.T.: Kawasaki syndrome. En Jenson
HB, Baltimore RS (eds.). PediatricInfectious Diseases.
Principies and practice. Appleton & Lange, Norwalk,
Connecticut. 1995: 629.
Yanagawa, H., Nakamura, Y., Sakata, K., Yashiro, M.: Use
of intravenous gamma-globulin for Kawasaki disease:
effects on card ia c seq u e lae. P ediatr. C ardiol.
1997; 18:19.
Wang, Ch., Wu, Y., Liu, Ch.: Kawasaki Disease infection,
Im m m unity and genetics. Pediatr. Infect. Dis. J.,
2005;24:998-1004.
VIII. INFECCIONES DE PIEL Y
TEJIDOS BLANDOS

La enfermedad de Hansen o lepra es la enfermedad causada
por Mycobacterium leprae, altamente infecciosa, pero de
escasa contagiosidad; es la ms crnica de las enfermedades
infecciosas. El bacilo tiene selectividad por los nervios
perifricos, en m enor grado afecta a la piel, el sistema
reticuloendotelial, la mucosa del rbol respiratorio superior
y los endotelios capilares.
Las manifestaciones clnicas comprenden un espectro con
formas polares, determinadas por la capacidad del husped
para desarrollar reacciones de inm unidad mediada por
clulas. El perodo de incubacin es de tres a cinco aos. La
fase inicial es casi asintomtica, pero en la historia natural
de la enfermedad, ms de la mitad de los casos exhiben
incapacidades neuromotoras importantes.
No se han identificado huspedes intennediarios, no hay
reservorios animales de importancia para la infeccin del
hombre y no existen insectos vectores.
ETIOLOGA
Mycobacterium leprae es un bacilo cido-alcohol resistente
de 0.5 x 4-7 mm. La biologa molecular lo aproxima bastante
a Corynebacerium (tamao del genoma, relacin molar G-
C e hibridacin DNA/RNA). La posesin de antgenos
comunes con las micobacterias y la demostracin de cido
m iclico le m antienen taxonm icam ente en el gnero
Mycobacerium. Hasta la fecha no ha podido ser cultivado
in vitro.
Algunas caractersticas de inters epidemiolgico son:
1) Es un microorganismo intracelular obligatorio.
Captulo 40
ENFERMEDAD
DE HANSEN
2) En el modelo del cojinete plantar del ratn, se divide
cada 10 a 20 das; por comparacin, M. tuberculosis lo
hace cada 20 horas, y E. coli cada 20 minutos.
3) La especificidad para el hombre no es absoluta, se ha
podido infectar a chimpancs y monos mangabey de
Africa Oeste (Cercocebus torquaus afys). El armadillo
de nueve bandas (Dasypus novemcinctus) puede estar
infectado naturalmente.
4) La temperatura ptima para el crecimiento bacteriano es
de 30 C.
5) M. leprae puede permanecer viable hasta por siete das
en el medio ambiente si la humedad es elevada.
6) No se han identificado endotoxinas o exotoxinas.
EPIDEMIOLOGA
Se acepta que la lepra es poco transmisible a juzgar por la
rareza del contagio conyugal o del personal m dico y
paramdico de los leprosarios (el padre Damien sera una
excepcin), as como por los fracasos para infectar a
voluntarios m alayos . Sin em bargo, la lepra es ms
contagiosa de lo que se haba pensado. Pruebas serolgicas
ms sensibles han demostrado la seroconversin de una gran
proporcin de los contactos de leprosos (familiares y personal
mdico o paramdico). Las fuentes de contagio son las
secreciones nasales y las lceras cutneas de las formas
lepromatosas (no las lceras de dedos en manos y pies). Hay
bacilos en la leche materna, pero no hay pruebas de la
tra n sm isi n p o r el a p arato d ig estiv o . N o hay paso
transplacentario o resulta excepcional.
446 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
El contacto cercano o ntimo, la convivencia familiar, en
especial con casos de lepra lepromatosa, aumentan el riesgo
de contraer la infeccin y la enferm edad. En una zona
endmica considerable (Singu en Birmania), el riesgo de
contraer la enfermedad es cinco veces mayor en los familiares
de p a c ie n te s con lep ra le p ro m a to sa que en los no
convivientes. En las formas tuberculoides, el riesgo para los
miembros del crculo familiar es tres veces mayor que la
poblacin no expuesta.
El hallazgo de M leprae en animales salvajes (chimpancs,
monos mangabey y armadillos), plantea la posibilidad de un
origen zoontico, si bien en la inmensa mayora de los casos,
el origen es un caso humano. Se tiene la evidencia que un
taxidermista de armadillos desarroll lepra lepromatosa, y
en el estado de Louisiana en los Estados Unidos, 4% a 29%
de los arm adillos capturados padecan la enferm edad;
hallazgos semejantes se registran en Texas y Mississippi. Es
posible que haya otras fuentes anim ales am n de las
descubiertas hasta ahora.
De acuerdo a reporte oficial de 109 pases notificados a
la OMS y co rresp o n d ien te a p rin cip io s del 2007, la
prevalencia oficial registrada de lepra es de 224,717 casos
mientras que el nmero de nuevos casos detectados durante
el 2006 fue de 259,017 (excluyendo un pequeo nmero de
casos de Europa). El nmero de nuevos casos detectados a
nivel global disminuy 40,019 (13.4%o) durante 2006 en
comparacin con 2005. Durante los ltimos 5 aos han 6% de los casos nuevos tenan discapacidad grado 2, un 53%
disminuido dramticamente, aproximadamente 20%o por ao.
Tasa de deteccin Costa Rica
0.02
Sin dato
Menor de 0.5
| Mayor de 2.0
Tasa por 10,000 habitantes
FIGURA 40-1. Tasa de deteccin de lepra en las Amricas 2006. Fuente: Boletn epidemiolgico. OPS.
Algunos pases todava presentan una alta endemicidad
como sera algunas reas de Angola, Brasil, Repblica
Africana Central, Repblica Democrtica del Congo, India,
Madagascar, Mozambique, Nepal y la Repblica Unida de
Tanzania.
Actualmente 116 de 123 pases endmicos han eliminado
la lepra como un problema de Salud Pblica
Se postula que la lepra fue introducida en Amrica por los
europeos (espaoles, portugueses y franceses) y por los
esclavos africanos. La lepra es prevalente en todos los pases
del continente americano y ms de dos tercios de la poblacin
latin o am erican a y caribea viven en reas donde la
enfermedad es endmica. En los Estados Unidos y el Canad
existen pequeos focos de la endemia, pero la mayor parte
de los casos diagnosticados son importados. Chile continental
es el nico pas no endmico. Ms de la mitad de los casos
registrados estn en Brasil. La enfermedad tiene como
caracterstica sobresaliente una concentracin de los
enfermos en determinadas reas geogrficas que constituyen
focos bien delim itados. Hay pases donde al hacer los
clculos de prevalencia a nivel nacional se obtienen cifras
bajas (incluso en declinacin), pero al estratificar las tasas
de morbilidad en relacin con la poblacin de las reas
endmicas, se constatan tasas en ascenso, indicativas de la
expansin focal del problema. En la regin de las Amricas
durante el 2006, se detectaron 47,612 casos, 8% de estos
casos son menores de 15 aos de edad, aproximadamente
eran multibacilares (figura 40-1).
Hait
Jamaica
0.03 Rep. Dominicana
0.20
Santa Luca
0.31
Trinidad y Tobago
0.21
Venezuela
0.28
Guyana
0.52
Uruguay
0.02
Argentina
0.11
 ENFERMEDAD DE HANSEN 447

En 2006 Mxico tuvo una incidencia de 0.23 por 100,000
habitantes, que ubica al pas dentro de un bajo nivel de
endem ia con 269 casos registrados. No obstante hay
v ariacio n es reg io n ales y la m ay o ra de los casos se
concentran en los siguientes estados: Sinaloa, Colima y
Nayarit en donde la incidencia fue mayor de 1.4 por 100.000
habitantes, adem s de Baja C alifornia Sur, G uerrero,
Tamaulipas, Guerrero y Nuevo Len con una incidencia
entre 0.45 y 1 por 100,000 (cuadro 40-1). Ms del 70% de
los casos estuvieron en tratamiento con PQT. En el 2005,
76.2%) de los casos nuevos detectados fueron MB, 81% de
los casos tuvieron discapacidad grado 2.
Como se puede observar el problema de la lepra no se
limita slo al nmero de casos, ya que tambin supone
incapacidades, prdidas econmicas, traumas psicolgicos
y ostracismo social.
La intervencin de factores genticos es muy discutida, en
la actualidad se postula su participacin con base en: (1) la
aparicin de casos en grupos y no al azar, (2) la concordancia
de la forma clnica de la lepra en 32/37 gemelos monocigticos
afectados sim ultneam ente, (3) evidencia reciente que
p erso n as con el h ap lo tip o H LA -D R3 tien en m ayor
susceptibilidad a la forma tuberculoide y los HLA-MTI a la
forma lepromatosa. (4) el que las formas clnicas tienen
p redileccin por ciertas razas, por ejem plo: la lepra
lepromatosa es ms frecuente en Europa y las Amricas (ms
de 20%o y en Mxico, ms de 50%>), que en Asia (entre 5 y
20%) y en Africa (al sur del Sahara), con menos de 5% del
total de enfermos, y (5) que en Venezuela, la poblacin de
origen africano tiene lepra tuberculoide y la de origen
caucsico padece la forma lepromatosa. La mayora de los
reportes son estudios ep idem iolgicos basados en la
comparacin de frecuencias de marcadores genticos, casos
y controles usando genes candidatos. Los resultados obtenidos
sugieren que diferentes genes estn im plicados en la
resistencia/susceptibilidad a lepra, como sera factor de
necrosis tumoral alfa, interleucina 10, receptor a vitamina D
y park in a, aunque algunos de los resu ltad o s son
contradictorios y utilizan poblaciones diferentes.
Se ha e sp ec u lad o acerca de la in te ra c c i n lep ra-
tuberculosis, sin llegar a conclusiones contundentes. Se
observa que la lepra es una enfermedad de reas rurales en
tan to que la tu b e rc u lo sis tien e p re fe re n c ia urbana.
Histricamente, se aduce que la tuberculosis reemplaz a la
lepra en Europa. En el aspecto inmunolgico, la sensibilidad
tarda a la tuberculina se ha visto asociada con proteccin
ante formas tuberculoides de lepra, y la aplicacin de BCG
en A frica, Polinesia y B irm ania ha conferido defensa
significativa contra la lepra tuberculoide y tendencia
profilctica contra las formas lepromatosas.
PATOGENIA
M. leprae se encuentra en los aerosoles o las secreciones
nasales de pacientes con lepra lepromatosa (presente hasta
en cantidades de 10/da), se pone en contacto con la piel o las
m ucosas de las vas respiratorias superiores. La idea
tradicional de un contacto ntimo y prolongado para poder
transmitir la enfermedad, se ha modificado a la luz del
hallazgo, en el modelo experimental del ratn timectomizado,
en el que un bacilo inoculado en el cojinete plantar puede
desarrollar la enfermedad lepromatosa.
La inmunidad natural del ser humano es muy alta para
contraer la enfermedad, pero no para ser infectado. En efecto,
el personal de los leprosarios m anifiesta reacciones de
hipersensibilidad retardada y en la poblacin sana de las

CUADRO 40-1. Casos de lepra en 2006.

Entidad federativa Casos Tasa 1/ Entidad federativa Casos Tasa 11
Nacional 269 0.25

Aguascalientes 1 0.19 Morelos 6 0.35

Baja California 1 0.03 Nayarit 20 2.01
Baja California Sur 1 0.20 Nuevo Len 20 0,47
Campeche 5 0.65 Oaxaca 4 0.11
Coahuila 5 0.20 Puebla 0 0.00
Colima 9 1.52 Quertaro 3 0.19
Chiapas 0 0.00 Quintana Roo 0 0.00
Chihuahua 2 0.06 San Luis Potos 2 0.08
Distrito Federal 6 0.07 Sinaloa 53 1.91
Durango 0 0.00 Sonora 15 0,60
Guanajuato 10 0.20 Tabasco 0 0.00
Guerrero 18 0.55 Tamaulipas 23 0.73
Hidalgo 0 0.00 Tlaxcala 0 0.00
Jalisco 30 0.44 Veracruz 3 0.04
Mxico 5 0.03 Yucatn 1 0.06
Michoacn 24 0.57 Zacatecas 1 0.07
Tasa por 100,000 habitantes. Fuente: Anuario de Morbilidad SSA
448 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

reas endmicas se puede encontrar hasta 5% con bacilos
cido-alcohol resistentes en las capas drm icas. Una
proporcin hasta de 80% de las formas tuberculoides, sin
tratamiento, evoluciona hacia la curacin.
No se conoce si la aparicin de lesiones cutneas en las
form as tu b e rc u lo id e s c o rre sp o n d e al sitio de la
primoinoculacin o es una m anifestacin perifrica del
proceso general. Sin embargo, la tendencia de las lesiones
cutneas a expresarse en las partes descubiertas hace pensar
en el factor contacto humano o con insectos vectores. El
que el tronco quede indem ne y las caderas y glteos
concentren lesiones, no tienen una explicacin por contagio.
La temperatura ptima del bacilo para el crecimiento, (30
C) es congruente con la distribucin de las lesiones cutneas,
la gran riqueza en las secreciones nasales y la relativa escasez
de lesiones en los rganos intraabdominales y en el cerebro.
Los bacilos infectantes son fagocitados por los macrfagos
y su destino es funcin de la competencia de los linfocitos
T, (amplificadores y supresores). Cuando la competencia
inmunitaria T est presente y equilibrada, las linfocinas
activan a los m acrfagos y los bacilos fagocitados son
inactivados y algunas veces destruidos. Se tiene entonces la
expresin clnica de la lepra tuberculoide (TT) o de la
tuberculoide limtrofe (BT); son paucibacilares, se trata de
formas poco infectantes, y las lesiones cutneas son escasas
y asimtricas, los enfermos tienden a la curacin. Desde el
punto de vista histolgico hay formacin de granulomas con
infiltracin linfocitaria importante y macrfagos epitelioides.
La reaccin de Mitsuda es positiva.
Si hay deficiencia en la inmunidad de clulas T, los bacilos
proliferan, los macrfagos tienen carcter de histiocitos, los
linfocitos son muy escasos, las lesiones cutneas son difusas
y simtricas. La reaccin de Mitsuda es negativa y hay
anticuerpos precipitantes contra antgenos micobacterianos,
a ttulos elevados.
La lesin neurolgica de la lepra resulta de mecanismos
diferentes segn la forma clnica; en el polo lepromatoso, la
reaccin de inmunidad celular, destruye por completo al
nervio perifrico afectado. En la form a tuberculoide
limtrofe, la lesin es ms amplia y las secuelas ms graves
(anestesia, mano en garra, pie colgante, lagoftalmos, etc.).
En las formas lepromatosas, el dao neurolgico perifrico
es crnico y de curso progresivo, probablemente mediado
por reacciones antgeno-anticuerpo.
La inmunodeficiencia en la lepra lepromatosa consiste en
la ausencia de respuesta ante los antgenos de M. leprae
que no pueden ser neutralizados por los anticuerpos
humorales. Se acepta que el grupo de linfocitos supresores
tiene deficiencias para producir interleucinas y linfocinas.
En las etapas avanzadas, el gran nmero de bacilos sera
consecuencia de la incapacidad para inactivar o contener la
replicacin intracelular bacteriana.
Los estados reaccionales que pueden presentarse en el
curso natural o bajo tratam iento de la enfermedad, por
ejemplo: la reaccin reversa de la lepra lepromatosa limtrofe
o el eritem a nodoso leproso, obedecen a reacciones
inmunitarias. La primera resulta de la aparicin de cierta
capacidad de inmunidad celular T y la segunda es la
c o n se c u e n c ia del d ep sito de c o m p lejo s a n tg e n o /
anticuerpo. El fenmeno de Lucio como complicacin de
la lepra lepromatosa difusa tiene la misma gnesis que el
eritema nodoso leproso, es decir, depsito de complejos
antgeno/anticuerpo y la vasculitis concomitante.
En el cuadro 40-2 se describe la respuesta de indicadores
inmunolgicos de acuerdo a la forma clnica de la lepra.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La lepra presenta un espectro clnico con formas polares y
cuadros interm edios, dim orfos o lim trofes entre los

CUADRO 40-2. Perfil inmunolgico y formas clnicas de lepra.

Indicador
7T BT BB BL LL
inm unolgico
Macrfagos Epitelioides Histiocitos Espumosos
Linfocitos "T" OKT4-Leu 3 OKT8-Leu 2 OKT4-Leu 3 * OKT4-Leu 2 OKT4-Leu 3 OKT8-Leu 2
Clulas gigantes ++ + - - -
Reaccin de Mitsuda +++ ++ - - -
Anticuerpos vs. M. leprae - ++ +++
Auto-anticuerpos
DNA (antinucleares) 30%
Factor reumatoide 50%
vs. tiroglobulina 40%
Crioglobulinas 95%
Reaginas 70%
Complejos - - + +
antgeno/anticuerpo
M ycobacterium leprae en
Granulomas - -+ ++ +++ +++
Nariz - - + ++
TT = Tuberculoide polar; BT = Tuberculoide Limtrofe; BB = Limtrofe; BL = Lepromatosa limtrofe; LL = Lepromatosa polar
OKT4-Leu 3 = Linfocitos "T" am plificadores (inductores); OKT8-Leu 2= Linfocitos T" supresores (citotxicos)
 ENFERMEDAD DE HANSEN 449

extrem os tuberculoides y leprom atos (figura 40-2). La
clasificacin con mayor aceptacin es la de Ridley y Jopling
que propone cinco formas: tuberculoide (TT), tuberculoide
limtrofe (BT), limtrofe (BB), lepromatosa limtrofe (BL),
y lepromatosa (LL).
En el polo tuberculoide la enfermedad tiende a limitarse,
es poco infectante, la carga bacilar es pequea, la inmunidad
celular es adecuada, los anticuerpos estn en ttulos bajos y
responde mejor al tratamiento. Las lesiones cutneas son
escasas y asimtricas.
En el extremo lepromatoso, la enfermedad es diseminada,
las lesiones en la piel son numerosas y simtricas; se trata de
casos infectantes con gran nmero de bacterias en la piel y en
las secreciones nasales; la respuesta al tratam iento es
m ediocre. No hay inm unidad celular y se encuentran
anticuerpos a ttulos muy elevados.
En las form as lim trofes o de frontera se tienen las
gradaciones entre ambos polos. La estabilidad clnica e
inmunitaria es la regla en los extremos, en tanto que en la
parte intermedia del espectro se puede pasar de una forma a
la otra, reversin en la direccin del polo tuberculoide o
descenso en la direccin del extremo lepromatoso.
Esta enfermedad es muy rara en edad peditrica, un grupo
de investigadores de Nueva Delhi reportan que de 1115
pacientes con lepra de 1992-2003, identificaron 86 (7.7%)
nios menores de 15 aos de edad, el ms pequeo fue de 6
m eses de edad y 62%> entre 11 y 15 aos, 29%> con
antecedente de contacto y 92% intrafamiliar, 63%> fue lepra
PB y 37%o lepra MB.
Manifestaciones cutneas
En la forma tuberculoide las lesiones son escasas (puede
ser nica) de bord es n tid o s, h ip o p ig m e n ta d a o
hiperpigmentada (segn el color de la piel), localizadas en
las regiones de m enor tem peratura (cara, m iem bros y
glteos); nunca en las reas calientes o tibias. Por ejemplo:
axilas, perineo, cuero cabelludo o ingles. La mcula est
poco infiltrada y puede evolucionar a una placa seca (por
falta de sudacin) y cada del pelo.
En las formas limtrofes, al disminuir la competencia de
clulas T, el nmero de lesiones aumenta, la lesin se
infiltra o levanta en el centro; no hay trastornos en la
sudacin y faneras pilosas.
En el extremo lepromatoso, las lesiones son mltiples, de
aspecto brillante, tienden a infiltrarse: son ppulas y nodulos,
bilaterales y sim tricos. En las formas confluentes las
lesio n es co a lesce n , se in filtran y d ific u lta n m s el

CASOS INFECTANTES
LL>>BB>>BT>>TT

j> Mycobacterium leprae A ^ ) Armadillos Monos

contacto secreciones
piel-piel nasales (aerosoles)
FAGOCITOSIS POR MACROFAGOS
incubacin: 3-5 aos
D.
X
COMPETENCIA inmuniIaria DE LINFOCITOS T
i>
CUADRO CLINICO -BL BT ->TT<- SUBCLINICA
Lesiones cutneas umca
Lesiones neurolgicas infiltradas - bien limitadas
----- O
Anestesia tardas extensas <- extensas tempranas, limitadas CURACION
Parlisis tardas <------ tempranas
Relaciones leprticas REVERSION
Tipol
Tipo 2 ERITEMA NODOSO
SECUELAS mano en garra facies leonina
pie pndulo colapso nasal
mal perforante plantar (lceras dedos en lpiz
trficas) reabsorcin sea
lagoftalmos estenosis larngea
amiloidosis

LL= lepromatosa polar; BL= lepromatosa limtrofe; BB= limtrofe; TT= tuberculoide polar.

FIGURA 40-2. Espectro clnico de la lepra.

450 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
diagnstico. En etapas avanzadas hay prdida de cejas
(madarosis superciliar) y de las pestaas (madarosis ciliar).
Se registran con frecuencia ictiosis, edema de miembros
inferiores y las lceras en la fase terminal.
Trastornos neurolgicos
Sensoriales
Se presentan parestesias, anestesia o dolores. La manifestacin
ms frecuente y mejor estudiada es la anestesia; comn en
las lesiones tuberculoides y en menor grado en las limtrofes.
Se pierde primero la sensacin tctil, despus la trmica y
finalmente la dolorosa.
Se requiere la prdida de 30% de los axones para la expresin
clnica; el nervio ms rpidamente afectado es el cubital y de
los pares craneanos, los tres con trayecto facial extracraneano
(olfatorio, trigm ino y facial) son atacados. En el polo
lepromatoso, a pesar de la infiltracin bacilar en los nervios,
no hay lesiones tan importantes como en las tuberculoides y
no hay prdida de la sensacin trmica en las lesiones ni en sus
inmediaciones. En etapas avanzadas llega a lesionarse por las
reacciones de complejos antgeno/anticuerpo.
Motores
Ocurren parlisis de cara, manos, pies o piernas. Son clsicos
la mano en garra, la piel colgante y el lagoftalmos. Quedan
indemnes los msculos de la cintura escapular, de los muslos
y el tronco.
Los nervios perifricos se engruesan, se tornan ms duros
y en ocasiones son dolorosos a la palpacin. Algunos
trayectos nerviosos como los del auricular del cuello y los
del peroneo superficial en el dorso del pie, muestran los
engrasamientos a la inspeccin simple.
Atrofias seas
La atrofia del tabique nasal, de los lechos alveolares del
maxilar superior y de las falanges, conduce a la deformacin
nasal caracterstica con aplanamiento por perforacin del
tabique nasal, a la prdida de los incisivos superiores y a los
dedos en punta de lpiz o reabsorcin de las falanges en
manos y pies.
Lesiones oculares
Son frecuentes las queratitis que pueden evolucionar al
pannus y la esclerosis corneal. Se pueden asociar iritis e
iridociclitis. Las lesiones que llevan a la ceguera son
cataratas, glaucoma o un estafiloma del cuerpo ciliar.
Problemas psicolgicos
La depresin, la tendencia suicida o la paranoia son
frecuentes cuando los pacientes conocen el diagnstico y se
im aginan que sern m arginados de la sociedad y sin
esperanza de control o mejora de su padecimiento.
Lepra reaccional
La reaccin tipo 1 es la consecuencia de una mejora en la
inmunidad celular T en las formas lim trofes que se
m ovilizan hacia el polo tuberculoide. Las lesiones se
inflaman (eritema, infiltracin y edema), son dolorosas y al
remitir hay descamacin. La mejora inmunolgica no es
benfica clnicamente ya que las lesiones de los nervios y el
agravamiento de las parlisis contrarrestan el beneficio en
el espectro inmunolgico. No hay ataque al estado general.
La reaccin tipo 2 ocurre en los casos de lepra lepromatosa
y es producida por el depsito de complejos antgeno-
anticuerpo en los rganos ms irrigados. La manifestacin
clnica ms frecuente es el eritem a nodoso de la lepra
caracterizado por la aparicin de lesiones eritematosas,
nodulares o placas con distribucin similar a las de la lepra
lepromatosa y que desaparecen en tres das para volver con
un nuevo lote de lesiones.
A dem s del erite m a nodoso puede hab er;
glom erulonefritis, iridociclitis, epididim itis, orquitis,
adenomegalia dolorosa y artritis. El cuadro siempre es febril,
hay neuralgias y proteinuria.
El fenmeno de Lucio se presenta en la lepra lepromatosa
diseminada, aparecen placas eritematosas dolorosas que,
evolucionan a la condicin purprica para dejar una escara
y cicatriz.
DIAGNSTICO
El examen histopatolgico es el mejor mtodo para establecer
el diagnstico y es la base para la clasificacin de la lepra. El
diagnstico descansa en el encuentro de alguno de los elementos
de la trada: anestesia, engrosamiento de nervios perifricos o
bacilos cido-alcohol resistentes en las lesiones cutneas. La
fase clnica evolutiva de la enfermedad cuando son objetivos
tales signos o hallazgos, es muy tarda y las posibilidades de
manipulacin teraputica estn muy reducidas.
Desgraciadamente la lepra es una enfermedad silenciosa
en la etapa inicial; en efecto, las lesiones cutneas no son
dolorosas ni pruriginosas, en muchos casos son inconspicuas,
la lesin de los nervios perifricos necesita por lo menos 30%
de prdida axonal para hacerse aparente y la hipoestesia o la
anestesia es ms tarda que la disminucin o prdida de la
sensacin tctil o trmica. Los bacilos de la lepra no poseen
toxinas y puede haber gran nmero de ellos en la piel o la
nariz sin manifestaciones clnicas.
El descuido o ignorancia personal de los enfermos y la
inexperiencia de los mdicos a cargo de la atencin mdica
primaria, retrasan considerablemente el diagnstico (an en las
zonas de elevada endemicidad). El que en algunos casos
diagnostique la lepra un otorrinolaringlogo, que, es consultado
por una lesin del tabique nasal, habla claramente de la
necesidad de alertar el diagnstico en pases como Mxico,
donde la lepra es un problema de salud pblica no controlado.
No se afecta el estado general, ni la capacidad de trabajo
durante la fase inicial, antes de las secuelas consecutivas a
la anestesia.
 ENFERMEDAD DE HANSEN
En las zonas endm icas, cuando existe la sospecha
d ia g n stic a o se v ig ila la p o sib ilid a d de co n tag io
intrafamiliar, la exploracin fsica debe concentrarse en las
regiones anatm icas ms afectadas, Por ejem plo, cara,
glteos y miembros. Tratndose de lesiones cutneas, deben
buscarse manchas hipocrmicas anestsicas, mculas difusas
hipocrmicas, nodulos indoloros en las orejas, en la nariz o
mejillas, placas infiltradas, manchas y eritemas escamosos
en regiones glteas, vasculitis necrosante, dedos afilados y
nodulos en brazos, antebrazos, muslos y piernas. Los nervios
a explorar obligadamente son: el cubital en el epicndilo
interno, el tibial posterior entre el malolo interno y el tendn
de Aquiles, el poplteo externo en el cuello del peron, el
mediano en la fosa antecubital y el facial en la regin malar.
Los engrasamientos nerviosos son objetivos en las ramas
del auricular (sobre el estemocleidomastoideo), el radial en
la parte inferior del antebrazo y los del dorso de la mano.
Pruebas de laboratorio
El diagnstico bacteriolgico consiste en la demostracin
de bacilos cido-alcohol resistentes en frotis de linfa y tejido
infiltrado en las lesiones cutneas o del exudado nasal. En
la piel se practica una incisin de 5 a 7 mm hasta la capa
drmica infiltrada y con el bistur se hace un raspado de los
bordes previa hemostasia. El material se extiende en una
laminilla que se tie con tcnica de Ziehl-Neelsen.
El bacilo de la lepra no puede cultivarse in vitro. La
inoculacin a ratones tim ectom izados e irradiados y al
armadillo, son procedimientos de investigacin teraputica
e inm unolgica, sin aplicacin prctica en el momento
actual.
La reaccin Mitsuda (lepromina) consiste en la inyeccin
intradrmica de un extracto de leproma humano (Mitsuda-
H) o de armadillo (Mitsuda-A), esterilizado en autoclave,
filtra d o y se d im e n ta d o p ara n o rm a liz a rlo a una
concentracin entre 40 y 160 millones de bacilos/ml. La
prueba se interpreta a las cuatro semanas con medicin de
la infiltracin desarrollada. La prueba no tiene valor
diagnstico, sirve para conocer la reactividad potencial del
sujeto al bacilo de la lepra y define la posicin taxonmica
de la forma clnica y el pronstico.
La reaccin de Fernndez, utiliza la mitsudina con lectura
a las 48-72 horas; es el equivalente a la prueba de tuberculina,
au n q u e los re su lta d o s y la in te rp re ta c i n no son
universalmente aceptados. Hoy da se emplean extractos
solubles de lepromas de armadillos (leprosina), pero sus
resultados estn todava en evaluacin.
Las pmebas de inmunidad celular, v. gr.: transformacin
blastoide de los linfocitos y la captacin de timidina-H3, la
inhibicin de migracin de los leucocitos, la titulacin de
precipitinas para antgenos micobacterianos, la relacin de
linfocitos T supresores/am plificadores o la prueba de
Buchanan para detectar a los posibles leprosos lepromatosos,
son procedim ientos todava no asequibles al clnico de
primero y segundo nivel de atencin.
451
COMPLICACIONES
La lesin primaria de la lepra: ataque a las clulas de Schwann
en los nervios perifricos y reaccin inmune inflamatoria pol
los macrfagos, es causa de los trastornos en la sensibilidad
cutnea. La hipoestesia o anestesia condicionan las heridas y
quemaduras frecuentes en manos y pies de los leprosos. Los
signos de mano en garra, pie pndulo, lagoftalmos, prdida
de pelo y las lesiones cutneas, son el resultado de la lesin
primaria en los nervios perifricos.
La invalidez concomitante a la lepra es evitable en la
inmensa mayora de los casos; el diagnstico oportuno (en
las regiones de endem icidad elevada) y el tratam iento
adecuado y continuado, pueden lim itar el desarrollo de
incapacidades en casi todos los casos.
Las limitaciones pueden ser (1) leves, subsidiarias de
educacin para evitar complicaciones futuras, (2) moderadas,
requieren acciones teraputicas para evitar incapacidades
importantes, y (3) graves, las que necesitan internamiento
hospitalario para limitarlas o corregirlas.
Las limitaciones leves se tienen en manos y pies con zonas
anestsicas y conjuntivitis; se consideran m oderadas:
lagoftalmos, lceras y heridas traumticas en las manos,
lceras trficas (mal perforante plantar) en los pies, manos
en garra y pie pndulo con reabsorcin sea moderada; entre
las graves estn m ano pndula, dedos en garra con
reabsorcin sea avanzada (dedos en lpiz), retraccin
tendinosa en los pies y prdida importante en la visin o
ceguera.
Las complicaciones intrnsecas de la lesin primaria en la
lepra son las reacciones leprticas tipo 1 y 2 descritas en el
apartado sobre manifestaciones clnicas.
TRATAMIENTO
Antes de la aparicin de la dapsona, en 1943, la lepra era
objeto de tratamiento y manejo en establecimientos ad hoc
(leprosarios), con la idea de evitar el contagio de los
contactos fam iliares o del trabajo en la fase infectante
(prcticamente toda la esperanza de la vida). En la actualidad
el internamiento se justifica slo para corregir o atenuar las
invalideces, y la disponibilidad de antimicrobianos eficaces
hace posible el tratamiento ambulatorio.
El estigma social y psicolgico de la lepra dista mucho de
haber desaparecido. An en los hospitales generales, la
admisin de un leproso es motivo de controversia y la lepra
sigue a cargo de dermatlogos con gran sentido humanitario
y mejor informacin mdica acerca de la enfermedad de
Hansen. Los leprosarios no existen en Mxico, pero todava
operan en algunos pases de Latinoamrica.
El anti microbiano de eleccin en el tratamiento de la lepra
es la dapsona (4,4 diaminodifenilsulfona). Durante ms de
30 aos se la utiliz como medicamento antimicrobiano
nico en fu n cin de su a ctiv id a d a n tib a c te ria n a y
farmacocintica. Tras una dosis de 100 mg se producen
concentraciones sricas que alcanzan 500 veces la dosis
452 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
inhibitoria mnima y se sostienen niveles mayores que la
CIM hasta por 10 das. A dosis de 100 mg/da por seis meses
en las formas TT y BT, y dos aos en las LL, BL y BB, se
manejaron las campaas antileprosas en todo el mundo. El
bajo costo de la dapsona hizo posible que las tasas de ataque
y el nmero de enfermos se redujeran considerablemente
(ms de 50%) en los pases con endemicidad elevada.
A partir de 1964, se encontraron las primeras cepas de M
leprae resistente a la dapsona y desde entonces la incidencia
ha ido en aumento hasta llegar a niveles superiores a 20% en
pases como Etiopa. Los casos de lepra por bacilos resistentes
pueden primoinfectar a otros contactos (resistencia primaria)
o padecer recidivas y fracasos teraputicos.
No existe evidencia directa en M. leprae de los mecanismos
de resistencia de la mayora de medicamentos contra la lepra,
hasta nuestro conocimiento se basan en estudios realizados
con M. tuberculosis y escasos estudios con genes de M.
leprae en marcadores del hospedero. De estos estudios se
presupone lo siguiente. 1) la resistencia en M. leprae es
atribuida a mutaciones cromosomales en genes codificados
en la d ro g a b la n c o , 2) estas m u ta c io n e s o cu rren
espontneamente como resultado de errores en la replicacin
de ADN, 3) las mutaciones incrementan en una poblacin
por inapropiado o inadecuado tratamiento.
El desarrollo del modelo experimental del cojinete plantar
del ratn timectomizado, hizo posible el descubrimiento de la
larga latencia de los bacilos de la lepra, que conservan la
sensibilidad a la dapsona y por tanto la posibilidad de su
reactivacin al suspender el tratamiento. Lo anterior condicion
la prescripcin de mantener la dapsona indefinidamente en los
casos muy bacilferos (lepra LL). Las otras drogas disponibles
para los esquemas multimedicamentosos son:
La rifam picina, que destruye a M. leprae con mucha
rapidez; a los pocos das de adminitrarse una dosis nica de
600 1500 mg, quedan inactivados 99% de los bacilos. La
resistencia secundaria a la rifampicina aparece rpidamente
cuando se emplea sola.
La clofazimina, es bactericida dbil contra M. leprae. Es ms
activa si se administra diariamente o tres veces por semana. No
hay indicios de que exista resistencia a este medicamento.
Las tio n a m id a s (e tio n a m id a y p ro tio n a m id a ) son
bactericidas para M. leprae, pero su accin es mucho ms
lenta que la de la rifampicina. Estos medicamentos se deben
administrar con cuidado, ya que son hepatotxicos. Se ha
demostrado que existe resistencia secundaria a la etionamida
cuando se administra sola.
En la actualidad, para evitar el fracaso por cepas resistentes
a la dapsona, y limitar el desarrollo de la drogorresistencia,
se recomiendan tratamientos combinados, con las variedades
descritas a continuacin.
Formas paucibacilares (TT y BT)
Los pacientes paucibacilares son aquellos con frotis de piel
negativa o aquellos que presentan menos de 4 lesiones y no
tiene datos clnicos de neuritis perifrica.
El tratamiento recomendado es:
D apsona 100 m g/da, nios 1 m g/kg/da, va oral
autoadministrada.
Rifampicina 600 mg/da. nios 10 mg/kg/da, va oral,
a u to ad m in istra d a. M ism a do sis, una vez al m es,
supervisada.
C lofazim ina 5 m g/da, nios 1 m g/kg/da, va oral,
autoadministrada 300 mg una vez al mes, supervisada.
El tratamiento debe continuarse por un mnimo de dos aos
y debe mantenerse, en tanto los frotis de las biopsias drmicas
sigan mostrando bacilos.
Anteriormente se recomendaba agregar 500 mg una vez al
mes de etionamida o protionamida al esquema antes referido;
sin em bargo, en la actualidad se considera que no es
necesario, ya que el esquem a triple es suficiente. La
prescripcin mencionada es la ideal; en la prctica surgen
muchos problemas. El principal es el econmico para proveer
la organizacin que pueda ofrecer la medicacin descrita.
La siguiente dificultad es la disciplina de los enfermos para
cumplir con la indicacin medicamentosa.
La tolerancia a la dapsona es buena, salvo crisis hemolticas
raras que se presentan en personas con deficiencia de glucosa
6-fosfato-deshidrogenasa. La rifampicina es relativamente
atxica a no ser por episodios poco frecuentes de colestasis
transitoria. La clofazim ina no es bien aceptada por las
personas de piel blanca por la coloracin rojo-violcea de
las lesio n e s y la p ig m e n tac i n de la piel sana. La
protionamida y la etionamida pueden provocar intolerancia
gastrointestinal que en ocasiones impide el mantenimiento
de su administracin.
Nuevos medicamentos
El arsenal teraputico de la lepra se ha enriquecido con
quinolonas (perfloxacina y ofloxacina, 400 m g/da),
minociclina (100 mg/da) y claritromicina (500 mg/da). En
un estudio patrocinado por la OMS, el PDNU y el Banco
M undial se obtuvo evidencia que la com binacin de
rifam picina, ofloxacina y m inociclina puede acortar el
tratamiento de TT de 6 a un mes y el de LL de 24 a 12 meses
com parativam ente al clsico de dapsona-rifam picina-
clofazimina.
Ansamicinas
A parentem ente ciertas an sam icinas, derivadas de la
rifam icina, con vidas m edias ms prolongadas que la
rifampicina, podran tambin ser medicamentos antileprosos
tiles.
Esteroides
Se utilizan para tratar el eritema nodoso leproso, el cual
c o m n m en te o cu rre en p a c ie n te s con en ferm ed ad
multibacilar despus del inicio del tratamiento. Altas dosis
de esteroides por perodo corto, seguido por talidomida de
 ENFERMEDAD DE HANSEN
mantenimiento son efectivos para manejar reacciones graves
o recurrentes.
PREVENCIN
La prevencin primaria constituye un desidertum todava
muy lejano (no asequible en el presente decenio). La
imposibilidad de cultivar a M. leprae y su crecimiento tan
lento imposibilitan el pensar en una cepa atenuada. Dado que
M. leprae no pierde su inmunogenicidad al ser sometido al
autoclave (M tuberculosis se inactiva inmunolgicamente),
se han empleado mezclas de M. leprae (extractos purificados),
tratado en autoclave + BCG, tanto en pacientes con lepra LL
como BL y a contactos Mitsuda negativos de tales enfermos.
En todos los casos hubo seroconversin y movilizacin o
regresin de las lesiones hacia el polo tuberculoide. Otros
dos ensayos han utilizado micobacterias de lepromas humanos
o micobacterias con cruce antignico: por lo menos 50% de
los casos fueron seroconvertidos.
Queda la posibilidad de que las vacunas al inducir una
reaccin de reversin (reaccin leprtica tipo 1), provoquen
lesiones destructivas en los nervios perifricos y edema en
los msculos, con el consiguiente empeoramiento clnico, a
pesar de la mejora inmunolgica. En el primer estudio con
450 vacunados, hubo 23 casos de neuritis leve o moderada,
en todos haba engrosamiento nervioso perifrico antes de
la vacunacin y la reaccin leprtica fue controlada con
talidomida o dosis bajas de corticosteroides.
A pesar del efecto benfico de la terapia antimicrobacteriana
mltiple que puede llevar a la curacin, i. e.: ausencia de
bacterias en las biopsias, la detencin de la enfermedad y la
interrupcin del contagio; los leprlogos consideran que la
solucin del problema a nivel mundial es el desarrollo de
vacunas y su aplicacin universal en las reas de alta endemia
(India, Myanmar, Indonesia, Brasil, frica Central).
En la presente dcada se ha informado de resultados muy
alentadores en reas endmicas. En Malawi un estudio doble
ciego, aleatorizado estudi el efecto de BCG, BCG+ M.
leprae inactivado y BCG mltiple. El rgimen de dos dosis
de BCG fue ms protector que la dosis nica y la adicin de
M. leprae no aport ninguna ventaja.
Por el contrario dos investigaciones en la India han
demostrado sinergia entre la terapia antimicrobacteriana
mltiple (TAM) y diversos antgenos i. e.: BCG, M. leprae
calentado, Mycobacterium w (un bacilo no patgeno aislado
del esputo de un tuberculoso en Madras) e ICRC (una
micobacteria no leprae inactivada por rayos gamma).
Pacientes con lepra y con baciloscopia positiva, Mitsuda
negativos y formas LL o BL que recibieron TAM durante 2
aos (cuadro 40-3).
CUADRO 40-3. Pacientes de lepra con baciloscopia positiva Mitsuda negativos.
_____________ Sin bacterias en piel Mitsuda positivo
TAM 25% 38%
TAM + BCG 63% 90%
453
En el estudio de proteccin de 171,400 personas los 4
regmenes resultaron en profilaxis de 25% para M. w., 34.1 %
para BCG, 64% para BCG + M leprae calentado y 65%
para la vacuna ICRC.
Los ltimos adelantos en la clonacin y expresin de genes
de M. leprae en Escherichia coli han abierto el camino a la
produccin de antgenos bien definidos de pptidos o de
protenas. Se han elaborado mtodos para determinar la
reactividad de las clonas de clulas T humanas ante antgenos
especficos de M. leprae y podr ser factible identificar
antgenos protectores (eptopos) que podran entonces
producirse por medio de las tcnicas de ADN recombinante
o por sntesis qumica.
La quimioprofilaxis ha resultado desalentadora, la eficacia
profilctica ha sido baja, el costo no asequible a los pases
con alta endemia y sobre todo el desarrollo de resistencia a
la dapsona, la vuelven no recomendable.
En la actualidad descansa en la prevencin secundaria.
Por ejemplo: diagnstico oportuno de los casos y tratamiento
eficaz de los enferm os diagnosticados. Idealmente, los
servicios de atencin m dica prim aria deberan ser los
encargados de esa tarea. Sin embargo, la poblacin que acude
a los centros de atencin mdica primaria no acepta ser
atendida sim ultneam ente a los leprosos, y el personal
mdico y paramdico no es muy entusiasta para intervenir
en la atencin mdica de pacientes leprosos. El resultado es
el diagnstico en etapas tardas y el aumento en los costos
de operacin y la disminucin en la eficiencia y efectividad
de las campaas.
La OMS est recomendando la siguiente estrategia para
2006-2010, los p rin c ip ales elem entos se resum en a
continuacin:
Actividades sustanciales de control de la lepra en todos
los pases endmicos
Utilizar la deteccin de casos como el principal indicador
para monitorear el progreso
Asegurar diagnstico de alta calidad, manejo de caso y
reporte de todas las comunidades endmicas
Servicio de referencia y rutina implementado
Descontinuar el abordaje de campaas
Desarrol lar estrategias y procedimientos que sean basados
en casa/comunidad, integrados y localmente apropiados
para la prevencin de discapacidades/alteraciones y para
la provisin de servicios de rehabilitacin.
Promover investigacin operacional con el fin de mejorar
la implementacin de una estrategia sustentable
Trabajar con los pares a todos niveles
Mejora histolgica Reacciones Tipo 1 Reacciones Tipo 2
6% 15% 34.6%
40% 30% 31%
454 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
BIBLIOGRAFA
American Academy o f Pediatrics: Leprosy. En Peter G, ed
1997 Red Book: Report o f the Commitee on Infectious
Diseases. 24th ed ELK Grove Village, IL: American
Academy o f Pediatrics, 1997, 323-324.
Binford, C.H., Meyers, W.M. y Walsh, G.P.: Leprosy, JAMA,
1982,247:2283.
Bloom, B., Godal, T.: Selective primary care: Strategies for
control o f disease in the developing world. V. Leprosy
Rev. Infect. Dis., 1983, 5: 765.
De Mallae, M.J.: A Fresh Look at Hansen Disease. New
York, Vantage Press Inc. , 1992.
E lla rd , G.A.: R a tio n a le o f the m u ltid ru g re g im e n s
recommended by a WHO group on chemotherapy of
leprosy for control programs. Ind. J. Leprosy, 1984,
52: 395.
Estrada-Parra S., Rojas-Espinosa, O., Quesada Pascual, F.
Ortiz, Y., Castro, M.E. y cois: An immunological profile
in p atien ts su fferin g from lep ro m ato u s leprosy
complicated with Lucios phenomenon. Memorias X V
Cong. Int. Dermatologa, Mxico, 1977, pp. 208-212.
Fine, P.E.M .: L eprosy: The ep id em io lo g y o f a slow'
bacterium. Epidemiol. Revs., 1982, 4: 162.
Gupte, M.D. y cois.: Comparative leprosy vaccine trial in
South India. Indian J. Lepr., 1998 70: 369.
Jopling, W.H.: Clinical aspects o f leprosy. Tubercle, 1982,
63: 295.
Kapland, G., Cohn, Z.A.: The immunobiology o f leprosy,
Inter. Rev. Exp. Pathol., 1986 28: 7579.
Karonga Prevention Trial Group: Randomised controlled trail
o f single BCG, repeated BCG, combined BCG and killed
Mycobacterium leprae vaccine for prevention o f leprosy
and tuberculosis in Malawi. Lancet, 1996, 348: 17.
Leprosy. En: The Jordn Report 2000. Bethesda, NIH.
2000 p. 25.
Maisonneuve, H. y Touraine, J.L.: Limmunit cellulaire
dans les diverses formes de la lepre. Lyon, Med., 1982,
247: 359.
Meyers Wayne M.: Leprosy. En: Feigin, Cherry, ed/ 1992
Pediatric Infectious diseases 3th ed. W.B. Saunders
Company; Philadelphia, 1992, 1149.
Morn, C.J., Ryder, G., Turk, J.L. y Waters, M.F.R.: Evidence
for circulating immune complexes in lepromatous
leprosy. Lancet., 1972, 11: 572.
Moraes, V., Cardoso, S., Vanderborght, P., Pacheco, A.:
genetics o f host response in leprosary. Lepr. Rev., 2006,
77: 189-202.
OMS: Comit de Expertos de la OMS en Lepra. Sexto
informe. Informe tcnico 768, Ginebra, OMS, 1988.
OPS: Situacin de la lepra en la Regin de las Amricas,
2007.
OPS: La lepra en Mxico. Bol. Of. Sanit. Panam., 1982, 93:
459.
OPS: Manual para Control de Hanseniasis. Pub. Cient. Nm.
436, Washington, Organizacin Panamericana de la
Salud, 1983.
OPS: Situacin de los programas de control de la lepra en
las A m rica s. Ref. P N S P /8 8 -1 4 . W ashington,
Organizacin Panamericana de la Salud, 1988.
Ponninghaus, J.M., Fine, P.E.M., Steme, J.A.C. Wilson, R.J.
y cois: Efficacy o f BCG vaccine against leprosy and
tuberculosis in northera Malawi. Lancet, 1992, 339:
636-639.
Romero, A.: Polticas y estrategias para los programas de control
de la lepra. Bol. O f Sanit. Panam., 1982, 93: 220.
Sharma, P. y cois: Mycobacterium vaccine, a useful adjuvant
to multidrug therapy in multibacillary leprosy: a report
on hospital based immunotherapeutic clinical trails with
a follow-up at 1-7 years often treatment. Lepr. Rev., 2000,
71: 179.
Sardana, K.: A study of leprosy in children, from a tertiary
pediatric hospital in India. Lepr. Rev., 2006, 77: 160-
162.
Stanford, J.L.: Amycobacteriologist view of the immunology
o f leprosy Bull. Inst. Pasteur, 1981, 79: 261.
Voorhis, W.C.V., Kaplan, G., Nunes Samo, E., Horwitz,
M.A., Steinman, R.M. y cois.: The cutaneous infltrales
o f leprosy. N. Engl. J. Med., 1982, 307: 1593.
Wager, O.: Immunological aspects o f leprosy with special
reference to autoimmune diseases. Bull. WHO, 1969,
41: 793.
W aters, M .F.R .: L eprosy. En T opley & W ilso n s
Microbiology and Microbiol Infections. 9th Ed. Vol. 5
London, A m o Id, 1998, p. 443.
Waters, M.F.R.: Leprosy. Brit. Med. J., 1981, 283: 1320.
Wenambu, S.N.C., Turk, J.L., Waters, M.F.R. y Rees, R. J.W.:
Erythema nodosum leprosum: A clinical manifestation
o f the Arthus phenomenon. Lancet, 1969, ii: 933.
WHO, Reporto of the global forum on elimination of leprosy
as a public health problem, Geneva Switzerland, 26 May
2006.
WHO/CDS/CPE/CEE/2005.53. Global Strategy for Further
Reducing the leprosy Burden and Sustaining Leprosy
Control Activities.
W illam s, D., G illis, T.: M olecular D etection o f Drug
Resistance in Mycobacterium leprae. Lepr. Rev., 2004,
75: 118-130.

INFECCIONES DE PIEL
INTRODUCCIN
Las infecciones de la piel y sus estructuras representan un
reto diagnstico para el mdico. La dificultad consiste en la
confusin para clasificar algunas de estas infecciones. En
trminos generales, cuadros clnicos muy similares pueden
ser secundarios a diferentes m icroorganism os, adems
pueden afectarse varias o todas las estructuras de la piel y
en ocasiones msculo esqueltico. Las estructuras afectadas
y la etiologa se describen en el cuadro 41-1.
GRUPOS EN RIESGO
En los ltimos aos los factores para adquirir infecciones en
este tipo de infecciones se han modificado debido en parte a
la patogenicidad de los microorganismo, a la aparicin de
nuevos patgenos, y diferentes grupos de riesgo para adquirir
estas infecciones.
En esta nueva edicin se revisan los avances que ocurrieron
en celulitis, im ptigo, erisipela, gangrena, piom iositis,
m ordeduras y se aaden los sndromes producidos por
Staphylococcus aureus tanto oxacilino/meticilino resistentes,
com o se n sib le s, con p ro d u c c i n de to x in as com o
Leucocidina Panton Valentn, con formas agresivas de
presentacin.
Se revisan las manifestaciones cutneas del sndrome de
choque estafilocccico, los pacientes en riesgo de infecciones
severas por estreptococos y las manifestaciones cutneas del
sndrome de choque txico estreptoccico.
Captulo 41
Y TEJIDOS BLANDOS
Como un complemento a la seccin de mordeduras se
aaden los grupos en riesgo para presentar sndrom es
producidos por Bartonella spp.
En esta ocasin se incluye el tema de las infecciones de
herida quirrgica y estrategias para su prevencin como
aislamiento del paciente y profilaxis adecuada.
En el segmento de pacientes inmunocomprometidos, se
describen individualmente estas infecciones por grupos de
riesgo o enfermedad de base, como las que ocurren en los
adultos mayores, en los pacientes con Diabetes Mellitus Tipo
2, en pacientes cirrticos, alcohlicos, con cncer con terapia
in m u n o su p reso ra, con in fecci n con el virus de la
inmunodeficiencia humana y en el paciente que utiliza drogas
intravenosas.
En la parte final de este captulo se revisan sndromes poco
frecuentes como las infecciones de piel y tejidos blandos
secundarias a contacto con animales infectados, al producto
de ataques de bioterrorism o con arm as biolgicas, y
finalmente se hace una revisin de las guas disponibles
acerca de los sndromes infecciosos de piel y tejidos blandos.
CELULITIS
Es una infeccin que afecta piel y tejido celular subcutneo,
que fcilmente se disemina por va linftica o hematgena.
Aunque puede afectarse cualquier zona anatmica, existen
algunas diferencias clnicas y microbiolgicas de la celulitis
que afecta cara y cuello, con la que afecta las extremidades.
456 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 41-1. Infecciones de piel y tejidos blandos.

Infeccin Localizacin Etiologa
Piodermias e infecciones exfoliativas:
Imptigo Piel Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Imptigo buloso Piel Staphylococcus aureus fago II
Sndrome de piel escaldada

Celulitis:
De cara y cuello Piel y tejido celular Staphylococcus aureus. Streptococcus pneumoniae,
subcutneo Haemophilus influenzae tipo "b"
Gangrenosa Clostridium perfringens, C. septicum, Bacteroides
Gangrena infecciosa C. septicum
Gangrena estreptoccica (Fascitis Streptococcus pyogenes
necrosante tipo II)
Gangrena gaseosa C. perfringens, C. novy, C. septicum
Celulitis slnergtica necrosante Piel, tejido celular Flora mixta:
(Fascitis necrosante tipo 1) subcutneo, fascias Anaerobios: Bacteroides sp., Streptococcus anaerobios
Aerobios: Proteus, Klebsiello, E. coli, Enterobacter sp.
Piomiositis Msculo, fascias Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes

Celulitis de cara y cuello Las manifestaciones predominantes son edema, dolor y

En este grupo se incluye la celulitis preseptal o periorbitaria.
Antes del inicio de la vacunacin especfica el agente
etiolgico ms comn era el Haemophilus influenzae tipo b
(60% ), en la actualidad predom inan el Streptococcus
pneumoniae y Staphylococcus aureus. Aunque es ms comn
en menores de cinco aos, puede presentarse a todas las edades.
Celulitis de tronco y extremidades
Se presenta ms frecuente entre los escolares y adolescentes.
Los agentes etiolgicos ms importantes son 5. aureus y
Streptococcus pyogenes. Otros microorganismos son menos
frecuentes y ocurren en circunstancias especiales, ej.
enterobacterias hasta en 40% de los nios menores de 2 aos,
E ry sip e lo th rix rh u sio p a th ie y especies de Vibrio en
pescadores o manejadores de alimentos de origen marino,
Aeromonas hydrophila en nadadores de agua dulce (lagos y
ros), Pseudomonas aeruginosa en heridas penetrantes de
pies y Streptococcus pneumoniae y enterobacterias como
consecuencia de diseminacin hematgena en el husped
inmunocomprometido.
En el husped inmunocomprometido se puede presentar
celulitis perineal (perirrectal o perivulvar); en esta forma
clnica predomina la flora mixta anaerobia y aerbica, las
e n te ro b a c te ria s y P se u d o m o n a s spp. son ag en tes
frecuentemente aislados.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Generalmente existe el antecedente de traumatismo previo
(laceracin, herida punzante) o lesin cutnea (furnculo,
lcera, escoriacin) e infrecuentemente es consecuencia de
diseminacin hematgena.
eritema local, fiebre y afectacin del estado general. El rea
afectada est eritem atosa, caliente y edem atosa; puede
acompaarse de linfadenopata regional, de abscesos locales o
de reas de necrosis de la piel afectada. Las bacteremias son
frecuentes y en los nios una tercera parte de los casos cursa
con complicaciones infecciosas en otros sitios (cuadro 41-2).
La celulitis por H. influenzae en nios menores de 3 aos
a m enudo afecta la cara en regiones periorbitarias o
peribucales, puede observarse aspecto rojo-violceo, a pesar
de que no hay antecedente de traumatismo local. Pueden
ocurrir episodios recurrentes de celulitis de extremidades
inferiores en individuos que se han sometido a safenectoma.
La celulitis por E. rhusiopathie se caracteriza por una zona
dolorosa de color violceo con el centro claro. La celulitis
asociada a especies de Vibrio puede progresar a necrosis
extensa.
La celulitis de extrem idades puede iniciarse con una
laceracin o abrasin pequea o por picadura de insectos y
rp id am en te p ro g resar a in fecciones de tejidos ms
profundos y causar bacteremia.
Los casos de celulitis perineal suelen tener en la mitad
de los casos una evolucin rpidam ente progresiva,
incluso con gran afectacin sistm ica. La prdida de
te jid o s es una co m p lica ci n que puede o b se rv arse
secundario a necrosis.
DIAGNSTICO
Se basa en las manifestaciones clnicas y en el antecedente
de lesin en piel. Las circunstancias en que ocurre la
contaminacin pueden sugerir el agente etiolgico. Debe
distinguirse de los casos de erisipela en que nicamente est
afectada la piel, donde los bordes de la lesin son elevados
 INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS 457

CUADRO 41-2. Complicaciones en 180 pacientes con celulitis.

Nmero de casos en la edd d sealada
[Aos]
C om plicacin Casos <2 2-5 6-10 >10 % del total
Neumona 44 28 7 5 4 24.4
Septicemia 27 16 4 4 3 15.0
Osteoartritis 26 8 9 5 4 14,4
Hepatitis bacteriana 20 11 3 4 2 11.1
Meningoencefalitis 8 7 - 1 - 4.4
Otitis 4 2 1 1 - 2.2
Miocarditis 4 - - 2 2 2.2
Glomerulonefritis 2 - - 2 - 1.1
Aneurismas m icticos de 2 - 1 1 - 1.1
la cartida interna
Fueron 135 complicaciones en 61 pacientes

y muy bien definidos. El diagnstico etiolgico puede ABSCESOS CUTANEOS

lograrse en 50% de los casos realizando cultivo de tejido
aspirado por puncin en la zona de mxima inflamacin y
por hemocultivo.
TRATAMIENTO
Se debe iniciar tratamiento antibitico emprico temprano
una vez establecido el diagnstico, ya que puede existir el
riesgo de una rpida progresin de la lesin y diseminarse a
travs del tejido linftico y de la sangre. Posteriormente la
respuesta clnica y el aislamiento del microorganismo causal
orientarn a un tratamiento teraputico definitivo.
Se recomienda iniciar tratamiento con la combinacin de
amoxacilina ms clavulanato. Sin embargo, en los nios
menores de dos aos, aun cuando estafilococo y estreptococo
son los agentes ms frecuentes, en un porcentaje importante
pueden tener como agente etiolgico enterobacterias, por
lo que ante una mala evolucin a pesar del tratamiento, es
recom endable el cambio a una cefalosporina de tercera
generacin ms un am inoglucsido. Si la celulitis se
encuentra localizada en cara o cuello puede iniciarse con
una cefalosporina de primera o segunda generacin, la cual
cu b re a d e c u a d am e n te H a e m o p h ilu s in flu en za e,
Streptococcus pneumoniae y la mayora de las cepas de S.
aureus.
Cuando se sospecha S. aureus resistente a dicloxacilina, se
trata con clindamicina, linezolid o vancomicina, Aeromonas
hydrophila con gentamicina o cloranfenicol, Pseudomonas
a eruginosa con una com binacin de carbapenem ico-
am ik acin a, esp ecies de Vibrio con te tra c ic lin a s o
cloramfenicol.
En los caso s de c e lu litis p e rin e a l siem p re debe
administrarse terapia mixta, dosis altas de penicilina sdica
ms un aminoglucsido o en husped inmunocomprometido
u na c e fa lo s p o rin a de te rc e ra g e n e ra ci n m s un
aminoglucsido ms metronidazol, una alternativa es el uso
de imipenem ms un aminoglucsido.
Pueden desarrollarse abscesos cutneos asociados a una
celulitis, a una infeccin de herida quirrgica, un furnculo,
despus de trauma o despus de una mordedura.
Los abscesos cutneos se m an ifiestan com o reas
flu c tu an te s d o lo ro sas, con d o lo r a la p resi n , bien
delimitadas, eritematosas con una pstula.
La etiologa es usualmente polimicrobiana despus de
mordeduras o traumatismos, Staphylococcus aureus se asla
com o el nico pat g en o en > 25% de los caso s,
principalm ente cuando un furnculo se extiende o la
infeccin es en una herida quirrgica. En esta ltima situacin
la terapia em prica debe cubrir Staphylococcus aureus
resistente a oxacilina/meticilina.
FURUNCULOS
Los furnculos son procesos infecciosos de la piel y tejidos
blandos que afectan al folculo del pelo y generalmente son
causados por Staphylococcus aureus.
La infeccin afecta la piel y el tejido subcutneo donde se
desarrollan pequeos abscesos.
En la foliculitis (en ocasiones una etapa inicial de
furnculos) existe secrecin purulenta superficial, el rea
afectada no se delimita adecuadamente y no se encuentran
abscesos.
En ocasiones los furnculos pueden extenderse a otros
folculos cercanos creando un rea m ayor abscedada o
carbunco.
Este padecimiento (carbunco) ocurre ms frecuentemente
en los folculos de la nuca y en pacientes inmunocomprometidos
como aquellos con diabetes mellitus tipo 2.
De inters son los repolles recientes de brotes comunitarios
de forunculosis provocados por Staphylococcus aureus
o x a c ilin a /m e tic ilin a re siste n te s, una nueva v ariante
caracterizada por su agresividad y toxicidad de estos
Staphylococcus aureus comunitarios.
La terapia emprica siempre debe estar dirigida contra
Staphylococcus aureus oxacilina/meticilina resistentes.
458 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
IMPTIGO
Es una infeccin superficial de la piel, inicialm ente
vesiculosa, que evoluciona a costra y que afecta sobre todo
a los nios. O curre con m ayor frecuencia durante las
estaciones calientes y hmedas o lluviosas, y pequeas
lesiones previas de la piel, como la picadura de moscos,
tienen un papel im portante en la patognesis de esta
infeccin. Se disemina con facilidad entre nios cuando
prevalecen el hacinamiento y una pobre higiene personal.
ETIOLOGA
La mayor parte de los casos es producida por estreptococos
del grupo A, de serotipos M diferentes a los que producen
faringitis. Alrededor de 10% de los casos son causados por
S. aureus. Recientemente en los Estados Unidos de Amrica
se refiere que la frecuencia de infecciones causadas por los
grmenes previamente mencionados se ha invertido con un
predominio actual de S. aureus.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las lesiones ocurren en zonas expuestas de la piel, como
cara y extremidades. Se inician como pequeas lesiones
vesiculosas que con rapidez evolucionan a pstulas y se
rompen, con formacin de costras. Las lesiones pueden
confluir y como el prurito es frecuente, el rascado facilita la
diseminacin de la infeccin. Puede haber linfadenopata
regional, la bacteremia es poco frecuente y puede ocurrir
glom erulonefritis aguda postestreptoccica cuando la
infeccin es ocasionada por una cepa nefritognica.
DIAGNSTICO
El aspecto de las lesiones es suficiente para establecer el
diagnstico. La tincin de Gram de un frotis de las vesculas
revelar la existencia de cocos grampositivos.
TRATAMIENTO
El tratamiento antibitico debe cubrir tanto S. aureus como
S trep to co ccu s, p o r lo que se reco m ien d a el uso de
clin d am icin a y p e n ic ilin a s de am plio esp ectro o en
combinacin fija con un inhibidor de betalactamasa. El aseo
local con agua y jabn y la eliminacin suave de las costras
facilitan la curacin. El uso de antibiticos tpicos del tipo
mupirocin ha mostrado resultados semejantes a los obtenidos
con eritromicina.
IMPTIGO BULOSO Y SNDROME DE PIEL
ESCALDADA
Ambas entidades son producidas por S. aureus y son una
forma de respuesta cutnea a la exotoxina exfoliativa del
estafilococo. Ocurren principalmente en nios recin nacidos
y lactantes. En algunas unidades de cuidado intensivo
neonatal se han descrito brotes intrahospitalarios.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El imptigo buloso comprende aproximadamente 10% de
los casos de imptigo en los nios, no requiere de una lesin
previa de la piel. Se inicia con vesculas que evolucionan
hacia grandes bulas flccidas, sin halo eritematoso y sin signo
de Nikolsky, la piel alrededor de la bula habitualmente es de
aspecto normal. Las bulas tienden a confluir y se rompen
dejando una superficie hmeda y roja, que evoluciona a una
delgada costra caf claro, si se remueve la costra existe salida
de exudado seroso. Predom ina en cara, tronco, rea
periumbilical, axilas y glteos, generalmente no se presenta
fiebre ni ataque al estado general y puede aislarse 5. aureus
de las lesiones bulosas.
El sndrome de piel escaldada es la manifestacin ms
grave de la infeccin por S. aureus productor de toxina
exfoliativa, que ocasiona eritem a y separacin de la
epidermis a nivel de la capa granulosa. Las manifestaciones
clnicas varan con la edad del paciente y con el estado
inmunitario previo contra esta toxina de S. aureus.
En el recin nacido, produce un sndrome denominado
enfermedad de Ritter. Generalmente se trata de nios en los
que no hubo transmisin transplacentaria de antitoxina, que
son colonizados en nasofaringe y en quienes la absorcin
sistmica de la toxina ocasiona una variedad grave de la
enfermedad, consistente en eritrodermia generalizada con
el desprendimiento de la piel con presin digital que semeja
la imagen del nio quemado. Puede ocurrir en forma de
brotes epidmicos en cuneros.
En los lactantes se describe el clsico sndrome de piel
escaldada, con fiebre, eritema escarlatiniforme y formacin
de bulas que se rompen, con separacin de capas de la piel y
signo de Nikolsky. Cada dos o tres das aparecen nuevos
brotes de lesiones bulosas y cesan en un trmino aproximado
de dos semanas.
Debe diferenciarse de un cuadro semejante producido por
hipersensibilidad a drogas, la toxina exfoliativa no afecta
las mucosas y la biopsia de piel muestra en los casos por
drogas, una separacin ms profunda de la epidennis, a nivel
de la capa basal.
En nios mayores y con inmunidad antitxica parcial,
produce el sndrome escarlatiniforme estafiloccico que es
semejante al descrito por estreptococo, con la diferencia que
el producido por S. aureus no lesiona la mucosa bucal y no
se presenta lengua de frambuesa.
TRATAMIENTO
En el caso del imptigo buloso, la terapia ambulatoria puede
iniciarse con clindamicina. En los casos de sndrome de piel
escaldada y enfermedad de Ritter, debe proporcionarse
tratamiento con suficiente aporte de lquidos endovenosos,
ya que las prdidas por la piel denudada son muy importantes.
Por la gravedad de esta form a clnica se recom ienda
administrar antibiticos por va parenteral como clindamicina
o linezolid y penicilinas de amplio espectro o en combinacin
fija con un inhibidor de betalactamasa.
 INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
ERISIPELA
La infeccin superficial de la piel con bordes realzados bien
definidos distingue a esta infeccin de otras celulitis. La
erisipela es una enferm edad causada generalm ente por
estreptococos beta hemolticos del grupo A. En ocasiones
otros serogrupos de estreptococos pueden causar el cuadro.
Las regiones afectadas son usualmente las partes expuestas
de la piel como la de las extremidades inferiores, en ocasiones
la piel de la cara y de las extremidades inferiores puede ser
afectada. El tratam iento emprico debe de iniciarse con
clindamicina, betalactmicos o en combinacin fija con un
inhibidor de betalactamasa.
INFECCIN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS,
SEVERAS, PROFUNDAS Y ACOMPAADAS DE
NECROSIS
En ciertos pacientes con infecciones severas y profundas de
la piel y tejidos blandos, los pacientes refieren dolor intenso
en el rea afectada, dolor que es mayor a los hallazgos de
inflamacin a la exploracin fsica, pueden existir bulas,
hemorragia en la piel, necrosis de la piel, gas en los tejidos
y progresin rpida, se debe de sospechar una infeccin mixta
aerbica/anaerbica acompaada de fasceitis y necrosis.
Este tipo de infecciones puede ser causada por un solo
tipo de bacterias como Streptococcus pyogenes, Vibrio
vulnificus, Aeromonas hydroph ila y Staphylococcus aureus
oxacilina/meticilino resistentes.
La infeccin polimicrobiana con estas caractersticas es
ms frecuente en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, con
in su fic ie n c ia v a sc u la r p e rif ric a y cuando la flo ra
polimicrobiana invade tejidos sanos despus de la ruptura
de una visera hueca intestinal como el colon.
De importancia y se describen por separado ms adelante,
son las infecciones producidas por Clostridium spp., como
C. perfringens, C. septicum, C. hystoliticum y C. novyi que
causan las gangrenas/celulitis anaerbicas.
CELULITIS ANAERBICA
Se trata de una infeccin necrosante del tejido subcutneo
desvitalizado, producida principalmente por Clostridium
perfringens y con menor frecuencia por C. septicum, con
formacin de gas. El microorganismo puede introducirse en
el tejido subcutneo a travs de una herida traumtica sucia
o mal desbridada, por contaminacin durante una operacin
o a partir de una infeccin localizada previa, principalmente
abdominal o perianal.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El periodo de incubacin es de uno a dos das, de inicio gradual,
pero con diseminacin ulterior rpida. Existe edema y dolor
locales, con escasa repercusin sistmica y la formacin de gas
se manifiesta por crepitacin en el rea afectada.
459
DIAGNSTICO
El frotis con tincin de Gram de la secrecin de la herida muestra
bacilos grampositivos y leucocitos polimorfonucleares. La
radiografa del rea afectada para partes blandas revelar la
presencia de abundante gas. Es indispensable distinguir la
celulitis anaerbica de la mionecrosis por Clostridium y para
ello se requiere explorar quirrgicamente el rea afectada,
en la celulitis el msculo es normal y en la mionecrosis se
observa plido, no se contrae a la estimulacin y no sangra
al corte.
El tra tam ien to de la c e lu litis a n aer b ica req u iere
desbridamiento quirrgico del tejido necrtico, drenaje del
m aterial purulento dejando la herida abierta en forma
extensa y penicilina G endovenosa a dosis de 250,000 UI/
k g /d a, d iv id id a en d o sis cada cu atro horas. Com o
alternativa de utilidad semejante clindamicina (30 mg/kg/
da). Con frecuencia existe infeccin m ixta con otros
microorganismos, principalmente enterobacterias, en cuyo
caso debe asociarse otro antimicrobiano, ej. un aminoglucsido
o un carbapenmico.
Otros m icroorganism os anaerobios como especies de
B a ctero id es, P e p to stre p to c o c c u s, P e p to c o cc u s y
e n te ro b a c teria s com o E sc h e ric h ia coli, K leb siella ,
Aeromonas y quiz otras bacterias facultativas, pueden
ocasionar celulitis con formacin de gas, indistinguible de
la ocasionada por Clostridium. El tratamiento quirrgico es
el mismo y la tincin de Gram y el cultivo pueden orientar la
antibioticoterapia.
GANGRENA INFECCIOSA
Corresponde a una celulitis que progresa con necrosis de la
piel y del tejido subcutneo. En la mayora de los casos es
secundaria a la introduccin del microorganismo infectante
en el sitio afectado pero tambin puede deberse a la extensin
de un sitio de infeccin m s pro fu n d o , com o en la
m ionecrosis por C lostridium despus de operaciones
in te stin a le s o com o re su ltad o de una d ise m in ac i n
metastsica durante una bacteremia, como en la celulitis
gangrenosa por Pseudomonas o la gangrena gaseosa por
Clostridium septicum a partir de una neoplasia del colon.
GANGRENA PROGRESIVA
(Celulitis necrosante sinergista)
En este caso existe necrosis de piel, tejido subcutneo,
msculo y aponeurosis. Los factores predisponentes son
diabetes m ellitus, obesidad y enferm edad cardiorrenal
crnica. Se localiza en extremidades, relacionada con una
lcera crnica, en perin se asocia al trayecto fistuloso de
un absceso perirrectal o en la pared abdominal despus de
una ileostoma o colostoma, y en el recin nacido se asocia
a onfalitis. Se inicia con pequeas lceras cutneas, secrecin
de mal olor, rodeadas de un rea gris-azulada, con edema y
dolor local muy notables. Los signos de toxicidad sistmica
460 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
son muy importantes y desproporcionados a lo localizado
de la lesin. Si no se trata, puede progresar con extensas
zonas de necrosis; aproximadamente 25% tienen gas en los
tejid o s y 50% d esarro llan b acterem ia. Los cu ltiv o s
d e sa rro lla n una o r a m ix ta an a e ro b ia (e sp e cie s de
Bacteroides y estreptococo anaerobio) y facultativa (Proteus,
Klebsiella, E. coli, Enterobacter).
En la forma progresiva la mortalidad es muy alta (20%> a
47%) y el tratamiento complejo. Requiere de incisiones
extensas a travs de la piel y tejidos blandos hasta encontrar
tejido normal, con eliminacin de todo tejido necrtico, que
puede llegar hasta la amputacin de la extremidad y se dejan
abiertas las heridas. El tratamiento antimicrobiano inicial
d eb er in c lu ir d ro g as tiles c o n tra B a c te ro id e s y
en tero b acterias, ej. co m binaciones de clin d am icina-
amikacina o metronidazol o un carbapenmico.
GANGRENA GASEOSA
(Mionecrosis por Clostridium)
Se trata de una infeccin que progresa con rapidez, con
necrosis de los tejidos blandos, principalmente msculo,
fascias y aponeurosis, producida por microorganismos del
gnero Clostridium, con formacin de gas en los tejidos y
potencialmente mortal.
ETIOLOGA
De todos los casos, 85% a 90%> estn relacionados con la
presencia de Clostridium perfringens; C. novyi ocasiona 10%
a 40% de los casos y C. septicum puede identificarse en 5%
a 20%. Otras especies de Clostridium son menos frecuentes
(C. bifermentans, C.fallax y C. histolyticum) y en ocasiones
pu ed en e n c o n tra rse e n te ro b a c te ria s g ra m n e g a tiv a s
facultativas asociadas.
FISIOPATOLOGA
Se requiere la asociacin de diferentes circunstancias para
que pueda desarrollarse este proceso infeccioso, ya que su
frecuencia es menor a 2% en las heridas abiertas, en las que
es posible demostrar contaminacin por Clostridium hasta
en 88% de los casos. Se requiere: (1) una lesin muscular
contaminada con esporas de Clostridium (tierra, estircol,
materia fecal humana o material extrao contaminado), (2)
isquem ia tisular (lesin vascular, edem a que ocasiona
sndrome de compartimentalizacin o suturas constrictivas),
(3) disminucin local del potencial de xidorreduccin
(c o m b in a c i n de isq u em ia y p re se n c ia de tejid o s
desvitalizados, hem orragia en los tejidos lesionados y
presencia de otras bacterias contaminantes) y (4) lesiones
que favorecen la contam inacin por Clostridium como
fracturas expuestas, heridas penetrantes de guerra, heridas
quirrgicas, principalmente de intestino y vas biliares, e
insuficiencia arterial en una extremidad. El tejido isqumico
desvitalizado es muy im portante para el desarrollo de
C lo strid iu m y su pronto d esb rid am ie n to q u irrgico
disminuye la frecuencia de gangrena gaseosa.
Los msculos afectados se encuentran plidos, con edema
y prdida de la elasticidad, no se contraen durante la
estimulacin y no sangran cuando se les corta. En el examen
histolgico se observa necrosis coagulativa con numerosos
bacilos grampositivos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El periodo de incubacin vara de seis a 48 horas despus
de una lesin traumtica o una intervencin quirrgica. Se
inicia en forma aguda con fiebre, dolor local intenso, y
rpidamente se agrava con taquicardia, palidez, hipotensin
y cam bios en el estado mental que varan de apata a
irritabilidad. El problema progresa a estado de choque con
insuficiencia renal, delirio y estado de coma. Los pacientes
pueden evolucionar en unas horas hasta la muerte. La zona
afectada se observa plida, dolorosa, con edema y enfisema
subcutneo palpable. La lesin progresa con rapidez,
observndose mayor edema y una coloracin azul-violcea,
con formacin de bulas de contenido serosanguinolento que
al romperse despiden olor ftido y aparecen zonas de necrosis
cutnea. Las lesiones pueden evolucionar hasta necrosis en
un lapso de dos a cuatro horas en las formas fulminantes.
DIAGNSTICO
Se presenta leucocitosis y disminucin del hematocrito. El
frotis del exudado o aspirado de la lesin teido con Gram,
m uestra abundantes bacilos gram positivos y escasos
leucocitos polim orfonucleares. La bacterem ia por C.
p e rfrin g en s ocurre en 15%o de los casos. La im agen
radiogrfica de la zona lesionada muestra diseccin gaseosa
extensa de msculos y aponeurosis.
El diagnstico diferencial con celulitis por Clostridium,
fascitis necrosante y gangrena gaseosa causada por otros
grmenes, es muy difcil y debe realizarse en el quirfano,
mediante exploracin quirrgica directa de los msculos de
la zona lesionada.
TRATAMIENTO
La sobrevida depende del inmediato tratamiento quirrgico
de la lesin, que incluye excisin de los msculos afectados
con amputacin en caso necesario y extensas fasciotomas
para descomprimir y drenar los compartimientos edematosos.
El tratamiento de sostn (una va area permeable, reposicin
de lquidos y control del estado de choque) es fundamental
en los minutos previos a la exploracin quirrgica.
El antibitico de eleccin es la penicilina G a dosis de 1 a 2
millones de UI cada dos a tres horas en el adulto y 250,000
Ul/kg/da, dividido en dosis cada cuatro h en los nios, por
va endovenosa. El metronidazol y la clindamicina tambin
tienen buen efecto in vitro contra Clostridium. Se recomienda
asociar otro antimicrobiano cuando el frotis revela flora mixta
con gramnegativos como un aminoglucsido o carbapenmico.
 INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
INFECCIONES POR STAPHYLOCOCCUS
AUREUS OXACILINA (METICILINA)
RESISTENTES
A partir de 1999 se inician los reportes de infecciones
comunitarias por Staphylococcus aureus oxacilina/meticilina
resistente. Al inicio este patgeno afect principalmente al
grupo peditrico en donde las infecciones fueron muy graves
con desenlace fatal en los primeros casos. A partir de esa
fecha principalmente en los Estados Unidos de Amrica y
en algunos pases europeos como Francia este patgeno
comunitario continu causando infecciones en piel y tejidos
b lan d o s c o m u n ita ria s u su a lm e n te com o b ro tes de
forunculosis o imptigo que afecto a grupos de individuos
en prisiones, drogadictos intravenosos y a deportistas de
todas las edades.
En o c a sio n e s este p a t g e n o p ro d u ce n eu m o n as
comunitarias severas con necrosis pulmonar y cuadros muy
graves en pacientes con enfermedades de base.
El S. aureus responsable de estos cuadros es diferente al
que causan la mayora de las infecciones nosocomiales, este
patgeno comunitario tiene la capacidad de producir un
toxina denom inada Leucocidina Panton-Valentin y son
usual mente menos resistentes a otros antibiticos como lo
son los aislados en las infecciones nosocomiales.
La terapia de esta infeccin emergente puede iniciarse con
Clindamicina o Linezolid, Doxiciclina o TMP/SMX.
PIOMIOSITIS
La piom io sitis, tam bin conocida com o piom iositis
tropical es una infeccin bacteriana aguda de msculo
esqueltico. En muchos de los casos no suele identificarse
la va de entrada del microorganismo. Se ha sugerido que
existe ia asociacin de un traumatismo en alguna de las
extremidades y la presencia de una bacteremia transitoria,
con focalizacin a nivel m uscular con la diseminacin
posterior de la infeccin. Aunque es un evento inicialmente
descrito en forma ms frecuente en reas tropicales, puede
presentarse en cualquier zona climtica. La mayora de los
pacientes afectados son personas previamente sanas.
ETIOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS
En la mayora de las series comunicadas es producida por S.
aureus y con menor frecuencia por estreptococos del grupo
A. L as le sio n e s son p ro fu n d a s con cm ulo de pus
intramuscular y generalmente no existe una lesin contigua
o condicin predisponentes como bacteremia, ya que slo
en un porcentaje muy bajo se han documentado hemocultivos
positivos. La piomiositis se caracteriza por dolor localizado,
aumento de volumen y dolor a la palpacin. Suele presentarse
incapacidad funcional de alguna de las extremidades y en
las formas rpidamente progresivas se produce afectacin
pulmonar, cardiaca, heptica entre otras. El curso clnico
suele ser de empeoramiento rpido, por lo que los pacientes
requieren manejo hospitalario.
461
DIAGNSTICO
El diagnstico diferencial incluye osteomielitis o hematoma
muscular difcil de sustentar cuando no hay un antecedente
de trau m atism o . El u ltraso n id o puede ay udar en el
diagnstico ya que la localizacin permite la aspiracin
percutnea para tincin de Gram y cultivo. La tomografa,
resonancia magntica o un gamagrama con galio 67, ayudan
a localizar zonas hipodensas o un incremento en la captacin
difusa, respectivamente. Cuando el absceso es pequeo, la
puncin diagnstica puede ser teraputica. Sin embargo,
alg u n o s a b sceso s re q u ieren d re n aje q u ir rg ic o y
desbridamiento de tejido muscular necrtico.
TRATAMIENTO
El paciente requiere manejo hospitalario, con vigilancia
constante de la posible aparicin de complicaciones como
neumona de focos mltiples, pericarditis, hepatitis. El
tratamiento es mdico quirrgico con drenaje y el uso de
Clindamicina, Linezolid o penicilinas de amplio espectro o
en combinacin fija con un inhibidor de betalactamasa.
SNDROME DE CHOQUE TXICO
ESTAFILOCCCICO
La produccin de una toxina por Staphylococcus aureus la
llamada toxina del sndrome de choque txico (estaflocccico)
o TSST-1 es la responsable de un sndrome infeccioso severo
que puede ocurrir en pacientes peditricos y adultos.
El sndrome ocurre en el paciente sin enfermedad de base
como una enfermedad aguda que inicialmente presentan:
diarrea, nauseas, vmitos, odinoagia y mialgia. Pocas horas
despus el paciente se ve deshidratado, con un exantema
generalizado, sin prurito, dolor o formacin de bulas. El
paciente tiene conjuntivitis e inflam acin de todas las
m ucosas. En la etapa de recuperacin los pacientes
desarrollan una descamacin de toda la superficie ms
importante en la piel de las manos y los pies.
El sndrome fue descrito en 1978 por James K. Tood, en 7
pacientes peditricos, con una de las cuatro nias reportadas
originalmente con sndrome asociado a la menstruacin.
Este sndrome probablemente reportado en la clnica desde
1927, se tom una emergencia en 1980 cuando aparece como
la variedad asociada a la menstruacin en mujeres que
usaban toallas vaginales.
El sndrome puede ocurrir tambin en el posparto, asociado
a infeccin de la herida quirrgica, en pacientes con alguna
inmunosupresin como los pacientes con VIH-SIDA.
La incidencia de el sndrome asociado a la menstruacin
d ism in u y d ra m tic a m en te en los ltim o s aos
probablemente asociado a la produccin de anticuerpos
contra la toxina TSST-1 que se puede encontrar en ms del
81% de las adolescentes.
La evolucin de S. aureus en los hospitales y en la
com unidad con la produccin de nuevos sndrom es
462 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
asociados a otras toxinas (PVL), que puede desarrollar
resistencias mltiples a los antimicrobianos complica la
te ra p ia e m p ric a a p ro p ia d a en caso s so sp e c h o so s,
probablemente iniciar con Linezolid sea la mejor opcin.
INFECCIONES SEVERAS POR ESTREPTOCOCOS
La llamada gangrena estreptoccica es una infeccin poco
frecuente, ocasionada por estreptococo del grupo A, y
generalmente se desarrolla en las extremidades despus de
un traumatismo; adems de necrosis y hemorragia de la piel
y del tejido subcutneo, se forman trombos de fibrina en
pequeas arterias y venas de la dermis y la grasa subcutnea.
Uno a tres das despus del traumatismo, la piel se oscurece,
con edema y eritema localizado y doloroso; despus se
desarrolla una lesin bulosa con contenido rojo-negruzco,
que se rompe y se convierte en una escara necrtica rodeada
por un halo eritematoso. La lesin progresa con necrosis
extensa y puede complicarse con bacteremia y abscesos
metastsicos. En extremidades inferiores puede desarrollarse
tromboflebitis secundaria.
El estreptococo puede aislarse de las lesiones bulosas
iniciales. El tratamiento consiste en el drenaje quirrgico
con desbridam iento del m aterial necrtico e incisiones
longitudinales extensas que incluyan las fascinas profundas.
El antibitico de eleccin es una combinacin de ceriaxona
con clindamicina o linezolid.
SNDROME DE CHOQUE TXICO
ESTREPTOCCICO
En 1989 Dennis L. Stevens describe en un grupo de 20
pacientes un sndrom e de infeccin bacterm ica por
estreptococos del grupo A, tipo M, 1-3, que desarrollaron
choque y dao multiorgnico.
En el 55% de los p a c ie n te s el sn d ro m e o cu rri
acompaando a una infeccin severa de la piel y tejidos
blandos (fasceitis necrotizante-miositis).
Los estreptococos producan toxina pirognica 1, tipo A o
B o ambas. El sndrome alcanz mayor difusin cuando la
prensa alarmista le llam la bacteria come carne.
En Mxico el sndrome puede ocurrir en pacientes con
diabetes mellitus e infeccin de piel y tejidos blandos.
INFECCIONES DESPUS DE MORDEDURAS
(PERROS, GATOS Y HUMANOS)
Las mordeduras causadas por anim ales y hum anos son
lesiones que en ocasiones son consideradas de bajo riesgo,
sobre todo si son lesiones menores. Las mordeduras son
laceraciones, avulsiones o punciones de la piel ocasionadas
por perros, gatos y seres humanos que obligan a considerar
la participacin de diferentes agentes infecciosos de la flora
bucal bacteriana normal o viral patolgica del agresor. La
mayora de las mordeduras son atribuibles a perros, con
menor frecuencia a gatos y en forma ms rara a humanos.
Generalmente las lesiones dependen del contacto de los
dientes del agresor y la presin mandibular del mismo con
la piel y estructuras subcutneas de la persona agredida. Las
lesiones pueden ser superficiales y menores, o bien, ser
profundas e inclusive ocasionar fracturas seas.
En estudios microbiolgicos de la flora bucal normal de
los perros y gatos destaca la presencia de Pasteurella
m ultocida, P asteurella dagm atis, P asteurella canis y
Pasteurella stomatis, Capnocytophaga canimorsus y C.
cynodegmi S. aureus, S. epidermidis, los microorganismos
n u m ric o s de los CD C: (D F 2, M -5, E F-4 y II j)
estreptococos, Eikenella corrodens, Weeksella zoohelcum,
B a c te ro id e s, F u so b a c teriu m , V eillonella p a rv u la ,
Leptotrichia buccalis.
El tratamiento de cualquier mordedura implica un buen
aseo de irrig a c i n con so lu c i n sa lin a y p o sib le
desbridamiento de tejido. La indicacin para el cierre con
sutura depende del tipo de lesin. Por lo general las lesiones
de la mano no se suturan, en tanto que las lesiones de la cara
con menos de 12 horas transcurridas desde que se produjo
la mordedura, se pueden suturar. El riesgo de infeccin
asociado a una m ordedura es alto en lesiones cerradas
(puncin por dientes caninos), de la mano, en el individuo
inmunocomprometido, por gatos y de perro con ms de ocho
horas de evolucin.
El tratamiento antibitico de eleccin se resume en el
cuadro 41-3. En trminos generales, penicilinas de amplio
espectro o en com binacin fija con un in h ib id o r de
betalactam asa son los frmacos de eleccin, ya que las
cefalosporinas orales de primera generacin y la penicilina
no cubren contra P. multocida y S. aureus, respectivamente.
Siempre que se desconoce si el animal ha sido vacunado
contra la rabia hay que tom ar las providencias para esa
eventualidad (vase captulo correspondiente a rabia).
Mordeduras por seres humanos o las lesiones traumticas
en los puos pueden resultar en lesiones de las articulaciones
o inclusive fracturas. Por tal motivo, adems de un buen
aseo se recomienda la evaluacin del paciente por un cirujano
de mano. Adems, son necesarios los estudios radiogrficos
para descartar fracturas.
El tratam iento antibitico de eleccin es sim ilar al
tratamiento para mordeduras por perros y gatos.
SNDROMES PRODUCIDOS POR BARTONELLA
El descubrimiento del agente causal de la llamada peliosis
heptica y angiomatosis bacilar en pacientes con VIH-SIDA,
como una Bartonella spp., llev al reconocimiento de este
p at g en o com o el re sp o n sa b le de otro s sn d ro m e s
infecciosos que no tenan una patgeno definido como la
fiebre secundaria a un araazo de gato entre otros.
Las Bartonella spp. Principalmente Bartonella henselae
y Bartonella quintana producen en el paciente con VIH-
 INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
CUADRO 41-3. Tratamiento antibitico de eleccin para mordeduras.
Microorganismo Antibitico
E. corrodens Penicilina
P. m ultocida Penicilina
a numricos de los CDC Penicilina
S. aureus Dicloxacilina
Especies de Streptococcus Penicilina
Especies de Bacteroides Amoxicilina + clavulanato
Especies de Fusobacterium Penicilina
SIDA y en otros individuos inmunosuprimidos (bajo nivel
socioeconmico, vivir en la calle) 2 sndromes diferentes.
Las 2 bartonelas afectan la piel, pero B. henselae daa ms
los ganglios linfticos, bazo e hgado que B. quintana. Esta
ltima afecta ms a hueso y al tejido subcutneo que B.
henselae. Esta es una zoonosis con husped definitivo ms
importante para el humano, el gato.
La torma de transmisin es por los animales, ya que las
bartonelas pasan al humano por vectores que son las pulgas
para B. henselae y piojos para B. quintana.
Otra bartonela de importancia para Amrica del Sur es
B artonella b acilliform is, una bacteria transm itida por
moscas, que produce la enfermedad de Carion o fiebre de
Oraya en su fase aguda (anemia hemoltica severa) o verruga
peruana en su fase crnica (angiomatosis cutnea).
La B a rto n e lla h e n se la e cau sa en el in d iv id u o no
inmunosuprimido la enfermedad por araazo de gato. En
esta enfermedad 3 -10 das del traumatismo aparece una lesin
cutnea en la forma de una ppula-pstula que le sigue en
las prximas 3 semanas adenopata regional, la enfermedad
es autolimitada, en ocasiones se requiere tratamiento a base
de azitromicina.
INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA
La infeccin de una herida quirrgica es una infeccin de
piel y tejidos blandos que puede ocurrir en las primeras 48
h o ras d esp u s de la c iru g a o >4 das d esp u s del
procedimiento quirrgico.
La infeccin de herida quirrgica usualmente produce
salida de m aterial purulento por la incisin, signos de
inflamacin como eritema, calor local aumentado y edema.
Del m aterial que d ren a u su a lm e n te se o b serv an
m icroorganism os en la tincin de Gram con cultivos
positivos. La infeccin de herida quirrgica es una de las
infecciones nosocomiales ms frecuentes. Las infecciones
de herida quirrgica pueden ser superficiales y profundas.
Los signos y sntomas pueden ocurrir das/semanas/meses
despus de la ciruga, y la evolucin se relacin con el
patgeno, el tipo de paciente y si se implant un cuerpo
ex tra o . L as in fe c c io n e s de h e rid a q u ir rg ic a que
evolucionan en las prim eras 48 horas son usualm ente
463
Alternativa
Amoxicilina + clavulanato
Ampicilina; Amoxicilina + clavulanato;
cefuroxima axetil
Amoxicilina + clavulanato; cefuroxima axetil
Ampicilina; Amoxicilina + clavulanato;
cefuroxima axetil
Ampicilina; Amoxicilina + clavulanato;
cefuroxima axetil
Penicilina; Ampicilina
Ampicilina; Amoxicilina + clavulanato;
cefuroxima axetil; cefalexina
producidas por Streptococcus pyogenes o Clostridium spp.
En ocasiones en presencia de una herida quirrgica con
apariencia benigna pero con un paciente grave y txico se
debe pensar en un sndrome de choque estafilocccico con
S. aureus infectando la herida sin produccin de pus o de
inlamacin, pero con produccin importante de la toxina
responsable del choque txico.
El manejo de todas las infecciones de herida quirrgica
re q u ie re n de d e sb rid a c i n ad ec u a d a y del uso de
antimicrobianos que cuando el cuadro es agudo (primeras
48 horas) debe cubrir para S. pyogenes y Clostridium spp. y
cuando inicia > 4 das se debe cubrir S. aureus.
Profilaxis de la infeccin de herida quirrgica
Para que los antimicrobianos sean tiles como profilaxis en
ciertos tipos de ciruga se requiere que sean administrados
dentro de las 2 horas antes de la operacin, slo se
administren un total de 2 a 3 dosis y tengan cobertura para
los patgenos ms frecuentes en cada hospital.
Derivado del estudio de DC Classen donde se analizaron
2,847 pacientes que se operaron se encontr que aquellos
que recibieron antibiticos profilcticos 2-24 horas previas,
desarrollaron 4% de infecciones de la herida quirrgica, vs.
2.4% de los que recibieron dentro de las 2 horas antes de la
incisin vs. 3.3%> que los recibieron despus de la operacin.
El uso inadecuado de antibiticos como profilaxis en
ciruga es uno de los factores asociados al aumento de la
resistencia bacteriana en patgenos nosocomiales.
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN
EL ADULTO MAYOR
Las infecciones en piel y tejidos blandos que ocurren en el
adulto mayor se asocian frecuentemente a procedimientos
quirrgicos que se practican para el tratamiento de la llamada
sepsis abdominal.
Las patologas asociadas a sepsis abdominal (peritonitis/
abscesos) son similares a las que ocurren en los adultos
menores de 65 aos e incluyen, apendicitis, diverticulitis,
colecistitis, colangitis, abscesos intraabdominales, cncer
de coln, isquemia mesentrica y vlvulo del sigmoides.
464 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Existen sin embargo diferencias importantes entre estos
grupos etarios por ejemplo el porcentaje de apendicitis en
mayor (>60% en los <65 aos) (vs. 28%> en >65 aos) y los
porcentajes de diverticulitis, colecistitis y colangitis son
mayores en los adultos mayores de 65 aos.
La se p sis a b d o m in a l en el a d u lto m ay o r tien e
presentaciones diferentes a la de individuos ms jvenes,
los sntomas son menos agudos, de mayor duracin por lo
que lleva a cuadros ms severos con peor pronstico.
Los adultos m ayores con estas patologas no buscan
atencin mdica oportuna lo que aumenta la morbilidad
como las infecciones de piel y tejidos blandos despus de
ciruga y la mortalidad.
Despus de las infecciones de piel y tejidos blandos que
ocurren despus de ciruga en el adulto mayor le siguen en
frecuencia las infecciones del paciente adulto mayor diabtico.
INFECCIONES EN EL PACIENTE CON DIABETES
MELLITUS TIPO 2
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un padecimiento frecuente
en el adulto mexicano con >10%> de adultos (edad promedio
45 aos) con ese diagnstico. En adultos mayores DM2 ocurre
con una mayor frecuencia (>16%) a partir de los 65 aos.
La disminucin de la respuesta inmunolgica contra las
infecciones que ocurre en el adulto mayor es ms severa en
el adulto mayor con DM2 al unirse otros defectos causados
por esta enfermedad de base.
Para 2005 DM2 caus el 16.3%o de las muertes en mujeres
(segundo lugar enfermedades isqumicas del corazn con
10.6%>) y fue causa de defuncin en el 11.3% de los hombres
en Mxico (segundo lugar enfermedades isqumicas del
corazn 10.9%).
Esta enfermedad y sus complicaciones provocan que la
atencin del paciente con DM2 consuma >20%> del gasto
de las instituciones pblicas de salud en nuestro pas.
La DM2 se convirti en lo que la encuesta nacional llam
una epidemia nacional.
Los pacientes de este grupo etario con DM2 tienen
usualmente un mal control de su glicemia por lo que los
sndromes infecciosos que se presentan en este grupo son
severos y difciles de tratar.
Las neumonas comunitarias son tns severas y difciles
de tratar, en este grupo ocurren neumonas comunitarias por
patgenos no usuales como aquellas causadas por Klebsiella
pneumoniae.
En la encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 se
reporta que en 2005, DM2 se convirti en la primera causa
de muerte en mujeres y hombres mexicanos superando a
las enfermedades isqumicas del corazn.
PIE DIABTICO
Las infecciones de la piel y sus estructuras en el paciente
con DM2 son usualm ente m s severas que las que se
encuentran en el paciente no diabtico.
Las infecciones de piel y tejidos blandos en DM2 y sus
com plicaciones son responsables de gastos excesivos
derivados de la terapia, la hospitalizacin y de las cirugas
para debridacin o amputaciones.
El sndrome infeccioso de piel y tejidos blandos en DM2
ms comn es el que ocurre como infecciones del pie del
diabtico (pie diabtico).
Esta patologa se inicia usualm ente con una lesin/
ulceracin mnima en el pie del diabtico relacionada a
trauma-neuropata y enfermedad vascular perifrica.
El pie diabtico suele tener una evolucin crnica con
manifestaciones mnimas para los pacientes hasta que la
infeccin sbitamente se toma severa requirindose para su
manejo adecuado hospitalizacin, antibiticos intravenosos
y procedimientos quirrgicos.
EVOLUCIN
El pie diabtico puede iniciarse como solo una celulitis
provocada por bacterias grampositivas como estafilococos
o estreptococos, la celulitis puede continuar para complicarse
con una lcera de tamao variable que al inicio est infectada
con las mismas bacterias que provocaron la celulitis (lcera
sin tratamiento previo).
Despus de recibir tratamiento con antimicrobianos la
lcera ahora puede infectarse con otros patgenos como
bacterias gramnegativas, para que finalmente la herida/lcera
evolucione a una infeccin polim icrobiana m ixta por
anaerobios y aerobios que causa necrosis/gangrena.
Clasificacin
Existen 2 clasificaciones del pie diabtico que ayudan para
su diagnstico y tratamiento.
Las 2 clasificaciones se utilizan en conjunto.
Una clasificacin fue la propuesta por la Sociedad de
Enferm edades Infecciosas de las A m ricas (Infectious
Diseases Society o f America/IDSA), que las divide en heridas
del pie diabtico no infectadas, heridas infectadas con
infeccin ligera, moderada o severa.
La otra clasificacin o clasificacin PEDIS (.Perfusin,
Extent/Size, Depth/tissue Ioss, Infection, Sensation) divide
a las heridas en Grados 1 a 4, fue propuesta por un grupo
internacional del pie diabtico.
Las heridas/lceras en el pie diabtico pueden clasificarse
como no infectadas (IDSA: heridas no infectadas/PEDIS grado
1), como heridas/lceras con infeccin ligera (IDSA:infeccin
ligera/P E D IS grado 2) aquellas que tienen 2 o ms
manifestaciones de inflamacin (pus, eritema, dolor, dolor a la
palpacin, calor local aumentado, edema o induracin), con
una rea de celulitis de igual o menos de 2 cm alrededor de la
herida;leer, con infeccin limitada a piel, tejido subcutneo
sin complicaciones locales o sistmicas.
Las heridas con clasificacin IDSA de heridas con
infeccin moderada/PEDIS grado 3, son aquellas que se
presentan en un paciente estable metablicamente sin datos
de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica que tiene
 INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
>1 de los siguientes hallazgos: celulitis >2 cm alrededor de
la herida, linfangitis, extensin a tejidos profundos, dao a
msculo, hueso, tendones y articulaciones y con abscesos o
gangrena.
La ltima variante o infeccin severa (IDSA: infeccin
severa/PEDIS grado 4) es un paciente m etablicamente
inestable con sndrome de respuesta inflamatoria sistmica,
con hipotensin, confusin, acidosis y dao renal.
Utilidad de la clasificacin
La clasificacin nos ayuda a determinar qu pacientes no
requieren antibiticos slo cuidados locales y quitar presin
a la rea afectada, qu pacientes requieren antibiticos contra
slo grampositivos, qu pacientes requieren antibiticos
contra gram positivos y gram negativos, qu pacientes
requieren hospitalizacin, qu pacientes requieren drenaje
y degradacin/amputacin y cunto tiempo debe utilizarse
los antim icrobianos en especial cuando se diagnostica
osteomielitis.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la infeccin pie diabtico es fcil si se
aplica correctamente la clasificacin, slo se requiere de
estudios radiogrficos cuando se sospecha osteomielitis.
Los pacientes con infecciones m oderadas o severas
requieren de valoracin del funcionamiento multiorgnico:
hematolgico, renal y de la evaluacin de la magnitud-del
sn d ro m e m e ta b lic o y del sn d ro m e de re sp u e sta
inflamatoria sistmica.
TRATAMIENTO
El tipo de a n tib io tic o te ra p ia e m p ric a , la va de
administracin y su duracin depender de la clasificacin
del pie diabtico.
Los antibiticos con cobertura para estafilococos y
estreptococos pueden ser utilizados por va oral en un
periodo aproximado de 1-2 semanas en infecciones ligeras
y con una mayor duracin (2-4 semanas) por la misma va
en infecciones moderadas.
Las infecciones severas requieren antibiticos que cubran
bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobios, por
va intravenosa y cuando existe osteomielitis por periodos
prolongados.
La duracin de la antibioticoterapia se modifica cuando
se realizaron amputaciones menores o mayores y se removi
el tejido/hueso infectado.
PREVENCIN
La prevencin de las infecciones que provoca el pie diabtico
incluyen bsicamente educacin acerca de cmo cuidarse
las 2 extremidades inferiores en relacin a aseo, vigilancia,
calzado adecuado y atencin mdica oportuna.
465
El personal de salud debe practicar en todos los diabticos
la llam ada evaluacin de 30 segundos del pie de los
diabticos. Esta evaluacin incluye: revisin de lesiones
previas relacionadas a la DM2, palpacin de los pulsos y
revisin de la sensacin en diferentes regiones de los 2 pies
de preferencia con un monofilamento.
Durante la primera evaluacin se decide cmo continuar
educando al paciente, cundo se debe repetir la prueba de
30 segundos (usualmente cada ao) si esta evaluacin fue
normal.
Si la prueba de 30 segundos encuentra anormalidades
como: dism inucin/ausencia de pulsos, prdida de la
sensibilidad o lesiones activas infectadas (celulitis/lcera),
el paciente ahora debe practicarse la evaluacin ms
prolongada o evaluacin de 2 minutos en donde se examinan
toda la piel, las uas, se identifican lesiones, deformidades
y se examina el calzado usual.
El resultado de estas evaluaciones guan otras medidas
preventivas o teraputicas.
INFECCIONES EN PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN
EL PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO
En el paciente inmunosuprimido como aquel que desarrolla
neutropenia y fiebre durante quimioterapia contra cncer,
las infecciones de piel y tejidos blandos pueden no provocar
muchos sntom as/hallazgos y evolucionan en periodos
dependiendo de la profundidad o recuperacin de la
inmunosupresin.
En el periodo inicial las infecciones de piel y tejidos
blandos en el paciente inmunosuprimido son causadas por
bacterias gram negativas que pueden provocar: lesiones
maculopapulares, vasculitis/necrosis de la piel o ectima
gangrenoso, nodulos subcutneos o una celulitis progresiva.
En esta etapa los pacientes si continan hospitalizados
pueden presentar flebitis sin manifestaciones de inflamacin.
El segundo periodo o periodo tardo las infecciones son
por bacterias multirresistentes y aparecen infecciones por
hongos invasivas como Candida spp que puede ocasionar
candidemia y nodulos subcutneos.
En esta etapa aparecen tambin infecciones por Rhizopus
y Mucor spp, Fusaria, micobacterias atpicas e infecciones
virales por virus herpes.
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN
EL DROGADICTO INTRAVENOSO
Los adictos a las drogas intravenosas pueden sufrir infecciones
de piel y tejidos blandos severas, al autoinocularse con
microorganismos de la piel como Staphylococcus aureus,
enterobacterias gramnegativas y anaerobios.
En ocasiones microorganismos no presentes en la flora
indgena de la piel o la boca de los drogadictos a drogas
intravenosas, presentes en el agua o la droga utilizada pueden
ser los responsables de infecciones severas difciles de tratar
por la resistencia antibacteriana de patgenos como B. cepacia.
466 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
La enfermedad es severa con evolucin rpida y con formacin
de abscesos. La educacin es importante en este grupo en riesgo
al cual se le debe de aconsejar limpiar con alcohol el sitio de
inyeccin y tratar de usar jeringas y agujas estriles.
INFECCIONES EN PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
POR CONTACTO
Los m icroorganism os que pueden ser transm itidos de
anim ales al humano son m ltiples e incluyen BaciUus
anthracis, Erysipelothrix rhusiopathie, Burkholderia mallei,
Yersinia pestis y Francisella tularensis.
B. anthracis infecta al humano cuando ste se pone en
contacto con anim ales infectados o la piel de estos,
principalmente al procesarlas para su utilizacin comercial.
El ntrax en el individuo no inm unocom prom etido se
manifiesta como una ppula seguida de vesculas y una lcera
rodeada de edema importante en el sitio de inoculo. El
tratamiento se puede iniciar con ciprofloxacina.
El contacto con peces o otros animales acuticos puede
transmitir al humano Erysipelothrix rhusiopathie causando
una lesin maculopapular seguida de adenitis. El tratamiento
emprico inicial debe de ser con amoxacilina.
En ocasiones despus del contacto con caballos o muas
infectadas con Burkholderia mallei puede aparecer una
pstula cutnea seguida de adenopata, el tratamiento debe
de iniciarse con imipenem.
La Yersinia pestis es responsable de una zoonosis en
roedores de campo, animales que pueden transmitir este
patgeno al hum ano. La lesin en piel es seguida de
adenopata persistente con ganglios dolorosos que pueden
drenarse espontneamente. El tratamiento emprico es con
un aminoglucsido como la gentamicina.
Los gatos pueden tran sm itir al hum ano adem s de
Bartonella henselae, Francisella tularensis el agente de la
tularemia en humanos con diferentes presentaciones como
la cutnea (lcera seguida de adenopata) o ulceroglandular,
la glandular en la que slo se afectan los ganglios linfticos,
la tifodica en donde predominan los sntomas sistmicos, la
neumnica cuando la inhalacin provoca una neumona por
F tularensis, la variante oculoglandular cuando la puerta de
entrada es la conjuntiva y finalmente la presentacin farngea
cuando las vas respiratorias altas es el sitio de ingreso. El
tratamiento debe iniciarse con gentamicina.
INFECCIONES EN PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
DURANTE UN ATAQUE DE BIOTERRORISMO
De los organismos que causan infecciones de la piel y sus
estructuras por contacto como Bacillus anthracis, Yersinia
pestis y Francisella tularensis por la capacidad de infectar
por va area son patgenos que pueden ser utilizados como
agentes biolgicos en un ataque de bioterrorismo.
En un episodio reciente de uso de unos de estos agentes
(B a c illu s a n th ra c is) la m a y o ra de los a fecta d o s
desarrollaron ntrax cutneo y no la variedad neumnica.
A pesar de lo anterior la posibilidad del uso de estos agentes
masivamente dispersados por aire debe preocuparnos por la
posibilidad de numerosos cuadros de infecciones neumnicas
comunitarias de presentacin rara (en el adulto joven por
ejemplo), severas y de evolucin rpida.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS CON
MANIFESTACIONES CUTNEAS
Adems de las lesiones en piel y sus estructuras que pueden
o c u rrir d u ran te cu ad ro s in fe c c io so s en el p a cie n te
inmunosuprimido, el clnico debe de recordar que otros
sndromes infecciosos como la endocarditis infecciosa, la
infeccin bacterm ica con N eisseria m eningitidis y la
infeccin diseminada con Neisseria gonorrhoeae pueden
aparecer mltiples manifestaciones cutneas.
En endocarditis infecciosa predominan las lesiones por
depsito de complejos autoinmunes, como las hemorragias
subungueales o lesiones de astilla, las lesiones en palmas o
plantas, conocidas como manchas de Janeway y los nodulos
subcutneos como los llamados nodulos de Osler. En las
infecciones por N. meningitidis predominan las lesiones
asociadas a coagulacin intravascular diseminada como las
petequias, equimosis y purpura y las lesiones vesiculares-
bulas que pueden ocurrir en gonococcemia diseminada.
BIBLIOGRAFA
Altemeier, W.A., Fullen, W.D.: Prevention and treatment of
gas gangrene. JAMA, 1971 ;2 17(6):806-13.
Anderson, B.E., Neuman, M.A.: Bartonella spp. as emerging
human pathogens. Clin. Microbiol. Rev., 1997; 10(2):
203-19.
Bisno, A.L., Stevens, D.L.: Streptococcal infections o f skin
and soft tissues. N. Engl. J. Med., 1996;334(4):240-5.
Breitschwerdt, E.B., Kordick, D.L.: Bartonella infection in
animals: carriership, reservoir potential, pathogenicity,
and zoonotic potential for hum an infection. Clin.
Microbiol. Rev., 2000;13(3):428-38.
Echaniz-Aviles, G., Velzquez-Meza, M.E., Aires-de-Sousa,
M., et al.: Molecular characterisation of a dominant
methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
clone in a M exican hospital (1999-2003). Clin.
Microbiol. Infect., 2006;12(l):22-8.
Edwards, M.S., Baker, C.J.: Group B streptococcal infections
in elderly adults. Clin. Infect. Dis., 2005;41(6):839-47.
Goldstein, E.J., Citrn, D.M., Wield, B., etal.: Bacteriology
o f human and animal bite wounds. J. Clin. Microbiol.,
1978;8(6):667-72.
Herold, B.C., Immergluck, L.C., Maranan, M.C., et al.:
Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus
aureus in children with no identified predisposing risk.
JAMA, 1998;279(8):593-8.
Hidron, A.I., Kourbatova, E.V., Halvosa, J.S., et al.: Risk
factors for colonization with m ethicillin-resistant
 INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
Staphylococcus aureus (MRSA) in patients admitted
to an urban hospital: em ergence o f com m unity-
associated MRSA nasal carriage. Clin. Infect. Dis.,
2005;41(2): 159-66.
Kalb, R., Kaplan, M.H., Tenenbaum, M.J., Joachim. G.R.,
Samuels, S.: Cutaneous infection at dog bite wounds
associated with fulminant DF-2 septicemia. Am. J.
Med., 1985;78(4):687-90.
K alm eijer, M .D., Van N ieuw land-Bollen, E., Bogaers-
H ofm an, D., De B aere, G.A.: N asal carriage o f
S taphylococcus aureus is a m ajor risk factor for
surgical-site infections in orthopedic surgery. Infect.
Control. Hosp. Epidemiol., 2000;21(5):319-23.
Kaplan, S.L., Hulten, K.G., Gonzlez, B.E., etal.: Three-year
surveillance o f community-acquired Staphylococcus
aureus infections in children. Clin. Infect. D is.,
2005;40(12): 1785-91.
Kaye, K.S., Schmit, K., Pieper, C. et al.: The effect o f
increasing age on the risk o f surgical site infection. J.
Infect. Dis., 2005; 191 (7): 1056-62.
Kluytmans, J., Van Belkum, A., Verbrugh, H.: Nasal carriage
o f Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying
mechanisms, and associated risks. Clin. Microbiol. Rev.,
1997;10(3):505-20.
Lavery, L.A., Armstrong, D.G., Murdoch, D.P., Peters, E.J.,
Lipsky, B.A.: Validation o f the Infectious Diseases
Society o f Americas diabetic foot infection classification
system. Clin. Infect. Dis., 2007;44(4):562-5.
Lina, G-, Piemont, Y., Godail-Gamot, F., et al.: lnvolvement of
Panton-Valentine leukocidin-producing Staphylococcus
aureus in primary skin infections and pneumonia. Clin.
Infect. Dis., 1999;29(5):1128-32.
Lipsky, B.A.: Medical treatment o f diabetic foot infections.
Clin. Infec. Dis., 2004;39 Suppl 2:S 104-14.
Lipsky, B.A., Berendl, A.R., Deery, H.G. et al.: Diagnosis
and treatment o f diabetic foot infections. Clin. Infec.
Dis., 2004;39(7):885-910.
467
Miller, L.G., Perdreau-Remington, F., Bayer, A.S. el al.:
Clinical and epidem iologic characteristics cannot
distinguish community-associated methicillin-resistant
Staphylococcus aureus infection from m ethicillin-
s u sc e p tib le S. au reu s in fe c tio n : a p ro sp e c tiv e
investigation. Clin. Infec. Dis., 2007;44(4):471-82.
M iller, L.G., Perdreau-Rem ington, F., Rieg, G., et al.:
Necrotizing fasciitis caused by community-associated
m ethicillin-resistant Staphylococcus aureus in Los
Angeles. N. Engl. J. M ed, 2005;352( 14): 1445-53.
Murphy, E.L., De Vita, D., Liu, H. e al.: Risk factors for
skin and soft-tissue abscesses among injection drug
users: a c a se -c o n tro l study. Clin. In fec . D is.,
2001 ;33( 1):35-40.
N a im i, T.S., Le D ell, K .H ., B o x ru d , D .J., e al.:
Epidemiology and clonality o f community-acquired
m e th ic illin -re s is ta n t S ta p h y lo c o c c u s au reu s in
M in n eso ta , 1996-1998. C lin. In fe c. D is.,
2001 ;33(7):990-6.
Nichols, R.L., Florman, S.: Clinical presentations of soft-
tissue infections and surgical site infections. Clin. Infec.
Dis., 2001 ;33 Suppl 2:S84-93.
Rajagopalan, S.: Serious infections in elderly patients with
diabetes mellitus. Clin. Infec. Dis., 2005;40(7):990-6.
R uhe, J.J., S m ith, N ., B rad sh er, R.W ., M enon, A.:
Community-onset methicillin-resistant Staphylococcus
aureus skin and soft-tissue infections: im pact o f
antimicrobial therapy on outeome. Clin. Infec. Dis.,
2007;44(6):777-84.
Stevens, D.L., Bisno, A.L., Chambers, H.F., e al.: Practice
guidelines for the diagnosis and management o f skin
and so ft-tissu e in fe ctio n s. C lin. In fec. D is.,
2005;41(10): 1373-406.
Talan, D.A., Citrn, D.M., Abrahamian, F.M., Moran, G.J.,
Goldstein, E.J.: Bacteriologic analysis o f infected dog
and cat bites. Em ergency M edicine A nim al Bite
In fe c tio n Study G roup. N. E ngl. J. M ed.,
1999;340(2):85-92.

Las m icosis superficiales corresponden al grupo de
micosis exclusivamente tegumentarias y son un grupo de
e n ferm ed ad es de la p iel y sus anexos causadas por
d e rm a to fito s, le v a d u ra s y h o n g o s d ife re n te s a los
dermatofitos. Son las micosis ms frecuentes en todo el
mundo, predominan las dermatofitosis. Con base en los
hallazgos clnicos es posible establecer el diagnstico en la
mayora de los casos.
DERMATOFITOSIS
Las dermatofitosis son causadas por hongos queratinoflicos
(familias Gymnoascaceae y Ongynaceae). El trmino tinea
se ha utilizado como sinnimo de dermatofitosis desde la
edad media ya que el aspecto anular de las lesiones sugera
los hoyos hechos por la polilla en vestidos de lana.
En la actualidad se reconocen por lo menos 37 especies
de dermatofitos clasificados en tres gneros en su estado
imperfecto con base en el tipo de esporas que producen:
Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. No todas
las especies que conforman estos gneros son capaces de
producir enferm edad en el ser hum ano; su patrn de
distribucin geogrfica cambia en forma constante debido
a diversas influencias, como clima, hbitos socioculturales
y fenmenos migratorios de la poblacin. De acuerdo con
la ecologa de los dermatofitos, han sido clasificados en tres
grandes grupos:
1) Geoflicos. Son especies que pueden vivir libremente en
la naturaleza y afectan al ser humano y especies menores
de animales.
Captulo 42
MICOSIS
SUPERFICIALES
2) Zooflicos. Estas especies afectan con ms frecuencia
animales domsticos (perros y gatos) y algunos animales
salva/es. Microsporum canis forma parte de este grupo,
que en nuestro pas afecta con frecuencia a seres
humanos. Para los pases en vas de desarrollo donde la
tia de los animales es comn, se transform a en un
problem a de salud pblica para las personas. Se ha
estimado que en las reas urbanas, aproximadamente 10%
a 30% de las tias humanas son por contacto con animales
infectados, en tanto que en el rea rural esta frecuencia
puede incrementarse hasta en 70%. (Ej. M. canis, T.
mentagrophytes y T. verrucosum).
3) Antropoflicos. Estas especies parasitan principal y casi
exclusivamente al ser humano; en ocasiones algunos
animales menores resultan infectados. (Ej. Trichophyton
tonsurans, Microsporum audouinii, T. shoenleinii, T.
violaceum y T. ferrugineum)
La clasificacin clnica de las derm atofitosis se ha
realizado con base en el sitio anatmico afectado y en este
captulo se revisarn las ms frecuentes en nuestro pas. La
etiologa de cada una de las variedades clnicas se refiere en
el cuadro 42-1.
TINEA CAPITIS
(Tia de la cabeza)
Es una dermatofitosis que afecta cuero cabelludo, cejas y
pestaas, cuya caracterstica distintiva es la invasin del pelo
por el hongo. Aunque casi todas las especies de dermatofitos
470 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO .42-1. Etiologa de las micosis superficiales. hifas pueden estar dentro o alrededor del cabello y penetrar
en form a paralela al m ism o. Desde el punto de vista
Variedad clnica Agentes* Frecuencia
microscpico, pueden identificarse tres formas de infeccin:
Tinea capitis Trichophyton tonsurans 96%
una denominada Ectothrix en la que la fragmentacin del
Trichophyton violaceum
Microsporum auaouinii micelio a esporas se produce alrededor del cabello, justo
Microsporum canus debajo de la cutcula; otra llamada Endothrix, en que la
Tinea barbae Trichophyton rubrum 98 % formacin de artrosporas ocurre por fragmentacin de la
T. verrucosum hifa dentro del cabello; y la tercera, que es una forma mixta.
T. mentagrophytes
Desde el punto de vista histolgico se encuentra una
Tinea corporis Trichophyton rubrum 89 % d erm atitis subaguda o crnica con paraq u erato sis y
T. mentagrophytes
Microsporum canus vasodilatacin, infiltrado perivascular. Cuando la reaccin
Epidermophyton sp. es ms intensa, se observa perifoliculitis y foliculitis.
Tinea cruris Trichophyton rubrum 96%
T. mentagrophytes MANIFESTACIONES CLNICAS
Tinea pedis Trichophyton rubrum 99%
T. interdigitaiis La infeccin puede iniciarse como una pequea ppula
T. mentagrophytes eritematosa alrededor de cabello parasitado y despus la zona
Tinea unguium Trichophyton rubrum 90-99% palidece y el cabello adopta un aspecto grisceo, sin brillo y
T. mentagrophytes descolorido; se adelgaza, se toma quebradizo y crece a muy
T. verrucosum
pocos milmetros de la piel cabelluda. La lesin puede
Epidermophyton
floccosum aumentar de tamao y adquirir una forma caracterstica de
Microsporum sp. anillo con bordes eritematosos; en algunas ocasiones varias
Onicomicosis Candida sp. 1-10% lesiones experimentan coalescencia.
diferente a Tinea Scytalidlum sp. El paciente presenta eritema y descamacin de la piel
Fusdrium sp. cabelluda con pelo corto, quebradizo que puede producir
Acremonium sp.
Aspergiiius sp. zonas de pseudoalopecia. A lgunos presentan reas de
Scopulariopsis sp. foliculitis o zonas de aspecto hmedo supurativo (zonas que
Pitiriasis versicolor Malassezia globosa 100% reflejan una reaccin de hipersensibilidad a la infeccin por
Malassezia sp. hongos) que se acom paan de gran inflam acin y en
* Los agentes estn listados en orden de frecuencia. ocasiones de fiebre y linfadenopata regional; stas reciben
el nombre de querion de Celso.
pueden causar tia de la cabeza, suelen participar los gneros La presencia de ides o dermatoftides es poco comn en
Microsporum y Trichophyton. Las especies antropoflicas, esta forma clnica y que corresponde a una reaccin de
como M. audouinii, T. tonsurans, T. shoenleinii, T. violaceum hipersensibilidad en sitios distantes a la lesin principal. Pol
y T. ferrugineum causan la mayora de las tias de la cabeza lo general son de aspecto vesiculoso o papulovesiculoso,
en el mundo; de los hongos zooflicos, se han identificado algunas ocasiones dolorosas y en ellas no se detecta el agente
en varios casos las especies M. canis, T. mentagrophytes y infeccioso. Es ms frecuente su localizacin en las manos.
T. verrucosum. Tricophyton tonsurans es el agente etiolgico
nis frecuente en Mxico y en Latinoamrica; en el Caribe,
Cuba, Puerto Rico, Argentina, Chile y Uruguay, es ms DIAGNSTICO
frecuente M. canis; en Brasil predomina T. violaceum. Puede realizarse por examen micolgico directo de los
cabellos infectados, con hidrxido de potasio (KOH).
EPIDEMIOLOGA Dependiendo de la especie podrn observarse hifas (7^
Los casos se presentan con ms frecuencia en nios entre 2 y tonsurans) o por las esporas (Microsporum).
10 aos de edad, en raras ocasiones se han encontrado en
lactantes y son excepcionales despus de la pubertad, DIAGNSTICO DIFERENCIAL
predom inando en el sexo m asculino con una relacin
hombre:mujer de 3:1. La transmisin es por contacto directo Este se establece con: derm atitis seborreica, psoriasis,
y fomites (peines, cepillos, tijeras para el pelo, etc.). La alopecia areata, tricotilom ana, alopecia por traccin,
infeccin es transmitida por convivencia directa con seres foliculitis, imptigo, lupus eritematoso y sfilis secundaria.
humanos y animales enfermos. Los hongos antropoflicos se
transmiten por contacto entre humanos y los zooflicos de TINEA BARBAE
animales a humanos.
(Tia de la barba)
ANATOMA PATOLGICA
En este caso la infeccin se localiza en la zona barbada de
El pelo se encuentra parasitado y hay hifas en el estrato la cara y en el cuello, por lo que el trastorno est ms
crneo que penetran entre y a travs de las escamas; las restringido a la poblacin masculina.
 MICOSIS SUPERFICIALES
Los derm atofitos que participan en estas infecciones
generalmente son zooflicos; los hongos ms comunes son
T. mentagrophites y T. verrucosum. Es poco frecuente que
participen T. schoenleinii y T. violaceum.
ANATOMA PATOLGICA
Es semejante a las formas severas de tia de la cabeza; los
hongos se observan en los folculos y con menor frecuencia en
el pelo; una gran cantidad de artrosporas puede ser visible en
los folculos y en el material purulento; se acompaa de reaccin
inflamatoria en la que predominan polimorfonucleares. En las
formas crnicas se observa reaccin granulomatosa.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las lesiones que se presentan en la tia de la barba son
semejantes a las que ocurren en la tia del cuerpo; hay una
zo n a cen tral d e sc a m a tiv a con b o rd e e ritem ato so o
vesiculopustuloso, o ambos a la vez, pudindose producir
zonas de alopecia en el centro de la lesin; la afeccin del
pelo es menos acentuada que en la tia de la cabeza. Hay
una form a ms grave en la cual se producen pstulas
foliculares que llegan a la formacin de nodulos, lesiones
semejantes al querion y abscesos con salida de material
purulento que est lleno de hongos en etapas iniciales. Las
lesiones pueden estar edematosas y fluctuantes y afectan
con ms frecuencia la regin mandibular; en esta forma de
presentacin hay fiebre y crecimiento de ganglios regionales.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se establece con infecciones por Staphylococcus, dermatitis
por contacto, iododerm a, brom oderm a, acn qustico,
actinomicosis y sfilis pustulosa.
TINEA CORPORS
(Tia del cuerpo)
Como su nombre lo indica, sta es una infeccin que puede
localizarse en diversas partes del cuerpo y que afecta la piel
lampia. Es una enfermedad prevalente en todo el mundo;
sin embargo, el mayor nmero de casos se presentan en zonas
tropicales. La infeccin se transmite por contacto directo
con animales y seres humanos enfermos o por medio de
fomites. Las lesiones activas son infectantes. Aunque todos
los dermatofitos son capaces de producir la enfermedad,
los hongos identificados con ms frecuencia son del gnero
Trycophyton, en especial las especies T. rubrum y T.
m en ta g ro p h ytes, sig u ien d o en o rd en de fre c u e n cia
Microsporum canis y Epidermophyton floccosum. Despus
que se produce la infeccin inicial transcurre un perodo de
incubacin de una a tres semanas.
ANATOMA PATOLGICA
La primera respuesta en la epidermis es una reaccin txica
a la presencia del hongo. Por lo general, puesto que son
471
lesiones de evolucin crnica, los datos histolgicos
corresponden a los de una dermatitis crnica subaguda,
p u d ien d o d e te c ta rse m icelio s en las escam as; hay
hiperqueratosis y paraqueratosis; en algunos casos se
observa acantosis con edem a papilar y perivascular e
infiltrado inflamatorio. En la forma vesicular se encuentran
adems vesculas intracorneales e intraepidrmicas. En todos
los casos hay edema de la epidermis.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Generalmente se presenta en las zonas de piel lampia, como
cara, tronco, extremidades, pies, manos y cuello. Las lesiones
son circulares con borde activo, que se caracteriza por
eritema con ppulas, eccema o ambos; en ocasiones es
vesiculopustuloso. El centro de la lesin es hipocrmico,
seco y con descamacin fina, que puede semejar lesiones
de eccema en fase seca o hmeda. A partir de la infeccin
inicial es factible que se produzcan nuevas lesiones que por
lo general son concntricas. Las lesiones pueden tener
aspecto pustuloso cuando hay invasin del folculo piloso.
Existen algunas variantes clnicas poco frecuentes como la
lesin confluente policclica, la forma hiperqueratsica
psorisica, tipo placa (lesin estacionaria sin descamacin)
y algunas formas graves como la lesin granulomatosa (que
semeja el granuloma de Majocchi), la lesin verrucosa y la
lia profunda.
Existe una variedad clnica que se limita a ciertas zonas
geogrficas, la cual se caracteriza por lesiones dispuestas
en forma de anillo, concntricas, policclicas, con aspecto
papuloescamoso que reciben el nombre de Tinea imbricata.
En Latinoamrica se comunican casos espordicos en el sur
de Mxico, Guatemala, Panam y Brasil.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hay diferentes entidades clnicas que pueden confundirse
con dermatofitosis: psoriasis, eccema numular, granuloma
anular, derm atitis seborreica, derm atitis por contacto,
candidosis y eritema anular, entre otras. No obstante, en cada
una hay caractersticas epidem iolgicas y clnicas que
ayudarn a la diferenciacin del diagnstico.
TINEA CRURIS
Es una dermatofitosis localizada en regin inguinal, perineo
y regin perianal. Se presenta con lesiones agudas, en
algunos casos crnicas, que siempre se acompaan de prurito
intenso. Los casos son prevalentes en todo el mundo aunque
son ms frecuentes en los pases tropicales, sobre todo en
zonas de alta humedad. La mayor proporcin de los casos
se observa en hombres, atletas, marineros y militares; las
mujeres la adquieren de manera ms comn por contacto
sexual y fomites. Los factores predisponentes son exceso
de humedad, perspiracin, roce constante de pantalones o
ropa in terio r, n e u ro d erm atitis, leu correa, y friccin
espontnea de la piel en obesos.
472 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
El hongo que se asla en primer lugar es E. floccosum,
sig u ie n d o en o rd en de fre c u e n c ia T. rub ru m y T.
mentagrophytes.
ANATOMIA PATOLGICA
Los hallazgos histolgicos son semejantes a los descritos
en la tia del cuerpo, pero es mayor el grado de respuesta
inflamatoria y edema perivascular.
MANIFESTACIONES CLNICAS
En las etapas iniciales hay una lesin redondeada, pequea,
rodeada de una zona de inflamacin, que rpidamente puede
progresar a un aspecto circinado o serpinginoso; la piel se
encuentra edematizada con bordes muy eritematosos; se
aco m p a a de p e q u e a s le sio n e s v e sic u lo sa s o
vesiculopustulosas con salida de secrecin serosa; la parte
central est cubierta por pequeas escamadas delgadas. Las
lesiones pueden ser bilaterales sin ser simtricas. El sitio
que se afecta en principio es la ingle y en el hombre la parte
baja del escroto, pudiendo diseminarse a la cara interna del
muslo. Otros sitios afectados son la regin gltea y el escroto.
Durante la fase aguda predominan las lesiones eritematosas
y en las formas subagudas y crnicas se presentan lesiones
liquenicadas o con aspecto de placas. El aspecto puede
cambiar en los casos en que hay sobreinfeccin por bacterias.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se establece el diagnstico diferencial con candidosis
cutnea, eritrasm a, derm atitis por contacto, derm atitis
seborreica y liquen plano.
TINEA PEDIS
( Pie de atleta )
Esta derm atofitosis afecta dedos de los pies, pliegues
interdigitales y plantas. La afeccin interdigital es la ms
com n ocupando alrededor del 60% de los casos. Se
considera la tia ms comn en todo el mundo y se estima
que 30% de la poblacin en general la padece o la ha
padecido. Aunque la enferm edad se presenta en ambos
sexos, predomina en el masculino. Es ms comn observarla
en adultos, sin que deje de presentarse en nios; conforme
incrementa la edad es mayor la frecuencia. En los nios es
raro observarla antes de la pubertad, sin embargo cuando
existen antecedentes de otros familiares con tinea peds
puede presentarse en lactantes. Su prevalencia aumenta en
grupos cerrados (internados, cuarteles militares,, asilos,
reclu so rio s, etc.) y en lugares de uso p blico com o
balnearios, gimnasios y baos. Los factores predisponentes
son humedad, uso de calzado no ventilado y tenis. Su
presentacin es ms comn durante la primavera y el verano.
Es p ro b a b le que in te rv e n g a n fa c to re s g e n tic o s y
hormonales. Las especies que participan con ms frecuencia
son T. mentagrophytes, T. rubrum y E. floccossum . El
contagio es similar al descrito para otras tias.
ANATOMA PATOLGICA
En el estudio histopatolgico, durante la fase aguda se
observa edema intracelular, espongiosis e infiltrado de
leucocitos en la epidermis. Las vesculas se presentan en la
parte superficial, abajo del estrato crneo. En las formas
crnicas se presenta paraqueratosis, acantosis e infiltrado
inflamatorio mononuclear.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Una clasificacin de las formas ms comunes con base en
las lesiones que predominan y el tiempo de evolucin la
divide en las siguientes variantes: (1) crnica intertriginosa;
(2) crnica papuloescamosa hiperqueratsica; (3) vesicular
o subaguda; (4) aguda ulcerosa vesiculopustular. Como lo
implica su nombre, las manifestaciones clnicas incluyen
ppulas, vesculas, descamacin, pstulas e hiperqueratosis,
que en mayor o menor grado se acompaan de prurito, ardor
y dolor; esto puede m odificarse si hay sobreinfeccin
b a c te ria n a (im p tig o hm edo). Es com n o b se rv a r
manifestaciones de hipersensibilidad lejanas al sitio primario
de infeccin (ides) caracterizadas por pequeas vesculas
con contenido lquido claro, cuya topografa principal son
las manos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Habr que hacer la distincin con dermatitis por contacto,
psoriasis pustulosa, hiperqueratosis idioptica, dishidrosis
y piodermias.
TINEA UNGUIUM
(Tia de las uas)
Se incluyen bajo este rubro los casos de infecciones de las
uas por dermatofitos y se diferencian de las onicomicosis
en que son causadas por hongos no dermatofitos y levaduras.
Hay dos formas clnicas: (1) leuconiquia mictica, y (2) la
invasora subungueal. En la primera, la infeccin se limita a
la parte superficial y en la segunda afecta a la parte
subungueal. La especie ms comn en casos exclusivos de
tinea pedis es T. rubrum; cuando se asocia a tinea corporis,
T. rubrum, T. mentagrophytes y E. floccossum; y cuando se
asocia a tinea capitis, T. tonsurans, T. violaceum, T.megninni
y T. schoenleinii.
ANATOMIA PATOLGICA
Las hifas y los filamentos estn alineados horizontalmente
entre la lamela que es separada en forma mecnica por el
crecimiento del hongo dentro de ella. Generalmente no hay
respuesta inflamatoria abajo de la lesin.
MANIFESTACIONES CLNICAS
En la forma subungueal, la infeccin se inicia en la parte lateral
o distal de la ua y generalmente es precedida por paroniquia.
 MICOSIS SUPERFICIALES 473

La lesin inicial en la ua es una zona pequea opaca y
amarillenta que se disemina progresivamente en direccin a
la base o que puede permanecer estacionaria por varios aos;
la ua se vuelve friable, quebradiza y cambia su color
paulatinamente a negro o caf obscuro. Se acumula queratina
y detritus; la irritacin de la ua por la presencia del hongo
induce a una mayor queratinizacin. La matriz de la ua puede
ser respetada o afectada de manera parcial. En la leuconiquia
mictica, las lesiones estn limitadas a la parte superficial y
por lo general no se acompaan de respuesta inflamatoria en
la base de la ua. Su curso suele ser asintomtico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
L eu co n iq u ia no m ic tica, o n ico m ico sis por hongos
filam en to so s y levad u ras, o n ico g rip o sis, onicofagia,
onicotilomana y tumores subungueales.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Las muestras clnicas se toman de los bordes activos, el pelo
y escamas y fragmentos de los sitios con lesiones. Para ello
es necesario realizar raspado. Las muestras se colectan en
cajas de Petri estriles.
Las muestras se procesan con KOH a 10% 20% para lograr
digestin de la queratina y poderse observar los elementos
formados de los dermatofitos por microscopa simple, de
contraste de fase o fluorescencia; para facilitar la observacin
se utiliza blanco de Calcofluor. Los elem entos que se
observarn son hifas, artroconidias y esporas. Con esto es
suficiente para emitir un diagnstico.
No es obligado realizar cultivo para establecer el diagnstico
definitivo de tia; sin embargo, por razones epidemiolgicas
y para conocer el gnero y especie de los dermatofitos
prevalentes, esta prctica es recomendable y para ello es
conveniente sembrar muestras en agar glucosa Sabourad con
cloram fenicol y ciclohexim ida (agar m ycobiotic). La
identificacin se realiza por la morfologa colonial y la
observacin de macroconidias y microconidias.
PITIRIASIS VERSICOLOR
Es una micosis superficial causada por algunas especies de
levaduras lipoflicas del gnero Malassezia. Estas levaduras
suelen ser comensales normales en la piel. La colonizacin
de la piel suele presentarse en etapas peditricas tardas y
en la etapa adulta, sin embargo, algunos estudios sugieren
colonizacin muy temprana de la piel incluyendo la etapa
de rec in nacido. E x isten siete esp e cie s p at g e n as
Malassezia furfur, M. pachydermatis, M. sympodialis, M.
globosa, M. restricta, M. obtusa y M. slo o ffia e. Su
morfologa es de levaduras ovoides o circulares, M. globosa
suele producir filamentos.
PATOGNESIS
Generalmente en el sitio donde se produce la infeccin se
observan filamentos o hifas, en algunos casos se observan
slo levaduras. Aparentemente la despigmentacin de la piel
se ha asociado a la presencia del cido azaleico que es
producido por el microorganismo en el estrato crneo. El
crecimiento de Malassezia se ve favorecido por la presencia
de cidos grasos de cadena media.

CUADRO 42-2. Tratamiento de primera eleccin de las micosis superficiales.

Variedad clnica Tratamiento Va Duracin
Tinea capitls Griseofulvina* Por boca 2-3 meses
Adultos:
500 mg/da
Nios:
20 mg/kg/da
Tinea barbae Terbinafina crema al 1% una Tpico Hasta dos o tres semanas despus de la
vez por da desaparicin de las lesiones
Tinea corporis Terbinafina crema al 1% una Tpico Hasta una semana despus de la desaparicin
vez por da de las lesiones
Tinea cruris Terbinafina crema al 1% una Tpico Hasta una semana despus de la desaparicin
vez por da de las lesiones
Tinea peds Terbinafina crema al 1% dos Tpico 1-2 semanas
veces al da
Onicomicosis Terbinafina Por boca Diario durante 12 semanas,
250 mg/da o;
Tratamiento en pulsos semanales por 3 meses**
Pitiriasis versicolor Fluconazol Por boca
400 mg/dosis Dosis nica
o;
300 mg/dosis Dos dosis con intervalo de 2 semanas.

Dosis peditrica: 5 mg/kg/dosis

* Dos presentaciones: uitramicronizada y micronizada. 250 mg/da de griseofulvina ultramicronizada equivalen a 500 mg/da de griseofulvina
mlcronizada. Adems siempre recomendar el uso de shampoo de sulfuro de selenio com o terapia adyuvante para limitar el contagio a contactos.
** El tratamiento es durante una semana por 3 de descanso, cada mes.
474 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
MANIFESTACIONES CLNICAS
La pitiriasis generalmente se localiza en el tronco, cuello o
partes proxim ales de las extrem id ad es, con lesiones
hipopigmentadas o mculas hipopigmentadas en pequeas
placas descamativas, caf claro o rosa claro.
DIAGNSTICO
Se realiza a partir de un raspado de la piel y por observacin
directa al microscopio con KOH (hidrxido de potasio), se
ha sugerido tincin azul Parker (mezcla de tinta con KOH),
que permite ver las levaduras ovales, pequeas alrededor
de clulas de descamacin, con pequeos filamentos cortos.
No es de ayuda la realizacin de cultivo de la piel ya que
como Malassezia es parte de la flora de la piel pueden existir
muchos falsos positivos. Los medios de cultivo requieren
adicin de aceite, se ha recomendado utilizar Tween 80.
TRATAMIENTO DE LAS MICOSIS SUPERFICIALES
En el tratam iento actual de las m icosis superficiales
p re d o m in a el uso de la a lila m in a s en to d as sus
presentaciones. Las excepciones a esta generalizacin las
constituyen la tinea capitis, en la cual el tratamiento con
griseofulvina resulta superior en aquellos casos en los que
Microsporum est implicado; y en pitiriasis versicolor en la
que fluconazol resulta mejor considerando el anlisis costo-
efectividad. El tratamiento de primera eleccin est resumido
en el cuadro 42-2 en la pgina anterior.
Las alternativas de tratamiento son las siguientes:
Tinea capitis: terbinafina, en nios mayores a 4 aos de
edad, 3-6 mg/kg/da, una vez al da,durante 2 a 4 semanas.
Tinea barbae, tinea cruris y tineapedis: ciclopirox al 1%,
clotrimazol al 1%, miconazol al 2%, sobre las lesiones y
hasta dos cm ms all de las lesiones, sobre piel sana,
mantener el tratamiento entre 1 y 3 semanas despus de la
desaparicin de las lesiones.
Tinea unguium: itraconazol 400 mg/da, en pulsos de una
semana por tres de descanso, durante 3 meses.
Pitiriasis versicolor: itraconazol 400 mg/dosis nica. Sin
embargo la frecuencia de recurrencia es de 60% versus 35%
de aquellos tratados con fluconazol.
BIBLIOGRAFA
Chang, CH., Young-Xu, Y., Kurth, T., Orav, J.E., Chan, A.K.:
The safety o f oral antifungal treatments for superficial
dermatophytosis and onychomycosis: a meta-analysis.
Am. J. Med., 2007, Sep; 120:791-8.
Crawford, F., Hollis, S.: Topical treatm ents for fungal
infections o f the skin and nails o f the foot. Cochrane
Database Syst. Rev., 2007,18:CD001434.
Crespo-Erchiga, V., Florencio, V.D.: Malassezia yeasts and
p ity ria sis v e rsico lo r. Curr. O pin. In fe ct. D is.,
2006;19:139-47.
Fleece, D., Gaughan, J.P., Aronoff, S.C.: Griseofulvin versus
terbinafme in the treatment o f tinea capitis: a meta-
analysis o f random ized, clinical triis. Pediatrics.
2004;114:1312-5.
Gonzlez, U., Seaton, T., Bergus, G., Jacobson, J., Martnez-
Monzn, C.: Systemic antifungal therapy for tinea
capitis in children. Cochrane Database Syst. Rev., 2007,
17;(4):CD004685.
K orting, H .C., K iencke, P., N elles, S., R ychlik, R.:
Com parable efficacy and safety o f various topical
formulations o f terbinafme in tinea pedis irrespective
o f the treatment regimen: results o f a meta-analysis.
Am. J. Clin. DermatoL, 2007;8:357-64.
Mishra, M., Panda, P, Tripathy, S., Sengupta, S., Mishra,
K.: An open randomized comparative study o f oral
itraconazole pulse and terbinafme pulse in the treatment
o f onychom ycosis. Indian J. DermatoL Venereol.
Leprol. 2005;71:262-6.
Partap, R., Kaur, I., Chakrabarti, A., Kumar, B.: Single-dose
fluconazole versus itraconazole in pityriasis versicolor.
Dermatology. 2004;208:55-9.
Scher, R.K., Tavakkol, A., Sigurgeirsson, B., Hay, R.J.,
Joseph, W.S., Tosti, A., Fleckman, P , Ghannoum, M.,
Armstrong, D.G., M arkinson, B.C., Elewski, B.E.:
Onychomycosis: diagnosis and definition o f cure. J.
Am. Acad. DermatoL, 2007;56:939-44.
S eebacher, C ., A beck, D., B rasch, J., C o rnely, O.,
Daeschlein, G., Effendy, I., Ginter-Hanselmayer, G.,
Haake, N., Hamm, G., Hipler, Ch., Hof, H., Korting,
H.C., Kramer, A., Mayser, P, Ruhnke, M., Schlacke,
K.H., Tietz, H.J.: Tinea capitis: ringworm o f the scalp.
Mycoses, 2007;50:218-26.
Tan, H.H.: Superficial fungal infections seen at the National
Skin Centre, Singapore. N ippon Ishinkin G akkai
Zasshi. 2005;46:77-80.
Watanabe, S.: Optimal dosages and eyeles o f itraconazole pulse
therapy for onychomycosis. Nippon Ishinkin Gakkai
Zasshi. 2004;45:143-7.
Welsh, O., Welsh, E., Ocampo-Candiani, J., Gmez, M., Vera-
Cabrera, L. Dermatophyloses in Monterrey, Mxico.
Mycoses. 2006;49:119-23.
Y azdanpanah, M .J., A zizi, H., Suizi, B.: C om parison
between fluconazole and ketoconazole efifectivity in
the treatm en t o f p ity riasis versicolor. M ycoses,
2007;50:311-3.

Un ectoparsito se define como aquel organismo que vive
sobre o dentro de la piel de su husped y obtiene de l los
requerimientos para su ciclo vital; este concepto incluye a
los organismos que viven sobre el husped slo lo suficiente
para alimentarse con sangre, as como los que penetran las
capas superficiales de la piel y permanecen all durante
semanas, meses o incluso aos en caso de no ser eliminados
por tratamiento.
Las ectoparasitosis son producidas por artrpodos, los
cuales tienen im portancia m dica debido al papel que
desempean como causantes de enfermedades y transmisores
de las mismas. Las cinco clases de artrpodos consideradas
mdicamente importantes son:
D iplpodos (m ilp is). E xiste ev id en cia que estos
artrpodos poblaron la tierra desde las pocas ms
tempranas de la vida; junto con los quilpodos, pertenecen
a la familia Myriapoda.
Quilpodos (ciempis). Tienen un par de patas por cada
segm ento postceflico. El prim er par de apndices
ceflicos son garras venenosas.
Crustceos. Tienen el cuerpo dividido en dos segmentos
corporales que son el cefalotrax y el abdomen, presentan
cinco o ms pares de patas natatorias, no tienen alas y
son acuticos (cangrejos, langostinos y coppodos).
Arcichnida. Algunos tienen el cuerpo dividido en dos
secciones, cefalotrax y abdomen (araas y escorpiones)
y en otros el cuerpo est fundido en cabeza, trax y
abdomen (caros y garrapatas). Presentan cuatro pares
de patas.
Captulo 43
ECTOPARASITOSIS
Hexpodos (insectos). Tienen el cuerpo dividido en tres
segmentos, cabeza, trax y abdomen. Poseen tres pares
de patas y pueden o no tener alas, e incluye piojos,
chinches, escarabajos, mariposas y polillas, moscas,
mosquitos, pulgas, hormigas, abejas y avispas.
Aunque los artrpodos picadores o vesicantes, como las
araas, hormigas y orugas, causan heridas en la piel, pero
sin alimentarse de la sangre del husped, no son considerados
verdaderos ectoparsitos.
Los artrpodos pueden causar enfermedad por varios
mecanismos: a) por transmisin de agentes infecciosos, b) por
accin directa mediante la inoculacin de un veneno o toxina y
c) por la invasin de los tejidos.
Existen muchas enfermedades que pueden ser trasmitidas
a los humanos a travs de vectores artrpodos, principalmente
bacterianas (peste, fiebre Q), espiroquetales (enfermedad de
Lyme, fiebre recurrente endm ica, fiebre recurrente
epidmica), virales (fiebre amarilla, dengue, encefalitis), por
rickettsias (fiebre botonosa, tifus epidmico, tifus murino, tifus
de los matorrales, viruela rickettsial, fiebre manchada de las
M ontaas R ocosas), h elm n ticas (fila ria sis, lo iasis,
oncocercosis) y por protozoarios (leishmaniasis, paludismo,
babesiosis).
Las ectoparasitosis son padecim ientos relativam ente
frecuentes en nios y adultos; algunos de estos padecimientos
pueden ser detectados durante la estancia intrahospitalaria
por otra causa; a pesar de que su diseminacin en estos
escenarios es menos probable que la transmisin en casa, se
476 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
han reportado brotes nosocomiales, sobre todo en pacientes
con afectacin de la inmunidad celular.
En este captulo estudiarem os nicam ente los que se
comportan como parsitos e invaden tejidos.
ESCABIOSIS
La escabiosis, tambin llamada sama humana o roa (debido
al prurito intenso que provoca), es causada por Sarcoptes scabiei
var. hominis, perteneciente a la clase arcnida, y conocido
comnmente como caro de la sama o de la picazn, el cual
fue identificado como agente etiolgico de esta ectoparasitosis
por Hillier y Renucci a mediados del siglo XIX.
Sarcoptes scabiei es un caro muy pequeo y de forma
oval, carecen de ojos y en estado adulto posee cuatro pares
de patas cortas y robustas; el macho mide aproximadamente
0.20 mm de largo y la hembra aproximadamente 0.35 mm.
Generalmente el macho se mantiene sobre la piel, junto con
las ninfas. El macho fecunda a la hembra, la cual una vez
grvida excava tneles tortuosos de varios milmetros de
longitud en el estrato comeo de la epidermis del hospedero,
ayudada de sus patas y su aparato bucal que posee quelcero
(piezas bucales utilizadas para morder); conforme avanza
en la formacin de estos nidos (0.5 a 5 mm por da), defeca
y deposita de dos a tres huevecillos diariamente (total de 40
a 50). Los huevecillos eclosionan en los tneles y las larvas
y ninfas empiezan a perforar nuevas galeras conforme se
desarrollan. Posteriormente de 72 a 84 horas, las larvas
alcanzan la superficie de la piel, convirtindose en adultos
despus de varias mudas y aparendose despus de 10-17
das. La hembra puede sobrevivir fuera del hospedero durante
2 a 3 das a temperatura ambiente y tiene una longevidad de
4 a 6 semanas; los huevecillos viven por lo menos 10 das.
Se desconocen los mecanismos inmunitarios involucrados,
pero el hecho de que en forma experimental la reinfeccin
solo se logra en el 40% de los pacientes, orienta hacia la
inmunidad humoral; algunos estudios revelan aumento de
niveles de la IgA e IgM y disminucin de la IgG, las cuales
regresan a niveles normales posterior al tratamiento efectivo.
EPIDEMIOLOGA
La escabiosis tiene una distribucin cosm opolita y se
transm ite de hom bre a hom bre por contacto directo o
indirecto a travs de vestidos o ropa de cama. Es una de las
derm atosis ms frecuentes, teniendo una distribucin
mundial y con presentacin en todas las razas y estratos
sociales. Se ha relacionado a guerras, y los factores de
pobreza, higiene deficiente, hacinamiento, promiscuidad
sexual y desnutricin han sido considerados de riesgo. Es
ms frecuente durante otoo e invierno, considerando como
factores determinantes para esta ocurrencia, los cambios de
temperatura y humedad que hacen modificar los hbitos del
husped y del p arsito, provocando la tran sm isin y
multiplicacin del agente. Afecta a individuos de todas las
ed ad es, p re d o m in a n d o en el g rupo de e sc o la re s y
adolescentes y sin presentar predom inio de gnero; el
personal de salud de primer nivel de atencin presenta un
riesgo elevado de infestacin. Mundialmente se estiman ms
de 300 millones de personas infestadas anualmente por este
caro; en Estado Unidos representa el 2-5%> de la consulta
dermatolgica; en Mxico se estima una prevalencia de 6-
27%, en donde se informaron ms de 50,000 casos en 1995
y ms de 70,000 en 1996. Se sabe que la escabiosis tiene
ciclos de recurrencia a nivel mundial cada 10 a 20 aos, por
causas que an se desconocen.
Los mecanismos de transmisin de la escabiosis pueden
ser a travs de contacto fsico y continuo a travs de la
co n v iv en cia estrecha en fam ilia, escuela, cu arteles,
orfelinatos, hospitales o cualquier sitio que permita este tipo
contacto; tambin se puede dar la transmisin a travs de
fomites, principalmente ropa ntima y ropa de cama, lo cual
es ms raro considerando que el parsito tiene una vida corta
a medio ambiente y sin estar en contacto con el husped. El
periodo de incubacin depender del estadio del parsito,
siendo en promedio de dos das para el adulto y de varias
semanas para la larva.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Generalmente al inicio de la infestacin no aparecen sntomas
o son muy leves, sin embargo, varios das despus, la piel se
sensibiliza a los productos de excrecin y secrecin del caro
y se inicia un prurito muy intenso, generalm ente de
predom inio nocturno y que es la caracterstica de esta
enferm edad. Se ha sugerido com o explicacin de la
escabiosis la presencia de complejos circulantes de antgenos
y anticuerpos. Cuando el paciente se rasca disemina la
infestacin y las excoriaciones que se provoca en la piel
permiten la introduccin de infecciones secundarias. Las
lesiones elementales son ppulas eritematosas, vesculas y
el surco o nido lineal (tnel) que hace la hembra, los cuales
se observan como lneas oscuras ligeramente prominentes
de 2 a 10 mm de longitud, de trayecto irregular y en cuyo
extremo puede existir una vescula aperlada conocida con
el nombre de eminencia de Bazin y que corresponde al caro.
Pueden presentarse ronchas, costras hemticas, excoriaciones
de diferente grado y liquenificacin, as como huellas de
rascado.
La sarna es una derm atosis sim trica que tiende a
disem inarse, con m ayor predileccin por los espacios
interdigitales de las manos, muecas, pliegue anterior de
axilas, areolas de los pezones, cintura, cara interna de muslos,
genitales externos, pliegues interglteos y tobillos; en los
adultos se respetan los lmites de las lneas de hebra, contrario
a lo que sucede en pacientes peditricos, por lo que en los
nios, la escabiosis tiene la particularidad de ser generalizada
y afectar especficamente las palmas de las manos y plantas
de los pies, la cara, cuello y la piel cabelluda.
En muchos casos, debido al rascado agresivo de los pacientes,
se agrega un proceso infeccioso que causa impetiginizacin de
las lesiones, generalmente por Staphylococcus aureus, con
 ECTOPARASITOSIS
formacin de costras mielicricas, y que puede enmascarar el
cuadro.
En pacientes con inmunodeficiencias (desnutricin grave.
SIDA, cncer, tratam iento inmunosupresor, infecciones
graves) la presentacin clnica es diferente, manifestndose
una variante severa llamada sama noruega o costrosa, la cual
se caracteriza por lesiones que consisten en nodulos y placas
hiperqueratsicas disem inadas, pruriginosas, uas con
engrosamiento y detritos subungulares y ocasionalmente como
una dermatitis seborreica. La proliferacin parasitaria en estos
pacientes es considerable, llegando a varias decenas de miles,
en contraste con 5-10 en pacientes inmunocompetentes, lo
que determina una alta contagiosidad y generando problemas
teraputicos. En los pacientes con infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana, la frecuencia de la sama noruega
aum enta su presentacin conform e la concentracin de
linfocitos CD4 es menor. Debido a la alta contagiosidad de
estos pacientes, se requiere tomar medidas especiales de
control para prevenir la transmisin de la enfermedad.
DIAGNSTICO
Es til el antecedente epidemiolgico de contacto con otras
personas afectadas con escabiosis, sobre todo en lo que
respecta a miembros de la familia o grupos con convivencia
estrecha y datos clnicos de una dermatosis semejante. Si
bien las lesiones (ppulas eritematosas, vesculas, costras
mielicricas) con una distribucin especfica en superficies
flexoras o pliegues y las manifestaciones cnicas de prurito
intenso con exacerbaciones por la noche son muy sugestivas,
el diagnstico de certeza se establece con la identificacin
por observacin directa del caro; al examinar la superficie
de la piel, ayudados con una lupa potente, se logra ver el
surco o tnel, lo cual puede dificultarse debido a que el
proceso de im petiginizacin o las costras m ielicricas
impiden verlos.
El caro adulto puede extraerse del surco con ayuda de
una aguja con previa delincacin del mismo con la aplicacin
de una gota de tinta, posterior al raspado de la superficie del
surco con una hoja de bistur; para facilitar la maniobra de
extraccin del caro, se deber colocar aceite mineral, lo
cual permite una mejor adherencia del parsito a la aguja o
a la hoja de bistur; el material que se obtiene, se coloca en
un portaobjetos, se agregan una a dos gotas de NaOH al
20% y se observa al microscopio de luz con el objetivo de
lOx en bsqueda del caro. Se debe evitar tomar el raspado
de zonas impetiginizadas o escoriadas.
El diagnstico diferencial deber realizarse con otras
dermatosis en donde la caracterostica comn sea el prurito,
como dermatitis atpica, pitiriasis, cimiciasis, prurigo por
insectos, entre otras.
TRATAMIENTO
Existen varias alternativas de tratamiento, el benzoato de
bencilo en emulsin, pomada o locin al 25%>, el cual acta
como un neurotxico para los parsitos y sus huevecillos,
477
requiere de una aplicacin nica con esponja, uniforme en
todos los sitios del cuerpo con lesiones, previo bao con agua
tibia y con la piel an hmeda; se deja actuar por 24 horas, y
se elimina con el bao corporal matutino con agua y jabn; en
caso de requerir una segunda aplicacin, el tratamiento deber
repetirse con intervalo de una semana. La ropa de cama deber
ser cambiada posterior al da de aplicacin. En los nios, se
deber diluir en aceite para uso externo con el fin de evitar el
efecto irritante del medicamento.
El hexacloruro gamma benceno (lindano), es uno de los
ms eficaces, aunque menor que el benzoato de bencilo, pero
con la ventaja de ser menos irritante. Se aplica de manera
uniforme en todo el cuerpo, del cuello hacia abajo sobre la
piel fra y seca, para evitar el riesgo de toxicidad por exceso
en la absorcin por piel; se deja actuar durante 6 a 12 horas
y se elimina con agua y jabn. En los nios, se trata tambin
la cabeza y la medicacin se deja slo de 6 a 8 horas. No
conviene repetir el tratamiento antes de una semana, debido
a su toxicidad neurolgica potencial (irritabilidad, crisis
convulsivas), especialmente en nios menores de un ao y
en mujeres embarazadas; es considerado como de segunda
eleccin por la toxicidad misma y la aparicin de resistencia.
La permetrina en crema al 5% se emplea en aplicacin
local nica uniforme en todo el cuerpo, del cuello hacia abajo,
con la piel fra y seca y se deja actuar durante 8 a 12 horas;
debe ser eliminada con agua y jabn; una sola aplicacin es
generalmente curativa, pero en caso de fracaso teraputico,
es posible repetir el tratamiento una semana despus. Debido
a su pobre absorcin por piel, es menos probable que cause
efectos secundarios sistmicos. Este producto es menos
eficaz que el benzoato de bencilo pero con una tasa mayor
de curacin que el lindano; est indicado su uso en nios
mayores de 2 meses de edad.
Se ha incorporado en la teraputica de la escabiosis a la
ivermectina en una sola dosis de 150-200 g/kg por va
oral; se detect su utilidad cuando se obtuvieron buenos
resultados en pacientes que fueron tratados con este
antiparasitario por oncocercosis y con erradicacin en forma
secundaria de la escabiosis, adems de resolucin pronta
del prurito. En pacientes con infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana se han obtenido buena respuesta,
considerando que en estos pacientes es ms difcil el
tratamiento con la terapia estndar.
La sama noruega presenta un reto mayor en el tratamiento,
debido a la gran infestacin de caros en cada paciente y a la
respuesta inmune disminuida del paciente, por lo que en estos
casos se recomienda hidratar la piel del paciente a travs de
un bao con agua tibia por 10 minutos, con aplicacin posterior
inmediata de lindano o permetrina; a las 12 horas se aplica
nuevamente y se deja otras 12 horas; este rgimen debe
repetirse a la semana y una semana posterior se deber realizar
confirmacin de curacin con la bsqueda de caros en
raspado de piel y en caso de persistir la infestacin repetir el
tratamiento. La combinacin de ivermectina con el tratamiento
tpico tambin es eficaz, tanto en individuos normales y en
los pacientes con inmunodeficiencias, especialmente los
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.
478 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
En las mujeres embarazadas y los bebs se recomienda
sean tratados con azufre precipitado al 6-10% en vaselina,
diariamente durante 3 das.
Si hay evidencia de una infeccin bacteriana secundaria,
los p ac ie n te s deben ser tratad o s con un an tib i tic o
antiestafloccico. El prurito se trata con antihistamnicos y
una lo ci n t p ic a que c o n te n g a una m e d ica ci n
antipruriginosa, como la pramoxina o el mentol. Deben
cortarse las uas de los dedos de las manos, ya que pueden
alojar caros, adem s de que se debe de advertir a los
pacientes que aun con un tratamiento efectivo el prurito puede
persistir por hasta dos semanas.
El com plemento del tratam iento consiste en evitar la
reinfeccin e infeccin de los contactos, para lo cual se
recomienda dar tratamiento a todos los miembros de la familia
y contactos con manifestaciones semejantes e incluso algunos
autores recomiendan que en los contactos asintomticos
tambin; lavar la ropa personal y de cama usada en los 3 das
previos al tratamiento, con agua caliente y jabn y planchar
con especial cuidado las costuras de las prendas o utilizar el
ciclo ms caliente de la secadora. Adems se debe de
recomendar mejorar la higiene personal con bao diario,
cambio de ropa limpia, recorte de uas, etc.
MIASIS
La miasis es provocada por larvas de moscas que viven como
parsitos en tejidos y rganos del hombre, al depositar stas
sus huevos o larvas en heridas o tejidos macerados y mal
aseados.
Las m o scas que p ro d u c e n la m iasis p e rten ec en
principalmente a familias no hematfagas, las cuales pueden
ser ovparas en cuyo caso depositan huevos, o vivparas, las
que depositan larvas. Una vez depositadas, las larvas
penetran los tejidos del husped, se nutren de estos tejidos y
cuando salen de los m ism os se transform an en pupa y
fin a lm e n te lleg an a la etap a del a d u lto . E ste ciclo
generalmente dura varias de semanas a meses.
Las moscas que producen miasis se han dividido en tres
categoras: especficas, que son aquellas moscas cuyas
larvas son parsitos obligados de los tejidos (m oscas
zumbadoras); semiespecficas que son aquellas moscas que
habitualmente depositan sus huevos o larvas en alimentos
en descomposicin o en tejidos macerados y accidentales
que son aquellas moscas que depositan sus huevos o larvas
en las heces, en materia orgnica en descomposicin o en
los alimentos.
EPIDEMIOLOGA
Las moscas que producen miasis se distribuyen en regiones
tropicales, con clima templado y clido, especialmente si la
actividad humana se desarrolla en ambiente con baja higiene
o donde habitan animales domsticos (perros) o roedores. En
Africa, la especie Cordylobia cmthropophaga (mosca tumbu)
y en Centroamrica y Sudamrica, las especies Dermatobia
hom inis (m osca zum badora o mosca verde humana) y
Cochlyomia homnivorax son las especies ms comunes, sobre
todo entre los 25 latitud norte y 32 sur. El diagnstico de
estas miasis es cada vez ms frecuente en cualquier regin del
mundo, debido al aumento del nmero de viajeros a regiones
tropicales con estos problemas. En determ inadas reas
g eo g rficas de A frica o ccid e n tal, la m iasis por C.
cmthropophaga constituye un problema potencial para la salud
pblica por su elevada incidencia en ciertas pocas del ao,
debido a que la hembra adulta pone sus huevos en suelo seco,
ropa tendida en un plano inclinado (arbustos) para su secado
en la sombra, atradas por restos de orina y heces en la ropa;
el huevo eclosiona en 2-4 das, permaneciendo la larva en el
suelo o ropa a la espera de su hospedero (humano o perros)
hasta un mximo de 9-15 das, ya que es sensible al calor; la
infestacin es ms comn en temporada de lluvia. En Mxico,
se presenta en las regiones tropicales del sur del pas, en donde
los estados con ms afectacin son Yucatn, Quintana Roo,
Campeche, Chiapas y Tabasco.
El mecanismo por el cual se efecta la infestacin puede ser
directo a las heridas y cavidades del hospedero, penetracin
directa a travs de las piel integra, por la ingestin accidental
de alimentos con huevos o larvas de las moscas, o incluso
indirecto a travs de moscos hematfagos que transportan los
huevos o larvas y los depositan a la hora de picar.
MANIFESTACIONES CLNICAS
De acuerdo a su localizacin, la miasis puede ser: cutnea o
subcutnea, cuando afecta solamente la piel, habitualmente
en zonas de tronco, muslos, glteos y espalda, pudindose
tambin presentarse en las zonas descubiertas como las
manos, muecas, tobillos y cara. El tnel que excavan las
larvas en la piel es perpendicular a esta sin producir molestias
inicialmente, alojndose por lo general una sola larva en
cada tnel. Al principio se presenta una pequea lesin ppula
eritematosa, pero conforme la larva se va desarrollando y
destruyendo el tejido aledao, la lesin aumenta de tamao
y se produce un verdadero fornculo con apertura apical de
aproximadamente 2 mm, por el que respira la larva mediante
los espirculos situados en su extremo caudal; la lesin es
dolorosa y pruriginosa, con secrecin seropurulenta, debido
a la destruccin de tejidos provocada por la larva y a la
reaccin inflam atoria. Puede haber linfadenitis local,
febrcula e insomnio. La larva permanece en la piel durante
todo su desarrollo, que dura 6 semanas o ms, al cabo de las
cuales sale de su tnel, cae al piso y sigue su desarrollo.
Puede haber miasis de cavidades como las fosas nasales y
en heridas limpias o sucias, cuando las moscas depositan
sus huevos en estos sitios; en este caso las larvas penetran
las heridas y se m antienen a expensas de los tejidos
lesionados. Cuando los huevos son depositados en genitales
externos, las larvas pueden alcanzar la vejiga a travs de la
uretra, causando cistitis. La m iasis intestinal se debe
generalmente a la ingestin de alimentos contaminados por
huevos depositados en estos alimentos. Habitualmente en
 ECTOPARASITOSIS
la miasis humana se presentan entre 1 y 20 lesiones, con
reportes espordicos de infestaciones masivas.
Las complicaciones ms frecuentes son derivadas de la
sobreinfeccin de las lesiones drmicas debido al rascado
por el prurito intenso que provoca y a la manipulacin de
los fornculos sin condiciones de asepsia.
DIAGNSTICO
El diagnstico se realiza con base al hallazgo de las larvas
en h s heridas o cavidades del hospedero o por la observacin
de las mismas al ser expulsadas en la materia fecal en el
caso de miasis intestinal. La identificacin del gnero y
especie de las larvas extradas se hace de acuerdo a su
morfologa y pennite establecer el gnero y especie a travs
del servicio de microbiologa clnica.
TRATAMIENTO
El tratamiento no es especfico, generalmente se recomienda
provocar la hipoxia de la larva a travs de tapar el orificio del
fornculo con vaselina, aceite de parafna, petrolato, cera,
goma de mascar, barniz de uas o cualquier otro remedio
casero, lo que induce la salida parcial de la misma para respirar,
facilitando de este modo su extraccin manual con pinzas,
adems del aseo de las heridas y cavidades; en caso de estar
complicada con sobreinfeccin se recomienda aplicacin de
antibitico tpico y por va oral, considerando los grmenes
grampositivos habituales de piel. En el caso especfico del
gnero Iypoderma, el tratamiento es a base de ivermectina.
Para la prevencin se recomienda que al vivir o viajar en
pases tro p icales o en dm icos de estos procesos, se
recomienda no tomar el sol, ni sentarse o dormir sobre
terrenos frecuentados por animales domsticos (perros);
tampoco se debe tender la ropa en planos inclinados (sobre
arbustos) ni en la sombra, se deber hacerlo al sol y en plano
vertical o en recintos cerrados libres de moscas. Adems se
recomienda realizar un adecuado planchado de la ropa por
ambos lados y guardarla en cajones o bolsas.
CIMICIASIS
La cim iciasis es producida principalm ente por Cimex
lectularius (chinche de cama) y Cimex hemipterus, insectos
que pertenecen a la familia Cimicidae, mucho ms frecuente
el primero; miden aproximadamente 3-5 mm de longitud,
de forma ovalada, cuerpo resistente, aplanados en sentido
dorso ventral, de color caoba, cabeza ancha y corta. Tienen
lina probscide articulada adaptada para picar y chupar. Los
adu lto s no tienen alas. Poseen g ln d u las o d o rferas
especializadas productoras de un aceite que provocan un
olor caracterstico y desagradable.
EPIDEMIOLOGA
La c im ic ia sis es de d istrib u c i n c o sm o p o lita , con
predileccin por los sitios templados, y que en los ltimos
479
aos ha incrementado su frecuencia en pases de primer
m undo, p rin c ip a lm e n te por el aum en to de v iajes
internacionales y la migracin, a travs del equipaje como
va de transmisin. Las chinches se pueden encontrar en
muchos lugares, incluyendo casa-habitacin, hoteles, jaulas
y nidos de aves de corral y pjaros. Generalmente Cimex
lectularius hace sus nidos en las camas, especialmente en
los pliegues de los colchones as como en los muebles y
grietas de las paredes cercanas a la cama. La hembra
fecundada deposita huevos operculados que eclosionan
despus de 8 a 10 das, liberando una ninfa que alcanza el
estado adulto cuatro meses despus.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Todas las fases de desarrollo de la chinche de cama son
hematfagas. Generalmente las ninfas o los adultos salen
por las noches a alimentarse de sus huspedes mamferos,
incluyendo el humano, lo que hacen en aproximadamente 3-
15 minutos, al cabo de los cuales se desprenden de la piel de
su hospedero y se refugian nuevamente en sus escondrijos.
La p re se n ta c i n c ln ic a v a ra en tre los in d iv id u o s,
dependiendo del grado de exposicin previa; durante la
picadura inoculan saliva que es irritante y tiene accin
anticoagulante, adems de que provoca prurito de moderado
a intenso y reaccin inflamatoria, lo que puede provocar
una dermatitis severa, sobre todo en nios. Las lesiones
fundamentales son ronchas, ppulas, vesculas, ampollas y
costras hemticas, que se agrupan en forma caracterstica
por pares o en hileras de tres a cuatro. Puede haber
impetiginizacin secundaria al rascado intenso e infeccin
por organismos propios de piel. Se han reportado reacciones
sistmicas en forma rara, como cimiciacis bulosa, asma y
a n a fila x ia , lo que ha su g e rid o una re sp u e sta de
hipersensibilidad mediada por IgE, a travs de demostrar
anticuerpos de este tipo contra antgenos de protenas
(nitroforin) de la saliva del C. lectularis.
DIAGNSTICO
El diagnstico se debe sospechar a travs de la referencia
del paciente que al levantarse por la maana se detectan
reacciones inflamatorias localizadas en grupos o lineales,
las cu ales pro v o can p ru rito de m oderado a severo,
persistiendo incluso por varios das; en raras ocasiones
pueden llegar a desarrollar lesiones bulosas, lo cual puede
confundir el diagnstico.
TRATAMIENTO
El tratamiento es sintomtico y est orientado a calmar el
prurito y disminuir la reaccin inflamatoria. Se recomiendan
cremas o pomadas inertes o en casos grave, un ciclo corto
de esteroide tpico del tipo propionato de clobetasol al 0.5%
en crema. Es importante el aseo personal y de la habitacin
y eliminar los insectos con insecticidas adecuados.
480 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

PEDICULOSIS que puede llegar a provocar epidemias familiares o grupales,

llegando a constituir un problema de salud pblica, sobre
La pediculosis es producida por pediclidos (piojos), del
todo a nivel de las escuelas primarias; afecta a todas las razas
orden Anoplura (piojo succionador), insectos hematfagos
con predominio en blancos, gnero femenino y en pacientes
de amplia distribucin geogrfica y de los cuales existen
peditricos; las personas con pelo largo y abundante son ms
ms de 200 especies, pero slo dos gneros parasitan al
vulnerables a la infestacin en comparacin con aquellos de
hombre: Pediculus y Phthirus. Las especies de m ayor
pelo corto; as mismo la persistencia de la infestacin en un
im portancia clnica para el ser hum ano son Pediculus
familiar, favorece la infestacin repetida y escalonada de
humanus, en sus dos formas: var. corporis, que provoca la
todos los miembros de la familia, la cual se adquiere por
pediculosis del cuerpo, y afecta principalmente los vellos
contacto directo o indirecto a travs de ropas y artculos de
torcicos y axilares y Pediculus hominis var. capitis que causa
uso personal infestados (peines, cepillos, som breros,
la pediculosis de la cabeza y afecta principalm ente los
etctera). La pediculosis del pubis se trasmite mediante
cabellos de la regin occipital y Phthirus pubis, tambin
contacto en las camas de hoteles, compartir ropa interior y
llamado ladilla, piojo pbico o cangrejo que produce la
por el contacto estrecho durante las relaciones sexuales, sin
pediculosis del pubis y que tiene predileccin por el vello
ser considerada una enfermedad de transmisin sexual. A
pubiano, pero puede encontrarse en perin, barba, bigote,
pesar de que los piojos dependen totalmente de su husped
cejas y pestaas.
para la alimentacin y el calor, son viajeros muy activos y
Estos insectos tienen un aparato succionador que se retrae
pasan fcilmente de un husped a otro de la misma especie
cuando no estn comiendo, y se vierte al alimentarse de
con el ms ligero contacto.
sangre que succiona directamente de pequeas vnulas que
Pediculus humanus var. capitis predomina en la edad
penetra a travs de finos estiletes, mientras se sostiene a la
escolar y especialmente en nias y con pelo largo; Pediculus
piel del husped a travs de sus dientes preestomales. Son
humanus var. corporis se observa ms en vagabundos y
insectos de color blanco grisceo, aplanados en sentido
pacientes con retraso mental y Phthirus pubis predomina en
dorsoventral, sin alas, alargados con la cabeza en punta y
adultos jvenes. Diferente a la dermatosis irritante que
con antenas fcilmente visibles, poseen tres pares de patas
provocan, los piojos pueden servir como vectores para
y en cada una de ellas tienen un segmento tarsal con una
enferm edades infecciosas tales como el tifus endmico
gran garra que les sirve para adherirse fuertemente a los
(Rickettsia prowazekii), fiebre de las trincheras (Bartonella
cabellos del hospedero. Los ms grandes en tamao son los
Pediculus humanus var. corporis, los cuales miden de 2 a 4 quintana) y fiebre recurrente [Borrelia recurrentis).
mm y los ms pequeos son los Pediculus humanus var.
capitis. El Phthirus pubis o piojo pbico es mucho ms MANIFESTACIONES CLNICAS
ancho y corto (0.5 a 2 mm) que P. humanus y se asemeja a El cuadro clnico depender del tipo de piojo involucrado y
un cangrejo, motivo por el cual es conocido con ese nombre. por lo tanto el rea afectada. La manifestacin clnica ms
Los h u ev ecillo s d ep o sitad o s por la hem bra adulta frecuente y comn a los diferentes sitios de la pediculosis es
fertilizada se fijan mediante una sustancia adherente al pelo el prurito intenso que causa la picadura del insecto,
o a la ropa y dan el aspecto de una protuberancia pequea manifestado por una pequea ppula roja y los cuales se
globular u oval; eclosionan aproximadamente en una semana deben a reaccin alrgica provocada por irritacin de la saliva
y dan origen a una ninfa la cual evoluciona a adulto en una a
del insecto depositada en la piel del husped; la reaccin
tres semanas, dependiendo de la temperatura (se desarrollan
depender del grado de hipersensibilidad de los individuos,
ms rpido si se mantienen cerca del cuerpo del hospedero)
las cuales pueden llegar a manifestaciones en forma intensa
y posteriorm ente se aparean. La hem bra de Pediculus
con una reaccin generalizada cutnea o incluso sistmica;
humanus pone de 9 a 10 huevos diarios y llega a poner un
de igual form a la infeccin repetida puede provocar
total de 300 huevos en toda su vida (20-30 das), en cambio
hipersensibilidad de este tipo; la diferente intensidad del
la hembra de Phthirus pubis slo pone alrededor de 30
rascado para aliviar el prurito, produce excoriaciones, costras
huevos en toda su vida.
mielicricas y liquenificacin.
Los piojos al perforar la piel, inyectan saliva y a su vez
La pediculosis de la cabeza puede ser generalizada en toda
defecan m ientras se alim entan de sangre; las ppulas
la piel c a b e llu d a , cara y c u e llo , pero se lo c a liz a
pruriginosas presentes son secundarias a la reaccin de
principalmente en las reas occipital y temporal de la piel
hipersensibilidad del husped contra los antgenos presentes
cabelluda; a consecuencia de las picaduras se observan
en la saliva del parsito.
costras, empegotamiento del cabello, pudiendo llegar a
provocar en los cabellos largos el tricoma o plica, lo que
EPIDEMIOLOGA
obliga al corte de pelo total; son frecuentes las infecciones
La p ed icu lo sis tiene una d istrib u ci n cosm opolita y secundarias por el rascado intenso, las cuales se manifiestan
predom ina en grupos de personas con m alos hbitos como impetiginizacin y linfadenitis regional dolorosa,
higinicos, tales como asilos o refugios para indigentes, principalmente en ganglios de las regiones occipital, cervical
aunque tambin se ve en crceles, cuarteles y orfanatos, lo y retroauricular.
 ECTOPARASITOSIS
En la pediculosis del cuerpo, tambin conocida como de
los vestidos, se desarrollan pequeas manchas eritematosas,
ppulas y excoriaciones, localizadas principalm ente en
hombros, regin interescapular, tronco y sitios que coinciden
con los dobleces y costuras de la ropa; pueden ocasionar
una erupcin del tipo urticaria con lesiones maculopapulares;
las personas con infestacin crnica y no tratada llegan a
presentar hiperpigmentacin generalizada, engrosamiento de
la piel y cicatrices secundaras a las excoriaciones, entidad
que es conocida como enfermedad de los vagabundos.
La pediculosis del pubis afecta el vello pubiano, del tronco
y axilar y las pestaas; se identifican mculas eritematosas y
ppulas con excoriaciones e infeccin secundaria, aunque
los hallazgos en piel son menos severos que la pediculosis
de la cabeza y del cuerpo; se pueden observar manchas o
pequeas mculas asintomticas de color gris azulado de
0.5 a 1 cm de dimetro en tronco, muslos y parte superior de
los brazos, denom inadas m anchas cerleas o m aculae
ceruleae (manchas azules), en nmero variable, las cuales
desaparecen en poco tiempo y se cree se deben a la presencia
de un anticoagulante o a un pigmento especial formado a
partir de la hemoglobina humana y que est presente en la
saliva del piojo, el cual es inyectado por este en la piel cuando
se alimenta. La infestacin en pestaas provoca blefaritis,
manifestndose con costras en los bordes palpebrales y la
identificacin de las liendres en la base de las pestaas.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la pediculosis, independientemente de su
localizacin, se realiza con base en la sintomatologa y la
observacin de liendres o parsitos adultos o su materia fecal.
En la pediculosis de la cabeza se debe realizar diagnstico
diferencial con ptiriasis, en donde las lesiones son pequeas
escamas ms aplanadas e irregulares y no se adhieren al
cabello; siempre que se observen lesiones drmicas en la
regin occipital de la piel cabelluda, deber sospecharse
pediculosis y buscar la presencia del insecto en cualquiera
de sus fases, en donde las liendres se localizan a pocos
centmetros de la implantacin del tallo piloso, y que muy
rara vez deja de encontrarse en estos casos; tambin se debe
buscar intencionadamente la materia fecal caracterstica de
color rojizo caf.
El piojo del cuerpo difcilmente lo localizaremos en la piel
del husped, ya que sale a esta nicamente durante el tiempo
que tarda en alimentarse y al terminar de hacerlo regresa a
su sitio habitual en los pliegues de la ropa, donde deber
buscarse; en caso de que no se localice, considerar la
posibilidad de cambio reciente de ropa limpia por parte del
paciente al acudir a consulta. El diagnstico diferencial ms
im portante es con la sarna, en donde la diferencia se
fundamenta en la ausencia de surcos caractersticos de la
escabiosis y la identificacin del insecto.
En lo que respecta a la pediculosis del pubis, se deber
sospechar cuando el paciente refiere prurito de diferentes
grados en esta regin y realizar la bsqueda del insecto,
481
localizados principalmente en la base de los vellos, presencia
de manchas cerleas, las cuales se pueden confundir con
rosola sifiltica, la que no es pruriginosa, no hay antecedente
de chancro y la serologa es positiva para T. pallidum.
TRATAMIENTO
El alivio del prurito con antihistamnicos orales, antibiticos
orales en caso de impetiginizacin y varias alternativas entre
las cuales se encuentran: benzoato de bencilo (crema o
locin), lindano en sham poo (hexacloruro de gam m a
benceno 1%), oleato de cobre (aplicado durante 15 minutos),
pulverizaciones con DDT al 10%, malatin, permetrina al
1%>, cotrim oxazol, crotamitn e ivermectina, todos con
diferentes grados de buena eficacia. El nico con buena
eficacia ovicida es el malation, el resto requiere una segunda
aplicacin por el ciclo vital del piojo. En todos los casos se
deber dar tratamiento simultneamente a todos los contactos
y se deber realizar cepillado riguroso del pelo con cepillo
de dientes cerrados para eliminacin de liendres.
Para la pediculosis de la cabeza no es necesario cortar el
pelo; se recomienda gama benceno (lindano) al 0.5%> o 1%>
en shampoo, con aplicacin en la piel cabelluda durante 8 a
12 horas en adultos y mximo de 6-8 horas en nios, aunque
hay autores que mencionan 10 minutos de aplicacin como
suficiente, y evitando el contacto con ojos, luego se lava
con agua y jabn y se repite la aplicacin 7 a 10 das despus
para garantizar el exterminio de todos los huevos; no se
recomienda en embarazadas o durante la lactancia materna,
por toxicidad neurolgica reportada, aunque se encuentra
au to riz a d o su uso p o r la FD A (F o o d s a n d D rugs
Administration). El benzoato de bencilo en locin al 10% o
25% para aplicacin directa en la piel cabelluda o zona
afectada durante 3 a 4 das seguido de bao corporal. La
locin con malatin, es ms eficaz que el lindano y las
piretrinas, es el nico que ataca a la fase de huevo, pero es
de olor desagradable y requiere un tiempo de tratamiento de
8 a 10 horas. La locin de permitrina al 1%> se aplica en una
sola ocasin lavando el pelo y enjuagando con abundante
agua. Las liendres tambin se destruyen con vaselina con
xilol, cido actico al 25% o 30%> o el vinagre, que se aplica
por las noches con lavado al da siguiente, y con dos
aplicaciones suele ser suficiente.
En la pediculosis del cuerpo la recom endacin bsica
contempla la desinfectacin estricta de las ropas donde
habitan los parsitos a travs de lavarlas, hervirlas y
plancharlas lo ms caliente posible o la aplicacin de
insecticidas en toda esta ropa, como polvo de malatin al
l%o o DDT en polvo al 10%>. Algunos autores recomiendan
que posterior al bao corporal, el paciente debe aplicarse
crema o locin de lindano o la locin de crotamitn por 24
horas y se cambiar la ropa infectada por limpia; la aplicacin
de benzoato de bencilo al 20%> una sola vez tambin es
suficiente terapia.
La pediculosis del pubis se usa lindano o malatin al 0.5%o
o 1%> en crema o locin por 8 a 12 horas y lavado, basta una
482 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
aplicacin y se repite en una semana posterior. Se puede usar
tambin locin de crotamitn por 24 horas con lavado posterior
y cambio de ropa. La Organizacin Mundial de la Salud
recomienda en el caso de piojos resistentes al malatin usar
abate en polvo al 2%. En el caso de la existencia de pediculosis
palpebrales se recomienda el retiro mecnico de los adultos y
liendres con pinzas finas, adems del uso de aplicaciones en
ungento con el fundamento de que interfiera con la funcin
respiratoria del parsito, as como la funcin mecnica de
barrido con las aplicaciones, en donde el ms utilizado es el
petrolato con 2 a 5 aplicaciones al da durante 8 das; tambin
se puede utilizar xido de mercurio amarillo al 1% con
aplicacin 4 veces al da por 14 das en los m rgenes
palpebrales.
PULICIASIS
La puliciasis es producida por insectos de la clase Insecta,
orden Siphonoptera, clase Pulicidae (pulgas) y especie
Ctenocephalides spp principalmente; son hematfagos de
distribucin cosmopolita. A diferencia de los piojos, estos
insectos tienen poca especificidad por el hospedero y pueden
parasitar roedores, mamferos domsticos (principalmente
mascotas como el perro y gato) o silvestres, as como al
hombre. Las pulgas tienen el cuerpo aplanado en sentido
lateral, de color caf, con una longitud de 1 a 3 mm, tienen
rganos bucales desarrollados para picar y chupar, y patas
traseras adaptadas para saltar. La capacidad de salto de las
pulgas es impresionante ya que algunas de ellas pueden saltar
el equivalente a ms de 100 veces el tamao de su cuerpo.
Se adaptan rpidamente del husped animal al humano. Las
dos ms frecuentes que ocasionan infestacin en el hombre
son C te n o c e p h a lid e s f e l i s (p u lg a de los g ato s) y
Ctenocephalides canis (pulga de los perros) y en menor
frecuencia Pulex irritans (pulga del hombre) y la pulga de
la rata o rie n ta l, X e n o p sy lla c h eo p is, que ju n to con
Nosopsyllus fasciatus, son los principales vectores para la
transmisin de tifus endmico o tifus murino causado por R.
Typha\ al igual que Tungapenetrans o nigua, causante de la
tungiasis, con reemergencia en nuestro pas.
El ciclo de vida de la pulga presenta cuatro estadios: huevo,
larva, pupa y adulto. La hembra fecundada se alimenta de
sangre y deposita de 3 a 18 huevos en cada postura. Los
huevos eclosionan de 1 a 10 das, miden 0.5 mm de largo y
liberan una larva de aproximadamente 2 mm de largo, que
se desarrolla a pupa de 5 a 11 das llegando a medir hasta 2
a 5 mm de largo. La pupa al igual que las mariposas se
mantiene en un capullo pegajoso que ocasiona la adhesin
de polvo y resto de basura que le permite camuflarse y del
cual emerge el insecto adulto en 8 a 9 das. El estado pupal,
al no re c ib ir los estm u lo s n e cesario s para em erger
(vibraciones, dixido de carbono y calor), puede mantenerse
en este estado hasta 6 meses. Posterior a emerger del capullo
pupal, el insecto adulto busca rpidamente a un hospedero a
travs de fototaxis positiva y geotaxis negativa, ya que la
sobrevida mxima sin alimentacin es de 1 a 3 semanas
dependiendo conjuntam ente con otros factores como
humedad relativa y temperatura.
EPIDEMIOLOGA
La puliciasis es de distribucin cosmopolita y al igual que la
pediculosis afecta personas con malos hbitos de aseo
personal, aunque en este caso tambin puede afectar personas
que tienen contacto con mascotas como perros o gatos que no
son debidamente desparasitados. El mecanismo exacto de
atraccin del insecto a la piel no est bien esclarecido, pero se
sugiere que es por el olor, la sudoracin, las hormonas sexuales,
el calor corporal, el desplazamiento del aire, las vibraciones
del cuerpo y la produccin de CO, por la respiracin.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las pulgas tienen importancia mdica, debido a que son
transmisores de enfermedades infecciosas como el tifo murino,
teniasis, peste bubnica y la tungiasis, por s mismas son
causantes de la enfermedad conocida como puliciasis. Las
manifestaciones clnicas de la puliciasis se caracteriza por una
dermatitis que se debe a la accin mecnica del piquete del
insecto y a la inoculacin de saliva que tiene sustancias
irritantes (anlogos histamnicos, enzimas proteolticas y un
hapteno) lo que da origen a pequeas lesiones con reaccin
inflamatoria caracterizadas por ronchas o ppulas con punto
hemorrgico central y en ocasiones bulas, las que provocan
ardor y prurito que se exacerba durante la noche. Puede haber
signos de rascado como costras hemticas y liquenificacin.
Las reas ms afectadas son la regin lumbar, abdomen,
cintura, glteos y zonas extensoras de brazos y muslos; las
lesiones son simtricas y se localizan en partes cubiertas y
frecuentemente siguen el trayecto del resorte de la ropa interior
o pijama; aparecen de 6 a 20 ppulas con intervalos de 2 a 3
das. Debido a que requiere una sensibilizacin previa, es raro
que aparezca antes de las tres semanas de vida, y por lo tanto
el tipo de reaccin, su gravedad y persistencia dependern
del grado de exposicin previa, la cantidad de antgeno
inyectado y la sensibilidad individual.
DIAGNSTICO
El diagnstico es bsicamente clnico y por exclusin, basado
en la evolucin del padecimiento y la presencia de las
lesiones, en donde la topografa de estas ltim as nos
orientara hacia las pulgas cuando se encuentran en las zonas
corporales de tobillos, piernas y sitios cubiertos y que
corresponde al resorte de la ropa y la identificacin de la
pulga por observacin, as como de la material fecal que
tiene una coloracin marrn rojiza caracterstica.
TRATAMIENTO
El tratam iento es sintom tico, bsicam ente a base de
tratamiento tpico con cremas inertes, fomentos, pastas
secantes y lociones como calamina, mentol, fenol y alcanfor
 ECTOPARASITOSIS
y en caso necesario uso de antihistamnicos (cetirizina y
loratadina) para controlar el prurito en caso de ser moderado
a intenso. Para eliminar las pulgas se emplean insecticidas,
buscando eliminar a las pulgas adultas que corresponde
aproximadamente al 5% de la poblacin, a diferencia del
95% de poblacin que corresponde a los otros tres estados
del ciclo biolgico (huevo, larva y pupa) y que se encuentran
en el medio ambiente que rodea a los huspedes. Para el
control ambiental se utilizan productos qumicos del tipo:
botnicos (piretrinas, rotenona), piretroides sintticos,
carbamatos, organofosforados, reguladores del crecimiento
o inhibidores del desarrollo del insecto, entre otros. Es
importante tambin controlar a las mascotas como huspedes
del insecto, para lo cual se recomienda el uso peridico en
perros y gatos de shampoo simple para pulgas (piretrina,
lindano o carbamato), aplicacin de piretroide sinttico en
forma de bao y uso mensual por va oral de un inhibidor
del desarrollo de los insectos.
BIBLIOGRAFA
Alicorta, G.M., Beristain, R.X., Cilla, E.G., Tuneu, V.A.,
Z ubizarreta, S.J.: M iasis cutnea por C ordylobia
Anthropophaga. Rev. Esp. Salud Pblica, 2001; 75:
23-30.
Caca, I., Unl, K., Cakmak, S.S., Bilek, K., Skalar, Y.B.,
U nl, G.: O rb ita l m y asis: case rep o rt. Jp n . J.
Ophthalmol., 2003; 47: 412-414.
C an cela, R., L pez, N .: E scab io sis en un p acien te
inmunocomprometido. Rev. Cent. DermatoL Pascua,
2005; 14: 35-38.
Castex, M., Surez, S., De la Cruz, A.M.: Presencia de
pediculosis en conviventes con nios positivos a
Pediculus capitis (Anoplura: Pediculidae). Rev. Cubana
Med. Trop., 2000; 52: 225-227.
Contreras-Ruiz, J., Arenas-Guzmn, R., Vega-Memije, M.A.,
Castillo-Daz, M. Miasis furunculoide p o rDermatobia
hominis. Um caso importado de Costa Rica al Distrito
Federal. Gac. Md. Mx., 2004; 140: 81-83.
Diaz, J.H.: The epidemiology, diagnosis, management, and
prevention o f ectoparasitic diseases in travelers. J.
Travel Med., 2006; 13: 100-111.
Daz-Martnez, A.G.: Actualidades de la pediculosis. Rev.
Cubana Med. Gen. Integr., 1997; 13: 610-618.
Faber, T.E., Hendriks, W.M.: Oral myasis in a child by the
reindeer warble fly larva Hypoderma tarandi. Med. Vet.
Entorno!., 2006; 20: 345-346.
483
F ajardo-V elzquez, M ., U rdez-FIernndez, E., Y sita-
Morales, A. Brote intrahospitalario de escabiosis, a
partir de un caso de saran noruega. Salud Pblica Mex.,
2004; 46: 251-254.
Feigin, R.D., Cherry, J.D.: Textbook of pediatric infectious
d iseases. 5th edition. W. B. Saunders C om pany.
Philadelphia, Pennsylvania 2003.
Garca-Ramrez, D., Calzada-Novoa, L., Bravo-Miranda, O.:
Pulgas. Actualidades sobre comportamiento y control.
AMMVEPE, 1996; 7: 65-74.
Hernndez-Contreras, N., Menndez-Daz, Z., Montada-
Dorta, D., Isla-Garca, M., Vega-Correa, E.: Efectos
colaterales del lindano en nios con pediculosis. Rev.
Cubana Med. Trop., 2000; 52: 228-229.
Leverkus, M., Jochim , R.C., Schd, S., Brcker, E.B.,
Andersen, J.F., Valenzuela, J.G.,Trautmann, A.: Bullous
allergic hypersensitivity to bed bug bites mediated by
IgE a g a in st sa liv a ry n itro p h o rin . J o u rn a l o f
Investigative Dermatology, 2006; 126: 91-96.
M ath ieu , M .E ., W ilson, B .B .: E n ferm ed ad es por
ectoparsitos. En: Mandell, G.L., Bennett, J.E., Dolin,
R.: Principies and practice o f Infectious diseases.
Sixth E d itio n . E lse v ie r C h u rch il L iv in g sto n e .
Philadelphia, Pennsylvania, 2005: 3301-3315.
M orfn-M aciel, B.: Prurigo por insecto. Revista Alergia
Mxico 2003; 50: 154-160.
Nava-Castaeda, A., Corredor-Osorio, R., Tovilla y Pomar,
J.L., Tovilla-Canales, J.L., Muoz Salas, S.: Phthiriasis
palpebral. Rev. Fac. Med. UNAM, 2000; 43:180-184.
Pisani, D., Poling, L.L., Lyons-Weiler, M., Hedges, S.B.:
The colonization o f land by anim als: m olecular
phylogeny and divergence times among arthropods.
BM C Biology 2004; 2: 1-10.
Reinhardt, K., Siva-Jothy, M.T.: Biology o f the bed bugs
(Cimicidae). Annu. Rev. EntomoL, 2007; 52: 351-374.
Roehrdanz, R.L., Degragillier, M.E., Black, W.C.: Novel
rearrangem ents o f arthropod m itochondrial DNA
detected with long-PCR: applications to arthropod
phylogeny and evolution. Mol. Biol. Evol., 2002; 19:
841-849.
Snchez Vega, J.T., Tay Z avala, J.: F undam entos de
m icro b io lo g a y p a ra sito lo g a m dicas. M ndez
Editores. Mxico, 2003: 577-588.
Vzquez-Tsuji, O., Alvarez-Chacn, R., Garca-Camacho,
G., Martnez-Barbabosa, I.: Escabiosis. Acta Pediatr.
Mex., 1997; 18: 222-226.
IX. INFECCIONES OCULARES

En este captulo se revisan las infecciones de los globos
oculares -y sus anexos- que se presentan con ms frecuencia.
En la mayora de estos padecimientos inflamatorios, los
signos y sntomas oculares del paciente con el ojo rojo
permiten al clnico llegar por lo menos a un diagnstico
presu n tiv o em pleando una lm para de b o lsillo y un
oftalmoscopio. Sin embargo, es de capital importancia tratar
de establecer el diagnstico preciso, as como la causa, ya
que esto permitir definir si el abordaje es slo mdico o
m edicoquirrgico y seleccionar en forma apropiada el
anti microbiano y su va de administracin.
INFECCIONES DE ANEXOS OCULARES
Infecciones del prpado
La blefaritis es la inflamacin del borde libre palpebral que
clnicamente puede variar desde hiperemia del borde hasta
hinchazn del prpado y en etapas avanzadas cursa con
form acin de costras am arillentas y lceras del borde
palpebral. El principal agente causal es S. aureus, pero puede
ser difteroides, P. acns o Pityrosporum. El tratamiento se
basa en fomentos de agua tibia para eliminar el material
purulento y las escamas, ms el antibitico tpico apropiado.
El orzuelo, comnmente conocido como "perrilla", es una
infeccin purulenta de las glndulas palpebrales de Zeiss o
Mol si la infeccin es externa, o de Meibomio si la infeccin
es interna. Se asocia a un edema palpebral circunscrito a la
glndula y se puede confundir con dacriocistitis. El agente
etiolgico es S. aureus y el tratamiento consiste en fomentos
Captulo 44
INFECCIONES
OCULARES
de agua tibia y antibiticos tpicos.
El chalazion es la infeccin crnica de la glndula de
Meibomio que aparece como una pequea masa sin datos
inflamatorios. El tratamiento de este quiste granulomatoso
es quirrgico aunado a antibiticos tpicos.
La dacriocistitis es la inflamacin del saco lagrimal debida
a la obstruccin aguda o crnica del conducto lacrimonasal.
En el recin nacido, la obstruccin puede ser secundaria a
estenosis congnita del conducto. Los agentes infecciosos
ms frecuentes son S. aureus, S. pneum oniae y otros
estreptococos. La forma aguda de estas infecciones tambin
se trata con calor local y antibiticos tpicos o sistmicos, o
con ambos a la vez. La obstruccin crnica consiste de
lavado m ecnico con so lu cio n es de an tib i tico s; el
tra ta m ie n to q u ir rg ic o c o n siste en re a liz a r una
dacriocistorrinotoma.
La celulitis periorbitaria o preseptal es la inflamacin
sbita del tejido celular periorbitario e incluye un diagnstico
diferencial am plio: traum atism o, piquete de insecto,
reacciones alrgicas e infecciones. La infeccin periorbitaria
es una entidad que fcilmente se confunde con celulitis
orbitaria, un padecimiento muy grave. El mdico, ante esta
situacin debe saber diferenciar al grupo posterior, ya que
su tratamiento implica hospitalizacin y la asistencia en
equipo con el oftalmlogo. Anatmicamente, en la celulitis
preseptal o periorbitaria la inflamacin se delimita al tejido
anterior al septum orbitario. Cursa con fiebre, malestar y
edema del prpado pero sin dolor o proptosis y se preservan
los movimientos del globo ocular. La celulitis puede resultar
488 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
de una infeccin del prpado y estructuras contiguas o ser
complicacin de una sinusitis etmoidal o frontal.
El diagnstico generalmente no se puede precisar con el
examen clnico ni con radiografas de senos paranasales.
L a to m o g ra fa a x ia l c o m p u ta d a o fre c e al c ln ic o
informacin rpida y precisa en tom o a la extensin del
proceso inflamatorio y adems permite evaluar los senos
paranasales; tambin puede dem ostrar la presencia y la
m agnitud de la infeccin a nivel orbitario, la cual se
evidencia por proptosis y formacin de absceso peristico
o absceso o rb itario (fig u ra 44-1). E ntre los agentes
infecciosos causases estn S. aureus, H. influenzae y S.
pyogenes.
Todo paciente con celulitis periorbitaria o preseptal debe
hospitalizarse para recibir tratamiento antimicrobiano por
va parenteral. Al comprobar que la infeccin es preseptal,
y que no proviene de senos paranasales, los microorganismos
etiolgicos a considerar son cocos Gram -positivos y el
tratamiento emprico es con una penicilina resistente a la
penicilinasa, o con alguna otra alternativa: una cefalosporina
de se g u n d a g e n e ra c i n , una lin c o c in a m id a o un
betalactmico aunado a un inhibidor de betalactamasa. Si la
infeccin proviene de senos paranasales o del torrente
sanguneo, adems de los cocos Gram-positivos, no se puede
descartar H. influenzae (tipificable o no) y por tanto se podra
adicionar cloranfenicol al esquema. Una alternativa podra
ser una de varias cefalosporinas de tercera generacin que
tengan aceptable actividad contra Staphylococcus.
CONJUNTIVITIS
Es probablem ente la infeccin ocular ms frecuente; se
caracteriza por inflam acin de la m ucosa conjuntival,
congestin y secrecin as com o sensacin de cuerpo
extrao. La conjuntivitis se clasifica de acuerdo con su causa,
tiempo de evolucin y manifestacin clnica predominante.
Oftalma neonatorum
Es la in fecci n co n ju n tiv al p ro d u cid a p o r N eisseria
gonorrhoeae que adquiere el recin nacido al paso por el
conducto vaginal de la madre con gonorrea. El cuadro clnico
se caracteriza por edem a palpebral, intensa congestin
conjuntival y abundante secrecin purulenta que aparece a
las 24 48 horas del parto. El diagnstico se corrobora por
tincin de Gram y cultivo de la secrecin conjuntival. El
mejor tratamiento es la prevencin (mtodo de Cred) y por
ley deben aplicarse gotas de nitrato de plata a 2% en ambos
ojos a todo recin nacido, o un ungento antibitico como
tetraciclina o eritromicina. Despus de su aplicacin se
evitar la irrigacin con solucin salina. El tratamiento se
debe efectuar con penicilina sdica cristalina (50,000 UI/
kg/da por va parenteral y dividida en dos dosis al da
durante siete das). Es de capital importancia dar tratamiento
a la madre y a su pareja.
Conjuntivitis por Chlamydia en el recin nacido
Tambin es una infeccin de transmisin sexual que adquiere
el recin nacido durante el trabajo de parto. Es tpico que
las manifestaciones clnicas se presenten de cinco a 14 das
postparto y se caracterizan por abundante secrecin
purulenta, edema y eritema palpebral. Su diagnstico se
establece con base en el cuadro clnico y en un frotis de
epitelio conjuntival, el cual se fija y se tie con Giemsa o
por inmunofluorescencia con un anticuerpo monoclonal,
para corroborar la presencia de cuerpos de inclusin
intracitoplsm icos. El tratam iento consiste en aplicar
ungento de tetraciclina oftlmica cada seis horas por tres
semanas y administrar eritromicina por va oral (10 mg/kg
cada 8 a 12 horas por tres semanas para eliminar el germen
de vas respiratorias superiores).
Conjuntivitis aguda por Chlamydia en el adulto
Se adquiere por infeccin venrea y contacto ocular con
material contaminado.
Tracoma
Es la infeccin conjuntival crnica que se caracteriza por
queratitis folicular que da lugar a la formacin de pao por
las cicatrices conjuntivales. Esta infeccin es una de las ms
importantes causas de ceguera en el mundo debido a cuadros
recurrentes o repetidos de infeccin ocular durante el primer
decenio de vida. El tratamiento es tpico y por va oral. En
el adulto se utiliza tetraciclina, 500 mg cada 6 horas por tres
semanas; en el nio: eritromicina 50 mg/kg/da durante 14
das, o sulfisoxazol 150 mg/kg/da por 14 das.
Conjuntivitis bacteriana
La conjuntivitis bacteriana se puede subdividir en dos
categoras: aguda y crnica. La conjuntivitis aguda se
caracteriza por congestin superficial acom paada de
secrecin mucopurulenta y de una sensacin variable de
cuerpo extrao. Los agentes causales ms frecuentes son S.
aureus, S. pneum oniae, M oraxella, H. influenzae y H.
aegyptius. El diagnstico se establece mediante el frotis y
cultivo de la secrecin conjuntival. El tratamiento es con
antibiticos oftlm icos (gotas o ungento) de am plio
espectro instilados en la cavidad conjuntival. La mayora
de los casos se resuelve en forma espontnea con aseo; sin
embargo, en el caso de S. aureus y M. lacunata, se requiere
tratamiento antibitico para prevenir complicaciones como
la h ip e rtro fia fo lic u la r y la b le fa ro c o n ju n tiv itis,
respectivamente. La conjuntivitis crnica puede ser o no de
origen infeccioso. Los que son de origen infeccioso por lo
general son causadas por S. aureus pero tambin pueden
ser secundarias a grmenes Gram-negativos. En el examen
ocular no siempre hay evidencia de conjuntivitis bulbar; a
veces slo la conjuntiva del saco est congestionada. Muchos
pacientes tienen como padecimiento de fondo infeccin de
los anexos oculares, por ejemplo, obstruccin del conducto
 INFECCIONES OCULARES 489

FIGURA 44-1. Evaluacin grfica de celulitis preseptal y celulitis orbitaria. A. Celulitis preseptal; corte coronal para
representar la inflamacin del prpado, sinusitis etmoidal ipsolateral y contenido orbitario normal -estadio I-.
B. Celulitis orbitaria; afectacin difusa del globo ocular -estadio II-. C. Celulitis orbitaria y absceso subperistico
-estadio III-. D. Celulitis orbitaria y absceso extraorbitario -estadio IV-.
490 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

lagrimal, chalazin, o blefaritis, que se debern tratar para
lograr resolver la conjuntivitis.
Conjuntivitis viral
Se caracteriza por hiperemia difusa no purulenta y puede
ser unilateral o bilateral. Se reconocen manifestaciones
transitorias de infecciones sistmicas como es el caso de
infeccin por virus RNA: sarampin, rubola y parotiditis.
Sin embargo, las conjuntivitis asociadas a virus DNA son
ms importantes. En este grupo destacan las infecciones por
adenovirus (especialm ente los tipos 3, 7 y 8), tambin
denominada queratoconjuntivitis epidmica porque produce
brotes epidmicos por su transmisin en forma directa a
travs de manos o fomites. La conjuntivitis hemorrgica
aguda es causada por enterovirus 70 o Coxsackie virus A24.
al igual la conjuntivitis por adenovirus. Esta forma clnica
es muy contagiosa y en una pandemia reciente se estima
que se infectaron ms de 10 millones de personas en frica,
India, Japn y Europa.
LCERA CORNEAL (QUERATITIS)
La crnea norm alm ente es resistente a las infecciones,
debido en gran parte a los m ecan ism o s de d efensa
inespecficos como son la impermeabilidad del epitelio, el
prpado y la accin de las lgrimas. Cualquier dao al
epitelio por traum atism o o agentes infecciosos puede
condicionar la erosin corneal y una necrosis del estroma.
Queratitis bacteriana
Se caracteriza por fotofobia, dolor ocular, disminucin de
la agudeza visual o infiltrado. El diagnstico etiolgico
generalmente lo efecta un oftalmlogo y es muy importante,
ya que nos da la pauta para el tratamiento especfico. Se
anestesia la crnea y con lmpara de hendidura para la
oftalmoscopia, se obtiene material del centro y del margen
o borde de la lcera con esptula estril de platino. Se
practica tincin de Gram y de Giemsa y se siembra material
en m edios de cultivo para aerobios y anaerobios. Los
grmenes causales frecuentes son: S. aureus, S. pneumoniae
y P. aeruginosa. En el cuadro 44-1 se enumeran varios
esquem as teraputicos de acuerdo con la causa. Los
antibiticos oftlmicos en solucin, cuya presentacin es
en gotas, son preferibles a los ungentos ya que no interfieren
tan to con la agud eza visual y se alcan zan m ejores
concentraciones oculares (se suministra 1 gota/min X 5 y
luego cada 30 min).
Queratitis mictica
Generalmente tiene como condicin subyacente problemas
metablicos como diabetes mellitus, inmunocompromiso,
tratamiento con esteroides o traumatismos. Los grmenes
m s frecu en tes in clu y en C andida y A sp erg iiiu s. El
tratamiento tambin se resume en el cuadro 44-1.
Queratitis viral
Los virus DNA son los que se asocian con ms frecuencia.
Destacan Herpes simplex, Herpes zoster y VEB. En el caso
de H. simplex las manifestaciones clnicas se caracterizan
por lagrimeo con cambio de la agudeza visual. Puede o no
haber vesculas en la piel vecina como el prpado, nariz o
boca. Las lesiones erosivas en crnea se caracterizan por
ser irregulares -como dendritas-, dando una figura de
arborizacin, casi patognom nica. El diagnstico se
establece por el cuadro clnico y se confirma por tincin de
un raspado corneal con tcnica de Giemsa para corroborar
la presencia de cuerpos de inclusin intracelular. Tambin
existe una prueba de ELISA (Herpchex, Lab Dupont) que
se puede efectuar en secreciones oculares. El tratamiento
consiste en la aplicacin tpica de 5-trifluorotimidina (TFT),
vidarabina o iododeoxiuridina a dosis de una gota cada hora
por 24 horas, y luego una gota cada dos horas hasta la
remisin del cuadro (generalmente cinco das). En el caso
de Herpes zoster (Herpes zoster opthalmicus) la afectacin

CUADRO 44-1. Esquemas teraputicos en queratitis de acuerdo con el agente etiolgico.

Etiologa Tratamiento oftlmico Tratamiento sistmico
No esclarecida Gotas de gentamicina y cefazoiina (c/30
min)
S. aureus Cefazoiina o vancomicina
S. pyogenes Cefazoiina o vancomicina
S. viridans Cefazoiina o vancomicina
S. pneumoniae Cefazoiina o vancomicina
N. gonorrhoeae Penicilina o solucin salina Penicilina
Pseudomonas Tobramicina Tobramicina, ticarcilina o ceftazidima (si no hay mejora
despus de 24 horas de tratamiento oftlmico)
Proteus Tobramicina Idem
Moraxella Gentamicina
Nocardia Sulfacetamida 100 mg/ml o ungento al Penicilina
10%
Candida Anfotericina, 1-3 mg/ml (0.3%); Flucitosina, Anfotericina
10 mg/ml
Aspergiiius Anfotericina, 1-3 mg/ml (0.3%) Anfotericina
 INFECCIONES OCULARES
vesicular generalmente es sobre la divisin oftlmica del
trig m in o o ram a n a so c ilia r del o ft lm ic o . Las
manifestaciones incluyen neuralgia e inflamacin, adems
de retinitis. El diagnstico es semejante al de H. simplex
pero el tratamiento es distinto: aciclovir, 10 mg/kg c/8 horas
por va endovenosa durante cinco das.
ENDOFTALMITIS
La endoftalmitis es una infeccin infraocular y representa
una urgencia oftalmolgica e infectolgica. La patognesis
de la infeccin generalmente se asocia a la introduccin de
grmenes pigenos a travs de una herida traumtica o
quirrgica; es menos frecuente que se extienda por va
hem atgena. Los sntom as ms frecuentes son: fiebre,
cefalea, intenso dolor ocular y disminucin de la agudeza
visual. El ojo aparece congestionado con edema del pipado,
ausencia del reflejo rojo, y presencia de pus en la cmara
anterior, reaccin conocida como hipopin. La infeccin
progresa rpidam ente y puede resultar en proptosis, e
inclusive en la perforacin del globo ocular. La evaluacin
clnica del paciente con endoftalm itis dem anda de una
aspiracin urgente de la cmara anterior. Si se observan
grmenes Gram-negativos o levaduras, se debe practicar una
vitrectoma. Sin embargo, si se observan grmenes Gram
positivos, existe controversia sobre la necesidad de una
vitrectoma versus slo aspiracin aunado a tratamiento
antibitico intravtreo y sistmico. El tratamiento de la
endoftalm itis incluye cuatro m odalidades: intravitreal,
sistmica, tpica y subconjuntival.
Los frmacos de eleccin para inyeccin intravtrea son:
van co m icin a o cefazo iin a m s un am inoglucsido y
esteroide intravtreo para disminuir la respuesta inflamatoria,
ya que los polimorfonucleares ocasionan el dao principal
(cuadro 44-2). La duracin del tratamiento es de cinco a
siete das para Staphylococcus coagulasa negativo y de siete
a 14 das para otros Gram -positivos, Gram-negativos y
an a e ro b io s. El tra ta m ie n to sist m ic o puede in c lu ir
vancomicina o cefazoiina ms prednisona oral por tres o
cuatro das. Se puede adicionar clindamicina o cloranfenicol
en caso de antecedente traumtico. En pacientes que van a
ser sometidos a ciruga ocular (cataratas) se justifica la
CUADRO 44-2. Dosificacin de antibiticos para su aplicacin intravtreo.
Antibitico Dosis
Aminoglucsidos
Gentamicina 0.2 mg
Tobramicina 0.2 mg
Amikacina 0.2 mg
Penicilinas
Meticiiina 2.0 mg
Oxacilina 0.5 mg
Ampicilina 5.0 mg
Carbeniciiina 2.0 mg
Ajustar a un volumen total de 0.1 - 0.2 mi
491
aplicacin profilctica de antibiticos oftlmicus la noche
anterior y el da de la operacin. Si el paciente tiene
inm unocom prom iso, o si slo tiene un ojo se aplica
cefazoiina o vancom icina a dosis teraputicas por va
intravenosa una hora antes de la ciruga.
UVETIS
La uvetis anterior, o iridociclitis, es una infeccin aguda o
crnica con agudizaciones cclicas de la parte anterior de la
membrana uveal que afecta al iris y al cuerpo ciliar. Se puede
deber a bacterias, virus, hongos y parsitos. La infeccin se
caracteriza por dolor ocular, fotofobia, disminucin en la
a g u d ez a v isu al a so cia d a a e x u d a ci n de m aterial
fibrinopurulento a nivel del iris y del cuerpo ciliar. El
diagnstico es clnico y se corrobora con pruebas de
laboratorio y gabinete. El tratamiento es general y especfico.
Dentro de las medidas generales se encuentran la dilatacin
p u p ilar con a tro p in a para p re v e n ir la form acin de
adherencias o sinequias del borde pupilar al cristalino y
esteroides en colirio para am inorar la inflam acin. El
tratam iento especfico se fundam enta en el diagnstico
clnico presuntivo y en los estudios de laboratorio y gabinete
y se lleva a cabo conjuntamente con el oftalmlogo.
La infeccin de coroides o uvetis posterior (coriorretinitis)
puede ser congnita o adquirida. La toxoplasmosis es una
de las causas ms frecuentes de coriorretinitis congnita, en
tanto que citom egalovirus (CMV) se consideraba hasta
pocas recientes como causa infrecuente que produce
hem orragias blanquecinas-am arilientas o necrosis de la
retina, o las dos alteraciones a la vez. ltimamente se ha
descrito con ms frecuencia la coriorretinitis por CMV
adquirida en pacientes con SIDA, as com o infeccin
atribuible al VIH 1. El tratamiento para la coriorretinitis por
CMV es DHPG (gancyclovir), 5 mg/kg/dosis cada 12 horas
durante dos semanas; el tratamiento para la infeccin por
VIH es AZT.
O tra de las causas de las infecciones adquiridas es
Toxocara canis que generalmente se asocia a eosinofilia;
sin embargo, la eosinofilia en sangre perifrica es un dalo
inconstante cuando hay manifestaciones oculares. La lesin
ocular consiste en granulom as solitarios que sem ejan
Antibitico Dosis
Diversos
Cefazoiina 1-2.0 mg
Eritromicina 0.5 mg
Clindamicina 1.0 mg
Vancomicina 1.0 mg
Cloranfenicol 2.0 mg
Antitngicos
Anfotericina B 5-10/vg
Esteroides 400 mg
492 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
cicatrices densas de la mcula. El diagnstico diferencial
comnmente incluye toxoplasmosis y un tumor ocular, por
ejemplo, retinoblastoma. El diagnstico se realiza con la
prueba de ELISA en suero o en humor acuoso.
INFECCIONES ORBITARIAS
Celulitis orbitaria
La celulitis orbitaria es una urgencia mdica. En su etapa
inicial (Estadio I, -figura 44-1A-), puede semejar a la celulitis
preseptal, con edema y eritema del prpado, fiebre y ataque
al estado general. Sin embargo, la infeccin progresa con
rapidez y se extiende hacia el espacio posterior al septum
orbitario, condicionando la reaccin inflam atoria del
contenido orbitario (Estadio II -figura 44-1B-), cursa con
gran edem a de prpados, quem osis, com prom iso de la
m o tilid a d o cu lar, d o lo r in ten so y p ro p to sis. O tras
co m p lic a c io n e s in c lu y e n la fo rm a c i n de absceso
subperistico (Estadio III -figura 44-1C-); absceso orbitario
que generalmente afecta al cuadrante, nasal superior con
desplazam iento in ferio r y lateral del globo o cular y
oftalm opleja com pleta (Estadio IV -figura 44-1D -); y
finalmente, la ms temida de las complicaciones: trombosis
del seno cavernoso (E stadio V). El origen infeccioso
generalm ente es bacteriano: S. aureus, Streptococcus,
anaerobios y H. influenzae. El tratam iento es por va
p aren teral con an tib i tico s que atrav iesan la barrera
hematoenceflica, como podran ser cloranfenicol ms una
penicilina resistente a la penicilinasa (oxacilina. meticilina
o nafcilina), o una cefalosporina de tercera generacin.
El tratamiento ptimo del paciente con infeccin ocular
es en equipo: el mdico y el oftalmlogo. Adems de un
buen examen ocular, es de capital importancia conocer la
causa, as como los signos y sntom as asociados a las
diferentes alteraciones patolgicas, ya que esto permitir la
eleccin oportuna de estudios de laboratorio y gabinete, as
como los procedimientos cruentos que permitan precisar el
diagnstico, el agente causal y el tratamiento de eleccin.
BIBLIOGRAFA
Ambati, B.K.: Periorbital and orbital cellulites before and
after the advent o f Haem ophilus influenzae type b
vaccination. Ophthalmology, 2000. 107: 1450-56.
Ashbell, P. A. y cois.: Acute hemorrhagic conjunctivitis in
Central America; first enterovirus epidemic in the Western
Hemisphere. Am. Ophthalmol., 1985, 17:205-208.
Baker, A. S. y Riley, G.: Eye infections. En: Reese R. E.,
Douglas, R. G. (Eds.): Practical approach to infectious
diseases. Little Brown Co., 1986.
Farrel, P. L., H einem an, M. H.: R esponse to H um an
im m u n o d e fic ie n c y v iru s-a sso c ia te d u v e tis to
zidovudine. Am. J Ophthalmol., 1988, 106:7-10.
Forster, R. K.: Management o f infectious endophthalmitis.
Ophthalmol, 1980, 87:313-318.
Freeman, W. R., Thomas, E.,L., Rao, N. A.: Dem onstraron
o f herp es group virus in acute re tin a l n ecro sis
syndrome. Am. J. o f O phthalmol, 1986, 102:701-709.
Friedman, A.: Cytomegalovirus retinitis: a manifestation of
the acquired immune deficiency syndrome (A1DS).,
1983, 67:372-380.
Gigliotti, F.: Etiology o f acute conjunctivitis in Children. J.
Pediatrics, 1981, 98:531-36.
Goldberg, F., Beme, A. S., Oski, F. A.: Differentiation of
orbital cellulitis from preseptal cellulitis by computed
tomography. Pediatrics, 1978, 62:1000-1005.
Jones, D. B.: D ecisin m aking in the m anagem ent of
microbial keratitis. Ophthalmol., 1981, 88:814-820.
Padilla de Alba, F. J.: Oftalmologa Fundamental. 7a. ed.
Mndez Editores. Mxico, 2005.
Pavan-L angston, D.: A cyclovir and vidarabine in the
treatment o f ulcerative herpes simplex keratitis. Am. J.
Ophthal., 1981, 92:829-835.
Pomerantz, R., Kuritzkes, D., De la Monte, S., Rota, T. y
c o ls.:In fe c tio n o f the re tin a by hum an
immunodeficiency virus type I. New Engl. J. Med.,
1987, 1317:1643-1647.
Puliafito, C., Baker, A. S.: Infectious endophthalmitis-review
o f 36 cases. Ophthalm ol, 1982, 89:921-929.
Sands, R., Drack, A., Eisenbaum, E., Eye., In Hay, W., Levin,
M., Sondheimer, J., Deterding, R., (eds) Current
Pediatric Diagnosis and Treatment . 17* ed. New York.
Me Graw Hill. 2005. pp 432-61.
Sandstrom , K. I., Bell, T. A., Chandler, J. W. y cois.:
M icro b ial causes o f n eo n atal c o n ju n c tiv itis. J.
Pediatrics, 1984, 706-711.
Starkey, C.R.: Medical Management of Orbital Cellulites.
Pediatr. Infect. Dis. J., 2001; 20:1002-15.
X. INFECCIONES
OSTEOARTICULARES

La artritis pigena es la invasin directa del espacio articular
por diversos microorganismos bacterianos, virales, hongos o
micobacterias. La artritis pigena y la osteomielitis son dos
entidades nosolgicas diferentes que sin embargo presentan
muchos aspectos similares y en los nios menores de 18 meses
de edad suelen suceder de manera simultnea, por lo que se
denomina osteoartritis. En los adultos estas son entidades
independientes. A menudo estas dos enfermedades representan
un reto a la sagacidad del clnico, ya que son difciles de
diagnosticar y de localizar, sobre todo al inicio de la
enferm edad, en los recin nacidos y en aquellos con
enfermedades osteoarticulares subyacentes (p. ej. artritis
reumatoidea juvenil), lo cual puede llevar a secuelas graves
derivadas de su diagnstico tardo. En pediatra estos dos
p a d ecim ien to s tien en c a ra c terstic a s etio l g ica s,
epidemiolgicas, patognicas y clnicas parecidas, pero existen
diferencias importantes en sus complicaciones, tratamiento y
secuelas, las que haremos notar en la descripcin de cada tema.
La artritis reactiva, es un proceso inflamatorio estril del
espacio articular como consecuencia de un proceso infeccioso
localizado en alguna otra parte del organismo.
ETIOLOGA
Staphylococcus aureus es el agente causal ms frecuente de
artritis pigena en todos los grupos etreos a partir de los 2
aos de edad; sin embargo en los recin nacidos y lactantes
menores es muy frecuente la infeccin por microorganismos
gramnegativos, probablemente debido a la mayor frecuencia
de gastroenteritis y sepsis en estas edades. En el caso de
Captulo 45
ARTRITIS PIGENA Y
ARTRITIS REACTIVA
adolescentes con actividad sexual, la artritis infecciosa por
gonococo es la etiologa ms probable (75% de los casos).
En la era previa a la aplicacin de la vacuna conjugada, el
aislamiento de Haemophilus influenzae del tipo b en las
artritis de pacientes peditricos en nuestro medio era menos
frecuente que la reportada por otros pases, posiblemente
asociada a deficiencias en las tcnicas microbiolgicas. Sin
embargo en un estudio realizado en el Hospital Infantil de
Mxico se observ que ocupaba el segundo lugar como
causa de artritis pigena. Los pacientes con padecimientos
de base tales como la anemia de clulas falciformes, tienen
predisposicin a padecer osteom ielitis por Salm onella
choleraesuis, S. parasuis, S. paratyphi B o 5. typhimurium,
y en quienes presentan artritis pigena habr que pensar
en la posibilidad de Streptococcus pneumoniae, adems
de los agentes causales que suelen aislarse como el S.
aureus. Los pacientes con hem ofilia y que presentan
hemartrosis, al parecer tienen predisposicin a la infeccin
articular, siendo tam bin el S. pneum oniae el agente
patgeno m s com n. N eisseria gonorrh o ea e puede
ocasionar artritis pigena a cualquier edad, pero predomina
en recin nacidos y adolescentes. Candida albicans se
asocia a antecedente de alim entacin parenteral; las
enterobacterias y los hongos predominan en el husped
inmunocomprometido.
Las osteocondritis por P seudom onas aeruginosa se
reportan en pacientes que usando zapatos tenis presentan
heridas penetrantes del pie. La artritis pigena resultante de
prtesis infectadas se clasifican en aquellas de ocurrencia
temprana (<3 meses), retardada (3-24 meses) y tarda (> 24
496 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
meses) de la implantacin. En las de ocurrencia temprana,
la mayora son ocasionadas por Staphylococcus aureus,
mientras que las retardadas y tardas son ocasionadas en su
mayora por Staphylococcus coagulasa negativa y anaerobios
o gramnegativos. Por ltimo, en aquellos pacientes que
utilizan drogas parenterales y que presentan una infeccin
o ste o a rtic u la r, los b acilo s g ra m n e g a tiv o s son los
microorganismos aislados con mayor frecuencia.
En el caso de artritis monoarticular crnica, M. tuberculosis
es la causa ms frecuente. Sin embargo, se deben considerar
infecciones por micobacterias no tuberculosas, Bm cella spp.
y hongos.
EPIDEMIOLOGA
La tasa de incidencia anual de casos de artritis pigena en los
E.U.A es de 7.8 x 100,000 habitantes mientras que la debida
a gonococo es de 2.8 x 100,000 habitantes. La incidencia de
artritis pigena en aquellos con una prtesis es de 2 a 10%.
El patrn vascular osteoarticular en las diferentes edades
determina que la osteoartritis se presente casi exclusivamente
en el recin nacido y el lactante, en tanto que la artritis
predomina en el lactante y el preescolar y la osteomielitis en
el preescolar y el escolar (cuadro 45-1). Es frecuente encontrar
el antecedente de un traumatismo en el lugar de la lesin. En
una tercera parte de los casos existe un foco infeccioso previo
en otro sitio, como celulitis, abscesos, gastroenteritis,
bronconeumona, faringo-amigdalitis, flebitis u onfalitis. El
uso cada vez ms frecuente de prtesis articulares, resulta en
un nmero creciente de infecciones en estos implantes, que
ocurren como complicacin de la ciruga o por infeccin
secundaria tarda.
PATOGENIA
La artritis pigena puede dividirse en primaria o hematgena
y secundaria. La prim era se desarrolla a partir de una
bacteriemia o sepsis y se presenta en ms de 85%> de los
casos en los nios. En la segunda, el microorganismo invade
directamente la articulacin a partir de un foco infeccioso
vecino (quemaduras, infeccin de tejidos blandos, prtesis
seas o articulares); los pacientes con insuficiencia vascular
CUADRO 45-1. Distribucin de grmenes por grupos de edad en 128 casos de osteomielitis.
Microorganismos Casos
S. aureus 77
Otros cocos grampositivos* 20
Klebsiella 17
Pseudomonas 7 57.1
Otros bacilos gramnegativos* 7 57.1
Total 128
* Micrococcus (10); Streptococcus beta hemoltico (2); Streptococcus viridans (2); S. epidermidis (5); Streptococcus pneumoniae (1)
** Proteus (2); Salmonella sp (2); E. coli (3)
Fuente: Archivos clnicos. Hospital de Pediatra. Centro Mdico Nacional, IMSS
(diabetes, aterosclerosis) sufren osteom ielitis del pie
se c u n d a ria a lc e ra s c u tn e as in fe c ta d a s. Los
microorganismos tambin pueden invadir la articulacin por
inoculacin directa a travs de fracturas expuestas, heridas
p e n etran tes y co n tam in aci n p e rio p e ra to ria durante
procedimientos ortopdicos.
En la artritis pigena, el hematoma postraumtico y la
isquemia de partes blandas son un medio adecuado para el
asiento y la proliferacin de bacterias.
La osteoartritis hematgena afecta ms a menudo los
huesos largos en crecimiento; los microorganismos llegan
al hueso a travs de la arteria nutricia y se localizan en la
metfisis. Esta zona es particularmente vulnerable debido a
que su circulacin es lenta y con sinusoides que forman
lagos sanguneos.
En los recin nacidos y los lactantes hay comunicacin
vascular de la epfisis con la metfisis a travs de la fisis o
cartlago de crecim iento; esto perm ite que la infeccin
metafisiaria se disemine e invada la articulacin; de ah que
en estos perodos de la vida sea tan frecuente la combinacin
metadiafisiaria con artritis (osteoartritis). El cartlago de
crecimiento generalmente queda daado.
En preescolares, escolares y adolescentes la circulacin
transfisiaria ya no existe y el cartlago de crecimiento hace
las veces de una barrera por lo que la extensin de la infeccin
al mismo y a la articulacin es excepcional y cuando ocurre
est relacionada con la presencia de circulacin capsular.
En ambos tipos de osteoartritis hem atgena el hueso
compacto de la metfisis es muy delgado y la infeccin pasa
fcilmente a la regin subperistica, despegando el periostio
y emigrando sobre la superficie cortical; al mismo tiempo y
a travs de los conductos venosos y linfticos de la esponja,
invade la difisis. La arteria nutricia y sus ramas perifricas
se trombosan y el periostio produce nuevas capas de hueso
que envuelven al hueso muerto (secuestros). En el recin
nacido y lactante, el crecimiento exuberante del periostio
(involucro) y los secuestros se reabsorben, lo que condiciona
el remodelamiento diafisiario; la infeccin crnica es rara.
En los nios mayores de esta edad se forman con facilidad
fstulas que no curan espontneamente.
En la figura 45-1 se muestra en forma esquemtica la
patognesis de la osteomielitis y la artritis pigena.
Edad en aos
o
<2 2-5 6-10 Total
A v
%i (%) r/oi (%)
15.6 33.8 28.6 22.0 60.0
3.5 30.0 35.0 - 16.0
53.0 29.4 5.8 11.8 13.0
42.9 - - 5.5
14.3 28.6 - 5.5
28.1 32.0 25.0 14.8 100.0
 ARTRITIS PIGENA Y ARTRITIS REACTIVA 497

F O C O IN F E C C IO S O TRAUMATISMO
O--------

BACTEREMIA
o
Y H EM ATO M A
o

IN F E C C IO N METAFISIARIA IN F E C C IO N ARTICULAR
---------- ^
c r 1

ABSCESO SUBPERISTICO

TROMBOSIS ARTERIAL

IN F E C C I N D1AFISIARIA

INVO LUC RO S

SECUESTROS
O -

----------------- o ------------- ---------------- --------------------

OSTEOMIELITIS ~ h ~ IN F E C C I N ARTICULAR I ARTRITIS
cene \/
OSTEOARTRITIS
O ------

D IA G N O S T IC O LESION C AR TILAG O D IA G N O S T IC O
TARDO DE CR EC IM IEN TO TARDO

----------------------- ^ ----------------------
---------------- O ----------------
FISTULIZACION V A R O AC O RTAM IENTO INESTABILIDAD ARTICULAR
V A L G O RECAIDAS SEGMENTARIO LU X A C IO N ANQUILOSIS

FIGURA 45-1. Patogenia de la osteomielitis y la artritis pigena.

498 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
ANATOMA PATOLGICA
En la artritis pigena, la cpsula articular est engrosada y
con infiltrado polim orfonuclear abundante. En un corte
transversal del hueso se aprecia una zona central de necrosis
con depsitos de fibrina e infiltracin de polimorfonucleares;
alrededor, hay signos leves de inflamacin con tejido de
granulacin, linfocitos y plasmocitos y en la parte extema
tejido fibroso rodeado de formacin de hueso nuevo en
estructuras laminares y formando mosaicos. Dependiendo del
tiempo de evolucin de la lesin predominar una capa sobre
la otra. Pueden existir fracturas patolgicas espontneas.
MANIFESTACIONES CLNICAS
En la mayora de los casos de artritis pigena se afectan las
grandes articulaciones; rodilla, cadera, hombro, codo y
tobillo. Existe fiebre elevada y dolor con incapacidad
funcional en el sitio de la lesin. En alrededor de 75% de los
casos es posible observar aum ento de volum en de la
articulacin afectada. En los recin nacidos y en los nios
con grav e ataq u e al estad o g e n e ra l, los sn to m as
osteoarticulares son difciles de identificar por lo que es
importante tener en mente este tipo de patologa y realizar
una exploracin fsica minuciosa. Los miembros con una
articu laci n afectada pueden tom ar una p o sicin de
semiflexin.
DIAGNSTICO
El diagnstico de artritis pigena debe sospecharse ante un
paciente con fiebre, dolor articular e incapacidad funcional.
Es muy importante recordar que es una emergencia y que su
diagnstico debe establecerse clnicamente y por puncin
de la articulacin, lo que sim ultneam ente perm ite la
descom presin articular, que es parte im portante del
tratamiento.
El uso de rcactantes de fase aguda como la velocidad de
sedim entacin globular y la protena C reactiva son de
utilidad para el diagnstico y la vigilancia de la evolucin al
tratamiento. En un paciente con una articulacin afectada,
una velocidad de sedimentacin globular >20mm/h adems
de una temperatura >37.5C permiten identificar el 97%> de
los casos de artritis pigena.
El anlisis del lquido sinovial incluye el conteo de
leucocitos, la tincin de Gram y el cultivo. En el caso de
sospecha de tuberculosis se realiza tincin para BAAR. El
cultivo es el mtodo definitivo para el diagnstico de artritis
pigena. La sensibilidad de la tincin de Gram para la
deteccin de bacterias en el lquido sinovial es de 60%>.
Si la condicin clnica del paciente no mejora de manera
substancial despus del 5o da de tratamiento, la articulacin
debe ser nuevamente puncionada y el lquido analizado. En la
mayora de los casos una cantidad de leucocitos mayor de
50,000/m m 3 y con ms de 90% polim orfonucleares es
altam ente predictora. Sin em bargo, m uchos procesos
inflam atorios estriles m uestran ese m ism o patrn de
leucocitos. Las alteraciones de la concentracin de glucosa y
protenas son inespecficas y no deben determinarse de manera
rutinaria. Es conveniente la realizacin de al m enos 3
hem o cu ltiv o s en 24 horas para esta b lece r el origen
bacteriemico y etiolgico del proceso infeccioso articular
cuando e Gram y el cultivo del lquido articular son negativos.
La realizacin de estudios de diagnstico m olecular
mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR por sus
siglas en ingls) ha sido de utilidad en el diagnstico de
infecciones por Yersinia, Chlamydia, B. burgdoferi, N.
gonorrhoeae y Ureaplasma. Sin embargo es un mtodo que
no puede diferenciar entre bacterias vivas o solo restos de
las mismas, y es susceptible a contaminacin dando lugar a
falsos positivos.
Respecto a m todos de diagnstico por im agen, las
radiografas simples tienen un valor limitado. En ocasiones
existen datos de inflamacin de tejidos blandos circundantes
a la articulacin afectada. Sin embargo, s pueden dar
inform acin im portante en el caso de osteom ielitis y
osteo m ielitis p eriarticular. A sim ism o, en el caso de
infecciones asociadas a prtesis articulares, pueden detectar
la p resen cia de hueso nuevo su b p e ri stic o y senos
transcorticales que son especficos de un proceso infeccioso.
El ultrasonido puede ser utilizado para diagnosticar
co le cc io n es p u ru len ta s en p acien tes con problem as
articulares crnicos secundarios a artritis reumatoide o a
problemas traumticos previos.
La tom ografa axial com putarizada y en especial la
resonancia magntica nuclear (mayor capacidad para detectar
problemas en tejidos blandos) son estudios con m ayor
sensibilidad para detectar colecciones purulentas en
articulaciones.
Los estudios con ranionucletidos (tecnecio99, galio67 o
indio111) son tiles para localizar reas de inflamacin pero
no distinguen entre procesos bacterianos o inflamacin estril
de las articulaciones.
La exploracin quirrgica por puncin o a cielo abierto
est indicada cuando existe la probabilidad diagnstica, por
la urgencia de que el tratamiento se administre en etapa
temprana. El diagnstico de certeza se realiza al encontrar
pus en la cavidad articular o el canal medular. Los cultivos
de la secrecin purulenta son positivos en 30 a 50%o de los
casos de artritis y en 80% de los casos de osteomielitis debido
a la mejor difusibilidad de los antibiticos en la primera, lo
que inhibe el crecimiento bacteriano (cuadro 45-2). Es
conveniente tom ar hem ocultivos para increm entar la
posibilidad de recuperacin del agente etiolgico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La celulitis en el rea de una articulacin puede confundirse
con artritis; sin embargo esta se resuelve rpidamente tras el
tratam iento antim icrobiano y no produce alteraciones
gammagrfcas en el hueso aunque la diferenciacin es a
veces difcil porque el rea de captacin no permite distinguir
una estructura de otra. La piomiositis tambin cursa con dolor
 ARTRITIS PIGENA Y ARTRITIS REACTIVA
CUADRO 45-2. Distribucin de microorganismos por grupos de edad en nios con artritis pigena y cultivo
positivo en el Hospital Infantil de Mxico.
Bacteria < 3m
Estafilococo
Haemophilus influenzae tipo b
Neum ococo
Estreptococo beta hemoltico del grupo A
Enterobacter
K. pneum oniae
E. coli
P. aeruginosa
Salmonella
Fuente: Lpez Sosa, F.H.: Artritis Sptica en Pediatra, Rev. Mex. Ortop. Traum., 2000.
en el miembro afectado y.frecuentemente con aumento de
volumen; el diagnstico se puede realizar por ultrasonografa,
radiografas e incluso gammagrafa. La biopsia de la lesin
en la mayora de los casos aclara el diagnstico.
La artritis pigena debe diferenciarse de otros tipos de
artritis como la tuberculosa, las artritis reactivas o la presente
en colagenopatas; en ellas el cuadro suele ser insidioso y
existen otros datos clnicos que hacen sospecharlas. La artritis
reactiva representa un reto particular y deber tambin ser
co n sid e ra d a en el d ia g n stic o d ife re n c ia l, com o se
mencionar ms adelante. La artritis por depsito de cristales
(gotosa) y las artritis negativas a serologa (sndrome de
R eiters, sndrome psorisico, espondilitis anquilosante,
artritis asociada a colitis ulcerativa) y la enfermedad de Lyme
son otros diagnsticos diferenciales.
COMPLICACIONES
La luxacin de la articulacin afectada es la complicacin
ms frecuente de la artritis pigena, sobre todo cuando sta
se presenta en la cadera. La infeccin del hueso adyacente
se presenta en menos de 5% de los casos. La artritis puede
ser el foco infeccioso inicial de una sepsis o formar parte de
ella. Se puede presentar artritis en varias articulaciones (en
especial cuando gonococo est implicado) en 10 a 15% de
los casos.
TRATAMIENTO
La artritis pigena es una urgencia mdico-quirrgica. Es
ind isp en sab le la ev acuacin tem prana del pus en la
articulacin afectada. En cadera no existe duda de que se
debe practicar artrotoma evacuadora, mientras que en las
otras articulaciones, la artrocentesis y la aspiracin del
material purulento deber realizarse tantas veces como sea
necesario para evitar el acumulo de lquido a presin. Si el
lquido purulento persiste despus de 4 a 5 das, se realizar
artrotoma. Al realizar la operacin se lavar con solucin
salina; no se recomienda el uso de antibiticos tpicos debido
a que pueden ser irritantes y a que los aplicados por va
parenteral alcanzan niveles adecuados en el lquido articular.
499
Total
3m - 2a 2a - 5a > 6a No. %
2 5 14 27 49
1 11 0 0 12 22
1 2 0 0 3 5.4
0 2 0 0 2 3.6
3 1 0 0 4 7
3 0 0 0 4 7
1 0 0 0 1 2
1 0 0 0 1 2
0 0 0 1 1 2
En la cadera y principalmente en los recin nacidos, es
necesario inmovilizar con aparato de yeso o fibra de vidrio
los miembros colocados en abduccin, para prevenir la
luxacin. En las dems articulaciones se recomienda, cuando
ya no exista dolor, la movilizacin pasiva de la articulacin
hasta que el nio pueda tener una movilidad normal.
En el posquirrgico inm ediato, y antes de tener los
resultados del cultivo de lquido sinovial infectado, se debe
iniciar una terapia emprica con antibiticos de amplio
espectro hasta tener el resultado del cultivo. La seleccin
del antibitico depende de la edad del paciente, los factores
de riesgo y los hallazgos de la tincin de Gram del lquido
sinovial. Si la tincin de Gram del lquido sinovial muestra
cocos grampositivos (posible Staphylococcus aureus) y la
infeccin es de adquisicin en la comunidad, se debe iniciar
el manejo emprico con dicloxacilina l.V; si la infeccin se
adquiri en hospital el manejo emprico inicial debe ser con
van com icina debido al alto riesgo (~30% ) de cepas
resistentes a meticilina y cefalosporinas. Si en cambio, la
tin ci n de G ram m uestra b acilo s g ram n eg ativ o s, la
teraputica emprica inicial debe ser con una cefalosporina
de tercera generacin (ceftriaxona, cefotaxima). Se debe
agregar un aminoglucsido (gentamicina) si se sospecha que
el agente etiolgico sea la Pseudomonas aeruginosa. En
todos los casos, el manejo debe modificarse tan pronto se
conozca la bacteria y la susceptibilidad a antibiticos de
aislamientos especficos. Las dosis de antibiticos deben
ajustarse si el paciente cursa adems con meningitis.
La duracin del tratam iento es de alrededor de 3 a 4
semanas. En general, se utilizan antibiticos va parenteral
durante 2 semanas y otras 2 por va oral siempre y cuando
los niveles del antibitico sean apropiadas. El uso de catter
central de insercin perifrica facilita el manejo parenteral
ambulatorio. El manejo secuencial de va intravenosa a oral
se fundamenta en el hecho de que la concentracin de los
antibiticos en lquido sinovial es en general mayor que la
concentracin en suero debido a la lentitud para ser
eliminado de ese lugar; sin embargo se deben cumplir las
sig u ien tes prem isas: 1) que el organism o haya sido
identificado y que sea susceptible al antibitico oral
500 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
prescrito, 2) que el paciente no tenga impedimento para
tomrselo, 3) haber tenido una repuesta adecuada al recibir
el antibitico parenteral y 4) que el cumplimiento pueda ser
verificado y asegurado.
En la artritis pigena sin osteomielitis, es suficiente el
tratam iento por dos sem anas para infecciones por H.
influenzae o S. pneumoniae y por tres o cuatro semanas en
caso de infeccin por Staphylococcus. El tratamiento de
infecciones asociadas a P. aeruginosa, Enterobacter o a
m aterial protsico en el que no se puede rem over el
dispositivo, se requiere de periodos ms prolongados de
tratamiento. En esta situacin siempre.ser necesario contar
con un diagnstico etiolgico preciso.
PRONSTICO
De los pacientes con artritis pigena, 30% quedan con
secuelas, lo que est relacionado directamente con el tiempo
de evolucin antes de iniciado el tratamiento, as como de
afectacin pre-existente de la articulacin afectada o una
prtesis articular. Cuando la evolucin es de menos de tres
das slo se presentan en 1% de los casos; en cambio, cuando
es de ms de siete das, 80% las tienen. Las secuelas consisten
en inestabilidad articular, acortamientos segmentarios, varo,
valgo y anquilosis. Con los medios de tratamiento actual la
letalidad es menor a 1%>.
PREVENCIN
Esta consiste en el tratam iento adecuado de todos los
procesos infecciosos acorde a los resultados de cultivo o a
la orientacin de la tincin de Gram del lquido articular. Se
debe evitar la aparicin de flebitis y las infecciones asociadas
a la colocacin de catteres para la venoclisis. En la ciruga
de hueso, cuando es necesario instalar material extrao
(prtesis u osteosntesis), se recomienda la administracin
de cefalotina o cefazoiina una hora antes y dos dosis despus
del procedimiento.
ARTRITIS REACTIVA
La artritis reactiva (AR) es la inflamacin articular que
aparece despus de ciertas infecciones resp iratorias,
g en ito u rin a ria s o g a stro in te stin a le s. La form a post-
disentrica afecta por igual a varones y mujeres y ocurre en
1.5 a 30%> de los casos. La A R p o st-v en rea afecta
principalmente a varones con una razn de 9:1 y ocurre en
4% de aq u e llo s con u n a in fe c c i n p o r C h lam ydia
trachom atis. O tras b acterias asociadas a AR son la
S a lm o n e lla , S h ig e lla , C am pylobacter, Y ersinia y
Chlamydophila pneumoniae.
La prevalencia de la enfermedad es difcil de establecer
porque se carece de una definicin y de un criterio de
diagnstico claro. Adems, debido a su asociacin con
infecciones previas por ciertos patgenos, y a que la
prevalencia de estas infecciones cambia en diferentes reas
geogrficas. El reconocimiento y tratamiento tempranos del
germen causal, disminuye la probabilidad de desarrollo de
la AR.
Es posible, que sean diversos los mecanismos que causan
la inflam acin articular, en funcin principalm ente del
agente infeccioso involucrado, pero en cualquier caso los
eventos son consecuencia de una respuesta inflamatoria
estimulada por la presencia de antgenos bacterianos y no
por la actividad y multiplicacin bacteriana p er se.
Es interesante sealar que bajo el ttulo de artritis reactiva
se in clu y en tan to m o n o a rtritis, o lig o a rtritis y
e sp o n d ilo a rtritis, que son esen c ia lm e n te d ife ren tes
entidades. Recientemente, un grupo nacional (Burgos et al)
ha propuesto una clasificacin en donde se diferencian tres
categoras de enfermedad: probable artritis reactiva, artritis
reactiva d efin itiv a asociada a infeccin bacteriana y
oligoartritis indiferenciada o espondiloartropata asociada
a infeccin bacteriana. Este captulo se orienta a aquellas
artritis relacionadas a infeccin sin lesiones mucocutneas
(Reiter) o propiamente espondilitis anquilosante. En el caso
de la artritis reactiva, los signos y sntomas usualmente
inician varias semanas despus de que la infeccin que la
o casio n se re so lv i . Los sn to m as sistm ico s son
prcticamente ausentes.
En vista de que algunas de estas entidades se relacionan
con la presencia del antgeno de histocompatibilidad HLA-
B27, es necesario sealar que menos del 5% de la poblacin
mestiza en Mxico son positivos para el mismo. Sin embargo
en los casos con espondilitis anquilosante este antgeno se
encuentra en ms del 90% de los casos, en el sndrome de
Reiter en ms del 80%> y una proporcin menor en las
espondiloartropatas seronegativas.
ETIOLOGA
Los agentes microbianos comnmente relacionados con
a rtritis re a c tiv a son Yersinia, S a lm o n ella , S h ig e lla ,
Chlamydia trachomatis y Campylobacter. Sin embargo,
existen reportes de otros agentes, algunos frecuentes como
es el caso de Streptococcus y otros poco frecuentes como E.
coli y BCG Algunas infecciones de vas urinarias, en especial
las asociadas a Chlamydia tracomatis son la segunda causa
de la artritis reactiva.
FISIOPATOGENIA
El mecanismo central de los eventos patognicos parece ser
la respuesta inmunolgica local despertada por la presencia
en general de bacterias gram negativas no viables con
lip o p o lisacrid o de pared o de sus productos en las
articulaciones. Tambin puede ocurrir esta respuesta articular
localizada por un estmulo a distancia como sera el caso de
infecciones intestinales.
R ec ie n te m e n te, se ha m o strad o que C h la m yd ia
trachomatis persiste viva en las articulaciones y ha sido
detectada hasta en el 30%> de pacientes con inflamacin
articular, en contraste la deteccin de Chlam ydophila
pneumoniae ha sido negativa.
 ARTRITIS PIGENA Y ARTRITIS REACTIVA
El conocim iento sobre la fisiopatogenia es escaso, y
parecen ser diversos los m ecanism os involucrados, de
acuerdo a los agentes infectantes y, desde luego, las
caractersticas del hospedero en donde la presencia del
antgeno HLA-B27 desempea un papel importante. Los
individuos con HLA-B27 parecen tener una capacidad
dism inuida para destruir y desechar algunos agentes
infecciosos o sus productos. En otros casos pueden ocurrir
la sntesis de protenas artritognicas.
Actualmente se sabe bien que Chlamydia trachomatis
persiste en las articulaciones, a donde es transportada en el
interior de leucocitos, y lo mismo podra ocurrir con otros
agentes. En el caso de Chlamydia los estudios de ADN y
RNA sugieren su persistencia en estado vivo y no slo sus
fragm entos. En cam bio las enterobacterias no parecen
persistir vivas intra-articul rmente.
CUADRO CLNICO
Las manifestaciones pueden ir de una monoartritis aislada y
a u to lim ita d a a un g rav e cu ad ro p o lia rtic u la r con
manifestaciones generalizadas. Un interrogatorio cuidadoso
puede descubrir el antecedente de algn proceso infeccioso
ms frecuentem ente gastrointestinal, genito-urinario o
propiamente venreo, pero la historia puede revelar desde
la administracin de una vacuna a un cuadro respiratorio
agudo. Sin embargo, en la mayora de las ocasiones no existe
el antecedente.
Los sntom as aparecen de m anera aguda y diversas
articulaciones pueden irse afectando progresivamente. Las
articulaciones ms afectadas son las de las extremidades
in ferio res, ro d illas, sacro ileales, to b illo s, su b talar y
m e ta ta rs o fa l n g ic a s , p ero tam b in las m u ecas y
metacarpofalngicas pueden involucrarse. La artritis es muy
dolorosa y particularmente en las rodillas se puede encontrar
lquido sinovial a tensin. Generalmente se acompaan
tambin de tendinitis.
En ocasiones, pueden presen tarse m anifestaciones
urogenitales, como uretritis o prostatitis y cervicitis o salpingitis,
como manifestacin secundaria o como el disparador de los
sntomas. Tambin las manifestaciones oculares son frecuentes,
as como las lesiones mucocutneas (lceras no dolorosas).
Menos frecuentemente se pueden acompaar de alteraciones
de la conduccin cardiaca o neuropata.
El cuadro clnico deber ser diferenciado de espondilitis
anquilosante, fiebre reumtica o enfermedad diseminada por
gonococo.
El d ia g n stic o se e sta b le c e en b ases cln ic a s.
Desafortunadamente no existe alguna prueba de laboratorio
especfica para el diagnstico de AR. Algunos pacientes
presentan elevacin de reactantes de fase aguda (protena C
reactiva) cuando el cuadro clnico es ms florido y se torna
n e g a tiv a en los caso s con AR cr n ica. En casos
seleccionados podr ser til la determinacin del antgeno
HLA-B27 fundamentalmente con fines de pronstico, puesto
que su presencia puede indicar m ayor probabilidad de
501
recurrencias o propensin para un curso crnico con
complicaciones sistmicas. El lquido sinovial mostrar
datos de inflamacin inespecficos y el estudio con reaccin
en cadena de polim erasa podra ofrecer el diagnstico
etiolgico.
Las imgenes radiogrficas incluyen sacroileitis, periostitis,
neofonnacin de hueso peristico, erosiones articulares y
disminucin del espacio articular.
TRATAMIENTO
El tratam iento es con antiinflam atorios no esteroideos,
corticoesteroides y antirreumticos (sulfasalazina). Existe
evidencia de que el tratamiento con antibiticos puede tener
alguna utilidad en casos de infeccin por Chlamydia pero no
parece ser el caso de otras infecciones. El tratam iento
tem prano de infecciones genitales puede ev itar esta
complicacin.
BIBLIOGRAFA
Barton, L. L., Dunkle, L. M., Habib, F. H.: Septic Arthritis
in Childhood. A 13-Year Review. AJDC, 1987, 141:898.
Broy, S.B., Schmid, F.R.: Acomparison o f medical drainage
(needle aspiration) and surgical drainage (arthrotomy
or arthroscopy) in the initial treatment o f infected joints.
Clin. Rheum. Dis., 1986 Aug; 12(2): 501-22.
C rter, J.D .: R eactive A rthritis: D efined E tio lo g ies,
Emerging Pathophysiology, and Unresolved Treatment.
Infect. Dis. Clin. N. Am., 2006;20:827-847.
Cunningham, R., Cockayne, A., Humphreys, H.: Clinical
and m o le c u la r asp e cts o f the p a th o g e n e sis o f
Staphylococcus aureus bone and joint infections. J.
Med. Microbiol., 1996, 44: 157-64.
Dich, V. Q., Nelson, J. D. y Haltalin, K. C.: Osteomyelitis
in infants and children. Am.J. Dis.Child.,129:1273,
1975.
Fox, L. y Sprunt, K.: Neonatal osteomyelitis. Pediatrics,
1978, 62:535.
Goldenberg, D. L., Reed, J. I.: Bacterial arthritis. N. Eng. J.
Med., 1985, 312:764.
Garca-De la Torre, I.: Advances in the management o f septic
artritis. Infect. Dis. Clin. N. Am., 2006:773-788.
Jacobs, R. F., Adelman, L., Sack, C. M. y cois.: Management
of pseudomonas osteochondritis complicating puncture
wounds o f the foot. Pediatrics, 1982, 69:432.
Kaandorp, C.J., Krijnen, P , Moens, H.J., et al: The outcome
o f bacterial arthritis: a prospective community-based
study. Arthritis Rheum., 1997, 40(5): 884-92.
Laasila, K. Recurrent reactive arthritis associated with
u rin ary tra c t in fe c tio n by E sc h e ric h ia c o li. J.
Rheumatol., 1999, 26; 2277-9.
Lpez-Sosa, F.H., Zazueta-Tirado, J. M., Tanaka-Kido, J.:
Artritis Sptica en Pediatra. Rev. Mex. Ortop. Traum.,
2000,14:408.
502 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Manadan, A.M., Block, J.A.: Daily needle aspiration versus
surgical lavage for the treatment o f bacterial septic arthritis
in adults. Am. J. Ther., 2004, 11(5): 412-5.
Molan, R. A. y Piggot, J.: Acute osteomyelitis in children.
J. Bone Joint Surg., 1977, 59:2.
Morrissy, R.T. Chapter 13: Bone and Joint Sepsis. In:
Morrissy RT, Weinstein SL (eds). Lovell and Winter
Pediatric Orthopaedics, 5th edition. 2001, Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins, pp. 459-500.
N elson, J. D.: A ntibiotic concentration in septic Joint
effusions. N. Engl. J. Med., 1971, 248: 349.
N elso n , J. D.: The b acterial etio lo g y and an tib io tic
management o f septic arthritis in infants and children.
Pediatrics, 1972, 50:437.
Pacheco-Tena, C., Burgos-Vargas, R Vazquez-Mellado, J.
y cois.: A proposal for the classification o f patienmts
for clinical and experim ental studies on reactive
arthritis. J. Rheumatol., 1999, 26:1338-46.
Prez-Martini, L. F., Castro-Martnez, R., Molina-Medina,
L ., F lix -A c e v e d o , D ., S a n to s-P re c ia d o , J. I.:
O ste o m ie litis del c a lc n eo p o r P seu d o m o n a s
aeruginosa. Bol. Md. Hosp. lnfant. (Mx.), 1986,
43:385-389.
Saz-Llorens, X., Mustafa, M. M., Ramilo, O., Fink, Ch.,
Beutler, B., Nelson, J. D.: Tumor Necrosis Factor a and
Interleukin 1B in Synovial Fluid o f Infants and Children
with Suppurative Arthritis. AJDC, 1990, 144: 353.
Sieper, J., B raun, J.: R eactive arth ritis. Curr. Opin.
Rheumatol., 1999, 11; 238-243.
Sonnon, G.M., Henery, N.K. et al.: Pediatric Bone and Joint
Infections. Pediat): Clin. North Am., 1996;43(4):933-947.
Tetzlaff, T. R., M cCracken, G. H., N elson, J. D.: Oral
antibiotic therapy for skeletal infections o f children.
II. Therapy o f osteom yelitis and septic arthritis. J.
Pediatr., 1978, 92:485.
Trejo, J. A., Martnez, M. C. y Muoz, O.: Las infecciones
osteoarticulares: una urgencia en pediatra. Artritis
pigena. Rev. Mex. Pediat., 1980, 47:503.
Trejo, J. A., Ortiz, O. G., Guiscafr, G. H. y Muoz, O.:
Resistencia a bencilpenicilinas en cepas de Staphylococcus
aureus. Bol. Md. Hosp. lnfant. (Mx.), 1981, 38:872.
Trejo, J. A., Martnez, M. C., Muoz. O.: Osteoartritis y
osteomielitis pigena. Rev. Mex. Pediat., 1981, 48:535.
Treves, S., Khettry, J., Broker, F. H., Wilkinson R.H. y Watts,
H.: Osteomyelitis: Early scintingraphic detection in
children. Pediatrics, 1976, 57:173.
Trueta, J.: The three types o f acute haem atogeneous
osteomyelitis. J. Bone Joint Surg., 1959, 41:671.
Vargas-Alarcon G., Garca A., Bahena S., y cois. HLA-B
Aleles and complotypes in M exican patients with
seronegative spondyloarthropathies. Ann Rheum Dis.,
1994, 53 : 755-758.
Waldvogel, F. A., Medoff, G. y Swartz, M. N.: Osteomyelitis:
A review of clinical features therapeutic considerations
and unusual aspects. N. Engl. J. Med., 1970, 282:198.
Weckmann, A.L., Vargas-Alarcon, G , Lpez, M. y cois.:
Frequencies o f HLA-A and HLA-B aleles in a Mxico
City mestizo sample. Am. J. Hum. Biol., 1997, 9: 1-5.
Welkan, C. J., Long, S. L., Fisher, M. C. y cois.: Pyogenic
arthritis in infants and children: a review o f 95 cases.
Pediatr. Infect. Dis. J., 1986, 5:669.
Wong, M., Isaacs, D., Howman-Giles R., Uren, R.: Clinical
and diagnostic features o f osteomyelitis ocurring in the
first three months o f life. Pediatr Infec. D i s . 1995,
14:1047-53.
Wuorela M, Granfors K. Infectious agents as triggers of
reactive arthritis. Am. J. Med. Sci., 1998.316; 264-270.
Wysoki M., Shah R.: Osteomyelitis and septic arthritis in
children: guidelines for the use of imaging (letter). AJR
Am. J. Roentgenol., 1996, 166:725.
Zimmerli, W.Z., Trampuz, A., Ochsner, P: Prosthetic Joint
Infections. New Engl. J. Med., 2004; 351: 1654.
Zimmermann, B., Mikolich, D.J., Ho, G.: Septic bursitis.
Semin. Arthritis Rheum., 1995 Jun; 24(6): 391-410.

La osteom ielitis es una infeccin caracterizada por la
destruccin progresiva inflamatoria del hueso, con necrosis
y formacin de hueso nuevo que involucra periostio, cavidad
m edular y hueso cortical. La infeccin sea puede ser
producida por bacterias o por hongos. Cuando el hueso est
infectado, se produce material purulento dentro del mismo,
lo cual incrementa la presin intramedular, y compromete
el flujo sanguneo del hueso. La o steom ielitis puede
clasificarse de acuerdo al mecanismo de adquisicin, tiempo
de evolucin (clasificacin de Waldvogel), caractersticas
del husped, o afectacin anatmica del hueso (clasificacin
de Cierny-Mader). En los nios, por lo general, se afectan
usualmente los huesos largos, mientras que en los adultos
se afectan ms comnmente las vrtebras y la pelvis. El
d ia g n stic o o p o rtu n o y tra ta m ie n to ad ecu ad o son
fundamentales para evitar recadas o complicaciones.
EPIDEMIOLOGA
Se desconoce la incidencia real, ya que no es una enfermedad
de notificacin obligatoria en la mayora de los pases; sin
embargo, en algunos reportes se menciona que la incidencia
es mayor en el sexo masculino y vara de acuerdo al rea
geogrfica. En la ltim a dcada se ha presentado una
transicin epidemiolgica esto debido a incremento en el
nmero de pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia
heptica o renal, enfermedades autoinmunes, neoplasias,
d e fic ie n c ia s in m u n es, in c re m e n to en la v iru le n c ia
m icrobiana, y aparicin de cepas m ultirresistentes. Un
nmero mayor de infecciones seas se asocia ahora con
traum atism o, ciruga y reem plazo articular, ms que
Captulo 46
OSTEOMIELITIS
secundario a diseminacin hematgena. En la tercera parte
de los casos puede encontrarse un sitio de infeccin a
distancia (ce lu litis, abscesos, neum ona). G racias al
tratamiento antimicrobiano la mortalidad asociada a esta
enfermedad ha descendido notablemente. La osteomielitis
vertebral se presenta ms frecuentemente en adultos mayores
de 50 aos. La tuberculosis de hueso y articulaciones ha
incrementado en los pases desarrollados secundario a la
presencia de infeccin por el virus de inmunodeficiencia
hum ana (V IH ). En los ltim os aos la incidencia de
osteomielitis por hongos y de origen nosocomial se ha visto
incrementada. Otro grupo problem a es el de diabticos
ancianos, se estima que alrededor de 11 millones de personas
en E.U. tienen diabetes, y 53% de ellos son mayores de 60
aos, 25% de estos pacientes tendrn complicaciones a nivel
de pies que requerirn amputacin en 1 de cada 15 casos.
La relacin hombre-mujer incrementa con la edad, desde
1.25 en los nios de 0 a 4 aos hasta 3.69 en el grupo de
adolescentes (13-19 aos). Tambin tiene una tendencia
estacional, con picos en el verano en Nueva Zelanda y
Australia y picos en octubre en Escocia y Canad. Existen
tambin diferencias raciales, siendo mayor en nios Maoris
de N ueva Zelanda y aborgenes del oeste de A ustralia
comparados con nios europeos y nios blancos en las
m ism as reas geogrficas. Estas diferencias no estn
necesariamente relacionadas con el factor socioeconmico.
PATOGNESIS Y PATOLOGA
El hueso es generalmente resistente a la infeccin. Las
infecciones de hueso, cartlago, tejidos blandos y asociada
504 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

a prtesis tienen en comn que existe una colonizacin
bacteriana inicial, un sustrato que es el hueso, material de
prtesis o tejido lesionado y otras condiciones dependientes
del hospedero que modifican los mecanismos de resistencia
a la infeccin (ver figura 45-1 en el captulo de artritis).
Durante la infeccin las clulas fagocticas intentan detener
la proliferacin de microorganismos, se producen radicales
superxido, sustancias proteolticas y citotxicas que daan
los tejidos circundantes al hueso afectado. Algunos estudios
han demostrado que el material de las prtesis altera la
respuesta y funcin de los macrfagos. En estudios con hueso
humano, as como estudios experimentales en animales, se
ha observado que incrementa la produccin de prostaglandina
E2, el prostenoide ms potente en la reabsorcin del hueso.
Tambin se ha demostrado un incremento en los niveles de
interleu cin as-8 y 6, facto r de necro sis tu m o ral-alfa,
interleucina 1-b y leucotrieno B4.
El riego sanguneo es crtico para la localizacin de la
infeccin, en los huesos largos la irrigacin de la metfisis
es in d ep en d ien te de la ep fisis. La a rte ria n u trien te
metafisiaria se divide en ramas y finalm ente en plexos
estrechos de capilares, los que hacen ngulos agudos cerca
de la placa ep ifisiaria y form an un sistem a de vasos
sinusoidales largos, en este sitio hay disminucin del flujo
de sangre, adems de que el endotelio vascular de estos vasos
carece de clulas fagoctico m ononucleares. A lgunos
mbolos spticos secundarios a traumatismos ocasionan
trombosis en vasos y capilares de flujo sanguneo lento,
existiendo un ambiente adecuado para el desarrollo de la
infeccin, en algunos casos el hospedero puede eliminar la
infeccin en este momento o limitarla y producir un absceso
de Brodie, constituido por lquido seroso y tejido fibroso.
En los menores de 18 meses, los vasos sanguneos de la
metfisis perforan las placas de crecimiento cartilaginosas
de los huesos largos y penetran en la epfisis, formando lagos
venosos similares a los de la metfisis. Debido a esto, la
infeccin puede invadir la epfisis y extenderse de manera
secundaria a la articulacin para producir artritis sptica
(osteoartritis). En nios mayores la placa de crecimiento
c a rtila g in o sa re p re se n ta una b a rre ra e fic a z para la
comunicacin entre el riego sanguneo de la difisis y el de
la epfisis. En los nios la infeccin se localiza habitualmente
como foco nico en la metfisis de huesos largos, como
fmur, tibia, hmero, peron, radio y cbito. En la afectacin
de la columna vertebral, los cuerpos vertebrales son las
porciones que ms frecuentemente se lesionan, la afeccin
a pedculos, procesos transversos, lm ina o procesos
espinosos es menos comn. La columna lumbar se afecta
en 50% de los casos y sigue en frecuencia la regin torcica
en 35%o. La columna cervical es la menos afectada.
En los nios por el menor nmero de fibras el periostio
se rom pe rpidam ente, desprendindose del hueso por
increm ento en la presin. Com o en la m ayora de los
rganos, la lesin a hueso es seguida de una respuesta
celular y vascular. Al incrementar la presin intramedular,
los senos y capilares se com prim en en la m dula, esto
resulta en interrupcin del flujo sanguneo al periostio
ocasionando infarto de la cortical y formacin de secuestro.
Esto es seguido por la formacin de un anillo de hueso
reactivo (involucro) formada por el periostio alrededor del
secuestro. El tejido seo muerto representa un problema
teraputico importante, debido a que no hay perfusin y
es inaccesible a los sistemas de defensa y a los antibiticos.
Sistemas de clasificacin para osteomielitis
La clasificacin ms frecuentem ente utilizada es la de
Waldvogel. En esta clasificacin, las infecciones se clasifican
en dos tipos: hematgenas o secundarias a un foco contiguo
de infeccin. Otro sistema de clasificacin combina cuatro
estad o s de en ferm ed ad an at m ica y tres cate g o ra s
fisiolgicas del hospedero. Esta clasificacin puede ser til
para el abordaje y el tratam iento. Las categoras del
hospedero son: A hospedero normal, a excepcin de la
osteom ielitis, B com prom iso local o sistm ico y C el
tratamiento sera peor que la enfermedad (cuadro 46.1).
Agentes causales de osteomielitis
En la osteomielitis aguda hematgena, Staphylococcus aureus
es responsable de ms del 80%> de los casos en los diferentes
grupos de edad, S.coagulosa negativo se encuentra asociado
a prtesis y otros cuerpos extraos. En recin nacidos los

CUADRO 46-1. Clasificacin anatmica para osteomielitis para huesos largos de adultos.
Clasificacin Etiologa Tratamiento
Estadio I. Necrosis limitada al Va hem atgena Temprano: antibiticos; tardo: debridacin
Osteomielitis contenido medular y superficial, cobertura antibitica y posible
medular superficie endosteal ebridacin
Estadio 2.
Necrosis limitada a Contigua a infeccin de Temprano: antibiticos; tardo: debridacin
Osteomielitis superficies expuestas tejidos blandos superficial, cobertura antibitica y posible
superficial ebriacin
Estadio 3.
Mrgenes bien delimitados, Trauma, incluye estadio 1 y Antibiticos, debridacin, eliminacin del
Osteomielitis estable antes y despus de espacio muerto, estabilizacin temporal,
2, y secundaria a
localizada
la debridacin iatrognica injerto seo opcional
Estadio 4.
Circunferencial o difusa, Trauma, incluye estadio 1 a Antibiticos, estabilizacin (reduccin
Osteomielitis
inestable antes y despus 3, y secundaria a abierta y fijacin interna), fijacin externa,
difusa debridacin, m anejo del espacio muerto
de tratamiento iatrognica_______________
 OSTEOMIELITIS
principales microorganismos son Streptococcus del grupo B
y bacilos entricos gramnegativos. Srepococcus del grupo
A, Streptococcus pneumoniae son los agentes ms frecuentes
en la edad peditrica, Haemophilus influenzae tipo b es
frecuente en menores de dos aos que no han sido vacunados
contra este microorganismo. Pseudomonas aeruginosa se
asocia osteocondritis por puncin del calcaneo, tarso y
metatarso. Salm onella spp, Streptococcus pneumoniae,
Klebsiella sp. y E. coli son comunes en pacientes con anemia
de clulas falciformes u otras hemoglobinopatas y asplnicos.
En pacientes diabticos con infecciones del pie, S. aureus, S.
ep id e rm id is, e n te ro c o c o s, o tro s e strep to c o co s y
Corynebacerium spp. son los microorganismos aerobios ms
frecuentes. En algunos casos se encuentran bacterias poco
com unes como m icobacterias, Brucella, treponem as y
parsitos. La presencia de grmenes anaerobios son frecuentes
en osteomielitis secundaria a mordeduras de animales o
humanos, lceras de decbito, lesiones en diabticos o
secundaria a sinusitis crnica. La osteomielitis crnica en la
mayora de los casos es causada por S. aureus y enterobacterias
gramnegativas. En casos de osteomielitis secundaria a trauma
o infeccin de tejidos blandos la etiologa puede ser
polimicrobiana. Se estima que casi en 50% de los casos de
osteomielitis en nios no se logra identificar el agente causal.
DATOS CLNICOS
Osteomielitis aguda hematgena
La osteomielitis secundara a bacteremia se presenta ms
comnmente en nios de 3 a 15 aos, pero tambin existen
casos en recin nacid o s y an cian o s. En lactantes la
osteomielitis tiende a ser difusa, siendo comn la presencia
concomitante de artritis sptica, infeccin de tejidos blandos,
y pseudoparlisis. En 50%> de los casos existe el antecedente
de un tra u m a tism o . En n ios m ay o res la in fecci n
usualmente es ms localizada. La fiebre y la bacteremia son
ms frecuentes en la osteomielitis de los nios que en adultos.
A la exploracin fsica se aprecia falta de movimiento de la
extremidad afectada y el dolor a la movilidad pasiva. Estos
hallazgos en un lactante con enferm edad febril aguda
sugieren el diagnstico de infeccin sea. En recin nacidos
y lactantes la infeccin progresa rpidamente extendindose
a travs del hueso y causan afeccin de la articulacin
contigua o m sculo, clnicam ente se m anifiesta como
pseudoparlisis de la extremidad afectada. En la mitad de
los recin nacidos la infeccin es multifocal. Los cambios
radiolgicos se observan hasta 10 a 14 das despus del
inicio, observndose slo el aumento de tejidos blandos.
Los hemocultivos son positivos en el 60% de los casos.
Las osteomielitis hematgena del adulto rara vez afecta
huesos largos, por lo general se limita al esqueleto axial, con
mayor frecuencia se afectan los segmentos toracolumbares.
La osteomielitis vertebral es ms frecuente en hombres. La
presentacin m s tpica es el dolor en la espalda que
incrementa con el movimiento, se alivia con el reposo y es
intenso a la exploracin. En cerca del 10% de los casos los
sntom as pueden estar presentes durante menos de una
505
semana, la enfermedad es grave con fiebre, sudoracin
nocturna y datos sistmicos de infeccin. En estos casos los
hemocultivos son casi siempre positivos. En la mayora de
los casos la presentacin es subaguda con dolor de espalda
de 2 semanas hasta 2 aos de evolucin antes de sospechar el
diagnstico, en 15%> de los pacientes las manifestaciones no
son tpicas y existe dolor occipital, torcico, abdominal, en
extrem idades o a nivel de la articulacin de la cadera;
generalmente los hemocultivos son negativos y el diagnstico
se establece m ediante biopsia sea. El diagnstico de
osteom ielitis plvica es difcil ya que se confunde con
abdomen agudo o infeccin de vas urinarias. Los nios se
quejan de dolor abdominal mal localizado. En la tuberculosis
sea, las lesiones son de evolucin lenta, con formacin de
gibas, granulom as y acum ulacin de pus en la regin
para vertebral o a nivel del psoas.
En general la evolucin del paciente peditrico con
osteom ielitis es buena, cuando reciben el tratam iento
adecuado. En casos de osteomielitis aguda aproximadamente
el 3% de los nios desarrollan una infeccin crnica. Sin
embargo, la mayora de estos pacientes han sido tratados
inadecuadamente. Las fracturas patolgicas son raras. Si la
infeccin involucra el ncleo de crecimiento, el riesgo es
acortam iento de la extrem idad. La com plicacin de la
osteomielitis vertebral ms grave son la presencia de sntomas
neurolgicos, generalmente asociados a un absceso epidural.
La progresin de los sntomas clsicos va desde dolor espinal,
de las races nerviosas a paresia y parlisis. La evaluacin
cuidadosa y repetida de los pacientes con osteomielitis
vertebral es crtica, si los sntomas iniciales son neurolgicos
debe in v estig arse rp id am en te co m p licacio n es, la
descompresin quirrgica urgente es necesaria.
Osteomielitis secundaria
Los microorganismos son introducidos al tejido seo durante
p ro c e d im ie n to s q u ir rg ic o s, le sio n e s tra u m tic a s,
m ordeduras, sinusitis o infecciones periodontales. En
algunos casos la infeccin de piel y tejidos blandos puede
progresar a osteomielitis. Con el incremento en el nmero
de procedimientos ortopdicos que incluyen la colocacin
de prtesis la frecuencia de osteomielitis secundarias ha
increm entado. El fm ur y la tibia son los huesos ms
afectados. Los sntomas agudos son inflamacin, eritema,
calor y dolor local. G eneralm ente no hay fiebre, a la
exploracin existe dolor exquisito en sitios afectados con o
sin datos de inflamacin. En casos de osteomielitis asociadas
a prtesis los pacientes pueden estar afebriles y el sntoma
predominante es el dolor localizado. El sitio central de la
infeccin en estos casos es una superficie cartilaginosa,
articular, ep ifisiaria o apofisiaria. En estos casos el
tratamiento incluye ciruga y debridacin.
Infecciones de hueso asociadas a insuficiencia
vascular
Se observa en pacientes diabticos con inadecuada perfusin
tisular, generalmente se afectan los huesos pequeos de los
506 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
pies. Las infecciones se desarrollan a partir de lceras
cutneas, la infeccin de tejidos blandos se disemina hasta
el periostio y corteza del hueso. El diagnstico es un reto,
ya que los p acien tes pueden p re se n ta r clau d icacin
relacionada con otros problemas como uas enterradas,
celulitis, lcera del pie, etc. La evolucin puede ser de
semanas o meses. A la exploracin fsica el dolor puede
estar modificado por la neuropata perifrica avanzada. Las
lesiones destructivas que se observan en los estudios
radiolgicos son hallazgos tardos. Es necesario efectuar un
diagnstico temprano para ofrecer el tratamiento apropiado,
que incluir antimicrobianos por tiempo prolongado, posible
debridacin quirrgica y un seguimiento a largo plazo.
Osteomielitis crnica
Se denom ina a la infeccin con evolucin m ayor a 6
semanas. La osteomielitis crnica generalmente se presenta
secundaria a traumatismo y menos frecuentemente como
una complicacin de la aguda. En orden de frecuencia se
presentan en huesos con fractura sin consolidacin, en
huesos con fractura consolidada, hematgena, y en ltimo
lugar, infecciones postoperatorias o postraumticas. Los
sitios ms afectados son tibia y fmur. Es poco frecuente en
menores de 10 aos, con un pico en pacientes mayores de
50 aos. Los grmenes ms frecuentes son S. aureus en
nios, y bacterias gramnegativas, y cocos grampositivos
aerobios en los casos postraumatismo.
El paciente generalmente tiene dolor y fstula con drenaje
crnicos, puede haber eritema, edema y fiebre de bajo grado.
El diagnstico es un reto en pacientes con dolor crnico por
prtesis oitopdicas, lcera de decbito, lceras de los pies. El
problema fundamental es la persistencia del foco infeccioso
con patgenos viables en tejido necrtico, secuestro o cavidades
que no responde a tratamiento antibitico. Las complicaciones
potenciales incluyen amiloidosis secundaria (1%), desarrollo
de carcinoma de clulas escamosas en el tejido cicatrizal, la
incidencia es baja, los casos reportados han tenido en promedio
27 aos de osteomielitis con drenaje. En las radiografas la
evidencia de destmccin sea es aparente.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la enfermedad se establece con base en
los antecedentes, cuadro clnico, exploracin fsica y
estudios de im agen. En casos de osteom ielitis aguda
hematgena los cultivos de sangre son positivos en 50-60%
de los casos. El diagnstico etiolgico requiere del cultivo
de una muestra adecuada de hueso, tejido aponeurtico y
msculo si es posible. La cuenta de leucocitos totales, la
velocidad de sedimentacin globular (VSG) y la protena C
reactiva (PCR) se encuentran elevados en la osteomielitis
aguda. La velocidad de sedimentacin globular permanece
elevada por ms tiempo y el alcanzar un valor normal se
interpreta como respuesta al tratamiento.
Estudios de imagen
La radiografa es til para detectar hallazgos como osteolisis,
reaccin peristica, y secuestro. Los cambios radiogrficos
ms tempranos son sutiles y pueden consistir nicamente en
edema de tejidos blandos, relacionados a inflamacin y
cambios vasculares. La osteolisis y elevacin del periostio
se presentan de 10 a 14 das despus del inicio de la infeccin.
En la osteomielitis que se presentan en forma secundaria a
puncin o mordedura siempre existe ruptura del periostio y
de la corteza antes de que se produzca la infeccin medular.
Al extenderse la infeccin a travs de la corteza a! espacio
sub p eri stico se produce p erio stitis e involucro. La
sen sib ilid a d y e sp ecific id ad de la ra d io g ra fa en el
diagnstico es de 43 a 75% y 75 a 83% respectivamente.
Osteomielitis crnica
Los hallazgos radiolgicos incluyen secuestro (un segmento
de hueso necrtico que est separado de hueso vivo por tejido
de granulacin), involucro (una capa de hueso vivo que se
ha formado arriba del secuestro), y fstulas (una apertura a
travs del involucro por donde drena el material del secuestro
y tejido de granulacin). Otros signos de infeccin activa
son edema de tejidos blandos, periostitis y osteolisis, tambin
es frecuente observar destmccin sea y esclerosis en la
radiografa.
Tomografa computada (TAC)
A diferencia de la radiografa, la tomografa puede detectar
in crem en to en la den sid ad in tra se a que re fle ja la
acumulacin de pus que reemplaza la grasa del canal medular,
sta puede cuantifcarse en unidades Hounsfeld. Es el mejor
mtodo para detectar reas pequeas de osteolisis en la
cortical del hueso, gas intramedular y cuerpos extraos
diminutos que se asocian con infecciones.
Medicina nuclear
No se utilizan en forma rutinaria, estn indicados en casos donde
el diagnstico de osteomielitis es dudoso o se requiere
determinar la extensin de la infeccin. Las formas radioactivas
del tecnecio, galio e indio son utilizadas en estos estudios. El
difosfato metilado de tecneeio-99 se acumula en reas de flujo
sanguneo aumentado y fonnacin de hueso nuevo, los signos
de osteomielitis se detectan aproximadamente 24 a 48 h antes
de los datos clnicos de infeccin. La gamagrafa sea de tres
fases es el estudio rutinario para el diagnstico. La primera
fase es inmediata, el tecnecio se acumula en el espacio
perivascular, la segunda fase se obtiene en los primeros cinco
minutos despus de la inyeccin, hay acumulacin del
radiofrmaco en reas de inflamacin, los capilares dilatados
incrementan el flujo y almacenan la sangre. La tercera fase se
obtiene tres horas despus, es la fase sea. La sensibilidad y
especificidad de este estudio se ha reportado desde 69 a 100%
y 38 a 82% respectivamente. El citrato de galio-67 se fija a la
transferrina, la cual migra a sitios de inflamacin, por lo cual
 OSTEOMIELITIS 507

su captacin est incrementada en procesos inflamatorios
infecciosos y no infecciosos por lo cual su sensibilidad es menor
en el diagnstico de osteomielitis. Los estudios con leucocitos
marcados con indio-111 son de menor valor ya que son positivos
en 40% de los pacientes con osteomielitis aguda.
Estudio de resonancia magntica nuclear (RMN)
Es un mtodo til en el diagnstico de infecciones msculo-
esquelticas. No usa radiacin ionizante. Tienen excelente
resolucin y permite discriminar entre infeccin sea y de
tejidos blandos. Tiene mayor sensibilidad y especificidad
que la TAC y la gamagrafa (89-l00%>), sin embargo, la
presencia de implantes metlicos en el rea afectada ocasiona
artefactos y problemas de interpretacin.
TRATAMIENTO
El tratamiento ideal de las infecciones seas incluye la
combinacin de drenaje quirrgico del tejido desvitalizado y
del material purulento, as como el esquema antimicrobiano
adecuado. En todos los casos la terapia emprica inicial debe
incluir antibitico contra S. aureus que es el agente ms comn
a cualquier edad. El diagnstico microbiolgico es esencial
para administrar el frmaco especfico, cuadro 46-2.
Los antibiticos con probada eficacia contra S. aureus
incluyen p en icilin a an tie sta filo c c ica , clin d am icin a,
cefalosporinas de primera generacin y vancomicina. En la
actualidad estn incrementando las infecciones por S. aureus
meticilino-resistente adquirido en la comunidad (SAMR-
AC) siendo la mayora de estos susceptibles a clindamicina.
La van co m icin a es de p rim era eleccin en casos de
resistencia a clindam icina, otra alternativa es linezolid,
aunque su efectividad en osteomielitis no ha sido evaluada.
La vancom icina nicamente se recom ienda de primera
eleccin cuando se sospeche o confirma la resistencia a
meticilina, ya que no penetra adecuadamente al hueso; es
recomendable utilizar otro frmaco como rifampicina o
gentamicina para sinergia.
La duracin de la terapia depende de la extensin de la
infeccin, la respuesta clnica y laboratorial. En general se
recomienda de tres a seis semanas y debe ser individualizada
con base en la gravedad de la enfermedad y la respuesta
clnica.
Existen situaciones especiales donde el tratamiento debe
prolongarse por ms tiempo, por ejemplo los pacientes con
anemia de clulas falciformes requieren terapia parenteral
prolongada debido a la pobre perfusin sea, sim ilar
situacin se plantea en los huspedes inmunocomprometidos
o en casos asociados a prtesis o a insuficiencia vascular. Si
los signos de infeccin no han mejorado despus de una
semana, se debe descartar la existencia de complicaciones
como absceso subperistico, intramedular o subcutneo,
formacin de secuestros o presencia de cuerpos extraos.
La intervencin quirrgica resuelve estos problem as y
permite tener una muestra adecuada de tejido para cultivo.
En osteom ielitis crnica el tratam iento quirrgico es
indispensable para retirar todo el tejido seo desvitalizado y
necrtico. En algunos casos de osteomielitis aguda tambin
es necesario el tratam iento quirrgico, para mejorar la
circulacin y drenar el material purulento en caso necesario.
El tratamiento intravenoso debe utilizarse al menos 3 semanas
hasta que el paciente se encuentre afebril, haya mejorado
significativamente por un mnimo de cinco a siete das y el
recuento leucocitario y los reactantes de fase aguda (PCR y
VSG) tiendan a la normalizacin. Una vez logrado lo anterior,
habiendo identificado el agente etiolgico y conociendo su

CUADRO 46-2. Patgenos comunes en osteomielitis.Extensin de un foco contiguo.

Microorganismos
Staphylococcus (sensible a
meticilina)
Staphylococcus (resistente a
meticilina)
Streptococcus pneum oniae
Estreptococo beta hemoitico
del grupo A
Enterococo
Haemophilus influenzae
Klebsiella pneum oniae
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Serratia marcescens
Salmonella spp
Bacteroides spp
Primera eleccin Segundd eleccin
Dicloxacilina 2g IV c/h Cefalotina, clindam icina, vancom icina
Vancom icina Ig IV c/12h Trimetoprim-suifametoxazol ms rifampicina
Penicilina G 5 millones Ul c/h IV , En sospecha de resistencia ceftriaxona 1g
c/24h o vancom icina lg c/12h
Penicilina G 5 millones Ul c/h IV Cefazoiina, vancom icina, clindam icina
Ampicilina 2g IV c/4h En caso de resistencia vancom icina
Ceftriaxona lg IV c/12h Cloranfenicol
Cefotaxima 1g IV c/8h Ciprofloxacina, imipenem en caso de
resistencia
Cefotaxima 1g IV c/8h Ciprofloxacina, ceftriaxona, imipenem
Ceftazldima Ig IV c/8h o ciprofloxacina Piperacilina ms am inoglucsido
400 mg IV c/12h
Ceftriaxona lg IV c/12h Imipenem, trimetoprim-suifametoxazol,
Cefotaxima 1g IV c/8h ciprofloxacina
De acuerdo a la sensibilidad, ampicilina,
ceftriaxona, cefotaxim a, imipenem,
ciprofloxacina
Clindamicina 600 mg IV c/8h Imipenem, metronidazol
 508 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
susceptibilidad y contando con factores sociales (capacidad
de comprar el medicamento, contar con telfono, acceso
rpido a atencin mdica, conozca datos de alarma, familiares
confiables) que garanticen el tratamiento, se puede considerar
que el paciente puede completar el tratamiento con altas dosis
de antibiticos por va oral. La duracin total de la terapia se
basa en la resolucin de los sntomas y la normalizacin o
' reduccin notable de la VSG.
COMPLICACIONES Y PRONSTICO
El pronstico es excelente en la osteo m ielitis aguda
hematgena, con curacin en 90 a 95% de los casos. En
pacientes con osteomielitis por contigidad 60% curan. La
complicacin ms frecuente es recurrencia de la infeccin.
En nios pueden presentarse fracturas patolgicas, dao a
los centros de crecimiento, anormalidades en el crecimiento
del hueso y en forma secundaria deformidad y limitacin de
la extrem idad afectada. En pacientes con p rtesis la
com plicacin es el retiro de la m ism a y fracaso del
procedim iento ortopdico realizado. En pacientes con
osteomielitis vertebral se presentan secuelas neurolgicas
permanentes. En osteomielitis crnica la extensin de la
infeccin a tejidos blandos es comn.
PREVENCIN
Su diagnstico precoz permite un tratamiento temprano lo cual
evita la aparicin de complicaciones devastadoras y secuelas
permanentes. No hay una medida efectiva conocida para
prevenir la osteomielitis aguda hematgena, tampoco existe
prevencin para osteomielitis crnica. La profilaxis con
antibiticos ha prevenido algunas infecciones despus de ciruga
ortopdica (ver captulo de infecciones asociadas a prtesis).
BIBLIOGRAFA
Belmatoug, N., Cremieux, A.C., Bleton, R.: A new model of
e x p e rim e n ta l p ro sth e tic jo in t in fe c tio n due to
m e th ic illin -re s is ta n t S ta p h y lo c o c c u s au reus: a
microbiologic, histopathologic and magnetic resonance
imaging characterization. J. Infect. Dis., 1996, 174:414.
Boutin, R.D., Brossm ann, J., Sartoris, D.J., Reilly, D.,
R esn ick , D.: U pdate on im ag in g o f o rth o p ed ic
infections. Orthopedic Clin. North. A m ., 1998, 29:41.
Bradley, S.J., Kaplan, S.L., Tan, T.Q., et al.: Pediatric
pneumococcal bone and joint infections. Pediatrics,
1998; 102:1376.
Bradley, S.J.: Newer antistaphylococcal agents. Curr. Opin.
P e d i a t r 2005; 17:71.
Butalia, S., Palda, V.A., Sargeant, R.J. et al: Does this patient
w ith d ia b e te s have o ste o m y e litis o f the lo w er
extremity? JAMA, 2008; 299 (7):806.
Chelsom, J., Solberg, C.O.: Vertebral osteom yelitis at a
N orw egian U niversity H ospital 1987-97: Clinical
features, laboratory findings and outcome. Scand. J.
Infect. Dis., 1998, 30:147.
Ciemy, G. III, Mader, J.T., Penninck, J.J.: A clinical staging
system for ad u lt o steo m y elitis. Clin. O rthop.,
2003;4 14:7.
Crim, J.R., Seeger, LL.: Imaging evaluation o f osteomyelitis.
Crit. Rev. Diagnost. Imag., 1997, 35:201.
Dahl, L.B., Hoyland, A.L., Dramsdahl, H., Kaaresen, P.I.: Acute
osteomyelitis in children: a population-based retrospective
study 1965 to 1994. Scand. J. Infect. Dis., 1998, 30:573.
Darville, T., Jacobs, R.F.: Management of acute hematogenous
osteomyelitis. Pediatr. Infect. Dis. J., 2004;23:255.
D ubey, L., K rasin sk i, K., H ernanz Schulm an, M.:
Osteomyelitis secondary to trauma or infected contiguous
soft tissue. Pediatr. Infect. Dis. J., 1988;7:26.
Floyed R.L., Steele R.W. Culture negative osteomielitis.
Pediatr. Infect. Dis. J., 1989; 160:657.
Frank, A.L., Marcinak, J.F., Mangat, P.D.,etal.: Clindamycin
treatment of methicillin resistant Staphylococcus aureus
infections in children. Pediatr Infect Dis J 2002;21:530.
Ibia, E.O., Imoisili, M., Pikas, A.: Group A B-hemolytic
streptococcal osteom ielitis in children. Pediatrics,
2003;112:e22.
Jacobs, R.F., McCarthy, R.E., Elser, J.M.: Pseudomonas
osteochondritis complicating puncturewounds of the
foot in children: a 10-year evaluation. J. Infect. Dis.,
1989; 160:657.
Karwowska, A., Davies, H.D., Jadavji, T.: Epidemiology and
outcome of osteomyelitis in the era of sequential intravenous-
oral therapy. Pediatr. Infect. Dis. J., 1998, 17:1021.
Lew, D .P., W aldvogel F.A. O ste o m y e litis. L a n cet
2004;364:369.
Lew, D.P., Waldvogel, F.A.: Osteomyelitis. N. Engl. J. Med.,
1997;336:999.
Maghraby, T.A., Moustafa, H.M., Pawels, E.K. Nuclear
Medicine methods for evaluation o f skeletal infection
among other diagnostic modalities. Q. J. Nuc. Med.
Imaging, 226; 50:167.
Martnez Aguilar, G., Avalos-Mishaan, A., Hulten, K., et al.:
C om m unity a c q u ired , m e th icillin re sista n t and
m e th ic illin su sc e p tib le S ta p h y lo co c cu s aureus
musculoeskeletal infections in children. Pediatr. Infect.
Dis. J., 2004;23:701.
Mishaan, A.M., Masn, E.O., Martnez Aguilar, G., et al:
Emergente o f a predom inant clone o f community-
acquired Staphylococcus aureus among children in
Houston, Texas. Pediatrics Infect. Dis. J., 2005;24:201.
Segev, S., Yaniv, I., Haverstock, D., Reinhart, H.: Safety of
long-term therapy with ciprofloxacin: data analysis of
controlled clinical triis and review. Clin. Infect. Dis., 1999,
28:299.
Waldvogel, F.: Bone and joint infections. En : Gorback S,
Bartlett J, Blacklow (eds). Infectious Diseases. W.B.
Saunders Co., Philadelphia, 1992, 1125.
Waldvogel, F.A., Medoff, G., Swartz, M.N.: Osteomyelitis:
a review of clinical features, therapeutic considerations
and unusual aspects. 3. Osteomyelitis associated with
vascular insufficiency. N. Engl. J. Med., 1970;282:316.
Waldvogel, F.A., Papageorgiou, P.S.: Osteomyelitis: the past
decade. N. Engl. J. Med., 1980;303:360.
SECCION C

INFECCIONES POR
MICROORGANISMOS
ESPECFICOS

XI. INFECCIONES BACTERIANAS


Los estreptococos son un gnero de los ms importantes
como patgenos para el ser humano. El Streptococcus
pyogenes es el agente etiolgico bacteriano ms frecuente
de la faringo-amigdalitis aguda, pudiendo ocasionar secuelas
no su p u ra tiv a s tales com o la fieb re reu m tica y la
glomerulonefritis post-estreptoccica.
CLASIFICACIN DE LOS ESTREPTOCOCOS
Los estreptococos son bacterias esfricas que crecen en
cadenas. Se tien de azul con la tincin de Gram, son aerobios
facultativos, no form an esporas, catalasa negativos e
inmviles. Pertenecen a la familia Streptococaceae, al gnero
Streptococcus y se conocen alrededor de 30 especies
diferentes. De ellas, slo algunas son patgenas para el
h o m b re, p rin c ip a lm e n te S tre p to c o c c u s p y o g e n e s y
Streptococcuspneumoniae. En este captulo nos dedicaremos
especialm ente a la prim era y en forma sucinta a otros
estreptococos.
De acuerdo con el tipo de hemolisis de eritrocitos que
producen en una placa de gelosa sangre de carnero al 5%,
los estreptococos se clasifican en beta (hemolisis completa),
alfa (hemolisis parcial) y gamma (sin hemolisis). La primera
la presentan prcticam ente todos los S. pyogenes. La
segunda, el S. pneumoniae y otros estreptococos que forman
parte de la flora normal del tracto digestivo y respiratorio
(S. salivarius, S. mitis, S. mutans, etc.) y que, por presentar
sus colonias una coloracin verdosa en el cultivo, se les ha
dado el nombre general de S. viridans. La tercera o sin
hemolisis, la presentan algunos estreptococos patgenos de
Captulo 47
INFECCIONES
ESTREPTOCOCIAS
los grupos B o D y la mayora de los estreptococos no
patgenos para el hombre.
Lancefield, clasific a los estreptococos beta hemolticos
acorde a las caractersticas antignicas de los carbohidratos
de su pared celular en serogrupos del A al H y del K al U;
pero son los cuatro prim eros (A, B, C .y D) los ms
frecuentem ente encontrados en las infecciones de los
humanos (cuadro 47-1). Las pruebas de su crecimiento en
diferentes medios de cultivo y a sus diferentes reacciones
bioqumicas se utilizan para tener una identificacin ms
precisa de los estreptococos, como se puede apreciar en el
cuadro 47-2.
INFECCIONES POR ESTREPTOCOCOS BETA
HEMOLTICOS DEL GRUPO A O
STREPTOCOCCUS PYOGENES
Caractersticas y estructura del microorganismo
Streptococcus p y o g en es tiene una estru ctu ra celu lar
compleja. Est cubierto por una cpsula de cido hialurnico
que retarda la fagocitosis; no es antignica y es idntica al
tejido conectivo humano. Fuera de la pared celular hay
fimbrias de cido lipoteicoico, con las cuales el organismo
se adhiere a las clulas epiteliales. La pared celular est
com puesta por protenas y carbohidratos: protena M,
protena T, protena R, protena opacificadora del suero,
polisacridos (de los que depende la clasificacin de
Lancefield) y peptidoglicano (del que depende la rigidez de
la pared). La protena M parece ser el principal factor de
512 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 47-1. Clasificacin de los estreptococos que ms frecuentemente causan infecciones en el ser humano.
Serogrupo (Lancefield) Hemolisis Infeccin que suele causar
A S. pyogenes Beta Faringoamigdalitis, otitis media, sinusitis, escarlatina, erisipela,
imptigo, neumona, endometritis, septicemia. Tardas: fiebre
reumtica, glomerulonefritis
B S. agalactiae Beta* Corioamnionitis, sepsis puerperal, septicemia, y meningitis
neonatales
C S. equisimilis, S. zoopidemicus, S. Beta Infecciones del sistema respiratorio superior
equi
D Enterococos: E. tecalis, E. faecium, Alfa, Beta o Pielonefritis, infeccin de heridas quirrgicas, endocarditis,
E. durans. No enterococos: S. bovis, S. Gam m a infecciones abdominales
equinus
G S. canis, S. anginosus Beta Infecciones del sistema respiratorio superior
Grupo viridans: S. mutans, S. salivarius, Alfa o Gam m a Endocarditis, sinusitis, absceso cerebral, neumona
S. milleri, S. mitor, S. sanguis
S. pneum oniae Alfa Neumona, meningitis, otitis
* 5% d e las cepas no se caracterizan por Petahemlisis

CUADRO 47-2. Identificacin presuntiva de estreptococos *.

Categora Hidrlisis de Crecim iento en
Hemolisis Bacitracina Camp. Esculina Optoquina
hipurato NaCI al 6.5%
Grupo A Beta +
Grupo B Beta** __* * ~T + + **

Grupo D
Enterococo Alfa, Beta o --- __** + +

Gam ma
No enterococo Alfa o +
Gam ma
Beta hemoltico
No A, B o D __T*r --- __
Viridans Alfa o __** __** __**

Gam ma
Pneumococcus Alfa +
* El signo + in d ic a re a c c i n positiva o susceptiP le; el signo indica reaccin negativa o resistente
** E xcepciones oca sio nale s

virulencia del estreptococo; las cepas ricas en ella son
resistentes a la fagocitosis, en tanto que las cepas que no la
tienen son avirulentas. Los estreptococos tambin se pueden
serotipificar sobre la base de su protena M en ms de 100
serotipos. Los anticuerpos dirigidos contra esta protena son
protectores de la infeccin. Las otras protenas son tiles
como marcadores epidemiolgicos, pero an no se les conoce
su funcin especfica. Otra forma de tipificacin es con base
a la secuenciacin del gen emm.
El Streptococcus pyogenes elabora numerosos productos
extracelulares. La toxina eritrognica es la responsable del
exantema de la escarlatina; su produccin es inducida por
un bacterifago. H ay tres diferentes tipos de toxinas
eritrognicas (A, B y C). El S. pyogenes produce dos tipos
de hemolisinas: la estreptolisina O (lbil al oxgeno) y la
estreptolisina S (produccin en presencia de suero). Estas
hemolisinas son txicas para los eritrocitos y otras clulas,
incluso las de m iocardio. A m bas e strep to lisin as son
producidas por la mayora de los S. pyogenes y por otros
estreptococos de los gaipos C y G. La elevacin de los niveles
sricos de antiestreptolisina O es un buen indicador de
infeccin estreptoccica reciente. La antiestreptolisina S no
es antignica. Tambin se han identificado otros productos
extracelulares, como bacteriocinas, desoxirribonucleasas,
estreptocinasas, hialuronidasas, amilasas, etc. aunque no
parecen ser txicas para las clulas humanas.
EPIDEMIOLOGA
Las infecciones por S. pyogenes afectan a todos los seres
humanos; sin embargo, su frecuencia es mayor en la raza
blanca y en el sexo masculino. En los lactantes se presenta
con una incidencia baja, para irse incrementando de manera
gradual hasta alcanzar su mximo durante la adolescencia y
ms tarde ir disminuyendo para ser mucho menos frecuente
despus de los 35 aos. En la edad peditrica las infecciones
farngeas son ms frecuentes en la etapa escolar (un episodio
de faringo-amigdalitis cada uno a tres aos), mientras que
las infecciones de la piel son ms frecuentes en la edad
preescolar. Tambin la distribucin geogrfica y estacional
es diferente para las infecciones de la garganta y de la piel.
La faringoam igdalitis es ms frecuente en las zonas
 INFECCIONES ESTREPTOCCICAS
templadas y fras y en invierno, mientras que el imptigo y
las piodermitis lo son en los climas tropicales y en los meses
calurosos. La frecuencia de la escarlatina ha ido declinando
en forma constante si se le compara con decenios anteriores,
p ero c o m p arte las c a ra c te rs tic a s e p id e m io l g ic a s
m encio n ad as para las fa rin g o -a m ig d a litis. D esde el
a d v en im iento de la p e n ic ilin a , la m o rtalid ad de las
infecciones por S. pyogenes es muy baja.
La fuente de infeccin son las secreciones de nariz, garganta
y piel de los enfermos. La transmisin del estreptococo se
realiza generalm ente de persona a persona, m ediante
secreciones resp irato rias al to ser o esto rnudar o por
transferencia manual de las secreciones respiratorias o de la
piel. As, la infeccin es mucho ms frecuente en poblaciones
que viven en condiciones de hacinamiento.
El p erio d o de in cu b aci n es de dos a cuatro das
generalmente, pero puede variar de uno a siete das. La fase
aguda de la enfermedad constituye el periodo de mayor
contagiosidad. La penicilina erradica con rapidez (24 horas)
al estreptococo de la faringe y la mucosa nasal, por lo que el
paciente suele dejar de ser contagioso despus de ese periodo
de tratamiento.
Es incierto el papel de los portadores farngeos de S.
pyogenes en la diseminacin de la infeccin. La mayora de
los casos secundarios se presentan durante las primeras dos
semanas despus del cuadro agudo. La explicacin para este
fenmeno parece consistir en el hecho de que durante la
fase aguda de la infeccin farngea, los estreptococos se
encuentran en la faringe y m ucosa nasal en un nmero
abundante y con una gran cantidad de protena M. En la
poblacin general entre un 3% y 20% de las personas son
portadoras asintomticas de S. pyogenes en la faringe; la
cifra ms alta corresponde a los nios en edad escolar y en
hacinamiento. Se han descrito portadores anales como fuente
de contagio de in feccio n es de h eridas en epidem ias
intrahospitalarias.
Los estreptococos pueden colonizar la piel; cuando sta
es lesionada por traumatismos, insectos o dermatosis previas,
la infectan. Los estreptococos que causan infecciones de la
piel, en general, tienen diferentes serotipos a los que
producen infecciones respiratorias.
Existen evidencias seroepidemiolgicas para considerar que
ciertos serotipos de estreptococos causantes de faringo
amigdalitis, estn ms relacionadas con la aparicin ulterior de
fiebre reumtica (reumatognicas). En cambio, los causantes
de infecciones en la piel no ocasionan fiebre reumtica. Ambos,
tanto los aislados de faringe como los de la piel, se consideran
potencialm en te nefrito g n ico s y pueden causar
glomerulonefritis, sobre todo los serotipos 4, 12,25,49 y 55.
PATOGENIA
El sitio prim ario de invasin son las vas respiratorias
superiores, a travs de las cuales el m icroorganismo se
disemina. Tiene especial afinidad por el sistema linftico y
el lugar de implantacin es el tejido linfoide de la faringe.
513
Se extiende por los linfticos o por contigidad a otras reas
cercanas, causando complicaciones tales como: adenitis
cervical, absceso periamigdalino o retrofarngeo, sinusitis,
otitis, etctera.
La infeccin es rara en nios menores de 5 aos de edad.
La inmunidad es serotipo especfica. El desarrollo de esta
inm unidad tipo especfica puede ser inhibida con el
tratamiento antibitico temprano.
Para el desarrollo de la escarlatina, la infeccin farngea
es por una cepa productora de toxina eritrognica y el
paciente debe de carecer de anticuerpos especficos contra
dicha toxina (figura 47-1) La toxina eritrognica es antignica
y estimula la produccin de anticuerpos protectores. Es por
ello, que en general, slo se presenta un cuadro de escarlatina
y, en los pocos casos en que se da un segundo ataque, se
debe a la existencia de tipos diferentes de toxina.
En el caso de infecciones en piel, es necesario que sta
haya sufrido un traum atism o previo. Los estreptococos
colonizan la piel desde dos semanas antes de la infeccin y
sta se desarrolla en el momento en que se lleva a cabo la
lesin de la piel.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Faringo-amigdalitis
Se puede presentar desde una forma subclnica (30 a 50%)
hasta una forma txica con fiebre alta, nuseas y vmitos
(10% o menos de los casos). El comienzo es agudo, con o
sin fiebre, dolor farngeo y al pasar saliva o alimentos, cefalea
y malestar; en nios puede haber dolor abdominal. La faringe
est enrojecida, con edema y en ocasiones se observa un
exudado blanco-amarillento en parches. Existe adenopata
cervical anterior dolorosa a la palpacin. Es muy importante
mencionar que este cuadro no se acompaa ni de sntomas
nasales ni tos (caracterstico de faringo-amigdalitis viral).
En nios menores de 5 aos, la infeccin estreptoccica
se caracteriza por una nasofaringitis, con secrecin nasal
mucopurulenta, febrcula, adenomegalias y excoriaciones
nasales.
Escarlatina
El cuadro clnico se inicia en forma brusca con fiebre
elevada, vmito, dolor farngeo y cefalea. Doce a 48 horas
despus aparece el exantema y el enantema caracterstico.
El rash se inicia en el tronco y se generaliza con rapidez. Se
presenta como una erupcin con fondo eritematoso y a la
vez puntiforme, con sensacin tctil de aspereza comparable
al papel lija. Las lesiones puntiformes respetan la cara y
en ella el eritema es ms acentuado que en el resto del cuerpo,
pero sin afectar la piel que circunda a la boca, dando la
impresin de estar plida. El exantema es ms intenso en los
pliegues cutneos, en donde pueden aparecer petequias
formando lneas transversales (signo de Pastia). Siempre se
presenta la descamacin en mayor o menor gra- segn la
514 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Microorganismo
Va de entrada
Estado inmunitario Anticuerpos
O especficos
Respuesta clnica No infeccin
Faringitis clnica o
asintomtica
Tratamiento
Circunstancia erradicacin tratamiento
-------- ------------------
Evento tardo Ninguno Portador sano
(3 a 20%)
FIGURA 47-1. Curso de la infeccin por estreptococos del grupo A (S. pyogenes).
intensidad del exantema. El enantema incluye la lengua, el
paladar, las amgdalas y la faringe. La primera se cubre de
saburra y, al haber edema y enrojecim iento de papilas,
adquiere el aspecto de fresa. Al cuarto o quinto da la
saburra desaparece, y la lengua, denudada y enrojecida, da
la apariencia de fresa roja. En el paladar, y en especial en
su porcin blanda, pueden aparecer petequias. Las amgdalas
y la faringe pueden presentar escaso o nulo exudado. Todas
las manifestaciones clnicas ceden habitualmente despus
de diez das de evolucin de la enfermedad; sin embargo, el
cuadro clnico puede variar en relaciones con el husped, su
estado inmunitario, la cepa de estreptococo y la oportunidad
de tratamiento, como se muestra en la figura 47-2.
El rash escalatinifomie puede presentarse tambin con el
imptigo y en infecciones de heridas por estreptococo.
Staphyococcus ctureus puede originar un cuadro dermatolgico
indistinguible del causado por los estreptococos.
La escarlatina puede presentar complicaciones tempranas
o tardas. Las primeras son por extensin regional de la
infeccin o por efecto de las toxinas y acontecen durante la
primera semana del padecimiento, tales como: celulitis y
abscesos, neumona o miocarditis. Las segundas son la fiebre
reum tica y la glom erulonefritis aguda, las cuales son
ocasionadas por una respuesta inmunitaria y se presentan
una a tres semanas despus de la infeccin aguda.
Imptigo
La lesin inicial es una vescula superficial con poco eritema
e indolora; progresa a pstula y costra gruesa, con secrecin
melisrica. El paciente, por lo general, no cursa con fiebre.
Las lesiones son ms frecuentes en las extremidades y en las
comisuras nasales y bucales, al sanar no dejan cicatriz. Se le
Streptococcus
del grupo A
[S. pyogenes)
Epitelio farngeo
o piel con lesin
Anticuerpos antitoxina Ningn
(n 1
eritrgena erpo --------
anticuerpo
Piodermitis itina
Escarlatina i
Sin
8
Cepas
; nefritgenas
V 7 L ------------ ^ ----------- V
Fiebre reumtica Glomerulonefritis
(0.3 a 3%) (10 a 15%)
dice imptigo contagioso porque el mismo individuo, al
rascarse, se autoinocula la bacteria en otra zona lesionada
(por el mismo rascado) y de esa fonna pueden extenderse
las lesiones en forma importante.
Erisipela
Este tipo de infeccin es ahora poco frecuente. Consiste en
una celulitis caracterizada por una lesin eritematosa con
engrasamiento de la piel, dolorosa y con aumento de la
temperatura; tiene un borde bien definido y presenta, con
frecuencia, linfangitis contigua. Afecta ms frecuentemente la
cara (en los nios) y las extremidades. Se acompaa de fiebre
elevada y de sntomas generales. La lesin sin tratamiento puede
durar das o semanas o evolucionar a un absceso.
Otras infecciones por estreptococo del grupo A o
Streptococcus pyogenes
Esta bacteria puede infectar la piel cuando esta sufre de
lesiones previas, como escabiasis, eccem a, varicela o
quemaduras. Puede ocasionar una infeccin superficial de
la piel (piodermitis) o ser ms profunda (ectima, celulitis o
fascitis necrosante). La celulitis perianal causada por S.
pyogenes es relativamente frecuente en lactantes menores y
ancianos. De los 8 0 s en adelante han surgido varias
publicaciones dando cuenta de infecciones estreptoccicas
graves, caracterizadas por choque txico, bacteriemia y estrs
respiratorio, con una mortalidad hasta de un 30%. Estas
infecciones predominan en adolescentes y adultos jvenes,
p rev iam en te sanos. Las cepas id e n tific ad as en esta
enfermedad invasiva han sido tipo M I y M3 y productoras
de toxina A, B o ambas.
 INFECCIONES ESTREPTOCCICAS 515

Das

40 C
D
BP 39 C

&
h 38 C

37 C

Enantema

Exantema

Descamacin

Forma comn
Forma grave
Forma benigna
Tratada con penicilina

FIGURA 47-2. Diagrama de la evolucin de las diversas formas de la escarlatina.

DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL antiestreptolisinas en la fase aguda y en la convalecencia de

El d ia g n stic o c ln ic o de la fa rin g o -a m ig d a litis
estreptoccica se fundamenta en la trada de amgdalas con
exudado, odinofagia y adenopata cervical anterior dolorosa
en un paciente que NO presenta tos o sntomas nasales. Sin
embargo, existen otros padecimientos como la difteria, la
mononucleosis infecciosa y la faringitis causada por algunos
virus (adenovirus, heipes y Coxsackie), que tambin pueden
tener secrecin purulenta en faringe, por lo que deben
considerarse en el diagnstico diferencial. Por lo anterior,
el diagnstico de certeza se realiza mediante el aislamiento
de S. pyogenes en un cultivo de exudado farngeo. Las
pruebas de diagnstico rpido, que identifican en pocos
minutos antgenos de la bacteria (aglutinacin con ltex y la
coaglutinacin) tienen una buena especificidad (95%), pero
una baja sensibilidad (60 a 70%) por lo que actualmente no
se recomiendan como de rutina para el diagnstico de la
faringo-amigdalitis estreptoccica.
Es re c o m e n d a b le p u es, u tiliz a r las g uas cln ica s
disponibles tanto en la literatura anglosajona como las
descritas en Mxico, para norm ar la conducta a seguir
utilizando las herramientas basadas en signos, sntomas y la
epidemiologa de esta entidad.
El diagnstico de escarlatina en un paciente con un cuadro
clnico florido, es relativam ente sencillo. El rash de la
escarlatina debe de diferenciarse de otros exantemas, sobre
todo del asociado con hipersensibilidad a medicamentos y a
la enfermedad de Kawasaki. En la escarlatina s est indicado
el cu ltiv o de ex u d ad o farn g eo y la titu la c i n de
la en ferm ed ad . Las re acc io n es de Dick (ap lic ac i n
intradrmica de toxina eritrognica) y la de Shultz-Charlton
(aplicacin intradrmica de antitoxina eritrognica) ya no
se utilizan en la actualidad.
El diagnstico del imptigo es con base al cuadro clnico.
El cultivo de la base de la lesin es habitualmente positivo.
El imptigo estafiloccico es ms ampuloso que vesicular,
aunque con frecuencia se aslan ambos microorganismos de
las lesiones. En las infecciones profundas de la piel (erisipela,
celulitis, fascitis necrosante) el cultivo de una muestra por
puncin-aspiracin con frecuencia permite el aislamiento de
S. pyogenes. La determinacin de antiestreptolisinas no es
de utilidad diagnstica en las infecciones estreptoccicas
de la piel.
TRATAMIENTO
Debido a que hasta el momento, el S. pyogenes contina
siendo exquisitamente sensible a penicilina, esta contina
com o el tra tam ien to de elecci n en las in feccio n es
estreptoccicas. Existen varios esquemas de tratamiento
como se puede observar en el cuadro 47-3, pero en todos
ellos el objetivo es alcanzar concentraciones tiles por un
m nim o de 10 das, con el propsito de errad icar el
microorganismo y evitar, por tanto, las com plicaciones
tardas. El medicamento sustituto ideal, en caso de alergia a
la penicilina o de imposibilidad para utilizar la va parenteral,
es la eritromicina. Aunque en Japn y en otros pases, se han
encontrado porcentajes de resistencia a macrlidos por arriba
516 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 47-3. Tratamiento de la faringoamigdalitis causada por Streptococcus pyogenes *
Nios menores de 4 aos
Esquema 1
Penicilina procanica: 400,000 Ul c/24 horas durante dos
o tres das.
Penicilina benzatnica: 600,000 Ul en una sola dosis,
despus de la administracin de penicilina procanica.
Esquema 2
Penicilina benzatnica: 600,000 Ul en dosis nica.
Esauema 3
Penicilina V: 250,000 Ul c/6 u 8 horas durante 10 das.
* El o b je tiv o es m a n te n e r niveles te ra p u tic o s d e p e n ic ilin a d u ra n te 10 das.
del 60%, en Estados Unidos y en nuestro pas, la resistencia
a la eritromicina es menor al 4%. No est justificado el uso
de otros antibiticos, a pesar de sus fuertes cam paas
comerciales. En el caso de miositis o fascitis necrotizante,
se recomienda una combinacin de penicilina, clindamicina
y amikacina hasta el aislamiento del agente causal. En el
caso de S. pyogenes, se continuara slo con penicilina y
clin d a m ic in a . La lin c o m ic in a , la rifa m p ic in a , las
cefalosporinas, las oxacilinas, etc., no tienen ninguna razn
para utilizarse como frmacos de primera eleccin.
Debe insistirse una vez ms en que Staphylococcus aureus
es un habitante normal de la faringe y no es causante de
laringitis, como errneamente se ha pensado. Tampoco se
ha mostrado que los pocos casos de fracaso en la erradicacin
del S. pyogenes con penicilina (3% a 8%) sean debidos a la
produccin de -lactam asas por S. aureus o por otros
grmenes; esto parece deberse a factores de adherencia
(receptores de m em brana) y no es necesario tratar de
erradicar a toda costa al estreptococo, si el paciente est
asintomtico. Slo se deben efectuar cultivos de exudado
farngeo de control, si el paciente contina sintomtico
despus de un tratamiento adecuado o si se encuentra en
una zona de riesgo elevado para adquirir fiebre reumtica.
En la faringitis estreptoccica la fiebre cede rpidamente
(24 a 36 h.); en cambio, en los casos de escarlatina la
respuesta es ms lenta y la fiebre cede entre los 5 y 10 das
de tratamiento.
En el im ptigo, cuando las lesiones son escasas, el
tratamiento es slo a base de lavado enrgico con agua y
jab n y antibiticos (m upirocina) locales. Cuando las
lesiones son mltiples y en infecciones ms profundas de la
piel, es necesario el uso de penicilina o eritromicina por va
parenteral u oral. En infecciones graves causadas por
estreptococo, como meningitis, neumona, osteomielitis, etc.
est indicada la penicilina sdica por va intramuscular o
intravenosa.
PRONSTICO
Los pacientes con faringitis o im ptigo estreptoccico
responden apropiadamente al manejo mdico y son raros
Nios mayores de 4 aos y adultos
Esquema 1
Penicilina procanica: 800,000 Ul c/24 horas durante dos
o tres das.
Penicilina benzatnica: 1,200,000 Ul dosis nica despus
de la administracin de la penicilina procanica.
Esquema 2
Penicilina benzatnica: 1,200,000 Ul en dosis nica.
Esquema 3
Penicilina V: 500,000 Ul c/6 u 8 horas durante 10 das
Alergia a la penicilina:
Eritromicina oral: 30 mg/kg/da, en dos o tres dosis
diarias, durante 10 das (dosis mxima: 2g)
los casos de complicaciones supurativas. El riesgo de fiebre
reum tica despus de una infeccin resp irato ria por
estreptococo no tratada es de alrededor de 3% en condiciones
epidmicas y de 0.3% en situaciones endmicas en nios y
jvenes de 5 a 15 aos de edad. Los pacientes con fiebre
reumtica tienen de 15% a 50% de riesgo de un nuevo ataque
cuando se reinfectan por un estreptococo del grupo A. Es
por ello que esta indicado, despus de un primer ataque de
fiebre reum tica co n tin u ar ad m inistrando pen icilin a
benzatnica mensual hasta los 35 aos de edad, para evitar
recidivas de la enfermedad. No hay riesgo de fiebre reumtica
despus de infecciones estreptoccicas de la piel.
La glomerulonefritis aguda postestreptoccica se presenta
en 10% a 15% de los casos despus de infecciones farngeas
o de la piel por cepas nefritognicas de estreptococos. No
parece m odificarse esta frecuencia por el tratam iento
antimicrobiano de la infeccin (figura 47-1). Las infecciones
profundas de la piel o las infecciones graves (neumona,
meningitis, etc.), suelen progresar y pueden causar la muerte
del paciente si ste no recibe tratam iento antibitico
adecuado. Las muertes por escarlatina, comunes en decenios
pasados, son muy raras en la actualidad (menos de 1%).
PREVENCIN
La prevencin consiste principalmente en romper la cadena
de transmisin mediante el mejoramiento de las condiciones
socioeconmicas, para disminuir el hacinamiento, y en el
tratam iento adecuado y pronto de todas las infecciones
estreptoccicas agudas. A pesar de que aproximadamente
25% de los contactos intrafamiliares de un paciente con
faringitis estreptoccica o escarlatina, se colonizan con el
microorganismo, no est indicado el tratamiento de la familia,
sino slo de aquellos contactos con sntomas que sugieran
infeccin por estreptococo. No se recomienda la realizacin
de cultivos de exudado farngeo a todos los familiares y
tratamiento de erradicacin a los que resulten positivos;
excepto en aquellos contactos de un caso con sndrome de
choque txico o durante brotes de fiebre reum tica en
familias susceptibles.
 INFECCIONES ESTREPTOCCICAS
N o ex iste n e v id e n c ia s que c o n firm en que la
amigdalectoma reduzca la frecuencia de infecciones por
estreptococo o de sus secuelas tardas. El aislamiento de un
enfermo con infeccin estreptoccica slo debe hacerse
durante las prim eras 24 a 48 horas del tratamiento con
penicilina. Las medidas de prevencin de las infecciones de
la piel por estreptococo son los buenos hbitos de higiene y
el lavado enrgico de las lesiones con agua y jabn.
INFECCIONES POR OTROS ESTREPTOCOCOS
Como se observa en el cuadro 47-1, el estreptococo del grupo
B (S. agalactiae), que se consider por muchos aos como
slo causante de mastitis bovina, produce colonizacin
vaginal hasta en el 25-30% de las m ujeres de pases
anglosajones y de 12-20%) en Mxico; adems es el agente
etiolgico de cerca de un tercio de las meningitis neonatales.
La mayora de las infecciones por este microorganismo
ocurren en nios menores de dos meses con dos formas de
presentacin: la forma temprana, ocurre en los primeros 6
das de vida y con ms frecuencia en prematuros o nios de
embarazos de alto riesgo y se manifiesta por una septicemia,
con signos pulmonares similares a los de la membrana hialina
y con una letalidad de alrededor del 50%; la forma tarda,
se presenta despus de la primera semana de vida y hasta en
el 75%) de los casos se manifiesta como una meningitis, con
una letalidad menor al 20%. El tratamiento es a base de
penicilina G sdica parenteral o ampicilina.
Los estreptococos del grupo D tambin causan infecciones
en el ser humano. Por razones prcticas conviene clasificarlos
como enterococos y no enterococos, ya que los segundos
son muy susceptibles a penicilina, en tanto que los primeros
son con frecuencia resistentes a antimicrobianos, requieren
de ampicilina o vancomicina ms un aminoglucsido. El E.
fa eca lis es la especie ms com nm ente aislada de los
estreptococos del grupo D. Estos estreptococos alcanzan el
to rre n te sa n g u n e o d esp u s de in stru m e n ta c i n
genitourinaria, ocasionando bacterem ias asintom ticas;
tambin se asocia a endocarditis infecciosa en pacientes con
cardiopata previa y a infecciones de las vas urinarias y de
heridas quirrgicas.
El Streptococcus viridans es habitante normal de la cavidad
oral. Causa bacteriem ias con mucha frecuencia y es el
m icroorganism o m s com n asociado a endocarditis
infecciosa en pacientes con valvulopata previa. De las cinco
diferentes especies hasta ahora conocidas el S. mitis y el S.
sanguis se relacionan con endocarditis, en tanto que S. milleri
se asocia a sinusitis, absceso cerebral, heptico y artritis.
Todos los estreptococos del grupo viridans son muy sensibles
a la penicilina, por lo que sta es la droga de eleccin.
Los estreptococos anaerobios estrictos tambin pueden
causar enfermedad en el ser humano. Son habitualmente no
hemolticos y ms pequeos. Forman parte de la flora normal
del sistema genital femenino. Aunque su virulencia es baja,
tienden a multiplicarse en lesiones necrticas o gangrenosas.
Aunque son susceptibles a la penicilina, el drenaje quirrgico
adecuado de las lesiones es su mejor tratamiento.
517
BIBLIOGRAFA
Berkowitz, C., Anthony, B., Kaplan, E. y col.: Cooperative
study o f ltex agglutination to identify group A
streptococcal antigen on throat swabs in patients with
acute pharyngitis. J. Pediar., 1985, 107:89.
Bisno, A.L., Stevens, D.L.: Streptococcal infections of skin
and soft tissues (see comments) N. Engl. J. Med., 1996,
334:240-5.
Bisno, A.L., Gerber, M.A., Gwaltney, J.M., Jr., Kaplan, E.L.,
y Schwartz, R.H.: Practice guidelines for the diagnosis
and management of group A streptococcal pharyngitis.
Infectious Diseases Society o f America. Clin. Infec.
Dis., 2002; 35:113-25.
Brogan, T.V., Nizet, V., Waldhausen, J.H.: Streptococcal skin
infections (letter, comment). N. Engl. J. Med. 1996;
334:1478.
Brown, E.: Erithromycin resistance in streptococci. Lancet,
enero, 1989, 21:168.
Carranza-M artnez, M .I., Valdz-Croda, O., Jaspersen-
Gastelum, V., Chavolla-Magaa, R., Villaseor-Sierra,
A.: Identificacin de signos y sntom as pivote en
amigdalitis estreptoccica. Rev. Med. Inst. Mx.. Seguro
Soc., 2006; 44:525-30.
Collado, M ., K retschm er, R., Becker, I., G uzm n, A.,
G allard o , L., L epe, C.: G roup B stre p to c o c c al
colonization ofw om en. J. Infec. Dis., 1981, 143:134.
Committee on Infection Diseases American Academy of
Pediatrics: Group A Streptococcal Infections. En: Report
o f the Committee on Infectious Diseases. 22nd ed.
Illinois: American Academy o f Pediatrics, 1991, p. 438.
Dajani, A., Bisno, A., Chung, K. y col.: Prevention o f
rheumatic fever. Circulaion, 1988, 78:1082.
Denny, F.: Current problems in managing streptococcal
pharyngitis. J. Pediatr. 111: 797,1987.
Facklam, R. y Carey, R.: Streptococci and Aerococci. En:
Lennette, E., Balows, A., Hasler, W. y Shadommy, H.:
Manual o f clinical microbiology. Washington, D.C.
American Society for Microbiology. 1985, p. 154.
Feris, J. Fernndez, J., Tejada, E. y col.: Estudio comparativo
entre el faringocultivo y la aglutinacin por ltex en
faringitis estreptoccica. Bol. Md. Hosp. Infant.
(Mx.), 1988, 45:218.
Gerber, M.: Culturing o f throat swabs: End o f an era? J.
Pediar., 1985, 107:85.
Gerber, M., Randolph, M., DeMeo, K., Feder, H., Kaplan,
E.: Failure o f once daily penicillin V therapy for
streptococcal pharyngitis. AJDC, 143:153,1989.
Gerber, M.A., Caparas, L.S., Randolph, M.F.: Evaluation
o f a new ltex agglutination test for detection o f
streptolysin O antibodies. J. Clin. M icrobio!, 1990;
28:413-5.
Gerber, M.A.: Comparison o f throat cultures and rapid strep
tests for diagnosis o f streptococcal pharyngitis. Pediar.
Infec. Dis. J., 1989; 8:820-4.
Gray, B., Pritchard, D, y Dillon, H.: Seroepidemiology of
group B Streptococcus type III colonization at delivery.
J. infec. Dis., 1989, 159:1139.
518 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIERREZ
G u isc a fr , H ., M arru fo , C ., T rejo , J. y col.:
Meningoencefalitis por H. influenzae y 5. pneumoniae.
Diagnstico rpido por coaglutinacin en LCR. Bol.
Md. Hosp. Infant. (Mx.), 1984, 41:262.
Guiscafr, H., Garca, M., Jaime, M. y col.: Frecuencia de
Haemophilus influenzae resistente a la ampicilina y de
Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina en
portadores sanos. Arch. Invest. Med. (Mx.), 1981,
12:141.
Krugman, S. y Katz, L,: Streptococcal infections group A,
including scarlet fever. En: Infectious D iseases o f
Children. 7a. ed. The C.V. Mosby Company, Cap. XXX,
1981, p. 378.
Middleton, D., DAmico, F. y Merenstein, J.: Standarized
sym ptom atic treatm ent versus penicillin as initial
therapy for streptococcal pharyngitis../. Pediatr.:, 1988,
113:1089.
Porras, R., Gmez, B., Caldern, J., Heredia,D. y Besudo,
M.: Estudio epidemiolgico de un brote intrafamiliar
de escarlatina. Bol. M d Hosp. Infant. (Mx.), 1977,
24:155.
Snchez, R.: Escarlatina. En: Kumate, J. y Gutirrez, G.:
M anual de Infectologa. 10 ed., M xico. Edit.
Mndez Editores, 1984, p. 336.
Stevens, D.L.: Life-threatening Streptococcal Infections:
S ca rle t F ever, N e c ro tiz in g F a sc iitis, M y o sitis,
Becteremia, and Streptococcal Toxic Shock Syndrome.
In: Stevens, D.L. and Kaplan, E.L. eds. la. New York,
NY: Oxford University Press, 2000:163-179.
Stromberg, A., Sclrwan, A. y Cars, O.: Throat carrier rates
o f Beta hemolytic Streptococci among healthy adults
and children. Scand. J. Infec. Dis., 1988, 20:411.
Taubman, B., Barroway, R. y McGowan, K.: The diagnosis
o f group A, Beta-hemolytic streptococcal pharyngitis
in the office setting. AJDC, 1989, 143:102.
T odd, J.: B a c te rio lo g y and clin ic a l re le v a n c e o f
nasopharyngeal and oropharyngeal cultures. Pediar.
Infec. Dis., 1984, 3:159.
Todd, J.: Staphylococal toxin syndrome. En: Creger, W.,
C oggins, C. y H ancock, E,: A nnual review o f
medicine. Annual Review Inc Palo Alto, California,
USA, 1985, 36:337.
Villasenor-Sierra., Santos-Preciado, J.I. Sndrome de choque
txico por estreptococo beta hemoltico del grupo A:
criterios diagnsticos. Gac. Med. Mx., 1999; 135:205.
Wannamaker, L.: Infecciones por estreptococo del grupo
A. En: Feigin, R. y Cherry, J.: Tratado de enfermedades
infecciosas peditricas. Ed. Imporcnica. M adrid,
1983, p. 1136.

Hace ms de un siglo el cirujano escocs Alexander Ogston
estableci la asociacin entre los abscesos en piel y un
microorganismo que formaba racimos visto al microscopio
de luz. Este patgeno que l observ, hoy conocido como
Staphylococcus aureus es responsable de un amplio espectro
de enfermedades que incluyen formas leves hasta muy graves,
de orig en c o m u n ita rio o n o so c o m ia l y de d iv ersas
enfermedades recientemente descritas que son producidas
por sus toxinas. Los estafilococos coagulasa-negativos
(ScoN) o estafilococo albus aunque forman parte de la
rnicrobiota norm al de la piel y m ucosas, se asocian a
infecciones nosocom iales en recin nacidos, pacientes
inmunodeprimidos que son sometidos a instrumentaciones
diagnsticas o teraputicas, pacientes que tienen cuerpos
extraos (catteres intravasculares, prtesis, marcapasos,
catteres de dilisis, sondas, etc.). La capacidad de estos
microorganismos para adherirse y formar biofilms en la
superficie de los dispositivos y catteres endovenosos tiene
un papel importante en la patogenia de estas infecciones
EPIDEMIOLOGA
El nmero de infecciones por S. aureus y S. coagulasa
negativa se han increm entado en los ltim os 20 aos
principalmente a nivel hospitalario, lo cual se ha relacionado
al uso de dispositivos intravasculares, prtesis y maniobras
invasivas en unidades de cuidado intensivo.
Desde 1950 se empez a reconocer a ScoN como un
patgeno importante, aunque hasta 1970 los reportes eran
escasos y se segua insistiendo en que era un contaminante
Captulo 48
INFECCIONES POR
ESTAFILOCOCOS
de la flora cutnea. Desde entonces en todo el mundo se
publicaron estudios donde se inform el incremento en la
incidencia y en la severidad de la bacteremia. Generalmente
las bacteremias por estos microorganismos se asocian con
el uso de dispositivos intravasculares com o catteres
centrales, perifricos, de hemodilisis o material protsico.
Esto se explica gracias a la capacidad para adherirse a
cuerpos extraos por las adhesinas y produccin de glicoclix
extracelular (slime).
En diferentes hospitales de Mxico las infecciones por
estafilococos se reportan con una frecuencia de 16% a 22%
y a semejanza de lo registrado en el resto del mundo, el
nmero de infecciones tambin se ha incrementado en los
ltimos aos. En hospitales peditricos, la tasa de bacteremia
es mayor en pacientes atendidos en unidades de cuidados
intensivos y recin nacidos (tasas 18 a 30 por 100 egresos y
densidad de incidencia 1.9/100 das estancia). ScoN y S.
aureus ocupan los dos primeros lugares como causantes de
bacteremias en hospitales de tercer nivel. Los Staphylococci
son aislados en forma frecuente en casos de infecciones de
herida quirrgica. De acuerdo a los datos del Sistem a
Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales en
Estados Unidos de Amrica (NNISS del CDC de Atlanta),
durante 1990 a 1992, S. aureus, fue la causa ms comn de
neumona nosocomial e infecciones de herida quirrgica, y
la segunda causa ms com n (despus de ScoN ) de
bacteremia nosocomial.
Es comn que las infecciones por Staphylococcus se
diseminen en los hospitales a partir de personal o enfermos
520 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
colonizados. Se conoce que entre el 10 a 50% de los nios y
adultos se encuentran colonizados por S. aureus en forma
intermitente. Los sitios ms comunes de colonizacin son el
vestbulo nasal anterior, la piel, cabello, uas, axilas, perin o
vagina. Los porcentajes ms elevados de colonizacin se
observan en los trabajadores de la salud, pacientes con
enfermedades crnicas de la piel y aquellos con uso de
d isp o sitiv o s p o r tiem po p ro lo n g ad o (ej. catteres
permanentes). Los ScoN colonizan la piel de manera universal,
los recin nacidos se colonizan a las dos semanas de vida. La
mayora de las infecciones por ScoN son adquiridas en el
hospital, mediante la exposicin a las manos del personal de
salud, posterior a la colonizacin transitoria que proviene del
contacto con otros reservorios o pacientes infectados.
A nivel mundial desde 1987 a 1997 se report un incremento
de infecciones por S. aureus resistente a meticilina, que
inicialmente se encontr en hospitales y posteriormente en
infecciones comunitarias. En aos recientes en un estudio de
vigilancia en Europa se encontr que las cepas de S. aureus
resistentes a meticilina varan desde un 1% en Finlandia hasta
un 80% en Grecia, Italia y Francia; en otro estudio en Espaa
se encontr un 32%. La proporcin de cepas resistentes a
m eticilina, que solam ente son sensibles a vancom icina
increment de 22.8% en 1987 a 56.2% en 1997. De este
subgrupo de cepas se han encontrado algunas con resistencia
disminuida a vancomicina. En Mxico las cepas resistentes a
meticilina se informan en proporciones variables (11.7- 45%),
con resistencia ms elevada para cepas de origen nosocomial.
En algunos hospitales de tercer nivel ya existen reportes de
cepas de ScoN resistentes a vancom icina, aunque en
frecuencias bajas (2-4%). La tasa de mortalidad por las
infecciones invasivas por S. aureus antes del uso de
antimicrobianos era de 90%. Actualmente ha disminuido,
aunque es difcil de estimar, ya que la mayora de los pacientes
con infecciones graves tienen otras condiciones subyacentes
que modifican su pronstico. Se ha informado del 15 al 43%.
Se ha observado una tendencia global de incremento de
las bacteremias por ScoN a partir de 1980. El incremento
mayor se observ en hospitales universitarios de Iowa, E.U.,
durante 1981 a 1983 cuando los episodios incrementaron
de 0.97 por 1,000 ingresos a 7.04 por 1,000 egresos durante
1990 a 1992. Esta tendencia no se ha observado en Europa,
los resu ltad o s son m uy v ariables de acuerdo al rea
geogrfica (0.15 a 4.23 episodios por 1,000 ingresos) y una
explicacin es la d iferen cia en las definiciones para
considerar bacteremia por ScoN. La mortalidad atribuible a
bacteremia por ScoN se ha informado de 4.9% a 28%>.
A diferencia de S. aureus, ScoN coloniza la piel de manera
universal, los recin nacidos se colonizan a las dos semanas
de vida. La m ayora de las infecciones por ScoN son
adquiridas en el hospital, y se adquieren m ediante la
exposicin a las manos del personal de salud, posterior a la
colonizacin transitoria que proviene del contacto con otros
reservorios o pacientes infectados. Tambin se han descrito
brotes por exposicin a un solo portador a una fuente
ambiental, pero esto es muy poco frecuente.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Los e sta filo c o c o s son m iem b ro s de la fa m ilia
Micrococcaceae, al examen microscpico se observan como
cocos grampositivos en racimos. El gnero Staphylococcus
se compone de 32 especies estratificadas de acuerdo a su
re la c i n p o r A D N . S. aureus se d istin g u e de otros
estafilococos por la coloracin dorada de sus colonias y
resultados positivos de coagulasa, fermentacin de manitol
y pruebas de desoxirribonucleasa. Las otras especies han
sido agrupadas bajo el trmino de Staphylococcus coagulasa
negativa (ScoN ) por su caracterstica de no producir
coagulasa. Existen por lo menos 15 especies de ScoN que
pueden colonizar al hum ano, pero las tres con m ayor
relevancia clnica son S. epidermidis, S. haemolyticus y S.
saprophyticus. Casi todas tienen una cpsula de polisacrido
llamada frecuentemente microcpsula por ser muy delgada
y adherirse a la superficie de la clula. El papel de la cpsula
en la patogenia no se ha identificado. La coagulasa es una
protena extracelular que se une a la protrom bina del
hospedero y forma estafilotrombina, que activa la trombina
y resulta en la formacin de fibrina a partir de fibringeno.
Una pequea cantidad de coagulasa permanece unida a la
clula. Pudiera ser que la coagulasa participara en la
formacin de cogulos y podra ayudar a adherencia a la
piel traum atizada, estructuras endoteliales y cuerpos
extraos. La pared celular de S. aureus est compuesta por
peptidoglicano, ribitol, cido teicoico y protena A, una
protena de superficie a la cual se une la regin Fe de la
molcula de inmunoglobulina G, esto disminuye la eficacia
de opsonizacin y fagocitosis. La virulencia de S. aureus se
debe a una combinacin de factores, incluyendo productos
extracelulares como hemolisinas alfa, beta, gama y delta,
leucocidinas, protenas, lipasa, desoxirribonucleasa, una
enzima que modifica a los cidos grasos y hialuronidasa.
La hemolisina alfa, que es la mejor estudiada, hemoliza
eritrocitos, necrosa la piel y causa liberacin de citocinas y
eicosanoides que pueden producir choque. Es letal cuando
se inyecta a animales. Las leucocidinas participan en la
produccin de dermonecrosis.
O tras toxinas se asocian especficam ente a algunos
sndromes, por ejemplo las toxinas exfoliativas (A y B) se
encuentran en el sndrome de piel escaldada. En el sndrome
de choque txico participan dos toxinas: la toxina-1 del
sndrome y entero toxinas. Las toxinas pirognicas conocidas
como superantgenos estn estructuralmente relacionadas y
com parten varios grados de hom ologa en relacin la
secuencia de aminocidos. La funcin como superantgenos
por unin a protenas clase II del com plejo m ayor de
histocompatibilidad, provoca proliferacin de clulas T y
liberacin de citocinas. La familia de las enterotoxinas
designadas de A a la G pueden ocasionar vmito y diarrea.
S e n s ib ilid a d y patrones de re s is te n c ia de
Staphylococcus a los antibiticos beta-lactmicos
No existen cepas sensibles a penicilina G, ya que casi
inm ediatam ente despus de la introduccin del uso de
 INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS
penicilina, aparecieron las cepas productoras de beta
lactamasas. En este caso el microorganismo produce una
enzima extracelular que inactiva el antibitico al abrir el
anillo beta-lactm ico antes de que provoque cam bios
irreversibles en la misma bacteria. La estabilidad de los
antibiticos a esta beta lactamasa se encuentra de mayor a
menor grado en meticilina, nafcilina, oxacilina, cloxacilina,
dicloxacilina y finalmente en la penicilina G. Existen tres
tipos diferentes de beta lactam asas en S. aureus, son
generalmente inducibles y en forma ocasional constitutivas.
Frecuentemente estn codificadas en plsmidos, que llevan
otros genes que determinan resistencia a metales pesados,
eritrom icina y otros antibiticos. Algunos estafilococos
tienen genes cromosmicos que producen beta-lactamasas.
La resistencia intrnseca, llamada resistencia a meticilina,
incluye todos los beta-lactmicos, incluso las cefalosporinas.
La resistencia a meticilina se define como una concentracin
mnima inhibitoria (CMI) para oxacilina de ms de 4 /xg/mL,
o a meticilina de 6 g/mL o ms. La difusin en disco
tambin es un buen mtodo para la deteccin de S. aureus
resistente a meticilina (SARM) con un disco de 1 /ng/mL.
O tras caractersticas de SARM incluyen protena A,
coagulasa, DNAsa, y catalasa en cantidades mayores. La
resistencia intrnseca a los beta-lactmicos se transmite en
el cromosoma. El producto del gene que confiere resistencia
es una enzima alterada de membrana que participa en la
sntesis de pared celular, llam ada protena fijadora de
penicilina PBP2a o PB P2. Todas las cepas de SARM
producen esta PBP2 nica que confiere resistencia ya sea
pocas clulas o a toda la poblacin bacteriana, sustituyendo
otras PBP y m ostrando m enor afinidad por los beta-
lactmicos.
La produccin de PBP2, se ha ligado a la secuencia del
crom osom a que term ina con el gen llamado mee A, un
segmento de 3.5 kd. La expresin de este gen est regulada
por otros genes cromosomales, incluyendo mee R, y un
plsmido de beta lactamasa. La mayora de las cepas son
resistentes a un gran nmero de antibiticos, aunque son
inicialm ente sensibles a fluoroquinolonas, rpidam ente
pueden presentar resistencia. Son invariablemente sensibles
a vancomicina y teicoplanina, que son las drogas de eleccin
en estos casos.
S. aureus posee una gran variedad de mecanismos de
resistencia, y se conoce que hasta un 5 a 20% de las cepas
son resistentes a antibiticos habitualmente utilizados en
infecciones por estafilococo, como eritromicina, lincomicina
y clindamicina. Las cepas resistentes a aminoglucsido
tambin se estn incrementando. La rifampicina, que es muy
activa contra S. aureus no debe utilizarse como droga nica
ya que la resistencia es m uy elevada. Las cepas con
resistencia a fluoroquinolonas se reportan con frecuencia
creciente.
La resistencia puede transferirse a otras bacterias mediante
intercambio de material gentico, incluyendo transduccin
y contacto de clula a clula. Hay evidencia de transferencia
de plsmidos entre S. aureus y S. epidermidis.
521
Con excepcin de algunos casos de endocarditis de vlvula
nativa e infecciones asociadas a catteres de dilisis
peritoneal, todas las infecciones por S. epidermidis son
adquiridas en el hospital. En contraste S. saprophyticus se
asocia a infeccin urinaria adquirida fuera del hospital. Las
cepas hospitalarias de ScoN son resistentes a mltiples
antibiticos, con ms del 80% de resistencia a meticilina.
La resistencia es igual a la descrita para S. aureus, por tanto
cepas con resistencia a meticilina, deben considerarse como
resistentes a todos los beta-lactmicos. Otros antibiticos a
los que se p re se n ta re siste n c ia e lev a d a (50% ) son
eritromicina, clindamicina, cloramfenicol y tetraciclina. La
resistencia a trimetoprim y gentamicina es elevada en algunos
hospitales y baja en otros. S. haemolyticus es el prim er
estafilococo que demostr resistencia a vancomicina. Al igual
que con S. aureus todas las cepas de S. epidermidis resistentes
producen beta-lactamasas. La mayora de los ScoN son
sensibles a ciprofloxacina, vancomicina y rifampicina. La
resistencia a estos tres agentes se est incrementando, aparece
con m ayor rapidez a ciprofloxacina y rifam picina, en
ocasiones incluso durante el tratamiento de los pacientes.
Fisiopatogenia
Una vez que se presenta la infeccin, la invasin local y
sistmica ocurre por va hematgena y liberacin de toxinas.
Localmente, los organismos pueden invadir o necrosar el
tejido y ocasionar una potente respuesta inflam atoria,
m ediada p rin cip alm en te por p o lim o rfo n u cleares. La
formacin de abscesos es comn, con un centro necrtico
que est formado de pus y una pared de fibrina, que dificulta
la penetracin de los antibiticos. La infeccin puede
disem inarse localm ente por la form acin de trayectos
sin u o so s y ab sce so s se c u n d a rio s. La d ise m in a c i n
hematgena puede infectar articulaciones, vlvulas cardiacas
y otros tejidos.
Los ScoN se adhieren a cuerpos extraos y provocan
infecciones que son difciles de tratar sin retirar el material
protsico. Al igual que S. aureus, ScoN tiene una pared
celular constituida por peptidoglicano y cido teicoico, pero
tambin una matriz de glicerol. El cido teicoico y las
protenas de superficie juegan un papel para adherirse a
plstico y otros materiales extraos. Adems la secrecin
del material llamado comnmente islime,, parece tener un
papel importante en la patognesis de la infeccin debido a
que recubre material extrao, por lo tanto asla al organismo.
As la penetracin del antimicrobiano y la fagocitosis por
las clulas del hospedero se dificulta. Se ha aceptado que S.
epidermidis es una de las especies que produce slime con
mayor facilidad.
La bacteremia por estafilococo puede complicarse con
endocarditis, infeccin a distancia o sndrome sptico. La
clula endotelial es el centro de este proceso patognico.
No solamente es un blanco potencial de dicho proceso, pero
su activacin contribuye a la progresin de la enfermedad
endovascular. El estafilococo se adhiere vidamente a la
522 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
clula endotelial a travs de interacciones adhesina-receptor.
El am biente intracelular protege al estafilococo de los
mecanismos de defensa tanto como del efecto bactericida
de los antibiticos. Los eventos celulares que llevan al
choque sptico son similares a lo que ocurre con las bacterias
gramnegativas. Los monocitos y macrfagos tienen el papel
p rin c ip a l, lib e ra n fa c to re s de n e c ro sis tu m o ra l a ,
interleucina-1, interleucina-6 e interleucina-8, posterior al
contacto con el estafilo co co , p eptidoglicano o cido
lipoteicoico. Se ha demostrado en diferentes trabajos que
existe una accin sinrgica entre el peptidoglicano y el cido
lipoteicoico y su capacidad para desarrollar choque, no se
ha determinado an cules componentes especficos son los
responsables, pero los efectos in vitro son similares a lo
encontrado en el choque que se produce secundario a la
adm inistracin de endotoxinas. Como resultado de la
liberacin de citocinas y activacin celular, las vas del
complemento y coagulacin se activan, se metaboliza el
cido araquidnico y se libera el factor de activacin de las
plaquetas. Estos eventos provocan hipotensin, fiebre, fuga
capilar, coagulacin intravascular diseminada, depresin de
la funcin miocrdica, y disfncin multiorgnica.
Algunos productos de los Staphylococci son considerados
como superantgenos, que provocan enferm edades que
ponen en peligro la vida. La toxina-1 del sndrome de choque
txico se une a todas las regiones variables de las clulas
T/?-2 de citocinas tanto de macrfagos como de clulas T.
Estas citocinas provocan el dao celular, al igual que en el
choque endotxico. Clnicamente son los responsables del
inicio abrupto y grave de la enfermedad, con fiebre elevada,
fuga capilar, choque y disfuncin multiorgnica
Defensas del hospedero
La principal defensa a infecciones por estafilococo es la
piel y membranas m ucosas intactas. Los pacientes con
alteraciones de esta barrera son ms susceptibles (pacientes
con quem aduras, heridas accidentales o quirrgicas, o
condiciones crnicas de la piel). Los neutrfilos son
necesarios para asegurar una buena respuesta a la infeccin.
La migracin de leucocitos al sitio de infeccin resulta en
expresin controlada de molculas de adhesin en las clulas
endoteliales. Los factores del complemento, macrfagos,
eosinflos y basfilos tambin tienen un papel importante,
menos activos son los linfocitos B y T. Las citocinas aparecen
rpidam ente posterior a la infeccin. La presencia de
anticuerpos opsonizantes dirigidos contra la cpsula,
peptidoglicano o complemento facilitan la fagocitosis in
vitro. El papel de los anticuerpos in vivo no est claro, porque
los ttulos no correlacionan con p roteccin contra la
infeccin.
Los pacientes con deficiencias de anticuerpos como
agam m aglobulinem ia o hipogam m aglobulinem ia tienen
riesgo mnimo de infeccin. Entre los pacientes con riesgo
incrementado para adquirir una infeccin por estafilococo
son: pacientes con fibrosis qustica que tienen infecciones
agudas y crnicas; pacientes con neutropenia, ya sea
secundaria a drogas citotxicas o neutropenia cclica, aunque
la evidencia es incompleta; pacientes con sndromes de falla
medular, que cursan con enfermedades granulomatosas
diseminadas como tuberculosis, histoplasmosis, sndrome
mieloplsticos, leucemia aguda y virus de inmunodeficiencia
humana; pacientes con trastornos de la funcin de los
neutrfilos como enfermedad granulom atosa crnica, o
sndrome de hiperinmunoglobulina E (Sndrome de Job),
deficiencia de adhesina leucocitaria, o sndrome de Chediak-
Higashi. Con relacin a los pacientes hospitalizados es ms
frecuente en pacientes en dilisis peritoneal, pacientes
diabticos, trasplante de rganos slidos y mdula sea,
enferm edad heptica crnica, traum atism os, trastornos
nutricionales y desde luego en pacientes en unidades de
cu idados in ten siv o s que req u ieren de in num erables
dispositivos mdicos para su tratamiento (catteres, sondas,
ventilacin mecnica, entre otros).
SNDROMES CLNICOS
En las siguientes secciones se describen los sndromes
clnicos en los que los estafilococos son agentes etiolgicos
frecuentes, presentando las manifestaciones clnicas de
acuerdo a los rganos especficos afectados y aquellas
entidades causadas por la produccin de toxinas, en especial
de S. aureus. Algunas entidades clnicas son de expresin
leve y otras formas graves.
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
Imptigo
Es la infeccin superficial de la piel que afecta con mayor
frecuencia a los nios. Hay dos variedades clnicas, el
imptigo buloso (30%) y el imptigo no buloso (70 %); como
su nombre lo indica la diferencia estriba en el tipo de lesiones
presentes en cada una de las entidades nosolgicas. El
imptigo no buloso inicia con una ppula eritem atosa,
pequea, frecuentemente se presenta en lesiones previas
ocasionadas por picaduras de insectos, varicela, eczema,
trauma o abrasiones pequeas. La ppula progresa a una
vescula y rpidam ente a una costra m ielisrica. La
topografa de las lesiones es alrededor de orificios naturales
tales como nariz y boca, ocasionalmente en extremidades.
La diseminacin de estas lesiones ocurre por las manos.
Puede existir linfadenopata local, pero son poco frecuentes
los sntomas sistmicos. El agente etiolgico ms frecuente
es el S. pyogenes pero clnicamente es indistinguible de la
infeccin por S. aureus.
El imptigo buloso es un sndrome que aparece en reas
expuestas y hmedas de la piel, es causado por S. aureus,
los tipos 71, 3A, 3B 3C y 55 productores de toxinas
epidermolticas. Las lesiones iniciales son vesculas a veces
ro d e ad a s de un p equeo halo in fla m a to rio que
 INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS
posteriorm ente se transform an en bulas, lesiones con
contenido lquido de 1 a 3 cm de dimetro; al comienzo, el
lquido es claro y se torna turbio e incluso de aspecto
purulento; finalmente la lesin se rompe, deja una zona de
piel denudada y brillante y finalmente forman unas costras
de aspecto acaramelado. Suelen acompaarse de adenopatas
y ser pruriginosas, lo que facilita su diseminacin mediante
la au toinoculacin p o r rascado. Las lesiones pueden
localizarse en la cara, tronco, nalgas o perineo. La historia
natural es que se autolimita en pocos das, slo con medidas
higinicas generales; sin em bargo, en neonatos puede
evolucionar a una forma severa que es la enfermedad de
Ritter (sndrome de piel escaldada).
Foliculitis y forunculosis
La foliculitis es la infeccin del ostium folicular piloso,
caracterizada por la form acin de pequeas ppulas o
pstulas centradas en un folculo piloso y rodeado por
eritema. Generalmente es causada por S. aureus, en forma
m enos frecuente por P. aeru g in o sa , en tero b acterias,
M a la sse zia f r fu r y C an d id a spp. Los fa c to re s
predisponentes que han sido identificados son: la depilacin,
hum edad, oclusin, obesidad, derm atosis subyacente,
alteraciones de la inmunidad, diabetes.
El fornculo es un nodulo profundo y doloroso de color
rojizo con formacin de pus que se extiende al tejido celular
subcutneo, formando abscesos pequeos por la necrosis del
aparato pilosebceo (clavo). Se localiza fundamentalmente
en zonas con abundantes folculos pilosos, como la cara, el
cuello, las axilas y los glteos. A menudo se desarrolla a partir
de una foliculitis, por friccin repetida y gran perspiracin;
se ve favorecida por la obesidad, la edad avanzada, la
corticoterapia, las alteraciones de los fagocitos y la diabetes
mellitus. Cuando ms de un folculo piloso est involucrado
forman una lesin mayor que recibe el nombre de carbnculo.
La coalescencia de varios fornculos contiguos ocasiona una
tumefaccin extensa y profunda, con abundantes orificios por
los que se drena la supuracin, denominada ntrax. El agente
etiolgico principal es S. aureus. El diagnstico diferencial
debe realizarse con la foliculitis, acn, hidrosadenitis,
carbunco y el quiste epidrmico sobreinfectado. Puede curar
espontneam ente en unos 15 das dejando una cicatriz
deprimida.
Paroniquia
Se denomina paroniquia a la infeccin que rodea el borde
de una ua de la mano o del pie. La infeccin suele comenzar
a partir de una lesin menor de la piel (ej. manicure), lesin
traumtica o una irritacin crnica. Como la regin de las
uas dispone de poco espacio para inflamarse, la infeccin
tiende a ser bastante dolorosa. La causa ms frecuente es
por S. aureus, aunque se han encontrado otras bacterias como
Pseudomonas spp. y Proteus spp., as como Candida spp.
523
Abscesos
Esta entidad corresponde a coleccin de pus dentro de la
dermis y el tejido subyacente. Las lesiones son nodulos que
se acompaan de eritema, dolor, aumento de la temperatura
local. Al inicio a lesin es dura y posteriormente se torna
fluctuante y aparece una pstula en la parte ms prominente
de la lesin.
S. aureus es un agente comn de abscesos superficiales.
En recin nacidos estos abscesos pueden progresar a
bacteremia y sepsis, por lo que deben recibir tratamiento
sistmico en todos los casos.
La mayora de los casos se resuelven sin dejar cicatriz.
Los pacientes con recurrencias deben evaluarse para
inmunodeficiencias y considerar la erradicacin del germen
de nasofaringe, en casos de que se confirme el estado de
portador.
S. aureus es la causa principal de absceso mamario en
lactantes y madres que dan lactancia a sus hijos. En los
lactantes, los abscesos se presentan en las dos primeras
semanas de vida cuando los senos son fisiolgicamente ms
grandes. El absceso es generalmente unilateral, con eritema
e induracin, en pocos casos se acompaa de leucocitosis y
fiebre. El drenaje se produce espo n tn eam en te y el
tratamiento es sistmico. Ya que otros agentes pueden estar
involucrados (gramnegativos como E. coli, Salmonella sp)
el tratamiento inicial incluir todas las posibilidades. En los
recin nacidos la resolucin es favorable y en muy pocos
casos hay dao permanente al tejido.
En las madres, la mastitis predispone a la formacin del
absceso, es ms frecuente de 2 a 8 semanas posparto. Los
sntomas son eritema, dolor local y fiebre. El cultivo de la
leche puede ayudar a identificar al patgeno, pero puede
existir colonizacin asintomtica. El tratamiento es con
antibiticos orales y vaciamiento frecuente del pecho. Rara
vez se requiere drenaje quirrgico. Se recomienda suspender
temporalmente la lactancia durante el tratamiento.
Celulitis
Es una infeccin localizada de la dermis que se manifiesta
por una extensa lesin eritematosa, edematizada, de bordes
poco precisos, caliente y dolorosa, que se acompaa de fiebre
y malestar general. En forma rpida compromete los estratos
inferiores de la dermis y el tejido celular subcutneo. La
piel enferma se toma edematosa, roja, con aumento de calor
local, en ocasiones acompaada de linfadenitis regional,
formacin de vesculas, bulas, equimosis, petequias. Las
principales causas son S. aureus, S. pyogenes y Haemophilus
influenzae tipo b (en menores de cinco aos que no hayan
recibido la vacuna contra este agente). Los traumatismos, a
veces mnimos y la existencia previa de lceras o fornculos
favorecen el desarrollo de celulitis. La topografa incluye
regin periorbitaria, mejillas, tronco, regin perineal y
extremidades.
En trminos generales la celulitis por estafilococo es ms
localizada y purulenta, pero no es patognomnica. Excepto
524 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
cuando la infeccin sea muy leve, debern tomarse cultivo
por puncin aspiracin del rea afectada y hemocultivos.
En algunas ocasiones puede ser la celulitis una presentacin
inicial de osteomielitis.
INFECCIN DE HERIDAS
Con la m ejo ra en las tcn icas de an tisep sia se han
disminuido las infecciones posquirrgicas. La incidencia de
las infecciones del sitio quirrgico (ISQ) vara dependiendo
del tipo de hospital, del tipo y nmero de pacientes atendidos
y del tipo de cirugas efectuadas. Existen sitios anatmicos
en los que se reconoce que existe un mayor riesgo para el
desarrollo de ISQ (ciruga de intestino delgado y ciruga de
cabeza y cuello). La probabilidad de infeccin incrementa
con el uso de su tu ra s, so b re to d o en sitio s poco
vascularizados. Son ms frecuentes en los siguientes dos
das posteriores a la intervencin o trauma, con signos locales
de inflam acin y a veces sntomas sistmicos leves. El
exudado frecuentemente es blanquecino, hemorrgico y sin
mal olor. El tratamiento es local, pero en casos graves se
re q u ie re tra ta m ie n to a n tim ic ro b ia n o sistm ico . Las
complicaciones, que son poco frecuentes son la diseminacin
a tejidos profundos, provocando celulitis, linfadenitis,
linfangitis o fascitis necrosante.
Las in feccio n es de sitio q u ir rg ico se c o n sid eran
incisionales superficiales cuando ocurren dentro de los 30
das de la ciruga. Involucran a la piel y al tejido celular
subcutneo del sitio de la incisin con drenaje purulento de
la incisin superficial. Las infecciones de sitio quirrgico
incisionales profundas abarcan la fascia y el msculo del
sitio de la incisin pero no intracavitaria. Ocurren en los
primeros 30 das de la ciruga (hasta 1 ao cuando se coloc
algn implante).
INFECCIONES OCULARES
S. aureus causa conjuntivitis purulenta, infeccin de las
glndulas sebceas o de los folculos de las pestaas. Otras
formas con mayor gravedad incluyen:
Celulitis
Existen dos formas de presentacin de la celulitis, una
denominada preseptal o periorbitaria y otra que involucra la
regin anterior de la rbita. La presentacin clnica de la
celulitis preseptal es dramtica, con incremento de volumen
del prpado, eritem a y dolor. Puede e x istir fiebre y
leucocitosis leve, pero las condiciones generales del paciente
son buenas. En estos casos no hay cambios en la agudeza
visual, ni limitacin o dolor al movimiento del globo ocular,
ni exoftalmos. El mecanismo por el cual se produce es la
autoinoculacin de la flora de la piel despus de una ruptura
de la integridad de la misma, por trauma o picadura de
insectos. Los agentes patgenos son S. aureus (m s
frecuente), S. pneum oniae, H. influenzae tipo b y S.
pyogenes. Otro mecanismo es por bacteremia (H. influenzae
tipo b y S. pneumoniae), o por sinusitis y extensin de la
infeccin al tejido blando preseptal.
S. aureus es la causa principal de la celulitis orbitaria
despus de ciruga o traumatismo. La celulitis de la rbita
puede iniciar con enrojecim iento y edem a, pero hay
limitacin y dolor con los movimientos del globo ocular,
disminucin de la agudeza visual y/o proptosis. El drenaje
venoso a la rbita y senos adyacentes es a travs venas que
no tienen valvas, por lo que el flujo sanguneo puede ir
directamente al corazn o por el crneo a travs del seno
cavernoso. As las bacterias pueden tener acceso por
extensin directa (a travs de la lmina papircea del seno
etmoidal) o travs de las venas. Por ello una complicacin
es la trom bosis del seno cavernoso. En estos casos los
sntomas sistmicos son ms frecuentes, y pueden presentar
adems datos de sinusitis (cefalea, dolor facial, rinorrea).
Un absceso orbitario provoca desplazamiento del globo
ocular. Si el absceso se produjo por extensin directa desde
el seno, el material del absceso se colecta en el periostium
de la rbita, lo cual se conoce como absceso subperistico
o rb ita rio . Los ab sceso s o rb ita rio s y su b p e rio stic o s
c o n stitu y e n una em erg en c ia que debe en v iarse
inmediatamente con el oftalmlogo. La trombosis del seno
cavernoso debe sospecharse en pacientes con nusea y
vm ito sbitos, en ellos hay edem a y enrojecim iento
bilateral.
Si el edema del prpado es tan severo que no permita el
exam en adecuado del globo ocular, debe ev alu arse
inmediatamente por un oftalmlogo, con tomografa axial
computada de la rbita y senos paranasales, para excluir
absceso orbitario, endoftalmitis o cuerpos extraos. Debe
obtenerse material para cultivo antes de iniciar el tratamiento
antimicrobiano.
El tratamiento inicial es va parenteral y posteriormente al
obtener mejora puede completarse por va oral.
Endoftalmitis
S. aureus y ScoN son causa de endoftalmitis que se presenta
como complicacin por heridas penetrantes del globo ocular.
Los sntomas son visin borrosa, enrojecimiento, dolor, edema
palpebral e hipopin. El ultrasonido ocular es un auxiliar para
el diagnstico. La tincin de Gram y cultivo del humor acuoso
o vitreo dar informacin sobre el microorganismo causal.
El tratamiento es sistmico y local, con inyeccin intraocular
de aquellos frmacos que tengan escasa penetracin al humor
vitreo. La cefazolina y gentam icina o vancom icina y
amikacina parecen ser combinaciones tiles.
INFECCIONES INTRAVASCULARES
Infecciones asociadas a catter
El uso de dispositivos mdicos para facilitar el acceso venoso
se ha asociado con un riesgo incrementado para desarrollar
infecciones desde flebitis hasta bacteremia y choque sptico.
La incidencia de bacteremia se asocia al tipo de catter. El
catter venoso perifrico tiene el menor riesgo (0.2-0.5%) y
 INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS 525

los catteres centrales el mayor (1-10%). Las infecciones
en dispositivos permanentes como catteres de Hickman
tie n e n tasas m en o res (0 .2 /1 0 0 d a s -c a t te r). Los
estafilococos no son los nicos agentes causantes de estas
infecciones, sin embargo s son los ms frecuentes (tanto S.
aureus como ScoN). Los m ecanism os de infeccin son
diversos, lo ms frecuente es que flora endgena o exgena
colonice el catter durante la manipulacin. Tambin puede
contaminarse con soluciones no estriles. El sitio en el cual
est colocado el catter tambin se asocia a mayor o menor
infeccin (por ej. catter femoral vs. catter subclavio).
La incidencia de infecciones se relaciona a la duracin
del catter, tipo de soluciones infundidas y material. El
eritema local, dolor, y aumento de temperatura en un catter
venoso perifrico sugiere flebitis local, que se resuelve al
retirar el catter. El diagnstico de bacteremia asociada a
catter venoso central es ms complicado. La fiebre es la
sospecha inicial de infeccin, as como la presencia de datos
locales de inflamacin. Sin embargo en algunos casos el
sitio de entrada es normal.
Existen varios problemas para establecer el diagnstico:
1) el agente es usualmente parte de la flora normal de piel
2) puede existir contaminacin durante el procedimiento de
cultivo en el laboratorio 3) debe d iferenciarse entre
colonizacin de catter y bacteremia asociada a catter. Para
tratar de m ejorar la interpretacin de resultados deber
insistirse en efectuar la toma adecuada de la muestra, tomar
siempre hemocultivos de todas las vas del catter central
(en su caso) y al mismo tiempo tomar dos hemocultivos
perifricos (cuadro 48-1). Las consideraciones deben
hacerse siem pre y cuando la especie identificada de
Staphylococcus sea la m ism a para un paciente en los
diferentes cultivos. Un solo hemocultivo no es suficiente
p ara e sta b le c e r el d ia g n stic o y to m ar d e cisio n es
teraputicas. El cultivo del sitio de entrada puede obviarse,
ya que no necesariamente el agente aislado ser el causante
de la infeccin sistmica. Si el catter es retirado la punta
debe enviarse a cultivo.
Las infecciones del sitio de entrada deben considerarse
un riesgo para bacteremia en cualquier momento, y retirar
el catter lo antes posible.
En caso de bacteremia por Staphylococcus aureus si el
paciente persiste con bacteremia an despus de iniciado el
tratamiento o retirado el catter, el paciente deber recibir
tratamiento por 4-6 semanas, igualmente se recomienda
prolongar el tratamiento si el paciente tiene factores de riesgo
para endocarditis.
INFECCIONES DE FSTULAS ARTERIOVENOSAS
Estas fstulas se instalan para asegurar el acceso vascular en
pacientes que requieren hemodilisis. Debe sospecharse que
la fstula est infectada al observar datos de inflamacin local
(eritema, dolor, aumento de temperatura), manifestaciones
sistmicas o disfuncin de la fstula. En algunos casos el
diagnstico es tardo al detectarse abscesos y necrosis de la
piel. El diagnstico se establece con los datos clnicos y los
hemocultivos. El tratamiento consiste en antimicrobianos y
el retiro de la fstula.
Endocarditis
En m uy po cas o c asio n es S. a u reus es c a u sa n te de
endocarditis en pacientes sin enfermedad cardaca conocida,
los individuos que utilizan drogas intravenosas son un
ejem plo. ScoN es com n en nios con card io p atas
congnitas, y tambin en pacientes con vlvulas protsicas.

CUADRO 48-1. interpretacin de hemocultivos positivos para Staphylococcus coagulasa-negativo y decisiones

teraputicas.
Tipo de catter Tipo de muestra Interpretacin Tratamiento
A travs de Hemocultivo
catter perifrico
Catter Positivo Positivo Bacteremia De preferencia retirar el catter, indicar
temporal asociada a catter dicloxacilina-amikacina por 7 das
Catter Positivo Positivo Bacteremia Intentar rescate de catter, administracin de
permanente asociada a catter antimicrobianos a travs de la(s) va(s) del catter,
nueva tom a de hemocultivos en 48 h. Si son
negativos mantener tratamiento (vancomicina), si
persiste colonizado debe retirarse
Catter Positivo Negativo Colonizacin de Retirar el catter; si se encuentra afebril a las 48-72 h
temporal catter no requiere tratamiento antimicrobiano; si persiste
con fiebre, se indica dicloxacilina-amikacina por
5 das
Catter Positivo Negativo Colonizacin de Administrar antibiticos a travs de las vas
permanente catter colonizadas, tomar nuevos hemocultivos en 48 horas,
continuar tratamiento por 7 das al lograr
hemocultivos negativos
Catter Negativo Positivo Bacteremia no Tratamiento antimicrobiano por 7-10 das. Elevado
tem poral o relacionada a riesgo de colonizacin ael catter, tom ar
permanente catter hemocultivos de control a travs del catter,
durante y al final del tratamiento
526 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Una condicin predisponente es la bacteremia asociada a
catter.
El cuadro clnico depender de la enfermedad subyacente,
la localizacin anatmica de la lesin infectada y la especie
de estafilococo involucrada. La fiebre es frecuente en
endocarditis por S. aureus de inicio agudo, intermitente o
de bajo grado en formas crnicas o asociadas a ScoN. La
presencia de un mido nuevo en la auscultacin cardaca
sugiere afeccin valvular. La presencia de esplenomegalia
refleja infeccin por mayor tiempo. En el laboratorio existe
anem ia, leucocitosis o leucopenia, trom bocitopenia o
hematuria.
En endocarditis aguda la progresin es rpida, llegando a
falla cardaca, en particular cuando la vlvula artica se
afecta. En la endocarditis del lado derecho, los mbolos que
llegan a pulmn ocasionan neumona, derrame pleural, o
abscesos pulmonares. Los signos clsicos como petequias,
hemorragias en astilla, lesiones de Janeway reflejan una
forma menos aguda de endocarditis.
Se recom iendan los hemocultivos mltiples ya que la
bacteremia es intermitente. El ecocardiograma demostrar
la lesin valv u lar o la aparicin de v egetaciones. El
ecocardiograma transesofgico es til en algunos pacientes,
pero la ausencia de lesin no excluye el diagnstico. El
ecocardiograma transtorcico es ms sensible en pacientes
peditricos de mayor edad. El tratamiento intravenoso se
establecer durante 4 a 6 semanas y se modificar de acuerdo
a la sensibilidad antimicrobiana.
La fiebre persiste por una semana, an con el tratamiento,
los cultivos deben obtenerse hasta que se dem uestre
esterilizacin. Cuando hay fenm enos em blicos, falla
cardaca intratable, insuficiencia artica y falla en el control
de la infeccin a pesar de tratam iento antim icrobiano
adecuado, en especial cuando existen vlvulas protsicas o
cuerpo extrao, se requiere de tratamiento quirrgico.
El paciente debe ser evaluado posterior al trmino del
tratamiento ya que pueden presentarse recadas.
Pericarditis
La p ericard itis b acterian a es una com plicacin poco
frecuente de bacteremia y de otras infecciones focales.
Puede presentarse por disem inacin contigua de una
infeccin respiratoria, y por tanto los microorganismos
cau san tes de n eu m o n a y em p iem a son los ag en tes
involucrados. S. aureus es el patgeno principal, otros son
H. influenzae tipo b, S. pneumoniae y Neisseria meningitidis.
Los derrames pcricrdicos tambin se presentan en mltiples
enfermedades no infecciosas.
Se debe sospechar en todo paciente con bacteremia que
tenga cardiomegalia. Los sntomas incluyen fiebre, dolor
precordial, falla respiratoria y tos. Otros sntom as son
taquipnea, taquicardia e insuficiencia cardaca congestiva.
Los ruidos cardacos pueden estar velados y el frote
pericrdico presente.
El diagnstico se establece con el estudio del lquido
pericrdico, al confirmar que se trata de exudado inflamatorio
y bacterias.
La radiografa de trax muestra crecimiento cardaco, sin
embargo, an cuando el derrame sea tan importante como
para ocasionar tamponade, la silueta cardaca puede ser
normal. Los datos electrocardiogrficos que apoyan el
diagnstico son elevacin del segmento ST, depresin del
segmento PR. y disminucin del voltaje. La onda T es normal
al inicio, posteriormente disminuye y puede invertirse, las
alteraciones en esta onda pueden persistir de por vida. El
ecocardiogram a dem uestra el derram e y generalm ente
disminucin en la contractilidad cardaca.
El tratamiento es urgente y consiste en puncin pericrdica
para descompresin. El drenaje puede ser abierto o cerrado,
con opciones a ventana pericrdica o pericardiectoma, si
se opta por drenaje abierto.
El tratamiento antimicrobiano debe incluir los agentes
mencionados. La mortalidad es del 20%. La pericarditis
c o n stric tiv a es una se cu e la poco frec u e n te en los
sobrevivientes.
INFECCIONES DE HUESO Y ARTICULACIONES
S. aureus es la causa ms comn de osteomielitis hematgena
(90%>). Tambin es el agente ms frecuente en osteomielitis
secundaria a otros focos.
Osteomielitis hematgena
Se afecta ms frecuentemente la metfisis de huesos largos,
tubulares. En nios es frecuente que un factor predisponente
sea un traumatismo leve que provoca dao vascular mnimo,
con una pequea rea de necrosis sea que fnciona como
un nido para la siembra de una bacteremia asintomtica.
El cuadro clnico incluye fiebre, dolor en el rea donde hay
afeccin sea, disminucin de la movilidad y signos locales
de inflamacin. Estos signos y sntomas pudieran estar
ausentes y se requiere de un alto grado de sospecha clnica.
La duracin de los sntomas habitualmente es de una semana
o menos, pero a veces se refieren durante meses.
El diagnstico se efecta con apoyo de estudios de
laboratorio y gabinete. Hasta 50% de los pacientes tienen
bacteremia, generalmente la velocidad de eritrosedimentacin
(VSG) y la protena C-reactiva (PCR) estn incrementados,
pero en algunos pacientes, como recin nacidos o con anemia
de clulas falciformes los resultados pueden ser normales.
Las radiografas son normales en los primeros das. El
levantamiento peristico y zonas radiolcidas pueden no
observarse hasta el da 10 16 del inicio de los sntomas El
gammagrama tienen mayor utilidad diagnstica en etapas
tem pranas. La tom ografa puede detectar proliferacin
p e ri stic a e in feccin pro fu n d a de tejid o s blandos,
ocasionalmente se utiliza como auxiliar de diagnstico. El
estudio de imagen ms sensible es la resonancia magntica,
aunque su costo es elevado.
 INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS
En el manejo y seguimiento del paciente siempre debe
incluirse al ortopedista. Debido a que el tratamiento ser
por tiempo prolongado, lo ms recomendable es identificar
al agente causal para indicar el tratamiento especfico. La
aspiracin con aguja y biopsia de hueso en las reas afectadas
son procedim ientos simples que pueden efectuarse con
ayuda del ultrasonido.
En sospecha de osteom ielitis se indican antibiticos
intravenosos que sean efectivos para S. aureus y otros agentes
menos frecuentes, de acuerdo a la edad del paciente. Si el
paciente tiene hem oglobinopata, deber incluirse un
antimicrobiano efectivo para Salmonella sp; si es un recin
nacido, debe ser dirigido tambin para enterobacterias. La
presencia de secuestro seo hace necesaria la intervencin
quirrgica, lo cual tambin est indicado ante mala evolucin
y drenaje de secrecin purulenta.
La va y tiempo de administracin de tratamiento siempre
han sido puntos de controversia (ver captulo osteomielitis).
La mayora recomienda 4 a 6 semanas de tratamiento, con
un tiempo de 2 a 3 semanas de tratamiento por va intravenosa
y posteriorm ente por va oral. Una gua para evaluar
respuesta es la VSG, PCR y cifra de leucocitos.
Osteomielitis secundaria a un foco adyacente o
inoculacin directa
5. aureus es uno de los agentes principales. El antecedente
frecuente es la picadura de la piel con un clavo, una
mordedura, traumatismo o procedimiento quirrgico. Los
sntomas y signos tpicos de osteomielitis aguda pueden estar
ausentes, aunque algunos pacientes refieren dolor, fiebre y
eritema. Algunos expertos han denominado a esta infeccin
como osteocondritis. Los hemocultivos son negativos, y la
PCR y VSG se incrementan muy poco o son normales.
Adems de S. aureus pueden encontrarse Pseudomonas
aeruginosa y Pasteurella multocida cuando hay antecedente
de mordedura.
El tratamiento esencial es el quirrgico, los antimicrobianos
pueden indicarse por 7 a 10 das. El esquema debe ser
combinado para cubrir todas las posibilidades etiolgicas.
Artritis sptica
Se presentan por siembras durante bacteremia. Adems de
S. aureus, Streptococcus del grupo A, Neisseria meningitidis,
S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, deben considerarse
como agentes etiolgicos; y en el grupo de recin nacidos
estreptococos del grupo b y enterobacterias. Los adolescentes
pueden cursar con artritis por N. gonorrhoeae. Artritis por
M ycobacterium tuberculosis se presenta en ausencia de
enfermedad pulmonar.
El diagnstico se sospecha con los datos clnicos, que en
ocasiones pueden ser muy sutiles, por lo que la exploracin
debe ser muy minuciosa. La evaluacin del paciente debe
incluir hemocultivo y puncin articular para obtener material
para cultivo. Es importante hacer el diagnstico diferencial
527
con artritis no spticas, como fiebre reumtica, o artritis
reumatoide. La evaluacin del lquido sinovial debe incluir
cultivo, tincin de Gram, cuenta celular, glucosa y protenas.
En infeccin los leucocitos son mayores de 30 x 109/L, el
75% polimorfonucleares, la concentracin de glucosa dos
tercios de la srica. La VSG y PCR generalmente se elevan.
Las radiografas muestran la presencia de lquido articular.
El ultrasonido puede ser til para guiar la aspiracin de este
lquido. La gamagrafa agrega pocos datos al proceso de
evaluacin.
El tratamiento es el drenaje y los antimicrobianos. El
drenaje puede hacerse mediante una o varias aspiraciones
hasta que el acmulo de material sea mnimo. Si no mejora
se efecta drenaje abierto. En articulacin de rodilla u
hom bro el tratam ien to inicial es drenaje abierto. El
tratamiento inicial debe incluir los grmenes ms frecuentes
de acuerdo a la edad, en todos los casos debe administrarse
tratamiento para S. aureus. La duracin del tratamiento es
habitualmente de tres semanas.
Bursitis sptica
Es una infeccin de la bolsa periarticular de la rodilla y codo.
Los antecedentes de trauma o la infeccin de la piel son
frecuentes. S. aureus es la causa ms comn. La bursitis
puede confundirse con artritis sptica. El ultrasonido es til
para diferenciar ambas entidades. El examen del lquido
tendr leucocitos polimorfonucleares as como bacterias. El
tratamiento mdico es suficiente para lograr la curacin.
INFECCIONES RESPIRATORIAS
Otitis media
Es poco frecuente por S. aureus, pero deber considerarse
en nios con falla a esquemas de tratamiento habituales.
Tambin puede ocasionar sinusitis, en ambos casos el cuadro
clnico es similar al causado por otros agentes habituales.
Traquetis bacteriana
Es una superinfeccin de la va rea que se presenta en una
mucosa previamente inflamada o lesionada por manipulacin
(por ej. durante intubacin). El paciente presenta disfona,
estridor, fiebre y falla respiratoria. Los agentes etiolgicos
son S. aureus, H. influenzae tipo b, y estreptococo del grupo
A. El diagnstico se efecta por visualizacin directa de
secreciones espesas y purulentas en la trquea y edema
subgltico. El diagnstico diferencial es obstruccin de la
va area. El tratamiento incluye antimicrobianos, y una va
area superficial con cnula endotraqueal o traqueostoma.
La mortalidad es elevada ya que las complicaciones son
frecuentes, requiere manejo en unidades de terapia intensiva.
Neumona
Si bien no es agente frecuente de neumona comunitaria,
puede dar lugar a presentaciones graves en nios, por lo que
528 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
debe sospecharse, ya que habitualmente el tratamiento para
neu m o n a co m u n ita ria no in clu y e c o b e rtu ra co n tra
estafilococo. La mayora de los casos son nios previamente
sanos, pero la edad menor de un ao, enfermedad pulmonar
crnica, inm unosupresin, presencia de cuerpo extrao,
infecciones en piel, y uso previo de antimicrobianos, son
considerados factores de riesgo.
Se presenta por inhalacin del microorganismo, menos
frecuentem ente por bacterem ia e infeccin pulm onar
secundaria. La severidad es variable, los sntomas son fiebre,
tos, taquipnea, quejido, m olestias gastrointestinales, en
pocos casos progresa a prostacin, cianosis, disnea, choque,
o incluso choque txico, sobre todo en pacientes con
bacteremia. En recin nacidos puede tener presentacin
fulminante.
El diagnstico, adems de los datos clnicos se apoya en
la radiografa de trax, con infiltrado alveolar, unilateral o
de focos m ltiples. Los infiltrados coalescen y forman
g ra n d e s zo n as de c o n so lid a c i n , con c a v ita c io n e s
posteriores. La progresin rpida de estos infiltrados debe
hacer sospechar de neumona por S. aureus. El derrame
pleural y el empiema se desarrollarn hasta en 90% de los
casos, neumotorax o pioneumotrax en 25-50% de los casos
y los neumatoceles en 50%. Los neumatoceles incrementan
la sospecha de neum ona por estafilococo, pero no son
patognomnicos.
La evaluacin deber incluir hemocultivos y cultivo del
lquido pleural. Los cultivos de orofaringe o nasofaringe no
son tiles porque puede tratarse de colonizacin. El esputo
es difcil de obtener en nios pequeos, por lo que tampoco
es de utilidad para el diagnstico.
Ya corroborado el germen, el tratamiento deber incluir
un beta-lactm ico resisten te a b etalactam asas, com o
oxacilina, o dicloxacilina, o una cefalosporina de segunda
generacin como cefuroxima. De acuerdo a la evolucin
clnica el tratamiento se mantiene por 4 a 6 semanas. Otras
a lte rn a tiv a s de tra ta m ie n to com o c lin d a m ic in a y
v a n c o m ic in a , d e p e n d e r n de los re su lta d o s de
su s c e p tib ilid a d a n tim ic ro b ia n a , o de los d atos
epidemiolgicos de cepas locales. El paciente debe evaluarse
diariamente para detectar la aparicin de empiema y su
re so lu c i n ad e c u a d a, ya sea con d re n a je ce rra d o o
intervencin quirrgica. La fiebre, an con el tratamiento y
el drenaje del empiema puede persistir por dos semanas, y
no justifica el cambio de antimicrobiano. La mortalidad es
del 10%). Las anormalidades radiolgicas o a la auscultacin
persistirn por varios meses.
Las complicaciones ms importantes son el empiema y
absceso pulmonar.
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Meningitis
Puede ocurrir por extensin de un foco paramenngeo, por
ej. sinusitis, osteomielitis de huesos del crneo, empiema
subdural, absceso epidural, o ruptura de un absceso cerebral
a los v e n trc u lo s late ra les del cerebro o al espacio
subaracnoideo o una fstula de lquido cefalorraqudeo
(LCR). Las anorm alidades congnitas com o un seno
dermoide o mielomeningocele tambin pueden ser una va
de entrada para estafilococo. En muy raras ocasiones puede
presentarse por siembras durante bacteremia.
Cualquier procedimiento quirrgico puede infectarse. La
colocacin de sistemas de derivacin ventrculo-peritoneal
es un antecedente frecuente para la existencia de ependimitis
ventricular por S. aureus y ScoN. El riesgo es mayor en los
siguientes tres meses posteriores al procedimiento, por lo
que se sospecha que los microorganismos son introducidos
durante la intervencin quirrgica. Los sntomas pueden ser
leves, el paciente puede tener fiebre y disfuncin del sistema
de derivacin.
El diagnstico se establece mediante anlisis del lquido
cefalorraqudeo obtenido por puncin del sistem a de
derivacin. El citoqumico se altera muy poco y un resultado
normal no descarta ependimitis. El aspecto del lquido turbio
y una tincin de Gram positiva para microorganismos es
suficiente para iniciar tratamiento. El cultivo establecer el
diagnstico etiolgico. Los resultados de una puncin
lumbar deben interpretarse con cautela, ya que en pacientes
con bloqueo a la circulacin de LCR el citoqumico es
normal.
TRATAMIENTO
Es necesaria la exteriorizacin del sistema de derivacin y
el inicio de tratamiento antimicrobiano. La va ptima de
tratamiento se ha discutido ampliamente. Se ha utilizado
tanto el tratamiento sistmico como el intraventricular. La
limitacin para el tratamiento sistmico es la penetracin
adecuada del frmaco a sistema nervioso central, ya que
existe poca informacin sobre los niveles que se alcanzan
con los m ed ic am e n to s h a b itu a lm e n te u tiliz a d o s
(dicloxacilina, oxacilina) y con vancomicina los niveles no
son ptimos. Con el tratamiento local se asegura una cantidad
suficiente para obtener esterilizacin del LCR en ms corto
tiem po, las desventajas son los efectos potencialm ente
dainos secundarios a su administracin y la necesidad de
un catter externo por todo el tiempo de tratamiento, que
tiene riesgo mayor de infeccin despus de 5 a 7 das.
Para tra ta m ie n to in tra v e n tric u la r se ha u tiliz a d o
gentamicina o amikacina.
El tratamiento de la meningitis no asociada con sistemas
de derivacin ventrculo peritoneal consiste en tratamiento
sistmico y drenaje, en caso de focos contiguos. Se emplean
dosis elevadas de dicloxacilina, oxacilina o nafcilina (200-
400m g/kg/da). En casos de infeccin por estafilococo
resistente a meticilina se utiliza vancomicina en combinacin
con rifampicina.
Absceso cerebral
D u ran te b a c te re m ia puede p ro d u c irse c e re b ritis y
posteriormente formacin de un absceso. Los nios con
 INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS
cardiopata congnita estn en mayor riesgo para desarrollar
esta com plicacin. La policitem ia tam bin favorece la
infeccin de las paredes de los vasos. A dem s existen
abscesos secundarios a extensin de focos adyacentes,
inoculacin de bacterias durante procedimientos quirrgicos
y traumatismos. Si bien los grmenes anaerobios son los
ms frecuentes en casos de abscesos, S. aureus siempre estar
incluido en casos de traumatismos o intervencin quirrgica.
Los sntomas y signos son cefalea, vmito, irritabilidad,
falla para crecer (nios), alteraciones neurolgicas focales,
crisis convulsivas y m an ifestacio n es de hipertensin
endocraneana. Los hallazgos en el examen fsico dependern
de la localizacin del absceso.
El diagnstico definitivo se efecta con estudios de
radioimagen. Una resonancia magntica con gadolinio es
superior a la tomografa computada, aunque ambas son tiles.
El tratamiento consiste en antibiticos sistmicos, similares
a los empleados en meningitis por estafilococo. En ocasiones
ser necesario el tratamiento quirrgico. La duracin del
tratamiento es 6 semanas. La mortalidad es baja, pero un 30
a 50% de los pacientes presentarn secuelas neurolgicas,
de ellas, la ms frecuente es crisis convulsiva.
Empiema subdural y absceso epidural
Un empiema subdural es una coleccin de material purulento
en tre la d ura y a ra c n o id e s en el e sp a c io su b d u ral.
Frecuentem ente es unilateral y secundario a m eningitis
bacteriana. Con los tratamientos actuales esta complicacin
es cada vez menos frecuente.
El empiema subdual y absceso epidural pueden presentarse
por extensin directa de un foco adyacente, como sinusitis
frontal o etmoidal.
La presentacin clnica de ambos es muy similar. En la
etiologa de empiema subdural se incluyen S. aureus y ScoN
en 17%> y 2% de los casos, respectivamente. Estreptococos
aerobios, microanaerobios, y anaerobios, as como bacilos
gramnegativos tambin estn implicados. La infeccin puede
diseminarse a travs del espacio subdural y una trombosis
venosa cortical, con necrosis hemorrgica del tejido cortical
o subcortical darn lugar a sntomas y signos severos. Este
diagnstico debe sospecharse cuando un paciente con
meningitis bacteriana persiste con fiebre por ms de 5 das
teniendo el tratam iento adecuado, o si los signos de
hipertensin intracraneana estn presentes. Si no hay
meningitis, existe cefalea, alteraciones en el estado de alerta,
fiebre, escalofros y rigidez de nuca. Los datos neurolgicos
de focalizacin son comunes. La hemipleja, parlisis y tipo
de convulsiones son importantes para orientar la localizacin
del absceso.
Deber descartarse tam bin que coexista un absceso
cerebral.
El diagnstico se puede establecer con la tom ografa
com putada. En lactantes con fontanela abierta puede
realizarse puncin del m aterial subdural/epidural. Una
529
resonancia magntica est indicada si la sospecha clnica es
fuerte y la tomografa computada es normal.
El tra ta m ien to es sim ilar al de m en in g itis, si hay
h ip e rte n si n in tra c ra n e a n a , el p a c ie n te debe ser
hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos. La
evaluacin por el neurocirujano determinar el tiempo ms
adecuado para el drenaje del material colectado.
Absceso epidural
Es una coleccin de material purulento externo a la dura en
el canal espinal, generalmente en la parte posterior de las
vrtebras torcicas o lumbares. S. aureus y enterobacterias
son las causas ms frecuentes. Se presenta secundario a
bacteremia o extensin de focos adyacentes de infeccin,
como osteomielitis. Los sntomas pueden ser inespecficos,
incluyendo fiebre, vmito, letarga e irritabilidad. El dolor
radicular o localizado es un dato constante. La paresia de
miembros inferiores y prdida de control de esfnteres con
prdida de la sensibilidad por debajo del rea afectada
tambin puede ocurrir. La historia clnica ser compatible
con bacteremia.
El diagnstico diferencial se har con discitis, neoplasias,
hematoma, hernia de disco y meningitis. Si no hay dolor
puede corresponder a mielitis trasversal. En las radiografas
se encontrar osteom ielitis vertebral, con la resonancia
magntica se limitar la extensin del absceso. En caso de
que se efecte puncin lumbar se encontrar pleocitosis
variable, con glucosa normal y protenas elevadas.
El tratamiento deber ser descompresin inmediata del
espacio epidural, con tratamiento dirigido a S. aureus y
enterobacterias. La duracin es por 6 semanas.
ENFERMEDADES POR TOXINAS
Sndrome de choque txico (TSS- toxic shock
syndrome).
Fue descrito por Todd y cois, en 1978. A principios de la
dcada de los 80 se le dio mayor atencin, por la presentacin
de casos en mujeres menstruando que utilizaban lampones
de gran absorcin. Debido a los cambios en la fabricacin
de los tampones, la incidencia de TSS inducida por tampn
ha disminuido en ms del 40 por ciento. En la actualidad se
conoce que cualquier paciente con infeccin por estafilococo
puede presentar TSS, as en la actualidad menos del 50% de
los casos reportados se relacionan al uso de tampones y
alrededor del 10% se relacionan a diversas infecciones por
estafilococo (empiema, bacteremia, abscesos, infecciones
quirrgicas).
El sndrome est causado por cepas de estafilococo que
secretan una o ms protenas. En la actualidad se le relaciona
con la enterotoxina F o exotoxina pirognica C o toxina-1
del sndrome de choque txico. La expresin del sndrome
depende de la interaccin entre esta protena y factores del
hospedero. El gen estructural ha sido clonado del genoma
530 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
bacteriano. En m odelos anim ales se han encontrado
numerosas actividades biolgicas para esta protena, como
la causa de fiebre, incremento en la susceptibilidad del
hospedero al choque letal por endotoxina y mitogenicidad
no especfica de linfocitos T. La protena es sintetizada por
cepas de casi todos los casos donde se ha realizado el
diagnstico de TSS. Los anticuerpos especficos contra la
protena estn ausentes o son muy bajos en estos pacientes.
Sin embargo algunas cepas que han ocasionado TSS no
relacionado a menstruacin no producen la protena, y ambos
han dado lugar al m ism o sndrom e en anim ales, con
mortalidad similar. Por tanto aunque la protena tiene un
papel im portante para la presentacin del sndrom e, la
au se n c ia de la m ism a no ex clu y e el ev en to . O tras
enterotoxinas (A a la E) pudieran contribuir a la presentacin
del sndrome.
Tam bin se han involucrado a las endotoxinas de
gramnegativos, el suero de pacientes han demostrado la presencia
de endotoxina en la fase aguda. Las toxinas del estafilococo y las
endotoxinas pudieran actuar en forma conjunta.
Los mediadores de la inflamacin tambin participan en
la patognesis. En respuesta a la to x in a-1 se producen
grandes cantidades de IL-1. Igualmente hay incremento de
fac to r de n ecro sis tu m o ral, IL-1 y lin fo to x in a . Las
proteinasas, tanto del estafilococo como del hospedero
podran favorecer la diseminacin de las toxinas desde un
sitio localizado de infeccin.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El sndrome de choque txico puede manifestarse con signos
y sntomas leves hasta una enfermedad fatal rpidamente
progresiva, su presentacin puede acompaarse del inicio
sbito de exantem a difuso, fiebre alta, vmito, diarrea,
cefalea, faringitis, mialgias, hipotensin, falla multiorgnica,
renal, heptica, cerebral y hematolgica. El exantema suele
ser difuso, escalatiniform e, de inicio en tronco que se
extiende a extremidades. Es ms evidente en sitios de flexin
y rara vez se acompaa de petequias, bulas o vesculas, en
muchos casos asociado a edema de palmas y plantas. Se ha
descrito tambin un exantema tardo de 9 a 13 das despus,
que es m aculopapular, generalizado. La lengua suele
obervarse muy enrojecida (aspecto de lengua en fresa). Los
cambios hemodinmicos incluyen disminucin en el tono
vasomotor y fuga no hidrosttica de lquido del espacio
intravascular al intersticial. La afeccin multiorgnica (renal,
heptica, de sistema nervioso central, hematolgica) es una
caracterstica adicional que resulta de pobre perfusin tisular
y dao directo de los mediadores. Las complicaciones que
pueden llevar a la muerte son choque refractario, falla renal
oligrica, arritmia ventricular, coagulacin intravascular
diseminada y pulmn de choque.
Aquellos pacientes que sobrepasan la fase de gravedad,
despus de 10 a 21 das de evolucin presentan descamacin
generalizada. Se ha descrito tambin un exantema tardo de
9 a 13 das despus, que es maculopapular, generalizado.
Otros hallazgos son cada del cabello y desprendimiento de
las uas.
En los nios los datos clnicos no son diferentes a los
encontrados en adolescentes y adultos, con excepcin de la
afeccin respiratoria, ya que un nmero mayor de pacientes
requiri de asistencia mecnica ventilatoria. En los nios
las infecciones cutneas inocuas podran llevar al TSS, pero
la condicin previa ms especfica es la traquetis bacteriana.
T om ando en cu en ta el n m ero de in fe c c io n e s por
estafilococo que se presentan en nios, el nmero de casos
de TSS es pequeo. Parece claro que la existencia de cepas
toxignicas y de hospederos que son susceptibles es
necesaria pero no una condicin suficiente para producir el
sndrome. Las condiciones locales para el crecim iento
bacteriano parecen ser un factor adicional y adems crtico
para su existencia, lo cual se apoya en el nmero de casos
que se aso cian a tam p o n es y a ciru g a nasal con
taponamiento. Tal vez en nios la traquetis bacteriana
establezca condiciones locales similares. Existe una forma
clnica que se presenta en la etapa neonatal consistente en
una enfermedad exantemtica que semeja el sndrome de
choque txico neonatal, sta nueva entidad es causada por
cepas de Staphylococcus aureus meticilinoresistente, aunque
la mayora de los reportes es de casos espordicos ya se han
identificado brotes en unidades de cuidados intensivos
neonatales en Japn. Las cepas se han identificado que
pertenecen al grupo de productores de coagulasa II y son
productores de la toxina 1 del sndrome de choque txico y
la enterotoxina de Staphylococcus C.
El diagnstico con otras enferm edades exantem ticas
contina siendo un reto. El diagnstico diferencial debe
establecerse con sndrome de piel escaldada, sndrome de
choque txico por Streptococcus pyogenes, leptospirosis,
enfermedad de Kawasaki, eritema multiforme, rubola y
exantemas por enterovirus (ver cuadro 48-2).
Definiciones clnicas para Sndrome de Choque
Txico
Temperatura > 38.9C
Exantema macular difuso.
Descamacin 1 a 2 semanas posteriores al inicio de la
enfermedad, particularmente en palmas y plantas.
Hipotensin:
Presin sistlica < 90 rnrnHg o < percentil 5 para la edad
de nios menores de 16 aos.
Cada ortosttica en la presin diastlica > 15 m m llg de
acostado a sentado, sncope ortosttico o mareo.
Afeccin multisistmica (tres o ms de los siguientes):
G astro in testin al: vm ito o diarrea al inicio de la
enfermedad.
Muscular: mialgia severa o elevacin de creatinfosfoquinasa
por lo menos dos veces arriba de lo normal.
 INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS 531

CUADRO 48-2. Diagnstico diferencia! de Sndrome de Choque Sptico.

Enfermedad
Sndrome de choque txico
[Staphylococcus aureus)
Sndrome de choque txico
(Streptococcus pyogenes)
Enfermedad de Kawasaki
Sndrome de piel
escaldada
Escarlatina
Leptospirosis
Eritema multiforme
(Sndrome de Stevens-
Johnson)____________
"El uso d e antiinflamatorios no esteroideos no ha sido un factor constante en los diferentes reportes
Incidencia y antecedentes
Ms comn en mujeres jvenes,
asociado con menstruacin y uso de
tampones.
Casos relacionados con enfermedad
local por estafilococo
Afecta cualquier sexo, edad 20-50
aos, antecedente de traumatismo
leve en piel (cortadas, quemaduras,
golpes), de varicela y administracin
de antiinflamatorios no esteroideos*
Principalmente en menores de 5 aos,
algunos casos en adultos
Nios menores de 5 aos, algunos
casos en edades mayores, causado
por las toxinas epidermolticas A y B,
producida por cepas del fago grupo II
Ms frecuente en nios de 2 a 8 aos,
producido por Streptococcus pyogenes
Microorganismo aue se adauiere por
exposicin a ratas o a su orina
Asociado ms frecuentemente con
Herpes simplex recurrente y secundario
a algunos medicamentos_____________
Criterio diagnstico
Hipotensin, afeccin multiorgnica,
trom bocitopenia, fiebre, exantema,
escalatiniforme que predomina en sitios de flexin
eritema de mucosas, lengua en fresa, hiperemia
conjuntival, trombocitopenia, bacterem ia poco
frecuente, descam acin tarda en dedos y
manos, alopecia, desprendimiento de uas.
Mortalidad <3%
Hipotensin, dolor, exantema poco frecuente,
falla renal, bacterem ia en 60% de los casos,
trombocitopenia, necrosis de tejidos. Mortalidad
30-70%
Linfadenopata cervical generalizada, fiebre >7
das, eritema m aculopapular polimrfico, lengua
en fresa, eritema de mucosas, hiperemia
conjuntival, descam acin tarda de las puntas de
los dedos, secuelas en corazn
Eritema en sitios de flexin o generalizado, bulas,
descam acin superficial, conjuntivitis purulenta,
hallazgos histopatolgicos cutneos
caractersticos con separacin de la capa
granular
Fiebre, eritema macular caracterstico sobre todo
en sitios de flexin (lneas de Pastia), piel de lija,
palidez circumoral, faringitis, descam acin
posexantema de las puntas de los dedos, ttulo
positivo para antiestreptolisinas
Fiebre, mialgias, petequias, lesiones purpricas no
caractersticas, hiperemia conjuntival
Lesiones en blanco de tiro, palmoplantares,
conjuntlvales inflamatorias, inflamacin oral
severa

Mucosas: hiperemia en conjuntiva, orofaringe, vagina. TRATAMIENTO

Renal: nitrgeno ureico o crealinina por lo menos dos
veces arriba de lo normal, o sedimento urinario con piura
(> 5 leucocitos por campo de alto poder) en ausencia de
infeccin de vas urinarias.
Heptica: bilirrubina total, transaminasas por lo menos
dos veces arriba de lo normal.
Hematolgica: plaquetas < 100,00/mm3.
Sistema nervioso central: desorientacin o alteraciones
en la conciencia sin focalizacin, en ausencia de fiebre e
hipotensin.
Criterio de laboratorio. Estudios con resultado negativo:
Cultivos de sangre, faringe, lquido cefalorraqudeo
(excepto positivo en sangre para S. aureus).
Ttulos de anticuerpos para lcptospira o antiestreptolisinas
o sarampin.
Clasificacin de caso.
Probable: un caso con cinco de los seis datos clnicos
descritos anteriormente.
Confirmado: un caso con los seis datos clnicos descritos
anteriormente, incluyendo descamacin, a menos que el
paciente fallezca antes de la descamacin.
La intervencin temprana es esencial para el tratamiento
exitoso del choque y de la falla multiorgnica. La vigilancia
en un servicio de terapia intensiva ser necesaria para
reponer en forma adecuada el volumen intravascular. El
apoyo cardiovascular con inotrpicos y antiarrtmicos, as
como la asistencia mecnica ventilatoria, medidas para
disminuir la presin intracraneana, la dilisis renal para
m e jo ra r la a c id o sis m e ta b lic a , h ip o c a lc e m ia ,
hipofosfatem ia son algunos puntos que sern parte del
tratamiento en estos pacientes, ya que sin ellos, an con el
tratam iento antim icrobiano adecuado, la mortalidad es
elevada.
Si existen dispositivos mdicos infectados debern retirarse
y efectuar drenaje de infecciones localizadas. El tratamiento
a n tim ic ro b ia n o ser con a n tib i tic o s re siste n te s a
penicilinasa, para erradicar el microorganismo productor de
toxinas. Dadas las condiciones de gravedad el uso de
co m b in acio n es de a n tib i tico s es necesario , se han
recomendado dicloxacilina ms minoglucsidos, cefalotina
ms aminoglucsidos, amimnoglucsidos ms glicopptidos
(amikacina - vancomicina), linezolid. Se han utilizado los
esteroides para pacientes severamente afectados. Un estudio
532 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
retrosp ectiv o dem ostr m ejora en los p acientes que
recibieron corticoesteroides en etapas tem pranas de la
enfermedad en comparacin con los que no lo recibieron.
Aunque los datos de choque son m uy evidentes, en
ocasiones, los sntomas o antecedente de infeccin no estn
presentes, por lo que se requiere de un alto grado de sospecha
clnica para establecer el diagnstico.
No hay estu d io s de la b o ra to rio p ara c o n firm ar el
diagnstico, el cual depender de los datos clnicos.
ENFERMEDADES POR TOXINAS EXFOLIATIVAS
DE S. AUREUS
Sndrome de piel escaldada
Tambin es conocido como enfermedad de Ritter, es una
infeccin cutnea aguda y diseminada en la que la piel se
desprende corno si se hubiese quemado. El cuadro clnico
es producido por exotoxnas del S.aureus fago 71 grupo II
tipo: 3a, 3b, 3c, 55 o 71 y en menor frecuencia de grupo I y
III, puede afectar nios de todas las edades, principalmente
m enores de 5 aos y personas inm unodeprim idas. La
enfermedad de Lyell (necrolisis epidrmica txica) es una
entidad sim ilar que afecta nios m ayores y puede ser
idioptico, el fe'Sultado de la toxina epiderm oltica de
estafilococo o producido por algunas drogas.
Las manifestaciones clnicas se inician despus de alguna
in fe c c i n m en o r com o el im p tig o , in fe c c io n e s
nasofarngeas, conjuntivales, urinarias o umbilicales. La
diseminacin hematgena de la exfoliatina produce fiebre
y eritema, seguido de la formacin de bulas de pared delgada
que contienen lquido. La friccin leve sobre la piel produce
el signo de N ikolsy, un desprendim iento de las capas
superficiales de la piel. La bula tpica se rompe, deja un
rea denudada, dejando una superficie hmeda y finalmente
ocurrir descamacin. El diagnstico se efecta con los datos
clnicos o por cultivo de S. aureus, demostrando que la
bacteria produce la toxina o identificando el gene que la
codifica. La evaluacin histolgica de la piel revela la
separacin de la capa granular de la epidermis, contrario a
lo que se ve en la necrolisis epidrmica txica con separacin
entre dermis y epidermis, que se observa en los casos no
producidos por S. aureus.
La toxina exfoliativa tambin puede producir enfermedad
clnica que se parece a la escarlatina, aunque no hay
faringitis. El exantema se presenta sin progresin a bulas.
La bacteremia no es un dato constante. En 2 a 5 das aparecen
estras cerca de ojos y boca, con descamacin. No hay signo
de Nikolsky.
El tra ta m ie n to del sn d ro m e de piel e sc a ld ad a es
principalm ente de apoyo, con m anejo cuidado de los
electrolitos, debido a la prdida potencial a travs de piel
denudada. Debido a la piel no protegida es susceptible a la
infeccin el lavado de m anos debe ser estricto. Los
antimicrobianos se administran para disminuir el crecimiento
de S. aureus. Los esteroides no son de ayuda, y al contrario
pueden predisponer a infecciones. Los antim icrobianos
tpicos no son tiles.
Enfermedades mediadas por enterotoxinas
El envenenamiento por alimentos es causado por la ingestin
de una enterotoxinas de Staphylococcus. Produce hasta un
30% de las enfermedades gastrointestinales relacionadas a
comida. Los alimentos ricos en protenas como el jamn y
el pollo frecu en tem en te estn im plicados, as com o
productos lcteos, y ensaladas de pollo y huevo. El individuo
que inadvertidam ente inocula la com ida puede estar
infectado, pero lo ms frecuente es que est colonizado
solamente. La enfermedad comienza 4 h despus de la
ingestin de comida. El perodo de incubacin es corto
porque la toxina ya se ingiere preformada. Los sntomas
son nusea, vmito, dolor abdominal, diarrea, y menos
frecuentem ente cefalea y prostracin. En 25% de los
pacientes hay fiebre. Rara vez se requiere de hospitalizacin
y la muerte es poco frecuente.
Las enterotoxinas estimulan el centro del vmito y el nervio
vago e incrementan el peristaltismo intestinal por activacin
del nervio parasim ptico. La diarrea se produce por
inhibicin de reabsorcin de agua y electrolitos en el
intestino delgado, aunque estas toxinas no ocasionan
acumulacin de lquido en asa ligada de leon.
Tambin se ha propuesto que se liberan histam ina y
leucotrienos de las clulas cebadas.
El diagnstico se establece al recuperar S. aureus del
vmito o heces de los enfermos. El cultivo de los alimentos
tendr el germen idntico. El tratamiento es de sostn para
evitar la deshidratacin, los antibiticos no son tiles. Se
puede prevenir mediante la preparacin adecuada e higiene
cuidadosa de los alim entos. Rara vez se requiere de
hospitalizacin y la muerte es poco frecuente
Tratamiento antimicrobiano
Despus del xito inicial de las penicilinas naturales en el
tratamiento de las infecciones por estafilococo, la aparicin
de penicilinasas llev a la necesidad de tener penicilinas
semisintticas resistentes a las penicilinasas, con una cadena
acilo lateral que inhibe la accin de la penicilina al prevenir
que se abra el anillo beta-lactmico. La meticilina fue el
prim er frmaco de este grupo, seguido de la oxacilina,
nafcilina, cloxacilina y dicloxacilina. Estos agentes fueron
utilizados ampliamente, hasta la aparicin de las cepas
resistentes a m eticilina. Estas penicilinas resistentes a
penicilinasa no tienen efecto contra gramnegativos.
Actualmente, se ha descontinuado el uso meticilina ya que
se asocia a nefritis intersticial. La nafcilina y oxacilina se
utilizan ms en otros pases. En Mxico, la dicloxacilina es
uno de los frmacos de primera eleccin para el tratamiento
de infecciones por Staphylococcus spp. Las dosis son de
250 a 1 gr en adultos y de 50-400m g/kg/da en nios,
dividido en cuatro dosis, de acuerdo al tipo de infeccin.
Sus ventajas son menor costo y toxicidad. Una alternativa
disponible son las cefalosporinas de primera generacin
(cefazolina y cefalotina). En infecciones severas se utiliza
la terapia combinada, generalmente con un aminoglucsido
 INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS
para sinergia. Los antibiticos combinados con una inhibidor
de b e ta -la c ta m a sa s (cid o c la v u l n ic o , su lb ac ta m ,
tazobactam) tambin pueden utilizarse en el tratamiento para
infecciones por Staphylococcus sensible a meticilina, pero
no son de primera eleccin.
La vancomicina no debe utilizarse en forma rutinaria para
el tratamiento de infecciones por estafilococo, por varias
razones, es caro, txico, y requiere de una vigilancia estrecha
para detectar oportunamente los efectos secundarios, y el
punto ms importante, el uso indiscriminado favorece la
aparicin de cepas resistentes, com o se ha publicado
recientemente.
O tro aspecto es su eficacia clnica en paciente con
endocarditis y con infecciones del sistema nervioso central,
en los cuales se ha encontrado falla al tratamiento a pesar de
haberse demostrado la susceptibilidad in vitro. Entre las
ra z o n e s e stn la p e n e tra c i n e rr tic a a lq u id o
cefalorraqudeo, y en endocarditis un efecto bactericida
menor, comparado con otros agentes.
A pesar de los reportes de resistencia a meticilina, en
infecciones comunitarias por S. aureus donde se sospeche
que la resistencia es elevada, debern em plearse otras
a lte rn a tiv a s com o c lin d a m ic in a o trim e to p rim -
sulfametoxazol.
Es in d isp en sab le, para g u iar m ejo r el tratam ien to
antimicrobiano, que se tomen cultivos antes del inicio del
mismo, para efectuar las modificaciones de acuerdo a los
resultados de sensibilidad y la respuesta clnica del paciente.
Cuando el paciente tiene una infeccin severa y sntomas
de sepsis, lo fundamental es reconocer la causa y quitar los
factores precipitantes, el apoyo en un servicio de terapia
intensiva y el tratamiento emprico con antimicrobianos de
acuerdo a la sospecha clnica. La com plejidad de las
interacciones hospedero-patgeno dan como resultado la
h etero g en eid ad de la re sp u e sta a d iferen tes agentes
teraputicos que afectan la respuesta inmune. Una gran
cantidad de variables puede interactuar para determinar la
respuesta a los agentes antiinflam atorios en sepsis. Los
grmenes grampositivos carecen de endotoxina pero poseen
factores de virulencia suficientes que contribuyen a evadir
las defensas del hospedero. Debido a que la mayora de la
informacin de los trabajos de sepsis proviene del efecto de
endotoxinas en modelos animales, no est claro si la respuesta
a los agentes antisepsis ser igualmente efectiva para
patgenos gram negativos y gram positivos. Debido al
incremento en la frecuencia de infecciones por grampositivos,
es necesario realizar ms estudios para aclarar estos aspectos.
533
BIBLIOGRAFA
Aguiar-Alves, F, Medeiros, F., Femandes, O., Gudziki, Pereira,
R.M ., Perdreau-Rem ington, F., Riley, L.W.: New
Staphylococcus aureus genotyping method based on exotoxin
(set) genes. J. Clin. Microbiol., 2006;44:2728-32.
Chesney, P.J.: Clinical aspects and spectrum o f illness o f toxic
shock syndrome: overview. Rev. Infec. Dis., 1989,2;S1.
Jain, A., Daum, R.S.: Staphylococcal infections in children:
part 1. Pediatrics in Review, 1999, 20; 183.
Jain, A., Ben-Ami, T., Daum, R.S.: Staphylococcal infections
in children: part 2. Pediatrics in Review, 20;219,1991.
Lowy, D.F.: Staphylococcus aureus infections. N. Engl. J.
Med., 1998, 339;520.
Maranan, M.C., Moreira, B., Boyle-Vavra, S., Daum, R.S.:
A n tim ic ro b ia l re sista n c e in sta p h y lo c o c c i.
Epidemiology, m olecular mechanisms and clinical
relevance. Infec. Dis. Clin. Nor. Am., 1997, 11 ;813.
M artins, A ., C unha, M .L.: M ethicillin R esistance in
Staphylococcus aureus and C oag u lase-N eg ativ e
S tap h y lo co cci: E p id em io lo g ical and M olecu lar
Aspects. Microbiol. Immunol., 2007;51(9):787-95.
M ilisavijevic, V., Wu, F., Cimmotti, J. y cois.: Genetic
relatedness o f Staphylococcus epiderm idis from
infected infants and staff in the neonatal intensive care
unit. Am. J. Infec. Control, 2005;33:341-347.
Opal, S.M., Cohn, J.: Clinical Gram-positive sepsis: does
it fundamentally differ from Gram-negative bacterial
sepsis? Cri. Care Med., 1999, 27; 1608.
Resnick, S.D.: Toxic shock syndrome: recent developments
in pathogenesis. J. Pediar., 1990, 116;321.
T ek e re k o g lu , M .S ., D u rm az, R., Ay, S. y co is.:
Epidemiologyc and clinical features o f a sepsis caused
by m ethicillin-resistant Staphylococcus epidermidis
(MRSE) in a pediatric intensive care unit. Am. J. Infec.
Control, 2004;32:362-364.
Todd J, F ishaut M, K apral F, W elch T.: Toxic shock
sy n d ro m e asso c ia te d w ith p h a g e -g ro u p -I
staphylococci. Lancet, 1978, 2:1116.
Urdez-Femndez, E., Sifuentes-Osomio, J., Clava, J., Villalobos-
Zapata, Y.: Epidemiological and biological characteristics
of methicillin-resistant staphylococcal infections in a
mexican hospital. Arch. Med. Res., 1999, 30;325.
Velazquez-Meza, M.E, Aires de Sousa, M., Echaniz-Aviles,
G., S o lo rzan o -S an to s, F., e al: S u rv eillan ce o f
m eth icillin -resistan t S taphylococcus aureus in a
pediatric hospital in Mxico City during a 7-year period
(1997 to 2003): clonal evolution and impact of infection
control. J. Clin. Microbiol., 2004;42:3877-80.

La brucelosis es producida en el hombre y en diferentes
especies animales por microorganismos del gnero Briicella.
Son bacterias gramnegativas, capaces de sobrevivir en el
interior de las clulas del sistema fagoctico mononuclear,
lo que explica su tendencia a la localizacin en determinados
rganos, curso recidivante y tratamiento difcil y prolongado.
La fuente de infeccin para los humanos es a partir de
animales infectados. Todas las especies de Brucella tienen
como reservorio animal las ubres o tero gestante de las
hembras y los genitales del macho. Brucella melitensis es el
agente causal ms importante, seguido de B. abortas y B.
suis. Existen diversas vas de adquisicin de la enfermedad:
ingestin de alimentos, ocupacional, recreacin o relacionado
a bioterrorismo.
La brucelosis es una zoonosis sistmica en el humano,
puede afectar cualquier rgano o sistema, sus manifestaciones
clnicas son diversas, en la mayora de los casos adopta un
curso crnico, con recadas frecuentes, ataque al estado
general y baja letalidad. No existe hasta el momento una
vacuna humana para la brucelosis y su incidencia esta
directamente relacionada a los casos de brucelosis animal
en la regin. En pases en vas en desarrollo es un problema
de salud pblica y causa importante de perdidas econmicas
en la produccin animal. La Organizacin Mundial de la
Salud la considera la zoonosis con mayor distribucin en el
mundo, por lo que ha declarado prioridad el desarrollo de
una vacuna hum ana as com o la im plem entacin de
programas para el control y erradicacin de la enfermedad
en los animales. Est a nuestro alcance su control mediante
Captulo 49
BRUCELOSIS
la vigilancia sanitaria de los animales susceptibles, de sus
productos y la terapia antimicrobiana efectiva de los humanos
infectados.
ETIOLOGA
El gnero Brucella, considera a un grupo de cocobacilos
gram negativos, intracelulares facultativos, aerobios, no
m viles y no form adores de esporas, de distribucin
mundial. Se han identificado seis especies con base en la
p re fe re n c ia del g erm en por el h u sped n a tu ra l y
patogenicidad: B. melitensis que infecta principalmente a
caprinos y ovinos, B. abortus a bovinos, B. suis a porcinos
y roedores, B. canis a cnidos, B. ovis a ovinos y B. neotomae
a roedores. Est bien demostrado que las primeras cuatro
especies pueden causar enferm edad en el hom bre, sin
embargo, recientemente se han identificado a B. cetaceaey
B. pinnipediae de mamferos marinos capaces de producir
enfermedad en el humano (cuadro 49-1).
De acuerdo con estudios de hibridacin de ADN, se ha
propuesto que el gnero Brucella tiene una sola especie, B.
melitensis, y las especies reconocidas actualmente deberan
designarse como biovares; sin embargo, contina vigente
emplear la nomenclatura tradicional.
Pueden crecer en cualquier medio de cultivo, pero lo hacen
m ejor en agar suero dextrosa, agar soya tripticasa. El
crecim iento es lento, por lo cual los cultivos deben
co n serv arse durante 4 a sem anas. Las d iferen cias
bioqumicas entre las diversas especies y sus biotipos son
536 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
mnimas, siendo las ms importantes su capacidad para
utilizar C 0 2, para producir H,S y para crecer en medio con
tionina y fucsina bsica; todas producen catalasa, ureasa y
fermentan lentamente los azcares. La virulencia de las
diferentes especies de Brucella se relaciona con la actividad
de la catalasa y la formacin de colonias lisas e inversamente
con la oxidacin del cido glutmico. Posee numerosos
an tg e n o s, sien d o el lip o p o lisa c rid o S (L P S -S ) el
responsable de la reaccin antgeno anticuerpo utilizada en
las pruebas serolgicas diagnsticas. Las pruebas de fijacin
de complemento y aglutinacin pueden dar reaccin cruzada
con Yersinia enterocoltica 0 :9 , Escherichia hermanni,
Escherichia coli 0:157, Salmonella 0:30, Stenotrophomonas
maltophila y Vibrio cholerae 0:1.
EPIDEMIOLOGA
A nivel m undial, la brucelosis es causa im portante de
enfermedad en humanos y animales domsticos. Es endmica
en pases mediterrneos, rabes, sudamericanos, India, Rusia
y Mxico. Se calcula que cada ao ocurren por lo menos
medio milln de casos humanos en el mundo. Se desconoce
la verdadera incidencia en la mayora de los pases; en pases
endmicos sta vara de 0.01 a ms de 200 casos por 100,000
habitantes. En las Amricas hay tres lugares donde constituye
un problema importante: uno en el suroeste de los Estados
Unidos de Amrica y parte norte de Mxico, el otro en el
Per y el tercero, en el noroeste de Argentina.
Prevalencia
nacional 3.42
1 0-1
1 1-2.9
7-14
FIGURA 49-1. Seroprevalencia de anticuerpos contra brucelosis por entidad federativa, Mxico, 1987-1988.
(Fuente: Lpez Merino y cois., Seroepidemiologa de la brucelosis en Mxico. Salud Pblica Mex. 34:230;1992)
En Mxico la enferm edad existe en todo el territorio
nacional, predominando en un rea triangular con la base en
la frontera norte y el vrtice en el centro. La base incluye a
los estados de Sonora, Coahuila y Nuevo Len, y el vrtice
afecta particu larm en te a los estados de Q uertaro y
G uanajuato. La tasa de m orbilidad en seres hum anos
dism inuy de 1990 a 2006 de 6.9 a 1.7 por 100,000
habitantes, con 5,620 casos en 1990 y 1,870 en 2006 (cuadro
49-2). Las encuestas seroepidemiolgicas de la brucelosis
ms representativas a nivel nacional son las efectuadas en
1974 por Muoz y cois., y en 1986 por Lpez-Merino y
cois, (figura 49-1). En la primera se estudiaron cerca de
20,000 sueros de individuos (nios y adultos) localizados
en 46 comunidades empleando la tcnica de fijacin en
superficie y se encontr que 1.64% tenan anticuerpos contra
Brucella, es decir, haban sufrido la infeccin. En la encuesta
de 1986, se analizaron 66,982 sueros de individuos de toda
la repblica, de 0 a 98 aos de edad, mediante la tcnica de
microaglutinacin en placa. En esta ocasin se encontr una
prevalencia ms alta que en el estudio previo, de 3.42%.
Los porcentajes de seropositividad ms altos estuvieron en
los individuos de 20 a 40 aos. No hubo relacin con
ocupacin, estrato socioeconm ico o tipo de localidad
(urbana o rural). Se considera que B. mellitensis es el agente
causal de 90% de los casos de brucelosis humana.
La brucelosis se transmite de los huspedes animales al
hombre mediante la ingestin de productos animales, como
leche no pasteurizada, queso y mantequilla, por contacto
 BRUCELOSIS 537

CUADRO 49-1. Diferencias de virulencia de cepas de Brucella en infeccin humana.

C epo Reservorio anim al Enferm edad clnica
B. melitensis Cabras, ovejas Enfermedad severa, incapacitante, con ms com plicaciones
B. abortus Vacas Enfermedad espordica, moderada, autolim itada
B. suis Cerdos Tendencia hacia la cronicidad, supurativa
B. canis Perros Similar a la producida por B. abortus sin com plicaciones
B, ce ta ce a e y Ballenas, delfines Enfermedad espordica, casos espordicos en humanos
B. pinnipediae Focas, morsas (principalmente neurobrucelosis)

con animales enfermos o sus tejidos, sangre, placenta, fetos
abortados u orina. Tambin se ha comunicado la transmisin
mediante transfusin de sangre de individuos enfermos, por
inoculacin accidental en el laboratorio y por inhalacin.
Afecta a todos los grupos de edad, es ms frecuente en el
sexo m asculino por razones ocupacionales (pastores,
trabajadores del rastro, manejadores de carne). El riesgo de
adquirirla es muy alto entre veterinarios y trabajadores de
rastros. El ganado caprino reviste especial inters por tratarse
del animal que transmite la B. melitensis, la especie ms
p a t g e n a para el h om bre. E st por d e te rm in a rse la
p atogenicidad de las d iferentes especies de B rucella
identificadas en mamferos marinos.
PATOGENIA
Las especies de Brucella ingresan al organismo por diferentes
mecanismos y pueden ser fagocitadas por los leucocitos
polimorfonucleares (PMN) y los macrfagos tisulares donde
pueden sobrevivir y m ultiplicarse. Una vez rebasada la
barrera linftica, llegan a la circulacin sistmica a travs
del conducto torcico, donde son fagocitadas por los PMN
y macrfagos circulantes y transportadas, de esta manera, a
los diversos rganos del sistema fagoctico mononuclear,
especialm ente a hgado, bazo, m dula sea, ganglios
linfticos, incluso a rin donde pueden perm anecer y
proliferar dentro de las vacuolas de los fagocitos. La
persistencia de Brucella dentro de las clulas es debido a la
in h ib ic i n de la fu si n fa g o so m a -liso so m a l, la
degranulacin, la activacin del sistema mieloperoxidasa-
hialuronidasa y produccin del factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-alfa). La liberacin de bacterias de las clulas
necrticas puede sobrepasar la capacidad fagoctica,
llegando a una fase de multiplicacin extracelular, que puede
ser muy importante. El desarrollo de la enfermedad depende
de la capacidad del husped para limitar esta proliferacin.
Las m anifestaciones clnicas de la enferm edad estn
determinadas en gran parte por la liberacin de una potente
endotoxina y por el grado de hipersensibilidad a los
antgenos brucelares. La hipersensibilidad tisular favorece
la localizacin de la infeccin con formacin de granulomas,
los que pueden evolucionar hacia absceso o bien, determinar
invasin tisu la r y necrosis. C uando los m ecanism os
inmunitarios, humoral y celular, ayudados por el desarrollo

CUADRO 49-2. Casos de brucelosis, 2006.

Entidad federativa Casos Tasa* Entidad federativa Casos Tasa*
Nacional 1,870 1.74

Aguascalientes 2 0.19 Morelos 24 1.38

Baja California 54 1.78 Nayarit 32 3.19
Baja California Sur 11 2.13 Nuevo Len 186 4.32
Campeche 11 1.40 Oaxaca 19 0.51
Coahuila 149 5.79 Puebla 113 2.02
Colima 1 0.17 Quertaro 32 1.96
Chiapas 42 0.94 Quintana Roo 1 0.09
Chihuahua 40 1.15 San Luis Potos 152 6.28
Distrito Federal 14 0.16 Sinaloa 48 1.72
Durango 48 3.08 Sonora 59 2.34
Guanajuato 150 2.94 Tabasco 26 1.24
Guerrero 10 0.31 Tamaulipas 122 3.79
Hidalgo 23 0.95 Tlaxcala 24 2.20
Jalisco 194 2.82 Veracruz 43 0.59
Mxico 42 0.28 Yucatn 7 0.38
Michoacn 90 2.12 Zacatecas 101 7,12
* Tasa por 100,000 habitantes. Incluye slo casos confirmados.
Fuente: Sistema nico d e Informacin para la Vigilancia Epidem iolgica/Direccin General d e Epidemiologa SSA
538 INFECTOLOGA c l n ic a k u m a t e - g u t i r r e z
FIGURA 49-2. Patogenia de la brucelosis y sus complicaciones.
de tolerancia a la endotoxina y por desensibilizacin parcial
de los tejidos debido al exceso de antgeno, controlan la
infeccin, sta vuelve a ser predominantemente intracelular.
Si las bacterias no son eliminadas por completo y persisten
pequeos focos de infeccin inaccesibles a las defensas
humorales y celulares, peridicamente liberan organismos y
endotoxinas a la circulacin, y la enfermedad adquiere carcter
de cronicidad (figura 49-2).
ANATOMA PATOLGICA
La persistencia intracelular de B rucella conduce a una
estimulacin antignica crnica, activacin de clulas T y peso, dolores musculares generalizados, de predominio en
macrfagos, la respuesta tisular a estos eventos consiste en un
infiltrado de clulas mononucleares con clulas epitelioides y
formacin de granulomas infecciosos, especialmente en bazo
y huesos. Estos rara vez forman abscesos, fenmeno que ocurre
con ms frecuencia en infecciones crnicas por B. suis y
melitensis. Pueden encontrarse lesiones focales en endocardio,
huesos, sistema nervioso central, vescula biliar, pulmones y
riones, lo que pone de manifiesto la naturaleza sistmica del
padecimiento.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La brucelosis es una enfermedad sistmica, que desde el
punto de vista clnico su caracterstica ms prominente es su
extraordinario polimorfismo. El perodo de incubacin puede
ser tan corto como de una semana a tres meses, aunque se
han re p o rta d o casos de h asta d iez m eses. Las
manifestaciones clnicas pueden adoptar un curso agudo
(menor a 2 meses), subagudo (2 a 12 meses) que pueden
persistir y progresar a la cronicidad (ms de 12 meses).
Brucelosis aguda
La forma aguda el inicio de los sntomas puede ser gradual
o sbito, con malestar general y fiebre progresiva que alcanza
40C a 41C, acom pandose de cefalea, escalofros,
sudoracin profusa de olor caracterstico, fatiga, prdida de
espalda y extrem idades inferiores. Es frecuente que se
acompae de tos seca y dolor de grandes articulaciones
(cadera, rodilla, tobillo y hombros) sin datos de inflamacin
local. Es difcil la identificacin de la enfermedad en esta
etapa, ya que los signos y sntomas pueden ser comunes a
otras enfermedades como la salmonelosis, fiebre tifoidea,
tuberculosis y leptospirosis por mencionar algunas. Debido
al empleo de los antibiticos ya no se registra el clsico patrn
de fiebre ondulante. La tercera parte de los pacientes presenta
tos seca o productiva, el 30% estreim iento, el 5-10%
diarrea. En el 50% de los casos se produce hepatomegalia
ligera o moderada, esplenomegalia y en el 25% adenopatas.
iMs del 5% de los pacientes presentan lesiones cutneas:
erupciones papulonodulares en el tronco y extremidades, de
 BRUCELOSIS
las que puede aislarse el microorganismo. Es caracterstico
el d esarro llo de fo c a liz a cio n e s e sp e c fic as com o la
osteoarticular, respiratoria, genitourinaria y neuronal.
El examen fsico no muestra alteraciones significativas;
puede haber leve crecimiento del hgado o del bazo, as como
de algunos ganglios linfticos, principalmente en cuello y
axilas. La cuenta leucocitaria puede ser normal o mostrar
leucopenia con predominio de linfocitos. Lo ms sobresaliente
de esta etapa es la gravedad de la sintomatologa que contrasta
con la escasez de signos clnicos.
La fiebre contina por dos o tres sem anas y rem ite
esp o n tn eam en te con o sin tratam ien to ; el enferm o
permanece asintomtico durante varios das, despus de lo
cual reaparece la fiebre (fiebre ondulante o recurrente). Las
recadas se presentan hasta en el 10% de los pacientes.
Algunos autores consideran a esta etapa como brucelosis
subaguda. Los pacientes cursan con un cuadro clnico similar
al previamente descrito, generalmente de menor severidad,
puede asociarse a manifestaciones focalizadas, aadindose
fatiga fcil, insomnio y trastornos mentales de tipo neurtico.
El padecimiento cura espontneamente despus de seis a
12 meses en cerca de 80-90% de los casos; los restantes se
vuelven crnicos, y los pacientes permanecen enfermos
durante varios aos.
Brucelosis crnica
Es arbitrario el tiempo establecido para definir brucelosis
crnica. Se considera que la brucelosis llega a la cronicidad
cuando persiste o recurre por ms de un ao. El paciente se
queja de fatiga, depresin, malestar general incrementa
notablemente los trastornos psquicos con aparicin de crisis
de histeria y una gran tendencia neurtica, estableciendo una
gran p ro b le m tic a d ia g n stic a con p a d ec im ie n to s
neuropsiquitricos cuando no existe el antecedente de
brucelosis aguda.
Es necesario distinguir entre la brucelosis crnica como
resultado de la continua actividad brucelar dentro del
organismo, y la sensibilizacin a antgenos brucelares. Esta
ltima puede ocurrir como resultado del contacto previo con
Brucella, con o sin enfermedad, reaccionando bruscamente
a un contacto ulterior. Este fenmeno es frecuente entre
veterinarios, despus de extraer una placenta contaminada;
da una reaccin local en el brazo, pero tambin puede
condicionar una reaccin generalizada semejante a un ataque
agudo de brucelosis, cada vez que se pone en contacto con
antgenos brucelares.
COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden ser diversas dependiendo del
sitio de la infeccin. La ms frecuente es la afectacin
osteoarticular, siendo habituales la sacroileitis, artritis
perifrica. La espondilitis es ms frecuente en adultos y
ocurre hasta en 10% de los casos. La osteomielitis es poco
frecuente y afecta los huesos largos de miembros inferiores,
costillas y carpos. Se han comunicado sinovitis y bursitis.
539
Las complicaciones genitourinarias se caracterizan por la
presencia de brcelas libres en la orina y ocasionar lesiones
granulom atosas en rin, ureteros y vejiga, as como
calcificaciones renales, hidronefrosis y nefritis crnica.
Puede ocurrir orquiepididimitis en 2% a 5% de los adultos,
aunque el riesgo de esterilidad es muy bajo. La localizacin
en sistema nervioso central se presenta como meningitis
aguda o m eningoencefalitis, es poco frecuente y se ha
n o tific ad o p rin c ip a lm e n te en nios. Los tra sto rn o s
neurticos se observan en las formas crnicas del adulto.
La bronquitis es una com plicacin muy frecuente. La
bronconeumona, el derrame pleural y el empiema son muy
raros. La endocarditis es muy rara en nios y se asienta sobre
m alform aciones o lesiones valvulares previas. Se han
referido cirrosis en adultos, pero no en los nios, en los que
se observan hepatitis, ictericia y ocasionalmente hemorragia
del tubo digestivo, tambin puede afectar cualquiera de las
estru ctu ras del ojo. O tras m an ifestacio n es incluyen
hipoplasia de mdula sea, pancitopenia y hemofagocitosis
en 5-20%) de los casos.
DIAGNSTICO
El antecedente de ingestin o de contacto con material
contaminado, as como la existencia de fiebre prolongada
o remitente y acompaada de ataque articular, llevan a la
sospecha clnica de brucelosis. Los estudios de laboratorio
son de gran u tilid a d para d ife re n c ia rle de o tro s
padecimientos febriles.
Cultivo
El diagnstico de certeza lo establece el aislamiento de
brcela, a partir fundamentalmente de hemocultivos, cultivo
de mdula sea u otras m uestras representativas. Los
m todos de cultivo clsicos como el bifsico de Ruiz
Castaeda se ha mejorado por los sistemas comerciales
automatizados. El rendimiento del hemocultivo en las formas
agudas es del 70 a 85% y para el mielocultivo puede ser
hasta del 90%. Los cultivos se deben mantener en incubacin
al menos 30 das.
Serologa
Las aglutininas contra brcela aparecen al final de la primera
semana y alcanzan su mximo entre la segunda y la cuarta
semana. Estas aglutininas corresponden a IgG e IgM. Las
IgM prcticamente desaparecen despus de los seis meses
de evolucin del padecimiento, persistiendo las IgG La
id e n tific a c i n de in m u n o g lo b u lin a s IgM , que fijan
complemento, denotan infeccin aguda y la persistencia de
IgG indica infeccin crnica. Los anticuerpos aglutinantes
dirigidos contra antgenos de la pared celular de la brcela,
son detectados mediante la prueba de seroaglutinacin y
Rosa de Bengala. La prueba de Rosa de Bengala es una
p ru eb a rp id a de a g lu tin a ci n en p laca, tienen una
sensibilidad mayor al 99% pero su especificidad es baja. La
prueba de aglutinacin en ltex tiene una sensibilidad de
89%> y una especificidad de 98%.
540 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Aglutinacin estndar en tubo (SAT)
Permite descubrir la presencia de anticuerpos aglutinantes
(IgG e IgM) contra B. abortus, B. suis y B. melitensis y es
positiva generalmente al final de la segunda semana de
evolucin. Se considera positiva cuando, ante sntomas
sugestivos existen ttulos superiores a 1:160, sobre todo
cuan d o se in c re m e n ta n p o r a rrib a de 1:320 en
determinaciones seriadas.
El fenmeno de prozona (ausencia de aglutinacin a baja
dilucin) ocurre en el suero de pacientes con brucelosis crnica
debido a la existencia de anticuerpos bloqueadores, por lo
que se recomienda realizar diluciones por arriba de 1: 320.
La aglutinacin en tubo en presencia de 2-mercaptoetanol
(2 ME), slo determina anticuerpos de la clase IgG, ttulos
de 1:160 indican positividad; esta prueba es el m ejor
indicador de infeccin activa, por lo que debe realizarse de
manera simultnea con la prueba de SAT. La disminucin
en el ttulo de anticuerpos indica respuesta al tratamiento y
buen pronstico.
Fijacin en superficie
Es un mtodo que utiliza papel filtro donde se ha impreso
previamente una mancha con tinta antignica. La reaccin
que manifiesta porcentajes superiores a 70%, se considera
de valor diagnstico.
Fijacin de complemento
Depende de la existencia de aglutininas de tipo IgG y es positiva
durante la etapa aguda del padecimiento con ttulos 1:16.
Prueba de antiglobulina humana (Coombs)
En las formas crnicas se detectan anticuerpos con poca o
nula capacidad aglutinante m ediante por la prueba de
Coombs antiBrucella. Se basa en la existencia de aglutininas
de tipo IgG en el suero del paciente. Al ponerse stas en
contacto con brcela, se fijan a los determinantes antignicos
de la pared celular y al aadir antiglobulina humana se
produce aglutinacin, denota infeccin aguda.
Prueba de precipitina
El suero de pacientes con enferm edad aguda, contiene
precipitinas contra la fraccin carbohidrato de brcela, que
d esa p a re ce n cu an d o d ism in u y e la a c tiv id a d del
padecimiento. Esta fraccin induce a sensibilidad cutnea
de tipo inmediato, que puede transferirse a sujetos normales
(reaccin de Prausnitz-Kstner).
Otras pruebas
Recientemente se han utilizado pruebas inmunoenzimticas
(ELISA) para detectar anticuerpos especficos tanto de la
clase IgG com o IgM con buenos resultados. Est en
evaluacin la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR por sus siglas en ingls) de ADN para la deteccin de
material gentico de esta bacteria. Los estudios iniciales
indican porcentajes altos de sensibilidad y especificidad.
Prueba intradrmica. Se aplica 0.1 mi de brucelina y es
positiva cuando desarrolla induracin de 2 a 6 mm. Traduce
exposicin a antgenos brucelares. No tiene valor como
prueba diagnstica y tiene el inconveniente de estimular la
p ro d u cci n de a n ticu e rp o s o ca sio n an d o p ruebas de
aglutinacin falsas positivas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Como carece de signos o sntomas patognomnicos, se le
puede confundir con muchos padecimientos febriles. En
nuestro medio debe diferenciarse principalmente de fiebre
tifoidea y tuberculosis. Otros padecimientos que pueden
presentarse a confusin son las enfermedades de la colgena
(artritis reumatoide, lupus eritematoso), la endocarditis
bacteriana y los padecimientos mieloproliferativos.
TRATAMIENTO
Al seleccionar el tratamiento de la brucelosis, debemos tener
presente que ste debe ser oportuno, que am erita ser
prolongado, utilizando preferentemente una combinacin
de antibiticos y que al menos uno debe tener adecuada
penetracin intracelular (cuadro 49-3). El objetivo del
tra ta m ie n to es m e jo ra r los sn to m as, e v ita r las
complicaciones, y prevenir las recidivas. En todos los casos
es importante que el paciente reciba el curso completo de
tratamiento por el riesgo de recuperacin incompleta y
recadas. El Comit de Expertos sobre Brucelosis de la
Organizacin Mundial de la Salud, recomienda utilizar en
la brucelosis aguda la combinacin de rifampicina 600-900
mg/da ms doxiciclina en dosis de 200 mg/da en adultos
durante 6 sem anas. Sin em bargo, contina vigente la
recomendacin de utilizar tetraciclina (30 a 40 mg/kg/da
hasta 2 g) y estreptomicina (20 mg/kg/da hasta 1 g/da),
durante 21 das. La tetraciclina no debe utilizarse en nios
menores de 8 aos; se proponen esquemas con TMP/SMX
8 mg/kg/da combinado con rifampicina 10 a 15 mg/kg/da
por seis semanas. Un esquema alterno es doxiciclina y
rifa m p ic in a , a lg u n o s au to re s reco m ie n d an ag re g a r
gentamicina (5 a 6 mg/kg/da) durante los primeros 5 a 7
das de tratamiento para evitar recadas. La rifampicina con
o sin trimetoprim sulfametoxazol ha demostrado ser segura
para tratar la brucelosis, durante el embarazo la estreptomicina
est contraindicada.
El tratamiento de algunas complicaciones como espondilitis,
osteom ielitis, neurobrucelosis y endocarditis am eritan
tratamiento combinados, la duracin debe individualizarse
despus de una cuidadosa evaluacin clnica. En endocarditis
est indicada la intervencin quirrgica.
El uso de esteroides en esta enfermedad debe limitarse al
tratamiento de la reaccin de Jarisch-Herxheimer (liberacin
brusca de endotoxina y antgenos brucelares a la circulacin
durante el tratamiento antibitico).
PRONSTICO
En la mayora de los casos es una enfermedad que se autolimita
en 1 a 3 meses. Las recadas son frecuentes a pesar del
 BRUCELOSIS 541

CUADRO 49-3. Tratamiento de la brucelosis.

Datos clnicos y de laboratorio
Fiebre prolongada,
ocasionalmente ondulante,
cefalea, artralgias, ataaue al
estado general, depresin,
esplenomegalia, y
linfadenopata leve
El diagnstico se basa en el
aislamiento de especies de
Brucella en sangre o mdula
sea. La serologa (SAT/2ME) con
ttulos de aglutinacin vs.
antgenos de B. abortus 1:1 60
sugieren el diagnstico
Etiologa Esquema de prim era eleccin Esquema alternativo
B. abortus Tetraciclina 30-40 mg/kg/da TMP/SMZ Rifampicina durante
B. melitensis (mximo 2g/da) VO, durante semanas
4 a 6 semanas
B. suis
+
B. canis Estreptomicina 20 mg/kg/da, IM
(mximo 1g/da), durante los Rifampicina + doxiciclina durante
primeros 7-14 das 6-8 semanas (disminuye el
porcentaje de recadas)
Nios: TMP/SMZ, 10 mg/kg/da, TMP/SMZ + gentamicina 5 mg/kg/da
VO (en base a TMP) (mximo en 3 dosis durante los primeros
480 mg/da e TMP), durante 5-7 das
semanas+Rifampicina
Neobrucelosis, endocarditis, Doxiciclina + gentam icina
osteomielitis, meningitis:
Doxiciclina, 2-4 mg/kg/da, VO
(mximo 200 mg/da)

Rifampicina 15-20 mg/kg/da,

VO (mximo 600-900 mg/da) +
TMP/SMZ durante un mnimo de
8 semanas

tratamiento antibitico. En la serie de Dalrymple-Champney A dam s, G.: B rucellosis: an overview. l st International

con 1,215 casos tratados, las recadas desaparecieron despus
de tres meses en 74%, despus de seis meses en 15%, y en un
ao en 6%, pasando a la cronicidad slo 5% de los casos. La
enfermedad causada por B. abortus es de menor gravedad
que la ocasionada por B. suis o B. melitensis. La letalidad de
este padecimiento es de 1% a 3%.
PREVENCIN
El control se mantiene con el establecimiento de medidas
p re v e n tiv a s en las zo n as de p ro d u c ci n le ch e ra ,
principalmente la pasteurizacin de la leche y lacticinios
para el consumo, as como la vacunacin de los bovinos
con vacuna viva atenuada de la cepa 19 de B. abortus (SI 9).
Una dosis de esta vacuna confiere proteccin por un tiempo
aproximado de siete aos. Para el ganado caprino y ovino
se utiliza la vacuna atenuada de la cepa Rev. I de B.
melitensis. En Mxico se ha estado utilizando la vacuna P.
Len, para inm unizacin caprina. No se encuentra con
vacuna apropiada para el ganado porcino.
La actual vacuna S19 no se recomienda en seres humanos
ya que se han observado casos de brucelosis aguda y
reacciones alrgicas locales y sistmicas, despus de una
inoculacin accidental. Est en evaluacin una vacuna para
uso en seres humanos, la cual contiene antgenos de la misma
cepa 19 de B. abortus.
BIBLIOGRAFA
Abdoel, T.H., Smits, H.L.: Rapid ltex agglutination test
fo r the d iag n o sis o f hum an b ru cello sis. D iagn.
Microbiol. Infec. Dis., 2007;57:123.
Conference on Emerging Zoonoses. Emerging Efecl.
Dis., 1997; 3:1.
American Academy o f Pediatrics. Brucellosis: In: Pickering,
L.K., Baker, C.J., Long, S.S., Me Millan, j. A., eds. Red
Book: 2006 Report o f the Committee on Infectious
Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American
Academy o f Pediatrics; 2006: 235.
Arstegui, M.B., Gualtieri, C.S., Domnguez, J., Scharovsky,
G.: El gnero Brucella y su interaccin con el sistema
mononuclear fagoctico. Vet. Mx., 2001; 32(2): 131.
Ariza, J., Pellicer, T., Pallares, R., Foz, A., Gudiol, F.: Specic
antibody profile in human brucellosis. Clin. Infec. Dis.,
1992, 14: 131.
Baily, G.G, Krhan, J. B, Drasar, B. S., Stoker, B.G.: Detection
o f Brucella melitensis and Brucella abortus by DNA
amplificaction. J. Trop. Med. Hyg., 1992, 94: 271.
Bessudo, D. y Wilson, J.B.: Estudio de la relacin entre
virulencia, capacidad de invasin y desarrollo intracelular
de B. abortus. Rev. Lai. Microbiol., 1962, 5: 136.
B o sc h iro li M .L ., F o u lo n g n e V., O 'C a lla g h a n D.:
B rucellosis: A w orldw ide zoonosis. Curr. Opin.
Microbiol., 2001 ;4: 58.
Bothewell, P.W.: Brucellosis in children. Arch. Dis. Child.,
1962, 37: 628.
Bradstreet, C.M., Tannahill, H.B., Pollock, T.M. y Mogford,
H.E.: Intradermal test and serological test in suspected
brucella infection in man. Lance, 1970, 2: 653.
Canning, P C ., Roth, J.A., Deyoe, B.L.: Release o f 5'-
guanosine monophosphate and adenine by Brucella
abortus and their role in the intracellular survival o f
the bacteria. J. Infec. Dis., 1986; 154(3): 464.
542 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Crdenas, L. J.: Vigilancia epidemiolgica de la zoonosis en la
frontera norte de Mxico. SaludPb. Mx., 1969, 11:643.
Castell, M.J., Rulln, J.V., Peir, C.E.,Nieto-Sandoval, A.:
Estudio de un brote epidmico de 81 casos de brucelosis
consecutivo al consumo de queso fresco sin pasteurizar.
Rev. Esp. Salud. Pblica, 1996: 70: 303.
Corbeil. L.R., Blau, K., Inzana,T.I.,Neisen, K.H., Jacobson.
R.H., Corbeil, R.R. et al:. Killing o f Brucella abortus
by bovine serum. Infec. Im m un., 1988; 56: 3251.
Dalrymple-Chammey: Brucella infection and undulant fever
in man. London, Oxford University Press. 1960.
Daz, R., Maravi-Poma, E., Fernndez, J.L., Garca-Merlo,
S., Rivero-Puente, A.: Brucelosis: estudio de 222 casos.
IV. Diagnstico de la brucelosis humana. Rev. Clin.
Esp., 1982; 166: 107.
Gotuzzo, E., Carrillo. C., Guerra, J., Losa, L.: An evaluation
ofdiagnostic methods for brucellosis-the valu o f bone
marrow culture. J. Infec. Dis., 1986; 153: 122.
Hall, W.H.: Modern chemotherapy for brucellosis in humans.
Rev. Infec. Dis., 1990; 12:1060.
Joint FAO/WHO Expert Coommittee on Brucellosis. Sixth
Report. World Health Organ Tech Rep Ser No. 740.
World Health Organization: Geneva:1986.
Kubler, P.A., Klestov, A.C.: Osteoarticular brucellosis with
long latent period. Clin. Rheumatol., 2001; 20: 444.
Georghiou, P.R., Young, E.J.: Prolonged incubation in
brucellosis. Lancet, 1991 ;337:1543.
Len, A. P. y Len M. R.: La incidencia de brucelosis humana
en Mxico a travs de la prueba cutnea y las reacciones
de aglutinacin y fijacin de complemento. Rev. Ins.
Sal. Enf. Trop. (Mx.), 1964, 24: 56.
Lpez-Merino, A., Migranas-Ortiz, R.. Prez-Miravete. A.,
Magos, C., Salvatierra-Izaba. B., Tapia-Conyer, R..
Valdespino, J. L., Seplveda, J.: Seroepidemiologa de la
brucelosis en Mxico. Salud Pblica Mx, 1992, 34: 230.
McDonald, W.L., Jamaludin, R., Mackereth, G., Hansen, M.,
Humphrey. S., Shoit, P e al.: Characterization o f a
Brucella sp. Strain as a marine-mammal type despite
isolation from a patient with spinal osteomyelitis in New
Z elanda.,/. Clin. Microbiol., 2006;44:4363.
Mantur. B.G., Biradar, M.S.. Bidri, R.C., Mulimani. M.S.,
Veerappa, K.. Kariholu, P, Patil, S.B., Mangalgi. S.S.:
P rotean c lin ic a l m a n ife sta tio n s and d ia g n o stic
challenges o f human brucellosis in adults: 16 years
experience in an endemic area. J. Medical Microb.,
2006;55:897.
Mantur B.G., Amarnath S.K., Shinde R.S.: Review o f clinical
and laboratory features o f human brucellosis. lndian J.
M ed Microbiol., 2007;25(3): 188.
Mantur B.G., Aki A.S., Mangalgi S.S., Patil S.V., Gobbur
R .H ., P eerapur B.V.: C hildhood b ru cello sis - a
microbiological, epidemiological and clinical study../.
Trop. Pediar., 2004;50:41.
Moreno, E., Moriyn, I.: Brucella melitensis: a nasty bug
with hidden credentials for virulence. Proc. Nati. Acad.
Sci., USA 2002; 99:1.
M uoz, O .. C oll, R., C erda, M. S. y G u ti rrez , G.:
Seroepidemiologa de la brucelosis en la Repblica
Mexicana. Gac. Md. Mx., 1976, 111: 103.
Noriega. A.R., Gutirrez Altes, A., Dorado, M. Palenque, E.
y Otero, J. R.: Estudio prospectivo de tratamiento de la
brucelosis con una teraputica larga con sulfametoxazol-
trimethoprim. Encuentro Internacional sobre Brucelosis.
Madrid 1985. Edi. Gcirsi SS.A., 1986: pp. 97.
Organizacin Panamericana de la Salud: Las condiciones
de Salud en tas Am cas., Washington, PS. Vol. 1,
ed. 1990; 192.
Osoba, A.O., Balkhy, H., M emish, Z., Khan, M.Y., Al-
Thagaf, A., Al Share, B. et al.: Diagnostic valu of
Brucella ELISA IgG and IgM in bacteremic and non-
bacteremic patients with brucellosis. J. Chemother.,
2001; 13 (Suppl 1): 54.
Pappas G., A kritidis N., B osilkovski M ., Tsianos E.:
Brucellosis. N. Engl. J. Med., 2005;352 :2325.
Rose, N. R. Friedman H., Fahez, J. L. Brucelosis en: Manual
of Clinical Laboratory Immunology. 3rded. Washington
DC ASM. 1986: 385.
Ruiz Castaeda, M.: B rucelosis M xico, La Prensa
Mdica Mexicana, 1954.
Ruiz C astaeda, M.: M ecanism os de la accin de los
antibiticos en la teraputica de la brucelosis. Bol. Med.
Hosp. Infant. (Mx), 1958, 83: 36.
Sauret, J.M.,Vilissova, N.: Human Brucellosis. J. Am. Board
Fam. Pract., 2002; 15:401.
Smits, H.L., Kadri. M.: Brucellosis in India: a deceptive
infectious disease. Indian J. Med. Res., 122, November
2005, pp 375-384
Smits, H.L., Abdoel, T.H., Solera, J., Clavijo, E., Daz, R.:
Im m u n o c h ro m ato g ra p ic B ru c e lla -sp e c ific
immunoglobulin M and G lateral flow assays for rapid
serodiagnosis of human brucellosis. Clin. Diagn. Lab.
Im m unol, 2003; 10:1141.
Sumerkan. B.. Gokahmetoglu, S., Esel, D.: Brucella detection
in blood: com parison o f the B acT/A lert standard
aerobic bottle, BacT/Alert FAN aerobic bottle and
BacT/Alert enhanced FAN aerobic bottle in simulated
blood culture. Clin. Microbiol. Infec., 2001; 7:369.
T eixeira-G om es, A., C loeckaert, A., Z ygm unt, M .S.:
Characterization o f heat, oxidative, and acid stress
responses in Brucella m eliten sis. Infec. Immun.,
2000;68(5): 2954.
Verger, J.M ., Grimont, F.,Grimon, P.A.D., Grayon, M.:
B ru cella. a m o n o sp e c ific genus as show n by
deoxyribonucleic acid hybridization, Int. J. Syst.
Bacteriol, 1985; 35:292.
WHO: The developm ent o f new im p.oved brucellosis
vaccin e. Jo in t FA O /W H O E xpert C o o m m ittee.
1997; W H O /E M C /ZD im . 14.
Zerva, L., Bourantas, K., M itka, S., K ansouzidou, A.,
Legakis, N.J.: Serum is the preferred clinical specimen
for diagnosis o f human brucellosis by PCR. J. Clin.
Microbiol., 2001; 39: 1661.

Los p rim ero s o rg an ism o s v iv ie n te s fueron m uy
probablemente bacterias anaerobias a juzgar por los hallazgos
en depsitos sedimentarios del precmbrico hace ms de 3,500
millones de aos. La vida sobre la Tierra fue anaerobia hasta
la aparicin de organismos fotosintticos 1,400 millones de
aos despus. Desde entonces, las bacterias anaerobias han
ocupado y proliferado en todos los hbitat de nuestro planeta
en donde existan potenciales de xido-reduccin (Eh) bajos,
compatibles con su capacidad para manejar los productos de
la reduccin univalente del oxgeno.
Las bacterias anaerobias no se multiplican en presencia de
oxgeno; sin embargo, presentan diferencias substanciales con
resp ecto al efecto letal del m ism o. En general los
microorganismos anaerbicos encontrados exclusivamente
como flora normal son altamente sensibles al oxgeno (mueren
en pocos minutos en el aire), mientras que los que tienen
importancia clnica muestran alguna tolerancia y pueden
sobrevivir por algunas horas en el aire. El mecanismo preciso
de sensibilidad al oxgeno no est completamente esclarecido.
T radicionalm ente se ha postulado que los potenciales
negativos de xido-reduccin (Eh) del medio ambiente
constituyen el factor crtico. Sin embargo estudios con
Bacteroides fragilis muestran que el oxgeno tiene un efecto
txico directo. Las diferencias en tolerancia al oxgeno y
posiblemente virulencia correlacionan con la capacidad de
producir enzimas protectoras, en respuesta a su exposicin.
Com o resultado de su larga experiencia adaptativa y
v ersatilid ad m etablica, la flora anaerobia es la ms
numerosa y diversificada; as, en el intestino grueso por cada
Captulo 50
INFECCIONES
POR ANAEROBIOS
colibacilo hay 1,000 especies del gnero Bacteroides y se
han catalogado por lo m enos 25 gneros de bacterias
anaerobias en el colon.
Adems de los ambientes anaerobios ms conocidos como
el intestino grueso y la vagina, en condiciones fisiolgicas
se encuentra flora anaerobia en ambientes oxigenados como
la boca, la piel y los ojos. Una de las funciones ms
importantes de la flora autctona es impedir la colonizacin
y la infeccin por microorganismos patgenos desde fuentes
extemas. La flora aporta un estmulo inespecfico para el
sistema inmune del hospedero e interfiere con la adherencia
de los microorganismos no comensales a las superficies
mucosas.
CARACTERES DISTINTIVOS DE LAS
INFECCIONES PRODUCIDAS POR ANAEROBIOS
A diferencia de las bacterias aerobias, las anaerobias en la
inmensa mayora, son comensales o saprofitos de escasa
invasividad. Sin embargo cuando tienen acceso a nichos con
condiciones favorables tales como Eh bajo pueden expresar
su patogenicidad
Aunque con frecuencia variable todos los tipos de infeccin
bacteriana pueden involucrar anaerobios. A diferencia de la
mayora de las bacterias patgenas, las anaerobias casi
siempre se asocian y participan conjuntamente en la gnesis
de enfermedades infecciosas; la concepcin clsica de un
microbio-una enfermedad infecciosa, pieza clave de la
microbiologa, debe abandonarse por insuficiente. En la
patologa infecciosa por bacterias anaerobias se tienen
544 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
m uchos ejem p lo s de p a rtic ip a c i n m ltip le. En las
apendicitis es posible aislar hasta seis bacterias diferentes,
en las peritonitis se pueden cultivar un promedio de cinco
bacterias: dos aerobias y tres anaerobias. La posibilidad de
que slo una de las bacterias sea la causante y el resto acten
como simples acompaantes, no es probable, ya que hay
evidencia de que el crecimiento de la flora aerobia propicia
condiciones favorables para las anaerobias. En el modelo
experimental de gangrena sinergstica, se necesita de la
presencia sim ultnea de un estreptococo no hemoltico
microaeroflico y del estafilococo dorado para obtener las
alteraciones patolgicas caractersticas. En los trastornos
infecciosos de las mucosas, se cultivan cuatro bacterias:
Bacteroides melaninogenicus, un difteroide facultativo y
otras dos especies de Bacteroides; si bien B. melaninogenicus
es el patgeno principal, sus requerimientos de vitamina K
son proporcionados por el metabolismo del dieroide que
se convierte en un simbionte.
Los cuadros clnicos pueden deberse a una gran variedad
de bacterias anaerobias, p.ej.: las celulitis anaerobias resultan
de infecciones por Clostridia o por cocos grampositivos y
aun bacilos gramnegativos. En los abscesos pulmonares, los
agentes causales pueden ser Fusobacterium, Bacteroides,
peptoestreptococos y peptococos, casi siempre en asociacin.
Por otra parte, la misma bacteria puede producir cuadros
clnicos con caractersticas diferentes. Clostridiumperfringens
puede originar gangrena gaseosa, enteritis necrosante (pig
bel de N ueva G uinea) o intoxicacin alim entaria. C.
botulinum puede ser causa de: botulism o (intoxicacin
alimentaria), botulismo de heridas, botulismo en lactantes
(constipacin y trastornos neurolgicos) y probablemente del
sndrome de muerte sbita en los lactantes menores.
El grupo B .fragilis representa alrededor del 25 % de todas
las bacterias anaerobias recuperadas de muestras clnicas y
con frecuencia es resistente a los agentes antibiticos. B.
thetaiotaomicron se observa con menor frecuencia pero suele
ser ms resistente a los antibiticos. Las especies productoras
de pigm entos Prevotella y Porphyrom onas rara vez se
identifican en cultivos puros debido a sus necesidades
nutricionales especiales; sin embargo, algunas especies de
Prevotella parecen ser importantes en procesos infecciosos.
S u tterella w a d sw o rth en sis es m s v iru le n ta que los
microorganismos relacionados Bacteroides ureolyticus y
Campylobacter gracilis y es resistente a algunos agentes
antibiticos Sutterella muestra una resistencia importante a
m etronidazol, cefotetn y clindam icina. Fusobacterium
necrophorum es, con m ucho el m s virulento de los
anaerobios no espo ru lad o s, aunque su frecuencia ha
disminuido. Bilophila wadsworthia, bacilo gramnegativo se
encuentra en aproximadamente el 50% de los pacientes con
apendicitis gangrenosa o perforada. Este microorganismo
aunque virulento es delicado y su crecimiento puede tardar
una sem ana, casi todas las cepas son productoras de
betalactamasas. Entre los clostridios, C. perfringens es el
que se asla con mayor frecuencia y es en extremo virulento.
Entre los bacilos no esporulados grampositivos Actinomyces,
Propionibacterium propionicus, P acns, Eubacterium
nodatum y Bifidobacterium Pentium son los patgenos ms
documentados.
La dificultad para la recoleccin y transporte adecuado de
las muestras para cultivos, su labilidad y los problemas
tcnicos de la metodologa para el cultivo de anaerobios, se
conjugan para que en un porcentaje elevado, no se puedan
identificar con certeza los agentes etiolgicos y sean tan
frecuentes los hallazgos de pus estril en trastornos como
empiemas, abscesos hepticos, abscesos cerebrales, as como
septicemias con hemocultivos negativos.
CLASIFICACIN
En la actualidad existen 31 gneros con 245 especies,
subespecies y tipos. Una clasificacin simple con ventajas
didcticas es la siguiente:
1) Cocos gram positivos siete gneros y 18 especies;
Peptococcus, especies de Peptostreptococcus, cocos y
estreptococos m icroaeroflicos constituyen los ms
frecuentes
2)B acilos gram positivos esporulados un gnero y 78
especies. Los que con m ayor frecuenta se asocian a
infecciones humanas son: C. tetani, C., botulinum, C.
perfringens (C. welcchii), C. novyi (C., vedematiens), C.
septicum, C. histolycum, C. bifermentans y C. fa lla x ;
recientemente se ha reconocido la importancia de C.
difficile.
3) Bacilos grampositivos no esporulados siete gneros y 76
especies y subespecies. Los principales son: Actinomyces,
Arachnia, Eubacterium y Bifidobacterium.
4) Bacilos gramnegativos 13 gneros y 70 especies. Los
principales son: especies de Bacteroides y Fusobacterium,
en p articu lar B. fr a g ilis , B. m elaninogenicus y F.
necrophorum.
PATOGENIA
Las bacterias anaerobias poseen factores de virulencia de muy
diversa ndole, p.ej.: las exotoxinas. Entre ellas se encuentra
la ms potente conocida hasta ahora, la toxina botulnica, con
dosis letal (DL) de 10 9 mg (picogramos), inhibe la liberacin
de a cetilc o lin a en las sin ap sis co lin erg ica s (p laca
neu ro m u scu lar, g a n g lio n ares y p o stg a n g lio n ares
parasimpticas) al impedir la accin del Ca++intracelular para
el inicio de la exocitosis de la acetilcolina. Las exotoxinas de
C. perfringens son de diversa ndole e incluyen: lecitinasas,
(fosfolipasas), colagenasas, hialuronidasa, hem olisinas,
glucosidasas y desoxirribonucleasas. Las endotoxinas de
Bacteroides y otros anaerobios gramnegativos tienen efectos
semejantes a las endotoxinas de las enterobactericeas y se
encuentran numerosos compuestos de la pared celular que
inhiben la fagocitosis.
A pesar de su abundancia como parte de la flora normal
residente de la boca, intestino grueso y vagina y de que con
frecuencia contaminan las heridas, en raras ocasiones la
 INFECCIONES POR ANAEROBIOS
infeccin presenta manifestaciones clnicas. El factor decisivo
es el Eh elevado presente en el aparato circulatorio, en el lquido
intersticial y en el compartimiento intracelular que impiden la
proliferacin de los bacilos grampositivos esporulados.
En recin nacidos y lactantes menores, la flora intestinal
no impide de forma tan eficiente, como en los nios mayores
y adultos, la reproduccin de diversos clostridia, en particular
C. botulinum, y pueden presentarse cuadros de botulismo
del lactante. Diversos antimicrobianos pueden alterar la flora
comensal, favoreciendo el desarrollo de C. difficile, causante
de la colitis pseudomembranosa.
Las enzimas proteolticas de las secreciones intestinales
pueden destruir a las exotoxinas de clostridia, pero si en la
dieta hay abu n d an cia de in h ib id o res p ro te o ltico s o
disminucin en la actividad de las proteasas, la ingestin de
alim e n to s c o n ta m in a d o s p u ed e ser su fic ie n te para
desencadenar un cuadro de botulismo o iniciar la enteritis
necrosante (pig-bel de Nueva Guinea).
En las infecciones por especies de B acteroides, las
endotoxinas participan en procesos tromboemblicos muy
frecuentes en las infecciones que ocasionan los anaerobios;
Bacteroides posee enzimas degradantes de la heparina y de
otros mucopolisacridos. El estado de choque puede tener
un mecanismo patognico semejante al que acompaa a las
septicemias por enterobactericeas.
Algunos factores de riesgo para el desarrollo de infecciones
por bacterias anaerobias son:
1) Isquem ia secundaria a trastornos circulatorios por
arteriosclerosis en diabticos, tromboflebitis o secciones
vasculares.
2) Necrosis por degeneracin, infeccin, traumatismos o
cuerpos extraos.
3) Obstruccin del tubo digestivo, p.ej.: diverticulosis,
litiasis vesicular o del coldoco, fecalito apendicular,
carcinoma del colon, invaginacin y vlvulus intestinal.
4) Seleccin de flora por el empleo de antimicrobianos como
aminoglicsidos y cefalosporinas.
5) Infecciones asociadas o precedentes por bacterias aerobias
que producen disminucin en el Eh.
CUADROS CLNICOS
Bacilos grampositivos esporulados
Ttanos (vase captulo 27)
Botulismo
En la forma clsica conocida como intoxicacin alimentaria,
se trata de una toxemia producida por la ingestin de una
toxina termolbil preformada en alimentos enlatados o carnes
fras curadas de manera insuficiente. La toxina del botulismo
y el ttanos son muy similares en estructura y funcin, pero
difieren en sus efectos clnicos porque tienen como blancos
clulas diferentes en el sistema nervioso. Las neurotoxinas
del b o tu lism o afe c ta n en m ay o r m ed id a la u nin
neuromuscular perifrica y las sinapsis autonmicas y sus
545
efectos se manifiestan sobre todo con debilidad. Desde el
punto de vista clnico se puede clasificar en las siguientes
categoras: intoxicacin alimentaria, del lactante, de heridas
e indeterminado. Excepto en los lactantes los cuales pueden
tener un curso prolongado, el inicio de los sntomas ocurre
de manera abrupta o evoluciona en forma gradual en el
transcurso de das. Las parlisis de pares craneales son las
complicaciones ms comunes del botulismo seguidas por
parlisis flcida simtrica descendente de la musculatura
somtica y que puede progresar rpidamente. Los pacientes
con evolucin rpida manifiestan debilidad generalizada e
hipotona. Los adultos y nios mayores pueden presentar
los siguientes signos y sntomas: diplopa, visin borrosa,
boca seca, disfagia, disfona y disartria. El botulismo del
lactante se presenta predominantemente en menores de seis
meses de edad es precedido por constipacin a la que se
agrega debilidad e hipotona generalizada, imposibilidad
para la alimentacin, llanto dbil as como prdida del reflejo
de nusea y de la expresin fcil. El espectro de la
enfermedad vara de debilidad e hipotona generalizadas a
enfermedad rpidamente progresiva con apnea y muerte
sbita. El cuadro clnico alcanza su acm en dos a cuatro
das y posteriormente remite con gran lentitud (dos a cuatro
semanas).
Las preguntas obligadas en el botulismo del lactante son:
cul es la fuente de la toxina botulnica en menores de 6
meses?, cmo es posible que se ingiera toxina preformada
cuando todava no hay ablactacin o aun despus de ella los
alimentos potencialmente contaminados no figuran en la dieta
de un la c ta n te ? Sin em b arg o , los exm en es de las
evacuaciones demuestran su presencia o por lo menos la
existencia de C. botulinum. La observacin de que en varios
casos se tuvo el antecedente de miel que sirvi para endulzar
el chupn de la botella y que, ocasionalmente la miel contiene
esporas de C. botulinum, ha servido para proscribir esa
prctica. En la mayora de los casos se especula que la flora
del lactante puede albergar C. botulinum. y en algunos nios
haber paso de suficiente toxina para producir el cuadro
clnico de botulismo. Se ha calculado que son suficientes
2,000 bacterias para producir botulismo en un lactante de
7 kg de peso.
El botulismo se ha propuesto como causa del sndrome de
muerte sbita del lactante (SMSL) debido a que tienen edad
de presentacin similar, adems en 5 de 211 casos de SMSL
se encontr C. botulinum o su toxina en las evacuaciones en
tanto que slo en 1 de 160 testigos la presentaron.
La ausencia de signos compatibles con el botulismo en
los lactantes con SMSL puede explicarse por la dificultad
para apreciar las parlisis de los primeros pares craneales y
que al ocurrir las parlisis bulbares, sin afectacin del
diafragma, pueda presentarse asfixia brusca.
Se ha propuesto que la incompetencia transitoria de la
vlvula ileocecal pueda ocasionar el paso de una cantidad
relativamente grande de exotoxina botulnica producida en
el intestino grueso y que, al absorberse, producira una
toxemia letal y muerte sbita. Asimismo se ha descrito que
546 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CONTAMINACION ALIMENTOS
(esporas) CONTAMINADOS
(toxinas)
u ' 'O

\7 \7

PIEL Y ANEXOS OROFARINGE INTESTINO VAGINA

FLORA RESIDENTE Clostridia Bacteroides Bacteroides Bacteroides

Propionibacterium Fusobacterium, Fusobacterium Estreptococos
acns Actinomyces, Clostridia Clostridia
Estreptococos

FACTORES Heriaas infectadas Desaseo Obstruccin Exploraciones

PREDISPONENTES Traumatismos Estomatitis Invaginacin invasivas
Isquemia Gingivitis Heridas penetrantes Neoplasias
Cuerpos extraos Perforacin intestinal Radioterapia
Antibioticoterapia

PATOLOGIA Celulitis crepitante Gingivitis ptrida Enteritis necrosante Abscesos

INICIAL Celulitis sinergstica Amigdalitis ulcerosa Diverticulitis vulvovaginales
Fascitis necrosante Celulitis submaxilar Apenaicitis Bartholinitis
Gangrena gaseosa Actinomlcosis Peritonitis Vaglnitls
cervicofacial Endometritis
O Abortos spticos

_______ O ____

COMPLICACIONES Neumonas Sinusitis crnica Absceso heptico Peritonitis

-Por aspiracin Otitis m edia Absceso subfrnico
-Necrosante crnica
Mastoiditls
Abscesos Absceso cerebral Abscesos plvicos
pulmonares Empiema subdural
Emplernas

\7 \7
PATOLOGIA Tromboflebitis Endocarditis Estado de Hemolisis Botulismo Ttanos
METAFISICA choaue Q

Insuficiencia z 1- Sndrome de
renal Nr muerte sbita
(lactantes)

FIGURA 50-1. Espectro clnico-patolgico de las infecciones por anaerobios.

 INFECCIONES POR ANAEROBIOS
el efecto de la toxina botulnica se puede incrementar con
algunos m edicam entos, como los am inoglucsidos. La
mortalidad por botulismo puede ser elevada y es prevenible
mediante educacin y medidas de salud pblica.
Colitis pseudomembranosa
La colitis pseudomebranosa es el resultado de la accin de
las toxinas producidas por Clostridium difficile el cual es un
anaerobio grampositivo formador de esporas, que puede
aislarse del suelo y que circula en el ambiente. Las esporas de
la bacteria son adquiridas del medio ambiente o por la va
fecal-oral a partir de personas colonizadas. Las tasas de
colonizacin intestinal en neonatos y lactantes sanos pueden
llegar al 50 % y disminuyen a menos del 5% en nios mayores
de 2 aos y adultos. Los hospitales y otros centros de atencin
a la salud son los mayores reservorios de C. difficile. Los
factores de riesgo para la enfermedad son aquellos que
favorecen la exposicin al organismo y los que disminuyen
el efecto protector de la flora intestinal normal. Clnicamente
se caracteriza por diarrea mucosanguinolenta, fiebre, clico
abdominal, hipersensibilidad a la palpacin y toxicidad
sistmica. Generalmente la enfermedad se presenta en el
transcurso de la hospitalizacin de un paciente recibiendo
tratamiento con penicilinas, clindamicina o cefalosporinas,
pero cu alq u ier tipo de agente an tim icrobiano puede
ocasionarla. En ocasiones el cuadro se presenta varias semanas
despus de su sp en d er el tratam ien to y raram ente la
enfermedad se presenta sin asociacin con hospitalizacin o
terapia antimicrobiana. Los hallazgos endoscpicos sugestivos
de colitis pseudomembranosa son: mucosa rectal hipermica
y friable con presencia de pseudomembranas. El diagnstico
de enfermedad por C. difficile se basa en la deteccin de las
toxinas A y B en heces fecales. En nios menores de un ao
de edad en los que se documenta la presencia de C. difficile
se debern investigar otras causas de diarrea debido a la alta
frecuencia con la que portan la bacteria.
Desde el punto de vista histolgico, la lesin inicial es
necrosis e inflamacin de la mucosa; ocasionalmente les
precede la hipersecrecin de moco. En fases avanzadas se
describen lesiones isqumicas que algunos han postulado
como la causa; la presencia de trombos no es frecuente. La
pseudom em brana est form ada por fibrina, leucocitos
polimorfonucleares, restos necrticos y clulas epiteliales
descamadas.
En lo que se refiere a la etiologa, despus de la postura
in icial de a trib u ir el cuadro a las en te ro to x in as de
Staphylococcus aureus, en parte por la respuesta favorable a
la vancomicina y el aislamiento de la bacteria en algunos casos,
las observaciones subsecuentes demostraron que en la mayora
de los casos no poda sostenerse tal relacin. Desde la aparicin
de casos asociados a las lincomicinas, fue evidente la necesidad
de modelos animales que pudieran ayudar a la bsqueda del
agente etiolgico en gran nmero de muestras.
La administracin de antibiticos como la lincomicina en
el hmster sirio dorado, provoca una tiflitis con diarrea
547
im portante, deshidratacin, ataque al estado general y
muerte, en algunos casos, despus de tres a cinco das de
ad m in istra r la do sis n ica del a n tib i tic o . O tros
an tim icro b ian o s que producen el m ism o efecto son
a m p ic ilin a , c a rb e n ic ilin a , c e fa z o lin a , c e fo x itin a ,
clindam icina, trim eto prim -sulfam etoxazol, nafcilina,
neom icina, penicilina, sulfaguanidina y vancom icina,
obtenindose as indicaciones de los antimicrobianos que
pueden producir colitis en los seres humanos.
En los infiltrados de heces procedentes de pacientes con
este tipo de colitis, se descubri la presencia de un material
citopatognico para los fibroblastos de pulmn embrionario
humano y su neutralizacin por un preparado de antitoxina
de C lo strid iu m so rd e llii. La p ro d u c c i n de tiflitis
hemorrgica y diarreas en hmsters, por el sobrenadante
filtrado, as como la imposibilidad de lograr transferencia
en pases sucesivos, hicieron pensar, como causa, en una
toxina producida por el anaerobio C. sordellii. El no lograr
neutralizacin del efecto citopatognico con antitoxinas de
otros anaerobios, como C. perfringens, C. novyi, C. septicum
y C. histolyticum, casi completaban los postulados de Koch.
Sin embargo, no se logr el cultivo de C. sordellii a partir de
las heces de pacientes con colitis y despus se encontr que
era otro anaerobio, C. difficile (el cual posee una exotoxina
que cruza antignicamente con la de C. sordellii) el verdadero
causante de la colitis seudom em branosa asociada a la
administracin de antimicrobianos.
C. difficile se ha cultivado en 32/35 casos de diarrea
asociada a antibiticos pero sin colitis seudomembranosa,
en 5/28 (16%) casos de diarrea postoperatoria, en 4/148 (3%)
adultos sanos, y en 9/18 recin nacidos sanos (50%). El efecto
citopatognico es neutralizado por la antitoxina de C.
so rd e llii en 71/72 (99% ) p a c ie n te s con c o litis
seudomembranosa, en 12/78 (17%) pacientes con diarrea
asociada a antibiticos, en 4/34 (12%) casos de diarrea
postoperatoria sin colitis y en 0/84 personas sanas.
Se postula el siguiente mecanismo: C. difficile es un
miembro habitual de la ora normal del ser humano (otros
autores cuestionan este punto) y cuando se administran
antimicrobianos se inhiben bacterias que, en condiciones
normales, contribuyen a mantener el crecimiento de C.
difficile por debajo de niveles peligrosos (cantidad de
exotoxina). La explicacin de cmo C. difficile, siendo
susceptible a los antimicrobianos que producen la colitis
pseudomembranosa, pueda ser el agente causal de la colitis
a travs de su toxina, se plantea como la supervivencia de la
espora (resistente al antibitico) y la proliferacin de las
formas vegetativas una vez suspendido el antibitico.
TRATAMIENTO
El uso de antimicrobianos deber suspenderse en cuanto sea
posible en pacientes con datos clnicos de la enfermedad. El
tratam iento especfico est indicado para pacientes con
enfermedad severa o en quienes la diarrea persiste a pesar
de suspender la terapia antim icrobiana. C. difficile es
548 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
susceptible al metronidazol y a la vancomicina y ambos son
efectivos. El m etronidazol, adm inistrado por va oral o
intravenosa a dosis de 30 mg/kg/da, dividido en cuatro dosis
hasta un m xim o de 2 g /d a, es considerado com o el
medicamento de eleccin en la mayora de los pacientes con
colitis. La administracin oral de vancomicina a dosis de 40
mg/kg/da fraccionada en 4 dosis hasta un mximo de 0.5 g
es una alternativa, pero deber reservarse para pacientes que
no responden al metronidazol ya que su uso favorece el
desarrollo de microorganismos resistentes. La duracin del
tratamiento es de 7 a 10 das. Entre un 10 y 20 % de los
pacientes pueden presentar recada, pero generalmente la
respuesta a un segundo curso de tratamiento con el mismo
agente es adecuada. No se recomienda el uso de agentes que
disminuyan la movilidad intestinal por la posibilidad de
mantener mayor tiempo la exotoxina en la luz intestinal.
Enteritis necrosante (pig-bel de Nueva Guinea)
Los cuadros de enteritis necrosante y obstruccin intestinal
se han descrito en nios de 5 a 10 aos de Nueva Guinea
que tienen una dieta deficiente en protenas y rica en
carbohidratos, en especial camotes, los cuales contienen
inhibidores tpicos. Veinticuatro horas despus de ingerir
comidas ricas en protenas estos nios presentan un cuadro
caracterizado por vmitos, dolor abdominal y diarrea, en
ocasiones con sangre. En el 50% de los casos la evolucin
es hacia la muerte.
Se ha demostrado la presencia de C. perfringens tipo C y
sus toxinas en las evacuaciones de los enfermos; se postula
que la ingestin de carne contaminada y las condiciones
favorables en el intestino resultan en la produccin de
suficiente exotoxina beta para ocasionar parlisis de las
microvellosidades del leon, se impide la eliminacin de las
bacterias intestinales y se facilita la adhesividad de los
clostridia a la superficie de las vellosidades.
Gangrena gaseosa
Esta entidad es causada por Clostridium spp, el ms frecuente
es C. perfringes. Son comunes las infecciones mixtas con
otras bacterias grampositivas y gramnegativas. Suele ser el
resultado de la contaminacin de una herida traumtica
abierta o herida quirrgica sucia que involucra el msculo.
Las fu en tes de co n tam in aci n son el suelo, objetos
contaminados y las heces humanas y animales. El cuadro
clnico inicia despus de un periodo de incubacin de 6 horas
a 4 semanas y se manifiesta por dolor agudo progresivo en
el sitio de la herida seguido de edema, hipersensibilidad y
presencia de exudado. Las m anifestaciones sistm icas
incluyen: taquicardia (sin relacin con el grado de fiebre),
palidez, diaforesis, hipotensin, insuficiencia renal y
finalm ente afectacin del estado m ental. Cuando est
p re se n te la c re p ita c i n es su g e stiv a p ero no es
patognomnica de infeccin por Clostridium. El diagnstico
es clnico y se corrobora por la apariencia necrtica del
msculo durante la ciruga. Sin tratamiento la gangrena
puede conducir a m ionecrosis disem inada, infeccin
supurativa, septicemia y muerte en pocas horas.
Una variante menos grave es la celulitis anaerbica o
crepitante que resulta de la contaminacin de una herida por
clostridia despus de un periodo de incubacin de 3-4 das.
La manifestacin ms evidente es la presencia de gas y la
crepitacin encontrada en la palpacin. La herida aparece
sucia y con secrecin seropurulenta de mal olor; el edema
es discreto. No hay ataque al estado general, el gas est
confinado al tejido celular subcutneo, no hay invasin
muscular y cuanto ms extensa es la infiltracin gaseosa,
dentro de ciertos lmites, tanto mejor es el pronstico.
En los diabticos mal controlados y de edad avanzada,
con frecuencia el com prom iso circulatorio y el aseo
inadecuado de las extrem idades inferiores propician la
com binacin de lceras infectadas, algunas veces por
clostridia, que se inician como el pie ftido y pueden
evolucionar a gangrena gaseosa que requiere amputacin.
Abortos spticos y septicemias postaborto
C. perfringens, miembro habitual de la flora vaginal, puede
infectar el endometrio, invadir el torrente sanguneo y producir
una septicem ia con hem olisis e insuficiencia renal. La
b acteriem ia transitoria sin repercusiones patolgicas
importantes puede presentarse hasta en un 20% de los casos,
pero la gangrena gaseosa del endometrio no llega a ser mayor
de 1%.
Bacilos grampositivos no esporulados
Actinom yces israelii, A. (Bifidobacterium ) ericksonii y
Arachnia propionica, son los agentes ms frecuentemente
cultivados. Las especies de Actinomyces pueden ser parte
de la flora normal de la boca, del intestino o de la vagina,
son agentes oportunistas y cuando ocurre enfermedad es el
resultado de trauma penetrante o cerrado. El periodo de
incubacin vara de das a varios aos. A. israelii es el agente
causal de la actinomicosis la cual tiene tres tipos anatmicos
principales: cervicofacial, torcica y abdominal. Las lesiones
cervicofaciales son las ms comunes y con frecuencia se
presentan despus de extracciones dentales, ciruga oral,
trauma facial o en asociacin con caries dentales. El dolor
localizado y la induracin progresan a lesiones nodulares
que pueden com plicarse por trayectos fistulosos que
usualmente se localizan en el ngulo de la mandbula o en la
regin submandibular. La infeccin generalmente se propaga
por extensin directa a los tejidos adyacentes. La localizacin
torcica generalm ente es secundaria a la aspiracin de
secreciones orofarngeas. Ocasionalmente se presenta por
ruptura esofgica secundaria a ciruga, trauma no penetrante
o bien extensin de una lesin cervicofacial. La enfermedad
se manifiesta como neumona complicada con abscesos o
em piem a y ocasionalm ente fstulas pleurales. Pueden
presentarse masas focales o multifocales que pueden ser
confundidas por tumores. La actinomicosis abdominal suele
 INFECCIONES POR ANAEROBIOS
ser resultado de trauma abdominal penetrante o perforacin
intestinal. El apndice y el ciego son los sitios ms frecuentes
y los sntomas son similares a los de la apendicitis. Pueden
presentarse masas que sim ulan tum ores abdom inales o
retroperitoneales. La infeccin crnica localizada puede
producir trayectos fistulosos con drenaje purulento. La
presencia de bacilos grampositivos ramificados en el examen
microscpico de material purulento o tejido infectado sugiere
el diagnstico. Se puede utilizar una tincin cido-alcohol
para distinguir Actinomyces sp, (negativas) de Nocardia sp
(positivas). El tratamiento inicial es con penicilina G o
ampicilina intravenosa por 4 a 6 semanas seguidas de 6 a 12
m eses de tratam iento oral con penicilina, amoxacilina,
eritromicina o clindamicina. En mayores de 8 aos de edad
tam bin se pueden utilizar las tetraciclinas. El drenaje
quirrgico suele ser necesario.
Bacilos gramnegativos
Las bacterias anaerobias de este grupo estn incluidas en la
fam ilia B a ctero id a cea e que co m p ren d e los gneros
Bacteroides, Fusobacterium y Leptotrichia; con mucho el
ms importante es Bacteroides, en especial las especies B.
fragilis, B. melaninogenicus', los sigue en orden de frecuencia
F. nucleatum. Se les encuentra en todos los sitios anaerobios
aunque la magnitud de su presencia en el colon es la ms
importante: 1 X 10"/g de heces 20% a 40% del peso de
las evacuaciones.
En las infecciones de punto de partida buco-farngeo, al
igual que en todas las infecciones por anaerobios, intervienen
varias bacterias y resulta imposible definir la aportacin
patognica de cada una de ellas. A continuacin se describen,
brevemente algunos de los cuadros clnicos ms frecuentes.
Periodontitis crnica
Esta es una de las enfermedades ms frecuentes del ser
humano; la inflamacin crnica de los tejidos de soporte
dentarios conduce a la prdida de los dientes en los adultos.
La secuencia patognica es la formacin de la placa dentaria
y su efecto irritante crnico, cuando no se le elim ina
mecnicamente, se incrementa por la flora anaerobia mltiple
asociada al descuido en el aseo dental. B. melaninogenicus
es un agente frecuente, al que se asocian Actinomyces y
Veillonella.
Gingivitis ulcerosa aguda (angina de Vincent)
Es el proceso inflamatorio ms frecuente de la boca. Se
manifiesta por encas dolorosas y sangrantes, halitosis y
adenitis cervical, se forman lceras en las papilas gingi vales
que se cubren de membranas amarillo-grisceas. No hay
fiebre, y si se presenta, debe pensarse en gingivostomatitis
herptica. No es contagiosa. La entidad boca de trinchera
se explicara por las condiciones bucales semejantes y el
desaseo durante la guerra. El proceso puede ser invasivo y
ha llegado a erosionar la cartida interna. El gnero
549
Fusobacterium se considera el agente etiolgico y se ha
m en cio n a d o la a so c ia c i n de e sp iro q u e ta s bucales
(asociacin fuso-espirilar).
La infeccin es ms frecuente en los adultos, pero puede
llegar a ser muy frecuente entre los nios con descuido en el
aseo bucal.
Noma (canerum oris)
Se denomina as la necrosis masiva de los tejidos blandos
de boca, paladar y tejidos blandos de las regiones geniana,
nasal y bucal; puede haber afectacin sea con formacin
de se c u e stro s. Las b a c te ria s im p lic ad a s son: B.
melaninogenicus, especies de Fusobacterium y espiroquetas.
La fuente de infeccin casi siempre es una gingivitis ulcerosa
aguda que se extiende a los tejidos blandos subyacentes. Es
frecuente que ocurran secuelas mutilantes importantes.
Angina de Ludwig
Es una celulitis de curso agudo que afecta el piso de la boca
y la regin cervical superior (espacios sublingual y
subm andibular); con frecuencia produce obstruccin
respiratoria que necesita de traqueostoma. Generalmente
no hay formacin de abscesos ni adenomegalias.
Sinusitis crnica
Las encuestas etiolgicas con tom a apropiada de las
muestras, reportan bacterias anaerobias (peptoestreptococos,
fusobacterias y Bacteroides) en ms de la mitad de los casos
(43/83 en la serie de Frederick y Braude) y en 31% slo se
cultivaron anaerobios. En sinusitis agudas de 21 casos hubo
crecimiento de anaerobios en un enfermo.
Otitis media crnica
G eneralm ente se cultivan P seudom onas aeruginosa,
Staphylococcus aureus, Escherichia coli y especies de
Proteus; sin embargo, la fetidez de la secrecin tica, el
carcter crnico y destructor del proceso inflamatorio y la
diseminacin frecuente de anaerobios al sistema nervioso
central a partir de una otitis media crnica y mastoiditis,
sugieren que la flora anaerobia puede desempear un papel
importante.
Abscesos cerebrales
Se originan casi siempre por contigidad y con menos
frecuencia por va hematgena. Con medios apropiados para
anaerobios es posible cultivarlos en 85% a 89% de los casos;
los agentes ms frecuentes fueron peptoestreptococos,
B acteroides, Veillonella, fusobacterias y especies de
Actinomyces. La tendencia a invasividad y la produccin de
fenm enos trom boem blicos son causa de que haya
empiemas subdurales y trombosis de las venas corticales y
los senos venosos.
550 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Las meningitis por bacterias anaerobias son excepcionales,
menos de 1% en una serie de ms de 200 casos.
Infecciones pleuropulmonares
Las infecciones por bacterias anaerobias en el rbol
respiratorio inferior se originan en la flora anaerobia residente
en la orofaringe y que, por mecanism os de aspiracin,
comunicacin anormal con el esfago o por factores locales
que condicionan necrosis tisular o estasis, facilitan la
proliferacin de la flora anaerobia. En la saliva la flora
aerobia y aerobia facultativa alcanza 107/ml, en tanto que
los anaerobios llegan a 108/ml.
Se acepta el origen orofarngeo con base en: (1) las
bacterias cultivadas en los trastornos pleuropulmonares son
las mismas que se cultivan en la saliva; (2) la inoculacin
intratraqueal de bacterias anaerobias de la orofaringe, en
animales de experimentacin, produce lesiones semejantes
a las naturales; (3) en la mayora de los pacientes con
infecciones pleuropulmonares por anaerobios se pueden
dem ostrar condiciones que favorecen la aspiracin de
secreciones orofarngeas, p.ej.: alteraciones de la conciencia
(anestesia, alcoholism o, accidentes cerebrovasculares),
epilepsia, intoxicaciones medicamentosas o abuso de drogas,
trastornos de la motilidad esofgica, malformaciones del tipo
fstulas traqueoesofgicas, obstruccin intestinal alta con
vmitos; y (4) en ms de 50% de los casos hay enfermedades
gingivobucales asociadas a flora anaerobia.
La patologa es muy caracterstica y excluye algunos
cuadros bien conocidos como neum ona lobar aguda y
bronquitis aguda que no tienen participacin patognica
alguna de la flora anaerobia. En otros, la flora aerobia inicia
la secuencia patognica y finalmente predomina la aportacin
anaerbica, p.ej.: las bronquiectasias. En cambio, en las
entidades representativas, como neumonas por aspiracin,
abscesos pulmonares, empiemas y neumonas necrosantes,
es posible cultivar anaerobios en ms de 80% de los casos,
la mayora asociados a flora aerobia.
Neumonas por aspiracin
La aspiracin de substancias qum icas irritantes (jugo
gstrico, hum o), de partcu las slidas o de bacterias
procedentes de la orofaringe inician un proceso inflamatorio
en los segmentos posteriores de los lbulos superiores y
sectores superiores de lbulos inferiores en decbito, as
como de los segmentos basales de los lbulos inferiores en
la posicin de pie. Con los estudios bacteriolgicos se aslan
87% de anaerobios y en casi la mitad (46%) el cultivo es de
anaerobios puros; las bacterias cultivadas con ms frecuencia
son estreptococos microaerofilicos, B. melaninogenicus y
F. nucleatum . El cuadro clnico de la neum ona est
determinado por las alteraciones patolgicas de fondo y las
complicaciones que pueden presentarse.
Neumona necrosante (gangrena pulmonar)
Corresponde a una neumonitis supurada con mltiples reas
de necrosis, casi siempre, pequeas, localizadas en un lbulo
p u lm o n a r que p u ed e, e v o lu c io n a r a la n e c ro sis y
desvitalizacin total de un segmento importante del lbulo
afectado. Cuando el curso es fulminante, la mortalidad es
muy alta, independientemente del tratamiento.
Absceso pulmonar
Se inicia por una neumonitis anaerbica que evoluciona a
necrosis y licuefaccin en un rea con drenaje favorable a la
aspiracin, casi siempre subpleural. El cuadro clnico de
inicio es trpido con dolor pleurtico, tos, expectoracin
mucopurulenta de olor ftido, en ocasiones sanguinolenta,
acompaado de leucocitosis con neutrofilia. En la radiografa
se observa un infiltrado que al drenar por los bronquios deja
una cavidad central y la clsica imagen en canasta. El absceso
casi siempre es nico (la excepcin es el drenaje bronquial
in co m p le to que pued e d ise m in a rse y dar ab sceso s
multiloculados, siempre en el mismo lbulo). En ms de la
mitad de los casos, el drenaje bronquial espontneo puede
ser completo y la vmica resuelve satisfactoriamente el
problema patolgico.
Las bacterias aisladas son las mismas que en los procesos
neumnicos. En ms de la mitad de los casos el absceso se
complica con empiemas.
Empiema
Resulta de la propagacin de la infeccin del parenquima
pulmonar, por contigidad o por medio de una fstula
broncopleural; con menor frecuencia el origen es un absceso
subfrnico que perfora el diafragma y se vaca en la cavidad
pleural. Con medios apropiados es posible cultivar bacterias
anaerobias hasta en 76% de los casos y en 35% el cultivo de
anaerobios es puro.
Infecciones abdominales
Los sectores altos del tubo digestivo, estmago, duodeno,
yeyuno y la mayor parte del leon albergan floras anaerobias
en escaso nmero con un gradiente ascendente al aproximarse
al intestino grueso; en el leon terminal se pueden contar 106
a 108 bacterias anaerobias/ml y el mximo se alcanza en el
colon con 10'1 y hasta 10l2/g de heces. Algunos trastornos
infecciosos no asociados a anaerobios son: las peritonitis
primarias, las pancreatitis, las colangitis ascendentes y la
mayora de las colecistitis. En cambio, en ms de la mitad
de los casos de los siete trastornos que se enuncian a
continuacin, se cultivan una o ms bacterias anaerobias.
Abscesos apendiculares
En el 96% de los casos de perforacin apendicular se
encontraron anaerobios (asociados a aerobios en 95%); la
bacteria ms frecuentemente aislada es B.fragilis. En la serie
 INFECCIONES POR ANAEROBIOS
de Brutt, de 102 casos, en 45 de ellos se cultivaron
estreptococos anaerobios. Se estima que el 10% de los casos
de bacteriemias por bacterias gramnegativas anaerobias tienen
un origen apendicular.
Heridas quirrgicas infectadas
Cuando se puncionan las heridas quirrgicas infectadas antes
de su drenaje espontneo, se pueden cultivar anaerobios en
por lo menos 33% de los casos y en otras series hasta en
65%o. La flora identificada corresponde a B. fragilis y B.
melaninogenicus. Observaciones similares se han registrado
para los abscesos de la pared abdominal.
Abscesos intraperitoneales y retroperitoneales
En una serie de 501 p a c ie n te s con 540 ab sceso s
intraperitoneales, se cultivaron grmenes anaerobios en la
m itad de los caso s, in d e p e n d ie n te m e n te del origen
(apendicular, diverticular, rbol biliar) y cuando se utilizaron
m edios adecuados se lleg hasta un 70%. Los agentes
causales ms frecuentes fueron Bacteroides, seguidos por
C. perfringens y estreptococos anaerobios (especialmente
en abscesos subfrnicos). En los abscesos retroperitoneales,
los a n a e ro b io s m s fre c u e n te s fuero n B a cteroides,
Actinomyces israelii y necrophorum.
Peritonitis
Independiente de la causa es posible identificar anaerobios
en m s de 90% de los casos, 94% en p erforaciones
apendiculares; en la gran mayora se aslan varias bacterias
(aerobias y anaerobias) entre las que predominan Bacteroides,
Clostridia, peptoestreptococos y peptococos. En un estudio
prospectivo, Romero Rosales y cois., en el Hospital Infantil
de M xico estudiaron 60 nios con el diagnstico de
apendicitis complicada perforada y peritonitis bacteriana
secu n d aria, en co n tran d o que las in fecciones fueron
polimicrobianas. Se obtuvieron 89.5% de cultivos positivos
del lquido peritoneal, aislndose ms de un germen por
paciente. Los cinco patgenos predominantes fueron, en el
caso de los grmenes aerobios, E. coli 35 cepas (43.7%), K.
ozaenae 8 cepas (10% ), K. oxytoca 8 cepas (10%o), P.
aeruginosa 5 cepas (6.2%); y en el caso de los anaerobios, B.
melaninogenicus 8 cepas (22.2%), B. ovatus 4 cepas (1 1.
1%) y B. vidga tus 3 cepas (8.3% ).
Abscesos hepticos
En la mitad de los casos pigenos, se cultivan anaerobios.
En una recopilacin de 291 casos, se aislaron estreptococos
anaerobios y microaeroflicos en 68 ocasiones (23.4%),
Bacteroides en 54 (18.5%), especies de Fusobacterium en
82, especies de Clostridium en 29 (10% ), especies de
A ctinom yces en 27 (9.2% ), y en el resto bacterias no
identificadas o especies aisladas.
551
El cuadro clnico es indistinguible del presentado en
abscesos pigenos por bacterias aerobias como estafilococos,
Klebsiella sp o salmonelas.
Colecistitis
Hay controversia respecto a los anaerobios como agentes
etiolgicos; en la colecistitis gangrenosa o enfisematosa, C.
perfringens se ha cultivado en 10% a 20% de los casos de
acuerdo a algunas series.
Abscesos rectales
En abscesos anorrectales, isquiorrectales y perirrectales, los
anaerobios son el segundo grupo ms frecuente entre las
bacterias cultivadas.
Infecciones del aparato genital femenino
Todos los rganos del aparato genital femenino han sido
sealados como sitios potenciales de infeccin por bacterias
anaerobias; algunos ejem plos son abscesos vulvares,
vaginitis, bartholinitis, skenitis, endometritis, salpingitis,
ab sce so s tu b a rio s, o o fo ritis, ab sc eso s p lv ico s,
tromboflebitis plvica, peritonitis, abcesos tuboovricos,
abscesos de partes adyacentes, corioamnionitis, bacteremias
y septicemias con punto de partida en el aparato genital.
Las condiciones que favorecen la aparicin de infecciones
an a ero b ia s son e m b araz o , ab o rto s (e sp o n t n e o s o
provocados), puerperio, neoplasias, radiacin, fibromas
uterinos y manipulaciones quirrgicas, entre otras.
Las bacterias corresponden a la flora residente, por
ejem plo: B acteroides, F u sobacterium , estreptococos
anaerobios y microaeroflicos, Clostridia, Actinomyces.
La v aginitis inespecfica ahora es considerada una
vaginosis anaerbica, con anterioridad se haba pensado que
fuera Gardnerella vaginalis el germen ms frecuente, pero
ahora se ha considerado principalmente a la flora anaerbica
y entre ella un tipo de bacilos curvos y mviles que se han
designado como Mobiluncus.
Este m icroorganism o por lo general es sensible al
metronidazol.
Bacteremias-septicemias
Las bacterias anaerobias se encuentran en el 8% a 11 % de
los hemocultivos. En una serie de 761 aislamientos 633
(84%>) fueron bacilos gramnegativos (B. fragilis 75%), 66
(9% ) correspondieron a C lostridia y 56 (7% ) a cocos
grampositivos.
Los puntos de partida ms frecuentes fueron: la va genital
femenina y el tubo digestivo. El aparato urinario no tuvo
participacin.
El cuadro clnico es en todo sim ilar al observado en
septicemias por enterobactericeas con las peculiaridades
de mayor frecuencia de ictericia y tromboflebitis (refractarias
a la heparinizacin). El estado de choque se presenta en
20%) a 35% de los casos.
552 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
La mortalidad vara de acuerdo a la naturaleza, oportunidad
y adecuacin del tratamiento, se reporta entre un 15% y
20 %.
Endocarditis
E ste p a d e c im ie n to ra ra s v eces es cau sad o por
microorganismos anaerobios; en una seria de encontraron
53 casos en 1 498 enferm os (3% ) los estrep to co co s
anaerobios o microaeroflicos se aislaron en cerca del 100
de los casos. Con medios adecuados se cultiva especies de
Bacteroides en la mitad de los episodios.
DIAGNSTICO
El diagnstico de infeccin por anaerobios se hace mediante
el aislam iento del o los grm enes identificadas en el
espcimen objeto de investigacin. La tecnologa para el
cultivo de anaerobios requiere de procedimientos y equipo
especiales y costosos. Se calcula que la identificacin de
una bacteria anaerobia cuesta alrededor de 300 dlares. Las
aproximaciones de exmenes bacterioscpicos despus de
coloracin de Gram y la presencia de grnulos de azufre
en las secreciones purulentas de la actinom icosis y la
coloracin negruzca de los exudados sanguinolentos que
pueden mostrar fluorescencia roja cuando se les ilumina con
luz ultravioleta en el caso de B. melaninogenicus, distan
mucho del ideal diagnstico (sencillo, rpido, sensible y
especfico) en la prctica de la microbiologa clnica diaria.
La serologa de las infecciones por anaerobios no difiere en
nada fundamental de las otras bacterias; desgraciadamente
la multiplicidad de agentes etiolgicos limita bastante su
aplicacin, y en el caso de los Clostridia se agrega el que las
dosis patgenas e incluso las letales de exotoxinas no son
inmunognicas; por tanto, ni producen anticuerpos ni dejan
inmunidad despus del episodio infeccioso.
Actualmente se estn utilizando mtodos de diagnstico
rp id o com o c o n tra in m u n o e le c tro fo re s is , E L ISA e
inm unofluorescencia, con resultados variables para la
deteccin de Bacteroides fragilis y de Clostridia. Tambin
se ha desarrollado la tcnica de hibridizacin de DNA para
Bacteroides y Mobihmcus. Pero el mtodo de diagnstico
que ha mostrado ms utilidad es la cromatografa de gas
lquido, la cual identifica cidos grasos especficos de
organismos anaerobios.
En la clnica, probablemente lo ms til para decidir el
tratamiento emprico sea conocer en cules infecciones la
flora anaerobia puede desempear un papel importante. As,
en trastornos como abscesos cerebrales, noma, neumonas
por aspiracin, abscesos pulmonares, empiemas y neumonas
necrosantes, peritonitis, gangrenas, apendicitis perforadas,
salpingooforitis y abscesos plvicos, es necesario y muy til
considerar a las bacterias anaerobias al hacer la semiologa
de los agentes causales.
Los datos clnicos de secreciones ftidas, la presencia de
gas en los tejidos, objetiva por crepitacin o enfisema, y la
asociacin de condiciones favorables para un Eh bajo, como
isquem ia, traum atism os extensos, necrosis, gangrena,
obstruccin y aspiracin de secreciones, pueden ser
elem entos tiles para o rientar hacia la participacin
patognica de flora anaerobia.
La existencia de una herida infectada producida por
animales, la presencia del proceso infeccioso en la cercana
de una m ucosa, el inform e de pus estril en cultivos
practicados antes del tratam iento antim icrobiano y el
antecedente de la adm inistracin de antibiticos como
am in o g lu c sid o s y ce falo sp o rin as (in a ctiv o s co n tra
anaerobios) que no modificaron favorablemente la evolucin
del cuadro infeccioso, pueden ser elementos auxiliares para
considerar el diagnstico de anaerobios como agentes
etiolgicos.
Los cultivos de exudado y pus de abscesos no abiertos, la
sangre, el LCR, los lquidos de peritoneo, pericardio, sinovial
o la bilis pueden dar informacin til, pero la saliva, la orina,
las heces, los exudados de nariz, faringe, los lavados gstricos
o vaginales, no son adecuados para obtener cultivos
positivos.
Debemos recordar que la toma de las muestras debe hacerse
con jeringa y nunca con hisopos. La jeringa debe sellarse
mientras se traslada al laboratorio.
TRATAMIENTO
El tratam iento de una infeccin por anaerobios difiere
fundamentalmente del resto de las enfermedades infecciosas,
ya que no interviene slo una bacteria y, lo que es ms
importante, no est bien definido cul o cules son los
antibiticos o quimioterpicos de eleccin.
La sensibilidad a los antimicrobianos cambia con relativa
rapidez y la gran variedad de especies y tipos hace que la
d eterm in aci n gen rica de la sen sib ilid ad no pueda
generalizarse.
Por otra parte, la formacin de abscesos profundos y la
ten d en cia necro san te y tro m bgena, p lantean com o
imperativo el combinar la intervencin quirrgica oportuna
y am plia para can alizar abscesos, drenar em piem as,
desbridar tejidos necrticos, amputar miembros o extirpar
rganos g an g ren ad o s y elim in ar fuente de to x em ia
incompatibles con la vida. En ocasiones es preciso aliviar
la co m p resi n del p ro c eso in fla m a to rio m ed ian te
fasciotomas amplias en miembros afectados por la gangrena
gaseosa. De hecho, la accin quirrgica tiene prioridad sobre
la indicacin m dica y si se pospone es siem pre por
co n sideraciones de conveniencia o im posibilidad de
practicar la intervencin quirrgica por las condiciones
generales del enfermo.
Algunas excepciones son: las endocarditis, los episodios
bactermicos o los abscesos pulmonares donde se da la
oportunidad de que ocurra la vm ica bajo tratam iento
antibitico adecuado.
La adm inistracin de antim icrobianos resulta ptima
cuando se conoce la sensibilidad de la bacteria causal; la
variabilidad de la susceptibilidad y el gran nm ero de
m icrobios complican la decisin cuando no se tiene el
 INFECCIONES POR ANAEROBIOS
informe del antibiograma. En seguida se enuncian algunos
principios generales vigentes.
Penicilinas
La penicilina G (10 a 20 millones de Ul/da) es activa contra
todos los anaerobios, salvo B. fragilis, que desgraciadamente
es la bacteria anaerobia ms frecuente en abscesos cerebrales,
infecciones pleuropulm onares, peritonitis e infecciones
ginecolgicas. Las am picilinas y la penicilina V son
semejantes en espectro a la penicilina G y no ofrecen ninguna
ventaja. La carbenicilina y ticarcilina son activas frente a B.
fra g ilis, pero un 20% de las cepas son resistentes. Las
penicilinas sem isintticas activas contra estafilococos
lactamasa-positivas no tienen accin contra la flora anaerobia
de importancia clnica.
Cefalosporinas
En conjunto son cuatro veces m enos potentes que las
penicilinas y todas las cepas de B. fragilis son resistentes;
un derivado semisinttico, la ccfoxitina (una cefamicina)
inactiva a 80% de las cepas de B. fr a g ilis. La poca
penetracin a los espacios m enngeos hace que no sea
recomendable.
Clindamicina
Es un antibitico con un espectro muy amplio para los
anaerobios; slo 10% de los peptococos y 10% a 20% de
Clostridia son resistentes; tiene poca penetracin a los
espacios menngeos. La combinacin penicilina G ms
clindamicina (25 mg/kg de peso, IM) cubre las deficiencias
de uno y otro antimicrobiano y puede ser un tratamiento de
aplicacin general, salvo en patologa del sistema nervioso
cen tral. D esg raciad am en te, en n u estro m edio se ha
incrementado en forma importante esta resistencia.
Cloramfenicol
Junto con imipenen, el cloramfenicol es el antibitico con
el espectro m s am plio, slo algunos C lostridia son
resistentes (3/601 casos). A dosis de 100 mg/kg, IV, es el
tratam ien to de eleccin en abscesos cerebrales y en
prcticamente todas las infecciones graves. La posibilidad
de aplasias medulares (1/40,000-1/50,000) es la principal
limitante para su utilizacin.
Metronidazol y nitroimidazoles
Todos los nitroimidazoles muestran actividad bactericida
contra las bacterias anaerobias estrictas y una accin mucho
menos intensa sobre la ora m icroaeroflica. Tiene una
excelente actividad bactericida contra Bacteroides sp y otros
anaerobios gram negativos pero tiene actividad variable
contra cocos y bacilos grampositivos. A dosis de 20 a 40
mg/kg de peso por va oral o intravenosa, son eficientes en
c u ad ro s com o ab sceso s c e re b rale s de orig en tico,
553
infecciones bucales, noma, cuadros de enteritis necrosante
del a d u lto , in fe c c io n e s g in e c o l g ic a s, p e rito n itis,
padecim ientos pleuropulm onares, abscesos hepticos y
gangrena de pacientes con diabetes. Se consideran como
antimicrobianos de primera eleccin en las endocarditis (por
su accin bactericida, cualidad sine qua non para controlar
la actividad del proceso inflamatorio en las vegetaciones).
El metronidazol es til como profilctico en ciruga de coln
y ciruga de abdomen.
Carbapenmicos
Imipenen/cilastatin y meropenen inhiben la mayora de las
especies anaerobias, incluso Bacteroides fragilis. La mayor
parte de las especies de Clostridium son inhibidas por 1 ug/
mL o menos, con la excepcin de Clostridium difficile, que
es re siste n te . E stos m ed ic am en to s se d istrib u y e n
ampliamente en los diferentes compartimientos corporales
y penetran a la mayora de los tejidos. En presencia de
inflamacin de las meninges penetran en forma adecuada al
lquido cefalorraqudeo. Las dosis recomendadas en nios
mayores de 3 meses son de 60 a 100 mg/kg/da dividida
cada 6 horas (dosis mxima de 4 g en 24 horas). En adultos
la dosis vara de 250 mg a 1 g por dosis cada 6 a 8 horas
(dosis mxima 50 mg/kg en 24 horas 4 g en 24 horas, la
que sea menor).
Glicilciclinas
La tigeciclina es el primer antibitico de esta clase en ser
aprobado. Es un anlogo de la minociclina y fue diseado
para evitar la resistencia mediada por proteccin ribosomal
y bombas de flujo. Sus principales indicaciones son las
infecciones de piel y tejidos blandos y las infecciones intra-
abdominales complicadas. Adems de su actividad contra
bacterias aerobias grampositivas y gramnegativas tiene buena
actividad contra anaerobios incluyendo Bacteroides spp. Se
recomienda una dosis inicial de 100 mg IV y posteriormente
50 mg IV cada 12 h por 5 a 14 das.
BIBLIOGRAFA
Barn, J., Greenberg, D., Shorer, Z., et al.: Infant botulism:
be aware o f this rare disease. Isr. Med. Assoc. J.,
2007;9:682-683.
B artlett, J.G.: N arrative review : the new epidem ic o f
Clostridium difficile-associated enteric disease. Ann.
Intern. Med., 2006 21; 145:758-764.
Bohnel, H., Behrens, S., Loch, P., et al.: Is there a link
between infant botulism and sudden infant death?
Bacteriological results obtained in central Germany.
Eur. J. Pediatr., 2001;160:623-8.
B oyanova, L., Kolarov, R., M itov, I.: A ntim icrobial
resistance and the management o f anaerobic infections.
Expert Rev. Anti. Infec. Ther., 2007;5:685-701.
554 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Brook I.: The role o f anaerobio bacteria in tonsillitis. Int. J.
Pediatr. Otorhinolaryngol., 2005;69:9-19.
Brook, I.: Anaerobio pulm onary infections in children.
Pediatr. Emerg. Care. 2004;20:636-640.
Brook, I.: Microbiology and management o f soft tissue and
muscle infections. Int. J. Surg., 2007, Jul 15.
Di-Rosa, R., Di-Rosa, E., Panichi, G.: Anaerobic bacteria in
postsurgical infections: isolation rate and antimicrobial
susceptibility. J. Chemother., 1996; 8: 91-5.
Doan, T.L., Fung, H.B., Mehta, D., et al:. Tigecycline: a
g ly c y lc y c lin e a n tim ic ro b ia l agent. Clin. Ther.,
2006;28:1079-1106.
Kuriyam a, T., W illiams, D.W'., Yanagisawa, M., et al:.
Antimicrobial susceptibility o f 800 anaerobic isolates
from patients with dentoalveolar infection to 13 oral
antibiotics. Oral Microbiol. Immunol., 2007;22:285-288.
Lawrence, G. The pathogenesis o f pig-bel in Papua New
Guinea. 1979. P. N. G. M ed J., 2005;48:39-49.
Leaos, B., Guiscafr, H., Guerra, R. y col.: Infecciones
por anaerobios en nios: frecuencia de aislamiento y
resistencia antim icrobiana. Bol. Md. Hosp. I n f ,
(Mx.), 1989, 46:455.
Lee, K.S., Shin, W.G., Jang, M.K., et a l: Wrho are susceptible
to pseudom em branous colitis among patients with
presumed antibiotic-associated diarrhea? Dis. Colon
Rectum., 2006;49:1552-1558.
Lin, Y.C., Tu, C.Y., Chen, W., et a l: An urgent problem of
aero b ic g ra m -n e g a tiv e p a th o g e n in fe c tio n in
complicated parapneumonic effusions or empyemas.
Intern. Med. 2007;46:1173-8. Aug. 2.
Merson, M. H. y Dowell, V. R.: Epidemiologa clinical and
laboratory aspects o f wound botulism. New Engl. J.
Med., 1973,289:1005.
Nelson, R.: Antibiotic treatment for Clostridium diicile-
associated diarrhea in adults. CochraneDatabaseSyst.
Rev., 2007;18:CD004610.
Phillips, I. y Sussm an, M.: Infection with nonsporing
Anaerobic Bacteria. Edimburgo Churchill, Livingstone,
1974.
Riggio, M.P., Lennon, A.: Development o f a novel PCR
assay for detection o f Prevotella oris in clinical
specimens. FEMSMicrobiol. Lett., 2007;276:123-128.
Romero Rosales, J., Nieto Zermeo, J. y Santos Preciado,
J. I.: E stu d io cln ico co m p arativ o : a m p ic ilin a ,
am ikacina y m etronidazol versus ticarcilina/cido
clavulnico en el tratamiento de nios con apendicitis
p e rfo ra d a y sep sis in tra a b d o m in a l. C ongreso
Internacional de Pediatra. Ro de Janeiro, Brasil 1992.
Santos, J., Swrenson, P y Glasgow, L. A.: Potentiation of
C lostridium botulinum toxin by am inoglycoside
antibiotics. Clinical and Laboratory Observations.
Pediatrics, 1981, 68:5054.
Styrt, B. y G orbach, S.: R ecent developm ent in the
understanding o f the pathogenesis and treatment o f
anaerobic infection. N. Engl. J. Med., 1989, 321:240
( I a parte) y 298 (2a parte).
Tellado, J.M., Wilson, S.E.: Empiric treatment o f nosocomial
intra-abdominal infections: a focus on the carbapenems.
Surg. Infec., 2005;6:329-343.
XII. INFECCIONES POR
RICKETTSIAS

R ickettsia es un gnero de bacterias (colectivam ente
denom inadas rickettsia s) que pertenecen a la fam ilia
Rickettsiaceae, junto con los gneros Orientia, Coxiella y
E hrlichia. Son bacilos g ram negativos, intracelulares
obligatorios, y muy pequeos; se tien mal con la tincin
de Gram y al examinar cultivos debe haber especial cuidado
por esta caracterstica.
Las Rickettsia spp. son productoras de enferm edades
infecciosas, como el tifo clsico (transmitido por piojos), el
murino (por pulgas) y la fiebre de las montaas rocosas (por
garrapatas) transmitidas por aerosoles, vectores, mordeduras,
picaduras de artrpodos (insectos y arcnidos), (pulgas,
piojos, garrapatas, caros) infectados, rasguos, aguas y
alimentos contaminados. Varios gneros y especies de la
familia Rickettsiaceae mantienen ciclos zoonticos en la
naturaleza.
La expresin clnica de la enfermedad casi siempre es grave
como el tifo. Las rickettsias tienden a permanecer en estado
latente y los convalecientes quedan en estado de "premunicin".
Hasta 1940, el tifo fue la enfermedad transmisible que produjo
ms m uertos despus del paludism o; en la actualidad
disponemos de recursos para limitar su transmisin, para
inmunizar a los susceptibles y para modificar favorablemente
el curso de la infeccin y de la enfermedad.
ETIOLOGA
Las rickettsias son bacterias cocobacilares pequeas (0.3 a
0.1 fx), pleomrficas, intracelulares obligadas, con ubicacin
Captulo 51
RICKETTSIOSIS
intracitoplsmica, no pueden crecer en medios libres de
clulas. Se consideran bacterias en virtud de: divisin por
fisin binaria, contenido de ADN y ARN, pared celular
(rudimentaria), actividades metablicas del ciclo de Krebs
y de la cadena respiratoria, y por su susceptibilidad a drogas
antimicrobianas inactivas frente a los virus.
La descripcin completa del genoma del R. prowazeckii
en 1998 por Anderson y cois, revel la gran semejanza con
el genoma de las mitocondrias, se piensa que ambas se
originaron de una proteobacteria con evolucin reductiva
paralela hasta llegar a la situacin actual.
Las excepciones al modelo general son las siguientes:
(1) Rochalimaea quintana puede desarrollarse en medios
de cultivo libres de clulas; (2) Rickettsia ricketsii se localiza
tanto en el citoplasma como en el ncleo; y (3) en Coxiella
burnetii se ha identificado cido murmico. En general, las
rickettsias son inestables, cuando se encuentran aisladas,
dejan escapar metabolitos, son permeables a molculas del
tam ao de los n u c le tid o s y tien en p ro p ie d ad es de
endotoxinas y de hemolisinas.
Rickettsia prow azekii es el agente etiolgico del tifo
exantem tico y de la enferm edad de B rill-Zinsser; R.
rickettsii, R. conorii, R. sibericus y R. australis son los
agentes causales de las fiebres o tifos manchados. R. akari
se asocia a la rickettsiosis pustulosa; Orientia tsutsugamushi
es el m icroorganism o causante del tifo rural o de los
matorrales R. africae en reas de caza mayor, R. japnica,
R. australis, y las especies Coxiella burnetti y Rochalimaea
quintana se han identificado como causantes de la fiebre
558 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

Q y Ia fiebre de las trincheras, respectivamente. R. typhi
(antes R. mooseri) es la causa del tifo murino.
EPIDEMIOLOGA
Las rickettsias infectan incluyendo insectos (piojos y pulgas),
arcnidos (garrapatas y niguas), los cuales son ectoparsitos
de gran diversidad de m am feros (m arinos, caprinos,
bovinos) a los que infectan por picadura (R. quintana puede
ser transmitida por las vas respiratorias). En todos los casos
la in fe c c i n h u m ana es un a c c id e n te b io l g ic o sin
consecuencias para la supervivencia de las rickettsias. Las
infecciones por rickettsias tienen una distribucin amplia
en el continente americano (cuadro 51-1).
El tifo exantem tico se consideraba como ejemplo de
rickettsiosis donde la infeccin humana era esencial para la
continuidad de la infeccin. En Mxico, Ricketts estudi el
tabardillo o tifus epidmico, que era transmitido por piojos
y en el que vea cierta similitud con la fiebre manchada. En
el Instituto Bacteriolgico Nacional y en el Hospital General
dio a conocer el descubrimiento del microorganismo causal
en los piojos (Pediculus corporis) y en la sangre de los
enfermos. En los ltimos aos se ha obtenido evidencia de
reservorios animales: ardillas voladoras (Glaucomys volans)
con anticuerpos por reacciones de inm unofluorescencia
versus suspensiones de R. prowazekii en saco vitelino.
En 1965 se inici el Programa Nacional de Erradicacin
del Tifo Epidmico en Mxico. El program a se basaba
principalmente en actividades de aplicacin de DDT a las
personas, educacin para la salud e intensificacin de la
vigilancia epidemiolgica. Los recursos se concentraban en
las reas ru rales o su b u rb an as, fras o tem p lad as y
montaosas con altitudes mayores a 1,500 metros sobre el
nivel del mar de 12 entidades con mayor endemia: Mxico,
Oaxaca, C hiapas, G uerrero, M ichoacn, Nuevo Len,
Hidalgo, Puebla, Quertaro, San Luis Potos, Tlaxcala y
Veracruz. De 1983 a 2005 slo se han registrado brotes de
Rickettsia prowasekii en el Estado de Mxico, Jalisco y
Chiapas.
La transmisin de las rickettsias requiere un mnimo de
exposicin al ambiente extracelular, tal como ocurre en la
inoculacin intracutnea de los mamferos durante la comida
de un insecto arcnido infectados y en la infeccin de los
artrpodos por la ingestin de sangre infectada o por la
transmisin en el ovario de las rickettsias o los huevos. En
el tifo exantemtico los piojos se infectan al chupar sangre
de un enfermo durante la fase de rickettsiemia. Los microbios
se desarrollan en las clulas epiteliales del tubo digestivo,
destruyen a clulas y se eliminan en las heces tres a cinco
das despus de la comida infectante. Los piojos infectados
mueren al trmino de una a dos semanas y no infectan a sus
huevecillos por va transovrica. La infeccin en el hombre
se produce cuando el piojo defeca y elimina rickettsias; pero
antes ocurre la picadura, el individuo siente escozor, se frota
la piel contaminada con los microbios y la escoriacin abre
la puerta para la penetracin de las rick ettsias. Las
deyecciones secas pueden ser inhaladas o transportadas a
las conjuntivas.
Los piojos no toleran temperaturas menores de 30 C, ni
mayores de 38 C, por lo que al presentarse la fiebre elevada
o la m uerte del enferm o, Pediculus hum anus tiende a
abandonar al paciente o al cadver. Dado que los piojos no
pueden brincar ni volar y slo pueden caminar pocos metros,
la transmisin epidmica del tifo implica condiciones de
gran hacinamiento, promiscuidad y suciedad (personas que
no cambian la ropa, no se baan ni asean su cabello). Tales

CUADRO 51-1. Rickettsiosis y ehrlichiosis humanas documentadas en el hemisferio occidental.

Distribucin geogrfica Anfitriones vertebrados
Agente Enfermedad Anfitrin arfrpodo
establecida importantes
R. rickettsii Fiebre maculosa de las Garrapatas Dermacentor E.UA, Mxico, Canad, No se conoce
Montaas Rocosas, variabilis, D. andersoni, Costa Rica, Panam,
Fiebre maculosa Ambiyomma cajennense, Colombia, Argentina,
brasilea Rhipicephaius sanguineus, Brasil
Haemaphysaiis ieporispalustris
R. akari Viruela ricketssial Acaro Liponyssoides sanguineus E.UA Ratones Mus musculus
R. felis Fiebre maculosa Pulgas Cfenocephaiis felis E.UA, Mxico, Brasil. No se conoce
transmitida por pulga Per
R. parkeri Fiebre por la mordida Garrapatas Ambiyomma E.UA, Brasil No se conoce
de garrapata africana maculafum, A. americanum, A.
triste, A. cooperi, A. variegatum
R. prowazekii Tifus transmitido por el Piojos Pediculus humanus E.UA, Per Humanos, ardillas
piojo corporis y Neoheamatopinus voladoras Glaucomys
sciuropteri, pulgas Orchopeas volans
howardii
R. typhi Tifus del ratn Xenopsylla cheopis, Ct. felis y E.UA, probablemente Especies Rattus, ?
otras pulgas y piojos muchos pases en zarigellas
Centroamrica,
Sudamrica y el Caribe
E. chaffeensis Ehrlichiosis humana Garrapatas A. americanum, D. E.UA Ciervo de cola blanca,
monocitotrpica variabilis, Ixodes pacificus ? candeos
E. ewingii Ehrlichiosis ewingii A. americanum E.UA Ciervo de cola blanca,
? candeos
 RICKETTSIOSIS
condiciones se presentan en tiem po de guerra, durante
catstrofes naturales y en condiciones socioeconmicas muy
precarias, especialmente en climas fros.
La enfermedad de Brill-Zinsser es una recrudescencia en
un antiguo paciente de tifo exantemtico y no es menester
la presencia de piojos.
En el tifo murino la pulga de la rataXenopsylla cheopis se
infecta pero no muere y elimina rickettsias en las deyecciones
por el resto de su vida. La transmisin de rata a rata se realiza
por la pulga o por el piojo de la rata (Polyplax spinulosus),
el paso de la rata al hombre lo realiza la pulga que puede
saltar y est mejor dotada que el piojo para la transmisin.
El ser humano infectado puede contagiar a otro hombre a
travs del piojo, pero no hay pruebas concluyentes al
respecto. El piojo del hombre infectado con R. rickettsii
muere como acontece cuando se infecta con R. prowazekii.
R. rickettsii existe en fase no virulenta en las garrapatas
D e rm a c e n to r a n d e r s o n i, D. v a ria b ilis, A m b lyo m a
americanum y Haemaphysalis leporis-palustris, pero puede
activarse despus de una comida de sangre. A diferencia de
R. prowazekii y de R. mooseri, R. rickettsii no se limita al
tubo digestivo, sino que invade otros tejidos (incluidos
glndulas salivales y ovarios). Cuando el vector es una
garrapata, la infeccin del husped se realiza por la saliva y
se mantiene la continuidad de la infeccin a travs de los
huevos inoculados por la va transovrica. Hay garrapatas
que se alimentan slo en roedores y no atacan al hombre.
Dado que la garrapata no es un parsito comn del hombre,
resulta natural que las fiebres manchadas no ocurran en
forma epidmica y que su mayor frecuencia sea en reas
rurales donde los perros pueden llevar garrapatas a las
habitaciones o la infeccin se produce al eliminar la garrapata
un animal domstico parasitado. La tendencia actual, en las
grandes ciudades, a radicar en reas suburbanas aumenta la
probabilidad de entrar en contacto con garrapatas infectadas
con R. rickettsii. La fiebre m anchada (R M SF-Rocky>
Mountain spotted fever) de las Montaas Rocosas ha sido
diagnosticada en slo ocho pases abarcando del Canad a
la Argentina. Es reconocida espordicamente con brotes con
m ortalidad extrem adam ente alta. Las tasas reales de
distribucin geogrfica, incidencia y letalidad no son
conocidas. Una variante de transmisin son las garrapatas
de los perros; los caninos de las zonas afectadas muestran
anticuerpos en proporciones de 39% a 75% respecto a R.
rickettsii.
En la rickettsiosis pustulosa, la infeccin en el hombre se
realiza por la picadura de la nigua A lloderm anyssus
sanguineus infectada con R. akari, presente en el ratn casero
(Mus musculus). La nigua hematfaga tiene las siguientes
fases: huevos, larvas, protoninfa, deuteroninfa y adultos;
las ninfas y las formas adultas son hematfagas.
En el tifo rural, los vectores Leptotrombidium akamushi y
L. deliniensis parasitan a roedores pequeos que habitan
los matoiTales. Durante el desarrollo de esos caros, la larva
tetrpoda es la nica que sale del suelo y parasita a los
vertebrados; se alim entan de jugos tisulares o de linfa,
559
vuelven al suelo y se transform an en ninfas y adultos
hexpodos de vida libre, no parsitos, que transfieren por
va transovrica la infeccin a la progenie.
En la fiebre Q , el reservorio en la naturaleza lo
constituyen los ungulados, los roedores y los marsupiales;
dado que C. burnetii es resistente al calentamiento a 70 C y
a la desecacin, la transm isin por va area es ms
importante que a travs de las garrapatas. Las coxielas se
eliminan en grandes cantidades por la orina, la leche y las
deyecciones; la alta contagiosidad se explica por el hecho
que la dosis mnima infectante es una bacteria.
PATOGENIA
La infeccin se produce a travs de la picadura indolora del
artrpodo infectado, dejando sus heces sobre la piel. Las
rickettisias entran al organismo a travs del piquete a la hora
de rascarlo. As mismo puede entrar por inoculacin de las
mucosas tambin con heces infectadas.
Las rickettsias introducidas bajo la piel o depositadas en
la conjuntiva o en las vas respiratorias inducen a una
reaccin inflamatoria muy intensa; a pesar de la ingestin
por los polimorfonucleares y macrfagos, las rickettsias se
multiplican intracelularmente y se diseminan por va linftica
en cuyo caso hay adenopata regional, o por la ruta hemtica
ya que en los capilares adyacentes al sitio de la picadura se
encuentran lesiones endoteliales en las fases iniciales.
Despus de un perodo de incubacin de cinco a siete das
para las fiebres manchadas, o de ocho a 12 das para los
tifo s e x a n te m tic o , m u rin o y ru ra l, ap a re cen las
manifestaciones clnicas. La gnesis radica en las lesiones
de los endotelios vasculares (erupcin, hem orragias,
trombosis y ocasionalmente gangrena).
La destruccin celular y la liberacin de las rickettsias
explican la fiebre y la postracin; junto con las lesiones
capilares form an la base del colapso vascular y de las
alteraciones del estado de conciencia.
El au m en to en la p e rm e a b ilid a d c a p ila r p ro d u ce
extravasacin de lquidos y protenas plasm ticas que
ocasionan edema, agravamiento del estado de choque y
aum ento del espacio extravascular. La m iocarditis y la
deficiente perfusin tisular condicionan la oliguria.
Se piensa que adems de las vasculitis, haya un proceso
de coagulacin intravascular diseminada que agrava los
fenmenos obstructivos intravasculares.
La recuperacin coincide con la aparicin de anticuerpos
y es congruente con el efecto favorable que tuvo la
seroterapia pasiva heterloga en la poca preantibitica. No
est aclarado si en la gnesis de las lesiones del tifo participan
complejos antgeno/anticuerpo.
ANATOMA PATOLGICA
La lesin fundamental radica en los capilares; las clulas
endoteliales, dentro de las cuales proliferan las rickettsias,
se hinchan, muestran cambios degenerativos y algunas
proliferan llegando a limitar seriamente la luz disponible
560 INFECTOLOGIA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
para el flujo sanguneo. En todos los casos hay un infiltrado
perivascular formado por macrfagos, linfocitos y clulas
plasmticas que constituyen el llamado nodulo de Fraenkel.
Las lesiones son ms abundantes en la piel, en el miocardio
y en el sistema nervioso central en donde la proliferacin
perivascular es de naturaleza glial.
En las fiebres manchadas, las rickettsias invaden a las
c lu la s m u sc u la re s de las a rte rio la s , hay cam b io s
d eg en erativ o s con dep sito de m aterial fib rin o id e e
infiltracin inflamatoria de la adventicia que puede terminar
en necrosis de la pared arteriolar con ruptura y formacin
de hemorragias petequiales o de mayor extensin.
En las fiebres m anchadas de Europa y Asia, y en la
rickettsiosis pustulosa, la lesin local evoluciona hacia la
formacin de una escara: la m ancha negra de la fiebre
botonosa.
En los casos mortales de fiebre Q, la lesin fundamental
es la neumona lobar difusa con produccin de un exudado
a lv e o la r fo rm ad o p o r m o n o n u c le a re s y m acr fag o s
degenerados; hay necrosis y prdida del epitelio. El cuadro
patolgico semeja al de una neumona por virus.
Las lesiones obstructivas en las arteriolas y los capilares,
aunadas a la coagulopata de consumo, llegan a producir
m icroinfartos; en el parnquim a subyacente la reaccin
inflamatoria se presenta como un nodulo, particularmente
en cerebro, miocardio, msculo esqueltico, rin y pulmn.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Despus del periodo de incubacin las m anifestaciones
clnicas pueden agruparse en los siguientes estadios:
Perodo prodrmico
Durante este, los enfermos aquejan malestar general, cefalea
y febrcula; lo comn es que no ocurra esta fase y que
aparezca de inmediato la siguiente etapa.
Fase de estado
La iniciacin es sbita no hay dudas para fijar la fecha. Se
presenta fiebre elevada, precedida por calosfro, cuando se
deja a libre evolucin, tiende a elevarse hasta 41 C, es
sostenida y con duracin de dos a tres semanas; hay cefalea
muy intensa que llega a ser intolerable, puede acompaarse
de vrtigos y ataque al estado general con gran postracin.
A la exploracin se encuentra que la piel est seca, hay
conjuntivitis muy intensa con fotofobia. El estado de
conciencia se encuentra alterado con alternancias de estupor
y delirio. Posteriormente se agregan tos seca, nuseas y
vmitos, acfenos, sordera rubicundez facial; al cabo de tres
a cuatro das se llega a la fase siguiente.
Fase de exantema
En las infeccio n es por R. pro w a zekii, R. typhi y O.
tsutsugamushi, el exantema comienza en forma de mculas
eritematosas en las axilas y flancos que se extienden despus
al tronco y finalmente a las extremidades, al tiempo que se
transforman en equimosis. Al iniciarse la fase eruptiva
aumenta la intensidad de la cefalea y de la tos y se acenta
ms el estado de sopor. En esta fase es comn que exista
oliguria, taquicardia desproporcionada a la temperatura,
polipnea, respiracin superficial o hipotensin arterial.
La enfermedad de Brill-Zinser es una recrudescencia del
tifo exantemtico en la que las manifestaciones clnicas son
moderadas, no hay erupcin y la mortalidad es nula.
En el tifo murino, el cuadro clnico es menos grave que en
el tifo exantemtico; la iniciacin es menos aparatosa, la
eru p ci n m enos ex ten sa y con m enor d u raci n , las
complicaciones menos frecuentes y el ataque al miocardio,
rin y sistema nervioso central es de menor proporcin.
En las fieb res m an ch ad as, an tes de c o n ta r con
antim icrobianos activos, se distinguan dos form as en
relacin con la gravedad: una con mortalidad menor a 5% y
la otra con letalidad superior a 75%, ambas ocurran en la
m ism a rea g eo g rfica. El exantem a aparece en las
extremidades y se extiende en direccin centrpeta, llega a
presentarse en las mucosas y es ms extenso y grave que en
las otras formas de tifo. Es frecuente que los enfermos
aquejen artralgias.
En la evolucin no modificada del tifo, el perodo crtico
est comprendido entre el noveno y el decimoctavo da; en
los casos mortales se agrava el estado de estupor hasta llegar
al coma, la oliguria se vuelve ms intensa, el estado de
choque pasa a colapso vascular y el exantema se torna
hem orrgico y en ocasiones confluente. C uando los
enfermos sobreviven, al decimoctavo da aumentan las
esperanzas de recuperacin, mejora el estado de conciencia,
aumenta la diuresis y la fiebre cede tres a cinco das despus;
la recuperacin a largo plazo es prcticamente ad integrum.
COMPLICACIONES
Las lesiones de capilares, arteriolas y arterias pequeas
pueden llegar a producir gangrena por la obstruccin, casi
siempre en las extremidades de los miembros inferiores.
En la gnesis del estado de choque se com binan la
miocarditis, la extravasacin de lquidos y protenas, y los
efectos endotxicos de las rickettsias. Es frecuente que se
agreguen infecciones bacterianas y se presenten otitis,
parotiditis, bronconeumonas y abscesos cuyas caractersticas
patolgicas se superponen a las propias del tifo.
DIAGNSTICO
El diagnstico de enfermedades por Rickettsia incluye el
diagnstico clnico, aislam iento del m icroorganism o,
deteccin inmunolgica, anlisis gentico y por medio de
pruebas serolgicas.
Clnico
El diagnstico debe basarse en los datos clnicos. En la fase
de estado, el tifo puede confundirse con viruela, fiebre
 RICKETTSIOSIS
tifoidea, paludismo, meningitis meningocccica o sarampin
(en los nios) y ehrlichiosis. El cuadro clnico en los nios
es menos grave y el exantem a puede ser muy discreto.
Pueden ayudar la cefalea intensa, la conjuntivitis con
derrames hemticos subconjuntivales y los antecedentes
socioeconmicos. Al aparecer el exantema la distribucin
puede ayudar a distinguir la fiebre manchadas (iniciacin
perifrica) y los otros tifos (inicio central).
Serolgico
La serologa es actualmente la ms ampliamente aplicada
en diagnosis de rutina, a pesar de que los anticuerpos IgM e
IgG ap arecen d esp u s de una sem an a a 10 das de
enfermedad, slo el 50-60% de los casos tienen anticuerpos
detectables que duran elevados para ms de 3-4 meses. La
existencia de antgenos comunes entre las rickettsias y
los antgenos somticos de varios Proteus X ha servido
para desarrollar la prueba de aglutinacin de Weil-Flix. El
suero de los enfermos de tifo exantemtico, de tifo murino
y de las fiebres manchadas, aglutina a las cepas de Proteus
OX-19 y de OX-2, en tanto que los sueros de enfermos con
tifo rural aglutinan a la cepa de Proteus OX-K y no
reaccionan con las cepas 0X 19 y OX-2. En los enfermos
con fiebre Q, fiebre de las trincheras o con enfermedad
de Brill-Zinsser no hay aglutininas contra ninguno de los
Proteus OX.
Adems de la prueba de Weil-Flix, existen otras pruebas
que se han utilizado para el diagnstico. En Mxico, la
reaccin de fijacin en superficie de Ruiz-Castaeda es el
mtodo ms sencillo, rpido y sensible para realizar el
d ia g n stic o en la p r c tic a m d ica. Las pru eb as de
aglutinacin con rickettsias y sobre todo las de fijacin de
com plem ento o inm unofluorescencia indirecta o micro
aglutinacin, son ms sensibles y especficas que las antes
citadas, pero estn fuera del alcance de los laboratorios
ordinarios. La prueba de inmunofluorescencia se recomienda
en la m ayora de los casos por su relativa simplicidad,
sensibilidad y especificidad.
Las aglutininas de Proteus aparecen en la segunda semana
de la enfermedad y alcanzan el ttulo ms elevado en la
tercera semana, posteriormente declinan a ttulos inferiores
a 1:160. Las personas que han sufrido una infeccin por
Proteus OX d esarro llan ag lu tin in as, pero los ttulos
permanecen estacionarios.
Las rickettsias presentes en la sangre pueden cultivarse
en el saco vitelino de huevos embrionados durante cinco a
siete das de incubacin. La inoculacin intraperitoneal de
cuyos, con sangre de enfermos en la fase rickettsimica
provoca necrosis escrotal si hay R. rickettsii; la lesin
consiste en hinchamiento escrotal en el caso de R. typhi, R.
conorii o R. akari y ningn cambio en las otras rickettsias.
Hacia el cuarto da de la enfermedad por R. rickettsii es
p o sib le h acer el d ia g n stic o m e d ia n te tin c i n de
inmunofluorescencia directa de una biopsia de piel de las
lesiones activas. La reaccin de polimerasa en cadena (PCR)
561
para la identificacin de rickettsias en sangre o tejidos para
el diagnstico temprano est siendo evaluada.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la mayora de las enfermedades producidas
por Rickettsias es parecido y consiste en la administracin de
antibiticos adm inistrados por va oral, adem s de un
tratamiento sintomtico de sostn y debe iniciarse con base
en la sospecha clnica y no esperar a la confirmacin de
laboratorio. Las tetracilinas son el tratamiento de eleccin. El
cloramfenicol es igualmente eficaz pero se reservar para los
casos en que estn contraindicadas las primeras. Es necesario
continuar con los antibiticos durante al menos 24 horas una
vez que la fiebre haya desaparecido. La tetraciclina no debe
administrarse a nios menores de 8 aos a menos que el
beneficio sea mayor al riesgo de teir la dentadura.
En las fiebres manchadas, la letalidad ha descendido a la
tercera o cuarta parte de la observada en la era preantibitica.
Los enfermos comienzan a mejorar en 24 horas y estn
afebriles en dos a tres das; la defervescencia trmica es
ms notoria en el tifo rural. Los antibiticos no son
rickettsicidas, no erradican a los microbios, por lo que no
hay seguridad de que no sobrevengan recadas.
El clorhidrato de tetraciclina a dosis de 40 mg/kg de peso
dividida cada 6, 8 12 horas, por va oral o parenteral, o
doxiciclina 2-4 mg/kg/da (dosis mxima 200 mg/da en dos
dosis) debe mantenerse por lo menos tres das despus de la
remisin trmica. La mayora de los pacientes afectados por
rickettsiosis se recuperan de su enfermedad si se realiza un
rpido y adecuado tratamiento antibitico
La doxiciclina es la tetraciclina de eleccin en el tifo
exantemtico; una dosis nica de 200 mg por va oral para
los adultos y de 50 mg en nios hasta de 10 aos es capaz
de controlar el cuadro clnico.
El cloramfenicol se utiliza a razn de 50-75 mg/kg de peso,
en cuatro dosis cada seis horas, por va oral o parenteral
(dosis mxima 3 g/da). El tratamiento contina hasta que
el paciente ha estado afebril por al menos dos o tres das. La
duracin usual del tratamiento es de 7-10 das. En los casos
graves pueden adm inistrarse los antibiticos por va
intravenosa y aadir corticoides durante unos das con el
fin de aliviar los intensos sntomas txicos y reducir la
inflamacin de los vasos sanguneos
En 1996 se encontraron casos de tifo de matorral en el
norte de Tailandia clnicamente resistentes o con respuesta
teraputica retardada a la doxiciclina/cloramfenicol. Ante
la posibilidad de ocurrencia en otras variedades clnicas de
tifo se piensa en la rifampicina o la ciprofloxacina.
La gravedad del tifo aum enta con la edad; en la era
preantibitica, la letalidad en los nios menores de 11 aos
era de l%-2%>, aumentaba a 10% en el grupo de 20 a 30
artos y llegaba a 35% en las personas comprendidas entre
los 48 y 56 aos.
En la poca actual, dado que disponemos de antimicrobianos
muy activos, es fcil olvidar la patologa del tifo y descuidar
la atencin a captulos tan importantes como:
562 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
a. El estado de choque, la hipoproteinemia, los edemas y,
sobre todo, la coagulopata de consumo (especialmente
en las fiebres manchadas). En estos casos estn indicadas
las infusiones de albmina y heparina; la sangre total y
el plasm a estn contrain d icad o s por el peligro de
coagulacin intravascular diseminada.
b. La cefalea debe aliviarse con sedantes y analgsicos.
c. La hipertenmia se controla por medios fsicos.
d. La miocarditis grave es tratada con digital y oxgeno, y
e. El aseo de cavidades y el cambio de posicin ayudan a
evitar infecciones agregadas.
Como las tetraciclinas y el cloramfenicol slo detienen el
desarrollo de las rickettsias sin destruirlas, no son raras las
recadas especialmente si el tratamiento se inici antes de la
aparicin de los anticuerpos (primera semana) a ttulos
eficientes; en esos casos, un segundo tratamiento controla
la recada. Algunos especialistas acostumbran administrar
una segunda dosis de cloramfenicol seis das despus de
haber terminado el tratamiento segn las recomendaciones
convencionales.
PREVENCIN
Todas las formas de tifo confieren inmunidad permanente,
pero la condicin corresponde a prem unicin, o sea,
inmunidad de infeccin o inmunidad no estril, ya que las
rickettsias permanecen latentes en los macrfagos, lo que
explica las recadas en el tifo exantemtico (enfermedad de
Brill-Zinsser) y el cultivo de R. rickettsii y O. tsutsugamushi
en los ganglios de personas curadas de fiebre manchada
y de tifo rural, respectivamente, hasta un ao despus de la
enfermedad aguda. No se conoce con certeza qu factores
co n d ic io n a n ese e c lip se de la in m u n id ad , aunque
tradicionalmente se alude a desnutricin, fatiga, diversos
estados febriles, trastornos emocionales o cambios bruscos
en el ambiente fsico.
La profilaxis antibitica est indicada en los casos de
inoculaciones accidentales del personal de laboratorio o en
aquellos casos en los que es preciso evitar el desarrollo de
la enfermedad y se sospecha contagio por tifo rural, tifo
murino o fiebre Q; las tetraciclinas son los antibiticos de
eleccin.
En el tifo exantem tico parece sencillo interrumpir la
cadena de transmisin hombre-rickettsia-piojo; sin embargo,
la prctica, no ha resultado fcil ni asequible. En efecto, el
aseo in d iv id u a l, el h ac in a m ie n to y las co n d icio n es
socioeconmicas no han podido mejorar al nivel crtico
.necesario para modificar la infestacin por piojos en todas
las reas donde sigue habiendo tifo; los antibiticos son
rickettsiostticos y en algunos sitios los piojos son resistentes
a los insecticidas comunes.
Se dispone de las vacunas bivalentes de Ruiz-Castaeda
con R. prowazekii y R. typhi inoculadas en pulmn de rata y
la cepa E de R. prowazekii cultivada en embrin de pollo.
Para las fiebres manchadas existen vacunas con R. ricketsii
inactivada despus de la cosecha en el embrin de pollo.
Todas las vacunas disminuyen considerablemente el riesgo
de mortalidad y en todos los casos no se trata de vacunas
disponibles en el mercado.
La intro d u cci n de DDT (polvo a 10%) m odific
fundam entalm ente la situacin en las rickettsiosis; su
aplicacin por rociado mata a los piojos en pocas horas y
tiene efecto residual hasta por tres a cuatro semanas. No es
rickettsicida, por lo que deben desinfectarse las prendas de
vestir y las ropas de cama de los enfermos.
El tifo murino se puede combatir mediante campaas
contra las ratas con venenos como la warfarina y la alfa
naftil-tiourea.
El control de las garrapatas es mucho ms difcil; es
aconsejable usar botas, repelentes, aseo cuidadoso y nunca
manejar a las garrapatas sin proteccin adecuada.
Las precauciones para las personas expuestas consisten
en:
1) La revisin dos veces al da de superficies expuestas,
cuero cabelludo, ropa y regiones cubiertas,
2) Desprendimiento de las garrapatas no fijadas,
3) Eliminacin de las adheridas mediante gasolina, ceniza
de un cigarrillo encendido o vaselina, si no se elimina la
parte fijada, puede quedar una porcin infectante.
BIBLIOGRAFA
American Academ y o f Pediatrics. Rickettsial diseases.
Rickettsial pox, Rocky Mountain spotted fever. En:
Peter G., ed. 1997 Red Book: Report o f the Comitee
Infectious Diseases. 24th ed. E.L.K. Grove Village,
I.L.: American Academy o f Pediatrics, 1997, 449.
A nderson, S.G .E., y cois.: The genom e sequence o f
Rickettsia prowazekii and the origin o f mitochondria.
Nature, 1998, 396: 133.
Belotto Albino Unidad de Salud Pblica Veterinaria - OPS/
OM S. C o n su lta O PS/O M S de E x p e rto s sobre
Rickettsiosis en las Amricas 18 y 19 de septiembre,
2004.
Brezina, R., Murray, E. S., Tarizzo, MM.L. y Bogel, K.:
Rickettsiae and rickettsial diseases. Bull WHO, 1973,
49, 433.
Committee on Infectious Diseases. American Academy o f
Pediatrics: ehrlichiosis (hum an) en Report o f the
Committee on Infectious Diseases. American Academy
o f Pediatrics, Illinois, 1991, p. 195.
Constantinesco, M., Franche, M., Zavate, O. y Micu, I.: Etude
comparative des rcidives et des primo-infections dans
le typhus exanthmatique. Presse Med., 1965, 73, 771.
Cowan, G., Rickettsial diseases: The typhus group o f fevers-
a review. Posgrad. Med. J., 2000, 76: 269.
Dumma, R.J., Sonenshine, D. E., Bozeman, M., Veazey, J.
M., Elisberg, B.L. y cois.: Epidemic typhus in the
U nited States o f A m erica associated w ith flying
squirrels. JAMA, 1981, 245: 2318.
Gordon, J.C., Gordon, S.W., Peterson, E. y Phillips, R. N.:
Epidemiology o f Rocky Mountain spotted fever on
 RICKETTSIOSIS
O hio, 1981: S erologic ev id en ce o f canines and
rickettsial isolation from ticks associated with human
case exposure sites. Am. J. Trop. Med. Hyg., 1984, 33:
1026.
Kaplan, J. E., and L. B. Schonberger.. The sensitivity of
v a rio u s se ro lo g ic te sts in the d iag n o sis o f
Rocky Mountain spotted fever. Am. J. Trop. Med. Hyg.
1986, 35:840-844.
Maeda, K., Moarkowitz, N., Hawley, R.C. y col.: Human
infection with Ehrlichia canis, a leuckocytic rickettsia.
N. E ngl Med. J ., 1987, 316: 853.
M ercado Uribe, M .C., M artnez Arce, P.A., Contreras
Garca, H. y Paredes Casillas P: Tifo epidmico en
Jalisco, presentacin de un caso clnico peditrico. Enf.
I n f Microbiol.., 2006 26 (2) 64-66.
Ortiz M ariotte, C.: Campaa Nacional contra el tifo en
Mxico. Bol. Of. San. Pan., marzo, 1953, pp. 236-244.
P h ilip , C.B. e Im n, I.Z .E .: N ew c o n cep ts on the
epidem iology o f typhus fever. Tomado de. F irst
International Conference on Vaccines against Viral and
Rickettsial Diseases o f M an. Pan-American Health
Organization. Washington, D.C., 1967, p. 517.
Raoult. D. y Drancourt, M.: A ntim icrobial Therapy o f
Rickettsial Diseases. Antimicrob. Agents Chemother.,
1991, 35: 2457.
Reimann, H.M.: Pneumona in rickettsial diseases. Tomado
de The P neum onas. W.H.. Green, Inc. San Luis,
Mo., 1971, p. 132.
Riley, HH.D.: Rocky Mountain spotted fever. Hosp. Pract,
1977, 12: 51.
Ruiz-Castaeda, M.: Diferenciacin entre Proteus OX-19 y
OX-K por fijacin en superficie. Rev. Inst. Enf. Trop.,
1956, 16: 1.
563
R uiz-C astaeda, M.: P reparacin de vacuna antitifo
bivalente. Rev. Inst. Salud. E n f Trop., 5: 1, 1944.
R uiz-C astaeda, M.: R eacciones serolgicas para el
diagnstico de las infecciones febriles. Bol. Md. Hosp..
Infant. (Mx), 1961, 18: 63.
Smadel, J. E. y Jackson, E. R.: Rickettsial infections. Tomado
de E. H. Lennette y N. J. Schm idt.. D iagnostic
Procedures fo r Viral and Rickettsial Diseases. 3a. ed.
American Public Health Association, Inc., Nueva York,
1964, p. 743.
Snyder, J.C.: Typhus fever rickettsias. Tomado de F.L.
Horfsfall e I. Tamm: Viral and Rickettsial Infections
ofM an 4a ed. Philadelphia y Montreal, J.B. Lipincott,
Co., 1965, p. 1059.
Walker, D.H.: Rocky Mountain spotted fever: a seasonal
alert. Clin. Infec. Dis., 1995; 20:1111-1117.
Watt, G., y cois.: Scmb typhus infections poorly responsive to
antibiotics in northem Thailand. Lancet, 1996, 348: 86.
Wisseman, C.L.: Concepts o f louse-bome typhus control in
developing countries: the use o f the living attenuated
E strain typhus vaccine in epidem ic and endemic
situations. Tomado de A. Kohn y M. A. A. Klingberg:
Immunity in Viral and Ricketsial D iseases. Nueva
York y Londres, Plenum Press, 1972, p. 97.
W issem an, C.L.: Problem s o f rickettsial diseases and
vaccines: D esirable dev elo p m en ts. Tom ado de:
In ernaional C onference o f he A p p licaion o f
Vaccines against Viral, R icketsial and B acerial
Diseases ofM an . Pan American Health Organization.
Washington, D.C., 1970, 289.
Zavala, J.E., Ruiz-Sosa, J.A., Snchez-Elas, R.A. y cois.:
Rickettsia felis rickettsiosis in Yucatan. Lancet, 2000,
356:1079-1080.
XIII. INFECCIONES POR
TREPONEMAS

Las Borrelias son microorganismos que pertenecen a la
fam ilia treponem ataceae donde quedan incluidos los
treponemas y las leptospiras. Las Borrelias, son responsables
de provocar diversos sndromes infecciosos en el humano.
El ms frecuente a nivel mundial es la llamada artritis de
Lyme, conocida tambin como enferm edad de Lyme o
borreliosis de Lyme. La enfermedad de Lyme es una de las
llamadas infecciones emergentes. Esta infeccin causa en
algunos pases hasta el 90% de todas las enfermedades
trasmitidas por un vector. En los Estados Unidos de Amrica
el total de casos reportados entre 1982 a 1995 aument 26
veces; de 300 casos reportados en 1982 a 12,000 casos
reportados en 1995 para un total acumulado en ese perodo
de 82,000. En la Repblica M exicana la informacin es
escasa, en 1989 en Culiacn, Sinaloa se reportaron 20 casos
de eritema crnico migratorio con artritis, de ellos en un
caso se observ la espiroqueta en biopsia de piel y en 3 se
detectaron anticuerpos con tcnica de ELISA, en 1994 en
M onterrey, Nuevo Len, se diagnosticaron 2 casos de
borreliosis por determinacin de anticuerpos IgG e IgM por
tcnica de ELISA. A partir de sueros de la encuesta Nacional
Seroepidemiolgica (1987-1988) se probaron 2,980 sueros
encontrando 34 positivos para anticuerpos IgG contra
Borrelia burgdorferi por tcnica de ELISA dando una
prevalencia de 1.1%, de estos 9 fueron positivos por
inmunotransferencia de protenas especficas dando una
prevalencia del 0.3%. Los casos positivos pertenecen a los
estados de Coahuila, Nuevo Len, Puebla, Distrito Federal,
Jalisco y Veracruz. En una segunda encuesta serolgica se
Captulo 52
BORRELIOSIS
encontr una seroprevalencia en el D.F. del 3.43% y en la
zona noreste del 6.2%. Las borrelias son responsables
adems de la enfermedad de Lyme, de la llamada fiebre
recidivante (fiebre con recadas, recurrente) en su forma
epidmica (transmitida por el piojo humano, Pediculus
humanus) as como en la forma endmica (transmitida por
garrapatas del gnero ornithodoros). La fiebre recurrente
endm ica producida por Borrelia m azzottii ocurre en
Mxico y es conocida como fiebre recurrente americana
por garrapatas.
ENFERMEDAD-ARTRITIS DE LYME
La etiologa de la enfermedad-artritis de Lyme a pesar de su
descripcin clnica en la dcada de los aos setenta fue
reportada en 1983. La probable etiologa infecciosa de la
enfermedad-artritis de Lyme se bas en que esta enfermedad
era endmica en reas rurales en los alrededores del poblado
de Lyme, estado de Connecticut en el noreste de los Estados
Unidos de Amrica. Encontraron manifestaciones clnicas
caracterizadas por una lesin en la piel (previamente no
descrita) denominada eritema crnico migratorio (ECM).
E sta lesi n y la enferm ed ad eran re p o rta d a s m s
frecuentemente durante el verano, y exista el antecedente
de una m ordedura por una garrapata previam ente no
reconocida (lxodes dammini). La antibioticoterapia con
penicilina o tetraciclina, administradas en forma temprana
durante la enfermedad, disminuan el perodo de eritema
crnico migratorio y prevenan o atenuaban la artritis que
acompaaba a la enfermedad.
568 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

En 1983 una nueva espiroqueta (Borrelia burgdorferi) fue frecuentes cuando sta se acompaa de ECM (cuadro 52-
recuperada de la sangre, piel (eritema crnico migratorio) y 2). En las dos variantes de artritis la duracin del ataque
lquido cefalorraqudeo de pacientes con enfermedad de articular es de das y los perodos de remisin entre ataques
Lyme y de garrapatas Ixodes dammini. En esa mism a de artritis es de semanas (cuadro 52-2). Durante estos ataques
pu b licaci n se rep o rta que la elev aci n m xim a de de artritis y/o ECM, algunos pacientes desarrollan diversas
anticuerpos IgM especficos ocurre entre la 3o y 6o semana anormalidades neurolgicas (parlisis de pares craneales,
de la enferm edad y la elevacin lenta de anticuerpos radiculopata sensorial, m eningitis asptica) as como
especficos IgG llega a su mxima elevacin, meses despus trastornos cardacos (bloqueos de conduccin).
cuando la artritis es el sntoma ms prominente. El diagnstico diferencial entre artritis de Lyme y artritis
As mismo se destaca en estos reportes la participacin reumatoide se basa en la presencia de ECM, residir en una
activa de 2 madres de familia para esclarecer la etiologa de rea endmica para la borrelia y su vector, adquirir la
la epidemia de artritis (inicialmente diagnosticada como enfermedad durante el verano o al inicio del otoo, perodos
artritis reumatoide juvenil epidmica) entre sus familias y acortados y recurrente de artritis, ausencia de factor
en un pequeo poblado de Od Lyme, estado de Connecticut reumatoide y otros factores asociados a colagenopatas.
en el noreste de los Estados Unidos de Amrica (poblacin La enfermedad de Lyme se inicia con ECM, en el sitio de
5,000 habitantes). la mordedura de una garrapata (estadio 1); semanas o meses
En 1977 se reportan (6 aos antes del descubrimiento del despus la borrelia afecta a distintos rganos y sistemas
agente infeccioso) los hallazgos clnicos que acompaan al (estadio 2) incluyendo sistem a n ervioso, corazn y
eritema crnico migratorio (ECM) y la artritis de Lyme articulaciones. La infeccin tarda-crnica persistente
(cuadros 52-1 y 52-2). Durante la presencia de ECM agudo (estadio 3) ocurre meses o aos despus de los estadios 1 y
y las manifestaciones de artritis existen sntomas generales, 2; esta infeccin persistente se caracteriza por perodos
fiebre, calosfros, cefalea y pueden encontrarse signos prolongados de infeccin asintomtica (latente).
m en n g eo s, ad en o p ata reg io n al o g e n e ra liz ad a con
esplenom egalia (cuadro 52-1). La presencia de artritis ETIOLOGA-VECTOR
monoarticular es similar en la enfermedad de Lyme tanto en
En los Estados Unidos de Amrica la especie predominante
la etapa de artritis, como artritis acompaando al ECM; sin
es B. burgdorferi senso silicio, mientras que en Europa se
embargo la artritis poliarticular y migratoria parecen ser ms
han identi ficado adems B. afzelii, B. garinii y ocasionalmente
otras especies de Borrelia (cuadro 52-3). B. burgdorferi tiene
CUADRO 52-1. Hallazgos clnicos en pacientes con algunas caractersticas microscpicas que la distinguen de
Eritema Crnico Migratorio (ECM) activo y recadas otras borrelias, es ms larga, delgada y tiene menos flagelos.
de artritis de Lyme. Diversas lipoprotenas de membrana son especficas as como
ECM Artritis
porciones (plsmidos extracromosmicos) de ADN. El vector
Hallazgos principal es la garrapata Ixodes dammini que pertenece al
(N=12) (N -1 2 )
Debilidad general 9 11 complejo Ixodes ricinus.
Fiebre/escalofros 9 8
Cefalea 6 8
Ciclo evolutivo de la garrapata Ixodes ricinus
Signos menngeos
Adenopata localizada 3 3 El complejo Ixodes incluye I. dammini, I. persulcatus, I.
Exantema 2 2 pacificus. Las especies reportadas en Norteamrica son I.
A d a p ta d o de: Steere, AC, e t al. Ann. Intern. Med. 1977; 86: 685-698 dammini, I. scapularis e I. pacificus, mientras que en Europa
son I. ricinus e I. persulcatus . El ciclo de este tipo de
CUADRO 52-2. Hallazgos articulares en enfermedad garrapatas requiere de 2 aos para com pletarse. Las
de Lyme. garrapatas adultas se alimentan y se aparejan en animales
Artritis y eritem a grandes como venados, usualmente durante el otoo y
Solo artritis
Hallazgos crnico migratorio durante el inicio de la primavera. Poco despus las garrapatas
(N=8)
[N =19] hem bras se desprenden del animal para depositar sus
Inicio (artritis) huevecillos en la tierra y estos durante el verano se
Monoarticular 6 5
transforman en larvas.
Poliarticular 8 1
Las larvas se alim entan de ratones, otros anim ales
Migratoria 5 2
mamferos pequeos as como algunas aves durante el
Duracin de la 8 (1-90) 5 (1-20)
artritis (das) verano y durante el inicio del otoo y se vuelven inactivas
Perodo de 4(1-9) 4 (3-10) hasta la prxima primavera cuando se convierten en ninfas.
Remisin (semanas) Las larvas y las ninfas se infectan con Borrelia burgdorferi
A d a p ta d o de : Steere, AC, e t al. Ann. Intern. Med. 1977; 86: 685-698 cuando se alimentan en animales pequeos infectados como
 BORRELIOSIS 569

CUADRO 52-3. Genoespecies de Borrelia burgdorferi asociadas con borreliosis de Lyme, su distribucin
geogrfica y enfermedades asociadas.
Genoespecies rea geogrfica Enfermedad en humanos
Temprana Tarda
B. burgdorferi sensu stricto EUA y Europa EM* 60%, Neuroborreliosis 10% Artritis 80%
B. garinii Europa y Asia EM 70% Neuroborreliosis 40% Artritis 5%
B. afzelii Europa y Asia EM 70%, Linfocitoma cutneo 2-3% ACA** 40%
Neuroborreliosis 40%
B. japnica Japn EM ( 1 caso reportado)
B. valaisiana EUA y Europa Parlisis facial
B. bisettii EUA y Europa EM y Linfocitoma (Casos)
B. spielmanii Europa EM (1 caso)
B. lonestarii EUA EM like (Casos)
* Eritema migratorio. ** Acrodermatitis crnica apcrifa

el ratn blanco. La Borrelia contina en la garrapata en sus
cambios de larva a ninfa y a forma adulta. Tanto la garrapata
infectada en su forma adulta o en su forma de ninfa infecta
al humano, a otros animales y roedores. Por su menor tamao
(menos detestable) al de una garrapata adulta, la forma de
ninfa es la responsable principal de la transmisin de esta
enfermedad. La permanencia de ms de 24 horas de una
garrapata con el humano u otro animal es necesaria para que
ocurra ms fcilmente la transmisin de la Borrelia.
ENFERMEDAD DE LYME
MANIFESTACIONES CLNICAS
La enfermedad de Lyme, como ocurre en otras infecciones
en el humano causadas por m icroorganism os similares
(ejemplo sfilis), puede dividirse en enfermedad de Lyme
tem prana en donde el ECM se acom paa de sntomas
generales y enfermedad tarda que puede presentarse hasta
semanas, meses o aos despus de la mordedura inicial de
una garrapata, en donde predominan ataques de artritis y
anormalidades neurolgicas con trastornos menos frecuentes
del ritmo cardaco.
La enferm edad de Lyme puede tam bin dividirse en
estadios o fases. El prim er estadio se caracteriza por el
eritema migratorio localizado, el segundo estadio (das/
sem anas despus) donde la infeccin se disem ina y
finalmente el estadio tardo o infeccin persistente, que inicia
de color rojo. Esta lesin se desarrolla entre 3-32 das
despus de la mordedura. La lesin en piel se expande hasta
llegar en promedio a 15 cm de dimetro (rango 3-68 cm).
En ocasiones el centro de la lesin puede tornarse indurado,
vesicular o necrtico. Varios das despus del inicio de esta
lesin puede desarrollarse en el 50% de los pacientes,
lesiones mltiples anulares en piel. Estas lesiones, aunque
similares en apariencia a la lesin inicial son usualmente de
menor tamao, tienen menor crecimiento y su centro no sufre
cam bios. La duracin de las lesiones cutneas y las
manifestaciones asociadas es de 3-4 semanas (rango 1 da-4
meses). En ocasiones las lesiones en piel en especial la lesin
primaria de ECM pueden tornarse esclerticas y/o atrfcas,
cuya duracin puede ser de aos, pueden confundirse en otras
en ferm ed ad e s e sc le ro sa n te s de la piel (ejem p lo
CUADRO 52-4. Sntomas iniciales de la enfermedad
de Lyme.
n/(%)
Sntomas
(N=314)
Malestar general severo 251/(80)
Cefalea 200/(64)
Fiebre-calosfros 185/(59)
Rigidez de nuca 151/(48)
Artralgias 150/(48)
Mialgias 135/(43)
A d a p ta d o d e : Steere, A.C., e t al. Ann. Intern. Med. 1983; 99: 76-82.

meses o aos despus de la m ordedura de la garrapata.

Desgraciadamente existen pacientes con esta enfermedad CUADRO 52-5. Hallazgos tempranos de la enfermedad
cuyas manifestaciones pueden ser inespecfcas y presentar de Lyme.
nicamente artritis o bien alteraciones neurolgicas. Por lo n/(%)
Hallazgos
sealado an terio rm en te es p referib le reco n o cer a la (N -314)
enfermedad de Lyme como una enfermedad que puede Eritema crnico migratorio 314/(100)
afectar de manera pasajera o crnica mltiples rganos y Lesiones anulares mltiples (piel) 150/(48)
sistemas. Adenopata:
Localizada 128/(41)
Generalizada 63/(20)
Manifestaciones cutneas
Dolor al movimiento del cuello 52/(17)
El ECM que se inicia en el lugar de la mordedura de una Exantema 41/(13)
garrapata, se presenta como una pequea mcula o ppula A d a p ta d o de: Steere, A.C., et al. Ann. Intern. Med. 1983; 99: 76-82
570 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
escleroderm a) y se denomina acrom oderm atitis crnica
atrfica.
Manifestaciones musculoesquelticas
El 80% de los pacientes con enfermedad de Lyme no tratada,
desarrollan manifestaciones musculoesquelticas, semanas
o hasta 2 aos despus del inicio de la enfermedad.
Usualmente 20% no desarrolla ningn otro sntoma despus
de que desaparece el ECM. El 18% de los pacientes pueden
presentar desde el da siguiente hasta 8 semanas despus del
inicio del ECM, episodios pasajeros de dolor articular,
periarticular o muscular que puede durar hasta 6 aos, sin
nunca desarrollar anormalidades articulares. El 51% de los
pacientes despus de iniciar con ECM tienen uno o varios
episodios de artritis usualmente migratoria, poliarticular de
articulaciones mayores que se inician de 4 das a 2 aos. La
posibilidad de nuevos ataques de artritis disminuye en un 10-
20% anualmente, 11 % de los pacientes pueden desarrollar
sinovitis crnica con erosiones (4%) o dao permanente (2%).
En ocasiones el dao por la borrelia a este sistema puede
provocar osteomielitis, miositis o paniculitis. La evolucin
de las manifestaciones musculoesquelticas en especial las
articulares, tiene una relacin con ciertos complejos mayores
de histocompatibilidad (MHC-1I).
Manifestaciones neurolgicas
Despus de las manifestaciones en piel y articulaciones, las
neurolgicas forman parte importante en el cuadro clnico de
la enfermedad de Lyme. Al conjunto de manifestaciones
neurolgicas actualmente se agrupan como neuroborreliosis
de Lyme. Pueden ocurrir sntomas de irritacin menngea desde
el inicio de las manifestaciones de ECM. Ciertos individuos
pueden desarrollar un episodio transitorio de cefalea grave,
acompaada de signos y otros sntomas de irritacin menngea.
Usualmente semanas o meses despus del inicio del ECM el
15%) de los p acientes no tratados desarrollan alguna
anormalidad neurolgica, que puede incluir: meningitis,
encefalitis, corea, neuritis de pares craneales, radiculoneuritis
motora y sensorial y mielitis; estos hallazgos neurolgicos
pueden presentarse solos o acompaados con meningitis y
parlisis facial uni o bilateral. En ocasiones la trada de
hallazgos neurolgicos puede incluir: dolor neurtico,
pleocitosis linfoctica (en LCR) sin cefalea y neuritis craneal
(sndrome de Bannwarth o Garin-Bajadoux-Bannwart).
En forma general las formas de neuroborreliosis pueden
agruparse en:
a) Neuropata craneal, principalmente parlisis perifrica del
nervio facial (V il par craneal); es la m anifestacin
neurolgica ms comn en EUA; se presenta en el 25 a
50% de casos con borreliosis de Lyme en EUA y en 65%>
de los caso s en E u ro p a. P ued e ser b ila te ra l y
ocasionalmente se acompaa de parlisis de V, IV, III y
VI pares craneales o como mononeuritis mltiple. En la
parlisis facial idioptica la frecuencia de infeccin por
B. burgdorferi en adultos es de 3-11% vs. 1% en
poblacin peditrica.
b) Meningoradiculoneuritis. La meningitis se manifiesta por
meningismo leve y cefalea intermitente; pueden asociarse
neuritis craneal y radiculopata (sndrome de Garin-
Boujadoux- Bannwarth ). En lquido cefalorraqudeo
(LCR) se encuentra pleocitosis linfoctica en ms del 80%.
c) R adiculoneuropata. Es de inicio agudo con dolor
radicular intenso localizado y/o debilidad motora con o
sin prdida sensitiva. La prdida sensitiva y el dficit
neurolgico pueden ser multifocales asimtricos; pueden
presen tarse com o sndrom e de G arin-B oujadoux-
Bannwarth. Es ms comn en Europa. Otras formas que
se presentan raram ente son la encefalitis, m ielitis y
vasculitis cerebral.
En ciertos pacientes despus de meses o aos pueden
aparecer algunas manifestaciones neurolgicas crnicas, en
las que predom ina una variante de encefalopata con
trastornos de memoria, sueo, personalidad y lenguaje.
Cuando existe dao crnico neurolgico en pacientes que
presentan parestesias o polineuropata se pueden medir
niveles elevados de protenas en LCR as como anticuerpos
intratecales contra B. burgdorferi.
MANIFESTACIONES CARDIOLGICAS
M enos del 1% en adultos y del 0.5% de la poblacin
peditrica con enfermedad de Lyme desarrollan algn tipo
de dao cardaco. Inicia en la segunda a tercera semana
despus de la infeccin con palpitaciones, disnea, dolor
torcico o sncope secundario a un bloqueo atrioventricular
de 2 y 3er grado, miopericarditis con derrame que es raro,
y/o falla cardiaca comnmente transitoria que se autolimita
en 10 das. Algunos pacientes desarrollan miopericarditis
aguda, insuficiencia ventricular izquierda o cardiomegalia.
El dao cardaco es pasajero (3 das a 6 semanas).
LINFOCITOMA BORRELIAL
Inicia en promedio 30 das (6 a 180 das) despus de la
m ordedura por garrapata. Es una presentacin rara de
borreliosis de Lyme; su frecuencia es de 1.1 a 3 % en Europa,
y en EUA no hay reportes. La edad promedio de presentacin
es de 23 aos (rango 2 - 7 2 aos); 44% de los casos son
nios menores de 15 aos. Es una lesin cutnea nodular de
color rojo - violceo de 0.5 a 2.5 cm de dimetro, que se
localiza con mayor frecuencia en el lbulo de la oreja y la
areola mamaria, y en algunos casos en cara y brazo. En 25%>
de los casos aparece al mism o tiem po que el EM. El
linfocitoma borrelial no tratado puede persistir por muchos
meses. Histolgicamente se caracteriza por un infiltrado
lin fo ctico p o liclo n al denso en la derm is y/o tejido
subcutneo, algunas veces con centros germinativos.
Otros hallazgos menos frecuentes seran: conjuntivitis, iritis,
coroiditis, queratitis intersticial y hepatitis. La conjuntivitis
se ha observado en menos de 5% de los pacientes con EM;
 BORRELIOSIS
adems la afectacin directa del ojo (uvetis, queratitis,
coroiditis, panoftalmitis y neuritis ptica) ha sido asociada
con el aislamiento de B. burgdorferi en cultivo.
DIAGNSTICO
Existen diferentes pruebas de laboratorio para detectar
anticuerpos contra B. burgdorferi. Las ms utilizadas
incluyen: ELISA, ensayos de inmunofluorescencia indirecta,
(IFA), inmunoensayos de deteccin de anticuerpos (ElA)
as como Western Blot. El serodiagnstico de la enfermedad
de Lyme debe ser auxiliar de una buena evaluacin clnica,
antecedentes epidemiolgicos y la bsqueda de cultivo de
la borrelia en los tejidos especialmente en la piel de las
lesiones del ECM.
La respuesta inmune serolgica en enfermedad de Lyme
se desarrolla lentamente. El 30-40% de los pacientes tendrn
pruebas serolgicas positivas en las primeras semanas, el
60-70%) sern positivos 2 a 4 semanas despus. Despus de
las primeras 4 a 6 semanas de la infeccin el 90% de los
pacientes tendrn elevacin de anticuerpos IgG especficos.
5-10%) de pacientes tendrn infecciones asintomticas con
niveles diagnsticos de anticuerpos sricos. Despus de
tratamiento los niveles de anticuerpos disminuyen lentamente
en algunos pacientes seropositivos aos despus. El cultivo
de B. burgdorferi tiene una sensibilidad baja, ya que aun en
manos expertas se alcanza un 6-10%) de recuperacin de la
bacteria. El uso de la PCR es limitado por su complejidad
tcnica, sin em bargo es de gran utilidad en lquidos
corporales y tejidos.
O tras a n o rm a lid a d e s la b o ra to ria le s in clu y e n una
eritrosedim entacin elevada en 53% de los pacientes,
elevacin de transferasas hepticas en el 15-19% de los
pacientes, as como anemia (12%) y leucocitosis (8%).
En pacientes con dao neurolgico por B. burgdorferi la
respuesta de anticuerpos en lquido cefalorraqudeo (LCR)
puede ayudar al diagnstico. Al utilizar este mtodo, una
relacin de anticuerpos en LCR mayor que 1 comparado
con la del suero es muy sugestiva de produccin en el sistema
nervioso central de anticuerpos contra la borrelia.
El ADN de B. burgdorferi delectado por la reaccin de
cadena de polimerasa es una prueba que puede encontrarse
positiva en lquido articular, en especial en pacientes con
persistencia de sntomas. Esta prueba tiene baja sensibilidad
en orina o sangre y la sensibilidad en LCR es inferior que la
del lquido articular.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad de Lyme en su fase inicial
puede iniciarse con doxiciclina 100 mg cada 12 horas o
amoxicilina 500 mg cada 6 horas. La duracin de la terapia
debe ser de 10 das hasta 20-30 das, dependiendo de la
duracin de la fase de la enfermedad. En ocasiones, en
especial en pacientes con m anifestaciones neurolgicas
571
puede requerirse terapia intravenosa con ceftriaxona 2
gramos cada 24 horas durante 3 a 4 semanas, cefotaxima o
penicilina intravenosa.
El 15%) de los pacientes tratados desarrollarn en las
primeras 24 horas de tratamiento una reaccin de Jarisch-
Herxheimer. En los ltimos aos el tratamiento bsico ha
sufrido algunas modificaciones con la finalidad de cubrir
las variantes y tener otras opciones. Diferentes modalidades
para el manejo de la infeccin temprana incluyen adems de
la doxiciclina y am oxicilina, para nios cefuroxim a o
eritromicina por perodos ms prolongados. Para el manejo
de la artritis intermitente o crnica la duracin de tratamiento
con doxiciclina o amoxicilina debe ser de 30 - 60 das o
puede utilizarse ceftriaxona 2 g I.V. durante 14-30 das o
penicilina G 5,000.000 I.V. cada 6 horas durante 14-30 das.
La terapia I.V. con ceftriaxona o pen icilin a descrita
previamente se utiliza para el manejo de las complicaciones
n e u ro l g ic a s tem p ran a s o ta rd a s. El resto de las
complicaciones como parlisis facial o las complicaciones
cardacas iniciales pueden tratarse con cualquiera de los
regmenes orales, slo el bloqueo aurculo-ventricular de alto
grado se trata con ceftriaxona o penicilina G I.V.
El tratamiento con antimicrobianos en las fases tempranas
de la enfermedad es 100% efectivo y raramente ocurren
recadas. Algunos pacientes tratados en la fase inicial de la
infeccin pueden tener una respuesta inmune disminuida y
pueden reinfectarse.
PREVENCIN
La prevencin de la borreliosis por B. burgdorferi es
relativamente sencilla de aplicarse y se basa primero en evitar
el contacto con garrapatas en reas boscosas, utilizando
pantalones largos introducidos dentro de los calcetines y
revisarse despus de entrar a esas reas buscando garrapatas.
Las garrapatas cuando no se pegan a las extrem idades
inferiores se adhieren a las regiones inguinales o axilares
en los adultos y en los nios se pueden encontrar la cabeza
y el cuello.
La profilaxis con antimicrobianos es controversial, ya que
la tran sm isi n del ag en te in feccio so d espus de la
implantacin de una garrapata ocurre 24-48 horas despus
y esta ocurre slo en el 1.2% de los con mordedura por este
parsito. Sin embargo el individuo afectado puede solicitar
profilaxis por lo que amoxicilina o doxiciclina durante 10
das previene la enferm edad de Lyme despus de una
mordedura de garrapata.
VACUNA
En 1998 se public la experiencia con 3 dosis de una vacuna
que contiene protena A de la superficie externa de B.
burgdorferi (O sp A) adm inistrada a 11,000 individuos
impidi el desarrollo de enfermedad de Lyme. La eficacia
fue de 49%o de proteccin en el primer ao despus de 2
572 INFECTOLOGIA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
dosis, al segundo ao despus de la tercer dosis la proteccin
fue de 76%. En individuos con infeccin asintomtica la
eficacia de la vacuna fue de 83% en el primer ao y de 100%
en el segundo ao. La medicin de ttulos de anticuerpos
contra OpsA mide la eficacia de la vacuna.
DEFINICIN EPIDEMIOLGICA DE LA ENFERMEDAD
DE LYME
Un individuo con eritema migratorio
Un individuo con > 1 manifestacin tarda o confirmacin
por laboratorio de la enfermedad.
DEFINICIONES CLNICO-EPIDEMIOLGICAS
Eritema migratorio
Es una lesin en piel que tpicamente se inicia como una
mcula o ppula roja, que crece en das o semanas para
formar una lesin grande, redonda, usualmente con piel
normal en el rea central. Esta lesin nica debe medir por
lo menos 5 cm de dimetro. En ocasiones pueden ocurrir
lesiones secundarias. Las lesiones eritematosas que pueden
presentarse horas despus de una mordedura de garrapata,
son secundarias a una reaccin de hipersensibilidad y no
deben ser catalogadas como eritema migratorio. El eritema
migratorio usualmente se acompaa de fatiga, fiebre, rigidez
de nuca, artralgias y mialgias en forma intermitente.
MANIFESTACIONES TARDAS
Musculoesquelticas
Ataques transitorios (durante semanas o meses) de artritis
en ocasiones seguidos de artritis crnica en una o varias
articulaciones.
Sistema nervioso
La presencia de meningitis linfoctica, neuritis, parlisis
facial, radiculoneuropata y encefalomielitis (raramente) sola
o en combinacin.
Sistema cardiovascular
Bloqueo auriculo-ventricular de 2 a 3 grados de inicio sbito
asociado en ocasiones con miocarditis cuya resolucin ocurre
en das o semanas.
Confirmacin laboratorial
Aislamiento de la borrelia, deteccin de niveles elevados de
anticuerpos IgM o IgG contra la borrelia por mtodo de
Western- Blot.
Actividad de riesgo (exposicin)
Permanencia en reas arboladas con maleza o con pasto en
una regin donde se conoce que existen los vectores
infectados por > 30 das previos al inicio del eritem a
marginado.
FIEBRE RECURRENTE, BORRELIOSIS TRANSMITIDA
POR PIOJOS O GARRAPATAS
La fiebre recurrente causada por espiroquetas del gnero
Borrelia se caracteriza por episodios recurrentes de fiebre y
la presencia en sangre de las Borrelias (espiroquetas).
La fiebre recurrente por B orrelias sp p , se presenta
mundialm ente. Existen dos formas de presentacin: la
epidm ica est directam ente relacionada con factores
socioeconmicos y ecolgicos; por el contrario la forma
endmica de la enfermedad est asociada a la presencia del
vector (garrapata). La fiebre recurrente epidmica es causada
por Borrelia reeurrentis y se transmite de persona a persona
por el piojo del humano (pediculus humanus). A diferencia
del mecanismo de transmisin de las borreliosis transmitidas
por garrapatas, donde la inoculacin de la bacteria es durante
la mordedura y unin de la garrapata a la piel del humano.
El piojo al ingerir sangre humana infectada provoca que la
borrelia penetre el intestino y se multiplique en la hemolinfa
del piojo. En el piojo no existe invasin tisular por la borrelia
por lo que la enfermedad no es transmitida por la saliva o el
excremento de este, sino al aplastar el piojo donde se liberan
borrelias que son capaces de penetrar piel o mucosas intactas.
Las epidemias de fiebre recurrente ocurren durante episodios
de guerra o de crisis econm icas con mal nutricin
generalizada; condiciones propicias para la diseminacin de
la borrelia del humano a humano, el nico husped de esta
bacteria.
La fiebre recurrente endmica por garrapatas es causada
por diferentes especies de borrelia y es transmitida al humano
por garrapatas del gnero Ornithodoros. La garrapata se
infecta de roedores y otros animales (ardillas, conejos, ratas,
ratones, lagartijas) que son los reservorios en la naturaleza.
La borrelia en horas se multiplica e invade todos los tejidos
de la garrapata, incluyendo las glndulas salivales y el
intestino. La infeccin en el humano se inicia durante la
mordedura e ingestin de sangre por la garrapata. Esta
elim ina saliva o excrem ento con la borrelia. La fiebre
recurrente por borrelia transmitida por garrapatas ocurre en
Africa (B. duttoni, B. hispnica, B. crocidurae), Egipto (B.
prsica) Irak (B. causica) Irn (B. latyschewi), en Estados
Unidos (B. hermsii, B. turicatae, B. parkeri), Mxico (B.
mazzottii), Centro y Sudamrica. (B. venezuelensis) otras
B o rrelia sp p han sido re p o rta d a s en o tro s p ases
exclusivamente en reservorios animales.
FISIOPATOLOGA
Por qu existen episodios de fiebre en la borreliosis
transmitida por piojos o garrapatas?
D urante la fiebre recurrente, las borrelias producen
bacterem ias acom paando a la fiebre, la fiebre y la
b acterem ia desaparecen sim ultneam ente cuando las
 BORRELIOSIS 573

borrelias quedan localizadas a diversos rganos internos. Sin tratamiento la fiebre desaparece abruptamente entre
La reaparicin de las borrelias en la sangre, bacterias ya los 3-6 das. La primera recada suele ocurrir 7-10 das
con m odificacin antignica, provocan produccin de despus. Con cada nuevo episodio (usualmente uno en la
anticuerpos nuevos que en conjunto con la bacteremia son transm itida por piojos y varios en la transm itida por
responsables de los nuevos episodios de fiebre. Durante los garrapatas) la sintomatologa es menos intensa.
siguientes ciclos de este proceso las borrelias usualmente
regresan a variantes antignicas previas, en este momento la DIAGNSTICO
produccin de anticuerpos bactericidas especficos provoca
la terminacin de la sintomatologa. La presencia de borrelias en sangre perifrica durante un
ep isodio feb ril es la m ejor m anera de e sta b lec er el
diagnstico. Las borrelias pueden encontrarse en el examen
SNTOMAS Y SIGNOS
de la sangre perifrico con campo oscuro o con frotis teidos
Las manifestaciones de la fiebre recurrente, transmitida por con la coloracin de Giemsa o Wright. La tincin del frotis
piojos o por garrapatas son similares (cuadro 52-5). Las con naranja de acridina y observar al m icroscopio de
diferencias entre un tipo y otro, son secundarias a diversos fluorescencia puede aumentar la sensibilidad.
factores, entre los que se incluyen: dosis infectante inicial, Durante los perodos afebriles cuando las borrelias son
inmunidad previa, estado nutricional del paciente y tipo de difciles de detectar en sangre perifrica, la bsqueda de
cepa. El perodo de incubacin es generalmente difcil de anticuerpos (aglutininas) contra Proteus OXK pueden
establecer por diversas razones, como contacto constante encontrarse elevados y en 5-10% de los casos pruebas falsas
con piojos y el no recordar la mordedura de una garrapata; positivas contra sfilis. En ocasiones se puede encontrar
pero este es usualmente de 7 das. En trminos generales la leucocitosis y eritrosedimentacin elevada.
fiebre recurrente transm itida por piojos tiene episodios
febriles y afebriles ms prolongados, as como menos TRATAMIENTO
recadas que la transmitida por garrapatas.
El tratamiento de eleccin es una dosis nica por va oral de
El inicio es agudo con fiebre alta y calosfros severos, cefalea
500 mg de tetraciclina o eritromicina. La fiebre recurrente
intensa, mialgias, artralgias, fotofobia y tos. A la exploracin
transmitida por garrapatas debe ser tratada con tetraciclina
fsica es usual encontrar conjuntivitis, petequias, hepatomegalia
o eritromicina en dosis de 500 mg cada 6 horas durante 5-10
y eplenom egalia (cuadro 52-6). Otros hallazgos menos
das. La mortalidad con tratamiento antimicrobiano baja de
frecuentes incluyen un rash con petequias, mculas o ppulas;
40 a <5%. Es im portante recordar que como en otras
ictericia, estertores bronquiales y alveolares. Pueden as mismo
espiroquetosis, la reaccin de Jarisch-Herxheimer se presenta
encontrarse neumonas, bronquitis y otitis media. En ocasiones
frecuentem ente 2 horas despus de la primera dosis de
las m anifestaciones neurolgicas com o convulsiones,
antimicrobianos.
meningitis, parlisis de nervios craneales pueden predominar.
Los casos fatales presentan miocarditis, hemorragias cerebrales
e insuficiencia heptica.
BIBLIOGRAFA
CUADRO 52-6. Manifestaciones de la fiebre recurrente. Agero-Rosenfeld, M .E.,Nowakowski, J., Bittker, S, etal.:
Hallazgos Promedio o incidencia E volution o f the serologic response to B orrelia
FRTPP* FRTPG** burgdorferi in treated patients with culture-confinned
Tasa de mortalidad 4-40% 2-5% erythema migrans. J. Clin. Microbiol., 1996; 34: 9.
Incubacin (das) 8 (4-18) 7 (4-18) Barbour, A.G., Hayes, S.F.: Biology o f Borrelia species.
Duracin de:
Microbiol. Rev., 1986; 50: 381-400.
Primer episodio febril 5.5 das 3 das
Benach, J.I. Bosler, E.M., Hanrahan, J.P., etal.: Spirochetes
Intervalo afebril 9 das 7 das
isolated from the blood o f two patients with Lyme
Recadas 2 das 2-3 das
disease. N. Engl. J. Med. 1983; 308: 740-742.
Nmero de recadas 1-2 (1-5) 3 (0-13)
Berger, B.W., Johnson, R.C., Kodner, C., Coleman, L.:
Temperatura mxima 38C 41 C
Cultivation o f Borrelia burgdorferi from erythema
Esplenomegalia 77% 41%
m ig ran s lesio n s and p e rile sio n a l skin. J. Clin.
Hepatomegalia 66% 17%
Ictericia Microbiol, 1992; 30: 359-361.
36% 7%
RASH 8% 28%
B u rg lu n d , J., E itrem , R., O rn ste in , K., et al.: An
Sntomas respiratorios 34% 16% epidem iologic study o f Lyme disease in Southern
Dao neurolgico 30% 9% Sweden. N. Engl. J. Med. 1995; 333: 1319.
* Fiebre recurrente tra nsm itida po r piojo. Bradley, J.F., Johnson, R.C., Goodman, J.L.: The persistence
* * Fiebre recurrente tra nsm itida por g a rra p a ta . o f spirochetal nucleic acids in active Lyme arthritis.
A d a p ta d o de : Southern, P.M. Jr., e ta l. M edicine 1969: 48: 129-149. Ann. Intern. Med., 1994; 120: 487.
574 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Burgdorfer, W.: The eniarging spectrum o f tick-borne
spirochetoses Parker memorial address. Rev. Infec.
Dis., 1986; 8: 932-940.
C D C .: R eeo m m en d atio n s fo r te s t p e rfo rm a n c e and
interpretaron from the second international conference
on serologic diagnosis o f Lyme disease. MMWR, 1995;
44: 1.
Dattwyley, R.J., Luft, B.J., Kinkel, M.J., et al:. Ceftriaxone
compared with doxycycline for the treatment o f acute
disseminated Lyme disease. N .Engl. J. Med., 1997;
337: 289.
Dressler, F., Whalen, J.A., Reinhardt, B.N., Steere, A-C.:
Western Blotting in the serodiagnosis o f Lyme disease.
J. Infec. Dis., 1983; 167: 392-400.
Eckman, M.H., Steere, A.C., Kalish, R.A., Pauker, S.G.: Cost
effectiveness o f oral as compared with intravenous
antibiotic therapy for patients with early Lyme disease
or Lyme arthritis. N. Engl. J. Med., 1997; 337: 357.
Engstrom, S.M., Shoop, E., Johnson, R.C., eta l: Immunoblot
interpretaron criteria for serodiagnosis o f early Lyme
disease. J. Clin. Microbiol., 1995; 33: 419.
Fahrer, H., Van der Linden, S., Sauvain, M.J., et a l: The
prevalence and incidence o f clinical and asymptomatic
Lyme Borreliosis in a population atrisk, J. Infec. Dis.,
1991; 163: 305.
Feder, H. M., Johnson, B. J.B., O Connell, S., Shapiro, E.D.,
S teere, A. C ., W orm ser, G.P., and th e A d Floc
International Lyme Disease Group. ACritical Appraisal
o f Chronic Lyme Disease NEJM , 2007; 357:1422-
1430.
Gordillo, G., Torres, J., Solrzano, F., Cedillo, R.R., Tapia,
C.R., Muoz, O.: Serologic evidences suggesting the
presence o f Borrelia burgdorferi infection in Mxico.
Arch. Med. Res., 1999;30:64-68.
Gordillo-Perez, G., Torres, J., Solorzano-Santos, F., Garduno-
B a u tista , V., T a p ia -C o n y e r, R., M u o z, O.:
Seroepidem iologic study o f Lym es borreliosis in
Mxico City and the northeast o f the Mexican Republic.
Salud Pblica Mx., 2003;45:351-5.
Gordillo-Prez, G , Torres, J.,Solrzano-Santos, F., Muoz
O. et al: Borrelia burgdorferi Infection and Cutaneous
Lyme Disease, Mxico. EID, 2007;13: 1556-58.
Luft, B. J., Dattwyler, R. J., Johnson, R.C., et a i Azithromycin
compared with amoxicillin in the treatment o f erythema
migrans: A Double-Blind, randomized, controlled trial.
Ann. Intern. Med., 1996; 124: 785.
L ogigian, E .L ., K aplan, R.F., S teere, A .C .: C hronic
Neurologic manifestations o f Lyme disease. N. Engl.
J. Med., 1990; 323: 1438.
M a, B., C h riste n , C ., L eung, D ., V ig o -P elfrey , C.:
S e ro d ia g n o sis o f Lym e b o rre lio s is by w estern
immunoblot: reactivity o f various significant antibodies
against Borrelia burgdorferi. J. Clin. Microbiol., 1992;
30: 370.
Massarotti, E.M, Luger, S.W, Rahn, D.W, Messner, R.P,
Wong, J.B., Johnson, R.C., Steere, A.C.: Treatment o f
early Lyme disease Am. J. Med., 1992; 92: 396-403.
Nadelm an, R.B., Pavia, C.S., M agnarelli, L.A., el a l:
Isolation o f Borrelia burgdorferi from the blood of
seven patients with Lyme disease. Am. J. Med., 1990;
88 : 21 .
Nadelman, R.B., Nowakwski, J., Forseter, G., et a l: The
clinical spectrum o f early Lyme borreliosis in patients
with culture-confirmed erythema migrans. Am. J. Med.,
1996; 100:502.
Nocton, J.J., Dressler, F., Rutledge. B.J., e ta l: Detection o f
B orrelia burgdorferi DNA by polym erase chain
reaction in synovial fluid in Lyme arthritis. N. Engl. J.
Med., 1994; 330: 229.
Pfister, H.W., Prec-Mursic, V., Wilske, B., Shielke, E.,
Sorgel F., Einhaupl, K.M.: Randomized comparison of
ceftriaxone and cefotaxime in Lyme neuroborreliosis.
J. Infec. Dis., 1991; 163: 311-318.
Reid, M.C., Schoen, R.T., Evans, J., e ta l: The consequences
of overdiagnosis and overtreatment of Lyme disease: An
observational study. Ann. Inern. Med., 1998; 128: 354.
Reik, L., Steere, A.C., Bartenhagen, N.H, Shope, R.E.,
Malawista, S.E.: Neurologic Abnormalities o f Lyme
disease. Medicine, 1979; 58: 281-294.
Russel, H. Sampson, J.S., Schmid, G.P., Wilkinson, H.W.,
Plikaytis, B.: Enzyme-Linked immunosorbent assay and
indirect immunofluorescence assay for Lyme disease.
J. Infec. Dis., 1984; 149: 465-470.
Schmid, G.P: The global distribution of Lyme disease. Rev.
Infec. Dis., 1985; 7: 41-50.
Sigal, L.H.: Summary o f the first 100 patients seen at a Lyme
disease referral center. Am. J. Med., 1990; 88: 577.
Southern, P.M. Jr, Sanford, J.P.: Relapsing fever: A Clinical
and Microbiological Review. Medicine, 1969; 48: 129-
149.
Steere, A.C., Berardi, V.P., Weeks, e a l: Evaluation o f the
intrathecal antibody response to Borrelia burgdorferi
as a diagnostic test for Lyme neuroborreliosis. J. Infec.
Dis., 1990; 161: 1203.
Steere, A.C., Bartenhagen N.H, Craft. JE., et a l: The early
clinical manifestations o f Lyme disease. Ann. Intern.
Med., 1983; 99: 76-82.
Steere, A.C, Batsford, W.P., Weinberg, K., et a l: Lyme
carditis: Cardiac abnormalities o f Lyme disease. Ann.
Intern. Med., 1980; 93: 8-16.
Steere, A.C, Gibofsky, A., Patarroyo, M.E., et a l: Chronic
Lyme a rth ritis. C lin ic a l and Im m u n o g en e tic
differentiation from rheumatoid arthritis. Ann. Intern.
Med., 1979; 90: 896-901.
Steere, A.C., Grodzicki, R.L., Kornblatt, A.N., et a l: The
spirochetal etiology o f Lyme disease. N. Engl. J. Med.,
1983; 308: 733-739.
 BORRELIOSIS
Steere, A.C, H utchinson, G.J., M alaw ista, S.E. et al.:
Treatment o f early manifestations o f Lyme disease.
Ann. Intern. Med., 1983; 99: 22-31.
Steere, A.C, Malawista, S.E, Hardin, J.A., et al.: Erythema
chronicum migrans and Lyme artritis: The enlarging
clinical spectrum. Ann. Inter. Med., 1977; 86: 685-698.
Steere, A.C., Malawista S.E., Newman, J.H, Spieler, P.N.,
Bartenhagen, N.H.: Antibiolic Therapy in Lyme disease.
Ann. Inter. Med., 1980; 93 (part 1): 1-8.
Steere, A.C., Malawista, S.E., Snydman D.R., et al.: Lyme
arthritis: An epidem ic o f oligoarticular arthritis in
children and adults o f three Connecticut communities.
Arthritis Rheum., 1977; 20: 7-17.
Steere, A.C., Malawista, S.E.: Cases o f Lyme disease in the
United States locations correlated w'ith distribution of
Ixodes dammini. Ann. Intern. Med., 1979; 91: 730-733.
Steere, A.C., Pachner, A.R., Malawista, S.E.: Neurologic
abnormalities o f Lyme disease. Successful treatment
575
with high dose intravenous penicillin. Ann. intern.
Med., 1983 ; 99: 767-772.
Steere, A.C., Schoen, R.T., Taylor, E.: The clinical evolution
o f Lyme arthritis. Ann. Intern. Med., 1987; 107: 725-
731.
Steere, A.C., Sikand, V., Meurice, F., et al.: Vaccination
against Lyme disease using recom binant Borrelia
burgdorferi outer-surface lipoprotein A with adjuvant.
N. Engl. J. Med., 1998; 339: 209.
Tugwell, P , Dennis, D.T., Weinstein, A., et al.: Laboratory
evaluation in the diagnosis o f Lyme disease. Ann. Intern.
Med., 1997; 127: 1109.
Wormser, G.P., Dattwyler, R.J., Shapiro, E.D., et al.: The
clinical assessment, treatment, and prevention o f Lyme
d isease, hum an g ran u lo cy tic a n ap lasm o sis, and
babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious
D iseases Society o f A m erica. Clin. Infec. D is.,
2006;43:1089-1134.

La leptospirosis es causada por la Leptospira interrogans
(identificada en 1907) y considerada como la zoonosis ms
frecuente. Esta espiroqueta es la nica especie que infecta al
hum ano. Son o rg an ism o s de 6-20 xm de lo n g itu d ,
gramnegativos, delgados, aerbicos, mviles y con un par
de flagelos axiales. Acorde a sus lipopolisacridos de la pared
celular y el uso de antisueros, se reconocen dos especies en
el gnero Leptospira, la patognica Leptospira interrogans
con al menos 218 serovares y la no patognica Leptospira
biflexa, saproftica, de vida libre con al menos 60 serovares.
Esta zoonosis raramente afecta al humano con excepcin
de aquellos que habitan en regiones tropicales y subtropicales
(aunque puede ocurrir en ciertas zonas de clima templado
durante la poca de calor y de lluvia), donde las condiciones
climatolgicas y ambientales son adecuadas pafa que la
leptospira sobreviva y pueda transmitirse al humano. La
entidad fue descrita por primera vez por Larrey en 1812
como fiebre ictrica en las tropas de Napolen en el Cairo.
FACTORES DE RIESGO
Antes de 1970 la mayora de los casos de leptospirosis eran
frecuentes en personas con ciertas ocupaciones de riesgo
com o: cam p esin o s, g ran jero s, ta la d o re s, cazad o res,
trabajadores dedicados a la reparacin de drenaje, trabajadores
involucrados en el cultivo del arroz y los militares. A partir de
1971 el 60% de los casos de leptospirosis ocurri en nios,
estudiantes y amas de casa y slo el 16.7% se present en
personas con ocupaciones de riesgo. Estos nuevos grupos en
Captulo 53
LEPTOSPIROSIS
riesgo adquieren la leptospirosis durante actividades de
recreacin en las que se incluyen: natacin, canotaje, caza
deportiva y ciclismo de montaa (en especial cuando las
bicicletas pasan a travs de charcos con agua). As mismo
estos tres grupos de riesgo, pueden adquirir la leptospirosis a
travs de contacto con animales domesticados infectados, al
utilizar agua contaminada o convivir en reas con gran cantidad
de roedores.
PATOGENICIDAD
Las leptospiras que se encuentran en el agua o tierra
contaminada con orina de animales infectados (mamferos,
reptiles, aves o anfibios) infectan al humano penetrando a
travs de piel (con cortaduras o abrasiones), membranas
mucosas y conjuntivas. En Estados Unidos de Amrica hay
una ree m erg en cia de in fecci n endm ica can in a de
leptospira. Despus de penetrar la piel daada o las mucosas
intactas, la leptospira se disemina a travs de la sangre a
todos los rganos y sistemas incluyendo el sistema nervioso
central. Los fenmenos hemorrgicos son secundarios a
vasculitis severa con dao endotelial. Los riones presentan
nefritis intersticial, necrosis tubular y permeabilidad capilar
an o rm al que a c o m p a ad a de h ip o v o le m ia p u ede
desencadenar falla renal. La ictericia es secundaria a necrosis
centrolobulillar y proliferacin de clulas de Kupffer con
disfuncin hepatocelular. Otras m anifestaciones como
miocarditis y uvetis ocurren por la invasin tisular de las
leptospiras.
 578 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
MANIFESTACIONES CLNICAS
El sndrome ms comn (que observa en un 85-90% de los
casos) es la llamada leptospirosis anictrica. Despus de
un perodo de incubacin de 7-12 das (rango 2-20 das)
los pacientes inician sbitam ente con fiebre, cefalea,
mialgias, calosfros severos y mal estado general. En esta
prim era fase/estado de la leptospirosis los pacientes se
encuentran bacterimicos, la fiebre puede ser continua y
puede encontrarse a la exploracin fsica, linfadenopata,
esplenomegalia y hepatomegalia (cuadro 53-1). Durante este
perodo las leptospiras pueden ser aisladas de la sangre y el
lquido cefalorraqudeo. Despus de 3-7 das la fiebre y los
dem s h a lla z g o s de esta p rim e ra fase d e sa p a recen
paulatinamente. Los pacientes pueden entrar a un perodo
asintomtico de 1-3 das e inician ahora la llamada fase
inmune o de desarrollo de anticuerpos IgM especficos. En
esta segunda fase puede reaparecer fiebre, cefalea y vmitos
y algunos pacientes pueden desarrollar meningitis asptica
como el sndrome que define esta fase.
En la meningitis asptica de la leptospirosis anictrica
existe aumento de clulas en el lquido cefalorraqudeo,
primero predominando los polimorfonucleares y despus los
m onon u cleares. Los n iveles de p ro ten as en lquido
cefalorraqudeo estn elevados, con niveles de glucosa
normales. Estas anormalidades pueden presentarse con o sin
signos de irritacin menngea. Esta fase inmune tiene una
duracin de 4-30 das, las leptospiras ya no pueden ser
aisladas de sangre y/o lquido cefalorraqudeo, pero pueden
aislarse de orina durante 1-3 semanas.
Leptospirosis ictrica- Sndrome de Weil
Esta es la presentacin grave y con mayor mortalidad de la
leptospirosis en el humano. El sndrome afecta ahora distintos
rganos y sistem as incluyendo dao renal, heptico y
vascular. La presentacin puede tener hallazgos relacionados
a dao de uno o de los 3 sistemas (renal, heptico, vascular).
Los pacientes pueden desarrollar ictericia pero no dao renal,
aunque la presentacin usual es la de un paciente gravemente
enfermo, que al 3-7 da de evolucin, adems de fiebre
persistente d esarrolla ictericia y elevacin de urea y
c re a tin in a . L os p a c ie n te s elev an n iv e le s de
alaninoam inotransferasas hepticas y pueden presentar
h ip o p ro tro m b in e m ia . L os h a lla z g o s u rin a rio s son:
proteinuria, cilindruria, hematuria y piura.
I
En ocasiones los pacientes pueden desarrollar diversos
trastornos hematolgicos entre los que se incluye: anemia,
CUADRO 53-1. Manifestaciones clnicas de la leptospirosis.
Sndrome, estadio Manifestaciones
Leptospirosis anictrica:
Estadio bacterm ico Fiebre, cefalea, mialgias, dolor abdom inal, nusea, vmito y conjuntivitis
Estadio de respuesta inmune Fiebre, cefalea, vmito, meningitis asptica,
Leptospirosis ictrica
Estadios bacterm ico y de Fiebre, cefalea, mialgia, ictericia, insuficiencia renal, hipertensin, hemorragias,
respuesta inmune neumonitis hemorrgica
nm nm
I
trombocitopenia, leucocitosis, hemorragias, hipotensin, as
como neumonitis hemorrgica.
DIAGNSTICO
La observacin de leptospiras es el estndar de oro para el
diagnstico. La bsqueda en muestras de orina (microscopa
de campo oscuro) es la ms confiable porque puede ser
positivo a partir del inicio de los sntomas y hasta la tercera
semana de la enfermedad. Aunque pueden observarse de
otros sitios (hemocultivos y lquido cefalorraqudeo) el
periodo de ventana es slo durante los primeros 10 das de
la enfermedad.
Las p ru eb as p area d as en suero para d e tecci n de
anticuerpos de la fase aguda (1 a 2 semanas de iniciado el
cuadro clnico) y su elevacin en 4 tantos durante la fase
convaleciente (2 semanas despus), incluyen la prueba de
aglutinacin en microscopio (MAT) confirman el diagnstico
serolgico de la entidad. Asimismo, una sola determinacin
con ttulos de 1:800 o mayores sugieren fuertemente la
enfermedad.
Tambin se pueden buscar espiroquetas en biopsia de
msculo, hgado, rin, piel y muestras de cmara anterior
del ojo mediante tcnicas de inmunofluorescencia o tinciones
de plata, sin embargo son tcnicas que pueden tardar meses
para dar informacin.
Una vez que se sospecha o confirma leptospirosis se debe
evaluar la extensin del dao. Una biometra hemtica puede
revelar anemia significativa asociada a hemorragia pulmonar
o gastrointestinal. Las plaquetas dism inuidas podran
asociarse a coagulacin intravascular disem inada. Una
elevacin de urea y creatinina podran estar asociadas a
nefritis tubulointesrticial o a enferm edad de Weil. Una
elevacin de bilirrubinas podra estar relacionada a capilaritis
heptica aunque se acompaa de elevacin leve o moderada
de transaminasas.
Es importante realizar anlisis de lquido cefalorraqudeo
en pacientes con datos de meningitis ya que se pueden
encontrar espiroquetas en el mismo.
Recientem ente el uso de la reaccin de cadena de la
polimerasa (PCR) en tiempo real o la secuenciacin del gen
16s rRNA han perm itido identificar a esta bacteria en
especmenes incluyendo suero, orina, lquido cefalorraqudeo
entre otros lquidos estriles demostr ser ms til que las
pruebas serolgicas, en especial cuando se utiliza en los
primeros 7-10 das de la enfermedad. La prueba persiste
positiva durante semanas o meses en otros lquidos como
p
 LEPTOSPIROSIS
orina. Ai. ique la PCR es una prueba muy especfica, tiene
pobre sensibilidad por lo que se han realizado ensayos de
PCR anidada para mejorarla.
La radiografa de trax puede mostrar cardiomegalia y
edema agudo pulmonar asociado a miocarditis o infiltrados
en parches asociados a hemorragia alveolar por capilaritis.
El ultrasonido heptico puede revelar colecistitis acalculosa.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
La enfermedad de mediana intensidad (90% de los casos) es
raram ente fatal. En casos de lep to sp iro sis severa, la
m o rta lid a d es de un ran g o de 5-40% o cu rrien d o
principalmente en los ancianos y en inmunocomprometidos.
TRATAMIENTO-PREVENCIN
La penicilina G sdica (20-24 millones de U/da dividida en
cada 4-6 horas), doxiciclina (100 mg I.V. cada 12 horas), o
la eritromicina (500 mg I.V. cada 6 h) son eficaces para
detener la infeccin y el dao orgnico. Despus de iniciar
terapia con antibiticos, los pacientes pueden desarrollar una
reaccin de Jarisch-Herxheimer en especial con el uso de
penicilina.
La administracin de doxiciclina oral en una dosis semanal
de 200 mg es eficaz para prevenir la leptospirosis en
idios que tendrn algn tipo (temporal) de actividad
de riesgo paia adquirirla.
Leptospirosis asociada a sntomas pulmonares y
hemorragia pulmonar
La presentacin usual de la leptospirosis en las Amricas no
inclua sntomas pulmonares graves o hemorragia pulmonar
hallazgos reportados previamente en epidemias en Corea y
China. En octubre de 1995 se inicia una epidemia de una
enfermedad febril aguda acompaada de fiebre, calosfros,
cefalea y dolor msculo-esqueltico en el estado de Len en
la Repblica de Nicaragua. En el transcurso de las siguientes
3 semanas del inicio de la epidemia y de 3 defunciones, 300
pacientes fueron hospitalizados con manifestaciones graves
con dolor abdominal intenso, hipotensin e insuficiencia
respiratoria. De este grupo de pacientes internados >13
fallecieron con insuficiencia respiratoria y hem orragia
pulmonar. El diagnstico diferencial inicial incluy dengue,
den g u e h e m o rr g ic o , en fe rm e d ad e s cau sad o s por:
arenavirus, hantavirus, bunyavirus, filovirus, flavivirus,
rabdovirus, togavirus, virus de la coriomeningitis linfoctica,
rickettsiosis, infeccin con Enrlichia chaffeensis o Coxiella
burnetti. Ei diagnstico final se efectu al examinar material
obtenido de autopsias, donde se encontr evidencia de
enfermedad por leptospiras.
Este parece ser el primer reporte de esta presentacin de
leptospirosis en las Amricas. El contagio ocurri despus
de entrar en contacto con agua o tierra contaminada con orina
de animales infectados posterior a un perodo inusual de
lluvia e ii<iridaciones en ese pas centroamericano.
579
Leptospirosis como una enfermedad de deportistas
La leptospirosis que se transmite a travs de la penetracin
de las leptospiras por la piel con heridas o daada por el
agua, por membranas mucosas conjuntivas o por inhalacin,
puede afectar a personas cuyo deporte incluya contacto con
agua infectada. La enfermedad puede presentarse en atletas
participando en triatlones, provocando cuadros de sndromes
feb riles de etio lo g a d esconocida. P uede o c u rrir en
individuos que participan en canotaje de descenso en ros
con rpidos o exclusivamente en aquellos que nadan en agua
contaminada.
BIBLIOGRAFA
CDC: Outbreak o f acute febrile illness among athletes
participating in triathlons-Wisconsin and Illinois, 1998.
MMWR, 1998; 47: 585-588. Erratum, MMWR morb
mortal wkly rep. 1998; 47: 619.
CDC. Update: leptospirosis and unexplained acute febrile
illness among athletes participating in triathlons-Illinois
and Wisconsin, 1998. MMWR, 1998; 47: 673-676.
CDC: Outbreak of leptospirosis among white-water rafters-
Costa Rica, 1996. MMWR, 1997; 46: 577-579.
CDC: Outbreak o f Acute Febrile illness and Pulmonary
Haemorrhage-Nicaragua, 1995. MMWR, 1995; 44: 841 -
843.
Farr, R.W.: Leptospirosis. Clin. Infec. Dis., 1995; 21: 1-8.V.
Jackson, L.A., Kaufmann, A.F. Adams, W.G., Phelps, M.B.,
Andreasen, C., Langkop, C.W., Francis, B.J., Wenger,
J.D .: O utbreak o f L eptospirosis associated w ith
swimming. Pediatr. Infec. Dis., 1993; 12: 48-54.
Jouglard, S.D., Simionatto, S., Seixas, F.K., Nassi, F.L.,
Dellagostin, O.A.: Nested polymerase chain reaction
for detection o f p athogenic leptospires. Can. J.
Microbiol., 2006;52:747-52.
Martone, W.J., Kaufmann, A.F. Leptospirosis in Humans in
the United States. / Infec. Dis., 1979; 140: 1020-1022.
McClain, J.B.L., Ballou, W.R., Harrison, S.M, Steinweg,
D.L.: Doxycycline therapy for Leptospirosis, Ann.
Inern. Med., 1984; 100: 696-698.
Merien, F., Amouriaux, P , Perolat, P, Baranton, G., Saint-
Girons, I. Polymerase chain reaction for detection o f
Leptospira spp in Clinical Samples. J. Clin. Microbiol.,
1992, 30: 2219-2224.
M erien, F., B aranton, G., Perolat, P.: C om parison o f
polymerase chain reaction with microaglutination test
and culture for diagnosis o f leptospirosis. J. Infec. Dis.,
1995; 172: 281-285.
M oore, G.E., G uptill, L.F., G lickm an, N.W .: C anine
leptospirosis, United States, 2002-2004. Emerg. Infec.
Dis., 2006 Mar; 12(3): 501-3.
Slack, A.T., Symonds, M.L., Dohnt, M.F., Smythe, L.D.:
Identification o f pathogenic Leptospira species by
conventional or real-time PCR and sequencing of the
580 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
DNA g y rase su b u n it B e n c o d in g gene. BM C.
Microbiol., 2006;6:95.
Takafuji, E.L., Kirpatrick, J.W., Miller, E.N., Karwacki. J.J.,
Kelly, P.W., Gray, M.R., McNeill, K.M., Timboe, H.L.,
K ane, R .E ., S nchez, J.L .. An efficacy trial o f
Doxycycline chemoprophylaxis against Leptospirosis.
N. Engl. J. Med., 1984; 310: 497-500.
Tappero, J., Ashford, D., Perkins, N: Leptospira species
(Leptospirosis). En: Mandell, Douglas, and Bennetts
P rin cip ies and P ractice o f In fectio u s D iseases.
Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone; 2000:2495-
2500.
Trevejo R.T., Rigau-Prez, J.G., Ashford, D.A., et al.:
Epidemic leptospirosis associated with pulm onary
haemorrhage-Nicaragua, 1995. J. Infect. Dis., 1998;
178: 1457-1463.
Vintez, J.M., Glass, G.E., Flexner, C.E., etal. Sporadic urban
Leptospirosis. Ann. Intern. Med., 1996; 125: 794-798.
XIV. INFECCIONES VIRALES

ASPECTOS GENERALES
La influenza es una infeccin contagiosa de origen viral
c o n sid e ra d a u na de las cau sas m s im p o rta n te s de
infecciones de las vas respiratorias. La relevancia de esta
infeccin radica en su frecuente asociacin a complicaciones
y muerte en poblaciones susceptibles. Este grupo de virus
es capaz de aso ciarse a ep idem ias y pandem ias con
consecuencias devastadoras como ha sido dem ostrado
durante las tres pandemias registradas del siglo XX. El virus
de la influenza puede afectar a la mucosa nasal, faringe,
bronquios y en m uchas ocasiones hasta los alvolos
pulmonares. Los sntomas son parecidos a los del catarro
comn o resfriado, sin embargo, son ms severos y su inicio
es generalmente abrupto (cuadro 54-1).
Es por lo tanto fundamental diferenciar a la influenza o gripe
del resfriado comn. La influenza es ocasionada por 3 virus
(influenza A, B y C), mientras que el catarro o resfriado comn
puede ser ocasionado por ms de 100 diferentes tipos de virus.
A pesar de que la mayora de las infecciones sintomticas por
influenza son autolimitadas, la enfermedad aguda puede variar
de un cuadro febril agudo leve a cuadros debilitantes graves y
en ocasiones asociarse a complicaciones secundarias. Dentro
de stas las neumonas bacterianas secundarias son las ms
relevantes y las cuales ocurren principalmente en individuos
menores de 2 aos y en adultos mayores de 65 aos. Otras
co m plicaciones clnicam ente im portantes son las
exacerbaciones de procesos pulmonares crnicos como el asma
o la bronquitis crnica y de enfermedades cardiovasculares
como la insuficiencia cardaca congestiva.
Captulo 54
INFLUENZA
ETIOLOGIA Y ASPECTOS HISTORICOS
El nombre asignado a esta enfermedad se origin en el siglo
XV en Italia por una epidemia de enfermedad respiratoria
que en aquel entonces se atribuy a la influencia de la
posicin de las estrellas. Por mucho tiempo se pens que la
influenza era causada por una bacteria conocida como el
bacilo de Pfeiffer y despus como Haemophilus influenzae;
esta asociacin obedeca a que esta bacteria fue aislada en
pacientes que haban padecido cuadros de influenza. Sin
embargo, posteriormente se defini el origen viral de la
enfermedad y su asociacin tanto a Haemophilus influenzae
como a otras bacterias causantes de neumonas.
Los virus asociados a la influenza hum ana son tres,
pertenecen a la familia Orthomyxoviridae (y se conocen como
virus de influenza A, B o C) distinguidos por variaciones
antignicas en dos protenas estructurales (la nucleoprotena
y la protena de la matriz). La morfologa de estos virus es
esfrica o filamentosa y de un genoma constituido de ocho
seg m en to s de A RN . E sta se g m e n ta c i n p e rm ite el
intercambio de genes entre los virus de la influenza. El ARN
est asociado a la nucleoprotena y tres protenas de la
polimerasa viral (PBI, PB2, y PA). Los virus de la influenza
A se clasifican en subtipos de acuerdo a dos antgenos de
superficie: Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N). La
hemaglutinina es considerada el antgeno mayor para la cual
est dirigida la produccin de anticuerpos neutralizantes y
cuya funcin es la adhesin del virus mediante residuos de
cido silico (en enlaces moleculares a -2,3 a -2,6) en la
superficie del epitelio respiratorio humano. La expresin
584 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTlFtREZ

CUADRO 54-1. Sntomas que ayudan a diferenciar y usualmente se asocian a casos espordicos o brotes de
entre catarro comn e influenza. infecciones de vas areas respiratorias superiores en nios
Sntoma Resfriado Influenza y adultos jvenes.
Inicio de los Gradual Abrupto
sntomas EPIDEMIOLOGA
Fiebre < 38.5C 39-40 C
Tos; dolor ae Escasa; leve En ocasiones La influenza puede afectar a todos los grupos etarios durante
garganta m oderado excesivos epidemias, sin embargo la mayora de los casos de influenza
Fatiga Leve, moderaaa Postracin durante la poca estacional de la enfermedad en los meses
Cefalea Leve, m oderada Intensa de invierno en el Hemisferio Occidental ocurren en los
Mialgias Leves a Severas extremos de edad. La enfermedad frecuentemente requiere
moderaaas
Complicaciones
de atencin m dica y hospitalizacin, contribuyendo
Otitis media, Neumona,
sinusitis, sinusitis, bronquitis, sustancialmente a prdidas econmicas, exceso en el nmero
exacerbaciones exacerbaciones de hospitalizaciones y muertes. La primera pandemia que
asma y bronquitis de enfermedades
crnica crnicas coincide con las caractersticas de la influenza se registr en
Prevencin No hay Vacuna, antivirales 1580. Posteriormente, por lo menos cuatro pandemias han
tratamiento afectado a la humanidad en el siglo XIX y tres en el siglo
preventivo
XX. La pandemia de influenza espaola ocurrida entre los
aos 1918-1919 caus aproximadamente 21 millones de
de la neuraminidasa es menos abundante en la superficie muertes mundialmente, el doble que las ocurridas en los
viral y su papel es facilitar la liberacin de viriones de clulas campos de batalla por la Primera Guerra Mundial. Nuevas
infectadas del hospedero. La cubierta del virus de la variantes de los virus de influenza resultan por cambios
in flu en za A co n tien e p ro ten as de la m atriz (M I) y antignicos debido a mutaciones puntuales que ocurren
transmembranales (M2). La protena MI confiere rigidez a durante la replicacin del virus. En los virus de la influenza
la capa bilipdica del virus, mientras que la protena M2 es B estos cambios o mutaciones aparecen a una tasa menor
un canal inico dependiente de pH. La nomenclatura del que la influenza A. El virus de la influenza A se caracteriza
virus se realiza en el siguiente orden: el tipo de virus, el por causar enfermedad moderada a grave; tiende a afectar a
lugar en donde fue aislado, el ao de aislamiento, el nmero todos los grupos etarios y tiene la caracterstica de afectar
de identificacin del laboratorio y para la influenza A, el tanto a aves como a cerdos. El virus B de la influenza causa
subtipo H-N (por ejemplo: A/Panam /2004/99 [H3N,]). cu ad ro s c ln ic o s m enos g rav es que el tip o A y
Estudios de epidem iologa m olecular de los virus de la tradicionalmente produce infeccin y enfermedad durante
influenza han demostrado que los subtipos H ^ , , H,N,, y la infancia. La capacidad del virus de la influenza A y B de
H3N, son los que han circulado en los ltimos aos, mientras sufrir cambios antignicos graduales en sus dos antgenos
que el subtipo H2N 2 circul en humanos en la dcada de los de superficie, la hemaglutinina y la neuraminidasa complica
noventas. Sin embargo, se han aislado subtipos de influenza la vacunacin contra esta enfermedad. El tipo de variaciones
A en aves que contienen alguno de los 15 posibles subtipos antignicas menores o deslizamientos antignicos (antigenic
de hemaglutininas y de los 9 subtipos de neuraminidasa. Es drift) resulta de la acumulacin de mutaciones puntuales de
por lo que las aves constituyen un reservorio potencial de los genes que transcriben para estas protenas. La presencia
intercambio gentico para los virus de la influenza y cuyo de inmunidad en las poblaciones a los antgenos de superficie
impacto a nivel poblacional es el riesgo latente de pandemias. reduce el riesgo de infeccin y en el caso de que se establezca
Los virus de la influenza A tambin infectan a pollos, cerdos, la infeccin, disminuye la severidad de la enfermedad. Los
caballos y ocasionalmente a mamferos marinos. anticuerpos dirigidos contra un determinado tipo o subtipo
La transmisin entre especies se ha documentado y puede del virus de la influenza ofrecen proteccin limitada o no
ocasionar cuadros graves de influenza como la reportada proteccin contra otro tipo o subtipo. Esta es tambin la
en 1997 con la transmisin de influenza A (H5N ,) en Hong razn para la incorporacin de tres cepas diferentes en la
Kong y ms recientemente por otra cepa con modificaciones vacuna correspondiente a cada perodo de actividad de
genmicas de la influenza A (H5N,) que ha ocasionado ms influenza. Es por esto que el dinmico proceso de variaciones
de 200 casos con una letalidad de ms del 50% en el Sureste antignicas asegura la renovacin constante de huspedes
A sitico y ms recientem ente en Europa Oriental. Sin susceptibles en las poblaciones y constituye tambin la base
embargo, la seriedad de este tipo de brotes radica en su virolgica para las epidemias.
potencial de causar una pandemia, aspecto el cual se discute Las epidemias de influenza han sido responsables de un
en el captulo de infecciones respiratorias emergentes y promedio de 36,000 muertes por ao en pases como Estados
reemergentes. El virus B de la influenza ha sido aislado en Unidos de A m rica durante la dcada de los noventas,
focas, sin embargo, estos virus infectan primordialmente a afectando a todos los grupos etarios, pero principalmente
humanos y slo ocasionalmente causan epidemias. Los virus en nios menores de 2 aos y en adultos mayores de 65
C de la influenza infectan nicamente a humanos y cerdos aos. En ocasiones pueden ocurrir variaciones antignicas
 INFLUENZA 585

mayores o sustituciones antignicas (antigenic shift) que
implica el cambio total del antgeno H o el antgeno N, o
ambos. Estos cambios dan lugar a un subtipo de influenza
que no ha afectado previamente a las poblaciones y para el
cual no existe inmunidad poblacional. Estas variaciones
mayores o shifts se han asociado a pandemias, como la
pandem ia de la influenza o gripe espaola en 1918 con
resultados catastrficos. Los virus de la influenza pueden
causar pandemias durante las cuales las tasas de infeccin y
muerte por complicaciones relacionadas a la influenza se
incrementan considerablemente.
La influenza tiende a afectar gravemente a todos los grupos
etarios durante estos episodios. Estimaciones actuales del
impacto de una pandemia en la poblacin civil en EUA
provocara aproximadamente 89,000 a 207,000 muertes,
314,000 a 734,000 hospitalizaciones, 18-42 millones de
visitas mdicas, y 20-47 millones de casos. Los planes de
respuesta para contener una pandemia de influenza abarca
cinco reas prioritarias: vigilancia epidemiolgica, capacidad
diagnstica de laboratorio, manejo mdico de los casos,
reserva y distribucin de vacuna y comunicacin social. El
impacto econmico que se ha estimado preliminarmente en
EUA por una pandemia de influenza sera de 71 a 150 mil
m illo n e s de d la re s. C o n tra rio a lo que se p iensa
comnmente, los virus de influenza circulan en Mxico de
igual forma que lo hace en otros pases del Hemisferio Norte.
En un estudio realizado en Mxico en 1998, el InDRE
(In stitu to N a c io n a l de D ia g n stic o y R efe re n c ia
E pidem iolgicos/SSA ), de 1,017 m uestras clnicas de
personas con diagnstico clnico de influenza, report ms
de 100 muestras positivas para influenza, identificndose
los virus A/Sydney/05/97-like y B/Beijing/184/93-like virus
que estuvieron incluidos en la recomendacin de la OMS
para la elaboracin de la vacuna en el hemisferio norte
durante el ao en que se realiz dicho estudio. En Mxico,
la neumona e influenza representan una de las mayores
causas de morbilidad y mortalidad. En 1999, la Direccin
General de Epidem iologa coloc a estas dos entidades
nosolgicas como la novena causa de muerte en poblacin
general, con 17,519 defunciones. Sin embargo en adultos
mayores de 65 aos de edad, la neumona e influenza se
reportan como la sptima causa de mortalidad. Los virus de
influenza se diseminan de persona a persona principalmente
a travs de los actos de toser o estornudar de personas
infectadas o enferm as con los virus de influenza. La
influenza ocurre predominantemente durante los meses del
invierno y hasta principio de la primavera, sin embargo,
puede ocurrir en cualquier poca del ao. En Mxico el
comportamiento de la influenza durante el periodo 1999-
2005 registr que las tasas nacionales muestran variaciones
con rango de 0.06 a 0.56 por 100,000 habitantes, valor
mximo observado en el ao 2000. Por grupos de edad los
ms afectados fueron el de menores de 1 ao y el de 1 a 4
aos de edad (cuadro 54-2).
El periodo de incubacin es de 1-4 das, con un promedio
de dos das. Los adultos tpicamente son infectantes un da
antes de que los sntomas inicien hasta aproximadamente 5
das despus. Los nios pueden ser infectantes por 10 o ms
das, y nios en edad escolar pueden excretar virus 5 das
antes del inicio de los sntomas. Las personas con estados
de inmunosupresin pueden excretar virus por semanas o
meses. Los pacientes asintomticos (30 a 50% de los casos)
pueden tam bin ser contagiosos. La patognesis de la
rep licaci n del virus y su relaci n al d esa rro llo de
m an ifestacio n es cln icas no ha sido com p letam en te
descifrada. No obstante, estudios realizados durante la
pandemia de influenza asitica en 1957 demostraron que la
replicacin viral ocurre prim ariam ente en el epitelio
colum nar del aparato respiratorio, pero puede ocurrir
tam bin en cualquier segm ento a lo largo del tracto
respiratorio. Posterior a la entrada del virus a las clulas del
epitelio columnar, stas se vacuolizan, pierden los cilios y
finalm ente se necrosan. La regeneracin del epitelio
columnar toma aproximadamente 3 a 4 semanas, tiempo en
el cual las manifestaciones pulmonares pueden persistir. A
pesar de la frecuente aparicin de sntomas constitucionales
en pacientes con influenza no se ha reportado que estn
asociados a viremia.
MANIFESTACIONES CLNICAS: INFLUENZA O
RESFRIADO COMN?
La influenza se caracteriza por el inicio agudo de sntomas
y signos respiratorios que incluyen, fiebre, mialgia, cefalea,
debilidad extrema, tos no productiva, odinofagia y rinitis
(cuadro 54-1). Estos sntomas ocurren en 50 a 70% de las

CUADRO 54-2. Incidencia* de influenza por grupo de edad y ao. Estados Unidos Mexicanos. 1999-2005.
Grupos de edad
Ao
<1 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65 y > Total
2005 0.52 0.58 0.46 0.20 0.17 0.15 0.11 0.27
2004 0.10 0.15 0.10 0.03 0.04 0.03 0.02 0.06
2003 1.81 1.31 0.61 0.23 0.17 0.13 0.06 0.39
2002 0.45 0.30 0.22 0.03 0.03 0.02 0.02 0.10
2001 0.53 0.27 0.23 0.09 0.11 0.12 0.04 0.15
2000 1.76 1.22 0.72 0.32 0.47 0.35 0.21 0.56
1999 0.37 0.23 0.09 0.13 0.12 0.29 0.35 0,16
* Tasa por 100,000 habitantes
Fuente; Anuarios estadsticos d e la Direccin General de Epidemiologa
586 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
infecciones por influenza Puede haber tam bin dolor
retroesternal, fotofobia, dolor abdom inal, y diarrea. En
ancianos puede no haber fiebre y puede aparecer nicamente
anorexia, delirio y postracin. Durante la Infancia, la fiebre
tiende a ser ms elevada que en adultos y en ocasiones
asociarse a convulsiones febriles. Puede asociarse a cuadros
de otitis media, traqueobronquitis y tambin puede haber
nusea, vmito y diarrea. La duracin del cuadro clnico es
tpicamente de un nmero limitado de das en la mayora de
los casos, aunque la tos y debilidad pueden persistir por
ms de dos semanas. En el examen fsico se puede encontrar,
fiebre, taquicardia, hiperem ia farngea, y linfadenopata
cervical en pacientes jvenes. Algunos pacientes pueden
desarrollar astenia post-influenza. La severidad del cuadro
depende de la experiencia inmunolgica previa con variantes
antignicamente relacionadas.
COMPLICACIONES DE LA INFLUENZA
El riesgo de desarro llar com plicaciones graves de la
influenza es ms elevado en personas en los extremos de la
vida, as como en aquellos con condiciones mdicas de base
como son las neumopatas crnicas, diabetes o enfermedad
cardiaca. En estas personas, la influenza puede exacerbar
condiciones mdicas de base y producir neumona primaria
por influenza o condicionar la aparicin de neumonas
bacterianas secundarias. La etiologa ms frecuente de las
neumonas secundarias son las siguientes: Streptococcus
pneum oniae en 48%, Staphylococcus aureus en 19%, y
Haemophilus influenzae no tipificable en 11% de los casos.
En la pandemia de 1918-1919 la neumona viral primaria
ocurri principalm ente en personas con valvulopatas
cardiacas, como la estenosis mitral de origen reumtico.
O tras com plicaciones del tracto respiratorio incluyen
sinusitis bacteriana, bronquitis, traqueobronquitis y otitis
media. Puede ocurrir muerte en 0.5-1 en 1,000 casos y la
mayora de las muertes ocurren en personas mayores de 65
aos. En la edad peditrica la infeccin por influenza puede
manifestarse imitando a un cuadro de sepsis bacteriana con
fiebres elevadas. La influenza ha sido asociada tambin a
otras m anifestaciones clnicas como son: convulsiones
febriles, encefalopata por el virus o encefalopata asociada
a la utilizacin de salicilatos (Sndrome de Reye), miositis,
miocarditis y pericarditis. La miocarditis y la pericarditis se
describieron por primera vez durante la pandemia de 1918-
1919, sin embargo, han sido descritas infrecuentemente en
aos subsecuentes. Puede tambin ocurrir m iositis con
rabdomiolisis y mioglobinuria, as como el sndrome de
choque txico asociado a la produccin de sperantgenos
de Staphylococcus aureus. Finalmente, puede haber diversas
m anifestaciones a nivel del sistem a nervioso central,
incluyendo mielitis transversa y Sndrome de Guillain-Barr.
Reportes recientes de Japn y EUA han demostrado la
aparicin de casos de encefalopata/encefalitis asociada a
casos a influenza A y ocurriendo principalmente en nios
menores de 5 aos y apareciendo generalm ente en las
primeras 48 horas del inicio de los sntomas.
DIAGNSTICO
Existe un grupo importante de infecciones ocasionadas por
otros agentes infecciosos cuya presentacin es similar a la
influenza. Estas incluyen: infeccin por el virus sincicial
re sp ira to rio , a d e n o v iru s, p a ra in flu e n z a , rin o v iru s,
M ycoplasm a pneu m o n ia e, C hlam ydia p n eu m o n ia e y
Legionella pneumophila y el Sndrome Agudo Respiratorio
y Severo (SARS).
Las definiciones clnicas para diagnosticar influenza varan
de entre 63 a 78% de sensibilidad y de 55 a 71% de
especificidad, tomando como estndar de oro el cultivo viral.
Estos criterios clnicos generalmente incluyen la presencia
de fiebre elevada de inicio abrupto, gran ataque al estado
general hasta llegar a la postracin, cefalea, mialgias y
calosfros. No obstante, la sensibilidad y el valor predictivo
de estos criterios diagnsticos pueden variar dependiendo
del grado de circulacin de otros patgenos respiratorios y
del grado de actividad de la influenza.
La confirmacin diagnstica por laboratorio de la influenza
puede llevarse a cabo por el aislamiento del virus en muestras
de exudado farngeo o nasofarngeo obtenido dentro de los
primeros 3 das del inicio de sntomas. Se considera al cultivo
viral como el estndar de oro seguido de confirmacin por
inhibicin de la hemaglutinacin. El cultivo viral permite
adem s que el virus sea tip ifica d o y carac teriz ad o
antignicamente. Los medios de cultivo utilizados son huevos
embrionados de gallina o el cultivo de rin canino de Madin-
Darby, el rin de chimpanc y varios otros. Se puede tambin
realizar el diagnstico por determinaciones serolgicas al
mostrar un incremento de cuatro veces en la titulacin de
anticuerpos contra influenza. El suero en la fase de
convalecencia es preferible obtenerlo entre los das 10 a 21
del inicio del cuadro. Las tcn icas sero l g icas m s
frecuentemente empleadas son las de fijacin de complemento
y la inhibicin por hemoaglutinacin. Finalmente existen 6
diferentes tipos de pruebas de diagnstico rpido para los
antgenos de influenza, los cuales tienen una sensibilidad que
vara del 40 al 100%> y una especificidad del 52 al 100%.
Recientemente se han utilizado tcnicas moleculares como
la trascripcin reversa seguida de amplificacin por reaccin
en cadena de polimerasa (PCR), las cuales han demostrado
tener una elevada sensibilidad y especificidad y posiblemente
su stitu y an al cultivo com o el e stn d ar de oro de la
confirmacin diagnstica de la influenza.
PREVENCIN: VACUNACIN
El desarrollo de vacunas para el control de la influenza se
bas en observaciones que demostraron que la infeccin
aguda se asocia a la produccin de anticuerpos que confieren
resistencia a la reinfeccin y a que los niveles de anticuerpos
circulantes similares a los observados en pacientes en la fase
de co n v alecen cia pueden ser o b tenidos m ediante la
vacunacin. Actualmente, la vacunacin anual de personas
en grupos de alto riesgo de desarrollar complicaciones y
sus contactos representa la principal estrategia para reducir
 INFLUENZA
el impacto de la influenza. Para este efecto, se utiliza
principalm ente a la vacuna inactivada trivalente por su
eficacia y baja reactogenicidad. Segn estudios recientes,
la vacunacin contra influenza puede prevenir 72% de las
hospitalizaciones y 87% de las muertes provocadas por esta
enfermedad. La vacuna trivalente se prepara cada ao con 2
cepas de influenza A (H3N 2 y H ,]^ ) y con una cepa de
influenza B dependiendo de la presencia de las cepas
circulantes. Recientemente, tambin se ha utilizado con buen
xito a la vacuna de virus vivos atenuados la cual es
administrada por va intranasal. Esta preparacin comercial
de la vacuna se ha recomendado principalmente en personas
sanas entre los 5 y 49 aos de edad. Sin embargo, esta vacuna
no se re c o m ie n d a u tiliz a r en p e rso n a s con asm a o
enfermedades pulmonares crnicas, mujeres embarazadas,
personas con historia de sndrome de Guillain-Barr, nios
y adolescentes que reciben salicilatos por el riesgo de
d e s a rro lla r sn d ro m e de R eye y en in d iv id u o s
inmunodeprimidos.
Vacunacin de grupos de alto riesgo en Mxico
La vacunacin anual contra influenza se recomienda en
determ inados grupos de individuos quienes tienen una
m ayor vulnerabilidad al desarrollo de com plicaciones
asociadas a la influenza y en aquellos sujetos que pueden
transmitir la influenza a personas en grupos de alto riesgo.
Estos grupos son los siguientes:
a) Vacunacin a personas que pueden transmitir el virus de
la influenza a grupos de riesgo propensos para desarrollar
complicaciones:
1) Vacunacin a personal de salud: Especficamente a
mdicos residentes, internos de hospitales, personal
de enfermera y paramdico; personal de salud en
servicios de urgencias y en terapias intensivas. De ser
posible vacunacin de todo el personal de salud que
atiende a pacientes en centros de salud y hospitales
de todos los niveles.
2) Vacunacin a personal que labora en asilos de ancianos
y casas de estancia.
3) V acunacin a p erso n as que v iv en en co n tacto
intradomiciliario con personas que tienen alto riesgo
de desarrollar complicaciones (nios que viven con
un adulto con asma).
b) Vacunacin de mujeres con embarazo de alto riesgo:
Especficamente aquellas en el segundo y tercer trimestre
del embarazo por tener el mayor riesgo de complicaciones.
Este riesgo se document durante las pandemias de 1918-
1919 y 1957-1958, al encontrarse un exceso de muertes
asociadas a influenza en mujeres embarazadas.
c) Vacunacin de personas mayores de 65 aos. Este grupo
presenta el mayor riesgo de hospitalizacin y muerte
asociado a complicaciones por influenza.
d) Vacunacin de personas de entre 50 a 64 aos. En este
grupo se concentra la mayor prevalencia de personas con
587
condiciones de alto riesgo (enferm edades crnico-
degenerativas).
e) V acunacin de p a c ie n te s de c u a lq u ie r edad con
padecimientos crnicos. Estos padecimientos incluyen
enfermedades pulmonares (asma o enfermedad pulmonar
obstructiva crnica) o enfermedades cardiovasculares
(in su fic ie n c ia c a rd ia c a ). A s com o aq u e llo s con
enfermedades metablicas crnicas (diabetes mellitus,
insuficiencia renal) y en pacientes inmunodeprimidos
(VIH o transplantados).
f) Vacunacin de nios de 6 a 59 meses de edad. Se ha
dem ostrado que en esta poblacin existe un riesgo
aumento de hospitalizacin por complicaciones asociadas
a la influenza. Aunque el riesgo en nios menores de 6
meses es an mayor, la vacuna trivalente no est aprobada
para su uso en este grupo.
g) Viajeros. Se recomienda en aquellos viajeros que no
fueron vacunados en el ao precedente si planean viajar
a los trpicos; o al Hemisferio Sur durante los meses de
abril a septiembre.
La vacuna se administra por va intramuscular en regin
deltoidea, sin embargo, en nios menores de 6 aos se prefiere
vacunar en la regin anterolateral del muslo. El efecto adverso
temporalmente asociado a la vacunacin ms frecuentemente
encontrado en adultos es dolor en el sitio de aplicacin,
afectando aproximadamente 10 a 64% de los pacientes y con
una duracin de dos das. Estas reacciones locales varan de
leves a moderadas. Tambin pueden ocurrir reacciones
sistmicas, como fiebre, debilidad, mialgias y que afectan
principalmente a personas que no haban sido previamente
inmunizadas. Estas reacciones ocurren 6 a 12 horas despus
de la vacunacin y pueden persistir por 1 2 das. En ocasiones
puede asociarse la vacunacin al sndrome de Guillain-Barr.
Las contraindicaciones para la vacunacin incluyen alergia
al huevo o a otros componentes de la vacuna. Aquellas
personas que cursan con un cuadro febril agudo no deben ser
vacunadas hasta que sus sntomas mejoren. El timerosal es
un compuesto mercrico que se utiliza como preservativo en
la vacuna c o n tra in fluenza. D ebido a co n tro v e rsias
relacionadas a su toxicidad, se ha disminuido su concentracin
en muchas de las preparaciones comercialmente disponibles
actualmente de la vacuna. No obstante, no existe evidencia
cientfica o epidemiolgica slida de su potencial toxicidad.
TRATAMIENTO
Cuando un individuo cursa con sntomas compatibles con
influenza, debe recomendrsele el permanecer en casa en
reposo para m ejorar los sntom as y evitar contagios
subsecuentes. Si el paciente es enviado a su domicilio posterior
a la evaluacin mdica, se recomienda la ingesta abundante
de lquidos. As mismo, la utilizacin de analgsicos o
antiinflamatorios que no sean de la familia de los salicilatos
es beneficiosa. A nte la sospecha de influenza, no se
recom ienda utilizar antibiticos profilcticam ente para
588 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 54-3. Dosis diarias recomendadas de los antivirales contra influenza tanto en tratamiento como
quimioprofilaxis de acuerdo a grupos etarios.
Grupo etario
Antiviral
1-6 7-9 10-12 13-64 >65
Amantadina
Tratamiento Influenza A 5 mg /kg /da, 5 mg /kg /da, 100 mg dos 100 mg dos 100 mg al da
hasta 150 mg hasta 150 mg veces al da veces ai da
dos veces al da dos veces al da
Profilaxis Influenza A 5 mg /kg /da 5 mg /kg/ da 100 mg dos 100 mg dos 100 mg al da
hasta 150 mg hasta 150 mg veces al da veces al da
dos veces al da dos veces al da
Rimantidina
Tratamiento influenza A NA NA NA 100 mg dos 100 mg al da
veces al da ~ ~
Profilaxis Influenza A 5 mg /kg /da 5 mg /kg /da 100 mg dos 100 mg dos 100 mg al da
hasta 150 mg hasta 150 mg veces al da veces al da
dos veces al da dos veces al da
Zanamivir
Tratamiento influenza A y B NA 10 mg dos 10 mg dos 10 mg dos 10 mg dos
veces al da veces al da veces al da veces al da
Oseltamivir
Tratamiento Influenza A y B Depende del Depende del Depende del 75 mg dos 75 mg dos
peso del nio ** peso del nio** peso del nio** veces al da veces al da
Profilaxis Influenza A y B NA NA NA 75 mg al da 75 mg al da
NA: No aplica
~ ~ Se recom ienda reducir la dosis a 100 m g por da para personas con disfuncin heptica o para aquellos con depuracin de creatinina < 10 mi /min
con am antadina y rimantadina)
* * La dosis recom endada para nios es de acuerdo al peso: < 15 kg es d e 30 m g dos veces al da; para > 15 a 23 kg la dosis es d e 45 m g dos veces
por da; para >23 a 40 kg la dosis es d e 60 m g dos veces al da, y para nios > 40 kg la dosis es de 75 m g dos veces al da

prevenir neum onas secundarias. En caso de presentar
sntomas compatibles con alguna de las complicaciones de
influenza, el paciente debe de ser examinado por un mdico
en un centro de atencin primaria o de atencin hospitalaria.
Los sntomas o signos de alarma en adultos incluyen: fiebre
persistente, dificultad para respirar, tos productiva con
expectoracin verdosa o purulenta, gran ataque al estado
general, nusea y vmito persistentes, conisin mental, y
dolor torcico. En la edad peditrica los sntomas incluyen:
fiebre persistente, tos productiva con expectoracin, dificultad
para respirar, rechazo al alimento, hipotona, o convulsiones.
Existen cuatro medicamentos empleados para el tratamiento
y/o p revencin de la in flu en za (cuadro 54-3). Estos
medicamentos se encuentran divididos en dos categoras, los
derivados de amantadino (amantadina y rimantadina) y los
inhibidores de la enzim a neuram inidasa (oseltam ivir y
zanamivir). Los cuatro medicamentos han demostrado utilidad
clnica al reducir la duracin de los sntomas en el tratamiento
de la influenza, particularmente cuando son empleados en
las prim eras 48 horas del inicio de los sntom as de la
enfermedad. Sin embargo, slo 3 de estos medicamentos han
dem ostrado ser efectivos en la quim ioprofilaxis de la
enfermedad, la amantadina, la rimantadina y el oseltamivir.
Es importante recordar que la utilizacin de salicilatos est
contraindicada en pacientes con sospecha clnica o diagnstico
confirmado de influenza, por el riesgo de desarrollar el
Sndrome de Reye, principalmente con influenza B.
En los c aso s no co m p lic a d o s, el tra ta m ie n to es
esencialm ente paliativo y sintom tico a travs de las
siguientes medidas generales:
Ofrecer lquidos abundantes. Si slo los toma del pecho
materno, ofrecer ste con ms frecuencia.
Aspiracin de secreciones: mantener las fosas nasales
permeables.
Mantener la alimentacin habitual (si hay falta de apetito
ofrecer los alimentos en pequeas fracciones, ms veces
al da). Ofrecer una toma extra durante la convalecencia.
M antener la alim en taci n h ab itu al. En los nios
pequeos, no suspender la alimentacin al seno materno.
Evitar enfriamientos.
No arropar demasiado a los nios.
La fiebre se puede controlar por medios fsicos, por la
relacin que guarda el cuadro de la influenza con el
Sndrome de Reye, no se recomienda la administracin
de salicilatos.
No se deben adm inistrar jarabes com erciales, anti
tusgenos, antigripales, antibiticos u otros medicamentos
no prescritos por el mdico. Evitar la automedicacin.
Identificar oportunamente los signos de alarma de la
presencia de complicaciones (neumona): respiracin
rpida y dificultad respiratoria (tiraje).
Derivados del amantadino
Estos frmacos se administran por va oral y se utilizan ya
sea para el tratamiento o prevencin de influenza. Tanto la

NNM m W BPHM OM
 INFLUENZA
amantadina como la rimantadina inhiben la replicacin de
los virus de influenza A, pero no los de influenza B, al
bloquear a la protena M de membrana. La amantadina
(A n tiflu -d es, laboratorios C hiroin) se utiliza para el
tratamiento de la influenza A en sujetos mayores de un ao
de edad. La rimantidina (Gabirol, laboratorios Chiroin) se
utiliza para el tratamiento de la influenza A en adultos, no
se utiliza durante la edad peditrica ni en adolescentes.
Ambos frmacos se utilizan para la quimioprofilaxis de la
influenza A en individuos mayores de 1 ao.
Cuando se administran dentro de las primeras 48 horas
del inicio de los sntomas, estos medicamentos disminuyen
la excrecin viral y reducen en promedio un da la duracin
de la enfermedad. El tratamiento se recomienda por 5 das y
cuando se utilizan para quimioprofilaxis, la amantadina y la
rim antadina son efectivos en un 70-90% en prevenir
sntomas de la influenza A. La eficacia y efectividad de la
amantadina y rimantidina para prevenir las complicaciones
de la influenza son hasta el momento desconocidas, sin
embargo, ambas drogas se utilizan con excelente efecto en
brotes de influenza A en asilos de ancianos, hospitales,
cuarteles militares o en contactos intradomiciliarios. Los
e fe c to s ad v e rso s a trib u ib le s son p rin c ip a lm e n te
gastrointestinales y del sistema nervioso central. La toxicidad
al sistema nervioso central ha sido descrita principalmente
en personas mayores de 55 aos e incluye mareos, dificultad
para concentrarse, ansiedad, insomnio, y convulsiones en
pacientes con enferm edad epilptica pre-existente. La
rimantidina tiene m enos efectos adversos en el sistema
nervioso central. No se recom ienda la utilizacin de
am an tad in a o rim a n tid in a d u ran te el em barazo por
considerarse teratognicas. Se ha descrito resistencia viral
a los dos medicamentos.
Inhibidores de la neuraminidasa
Los inhibidores de la neuraminidasa (zanamivir, oseltamivir)
son com puestos qum icam ente relacionados que tienen
actividad contra influenza A y B. El zan am iv ir y el
oseltamivir bloquean el sitio activo de la neuraminidasa, la
cual es comn para los virus de influenza A y B. Este efecto
resulta en agregacin viral en la superficie de la membrana
celular del husped y reduce le nmero de virus liberados
de clulas infectadas.
Cuando se utilizan estos medicamentos en las primeras
48 horas del inicio de la enferm edad, dism inuyen la
excrecin de virus y reducen la duracin por un da de los
sntomas de la influenza. Sin embargo, ensayos aleatorizados
han m ostrado que el uso de oseltam ivir dism inuye las
complicaciones asociadas a influenza de las vas respiratorias
bajas como son la neumona y bronquitis, disminuye del
uso de a n tib i tic o s y d ism in u c i n el rie sg o de
hospitalizacin. Estos resultados fueron observados tanto
en adolescentes y adultos sanos, as como en aquellos
individuos en grupos de alto riesgo de complicaciones.
N in g n e stu d io ha e v a lu a d o el im p acto de estos
medicamentos en la mortalidad asociada a influenza.
589
Los efectos adversos de los inhibidores de la neuraminidasa
no han sido am pliam ente estudiados y se tiene poca
experiencia debido a que comenzaron a utilizarse clnicamente
en 1999. El oseltamivir se ha asociado a nusea y vmito.
Con zanamivir han aparecido sntomas como nusea, vmito,
mareos, diarrea y tos. Se han descrito pocos efectos adversos
en el sistema nervioso central con oseltamivir y zanamivir. El
zanamivir no se recomienda en personas con enfermedades
pulmonares de base por el riesgo de precipitar broncoespasmo.
Existe inform acin lim itada en relacin al uso de los
inhibidores de la neuraminidasa en mujeres embarazadas. En
relacin al desarrollo de resistencia viral existe evidencia que
ocurre en 5.5% de cultivos en pacientes peditricos, sin
embargo, la experiencia en relacin a este aspecto es limitada
por el corto tiempo su uso. El zanamivir (Relenza, laboratorios
Glaxo-Smith Kline Beecham) es un compuesto en polvo
inhalado oralmente que se utiliza en personas mayores de 7
aos. El oseltamivir (Tamiflu, laboratorios Roche) es una
cpsula administrada oralmente o en suspensin oral que se
utiliza en nios mayores de un ao. El oseltamivir se utiliza
como quimioprofilaxis para influenza en personas mayores
de 13 aos.
Sndrome de Reye
Por su relevancia como una complicacin de influenza por
el virus B4 de la influenza y la relacin que tiene con la
terapia basada en salicilatos (aspirina) para el manejo de la
sintomatologa que produce la enfermedad, es conveniente
revisar brevemente las caractersticas del Sndrome de Reye.
Es una encefalopata aguda acompaada de degeneracin
grasa visceral. El 50% se presenta en menores de 5 aos, la
etiologa incluye diversos agentes, principalmente por virus.
De stos, los ms comunes son el virus de la influenza, el de
la varicela zoster; entre otros se relaciona tambin con
adenovirus tipo 3, Coxsackie (A9, B1 y B4), Epstein Barr,
ECHO (8 y 11), poliovirus 1, parainfluenza, reovirus, el virus
de la rubola, el del herpes simple y el de la influenza tipo
A. Se ha relacionado tambin con alimentos contaminados
con hongos, insecticidas, y con la adm inistracin de
medicamentos como el paracetamol y ms notablemente con
el cido acetilsaliclico.
El diagnstico se realiza con el antecedente de una
enfermedad viral, trivial, que se agrava y aparece vmito,
hematemesis, deterioro del comportamiento, hipoactividad,
irritabilidad, delirio o alucinaciones. El cuadro clnico dura
menos de 6 horas y puede conducir a la muerte cerebral.
BIBLIOGRAFIA
C D C : A n tiv ira l A g en ts for In flu e n za : B ack g ro u n d
inform ation for clinicians. D isponible en: http://
www.cdc.gov/flu/professionals/antiviralback.htm.
CDC: Neuraminidase inhibitors for treatment of influenza
590 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
A and B infections. MMWR, 1999, 48: RR-14.
CDC: Prevention and control of influenza. Recommendations
o f the Advisory Committee on Immunizations Practices
(AC1P). MMWR, 2003,52 (RR-8):l-34.
CDC: Prevention and Control of Influenza. Recommendations
o f the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP). MMWR, 2004,53(RR06): 1-40.
CDC: Update: Influenza activity United States, 2003-
2004 Season. MMWR, 52 (49): 1197-1202.
Cooper, N.J., Sutton, A.J., Abrams, K.R., Wailoo, A., Tumer,
D.A., Nicholson, K.G.: Effectiveness o f neuraminidase
inhibitors in treatment and prevention o f influenza A and
B: systematic review and meta-analyses o f randomized
controlled triis. Br. Med. J., 2003:326:1-7.
Demicheli, V., Jefferson, T., Rivetti, D., Deeks, J.: Prevention
and early treatm ent o f influenza in healthy adults.
Vaccine, 2000, 18:957-1030.
D irecci n G en eral de E p id e m io lo g a : A n u a rio s de
Morbilidad. Disponible en: http://www.dgepi.com.mx.
Accesado: Junio 18, 2006.
Fedson, D.S.: for the National Vaccine Advisory Committee.
Adult immunization: summary of the National Vaccine
Advisory Committee report. JAMA, 1993, 153: 2105-11.
Gensheimer, K.F., Meltzer, M.I., Postema, A.S., Strikas, R.:
Influenza pandemic preparedness. Emerg. Infec. Dis.,
2003;9(12): 1645-1648.
Gubareva, L., Kaiser, L., Hayden, F.G.: Influenza virus
neuraminidase inhibitors. Lance, 2000, 355:827-835.
Hayden, F.G., Atman, R., Schilling, M., e a l.: Use o f selective
oral neuraminidase inhibitor oseltamivir to prevent
influenza. N. Engl. J. Med., 1999, 341:1336-1343.
Melvilla, D.S., Shortridge, K.F.: Influenza: time to come to
grips with the avian dimensin. Lance Infec. Dis.,
2004;4(5):261-262.
Morishima, T., Togashi, T., Yokata, S., e al.: Encephalitis
and encephalopathy associated with an influenza
epidemic in Japan. Clin. Infec. Dis., 2002; 35:512-517.
N a tio n a l N etW ork for Im m u n iza tio n In fo rm a tio n .
T him erosal in influenza vaccines. D isponible en
w w w .im m unizationinfo.com . Accesado: Junio 18,
2005.
N euzil, K.M ., Zhu, Y., G riffn, M.R. e al. Burden o f
interpandemic influenza in children younger than 5
years: a 25 year prospective study. J. Infec. Dis., 2002.
185:14752.
Nichol, K.L., Lind, A., Margolis, K.L. eal. The effectiveness
o f vaccination against influenza in healthy, working
adults. N. Engl. J. Med., 1995. 333: 889-93.
N ichol, K .L., M endelm an, P.M., M allon, K.P. e al.:
Effectiveness o f live attenuated intranasal influenza
virus vaccine in healthy, working adults. J. Am. Med.
Assoc., 1999. 282:137-44.
Treanor, J.: Influenza virus. En: Principies and Practice of
Infectious Diseases. Ed. Mandel, G.L., Bennet, J.L.,
Dolin, R. Churchill-Livingsone, Philadelphia PA,
2000; 1823-1849.

Dengue es el homnimo castellano del vocablo suahili
dengue para calambre sbito. Es una virosis producida por
alguno de los cuatro serotipos de flavivirus, transmitidos
principalmente por mosquitos Aedes aegypti, aunque en el
sur de Asia existen otras especies de Aedes como son la
polynesiensis y albopictus que transmiten la enfermedad. Esta
ocurre con ms frecuencia en zonas tropicales, en Asia afecta
principalmente a los nios y en Amrica ha afectado a todos
los grupos de edad, en los ltimos aos tiende a afectar ms a
los grupos menores de 25 aos. En la forma clsica cursa con
fiebre, exantema, mialgias, artralgias y ataque al estado
general; sin embargo, cada vez ms se presentan brotes de
dengue hemorrgico en todas las regiones endmicas.
ETIOLOGA
Los virus del dengue poseen RNA y miden de 17 a 25 nm;
por reacciones de neutralizacin y fijacin de complemento
se distinguen cuatro serotipos. Se pueden cultivar en rin
de mono y hm ster, em briones de ratn, pollo y seres
humanos, al igual que en clulas de mosquitos. La inoculacin
intracerebral de ratn y h m ster produce encefalitis.
Pertenecen al grupo B de los arbovirus de la fam ilia
Flaviviridae y comparten antgenos con los virus de la fiebre
amarilla y los de las encefalitis japonesa, de San Luis y Virus
del Oeste del Nilo.
EPIDEMIOLOGA
El dengue es endmico en las reas tropicales y subtropicales
del mundo, condicionado por la existencia de un mosquito
Captulo 55
DENGUE
Aedes aegypti. La poblacin potencialmente afectada por el
dengue comprende 2.5 billones en ms de 100 pases.
Previo a 1970 nicamente 9 pases en el mundo haban
experimentado epidemias de dengue hemorrgico, para 1995
el nmero haba increm entado ms de 4 veces, para el
perodo 1990-1998 se reportaron 514,139 casos de dengue
hemorrgico y en los primeros aos de los 2000 se duplic
la cifra de la dcada previa (figuras 55-1 y 55-2). Basados
en m o d elo s e sta d stic o s se estim an 51 m illo n es de
infecciones cada ao y se calcula que la mitad de la poblacin
mundial vive en reas de riesgo para la infeccin.
A. aegypti es un vector muy eficiente; un infectado entre
100 es suficiente para iniciar un brote epidmico importante.
El mosquito es antropfago y debido a su limitada capacidad
de vuelo, tanto horizontal como vertical, se ha adaptado a
vivir en reas urbanas y resulta un mosquito domstico. Las
hem bras mantienen el ciclo infectante y sus hbitos de
alimentacin son diurnos principalmente, aunque se alimenta
en cualquier momento si as lo requiere y generalmente
puede picar varias veces entre cada ovipostura.
A. aegypti necesita de temperaturas templadas o tibias y
de aguas estancadas para oviponer y lograr el desarrollo de
las larvas. Las condiciones de vida en sociedades urbanas
m arginadas con desperdicio y abandono de recipientes
v a c o s, p o r ejem p lo : lata s v a c a s, c e sto s, m acetas
abandonadas, llantas desechadas, cualquier oquedad, natural
o por obra humana que sirva de receptculo para el agua,
son suficientes para proveer el hbitat adecuado para el
d esarrollo de los huevecillos. En reas tro p icales la
transm isin se mantiene durante el ao y se intensifica
 592 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

Previo 1981 1981-1987 1998-2001

FIGURA 55-1. Distribucin de Dengue Hemorrgico en las Amricas. (Fuente: OPS/OMS)

1,000,000 T--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- T 70

900.000

800.000

ID 700,000 -I --------------- --------------- --- ------ --- y ? ------------- H H .... -+ 50

O
R 600,000 -1...... -...... - ............ ....................................... / .......................1111
O
13 500,000 - ............................. .......
cT Ni
..............................4 Z M 4 8 -------- 1 ,
" 40 a
-g
O

300'000 T... ... ... ...... / wam......... B B i - 20

200,000

100,000
i
o
55-59 60-69 70-79 80-89 90-99 00-05

Periodos de aos

FIGURA 55-2. Promedio anual de casos de DC/DH notificados y pases con brotes

durante las lluvias cuando el mosquito infectado es ms 1980, hubo correlacin directa muy elevada (r = 0.95) entre
abundante y se acorta el periodo de incubacin extrnseco. las tasas de personas con anticuerpos y el nm ero de
En la encuesta seroepidemiolgica realizada en Mxico en recipientes/habitacin, capaces de albergar al vector.
 DENGUE
El notable aum ento de actividad del dengue en las
Amricas durante los ltimos aos se debe en gran medida
al incremento de la migracin, el mejoramiento y acceso en
las vas de comunicacin y los mercados globalizados, que
han acelerado la dispersin de mosquitos y virus (figura
55-3). La introduccin de Aedes albopicus a las Amricas
puede agravar la situacin; este mosquito es un vector
accesorio del dengue en Asia y puede existir en ambientes
suburbanos y selvticos; se le ha identificado en varios pases
desde Brasil hasta EE.UU incluido Mxico.
Habida cuenta de la ausencia de reservorios animales, la
transmisin del dengue implica la existencia de enfermos
en fase virmica que provean del virus al vector. Despus
de la comida infectante, el virus puede transmitirse a un
susceptible en un lapso variable entre tres y 14 das;
adicionalmente estos mosquitos pueden vivir entre 15 y 30
das y picar casi diario lo que explica porque se desarrollan
grandes epidemias.
La tasa de ataque es funcin de los susceptibles; cuando
ocurre la introduccin de un serotipo nuevo, prcticamente
toda la poblacin es afectada clnica o subclnicamente (en
1981, en la provincia de H abana, Cuba se registraron
350,000 casos).
El dengue fue reportado por primera vez en la literatura
m dica en 1779 y 1780 y el dengue hem orrgico fue
descubierto como entidad propia hasta 1954. en Filipinas;
la v a ria n te c ln ic a o cu rre p rin c ip a lm e n te en ni o s
preescolares. En 1981 se notific el primer brote importante
FIGURA 55-3. Distribucin del Aedes aegypti en las Amricas. (Fuente: OPS/OMS, PETV/CENAVECE/Salud,
Mxico)
593
de dengue hemorrgico en las Amricas (Cuba), asociado a
infeccin por el serotipo 2, este brote se consider el
acontecimiento ms importante en la historia del dengue en
la regin. Desde la pandemia por serotipo 3 en 1963, se ha
informado de brotes frecuentes causados por los serotipos
2 y 3 en el Caribe y el norte de Amrica del Sur. En 1977, se
introdujo el serotipo 1 en Jamaica y se extendi a toda el
rea caribea; la progresin continental en G uayana
F ra n c e sa , V enezuela y C o lo m b ia, se e x te n d i a
Centroamrica y los primeros casos en Mxico se registraron
en Tapachula en septiembre de 1978. La progresin al norte
lo llev a Nuevo Len en julio de 1980. En agosto de 1980
se inform de los primeros casos de dengue autctono en
Estados Unidos (Texas), los primeros desde 1945.
En 1981, se presentan dos hechos nuevos: la aparicin
del serotipo 4 en las islas caribeas de San Bartolomeo, San
M a rtn , P uerto R ico, Santo Tom s, D om inica y
probablem ente H ait y Santo Dom ingo; y en Cuba la
introduccin del serotipo 2 y por primera vez del dengue
hemorrgico con 158 defunciones, la mayora en nios.
Entre 1980 y la mitad de 2007 se han notificado 8,222,013
casos de dengue en todas sus formas en Las Amricas y los
pases con mayor incidencia son Brasil, Venezuela, Colombia
y Mxico; de dengue hemorrgico de 1995 a la mitad de 2007
se notificaron 141,136 casos con 1,837 defunciones, para una
tasa de letalidad que fluctu entre 0.7% y 1.8% en ese periodo,
de acuerdo a datos de la OPS. Inicialmente los brotes fueron
causados por un solo serotipo, pero a partir de los aos 2000
se han presentado con diversos serotipos.
594 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
En general, la tasa de letalidad del dengue hemorrgico en
las Amricas es de 1.4%, pero vara mucho de un pas a otro
pro b ab lem en te por facto res tales com o c rite rio s de
notificacin, la cepa vrica, el tratamiento de los casos y los
factores genticos del husped. Inicialmente se observ que
el dengue clsico afectaba ms a las mujeres sin embargo el
dengue hemorrgico afecta por igual a mujeres y hombres.
Mxico sufri varias epidemias de dengue durante la dcada
de los aos ochenta. En 1980 y 1982 se produjeron extensas
epidemias de dengue-1, encontrndose despus en 1982
dengue-2 y 4. De 1983 a 1986, se demostr la circulacin de
dengue-1, 2, 4, vindose afectados 24 de los 32 estados
mexicanos. En 1986 se document la transmisin del dengue
en Guerrero, Oaxaca y Puebla a ms de 1,200 m de altura y
en 1984 se notificaron por vez primera ocho casos de dengue
hemorrgico asociados a infecciones de dengue-4 en la ciudad
de Mrida. La aparicin del serotipo 3 en tierra continental y
M xico p ro d u jero n epidem ias so sten id as de dengue
hemorrgico entre 1994 y 1999 con tasas de letalidad desde
3% a 30% en ese periodo. La alternancia de los serotipos
explica porque a partir de 1999 se recrudecen nuevamente
los brotes por dengue hem orrgico ya que en 1999 se
reintroduce el serotipo 2 y en 2004 los serotipos 1 y 4, despus
de varios aos de ausencia en los brotes. A partir del ao
2000 se establece como obligatorio la confirmacin por
laboratorio de todos los casos hemorrgicos y se sugiere que
se realice en la mayora de los clsicos, por lo que se observa
un decremento en la mortalidad; lo anterior se explica porque
muchas defunciones no correspondieron a dengue sino que,
como se ratific por laboratorio, se debieron a leptospirosis y
ricketsiosis entre otras. En los ltimos aos los brotes se
producen por la concurrencia de varios serotipos lo que
favorece un increm ento en la frecuencia de los casos
hemorrgicos como se puede observar en la figura 55-4.
Se puede resumir la situacin actual de dengue en Mxico
con los siguientes datos: Desde 1983 se identific D2; en la
primera mitad de los 90's se le asoci a varios brotes, pero
fundamentalmente fueron detectados los serotipos 1 y 3; a
finales de 1999 reingresa el serotipo 2 siendo responsable de
una epidemia que an se desarrolla en el noreste del pas y
por ltimo en 2004 se confirma la reintroduccin del serotipo
1 que est produciendo la mayor parte de los brotes de Mxico
y Centroamrica. Cada vez que se reintroduce un serotipo, lo
hace desde la frontera sur con Guatemala y Belice y refleja la
situacin que prevalece en los pases de la regin, por lo que
los patrones del dengue son de la Regin de Centroamrica y
el Caribe principalmente. Esto se atribuye a que no se ha
logrado controlar adecuadamente en ningn lugar del mundo
al vector A. aegypti y la poblacin ha tenido experiencia con
varios serotipos del virus que pueden fundam entar el
incremento inmunitario de una reinfeccin.
En Mxico, los serotipos circulantes de virus del dengue
que han prevalecido desde 1983 a la fecha se pueden apreciar
en la fig u ra 55-5, as com o la letalid ad p o r dengue
hemorrgico desde 1994. La infeccin primaria del dengue,
a diferencia de otras virosis, se padece despus del primer
ao de vida; en parte por la proteccin de los anticueipos
matemos y por la menor exposicin a los mosquitos, pero
tambin la presencia de esos anticuerpos es la base para
explicar casos de dengue hemorrgico en menores de un ao.
Es m uy im p o rtan te d ife re n c ia r caso s de d engue
confirmados y negativos descubiertos por bsqueda activa,
as por ejemplo en Mrida Yucatn, en 1998 de 238 casos
sospechosos, 129 (53.4%>) fueron casos confirmados y 109
casos negativos. Similar ha ocurrido en San Luis Potos
(50%>) y Monterrey (cerca del 70%), por lo que se concluye
que en una epidemia se conoce una proporcin de casos
probables que resultan confirmados por laboratorio. Es decir,
no toda notificacin de casos de dengue son realmente casos
de dengue (J.F. Mndez, datos no publicados, Proyecto
Rockefeller).
Mxico est en proceso de desarrollar brotes de dengue
hemorrgico parecidos a los del continente asitico, lo mismo
que todos los pases de las Amricas y esto lo demuestra el
comportamiento que se observa desde 1994 a la fecha,
presentando ya brotes de ms de 4 mil casos y en ciudades
grandes como por ejemplo el Puerto de Veracruz, rea
metropolitana de Tampico y Acapulco.
PATOGENIA
Despus del piquete del mosquito infeccioso, el virus se
replica en nodulos linfticos por 2 a 3 das, luego se disemina
va sangunea durante 4 a 5 das a travs de monocitos,
clulas B y clulas T hasta llegar a diferentes tejidos donde
continua la replicacin viral.
El dolor de cuerpo y sntom as parecidos a la gripe
probablemente reflejen la respuesta de citocinas del paciente;
la mialgia puede tambin indicar cambios patolgicos en el
m sculo, caracterizado por un infiltrado perivascular
m ononuclear m oderado, acum ulacin de lpidos y en
algunos casos cambios mitocondriales, necrosis muscular y
elevacin de CPK. La presencia de dolor muscular podra
reflejar infeccin viral de elementos de la mdula sea
incluyendo clulas d endrticas y clulas adventiales
reticulares. Se pueden observar citopenias perifricas y muy
raro hem ofagocitosis. Se han reportado transam inasas
hepticas elevadas en el 80% de los casos y se han observado
antgenos virales en los hepatocitos, en las clulas de Kupffer
y en el endotelio. Estudios in vitro sugieren una induccin
temprana de apoptosis en los hepatocitos infectados. Las
com plicaciones neurolgicas se han atribuido a edema
c e re b ra l, a lte ra c io n e s m eta b lic as y h em o rrag ias
intracraneanas.
Los anticuerpos generados neutralizan a los virus circulantes
y la activacin de los macrfagos infectados destruye a los
virus intracelulares. La infeccin primaria se resuelve en una
semana y los pacientes quedan inmunes contra una ulterior
infeccin por cualquiera de los cuatro serotipos durante un
lapso de tres a seis semanas. Posteriormente, la inmunidad
residual es serotipo especfica permanente. Los niveles sricos
de an ticu erp o s n e u traliza n tes co rrela cio n an con el
FIGURA 55-4. Dengue y dengue hemorrgico. Nmero de casos por estado y serotipos circulantes en Mxico,
2003-2006. (Fuente: PETV/CENAVECE/Salud, Mxico)

vm v
 596 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

Letalidad por
DH
Ao %

94 23.3
95 5.
96 3.0
97 3.8
98 3.8
99 3.3
00 0.0
01 0.3
02 0.4
03 0.6
04 0.5
05 0.9
06 0.4

FIGURA 55-5. Dengue, dengue hemorrgico y serotipos circulantes, Mxico 1978-2006

aclaramiento de la viremia, pero la inmunidad est asociada
con ambas, es decir la respuesta inmune humoral y celular,
posteriormente es mediada por clulas CD4+ y CD8+ siendo
serotipo-especfica aunque los eptopes de dengue tienen
reaccin cruzada con otros serotipos de dengue y flavivirus.
Aunque la infeccin con cualquiera de los serotipos puede
producir dengue hem orrgico, parece in crem entar la
posibilidad de d esarrollarlo despus de una segunda
infeccin con virus 2 3 o con cepas de mayor virulencia.
Halstead postula que si la secuencia infectante es 1-2, 3-2
4-2, se p resenta el fenm eno del acrecen tam iento
inmunitario de la infeccin. Por la accin de anticuerpos
inhibidores de hemaglutinacin (no neutralizantes), los virus
circulantes son opsonizados, y rpidamente fagocitados por
los mononucleares fagocticos, mediante los receptores de
FC en los macrfagos. Ms recientemente el mismo autor
sugiere que pueden ser mucho ms los factores asociados al
dengue, como la edad de la primoinfeccin, la secuencia de
los serotipos en las infecciones secundarias, factores
personales, dentro de los ms importantes.
El dengue hem orrgico casi siem pre aparece com o
resultado de una infeccin secundaria, alcanza, su mxima
incidencia en los primeros cinco aos de vida y coincide
con la presencia de anticuerpos no neutralizantes.
La activacin de los macrfagos desencadena el dengue
hemorrgico, a travs de sustancias que degradan al factor
de complemento C3, de tromboplastina leucocitaria y de
sustancias vasoactivas. Se inicia la cascada de la coagulacin
y se establece una coagulopata de consumo con estado de
choque y m anifestaciones hem orrgicas en el aparato
digestivo. El proceso puede iniciarse por la eliminacin de
los macrfagos infectados. El que las mujeres y los nios
bien nutridos sean ms susceptibles al dengue hemon'gico,
seala que la competencia inmunitaria puede intervenir como
factor facilitador en el establecim iento de la variante
hemorrgica del dengue.
En algunos casos la infeccin secundaria no conduce al
dengue hemorrgico; tales condiciones son: un intervalo
mayor de cinco aos entre los dos episodios infectantes;
una secuencia infectante que no termine en serotipo 2, por
ejemplo: 1-3,1- 4 ,3 -4,4-3, o bien, la concurrencia de varios
serotipos durante el brote epidmico. Sin embargo, hay casos
autnticos de dengue hemorrgico en quienes cursaron una
infeccin primaria (figura 55-6).
MANIFESTACIONES CLNICAS
El espectro clnico vara de un paciente asintomtico o un
cuadro clnico autolimitado -en la mayora de los casos- a
la condicin del dengue hemorrgico y estado de choque
con mortalidad que puede ser hasta de 40%. No obstante se
debe reconocer que posiblemente la mayor parte de las
infecciones por estos virus son asintomticas.
Forma clsica
Despus de un perodo de incubacin de dos a ocho das, el
cuadro clnico se expresa bruscamente con fiebre elevada
con escalofros, cefalea frontal, mialgias, artralgias, dolores

.................... ...................
 DENGUE 597

* Acrecentamiento inmunitario.
** Equimosis, petequias, prpura, hematemesis, melena, epistaxis, gingivorragias, menorragias y metrorragias.
FIGURA 55-6. Patogenia del dengue.
598 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
generalizados a todo el cuerpo, dolor retrorbitario y vmitos.
En los lactantes y preescolares la sintomatologa es benigna
y puede pasar inadvertida. En adultos, en la mitad de los
casos, puede haber una fase prodrm ica, con sntomas
gripales, sin fiebre. Desde el principio aparece un exantema
mculo-papular en el tronco que posteriormente se extiende
a cara y extremidades que se ha reportado hasta en el 50%
de los casos de dengue confirmado en Puerto Rico siendo
ms comn en nios y adultos con infeccin primaria, es
m acular, en ocasiones escarlatiform e disem inndose a
palm as y plantas, algunos pacientes inform an de sabor
anormal en la boca.
La fiebre se acompaa de escalofro y dura de tres a cinco
das; es intermitente, bifsica y al remitir, puede exacerbarse
o aparecer por primera vez la erupcin.
En un estudio realizado en Mrida, Yucatn en 1994, en
casos de dengue confirmados y negativos descubiertos por
bsqueda activa se observ que la sintom atologa que
predominaba era similar en ambos grupos: fiebre, mialgias,
cefalea, artralgia, dolor ocular, escalofros, nusea, fotofobia
con excepcin de exantema que fue ms frecuente en el
grupo de casos confirmados (63.8 vs. 29.5 %)(J.F. Mndez,
datos no publicados).
El virus desaparece de la sangre despus de un promedio
de 5 das, estrechamente relacionado con la desaparicin de
la fiebre.
En la exploracin fsica se encuentran hepatomegalia
m oderada, bradicard ia relativa y adenopata cervical
posterior no dolorosa, no adherente, no supurativa (signo
de Castellani) de corta duracin (tres a cinco das).
En la convalecencia los adultos cursan con frecuencia con
un estado depresivo, fatiga fcil y un prolongado periodo
de debilidad, no registrado en los nios.
El dengue, en la gran m ayora de los casos, es una
enfermedad benigna cuando ocurre como primoinfeccin.
Los pacientes no buscan asistencia y es comn que los
m dicos no lo distingan de cuadros infecciosos como
influenza o de enfermedades exantemticas como la rubola,
los exantemas infecciosos o el sarampin. El seguimiento
de los enfermos seala que la convalecencia es mucho ms
prolongada que en las enfermedades exantemticas benignas
de la infancia.
En nios una tercera parte cursa con tos, nusea, vmito y
diarrea moderada o estreimiento. Puede haber manifestaciones
hemorrgicas en piel o epistaxis sin choque y sin evolucin
letal.
R aram en te se ha re p o rta d o , san g rad o e sp ln ico
su b c a p su la r y ru p tu ra de b azo , h e m o rra g ia u te rin a
produciendo aborto espontneo y sangrado postparto grave,
es importante diferenciar esta sintomatologa del cuadro
clnico de dengue clsico del dengue hemorrgico, tambin
se ha reportado hepatitis como complicacin de dengue y
sntomas neurolgicos.
Se ha observado transmisin vertical del virus del dengue
a neonatos en quienes la madre inici dengue primario o
secundario desde 8 das antes y hasta el momento del parto
y ha tenido como complicacin dengue neonatal agudo
manifestado con fiebre, cianosis, apnea, hepatomegalia y
trombocitopenia.
Leucopenia y trom bocitopenia son frecuentes y las
manifestaciones hemorrgicas como petequias, epistaxis,
sangrado de encas, hemorragia gastrointestinal, hematuria
microscpica e hipermenorrea son raras.
Dengue hemorrgico
La variante clnica grave del dengue no fue reconocida sino
hasta 1954 por pediatras filipinos. Ha sido extensivamente
estudiada en el Sudeste de Asia y es primariamente una
enfermedad de nios. En el trpico de las Amricas se ha
visto a toda edad. El inicio es como en la forma clsica, con
fiebre muy elevada y que al remitir, el estado general de los
nios se agrava bruscamente. Los pacientes, primeramente
inquietos, entran en letargo; la perfusin tisular perifrica
es muy deficiente, hay taquicardia y despus hipotensin.
El estado de choque y las hemorragias en el tubo digestivo
y la piel se ponen de manifiesto. El principal cambio en la
fisiopatogenia que determina la gravedad de la enfermedad
en dengue hemorrgico y la diferencia con dengue clsico
es la filtra c i n del plasm a d o c u m en ta d o por
hemoconcentracin (el hematocrito incrementa al menos la
quinta parte y/o disminuye lo mismo despus de la utilizacin
de lquidos intravenosos). El dengue hem orrgico y el
choque generalmente se desarrollan alrededor del 3o al T
da de la enfermedad.
El Sndrome de Choque por Dengue se define como
dengue hemorrgico con signos de insuficiencia circulatoria,
hipotensin o choque. El pronstico depende del diagnstico
tem prano y tratam iento de choque, una vez que se ha
establecido la mortalidad es elevada entre 5 y 40% y puede
ocurrir en un lapso no mayor de cuatro a seis horas.
La Organizacin Mundial de la Salud ha propuesto que el
diagnstico de dengue hemorrgico y su variante ms grave,
el sndrome de choque por dengue, se establezca slo ante
las siguientes manifestaciones:
1) Fiebre elevada, continua y con duracin de dos a siete
das.
2) M anifestaciones hem orrgicas que incluyen, por lo
menos, una prueba del torniquete positiva y cualquiera
de los siguientes signos: petequias, prpura, equimosis,
epistaxis, gingivorragias, hematemesis o melena. En la
epidemia de Cuba, hubo hemorragias vaginales en 20%
de las nias afectadas.
3) Hepatomegalia en ms de 90%> de los casos de adultos y
60% en los nios.
4) Estado de choque, con inquietud, extremidades fras,
pulso rpido, superficial y presin diferencial de. menos
de 20 mm Hg.
5) En la biometra hemtica, hematocrito elevado en por lo
menos 20%) y menos de 100,000 plaquetas/mm3.
La evaluacin de la gravedad clnica se califica en grados:
el Grado I se caracteriza por fiebre acompaada de sntomas
 DENGUE
constitucionales no especficos y prueba del torniquete
positiva; en el Grado II hay hemorragia espontnea, adems
de las manifestaciones del grado I; en el Grado III aparece
el estado de choque con presin diferencial menor de 20
mm Hg; y en el Grado IV, el colapso vascular es profundo
sin presin arterial o pulso detectable. En los grados I y II,
la hemoconcentracin y la plaquetopenia, diferencian un
cuadro de dengue clsico del dengue hemorrgico.
Los exm enes de laboratorio m uestran leucocitosis
moderada, hipoalbuminemia, disminucin del fibringeno
y depresin de ms de 50% en los niveles de C3 y del
proactivador de C3.
Hay m anifestaciones raras, bien descritas en donde el
riesgo de m uerte es elevado, como seran: dengue con
h e m o rrag ia grav e, dafio h e p tic o , c a rd io m io p a ta y
encefalopata.
DIAGNSTICO
En la forma clsica y especialmente en los nios, el dengue
es muy difcil de diagnosticar. En efecto, la fiebre, los dolores
y la erupcin son inespecficos; el signo de Castellani puede
c o n sid erarse com o in d icativ o de ru b o la en la fase
exantemtica. El ataque al estado general, las mialgias y
so b re to d o , la p o stra c i n y estad o d e p re siv o en
c o n v a le c e n c ia , p u ed e o rie n ta r el d ia g n stic o ,
particularmente en el curso de un brote epidmico.
El diagnstico diferencial con la fiebre tifoidea -en su
inicio- puede ser d ifcil, ya que la fiebre elevada, la
leucopenia y la bradicardia relativa se presentan en ambas
enfermedades.
La forma hemorrgica que se registr en Cuba en 1981,
tuvo las caractersticas descritas en el sudeste asitico.
Los flavivirus de la fiebre amarilla, encefalitis japonesa,
San Luis y enfermedad neuroinvasiva por el virus del Oeste
del Nilo, comparten grupos antignicos que tienen reaccin
cruzada en pruebas serolgicas con dengue dificultando el
diagnstico.
Los virus circulantes permanecen detectables en la sangre
durante el periodo febril (un promedio de 5 das despus
del inicio de los sntomas), y son aclarados rpidamente con
la aparicin de anticuerpos especficos. El virus es estable
en muestras para diagnstico hasta 5 das a 4C, para
almacenarlas por ms tiempo se requiere temperaturas de
menos 60C.
Las anormalidades de laboratorio son inespecficas, por
e je m p lo , le u c o p e n ia m o d e ra d a , au m ento leve del
hematocrito y de las transaminasas.
En la form a hem orrgica al establecerse el estado de
choque hay leu co cito sis, elev aci n del h em atocrito,
p la q u e to p e n ia , h ip o a lb u m in e m ia y d ism in u ci n de
fibringeno, C3 y proactivador de C3.
El diagnstico serolgico depende de la presencia de IgM
o del incremento de IgG comparando los ttulos en fase
aguda y fase convaleciente. El 90% de los pacientes son
IgM p o sitiv o s al 6o da del in icio de los sntom as.
599
Actualmente la tcnica que ms se utiliza es ELISA. Vara
la sensibilidad y especificidad segn la tcnica utilizada
En el dengue primario los anticuerpos IgG empiezan a
aparecer al 5o da de los sntomas, incrementan los ttulos
lentamente en algunas semanas y permanecen detectables
por muchos aos.
En la fase aguda, el aislamiento del virus en cultivo de
tejidos tiene una sensibilidad del 50%>. Una muestra positiva
para anticuerpos IgM no es confirmatoria para infeccin
actual, nos referiramos a un probable caso de dengue. Para
confirmar se requiere identificar el virus por aislamiento,
inmunohistoqumica en tejido de necropsia, o debe haber al
menos un incremento de 4 veces el ttulo de anticuerpos
utilizando una prueba de neutralizacin o anticuerpos
hemaglutinantes en un lapso de 2 semanas.
La serologa en el dengue hemorrgico puede demostrar
la secuencia de infecciones 1-2, 3-2 4-2. Despus del
primer ao de vida, la gravedad del dengue est directamente
asociada con infecciones por dengue secundarias.
La Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR) puede
detectar el material gentico de partculas virales en menos
tiempo pero la prueba est en fase experimental.
Se ha establecido una red de laboratorios en las Amricas
para apoyar la vigilancia epidemiolgica del dengue y del
dengue hemorrgico. Sus principales funciones incluyen
vigilancia de los niveles de endemicidad, alerta anticipada
de epidemias, identificacin de los serotipos circulantes del
virus del dengue, deteccin de la introduccin de nuevos
serotipos y genotipos del virus, realizacin de encuestas
serolgicas y apoyo a estudios clnicos y a otros estudios
especiales. Casi todos los pases de Amrica Latina afectados
por el dengue o infestados por A. Aegypti cuentan con un
laboratorio para el anlisis del dengue y varios tienen su
propia red.
TRATAMIENTO
En la prim oinfeccin no hay necesidad de tratam iento
alguno; la enfermedad cede en forma espontnea. En los
adultos la convalecencia es prolongada, hay estado depresivo
o postracin que no requieren ms que reposo, paciencia y
tratamiento sintomtico. La aspirina est contraindicada por
la posibilidad de agravar la tendencia a las manifestaciones
hemorrgicas.
El dengue hemorrgico requiere de tratamiento radical; la
m ortalidad puede ser hasta de 40% en los nios. El
tratamiento corresponde al estado de choque hipovolmico
y consiste en correccin de la presin onctica del plasma
(plasm a o exp an so res del plasm a), d eten ci n de la
coagulopata de consumo (heparina), restauracin de la
volem ia (lq u id o s) y m ejo ram ien to de la hem atosis
(oxgeno).
Antes de egresar al paciente se requiere: ausencia de fiebre al
menos por 24 horas (sin antipirticos), retorno del apetito,
mejora del cuadro clnico, cuidados en el hospital al menos 3
das despus de recobrarse del choque, no presentar datos de
600 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
insuficiencia respiratoria, derrame pleural o ascitis, hematocrito
estable y cuenta de plaquetas mayor de 50 000/uL.
La oportunidad para el tratamiento exitoso del dengue
hemorrgico radica en alertar tempranamente su emergencia.
La e x p lo ra c i n fsic a , el cu rso c ln ic o b if sic o , la
hemoconcentracin y algunos estudios como el ultrasonido
pleural son tiles para establecer un diagnstico rpido e
iniciar un tratamiento correctivo del estado de choque y de
la coagulopata.
PREVENCIN
El control, que no la erradicacin del dengue, se ha intentado
con campaas contra el vector o mediante el desarrollo de
vacunas contra el virus.
Los intentos por controlar el Aedes aegypti han tenido poca
fortuna; el xito obtenido con la fiebre amarilla no se ha
repetido con el dengue, entre otras situaciones por la gran
cantidad de recipientes desechables que han surgido a partir
de los 6 0 s, la m igracin y el acceso a los m edios de
com u n icaci n . La vid a m o d ern a con el desecho de
cantidades ilimitadas de receptculos que pueden contener
agua, que provea de criaderos a las larvas del mosquito,
torna casi im posible el abatim iento de la poblacin de
mosquitos a un nivel que interrumpa la transmisin.
La campaa debe concentrarse en la temporada fresca de
las zonas endmicas cuando la poblacin del vector est en
el punto mnimo. El agregado de insecticidas contra formas
adultas por aspersin area, es m uy costoso y no est
asequible a la economa de los pases tropicales que sufren
la endemia. Hay que m antener la lgica que si no hay
criaderos de mosquitos, no habr larvas, sin larvas no hay
mosquitos y sin mosquitos no tendremos dengue, por lo que
el mejoramiento de la higiene familiar es fundamental. Sin
embargo la lucha contra el vector debe ser permanente
En Mxico, a partir de 1999 se generalizaron los programas
contra el dengue, la organizacin de la estrategia educativa
y de la participacin comunitaria la cual han adoptado todos
los estados, existen clnica de febriles en ms de 70 ciudades,
se capacitan a los mdicos sistemticamente y todos tenemos
presente que los brotes se deben al fracaso de la prevencin.
Los intentos por conseguir las vacunas se encuentran en
fase experimental, y se ha trabajado por varias dcadas por
investigadores de Japn, Estados Unidos, Tailandia, Francia
entre otros, es difcil el desarrollo de la vacuna por carecer
de un modelo animal adecuado de la enfermedad y el escaso
conocimiento de la patognesis.
Existen dos amplios abordajes para el desarrollo de una
vacuna contra el dengue: aquellas que usan inmungenos
replicndose como virus atenuados o vectores y las que usan
inmungenos no replicndose como virus inactivados o
subunidades recombinantes. Slo las vacunas de virus vivos
atenuados han sido evaluadas extensivamente en humanos.
Todos los serotipos han sido atenuados y los posibles
productos han resultado ser inmunognicos con desarrollo
ocasional de virem ia. En Tailandia y Francia se estn
evaluando ya vacunas atenuadas tetravalentes.
La prevencin por medio de vacunas se ha planteado como
la posibilidad ms viable en el control del dengue y en los
ltimos aos se han desarrollado dos prospectos que estn
siendo ya probados en poblaciones y quiz dentro de unos
cinco a diez aos podramos contar con esta herramienta.
Pero no deber olvidarse que el saneamiento bsico y la
cultura de la higiene familiar debern seguir siendo una meta
para elevar la calidad de vida y evitar que en el futuro
regresen estas enfermedades.
La falta de recursos financieros para mantener actividades
para el control de los vecto res del dengue, la poca
colaboracin comunitaria y los programas educativos no
integrados en estos esfuerzos son algunas de las debilidades
ms importantes del control del dengue actual. Durante el
brote de dengue hemorrgico del Puerto de Veracruz en 2004
el costo de la atencin mdica hospitalaria de todos los casos
(probables y confirmados) ascendi a ms de 7 millones de
dlares, cuando para la misma ciudad un buen programa de
control efectivo de vectores hubiera sido desarrollado con
menos de 2 millones de dlares. Estas experiencias debern
motivar mucha ms inversin en la prevencin del dengue
BIBLIOGRAFA
Acua, H. R.: Aedes aegypti. Dengue y fiebre amarilla. Bol.
ofSanit. Panam., 1982, 93.
Annimo: El dengue en las Amricas, 1980-1987. Bol.
Epidemiol. OPS, 1989, 10:1.
Brandt, W.: Current approaches to the developm ent o f
dengue vaccines and related aspect o f the molecular,
biology of flaviviruses. J. Infec. Dis., 1988, 157: 1105.
CEC: Dengue en Cuba CAREC Surv. Rep., 1982, S :l.
Chye, J.K., Lim, C.T., Ng, K.B., Lim, J.M.H., George, R. y
cois.: Vertical transmission of dengue. Clin. Infec. Dis.,
1997,25: 1374.
C ard o sa, M .J.: D engue v accin e d esign: issues and
challenges. British Medical Bullein, 1998, 54: 395.
De Wazieres B., Gil, H., Vuitton, D.A., Dupond, J-L.:
Nosocomial transmission o f dengue from a needlestick
injury. Lancet, 1997, 351: 498.
Eherenkranz, N. J., Ventura, A. K., Cuadrado, R. R. y cois.:
Pandem ic dengue in caribbean countries and the
Southern United States o f America past, present and
potential problems. N. Eng. J. Med., 1971, 285:1460.
Groot, H.: The reinvasion o f Colombia by Aedes aegypti:
Aspects to remember. Am. J. Trop. Med. Hyg., 1980,
29:330.
Gubler, D.J., Clark, G.G.: Dengue/dengue hemorragic fever:
the emergence o f a global health problem. Emerg.
Infec. Dis., 1995, 1:55.
Gubler, DJ.: Dengue and dengue haemorrhagic fever., Clinic.
Microbiol. Rev., 1998, 11: 480.
Guzmn, M. G., Kouri, O. P , Bravo J., Soler, M., Vzquez,
S., y cois.: Dengue haemorrhagic fever in Cuba, 11
clinical investigations. Trans. Roy. Soc. Trop. Med.
H yg , 1984, 78:239.
 DENGUE
Halstead, S. B.: Dengue haemorrhagic fever a public health
problem and a field for research. Bull. WHO, 1980, 58:1.
Halstead, S. B.: The pathogenesis o f dengue. Molecular
epidemiology in infectious diseases Am. J. Trop. Med.
Hyg., 1981, 114:632.
Halstead, S. B.: La OMS combate la fiebre hemorrgica
dengue. Crnica OMS, 1982, 36:70.
Halstead, S. B.: Pathogenesis o f dengue: challenges to
molecular biology. Science, 1988, 239:476.
IMSS: El dengue, una nueva situacin epidemiolgica en
la poblacin derechohabiente del Instituto Mexicano
del Seguro Social. Bol. Epidemiol. Sem., 1980, 3:1.
Informe Semanal Direccin General de Epidemiologa. Vol,
2, No. 28, julio 1993.
K aplan, J, E., Eliason, D, A M oore, M ., Sather,G.E.
S ch o n b erg er, L. B, y c o is.: E p id e m io lo g ic
investigations o f dengue infection in Mxico, 1980.
Am. J. Epidemiol., 1983, 117:335.
Kanesa-Thasan, N.: Development o f Dengue Vaccines: An
Overview. Indian Pediatrics, 1998, 35: 97.
Kalayanarooj, S.J., Vaughn, D.W., Nimmannitya, S., y cois.:
Early clinical and laboratory indicators o f acute dengue
illness. J. Infec. Dis., 1997, 176; 313.
Kautner, I., Robinson, M.J., K uhnle, U.: Dengue virus
in fectio n : E pidem iology, p a th o g e n e sis, clinical
presentation, diagnosis and prevention., J. Pediar.,
1997, 131: 516.
K o u ri, G., G u zm n , M. G., B ravo, J: W hy dengue
haemorrhagic fever in Cuba? II. An integral analysis.
Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., 1987, 81:821.
Malison, M. D. y Waterman S. H.: Dengue fever in the
United States o f America. JAMA, 1983, 249:496.
Mndez, J.F.: Datos no publicados. Proyeco Rockefeller, 2000
M ndez, J.F.: Subsecretara de Prevencin y Control de
E n fe rm e d a d e s . C o o rd in a c i n de V ig ila n c ia
Epidem iolgica. Programa N acional de Prevencin
y C o n ro l de E n fe rm e d a d e s T ra n sm ifid a s p o r
Veclores, 2000.
601
Monad, T. P.: Aedes albopicus, an exotic mosquito vector
in the United States the public health implications. Ann
Intern. Med., 1986, 105:445.
Morens, D. M.: Dengue fever and dengue shock syndrome.
Hosp. Pract., 1982, 17:103.
Organizacin Panamericana de la Salud: La Salud en las
Am ricas: D engue y dengue hemorrgico, 1: 158,
1998.
Rico-Hesse, R., Harrison, L.M., Salas, R.A., y col. Origins
o f dengue type 2 viruses associated with increased
pathogenicity in the Amricas. Virology, 1997, 230:
244.
Riagu-Prez, J.G., Clark, G.G., Gubler, D.J., Reiter, P.,
Sanders, E.J., Vorndam. A.V.: Dengue and dengue
haemorrhagic fever. Lance, 1998, 352: 971.
Rosen, L.: The emperors new clothes revisited or reflections
on the pathogenesis o f dengue haemorrhagic fever. Am.
J. Trop. Med., 1977, 26:337.
Sumarmo, W. H. y Jaha, E.: Encephalopathy associated with
dengue infections. Lance, 1978, 1:449.
S-E P I-1-95, S istem a nico de In fo rm a ci n p a ra la
vigilancia Epidemiolgica/DirQCcin G eneral de
Epidemiologa/SSA, 1998.
Tsai, T.F. Flaviviruses. In: Mandell, GL., Bennett, J.E., Dolin,
R., eds. Principies andPractice o f Infectious Diseases.
Philadelphia: Churchill Livingstone; Fifth edition,
2000: 1580-1585.
Vaughn, D.W., Green, S., Kalayanarooj, S. y cois.: Dengue
in the early febrile phase: virem ia and antibody
responses. J. Infec. Dis., 1997, 176: 322.
World Health Organization: Strengthening Implementation
o f the Global Strategy for Dengue Fever/D engue
Haemorrhagic Fever Prevention and Control. Repon
o f he Informal Consulation, octubre, 1999, 18-20.
World Health Organization. Technical G uidefor diagnosis,
Treatment, Surveillance, prevention, and Control o f
Dengue Haemorrhagic Fever, 2nd. Geneva, 1997.

Las infecciones por citomegalovirus (CM V o VHH5) son
frecuentes y casi siempre asintomticas en individuos sanos.
El espectro de la enfermedad en recin nacidos y hospederos
con inmunocompromiso es variable, pero se comporta en la
mayora de los casos como un patgeno verdadero. Como
resultado de la primoinfeccin se establece una infeccin
latente o persistente. El virus permanece principalmente en
clulas endoteliales y leucocitos durante toda la vida del
individuo.
ETIOLOGA
Los citomegalovirus son virus especficos de especie. CMV
pertenece a la fam ilia Herpesviridae, se clasifica en la
subfamilia Betaherpesvirinae. La partcula viral mide de 120
a 200 nm de dimetro y est formada por una doble cadena
de ADN de 230 Kb, una cpside icosahdrica, un tegumento
con tres fosfoprotenas: ppl50, pp65 y pp71, una envoltura
que contiene lipoprotenas y aproximadamente 33 protenas
no estructurales. CMV puede cultivarse en fibroblastos
humanos. Se han identificado diferentes cepas de VHH5
mediante ensayos de biologa molecular, hasta el momento
est por contestarse si la diferencia en las cepas tiene
repercusin clnica, adems de epidemiolgica.
EPIDEMIOLOGA
Las infecciones por CMV tienen distribucin mundial, puede
transmitirse por saliva, contacto sexual, va trasplacentaria,
leche materna, transfusin sangunea, y trasplante de rganos
Captulo 56
INFECCIN POR
CITOMEGALOVIRUS
slido o hematopoytico. La prevalencia incrementa con la
edad y es inversa al desarrollo socioeconmico del pas o la
poblacin. En pases desarrollados la seroprevalencia va de
30 a 70%, y en pases en vas de desarrollo alcanza hasta 90%
en la edad adulta. Es la infeccin congnita y perinatal ms
frecuente a nivel mundial, ya que se detecta hasta en 0.2 a
2.5%o de los recin nacidos. El feto puede infectarse durante
la primoinfeccin o bien por reactivaciones de una infeccin
previa durante el embarazo, pero el riesgo de enfermedad
sintomtica en el recin nacido es mayor si se asocia a infeccin
primaria. En los Estados Unidos de Amrica, se calcula que
aproxim adam ente se infectan 1.6 por 100 individuos
susceptibles por ao en las edades de 12-49 aos, con un
nmero aproximado de 27,000 infecciones nuevas por CMV
en mujeres embarazadas seronegativas cada ao. La poblacin
de mayor nivel socioeconmico tiene menor prevalencia que
la de menor ingreso.
Los h o m o se x u ale s m a sc u lin o s tie n e n una m ayor
seropositividad (94%) que los heterosexuales masculinos
(54%>). Los receptores seronegativos de trasplantes tienen
un mayor riesgo de infeccin por CMV si el donador es
seropositivo.
Los nios en edad preescolar y que asisten a guarderas
constituyen el principal reservorio y fuente de infeccin para
las mujeres en edad reproductiva y sus familiares.
PATOGENIA Y ANATOMA PATOLGICA
La infeccin se establece en las clulas del hospedero,
principalmente de la lnea mieloide, que se transforma en el
604 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
reservorio para infecciones posteriores. En portadores
asintomticos, el ADN viral se encuentra en una pequea
proporcin en monocitos CD14~, en clulas dendrticas y
megacariocitos. La replicacin es tipo-celular especfica y
no en todas las clulas se producen nuevas partculas virales,
a pesar de que estn infectadas.
La infeccin y excrecin de CMV persiste a pesar de que
exista una adecuada respuesta de anticuerpos.
Las imgenes histopatolgicas que se observan en tejidos
afe c ta d o s son c a ra c te rs tic a m e n te c lu la s g ig an te s
(citomeglicas), con inclusiones intranucjeares basoilicas,
y ocasionalmente inclusiones citoplasmticas eosinofilicas.
Las inclusiones nucleares semejan una imagen de ojo de
lechuza, debido a su cromatina marginal rodeada de un halo
claro que se extiende a la membrana nuclear. El examen
histolgico puede realizarse con tinciones de Wright-Giemsa,
hematoxilina-eosina o Papanicolaou. Sin embargo como
prueba para diagnstico es un estudio poco sensible debido
a que CMV puede infectar tejidos y no producir cambios
morfolgicos, por lo que la ausencia de estas clulas no
excluye el diagnstico. Cuando se observan se encuentran
con mayor frecuencia en pulmones, hgado, cerebro, ojos,
riones o intestino y pueden calcificarse, especialmente en
el sistema nervioso del recin nacidos.
CMV, y otros agentes infecciosos han sido implicados en
el desarrollo y gnesis de placas de ateroma y enfermedades
coronarias, sin embargo, los datos no son consistentes a nivel
mundial y algunos autores cuestionan su verdadero papel,
a trib u y e n d o las d ife re n c ia s en los re su lta d o s a las
caractersticas so ciodem ogrficas de las p oblaciones
incluidas en los estudios.
FORMAS CLNICAS
Infeccin congnita y perinatal
El riesgo ms grande para el producto de la concepcin de
sufrir infeccin congnita (40-50%) es cuando la madre
seronegativa se infecta durante el embarazo. Esta infeccin
se presenta slo en 1 a 4% de las madres y el riesgo para el
feto es mayor durante el primer trimestre de la gestacin. A
pesar de su elevada frecuencia, las manifestaciones no se
detectan fcilmente. Lo comn es que el nio al nacimiento
se encuentre asintomtico, pero puede presentar defectos en
el desarrollo auditivo o neurodesarrollo hasta en 15% durante
los dos prim eros aos de vida; un 5 a 10% tendrn
m icro cefalia, en c e fa litis, crisis co n v u lsiv as, sordera
(manifestacin nica en 10%), trastornos de neurona motora
superior, retraso psicomotor y en pocos casos miopatas y
coriorretinitis. A lgunos pacientes se detectan desde el
nacimiento al presentar retraso en el crecimiento intrauterino,
ictericia, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, petequias
y hepatitis, que pueden autolimitarse aun sin tratamiento,
sin embargo las manifestaciones en SNC dejarn secuelas a
largo plazo en ms del 80% de los pacientes afectados, y el
resto morir tempranamente.
La infeccin perinatal se puede adquirir en el momento
del parto, por contacto con las secreciones vaginales de la
madre, que excretan CMV hasta en un 10%. La mitad de los
nios que se infectan iniciarn la excrecin viral en la 3 -12a
semana de vida, pero casi siempre permanecen asintomticos.
Ya que el virus se excreta en saliva, leche y lgrimas el recin
nacido puede adquirir infeccin postnatal. En pocos casos
hay infeccin sintomtica. Otra forma de adquirir la infeccin
durante esta etapa de la vida est relacionada con la
tra n sfu si n de d e riv ad o s san g u n e o s de do n ad o res
seropositivos para CMV. Esto se presenta con m ayor
frecuencia (13%>) en pacientes en estado crtico que requieren
de transfusiones mltiples. Los nios continuarn excretando
CMV en orina o saliva durante meses y en ocasiones hasta
los dos aos despus de la infeccin primaria. En general, la
evolucin de esta situacin clnica es asintomtica. Los casos
sintomticos (generalmente nios de peso menor a 1500 g),
pueden tener neumona intersticial, hepatitis, exantema,
trombocitopenia y anemia hemoltica. La mortalidad es
elevada en este grupo de pacientes, pero si sobreviven, no
presentan secuelas a largo plazo que se asocien a la infeccin
postnatal.
Infeccin en el lactante y el preescolar
Un 25% a 80% de los nios que asisten a guarderas
ad q u ieren la in fecc i n d u ran te su estancia y si los
convivientes son seronegativos, un 50% adquieren la
infeccin en los siguientes seis meses. En el estudio de una
guardera durante dos aos, se registr que un 42% de los
nios se infectaron antes de los tres aos de edad y se pudo
documentar seroconversin en la tercera parte de las madres
que previamente eran seronegativas.
Infeccin en el adulto inmunocompetente
En el adulto la infeccin primaria es asintomtica. En algunos
individuos, sobre todo si la infeccin se adquiere a edades
mayores, puede asociarse a un sndrome de mononucleosis
(fiebre, mialgias, adenopata, sin faringitis ni esplenomegalia).
La transmisin sexual es comn en adolescentes y adultos
jvenes. Rara vez se asocia a artralgias, artritis, colitis
ulcerativa, neum onitis, hepatitis, m eningitis asptica y
miocarditis. 5-10% de los pacientes con sndrome de Guillain-
Barr tienen evidencia serolgica de infeccin primaria por
CMV
Se ha sugerido que en pacientes con ateroesclerosis la
infeccin previa es un factor de riesgo independiente para la
proliferacin de msculo liso que puede llevar a re-estenosis
de la angioplastia coronaria, sin embargo no todos los
estudios confirman este hallazgo.
Infeccin en el paciente con inmunocompromiso
Las infecciones son frecuentes y en ocasiones graves en
pacientes con defectos congnitos o adquiridos de la
inmunidad celular, principalmente los afectados por el VIH-
 INFECCIN POR CITOMEGALOVIRUS
1, pacientes con cncer (leucemia o linfoma que reciben
quimioterapia) y receptores de trasplante de rganos slidos
o mdula sea. La inmunosupresin lleva a replicacin no
controlada del virus que se encontraba latente o a una falla
p ara c o n tro la r la in fe c c i n p rim a ria en p a cie n te s
seronegativos.
La enfermedad se manifiesta principalmente por neumona
intersticial, pero puede asociarse a hepatitis, nefritis,
encefalitis, colitis y depresin de mdula sea; tambin puede
acompaarse de infeccin por otros microorganismos.
Infeccin en pacientes trasplantados
La presentacin de infeccin y enferm edad cam bia de
acuerdo al tipo y naturaleza del rgano trasplantado,
integridad de la respuesta celular y humoral, y al tipo y
duracin de la terapia inmunosupresora. En un artculo de
revisin, que registr informacin de 1,276 pacientes con
trasplante de rganos slidos, se encontr que el porcentaje
de infeccin por CMV posterior al trasplante fue del 70%,
sin em bargo en los pacientes con trasplante renal este
porcentaje se elev hasta el 84% en aquellos pacientes que
eran seronegativos.
La enfermedad es definida como la presencia de sntomas
en asociacin con replicacin activa de CMV, y la infeccin
asintomtica es la replicacin viral en ausencia de sntomas.
El estado serolgico de los donadores y receptores previo
al trasplante determina la incidencia y comportamiento de
la enfermedad.
Adems se ha implicado la enfermedad o infeccin por
CMV y el rechazo del injerto, lo cual se presenta debido al
incremento en la aparicin de las molculas del complejo
mayor de histocompatibilidad (MCH) II en el injerto, adems
del incremento en la aparicin de las molculas de adhesin
al endotelio del injerto y sus ligandos sobre la superficie de
los leucocitos y subsecuente liberacin de citocinas. La
inflam acin del endotelio y la proliferacin endotelial
causados por efecto citoptico directo o por la accin de
anticuerpos antiendotelio, as como por la reaccin cruzada
entre secuencias homologas de antgenos de CMV y las
cadenas p esadas de an tg en o s leu co citario s clase 1,
ocasionan un increm ento de clulas T citotxicas que
colaboran en el rechazo.
Por tanto la infeccin por CMV puede tener consecuencias
en la sobrevida del rgano trasplantado, en pacientes con
trasplante renal, la sobrevida que se registra a los 18 meses
es de 100%), en el caso de rin de donador vivo relacionado
no infectado, y disminuye a 65%> en el caso de donador vivo
relacionado infectado, y a un 42% cuando se utilizan rganos
de donador cadavrico. En caso de trasplante de mdula
sea en una serie de 545 trasplantes, el 17% (91 casos)
cursaron con neumona por CMV, con una letalidad de 85%.
En una serie de 78 casos con trasplante heptico ortotpico,
13 pacientes desarrollaron hepatitis por CMV, pero la
frecuencia fue de 65% cuando el donador fue seropositivo
para CMV y el receptor seronegativo, en cambio slo se
605
present en 6% cuando ambos fueron seropositivos para
CMV.
En el caso de pacientes infectados por VIH-1, el riesgo de
infeccin es mayor cuando la cuenta de CD4~ desciende por
debajo de 50 cels//i,l. Inicialmente la infeccin se manifestaba
por: fiebre, posteriormente progresaba a retinitis grave,
encefalitis, polirradiculomielopata y afeccin gastrointestinal
(esofagitis, gastritis y colitis ulcerativa). Actualmente el
registro de casos es menor, sin embargo contina siendo una
causa comn de infeccin en este grupo de pacientes.
DIAGNSTICO
Cada cuadro clnico debe acom paarse de los estudios
adecuados para establecer el diagnstico. La serologa es
muy especfica y sensible en individuos inmunocompetentes.
Los ttulos de IgM se elevan de 2 a 6 semanas despus de la
infeccin y persisten hasta por 2 aos, y estn presentes
d u ran te las re a c tiv a c io n e s. Al d e te c ta rse IgG las
concentraciones se mantienen de por vida, por lo cual no
hay duda para separar a los individuos considerados de mayor
riesgo para adquirir infeccin (embarazadas, receptores de
tra sp la n te ) su sc e p tib le s y los m enos su sc e p tib le s
(seropositivos). La serologa no tiene utilidad en los
individuos con inmunocompromiso.
El diagnstico de certeza requiere del aislamiento del virus
m e d ian te cu ltiv o o d etec ci n de a n tg e n o s p o r
inmunofluorescencia o cidos nucleicos virales. El cultivo
tiene la limitante que requiere de por lo menos 21 das antes
de reportarse como negativo y slo se efecta en laboratorios
especializados.
La prueba de in m u n ofluorescencia para identificar
antigenemia se basa en tinciones de inmunohistoqumica
utilizando anticuerpos m onoclonales contra la protena
estructural temprana pp65 de CMV en leucocitos de sangre
perifrica, la pp65 se identifica en el ncleo de los leucocitos
de los pacientes con infeccin activa por CMV, pero no est
presente en infeccin latente, sin embargo una limitante es
que la presencia de infeccin activa en alguna parte del
cuerpo, no necesariamente indica viremia.
En general se ha reportado una sensibilidad de 89% y una
especificidad de 100%, puede ser positiva antes del inicio
de sntomas de enfermedad, por lo que es til en pacientes
sometidos a trasplante, el lmite para considerar una prueba
positiva generalm ente es s=25 clulas fluorescentes por
200,000 leucocitos, pero algunos autores lo consideran desde
5 10 clulas.
El material gentico viral puede delectarse por pruebas
cualitativas o cuantitativas mediante reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR). Las cualitativas son muy sensibles
(95%>) y llegan a ser positivas semanas antes del inicio de
los sntomas, pero son menos especificas. Las pruebas
cuantitativas perm iten adem s evaluar la respuesta al
tratamiento ya que se correlaciona la carga viral con la
presencia de signos de infeccin en pacientes trasplantados,
con SIDA o infeccin congnita
606 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Otros mtodos que estn en evaluacin para aplicacin
clnica son los ensayos de captura de hbridos con sondas
de ARN que detectan ADN viral, y la tcnica de PCR en
tiempo real, que permite la deteccin de mRNA de CMV en
form a cuantitativa, estableciendo la existencia de una
infeccin activa.
TRATAMIENTO
El acidovir y valaciclovir tienen utilidad limitada, ya que
son inhibidores de la tim idin-cinasa, enzim a que no se
expresa en CMV. El acidovir se utiliz como tratamiento
preventivo en pacientes con trasplante de rganos y fue
superior a placebo, pero ha sido sustituido por los frmacos
ms activos. El ganciclovir (anlogo nuclesido) tiene mayor
actividad en la replicacin viral, y se ha utilizado como
profilctico y teraputico. U na desventaja es su baja
biodisponibilidad por va oral, por lo que actualmente slo
existe en presentacin intravenosa, y el valganciclovir, una
prodroga que se convierte a ganciclovir, se utiliza para la
administracin por va oral.
Tanto el ganciclovir como el valganciclovir se han utilizado
en la modalidad profilctica como teraputica. Para pacientes
con infeccin congnita se utiliza una dosis de ganciclovir
de 5-12mg/kg/d durante tiempos de 2 hasta 7 semanas de
tratam iento. Hasta el momento su m ayor utilidad se ha
esta b le c id o cu an d o el p a c ie n te tie n e una in fe cc i n
sintomtica, y puede incluso mejorar el pronstico en lo que
respecta al desarrollo neurolgico, sin embargo, no modifica
las secuelas si el dao al SNC es im portante desde el
nacimiento. Para los pacientes con infeccin perinatal el
beneficio es dudoso y en general no se recom ienda el
tratamiento, ya que el paciente autolimita la infeccin. Los
estudios publicados estn en evaluacin para establecer una
mejor recomendacin para el tratamiento de los pacientes
sintomticos con infeccin congnita por CMV.
A edades m ayores, la recom endacin teraputica se
establece para pacientes con inmunocompromiso de acuerdo
a condiciones subyacentes: infeccin por VIH, pacientes
trasplantados y pacientes con neoplasias.
En pacientes con enfermedad por CMV cualquiera de las
dos opciones es adecuada (ganciclovir o valganciclovir) y
se recomienda que el seguimiento se realice a travs de
estudios que permitan detectar la replicacin viral. En general
tiempos de tratamiento de 14 a 21 das son los recomendados.
En p a c ie n te s que p e rm a n e c en en rie sg o de te n e r
reactivaciones se puede utilizar valganciclovir profilctico,
como son pacientes con infeccin por VIH con altas cargas
de ADN, y cuentas de CD4 menores a 100/mm3. La dosis es
de 900 mg por va oral cada 24 h, la profilaxis se suspende
cuando la cuenta de CD4 sube a ms de 100/mm3 por al
menos 6 meses.
En pacientes con trasplante de rganos, se ha demostrado
una reduccin de la presencia de enfermedad por CMV cuando
se administra tratamiento profilctico a base de vanganciclovir
cuando el paciente es susceptible (seronegativo) y recibe un
rgano de un donador seropositivo a CMV. Actualmente se
puede utilizar el frmaco durante los primeros 100 das
postrasplante o bien, detectar el momento en que el paciente
tiene infeccin asintom tica (m ediante deteccin de la
replicacin viral) e iniciar en ese momento el tratamiento
antiviral. La dosis de induccin de vanganciclovir es de 900
mg/dos veces al da, y despus 900 mg/da. Se ajusta de
acuerdo a la funcin renal. Este frmaco no se ha aprobado
para su uso en nios.
O tros frm acos activos contra CMV son foscarnet,
cidofovir (en casos de retinitis), poco utilizados en nuestro
pas.
PREVENCIN
En las ltimas dcadas se ha tratado de obtener una vacuna
para prevenir la enfermedad. El primer candidato de virus
vivo fue una cepa de laboratorio adaptada (A D 169),
posteriormente se realizaron los ensayos con la vacuna de
cepa Towne, que en general es efectiva, con pocos efectos
secundarios; a pesar de que induce respuesta celular CD4+
y CD8+ y produccin de anticuerpos no logra prevenir la
infeccin, pero s disminuye la frecuencia de enfermedad.
Se han re a liz a d o o tro s en say o s para a u m e n ta r la
inmunogenicidad, que han evaluado vacunas recombinantes,
de vectores, y de ADN (subunidades), sin embargo an no
se ha obtenido la vacuna ideal, que adems de ser segura,
sea inm unognica para todos los antgenos virales que
confieren proteccin.
En tanto, las medidas higinicas y la educacin por el
m dico son e sen ciales para p re v en ir la tran sm isi n
intrauterina. Para ello es necesario establecer el estado
inmunitario contra CMV de las mujeres en edad reproductiva
y recomendar a las embarazadas seronegativas evitar el
contacto estrecho con los nios pequeos que se sabe estn
ex c retan d o CMV, o que cu rsan con en ferm e d ad es
exantemticas o asisten a guarderas, as como un estricto
lavado de manos despus del contacto con estos nios, ya
que son la fuente ms frecuente de contagio con CMV. En el
caso de recin nacidos o prem aturos sero n eg ativ o s,
principalmente los menores de 1500 g, se debera administrar
slo tra n sfu si n de h em o d e riv ad o s de d o n ad o res
seronegativos.
Se han utilizado otras estrategias de prevencin, sobre
todo en pacientes receptores de rganos, pero no se ha
demostrado la utilidad del interfern, o la administracin
de inmunoglobulina G hiperinmune para CMV.
BIBLIOGRAFA
Boeckh, M., Riddell, S.R.: lmmunologic predictors of late
cy to m e g a lo v iru s d isea se a fte r so lid organ
transplantation: an elusive goal? J. Infec. Dis., 2007,
195:615-7.
B ow den, R .A ., S ay e rs, M ., F lo u rn o y , N y co is.:
Cytomegalovirus immune globulin and seronegative
 INFECCIN POR CITOMEGALOVIRUS
blood producs to prevent primary cytomegalovirus
infection after bone marrow trasplantation. N. E ngl J.
M e d , 1986, 314:1006.
Demmler, G.J., Buffone, G., J., Schimbor, C.M. y cois.:
Detection o f cytomegalovirus in urie from newboms
using polymerase chain reaction DNA amplification.
J. Infec. Dis., 1988, 158: 1177.
Gandhi, M.K., Khanna, R.: Human cytomegalovirus: clinical
aspects, immune regulation, and emerging treatments
Lance. Infec. Dis. 2004, 4: 725
Hagiwara, N., Toyoda, K., Inoue, T., Shimada, H., Ibayashi,
S., lida, M., Okada, Y.: Lack o f association between
infectious burden and carotid ath erosclerosis in
Japanese patients. J. Stroke Cerebrovasc. Dis., 2007
16:145.
Handsfiel, H. H., chandler, S.H., Caine, V. A., y cois.:
Cytomegalovirus infection in sex partners: evidence for
sexual transmission. J. Infec. Dis., 1985, 151: 344.
Hodson, E.M., Barclay, RG., Craig, J.C., Jones, C., Kable,
K., Strippoli, G.F.M., Vimalachandra, D., Webster, A.C.:
Antiviral medications for preventing cytomegalovirus
disease in solid organ transplant recipients. Cochrane
Daabase ofSysemaic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.:
CD003774. DOI: 10.1002/14651858.CD003774.pub2.
Hodson, E.M., Jones, C.A., Strippoli G.F.M.,Webster, A.C.,
Craig, J.C.: Immunoglobulins, vaccines or interferon
for preventing cytomegalovirus disease in solid organ
transplant recipients. Cochrane Daabase ofSysemaic
Reviews, 2007, Issue 2. Art. No.: CD005129. DOI:
10.1002/14651858.CD005129.pub2.
Jones, C.A., Walker, K.S., Henderson-Smart, D.J.: Antiviral
therapy for symptomatic congenital cytomegalovirus
infection in neonates and infants up to 3 months o f age.
607
(Protocol) Cochrane Daabase o f Sysemaic Reviews,
2003, Issue 3. Art. No.: CD004340. DOI: 10.1002/
14651858.CD004340.
Liu, R., Moroi, M., Yamamoto, M., Kubota, T., Ono, T.,
Funatsu, A., Komatsu, H., Tsuji, T., Hara, H., Hara, H.,
Nakamura, M., Hirai, H., Yamaguchi, T.: Presence and
s e v e rity o f C h la m yd ia p n e u m o n ia e and
Cyomegalovirus infection in coronary plaques are
associated with acute coronary syndromes. Int. Heart
J., 2006,;47:511.
Pass, R.F., Little, E.A. Stagno, S. y cois.: Young children as
a p ro b a b le sou rce o f m atern al and c o n g e n ita l
cytomegalovirus infection. N. Engl. J. Med., 1987, 316:
1366.
Plotkin, S.A., Friedm an, H.M ., Fleischer, G.R. y cois.,
Towne-vaccine induced prevention of cytomegalovirus
disease after renal transplants. Lance, 1984, 1: 528.
Reischig, T., Jindra, R, Svecova, M., Kormunda, S., Opatmy,
K. Jr, Treska, V.: The impact o f cytomegalovirus disease
and asymptomatic infection on acute renal allograft
rejection. J. Clin. Virol., 2006,36:146.
Ross, D.S., Dollard, S.C., Victor, M., Sumartojo, E., Cannon,
M.J.: The epidemiology and prevention o f congenital
cytomegalovirus infection and disease: activities o f the
Centers for Disease Control and Prevention Workgroup.
J.Womens. Healh (Larchmt)., 2006,15:224
Schleiss, M.R.: Prospects for development and potential
impact o f a vaccine against congenital cytomegalovirus
(CMV) infection. J. Pediar., 2007,151:564.
S tag n o , S., P ass, R .F., C lu d , G. y c o is.: P rim ary
citom egalovirus infection in pregnancy: incidence,
transmission to fetus and clinical outcome. JAMA, 1986,
256: 1904.

La familia Herpes viridae incluye ms de 100 especies de las
que ocho son patgenas para el hombre al que se han adaptado
desde la aparicin de los homnidos primitivos. Producen
infecciones limitadas a pesar de la fase virmica de la varicela,
tienden a fases de latencia y a recurrencias frecuentes. Adoptan
formas clnicas graves en inmunosuprimidos o inmunodeficientes
en los extremos de la vida.
Los ocho herpes virus patgenos para el hombre son:
Virus herpes simple tipo 1 HVH 1. Herpes virus humano 1
Virus herpes simple tipo 2 HVH 2. Herpes virus humano 2
Virus varicela-zoster HVH 3. Herpes virus humano 3
Virus Epstein Barr HVH 4. Herpes virus humano 4
Citomegalovirus humano HVH 5. Herpes virus humano 5
Virus herpes humano 6 HVH 6. Herpes virus humano 6
Virus herpes humano 7 HVH 7. Herpes virus humano 7
Virus herpes asociado al sarcoma de Kaposi HVH 8.
Herpes virus humano 8.
En el cuadro 57-1 se describen los principales mecanismos
de transmisin de los herpes virus.
Los herpes virus aparecen con los vertebrados y han
coevolucionado con sus huspedes: peces, anfibios, reptiles,
pjaros, marsupiales y mamferos. Los ms antiguos son
los citomegalovirus (HVH5) y el HVH6 hace 100 millones
de aos, el virus Epstein-Barr HVH4 desde 90 millones, el
de la varicela HVH3 cerca de 60 millones y los HVS 1 y 2
divergieron hace 5-10 millones de aos.
En este captulo nos referimos nicamente a la patologa
causada por H erpes virus hum anos 1 y 2, todos los
Captulo 57
INFECCIONES POR
HERPES VIRUS
HUMANOS 1 Y 2
herpesvirus humanos son de tamao similar, miden entre
100 y 180 m estn constituidos por un ncleo de 30 a 60 nm
que contiene un genoma de ADN de doble cadena y por una
nucleocpside icosadrica compuesta por 162 capsmeros.
Los herpesvirus comparten las propiedades de latencia y
reactivacin. El tipo 1 causa con ms frecuencia lesiones
orales y el tipo 2 se asocia a herpes genital, aunque ambos
tipos pueden provocar los diferentes cuadros clnicos que se
asocian a Herpes virus humanos.
Los VHH pueden replicarse en cultivos celulares de varias
especies animales y producen lesiones citopticas focales
de progresin rpida.
EPIDEMIOLOGA
La infeccin por VHH es de las ms generalizadas, abarcando
una elevada proporcin de la poblacin mundial. Un estudio
sobre la prevalencia mundial de la infeccin por virus herpes
simple (VHS) concluy que la infeccin por virus herpes
simple tipo 1 (VHS-1) es adquirida durante la infancia y
adolescencia y alcanza >90% de prevalencia en adultos menor
que la infeccin por virus heipes simple tipo 2 (VHS-2). La
prevalencia de este ltimo es mayor en Africa y en Amrica
(>50%>), ms baja en el oeste y sur de Europa que en el norte
de Europa y Norteamrica y an ms baja en Asia. En la
Ciudad de Mxico, por medio de una encuesta serolgica
practicada en 1970, se demostr que 54.8%> de los menores
de 15 aos tenan anticuerpos sricos neutralizantes, como
evidencia indirecta de que haban sufrido la infeccin. Dicho
610
CUADRO 57-1. Mecanismos de transmisin de los virus herpes.
Virus
HVH 1
HVH 2
HVH 3
HVH 4
HVH 5
HVH 6
HVH 7
HVH 8
porcentaje vari de acuerdo con la edad: en los recin nacidos
fue de 66.1 como consecuencia de la presencia de anticuerpos
matemos recibidos por va placentaria; despus, la proporcin
de positivos baj hasta 7.7 en los de 9 a 12 meses, debido a la
prdida de anticuerpos matemos. A partir de esta edad la
proporcin de sujetos infectados se elev rpidamente hasta
llegar a ms de 80% en los de 11 a 15 aos de edad. Esta
situacin es semejante a la observada en Estados Unidos. La
edad de aparicin de las infecciones por VHS depende de
factores socioeconmicos. Recientemente se public en
Estados Unidos, que la prevalencia de VHS-1 en nios de 6 a
13 aos es de 31.1%, que incrementa con la edad y est
relacionada con la raza, lugar de nacimiento y pobreza. En
nios de 12-13 aos, esta seroprevalencia disminuy de 40.3%
en la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin de Estados
Unidos 1988-1994 (NHANES por sus siglas en ingls), a
36.1% durante el perodo 1999-2004. Segn esta misma
encuesta del ao 2006, reporta en adolescentes y adultos una
tendencia a la baja en la seroprevalencia de VHS-2 (en
adolescentes y adultos jvenes), as com o tam bin un
decremento en general de la seroprevalencia de VHS-1. Sin
embargo, un alto porcentaje de personas con evidencia
sero l g ica de VHS-1 pero no de V H S-2 tuvieron el
antecedente de haber sido diagnosticados con herpes genital,
lo que sugiere un incremento de la infeccin genital por VHS-
1 en comparacin con aos previos. En general se reporta en
Estados Unidos que la prevalencia de V H S-1 disminuy 6.9%
y la del VHS-2 19% en el perodo 1988-2004. La mayora de
las infecciones neonatales por VHS se adquieren por contagio
de cepas genitales de la madre y por tanto son producidas
ms frecuentem ente por el tipo 2. Despus del perodo
neonatal predominan las infecciones por el tipo 1. Un estudio
reciente demostr que cuando el VHS-1 est presente en el
tracto genital femenino en el momento del nacimiento, parece
ser ms rpidamente transmisible al neonato que el VHS-2.
Sin embargo, el posible riesgo incrementado de transmisin
del VHS-1 genital, se compensa con la relativa infrecuencia
de eliminacin viral comparada con la del VHS-2. Dada su
relacin con la actividad sexual, la prevalencia del VHS-2
aumenta hacia la etapa de la adolescencia. En Mxico, un
estudio realizado entre jvenes de 11 a 24 aos de edad,
durante el 2000, en escuelas del estado de Morelos se observ
una prevalencia de 5.7% de HSV-2, con una relacin
hombre:mujer 2:1, observndose una prevalencia mayor en
.......................... .............. ............mi i -
INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Transmisin Puerta de entrada
C ontacto directo Mucosas, piel
C ontacto directo Mucosas, piel
Inhalacin, contacto directo Respiratoria, mucosas
Saliva, sangre, orina, semen Sangre, mucosas
Saliva, sangre Mucosas, sangre
? ?
? ?
? ?
mujeres que cursaban secundaria y bachillerato que en las
u n iv ersitaria s. E ntre los ad ultos el po rcen taje de
seropositividad para el VHS-2 vara entre 25% y 30%>,
dependiendo de la comunidad estudiada.
La seropositividad al VHS-2 es nula en monjas y universal
en prostitutas. En los EE. UU, se ha observado en los ltimos
aos un increm ento importante de los casos de herpes
genital, sobre todo en la poblacin promiscua. De acuerdo
a reportes de la Direccin General de Epidemiologa, los
casos anuales notificados de herpes genital en el perodo
1986-2006 han variado desde 851 a 7,596, esta ltima cifra
reportada en el 2002, posterior a este ao se observa una
disminucin importante de los casos, obtenindose la cifra
ms baja en el 2005 con 1,807 casos. Actualmente los casos
de herpes genital son ms que las infecciones gonoccicas
pero menos que sfilis. Para el 2006 se reportaron 1,982
casos de herpes genital (tasa de 1.84/100,000 habitantes),
correspondiendo 137 casos a menores de 19 aos (114 casos
en el grupo de edad de 15 a 19 aos).
La fuente de infeccin la constituyen la saliva, lesiones
cutneas, las heces fecales, orina y lesiones genitales de los
sujetos infectados. El mecanism o de transm isin es el
contacto directo como en el herpes de los luchadores, en los
jugadores de rugby o el herpes en los dedos del personal de
salud. El perodo de contagiosidad dura el tiempo que
persisten activas las lesiones; sin embargo, se ha demostrado
excrecin salival interm itente del virus, durante varias
semanas despus que han desaparecido las lesiones bucales,
as como en adultos asintomticos. El perodo de incubacin
es de dos a 12 das.
PATOGENIA
Para producir una infeccin inicial, el virus requiere de
transporte en fluidos corporales (saliva, semen, fluidos en el
tracto genital femenino) o a travs de las lesiones vesiculosas,
infectando as a personas sanas a travs de lesiones en piel o
mucosas. El virus ingresa a las clulas subdrmicas e inicia
su replicacin en el ncleo. Se cree que ciertas molculas de
adhesin en la superficie celular facilitan la entrada del virus
a clulas sanas. En muchas ocasiones, al ingresar a las clulas
el virus no causa sntomas; sin embargo, si el proceso de
replicacin destruye a la clula husped los sntomas se
manifiestan como inflamacin y fomiacin de vesculas o
iiiiiwiiii>tiwwiw i nnitiiiiiwiiiwiii)i |M |HiM|ihiii|i|i|M W ill>tlW |||itW I<W M W lirilMll,>lllllllT T fc f1 ^ f l I ( f l,M,Htrtl^ f f f lllH"-
 INFECCIONES POR HERPES VIRUS HUMANOS 1 Y 2
lceras. Despus de la replicacin inicial, las partculas virales
son trasportadas a travs de ramas nerviosas a los ganglios
neuronales de las races dorsales. Aqu es donde el virus
permanece en forma latente. Existe evidencia que apoya que
las clulas T CD8+ son las responsables de mantener la
infeccin latente en los ganglios dorsales. La infeccin
prim aria casi siempre es subclnica y slo una mnima
proporcin de los sujetos tiene manifestaciones clnicas. En
una y otra circunstancia el individuo infectado queda como
portador durante toda la vida y bajo situaciones de estrs,
tales como enfermedades febriles, traumatismos locales,
trasto rn o s em o cio n ales, ex p o sici n solar, trasto rn o s
hormonales, etc., puede haber recadas benignas y transitorias.
La enfermedad resultante de la infeccin primaria, en la
mayora de los casos, es benigna y localizada; sin embargo,
en determinadas circunstancias, como en el recin nacido o
en lactantes desnutridos o con padecimientos que interfieren
en los mecanismos inmunitarios, la enfermedad puede ser
grave y generalizada en los agammaglobulinmicos el curso
de la infeccin es el habitual; sin embargo, en un adolescente
sin clulas NK el cuadro clnico fue muy grave. La infeccin
primaria en crnea y conjuntivas puede daar seriamente la
vista. Tambin la infeccin primaria genital suele tener
duracin prolongada y producir manifestaciones locales y
sistmicas.
ANATOMA PATOLGICA
Despus de la replicacin inicial del virus en las clulas
epiteliales ocurre citlisis e inflamacin local resultando en
la lesin caracterstica: una vescula superficial sobre una
base inflam atoria. Clulas gigantes m ultinucleadas con
cuerpos de inclusin Cowdry tipo A (cuerpos de inclusin
parecidos a gotitas, intranucleares, de material acidfilo, con
marginacin de la cromatina) estn presentes en este tipo
de infeccin. Las lesiones herpticas casi siem pre se
localizan en piel, mucosas (bucal y genital) o en crnea y
conjuntiva. En las formas graves las lesiones afectan al
sistema nervioso central y a diferentes visceras: hgado, bazo,
pulmn, rin, cpsulas suprarrenales.
En la piel hay formacin de vesculas; en las mucosas, se
forman placas con abundante depsito de fibrina; y en las
visceras fundam entalm ente necrosis. En los ojos hay
congestin conjuntival con edema y en ocasiones queratitis
discoide, lcera corneal e iridociclitis. Se han descrito casos
de necrosis aguda de retina.
MANIFESTACIONES CLNICAS
En la mayora de los casos, la infeccin es subclnica; esto
a c o n te c e en ce rc a de 95% de ello s. C uando hay
m an ifestacio n es cln icas, el cuadro es m uy variado,
dependiendo de las condiciones inmunitarias del husped,
de la existencia de enfermedades previas, de la puerta de
entrada del germen, del tipo serolgico viral y de si son
resultantes de infeccin primaria o de recurrencia.
611
Gingivostomatitits herptica
Es el cuadro clnico por infeccin primaria ms frecuente en
la infancia. En menores de 5 aos la infeccin primaria por
VHS-1 es, la mayora de las veces, asintomtica; cuando
pro duce sntom as, se m an ifiestan com o farin g itis o
gingivoestomatitis. Despus de un perodo de incubacin de
2 a 12 das, se d esarro lla fiebre y d olor farngeo.
Posteriormente aparecen pequeas vesculas en la mucosa oral
y en la faringe, acompaadas de dolor en la boca, halitosis y
adenopata cervical. En los casos graves puede existir fiebre
y ataque al estado general. Los sntomas y signos persisten en
ocasiones hasta 10-21 das y la autoinoculacin a otros sitios,
por ejemplo los dedos y los ojos, es comn. La excrecin
viral puede persistir por varias semanas (promedio 7-10 das).
Puede haber infeccin bacteriana agregada, al igual que en
cualquier otra lesin cutnea o mucosa.
Herpes genital
El VHS-2 es el agente causal en 70-95% de los casos de
infeccin genital primaria por heipes virus. Los casos de
infeccin primaria pueden ser graves, prolongados, con
m a n ife stac io n es locales y sistm icas, as com o con
complicaciones graves, particularmente en los sujetos del
sexo femenino. Despus de un perodo de incubacin de 2 a
7 das, se desarrollan fiebre, malestar general y adenopata
inguinal, sntomas que estn asociados con la aparicin de
las le sio n es las cu ales al in icio son v e sic u lo sa s,
p o sterio rm e n te ulcero sas y p u stu lo sas, al prin cip io
bilaterales y luego mltiples, que con rapidez se diseminan
en toda la regin genital; son de tamao variable y oscilan
entre pocos milmetros y reas extensas coalescentes, muy
dolorosas; en el hombre las lesiones aparecen a menudo en
el glande o a lo largo del pene; en las mujeres las lesiones
involucran la vulva, perineo, glteos, crvix o vagina. En
las mujeres las lesiones se ulceran rpidamente y se cubren
de un exudado que se manifiesta como descarga vaginal,
persisten durante lapsos de cuatro a 15 das, pero pueden
aparecer nuevas lesiones hasta por perodos de 10 das y el
virus es excretado en prom edio durante 12 das. Se
acompaan de prurito, dolor, disuria, secrecin uretral o
vaginal de tipo mucoso, a causa de uretritis o cervicitis, as
como adenopatas inguinales dolorosas, que ocasionalmente
supuran. Una infeccin previa por VHS-1 reduce la gravedad
y duracin de un primer episodio de infeccin genital por
VHS-2.
Hasta en 90%> de los hombres y 70% de las mujeres, hay
adems manifestaciones sistmicas como fiebre, malestar
general, cefalea y mialgias que se inician en etapa temprana,
alcanzan su mximo en tres o cuatro das y declinan en otros
tantos. Tambin pueden aparecer lesiones en faringe y recto
como consecuencia de contactos sexuales, orales y rectales.
Hasta en la tercera parte de los casos de herpes genital
prim ario se presentan com plicaciones, resultantes de
extensin local de la lesin con superinfeccin bacteriana y
fngica, o diseminacin del virus a sitios extragenitales que
612 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
se presentan en el 10 a 18% de los pacientes. Las ms
frecuentes son: la meningitis asptica y la mielitis transversa
o bien lesiones oculares y cutneas en diversos sitios por
autoinoculacin. Tam bin puede ocurrir disem inacin
hem a t g e n a con lo c a liz a c i n v isc e ra l m ltip le ,
trombocitopenia y estado de choque, sobre todo en pacientes
inmunodeprimidos.
El herpes genital recurrente es, en contraste con el primario,
mucho ms benigno; las lesiones son siempre extensas y
numerosas, as como menos dolorosas. Por lo general estn
confinadas a un solo lado y curan en menos de siete das.
Proctitis herptica
Al igual que el herpes genital, sta es causada con ms
frecuencia por el virus VHS-2 que por el tipo 1. Es un
problema que ha visto un incremento, sobre todo en hombres
que tienen sexo con hombres. Se caracteriza por dolor,
tenesmo, secrecin rectal y en la rectoscopia se observan
lesiones caractersticas de la infeccin por herpes. Esta
entidad junto con la enfermedad mucocutnea ano-rectal es
la manifestacin ms comn causada por VHH en pacientes
con SIDA.
Eccema herptico (erupcin variceliform e de
Kaposi) y eritema multiforme herptico
El eccema herptico se presenta como consecuencia de
infeccin primaria en nios que padecen eccema atpico o
enfermedad de Darier. Las lesiones son cutneas, de tipo
vesicular de 2 a 4 mm de dimetro, con contenido lquido
transparente y aparecen en brotes durante cinco a ocho das,
terminando en fase de costra, aparecen en la cara y se
generalizan, produciendo lesiones parecidas al imptigo. Se
acompaan de fiebre, adenopatas y sntomas generales. El
cuadro dura entre siete y 14 das.
El eritema multiforme es una reaccin alrgica poco comn
a la infeccin por VHS. Principalmente aparece en las manos,
antebrazos y parte inferior de las piernas, se caracteriza por
lesiones en tiro al blanco que en ocasiones se transforman en
ampollas. Esta reaccin dura aproximadamente 2-3 semanas.
Panadizo herptico
Las in feccio n es prim arias en los dedos, usu alm ente
involucran un dedo y se caracteriza por dolor o comezn
intensos que son seguidos por la formacin de vesculas
profundas que coalescen. Entre la poblacin general estas
lesiones son causadas por VHS-2 mientras que en personal
mdico y dentistas son causadas por V H S-1. Las lesiones se
resuelven gradualm ente en 2-3 sem anas; cuando son
recurrentes se asocian a una neuralgia grave.
Queratoconjuntivitis herptica
Tambin es debida a infeccin primaria. Afortunadamente
es rara, ya que puede dejar secuelas graves. Por lo general
es unilateral y se caracteriza por la existencia de opacidad
corneal, enrojecimiento conjuntival y edema que puede
llegar a ocluir el ojo. Los prpados y la piel cercana a ellos
tam bin m uestran enrojecim iento y edem a y tarde o
temprano lesiones vesiculares. La enfermedad dura cerca
de dos semanas. Las lesiones profundas son an ms raras,
habindose descrito queratitis discoides, lceras corneales
e iridociclitis que pueden limitar seriamente la visin.
Necrosis aguda de retina
Tambin es una complicacin rara y puede deberse al VHS-1
y al virus de la varicela-zoster. En esta entidad es afectado
el segmento posterior del ojo. Se caracteriza por dolor ocular
o periorbitario, sensacin de cuerpo extrao, enrojecimiento
ocular y visin borrosa. Puede haber desprendimiento de
retina, lo que condiciona prdida parcial o total de la visin.
Herpes traumtico
Cuando la infeccin primaria penetra en la piel previamente
lesionada por quem aduras o traumatismos, da origen a
lesiones vesiculares localizadas, que duran entre cinco y 10
das y que pueden acompaarse de linfadenopata regional
y de sntomas generales.
Herpes visceral diseminado
Tambin es resultado de infeccin primaria y se presenta en
recin nacidos, con ms frecuencia en prematuros o en
lactantes m enores d esn u trid o s. El cuadro clnico es
semejante al de una septicemia, con ataque al estado general,
hepatoesplenomegalia, insuficiencia respiratoria, hematuria,
choque, etc. Casi siempre es mortal.
Meningoencefalitis herptica
Por lo general es debida a una infeccin herptica primaria.
Se presenta como un cuadro de encefalitis grave con letalidad
de 40%o sin tratamiento y ms grave an en el recin nacido
y puede dejar secuelas incapacitantes e incluso tener un curso
mortal. En este caso es importante hacer el diagnstico
etiolgico ya que se cuenta con tratamiento especfico que
puede modificar el curso de la enfermedad, as como el
pronstico. El cuadro clnico se describe con ms detalle en
el captulo sobre meningoencefalitis viral.
Infecciones recurrentes
Las ms frecuentes en la infancia son los fogazos o herpes
labial, constituido por pequeas vesculas que aparecen en
los labios, en el transcurso de padecim ientos febriles,
gastroenterticos y estados depresivos. Su duracin es de
aproxim adam ente una semana. Estas m ism as lesiones
vesiculares pueden presentarse en cualquier otro sitio de la
piel o de las mucosas y en los adultos es frecuente que
aparezcan en los genitales, en cuyo caso lo habitual es que
sean producidas por el tipo 2. La estomatitis recurrente es
una condicin rara.
 INFECCIONES POR HERPES VIRUS HUMANOS 1 Y 2
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico de herpes genital es inespecfico por
lo que debe de ser confirmado con pruebas de laboratorio.
La prueba diagnstica ms fcil y rpida es realizar un
frotis del exudado de las lesiones observando clulas
gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusin eosinfilos
in tra n u c le a re s. El T z a n c k es rp id o pero con baja
especificidad y sensibilidad (slo en el 50-70% de los casos)
y no distingue entre tipos de VHS ni este del herpes zoster.
El frotis de Papanicolau del cuello cervicouterino es positiv o
en 75% de las mujeres con cultivo positivo. La elevacin
de anticuerpos neutralizantes o fijadores de complemento
durante la convalecencia, tam bin se puede investigar
m ediante exm enes relativ am en te fciles. La prueba
definitiva consiste en el aislamiento del virus de las lesiones,
que por lo general requiere de uno a tres das despus de la
inoculacin en cultivo de tejido; pero no siempre est al
alcance de todos los laboratorios y la sensibilidad es baja,
especialmente para lesiones recurrentes, y disminuye el
aislamiento rpidamente cuando las lesiones empiezan a
cicatrizar. La tcnica de inmunofluorescencia tambin ha
sido til para el d ia g n stic o rp id o en las lesiones
su p erficiales y se ha em pleado tam bin en casos de
encefalitis, si bien en esta entidad es necesario efectuar
biopsia cerebral.
Para confirmar los resultados de un frotis de Tzanck o de
un cultivo viral, se utilizan pruebas inmunolgicas que son
especficas para el VHS y los diferentes serotipos. Estas
pruebas son ms especficas cuando se utilizan dentro de
las 12-16 semanas despus de la exposicin al virus. Pruebas
serolgicas especficas para VHS-2 son basadas en la
glicoprotena G2 y para el VHS 1 la glicoprotena G l. Las
3 pruebas estndar son: Westem-Blot, es la prueba estndar
de oro con una especificidad de 99%, sin embargo es muy
costosa; HerpeSelected, que incluye 2 pruebas: ELISA e
Inmunoblot, altamente especficos en detectar VHS 1, 2
ambos, los resultados se obtienen en 1-2 semanas y por
ltimo, POCkit, que slo detecta VHS-2, su mayor ventaja
es que slo se requiere de un piquete en el dedo y los
resultados estn en 10 minutos; es muy especfica, pero
menos que las dems pruebas, tambin es menos cara. Sin
em bargo, no est claro si estas pruebas son altam ente
especficas en nios.
La deteccin de DNA del VHS por medio de reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) en lquido cefalorraqudeo
ha sido la prueba estndar utilizada en la encefalitis
herptica, con resultados positivos dentro de las 24 horas
del inicio de los sntomas, incluso puede persistir positiva
en la primera semana de la enfermedad.
Es posible detectar, anticuerpos antiVHS-1 /VHS-2 por
medio de la tcnica ELISA, con una buena sensibilidad y
especificidad. Se ha empleado tambin esta prueba para
detectar antgeno viral; sin embargo los resultados sobre su
sensibilidad y especificidad, com parado con el cultivo
celular an son discordantes. Recientemente se ha empleado
613
la tcnica de PCR de ADN para el diagnstico de encefalitis
y en lesiones oculares por HV1 con muy buenos resultados.
Esta tcnica de biologa molecular parece ser una buena
alternativa de diagnstico rpido en las infecciones graves
por VHH.
Realizar pruebas serolgicas especficas para distinguir tipo
1 y 2 quizs sean de utilidad en los siguientes escenarios: 1)
sntomas genitales recurrentes o sntomas atpicos con cultivos
para VHS negativos, 2) diagnstico clnico sin confirmacin
de laboratorio y 3) pareja con herpes genital. El tamizaje para
VHS 1 y 2 para la poblacin general no est indicado.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Los cuadros clnicos que ms frecuentemente se pueden
co nfundir con las d iferentes lesiones herptcas son
h e rp a n g in a , v u lv o v a g in itis por C andida, im ptigo
v esiculoso, eccem a vacunal, varicela, herpes zoster,
conjuntivitis purulenta, septicemia y meningoencefalitis por
otro s v iru s. El cu ad ro c ln ic o , los a n te c e d e n te s
epidemiolgicos, los cultivos y las pruebas especficas para
VHH, casi siem pre perm iten un diagnstico correcto,
insistimos en la facilidad y utilidad del frotis para investigar
las clulas gigantes caractersticas.
TRATAMIENTO
Aunado al tratamiento farmacolgico se debe de realizar
consejera relacionada a la historia natural del herpes genital,
transmisin sexual y perinatal y mtodos para reducir la
transmisin.
Dos dcadas de ensayos clnicos controlados y experiencia
clnica han hecho del acidovir el tratamiento estndar para
las infecciones por VHS, aunque el valaciclovir (que es
convertido a acidovir) y el famciclovir (que es convertido
a penciclovir) son opciones alternativas. La Norma Oficial
Mexicana para la prevencin y control de las Infecciones
de Transmisin Sexual recomienda A cidovir 400 mg 3 veces
al da por 7 a 10 das para el primer episodio de herpes
genital; tambin est recomendado fam ciclovir 250 mg
3 veces al da por 7-10 das y valaciclovir 1 g 2 veces al da
por 7 a 10 das.
En el herpes labial la aplicacin a las lesiones de crema de
famciclovir 1% cada 2 horas durante 4 das en vigilia acelera
sig n ific a tiv a m e n te la c u ra ci n . Si el p a c ie n te est
inmunosuprimido, es VIH positivo, o tiene herpes genital
la indicacin es acidovir: 400 mg oral cada 8 horas durante
10 das. En las recurrencias del herpes genital las mismas
dosis durante 5 das. Si el cuadro de recurrencia es crnico
(ms de 6 episodios al ao) se recomienda a dosis de 200-
400 mg c/8-12 horas durante un ao.
La encefalitis herptica requiere acid o v ir intravenoso
5-10 mg/kg cada 8 horas por 2 a 7 das o hasta tener mejora
clnica y continuar con el tratamiento por va oral hasta
completar al menos 14 das de tratamiento, es ms efectivo
en la etapa previa a la prdida de conciencia; la letalidad
es altsima. En herpes neonatal se recomienda acidovir
614 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
20 mg/kg IV cada 8 horas por 21 das para enfermedad
d isem in ad a o afectaci n del SNC o por 14 das en
enfermedad limitada a piel o mucosas.
En la queratitis herptica se aplica ungento oftlmico de
trifluridina 0.5% o solucin oftlmica 0.1%; el medicamento
es un nuclesido de un anlogo de uridina (5-trifIuorometil-
2 -desoxiuridina).
Manejo de parejas sexuales
Las parejas sexuales sintomticas de pacientes con herpes
genital deben ser evaluadas y tratadas de la misma manera
que el paciente con lesiones genitales, a las parejas sexuales
a sin to m tic a s se les debe de in te rro g a r ac e rca de
antecedentes de lesiones genitales y o frecer pruebas
serolgicas especficas para infeccin para VHS
PRONSTICO
A excepcin de la queratoconjuntivitis, la necrosis aguda de
retina, la meningoencefalitis y el herpes visceral y genital,
las lesiones herpticas suelen ser benignas, pero ocasionan
malestar importante. Evolucionan hacia la curacin en forma
e sp o n t n e a y en p o cas v eces se c o m p lic a n . La
queratoconjuntivitis y la necrosis aguda de retina pueden
dejar secuelas graves, al igual que la meningoencefalitis. El
herpes visceral casi siempre es mortal. Si la infeccin por
VH S en el recin n a c id o p ro d u c e una e n fe rm e d ad
diseminada y no se indica tratamiento, la mortalidad puede
ser m ayor al 80% y los que sobreviven tienen un alto
porcentaje de desarrollar complicaciones sobre todo a nivel
ocular. Si el recin nacido es tratado, la sobrevivencia es
cerca del 90%.
PREVENCIN
No se dispone de medidas preventivas eficaces. Se encuentra
en fase experimental el desarrollo de una vacuna.
No hay vacunas aprobadas para uso general. Sin embargo,
estu d io s p re lim in a re s con una v acu n a que co ntiene
glicoprotena-D como adyuvante, reportaron en 2002 que
esta vacuna fue efectiva en prevenir herpes genital en mujeres
que no estaban infectadas por VHS-1 o 2. El riesgo disminuy
cerca de 75% en estas mujeres. La vacuna carece de utilidad
en otras poblaciones.
Las medidas profilcticas que previenen el contacto con
el virus pueden ayudar a evitar una infeccin primaria, por
ejemplo el uso de condn; la aplicacin de protectores solares
en reas de piel susceptibles antes de la exposicin a la luz
ultravioleta puede prevenir la reactivacin del VHS. El uso
de guantes en personal m dico y dentistas previene el
contacto con reas infectadas. La mejor estrategia para la
prevencin del herpes neonatal es la exploracin fsica al
momento del trabajo de parto. La cesrea est indicada si se
observan lesiones sugerentes de herpes genital en la madre,
esto disminuye la transmisin hasta en un 85%. Si se detecta
herpes genital en la m adre en el tercer trim estre del
embarazo, se debe indicar acidovir a dosis convencionales
durante el periparto y al recin nacido en el posparto.
BIBLIOGRAFA
Annual Report 2006. The Herpes Virus Association. http://
www.herpes.org.uk/Ar2006.
Aurelius, E., Johansson, B., Skoldemberg, B., Staland, A.,
Forsgren, M.: Rapid diagnosis o f herpes sim plex
encephalitis by nested polymerase chain reaction assay
o f cerebrospinal fluid. Lancet, 1991, 337: 189.
Balfour, H.H.: Antiviral Drugs. N. Engl. J. Med., 1999, 340:
1255-1268.
Becker, W.B., Kipps, A. y McKenzie, D.: Disseminated
herpes simplex virus infection: its pathogenesis based
on virological and pathological studies in 33 cases. A.J.
Dis. Child, 1968, 115: 1.
Corey, L., Spear, P.G.: Infections with herpes simplex virus.
N. Engl. J. M ed , 1986, 314: 686.
Dimitry-Abraham, Ch., Conde-Gonzalez, C.J., Cruz-Valdez,
A, Snchez Zamorano L., Hernndez-M rquez, L.,
Lazcano-Ponce,E.: Sexual and D em ographic Risk
Factors for Herpes Simples Virus Type 2 According to
Schooling Level Among Mexican Youths. Sex. Transm.
Dis., 2003, 30(7): 549-555.
D irec ci n G ral de E p id e m io lo g a , 2006. http:.//
www.dgepi.salud.gob.mx/infoepi/index.htm
Director, M.: In situ hybridization in herpetic lesions using a
biotinylated DNA probe. J. Clin. Pathol., 1990,43:416.
Gardner, P.S.: Rapid diagnosis o f herpesvirus hominis
infection in superficial lesions by immuno-fluorescent
antibody technique. Brit. Med. J., 1968, 4: 89.
Gonik, B., Seibel, M., Berkowitz, A., Woodin, M. B., Mills,
K.: Comparison oftw o enzyme-linked immunosorbent
assays for detection o f herpes simplex virus antigen. J.
Clin. Microbiol, 1991, 29: 436.
Hirsch, M.: Infectious disease: Chapter XXVI; Herpes Virus.
ACP Medicine, October 2007.
Hirsch, M .S., Scholey, R.T.: Treatm ent o f herpesvirus
infections. N. Engl. J. Med., 309: 963, 1983.
K eatin g , M .R .: A n tiv ira l A g en ts fo r N o n -H u m an
Immunodeficiency Virus Infections. Mayo Clin. Proc.,
1999, 74: 1266.
Khanna, K.M., Lepisto, A.J., Decman, V., Hendricks, RL.:
Immune control o f Herpes Simplex Virus during latency.
Current Opinin in Immunology, 2004; 16(4): 463-9.
Kudesia, G., Van Hegan, A., Wake, S., Van Hegan, R.J.,
Kinghorgn, G.R.: Comparison o f cell culture with an
amplified enzyme immunoassay for d.'agnosing genital
herpes simplex infection. J. Clin Pathol., 1991,44: 778.
M M W R: S ex u ally T ra n sm itted D iseases T reatm en t
Guidelines. MMWR, August 4, 2006 / 55(RR11); 1-94
Nahmias, A. y Roizman, B.: Infection with Herpes-simplex
virases 1 and 2. N. Engl. J. Med., 289: 1973.
 INFECCIONES POR HERPES VIRUS HUMANOS 1 Y 2 615

NcNair-Scott, T.E. y Tokumaru, T.: The herpesvirus group.
En: Hosfall, F.L. y Tamm, I. (Eds.): Viral and rickettsial
infectio n s o f m an. 4a. ed. L ip p in cott Com pany,
Philadelphia, 1965, p. 892.
NORMA Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2002, para la
Prevencin y Control de las Infecciones de Transmisin
Sexual.
Overall, J. C. y Glasgow, L.A.: Virus Infections o f the fetus
and newbom infant. J. Pediatr., 1970, 77: 315.
Pohl-Koppe, A., Dahm, C., Elgas, M., Kuhn, J. E., Braun,
R.W.: The diagnostic significance o f the polymerase
chain reaction and isoelectric focusing in herpes
simplex virus encephalitis. J. Med. Virol, 1992,36: 147.
Ruiz-Gmez, J., Gutirrez, G., Bustamante, M.E.: Encuesta
serolgica en nios de la C iudad de M xico. VI
Investigacin de anticuerpos contra herpes simples.
Salud Pub. (Mx), 1971, 13: 489.
Smith, J.S., Robinson N.J.: A ge-specific prevalence of
infection with Herpes Simplex virus types 2 and 1: A
global Review. J. Infec. Dis., 2002, 186 suppl 1:S3-
S28.
Torphy, D.E., Ray, C.O., McLister, R. y Du, L.N.H., Herpes
simplex virus infection in infants: A spectrum disease.
J. Pediar., 1970, 76: 405.
Whitley R.J.: Herpes simplex virus infections of the central
nervous system. Encephalitis and neonatal herpes.
Drugs., 1991, 42: 406.
Xu F, F. K., Morrow R.A., Stemberg, M.R., Luther, K.E.,
Dubin, G., Markowitz, L.E. : Seroprevalence of Herpes
simplex virus Type 1 in Children in the United States,
J. Pediar., 2007, 151 (4) :374-7.
Xu, F., Stemberg, M.R., Kottiri,B.J., et al.: Trends in Herpes
Simplex Virus Type 1 and Type 2 Seroprevalence in
the United States. JAMA, 2006, 296(8): 964-73.

El clsico sndrome clnico de mononucleosis infecciosa
definido con base en datos clnicos consistentes en fiebre,
faringitis, linfadenopata y hallazgos hematolgicos como
linfocitos de forma atpica (clulas de Downey), es causado
principalmente por el virus de Epstein-Barr (VEB). Sin
embargo, se ha dem ostrado que otros agentes como el
Citomegalovirus (CMV), el virus de la inmunodefciencia
humana y Toxoplasma gondii pueden causar un sndrome
similar.
Se ha utilizado el trmino mononucleosis crnica para
describir un sndrome caracterizado principalmente por fatiga
y m alestar in ten so , que se p resen ta d espus de una
enferm ed ad aguda. S uelen referirse com o sntom as
acompaantes: mialgias, cefalea, disestesias y dificultad para
concentrarse. En general el examen fsico y los datos de
laboratorio no proporcionan resultados anormales. Este
cuadro cln ico se atrib u y en un p rin cip io al V EB,
fundamentndose en informes anecdticos. Sin embargo,
estudios ms amplios y controlados no han logrado confirmar
la suposicin anterior. En la actualidad este cuadro se
denomina sndrome de fatiga crnica y no se ha identificado
claramente un agente etiolgico, an cuando se han propuesto
varios (Herpes tipo 6, un virus linfotrpico de los linfocitos
B, y enteroviras).
ETIOLOGA
Se estima que hasta 79% de los casos de mononucleosis
infecciosa son causados por el virus Epstein-Barr, el 21 % restante
es causado por una infeccin aguda por Citomegalovirus.
Captulo 58
MONONUCLEOSIS
INFECCIOSA
El VEB o virus herpes humano 4, es un virus de la familia
Herpesviridae; tiene doble cadena de ADN, envuelto por
una nucleocpside icosadrica cubierta por una envoltura
lipdica, que mide de 180 a 200 nm de dimetro. La infeccin
por este virus se ha asociado a tres procesos neoplsicos
malignos, el linfoma de Burkitt, de alta frecuencia en reas
del Africa tropical, la enfermedad de Hodgkin, y el carcinoma
nasofarngeo. El virus fue inicialmente descrito por Epstein,
Achong y Barr en especmenes de biopsia de pacientes con
linfoma de Burkitt.
El citomegalovirus o virus herpes humano 5, tambin
pertenece a la familia Herpesviridae, es el virus ms grande
conocido que infecta al humano. Tiene doble cadena de ADN
envuelta por una nucleocpside proteica, rodeada de protena
de matiz y el antgeno pp65 (que puede ser detectado en
muestras clnicas mediante inmunofluorescencia); tiene una
cubierta lipdica con glicoprotenas virales.
EPIDEMIOLOGA
D iversas encuestas serolgicas han dem ostrado que la
infeccin por el VEB afecta a una proporcin elevada de la
poblacin de todo el mundo (entre 50% y 90%). Sin embargo,
una mnima parte se enferma clnicamente. El padecimiento
es ms frecuente en pases desarrollados, con una tasa
aproxim ada de 50 por ao y por 100,000 habitantes;
predomina en adolescentes y en adultos jvenes en quienes
la frecuencia es mucho ms elevada.
La infeccin por VEB tiene dos picos de incidencia: una
antes de los 5 aos de edad y otra entre los 10 y 15 aos. En
618 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
los pases subdesarrollados, as como en la poblacin de
escasos recursos econmicos, la adquisicin del VEB tiende
a ocurrir a una edad ms temprana.
En la R epblica M exicana se practic una encuesta
serolgica en una comunidad rural del altiplano, muy cercana
a la ciudad de M xico, encontrando que 93.5% de los
menores de 18 aos tenan anticuerpos contra el VEB y que
la mayora de ellos (88.8%), haban sufrido la infeccin antes
de los dos aos, a una menor edad que lo que acontece en
pases desarrollados. Esta situacin es debida a la transmisin
por aerosol entre los preescolares de esa comunidad, explica
por qu la mononucleosis clnica es menos frecuente en
Mxico, al igual que en otros pases en desarrollo. Cuando
la infeccin se adquiere en los primeros aos de la vida, es
ms frecuente que sea subclnica, benigna o atpica y dificulta
el diagnstico.
El mecanismo ms probable de transmisin en adultos es
el oral, a travs de la saliva de sujetos con contacto ntimo.
Estudios recientes sugieren que en 75% de los nios (y
probablemente en todos dependiendo de la sensibilidad de
la metodologa utilizada para el aislamiento viral) puede
demostrarse el virus en las secreciones orofarngeas; esta
alta cifra de excrecin tiende a disminuir con el tiempo, pero
sigue aislndose en 40% a 60% de los pacientes siete meses
despus del inicio de la infeccin, y en 10% a 25% de
seropositivos asintomticos, aun cuando algunos autores
so stien en que con m to d o s m s sen sib les p u d ieran
demostrarse, en niveles bajos, en todos los sujetos infectados.
El VEB eliminado por va oral infecta a las clulas del epitelio
nasofarngeo; a medida que estas clulas van avanzando
h acia la s u p e rfic ie en el p ro c e so de recam b io y
d esp re n d i n d o se , se lib e ra el v iru s en la boca. La
diseminacin viral se facilita por la transferencia de saliva
durante el beso.
Se sabe que la enfermedad no es muy contagiosa, en
comparacin con otros padecimientos virales; slo contraen
la in fecci n en tre 10.4% y 33.3% de los co n tacto s
intrafamiliares susceptibles. No se ha demostrado variacin
estacional y los brotes epidmicos pueden presentarse en
cualquier poca del ao, aunque actualmente se sostiene que
es raro que ocurran verdaderas epidemias. El perodo de
incubacin es de seis semanas aproximadamente.
El CMV se replica y disemina sin originar sintomatologa.
La activacin y replicacin de este virus en el rin y las
glndulas secretoras promueven su diseminacin a travs de
la orina y las secreciones corporales. El CMV se puede aislar
de la orina, sangre, raspados farngeos, saliva, lgrimas, leche
m aterna, sem en, heces, lquido am nitico, secreciones
vaginales y cervicales y tejidos obtenidos para transplantes.
El virus se transmite a otros sujetos a travs de transfusiones
sanguneas y transplantes de rganos. Las vas congnita, oral
y sexual, las transfusiones sanguneas y los transplantes de
tejidos constituyen las principales formas de transmisin del
CMV La enfermedad asociada al CMV representa un trastorno
oportunista que rara vez origina sntomas en el hospedero
inmunocompetente, pero puede dar lugar a una enfermedad
grave en sujetos inmunodefcientes o inmunodeprimidos,
como pacientes con SIDA o recin nacidos.
Del 10%o al 15% de los adolescentes estn infectados por
CMV, sta cifra aumenta a 50% a 85% de adultos infectados
para los 40 aos. CM V tiene m ayor prev alen cia en
poblaciones de bajos recursos con hacinamiento y en pases
en desarrollo.
PATOGENIA
La patognesis de la infeccin por VEB no se ha dilucidado
por completo. Parte de las dificultades derivan en que no se
d isp o n e de un m odelo anim al sa tisfa c to rio para la
enfermedad.
Se presume que la ruta de adquisicin de la infeccin por
VEB es sobre todo a travs de la orofaringe. La fase inicial
la constituye la infeccin de las clulas de la capa basal y
del estrato intermedio del epitelio nasofarngeo. Al mismo
tiempo y subsecuentemente, el virus infecta a los linfocitos
B del tejid o lin fo id e o su b y a ce n te al e p ite lio . La
susceptibilidad de ambos tipos celulares est relacionada con
el hecho que p resen tan en su m em brana recep to res
esp ecfico s para el V EB , que reconocen tam bin al
componente C3d del complemento (de ah el nombre de
receptor VEB/C3d). Despus de su unin al receptor en la
superficie celular, el virus es internalizado, y parte del
genoma viral se incorpora en el genoma de la clula husped,
donde puede permanecer en forma latente o reactivarse
peridicamente.
La infeccin de los linfocitos B constituye el factor
desencadenante de las alteraciones observadas en el curso
de la mononucleosis infecciosa. Durante el estadio agudo
de la enfermedad, cerca de 1/100,000 de los linfocitos B de
la circulacin estn infectados por el virus. Estas clulas son
de morfologa linfoblastoide y cultivadas in vitro son capaces
de proliferar por tiempo indefinido, fenmeno conocido con
el nombre de inmortalizacin o transformacin. La gran
proporcin de clulas activadas (ya que el virus es un
activador policlonal de las clulas B) y proliferantes
representa una fuente de gran estimulacin y de confusin
de los sistemas reguladores de la respuesta inmunitaria, lo
cual explica el agrandamiento de los diferentes rganos
linfoideos en la fase aguda de la enfermedad. Sin embargo,
influyen las caractersticas del husped, ya que la infeccin
puede presentarse desde una forma asintom tica hasta
cuadros mortales en individuos susceptibles.
Durante la mononucleosis infecciosa, se produce sntesis
de mltiples anticuerpos, dirigidos tanto contra el VEB, como
contra antgenos no relacionados. Entre stos se encuentran
los anticuerpos llamados heterfilos, un grupo heterogneo
de anticuerpos principalmente IgM, que son capaces de
aglutinar eritrocitos de diferentes especies animales, como
camero, caballo y bovino. No se ha dilucidado el papel de
estos anticuerpos, y no existe relacin entre el ttulo de
anticuerpos y la gravedad de la enferm edad. Pueden
encontrarse tambin anticuerpos dirigidos contra plaquetas,
 MONONUCLEOSIS INFECCIOSA 619

neutrfilos o linfocitos, o contra antibiticos como la n e rv io so , p u lm o n e s, co ra z n , ri o n e s, g l n d u la s

ampicilina.
La respuesta inm unitaria celular en la mononucleosis
infecciosa es com pleja. En las prim eras etapas de la
enfermedad hay depresin de la inmunidad celular (anergia
cutnea y de estim ulacin in vitro a m itgenos). La
linfocitosis de sangre perifrica es principalmente a expensas
de linfocitos T. Una pequea proporcin (5%) de los
linfocitos atpicos representan clulas B transformadas, en
tanto que la m ayora pertenecen a la subpoblacin de
linfocitos CD8 (linfocitos T supresores/citotxicos). Estas
clulas exhiben in vitro actividad citotxica frente a clulas
infectadas por VEB. El incremento de esta subpoblacin
explica que en el curso de la infeccin por VEB se encuentre
una inversin en la relacin de clulas T cooperadoras/
supresoras. Con la m ejora del proceso infeccioso, las
anormalidades fenotpicas y funcionales de los linfocitos T
c irc u la n te s se re su e lv e n g ra d u a lm e n te . A p e sa r de
desarrollarse una respuesta inmunitaria humoral celular
especfica frente al virus, ste no es eliminado del organismo
y el individuo queda infectado de por vida.
ANATOMA PATOLGICA
La m o n o n u c le o sis in fe c c io sa es un p a d e cim ien to
gen eralizad o con lesiones en m ltiples regiones del
organismo. Ms frecuentemente se ven afectados los ganglios
linfticos, la mucosa farngea, las amgdalas, el hgado y el
bazo, pero tambin se han encontrado lesiones en sistema
suprarrenales y piel. Desde el punto de vista histolgico, la
lesin fundamental consiste en infiltraciones por leucocitos
mononucleares. La biopsia de ganglios linfticos muestra
lesiones no especficas que pueden variar desde escasas zonas
de linfocitos anormales, hasta una distorsin total de la
arquitectura ganglionar, por reticulohiperplasia linfocitaria
difusa. En el hgado, el cuadro histolgico es parecido al de
la hepatitis infecciosa, pero el infiltrado mononuclear es ms
acentuado y la hiperplasia de las clulas de Kupffer ms
ostensible.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y COMPLICACIONES
La expresin clnica de la infeccin por VEB depende de la
edad del paciente. En nios, la infeccin con frecuencia es
asintomtica y la relacin entre enfermedad asintomtica/
enfermedad clnica, se invierte con la edad. As, en pacientes
escolares este ndice vara desde 1.3 hasta 3.1 en los
diferentes estudios. El perodo de incubacin es de alrededor
de seis semanas. Se acepta que la mayora de las infecciones
son subclnicas o atpicas y por tanto no diagnosticadas. Las
manifestaciones clnicas son de duracin y gravedad muy
variables (en promedio de dos a tres semanas), lo cual se
considera como fase aguda de la enfermedad, con un perodo
de convalecencia que dura de cuatro a ocho semanas, seguido
de las fases tardas y muy tarda de las nueve a las 28 29
semanas o ms, respectivamente. En trminos generales, son
ms benignas en los nios que en los adultos y pueden

Datos clnicos y SEMANAS DE EVOLUCIN

de laboratorio I II II IV V V VII VIII IX
40 C
Fiebre 39 C
38 C
37 C

Faringitis - x

Adenom egalla ...... ..... -- J .............

. -
Esplenomegalia
i "\

Leucocitos 5,000 12,300 11,500 8,200 9,400

Linfocitos (%) 32 52 54 28 28

Linfocitos 8 18 14 8 neg.
atpicos (%)

Anticuerpos neg. 1:80 1:160 neg. neg.

FIGURA 58-1. Principales datos clnicos y de laboratorio de un caso de mononucleosis infecciosa en un

adolescente de 16 aos de edad.
620 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
iniciarse en forma sbita o insidiosa. Los sntomas son muy
variados, dependiendo de los rganos y reas afectadas. En
una serie de 575 casos, los hallazgos clnicos ms frecuentes
fueron: linfadenopata en 92.3% , faringoam igdalitis en
86.6%), fiebre en 71.0%, exantema en 41.4%), esplenomegalia
en 29.7%, ictericia en 6.1% anormalidades neurolgicas en
0.9%) y artralgias o eritema multiforme, tambin en 0.9%.
La duracin total del padecimiento, as como la de cada uno
de los signos o sntomas, vara notoriamente entre un caso y
otro y de un signo a otro en un mismo individuo, desde
unos cuantos das hasta varios meses.
El cuadro clnico identificado con ms frecuencia es el
co n stitu id o p o r fie b re , fa rin g itis , lin fa d e n o p a ta y
esplenomegalia. La primera es de magnitud y duracin muy
variable, de predominio vespertino, persiste hasta por dos
semanas o ms, desaparece por lisis y se acompaa de astenia
y malestar general. Pocos das despus del inicio aparecen
los crecimientos ganglionares, los cuales suelen ser de 1 a 3
cm de dimetro, duros y dolorosos; puede estar afectada
cualquier cadena ganglionar, pero ms frecuentemente se
ven en la regin cervical, desaparecen con lentitud y
persisten ms tiempo que la fiebre. La faringitis es congestiva
o exudativa, se acompaa de crecimiento amigdalino y puede
haber form acin de m em branas que inclusive hagan
confundir el cuadro clnico con el de difteria; no es rara la
existencia de petequias en el paladar, por lo general la
fa rin g o a m ig d a litis no dura m s de una sem ana. La
esplenomegalia casi siempre es moderada y en muy raros
casos se complica con ruptura del bazo, hemorragia y muerte
del paciente.
En los menores de 4 aos de edad tanto la esplenomegalia
como la hepatomegalia son ms frecuentes en las formas
sintomticas, encontrndose en 80% y 90% de los casos,
respectivamente. As mismo, en la mitad de los casos se
encuentran sntom as y signos del sistem a respiratorio
superior, sobre todo tos y secrecin nasal mucopurulenta.
Con menos frecuencia se han descrito otras alteraciones:
hepatitis, lesiones cutneas, neumona y ataque al sistema
nervioso central. La manifestacin ms frecuente de la lesin
heptica es la hepatomegalia que puede acompaarse de
anorexia, nusea y vmitos as como de anormalidades en
las pruebas de funcionamiento heptico; es menos frecuente
la ictericia, la cual tam bin puede ser ocasionada por
obstruccin biliar secundaria a las adenomegalias en el hilio.
L as lesiones cutneas pueden presentarse bajo la forma de
exantema rubeoliforme, aunque tambin se han descrito
eru p c io n e s n o d u la re s, u rtic a ria n a s , h e m o rr g ic as,
escarlatiniformes, morbiliformes. En 70% a 90% de los
pacientes con m ononucleosis infecciosa tratados con
ampicilina se presenta un exantema intenso.
La neumona es de tipo intersticial y en muy raros casos
se acompaa de derrame pleural. Puede ocurrir dao al
sistem a nervioso caracterizado por m eningitis asptica,
encefalitis o polineuritis infecciosa. De 402 casos con
diagnstico clnico de meningoencefalitis viral estudiados
en el servicio de Infectologa del Hospital infantil de Mxico
"Federico Gmez", slo en cuatro se obtuvo evidencia
serolgica de mononucleosis infecciosa; en todos stos, el
cuadro clnico fue grave y dej secuelas importantes; se trat
de nios cuyas edades oscilaron entre 3 meses y 2 aos.
Una forma excepcional, linfoproliferativa (sndrome de
Duncan) ligada al crom osom a X produce destruccin
progresiva de rganos vitales y letalidad mayor a 50%. La
respuesta inmunitaria produce clulas citotxicas y agresivas
naturales dirigidas a clulas no infectadas por el VEB.
En la revisin de series de pacientes con mononucleosis
infecciosa es relativam ente frecuente (8%> a 30%>) el
aislamiento de Streptococcus beta hemoltico en la orofaringe
de los individuos afectados. De ah que un cultivo farngeo
positivo para este microorganismo (grupo A) no excluye la
posibilidad de mononucleosis infecciosa.
Los sntomas de mononucleosis infecciosa por CMV son
similares a los de la infeccin por EBV, pero con una faringitis
y linfandenopata de menor gravedad. Se debe sospechar
una infeccin por CMV en cualquier paciente que presente
mononucleosis heterfla negativa o en los que presentan
signos de hepatitis, pero obtienen resultados negativos en
los anlisis de hepatitis A, B y C.
Dentro del captulo de las complicaciones y ms bien como
manifestaciones muy poco frecuentes, se han descrito ruptura
del bazo (caracterizada por dolor sbito en el flanco
izquierdo, anemia y choque), prpura trombocitopnica,
miocarditis, pericarditis y orquitis.
DIAGNSTICO
Ante la sospecha clnica de mononucleosis infecciosa, es
conveniente realizar diversos exmenes de laboratorio, los
cuales proporcionan diferentes niveles de certeza diagnstica:
biometra hemtica, anticuerpos heterfilos y anticuerpos
sricos contra VEB mediante inmunofluorescencia indirecta.
La biometra hemtica revela leucocitosis a expensas de
linfocitosis con linfocitos atpicos. Estas manifestaciones
aparecen durante la segunda semana, ya que en la primera
puede haber leucopenia con neutrofilia, la que persiste por
varias semanas; las cifras de leucocitos son muy variables,
pero pueden ser tan altas que se confunden con leucemia.
Los linfocitos atpicos son de m ayor tam ao que los
normales, con citoplasma basoflico muy vacuolado y ncleo
redondo o lobulado; la proporcin de estos linfocitos es de
ms de 10%). En hepatitis infecciosa, rubola, neumona
atpica, asma, parotiditis, reacciones a drogas y rinitis
alrgicas, tambin aparecen linfocitos atpicos, pero en una
proporcin inferior a 10%. En 60% a 90% de los pacientes
se observa una neutropenia relativa y absoluta; suele ceder
en forma espontnea y se incrementan las cifras hasta
norm alizarse generalm ente en el lapso de un mes. Es
excepcional que ocurran anem ia, trom b o cito p en ia y
agranulocitosis.
En una elevada proporcin de casos, de hasta 90% para la
mononucleosis infecciosa en los nios mayores de 4 aos,
las aglutininas contra eritrocitos de carnero (anticuerpos
 MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
heterfilos presentes a ttulos bajos en sujetos normales) se
elevan durante la segunda sem ana de la enferm edad y
persisten as por lapsos variables de una a cinco semanas o
ms; sin embargo, en los menores de esta edad son menos
frecuentes los anticuerpos heterfilos; son excepcionales en
el nio menor de 2 aos (5% de los casos) y se observan en
aproximadamente 52% de los nios de 2 a 3 aos. A pesar
de que la infeccin por CMV estimula una proliferacin
excesiva de linfocitos T (linfocitosis atpica) semejante a la
que se observa en la infeccin por EBV, no existen
anticu erp o s h eter filo s. La ausencia de ste tipo de
anticuerpos refleja las diferencias en las clulas diana y la
accin de los virus sobre estas ltimas.
Los ttulos que se consideran sugestivos del diagnstico
no deben ser menores de 1:80 o mejor an de 1:160. Tambin
en otras enfermedades, como en hepatitis infecciosa, rubola,
leucemia, enfermedad de Hodgkin y enfermedad del suero,
se elevan estos anticuerpos heterfilos. La reaccin clsica
de Paul-Bunnell no distingue estas aglutininas de las de la
mononucleosis infecciosa, la absorcin previa del suero con
rin de cobayo y eritrocitos de bovino, permite diferenciar
a los anticu erp o s h eter filo s que se presentan en la
mononucleosis infecciosa de aquellos que se presentan en
el suero normal y en el curso de la enfermedad del suero
(tcnica de Davidsohn).
Algunos autores consideran que la deteccin de anticuerpos
de caballo es ms sensible que cuando se utilizan eritrocitos
de camero o de bovino.
640 7 / .......
320
o ----------
CL 160
O *
D %
O 80 %
c *
o %
%
<D 40
T3
O * *. \ <gM) Antgeno ccapsular
13 ' ^ > 4 aos
20 (IgM) Antgeno **
capsular < 4
aos
10
__ __ . ---- -------- -
0
2 4
Semanas
Tiempo posterior al inicio clnico
FIGURA 58-2. Respuesta serolgica a los antgenos de virus Epstein- Barr (Fuente: Sumaya C.V., Ench Y.,
Pediatrics, 1987:751011. Reproducido con permiso de la Academia Americana de Pediatra).
621
ltimamente se ha desarrollado una tcnica cualitativa para
la investigacin de anticuerpos heterfilos. Mono-test. En
sta se utilizan eritrocitos de caballo y se ha sealado que
las aglutininas correspondientes slo se elevan en la
mononucleosis, lo cual evita la necesidad de absorber el suero
con clulas de rin de cobayo, amn de que la tcnica en s
es muy sencilla.
La infeccin por el VEB resulta en el desarrollo de
anticuerpos especficos. Su determinacin es de utilidad para
el diagnstico en caso de anticuerpos heterfilos negativos.
En g en eral la m e to d o lo g a que se u tiliz a para su
determinacin es la inmunofluorescencia indirecta. Entre
los an tic u erp o s esp e cfico s anti-V E B estn los que
reconocen el antgeno de la cpsida viral (ACV). Son de
tipo IgM anti-ACV, no se encuentran en la poblacin general,
aparecen en etapa tem prana y su demostracin hace el
diagnstico de infeccin aguda por VEB. La IgG anti-ACV
se encuentra tambin en ttulos significativos en el momento
de la visita al mdico y como por lo general alcanza su pico
con gran rapidez, es poco frecuente (7% a 13%) demostrar
un aumento al cudruplo en los ttulos de este anticuerpo
durante la evolucin de la infeccin.
La dem ostracin de anticuerpos dirigidos contra los
antgenos tem pranos del VEB se basa en el patrn de
fluorescencia que se produce despus de enfrentar el suero
que contiene anticuerpo con clulas infectadas por el virus.
Si se tie difusamente el ncleo y el citoplasma celular, se
denomina anti-D (difuso); en cambio, si slo se observan
(IgG) Antgen d capsular
Aitgeno temprc no
* Antgeno nuclear
------------------- - ----- ----- _
Meses
622 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

a g reg a d o s en el cito p la sm a , se d e n o m in an an ti-T TRATAMIENTO

(restringido). Los anticuerpos anti-D aparecen en etapa ms
No existe tratamiento especfico. En la mayora de los casos
tarda en el curso de la infeccin y sus ttulos se correlacionan
slo son necesarias las medidas generales y la medicacin
con la duracin y la gravedad de la infeccin. Otro grupo
sin to m tic a ; rep o so d u ra n te p e ro d o s de aste n ia ,
importante de anticuerpos son los dirigidos frente a protenas
acetam inofn u otros analgsicos contra el dolor y las
codificadas por el virus y que se encuentran en el ncleo de
molestias causadas por la faringitis y la adenomegalia.
las clulas infectadas (de ah el nombre de antgeno nuclear
El p acien te debe v ig ilarse con el fin de descu b rir
del EB o A N EB). Para su d em o straci n , se u tilizan
oportunamente las complicaciones graves y de establecer
tardamente en el curso de la infeccin, por lo que algunos
tratamiento pertinente, como en el caso de una ruptura de
lo han denominado anticuerpos de inicio tardo y alcanza su
bazo.
mximo nivel seis a siete semanas despus del inicio de la
El uso de esteroides es controversial, no hay estudios en la
enfermedad. La demostracin de conversin de negativo a
literatura que recomienden su uso en forma rutinaria. Solo se
positivo de este anticuerpo, aunada a la presencia de
recomienda su uso en las siguientes condiciones 1) Obstruccin
anticuerpos anti-ACV, perm ite hacer el diagnstico de
importante de las vas respiratorias, 2) Trombocitopenia
infeccin reciente. Otros anticuerpos de menor utilizacin
grave, 3) Anemia hemoltica autoinmune grave o anemia
con fines diagnsticos son los anticuerpos dirigidos contra
aplstica y 4) En caso de postracin grave o prolongada. En
antgenos solubles (anti-S), que se detectan por fijacin de
estos casos se utiliza prednisona a la dosis de 1 a 2 mg/kg/da,
complemento y anticuerpos neutralizantes del VEB.
por lo general durante una a dos semanas, ya que la respuesta
El VEB puede cultivarse de secreciones orofarngeas o de
es rpida.
los linfocitos circulantes en 80% a 90% de los pacientes con
Se han evaluado antivirales como el cido fosfonoactico,
mononucleosis infecciosa. Presenta dos inconvenientes para
la adenina arabinsido (vidarabina), el acidovir, ganciclovir
el diagnstico: 1) muchas personas sanas, pero seropositivas
y el interfern, ya que se ha demostrado que inhiben in vitro
darn resultados positivos como se seal antes; 2) no es un
al VEB. Sin embargo, estos agentes tienen como blanco la
mtodo disponible en la mayora de los laboratorios.
DNA polimerasa viral, que es expresada slo durante la
El diagnstico de infeccin aguda por CMV se realiza
infeccin ltica. Debido a que la infeccin por VEB es
mediante la deteccin de IgM contra CMV, o el aumento de
predominantemente latente, es esperado que estos agentes
4 veces el nivel de IgG con un intervalo de 4 semanas.
no sean efectivos para el tratamiento de la mononucleosis
Tambin se puede cultivar a partir de muestras de orina y
infecciosa. Actualmente no hay tratamiento antiviral efectivo
exudado farngeo u otras muestras clnicas.
contra VEB, sin embargo si el cuadro de mononucleosis
La introduccin de m todos m s refinados como la
infecciosa es debido a CMV el tratamiento de eleccin es
hibridizacin in situ, la reaccin en cadena de la polimerasa
ganciclovir, otros agentes efectivos son valganciclovir,
(PCR, por sus siglas en ingls), y PCR en tiempo real, que
foscarnet, cidofovir.
permiten la demostracin del genoma viral en el material en
estudio, as como los basados en la utilizacin de anticuerpos
monoclonales, hacen el diagnstico especfico del virus.
PRONSTICO
La mononucleosis infecciosa es una enfermedad que tiende
DIAGNSTICO DIFERENCIAL a la curacin espontnea sin secuelas en la mayora de los
caso s. El p ro b le m a fu n d am en ta l es que pued e ser
La mononucleosis infecciosa, dada la diversidad de sus
incapacitante por perodos ms o menos prolongados.
manifestaciones clnicas, puede confundirse con mltiples
Afortunadamente las complicaciones graves son muy raras,
padecim ientos. Algunas infecciones, com o adenovirus,
pero pueden causar la muerte o dejar secuelas importantes,
toxoplasm a, rubola, faringitis estreptoccica originan
tal como sucede con las neurolgicas y con la ruptura del
cuadros clnicos con leucocitos y linfocitosis parecidos a la
bazo.
mononucleosis infecciosa por VEB. Sin embargo, en estas
entidades no se demuestran anticuerpos heterfilos. Por lo
PREVENCIN
tanto, en algunos casos solamente las pruebas de laboratorio
permiten hacer el diagnstico diferencial. En el transcurso Dado que para la diseminacin del virus se requiere un
del padecimiento pueden plantearse situaciones clnicas que contacto ntimo, no son necesarias medidas de aislamiento
obliguen a establecer diagnstico diferencial con amigdalitis de pacientes con mononucleosis infecciosa. Se recomienda
estreptocccica, difteria, leucemia, fiebres eruptivas de la que quienes han padecido mononucleosis sean excluidos
infancia, meningoencefalitis viral, tifoidea, brucelosis y como donadores de sangre por lo menos durante seis meses
h e p a titis in fe c c io sa , en tre o tra s. La e v o lu c i n del despus del episodio agudo, debido a que linfocitos
padecimiento y los exmenes de laboratorio propios de la infectados pueden persistir en la circulacin sangunea varios
mononucleosis infecciosa, as como los de cada uno de los meses.
padecim ientos sealados proporcionarn al clnico la Hasta el momento no se dispone de vacuna eficaz. La
orientacin adecuada. preparacin de una vacuna se ha visto obstaculizada por la
 MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
potencialidad oncognica del VEB. Sin embargo, con los
avances tecnolgicos se ha logrado la clonacin del genoma
viral y la purificacin polipptidos del VEB. Una vacuna,
que utiliza vector de los antgenos relevantes del VEB al
virus de la vacuna ha resultado con buenas posibilidades en
modelos animales.
BIBLIOGRAFA
Ambrosius, K.: Hepatitis en el nio con mononucleosis
infecciosa. Bol. Md. Hosp.. Infant (Mx), 1972, 29:
221.
Anderson, J.. Britton, S., Emberg, I., Andersson, U., Henle,
W., Skoldenberg, B. y Tisell, A.: Effect of aciclovir on
infectious m ononucleosis: a double-blind, placebo
controlled study. J. Infec. Dis., 1986, 153: 283.
Bemstein, A.: Infectious mononucleosis. Medicine, 1940,
19: 85.
Candy, B., Hotopf, M.: Steroids for symptom control in
infectious mononucleosis. Cochrane Daabase
Rev., 2006;3:CD004402.
C heesernan, S.H.: Infectious m ono n u cleosis. Sem in.
Hemafol., 1988, 25: 261.
Cohn, J.I.: Epstein-Barr virus infection. N. Engl. J. Med.,
2000, 343: 481-492.
D av id so h n , I.: S e ro lo g ic d ia g n o sis in in fe c tio u s
mononucleosis. JAMA, 1937, 108: 289.
De Ory, F., E chevarra, J.M .: Valoracin de criterios
serolgicos para el diagnstico de m ononucleosis
infecciosa. Enferm. Infecc Microb. Clin., 1989, 7: 485.
Epstein, M.A., y Crawford, D.H.: Gammaherpesviruses:
E p ste in -B a rr v iru s. En: Topley & W ilso n s
Microbiology and Microbial Infections 9th ed. Vol. 1.
Virology, London, Arnold, 1998, p.p. 351-366.
Evans, A.S.: infectious mononucleosis and other mono-like
syndrome. N. Engl. J. Med., 1972, 286: 836.
Evans, A.S.: Infectious m ononucleosis in University o f
Wisconsin students. Reports o f five-year investigation.
Am. J. Hyg., 1970, 71: 342.
G olubiatnokov, R., A lien, V.D., Stedm an, M. Olm os
Blancarte, M.P. e Inhom, S.L.: Prevalence of antibodies
to Epstein-Barr virus citomegalovirus and toxoplasma
in Mexican highland community. Am. J. Epidem., 1973,
97: 116.
Gorgievski-Hrisoho, M., Hinderer, W., Nebel-Schickel, H.
y cois.: Serodiagnosis o f infectious mononucleosis by
using recom binant Epstein-Barr virus antigens and
enzyme-linked immunosorbent assay technology. J.
Clin. Microbiol., 1990, 28: 2305.
623
Heath, C. W., Brodsky, A.L. y Potosky, A.I.: Infectious
mononucleosis in a general population. Am. J. Epidem.,
1972, 95: 46.
Henle, G. y Henle. W.: Observations on childhood infections
with the Epstein-B arr virus. J. Infec. D is., 1970,
121:303.
Hoff, G. y Bauer, S.: A new rapid slide test for infectious
mononucleosis. JAMA, 1965, 194: 351.
Meln, S., Mendez, S., Iglesis, B., Boga, J.A., Rodrguez,
M ., F a n ju l, J.L ., M endez, F.J., Dde O rna, M.:
Involvement o f adenovirus in clinical mononucleosis-
like syndrom es in young children. Eur. J. Clin.
Microbiol. Infec. Dis., 2005;24(5):315-318.
Miller, G., Niederman, J.C. y Andrews, L.L.: Prolongud
oropharyngeal excretion o f Epstein-Barr virus after
infectious mononucleosis. N. Engl. J. Med., 1973, 288:
229.
Rickinson, A.B., Yao, Q-Y, y Wallace, L.E.: The Epstein-
Barr virus as a model o f virus-host interactions. British
Med. Bullein, 1985, 41: 75.
Ruz-G m ez, J., Snchez-R ebolledo, J.M ., Silva, C y
Gutirrez, G.: Mononucleosis infecciosa con ataque al
sistema nervioso central. Rev. Mex. Pedia., 1971, 40:
595.
Strauss, S.E.: The chronic mononucleosis syndrome. J. Infec.
Dis., 1985, 157: 405.
Sumaya, C.V. y Ench, Y.: Epstein-Barr virus infectious
mononucleosis in children. I. Clinical and laboratory
findings Pediatrics, 1985, 75: 1003.
Sumaya, C.V. y Ench, Y.: Epstein-Barr virus infectious
mononucleosis in children. II. Heterophil antibody and
viral-specifc responses. Pediatrics, 1985, 75: 1011.
Sumaya, C.V.: Serologic testing for Epstein-Barr virus
developments in interpretation. J. Infec. Dis., 1985, 6:
984.
Thorley-Lawson, D.A.: Basic virological aspects o f Epstein-
Barr virus infections. Semin. Hemaol., 1988, 25: 247.
Vetsika, F.K., Callan, M.: Infectious mononucleosis and
E p ste in -B a rr v iru s. E x p e r Rev. M ol. M ed.,
2004;6(23):1-16.
Weinberg, B., Plentz. A., Weinberg, K.M., Hahn, J., Holler,
E., Jilg, W.: Quantitation of Epstein-Barr virus mRNA
using reverse transcription and real-time PCR. J. Med.
Viroi , 2004;74(4):612-8
Y oung, L.S. E p stein -B arr virus (H erp esv irid ae) En:
Encyclopedia o f Virology., 2nd Edition. Vol. 1. A.
Agranoff & R. Webster. San Diego, Academic Press,
1999. p.p. 487-501
 Captulo 59

PAROTIDITIS

ETIOLOGA resultantes de infecciones pasadas (figura 59-1); la mayor

parte de ellas ocurre entre los cinco y diez aos de edad,
La parotiditis es causada por un virus especfico de la familia
antes de la pubertad, edad en la que son muy raros los casos
Paramyxoviridae. En condiciones naturales slo infecta al
de parotiditis, a diferencia de lo que ocurre en reas con
hombre, pero puede ser inoculado artificialmente a monos,
mejores condiciones sanitarias o ms aisladas. En un estudio
a embriones de pollo y a diferentes cultivos de tejidos. No
seroepidemiolgico realizado en cerca de 20,000 individuos
hay diferencias antignicas entre las diversas cepas aunque
localizados en 46 com unidades, se dem ostr que el
se han podido identificar diversos antgenos, algunos de ellos
fenmeno es semejante en toda la Repblica Mexicana.
relacionados con los virus parainfluenza y Newcastle. El
En Mxico la enfermedad se presenta en edades semejantes
virus de la parotiditis mide aproximadamente 200 nm de
a las que se sufre la rubola y el herpes (figura 59-2). Sin
dimetro, contiene RNA de cadena sencilla, posee RNA
embargo, los programas de vacunacin masiva, aplicando
polimerasa en la nucleocpside y esta ltima representa el
la vacuna a nios de 1 y 6 aos, que desde 1998 se inici en
antgeno soluble (S) detectable en las etapas tempranas de
Mxico, seguramente estn modificando su epidemiologa.
la infeccin. La superficie externa del virus est constituida
Se observa que la aparicin de los casos se ha desplazado
por g lic o p ro te n a s con a c tiv id a d de fusin celular,
hacia edades posteriores a la infancia (figura 59-3). La fuente
neuraminidasa y hemaglutinina y est relacionada con el
de contagio es la saliva de las personas infectadas. El
antgeno viral (V) detestable en las etapas tardas de la
mecanismo de transmisin habitual es el contacto directo,
infeccin.
pero tambin puede ser por objetos contaminados. El periodo
de contagiosidad se inicia desde siete das antes del principio
EPIDEMIOLOGA
del cuadro clnico y term ina nueve das despus, como
La parotiditis es una enfermedad de distribucin universal. mximo. El periodo de incubacin es de 14 a 25 das.
En las reas u rb a n a s es en d m ica con e lev ac io n es
epidmicas, pudiendo atacar a personas de cualquier edad.
PATOGENIA
Aunque no existen estudios epidem iolgicos recientes,
estudios realizados por investigadores mexicanos hace 25 La p arotiditis debe considerarse com o una infeccin
aos, indicaron que en la Ciudad de Mxico, la infeccin o generalizada en la que ms frecuentemente resulta afectada
la enfermedad se adquiere casi siempre en la infancia, pues la glndula partida, aunque puede haber ataque a otros
diversas encuestas serolgicas han demostrado que hacia los rganos y tejidos. El virus entra a travs de la boca y la
quince aos de edad, ms de 90% tienen anticuerpos nariz; se reproduce en el epitelio respiratorio y en el tejido
626 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

<4 5-8 9-12 1 5 10

M eses d e e d a d A os d e e d a d
-------------------- Mxico ---------------- U.S.A.

FIGURA 59-1. Parotiditis. Frecuencia de anticuerpos sricos inhibidores de hemaglutinacin en Mxico y U.S.A.
Era pre-vacunal.

4 8 12 1 5 10 15
Meses de edad Aos de edad
Rubola o O Herpes simple Parotiditis

FIGURA 59-2. Anticuerpos sricos contra rubola, herpes simple y parotiditis en nios de la Ciudad de Mxico.
Era pre-vacunal.

de las glndulas salivales; despus hay un periodo de La in fe cc i n c o n fie re in m u n id ad p e rm an e n te.

viremia, gracias al cual el virus puede localizarse en otros A proxim adam ente una sem ana despus de iniciada la
tejidos glandulares y en el sistema nervioso. En la mayora enfermedad aparecen anticuerpos sricos demostrables por
de los casos el ataque es moderado, sin manifestaciones diversas tcnicas: neutralizacin, fijacin de complemento,
clnicas, o bien, nicamente hay ataque a las partidas. inhibicin de la hemaglutinacin, etc. Estos anticuerpos
 PAROTIDITIS 627

FIGURA 59-3. Casos registrados de parotiditis en la poblacin derechohabiente del IMSS 1973-2005.
628 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRFtEZ
persisten demostrables durante muchos aos; atraviesan la
placenta y confieren proteccin al recin nacido durante los
primeros meses de la vida. Tambin hay inmunidad celular
que se puede poner de manifiesto por intradermorreaccin.
ANATOMA PATOLGICA
En los tejid o s g la n d u la re s hay edem a in te rstic ia l y
perivascular, infiltracin linfocitaria, focos de hemorragia y
en casos graves degeneracin celular. No se han encontrado
cueipos de inclusin. En los conductos de las partidas hay
ac u m u laci n de tejid o n e c r tic o e in filtra c i n de
polimorfonucleares. En los testculos la lesin puede afectar
al epitelio germinal con obstruccin de los tbulos por
acumulacin de detritus epiteliales, fibrina y neutrfilos. En
los casos de encefalitis, el cerebro muestra lesiones de
desmielinizacin perivenosa, con infiltrado mononuclear
perivascular e incremento de la m icroglia, como en las
encefalitis posinfecciosas. Sin embargo, en las encefalitis
prim arias por el virus de la parotiditis se describe lisis
neuronal diseminada sin desmielinizacin.
Las lesiones pueden presentarse en glndulas salivales,
epiddimo, testculos, ovarios, pncreas, tiroides, meninges
y encfalo.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Aproximadamente la tercera parte de las infecciones son
subclnicas. De las dos terceras partes de pacientes con
m anifestaciones clnicas, la m ayora solam ente tiene
inflamacin de una o de las dos partidas y slo una pequea
proporcin tiene ataque a otros territorios.
Parotiditis
La enfermedad puede iniciarse con fiebre, anorexia y cefalea, a
las cuales en un trmino de 12 24 h se acompaan de dolor e
inflamacin de las partidas. En ocasiones sta es la primera
manifestacin y clnicamente se caracteriza por crecimiento de
la regin parotdea, de consistencia blanda, de bordes no bien
definidos, localizado justo abajo del lbulo de la oreja, el cual
se encuentra un poco levantado. Hay dolor que se acenta con
los movimientos del maxilar, y la piel que cubre la regin
parotdea generalmente no muestra cambios. Suele haber
enrojecimiento y edema del orificio del conducto de Stenon.
La fiebre y los sntomas generales casi siempre desaparecen
entre uno y seis das y ocasionalmente no se presentan. El
crecim iento parotdeo es m xim o hacia el tercer da y
desaparece entre tres y seis das despus.
Ataque a otras glndulas salivales
Aunque con poca frecuencia, la inflamacin de las partidas
se acompaa de ataque a las glndulas submaxilares, lo cual
da origen a una tumoracin por abajo del ngulo del maxilar
inferior semejante a la ocasionada por la adenitis cervical.
Las glndulas sublinguales rara vez estn clnicam ente
afectadas y cuando esto sucede hay tumoracin en la regin
submentoniana y en el piso de la lengua.
Meningoencefalitis
La afectacin del sistema nervioso central constituye la
localizacin extraglandular ms frecuente en la infeccin
por el virus de la parotiditis, pudindose identificar la
presencia de pleocitosis hasta en 50% de los casos aunque
la mayor parte de los casos es asintomtica. Esta se presenta
sobre todo cuando la infeccin se sufre antes de la
adolescencia. En un estudio que realizamos para conocer su
frecuencia, en 44 casos de parotiditis fue clnicam ente
evidente, y en los que se practic examen neurolgico
cu id a d o so , exam en de lq u id o c e fa lo rra q u d e o y
electroencefalogram a, encontram os que en 30% haba
evidencia de participacin meningoenceflica. Todos estos
casos fueron benignos, con rpida recuperacin y sin dejar
secuelas aparentes. Es posible que la meningoencefalitis por
virus de la parotiditis sea la neurovirosis ms frecuente, pero
que por su benignidad no se diagnostique sino en una
proporcin muy baja de casos. Cabe comentar que al decir
que estas meningoencefalitis son benignas, nos referimos a
que sus manifestaciones clnicas no son graves y a que no
dejan secuelas aparentes, pero en realidad no sabemos con
exactitud cul es la extensin del dao neural.
La encefalitis y la ataxia cerebelosa tienen una distribucin
bimodal, ya que en un pequeo grupo ocurre en la etapa
aguda de la enfermedad y en la mayora de los casos, siete a
10 das despus del inicio del padecimiento. Existen datos
clnicos y experimentales de estenosis del acueducto de Silvio
e hidrocefalia ocasionadas por este virus. Se ha descrito
sordera transitoria en 4.4%> de los casos y unilateral
permanente en 1:20,000 casos.
Orquiepididimitis/ooforitis
El ataque a testculos y a epiddimo se presenta en 20%> a
30% de los casos, cuando la infeccin primaria se sufre en
la adolescencia o en la edad adulta. Afortunadamente en la
mayora de los casos es unilateral. En nuestro medio es muy
rara, pues como antes se dijo, la infeccin se sufre casi
siempre a edades ms tempranas y en stas es muy baja la
frecuencia de dicha manifestacin.
Suele acompaar a la inflamacin de las partidas, pero
puede presentarse aisladamente. En la mayora de los casos
se presenta durante la primera o la segunda semana de la
enfermedad, pero puede aparecer hasta en la tercera. Adems
de la fiebre y los sntomas generales antes descritos, hay
crecimiento testicular que puede alcanzar hasta cuatro veces
el tamao normal, as como dolor intenso. Estos sntomas
por lo general desaparecen junto con la fiebre, en un lapso
casi nunca mayor de una semana. En la mitad de los casos
hay atrofia glandular, pero como la mayora de ellos son
unilaterales, no es causa importante de esterilidad o de
impotencia sexual, aun en las raras ocasiones en que el ataque
es bilateral.
 PAROTIDITIS
La inflam acin de los ovarios probablem ente es tan
frecuente como la de los testculos; sin embargo, se presume
que por el hecho de tener una cubierta elstica, al contrario
de la tnica albugnea del testculo, no hay atrofia del ovario.
Otras manifestaciones clnicas
La poliartritis migratoria asociada a parotiditis es rara en los
adultos y se ha podido dem ostrar experimentalmente la
persistencia de infeccin hasta por tres meses en cultivo mixto
de clulas de membrana sinovial y condrocitos. La nefritis es
una complicacin poco frecuente en el adulto, pero una serie
de 124 nios mostr hematuria m icroscpica en 29% y
proteinuria en 6.4%, durante la fase aguda de la enfermedad.
La biopsia renal realizada en una nia con hem aturia
persistente, revel glomerulonefritis mesangial proliferativa
leve, con depsito de complejos inmunitarios asociados a
antgeno del virus de la parotiditis. En raras ocasiones puede
haber pancreatitis, tiroiditis, bartolinitis, mastitis, dacriocistitis,
cuyas manifestaciones clnicas se relacionan con el crecimiento
o el dolor de la glndula afectada, as como con los sntomas
generales de cualquier parotiditis.
COMPLICACIONES
Son de frecuencia muy baja. Consisten en sorderas casi
siem pre u n ilaterales, p o r lesin del nervio auditivo,
precedidos de vrtigo y ataxia; neuritis faciales, miocarditis
y artritis; tam bin se han descrito m ielitis transversa y
encefalitis postinfecciosa.
Existe controversia alrededor de la posible asociacin
etiolgica entre infeccin por el virus de la parotiditis,
diabetes mellitus juvenil y fibroelastosis endocrdica, ya que
no han o cu rrid o cam b io s en la fre c u en cia de estas
enfermedades como consecuencia de las extensas campaas
de vacunacin realizadas en los pases desarrollados.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la forma tpica, es decir, el ataque a partidas,
en general no plantea serios problemas pues el cuadro clnico
y el antecedente de contacto casi siempre permiten establecer
el diagnstico sin mayor dificultad. Asimismo, en las otras
form as clnicas, tales com o la m en ingoencefalitis, la
orquiepididim itis, etc., si se asocian a parotiditis, es
relativam ente fcil sospecharlo. En cambio, cuando se
presentan aisladamente hay que recurrir a exmenes de
laboratorio. Estos comprenden el aislamiento del virus y las
pruebas serolgicas. El primero puede, hacerse en saliva, orina
y lquido cefalorraqudeo, pero en la prctica clnica es ms
fcil la determinacin de anticuerpos sricos por medio de las
tcnicas de inhibicin de la hemaglutinacin, fijacin de
complemento, neutralizacin o ELISA. La elevacin de ellos,
de cuando menos cuatro ttulos, entre la fase aguda de la
enfermedad y de la convalecencia, permite establecer el
diagnstico. La identificacin de anticuerpos anti-S o anti-V
m ediante fijacin de com plem ento ayuda a una mejor
629
aproximacin en el diagnstico serolgico, ya que el antgeno
S aparece dos a cuatro semanas despus del inicio de la
enfermedad y persiste durante aos. Una sola muestra de fase
aguda que identifique ttulos elevados de anti-S y bajos de
anti-V o elevacin impoitante de ambos anticuerpos, puede
interpretarse como resultado de una infeccin aguda o reciente.
La prueba de fijacin de complemento para identificar
anticuerpos anti-V se utiliza para determ inar el estado
inmunitario de un individuo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Otros virus tales como pare/influenza 1 y 3, influenza A,
Coxsackie A, echovirus, el virus de la coriom eningitis
linfoctica y el virus de la inmunodeficiencia humana pueden
p ro d u cir inflam acin de las p ar tid as, cln icam ente
indistinguible de la producida por el virus de la parotiditis.
Desconocemos la frecuencia de este tipo de parotiditis.
En la adenitis cervical o preauricular, la tumoracin es de
consistencia dura, de bordes bien definidos, muy dolorosa y
con diferentes relaciones anatmicas que en el caso de la
g l n d u la p a r tid a . La p a ro tid itis su p u rad a o curre
principalmente en neonatos, particularmente en prematuros,
as como en nios mayores con obstruccin de las glndulas
salivales, deshidratacin o inm unosupresin. Existen
cambios inflamatorios en la piel y salida de pus por el
conducto de Stenon. El agente causal ms frecuente es S.
aureus; estreptococo, organismos gramnegativos y bacterias
anaerobias han sido tambin asociadas a este proceso. Hay
otras entidades ms raras que pueden confundirse con
parotiditis: la parotiditis recurrente, los clculos y los tumores
de la partida, el sndrome de Mikulicz y la sarcoidosis. La
evolucin prolongada de todas ellas y los exmenes de
laboratorio, permiten hacer el diagnstico diferencial. Las
dos causas ms frecuentes de orquitis en la infancia son:
parotiditis y la vasculitis asociada a la prpuia de Henoch-
Schnlein. Ocasionalmente debe diferenciarse del escroto
agudo causado por epididimitis o torsin testicular.
TRATAMIENTO
El tratamiento de todas las manifestaciones de la parotiditis
es sintomtico. La enfermedad cura espontneamente y casi
siempre slo requiere de analgsicos y reposo. En relacin
con la orquiepididim itis, es importante sealar que los
esteroides quitan con rapidez el dolor y disminuyen el
crecim iento testicular, pero no existe evidencia de que
prevengan la atrofia.
PRONSTICO
La mortalidad por parotiditis es prcticamente nula y nosotros
no hemos visto una sola defuncin relacionada con ella. Las
complicaciones y secuelas, tal como antes se ha mencionado,
son muy raras.
PREVENCIN
Se dispone de una vacuna eficaz de virus atenuado cuya
aplicacin se recomienda despus del ao de edad. Su uso
630 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
se justifica principalmente en funcin de la prevencin de
la meningoencefalitis y de la orquiepididimitis. En relacin
con esta ltima, existe el riesgo terico de que aumente, si
la inmunidad de la vacuna no es permanente y si no se hacen
revacunaciones, ya que dicha manifestacin clnica es ms
frecuente cuando la infeccin se sufre despus de la
adolescencia. La vacuna de virus vivo atenuado de la
parotiditis se aplica generalmente en combinacin con las
vacunas de sarampin y rubola (vacuna S-R-P), una primera
dosis a los 12 a 15 m eses y un refuerzo a los 6 aos,
proporcionando inmunidad efectiva y duradera. A partir de
enero de 1998 la vacuna triple viral forma parte del esquema
nacional de vacunacin, sin embargo consideramos que esta
vacunacin en pases pobres con otros problemas de salud
ms graves, no puede tener la misma prioridad que otras
vacunas como las de sarampin y tos ferina, entre otras.
A partir de los recientes brotes de parotiditis en Estados
Unidos de Amrica y Canad durante 2006, se est revisando
la eficacia y conveniencia de cada una de las 5 cepas de
virus utilizadas para la elaboracin de la vacuna; la cepa
Jeryl Lynn demostr una eficacia de 95% pero sta se reduce
a 62% en condiciones epidmicas; la cepa Rubini tiene 0%>
de eficacia en condiciones epidm icas; la cepa Urabe
dem ostr una eficacia de de 54-87%) pero se asoci a
meningitis asptica; la cepa Leningrad-Zagreb utilizada en
pases en desarrollo tiene una eficacia del 95% y aunque se
asocia o casionalm ente a m eningitis asptica, sta es
generalmente benigna. Finalmente la cepa Leningrad-3 es
eficaz pero se asocia a m eningitis asptica ms severa.
Asimismo, la edad de presentacin de dichos brotes (18 a
25 aos de edad) ha hecho necesaria la reconsideracin sobre
revacunacin en otros grupos etarios. Las recomendaciones
de CDC de 2007 para revacunacin con la vacuna rubola-
saram p i n -p ap eras en adultos es bajo las sig u ientes
condiciones: en aquellos entre los 19 y 49 aos sin evidencia
de haberse vacunado previamente y/o haber padecido la
enfermedad, se sugieren 1 2 dosis de vacuna. En aquellos
nacidos despus de 1957, se recomienda 1 dosis si tampoco
tiene antecedentes de haber padecido la enfermedad y tiene
VIH, enferm edad crnica pulmonar, diabetes m ellitus,
asplenia, enfermedad crnica heptica, insuficiencia renal,
en programa de hemodilisis, y trabajadores de la salud.
No se dispone de alguna medida eficaz para proteger a
individuos susceptibles expuestos. La gam m aglobulina
hiperinmune no ha demostrado ser til en la prevencin de
la infeccin, ni de la orquiepididimitis ni de ninguna otra
manifestacin clnica.
BIBLIOGRAFA
Brook, I.: Diagnosis and management o f parotiditis. Arch.
Otolaryngol. H eadN eck Surg., 1992, 118: 469.
Bynak, E. B. y Hilleman, M. R.: Live attenuated mumps
vaccine. I. Vaccine development. Proc. Soc. Exp. Biol.
Md., 1966, 123:768.
Cohn H. A ; Ashkenazi A.; N ussinovitch M. Mumps-
associated acute cerebellar ataxia. Am. J. Dis. Child.,
1992, 146: 930.
Gutirrez, G., Ruz-Gmez, J. y Bustamante, C. Ma. E.:
Encuesta serolgica en nios de la Ciudad de Mxico,
V. Investigacin de anticuerpos contra la parotiditis.
Salud Pblica (Mx.)., 1971, 13:483.
Henle, W. y Enders, J. E.: Mumps virus. En: Horsfall, F. L. y
Tamm, I.(Eds.), Viral and rickettsial infections ofman. J.
B. Lippincott Company, 7a. ed. Philadelphia, 1965, p. 755.
Hensel M., Gutjahr P., Kamin W., Schmitt M.J.: Meningitis in
154 children of a pediatric clinic in Germany: clinical and
epidemiological aspects. Klin. Paediatr., 1992, 204: 163.
Hemdon, R. M., Johnson, R. T Davis, L. E.: Ependymitis
in mumps virus meningitis. Arch. Neurol., 1974,30:475.
Hupperts, H. I., Chantler, J, L.: Restricted mumps virus
infection o f cells derived from normal human joint
tissue. J. Gen. Virol., 1991, 72:339.
Kancherla, V.S., Hanson, I.C.: Mumps resurgence in the United
States. J. Allergy. Clin. Immunol., 2006;118:938-41.
Krilov, L. R., Swenson, P: Acute parotiditis associated with
influenza A infection. J. Infec. Dis., 1985, 152:853.
Kocen, R. S., Critchley, E.: Mumps epididymo orchitis and
its treatment with cortisone. Br. J. Med., 1961, 2:20.
Lin, C. Y., Chen, W. P., Chiang, H.: Mumps associated with
nephritis. Child-Nephrol. Urol., 1990, 10:68.
N ussinovitch M.; Brand N.; Frydm an M .; Varsana I.
Transverse myelitis following mumps in children. Acta
Paediatr., 1992, 81:183.
Parkkonen R; Hyoty H.; Koskinen L.; Leinikki P. Mumps
virus infects beta cells in human fetal islet cell cultures
upregulating the expression of HLA class I molecules.
Diabetologia, 1992, 35: 63.
Peltola, H., Kulkami, P.S., Kapre, S.V., Paunio, M., Jadhav,
S.S., Dhere, R.M.: Mumps outbreaks in Caada and
the United States: time for new thinking on mumps
vaccines. Clin. Infec. Dis., 2007;45:459-66.
Ruz-Gmez, J. y Silva-Acosta, J.: Seroepidemiologa del
sarampin, rubola y parotiditis en la Repblica Mexicana.
V. Parotiditis. Salud Pblica (Mx.), 1978, 20:35.
Serafn, J., Alvarez, M. T., Ruz-Gmez, J., Posada, E. y
Gutirrez, O.: Frecuencia de meningoencefalitis por
virus de la parotiditis en nios de la ciudad de Mxico.
Rev. Mex. Pediat., 1973, 42:299.
Sosa-Martnez, J., Lira, M. S., Durn, M. y Benavides, L.:
In v e stig a c i n de a n ticu erp o s in h ib id o res de la
hemaglutinacin del virus de la parotiditis epidmica
en personas de diferentes edades. Bol. Md. Hosp.
Infant. (Mx), 1964, 21:330.
Sultz, H. A., Hart, B. A. y Zielezny, M.: Is mumps virus and
etiologic factor in juvenile diabetes mellitus? J. Ped.,
1975, 86:654.
Welbel, R. E., Stokers, J., Bymak, E. B., Whiman, J. E. y
Hillerman, M. R.: Live attenuated mumps-virus vaccine.
III. Clinical an serologic aspects in a feld evaluation.
N. Engl. J. Med., 1967, 276: 245.
XV. SNDROME DE
INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA

El sndrome de inmunodefieiencia adquirida (SIDA) es
una entidad nosolgica reconocida desde hace poco tiempo
(1981) que ocurre en individuos previamente sanos y que
se caracteriza por alteraciones inm unitarias profundas,
in feccio n es b acterian as re c u rre n tes o por grm enes
oportunistas y la aparicin de formas poco comunes de
ciertas neoplasias malignas. La enfermedad es causada por
el virus de la inmunodefciencia humana (VIH), el cual
comprende dos subtipos: el VIH-1, de amplia distribucin
en las Amricas, Europa, el Caribe y parte central del este
de frica, y el VIH-2 limitado principalmente a partes del
oeste de frica.
ETIOLOGA
El VIH pertenece a una subfamilia de retrovirus citopticos,
no transformantes denominados lentivirus; otros lentivirus
caractersticos son: el virus visna y el virus de la artritis-
encefalitis caprina, los cuales producen enferm edades
deg en erativ as crnicas en ganado bovino y caprino,
respectivamente; un tercer lentivirus, el virus de la anemia
infecciosa equina, causa episodios de fiebre y anemia
hemoltica en el ganado equino.
El nombre de retrovirus proviene del hecho de que el virus
se replica a travs de un paso intermedio constituido por la
sntesis de ADN, paso en el cual la informacin gentica
fluye de ARN a ADN, lo cual constituye una inversin del
habitual flujo de la informacin gentica (de ADN a ARN).
Los VIH-1 y VIH-2 tienen una estructura similar, aun
cuando son gentica e inmunolgicamente diferentes. La
Captulo 60
SINDROME DE
INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA
homologa gentica del VIH-2 con respecto al VIH-1 es de
49%. Ambos son virus que tienen un genoma de ARN, de
un dimetro aproximado de 100 nm, y una envoltura lipdica.
El genoma viral tiene tres principales regiones gnicas
denominadas gag, p o l y env, respectivamente. La regin gag
codifica las protenas del core las cuales comprenden la
protena de envoltura interna o p25 (p, de protena y 25 por
el peso molecular de 25 kd), y varias protenas internas
(como p9 y pl7). La regin p o l codifica la transcriptasa
inversa, enzima de extraordinaria importancia que dirige la
trascripcin del genoma ARN del virus en una copia de ADN
(ADNc) la cual puede integrarse finalmente en el ADN
cromosmico de la clula husped; codifica adems una
proteasa (plO), la cual acta sobre protenas codificadas por
la regin gag y p o l y los convierte en molculas activas, y
una integrasa (p31), la cual es esencial para la integracin
viral en el ADN de la clula husped. Finalmente la regin
env codifica dos importantes glicoprotenas (gp) de envoltura
d e n o m in ad a s g p l2 0 y gp41. La g p l2 0 se p ro y e c ta
externamente del virin, en tanto que la gp4l es una protena
anterior en la superficie del virus. Estas protenas de
envoltura externa, principalm ente la g p J 20, difieren
substancialmente entre los subtipos de VIH.
Otros genes se han identificado y son igualmente de
importancia. Dos genes, denominados ta tyrev son esenciales
ya que codifican protenas reguladoras que aumentan la
replicacin viral; en cambio, el gen n e f (antes llamado orf-
B), codifica protenas que inhiben la replicacin viral; la regin
634 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRfEZ
v//interviene en la maduracin de las protenas virales, en el
momento en que los virus empiezan a ser liberados de las
clulas. Se han identificado otros genes, algunos especficos
para el VIH-1 (vpu) o el VIH-2 (vps) los cuales funcionan en
estadios tardos de la replicacin viral. La protena vpu
promueve la liberacin de virus maduros de la superficie de
la clula hospedero, y la protena codificada por vz/sirve como
un factor de virulencia viral para los nuevos viriones liberados.
EPIDEMIOLOGA
Si bien se han detectado anticuerpos anti-VIH en sueros
obtenidos en 1959 en Zaire y analizados retrospectivamente,
los primeros casos de SIDA fueron reconocidos en Los
ngeles, Cal. (EUA), en junio de 1981. En junio de 1993, el
nmero de casos de SIDA oficialmente notificados en ese
pas alcanz la cifra de 289,320 y se consider que esta cifra
por una parte representaba una subestimacin de los casos
totales, debido a deficiencias en el diagnstico o notificacin
a los sistemas de vigilancia epidemiolgica y que, por otra
parte, constitua slo la punta del iceberg de pacientes
infectados por VIH. A mediados del 1995, la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) estim 18.5 millones de adultos
y 1.5 millones de nios infectados por VIH en el mundo.
Un total de 39.5 millones (34.1-47.1 millones) de personas
vivan con el VIH en diciembre del 2006. Esta cifra incluye
los 4.3 m illones de nios y adultos (3.4-6.6 m illones)
infectados por el VIH durante el 2006, alrededor de 400,000
casos ms que en el ao 2004 (cuadro 60-1).
Transmisin
La infeccin por VIH puede adquirirse por transmisin
sexual, por exposicin parenteral a sangre o derivados
(transfusin y a travs de agujas contaminadas con sangre,
como en el caso de usuarios de drogas intravenosas o
accidentalmente en trabajadores de la salud) y de madres
infectadas a sus productos durante el periodo perinatal. Rutas
menos frecuentes de transmisin son a travs de trasplantes
de rganos, tejidos y recipientes de semen contaminado.
El riesgo de adquirir la infeccin depende del tipo de
exposicin; as, despus de recibir una transfusin de un
donador seropositivo, la probabilidad de adquirir la infeccin
es c e rc a n a a 100% ; p o r e x p o sic i n nica a aguja
CUADRO 60-1. Resumen mundial de la epidemia de SIDA.
Personas que vivan con el VIH en 2006
Total
Adultos
Mujeres
Menores de 15 aos
Nuevas infecciones por VIH en 2006
Total
Adultos
Menores de 15 aos
Fuente: Reporte d e la situa ci n d e la E pidem ia d e SIDA, d ic ie m b re 2006, ONUSIDA.
h ttp ://d a ta .u n a id s .o rg /p u b /E p iR e p o rt/2 0 0 6 /2 0 0 0 _ E p iu p d a te _ e s.p d f
contaminada de 0.4%; por contacto heterosexual nico de
0.001%; el riesgo en homosexuales depende de mltiples
factores como el nmero de compaeros sexuales, la relacin
anal receptiva, el grado de traumatismo rectal; en caso de
transmisin perinatal vara de 14% a 50%.
Debe tenerse en cuenta que la infeccin por VIH no tiene la
alta transmisibilidad de otras enfermedades infecciosas como
por ejemplo la infeccin por el virus de la hepatitis B. Esto se
debe principalmente a las diferencias en el nmero de partculas
infectantes que se hallan en forma libre en los diferentes fluidos
corporales, excepto en el lquido cefalorraqudeo (fuente poco
probable de infeccin). As por ejemplo, el nmero de partculas
infectantes del VIH que se encuentra en 1 mi de plasma o de
semen es 10 a 50; en cambio, en el caso del virus de la hepatitis
B en un volumen similar de sangre pueden encontrarse entre
100 y mil millones de partculas infecciosas.
Durante los primeros aos de la epidemia se describieron
de acuerdo con la dinmica de la transmisin del VIH tres
patrones geogrficos:
El patrn 1 observado en pases industrializados; donde el
v iru s se tra n sm ita p rin c ip a lm e n te e n tre ho m b res
homosexuales y drogadictos intravenosos, por lo que la
infeccin predominaba en el sexo masculino.
El patrn II se describi sobre todo en frica y el Caribe;
en estas reas la infeccin predom ina en la poblacin
heterosexual.
El patrn III se observaba en reas de Europa del Este y
de A sia; lugares donde la infeccin recin se haba
introducido. Por lo tanto, no se identificaba un patrn
caracterstico de transmisin.
Con la mejor comprensin de la infeccin por VIH/SIDA
y el desarrollo de la epidemia en Asia se reconoci que la
d iferen c iac i n de d istin to s p atrones g eo g rfico s de
transm isin de VIH era una sobresim plificacin de la
pandemia. Los pases que inicialmente mostraban un patrn
p re d o m in a n te de tra n sm isi n con el tiem po han
evolucionado a diferentes patrones, la propagacin de la
infeccin en los principales grupos de individuos infectados
por VIH fueron determinados por la existencia y grado de
diversas conductas de alto riesgo.
Los primeros casos de SIDA en Mxico se informaron en
1983 y el primer caso de SIDA en nios en nuestro pas se
notific en el ao de 1985. Despus de un crecimiento lento
39.5 millones (34.1-47.1 millones)
37.2 millones (32,1-44.5 millones)
17.7 millones (15.1-20.9 millones)
2.3 millones ( 1.7-3.5 millones)
4.3 millones (3.6-6.6 millones)
3.8 millones ( 3.2-5.7 millones)
530,000 (410,000-660,000)
 SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
en los primeros aos, la epidemia registr un crecimiento
exponencial en la segunda mitad de los aos ochentas: al
inicio de la dcada de los noventa este crecim iento se
amortigu, mostrando una desaceleracin a partir de 1994.
De acuerdo a informacin obtenida del Centro Nacional para
la Prevencin y el Control del VIH/SIDA (CENSIDA), los
casos acumulados suman, hasta junio del 2007, 112,830
(figura 60-1), de los cuales 2,720 casos (2.4%) corresponden
al grupo de menores de 15 aos de edad. No obstante, el
CENSIDA calcula que el nmero total podra ser de hasta
182,000 casos considerando el subregistro y el retraso en la
notificacin.
El comportamiento de la epidemia es la conjuncin de
varios tipos de epidemias en donde las diferentes velocidades
de crecim iento estn determ in ad as en las diferentes
localidades, municipios o entidades por: (1) antigedad de
los primeros casos autctonos de SIDA; (2) modos de
tra n sm isi n p re p o n d e ra n te s ; (3) d isp o n ib ilid a d de
su scep tib les y (4) adopcin de m edidas preventivas
especficas en cada poblacin. Durante los ltimos aos se
han observado cambios importantes en las categoras de
transmisin en adultos. La transmisin sexual en hombres
an es predominantemente homo-bisexual. Los casos de
SID A p o r tra n sfu si n sa n g u n e a y h e m o d e riv a d o s
comenzaron a disminuir a partir de 1998 y en los ltimos
aos no se han reportado casos relacionados con esta forma
de transm isin. La proporcin de casos atribuibles a
transmisin sexual corresponde actualmente al 96.1%> de
FIGURA 60-1. Casos de SIDA acumulados en Mxico por ao de notificacin y diagnstico. Fuente: Registro
Nacional de casos de SIDA. Datos al 30 de junio del 2U07.
635
los casos acumulados entre hombres y el 88.8% de los casos
acumulados en mujeres. Aunado a esto, resalta el hecho de
que la proporcin hombre: mujer ha variado de 14:1 en 1985
a 6:1 en el ao 2003 para los grupos ms afectados (25 a 39
aos).
En la figura 60-2 se muestran las categoras de transmisin
en adultos y pediatra. Otro factor de riesgo de importancia
son las transfusiones de sangre y derivados. En el ao 1986,
se promulg la ley obligatoria del escrutinio para VIH de
toda sangre a ser transfundida, la cual se ampli a partir del
27 de mayo de 1987, prohibindose toda comercializacin
de sangre o derivados (Artculo 334 de la Ley General de
Salud). De esta manera los casos de infeccin por esta va
prcticamente han desaparecido. Actualmente la epidemia
de SIDA en Mxico presenta un patrn cada vez ms
heterosexual, y ms rural, mientras que la transm isin
sangunea est bajo control. As, pas de ser una epidemia
de hombres que tienen sexo con otros hombres y mujeres
transfundidas, a ser un padecimiento de transmisin sexual
en la mayor parte de los casos, con predominio de hombres
que tienen sexo con otros hom bres pero con una clara
tendencia al incremento en heterosexuales. Al aumentar el
nmero de mujeres infectadas se incrementa potencialmente
en consecuencia el nmero de casos de transmisin perinatal.
Al respecto es importante sealar que Mxico cuenta con
una poltica nacional de tratamiento gratuito, la cual intenta
cubrir al 100%) de las mujeres embarazadas para interrumpir
la transmisin perinatal del VIH, no obstante an no hay
636 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

Categoras de Transmisin en Adultos

i Homosexual
33.2% II Bisexual
III- 39.1 III Heterosexual
IV Transfusin sangunea
Hombres V Hemofilia
VI Donador remunerado
VII Usuario de drogas I. V.
VIII Exposicin ocupacional
IX Homo usuario drogas I. V.

9%

IV- 10.
I Homosexual
- 8 8 .8 % II Bisexual
III Heterosexual
IV Transfusin sangunea
Mujeres V Hemofilia
VI Donador remunerado
VII Usuario de drogas I. V.
I - 0% VIII Exposicin ocupacional
II - 0% IX Homo usuario drogas I. V.
V - 0%
VIII - 0%
IX - 0%

Categoras de Transmisin de Casos Peditricos

I Perinatal
II Transfusin sangunea
ni - 4.6% III Transmisin sexual

II - 6.2% 1-91%

Nios Nias

- 77.8%

FIGURA 60-2. Categoras de transmisin del SIDA en adultos y nios. Casos acumulados 1983-2007. Fuente:
SS/DGE. Registro Nacional de Casos de SIDA. Datos al 30 de junio de 2007.
 SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
una disminucin en el nmero de casos y tan slo durante el
ao 2007 se reportaron 41 casos por transmisin perinatal
hasta el mes de junio.
Transmisin del VIH de la madre al nio
Mltiples nombres se han dado a este tipo de transmisin:
transmisin vertical, intrauterina, transplacentaria, perinatal
y congnita. Desde el inicio de la epidemia han existido
co n tro v ersias respecto al m om ento en que ocurre la
transmisin perinatal del VIH.
En algunos casos la infeccin tiene lugar en una etapa
temprana de la gestacin. Por ejemplo, se ha demostrado el
virus en fetos de 13 a 20 sem anas. As m ism o, se ha
recuperado, en ocasiones, de la sangre del cordn umbilical.
Adems de la transmisin in tero, puede ocurrir infeccin
intraparto por exposicin del producto a la sangre materna
o a secreciones genitales infectadas, o a ambas a la vez. La
importancia de este tipo de transmisin radica en que se
puede evitar m ediante diferentes estrategias com o la
profilaxis con antiretrovirales durante el embarazo y parto
as como mediante la realizacin de cesrea programada en
mujeres infectadas por VIH-1 con carga viral >1,000 copias
a la sem ana 38 de g e staci n , antes de que se haya
desencadenado el trabajo de parto y de que se presente
ruptura de membranas.
Existe un riesgo adicional por lactancia materna del 14%
en casos de infeccin establecida y del 29% en infeccin
primaria. En pases en vas de desarrollo, en los cuales no
existe la posibilidad de alimentacin artificial, las ventajas
de la lactancia natural superan los riesgos de la alimentacin
artificial o mixta, por lo que, a diferencia de los pases
desarrollados, no se recomienda como medida de prevencin
la suspensin de la lactancia materna. En Mxico no se
recomienda administrar seno materno en caso de tratarse
hijo de madre infectada con VIH-SIDA.
El riesgo de transmisin vertical del VIH-1 de una madre
infectada al producto vara entre 11%> y 50%). No existen
pruebas de que una madre infectada pueda transmitir el virus
al nio despus del nacimiento, exceptuando a travs de la
leche materna; la variabilidad de estos porcentajes ha sido
atribuida a numerosos factores: caractersticas de virulencia
del virus, caractersticas inherentes de la poblacin estudiada
(ej. enfermedad materna avanzada, CD4+ bajas, infeccin
aguda durante el embarazo, infecciones concomitantes),
administracin de tratamiento antiviral durante el embarazo,
alimentacin al seno materno y factores obsttricos. No hay
evidencias de que el VIH pueda transm itirse entre los
miembros de una familia, de padres a hijos o viceversa a
travs de contacto estrecho (excluyendo al sexual) o por
compartir utensilios y servicios del hogar.
PATOGENIA
El paso inicial en la infeccin por VIH es la unin a la clula
blanco; el VIH tiene un selectivo tropismo por la subpoblacin
637
de linfocitos cooperadores (linfocitos T4); la razn es que
estas clulas expresan en alta densidad en su membrana una
protena, la protena CD4, la cual constituye un receptor de
alta-afinidad de la glicoprotena de la envoltura g pl20 del
virus, lo que permite su unin a la clula. Este receptor se
ex presa tam bin en su b p o b lacio n es de m onocitos,
macrfagos, clulas gliales y probablemente neuronas. Si bien
la protena CD4 constituye la principal molcula de superficie
para la entrada del virus, es probable que otras molculas de
superficie sean importantes en este paso, como los receptores
de quimiocinas CCR-5 CXCR4. El papel del co-receptor
CCR5 ha quedado demostrado bajo la observacin de que
los sujetos homocigotos a mutaciones de este correceptor son
resistentes a la infeccin por VIH-1.
Una vez que el VIH se une a la clula husped a travs de
la gp!20, se produce la fusin de la envoltura externa del
virus a la membrana celular a travs de la gp4l, con lo que
el VIH entra en la clula, pierde su envoltura proteica, libera
su ARN y las protenas codificadas por la regin pol, como
la transcriptasa inversa, en el citoplasma. Esta enzima dirige
la construccin de una cadena de ADN sobre la plantilla de
ARN viral, y en un segundo paso cataliza la copia de la
cadena recin sintetizada para producir un ADN de cadena
doble o ADN proviral. Este ADN proviral se integra en el
ADN cromosmico de la clula husped (paso mediado por
la in te g ra sa d e sc rita p re v ia m e n te ). D espus de su
integracin, el ADN proviral del VIH pasa a un estado
productivo, en el cual el ADN proviral se transcribe en ARN
viral y A R N m ensajero, el cual codifica la sntesis de
protenas virales, necesarias para la replicacin viral,
mediante el uso de las funciones metablicas de la clula
husped. Los estadios finales comprenden el proceso de
ensam blaje o encapsulacin viral y la protrusin en la
superficie celular; en esta etapa el virus adquiere una
envoltura lipdica, siendo finalmente liberado para infectar
a otras clulas y repetir el ciclo. No se han dilucidado
totalmente los factores que influyen en el paso del virus del
estado latente al estado productivo. Influirn los niveles de
expresin de las protenas reguladores de la replicacin viral,
el grado de mediacin del genoma viral, as como la activacin
de la clula infectada; en este sentido, se consideran como
potenciales activadores otros patgenos: virus de la hepatitis
B, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus del Herpes
simple y la estimulacin alognica, como seran la exposicin
a semen, sangre y otros tejidos alognicos. Durante la fase
asintomtica de VIH (clnica latente), los niveles circulantes
del virus y las cuentas de CD4+ permanecen esencialmente
constantes, el proceso infeccioso se encuentra es un estado
de equilibrio: el grado de infeccin de las clulas es muy
semejante al grado de muerte de las clulas infectadas. Con
ensayos realizados de inhibidores de proteasas se observaron
los siguientes hallazgos: la carga de virus circulante disminuye
rpidamente hasta el 99%>, esta rpida reduccin signific que
la clula infectada produce virus por 1 2 das y que el tiempo
de infeccin a replicacin es muy corto. Con la cada inicial
del virus circulante hay un incremento del nivel de las clulas
638 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CD4+. Actualmente se calcula que al menos dos mil millones
de clulas mueren y son reemplazadas cada da.
Con la replicacin viral se produce la muerte de la clula
infectada. El mecanismo ntimo no est aclarado totalmente.
Es probable que en este efecto ltico intervenga el exceso
de protenas virales, as como AD N proviral no integrado al
genoma de la clula husped. Un mecanismo adicional, que
se apoya por experimentos in vitro, es la formacin de
sincitios o clulas gigantes por fusin celular, fenmeno
mediado por las glicoprotenas de envoltura viral que se
expresan en la superficie de la clula infectada y que son
reconocidos por los receptores CD 4 de linfocitos no
infectados; estas clulas experim entan en pocos das
degeneraciones baloniform es (tum efaccin celular por
alteracin de la permeabilidad de la membrana), lo que
conduce finalmente a la muerte celular. Otros mecanismos
de deplecin celular son: los linfocitos T4 pueden unir en
su superficie externa protenas virales como la gpJ20, por
lo que son reconocidos com o extraos por el sistem a
inmunitario y en consecuencia destruidos; alternativamente
las clulas infectadas por el VIH pueden presentar cambios
en el fenotipo de los antgenos de histocompatibilidad (HLA)
de la clase I, y de esta manera ser susceptibles al ataque
inm unitario; igualm ente, las clulas infectadas pueden
volverse ms susceptibles a la superinfeccin por otros
patgenos (como citomegalovirus), lo cual puede llevar ms
rpidamente a la deplecin de las clulas T, que son las clulas
crticas de la activacin de la respuesta inmunitaria especfica,
tanto celular como humoral. Esta inmunosupresin adquirida
explicara la gran susceptibilidad de los pacientes a presentar
tanto infecciones or grmenes poco frecuentes (grmenes
oportunistas) como neoplasias m alignas, al afectarse el
sistem a de vigilancia inm unitaria del organismo. Cabe
considerar, adems, que las clulas infectadas muestran
alteraciones en la liberacin de citocinas (como IL-2) y de
interfern alfa y beta, ante estmulos virales.
Sin embargo, los linfocitos T4 no son las nicas clulas
afectad as por el V IH. C om o habam os m encionado,
subpoblaciones de monocitos y m acrfagos pueden ser
infectadas por el virus. La infeccin de m onocitos y
macrfagos conducen a un defecto en la capacidad funcional
de estas clulas, tanto en lo que se refiere a su capacidad de
migracin (quimiotaxis) as como a la actividad microbicida
de las mismas. La afectacin de los macrfagos alveolares
se ha sugerido com o explicacin al increm ento de la
susceptibilidad que presentan los pacientes con SIDA a
neumona por Pneumocystis jiroveci, en comparacin con
otros pacientes inm unocom prom etidos. Igualm ente es
probable que se altere la liberacin de citocinas de estas
clulas, y se ha sugerido que la liberacin incrementada de
interleucina-1 (IL-1) (antes pirgeno endgeno) y del factor
productor de necrosis (FN T o caquectina) podra ser
importante en la patognesis de la fiebre crnica que con
frecuencia presentan los pacientes con SIDA; as mismo, la
caquectina, ptenle agente catablico, p odra ser un
mediador de la caquexia que presentan estos enfermos. Un
aspecto de gran importancia es que los monocitos y los
macrfagos son ms resistentes al efecto ltico del VIH que
los linfocitos T4, por lo que podran ser im portantes
reservorios para la persistencia viral, lo mismo que para la
diseminacin viral a diferentes tejidos, principalmente al
sistema nervioso central (SNC). Finalmente, la alteracin
funcional de las clulas fagocticas tambin compromete a
los neutrfilos polimorfonucleares, lo cual explicara la
susceptibilidad de estos pacientes a la infeccin por
grmenes pigenos.
Por otra parte se observan tambin anormalidades de los
linfocitos B, las cuales consisten en activacin policlonal
de estas clulas, por lo que los pacientes con SIDA suelen
presentar hipergam m aglobulinem ia; sin em bargo, en
respuesta a nuevos antgenos, la produccin de anticuerpos
es pobre; esta regulacin anormal de las clulas B explica
la m ayor susceptibilidad a infecciones por grm enes
capsulados, como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae en individuos infectados con VIH.
La patognesis de la encefalopata que se observa en
pacientes con SIDA se considera que es la resultante de la
infeccin del tejido cerebral por VIH. Se han postulado
varios mecanismos, como la liberacin de toxinas o citocinas
(o ambas) por las clulas del sistema monocito-macrfago
o linfocitos, las que disminuiran las funciones de neuronas
y clulas gliales; la infeccin de clulas endoteliales por el
V IH , lo que re su lta ra en d isfu n c i n de la b arre ra
hematoenceflica; infeccin directa de clulas gliales y
m u erte n e u ro n a l; b lo q u eo de la u nin de fa c to re s
neurotrpicos, como la neuroleucina, a las neuronas, por la
unin competitiva de la glicoprotena de envoltura del VIH
al mismo receptor; y dao directo del tejido cerebral causado
por las glicoprotenas de envoltura del VIH.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La infeccin con el VIH resulta en una amplia gama de
consecuencias clnicas que van desde portador asintomtico
del virus, hasta infecciones oportunistas graves y neoplasias
m alig n as. La en ferm ed ad deno m in ad a sndrom e de
inm unodeficiencia adquirida (SIDA) ocurre cuando el
husped infectado, ya con graves alteraciones en sus
mecanismos de defensa, no puede controlar microorganismos
oportunistas o neoplasias malignas que rara vez causan
enfermedad en el individuo inmunocompetente. En el cuadro
60-2 se indican los criterios operacionales adoptados para
la definicin de SIDA en poblacin general (segn el Centro
de Control de Enfermedades de Estados Unidos) y en el
cuadro 60-3 se muestran los adaptados por la Organizacin
Mundial de la Salud para los pases en vas de desarrollo,
con escasos recursos diagnsticos.
El SID A , en a d u lto s se c la sific a c ln ic a m e n te e
inmunolgicamente de acuerdo a las recomendaciones de
los CDC (Centros de Control de Enfermedades de los Estados
Unidos), de 1993. Esta clasificacin incluye la correlacin
de la cuenta de linfocitos T CD4+ con las manifestaciones
clnicas (cuadros 60-2 y 60-3).
 SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA 639

CUADRO 60-2. Sistema de clasificacin para la infeccin por VIH/SIDA revisada en 1993 (CDH).
Categora Clnica
Nmero de clulas CD4+ A B C
> = 500/mm3 Al B1 C1
200-499/ m m 3 A2 B2 C2
< 2 0 0 /m m 3 A3 B3 C3
Los casos c la s ific a d o s c o m o A3, B3, C 1 , C2 y C3 se co n sid era n casos d e SIDA (ver c u a d ro d e ca te g o ra s clnicas)

CUADRO 60-3. Estadios clnicos de la infeccin por el VIH, CDC. 1993.

Estadio clnico A
Las siguientes manifestaciones
constituyen el estadio clnico "A"
de la enfermedad:
Infeccin o Sndrome Retroviral
Agudo (SRA)
Infeccin asintomtica
Unfadenopata generalizada
persistente (LGP)
En aproximadamente dos
tercios de las personas
infectadas aparece despus de
la primoinfeccin por el VIH un
sndrome retroviral agudo" (SRA)
inespecfco a las 2 a 3
semanas que no es discernible
de un "sndrome
mononuclesico" y que consta
de fiebre, faringitis,
Unfadenopata, erupcin
macular en piel, mialgias y
artralgias y a veces
esplenomegalia. Este cuadro
dura de dos a tres semanas,
pero es diferente del proceso
que a largo plazo lleva
finalmente al SIDA. Despus de
este sndrome viral agudo
generalmente existe un periodo
asintomtico de varios aos,
pero a veces pueden
presentarse adenopatas en
sitios extrainguinales aue duran
ms de un mes, manifestacin
llam ada "linfadenopata
persistente generalizada1 (LPG)
CDC 1993. Sistema d e c la s ific a c i n revisado pa ra la in fe c c i n de l VIH/SIDA entre ad o le sce n te s y adultos. MMWR 1992; 41 (no. RR-17)
Estadio clnico B
El estadio clnico "B" com prende
manifestaciones clnicas que denotan
progresin de la enfermedad, pero
que por si solas no clasifican al
paciente com o enfermo de SIDA. Estas
son:
Sintomtico (sin condicin A ni C)
Candidiasis orofarngea o vaginal,
persistente por mas de un mes o que
responde pobrem ente al tratamiento
Leucoplasia vellosa de la lengua
Displasia cervical severa o
carcinom a in situ
Enfermedad plvica inflamatoria
Herpes zoster en ms de una
aerm atom a o por ms de dos
episodios
Prpura trom bocitopnica dioptica
Neuropata perifrica
Listeriosis
Angiomatosis bacilar
Sndromes constitucionales (alguno
de los dos siguientes): Sndrome de
fiebre prolongada de origen
desconocido por ms de un mes.
Sndrome de enferm edad diarrelca
crnica por ms de un mes
Estadio clnico C
El estadio clnico "C" define un caso de SIDA
por medio de las entidades clnicas asociadas
que se presentan en el paciente:
Entidades clasificatorias de SIDA:
Candidiasis de los bronquios, trquea o
pulmones
Canidiasis esofgica
Cncer cervical invasivo
Coccidioidomicosis diseminada
Crpitococosis crnica intestinal (durante ms
de un mes)
Citomegalovirus en cualquier rgano
excepto hgado, bazo, o ganglios linfticos
Retinitis por citomegalovirus
Encefalopata asociada al VIH
Herpes simplex, causando ulceraciones
crnicas por ms de un mes
Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
Isosporosis crnica por ms de un mes
Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt, inmunoblstico o linfoma
primario de cerebro
M ycobacterium tuberculosis pulmonar o
extrapulmonar
M ycobacterium avium-intracellulare o
M. kansasii extrapulmonar
Otras especies de micobacterias
diseminadas o extrapulmonares
Neumona por P. jirovecii
Neumona recurrente (ms de dos episodios
en un ao)
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Septicemia recurrente por Salmonelia spp.
Toxoplasmosis cerebral
Sndrome de Emaciacin con prdida de
peso de ms de 4.5 kg o ms del 10% del
peso usual__________________________________

En 1994, los CDC revisaron la clasificacin para nios
menores de 13 aos de edad basndose en el estadio de la
infeccin, clnico e inmunolgico. Una vez clasificado, el
nio no puede ser reclasificado a una categora menos grave
an si las condiciones clnicas o inmunolgicas mejoran, lo
mismo ocurre para el adulto (cuadros 60-4 y 60-5). Esta
clasificacin es de importancia para el pronstico y manejo
de los nios con VIH-SIDA.
Historia natural de la infeccin por VIH
En pediatra las manifestaciones dependen de la va de
adquisicin de la infeccin, es decir, de si el nio adquiri
la infeccin en forma perinatal, o si sta se adquiri por
transfusin de sangre o contacto sexual (abuso sexual o
actividad sexual en adolescentes). En este sentido, de los
2,720 casos de infeccin por VIH peditricos acumulados
de 1983-2007,84.4% haban adquirido la infeccin en forma
640 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 60-4. Sistema de clasificacin para la infeccin de VIH en pediatra. CDC 1994 (menores de 13 aos).
Categora Criterios
Categora E Comprende nios hasta los 18 meses de edad, hijos de madre infectada por VIH, que no
pueden ser clasificados com o infectados, pero que presentan anticuerpos contra VIH,
Categora N: Nios sin signos o sntomas aue se consideren secundarios a infeccin por VIH o que
Asintomticos presenten nicamente una de las siguientes condiciones enunciadas en la Categora A.
Categora A: Nios con 2 o ms de las condiciones listadas a continuacin, pero sin ninguna de las
Sintomatologa leve listadas en las categoras B y C.
Linfadenopatas (> 0.5 cm en ms de 2 sitios; si son bilaterales equivale a un sitio)
Hepatom egalia Esplenomegalia. Dermatitis Parotiditis Infeccin respiratoria superior
persistente o recurrente Sinusitis u otitis media.
Categora B: Nios que cursan con sintomatologa diferente a las categoras A y C, pero atribuible a la
Sintomatologa moderada infeccin por VIH.
Ejemplos de esta categora:
Anemia (<8 g/dl), neutropenia (< 1,000/mm3), o trom bocitopenia (<100,000/m m 3) que
persiste por ms de 30 das, Meningitis, neumona, septicemia bacteriana (un solo episodio).
Candidiasis orofarngea que persiste por ms de 2 meses en nios mayores de meses e
edad. Cardiomiopata. Infeccin por citomegalovirus, que se inicia antes de 1 mes de
edad, diarrea recurrente o crnica. Hepatitis Estomatitis por virus Herpes Simplex (VHS)
recurrente (ms de 2 episodios en un ao) Bronquitis, neumonitis, esofagitis por VHS con
inicio antes del mes de edad. Herpes Zoster que incluya a! menos 2 episodios diferentes o
ms de un derm atom a. Leiomiosarcoma. Neumonitis intersticial linfoidea o com plejo de
hiperplasia linfoidea pulmonar. Neuropata. Nocardlosis. Fiebre persistente (ms de un
mes). Toxoplasmosis con inicio antes de un mes de edad. Varicela diseminada.
Categora C: Infeccin bacteriana grave, mltiple o recurrente (al menos 2 infecciones confirmadas con
Sintomatologa grave cultivo en un perodo de 2 aos) de los siguientes tipos: septicemia, neumona, meningitis,
en hueso o articulaciones, absceso de un rgano interno o caviad del cuerpo (excluyendo
otitis media, piel superficial, abscesos de mucosas o infecciones relacionadas a catteres)
Candidiasis esofgica o pulmonar (bronquios, trquea, pulmones).
Cocciioidomicosis diseminada (en otro sitio diferente al de los pulmones, cervical o
nodulos linfticos (hiliares).
Criptococosis extrapulmonar.
Criptosporidiosis o isosporidiosis con diarrea que persista por ms de 1 mes.
Enfermedad por citomegalovirus con inicio de sntomas a edad mayor de 1 mes (en un sitio
diferente de bazo, hgado o nodulos linfticos)
Encefalopata
infeccin por VHS que cause una lcera m ucocutnea que persista por ms de 1 mes; o
bronauitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin, que afecte a nios mayores de un
mes de edad.
Histoplasmosis diseminada.
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma primario en cerebro,
Linfoma de Burkitt, inmunoblstico o linfoma de clulas grandes, de clulas B o de fenotipo
inmunolgico desconocido.
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
M ycobacterium tuberculosis diseminado o extrapulmonar, micobacterias de otras especies
o no identificadas diseminadas, com plejo M ycobacterium avium o M ycobacterium kansasii
diseminado.
Neumona por Pneumocystis carinii
Septicemia por Salmonella (no typhi) recurrente.
Toxoplasmosis cerebral con inicio despus de 1 mes de edad.
Sndrome de desgaste en ausencia de una enferm edad concurrente que sea diferente a la
infeccin por VIH._____________ _______________________________________________________

vertical, 11.9% por transmisin sangunea y 3.7% por va
sexual.
Se ha estim ado que el ndice con el cual individuos
sero p o sitiv o s que adquirieron la infeccin postnatal
desarrollan SIDA es de 4% a 10% por ao postinfeccin.
Mosser y colaboradores efectuaron un seguimiento en 288
adultos homosexuales infectados por VIH y encontraron que
nueve aos despus de la infeccin, 50% de los pacientes
haban desarrollado SIDA y 25% el complejo relacionado
con el SIDA. Seguimientos a largo plazo demostraran que
entre 10 y 15 aos postinfeccin la gran mayora de los
pacientes podran desarrollar la enfermedad.
 SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA 641

CUADRO 60-5. Categoras inmunolgicas para la infeccin por VIH en pediatra.

< 1 2 m eses 1-5 a os 6 -1 2 aos
C a te g o ra In m u n o l g ic a %
ul % ul % ul
Sin evidencia de inmunosupresin >1,500 >25 >1,000 >25 > 500 >25
Inmunosupresin moderada 750-1,499 15-24 500-999 15-24 200-499 15-24
Inmunosupresin grave <750 <15 <500 <15 <200 <15

En general el intervalo entre la infeccin y el inicio de los
sntom as del SIDA es m s corto en nios infectados
perinatalmente que en aquellos infectados por transfusin;
en este ltimo caso, a su vez, el lapso es ms corto en nios
que en adultos. Cuando la adquisicin de la infeccin fue
perinatal, los sntomas se presentan entre los 4 y 6 meses,
hacindose el diagnstico de SIDA a una edad media de 17
meses y mediana de 9 meses; en cambio, cuando la infeccin
se adquiri postransfusin, el intervalo de tiempo hasta el
diagnstico de SIDA es de una media de 24 meses y una
mediana de 17 meses.
CUADRO CLNICO
Aunque muchas de las manifestaciones de la infeccin por
VIH del nio son sim ilares al del adulto, hay algunas
diferencias. As, en nios el periodo de incubacin es ms
corto, las infecciones bacterianas graves y recurrentes son
ms frecuentes, al igual que el cuadro de neum onitis
intersticial linfoidea; otras, en cambio, son mucho menos
frecuentes que en el adulto: sarcoma de Kaposi y otras
neoplasias malignas (linfomas del SNC) e infecciones por
patgenos oportunistas, como toxoplasmosis, tuberculosis,
histoplasmosis y cryptococosis.
Es m uy im portante destacar que la eficacia de los
tratamientos actuales est modificando el cuadro clnico
habitual de los pacientes y sim ultneam ente un nuevo
captulo de manifestaciones est relacionado al tratamiento,
como son lipodistrofia, acidosis, diabetes, etc., como parte
de las manifestaciones actuales.
En el caso de los adultos las manifestaciones inespecficas
ms frecuentes son prdida de peso, diarrea intermitente y fiebre.
Neumonitis intersticial linfoidea
Uno de los aspectos ms caractersticos de la infeccin por
VIH es el cuadro de neumonitis intersticial linfoidea (NIL),
que se presenta casi exclusivamente en nios, tpicamente
despus de los 2 aos de edad. Se presenta con una
frecuencia del 25-30% de los casos. Es una enfermedad
intersticial crnica, en la cual los nios desarrollan un
infiltrado reticulonodular bilateral difuso y progresivo. Una
variante nodular ha sido denominada hiperplasia linfoide
pulmonar. En la biopsia, se observan agregados nodulares
peribronquiales, algunos con centros germinativos, as como
infiltrado Iinfoplasmocitario en los tabiques alveolares y
peribronquiales. E studios de hibridacin in situ con
CUADRO 60-6. Manifestaciones sistmicas al ingreso
en nios con infeccin sintomtica por VIH en el
Hospital Infantil de Mxico.
M a n ife s ta c io n e s %
Prdida de peso (25%) 66,6
Diarrea (15 das) 54.1
Fiebre (15 das) 50.0
Adenomegalias 45.8
Hepatoesplenomegalia 41.6
Fuente: Avila, C. Soria, C., N avarrete , S., Pava, N,, V alencia , P.,
Santos, J.I.: M a nifesta cio nes clnicas d e la in fe c c i n po r virus d e la
in m u n o d e fic ie n c ia h u m a n a en nios, Bol. Med. Hosp. Infant. Mex.
46:448, 1989.

Manifestaciones no especficas
CUADRO 60-7. Infecciones recurrentes o graves en
Muchos nios con infeccin sintomtica por VIH tienen nios con infeccin sintomtica por VIH en el Hospital
sn to m as in e sp e c fic o s com o lin fa d e n o p a ta , Infantil de Mxico.
hepatoesplenomegalia, candidiosis oral, deficiencia en el Tipo (%)
crecim iento po n d o estatu ral, diarrea, prdida de peso
Candidiasis m ucocutnea 75.0
(sndrome de desgaste), dermatitis eccematoide crnica o 70.8
Neumona
fiebre. En el cuadro 60-6 se m encionan las principales Septicemia 33.3
manifestaciones sistmicas (al ingreso en el hospital) de 24 Plodermatitis 33.3
nios con infeccin sintomtica por VIH. Infeccin urinaria 20.8
Son comunes en nios con SIDA, a diferencia de los Otitis m edia aguda 20.8
adultos infectados, las infecciones bacterianas graves y Tuberculosis 8.3
re c u rre n te s p rin c ip a lm e n te p o r S. p n e u m o n ia e , H. Estomatitis herptica 4.1
influenzae, Salmonella y S. aureus (cuadro 60-7). Berstein Absceso heptico pigeno 4.1
y colaboradores estudiaron 46 nios con infeccin por VIH, Herpes zoster facial 4.1
constatando en los mismos, 27 episodios de sepsis, 5 de Fuente: Avila, C. Soria, C., N avarrete, S., Pava, N., V alencia , P.,
Santos, J.I.: M a nifesta cio nes clnicas d e la in fe c c i n por virus d e la
meningitis y 6 de neumona. Con frecuencia las infecciones in m u n o d e fic ie n c ia h u m a n a en nios. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex.
bacterianas son la causa de la muerte en nios con SIDA. 46:448, 1989.
 642 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
frecuencia logran demostrar, adems del VIH, al virus de
E pstein-B arr (V EB); este hecho, aunado a los ttulos
elevados de anticuerpos anti-VEB en pacientes con NIL, ha
sugerido que este virus interviene en la patogenia del cuadro.
El cuadro clnico consiste en una insuficiencia respiratoria
de instauracin gradual, a diferencia de la neumona por
P neum ocystis jir o v e c i que suele (no siem pre) ser de
aparicin ms aguda; son frecuentes la Unfadenopata
sim tric a g e n e ra liz a d a , p a ro titis b ila te ra l c r n ic a ,
hep a to m e g a lia y el h ip o c ra tism o d ig ita l; si bien el
diagnstico definitivo se realiza por biopsia pulmonar,
actualmente existe el consenso de que el cuadro clnico y
las imgenes radiogrficas son tan caractersticos que se
puede establecer el diagnstico presuntivo con base en ellos.
Se considera que los nios con NIL tienen mejor pronstico
que los pacientes con infecciones oportunistas. En este
sentido se ha comunicado que la sobrevida media puede ser
de hasta seis veces mayor.
Encefalopata
Un progresivo deterioro neurolgico se produce cuando el
VIH infecta el sistema nervioso central. La encefalopata
por VIH puede ser dividida en una fase temprana y una fase
tarda. En la fa se temprana los sntomas principales son:
disminucin en la capacidad de concentracin, prdida de
la memoria y lentitud mental. Son frecuentes igualmente
los signos afectivos y anorm alidades como hipertona,
hiperreflexia, temblores, ataxia y resultados anormales en
la evaluacin del estado mental. El estudio del lquido
cefalorraqudeo muestra que en aproximadamente 50% de
los pacientes hay incremento de protenas, pero la pleocitosis
es poco frecuente. La tomografa axial computarizada (TAC)
muestra datos de atrofia cerebral, desproporcionada con la
edad del paciente.
Lafa se tarda se caracteriza por un incremento de todos los
sntom as y sig n os a n te rio re s, p u d ien d o o b servarse
convulsiones y psicosis. En esta etapa, hay datos de extrema
atrofia cerebral y son comunes cambios en la sustancia blanca.
Desde el inicio de la pandemia, la afeccin del sistema
nervioso central se ha reconocido como una causa frecuente
de morbilidad y puede ser la forma de presentacin de la
en ferm ed ad . Se han d e sc rito una am p lia gam a de
manifestaciones neurolgicas asociadas a VIH en pediatra:
una encefalopata progresiva con deterioro cognitivo, as
como alteraciones motoras y de conducta. Es frecuente la
microcefalia adquirida. Las convulsiones, si bien pueden
o c u rrir, no son una m a n ife sta c i n tp ic a . El
electroencefalograma muestra ondas lentas generalizadas.
En la mayora de los nios con disfuncin neurolgica, no
puede identificarse un patgeno especfico o distinto del
VIH. Existen pruebas convincentes de que el SNC puede
ser directamente infectado por el VIH, y que los nicos
cambios neuropatolgicos pueden estar asociados con esta
in fe c c i n . E stu d io s de im ag en han d em o strad o
anormalidades en el desarrollo de los cerebros de nios
niuiiii ir * .......** ........ ...
infectados por el VIH, y ste se ha detectado en el lquido
cefalorraqudeo y el cerebro. Asimismo, se ha demostrado
que la te ra p ia a n tirre tro v ira l puede m e jo rar el
funcionamiento neurofisiolgico de los nios cuyo sistema
nervioso central se ha visto afectado.
Debe tenerse presente que adems de la infeccin por VIH,
las infecciones del sistema nervioso central por grmenes
oportunistas o efectos secundarios de los tratam ientos
pueden dar origen a manifestaciones neurolgicas.
Infecciones enterales
La incidencia de gastroenteritis es alta en pacientes con
SIDA. En adultos hasta el 77% cursan con diarrea en algn
momento de su enfermedad. La mayora cursa con diarrea
de manera intermitente (47% de los casos), o con un curso
crnico (36%), dependiendo del grado de inmunosupresin.
La causa ms frecuente es Cryptosporidiam. En una revisin,
ms de la mitad de los nios con SIDA observados en el
Hospital Infantil de Mxico presentaban como manifestacin
diarrea (cuadro 60-6). Los pacientes con SIDA y diarrea
frecuentemente (entre 55% y 85%) tienen un enteropatgeno
identificable (dependiendo de la acuciosidad de los estudios).
El sistema gastrointestinal puede ser afectado por muchos
tipos de patgenos, entre los que destacan protozoarios como
Cryptosporidium, Isospora, Mierosporidia, E. histolytica y
G. lamblia; bacterias como el complejo Mycobacterium
avium-intracellulare, Salm onella (no typhi), Shigella y
C am pylobacter. De los v iru s el m s im p o rta n te es
Citom egalovirus, ya que a m enudo causa colitis. Las
infecciones por estos grmenes en pacientes con SIDA tienen
la caracterstica de que provocan diarrea crnica, en algunos
casos de difcil control.
Tuberculosis
La infeccin por Mycobacterium tuberculosis es la mayor
complicacin oportunista que afecta a los adultos infectados
por VIH, estimndose que aproximadamente una tercera
parte de las personas que vivan con VIH en el ao 2006
estaban coinfectadas con M. tuberculosis. En pediatra no
se tiene una estimacin precisa de la frecuencia de co
infeccin VIH-TB y pueden encontrarse diferencias entre
las diversas regiones que obedecen principalmente a la
prevalencia de infeccin por VIH en el grupo peditrico, a
la magnitud de la epidemia de tuberculosis y a la prevalencia
de coinfeccin VIH-TB en la poblacin de adultos. El
manejo de esta infeccin tiene la particular caracterstica de
que su tratam iento se com plica al existir im portantes
interacciones farm acolgicas entre los inhibidores de
proteasa y los antifmicos. En una extensa revisin de adultos
con SIDA se encontr que 26%> tuvieron infeccin por
m ic o b a c te ria s y es im p o rtan te d e sta c a r que o tras
micobacterias como M. avium-intracellulare son tambin
causa frecuente de infeccin aunque su presentacin no
necesariamente es con predominio de sntomas pulmonares.
NNMflMNW*
 SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
Infecciones por grmenes oportunistas
La gran susceptibilidad de los pacientes con SIDA a
infecciones por grmenes oportunistas es explicable en el
contexto de las deficiencias inmunitarias que presentan. De
ah que caractersticamente los grmenes que se presentan
sean los asociados a defectos en la inmunidad celular. La
historia natural de las infecciones oportunistas en los nios
difiere de lo que se observa en los adultos infectados por VIH.
Muchas infecciones oportunistas en el adulto son secundarias
a reactivaci n de pat g en o s o p o rtu n istas adquiridos
previamente, generalmente antes de adquirir la infeccin por
VIH, en un momento en que la inmunidad del husped estaba
intacta. Sin embargo las infecciones oportunistas en el nio
infectado por VIH generalmente son primarias, en un husped
con infeccin establecida por VIH y cuyo sistema inmune
esta co m p ro m etid o . Esto puede llev ar a diferen tes
manifestaciones clnicas por el mismo patgeno entre adultos
y nios. La neumona por Pneumocystis jirovecii (antes P
cariniii) fue reconocida por primera vez en nios desnutridos
y prematuros. Se encuentran anticuerpos en 80% de los nios
entre 2-4 aos de edad. Contina siendo uno de los principales
indicadores de SIDA en nios. La mayor incidencia se
presenta en nios menores de 1 ao, con un pico entre los 3-
6 meses. En un estudio de 177 necropsias realizado en cuatro
hospitales de la Ciudad de Mxico se encontr neumona por
P. jiroveci en 24% de los casos. El Instituto Nacional de
Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (INDRE), inform
que hasta el 31 de diciembre de 1991 se haban comunicado
12.21%) casos de neumona por P. jiroveci (NPJ) en pacientes
con SIDA. En un estudio prospectivo de pacientes con SIDA,
efectuado en el Hospital de Infectologa del CMR, IMSS, se
encontr a P. jiroveci en 51% de los casos de neumona
intersticial. Estas diferencias se pueden deber por un lado a la
heterogeneidad de las poblaciones estudiadas o bien a
deficiencias en la metodologa de diagnstico empleada. Se
ha observado una disminucin en los casos de NPJ desde
que en 1995 se publicaron las guas de manejo profilctico
en todos los hijos de madre infectada por VIH, no obstante
contina siendo una causa de morbimortalidad entre los hijos
de madre infectada por VIH no identificadas. Clnicamente
la neumona por P. jiroveci se caracteriza por fiebre, tos no
p roductiva, disnea, h ipoxem ia y datos auscultatorios
anormales en el pulmn. Los nios inmunocompetentes
pueden tener sntomas respiratorios leves o ser asintomticos.
A diferencia de otros pacientes inmunocomprometidos, en
los que tienen SIDA el tiempo de evolucin suele ser ms
prolongado. As, en el estudio de Kovacs y cois., la duracin
media antes del diagnstico fue de 26 y 5 das, si se trataba de
pacientes con SIDA o no, respectivamente. La radiografa de
trax en los casos tpicos muestra un infiltrado intersticial
bilateral; sin embargo, se han descrito mltiples variantes
radiogrficas, casos leves pueden presentar radiografa de
trax normal (15%). El diagnstico definitivo se establece
mediante la visualizacin directa en muestras de secreciones
bronquiales (inducidas mediante nebulizacin con solucin
salin a a 3% ), o en m u estras o b ten id as por lavado
643
broncoalveolar, la biopsia transbronquial y la biopsia
pulmonar. La infeccin por P jiroveci en asociacin CMV
ensombrece el pronstico de estos pacientes.
Otras infecciones oportunistas incluyen infeccin por
Mycobacterium-avium-intracellulare, esofagitis por Candida,
criptosporidiosis, infeccin crnica por el virus Herpes simple,
Ciyptococcus neoformans, toxoplasmosis, histoplasmosis y
coccidioidom icosis. La infeccin por M ycobacterium
tuberculosis, merece un comentario especial, debido a que s
bien se notifica en menos de 1% de los nios en EE.UU., por
razones de la endemicidad de esta infeccin en los pases
subdesarrollados, es esperable una mayor frecuencia de la
misma en pacientes con SIDA. De acuerdo con el INDRE,
las infecciones oportunistas ms frecuentes en pacientes con
SIDA en Mxico son: candidiosis, que se presenta en 37.6%>
de los pacientes; neum ona por P. jiro ve ci en 12.2%;
tuberculosis en 11.1 %>; infecciones por virus Herpes simple,
en 7.4%; y Herpes-zoster en 7.2% de los pacientes.
La frecu en cia de estas in feccio n es ha d ism inuido
considerablemente en relacin directa al uso oportuno de
profilaxis y la eficacia de los antirretrovirales.
Neoplasias malignas
Otra de las manifestaciones caractersticas de los pacientes
con SIDA es la aparicin de neoplasias malignas. El sarcoma
de Kaposi se observa principalmente en los adultos, siendo
su presentacin poco frecuente en los nios. Dentro de este
grupo de manifestaciones, tambin se incluyen las neoplasias
del sistema nervioso central, como los linfomas no Hodgkin
primarios del cerebro.
DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR VIH
El diagnstico se basa en la sospecha de infeccin, en el
conocimiento de los factores de riesgo, en la presentacin
clnica y en la confirmacin por pruebas de laboratorio.
La demostracin de anticuerpos anti-VIH puede realizarse
por varios mtodos, como el ensayo inm unoenzimtico
(ELISA) e inm unoelectrotransferencia (W estern-Blot).
Cuando son realizados por un laboratorio experimentado, cada
uno de ellos es muy seguro para detectar anticuerpos anti-
VIH. El ELISA es el mtodo ms ampliamente utilizado por
su bajo costo relativo, simplicidad y porque permite la
deteccin en m ltiples m uestras. La sensibilidad y la
especificidad del mtodo son de 95%> a 99%. Tiene como
limitaciones principales el hecho que puede ser negativo en
individuos que se hallan en las primeras ocho a 12 semanas
de la infeccin o en individuos con deficiente respuesta de
anticuerpos (pacientes con enfermedad avanzada o con
hipogammaglobulinemia como complicacin), y el ndice de
falsos p o sitiv o s de la prueba, que puede ser de 1%
aproximadamente (dependiendo de la prevalencia local de la
infeccin por VIH); esto ltimo parece relacionarse con una
reaccin no especfica de anticuerpos del suero con restos
celulares de cultivos de linfocitos donde se propag el virus
644 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

utilizado en la preparacin del antgeno. De ah que si la prueba
de ELISA resulta positiva, se recomiende realizar una segunda
prueba ms especfica (prueba confirm atoria), como la
inmunoelectrotransfereneia. En la inmunoelectrotransferencia
o Western Blot, el suero reacciona con los antgenos virales
separados electroforticamente y en caso positivo se forman
bandas caractersticas resultantes de la reaccin entre el
anticuerpo y las protenas virales especficas. Esta prueba tiene
una especificidad de 100%.
Se considerar como persona infectada por el VIH o
seropositiva aquella que presente: a) dos resultados positivos
de pruebas de tamizaje de anticuerpos (ELISA, aglutinacin
o pruebas rpidas), y prueba confirmatoria Western Blot
positiva, b) dos resultados positivos de pruebas de tamizaje
de anticuerpos con cuadro clnico sugerente de infeccin.
No se n e c e sita re a liz a r W. B lo t. c) a lg u n a p ru e b a
suplementaria positiva (cultivo, Ag p24, PCR).
Hay un problema adicional al interpretar los resultados en
los nios. Las pruebas de deteccin de anticu erpos,
incluyendo las pruebas rpidas, no deben realizarse en nios
menores de 18 meses debido a la transferencia trasplacentaria
de anticuerpos matemos; pbr esta razn se recurre a pruebas
virolgicas. Una prueba positiva (por ejemplo deteccin del
VIH por cultivo, o reaccin en cadena de la polimerasa DNA,
o ensayos de RNA) indica probable infeccin por VIH, pero
no la confirma, por lo que se debe obtener una segunda
muestra tan pronto como sea posible despus de que se
dispone del primer resultado. Actualmente la deteccin de
antgeno p24 ha cado en desuso en los Estados Unidos, por
c o n sid e ra rse una p ru e b a con m en o r se n sib ilid a d y
especificidad durante los primeros meses de vida que otras
pru e b a s v iro l g ic a s. Con las p ru eb as a d ecu ad as
aproxim adam ente 50% de los nios infectados pueden
identificarse cerca del nacimiento y ms de 95% pueden
diagnosticarse entre los 3 y 6 meses de edad.
La prueba de PCR-DNA es usada para identificar la
secuencia viral del VIH en el DNA proviral en clulas
m ononucleares de sangre p erifrica del paciente. La
sensibilidad de una sola prueba tomada antes de las primeras
24 horas de vida es menor de 40%>, pero aumenta a ms del
90%) entre la segunda y cuarta semana de vida. Hacia los 28
das de vida la PCR DNA VIH tiene una sensibilidad del
96% y especificidad del 99% en identificar DNA proviral
del VIH en clulas mononucleares de sangre perifrica.
La prueba de PCR-RNA detecta RNA extracelular en el
plasma y es tan sensible como PCR-DNA para diagnstico
temprano en nios expuestos al VIH. Diversos estudios han
demostrado rangos de sensibilidad que varan de 25-40%)
en la primera semana hasta 90-100%> entre el 2 y 3 mes de
edad. La especificidad es comparable entre ambos tipos de
prueba. No obstante la deteccin de bajos niveles de RNA
VIH (<10,000 copias/ml) puede no ser reproducible y deber
repetirse antes de descartar la presencia de VIH. En el cuadro
60-8 se resumen los criterios aceptados para el diagnstico
de infeccin por VIH.
TRATAMIENTO
El tratamiento del nio con infeccin por VIH debe ser
multidisciplinario. El tratamiento farmacolgico se compone
de dos diferentes intervenciones, una con antirretrovirales
(ARV) especficos, y otra con medicamentos profilcticos,
para dism inuir el riesgo de algunas de las infecciones
oportunistas ms frecuentes.
La disponibilidad de tratamiento antiretroviral altamente
activo (TARAA) ha m odificado el curso natural de la
enfermedad tambin en nios; no obstante, en general, se
tiene menos experiencia en el uso de los diferentes ARV en
pediatra que en la poblacin de adultos. Actualmente se
utilizan medicamentos con diferentes mecanismos de accin
y que com binados increm entan significativam ente su
eficacia; no se recomienda la monoterapia.
El estadio clnico de la infeccin nos va a permitir decidir
el inicio del tratamiento antirretroviral. Basndose en la
cuantificacin de los linfocitos CD4+ y/o en presencia de
una infeccin definitoria de SIDA. La cuantificacin de
carga viral por PCR es un muy til indicador para decidir
junto con la cuenta de clulas CD4+ el inicio del tratamiento

CUADRO 60-8. Diagnstico de infeccin por VIH en pediatra.

Diagnstico
Infectado por VIH
Exposicin perinatal
Sero-revertor
Criterios
Nio menor de 18 meses, VIH+ o hijo de madre infectada por VIH y que tiene resultados
positivos en 2 determinaciones separadas ( se excluye la del cordn umbilical) de una o ms
de las siguientes pruebas para VIH: Cultivo viral, PCR o antgeno p24 o pue cum ple con los
criterios clnicos para diagnstico de SIDA.
Nio mayor de 18 meses, hijo de madre VIH+ o infectado por productos sanguneos u otros
mecanismos conocidos de transmisin que es VIH+ por ELISA y W. blot repetidas, o con
pruebas suplementarias, positivas del inciso anterior o que cum ple con los criterios clnicos
para el diagnstico del SIDA.
Nio que no rene los criterios mencionados previamente y es seropositivo al VIH por ELISA y
W. blot, siendo menor de 18 meses al realizarse las pruePas o en quien se desconoce el
estado de anticuerpos, pero es hijo de madre infectada por el VIH.
Nio que nace de madre infectada por el VIH y en quien;
Se han docum entado pruebas de anticuerpos contra VIH negativas (2 o ms pruebas de
ELISA negativas realizadas entre los y los 18 meses de edad) aue no tiene criterios clnicos
que definan SIDA y no tiene evidencia de laboratorio de inmunodeficiencia.

m w mwniimiMMUgffl .... ........................

 SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA 645

(si el paciente es asintom tico) o sobre la utilidad del
tratamiento en uso y decidir el momento oportuno para
modificarlo.
Los ARV se deben iniciar en adultos asintomticos con
lin fo c ito s CD 4 < 5 0 0 -/^ 1 y en aq u e llo s p a c ie n te s
sintomticos, independientemente de la cifra de stos. En
pediatra el criterio vara segn la edad, el nmero de
linfocitos CD4+, la carga viral y la presencia de sntomas
(cuadros 60-9 y 60-10).
La decisin sobre el tratamiento depende adems de si el
paciente ha utilizado o no antivirales previamente y la historia
de intolerancia y/o toxicidad.
Actualmente se dispone de los siguientes medicamentos ARV:
1) Inhibidores de la transcriptasa reversa anlogos de
nuclesidos:
a) Z idovudina o AZT, ZDV (retrovir). Dosis: N ios
160 mg/m2sc/dosis cada 8 horas va oral (lmites 90-
180 mg/m2sc/d). Adolescentes 200 mg cada 8 horas
300 m g cada 12 horas. T oxicidad: anem ia,
g ra n u lo c ito p e n ia , m io p ata, h ep ato to x icid ad .
Interacciones: Ganciclovir, TMP/SMZ, interfern-alfa,
acidovir, fluconazol, cido valproico, DFH, cimetidina,
rifampicina, rifabutina, ribavirina.
b) Didanosina o ddl (Videx). Dosis: Nios 90mg/m2sc/dosis
cada 12 horas VO (lmites 90-150 mg). Adolescentes >60
kg 200 mg cada 12 h y <60 kg 125 mg cada 12 horas.
Toxicidad: pancreatitis, neuropata perifrica, nusea,
vmito, dolor abdominal, hiperglucemia. Interacciones:
azoles, quinolonas, delaverdina, IP.
c) Lamivudina o 3TC (3TC). Dosis: Nios 4mg/kg/dosis
cada 12 horas VO. Adolescentes > 50 kg 150 mg cada
12 horas, <50 kg 4 m g/kg/d cada 12 horas (sin
sobrepasar 150mg). Toxicidad: diarrea, vm ito,
exantema, neuropata perifrica, pancreatitis, hepatitis,
neutropenia. Interacciones: TMP-SMZ.
d) Estavudina o d4T (Zerit). Dosis: Nios 1mg/kg/dosis cada
12 horas va oral. Adolescentes >60 kg 40 mg cada 12
horas, <60 kg 30 mg cada 12 horas. Toxicidad: exantema,
neuropata, nusea, vmito, dolor abdominal, diarrea,
pancreatitis, hepatitis. Interacciones: zidovudina.
e) Abacavir o ABC (Ziagenavir). Dosis: >3 meses 8 mg/kg/'
dosis cada 12 horas. Adolescentes mximo 300 mg
cada 12 h. T o x icidad: fatig a , v m ito , fie b re ,
hipersensibilidad. Interacciones no significativas.
f) Emtricitabina o FTC (Emtriva). Dosis: Nios > 3 meses-
17 aos 6 mg/kg/dosis cada 24 horas (dosis mxima 240

CUADRO 60-9. Criterios para inicio de terapia ARV en adultos.

Categora clnica CD4 + Carga viral R ecom endacin
Infeccin retroviral Cita indistinta A Enviar a hospital de tercer nivel para evaluar
aguda o <6 meses de tratamiento protocolizado
seroconversin
Infeccin crnica >350 A Diferir tratamiento. Vigilar cada 3-4 meses
asintomtica con nueva cuenta de CD4 +
200-350 No disponible Tratamiento
200-350 < 100,000 copias ARN viral* Individualizar. Vigilar cada 3-4 meses con
nueva cuenta de CD4 +
200-350 > 100,000 copias ARN viral* Tratamiento
<200 A Tratamiento
Infeccin crnica Cifra indistinta A Tratamiento
sintomtica
a Es re c o m e n d a b le e fe c tu a r CV, a u n q u e no es indisp ensa ble p a ra la to m a d e decisin.
* Valores d e a c u e rd o a la t c n ic a d e RT/PCR (Am pllcor)
Fuente: Gua d e m a n e jo antirretroviral d e las personas co n VIH. M xico, 2007.

CUADRO 60-10. Recomendaciones para el inicio de tratamiento ARV en pediatra.

Edad Categora clnica Categora inm unolgica Carga viral copias/ml Recomendacin
> 12 meses A, B o C 2 3 Independientemente del Iniciar ARV
resultado
Asintomtico (N) Sin inmunosupresin Independientemente del Considerar o diferir
resultado ARV, seguimiento
clnico y CD4+ cada
3 meses
12 meses a C, N, A y o B 2 3 Independientemente del Iniciar ARV
<13 aos resultado
B** y 2 >100,000 Considerar ARV
A o Ny Sin inmunosupresin y <100,000 Diferir ARV
Seguimiento clnico y
CD4+ y CCV cada 3
meses
Fuente: Gua d e m a n e jo antirretroviral d e las personas co n VIH. M xico, 2007.
646 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
mg, > 33 kg 200 mg cada 24 horas. Reacciones secundarias:
hiperpigmentacin, cefalea, nusea, exantema, neutropenia
y acidosis lctica. Interacciones no significativas.
2 - Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa:
a) Nevirapina o NVP (Viramune): Dosis: Nios 120-200
mg/m2sc/dosis cada 12 horas. Iniciar 120mg/m2sc/
dosis cada 24 horas las primeras 2 semanas y luego
dar la dosis total cada 12 horas. Toxicidad: exantema,
sndrom e de Steven-Johnson, sedacin, hepatitis,
diarrea. Interacciones: Induce citocrom o P-450,
rifabutina, rifampicina, triazolam, midazolam, DFH,
digoxina, teoflina, RTV.
b) Efavirenz o EFV (Stocrin). No se recomienda en menores
de 3 aos. Dosis: Una vez al da, 10 kg a <15 kg 200 mg;
15 a < 20 kg 250 mg; 20 a < 25 kg 300 mg; 25 a > 32.5 kg
350 mg; 32.5 a > 40 kg 400 mg; > 40 ms kg 600 mg.
Adolescentes 600 mg. Toxicidad: exantema, confusin,
alteracio n es del sueo, h ep atitis. In teracciones:
astemizol, midazolam, triazolam, estradiol, warfarina,
rifa m p ic in a , rifa b u tin a , D FH , c a rb a m a c e p in a ,
fenobarbital, ketoconazol, claritromicina, SQV.
3.- Inhibidores de la proteasa:
a) Indinavir o IDV (Crixivan). Dosis: Nios en estudio
500 mg/m2sc/dosis va oral cada 8 horas. Adolescentes:
800 mg va oral cada 8 horas. Toxicidad: sabor metlico,
nu sea, d o lo r ab d o m in al, h ip e rb ilirru b in e m ia ,
n e fro litia sis, san g rad o s, anem ia h em o ltica,
hiperglicemia. Interacciones: Induce la citocromo P-450,
astemizol, ciasapida, triazolam, midazolam, rifampicina,
rifabutina, ketoconazol, claritromicina, NVP, SQV.
b) Ritonavir o RTV (Norvir). Dosis: Nios 350-400 mg/
m2sc/dosis cada 12 horas va oral. Iniciar con 250 mg/
m2sc/dosis cada 12 horas e incrementar a dosis total
en 5 das. Adolescentes 300 mg VO cada 12 horas,
iniciar con 300 mg cada 12 horas e incrementar a dosis
total en 5 das. Toxicidad: Cefalalgia, vmito, diarrea,
dolor abdom inal, parestesias, hepatitis, sangrados,
pancreatitis, hiperglicem ia, anorm alidades en los
lpidos. Interacciones: Induce la citocrom o P-450,
meperidine, diacepam, astemizol, ciasapida, triazolam,
m id a z o la m , rifa m p ic in a , rifa b u tin a , e stra d io l,
carbamacepina, fenobarbital, dexam etasona, DFH,
SQV
c) Saquinavir o SQV (Invirase). Dosis: No aprobado su
uso en pediatra. Estudios clnicos evalan la seguridad
de su uso en combinacin con un segundo IP como RTV
o LPV-RTV. Adolescentes >16 aos de edad 1000 mg
en combinacin con 100 mg de RTV. SQV slo debe
usarse en combinacin con RTV o LPV-RTV (nunca
sin booster). Toxicidad: cefalalgia, vmito, diarrea,
dolor abdom inal, parestesias, hepatitis, sangrados,
hiperglicem ia. Interacciones: Induce la citocrom o
P450, astem izol, cisaprida, triazolam , m idazolam ,
rifam picina, rifabutina, estradiol, carbam acepina,
fenobarbital, dexametasona, DFH, NVP, ketoconazol,
clindamicina, IDV.
d) Amprenavir o APV (Agenerase). No usar en menores
de 3 aos. Dosis: Nios/Adolescentes solucin <50 kg
22.5 mg/kg/dosis cada 12 horas o 17 mg/kg/dosis cada
8 horas va oral (mximo 2.8 gr al da). Cpsulas: 20
mg/kg cada 12 horas va oral o 15 mg/kg cada 8 horas
va oral (mximo 2.4 gr al da). Toxicidad: Vmito,
diarrea, parestesias en boca, sndrom e de Steven
Johnson, hiperglicemia, anemia hemoltica, sangrados.
Interacciones: EFV, astemizol, cisaprida, midazolam,
rifampicina, lidocana, vitamina E, sulfonamidas, etc.
e) Lopinavir-ritonavir o LPV/r (Kaletra). Dosis: Nios
de 6 meses a 12 aos sin NVP o EFV, en base a LPV,
7 a < 15 kg 12 mg/kg/dosis cada 12 horas va oral, 15
a < 40 kg 1Omg/kg/dosis cada 12 horas, >40 kg 400
mg va oral cada 12 horas. Nios que reciben NVP o
EFV, 6 meses a 12 aos, en base a LPV: 7 a < 15 kg 13
mg/kg/dosis cada 12 horas va oral, 15 a < 40 kg 11 mg/
kg/dosis cada 12 horas, >40 kg 533 mg va oral cada
12 horas (dosis mxima 533 mg). Toxicidad: Diarrea,
cefalalgia, astenia, nusea, vmito. Incremento de
triglicridos y colesterol sricos, exantema. Son raros:
sangrado en hemoflicos, pancreatitis, hiperglicemia,
cetoacidosis, diabetes y hepatitis. Interacciones: No
adm inistrar con antiarrtm icos, antihistam nicos,
c isa p rid a , m id a zo la m , rifa m p ic in a . O tros:
anticonvulsivantes, dexam etasona, claritrom icina,
rifabutina, ketoconazol.
f) F o s-am p ren av ir o f-A PV (L exiva). D osis: slo
adolescentes 1400 mg cada 12 horas va oral o 1400 +
200 mg RTV cada 24 horas va oral. Toxicidad: vmito,
nusea, diarrea, exantema (incluyendo sndrome de
Stevens Johnson, hiperbilirrubinemia).
4.- Inhibidores de fusin:
Enfuvirtide o T-20 (Fuzeon). No aprobado su uso en
lactantes. Dosis: Nios y adolescentes (6 a <16 aos)
2 mg/kg (mximo 90 mg) cada 12 horas va subcutnea
en antebrazo o abdomen, adolescentes > 16 aos 90 mg
cada 12 horas va subcutnea en antebrazo o abdomen.
Toxicidad: Casi todos los pacientes (98%) presentan
reaccin local en el sitio de la inyeccin, incluyendo
dolor, induracin, eritema, nodulos y quistes, prurito y
equim osis. U sualm ente estos sntom as son leves a
m o d erad o s, au n q u e p u ed e h ab e r casos sev ero s.
Usualmente la reaccin en el sitio de aplicacin dura de
3 a 7 das, aunque hasta en el 24% de los casos puede
durar ms de 7 das. Toxicidad: No tiene interacciones
significativas.
Tratamiento de las infecciones bacterianas
En los pacientes con SIDA la fiebre es un motivo frecuente
de consulta y hospitalizacin; con frecuencia es muy difcil
discriminar si la causa de la fiebre es la enfermedad de base
 SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA 647

o una infeccin bacteriana o por grmenes oportunistas. De Inmunizaciones

ah que se recomiende, debido a que la integridad de los
mecanismos de defensa del husped se halla crticamente
afectada, iniciar en etapa temprana el tratamiento antibitico,
lo cual depender de la epidem iologa local. Agentes
frecuentes del proceso infeccioso son Streptococcus
p n e u m o n ia e , H a e m o p h ilu s in flu e n za e , Sa lm o n ella ,
Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa-negativos.
En pacientes con catteres intravasculares debe considerarse
adems a Pseudomonas y Candida.
Tratamiento de las infecciones por grmenes
oportunistas
Debe considerarse que muchos de los microorganismos
oportunistas que van a ser causa de procesos infecciosos
graves se hallan en forma latente dentro del propio husped;
sta es una de las razones esgrimidas para explicar la mayor
frecuencia de estas infecciones en adultos que en nios, ya
que stos por la menor edad tienen menos probabilidad de
ser portadores de estas infecciones. Si bien el tratamiento
va a depender del agente etiolgico, hay principios generales
como diagnstico temprano e inicio rpido de la teraputica
especfica, siendo frecuente la necesidad de continuar el
tratamiento luego de la fase intensiva, con un esquema de
m an ten im ien to o p ro fila x is. En el cu adro 60-11 se
especifican los agentes etiolgicos y los respectivos
esquemas teraputicos recomendados.
A pesar de la respuesta inm une subptim a que se ha
observado en los nios con infeccin por VIH; en general,
se ha llegado al siguiente consenso: continuar aplicando las
vacunas inactivadas de rutina; las vacunas vivas atenuadas
por lo general no se recom ienda salvo en el caso del
sarampin, la parotiditis, la rubola y la varicela, las cuales
pueden administrarse a nios que no estn severamente
inmunocomprometidos (linfocitos CD4> 15%). Se est a la
espera de datos adicionales sobre el rotavirus y el virus del
papiloma humano, ya que este virus se asocia con un mayor
riesgo de cncer perineal en la infeccin por el VIH. Un
caso especial a considerar en la aplicacin de la vacuna BCG
(por riesgo de enfermedad diseminada por M. bovis) por lo
cual la aplicacin de la misma idealmente debe realizarse
en nuestro medio tan pronto como sea posible, antes de
que se establezca una inmunodeficiencia ms profunda.
Por aos hubo una preocupacin por la replicacin del
virus del V IH, debido a la activacin inm une tras la
vacunacin, pero se sabe actualmente que la replicacin viral
puede au m en tar tra n sito riam e n te sin aum ento de la
progresin de la enfermedad.
PRONSTICO
Los pacientes infectados con VIH se clasifican en diferentes
estadios, los cuales dependen de si est o no est confirmado

CUADRO 60-11. Tratamiento de infecciones oportunistas en el nio infectado por VIH.

Microorganismo Cuadro clnico Diagnstico Frmaco Duracin Tx (das)
P. jirovecll Neumona Observacin en TMP/SMX 20 (TMP) 21
espcimen o tejido Pentamidina 4 7-10
Atovaquona 30-40 21
Toxopiasma gondii Encefalitis TAC, biopsia Pirimetamina 1-2 42
Leucovorin 10-25 42
Sulfadiazina 200-400 42
Cryptosporidium Gastroenteritis Observacin en heces Nltazoxanlda 3-10
Paromomicina 30
Azitromicina 5-10 10
Microsporidiasis Gastroenteritis Observacin en heces Albendazol 7-5
isospora Gastroenteritis Observacin en heces TMP/SMX 10 (TMP) 7-10
Candida Candidiasis oral Gram de la lesin Nistatina 7 7-14
Fluccnazol 3 7-14
Itraconazol 2.5 7-14
Ketoconazol 5-10 14
C. neoformans Esofagitis Cultivo, tincin de tinta Anfotericlna 0.7-1.5 14
china 5-Fluocltocina 100 14
Citomegalovirus Meningitis, fungemia, Fundoscopa, cultivo Ganciclovir 10 14-21
neumona Foscarnet 180 14-21
Herpes simplex Estomatitis Prueba de Tzank Aciclovlr 60 7-14
Varicela zoster Varicela zoster Prueba de Tzank Aclclovlr 80 5-7
Mycobacterium- Infeccin diseminada Ziehl-Nielsen, cultivo Claritromicina 7.5 42
avium-intracelluiare Etambutol 15-25 42
Rifabutina 10-20 42
Ciprofloxacina 20-30
Fuente: Treating opportunistic infections a m o n g HIV-Exposed a n d nfected children. R e com m en datio n from CDC, the N ational Institutes of
Health an d th e Infectious Diseases Society o f A m erica , d e c . 3, 2004. p p 1-74.
h ttp://aid sinf o .n ih.g o v /c o n te n tf iles/T re a tm e ntofO !_C hildre n.p d f

B U |p n .\o p iz o p o s n j g -JB jnoijJB d u r n a e n ^ s bj b o p Jo n o B s p
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pBpo Bun b o jjn o o B isiu n jjo d o ou.isiubjo jo jo d uoiooojui
BJ A SOSOUJ ' f l op BIpOUI pB p o BUn B lIBZOlduJO SBUIOJUIS
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A (SOSOUI 3 J B 6 o p SO SOUIU SOJSO o p BipOUI BplAOJqOS Bj)
SOSOUJ J J o p pB p o B] B BpBOlJSOUoBip SO U9 IOOOJUI BJ A SOSOUJ
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8179
 SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
profilctica disminuye 70% el riesgo de conversin por
accidentes. Todos los centros de atencin de pacientes deben
organizar programas de prevencin de accidentes y disponer
de ARV para sus trabajadores.
Prevencin de la transmisin perinatal
Antes de la introduccin de las intervenciones para la
reduccin de madre a hijo del VIH-1 las tasas de transmisin
vertical era del orden del 25%. El riesgo de la transmisin
de madre a hijo se ha asociado con la enfermedad por VIH
avanzada materna, carga viral plasmtica materna y nmero
de linfocitos CD4+, la ruta de nacimiento, la duracin de la
ruptura de membranas (especialmente cuando sta es mayor
a 4 horas), la premalurez y el periodo de lactancia. Durante
los ltim o s 10-15 aos la in tro d u c c i n de c esrea,
alimentacin con frmula y la terapia antirretroviral ha
reducido la transmisin a menos del 2% de las mujeres
em barazadas. La atencin est ahora volviendo a la
minimizacin de los posibles efectos secundarios de drogas
tanto para la madre y el nio.
Uno de los avances ms importantes en transmisin perinatal
del VIH fue el estudio multicntrico ACTG 076 que se llev
a cabo en EUA y Europa en donde se demostr que administrar
AZT de la semana 13 a 34a del embarazo y durante el parto a
mujeres embarazadas infectadas por VIH y al recin nacido
durante 6 semanas disminua el riesgo de transmisin de
25.5% a 8.3%), a partir de lo cual surgieron recomendaciones,
en 1994 en EUA y desde 1999 en Mxico, de ofrecer este
tratamiento a toda mujer embarazada infectada, ya que reduce
en 67.5%) el riesgo de transmisin perinatal en mujeres con
caractersticas similares a las del estudio.
Posterior a la publicacin de los resultados del ACTG 076,
se realizaron diversos estudios con otros ARV, entre los que
destacan el estudio PETRA y el H1VNET 012. No obstante
la posibilidad de usar mltiples medicamentos ARV durante
el embarazo ha dado lugar a una reduccin en la incidencia
de la transmisin perinatal del VIH a <2%, pero ha dado lugar
a aspectos que involucran tanto la toxicidad a corto plazo
como el impacto a largo plazo sobre la mujer y de su hijo. Un
incremento de la toxicidad de la nevirapina se ha observado
entre las mujeres con linfocitos CD4+>250 clZ/xl en el inicio
del tratamiento entre las mujeres embarazadas o a largo plazo
con didanosina y estavudina, por lo que estos frmacos deben
evitarse, si se dispone de otras alternativas. Efavirenz se ha
asociado a defectos de nacimiento en los monos, y varios
casos de defectos del tubo neural se han registrado en los
seres humanos despus de la exposicin durante el primer
trimestre, por lo que el tratamiento con este frmaco debe
evitarse durante el primer trimestre. Los inhibidores de la
proteasa se han asociado con un mayor riesgo de intolerancia
a la glucosa, la preeclampsia y el parto prematuro en algunos,
pero no todos los estudios. La farm acocintica de los
inhibidores nuclesidos y no nuclesidos de la transcriptasa
reversa no ha cambiado significativamente en el embarazo,
de modo que las dosis estndares pueden ser utilizadas. Sin
649
embargo, las concentraciones de varios inhibidores de la
proteasa son ms bajos en el embarazo, por lo que se debe
utilizar RTV como booster. Un tema de gran preocupacin es
el desarrollo de mutaciones que se presentan despus de
administrar una dosis nica de nevirapina a las mujeres y sus
recin nacidos infectados. La utilizacin de la doble terapia
con anlogos de nuclesidos de 3-7 das despus de una dosis
nica de nevirapina a la madre reduce, pero no elimina el
riesgo, del desarrollo de resistencia a la nevirapina; algunos
esquemas alternativos para la prevencin de resistencia estn
en estudio, as como la respuesta de la madre y su hijo a estas
estrategias.
Actualmente existen recomendaciones especficas para
cada escenario variando segn diversos factores en la madre:
cuenta total de CD4+, historia previa de uso de ARV,
semanas de embarazo, entre otros. Dependiendo de estos
factores sern las recomendaciones para el inicio de ARV
en la madre y el producto en el perodo posparto.
Un punto importante a considerar adems de la importancia
de la profilaxis con ARV en la prevencin perinatal del VIH,
lo ms relevante es la educacin de la pareja antes del
embarazo.
Desarrollo de vacunas
Hasta este momento, el desarrollo de una vacuna segura y
efectiva para lograr la prevencin y control de la pandemia
del VIH-1 parece un objetivo lejano. En la actualidad, no
se ha esclarecido que tipo de respuesta inmune correlaciona
con la proteccin contra la infeccin por VIH. No obstante,
sabemos que es necesaria una vigorosa respuesta inmune
celular y humoral para controlar esta infeccin. Se han
desarrollado vacunas usando partcula viral com pleta
atenuada, lo cual no puede ser aceptable siendo esto un riesgo
de enfermedad ya que se estn inoculando partculas virales
com pletas, adem s de la posibilidad de desarrollo de
malignidad asociada a la infeccin por estos virus; en el
caso de una vacuna de virus muertos se corre el riesgo
nuevamente por la inoculacin de partculas virales como
la envoltura de VIH, estructuras antignicas desarrolladas
por ingeniera gentica o la elaboracin por esta misma
metodologa de un gen recombinante de la envoltura del
VIH. Se considera que la inmunizacin conocida como
anticuerpos antiidiotipo contra el antgeno CD4 puede tener
ms futuro. Esta inmunizacin se basa en interferir en la
unin entre el receptor CD4 de las clulas husped y la
protena gp 120 del virus. Entre distintas alternativas de
vacunas, las vacunas de DNA, desarrolladas hace ms de
diez aos, han demostrado importantes cualidades para
inducir am bos tipos de respuesta inm une en m odelos
animales. Sin embargo despus de varios aos y varios
estudios clnicos en humanos, ha quedado claro que la
potencia de la vacuna debe mejorar. Una manera de modular
y aumentar la respuesta inmune inducida por una vacuna de
DNA es incluir adyuvantes genticos tal como citocinas,
650 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 60-12. Algunas vacunas desarrolladas
contra el SIDA.
Vacuno Inmungenos
Virus muertos
VIH inactivado, entero o
disgregado.
Subunidad de VIH con Envolturas de VIH, porciones de
adyuvante las protenas de superficie u
otros antgenos estructurales.
Subunidad VIH en un Gene de la envoltura del VIH
vector viral aue se inserta en el virus de la
vaccinia, adenovirus o clulas
infectadas con VIH.
Anti-idiotipo Anticuerpos contra CD4.
quimocinas, o clulas T coestimuladoras como parte de la
vacuna misma. En particular, la inmunogenicidad de vacunas
puede ser m odulada por factores que atraen a clulas
p re se n ta d o ra s de a n tg e n o s, p ro p o rc io n a r m s
coestimulacin, o aumentar la captacin de ADN plsmido.
En conclusin, aun cuando en poco tiem po se han
desarrollado una gran cantidad de posibilidades, hasta el
momento no existe una vacuna que haya probado seguridad
y eficacia y slo podemos considerar este punto como una
probabilidad en el futuro (cuadro 60-12).
BIBLIOGRAFA
Agosti, J.M.: Pediatric vaccines in HlV-infected children.
Curt. Opin. H IV & AIDS., 2(5):385-390, September
2007.
American Academy o f Neurology AIDS Task Forc: Human
Im m unodefciency Virus (HIV). Neurology, 1989,
39:119.
vila, C , Soria, C., Navarrete, S., Pava, N., Valencia, P,
Santos J. 1.: Manifestaciones clnicas de la infeccin
por virus de la inmunodeficiencia humana en nios.
Bol. M d Hosp. Infant. M x., 1989, 46:448.
Becker, C. E., Cone, J. E., Gerberding, J.: Occupational
infection with human immunodefciency virus (HIV).
Ann. Intern. Med., 1989, 110:653.
Bernstein, L. J., Krieger, B. Z., Novick B. et al.: Bacterial
Infections in human immunodefciency virus infected
children. Pediatr. Infec. Dis. J., 1985, 4:472
Black, R.F.: Transmission o f HIV-1 in the breast-feeding
process. J. Am. Die. Assoc., 1996, 96:267-274.
C alarota, S.A., Weiner, D.B.: Enhancem ent o f hum an
immunodefciency virus type 1-DNA vaccine potency
th ro u g h in c o rp o ra ro n o f T -h elp er 1 m o lecu lar
adjuvants. Immunol. Rev. 2004; 199(1):84-99.
Caldwell, M.B., Oxtoby, M.J., Simonds, R.J., y cois.: 1994
R ev ised c la s s ific a tio n sy stem fo r hum an
immunodefciency virus infection in children less than
13 years o f age. MMWR., 1994, 43: 1-19.
CDC Guidelines for prophylaxis against Pneumocystis
c a rin ii or c h ild re n in fe cte d by hum an
immunodefciency virus. MMWR 1991; 40 (RR-2).
Center For Infectious Diseases, CDC: First 100,000 cases
o f acquired im m unodefciency syndrom e -U nited
States. MMVR, 38:496, 1989.
Cicero, R., Ramrez, E., Ramrez, S., Viramontes, J. L.:
Tuberculosis y SIDA en Mxico. Bolen mensual de
Epidemiologa (Mxico), 1989, 4:124.
Coffin, J.M.: HIV population dynamics in vivo: Implications
for genetic variation, pathogenesis, and therapy.
Science., 1995, 267: 483-489.
Cohn, O.J., Pantaleo, G., Holodniy, M.: Antiretroviral
monotherapy in early stage human immunodefciency
virus diseases has no detectable effect on virus load
in peripheral blood and lymph nodes. JID , 1996,
173:849-856.
Connor, E.M ., M ofenson, L.M .: Z idovudine for the
reduction o f perinatal human immunodefciency virus
transmission: Pediatric AIDS Clinical Triis Group
Protocol 076-results and treatment recommendations.
Pediar. Infec. Dis. J., 1995, 14: 536-541.
Cooper, E.R., Hanson, C., Diaz, C., e al.: Encephalopathy
and progression o f human immunodefciency virus
disease in a cohort o f children with perinatally acquired
human immunodefciency virus infection. J. Pediatr.,
132(5):808-812, May 1998.
Ebstein L. G., Sharer L. R., Oleske J. M., Conpor E. M.,
G o u d sm it J., B agdon L. et al.: N e u ro lo g ic
m anifestations o f human im m unodefciency virus
infection in children. Pediatrics, 1986, 78:678.
Fahey, J.L., Shin, F.D.: AIDS-HIV reference guide for
medical professionals, Williams and Wilkins, 1996.
Falloon, J., Eddy, J., Wiener, L., Pizzo, P. A.: Human
im m unodeficiency virus infection in children. J.
Pediatr., 1989, 114:1.
Feinkind, L., M inkoff, H. L.: HIV in pregnancy. Clin.
Perinatol., 1988, 15: 189.
Fischl, M. A., Richman, D. D., Grieco, M. H., Gottlieb, M.
S., V o lderdine, P. A. e al.: The e ffic a cy o f
azidothymidine (AZT) in the treatment o f patients with
AIDS and AIDS related complex. N. Engl. J. Med.,
1987, 317:185.
Fischl, M. e al.: Aramdomized controlled trial o f a reduced
daily dose o f zidovudine in patients with the acquired
immunodefciency syndrome. N. Engl. J. Med., 1990,
323:1009.
Foster. C.J., Lyall, E.G.: HIV in pregnancy: evolution of
clinical practice in the UK. In J STD & AIDS.
17(10):660-667, October 2006.
F renkel, L.M , C ow les, M .K ., Shapiro, D.E. y cois.:
Analysis o f the Maternal Components o f the AIDS
Clinical Trial Group 076 Zidovudine Regimen in the
P revention o f M other to Infant T ransm ission o f
 SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
Human Immunodefciency Virus Type 1. JID., 1997,
175: 971-974.
Gibb, D.M., Davison, C.F., Holland, F.J. etal. Pneumocystis
carinii in vertically acquired HIV infection in the British
Isles. Arch. Dis. Child, 1994; 70; 241-4.
Goldschmidt, R.F., Dong, B.J.: Treatment o f AIDS and HIV-
Related Conditions-1995. JABFP., 1995, 8: 139-162.
G raham , S.M ., Gibb, D.: HIV disease and respiratory
infection in children. B. Med. Bull, 2002; 61:133-150.
Guay, L.A., Hom, D.L., Kabengera, S.R.: HIV-1 ICD p24
antigen detection in Ugandan infants: use on early
diagnosis o f infection and as a m arker o f disease
progression. J. Med. Virol., 2000; 62(4): 226-34.
Guidelines for the use o f antiretrovirals agents in Pediatrics
HIV Infection. October 26, 2006 1-126. Available at
http://aidsinfo.nih.gov
Gutierrez, K.: Protease Inhibitors to Treat HIV Infection.
The report on Pediatric Infectious Diseases, 1997, 7:
21 - 22 .
H am m er, S.M ., K essler, H .A ., Saag, M .S.: Issues in
C om bination A n tiretro v iral T herapy: A Review.
Journal o f Acquired Immune Deficiency Syndrome.,
1994, 7: S24-S37.
H in g so n , R., S tru n in , L., B e rlin , B.: A cq u ired
immunodefciency syndrome transmission: changes in
k n o w led g e and b e h a v io rs am ong te e n a g e rs,
Massachusetts state wide surveys, 1986 a 1988., 1990,
Pediatrics, 85:24.
Ho D. D., Pomerantz R. J., Kaplan J. C.: Pathogenesis of
infection with human immunodefciency virus. N. Engl.
J. M ed , 1987, 317:278.
h ttp ://d a ta .u n a id s .o r g /p u b /E p iR e p o r t/2 0 0 6 /
2006_EpiUpdate_es.pdf
http://www.salud.gob.mx/conasida/
In stitu to N acio n al de D ia g n stic o y R e fe re n c ia
Epidem iolgicos. Boletn M ensual de SIDA/ETS
(Mxico), 1992, 6:2084.
In stitu to N a c io n a l de D ia g n stic o y R efe ren cia
Epidem iolgicos. Boletn M ensual de SIDA/ETS
(Mxico), 1993, 7;2476.
In stitu to N a c io n a l de D ia g n stic o y R efe re n c ia
E pidem iolgicos. B oletn M ensual de SIDA/ETS
(Mxico), 1993, 12;2556.
In stitu to N a c io n a l de D ia g n stic o y R e fe re n c ias
Epidem iolgicos. B oletn M ensual de SIDA/ETS
(Mxico), 1991, 5:2044.
Jenson, H. B.: R etrovirus infections and the acquired
immunodefciency syndrome. Adv. Pediatr. Infect. Dis.,
1990, 5:93.
Justice, A., Feinstein, A. R., Wells, C. K.: A new prognostic
staging system for the acquired im munodefciency
syndrome. N. Engl. J. Med., 1989, 320:1388.
Kovacs, I.A., Masur. Prophylaxis against opportunistic
infections in patients with human immunodefciency virus
infection. N. Eng. J. Med., 2000; 342: (19) 1416-29.
651
Kovacs, J. A., Masur, H.: Prophylaxis of Pneumocy^ii? carinii
pneumona: An update. J. Infec. Dis., 160:882, 1989.
Krasinski, K., Borkowsky, W., Bonk, S., Lawrence, R.,
C h a n d w a n i, S.: B a cterial in fe c tio n s in hum an
immunodefciency virus-infected children. Pediatr.
Infec. Dis. J., 1988, 7:323.
Lam bert, J.S, Harris, D.R., Stiehm, E.R.: Perform ance
characteristics of HIV-1 culture and HIV-1 DNA and
RNA am plification assays for early diagnosis o f
perinatal HIV-1 infection J. Acquir. Immune. Defic.
Syndr., 2003 Dec 15;34(5):512-9.
Landesman, S.H., Kalish, L.A., Bums, D.N.: Obstetrical
fa c to rs and the tra n sm issio n o f hum an
immunodefciency virus type 1 from mother to child.
NEJM., 1996, 334: 1617-1623.
Larder B. e al.: HIV with reduced sensivity to Zidovudine
(AZT) isolated during prolonged therapy. Science,
1989, 243:1731.
Lederman, M.M., Penn-Nicholson, A., Cho, M., Mosier, D.:
Biology o f CCR5 and its role in HIV infection and
treatment. JAMA. 2006 Aug 16;296(7):815-26.
Levy, J. A.: Human im m unodefciency virases and the
pathogenesis ofA ID S., 1989, JAMA, 261:2997.
Lifson, A. R.: Do alternate modes for transmission o f human
im m unodefciency virus exist -a review -, JAM A,
259:1353, 1988.
Martnez-Aguilar, G., Navarrete-Navarro, S., Samudio, G.,
Santos Preciado, J. I.: Infecciones bacterianas en nios
con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Bol.
Med. Hosp. Infan. Mx., 1992, 49:485.
McKinney, R. e a l: A multicenter trial o f oral zidovudine
in children with advanced human immunodefciency
virus disease. N. Engl. J. Med., 1991, 324:1018.
Mintz, M.: Clinical Features and Treatment Interventions
for H um an Im m unodefciency V irus-A ssociated
N eurologic D isease in Children. Sem. in Neurol.,
19(2): 165-176, June 1999.
Molina-Gamboa, J., Ponce de Len, S., Sifuentes, J., e al.:
Mycobacterial Infection in Mexican AIDS patients. J
Acquired Immune D efSynd Hum Rerovirol., 1996,11 -
53-58.
M oodley, D.M ., Bobat, R.A., Coutsoudis, A.: Predicting
perinatal human immunodefciency virus infection
by antibody patterns. Pediar. Infec. Dis. J., 1995,
14: 850-852.
Moss, A. R., Bachetti, P.: Editorial review: Natural history
o f HIV infection. AIDS, 1989, 3:55.
Navarrete-Navarro, S., Vallejo, O., Martnez-Aguilar, G.,
Santos-Preciado, J.I.: Panorama de la infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)/Sndrome
de In m u n o d e fic ie n cia A d q u irid a en p o b laci n
peditrica. Bol. Md. Hosp. Infant. Mx., 1992,49:543.
Pahwa, S.: Human immunodefciency virus infection in
children: nature of immunodefciency, clinical spectrum
and management. Pediatr. Infec. Dis., 1988,/. S7: S61.
652 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Peckham, C., Gibb, D.: Mother to child transmission o f the
human immunodefciency virus. NEJM., 1995, 333:
298-302.
Prez, G. L., M orn, M ., Santos, J. I.: S ndrom e de
inmunodeficiencia adquirida en pediatra. Informe del
primer caso en Mxico. Bol. Md. Hosp. Infant. (Mx.),
1986, 43:729.
Perinatal H.I.V. Guidelines Working Group: Public Health
Service Task Forc R ecom m endations for Use o f
A ntiretroviral D rugs in Pregnant HIV-1 Infected
Women for M aternal H ealth and lnterventions to
Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United
States. October 12, 2006 1-65. Available at http://
aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf.
Phair, J. P, Wolinsky, S.: Diagnosis o f infection with the
human immunodefciency virus. J. Infec. Dis., 1989,
159:320.
Pizzo, A.P., Wilfert, C.M.: Antiretroviral therapy and medical
management o f the human immunodefciency virus-
infected child. Pediar. Infec. Dis. J., 1993, 12;513.
Ponce de Len S., Ruiz-Palacios G., Romero M.C., Navarrete
M.E., Len E., Gabbai F. y col.: Gua para el manejo
de p a c ie n te s con in fe c c i n p o r el v iru s de
inmunodeficiencia humana. Rev. Invest. Clin. (Mx.),
1988, 40:47.
Ponce de Len, R.S., Ro, CH.C., y col.: Gua para la
Atencin Mdica de Pacientes con Infeccin por VIH-
SIDA en Consulta Externa y Hospitales. CONASIDA.
3a Edicin 1997.
Ponce de Len, S., Uribe, P. y cois.: Gua para la atencin
mdica de pacientes con infeccin por VIH-SIDA en
consulta externa y hospitales. CONASIDA, SSA.4a
Ed.2000.
Rieder, H., Snider, D. E.: Tuberculosis and the acquired
immunodefciency syndrome. 1986, 90:469.
Sam udio, G., D vila, G., M artnez-A guilar, G., Santos
P reciado, J. I.: M anifestaciones N eurolgicas en
pacientes peditricos con SIDA. Bol. Md. Hosp. lnfan.
Mx., 1992, 49, No. 10.
Snchez-Mejorada, G., Ponce de Len, S.: Clinical Pattems
o f diarrhea in AIDS. Rev. Inv. Clin., 1994, 46: 187-96.
SIDA, ETS, Cuarto Trimestre 1996.
Simonds, R.J., Brown, T.M., Thea, D.M.: Sensitivity and
specificity o f a qualitative RNA detection assay to
- -------------------------
diagnose HIV infection in young infants. Perinatal
AIDS Collaborative Transmission Study. AIDS, 1998,
Aug. 20; 12(12): 1545-9.
Sim onds, R .J., O xtoby, M .J., C aldw ell, M .B. e al.
Pneumocystis carinii pneumona among U.S.children
with perinatally acquired HIV infection. JAMA, 1993;
270:470-3.
Springemieyer, S. C., Hackman, R. C., Holl, R., Greenberg,
G. M., Weems, C. E., M yerson, D. e al.: Use o f
bronchoalveolar lavage to diagnose acute diffuse
pneumona in the immunocompromised host. J. Infec.
Dis., 1986, 154:604.
Steketee, R.W., Abrams, E.J., Thea, D.M. e al.: Early
detection of perinatal human immunodefciency virus
(HIV) type 1 infection using HIV RNA amplification
and d e tec tio n . N ew Y ork C ity P erin a ta l HIV
Transmission Collaborative Study. J. Infec. Dis., 1997
M ar;175(3):707-11.
Treating opportunistic infections among HIV-Exposed and
Infected Children. Recommendations from CDC, the
N ational Institutes o f Health, and The Infectious
Diseases Society o f America. Decembre 3, 2004 1-
Available at http://aidsinfo.nih.gov.
Van de P erre, P.: P o stn ata l tra n sm issio n o f hum an
immunodefciency virus type 1: The breast-feeding
dilemma. Am. J. Obse. Gynecol., 1995,173: 483-487.
Vargas, S.L., Hughes, W.T., Santolaya, M.E. e al.: Search
for primary infection by Pneumocystis carinii in a
cohort o f normal healthy infants. Clin. Infec. Dis.,
2001; 32:851-4.
Volberding, P. e al.: Zidovudine in asymptomatic human
immunodefciency virus infection. A controlled trial
in persons with fewer than 500 CD4-positive cells per
cubic millimeter. N. Engl. J. Med., 1990, 322:941.
Watts, D.: H eather Treating HIV During Pregnancy: An
Update on Safety Issues. D rug Safe, 2006; 29(6):
467-490.
Wilfert, C.M.: Prevention o f Perinatal Transmission of
Human Immunodefciency Virus: A Progress Report 2
Years After Completion o f AIDS Clinical Triis Group,
Trial 076. CID., 1996, 23: 483-441.
W illiam s, A .J., D oung, T., Me N ally, L.M . e al.:
Pneumocystis carinii pneumona and cytomegalovirus
infection in children with vertically acquired HIV
infection. AIDS, 2001; 15:335-9.
--- ...... nwwn
XVI. INFECCIONES MICTICAS

Asperg losis es un grupo de enfermedades causadas por
diferentes especies de Aspergillus, cuyo espectro clnico
incluye desde enfermedades alrgicas hasta aquellas que
constituyen amenaza para la vida. Aspergillus spp. es un
hongo filam entoso y oportunista, capaz de ocasionar
enfermedad en humanos mediante:
Colonizacin de vas respiratorias y reacciones alrgicas
secundarias.
Colonizacin y crecimiento en cavidades preexistentes
en pulmones
Invasin tisular y diseminacin.
El agente es ubicuo en el medio ambiente de tal manera
que la exposicin e inhalacin de sus esporas es un fenmeno
comn. Las entidades nosolgicas especficas causadas por
este h ongo fila m e n to so son d e te rm in a d a s p o r las
caractersticas del sistema inmune, en unos casos por la
respuesta inflamatoria exagerada y en otros por la falla de
la primera lnea de defensa representada por macrfagos y
neutrfilos; en esta ltima condicin es lo que propicia que
se presente enfermedad en sus formas invasiva y diseminada;
los pacientes afectados con mayor frecuencia son los que
tienen alteraciones en su estado inmune.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia global de infecciones causadas por Aspergillus
es desconocida; pero es la segunda causa de enfermedad
mictica en pacientes con factores de riesgo. En dcadas
Captulo 61
ASPERGILOSIS
recientes, el incremento en el nmero de pacientes con
cncer, trasplante de mdula sea y rganos slidos y SIDA,
aunado al uso de nuevos esquemas de quimioterapia y terapia
inmunosupresora, han contribuido a la mayor frecuencia de
casos de enferm edad pulm onar invasiva y disem inada
causada por este hongo. Adem s, con la adopcin de
esquemas profilcticos con azoles se ha observado mayor
nmero de casos de aspergilosis en los hospitales que siguen
estos regmenes. Otro fenmeno importante es la emergencia
y cada vez mayor frecuencia de Aspergillus terreus, A. ustus
y A. lentulus como agentes causales, lo cual reduce las
posibilidades teraputicas.
La tasa de mortalidad en las formas invasivas y diseminada
es variable, 13 a 87% (cuadro 61-1).
Algunos brotes intrahospitalarios se han asociado a sistemas
de ventilacin viejos y defectuosos, a la cercana de edificios
en demolicin o zonas de construccin. Aparentemente la
colonizacin nasofarngea es mayor entre los pacientes
atendidos en hospitales viejos que entre aquellos atendidos
en hospitales nuevos. Sin embargo no se recomienda la
bsqueda ambiental de Aspergillus en hospitales.
No existen reservorios especficos en la naturaleza. Debido
a la exposicin prcticamente continua al hongo no se ha
podido establecer el periodo de contagiosidad ni el periodo
de incubacin de la enfermedad.
ETIOLOGA
Existen alrededor de 180 especies de A spergillus, sin
embargo, a pesar de que prcticamente cualquier especie es
656 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 61-1. Mortalidad cruda en aspergilosis
invasiva.
M ortalidad cruda
Grupo de pacientes M edia (Intervalo] (%]
Aspergilosis pulmonar 90 (33-100)
Trasplante de mdula sea 77 (13-100)
Leucemia, anemia aplsica 70 (0-100)
Trasplante renal 50 (1 1-78)
Trasplante de hgado 93 (57-100)
SIDA 81 (36-100)
Rinosinusitis por Aspergillus 66 (17-85)
Aspergilosis cerebral
Inm unocomprometido 99 (86-100)
Inm unocompetente 13 (0- 17)
cap az de p ro d u c ir e n fe rm e d ad en el h o sp ed ero
inm unosuprim ido, 33 de ellas son las que con m ayor
frecuencia se han encontrado como causa de enfermedad
en el humano. La mayora de casos de enfermedad pulmonar
invasiva son causados por Aspergillusfiumigaus, Aspergillus
flavus, Aspergillus terreus, Aspergillus niger, y menos comn
por Apergillus nidulans y la tendencia es que hasta el 37%
de las especies aisladas son Aspergillus no fumigatus, entre
las que predom ina A. terreus, el cual es resistente a
Amfotericina B. Otras especies implicadas son A. ustus, A.
lentulus y A. restrictus.
La aspergilosis pulm onar alrgica puede ser causada
adems de las especies antes mencionadas por A. flavus, y
A. clavatus.
Estos hongos crecen bien en diferentes substratos como
granos almacenados, vegetacin en estado de putrefaccin,
tierras hmedas, guano, silos, en el suelo; sobretodo en
lugares que mantengan temperaturas de 45C o mayores.
PATOGENIA
La aspergilosis puede involucrar prcticamente cualquier
rgano, pero la enfermedad sinu-pulmonar es lo ms comn.
En la enfermedad broncopulmonar alrgica, el agente que
coloniza las vas respiratorias es el estmulo para que el
sistema inmune del hospedero responda con inflamacin
exagerada; resultado de esta inflamacin es lo que se traduce
en enfennedad. Los grupos de pacientes en que se observa
esta variedad clnica son pacientes asmticos, con fibrosis
qustica o enfermedad granulomatosa crnica.
En las entidades invasivas y diseminadas hay invasin
vascular lo cual conduce a trombosis, infartos y necrosis
coagulativa; debido a que la prim era lnea de defensa,
macrfagos y neutrfilos, se encuentra alterada cuantitativa
o cualitativamente. Estas variedades clnicas de aspergilosis
se observan en pacientes con factores de riesgo entre los
que destacan tratamientos que inducen neutropenia severa
y/o prolongada (<100 neutrfilos/mm3, >10 das), altas dosis
de esteroides (prednisona >20 mg/da por >3 semanas),
inhibidores de calcineurina, inmunoglobulina anti-linfocito,
agentes anti-TNF o que han recibido azoles de manera
profilctica; y enfennedad de injerto contra husped.
Por otra parte, se han identificado diversas toxinas
(micotoxinas) y enzimas como la gliotoxina, fosfolipasas,
hem olisina y elastasa, que pueden tener un papel en la
virulencia, sin embargo an no se ha determinado su papel
biolgico.
PATOLOGA
Los hallazgos de patologa van a ser variables dependiendo
de la forma clnica que se trate. En general la respuesta
inflamatoria en el sitio afectado es escasa. En la forma alrgica
se encuentran abundantes hifas en la mucosa con respuesta
inflamatoria ostensible en la mucosa de los bronquios.
En la enfermedad invasiva aguda las hifas penetran los vasos
sanguneos lo cual se acompaa de trombosis e infartos; la
pared de los bronquios y el parnquima cercano pueden
presentar una reaccin granulomatosa o similar a un proceso
necrtico pigeno, con lesiones de infarto o absceso; los
abscesos pueden ser masivos o pequeos y mltiples con
aspecto am arillento; las lesiones m etastsicas semejan
abscesos pigenos que al corte tiene aspecto caf rojizo. A
diferencia de lo descrito para mucormicosis, las hifas de
Aspergillus tienen un tamao aproximado de 2-5/x, son hifas
septadas y ram ificadas en ngulo agudo, las mltiples
ramificaciones pueden darle el aspecto de cepillo o dedos.
En las form as crnicas (aspergilosis granulom atosa
crnica) el tejido puede estar consolidado.
En los aspergilomas hay poca destruccin de tejido, ya
que las bolas fngicas se fonnan en cavidades pulmonares
preform adas que tienen paredes fibrosas, generalmente
secundarias a tuberculosis o sarcoidosis; en estas cavidades
el hongo crece y desarrolla conidiforos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las formas clnicas se resumen en el cuadro 61-2.
De la variedad clnicas alrgica predominan los casos de
aspergilosis broncopulmonar alrgica y son raros los casos
de sinusitis. La aspergilosis broncopulmonar alrgica se
presenta en 1-2% de pacientes asmticos y en 6-25% de
pacientes con fbrosis qustica; otros grupos de pacientes
con predisposicin a esta variedad clnica de aspergilosis
son los pacientes con enfermedad granulomatosa crnica y
sndrome de hiper-IgE. La aspergilosis broncopulmonar
alrgica puede ser clasificada con base a la existencia o
ausencia de bronquiectasias y a la vez subdividida en 5
etapas: aguda, en rem isin, recurrente, exacerbacin,
dependiente de corticoesteroides y enfermedad terminal
fibrocavitaria. Los signos y sntom as son tos, disnea,
sibilancias, produccin de tapones mucosos y fiebre junto
con manifestaciones de rinitis perenne o estacional. Los
pacientes con sinusitis alrgica, son adultos jvenes, con
antecedentes de atopia y los hallazgos clnicos que presentan
son hipertrofia de cometes y plipos nasales.
 ASPERGILOSIS
CUADRO 61 -2 . Formas clnicas de aspergilosis.
Variedad clnica Entidad nosolgica
Alrgica Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Sinusitis alrgica
Saproftica Aspergiloma
Semi-invasiva Aspergilosis pulmonar cavitaria crnica
Aspergilosis pulmonar fibrosante crnica
Aspergilosis pleural
Invasiva Aspergilosis pulmonar invasiva
Traqueobronquitis por Aspergillus
Sinusitis invasiva por Aspergillus
Aspergilosis de rganos especficos
(ejemplo: cerebral, cardiaca)
Diseminada Aspergilosis diseminada
El a sp e rg ilo m a ta m b i n llam ad o bola f n g ica
g e n e ra lm e n te se p re se n ta en p a c ie n te s que tien en
cavitaciones pulmonares, quistes o cavernas; los pacientes
tien en a n te c e d e n te s de tu b e rc u lo s is o sa rc o id o sis.
Clnicamente en su mayora son asintomticos, y cuando
tienen sntomas debutan con hemoptisis.
A la variedad semi-invasiva de aspergilosis corresponden
un grupo de entidades nosolgicas de enfermedad pulmonar
crnica, con ms de 3 meses de evolucin, exclusin de
otra etiologa, sin inmunocompromiso, evidencia de lesiones
pulm onares progresivas y precipilinas positivas contra
Aspergillus. La sintomatologa incluye tos crnica, disnea,
prdida de peso y/o hemoptisis.
La aspergilosis invasiva afecta principalmente a pacientes
con factores de riesgo, entre los que destacan trasplante de
mdula, trasplante pulmonar, neutropenia severa y de larga
duracin y altas dosis de corticoesteroides; anatmicamente
com prende entidades nosolgicas sinu-pulm onares. La
forma clnica ms frecuente es la aspergilosis pulmonar
invasiva cuyos signos y sntomas son vagos e inespecfcos,
com o son fiebre, tos, pleurodinia y hem optisis. De la
traqueobronquitis por A spergillus existen tres form as
clnicas, la obstructiva, la pseudomembranosa y la ulcerativa;
la sintom atologa es fiebre, tos, produccin de tapones
mucosos, esputo hemoptoico o franca hemoptisis. En la
sinusitis por Aspergillus los datos clnicos incluyen cefalea
y/o fiebre, en los casos ms severos se pueden observar
proptosis y parlisis de nervios craneales. La aspergilosis
de sistema nervioso central no asociada a las formas invasiva
o diseminada, se presenta entre pacientes drogadiclos o en
form a ia tr g e n a com o c o m p lic a c i n de alg u n o s
procedimientos. Los datos clnicos pueden ser los de una
meningitis aguda o los asociados a absceso cerebral. Debido
a la necrosis rpida que se produce del tejido cerebral la
mayora de los pacientes tienen un curso fulminante.
La aspergilosis disem inada en general es rara, en la
m ayora de los casos se asocia a alguna enferm edad o
657
Caractersticas del hospedero
Asma
Fibrosis qustica
Enfermedad granulomatosa crnica
Sndrome de Hiper-lgE
Tuberculosis
Sarcoidosis
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Enfisema pulmonar
Neutropenia severa y/o prolongada
Altas dosis de esferoides Inhibidores de
calcineurina,
Inmunoglobulina anti-linfocito
Agentes anti-TNF y enfermedad de injerto
contra husped.
Azoles profilcticos
condicin subyacente com o cn cer con n eutropenia
prolongada, SIDA, trasplante, quemaduras extensas, y en
aquellos casos que durante su tratamiento requieren dosis
altas de corticoesteroides. El curso clnico es el de una
in fec ci n sistm ica g rave d o nde p red o m in an las
m anifestaciones de los rganos afectados, aunque la
presencia de signos neurolgicos son comunes. La fungemia
por Aspergillus aunque se considera baja oscila entre el 0.5
al 7.6% en pacientes con leucemia y transplante de mdula
sea. La aspergilosis cutnea se presenta como parte de la
infeccin diseminada, con presencia de mltiples nodulos
subcutneos, con piel purprea y edematosa; en casos raros
puede haber pstulas.
DIAGNSTICO
El diagnstico oportuno de las distintas variedades de
aspergilosis requiere de alto ndice de sospecha clnica, para
lo cual es importante tomar en cuenta las enfermedades
subyacentes y/o factores de riesgo del hospedero. Para
facilitar este proceso, en la actualidad, se dispone de una
gran variedad de auxiliares de laboratorio y gabinete.
Es necesario el cultivo de muestras tomadas con tcnica
apropiada y provenientes de sitios normalmente estriles,
que concuerdan con el rea anatmica que clnicamente o
por imagenologa corresponde a infeccin; excepto mucosas
u orina. El cultivo de Aspergillus sp. es importante debido a
la emergencia de Aspergillus no fum igatus, los cuales son
resistentes a amfotericina B. Sin embargo, es necesario tomar
en cuenta que solamente en 10% de los casos de aspergilosis
in v asiv a se d o cu m e n ta fu n g em ia . En los casos de
enfermedad sinu-pulmonar las muestras para cultivo deben
ser tom adas por biopsia con aguja fina m ediante un
procedimiento endoscpico. Los cultivos a partir de muestras
tomadas por lavado broncoalveolar deben ser interpretados
en el contexto del tipo de paciente, factores de riesgo para
aspergilosis y resultados de imagenologa; el valor predictivo
658 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

para enferm edad es de 77% en casos de pacientes con anatmicas con sospecha de enfermedad. Todos los signos
trasplante de mdula sea y 50 % en pacientes con cncer y imagenolgicos son inespecficos, an aquellos como el signo
neutropenia severa. Examen histopatolgico o citolgico de del halo que en algn momento fue considerado altamente
m uestras obtenidas por biopsia: observacin de hifas especfico para aspergilosis invasiva pulmonar, se observa
septadas y ramificadas en ngulo agudo. Las tinciones de en casos de zigomicosis, granulomatosis de Wegener y otras
Hematoxilina y Eosina (H&E), tincin de plata de Gomori m icosis. Los hallazgos im agenolgicos sugestivos de
(GMS) y de Schiff (PAS) son las ms utilizadas para estos aspergilosis se resumen en el cuadro 61-3.
estudios. La observacin microscpica directa se puede Deteccin de galactomanan en suero. Se realiza por medio
realizar mediante muestras tratadas con KOH o teidas con de una tcnica de ELISA. La especificidad de la prueba es
blanco de calcofluor, para esta ltima se necesita observar en general de 85% y la sensibilidad es variable, con valores
la muestra en microscopio de fluorescencia. El cultivo y el de 29% a 100%). Esta amplia variacin en la sensibilidad ha
exam en histopatolgico son los auxiliares tiles en el sido atribuida a variables atribuibles al hongo (cepa,
diagnstico de certeza de las form as invasivas de la crecim iento y liberacin de antgeno), al hospedero
enfermedad. (lo calizacin y extensin de la m icosis, tratam iento
antimictico, tratamiento con piperacilina/tazobactam, edad
imagenologa y enfermedad subyacente) y al proceso de la prueba (toma
y alm acenam iento de la m uestra, definicin de caso y
Los estudios hasta ahora utilizados son radiografas simples, definicin de valores de corte). Esta prueba igualmente se
tomografa computada y resonancia magntica de las regiones utiliza ante la sospecha de enferm edad invasiva y ha
CUADRO 61-3. Imagenologa en el diagnstico de aspergilosis.
Entidad nosolgica Radiografas simples Tomografa com putada Resonancia m agntica
Sinusitis alrgica Pansinusitis Pansinusitis destructiva Pansinusitis destructiva
Aspergilosis Engrosamiento de pared Bronquiectasias en los dos NA*
broncopulmonar bronquial, bronquiectasias, tercios centrales de cam pos
alrgica infiltrados multifocales o reas pulmonares.
amplias e consolidacin, Cavitaciones.
im pactacin mucoiae,
Opacidades tubulares
linfadenopata y/o
ramificadas
cavitaciones
Aspergiloma Signo de Monod: zona Masa ocupativa con densidad NA*
radiopaca rodeada de un de tejido blando ocupando
halo hiperlciao una cavidad preexistente.
Puede estar rodeada por
zonas de bronquiectasias
Aspergilosis pulmonar reas de consolidacin en reas de consolidacin lobar NA*
cavitaria crnica lbulo superior, cavidades de o segmentaria.
Aspergilosis pulmonar paredes gruesas, mltiples Imgenes de vidrio despulido.
fibrosante crnica nodulos, engrosamiento Consolidacin peribronquial
Aspergilosis pleural pleural. Fibrosis. con nodulos en racimos.
Sinusitis invasiva por O pacificacin, calcificaciones Infiltracin periantral de tejidos Infiltracin periantral de tejidos
Aspergillus y/o destruccin sea blandos. Masas hipodensas blandos. Masas hipodensas
con calcificaciones y erosin con calcificaciones y erosin o
o esclerosis en las estructuras esclerosis en las estructuras
seas adyacentes. seas adyacentes
Aspergilosis pulmonar Areas e consoliacin Signo del halo: nodulos
invasiva nodulares con broncogram a rodeados por una imagen
areo. Cavitaciones. cuya densidad semeja vidrio
Signo de Monod: zona despulido.
radiopaca rodeada de un Signo de semiluna en cuarto
halo hiperlcido. creciente: una cavida en la
que existe una masa
radiopaca rodeada por aire.
Traqueobronquitis por Atelectasia Engrosamiento de la pared NA*
Aspergillus Nodulos traqueal
Atelectasia
Nodulos
Aspergilosis de rganos NA* Edema, hemorragia. Infarto, Edema, hemorragia. Infarto,
especficos (ejemplo: lesiones slidas (semejantes a lesiones slidas (semejantes a
cerebral) tumor), abscesos, aneurisma tumor), abscesos, aneurisma
mictico. mictico
NA: No aplica

I H i
 ASPERGILOSIS
m ostrado utilidad en la m onitorizacin, dos veces por
semana, de pacientes con alto riesgo para aspergilosis
pulmonar, ya que con base en los resultados puede decidirse
el tratamiento antimictico anticipado.
Otra prueba til en casos de enfermedad invasiva es el
em pleo de tcnicas basadas en reaccin en cadena de
polimerasa; esto se ha empleado en muestras obtenidas por
lavado b ro n co alv eo lar, la sen sib ilid ad es de 79% y
especificidad de 94%.
La deteccin de anticuerpos IgE e IgG contra A.fumigatus,
ms intradermorreaccin son pruebas tiles en el diagnstico
de las enfermedades alrgicas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A co n tin u aci n se hace m encin de las p rin cip a le s
enfermedades que deben tenerse en cuenta en el proceso de
diagnstico diferencial.
A sp e rg ilo sis a l rg ic a : D isc in e sia c ilia r p rim aria,
enferm edad rinosinusal (sndrom e de escurrim iento
retronasal) tuberculosis, bronquitis eosinoflica, neumonitis
por hipersensibilidad y granulomatosis de Wegener.
A spergilosis saproftica: Bolas fngicas de etiologa
diferente a Aspergillus, tumores, tuberculosa, granulomatosis
de Wegener y scedosporiosis.
A spergilosis sem iinvasiva: Tuberculosis, sarcoidosis,
histoplasmosis crnica y coccidioidomicosis crnica
A sp erg ilo sis in v asiv a y d isem in ad a: Z ig o m ico sis,
Fusariosis, Scedosporiosis, Peniciliosis, Criptococosis,
neum ona h erp tica, neum ona por cito m egalovirus,
tuberculoma, neumona por Coxiella burnetti, embolismo
s p tic o , m etstasis (a n g io sa rc o m a , co rio c arcin o m a,
osteosarcoma, adenocarcinoma extrapulmonar y melanoma),
sarcoma de Kaposi, carcinoma de clulas escamosas, linfoma
postrasplante.
CUADRO 61-4. Tratamiento antimictico en aspergilosis.
Variedad clnica Tratamiento de prim era eleccin
Alrgica No aplica
Saproftica No aplica
Semi-invasiva Voriconazol, Itraconazol
(Dosis similares, com o en aspergilosis
invasiva)
Invasiva y Voriconazol:
diseminada Pacientes adultos:
6 mg/kg IV c /1 2 h dosis inicial.
Dosis subsecuente: 4 mg/kg IV c /1 2 h.
Dosis por va oral: 200 mg c / 12 h.
Pacientes peditricos:
5-7 mg/kg IV c /1 2 h.
659
TRATAMIENTO
En el tratam iento de asperg ilo sis los m edicam entos
antimicticos han probado su eficacia en las variedades
sem iin v asiv a, in v asiv a y d isem inada, al respecto el
desoxicolato de amfotericina B ha sido desplazada por los
nuevos azoles como tratamiento de primera eleccin; otras
modalidades de tratamiento incluyen ciruga y esteroides.
Para la a sp erg ilo sis alrgica el tratam iento es con
prednisona durante la fase aguda o exacerbaciones de la
enfennedad, con lo cual se evita la evolucin a fibrosis y
formacin de bronquiectasias; se ha utilizado itraconazol
en el tratamiento de los pacientes con esta variedad clnica
de aspergilosis; sin embargo, los resultados sugieren que la
eficacia no es m ayor al tratam ien to con esteroides.
Recientemente se ha empleado voriconazol en el tratamiento
de estos pacientes, los resultados son alentadores pero hace
falta mayor evidencia para sustentar la recomendacin.
El tratamiento definitivo de la aspergilosis saproftica es
la reseccin quirrgica; se ha recomendado el empleo de
azoles e instilacin percutnea de antimicticos. Con base
en los resultados del tratam iento de casos aislados el
voriconazol reduce el tamao de las lesiones a un ao de
tratam iento; se ha docum entado falla teraputica con
itraconazol.
Otras indicaciones para tratamiento quirrgico son en los
casos de pericarditis, endocarditis, absceso cerebral, sinusitis
invasiva, presencia de lesiones cercanas a grandes vasos,
osteomielitis, empiema por aspergilosis invasiva, invasin
de la pared torcica y hemotisis persistente.
Los esquemas de tratamiento antimictico se citan en el
cuadro 62-4. A lgunas p a rtic u la rid a d e s son que con
Voriconazol el tratamiento por va endovenosa se mantiene
hasta que el paciente se estabiliza y que la dosis en pacientes
Tratamiento de segunda eleccin
Voriconazol: oral: 200 mg c /1 2 h.
o posaconazol (400 mg va oral, dos veces al da)
Voriconazol, Itraconazol
(Dosis similares, com o en aspergilosis invasiva)
Como en aspergilosis invasiva
Amfotericina liposomal: 3-5 mg/kg/da.
Amfotericina en complejos lipideos: 5 mg/kg/da.
Pacientes adultos:
Caspofungina: 70 mg el primer da, IV. Dosis
subsecuente de 50 mg/da IV.
Micafungina: 100-150 mg/da, IV.
Posaconazol: 200 mg cuatro veces al da, por va oral,
dosis inicial. Dosis subsecuente de 400 mg dos veces al
da. Itraconazol: 600 mg/da por boca, tres das. Dosis
subsecuente: 400 mg/da, por boca,
Pacientes peditricos:
Caspofungina: 50 m g/m 2 de superficie corporal/da, IV.
660 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
peditricos (excepto adolescentes) es diferente a la que se
indica a pacientes adultos; la caspofungina en pacientes
peditricos debe ser calculada por m 2 de superficie corporal.
En este captulo slo se menciona el itraconazol oral porque
es la nica presentacin que existe en Mxico. No hay
suficiente experiencia en cuanto al uso de posaconazol en
pacientes peditricos.
En cuanto a la duracin del tratamiento antimictico no
existe una recomendacin consensuada; producto de un
anlisis estadstico se cuenta con la informacin de que la
respuesta favorable al tratamiento se observa en 2.1%, 30%
y 50 % en pacientes tratados durante menos de 7 das, entre
7-13 das y 14 a 42 das, respectivamente. Ante esta evidencia
se sugiere que siempre se opte por el tratamiento de primera
eleccin y que se mantenga hasta por 10 a 12 semanas o 4-
6 semanas despus de que hay datos de remisin clnica e
imagenolgica de la enfennedad. La excepcin lo constituye
la aspergilosis pulm onar cavitaria crnica, en la que se
requiere tratamiento de por vida.
PROFILAXIS
Existen dos modalidades, profilaxis primaria y profilaxis
secundaria. La profilaxis primaria es aquella que se indica
en pacientes de alto riesgo para aspergilosis invasiva como
son los pacientes con trasplante de m dula sea que
presentan enfermedad de injerto contra husped, pacientes
con trasp lan te p u lm o n ar en p acien tes con sndrom e
mielodisplsico o leucemia m ieloblstica. La profilaxis
secundaria es la que se indica a pacientes que tiene el
antecedente de diagnstico de certeza o probabilidad de
aspergilosis invasiva y que sern sometidos a tratamiento
inmunosupresor. El esquema sugerido es con posaconazol
200 mg/por boca cada 8 h, la alternativa es con itraconazol
200 mg por boca c/12 h. Siempre hay que tomar en cuenta
la alta posibilidad de em ergencia de cepas diferentes a
Aspergillus fumigatus.
Por otra parte se sigue llevando a cabo investigacin para
la obtencin de vacunas contra A spergillus. H asta el
momento no se cuenta con un producto eficaz en pacientes
de alto riesgo.
BIBLIOGRAFA
B arnes, P.D., M arr, K.A.: A spergillosis: Spectrum o f
Disease, Diagnosis, and Treatment. Infec Dis. Clin.
N. Am., 2006; 20: 545-561.
Denning, D.W., Riniotis, K., Dobrashian, R., Sambatakou,
H.: Chronic cavitary and fibrosing pulmonary and pleural
aspergillosis: case series, proposed nomenclatura change,
and review. Clin. Infec. D is., 2003; 37(Suppl 3):
S265-80.
Girmenia, C., Nucci, M., Martino, P.: Clinical significance
o f A sp e rg illu s fu n g aem ia in p a tie n ts w ith
h a em a to lo g ic a l m alig n a n c ie s and in v asiv e
aspergillosis. Bri. J. Haemaol., 2001; 114: 93-98.
Herbrecht, R., Denning, D.W., Patterson, T.F., Bennet, J.E.,
Greene, R.E., Oestman, J.W., Kern, W.V., Marr, K.A.,
Ribaud, P , Lortholary, O., Sylvester, R., Rubin, R.H.,
Wingard, J.R., Stark, P , Durand, Ch., Cillot, D., Thiel,
E., Chandrasekar, PH ., Hodges, M.R., Schlamm, H.T.,
T roke, P.F., de Pauw , B.: V o rico n azo le v ersus
amphotericin B for the primary therapy o f invasive
aspergillosis. N. Engl. J. Med., 2002;347:408-15
H idalgo, A.: R adiologa de las infecciones fngicas
invasoras del aparato respiratorio. Rev. Iberoam. Micol.,
2007; 24: 14-18.
Hope, W.W., W alsh, T.J., D enning, D.W .: L aboratory
diagnosis o f invasive aspergillosis. Lance Infec. Dis.,
2005 ;5: 609-22.
Lee, Y.R., Choi, Y.W., Lee, K.J., Jeon, Park, C. K., Heo,
J.N.: CT halo sign: the spectrum of pulmonary diseases.
Bri. J. Radiol., 2005;78: 862-865.
Maertens, J., Theunissen, K., Verhoef, G., Verschakelen, J.,
Lagrou, K., Verbeken, E., Wilmer, A., Verhaegen, J.,
Boogaerts, M., Van Eldere, J.: Galactomannan and
computed tom ography-based preemptive antifungal
therapy in neutropenic patients athigh risk for invasive
mgal infection: a prospective feasibility study. Clin.
Infec. Dis., 2005; 41:1242-50.
Malani, A.N., Kauffman, C.A.: C-hanging epidemiology of
rare mould infections: implications for therapy. Drugs.
2007;67( 13): 1803-12.
M ennink-Kersten, MASH, Donnelly, J.P , Verweij, PE.:
D etection o f c irc u latin g g alactom annan for the
diagnosis and management o f invasive aspergillosis.
Lance Infec. Dis., 2004; 4: 349-57.
Pagella, F., Matti, E., De Bernardi, F., Semino, L., Cavanna,
C., Marone, P , Faria, C., Castelnuovo, P.: Paranasal
sinus fiingus ball: diagnosis and management. Mycoses,
2007; 50: 451^156.
Singh, N.: Treatment o f opportunistic mycoses: how long is
long enough? Lance Infec. Dis., 2003; 3: 703-08.
Walsh, T.J., Anaissie, E.J., D.W.. Denning, Herbrecht, R.,
Kontoyiannis, D.P., Marr, K.A., M onison, V.A., Segal,
B.H., Steinbach, W.J., Stevens, D.A., van Burik, J.A.,
W ingard, J.R ., P a tte rso n , T.F.: T re atm e n t o f
aspergillosis: clinical practice g uidelines o f the
Infectious Diseases Society of America. Clin. Infec.
Dis., 2008; 46:327-60.

Candida es un hongo imperfecto, una levadura, capaz de
ocasionar toda la gama de infecciones imaginables adems
de convivir dentro del organismo como un comensal inocuo.
Conocido de tiempo atrs como un agente capaz de causar
cuadros infecciosos leves, en los ltimos 35 aos se ha
reconocido cada vez con mayor frecuencia como el agente
e tio l g ic o de e n fe rm e d ad in v a siv a y d isem in a d a,
principalmente dentro del mbito hospitalario, en donde
ocasiona una amplia variedad de infecciones, especialmente
en pacien tes inm uno su p rim id o s p articu larm en te con
leucemia, linfomas, trasplantados, los que son tratados en
terapias intensivas y aquellos con infeccin por VIH.
Por la gravedad de las infecciones, que en el caso de
candidemias tiene una mortalidad atribuible de 38%, y por
la creciente frecuencia de este tipo de com plicaciones
infecciosas, es muy importante su diagnstico temprano y
cuando sea posible su prevencin.
ETIOLOGA
El reconocimiento de Candida sp, como agente etiolgico
de infecciones graves, y ms recientemente muy frecuentes,
es relativamente nuevo. En 1892, William Osler describe en
su lib ro P rin c ip ie s a n d P ra c tic e o f M ed icin e, el
Sacharomices candida es la causa del algodoncillo, sin
mencionar ninguna otra patologa. En rpida sucesin se
describen entidades asociadas al hongo: cistitis en 1910
(Rafin), candidiasis mucocutnea generalizada en 1923 por
Forbes, osteomielitis en 1928 por Conner, endocarditis en
1940 por Joachim y Forbes y en 1943 Suthin describe la
Captulo 62
CANDIDIASIS
relacin de endocrinopatas y candidiasis. En la actualidad
Candida sp es uno de los agentes ms frecuentem ente
implicados en infecciones intrahospitalarias, pudiendo ser
el agente ms comn en algunas reas, particularmente en
las unidades de cuidados intensivos. Las infecciones ms
com unes son: oro-faringitis (algodoncillo), esofagitis,
candidemia, infecciones urinarias, peritonitis, flebitis sptica,
en d o c a rd itis, a rtritis, o ste o m ie litis, e n d o fta lm itis y
neumonas.
Los m iem bros del gnero C andida se d e sarro lla n
caractersticamente como levaduras, hongos que existen en
forma unicelular, con formas sexuadas y asexuadas. Las
clulas son pequeas, pero su tamao es variable entre 2 a
14 m, tienen una forma oval y su pared es delgada. Se
reproducen por gemacin y son grampositivos. En cultivo
las colonias de Candida son lisas, de color blanco y aspecto
cremoso.
La identificacin inicial de Candida albicans se puede
hacer colocando el microorganismo en suero y observando
la formacin de tubos germ inativos, que son pequeas
p ro y e c c io n e s que salen de la pared c e lu la r en
aproximadamente 90 minutos. La identificacin de la especie
se efecta en base a sus caractersticas fisiolgicas y no en
la morfologa. Existen ms de 200 especies de Candida por
lo que su determinacin es indispensable. De todas las
especies slo 10 se consideran importantes como patgenos
humanos y estas son: C. albicans, C. rugosa, C. stellatoidea
C. tropicalis, C. lusitaniae, C. guilliermondi, C. parasilopsis,
C. kefyr, C. visiwanati, y C. glabrata. Ocasionalmente otras
662 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
especies pueden demostrarse como agentes de infeccin en
el hombre.
Las especies de Candida crecen bien en medio de agar,
pero su recuperacin de la sangre es ms difcil. Los nuevos
medios para hemocultivo permiten un crecimiento ms fcil.
La identificacin de Candida en tejidos se puede hacer
con tinciones de hematoxilina y eosina, observndose como
cuerpos levaduriformes de color azul plido. Las pseudohifas
de Candida se caracterizan por encontrarse junto con cuerpos
levad u rifo rm es. E stas p seu d o h ifas son d elgadas, sin
verdaderas ram ificaciones, y se tien pobrem ente con
hematoxilina y eosina.
EPIDEMIOLOGA
Candida albicans es un comensal del hombre. Las diferentes
especies relevantes por su patogenicidad se han recuperado
de la tierra, alimentos diversos, el ambiente hospitalario y
objetos inanimados. Tambin es posible la contaminacin a
partir de animales.
En el humano, Candida se puede aislar de la boca, el tubo
digestivo, la piel, y el tracto genital femenino. La gran
mayora de las infecciones causadas por Candida tienen un
origen endgeno, generalmente el tubo digestivo es el sitio
de origen, la transmisin de humano a humano tambin se
ha demostrado y sta es posiblemente una importante forma
de transmisin dentro de los hospitales.
Casi 10% de personas sanas son portadores de Candida
en oro-faringe y 15% en el recto. La frecuencia y magnitud
de la c o lo n izaci n aum enta rp id am en te d u ran te la
hospitalizacin.
Epidemiolgicamente la creciente importancia de Candida
se puede relacionar al descubrimiento de antibiticos de
espectro ms amplio, hasta la poca actual, cuando es una
de las causas ms frecuentes de infeccin nosocomial y
relacionada precisamente al uso de antibiticos de amplio
espectro.
En Mxico la frecuencia de infecciones por Candida es
creciente, en un estudio de prevalencia de infecciones
adquiridas en Unidades de Cuidados Intensivos se encontr
como el segundo agente etiolgico en estas infecciones: son
ahora muchos los informes de esta creciente ocurrencia de
infecciones por Candida intrahospitalaria y por fortuna, son
varios tambin los estudios para determinar los factores de
riesgo. Los principales factores demostrados en nuestro
medio son: uso previo de antimicrobianos, sepsis abdominal,
nutricin parenteral, pancreatitis aguda y permanencia en
unidades de terapia intensiva.
Por otra parte, aunque com o especie nica Candida
albicans es el agente responsable de Candidiasis se ha
observado y comunicado que hasta casi el 50%, en algunas
series de casos, la etiologa es por Candida no albicans.
Entre las especies reportadas de Candida no albicans son
C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata y C.
guillermondii.
PATOGENIA Y ANATOMA PATOLGICA
Se han descrito tres variedades de candidiasis humana por
estudios patolgicos:
a) Candidiasis superficial
b) Candidiasis invasiva
c) Candidiasis profunda o diseminada
La candidiasis superficial es la ms comn, ocurre en la
superficie de la piel o mucosas, donde se presenta como
lesiones eritematosas o violceas y la piel adyacente se
encuentra ligeramente inflamada. La invasiva local ocurre
ms frecuentemente en mucosas y tejidos profundos, y ocurre
como cistitis, esofagitis; m enos frecuentem ente como
pielonefritis, neumona, o enterocolitis. Se pueden encontrar
lceras de borde cortante cubiertas con un exudado ocre. La
candidiasis profunda o sistmica es la presentacin ms
grave, encontrndose afeccin del corazn, cerebro, riones,
hgado, bazo y pulmn. El trmino sistmico hace alusin a
la extensin requirindose al menos 2 rganos involucrados.
Los sitios ms frecuentes son: tracto gastrointestinal,
pulmones, hgado y riones. Los hallazgos patolgicos
varan dependiendo de la enfennedad de base del paciente:
si el paciente tiene neutropenia, el sitio de origen de la
infeccin ms frecuente es el tracto gastrointestinal, en
pacientes con historia reciente de ciruga abdom inal
com plicada la infeccin peritoneal es frecuente, y en
pacientes no inmunosuprimidos son las venoclisis.
Microscpicamente, la respuesta tisular se caracteriza por
una reac ci n in fla m a to ria ag u d a, con leu co cito s
polim ornucleares, en form a de m icroabscesos. En los
abscesos se observan con tincin de hematoxilina-eosina,
cuerpos azul plidos levaduriformes entre los leucocitos.
Estos cambios histolgicos son inespecfcos excepto por
las caractersticas de levaduras. Histolgicamente las lesiones
por Candida deben ser diferenciadas de las ocasionadas por
Aspergillus, Histoplasma y Trichosporum beigeli.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las infecciones clnicas ms frecuentes clnicamente ocunen
en boca, piel y tubo digestivo, tracto genital femenino y con
menor frecuencia como bacteremias y septicemias. Otros
sitios menos frecuentes de infeccin son las vas urinarias,
el tracto respiratorio, sistema nervioso central y endocarditis.
Manifestaciones en boca y tubo digestivo
Los labios y las comisuras labiales son sitios relativamente
frecuentes de infeccin por Candida. La queilitis angular es
la infeccin de las comisuras labiales que se caracteriza por
fisuras dolorosas con secrecin blanquecina adherente.
La queilitis es la inflamacin de los labios con edema y
fisuras que causan sensacin de quemadura. El diagnstico
diferencial es con infecciones bacterianas (estreptococo),
herpes o reacciones de origen qumico.
H i
 CANDIDIASIS
La boca es el sitio de infeccin ms frecuente y la afeccin
puede ser localizada afectando slo un rea, como el paladar
duro, la lengua, o varios sitios. G ruesam ente pueden
distinguirse dos presentaciones, la candidiasis eritematosa
caracterizada por el enrojecimiento e inflamacin de las reas
afectadas, ms frecuentemente paladar duro, y la candidiasis
membranosa, con la presencia de placas blanquecinas que
tienden a coalescer, fcilmente desprendibles, rodeadas por
un halo eritematoso y cuya base es sangrante. Rara vez la
presentacin puede ser con oscurecimiento del dorso de la
lengua (lengua vellosa negra). El diagnstico diferencial es
con liquen plano, lupus eritematoso, leucoplasia y difteria.
La candidiasis esofgica es menos frecuente que la bucal,
y aunque puede ocurrir sin manifestaciones en boca, lo ms
frecuente es que se encuentren asociadas. De esta manera,
en presencia de infeccin bucal y sntomas esofgicos se
asume la infeccin en el esfago. Las m anifestaciones
clnicas ms frecuentes son disfagia, pirosis de intensidad
creciente y puede acompaarse de fiebre. La esofagoscopa
muestra la mucosa cubierta por colonias confluentes de
Candida o reas extensas cubiertas por exudado blanquecino.
R adiolgicam ente se dem uestran irregularidades de la
mucosa y raramente pseudodivertculos o constricciones.
La afeccin intestinal por Candida es frecuente, pero sus
manifestaciones clnicas han sido pobremente estudiadas,
en la experiencia del autor y otros investigadores, la diarrea
como manifestacin de infeccin intestinal por Candido, es
una entidad muy frecuente, particularmente en el mbito
hospitalario.
Una presentacin relativamente comn es la candidiasis
a n o rre c ta l, fre c u e n te m e n te a so c ia d a al uso de
antimicrobianos. La manifestacin clnica sobresaliente es
prurito anal muy intenso con sensacin ardorosa y a la
exploracin se encuentra eritema perianal, en ocasiones
erosivo y/o con intertrigo. En los lactantes, Candida puede
ocasionar dermatitis en las nalgas.
Manifestaciones en piel y faneras
El intertrigo es la infeccin de pliegues cutneos que con
m ayor frecuencia C andida es la causante. Para fines
prcticos cualquier pliegue cutneo puede ser afectado, pero
los ms frecuentes son los inguinocrurales, perianales e
interglteos, inflamamarios, axilares e interdigitales. La
lesin se inicia en el fondo del pliegue en donde puede causar
fisuras y se extiende en ambas superficies del pliegue. La
piel se observa enrojecida y puede encontrarse macerada e
inclusive con formacin de vesculas y pstulas. Las lesiones
caractersticamente pueden tener un olor ftido relacionado
a la maceracin del tejido. El paciente se queja habitualmente
de prurito y sensacin de quemadura. Las lesiones pueden
infectarse secundariamente.
Candida tambin es causa de infeccin de las uas y el
rea periungueal (oniquia y paroniquia). La paroniquia ocurre
en el margen lateral de las uas con edema e inflamacin.
La infeccin ungueal ocasiona cambios en la coloracin (uas
blancas, amarillentas o verdosas) y engrosamiento.
663
En la candidiasis m ucocutnea generalm ente crnica
asociada con frecuencia a inmunodeficiencias de linfocitos
T, no hay involucracin de rganos profundos.
Candidiasis genital
Las infecciones genitales por Candida son ms frecuentes
en las mujeres que en los hombres. La infeccin en mujeres
es en forma de vulvovaginitis con participacin de los
genitales externos y con menor frecuencia de la uretra. El
inicio de los sntomas es insidioso con inflamacin de labios
mayores y menores y del cltoris y la presencia de secrecin
blanquecina finamente granular. Los mismos cambios se
observan en la vagina y el crvix encontrndose adems
erosiones y placas extensas. La presencia de prurito, carencia
de mal olor y presencia de cambios inflamatorios al examen
fsico , aum entan la p ro b ab ilid ad de que se trate de
candidiasis. Otro sntoma es dolor de intensidad variable
que incluso puede causar dispareunia y hacer imposible el
coito. Ocasionalmente puede ocurrir diseminacin a la uretra
y la vejiga y ms frecuentemente puede extenderse a los
pliegues inguinales (vide supra). El diagnstico diferencial
se debe establecer contra vulvovaginitis por gonorrea o
tricomonas.
La infeccin ocurre fundamentalmente en mujeres jvenes
o en edad m ed ia, sex u alm en te ac tiv a s, h a b in d o se
dem ostrado con claridad la transm isin sexual. M s
frecuentemente, sin embargo, la infeccin es de origen
endgeno. En casos de infecciones recurrentes y sin respuesta
al tratamiento deber tenerse en cuenta que hasta 22% los
caso s son p o r C andida no a lb ic a n s e in v e stig a r
enfermedades subyacentes no diagnosticadas o desapego al
tratamiento para las mismas.
Diagnstico por laboratorio: examen en fresco con hidrxido
de potasio, solucin salina o azul de metileno; levaduras
gemando y pseudohifas se observan por microscopa.
Candidemia y candidiasis diseminada
La candidemia generalmente est asociada a neutropenia o
a la presencia de lneas vasculares se origina a partir del
sobrecrecimiento intestinal o la colonizacin de los catteres
por Candida de la flora endgena del paciente y las
manifestaciones clnicas son inespecficas, corresponden a
respuesta inflamatoria sistmica al agente, principalmente
fiebre; los hemocultivos son positivos entre 10 a 40% de los
casos y no hay localizacin o invasin a rganos especficos.
Candidiasis diseminada, igualmente es de origen endgeno,
las manifestaciones clnicas son similares a otras entidades
nosolgicas que se presentan pacientes inmunocomprometidos
(principalm ente pacientes con neutropenia prolongada,
trasplantados y de terapia intensiva neonatal y quirrgica) la
principal manifestacin clnica es fiebre y pueden presentarse
otros datos tales como dificultad respiratoria apnea, distermia,
hipotensin y distensin abdominal; hay invasin a sistema
nervioso central, riones, ojos, corazn, articulaciones o huesos;
en orden de frecuencia es comn encontrar en estos pacientes,
664 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
meningitis, abscesos o bolas fngicas en riones, endoftalmitis,
endocarditis, osteoartritis u osteomielitis. De tal manera que el
cuadro clnico vara en funcin a los rganos involucrados.
Como auxiliares de diagnstico pueden ser de utilidad la
deteccin de 1,3-beta-D- glucano con la precaucin de que
ocu rren fa lsa s p o sitiv a s en p a c ie n te s que recib en
amoxicilina-clavulanato; deteccin de manana por ELISA;
bsqueda de levaduras en frotis de concentrado leucocitario
m ediante el uso de calcofluor o inm unofluorescencia
indirecta. El diagnstico de certeza se establece por cultivo
o estudio histopatolgico.
Infecciones urinarias
Las infecciones urinarias por Candida son frecuentes en
pacientes hospitalizados que tienen o han tenido sonda en
vas urinarias. Para su diagnstico se requiere de un
urocultivo positivo ( s i 000 ufc/ml) una gran proporcin de
casos son asintomticos. Sin embargo, tomar en cuenta que
la candiduria puede ser la nica manifestacin de candidiasis
diseminada en pacientes con factores de riesgo.
TRATAMIENTO
Las decisiones teraputicas estn en funcin a la variedad
clnica de la enfermedad y del hospedero.
Candidiasis oral y esofgica
Para tratar a los pacientes con estomatitis por Candida los
m edicam entos recom endados son: nistatina 200,000 a
400,000 U 5 veces por da o fluconazol 200 a 400 mg/da
hasta por 7 a 14 das despus de la mejora clnica.
En candidiasis esofgica el tratamiento de eleccin es
fluconazol oral o IV 200-400 mg/da hasta por 14 a 21 das
desp u s de la re so lu c i n c ln ic a . La a lte rn a tiv a es
Deoxicolato de amfotericina B 0.5 mg/kg/da
Vulvovaginitis por Candida
No se ha observado diferencia en eficacia entre el tratamiento
tpico versus tratamiento oral. Terapia tpica intravaginal
con crem as, vulos, su p o sito rio s o tab letas. N o hay
diferencia importante en la eficacia entre los diferentes
azoles, al aplicar el medicamento una vez al da de 1 a 7
das.
Otras opciones teraputicas son:
Fluconazol 150 mg por boca dosis nica; repetir una dosis
ms si persisten los sntomas.
Ketoconazol 200 mg por boca dos veces al da durante 5
das.
En los casos recurrentes se recomiendan regmenes de
tratamiento de 6 meses de duracin: Fluconazol 100 mg
por boca una vez por semana o ketoconazol 100 mg/da por
boca.
En los casos con falla al tratamiento se debe sospechar de
que la enfermedad est causada por Candida no albicans;
el tratamiento recomendado para esos casos es cido brico
en supositorios vaginales de 600 mg, una vez al da durante
14 das.
En las pacientes embarazadas el tratamiento de eleccin
son los imidazoles por va vaginal.
Candidiasis de vas urinarias
Los pacientes sin factores de riesgo que cursan con
candiduria asintomtica rara vez requieren de tratamiento
mdico, es suficiente con el retiro de la sonda urinaria. El
tratamiento est recomendado en pacientes con candiduria
sintomticos, neutropnicos, recin nacidos de bajo peso,
tra sp la n ta d o s, y en aq u ello s que sern so m etid o s a
procedimientos invasivos; el tratamiento de eleccin es con
fluconazol 200 mg/da durante 7 a 14 das.
Candidiasis invasiva y diseminada
El tratamiento de eleccin para candidemia, candidiasis
c r n ica d ise m in a d a, c a n d id ia sis n e o n a tal c u tn ea
disem inada, endocarditis y endoftalm itis sigue siendo
deoxicolato de amfotericina B 0.6-1 mg /kg/da.
En los casos de candidemia y la variante de candidiasis
cutnea neonatal, la duracin del tratamiento puede ser
guiada por los siguientes puntos de desenlace la resolucin
de la sintomatologa y/o negativizacin de los cultivos; en
general se recomienda mantener el tratamiento hasta 14 das
despus del desenlace antes mencionado; en el caso de los
neonatos hasta 21 das.
En ca n d id ia sis c r n ica d isem in a d a el trata m ien to
antimictico se mantiene de 3 a 6 meses y es guiado por
imaginologa: resolucin o calcificacin de las lesiones. El
tratamiento se inicia con Deoxicolato de amfotericina B
durante 2 semanas y se contina con fluconazol.
Para endocarditis la duracin del tratamiento hasta por 6
semanas despus del reemplazo valvular.
Para endoftalmitis el tratamiento se mantiene hasta 6-12
semanas despus de la vitrectoma.
Osteomielitis y artritis
Se requiere de tratamiento quirrgico, debridacin y drenaje;
a lo anterior se suma el tratamiento mdico con Deoxicolato
de Amfotericina B 0.7-1 mg/kg/da durante 2 a 3 semanas y
continuar el tratamiento con fluconazol a una dosis promedio
de 6 mg/kg/da durante 6-12 meses.
Candidiasis intrabadominal
La variedad clnica con mayor frecuencia a tratar es la
peritonitis asociada a catteres de dilisis peritoneal. Las
recomendaciones son retirar el catter e iniciar tratamiento
con Deoxicolato de Amfotericina B o Fluconazol durante 2
a 3 semanas; no se debe colocar un nuevo catter hasta que
al menos haya evidencia de negativizacin de los cultivos y
al menos han transcurrido 2 semanas de tratamiento.
C uando se u tiliz a u c o n a zo l com o tratam ien to de
primera lnea o para continuar el tratam iento despus de
 CANDIDIASIS 665

la fase de induccin con deoxicolato de am fotericina B, cuidado de lneas intravasculares y tratar de disminuir la
a ju sta r las dosis con base en el grupo etario de los duracin de la neutropenia.
pacientes; las dosis recom endadas en pacientes en edad No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de
peditrica es de 6 mg/kg/dosis cada 12 h; en neonatos la lactobacilos o yogurt para prevenir vulvovaginitis por
dosis eficaz y segura es de 5 mg/kg/da. En adultos, las dosis candida.
recomendadas son de 400 a 800 mg por da. La evidencia es insuficiente para recomendar el uso de
antimicticos por va oral en neonatos con muy bajo peso.
Otras opciones teraputicas El fluconazol adm inistrado de m anera profilctica a
pacien tes som etidos a trasp lan te heptico reduce la
Compuestos de Amfotericina B asociada a lpidos. Existen tres
frecuencia de com plicaciones por agentes m icticos
formulaciones: complejo lipdico, dispersin coloidal y
oportunistas, sin impacto en la mortalidad global.
liposom al. El com puesto que ha sido ms usado es la
Se ha observado que el uso profilctico de fluconazol o
anfotericina B liposomal. De las tres presentaciones la
ketoconazol, en pacientes no neutropnicos crticamente
recomendacin es usar dosis inicial de 1 mg/kg/da hasta
enfermos, redujo la frecuencia de enfermedades micticas
alcanzar la dosis de 5 mg/kg/da. El efecto adverso ms
invasivas y mortalidad global.
frecuentemente observado ha sido transaminasemia y con
menor frecuencia los pacientes presentaron hipocalemia y
elevacin de creatinina. La proporcin estimada de falla BIBLIOGRAFA
teraputica ha sido de de 3%. El costo por tratamiento es
Bodey G.P Candidiasis. Ed. Raven Press, 4a ed New York,
elevado.
1993.
Itraconazol. En la actualidad, este medicamento existe en
Crislip Ma. Edwards E. J. Candidiasis. En Systemic Fungal
presentaciones para adm inistrarse por las vas oral e
Infections, Infec Dis. Clin. NA, 1989; 3: 103-33.
intravenosa. Los datos que existen acerca de su uso son en
Edwards E.J. Candida Species. En: Principies andPractice o f
un nmero reducido de pacientes de 2 meses de edad en los
Infectious Diseases. 4a. Ed, Mandell G (ed), Churchill-
que se administr por boca a 10 mg/kg/da. En los lactantes,
Livingstone, New York., 1995, pags. 2289-306.
cuando se administra a dosis de 5 mg/kg/da, los niveles
Feja, K.N., Wu, F., Roberts, K., Loughrey, N.M., Larson, E.,
sricos del medicamento son menores a los observados en
Della-latta, P, Haas, J., Cimiotti, J., Saiman, L.: Risk
pacientes adultos. Los resultados en comparacin a los
factors for candidemia in critically ill infants: a matched
obtenidos con Fluconazol son equivalentes. No hay datos
case-control study. J. Pediar., 2005;147:156-161.
del uso de itraconazol intravenoso en pacientes menores a 3
Gonzlez D., Guerrero M., Martnez P, y cois. Infeccin de
meses de edad.
vas urinarias nosocomial en infectologa peditrica.
Caspofungina. En adultos se recomiendan dosis de 70 mg
Memorias del X X Congreso de la Asoc. Mex. Infec.
IV el primer da y continuar con 50 mg/da; las dosis calculadas
Microbio Clin, en Enf. Inf. Microbiol, 1995; 15: 321.
para pacientes peditricos son 100 m g/nr (8 mg/kg para la
Len A., Cashat M ., M artnez G., y cois. Infecciones
dosis inicial) y 70 mg/m2(6mg/kg) dosis de mantenimiento,
Nosocomiales en el Hospital Infantil de Mxico durante
re sp e c tiv a m en te ; las cu ales estn m s acordes a la
1994. Memorias de X X Congreso de la Asoc. Mex. Infec.
farm aco cin tica del m edicam ento en nios. Ha sido
Micro Clin, en Enf. Inf. Microbiol, 1995, 15: 319.
empleada en casos de candidemia. Para las especies C.
M cG row an J.E. C h an g in g e tio lo g y o f n o so co m ia l
parapsilosis y Candida guilliermondii las MICs requeridas
bacteremia and fungemia and other hospital-acquired
son relativamente ms altas a los niveles sricos alcanzados.
infections. Rev. Infec. Dis; 1985, 7: 357-70.
Ha sido utilizada en el tratam iento de pacientes con
Pappas, P.G., Rex, J.H., Sobel, J.D., Filler, S.G., Dismukes,
candidemia y en casos refractarios de candidiasis esofgica.
W.E., W alsh, T.J., E dw ards, J.E.: G uidelines for
Voriconazol: La dosis utilizadas en adultos es 6 mg/kg
tre a tm e n t o f ca n d id ia sis. Clin. In fec . D is.,
cada 12 h el p rim er da de tratam ien to y co n tin u ar
2004;38:161-189.
mantenimiento con 3 mg/kg/dosis cada 12 h; despus de al
Patel, R., A ntifungal agents Part. I. A m photericin B
menos 3 das de tratamiento intravenoso puede cambiarse a
preparations and flucytosine. Mayo Clin. Proc., 1998,
la va oral. En nios menores a 12 aos se requiere de
73: 1205.
m ayores dosis para alcanzar los niveles teraputicos
Ponce de Len R.S., G arca M. Volkow P. Resultados
observados en adultos, se recomienda 11 mg/kg/dosis cada
iniciales de un programa de vigilancia de infecciones
12 h en nios, lo cual es bioequivalente a 4/mg/kg/dosis
nosocomiales en los INS. Salud Pub. Mex; 1986, 28:
administrado en adultos. Se ha utilizado para tratar casos de
583-92.
candidemia y candidiasis diseminada.
Rivera-Morales I. Ensayo clnico aleatorizado, doble-ciego,
para evaluar la eficacia de la profilaxis en pacientes
PREVENCIN con riesgo elevado para desarrollar infeccin por
Las m edidas ms im portantes son el uso prudente de Candida spp. Tesis para grado de Maestra en Ciencias
antibiticos de amplio espectro, apego a las guas para Mdicas. Mxico, D.F. UNAM, 1994.
666 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Snchez, H.G., Daz, P. H., Daz, R. R.D., Jimnez, G.G.C.,
Solrzano, S.C., Miranda, N.G.: Epidemiologa de las
infecciones sistmicas por Candida en el Hospital de
Pediatra del Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Bol.
Med. Hosp. Infant. Mex., 2004;61:289-296.
Sanford JJ.P. The enigma o f candiduria: Evolution o f bladder
irrigation with amphotericina B for management. Clin.
Infec. Dis; 1993, 16: 145-7.
Segal, E., Elad. D. Candida species and Blastoschizomyces
capitatus. En Topley & Wilson s Microbiology and
Microbial Infections 9th ed. Vol. 4. London, Amold,
1998, p.p. 423.
Singh, N.: Treatment o f opportunistic mycoses: how long is
long enough? Lance Infec. Dis., 2003; 3: 703-08.
Steinbach, W.J., Benjamn, D.K.: New antifungal agents
under development in children. Curr. Opin. Infec. Dis.
2005; 18:484-489.
Steinbach, W.J.: Antifungal Agents in Children. Pediar.
Clin. N. Am., 2005;52: 895- 915.
Tello M., Martnez R., torres A., y cois. La restriccin en el
uso de antimicrobianos y su efecto sobre la incidencia
de candidemia nosocomial en la UC1N. Memorias del
X X I Congreso de la Asoc. Mex. Infec. Microbiol Clin,
en E n f I n f Microbiol; 1996, 16:52.
Terrell, C.L. Antifungal agents. Part II. The azoles. Mayo
Clin. Proc., 1999, 74: 78.
Walsh, T.J., Pappas, P , W inston, D.J., Lazarus, H.M.,
Petersen, F., R affalli, J., Yanocovih, S., Stiff, P.,
Greenberg, R., Donowitz, G., Lewe, J.: Voriconazole
compared with liposomal amphotericin B for empirical
antifungal therapy in patients with neutropenia and
persistent fever. N. Engl. J. Med., 2002;346:225-34.
Walsh, T.J., Teppler, H., Donowitz, G.R., Maertens, J.A.,
Badn, L.R., Dmoszynska, A., Cornely, O.A., Bourque,
M.R., Lupinacci, R.J., Sable, C.A., De Pauw, B.E.:
Caspofungin versus liposom al am photericin b for
empirical antifungal therapy in patients with persistent
fe v er and n e u tro p e n ia . N. E ngl. J. M ed.,
2004;351:1391-402.
Wey S., Mori M., Pfaller M., y cois. Hospital-acquired
candidemia: the attributable mortality and excess length
o f stay. Arch. Inern. Med; 1988, 148: 2642-45.
Wey S., Mori., Pfaller M., y cois. Risk Factors for Hospital-
Acquired Candidemia: A matched control study. Arch.
Inern. Med; 1989, 149: 2349-53.

COCCIDIOIDOMICOSIS
La coccidioidomicosis es una enfermedad prevalente en
el continente americano, fundamentalmente en el norte de
Mxico y en el sur de los EE.UU. Afecta principalmente los
pulmones, aunque puede diseminarse a otros rganos y
tejidos. Se le ha designado tambin con los nombres de fiebre
del Valle de San Joaqun, g ranulom a coccid io id al y
reumatismo del desierto.
ETIOLOGA
El agente etiolgico de este padecim iento es un hongo
dimrfico; han sido descritas dos especies Coccidioides
immitis grupo California o grupo II y Coccidioides posadasii
o grupo I Coccidioides, que tienen una forma o fase saprofita
y otra parasitaria. La tasa de infeccin es alta ya que la dosis
infectante estimada es de 1 a 10 esporas.
En la fase saprofita el hongo vive libremente en el polvo
del campo, bajo ciertas condiciones climatolgicas. Adopta
la form a de m icelio constituido por num erosas hifas
tabicadas, en cuyo interior se forman las esporas, que al ser
liberadas constituyen la forma contaminante o artrosporas,
de 2 a 5 mm de dimetro, pared gruesa y muy resistentes a la
d e se c a c i n . C uando las a rtro sp o ra s son in h a lad a s,
fundamentalmente por roedores, llegan a los tejidos en donde
encuentran condiciones favorables de desarrollo, pasan a la
fase parasitaria, constituyendo esfrulas de 10 a 80 mm de
dimetro, de pared doble en cuyo interior se encuentra
numerosas endosporas de 2 a 5 mm, que al crecer la rompen
e invaden los tejidos, para dar origen a nuevas esfrulas y
Captulo 63
continuar el ciclo. Al morir los roedores infectados con el
hongo y desecarse, ste pasa de la fase parasitaria, a la
vegetativa. No se conocen bien los mecanismos que le
permiten a esta ltima mantenerse indefinidamente en los
suelos y diseminarse.
EPIDEMIOLOGA
La coccidioidomicosis es una micosis propia del continente
americano y se han descrito zonas endmicas, desde el sur
de los EE.UU. hasta Argentina. La zona de endemicidad ms
elevada est en la fro n tera de M xico con EE .U U .,
principalmente en el rea geogrfica conocida como Desierto
de Sonora y que comprende los estados limtrofes de ambos
p a se s. G o n zlez O choa e stu d i p o r m edio de la
intradermorreaccin con coccidioidina, la frecuencia de la
infeccin en nuestro pas y demostr la existencia de tres
zonas endmicas: la del norte, la del centro y la del litoral
del Pacfico. En otras reas de Centroamrica y Sudamrica,
donde se ha encontrado alta endemicidad de Coccidioides,
estn los estados de Falcn, Lara y Zulia en Venezuela. En
Centroamrica se localiza la zona del Valle de Motagua en
Guatemala y el Valle de Comayagua en Honduras; otros
pases sudamericanos incluyen Paraguay (planicie del Gran
Chaco), Argentina (Patagonia, Ro Salto-Hondo Dulce) y
C olom bia. En estas zonas concurren las condiciones
ecolgicas de semiaridez necesarias para la persistencia de
Coccidioides immitis, aunque tambin se han descrito casos
nativos de zonas de mayor humedad con otras condiciones
668 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
FIGURA 63-1. Zona endmica de coccidioidomicosis en Amrica dei Norte. (Reproducido con autorizacin del
Dr. Antonio Gonzlez Ochoa).
climatolgicas. Los campos irrigados y cultivados estn
mucho menos contaminados que los que permanecen en
estado natural.
La infeccin predomina entre los trabajadores del campo,
principalm ente en los de condiciones socioeconm icas
pobres y no es verdad que las razas de piel oscura sean
ms susceptibles, tal como lo mencionan algunos autores,
sino que los pobres tienen ms posibilidades de estar en
contacto con el hongo, dada la naturaleza de su trabajo y las
malas condiciones de su habitacin. La frecuencia de
individuos infectados llega a ser superior a 50%, es ms alta
en el sexo masculino, tal vez por mayor exposicin, dada la
naturaleza del trabajo en los individuos de este sexo. Se
presenta desde los primeros aos de vida, pero alcanza su
mxima frecuencia en el adulto joven. El riesgo de adquirir
la enfermedad es mayor durante las temporadas de secas o
airosas o bajo cualquier otra circunstancia que forme
tolvaneras o levante el polvo de las zonas endmicas.
La fuente de infeccin es el polvo del cam po y el
mecanismo de transmisin es la inhalacin del aire con polvo
y artrosporas. Aunque tericamente los individuos enfermos
pueden liberar esporas a partir de diferentes lesiones,
principalm ente de las cavernas pulm onares, no se ha
demostrado transmisin de hombre a hombre, ni a partir de
animales. Se han descrito casos en los que la fuente de
infeccin han sido objetos o fomites de zonas endmicas. El
perodo de incubacin ms frecuente es de nueve a 14 das. chancroide.
PATOGENIA Y ANATOMA PATOLGICA
La va de entrada en la mayora de los casos es la respiratoria,
aunque tambin se han descrito algunos en los que el hongo
penetr a travs de la piel lesionada por un traumatismo
previo.
Despus de la inhalacin de las artrosporas y una vez que
stas se localizan en el tejido pulmonar, adoptan la forma de
levadura, constituida por esfrulas que contienen numerosas
endosporas que al ser liberadas invaden los tejidos para dar
origen a nuevas esfrulas. La respuesta de los tejidos a la
presencia del hongo es muy parecida a la de la tuberculosis
y est constituida por un foco de neumona, linfangitis y
adenitis regional; con frecuencia tambin hay pleuritis. Al
principio las lesiones son de tipo inflam atorio agudo;
posteriormente se desarrollan granulomas constituidos por
clulas gigantes multinucleadas tipo Langerhans, macrfagos
y linfocitos, rodeados por una cpsula fibrosa hialina. La
formacin de estos granulomas se ha relacionado con la
aparicin de hipersensibilidad debida a la inmunidad celular.
Simultneamente y a diferencia de lo que sucede en la
tuberculosis, acontece un proceso supurativo que da origen
a la form acin de m icroabscesos con infiltracin de
p o lim o rfo n u c le a re s. En una p ro p o rc i n b aja, pero
significativa de casos, la hipersensibilidad tam bin se
manifiesta como eritema nodoso o multiforme que cede en
forma espontnea. La lesin primaria cutnea es de tipo
 COCCIDIOIDOMICOSIS
Fase saprofita (polvo)
FIGURA 63-2. Patogenia de la coccidioidomicosis.
La mayora de los casos evolucionan hacia la curacin
espontnea por fibrosis y calcificacin, y aproximadamente
60% lo hacen en forma asintomtica. Esto es debido a una
respuesta inmunitaria eficiente caracterizada por la aparicin
de inmunidad celular que se manifiesta por una reactividad
cutnea positiva a la coccidioidina o a la esferulina, entre
tres das y tres semanas despus de iniciados los sntomas.
Casi al mismo tiempo aparecen anticuerpos tipo IgM y
despus los de tipo IgG. La reactividad cutnea aparece en
casi 100%) de los individuos infectados y persiste durante
toda la vida, aunque su intensidad disminuye con el tiempo.
En una proporcin m enor de individuos, aparecen los
anticuerpos IgM que persisten durante pocos meses y se
pueden demostrar con la prueba de precipitinas o con la de
aglutinacin de partculas de ltex, entre otras pruebas. Los
anticuerpos de IgG se demuestran fundamentalmente con la
prueba de fijacin de complemento y persisten durante aos,
pero slo aparecen en una proporcin de casos todava
menor, aproximadamente en 40%> de los que desarrollan una
forma asintomtica, y se elevan sobre todo en los casos
graves.
Cuando la respuesta inmunitaria no es eficiente, el proceso
patolgico puede persistir tendiendo a la cronicidad, puede
avanzar por contigidad o bien diseminarse por va linftica
o hematgena.
En estas circunstancias aparecen lesiones pulmonares y
extrapulmonares de diversa naturaleza: neumonitis subaguda
y crnica, pleuresa con derrame pleural, cavitacin, nodulos
y abscesos pulmonares y bronquiectasias. La diseminacin
linftica o hematgena da lugar a la formacin de abscesos
y granulom as en m uy diversos territorios: los mismos
669
Fase parasitaria (tejidos)
pulmones (forma miliar), ganglios linfticos regionales, piel,
huesos, bazo, hgado, meninges, cerebro y mdula espinal,
m iocardio, pericardio, tiroides, cpsulas suprarrenales,
pncreas, ojos y aparato urogenital. En los pacientes que
presentan coccidioidom icosis disem inada o grave, los
anticuerpos fijadores de com plem ento se elevan y la
reactividad cutnea nunca se desarrolla o bien desaparece,
lo cual indica una inmunidad celular defectuosa.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Aproximadamente 60%> de las infecciones primarias por
Coccidioides immitis cursan en forma asintomtica y la
aparicin de reactividad cutnea a la coccidioidina es la nica
manifestacin de este evento, 40% desarrollan un cuadro
clnico conocido com o coccidioidom icosis prim aria;
alrededor de 5% de stos evolucionan hacia una forma
pulmonar progresiva crnica y slo 0.5% hacia la forma
diseminada.
La c o c c id io id o m ic o sis p rim a ria se m an ifiesta
fundam entalm ente por sntomas respiratorios, sntomas
generales y diversos datos de hipersensibilidad. Los sntomas
respiratorios varan desde los relacionados con una simple
gripa hasta los de una neumona viral, y clnicamente son
indistinguibles de ellos; a menudo hay tos, disnea y dolor
torcico; la fiebre, la astenia, la anorexia y los dolores
m usculares son otros sntomas comunes. A estos datos
clnicos se agregan sntomas y signos de hipersensibilidad
en cerca de 20% de los casos; ellos son el eritema nodoso de
localizacin ms frecuente en miembros inferiores, el eritema
multiforme, las artralgias con eventual inflamacin de las
670 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

articulaciones y el eritema txico de tipo morbiliforme; estos genitourinario se manifiesta por la aparicin de glanulomas
datos son ms frecuentes en los individuos del sexo femenino o abscesos que no siempre tienen traduccin clnica.
y en los de raza blanca e indican buen pronstico. El cuadro
clnico en general tiene una duracin de dos a tres semanas. DIAGNSTICO
La eosinofilia es frecuente y aparece entre la segunda y la
El diagnstico de coccidioidomicosis debe sospecharse en
tercera semana de evolucin. La radiografa de trax muestra
las reas endmicas, en todo aquel sujeto que presente algn
alteraciones, sobre todo en los casos graves; las imgenes
cuadro clnico com patible con el padecim iento y debe
ms frecuentes son las de infiltraciones neumnicas lobares,
investigarse por medio de la intradermorreaccin, las pruebas
segmentarias o de focos mltiples, la adenopata hiliar o
serolgicas y la bsqueda del hongo en diversos tejidos o
paratraqueal y el engrosamiento o derrame pleural.
productos biolgicos; nicamente la identificacin de ste
La coccidioidomicosis pleural persistente o crnica se
permite establecer el diagnstico de certeza.
manifiesta bsicamente por la persistencia de los sntomas,
Cultivo y deteccin histopatolgica de esfrulas que
signos y datos radiogrficos de la infeccin primaria. Se
co n tien en end o sp o ras. Las m u estras cln icas tiles,
considera que los pacientes con manifestaciones despus de
dependiendo de la variedad clnica del caso, son pus, esputo,
seis semanas tienen esta forma clnica. Es muy frecuente que
sangre, LCR, biopsia de tejidos; las muestras obtenidas a
el cuadro clnico aparezca en sujetos inmunocomprometidos.
partir del aparato respiratorio son las que con m ayor
Por lo general los sntomas generales son ms graves, lo mismo
frecuencia permiten el cultivo del agente etiolgico o la
que los respiratorios y suele presentarse hemoptisis o esputo
observacin de esfrulas.
hemoptoico. El cuadro clnico puede corresponder al de una
Serologa: La presencia de IgM indican infeccin reciente,
neumona grave y persistente con letalidad muy elevada o
ttulos elevados de IgG reflejan severidad. Los ttulos de
bien a una neum o p ata crnica con m an ifestacio n es
IgM se encuentran elevados en 50% de los casos y en el 90
radiogrficas correspondientes a infiltracin de tipo miliar,
% de los casos, una semana y tres semanas despus del inicio
cavernas o nodulos coccidioidales. Estos ltimos tienen un
de la sintomatologa, respectivamente.
dimetro de 1 a 4 cm, son de forma esfrica y contornos bien
definidos y pueden ser nicos o mltiples. Utilizando PCR de tiempo-real, los resultados han sido
los siguientes la sensibilidad es de 7 3 .4 -1 0 0 % y la
La coccidioidomicosis diseminada se presenta con ms
especificidad de 98 a 100% con valor predictivo positivo de
frecuencia en grupos de poblacin econmicamente dbiles
80-100%. La diferencia en los resultados ha estado en
y su frecuencia es un poco mayor en mujeres embarazadas y
fu n cin de las m u estras c ln icas u tiliz ad as. M enor
en nios, pero sobre todo en sujetos inmunodefcientes. Se
sensibilidad cuando la comparacin se realiz utilizando
desarrolla de preferencia en el curso de la infeccin primaria,
tejido embebido en parafna y se compar contra el estudio
pero tambin lo hace en sujetos con formas pulmonares
histopatolgico. La menor sensibilidad se observ cuando
p e rs is te n te s o c r n ic a s e in c lu siv e en in d iv id u o s
se compar contra cultivo realizado a partir de muestras de
aparentemente curados que por alguna causa estn bajo
tejido fresco. El menor valor predictivo positivo se obtuvo
tratamiento con drogas inmunosupresoras. La enfermedad
cuando se compar contra cultivo a partir de muestras
diseminada ocurre en < del 5% de los pacientes sintomticos
clnicas de aparato respiratorio.
y en 1 % de todas los pacientes infectados. La diseminacin
Por m edio de estudios de im aginologa, tom ografa
puede ocurrir meses o aos despus de la primoinfeccin.
co m p u tad a o re so n a n c ia m a g n tic a , los h alla zg o s
De 30 a 50 % de casos con enferm edad extrapulmonar
encontrados en pacientes con enferm edad en sistem a
suceden en pacientes con factores de riesgo, pacientes con
nervioso central son hidrocefalia en 51.6%, leptomeningitis
SIDA, linfoma o en tratamiento con corticoesteroides o
en 46.8% e infarto cerebral en 38.7%.
inhibidores de factor de necrosis tumoral. Al diseminarse el
La intraderm orreaccin con 0.1 mi. de coccidioidina
hongo puede afectar a cualquier rgano de la economa, con
diluida a 1:100 o con esferulina, se considera positiva cuando
la excepcin del sistem a gastrointestinal; sin embargo,
produce eritema e induracin de ms de 5 mm de dimetro a
algunos rganos o tejidos se ven ms frecuentem ente
las 48 horas, se utiliza con fines epidemiolgicos
afectados o tienen manifestaciones clnicas de la infeccin
en forma ms severa; ellos son: piel, huesos y articulaciones,
meninges y aparato genitourinario. En la piel se manifiesta DIAGNSTICO DIFERENCIAL
por granulomas verrucosos, abscesos subcutneos o lceras El diagnstico diferencial de la coccidioidomicosis debe
crnicas no dolorosas; en los huesos se traduce como establecerse fundamentalmente con otras micosis, sobre todo
osteom ielitis de muy diversa localizacin que incluye con la histoplasmosis, as como con la tuberculosis y otros
vrtebras y crneo; las articulaciones ms afectadas son: las tipos de neumonas. Los antecedentes epidemiolgicos, el
rodillas y las caderas, y la lesin corresponde a sinovitis cuadro clnico y la intradermorreaccin, as como las pruebas
granulomatosa; la m eningoencefalitis es semejante a la de laboratorio y los estudios histolgicos, permiten distinguir
tuberculosa y en el examen del lquido cefalorraqudeo puede estos padecim ientos, de curso clnico y patogenia tan
haber eosinofilia que sugiere el diagnstico; en el aparato semejante.
 COCCIDIOIDOMICOSIS
CUADRO 63-1. Medicamentos y dosis recomendados en el tratamiento de coccidioidomicosis.
Variedad clnica M edicam ento
Neumona difusa Deoxicolato de Amfotericina B
0 cambiar a azoles y la duracin
Formulaciones lipdicas de
Amfotericina B
Meningoencefalitis Fluconazol
o meno^ durante 4 aos, pero aun
Itraconazol
0
Ketoconazol
Enfermedad progresiva no Itraconazol
menngea (Pulmonar, de tejidos
blandos u osteoarticular)
TRATAMIENTO
Los p acien tes con neu m o n a aguda lo calizada y no
co m p licad a, n o d u lo s so lita rio s o cav idad pu lm o n ar
asintomtica, no requieren tratamiento.
Para aquellos casos que requieren tratamiento mdico, los
medicamentos y sus dosis son referidos en el cuadro 63-1
Adems de los medicamentos mencionados en el cuadro se
han reportado series de casos en los que se han utilizado
voriconazol o posaconazol; o el empleo de ketoconazol a
dosis de 15-22 mg/kg/da ms miconazol intraventricular.
Las in d ic a c io n e s p ara c iru g a en p a c ie n te s con
coccidioidom icosis incluyen abscesos de gran tam ao,
lesiones destructivas, secuestro seo, inestabilidad de la
colum na vertebral, com prom iso de rganos vitales o
hidrocefalia.
PRONSTICO
El pronstico en general es favorable, pues alrededor de 95%
de los casos cursan en forma asintomtica o curan en forma
espontnea y sin secuelas limitantes. Slo 5% evolucionan
en forma progresiva o crnica y en stos la enfennedad puede
ser prolongada, incapacitante e incluso mortal; puede dejar
secuelas que requieran tratam iento q uirrgico y que
ocasionen incapacidades respiratorias limitadas. Slo 0.5%
desarrollan formas diseminadas, pero esta frecuencia es
mayor en grupos en los que la desnutricin sea prevalente y
grave; en este tipo de coccidioidomicosis la letalidad puede
ser muy elevada, llegando a 50% en los pacientes no tratados;
las secuelas tambin pueden ser muy serias e incapacitantes,
lo cual depende de la localizacin y extensin de las lesiones,
as como de la oportunidad con que se inicie el tratamiento.
PREVENCIN
Unicamente en una serie de 81 pacientes residentes de zonas
endmicas, sujetos a trasplante heptico se ha encontrado
que con el uso de fluconazol fue posible prevenir reactivacin
de coccidioidomicosis.
671
Dosis Duracin del tratam iento
0,5 mg- 1.5 mg/kg/da Varias semanas. Posteriormente
total deber ser de al menos un
2-5 mg/kg/aa
ao.
400- 2,000 mg/da El tratamiento debe mantenerse al
se recomienda por tiempo
400- 800 mg/da
indefinido.
400- 800 mg/da
400- 800 mg/da 39 meses
Se han producido vacunas a partir de cepas mutantes y
con protenas antignicas de C. im m itis, estas ltim as
producidas con tecnologa de recombinacin gentica. Es
probable que en zonas endmicas, el uso de vacunas resulte
una estrategia de salud pblica costo-efectiva.
BIBLIOGRAFA
A m pel, N N .M ., W ieden, M .A . G a lg ia n i, JJ.N :
Coccidoidomycosis: clinical update. Rev. Infect. Dis.,
1989, 6: 897.
Bennett, J. E.: Chemotherapy o f systemic mycosis. N. Engl.
J. Med., 1974, 290: 30.
Catanzaro, A., Einstein, H. and Levine: Ketoconazole for
treatment o f disseminated coccidioidomycosis. Ann.
Intern. Med., 1982, 96: 436.
Davies, S.F. Sarosis, G.A.: Role o f serodiagnostic test and
skin test in the diagnosis o f fungal disease. Clin. Chest.
M ed, 1987, 8: 135.
Donty, D.J., y Catanzaro. A.: Coccidioidomycosis. Part II.
Am. Rev. Resp. Dis.; 1978, 177: 727.
Drutz, D.J., Ctanzaro, A.: Coccidioidomycosis Part I. Am.
Rev. Resp. Dis.; 1978, 117: 559.
Galgiani, J.N., Ampel, N.M ., Balir, J.E., Catanzaro, A.,
Johnson, R.H., Stevens, D.A., Williams, P.L.: Infectious
Diseases Society o f Amrica. Practice guidelines for
treatm ent o f coccdioidomycosis. Clin. Infect. Dis.,
2005; 41:1217.
Galgiani, J.N. Grace, G.M., Lundergan, L.L.: New serologic
test for early detection o f coccidioidomycosis J. Infect.
Dis.; 1991, 163: 671.
G o n zlez O choa, A .: La im p o rta n c ia m d ica de la
coccidioidomicosis en la frontera entre Mxico y EE.
UU. Salud Pb. (Mx); 1968, 10: 319.
Gonzlez Ochoa, A.: Las micosis pulmonares en Mxico y
Centroamrica. Aspectos epidemiolgicos. Rev. Inv.
Salud Pb. (Mx.); 1969, 29: 179.
Gonzlez Ochoa, A.: Predominancia gravedad y tipos de
enferm edades por hongos en relacin con el nivel
socioeconmico de los enfermos. Rev. Inv. Salud Pb.
(Mx); 1975, 35: 103.
672 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
H arriso n , H .R ., G a lg ia n i, J.N . and R e y n o ld s, J.R .:
Amphotericin B and imidazole therapy for coccidioidal
meningitis in children. Pediatr. Infec. Dis.; 1983,2:216.
Hobbs,E.R.: Coccidioidomycosis. Dermatol. Clin., 7:227; 1989.
Huppert, M. y col.: Effect o f amphotericin B and rifampicin
against C occidioides immits in vitro and in vivo.
Antimicrob. Agents Chemother., 9: 496; 1976.
Pappagianis, D. y Levine, H.B.: The present status o f
vaccination against coccidioidomycosis in man. Am. J.
Epidemiol.; 1975, 102: 30.
Patel, R. Antifungal agents. Part. Amphotericin B preparations
and flucytosine. Mayo Clin. Proc., 1998, 73: 1205.
Sarosi, GA. y cois.: Chronic pulmonary coccidioidomycosis.
N. Engl. J. Med., 1970, 283: 325.
Saubolle, M.A., Me Kellar, P.P., Susland, D.: Epidemiologic,
clinical, and diagnostic aspects o f cocccidioidomycosis.
J. Clin. Microb., 2007; 45 : 26-30.
Seabury, H.H.: Coccidioidomycosis. En: Kending, E.L. (Ed):
Disorders o f the respiratoty tract in children. 3a. ed.
W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1977; pp, 902.
Terrel, C.L.: Antifungal agents. Part II. The azoles. Mayo
Clin. Proc., 1999, 74: 78.
Verduzco, E.: Epidemiologa de la coccidioidomicosis en
Mxico, Salud Pb. (Mx); 1971, 13: 23.

La histoplasmosis es una enfermedad producida por el
hongo Histoplasma capsulatum. Es una infeccin mictica
cuyo espectro clnico incluye infeccin asintom tica,
enferm edad pulm onar aguda o crnica y una variedad
diseminada: aguda, subaguda y crnica.
ETIOLOGA
Histoplasma capsulatum, variedad capsulatum, es el agente
causante de la enfermedad en el continente americano y otras
partes del mundo. Pertenece a la clase Ascomycetes, es un
hongo dimrfico que en el medio ambiente se encuentra en
su forma micelial y que se reproduce por medio de esporas
de 2 a 6 /im y 8 a 14 /xm (microconidias y macroconidias).
Por efecto de mltiples factores, como la temperatura de
ms de 30C, adopta la forma de levadura, con dimensiones
de 1.5-3 X 3-3.5 yCm, que se reproduce por gemacin; esta
es la forma encontrada intracelularm ente en los tejidos
infectados. Se ha descrito su forma perfecta en la naturaleza
y se denomina Ajellomyces capsulata. As mismo, se han
descrito cinco serotipos.
En la naturaleza el hongo vive a expensas de materia
orgnica en descomposicin, de preferencia con cierto grado
de humedad y calor, guano de murcilagos y aves; las esporas
son muy resistentes a la desecacin; conservan su fertilidad
vario s aos y germ in an en co n d icio n es am bientales
adecuadas, para dar salida a un filam ento que crece, se
ramifica y a su vez da origen a nuevas esporas.
Captulo 64
HISTOPLASMOSIS
EPIDEMIOLOGA
La histoplasmosis es probablemente la infeccin mictica
sistmica ms frecuente; tiene una distribucin universal,
con zonas de endemicidad elevada en cuya poblacin se han
encontrado tasas de infeccin primaria de 95%, demostradas
por medio de la intradermorreaccin con histoplasmina. En
estas regiones la primoinfeccin se puede adquirir desde el
primer ao de vida, a partir del cual la frecuencia se eleva
con rapidez para alcanzar su mxima entre los 10 y los 15
aos. Las tasas de ataque ms elevadas se observan en los
trabajadores rurales y sus fam ilias, sobre todo en los
granjeros.
La enfermedad tambin se presenta en forma de brotes
epidmicos, relacionados con la inhalacin de esporas, en
sujetos que han penetrado a cuevas, minas, recintos o
edificios cerrados y en general a lugares ms o menos
confinados en los que el suelo est contam inado con
deyecciones de aves o murcilagos. Los humanos o animales
infectados no diseminan directamente la infeccin.
En Mxico, las encuestas realizadas por Gonzlez Ochoa
por medio de la intradermorreaccin, han demostrado la
existencia de la infeccin en todos los estados, tanto en
m ed io s urb an o s com o ru ra le s. La fre c u e n c ia de
intraderm orreaccin positiva oscila entre 5% y 70% ,
correspondiendo a los estados del sureste del pas las tasas
ms altas de reactividad. Las zonas de endemicidad elevada
estn dispersas en toda la nacin, a veces junto a zonas donde
la infeccin no se ha demostrado. En Amrica Latina las
674 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIFIFIEZ
zonas con elevada prevalencia de la enfermedad incluyen
Panam, H onduras, G uatem ala, N icaragua, Venezuela,
Colombia, Per y Brasil.
En Estados Unidos las regiones con mayor endemicidad
estn al centro, a lo largo de los valles de ros de Ohio,
Mississippi, San Lorenzo y Ro Grande. Otros focos de
elevada reactividad son Indonesia, Filipinas y Turqua.
En el cuadro 64-1 se resumen las fuentes de infeccin,
mismas que corresponden al microambiente en el cual el
hongo se reproduce: materia orgnica en descomposicin
en suelos con cierto grado de humedad y temperatura, que
comnmente contienen deyecciones de animales, sobre todo
de aves y quirpteros. La exposicin a inculos mayores
ocurre en recintos naturales como cuevas y cavernas, o
a rtific ia le s com o h a b ita c io n e s h u m an as y g ran jas
abandonadas. Diversas actividades humanas tienen mayor
riesgo de exposicin: espeleologa, avicultura, demolicin
y renovacin de edificios antiguos, entre otras.
En las regiones de endemicidad elevada se ha demostrado
la presencia de esporas en el aire, en cantidad suficiente para
exponer a un sujeto a 100 esporas en 24 horas.
El principal mecanismo de adquisicin de la infeccin es
a travs de la inhalacin de esporas suspendidas en el aire,
en especial las microconidias, las que por su menor tamao
fcilmente llegan a los bronquiolos e inclusive a los alvolos.
La tasa de infectividad es alta, basta la inhalacin de una
espora para dar lugar a infeccin que puede ser demostrada
por intraderm oreaccin positiva. Sin em bargo, se han
reportad o casos de tran sm isi n a travs de rganos
trasplantados y por va placentaria.
Se sabe que el guano de los murcilagos es un magnfico
nutrimento para la reproduccin del hongo. Los murcilagos
frugvoros infectados expulsan levaduras en sus heces y es
por medio de sus deyecciones que hacen siembras del hongo
en los distintos sitios que forman parte de su hbitat. Las
aves pueden transportar al hongo en sus plumas y llevarlo
de un rea hasta otra, como tambin lo hace el viento, lo
cual explica que en m uchos de los casos no se logre
identificar exposicin al hbitat natural del hongo.
La infeccin a travs del sistema gastrointestinal, por ingestin
de esporas, ha sido sospechada por varios investigadores, pero
no se ha comprobado en forma satisfactoria.
El periodo de incubacin es de 5 a 18 das para la infeccin
primaria y de tres a siete das para la reinfeccin.
CUADRO 64-1. Fuentes de exposicin a H. capsulatum.
Fuente
Cuevas
Gallineros
Nidos de aves
Sembrados de bam b
Prisiones
Alm acenam iento de madera
Chimeneas contam inadas
Edificios viejos
Laboratorios
PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLOGICA
Cuando las esporas de H. capsulatum son inhaladas por una
persona que no est infectada previamente, pueden eludir
los mecanismos de defensa inespecficos y llegar hasta los
alvolos o a los espacios intersticiales, en donde encuentran
condiciones de humedad y temperatura adecuadas para su
reproduccin. Al germinar, dan origen a levaduras que
adoptan la fase levaduriforme y actan como cueipos
extraos activos, produciendo al principio la movilizacin
de linfocitos que las engloban. Es probable que algunas veces
la accin macrofgica destruya y elimine los parsitos, pero
en otras ocasiones las esporas resisten, perduran y se
reproducen dando origen a un complejo primario parecido
al de la tuberculosis, constituido por un foco de neumonitis,
linfangitis y adenitis perifrico hiliar; a veces hay derrame
pleural. Durante este periodo prealrgico, se produce una
diseminacin linfo-hematgena durante la cual hay siembras
a distancia en diversos rganos, con ms frecuencia hgado
y bazo (figura 64-1).
Despus de dos a seis semanas de iniciado el proceso, se
establece inmunidad celular y con el advenimiento de la
hipersensibilidad, se inicia una intensa reaccin inflamatoria
que envuelve el sitio de infeccin en el parnquima pulmonar,
los ganglios regionales y las lesiones metastsicas, dando
origen a focos de necrosis caseosa. Estos focos curan y
cicatrizan, y en un tiempo que vara de pocos meses en el
nio a varios aos en el adulto, se calcifican, dando lugar al
nodulo de Gohn en los pulmones. Dichas lesiones contienen
organismos viables en su centro, en la mayora de los casos,
y son de dim etro m ayor que las producidas por la
tuberculosis; en un estudio de necropsias se encontr que
las calcificaciones de ms de 1 cm fueron 80% ms frecuentes
en histoplasmosis que en tuberculosis.
El proceso antes descrito acontece en sujetos normales con
m ecanism os de defensa eficientes, aunque debido al
resultado de la respuesta inflamatoria pueden dar lugar a
variedades clnicas como histoplasmoma; por otra parte,
cuando hay respuesta fibrtica excesiva en el mediastino,
sta da origen a fibrosis m ediastnica o al granulom a
mediastnico. En el caso de inmunosupresin, sea cual sea
la causa (edades extremas, desnutricin, enferm edad o
teraputica inmunodepresora), la enfermedad evoluciona
h acia h isto p la sm o sis d isem in ad a . En los c aso s de
Actividades
Espeleologa, minera
Avicultura, El uso del guano com o fertilizante
Excavacin, campismo
Recreacin
Actividades de rutina
Transporte y utilizacin de la misma com o fuente de calor
Limpieza y demolicin
Demolicin, rem odelacin o limpieza
Actividades de investigacin
 HISTOPLASMOSIS
Histoplasma capsulatum
Polvo y materia orgnica en recintos naturales o artificiales
FIGURA 64-1. Patogenia de la histoplasmosis.
histoplasmosis diseminada se encuentran con ms frecuencia
lesiones en hgado, bazo, mdula sea y pulmones y con
menor frecuencia en piel y mucosas, intestino, suprarrenales,
meninges, corazn, orofaringe y ganglios linfticos. En
trminos generales, se observa aumento en el tamao de los
rganos, con infiltracin difusa por macrfagos parasitados,
que pueden evolucionar hacia lesiones focales, como sucede
m s fre c u e n te m e n te en el in te stin o , las g ln d u las
suprarrenales y la orofaringe, dando lugar a necrosis y
ulceracin. Cuando los microorganismos intracelulares estn
difusamente esparcidos, la lesin histolgica se caracteriza
por granulomas.
La histoplasmosis pulmonar crnica es ms frecuente en
individuos con enfermedad pulmonar previa. Al inicio, la
lesin est constituida por una zona de neumonitis intersticial
que despus evoluciona a focos de necrosis isqumica, que
terminan con la formacin de cavidades, en algunos casos.
En otras ocasiones, por causas an no conocidas, las lesiones
pulmonares iniciales evolucionan con fibrosis pulmonar
excesiva y difusa o dan lugar a una masa alrededor del foco
primario, conocida como histoplasmoma, y en otros casos
hacia fibrosis mediastnica difusa. Otra complicacin de la
infeccin primaria es el granuloma mediastnico que se
presenta casi siempre como una masa paratraqueal derecha,
de ocho a 10 cm de dimetro.
675
En ojo han sido descritas panoftalmitis y endoftalmitis,
que generalmente forman parte de formas diseminadas de la
enfennedad y el agente puede ser aislado de muestras clnicas
o cu lare s. E m pero, la v arie d ad m s fre cu en te es la
denominada sndrome de presunta histoplasmosis ocular, lo
cual es resultado de reaccin inflamatoria en el ojo y los
pacientes tienen intraderm oreaccin positiva as como
hallazgos de fibrosis pumonar o mediastinal.
Cuando una persona previamente infectada inhala una
cantidad importante de esporas desarrollan enfermedad
similar a un evento de influenza, el periodo de incubacin
es de 3 das y se autolimita en un tiempo menor que en los
casos de primoinfeccin.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El cuadro clnico de histoplasmosis es muy variable y sus
principales formas clnicas (figura 64-1) son las siguientes:
Histoplasmosis pulmonar aguda primaria
De reinfeccin
Histoplasmosis pulmonar crnica
Histoplasmosis diseminada
Histoplasmosis localizada
Histoplasmosis con fibrosis excesiva.
 676 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
La infeccin primaria por H. capsulatum es asintomtica
en el 95% de los casos y nicamente se hace evidente por
una intraderm orreaccin positiva o por calcificaciones
intratorcicas demostrables en las radiografas. En algunas
ocasiones se puede m anifestar como una enferm edad
respiratoria aguda, que en el caso de la infeccin primaria
tiene un periodo de incubacin de 5 a 18 das y se caracteriza
por fiebre de tres a 10 das de duracin, tos seca, astenia,
fatiga, prdida de peso y vmitos; la exploracin fsica revela
pocos datos; en algunas epidemias se ha descrito la presencia
de eritema nodoso. En ocasiones el sntoma predominante o
nico es la fiebre y el cuadro clnico se caracteriza por un
sndrome febril ms o menos prolongado. La fiebre, los
calosfros, la cefalea y las mialgias se presentan en alrededor
de 90%) de los casos y son menos frecuentes la tos seca y el
dolor retrosternal y pleurtico.
En las radiografas puede encontrarse neumona de foco
nico o mltiples, asociada a adenopata hiliar importante y
en algunos casos tambin a derrame pleural; estas lesiones
desaparecen muy lentamente, en un periodo variable de dos
a tres meses y posteriormente se calcifican. La enfermedad
respiratoria aguda consecutiva a reinfeccin es semejante a
la anterior, pero por lo general es menos grave, con periodo
de incubacin ms corto, entre tres y siete das. Se observa
en zonas de endemicidad elevada durante exposiciones muy
severas y en las ra d io g ra fa s se o b serv a com o una
diseminacin miliar muy semejante a la Uiberculosis, sin
adenopata hiliar que se autolimita.
La histoplasmosis diseminada se presenta, como ya se dijo
antes, en sujetos inmunocomprometidos y en lactantes; es
de gravedad variable y en trminos generales, las formas
ms graves se ven en los nios menores de 2 aos; en los
ltimos aos ha habido incremento en el nmero de casos
notificados en pacientes con SIDA. Esta forma clnica se
caracteriza fundamentalmente por fiebre con duracin de
dos a 10 semanas en las formas agudas y hasta de varios
aos en las crnicas, acompaada de anorexia, nusea,
vm itos, diarrea, enterorragia, sntom as de neum ona
in te rs tic ia l, h e p a to sp le n o m e g a lia , a d e n o m e g a lias
generalizad as, anem ia, leucopenia, tro m b o cito penia,
elevacin moderada de transaminasas y bilirrubinas sricas,
as como datos radiogrficos de neumona de focos mltiples
con adenopata hiliar; todos estos datos varan en intensidad
y duracin, de acuerdo con la gravedad del caso. En un
anlisis de 73 casos peditricos descritos en la literatura de
1934 a 1993, los datos ms constantes fueron fiebre (100%),
hepatosplenom egalia (90%>), alteraciones hem atolgicas
(80%) y sntomas respiratorios (73%). Durante el curso de
la histoplasmosis diseminada puede observarse como parte
del mismo cuadro clnico, o bien en forma predominante,
manifestaciones focales de muy variada ndole, como son
colitis ulcerosa, enferm edad de A ddison por ataque a
glndulas suprarrenales, lceras orofarngeas y cutneas,
m eningitis, pericarditis, m iocarditis y endocarditis. En
nuestro pas esta forma de presentacin clnica parece poco
frecuente o pocas veces se diagnostica.
.. ................. .
La histoplasm osis pulm onar crnica se presenta casi
e x c lu siv a m e n te en su je to s con e n fise m a p u lm o n a r
preexistente, dando origen a un cuadro clnico muy semejante
al de la tuberculosis pulmonar, aunque ms benigno. En
trminos generales, debe sospecharse en zonas endmicas,
en sujetos diagnosticados como tuberculosos con mala
respuesta al tratamiento y con lesiones cavitadas. Se observa
preferentemente en adultos.
En los casos con fbrosis excesiva del mediastino, los datos
clnicos corresponden a los de un tumor mediastnico; en las
radiografas se observa una imagen caracterstica formada
por anillos concntricos de densidad clcica, con un
ncleo bien diferenciado. Cuando el proceso de fbrosis
es difuso, da origen a un cuadro denominado fbrosis
m e d ia stn ic a que puede o casio n ar esten o sis de las
estructuras vecinas, tales como la vena cava inferior, las venas
pulmonares, los bronquios y la arteria pulmonar, lo cual
depende de la localizacin predominante del proceso. El
granuloma mediastnico se presenta en forma similar al
histoplasmoma, pero sin la imagen radiogrfica caracterstica
de este ltimo.
DIAGNSTICO
El diagnstico de histoplasmosis se sospecha ante un cuadro
clnico sugestivo, en caso de antecedente de exposicin al
hongo, segn se seal en el apartado sobre epidemiologa,
sobre todo en zonas endmicas.
La intradermorreaccin con histoplasmina estndar a 1:100
se considera positiva cuando la induracin es mayor de 5
mm de dimetro y ello acontece en casi todos los casos de
infeccin primaria, despus de tres a seis semanas de iniciado
el proceso. En trminos generales, la reactividad cutnea a
la histoplasm ina se pierde ms frecuentem ente que la
tuberculosa, de manera que una reaccin negativa en el adulto
o en el anciano no elimina la posibilidad de infeccin en el
pasado; la mayor utilidad es en encuestas epidemiolgicas.
Es positiva en >90%), 70-90% y 30-55%) de los casos de
enfermedad aguda pulmonar, enfennedad pulmonar aguda
con cavitaciones y enfermedad diseminada, respectivamente.
De las pruebas serolgicas, la ms utilizada es la fijacin
de complemento, una reaccin positiva a un tUilo superior
a 1:32 es muy sugestiva de la enfermedad; la positiv idad de
la prueba vara entre lmites de 25 % a 95 % de los casos;
con mayor frecuencia la deteccin de anticuerpos se obtiene
en casos de enfermedad pulmonar cavitada y diseminada.
Puede haber reacciones cruzadas con otras m icosis,
principalmente con blastoinicosis, paracoccidioidomicosis
y penicilliosis. Los anticuerpos desaparecen pocas semanas
o meses despus de iniciado el tratamiento o de curada la
enfermedad. Hace poco tiempo se evalu una tcnica de
ELISA que mostr una sensibilidad de 88%) con especificidad
de 91%) en histoplasmosis pulmonar aguda cuando detect
IgG; la sensibilidad disminuy a 66% y la especificidad
aument a 100% cuando se detect IgM.
IIM M I
 HISTOPLASMOSIS
Han sido implementadas pruebas que detectan antgeno,
reportndose sensibilidad de 70% y especificidades de 85 a
98%o. El antgeno corresponde a polisacrido complejo de
la pared celular, y puede ser detectado en suero o en orina;
en el 60 a 90% de los casos con enfermedad diseminada y
en < del 20%> de los casos con enfermedad pulmonar aguda,
se detecta antgeno en orina, con igual problema en cuanto a
falsas positivas en los casos de otras micosis como las
enunciadas en el prrafo de pruebas serolgicas. En suero
de p acien tes con h isto p lasm o sis disem inada, se han
identificado cuatro antgenos dom inantes (91, 83, 70 y
38 kD) mediante tcnica de inmunoelectrotransferencia.
R ecien tem en te se p u b lic a ro n los re su ltad o s de una
investigacin en la cual se utiliz ELISA de segunda
generacin para deteccin de antgeno en lavado bronco
alveolar, la sensibilidad fue de 92%o y la especificidad de
98%. Otra prueba, no especfica, es la deteccin de 1,3-beta-
D glucano, es otra opcin a la que los clnicos pueden recurrir
con la precaucin de que existen falsos positivos en muestras
de pacientes que estn en tratam iento con am oxicilina/
clavulanato.
Cuando en el transcurso de una enfennedad clnicamente
compatible con histoplasmosis se demuestra la aparicin de
anticuerpos o se observa el cambio de la intradennorreaccin,
de negativa a positiva, se puede establecer el diagnstico de
probabilidad. El diagnstico de certeza es posible cuando el
hongo se identifica por frotis con tincin de Wright, Giemsa
o PAS, o p o r c u ltiv o en m edio de S ab o u rau d . El
microorganismo se puede identificar en diversos productos
b io l g ic o s, de acu erd o con el cu ad ro cln ic o ; ms
frecuentemente se ha logrado hacerlo en esputo, exudado
de lesiones abiertas, sangre, mdula sea, orina y material
de biopsia de ganglios linfticos, hgado y otros rganos. En
los casos de histoplasmosis diseminada el estudio de mdula
sea es de gran utilidad ya que permite la observacin directa
de las levaduras en frotis teidos con Wright o Grocot y una
elevada recuperacin del agente en mielocultivo.
La biometra hemtica es normal en la mayora de los casos.
En la histoplasmosis diseminada o en los casos graves,
muestra anemia, leucopenia y trombocitopenia.
En las radiografas de trax las imgenes son normales en
la gran mayora de los casos de enferm edad aguda; en
aquellos pacientes en los que el inoculo fue cuantioso, se
observan infiltrados irregulares; otras imgenes, son de
aspecto reticular o infiltrado micronodular diseminado; los
nodulos solitarios de aproximadamente 4 cm de dimetro
g e n e ra lm e n te c o rre sp o n d e n a h isto p la sm o m a s. En
conclusin, este auxiliar de diagnstico es poco sensible e
inespecfco.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La histoplasmosis puede confundirse con una gran variedad
de padecim ientos y de hecho ello acontece con cierta
frecuencia en la prctica clnica, sobre todo cuando no se
piensa en el padecimiento, no se tiene o no se investiga el
677
antecedente epidemiolgico y no se realizan los estudios de
laboratorio especficos.
La histoplasmosis pulmonar aguda puede confundirse con
infeccin viral respiratoria de tipo influenza, neumona viral
o bacteriana, otras micosis y tuberculosis; la forma crnica
se confunde principalmente con esta ltima y con otras
micosis. En la histoplasmosis disem inada debe hacerse
diagnstico diferencial sobre todo con leucemia y linfomas,
bmcelosis, paludismo e histiocitosis. Las manifestaciones
focales pueden confundirse con una variedad de cuadros
similares, pero que obedecen a otras causas; tal es el caso de
la meningitis y de la enfermedad de Addison de origen
tuberculoso, la endocarditis bacteriana, las lceras mucosas
y cutneas malignas.
En las fomias que se acompaan de adenopata o fbrosis
mediastnica, histoplasmoma o granuloma, tambin debe
hacerse diagnstico diferencial con procesos semejantes por
otras causas: tuberculosis y tumores, principalmente.
TRATAMIENTO
Como se ha mencionado previamente el 95 % de los casos
son asintomticos y por lo tanto no requieren de tratamiento;
algunos casos de en ferm edad pu lm o n ar aguda, con
sintom atologa sim ilar a influenza slo requieren de
tratamiento sintomtico. Aproximadamente slo el 1% de
los casos requerirn de tratamiento antimictico:
El tratamiento antimictico est plenamente indicado con
base en la eficacia probada, en los casos de histoplasmosis
pulm onar m oderada a severa que se acom paan con
dificultad respiratoria, en histoplasmosis pulmonar cavilada,
en pacientes con histoplasmosis diseminada y en casos de
infeccin en sistema nervioso central. La indicacin es
incierta, ya que se desconoce la eficacia del tratamiento en
los casos en que la enfennedad pulmonar no se autolimita
despus de haber transcurrido ms de un mes de evolucin
con sintomatologa leve, en linfadenitis mediastinal y en
granuloma mediastinal.
Los m edicam entos de eleccin son deoxicolato de
a m fo te ric in a B, las p re s e n ta c io n e s lip d ic a s de
A m fo te ric in a B e Itra c o n a z o l (c u a d ro 6 4 -2 ) Las
particularidades del tratam iento para nioj incluyen el
deoxicolato de am fotericina B es m ejor tolerado en
com paracin con los adultos a 1 mg/kg/d; el itraconazol
se recom ienda en dosis de 5 a 10 mg/kg/d dividido en
dos dosis, con una dosis m xim a de 400 mg/d. En los
p a c ie n te s in m u n o co m p ro m e tid o s se m a n te n d r el
tratamiento con itraconazol 200 mg/d por tiempo indefinido,
itraconazol no debiera usarse en pacientes que estn
recibiendo: pimozida, quinidina, dofetilida, lovastatina,
simvastatina, midazolam o triazolam.
Han sido reportados casos tratados con voriconazol y
posaconazol; sin embargo, no es posible con los datos
pu b licad o s, hacer recom endaciones al respecto. Las
equinocandinas no tienen actividad contra Histoplasma
capsulatum.
678 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 64-2. Recomendaciones en el tratamiento de histoplasmosis

Variedad Clnica
Tratamiento Medicamento Dosis Duracin del Tx
de Histoplasmosis
Pulmonar Deoxicolato de Amfotericina B 0.7-1 mg/kg/d 1-2 semanas
moderada a o
severa Presentaciones lipdicas de Amfotericina B 3-5 mg/kg/d 1-2 semanas
Continuar: Continuar: Continuar:
Itraconazole 200 mg 3 veces/d 3 das
200 mg 2 veces/d 12 semanas
Pulmonar crnica Itraconazole 200 mg 3 veces/d 3 das
cavitada 200 mg 2 veces/d 12 meses al menos;
18-24 meses
recomendable.
Eficacia Diseminada Deoxicolato de Amfotericina B 0.7-1 mg/kg/d 1-2 semanas
probada
0
Presentaciones lipideos de Amfotericina B 3-5 mg/kg/d 1-2 semanas
Continuar: Continuar: Continuar:
Itraconazole 200 mg 3 veces/d 3 das
200 mg 2 veces/d 12 meses al menos.
De sistema Presentaciones lipdicas de Amfotericina B 5 mg/kg/d
nervioso central o 175 mg/kg dosis total
Deoxicolato de Amfotericina B 1 mg/kg/d
Continuar: Continuar: Continuar:
Itraconazole 200 mg 2-3 veces/d 12 meses al menos.
> 1 mes Itraconazole 200 mg 3 veces/d 3 das
c/sintomatologa 200 mg 2 veces/d 6 a 12 semanas
Eficacia leve
desconocida o Linfadenitis Itraconazole 200 mg 3 veces/d 3 das
no probada mediastinal 200 mg 2 veces/d a 12 semanas
Granuloma Itraconazole 200 mg 3 veces/d 3 das
mediastinal 200 mg 1 a 2 veces/d a 12 semanas

El tratamiento antimictico no est indicado, dado que se histoplasmosis diseminada y en casos de infeccin en sistema
desconoce la eficacia o definitivamente es ineficaz en los nervioso central.
casos de fbrosis m ediastinal, histoplasm om a o en el
sndrome de presunta histoplasmosis ocular. Para esta ltima, PRONSTICO
se ha publicado en serie de casos el tratam iento con
Segn se ha mencionado, la mayora de los casos tienen buen
verteporfina IV seguido de tratamiento con lser no trmico.
pronstico, ya que evolucionan espontneam ente a la
La te ra p ia ad y u v a n te in c lu y e c o rtic o e ste ro id e s o
curacin en pocas semanas o meses.
procedimientos quirrgicos.
La h isto p la sm o sis d ise m in a d a y alg u n as form as
Est indicado el uso de metilprednislona, 0.5- 1 mg/kg/d,
localizadas, as como la neumopata crnica cavitada tienen
durante 1 a 2 semanas en pacientes con histoplasmosis
mal pronstico. En la primera, la mortalidad es muy elevada,
pulmonar aguda que cursan con hipoxemia.
hasta de 85% , dependiendo ello de lo oportuno del
La prednisona se recomienda en dosis de 0.5- 1 mg/kg/d,
diagnstico y el tratamiento, as como del padecimiento o
dosis mxima de 80 mg, en un periodo de 1 a 2 semanas,
trastorno inmunitario de base. En la neumopata crnica
segu id o de un esquem a de red u cci n p a u la tin a del
cavitada, la mortalidad es ms baja, de aproximadamente
medicamento, en los siguientes casos: pericarditis que se
30%>. Puede haber secuelas definitivas, de acuerdo con la
complica con insuficiencia cardiovascular y linfadenitis
localizacin y la gravedad de las lesiones.
mediastinal.
Los p ro c e d im e n to s q u ir rg ic o s tile s son
pericardiocentesis y colocacin de stents.
PREVENCIN
A dem s, es d eseab le, si se cuenta con el recu rso , No existen medidas especficas de prevencin. Slo se
monitorizar mensualmente con antigenuria o en su defecto recomiendan las medidas de precaucin respiratoria, cuando
deteccin de antgeno en LCR, a aquellos pacientes con es conocido el riesgo de estar en sitios en los que existe
histo p lasm o sis p u lm o n ar c av itad a,-en p acien tes con acmulo de desechos orgnicos de aves o murcilagos.
 HISTOPLASMOSIS
BIBLIOGRAFA
Bradsher R.W.: Histoplasmosis and Blastomicosis. Clin.
Infec. Dis., 1996, 22 (Suppl 2): S I02.
Buck, B.E., M alinin, T.I., Davis, J.H.: Transmission o f
histoplasmosis by organ transplantation. N. Engl. J.
Med., 2001, 344:310.
Bustamante, Miguel, E.: Symposium sobre Histoplasmosis
Pulmonar Primaria, II. Epidemiologa. Gac. Md. Mex.,
1964, 94:509.
Chistire, A.: Histoplasmosis. En: Kendig, E. L. y Chemick,
V. (Eds.), Disorders o f the respiraory rac in children,
3a. ed. W. B. Saunders Company.Philadelphia, 1977,
p. 865-878.
Davies, S. F.: Diagnosis o f pulmonar, fungal infections.
Semin. Respir. Infec., 1986, 1:9.
Girouard, G., Lachance, C., Pelletier, R.: Observations on
(l-3)-beta-D-glucan detection as a diagnostic tool in
en d em ic m y co sis cau sed by H isto p lasm a or
Blastomyces. J. Med. Microbiol., 2007;56:1001-2.
Gmez, B., Figueroa, J., Hamilton, A.J., Ortiz, B., Robledo,
M., Restrepo, A., Hay R.: Development o f a novel
antigen detection test for histoplasm osis. J. Clin.
Microbiol., 1997, 35:2618.
Gonzlez Ochoa, A.: Sym posium sobre histoplasm osis
pulm onar prim aria, I. G eneralidades. Aspectos del
problema en Mxico. Gac. Md. Mex., 1964, 94:50 1.
Goodwin. R. A. y Des Prez, R. M.: Histoplasmosis. Am. Rev.
Resp. Dis., 1978, 117:929.
Hage, C.A., Davis, T.E., Egan, L., Parker, M., Fuller, D.,
Lemonte, A.M., Durkin, M., Connelly, P., Joseph Wheat,
L, Blue-Hnidy, D., Knox, K.S.: Diagnosis o f pulmonary
histoplasm osis and blastom ycosis by detection o f
antigen in bronchoalveolar lavage fluid using an
im p ro v ed se c o n d -g e n e ra tio n en zy m e-lin k e d
immunoassay. Respir. Med., 2007, 101:43-7.
679
K auffm an, C.A .: E ndem ic M ycoses: B lastom ycosis,
Histoplasmosis, and Sporotrichosis. Infec. Dis. Clin. N.
Am., 2006, 20: 645-662.
Miranda, N. G., Solrzano, S. F., Daz, P. H., Ruiz, R. A.,
Cabrera, M. L.: Histoplasmosis diseminada en pediatra.
Informe de un caso. Bol. Md. Hosp. Infant. Mx., 1993,
50:272.
M ohs, E. Jim nez, E. y L izano, C.: H istoplasm osis
generalizada en nios. Bol. Md. Hosp. Infan. (Mx.);
1975, 32:779.
Pacheco, C. R.: Symposium sobre histoplasmosis pulmonar
primaria, IV. Ciruga de la histoplasmosis torcica. Gac.
Md. Mex., 1964, 94:539.
Postelm ans, L., Pasteels, B., Coquelet, P., Caspers, L.,
Verougstraete, C., Leys, A., Wirix, M., Mauget-Faysse,
M., Quanranta, M., Snyers, B., Smets, E.: Photodynamic
therapy for subfoveal classic choroidal neovascularization
related to punctate inner choroidopathy (PIC) or presumed
ocular histoplasmosis-like syndrome (POHS-like).Ocul.
Immunol. Inflamm.: 2005;13:361-6.
Torres, M., Daz, H., Herrera, T., Sada, E.: Evaluation of enzyme
linked inmunosorbent-assay and Western blot for diagnosis
of histoplasmosis. Rev. Inv. Clin., 1993, 45:155.
Wheat, L.J., Freifeld, A.G., Kleiman, M.B., Baddley, J.W.,
McKinsey, D.S., Loyd, J.E., Kauffman, C.A.: Infectious
Diseases Society of America. Clinical practice guidelines
for the management of patients with histoplasmosis: 2007
update by the Infectious Diseases Society o f America.
Clin. Infec. Dis., 2007, 45 :807-25.
Whitt, S.P., Koch, G.A., Fender, B., Ratnasamy, N., Everett,
E.D.: Histoplasmosis in pregnancy: case series and
report o f transplacental transmission. Arch. Inern.
Med., 2004,164:454-8.
Wynne, J. W. y Olse, G. N., Acute histoplasmosis presenting
as the adult respiratory disease syndrome. Ches, 1974,
66:158.

Con el trmino de mucormicosis se ha designado a un
grupo de enferm edades causadas por hongos saprofitos
pertenecientes a diferentes gneros incluidos dentro de la
clase Zygomycetes. Estos hongos son ubicuos y su capacidad
patognica es mnima para los hospederos normales, sin
em bargo, son cau sa de en ferm ed ad es lo calizad as o
generalizadas, graves, y con frecuencia fulm inantes en
aquellos pacientes con com orbilidad y entre aquellos
expuestos a terapias inmunosupresoras y citotxicas que
alteran sus mecanismos de defensa. Son dos grandes grupos
de pacientes los que se ven afectados con mayor frecuencia:
los diabticos especialmente en cetoacidosis, y pacientes con
neutropenia. Sigue siendo una enfermedad con letalidad
elevada.
ETIOLOGA
La clase Zygomycetes est constituida por tres rdenes:
1) Mucorales
2) Entomophtorales y
3) Zoopagales.
Los agentes causales de la mucormicosis estn incluidos
en la orden de los Mucorales, formado por 14 familias, cuatro
de las cuales contienen a los agentes mas frecuentes; en el
cuadro 65-1 se mencionan las principales especies. El micelio
de estos hongos est constituido por hifas no septadas, se
reproducen en forma asexuada mediante esporangiosporas
(que se encuentran dentro de un saco o esporangio) que
constituyen la forma de diseminacin area y el modo de
Captulo 65
MUCORMICOSIS
infeccin humana. Puede reproducirse en forma sexuada
formando zygosporas.
EPIDEMIOLOGA
A pesar de su amplia distribucin y ser hongos ubicuos en la
naturaleza, los eventos de mucormicosis pueden considerarse
raros; aunque con el incremento en de pacientes con factores
de riesgo, la frecuencia de casos ha aumentado. No existe
un reservorio especfico en la naturaleza. Se ha reconocido
que debido al rpido crecimiento y su capacidad prolfca
de producir esporas, diariamente estamos expuestos a inhalar
esporangiosporas, sin embargo, el hospedero normal puede
controlar fcilmente estas exposiciones debido a la baja
virulencia de estos hongos no puede precisarse el perodo
especfico de incubacin o contagiosidad; ha sido analizada
y descrita en un estudio retrospectivo la frecuencia estacional,
el 75% de los casos sucedieron entre agosto y diciembre, el
pico mximo fue en septiembre.
Los factores de riesgo que se han identificado para
presentar formas graves de la enfermedad son diabetes en
periodos de descom pensacin (cetoacidosis), pacientes
inm unocom prom etidos que reciben dosis elevadas de
corticoesteroides, sobrecarga de hierro con o sin tratamiento
con deferoxamina, enfermedad hematolgica durante los
periodos de neutropenia severa y prolongada, pacientes
su jeto s a tra sp la n te de m dula sea, p a cien te s con
quemaduras o politraumatizados, pacientes en tratamiento
con voriconazol, desnutricin grave, y en individuos que
usan drogas intravenosas.
682 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 65-1. Mucorales ms frecuentes como alvolos pulmonares, los defectos de los m acrfagos y
causa de mucormicosis. neutrfilos, los defectos en la inmunidad humoral y en el
aclaram iento del pulm n perm iten que las esporas se
A. Mucorales
transformen en la forma micelial del hongo. Una vez que se
1 .M ucoraceae
ha producido esta transform acin los m icelios invaden
a) Absidia A. corym bifera
principalmente el epitelio vascular por el que tienen gran
A. ramosa
afinidad, lo que explica la frecuente asociacin con trombosis
b) Mucor M. circinelloides
c) Rhizomucor
y necrosis de los tejidos.
R. pusillus
d) Rhlzopus R. oryzae
R. arrhizus MANIFESTACIONES CLNICAS
R. rizhopodiformis
Existen algunas clasificaciones de las formas de presentacin
2. Cunninghamellaceae
clnica de la mucormicosis designadas principalmente de
a) Cunninghamella C. bertholletiae
acuerdo al sitio anatmico afectado. En esta seccin se
3. Mortierellaceae
analizarn las formas ms frecuentes.
a) Morteriella M. wolfii
En todos los sitios afectados existen caractersticas que
4. Saksenaeaceae
permiten tener una mejor orientacin clnica como son la
a) Saksenaea S. vasiformis
invasin de las paredes vasculares con infartos y la
5. Syncephalastraceae
a) Syncephalastrum
produccin de material purulento necrtico negro.
. Apophysomyceae
a) Apophysomyces A. elegans Mucormicosis rinocerebral
7. Thamnidiaceae
Es la forma ms comn en los pacientes diabticos con
a) Cokeromyces_____ C. recurvatis
cetoacidosis y en segundo lugar en pacientes con neutropenia
prolongada o crnica, ocasionalmente se ha referido en otros
pacientes. La infeccin se inicia en los senos nasales y el
De manera global, las formas de presentacin clnica en
p alad ar, e x te n d i n d o se p o ste rio rm e n te a los senos
el 39% es rinocerebral, 22% pulmonar, 16%> cutnea, 16%
paranasales; la presencia de celulitis perinasal/parestesia han
diseminada, 4% gastrointestinal y otras localizaciones en el
sido referidas, en una serie de casos, como los hallazgos
3%). En pacientes diabticos las variedades clnicas de
clnicos ms tempranos; otros datos son edema periorbitario,
mucormicosis en orden de frecuencia son rinocerebrales,
rinorrea m ucopurulenta y presencia de costras en fosas
cutneas, diseminadas y pulmonares, 67%>, 26%, 21% y
nasales.
20%, respectivamente. En pacientes con neutropenia severa
y prolongada las form as clnicas predo m in an tes son Los signos clnicos ms relevantes son oftalmopleja
(89%>), proptosis (83%>), prdida de la visin (80% ),
pulmonar, rbito-sinu-facial y con compromiso cerebral,
64%, 24 % y 19 %, respectivamente. quemosis (74%), gangrena del prpado (14%); sinusitis
La letalidad vara de acuerdo a la comorbilidad y variante (100%>), rinorrea mucopurulenta/ulceracin de la mucosa
clnica de la m ucorm icosis, es de 100%> en las formas nasal(74%), parlisis del VI par craneal (46%), necrosis del
diseminada y gastrointestinal, 83% de la pulmonar, 67%> de paladar (29%), compromiso de lbulos cerebrales (20%), y
la rinocerebral; y del 67% en promedio general. hemiparesia (17%).
Como una recomendacin para establecer el diagnstico
tem p ran o se su g iere que en los p a cie n tes en com a
PATOGENIA
cetoacidtico que no recuperan el estado de alerta despus
A pesar de los datos existentes sobre m ecanism os de de haber logrado la correccin metablica, se les investigue
resistencia del hospedero a la infeccin, la informacin hasta in te n c io n a lm e n te la p o sib ilid a d de m u c o rm ic o sis
ahora existente no ha permitido aclarar en forma contundente rinocerebral.
la p ato g n esis de la m uco rm ico sis. E xisten algunas
co n d icio n es que p arecen fa v o re c er el d esarro llo de Mucormicosis pulmonar
enfermedad como las condiciones de pH, 3 5 adenosina
m onofosfato, hexosas, oxgeno y algunas otras seales La m ayora de los casos se observan en pacientes con
qumicas como la hormona morfognica. leucemia, linfoma o trasplante de mdula sea que cursan
La principal va de entrada de estos hongos al organismo con neutropenia severa y prolongada, que han recibido
es la re s p ira to ria , a trav s de la cual p e n e tra n las tratamiento antibitico de amplio espectro y/o profilaxis con
esporangiosporas. En los casos de afeccin cutnea al haber voriconazol; al respecto de este ltimo se ha estimado que
ruptura de la barrera hay introduccin de esporas a tejidos la probabilidad de mucormicosis es alta, razn de momios
profundos. (OR) 7.76 (intervalo de confianza (CI) 95%, 1.32-45.53;
En los pacientes en riesgo se inicia el evento con la P=.023). Los datos clnicos son inespecficos: fiebre, tos,
colonizacin de la mucosa respiratoria y la inhalacin hacia disnea y puede p resen tarse h em o p tisis. O tros datos

...................
 MUCORMICOSIS
predictores, tiles para aum entar la sospecha de esta
enfermedad son: sinusitis concomitante (OR, 25.7; IC 95%,
1 .4 7 -4 4 8 .1 5 ; P = 0 .2 6 ) y h a lla z g o s en la to m o g rafa
computada pulmonar: presencia de >10 nodulos (OR, 19.8;
IC 95%, 1.94-202.29; P=0.12) y derrame pleural (OR, 5.07
IC 95%, 1.06-24.23; P= 0.42).
Mucormicosis diseminada
El diagnstico premortem es extremadamente raro, ya que
no hay datos clnicos o de laboratorio especficos en esta
forma clnica. Las manifestaciones dependen de los rganos
involucrados (rin, bazo, hgado, corazn, duodeno,
pncreas, estmago, etc.); por otra parte en estos pacientes
hay infecciones bacterianas, virales o por otros hongos de
manera asociada. Cuando existe afeccin de cerebro por
diseminacin hem atgena con formacin de abscesos e
infartos se presentarn alteraciones neurolgicas focales,
obnubilacin, coma, etc.; la forma cerebral tambin ha sido
asociada a procedim ientos quirrgicos, falla orgnica
mltiple y ms recientemente se ha observado en drogadictos
que usan la va intravenosa.
Mucormicosis cutnea
Se han descrito alrededor de 120 casos en la literatura
mundial. Los sitios anatmicos ms afectados son miembros
plvicos en el 31%, miembros torcicos en el 24%, abdomen
14%o, cabeza y cuello 14%, espalda 9%>, trax 6%> y rea
genital en el 2%. Se han identificado diversos factores locales
que predisponen a esta forma clnica como ciruga (17%),
quemaduras (16%), traumas relacionados a vehculos de
motor (12%>), heridas con armas punzocortantes, navajas
(13%), cuchillos (3%>), y otro tipo de lesiones de piel (23%).
En los casos asociados a ciruga se tuvo el antecedente de
vendajes elsticos oclusivos en el 45%.
La presentacin clnica es variable desde lesiones ulcerosas
no dolorosas hasta una evolucin rpidamente progresiva.
Se ha descrito la forma primaria o secundaria en diabticos
y quemados, lesiones cutneas asociadas a vendajes elsticos,
lesiones nodulares hematgenas y la gangrena mucormictica
asociada a quemaduras. En todos los casos hay fiebre, las
lesiones cutneas semejan ectima gangrenoso, puede haber
un nodulo indurado, centro equimtico con halo plido, en
algunas ocasiones la infeccin se extiende hasta la fascia
(fascitis necrosante) siguiendo un curso rpidam ente
progresivo.
Mucormicosis gastrointestinal
Es una forma de presentacin rara, que afecta al paciente
con d esnutricin grave. G eneralm ente los casos son
diagnosticados despus de que el paciente muere. En la
mayora existe el antecedente de alguna alteracin precedente
en el tra c to g a s tro in te s tin a l se c u n d a ria a p e la g ra ,
kwashiorkor, tifoidea, colitis amibiana, presencia de sonda
nasogstrica, etc. Es ms comn la afeccin del estmago
683
seguida del intestino delgado. A partir de la luz del tubo
digestivo puede extenderse a vescula biliar, hgado, pncreas
y bazo, pudiendo causar obstruccin o perforacin intestinal.
Los datos clnicos ms comunes son dolor y distensin
abdominal, nusea, vmito, fiebre y hematoquezia. En el
sitio invadido se produce una lcera rojiza con una superficie
negra rodeada de gran induracin, en algunos casos se detecta
un absceso intraabdominal.
AUXILIARES DE DIAGNSTICO
Adems de los datos clnicos de necrosis y trombosis de los
tejidos afectados, el diagnstico de certeza depende de
visualizacin, por microscopa, del hongo en los tejidos por
lo cual se requiere siempre de la realizacin de biopsia. Las
hifas pueden verse en preparaciones con hidrxido de potasio
en improntas del tejido biopsiado. Cuando el tejido est
fijado se sugieren tinciones de h em ato x ilin a-eo sin a,
Grocott-Gomori (metenamina de nitrato de plata), PAS e
inmunohistoqumica. La observacin de hifas gruesas no
septadas con ramificaciones en ngulo recto confirma el
diagnstico.
Es difcil aislar los mucorales de los tejidos infectados y
de sangre; en la forma gastrointestinal pueden resultar de
utilidad los cultivos de aspirado gstrico y heces. El cultivo
de algn mucoral en esputo en los casos de la forma pulmonar
es raro y generalmente no es diagnstico. La interpretacin
del aislamiento de mucorales debe ser juiciosa, si no se tiene
el dato del estudio histopatolgico, ya que por su ubicuidad
pudiera tratarse slo de contaminacin del medio de cultivo.
No existen hasta el momento pruebas serolgicas que
puedan ser utilizadas en los laboratorios clnicos para el
diagnstico. En estudios de investigacin se han evaluado
diferentes ELISA e inmunodifusin, para deteccin de
anticuerpos; la sensibilidad y especificidad reportadas fueron
de 81% y 94%> para la prueba de ELISA, 66% y 91 % para
inm unodifusin. Se observaron reacciones cruzadas en
sueros de pacientes con candidiasis y aspergilosis pruebas
para detectar antgenos o anticuerpos en m uestras de
pacientes infectados. Se han evaluado pruebas de ELISA e
inmunodifusin con resultados variables, por las dificultades
para la obtencin de anticuerpos o antgenos especficos que
puedan ser utilizados en las reacciones.
Por tomografa o resonancia magntica se observan datos
de sinusitis etmoidal (86%) maxilar (80%); compromiso
periorbitario (80%), trombosis del seno cavernoso (11%) y
oclusin carotdea e hidrocefalia (3%).
En los casos de enfermedad pulmonar, el anlisis de los
hallazgos observados en tomografas, con base en un estudio
reciente, no hay diferencias en cuanto a la presentacin de
signos radiolgicos tales como masa ocupativa, cavitaciones,
signo del halo o aire - en incremento, entre casos de
mucormicosis versus aspergilosis. Los datos tomogrficos
p u lm o n are s su g estiv o s de m u co rm ico sis han sido
mencionados e un prrafo previo.
 684 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En las formas rinocerebral debe realizarse con infecciones
por Aspergillus, con tumores de la rbita cerebral, trombosis
del seno cavernoso, ectima gangrenoso por Pseudomonas,
en la forma cutnea con fascitis necrosante polimicrobiana
y ectima gangrenoso, en la forma pulmonar con aspergilosis
pulmonar, tromboembolismos pulmonares y otras micosis
oportunistas.
TRATAMIENTO
L os p u n to s fu n d a m e n ta le s en el tra ta m ie n to de la
m ucorm icosis son: el diagnstico oportuno ya sea de
sospecha o confirm ado, el tratam iento con frm acos
antifngicos, desbridamiento quirrgico y el control dentro
de la enfermedad subyacente.
De los frm acos u tilizad o s, am fo tericin a B en sus
presentaciones deoxicolato o lipdica contina siendo el
antimictico de eleccin. La dosis de recomendada en la
presentacin de deoxicolato es de 1 a 1.5 mg/kg/d; en el
caso de las presentaciones lipdicas, la que se ha utilizado
es el com plejo lip d ico de a m fo tericin a B; la dosis
recomendada es de 5 mg/kg/d. Cada vez es mayor el nmero
de publicaciones a favor de la eficacia de posaconazol para
el tratamiento de mucormicosis, la eficacia ha sido probada
en casos con falla teraputica a amfotericina; la dosis en
que ha sido utilizado es de 200 mg por boca 4 veces por da.
O tros m edicam entos com o flu co n azo l, k eto co nazol,
voriconazol y equinocandinas no tienen indicacin alguna.
Es o b lig a to rio que en to d o s los c aso s se re a lic e
desbridacin del tejido necrtico cuantas veces sea necesario;
el tratamiento quirrgico en general necesita ser repetido en
varias ocasiones. La mayora de las veces la ciruga necesita
ser amplia y termina siendo deformante.
Como terapia adyuvante se ha recomendado el uso de
oxgeno hiperbrico.
PREVENCIN
Desafortunadamente no existe ningn tipo de medida que
haya resultado efectiva para evitar la aparicin de casos de
mucormicosis. La utilizacin de cuartos con filtros de alta
resolucin para proteger a pacientes con neutropenia severa
y prolongada, pudiera ser una medida que disminuya el
riesgo de infeccin por Mucorales, sin embargo, es costoso
y no todos los hospitales cuentan con el recurso. Por otra
parte, con base en los brotes de mucormicosis, no debiera
recomendarse el uso profilctico de voriconazol.
BIBLIOGRAFA
Adam, R.D., Hunter, G., Di Tomasso, J., Com erci, G.:
Mucormycosis: Emerging prominence o f cutaneous
infections. Clin. Infec. Dis., 1994; 19: 67-76.
I... ................ . ..................... n
Bhansali, A., Bhadada, S., Sharma, A., Suresh, V., Gupta,
A., Singh, P., Chakarbarti, A., Dash, R.J.: Presentation
and outcome o f rhino-orbital-cerebral mucormycosis
in patients with diabetes. Posgrad. Med. J., 2004; 80:
670-4.
Chamilos, G , Marom, E.M., Lewis, R.E., Lionakis, M.S.,
K o n to y ian n is, D.P.: P redictors o f pulm onary
zygomycosis versus invasive pulmonary aspergillosis in
patients with cncer. Clin. Infec. Dis., 2005;41:60-6.
Dhiwakar, M., Thakar, A., Bahadur, S.: Improving outcomes
in rhinocerebral m ucorm ycosis early diagnostic
pointers and prognostic factors. J. Laryngol. Ool.,
2003;117:861-5.
Gelston, C.D., Durairaj, V.D., Simoes, E.A.: Rhino-orbital
mucormycosis causing cavernous sinus and interna!
carotid thrombosis treated with posaconazole. Arch.
Ophhalmol., 2007;125:848-9.
Ghadiali, M.T., Deckard, N .A., Farooq, U., Astor, F., Robinson,
P, Casiano, R.R.: Frozen-section biopsy analysis for acute
invasive fngal rhinosinusitis. Otolarymgol Head Neck
Surg., 2007 May; 136(5):714-9.
G reen b erg , R .N ., M u llan e, K., Van B urik, et al.:
Posaconazole as salvage therapy for zygomycosis.
Anfimicrob. Agens Chemoher., 2006;50:126-33.
Harrill, W.C., Stewart, M.G., Lee, A.G., Cernoch, P.: Chronic
rh in o c e re b ral m y co rm y c o sis. L a ryn g o sco p e ,
1996:106:1202-97.
Hopkins, R.J., Rothman, M., Fiore, A., Goldblum, S.E.:
Cerebral Mucormycosis associated with intravenous
drug use: three case reports and review. Clin. Infec.
Dis., 1994; 19: 1133-7.
Jensen, H.E., Schonheyder, H.C., Hotchi, M., Kaufman, L.:
D iag n o sis o f sy stem ic m yco ses by sp e c ific
immunohistochemical tests. APMIS, 1996; 104:241-58.
Kaufman, L., Turner, L.F., M cLaughlin, D.W.: Indirect
enzyme-linked immunosorbent assay for zygomycosis.
J. Clin. Microbiol., 1989;27:1979-82.
Kline, M.W.: M ucormycosis in children: review' o f the
literature and report of cases. Pediar. Infec. Dis., 1985;
4: 672-76.
Kok, J., Gilroy, N., Halliday, C., Lee, O.C., Novakovic, D.,
Kevin, P., Chen, S.: Early use o f posaconazole in the
successful treatment of rhino-orbital mucormycosis
caused by Rhizopus oryzae. J. Infec., 2007;55:e33-6.
Lehrer R.I., Howard D.H., Sypherd P.S., Edwards J.E., Segal
G.P., Winston D.J.: Mucormycosis. Ann. Inern. Med.,
1980; 93: 93-108.
Marty, F.M., Cosimi, L.A., Badn, L.R.: Breakthrough
zygomycosis after voriconazole treatment in recipients
o f hematopoietic stem-cell transplants. N. Engl. J. Med.,
2004;350:950-2.
M eyer, R.D., Kaplan, M .H., Ong, M., A rm strong, D.:
Cutaneous lesions in dissem inated m ucorm ycosis.
JAMA, 1973; 225: 737-38.
Pagano, L., Offidani, M., Fianchi, L., Nosari, A., Candoni,
A., Piccardi, M., Corvatta, L., D Antonio, D., Girmenia,
W W lW H IO T n fflin fri 11 111
 MUCORMICOSIS
C., Martino, P., Del Favero A., GIM EMA (Gruppo
Italiano Malattie EMatologiche delFAdulto) Infection
Program : M ucorm ycosis in hem atologic patients.
Haematologica. 2004;89:207-14.
Paparello, S.F., Parry, R.L., Mac G illivray, Brock, N.,
Mayers, D.L.: Hospital-acquired wound muconnycosis.
Clin. Infect. Dis., 1992; 14: 350-52.
Pitisuttithum, P., Negroni, R., Graybill, J.R.. Bustamante,
B., Pappas, R, Chapman S., Har, R.S., Hardalo, C.J.:
Activity o f posaconazole in the treatment o f central
nervous system fungal infections. J. Antim icrob.
Chemother., 2005;56:745-55.
Shpitzer, T., Keller, N., Wolf, M., Goldschmied-Reouven,
A., Bahar, G., Bahar, I., Kronenberg, J., Feinmesser,
685
R., Talmi, Y.P.: Seasonal variations in rhino-cerebral
Mucor infection. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 2005
Sep;l 14(9):695-8.
Sugar, A.M.: Muconnycosis. Clin. Infect. Dis., 1992; 14
(Suppl 1): S I26-29.
Trifilio, S., Singhal, S., Williams, S., Frankfurt, O., Gordon,
L., Evens, A., Winter, J., Tallman, M., Pi, J., Mehta, J.:
B reakthrough fungal infections after allogeneic
hematopoietic stem cell transplantation in patients on
prophylactic voriconazole. Bone Marrow Transplant.,
2007;40:451-6.
Vainrub, B., M acareno, A., M andel, S., Musher, D.M.:
Wound Zygomycosis (M ucormycosis) in otherwise
healthy adults. Am. J. Med. 1988; 84: 546-48.
XVII. INFECCIONES
PARASITARIAS

La cisticercosis es una enfermedad causada por la infeccin
de la forma larvaria de Taenia solium, el cisticerco, que puede
invadir diversos tejidos del organism o y que afecta en
especial al hombre y al cerdo. En el hombre los cisticercos
tienden a localizarse en el sistema nervioso central, dando
lugar a la neurocisticercosis, la cual puede causar alteraciones
neurolgicas graves y dejar secuelas incapacitantes e incluso
provocar la muerte. Por otro lado, la cisticercosis en el cerdo
es causa de grandes prdidas econmicas. El cisticerco es
una forma intermedia en el desarrollo del parsito que sigue
el embrin hexacanto (llamado as, por tener tres pares de
ganchos) para convertirse en el gusano adulto, o solitaria,
como popularmente se le conoce. El hombre es el husped
definitivo de T. solium y el cerdo es el husped intermediario,
ya que en ste slo se desarrolla la fase larvaria del parsito.
El ser humano tambin puede hacer las veces de husped
intermediario cuando en l se desarrolla la cisticercosis. De
esta forma, la prevalencia de teniosis/cisticercosis depende
exclusivamente del vnculo que el hombre establece con el
cerdo.
EPIDEMIOLOGA
En la cisticercosis, el cerdo como husped intermediario,
juega un papel importante para la continuacin del ciclo
biolgico, ya que en muchas regiones del mundo, su carne
es la principal protena de origen animal y si sta es ingerida
cruda o parcialmente cocida, se corre el riesgo de adquirir
teniosis. El cerdo adquiere la parasitosis slo si tiene acceso
Captulo 66
CISTICERCOSIS
a las heces humanas que contengan huevecillos de Taenia
solium.
La prevalencia de cisticercosis en el hombre depende, por
un lado, de la frecuencia de teniosis (T. solium) en l mismo,
y por otro lado, de la frecuencia de cisticercosis en el cerdo.
La transmisin de la cisticercosis es por va fecal-oral. El
hombre puede adquirir la infeccin por varios mecanismos:
por co n tacto d ire cto , a trav s de agua y alim en to s
contaminados o por autoinfeccin.
La teniosis y cisticercosis tienen una alta prevalencia en
pases en desarrollo de Amrica Latina, Asia y Africa. Esta
elevada prevalencia de ambas infecciones se ha asociado a
deficientes condiciones higinicas, inadecuada eliminacin
de excretas, insuficiente sum inistro de agua potable y
contaminacin del medio ambiente debido a fecalismo, riego
de hortalizas con aguas negras y en especial para teniosis,
consumo de carne de cerdo con cisticercos. Se estima que
existen alrededor de tres millones de personas infectadas
por este parsito en todo el mundo, sin embargo, es difcil
estimar la prevalencia de teniosis (T. solium), ya que en los
exmenes coproparasitoscpicos no es posible distinguir los
huevecillos de T. solium con los de T. saginata y para su
diferenciacin es necesario obtener los progltidos o el
esclex; adem s, no existen cifras confiables sobre la
prevalencia de cisticercosis en los cerdos y, finalmente, en
muchas ocasiones la cisticercosis en el ser humano no se
d ia g n o stic a , so b re todo cu ando a fe c ta el siste m a
m usculoesqueltico o cuando la neurocisticercosis es
asintomtica.
 690 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
La prevalencia del binomio eniosis/cisticercosis depende
de los siguientes factores: (1) la naturaleza de la relacin
entre los seres hum anos y los cerdos, (2) las m edidas
comunitarias y gubernamentales para el manejo y destino
de las heces fecales humanas, (3) el control de la carne de
cerdos parasitados, y (4) los procedimientos para identificar
y tratar al enfermo portador del parsito adulto.
Los factores que afectan la transmisin de la parasitosis
son: ( \ ) l a transmisin del cerdo al hombre, que es favorecida
por el consumo de carne de cerdo no inspeccionada; (2) la
transmisin del hombre al cerdo, que se ve favorecida por
la alimentacin con heces humanas o alimentos contaminados
con huevecillos de T. solium. La prctica de alimentar a los
cerdos con heces humanas es frecuente en las regiones
rurales, en donde la cisticercosis es endm ica; (3) la
transmisin del hombre al hombre se efecta a travs de sus
heces, que contaminan el ambiente con huevecillos de T.
solium. El principal mecanismo de ingestin de huevecillos
del parsito es probablemente a travs de alimentos y agua
contaminados con heces humanas, desde su origen en huertas,
depsitos o tuberas, o bien, a travs de la higiene deficiente
de los manipuladores de alimentos. El uso de aguas negras
para el riego de hortalizas y la defecacin al aire libre son
dos de las acciones del hom bre que favorecen la alta
prevalencia de la cisticercosis.
La neurocisticercosis es la forma clnica de cisticercosis
ms grave, por las alteraciones neurolgicas que produce.
Los factores de riesgo para n eurocisticercosis se han
relacionado con deficiente saneam iento am biental; sin
embargo, algunas observaciones han sugerido que el factor
de riesgo ms importante para adquirir neurocisticercosis,
es la convivencia con un individuo tenisico. En un estudio
efectuado en Nueva York, se observ que en un lapso de un
ao se diagnosticaron 4 casos de neurocisticercosis en
individuos pertenecientes a una comunidad ortodoxa juda,
quienes por motivos religiosos no consumen carne de cerdo;
se encontr que la fuente de infeccin fueron mujeres con
teniosis que trabajaban en el servicio domstico.
Por otro lado, en dos estudios epidemiolgicos efectuados
en localidades rurales en Mxico, una en Morelos y otra en
Michoacn se observ que los factores de riesgo asociados
de m anera ms significativa con seropositividad para
anticuerpos contra cisticerco fueron la presencia de teniosis,
el consumo frecuente de carne de cerdo, la deficiente higiene
personal y familiar y el antecedente de crisis convulsivas,
cefalea, visin borrosa y vmito. Se les efectu tomografa
computada de crneo a 119 individuos de dichas localidades,
que tuvieron cuando menos uno de los siguientes requisitos:
seropositividad para anticuerpos contra cisticerco, historia
de crisis convu lsiv as y an tecedente de expulsin de
progltidos y se encontr que 22 de ellos (18.5%) tuvieron
imgenes sugestivas de neurocisticercosis y casi la mitad de
estos en etapa de actividad. En estos estudios se apreci
adem s que los individuos con sero p o sitiv id ad para
anticuerpos contra cisticerco se agrupaban con m ayor
pmmm i
frecuencia en las familias de aquellas personas que haban
expulsado progltidos, lo cual sugiere un mayor grado de
exposicin intrafamiliar.
Basndose en los resultados de los estudios antes referidos,
se podra sealar que los factores de riesgo relacionados con
neurocisticercosis parecen ser la convivencia con individuos
tenisicos, el antecedente de expulsin de progltidos, la
historia de crisis convulsivas y la seropositividad para
anticuerpos contra cisticerco.
En el Continente Americano los pases ms afectados son
Brasil, Mxico, Colombia, Per y Ecuador. De 1995 a la
fecha se reportan de 500 a 1,000 casos de cisticercosis cada
ao en la Repblica Mexicana; los estados que tienen una
prevalencia ms alta de neurocisticercosis son: Guerrero,
Michoacn, Estado de Mxico, San Luis Potos, Guanajuato,
Sinaloa, Chihuahua, Nuevo Len y Puebla.
La frecuencia de neurocisticercosis en necropsias de
diversos hospitales de la Ciudad de Mxico, vara entre 1.3%
y 3.2% en adultos. En nios la frecuencia es mucho ms
baja. En los servicios de neurologa y neurociruga los
pacientes con neurocisticercosis representan de 11% a 25%
del total de pacientes hospitalizados.
La frecuencia de cisticercosis porcina en rastros de Mxico
vara entre 0.54% en Estados del norte y 4.5%> en Estados
del Bajo. En los cerdos criados rsticamente en medio rural
la frecuencia de cisticercosis es ms alta.
Se dispone de pocos estudios serolgicos en poblacin
ab ierta, que ayuden a d eterm in ar la p rev a len c ia de
cisticercosis en nuestro medio. En uno de ellos se analizaron
18,417 sueros de diferentes zonas geogrficas, encontrndose
que 1% de los individuos tena anticuerpos contra cisticerco.
El rea geogrfica que present la frecuencia ms alta fue la
zona del Bajo. Un hallazgo importante en este estudio fue
que la seropositividad a los antgenos de cisticercos de T.
solium no se relacionaba con factores sociales, culturales ni
econmicos. En la encuesta serolgica nacional de 1987, se
analizaron ms de 60,000 sueros representativos de la
R ep b lica M ex ican a p o r m edio de la t c n ic a de
hemaglutinacin indirecta y se encontr una prevalencia
nacional de 1.2%. Los estados con seroprevalencia ms alta
feron Guerrero, Zacatecas, Guanajuato, Jalisco, Nayarit y
el Distrito Federal, todos ellos con una frecuencia mayor
del 2% (figura 66-1).
Una limitante de los estudios serolgicos es la falta de
sensibilidad de las tcnicas que se han empleado y la falta
de un diseo epidemiolgico que estudie especficamente el
problema de teniosis/cisticercosis.
MORFOLOGA Y CICLO DE VIDA
Las tenias son gusanos aplanados de la clase Cestoda,
excepcionalmente largos. T. solium mide entre 1.5 y 5 m de
longitud. En condiciones n aturales, T. solium habita
nicamente en el intestino delgado del hombre, en donde
logra sobrevivir hasta 25 aos. Est constituida por un
esclex o cabeza, que posee cuatro ventosas y un rostelo
 CISTICERCOSIS
coronado de dos hileras de ganchos. Tanto el rostelo como
las ventosas son estructuras de fijacin que capacitan a la
solitaria para mantenerse anclada en la pared del intestino;
el esclex en su parte inferior se adelgaza para formar un
cuello, a partir del cual se producen los progltidos o
segmentos (estrobilacin). El conjunto de progltidos unidos
entre s en forma de cadena se denomina estrbilo. Los
progltidos ms cercanos al cuello son los ms jvenes e
indiferenciados, los progltidos maduros estn en la regin
intermedia y se consideran como una unidad reproductora
independiente, ya que son hermafroditas, pues muestran
rganos sexuales femeninos y masculinos y los ms distantes
se conocen com o pro g l tid o s g rvidos ya que estn
totalmente diferenciados y contienen alrededor de 50,000
huevecillos cada uno. Estos progltidos se desprenden
espontneamente del gusano y son evacuados al exterior en
la m ateria fecal del husped. La putrefaccin de los
progltidos grvidos en el medio am biente perm ite la
liberacin de los huevecillos que son infectantes para un
nuevo husped.
En general se acepta que la cisticercosis se adquiere al
ingerir alimentos o lquidos contaminados con huevecillos,
pero es posible que existan otros vehculos y mecanismos
de transmisin.
En el tubo digestivo del husped intermediario las enzimas
proteolticas y las sales biliares provocan la activacin de la
oncosfera o embrin hexacanto contenido en el huevecillo.
Una vez activadas las oncosferas, penetran la pared intestinal
del husped hasta alcanzar capilares, linfticos y sanguneos
691
que las distribuyen por diversos tejidos del organismo. El
em brin requiere de cuando m enos 10 sem anas para
convertirse en cisticerco, el cual puede sobrevivir varios aos
en los tejidos del husped.
El ciclo se cierra cuando el hombre ingiere carne cruda o
insuficientem ente cocida de un cerdo cisticercoso. Las
enzimas gstricas e intestinales, as como las sales biliares,
activan el cisticerco para que se fje en la pared intestinal
donde crece y se diferencia hasta convertirse en una tenia
adulta productora de progltidos grvidos (figura 66-2).
Los huevecillos contenidos en los progltidos grvidos se
encuentran en distintos grados de madurez. Cerca de 50%
contienen oncosferas invasoras totalmente desarrolladas. Los
huevecillos inmaduros pueden madurar fuera del husped y
permanecer viables e infectantes por semanas o meses.
El cisticerco de T. solium est formado por una vescula
ovalada y translcida llena de lquido y mide de 0.5 a 2 cm
de dimetro mayor. Tiene un pequeo esclex invaginado.
Al igual que la tenia adulta, el esclex del cisticerco posee
cuatro ventosas y un rostelo armado con dos hileras de
ganchos. La superficie que presenta el cisticerco a su husped
es un tegumento citoplsmico, sincicial y continuo en toda
la cara externa de la pared vesicular. Como los cstodos
carecen de aparato digestivo, es a travs de este tegumento
que el parsito efecta sus funciones de alimentacin y
excrecin.
El cisticerco de T. solium se designa frecuentemente como
C ysticercus cellulosae, si bien este trm ino no tiene
implicaciones taxonmicas. En Mxico se ha encontrado otra
692 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
FIGURA 66-2. Ciclo vital de Taenia solium.
forma de cisticerco que posee una vescula multilobulada y
se conoce como Cysticercus racemosus. Actualmente se
considera que ambos son formas alternativas del mismo
parsito.
PATOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS
La localizacin ms frecuente del cisticerco es en el sistema
nervioso central y es la que provoca las alteraciones ms
graves. La neurocisticercosis es la form a clnica ms
relevante de la cisticercosis, debido a su gravedad y secuelas
incapacitantes. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes
incluyen: crisis convulsivas, hipertensin intracraneana,
hid ro cefalia, sndrom e cerebeloso, deterio ro m ental,
trastornos sensitivos, trastornos de conducta, temblores, etc.
Particularmente en nios, los sntomas ms frecuentes son
crisis convulsivas parciales (76%) y generalizadas (24%),
hipertensin endocraneana (55% ), papiledem a (48% ),
encefalitis cisticercosa (30%) y signos piramidales (26%>).
La gravedad de los sntomas se ha relacionado con el nmero
de cisticercos, su localizacin y la respuesta inflamatoria
del husped. La p re se n ta c i n cln ica y la resp u esta
inmunolgica son diferentes en el nio y en adulto, ya que la
hidrocefalia es ms frecuente en adultos y la encefalitis
cisticercosa es ms frecuente en nios, el pronstico es mejor
en los nios, ya que rara vez requieren tratamiento quirrgico.
Por otro lado, las pru eb as sero l g icas para d etectar
anticuerpos contra cisticerco en lquido cefalorraqudeo son
negativas con mayor frecuencia en nios que en adultos.
De acuerdo a Sotelo y col., la neurocisticercosis se puede
clasificar en activa e inactiva, basndose en imgenes, ya
sea de tomografa computada de crneo o de resonancia
magntica nuclear. Se asume que en las formas activas, el
parsito est vivo y en la neurocisticercosis inactiva, el
cisticerco est muerto. Al prim er grupo pertenecen los
pacientes que presentan datos tomogrficos de aracnoiditis,
h id ro c e fa lia p o r in fla m a ci n m en n g e a, q u iste s
parenquimatosos, infartos cerebrales por vasculitis, efecto
de masa y quistes intraventriculares. En el segundo grupo,
se incluyen los pacientes que presentan calcificaciones
parenquim atosas e hidrocefalia secundaria a fibrosis
subaracnoidea.
Recientemente Aguilar Rebolledo y col. han propuesto una
clasificacin de la neurocisticercosis en nios, que se basa
en la de Sotelo, y que consiste en dividir la neurocisticercosis
activa en simple y complicada, lo cual tiene implicaciones
pronosticas, ya que en la forma activa simple a los 6 meses
de evolucin la mayor parte de los pacientes ha curado
completamente y lo contrario sucede en la forma activa
complicada.
R eproducim os la propuesta de clasificacin de la
neurocisticercosis de Madrazo y col. para adultos (cuadro 66-1)
y de Aguilar-Rebolledo y col. para nios, (cuadro 66-2).
La neurocisticercosis puede adoptar distintas formas segn
su localizacin, el estado biolgico del parsito (vivo o
muerto), el grado y tipo o inflamacin del tejido del husped,
las estructuras neurales afectadas y las consecuencias
anatmicas y fisiopatolgicas que la presencia del parsito
 CISTICERCOSIS 693

CUADRO 66-1. Clasificacin clnica de la neurocisticercosis.

Localizacin: Reaccin inflamatoria:
Parenquimatosa Mnima
En lquido cefalorraqudeo Ostensible
Ventricular Aguda
Libre Crnica
Fija Tisular focal
Subaracnodea Vascular
Basal Mixta
Cortical Estructuras afectadas:
Espinal Leptomeninges
Mixta Encfalo o mdula espinal
Etapa de parsito: Epndimo
Prequstica Vasos
Qustica Nervios
Quiste coloide (probablemente muerto) Consecuencias patolgicas:
Necrtico Flidrocefalia
C alcificado (muerto) Isquemia/infarto
Efecto de lesin ocupativa
Edema
Vasculitis
Neuritis

CUADRO 66-2. Clasificacin clnico-imagenolgica de la cisticercosis cerebral en nios.

_________________________________________________ Formas activas simples:______________________________________________
Lesiones con buen pronstico, ya que en su mayora se resuelven en los primeros seis meses. Las imgenes se asocian desde
el punto de vista clnico con algn sndrome neurolgico y desde el punto de vista de viabilidad se considera al parsito vivo.
Adems debe cumplir con los siguientes criterios:
a) Lesiones nodulares, qusticas o granulomatosas, nicas con o sin edema focal, o mltiples con o sin edema focal.
b) Lesiones nicas o mltiples con o sin encefalitis focal.
c) Lesiones con localizaciones distintas a la ventricular o cisternal
_____ d) Lesiones sin evidencia de complicaciones (aracnoiditis, hidrocefalia o infarto)________________________________________
______________________________________________ Formas activas com plicadas:___________________________________________
Lesiones que se asocian desde el punto de vista clnico con algn sndrome neurolgico y que en su mayora no se resuelven
en los primeros seis meses o que se resuelven dejando alguna secuela neurolgica. Dese el punto de vista biolgico el
parsito se encuentra vivo y por las caractersticas imagenolgicos deben cumplir cuando menos un criterio de:
a) Lesiones mltiples o miliares con edema difuso.
b) Lesiones con encefalitis multifocal.
c) Lesiones localizadas en ventrculos o cisternas.
_____ d) Lesiones nicas o mltiples en donde se encuentren complicaciones al diagnstico (aracnoiditis, hidrocefalia o infarto).
____________________________________________________ Formas inactivas:________________________________________________
Lesiones que clnicamente pueden o no asociarse a un sndrome clnico neurolgico. Desde el punto de vista de viabilidad,
el parsito se encuentra muerto y en la mayora de las imgenes hay calcificaciones, o alguna otra de las siguientes:
a) Hidrocefalia crnica sin lesiones activas, probablemente secundaria a aracnoiditis cisticercosa.
b) Infarto antiguo con o sin calcificaciones o bien, antecedentes de formas activas resueltas.
_____ c) Cualquier calcificacin nica, mltiples o miliar sin reforzamientos ni edema._________________________________________

origina en el husped. Las localizaciones ms frecuentes
son la parenquimatosa, la subaracnoidea, la intraventricular
y la mixta.
La lo c a liz a c i n p a re n q u im a to sa se o b serv a m s
frecuentemente en nios y adultos jvenes. La gravedad de
la enfermedad guarda relacin con el nmero y la ubicacin
de los p arsitos, y con la intensidad de la respuesta
inflam atoria. Es frecuente que en esta localizacin la
infeccin sea asintomtica.
La fase aguda se conoce como encefalitis cisticercosa,
provocada no slo por la presencia del parsito, sino tambin
por la reaccin inflamatoria aguda del husped, y se manifiesta
por signos de hipertensin intracraneana, cuya evolucin
natural es hacia la remisin espontnea o puede pasar a una
fase crnica caracterizada por cefalea, crisis convulsivas,
alteraciones m entales, trastornos m otores y de nervios
craneanos. En algunas ocasiones las crisis convulsivas pueden
aparecer varios aos despus de la etapa aguda.
694 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Los cisticercos pasan por varias etapas, desde la forma
vesicular, con membrana transparente, contenido lquido y la
larva invaginada en su interior, hasta la etapa final que est
constituida por un nodulo slido, casi com pletam ente
mineralizado. Las alteraciones patolgicas que se observan
dependen de la etapa de la enfermedad. Es comn que el parsito
se halle ntimamente adherido al tejido que le rodea por medio
de la membrana tegumentaria. Al principio se observan cmulos
multifocales de linfocitos, plasmocitos y eosinfilos que se
localizan en el espesor de la cpsula de tejido conjuntivo. En el
tejido nervioso adyacente se ven infiltrados linfocitarios
perivasculares junto con gliosis moderada y edema tisular.
Ulteriormente la membrana vesicular del parsito muestra
hialinizacin e infiltracin de sales de calcio. El infiltrado
inflamatorio penetra en el interior del parsito y lo asla de la
m em brana vesicular, lo que condiciona la m uerte y la
desintegracin del mismo. El desarrollo de estos eventos se
acompaa de la aparicin de macrfagos y formacin de clulas
gigantes m ultin u clead as de cuerpo extrao. Con la
desintegracin del parsito, la reaccin inflamatoria tiende a
reducirse y slo persisten las clulas gigantes. Tambin se
observan alteraciones vasculares, como proliferacin de la
adventicia y signos de angetis de intensidad variable en las
arterias y arteriolas cercanas. La angetis puede evolucionar a
fbrosis total del vaso. Estos cambios son especialmente graves
cuando existe meningitis basal. Cuando la cisticercosis es
parenquimatosa, se observa adems necrosis neuronal. El tipo
de respuesta inmunolgica aparentemente es de tipo Th 1 al inicio
y posteriormente cambia a Th2.
La localizacin en el lquido cefalorraqudeo (LCR) est
detemimada por las corrientes de circulacin del mismo, y
por el tamao que llegan a adquirir los cisticercos en las
cavidades ventriculares, lo que condiciona que puedan quedar
atrapados en los orificios de salida y provocar hidrocefalia
obstructiva. Es posible que los cisticercos tambin queden
atrapados en las cisternas de la base y en el espacio
subaracnoideo. Cuando la aparicin de la hidrocefalia es
aguda, los signos de hipertensin intracraneana son de
surgimiento rpido, con cefalea, vmito y alteraciones de la
conciencia, que pueden progresar hasta la muerte del paciente.
En algunas o casio n es la h id ro c e fa lia se resu elv e
espontneamente por cambios en la postura del cisticerco. En
algunos casos los parsitos no obstruyen por completo la
circulacin de LCR sino slo la dificultan, en cuyo caso la
hidrocefalia se desarrolla con lentitud y los signos de
hipertensin intracraneana -cefalea, nusea, vm ito y
papiledema- aparecen paulatinamente. Cuando el cisticerco
se adhiere a las paredes ventriculares, condiciona ependimitis
ventricular con intensa reaccin de la gla subependimaria y
cuando esto sucede en el piso del IV ventrculo produce un
sndrome vestibulocerebeloso y alteraciones irreversibles de
los nervios craneales.
La localizacin mixta de los cisticercos es la que provoca
los cuadros ms graves de la enfermedad y, como es de
esp erarse, se m an ifiesta p o r signos de h ip erten si n
intracraneana y de dao neurolgico a diferentes niveles.
De las otras localizaciones, la ocular es la que puede
provocar alteraciones importantes, ya que el parsito puede
instalarse en la cmara anterior del ojo o bien en el rea
subrretiniana y provocar disminucin de la agudeza visual y
en casos extremos amaurosis.
La localizacin subcutnea y m uscular a menudo es
asintomtica. Otras localizaciones, como miocardio, hgado,
intestino, m esenterio, epipln y peritoneo, tienen poca
repercusin por su rareza.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la neurocisticercosis se basa en los datos
cln ico s, en la ep idem iologa y en los au x iliares de
diagnstico de gabinete y laboratorio.
El diagnstico se sospecha en todo individuo que viva en
zona endmica, con epilepsia de aparicin tarda, con signos
de h ipertensin endocraneana, alteraciones m otoras,
mentales o de conducta; sin embargo el diagnstico se basa
sobre todo en estudios de imgenes, ya sea tom ografa
computada de crneo o resonancia magntica nuclear. La
cisticercosis ocular se diagnostica por estudio de fondo de
ojo. Los nodulos subcutneos hacen sospechar cisticercosis
subcutnea.
Estudios de imgenes
En la actualidad, la tomografa computarizada de crneo es el
estudio indicado para el diagnstico de la neurocisticercosis,
ya que las alteraciones que se observan son caractersticas de la
enferm edad, si bien hay que tener en cuenta que otras
infecciones, como tuberculosis o toxoplasmosis y procesos
tumorales, pueden producir imgenes tomogrficas similares a
las de la neurocisticercosis. Los hallazgos tomogrficos incluyen
imgenes hipodensas parenquimatosas con un halo hiperdenso
cuando se aplica medio de contraste; imgenes moderadamente
hiperdensas, que se refuerzan con el medio de contraste, o bien,
imgenes anulares hiperdensas con halo de hipodensidad. Estas
imgenes representan la fase inflamatoria tisular denominada
fase encefaltica. En etapas posteriores aparecen imgenes
nodulares calcificadas dispersas en los hemisferios. En adultos
son frecuentes las imgenes qusticas, y es posible observar el
esclex en su interior. Otro hallazgo frecuente es la hidrocefalia,
y en ocasiones se observan imgenes indicativas de la presencia
de los parsitos en las cavidades de los ventrculos. En las formas
inactivas se observan calcificaciones ya sea nicas o mltiples.
Nuevas tcnicas, como la resonancia magntica, son de
gran v alo r en el d ia g n stico de n e u ro c istic e rco sis,
particularmente en casos en los que la tomografa computada
no da imgenes concluyentes; tales casos incluyen cisticercos
intraventriculares, lesiones en la base del cerebro, en el tallo,
en la mdula espinal o leptomenngeas.
Exmenes de laboratorio
El estudio de LCR muestra pleocitosis, hiperproteinonaquia,
h ip o g lu c o rra q u ia y e o sin o filia . Es p o sib le d e te c ta r
 CISTICERCOSIS
anticuerpos contra cisticercos en LCR y en sangre. Las
tcnicas que han sido ensayadas son fijacin de complemento
(reaccin de Nieto), inmunoelectroforesis, hemaglutinacin
pasiva, inm unofluorescencia, doble inm unodifusin y
ensayo inmunoenzimtico (ELISA). El problema de las
prim eras pruebas mencionadas es su poca sensibilidad,
aunque tienen buena especificidad. La prueba de ELISA
ofrece buenas p ersp ectiv as ya que tiene una m ayor
sensibilidad sin perder especificidad, aunque tiene la
desventaja de su alto costo. Recientemente la tcnica de
inmunoelectrotransferencia o Western blot ha resultado ser
el m ejor m todo de apoyo diagnstico por su m ejor
sensibilidad y especificidad (ms alto que la ELISA). Estn
en evaluacin tcnicas moleculares como la reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR)
El d iag n stico d efin itiv o se efect a al extraer los
cisticercos directamente por procedimientos quirrgicos.
TRATAMIENTO
Para el tratamiento antiparasitario especfico, se cuenta
bsicamente con dos medicamentos, el prazicuantel y el
albendazol. El prazicuantel es una isoquinolina que tiene
efecto sobre el flujo de calcio en el tegumento del parsito,
lo que provoca alteraciones musculares, dando lugar a una
parlisis espstica, adems de provocar vacuolizacin y
alteraciones en la permeabilidad de las membranas celulares.
No tiene efecto sobre cisticercos calcificados. La dosis es
de 50 mg/kg/da, por va oral, durante 14 das. Con este
esquem a se elim inan hasta el 70% de los cisticercos
parenquim atosos. El prazicuantel no provoca efectos
secundarios importantes p er se; sin embargo, las alteraciones
neurolgicas del paciente se pueden exacerbar durante el
tratamiento y se ha supuesto que esto se debe al aumento en
la reaccin inflamatoria secundaria a la destruccin del
parsito. Cefalea, nusea y convulsiones se presentan
frecuentemente durante el tratamiento. Estas manifestaciones
clnicas suelen ser transitorias y durante las mismas se puede
utilizar analgsicos, antiem ticos o anticonvulsivantes,
incluso esteroides cuando las reacciones son muy severas.
A s, alg u n o s in v e stig a d o re s ac o n se jan el uso de
dexametasona en forma concomitante durante el tratamiento
con prazicuantel para disminuir el proceso inflamatorio. El
otro medicamento que se ha utilizado, es el albendazol, un
bencimidazol-carbamato con actividad antihelmntica de
amplio espectro, que inhibe la polimerizacin de la tubulina.
La dosis es de 15 mg/kg/da por un mes, aunque algunos
estudios han demostrado que se puede disminuir el tiempo
de administracin (de una a dos semanas) sin disminucin
de la eficacia. El albendazol destruye del 75 al 90% de los
c istic e rc o s p a re n q u im a to so s. Al ig u al que con el
prazicuantel, se puede asociar dexametasona al inicio del
tratam iento para dism inuir posibles complicaciones. El
albendazol tiene la ventaja de ser menos costoso que el
p ra z ic u a n te l, p ro v o c a m enos e fe c to s c o la te ra le s y
aparentemente es ms efectivo. Actualmente se acepta que
695
el tratam iento antiparasitario especfico dism inuye las
secuelas por convulsiones.
El tratamiento quirrgico est indicado para la extirpacin
de cisticercos corticales, racmosos o quistes gigantes que
hacen efecto de masa, cuando bloquean el sistema ventricular
o estn en la regin del quiasma ptico. Si existe hidrocefalia
se debe efectuar derivacin del LCR.
El tratamiento sintomtico de la neurocisticercosis est
enfocado al control de las crisis convulsivas, de la cefalea,
de la hipertensin intracraneana y de las alteraciones
neurolgicas que se presenten debido a su localizacin. Es
muy importante la rehabilitacin en caso de secuelas motoras
y mentales.
PREVENCIN
Ya que esta enfermedad es una zoonosis y se conoce el papel
que juega el cerdo en la propagacin de la enfennedad, las
m edidas tendientes a la prevencin y el control de la
cisticercosis son: evitar el fecalismo al aire libre, dado que
las heces humanas son la principal fuente de contaminacin;
impedir el riego de hortalizas con aguas negras; diagnosticar
y tratar a las personas infectadas con Taenia solium; evitar
el consumo de carne de cerdo mal cocida, y mejor control
en los rastros, para evitar la aprobacin de carne infectada
para consumo humano y efectuar campaas de educacin
para la salud.-Existen antecedentes, como en la ex-Unin
Sovitica y algunos pases de Europa, que antes tenan una
alta incidencia de cisticercosis y que al aplicar medidas como
las mencionadas, lograron erradicar o disminuir en forma
importante la prevalencia de la enfermedad.
La produccin de vacunas est en fase experimental. Estn
en evaluacin campaas de desparasitacin masiva con
prazicuantel en aquellas regiones con alta prevalencia para
neurocisticercosis.
BIBLIOGRAFA
Aguilar-Rebolledo, F.: Estudios neurorradiolgicos en la
cisticercosis cerebral en nios. Cundo y por qu?.
En: San E steb an E, F lisse r A, G o n z le z A:
neurocisticercosis en la infancia. Ed. M iguel Angel
Porra, Mxico, D. F. 1997: 131.
A guilar-Rebolledo, F , Cedillo-Rivera, R., Llaguno, P.,
Tom es, J.F., Muoz, O., Enciso, J.A.: Cytokine levels
in c e rfe b ro sp in al flu id from c h ild re n w ith
neurocysticercosis. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2001,
64:35.
Alcal, H., Hernndez-Aguilar, J., Dvila, G , Bemal, R. M.:
N e u ro c y stic erco sis: A study o f 100 C ases. En:
F uk u y am a, Y., K a rn o sh ita, S. (E d s.): M odern
Perspectives o f child Neurology. Tokio. The Japanese
Society o f Child Neurology>, 1991, 73.
Aluja, A., Escobar, A., Escobedo, F., Flisser, A., Laclelte. J.
R, Lanalde, C., Madrazo, 1., Vlzquez, V. y Willms,
696 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
K.: Cisticercosis. Instituto Nacional de Salud Pblica.
Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 1987, D. F..
Coker-Vann, M., Brown, P., Gajdussck, C.: Serodiagnosis
o f hum an cysticercosis using a chrom atofocused
antigenic preparation of Taenia solium cysticerci in an
enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Trans.
R. Soc. Trop. Med. Hyg., 1984, 78:492.
Cook, G. C.: The clinical significance o f gastrointestinal
helminths. A review. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg.,
1986, 80:675.
Del Brutto, O.H. y Sotelo, J.: Neurocysticercosis: An Update.
Rev. Infec. Dis., 1988, 10:1075.
D el B ru tto O H , S o telo J, R om n G C. T h erap y for
neurocysticercosis: a reappraisal. Clin. Infec. Dis.,
1993, 17:730.
Dorsfman, J.: Cambios en la tomografa axial computarizada
del crneo en la cisticercosis cerebral, antes y despus
del tratamiento con prazicuantel. Salud Pb. Mx.,
1982, 24:637.
Escobar-Izquierdo, A.: Patologa de la neurocisticercosis.
En: Flisser, A. y M algn, F. (Eds.): Cisticercosis
humana y porcina. Editorial Limusa, Mxico, D.F.,
1989, pp. 89.
Escobedo, F., P enagos, P., R odrg u ez, J., Sotelo, J.:
A lbendazole therapy for neurocysticercosis. Arch.
Intern. Med., 1987, 147:738.
Flisser, A., Willms, K., Laclette, J. P., Larralde, C., Ridaura,
C., Beltrn, F.: Cysticercosis: present state ofknowledge
and perspectives. Academic Press, New York, 1982.
Gonzlez-Barranco, D., Sandoval-Islas, M., Trujillo-Valdez,
V.: Reaccin de inm unofluorescencia indirecta en
cisticercosis. Arch. Invest. Med. (Mx.); 1978, 9:51.
H arnet, W.: The antihelm intic action o f prazicuantel.
Parasiiology Today; 1989, 4:144.
Larralde C., Padilla A., Hernndez M., Govenzensky T.,
Sciutto E., G utirrez G., Tapia R., Salvatierra B.,
Seplveda M. Seroepidemiologa de la cisticercosis en
Mxico. Salud Pub. Mex. 1992;34:197-210.
Lawson, J., Gemmel, M.: Hydatidosis and cysticercosis: the
dynam icsof transmission. Adv. Parasiol., 1983, 22:261.
Lpez-H em ndez, A., Garaizar, C.: Childhood cerebral
c is tic e rc o sis. C lin ic a l fe a tu re s and co m p u ted
....
tomographic findings in 89 Mexican children. Can. J.
Neurol. Sci., 1982, 9:401.
M adrazo I, Sandoval M, Len V. C lasificacin de la
neurocisticercosis. En: Flisser A y Malagan F (Eds.):
Cisticercosis humana y porcina. Limusa Ed., Mxico,
D.F., 1989:47
Restrepo, B.I., Lllaguno, P., Sandoval. M.A., Enciso, J.A.,
and Teale M.J.: Analysis o f the immune lesions in
neurocysticercosis patients: central nervous system
response to helminths appears Thl -like instead ofTh2.
J. Neuroimmunol., 1998, 89: 64-72.
Robles, C.: Mortalidad en 100 enfermos con neurocisticercosis
tratados con prazicuantel. Salud Pb. Mx., 1982,
24:629.
Sarti, E.: Epidemiologa de la teniasis/cisticercosis. En:
Flisser, A. y Malagn, F. (Eds.): Cisticercosis humana
y porcina. EdiorialLimusa, Mxico, D.F., 1989: 233.
Sarti, E., Schantz, M.P., Planearte, A. y col.: Prevalence and
risk fac to rs fo r Taenia so liu m , ta e n ia sis and
cysticercosis in human and pigs in a village in Morelos,
Mxico. Am. J. Trop. Med. Hyg., 1992; 46:677-685.
Sarti, E., Schantz, P.M., Planearte, A. y col.: Epidemiological
in v e stig a tio n o f Taenia so liu m ta e n ia sis and
cysticercosis in a rural village o f Michoacan State,
Mxico. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., 1994;88:49-
52.
Sotelo, J., Del Brutto, O.H.: Brain cysticercosis. Arch. Med.
Res., 31:3, 2000.
Sotelo, J., Guerrero, V., Rubio, F.: Neurocysticercosis: anew
clasiffcation based on active and inactive forms. Arch.
In. M ed , 1985; 145:442.
Sotelo, J., Torres, B., Rubio, F., Escobedo, F., Rodrguez,
C.J.: Praziquantel in the treatment of neurocysticercosis:
a long term follow up. Neurology, 1985, 35:752.
T sang, V., B ran d , J., B oyer, E.: E n z y m e -lin k e d
im m u n o e le c tro tra n sfe re n c y b lo t assay and
g ly c o p ro te in s an tig e n s for d ia g n o sin g hum an
cysticercosis (Taenia solium). J. Infec. Dis., 1993;
159:50-59.
Vzquez, V., Sotelo, J.: The course o f seisures aer treatment
for cerebral cisticercosis.A f >?,g7. J. M ed., 1992,
327:669-701.
mmnn

Leishmaniosis es el nombre genrico de las infecciones
causadas por protozoarios intracelulares m iem bros del
g n ero L e ish m a n ia , y c o n stitu y e n una de las seis
en ferm edades tro p icales de m s im p o rtancia para la
Organizacin Mundial de la Salud. Se consideran 88 pases
endmicos de leishmaniosis en el mundo, estando en riesgo
de infeccin cerca de 350 millones de personas. Cada ao
se estima 500,000 casos nuevos de leishmaniosis visceral,
cerca del 90% de los casos en el mundo se localizan en
Bangladesh, Noreste de India, Nepal, Sudn y Noreste de
Brasil. Con respecto a leishmaniosis cutnea cada ao se
calculan alrededor de 1.5 millones de casos nuevos, y cerca
del 90%o de los casos estn en Afganistn, Argelia, Irn, Irak,
Arabia Saudita, Siria, Brasil y Per. La expresin de la
enferm edad es variable, dependiendo de la especie de
Leishmania, as como tambin del estado inmunitario y la
respuesta del husped. En este sentido, la infeccin en el
hombre puede no manifestarse o no ser evidente, o bien
presentar manifestaciones que varan desde lceras cutneas
hasta afectacin extensa de piel y mucosas, o presentar
caractersticas de una enfermedad sistmica, con afectacin
generalizada del sistema reticuloendotelial.
EL PARSITO
Las leishmanias son protozoarios dimrfcos, lo que implica
que su ciclo de vida transcurre en dos formas: una forma
flagelada extracelular o promastigote, que se encuentra en
el tubo digestivo del insecto vector o en condiciones in vitro
Captulo 67
LEISHMANIOSIS
en m edios de cultivos acelulares, y en estos casos el
promastigote es piriforme de 10 a 15 /Lim de longitud, 1.5 a
3.5 pm de ancho y 15-28 /am de extensin del flagelo. En el
husped humano se encuentran en clulas del sistem a
reticuloendotelial en forma aflagelada, intracelular obligada
o amastigote, los cuales son de forma redonda u oval, de 2 a
3 /am de dimetro.
Alrededor de 21 de las 30 especies que infectan a los
mamferos, tambin infectan al hombre. Aunque existen
diferencias ultraestructurales menores entre las diferentes
especies de Leishm ania que causan enferm edad en el
hombre, es prcticamente imposible diferenciarlos con base
en criterios morfolgicos, ya sea en la forma de amastigote
o prom astigote. Este aspecto de lograr una adecuada
clasificaci n taxonm ica constituye uno de los ms
importantes campos de la investigacin en leishmaniosis. Si
bien originalmente las clasificaciones se basaron en criterios
de distribucin geogrfica, enfermedad producida en el
hombre, diferencias en reservorio, virulencia en roedores,
termosensibilidad y diferencias en el vector, estos mtodos
no han sido tan adecuados para tal objetivo.
En la actualidad se han incorporado mtodos bioqumicos
para la identificacin de las especies, subespecies y genotipos,
principalmente el anlisis del patrn de isoenzimas. Ms
recientem ente se han desarrollado tcnicas de biologa
molecular que a travs de la caracterizacin de las secuencias
del ADN del parsito permiten distinguir las diferentes especies,
subespecies y genotipos. Estos mtodos se hallan restringidos
an a laboratorios de investigacin y referencia y su utilidad se
698 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

aplica bsicamente en estudios epidemiolgicos. En el cuadro
67-1 se indican las principales especies y subespecies causantes
de enfennedad en el ser humano.
CICLO DE VIDA Y VECTORES
Los vectores de las leishmanias son insectos hematfagos
de la subfamilia Phlebotominae, que incluye a los gneros
Phlebotomus, principalmente en el Viejo Mundo, y al gnero
Lutzomia, en el nuevo mundo. Estos vectores abundan en
los bosques, sobre todo en los meses calurosos y lluviosos.
La enfermedad es ms comn en personas que trabajan en
los mismos y en las reas rurales. La infeccin suele ser
endmica; puede presentarse en proporciones epidmicas
cuando se introducen personas susceptibles (a causa
principalm ente de construccin de caminos, maniobras
militares) en las reas afectadas.
La fig u ra 67-1 m u estra las reas en d m icas para
leishmaniosis cutnea y visceral.
De 1993 a 1998 se reportaron ms de 1,000 casos anuales
con una disminucin en el ao 2000 a menos de 400 casos,
ao en el cual inicia un incremento hasta casi 1200 en el
2002. Los estados ms afectados: Tabasco, Quintana Roo,
Campeche y Nayarit (figura 67-2; 67-3).
La gran m ayora de las especies de L eishm ania no
requieren del hombre para mantener su ciclo vital, y el ser
humano representa un husped accidental. As, roedores
salvajes son los reservorios prim arios de L. major, L.
aethiopica, L. b. guayanensis y L. b. panamensis. En el caso
de la L. b. braziliensis, se han hallado diferentes especies
de animales infectadas naturalmente; as mismo, si bien se
han encontrado roedores infectados por L. mexicana, una
larga lista de mamferos es infectada naturalmente, incluidos
m onos, m arsupiales y otros anim ales carnvoros; sin
embargo, en el caso de la L. peruviana el perro parece ser el
reservorio primario. Otros animales domsticos actan como
reservorios secundarios. En algunos pases (como India y
Kenya) el hombre sera el reservorio de la leishmaniosis
visceral causada por L. donovani; la misma caracterstica
tendra la L. trpica.
El hombre adquiere la infeccin a travs de la picadura de
los vectores. El ciclo se inicia cuando el insecto, al picar a
un animal reservorio o al hombre (en algunos casos), ingiere
pequeas cantidades de sangre, linfa y macrfagos infectados
que contienen am astigotes. El nm ero de am astigotes
ingeridos por lo general es pequeo; estas formas parasitarias
llegan al tubo digestivo del flebtomo donde experimentan
diferenciacin a prom astigotes, los cuales emigran a la
porcin anterior del tubo digestivo. El tiempo transcurrido
desde la adquisicin de amastigotes por los flebtomos y la
aparicin de promastigotes infectantes suele ser de tres das,
aun cuando aumentan la virulencia con el paso de los das.
Cuando el hombre sufre la picadura del flebtomo parasitado,
los promastigotes son inoculados en el sitio cutneo de la
picadura, inicindose de este modo la infeccin humana.
Diversos factores influyen en el ndice de transmisin de
la infeccin a seres humanos: ocupacin, hbitos, tipo de
casa, costumbres, frecuencia y temporada de penetracin en
zonas endmicas.

CUADRO 67-1. Clasificacin general, distribucin geogrfica y formas clnicas de la enfermedad de las diferentes
especies de Leishmania.
Especie Distribucin geogrfica Manifestaciones clnicas
Complejo de: Sur de EEUU, Mxico, Amrica Central y norte y lceras cutneas; algunos casos de LCD y
L. mexicana centro de Sudamrica, Repblica Dominicana. LMC.
L. m. m exicana
L. m. amazonensis
L. m. venezuelensis
Complejo de: Amrica Central y Sudamrica, hasta el norte lceras cutneas; algunos casos desarrollan
L. b. braziliensis de Argentina, LMC.
L. b. guyanensis
L. b. panamensis
L. b. peruviana
L. major Norte del frica, Oriente Medio, frica Central lceras cutneas
y sur de Asia
L. trpica Oriente Medio y sur de Asia. lceras cutneas y enfermedad cutnea
crnica reciivante.
L. aethiopica Etiopa y pases vecinos. lceras cutneas; LCD (raramente)
L. donovani frica del Este, sur del Sahara, sur de Asia Leishmaniosis visceral
(incluyendo India e Irn).
L. Infantum Norte de frica y sur de Europa. Leishmaniosis visceral
(especie separada?)
L. chagasi Brasil, Venezuela y Colombia; casos aislados en Leishmaniosis visceral
(especie separada?) Amrica Central y resto de Sudamrica.
LCD; Leishmaniosis c u t n e a difusa,
LMC: Leishmaniosis m u c o c u t n e a .
 LEISHMANIOSIS 699

Leishmaniosis cutnea

Areas endmicas

7 5 * Leishmaniosis visceral

Areas endmicas

FIGURA 67-1. Distribucin geogrfica en el mundo de la leishmaniasis cutnea y visceral. Fuente: OMS 2005.
Otros mecanismos ms raros de transmisin de Leishmania aun cuando no se han dilucidado totalmente. En los ltimos
son a travs de la va transplacentaria (congnita) y parenteral aos ha increm entado el inters en el estudio de la
(tra n s fu s i n , ag u jas c o n ta m in a d a s y a c c id e n tes de patognesis de este parsito, algunos factores que han
laboratorio) contribuido han sido casos en viajeros, en veteranos de la
Guerra del Golfo de EUA, en personas infectadas con el
PATOGNESIS E INMUNIDAD VIH y el surgimiento de leishmaniosis como un sistema
Mucho se ha avanzado en la comprensin de los mecanismos modelo para explorar la respuesta inmune a patgenos
que promueven el parasitismo exitoso de las leishmanias, intracelulares.
700 INFECTOLOGIA CLINICA KUMATE-GUTIERREZ

1,800

1,600

1,400

1,200
co
O
o 1,000
o
800

600

400

200

FIGURA 67-2. Casos de todas las formas clnicas de Leishmaniosis en Mxico 1992-2005. Fuente: Anuarios
de morbilidad SSA.

FIGURA 67-3. Casos acumulados de leishmaniosis en todas sus formas clnicas.

 LEISHMANIOSIS
Cuando los promastigotes son depositados en la piel, la
primera respuesta que se genera en el husped no inmune es
el aflujo de polimorfonucleares neutrfilos, que rpidamente
son sustituidos por macrfagos y linfocitos. Al principio las
leishmanias deben sobrevivir el efecto letal del suero normal.
En este sentido se ha demostrado que los promastigotes y
los amastigotes son muy resistentes al efecto ltico del suero,
probablem ente a travs del depsito inefectivo de los
componentes de la va final del complemento, a pesar de que
se ha demostrado que el componente C3del complemento se
deposita a nivel de la membrana del promastigote.
Una vez que los parsitos han sobrevivido al efecto ltico
del suero, el siguiente paso lo constituye el enfrentamiento
con las clulas fagocticas. La unin de los promastigotes a
los fagocitos se produce a travs de los receptores del
componente C3 del complemento de las clulas fagocticas
(actuando como ligando el C, depositado a nivel de la
membrana del parsito o a travs de glicoconjugados, como
la glicoprotena gp 63). Despus que las leishmanias se han
unido a la membrana de los fagocitos, son internalizadas.
Habitualmente, este proceso de internalizacin se acompaa
de la generacin de poderosos metabolitos oxidativos. Sin
embargo, en el caso de las leishmanias se ha demostrado
que no se produce esta generacin de metabolitos oxidativos
o estallido respiratorio; este fenmeno en el caso de L.
donovani se relaciona con la presencia, en la membrana del
parsito, de un lipofosfoglicano (LFG) y de componentes
enzimticos que inactivan los citados metabolitos, como
fosfatasa cida y catalasa. Similarmente, en estudios de
laboratorio, hemos constatado que prom astigotes de L.
braziliensis no desencadenan el estallido respiratorio de los
neutrfilos. Aunado al hecho que no activan la maquinaria
microbicida oxidativa de los fagocitos, se ha demostrado
que las leishmanias resisten a la accin de las enzimas
hidrolticas de estas clulas, dando por tanto las condiciones
para la supervivencia y multiplicacin intracelular de los
parsitos. Los parsitos intracelulares sobrevivientes adoptan
la forma de amastigotes, que se multiplican intracelularmente
y despus son liberados para infectar nuevos macrfagos y
reanudar el ciclo.
Se han desarrollado mltiples estudios con el afn de
dilucidar los mecanismos inmunitarios del husped que
participan en el control de las infecciones por Leishmania.
En las reas endmicas el porcentaje de sujetos seropositivos
o con respuesta de hipersensibilidad tarda positiva a
antgenos de Leishmania, o con ambas caractersticas a la
vez, supera ampliamente a los sujetos con la enfermedad, lo
que habla de la importancia de la relacin husped-parsito
en esta afeccin.
La respuesta inmunitaria celular es el principal factor
que interviene en el control o la eliminacin de la infeccin.
La in m u n id a d h u m o ral (a n tic u e rp o s e sp e c fic o s y
com plem ento) d esem pean p ap eles m odulares de la
respuesta inmunitaria.
As, estudios experimentales de leishmaniosis cutnea
demuestran que si se somete a un animal infectado por
701
Leishmania a tratamiento con suero antilinfoctico (para
elim in ar los linfocitos T y pro d u cir depresin de la
inmunidad celular), la lesin cutnea se disemina en forma
extensa, en tanto que los animales que reciben placebo
controlan la infeccin, lo cual indica la gran importancia de
la inmunidad celular en el control de la leishmaniosis; si
bien en este modelo experim ental se dem uestra que se
generan anticuerpos especficos en los animales infectados,
los mismos no son capaces de eliminar la infeccin. Esta
inmunidad celular protectora estara mediada por linfocitos
CD4+ que produciran citocinas (principalmente interfern
gamma) que, entre otros efectos, activaran a los macrfagos
parasitados, incrementando su capacidad de lisar parsitos
intracelulares, a travs de la activacin de los mecanismos
microbicidas dependientes o independientes de oxgeno.
El factor inmunitario crtico en la leishmaniosis visceral
es tambin la inmunidad celular. Est demostrado que los
afectados presentan depresin de la hipersensibilidad tarda
(HT) y no responden a antgenos de Leishm ania; esta
depresin de la HT es especfica de Leishmania, aun cuando
en fases tardas lo mismo se extiende a otros antgenos. Sin
embargo, estos pacientes presentan niveles elevados de
anticuerpos especficos, as como un incremento inespecfico
de los ttulos de inmunoglobulinas, IgG e IgM, debido a la
activacin policlonal de las clulas B. La inmunidad celular
por lo general se recupera un ao despus de un tratamiento
eficaz.
El modelo murino de enfermedad por L. mayor ejemplifica
el paradigm a de T hl/T h2, en el cul el resultado de la
enfermedad es determinado por la naturaleza y magnitud
de la respuesta tem prana de citocinas y clulas T en la
in fecci n . En ra to n e s de la b o ra to rio in fe c ta d o s, la
produccin de interfern gama por clulas T hl y las clulas
asesinas naturales median la resistencia mientras que las
clulas Th2 productoras de IL-4 confieren la susceptibilidad.
La IL -1 2 , la cul es un a d y u v an te en v a c u n a c i n
experimental y tratamiento contra Leishmania major, es un
punto clave en el desarrollo de inmunidad celular por clulas
T nativas induciendo a la diferenciacin a las clulas Thl e
induciendo a la produccin de interfern gama.
La persistencia de lesiones por Leishmania en cara por
una fuerte respuesta celular no se ha aclarado del todo en el
caso de la leishm aniosis cutnea y m ucocutnea. Sin
embargo, estudios experimentales demuestran dos posibles
estrategias de evasin inmunitaria. En primer lugar, habra
variacin en la susceptibilidad de las cepas de Leishmania
a la actividad microbicida de los macrfagos activados por
linfocinas, siendo algunas muy resistentes. Igualmente, es
posible que am astigotes parasiten subpoblaciones de
m acrfagos que se activen escasam ente por efecto de
linfocinas. En este sentido, se ha dem ostrado que la
capacidad de los macrfagos de responder a la activacin
por linfocinas guarda relacin con la temperatura, entre otros
factores, disminuyendo a temperaturas inferiores de 37C;
dado que a nivel cutneo la temperatura corporal puede ser
menor que la temperatura corporal central, este efecto tal
702 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
vez contribuye a la persistencia, retardo en la curacin o
rec a d a s en el caso de la le ish m a n io sis c u t n e a o
mucocutnea.
ANATOMA PATOLGICA
Las caractersticas histopatolgicas de la leishm aniosis
cutnea dependen de mltiples factores, como la especie de
Leishmania, la respuesta del husped y el estadio de la
enfennedad. En la fase inicial el infiltrado inflamatorio es
mnimo, con presencia de neutrfilos (con poca frecuencia
se estudia la lesin en esta fase), los cuales son sustituidos
rpidam ente por clulas m ononucleares, m acrfagos y
linfocitos. Despus se observan focos de necrosis que
confluyen en fonna progresiva. Aun cuando al principio se
plante que la necrosis y ulceracin eran el resultado de la
disminucin de la inigacin sangunea local, estudios ms
recientes sugieren que estos cambios son el resultado de la
reaccin inmunitaria del husped. Se puede considerar que
la leishmaniosis cutnea, al igual que la lepra, se presenta
en dos form as polares, dependiente de la interaccin
husped-parsito. Una forma polar negativa o leishmaniosis
cutnea difusa, en la cual las lesiones muestran abundantes
parsitos y escaso infiltrado leucocitario y una forma polar
positiva o leishmaniosis recidivante, en la que las lesiones
presentan un importante infiltrado linfocitario y escasos
macrfagos parasitados; el primer tipo polar casi siempre
se acompaa de una reaccin de HT de tipo especfico
negativa con una respuesta inmunitaria humoral, en tanto
que la segunda forma polar se acompaa de una respuesta
de HT fuertemente positiva.
En los estadios tardos de la leishmaniosis cutnea, el dato
caracterstico es un granuloma crnico, con la presencia de
clu las gigan tes de cuerpo extrao. Son igu alm ente
frecuentes los cambios epidrmicos, como hiperqueratosis,
acantosis y formacin de seudoepiteliomas.
Las caractersticas histopatolgicas de la leishmaniasis
mucocutnea son similares a las antes descritas, aun cuando
los parsitos en las lesiones son ms escasos.
En la form a visceral de la enferm edad, los rganos
principalmente afectados son: hgado, bazo, mdula sea y
otros rganos del sistema reticuloendotelial. El elemento
comn de la afectacin es el agrandam iento de dichos
rganos, con notable incremento de macrfagos parasitados
y escasa infiltracin de linfocitos. Este agrandam iento
visceral casi siempre se produce lentamente, lo que explica
las caractersticas de consistencia firme de los rganos como
el bazo (a diferencia del agrandamiento agudo que se observa
en otros padecimientos), lo que permitira realizar punciones
esplnicas con relativa seguridad. En ocasiones se observa
hipertrofia de tejidos linfoides, como a nivel de las placas
de Peyer del intestino, las cuales tienen importante infiltrado
de macrfagos parasitados, y a veces con ulceracin de la
mucosa suprayacente. Por ltimo, en ocasiones se encuentran
a lte ra c io n e s re su lta n te s del d e p sito de c o m p lejo s
inmunitarios en diferentes tejidos, principalmente en el rin.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las infecciones por Leishmania suelen presentarse en tres
sndromes clnicos principales, que dependen de la especie
en juego y de la respuesta inmunitaria del husped: (1) la
forma cutnea, caracterizada por la presencia de lceras
cutneas; (2) la form a m ucocutnea, resultante de la
aparicin de lesiones metastsicas en mucosas, sobre todo
a nivel de orofaringe, aunada a la presentacin de lceras
cutneas; y (3) la forma visceral, que constituye la forma de
afectacin sistm ica de la infeccin. La forma clnica
predom inante en M xico es la lesihm aniosis cutnea
localizada o lcera de los chicleros que tiene la distribucin
sealada en la figura 67-1; en sta tambin se muestra la
distribucin de otras formas clnicas menos frecuentes,
incluida la leishmaniosis visceral.
Leishmaniosis cutnea
Si bien diferentes especies de Leishmania pueden producir
esta forma clnica, las caractersticas clnicas son similares.
As, en las Amricas, los causantes de la leishmaniosis
cutnea son los miembros de, L. braziliensis y L. mexicana,
en tanto que L. major y L. trpica son los causantes en el
Asia, A frica y Sur de Europa. De ah los trm inos de
leishmaniosis del Nuevo y Viejo Mundo, respectivamente;
L. trpica es el causante de esta forma clnica en Etiopa y
pases vecinos. La forma cutnea ha recibido diferentes
nombres segn el rea geogrfica; as, en Mxico y Amrica
Central se la conoce con el nom bre de lcera de los
chicleros; en el oriente, con el nombre de botn de oriente
o nodulos de Bagdad; en el Per con el nombre de uta;
y en el Norte de Sudamrica, como pian de los bosques.
El periodo de incubacin oscila entre una y ocho semanas;
la lesin inicial es una ppula eritematosa, que aparece en el
sitio de la picadura del flebtomo; despus se desarrolla una
pequea vescula central que exuda lquido seroso; esta lesin
inicial se va extendiendo, dando lugar a una lcera de un
dimetro habitual de 2 cm, con un caracterstico reborde
firme, sobresaliente y eritematoso, y una fase granulomatosa
sangrante; por lo general es indolora. La lcera puede estar
cubierta de una costra central (forma seca) o exudar material
seropurulento (form a hm eda) resultante de infeccin
bacteriana secundaria. Las lceras pueden ser mltiples y
no es raro observar nodulos subcutneos vecinos (recordando
a la esporotricosis). Un dato bastante sugerente es la ausencia
de adenopata regional en el caso de lceras no infectadas.
La lesin tiende, en caso de no estar sobreinfectada, a la
cicatrizacin, aun cuando esto puede suceder luego de varios
meses; en esta fase, la cicatriz residual es caractersticamente
fina, atrfica, hipopigmentada y, al tacto, semeja al papel
de celofn.
Leishmaniosis mucocutnea
Esta forma clnica de la leishmaniosis es una complicacin
ta rd a de la le ish m a n io sis c u t n ea ; re p re se n ta una
 LEISHMANIOSIS
d ise m in a c i n m e ta st sic a del p a r sito a m u co sas,
habitualmente al tejido naso-orofarngeo, a partir de sitios
perifricos; esta preferencia se ha relacionado con la mejor
adaptacin del parsito a temperaturas menores de 37C,
que sin duda existen en estos sitios del sistema respiratorio
superior; sin embargo, no se ha dilucidado bien este aspecto
de la enfermedad.
La leishmaniosis mucocutnea o espundia se observa sobre
todo en pases de Sudamrica, con ms frecuencia en Brasil,
Paraguay, Bolivia, Colombia, Per y Ecuador. Los agentes
causales casi siem pre son m iem bros del com plejo de
Leishmania braziliensis, principalmente L. b. braziliensis;
sin embargo, L. b. panamensis (en Colombia y Panam), L.
b. gnyanensis (en el N oreste de Sudam rica) y L. m.
amazonensis (Brasil) y L. m. mexicana (en Mxico) pueden
causar LMC.
La afeccin mucosa en general se pone de manifiesto
mucho tiempo despus que la lesin cutnea ha cicatrizado
(en general aos), aun cuando en algunos casos se desarrolla
mientras la lesin cutnea est activa. As, se han descrito
casos en que la afectacin mucosa se ha producido dentro
del mes de la afectacin cutnea, y otros en que han
transcurrido hasta 24 aos despus de cicatrizada la lesin.
No hay factores que permitan predecir con seguridad qu
pacientes tendrn o no afectadas las m ucosas, pero tal
a fe c ta ci n es m s frecu en te en d e te rm in a d as reas
geogrficas, en lugares donde es prevalente Leishmania
braziliensis, as como cuando no se emple tratamiento o el
mismo ha sido inadecuado.
El cuadro clnico se caracteriza inicialmente por sntomas
nasales como congestin nasal persistente y hemorragia nasal
recurrente. En esta etapa suele resultar daado el tabique
nasal, el cual se constata tumefacto y enrojecido, con lenta
progresin a la perforacin del tabique; en este caso se
produce el caracterstico aspecto de nariz achatada o nariz
de tapir. El examen nasal debe ser muy meticuloso, porque
lo que se observa inicialmente son reas costrosas, las cuales
debern retirarse para un examen adecuado; en este caso se
descubrir, junto con zonas necrticas, la presencia de
formaciones polipomatosas que representan sitios ideales
para obtener material para biopsia. La leishmaniosis puede
afectar al resto de los tejidos nasales y tejidos circundantes,
por ejemplo, labio superior, lengua, mucosa bucal, faringe
y laringe, con los sntomas y signos resultantes del dao a
los mencionados rganos. En raras ocasiones hay lesiones
en la trquea y en la m ucosa genital. Debido al grave
com prom iso del sistem a respiratorio superior, no son
infrecuentes las co m plicaciones com o neum ona por
aspiracin y las infecciones bacterianas secundarias locales.
Leishmaniosis visceral
La leishm aniosis visceral, que constituye la form a de
afectacin sistmica de esta enfermedad, es causada por
miembros del complejo de Leishmania donovani. En Asia
(China, India e Irn) y frica (principalmente en Sudn,
703
Kenya y Etiopa) la enfermedad se observa principalmente
en adultos y es debida a L. donovani; en cambio, en los
pases de la cuenca del Mediterrneo (Sur de Europa y Norte
del Africa) se observa principalmente en nios, en quienes
es causada por L. d. infantum. En el Oriente, se observan
tambin casos de leishmaniosis visceral, debidos a L. d.
chagasi. En Sudamrica, ocurren con ms frecuencia en el
Brasil (reas del Norte y Noreste), y ms espordicamente
en Argentina, Colombia, Venezuela, Amrica Central y
Mxico.
El periodo de incubacin de la leishmaniosis visceral suele
ser de uno a tres meses, aun cuando puede ser ms corto. Se
ha demostrado que infecciones latentes se pueden manifestar
en condiciones de inmunosupresin. La infeccin puede
permanecer asintomtica o subclnica en muchos casos o
puede ser aguda, su b ag u d a o de curso cr n ico . La
enferm edad es de inicio insidioso, con sntom as poco
especficos como: fiebre, sudoracin, tendencia al cansancio,
inapetencia, tos no productiva, m olestias abdom inales
(secundarias a hepato-esplenomegalia) y prdida de peso
importante. Al examen fsico, se puede constatar, adems
de la fiebre, hepato-esplenomegalia, adenopata generalizada
(pero en general no son masivas) y datos de desnutricin.
En esta enfermedad el agrandamiento esplnico puede ser
extremo: llega a alcanzar incluso la cresta ilaca; sin embargo,
es caracterstico que el bazo no sea doloroso y que sea de
consistencia firme. La fiebre en los estadios avanzados
muestra un tpico patrn bifsico (dos elevaciones trmicas
diarias). No es raro encontrar cambios en la pigmentacin
de la piel, observndose reas de hipopigm entacin en
sujetos de raza negra y reas de hiperpigm entacin en
blancos. En realidad el trmino Kala-azar, como tambin se
denomina a esta forma clnica de la leishmaniosis, deriva de
esta caracterstica de la enfermedad (en hind significa
enfermedad negra). As mismo, en etapas tardas pueden
encontrarse a nivel cutneo petequias y equimosis.
Los datos frecuentes en los estudios de laboratorio son:
an em ia, le u c o p e n ia , tro m b o c ito p e n ia se c u n d a ria a
hiperesplenismo; tambin es frecuente la hipoalbuminemia,
y en los casos ta rd o s, la h ip e rg a m m ag lo b u lin e m ia
secundaria a la activacin policlonal de los linfocitos B. Son
fre c u e n tes en las etap a s ta rd a s de la en ferm e d ad
complicaciones como el edema y la ascitis, y principalmente
las complicaciones infecciosas, que con frecuencia son la
causa de muerte. Varios factores contribuyen a este estado
de inm unodepresin: la leucopenia, el trastorno en la
fagocitosis y la depresin en la inmunidad celular.
Coinfeccin con VIH
Leishmaniosis visceral (ocasionalmente los otros sndromes)
estn emergiendo como una infeccin oportunista importante
entre la gente infectada con VIH. El parsito puede ser un
cofacto r en la p ato gnesis de infeccin por V IH ; el
lipofosfoglicano de L. donovani induce transcripcin del
VIH en clulas CD4+.
704 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
A la fecha, coinfeccin del VIH y leishmania han sido
reportados en 31 pases, la mayora de los casos en el sureste
de Europa en donde 25 a 70% de los adultos con leishmaniosis
visceral estn coinfectados con VIH y 1.5 a 9% de los
pacientes con SIDA desarrollaron leishmaniosis visceral
siendo la cuenta de CD4+ menor de 200 celAiL en hasta el
90%) de los casos, si el p a c ie n te est enferm o las
manifestaciones clnicas pueden ser tpicas o no especficas
(ej. diarrea). Los anticuerpos contra Leishmania pueden no
detectarse, particularmente si la infeccin por el VIH precedi
a la leishmaniosis, sin embargo los parsitos pueden ser
abundantes, an en sitios atpicos y ser identificados por
mtodos convencionales (cultivo de aspirado de mdula sea),
o no convencionales como examen del tejido gastrointestinal
o frotis de sangre perifrica. El tratamiento se individualizar
y se seguirn los esquemas tradicionales tratando de disminuir
la posibilidad de toxicidad. Es de hacer notar que desde que
se iniciaron los esquemas de terapia antirretroviral de gran
actividad (TARGA) la incidencia de esta coinfeccin, al menos
en su forma sintomtica ha disminuido considerablemente.
Formas poco frecuentes de leishmaniosis
Leishm aniosis cutnea crnica recurrente o
recidivante
Se le da este nombre a una forma clnica de leishmaniosis
caracterizada por lceras de evolucin crnica o que recurren
luego que la lesin inicial ha cicatrizado. La lesin suele
recurrir en zonas vecinas a la lesin inicial (lesiones
satlites), o en ocasiones en el centro de la lcera cicatrizada.
Leishmania trpica es la especie ms frecuentemente hallada
en las lesiones.
Leishmaniosis cutnea difusa
Esta forma clnica de la enfermedad se observa principalmente
en Mxico, Venezuela, Brasil, Etiopa, pero tambin se ha
notificado en otros pases. Se asocia principalmente a L. m.
mexicana y L. aethiopica. Es una complicacin poco frecuente
de la forma cutnea, y en los pacientes con la afeccin se
comprueba anergia cutnea a antgenos de Leishmania. El
cuadro se caracteriza porua lcera inicial y mltiples lesiones
nodulares o placas que asientan principalmente en las reas
de m en o r te m p e ra tu ra c o rp o ral, sem ejan d o la lepra
lepromatosa. No es rara la ulceracin secundaria de los
nodulos cutneos, principalmente cuando los mismos se
asientan sobre superficies seas. En el examen histopatolgico
es caracterstica la presencia de abundantes macrfagos con
alta carga de amastigotes (macrfagos vacuolados), en tanto
que la infiltracin linfocitaria es escasa. Si bien responden
inicialmente al tratamiento, la recada es frecuente.
Leishmaniosis drmica poskaia-azar
Esta form a cln ica se o b serv a p rin c ip a lm e n te com o
complicacin rara en pacientes con leishmaniosis visceral
que han recibido tratamiento y respondido al mismo. Las
'"i
lesiones co n sisten en m ac u lo -p p u las que aparecen
alrededor de la boca y la nariz, que en ocasiones progresan
a nodulos o experimentan regresin espontnea dejando
lesiones hipopigmentadas; los pacientes por lo general se
encuentran en buen estado, y no se demuestra depresin de
la inmunidad celular. La recuperacin del parsito en las
lesiones es excepcional, por lo que se plantea la probabilidad
de que esta forma clnica tenga bases inmunitarias.
DIAGNSTICO
Idealmente, todos los casos de leishmaniosis deben ser
confirm ados por dem ostracin del parsito lo cual en
ocasiones es difcil. Se dispone de mltiples mtodos para
el diagnstico de leishmaniosis y dependen de la forma
c ln ic a . En el caso de la le ish m a n io sis c u tn ea y
mucocutnea, el mtodo ms seguro es la demostracin del
parsito en forma de amastigotes intracelulares en frotis
hecho de material obtenido por raspado de la base de la
lcera, luego de haber levantado la costra, o bien, en biopsia
(en sacabocado) o aspirado del borde de la lcera, debe
tenerse mucha precaucin al obtener el material, ya que la
toma superficial con frecuencia es negativa, debido a la alta
frecuencia de infeccin secundaria de las lceras, con la
consecuente destruccin de los macrfagos. El xito depende
principalmente del tiempo transcurrido entre el inicio de la
lesin y la toma del material; en los primeros meses la
positividad se acerca a 100% y disminuye a cifras inferiores
a 25%) en lesiones crnicas. Tambin se puede aislar el
parsito por cultivo del material en medio NMN (Novy-
MacNeal-Nicollo) o Senekjie; en este caso el cultivo no
deber considerarse negativo antes de las cuatro semanas.
Los parsitos pueden aislarse igualmente por inoculacin
en animales, inyectando el material de biopsia en el cojinete
p la n ta r; el re su lta d o es la a p a ric i n de le sio n es
caractersticas, lo cual, sin embargo, puede tardar varios
meses. Identificacin de especies se ha realizado por anlisis
con tcnicas m oleculares, utilizando isoenzim as y con
anticuerpos monoclonales. Ultim am ente en estudios de
campo se han utilizado con xito las tcnicas de hibridacin
de ADN y PCR en materiales obtenido de las lesiones.
Es posible, adems, demostrar la presencia de anticuerpos
especficos por diversos mtodos, como hemaglutinacin
indirecta, inmunofluorescencia y ELISA; estas pruebas son
positivas en 60 a 90%o de los pacientes; as mismo se ha
demostrado la utilidad de la inmunoelectrotransferencia
(Western blot) en el diagnstico serolgico de leishmaniosis,
salvando incluso el obstculo de las frecuentes reacciones
serolgicas cruzadas de la Leishmania con otros parsitos,
sobre todo Trypanosoma cruzi, Plasmodium, Schistosoma,
Mycobacterium leprae. Otro mtodo igualmente til es la
in tra d e rm o rre a c c i n a an tg e n o s de L e ish m a n ia o
leishmanina, denominada prueba de Montenegro, la cual se
interpreta como la reaccin de Mantoux. Esta prueba es
positiva en ms de 85% de los casos.
Estas pruebas son tiles en zonas no endmicas, donde la
presencia de una lesin caracterstica, aunada a un estudio
 LEISHMANIOSIS 7 05

serolgico positivo o reaccin positiva de M ontenegro, esporotricosis, cromomicosis, blastomicosis, tuberculosis

permite el diagnstico de la enfermedad. Sin embargo, ambas
tienen limitantes. As, la respuesta de anticuerpos suele ser
modesta y, por otra parte, en zonas endmicas no discrimina
adecuadam ente infeccin de enferm edad. Esta mism a
limitante tiene la intradermorreaccin de Montenegro.
En el caso de la leishmaniosis visceral puede obtenerse
material para demostracin del parsito de tejidos ricos en
clulas reticuloendoteliales. As, el aspirado de mdula sea
perm ite el diagnstico en 54% a 86% de los casos; sin
embargo, cuando se cuenta con personal experimentado el
mtodo ideal es la puncin esplnica, la cual tiene una
sensibilidad de 98%; en algunos casos se ha utilizado la
biopsia heptica la cual es preferida por algunos debido a
sus menores riesgos que la puncin esplnica; sin embargo,
es menos sensible que esta ltima. Por otra parte, puede
realizarse aspirado de ganglios o biopsia de los mismos para
identificar el parsito; en algunos casos se ha logrado
dem ostrarlo en la capa de glbulos blancos de sangre
perifrica centrifugada. El material de la biopsia se debe de
teir siendo la tincin Giemsa la ms utilizada, y se usa
para a seg u rarse que las e stru c tu ra s o b serv ad as son
amastigotes, el observador con experiencia debe ver las
caractersticas morfolgicas incluyendo tamao, con esta
tincin el citoplasma generalmente es azul plido y el ncleo
rojo-rosado o azul violeta. Al igual que en la leishmaniosis
mucocutnea, se demuestra la presencia de anticuerpos por
diversos mtodos. La reaccin de Montenegro es negativa
en la fase aguda de la leishmaniosis visceral (debido a la
anergia cu tn ea), pero se vuelve p o sitiv a luego del
tratamiento. Un ensayo serolgico para anticuerpos IgG para
K39 (polipptido recombinante de leishmania) el cual usa
tiras de papel de nitrocelulosa impregnadas con antgeno
parece ser en un futuro una posibilidad de diagnstico en
leishmania visceral, pero se requieren de ms estudios.
El diagnstico diferencial depende de la forma clnica. La
leishm aniosis cutnea debe diferenciarse de m icosis-
cutnea, micobacteriosis atpica, sfilis, lepra, sarcoidosis y
neoplasias. La forma m ucocutnea debe distinguirse de
padecimientos como paracoccidioidomicosis, histoplasmosis,
sarcoidosis, rinosporidiosis y carcinoma basocelular. En el
caso de la leishmaniosis visceral el diagnstico diferencial
incluye en la fase aguda a fiebre tifoidea, paludism o,
enfermedad de Chagas, esquistosomiasis aguda, tuberculosis
miliar, absceso heptico amibiano. En la fase subaguda o
cr n ica, h ab r que d ife re n c ia rla de b ru celo sis,
esquistosomiasis, histoplasmosis, otras infecciones micticas
sistmicas, paludismo, tripanosomiasis americana y procesos
mieloproliferativos como linfomas y leucemias.
TRATAMIENTO
La meta primaria para el manejo clnico es prevenir la muerte
en la le ish m a n io sis v isc e ra l y la m o rb ilid a d de la
leishm aniosis cutnea y m ucosa, lo cul es difcil en
o casio n es p o r la co m p lejid ad de la enferm ed ad : la
com binacin de diferentes sndrom es de leishm ania,
especies, reas geogrficas, facilidad del diagnstico y
respuesta teraputica.
En el caso de la leishmaniosis cutnea, las lceras pueden
curar sin tratam iento; sin embargo, es recom endable el
tratamiento cuando las lesiones son importantes o estn
lo c a liz a d a s en sitio s en los cu ales p u ed en ten er
consecuencias estticas o cuando se sospecha como agente
etio l g ico a L eish m a n ia braziliensis. En cam bio, el
tratamiento siempre est indicado en casos de leishmaniosis
mucocutnea y visceral.
El tra ta m ie n to in c lu y e la a d m in istra c i n de
antim icrobianos destinados a com batir las infecciones
sobreagregadas. Los antimoniales pentavalentes constituyen
las principales drogas para el tratamiento de la leishmaniosis
(cuadro 67-2). Se encuentran dos formas en el comercio. El
estibogluconato sdico (Pentostam ) de utilizacin en

CUADRO 67-2. Tratamiento de leishmaniosis.

Droga Sndrome Dosis
Parenteral
Antimonio pentavalente (IV o 1M) LV 20 mg/kg diario por 28 das
LC 20 mg/kg diario por 20 das
LM 20 mg/kg diario por 28 das
Anfotericina B (IV) LV 0.5-1.0 mg/kg en das alternos o diario (total 15-20 mg/kg)
LM 1 mg/kg das alternos o diario (total 20-40 mg/kg)

Anfotericina B formulacin lpida (IV) LV 2-5 mg/kg/da (total 15-21 mg/kg)

LC, LM no recomendado

Pentamidina (IV o IM) LV 4 mg/kg en das alternos o 3 veces por semana por 15-30 dosis
LC 3 mg/kg en das alternos por 4 dosis o 2 mg/kg en das alternos por 7 dosis
LM 2-4 mg/kg en das alternos o 3 veces por semana por 15 o ms dosis

Paromomicina (IV o IM) LV 15-20 mg/kg por 21 das

LC no recomendado

Interfern gama recombinante (SC o IM) 100 ug/m2 da o das alternos (adultos) como terapia adyuvante en LV u
otros sndromes de difcil control
706 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
EE.UU., y el antimoniato de meglumina (Glucantime) de
utilizacin en Amrica Latina y en pases francoparlantes.
Estos frmacos se dosifican por el componente antimonial;
aun cuando al principio se utilizaban dosis de 10 mg/kg/da,
actualmente se prefiere la dosis de 20 mg/kg/da, hasta una
dosis mxima de 850 mg a 1 g. Se recomiendan cursos
teraputicos de 15 a 20 das. Pueden ser necesarios, en caso
de falta de respuesta, segundos o incluso terceros cursos
teraputicos. En este caso, habitualmente se administran
luego de un descanso de 15 das, para evitar la acumulacin
de an tim o n iales, aun cuando datos farm aco cinticos
recientes sugieren que esto puede no ser necesario; los
antimoniales se utilizan por va intramuscular o endovenosa.
En el ltimo caso, debe diluirse el agente quimioterpico en
100 a 150 mi de solucin de glucosa o salina y administrarse
en infusin lenta. Las desventajas de los antimoniales son:
va p aren teral de ad m in istraci n , larga duracin del
tratamiento y los efectos secundarios que incluyen anorexia,
trastornos gastrointestinales, cefalea, letarga, cam bios
electrocardiogrficos, como inversin de la onda T y
p ro longacin del intervalo QT, p an creatitis qum ica,
elevacin de las aminotransferasas; tampoco son raras las
artralgias y la debilidad muscular generalizada en caso de
tratamientos prolongados; de ah que est contraindicada la
actividad fsica intensa mientras dure el tratamiento. Es
necesario vigilar peridicamente la biometra hemtica, la
funcin heptica y realizar electrocardiogramas durante el
tratamiento.
La frecuencia de recada es variable y depende de la dosis
utilizada, el tiempo de tratamiento y el rea geogrfica. As,
en pases como Kenya se informan recadas hasta de 30%.
Se dispone de m edicam entos alternativos en caso de
respuesta inadecuada al tratamiento. Entre ellos estn la
anfotericina B, utilizada en las dosis recomendadas para
micosis sistmicas; la pentamidina en dosis de 2 a 4 mg/kg/
da, administrados en das alternados hasta completar 10
dosis, estos medicamentos se consideran de segunda lnea
por los efectos txicos irreversibles que pueden causar
aunque ahora han resurgido con el beneficio de nuevas
presentaciones. El alopurinol en dosis de 15 mg/kg/da tiene
alguna actividad anti-Leishmania, y se ha utilizado asociado
a antimoniales.
El empleo de anfotericina B liposomal ha dado muy buenos
resultados en la leishmaniosis visceral, tanto en nios como
en adultos y sin los efectos secundarios de la anfotericina B
convencional, la FDA recientem ente aprob el uso de
anfotericina B liposomal para el tratamiento de leishmania
visceral y recomend tratar al paciente inmunocompetente
con3m g/kg/daendas 1-5,14 y 21 y e n inmunocompromiso
4mg/kg en das 1-5, 10,17,24,31 y 38, desafortunadamente
es un esquema caro para nuestros pases.
Se han utilizado otros frmacos en el tratamiento de la
leishm aniosis cutnea. A s, se ha dem ostrado que el
ketoconazol, en dosis de 6 a 10 mg/kg/da (400 a 600 mg/da
en adultos) puede ser tan eficaz como los antimoniales. Se
dispone de estudios similares, aunque ms limitados, sobre
rifampicina, clofazimina, metronidazol y benzonidazol. As
mismo, algunos estudios iniciales demuestran la eficacia en
el mismo sentido del fluconazol. Se ha informado respecto
a mtodos de tratamiento local de las lceras leishmnicas,
que incluyen c rio tera p ia, ap licaci n de calo r local,
preparaciones que contienen paramomicina y cloruro de
m etilbenzetonio y la utilizacin de interfern gam a,
d e sa fo rtu n a d a m en te la m ay o ra de los ag en tes no-
parenterales han producido una modesta actividad (la ms
elevada cura es de 70-80%)) contra un rango limitado de
especies y cepas.
PREVENCIN
La prevencin de la leishmaniosis incluye el combate a los
insectos vectores, los reservorios, y el tratamiento de las
personas infectadas. La utilizacin de insecticidas, como el
DDT, al disminuir la poblacin de insectos transmisores, se
acompaa de una drstica disminucin en la frecuencia de
leishmaniosis en diversas reas geogrficas. La eliminacin
de los anim ales reservorios, excepto los dom sticos
infectados, constituye un mtodo poco prctico y realstico.
Son igualmente eficaces los mtodos que disminuyen la
reproduccin de insectos vectores como: el tratamiento de
aguas estancadas y la utilizacin de insecticidas residuales.
En reas endm icas se ha recom endado como mtodo
adyuvante la utilizacin de telas metlicas protectoras en
las aberturas de las viviendas. As mismo, es recomendable
que las personas que se van a internar en reas donde los
vectores y reservorios son selvticos, utilicen repelentes y
ropas protectoras para prevenir la adquisicin de la infeccin.
H asta el m om ento no se d isp o n en de m ed id as
quimioprofilcticas eficaces como en el caso del paludismo.
Diversos grupos estn trabajando para producir una vacuna
protectora, una de las ms prometedoras es la utilizacin de
lipofosfoglicano que podran bloquear la transmisin y ser
un candidato a vacuna, la mayora de los estudios se han
realizado en leishm aniosis cutnea y se espera que los
estudios se expandan a leishmaniosis visceral. Este enfoque
es razonable, ya que los pacientes curados en form a
espontnea o con tratamiento suelen ser resistentes a la
reinfeccin, lo que traduce el desarrollo de inm unidad
adquirida protectora. Las vacunas de DNA parecen ser
prometedoras.
BIBLIOGRAFA
A n d rad e-N arv aez, F.J., M ed in a-P eralta, S., V argas-
Gonzalez, A., Canto-Lara, S.B., Estrada-Parra, S.: The
histopathology o f cutaneous leishm aniasis due to
Leishmania (Leishmania) mexicana in the Yucatan
pennsula, Mxico. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo.
2005; 47:191-1944.
A rbo, A., M orn, M., Vera, M.: Effect o f Leishm ania
braziliensis on human polymorphonuclear leukocyte
 LEISHMANIOSIS
mction in vitro, En: Abstract o f the 31 st Interscience
C o n fe re n c e on A n tim ic ro b ia l A gents and
Chemotherapy Chicago, III. American Society fo r
Microbiology, 1991; Abstract No. 1042.
Banuls, A.L., Hide, M.,Tibayrenc, M.: Evolutionary genetics
and molecular diagnosis o f Leishmania species. Trans.
R. Soc. Trop. Med. Hyg., 2002; 96 Suppl 1:S9-13.
Britten, V., Hughes, H. P. A.: American trypanosomiasis,
toxoplasmosis and leishmaniasis intracellular infections
w ith different im m unological consequences. Clin.
Inmunol. Allergy, 1986, 6:189.
Bogdan, CH., G essner, A., Solbach, W., Rollinghoff.:
Invasin, control and p ersistence o f Leishm ania
parasite. Current Opinin in Immunology, 1996,8:517-
525.
Buchmuller, Y., Mauel, J.: Studies on the mechanisms of
macrophage activation: possible involvement o f oxigen
m etabolites in k illing o f L eishm ania enriettii by
activated macrophages. J. Reticutoendothel. Soc., 1981
29:181.
Carrada, G., Caneda, C., Salaiza, N., Delgado, J., Ruiz, A.,
Snchez, B., Gutierrez-Kobeh, L., Aguirre, M., Becker,
L: M onocyte cytokine and costim ulatory molecule
expression in patien ts infected w ith L eishm ania
mexicana. Parasite Immunol. 2007; 29:117-126.
Castagnola, E., Davidson, R., Fiore, P., Tasso, L., Roassi,
G.: Early efficacy o f liposom al am photericin B in
treatment o f visceral leishmaniasis. Trans. R. Soc. Trop.
Med. Hyg., 1996, 90:317-318.
Castes, M., Agnelli, A., Verde, D. y col.: Characterization
o f the cellular immune response in American cutaneous
leishmaniasis. Clin. Immunol. Immunopathol., 1983,
27:176.
Chang, K.P., Akman, L., Nielsen, J.S.: Leishmania virulence
and genetic heterogeneity. Clin. D erm atol. 1999;
17:269-273.
Chulay, J. D., Anzeze, E. M., Koech, D, K., Bryceson, A.
D. M.: High-dose sodiumstibogluconate treatment of
cutaneous leishmaniasis in Kenya. Trans. R. Soc. Trop.
Med. Hyg., 1983, 77:717.
Crofts, M. A. J.: Use o f amphotericin B in mucocutaneous
leishmaniasis J. Trop. Med. Hyg., 1976, 79:11 1.
Dumonteil, E.: DNA Vaccines against Protozoan Parasites:
A dvances and Challenges. J. Biomed. Biotechnol.,
2007; 2007:90520.
Greenblatt, C.L.: Cutaneous leishmaniasis: theprospects for
a killed vaccine. Parasitol. Today, 1998, 4: 553-5.
Herwaldt, BL.: Leishmaniasis. The Lancet, 1999, 354:1191-
99.
Kedzierski, L., Zhu, Y., Handman, E.: Leishmania vaccines:
p rogress and problem s. P arasitology. 2006; 133
Suppl:S87-l 12.
Kager, P. A., Rees, P. H., Wellde, B. T. y col.: Allopurinol in
the treatment o f visceral leishmanisis. Trans. R. Soc.
Trop. M ed Hyg., 1981, 75:556.
707
Lainson, R.: The American leishmaniasis: some observations
on their ecology epidemiology. Trans. R. Soc. Trop.
Med. & H yg, 1983, 77:569.
L iew , F. Y., H ale, C ., H ow ard, J.G.: P ro p h y la c tic
immunization against experimental leishmanisis. J.
Immunol., 1985, 135:2095.
Locksley, RM., Pingel, S., Lacy, R, Wakil AE. y col.:
Susceptibility to Infectious Diseases: Leishmania as a
Paradigm. JID, 1999, 179; S305-8.
M agill, AJ., Grogl, M., Gasser, RA., y cois.: Visceral
infection caused by Leishmania trpica in veterans o f
Operation Desert Storm. N. Engl. J. Med., 1993, 328;
1383-87.
M ishra, J., S axena, A ., Singh, S.: C hem otherapy o f
leishmaniasis: past, present and future. Curr. Med.
Chem., 2007; 14, 1153-1169.
Morn, M., Vera, A., Arbo, A.: Estudio de la interaccin
entre Leishmania braziliensis y polimorfonucleares
neutrfilos hum anos. Libro de R esm enes del X
C ongreso L a tin o a m e ric a n o de P a ra sito lo g a .
Montevideo, 1991; p. 102.
Mosen, D. M., Edelson, P. J.: Activation of the altemative
complement pathway by Leishmania promastigotes:
parasite lysis and attachm ent to m acrophages. J.
Im m unol, 1984, 132: 1501.
Murray, H. W.: Susceptibility o f Leishmania to oxygen
intermediates and killing by normal macrophages. J.
Exp. M ed, 1981, 153: 1302.
Murray, H. W Rubin, B. Y., Rothermel, C.D.: Killing of
intracellular Leishmania donovani by lymphokine-
stimulated human mononuclear phagocytes. J. Clin.
Invest., 1983, 72:1506.
Pearson, R. D., Wheeler, D. A., Harriso, L. D. y col: The
immunobiology o f leishmaniasis. Rev. Infect. Dis.,
1983, 5:907.
Pearson, R. D., Queiroz Souza, A. De: Leishmania especies.
En: Mandell, G. L., Douglas, R. G., Bennett, J. E. (Eds.):
Principies and Practice in Infectious Diseases. New
York John Wiley & Sons, 1990.
Schallig, H.D., Oskam, L.: Molecular biological applications
in the diagnosis and control o f leishm aniasis and
parasite identification. Trop. Med. Int. Health. 2002;
7641-651.
Soughgate, B. A., Maoson-Bahr, P. E. C.: Studies in the
epidem iology o f East A frican leishm aniasis. The
significance of positive leishmanismn skin test. J. Trop.
Med. Hyg., 1967, 70:29.
Solbach W, Laskay T. The host response to Leishmania
infection. Adv. Immunol. 2000; 74:275-317.
Sundar, S., Goyal, AK., More, DK., y cois.: Treatment o f
antimony-unresponsive Indian visceral leishmaniasis
w ith ultra-sh o rt courses o f am photericin-B -lipid
complex. Ann. Trop. Med. Parasitol., 1998, 92: 755-
64.
Reithinger, R., D ujardin, J.C., Louzir, H., Pirm ez, C.,
Alexander, B., Brooker, S.: Cutaneous leishmaniasis.
Lancet Infect. Dis., 2007; 7:581-596.
708 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

Toniu, W.K.: Leishmania transmission-blocking vaccines: A
review. East Afrcan Medical Journal, 1999, 76; 93-96.
Velasco-Castrejn, O.: Las leishmaniasis en Mxico. Rev.
Latinoamer. Microbiol., 1987,29: 119.
Velasco-Castrejn, O., Savarino, S., Walton, B., Neva, A.F.:
Diffuse leishmaniasis in Mxico, Amer. J. Trop. Med.
Hyg., 1989, 41: 200-288.
Von Stebut, E.: Cutaneous Leishmania infection: progress
in pathogenesis research and experimental therapy. Exp.
Dermatol., 2007; 16:340-346.
W ilson, M .E ., Jero n im o , S .M ., P earso n , R.D .:
Immunopathogenesis o f infection with the visceralizing
Leishmania species. Microb. Pathog., 2005, 38:147-
160.

La oncocercosis es producida por el nemtodo Onchocerca
volvulus y transmitida por dpteros del gnero Simulium,
aunque hay ms de 700 especies de Simulium reconocidas
en el mundo, nicamente pocas especies transmiten O.
volvulus. Las microfilarias fueron observadas por primera
vez en 1875 y veinte aos despus fueron identificadas las
larvas adultas en Costa de Oro (Repblica de Ghana, frica
Occidental) por Manson, un mdico misionero alemn. En
1915, Robles la encontr en zonas cafetaleras de Guatemala
e hizo un estudio clnico-epidemiolgico completo. Se estima
que estn infectadas con O. volvulus 17.7 m illones de
personas en el mundo, estn afectados 35 pases en total, 28
del frica tropical, 6 de Amrica Latina (focos aislados) y
Yemen (figura 68-1). La infeccin ha causado ceguera en
270,000 personas y 500,000 viven con alteraciones visuales
graves. En Mxico se circunscribe a dos regiones en el Estado
de Chiapas y a una en el Estado de Oaxaca. Aunque no
representa una enfermedad de alta letalidad, la oncocercosis
es una de las cuatro principales causas de ceguera en el
mundo. La oncocercosis sintomtica produce alteraciones
patolgicas sobre todo en ojos, piel y ganglios linfticos. El
control del vector, aunque ha sido exitoso en algunas zonas
endmicas, no ha logrado tener un impacto importante en la
prevalencia de la enfermedad, sin embargo con el Programa
para el Control de la Oncocercosis auspiciado por la OMS y
que se basa principalmente en la administracin masiva en
reas en d m icas de una dosis anual o sem estral de
ivermectina durante cuando menos 14 a 18 aos, se tienen
esperanzas de erradicar esta enfermedad.
Captulo 68
ONCOCERCOSIS
ETIOLOGA
El parsito y su ciclo de vida
El hombre es el nico husped definitivo, aunque hay
especies similares en otros mamferos. La infeccin se inicia
con la inoculacin de la larva infectante dentro de la piel, a
travs del piquete de una mosca negra hembra -especie del
gnero Simulium-(f\g\xxz. 68-2). La larva evoluciona a gusano
adulto en un periodo de 1 a 3 meses.
Los gusanos adultos se encuentran en el tejido subcutneo,
generalmente encapsulados en nodulos fibrosos, dentro de
los cuales estn enrollados dos a tres gusanos hembras y
uno a dos machos, aunque este nmero puede ser muy
variable. Estos gusanos viven por lo menos cinco aos.
L as h em b ra s g r v id a s lib e ra n gran c a n tid a d de
microfilarias, las cuales migran fuera de los nodulos y a
travs de los tejidos, concentrndose principalmente en la
dermis. Las microfilarias se encuentran en la piel siete a
34 meses despus de la introduccin de la larva infectante.
En este aspecto, es importante sealar que recientemente
se ha demostrado que las filaras son infectadas por una
bacteria simbionte, Wolbachia, que juega un papel muy
importante tanto en la fertilidad de las flarias como en la
patognesis de la enfermedad. Cuando se adm inistra a
pacientes con oncocercosis, doxiciclina a dosis de 100 mg
diarios por 6 semanas, la poblacin de Wolbachia se abate
y en forma paralela se interrumpe la embriognesis as como
la fertilidad de las filaras, efecto que puede durar hasta 18
meses.
710 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
FIGURA 68-1. Distribucin de la oncocercosis en Amrica Latina, frica y la Pennsula Arbiga.
La transmisin de la infeccin a otros individuos se realiza
m ediante el piquete de una m osca hem bra que ingiere
m icrofilarias de la piel, junto con la sangre que aspira.
Algunas de las m icrofilarias ingeridas m igran del tubo
digestivo hacia los m sculos torcicos de la m osca y
evolucionan a larvas infectantes en un promedio de seis a
ocho das. Esas larvas infectantes migran hacia la proboscis
y cuando el simlido pica nuevamente, inocula larvas al
nuevo husped.
Las larvas infectantes miden de 440 a 700 /am de largo por
19 a 28 /am de dimetro, con una vida de aproximadamente
6-24 meses. Los gusanos adultos hembras de 23 a 70 cm de
longitud por 275 a 325 /xm de dimetro. Tienen una cutcula
estriada y la vulva se encuentra a 940 /Lim de la extremidad
ceflica, un gusano puede liberar 1300-1900 microfilarias por
da por 9-11 aos Los gusanos adultos machos miden de 3 a 6
cm de largo y de 130 a 150 fim de ancho y cuentan con dos
espculas reproductoras en las m rgenes del ano. Las
microfilarias miden de 210 a 320 am de longitud por 6 a 9
/am de dimetro y no tienen vaina. Las microfilarias son la
principal causa de las ms graves manifestaciones clnicas de
oncocercosis. El hombre es el nico hospedero vertebrado
conocido y reservorio de O. volvulus. En raras ocasiones, las
especies de Onchocerca de animales han sido recobradas del
hombre.
Las principales especies de Simulium son complejas e
id en tificab les a travs de patrones de bandas de los
cromosomas de las larvas. Simulium damnosum es el vector
predominante en la mayora de las regiones endmicas de
frica. S. neavei predomina en Zaire, Uganda, Etiopa,
Tanzania, Malawi y Kenya. S. ochraceum es el principal
vector en Amrica Central y en Mxico. Mientras en frica
la oncocercosis generalmente sigue la distribucin del vector,
hay muchas reas en las Amricas en donde el vector existe
en la ausencia de infeccin. Los simlidos depositan sus
huevecillos en salientes rocosas y en vegetaciones dentro de
arroyos y arroyuelos de corrientes rpidas. Las moscas
adultas hembras son hematfagos y requieren de la sangre
para iniciar su ciclo gonadotrpico. Los machos no lo son y
por tanto no transmiten la enfermedad. Los adultos hembras
generalmente restringen sus vuelos a menos de 3 a 5 km de
las mrgenes de los arroyos. Los estadios acuticos de las
moscas requieren aproximadamente 10 das para completar
el desarrollo, dependiendo de la temperatura y nutrientes
disponibles. La deforestacin que ha ocurrido en frica y
las Amricas, quizs tengan un importante impacto en la
distribucin de vectores y diseminacin de la enfermedad.
EPIDEMIOLOGA
En frica la oncocercosis se presenta propiamente en toda
la regin ecuatorial, abarcando desde la costa del Atlntico
hasta el Mar Rojo (6 000 km). En esa zona se encuentran la
mayora de las personas infectadas en el mundo (95%). En
Guatemala y Mxico se encuentran zonas de cerca de un
cuarto de milln de infectados; estos focos se hallan en
altitudes localizadas entre 500 y 1,700 m sobre el nivel del
mar. Se han identificado otros focos pequeos en Venezuela,
 ONCOCERCOSIS 711

SIMULIUM SP

O "

FIGURA 68-2. Ciclo de vida de Onchocerca volvulus.

Colombia, Brasil, Ecuador, Yemen y Arabia Saudita. En
Mxico especficamente, el rea oncocercosa est ubicada una tasa de alrededor de 1,000 casos por cada 10,000
en terreno montaoso entre 600 y 1,700 m de altitud, con
clima caliente de alta humedad y se circunscribe a dos zonas
del Estado de Chiapas y una del Estado de Oaxaca, las cuales
abarcan 16,900 km2 con 947 localidades rurales en donde
viven 286,000 personas, cuya actividad principal es la
agricultura y particularmente el cultivo del caf.
Una minora de las personas infectadas con O. volvulus
tienen enfermedad demostrable. En las zonas endmicas en
Mxico, en 1960, la prevalencia de oncocercosis fue de 35%;
en 1989 esta cifra disminuy en forma importante a 9.8%>,
por lo que se contempla la posibilidad, en un futuro cercano,
de erradicar la enfermedad.
De 1992 a 1996 se ha informado para el estado de Chiapas,
habitantes (alrededor de 20,000 casos totales), con una
incidencia anual alrededor de 1,000 casos (tasa de 43.3 a
67.5 por 10,000 habitantes). Para el estado de Oaxaca de
1992 a 1996 se informa una tasa de alrededor de 500 casos
por cada 10 mil habitantes (ms de 25,000 casos totales)
con una incidencia anual alrededor de 1,000 casos (tasa de
35.6 a 54.6). En 1998 en Chiapas y Oaxaca se report una
incidencia anual de 0.621 por 100,000 habitantes (579 casos
totales).
La prevalencia de ceguera en todas las zonas endmicas
de oncocercosis en el mundo se estima en menos de 1%,
aunque existen poblaciones con hiperendemias en las cuales
712 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
se ha llegado a encontrar hasta 30% de los adultos con
ceguera.
En das claros los simlidos pican ms frecuentemente al
comenzar la maana y al atardecer, pero cuando el cielo
est nublado o hay sombra, lo hacen a cualquier hora. El
padecimiento es ms frecuente en hombres adultos que en
mujeres o nios, debido a sus ocupaciones.
PATOLOGA Y PATOGENIA
La on co cerco sis es una infecci n crnica del tejido
subcutneo, la piel, los ganglios linfticos y los ojos. Sus
lesiones son producidas por los gusanos adultos, las
microfilarias y la reaccin inmunitaria del organismo.
Los nodulos subcutneos miden de 5 a 25 mm y pueden
aparecer en cualquier parte del cuerpo. El nmero de nodulos
por paciente suele ser de tres a seis, aunque se han descrito
ms de 150. El aspecto histolgico del nodulo vara segn
la edad y el tamao. Los nodulos recientes muestran reaccin
inflamatoria inicial con dilatacin vascular y ulteriormente,
reaccin granulomatosa a cuerpo extrao, alrededor de los
gusanos, con granulocitos, clulas endoteliales, pequeas
clulas redondas y algunas veces clulas plasm ticas y
linfocitos. Hay microfilarias en los nodulos y tejidos vecinos.
Los nodulos antiguos contienen fibroblastos, clulas
endoteliales y a menudo clulas gigantes. Hay una cpsula
fibrosa con una porcin perifrica de colgena, de color gris
blanquecino y una interna blanda, amarillenta y grumosa.
Los nodulos por lo general sufren caseosis, fbrosis y
calcificacin. Un nodulo tpico puede contener 2 3 gusanos
adultos femeninos y masculinos. El gusano masculino se
m ueve de nodulo a nodulo insem inando los gusanos
femeninos, atrados por feromonas todava no identificadas.
En la piel, las microfilarias se observan sobre todo en la
dermis, en la cual al principio hay clulas inflamatorias
alrededor de los vasos y un incremento de fibroblastos y de
m astocitos. U lteriorm ente se observa hiperqueratosis,
acantlisis y proliferacin de melanocitos, con dilatacin
de los linfticos y tortuosidad de los vasos de la dermis. En
etapas avanzadas ocurre atrofia de la epidermis. El intervalo
entre la picadura de una mosca infectada y la aparicin de
microfilarias en la piel de una persona es de 10-20 meses,
las cules pueden vivir hasta 2 aos.
En el tejido ocular, la conjuntiva bulbar muestra infiltracin
de clulas plasmticas, eosinfilos y mastocitos, con hiperemia
y dilatacin de los vasos y fbrosis perivascular. Se presentan
opacidades corneales puntifonnes, queratitis esclerosante,
atrofia del iris, iridociclitis, seudohipopin y catarata
secundaria. En el segmento posterior del ojo se encuentra
atrofia del epitelio pigmentario de la retina, esclerosis de la
coroides y atrofia ptica secundaria.
Las microfilarias tambin se han observado en sangre,
orina, lquido cefalorraqudeo, saliva, esputo, lquido
sinovial, lavado vaginal y otros rganos internos.
El paciente desarrolla una respuesta humoral contra el
parsito. Se han encontrado niveles elevados de IgG, IgM e
IgE, as como com plejos inm unitarios circulantes; su
significancia an no se ha establecido.
Respecto a la patognesis de la oncocercosis, hay sin duda
una relacin directa entre el nmero de microfilarias y la
frecuencia de las complicaciones, por lo que se considera a la
microfilaria como una causa importante en la produccin
d irec ta de las lesiones; sin em bargo, los dep sito s
perivasculares de complejos inmunitarios hacen pensar que
stos tienen importancia en la patognesis de algunas de las
lesiones. Al parecer cuando las las micofilarias mueren,
especialm ente despus de quim ioterapia, la reaccin
inmunitaria que desencadena la liberacin de sus diferentes
componentes, son la causa principal de las manifestaciones
clnicas. Hasta hace poco se pensaba que los productos
liberados propios de las microfilarias eran el principal estmulo
antignico para desencadenar la respuesta inflamatoria. Sin
embargo, estudios recientes han mostrado asociacin entre
las reaccio n es adversas despus de un tratam ien to
microfilaricida y elevadas concentraciones de ADN de la
bacteria simbionte Wolbachia. El reclutamiento de neutrfilos
hacia los oncocercom as parece ser dependiente casi
exclusivam ente de la presencia de W olbachia en las
microfilarias. Si se da tratamiento con doxiciclina, la poblacin
de la bacteria disminuye o desaparece de las microfilarias y
concomitantemente baja la poblacin de neutrfilos alrededor
de los oncocercomas. Se ha propuesto que las molculas de
lipopolisacrido (LPS) de la bacteria son las responsables de
la induccin de una po ten te re sp u esta in flam ato ria
especialmente mediada por macrfagos. El LPS se une a CD14
de los monocitos/macrfagos e induce la activacin de una
cascada de sealizacin intracelular que induce la produccin
de citocinas pro inflamatorias tales el TNF-alfa, IL-1 e IL-2
por los macrfagos. Las citocinas inician el reclutamiento de
neutrfilos y macrfagos en la vecindad de la microfilaria
adulta especialmente en la crnea, lo que gradualmente causa
queratitis. De esta manera, de acuerdo a diversos estudios, se
considera que Wolbachia juega un papel esencial en la
induccin de la respuesta inflam atoria asociada a la
patognesis de la oncocercosis a travs de la activacin de la
respuesta inmune innata.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas son casi exclusivamente la
respuesta inflamatoria localizada del hospedero hasta su
muerte o muerte de las microfilarias. En una persona muy
infectada 100,000 o ms microfilarias mueren cada da.
Las principales manifestaciones clnicas son: dermatitis,
nodulos subcutneos, linfadenitis y disminucin de la agudeza
visual o ceguera. La frecuencia de estas manifestaciones vara
de acuerdo con la duracin de la enfermedad y la intensidad
de la exposicin segn la localizacin geogrfica. Cabe sealar
que durante el periodo de incubacin, que vara de varios meses
a un ao, se encuentra eosinofilia en 15% a 50% de los casos,
los eosinfilos juegan un papel importante en la respuesta
 ONCOCERCOSIS
inflamatoria la cul produce dao en piel; an cuando los
eosinfilos estn ausentes de los tejidos sus protenas todava
se encuentran en los tejidos conectivos y circulando en la
sangre.
Los gusanos adultos pueden liberar sustancias las cuales
inhiben la respuesta inmune normal del hospedero humano.
Exposicin a los antgenos de la filara en tero y a travs de
la leche materna podra producir una tolerancia inmune en
residentes de rea endmica, lo cual podra explicar las
diferencias en el patrn de la enfermedad que se observa en
gentes de reas no endmicas que se infectan.
Manifestaciones en la piel
La manifestacin inicial es el prurito el cual es leve en
menores de 10 aos y aumenta con la edad llegando a una
meseta a los 20 aos. En personas con una infeccin cutnea
leve se puede agregar un exantema maculopapular en algunas
partes del cuerpo (erisipela de la costa), estas manifestaciones
pueden desaparecer por completo sin tratamiento en pocos
meses. La repeticin de estos brotes agudos o la progresin
lenta de la enferm edad, trae com o consecuencia una
dermatitis crnica conocida como el mal morado o la
piel de leo p ard o por el color que va tom ando sta
(despigmentacin en reas pretibiales), cursando con prurito
intenso, edem a y excoriaciones; puede evolucionar a
xerodermia, paquidermia, prdida de la elasticidad de la piel,
aspecto leproide, principalmente en las orejas, prurito con
liquenificacin y dermatitis eccematoide.
Se ha desarrollado un mtodo estndar de clasificacin de
los cambios dnnicos en oncocercosis por expertos del
Comit de control de la oncocercosis de la OMS, este
mtodo, que se utiliza para vigilancia de la enfennedad divide
las lesiones de piel en 5 categoras: oncodennatitis papular
aguda, oncoderm atitis papular crnica, onocoderm atitis
liquenificada, atrofia y despigmentacin, las tres primeras
constituyen las lesiones de piel reactivas a oncocercosis.
Nodulos subcutneos
A stos tambin se les llama oncocercomas. En Africa se
encuentran en cualquier parte del cuerpo, predominando en
regin sacra y crestas ilacas, en tanto que en Amrica Central
y Mxico se observan principalmente en cabeza y hombros,
lo cual se debe a las diferentes costumbres en la vestimenta.
Los nodulos varan de tamao, de varios milmetros a varios
centmetros y son duros, mviles y no dolorosos. Por la
palpacin no es posible decir si un nodulo es reciente o muy
antiguo.
Linfadenitis
La linfadenopata es frecuente en la regin inguinal, sobre
todo en Africa. En ocasiones causa la llamada elefantiasis
genital. En algunas series se describe hasta en 40% de los
casos.
713
Lesiones oculares
Esta es la complicacin ms grave de la oncocercosis. Se
presenta slo en aquellos pacientes con infeccin masiva.
Las lesiones ocurren en todas las partes del ojo. Cuando se
presenta conjuntivitis, el paciente manifiesta fotofobia; sta
no es una lesin perm anente. La queratitis puntiform e
ocasiona una visin con opacidades, aunque esta lesin
tampoco es permanente. La queratitis esclerosante es la causa
principal de la ceguera; se manifiesta por la disminucin
paulatina de la agudeza visual y el aspecto piriforme inegular
de la pupila; en las etapas avanzadas, el iris se atrofia, se
despigmenta y adquiere un aspecto de piedra pmez. Las
dems lesiones (uvetis anterior, corionetinitis y atrofia del
nervio ptico) se manifiestan clnicamente en la misma
forma. En ocasiones se refiere lagrimeo y sensacin de
cuerpo extrao.
Otras manifestaciones
Varios estudios han observado que los pacientes con
o n c o c e rc o sis cu rsan con m en o r p eso , m ayor d o lo r
musculoesqueltico que las cohortes no infectadas. Se ha
sugerido una posible asociacin con epilepsia.
DIAGNSTICO
Los n o d u lo s, la e o sin o filia y el p ru rito , con o sin
manifestaciones oculares, en regiones endmicas, son datos
muy sugestivos de la enfermedad.
El diagnstico de oncocercosis se basa principalmente en
la demostracin de las microfilarias en la piel. El mtodo ms
recomendado es la biopsia de piel con sacabocado. En Africa
se prefiere tomar de la regin escapular o gltea; en Amrica
de la regin deltoidea. Adems de su valor diagnstico, la
biopsia de piel permite tener una idea de la intensidad de la
infeccin: 100 ms microfilarias por miligramo de piel
indican una infeccin m asiva y, por tanto, riesgo de
complicaciones. Las microfilarias tambin se pueden observar
en la linfa drmica obtenida por escarificacin, aunque este
mtodo es menos sensible.
Se debe tener cuidado en la id en tificacin de las
microfilarias, ya que existen otras parecidas, como las de
Dipetalonema streptocerca.
La reaccin de Mazzotti tambin se ha propuesto como
una prueba diagnstica. Consiste en la aparicin de prurito,
especialmente plantar o palmar, en los enfermos que ingieren
una dosis de 0.5 mg/kg de dietilcarbamazina; en algunos
casos puede haber reacciones edematosas y pruriginosas
im portantes. Se considera como una reaccin alrgica
producida por la muerte de las microfilarias; su especificidad
llega a 90% ; sin em bargo, pueden encontrarse falsas
negativas como sera en las reacciones graves, sobre todo
en pacientes con infeccin masiva, por lo que es una prueba
poco recomendada en la actualidad.
El examen histolgico de un nodulo tambin orienta al
diagnstico en los pocos casos de la enfermedad con biopsia
 714 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
de piel negativa. Hoy en da se dispone de varias pruebas de
serodiagnstico (inmunofluorescencia o ELISA) pero no estn
bien establecidas su sensibilidad y especificidad. As mismo,
se estn evaluando varias pruebas de intrademorreaccin y
posiblemente puedan utilizarse en un futuro prximo.
Se han desarrollado pruebas ms sensibles basadas en la
amplificacin del ADN del parsito mediante reaccin en
cadena de la polim erasa y ensayos inm unoenzim ticos
utilizando antgenos recombinantes los cules podran ser
tiles para diagnstico y estudios de vigilancia.
TRATAMIENTO
La extirpacin quirrgica de los nodulos ha sido un
procedimiento teraputico muy utilizado, pero no ha logrado
disminuir en realidad la oncocercosis, debido a que un buen
nmero de ellos pasan inadvertidos en la exploracin fsica.
El tratamiento clsico utilizado por ms de tres decenios
ha sido la asociacin de dietilcarbamazina (microfilaricida)
con la suramina, que destruye los gusanos adultos, aunque
tam bin tiene una accin m icrofilaricida im portante.
D esgraciadam ente la destruccin de las m icrofilarias
ocasio n a reaccio n es alrg icas in ten sas, con p ru rito ,
derm atitis, edema, conjuntivitis, adenopatas y fiebre.
Algunos autores consideran que estas dos drogas pueden
acentuar los daos oculares. La dietilcarbamazina se utiliza
por va oral, en dosis inicial de 25 mg/da durante tres das,
50 mg/da por cinco das y 100 a 150 mg/da por 13 das
ms, para completar 21 das de tratamiento. A menudo se
tiene que administrar cido acetilsaliclico, antihistamnicos
o corticosteroides para contrarrestar los efectos alrgicos.
Despus de este tratamiento, la cantidad de microfilarias en
la piel disminuye considerablemente, pero al cabo de seis a
12 meses vuelve a tener un nmero similar de microfilarias.
Por ello es necesaria la suramina, la cual se administra en
una dosis inicial de 100 a 200 mg IV seguida de 1 g a
intervalos de una sem ana, durante cinco sem anas. La
suramina es una droga con alta toxicidad; puede producir
vmitos, encefalopata, nefrotoxicidad, neuropata ptica y
muerte sbita. Est contraindicada en pacientes con lesin
ocular grave.
Ultimamente se estn probando nuevas drogas que puedan
destruir o esterilizar a los gusanos adultos, sin destruir a las
microfilarias, para evitar las reacciones alrgicas. Se han
probado los imidazoles como el mebendazol. Cuando se
utiliza en dosis altas (30 a 50 mg/kg/da por dos a cuatro
semanas), tiene un efecto significativo sobre la embriognesis
a los dos meses de su administracin y mantiene cuentas
bajas de microfilarias en la piel hasta por un ao; sin embargo,
no se debe olvidar su potencialidad teratgena, la produccin
de n eu tro p e n ia en alg u n o s in d iv id u o s y tam b in la
p re se n ta c i n , au nq u e en m en o r grad o que con la
dietilcarbam azina, de reacciones alrgicas. En estudios
recientes en Mxico, en tratamientos por 14 das, no ha
resultado til. Tratam ientos de ms duracin son poco
............................ .. mmmmmmnmhmmi
aplicables para su utilizacin en gran escala a nivel
comunitario.
A partir de 1981 se ha venido investigando en seres humanos
una droga conocida con el nombre de ivermectina, la cual
fue aislada de Estreptomyces avennitilis (Burg y col., 1979;
Miller y col., 1979). Esta droga est teniendo mucho xito en
los estudios controlados que se estn realizando, ya que se
administra en una sola dosis por va oral (100 a 200 mcg/kg
cada seis a 12 meses). La ivermectina no tiene accin sobre la
viabilidad de los gusanos adultos, pero acta sobre la
embriognesis: ms de 70% de las microfilarias intrauterinas
se encuentran deformadas o degeneradas y no se encuentran
formas jvenes. Hace poco se encontr que la ivermectina
tambin inmoviliza a las microfilarias de O. volvulus en los
tejidos. D espus de una dosis de este m edicam ento,
disminuyen con rapidez las cuentas de microfilarias en la piel
y en los tejidos oculares hasta casi desaparecer; al cabo de un
ao se encuentran en la piel cantidades menores que 10% de
las o bservadas p re trata m ien to , en tanto que con la
dietilcarbamazina este porcentaje es mayor que 40%. Adems
de lo anterior, los efectos secundarios de la ivermectina son
bastante menos molestos que los de las drogas tradicionales:
32% presentan en forma leve prurito, edema, artralgias, cefalea
o fiebre.
Como se mencion anteriormente, la administracin de 100
mg diarios de doxiciclina durante 6 semanas, disminuye o
elimina la poblacin de la bacteria simbionte Wolbachia, e
induce la disminucin de la embriognesis y fertilidad de las
hembras adultas hasta por un perodo de 18 meses. La
doxiciclina es un antibitico bien conocido y que est en el
mercado hace ya muchos aos. Aunque hacen falta estudios
clnicos al respecto, la com binacin de iverm ectina y
doxiciclina resulta atractiva.
PREVENCIN Y CONTROL
Se cuenta con tres medios para controlar la oncocercosis:
(1) eliminacin del vector; (2) quimioterapia para reducir la
infeccin en el ser humano, y (3) la proteccin de las personas
contra los piquetes de los sim lidos en las regiones
endmicas.
En Africa por varios decenios se ha intentado el control
del vector con resultados variables. En Kenya utilizando
DDT se obtuvieron resultados alentadores; sin embargo, en
reas montaosas como en Amrica Central y Mxico, con
abundante vegetacin, el rociado de plaguicidas no da buenos
resultados. Se ha presentado resistencia a los larvicidas,
reinvasin desde zonas fuera de control y gastos excesivos.
En 1993 se inici el Programa para la Eliminacin de la
Oncocercosis en las Amricas, auspiciado por la OMS y la
OPS. El objetivos es la disminucin de la morbilidad y la
interrupcin de la transmisin por la administracin masiva
en reas endmicas de una dosis semestral de ivermectina
durante cuando menos 14 a 18 aos. Los resultados son muy
alentadores y en Mxico hay ya varias poblaciones en donde
el ndice de mirofilarias en piel es tan bajo que se pueden
considerar libres de transmisin.
 ONCOCERCOSIS
BIBLIOGRAFA
Ackerman, S.J., Kephart, G.M., Francis, A.: Eosinophil
degranulation: an immunologic determination in the
p athogenesis o f the M azzotti reaction in hum an
onchocerciasis. J. Immunol., 1990, 144: 3961-69.
A guilar, F.: E nferm edad de R o b les-O n ch o cerciasis-
Oncocercosis. En: AnalesNestlParasitosis. Fascculo
132, Mxico, 1980, p. 103-110.
Belle, D.: Onchocerciasis now. British M edical Journal,
1985, 290:1450.
B la n k s, J., R ic h a rd s, F., B e ltra n , F., y co is.: The
Onchocerciasis Elimination Program for the Amricas:
a history o f partnership. Rev. Panam. Salud Pblica,
1998,3: 367-74.
B o atin , B., To, L ., D em b eles, N .: D ia g n o stic s in
onchocerciasis: future challenges. Annals o f Tropical
Medicine and Parasitology, 1998, 92: S41-4.
Brattig, N.W.: Pathogenesis and host responses in human
onchocerciasis: im pact o f O nchocerca filariae and
Wolbachia endobacteria. Microbes Infec., 2004;6:113-
28.
Brovvn, H., Neva, F.: Nmatodos de la sangre y tejidos del
hombre. Parasitologa Clnica. Ed. Interamericana, 4a
ed Mxico, 1985, 162-165.
Bradley, J.E., Unnash, T.R.: Molecular approaches to the
diagnoses o f onchocerciasis. Adv. Parasitol., 1996,37:
57-106.
Bumham, G : Onchocerciasis. Lance, 1998, 351: 1341-46.
Cupp, E., Ochoa, O., Collins, R., Ramberg, F., Zea, G.: The
effect o f mltiple ivermectin treatment on infection of
Simulium ochraceum with Onchocerca volvulus. Am.
J. Trop. Med. Hyg., 1989., 49:501.
Chandrashekar, R., Ogunrinade, AF., Weil, GJ.: Use o f
re co m b in an t O nchocerca vo lvu lu s an tig en s for
diagnosis and surveillance o f human onchocerciasis,
Trop. Med. Int. Health, 1996, 1: 575-80.
Domnguez, A., Rivas, R : Investigaciones recientes en la
quimioterapia de la oncocercosis. Sal. Pub. Mex., 1985,
27:21.
D om nguez, A ., Rivas, R., G m ez, A. y Bayona M.:
Q uim ioterapia de la oncocercosis: evaluacin del
mebendazol solo y asociado con dietilcarbamazina. Sal.
Pub. Mex., 1985, 27:471.
Greene, B.: Onchocerciasis. En: Warren, K. y Mahmoud,
A.: Tropical and geographical medicine. McGraw-Hill
Book Company. New York, 1984, p. 413-422.
G odoy, G., V olcan, G., M edrano, C. y G uevara, R.:
Parasitologa de la oncocercosis en A m rica con
especial referencia a Venezuela Bol. Oficina Sani.
Panam., 1986, 101:1.
H oerauf, A., Bttner, D.W., A djei, O., Pearlm an, E.:
Onchocerciasis. BMJ, 2003, 25;326:207-10.
Kale, O.: Onchocerciasis: the burden o f disease. Annals o f
Tropical Medicine and Parasitology, 1998,92: S 101 -115.
715
Kaiser, C., Kipp, W., Asaba, G., y cois.: The prevalence of
epilepsy following the distribution of onchocerciasis
in a west Uganda focus. Bull WHO, 1996, 74: 361-7.
Lariviere, M., Vingtain, P., Aziz, M. y cois.: Double-blind
study of ivermectin and diethylcarbamazine in african
onchocerciasis patients w ith ocular involvem ent.
Lancet, 1985, 27:174.
Martin, A., Ramrez, J., Santos, JI., y cois.: Onchocerciasis:
changes in transmission in Mxico. Ann. Trop. M ed
Parasitol., 1998, 92; SI 17-9.
Molyneux, D., Morel, C.: Onchocerciasis and Chagas'disease
control: the evolution o f control via applied research
through changing developm ent scenarios. B riish
Medical Bullein, 1998, 54; 327-339.
Murdoch, M.E., Hay, R.J., Mackenzie, C.D. y cois.: Aclinical
classifcation and grading system fo the cutaneous
changes in onchocerciasis. Br. J. Dermalol., 1993, 129;
260-9.
Porter, C., Collins, R. y Brandling, D.: Vector density, parasite
prevalence and transmission o f Onchocerca volvulus
in Guatemala. Am. J. Trop. Med. Hyg., 1988, 39:567.
Rivas, R. y Schile, A.: La oncocercosis como problema de
salud en el sureste de Mxico. Bol. Chil. Parasitol,
1987, 42:58.
Rodrguez, M.A., Danis, R., Rodrguez, M.H.: Detection o f
onchocerca volvulus infection in Simulium ochra sensu
lato: comparison of a PCR assay and fly dissection in a
mexican hypoendemic community. Parasitology, 1999,
119; 613-9.
Rodrguez-Prez, M. A.: Molecular approaches to the control
of onchocerciasis in Mxico. Rev. Latinoam. Microbiol.,
2005;47:112-29.
Rothova, A., Lelij, A., Stilma, J., Wilson, W. y Barbe, R.:
S id e -e ffe c ts o f iv e rm e c tin in tre a tm e n t o f
onchocerciasis. Lancet, 1989, 24: 1439.
Taylor, H.: R ecent developm ents in the treatm ent o f
o n c h o c e rc ia sis. B u lle in o f he W orld H ea lh
Organization, 1984, 62:509.
Thyiefors, B., Alleman, M.: Towards the elimination o f
onchocerciasis. Ann. Trop. Med. Parasitol., 2006,
100:733-46.
Udall, D.N.: Recent updates on onchocerciasis: diagnosis
and treatment. Clin. Infec. Dis., 2007;44:53-60.
Weiss, N. y Karam, M.: Evaluation o f specific enzyme
immunoassay for onchocerciasis using a low molecular
weight antigen fraction o f Onchocerca volvulus. Am.
J. Trop. Med. Hyg., 1989, 40:261.
Webbe, G.: the onchocerciasis control programme. Trans.
R. Soc. Trop. Med. Hyg., 1992, 86; 113-4.
White, A., Newland, H. Taylor, H. y col.: Controlled trial
and dose finding study of ivermectin for treatment of
onchocerciasis. J. Infec. Dis., 1987, 156:463.
Whitworth, J. y Morgan, D.: Community-Based treatment
with ivermectin. Lancet, 1988, 9:97.

El paludismo es producido por plasmodios, procedentes
de anofelinos o de sangre humana, que al reproducirse en
los eritrocitos del husped inoculado dan origen a las
manifestaciones clnicas de la enfennedad que tienden a un
curso crnico; los parsitos deben completar su ciclo en los
mosquitos desde donde pueden transmitir la enfermedad a
otros huspedes susceptibles.
ETIOLOGA Y CICLO VITAL
Los plasmodios parsitos del hombre son esporozoarios del
gnero Plasmodium, de las especies vivax, falciparum ,
m a la ria e y ovale. U ltim a m e n te se han e n co n trad o
infecciones naturales por plasmodios de monos, por ejemplo:
P. knowlesi y P. simium (zoonosis) y por inoculacin en
voluntarios se ha logrado transm itir la infeccin con P.
cynomolgi, P. brasil ianum, P. inai, P. knowlesi y P. schwetzi.
El husped definitivo es una hembra del gnero Anopheles
en la cual se realiza el ciclo sexual que produce los
esporozoitos infectantes para el hombre. Los ciclos sexual y
asexual son semejantes para las cuatro especies consideradas
como especficas del ser humano.
Ciclo sexual
El ciclo sexual se inicia con la ingestin de microgametocitos
y macrogametocitos maduros circulantes en la sangre y que
la hem bra anofelina extrae durante la picadura. Pocos
minutos despus de estar en el estmago del mosquito, el
microgametocito, mediante el fenmeno de exflagelacin
Captulo 69
PALUDISMO
se tran sfo rm a por div isi n en vario s m icrogam etos
flagelados que fertilizan al macrogameto y forman el cigoto,
clula alargada y mvil -designada oocineto- que penetra
activamente en la pared del estmago.
Un proceso de divisin nuclear y vacuolizacin transforma
al oocineto en una estructura globular, el ooquiste, que al
romperse libera centenares de esporozoitos mviles que
invaden los tejidos del mosquito, en particular las glndulas
salivales, en donde permanecen hasta ser inoculados en el
hombre. El ciclo sexual tarda 21 das para la especie malariae
y 10 a 16 das en las otras tres.
Ciclo asexual
Fase exoeritroctica
Los e sp o ro z o ito s in o cu lad o s p arasitan a las clulas
parenquimatosas del hgado en donde se realiza la primera
parte del ciclo asexual o esquizogonia exoeritroctica; en
ella, por divisiones sucesivas, el esquizonte produce
merozoitos en nmero de 10,000 a 15,000 para P. vivax al
cabo de ocho a 13 das, de 30,000 a 40,000 para P. falciparum
en cinco a siete das y de slo 2,000 para P. malariae despus
de 13 a 17 das. Contra lo antes supuesto, los merozoitos
p ro d u cid o s p o r la esq u iz o g o n ia e x o e ritro c tic a son
infectantes slo para los glbulos rojos, en los que se realiza
la fase eritroctica.
P. vivax y P. ovale desarrollan formas exoeritrocticas
primarias latentes, conocidas como hipnozotos, los que
pueden permanecer en el hgado por meses e incluso aos y
718 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
que al liberarse dan lugar a las recadas. P. falciparum y P
malariae no desarrollan la fase de hipnozoto.
Fase eritroctica
El merozoito invasor se convierte en trofozoito que consume
hemoglobina, crece y cuando su cromatina se divide produce
un esquizonte. En lapsos de 72 horas para P. malariae y 48
horas para las otras especies, aparecen de ocho a 16
merozoitos que se liberan al destruir al eritrocito hospedante
y pueden penetrar a otros glbulos rojos e iniciar un nuevo
ciclo de esquizogonia eritroctica; no invaden las clulas
parenquimatosas del hgado.
Durante el curso de la infeccin eritroctica, algunos
m erozoitos procedentes del hgado se transform an en
trofozoitos, pero su cromatina no se divide y se convierten
en formas sexuadas: microgametocitos y macrogametocitos.
Estas no sufren transformacin ulterior mientras permanecen
en la circulacin sangunea del hombre y son las que inician
el ciclo sexual cuando son ingeridas por un m osquito
apropiado y se depositan en el estmago.
EPIDEMIOLOGA
El paludismo se presenta en todo el mundo entre los paralelos
45N y 40S, e infecta aproximadamente a 300-500 millones
de personas con una mortalidad de 1-3 millones cada ao, la
mayora nios menores de 5 aos. El 90% de los casos de
malaria y muertes se estima que ocurren en frica (Sub-
Sahara). Se consideran 107 pases y territorios endmicos
para malaria en Africa, Asia, el Caribe, Centro y Amrica
del Sur. Cerca del 40% de la poblacin de la regin de las
Amricas vive en zonas con condiciones ecolgicas propicias
para la transmisin de la malaria. En 21 pases y territorios
de la regin hay todava transmisin activa de la malaria,
los cules son: Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Colombia,
Costa Rica, El Salvador, Guatemala, la Guayana Francesa,
Guyana, Hait, Honduras, Nicaragua, Panam, Paraguay,
Per, Repblica Dominicana, Surinam, Venezuela, Ecuador
y Mxico. El grupo ms expuesto a P. falciparum en las
Amricas increment de 9.8 a 12.1 millones entre 1994 y
1996; este aumento ocasion una tasa de incidencia muy
elevada, de ms de 1,900 casos por 100,000 personas
expuestas.
La Organizacin Panamericana de la Salud ha clasificado
a los 21 pases m alricos originales en reas de bajo,
moderado y alto riesgo, de acuerdo al grado de exposicin a
la transmisin de la enfermedad y dividindolo de acuerdo
al ndice parasitario anual de cada pas: bajo riesgo: <1/1,000;
riesgo moderado: >1/1,000; alto riesgo: >10/1,000; con la
excepcin de Nicaragua, Venezuela, Brasil y Mxico que
modificaron su clasificacin.
En 1996, de una poblacin total de 452 m illones de
residentes en los 21 pases con transmisin activa de malaria,
218 millones (48.2%) vivan en reas con algn riesgo de
transmisin. En trminos globales en estos pases, el ndice
parasitario anual es de 12.4 por 1,000 habitantes (alto riesgo),
sin embargo en los ltimos aos este ndice a disminuido
hasta 4 por 1000 habitantes. Un anlisis por subregin indica
que el mayor riesgo de transmisin se observ en la Guayana
Francesa, Guyana y Surinam seguida de zonas de la selva
tropical de Brasil y Belice.
En Mxico, despus de un descenso paulatino de casos
anuales desde 1940, el nmero de casos anuales se increment
a partir de 1960 (figura 69-1) y tambin aument el rea
afectada del pas. Sin embargo a partir de 1988 el nmero
anual de casos ha ido disminuyendo paulatinamente. En el
ao 2000 se reportaron poco ms de 7,000 casos, para el ao
2005 existan 19 estados libres de la enfennedad (figura 69-
2) 2,945 casos por P. vivax y 22 por P. falciparum y para el
2006 la cifra disminuy a 2,400 casos de P vivax y 15 de P
falciparum. Las reas malricas expuestas a alto riesgo de
transmisin para 1996 fueron: Campeche, Chiapas, Guenero,
Michoacn, Oaxaca, Quintana Roo, Sinaloa y Tabasco con
un ndice parasitario anual de 1.23/1,000. Actualmente la
malaria se restringe a focos distribuidos en reas rurales de
15 estados del pas.
El recrudecimiento del paludismo a nivel mundial (del que
no escap Mxico) a partir de 1960 al parecer se debi a
tres factores principales: disminucin en la intensidad de las
campaas contra el paludismo, la aparicin de vectores
resistentes al DDT y la aparicin de cepas d q P. falciparum
resiste n tes a la cloroquina. A unque actu alm en te las
iniciativas y polticas para el control del paludismo a nivel
mundial han logrado disminuir la morbimortalidad de esta
parasitosis, en regiones como Asia y Africa el problema sigue
siendo muy importante. Las reas paldicas del mundo
tienen una distribucin ecuatorial (figura 69-3).
El paludismo afecta de preferencia a los nios, a las reas
rurales y al sexo masculino; la densidad de poblacin y
prevalencia de la infeccin son factores importantes en los
nios porque tienden a cursar con parasitemias elevadas y
altas tasas de portadores de las formas sexuales del parsito
que son necesarias para la transmisin de la enfermedad.
La aportacin de cada una de las especies de plasmodios
es variable segn los pases, y por razn de longevidad de
los p arsito s, P. fa lc ip a ru m tien d e a d ism in u ir m s
rpidam ente, predom inando P. vivax y P. malariae. En
Mxico, 98%) de los casos de paludismo son por P. vivax.
De las 65 especies de Anopheles descritas como vectores
del paludismo, 10 son las principales en Latinoamrica:
albimanus, pseudopunctipennis, quadrimaculatus, aztecus,
darlingi, albitarsis, nueztovari, cruzii y aquasalis, con
re q u e rim ie n to s p a rtic u la re s de h u m e d ad , a ltitu d y
caractersticas del agua y vegetacin que im ponen la
distribucin en ciertas zonas geogrficas.
Las hembras anofelinas tienen hbitos peculiares que las
llevan a buscar la com ida y propiciar el contagio, por
ejemplo: son antropfilas de preferencia a zofilas, prefieren
las horas de la tarde por lo que la picadura casi siempre es
intradomiciliaria y despus de la comida tienden a posarse
en las paredes o el techo a una altura no mayor de tres metros.
El incremento en el empleo de transfusiones ha trado como
consecuencia la variante postransfusional del paludismo,
 PALUDISMO 719

100

FIGURA 69-1. Casos de paludismo notificados en la Repblica Mexicana, 1944-1998. Fuente: Direccin General
de Epidemiologa.

ESTADO No
Oaxaca
Chiapas
Sinaloa
Chihuahua

Durango
Tabasco

Nayarit
Sonora

Quintana Roo
Veracruz
Jalisco
Yucatn
Campeche

FIGURA 69-2. Casos registrados de paludismo en Mxico 2005. Fuente: Direccin General de Epidemiologa/SSA.
720 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
FIGURA 69-3. reas paldicas en el mundo. Fuente: OMS. 2005.
particularmente en los pacientes que requieren gran nmero
de unidades de sangre (ciruga cardiovascular).
As, en tanto que entre 1911 y 1950 se registraron 245
casos, entre 1950 y 1972, la OMS inform de 1,756, y si en
el primer perodo la causa ms frecuente fue P. vivax (62.8%),
en la etapa posterior P malariae intervino en 47.8%. En
Mxico casi todos los casos de paludismo postransfusional
(86.4%>) son producidos por P. malariae.
Ha habido casos raros de malaria del aeropuerto en donde
mosquitos infectados han sido importados en un avin a un
rea no endmica, se han documentado algunos brotes en
reas no endmicas en donde las condiciones del medio
am b ien te fuero n p tim as p ara la tra n sm isi n de la
enfermedad.
En e m b a ra z ad a s n o -in m u n e s el p a lu d ism o p u ede
transmitirse al producto y se tie$e el cuadro de paludismo
congnito; en reas endmicas, el riesgo puede ser de 3-10/
1,000 nacimientos.
Algunos de los indicadores utilizados para evaluar la
infeccin del reservorio humano son: (1) ndice esplnico
(porcentaje de nios de 2 a 9 aos con esplenomegalia); (2)
ndice parasitario (porcentaje de frotis de sangre con
parsitos); y (3) ndice de transmisin (porcentaje de nios
menores de un ao con frotis sanguneos positivos).
PATOGENIA
Los merozoitos de la esquizogonia exoeritroctica tienen
requerim ientos muy especficos en la superficie de los
glbulos rojos; as, P. vivax no puede penetrar en hemates
Dufiy negativos (FyFy) y el que la poblacin africana sea
refractaria a P. vivax y sensible a otros plasm odios es
congruente con 100%> de Duffy negativos.
El primer paso en la patogenia de la enfermedad es la
adhesin del parsito a la clula blanco, una interaccin
receptor-ligando en donde estn involucradas protenas de
superficie. Posteriormente se produce la invasin celular.
Este proceso es muy rpido (20 seg.) y en l intervienen
proteasas que se encuentran el complejo u organelo apical.
Una vez lograda la penetracin, los merozoitos, para
continuar el desarrollo, se deben transformar en trofozoitos
y para ello necesitan metabolizar la hemoglobina. La edad
del eritrocito es crucial, ya que P. vivax prefiere glbulos
rojos jvenes y reticulocitos, P. malariae tiene predileccin
por las formas seniles y P falciparum, en cambio, puede
infectar a hem ates de todas las edades. La clase de
hemoglobina es importante, ya que la hemoglobina AS en
heterocigotos de la anemia de clulas falciformes, impide la
parasitemia por P. falciparum y se considera causante de la
seleccin gentica por supervivencia evolutiva del gen S de
la hem oglobina en las poblaciones residentes donde el
paludismo por falciparum es endmico.
La velocidad de la esquizogonia eritroctica y la facilidad
m etablica para su desarrollo condicionan el grado de
parasitem ia en cada plasm odio y, como consecuencia
obligada, la gravedad del cuadro clnico (cuadro 69-1).
En el cuadro clnico del paludismo, la parasitem ia es
co n d ic i n sin e qua non, la fase e x o e ritro c tic a es
 PALUDISMO

CLULAS HEPTICAS

CRIPTOZOITOS P. vivax
ESPOROZOITOS ESQUIZOGONIA P. ovale y
EXO-ERITROCITICA P malaripe
HIPNOZpITOS
RECAIDAS

-------------------
MEROZOTOS

Especies de TROFOZOITOS
Anopheles

ESQUIZOGONIA ERITROCITICA
48-72 horas
ERITROCITOS
GAMETOCITOS
O MICRO
MACRO
GLANDULAS
SALIVALES

v 7 ;
-------- -------------- MANIFESTACIONES CLINICAS
ESPOROZOITOS
Especies de
Anopheles
---------- \ 7 ------------
INMUNOSUPRESIN

CALOSFRIO
------- L--------- FIEBRE,
MICROGAMETO MACROGAMETO SUDACION

ANEMIA

ESPLENOMEGALIA
ex-flagelacin

CICLO SEXUAL
(ESPOROGONIA)
2-3 semanas NEFROPATIA
CIGOTO CUARTANA:
complejos
Ag/Ac

OOQUISTE

FIEBRE DE
AGUAS
NEGRAS
OOCINETO

Estmago de PALUDISMO
Anopheles "CEREBRAL"

FIGURA 69-4. Ciclos vitales de plasmodios y patognesis de diferentes formas de paludismo

722 INFECTOLOGIA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 69-1. Grado de parasitemia por plasmodios.
_________ Parasitemio (por m m 3)_________
Plasmodio Habitual Mxima
P. falciparum 200-500,000 40-50% de los eritrocitos
P. vivax 5-2,000 60,000
P. malariae_________ 10,000______________ 25,000_________
asintomtica y puede pasar inadvertida con quimioprofilaxis.
En cambio los glbulos rojos parasitados, acumulan sodio,
aum entan su tam ao y finalm ente son destruidos; los
anticuerpos no parecen ser el factor determinante, aunque
no se ha explicado el por qu de la intensidad de la anemia,
ya que se destruye mayor nmero de eritrocitos que los
parasitados.
Los plasm odios provocan una respuesta inm unitaria
humoral muy enrgica; los niveles de inmunoglobulinas
sricas son muy elevadas y una parte de ellas se considera
inespecfica.
Los anticuerpos protectores son antimerozoitos, que impiden
la invasin de otros eritrocitos, no requieren del complemento
y favorecen la fagocitosis de glbulos rojos secuestrados por
el bazo y otros rganos con clulas fagocticas. No se han
demostrado anticuerpos antiesporozoitos o antigametocitos.
El paludismo produce un estado de inmunodepresin con
base en el timo, que se expresa como m enor respuesta
humoral por procesamiento inadecuado del antgeno y mayor
sensibilidad a las endotoxinas por menor capacidad de las
clu la s fa g o c tic a s; el p a lu d ism o es m s grave en
esplenectomizados.
Actualmente se sabe que las citocinas pro inflamatorias
como el TNF y la 1L-1 entre otras, juegan un papel muy
importante en la patognesis de la malaria, especialmente
en las formas graves, al amplificar la respuesta inflamatoria
y producirse una sobre expresin de estas molculas, lo que
provoca un efecto deletreo para las clulas del hospedero.
En la figura 69-4 se muestra en forma esquemtica la
patognesis de las diferentes formas de paludismo.
ANATOMA PATOLGICA
La mayora de los casos estudiados post mortem se deben a
P. falciparum ; los sujetos con paludism o por vivax o
malariae que mueren casi siempre presentan alteraciones
patolgicas agregadas.
En los casos mortales por P. falciparum se encuentran
lesiones cerebrales ocasionadas por la trombosis capilar de
eritrocitos parasitados y de fagocitos cargados de pigmentos
hematnicos (hemozona); se producen hemorragias en la
substancia blanca vecina y hay reaccin glial.
El bazo est muy crecido y se registran rupturas en casos
crnicos; hay disminucin en el tamao de los folculos e
hiperplasia reticular y depsito de pigmento. En el hgado
las clulas de ICupffer estn hiperactivas con gran cantidad
de pigmentos obscuros.
En la complicacin fiebre de aguas negras la destruccin
de grandes cantidades de eritrocitos y la consecuente
liberacin de hemoglobina producen insuficiencia renal que
provoca degeneracin del epitelio tubular, cilindros de
hemoglobina y material eosinfilo en los tbulos colectores.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El perodo de incubacin vara entre siete y 20 das, tiempo
necesario para que los esporozoitos lleven a cabo los ciclos
exoeritroctico e intraeritroctico y se llegue a la destruccin
de los glbulos rojos, condicin indispensable para las
manifestaciones clnicas.
En el paludismo postransfusional el tiempo de incubacin
es muy variable, dependiendo del estadio evolutivo del
parsito, de la magnitud de la parasitemia y de los anticuerpos
presentes en el donador y el receptor. En el cuadro 69-2 se
muestra los perodos de incubacin observados en 140 casos
estudiados en el Hospital de Infectologa del IMSS en
Mxico.
En 33 casos reg istrad o s en EE .U U ., el tiem po de
incubacin, segn las especies, fue: 19.2 (ocho a 30) das
para P. vivax, 16.0 (ocho a 29) das para P falciparum, y
57.2 (seis a 106) das en el caso de P. malariae. En la mayora
de las infecciones por P falciparum en viajeros ocurren 6
semanas despus de abandonar el rea endmica.
En el paludismo producido con fines mdicos (sfilis del
sistema nervioso) se inyectaba sangre de paldicos por
vivax postacceso febril y el tiempo de incubacin poda
ser de dos a tres das.
Antes del episodio febril caracterstico pueden registrarse
prdromos consistentes en cefalea, anorexia, algias diversas,
vmito y fiebre sin escalofro.
El paludism o por vivax, m alariae y ovale, salvo la
periodicidad, tiene la misma expresin clnica, por ejemplo: el
acceso febril paldico. El inicio es sbito, con escalofro intenso
de 30 a 60 minutos de duracin, al cabo de los cuales se llega a
la fase febril, con elevacin rpida de la temperatura hasta 40C-
a 41C, la cefalea es intensa y suele acompaarse de nuseas,
vmitos y molestias epigstricas. En los nios es frecuente una
fase de delirio aun cuando la fiebre haya remitido.
A continuacin (una a dos horas de fiebre) aparece la fase
de sudoracin: la piel que estaba seca y la cara rubicunda se
tornan hmedas; la diaforesis es profusa y generalizada,
puede prolongarse por dos a tres horas al cabo de las cuales
el paciente duerme y cuando despierta se siente cansado. La
duracin del acceso paldico puede ser hasta de 10 horas.
CUADRO 69-2. Periodos e incubacin del paludismo
postransfusin.
Perodo de Nmero de
Porcentaje
incubacin (das) casos
5-14 14 10.0
15-29 29 20.7
30-44 57 37.1
45-59 26 18.6
>60 16 11.4
Desconocido 3 2.1
 PALUDISMO
En los das sin acceso (das buenos) los enfermos tienen
vigor fsico para reanudar sus tareas habituales. En el acceso
paldicofalciparum, el principio puede ser insidioso o diferente
del esperado, con cefalea y trastornos gastrointestinales; en otro
grupo el inicio es baisco con sensacin de fro ms que calosfro,
la elevacin trmica es ms prolongada, en ocasiones con dos
picos y el descenso es por lisis; la fase de sudacin no es muy
ostensible y la sensacin de bienestar posterior al acceso no es
notoria: la postracin inmediata es evidente lo mismo que la
tendencia al delirio.
La periodicidad clsica es de 48 horas para vivax y ovale,
de 72 para malariae y variable en falciparum (casi siempre
48 horas o tercian a m alig n a); las v ariaciones ms
frecuentes son: en vivax durante la fase inicial, la fiebre puede
ser diaria debido a la existencia de dos ciclos simultneos,
uno de los cuales tiende a desaparecer y queda el ritmo de
48 horas; en falciparum el acceso puede prolongarse por
ms de 24 horas y la fiebre adopta un curso continuo o
remitente en lugar de intermitente.
A la exploracin se encuentra palidez, proporcional a la
intensidad y duracin de los accesos y la esplenomegalia
congestiva aparece poco despus del inicio de los episodios
febriles. Es frecuente encontrar hepatomegalia dolorosa a la
p alp aci n p ro fu n d a y o casio n alm en te en casos no
complicados aparecen ictericia moderada y coluria.
COMPLICACIONES
En malaria grave las principales manifestaciones son: malaria
c e re b ra l, an em ia g rav e, in su fic ie n c ia re sp ira to ria ,
insuficiencia renal, hipoglicem ia, colapso circulatorio,
alteraciones en la coagulacin.
Paludismo cerebral
Es complicacin casi exclusiva de P. falciparum . Existe
c o n tro v e rsia acerca del p rin c ip a l m ecanism o en la
patognesis de la malaria: isquemia secundaria a obstruccin
de la m icrocirculacin por secuestro de los parsitos o
liberacin de mediadores inducidos por toxinas del parsito.
Se ha postulado que la produccin elevada de TNF y otras
citocinas intervienen en el dao neuronal. Su inicio es
variable pero una vez establecida hay fiebre muy elevada
(puede a lcan zar 42C ), trasto rn o s de la con cien cia,
convulsiones y el curso casi siempre es fulminante y mortal.
Es frecuente en nios de edad preescolar y excepcional en
desnutridos graves. Lo habitual es que haya complicacin
renal con insuficiencia aguda.
Fiebre de aguas negras
Recibe este nombre por la orina de color rojo oscuro o negro
como resultado de la hemolisis masiva. Hay insuficiencia
renal por hemoglobinemia y hemoglobinuria, fiebre, ictericia
y postracin profunda. Se asocia siempre a P. falciparum,
la m ortalidad oscila entre 25% y 50%o y en los que se
recuperan hay tendencia a recurrencias.
723
Sndrome nefrtico
En el paludismo por P. malariae en Nigeria se ha encontrado
que una proporcin pequea desarrolla una nefropata con
edem a y p ro te in u ria no se le c tiv a que no resp o n d e
satisfactoriamente al tratamiento antipaldico. El estudio
inmunohistolgico de las biopsias renales revela complejos
antgeno-anticuerpo y com plem ento, depositados en el
endotelio glom erular. El cuadro difiere de la nefritis
transitoria de todas las variedades de paludismo en la que
puede haber complejos a base de IgM y respuesta favorable
al tratamiento especfico.
Sndrome de esplenomegalia tropical
En adultos con paludismo crnico o repetido se observa
ocasionalmente esplenomegalia importante con elevacin
p o liclo n a l a ce n tu a d a de la IgM s ric a, lin fo c ito sis
generalizada, respuesta positiva al tratamiento antipaldico
y autoanticuerpos diversos (factor reumatoide, anticuerpos
heterfilos, crioprotenas).
DIAGNSTICO
El diagnstico del acceso febril del paludismo no presenta
problemas. Sin embargo, no siempre estn presentes todos
los elementos caractersticos; la periodicidad raras veces es
regular, puede no haber escalofro y la sudoracin es mnima.
La fiebre puede adoptar un curso continuo con remitencias
muy ligeras, el bazo no siempre est crecido (especialmente
en P. falciparum).
En la p resentacin de fiebre aguda el d iagnstico
diferencial es con: tifoidea, enfermedad viral como dengue
o influenza, brucelosis, infeccin respiratoria, infeccin
urinaria, causa menos comn de fiebre tropical sera:
leishmaniosis, tripanosomiasis, rickettsiosis, leptospirosis.
El coma cerebral por malaria puede ser confundido con
meningitis (incluyendo meningitis tuberculosa), encefalitis,
fiebre entrica, tripanosomiasis, absceso cerebral. La anemia
debe de diferenciarse con hemoglobinopatas, deficiencia
de G6DP, deficiencia de hierro, folato o vitamina B p. La
ictericia y hepatomegalia hay que diferenciarla de hepatitis
viral, leptospirosis, fiebre amarilla, enfermedad biliar e
inducida por drogas y por alcohol. El diagnstico clnico en
ocasiones puede ser incorrecto hasta en el 50% de los casos.
El diagnstico se establece por la demostracin del parsito
en frotis de sangre o en gota gruesa. No hay necesidad de
esperar un pico febril para realizar la gota gruesa y el frotis
de sangre. Se usa sangre capilar o de puncin venosa y la
obtenida de mdula sea no ofrece ventajas que justifiquen
el procedimiento en forma sistemtica.
La coloracin por Giemsa y el examen durante cinco a 10
minutos en la gota gruesa -para encontrar ms fcilmente a
los parsitos- y en frotis delgado -para establecer la identidad
de la especie- son los estudios en que se basa el diagnstico.
Si bien el examen microscpico de sangre es el principal
m edio de d e te cc i n de p a r sito s, tie n e alg u n o s
inconvenientes, sobre todo cuando se utiliza en forma
masiva, como parte de las campaas contra el paludismo.
724 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Es conocido el hecho de que cuanto mayor es el nmero de
lam inillas analizadas, tanto m enor es el porcentaje de
positividad, lo que hace evidente el factor de error humano
cuando se analizan muchas muestras y que puede conducir
a una subestimacin del nmero de casos.
Se han introducido pruebas para la deteccin de antgenos
de plasmodios, ya sea solubles o adheridos a eritrocitos,
com o el in m u n o e n sa y o , p re c ip ita c i n en gel y
contrainmunoelectroforesis. Tambin han salido al mercado
pruebas rpidas tipo dipstick que se basan en la deteccin
de la protena rica en histidina 2 (HRP-2) o la deteccin de
la actividad de la enzima deshidrogenasa lctica especfica
de Plasmodium. Se cuenta tambin con pruebas para la
deteccin de anticuerpos: inmunofluorescencia indirecta,
inmunodifusin en gel y fijacin de complemento.
La PCR, que se emplea ya en el diagnstico de mltiples
e n ferm ed ad es in fe c c io sa s, tam b in ha dado buenos
resultados para el diagnstico de malaria, distingue las 4
especies que infectan al hombre con la ventaja de con esta
tcnica se pueden diferenciar diversos genotipos y para el
caso de Plasmodium falciparum , se puede determinar en
los casos donde se sospecha resistencia al tratamiento, si el
reinicio de los sntomas se debe a una recrudescencia o a
una reinfeccin.
Con PCR tambin se puede demostrar que un individuo o
el vector pueden estar simultneamente infectados con ms
de un genotipo de Plasmodium.
Ha sido o b serv ad o con tcn icas de e p id em io lo g a
molecular que las infecciones aparecen y desaparecen en la
circulacin perifrica, revelando un enorme reservorio de
infecciones concurrentes.
TRATAMIENTO
Uno de los principales factores que determinan las drogas
antimalarias que se utilizarn en el mundo tropical es el costo,
por sta razn, drogas a las cuales el parsito ha comenzado
a ser resistente continan usndose ampliamente.
El objetivo de un programa de drogas contra malaria es
disminuir la posibilidad de fallas al tratamiento, el cual es el
resultado de una interaccin compleja de eficacia, conducta
hacia el tratamiento, cumplimiento, efectos secundarios y
costos. Desde el visto institucional o epidemiolgico puede
incluir remisin, cura clnica y/o cura radical y quizs se
incluira la prevencin de la malaria en ciertas poblaciones,
interrupcin de una epidemia o de la transmisin, prevencin
de enfermedad grave y muerte.
Los antipaldicos disponibles ms em pleados en la
actualidad son los que se enuncian a continuacin.
Cloroquina
Es todava la droga antimalaria ms ampliamente utilizada
en el m undo, figura 69-5. Es una 4-am inoquinolena,
esquizonticida hemtico eficaz y rpido, es gametocida contra
P. vivax, P. malariae y P. ovale, ineficaz contra P. falciparum,
se utiliza en una dosis de 25 mg de base/kg por 3 das.
Amodiaquina
(4-aminoquinolina) similar a la cloroquina aunque un poco
menos txica y de administracin ms fcil.
Mefloquina
Una aminoquinolena que a dosis nica de 1 g suprime
cualquier infeccin paldica y ofrece profilaxis hasta por
cuatro semanas. Es una alternativa muy til en casos de
resistencia a cloroquina.
Primaquina
Es una 8-aminoquinolena, esquizonticida hemtico dbil,
pero muy activo como esquizonticida tisular para P. vivax,
P. falciparum, P. ovale y P. malariae.
Quinina
Es un alcaloide natural derivado del rbol de la quina,
esquizonticida hemtico muy eficaz, gametocida eficaz
contra P. vivax y P. malariae, inactiva frente a P. falciparum.
Proguanil o paludrina
Es una biguanida esquizonticida de accin lenta (en
com paracin con la cloroquina) y gam etocida en los
mosquitos.
Q uinacrina, Mepacrina o A tebrina (9-am ino-
acridina)
Tiende a descartarse por ser menos activa que las 4-
aminoquinolenas y por su efecto fotosensibilizador.
Artemisinina (Quinghaosu)
Resultado de la herbolaria china, obtenida de la planta Artemisia
annua y que al igual que algunos de sus derivados son de
accin extremadamente rpida cuando se administran por va
parenteral. Actualmente son empleados en el tratamiento de
paludismo causado por P.falciparum resistente a la cloroquina.
La OMS recomienda emplearlos en combinacin con otros
antipaldicos. Los principales derivados de la artemisinina son:
Artesunato (hemisuccinato de artemisinina) y Artemeter (ter
metlico de dehidroartemisinina), ambos en presentacin tanto
oral como parenteral.
Las sulfonamidas de accin prolongada en combinacin con
antipaldicos y las drogas en depsito como el embonato de
cicloguanilo son alternativas en casos de resistencia y profilaxis.
En varias reas del trpico, la inmunidad de base contra
malaria aumenta los efectos teraputicos de las drogas contra
malaria y la resolucin de la infeccin puede ocurrir a pesar
de resistencia in vitro.
E n seg u id a se d e scrib en a lg u n o s de los esquem as
teraputicos recomendados en el paludismo y es de hacer
resaltar que ahora se debe tener en cuenta si el tratamiento a
prescribir se indica en zonas de resistencia de P. falciparum
 PALUDISMO
FIGURA 69-5. Distribucin de Plasmodium falciparum.
o P. vivax a cloroquina u otros antipaldicos. Es importante
mencionar que la ONU recomienda no emplear monoterapia
basada en la artemisinina pues esto acelera la aparicin de
resistencias a ese producto en los parsitos causantes de la
enfermedad. Por tal m otivo se debe agregar algn otro
a n tip a l d ic o , lo que se c o n o ce com o T rata m ie n to s
Combinados de Artemisinina (TCA).
P. vivax s e n sib le a c lo ro q u in a , P. ovale, P.
falciparum sensible a cloroquina, P. malariae
Tratamiento supresivo
Cloroquina, en una dosificacin total de 1.5 a 2.4 g de base,
administrada en tres a cinco das. La dosis inicial es de 600
mg, se aaden 300 mg 6 horas despus y se contina con 300
mg cada 24 horas. En casos graves por P. falciparum se inicia
con 300 mg por va intramuscular y si es necesario se puede
repetir la dosis a las seis horas, sin rebasar 900 mg al da. No
debe usarse la va intramuscular en nios; cuando se hace en
casos muy graves, el tope es de 5 mg/kg. En pacientes no
graves que no pueden ingerir la droga se usa la va rectal a
dosis doble que la oral (la absorcin rectal es ms lenta).
En nios la dosis de cloroquina por va oral es de 5 mg/kg
en el primer ao de edad, y de 5 a 10 mg hasta los 15 aos;
es suficiente administrarla durante dos das.
725
P. vivax/P. ovale cura radical
Se combina el tratamiento de cloroquina durante tres a cinco
das con primaquina inmediatamente despus, a razn de
15 mg diarios durante dos sem anas; en lactantes se
administran 5 mg, en preescolares 7.5 mg y en escolares la
dosis es de 10 mg.
Tratam iento del paludism o por P. falciparum
resistente a la cloroquina
D esafortunadam ente desde 1959 la resistencia de P.
fa lc ip a ru m a cloroquina se ha disem inado desde dos
epicentros: Colombia y Tailandia incluyendo la mayora de
los pases tropicales. Esta resistencia se ha asociado a anemia
grave y a incremento de la m ortalidad. Tambin se ha
detectado resistencia en P. vivax en Sumatra y Oeeana, las
bases moleculares para resistencia a P vivax no han sido
completamente identificadas.
Un problema importante en el caso de resistencia de P.
falciparum a cloroquina es el hecho de que este parsito
desarrolla un mecanismo de multi drogo-resistencia, por lo
que es frecuente encontrar casos de resistencia a varios
antipaldicos a la vez.
Los siguientes son los esquemas recomendados en caso
de resistencia a cloroquina.
726 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
P. falciparum m oderadam ente re siste n te a
cloroquina (en poblacin semiinmune)
Pirimetamina-sulfadoxina: comprimidos de 25-500 mg.
Dosis:3 comprimidos en adultos.
P. falciparum resistente a clo ro quina no
complicado
Quinina sulfato: 10 mg sal/kg (adultos 600-650 mg cada 8
horas) por 7 a 14 das ms pirimetamina-sulfadoxina (3
comprimidos el ltimo dia de quinina). El paciente debe
guardar reposo en cama y si tiene oliguria se suspende el
tratam iento. En caso de im posibilidad de ingestin, la
quinina se puede administrar por va endovenosa (lentamente
en solucin salina isotnica) a dosis de 10 m g/kg con
vigilancia del pulso y la presin arterial.
Mefloquina: comprimidos de 250 mg. Dosis: 15 mg/kg/2
dosis en semiinmunes y 25 mg/kg/repartida en 3 dosis, cada
8 horas, en no inmunes ms Pirimetamina-sulfadoxina: (25-
500 mg) 3 comprimidos.
Artesunato (hemisuccinato de artemisinina): comprimidos
de 50 mg. Dosis: 4 mg/kg/administrados en una toma al da
por tres das ms mefloquina: 25 mg/kg en tres tomas o
pirimetamina-sulfadoxina (3 comprimidos).
P. vivax resistente a cloroquina
Quinina sulfato: 650 mg cada 8 horas va oral por 7 das
ms Pirimetamina-sulfadoxina: 3 comprimidos el ltimo dia
de administracin de la quinina.
Mefloquina: 15 mg/kg en dos tomas (Adultos: 750 mg a
las 0 h y 500 mg a las 8 h).
P. falciparum resistente a cloroquina complicado
Quinina va parenteral intravenosa, lentamente 4 h (o en
infusin continua). Dosis: de carga 20 mg sal/kg, seguido
de 10 mg sal/kg/ cada 8 horas (adultos 600 mg/cada 8 horas,
dosis mxima 1.800 mg/d), pasando a oral lo antes posible
y si a las 48 horas esto no se puede, reducir la dosis a 10 mg
sal cada 12 horas ms doxiciclina: 100 mg cada 12 h por 7
das.
A rtem eter (ter m etlico de d e h id ro a rte m isin in a):
exclusivamente por va intramuscular y oral. Dosis: 3.2
mg/kg el da 1, seguido de 1.6 mg/kg/da durante 5-7 das,
mnimo 3 das parenteral antes de continuar con otra medicacin
oral (artemeter, artesunato).
Artesunato (hemisuccinato de artemisinina): Parenteral:
Dosis: 2.4 mg/kg/da 1; 1.2 mg/kg a las 12 horas; 1.2 mg/kg a
las 24 horas y 1.2 mg/kg/da durante 5-7 das, mnimo 3 das
parenteral antes de pasar a artesunato oral.
Tratamiento del paludismo cerebral
Adems del tratamiento antipaldico especfico indicado,
se agregan m edidas tendientes a increm entar el gasto
circulatorio cerebral y a reducir el edema; a saber: inhalacin
de CO, a 5%, 5 a 10 minutos cada una a dos horas; inyeccin
intravenosa de dextrn de bajo peso molecular; y heparina
si hay coagulopata de consumo. Los corticosteroides por
va endovenosa en el paludismo cerebral han resultado
co n trap ro d u cen tes. En los pacien tes que recib iero n
dexam etasona hubo m s com plicaciones (neum ona,
hemorragia del aparato digestivo y secuelas neurolgicas)
que en los que recibieron placebo.
Tratamiento de la fiebre de aguas negras
Adems del tratamiento antipaldico especifico indicado,
al igual que en una transfusin incom patible se debe
m antener la diuresis (manitol e hidratacin), soluciones
alcalinizantes para disminuir el depsito de hemoglobina
en los tbulos y dilisis (peritoneal o sangunea) si la
insuficiencia renal es importante.
PREVENCIN
La mayor proteccin para evitar la m alaria es evitar la
exposicin al mosquito anopheles, esto es difcil en zonas
tropicales.
Las personas que habitan zonas con endemia paldica
pueden protegerse de la picadura de los vectores usando
ropa que cubra los brazos y piernas de preferencia y de color
claro y la aplicacin de repelentes en las zonas descubiertas;
dado que los anofelinos pican desde el atardecer a la
madrugada, el uso de malla fina de alambre o mosquiteros
en las camas pueden ser elementos defensivos importantes.
El em pleo de m osquiteros o cortinas tratadas con
insecticidas (MTI) es una estrategia que est dando muy
buenos resultados. Lo ONU estim a que si se emplean
adecuadam ente, con esta m edida se puede ev itar la
transmisin del paludismo hasta en un 90%.
Si embargo hay que tener en cuenta que en las zonas
endmicas es frecuente que la habitacin sea muy precaria,
inclusive sin techo, que se duerma o haya reuniones al aire
libre por la tarde y la noche, que el clima no haga tolerable
el uso de ropa con mangas y que la posibilidad de emplear
repelente sea algo irreal.
Si es posible utilizar repelente se aconseja que no contenga
ms del 35%> de N.N-dietil-meta-toluamida por la posibilidad
de neurotoxicidad particularmente en nios pequeos.
Quimioprofilaxis
En la poblacin residente o en viajeros a zonas endmicas,
se puede evitar la infeccin mediante cloroquina. En los
adultos se recomienda una dosis semanal de 500 mg (300
mg de base) del fosfato; se aconseja iniciar la profilaxis una
a dos semanas antes de llegar a la zona y continuarla hasta
por cuatro a seis semanas despus de haber salido. En los
sitios que se sospecha o se ha identificado P. falciparum
resistente se aconseja utilizar mefloquina con reservas por
los efectos secundarios que presenta, una alternativa sera
doxiciclina. Principalmente en donde existen problemas de
 PALUDISMO
resistencia, existen esquem as de au totratam ientos de
em erg e n c ia en donde se a d m in istra p irim e ta m in a -
sulfadoxina en viajeros que no les es posible tomar los
esquemas de rutina.
La cloroquina destruye las formas de los glbulos rojos
(esquizonticida hemtico), pero no tiene accin sobre las
formas exoeritrocticas del hgado.
Su a d m in istra c i n p ro fil c tic a , salvo in to lera n c ia
gastrointestinal moderada, cefalea, nusea, mareo y visin
borrosa, no se ha acompaado de la retinopata informada
en pacientes con colagenopatas (lupus eritematoso discoide
y artritis reumatoide) que han recibido dosis mucho ms
elevadas. Una persona ingiri semanalmente 500 mg de
fosfato de cloroquina durante 26 aos sin efectos adversos.
La ingestin del medicamento entre las comidas disminuye
la intolerancia gastrointestinal; no es teratognica y puede
administrarse durante el embarazo.
El ajuste posolgico segn la edad es el mostrado en el
cuadro 69-3.
En caso de cepas de P. falciparum resistentes a las 4-
aminoquinolinas (cloroquina y amodiaquina), las cuales se
han e n co n trad o hasta aho ra en P anam , C o lo m b ia,
Venezuela, Ecuador, Per, Surinam, Guayana Francesa,
Guyana, Bolivia y Brasil, la recomendacin profilctica es:
proguanil solo, en dosis de 200 mg/da o asociado a 300 mg
de cloroquina base, una vez por semana (dosis para adulto);
se piensa que la accin profilctica del proguanil se debe
principalmente a su actividad contra la forma preeritroctica
del parsito. Anteriormente se recomendaba la combinacin
de pirim etam ina ms sulfadoxina; sin embargo, se han
com probado reacciones txicas graves (sndrom e de
Stevens-Johnson, necrolisis epidrmica txica) relacionadas
con el uso de esta combinacin farmacolgica, por lo que
ya no se recomienda ms con fines profilcticos.
La cura supresiva que elimina todas las formas infectantes
presentes (exoeritrocticas y eritroctieas) se puede lograr
mediante esquizonticidas hemticos como la cloroquina,
administrados por el tiempo necesario para que la infeccin
de los tejidos desaparezca (tres aos en P. vivax y 20 aos!
en P malariae); una alternativa mejor es la combinacin
con una esquizonticida tisular, como la primaquina a dosis
de 45 mg/semana, ms 8 15 mg/da durante dos semanas,
em pezando in m ediatam ente despus del tratam iento
supresivo con cloroquina o imbricndolo en las ltimas dos
semanas de la administracin de sta. En los nios la dosis
CUADRO 69-3. Posologa de la cloroquina.
Cloroquina (m g/semana]
Edad (aos) Fosfato Base
1 62 37.5
1-3 125 75
4-6 165 100
7-10 250 150
11-16 375 225 5 mg/kg/semana
727
de primaquina es de 0.3 mg/kg por da durante 14 das o 0.9
mg/kg por semana durante ocho das.
La p rim aquina desen cad en a anem ia hem o ltica y
m etahem oglobinem ia en personas con deficiencia en
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (frecuente en la raza negra
y en las de origen mediterrneo).
P revencin de re s is te n c ia s a las drogas
antipaldicas
La resistencia se desarrolla ms rpidamente cuando el
p arsito en cuentra dosis su b -terap u tic as de drogas
antim alaria, la distribucin de P. falciparum sensible y
resistente a cloroquina se puede observar en la figura 69-5.
Una de las principales barreras para el desarrollo de
polticas racionales para el tratamiento para malaria en base
a la diseminacin e intensificacin de resistencias ha sido
carecer de informacin en la cul basar las decisiones.
Campaa de erradicacin del paludismo
La O rganizacin M undial de la Salud desde 1955 ha
preconizado la operacin de campaas a nivel mundial
tendientes a erradicar el paludismo; con base en operaciones
realizadas en Italia, Grecia y Chipre utilizando insecticidas
de contacto y accin residual como el DDT, se logr
interrumpir el ciclo de transmisin de los plasmodios y la
vigilancia y tratamiento de los casos positivos consolid la
fase de ataque, para terminar en una etapa de mantenimiento
en la que se vigil la importacin de paludismo.
El rociado de 2 g de DDT/m2, dos veces por ao hasta
una altura de 2.5 a 3 m en todas las habitaciones del rea
paldica durante cuatro aos constituye la accin durante
la fase de ataque. El desarrollo de resistencia d&Anopheles
pseudopunctipennis y A. albimanus al DDT, la exofiiia de
A. pseudopunctipennis, la irritacin del insecticida que
im p id e la ca p tac i n de la d o sis le ta l, el d escan so
postprandial del mosquito en alturas superiores a 2.5 m y
sobre todo las viviendas tan primitivas de la zona paldica,
as como la insuficiencia de fondos para operar la campaa,
son algunos de los factores que han determinado el xito
lim itado de las cam paas o inclusive la regresin a
condiciones similares a las iniciales en muchos lugares del
mundo. En Mxico se logr interrumpir la transmisin en
la zona del Golfo de Mxico y Yucatn, disminuir la tasa
de ataque en la costa del Pacfico, eliminar virtualmente a
P. falciparum y disminuir la mortalidad a menos de 1 X
50,000 enfermos. Si analizamos el perodo de 1943 a 1991
(figura 69-1), observamos una disminucin inicial en el
nmero de casos anuales, pero en el decenio de 1960 se
inici un incremento en la morbilidad que lleg a su pico
en 1970. A partir de este ao nuevam ente se apreci
disminucin en el nmero de casos hasta 1976, ao en que
nuevamente empez el repunte de la enfermedad hasta
llegar a su m xim o nivel en 1985 durante el que se
registraron 133,698 casos, cifra similar a la notificada en
1943.
728 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
En 1985 se tomaron medidas extraordinarias para contener
el avance del paludism o con resultados aparentem ente
satisfactorios, ya que en 1988 el nmero de casos disminuy
a 116,000 (se calculaban 180,000 casos para ese ao si la
tendencia hubiera persistido igual) y en 1989 se notificaron
menos de 100,000 casos. Para 1990-1991 el porcentaje de
incremento de casos nuevos fue de 40.32 y se registr el
descenso ms im presionante en las ltim as pocas con
44,513 y 26,656 casos respectivam ente y en 1998 se
reportaron 15,121 casos (figura 69-1). En el ao 2000 se
reportaron poco ms de 7,000 casos y para el 2006 la cifra
disminuy a 2,400 casos de P. vivax.
En relacin a paludismo por Plasmodium falciparum, sigue
siendo baja su incidencia, ya que para 1998, nicamente se
registraron 21 casos y 15 para el 2006.
Es de hacer notar que desde 1982 no se han reportado
casos fatales de paludismo en Mxico.
Ya que la campaa de erradicacin del paludismo basada
en rociado con DDT no tuvo los resultados esperados, desde
1999 Mxico adopt una nueva estrategia conocida como
tratamiento focalizado y que consiste en lo siguientes
puntos:
Vigilancia epidemiolgica intensiva e identificacin de
pacientes con paludismo y sus familias considerados
como reservorios de paludismo.
Ciclos de tratamiento repetido, cloroquina y primaquina
para pacientes y sus familias en un perodo de tres aos.
Rociado selectivo y focal con insecticidas piretroides.
La clave del xito de este programa se basa en la vigilancia
epidemiolgica intensiva ya que si los casos no son tratados
oportunamente se corre el riesgo de la aparicin de brotes
epidmicos.
Vacuna antipaldica
Aunque existe inmunidad contra malaria es frecuentemente
incompleta y de corta vida, los residentes en reas paldicas
eventualmente desarrollan alguna inmunidad, pero parecen
perderla despus de vivir varios aos en zonas no paldicas.
La inmunidad protectora en el paludismo es especfica de
cada especie y principalmente especfica de cada fase de
desarrollo, de modo que cada vacuna conferir proteccin
slo contra la etapa o las etapas del ciclo vital en que se
base: (a) una va cu n a de esp o ro zo ito s im p e d ira el
establecimiento de plasmodios en el husped y en ese caso
no ocurrira parasitem ia y el sujeto no desarrollara la
enferm edad. U na vacuna de este tipo interrum pira la
transmisin natural del paludismo; (b) una vacuna preparada
con merozoitos de eritrocitos puede restringir la replicacin
de los parsitos en la forma eritroctica asexuada, por lo que
su funcin ser la de disminuir la morbilidad y la mortalidad
del paludism o; (c) las vacunas de gam etocitos pueden
bloquear la transmisin, pero no impediran el desarrollo de
la enfermedad en el hombre.
Se su g iere que la co m b in a c i n de e sp o ro z o ito s,
gametocidos y merozoitos en una vacuna podra tener un
futuro promisorio. Tambin se estn realizando vacunas
usando parte de la protena circum sporozoito unida al
antgeno de superficie de hepatitis B.
Se estn preparando actualmente los tres tipos de vacunas
sealados, aunque la de esporozoitos est en una etapa ms
avanzada que el resto de las vacunas. Actualmente hay tres
vacunas ya en ensayos clnicos.
BIBLIOGRAFA
Bloland, R: Making malaria-treatment policy in the face of
drug resistance. A nnals o f Tropical M edicine and
Parasitology, 1999, 93: 5-23.
C lark , I. A ., A lle v a LM , M ills A C , C ow den W B.
P athogenesis o f M alaria and C lin ically S im ilar
Conditions. Clin. Microbiol. Rev., 2004 , 17: 509-539.
C o atn ey , G. R.: T he sim ian m ala ria s: Z o o n o ses
anthroponoses or both? Am. J. Trop. Med. Hyg., 1971,
20:796.
Conrad, M. E.: Hematologic observations in human and
animal studies. Ann. Int. Med., 1969, 70:134.
Dubovsky, F.: Creating a Vaccine against Malaria. Malaria
Vaccine Initiative, 2007
Eklandand, E.H., Fidock, D.A.: Advances in understanding
the genetic basis of antimalarial drug resistance. Curr.
Opin. Microbiol., 2007,10:363-370.
Ghosh, K.: Pathogenesis o f anemia in malaria: a concise
review. Parasitol Res., 2007, 101:1463-9.
Giles, H. M.: Malaria. Current Opinin Infect. Dis., 1988,
1:668 .
Hans-Peter, B.: How does molecular epidemiology help to
u n d ersta n d m ala ria ? , Tropical M e d icin e a n d
International Health, 1999, 4: 1-3.
Holder, A.: Malaria vaccines. Proc. Nati. Acad, Sci., 1999,
96: 1167-69.
Juckett, G.: M alaria Prevention in Travelers. Am erican
Family Physician, 1999, 59: 2523-2529.
Looareesuwan, S., Chulay, D., Craig, J., y cois.: Malarone
(Atovaquone and proguanil hydrochloride): a review
o f its clinical development for treatment of malaria.
Am. J. Trop. Med. Hyg., 1999, 60: 533-541.
Luzzatto, L.: Genetic factors in malaria. Bull. WHO, 1974,
50: 195.
Olivares, L.F., Prez R.G. E., Vargas de la Rosa, R. y
Camacho G., M. R.: Paludismo inducido. Salud Pblica
Mex., 1977, 19:701.
OMS: C om it de Expertos de la OMS en Paludism o.
Informe. Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra,
2005.
OMS: Guidelines for the treatment o f malariaJ World Health
Organization. Geneve, 2006.
Organizacin Panamericana de la Salud: Las condiciones
de salud en las Amricas. Organizacin Mundial de la
Salud, Washington, EE.UU., 1986.
Palacio Fraire, S.: Problemas que dificultan el desarrollo
normal de los programas de erradicacin de la malaria.
Bol. Of. San. Panam., 1975, 79:375.
 PALUDISMO 729

Phillips, R.S.: Current Status o f Malaria and Potential for
Control. Clin. Microbiol. Rev., 2001,14:208-226
Playfair, J. H. L., Taverne, J., Bate, C. A. W., De Souza, J.
B.: The malaria vaccine: anti-parasite or anti-disease?
Immunol. Today., 1990, 11:26-27.
Price,R., Van Vugt, M., Phaipun, L., y cois.: Adverse effects
in patients with acute falciparum malaria treated with
artemisinin derivatives. Am. J. Trop. Hyg., 1999, 60:
547-555.
Rodrguez, E. L., Mndez Tena, E., Hernndez Jasso, F. y Trenholm e, G. M., W illiams, R. L., D esjardins, R. E.,
Kumate, J.: Reaparicin del paludismo. Estudio clnico
de 7 casos. Bol. Mx. Hosp. Infant. (Mx.), 1969, 26:47.
Romn y Carrillo, G.: La lucha antipaldica en el mundo y
en Mxico. IV. El paludismo en Mxico. Gac. Md. Warrell, D. A., Looareesuwan, S., Warrell, M. J., Kasemsam,
(Mx.), 1975, 110:401.
Romero Alvarez, H.: La lucha antipaldica en el mundo y
en Mxico. V. Estrategia y tcticas de la erradicacin.
Gac. Mx. (Mx.), 1975, 110:410.
Rosenthal, P.: Proteasas o f malaria parasites: new targets
for chemotherapy. Emerging Infectious Diseases, 1998,
4: 49-57.
Tam, J. P., C lav ijo , P., Lu, Y. A., N u ssen zw eig , V.,
Nussenzweig, R. S., Zavala, F.: Incorporation o f T and
B cell epitopes of the circumsporozoite protein in a
chemically defined synthetic vaccine against malaria.
J. Exp. Med., 1990, 171:299-306.
Trager, W. y Jensen, J. B.: Human malaria parasites in
continuous culture. Science, 1976, 193:673.
Trampuz, A., Jereb, M., Muzlovic, I., Prabhu, R.M.: Clinical
review: Severe malaria. Crit Care, 2003; 7:315-323.
Frischer, H., Carson, P. E. y cois.: Mefloquine (WR
142,490) in the treatment o f human malaria. Science,
1975, 190:792.
R, Intarapraset, R. y cois.: Dexamethasone proves
deleterions in cerebral malaria. N. Engl. J. Med., 1982,
306:313.
White N.J. The treatment o f malaria. N. Engl. J. Med., 1996,
335:800-805.
W hite, NJ.: Drug resistance in malaria. British Medical
Bullein, 1998, 54: 703-715.

La toxoplasm osis es la parasitosis producida por un
protozoario cosmopolita, Toxoplasma gondii, que a partir
del gato y otros felinos infecta al hombre y otros mamferos,
aves y reptiles que fungen como huspedes intermediarios o
accidentales. La infeccin, no evidente en la mayora de los
casos, adopta cursos clnicos muy variados segn la edad, la
ruta del c o n ta g io , la c o m p e te n c ia in m u n ita ria y la
oportunidad del tratam iento. El parsito induce a una
inmunidad no estril (premunicin) que puede resultar en la
reactivacin en ocasin de anergia o inmunosupresin.
ETIOLOGA
T. go n d ii es un protozoario que pertenece al Phylum
Apicomplexa, clase Coccidea, orden Eimeriida, familia
Sarcocystidae, parsito intracelular, carece de pseudpodos,
flagelos o cilios, y es capaz de invadir a clulas de todos los
tejidos.
Estadios extraintestinales. Se localizan en msculos,
visceras abdom inales y sistem a nervioso de anim ales
homeotermos y probablemente reptiles.
Taquizotos. Tienen forma semilunar, con un extremo
afilado; poseen 4 a 8 jum de largo por 2 a 4 /um de ancho;
son formas de m ultiplicacin rpida, se reproducen por
endodiogenia (un proceso en el cual dos clulas se forman
dentro de la clula madre); en la coloracin de Giemsa, el
protoplasma se tie de azul y el ncleo paracentral de rojo.
Son sensibles a la quimioterapia y muy lbiles a la accin de
los jugos digestivos.
Captulo /O
TOXOPLASMOSIS
Pseudoquistes. Cmulo de taquizotos rodeados por la
m em brana de la clula parasitada cuyo ncleo ha sido
destruido o expulsado.
Bradizotos. Se forman en un trmino de ocho a 10 das
despus de la infeccin, y son caractersticos de la fase
crnica, latente de la infeccin. Difieren de los taquizotos
en que son m s re siste n te s a la p ep sin a y a los
quimioterpicos; su tiempo de generacin es ms lento y
tienen vacuolas citoplsm icas que probablem ente son
cmulos de carbohidratos (amilopectina) que pueden proveer
energa durante su fase de latencia. Estudios recientes indican
que ste es el nico estadio que tiene la capacidad de iniciar
el ciclo enteroepitelial y transformarse en ooquistes en el
intestino del gato. Los bradizotos tienen antgenos estadio-
especficos aunque cuentan con otros antgenos comunes que
tam bin presentan los taquizotos. Se reproducen por
endodiogenia.
Quistes. Es la forma como suelen encontrarse en los
tejidos; pueden hallarse en cualquier rgano, pero sobre todo
en cerebro, corazn y sistem a m sculo esq ueltico;
individualmente, es una coleccin de cientos o miles de
bradizotos con dimensiones variables que pueden alcanzar
hasta 200 f i m, tienen membrana propia y pueden resistir
hasta 30 das las temperaturas de refrigeracin; sin embargo,
son destruidas por temperaturas superiores a 60C.
La infeccin por Toxoplasma se transmite a los carnvoros,
incluido el hombre, por la ingestin de estos quistes al
consumirse carne cruda o mal cocida. Bajo la accin de las
enzimas digestivas, se rompe la pared qustica y se liberan
732 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
los microorganismos viables, los cuales invaden la mucosa
del tubo digestivo y de ah se diseminan ampliamente por
todo el organismo.
Formas intestinales. Se han observado nicamente en
gatos y otros flidos como el ocelote, el gato monts, el
jaguarundi y el lince. Los quistes tisulares ingeridos por estos
animales liberan, a nivel del tubo digestivo, microorganismos
viables, los cuales invaden las clulas epiteliales de la pared
intestinal, donde desarrollan un ciclo sexual (gametogonia).
C om o c o n se c u e n c ia del ciclo sex u al se form an
microgametocitos, macrogametocitos y ooquistes. Como
resultado del ciclo asexual se producen esquizontes, los que
pueden llegar a contener hasta 35 merozoitos (72% de ellos
contienen de ocho a 17 merozoitos).
Microgametocitos. Miden de siete a 10 jiLm, se reproducen
por divisin nuclear y dan lugar hasta 32 microgametos con
flagelos de seis a 10 /im de largo.
Macrogametocitos. Con dimensiones de 13 f im contienen
num erosos granulos PA S-positivos, no experim entan
divisin, pero s reduccin meitica.
Ooquistes. Miden de 10-12 yUm antes de la esporulacin
en el suelo donde se depositan con las heces del gato y en
condiciones am bientales favorables (25C, humedad y
oxgeno), forman dos esporoquistes que a su vez producen
dos esporozoitos cada uno de ellos. En este momento los
ooquistes se consideran infecciosos.
El ooquiste es muy resistente a las variaciones ambientales
(fro, sequedad y desinfectantes como el hipoclorito de sodio)
y puede perm anecer infectante hasta por un ao a la
temperatura ambiente en un medio hmedo.
EPIDEMIOLOGA
La infeccin por Toxoplasma go n d ii es una zoonosis
ampliamente distribuida; el microorganismo puede infectar
a animales herbvoros, omnvoros y carnvoros. El gato se
considera como husped definitivo por ser asiento del ciclo
sexual (gametogonia y fertilizacin) y por la produccin de
ooquistes infectantes. En un lapso de tres a 24 das despus
de la infeccin primaria del gato, se producen ooquistes, los
cuales en forma no esporulada son eliminados con las heces.
Los gatos eliminan varios millones de ooquistes en cada
defecacin durante una a tres semanas despus de la infeccin
primaria.
Una vez eliminados los ooquistes, despus de un perodo
de 24-48 horas que sirve como maduracin, cuando se tienen
las condiciones ptimas, se forman los esporozoitos. En
anaerobiosis y a temperaturas de <4C y >35C, se inhibe la
esporogonia.
Los ooquistes maduros del suelo con esporozoitos, pueden
contaminar a todos los animales vertebrados (inclusive al
hombre) o invertebrados, como las lombrices de tierra, e
iniciar la reproduccin asexual en los tejidos previa
diseminacin hemtica.
El contacto con los gatos domsticos infectados puede
contagiar a travs de ooquistes esporulados de las heces.
Las dos mayores rutas de transmisin de Toxoplasma
gondii al hombre son: la va oral, que da lugar a la forma
adquirida de la enfermedad, y la va transplacentaria, que
origina la forma congnita.
El camivorismo del hombre y de otros mamferos o el
canibalismo de los roedores, si la carne consumida tiene
quistes, es un mecanismo frecuente de infeccin. Se ha
comunicado que aproximadamente 25% de las carnes de
carnero y de puerco contienen quistes en los tejidos y en
menor proporcin la carne de res. La ingestin de la carne
cruda o casi cruda (bistec a la trtara o insuficientemente
cocida) se asocia a seroconversiones en proporcin elevada
que puede llegar hasta 100%o, como sucedi en los nios de
un hospital francs alimentados con carne de camero cruda
durante varios meses.
Otra forma menos frecuente de adquirir la infeccin es a
travs de la ingestin de vegetales contam inados con
ooquistes (forma probable de adquisicin en vegetarianos).
La transmisin de la infeccin de la madre al producto ocurre
cuando la primera adquiere la infeccin durante el embarazo.
La probabilidad de que una madre embarazada que adquiri
la infeccin antes de la gestacin, transmita la infeccin al
producto es para fines p rctico s nula. El riesgo de
prim oinfeccin durante la gestacin depende del rea
geogrfica y del nm ero de personas que no han sido
previamente infectadas. Se consideran que estn en riesgo alto
aquellas mujeres que cambian de residencia de un lugar de
baja prevalencia de infeccin, a un lugar de alta prevalencia.
La tasa de infeccin congnita por Toxoplasmosis por 1,000
nacidos vivos es de: 2 en la Ciudad de Mxico, 1.3 en Nueva
York, 3 en Pars y 2 en Melboume (Australia).
La historia natural de la primoinfeccin de una gestante
conlleva un riesgo de infeccin para el producto que aumenta
del p rim ero al te rc e r trim e stre (17.25 y 65% ,
respectivamente); sin embargo, las formas graves de la
toxoplasmosis congnita disminuyen de 14% en el primer
trim estre, a 9% en el segundo, y no aparecen en las
infecciones ocurridas durante el tercer trimestre. Sin embargo
los resultados de algunos estudios indican que si se da
tratamiento a la gestante con primoinfeccin por toxoplasma,
disminuye considerablemente la frecuencia de infeccin en
el producto, as como la presentacin de formas graves de
toxoplasmosis congnita o cuando menos disminuye la
frecuencia de secuelas neurolgicas.
Otras consecuencias de la toxoplasmosis transgestacional
son: abortos, mortinatos, recin nacidos de peso bajo para
la edad o prematuros por la infeccin fetal a partir de quistes
y pseudoquistes formados en la placenta y otras membranas
coriales.
Las transfusiones sanguneas no son un medio frecuente
de contagio; por ejemplo, no se registran seroconversiones
o en ferm ed ad en p a c ie n te s que rec ib en m ltip le s
transfusiones (falcmicos con ms de 100 transfusiones),
pero se ha informado de cuatro casos de leucemia aguda
que desarrollaron toxoplasm osis tras la transfusin de
leucocitos de pacientes con leucemia mieloctica crnica.
 TOXOPLASMOSIS
El m ic ro o rg a n ism o pu ed e so b re v iv ir en la sangre
almacenada a 4C durante 50 das.
A s m ism o, se ha d o cu m en tad o la tran sm isi n de
Toxoplasma por trasplante de rganos de un donador
seropositivo a receptores seronegativos.
La infeccin en personal de laboratorio por la inoculacin
accidental es excepcional. Se mencionan como posibles la
contaminacin por la leche (humana o animal) y el huevo.
A u n q u e se ha co m u n icad o el a isla m ie n to del
microorganismo en las secreciones farngeas de pacientes
con infeccin aguda, no se han inform ado casos de
transmisin horizontal de la infeccin.
Las encuestas seroepidemiolgicas con diversas pruebas
como la de Sabin y Feldman, la de inmunofluorescencia
indirecta o las intraderm orreacciones con toxoplasmina
informan de:
1. Variaciones en la seropositividad desde menos de 5%
entre esquim ales, aborgenes australianos o indios
navajos, hasta ms de 90% en mujeres jvenes de Pars.
2. Incremento de la positividad al aumentar la edad en pases
tropicales; el ascenso es muy rpido en los primeros cinco
o 10 aos de vida, para estabilizarse desde la adolescencia,
en tanto que en otras regiones el incremento es progresivo
a lo largo de toda la vida.
3. Los animales domsticos muestran grados diversos de
experiencia antignica; los gatos a la cabeza: en Mxico
52%o son seropositivos y 7%> eliminan ooquistes, frente a
20% con anticuerpos y 0.5% eliminadores de ooquistes en
Hawai. En Mxico, los estudios de Roch mostraron que 4%>
de perros, 10.5%> de cerdos y 36.3% de los conejos tienen
anticuerpos. En Estados Unidos de Amrica, el promedio
de varias encuestas mostr que el perro tiene ms porcentaje
de prevalencia de anticueipos con 37%>, seguido de las ovejas
(29%>), el cerdo (24%), el gato (19%>) y el ganado vacuno
(16%). En Mxico se encontr que el 23.9%o de animales
silvestres como gatos salvajes, zarigellas, mapaches y otros,
tienen anticuerpos contra toxoplasma.
4. Las encuestas de Roch y Varela, en 1967, con 9,000
muestras, la de Resano y colaboradores, en 1976, con
19,633 muestras -la primera con la prueba del colorante
de Sabin y Feldman y la segunda con inmunofluorescencia
indirecta (IFI)- informan de seropositividad mayor de
20%> desde el prim er ao de vida, con elevaciones
moderadas que alcanzan una meseta entre los 15 y 24
aos para la m uestra del IMSS recogida en toda la
repblica (Resano y cois.) y que contina elevndose hasta
el final de la vida en la serie de Roch y Varela.
Como parte de la Encuesta Nacional Seroepidemiolgica
(1 9 8 7 -1 9 8 8 ), V e lasco -C astrej n y c o lab o rad o res
a n a liz a ro n la p re v a le n c ia de a n tic u e rp o s co n tra
toxoplasma en casi 30,000 individuos de 1 a 98 aos de
edad, de toda la repblica, empleando la tcnica de IFI, y
encontraron que la prevalencia de anticuerpos fue
aumentando gradualmente desde el primer ao de vida
hasta llegar a su mximo en el octavo decenio de vida, un
patrn similar al que se observa en pases desarrollados.
733
En esta ltim a encuesta la prevalencia nacional de
anticuerpos antitoxoplasma con la tcnica de IFI a una
dilucin de 1:16 fue de 30.0%), similar a lo encontrado
por Roch y Varela (30.2%>) con Sabin y Feldman y algo
mayor que lo informado por Resano (26.2%>) con la
tcnica de IFI a dilucin de 1:8. Cuando se analizaron
los re su lta d o s con IFI a d ilu c i n de 1:128, la
seroprevalencia nacional descendi a 19.5 por ciento
(figura 70-1).
5. En M xico, las dos ltim as en cuestas n acionales
mostraron que la seropositividad ms elevada se encuentra
en las zonas costeras del Golfo de Mxico y del Pacfico,
y la zona de menor prevalencia fue la regin norte del
pas.
6. En Mxico Roch encontr 72.2%) de positivos entre 124
casos de uvetis anterior y 80.7% entre 1 327 pacientes
con coriorretinitis.
PATOGENIA
U na de las c a ra c terstic a s m s in te re sa n te s de este
protozoario es que a diferencia de otros, como Leishmania,
invade prcticamente cualquier tipo celular, tanto clulas
fagocticas como no fagocticas, con excepcin de eritrocitos.
El mecanismo de penetracin de Toxoplasma en las clulas
es objeto de gran controversia. Actualmente se considera
que existen dos mecanismos de penetracin. El parsito
puede ser internalizado en las clulas fagocticas, como los
macrfagos, por el mecanismo conocido de fagocitosis. En
las clulas no fagocticas, en cambio, la penetracin implica
un proceso de cooperacin entre la clula a ser infectada y
el parsito; es un proceso activo, con gasto de energa del
parasito, rpido (se requieren aproximadamente 15 a 40
segundos para que el parsito invada la clula), en el cual el
primer paso para este proceso es la adherencia del parsito
a la clula que se realiza a travs de la interaccin ligando-
receptor, el polo del parsito entra en contacto con la
membrana celular y secreta una o ms enzimas denominadas
factores facilitadores de la penetracin que disminuyen la
viscosidad de la membrana, facilitando de esta manera la
invasin. Por otro lado, se ha demostrado que la movilidad
del taquizoto tam bin es un factor im portante en la
penetracin celular en donde intervienen en forma importante
las protenas del citoesqueleto como la tubulina. Una vez
dentro de la clula, T. gondii tiene mecanismos que impiden
su destruccin, tales com o la form acin de vacuolas
parasitforas e inicia su replicacin por el procesos de
endodiogenia. As como existe un mecanismo de invasin
celular, existe otro de salida de la clula, una vez que se ha
llegado a un nmero crtico de taquizotos, lo que da lugar a
la destruccin y muerte de la clula nodriza.
Los quistes ingeridos en la carne de animales infectados o
los ooquistes esporulados de los gatos resisten la accin del
jugo gstrico e inician el ciclo asexual por invasin directa
de la clula. La produccin de trofozotos conduce a la
invasin de clulas adyacentes. La destruccin de la clula
734 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

FIGURA 70-1. Seroprevalencia de anticuerpos anti- Toxoplasma gondii en Mxico segn encuesta seroepidemiolgica
nacional realizada en 1987 por la tcnica de inmunofluorescencia indirecta a dilucin 1:128.

atrae fagocitos que participan en la reaccin inflamatoria, y
los m acrfagos, que pueden alberg ar sin daar a los
toxoplasmas, son el vehculo para la diseminacin de la
infeccin por va hematgena.
La respuesta inmunitaria basada en anticuerpos, linfocitos
T (CD4+ y CD8+), clulas NK, interfern gamma, TN F o
y otras citocinas, en general limita la destruccin de los
tejidos y se ha propuesto como causa del enquistamiento y
la reproduccin lenta a expensas de bradizotos hasta
alcanzar un equilibrio con persistencia pennanente de los
quistes en todos los tejidos. Los quistes desencadenan escasa
o nula respuesta inflamatoria y el microorganismo persiste
en una forma viable, latente con potencialidad para la
reactivacin.
Los linfocitos del timo al parecer son fundamentales en la
inmunidad antitoxoplasm a, a juzgar por tres hechos: la
presentacin de toxoplasm osis congnita a pesar de la
transferencia pasiva de anticuerpos, el que la infeccin
durante la gestacin sea ms grave en el feto y el que en las
infecciones experimentales en animales, los anticuerpos
retarden el tiempo de la m uerte y las clulas linfoides
protejan de la infeccin. En la prctica clnica esto se pone
de manifiesto en pacientes con notables alteraciones en la
inmunidad celular, como en el caso de individuos con
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA): se estima
que aproxim adam ente 30% de los que tienen pruebas
sero l g icas po sitiv as para Toxoplasm a d esarro llarn
toxoplasmosis cerebral. En la forma congnita se postula
que los anticuerpos maternos pueden inducir un estado de
tolerancia que permite la replicacin de los toxoplasmas.
En las lesiones oculares se piensa que la hipersensibilidad
pueda ser un factor patognico, as como la lesin directa de
la replicacin in situ de los parsitos. En este sentido se
sostiene que la barrera para la transferencia de anticuerpos
en el medio ocular puede permitir al organismo proliferar y
destruir tejidos y al mismo tiempo desaparecer de tejidos
extraneurales.
En la figura 70-2 se muestra en forma esquemtica la
patognesis de la toxoplasmosis.
Con el advenimiento de las tcnicas de gentica molecular,
se ha encontrado que T. gondii tiene tres genotipos, I, II y
III, mismos que pueden infectar tanto al hombre como a
otros animales. Estos genotipos se han encontrado tanto en
Europa como en Amrica y no parecen tener una distribucin
geo g rfica especial. En el hum ano el genotipo m s
frecuentemente encontrado es el II, sin embargo al genotipo
I se le ha asociado con mayor virulencia y formas ms graves
de la enfennedad. En el modelo murino, el 100% de los
ratones muere despus de ser inoculados con el genotipo I,
lo que no sucede con los genotipos II y III, adems el inoculo
necesario para provocar enfermedad es mucho menor con
el genotipo I. Se propone que la mayor virulencia de este
genotipo se debe a una sobre estimulacin de la respuesta
inmune.
ANATOMA PATOLGICA
Frenkel describe tres mecanismos de lesin que originan
cuatro clases de alteraciones patolgicas:
 TOXOPLASMOSIS 735

* Ocelote, gato monts, lince, jaguarundi

** Yeyuno, leon y colon.
** * A 25C, hum edad y oxgeno.
**** 2o- 6 mes del embarazo.

FIGURA 70-2. Patogenia de la toxoplasmosis.

736 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
1) Destruccin de clulas parasitadas por taquizotos la cual
se acompaa de fbrosis o gliosis si la magnitud de la
lisis celular es muy grande.
2) Necrosis tisular consecutiva a la ruptura de los quistes; la
destruccin de las clulas vecinas se considera producto
de h ipersensibilidad. Casi siem pre los b radizotos
liberados son destruidos por anticuerpos, complemento
y linfocitos, sin que lleguen a parasitar a otras clulas. El
hallazgo de quistes satlites (ms pequeos) plantea la
posibilidad de diseminacin por cercana.
3) N ecrosis alrededor de acueducto y ventrculos, que
aparece slo en la toxoplasmosis congnita. Los parsitos
procedentes de lesiones parenquim atosas infectan al
epndimo con formacin de lceras e intensa reaccin
inflamatoria que llega a obstruir el acueducto de Silvio.
Cuando las lesiones celulares o parenquimatosas ocurren
en la cercana de un vaso pequeo (arteriolas, vnulas o
capilares), se pueden encontrar parsitos en la ntima de esos
vasos y posteriormente ocurre un infarto y trombosis que
producen necrosis. En el feto, la necrosis parenquimatosa
de c o rte z a c e re b ra l, g a n g lio s b a sa le s y zonas
periventriculares, progresa hasta form ar quistes que se
calcifican en la periferia.
En los pacientes con SIDA y toxoplasmosis cerebral, las
lesiones histopatolgicas presentan una gran variabilidad en
la m agnitud de la respuesta inflam ato ria. C uando la
toxoplasm osis cerebral es la prim era m anifestacin del
SIDA, existe un intenso infiltrado de linfocitos y clulas
plasmticas en ms de la mitad de los casos, y se acompaa
de proliferacin capilar y fbrosis. Sin embargo cuando la
toxoplasmosis cerebral ocurre en etapas avanzadas del SIDA,
slo en el 10% de los casos se presenta inflamacin intensa,
no hay fbrosis y cuando existe infiltrado celular, predominan
los neutrfilos.
Las lesiones primarias de los ojos que se encuentran en
retina y coroides son de naturaleza inflamatoria y destruyen
la estructura de los tejidos, incluido el epitelio pigmentario.
La reso lu ci n del p roceso deja una zona p lida con
pigmentacin variable en los bordes.
Las lesiones en los m sculos pueden ser focales o
diseminadas y se caracterizan por miositis y necrosis; en el
hgado hay co lestasis, en los p ulm ones puede haber
bronconeumona y en los riones se encuentran quistes y
nefrosis. Puede haber miocarditis y pancreatitis.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El espectro clnico de la toxoplasmosis vara desde las formas
asintomticas hasta los cuadros diseminados pasando por
las localizaciones aparen tem en te m onov iscerales. El
enquistamiento y la premunicin condicionan el que haya
recrudescencias o cursos crnicos, y la localizacin de los
pseudoquistes y quistes en tejidos sin posibilidad de
regeneracin, como el sistema nervioso, y su extensin a la
retina o los msculos, dan como resultado manifestaciones
clnicas ms evidentes que en otros rganos con ms reserva por enfermedad anergizante (Hodgkin) o inmunodepresoras
funcional y capacidad de adaptacin, como son hgado,
pulmones, riones o ganglios.
El cuadro clnico de la toxoplasmosis es variable y depende
de si sta es adquirida o congnita.
En las formas adquiridas, los cuadros sintomticos adoptan
las siguientes variantes: (1) toxoplasm osis ganglionar,
(2) toxoplasmosis ocular, (3) toxoplasmosis generalizada
con o sin inmunosupresin y 4) toxoplasmosis cerebral en
pacientes con SIDA y otras imnunodefciencias.
Toxoplasmosis ganglionar
Esta es la forma clnica ms frecuente de la toxoplasmosis
adquirida. Se manifiesta por adenopata casi siempre de
mltiples localizaciones y si bien las reas afectadas son las
superficiales (cervical, suboccipital, supraclavicular, axilar
o inguinal), no es rara la afeccin de ganglios mediastnicos,
retroperitoneales o mesentricos. Se acompaa de malestar
general y la fiebre elevada es poco frecuente. En ocasiones
hay cefalea, dolor de garganta y mialgias que unidos a una
m oderada hepatosplenom egalia, sugieren un cuadro de
mononucleosis infecciosa. El curso clnico casi siempre es
benigno, autolimitado y no requiere tratamiento especfico.
Toxoplasmosis ocular
Esta tiene dos variantes: la coriorretinitis y la uvetis anterior;
inicialm ente se consider que todas las coriorretinitis
toxoplasmticas postnatales eran de origen congnito; est
probado que en una proporcin pequea son adquiridas.
Segn la localizacin de la lesin en retina y su cercana a la
mcula se tendrn las limitaciones visuales.
La uvetis anterior se considera como una reaccin de
hipersensibilidad por la fuga de antgenos de toxoplasma a
la cmara anterior y la consiguiente reaccin inflamatoria
que abarca iris y cuerpo ciliar y opacifca el humor acuoso
por la entrada de protenas plasm ticas (fibringeno
inclusive) en la cmara anterior.
Toxoplasmosis generalizada
Es una variante de la forma ganglionar a la que se agregan
manifestaciones viscerales en hgado, miocardio, pulmones
y msculos estriados, amn de una erupcin generalizada
maculopapular de color rojizo, no pruriginosa que respeta
las palmas de las manos y las plantas de los pies; a di ferencia
de la forma ganglionar, la fiebre es muy evidente.
La virulencia de la cepa y la m agnitud del inoculo
determinarn la gravedad de las manifestaciones viscerales,
por ejemplo: hepatitis, miocarditis, miositis, bronconeumona
o microabscesos pulmonares como en casos de inoculaciones
accidentales en el laboratorio. La localizacin encefaltica
en el paciente inmunocompetente es muy rara, pero posible.
Toxoplasmosis cerebral en pacientes con SIDA
En los pacientes con SIDA o con otras inmunodeficiencias
 TOXOPLASMOSIS
(linfomas, leucemias, neoplasias diversas) o por tratamiento
inmunodepresor, v. gr.: corticosteroides, ciclofosfamida,
radiaciones ionizantes o agentes alquilantes (mostazas), es
fre c u e n te que la m a n ife sta c i n fu n d a m e n ta l de la
toxoplasmosis sea una encefalitis, con lesiones que pueden
ser nicas o mltiples, lo que da lugar a una amplia variedad
de signos y sntom as, los cuales van a depender de la
localizacin, el nmero y el tamao de dichas lesiones.
Las alteraciones neurolgicas ms frecuentes son: dficit
motor, crisis convulsivas de inicio tardo, alteraciones en la
se n sib ilid a d , a lte ra c io n e s del estad o de c o n c ie n cia
(confusin, letargo, desorientacin o estado de coma) y
sndromes psiquitricos. Pueden haber manifestaciones de
localizacin: paresias o parlisis, crisis parciales, afasia y
signos de hipertensin intracraneana (vmito, cefalea) y
alteraciones en los reflejos osteotendinosos. Cuando las
lesiones se encuentran en tallo cerebral o cerebelo, hay
afectaci n de los pares cran eales, especialm ente los
culomotores, dismetra, ataxia y vrtigo. En raras ocasiones
la encefalitis por toxoplasma puede tener una evolucin
rp id am en te fa ta l, lo que hace d ifcil e sta b le c e r el
diagnstico. Puede haber afectacin de la mdula espinal.
Es frecuente que acom paen a la encefalitis lesiones
necrosantes en miocardio y pulmones; en menor proporcin
resultan afectados el hgado, los riones y los msculos
esquelticos.
Dado el estado de inmunodeficiencia existente, es comn
que se agreguen infecciones por microbios oportunistas que
com plican las m anifestaciones clnicas y retardan el
diagnstico.
Toxoplasmosis congnita
La infeccin intrauterina, ms frecuente a medida que
progresa el embarazo y menos grave en las etapas finales de
la gestacin, descrita inicialm ente como una trada de
coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones intracraneales,
se ha extendido considerablemente para englobar un gran
nmero de manifestaciones clnicas adicionales y sobre todo,
gran variedad en la forma y tiempo de aparicin.
Remington y Desmonts agrupan las variantes en cuatro
formas; a saber: (1) formas subclnicas, (2) formas clnicas
desde el nacimiento, (3) formas de aparicin en los primeros
meses de la vida extrauterina, y (4) cuadros de aparicin
tarda (secuelas).
Es probable que dos terceras partes de los casos infectados
in tero sean formas subclnicas que no produzcan ninguna
anormalidad en la exploracin fsica (incluido el examen
del fondo de ojo); sin embargo, la mitad de los pacientes
nacen p rem aturos; en el lquido cefalorraqudeo hay
pleocitosis con aum ento de protenas y en el exam en
practicado a los dos aos de edad hay retardo mental.
Las formas sintomticas desde el nacimiento y primeros
meses corresponden a infecciones ms graves y se agrupan
en cuad ro s n eu ro l g ico s y form as g en eralizad as en
proporcin de 7 a 3.
737
El cuadro neurolgico se caracteriza por coriorretinitis,
convulsiones, calcificaciones intracraneanas, hidrocefalia o
microcefalia (o ambas), cataratas y glaucoma. Son poco
frecuentes la fiebre, la Unfadenopata, la hepatomegalia, el
exantema, la neumonitis y la diarrea.
En los cuadros generalizados, las manifestaciones ms
frecuentes son: esplenomegalia, ictericia, hepatomegalia,
Unfadenopata, coriorretinitis, neumonitis y exantema. Son
poco frecuentes las convulsiones y las calcificaciones
intracraneanas; no hay hidrocefalia, microcefalia, cataratas
ni glaucoma.
En el estudio prospectivo por cinco aos de los casos
sintomticos se encuentra una mortalidad de 12% y 85%) de
los pacientes que sufrieron algn grado de retardo mental.
Lo tardo en la aparicin de los sntomas y signos es slo
aparente, ya sea por una exploracin insuficiente o por la
imposibilidad de reconocer la anormalidad al nacimiento,
v.gr.: sordera, retraso mental, las calcificaciones que se
vuelven ms ostensibles en el curso de los primeros meses o
la u v e tis a n te rio r que re q u ie re del d e sa rro llo de
hipersensibilidad.
DIAGNSTICO
El diagnstico definitivo consiste en la demostracin de
toxoplasma en biopsias cerebrales, de mdula sea y placenta
o fluidos corporales como el lquido cefalorraqudeo,
ventricular, humor acuoso, esputo o sangre.
El diagnstico clnico nunca es patognomnico dadas las
caractersticas tan variadas de las expresiones clnicas y la
elevada proporcin de infecciones asintomticas.
En los cuadros ganglionares, dadas las manifestaciones
clnicas y la presencia de linfocitos atpicos, la diferenciacin
debe hacerse con la m ononucleosis infecciosa. En las
adenopatas de causa desconocida en la edad adulta, 15%
resultan con origen toxoplasmsico.
En las formas diseminadas con encefalitis de los pacientes
inm unocom prom etidos, el diagnstico descansa en el
aislamiento del parsito, aunque las nuevas tcnicas de
biologa molecular como la PCR (reaccin en cadena de la
polimerasa de ADN) estn dando resultados alentadores al
identificar material gentico del parsito en LCR y en sangre.
En casos especiales se recurre a la biopsia cerebral.
Tam bin son tiles los estudios de im agen com o la
tomografa computada de crneo o la resonancia magntica
nuclear, que nos van a permitir observar una o ms lesiones
cerebrales, adems de su tamao y localizacin.
La toxoplasmosis congnita cursa en 80% de los casos
con coriorretinitis y la existencia de la trada caracterstica
no ocurre en ms de 30%> de los pacientes; con excepcin
del estudio serolgico, el examen del lquido cefalorraqudeo
es el examen sistemtico en el que con ms frecuencia se
encuentran alteraciones.
Para situar la importancia de la toxoplasm osis en las
alteraciones del volumen craneal, en nios menores de 2
aos, 6% de las hidrocefalias y 1.7% de las microcefalias
738 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
son de origen toxoplasm sico. Las estim aciones de la
contribucin de la toxoplasmosis al retardo mental son muy
variables segn los pases; Biagi, en Mxico, calcula que
por lo menos 2,000 casos de retardo mental por ao se deben
a la toxoplasmosis.
La se ro lo g a co n stitu y e el m todo d ia g n stic o de
laboratorio ms usado y que proporciona ms informacin
til. La prueba clsica es la desarrollada por Sabin y Feldman
en 1948 (prueba del colorante); bsicamente es una prueba
de neutralizacin en la cual el organismo (se requieren de
trofozotos vivos para la prueba) sufre lisis en presencia de
anticuerpos especficos y complemento. La complicacin
tecnolgica por ejemplo, preservacin de la cepa en ratones
y la manipulacin de toxoplasmas vivos, ha hecho que se
busquen altern ativ as com o la prueba de fijacin del
co m p le m e n to , las de in m u n o flu o re sc e n c ia , la de
hemaglutinacin y la de ELISA.
La prueba de Sabin y Feldman es el procedimiento de
referencia por su sensibilidad y especificidad; comienza a
ser positiva una semana despus de iniciada la infeccin;
tarda dos meses para alcanzar los niveles mximos que
permanecen estacionarios por dos aos y que luego declinan
a ttulos bajos. Se consideran positivos ttulos de 1:128 o
mayores. Los ttulos no se correlacionan con la gravedad de
la enfermedad.
Debido a las dificultades metodolgicas y los riesgos de
la prueba de Sabin y F eldm an, la d eterm in acin de
a n tic u e rp o s de tip o IgG p o r la m e to d o lo g a de
inmunofluorescencia indirecta (IFI) constituye uno de los
procedimientos ms utilizado en la actualidad. La IFI puede
utilizarse tambin para determinar anticuerpos de tipo IgM
especfico antitoxoplasma; este anticuerpo aparece pronto
en la primera semana de la infeccin, aumenta rpidamente
a ttulos iguales o mayores de 1:80 y luego desciende hasta
desaparecer en pocas semanas. Por lo tanto, es til para el
diagnstico de infeccin aguda. Como no atraviesa la
placenta, se ha demostrado su utilidad en el diagnstico de
Toxoplasmosis congnita, con las limitaciones que veremos
ms adelante.
El mtodo de fijacin del complemento detecta anticuerpos
que aparecen en etapa ms tarda que los detectados por los
mtodos de Sabin y Feldman e IFI. Puede ser de utilidad en
algunos casos, cuando el paciente es visto despus de varias
semanas de evolucin. La prueba de aglutinacin es utilizada
ampliamente en Europa; emplea a trofozotos de Toxoplasma
muertos por form alina o partculas de ltex que llevan
adheridos antgenos de Toxoplasma; sirve para detectar IgG;
se encuentra disponible en el comercio y se considera til e
importante en el escrutinio de la infeccin en m ujeres
embarazadas.
En los ltimos aos se han desarrollado varios mtodos
con xitos variables, como la prueba de hemaglutinacin
indirecta y el ensaye inm unoenzim tico (ELISA) para
detectar IgG, IgM e IgA. Los que se mencionan como ms
prometedores son la prueba de ELISA de doble emparedado,
para la medicin de IgM e IgA especficas y que se ha
observado que es ms sensible y especfico que la ELISA
tradicional y la IFI para detectar este anticuerpo; otros
mtodos son el ensayo inmunoabsorbente para la deteccin
de IgM (variante de la prueba de aglutinacin) y la
inm unoelectrotransferencia (IET) o W estem-blot. Si se
emplean antgenos especficos de fase aguda del parsito
para efectuar ELISA e IET, la sensibilidad y la especificidad
aumentan considerablemente.
La intradermorreaccin con toxoplasmina mide inmunidad
celular y se considera positiva cuando hay 5 mm de
induracin 48 a 72 horas despus de la aplicacin de 0.1 mi
en la cara anterior del antebrazo. La reaccin muestra una
correlacin muy satisfactoria con la prueba de colorante y
tiene menos de 1% de resultados falsos positivos.
Los linfocitos de neonatos con toxoplasmosis congnita
son estim ulados por Usados del parsito, con m ayor
intensidad que los linfocitos de recin nacidos no parasitados
y la prueba puede ayudar a un diagnstico ms temprano.
El aislam iento de sangre es frecuente en las form as
congnitas, Desmonts y Convreur informan de 71% de
p a ra site m ia en los c u ad ro s g e n e ra liz a d o s, 17%> de
aislamientos en las formas neurolgicas y 51%o de positivos
en las formas asintomticas; sin embargo, este tipo de
cultivos no son accesibles en la prctica clnica y en su lugar
se han desarrollado otros mtodos para detectar antgenos
de Toxoplasma en lquidos corporales, como ELISA, aunque
su sensibilidad an es baja. La tcnica de reaccin en cadena
de la polimerasa de ADN (PCR por sus siglas en ingls)
permite detectar pequeos fragmentos de material gentico
del p a r sito y su a p lic a c i n en el d ia g n stic o de
toxoplasm osis activa resulta atractiva. Esta prueba ha
resultado til en el diagnstico de toxoplasmosis intrauterina
y en pacientes con inmunocompromiso.
Infeccin congnita
Dado que la IgG se transfiere pasivamente de la madre al
producto, la demostracin de IgG antitoxoplasma en el recin
nacido puede reflejar simplemente la experiencia inmunitaria
de la madre, lo que dificulta el diagnstico.
Puesto que la vida m edia de este anticuerpo es de
aproxim adam ente 21 das, los ttulos de anticuerpos
disminuyen en forma progresiva, pero pueden persistir varios
meses (incluso hasta los 12 meses), lo cual depende de los
niveles originales. Por lo general en un nio con infeccin
congnita puede demostrarse la sntesis de su propia IgG
antitoxoplasma entre los 3 y 6 a 9 meses de edad dependiendo
de que haya recibido o no tratamiento. Sin embargo, la IgM
no atraviesa la placenta (excepto en caso de soluciones de
continuidad de sta), por lo que su demostracin en el recin
nacido implica su sntesis propia. De ah que el diagnstico
de in fecci n co n g n ita pueda hacerse con base en:
demostracin en el suero del nio, de ttulos crecientes o
persistentes de IgG o demostracin de IgM antitoxoplasma,
o ambas cosas a la vez; sin embargo, la IgM se demuestra
inicialmente slo en 15%> a 25%> de los nios con infeccin
 TOXOPLASMOSIS
congnita y puede haber resultados falsos positivos (por
ejemplo, por presencia de factor reumatoideo). Mediante
ELISA de doble em paredado puede increm entarse la
deteccin de IgM hasta 75% de los casos. Cuando se detecta
IgM a n tito x o p la sm a , la p ru e b a c o n firm a to ria es la
inmunoelectrotransferencia (Western Blot) con antgenos
especficos.
Los estudios de im agen tam bin son tiles; los ms
em pleados son el ultrasonido tran sfo n tan elar para la
deteccin de hidrocefalia, adems la tomografa computada
de crneo nos permite detectar lesiones hipodensas que
refuerzan con el medio de contraste y la presencia de
calcificaciones. Actualmente la RX simple de crneo es de
poca utilidad.
Infeccin aguda durante el embarazo y diagnstico
prenatal de toxoplasmosis congnita
Este diagnstico es de extraordinaria importancia, en vista
de que es decisivo diferenciar si la infeccin se adquiri
antes de la gestacin o durante la misma, ya que en el primer
caso se considera que no hay riesgo alguno para el producto.
Durante el embarazo se plantean situaciones diversas que
pueden interpretarse correctamente con objeto de guiar la
conducta teraputica y evaluar el riesgo para el producto. Si
existen anticuerpos antes del embarazo y no se modifican
durante la gestacin, no hay riesgo para el feto; si hay
elevacin significativa (por lo menos dos ttulos en el lapso
de tres a cuatro semanas), se encuentran adenopatas en sitios
com patibles y hay IgM, se establece el diagnstico de
infeccin activa con peligro para el producto. La ausencia
de anticuerpos antes del embarazo y la aparicin de pruebas
positivas durante el mismo indican infeccin activa y un
riesgo de 40% de infeccin en el feto.
Por otra parte, el hecho de que la infeccin se haya
adquirido durante el prim er o segundo trim estre del
embarazo no necesariamente es indicacin para interrumpir
la gestacin, ya que con esta conducta se considera que nueve
fetos normales seran abortados por cada feto infectado. De
ah que cuando se identifica una embarazada con infeccin
primaria por Toxoplasma, se preconiza realizar esfuerzos
para el diagnstico prenatal de Toxoplasmosis congnita.
En este sentido, Desmonts y colaboradores y recientemente
otros investigadores, han demostrado que es posible efectuar
el d iag n stico pren atal de to x o p lasm o sis en el feto
em pleando inoculacin de sangre de cordn y lquido
amnitico en ratn (para el aislamiento del microorganismo),
determinacin de IgM antitoxoplasma y ultrasonografia fetal
(para detectar agrandamiento ventricular) entre las 20 y 24
semanas de gestacin. Con estos tres mtodos en conjunto,
lograron efectuar el diagnstico prenatal de toxoplasmosis
congnita en 93% de los casos, si bien en forma individual,
la inoculacin de sangre fetal o de lquido amnitico en ratn
result ser la ms sensible. Dado el riesgo que conlleva el
obtener sangre fetal del cordn, se prefiere la inoculacin
de lquido amnitico. Algunos autores recomiendan el aborto
739
teraputico cuando se demuestra hidrocefalia por medio de
ultrasonografia, lo que indica lesiones graves a nivel cerebral,
o cuando la infeccin confirmada en el feto se adquiri en
una etapa muy temprana del embarazo. Sin embargo, este
enfoque en el diagnstico prenatal slo puede realizarse en
p a c ie n te s se le c c io n a d o s de re fe re n c ia , ya que la
infraestructura que se requiere para el diagnstico prenatal
de toxoplasmosis slo se tiene en pases como Francia, que
cuenta con un programa nacional para el control de la
toxoplasmosis congnita.
Como se coment antes, la deteccin de material gentico
de Toxoplasma en lquido amnitico por medio de PCR es
el mtodo ms sensible para el diagnstico prenatal de
toxoplasmosis congnita.
La biopsia de ganglios con infarto permite confirmar el
diagnstico hasta en 90%> de los casos con base en el cuadro
de hiperplasia linfoide con histiocitos epitelioides en reas
c o rtica les y p a rac o rticale s y disten si n sinusal con
monocitos. El estudio de la placenta y su inoculacin al ratn
previa digestin con tripsina, puede confirmar el diagnstico
hasta en la mitad de los casos.
En la biometra hemtica hay eosinofilia importante (hasta
de 30%) en la quinta parte de los casos; en la cuenta de
leucocitos se puede observar leucocitosis o leucopenia.
D iagnstico serolgico de entidades clnicas
especficas
Infeccin aguda en el paciente inmunocompetente
La demostracin de seroconversin de negativo a positivo,
un incremento al cudruplo en el ttulo de anticuerpos IgG
en sueros tom ados a un intervalo de tres sem anas (y
procesados simultneamente) o la demostracin de ttulos
significativos de IgM especficas, corroboran el diagnstico
de infeccin aguda. En el momento del diagnstico, es comn
que los ttulos de IgG por IFI sean superiores a 1:1000. Un
ttulo de IgM negativo no descarta el diagnstico de infeccin
aguda. Una prueba de Sabin y Feldman, IFI o ELISA (para
IgG), respectivamente negativa, excluye con alto grado de
seguridad el diagnstico.
Infeccin aguda en el paciente
inmunocomprometido
El diagnstico se complica en estos pacientes, ya que con
frecuencia presentan una respuesta inmunitaria humoral
deficiente. Son ejemplo tpico los pacientes con SIDA y
toxoplasmosis cerebral, quienes en la mayora de los casos no
presentan la respuesta tpica de anticuerpos a la infeccin
aguda o la reactivacin. En este tipo de pacientes, para
confirmar el diagnstico suele requerirse la demostracin del
microorganismo en tejidos o fluidos corporales. El demostrar
la produccin intratecal de anticuerpos especficos a travs
de su determinacin en el lquido cefalorraqudeo (LCR) puede
ser til para el diagnstico de afeccin enceflica. Algunos
m todos que ofrecen buenas p ersp e ctiv a s son: la
740 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
determinacin de anticuerpos por inmunoelectrotransferencia
y la deteccin de antgenos o material gentico en suero y
otros fluidos corporales mediante ensayo inmunoenzimtico
y por PCR.
Toxoplasmosis ocular
Puesto que la to x o p lasm o sis o cu lar casi siem pre es
manifestacin tarda de una infeccin congnita, los pacientes
con coriorretinitis activa presentan ttulos bajos de IgG y en
general la IgM es negativa. Se considera, sin embargo, que
si la medicin de IgM especfica es negativa utilizando suero
no diluido, el diagnstico es poco probable. Si la lesin de
la retina es caracterstica y el estudio serolgico es positivo,
se considera que el diagnstico de toxoplasmosis ocular
puede establecerse con bastante confianza; sin embargo, si
la lesin es atpica, aun cuando el estudio serolgico sea
positivo, el diagnstico de coriorretinitis por Toxoplasma es
slo presuntivo, dada la alta prevalencia de anticuerpos en
la poblacin general. Se ha sugerido en esta situacin o en
los casos dudosos la medicin de anticuerpos en humor
acuoso, utilizando la siguiente frmula:
Ttulo de anticuerpos en humor acuoso X
concentracin de globulina en humor acuoso
C = ------------------------------------------------------------
Ttulo de anticuerpos en suero X
concentracin de globulina en humor acuoso
Si C > 8, apoya el diagnstico de toxoplasmosis ocular
activa. Esta misma frmula puede utilizarse en el caso del
LCR.
TRATAMIENTO
El tratamiento ofrece las mejores posibilidades durante la
fase proliferativa rpida del parsito, pero lo ms que puede
esperarse en las lesiones del encfalo y del ojo es la
contencin del proceso patolgico. Debe tomarse en cuenta
que los pacientes inm unocom petentes que adquieren
toxoplasmosis en etapa postnatal no requieren tratamiento
especfico, a menos que haya afectacin visceral clnicamente
importante, sntomas muy graves o persistentes o que hayan
adquirido la infeccin por transfusin de sangre o por
inoculacin accidental en el laboratorio.
El tratam iento ms eficaz com bina antagonistas del
m etab o lism o del cido f lico : la p irim e ta m in a (un
antim eabolito de las pirim idinas) y una sulfonam ida
(sulfadiazina). La pirimetamina se administra por va oral a
la dosis de 1 mg/kg/da, hasta un mximo de 50 mg/da, aun
cuando, gracias a su vida media, que es de cuatro a cinco
das, puede ad m inistrarse cada dos a cuatro das. Se
acostumbra dar una dosis de carga inicial de 2 mg/kg, hasta
un mximo de 100 mg cada 24 h, durante uno a tres das.
La sulfadiazina o trisulfapirimidina muestran sinergia con
la pirimetamina (ocho veces la simple adicin), por lo que
una de estas sulfas debe darse en com binacin con la
pirimetamina. La sulfadiazina se administra en una dosis de
carga de 75 mg/kg (hasta un mximo de 4 g), complementada
con una dosis de mantenimiento de 100-150 mg/kg/da (hasta
un mximo de 8 g) repartida en dos a cuatro dosis (vida
media de la sulfadiazina de 10 a 12 horas). Durante el
tratamiento es importante asegurar una buena uresis del
paciente para prevenir la cristaluria.
El efecto antiflico de la pirimetamina y la sulfadiazina
produce una depresin reversible, dependiente de la dosis,
en la mdula sea (trombocitopenia, leucopenia y anemia),
amn de cefalea, intolerancia gastrointestinal y mal sabor
de boca. La administracin diaria de 3 a 10 mg de cido
folnico (sal clcica) disminuye la toxicidad sin inhibir el
efecto teraputico, como ocurre con el cido flico. Durante
la ad m in istraci n de la co m b in aci n p irim etam in a /
sulfadiazina debe vigilarse dos veces por semana la cuenta
de clulas sanguneas, incluidas plaquetas. Se recomienda
que la combinacin pirimetamina-sulfa se administre durante
dos a cuatro semanas en pacientes inmunocompetentes y de
cuatro a seis semanas despus de la resolucin de los
sntomas en pacientes inmunocomprometidos (por lo general
seis meses o ms). En estos ltimos, debido al alto riesgo de
recada, especialmente si se trata de pacientes con SIDA, se
recomienda adems tratamiento de mantenimiento, con la
com binacin pirim etam ina/sulfadizina o pirim etam ina/
sulfadoxina, los cuales debern continuarse por tiempo
indefinido. Otras sulfas, como el sulfatiazol, sulfametoxina
y el su lfisoxazol, son claram ente in feriores y no se
recomiendan ni solas ni en combinacin para el tratamiento
de la toxoplasm osis. As mismo, la clindam icina y la
esp iram icina son m enos activas que la com binacin
pirimetamina/ sulfadiazina; sin embargo, pueden utilizarse
en situaciones especiales.
La clindamicina se ha utilizado junto con la pirimetamina
en el tratamiento de las infecciones del sistema nervioso
central y en la toxoplasmosis ocular.
La espiram icina, un antibitico de la fam ilia de los
m a c r lid o s, est in d icad a en el tra ta m ie n to de la
toxoplasmosis de la embarazada y como complemento en el
tra ta m ie n to de la to x o p la sm o sis c o n g n ita . En la
toxoplasm osis ocular el tratam iento de eleccin es la
combinacin pirimetamina/sulfadiazina (o trisulfapirimidina)
durante un mes. Suele observarse una respuesta favorable
en las dos primeras semanas del tratamiento. Varios autores
han utilizado con xito la clindamicina a dosis de 20 a 40
mg/kg/da (hasta 1,200 mg/da) en cuatro dosis durante no
menos de tres semanas. Se recomienda aadir corticoides
cuando las lesiones del fondo de ojo afectan mcula, cabeza
del nervio ptico o haz papilomacular. Ocasionalmente
algunos autores han utilizado la fotocoagulacin cuando las
lesiones se hallaban en sitios no vitales.
Dos situaciones de gran importancia teraputica son el
tratamiento de la embarazada con infeccin primaria y la
toxoplasm osis congnita. El tratam iento de la m ujer
embarazada se dificulta debido a los efectos teratognicos
 TOXOPLASMOSIS
de la pirim etam ina en estudios en m odelo anim al. Se
re c o m ie n d a que una vez e sta b le c id o o sosp ech ad o
fuertemente el diagnstico de infeccin primaria durante el
embarazo, se inicie lo ms pronto posible espiramicina a la
dosis de 3 g/da, repartida en tres a cuatro tomas, tratamiento
que deber continuarse durante todo el embarazo.
En la serie de Couvreur y Desmonts, que incluy a 96
gestantes que recibieron tratam iento y a 73 que no lo
recibieron, el resultado fue 23% de neonatos infectados en
el primer grupo y 51% en el segundo; en ambos grupos se
demostr que hubo primoinfeccin toxoplsmica durante la
g e sta c i n . O cu rri una d e fu n c i n en el grupo con
espiramicina frente a cinco en el grupo sin tratamiento. Sin
embargo, en estudios recientes, Hohlfeld y colaboradores
sugieren que si se confirma el diagnstico de infeccin fetal
(diagnstico prenatal), se aada al tratamiento cursos de tres
semanas de la combinacin pirimetamina (50 mg/da) y
sulfadiazina (3 g/da), alternando con cursos de tres semanas
de espiramicina diaria; en comparacin con la utilizacin
de espiramicina como monoterapia, en un grupo de 746
embarazadas con primoinfeccin por Toxoplasma, lograron
reducir la frecuencia de formas graves de toxoplasmosis
congnita de 40 a 11%> en caso de infecciones del primer
trimestre y de 1 8 a 0% en caso de infecciones del segundo
trimestre; sin embargo recientem ente Vergani y col. no
encontraron diferencia entre administrar espiramicina sola
d u ra n te todo el e m b arazo o a d m in istra r ciclo s de
pirim etam ina/sulfas alternados con espiram icina. Con
respecto al tratamiento de la toxoplasmosis congnita, se
recomienda lo siguiente:
1) Si la infeccin en el neonato est en duda, administrar
pirimetamina y sulfadiazina durante tres semanas, y luego
espiramicina (durante cuatro a seis semanas) hasta que
se descarte o confrme el diagnstico; en el ltimo caso,
si fue una form a asintom tica, el tratam iento debe
continuar por un mnimo de seis meses, con cursos
alternantes de pirimetamina/sulfadiazina.
2) Si la infeccin del recin nacido produce datos clnicos,
se inicia con pirimetamina y sulfadiazina durante 21 das
y luego se administra espiramicina durante 20 a 45 das,
para repetir el ciclo hasta el trmino del primer ao de
vida.
3) Si adems de la infeccin del recin nacido hay signos de
inflamacin activa, por ejemplo: coriorretinitis, ictericia
y aumento de protenas en el lquido cefalorraqudeo, se
agrega prednisona o metilprednisolona en dosis de 2 mg/
kg dividida en dos tomas hasta el control inflamatorio, y
despus se disminuye gradualmente el medicamento.
Las alte rn a tiv a s de tratam ien to que se encuentran
disponible son: la azitromicina 900 mg c/12 h VO el primer
da y luego 1,200 mg diarios durante 6 sem anas; la
atovaquona 1,500 mg VO cada 12 h ms cido folnico.
La combinacin trimetoprim/sulfametoxazol se emplea en
form as m oderadas de la enferm edad y tam bin como
profilaxis de neumona por Pneumocystis jirovecii y de
toxoplasmosis cerebral en pacientes con SIDA. Sin embargo
741
en ensayos clnicos recientes en pacientes con SIDA y
toxoplasmosis cerebral, esta combinacin result tan efectiva
como la de pirimetamina ms sulfas.
PREVENCIN
Las fuentes y mecanismos de contagio ms importantes en
la toxoplasmosis son:
1) Gatos domsticos por la eliminacin fecal de ooquistes;
idealmente se debe entrenar a los gatos para defecar en
receptculos susceptibles de desinfeccin (agua hirviendo
por cinco minutos) y las heces deben eliminarse en el
drenaje. Los gatos deben alimentarse con carne cocida,
seca o enlatada y hay que evitar el contacto con gatos
sueltos que se alimentan con carne fresca o de cacera.
2) Carnes crudas o insuficientemente cocidas. Los quistes
tisulares se destruyen por calentamiento a 66C o por los
tratamientos de ahumado o curacin de las carnes fras.
La congelacin a -20C no es garanta de inactivacin de
los quistes (si bien se reduce considerablemente el nmero
de bradizotos).
3) Alimentos como leche, frutas, verduras y huevos se han
sealado como fuente de infeccin, especialmente en los
vegetarianos. La pasteurizacin de la leche y el lavado
de los productos vegetales son suficientes para impedir
su potencial infectante.
4) La infeccin durante el embarazo plantea un manejo
descrito en la eleccin de tratamiento. Si la embarazada
es seronegativa debe evitar el contacto con gatos y debe
manejar las carnes con guantes y abstenerse de limpiar
los recipientes donde se recogen las evacuaciones de los
gatos.
5) Los individuos inmunodefcientes del sistema tmico o
inmunosuprimidos tienen un riesgo mayor que aquellos
con competencia inmunitaria para sufrir la reactivacin
de una toxoplasmosis latente, en particular, los enfermos
de SIDA, enfennedad de Hodgkin, linfomas, leucemias,
algunas neoplasias slidas, colagenopatas y sujetos
sometidos a trasplante de rganos. La sospecha clnica y
la demostracin del parsito son difciles, ya que en
m uchos caso s se aso cian in fe c c io n e s por viru s
oportunistas con DNA y el diagnstico casi siempre es
post mortem.
6) Las transfusiones infectantes constituyen una parte
mnima de peligro infectante y no hay mtodos prcticos
para evitarlas.
Los grupos con ms riesgo de contraer la infeccin son:
las m u jeres em b a raz ad a s sin a n tic u e rp o s, los
inm unodefcientes tm icos, los inm unosuprim idos, los
veterinarios que manejan gatos, los carniceros y los dueos
de gatos. Los nios que juegan en el suelo donde hay
evacuaciones de gatos o artrpodos que sirven de vehculo
para los ooquistes adquieren la infeccin desde edades muy
tempranas sin que haya medidas prcticas para evitarlas. El
cubrir los cmulos de arena donde juegan algunos nios,
resulta utpico en nuestro medio.
742 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
BIBLIOGRAFA
A jzenberg, D., Cogn, N ., Paris, L., B essires, M .H.,
Thulliez, P., Filisetti, D., Pelloux, H., Marty, P.. Dard,
M.L.: Genotype o f 86 Toxoplasma gondii isolates
associated with human congenital toxoplasmosis, and
correlation with clinical fmdings. J. Infec. Dis., 2002,
186:684-9.
Blanck, M.W., Boothroyd, J.C.: Lytic Cycle o f Toxoplasma
gondii. Microbiol. Mol. Biol. Rev., 2000, 64:607-623
Couvreur, J., Desmonts, G. y Thulliez, P: Prophylaxis of
congenital toxoplasmosis: effects o f spiramycin on
placenta! infection. J. Antimicrob. Chemoher., 1988,
22:193.
Daffos, F., Forestier, F., Capella-Pavlosky, M., Thulliez, P ,
Aufrant, C., Valentim, D. y Cox, W. L.: Prenatal
management o f 746 pregnancies at risk for congnita!
toxoplasmosis. N. Engl. J. Med., 1988, 318:271.
Dannem an, B. R., Israelski, D. M. y Remington, J. S.:
Treatment o f toxoplasmic encephalitis with intravenous
clindamycin. Arch. Inern. Med, 1988, 148:2477
Dedicoat, M., Livesley, N.: Management o f toxoplasmic
encephalitis in HlV-infected adults (with an emphasis
on resource-poor settings). Cochrane Daabase Sys.
Rev., 2006, 19;3:CD005420.
Del Rio-Chiriboga, C., Orzechowski-Rallo, A., Snchez-
Mejorada, A.: Toxoplasmosis o f the central nervous
system in patients with AIDS in Mxico. Arch. Med.
Res., 1997, 28:527.
Denkers, E.Y., Gazzinel, R.T.: Regulation and function of
T-cell-mediated immunity during Toxoplasma gondii
infection. Clin. Microb. Rev., 1998, 11:569.
Desmonts, G. y Couvreur, J.: Congenital toxoplasmosis. A
prospective study o f 378 pregnancies. New Engl. J.
Med., 1974, 290: 1110.
Desmonts, G., Daffos, F., Forestier, F.,.Capella-Pavlosky, M.,
Thulliez, P. y Chartier, M.: Prenatal diagnosis o f
congenital toxoplasmosis. Lance, 1985, 1:500.
Figueroa-Castillo, J.A., Duarte-Rosas V., Jurez-Acevedo, M.,
Luna-Pastn, H., Correa, D.: Prevalence o Toxoplasma
gondii antibodies in rabbits (Oryctolagus cuniculus) from
Mxico. J. Parasiol., 2006, 92:394-5.
Foulon, W., Vilena, I., Stray, B., Drecoster, A., Lappalainem,
M., Pinon, J.M., Jenunm, P.A., Hedman, K., Naessens,
A.: Treatment o f toxoplasmosis during pregnancy: a
multicenter study o f impact on fetal transmission and
childrens sequelae at age 1 age. Am. J. Obs. Gynecol.,
1999 180:410.
Frenkel, J. K.: Pathophysiology o f toxoplasmosis. Parasiol.
Today, 1988, 4:273.
Grover, C. M., Tulliez, P., Remington, J. S. y Boothroyd, J.
C.: Rapid Prenatal diagnosis o f congenital Toxoplasma
infection by using polym erase chain reaction and
amniotic fluid. J. Clin. Microbiol., 1990, 28:2297.
Hezard, N., Marx, C.C., Foudrinier, F., Vilena, I., Quereux,
C., Leroux, B., Dupouy, D., Talmun, M., Pinon, J.M.:
Prrenatal diagnosis o f congenital toxoplasmosis in 261
pregnancies. Prenatal Diagnosis, 1997, 17:1047.
Hohlfeld, R, Daffos, F., Thulliez, P, Aufrant, C., Couvreur,
J., Mac Aleese, J., Descombey, D. y Forestier, F.: Fetal
toxoplasmosis: Outcome of pregnancy and infant bllow-
up after in tero treatment. J. Pediatr., 1989, 115:765.
H ow e, D .K ., H onor, S., D erouin, F., Sibley, L.D .:
Determination o f genotypes o f Toxoplasma gondii
strains isolated from patients with toxoplasmosis. J.
Clin. Microbiol., 1997, 35:1411-4.
Katlama, C., DeWit, S., O Doherty, E., Van Glabeke, M.,
Clumeck, N. and ENTA: Pryrimethamine-clindamicyn
vs. Pyrimethamine-sulfadiazine as acute and long term
therapy for toxoplasmic encephalitis in patients with
AIDS. Clin. Infec. Dis., 1996, 22:268-75.
Kovacs, J.A., Masur, H.: Drug therapy: Prophylaxis against
o p p o rtunistic infections in patients w ith hum an
inmmunodeficiency virus infection. N. Engl. J. Med.,
2000, 342:146.
Krick, J. A. y Remington, J. S.: Toxoplasmosis in the adult.
An overview. New Eng. J. Med., 1978, 288:550.
Lamoril, J., Molina, J.M., de Gouvello, A., Garin, Y.J.,
Deybach, J.C., Modai, J., Derouin. F. Detection by PCR
o f Toxoplasma gondii in blood in the diagnosis o f
cerebral toxoplasmosis in patients with AIDS. J. Clin.
Pathol., 1996, 49:89-92.
LePort, C. Raffi, F., Matherson, S., Katlama, C., Regnier,
B., Saimint, A. G., Marche, C , Vedrenne, C. y Vilde, J.
L.: Treatment o f central nervous system toxoplasmosis
with pyrimethamine/sulfadiazine combination in 35
patients with acquired immune deficiency syndrome.
Effcacy o f long term continuous therapy. Am. J. Med.,
1988, 84:94.
McLeod, R., Mack, D. y Brown, C.: Toxoplasma gondii new
advances in cellular and m olecular biology. Exp.
Parasiol., 1991, 72:109.
Morales-Castillo, M. y Cedillo-Rivera, R.: Dificultades en
el diagnstico y tratamiento de la toxoplasmosis. Bol.
Med. Hosp. I n f Mx., 1982, 39:361.
O'Connor, G. R.: Manifestations and management of ocular
toxoplasmosis. Bull. N. Y. Acad. Med., 1974, 50:60.
Ostergaard, L., Nielsen, A.K., Black, F.T. DNAamplification
on cerebrospinal fluid for diagnosis o f cerebrospinal
toxoplasmosis among HlV-positive patients with signs
or symptoms o f neurological disease. Scand. J. Infec.
Dis., 1993, 25:227.
Rem ington, J. S. y Desm onts, G.: Toxoplasm osis. En:
Rem ington, J. S. y K lein, J.O. (Eds.): Infections
D ise a se s o f he F eus a n d N ew b o rn -In fa n t.
W.B.Saunders Co., Filadelfa, 1976, p. 191.
R em ington, J.S., T hulliez, P., M ontoya, J.G.: R ecent
developments for diagnosis o f toxoplasmosis. J. Clin.
Microbiol., 2004, 42:941-5.
Resano, P. F., Zuiga, T. V., Pascoe,.L. D., Gonzlez, T. L. y
Gutirrez, T. G.: Seroepidemiologa de la toxoplasmosis
en la Repblica Mexicana. Comunicacin personal.
Epidemiologa. Mxico, D.F. 1989.
 TOXOPLASMOSIS
R o ch , U. E. y V arela, G.: D iv e rso s a sp e c to s de la
in v e stig a c i n so b re to x o p la sm o sis en M xico.
Resultados obtenidos en 29,883 reacciones de Sabin y
Feldman efectuadas de 1953 a 1965. Rev. Invest. Salud
Pb. (Mx.), 1966, 26:31.
Roch, U. E.: Compendio de Toxoplasmosis. la. ed. Mxico,
Editorial Patria, 1971.
R uskin, J. y R em ington, J. S.: T oxoplasm osis in the
compromised host. Ann. Int. Med., 1976, 84:193.
Shuneman de Aluja, A.: Toxoplasma gondii en el gato
domstico del Distrito Federal. M ed (Mx.), 1977,
113:455.
Sibley, L.D., Mordue, D.G., Su C., Robben, RM., Howe,
D.K.: Genetic approaches to studying virulence and
pathogenesis in Toxoplasma gondii. Philos. Trans. R.
Soc. Lond. B. Biol. Sci., 2002, 357:81-8.
Stagno, S. y Thiermann, E.: A cquisition o f toxoplasma
infection by children in a developing country. Bull.
WHO, 1973, 627.
Suzn, G., Ceballos, G.: The role o f feral mammals on wildlife
infectious disease prevalence in two nature reserves
within Mxico City limits. J. Zoo Wildl. Med., 2005,
36:479-84.
Suzuki, Y., Thulliez, R, Remington, J.S. Use o f acute-stage-
s p e c ific an tig e n s o f T o x o p lasm a g o n d ii for
743
se ro d ia g n o sis o f acute to x o p la sm o sis. J. Clin.
Microbiol., 1990, 28: 1734.
S Y R O C O T (S y ste m a tic R eview on C o n g e n ital
Toxoplasmosis) study group, Thibaut R, Leproust S,
Chne G, Gilbert R. Effectiveness of prenatal treatment
for congenital toxoplasm osis: a m eta-analysis o f
individual patients data. Lancet, 2007, 369:115-22.
Torre, D., Casari, S., Speranza, F., Donisi, A., Gregis, G.,
Poggio, A., Ranieri, S., Orani, A., Angarano, G., Chiodo,
F., F io ri, G., C aro si, G.: R and o m ized trial o f
trimethoprim-sulfamethoxazole versus pyrimethamine-
sulfadiazine for therapy o f toxoplasmic encephalitis in
patients with AIDS. Italian Collaborative Study Group.
Antimicrob. Agents Chemother., 1998,42:1346-9.
Velasco-Castrejn, O., Salvatierra-Izaba, B., Valdespino,
J.L., Sedano-Lara, A.M., Galindo-Virgen, S., Magos,
C., L lauss, A., Tapia-Conyer, R., G utirrez, G.,
Seplveda, J. Seroepidemiologa de la toxoplasmosis
en Mxico. Salud Pblica Mex., 1992, 34:222.
Villegas-Gonzlez, J., Portilla-Aguilar, J. y Fastag de Shor,
A.: Aspectos anatomoclnicos de la toxoplasmosis. A
propsito de 52 casos. Gac. M d (Mx.), 1977, 113:461.
Wilson, C. B., Desmonts, G., Couvreur, J. y Remington, J. S.:
Lymphocite transformation in the diagnosis o f congenital
toxoplasma infection. N. Engl. J. Med., 1980, 301:785.

TRYPANOSOMOSIS AMERICANA
(ENFERMEDAD DE CHAGAS)
ETIOLOGA
Los miembros del gnero Tiypanosoma pasan parte de su
ciclo vital en vertebrados y otra parte en invertebrados. Las
tres especies patgenas para el hombre son: T. gam biem e y
T. rhodesiense en A frica y T. cruzi en A m rica. Los
tripanosomas son protozoarios fusiformes, pequeos, muy
mviles, aplanados lateralmente, y que se desplazan con
movimientos ondulatorios en espiral por medio del flagelo
y la membrana ondulante. Se reproducen por fisin binaria.
La trypanosomosis americana es una zoonosis causada por
Trypanosoma cruzi que es transmitida al hombre y a otros
m am feros por artrpodos hem atfagos de los gneros
Triatoma, Rhodnius y Panstrongylus (figura 71-1). La
enfermedad fue descrita por Carlos Chagas a principios del
siglo XX y se caracteriza por una fase aguda con signos
lo cales y sist m ic o s y una fase c r n ic a que afecta
principalmente corazn, esfago y colon.
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad de Chagas o trypanosomosis americana es
una enfermedad exclusiva de la regin de las Amricas.
Aunque existen vectores y reservorios selvticos infectados,
incluso en el sur de los EE.UU., la infeccin en el hombre se
distribuye desde Mxico hasta la Argentina. La mayor parte
de los casos se observan en zonas rurales y suburbanas, en
las cuales se mantiene la endemia debido a las precarias
condiciones socioeconmicas de la poblacin que no les
permite tener viviendas dignas y facilita el contacto con el
Captulo 71
vector y a la m ism a naturaleza dom stica del vector
(triatmino). La invasin del humano a las zonas selvticas
ha cambiado el ciclo de transm isin, de ser puramente
selvtico a un ciclo peridomstico. La segunda causa de
transm isin es la transfusin sangunea, aunque es un
fenmeno que se observa ocasionalmente. La trypanosomosis
congnita ocurre en los pases con alta endemicidad.
Aunque la mayora de los datos disponibles proceden de
encuestas seroepidem iolgicas realizadas en ncleos
limitados de poblacin, para 1991 la OMS estimaba que
existan entre 16 y 18 millones de individuos infectados y
que 100 millones estaban expuestos al riesgo de adquirir la
infeccin en todo el continente americano y 2-3 millones
con infeccin crnica. Causaba 45,000 muertes al ao. Sin
embargo, gracias al los programas multinacionales y el
establecimiento de la Red Global de la OMS para el control
de la Enfermedad de Chagas, la prevalencia de sta ha
d ism in u id o n o tab lem en te en las ltim as dcadas y
actualmente se estima que ha bajado a 8 millones el nmero
actual de personas infectadas por T. cruzi.
Los pases ms afectados son: Argentina, Brasil, Chile,
Uruguay, Venezuela, Colombia, Bolivia y Ecuador, en los
que el rea endmica sobrepasa 40% de su territorio.
En Mxico, se considera como rea endmica probable el
territorio que se encuentra a menos de 1,800 m sobre el nivel
del mar, ya que dentro de esa altura es donde se han
encontrado triatminos infectados por el parsito.
Por lo general se piensa que la enfermedad de Chagas es
poco comn en Mxico, debido a los pocos casos que se
746 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

Complexo T. protracta

R. prolixus

T. dimidiata y T. barberi

T. infestans

T. srdida

T. brasiliensis

P. megistus

T. infestans y R megistus

FIGURA 71-1. Distribucin geogrfica de las especies ms importantes de triatnimos en la transmisin de

Trypanosoma cru. Fuente: Nogueira, N. Rodrguez, J.: American trypanosomiasis (Chagas Disease). En Warren,
K. Mahmoud, A.: Tropical and geographical medicine. Me Graw Hill Book Co., New York, pp. 253, 19.
 TRYPANOSOMOSIS AMERICANA (ENFERMEDAD DE CHAGAS) 747

han documentado parasitolgicamente hasta el momento y R epblica M exicana y se encontr un porcentaje de

que no llegan a 200; sin embargo, es probable que, al igual
que con otras enfermedades, tenga lugar un subregistro por
falta de diagnstico adecuado. Se sabe que los triatminos
infectados con T. cruzi se han encontrado en dos terceras
partes de la extensin del pas y tomando en consideracin
este hecho, no hay una explicacin adecuada de la aparente
rareza de esta enferm ed ad . En m uchas ocasiones el
diagnstico se ha efectuado por medio de la Campaa
Nacional para Erradicacin del Paludismo.
Los casos de enfermedad de Chagas que se han notificado
corresponden a los Estados de Oaxaca, Chiapas, Jalisco,
Michoacn, Guerrero, Zacatecas, Yucatn, Veracruz, Estado
de Mxico, Sonora y San Luis Potos. En todo el pas slo
se reportaron 55 casos en 1996, 22 en 1997 y 20 en 1998
(Direccin General de Epidemiologa). Sin embargo, de
acuerdo a diversos estudios seroepidemiolgicos se han
reportado en la literatura 16,979 casos de infeccin por T.
cruzi. En los estudios en bancos de sangre se ha encontrado
un promedio de 2.03% de prevalencia entre los donadores.
En algunos estudios serolgicos, em pleando diferentes
tcnicas, en los Estados de Chiapas, Guerrero, Jalisco,
M orelos, Nayarit, Oaxaca y Quertaro, se encontr una
prevalencia mayor del 10%> semejante a lo informado en
otros pases de Amrica Latina que tienen una incidencia
mucho ms alta de la enfermedad.
En la encuesta seroepidemiolgica nacional de 1987, se
analizaron ms de 60,000 sueros representativos de la
positividad de 1.6% de individuos con anticuerpos anti
T.cruzi, empleando la tcnica de hemaglutinacin indirecta
a dilucin 1:8, lo que representa ms de 150,000 personas
que han sido infectadas por este parsito. Los estados ms
afectados fueron Chiapas, Oaxaca, Hidalgo, Veracruz, Baja
C a lifo rn ia y San L uis P o to s, to d o s e llo s con una
seroprevalencia mayor de 2.5% (figura 71-2). Por otro lado,
los estados con ms casos agudos, de enfermedad de Chagas,
informados de 1992 a 1996 son Oaxaca, Jalisco y San Luis
Potos y del periodo de 1997 a 2002 los estados ms
afectados fueron Morelos, Veracruz, Nayarit y Tlaxcala
(figura 71-3).
Los transm isores m s im portantes en la R epblica
Mexicana son: Triatoma barberiy Triatoma dimidiata. Pero
un estudio reciente de distribucin de triatomas domsticos
en el estado de Oaxaca demostr una gran variedad de
triatomas y por estimacin de los ndices de infestacin por
casa el 50%> de la poblacin del estado (1,874,320 habitantes)
podra estar en riesgo de transmisin por el vector. En el sur
de Per y el cono sur el vector ms importante es Triatoma
infestans, en Colombia, Salvador, Guatemala, Honduras,
Nicaragua y Venezuela es el Rhodniusprolixus, y el Rhodnius
pallescens en Panam.
CICLO DE VIDA
En los triatminos, T.cruzi se desarrolla extracelularmente
en dos formas diferentes. Los epimastigotes, que tienen

FIGURA 71-2. Distribucin geogrfica de la seroprevalencia de anticuerpos anti- T. cruzi en Mxico segn una
encuesta seroepidemiolgica nacional en 1987 por la tcnica de hemaglutinacin indirecta a dilucin >1:8.
748 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
FIGURA 71-3. Casos acumulados de trypanosomosis americana, Mxico, 1992-1996 y 1997-2002.
forma de huso y un flagelo pequeo, se multiplican en el
intestino anterior del artrpodo y luego se diferencian en
tripomastigotes metcicclicos en el intestino posterior y
representan la form a infectante para los m am feros,
incluyendo el hombre. En los mamferos, los tripanosomas
existen en dos formas: los tripomastigotes, que representan
el e stad io sa n g u n e o , son fla g e la d o s d e lg a d o s de
aproximadamente 20 mm de largo. En los frotis teidos tiene
forma de U o de S, con un flagelo libre en uno de los
extremos, su citoplasma es granuloso, su ncleo es central y
tienen un gran cinetoplasto. El amastigote es la forma que
se encuentra intracelularm ente en los m am feros, y se
caracteriza por ser de forma redondeada, de 3 a 6 mm de
dimetro y sin flagelo evidente.
En general, el ciclo de vida se inicia cuando el artrpodo
p ica a un m am fero in fe c ta d o y ch u p a san g re con
tripomastigotes, los que pasan al intestino, se multiplican
por fisin binaria y dan lugar a los epimastigotes y finalmente,
ya en el intestino posterior, a los tripomastigotes metacclicos.
Cuando el triatoma infectado se posa sobre un individuo
habitualmente dormido, lo pica y en ocasiones defeca sobre
la piel, deposita con el excrem ento m iles de form as
infectantes del parsito, que pueden penetrar las mucosas o
bien entran en la circulacin a travs del orificio de la
p icad u ra . U na vez en el to rre n te c irc u la to rio , los
tripomastigotes son fagocitados por los macrfagos, en los
que se m ultiplican activam ente adoptando la forma de
amastigote. Tarde o temprano la clula husped es destruida
y los parsitos liberados pasan a la circulacin, adoptan
nuevamente la forma de tripomastigote e invaden diversos
tejidos. El ciclo se cierra cuando un triatmino pica al
paciente infectado y chupa sangre con tripomastigotes.
PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLNICAS
Los tripomastigotes metacclicos provocan una reaccin
inflamatoria local en el sitio de entrada, y en poco tiempo
son fagocitados por los macrfagos en los cuales empiezan
a multiplicarse, ya que son capaces de escapar de la vacuola
fagoctica. Llegan al citoplasm a en donde no existen
mecanismos de lisis, adquieren la forma de amastigotes y al
cabo de varias divisiones forman lo que se conoce como un
pseudoquiste, el que despus de varios das se rompe y se
produce una parasitemia generalizada. Los amastigotes se
transforman con rapidez en tripomastigotes en el torrente
circulatorio y pueden invadir cualquier tejido; sin embargo,
tienen predileccin por las clulas musculares y nerviosas.
Este fenmeno se puede repetir varias veces. La ruptura de
los pseudoquistes se acompaa de una reaccin inflamatoria
aguda local, con degeneracin y necrosis del tejido y clulas
nerviosas vecinas, especialmente clulas ganglionares. De
esta forma la inflamacin es el fenmeno patolgico ms
importante en la fase aguda de la enfermedad de Chagas y
se piensa que es provocado por la liberacin de molculas
con efecto de toxinas al m om ento de la ru p tu ra del
pseudoquiste. Se han detectado autoanticuerpos contra
clulas miocrdicas en los pacientes con miocardiopata; sin
em bargo, aun no se ha establecido con precisin la
im portancia que pueda tener la autoinm unidad en la
patognesis de la enfennedad. Se ha descrito tambin que la
 TRYPANOSOMOSIS AMERICANA (ENFERMEDAD DE CHAGAS)
transialidasa del Trypanosomz. sinergiza el efecto de la
citocina conocida como factor neurotrpico ciliar o factor
inhibidor de leucemia y que esto puede prevenir la apoptosis
neuroral y le favorezca la sobrevida intracelular al parsito
y por lo tanto la infeccin crnica. Los monocitos seran los
encargados de erradicar al parsito y en ocasiones no pueden
y esto tambin favorecera la infeccin crnica. La patogenia
de la fase crnica parece estar asociada a un fenmeno de
autoinmunidad aunque no se descarta que el dao pueda estar
relacionado con la persistencia de los parsitos. Otras
molculas importantes en la patogenia de la enfermedad son
la cruzipana (una cisten-proteasa), glicoprotenas asociadas
a adhesin del parsito a la clula husped, LPS, xido ntrico encontrar alteraciones electrocardiogrficas como extrasstoles
y factor de necrosis tum oral entre otras. Con tcnicas
m odernas de b io lo g a m o lecu lar com o R A PD -PC R ,
actualmente se acepta que existen dos linajes genticos de
T. cruzi, el I y el II. El linaje II predomina en pases de
Sudamrica como Brasil, Argentina y Chile y en Mxico
predomina el linaje I. Se ha propuesto que ambos linajes
tienen diferentes propiedades biolgicas y de virulencia y
esto pudiera explicar las diferencias en la presentacin clnica
en diferentes pases, aunque se ha visto que entre los mismos
linajes hay heterogeneidad en su comportamiento biolgico
en modelos experimentales.
La enfennedad de Chagas se caracteriza por una fase aguda
una fase indeterminada y una crnica. La fa se aguda se inicia
en el momento de la inoculacin del parsito y la reaccin
inflamatoria local puede dar lugar a lo que se conoce como
chagoma de inoculacin, que se caracteriza por un pequeo
nodulo rojizo y que se puede acompaar de crecimientos
ganglionares vecinos. En algunos casos, los tripanosomas
penetran a travs de la conjuntiva, provocando edema
conju n tiv al, p alpebral e in flam acin de los ganglios
periauriculares, lo que se conoce como signo de Romana.
Sin embargo, en la mayora de los casos las manifestaciones
clnicas en esta fase pasan inadvertidas, dando como
resultado que muchos de los pacientes en etapa crnica no
tengan antecedente de haber padecido la fase aguda de la
enfermedad. En esta fase pueden ser invadidas las clulas
musculares y ganglionares cardiacas. Los signos de la fase
aguda incluyen fiebre cotidiana, adenopatas cervicales,
axilares e inguinales; hepatosplenom egalia, exantem a,
anemia, astenia, adinamia, dolor seo y muscular y diversos
grados de insuficiencia cardiaca debida a miocarditis, que
puede provocar la muerte. Una complicacin grave de esta
etapa es la m eningoencefalitis y m iocarditis aguda. En
general la fase aguda es ms frecuente en nios.
La fase indetenninada o latente inicia de 8 a 10 semanas
despus de la infeccin puede cursar asintomtica durante
muchos aos (de 10 a 30 aos) y en ocasiones slo es posible
diagnosticarla por mtodos inmunolgicos. Es ms frecuente
en jvenes.
La fase crnica sintomtica se observa ms en adultos, y
es el resultado de las alteraciones a nivel de nervios centrales
y perifricos, que pueden durar muchos aos e incluso
dcadas. En algunas ocasiones sobreviene la muerte del
749
paciente en forma repentina por insuficiencia cardiaca, que
puede deberse a la destruccin de las clulas nerviosas
ganglionares del corazn. Tambin a veces son destruidas
las clulas nerviosas ganglionares del esfago y del colon,
lo que da origen a megaesfago y megaco/on.
La cardiomiopata es la manifestacin ms grave y ms
frecuente de la enfennedad de Chagas. Se observa ms entre
el segundo y cuarto decenios de la vida. Las manifestaciones
clnicas por lo general aparecen de cinco a 15 aos despus
de la infeccin y se caracterizan por datos de insuficiencia
cardiaca, insuficiencia coronaria, alteraciones endocrdicas
que pueden provocar fenmenos tromboemblicos. Se pueden
ventriculares, diversos grados de bloqueo AV o alteraciones
de la onda T secundarias a isquemia.La complicacin ms
frecuente de la miocardiopata chagsica es la tromboembolia
pulmonar que es causa frecuente de muerte. Tambin puede
ocurrir embolismo en rin, cerebro y bazo.
Las manifestaciones digestivas aparecen como resultado
de la denegacin por la destruccin del plexo mioentrico,
lo que provoca alteraciones a nivel de esfago, como
a c a la sia , c a rd io sp a sm o , a p e rista lsis y p o r ltim o
agrandamiento del esfago. Casi siempre estas alteraciones
preceden a la m iocardiopata. Las com plicaciones ms
frecuentes del megaesfago son la esofagitis, que puede
provocar hemorragia, fbrosis y finalmente estenosis y, por
otro lado, es frecuente el cncer de esfago en pacientes con
este problema.
Las manifestaciones clnicas ms comunes del megacolon
son: estreimiento, meteorismo y dolor abdominal. Se pueden
formar fecalomas que condicionan obstruccin intestinal.
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en criterios clnicos, epidemiolgicos
y de laboratorio. Se dispone de algunas pruebas para apoyar
el diagnstico de enfennedad de Chagas cuando se sospecha
clnicamente. Durante la fase aguda puede comprobarse la
presencia del parsito en sangre, lquido cefalorraqudeo o
en tejidos por tincin de G iemsa o m ontaje en fresco.
Tambin puede intentarse el cultivo, empleando diferentes
medios o la inoculacin en animales de laboratorio.
El xenodiagnstico casi siempre es positivo en la fase
aguda. Esta prueba consiste en permitir que un triatmino
no infectado succione sangre del paciente; en caso de existir
parasitemia el artrpodo se infectar y en algunas semanas
se harn evidentes los tripomastigotes metacclicos en sus
heces.
En la fase crnica, cuando la parasitemia tiene niveles bajos
son de mucha utilidad los estudios serolgicos para detectar
anticuerpos especficos como hemaglutinacin indirecta,
inmunofluorescencia indirecta y ELISA. Recientemente la
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) ha demostrado
su utilidad para detectar material gentico circulante del
parsito. En esta fase tambin es til el xenodiagnstico. El
cultivo suele ser negativo.
750 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
TRATAMIENTO
La droga indicada para el tratamiento especfico en la fase aguda
es el nifurtimox en dosis de 8 a 10 mg/kg/da durante 30 a 120
das. Tambin es eficaz el benzonidazol a dosis de 5 a 7 mg/kg/
da. Ambos frmacos provocan efectos secundarios como
intolerancia gstrica, neuritis perifrica, dermatosis y leucopenia,
entre otros. Estos quimioterpicos suprimen la parasitemia y
pueden ser curativos en la fase aguda de la enfermedad. En
general los medicamentos mencionados no tienen accin sobre
las formas intracelulares del parsito, sin embargo sobre todos
en nios hay evidencia de que el tratamiento antiparasitario
tambin puede ser til en la fase crnica de la enfermedad.
El tratamiento de la miocardiopata se basa en el control
de la insuficiencia cardiaca y en la prevencin de los
fenmenos tromboemblicos. Para el m egaesfago y el
m egacolon se prescriben dietas blandas, anticidos y
an tiesp asm d ico s. En algunos casos es n ecesario el
tratamiento quirrgico.
PREVENCIN
En general se enfoca hacia el control de los vectores y el
mejoramiento de las condiciones de las viviendas en las zonas
donde es endmica la enfennedad. La seleccin de mtodos de
control depende de la estrategia adoptada, de la situacin
epidemiolgica local y de los recursos disponibles. El uso del
control qumico del vector ha sido el mtodo ms recomendado
por su aplicabilidad y relacin costo-beneficio, especialmente
en zonas de elevado riesgo de transmisin, para lograr una
dism inucin rpida de la densidad de los vectores
intradomiciliarios. Es importante tambin la educacin de la
poblacin para lograr a travs de la participacin comunitaria,
efectos pennanentes de las intervenciones de control. Los
contactos caseros deben ser analizados serolgicamente ya que
estn en las mismas condiciones ambientales para exposicin
al vector. En las reas endmicas se debera realizar serologa a
los donadores de sangre y si esto no se puede por el costo, la
bolsa de sangre donada debe ser tratada con violeta de genciana
a una dilucin 1:4000. Como resultado de las iniciativas
multinacionales impulsadas por la OMS, se ha logrado reducir
en reas endmicas como Brasil, hasta el 70% la incidencia de
la infeccin por T. cruzi, sobre todo en jvenes. La produccin
de vacunas an esta en fase experimental. En Mxico se est
trabajando con vacunas de ADN con resultados prometedores.
BIBLIOGRAFA
B osseno, M .F., B arnab, C. et al: P red o m in ance o f
Trypanosoma cruzi Lineage I in M xico. J. Clin.
Microbiol., 2002, 40:627-632.
Chuenkova, M.V., Pereira, M.A.: A trypanosomal protein
synergizes with the cytokines ciliary neurotrophic factor
and leukemia factor to prevent apoptosis o f neuronal
cells, Mol. Biol. Cell, 2000;11:1487-1498.
Correa-Oliveira, R., Gomes, J., Lemos, E.M., et al: The role
o f the immune response on the development o f severe
clinical fomis o f human Chagas disease. Mem. Inst.
Oswaldo Cruz. 1999, 94 Suppl 1:253-5.
Cruz-Reyes A, Pickering-Lpez, J.M. Chagas disease in
Mxico: an analysis o f geographical distribution during
the past 76 years - A Review Mem Inst Oswaldo Cruz,
2006, 10PM5-5A.
Direccin General de Epidemiologa: Anuarios. 1996,1997,
1998. SSA, Mxico.
Dumonteil, E.: DNA Vaccines against Protozoan Parasites:
Advances and Challenges. J. Biomed. Biotechnol.,
2007:90520.
Enfennedad transmitida por vectores. En: La Salud en las
Amricas. OPS, 1998.
Espinoza, B., J. M. Vera-Cruz, H. Gonzlez, E. Ortega, and
Hernndez, R.: Genotype and virulence correlation
within Mexican stocks of Trypanosoma cruzi isolated
from patients. Acta Trop., 1998, 15:63-72.
Goodwin, L.: The chemotherapy of trypanosomiasis. En: Hunter,
S. (Ed.): The biochemistry and physiology o f protozoa.
Vol. 3. New York, Academic Press, 1987, pp. 495:524.
Martn-Rabadn P., Bouza E. Blood and Tisuue Protozoa.
En Infectious D iseases editado por Am strong D y
Chohen J. Mosby, Filadelfia EUA., 1999, volumen 2,
seccin 8 captulo 34. pp 34.1-34.14.
Nogueira, N., Rodrguez, J.: American trypanosomiasis
(Chagas Disease). En: W arren, K. M alunoud, A.:
Tropical and geographical medicine. Me Graw Hill Ed.
New York, pp. 253, 1984.
Organizacin Panamericana de la Salud: Las condiciones
de salud en las Amricas. OPS Washington, D. C. 1985.
Perez-Fuentes, R., Lopez-Colombo, A. et al: Conelation of
the serum concentrations o f tumour necrosis factor and
nitric oxide with disease severity in chronic Chagas
disease (American trypanosomiasis). Ann. Trop. Med.
Parasitol., 2007;101:123-32.
Ramsey, J.M ., Ordoez, R , Cruz, A., et al.: Med. Vet.
Entomol., 2000;14:19-30.
R ibeiro-dos, Santos, G., N ishiya, A .S., Sabino, E.C.,
Chamone, D.F., Saez-Alq: An improved, PCR bases
Strategy for the detection o f Trypanosome cruzi in
human blood samples. Ann. Trop. Med. P arasitol,
1999, 93:689-694.
Salazar-Schettino, P., Baera, M., Bucio M.: Transmisin
de Trypanosoma cruzi por transfusin sangunea, primer
caso humano en Mxico. Rev. Mex. Patol. Clin., 1989,
36:57.
Salazar-Schettino, P., De Haro, 1., Uribarren, T.: Chagas
disease in Mxico. Parasitology Today, 1988, 4:348.
Sosa-Estani, S., Segura, E.L.: Etiological treatm ent in
patients infected by Trypanosoma cruzi: experiences
in Argentina. Curr. Opin. Infect. Dis.: 2006, 19:583-7.
T arleton, R .L ., Z hang, L.. C hagas d isease etiology:
autoimmunity or parasite persistence? Parasitol Today.
1999,15:94-9.
Tay, J., Salazar, P., Bucio, M., Zrate, R.: La enfermedad de
Chagas en la Repblica Mexicana. Salud Pb. Mx.,
1980, 22:409.

La trichinellosis es una enfermedad zoontica causada por
el nemtodo Trichinella spiralis que se desarrolla en animales
carnvoros -incluidos roedores y seres humanos- al ingerir
carne cruda o mal cocida, T. spiralis difiere de otros gusanos
cilindricos en que las hembras son ovovivparas. Los machos
miden de 1.4 a 1.6 mm de largo y son ms delgados en el
extremo anterior que en el posterior. El esfago est rodeado
por clulas denominados esticocitos, las que tienen una gran
actividad secretora. Las hembras tienen cerca del doble de
tamao que los machos y tienen tambin afilado el extremo
anterior. El tero es simple y en las hembras grvidas, este
rgano est lleno de huevecillos en desarrollo en su porcin
anterior, en tanto que la porcin posterior contiene las larvas
maduras plenamente desarrolladas.
EPIDEMIOLOGA
La d istrib u ci n de la infeccin en el ser hum ano es
cosmopolita, desde la regin rtica hasta los trpicos. La
infeccin se presenta como resultado de la ingestin de carne
cruda o insuficientemente cocida que contiene larvas de T.
spiralis. En algunas regiones se presenta como pequeos
brotes, despus de la ingestin de carne infectada de animales
de caza, como ha ocurrido en EE.UU. y en frica. En la
regin del rtico han habido epidemias por ingerir carne de
oso infectada. En estos casos la fuente de transmisin para
el hombre la representan los animales salvajes y se considera
a este fenmeno como un ciclo de vida silvestre. Sin embargo,
desde el punto de vista mdico es ms importante el ciclo de
vida domstico en donde la trichinellosis es primariamente
Captulo 72
TRICHINELLOSIS
una enfermedad de seres humanos y de cerdos, si bien la
rata gris juega un papel importante en la transmisin de la
enfermedad al alimentarse con los cadveres de otras ratas.
Los cerdos que se alimentan en este tipo de ambiente tambin
pueden infectarse.
Recientemente se ha demostrado que los caballos, a pesar
de que no son carnvoros tambin pueden tener trichinellosis
y son potencial fuente de infeccin para el hombre en lugares
donde su carne se emplea para consumo humano. Se han
presentado varias epidemias de trichinellosis por ingestin
de carne de caballo contaminada en algunos pases de Europa
y que afectaron a miles de personas.
En Mxico, la trichinellosis puede ser ms frecuente de lo
que se piensa si se toma en cuenta que los estudios en un
total de 2,200 autopsias efectuados por diversos autores de
1939 a 1974 mostraron una frecuencia de trichinellosis del
4.2 al 12.5 %. Por otro lado, de 1978 a 1995 se han informado
oficialmente 25 epidemias que afectaron a un total de 635
individuos. En la mayor parte de los casos, el origen de la
infeccin fue carne de puerco en diferentes preparaciones,
especialmente chorizo. Zacatecas es uno de los estados que
tiene una mayor frecuencia de la enfermedad ya que en el
periodo de 1978 a 1988 se informaron 166 casos, de los
cuales 7 pacientes fallecieron. Otros estados con mayor
nmero de casos o epidemias informados oficialmente son
Chihuahua, Jalisco y Estado de Mxico.
A diferencia de otras enfermedades infecciosas, no existen
datos de encuestas seroepidemiolgicas nacionales y slo
se tiene datos de estudios en regiones localizadas como el
752 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Distrito Federal en donde por medio de la reaccin cutnea
de Bachman, en 1,000 individuos se encontr una prevalencia
de 2.4% y en dos encuestas serolgicas efectuadas en Chiapas
y en San Luis Potos se encontraron prevalencias del 1 al
3%> de individuos con anticuerpos contra T. spiralis.
Como en otras enfermedades parasitarias, es probable que
la mayor parte de los casos no se diagnostiquen, ya que las
manifestaciones clnicas pueden confundirse con ms de 50
enfermedades y en los casos en que la dosis infectante es
pequea, la infeccin puede pasar inadvertida.
CICLO BIOLGICO
Las caractersticas biolgicas de T. spiralis son poco comunes,
ya que un solo individuo sirve tanto de husped definitivo
como de husped intermediario, y las larvas recin nacidas y
los adultos se localizan en diferentes regiones del cuerpo.
El ciclo se inicia cuando se ingiere carne infectada con
larvas musculares enquistadas, las que una vez liberadas del
tejido muscular por accin del jugo gstrico, invaden la
mucosa intestinal, mudan por lo menos una vez e inician el
proceso de diferenciacin sexual que se completa en un
trmino aproximado de 24 horas. La copulacin se lleva a
cabo a las 48 horas en la mucosa duodenal y por lo general
el macho muere poco despus. La hembra anida en la mucosa
y submucosa y entra en los conductos linfticos llegando a
los nodulos linfoides mesentricos. Durante y despus de
esta migracin nacen cerca de 1,500 larvas en un periodo de
tres a cinco semanas. Generalmente la hembra muere o es
expulsada mediante mecanismos inmunitarios.
FIGURA 72-1. Ciclo de vida de T. spiralis en la triquinosis de origen domstico.
La mayora de las larvas atraviesan la mucosa intestinal y
son llevadas por el sistema heptico portal a travs del hgado,
luego a corazn, pulmones y llegan al sistema arterial para
distribuirse por todo el cuerpo; se alojan principalmente en
los msculos esquelticos, sobre todo aquellos que son pobres
en glucgeno, pero con gran actividad, como diafragma,
intercostales, cuadrceps, lengua, maceteros, orbiculares y
otros. Esto suele ocurrir a partir del sptimo da.
Hacia la tercera semana, las larvas despus de varias mudas
alcanzan el cuarto estadio de desarrollo, etapa en que son
infectantes y repetirn el ciclo si son ingeridas por otro
husped. Cuando las larvas alcanzan el msculo esqueltico
penetran una clula muscular y empiezan a crecer, adquieren
forma de espiral y comienzan a ser rodeadas por leucocitos.
La larva absorbe sus nutrimentos de la clula muscular
que lo contiene e incrementa su longitud hasta cerca de 1
mm hacia las ocho semanas. La pared del quiste (desde el
punto de vista histopatolgico no es un verdadero quiste) se
va engrosando gradualmente. La clula muscular nodriza
degenera como resultado de los movimientos de la larva,
por la prdida de nutrimentos y por los efectos txicos de
los desechos metablicos del parsito. Despus de seis a 18
meses, la reaccin del husped comienza a calcificar la pared
del quiste y finalmente a los gusanos.
PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas de la trichinellosis dependen
de la etapa en que se encuentre el ciclo biolgico. Por fines
prcticos se han considerado tres periodos:
 TRICHINELLOSIS
1) Periodo intestinal. Los primeros sntomas aparecen un
lapso de 12 a 48 horas despus de haberse ingerido la
carne infectada y consisten sobre todo en manifestaciones
gastrointestinales como dolor abdom inal nusea, vmito,
d iarrea, que g en e ra lm e n te se d ia g n o stic an com o
gastroenteritis o intoxicacin alimentaria.
2) Periodo de migracin de las larvas y penetracin a clulas
musculares. Habitualmente ocurre de una a ocho semanas
despus de la infeccin. Durante la migracin las larvas
daan los vasos sanguneos, lo que provoca edema que
es ms evidente en cara y prpados. Las larvas migratorias
pueden causar tambin neumona, encefalitis, nefritis,
peritonitis, etc. Puede ocurrir la muerte en esta fase por
miocarditis, aunque las larvas en general no penetran las
clulas miocrdicas. Es caracterstico de esta etapa el
dolor muscular, que puede ser incapacitante. El edema
periorbitario, referido como signo clsico en muchos
textos, en la prctica no se observa con mucha frecuencia
3) Periodo de estado o de convalecencia. Suele durar algunos
meses e incluso aos. En esta fase las larvas se han
establecido en las fibras musculares y se ha efectuado el
enquistamiento. Los sntomas generales han desaparecido
o disminuido considerablemente y slo persiste dolor
muscular que se hace evidente con el ejercicio.
DIAGNSTICO
Se debe sospechar trichinellosis en todo paciente con fiebre,
dolor muscular intenso y eosinofilia, que puede ser hasta de
70%. Esta ltima puede estar ausente en las fomas graves de
la enfermedad.
Es importante el antecedente de ingestin de chorizo o
algn otro derivado de cerdo. Es frecuente que existan otros
miem bros de la fam ilia o de la localidad con sntomas
similares.
El diagnstico de certeza se efecta mediante biopsia
muscular, que se deber tomar de los sitios ms dolorosos.
Generalmente se efectan cortes histopatolgicos y se hacen
las tinciones usuales para su estudio. El triquinoscopio y la
tcnica de digestin artificial se emplean ms bien para el
diagnstico de la trichinellosis porcina. Se emplea poco en
la prctica mdica.
Las pruebas serolgicas son de mucha utilidad y aunque
tradicionalmente se han empleado la floculacin en bentonita,
la hemaglutinacin, la inmunodifusin y la inmunofluorescencia
indirecta, entre otras, en la actualidad se prefiere el ensayo
inmunoenzimtico (ELISA) que ha mostrado buena sensibilidad
y especificidad.
La inmunoelectrotransferencia (Western blot) es an ms
especfica y se puede emplear en casos especiales.
La prueba cutnea de Bachman empieza a ser positiva en
un trmino de dos a tres semanas y puede ser de utilidad.
TRATAMIENTO
Se recomienda piperazina en dosis de 50 mg/kg/da durante
cinco das en la fase intestinal. Sin embargo, en esta etapa el
753
diagnstico de trichinellosis se efecta en muy raras
ocasiones ya que los sntomas semejan cualquiera otra
infeccin intestinal.
En la fase de migracin larvaria y penetracin muscular
el tratamiento sintomtico se basa en aspirina, y en los casos
graves se pueden emplear esteroides, especialmente cuando
hay encefalitis o miocarditis. Como tratamiento especfico
se recomienda mebendazol en dosis de 200-400 mg cada
8 horas por tres das y luego 400-500 mg cada 8 horas durante
10 das ms. La dosis para los nios es de 5 a 10 mg/kg/da
en dos tomas durante cinco das. Este medicamento es eficaz,
tanto en la fase intestinal como en la de penetracin muscular.
El albendazol tam bin es til, ya que al igual que el
mebendazol, se ha demostrado en estudios experimentales
en ratones, que am bos pueden m atar a las larvas ya
enquistadas en el msculo. Algunos autores prefieren al
albendazol por su mejor absorcin
PREVENCIN
La medida profilctica ms importante es el control adecuado
de la carne de cerdo que se expide para el consumo. Se debe
evitar que se alimente a los cerdos de desperdicios que
muchas veces tienen carne parasitada. Es importante educar
al consumidor para que ingiera slo carne bien cocida a fin
de evitar la infeccin por este parsito. Es necesario el
exterminio de las ratas en los criaderos porccolas.
BIBLIOGRAFA
Aj, A., Ko, R., Simn, J., Ridell, N., Wong W., Templer, M.:
Study o f acute triquinosis in Ghurkas: specifity and
sensitivity o f enzime-linked immunosorbent assay for
IgM and IgE antibodies to Trichinella larval antigens
in diagnosis. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., 1983,
77:412.
Abramowics, M.: Drugs for parasitic infections. Med. Lett.
Drugs. Ther., 1984, 26:27.
Arriaga, C., Y pez-M ulia, L., Vivero,s N., Adame, A.,
Zarlenga, D., Lichtenfels, R.J., Benitez, E., Ortega-
Pierres, G. Detection o f Trichinella spiralis muscle
larvae in naturally infected horses. J. Parasitol. 1995;
81:781-783.
Beclc, J., Davies, J.: Parasitologa mdica. 3a.ed. Edit.
Interamericana, Mxico, 1983, pp.133.
Cabral-Soto, J., Villicaa, H., Fragoso-Uribe, R., Contreras,
A.: Triquinosis en Zacatecas: perfil epidemiolgico
1978 a 1988. Infectologa, 1989, 9:629.
C orrea, D., De la R osa, J.L ., O rteg a -P ie rres, M.G.:
Trichinellosis: human epidemiological data in Mxico
from 1939 to 1995. Proceedings of'Ninth International
Conference on Trichinellosis, 1997.
Fragoso-Uribe, R.: Un brote de triquinosis en Villanueva,
Zacatecas. Salud Pb. (Mx.), 1981, 23:25.
Levin, M.: Treatment of trichinosis with mebendazole. Am.
J. Trop. Med. Hyg., 1983, 32:980.
 754 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Martnez Maran, R.: Est aumentando la triquinosis en
M x ico ? P o d ra ser c o n se c u e n c ia de n u estro
desarrollo? Salud Pblica Mx., 1985, 27:40-501.
Me Craken, R.: Effcacy o f mebendazole and albendazole
against Trichinella spiralis in mice.y. Parasitol., 1978,
64:214.
Pawlowski, Z.: Clinical aspects in man. En: Campbell, W.:
Trichinella and Trichinosis. Plenum Press, New York
and London, 1984, pp.367.
Salinas Tobn, R., Chapa Ruiz, R., Martnez Maran, R.,
Cedillo, R., Garca Latorre,E.: Diagnosis o f human
B.......... .......... S ------------------------- ....
trichinosis by indirect enzyme linked immunosorbent
assay (ELISA). Rev. Lat. Amer. Microbiol., 1989, 31:133.
Santos, J. I., Romero, J. L.: Trichinosis. En Current Pediatric
Therapy, 14* ed. Gellis and Kagan Editores, 1992.
Ypez-Mulia, L. Arriaga C., Viveros N. Adame A. Bentez
E. Ortega-Pierres G. Detection of Trichinella infection
in slaughter horses by ELISA and Western Blot snslysis,
Veterinary Parasitology, 1999, 81:57-68.
W ang, Z .Q ., C ui, J., Wo, F., M ao, F.R ., Jin , X X .:
Epidemiological, clinical and serological studies on
trichinellosis. Acta Trpica., 1998, 71:255-268.
XVIII. INFECCIONES DIVERSAS

Introduccin
Bajo la denominacin de Fiebres Virales Hemorrgicas
(FVH) se incluyen un grupo de padecimientos caracterizados
p rin cip alm en te por la p resen cia de m an ifestacio n es
hemorrgicas con alta letalidad, causados por virus de los
grupos de Filovirus, Arenavirus y Bunyavirus. Se pensaba
que las FVH eran primariamente un problema significativo
en las reas tropicales, pero el reciente descubrimiento de
casos de fiebre hemorrgica en California por Arenavirus
asociados a roedores, mostr que podra ser diferente esta
percepcin. Un espectacular ejemplo a nivel mundial de las
FVH lo es la fiebre por el virus del bola, que desde 1976
en que se detect, hasta 2006 ha producido varios brotes y
se han notificado 1,847 casos de los cuales fallecieron 1,287
(69.7% ) hasta hoy, en 6 pases de frica (CDC). En
Latinoamrica la infeccin por el virus del dengue y las
fiebres hemorrgicas sudamericanas son ejemplos de su
importancia. El incremento de los vuelos internacionales
representa la principal va para la presentacin de casos de
FVH en reas no endm icas. Igualm ente varios de los
ag en tes aso ciad o s a FVH se han aso ciad o a brotes
nosocomiales que han afectado adems a trabajadores de la
salud y a personal de laboratorio.
Por lo menos se reconocen doce distintos tipos de virus
causantes de FVH. Son virus que tienen ARN como material
gentico y se hallan reunidos en cuatro familias virales. El
cuadro clnico causado por los mismos posee una amplia
gama de severidad que va desde cuadros que simulan a la
gripe a una forma extrema caracterizada por inestabilidad
Captulo 73
FIEBRES VIRALES
HEMORRGICAS
circ u lato ria, aum ento de la p erm eab ilid ad cap ilar y
hemorragias extensas, acompaada de elevado ndice de
letalidad.
Caractersticas comunes a las FVH
Las FVH, aunque causadas por virus con caractersticas
estructurales y antignicas muy variadas, comparten diversos
factores en comn.
1. Todas las FVH son causadas por agentes infecciosos que
son transmitidos por artrpodos (mosquitos y garrapatas
principalmente), secreciones de roedores y quiz otros
mamferos, por lo que son zoonosis. Adicionalmente,
algunas FVH son transmitidas por contacto directo con
personas infectadas o a travs de la sangre o secreciones,
como en el caso de la fiebre Lassa, la fiebre hemorrgica
de Crimea/Congo, la liebre del bola y la enfennedad
de Marburg. Por otra parte, la forma en como las personas
pueden adquirir la enfennedad en forma primaria, los
ciclos com pletos de los virus, as com o todos los
huspedes relacionados con estos virus en la mayora
pennanecen desconocidos.
2. Los reservorios conocidos de los virus asociados a FVH
son generalmente roedores tales como las ratas y los
ratones. En algunos casos animales de ganado pueden
ser el origen de las infecciones humanas. En otros, como
en el caso de la fiebre amarilla, los primates pueden
constituir el reservorio que perpetua la enfennedad a
travs de un ciclo selvtico de la infeccin.
758 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
3. Tpicamente las FVH se caracterizan por un inicio sbito,
sintom atologa constitucional im portante (m alestar
general, decaimiento, cefalea e inapetencia), fiebre que
puede ser bifsica (reaparicin de la fiebre luego de un
corto perodo de apirexia), bradicardia relativa, perfil
estereotipado de alteraciones hematolgicas (leucopenia,
trombocitopenia, hemoconcentracin, y ocasionalmente
coagulacin intravascular disem inada), alteracin de
enzimas hepticas y en ocasiones ictericia.
4. El diagnstico de las FVH puede realizarse a travs de la
determinacin de anticuerpos especficos (aparicin de
IgM o incremento al cudruplo de IgG especfico en
sueros de convalecientes). Adicionalmente los agentes
virales pueden aislarse por inoculacin de m uestras
adecuadas (habitualmente sangre) en cultivos tisulares o
en an im ales y tam b in m ed ian te las t c n ic a s de
amplificacin del material gentico por RT-PCR por
ejemplo.
5. La poblacin no inmune es susceptible a las FVH a travs
de toda la vida
6. Las medidas de prevencin y control de las diferentes
FVH comprenden estrategias diseadas para reducir o
eliminar el contacto con los artrpodos vectores, roedores
y mamferos que se conocen como posibles fuentes de
infeccin, las p rcticas de control de infecciones
hospitalarias que incluyen precauciones universales,
utilizacin de prendas de proteccin de alta seguridad,
manejo y eliminacin adecuada de desechos y fluidos de
personas enferm as, aislam iento estricto, m edidas de
d esin fecci n (en algunos casos), in v estig acin de
contactos y orgenes (tanto humanos como no humanos),
y reporte de cada caso presuntivo a las autoridades locales
de salud. En el caso de viajeros se recomienda que se
informen adecuadamente sobre los riesgos y evitar sitios
con antecedentes de presencia previa de enfermos.
De las m ltiples FVH se describirn principalm ente
aq u e lla s de im p o rta n c ia re g io n a l com o las fieb res
hemorrgicas sudamericanas, as como FVH que si bien no
son endmicas en Latinoamrica, dada su gran importancia
en otros pases, podran exportarse a travs de viajeros
en ferm o s. El d en g u e p o r su im p o rta n c ia se tra ta
separadamente en otro captulo del libro (captulo 55). Las
otras FVH se describen ms sucintamente y se han agrupado
de acuerdo a la familia a la que pertenecen (cuadro 73-1).
FIEBRES VIRALES HEMORRGICAS
CAUSADAS POR VIRUS DE LA FAMILIA
ARENAVIRIDAE
La fam ilia Arenaviridae contiene varios tipos de virus
se ro l g ic a m e n te re la c io n a d o s que cau san fieb res
hemorrgicas: del complejo del Viejo Mundo el virus Lassa
(causante de la fiebre Lassa), y los virus del complejo
Tacaribe o del Nuevo Mundo, el virus Junn (causante de la
fiebre hemorrgica argentina), el virus Machupo (causante
de la fiebre hem orrgica boliviana), el virus Guanarito
(causante de la fiebre hemorrgica venezolana) y el virus
Sabia (causante de la fiebre hem orrgica brasilea).
Recientemente fue relacionado y aislado en California (EUA)
un nuevo serotipo llamado de Arroyo de Agua Blanca.
Caracterizacin viral
Los virus de esta familia son partculas redondas, ovales o
pleom rficas cuyo dimetro oscila entre 50 y 300 nm,
teniendo la mayora entre 110 y 130 nm. Las partculas
virales exhiben en su interior un nmero variable de grnulos
densos que se han demostrado que son ribosomas de las
clulas husped. El nombre de Arenaviridae deriva a que
estas estructuras recuerdan a granos de arena.
Los arenavirus contienen un ARN segmentado con cadenas
de 31 y 22-S. El fragmento menor (S-del ingls small,
pequeo) co difica tres protenas virales: la protena
n u c le o c a p su la r o p ro te n a N, de 60 a 7 0-kD , y 2
glicoprotenas (GPC) de superficie, G1 y G2, de 35 a 45
kD, y 40 a 60 kD, respectivamente. El fragmento mayor (L,
del ingls large, grande) codifica la polimerasa viral de 200
kD de peso molecular. Los anticuerpos protectores en esta
infeccin reconocen principalmente eptopes localizados en
la glicoprotena G1, el cual vara entre las diferentes especies
virales integrantes de la familia. Los anticuerpos reconocidos
por el mtodo de inmunofluorescencia directa son aquellos
dirigidos contra la protena N. La respuesta protectora de
clulas T reconoce eptopes localizados en la protena N y
en las GPC.
Epizoologa y transmisin al hombre
Los arenavirus infectan a roedores y en general cada gnero
viral posee un reservorio especfico. En el caso de la fiebre
Lassa los reservorios son los ratones del gnero Mastomys
(especies hubertii y erythroleucus) y roedores salvajes.
Roedores del gnero Calomys sp (ratn maizero) son los
reservorios de la fiebre hemorrgica argentina (Callomys
laucha y musculinis) y boliviana (Callomys callosus), en
tanto que los Zygodontomys (especie brevicauda) son los
reservorios de la fiebre hemorrgica venezolana. En el caso
de la fiebre hemorrgica brasilea el reservorio permanece
desconocido, aunque se presumen ser tambin roedores. Para
el virus de Arroyo de Agua Blanca se relaciona con la
Noeotama albigula.
La transm isin de los arenavirus a hum anos ocurre
primariamente a travs de aerosoles o contacto directo con
las partculas virales presentes en la saliva, excretas o fluidos
de cadveres de roedores. Igualmente, la transmisin puede
producirse tam bin a travs del contacto con fom ites
co n ta m in a d o s o aero so le s g en era d o s d u ran te el
procesam iento de granos contam inados por partculas
virales. Transmisin de persona a persona puede ocurrir en
caso de fiebre Lassa y posiblem ente en caso del virus
Machupo.
CUADRO 73-1. Fiebres virales hemorrgicas.
Enfermedad Area endmica Reservorio Modo de transmisin Periodo de Aislamiento Utilidad de Desinfeccin Vacuna
incubacin ribavirina concurrente disponible
Filoviridae
bola Fiebre hemorr- frica Desconocido Persona-persona; nosocomial 2-21 das Estricto No Si No
gica de bola
Marburg Enf. por el virus Sub-Sahara Desconocido Persona-persona; nosocomial 3-9 das Estricto No Si No
de Marburg africano
Arencfi/iridae
Virus Lassa Fiebre Lassa Africa del oeste Ratones, Roedor-hombre (aerosoles de 6-21 das Eslricto Si Si No
roedores excretas/fluidos de roedores y contacto
silvestres directo); persona-persona; nosocomial
Virus Junin Fiebre frica Roedores Roedor-hombre (aerosoles de 7-16 das Estricto Posiblemente Si Si
hemorrgica salvajes excretas/fluidos de roedores y contacto
argentina directo); persona-persona; nosocomial
Virus Machupo Fiebre Bolivia Roedores Roedor-hombre (aerosoles de 7-16 das Estricto No Si No

FIEBRES
hemorrgica salvajes excretas/fluidos de roedores y contacto
boliviana directo); persona-persona; nosocomial
Virus Guaranito Fiebre Venezuela Ratas Roedor-hombre (aerosoles de 7-16 das Estricto No Si No
hemorrgica excretas/fluidos de roedores y contacto
venezolana directo); persona-persona; nosocomial

VIRALES
Virus Sabia Fiebre Brasil Desconocido Roedor-hombre (aerosoles de 7-16 das Eslricto No Si No
hemorrgica (probablemente excretas/fluidos de roedores y contacto
brasilea roedores) directo); persona-persona; nosocomial
Bunya/irdae
Phlebovirus Fiebre del Valle Sub-Sahara Mamferos Transmitidos por mosquitos; contacto 3-12 das Precaucin de ? No No

HEMORRGICAS
del Rift africano; delta salvajes y con cadveres de animales; sangre y
del Nilo domsticos transmisin en laboratorio fluidos
Nairovirus Fiebre frica, Asia, Liebre, pjaros, Transmitidos por garrapatas; 3-12 das Precaucin de Posiblemente Si Si
hemorrgica de Eurasia, Oriente garrapatas, nosocomial; contacto con animales sangre y
Crirmea-Congo Medio animales infectados fluidos
domsticos
Hantavirus Fiebre Asia, Europa, Roedores Roedor-humano (aerolizacin de Das a 2 No Posiblemente No No
(Seoul, hemorrgica Eurasia salvajes excretas/fluidos de roedores o semanas
Hantaan, con sndrome contacto directo)
Dobrava, renal
Puumala)
Fla/iviridae
Virus de la Fiebre amarilla Sub-Sahara Monos Transmitidos por mosquitos (Aecfes) 3-6 das Precaucin de No No Si
fiebre amarilla africano, sangre y flui
Amrica tropical dos corporales
Virus del Fiebre del Asia, frica, Monos, Transmitidos por mosquitos (Aedes) 3-14 das Precaucin de No NO No
dengue dengue, fiebre Amrica humanos sangre
hemorrgica
por dengue
Virus de la Fiebre forestal de Sudoeste Monos, Transmitido por garrapatas 3-8 das Precaucin de No Remocin de Si
fiebre forestal Kyasanur asitico roedores, sangre y flui garrapatas
de Kyasanur musaraa dos coiporales
Virus de la Fiebre Rusia Roedores, rata Transmitida por garrapatas, roedor- 3-8 das Precaucin de No Si No
fiebre hemo hemorrgica almizclera hombre

759
sangre y flui
rrgica Omsk Omsk dos corporales
 760 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

1. FIEBRES HEMORRGICAS SUDAMERICANAS pasturas y am bientes peridom iciliarios. La poblacin

principalmente afectada ha sido la de colonos dedicados a
Se incluyen en este grupo a las fiebres hem orrgicas
la agricultura en las nuevas reas de deforestacin.
argentina, boliviana, brasilea y venezolana. Cada una de
La fiebre hemorrgica brasilea causada por el virus Sabia
ellas est causada por una especie particular de virus de la
fue reconocida en 1990. Hasta el momento se han descrito
familia Arenaviridae, y deben su nombre al rea geogrfica
pocos casos, de los cuales algunos han sido fatales. El
donde es particularmente prevalen te.
reservorio como se ha mencionado se presume ser tambin
un roedor.
EPIDEMIOLOGA
La fiebre hemorrgica argentina est causada por el virus FISIOPATOLOGA
Junn. Este virus fue aislado por primera vez en el ao 1955.
Es caracterstico de las fiebres hemorrgicas sudamericanas
El hbitat del reservorio, Calomys sp (laucha y musculinus)
de evolucin fatal observar pocos hallazgos citopatolgicos
est localizada en un rea bien definida de la Pampa
as como una pobre respuesta inflamatoria en los rganos
argentina prxima a poblaciones rurales en el noroeste de la
afectados (resultados de autopsia). A nivel de las mucosas
provincia de Buenos A ires y es probable que el rea
se observan pequeas hemorragias focales y en el hgado se
endmica est incrementando. El virus eliminado por los
identifican corpsculos de inclusin tipo Councilman. La
roedores es transmitido al hombre a travs de aerosoles.
p ro m in en te in fe c c i n de las c lu la s e n d o te lia le s y
Habitualmente no se transmite de persona a persona, aunque
m esoteliales torna a los mismos disfuncionales, con la
casos espordicos de transmisin de este tipo han ocurrido.
resultante del sndrome de fuga capilar que conduce a los
La infeccin tiene un patrn estacional, predominando en
cambios hemodinmicos observados en los pacientes. Es
otoo e invierno, alcanzando su pico en el mes de mayo. El
caracterstico el hallazgo de reducida trombopoyesis con
nmero de casos reportados oscila entre 100 a 4000 casos
incremento del consumo de plaquetas. Se ha reportado la
anuales. La enfermedad predomina en el sexo masculino
presencia en suero de un factor inhibidor de plaquetas en
(relacin masculino/fem enino de 4 a 1), y en las reas
los casos de fiebre hemorrgica argentina. Igualmente, los
endmicas es 9 veces ms frecuente en la poblacin rural.
pacientes exhiben niveles muy altos de interfern alfa al
Aproximadamente el 10% de los casos registrados todos
final de la primera semana de la enferm edad as como
los aos corresponde a nios menores de 14 aos. El perodo
elevados niveles de citocinas proinflamatorias. A diferencia
de incubacin es de 6 a 14 das (rango de 4 a 21 das).
de otras infecciones virales, estudios experim entales
El virus Machupo es el causante de la fiebre hemorrgica sugieren que el uso del interfern podra ser ms perjudicial
boliviana. Fue identificado en 1965. Esta FVH se observa
que beneficioso en las infecciones por arenavirus.
principalmente en el departamento de Beni, en el noreste de
Bolivia. En esta regin, el pequeo roedor reservorio,
Callomys callosus, se halla en los domicilios y jardines y
MANIFESTACIONES CLNICAS
m uch as de las in fe c c io n e s son a d q u irid a s El cuadro clnico de las fiebres hemorrgicas sudamericanas
in tra d o m ic ilia ria m e n te . Los caso s se o b serv an es muy similar, con un ndice de mortalidad que oscila entre
p rin cip alm en te entre abril y ju lio , aunque el p atrn el 15%) y 30%). El inicio de la enfermedad es habitualmente
epidemiolgico que presenta es el de pequeos brotes (el insidioso con desarrollo progresivo de fiebre, cefalea, dolor
ltimo se produjo en 1994) separados por un perodo variable retro-ocular y mialgias, preferentemente en la regin lumbar
de aos sin caso s re p o rta d o s. Com o se m en cio n baja. Los pacientes pueden presentar igualm ente dolor
anteriormente, la transmisin ocurre a travs de aerosoles epigstrico, fotofobia, mareos y constipacin. Son comunes
de anim ales infectados o por contacto con alim entos la presencia de conjuntivitis no purulenta, hipotensin leve
contaminados. Aunque se han descrito casos de transmisin y frecuentemente se constata un enantema farngeo con
de persona a persona, y casos nosocomiales, estas formas petequias pero sin exudado. Un aspecto singular casi
de diseminacin de la infeccin son inusuales. constante es la ausencia de tos productiva o congestin nasal.
Las variaciones anuales de la incidencia de la fiebre Al final de la primera semana de la enfermedad, aparece un
hemorrgica argentina y boliviana puede estar relacionado enrojecimiento de la cara, cuello y parte superior del tronco,
con las diferentes fases de cosecha agrcola de semillas, as con co m itan tem en te con la aparicin de peteq u ias y
como con la fluctuacin num rica de la poblacin de equimosis, principalmente en las axilas. El sangrado de las
roedores. En stos, la infeccin crnica causada por los encas y linfoadenopata generalizada son comunes en esta
arenavirus desencadena infertilidad, limitando la poblacin etapa, as como los signos neurolgicos, como irritabilidad,
de los Callomys. somnolencia, discreto temblor fino de los dedos de las manos
La fiebre hemorrgica venezolana fue reconocida por y en la lengua. Puede presentarse igualm ente ataxia
primera vez 1989, en el estado de Portuguesa. Est causada moderada, hiperestesia cutnea, hipotona muscular, e hipo
por el virus Guanarito, el cual debe su nombre al municipio o arreflexia osteotendinosa, sobre todo patelar o aquiliana.
donde se observaron el mayor nmero de casos. El roedor En las mujeres es casi constante la presencia de metrorragia
reservorio se halla adaptado a campos de siembra agrcola, leve o moderada.

' ' ------------------------------------- 1

-------- ------------------------ --------------- ------------------------------------------------------------------------------- - 1 ~ -- ----------- ...... ...................
 FIEBRES VIRALES HEMORRGICAS
Durante la segunda semana de la enfennedad comienza la
mejora en el 70% a 80% de los casos, el resto evolucionan
haca el empeoramiento entre 8 y 12 das despus del inicio
de los sntomas. Las formas ms severas se acompaan de
epistaxis, melena, hematemesis, hematoquezia, hemoptisis
y hem aturia. En el extrem o del espectro de gravedad,
predominan los signos de alteracin hemodinmica como
b ra d ic a rd ia , h ip o te n si n y c h o q u e , as com o las
m anifestaciones neurolgicas, que incluyen confusin
mental, excitacin psicomotriz y temblores muy marcados,
se g u id o s de e stu p o r, c o n v u lsio n e s g e n e ra liz ad a s y
finalmente coma (forma encefaloptica). Puede desarrollarse
igualmente insuficiencia respiratoria secundaria a la fuga
capilar con el consiguiente edema pulmonar. Neumonas
bacterianas secundarias no son infrecuentes en estos
p a c ie n te s. La p re se n c ia de ch o q u e o e n c e fa lo p a ta
constituyen signos de muy mal pronstico.
Entre las alteraciones de laboratorio ms caractersticas
se hallan la presencia de leucopenia, trombocitopenia y
hem oco n cen traci n (secu n d aria al escape de plasm a
resultante de la lesin endotelial con el consiguiente
sndrome de fuga capilar). Pueden observarse anormalidades
leves de la coagulacin, aunque la coagulacin intravascular
diseminada (CID) no es frecuente. Leve incremento de las
enzimas hepticas, as como la presencia de hematuria y
proteinuria con funcin renal conservada son por otra parte
hallazgos prevalentes.
En caso que el paciente se recupere en las formas graves,
habitualmente la mejora se inicia en la tercera semana, y
aunque la convalecencia es lenta (uno a tres meses), no
suelen quedar secuelas. Sin embargo, son comunes en esta
fase el desarrollo de alopecia, cada de uas, irritabilidad,
hipoacusia, trastornos de la memoria as como la presencia
de hipotensin postural, principalmente en las primeras 2
semanas de la convalecencia.
DIAGNSTICO
El diagnstico etiolgico se confinna por el aislamiento viral,
RT-PCR o demostracin de anticuerpos especficos. Existe
viremia en todo el perodo agudo febril de la enfermedad y
el virus se puede aislar de la sangre de los pacientes y de
muestras tisulares de diferentes rganos en los casos fatales.
El aislam iento se puede realizar por inoculacin de la
muestra en animales de laboratorio o en cultivos celulares.
El diagnstico serolgico se realiza actualmente por tcnicas
de ensayo inmunoenzimtico y pruebas de neutralizacin.
TRATAMIENTO
Las medidas de sostn y la inmunoterapia constituyen los
pilares de la terapia de las FH sudamericanas. Un estudio
controlado realizado a mediados de la dcada de los 70's
demostr que pacientes con FH argentina tratados durante
los primeros 8 das de la enfermedad con plasma de pacientes
convalecientes presentaban una dramtica reduccin de la
761
mortalidad (del 15%-30% a menos del 1%). El 10% de los
pacientes tratados con plasm a desarrollan un sndrome
neurolgico que tpicamente se desarrolla un mes despus
del tratamiento. Este cuadro se ha denominado sndrome
neurolgico tardo (SNT), y aparece luego de un intervalo
libre de sntomas, caracterizndose por la presencia de
manifestaciones del tallo cerebral. El LCR en estos casos
muestra una moderada pleocitosis mononuclear y presencia
de anticueipos antivirales. Usualmente la recuperacin del
SNT se inicia al cabo de 7 das, y suele curar sin secuelas
severas permanentes.
Las medidas de sostn incluyen una adecuada hidratacin,
tratamiento sintomtico (nuseas, vmitos y diarrea) y el
manejo de las alteraciones neurolgicas, las hemorragias,
el choque y las com plicaciones bacterianas. El uso de
aspirina est contraindicado en el curso de las fiebres
hemorrgicas sudamericanas debido a las alteraciones de la
coagulacin. Igualm ente no debern utilizarse las vas
subcutneas e intramuscular en el curso de la enfennedad
por el riesgo de hematomas e infecciones secundarias.
Los arenavirus son en general susceptibles a rivabirina.
Se han publicado su uso en casos de FH boliviana, brasilea
y argentina, por lo que su uso debera considerarse en las
formas ms severas de infeccin. La dosis de rivabirina a
ser utilizada puede extrapolarse de la dosis usada en el
tratamiento de la fiebre Lassa, otra infeccin arenaviral:
30 m g/kg de inicio seguida de la dosis de 15 m g/kg cada
6 h por 4 das y luego 7.5 m g/kg cada 8 h por 6 das
adicionales. No obstante, en algunos casos no demuestra
efectos teraputicos.
PREVENCIN
Aunque idealmente el control de los roedores reservorios
permitira intenum pir la transmisin al hombre, est lejos
de poder ser obtenido. De ah que gran parte de los esfuerzos
se hayan orientado haca la obtencin de vacunas. Una
vacuna conteniendo una cepa atenuada del virus Junn
(Candid I) ha demostrado tener una eficacia del 95% en la
proteccin contra la FH argentina y virtualmente no posee
efectos colaterales. Hasta el momento se han utilizado cerca
de 200,000 dosis de esta vacuna en adultos de reas
endmicas (ms de 14 aos de edad), habindose observado
una reduccin substancial del nmero de nuevos casos en
Argentina. No existe experiencia publicada en cuanto a la
inmunogenicidad y seguridad de esta vacuna en nios.
Estudios en animales de laboratorio sugieren que esta vacuna
atenuada del virus Junn produce inmunidad protectora
frente a las infecciones por el virus Machupo, no as frente
a las infecciones por el virus Guanarito y Sabia.
Casos de transmisin nosocomial de las FH sudamericanas
han sido excepcionales. Sin embargo, debido a que todos
los arenavirus pueden transmitirse a travs de aerosoles, los
enferm os debern perm anecer en estricto aislam iento
d u ra n te todo el p ero d o febril agudo. A islam ien to
(cuarentena) de los contactos no es necesario.
762 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
2. FIEBRE LASSA
La fiebre Lassa fue descrita inicialmente en 1969. Esta
infeccin arenaviral es endm ica en el este africano,
afectando a pases como Nigeria, Liberia, Sierra leona,
Guinea, Costa de Marfil, Gana, Senegal, Alto Volta, Gambia
y Mali, en los cuales es causa de brotes epidmicos tanto en
la co m u n id ad com o n o so c o m ia le s. A n u a lm e n te se
hospitalizan de 100,000 a 300,000 casos anuales y mueren
alrededor de 5 mil personas. Los casos subclnicos y
levemente sintomticos son mucho ms frecuentes, aunque
rara vez fatales. Un grupo de alto riesgo lo representan las
mujeres embarazadas en quienes se reporta un ndice de
prdida fetal de hasta del 80%. La enferm edad llega a
representar un serio problema para su atencin como en
Sierra Leona y Liberia donde entre el 10 y 16% de las
admisiones hospitalarias corresponden a Lassa.
La infeccin es ms comn en los meses secos cuando las
secreciones de los ratones vectores son ms fcilmente
aerolizadas. La infeccin se transmite fcilmente a travs
del contacto con alimentos contaminados con secreciones y
ex cre c io n es de ro e d o re s, as com o con ac tiv id a d es
relacionadas a la captura y consumo de los mismos. La fiebre
Lassa puede transm itirse de persona a persona, lo cual
ex p lic a la p o s ib ilid a d de b ro te s n o so c o m ia le s. La
transmisin en estas circunstancias requiere un contacto
directo con la sangre (como inoculacin con agujas), orina,
secreciones farngeas del enfermo o contacto sexual.
FISIOPATOLOGA
Los mecanismos fisiopatolgicos de esta enfermedad no se
encuentran claramente definidos ni comprendidos. En los
casos fatales no se encuentran elementos histopatolgicos
caractersticos. La disfuncin endotelial y plaquetaria puede
explicar la ditesis hemorrgica presente en la enfermedad,
pero a d ife re n c ia de otras fieb res h em o rr g icas, la
coagulacin intravascular disem inada habitualm ente no
ocurre. La disfncin plaquetaria puede estar mediada por
un factor inhibidor de plaquetas presente en el suero de los
enferm os. La aparicin de otras cito cin as puede ser
igualmente relevante en la patognesis de esta infeccin.
Se ha descrito en el plasm a de los pacientes un factor
inhibitorio de la respuesta leucocitaria. Los mecanismos
inmunolgicos por los cuales se produce el aclaramiento
viral no se halla del todo definidos. En este sentido, no se
ha encontrado d iferen cia en el ttulo de an ticuerpos
n e u tra liz a n te s del v iru s en tre los caso s fa ta le s y
sobrevivientes.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas iniciales de la fiebre Lassa son inespecficos e
incluyen fiebre, escalofros, cefalea, m alestar, y dolor
abdominal, lumbar y retroestemal. Es frecuente la presencia
de dolor farngeo y algunos pacientes pueden tener vmitos
o diarrea. Al examen fsico, es comn la presencia de
conjuntivitis, faringoamigdalitis con exudado, y edema de
la cara y cuello. En los casos severos los pacientes presentan
hipotensin con bradicardia relativa, neumonitis, derrame
pleural y pericrdico, hemorragias diversas, encefalopata,
y co nvulsiones. En lactantes la p resen cia de edem a
generalizado (anasarca), distensin abdominal y sangrados
ha hecho que se denomine como sndrome del lactante
hinchado. En nios mayores, el cuadro no es diferente al
observado en adultos. Complicaciones menos frecuentes
incluyen prdida de la audicin (reportado hasta en el 30%
de los pacientes de las formas severas), uvetis u orquitis.
L a b o ra to ria lm en te es fre cu e n te h a lla r lin fo p e n ia,
neutrofilia relativa y hem oconcentracin (hem atocrito
elevado). Aunque se observa trombocitopenia, la misma no
es marcada. El descenso de plaquetas aunada a la disfncin
plaquetaria acompaante, explica la ditesis hemorrgica
frecuentemente observada en los pacientes. La presencia
de hipoalbuminemia es habitual en los casos severos y
muchos pacientes exhiben proteinuria. Adems se observa
la elevacin de las enzimas hepticas y el grado de elevacin
de las m ism as se correlaciona con la m ortalidad. El
aislamiento viral requiere de laboratorios de bioseguridad
tipo IV, para la proteccin del personal.
TRATAMIENTO
Un aspecto importante en el diagnstico de este cuadro es
que se dispone de tratamiento especfico. En este sentido,
se ha demostrado que la utilizacin de ribavirina en fase
precoz (principalm ente en la prim era sem ana) reduce
marcadamente la mortalidad. La ribavirina se administra por
va intravenosa a una dosis de 30 mg/kg al inicio, seguida
de una dosis de 15 mg/kg cada 6 h por 4 das, y luego 7.5
mg/kg cada 8 h por 6 das ms. A diferencia de las fiebres
hem orrgicas sudam ericanas, la infusin de plasma de
donadores convalecientes no ha influido en el curso de la
enfermedad. Adems, del tratamiento especfico, las medidas
de soporte son importantes.
La rib av irin a es igualm ente til com o tratam ien to
profilctico en los casos de alto riesgo. En este caso se
administra por va oral a una dosis de 5 mg/kg cada 8 hs
durante 2 semanas.
CONTROL Y PREVENCIN
Aunque el mtodo ms efectivo para reducir la incidencia
de esta enfermedad radica en medidas destinadas al control
de la poblacin de roedores as como de la mejora de las
condiciones habitacionales y de almacenamiento de vveres
en las reas endm icas, estas medidas pueden requerir
muchos aos para ser implementadas; ms an en casos de
infecciones silvestres es imposible aplicar este criterio. La
transmisin nosocomial puede ser reducida a travs de la
rigurosa aplicacin de medidas de barrera, como aislamiento
e stric to , p re c a u c io n e s u n iv e rsa le s y ad ecu a d a
descontam inacin de intrum entales m dicos. M todos
 FIEBRES VIRALES HEMORRGICAS
efectivos para la desinfeccin de los ambientes y fomites
contam inados con las excretas, esputo y sangre de los
enfermos puede lograrse efectivamente con la aplicacin
de hipoclorito de sodio al 0.5% fenol al 0.5%. Igualmente
son efectivos mtodos de inactivacin viral la incineracin,
ebullicin o esterilizacin en autoclave. Cuando se necesita
m a n ip u la r sa n g re p a ra p ro p sito s de la b o ra to rio o
investigacin, calentar el suero a 60C por 1 hora, para la
inactivacin viral.
E sfu erzo s im p o rtan tes se estn realizan d o para la
produccin de una vacuna efectiva. Varias protenas virales
se han d e m o stra d o que p ro d u cen a lto s n iv e les de
anticuerpos, pero no protegen de la enfermedad. Es probable
que la inmunizacin efectiva requiera la induccin de una
adecuada respuesta inm une celu lar de los eventuales
candidatos a vacunas.
FIEBRES VIRALES HEMORRGICAS
CAUSADAS POR VIRUS DE LA FAMILIA
BUNYAVIRIDAE
La familia Bunyaviridae comprende ms de 200 especies
virales clasificadas en cuatro gneros mayores (Bunyavirus,
Phlebovirus, Nairovirus y Hantavirus). Especies virales
incluidos en los tres ltimos gneros son causa importante
de fiebres hem orrgicas severas en diversas partes del
mundo: la fiebre del valle del Rift, causada por el virus de
la fieb re del v alle del R ift p e rte n e c ie n te al gnero
Phlebovirus; la fiebre hem orrgica de C rim ea-Congo,
causada por el virus de la fiebre hemorrgica Crimea-Congo
perteneciente al gnero Nairovirus; y la fiebre hemorrgica
con sndrome renal-causada por lo menos por cuatro especies
virales pertenecientes al gnero Hantavirus.
1. LA FIEBRE DEL VALLE DEL RIFT
Esta infeccin viral es conocida desde hace varias dcadas
como causa de hepatitis fatal en ganado de consumo humano
en el este y sur del Africa. Su agente etiolgico fue aislado
en 1930 durante un brote epidmico en ganado vacuno en
el valle Rift en Kenia. Los primeros casos humanos se
reconocieron durante 1975 en S udfrica. La prim era
epidemia de magnitud se report en 1977 en Egipto, durante
la cual se informaron por lo menos 20,000 casos humanos
con una ndice de letalidad del 3%. Desde entonces, se
rep o rtan b ro tes ep id m ico s cada 3 a 4 aos. C asos
espordicos se han observado en diferentes pases del Africa
central y en el este, pero debido a la exportacin de ganado
en 2000, se extendi el virus y sus brotes hacia Arabia
Saudita y Yemen. Actualmente se conoce que adems del
ganado vacuno, otros animales tambin se afectan, como
los borregos, los chivos, bfalos y camellos, as como en
murcilagos.
Varias especies de mosquitos como Culex sp y Aedes sp
pu ed en a c tu a r com o v e c to re s de P h le b o v iru s. Una
caracterstica de estos mosquitos es que sus huevecillos
763
permanecen infectados una vez que sus progenitores se
infectan y, as, cuando se desarrollan los mosquitos estos ya
estn infectados con los virus. El hombre se contagia por la
picadura de mosquitos infectados as como tambin a travs
de aerosoles usualmente asociado con la manipulacin de
animales enfermos. Grupos de alto riesgo de infeccin son
los veterinarios, trabajadores del campo, y trabajadores de
mataderos de ganado. Se han descrito casos en personal de
laboratorio asociado a adquisicin de la infeccin a travs
de aerosoles.
FISIOPATOLOGA
El virus de la fiebre del valle del R ift es altam ente
hepatotrfico causando lisis de los hepatocitos. El virus
infecta igualmente las clulas endoteliales, pudiendo destruir
a las mismas y altos ttulos virales se encuentran en los tejidos
linfoides. En los casos graves es prominente la coagulacin
intravascular diseminada, la cual aunada a la disfuncin
heptica contribuye a la ditesis hemorrgica observada en
el transcurso de la enfermedad. Una adecuada respuesta de
interfern se correlaciona con la recuperacin de los
pacientes. Por el contrario, una respuesta retardada en la
produccin de interfern endgeno se correlaciona con
mortalidad.
MANIFESTACIONES CLNICAS
En las reas endmicas son comunes las formas leves y
asintomticas de la infeccin, quedando inmunizados los
pacientes posteriormente. La inmunidad incrementa con la
edad; de ah que el grupo e ta rio p e d i tric o sea
particularmente susceptible a esta infeccin; sin embargo,
debido a que es una enfermedad que se esta expandiendo
en A frica y hacia la Pennsula A rbiga pueden ocurrir
infecciones en todos los grupos de edad. La infeccin tiene
un perodo de incubacin de 3 a 12 das y el virus del Valle
del R ift p u ede p ro d u c ir un esp ec tro am p lio de
m anifestaciones clnicas, as como un gran nm ero de
infecciones asintomticas. Lo ms comn es que se presenten
sntomas generales asociadas a fiebre y anorm alidades
hepticas; pero algunos pacientes pueden presentar una
fiebre hemorrgica, encefalitis o una enfennedad ocular con
afectacin en la retina que produce ceguera permanente entre
el 1 y el 10% de esos casos. En los cuadros fulminantes son
prom inentes las m anifestaciones hem orrgicas, como
epistaxis, sangrado gastrointestinal y sntomas asociados a
insuficiencia heptica. En los casos leves o moderados el
perodo de recuperacin es rpido y habitualmente se inicia
a la sem ana, sin em bargo, en los casos sev ero s, la
enfermedad se prolonga ms all de los 7 das.
Los hallazgos laboratoriales no son especficos. Es
frecuente h allar una leucocitosis inicial seguida por
leucopenia. En los casos fulminantes se hallan adems
trombocitopenia y coagulacin intravascular diseminado.
Tpicamente las enzimas hepticas se hallan elevadas. El
diagnstico se realiza por aislamiento del viras en sangre o
764 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
de muestra del hgado por inoculacin en cultivos celulares
o en ratones. Se detectan anticuerpos especficos por
inmunofluorescencia que pueden sugerir el diagnstico, tan
precozmente como al cuarto da del inicio de los sntomas.
TRATAMIENTO
Al momento actual, las principales medidas de tratamiento
son las de soporte: adecuada hidratacin, tratamiento del
choque cuando est presente y tratamiento de las hemorragias.
Modelos experimentales de la enfennedad, principalmente
en primates y ratones, sugieren que ribavirina reduce la
viremia y la mortalidad en los casos severos. Adecuados
ensayos en casos de infeccin en el hom bre aun no se
disponen. Estudios en monos igualmente sugieren que el
interfern leucocitario puede ser potencialmente beneficioso.
Actualmente se dispone de una vacuna inactivada para uso
veterinario, y otra para uso humano, aunque an no se han
licenciado. Las medidas preventivas son similares a las
utilizadas en el control de enfermedades transmitidas por
mosquitos. Igualmente son importantes las precauciones
durante el manejo de ganados y sus tejidos. En los casos de
pacientes hospitalizados se requieren el aislamiento de los
pacientes y la adopcin de medidas de precaucin universales
para minimizar los riesgos de transmisin nosocomial de la
infeccin. D urante las epidem ias son im portantes la
identificacin de los contactos y origen de la infeccin,
incluyendo la identificacin de animales infectados.
2. FIEBRE HEMORRGICA DE CRIMEA-CONGO
Esta enfermedad hemongica fue descrita por primera vez
en la Unin Sovitica hacia el final de la segunda guerra
mundial. Se reportan casos en amplias zonas del sur y centro
del frica, en Bulgaria, Boznia-Herzegovina, Irn, Irak,
India y China. Reservorios de la infeccin son el ganado de
consumo humano, las liebres salvajes y diversos pjaros,
actuando como vectores garrapatas del gnero Hyalomma
(unas 27 especies). Grapos de alto riesgo de infeccin son
los veterinarios, los manipuladores de ganado, granjeros,
pastores y ordeadores de leche. Se han descrito casos de
brotes nosocomiales de la infeccin.
FISIOPATOLOGA
En los casos fatales son prominentes a nivel del hgado la
necrosis eosinoflica y a nivel del bazo la deplecin de
linfo cito s y reas de necrosis. En los casos severos
igualm ente se constata la form acin de trom bos en las
grandes venas y microtrombos a nivel tisular sugerentes de
coagulacin intravascular diseminada.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La enfermedad tiene un perodo de incubacin de 3 a 12
das. Los sntom as de inicio son in esp ecfico s y se
caracterizan por inicio brusco de fiebre, escalofros, cefalea,
mialgias, principalmente en las piernas y regin lumbar,
dolor epigstrico, nuseas, vmitos y anorexia. El examen
fsico revela la presencia de conjuntivitis, enrojecimiento
facial y del tronco, congestin farngea, petequias en el
paladar y bradicardia. Al cabo de 3 a 5 das del inicio de los
sntom as, aparecen las m anifestaciones hem orrgicas
cutneas (petequias y prpuras) acompaadas de la presencia
de epistaxis, hem orragia gastrointestinal, hem aturia y
m etronagia en las mujeres. Las hemorragias en general no
son masivas, excepto en los casos severos y fulminantes.
En estos casos, se observan igualmente manifestaciones de
insuficiencia heptica, edema pulmonar no cardiognico,
choque hipovolmico y encefalopata, habitualmente no
asociado a cambios histolgicos inflamatorios del sistema
nervioso central.
Es frecuente hallar en los enfermos trombocitopenia con
linfopenia, elevacin de las enzimas hepticas y otros datos
laboratoriales de disfuncin heptica. La presencia de
proteinuria e insuficiencia renal se acompaa de muy mal
pronstico. La presencia en sangre perifrica de un recuento
de glbulos blancos m ayor a 10,000/m m 3, valores de
transam inasas m ayores de 150 m g/dl, y evidencia de
coagulopata de consumo en los prim eros 5 das de la
enfermedad, se correlaciona con alto ndice de mortalidad
(hasta del 90%). Sin embargo por razones hasta el momento
no adecuadamente definidas, la gravedad de la enfermedad
es variable. As, en Rusia en general la evolucin de la
enferm edad es habitualm ente leve, con un ndice de
mortalidad menor del 10%. En cambio en Sudfrica, y en
reas del este del frica as como en partes del Asia han
reportado mayor mortalidad durante los brotes epidmicos,
variando la misma del 35% al 50%.
El diagnstico se realiza a travs de la determinacin de
anticuerpos especficos en suero; diferentes mtodos se
han u tiliz a d o , com o el E L IS A , la in h ib ic i n de la
h em a g lu tin a c i n , la fija c i n de c o m p le m e n to , la
inmunodifusin, y la inmunofluorescencia indirecta. El virus
especfico puede ser aislado por inoculacin de la sangre o
muestras de tejidos (hgado) en cultivos celulares o ratones
recin nacidos.
TRATAMIENTO
El principio del tratamiento radica en un adecuada manejo
h id ro electro ltico de los pacientes. C orreccin de la
coagulacin in trav ascu lar disem inada a travs de la
administracin de sangre, plasma y plaquetas puede ser
beneficioso. La administracin de plasma de donadores
convalecientes no ha demostrado ser til en la experiencia
sovitica. Aunque los Nairovirus son susceptibles in vitro a
la ribavirina, no se ha demostrado su eficacia en ensayos
clnicos controlados en humanos. Sin embargo, en 1995 se
report el uso clnico de ribavirina en un brote de la
enfermedad en trabajadores de laboratorio (3 casos). De un
riesgo de mortalidad inicial estimada en el 90%, todos se
recobraron sin secuelas.
 FIEBRES VIRALES HEMORRGICAS
Los casos hospitalizados deben permanecer aislados, y
deben adoptarse m edidas de estricta adherencia a los
protocolos de precauciones universales. El adecuado manejo
de sangre y fluidos corporales de los enfermos es esencial.
La desinfeccin del am biente y equipam iento m dico,
principalmente los contaminados con restos sanguneos,
puede lograrse con derivados clorados o por calor.
La disminucin de la exposicin a garrapatas a travs de
la aplicacin de repelentes por la piel o ropas permite
d ism in u ir el riesg o de in fe c c i n . Ig u a lm e n te debe
manipularse con extremo cuidado a los animales enfermos.
Se ha reportado que en reas de probabilidad de animales
de consumo humano enfermos, el bao de los mismos con
hipoclorito de sodio al 2% reduce el nivel de transmisin en
los manipuladores. La obtencin de una vacuna eficaz es la
meta final para el control de la infeccin. En Bulgaria se ha
utilizado en personas de alto riesgo una vacuna inactivada
preparada en cerebro de ratones, pero se carecen datos con
respecto a su eficacia.
3. FIEBRE HEMORRGICA CON SNDROME RENAL
La fiebre hemorrgica con sndrome renal (FHSR) aunque
ha sido descrito desde hace varias dcadas, alcanz difusin
con el brote epidmico que afect a las tropas de las Naciones
Unidas durante la guerra de Corea en el ao 1950. El agente
etiolgico responsable de los casos observados en esta regin
se aisl recin en 1978, y debe su nombre, Hantaan, al ro
que separa a Corea del Sur de Corea del Norte. Anualmente
se reportan ms de 100,000 casos en China. Un nmero
significante de casos ocurren igualmente en Corea, partes
del A sia y E u ro p a (p rin c ip a lm e n te los B alcan es,
Escandinavia y Rusia).
La FHSR se presenta con variantes clnicas en diferentes
reas geogrficas, con grado variable de severidad. Los virus
responsables pertenecen al gnero Hantavirus y por lo menos
cuatro tipos causantes del sndrome se han identificado: la
fiebre hemorrgica coreana (causada por el virus Seoul), la
liebre hemorrgica epidmica (causada por el virus Hantaan
en Japn y China, y el virus Dobrava en Asia y Europa), y
la nefropata epidm ica (virus Puum ala en los pases
escandinavos y Europa). Los roedores actan como los
reservorios virales, los cuales varan dependiendo del rea
geogrfica considerada. As, en la zona de la China cercana
a Rusia, en Corea, Centro de Europa, Grecia y los Balcanes,
el re se rv o rio de los v iru s H antaan son los ra to n es
pertenecientes al gnero Apedemus, y el sndrome resultante
es habitualmente grave. En cambio en otras partes del Asia
la FHSR tiene m enor severidad, siendo los reservorios
especies del gnero Rattus. En Europa y Escandinavia, los
reservorios pertenecen a la especie Clethrionomys y se
asocian a cuadros clnicos leves.
La transmisin al hombre se produce por la inhalacin de
las excretas aerolizadas de los roedores infectados o por
inoculacin a travs de soluciones de continuidad a travs
de la piel. El nm ero de casos guarda relacin con la
765
poblacin de roedores. Grupos de alto riesgo incluyen a
trabajadores rurales, personal militar estacionado en reas
endmicas, y en las reas urbanas a los residentes de hogares
hacinados.
FISIOPATOLOGA
La fisio p a to lo g a de la FH SR no se ha d ilu c id a d o
completamente. Las clulas endoteliales representan el
principal sitio de replicacin viral, producindose lisis
celular. Igualm ente son frecuentes a nivel vascular los
depsitos de complejos inmunes y la liberacin de citocinas
que llevan finalm ente a la disrupcin cap ilar con el
consiguiente escape de lquidos al espacio extravascular, lo
que conduce finalm ente al choque y edema pulmonar.
Igualmente se observa disminucin en la produccin de
plaquetas y alteraciones de la adhesin de las mismas.
A unque puede desarrollarse coagulacin intravascular
diseminada, aparentemente no es crtico para el desarrollo
de las manifestaciones hemorrgicas. La disfncin renal,
prominente del sndrome, puede ser el resultado del dao
tubular secundario al depsito de complejos inmunes o a la
nefritis intersticial.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El perodo de incubacin de la FHSR es de 10 a 14 das. El
cuadro clnico es de gravedad variable, desde formas que
se confunden con una gripe leve hasta formas ms severas
caracterizadas por la presencia de choque, hemorragias
generalizadas e insuficiencia renal. Las formas ms severas
se observan principalmente en Asia. Caractersticamente la
enfermedad evoluciona en cuatro etapas sucesivas: una
prim era fase febril, en el cual los pacientes presentan
sntomas inespecficos como cefalea, mialgias y mareos;
m uchos pacientes presentan dolor abdominal o lumbar,
nuseas y vmitos, o visin borrosa. Algunos pacientes
pueden presentar adems tos productiva y diarrea. Los signos
fsicos ms precoces incluyen eritema de la cara y tronco,
edema periorbitario, congestin conjuntival, y petequias en
la axila y paladar. Laboratorialmente en esta primera semana
pueden hallarse alrededor del tercer o cuarto da leucocitosis,
trombocitopenia y proteinuria.
A esta fase le sigue una etapa donde lo que predomina es
el choque; en esta fase son prom inentes los signos de
hemoconcentracin, y son ms aparentes las manifestaciones
hemorrgicas, empeora la trombocitopenia y la proteinuria.
Carcatersticamente esta fase dura 24 a 48 h. Si el paciente
sobrevive esta etapa, le sigue la fase oligrica, caracterizada
por hiperazoemia, oliguria y alteraciones hidroelectrolticas.
En esta fase, hasta un 30% de los pacientes presentan
manifestaciones neurolgicas, como trastorno del sensorio,
meningismo y convulsiones.
La recuperacin se inicia alrededor de los 10 das del
principio del cuadro, siendo lo ms tpico de esta fase la
poliuria, de ah el nombre de fase diurtica; en esta etapa es
766 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
frecuente la presencia de hipertensin y algunos pacientes
pueden presentar hemorragia intracraneana. Finalmente se
inicia la fase de convalecencia que puede durar hasta 6 a 8
semanas. Son frecuentes durante la misma la presencia de
debilidad m u scu lar y tem blores. Com o se m encion
previamente la mortalidad es muy baja en los casos europeos,
pero puede ser hasta del 10% en los casos asiticos.
El diagnstico puede ser difcil debido a que muchos cuadros
pueden confundirse como la sepsis bacteriana, la leptospirosis,
el dengue, y el tifus. En algunas series el diagnstico correcto
de casos de FHSR solo pudo hacerse en el 50% de los casos.
El diagristico se confirma por el hallazgo de anticuerpos
especficos de tipo IgM por ELISA o a travs del incremento
progresivo de los ttulos de IgG por inmunofluorescencia. El
aislamiento viral puede lograrse por inoculacin de sangre
en cultivos celulares o en anim ales de laboratorio; sin
embargo, el manejo de material infeccioso es peligroso y slo
debe reservarse a laboratorios especializados.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la FHSR radica en el manejo adecuado de
lquidos y electrolitos, y correccin del choque. Debe
evitarse el desarrollo de edem a pulm onar, que puede
com plicar a la insuficiencia renal. Puede requerirse de
d i lisis p e rito n e a l. D ebido a la im p o rta n c ia de los
mecanismos inmunes en la patognesis del cuadro, el uso
de inmunomodulares se ha utilizado en algunos casos, como
ciclofosfamida y prednisona, sin resultados adecuados. La
ribavirina adm inistrada precozm ente en el curso de la
en ferm e d ad se ha d e m o stra d o que d ism in u y e las
complicaciones y el ndice de mortalidad.
CONTROL
Aunque la estrategia m s lgica para el control de la
enfermedad es el control de los roedores reservorios, la
ubicuidad de los mismos hace que esta medida sea muy
dificultosa para alcanzar resultados exitosos. De impacto
inmediato son la desinfeccin de los hogares y el adecuado
almacenamiento de los alimentos. Se ha producido en China
una vacuna inactivada a partir de virus propagada en cultivo
celular la cual produce un ndice de seroconversin del 90%.
Queda por demostrar su eficacia en estudios de campo.
FIEBRES VIRALES HEMORRGICAS
CAUSADAS POR VIRUS DE LA FAMILIA
FILOVIRIDAE
La familia Filoviridae incluye a los gneros Ebola, con
cuatro especies virales, y al gnero Marburg, que posee una
sola especie. Son virus de tipo ARN que se caracterizan por
su inusual morfologa alongada y por la tendencia a causar
brotes epidmicos explosivos de enfermedad hemorrgica
con un alto ndice de letalidad. Son virus largos, con una
longitud que varia de 0.5 mm a 14 mm, y un dimetro de 80
nm. Poseen un extremo terminal ensanchado, redondeado,
ramificado o en forma de U. Los virus bola y Marburg
difieren entre s en su organizacin genmica, en el tamao
de sus protenas estructurales, en el patrn de glicosilacin,
y en la extensin de los viriones. No se ha demostrado
reactividad serolgica cruzada entre ellos.
EPIDEMIOLOGA
La enfennedad de Marburg fue reconocida por primera vez
1967, durante un brote de fiebre hem orrgica con alta
mortalidad (entre 30 casos humanos, fallecieron 7) que
afect a personal de laboratorios de Alemania y Yugoslavia.
Estos casos se relacionaron con la introduccin de monos
verdes infectados con el virus desde Uganda. Cuatro aos
ms tarde se describi la misma enfermedad en un trabajador
francs en Kenia, cuya infeccin se transmiti a uno de los
mdicos que lo atendieron. Otro caso reportado se adquiri
en Zimbawe. Este caso en Sudfrica result en la infeccin
secundaria de dos personas durante su cuidado hospitalario.
Desde 1967 hasta la mitad de 2007 se han confirmado 446
casos de los cuales 380 han fallecido (85%) en 5 pases de
Africa adems de los pases europeos.
El virus bola fue reconocido por primera en 1976, cuando
casi al mismo tiempo se describieron dos epidemias de fiebre
hemongica en Zaire (subtipo Zaire) y en Sudn (subtipo
Sudn). La mortalidad en el primer caso fue del 80% y en el
segundo del 53%. En las siguientes dos dcadas de su
primera descripcin, se reportaron casos espordicos de la
infeccin principalm ente en Ghana, y Costa de M arfil
(subtipo Costa de Marfil), hasta que en 1995 se reconoce
una epidemia mayor en Kikwit, Zaire, durante el cual se
enferm aron 315 personas, el 30% de los cuales fueron
trab ajad o res de la salud, con un increble ndice de
mortalidad del 81%. La epidemia ms grande notificada ha
sido en Uganda con 425 casos y 224 defunciones en 2000-
2001. En total se han notificado 1,847 casos de los cuales
fallecieron 1,287 (69.7%) en Repblica Democrtica de
Congo (Zaire), Sudn, Gabn, Costa de Marfil, Liberia y
Repblica del Congo. Espordicos casos de infeccin han
ocunido fuera de Africa, as se han reportado casos en EEUU
(subtipo Reston) e Italia, todos ellos relacionados a la
introduccin de monos infectados procedentes del frica.
Transmisin al hombre
El reserv o rio de los filo v iru s no se ha iden tificad o
claramente, a pesar de haberse buscado con intensidad.
Durante el primer brote por el virus Marburg la infeccin
en los casos primarios se adquiri por la manipulacin de
sangre y muestras tisulares de los animales infectados. En
el primer brote del virus bola en Zaire la transmisin
secundaria se atribuy a la utilizacin de agujas y jeringas
no e sterilizad as. D urante las epidem ias african as la
transmisin nosocomial ha sido muy importante, haciendo
necesario el cierre de varios hospitales. La transmisin
intradomiciliaria se ha estimado entre el 3% y 17%, y se ha
asociado con el contacto estrecho con los enfermos as como
 FIEBRES VIRALES HEMORRGICAS
con los fluidos corporales. En el nico brote por el virus
Ebola reportado en EEUU (cuatro casos) la transmisin de
los animales enfermos a personal que cuidaba de los mismos
se piensa que ocurri por gotas o aerosoles, o a travs de
contam inacin de heridas con fluidos de los anim ales
infectados, pero ninguno de ellos tuvo m anifestaciones
clnicas.
El virus bola se halla en ttulos altos en la sangre de los
pacientes, adicionalmente se ha demostrado que infecta
extensamente los fibroblastos y otras estructuras drmicas de
la piel. Esto ex p lica que m aniobras que incluyen la
manipulacin de los enfermos o cadveres se acompaan de
alto riesgo de infeccin. Adem s el virus bola se ha
encontrado en los alvolos de animales o humanos que han
fallecido, y aunque experimentalmente se ha producido la
infeccin de monos por aerosoles, esta va de transmisin
probablemente sea menos importante durante las epidemias.
Un inesperado sitio de eliminacin viral ha sido el fluido
seminal, pudiendo aislarse el virus en el mismo hasta 2 meses
despus de haber adquirido la infeccin, habindose
docum entado casos de transm isin por va sexual. Se
recomienda que los pacientes se abstengan de relaciones
sex u ales o se adopten m edidas de b arrera (uso de
preservativos) por los menos 3 meses despus de la infeccin.
PATOGNESIS Y PATOLOGA
La viremia persiste durante todo el perodo agudo de la
enfermedad y su desaparicin coincide con la mejora clnica
de los pacientes as como con la aparicin de anticuerpos
especficos en sangre. Sin embargo, el hecho que la infusin
de plasma de donadores convalescientes no protege del
desarrollo de la enfermedad en modelos experimentales,
sugiere la importancia de la respuesta inmune celular para
el control de la infeccin. Se ha sugerido que los pacientes
que fallecen son incapaces de montar una respuesta inmune
adecuada secundaria al efecto viral. En este sentido, se ha
sugerido que glicoprotenas virales pueden tener un efecto
inmunosupresor. Es frecuente hallar en las autopsias de
sujetos fallecidos una extensa depresin linfocitaria.
Un aspecto prominente en las autopsias en la presencia de
necrosis focal en diversos rganos, particularmente el hgado
y los rganos linfoides. Sin embargo, prcticamente ningn
tejido escapa a la necrosis. Aunque se demuestra en los
enfermos una intensa activacin de citocinas, el infiltrado
inflamatorio es mnimo.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El perodo de incubacin es de 5 a 10 das, oscilando de 2 a
21 das. El inicio del cuadro es abrupto, con aparicin de
fiebre, mialgias, artralgias, faringitis y debilidad seguidos
de diarrea, vmito y dolor abdominal. Algunos pacientes
desarrollan exantema, congestin ocular y sangrados de
diferentes partes del cuerpo. No se sabe porque unos
enfermos mueren y otros no, pero se ha observado que los
que m u eren no d e sa rro lla n una re sp u e sta inm une
767
significativa contra en virus al momento de morir, de acuerdo
a las observaciones del CDC (EUA). El examen fsico revela
la presencia de congestin conjuntival, linfoadenopata,
ictericia y signos sugerentes de pancreatitis. Alrededor del
quinto da es frecuente la aparicin de un exantem a
maculopapuloso, ms prominente en el tronco. A medida
que la enfennedad progresa aparecen sntomas del sistema
nervioso central, com o som nolencia, delirio o coma.
Igualmente aparecen manifestaciones hemongicas, como
petequias, equimosis, sangrado en los sitios de venopuncin,
y hem orragias de las mucosas. Al inicio de la segunda
semana sobreviene la recuperacin del enfermo o por el
contrario empeora dramticamente con el desarrollo de
choque frecuentemente acompaado de anuria, coagulacin
intravascular disem inada e insuficiencia heptica (falla
orgnica m ultisistmica). Durante la convalecencia son
frecuentes las m anifestaciones como orquitis, m ielitis
trasversa, uvetis o hepatitis recurrente.
En la fase inicial de la enfennedad es frecuente el hallazgo
de leucopenia, la cual es seguida por leucocitosis a medida
que la infeccin progresa. La trombocitopenia (generalmente
menor de 50,000/mm3) suele ser igualmente un hallazgo
precoz. O tras anorm alidades de laboratorio incluyen
alteracin de las enzim as hepticas y proteinuria. El
diagnstico diferencial debe establecerse con otras fiebres
hem orrgicas, paludism o grave, fiebre tifoidea, sepsis
bacteriana y en los casos leves, influenza. El diagnstico se
confirma serolgicamente a travs de la determinacin de
ttulos de anticuerpos por ELISA o inmunofluorescencia,
aislamiento viral, PCR y por inmunohistoqumica. El virus
puede ser aislado de sangre, orina, faringe, semen, hgado o
tejido, siempre siguiendo condiciones de bioseguridad
adecuadas.
TRATAMIENTO
El tratamiento radica exclusivamente en medidas de soporte.
No se ha dem ostrado que los antivirales disponibles
actualm ente, suero hiperinm une de convalescientes o
interfern, aunque frecuentemente utilizados, hayan sido
efectivos en algunas de las epidemias.
Al momento actual no se disponen de vacunas, aunque
una vacuna de ADN ha demostrado ser inmunognica en
cobayos. Los enfermos deber ser aislados estrictamente, el
instrumental mdico debe ser cuidadosamente esterilizado
y los trabajadores de la salud deben adoptar rigurosas
m edidas de precaucin de barrera (batas, m scaras y
guantes). En caso de fallecimiento, los cadveres deben
manipularse cuidadosamente, con proteccin del contacto
con sangre, fluidos corporales y piel, y los cuerpos deben
in cin erarse o e n te rra rse de inm ediato. In fo rm aci n
permanente acerca del virus bola puede obtenerse del
Centro de E nferm edades Infecciosas E stadounidense
llamando al telfono (800) 900-0681 a travs de un sitio
en internet (http://www.joumals.uchicago.edu/JID/joumal/
contents/vl 79nS 1.html).
768 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
La mortalidad en la infeccin por el virus Marburg suele
ser del 25%. En el caso de la infeccin por el virus bola, la
mortalidad ha variado dependiendo del subtipo; as en el
caso del subtipo Sudn, la mortalidad ha sido del 50%, y en
el caso del subtipo Zaire del 80%. Estudios durante las
epidemias por el virus bola sugiere que las infecciones
por dichos subtipos son rara vez subclnicas.
FIEBRES VIRALES HEMORRGICAS
CAUSADAS POR VIRUS DE LA FAMILIA
FLAVIVIRIDAE
El gnero Flavivirus comprende ms de 68 virus zoonticos
(transm itidos por artrpodos), de los cuales 30 se han
identificado como causantes de enfermedad en el hombre.
Se halla incluido en la familia Flaviviridae, que tambin
com prende el gnero P estivirus (virus de im portancia
veterinaria) y el gnero de virus similares a la hepatitis C.
Dentro de los Flavivirus se hallan virus causantes de fiebres
hemorrgicas como la fiebre amarilla, el dengue, la fiebre
h e m o rr g ic a O m sk , y la e n fe rm e d a d s e lv tic a de
Kyassanur. Otros virus del gnero causan principalmente
encefalitis, como la encefalitis japonesa, la encefalitis de
San Luis, y la encefalitis transmitida por garrapatas. Dado
que la fiebre amarilla y dengue se tratan en otra parte del
presente libro, y la fiebre hemorrgica Omsk y enfermedad
selvtica de Kyassanur tienen una distribucin geogrfica
muy limitada y de pocos casos, se obviar la descripcin
de este grupo de virus.
BIBLIOGRAFA
Center for Diseases Control: Update: Management o f patients
with suspected viral hemorrhagic fever United States.
MMWR Morb. Mortal Wkly. Rep., 1995 44:475 479.
Cosgriff, T.M.: Virases and hemostasis. Rev. Infec. Dis.,
1989, 11: 672S 88S.
O Hanley, P. et al: Viral zoonoses. Sci. Am. Med., 1994,7:1 13.
World Health Organization: Yellow fever in 1991 .Wkly.
Epidemiol. Rec., 1993, 68:209.
Arenaviridae
Barry, M., Russi, M., Armstrong, L. e al.: Treatment o f a
laboratoiy acquired Sabia virus infection. N. Engl. J.
Med., 1995, 333: 294 296.
Buckstahler, L. E., e al: D etection o f Junin virus by
polymerase chain reaction. ./. Viro!. Mehods, 1992,
39:231-35.
Denby, A. H., e a l.: Early diagnosis o f Lassa fever by reverse
transcription PCR J. Clin. Microbiol., 1994, 32:2898
903.
Edmond, R. T. D., Bannister, B., Lloyd, G. e al: A case of
Lassa fever. Clinical and virological fndings. B. M. J.,
1982, 285:1001.
Enria, D., Maiztegui J. I.: Antiviral treatment o f Argentine
hemorrhagic fever. Antivir. Res., 1994, 23: 23-31.
Fisher-hoch, S. P.: Lassa fever: South American hemorrhagic
fevers. En: Strickland, E. T. Ed. H u n e rs Tropical
Medicine. Philadelphia: W. B. Saunders, 1991,238 44.
Framme, J.D., e al: Lassa fever: A new virus disease of
man from West Africa: 1. Clinical description and
pathological fndings. Am. J. Trop. Med. Hyg., 1970,
19:670 6.
Holmes, G. P.: Lassa fever in the United States. N. Engl. J.
Med., 1990, 323:1120 23.
Johnson, K. M., K uns, M .L., M ackenzie, R.B. e al.:
Isolation o f M achupo virus from rodent Calomys
callosus. Am. J. Trop. Med. Hyg., 1966, 15: 103.
Kilgore, P. E., Peters, C.J., Mills, J.N. e al.: Prospect for
the control o f Bolivian hemorrhagic fever. Emerge.
Infec. Dis., 1995, 1: 97 100.
Levis, S.C., Saavedra, M.C., Ceccoli, C. e al.: Correlation
betw een endogenous interfern and the clinical
evolution of patients with Argentine hemorrhagic fever.
J. Inerferon Res., 1985, 5: 583.
L ozano, M. E., e al: R apid d iagnosis o f A rgentine
Hemorrhagic fever by reverse transcriptase PCR based
assay. J. Clin. Microbiol., 1995, 33:1327 33.
Mackenzie, R.B.: Epidemiology o f Machupo virus infection.
1. Pattem of human infection, San Joaquin, Bolivia,
1962 1965. Am. J. Trop. Med. Hyg. 14: 808, 1965.
Maiztegui, J. 1.: Clinical and epidemiological pattems of
A rgentine hem orrhagic fever. B ull World H ealh
Organ., 1997, 52: 567.
Marta, R.F., Montero, V.F., Hack, C.E., e al.: Proinflamatory
cytokines and elastase alfa 1 anitrypsin in Argentine
hemorrhagic fever. Am. J. Trop. Med. Hyg., 1999,60:85 9.
M cC orm ick, J. B. e al: A pro sp ectiv e study o f the
epidemiology and ecology o f Lassa fever. J. Infec. Dis.,
1987, 155:437 44.
McCormick, J. B., King, I.B., Webb, P.A. eal.: Lassa fever:
Effective therapy with ribavirin. N. Engl. J. Med., 1986,
314: 20.
M cC orm ick, J. B., Webb, P.A., K rebs, J.W. e al. A
prospective study o f the epidemiology and ecology o f
Lassa fever. J. Infec. Dis., 1987, 155: 437.
Mills, J.N., Ellis, B.A., McKee, K.T., e al. A longitudinal
study o f Junin virus activity in the rodent reservoir of
Argentine hemorrhagic fever. Am. J. Trop. Hyg., 1992,
47: 749 63.
Monath, T. P., e al: Lassa fever in the western province of
Sierra Leone 1970 1972: IL Clinical observations and
virological studios on selected hospital cases. Am. J.
Trop: Med. Hyg., 1974, 23:1140 49.
Monath, T. P. : Lassa fever: Review of epidemiology and
epizootiology. Bull. World Healh Organ, 1975,52:577 92.
Monath, T. P., e al: A hospital epidemic o f Lassa fever in
Zorcor, Liberia, March April,1972. Am. J. Trop. Med.
Hyg., 1972, 22:773 79.
Monson, M. H., Col, A. K , Frame, J. D., e al.: Pediatric
Lassa fever. A review of 33 Liberian cases. Am. J. Trop.
Med. Hyg., 1987, 36:408.
 FIEBRES VIRALES HEMORRGICAS
Peters, C. J., Kuehne, R.W., Mercado, R. et al.: Hemorrhagic
fever in Cochabamba, Bolivia, 1971. Am. J. Epidemiol.,
1974, 99: 425 33.
Peters, C.J: Lymphocytic choriomeningitis virus, Lassa virus
and the South A m erican hem orrhagic fevers. En:
Mandell GL, Bennett, J.E., Dolin, R., eds. Principies
and Practice o f Infectious D iseases. Philadelphia:
Churchill Livingstone, 2000, p. 1855 62.
S abattini, M .S., M aiztegui, J.I.: F iebre hem orrgica
argentina. Medicina (Buenos Aires), 1970, 30 (Supl.
1): 111.
Bunyaviridae
Bruno, P., Harrison, H.L., Brown, J. et al.: The protean
m an ifestatio n s o f h em o rrh ag ic fev er w ith renal
syndrome. A restrospective review o f 26 cases from
Korea. Ann. Intern. Med., 1990, 113: 385 91.
Burt, F. J., Swanepoel, R., Shieh, W J .,etal.: Immunohistoch
and in situ localization o f Crimean-Congo hemorrhagic
fe v e r v iru s in hum an tissu e s and p a th o g e n ic
implications. Arch. Lab. Med., 1997, 121: 839.
Kawamata, J., Yamanouchi, T., Dohmae, K., et al.: Control
o f laboratory acquired hemorrhagic fever with renal
syndrome (HFRS) in Japan. Lab., Anim., Sci., 1987,
37: 4312.
Korpella, H. Lahdevirta, J.: The role o f small rodents and
pattem o f living in the epidemiology o f nephropathia
epidemica. Scand. J. Infect. Dis., 1978, 10: 303.
Lee, H.W., Lee, P. W., Back, L. J. et al.: Intraspecif
transm ission o f H antaan virus, etiologic agent o f
Korean hemorrhagic fever, in the rodent Apodemus
agrarius. Am. J. Trop. Med. Hyg., 1981, 30:1106.
Lee, H.W.: Korean hemorrhagic fever. Prog. Med. Viro!.,
1982, 28:96.
Lithicum, K. J., Davie, S. F.G., Kairo, A. et al.: Rift Valley
fever virus (family Bunyaviridae, genus Phlebovirus).
Isolation from Diptera colected during an interepizootic
period in Kenya. J. Hyg. (Lond), 1985, 95: 197.
Niklasson, B., Peters, C. J., Bentsson, E., et al.: Rift Valley
fever virus vaccine trial. Study o f neutralizing antibody
response in humans. Vaccine, 1985, 3: 123.
Peters, C. J., Mills, J.N., Spiripoulou, C. et al.: Hantaviruses,
In: Tropical Infectious Diseases Principies, Pathogens,
and Practice. Guerrant, R.L., Walker, D.H., Weller, P.F.,
eds. W.B. Saunders, 1999, 1189 212.
769
Peters, C. J., Reynolds, J. A., Slone, T. W., etal.: Prophylaxis
o f Rift Valley fever with antiviral drugs, immune serum,
an interfern inducer, and a macrophage activator.
Antiviral. Res., 1986, 6: 285.
Peters, C.J. California encephalitis, Hantavirus pulmonary
syndrome, and Bunyavirid hemorrhagic fevers. En:
Mandell, G.L., Bennett, J.E., Dolin, R., eds. Principies
P ra ctice a n d In fectio u s D iseases. P hiladelphia:
Churchill Livingstone, 2000, 1849 55.
Peters, C.J., Simpson, G., Levy, H.: Spectrum o f hantavirus
infection: Hemorrhagic fever with renal syndrome and
hantavirus pulmonary syndrome. Ann. Rev. Med., 1999,
50:531-545.
R odrguez, L. L., M aupin, G.O., K siazek, T.G. et al:
Molecular investigaron of a multisource outbreak of
Crimean Congo hemorrhagic fever in the United Arab
Emirates. Am. J. Trop. Med. Hyg., 1997, 57: 512.
Van Eaden, P.J., Joubert, J.R., Van Der Wal, B.W., et al.: A
nosocomial outbreak o f Crimean-Congo hemorrhagic
fever in Tygerberg hospital. I. Clinical features. S. Afr.
Med. J., 1985, 68:711.
Filioviridae
B w aka, M ., A ., B onnet, M ,C a la in , P. et al.: E bola
haemorragic fever in Kilwit, Democratic Republic of
Congo (former Zaire): Clinical observations. J. Infect.
Dis., 1999, 179 (Suppl. 1): SI S7.
C enters for D isease Control and Prevention. U pdate:
Management of patients with suspected viral hemorragic
fever United States. MMWR 1995; 44: 475 79.
Khan, A. S., Kweteminga, T. F., Heymann, D.H. et al.: The
reemergence o f Ebola haemorragic fever (EFH), Zaire,
1995. J. Infect. Dis., 1999, 179 (Suppl 1): S76 S86.
Klenk, H. D., ed.: Marburg and Ebola Viruses. Curr. Top.
Microbiol. Immunol., 1999, 23 5: 1 225.
Lee, H. W., Lee, P.W., Johnson, K.M.: Isolation o f the agent of
Korean hemorrhagic fever. J. Infect. Dis., 1978,137:298.
Peters, C.J., Le Duc, J.W., ed.: Ebola: The virus and the
disease. J. Infect. Dis., 1999, 179 (Suppl. 1): SI S288.
Villinger, F., Rollin, P.E., Brar, S.S. etal.: Markedly elevated
levels o f IFN gamma/alpha, IL 2 , 1L 10 and TNF alpha
associated with fatal Ebola virus infection. J. Infect.
Dis., 1999, 179 (Suppl 1): S I88 91.
Zaki, S. R., Goldsmith, C. S.: Pathologic features of filovirus
infections in humans. Curr. Top. Microbiol. Immunol.,
1999, 235: 97 116.

Los adultos mayores de 65 aos sin enfermedades de base
asociadas, sufren cam bios im portantes en su sistem a
inmunolgico que los predispone a un mayor nmero de
infecciones. Los leucocitos polim orfonucleares no son
liberados en nm eros adecuados durante episodios de
infeccin aguda, tienen una menor capacidad para fagocitar
y para destruir microorganismos fagocitados, los monocitos
tienen alteracin importante en la secrecin de citocinas.
En conjunto con estos cambios los linfocitos T y B sufren
m odificaciones en lo que se refiere a su proliferacin,
disminucin en su respuesta y en una disminucin en la
produccin de anticuerpos especficos. Estos cambios en el
sistema inmunolgico pueden agravarse por desnutricin y
por alguna enfennedad asociada frecuente en Mxico como
es la diabetes mellitus tipo 2.
Los adultos mayores con o sin desnutricin/enfermedad
aso c ia d a (d ia b e te s m e llitu s tip o 2, c n cer, te ra p ia
inmunosupresora, insuficiencia renal, insuficiencia heptica,
enfennedad pulmonar obstructiva crnica) tienen diferencias
im portantes con otros grupos etarios en relacin a la
prevalencia de infecciones (la neumona comunitaria y la
infeccin urinaria son 3-20 veces ms frecuentes). Tambin
difiere este grupo en la presentacin clnica de las infecciones
agudas (menos fiebre) en la respuesta a la antibioticoterapia
(ms toxicidad y efectos adversos), en la severidad del
cuadro, y al nmero de hospitalizaciones durante estos
eventos. Las infecciones en el adulto m ayor mexicano
representan ya un problema de salud tan importante como
lo es en pases desanollados.
Captulo 74
INFECCIONES EN EL
ADULTO MAYOR
EPIDEMIOLOGA
En M xico, segn el informe del Instituto Nacional de
Estadstica Geografa e Informtica (INEGI), en el ao 2000
la poblacin mayor de 60 aos fue de 6.95%, de la cual
46.79% pertenecen al sexo masculino y 53.21%) al sexo
femenino. El porcentaje de adultos mayores para el ao 2005
se ubic en 7.69%. El porcentaje de poblacin de 60 aos y
ms aument 2.19% de 1950 al ao 2005. En 20 aos, de
1950 a 1970 aument 0.12% y del ao 2000 al 2005, 5
aos, aument 0.74% (cuadro 74-1). Se estima que para
2007 haba ms de 8,000,000 de adultos mayores (>60 aos),
de estos ms de 3, 500,000 mayores de 70 aos. Cada ao
ms de 300,000 mexicanos se convierten en adultos mayores
y se espera que para 2010 el nmero de adultos mayores de
60 aos sea de 10,000,000 y de 22,000,000 para el ao 2030.
Esta tasa de crecimiento anual de ~4 por ciento se aade al
nmero de adultos mayores con diabetes m ellitus, una
enfermedad muy frecuente en el mexicano, causa de muerte
en el adulto mayor entre el 12-16%, slo superada por
en fe rm e d ad es c a rd io v a sc u la re s y o tras cr n ico
degenerativas. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tiene una
prevalencia de >10% en el adulto mexicano (edad promedio
45 aos). Esta prevalencia se aumenta a >16% cuando el
adulto mexicano tiene ms de 65 aos.
Fiebre en el adulto mayor
Todos los signos de infeccin tpicos que ocurren en el
paciente adulto joven como fiebre y signos de inflamacin
772 INFECTOLOGIA CLINICA KUMATE-GUTIERREZ

CUADRO 74-1. Evolucin en Mxico de la poblacin de 60 aos y ms segn sexo, 1950, 1970, 1990, 2000 y
2005.
Poblacin total Poblacin de 60 % Hombres %' Mujeres %
Ao
(a) aos y ms (b) (b/a 100) (o) (c/b 100) (d) (d/b 100)
1950 25,791,017 1,419,685 5.50 679,797 47.88 739,888 52.12
1970 48,225,238 2,709,238 5.62 1,310,235 48.36 1,399,003 51.64
1990 81,249,645 4,988,158 6.14 2,348,725 47.09 2,639,433 52.91
2000 99,582,251 6,920,053 6.95 3,237,762 46.79 3,682,291 53.21
2005 106,451,679 8,188,898 7.69 3,756,862 45.88 4,432,036 54.12
Fuente: CONAPO, INEGI, Censos Generales de Poblacin y Vivienda 1950, 1970, 1990, 2000 y 2005. Mxico.

pueden estar ausentes o disminuidos en infecciones en este
grupo de pacientes. En el adulto mayor las infecciones se
presentan ms frecuentemente como cambios en el estado
mental, cambios en la personalidad as como disminucin
en la actividad fsica. La fiebre mnima (37.5C), a diferencia
del adulto joven, debe tomarse en cuenta como posible
manifestacin de infeccin, la elevacin de la temperatura
basal de slo 1.1 C. puede significar la presencia de
infeccin.
Un signo constante de infeccin en el adulto mayor es
taquipnea (>25 rpm). Los exm enes laboratoriales que
acompaan a cuadros febriles infecciosos en el adulto mayor
son aquellos de deshidratacin e hiponatremia. Debe tenerse
especial cuidado en la valoracin del adulto mayor febril
con enferm edades asociadas como diabetes m ellitus y
aquellos con la presencia de un cuerpo extrao como una
sonda urinaria permanente.
La neumona es el cuadro infeccioso ms importante en
este grupo de pacientes. Los adultos mayores recluidos en
asilo pueden ser sujetos a brotes infecciosos similares a brotes
de infecciones nosocomiales y pueden incluir infeccin severa
por Clostridium difficile. La evaluacin del adulto mayor febril
debe ser hecha por personal con experiencia.
prolongados. En pacientes muy incapacitados en asilos la
neumona asociada a aspiracin es comn.
El patgeno mas frecuentem ente involucrado en esta
patologa es Streptococcus pneumoniae, usualmente con
diferentes grados de resistencia a betalactmicos.
Los patgenos atpicos de NAC como M ycoplasma
pneumoniae frecuente en pacientes <50 aos de edad son
infrecuentes en pacientes >65 aos. En el diagnstico
diferencial etiolgico de las NAC no se debe olvidar la
posibilidad de tuberculosis pulmonar, ya que el adulto mayor
es uno de los grupos en riesgo para reactivacin de infeccin
tuberculosa latente.
Tratamiento
El paciente adulto m ayor con N A C con hipoterm ia,
taquipnea, dao renal, inmunosupresin, APACHE >22 y
evidencia radiogrfica de varios lbulos afectados, debe ser
m anejado en el hospital o en una unidad de cuidados
intensivos, ya que el manejo ambulatorio de la NAC en este
grupo etarios es difcil. La terapia antim icrobiana debe
incluir cobertura para anaerobios y para S. pneum oniae
resistente a penicilina.

Infecciones en el adulto mayor con diabetes

Neumona adquirida en la comunidad
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es junto
con la infeccin urinaria y las infecciones de piel y tejidos
blandos los 3 sndromes infecciosos ms frecuentes en el
adulto mayor. La NAC es una enfermedad severa en este
grupo etario que frecuentemente se acompaa de bacteremia
y del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Las
m anifestaciones clnicas pueden ser pocas y en m enor
nm ero que en p acientes m s j v en es ya que puede
presentarse sin calosfros, sin fiebre y con poca tos y
expectoracin, hallazgos que cuando no son atpicos son
los que sugieren el cuadro, pueden adems presentarse con
sntomas neurolgicos o psiquitricos como confusin o
delirio. Los antecedentes pueden ser de una cada.
Los adultos m ayores con neum ona adquirida en la
com unidad, tienen como factor de riesgo alcoholism o,
inmunosupresin, >70 aos, enfermedad crnica pulmonar,
junto con trastornos para deglutir y prdida del reflejo de la
tos. La gravedad del cuadro, la duracin de los sntomas as
com o el p ero d o de re c u p e rac i n son m s serio s y
mellitus tipo 2
La DM2 es un padecimiento frecuente en el adulto mexicano
con >10% de adultos (edad promedio 45 aos) con ese
diagnstico. En adultos mayores DM2 ocurre con una mayor
frecuencia (> 16%) a partir de los 65 aos. La disminucin
de la respuesta inmunolgica contra las infecciones es ms
severa en el adulto m ayor con DM2, al aadirse otros
defectos causados por esta enferm edad de base. Los
pacientes de este grupo etario con DM2, tienen usualmente
un mal control de su glicemia, por lo que los sndromes
infecciosos que se presentan en este grupo son severos y
difciles de tratar.
Infeccin urinaria
La infeccin urinaria (IU) en el adulto mayor es actualmente
tan frecuente en el hombre como en la mujer. La IU en el
adulto mayor se torna complicada y difcil de tratar por la
presencia de obstruccin (prstata) o de un cuerpo extrao
(sonda). El diagnstico clnico es difcil porque pueden estar

mmmhhhumiimimi
 INFECCIONES EN EL ADULTO MAYOR
ausentes sntomas como mal olor de orina, disuria o fiebre.
Todos los adultos mayores deben ser evaluados rutinariamente
con una tincin de Gram del sedimento urinario y la bsqueda
de piuria, nitritos y esterasa leucocitaria. Estos 4 parmetros
tienen una buena sensibilidad y especificidad para el
diagnstico laboratorial de la infeccin urinaria y se puede
evitar el gasto de urocultivo. La IU en el adulto mayor
complicada con un catter urinario, que no puede retirarse,
debe tratarse con ciclos cortos de antibioticoterapia tratando
slo de disminuir la carga bacteriana y no de erradicarla.
Sepsis abdominal
La patologas asociadas a sepsis abdominal (peritonitis/
abscesos) son similares a las que ocurren en los adultos
menores de 65 aos e incluyen apendicitis, diverticulitis,
colecistis, colangitis, abscesos intraabdominales, cncer de
coln, isquem ia m esentrica y vlvulo del sigm oides.
Existen sin embargo diferencias importantes entre estos
grupos, por ejemplo el porcentaje de apendicitis es mayor
>60%, en los <65 aos vs. 28% en >65 aos y los porcentajes
de diverticulitis, colecistitis y colangitis son mayores en los
adultos mayores de 65 aos.
La se p sis ab d o m in al en el a d u lto m ayor tiene
presentaciones diferentes a la de individuos ms jvenes,
los sntomas son menos agudos y de mayor duracin, por lo
que lleva a cuadros ms severos con peor pronstico. Los
adultos mayores con estas patologas no buscan atencin
m dica oportuna lo que aum enta la m orbilidad y la
mortalidad.
En apendicitis los signos de irritacin peritoneal pueden estar
ausentes y en ocasiones presentarse como un cuadro de diarrea
crnica. Las diverticulitis en este grupo, frecuentemente se
perforan desarrollando peritonitis generalizada.
Los adultos mayores tienen ms clculos en los conductos
biliares y en vescula que los individuos jvenes, este
aumento es ms notorio en los adultos mayores a 70 aos.
En este grupo la bilis esta ms frecuentemente colonizada
con bacterias del sistema gastrointestinal.
La com binacin de edad, ms clculos, ms bacterias
producen cuadros ms severos en el adulto mayor, ya que
no slo presentando ictericia, dolor abdominal y fiebre/
calosfros, sino que se aade el sndrom e de respuesta
in fla m a to ria sistm ica con h ip o ten si n y confusin
prominentes. La morbilidad se incrementa mayor al 20%,
por el desarrollo de com plicaciones como abscesos en
vescula, gangrena/perforacin y fstula.
En los adultos mayores es'ms frecuente el cncer de colon,
puede presentarse como perforacin o como bacteremia de
etiologa desconocida. Las 2 patologas que a pesar de no
ser frecu en tes am eritan re co rd arlas son la isquem ia
mesentrica, que puede iniciarse como una diarrea con
sangre y el vlvulo de sigmoides, que puede estrangularse
y provocar un abdomen agudo.
773
Herpes zoster
La infeccin latente con el virus herpes Varicellci zoster
frecuentemente se reactiva en el adulto mayor con o sin una
enfermedad de base. El riesgo de sufrir una reactivacin
existe en 2 de 1,000 personas, aumentando a 10 de cada
1,000 adultos mayores de 75 aos. La mayora (>90%) de
los adultos tienen evidencia serolgica de infeccin previa
con el virus Varicella zoster provocando un riesgo de 10%-
20% de herpes durante la vida de un individuo sano. El riesgo
de herpes zoster se aumenta de manera significativa cuando
el adulto m ayor tiene otros facto res de riesgo para
reactiv aci n com o cncer, terapia inm unosupresora,
transplantados y aquellos con VIH.
El virus latente en tejido nervioso al reactivarse produce
un sndrome que se caracteriza durante la etapa prodrmica,
aguda y durante la fase de recuperacin, por dolor que puede
ser incapacitante y evolucionar a crnico meses despus de
que desaparecieron las lesiones cutneas.
Despus de una fase prodrmica entre 2-7 das manifestada
nicam ente por parestesias o dolor, aparecen lesiones
primero como un exantema eritematoso con mculas en el
trayecto del nervio/dermatomo afectado evolucionando a
ppulas y vesculas que se ulceran formando una costra.
Durante la fase aguda pueden ocurrir sntomas sistmicos
como debilidad anorexia y fiebre. Las lesiones desaparecen
3-4 semanas despus.
En ocasiones las lesiones de herpes zo ster pueden
infectarse durante la fase de vescuia-ulceracin-costra con
bacterias como Staphylococcus aureus com plicando la
evolucin de la enfermedad en especial cuando el rea
afectada es la cara y el ojo. Otras complicaciones incluyen
encefalitis, mielitis, retinitis, zoster del globo ocular y la
ms frecuente la neuralgia pos herpes zoster.
El tratamiento con agentes antivirales se recomienda en
adultos m ayores. Los an tiv irales incluyen a c id o v ir,
famciclovir, valaciclovir y ganciclovir. El tratamiento es ms
efectivo si se inicia cuando el paciente est en la fase de
mculas ppulas eritematosas. El uso de antivirales en esta
patologa ayuda a disminuir el tiempo de curacin as como
de la intensidad y duracin del dolor asociado a la neuralgia
trans y pos herpes zoster.
Prevencin
En 2005, Oxman MN y colaboradores publicaron el resultado
de un estudio doble ciego en donde se incluyeron 38,546
adultos mayores de 60 aos o ms que fueron vacunados
con una nueva vacuna contra la reactivacin del virus herpes
zoster. Despus de un seguimiento de 3 aos 1 mes se
analizaron 957 casos confirmados de herpes zoster que
ocurrieron en 315 individuos que recibieron la vacuna y en
642 individuos que recibieron placebo. En este estudio
tambin se estudiaron los casos de neuralgia posherptica
que ocurrieron en 27 vacunados y en 80 individuos no
vacunados. La reduccin significativa de enfermedad fue
774 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
de 61.1% (p<0.001), de neuralgia de 66.5% (p<0.001) y de
incidencia de herpes zoster de 51.3% (p<0.001).
Esta vacuna recom endada para los adultos m ayores
(>60 aos) en riesgo, disponible desde 2006 tiene que
continuar siendo evaluada para determinar la duracin de
proteccin. La vacuna contra varicela en nios requiere un
(se g u n d o ) re fu e rz o p ara e v ita r fracaso p rim a rio o
disminucin de la inmunidad inducida por la vacuna, pero
la duracin de anticuerpos protectores a muy largo plazo se
desconoce.
Tuberculosis
La infeccin tuberculosa latente es muy comn en el adulto
mayor que en aos previos se enfrent a factores de riesgo
para adquirir infeccin tuberculosa latente como lo son:
trabajo como personal de salud, alcoholismo, tabaquismo,
encarcelam iento, drogadiccin y convivir/dorm ir en el
mismo cuarto con ventilacin pobre con un paciente con
tuberculosis activa. Estos datos tienen que obtenerse en
especial en un adulto mayor que ahora tiene una enfermedad
de base como diabetes mellitus o inmunosupresin que
predisponen a mayor reactivacin de la infeccin tuberculosa
latente.
La tu b e rc u lo sis p u lm o n a r en el ad u lto m ay o r sin
enfermedad de base tiene una presentacin crnica con tos
crnica, fiebre, diaforesis y hemoptisis, sin embargo en el
adulto mayor con una enfermedad de base como diabetes
mellitus, la tuberculosis pulmonar tiene una evolucin aguda
con infiltrados pulmonares bilaterales basales.
En ocasiones en el adulto mayor la reactivacin de la
tuberculosis latente puede ocasionar tuberculosis menngea
o tuberculosis de los cuerpos vertebrales.
Endocarditis infecciosa
La endocarditis infecciosa (El) en el adulto mayor es una
p atologa infecciosa cada da m s frecuente pero de
diagnstico difcil.
El adulto mayor tiene un nmero mayor de factores de
riesg o para El que o tros g rupos etario s in clu y en d o
enferm edad valv u lar cardiaca d egenerativa, prolapso
valvular mitral, vlvulas artificiales, m ayor nmero de
infecciones de la cavidad oral y de orina. La presencia clnica
de El puede ser inespecfica sin fiebre y slo con prdida de
peso inexplicable. En ocasiones las manifestaciones pueden
ser la de un accidente vascular cerebral, neuropata perifrica
o manifestaciones reumatolgicas que pueden incluir dolor
de espalda, artralgias, artritis sptica y osteomielitis.
En el diseo del diagnstico y la utilizacin del sistema/ vacuna contra el ttanos cada 10 aos, debe recibir adems
criterios de Duke, se tiene que recordar que en este grupo
son ms frecuentes los soplos previos y que la interpretacin
del ecocardiograma se puede complicar por la presencia de
lesiones valvulares previas.
El tratamiento emprico debe cubrir para estreptococos y
estafilococos, los dos patgenos responsables ms frecuentes.
Infecciones en la cavidad oral
La cavidad oral lengua, dientes, encas, mucosas y saliva
tienen normalmente una microbiota abundante anaerbica
y aerbica. Las bacterias de esta cavidad son responsables
de la infeccin pulm onar despus de asp iraci n , un
fenmeno frecuente en el adulto mayor. De ah pueden
ocurrir bacteremias y endocarditis. La enfermedad peridontal
es ms frecuente en los adultos mayores, en especial aquellos
con diabetes mellitus tipo 2.
En todos los adultos m ayores durante la evaluacin
rutinaria o la evaluacin de un sndrome infeccioso, debe
examinarse cuidadosamente la cavidad oral para iniciar
tratamiento apropiado o sugerir medidas preventivas. Si
presentan infeccin periodontal, estn en mayor riesgo de
bacteremia, endocarditis, neumona por aspiracin, infeccin
de prtesis y otros cuerpos extraos.
Infecciones con bacterias multirresistentes
Los adultos mayores son frecuentemente hospitalizados en
salas geritricas, unidades de cuidados intensivos y asilos.
Es en estos sitios donde se encuentra un mayor nmero de
bacterias multirresistentes, que pueden colonizar e infectar
al adulto mayor.
Los pacientes que provienen de un asilo e ingresan a un
hospital o viceversa, pueden ser responsables del ingreso
de nuevas bacterias multirresistentes que adquirieron en
su hospitalizacin previa.
Infecciones oportunistas
El adulto mayor tiene una mayor probabilidad de desarrollar
una e n fe rm e d ad m aligna que re q u ie ra tra ta m ie n to
inmunosupresor. Las infecciones oportunistas en el adulto
mayor tienen presentaciones atpicas sin fiebre.
Terapia antimicrobiana
El uso inadecuado de antibiticos es m ayor que en los
adultos menores de 60 aos. Esto provoca un mayor nmero
de eventos de toxicidad o de dao orgnico como dao renal
(am inoglucsido) o dao heptico (isoniazida). En los
pacientes hospitalizados, la antibioticoterapia inadecuada
pro m u ev e in fe cc i n o c o lo n iz a c i n p o r b ac te ria s
multirresistentes o infeccin con Clostridium difficile.
Vacunas para el adulto mayor
El adulto mayor de 65 aos debe recibir la vacuna de ttanos
y difteria si no la recibi previamente y repetir 1 dosis de
una dosis de la vacuna contra sarampin, rubola y paperas.
Todos los adultos mayores deben recibir una dosis anual de
vacuna contra influenza viral, una dosis de vacuna contra
neumococo y en ocasiones vacunas contra la hepatitis A, B
y contra meningococo (ver captulo 85 Inmunizaciones y
Vacunas).
 INFECCIONES EN EL ADULTO MAYOR
CONCLUSIONES
Similar a lo que ocurre en casi todo el planeta la esperanza
de vida en Mxico es cada da mayor.
La com binacin de varios factores en este grupo de
pacientes como lo son la existencia de millones de diabticos,
otras enfermedades crnico degenerativas y un nmero
im portante que reciben tratam ientos inm unosupresores,
requiere un anlisis cuidadoso por mltiples especialistas
en salud para desarrollar estrategias adecuadas p ara'su
prevencin y tratamiento. La especialidad de Geriatra en
M xico es la responsable del cuidado, diagnstico y
tratamiento del adulto mayor con problemas infectolgicos.
La especialidad es de reciente creacin y el nmero de
geriatras en el pas es y probablemente ser insuficiente para
cubrir la enorme demanda que se avecina.
Con el propsito de cubrir la demanda que existe para el
m an ejo del p a c ie n te ad u lto m ay o r in fec tad o , otras
especialidades debern participar en conjunto con los
geriatras. Las especialidades como M edicina Familiar,
Infectologa, M edicina Interna y Endocrinologa, deben
entrenar a los mdicos en formacin especializada, acerca
de la presentacin, diagnstico y manejo de los cuadros
infecciosos en el adulto mayor para dar apoyo adecuado a
los millones de adultos mayores en riesgo.
BIBLIOGRAFA
Aguilar-Salinas, C.A., Rojas, R., Gomez-Perez, F.J. et al.:
Prevalence and characteristics o f early-onset type 2
diabetes in Mxico. Am. J. Med., 2002;113(7):569-74.
Bentley, D.W., Bradley, S., High, K., Schoenbaum, S., Taler,
G., Yoshikawa, T.T.: Practice guideline for evaluation
o f fever and infection in long-term care facilities. Clin.
Infect. Dis., 2000;31(3):640-53.
Bonomo, R.A.: Mltiple antibiotic-resistant bacteria in long-
term-care facilities: An emerging problem in the practice
o f in fe c tio u s d ise a se s. C lin. In fec. D is.,
2000;31(6): 1414-22.
Bradley, S.F.: Staphylococcus aureus infections and antibiotic
re s is ta n c e in o ld e r a d u lts. C lin. In fe c . D is.,
2002;34(2):211-6.
Castle, S.C.: Clinical relevance o f age-related immune
dysfunction. Clin. Infec. Dis., 2000;31(2):578-85.
Dhawan, V.K.: Infective endocarditis in elderly patients. Clin
Infec Dis 2002;34(6):806-12.
G avazzi, G., H errm ann, F., K rause, K.H.: A ging and
infectious diseases in the developing world. Clin. Infec.
Dis., 2004;39(1):83-91.
Gavazzi, G., Krause, K.H.: Ageing and infection. Lance
Infec. Dis., 2002;2(11):659-66.
Girard, T.D., Opal, S.M., Ely, E.W.: Insights into severe sepsis
in older patients: from epidemiology to evidence-based
management. Clin. Infec. Dis., 2005;40(5):719-27.
Grimes, R.M., Otiniano, M.E., Rodrguez-Barradas, M.C.,
L ai, D.: C lin ical e x p erien ce w ith hum an
775
immunodefciency virus-infected older patients in the
era of effective antiretroviral therapy. Clin. Infec. Dis.,
2002;34(11): 1530-3.
High, K.P.: Why should the infectious diseases community
focus on aging and care of the older adult? Clin Infec
Dis 2003;37(2): 196-200.
High, K.R, Bradley, S., Loeb, M., Palmer, R., Quagliarello,
V., Y oshikaw a, T.: A new paradigm for clinical
investigation of infectious syndromes in older adults:
assessment o f functional status as a risk factor and
outcome measure. Clin. Infec. Dis., 2005;40(1): 114-22.
Htwe, T.H., Mushtaq, A., Robinson, S.B., Rosher, R.B.,
Khardori, N.: Infection in the elderly. Infec. Dis. Clin.
N orthA m ., 2007;21(3):711-43.
Juthani-Mehta, M., Quagliarello, V.J.: Prognostic scoring
systems for infectious diseases: their applicability to
th e care o f o ld e r ad u lts. Clin. In fec . D is.,
2004;38(5):692-6.
Kauffman, C.A.: Fungal infections in older adults. Clin.
Infec. Dis., 2001;33(4):550-5.
Kaye, K.S., Schmader, K.E., Sawyer, R.: Surgical site
infection in the elderly population. Clin. Infec. Dis.,
2004;39( 12): 1835-41.
Loeb, M.: Pneumona in older persons. Clin. Infec. Dis.,
2003;37(10):1335-9.
Marcus, E.L., Clarfield, A.M., Moses, A.E.: Ethical issues
relating to the use o f antimicrobial therapy in older
adults. Clin. Infec. Dis., 2001 ;33(10): 1697-705.
Marrie, T.J.: Community-acquired pneumona in the elderly.
Clin. Infec. Dis., 2000;31(4): 1066-78.
Nichol, K.L., Margolis, K.L., Wuorenma, J., Von Stemberg,
T.: The efficacy and cost effectiveness o f vaccination
against influenza among elderly persons living in the
community. N. Engl. J. Med., 1994;331(12):778-84.
Nicolle, L.E., Strausbaugh, L.J., Garibaldi, R.A.: Infections
and antibiotic resistance in nursing hom es. Clin.
Microbiol. Rev., 1996;9( 1): 1-17.
Norm an, D.C.: Fever in the elderly. Clin. Infec. D is.,
2000;31(1): 148-51.
Opal, S.M., Girard, T.D., Ely, E.W.: The immunopathogenesis
o f sepsis in elderly patients. Clin. Infec. Dis., 2005;41
Suppl 7:S504-12.
Podnos, Y.D., Jimenez, J.C., Wilson, S.E.: ntra-abdominal
S ep sis in E ld e rly P erso n s. C lin. In fec. D is.,
2002;35(l):62-8.
Posadas-Rom ero, C., Y am am oto-K im ura, L., Lerm an-
Garber, I. e al.: The prevalence o f N1DDM and
associated coronary risk factors in M xico City.
Diabees Care, 1994;17(12): 1441-8.
Rajagopalan, S.: Tuberculosis and aging: a global health
problem. Clin. Infec. Dis., 2001 ;33(7): 1034-9.
Rajagopalan, S.: Serious infections in elderly patients with
diabetes mellitus. Clin. Infec. Dis., 2005;40(7):990-6.
Rodriguez-Saldana, J., Morley, J.E., Reynoso, M.T. et al.:
Diabetes mellitus in a subgroup of older Mexicans:
prevalence, association with cardiovascular risk factors,
776 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

mctional and cognitive impairment, and mortality. J.
Am. Geriatr. Soc., 2002;50( 1): 111 -6.
Shah, S.S., McGowan, J.P., Smith, C., Blum, S., Klein, R.S.:
C o m o rb id c o n d itio n s, tre a tm e n t, and h e alth
m a in te n a n c e in o ld e r p e rso n s w ith hum an
immunodefciency virus infection in New York City.
Clin. Infec. Dis., 2002;35(10): 1238-43.
Shay, K.: Infectious complications o f dental and periodontal
diseases in the elderly population. Clin. Infec. Dis.,
2002;34(9): 1215-23.

Las infecciones de la cavidad bucal son principalmente
de origen odontognico, ocasionalmente se diseminan y
pueden condicionar complicaciones graves. Las infecciones
no odontognicas son la estomatitis ulcerativa o gangrenosa
y las infecciones de glndulas salivales.
La flora microbiana asociada con los diferentes procesos
infecciosos es un reflejo de la flora microbiana habitual de
la cavidad bucal (cuadro 75-1) y aunque la mayora de las
infecciones son de etiologa p olim icrobiana, algunos
grmenes tienen un papel patognico predominante.
INFECCIONES DENTOALVEOLARES
(CARIES DENTAL)
La asociacin etiolgica entre Estreptococo mutans y caries
dental est claramente establecida. Se han identificado tres
grupos de factores relacionados con la patognesis de la
caries dental: a) factores del husped (superficie dental
susceptible), b) factores microbianos (formacin de una placa
dental por bacterias productoras de cido y capaces de crecer
en medio cido) y c) factores de la dieta (presencia de
carbohidratos y azcares simples).
El proceso de la caries dental se inicia preferentemente en las
superficies oclusivas de molares y premolares que facilitan la
retencin de alimentos; en segundo trmino, en los bordes de
las encas y en los sitios interproximales de las piezas dentarias.
La lesin se inicia con la desmineralizacin del esmalte, seguido
de la formacin de fisuras o cavidades y se contina con la
destruccin de la dentina y la invasin de la pulpa. La necrosis
Captulo 75
INFECCIONES DE LA
CAVIDAD BUCAL
de la pulpa y la invasin de las reas periapicales puede terminar
en un absceso periapical o alveolar.
La manifestacin clnica inicial es una respuesta dolorosa
local a la percusin y al fro o al calor. La radiografa dental
es til para identificar lesiones asintomticas difciles de
detectar como las caries interproximales.
El tratamiento requiere la eliminacin de la pulpa infectada,
el drenaje del absceso dentoalveolar o la extraccin de la pieza
dentada afectada. La prevencin se basa en la higiene bucal a
travs de programas educativos para un cepillado dental
adecuado, la aplicacin tpica de agentes anticariognicos
como el flor y la clorhexidina y la modificacin de la flora
bucal mediante dietas con menor contenido de sacarosa.
INFECCIONES PERIODONTALES (GINGIVITIS,
PERIODONTITIS JUVENIL Y PERIODONTITIS
DEL ADULTO)
El trmino enfermedad periodontal describe las infecciones
que afectan la enca, el tejido conectivo de soporte y el hueso
alveolar que fijan los dientes a los maxilares.
El siguiente esquema (figura 75-1) muestra el aparato
periodontal, que est constituido por el ligamento periodontal,
la raz del diente y el hueso alveolar. Sobre estas estructuras
de soporte se encuentran la enca y la mucosa alveolar.
ETIOLOGA
Las infecciones periodontales son causadas por bacterias que
estn presentes en la superficie de los dientes o bajo la enca
778 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 75-1. Flora microbiana de la cavidad bucal. y aunque pueden identificarse ms de 500 diferentes tipos
de bacterias, solamente algunas, en forma aislada o en
Microorganismos
combinacin, son responsables de la destruccin tisular
Tipo Gnero o familia
observada en la infeccin periodontal.
Anaerobios
Las bacterias asociadas con gingivitis incluyen un gran
Cocos grampositivos Peptostreptococcus nmero de especies de Actinomyces y un reducido nmero
Bacilos grampositivos Actinomyces de estrep to co co s. Tam bin pueden cau sar gin g iv itis
Eubacterium Fusobacterium nucleatum, Lactobacillus, Veilonella y
Lactobacilus Treponema sp.
Leptotrlchia La periodontitis juvenil est estrechamente relacionada con
Cocos gramnegativos Veilonella la infeccin por Actinobacillus actinomycetemcomitans. Las
Bacilos gramnegativos Fusobacterium evidencias que apoyan esta asociacin causal son: el elevado
Prevotella nmero de organismos identificados en las lesiones de
Bacteroides periodontitis juvenil, la curacin de las lesiones como
Helycobacter resultado de la eliminacin de este germen, su identificacin
Espiroquetas Treponema en las lesiones recurrentes y su capacidad para inducir una
Facultativos enfermedad semejante en ratas gnotobiticas.
Cocos grampositivos Str. mutans La periodontitis del adulto se asocia principalmente con
Str. sanguis P orphyrom onas gingivalis, Tannevella fo rsy th e n sis y
Str. m itior treponema denticola y existen evidencias de la posible
Str. sallivarius participacin de otros microorganismos como: Prevotella
Bacilos grampositivos Str. mutans intermedia, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter sp.
Str. sanguis Bacteroides forsythus, Selenomonas sputigena, Eikenella
Str. m illior corrodens, Peptostreptococcus sp y espiroquetas. Candida
Str. sallivarius albicans y herpes virus participan en la periodontitis de
Bacilos grampositivos Lactobacillus
pacientes inmunocomprometidos.
Corynebacterium
Los sndromes genticos que afectan la fagocitosis por
Cocos gramnegativos Moraxella
mutaciones del gene de Catepsina C cursan con periodontitis
Bacilos gramnegativos Enterobacteriaceae grave en la infancia: sndromes de Munk y de Papillon-

FIGURA 75-1. Representacin esquemtica de las estructuras del aparato periodontal.

 INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL
Lefevre. Tambin puede asociarse en los sndromes de
Chdiak-Higashi, Ehlers Danlos y de Cohn.
Los individuos fumadores crnicos y los pacientes con
diabetes tipo 1 2, desarrollan con m ayor frecuencia
enfermedad periodontal, los pacientes con VIH/SIDA con
inmunosupresin pueden desarrollar gingivitis necrotizante
y periodontitis.
EPIDEMIOLOGA
U na encuesta del Instituto N acional de Enferm edades
Dentales de los EUA realizada en 1985-1986, revel una
prevalencia de sangrado gingival en el 44% y destruccin
de estructuras periodontales de al menos 3 mm., tambin en
el 44% de la poblacin estudiada. Este estudio demostr
adem s que los riesgos de enferm edad periodontal se
incrementan con la edad, con menor escolaridad, con la
negligencia en el cuidado dental, con la existencia de
destruccin periodontal previa, con el uso del tabaco y con
la diabetes mellitus.
Una encuesta en los EUA de 1988-1994 en adultos mayores
de 30 aos encontr que 22% tenan periodontitis leve y
13% formas moderadas o graves.
La enferm edad periodontal sin tratam iento progresa
continuamente, con la eventual prdida de los dientes. Un
estudio realizado en Sri Lanka en sujetos entre 14 y 46 aos,
que fueron seguidos durante 15 aos, mostr progresin
rpida en el 8% y progresin lenta en el 81% de los sujetos
con periodontitis. En la mayora de la poblacin estudiada
se haban perdido 7 dientes debido a la presencia de
periodontitis al llegar a los 45 aos de edad; sin embargo el
11% de la poblacin no mostr evidencia de infeccin.
PATOGENIA
La respuesta inmune-inflamatoria que se desarrolla en la
enca y los tejidos periodontales com o respuesta a la
presencia crnica de la placa bacteriana lleva a la formacin
de las lesiones caractersticas, incluyendo la formacin de
bolsas o huecos periodontales, la prdida del tejido conectivo
gingival y periodontal y la prdida del hueso alveolar de
soporte para los dientes.
Tanto el husped como las bacterias de la placa bacteriana
secretan factores quim iotcticos que atraen leucocitos
polimorfonucleares, cuya presencia prolongada lleva a la
liberacin de diversas enzimas que terminan por romper los
tejidos, mediados por citocinas y cascadas prostanoides.
Diversos mecanismos pueden operar en forma aislada o
cooperativa para producir estas lesiones. Algunos productos
bacterianos ejercen efecto directo sobre el tejido periodontal,
como proteasas, colagenasas, endotoxinas y exotoxinas.
Tambin algunos metabolitos bacterianos pueden modificar
el pH local y favorecer el predominio de algunas especies
de la flora normal. Las alteraciones de la barrera epitelial
secundarias a radioterapia, quimioterapia o trauma, favorecen
la retencin y adherencia de los microorganismos residentes.
779
La disminucin del volumen de saliva, la degradacin de
anticuerpos IgA secretores por proteasas bacterianas y las
alteraciones de la inmunidad celular, favorecen la invasin
microbiana y el desarrollo o reactivacin de infecciones
virales o micticas. Tambin se han identificado alteraciones
especficas de la fagocitosis asociadas a los casos de
periodontitis juvenil.
Entre los factores predisponentes se encuentran: una pobre
higiene bucal, tabaquismo, la edad avanzada, la diabetes
m ellitus, alteraciones graves de la inm unidad celular y
algunos padecimientos genticos asociados a alteraciones
de la fagocitosis, como el sndrom e Chediak H igashi,
agranulocitosis, neutropenia cclica y sndrome de Down.
GINGIVITIS
La gingivitis en diferentes grados, afecta al 90% de la
poblacin. Se caracteriza por edem a, enrojecim iento,
engrosamiento y un cambio en la posicin del borde gingival,
as como por el sangrado de la enca durante el cepillado de
los dientes. Se inicia por irritaci n local e invasin
microbiana, generalmente no hay dolor y puede acompaarse
de mal aliento.
PERIODONTITIS
Cuando el proceso inflamatorio de la enca se extiende hacia
el ligamento periodontal y al hueso alveolar, con destruccin
de am bos, la e n ferm ed ad p e rio d o n ta l se d en o m in a
p erio d o n titis. C onform e el ligam ento periodontal es
destruido y el hueso alveolar empieza a reabsorberse, el
epitelio de la enca emigra hacia la superficie de la raz, el
proceso destructivo contina formando huecos o bolsas
periodontales y termina con la prdida del diente.
La periodontitis crnica es generalmente asintomtica; las
form as graves o avanzadas se hacen evidentes con el
aflojam iento o prdida de los dientes, la halitosis y la
fo rm aci n rec u rren te de abscesos p e rio d o n tales. El
diagnstico clnico se basa en la observacin visual y la
valoracin radiogrfica.
En 1989 la Academ ia A m ericana de Periodontologa
clasific a esta enfermedad como sigue:
I. Periodontitis del adulto
II. Periodontitis de inicio temprano
a) Periodontitis prepuberal
1) Generalizada
2) Localizada
b) Periodontitis juvenil
1) Generalizada
2) Localizada
c) Periodontitis rpidamente progresiva
III.Periodontitis asociada con enfermedad sistmica
IV.Periodontitis ulcerativa necrotizante
V. Periodontitis refractaria.
La periodontitis del adulto es la form a clnica ms
frecuente, ocurre preferentemente en individuos mayores de
780 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
35 aos y es la principal causa de prdida de los dientes en
el adulto. La periodontitis de inicio temprano aparece antes
de los 35 aos, es de progresin rpida, est asociada a
d e fic ie n c ia de los m ecan ism o s de d e fen sa y a una
composicin particular de la flora bacteriana (ver etiologa).
La form a p re p u b e ra l es p oco fre c u e n te y ap arece
inm ediatam ente despus de la erupcin de la prim era
denticin. La forma juvenil ocurre durante la pubertad, tiene
distribucin familiar, est relacionada con un predominio
de A ctin o b a cillu s actinom ycetem com itans en la flora
asociada y pueden identificarse alteraciones de la actividad
quimiotctica y bactericida de los leucocitos. La forma
localizada se limita a los prim eros molares o incisivos
permanentes.
La periodontitis rpidamente progresiva es muy parecida
a la forma juvenil generalizada, aunque se inicia hasta la
tercera dcada de la vida, con predominio de Prevotella en
la flora bucal y la anormalidad leucocitaria reside en el
proceso de migracin. El trmino refractario se aplica a
cualquier tipo de periodontitis que no responde al tratamiento
y puede asociarse con enferm edades sistm icas como
diabetes mellitus, sndrome de Down y VIH-SIDA.
COMPLICACIONES
Son poco frecuentes y pueden ocurrir por extensin directa
o por diseminacin hematgena. La bacteremia transitoria
observada durante la extraccin de dientes infectados puede
asociarse con infeccin de prtesis valvulares cardiacas,
endocarditis bacteriana o infeccin de prtesis ortopdicas.
Las complicaciones por extensin directa de un proceso
infeccioso odontognico incluyen: osteomielitis mandibular,
sinusitis maxilar, trombosis sptica del seno cavernoso,
mediastinitis y tromboflebitis yugular.
En los ltimos aos se ha asociado la periodontitis severa
con una mayor frecuencia de nacimientos pretrmino, con
la enfennedad ateroesclertica por la elevacin de protena
C reactiva, fbringeno y citocinas que se observa en las
formas crnicas. Un metaanlisis de 9 estudios de cohorte
concluy que la enfennedad periodontal se asoci con un
19% de incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular
en todas las edades y de 44% en individuos de 65 aos o
m enos. En re la c i n con la d ia b e te s, la re la c i n es
bidireccional: la periodontitis es una complicacin de la
diabetes, pero a su vez la periodontitis crnica en los
diabticos es un predictor significativo de m uertes por
enfermedad isqumica del corazn y nefropata diabtica.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
La prevencin de gingivitis y periodontitis est basada en el
control de sus factores de riesgo (tabaquismo, diabetes, pobre
educacin para el cuidado de los dientes, envejecimietno,
trastornos mentales, defectos genticos) y de sus factores
c a u sa le s, p rin c ip a lm e n te la fo rm aci n de la p la ca
dentobacteriana.
El cep illad o de los dientes para rem over la placa
dentobacteriana es la forma ms sencilla y eficaz de prevenir
estos padecimientos. La placa dentobacteriana empieza a
formarse 24 horas despus de un procedimiento de cepillado
dental y puede ocasionar gingivitis en 10 21 das.
El tratamiento de la enfermedad periodontal tiene tres
objetivos generales:
a) Suprimir o modificar el proceso infeccioso bacteriano
para disminuir la progresin del proceso destructivo.
b) Regenerar el hueso alveolar, el ligamento periodontal y
el cemento de la raz dental.
c) Prevenir la recunencia de la enfermedad.
El factor ms importante para dism inuir o detener la
progresin de la enferm edad es el control de la flora
bacteriana asociada mediante remocin mecnica. Mientras
ms avanzada est la destruccin, mayor ser la necesidad
de intervencin m ecnica, siempre asociada al uso de
antibiticos. En los casos de gingivitis puede ser suficiente
la remocin mecnica de la placa bacteriana mediante un
cepillado dental adecuado y una limpieza cuidadosa de las
reas dentales interproxim ales. Las form as leves de
periodontitis pueden tratarse con raspado de la placa
bacteriana, limpieza de las races dentarias y tratamiento
antim icrobiano. Existe experiencia satisfactoria con la
combinacin de metronidazol-amoxicilina, puede utilizarse
c lin d a m ic in a sola o c o m b in a r m e tro n id a z o l con
ciprofloxacina. Las formas avanzadas de la enfermedad
requieren de ciruga periodontal para eliminar las bolsas
periodontales, drenar las colecciones purulentas y facilitar
los procedimientos de injerto seo para regenerar el hueso
alveolar.
INFECCIONES DE LA MUCOSA BUCAL
La estomatitis aftosa es la causa ms frecuente de infecciones
bucales recunentes y afecta aproximadamente al 20% de la
poblacin general.
No se conoce su etiologa, pero tiene un claro rasgo
hereditario ya que es ms frecuente entre nios de padres
con estomatitis aftosa recunente. No se ha podido demostrar
etiologa viral y el mecanismo de ulceracin es de naturaleza
autoinm une a travs de autoanticuerpos hum orales y
linfocitos T sensibilizados contra la mucosa bucal.
La forma clnica ms caracterstica se inicia durante la
segunda dcada de la vida y puede ser precipitada por un
pequeo trauma o la menstruacin. Consiste de pequeas
lceras en la mucosa labial y bucal, el piso de la boca o la
lengua, de color gris-amarillo, con bordes eritematosos y
dolorosos, que desaparecen espontneamente en unos das
o hasta dos semanas. Una forma ms grave afecta a todas las
reas de la cavidad bucal incluyendo el paladar blando y la
regin amigdalina, puede durar varios meses y cursar con
perodos altemos de remisin y actividad. La aparicin de
crecimientos ganglionares cervicales se asocia con infeccin
bacteriana agregada. Existe una variedad denom inada
 INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL
herpetiforme, caracterizada por lceras pequeas y mltiples,
localizadas en los bordes laterales y punta de la lengua, son
extremadamente dolorosas y pueden dificultar el habla y la
masticacin. El tratamiento es sintomtico e incluye una
higiene bucal adecuada, el uso de antispticos bucales y en
caso necesario, la aplicacin de anestsicos en forma tpica.
En los casos graves, pueden utilizarse esteroides tpicos
como betametasona o fluocinolona. Cuando no hay respuesta
al tratamiento tpico se ha utilizado terapia sistmica con
pentoxifilina con aparentes buenos resultados. Existen
d e sc rita s e x p e rie n c ia s fa v o ra b le s con c o lc h ic in a o
talidomida, aunque deben tenerse en cuenta los serios efectos
secundarios de estas drogas.
La estomatitis gangrenosa o noma es una infeccin aguda
o fulminante, gangrenosa, de la mucosa bucal y los tejidos
faciales, ocasionada por microorganismos como Borrelia
v in c e n tii, F u so b a c te riu m n u c le a tu m y P re v o te lla
melaninognica. Ocurre principalmente en nios desnutridos
y gravemente debilitados. Se inicia como una pequea lesin
eritematosa o ulcerosa en la enca de la regin premolar o
molar del maxilar inferior. Evoluciona rpidamente a lcera
necrtica que afecta los tejidos profundos, se extiende como
celulitis a labios y carrillos, con ulterior exposicin del tejido
seo y dental subyacente. Requiere tratamiento con grandes
dosis de penicilina asociada a metronidazol, debridacin del
tejido necrtico y ciruga reconstructiva si se acompaa de
mutilacin o deformidad facial.
La gingivitis ulcerativa aguda necrotizante o enfennedad
de V incent, es o casio n ad a por b acilo s fu siform es y
espiroquetas. Se inicia por una lesin eritematosa en la papila
interdentaria, con dolor gingival sbito y dificultad para la
masticacin, que rpidamente evoluciona con ulceracin y
sangrado focal espontneo, formando un exudado necrtico
seudomembranoso en el borde de la enca y en las papilas
interdentarias. Se acompaa de fiebre, malestar general,
halitosis, dolor gingival y linfadenopata regional. Requiere
d eb rid aci n local, lavados b u cales con perxido de
hidrgeno al 0.5% o clorhexidina al 0.2%, as como la
administracin de penicilina o metronidazol.
Los pacientes con cncer tratados con quim ioterapia,
radioterapia o transplante de mdula sea, as como aquellos
con tra n s p la n te de rg a n o s s lid o s, en ferm ed ad e s
autoinmunes y VIH-SIDA, que sufren de lesiones en la
mucosa epitelial de la boca, pueden desarrollar mucositis o
estomatitis secundaria a infecciones bacterianas o micticas
o por reactivacin de infecciones virales latentes. Las
manifestaciones ms frecuentes se asocian a candidiasis
bucal, infecciones por virus herpes simple, citomegalovirus
y varicela-zoster.
INFECCIONES DE LAS GLNDULAS SALIVALES
La parotiditis supurada aguda afecta principalmente a los
ancianos y tiene como factores predisponentes la presencia
de sialolitiasis con obstruccin del conducto, desnutricin o
deshidratacin graves y traumatismos. Se inicia bruscamente
781
con aum ento de volum en y consistencia de la regin
parotdea, asociada con dolor local, fiebre y signos de
toxicidad sistmica. El agente infeccioso ms frecuentemente
aislado es 5. aureus, habindose reportado flora mixta de
anaerobios y enterobacterias en algunos casos. Generalmente
se requiere drenaje quirrgico y tratamiento antimicrobiano
que incluya antibitico contra estafilococo. La parotiditis
bacteriana crnica es una forma recunente con exacerbacin
intermitente aguda, ocasionada por los mismos gnnenes
de la forma aguda. La sialografa revela mltiples cavidades
qusticas en lugar del patrn acinar normal. Puede terminar
con la destruccin funcional de la partida. El tratamiento
es conservador, con antibiticos sistmicos, e irrigacin del
conducto salival y puede requerirse parotidectoma en los
casos de larga evolucin.
BIBLIOGRAFA
Beck, J.D. y Slade, G.D.: Epidemiology o f periodontal
diseases. Curr. Opin. Periodontal., 1996, 3:3.
Brown, L.J., Bmnelle, J.A. y Kingman, A.: Periodontal status
in the United States, 1988-1991: prevalence, extent and
demographic variation. J. Dent. Res., 1996, 75: 672.
Challacombe, S.J.: Immunologic aspects o f oral candidiasis.
Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1994, 78: 202.
C happle, I.L.: P erio d o n tal diseases in ch ild ren and
adolescents: classification, aetiology and management.
Dent. Update, 1996, 23: 210.
Chow, W.A.: Infections o f the Oral cavity, Neck and Head.
En : Mandell, Douglas and Bennetts. Principies and
practice o f infectious D iseases. 4a. ed. C hurchill
Livingstone edit., 1995, Pp. 593.
Coventry, J., Griffiths, G., Scully, C. y Tonetti, M.: ABC of
oral health. Periodontal Disease. British M edical
Journal, 2000, 321:7252.
Greenberg, M.S.: HlV-associated lesions. Dermatol. Clin.
14: 319, 1996.
Greenspan, D. y Greenspan, J.S.: HlV-related oral disease.
The Lancet, 1996, 348:729.
Henderson, B. y Wilson, M.: Commensal Communism and
the oral cavity. J. Dental Research, 1998,77:1674.
H orbelt, C.V. y Fenton, S.J.: U pdate 2005: System ic
Manifestations of oral health disorders. The exceptional
parent. 2005, 35, 12:68
Hugoson, A., Koch, G., Bergendal, T. y cois.: Oral health o f
individuis aged 3-80 years in Jonkoping, Sweden in
1973, 1983 and 1993. Swed. Dent. J., 1995, 19: 243.
Jo n es, A .C ., F reed m an , P.U ., P h elan , J.A . y co is.:
Cytomegalovirus infections of the oral cavity. Oral
Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1993, 75 : 76.
Kaldahl, W.B., Kalwarf, K.L., Patil, K.D. y cois.: Long-Tenn
evaluation o f periodontal therapy: I. Response to 4
therapeutic modalities. J. Periodonto., 1996, 67:93.
Listgarten, M.A., Loomer, P.M.: Microbial identification in
the management o f periodontal disease. A systematic
review. Ann. Periodonto., 2003, 8:182.
782 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Lpez-Prez, R., Daz-Romero, R.M., Barranco-Janvert.: A
y cois. Prevalence o f dental caries, gingivitis and
periodontal disease in pregnant diabetic women. Salud
Pblica Mx., 1996, 38:101.
Lpez, N.J., Mellado, J.C y Leighton, G.X.: Ocurrence of
A. A ctinom ycetem com itans, P. G ingivalis and P.
In te rm e d i in Ju v e n ile p e rio d o n titis . J. Clin.
Periodonto, 1996, 23: 101.
Magnusson, 1. y Walker, C.B.: Refractory periodontitis or
recurrence o f disease J. Clin. Periodonto, 1996, 23:
289.
N akag aw a-M ., K u rih ara, H ., N ish im u ra, F., y cois.:
Immunological, genetic and microbiological study of
family members manifesting early-onset periodontitis.
J. Periodonto, 1996, 67:254.
N avazesh, M. y L ucatorto, F.: Com m on oral lesions
associated with HIV infection. J. Calif. Dent. Assoc.,
1993,21: 37.
Novak, Mj. y Novak K.F.: Early-onset periodontitis. Curr.
Opin. P eriodonto, 1996 3: 45.
Pihlstrom , B.L., M ichalow itzz, B.S. y Johnson, N.W.:
Periodontal Diseases. The Lancet, 2005, 366: 1809.
Ramos-Villegas, A., Martnez-Aguilar, G., Cuairan-Ruidiaz,
V., S an to s-P reciad o , J.I. y V alencia-M ayoral P.:
Manifestaciones orales en nios positivos al virus de
la inmunodeficiencia humana. Bol. Md. Hosp. Infant.
(Mx), 1992, 49: 592.
Siomak, A., Mandel, L.: Chronic Parotitis. New York State
dental joumal 2003, 69:21
Slots, J.: Systemic antibiotics in periodontics. J. Periodonto,
2004, 75: 1553.
Smith, A.J., Robertson, D., Tong, M.K.: Staphylococcol
infection in the mouth. Br. Dent. J., 2003, 195: 701
Stoopler, E.T., Sollecito, T.R.: Recurrentaphthous stomatitis:
update for the general practitioner. Oral Health, 2003,
93: 17.
W illiams, C.R. Periodontal Disease: gingivitis, juvenile
periodontitis, adult periodontitis, en Remington J., S.
y Swartz N.M., Current clinical topics in infectious
diseases. Blackwell Sci. Pub., 1993, Pp. 146.
Williams, R.C., Beck, J.D. y Offenbacher, S.N.: The impact
o f new technologies to diagnose and treat periodontal
disease. A look to the future. J. Clin. Periodonto, 1996
23: 299.
Zasloff, M.: Innate immunity, antimicrobial peptides, and
protection o f the oral cavity. The Lancet, 2002,360:1116.
Z eg arelli, D .J.: Fungal infections o f the oral cavity.
Otolaryngol. Clin. North. Am., 1993, 26: 1069.

En la mujer ocurren sndrom es infecciosos que estn
estrechamente relacionados con la anatoma especial de los
rganos y sistem as que forman el aparato reproductor
femenino. Algunas patologas infecciosas por compartir
algunas similitudes (ej. diagnstico, tratamiento) se revisan
junto con los sndrom es que ocurren en el hom bre en
captulos aparte, como es el caso de las infecciones urinarias
y las infecciones de transmisin sexual.
La vulvovaginitis, cervicitis y uretritis son enfermedades
infecciosas que frecuentem ente tienen en la m ujer una
sintomatologa similar y en la mayora de las ocasiones son
enfermedades sexualmente transmitidas, por lo que tambin
se describen en un captulo distinto.
Las infecciones posparto usualmente ocurren despus de
que la paciente es egresada de un hospital.
En una revisin de 2,826 pacientes se encontr una tasa
de infeccin posparto de 6%, tasa de 7.4% despus de una
cesrea y 5.5% despus de un parto vaginal. Estos pacientes
requirieron ms hospitalizacin, ms cesreas, se utilizaron
ms antibiticos antiestafilocccicos, desarrollaron ms
mastitis, endometritis e infeccin de la herida quirrgica y
se sometieron a mayor nmero de cultivos durante su cuidado
ambulatorio.
En este captulo se presentarn el resto de los sndromes
infecciosos que afectan al sistema reproductor de la mujer,
especficamente todas las variedades de cuadros infecciosos
inflam atorios plvicos. A lgunos cln ico s tratando de
simplificar utilizan el trmino infeccin inflamatoria plvica
(IIP) para describir todos los sndromes incluyendo aquellos
Captulo 76
INFECCIONES EN
GINECOOBSTETRICIA
que ocurren durante el parto, despus del parto, posaborto,
despus de ciruga ginecolgica/obsttrica, as como la IIP
que ocurre sin estar relacionada el embarazo o con ciruga.
E sta c la s ific a c i n no in c lu y e alg u n as v a ria n te s y
complicaciones importantes como las tromboflebitis de los
sistemas venosos, las infecciones de las episiotomas y los
abscesos plvicos, por lo que todas estas variantes, sern
incluidas en esta revisin de infecciones en ginecoobstetricia.
MICROBIOLOGA VAGINAL
La vagina normalmente se encuentra colonizada con una gran
variedad de microorganismos patgenos que asemejan a la
m icrobiologa del sistema digestivo (boca, yeyuno, leo,
colon), que cuando salen de este sitio e invaden sistemas/
rganos estriles provocan infecciones graves, parecido a
lo que ocurre despus de una perforacin intestinal. La flora
microbiana vaginal, impide el crecimiento y la colonizacin
de un nmero importante de microorganismos.
Durante el periodo del recin nacido, la vagina tiene una
flora microbiana similar a la de una mujer adulta, secundario
a la presencia de estrgenos matemos adquiridos durante el
embarazo. La flora vaginal de las nias durante los aos previos
a la menarquia, consiste principalmente en la presencia de
bacterias anaerbicas (Bacteroides spp.) y aerbicas (S.
epidermidis), con escasos hongos y G. vaginalis. Despus de
la menarquia esta flora consiste en Lactobacillus como L.
crispatus y L.jensonii, estreptococo viridans y S. epidermidis.
Los anaerobios que predom inan son Bacteroides spp y
784 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Prevotella spp. La G. vaginalis se recupera entre un 30-90%
con menor aislamiento (5%) de S. aureus. Diversos tipos de
hongos pueden aislarse en el 15-20% de mujeres asintomticas.
Despus del inicio de actividad sexual, aumenta de manera
significativa el aislamiento de G. vaginalis, Lactobacillus,
micoplasmas, ureaplasmas y enterobacterias.
Los anaerobios son las bacterias que predominan sobre
los aerobios con una relacin de 10:1. Esta gran variedad de
microorganismos son los aislados de las IIP no relacionada
a enfermedades transmitidas por contacto sexual.
La flora vaginal puede sufrir modificaciones importantes
cuando la paciente est hospitalizada. Dentro del hospital la
mujer puede adquirir enterococos, B. fragilis, as como otras
bacterias (enterobacterias) con diversos tipos de resistencia
bacteriana. En presencia de flora vaginal/cervical mixta que
incluyen anaerobios y aerobios, en una IIP por diseminacin
endgena, los sndromes infecciosos son muy similares a la
infeccin intraabdominales posterior a perforacin intestinal.
La enfermedad es bifsica con una fase temprana (peritonitis)
con gran probabilidad de bacteremia y muerte en donde
predom inan las bacterias aerbicas y una fase tarda
caracterizada por la presencia de abscesos y el aislamiento
de anaerobios.
VAGINOSIS BACTERIANA
La vaginosis bacteriana (VB) puede provocar durante el
em barazo abortos, ruptura p rem atura de m em branas,
corioam nioitis, infeccin del lquido am nitico, parto
prematuro, endometritis posparto y complicaciones en el
recin n acid o . En VB la flo ra v a g in a l se m o d ifica
dramticamente con una gran disminucin de los lactobacilos
y un aumento en la concentracin de otras bacterias.
El tratamiento con metronidazol oral es necesario en especial
en mujeres con historia de VB o parto prematuro previo.
SNDROME DE INFECCIN DEL LQUIDO
AMNITICO
La invasin del tero por bacterias puede ocurrir en pacientes
con o sin sntomas de vaginosis bacteriana. Otras bacterias
re sp o n sa b le s p u ed en ser U reaplasm a u r e a ly tic u m ,
M yco p la sm a h o m in is, G a rd n erella v a g in a lis ,
Peptostreptococcus y B acteroides spp. Esta infeccin
intrauterina tiene una evolucin crnica, sin sntomas, sin
fiebre, dolor abdominal o leucocitosis. Los marcadores de
infeccin intrauterina del lquido am nitico, incluyen
hallazgos de bacterias y m arcadores de inflam acin en
lquido amnitico, crvix, vagina o suero, como interleucinas,
ferritina y protena C reactiva.
INFECCIN INFLAMATORIA PLVICA POSPARTO
La IIP postparto es la causa ms comn de fiebre despus
del parto (liebre puerperal). La IIP posparto ocurre entre un
0.9-3.9%) posterior a un parto vaginal y entre 10-50%) despus
de un parto por cesrea. La IIP posparto puede afectar slo
el endometrio, el endometrio y el miometrio, as como los
anexos y todo el cuerpo uterino.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para IIP posparto incluyen una
duracin prolongada del parto, ruptura prem atura de
membranas, vaginosis bacteriana, examen vaginal repetido,
monitoreo mecnico interno fetal. Otros factores que pueden
influir ocasionalmente incluyen el uso de frceps, anemia y
bajo nivel socioeconmico.
La IIP posparto es una infeccin polim icrobiana y
en d g e n a. Los a isla d o s m s fre c u e n tes incluyen
estreptococos (en especial grupo B) enterococos, E. coli, P.
vivis, Bacteroides spp., Peptoestreptococos y G. vaginalis.
En ocasiones se pueden aislar ureaplasmas, micoplasmas as
como Chlamvdia trachomatis.
Las p a cie n te s en IIP p o sp a rto d e sa rro lla n com o
manifestacin principal fiebre dentro de las primeras 24 horas
despus del parto. Otros hallazgos incluyen dolor abdominal,
toxicidad sistmica, dolor durante el examen manual y
leucocitosis. Durante las primeras horas el paciente debe
manejarse como un paciente bactermico ya que >20% de
los pacientes con IIP posparto tienen hemocultivos positivos.
TRATAMIENTO
Para la seleccin del tratamiento inicial emprico o definitivo
debe considerarse la etiologa polimicrobiana que siempre
se asla en estos pacientes. La terapia de la IIP posparto
siempre deber ser combinada dirigida tanto para bacterias
aerbicas, as como para anaerbicas. Las modalidades
teraputicas desarrolladas para el manejo de la sepsis
intraabdom inal son un antecedente im portante para el
desarrollo de terapias lgicas en IIP. La asociacin de
clindamicina o metronidazol, antibiticos que cubran a los
grmenes anaerbicos con un aminoglucsido o quinolona
para el tratamiento de los grmenes aerbicos son una
combinacin adecuada. La terapia se contina hasta 48 horas
de que el paciente tenga recuperacin completa incluyendo
disminucin de la leucocitosis y ausencia de fiebre. En
ocasiones puede ser necesario utilizar azitromicina o una
tetraciclina cuando se asle C hlam ydia, ureaplasm a o
micoplasma. La persistencia de fiebre a pesar de terapia
aparentemente adecuada, sugiere una infeccin con bacterias
resistentes adquiridas en el hospital o la posibilidad de una
complicacin de IIP como son los abscesos plvicos.
La profilaxis con antimicrobianos reduce la IIP postcesrea
en un 50% por lo que debe ser utilizada en todos los pacientes
sometidos a ese procedimiento. Otra medida importante para
disminuir endometritis postparto, es el lavado del canal
durante los exmenes vaginales.
INFECCIN DE LA EPISIOTOMA
La etiologa de la infeccin de una episiotoma es similar a
la etiologa de una infeccin de herida quirrgica. Los
 INFECCIONES EN GINECOOBSTETRICIA
patgenos ms frecuentes son Staphylococcus aureus tanto
oxacilina/meticilina sensibles como resistentes.
A pesar de que esta infeccin es rara (0.1%) en ocasiones
la extensin de esta infeccin polimicrobiana puede causar
serios problem as. Las bacterias responsables incluyen
estreptococos, estafilococos, enterobacterias y anaerobios
como B. fragilis. La enfermedad puede iniciar como una
infeccin localizada, evolucionar afectando estructuras
profundas sin necrosis, causar necrosis incluyendo necrosis
muscular. El tratamiento incluye terapia antimicrobiana
combinada y debridacin cuando sea necesario.
INFECCIN INFLAMATORIA PLVICA POSTABORTO
La IIP postaborto como la IIP posparto, es una infeccin
endgena ascendente que ocurre por la presencia de restos
placentarios o trauma durante el procedimiento.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo frecuentemente asociados incluyen
una mayor duracin del embarazo y traumatismo quirrgico.
En ocasiones la presencia de patgenos que se transmiten
por contacto sexual son los involucrados en la IIP postaborto,
por lo que una historia de prom iscuidad o de infeccin
sexualmente transmitida, pueden ser un factor de riesgo
aadido. Los sntomas son similares a los que se presentan
en la IIP postparto, aunque aqu es ms frecuente el sangrado
vaginal y la expulsin de restos placentarios que en la IIP
p o stp arto . En o casio n es, en especial en los abortos
p racticad o s sin cu id ad o s ad ecu ad o s, pueden ocu rrir
infecciones severas causadas por bacterias como Clostridium
p e rfrin g e n s que p ueden p re se n ta rse con h em atu ria,
hemolisis, ictericia y anemia. En general la IIP postaborto
es ms grave que la IIP postparto, ya que es ms frecuente
que se acompaen de bacteremia y choque sptico. As
mismo ms frecuentemente que en la IIP postparto se necesita
p ara el tra ta m ie n to ad ecu ad o de la IIP p o stab o rto
procedimientos quirrgicos para eliminar tejido infectado,
en ocasiones el procedimiento quirrgico puede incluir una
histerectoma. Similar a la profilaxis con antibiticos de la
IIP que ocurre postcesrea, la terapia profilctica, con
antimicrobianos tambin reduce considerablemente las IIP
despus de un aborto.
INFECCIN INFLAMATORIA PLVICA DURANTE EL
PARTO
La IIP que ocurre durante el parto es conocida tambin como
sndrome de infeccin intraamnitica o corioamnionitis. La
IIP que ocurre durante el parto es muy poco reconocida, por
lo que esta entidad pareciera ser menor que la IIP postparto
o la IIP postaborto. La IIP que ocurre durante el parto se
diagnostica en 1-2% de las mujeres con un parto a trmino y
en >25% en mujeres con partos prematuros. Similar a la
etiologa microbiana de la IIP postparto y IIP postaborto,
esta infeccin es ascendente endgena y polimicrobiana.
785
Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados a IIP durante el parto incluyen
un trabajo de parto prolongado, ruptura de membrana, no
embarazo previo, edad <20 aos, vaginosis bacteriana, examen
v ag in al rep etid o y nivel so cio eco n m ico bajo. Las
manifestaciones clnicas de la IIP que ocurre durante el parto
incluyen fiebre y manifestaciones del sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica. Los hallazgos especficos incluyen
dolor a la palpacin uterina, salida de lquido amnitico
purulento y anorm alidades del ritm o cardaco fetal. El
diagnstico clnico puede ser apoyado con la demostracin
de bacterias en la tincin de Gram del lquido amnitico, junto
con una prueba positiva de esterasa leucocitaria y una
concentracin baja de glucosa en el lquido amnitico.
El tratam ien to incluye terap ia con clin d am icin a o
m etro n id az o l m s un a m in o g lu c sid o as com o la
terminacin del parto. Utilizando estas combinaciones las
com plicaciones m aternas y del producto dism inuyen
dramticamente.
INFECCIN INFLAMATORIA PLVICA DESPUS DE
CIRUGA
Despus de ciruga ginecolgica (histerectoma vaginal o
abdominal) pueden ocurrir 2 variantes de IIP que incluye la
celulitis plvica y la celulitis de la pared vaginal, as como 2
complicaciones, el absceso de pared vaginal y absceso en
cavidad plvica. La etiologa bacteriana es similar a los otros
sndromes revisados con flora endgena y polimicrobiana.
Factores de riesgo
La IIP p o stq u ir rg ic a es m s frec u en te despus de
histerectoma abdominal que vaginal. Otros factores de riesgo
incluyen duracin p ro lo n g ad a de ciruga, v ag in o sis
bacteriana y edad <45 aos. La sintomatologa ms frecuente
consiste en dolor abdominal que ocurre 48-72 horas despus
de la ciruga con dolor durante el examen ginecolgico y
fiebre. Durante el examen ginecolgico se puede diferenciar
la celulitis plvica de la celulitis de la pared vaginal
encontrando en esta ltima dolor en los bordes vaginales.
En ocasiones durante el examen ginecolgico se puede
encontrar un absceso de pared vaginal o una masa en los
anexos sugestiva de un absceso plvico, que se manifiesta
con recada rpida, despus de una mejora aparente con
fiebre en agujas y leucocitosis importante. El tratamiento
incluye drenaje quirrgico o a travs de un catter y terapia
con clindamicina y un aminoglucsido.
INFECCIN INFLAMATORIA PLVICA QUE
OCURRE SIN ASOCIACIN CON PARTO, ABORTO
O CIRUGA
Esta variante IIP es usualm ente considerada como una
enfermedad transmitida por contacto sexual, sin embargo
existen algunos factores de riesgo que pueden provocar IIP
7 86 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
sin asociacin con parto, aborto o ciruga por grmenes
endgenos, que al ascender pueden causar endometritis,
salpingitis, peritonitis plvica y abscesos tubo-ovricos
sim ilar a lo que provoca N eisseria gonorrhoeae y C.
trachomatis.
Factores de riesgo
Para presentar IIP por microorganismos transmitidos por
contacto sexual, los factores de riesgo incluyen edad (13-19
aos), actividad sexual con mltiples parejas, el nmero de
nuevas parejas de actividad sexual en los ltimos 30 das y
relaciones sexuales frecuentes con una misma pareja. Otros
factores de riesgo incluyen vaginosis bacteriana, tabaquismo
y drogadiccin. Para IIP causada por patgenos endgenos,
el factor de riesgo principal es un dispositivo intrauterino.
Los hallazgos clnicos que sugieren IIP incluyen dolor
abdominal en cuadrantes inferiores, dolor al movimiento del
crvix y dolor en los anexos. Es de ayuda diagnstica
encontrar una cervicitis purulenta, fiebre y en la tincin de
Gram del exudado cervical m icroorganismos patgenos
como cocos gramnegativos sugestivos de N. gonorrhoeae.
Secuelas
La IIP no asociada a parto, aborto o ciruga ginecolgica es
la causa ms frecuente de infertilidad y de em barazos
ectpicos. La trascendencia de estas secuelas debe hacer que
el clnico realice el diagnstico de este sndrome lo ms
completo y rpido posible, por lo que se deben de utilizar
exm enes sonogrficos para asegurar un diagnstico y
tratamiento correcto.
TRATAMIENTO
El tratamiento de esta variante de IIP es similar a otras IIP
cuando no est relacionada a patgenos transmitidos por
contacto sexual. Una consideracin teraputica en estos casos
cuando estn asociados a un dispositivo anticonceptivo
intrauterino es la posibilidad de infeccin con actinomyces.
El tratam ien to de la IIP p ro v o cad a p o r p atgenos
transmitidos por contacto sexual, incluye la administracin
de antibiticos que cubran tanto N. gonorrhoeae as como
C. trachomatis. El tratamiento puede ser exclusivamente oral,
con una quinolona como ofloxacina durante 14 das, junto
con metronidazol durante 14 das. La gran mayora de casos
sin embargo, son tratados con una dosis de ceftriaxona
intramuscular junto con una tetraciclina como doxiciclina
durante 14 das.
Todos los pacientes con esta variedad de IIP, deben ser
seguidos cuidadosam ente para tratar de dism inuir la
p o sib ilid a d de se c u e la s com o e m b arazo e c t p ico ,
disminucin de la fertilidad y abscesos tuboovricos.
TROMBOFLEBITIS PLVICA
La tromboflebitis plvica (TP) es una complicacin de las
enfermedades inflamatorias plvicas que ocurren despus
de un parto, aborto, cesrea u otros procedim ientos
ginecoobsttricos que promueven infeccin. El paciente
tpico con TP es una mujer que continua con fiebre en agujas
a pesar de terapia antimicrobiana adecuada y con dolor
abdominal constante.
El diagnstico es difcil y se tiene que efectuar con la ayuda
de tomografa y/o resonancia magntica. La terapia adems
de c o n tin u a r con a n tim ic ro b ia n o s debe de in c lu ir
enoxaparina. La trombosis venosa que ocurre despus del
parto o la que ocurre despus de ciruga ginecolgica u
obsttrica, es la complicacin ms importante y peligrosa
dentro de las IIP. La trom bosis venosa plvica puede
com plicarse con infeccin del trom bo, as com o con
embolismo pulmonar. La sintomatologa es similar a la de
un absceso plvico, iniciando de 2-8 das despus del parto
o la ciruga. El diagnstico diferencial se establece con la
ayuda de to m ografa u ltraso n o g rafia con D oppler y
resonancia magntica. La terapia incluye clindamicina y un
aminoglucsido as como anticoagulacin iniciando con
heparina.
INFECCIN POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B
Los estreptococos del grupo B pueden colonizar el canal
vaginal de la mujer (15%-40%). Durante el parto la infeccin
con esta bacteria en el recin nacido puede causar morbilidad
y mortalidad. Con el propsito de impedir esta infeccin el
clnico puede administrar antibiticos a mujeres en riesgo
de ser portadoras o puede cultivar el canal vaginal y el ano a
la semana 35-37 del embarazo para determinar la necesidad
de tratamiento.
INFECCIN POR CLOSTRIDIUM SORDELLI
El C. sordelli un germen anaerbico, grampositivo, que forma
esporas es capaz de producir infecciones severas despus
de un parto, aborto o trauma al canal vaginal. C. sordelli
puede colonizar la vagina y sta podra ser el reservorio y la
va de entrada. C. sordelli puede causar infeccin severa
despus de abortos inducidos por medicamentos abortivos.
As mismo este microorganismo puede causar infeccin
severa despus de traum a vaginal que ocurre durante
procedimientos ginecoobsttricos.
El cuadro clnico es de una evolucin muy aguda que inicia
con sntomas no especficos como mareos, letrgica, pocas
horas despus las pacientes desarrollan hipotensin y el
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. En los casos
mortales se notaron 6 hallazgos importantes, una reaccin
leucemoide con recuentos totales de leucocitos de >75,000
(rango 19,000-200,000), hipotensin refractaria, taquicardia
importante, hemoconcentracin, el sndrome de fuga capilar
y ausencia de fiebre.
LISTERIOSIS
Listeria monocytogenes (LM) puede ocasionar enfermedad
severa durante el embarazo, en los recin nacidos y en los
 INFECCIONES EN GINECOOBSTETRICIA
inm unosuprim idos. La infeccin con LM puede causar
abortos, parto prematuros, muerte intrauterina e infeccin
del recin nacido. En mujeres entre 10-40 aos el 60% de
los casos de Listeriosis ocurren en la mujer embarazada con
27% de todos los casos en ese mismo grupo. En ciertos
segmentos de la poblacin el queso freso procesado con leche
no pasteurizada es el vehculo de contagio individual y de
brotes.
BIBLIOGRAFA
A ldape, M.J., Bryant, A.E., Stevens, D.L.: Clostridium
sordellii infection: epidemiology, clinical fndings, and
current perspectives on diagnosis and treatment. Clin.
Infect. Dis., 2006;43( 11): 1436-46.
Bartlett, J.G., Onderdonk, A.B., Louie, T., Kasper, D.L.,
Gorbach, S.L.: Areview. Lessons from an animal model
o f intra-abdominal sepsis. Arch. Surg. 1978;113(7):853-
7.
Bratzler, D.W., Houck, P.M.: Antimicrobial prophylaxis for
surgery: an advisory statem ent from the National
Surgical Infection Prevention Project. Clin. Infect. Dis.,
2004:38(12): 1706-15.
Classen, D.C., Evans, R.S.. Pestotnik. S.L., Hom. S.D.,
Menlove, R.L., Burke, J.P.: The timing o f prophylactic
administration o f antibiotics and the risk o f surgical-
wound infection. N. Engl. J. Med., 1992;326(5):281-6.
Davies, H.D., Miller, M.A., Faro, S., Gregson, D., Kehl, S.C.,
Jordn, J.A.: Multicenter study o f a rapid molecular-
based assay for the diagnosis o f group B Streptococcus
colonization in pregnant women. Clin. Infect. Dis.,
2004;39(8): 1129-35.
Dellinger, R.P., Carlet, J.M., Masur, H., et al.: Surviving
Sepsis Campaign guidelines for management of severe
se p sis and sep tic shock. Crit. C are M ed.,
2004;32(3):858-73.
Gauthier, D.W., Meyer, W.J.: Comparison o f gram stain,
leukocyte esterase activity, and amniotic fluid glucose
concentraron in predicting amniotic fluid culture results
in preterm premature rupture o f membranes. Am. J.
Obstet. Gynecol., 1992; 167(4 Pt 1): 1092-5.
Jim enez, M .F., M arshall, J.C.: Source control in the
management o f sepsis. Intensive Care Med., 2001;27
Suppl LS49-62.
K lebanoff, M .A ., G uise, J.M ., Carey, J.C.: Treatm ent
recommendations for bacterial vaginosis in pregnant
women. Clin. Infect. Dis., 2003;36( 12): 1630-1; author
reply 1-2.
Kluytmans, J., Van Belkum, A., Verbrugh, H.: Nasal carriage
o f Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying
787
mechanisms, and associated risks. Clin. Microbiol. Rev.,
1997;10(3):505-20.
Koumans E.H., Markowitz, L.E., Hogan, V.: Indications for
therapy and treatment recommendations for bacterial
vaginosis in nonpregnant and pregnant women: a
synthesis o f data. Clin. Infect. Dis., 2002;35(Suppl
2):S152-72.
M acD onald, P.D., W hitw am , R.E., Boggs, J.D. et al.
Outbreak o f listeriosis among Mexican immigrants as
a result of consumption of illicitly produccd Mexican-
style cheese. Clin. Infect. Dis., 2005;40(5):677-82.
Marcollet, A., Goffinet, F., Firtion, G. et al.: Dilferences in
postpartum morbidity in women who are infected with
the hum an im m unodefciency virus after elective
cesarean delivery, emergency cesarean delivery, or
v a g in a l d eliv ery . Am . J. O bstet. G yn eco l.,
2002;186(4):784-9.
Miner, A.L., Sands, K.E., Yokoe, D.S. et al.: Enhanced
identification o f postoperative infections am ong
outpatients. Emerg. Infec. Dis., 2004; 10(11): 1931-7.
Nichols, R.L., Smith, J.W., Fossedal, E.N., Condon, R.E.:
Effcacy o f parenteral antibiotics in the treatment of
experimentally induced intraabdominal sepsis. Rev.
Infec. Dis., 1979; 1(2):302-12.
Onderdonk, A.B.. Bartlett, J.G , Louie, T., Sullivan-Seigler,
N., Gorbach, S.L.: Microbial synergy in experimental
in tra -a b d o m in a l ab scess. In fec. Im m u n .,
1976; 13( 1):22-6.
Onderdonk, A. B., Weinstein, W.M., Sullivan, N.M., Bartlett,
J.G., Gorbach, S.L.: Experimental intra-abdom inal
abscesses in rats: quantitative bacteriology o f infected
animals. Infec. Immun., 1974; 10(6): 1256-9.
Raymond, J., Schlegel, L., Gamier, F., Bouvet, A.: Molecular
characterization o f Streptococcus pyogenes isolates to
investgate an outbreak o f puerperal sepsis. Infec.
Control Hosp. Epidemiol., 2005;26(5):455-61.
Sawaya, G.F., Grady, D., Kerlikowske, K., Grimes, D.A.:
Antibiotics at the time o f induced abortion: the case for
universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet.
Gynecol., 1996;87(5 Pt 2):884-90.
Stubblefeld, P.G., Grimes, D.A.: Septic abortion. N. Engl.
J. Med., 1994;331(5):310-4.
Weinstein, W.M., Onderdonk, A.B., Bartlett, J.G., Louie, T.J.,
Gorbach, S.L.: Antimicrobial therapy o f experimental
intraabdominal sepsis. J. Infect. Dis., 1975; 132(3):282-
6.
W inikoff B. Clostridium sordellii infection in m edical
abortion. Clin. Infect. Dis., 2006;43(11): 1447-8.
Y okoe, D .S., C hristian sen , C .L ., Johnson, R. et al.:
Epidem iology o f and surveillance for postpartum
infections. Emerg. Infect. Dis., 2001 ;7(5):837-41.

INTRAHOSPITALARIAS
Bajo la designacin de infecciones nosocomiales se agrupa
un conjunto heterogneo de enfermedades infecciosas cuyo
denominador comn es el haber sido adquiridas en un hospital.
Las infecciones nosocomiales son definidas segn el Proyecto
de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-045-SSA2-2005,
para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de
las infecciones nosocomiales, como la multiplicacin de un
patgeno dentro del cuerpo, que puede o no dar sintomatologa
y que fue adquirido durante la hospitalizacin del paciente;
para el Center fo r Disease Control and Prevention (CDC)
una infeccin nosocomial es la que resulta de una reaccin
adversa a la presencia de un agente infeccioso o sus toxinas y
que no estaba presente o en incubacin al momento del ingreso
al hospital, lo cual significara que se presenta en las siguientes
48 horas de estancia intrahospitalaria, sin em bargo es
necesario tener en cuenta que los patgenos tienen distintos
periodos de incubacin y que las condiciones del paciente
puede in flu ir en ello, por lo que cada caso debe ser
individualizado. En las ltimos dcadas las infecciones
intrahospitalarias han aum entado y constituyen en la
actualidad un alto riesgo para todo tipo de pacientes, pero en
particular para aquellos que por su edad, condiciones
fisiolgicas o estados patolgicos, tienen disminuidos sus
mecanism os de defensa. Las infecciones nosocom iales
incrementan la estancia hospitalaria, uso de antibiticos,
morbimortalidad, y son un indicador de la calidad de la
atencin mdica. El problema es tan grave que en ciertos
aspectos recuerda la era anterior a las tcnicas de enfermera
y de aseo introducidas por Florence Nightingale, las de asepsia
Captulo 77
INFECCIONES
y antisepsia de Lister y, en general, a la que precedi al
reconocimiento del origen microbiano de las enfermedades.
En Mxico se cuenta con un programa de vigilancia de
infecciones nosocomiales en los Institutos Nacionales de
Salud que en resultados preliminares detect el problema
en 6% en hospitales de segundo nivel y hasta en 17% en
hospitales de referencia. La vigilancia de infecciones en el
Instituto Mexicano del Seguro Social es probablemente una
de las ms antiguas en el pas, la informacin disponible es
en su mayora, de los grandes centros hospitalarios cuyas
tasas de infeccin son semejantes a las informadas por los
Institutos Nacionales de Salud. A partir de 1995 la Secretara
de Salud realiz la iniciativa de una red hospitalaria de
vigilancia epidemiolgica (RHOVE). Uno de sus objetivos
fue sistematizar las actividades de vigilancia de infecciones
nosocomiales, la cual culmin con la publicacin en marzo
del 2000 de la Norma Oficial Mexicana para la Vigilancia y
Control de Infecciones Nosocomiales. Actualmente la red
cuenta con 178 hospitales pblicos y privados; 8 Institutos
Nacionales, 35 hospitales peditricos y de especialidad y
135 hospitales generales, que informan mensualmente la
frecuencia de infecciones.
ETIOLOGA
Los agentes etiolgicos de las infecciones nosocomiales son
muy variados. Predominan las bacterias pero tambin estn
involucrados agentes virales y hongos. La frecuencia relativa
de cada uno de ellos vara de un hospital a otro, as como
790 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

con el tie m p o , y ello es d eb id o a cam b io s en las
caractersticas ambientales y de los huspedes.
L os cocos g ram p o sitiv o s fueron las b acterias m s
com unes en las infecciones nosocom iales durante las
d cad as de los aos c in c u e n ta y se se n ta , p ero los
gram negativos como las enterobacterias y algunas no
fe rm e n ta d o ra s com o P seu d o m o n a s in c re m e n ta n su
importancia como microorganismos nosocomiales a partir
de los aos setenta, sin em bargo, en la ltim a dcada
nuevamente estn surgiendo los cocos grampositivos como
S. a u r e u s , S. e p id e r m id is y e n te ro c o c o s , lo cual
probablemente se relaciona con el tipo de hospedero y los
factores de riesgo predisponentes. De los hongos, el ms
frecuente es Candida albicans', entre los virus involucrados
en infecciones nosocomiales estn, sincicial respiratorio,
adenovirus, rotavirus, virus varicela zoster y el de hepatitis
B. Por otra parte se describen cada vez con ms frecuencia
infecciones por microorganismos que hasta hace poco se
consideraban no patgenos, como es el caso de cocos
gram positivos resistentes a vancom icina, por ejem plo,
e sp e c ie s del g n e ro L e u c o n o s to c , que se a so c ia n
principalm ente a infecciones de catter. Es im portante
sealar el incremento en el aislamiento de microorganismos
multirresistentes los cuales aaden morbi-mortalidad, y
costos a su manejo.
EPIDEMIOLOGA
La frecuencia de las infecciones nosocom iales varan de
un hospital a otro. En estudios realizados en EE.UU., el
ndice de infecciones nosocomiales vara de 6% a 10%,
an dentro de una mism a institucin, de acuerdo con cada
servicio (ciruga, urologa, traum atologa y oncologa),
siendo la in cid e n cia esp e cialm e n te m s alta en las
unidades de cuidados intensivos (U CI). En trm inos
generales, la tasa de infeccin oscila entre tres y cuatro
casos por cada cien pacientes hospitalizados, pero puede
elevarse a tasas mucho ms altas si son inadecuadas las
condiciones de aseo, aislamiento o las tcnicas de asepsia
y antisepsia, sobre todo en pacientes de alto riesgo. La
edad se co n sidera un facto r de riesgo para ad q u irir
infecciones nosocom iales, se ha descrito que estas son
ms frecuentes en los extremos de la vida, por lo tanto,
los recin nacidos y los ancianos deben considerarse como
grupos de alto riesgo.
En el Hospital Infantil de Mxico, se ha comunicado una
tasa del 8.8 por cada 100 egresos y en el Hospital de
Pediatra del Centro Mdico Nacional SXXI, 9.1 por cada
100 egresos. Los m icroorganism os que se reportaron
durante la dcada de los 80's eran similares en los centros
hospitalarios que atienden pacientes peditricos y adultos
(cuadros 77-1 y 77-2).
La mortalidad asociada a los diferentes agentes se registra
ahora con mayor precisin gracias al sistema RHOVE. Los
bacilos aerobios gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneum oniae y Escherichia coli), son los que
tienen los mayores porcentajes de m ortalidad asociada
(figura 77-1). Independientemente del tipo de hospital, las
infecciones que se registran con mayor frecuencia por dicho
sistema son: infecciones de vas respiratorias bajas, infeccin
urinaria, bacteremias e infecciones de sitio quirrgico (figura
77-2). Cada hospital, de acuerdo al tipo de pacientes que
atiende puede registrar tasas que varan desde 5 hasta 50

CUADRO 77-1. Programa de vigilancia de infecciones nosocomiales en los Institutos Nacionales de Salud,
frecuencia de microorganismos aislados y porcentaje de mortalidad asociada, en el periodo de marzo a junio
de 1985.
Microorganismos aislados y m ortalidad asociada
Microorganismo Nmero de Nmero de
% % de m ortalidad asociada
aislamientos defunciones
Escherichia coli 56 19 7 13
Staphylococcus-CN 37 13 6 16
Especies de Candida 29 10 8 28
Especies de Klebsiella 27 9 6 22
Staphylococcus aureus 23 8 2 9
Especies de Pseudomonas 22 8 4 18
Especies de Enterobacter 20 7 1 5
Especies de Salmonella 16 6 - -
P. mirabilis 14 5 1 7
Estreptococo no hemoltico 9 3 2 22
P. vulgaris 6 2 - -
C itrobacter 5 2 1 20
Estreptococo hemoltico 4 1 - -
Enterococo 2 1 - -
P. m organi 2 1 - -
Otros 18 6 5 28
Total 290 100 43 15
De; P once d e Len, S., G arca L., Volkow, P., c o n a d a p ta c io n e s : Resultados iniciales d e un p ro g ra m a d e con trol d e in fe ccio n e s
n o socom ia les en los Institutos N acion ales d e Salud. Salud Pb. (Mx), 28:583, 1986.
 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS 791

CUADRO 77-2. Frecuencia relativa de los microrganismos aislados en infecciones intrahospitalarias (Hospital
de Pediatra CMN, IMSS, 1981-1985).
Porcentaje
Microorganismo 1981 1982 1983 1984 1985*
(913) (903) (956) (586) (384)
Escherichia coli 20.8 25.1 22.8 16,2 16.9
Especies de Klebsiella 22.3 16.1 16.4 19.4 19.8
S. aureus 11,6 14.0 15.1 15.5 17.4
Staphylococcus-CN 8.8 9.5 9.0 10.6 14.0
Especies de Pseudomonas 10.3 8.0 11.2 10,7 9.4
Especies de Proteus 9.7 9.0 8.1 3,9 3.1
Especies de Salmonella 8.0 4.8 3.9 7.0 8.3
Especies de Enterobacter 1.5 7.3 6.9 8.9 3.6
Especies de Candida 2.2 1.7 2.8 3.9 3.6
Especies de Streptococcus 2.9 1.5 2.0 2.4 0.8
Especies de Shigella 0.6 0,9 0.0 0.3 0.3
H. influenzae 0.2 0.0 0.1 0.2 0.3
Especies de Serratia 0.0 0.0 0.2 0.0 0.8
C am pylobacter - - - - 0.3
Especies de Geotrichum 0.3 0.0 0.0 0.0 0.0
Total de gramnegativos 76.8 74.8 73.8 71.5 67,7
Total de grampositivos 23.2 25.3 26.2 28.5 32.3
* Enero - agosto.
( ) N m ero to ta l d e aislam ientos c a d a ao.
- No se id e n tific a b a .
De Padilla, B., G uiscafr, H., Martnez, M .C ., Vargas, R., Palacios, J., Muoz, O., c o n m o d ific a c io n e s : E pidem iologa d e las
in fe c c io n e s n o socom ia les en un hospital p e d i tric o . Salud Pb. Mx., 28: 599, 1986.

a>
O 8.0
c
<D
O

FIGURA 77-1. Principales microorganismos asociados a mortalidad en infecciones nosocomiales (RHOVE

1998-2003).
infecciones por 100 egresos. Los sistemas de vigilancia Otros trabajos internacionales como el de Ford y jones,
demostrarn la magnitud del problema en comparacin con de 4,084 infecciones nosocomiales en pediatra, describen
hospitales similares. 18.2% en UC neonatales, 22.4% en servicios quirrgicos y
792 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
FIGURA 77-2. Principales infecciones nosocomiales, morbilidad (RHOVE 1998-2003).
7% a 8% en UCI peditricas y servicios de hematologa y
oncologa. Es im portante m encionar que adems de la
repercusin en la mortalidad hay que tomar en cuenta el
impacto sobre la salud y la economa del pas.
Las fuentes de infeccin o reservorios son de muy variada
ndole; incluyen a los trabajadores del hospital (personal
mdico y paramdico) quienes se encuentran colonizados
con estafilococos resistentes a m eticilina, tam bin la
microbiota normal de los enfermos puede constituir una
fuente de infeccin para otros pacientes o para ellos mismos
en caso de diseminacin hematgena o propagacin por
contigidad. La instalacin de veno clisis y catteres
endovenosos constituye una causa frecuente de flebitis,
bacteriemias, endocarditis y sepsis. El manejo inadecuado
de excretas, como orina y excremento, es otra fuente de
infeccin. Equipos com o nebulizadores, ventiladores,
sistemas de aire acondicionado, estetoscopios y el material
de curacin, entre otros, pueden actuar como fomites para
microorganismos en los hospitales. Tambin se han descrito
como factor de riesgo para infeccin, algunos materiales
con los que se fabrican catteres o sondas, por ejemplo: los
catteres de tefln son 13 veces ms resistentes a la
colonizacin por S. coagulasa negativa pro d u ctor de
biopelcula, que los catteres de polivinilo.
Diversos productos biolgicos, principalmente sangre y sus
derivados, constituyen fuentes de infeccin, tal es el caso,
por ejemplo, del virus de la hepatitis B, citomegalovirus,
plasmodios y otros agentes patgenos. En ocasiones los
alimentos son fuentes de infeccin que generalmente dan
origen a ep id em ias de m ay o r o m enor p ro p o rcin:
salmonelosis, intoxicacin por toxina estafilocccica, etc. En
los h o sp ita les p ed i trico s son frecu en tes los brotes
nosocomiales de enfermedades exantemticas como varicela,
sarampin y rubola entre otras. En el Hospital Infantil de
Mxico se han informado al menos dos brotes: uno en 1987
por P. aeruginosa y un brote de diarrea nosocomial por
C ryptosporidium en 1988, en am bos se consider la
transmisin por reservorios y personal mdico y paramdico.
Los mecanismos de transmisin tambin son de ndole
diversa: a) transmisin por contacto directo o indirecto con
el personal de salud o pacientes, b) transm isin area,
favorece la disem inacin de agentes que perm anecen
suspendidos en el ncleo de la gota y que pueden diseminarse
por corrientes de aire, c) transmisin por gotas que pueden
proyectarse hasta un metro al toser, estornudar, conversar.
PATOGENIA
La evidencia muestra que las conductas observadas por el
personal de salud para la realizacin de procedimientos
diagnsticos y teraputicos como un elemento central para
la gnesis del problema. El aumento en la frecuencia de las
infecciones nosocomiales, la repercusin que tienen en la
evolucin clnica de los pacientes y los problemas que
p la n te an el tra ta m ie n to y la e rra d ic a c i n de los
m icroorganism os causales, son resultado de diversos
factores: el descubrim iento y la utilizacin am plia de
antibiticos y quimioterpicos han trado como consecuencia
un relajamiento en el cumplimiento de las medidas de asepsia
por la falsa sensacin de seguridad que proviene de contar
con dichos elementos para el tratamiento de las infecciones,
 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
el incremento de las tcnicas de vigilancia hemodinmica
por medios invasivos, especialmente en las unidades de
cuidados intensivos; el aum ento en la resistencia a los
antimicrobianos que han tenido las cepas de la llamada
m icrobiota h o sp italaria y la cada vez m s num erosa
poblacin de personas con padecimientos o tratamientos que
alteran sus mecanismos de defensa, como son los pacientes
oncolgicos, con SIDA, inmunodeficiencias congnitas o
sepsis, o los sometidos a operaciones extensas, entre otros.
La mayor frecuencia de resistencia a los antimicrobianos
observada en las cepas aisladas en los hospitales, se atribuye
a uso frecuente y prolongado de antibiticos, que a travs
de los aos permite la seleccin de las cepas resistentes
eliminando a las susceptibles.
Los padecimientos, condiciones y teraputicas diversas
que pueden alterar los m ecanism os de defensa, son
principalmente los siguientes:
Edades extremas de la vida.
Desnutricin aguda y crnica.
Quemaduras y traumatismos.
Padecimientos infecciosos con parasitismo intracelular
(micobacterias y virus principalmente).
Padecimientos neoplsicos y hematolgicos.
P adecim ientos crnicos: card io p atas, nefropatas,
hepatopatas y SIDA, entre otros.
Tratam iento con corticosteroides, antim etabolitos y
antibiticos de amplio espectro.
Operaciones extensas.
Quemaduras de segundo y tercer grado.
Instalacin de prtesis e injertos o trasplantes.
CUADROS CLNICOS
Las manifestaciones o cuadros clnicos resultantes de las
infecciones intrahospitalarias son de naturaleza muy variada
y dependen fundam entalm ente del tipo de hospital o
especialidad de que se trate. Las ms frecuentem ente
notificadas son, las siguientes:
Infecciones de vas urinarias. Sintomticas con tres o
ms de los siguientes criterios: dolor en flancos, percusin
dolorosa del ngulo costovertebral, dolor suprapbico,
disuria, sensacin de quem adura, urgencia m iccional,
polaquiuria, calosfro, fiebre o disterm ia, orina turbia,
independientemente de los hallazgos de urocultivo.
Infeccin de heridas quirrgicas. Para definir el tipo de
infeccin postquirrgica debe tomarse en cuenta el tipo de
herida de acuerdo con la clasificacin de los siguientes
criterios: limpia, limpia-contaminada, y contaminada.
Infecciones del tracto respiratorio. Cuando se trate de
infecciones virales, bacterianas o por hongos, deben tomarse
en cuenta los periodos de incubacin para su clasificacin
como intra o extrahospitalarias; las infecciones bacterianas
nosocomiales pueden aparecer desde las 48 a 72 horas del
ingreso del paciente, y las micticas despus de los 5 das
de estancia, aunque puede acortarse el tiempo debido a los
procedimientos invasivos y a la terapia intravascular.
793
D iarrea n o so co m ia l. A um ento en el nm ero de
evacuaciones con consistencia dism inuida durante la
e sta n c ia h o sp ita la ria sin p re se n c ia p re v ia de estas
evacuaciones durante 14 das antes del intemamiento y de
inicio 48 a 72 horas despus del mismo por dos o ms das
con o sin deteccin de un patgeno a travs de un cultivo;
siendo necesario d escartar causas secundarias com o
derivaciones intestinales, uso de laxantes o lactulosa,
anticidos catrticos o hiperalimentacin enteral entre otras.
Infeccin de piel y tejidos blandos. La presencia de drenaje
purulento, pstulas, vesculas o fornculos, fascitis necrosante,
gangrena infecciosa, celulitis, miositis y linfadenitis. Con la
presencia de dos o ms de los siguientes signos: dolor
espontneo o a la palpacin, inflamacin, rubor, calor.
Bacteremia: El diagnstico se establece en un paciente
con fiebre, hipotermia o distermia con hemocultivo positivo.
Este diagnstico tambin puede darse aun en pacientes con
menos de 48 horas de estancia hospitalaria si se les realizan
procedimientos de diagnsticos invasivos o reciben terapia
intravascular.
Infecciones de sitio de insercin de catter, tnel o puerto
subcutneo. Con dos o ms de los siguientes criterios: Calor,
edema, rubor y dolor, no relacionados con la administracin
de frmacos con potencial reconocido para ocasionar flebitis
qumica. Drenaje purulento del sitio de entrada del catter o
del tnel subcutneo. Tincin de Gram positiva del sitio de
entrada del catter o del material purulento. Cultivo positivo
del sitio de insercin, trayecto o puerto del catter.
E ncefalitis. Paciente con alteraciones del estado de
conciencia y con dos o ms de los siguientes criterios: Fiebre,
hipotermia o distermia, cefalea, alteracin en el estado de
conciencia, u otros signos neurolgicos. Respuesta clnica a
terapia antiviral, trazo de electroencefalograma, tomografa
axial com putada de crneo o re so n an cia m agntica
compatibles, ms uno de los siguientes: citoqumico del LCR
compatible con el diagnstico o microorganismo identificado
en el LCR o en tejido cerebral.
Peritonitis no quirrgica. El diagnstico se realiza tomando
en cuenta el antecedente de dilisis peritoneal, peritonitis
autgena o de paracentesis diagnstica. Con dos o ms criterios
diagnsticos: dolor abdominal, cuenta de leucocitos en lquido
peritoneal >100/mm3, tincin de Gram positiva para bacterias
en lquido peritoneal, pus en cavidad peritoneal, cultivo positivo
de lquido peritoneal. Evidencia de infeccin, inflamacin y
material purulento en sitio de insercin de catter para dilisis
peritoneal continua ambulatoria.
PRONSTICO
El pronstico vara de acuerdo con el tipo de infeccin y las
caractersticas del husped, pero en general la letalidad es
de 5 a 35%.
PREVENCIN
La prevencin y control de las infecciones intrahospitalarias
se basa en estrategias ligadas principalmente a las buenas
prcticas de atencin, es una tarea amplia y compleja para la
794 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
cual resulta indispensable la disponibilidad de informacin
epidemiolgica y microbiolgica, la existencia de una eficiente
administracin hospitalaria y el involucramiento del personal
de salud en las acciones de prevencin y control y, asumiendo
cada grupo las responsabilidades que le conciernen.
Los aspectos bsicos a desarrollar por los Comits Locales
de Control de Infecciones Nosocomiales son:
Saneamiento ambiental
Control de portadores y aislamiento de enfermos
Precauciones estndar
Enfasis en el lavado de manos entre el personal mdico
y paramdico
Asepsia, antisepsia y esterilizacin
Control de antibiticos
E stu d io y co n tro l de caso s a isla d o s y de brotes
epidmicos.
Conocimiento de los patrones cambiantes de sensibilidad
de las cepas hospitalarias.
El saneamiento ambiental incluye prcticamente todos sus
aspectos: calidad del agua potable, adecuada eliminacin
de excretas y basuras, que en el caso de hospitales debe
hacerse con tcnicas estrictas y apegadas a la normatividad,
vigilancia de la calidad higinica de alimentos y bebidas,
control de fauna transmisora; lo cual incluye la aplicacin
peridica de plaguicidas, y rigurosa limpieza e higiene del
edificio, de su mobiliario e instalaciones, tales como ductos
de aire, oxgeno, aire acondicionado, lavabos, etc.
El control de portadores deber llevarse a cabo mediante
la vigilancia mdica del personal y la realizacin de estudios
bacteriolgicos, parasitolgicos, e inclusive virolgicos, en
aquellos trabajadores de reas crticas como son cocina,
bancos de leche o unidades de h em odilisis. Tras el
descubrim iento de enferm os y portadores, se aplicarn
m edidas teraputicas y de aislam iento cuando ello sea
pertinente. Lo mismo puede decirse de los enfermos con
padecimientos infectocontagiosos. El mejor conocimiento
de los mecanismos de transmisin de microorganismos en
el hospital ha originado una mejor clasificacin de los riesgos
y una simplificacin de los mtodos de aislamientos de los
pacientes en los hospitales. De tal m anera que en la
actu alid ad se pro p o n e nicam en te tres aislam ientos
especficos y una proteccin estndar.
La p roteccin est n d a r, su stitu y e a las an tiguas
precauciones universales y debe aplicarse a todos los pacientes
con el objeto de reducir el riesgo de transmisin de cualquier
microorganism o del paciente a trabajador de salud, del
trabajador de salud al paciente y de paciente a paciente a travs
de un trabajador. Estas recomendaciones incluyen: el uso de
guantes si se va estar en contacto con sangre, fluidos
corporales, secreciones, excreciones u objetos contaminados,
al contacto con mucosa y piel no intacta; el uso de bata y
mascarillas cuando se anticipen salpicadura con cualquiera
de los lquidos mencionados; y al lavado de manos antes y
despus del contacto con un paciente y al quitarse los guantes.
Los aislamientos especficos incluyen: el contacto, para
la prevencin de la transmisin de microorganismos que se
trasmiten directa (a travs de las manos) o indirecta (a travs
de fomites). Se recomienda en ste caso tener cuarto privado,
usar guantes y bata al entrar al cuarto.
Aislamiento de gotas (mayores de 5 mieras). Es para la
prevencin de microorganismos que se transmiten a travs
del hablar, toser, o estornudar por partculas mayores de 5
mieras y que por lo tanto no viajan a grandes distancias,
generalmente no ms de 1.5 m y no permanecen mucho
tiempo en el aire. Como son casi todas las infecciones
respiratorias. Se recomienda un cuarto privado, el uso de
guantes, mascarilla al entrar a la habitacin del paciente.
Aislamiento areo (gotas menores de 5 mieras). Este
aislam iento es para la prevencin de la transm isin de
microorganismos que por su tamao pueden viajar a grandes
distancias y permanecer en el aire durante varias horas. Como
lo son tuberculosis, varicela, sarampin. Estos pacientes
requieren una habitacin privada de preferencia con presin
negativa con relacin al resto del hospital, con recambio de
aire de 6-12/hora. Como alternativa puede instalarse un
ventilador que extraiga el aire hacia fuera. Es muy importante
mantener siempre cerrada la puerta, si el aire es circulado a
otras reas del hospital es necesario la filtracin de alta
eficiencia. Se recomienda usar mascarilla (de alta eficiencia)
antes entrar al cuarto ya que los cubrebocas normales no
protegen para partculas de este tamao.
La aplicacin de rigurosas tcnicas de asepsia y antisepsia
en interv en cio n es qu ir rg icas y en otras m aniobras
diagnsticas y teraputicas, particularmente en la aplicacin
de sondas y venoclisis, es de gran trascendencia en la
prevencin de las infecciones intrahospitalarias, al igual que
el correcto lavado y la esterilizacin del instrumental y equipo.
El lavado de manos antes y despus de tocar un paciente es
una medida eficaz que siempre deber practicarse.
Los antibiticos constituyen un problema que requiere
comentario especial. Por un lado, nadie niega su efecto
benfico cuando se usan racionalmente, pero por otra parte
se conoce bien el hecho de que su uso generalizado ha
agravado el problema de las infecciones intrahospitalarias al
seleccionar cepas bacterianas resistentes y tambin al
favorecer las sper infecciones en los pacientes a los que se
les administran, sobre todos los de amplio espectro. Es bien
conocida la mayor prevalencia en las cepas resistentes a
diversos antibiticos como en el caso de la resistencia de S.
aureus y S. epidermidis a la meticilina o de las cepas de
enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro
ampliado (BLEEs). En Mxico se ha notificado resistencia a
la meticilina hasta en 24.2% en cepas de 5. aureus de origen
nosocomial y de enterobacterias productoras de BLEEs en
40%-60%. Por lo tanto, la bsqueda de estos patrones de
resistencia debe ser constante. De ah que sea necesario un
uso razonado de antibiticos mediante campaas de educacin
mdica continua y tambin mediante la aplicacin de normas
estrictas que limiten su prescripcin, de acuerdo con los
problemas y necesidades de cada hospital (cuadro 77-3).
 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS 795

CUADRO 77-3. Porcentajes de resistencia en 105 bacilos aerobios gramnegativos aislados de pacientes con
infeccin nosocomial del Hospital de Pediatra, CMN SXXI IMSS. Enero 2003-junio 2004.
Microorganismo AMK CTX CTZ IMI NORF CEP MER
Klebsiella pneumoniae 26.15 7.69 49.23 3.07 3.07 1.53 0.00
Escherichia coii 17.30 23.07 28.84 3.84 48.07 13.46 0.00
Serratia marcescens 45.45 0.00 27.27 9,09 0.00 0.00 0.00
Enterobacter cloacae 55.55 22.22 66.66 0,00 11.11 11.11 0.00
Enterobacter aerogenes 0.00 0.00 37.50 12.50 0.00 0.00 0.00
Pseudomonas aeruginosa 35.48 38.70 29.03 41,93 19.35 12.90 9.67
AMK= A m ikacina ; CTX= C e fo ta x im a ; CTZ= C e fta zid im a ; IMI = Im ip e n e m
NORF= N orfloxacina; CEP= C e fe p im e ; MER = M e rope nem
To m ado de : Enf. In fe c c . M icrobiol. 2007, 27: 15

En trminos generales conviene evitar su prescripcin administracin de antielastasa y de inhibidores de alfa-1-

ex cesiv a e in clu siv e puede ser n ecesario p ro sc rib ir
peridicamente el o los antibiticos para los casos en que se
demuestre que tras su uso rpidamente aparecen poblaciones
bacterianas resistentes. Todas estas medidas solamente se
pueden aplicar a travs de comits que en cada institucin
normen y vigilen el uso racional de los antimicrobianos.
Se han propuesto medidas de prevencin especfica como
la aplicacin de antibiticos tpicos no absorbibles en forma
de inyecciones en carga o aerosoles a travs de las cnulas
endotraqueales para disminuir la frecuencia de neumonas
asociadas a intubacin endotraqueal, tratando de disminuir
la colonizacin por microorganismos gramnegativos; sin
embargo, las recomendaciones no pueden generalizarse. Se
ha propuesto la aplicacin de profilaxis con antibiticos no
absorbibles como neomicina antes de las operaciones del
colon, para disminuir la posibilidad de infeccin asociada a
la migracin de bacterias presentes en este rgano. Se
recom ienda p ro filaxis con an tib i tico s para prevenir
in fe c c io n e s n o so c o m ia le s a so c ia d a s a o p e rac io n es
in tra c ra n e a n a s, c a rd io v a s c u la re s, g e n ito u rin a ria s,
transuretrales y de las vas biliares; y en general, en las
intervenciones quirrgicas extensas con gran manipulacin
de cavidades potencialm ente contam inadas. El uso de
profilaxis quirrgica debe adecuarse con base en el tipo de
m icro o rg an ism o s que con m s frecu en cia causan la
infeccin, por lo que la aplicacin slo debe realizarse 30
minutos o una hora antes de la ciruga y posteriormente
durante 24 horas. Existen guas internacionales que pueden
utilizarse como apoyo para elaborar guas locales.
Otro concepto importante de recordar para la prevencin
de las neumonas en pacientes intubados es que la acidez
gstrica m antiene la esterilidad del estm ago y se ha
demostrado que la utilizacin de anticidos bloqueadores H
en ellos favorece la colonizacin del estmago e incrementa
el riesgo de neumona nosocomial, y que en cambio, el empleo
de sucralfatos para la proteccin de hemorragias del tubo
digestivo alto en los pacientes de las UCI, no altera el pH
gstrico y disminuye la frecuencia de neumona nosocomial
en estos pacientes. Se encuentran en etapa de experimentacin
varios productos con el fin de prevenir las infecciones
nosocomiales, en especial en los pacientes de las UCI, a saber:
la u tilizaci n de g am m ag lo b u lin a in trav en o sa, la
antielastasa, entre otros. Otro punto que se ha propuesto en
este tipo de pacientes es la conservacin de un adecuado estado
nutricional, ya que se ha descrito que la mortalidad de
enfermos en UCI quirrgicos est directamente relacionada
con un dficit energtico agudo y la principa] causa de muerte
es sepsis nosocomial.
Por ltimo es conveniente m antener los sistem as de
vigilancia de infecciones intrahospitalarias y es necesario
el anlisis de los brotes epidmicos, con el fin de establecer
sus causas y aplicar las medidas de prevencin especficas.
Es necesario contar con informacin estandarizada que
incluya: 1) estudios que definan la epidemiologa de cada
institucin, 2) factores de riesgo de infeccin nosocomial,
3) la colonizacin nosocomial en especial en UCI. Adems
se requieren estudios com parativos de antispticos o
antibiticos no absorbibles para prevenir la colonizacin,
evaluados en diferentes unidades m dicas; contar con
tcn icas ms rp id as de d iag n stico de infeccio n es
nosocomiales, promover el uso racional de antibiticos y
programas de educacin sobre el control de infecciones.
En la prctica hospitalaria, es indispensable que cada
in stitu c i n cu en te con un C o m it de In fecc io n es
Intrahospitalarias, encargado de su estudio y prevencin,
ya que la magnitud y naturaleza del problema as lo exige.
Es importante mencionar que aunque la vigilancia es la
actividad fundamental para establecer el problema, si esta
no va asociada con intervenciones se convierte en una
informacin sin aplicacin.
BIBLIOGRAFA
Alien, U.: Nosocomial infections in the pediatric patients:
an update. Am. J. Infec. Control, 1990, 18: 176.
Almanza, M. I., Wu, E., Vicente, M., Torres, G., Garay, B.,
A lvarez, A. M.: Infecciones respiratorias agudas
intrahospitalarias. Rev. Chil. Pediar., 1990, 61:185.
Alpuche, C. M., Avila, C., Espinoza, L. E., Gmez, B. D.,
Santos, J. I.: Patrn de sensibilidad antimicrobiana de
S. aureus en un hospital peditrico: prevalencia de
796 INFECTOLOGIA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
resistencia a meticilina. Bol. Md. Hosp. Infant. Mx.,
1989, 46:700.
Avila, C., Ramrez, M. L., Alpuche, C., A rredondo, J.,
Santos, J. I.: Infecciones nosocomiales en un hospital
peditrico. Salud Pb. Mx., 1986, 28:616.
Clinical and Laboratory Standard Institute: Performance
Standars for A ntim icrobial Susceptibility Testing;
Sixteenth Information Supplement. January 2006; 26 (3).
Daz-Ramos, R.D., Solrzano-Santos, F., Padilla-Barrn, G.,
Miranda-Novales, M.G., Gonzlez-Robledo, R., Trejo-
Prez, J.A.: Infecciones nosocomiales. Experiencia en
un hospital peditrico tercer nivel. Sal. Pb. Mex. 1999:
41:512.
Garca H.J., Rodrguez-Medina, X., Franco-Gutirrez, M.,
Miranda-Novales, G., Villegas-Silva, R.: Factores de
riesgo para infeccin de sitio quirrgico en recin
nacidos en una unidad de cuidado intensivo neonatal.
Rev. Invest. Clin. 2005, 57:425.
Goldmann, D. A.: The role ofbarrier precautions in infection
control. J. Hosp. Infec., 1991, 18:515-523.
Griffin, P., O Shea, M., Brazy, J. e al:. Cytomegalovirus
infection in a neonatal intensive care unit. AJDC, 1988,
142:1188.
Ford-Jones, E. L., Mindor, C. M., Laneley, J. M. e a l:
E p id em io lo g ic study o f 4684 h o sp ita l-a c q u ired
infections in pediatric patients. Pediar. Infec. Dis. J.,
1989, 8:668.
Hardy, S., Ruoff, K.., Catlin, E., Santos, J. I.: Catheter-
associated infection with a vancomycin-resistant Gram-
positive coccus o f the Leuconosoc sp. Pediar. Infec.
Dis. J., 1988, 7:519.
Ing, A. F. M., Meakins, J. L., McLean, A. P. H. Christou, N.
V.: D eterm inants o f su scep tib ility to sepsis and
mortality malnutrition vs. anergy. J. Surg. Res., 1982,
32:249.
Klein, B. S., Perloff, W. H., Maki, D. O.: Reduction of
nosocomial infection during pediatric intensive case
by protective isolation. N. Engl. J. M ed., 1989, 3
20:1714.
Ledesma, P., Gutirrez-Topete, G., Guiscafr. H.: Infeccin
in trah o sp italaria, un p roblem a en H o spitales de
seeundo nivel de atencin. Rev. Md. IM SS (Mx.),
1991, 29:45.
Maki, G. D.: Risk Factors for Nosocom ial Infection in
intensive care. Arch. Iner. Med., 1989, 149:30.
Maki, D.G.: Infections caused by intravascular devices used
for infusin therapy: pathogenesis, prevention, and
m anag em en t. In: B isno, A .L ., W aldvogel, F.A.
Infections associated with indwelling medical devices.
A SM Press. 2nd. Ed. Washington D.C. 1994:155.
Martnez-Aguilar, G., Anaya-Arriaga, M.C., Avila-Figueroa,
C.: Incidencia de bacteriemia y neumona en una unidad
peditrica. Salud Pblica Mex., 2001; 43:515.
Navarrete. S., Avila, C., Ruiz, E., Ramrez, L., Santos, J. I.:
Sarampin nosocomial propuestas para su control en
hospitales. Bol. Md. Hosp. Infant. (M x.), 1990,
47:495.
Navarrete, S., Avila, C., Stetler, H. C., Santos, J. I.: An
o u tb rea k o f n o so co m ia l d iarrh ea due to
Cryptosporidium in a pediatric hospital. Pediatr. Infec.
Dis. J., 1991, 10:248.
Padilla, B., Guiscafr, H., M artnez, M. C., Vargas, R.,
P ala cio s, J., M uoz, O.: E p id em io lo g a de las
infecciones nosocomiales en un hospital peditrico.
Salud Pb. Mx., 1986, 28:599.
Patient Safety Solutions. WHO Collaborating Centre for
Patient Safety' Solutions 2007; (1):1.
Ponce de Len, S., Garca, L., Volkow, P.: Resultados
iniciales de un programa de control de infecciones
nosocomiales en los Institutos Nacionales de Salud.
Salud Pb. (Mx.), 1986, 28:583.
Ponce de Len, S., Rangel-Frausto, M.S., Elas-Lpez, J.I.,
R o m e ro -O liv ero s, C ., H u e rta s-Jim n e z , M.:
Infecciones nosocomiales: tendencias seculares de un
programa de control en Mxico. Sal. Pb. Mx. 1999;41
suppl 1:S5.
Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-45-
SSA 2-2005. Para la vig ilan cia e p id em io l g ica,
prevencin y control de las infecciones nosocomiales
Raad, I., Hanna, H.A., Awad, A., e al.: Optimal frequency
o f changing intravenous administraron sets: is it safe
to prolong use beyond 72 hours? Infec. Conrol Hosp.
Epidemiol., 2001; 22:136.
Ruiz J.K., D iam ond-H ernndez, B., Pacheco-Rosas, P.
Velzquez-Camacho, M., Flores-Ruiz, E., Miranda-
Novales, M.G.: "Resistencia en bacterias aisladas en
pacientes con infecciones nosocomiales". Enf. Inf.
Microbiol., 2007; 27:15.
Snchez-V elzquez, L.D., Ponce de Len-Rosales, S.,
Rangel Frausto, M.S.: "The burden o f nosocomial
infection in the intensive care unit: Effects on organ
failure, mortality and costs" Arch. Med. Res., 2006;
37:370.
Van Grafhorst, J.P., Foudraine, N.A., Nooteboom, F. e al:.
Unexpected high risk contaminaron with staphylococci
species attributable to standard preparation o f syringes
for continuous intravenous drug administration in a
simulation model in intensive care units. Crit. Care
Med., 2002; 30:833.
Vargas, R., Gutirrez, G. y Peniche, A.: Prevalencia de
infecciones hospitalarias y uso de antibiticos. Salud
Pb. (Mx), 1980, 32:521.
Velzquez-Meza, M.E.: Staphylococcus aureus resistente a
meticilina: emergencia y diseminacin. Sal. Pb. Mex.
2005, 47:381-7.
Zaidi, A.K. et a l: Hospital Adquired neonatal infections in
developing countries. Lancet 2005; 365:1175.

El hombre como todas las especies animales coexiste con
microorganismos a travs de un equilibrio muy inestable,
siempre cambiante, durante la mayor parte de su vida.
Los m ecanism os de defensa son capaces de limitar y
controlar las agresiones de grm enes patgenos cuya
expresin clnica en la mayora de los casos pasa inadvertida,
si se considera el nm ero de veces que se plantea la
c o lo n iz a c i n , la in v a si n o la d ise m in a c i n de un
microorganismo. La flora microbiana establecida desde el
n acim iento, p ersiste con pequeas v ariaciones y sus
integrantes se consideran com ensales o saprofitos, casi
siempre no patgenos en las condiciones de su hbitat.
Los microorganismos comensales o saprofitos de la flora
del hombre, ante una m inusvala defensiva, desarrollan
patogenicidad y producen cuadros clnicos de naturaleza y
gravedad muy diversa, aunque siempre con caractersticas
peculiares de la incompetencia inmunitaria cuyo resultado
son las infecciones oportunistas.
Las infecciones en individuos inmunodefcientes o las que
ocurren en pacientes hospitalizados (siempre debilitados)
producidas por agentes patgenos, constituyen un grupo
d ife re n te de las c o n sid e ra d a s c l sic a m e n te com o
oportunistas, aun cuando se presentan como resultado del
internamiento hospitalario.
EPIDEMIOLOGA
Las in fe c c io n e s o p o rtu n ista s, y en p a rtic u la r las'
nosocom iales, son conocidas desde hace varios siglos:
in feccio n es en el hospital (P seudom onas), la fiebre
Captulo 78
INFECCIONES
OPORTUNISTAS
puerperal, las infecciones de los diabticos, en pacientes
con cirrosis o con cncer, as como las contaminaciones por
S e rra tia m arcescens, se re g istra ro n an tes del auge
contemporneo de las infecciones por microorganismos de
escasa patogenicidad o saprofitos.
El incremento en la esperanza de vida, resultado del control
de m uchas de las enferm edades in feccio sas algunas
consideradas m ortales (tifo, peste, tuberculosis, sfilis,
neumonas, meningitis), o la disminucin en su frecuencia
(fiebre tifoidea, gastroenteritis, difteria, tos ferina, sarampin),
aunados a la sobrevida prolongada de enfermos que antes
fallecan a corto plazo como por ejemplo: personas con cncer,
leucemia, diabetes, uremia, insuficiencia renal, cirrosis e
inmunodeficiencia, as como el incremento de la sobrevida
de pacientes sometidos a ciruga mayor, politraumatizados o
recin nacidos con malformaciones congnitas, y el grupo de
pacientes sometidos a trasplante de rganos, han producido
una poblacin cada vez ms numerosa con disminucin de
las defensas ante la flora saprofita o com ensal como
consecuencia de medicacin inmunosupresora, radiaciones,
ciruga m utilante, alim entacin parenteral, medicacin
a n tim icro b ian a , in stalaci n de sondas y catteres
in trav ascu lares, ex p lo racio n es cruentas y m aniobras
potencialmente contaminantes.
En el futuro inm ediato se avizora que las tendencias
descritas seguirn vigentes e incluso aumentarn su presin
selectiva; as, los perodos de hospitalizacin prolongados
tienden a ser cada vez m ayores (salvo el caso de la
tuberculosis pulmonar), el empleo en escala muy amplia de
798 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
antimicrobianos genera floras resistentes, se practica cada
vez un mayor nmero de trasplantes, el empleo creciente de
alim entacin parenteral, la prctica en aum ento de las
transfusiones y el uso de drogas mayores y menores por
grupos im portantes de la poblacin. A dem s, con el
in cre m e n to en la e sp e ra n z a de vid a a u m en tan las
enfermedades degenerativas, neoplsicas y cardiovasculares
que fa v o re c en el e s ta b le c im ie n to de una in fe cc i n
oportunista. Todo este panoram a se ha agravado en las
ltimas dos dcadas con la aparicin de la infeccin por el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Actualmente se
considera que existen el mundo ms de 40 millones de
infectados y que diariamente entre 14,000 y 15,000 personas
adquieren la infeccin. La infeccin por el VIH a medida
que avanza impacta deletreamente en el sistema inmune
del husped constituyndose actualmente en la principal
causa de inm unodeficiencia adquirida y de infecciones
oportunistas.
La prevalencia e incidencia de las infecciones oportunistas
vara segn el husped y en el mismo husped segn la fase
de inmunosupresin en el cual se halle. En los pacientes
con inm unocompromiso las infecciones oportunistas se
originan de la flora endgena (ej. candidiosis invasiva),
m edio am b ie n te g en eral (h isto p la s m o s is , TB,
estro n g ilo id io sis disem inada), o del m edio am biente
hospitalario (aspergilosis, legionelosis, enterococo resistente
a vancomicina, bacterias gramnegativas multirresistentes).
P a rale la m e n te e x is tira u na c o n sid e ra b le v a ria c i n
geogrfica en el tipo de infecciones oportunistas. En general,
determ inar la prevalencia e incidencia de infecciones
oportunistas en personas inmunodefcientes es difcil en los
pases en desarrollo dado los limitados accesos a centros de
salud, la capacidad disminuida en el laboratorio para el
diagnstico y seguimiento epidemiolgico. A pesar de estas
limitaciones se sabe que tuberculosis es la ms importante
infeccin o p o rtu n ista en pases en d esarro llo . O tras
CUADRO 78-1. Causas de inmunosupresin secundaria*.
Fagocitosis_____________________________________ Anticuerpos______________________________ Inm unidad celular
SIDA SIDA
Leucemia Linfoma no Hodgkin
Anemia aplstica Leucemia linfoctica crnica
Enfermedad de Hodgkin Ciclofosfamida
Sarcoma Azatioprina
Carcinoma -mercaptopurina
Anemia de clulas falciformes Procarbacina
Esplenectoma
Desnutricin grave
Diabetes mellitus
Colagenopatas
Cirrosis heptica
Uremia
Citotxicos
Esteroides
Radiacin
* De a c u e rd o al tip o d e in m u n id a d a lte ra d a .
infecciones oportunistas son particularmente frecuentes en
determ inadas areas geogrficas. As, en el Africa Sub-
Sahariano la septicemia (no tifodica), la toxoplasmosis, y
la neum ona bacteriana com plican frecuentem ente la
evolucin de los pacientes con VIH. La neumona por P.
jirovecii (antes P. carinii) es muy prevalente en algunos
pases como en Sudfrica, y PeniciUium m arneffei es
frecuente en Tailandia. En Mxico algunas de las infecciones
oportunistas en pacientes con VIH ms frecuentes son:
tuberculosis, Cryptosporidium, Cndida entre otras. Desde
el advenimiento del tratamiento anti-retroviral altamente
activo (TARAA) en pacientes con infeccin por VIH se ha
observado una significante disminucin de las infecciones
oportunistas, hospitalizaciones y mortalidad pero se ha
observado incremento de otras infecciones probablemente
subclnicas que emergen con la restauracin de la inmunidad
como infecciones por el complejo de Mycobacterium avium,
la retinitis por CMV, la TB miliar entre otras.
Los mecanismos inmunolgicos de defensa pueden estar
alterados por la enferm edad de base p e r se y por el
tratamiento establecido como se observa en el cuadro 78-1.
De acuerdo al m ecanism o de defensa afectado se ha
relacionado con microorganismos que ms frecuentemente
estn im plicados en las infecciones de este grupo de
pacientes (cuadro 78-2). No se debe olvidar, sin embargo,
que la m ayora de los enferm os hospitalizados o con
enferm edades crnicas, sufren con m ucha frecuencia
alteracin en ms de un mecanismo de defensa. En el cuadro
78-3 se muestran las bacterias, hongos, virus y parsitos
que con m s frecuencia se encuentran en infecciones
oportunistas, y se seala los trastornos que producen y su
tratamiento. Por ltimo, en el cuadro 78-4 se indican las
causas condicionantes m s frecuentes de infecciones
oportunistas, con el cuadro clnico que ocasionan y los
microbios que las originan.
SIDA
Enfermedad de Hodgkin
Desnutricin grave
Diabetes mellitus
Uremia
Infecciones anergizantes
Ciciofosfamia
-mercaptopurina
Metotrexate
Procarbacina
Esteroides
 INFECCIONES OPORTUNISTAS 799

CUADRO 78-2. Microorganismos implicados en la infeccin del husped con inmunocompromiso en relacin
con la alteracin de los mecanismos de defensa*.
Mecanismo de defensa alterado
Agente infeccioso Fagocitosis Anticuerpos Inm unidad celular

Bacterias:
Cocos grampositivos +++ +++
Enterobacterias +++ +
Especies de Pseudomonas T++ +
H. influenzae + +++
Especies de Salmonella +++
Listeria monocytogenes +++
M. tuberculosis +++
N ocardia asteroides +++

Hongos:
Especies de Candida +
Especies de Aspergillus +++
Mucor-absidia-rhizopus +++
Cryptococcus neoformans +++
C occidioides immitis +++
Histoplasma capsulatum +++
Virus:
Herpes simple + +++
Varicela-zoster +++
Citomegalovirus +++
Rubola +++
Enterovirus ++ +
Hepatitis ++ +
Adenovirus + +
Influenza + +
Parsitos:
Pneumocystis jirovecii ++ +++
Giardia lam blia ++ +
Toxoplasma gondii ++ +++
* M o d ific a d o d e G riego, M.H.

C aractersticas generales de las infecciones
oportunistas
A pesar de la gran variedad de formas clnicas por las que
se expresan las infecciones oportunistas y que van desde
cuadros triviales hasta formas muy graves y en localizacin
desde sitios muy restringidos hasta disem inacin con
afectacin mltiple, se pueden distinguir rasgos comunes
que estn presentes en todas, sea cual sea su naturaleza y
gravedad, a saber:
1) Microorganismos de escasa patogenicidad; es comn la
asociacin u ocurrencia simultnea de varios grmenes.
2) Expresin clnica suigeneris en relacin con el trastorno
condicionante.
3) D iagnstico tardo, o con m enos prontitud que lo
deseable.
4) E volucin m s p rolongada que las infecciones no
oportunistas y m ayor nm ero de com plicaciones y
recadas.
5) Respuesta teraputica subptima (aun cuando no haya
resistencia a los antimicrobianos empleados)
6) Mortalidad elevada.
DIAGNSTICO TARDO
Entre las condiciones que conducen al establecimiento de
una infeccin por grmenes oportunistas figuran aquellas
que encubren los efectos de la reaccin inflamatoria, por
ejemplo: fiebre, edema, infiltracin inflamatoria y eritema
e indirectamente el dolor. La administracin de agentes
a n tiin fla m a to rio s, in m u n o su p reso res, m edicam entos
ra d io m im tic o s o a n tim e ta b o lito s, las in fe c c io n e s
anergizantes, la cobertura de antimicrobianos (casi siempre
de e sp e c tro am p lio ), en tre o tro s, son fa c to re s que
contribuyen a generar algunas de las anomalas clnicas
siguientes:
a. Neum onas o bronconeum onas con esputo escaso e
infiltrados radiogrficos de poca extensin.
800 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 78-3. Infecciones oportunistas, etiologa, enfermedad y tratamiento.
Microorganismos
Bacterias:
Actinomyces israelii
Aeromonas hydrophila
Alcaiigenes faecalis
Anaerobias (Bacteroides,
Clostridia, Difteroides,
Fusobacteria, Lactobacilos)
Bacilus subtillis
Moraxella catarrhalis
Haemophylus parainfluenzae
Listeria monocytogenes
Micobacterias "atpicas"
Mimae, Moraxella, Herellea
Nocardia (asteroides, brasiliensis)
Serratia marcescens
Especies de Spirillum
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus grupo D
Streptococcus grupo B
Vibrio toetus
Hongos:
Aspergillus (fumigatus, flavus,
terreus)
C andida albicans
Coccidioides immitis
Criptococcus neoformans
Phycomycetes (Rhizopus, Mucor,
Absidia, Basidiobolus)
Parsitos
Pneumocystis jirovecii
Toxoplasma gondii
Strongyioides stercoraiis
Cryptosporidium
Virus:
Herpes simplex
Varicella zoster
Citomegalovirus
Estados patolgicos
Celulitis, neumona, osteomielitis
Abscesos, celulitis, diarrea,
septicemias
Endocarditis osteomielitis,
septicemias, otitis
APscesos, gangrena, peritonitis.
endocarditis, meningitis, septicemias
Abscesos,celulitis, conjuntivitis,
septicemias
Endocarditis, meningitis, otitis media,
septicemias
Endocarditis, meningitis, otitis media,
septicemias
Meningitis, septicemias
Adenitis cervicales, osteomielitis,
septicemias
Celulitis, conjuntivitis, endocarditis,
estomatitis, neumona, septicemias
Neumonas, osteomielitis, septicemias
Diarrea, neumonas, otitis,
septicemias, sinusitis
Meningitis, septicemias
Artritis, meningitis, otitis, osteomielitis,
septicemias
Abscesos,celulitis, endocarditis,
neumona, septicemias
Meningitis y septicemias en recin
nacidos
Abscesos, endocarditis, neumonas,
septicemias, pleuritis, tromboflebitis
Abscesos, osteomielitis, endocarditis,
neumonas
Candidiasis m ucocutnea
generalizada intestinal, endocarditis,
meningitis, neumonas,
traqueobronquitis, queratitis
Formas diseminaas con
localizaciones cutneas, pulmonares,
ganglionares, seas y menngeas
Neumonas, meningitis
Bronconeumonas, pleuritis
Neumonas
Meningoencefalitis
Diseminacin extraintestinal,
neumonas
Diarrea prolongada
Encefalitis, traqueobronquitis,
neumonas
Neumonas, encefalitis
Neumonas, retinouveitis, hepatitis,
viremia
Tratamiento
Penicilina G, ampicilina, tetraciclina
Ciprofloxacina, cotrimoxazol.
gentam icina
Tetraciclina, cioranfenicol, gentam icina,
polimixina
Penicilina G, cioranfenicol, clindamicina,
metronidazol
Penicilina G, cioranfenicol
Penicilina G, ampicilina,
amoxicilina/cido clavulnico
Cioranfenicol, ampicilina
Ampicilina
Drogas antituPerculosas primarias y
secundarias
Gentamicina, kanamicina
Cotrimoxazol, minociclina, sulfunamidas
+ penicilina G
Segn antibiograma. Amikacina
Penicilina G, tetraciclina
Oxacilina, vancom icina
Penicilina G, ampicilina, ms
estreptomicina o gentam icina
Penicilina G, ampicilina
Tetraciclina, cioranfenicol, penicilina G,
ms estreptomicina
Anfotericina B
Anfotericina, ketoconazol, fluconazol
Anfotericina B
Anfotericina B, 5-fluocitosina, fluconazol
Anfotericina B
Cotrimoxazol, pentamidina, dapsona
Sulfadiazina ms pirimetamina
Tiabendazol
Espiramicina?
Acidovir
Acidovir
Ganciclovir?

CUADRO 78-4. Cuadros clnicos caractersticos.
Causas condicionantes_____________
Fisiolgicas:
Recin nacidos
Embarazo
Ancianidad
Congnitas
Inmunodeficiencias por;
Agammaglobuiinemia
(deficiencia en IgG, IgA e IgM)
Deficiencia aislada de IgM
Deficiencia aislada de IgA
Disfncin de linfocitos "T"
Inmunodeficiencia com binada
(B + T)
Sndrome de Di George
Sndrome de Nezelof
Disfuncin de fagocitos
Neutropenia
Carencia o disfuncin de
componentes del C
c 6' c 7 y c 8
Anomalas anatmicas de
barreras defensivas
Mielomeningoceles
Onfaloceles
Fisuras larngeas
Asplenia
Cardiopatas congnitas
INFECCIONES OPORTUNISTAS
Cuadros clnicos
Meningitis, septicemias
Mayor gravedad de las infecciones
virales
Influenza, neumonas, septicemias
Neumonas, septicemias, otitis,
sinusitis, meningitis, hepatitis graves,
eccem a
Septicemias por meningococos,
meningitis neum occica, vaccinio
generalizada
Neumonas recurrentes, bronquitis
crnicas, varicela grave, granuloma
por Candida, diarrea prolongada por
Giardia
Vaccinio gangrenosa (necrtica)
Neumona varicelosa, herpes simple,
micobacteriosis
Rinitis crnica, neumonas recurrentes,
candidiasis oral, diarrea
Idem a Di George
Enfermedad granulomatosa crnica,
sndrome de Job, sndrome de
Chediak-Higashi
Infecciones pigenas, micosis
profundas
Infecciones pigenas localizadas y
diseminadas
Dermatitis eccem atoides y
septicemias
Gonococem ias y meningococemias
diseminadas
Abscesos, meningitis
Peritonitis
Bronconeumonas
Septicemias
Endocarditis subaguda, abscesos
cerebrales
801
Microorganismos causales
Bacterias gramnegativos, estreptococos
grupo B
Virus de la hepatitis infecciosa, influenza,
herpes, poliomielitis
Virus de la influenza, neumococos y
bacterias gramnegativos
Estreptococos
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
Pneumocystis carinii
Meningococos, neumococos, virus de la
vaccinio
Herpesvirus varicellae, especies de
Candida, Giardia lam blia
Virus de la vaccinio, varicela,
citomegalovirus, herpes simple, especies
de M ycobacterium (incluido BCG),
Pneumocystis jiroveci i, Strongyloides
stercoralis
Idem + grmenes encapsulados
Bacterias pigenas, hongos diversos
Idem a Di George ms: M ycobacterium
kansasii, Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus, especies de
Klebsiella, Enterobacter aerogenes
Idem + E. coli + especies de
Pseudomonas y bacterias anaerobias,
especies de Candida, otros hongos
S. aureus, Proteus vulgaris, Pseudomonas
aeruginosa, H. influenzae
S. aureus y bacterias gramnegativos
Gonococos y meningococos
S. epidermidis, S. faecalis, Estreptococos.
Corynebacteria, especies e Neisseria,
especies de Pseudomonas, Proteus
mirabilis
Bacterias gramnegativos
Estafilococos, bacterias gramnegativos
Neumococos, Haemophilus
Streptococcus viridans, Corynebacterium,
Neisseria flava, Pseudomonas cepacia,
Haemophilus aphrophilus
802 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIHREZ

CUADRO 78-4. Cuadros clnicos caractersticos (cont.).

Causas condicionantes Cuadros clnicos Microorganismos causales
Alteraciones funcionales
Mucoviscidosis Infecciones repetidas del rbol Especies de Haemophilus, estafilococos,
respiratorio inferior Pseudomonas aeruginosa
Hemoglobinopatas Septicemias, meningitis Salmonellas
Proteinosis alveolar Neumona Especies de N ocardia
Anemia perniciosa Gastroenteritis, septicemia Salmonellas
Antgenos ae Espondilitis anquilosante, sndrome de Virus ?
histocompatibilidad peculiares Reiter, uveitis, enfermedad celaca,
miastenia
Adquiridas:
Accidentes
Traumatismos que Gangrena gaseosa, osteomielitis Bacterias anaerobias, estafilococos
comprometen la circulacin
Quemaduras Septicemias Pseudomonas aeruginosa
Heridas con cuerpos extraos Infeccin pigena, ttanos Estafilococos, bacterias anaerobias,
residuales Cl. tetani
Exposicin al fro Infecciones el rbol respiratorio Virus
inferior
Trastornos de conciencia y Infecciones del rbol respiratorio Flora mixta
compromiso respiratorio inferior
Trastornos condicionantes
Diabetes Infecciones pigenas, micosis, Estreptococos y bacterias gramnegativos,
septicemias, gangrena especies de Mucor
Neoplasias y Linfomas
Leucemia aguda Neumonas, abscesos, pielonefritis, Pseudomonas aeruginosa, Kiebsiella,
dermatitis, hepatitis E. coli, estafilococos, Candida
Linfomas (Hodgkin inclusive) Neumona, dermatitis, infeccin Herpes virus, Varice ila, E. coli,
urinaria, tuberculosis estafilococos, Pseudomonas aeruginosa,
micoPacterias
Tumores slidos Neumonas, pielonefritis. Bacterias gramnegativos
gastroenteritis C andida (ms frecuentemente en
neutropenia)
Cirrosis Septicemias Bacterias gramnegativos
Sndrome nefrtico Peritonitis, septicemias Neumococos, estreptococos,
Haemophilus influenzae
Insuficiencia renal Septicemias Bacterias gramnegativos, Bacteroides,
Mucor, virus
Infecciones anergizantes Tuberculosis, septicemias M. tuberculosis, bacterias gramnegativos
(Sarampin, influenza, y virus
mononucleosis, citomegalovirus,
tos ferina, vacunas con virus
atenuados)
Crisis hemolticos Septicemias Salmonellas
Eccema Infecciones pigenas Estreptococos, estafilococos
Insuficiencia suprarrenal Micosis oportunistas Candida
Desnutricin proteicocalrica Virosis graves, septicemias Virus del sarampin, enterobacterias
Cardiopatas Endocarditis subaguda Estreptococos, estafilococos, hongos
latrognicas
Inmunosupresin Neumonas, septicemias, hepatitis, Bacterias gramnegativos, herpesvirus.
micosis diversas rubola hongos, Toxoplasma gondii,
Pneumocystis jirovecii
Trasplantes y crisis de rechazo lem que en inmunosupresin ms: Idem que en inmunosupresin
verrugas, micosis cutneas,
pielonefritis
Radioterapia y radiaciones Septicemias Bacterias gramnegativos, micosis diversas
ionizantes
Ciruga:
Gastrectoma Gastroenteritis, septicemias Salmonellas
Esplenectoma Septicemias Neumococos, Haemophylus
Asas "ciegas" Enteritis Bacterias gramnegativos, flora anaerobia
 INFECCIONES OPORTUNISTAS 803

CUADRO 78-4. Cuadros clnicos caractersticos (cont.).

Causas condicionantes
Derivaciones portosistmicas
Prtesis valvulares
Traqueostoma
Derivaciones de LCR a:
Aurculas
Peritoneo
Ureteros
Maniobras endoscpicas (vas
urinarias)
Venoclisis, cateterizaciones y
transfusiones contam inadas
Intubaciones, respiradores y
tiendas de oxgeno
Procedimientos dialticos
Antimicrobianos de espectro
amplio
Alimentacin parenteral
Neutropenia-granulocitosis,
anemia aplstica
Cuadros clnicos
Bacteremias-septicemias
Enocarditis subaguda
Bronconeumonas
Septicemias y glomerulonefritis
Septicemia, ependimitis
Septicemia
Septicemia, endocarditis
Flebitis, septicemias, gangrena
Bronconeumonas
Peritonitis, septicemias, hepatitis
Superinfecciones, septicemias,
micosis
Fungemias, septicemias
Infecciones nasofarngeas,
bronconeumonas, infecciones
cutneas, septicemias
Microorganismos causales
Bacterias de la flora intestinal
Estreptococos, estafilococos, bacterias
gramnegativos difteroides, micobacterias
atpicas
Flora del rbol respiratorio superior, flora
ambiental
S. epidemis y S. aureus
S. aureus y S. epidermis
S. aureus, S. epidermis y bacterias
gramnegativos
Bacterias gramnegativos
Flora oportunista, hongos
Pseudomonas aeruginosa, Serratia
marcescens
Estafilococos, bacterias gramnegativos,
virus de la hepatitis B, C
S. aureus, flora anaerobia, hongos
oportunistas
Candida, Torula, Estafilococos,
Pseudomonas, Serratia, Citrobacter,
Bacteroides
Cocos grampositivos,
enterobactericeas, hongos

b. Pielonefritis sin dolor en el flanco o sin piura ostensible.
e. A bscesos perirrectales de gran extensin que pasan
relativamente, inadvertidos.
d. Ausencia de fiebre o de poca monta en pacientes que
reciben corticosteroides o que tienen neutropenia por
cualquier causa.
e. Curso asintomtico de las meningitis en el recin nacido
(sin signos m enngeos, norm oterm ia o hipoterm ia,
hipertensin craneana moderada).
f. P erito n itis sin datos claros de vien tre agudo (sin
hiperestesia cutnea o defensa muscular acentuada), sobre
todo en pacientes neutropnicos.
g. Manifestaciones dolorosas mnimas o muy disminuidas
por neuritis perifrica y circulacin deficiente en los
diabticos.
h. Alteraciones del sistema nervioso central que deprimen
el reflejo tusgeno y no hay tos a pesar de la existencia
de secreciones en bronquios.
i. Pobreza de m anifestacio n es clnicas en nios con
desnutricin proteica-calrica grave (desnutricin de
tercer grado) a pesar de cursar con infecciones graves y
diseminadas. En la prctica, ante la frecuencia con que
coexisten una infeccin y la desnutricin grave, el criterio
mdico de atencin es considerar a tales pacientes como
infectados hasta que no se pruebe lo contrario.
La existencia de un proceso patolgico primario que por
s mismo pueden ser causa de fiebre, como en el caso de
neoplasias, linfom as, cirrosis y crisis de rechazo en
trasplantes, puede contribuir al diagnstico tardo de los
procesos infecciosos en inmunocomprometidos. En otras
ocasiones el microorganismo resulta un diagnosticador
ms eficiente y rpido que el mejor sistema mdico. Ejemplo
de ellos son el aislamiento de Chromobacterium violaceum
que orienta al diagnstico de enfermedad granulomatosa
crnica o P jirovecii a inmunodeficiencia celular. Gonzlez
Ochoa acostumbra decir que: ...Cndida diagnostica ms
p rec o zm en te una in m u n o d e fic ie n c ia que c u a lq u ie r
mdico...
Ante la escasez de sntomas o signos en las personas con
riesgo de padecer una infeccin por m icroorganism os
oportunistas, algunos datos pueden alertar la posible
iniciacin o surgimiento de tal condicin como:
1) Flogosis local en venoclisis y catteres endovenosos.
2) Hipotermia en recin nacidos con sospecha de septicemia.
3) F iebre en cu alquier paciente sujeto a m edicacin
inmunosupresora.
4) El edema periorbitario, la proptosis y la cefalea sugieren
mucormicosis en la nariz y obligan a practicar una biopsia
de mucosa nasal.
5) Fiebre en pacientes con derivaciones de ventrculos
cerebrales a otras cavidades corporales.
6) Cualquier sntoma o signo raro en la evolucin de un
inmunodeficiente debe plantear la posibilidad de una
infeccin oportunista.
804 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTRREZ
CONSECUENCIAS CLNICAS
La disminucin de las defensas y lo tardo del diagnstico
se reflejan en la evolucin de las infecciones oportunistas.
El curso de la enfermedad es ms prolongado, el tiempo de
elim in a c i n de los m ic ro o rg a n ism o s se a larg a, las
complicaciones son ms frecuentes al igual que las recadas
o segundos ataques por el mismo germen.
La respuesta a la teraputica antimicrobiana es subptima
con relacin a la establecida en personas normales, en parte
por la insuficiencia de la reaccin inflamatoria, o respuestas
deficientes en anticuerpos e hipersensibilidad tarda, y por
la resistencia antim icrobiana generada con el em pleo
prolongado de antibiticos.
La alta m ortalidad de las infecciones por m icrobios
oportunistas refleja no tanto la virulencia de un germen
p a t g en o , sino la in su fic ie n c ia h o m e o st tic a y la
incompetencia inmunitaria de los huspedes infectados. El
padecimiento de fondo puede ser mortal por s solo, v.gr.:
cn cer, le u c e m ia s, in su fic ie n c ia re n a l, d ia b e te s,
en fe rm e d ad e s a u to in m u n ita ria s que re q u ie ren
inm unosupresin, inm unodeficiencias, m alform aciones
congnitas graves o cirrosis, o bien, ciruga mayor.
FIEBRE EN EL PACIENTE CON CNCER Y
NEUTROPENIA GRAVE
Las infecciones son una causa mayor de morbimortalidad
en n i o s con cncer. El c n c e r p o r s m ism o-
independientem ente de la terapia citotxica a la que es
sometido el paciente-sita al mismo ante serios riesgos de
infeccin. Por ejemplo, diferentes tumores que provocan
obstruccin del tracto respiratorio (situacin frecuentemente
observada en los linfom as), se acom paan de m ayor
frecuencia de neumonas secundarias. Adems de los efectos
deletreos directos producidos por el cncer, las terapias
que reciben los pacientes que incluyen drogas citotxicas,
ra d io te ra p ia , p ro c e d im ie n to s q u ir rg ic o s (p o r ej.
esplenectom ia), condicionan en el husped una grave
alteracin en los diferentes mecanismos de la respuesta
inmune, tanto innata como adaptativa, as como la disrupcin
de las b a rre ra s m u co sas n o rm ales au m e n ta n d o la
colonizacin e invasin por distintos agentes microbianos.
Deficiencias en los mecanismos de defensa en el
husped con cncer
Tanto la piel como las mucosas constituyen la primera
barrera de contencin contra microorganismos endgenos
o adquiridos. Un complejo sistema celular a nivel de piel,
tracto respiratorio, gastrointestinal y genitourinario protegen
contra la invasin de agentes microbianos. Por esta razn
cualquier disrupcin a este amplio sistema de proteccin ya
sea por invasin tumoral, citotoxicidad, radiacin o mediante
colo caci n de catteres aum en tar la p o sib ilid ad de
infeccin. Las clulas epiteliales y m ucosas contienen
receptores especficos y genricos para la adherencia de
bacterias. La unin entre el ligando microbiano con estos
receptores (adhesinas) constituye el primer paso para el inicio
de un proceso infeccioso. La ora normal de un paciente sano
generalmente est colonizada por microorganismos inocuos,
predominantemente grampositivos aerobios y una variedad
de anaerobios. Dentro de las primeras 24 horas despus de
haber ingresado a un hospital los pacientes seriamente
enfermos, como lo son habitualmente los pacientes con
cncer, presentan un cambio de la microflora indgena por
g rm en es g ra m n e g a tiv o s ae ro b io s. Por tan to es
com prensible que la alteracin de las barreras cutneo
mucosas asociada al cambio de la microflora en pacientes
hospitalizados aumentan el riesgo de infeccin por grmenes
intrahospitalarios.
Las principales clulas efectoras del sistema inmune son
los neutrfilos polimorfonucleares, los linfocitos T y B, las
clulas asesinas naturales (NK, de natural killer) y los
macrfagos tisulares. Las clulas que ms severamente son
afectadas por el cncer o por efecto de la quimioterapia son
los neutrfilos, monocitos y linfocitos. Las clulas del sistema
reticuloendotelial son m enos sensibles a la toxicidad
mediada por la terapia anti-neoplsica. De esta manera,
cualquier alteracin cuantitativa o cualitativa en la respuesta
de estas clulas predispone al paciente con cncer a infeccin
ocasionada por una amplia gama de patgenos.
Desde que los neutrfilos representan la primera lnea de
defensa de la respuesta inflam atoria, uno de los ms
importantes factores que incrementan la susceptibilidad a
infecciones es la disminucin en el nmero de los neutrfilos
circulantes. La profundidad de la neutropenia-secundaria a
la enfennedad de base o bien a la terapia administrada- as
como la persistencia o duracin de la misma son factores
determinantes para presentar infecciones, incrementndose
la susceptibilidad a las mismas de manera directamente
proporcional a la duracin de citopenia. Otros factores
contribuyen al estado de inmunocompromiso del paciente
con cncer como son la desnutricin que genera la propia
en ferm ed ad de base y e m p eo rad a p o r la te ra p ia
antineoplsica. Diversos tipos de cncer se acom paan
adems de dficit neurolgico que puede presentarse durante
la progresin de la patologa provocando menor resistencia
a la b ro n co aspiracin con el consiguiente riesgo de
neumonas secundarias.
Las medidas invasivas como la colocacin de catteres
tienen importancia no despreciable en la carga de infeccin
en el paciente con cncer; sondas vesicales, nasogstricas u
orogstricas daan la barrera mucosa sirviendo de va de
acceso de grm enes e invasin sistm ica por distintos
microorganismos. En el caso de catteres venosos, se ha
demostrado que una significativa proporcin de los mismos
presentan colonizacin intraluminal luego de > 1 semana
de perm anencia, ya que los grmenes suelen colonizar
primeramente la superficie externa de los mismos siguiendo
luego la ruta intraluminal. La hospitalizacin frecuente as
como el hecho de haber sido sometidos a mltiples cursos
de antibiticos, generalm ente de am plio espectro, son
 INFECCIONES OPORTUNISTAS 805

importantes al momento de valorar a este tipo de pacientes,
ya que la presin ocasionada por los antimicrobianos son el
primer paso en la gnesis de resistencia a los distintos grupos
de antibiticos y en consecuencia, condicionantes que deben
ser tomados en cuenta al momento de decidir un esquema
teraputico antiinfeccioso.
Definiciones
En el contexto del paciente con cncer y neutropenia se
define a la fiebre como la presencia documentada de una
temperatura oral > 38.3C en ausencia de una causa obvia
ambiental, o de una temperatura corporal > 38 que persista
por lo menos 1 hora o en caso de menor duracin que se
repita en el lapso de las siguientes 12 horas.
Si bien la neutropenia en general se define como un
recuento absoluto de neutrfilos (RAN) menor de 1500/mm3,
a los fines del manejo teraputico del paciente con cncer
se considera como neutropenia al RAN menor de 500/mm3,
o que se anticipe que descienda debajo de esta cifra en las
sig u ie n te s 4 8 -7 2 hrs. (q u e d e p e n d e r del tipo de
quimioterpico empleado) (cuadro 78-5). Los pacientes con
recuentos < 100/mm3 son los que presentan mayor riesgo
de infeccin. Adems del nmero de neutrfilos circulantes,
el riesgo de infeccin en pacientes oncolgicos es claramente
dependiente de la duracin de la neutropenia. Episodios
menores de 5 das se clasifican como neutropenia de bajo
riesgo, descensos en la cuenta de neutrfilos que persisten
entre 6 y 9 das se consideran como neutropenia de moderado
riesgo y las neutropenias persistentes de ms de 9 das son
consideradas de alto riesgo.
Evaluacin del paciente con fiebre y neutropenia
En la evaluacin del paciente neutropnico y febril, debe
partirse del escenario que el 48% -60% de los mismos
presentarn una infeccin ya sea oculta o aparente, y del 10%
a ms del 20% de los pacientes con neutropenia < 100/mm3
desarrollarn bacteriemia. Debido al deterioro de la respuesta
inmune y no inmune del husped, y principalmente por la
neutropenia, el paciente con cncer exhibe una respuesta
inflam atoria dism inuida; en consecuencia los signos y
sntomas clsicos de infeccin pueden no estar presentes en
la evaluacin inicial constituyendo en muchas ocasiones la
fiebre el nico signo de orientacin de su presencia en el
paciente neutropnico. De ah que no debe esperarse que
los procesos infecciosos se desarrollen con todos los signos
y sntomas inflamatorios clsicos de una infeccin; por ej.
una infeccin de piel y partes blandas puede cursar sin
e ritem a e in d u ra c i n , una n eu m o n a sin in filtra d o
evidenciable en la radiografa de trax o puede presentarse
una meningitis sin pleocitosis. Ello implica la necesidad de
un acucioso examen fsico, incluyendo sitios frecuentemente
no e v alu ad o s con m e tic u lo sid a d com o la reg i n
perioodontal, el perineo, incluyendo ano, el fondo de ojo, la
regin periungueal y en caso del paciente con acceso
vascular, el sitio de insercin del catter.
En ocasiones es difcil valorar si la fiebre que presenta el
paciente es debida a la actividad de su patologa de base, a
alteraciones de tipo metablicas o debido a un proceso
infeccioso. Sin embargo una temperatura > 39.5C y la presencia
de llenado capilar de > 3 segundos, independientemente del
tipo de cncer que el paciente padezca o la estabilidad clnica
habr que considerarla de origen infeccioso y no debido a
actividad de la enfermedad de base. Igualmente cuando la fiebre
est ausente, el deterioro clnico inexplicable a otras causas o
la hipotensin son datos orientadores de un problem a
infeccioso.
Dado que la clnica con frecuencia no es orientadora de la
presencia de un cuadro infeccioso en el paciente con cncer,
varios marcadores laboratoriales de la respuesta inflamatoria
se han valorado como prediclores del proceso infeccioso
como la protena C reactiva, las interleucinas (IL) 6 e IL8 y
la procalcitonina. Aunque los resultados son prometedores,
los valores predictivos positivos (donde el resultado positivo

CUADRO 78-5. Toxicidad de agentes quimioterpicos.

Antineoplsico Grado de mucositis Grado de ^ Das ^ nacr* Das de recuperacin
mielosupresion_________________________________________________
Carboplatino 0 3 21 28
Ciclofosfamida 0 2-3 8-15 17-28
Cisplatino 0 2 18-23 39 (13-62)
Citarabina (ARA-C) 2-3 3 7-9 25-34
Dactinomicina 1-2 3 7-21 21-35
Daunorubicina 1 3 8-14 21-28
Doxorubicina (adriamicina) 0 3 10-14 21
Etoposido (VP16) 0 2-3 7-16 20
Fluouracilo (5-Fu) 2 2 9-14 30
L-Asparginasa 0 0-1 35-42
Metothrexate 2 2 7-14; 15-29 (IV) 7-13
Vinblastina 2 3 4-10 7-14
Vincristina 0 0-1 4-5 7
* Tiem po en das en q u e la c u e n ta d e neutrfilos post q u im io te ra p ia
806 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
indica infeccin) y negativos (en que la ausencia del
incremento de reactantes de fase aguda sugieren ausencia de
infeccin) de los mismos presentan tal dispersin que la
determinacin de los mismos debe considerarse como un
complemento, pero no como determinante de la eventual
decisin teraputica en el paciente neutropnico. En este
mismo sentido, niveles elevados de citocinas como TNF-cx,
IL10 (16), o la presencia de marcadores de activacin de la
coagulacin (coagulopata de consumo) y de la fibrinlisis
como los productos de degradacin de la fibrina (PDF), la
protena C, antitrombina III o factor de la coagulacin Vlla
se correlacionan con mal pronstico y desenlace fatal en
pacientes neutropnicos con sepsis o choque.
Estudios microbiolgicos y de gabinete
Adems del examen fsico deben valorarse la presencia o
no de dispositivos com o catteres centrales o sondas
urinarias, la estancia in trahospitalaria, el h istorial de
tratamiento antimicrobiano de los ltimos 30 das (como
mnimo) y la toma de cultivos pertinentes antes de iniciar
una terapia con antibiticos. Dada la amplia variedad de
patgenos que afecta al neutropnico, debe hacerse todo el
esfuerzo para la obtencin de muestras adecuadas para los
estudios microbiolgicos. Toda lesin evidente deber ser
cultivada o someterse a biopsia y el material debe sembrarse
en medios de aislamiento de bacterias, hongos y en algunos
caso s v iru s. En caso de b io p sia , el estu d io
an a to m o p a to l g ic o p u ed e re v e la r m ic ro o rg a n ism o s
(bacterias, formas invasivas fngicas o cuerpos de inclusin
v irales), y adem s puede u tilizarse para estudios de
inmunohistoqumica o biologa molecular.
En ausencia de un proceso inflamatorio evidente, la toma
de muestras de fosas nasales, orofaringe, orina y recto, no
proporciona inform acin clnicam ente relevante. Sin
embargo, es importante contar con cultivos peridicos de
fosas nasales para detectar portacin de Staphylococcus
aureus o Aspergillus sp. y de nasofaringe para determinar
la portacin de Streptococcus pneum oniae, a la luz del
incremento substancial de la resistencia a antibiticos del
neumococo y estafilococo. Igualmente son convenientes
cultivos de seguimiento de heces para detectar portacin de
Enterococcus resistentes a vancomicina o Pseudomonas
aeruginosa m ultirresistente. La disponibilidad de esta
informacin slo sirve como un elemento ms a la hora de
definir la terapia antibitica inicial, y no deben ser los nicos
determinantes de la eleccin de la antibioticoterapia.
En todo paciente deber tom arse por lo m enos dos
hemocultivos perifricos con una diferencia mnima de 1
hora (salvo en el paciente sptico en el cual el intervalo puede
disminuirse a 15 minutos). La necesidad de la toma de por
lo m enos dos h em o cu ltiv o s es fu n d am en tal para la
in terp retaci n de los resu ltad o s dado que grm enes
considerados contaminantes, en este grupo de pacientes
pueden tener significado patognico. El aislamiento de un
germen de escasa virulencia en todas o en la mayora de las
muestras de hemocultivos tomadas debe considerarse como
de valor patognico. Aunque algunos centros realizan
rutinariamente el escrutinio de anaerobios en hemocultivo,
debido a la baja prevalencia de anaerobios en la fiebre sin
foco en el paciente neutropnico ( < 1%), la bsqueda
intencionada de anaerobios se realiza slo en presencia de
cuadro sospechoso o probable de colitis neutropnica,
infeccin intraabdominal o mucositis severa. Igualmente no
se emplean rutinariamente los cultivos cuantitativos aunque
pueden tener utilidad para el pronstico, ya que se ha
reportado que aislamientos >500 UFC/ml estn asociados
con alta morbimortalidad, o en presencia de catter vascular,
para determinar el origen de la bacteriemia (si se relaciona
o no al catter).
En el paciente con catter vascular central (ya sea temporal
o de larga estancia), debern obtenerse dos hemocultivos, uno
central (si tiene ms de un lumen de preferencia tomar de
cada uno de los lm enes) y otro p erifrico . Con la
disponibilidad de los m todos sem iautom atizados de
procesamiento de hemocultivos, el tiempo de positividad de
la muestra tomada por el catter puede servir como orientador
de la responsabilidad o no del catter como causa de la
bacteriemia. Diferencias en el tiempo de conversin entre la
muestra tomada a travs del catter y la muestra perifrica de
> 2 horas son altamente predictivos de bacteriemia relacionada
al catter. Esto puede ser muy til en caso de no realizarse
cultivos cuantitativos. En el caso de contar con estos ltimos,
una diferencia de > 5 veces en el recuento de UFC/ml entre la
muestra sangunea central y perifrica sugiere infeccin
relacionada al catter. En el caso del catter tunelizado, un
cultivo cuantitativo que revele >100 UFC/ml en la muestra
sangunea colectada del reservorio, indica que el catter es
responsable de la bacteriem ia independientem ente de
cualquier comparacin con un cultivo perifrico.
Los cultivos de orina y heces slo estn indicados en caso
de presencia de sntomas o signos que sugieran infeccin
en esos sitios. En ausencia de sintomatologa respiratoria,
una radiografa de trax al ingreso es de poca utilidad; sin
embargo puede ser til disponer de una radiografa basal
para comparar en el eventual caso que el paciente desarrolle
sintomatologa respiratoria. En el paciente neutropnico debe
tenerse presente que una radiografa de trax normal, no
descarta la presencia de neumona. Una tomografa de trax
de alta resolucin es ms til en estos casos, demostrando la
presencia de infiltrado pulmonar en ms de la mitad de los
casos de neumona con radiografa de trax normal.
Etiologa infecciosa de la fiebre en el neutropnico
febril
En el manejo inicial del paciente neutropnico febril, el
adecuado conocimiento de la m icrobiologa local de la
in stitu c i n as com o los re sp e c tiv o s p a tro n es de
susceptibilidad el cual puede mostrar considerable variacin
de un centro hospitalario a otro, son indispensables pues
orientan a la seleccin de la terapia antibitica inicial.
 INFECCIONES OPORTUNISTAS
Las bacterias conjuntamente con los hongos representan
los agentes infecciosos ms frecuentemente involucrados
en este grupo de pacientes. Entre los aos 1960 e inicios de
los 80, los bacilos gramnegativos aerobios fueron los agentes
etiolgicos frecuentem ente aislados en el neutropnico
febril, sobre todo Pseudomonas aeruginosa. Sin embargo a
partir de la ltim a mitad de la dcada de los 80 en la
experiencia de centros de tratamiento de pacientes con
cncer en EEU U , se ha observado un predom inio de
microorganismos grampositivos, que seran responsables del
60%-70% de los casos de infeccin microbiolgicamente
documentada, principalm ente Staphylococcus coagulasa
negativa, Streptococcus sp y Staphylococcus aureus.
Un grampositivo que ha emergido en los ltimos aos es
el Streptococcus viridans, incremento que se ha asociado
con esquemas particulares de quimioterapia (sobre todo altas
dosis de citarabina o ARA-C) que provocan dao a nivel de
las superficies mucosas las cuales serviran como puerta de
entrada. Su importancia se debe que las infecciones por
Streptococcus viridans pueden acompaarse con alta tasa
de mortalidad a pesar de una terapia antibitica adecuada.
En Amrica Latina los gramnegativos siguen predominando
en la mayora de las instituciones de tratamiento de nios
con cncer. As en el Hospital Infantil de Mxico Federico
Gmez, de 73 casos de infecciones microbiolgicamente
documentadas en nios con leucemia durante el ao 2004,
el 56% fueron causados por bacilos gramnegativos, seguidos
por cocos g ram p o sitiv o s en el 41% (p rincipalm ente
S ta p h ylo co ccu s co ag u lasa n e g a tiv a y Streptococcus
viridans) y en el 3% por hongos. Entre los gramnegativos,
los bacilos no fermentadores de glucosa (principalmente
Pseudomonas aeruginosa) representaron la mitad de los
aislamientos.
Aparte de la incidencia local de grmenes, la eleccin de
la antibioticoterapia depender de los diferentes patrones
locales de resistencia. En este sentido, en el Hospital Infantil
de Mxico Pseudomonas aeruginosa (bacilo gramnegativo
no ferm entador) presenta un porcentaje de sensibilidad
>80% a ceazidima o cefepime, siendo resistentes hasta en
un 25%) a los carbapenemicos. En cambio las enterobacterias
exhiben hasta en el 30% un patrn caracterstico de
produccin de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
(resistentes a cefotaxima, ceftzidima, cefepima) pero siguen
siendo susceptibles a carbapenem (Datos del Departamento
de Infectologa-Hospital Infantil de Mxico).
Adems de las bacterias, los hongos tienen importancia
clnica sobre todo teniendo en cuenta la presin antibitica
a la que se ven expuestos los pacientes con cncer. Esto,
sumado a la neutropenia prolongada se constituyen en
factores de riesgo para infecciones invasivas por hongos.
Candida sp. representa uno de los principales agentes
micticos aislados en el paciente neutropnico, originndose
en la mayora de los casos de la propia flora gastrointestinal.
En M xico la principal especie de Candida aislada en
infecciones clnicamente significantes es albicans y entre
las especies diferentes a albicans predominan Candida
807
tropicalis y p a r a p s ilo s is . A d ife re n cia de las series
estadounidenses, C glabrata y krusei no tienen la misma
importancia en Mxico. Entre los hongos filamentosos,
Aspergillus fumigatus es el ms frecuentemente aislado en
nios neutropnicos de nuestra institucin, principalmente
en la forma pulmonar. Hongos m enos frecuentem ente
aislados pero que debern tenerse en cuenta en presencia de
determinados signos clnicos son Fusarium sp. (en presencia
de le sio n es c u t n ea s n e c r tic a s) o m u c o rm ic o sis
(compromiso de nariz, paladar o senos paranasales). Otro
de los agentes m icticos im portantes es Pneum ocystis
jiroveci (anteriormente catalogado como protozoario). En
nuestra institucin los nios neutropnicos febriles que se
encuentran en las primeras semanas de tratamiento (fase de
induccin) reciben tratamiento profilctico con TMP/SMX
con lo que se ha v isto d ism in u id o la in cid en cia de
pneumocistosis en esta poblacin de riesgo.
Los pacientes con cncer exhiben un increm ento de
susceptibilidad a infecciones virales que pueden ser la causa
de la fiebre. En este sentido, la varicela representa en el
husped inmunocomprometido una causa importante de
enfermedad diseminada con riesgo de afectacin visceral.
El citomegalovirus es otro integrante de la familia herpes
virus de consideracin en el paciente neutropnico febril.
E ntre los virus resp ira to rio s, el virus de in flu en za,
parainfluenza 1-2, adenovirus y el virus respiratorio sincicial
constituyen patgenos importantes. Aunque en el Hospital
Infantil de Mxico el virus respiratorio sincicial representa
el principal agente virolgico causal de neum onas, el
aislamiento de adenovirus en inmunocomprometidos con
patologa respiratoria no es infrecuente.
Terapia antibitica inicial en el paciente con cncer
y neutropenia
Aunque la mayora de estos pacientes no tienen un foco
infeccioso demostrable, entre el 48% a 60% presentarn una
infeccin, en general grave, que pone en peligro su vida.
Por lo anterior, ha sido necesario disear protocolos de
estudio especficos y rutas crticas de atencin, como las
que se muestran en las figuras 78-1 y 78-2. La seleccin del
esquema teraputico debe de incluir antibiticos de amplio
espectro que tengan actividad bactericida, y para elegirlo
nos debemos de orientar con los datos de susceptibilidad
antibitica del hospital, el rea geogrfica, los aislados de
colonizacin del paciente, las propiedades farmacocinticas
del antibitico a usar, el potencial de em ergencia de
resistencias, la posibilidad de interaccin con otros frmacos
y la presencia de sitios focales de infeccin (infeccin
intraabdominal).
Habitualmente los pacientes con neutropenia y cncer
presentan infeccin por grmenes de la flora endgena, de
ah que el an teced en te de h o sp ita liza ci n previa es
importante teniendo en cuenta la posible colonizacin por
bacterias de adquisicin nosocomial multirresistentes. En
M xico los gram negativos representan los principales
808 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

FIGURA 78-1. Criterio de manejo en el husped neutropnico con ms de 500 granulocitos totales y fiebre.
 INFECCIONES OPORTUNISTAS 809

Fiebre con menos de 500

granuloctos

Primera fase de estudio de la Foco infeccioso

1er. da infeccin y esauema antibitico
emprico de am plio espectro
; detectado
O

-----------------------K ?------
Tratamiento
Foco infeccioso no detectado especfico
c

---------------------------------
Ms de 500 ------------ ---------------- 1
7o da Menos de 500
granulocitos y granulocitos
afebril

Afebril
Febril

Granulocitopenia Segunda fase de estudio de

infeccin
Crnica Aguda
U

lz
Conservar mismo Conservar mismo Buen estado Deterioro clnico
esquema esquema general significativo
antibitico hasta antibitico hasta
siete das despus que la cifra de O O
del control de la granulocitos sea
fiebre mayor que 500
------------- \ 7 ------------ -------------- \ 7 -------------
Conservar mismo Conservar mismo
esquema esquema
antibitico antibitico y
valorar uso de
anfotericina B

---------------------------------------
Repetir primera y segunda fases
14o da del estudio de la infeccin y
revaloracin integral del caso

FIGURA 78-2. Criterio de manejo en el husped inmunocomprometido con menos de 500 granulocitos totales
y fiebre.
810 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
agentes etiolgicos aislados en pacientes con cncer y
neutropenia febril, y entre los gram positivos el ms
frecuentem ente aislado es el Staphylococcus coagulasa
negativa. Sin embargo, el estafilococo coagulasa negativa
se acompaa de cuadros menos severos, y se ha observado
que un re tra so en la te ra p ia a n tib i tic a e sp e c fic a
habitualmente no redita en mayor ndice de mortalidad.
De ah que hasta el retomo de los cultivos (habitualmente
con los mtodos semiautomatizados es m enor de 24-48
horas), en ausencia de hospitalizacin en los ltimos 30 das,
el esquema teraputico inicial sugerido debe incluir una
cefalosporina de tercera o cuarta generacin con actividad
contra Pseudomonas aeruginosa (ceftazidima o cefepima)
o de una ureidopenicilina asociada a un inhibidor de
betalactamasa (piperacilina/tazobactam). En caso de haber
antecedentes de hospitalizacin en los 30 das previos, se
prefiere iniciar la terapia con una cefalosporina de cuarta
generacin como cefepim a que es un inductor dbil de
betalactam as y selecciona enterobacterias establem ente
desreprimidas con menor frecuencia que las cefalosporinas
de tercera generacin, y exhibe mayor espectro frente a
grampositivos. El agregado de aminoglucsido depender
si el paciente presenta datos de bacteriemia as como cuando
existe la sospecha o documentacin de infeccin asociada a
catter, colonizacin por Pseudomonas aeruginosa y en
presencia del antecedente de administracin parenteral de
cefalosporinicos en los 7 das previos. En estos casos se
prefiere amikacina administrada en monodosis cada 24 hrs.
ya que el porcentaje de resistencia de grmenes nosocomiales
en Mxico a este aminoglucsido es inferior a gentamicina
(Red de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias-Secretara
de Salubridad de Mxico-Ao 2002).
El cuadro clnico influye adems en la seleccin de la
terapia antimicrobiana inicial. La presencia de sntomas
como dolor abdominal intenso, deposiciones diarreicas y/o
cambios radiolgicos de edema de pared intestinal son
sugerentes de colitis neutropnica. En estos casos la terapia
antibitica inicial debe incluir cobertura contra anaerobios,
prefirindose en estos casos metronidazol por su baja unin
proteica (20%), su mejor accin en pH cido y menos chance
de re siste n c ia co m p arad a con c lin d a m ic in a , o bien
piperacilina/tazobactam que adems de su actividad contra
a n aero b io s tien e la v e n ta ja de su e sp ectro fren te a
enterococos.
Como medida de evitar el surgimiento de grampositivos
resistentes a vancomicina (principalmente Staphylococcus
aureus y enterococos), se sugiere que la terapia inicial del
neutropnico febril no incluya vancomicina excepto en
situaciones especficas como las siguientes: a) infeccin
relacionada a catter o de partes blandas en sitio de
venopuncin (vas intravenosas temporales o tunelizados),
b) quimioterapia reciente intensa con mucositis severa en el
que se incrementa riesgo para infeccin por Streptococcus
viridans, el cual puede causar infeccin fulminante con
riesgo de muerte si la terapia especfica no se inicia con
prontitud, c) colonizacin por neum ococo resistente a
pen icilin a o cefalo sp o rin a o Sta p h ylococcus aureus
resistente a meticilina (pueden ser causa de infecciones
fulminantes), d) evidencia de sepsis que incluya choque,
h ip o te n si n , tra sto rn o s h em o d in m ico s, d ific u lta d
respiratoria no explicable o presencia de mbolos spticos,
e) diagnstico o sospecha de meningitis incluyendo las
asociadas con derivaciones del sistema nervioso central, y
f) sospecha o confirmacin de infeccin por Bacillus cereus
o C o ryn eb a cteriu m spp (h a b itu alm e n te aso ciad as a
catteres).
El uso de carbapenmicos deber reservarse atendiendo
al creciente incremento de resistencia a los mismos sea por
carbapenemasas o por (3 metaloenzimas. Sin embargo, si
luego de haber iniciado una terapia de amplio espectro
antibacteriano el paciente presenta deterioro clnico posterior
a 72 horas de la seleccin antibitica inicial, se puede escalar
a un carbapenm ico, sobre todo en hospitales con alta
frecuencia de aislamiento de enterobacterias productoras
de BLEE. Los pacientes con historia previa de mltiples
esquemas antimicrobianos de amplio espectro y presencia
al momento del ingreso de neutropenia profunda (RAN
<100 /mm3), conforman un grupo de alto riesgo de infeccin
con este tipo de grmenes.
Terapia antibitica de continuacin en el paciente
con cncer y neutropenia
Es importante que luego de haber iniciado una cobertura
antibitica el paciente sea estrictamente controlado tanto
clnica como laboratorialmente. En general debera esperarse
3 a 5 das para evaluar la respuesta a la terapia antibitica
inicial, tiem po en el cual habitualm ente retornan los
resultados de los cultivos y en el que puede igualmente
detectarse la aparicin de un foco al inicio desapercibido
(ej. infeccin de partes blandas o neumona). El tiempo
medio de defervescencia de la fiebre en estos pacientes es
habitualmente de 5 a 7 das en el paciente de alto riesgo y
de 2 das en el paciente de bajo riesgo.
La identificacin de un microorganismo permite ajustar
la terapia antimicrobiana al antibitico de menor costo, mejor
efectividad m icrobicida y de m enor efecto txico; sin
embargo en este tipo de pacientes es aconsejable mantener
una antibioticoterapia de amplio espectro para prevenir la
bacteriemia intercurrente (hreakthrough).
Si el paciente permanece febril despus del da 3 de inicio
de la antibioticoterapia (9 dosis de ceftazidima o cefepime,
o 12 dosis de piperacilina/tazobactam), deber hacerse una
reevaluacin completa del paciente. La persistencia de fiebre
despus del tercer da puede deberse a diferentes causas:
a) etiologa no infecciosa, b) presencia de bacteria resistente
a la terapia antibitica seleccionada, c) respuesta lenta a la
m ism a en relacin a las caractersticas farm acocinticas
(niveles sricos inadecuados) o farm acodinm icas del
antibitico como escasa penetracin tisular, d) infeccin
relacionada a catter (con el dispositivo no retirado) o
e) fiebre por an tib i tico s. Si el paciente perm anece
 INFECCIONES OPORTUNISTAS
clnicamente estable pueden esperarse hasta el da 5 del inicio
del tratamiento sin realizar cambio de la terapia inicial sobre
todo si se comprueba recuperacin medular (incremento de
la cuenta de neutrfilos o aparicin de monocitos) o la misma
es predecible en los siguientes 5 das. Sin embargo, debern
tom arse nuevos cultivos, realizarse exhaustivo examen
clnico y solicitarse estudios complementarios de gabinete
o de imgenes de focos sospechosos de infeccin.
Una situacin diferente es la de aquellos pacientes con fiebre
despus del da 3, y que exhiben deterioro clnico o cuyos
estudios de gabinete sugieran una etiologa potencial no
incluida en la cobertura antibitica inicial. En estos casos, se
realiza una escalacin en la terapia antimicrobiana para incluir
la cobertura de grmenes gramnegativos productoras de BLEE
(ej. inicio de un carbapenem) o en caso de sospecharse
participacin de grampositivos multirresistentes, la adicin
de vancomicina (en el caso en que existan indicaciones para
el inicio del mismo). Si el paciente permanece febril al da 5
de antibiticos, por ruta crtica se ampliar cobertura para
hongos. Aunque varios antimicticos han demostrado ser
tiles en esta situ aci n (casp o fu n g in a, vorico n azo l,
anfotericina liposomal), el antimictico sugerido en base a
su costo ventajoso y a que no se ha demostrado superioridad
en la respuesta clnica, es el desoxicolato de anfotericina B
el cual puede administrarse en infusin estndar de 4 a 6
horas; sin embargo, se ha observado que la infusin lenta
en 24 horas se acompaa de mejor tolerancia y de menor
frecuencia de alteraciones hidroelectrolticas (principalmente
hipopotasemia) o renales en pacientes con leucemia.
Terapia a n tib i tic a oral en el paciente con
neutropenia y fiebre
La mayor parte de los pacientes con fiebre y neutropenia
deben ser tratados en forma hospitalaria. Sin embargo, en
casos seleccionados, como aquellos pacientes que han
permanecido afebriles por al menos 48 horas, tienen una
cuenta s i 00 neutrfilos totales, incremento en la cuenta de
plaquetas y al menos 10% de monocitos (que evidencian
recuperacin medular), con cultivos negativos y el paciente
sea capaz de tolerar la va oral, se puede continuar el
tra ta m ie n to en fo rm a a m b u la to ria . L os p a c ie n te s
seleccionados para manejo ambulatorio necesitan reunir
adems los siguientes criterios:
a. Ausencia de evidencia de neumona o foco sospechoso
de infeccin bacteriana.
b. A usencia de antecedentes de hipotensin, choque o
empleo de vasopresores.
c. Ausencia de evidencia de vmitos, estomatitis o diarrea
(mucositis grado III de los criterios de toxicidad del
Instituto Nacional del Cncer de EEUU).
d. A usencia de factores predisponentes de bacteriem ia
intercurrente com o colonizacin por Pseudom onas
aeruginosa, Staphylococcus aureus, o haberse aislado un
microorganismo de un sitio estril en las 12 semanas previas.
En caso de decidirse el tratamiento ambulatorio, la terapia
antibitica sugerida es ciprofloxacina habitualmente asociada
811
con amoxicilina para evitar bacteremia intercurrente por
grampositivos.
NUEVAS ENTIDADES PATOLGICAS
La expresin de las infecciones por m icroorganism os
oportunistas, a no ser por la pobreza de manifestaciones
clnicas o lo anmalo de su presentacin, no son obstculos
para reconocer la entidad nosolgica o sindrom tica
particular. Sin em bargo, los cam bios hacia una m ayor
oportunidad de sobrevivencia, el empleo de medicacin
in m u n o su p re so ra , el in crem en to en p ro c ed im ien to s
diagnsticos cruentos y las modalidades de la drogadiccin
por va endovenosa, han sido causa de la aparicin de
cu ad ro s c ln ic o s d e sc o n o c id o s, cau sad o s por
microorganismos oportunistas. A continuacin se enuncian
algunos de los mejor caracterizados.
Neumona por Pneum ocystis jiro ve c ii (antes
carinii)
Pneumocystis es un microorganismo descubierto por Chagas
en el ao 1909 quien lo consider como un tripanosoma.
Aos ms tarde fue Delanoes quien lo identific como un
gnero diferente y lo denomin Pneumocystis carinii en
honor al Dr. Carini. Pneumocystis es un gnero integrado
por hongos unicelulares de baja virulencia encontrado en el
pulm n de humanos y de una variedad de m am feros.
Aunque al principio se los consider como protozoarios,
anlisis del ARN ribosomal en la dcada de los 80 demostr
que sus integrantes estaban ms relacionados a los hongos
que a p ro to z o a rio s. C o n sid e ra b le s p ro g re so s en el
conocimiento de este microorganismo se realizaron en los
ltim os aos. A ctualm ente se sabe que las especies
integrantes presentan diferencias genotpicas y fenotpicas
(estas ltimas ms por microscopa electrnica) y muestran
especificidad del husped. As las especies aisladas de ratas
son diferentes de las aisladas de humanos. A las primeras se
reserv el nombre de Pneumocystis carinii, en tanto que las
aisladas de hum anos se denom inan actualm ente como
Pneumocystis jirovecii en honor a Otto Jerovic cuyo grupo
fue el primero en identificar al trmino de la II Guerra
Mundial al Pneumocystis como patgeno humano y agente
causal de la neumona intersticial de clulas plasmticas en
recin nacidos prematuros de Europa C entral, y se comunic
la aparicin de epidemias en cuneros de esos pases. En aos
posteriores se ha confirmado su existencia en todo el mundo
siempre asociada con condiciones de inmunodeficiencias
como nios severamente desnutridos, con inmunosupresin
de diferente causa o con neoplasias anergizantes. Con el
incremento del nmero de casos de infeccin por el virus
de inm unodeficiencia hum ana se produjo un aum ento
dramtico en la incidencia de pnuemocistosis. Aunque el
advenimiento de la terapia antirretrroviral altamente activa
en los pacientes VIH positivos al permitir la restauracin
inm une ha dism inuido la frecuencia de neum ona por
812 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Pneumocystis en esta poblacin, sigue constituyendo una
de las principales infecciones oportunistas en los mismos.
El cuadro clnico puede tener un principio insidioso que
se prolongue sem anas o ser de aparicin sbita. Las
manifestaciones clnicas son constantes y consisten en fiebre,
tos seca e insuficiencia respiratoria; hay grandes variaciones
en la magnitud de la hiperterm ia y de la insuficiencia
respiratoria; sta puede llegar a ser extrema y manifestarse
por cianosis, aleteo nasal, retraccin costal, polipnea y disnea
de pequeos esfuerzos. En su forma ms clsica se observa
un infiltrado parahiliar en forma de alas de mariposa en
la telerradiografa de trax y es frecuente la presencia de
eosinoflia en la biometra hemtica. Cambios radiogrficos
atpicos en neumona por Pneumocystis, ms frecuentemente
observados en pacientes con infeccin por VIH/SIDA, son
neumatoceles, infiltrados unilaterales, nodulos pulmonares
y derrame pleural. Adems, en casos poco frecuentes pueden
h ab er lo c a liz a c io n e s e x tra p u lm o n a re s , cu an d o la
inmunodeficiencia es muy grave.
El diagnstico se confirma en la demostracin del parsito
en esputo inducido, lavados bronquiales o en biopsias
pulmonares. Una variedad de tinciones se disponen para la
id e n tific a c i n de P n e u m o c y stis en las se c re c io n e s
respiratorias. Algunas tien selectivamente la pared de la
forma qustica del Pneumocystis como plata-metenamina,
azul de toluidina, violeta de cresilo; otras como las tinciones
de Wright y Giemsa tien todos los estadios de desarrrollo
del Pneumocystis. El blanco de calcofluor es un agente
quim iofluorescente muy til para la identificacin del
Pneumocystis. La utilizacin de anticuerpos monoclonales
para la id e n tific a c i n p o r in m u n o flu o re sc e n c ia del
Pneumocystis ha proporcionado ventaja sobre los mtodos
de tincin directa. Ultimamente, se ha demostrado que la
reaccin en cadena de la polimerasa es un mtodo altamente
eficiente para la deteccin de Pneumocystis en muestras
respiratorias o tejidos.
El trimetoprim/sulfametoxazol es el antimicrobiano de
eleccin para el tratamiento ptimo de todas las formas de
infeccin por Pneumocystis a la dosis de 15-20 mg/kg/da,
por un lapso de 2 a 3 semanas. Otras opciones incluyen la
combinacin clindamicina-primaquina, el isotionatio de
pentamidina y el trimetrexate. En casos moderados y severos
de pneumocistosis, con una P a02 <70 mmHg o gradiente
alveoloarterial mayor de 35 mmHg, se aconseja adems del
tratamiento antimicrobiano la administracin de prednisona.
Varicela hemorrgica
Hasta 1952, la varicela era una enfermedad no mortal, pero
desde entonces se ha comunicado la presentacin de varicela
h em o rr g ic a d ise m in a d a , en p a c ie n te s so m etid o s a
in m u n o su p re si n in te n sa , p o r ejem p lo : n e fr tic o s,
leucmicos, meningitis tuberculosas tratadas con esteroides
o nios bajo tratamiento muy prolongado con salicilatos.
La enfermedad principal aunada a la varicela diseminada
resulta en una alta mortalidad en pacientes leucmicos que
haban entrado en remisin o en nefrticos controlados.
Infecciones en usuarios de drogas
La utilizacin de la va endovenosa para la administracin
de herona da como resultado el desarrollo de infecciones
como la hepatitis por virus B, infeccin por VIH, septicemias
y fungemias. En el caso de aplicaciones intramusculares, el
ttanos es la complicacin infecciosa ms frecuente.
En esta variedad de infeccin no hay inmunodeficiencia,
se trata de la contaminacin del instrumento con que se aplica
la droga por asepsia insuficiente o nula o por compartir aguja.
Diseminacin de Strongyloides stercoralis
En pacientes inmunosuprimidos por drogas o por neoplasias,
el Strongyloides stercoralis adem s de producir una
en tero co litis muy extensa, puede p resen tar invasin
sangunea y desarrollo de neumona con eliminacin de
larvas del helminto en el esputo.
Inmunodeficiencias
Las infecciones por las inmunodeficiencias constituyen
padecimientos no existentes antes de 1952 y son el precio
de la m ayor sobrev iv en cia de individuos con fallas
importantes (antes incompatibles con la vida) en sus sistemas
inmunitarios.
TRATAMIENTO
El tratam iento de las infecciones por m icroorganism os
o p o rtu n istas sigue las norm as estab le cid as para las
infecciones por grmenes patgenos, con algunos matices
peculiares que se describen a continuacin:
1) Es fundamental corregir, temporal o definitivamente, la
condicin que hizo posible el establecim iento de la
infeccin. El control de la diabetes, de la insuficiencia renal,
la disminucin de la inmunodeficiencia humoral o celular,
la correccin del estado de desnutricin proteico-calrica,
o de la malformacin anatmica, la extraccin del cuerpo
extrao, catter o prtesis contaminadas y la induccin de
remisin en los casos de leucemia y lineamos, son las
mejores medidas para el control del episodio infeccioso.
2) Dada la gran variedad y rareza de algunos grmenes
oportunistas, resu lta m s im portante que en otras
infecciones el identificar el agente causal.
3) Utilizar el o los agentes antim icrobianos de primera
eleccin, a las dosis mximas tolerables, por va parenteral
y a intervalos que garanticen la existencia de niveles
inhibitorios mnimos permanentes en la circulacin.
4) Prolongar la administracin de los antimicrobianos al
mximo del trmino aconsejado o el tiempo necesario
para controlar la infeccin.
5) El empleo de combinaciones de antimicrobianos es ms
frecuente entre las infecciones oportunistas; algunos
ejemplos son:
a. A m picilina y gentam icina en las infecciones por
Listeria monocytogenes,
 INFECCIONES OPORTUNISTAS
b. T rim e to p rim -su lfa m e to x a z o l y am ik acin a (o
im ipenem ) en el tratam iento de infecciones por
especies de Nocardia,
c. Trimetoprim y sulfametoxazol a dosis de 20 mg/kg
(combinacin 1:5) en el tratamiento por Pneumocystis
jirovecii,
d. Ampicilina y aminoglucsido en las endocarditis por
enterococos,
e. C eftazidim a o cefepim a ms un am inoglucsido
(g en tam icin a, to b ram icin a o am ikacina) en las
septicemias por Pseudomonas aeruginosa,
6) Para algunos microorganismos se disponen de varios
antimicrobianos sin que est definido cul es el de primera
eleccin, v.gr.: Alcaligenesfecalis, Aeromonas-hydrophila,
grupo HACEK (Eikenella, Haemophilus aphrophihts,
Actinobacillus). Otros como Campylobacter sp muestran
creciente resistencia a antibiticos hasta recientemente
tiles como azitromicina y fluoroquinolonas.
7) Siempre que sea posible, en las inmunodeficiencias deben
aportarse- adems de la antibioticoterapia- los elementos
faltantes o medicaciones estimulantes; algunos ejemplos
son:
a. A dm inistracin de factor estim ulante de colonias
granulocticas (GCSF) en pacientes con leucemia o
tumores slidos que van a someterse a tratamientos
inmunosupresivos que ocasionan granulocitopenia
transitoria, ya que acorta la duracin de la neutropenia,
disminuye los das de antibiticos y hospitalizacin y
dism inucin final de los costos en pacientes con
neutropenia febril de alto riesgo.
b. In m u n o g lo b u lin a (Ig G ) en p a cie n te s con
hipogammaglobulinemias y agammaglobulinemias,
congnitas o adquiridas
c. La transfusin de granulocitos representa una medida
teraputica heroica en caso de infecciones severas y
fulminantes en pacientes neutropnicos. Las tcnicas
recientes emplean granulocitos obtenidos de donadores
estim ulados con factor estim ulante de colonias y
d ex am etaso n a oral con lo cual se o b tiene alto
rendimiento en el nmero de clulas a transfundir.
d. Administracin de ascorbato sdico en los pacientes
con sndrome de Chediak-Higashi que corrige en parte
el defecto en los neutrfilos,
f. Empleo de interfern 7 en pacientes con enfermedad
granulomatosa crnica.
PREVENCIN
La prevencin de las infecciones oportunistas resulta un
desidertum raras veces alcanzado. La disminucin de las
defensas toma muy difcil, en ocasiones imposible, el evitar
la aparicin de tales eventualidades. Algunas medidas que
p u ed en a y u d a r en la c o n te n c i n de las a g re sio n e s
microbianas en los inmunodefcientes son:
l) El cuidado de la integridad de piel y mucosas mediante
el aseo escrupuloso y la limitacin de traumatismos y
813
h e rid a s (v e n o c lisis, p u n c io n e s o m an io b ras
potencialmente traumticas).
Evitar el contacto con aves (pichones) y anim ales
domsticos.
L im itar al m nim o e stric ta m e n te n e ce sa rio las
exploraciones endoscpicas.
E lim inar, cuando sea po sib le, la ad m in istraci n
intravenosa de medicamentos.
Cuando sea indispensable la hospitalizacin, obtener
aislamiento en un cuarto separado y reducir al mximo
la estancia.
Permanencia mxima de venoclisis o catteres durante
24 horas.
Evitar en lo posible los sondeos vesicales y las sondas
permanentes.
Preparacin de la medicacin parenteral en campanas
de flujo laminar.
Rutina de contagiosos por parte del personal que
atiende y explora al paciente hospitalizado.
10) Evitar la aplicacin de vacunas con microorganismos
vivos atenuados salvo evaluacin individual que las
indique.
11) Limitacin de los procedimientos de inmunizacin en
otros miembros del ncleo familiar, v.gr.: vacuna de
poliovirus atenuados en familias con algn miembro
inmunodeficiente .
12) Restriccin o prohibicin de visitas en la casa o en el
hospital de fam iliares o personas potencialm ente
contaminadas.
13) Uso sistemtico de material desechable.
14) Uso profilctico de antimicrobianos en los siguientes
casos:
a. Pacientes esplenectomizados: penicilina oral por dos
aos despus de la ciruga. (No olvidarse, si es
posible, aplicar antes de la intervencin quirrgica
vacuna antineumoccica).
b. Enfermos con granulocitopenia menor de 1000/mni
administrar nistatina 200,000 U cada 6 h, hasta elevar
esta cifra.
c. En pacientes con deficiencias de inmunidad celular
quienes han tenido ya neumona por Pneumocystis
jirovecii se ha encontrado de utilidad el continuar
con trimetoprim/sulfametoxazol por periodos largos,
a dosis menores, para evitar recurrencias (150 mg/
nr/da por trimetroprim administrada en una dosis o
fraccionada en dos dosis durante tres das a la semana,
ya sea seguidos o intercalados).
d. En pacientes con deficiencia congnita de clulas
fagocticas (ej. enfermedad granulomatosa crnica)
la administracin de trimetoprim-sulfametoxazol.
BIBLIOGRAFA
A rbo, A ., S an to s, J.I.: D iarrh ea l d ise a se s in the
immunocompromised host. Pediatr. Infect. Dis., 1987;
Pediatr. Infect. Dis., 1987; 6 : 894-906.
814 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Elting, L.S., Rubenstein, E.B., Rolston, K.V.I., Bodey, G.R:
Outcoraes o f bacteremia in patients with cncer and
n eu tro p en ia: o b serv atio n s from tw o d ecades o f
epidemiological and clinical triis. Clin. Infec. Dis.,
1997; 25:247-59.
Gaur, A.H., Flynn, P.M., Heine, D.J., G iannini, M .A.,
Shenep, J.L., Hayden, R.T.:
D iagnosis o f C atheter-R elated B loodstream Infections
A m ong P ed iatric O n co lo g y P atien ts L ack in g a
P erip h eral C u ltu re, U sing D iffe re n tia l Tim e to
Detection. Pediar. Infec. Dis., 2005; 24:445-9.
Gaur, A.H., Flynn, P.M.: Emerging fungal infections in the
immunocompromised host. Sem. Pediaric Infec. Dis.,
2001; 12: 279-87.
Gonzlez-Galnares, M., Guiscafr, H., Vargas, R. y col.:
In fe c c i n en el n i o con in m u n o d e fic ie n c ia .
Lincamientos sobre su prevencin y asistencia. Rev.
Med. 1MSS (Mx.) 1983, 21:207.
Hughes, W.T., A rm strong, D., Bodey, G.P. et al. 2002
guidelines for the use o f antim icrobial agents in
neutropenic patients with cncer. Clin. Infec. Dis.,
2002; 34:730-51.
Kern, W.V.: Risk assessm ent and treatm ent o f low-risk
patients with febrile neutropenia. Clin. Infec. Dis.,
2006; 42:533-40.
Klastersky, J.: Management o f fever in neutropenic patients
with different risks o f complcations. Clin. Infec. Dis.,
2004; 39(Suppl l):S32-7.
Kumate, J. y Benavides, L.: H epatitis infecciosa en un
lactante complicada con neumona por Pneumocysis
carinii. Bol. Md. Hosp. Infant. 1967, 24:75.
Nava A, Arbo A: Infusin de desoxicolato de anfoterita B
en 24 hs vs 6 hs en nios con leucemia aguda. Bol.
Med. Hosp. I n f Mex., 2006; 63: 84-93.
Navarrete, S., Shinnan, I., Avila, C., Ramrez, L., Santos, J.
L: D ism in u ci n del riesgo de a d q u irir v aricela
nosocomial despus de un programa de control. Bol.
Md. Hosp. Infan. 1992, 49:151-158
Pacheco, R. A., Avila, F. C., Silva, S. M., Santos, J. I: Impacto
de las infecciones en la mortalidad de nios con cncer.
Bol. Md. Hosp. Infan. Mx., 1989, 46:12:767-770.
Pava-Ruz, N., Lpez, P., Santos, J. I.: Infeccin respiratoria
re c u rre n te en el nio: e v a lu a c i n c ln ic a y de
laboratorio. En: Rodrguez, R. S., Velsquez Jones, L.
(eds.): Temas de Medicina Interna Peditrica. Bol. Md.
Hosp. Infantil. Mx., jun. 1991, Vol. 48 No. 6.
Persson, L., SSderquist, B., Engervall, P., Vikerfors, T.,
Hansson, L-O, Tidefelt, U.: Assessment o f systemic
inflammation markers to diferentiate a stable from a
deteriorating clinical course in patients with febrile
neutropenia. Eur. J. Heamaol., 2005: 74: 297-303.
Ramphal, R.: Changes in the etiology of bacteremia in febrile
neutropenic patients and the susceptibilities o f the
currently isolated pathogens. Clin. Infec. Dis., 2004;
39(Suppl 1):25-31
Rolston, K.V.I., Bodey, G.P.: Infections in patients with
cncer. In: Holland JF, Frei E, eds. Cncer medicine.
6th ed. Hamilton, Ontario: B.C. Decker, 2003:2633-
58.
Rolston, K.V.I.: The Infectious Diseases Society o f America
2002 guidelines for the use o f antimicrobial agents in
patients with cncer and neutropenia:salient features
and comments. Clin. Infec. Dis., 2004; 39 (Suppl
l):S44-8.
Vidal, L.. Paul, M., Ben, dor I, Soares-Weiser, K., Leibovici,
L.: Oral versus intravenous antibiotic treatment for
febrile neutropenia in cncer patients: a systematic
review and m eta-analysis o f random ized triis. J.
Animicrob. Chemoher., 2004; 54: 29-37.
Wingard J. Empirical antifungal therapy in treating febrile
neutropenic patients. Clin. Infec. Dis., 2004; 39(Suppl
1):3843.

INFECCIONES EN EL
PACIENTE TRASPLANTADO
En las ltimas tres dcadas el desarrollo mdico ha hecho
posible lo que hace pocas dcadas pareca un sueo, trasplantar
clulas y rganos, de un ser humano a otro. El desarrollo ha
sido vertiginoso y hoy los trasplantes de rin y de mdula
sea son procedim ientos com unes en m uchos centros
hospitalarios, y otros, como los de hgado, corazn, pulmn y
pncreas, si bien se realizan espordicamente en nuestro
medio, en pocos aos tambin formarn parte de las opciones
teraputicas disponibles. Pero an ms, actualmente se realizan
ya estudios para efectuar xeno-trasplantes (de una especie
animal a otra), que representarn riesgos de infecciones hasta
ahora imprevistas. Ante este panorama que seguramente
llevar a que los actuales estudiantes de medicina vean en su
futura prctica con frecuencia creciente pacientes con diversos
rganos trasplantados, es imprescindible revisar las infecciones
ms frecuentes en este grupo de pacientes.
Los lmites tcnicos de este impresionante desarrollo, una
vez su perados los problem as m dicos y quirrgicos
relacionados a la funcin del rgano trasplantado, son
fundamentalmente dos: uno es precisamente la frecuencia y
gravedad de las infecciones, y el otro es el riesgo de rechazo
del injerto. N otablem ente, estas situaciones se hallan
ntimamente relacionadas. As, el riesgo de rechazo disminuye
con la mayor inmunosupresin, pero a mayor inmunosupresin
aumenta el riesgo de infeccin y a la inversa, a menor
inmunosupresin menor riesgo de infeccin pero mayor de
rechazo. Cualquier intervencin que disminuya el riesgo de
infeccin permitira una inmunosupresin ms intensa con
mejores posibilidades de xito.
Captulo 79
El paciente trasplantado est inmunosuprimido por mltiples
circunstancias que empiezan por la enfermedad original que lo
llev a insuficiencia terminal del rgano en cuestin, que
requiere de procedimientos invasivos frecuentes (transfusiones,
hemodilisis, dilisis peritoneal, quimioterapia), que ocasiona
desnutricin (secundaria a insuficiencia renal, cirrosis, leucemia,
insuficiencia cardiaca y respiratoria), y si a lo anterior se agrega
la intervencin especfica de inmunosupresin para realizar el
trasplante (esteroides, azatroprina, ciclosporina, etc.) se tiene
como consecuencia un paciente con riesgo muy grande de
infecciones graves. Adems de lo anterior, en nuestro medio
debern considerarse las limitaciones que imponen la burocracia
y la insuficiencia de recursos que resultan tambin en riesgos.
En Mxico hasta fines de 1996 se haban realizado 6,882
trasplantes de rin, 172 de mdula sea, 52 de hgado, 50
de corazn, 21 de pncreas y 6 de pulmn. Sin embargo, en
los dos ltimos aos, del 2006 a junio del 2008 las cifras
para rin son de 5,250; para hgado 239; 29 de corazn, 5
de pulmn y 6,169 de crnea. De 2000 a 2006 hubo un
incremento anual promedio de 23% en el nmero realizado
de trasplantes. Desafortunadamente, en Mxico no existe
inform acin precisa sobre el nmero de trasplantes de
clulas progenitoras hematopoyticas. En el 2003, el Dr.
A lejandro Limn organiz una reunin en Puebla con
coordinadores de trasplantes de clulas progenitoras
hematopoyticas, en el que se informaron 1,337 pacientes
en todo el pas, datos que sealan la forma vertiginosa que
se est desarrollando esta modalidad teraputica.
816 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
El trasplante de rin es representativo de otros trasplantes
de rganos y es con el que ms experiencia se tiene. Los
trasplantes de mdula sea y de hgado son los siguientes
procedimientos de trasplantes ms realizados en Mxico y
tienen caractersticas y riesgos especiales. Por lo anterior
en este cap tu lo re v isarem o s fu n d am en talm en te los
trasplantes de rin, mdula sea e hgado. estenosis de las estructura biliares. En el caso de trasplante
INFECCIONES ASOCIADAS A TRASPLANTE DE
RGANOS
Las manifestaciones clnicas de la infeccin en el paciente
trasp lan tad o son v ariab les y dependen del patgeno
infectante, del estado inm unolgico del hospedero, del
tiem po trascu rrid o desde el trasp lan te, del grado de
inm unosupresin y de la ep id em io lo g a local de las
infecciones. Los sitios con mayor riesgo de infeccin en
p acientes trasp lan tad o s son aqullos con una m ayor
exposicin a los microorganismos del medio ambiente. Las
superficies m ucocutneas, tracto gastrointestinal, tracto
respiratorio y vas urinarias son los sitios ms frecuentemente
infectados.
La susceptibilidad del paciente trasplantado no es el mismo
para todos los patgenos. Por ejemplo las infecciones por
en te ro v iru s no son m s fre c u e n tes o g rav es en los
trasplantados de lo que son en el individuo normal. Adems
un receptor de trasplante de rgano aunque puede ser muy
susceptible a un patgeno dado, la falta de exposicin puede
hacer que infecciones por ese microorganismo sean poco
frecuentes. Un ejemplo de esto son las infecciones por
Mycobacterium tuberculosis. De ah que la frecuencia de
infecciones pueden variar extensamente de un centro de
trasplantes de un determinado pas a otro.
El tipo de trasplante es uno de los ms im portantes
determinantes del tipo de infeccin que ocurre en el receptor
del trasplante. En el caso de trasplante de rganos slidos,
el rgano trasplantado debe establecer un flujo vascular
adecuado y recuperar su integridad funcional. Reacciones
de injerto versus husped o del husped versus injerto
pueden comprometer la funcin del rgano trasplantado as
como el flujo vascular. Estas reacciones convierten al rgano
trasplantado en un sitio de menor resistencia a las infecciones
( locus m in o ris re siste n tia e ) rep resen tan d o una zona
vulnerable a infecciones bacterianas, virales y fngicas
principalmente durante o poco tiempo despus del trasplante.
En series de la dcada de los 80 se demuestra que uno de los
sitios ms comunes de infeccin en los trasplantados de
rganos slidos era el rgano o sitio del trasplante. La mayor
frecuencia de infecciones pulmonares por citomegalovirus,
adenovirus, y virus respiratorio sincicial en los trasplantados
de pulmn, y de infecciones renales por el virus BK en
trasplantados de rin, son ejemplos de la vulnerabilidad
del rgano trasplantado a infecciones. De manera similar,
el hgado trasplantado es ms susceptible a diferentes virus
como citomegalovirus (CMV), virus de la hepatitis B y C,
el virus del herpes-simplex (VHS).
El trasplante de hgado es un ejemplo de cmo los factores
quirrgicos contribuyen a infecciones. En los receptores de
trasplante heptico los abscesos a nivel de este rgano son
una complicacin frecuente condicionados por la isquemia
heptica secundaria a trombosis de la arteria heptica as
como por la obstruccin del flujo biliar secundaria a la
de pulmn, fstulas a nivel de la anastomosis de la va
respiratoria predisponen a infecciones a nivel del espacio
peritraqueal y peribronquial.
Igualmente la duracin del acto quirrgico es otro factor
que guarda relacin con la frecuencia de infecciones. Aunque
los adelantos en las tcnicas anestsicas y quirrgicas han
permitido acortar substancialmente las duraciones de las
cirugas de los trasplantes de rganos slidos, es frecuente
que el paciente sometido a trasplante pase entre 5 y 10 horas
en sala de operacin. La mayor duracin del acto quirrgico
somete al paciente a mayor estrs, prdida de sangre, dao
de tejidos y desarreglos metablicos. Se ha demostrado que
a m ayor duracin, m ayor es el riesgo de infecciones,
principalmente de infecciones fngicas.
INMUNOSPRESIN E INFECCIN
El gran avance en los ltimos aos en medicina de trasplante
ha dependido en gran medida del mejor conocimiento de la
respuesta inmunolgica y el advenimiento de mejores terapias
inmunosupresoras. La mayor inmunosupresin aunque ha
permitido disminuir la frecuencia de rechazo del rgano
trasplantado constituye el principal factor predisponente a
infecciones en esta poblacin de pacientes. La disponibilidad
de frmacos que modulen la respuesta de rechazo a trasplantes
dejando indemne la inmunidad antimicrobiana sigue siendo
un objetivo al momento actual inalcanzable.
Independientemente de qu rgano sea trasplantado, el
objetivo fundamental del tratamiento inmunosupresor es
disminuir la actividad de la respuesta inmune causante del
rechazo de tejidos, principalmente de la inmunidad celular.
Diferentes frmacos inmunosupresores afectan en grado
diferente al sistema inmune y condicionan por tanto grados
variables de susceptibilidad a infecciones. Los corticoides
representan una de los componentes clsicos de la terapia
inm unosupresora. Son inhibidores am plios del sistem a
inmune desde la respuesta innata a la inmunidad celular y
en menor grado de la respuesta inmune humoral. Dosis altas
de corticoides, frecuentem ente utilizadas en la dcada
pasada, se han correlacionado con mayor frecuencia de
infecciones principalmente por Aspergillus sp. Las menores
dosis utilizadas actualmente se han traducido en menor
frecuencia de infecciones, principalmente en trasplante renal.
La introduccin de drogas citotxicas, como azatioprina,
y principalm ente del pptido cclico, ciclosporina han
representado avances substanciales en la dcada los 80. La
c ic lo sp o rin a in h ib e la p ro d u c ci n de c ito c in a s,
principalmente interleucina-2, cuando los linfocitos T CD4
son expuestos a antgenos. En general, en estudios que
 INFECCIONES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO
com paran la susceptibilidad a infecciones de pacientes
trasplantados que reciben azatioprina o ciclosporina, los
tratados con ciclosporina exhiben m enor frecuencia de
infecciones as como menor mortalidad. Adems, se ha
demostrado que esquemas donde se utiliza slo ciclosporina
versus asociada a prednisona, la frecuencia de infeccin es
menor, sugiriendo la importancia de los corticoides como
cofactor de riesgo a infecciones.
U no de los m ayores cam bios en los esquem as de
inm unosupresin actuales ha sido la introduccin de
tacrolimus (FK-506) y de micofenolato-mofetil (MMF). El
tacrolimus posee un mecanismo de accin muy similar a la
ciclosporina inhibiendo la produccin de citocinas por los
linfocitos T CD4, aunque su potencia es 10 a 100 veces
mayor. Los esquem as de inm unosupresin basados en
tacrolimus al compararlos con ciclosporina se acompan
en general de menor frecuencia de rechazo, sin incremento
en la frecuencia de infecciones. El MMF tiene efecto
antiproliferativo sobre la poblacin de linfocitos B y T. En
g en eral se u sa com o p arte a d y u v an te de la te ra p ia
in m u n o su p re so ra ju n to a ta c ro lim u s y p re d n iso n a ,
reemplazando en general a azatioprina, reportndose menor
frecuencia de rechazo en los pacientes que lo reciben, sin
incremento en la frecuencia de infecciones.
Un c o m e n ta rio e sp ecial a m e rita n los p re p arad o s
policlonales (suero antilinfoctico y globulina antitimoctica)
o monoclonales de anticuerpos dirigidos contra los linfocitos
T. Son frecuentemente utilizados en trasplantes ya sea como
preparacin o terapetica de rechazo. La utilizacin de suero
antilinfoctico se acompaa de mayor riesgo de infeccin
en los primeros 3 meses que siguen a su uso, principalmente
de infeccin diseminada por CMV. Igualmente los pacientes
que reciben OK.T3 presentan mayor incidencia de infeccin
por el VHS, enfennedad diseminada por CMV, as como
infeccin por Pneumocystis jirovecii. Nuevos preparados
monoclonales han sido incorporados recientemente, como
el daclizumab y el basilizumab. Ambos interfieren con la
respuesta inmune bloqueando el receptor de interleucina-2
en los linfocitos T. Como se usan ms como preventivos de
rech azo que com o tra ta m ie n to (a d ife re n c ia de los
anteriores), no se han asociado a susceptibilidad inusual a
infecciones.
MICROORGANISMOS COMUNES EN
TRASPLANTADOS
Independientem ente de qu rgano sea trasplantado, el
objetivo fundamental del tratamiento inmunosupresor es
disminuir la actividad de los linfocitos responsables de la
inmunidad celular. Por este motivo los agentes infecciosos
que son controlados por esta rea del sistema inmunolgico
son los que representan un riesgo particularmente alto. De
esta form a, m ic o b a c te ria s, h o n g o s, v iru s y agentes
especficos como Listeria spp., Pneum ocystis jirovecii,
N ocardia spp. y Legionella spp., son encontrados con
elevada frecuencia como los agentes etiolgicos de infeccin
817
en pacientes trasplantados. Tambin de gran importancia,
son las infecciones bacterianas, que representan riesgos
importantes en estos pacientes.
En general los microorganismos que causan infeccin en
los trasplantados provienen de la microbiota endgena.
Esquemticamente la microbiota endgena puede dividirse
en dos tipos. U na de ellas est rep resen tad a por los
microorganismos que colonizan las superficies mucosas del
tubo d ig estiv o y resp ira to rio as com o la piel. Son
responsables de infecciones locales contaminando los sitios
quirrgicos adyacentes o de infecciones sistmicas a travs
de la invasin del torrente vascular o linftico. Ejemplos de
este grupo de microorganismos son bacterias gramnegativas
com o e n te ro b a c te ria s P se u d o m o n a s a e ru g in o sa ,
Acinetobacter sp, Serratia sp, Bacteroides sp, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis, y bacterias grampositivas
como Staphylococcus aureus y epidermidis, Streptococcus
sp, Enterococcus sp, y Streptococcus pneumoniae. Entre los
hongos endgenos, Candida sp, el cual es un colonizante
norm al del tubo digestivo, es causante de infecciones
superficiales (candidiasis orofarngea y esofgica) as como
infeccin sistmica en trasplantados, principalmente en los
receptores de trasplante heptico.
Otro tipo de microorganismos endgenos lo constituyen
aquellos que se hallan latentes en diferentes tejidos. Ejemplo
de este tipo lo representan bacterias como Mycobacterium
tuberculosis, virus como el VHS, CMV, y varicela-zoster
entre otros, parsitos como Toxoplasma y hongos como P.
jiro v e c ii. Es frecuente que estos m icroorganism os se
reactiven a favor de la inmunosupresin que se produce.
Otros microorganismos que infectan a los trasplantados
son probablemente de origen exgeno. Cuando el paciente
ha egresado del ambiente hospitalario, Pseudomonas sp se
adquiere probablemente a travs del consumo de agua o
vegatales contaminados. Listeria sp puede adquirirse de
alim entos contam inados, principalm ente lcteos. Las
infecciones pulmonares en trasplantados generalmente son
causadas por Legionella. Este microorganismo se ha aislado
en los reservorios de agua de los hospitales, principalmente
de agua caliente. Otros microorganismos son trasmitidos
por el aire. Entre estos se encuentran bacterias como
Nocardia sp, y hongos como Aspergillus sp, Histoplasma
sp y Cryptococcus. Sin embargo, el origen ms frecuente
de infecciones en el ambiente del paciente trasplantado sigue
siendo el hombre. La mayora de las infecciones virales del
tracto respiratorio as como infecciones bacterianas por
microorganismos grampositivos y negativos que ocurren en
el periodo posoperatorio son trasm itidos por las manos
contaminadas del personal de salud o por las vas de invasin
frecuentes en estos pacientes (catteres vasculares, equipos
de asistencia respiratoria mecnica, catteres urinarios).
La transfusin de productos sanguneos es necesaria en la
poblacin de trasplantados. De ah que la transfusin de
sangres y sus derivados pueden ser origen de infeccin. El
escrutinio previo de determinados microorganismos en el
producto a trasfundirse ha disminuido la frecuencia de
818 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
infeccin de agentes infecciosos como el virus del hepatitis
B y C, VHS, CMV, Tripanosoma, VIH. Sin embargo, agentes
infecciosos previamente no reconocidos como el virus del
herpes tipo 8 o el virus del Oeste del Nilo son agentes que
potencialmente pueden trasmitirse por esta va. Finalmente
el rgano donado puede ser la fuente de la infeccin en el
recep to r. E jem p lo de m ic ro o rg a n ism o s que pueden
adquirirse por esta va son el CMV, VIH, toxoplasma (en
trasplante cardiaco), el virus de la hepatitis B y C, rabia
(trasplante de crnea), entre otros.
INFECCIONES EN EL TRASPLANTE RENAL
La infeccin es la principal causa de muerte en los pacientes
con trasplante renal. De acuerdo a Alberu y Bordes en la
serie del Instituto Nacional de Nutricin, en 288 pacientes
la mortalidad global fue del 30% y en stos la infeccin fue
la causa en el 72%. Estos resultados son similares a lo
informado por otros autores. Conviene sealar que si se
analiza slo la mortalidad tarda (despus de 5 aos del
procedimiento), la infeccin representa todava la tercera
causa de muerte, despus de problemas cardiovasculares y
n e o p la sia s. Los fa c to re s de riesg o de in fe cci n
independientes de la inmunosupresin y la tcnica quirrgica
son la presencia de uremia, hiperglucemia y leucopenia.
Infeccin de vas urinarias
Esta es la causa ms frecuente de infeccin en el receptor de
trasplante renal como consecuencia de las complicaciones de
la tcnica quirrgica (principalm ente fstula ureteral y
hem ato m a p e rin e frtic o ) as com o se cu n d aria a la
manipulacin urinaria por el uso de sonda vesical obligado
en el perioperatorio. La incidencia en mujeres es mucho mayor
que en hombres por las mismas razones que explican la mayor
incidencia en mujeres no trasplantadas. La pielonefritis
crnica previa al procedimiento y la nefrectomia bilateral se
asocian a mayor riesgo de infeccin post-trasplante.
Las infecciones urinarias post-trasplante se pueden dividir
en tempranas (las que ocurren en los primeros seis meses) o
tardas (despus de seis m eses). La d istin ci n tiene
im plicaciones pronosticas y terap u ticas, porque las
infecciones tempranas se asocian con una alta frecuencia a
pielonefritis y bacteremia secundaria, con una elevada tasa
de recadas, y su tratamiento requiere la administracin
intravenosa de antim icrobianos por 4 a 6 semanas. En
general, las infecciones urinarias que ocurren en los primeros
3 meses del trasplante se asocian a mayor frecuencia de
rechazo. La relacin entre rechazo e infeccin es bien
conocida y una predispone a la otra. En el caso del trasplante
renal se ha encontrado que las endotoxinas bacterianas al
estimular la respuesta inmune podran facilitar el rechazo,
situacin que parece ser de mayor riesgo en infecciones por
Enterococcus faecalis, que comparte antgenos similares a
algunos componentes del sistema HLA.
Las infecciones en etapa tarda postrasplante suelen tener
un pronstico ms benigno, tienen menos posibilidades de
complicaciones, no suelen afectar el pronstico del injerto,
y responden bien al tratamiento convencional. Los agentes
etiolgicos de la infeccin urinaria son los mismos que se
observan en los pacientes sin trasplante, como E. coli, otras
enterobacterias, Enterococcus sp y Candida sp. Algunos
p acientes hacen infeccin urin aria recurrente. Estos
habitualmente presentan reflujo vesicoureteral, estenosis de
la unin vesicoureteral o disfuncin vesical. La prevencin
de infecciones urinarias en trasplante renal implica un
estudio acucioso pre-trasplante, evitar (si es posible) que el
procedimiento se realice en presencia de bacteriuria, una
depurada tcnica quirrgica, la adecuada utilizacin de
profilaxis antimicrobiana perioperatoria y el uso de profilaxis
con trimetoprim -sulfam etoxasol durante los primeros 6
meses postrasplante. El uso de trimetoprim-sulfametoxasol
disminuye tambin el riesgo de infeccin por P. jirovecii,
Nocardia, Listeria y Toxoplasma. La utilizacin de profilaxis
con trimetoprim-sulfametoxasol cambi de manera muy
significativa el riesgo de infecciones urinarias en estos
pacientes y su uso debe ser rutinario.
Recientemente se ha reconocido a la infeccin por el
polioma virus BK (VBK) como una importante causa de
disfuncin del rin trasplantado. EL VBK en un virus ADN
de cadena doble, no envuelto, que es ubicuo en poblacin
general. Aproximadamente el 50% de los nios a los 3 aos
exhiben presencia de anticuerpos, y virtualmente todos para
la edad de 15 aos. En personas sanas la infeccin por el
V B K es a sin to m tic a . Sin em b arg o , en p ac ie n tes
trasplantados renales, el VBK es causante de nefritis
intersticial y puede conducir prdida del injerto hasta en el
45% de los casos. Se ha observado que pacientes en
tratam iento con MMF presentan m ayor frecuencia de
excrecin del virus BK. Debe sospecharse en caso de piura
estril. Dado que la virara por el VBK suele preceder en
algunos meses a la viremia y al desarrollo de los cambios
patolgicos, el monitoreo de su excrecin por PCR va
formando parte de la ratina de los trasplantados renales.
OTRAS INFECCIONES
Infeccin de la herida quirrgica
Las infecciones de la herida quirrgica as del lecho operatorio
aunque infrecuentes pueden constituirse en un problema de
im portancia y conducir al rechazo del injerto. Estas
complicaciones fueron ms frecuentes en las dcadas pasadas.
La frecuencia de infeccin de la herida ha dism inuido
significativamente en relacin al uso adecuado de profilaxis
perioperatoria y a una cada vez ms depurada tcnica. Se
pueden dividir en superficiales y profundas, las primeras
involucran solo el tejido celular subcutneo, y las de planos
profundos el espacio perinrco. Las infecciones superficiales
tienen buen pronstico, se manifiestan en la segunda semana
y el agente ms frecuente suele ser el Staphylococcus sp. Las
infecciones profundas pueden ocasionar problemas graves
afectando incluso la viabilidad del injerto, se relacionan
habitualmente a fstula urinaria y hematomas, y su mortalidad
 INFECCIONES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO
asociada es elevada. Los agentes etiolgicos de las infecciones
profundas son enterobacterias y enterococo.
Neumona
Las neumonas complican la evolucin de los trasplantados
renales en el 25% a 30% de los casos. En el perodo inmediato
p o s t-tra sp la n te las n eu m o n as son ca u sad a s m s
frecuentemente por neumococo y bacilos gramnegativos
{Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, etc.). Se han
informado infecciones por Legionella sp ms frecuentemente
como brotes relacionados a contaminacin del agua en el
hospital. Ms tardam ente, se observan infecciones por
Aspergillus sp, Nocardia, P jirovecii, y CMV as como los
patgenos respiratorios convencionales. La mejora en la
estrategia preventiva de la infeccin por CMV ha disminuido
la frecuencia de este virus como causante de neumona.
Bacteremias
La presencia de lneas intravasculares y sondas urinarias
facilitan la ocurrencia de bacteremias primarias (sin foco
de o rig en e v id e n te ) y se c u n d a ria s (con una fu en te
demostrada). Por lo anterior su frecuencia es mayor en las
primeras semanas o meses despus del procedimiento. Se
ha observado que la frecuencia de bacteremias es mayor en
recep to res de riones cad av rico s p o siblem ente por
requerirse de mayor intensidad de la inmunosupresin. Las
infecciones profundas de la herida y las de vas urinarias
0 1
T= Trasplante
FIGURA 79-1. Infecciones ms frecuentes en pacientes con trasplante renal de acuerdo a su presentacin en
tiempo (Rubin y cois.).
819
propiamente, son la causa ms frecuente de bacteremia,
seguidas de infeccin de las lneas vasculares. Los agentes
m s frecu en tes son en tero b ac teria s y gram p o sitiv o s
(,Staphylococcus aureus y coagulasa negativo).
Presentacin en el tiempo de las infecciones
En la figura 79-1, se m uestran esquem ticam ente las
infecciones ms frecuentes relacionadas a trasplante renal
de acuerdo a R. Rubin. Es evidente que en el perodo inicial
(primer mes) las infecciones son las observadas en pacientes
no inmunosuprimidos. Conforme pasan las semanas y la
inmunosupresin se mantiene o se intensifica, las infecciones
son caractersticamente por oportunistas, su diagnstico es
ms difcil y el tratamiento con menos posibilidades de xito.
INFECCIONES EN TRASPLANTE DE MDULA
SEA
El trasplante de mdula sea (TMO) es la infusin de clulas
hematopoyticas en un paciente que ha recibido quimioterapia
que habitualmente es mieloablativa. Segn el origen de las
clulas hematopoyticas, el TMO se clasifica en trasplante
autlogo o alognico. En caso del TMO alognico, las clulas
hematopoyticas se obtienen de un donador diferente del
recipiente del trasplante, que puede ser un familiar o puede
no tener ninguna relacin de parentesco, quienes coinciden
en los principales antgenos HLA. Cuando mayor es la
coincidencia (por ejemplo cuando el donador es un gemelo o
2 3 4 5 6
Meses
820 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

herm ano) m ayor es el xito del trasplante y m enor la
frecuencia de enferm edad injerto-ver5W5-husped. Las
personas que reciben trasplante de donadores que no coinciden
totalmente en los HLA tienen mayor riesgo de enfermedad
injerto-versus-husped, riesgo incrementado de funcin
subptim a del injerto y recuperacin inm une tarda o
incompleta. Para estos casos, principalmente para reducir el
riesgo de enferm edad injerto-ver^z^-husped, se han
desarrollado tcnicas que remueven los linfocitos T (principal
efector de la enfermedad injerto-verm^-husped) del injerto
donado. Sin embargo, en estos casos hay mayor frecuencia
de rechazo del injerto, y mayor ndice de infeccin por CMV,
infecciones fngicas y enferm edad lin fo p ro liferativa
postrasplante asociada al virus de Epstein-Barr (VEB).
En el caso del TMO autlogo el mismo paciente es el
donador de las clulas hematopoyticas. Es el mtodo de
eleccin para pacientes que requieren una quimioterapia
altam ente m ieloablativa para erradicar una neoplasia
maligna en un paciente con MO sana (ej. linfoma Hodgkin
y non-Hodgkin, cncer de mama). En estos casos no existe
riesgo de enfermedad injerto versus husped. ltimamente
se han utilizado clulas hematopoyticas cosechadas de
sangre del cordn umbilical inmediatamente despus del
nacimiento. Se ha demostrado que en estos casos de TMO,
hay m ejo r to le ra n c ia de d ife re n te s g rad o s de
histoincompatibilidad entre donador y receptor y menor
frecuencia de enfermedad injerto versus husped as como
de rechazo del injerto.
El TMO es actualmente el tratamiento de eleccin de
diversos padecimientos hematolgicos, que incluyen anemia
aplstica, leucemia granuloctica crnica, leucemias agudas,
lin fo m a s, sn d ro m es g raves de in m u n o d e fic ie n c ias
combinadas y tambin con creciente frecuencia en tumores
slidos. A pesar de las notables mejoras en el manejo de
estos pacientes las infecciones siguen siendo la complicacin
fatal m s frecu en te. El espectro de co m p licacio n es
infecciosas adems se ha venido modificando de acuerdo a
modificaciones en los esquemas de inmunosupresin y de
los cambios en las estrategias de uso de antimicrobianos.
Se han identificado nuevos patgenos y la frecuencia de
resistencia para antimicrobianos es motivo de profunda
preocupacin.
Patrn de inmunosupresin en TMO
En general, la inmunosupresin que ocurre en el trasplante
de mdula sea es ms intensa que la que ocurre en
trasplantes de rganos slidos. En los pacientes receptores
de TMO frecu en cia y el tipo de las com plicaciones
infecciosas vara de acuerdo a los factores de riesgo que a
su vez se modifican en el tiempo, como se muestra en la
figura 79-2. As, se identifican tres periodos de deficiencia
inmunolgica: el periodo pre-injerto, el periodo pos-injerto
precoz (los primeros 100 das) y el periodo tardo (despus
de los 100 das).
El p rim er p erio d o se in ic ia con la te ra p ia de
acondicionamiento y se extiende aproximadamente hasta el
da 30 postrasplante. Se caracteriza desde el punto de vista
inmunolgico por el desarrollo de una profunda neutropenia

NEUMONIA NO BACTERIANA
BACTERIANA INTERSTICIAL

VIRUS HERPES CMV ADENOVIRUS VARICELA Z

HONGOS CANDIDA ASPERGILLUS

GRAMPOSITIVOS
BACTERIAS ENCAPSULADAS
GRAMNEGATIVOS

TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
H
FACTOR DE INJERTO ys HUSPED
RIESGO NEUTROPENIA INJERTO vs HUSPED
AGUDO CRONICO
T
50 100 12
Das post-trasplante meses
Infusin de
mdula sea

FIGURA 79-2. Factores de riesgo predisponentes predisponentes e infecciones comunes de acuerdo a su

distribucin temporal despus del trasplante de mdula sea (Walter y Bowden).
 INFECCIONES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO 821

y linfopenia. Adems es caracterstico que los pacientes
p re se n te n una m u c o sitis sev era de todo el tra cto
gastrointestinal. Los defectos mecnicos causados por la
prdida de la integridad de la barrera mucosa as como por
la presencia de catteres venosos centrales predisponen a
los pacientes a bacteremia causada por los colonizantes de
piel y tracto gastrointestinal. En general los pacientes con
TMO autlogos reciben una terapia de acondicionamiento
menos intensa que los receptores de TMO alognicos por
lo que suelen presentar una mucositis menos severa y una
recuperacin de neutrfilos ms rpida lo que disminuye la poblacin de riesgo alto. En los ltimos aos una estrategia
fre c u e n cia de b a c te re m ia en esta su b p o lac i n de
trasplantados.
En este periodo aproximadamente el 80% de los pacientes
seropositivos para el VHS que no reciben administracin
profilctica de a c id o v ir presentan reactivacin viral.
Igualmente son comunes las infecciones diseminadas por
Candida as como la infeccin invasora por Aspergillus,
principalmente en pacientes con neutropenia prolongada y/
o con prendimiento lento del trasplante. La administracin
profilctica de fluconazol as como de factores estimulantes
de colonias de granulocitos ha disminuido la frecuencia de
candidiasis, aunque infecciones por especies de Candida
resistentes a fluconazol han emergido en los ltimos aos.
El p e rio d o p o stra sp la n te p reco z se in icia con la
recuperacin de neutrfilos (aproximadamente alrededor del
da 30) y se extiende hasta el da 100. Se caracteriza
inmunolgicam ente por la recuperacin funcional de la
poblacin de linfocitos T y B, aunque deficiencias en la
funcin se siguen observando hasta los 18 meses. Una
com plicacin que se observa en este periodo en los
recipientes de TMO alognico es la enfermedad injerto
versus husped, el cual demanda incremento en la terapia
inmunosupresora (dosis altas de esteroides, globulina anti-
timocito, ciclosporina) adems de cursar con alteracin de
la mucosa gastrointestinal (mucositis). Los pacientes con
esta com plicacin presentan incidencia aum entada de
bacteremia as como de infecciones fngicas invasoras. En
este sentido el 10%-15% de los pacientes que desarrollan
enfennedad injerto versus husped presentan aspergilosis
invasora. Adems, la mayor frecuencia de neumona por
P n eum ocystis jir o v e c ii obliga al uso p ro filctico de
trimetoprim/sulfametoxazol.
La reactivacin por CMV ocurre en frecuencia elevada
(20%-40%) en los pacientes receptores de TMO que son
seropositivos para CMV. Los pacientes seronegativos que
reciben el injerto de un paciente seropositivo (donador +/
receptor -) son los de mayor riesgo, en tanto los receptores
seropositivos son de riesgo intennedio o moderado. La alta
posibilidad de desanollo de infeccin diseminada por CMV
ha obligado a la utilizacin profilctica de ganciclovir en la
que va adquiriendo mayores adherentes es el seguimiento
(por determinacin del antgeno pp65 en neutrfilos de
sangre perifrica o por la carga viral en sangre perifrica)
de la rep licaci n del CMV, con inicio de la terap ia
profilctica con ganciclovir al detectarse replicacin viral
(terapia anticipada). Con ambas estrategias se ha logrado
reducir marcadamente la frecuencia de infeccin por CMV
en este periodo.
El periodo de riesgo tardo postrasplante se inicia alrededor
del da 100 postrasplante y se prolonga habitualmente hasta
los 18 a 36 m eses p o s-injerto, cuando se alcanza la
restauracin inmune completa. Las infecciones son ms
comunes en los TMO alognicos que en los autlogos o
cuando los donadores son miembros de la familia. En este
periodo son frecuentes los cuadros respiratorios (otitis,
sinusitis, neumona por patgenos bacterianos y virales.
Aunque la reactivacin de CMV es menos frecuente que en
el periodo anterior, se siguen observando lo que obliga a
monitoreo peridico de la replicacin viral.
En los pacientes con enfermedad injerto versus husped
crnica este periodo puede prolongarse en tanto persista la
terapia inmunosupresora. En esta subpoblacin de pacientes
son frecuentes las infecciones sistm icas por bacterias
capsuladas (principalmente S. pneumoniae, H. infuenzae y
N. meningitidis), la reactivacin del virus de varicela-zoster,
y las infecciones fngicas invasivas, principalmente.
En el cuadro 79-1 se m uestra la frecuencia de las
infecciones ms frecuentes en los diferentes perodos, en la
experiencia del Instituto Nacional de Nutricin "Salvador
Zubirn" en 25 pacientes.

CUADRO 79-1. Tipo de infeccin (%) relacionado al periodo del trasplante. Experiencia del Instituto Nacional de
Nutricin "Salvador Zubirn".
Sitio Total Pretrasplante Aplasia ~100d ~1 ao >1 ao
Bacteremia I a 22 25 31 30 10 ...

Neumona 21 8 13 30 45 1
Fiebre de causa no docum entada 17 25 13 10 19 4
Sinusitis 9 8 7 20 5 1
Gastroenteritis 7 8 5 ... 5 ...

Urosepsis 7 8 10 ... 5 ...

Tejidos blandos 5 8 5 ... 5 1

Otros 12 8 15 10 15

No. Total (100%) 90 12 39 10 20 9

822 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
INFECCIONES EN RECEPTORES DE
TRASPLANTE DE HIGADO
La incidencia de infecciones en los receptores de trasplante
de hgado es mayor que en receptores de trasplante de otros
rganos slidos, y sigue siendo en los mismos una causa
principal de muerte. En diferentes series, la presencia de
in fecci n es h ab itu al en el perio d o p o stra sp la n te y
aproximadamente el 75% presentarn uno o ms episodios
de infeccin severa. En general, la mayora de las infecciones
que ocurren en las primeras dos semanas del trasplante son
de etiologa bacteriana, siendo los sitios de infeccin ms
frecuentes el tracto gastrointestinal y biliar, la herida
quirrgica, el pulmn y el torrente sanguneo (bacteremias)
relacionadas o no a catter. Se ha observado que la duracin
prolongada del acto quirrgico, el empleo de trasfusiones
mltiples, la realizacin de coledocoyeyunostoma en Y de
Roux para el drenaje biliar, as como la infeccin por CMV
y el retrasplante son factores de riesgo de infecciones.
En los receptores de trasplante heptico las infecciones
fngicas son igualmente ms frecuentes. La mayora de las
infecciones fngicas (80%) ocurren en los dos primeros
meses y principalmente dentro de las primeras 4 semanas, y
conllevan alta mortalidad (hasta del 25% a 75%). Aunque
Candida sp era el principal responsable de las infecciones
fngicas, pos-utilizacin de profilaxis antimictica otros
hongos adems de Candida han adquirido importancia,
com o A sp e rg illu s y o tro s h o n g o s fila m e n to so s, y
Cryptococcus. La presencia de infeccin se correlaciona con
los tiem pos prolongados de ciruga, el retrasplante, la
colonizacin con C andida al m om ento del trasplante,
p ro to c o lo s de in m u n o su p resi n m arcad a, in fe cci n
concom itante con CMV, y m arcadores de disfuncin
orgnica mltiple, como el incremento de la creatinina. En
el caso de las infecciones por Aspergillus, stas se observan
ms tardamente que las infecciones por Candida, en general
despus de las 6 semanas en ms del 50% de los casos, y se
acompaan de mortalidad muy elevada (hasta del 80%).
Un aspecto importante en los receptores de trasplante de
hgado son las infecciones intrabdominales las cuales se
relacionan a problemas tcnicos secundarios a la ciruga o
complicaciones de la misma. As, en algunos pacientes se
requiere la realizacin de la coledocoyeyunostoma en Y de
Roux para el drenaje biliar, la cual se asocia a infecciones
intrabdominales especialmente por hongos en proporcin
ms frecuente que la que se observa en pacientes en los que
se puede realizar anastomosis primaria del conducto biliar.
Los abscesos hepticos son frecuentes en los receptores
de este rgano. Pueden ser abscesos solitarios o mltiples.
Se asocian a problemas tcnicos como la estenosis de la
anastomosis biliar o a la trombosis de la arteria heptica.
Los microorganismos responsables son habitualmente los
mismos que se observan en huspedes sin trasplante como
e n te ro b a c te ria s, an aero b io s y cocos g ra m p o sitiv o s,
principalm ente enterococo. El tratam iento requiere la
com binacin de drenaje de la coleccin puru lenta y
antibioticoterapia intravenosa.
La colangitis es otra complicacin frecuente y la causa
predisponente habitual es la estenosis biliar. La presencia
de fiebre, dolor abdominal e ictericia (trada de Charcot)
orienta al diagnstico, aunque en ocasiones esta trada clsica
puede estar ausente y confundirse con rechazo. Los agentes
causantes son los mismos que causan absceso heptico.
La peritonitis puede complicar a una fstula biliar o la
deshiciencia de alguna sutura de viscera hueca (como de las
anastomosis en la yeyunocolecostoma en Y de Roux). Los
organism os im plicados son una m icrobiota m ixta de
enterobacterias, cocos grampositivos como enterococos,
anaerobios y menos frecuentemente Staphylococcus aureus,
Staphylocococcus coagulasa negativo y C andida. El
tratamiento requiere una combinacin de antibioticoterapia
endovenosa, drenaje quirrgico con eventual reparacin del
problem as tcnico causante como la fstula biliar o la
deshiciencia de suturas.
El absceso intrabdominal es un diagnstico diferencial de
fiebre, dolor abdominal y leucocitosis a tener presente en
los receptores de trasplante de hgado. Es ms frecuente en
pacientes con ciruga prolongada del trasplante o que se han
sometido a reoperacin, y habitualmente se observan en las
siguientes 4 semanas de la ciruga. La etiologa habitual es
polimicrobiana como la peritonitis, incluyendo hongos como
Candida. La localizacin ms frecuente es el espacio
subheptico pero tam bin son com unes los abscesos
pelvianos, periclicos y pelvianos. La obtencin de imgenes
intrabdom inales m ediante ecografa o tom ografa axial
computarizada permite la localizacin de la coleccin. El
abordaje teraputico requiere antibioticoterapia endovenosa
y drenaje de la coleccin.
INFECCIONES EN RECEPTORES DE TRASPLANTE
CARDIACO
Com parado con los receptores de trasplante renal, las
infecciones en los receptores de corazn son ms frecuentes
y siguen representando la causa ms comn de muerte en
los mismos. La neumona y la infeccin urinaria, son las
formas ms frecuentes de infeccin que se observan en esta
poblacin, seguida por la infeccin por la familia del herpes
virus y las infecciones fngicas invasivas. La m ayor
incidencia de neumona se observa en los primeros 30 das
po s-trasp lan te y son habitualm ente causadas por los
patgenos respiratorios habituales.
La mediastinitis y la infeccin de la herida esternal son
complicaciones particulares de los receptores de trasplante
cardiaco. La incidencia suele ser in fe rio r al 3%. El
Staphlyococcus aureus y coagulasa negativo son los habituales
causantes, aunque microorganismos poco habituales como
Nocardia, Mycoplasma, Legionella sp, Mycobacterium sp,
Corynebacterium sp y hongos como Aspergillus pueden ser
igualmente los causantes. La presencia de fiebre y leucocitosis
as como eritema, dolor esternal y salida de secrecin purulenta
a travs de la herida esternal deben orientar al diagnstico. El
tratamiento incluye la administracin de antibiticos por va
endovenosa y el drenaje quirrgico.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO
In feccion es p articu larm en te m s frecuentes en los
receptores de trasplante cardiaco son la toxoplasmosis, la
nocardiosis y la enfennedad de Chagas. Una subpoblacin
de alto riesgo para infeccin por toxoplasma es la de los
receptores seronegativos para toxoplasma que reciben el
corazn de un donador seropositivo, debido a que la
infeccin puede ser transmitida a travs de microorganismos
enquistados en el m sculo cardiaco. La infeccin se
m a n ifie sta por n eu m o n a n e c ro sa n te , m io ca rd itis y
encefalitis. Puede confundirse con rechazo, por lo que deben
hacerse esfuerzos para el d iagnstico incluyendo en
ocasiones biopsia endomiocrdica. El uso de trimetoprim-
sulfametozaxol como profilaxis de Pneumocystis jirovecii
protege a estos pacientes a reactivacin por toxoplasma. La
m ayor frecuencia de infecciones por Nocardia en los
trasplantados cardiacos comparado con los trasplantados
renales o hepticos no esta claramente dilucidada.
La frecuencia de endocarditis en los trasplantados de
corazn no es ms frecuente que en poblacin general.
SITIOS DE INFECCIN EN TRASPLANTADOS
Infecciones de la piel y de la herida quirrgica
La infeccin de la herida quirrgica es frecuente en los pacientes
receptores de trasplante de rganos slidos, siendo mayor la
frecuencia en los receptores de hgado y pncreas seguidos por
los de corazn, observndose la menor incidencia en el caso
de trasplante renal. Los cocos grampositivos, principalmente
S. aureus, constituyen los agentes habituales de infeccin, pero
otros microorganismos como enterobacterias, estafilococo
coagulasa negativo, y Candida sp se aslan ocasionalmente.
Hongos del gnero mucorales pueden infectar la herida
quirrgica debido a la inmunosupresin severa de los pacientes.
Su participacin debe sospecharse en presencia de necrosis
cutnea secundaria al infarto tisular causada por la invasin
fungica de los vasos sanguneos. La biopsia cutnea es necesaria
para su diagnstico.
Los receptores de trasplante presentan mayor incidencia de
infecciones cutneas. Cualquier lesin cutnea o subcutnea
sospechosa debe someterse a biopsia y cultivos apropiados
(que incluya medios de cultivos para organismos fastidiosos,
hongos y micobacterias) debido a que microorganismos
inusuales pueden ser los causantes de los mismos. Virus de la
familia Herpes, como Herpes simplex y Varicela-zoster se
encuentran entre los ms frecuentes agentes virales causantes
de infeccin cutnea en estos pacientes. Adems de las micosis
superficiales causadas por hongos de gnero Dermatophytes,
pueden observarse infecciones subcutneas causadas por
hongos como Sporotrix shenki, Alternara, Exophiala entre
otros. Especies de Mycobacterium deben considerarse en el
diagnstico diferencial de las lesiones nodulares cutneas
nicas o mltiples. Infecciones sistmicas causadas por
bacterias, como Nocardia y micobacterias, hongos, virus
como CMV pueden cursar con manifestaciones cutneas. El
tratam iento depende del agente causal. En ocasiones el
823
tratamiento antimicrobiano solo es suficiente. En otras se
requiere adems la combinacin con procedimientos de
reseccin quirrgica.
Bacteremia
La b actere m ia re p re se n ta u na de las p rin c ip a le s
com plicaciones observadas en pacientes trasplantados,
c o n d ic io n a d a p o r m ltip le s fa c to re s com o la
inmunosupresin, la presencia de catteres intravasculares
y vesical, los procedimientos quirrgicos, la hospitalizacin
prolongada entre otros. Adems esta poblacin antes, durante
o posterior al trasplante est sometida a mltiples cursos de
antibiticos con la consecuente seleccin de la microbiota
y predisposicin a infeccin por m icroorganism os con
resistencia a mltiples antibiticos.
La incidencia vara segn el tipo de trasplante siendo ms
frecuente en los receptores de hgado y corazn-pulmn que
en los trasplantados renales. La bacteremia en los pacientes
trasplantados es responsable no solamente de morbilidad
importante sino tambin se asocia a mortalidad significativa
(alrededor del 20%), principalmente en pacientes receptores
de trasplante heptico y corazn. Actualmente con el empleo
de nuevos frmacos inmunosupresores (por ej. ciclosporina)
se ha observado una dism inucin en la frecuencia de
bacteremias (del 30% al 15%).
El origen de la bacteremia depende del tipo de trasplante.
As, en los trasplantados renales el origen habitual de la
bacteremia suele ser el rbol urinario o las colecciones en el
lecho operatorio. En el caso de receptores de trasplante
heptico la tercera parte de las bacteremias tienen como
origen una coleccin intraabdominal; sin embargo el tracto
urinario puede ser el punto de partida de la bacteremia en el
20% de los casos. En los receptores de trasplante de corazn
el pulm n es el sitio m s frecuente de origen de la
bacteremia.
Los pacientes con TMO pasan por un periodo de neutropenia
severa durante el condicionamiento pre-trasplante as como
durante las primeras 4 semanas postrasplante. La neutropenia
definida como la presencia de un recuento de neutrfilos en
sangre perifrica de <500/'mm3 o de <1000 clulas/mm3 pero
con una declinacin predecible a ^500/mm3 en las siguientes
24-48 h representa un importante factor de riesgo de infeccin.
La incidencia y gravedad de las infecciones guarda una
relacin inversamente proporcional al nmero de neutrfilos
circulantes as como a la duracin de la neutropenia. As una
neutropenia menor a 100 clulas/mm3 y que dura ms de 7
das son predisponentes crticos de alto riesgo de infeccin.
Se calcula que el 60% de los episodios febriles en pacientes
neutropnicos son causados por infecciones demostrables
y la mayora de stas son causadas por bacterias. En la serie
del INNSZ se document microbiolgicamente el 61% de
los episodios. Es claro que durante el perodo de neutropenia
grave (menos de 500 neutrfilos) todos los episodios febriles
debern considerarse de etiologa infecciosa y debern ser
tratados empricamente como tales.
824 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Habitualmente los pacientes con neutropenia y que han
recibido quimioterapia inmunosupresora presentan infeccin
por microorganismos de la microbiota endgena; de ah que
el antecedente de hospitalizacin previa es im portante
teniendo en cuenta la posible colonizacin por bacterias de
adquisicin nosocomial multirresistentes. De las infecciones
bacterianas la ms frecuente es la bacteremia que puede ser
prim aria (sin foco), secundaria a un foco infeccioso o
relacionada a lneas intravasculares.
En EUA se ha observado un cambio en la frecuencia de
agentes etiolgicos de la bacteremia. As, en la dcada de
los 7 0 s y principio de los ochentas, predom inaron los
g ram n e g a tiv o s (E . coli, K le b sie lla y P seu d o m o n a s
aeruginosa) pero desde finales de los 80s predominan los
gram positivos, principalm ente Staphylococcus aureus y
Staphylococcus epidermidis, y recientenmente se observan
cada vez con mayor frecuencia Streptococcus viridans, S.
mitis, S. pyogenes, S. pneumoniae y Enterococcus sp. Estos
cam b io s son re la c io n a d o s al m ay o r uso de ln e as
intravasculares -usndose cada vez por perodos ms
prolongados-, a la mucositis asociada a los esquemas de
quimioterapia ms intensos, y a la profilaxis con quinolonas.
En el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez, los
g ra m n e g a tiv o s re p re se n ta n los p rin c ip a le s a g en tes
etiolgicos aislados en nios con neutropenia febril, y entre
los gram positivos el ms frecuentem ente aislado es el
Staphylococcus co agulasa negativo. Sin em bargo, el
estafilococo coagulasa negativo se acompaa de cuadros
menos severos, y se ha observado que un retraso en la terapia
antibitica especfica habitualmente no redita en mayor
ndice de m o rtalid ad . En pacien tes con n e u tro p en ia
prolongada o en quienes la fiebre persiste a pesar de una
antibioticoterapia de amplio espectro, existe alta posibilidad
de infeccin por hongos, principalmente Candida sp.
Como se seal antes, la presencia de fiebre en un
trasplantado neutropnico obliga a pensar en infeccin
bacteriana y a la instalacin de tratamiento emprico (usando
antibiticos de amplio espectro, bactericidas, efectivos en
ausencia de neutrfilos y con un potencial bajo de resistencia).
Deber realizarse una muy cuidadosa exploracin del paciente
para identificar, si es posible, el sitio de infeccin. Ante un
paciente con fiebre y neutropenia, la exploracin debe ser
particularm ente cuidadosa, con atencin especial a la
orofaringe, dentadura, trax y regin perianal. Se debern
tomar hemocultivos y telerradiografa de trax, y una vez
que sto se ha realizado se iniciar el tratamiento. Debe tenerse
en mente que el paciente neutropnico tiene muy limitada su
capacidad de respuesta inflamatoria y en consecuencia las
manifestaciones locales de infeccin sern muy tenues.
Son muy diversos los esquemas que se han evaluado para
uso emprico. Dado que la bacteremia por gramnegativos se
acompaa de alta mortalidad, y que entre los grampositivos
el ms frecuentemente aislado es el Staphylococcus coagulasa
negativo, en el cual el retraso en el inicio de la terapia
especfica no influye en el pronstico, el esquema teraputico
incluye una cefalosporina de tercera o cuarta generacin con
actividad contra Pseudomonas aeruginosa (ceftazidima o
cefepime) o una ureidopenicilina asociada a un inhibidor de
betalactam asa (p ip erac ilin a/tazo b a ctam ) que pueden
combinarse con un aminoglucsido
Como medida de evitar el surgimiento de grampositivos
resistentes a vancomicina (principalmente Staphylococcus
aureus y enterococos), la terapia inicial del neutropnico febril
no incluye vancomicina excepto en situaciones especficas
como las siguientes: a) infeccin relacionada a catter o de
partes blandas en sitio de venopuncin (vas intravenosas
temporales o tunelizados), b) quimioterapia reciente intensa
con mucositis severa en el que se incrementa riesgo para
infeccin por Streptococcus viridans, el cual puede causar
infeccin fulminante con riesgo de muerte si la terapia
especifica no se inicia con prontitud, c) colonizacin por
neum ococo resistente a p enicilina o cefalo sp o rin a o
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (pueden ser
causa de infecciones flminantes), d) evidencia de sepsis que
incluya choque, hipotensin, trastornos hemodinmicos,
dificultad respiratoria no explicable o presencia de mbolos
spticos, e) diagnstico o sospecha de meningitis incluyendo
las asociadas con derivaciones del sistema nervioso central,
y f) sospecha o confirmacin de infeccin por Bacillus cereus
o Corynebacterium spp (habitualmente asociadas a catteres).
El uso de carbapenmicos deber reservarse atendiendo al
creciente incremento de resistencia a los mismos sea por
carbapenemasas o por (8 metaloenzimas. Sin embargo, si luego
de haber iniciado una terapia de amplio espectro antibacteriano
el paciente presenta deterioro clnico posterior a 72 horas de la
seleccin an tibitica inicial, se puede escalar a un
carbapenmico, sobre todo en hospitales con alta frecuencia
de aislamiento de enterobacterias productoras de BLEE (beta
lactamasa de espectro ampliado).
El uso de factor estim ulante de colonias (GM -CSF)
disminuye el perodo de neutropenia, pero no se ha mostrado
dism inucin del riesgo de infeccin, y tam poco de la
m ortalidad. En cam bio, la profilaxis con trim etoprim -
sulfametoxasol o quinolonas disminuye significativamente
la frecuencia de infecciones, evitndose adems con el
primero infecciones porP. jirovecii, Nocardia y toxoplasma,
pero tiene lim itaciones con enterobacterias y ninguna
u tilid a d para P se u d o m o n a s. De las q u in o lo n a s, la
c ip ro flo x a c in a tien en m uy p o b re a c tiv id a d c o n tra
grampositivos.
Neumona
La neumona en el paciente receptor de trasplante puede
dividirse en precoces, las que ocurren <30 das despus del
trasplante, y tardas, que ocurren luego de los 30 das. Esta
distincin tiene importancia para la orientacin etiolgica lo
que permite un tratamiento ms racional. As las neumonas
precoces habitualmente son bacterianas siendo los agentes
etiolgicos ms frecuentes el Streptococcus pneumoniae, el
S ta p h ylo co ccu s aureus, y m enos frecu en tem en te
enterobacterias. Causas menos comunes de neumona en este
 INFECCIONES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO
periodo son bacterias como Legionella sp, virus como el
Herpes simplex, parsitos como Toxoplasma gondii, y hongos
como Aspergillus. S. pneumoniae, S. aureus, y el H. influenzae
son las causas bacterianas ms frecuentes de neumonas
tardas, observndose casos espordicos de neumona por
enterobacterias. En este periodo adquieren importancia
patgenos respiratorios oportunistas como P. jirovecii,
N ocardia, L e g io n e lla , A sp e rg illu s, H isto p la sm a ,
Mycobacterium tuberculosis, y virus como CMV, Varicela-
zoster, y paramixovirus entre otros. Los virus respiratorios
principalmente influenza y virus respiratorio sincicial son una
causa importante de neumona en pacientes trasplantados. Los
receptores de trasplante de pulm n son especialm ente
susceptibles a infeccin grave por virus respiratorio sincicial.
En general un curso agudo de pocos das de evolucin
sugiere una etiologa bacteriana. Sin embargo, una duracin
prolongada de los sntomas (>7 das), tos no productiva e
infiltrado intersticial o lesiones nodulares en la radiografa
de trax sugiere una etiologa por patgenos oportunistas.
Infecciones gastrointestinales
Los receptores de trasplante de rganos son especialmente
susceptibles a infeccin por Salmonella. En cambio, las
infecciones por Shigella, Campylobacter o Helicobacter no
muestran mayor incidencia en pacientes trasplantados que
en poblacin general, aunque Helicobacter en pacientes
trasplantados se ha asociado a linfoma gstrico de grado
bajo que remite con reduccin de la inmunosupresin y
terapia antimicrobiana especfica.
Los pacientes trasplantados, principalmente los receptores
de trasplante de hgado, presentan m ayor frecuencia de
infecciones por Clostridium difficile, a expensas de la elevada
exposicin previa a mltiples cursos de antimicrobianos. Entre
los parsitos, el Strongyloides stercoralis, puede ser causa de
hiperinfeccin e infeccin diseminada. El escrutinio de parsitos
pretrasplante es una medida recomendable en nuestros pases.
Infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC)
Las infecciones del SNC representan una emergencia en
los pacientes trasplantados. El mayor riesgo se observa en
los primeros 6 meses postrasplante, pero la susceptibilidad
persiste despus de este periodo principalm ente para
Crytococcus neoformans. Entre los agentes etiolgicos ms
frecuentemente aislados se hallan Listeria monocytogenes,
Nocardia sp, Cryptococcus neoformans, Aspergillus sp,
hongos mucorales y Candida sp.
En el caso de Listeria monocytogenes, este microorganismo
es causa no despreciable de bacteremia, meningitis y cerebritis
en pacientes trasplantados. La elevada afinidad de Listeria
por el SNC hace que en caso de bacterem ia por este
microorganismo en trasplantados debe realizarse una puncin
lumbar aun en ausencia de sntomas del SNC a objeto de
descartar meningitis. En el caso de meningitis por Listeria, el
gram del LCR habitualmente es negativo.
825
Aspergillus sp (principalmente fumigatus) es la causa ms
comn de cerebritis en el periodo precoz postrasplante y se
asocia a elevada mortalidad. La puerta de entrada de este
hongo es habitualmente el pulmn. En su forma invasora,
Aspergillus invade los vasos sanguneos y puede extenderse
por va hem atgena al SNC. En general, las lesiones
cerebrales en la aspergilosis cerebral pueden ser mltiples
y se localizan preferentemente a nivel de la unin corteza-
sustancia blanca. La im agenologa cerebral m ediante
tom ografa axial com putarizada o resonancia nuclear
magntica orientan al diagnstico. Otros hongos que causan
infecciones del SNC en pacientes trasplantados incluyen
Candida sp, Zygomycetos, y hongos dematiceos.
La meningitis por Cryptococcus se observa en el 0.5%-
2% de los pacientes trasplantados. La incidencia es ms
elevada en los receptores de trasplante de corazn, y se
observa principalmente en el periodo tardo postrasplante.
La presentacin clnica es de curso subagudo y la mortalidad
puede ser tan alta como del 50%.
El Toxoplasma gondii en pacientes trasplantados puede
ser causa de m eningoencefalitis difusa, encefalopata
inespecfica o de lesiones focales cerebrales nicas o
mltiples. Aunque las infecciones del SNC por Toxoplasma
pueden observarse en los diferentes tipos de trasplante, es
ms frecuente en los receptores de trasplante cardiaco,
prin cip alm en te en los receptores sero negativos para
T oxoplasm a que rec ib en el co raz n de un d o n ad o r
seropositivo, actuando el corazn como el origen de la
infeccin. El diagnstico requiere habitualmente de biopsia
tisular con demostracin del parsito, aunque en ocasiones
se asla en sangre perifrica. El tratamiento requiere la
utilizacin de la combinacin pirimetamina (1 mg/kg/da) y
sulfadiazina (50-100 mg/kg/da).
Un microorganismo que siempre debe formar parte del
diagnstico diferencial de infeccin del SNC en pacientes
trasplantados es Nocardia asteroides, bacilo grampositivo,
ramificado cuya puerta de entrada habitual es pulmonar, el
cual puede ser causa de absceso cerebral nico o mltiple y
menos frecuentemente de meningitis. El tratamiento est
basado en la utilizacin de sullamidas asociados a otros
antimicrobianos como amikacina, imipenem o cefotaxima.
Entre los agentes virales, los que principalmente se han
asociado a infecciones del SNC en trasplantados son el virus
de varicela-zoster, el poliomavirus (virus JC) y el herpesvirus
tipo 6.
PROBLEMAS ESPECFICOS: INFECCIONES POR
HONGOS
La frecuencia de infecciones por hongos ha aumentado
espectacularm ente en los ltim os aos, y esto es ms
importante aun en pacientes con trasplante de mdula sea.
Estos pacientes tienen mltiples factores de riesgo para su
ocurrencia como son: uso de esteroides, neutropenia,
quimioterapia citotxica, y uso intenso de antimicrobianos
de amplio espectro, dentro de los ms importantes.
826 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Candida sp, es la causa ms frecuente entre las infecciones
fngicas. Su presentacin ms frecuentemente es temprana,
como candidemia o como infeccin con localizacin tisular
o candidiasis sistmica. La mortalidad asociada a candidemia
es alta y es aun mayor en caso de candidiasis sistmica. Los
sitios de origen son el tracto gastrointestinal en la gran mayora
y en los menos por contaminacin de lneas intravasculares
que pueden causar flebitis sptica. Ante la limitacin de
diagnstico el tratamiento especfico deber iniciarse cuando
se sospeche la infeccin. El uso profilctico de fluconazol
(posiblemente tambin itraconazol) ha sido efectivo para
disminuir el nmero de infecciones localizadas y sistmicas.
La aspergilosis invasiva es una infeccin particularmente
grave y de rpido curso que se presenta con una frecuencia
bimodal postrasplante, la forma temprana ocurre en los
primeros 40 das del procedimiento y la tarda despus. La
mayor parte de los casos son ocasionados por Aspergillus
fum igatus aunque otras especies han sido informadas. La
va de entrada de Aspergillus sp es el sistema respiratorio
manifestndose primariamente como neumona o sinusitis.
Su diagnstico temprano es difcil; ante la sospecha deber
re a liz a rs e lavado b ro n q u io -a lv e o la r que tie n e una
sensibilidad baja (50%), pero su aislamiento por este mtodo
es altamente sugestivo de infeccin (especificidad del 95%).
La deteccin de galactomanana en sangre perifrica, el cual
es un componente de la pared celular del Aspergillus que es
liberado por las hifas en crecimiento, se ha observado til
para el tratamiento precoz de aspergilosis en algunos centros
hospitalarios con sensibilidad que vara entre el 57%-100%
y especificidad del 66% -100%.
El tratamiento debe iniciarse lo ms tempranamente posible.
Aunque clsicamente el tratamiento era con anfotericina en
dosis altas, el nuevo antifngico voriconazol se observado
ms activo y representa actualmente el antifngico de eleccin.
En casos refractarios, la combinacin de voriconazol con
ecocandinas como caspofungina puede ser til. El pronstico
de los pacientes es muy malo y depende fundamentalmente
de la evolucin de la neutropenia. No existen elementos
suficientes para recomendar un rgimen de profilaxis aunque
la administracin profilctica de itraconazal se ha informado
como til.
Dada la intensidad de la inm unosupresin en estos
pacientes las infecciones pueden ocurrir por agentes de muy
b aja v iru le n c ia com o son o tros ho n g o s u su alm en te
considerados como contam inantes, y as, Trichosporon,
Fusarium y Pseudoallescheria boydii se han informado
como causa de infeccin sistmica.
INFECCIONES VIRALES
Las infecciones por virus son muy frecuentes en pacientes
trasplantados; sin embargo, son pocos los agentes virales
que estn bien caracterizados por frecuencia, tiempos de
presentacin y cuadros clnicos. En Mxico la informacin
referente a infecciones virales en poblacin general es
limitada y m enor an en los sujetos de trasplante. Las
in fe c c io n e s m s fre c u e n tes son por viru s sin c ic ia l
respiratorio (VSR), adenovirus, parainfluenza, influenza,
v aricela zoster, herpes y con p a rtic u lar im portancia
citomegalovirus (CMV).
Las infecciones virales respiratorias son muy frecuentes
y generalmente se transmiten del personal o visitantes al
paciente. La inmunizacin anual de pacientes trasplantados
as como de los contactos intradomiciliaros con la vacuna
inactivada trivalente anti-influenza es una estrategia para
disminuir en parte las infecciones por este agente viral. Las
in fe cc io n es v ira les re sp ira to ria s pueden fa c ilita r la
presentacin de infecciones bacterianas secundarias. Las
infecciones por adenovirus destacan por su frecuencia y la
amplia gama de manifestaciones clnicas con las que pueden
presentarse y que incluyen neumona, hepatitis, cistitis,
enfermedad gastrointestinal y diseminada.
La infeccin por el virus Herpes simplex es una causa
importante de morbilidad. Aunque la manifestacin ms
frecuente es la mucositis orofarngea, su espectro clnico
abarca infecciones cutneas limitadas o diseminadas, herpes
genital, esofagitis, hepatitis, neumona y encefalitis. La
frecuencia de infecciones por herpes ha dism inuido
significativamente con el uso de profilaxis con acidovir y
aunque se ha inform ado de resisten c ia , por su baja
frecuencia, acidovir es el tratamiento de eleccin.
Las infecciones por el virus varicela-zoster ocurran con
muy alta frecuencia (30-50%) en los trasplantados de mdula
sea antes del uso rutinario de acidovir como profilaxis.
Los factores de riesgo para VZ son enfermedad de injerto
contra husped, sobrevida de ms de 90 das y trasplante
alognico. La mortalidad asociada a infeccin por VZ ha
dism inuido significativam ente por el tratam iento con
acidovir. La profilaxis se inicia por va IV durante el
trasplante y se mantiene por va oral durante 6 meses.
Citomegalovirus
CMV representa un patgeno de importancia en pacientes
trasplantados. Es importante no slo por la enfennedad que
causa, sino tambin es un conocido factor predisponente de
rechazo del rgano trasplantado as como facilitador de otras
infecciones como neumona por P. jirovecii. Casi todos los
pacientes trasplantados seropositivos presentarn en algn
m om ento rea ctiv aci n de la in feccin latente y los
se ro n e g a tiv o s d e sa rro lla rn in fec ci n p rim aria ,
principalmente cuando el donador del rgano ha sido una
persona seropositiva para CMV.
La enferm edad por citom egalovirus en pacientes sin
profilaxis ocurre principalmente en los primeros 100 das post
trasplante y la manifestacin ms frecuente es el sndrome
mononuclesico caracterizada por fiebre prolongada, poco o
ningn signo de focalizacin y leucopenia. En los casos ms
severos, las manifestaciones ms frecuentes son neumona,
hepatitis y gastroenteritis, asocindose a una mortalidad muy
elevada sin tratamiento (50%).
Existen diferentes estrategias para su prevencin que
incluyen el uso de transfusiones de productos sanguneos
 INFECCIONES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO
sin evidencia de infeccin (serolgica), la gammaglobulina
hiperinmune y ms recientemente el uso profilctico de
ganciclovir o valganciclovir. La profilaxis con ganciclovir,
sin em bargo, no est indicada en todos los pacientes
lim itndose a aquellos con alto riesgo de desarrollar
enfermedad (receptor seronegativo/donante seropositivo).
En estos casos la profilaxis se inicia a la sem ana del
trasplante. Ms recientem ente, la identificacin de los
pacientes con alto riesgo puede realizarse por determinacin
de antgeno pp65 en leucocitos polimorfonucleares de sangre
perifrica o por determinacin de la carga viral por reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR) y por cultivo. El cultivo
en sangre es el mejor mtodo para diagnosticar enfermedad
y la d e te rm in a c i n de an tg e n o y PCR son buenos
indicadores del riesgo de desarrollarla (ambas pruebas tienen
sensibilidad y especificidad sim ilares), perm itiendo un
tratamiento muy temprano en pacientes con alto riesgo
(terapia anticipada).
El CMV se ha implicado como causa de rechazo tardo en
diversos tipos de trasplante y su tratamiento especfico lo
ha evitado revirtiendo el rechazo hasta en 80% de los
pacientes (hgado y rin). La frecuencia de enfermedad
p o r CM V es m uy baja (1% ) en p a c ie n te s tra ta d o s
profilcticamente con ganciclovir pero es un tratamiento
muy costoso, por lo que los pacientes debern estudiarse
(antgeno o PCR), para identificar aqullos con riesgo real
de desarrollar la enfermedad y por tanto a los que debern
recibir esta profilaxis dirigida.
OTROS AGENTES INFECCIOSOS RELEVANTES
EN TRASPLANTES
La lista de agentes de infeccin potenciales es muy extensa
y no es la intencin de este captulo realizar una revisin
exhaustiva. Es importante sin embargo revisar algunos
agentes de particular inters adems de los comentados
previamente.
Virus de hepatitis B (VHB)
El VHB puede reactivarse en el perodo post-trasplante,
independientemente del estado serolgico del paciente, y se
asocia frecuentemente a una elevada mortalidad. En pacientes
con trasplante de MO se ha demostrado que la vacunacin
del d onador puede tra n sfe rir inm unidad al receptor.
Recientemente tambin, se ha informado de la utilidad de
lam ivudina (3TC) adm inistrada profilcticam ente, para
prevenir la recurrencia de VHB en pacientes con trasplante
heptico.
Virus de Epstein-Barr (VEB)
La in fecci n p o r el VEB es frecu en te en pacien tes
trasplantados. Se estima que aproximadamente el 75% de
los pacientes trasplantados seronegativos desarrollarn una
infeccin primaria, y entre los seropositivos la tercera parte
827
presentar reactivacin de la infeccin. Muchas de estas
reactivaciones ocurren dentro de los primeros 4 meses del
tra sp la n te , c o in c id ie n d o con el p e rio d o de m ay o r
inmunosupresin.
La ms im portante enferm edad asociada al VEB en
tra sp la n ta d o s es la e n ferm ed ad lin fo p ro life ra tiv a
postrasplante (ELPT). La ELPT resulta de la proliferacin
oligoclonal no controlada de linfocitos B desencadenada
por la estimulacin viral por el VEB que culmina en la
enfermedad linfoproliferativa. Su frecuencia es cercana al
2% en trasplante de MO, pero puede ser mayor, en receptores
de trasplante con problemas de compatibilidad.
El riesgo de ELPT es 10 a 70 veces mayor en receptores
de trasplante que son seronegativos que reciben el rgano
de un donador seropositivo. Los receptores de trasplante
heptico son de particular riesgo, principalm ente los
seronegativos en quienes se ha observado que hasta el 35%
desarrollarn ELPT.
La ELPT puede m anifestarse com o un sndrom e
mononuclesico con compromiso limitado a infiltracin de
amgdalas y ganglios. Esta forma clnica puede evolucionar a
una forma caracterizada por infiltracin difusa polimorfa de
linfocitos B de rganos internos. Una tercera forma clnica de
la ELPT es la form a tum oral principalm ente a nivel
gastrointestinal, trax u otras partes del cuerpo incluyendo SNC.
El examen microscpico de estos tumores es compatible con
linfoma y se demuestra por hibridizacin de cidos nucleicos
la presencia en el tejido tumoral de genoma del VEB.
La identificacin precisa de pacientes de alto riesgo para
desarrollar ELPT ha tropezado hasta recientemente con el
obstculo de la carencia de marcadores sensibles y precoces
de la reactivacin del VEB. Sin embargo actualmente con
la disponibilidad de los mtodos de biologa molecular esta
situ a c i n ha cam b iad o . Se ha o b se rv ad o que la
m onitorizacin seriada de la carga viral en plasm a por
reaccin de polimerasa en cadena en tiempo real con un
lmite de corte del equivalente a 1000 genomas por mililitro
podra ser altam ente predictivo en esta poblacin de
desarrollo de ELPT.
La forma ms leve de la ELPT (sndrome mononuclesico)
puede remitir con la sola disminucin de la inmunosupresin.
Los antivirales con actividad in vitro frente al VEB como
a c id o v ir o g an ciclovir no son capaces de in h ib ir la
replicacin de clulas latentemente infectadas por el VEB.
Las formas tumorales remiten menos frecuentemente con
la disminucin de la inmunosupresin. En estos casos la
utilizacin de anticuerpos monoclonales dirigidos contra los
linfocitos B (Rituximab) permite una remisin del 60% a
65%). Una estrategia utilizada por algunos centros es la
administracin de rituximab como preventivo de ELPT en
caso de que la carga viral de VEB alcance niveles que se
asocian a probabilidad de desarrollo de la enfermedad
(terapia anticipada). Algunos centros han reportado suceso
con la infusin de linfocitos T citotxicos especficos frente
el VEB.
828 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Virus herpes-6
Se ha reconocido con creciente frecuencia en pacientes post
trasplante de mdula sea y tambin de rganos slidos.
Puede causar una enferm edad con febrcula, exantema,
trombocitopenia y encefalopata. Es relativamente resistente
a los antivirales actuales.
Virus de hepatitis G
El virus de hepatitis G fue recientemente descrito como
miembro de la familia Flaviviridae y su transm isin es
posiblemente parenteral. El 22% de pacientes post-trasplante
heptico positivos para virus C de h epatitis tuvieron
evidencia de infeccin por virus G. Se desconocen hasta
ahora sus consecuencias clnicas.
Enterococcus faecium resistente a vancomicina
La emergencia de resistencia a vancomicina en Enterococcus
sp se ha observado en mltiples centros de trasplantes, como
consecuencia de la presin de uso de antimicrobianos. De
p articu lar im portancia, son los reportes recientes de
aislamiento clnico de Staphylococcus aureus resistente a
vancomicina. Sin antibiticos disponibles, la mortalidad en
estos centros aumentar gravemente si no se establecen
polticas estrictas para un uso juicioso de antibiticos.
CONCLUSIONES
Es posible que futuras m ejoras en la induccin de la
inmunosupresin, junto con avances en los procedimientos
de profilaxis, permitan cada vez alentadoras perspectivas
para los receptores de trasplantes. Un ejemplo es el uso de
un n u evo in m u n o su p re so r (ta c ro lim u s) que p arece
representar menor riesgo para infeccin. En nuestro medio
deberem os preocuparnos con p articu lar atencin por
infecciones comunes por gramnegativos (flebitis, neumonas
y bacteremias) fundamentalmente.
BIBLIOGRAFA
Aguado, J.M., Garcia-Reyne, A., Lumbreras, C.: Infecciones
en pacientes trasplantados de hgado. Enferm. Infecc.
Microbiol. Clin., 2007;25:401-10.
Anonymous: Cytomegalovirus. Am. J. Transplant., 2004; 4
(Suppl 10): 51-58.
A non y m o u s: F u n g al In fe c tio n s. G u id e lin e s for the
p re v e n tio n and m a n a g e m e n t o f in fe ctio u s
complicalions o f solid organ transplantation. Am. J.
Transplant., 2004; 4 (Suppl 10): 110-34.
Benjamin, D.J., Miller, W.C., Bayliff, S., et ah Infections
diagnosed in the first year after pediatric stem cell
transplantation. Pediatr. Infect. Dis. J., 2002; 21: 227-34.
Blair, J.E., Kusne, S.: Bacterial, mycobacterial, and protozoal
infections after liver transplantation part I. L iver
Transpl. 2005;11:1452-9.
B row n, J.M .Y .: The in flu en c e o f the co n d itio n s o f
hem atopoietic cell tran sp lan tatio n on infectious
complications. Curr. Opin. Infect. Dis., 18:346-351
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for
preventing opportunistic infections among hematopoietic
stem cell transplant recipients: recommendations of CDC,
the Infectious Disease Society o f America, and the
American Society of Blood and Marrow Transplantation.
MMWR, 2000;49(No. RR-10): 1-126.
Cuellar-Rodrguez, J., Sierra-Madero, J.G.: Infections in
solid organ transplant recipients. Rev. lnvest. Clin.,
2005; 57: 143-54.
Dummer, J.S.: Risk factors and approaches to infections in
transplant recipients. En: Mandell, G.L., Bennett, J.E.,
Dolin, R , eds. Principies and practice o f infectious
diseases. Elvesier Churchill Livingstone: Philadelphia;
2005: pp 3476-86.
Gmez-Almaguer, D., Ruiz-Argelles, G.J., Tarn-Arzaga,
L.C., Gonzlez-Llano, O., Jaime-Prez, J.C.: Reduced
intensity stem cell transplantation in children and
adolescents: The Mexican experience. Biol. Blood.
Marrow Transplant., 2003; 9: 157-61
Gupta, R.K.: Opportunistic infections in renal allograft
recipients. Transplant. Proc., 2007; 39: 731-3
Hagen, E.A., Stem, H., Porter, D. y col.: High rate of invasive
fungal infections followingnonmyeloablative allogeneic
transplantation. Clin. Infect. Dis., 2003; 36: 10-15.
Hirsch, H.H., Steiger, J.: Polyomavirus BK. Lancet Infect.
Dis., 2003;3: 611-23.
Fischer, S.A.: Infections com plicating solid organ
transplantation. Surg. Clin. North. Am., 2006:86:1127-45.
Fishman, J.A., Rubin, R.H.: Infection in organ-transplant
recipients. N. Engl. J. Med., 1998;338:1741-51.
Ljungm an, R, R eusser, P., De la C am ara, R. y col.:
M anagement o f CMV infections: recommendations
from the infectious diseases working party o f the of
the E u ropean G roup fo r B lood and M arrow
Transplantation. Bone Marrow Transplantation, 2004;
33: 1075-1081
Hermn, J., Van Ranst, M., Snoeck, R., Beuselinck, K.,
Lerut, E., Van Damme-Lombaerts, R.: Polyomavirus
infection in pediatric renal transplant recipients:
E v a lu atio n using a q u a n tita tiv e rea l-tim e PCR
technique. Pediatr. Transplantation, 2004: 8: 485-92.
M artn-Dvila, Blanes, M. Fortn J.: Inmunosupresin e
infeccin en el paciente trasplantado. Enferm. Infecc.
Microbiol. Clin., 2007;25:143-54.
Marty, F.M., Rubin, R.H.: The prevention o f infection post-
transplant: the role o f prophylaxis, preemptive and
empiric therapy. Transpl. Int., 2006; 19: 2-11.
Paya, C.V., Wilson, J.A., Espy, A.M.J. y col.: Preemptive Use
of Oral Ganciclovir to Prevent Cytomegalovirus Infection
in Liver Transplant Patients: A Randomized, Placebo-
Controlled Trial. Clin. Infect. Dis., 2 2002; 185: 854-60.
Preiksaitis, J.K., Brenann, D.C., Fishman, J., Alien, U.:
C an ad ian so ciety o f tra n sp la n ta tio n co n sen su s
 INFECCIONES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO
workshop on cytomegalovirus management in solid
organ transplantation. Final report. Am. J. Transplant.,
2005; 5: 218-27.
Rubin, R.H.: The pathogenesis and clinical management of
cytom egalovirus infection in the organ transplant
recipient: the end o f the silo hypothesis. Curr. Opin.
Infec. Dis., 200; 20:399-407.
Ruiz-Arguelles, J.G.: Historia del trasplante de medula sea
en Mxico. Rev. Biomed., 2005;16:207-213.
Snchez, J.L., Casasola, J., Vargas-Gimenez, R., Varela, G.,
Arbo, A.: Early Epstein-Barr virus (EBV) infection
diagnosis in children recipients o f liver transplant. 43rd
Annual Meeing o f fhe Infectious Diseases Society o f
America (IDSA). San Francisco, California. October
6-9, 2005.
Schaffner, A.: Pretransplant evaluation for infections in
donors and recipients o f solid organs. Clin. Infec. Dis.,
2001; 33(Suppl 1): 9-14.
829
Slifkin, M., Doron, S., Snydman, D.R.: Viral prophylaxis in
organ transplant patients. Drugs, 2004; 64: 2763-92.
Solano, C., Gutirrez, A., Martnez, F. y col.: Prophylaxis
o f early bacterial infections after autologous peripheral
blood stem cell transplantation (PBSCT): a matched-
p air study com paring oral fluoroquinolones and
intravenous piperacillin-tazobactam . Bone Marrow
Transplan., 2005; 36: 59-65.
Van Burik, J.A., Weisdorf, D.: Infections in recipients o f
hematopoietic stem cell transplantation. En Mandell,
G.L., Bennett, J.E., Dolin, R., eds. "Principies and
practice o f infectious diseases. Churchill Livingstone:
Philadelphia; 2005: pp 3486-3501.
Van Esser, J.W.J., Niesters, H.G.M., van der Holt, B. y col.:
Prevention o f Epstein-Barr virus-lymphoproliferative
disease by m olecular m onitoring and preem ptive
rituximab in high-risk patients after allogeneic stem
cell transplantation. Blood, 2002; 99: 4364-9.

Se definen como infecciones perinatales a aquellas que se
producen desde el momento de la concepcin hasta los
primeros 28 das de vida extrauterina. Si la infeccin se
adquiere durante el periodo de gestacin se le denomina
infeccin congnita. Las infecciones durante el perodo
perinatal tienen gran importancia dentro de los problemas
de salud que enfrenta nuestro pas, dada la alta tasa de
nacimientos en el grupo de mujeres jvenes (15 a 25 aos
de edad), que ocupan alrededor de 70% de las mujeres en
etapa frtil, y en virtud de que an prevalece en nuestro pas
una paridad elevada por mujer.
En el grupo de m ujeres en etapa reproductora, las
infecciones pueden presentarse desde antes de la concepcin,
durante el embarazo y aun en el momento del nacimiento.
El dao secundario del producto de la gestacin a la infeccin
puede ser muy variable: desde slo condicionar cambios en
la respuesta inmunitaria (incremento de anticuerpos contra
el agente etiolgico) hasta producir dao grave con lesin a
rganos vitales e incluso la muerte del paciente. La afeccin
in tra u te rin a a los d ife re n te s rg a n o s p u ed e cau sar
malformaciones incapacitantes, deterioro mental progresivo,
prdida paulatina de la audicin o incluso manifestarse como
secu elas en etapas tard as de la vida (infeccin por
citomegalovirus, virus de la rubola, toxoplasma, etc.).
Errneamente en la prctica clnica se piensa o se designa
a los microorganismos causales de infecciones congnitas
o intrauterinas como TORCH. Este acrnimo fue acuado
por Nahamias en los aos setentas para englobar algunos
Captulo 80
INFECCIONES
PERINATALES
de los microorganismos que causan manifestaciones clnicas
similares, compuesto con la letra inicial del nombre de los
microorganismos que l identific como ms frecuentes (T:
Toxoplasma, O: Otros, R: Rubola, C: Citomegalovirus, H:
Herpes). Con el paso del tiempo se ha logrado identificar
muchos otros agentes causales de infecciones congnitas.
Como puede observarse en los datos referidos en el cuadro
80-1 dentro del rubro O: Otros se han agregado ms de
15 diferentes microorganismos. Si bien el acrnimo es til
para iniciar el estudio etiolgico por frecuencia, no debe ser
utilizado como sinnimo de etiologa en las infecciones
co n g n ita s o in tra u te rin a s, ni com o una form a
p re d e te rm in ad a para la re a liz a ci n de e stu d io s de
laboratorio.
ETIOLOGA
Se tienen identificados alrededor de 20 agentes patgenos
que pueden causar infecciones en la madre, el feto y el recin
nacido; de ellos alrededor de 10 son los ms frecuentes.
Participan virus, bacterias, parsitos -protozoarios- y hongos
(cuadro 80-1). Estos microorganismos pueden adquirirse de
infecciones comunitarias, durante brotes epidmicos, por
transfusin sangunea, por va hematgeno-transplacentaria,
por transmisin sexual, de los grmenes presentes en el canal
cervicovaginal y de manera menos comn como infecciones
zoonticas. Un alto porcentaje de los agentes infectantes
son adquiridos por la madre a travs de las vas respiratorias
y el tubo digestivo.
832 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

EPIDEMIOLOGA que se estableci el diagnstico a travs de pruebas

En nuestro pas no se conocen las cifras exactas de
infecciones perinatales. Sin embargo, diversos estudios
realizados en hospitales y centros de atencin de problemas
de salud permiten ofrecer algunas frecuencias aproximadas.
De los agentes causales de infeccin perinatal quiz
citomegalovirus (CMV) sea el ms frecuente; en estudios
efectuados en el Instituto Nacional de Perinatologa (INPer)
en la Ciudad de Mxico se encontr 82% de seropositividad
en mujeres embarazadas, en Estados Unidos de Amrica
entre un 70 y 90% de la poblacin de mujeres estudiadas
son positivas. La seroconversin anual para trabajadores de
la salud es de 2 a 4%, en comparacin con trabajadores de
guarderas o madres susceptibles con nios en guarderas.
Estos datos demuestran una elevada transmisin del virus
dentro de la poblacin general, lo cual pone en riesgo de
primoinfeccin a 18% de las mujeres seronegativas en etapa
frtil, y por otra parte, el elevado riesgo de reactivacin
endgena de la infeccin asociado al fenmeno fisiolgico
de inmunosupresin durante el embarazo. Se ha encontrado
en diversos estudios que el riesgo de infeccin es mayor en
la poblacin socioeconmicamente baja.
Con relacin a la infeccin por virus de la rubola, en dos
estudios de encuesta serolgica nacional en Mxico (con
una diferencia aproximada de 20 aos) se ha observado que
en el g rupo de m u je re s j v e n e s ha d ism in u id o la
sero p o sitiv id ad de 96% a 83% , fenm eno que se ha
registrado en algunas otras ciudades del mundo. Este
incremento en el nmero de mujeres seronegativas significa
un riesgo potencial de alrededor de 20% de desarrollar
primoinfeccin por virus de la rubola, cuyo dao potencial
al feto es bien reconocido. Aparentemente en la literatura
nacional no se considera como un problema importante a la
rubola congnita; sin embargo, algunas observaciones
particulares permiten sospechar que existe subregistro de
esta complicacin. En el Hospital de Pediatra del Centro
M dico N acional durante los aos de 1990 a 1998 se
detectaron ocho casos de catarata congnita por ao en los
serolgicas. En un estudio en el Instituto N acional de
Perinatologa se diagnosticaron 67 pacientes embarazadas
con rubola durante 1990 a 1997, encontrndose que un
70.9%) de los productos se infectaron cuando la rubola
ocurri en el primer trimestre de gestacin y de ellos, la
mitad present sndrome de rubola congnita. En ambos
casos, el nmero de pacientes tiene el sesgo de que tanto el
H ospital de P ed iatra com o el In stitu to N acional de
Perinatologa son centros de concentracin, sin embargo,
refleja que es un problema latente en nuestro pas.
La tasa de toxoplasmosis congnita (vase captulo 70) se
estima en 2/1,000 nacidos vivos en la Ciudad de Mxico (en
comparacin con 3/1,000 en Pars y 1.3/1,000 en Nueva
York). La frecuencia de la infeccin, medida por la deteccin
de anticuerpos sricos en la encuesta nacional, como en otros
estudios de la Ciudad de Mxico, muestra seropositividad
entre 30 y 50% en el grupo de mujeres en etapa reproductora;
por lo anterior, el riesgo de primoinfeccin es de 50 a 70%
en cada embarazo (considerando el global de pacientes sin
anticuerpos sricos). En estudios de seguim iento se ha
encontrado que el riesgo de infeccin en la mujer embarazada
aumenta conforme avanza el periodo gestacional (17% en
el primer trimestre, 25%) en el segundo trimestre y 65% en
el tercero); sin embargo, el riesgo de lesiones orgnicas es
mayor cuanto menor sea la edad gestacional (14% en el
primer trimestre, 9% en el segundo y 0% en el tercero).
A nivel m undial se ha en co n trad o un in crem ento
progresivo en el nmero de casos de infecciones en el adulto
causadas por Treponema pallidum, fenmeno que a partir
del ao 2000 se hizo evidente en Mxico, con un promedio
de 2250 casos por ao (2000 a 2006). En los aos 1989-
1995 los casos notificados de sfilis congnita fueron de
100 por ao aproximadamente, disminuyendo a 60 por ao
de 1996 a 1999, sin embargo a partir del ao 2000 se ha
observado un nuevo incremento a 100 casos por ao; el
mayor nmero de casos se ha registrado en Veracruz, Estado
de Mxico y Distrito Federal. Este es un problema persistente

CUADRO 80-1. Agentes infecciosos relacionados a infeccin congnita.

Virus Bacterias Protozoarios Hongos
Citomegalovirus, virus herpes simplex, virus Treponema pallidum Toxoplasma gondii Candida spp
varicela zoster.
Parvovirus B 19 Chlamydia trachomatis Plasmodium spp Malassezia spp
Virus de rubola Ureaplasma uralyticum Tripanosoma cruzi
Virus de sarampin Mycoplasma hominis
Enterovirus: Coxsackie B, echovirus, poliovirus Streptococcus del grupo B
Virus VIH-1 y VIH-2 Enterobacterias
Virus de coriomeningitis linfoctica Staphylococcus coagulasa-
negativo
Virus de Hepatitis B Neisseria gonorrhoeae
Virus de Vacuna M ycobacterium tuberculosis
Viruela Listeria monocytogenes
Adenovirus Cam pyiobacter fetus
Virus de encefalomielitis equina del oeste Salmonella typhi
Virus de encefalomielitis venezolana equina Borrelia burgdorferi
 INFECCIONES PERINATALES
debido a que la m ujer em barazada a p esar de sufrir
primoinfeccin o reinfeccin puede cursar asintomtica, lo
que di ficulta un tratamiento oportuno; por otra parte, a pesar
de que en los estudios prenatales se sugiere la realizacin
de pruebas de escrutinio (VDRL), sta no es una prctica
cumplida en todos los embarazos, sobre todo cuando la
atencin es extrainstitucional.
Las infecciones causadas por el virus de la inmunodeficiencia
humana se han incrementado paulatinamente en todo el mundo.
En Mxico la transmisin perinatal en los casos peditricos es
de cerca de un caso por milln de habitantes. Se desconoce la
frecuencia de aborto espontneo relacionado con la infeccin
por VIH en nuestro medio.
E nseguida se enuncian las infecciones bacterian as
adquiridas en el perodo cercano al parto.
In fe ccio n e s por S treptococcus agalactiae
(estreptococo del grupo B)
Ocupa los prim eros lugares como causa de infecciones
neonatales en los Estados Unidos de Amrica y Europa. En
la C iudad de M xico se ha encontrado colonizacin
cervicovaginal de 1.5% y 10.3% en mujeres embarazadas,
en San Luis Potos se encontr 4%. El riesgo neonatal
encontrado en un hospital de concentracin fue de 0.6 por
1,000 nacidos vivos en la forma de presentacin temprana
y de 0.06 por 1,000 nacidos vivos en la forma de presentacin
tarda. Estos datos contrastan con los registrados en los
Estados Unidos, donde la infeccin es cinco a 10 veces ms
frecuente que en nuestro medio. En Mxico en una encuesta
se ro e p id e m io l g ic a n a c io n a l en m u je res en edad
reproductiva (15 a 40 anos) se encontr una prevalencia de
anticuerpos positivos IgG contra SGB en el 90% de la
poblacin. Lo an terio r sugiere quiz una exposicin
temprana a esta bacteria y en consecuencia menor riesgo de
enfermedad perinatal.
En los neonatos infectados y en las mujeres colonizadas a
nivel cervical predomina el serotipo I, siguiendo en orden
de frecuencia los serotipos II y III. En un estudio inicial se
encontr un 12% de cepas no tipificables, que con nuevos
m todos (e x tra c ci n e n zim tica no cida) la m itad
correspondieron al serotipo III. A semejanza de lo reportado
en Estados Unidos de Amrica, en nuestro pas se detect la
presencia de la clona de alta virulencia dentro de las cepas
del serotipo III que causaron enferm edad invasora, sin
em bargo a d iferen cia de lo referid o en la literatu ra
internacional se observ que otros serotipos diferentes al
III pueden ser catalogadas como de alta virulencia.
Infeccin por Listeria monocytogenes
En un estudio transversal en la ciudad de Mxico se encontr
una frecuencia de infeccin neonatal de 1 por 1,500 nacidos
vivos y en mujeres embarazadas de 1 por 4,000. Existe poca
informacin en la literatura mdica mexicana que permita
presentar un mejor panorama epidemiolgico; sin embargo,
los resultados antes mencionados permiten por el momento
833
concluir que la frecuencia de infeccin por L. monocytogenes
es baja, aunque habr que considerar las dificultades tcnicas
en su aislamiento e identificacin.
Infeccin por Staphylococcus coagulasa-negativo
(SCN)
En el ltimo decenio, en diversas instituciones del mundo y
de nuestro pas, S. epidermidis (especie ms frecuente de
los SCN), es un m icroorganism o aislado dentro de los
principales causantes de infecciones neonatales, sobre todo
de adquisicin intrahospitalaria. Los factores de riesgo que
ms se han asociado a este fenmeno son los procedimientos
cruentos de diagnstico y tratamiento. La frecuencia de
infeccin ha variado de 3 a 5 casos por 1,000 nacidos vivos,
frec u en cia que an es m ayor cuando se a n a liz a su
participacin en unidades de cuidado intensivo neonatal.
Infecciones por enterobacterias
En los inicios de la dcada de los aos ochenta, las
enterobacterias ocupaban el primer lugar como agentes
etiolgicos en sepsis neonatal, predominando las infecciones
por Escherichia coli y el gnero Klebsiella; en los ltimos
aos siguen ocupando un lugar importante, pero han sido
desplazadas por Staphylococcus. Como causa de brotes
in tra h o sp ita la rio s y p a rtic u la rm e n te p o r cepas
multirresistentes, se ha registrado en diversos hospitales
peditricos la participacin de especies tanto de Klebsiella
como de Enterobacter mismas que conllevan una elevada
tasa de letalidad.
In fe ccio n e s por C hlam ydia trach om atis y
Ureaplasma urealyticum
Se desconoce en nuestro medio cul es la repercusin real
de estas infecciones; sin embargo, no son raras, ya que en
varios hospitales de la Ciudad de Mxico se han registrado
y comprobado diferentes casos, lo cual no es de extraar si
se toma en cuenta que entre 10 y 15% de las mujeres
embarazadas tienen cervicitis por Chlamydia y que se ha
dem ostrado que 20% de las m ujeres em barazadas con
leucorrea tienen infeccin a nivel cervical. La deteccin de
estos microorganismos escapa a la metodologa empleada
en los estudios tradicionales y se requieren medios o sistemas
especficos para su deteccin.
A u nque en otro s p a ses, p rin c ip a lm e n te los
industrializados, se refiere una frecuencia elevada de casos
de infecciones causadas por el virus herpes simple 1 y 2, en
Mxico slo se cuenta con informacin de casos aislados y
no parece representar un problem a en las unidades de
atencin neonatal.
La informacin previa trata de resumir la epidemiologa
nacional de los m icroorganismos ms frecuentes en las
infecciones neonatales, ya que del resto de grm enes
enumerados en el cuadro 80-1 es mnima la informacin
epidemiolgica disponible en nuestro pas.
834 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
PATOGENIA
La infeccin perinatal puede tener repercusin fetal, ya sea
por efecto directo del microorganismo (tropismo orgnico,
virulencia, patogenicidad. etc.) como por efectos indirectos
sin haber causado invasin al feto (fiebre, desnutricin, etc.).
Cuando la madre se infecta existe la posibilidad de que slo
se p roduzca una in fecci n local; cuando sta no es
controlada, el microorganismo puede lograr acceso a la
circulacin sangunea (bacteremia, viremia, parasitemia) lo
que conduce o no a invasin placentaria; en la placenta puede
limitarse el proceso infeccioso o producirse infeccin al
producto. De la edad gestacional y del tropismo orgnico
del microorganismo dependern los sitios afectados en el
producto; en algunos de ellos slo habr una leve respuesta
inmunitaria (mayores de 26 semanas de edad gestacional),
en tanto que en otros se producir dao orgnico que
impedir o disminuir la velocidad de crecimiento del rgano
infectado. Los virus no citocidas pueden permanecer por
perodos prolongados sin ocasionar dao inmediato; sin
em b arg o , con el tiem p o o c a sio n a r n alg u n as
manifestaciones, sobre todo de tipo funcional (p. ej.: diabetes
secundaria a infeccin por virus de la rubola, hipoacusia
progresiva por el mismo virus, etc.). Algunos virus que
causan destruccin de clulas especficas (parvovirus B19,
que causa anemia hemoltica) producen diferentes grados
de expresin clnica por disfuncin orgnica sistmica (la
anemia hemoltica conlleva a hidropesa fetal) o lesin a
rganos especficos (toxoplasmosis ocular, coriorretinitis por
CMV, hidrocefalia por toxoplasma, virus linfoctico de la
coriomeningitis). En otros casos se produce la infeccin (p.
cj.: VIH), que tendr su expresin clnica en etapa de lactante
a co n secu en cia de so b re in fe c c io n es por d e ficien cia
inmunitaria.
Los m ic ro o rg a n ism o s p re se n te s en el co n d u cto
cervicovaginal pueden producir diversas repercusiones; al
inicio pueden im pedir la concepcin por dao a los
espermatozoides, o bien, una vez iniciada la implantacin y
c re c im ie n to del feto , p u e d e n p ro d u c ir in fe c c io n es
ascendentes aun en caso de membranas amniticas ntegras.
P uede h a b e r d e stru c c i n c e lu la r d ire c ta p o r el
microorganismo o por el dao consecutivo a la respuesta
inflamatoria que induce. En etapas muy tempranas de la
gestacin el dao orgnico puede ser tan grave que impida
la viabilidad del huevo o del feto y produzca aborto o muerte
fetal.
En las infecciones ascendentes los grmenes en ocasiones
invaden tubo digestivo y vas respiratorias del feto causando
cuadros neum nicos graves al nacim iento o los que se
desarrollan en forma tem prana; en otros casos quedan
colonizados de las vas respiratorias (p. ej.: Chlamydia
trachomatis) y las manifestaciones sern ms tardas. La
ru p tu ra p rem atu ra de m em branas es un m ecanism o
facilitador de la infeccin ascendente y se correlaciona con
manifestaciones semejantes a las descritas en el prrafo
anterior. Las infecciones de los anexos uterinos representan
un gran riesgo, ya que facilitan las infecciones consideradas
por contigidad. Algunas de las madres sufrirn en el
postparto inmediato complicaciones asociadas a este tipo
de infecciones: deciduoendometritis, tromboflebitis plvica
sptica, enfermedad inflamatoria plvica aguda, etc.
En el m om ento que el p ro d u c to nace se expone
particularmente a los microorganismos que pueden estar
infectando el conducto cervicovaginal (enterobacterias,
Streptococcus del grupo B, L isteria m onocytogenes,
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria
g o n o rrh o ea e , C andida a lb ica n s, H erpes sim ple,
Papovavirus) y que producen diferente dao en el perodo
neonatal. En algunos casos las infecciones son graves y
m ortales (herpes sim ple); en otros, se m anifiestan por
cu ad ro s de in fecci n sist m ic a g rav e (SG B , L.
monocytogenes, enterobacterias) u ocasionan infecciones
predominantemente localizadas (Neisseria gonorrhoeae,
Papovavirus); otras veces originan cuadros clnicos de
expresin tarda en el periodo neonatal (U reaplasm a
urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis).
El recin nacido dentro del ambiente hospitalario est
expuesto a infecciones horizontales (transmitidas por el
personal) como consecuencia de procedimientos cruentos y
ruptura de la primera lnea de defensa local (integridad de
piel y mucosas); cuando se descuidan los principios mnimos
para evitar infecciones intrahospitalarias, los neonatos estn
expuestos a infecciones cruzadas por enterobacterias,
estreptococos y virus (CMV, herpes simple).
Los mecanismos de respuesta inmunitaria del recin nacido
(generalmente deficientes cuanto ms pretrmino sea el
producto) podrn limitar el dao causado por la infeccin o
bien m antener un estado latente de la misma; en estas
condiciones, las caractersticas de virulencia del agente
infectante permitirn en algunos casos la produccin de dao
lento y progresivo que se expresar como alteraciones
orgnicas en otras etapas peditricas e incluso en el adulto.
En resum en, dependiendo del m om ento del perodo
perinatal, las consecuencias de la infeccin podrn ser:
a. C ircu laci n hem at g en a del m icro o rg an ism o sin
infeccin placentaria.
b. Infeccin placentaria sin infeccin hacia el feto.
c. Reabsorcin del embrin o muerte fetal temprana.
d. Infeccin fetal sin evidencia de infeccin placentaria.
e. Aborto u bito fetal.
f. Producto de pretrmino con o sin malformaciones.
g. Retardo en el crecimiento intrauterino con bajo peso al
nacim iento, edad gestacional adecuada y con o sin
malformaciones.
h. Productos de trmino con malformaciones congnitas,
leves, moderada o graves.
i. In feccio n es ad q u irid as en el parto con expresin
inmediata, mediata y tarda.
La enferm edad fetal puede producirse en cualquier
m om ento de la gestacin. En general, la transm isin
transplacentaria (va umbilical o desde el lquido amnitico)
 INFECCIONES PERINATALES
ocurre menos frecuentemente en etapas tempranas, pero si
la infeccin se presenta, la severidad ser mayor. Los
anticuerpos IgM rara vez se pueden detectar antes de las 20
a 24 semanas de gestacin. Ciertos patgenos se asocian a
efectos particulares en ciertos estados del desarrollo, por
ejemplo, la rubola materna antes de las 16 semanas no se
asocia con defectos. El sndrome de varicela congnita se
presenta exclusivam ente antes de las 20 sem anas de
gestacin. Despus de las 20 semanas el hallazgo en un beb
con zoster, que ocurre en el 0 .8% de los casos de infeccin
materna entre las 17 y 24 semanas y un 1.7% en las semanas
25 a 36. La transmisin de toxoplasmosis solamente se
presenta en el 15% durante el prim er trimestre, pero la
infeccin es severa en el 40% de estos casos. En el tercer
trimestre hay 60% de transmisin, pero la enfermedad es
leve o incluso asintomtica.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas en la mujer embarazada suelen
ser inespecficas y la infeccin puede ser asintomtica o
subclnica. Debern buscarse signos o sntomas de manera
intencionada cuando existe el antecedente de contacto
epidemiolgico. La mujer puede presentar sndrome febril,
sndrome semejante a mononucleosis, exantemas, afectacin
de vas respiratorias, diarrea y en algunos casos lesiones
drmicas especficas (chancro, vesculas, etc.). En algunas
mujeres el signo de leucorrea es la nica manifestacin;
dentro del grupo de mujeres con leucorrea se ha identificado
Chlamydia trachomatis en 11.6%, Ureaplasma urealyticum
en 22% , G ardnerella vaginalis en 21% , Trichomonas
hominis en 4%, Candida albicans en 12% y Streptococcus
del grupo B en 6%, lo que sugiere un riesgo elevado en los
hijos de madres con este signo.
Algunas infecciones perinatales maternas se presentan en
el periodo cercano al parto, son causadas principalmente por
agentes bacterianos y estn ntimamente relacionadas con los
mecanismos de infeccin descritos en el apartado sobre
patogenia; de ellas, las ms importantes son corioamnionitis,
deciduoendometritis y tromboflebitis plvica sptica.
La corioam nionitis tiene una estrecha relacin con la
ruptura prematura de membranas -RPM- que se define como
la ruptura de las membranas ovillares y la salida de lquido
amnitico que ocurre antes del inicio de las contracciones
uterinas regulares que producen dilatacin cervical. La
frecuencia de RPM se presenta en alrededor de 7 a 9% del
total de embarazos. Existe una asociacin estrecha entre el
tiem po de latencia de la ruptura de m em branas y la
frecuencia de corioamnionitis: de 10% a las 12 horas de
ruptura, 30% a las 24 h, 45% a las 48 h y ms de 50% despus
de las 72 h. La salida de lquido amnitico es el primer signo
que alerta sobre esta com plicacin, la cual se sospecha
cuando la madre m anifiesta fiebre, taquicardia y dolor
abdominal. Un signo muy sugestivo es la taquicardia fetal.
La morbilidad asociada a la corioamnionitis consiste en
deciduoendom etritis en 25% de los casos, bacterem ia
intraparto en 6% y septicemia neonatal en 26%).
835
La endometritis (infeccin uterina localizada en una o
varias capas del tero) tiene como antecedentes de riesgo
ruptura de membranas y amnionitis; su frecuencia es ms
alta cuando la resolucin del embarazo es por operacin
cesrea y llega a tener una frecuencia de 15 a 90% (los casos
de endometritis postparto tienen una frecuencia no mayor
que 3%>). Las manifestaciones clnicas suelen presentarse
despus de las primeras 48 horas postcesrea; la mujer
manifiesta fiebre. Durante los perodos afebriles persiste con
taquicardia -generalm ente de ms de 100 por minuto-
escalofro, dolor abdominal que se exacerba con la palpacin
bim anual y con la m ov ilizaci n cervical durante la
exploracin ginecolgica, loquios ftidos y distensin
abdominal. En ocasiones ocurre dehiscencia de la herida
quirrgica, incluyendo la histerorrafia.
La trom boflebitis plvica sptica (proceso infeccioso
localizado a nivel de venas plvicas) tambin tiene como
factores de riesgo asociados trabajo de parto prolongado,
RPM, corioamnionitis y deciduoendometritis, y se presenta
con una frecuencia aproximada de 1 caso por 1,000 cesreas.
La vena afectada con ms frecuencia es la ovrica derecha
(90%>), y con menos frecuencia la ovrica izquierda, uterinas,
ilacas, hipogstricas y vaginal. Las manifestaciones clnicas
se inician entre el segundo y tercer da postcesrea, con la
presentacin de fiebre, taquicardia y dolor en fosa ilaca
derecha. G en eralm en te la m u jer recib e tratam ien to
antimicrobiano por sospecha de deciduoendometritis; sin
embargo, no hay respuesta favorable al tratamiento, lo que
aunado a la palpacin de una tumoracin en fosa ilaca, obliga
a descartar la trom boflebitis sptica. La enfermedad se
confirma por ultrasonido, tomografa o ciruga. En caso de
existir cualquiera de las tres infecciones antes mencionadas
lo esperado en el producto es el desarrollo de sepsis grave,
principalmente por enterobacterias. Estos eventos de sepsis
constituyen las infecciones perinatales ms frecuentes, y
llegan a tener una tasa de tres a 17 por mil nacidos vivos. Las
formas de presentacin temprana son las ms frecuentes y de
curso ms grave. Los neonatos se ven gravemente afectados
con diversas manifestaciones inespecficas como hipotermia
o distermia, letargo, rechazo al alimento, quejido, dificultad
respiratoria, periodos de apnea, trastornos vasomotores,
hipoglucemia, etc. Aproximadamente 30% de los neonatos
con sepsis desarrollan meningitis, la cual desde el punto de
vista clnico no tiene una expresin florida (no se presenta
sndrome menngeo), por lo que es obligado eliminar esta
posibilidad en todo neonato infectado. El curso clnico es igual
de grave cuando la infeccin es causada por cocos
grampositivos que cuando se debe a bacilos gramnegativos,
por lo que no debe asumirse alguna conclusin etiolgica
con base en las manifestaciones que exprese el recin nacido.
En las formas de infeccin subaguda no hay signos clnicos
que sean patognomnicos de algn agente infeccioso; sin
em bargo (cuadro 80-2), algunos son orientadores, por
ejemplo: hidrocefalia ms coriorretinitis sugerirn infeccin
por toxoplasm a; lesiones vesiculosas, encefalitis ms
836 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

hepatitis orientarn hacia herpes simple; microcefalia ms
encefalitis y lesiones m icrovasculares se asocian ms a
infeccin por CMV; rinorrea m ucosanguinopurulenta,
regadies y descamacin en grandes colgajos de pies y manos,
sugerirn infeccin por Treponema pallidum; un cuadro de
h idropesa fetal no inm unitario obliga a descartar la
participacin de parvovirus B 19; en los casos en que el signo
fundamental es hepatomegalia con datos de laboratorio
compatibles con hepatitis, se investigarn intencionadamente
los microorganismos ms asociados a esta entidad: virus de
lahepatitis B, citomegalovirus, herpes simple, Epstein-Barr,
Leptospira, Treponema pallidum y rubola.
Desde el punto de vista radiolgico los datos ms frecuentes
en la in fe c c i n c o n g n ita son: ( 1) c a lc ific a c io n e s
in tracran ean as, (2 ) lev an tam ien to su b p eri stico , (3 )
ensanchamiento epifisiario, (4) imagen en tallo de apio, (5)
bandas de radiotransparencia y (6 ) fracturas patolgicas.
Algunas infecciones especficas
Cito mega lo virus
Es la infeccin perinatal ms frecuente. Un 10% de los nios
infectad o s ten d rn h allazg o s cln ico s: p e teq u ias,
hepatoesplenomegalia, ictericia, microcefalia, hernia inguinal
en pacientes de sexo masculino, coriorretinitis y otros. Los
nios sintomticos tienen un elevado riesgo de secuelas
neurolgicas y trastornos en el desarrollo, particularmente si
existen anormalidades en el estudio de tomografa de crneo
o coriorretinitis. Las calcificaciones cerebrales son ms
frecuentes periventriculares. Los nios con infeccin
asintomtica tienen un riesgo de 5 a 15% de hipoacusia, retraso
mental, espasticidad y microcefalia en edad temprana.
reportes de series de casos mencionando una diversidad de
d atos c ln ic o s com o retra so en el c re c im ie n to ,
m alform aciones del sistem a nervioso central (SN C ),
exantema, necrosis heptica, miocarditis o pericarditis.
Virus herpes simplex (VHS)
La infeccin intrauterina se caracteriza por la trada de
vesculas en piel o cicatrices, lesiones oculares y microcefalia
o hidranencefalia. Puede presentarse posterior a infeccin
prim aria o recurrente, sintom tica o asintom tica en
cualquier momento de la gestacin. La adquisicin justo
antes del parto produce una infeccin idntica a la que
adquiere durante el nacimiento, a excepcin que se presenta
en las primeras 48 h de vida.
Parvovirus B19
El espectro de infeccin incluye aborto espontneo, hidrops
fetalis no inmune, bito, dao heptico congnito (fbrosis
portal), anem ia congnita dependiente de transfusin,
neutropenia y trombocitopenia, cierre prenatal del foramen oval
y sndrome de anemia, exantema y hepatomegalia. Las
infecciones en la madre son sintomticas o asintomticas, y en
la mayora de los casos el feto no se infecta. El riesgo absoluto
de prdida fetal despus de infeccin materna es de 5 a 9%.
Rubola
Los datos clnicos se dividen en categoras transitorias,
permanentes al nacimiento o durante el primer ao y tardas,
en el 10 a 20% de los pacientes en la segunda dcada de la
vida. En pocos casos existe re-infeccin m aterna y un
sndrome de rubola consnita como resultado.

Enterovirus (Coxsackie, echovirus) Virus de varicela-zoster

Aunque aparentemente la infeccin materna es frecuente El sndrom e de v arice la co n g n ita incluye lesiones
(hasta 25%), la enfermedad en el producto se ha limitado a c ic a tric ia le s, a n o rm a lid a d e s o cu lare s y m iem b ro s

CUADRO 80-2. Hallazgos clnicos de infeccin in tero.

General Retraso en el crecimiento intrauterino: cualauier etiologa.
Hidrops fetalis, parvovirus B19, sfilis, CMV, toxoplasma, virus herpes simplex (VHS), virus Coxsackie B3.
Cabeza y cuello Hidrocefalia: CMV, toxoplasma, enterovirus.
Microcefalia: CMV, toxoplasma, rubola, varicela, VHS.
Calcificaciones intracraneales: CMV, toxoplasma, VHS, rubola, VIH.
Corazn Insuficiencia cardiaca congestiva: parvovirus B19, sfilis, CMV, toxoplasma.
Derrame pericrdico: parvovirus B19, sfilis, CMV, toxoplasma.
Defectos cardiacos: rubola, parvovirus B19.
Miocarditis: enterovirus.
Pulmones Derrame pleural: parvovirus B19, sfilis, CMV, toxoplasma.
Hlpoplasia pulmonar: CMV.
Extremidades Acortamiento ae extremidades: virus varicella-zoster.
Abdomen Hepatosplenomegalia: CMV, rubola, toxoplasma, VHS, sfilis, enterovirus, parvovirus B19.
Intestino hipoecognico: CMV, toxoplasma.
Calcificaciones hepticas: CMV, toxoplasma.
Peritonitis meconial: CMV, toxoplasma.
______________________ Ascitis: parvovirus B19, CMV, toxoplasma, sfilis. ____ ________________________
 INFECCIONES PERINATALES
hipoplsicos con o sin alteraciones en SNC, se presenta
exclusivamente en madres infectadas antes de la semana 20
de gestacin. Despus de las 20 sem anas se incluyen
cicatrices en piel, y en infeccin postnatal se presenta
varicela en un cuadro muy severo.
Treponema pallidum
En el quinquenio de los aos 2001 a 2005 se ha presentado
un incremento en el nmero de casos de sfilis congnita a
pesar de las campaas de prevencin de enfermedades de
transmisin sexual (figura 80-1). Por lo anterior deber
buscarse en forma intencionada como diagnstico prenatal
con VDRL. En las madres que tengan serologa positiva
para sfilis adems de proporcionar tratamiento se debern
investigar en el neonato diversas manifestaciones clnicas.
En aquellas que madres que no reciben tratamiento es comn
que los neonatos presenten lesiones seas (20%), as como
otros datos clnicos como descamacin de piel en colgajos,
regadies, puente nasal aplanado. Los estudios deben incluir
examen del lquido cefalorraqudeo.
Toxoplasma gondii
Los hallazgos dependen del momento en que el feto se
infect. La infeccin en los primeros meses de vida lleva a
trastornos neurolgicos y oftalm olgicos, secuelas de
infeccin no diagnosticada o enfermedad subclnica. De los
nios asintom ticos la mitad tendr alteraciones en la
tomografa de crneo y examen oftalmolgico. En un estudio
FIGURA 80-1. Casos nuevos de sfilis congnita en Mxico, perodo 1997-2006.
-*l
837
de seguim iento de m adres positivas para toxoplasm a
tuvieron una frecuencia incrementada al doble de hipoacusia,
60%) de incremento en la incidencia de microcefalia y 30%
de incremento en presencia de un coeficiente intelectual bajo
(< 70).
Enterovirus
Se encuentran entre los patgenos ms comunes en los
primeros meses de la vida. Los sntomas no son diferentes
de otras meningitis aspticas.
Virus de inmunodeficiencia humana
La transmisin puede ocurrir en cualquier momento de la
gestacin, durante el parto y posteriormente por alimentacin
al seno materno. Los pacientes pueden estar totalmente
asintomticos al nacimiento y presentar la sintomatologa en
los siguientes meses de vida. Actualmente existe prevencin
que ha logrado disminuir la transmisin a menos del 3%.
Virus de hepatitis B
La transmisin perinatal es mayor si la madre adquiere la
infeccin en el tercer trimestre (70-90% vs. 20-25%) y hay
mayor probabilidad de presentar estado de portador crnico
(85%) vs. 5%>). Ya que la mayora de los pacientes con infeccin
desarrollarn dao heptico crnico es necesario que se
prevenga la transm isin oportunam ente (ver captulo
hepatitis).
838 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

Virus de hepatitis C exposicin, situacin que prcticam ente nunca puede

Existen algunos estudios donde se reporta la transmisin
perinatal de virus de hepatitis C La frecuencia reportada es
del 10 al 14%, incrementndose el riesgo si la madre es
adems seropositiva para el virus de inmunodeficiencia
humana.
DIAGNSTICO
La base fundamental para el diagnstico de las infecciones
perinatales en la madre son las manifestaciones clnicas
asociadas a antecedentes de contacto con alguno de los
agentes infecciosos. Los antecedentes ms relevantes se
mencionan en el cuadro 80-3 y en el 80-4 la evaluacin
inicial del recin nacido. Lamentablem ente, la mayora
tienen un curso asintomtico. Para sustentar el diagnstico
de infeccin reciente sera de utilidad contar con informacin
basal sobre el estado inmunitario de la madre antes de la
cumplirse. Por lo anterior se requiere de dos determinaciones
de anticuerpos (IgG) en forma serial a intervalos de dos a
tres semanas, en los que se requiere observar un incremento
de dos a cuatro veces respecto a los valores basales. La
determ inacin de IgM especfica contra alguno de los
m icroorganism os resulta de poca utilidad en la m ujer
embarazada, ya que en la mayora de los casos es difcil
precisar el momento de la infeccin, y la vida media de esta
inmunoglobulina es corta.
Casi en todos los laboratorios de hospitales y privados se
concretan a realizar cinco pruebas serolgicas cuando el
mdico utiliza en demasa el acrnimo de TORCH como
diagnstico en las solicitudes de laboratorio. La costumbre
ha conducido a que en los laboratorios se designe como
panel de T O R C H a la re a liz a c i n de V D RL y
d eterm in aci n de anticu erp o s (IgG ) contra rubola,
citomegalovirus, toxoplasma y herpes, que corresponde slo

CUADRO 80-3. Antecedentes relevantes para diagnstico de infeccin congnita.

Enfermedades subyacentes y medicamentos
Antecedente de enfermedades de transmisin sexual (VHS, sfilis, Chlamyaia, gonorrea, VIH)
Consumo de alcohol y drogas
Viajes (considerar lugar y alimentacin)
Ocupacin
Trabajo con lactantes o pacientes con discapacidad (CMV)
Trabajo con preescolares y escolares (parvovirus y rubola)
Trabajo con animales y productos de carne cruda (toxoplasma)
Trabajadores en la industria del sexo (VIH, sfilis, tuberculosis, virus de hepatitis B y C)
Contacto intrafamiliar con nios pequeos (CMV)
Durante el embarazo
Consumo de carne cruda o probarla mientras se cocina (toxoplasmosis)
Consumo de vegetales crudos sin lavar (toxoplasma, patgenos transmitidos por alimentos)
Trabajo en jardn o con tierra sin guantes (toxoplasma)
Resfriado (VHS)
Disuria, ardor, comezn (VHS)
Fatiga extrema (CMV, VIH, toxoplasma)
Adenopatas (CMV, toxoplasma, VIH)
Artritis (rubola, parvovirus B19)
Exantema (rubola, sfilis, enterovirus)
Enfermeaades en su pareja/esposo__________________________________________________________

CUADRO 80-4. Evaluacin del recin nacido con sospecha de infeccin congnita.
Clnicos Examen fsico com pleto (edad gestacional, peso, talla, permetro ceflico) para identificar
prematurez, retraso en el crecimiento intrauterino, microcefalia.
Medicin de hgado y bazo.
Examen oftalm olgico (por especialista peditrico)
Laboratorio Biometra hemtica com pleta y frotis de sangre perifrica
Plaquetas
Transaminasas hepticas
Bilirrubina directa e indirecta.
Lquido cefalorraqudeo
Serologa especfica de acuerdo a sospecha
Conservar suero antes de transfusin para otras pruebas adicionales en caso necesario

Otros Tomografa axial com putada de crneo con medio de contraste

Radiografas de huesos largos (sospecha de sfilis, ruPola)
Estudio histopatolgico de la placenta
Evaluacin audiolgica
______________________Seguimiento multidisciplinario__________________________________
 INFECCIONES PERINATALES
a una pequea parte de los agentes causales de infecciones
congnitas. Durante la etapa prenatal algunos mdicos
solicitan como parte del control materno la determinacin
de anticuerpos del sobreutilizado perfil de TORCH.
Resultados positivos de IgG contra toxoplasma y virus de
rubola significan infeccin previa y mnimo riesgo de dao
al p ro d u c to en caso de re in fe c c i n con estos
m icroorganism os; una prueba de VDRL con resultado
positivo obligar a realizar una prueba confirmatoria (FTA-
abs) para poder establecer el diagnstico de sfilis. La
presencia de anticuerpos positivos contra CMV y herpes
simple no es garanta de que el producto no sufra dao en
caso de reinfeccin y slo servirn como valores basales
para d e m o stra r e n fe rm e d ad cu an d o en la segunda
determinacin se corrobore incremento en los niveles de los
mismos. En los Estados Unidos de Amrica se considera
como obligatoria la deteccin de AgsHB en la etapa prenatal.
Esta conducta no es observada en nuestro medio, dada la
baja prevalencia de portadores asintomticos en la poblacin
general (1.5 a 4 por 1,000) y mujeres embarazadas (0.25 a
0.5 por 1,000). La bsqueda intencionada en los grupos
considerados de alto riesgo no ha demostrado la eficiencia
que se requiere. Sin embargo, en ellos deber investigarse
de manera sistemtica en todos los embarazos.
En toda mujer embarazada con leucorrea ser obligatorio
descartar los diferentes agentes etiolgicos que causan esta
m anifestacin y que se asocian con riesgo perinatal
(Candida, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum,
C h la m yd ia tra c h o m a tis, N e isse ria g o n o rrh o ea e ,
Streptococcus del grupo B, Trichomonas vaginalis, etc.) a
fin de que la madre reciba tratamiento especfico. Algunos
de estos grmenes pueden recuperarse en los medios que
suelen emplearse en los laboratorios; para otros (Ureaplasma
urealyticum, Chlamydia trachomatis) debern solicitarse
estudios especficos. La prueba de inmunofluorescencia
d ire c ta ha m o strad o e sp e c ific id a d y se n sib ilid a d
satisfactorias en el diagnstico de infeccin por Chlamydia
trachomatis, tenindose como alternativa la realizacin de
la prueba ELISA. As mismo, cuando se observa cervicitis
deber de solicitarse adems de lo anterior estudio citolgico
del raspado cervicovaginal. En caso de sospecha etiolgica
especfica podrn solicitarse: inmunofluorescencia directa
para herpes simple, tinciones especiales para la bsqueda
de datos sugestivos de infeccin por papovavirus (tincin
de Iodo, M aquiavelo. etc.). En pacientes con lesiones
u lc e ro sa s se s o lic ita r n e stu d io s de V D R L,
inm un o flu o rescen cia para C hlam ydia y cultivo para
Haemophilus ducreyi.
Desde hace poco tiempo se han utilizado en algunos
hospitales estudios de am niocentesis con cordocentesis,
emplendose el lquido amnitico y la sangre fetal para el
diagnstico prenatal de infeccin congnita. La mayora de
los estudios hasta ahora realizados han sido por sospecha
de infeccin por rubola y toxoplasmosis; sin embargo, estos
mtodos son de utilidad para el diagnstico de otros agentes
microbianos.
839
Como principio general, en el diagnstico de infeccin
congnita neonatal debe descartarse la posibilidad de
septicemia, ya que sta requiere tratamiento inmediato.
Cuando la tcnica est disponible en los laboratorios, deber
solicitarse la m edicin de IgM especfica contra los
m icroorganism os que se sospeche y en caso de que el
resultado sea positivo (elevacin de anticuerpos IgM) se
confirma infeccin reciente; cuando no se puede determinar
IgM, deber seguirse la misma conducta mencionada en el
caso de infeccin materna, es decir, la determinacin serial
de dos muestras a intervalo de dos a tres semanas para medir
IgG c o n tra los m ic ro o rg a n ism o s so sp e ch a d o s.
Lamentablemente existe un nmero elevado de resultados
IgM falsos positivos en los nios, una excepcin es la
determinacin de IgM para rubola que es altamente sensible
y especfica. Es necesario enviar la mejor prueba y hacer
estudios de seguimiento (cuadro 80-5).
TRATAMIENTO
H ay alg u n a s en tid a d e s en las que el em pleo de
antim icrobianos o antivirales m odifica el curso de la
enferm edad, una vez confirm ado el agente causal, por
ejemplo, sepsis (SGB, L. monocytogenes, S. epidermidis,
enterobacterias, etc.), sfilis prenatal y postnatal, infecciones
por C hlam ydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
Toxoplasma gondii o Leptospira e infecciones por virus
h e rp e s sim p le o c ito m e g a lo v iru s. En los c a p tu lo s
correspondientes se describe el tratamiento especfico. En
el tratam iento de la sepsis se han em pleado diversas
modalidades coadyuvantes entre las que se han incluido
tran sfu si n de g ran u lo cito s, tra n sfu si n de plasm a,
exanguinotransfusin, administracin de gammaglobulina
intravenosa y fibronectina. Ultimamente se ha observado
evidencia de que la gammaglobulina intravenosa modifica
el curso de la enfermedad y es de particular utilidad en los
productos de pretrmino. La eficacia de la gammaglobulina
como profilaxis para la sepsis en los neonatos de riesgo ha
te n id o re su lta d o s c o n tro v e rsia le s por lo que no se
recomienda su uso.
El m dico debe c o n o ce r c u le s p u ed en ser las
consecuencias de la infeccin en el embarazo y comentarles
a los padres de las expectativas. Algunas infecciones deben
ser v ig ilad as m ediante u ltraso n id o para detectar las
malformaciones. El diagnstico prenatal se recomienda si
existen anorm alidades en el ultrasonido. Despus del
n ac im ien to debe d arse la in fo rm a ci n acerca de la
contagiosidad, alimentacin con leche materna y riesgo de
transmisin en embarazos subsiguientes.
PROFILAXIS
Se cuenta con medidas de prevencin tiles contra algunos
de los m ltiples agentes infecciosos, cuya finalidad es
disminuir los riesgos durante la etapa perinatal (cuadro
80-6).
840 INFECTOLOGIA CLINICA KUMATE-GUTIERREZ

CUADRO 80-5. Investigacin de laboratorio y seguimiento de un recin nacido con sospecha de infeccin
congnita.
Infeccin Madre al nacimiento Neonatal (no sangre del cordn) Seguimiento al nio
CMV Anticuerpos Deteccin del virus en orina, saliva, Repetir anticuerpos a los 6-12 meses, los de
leucocitos, lquido cefalorraqudeo la madre desaparecen a los 4-6 meses. Si el
(LCR). nio y la madre son negativos se descarta la
Anticuerpos IgM para CMV infeccin. La transmisin cervical intraparto y
postparto por leche materna son comunes
Enterovirus Deteccin de virus en Deteccin de virus en heces, faringe, Determinacin de las muestras pareadas del
heces, faringe, sangre. sangre. Conservar suero y tomar nio y la madre.
Conservar suero muestra en 2 a 4 semanas.
VHS Anticuerpos Deteccin del virus en vesculas e Repetir anticuerpos a los 6-12 meses (no
piel, faringe, conjuntiva, hisopado puede diferenciar entre tipos 1 y 2).
rectal. Si ios anticuerpos de la mare y el nio son
Anticuerpos negativos se descarta infeccin.
Parvovirus B19 Anticuerpos IgM e IgG Deteccin de ADN por PCR en sangre, Repetir anticuerpos a los 6-12 meses.
Deteccin de ADN por PCR mdula sea.
en sangre, mdula sea. IgM para parvovirus
Rubola Anticuerpos especficos IgM especfica para rubola. Cultivo Repetir anticuerpos en 6 a 12 meses. Un
IgG e IgM del virus en orina, nasofaringe, lquido resultado negativo a los 6-12 meses
cefalorraqudeo. descarta la infeccin.
IgM especfica para rubola en LCR.
Virus de Anticuerpos especficos. Deteccin del virus en lesiones en piel Anticuerpos a los 6 a 12 meses de edad. La
varicela Anticuerpos especficos infeccin intrauterina se manifiesta con
zoster anticuerpos positivos persistentes y zoster.
Toxoplasma Anticuerpos especficos En laboratorio e referencia Repetir anticuerpos a los 6 a 12 meses, un
gondii IgM e IgG. Es necesario anticuerpos especficos. resultado negativo descarta infeccin
confirmar la infeccin en O cultivo de sangre especfico. O congnita.
una madre IgM positiva en cultivo y estudio histopatolgico de la
un laboratorio de placenta
referencia.
La seroconversin o
incremento de cuatro
veces el ttulo de IgG
especfica.
Treponema VDRL, RPR (prueba rpida Deteccin de treponemas en Repetir VDRL cuantitativo y anticuerpos
pallidum de reagina) secreciones nasales, lesiones de piel. treponmicos a los 12-15 meses.
Anticuerpos treponmicos. VDRL cuantitativo, RPR VDRL y RPR maternos desaparecen a ios 6
Si es positiva investigar VIH. Anticuerpos treponmicos sricos. meses y los anticuerpos treponmicos a los
12-15 meses.

El empleo de inmunizaciones en forma adecuada en la
infancia disminuye la frecuencia general de infeccin en la
poblacin y en consecuencia reduce el riesgo de exposicin
de la mujer embarazada. Por otra parte, el cumplimiento de
los esquemas de inmunizaciones por las nias garantiza una
adecuada proteccin para la etapa frtil. Actualmente se
recomienda la administracin de vacuna contra rubola en
mujeres adolescentes para tratar de reducir an ms el riesgo
de rubola congnita. Se sugiere como edad ptima de
aplicacin de la vacuna contra la rubola entre los 10 y 15
aos de edad. La nica manera de evitar la circulacin del
virus silvestre de la rubola es, adems de la prctica anterior,
tener una cobertura total de la poblacin infantil.
El empleo de toxoide diftrico y tetnico no causan riesgo
al administrarse a las mujeres embarazadas, por lo que es una
recomendacin que debe seguirse en todos los embarazos.
El em pleo de gam m aglobulina se restringe a casos
comprobados de contacto con varicela o hepatitis por virus
A; sin embargo, los resultados son muy variables, y es posible
que se modifique la enfermedad o se origine una enfermedad
leve que no excluye el riesgo potencial de dao al producto.
Sin lugar a duda en donde ms puede influirse es en las
infecciones transmitidas por contacto sexual; el estudio
oportuno de los casos de leucorrea (independientemente de
sus c a ra c te rstic a s) y la d e tec ci n de le sio n es
v e sic u lo u lc e ro sa s p e rm itir n la a d m in istra c i n del
tratamiento adecuado durante la etapa gestacional y que se
disminuya el riesgo para el producto. Cuando la pareja sexual
masculina presente lesiones peneanas (vesculas, lceras,
chancros, escurrimiento uretral) deber evitarse el contacto
sexual o emplearse preservativos. Cuando se conoce que la
pareja masculina est infectada por el VIH, debe restringirse
el contacto sexual y en todos los casos utilizar condn, que
disminuye pero no evita el riesgo de infeccin de la mujer
seronegativa.
Cuando el hombre es portador del AgsHB la madre debe
vacunarse (con vacuna especfica) de preferencia antes de
embarazarse. Cuando la mujer embarazada es portadora de
AgsHB, al recin nacido deber aplicrsele gammaglobulina
hiperinmune contra virus B en las primeras 72 horas de vida
y vacuna recombinante para virus B en los das 0, 30 y 180
de vida.
 INFECCIONES PERINATALES 841

CUADRO 80-6. Algunas estrategias de prevencin y tratamiento intraparto.

Microorganismo Situacin clnica
Enterovirus Enfermedaa aguda en la maare
al momento del nacimiento
Virus herpes simplex Lesiones maternas al nacimiento
Virus de Madre positiva
inmunodeficiencia
humana
Rubola Elevado riesgo, sin cuidado
prenatal, sin serologa
Virus de varicela Lesiones maternas una semana
zoster antes o despus del paito
Treponema Elevado riesgo, sin cuidado
pallidum prenatal, sin serologa
Streptococcus del Madre colonizada
grupo B.
Madre sin cultivo pero con:
menos de 37 semanas de
gestacin, ms de 18 h de
ruptura de membranas, fiebre o
antecedente de un producto
previo con enfermedad por S.
del grupo B o bacteriuria por el
germen.______________________
Prevencin
Tratar de diferir el parto
Investigacin cuidaosa de
signos de infeccin en el
neonato
Tratamiento antirretroviral simple
o en combinacin para el nio
Vacunar a la maare susceptible
antes de egreso hospitalario
Inmunoglobulina para varicela
ms acidovir para el recin
nacido
Antibiticos intraparto
Comentario
Se pretende la transferencia de
anticuerpos
Se recomienda cesrea en lesiones
activas o infeccin primaria tarda en
el embarazo
Es recomendable la prevencin con
medicamentos en la madre durante el
embarazo.
En madres de alto riesgo, repetir
estudio en el tercer trimestre y en el
parto
Pueden presentarse mayor nmero de
formas taras e la enfermedad en el
producto.
Las recomendaciones varan de
acuerdo al rea geogrfica y datos
epidemiolgicos (ver captulo
correspondiente)

Como m edidas profilcticas contra la infeccin por
protozoarios deber insistirse a las madres gestantes en que
eviten el consum o de carne cruda o mal cocida, lavar
perfectamente frutas y verduras antes de ingerirlas crudas,
as como el contacto con heces de felinos, a fin de que no
aumente su riesgo de adquirir la infeccin por toxoplasma.
Para prevencin de infeccin por CMV se recomienda
lavarse las manos despus de tener contacto con secreciones
y orina de lactantes.
Un seguimiento peditrico por especialistas es necesario
para identificar y tratar oportunam ente las deficiencias
cognoscitivas, motoras, visuales, auditivas y otras que se
presentan como consecuencia de estas infecciones.
BIBLIOGRAFA
Arredondo, G. J. L., Solrzano, S. F.: Infeccin Perinatal.
Rev. Inst. Nal. Enf. Resp. Mex., 1990, 3:20.
Caldern, J. E., Nasrallah, R. E.: Espectro clnico de la
infeccin por citomegalovirus. En: Caldern, J. E.,
Arredondo, G. J. L., Karchmer, K. S., Nasrallah, R. E.:
Infectologa Perinatal. Ed. Trillas, Mxico, 1991,90.
Cassell, G. H., Waites, K. B., Watson, H. L., Crouse, D. T.,
Harasawa, R.: Ureaplasma urealyticum intrauterine
infection: Role in prematurity and disease in newboms.
Clin. Microb. Rev., 1993, 6:69-87.
Chen, C.J., Wu, K.G., Tang, R.B., Yuan, H.C., Soong, W.J.,
Hwang, B.T.: Characteristics o f Chlamydia trachomatis
infection in hospitalized infants with lower respiratory
tra c t in fe c tio n . J. M icro b io l. Im m unol. In fec.,
2007;40:255-9.
Daffos, F., Forestier, F., Capella-Pavlosky, M. ea l.: Prenatal
management of 746 pregnancies at risk for congenital
toxoplasmosis. New Engl. J. Med., 1988, 318: 271.
Daffos, F , Capella-Pavlosky, M., Forestier, F.: Fetal blood
sampling during pregnancy with use o f a needle guided
by ultrasound: a study o f 606 consecutive cases. Am.
J. Obstet., 1985, 153:655.
Figueroa-Damin, R., Ortiz-Ibarra, F.J., Arredondo-Garca,
J.L., Ahued-Ahued, J.R.: Resultado de los embarazos
complicados con rubola, 1990-1997. Salud Pblica
Mx., 1999, 41:271.
Ford-Jones, E., Ryan, G.: Im plications for the fetus o f
maternal infections in pregnancy. En: Armstrong D,
Cohn J.:Infectious Diseases. Ed. Mosby, London,
1999, 55.1.
G u ti rre z , T. G., M uoz, O ., T apia, C. R. y co is.:
Seroepidemiologa de la rubola en mujeres mexicanas.
Encuesta Nacional Probabilstica. Salud Pblica Mx.,
1990, 32: 623.
G utirrez, G., R uiz-G m ez, J., Velasco C ndano, L.,
B ruggem ann, C.: In v estig ac i n de a n tic u e rp o s
antirrubola en poblacin infantil y en mujeres adultas
en la ciudad de Mxico. Arch. Invest. Med., 1970, 1:63.
Ingall, D., Klein, J.: Symposium on Perinatal Infectious
Diseases, Update. Pediar.Infec. Dis. J., 1990, 10:7 61.
Larsen, P. D., Chartrand, S. A., Tomashek, K.M., Hauser, L.
G., K siazek, T. G.: H ydrocephalus com plicating
lymphocytic choriomeningitis virus infection. Pediar.
Infec. Dis. J., 1993, 12: 528-531.
Mancilla, R. J., Gonzlez, Y. R., Castellanos, C. C., Garca,
R. P., Santos, P. J. I.: Inmunoglobulina intravenosa en
842 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
el tratamiento de septicemia neonatal. Bol. Md. Hosp.
Infant. Mx., 1992, 49: 4.
Mancilla, R. J., Snchez, S. L. V.: Septicemia neonatal,
d iferen cias entre recin nacidos a trm ino y de
pretrmino. Bol. Md. Hosp. Infant. Mx. 47:227,1990.
Martnez, A. J., Mancilla, J., Santos, J. I.: Sepsis neonatal.
Experiencia 1980-1986 del Hospital Infantil de Mxico.
Bol. Md. Hosp. Infant. Mx., 1989, 46:77.
Narcio, R. L., Solrzano, S. F., Caldern, J. E., Beltrn, Z.
M.: E tiologa de la infeccin cerv ico v ag in al en
pacientes embarazadas y no embarazadas. Ginecol.
Obstet. Mx., 1989, 57: 41.
Palacios, G. C., Eskew, E. K., Solrzano, F., Mattingly, S. J.
Decreased capacily for type-specifc-antigen synthesis
accounts for high prevalence o f non typeable strains
o f group B streptococci in Mxico. J. Clin. Microb.,
1997, 35: 2923.
Palacios, G., Gonzlez, M.N., Beltran, M., Arredondo, J.L.,
Torres, J., Solorzano, F.: High virulence clone o f group
B streptococci unable to grow at high temperatures is
present in serotypes other than type III. Curr. Microbiol.
2007; 54:42-7.
Palacios, G.C., Gonzlez, M.N., Beltrn, M., Arredondo, J.L.,
Torres, J., Solrzano, F.: Serotypes o f 286 group B
streptococci isolated from asymptomatic carriers and
invasive disease cases in M xico. Rev. Latinoam.
Microbiol., 2005; 47 :21-24.
Pratlong, F., Boulot, P., Villena, I. y cois.: Antenatal diagnosis
o f c o n g e n ita l to x o p la sm o sis; ev alu atio n o f the
biological parameters in a cohort o f 286 patients. Br. J.
Obstet. Gynecol., 1996, 103: 52.
Santos, J. I., Shigeoka, O., Hill, H. R.: Functional leukocyte
adm inistration in protection against experim ental
neonatal infection. Pediatr. Res., 1980, 14:1408.
Solrzano, S. F., Echaniz, A. G., Conde, G. C., Caldern, J.
E., Arredondo, G. J. L., Beltrn, Z. M: Cervicovaginal
infection with group B Streptococci among pregnant
mexican women. J. Infect. Dis., 1989, 159:1003.
Solrzano, S. F., Daz, R.R. Arredondo, G. J. L.: Diseases
caused by group B Streptococcus in Mxico. Pediatr.
Infect. Dis. J., 1990, 9:66.
Solrzano, S. F., Arredondo, G. J. L., Ortz, I. F J. y cois.:
Streptococcus del grupo B en la etiologa de la infeccin
neonatal. Bol. MEd. Hosp. Infant. Mx., 1990, 47:146.
Solrzano, S. F., Arredondo, J. L., Udaeta, M. E. y cois.:
In fe c c i n sist m ic a n eo n atal por L iste ria
monocytogenes. Bol. Md. Hosp. Infant.. Mx., 1989,
46:709.
Solrzano-Santos, F., Lpez-Kirwan, A., Alvarez. y Muoz,
M.T., M iranda-N ovales, M.G., G adea-A lvarez, T.,
Vzquez-Rosales, G.: Congenital rubella syndrome in
infants treated at a pediatrics hospital. Gac. Md. Mex.,
2001;137:105-9.
Solrzano, S. F., Ortz, I. J., Arredondo, G. J. L., Udaeta, M.
E., L ara, S. J., Parga, A. L.: G am m ag lo b u lin a
intravenosa como coadyuvante en el tratamiento de la
septicemia del recin nacido de pretrmino. Bol. Md.
Hosp. Infant. Mex., 1992, 49: No. 2.
Stamos, J.K., Rowley A.H.: Timely diagnosis of congenital
infection. Pediatr. Clin. North Am., 41: 1017,1994.
Vargas, A., Jasso, G. L., Glvez, M. A.: Frecuencia y etiologa
de las bacteremias. Rev. Mex. Pediatr., 1980. 47:163.
V illaseor Sierra, A., M orales Velazquez, P., Palacios
Saucedo, G., Solrzano Santos, F.: Prevalencia de
Streptococcus algalactiae serotipo III en m ujeres
embarazadas. Ginecol. Obstet. Mex., 2004;72:103-8.
Zeicher. S. L., Plotkin, S. A.: Mechanism and pathways of
congenital infections. Clin. Perinatol., 1988, 15:163.
 Captulo 81

INFECCIONES DEL
SITIO QUIRRGICO Y
ASOCIADAS A PRTESIS

Las infecciones del sitio quirrgico (ISQX) continan
sien d o el p rin c ip a l p ro b lem a en p a c ie n tes que son
intervenidos quirrgicamente. Se estima que un 2-5% de
los 16 m illo n e s de p a c ie n te s que son in te rv e n id o s
anualmente desarrollarn una infeccin. Constituyen un 14%
a 16% de todas las infecciones nosocomiales.
Es necesario contar con sistem as estandarizados de
vigilancia para que los resultados entre los diferentes
hospitales sean evaluables. De acuerdo al Centro para el
control de enfrmedades (CDC), para uniformar criterios,
de definicin y registro de infeccin de herida quirrgica
(IHQ) se acord cambiar la palabra herida por sitio Infeccin incisional profunda del sitio quirrgico
quirrgico, ya que herida solamente involucra la incisin.
DEFINICIONES
Infeccin incisional superficial del sitio quirrgico
La infeccin superficial se presenta en los siguientes 30 das
despus de la intervencin quirrgica, y solamente involucra
piel o tejido celular subcutneo y al menos uno de los
siguientes debe estar presente:
1. Salida de material purulento, con o sin confirmacin en
el laboratorio, de la incisin superficial.
2. Aislamiento de microorganismos de material obtenido
aspticamente (por puncin aspiracin) de tejido o lquido
de la incisin superficial.
3. Por lo menos uno de los siguientes sntomas de infeccin:
dolor o edema local, eritema o calor y apertura de la
incisin superficial en forma deliberada por el cirujano,
a menos que el cultivo de la incisin sea negativo.
4. D iagnstico de infeccin por el cirujano o m dico
tratante.
No deben reportarse como infeccin superficial incisional,
ya que no cumplen los criterios de la clasificacin: la
presencia de un absceso en un punto, con inflamacin
mnima y descarga nicamente en los sitios de sutura, o
infeccin de una episiotoma o circunsicin, o herida por
quemadura infectada
Se presenta en los siguientes 30 das al procedim iento
quirrgico siempre y cuando no exista un implante, en cuyo
caso se considera hasta un ao despus del procedimiento.
La infeccin involucra tejidos profundos (fascia y capas
m usculares) de la incisin y por lo menos uno de los
siguientes.
1. Salida de material purulento de la incisin profunda, pero
no del rgano involucrado en el procedimiento.
2. Dehiscencia espontnea de una incisin profunda o que
es abierta por el cirujano en un paciente que tiene por lo
menos uno de los siguientes signos o sntomas: fiebre >
38C, dolor localizado, a menos que el cultivo del sitio
quirrgico sea negativo.
3. Un absceso o evidencia de infeccin profunda en el
examen directo, durante una reintervencin o estudio
histopatolgico o examen radiolgico.
844 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
4. D iagnstico de infeccin profunda incisional por el
cirujano o mdico tratante.
Si existen infeccin superficial y profunda incisional
concomitantes debe reportarse como infeccin incisional
profunda.
Una infeccin de rgano/espacio del sitio quirrgico que
drena a travs de la incisin debe reportarse como infeccin
incisional profunda.
Infeccin de rgano/espacio del sitio quirrgico
La infeccin que se presenta en los primeros 30 das despus
de la intervencin si no existe un implante y dentro del primer
ao si se coloca un implante.
La infeccin que involucra cualquier parte de la anatoma
(rgano o espacio) que no es la incisin que se realiz o
manipul durante la intervencin y por lo menos uno de los
siguientes datos:
1. Salida de material purulento de un drenaje que se coloca
mediante una abertura hacia el rgano o espacio
2. Presencia de m icroorganism os en cultivo obtenido
aspticamente de lquido o tejidos del rgano/espacio.
3. Un absceso o evidencia de infeccin que involucra el
rgano/espacio y que se encuentra en observacin directa
durante una reintervencin o por examen histopatolgico
o radiolgico
4. Diagnstico de infeccin de rgano/espacio del sitio
quirrgico por el cirujano o mdico tratante.
Si el rea alrededor de una herida efectuada para colocar
un drenaje se infecta, no es una infeccin de sitio quirrgico,
debe considerarse como una infeccin de piel o tejidos
blandos de acuerdo a su profundidad.
EPIDEMIOLOGA
Incidencia
Antes del siglo XIX los pacientes desarrollaban comnmente
infecciones postquirrgicas. Posterior a la introduccin de
las medidas de antisepsia por Joseph Lister, la morbilidad
disminuy sustancialmente.
En Mxico existen pocas publicaciones sobre la frecuencia
de ISQX. En el Instituto Nacional de Cancerologa la razn
de ISQX durante 1993 y 1994 fue de 9.28 por 100 cirugas,
con razones mayores para las cirugas contaminadas y sucias
(17.28 y 21.5 respectivamente). En hospitales de segundo y
tercer nivel, del estado de Yucatn la tasa de frecuencia
acumulada fue de 2.6 infectados por 100 intervenciones
quirrgicas y la densidad de frecuencia de infeccin fue de
4.3 porcada 10,000/das/paciente, durante 1996 y 1997. En
el periodo de 1993 a 1997 la densidad de incidencia por
100 egresos en el Hospital de Pediatra de Centro Mdico
Nacional fue de 1.7 infecciones/100 das estancia.
En E.U. desde 1970 existe un Sistem a de V igilancia
Nacional de Infecciones Nosocomiales del CDC (NNIS),
que registra el nmero de infecciones en los hospitales de
ese pas. De acuerdo a sus reportes, las ISQX ocupan el
tercer lugar en frecuencia. En E.U. se efectan 27 millones
de procedim ientos quirrgicos en el ao, de los cuales
500,000 presentarn ISQX y prolongarn la estancia
hospitalaria en un promedio de 7.4 das, con un costo de
400 a 2,600 dlares por infeccin, representando un costo
anual de 130 a 845 millones por ao.
La incidencia vara de acuerdo al tipo de hospital. Entre
1980 y 1982, en hospitales pequeos, de enseanza, menores
de 500 camas, y de enseanza mayores de 500 camas, se
reportaron tasas de 4.6, 6.4 y 8.2 por 1,000 egresos. Las
tasas tambin varan por servicios. Las ms altas son en
ciruga cardiovascular (2.5 infecciones por 100 egresos),
ciruga general (1.9 por 100) y ciruga de trauma (1.1 por
100 egresos).
Las infecciones en nios son de 3.4 por 1,000 ingresos en
el Children s Hospital de Bfalo, 5.5 por 1,000 en Virginia
y hasta 11.9 por 1,000 en Boston. Las tasas para hospitales
pequeos, pequeos de enseanza y grandes de enseanza
fueron de 0.6, 0.8 y 1.6 por 1,000 egresos. Para recin
nacidos en los mismos hospitales son de 0.2, 0.4 y 0.7 por
100. Comparado con los adultos la tasa es 10 veces menor.
Los servicios con tasas ms elevadas, son al igual que en
los adultos, la ciruga cardiovascular, neurociruga, ciruga
general y ortopedia. Algunas variables han sido estudiadas
como posibles factores de riesgo. La ms evidente es la edad,
a menor edad las tasas son mayores (38.4 vs 12.4 por 1,000
egresos). En nios menores de un ao es de 2.7% vs. 0.3%.
Se reportan las mayores frecuencias en pacientes en terapias
intensivas, con estancia prolongada y ciruga prolongada.
No hay ms evidencia de los factores de riesgo, pero tampoco
para suponer que las medidas de prevencin que se aplican
en adultos no son tiles en nios
La mortalidad en los pacientes quirrgicos que desarrollan
una infeccin nocosomial grave es del 77%.
El riesgo de desarrollar una infeccin del sitio quirrgico
est afectado por el grado de contaminacin microbiana del
sitio intervenido. Para tratar de estratificar el riesgo se ha
establecido la siguiente clasificacin.
Clase I. Herida limpia: involucra sitios donde no hay
inflamacin y no se intervienen los tractos respiratorio,
gastrointestinal, genital y urinario. Adems la herida
permanece cerrada, y de requerir drenaje es cerrado. Las
intervenciones por traumatismo cerrado deben incluirse
en este rubro si cumple con las caractersticas anteriores.
Clase II. Herida limpia-contaminada: son aquellas donde
se interviene el tracto respiratorio, gastrointestinal, genital
o u rin a rio , pero bajo co n d ic io n es c o n tro la d a s y
generalm ente sin contam inacin. Especficam ente,
o p eracio n es del tracto b iliar, ap n d ice, vag in a y
orofaringe, se incluyen en esta categora, mientras no
haya evidencia de rupturas graves en la tcnica quirrgica
o evidencia de infeccin.
Clase III. Herida contaminada: Incluyen heridas abiertas,
recientes, accidentales u operaciones con rupturas graves
 INFECCIONES DEL SITIO QUIRRGICO Y ASOCIADAS A PRTESIS
en la tcnica quirrgica, o derrame de contenido del tracto
gastrointestinal. Intervenciones donde se involucre tracto
genitourinario con orina infectada tracto biliar con bilis
infectada, o donde exista inflamacin aguda no purulenta.
Clase IV. H erida sucia-infectada: Incluyen heridas
antiguas, con tejido desvitalizado, cuerpos extraos o
contaminacin fecal. Perforacin de visceras o presencia
de pus durante la intervencin. La definicin sugiere que
el m ic ro o rg a n ism o c a u sa n te de la in fecc i n
postoperatoria estaba presente antes de la intervencin.
De acuerdo al tipo de herida se puede predecir el riesgo
de infeccin, el cual es de 1.5%, 7.7%, 15.2% y 40%
respectivamente para las clases I a IV, an cuando reportes
recientes indican infeccin en 2.1%>, 3.3%, 6.4%) y 7.1%).
Debido a la diversidad de las tasas en los diferentes
reportes, al parecer, el tipo de herida no es el nico predictor
de infeccin, ya que muchas variables estn involucradas,
como la tcnica quirrgica, factores del hospedero, y desde
luego los sistemas de vigilancia y registro de infecciones
nosocomiales.
El cuadro 81-1 lista las caractersticas del paciente y de la
intervencin que pueden influenciar el desarrollo de ISQX.
Caractersticas del paciente
En ciertas intervenciones, las caractersticas del paciente
posiblemente se asocian con un riesgo mayor de infeccin,
entre ellas estn las siguientes: sitios remotos concomitantes
de infeccin o colonizacin, diabetes, tabaquism o, uso
sistmico de esteroides, obesidad (> 20% del peso ideal),
e x tre m o s de la ed ad , m a ln u tric i n y tra n sfu si n
perioperatoria de algunos derivados sanguneos.
CUADRO 81-1. Caractersticas del paciente y de la
intervencin que influyen en el riesgo para el desarrollo
de infeccin del sitio quirrgico.
Edad
Estado nutricional
Diabetes
Tabaquismo
Obesidad
Infecciones a distancia
Colonizacin con microorganismos
Respuesta inmune alterada
Estancia hospitalaria preoperatoria
Intervencin
Duracin del lavado quirrgico
Antisepsia de la piel
Rasurado preoperatorio
Preparacin preoperatoria de la piel
Duracin de la intervencin
Profilaxis antimicrobiana
Tipo de ventilacin en quirfano
Esterilizacin inadecuada de instrumentos
Material extrao en sitio quirrgico
Drenajes auirrgicos
Tcnica quirrgica
Pobre hemostasia
Falla para obliterar el espacio muerto
______ Lesin al tejido.______________________________________
845
Si la diabetes contribuye a la infeccin es controversial. Es
difcil eliminar otros factores de confusin. Se ha encontrado
que incremento en la cifra de glucosa (>200 mg/dL) en las 48
h previas a la intervencin condiciona un mayor riesgo para
ISQX. Son necesarios estudios para determinar si el control
perioperatorio de la glucosa disminuye el riesgo de infeccin.
El tabaquismo retrasa la cicatrizacin y puede incrementar
el riesgo de infeccin. En un estudio prospectivo, el ser
fumador fue un factor de riesgo independiente para presentar
infeccin esternal y/o m ediastinal despus de ciruga
cardiaca. En otros estudios tambin se ha reportado esta
asociacin. La limitacin ha sido la definicin de tabaquismo
y fum ador activo en los diferentes estudios. Con una
definicin estandarizada y estudios prospectivos se podr
definir la participacin de este factor.
Pacientes que reciben esteroides u otros inmunosupresores
en el preoperatorio estn predispuestos a ISQX, pero los
datos a este respecto son contradictorios.
En ciertas intervenciones, la desnutricin proteico-calrica
severa se ha asociado con infecciones n osocom iales
postoperatorias, alteracin para la cicatrizacin y muerte.
Si bien existen muchos argumentos tericos para sostener
esta afirm a c i n , no se ha en co n tra d o aso c ia c i n
epidemiolgica entre ISQX incisional y desnutricin, quiz
p o r fa lta de e stu d io s bien re a liz a d o s en to d as las
subespecialidades quirrgicas. Un modelo de regresin
logstica no demostr que la desnutricin previa fue un factor
independiente para el desarrollo de mediastinitis despus
de intervencin cardiaca.
Otro punto de discusin ha sido la renutricin mediante
nutricin parenteral total o alimentacin enteral total. No se
han demostrado diferencias en las tasas de infeccin en
pacientes en los que se ha tratado de mejorar su estado de
nutricin con estas alternativas previas a la ciruga. Se
requieren de ensayos clnicos controlados para determinar
si el apoyo nutricio altera el riesgo de infeccin en
operaciones y pacientes especficos.
La estancia preoperatoria prolongada se ha sugerido
tambin como un factor de riesgo, pero ms que un factor
en s, es el reflejo de la severidad de la enfermedad o de
comorbilidades asociadas que requieren que el paciente
permanezca hospitalizado.
Colonizacin nasal con S. aureus.
Este patgeno se encuentra en un 20 a 30% en mucosa nasal
de individuos sanos. Por muchos aos se ha tratado de
a so c ia r con la p re se n c ia de in fe cci n en p ac ien te s
quirrgicos, ya que es uno de los patgenos involucrados
con mayor frecuencia. Un estudio reciente demostr por
anlisis multivariado que dicha condicin era el factor de
riesgo independiente ms importante para el desarrollo de
infeccin en pacientes con ciruga cardiotorcica.
En un estudio se aplic ungento de m upirocina que
erradicar al microorganismo, sin embargo se utiliz un
control histrico para com parar el efecto, y si bien se
846 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
demostr una disminucin en el nmero de infecciones,
puede ser que los grupos no sean comparables. En un estudio
prospectivo se estableci que en ciruga cardiaca, el estado
de portador de S. aureus fue de mayor riesgo para desarrollar
ISQX, pero no se tienen an los resultados del uso de
mupirocina en la reduccin de este riesgo.
Se ha reportado que la transfusin perioperatoria de
co m p o n e n te s sa n g u n e o s a lo g n ic o s que co n tie n en
leucocitos puede in crem en tar el riesgo de infeccin
bacteriana postoperatoria, incluyendo ISQX. En tres de cinco
ensayos clnicos controlados en pacientes som etidos a
reseccin electiva por cncer de colon, el riesgo fue el doble
para aquellos que recibieron transfusiones, sin embargo
existieron por los menos 12 variables de confusin que
pueden tener influencia en esta asociacin, por lo que el
riesgo puede ser muy bajo o incluso inexistente. Actualmente
no hay una base cientfica para recomendar que no se realice
transfusin perioperatoria en los casos que est justificado.
Caractersticas preoperatorias
Bao previo a la ciruga
Un bao prev io con an tisp tico s dism in u y e la o ra
microbiana de la piel. En un estudio con 700 pacientes, la
clorhexidina redujo la cuenta bacteriana nueve veces,
m ie n tra s que los ja b o n e s con y o d o -p o v id o n a o
tricloro carb an o la redujeron en 1.3 a 1.9 veces. Los
productos que contienen gluconato de clorhexidina requiere
de varias aplicaciones para lograr el m ayor beneficio
antim icrobiano, lo que llevara a la recom endacin de
mltiples baos, sin embargo no hay una evidencia definitiva
que demuestre que la disminucin en la cuenta bacteriana
en la piel reduce las tasas de ISQX.
Retiro de cabello preoperatorio
El rasurado del sitio quirrgico la noche anterior a la
intervencin se correlaciona con un increm ento en las
infecciones, cuando se com para con el uso de agentes
depilatorios o el no rasurado (5.6% vs. 0.6%). El incremento
en el riesgo se debe a que se ocasionan pequeas lesiones
en la piel que permiten un incremento en la colonizacin o
invasin de la flora residente o exgena. El rasurado
inmediatamente antes de la intervencin tambin disminuye
el riesgo. Aunque el uso de agentes depilatorios tambin se
asocia con menor riesgo, pueden producirse reacciones de
hipersensibilidad. Algunos estudios incluso proponen que
dadas las frecuencias ms elevadas de infeccin, el cabello
no debe retirarse, independientemente del mtodo que se
utilice.
Preparado de la piel en quirfano
Un gran nmero de agentes antispticos se utiliza para
preparar la piel en el sitio de incisin. Los iodforos (yodo-
povidona), productos que contienen alcohol y gluconato de
clorhexidina son los agentes ms comnmente utilizados.
Ningn estudio ha comparado en forma adecuada y por
in te rv e n c i n q u ir rg ic a e sp e c fic a el uso de estos
antispticos en relacin con el riesgo de ISQX.
Los productos que contienen alcohol pueden tener: alcohol
etlico o isoproplico 60 a 80% por volumen en solucin
acuosa, son baratos y fcilmente disponibles. Su efecto es
de los m s r p id o s, con ac tiv id a d g erm ic id a en
concentraciones de 70 a 90% contra bacterias, hongos y
virus, aunque no para esporas. Una desventaja potencial es
que es inflamable. Los iodforos y gluconato de clorhexidina
tienen un amplio espectro en la actividad antimicrobiano.
En algunas comparaciones, el gluconato de clorhexidina ha
logrado mayores reducciones en la microflora de la piel, y
tiene m ayor activ id ad residual despus de una sola
aplicacin. No es inactivado por la sangre o protenas sricas.
Los iodforos pueden inactivarse por la sangre o protenas
sricas, pero ejercen un efecto bacteriosttico mientras se
mantengan en la piel.
La piel debe estar libre de contaminacin visible, antes de
aplicar el antisptico en crculos concntricos, iniciando en
el rea donde se har la incisin. El rea preparada debe ser
lo suficientemente grande para abarcar la incisin y los sitios
de drenaje si es necesario. Algunos reportes han incluido
variaciones en la preparacin de la piel como son: retirar el
antisptico despus de su aplicacin, utilizar una pelcula
adhesiva con antisptico, "pintar" la piel con el antisptico,
hacer la limpieza con un equipo "limpio" en vez de estril,
sin embargo, ninguna de estas modificaciones ha demostrado
que represente una ventaja clara.
Antisepsia preoperatoria de manos y antebrazos
Los miembros del equipo quirrgico que tienen contacto
directo con el campo operatorio o con instrumentos estriles
realizan el lavado quirrgico antes de colocarse la bata y
guantes estriles. El antisptico ptimo deber tener un
amplio espectro de actividad, actuar rpidamente y tener un
efecto duradero.
Los antispticos disponibles para este lavado contienen
alcohol, clorhexidina, iodforos, para-cloro-meta-xilenol o
triclosan. El alcohol es considerado el estndar de oro para
la preparacin quirrgica en diversos pases europeos. Se
utiliza menos en Estados Unidos, donde se prefieren los
compuestos de yodo-povidona y gluconato de clorhexidina.
Sin embargo ya se mencion que el alcohol tiene actividad
superior. Ningn agente est calificado como el ideal, y un
factor determinante es la aceptacin por el equipo quirrgico
y p e rso n a l del q u ir fan o d esp u s de u tiliz a rlo
frecuentemente. No hay estudios de evaluacin del uso de
estos antispticos y las diferentes tasas de ISQX.
Otros factores que se incluyen en este punto son: la tcnica
del lavado, la duracin, las condiciones de las manos y las
tcnicas de secado y enguantado. Estudios recientes sugieren
que el lavado por 2 minutos es tan efectivo como el tradicional
de 10 minutos para reducir las cuentas bacterianas, pero la
duracin ptima tampoco se ha establecido. El primer lavado
 INFECCIONES DEL SITIO QUIRRGICO Y ASOCIADAS A PRTESIS
del da debe incluir una limpieza escrupulosa con cepillado
debajo de las uas. No est claro si es necesaria esta misma
limpieza en lavados subsecuentes. El uso de uas artificiales
favorece la colonizacin por gramnegativos. Si bien no hay
estudios sobre las uas largas y el riesgo de infeccin, sin
duda, existe mayor probabilidad de ruptura en los guantes
con las uas largas.
Tratamiento del personal con infeccin activa o
colonizado
Se ha informado la relacin de brotes y personal quirrgico
con infecciones activas o colonizado, (por ej. Adenovirus,
Staphylococcus resistente a meticilina, Streptococcus del
grupo A). Es importante establecer polticas para prevenir
la tran sm isi n a los pacien tes. El p erso nal debe ser
concientizado para reportar su enfermedad y puedan tomarse
las medidas necesarias, y no penalizarlo por estar enfermo.
Profilaxis antimicrobiana
La profilaxis antimicrobiana se refiere a la administracin
de un agente antimicrobiano justo antes de la intervencin
quirrgica. Su funcin no es esterilizar los tejidos, sino
reducir la cuenta bacteriana por contaminacin durante la
in te rv e n c i n . N o es p e rtin e n te p ara re d u c c i n de
contam inacin postoperatoria. Habitualm ente se realiza
administracin intravenosa. Se deben tomar en cuenta cuatro
principios para maximizar los beneficios de la profilaxis.
a) Utilizar un agente antibitico para todas las operaciones
o tipos de operaciones donde se haya demostrado en
ensayos clnicos que las tasas de infeccin se reducen o
para aquellas intervenciones donde la infeccin del sitio
quirrgico representara una complicacin muy grave.
b) Utilizar un agente que sea seguro, barato y bactericida,
con un espectro in vitro que incluya los contaminantes
ms probables durante la intervencin.
c) Iniciar la administracin de la dosis inicial calculando
que la concentracin bactericida de la droga sea alcanzada
en el tejido y suero en el momento que se haga la incisin
en la piel
d) Mantener los niveles teraputicos de los antimicrobianos
en suero y tejidos durante toda la intervencin y algunas
horas despus del cierre quirrgico. Ya que la formacin
de cogulos se lleva a cabo en todas las heridas, los
niveles teraputicos en suero son importantes, adems
de los niveles en los tejidos. Las bacterias atrapadas en
la fibrina pueden ser resistentes a la fagocitosis y al
contacto de los agentes antimicrobianos que difunden
desde la herida.
La profilaxis antimicrobiana est indicada en todas las
intervenciones que involucren entrada a una viscera hueca
o cuando se instalan sistem as prostticos. En ciertas
intervenciones lim pias-contam inadas, como reseccin
electiva de colon, reseccin an terior baja de recto, y
847
reseccin abdominoperineal de recto tambin se requiere
de profilaxis adicional llamada preparacin de colon, para
vaciar el contenido intestinal y reducir las cuentas de
bacterias vivas. Esta maniobra incluye la administracin de
enemas y agentes catrticos seguidos de administracin oral
de antimicrobianos no absorbibles algunos das antes de la
intervencin.
Existen dos intervenciones limpias en las cuales est
indicada la profilaxis: 1) cuando se inserta material protsico
intravascular o articular y 2) en cualquier intervencin en la
cual la infeccin incisional o del lecho quirrgico represente
un riesgo elevado para el paciente. Algunos ejemplos son la
colocacin de marcapaso, revascularizacin de extremidades
y la mayora de las intervenciones en neurociruga.
En las heridas clasificadas como sucias o contaminadas
los pacientes no reciben profilaxis, ya que estarn recibiendo
antimicrobianos con indicacin teraputica.
Las cefalosporinas de primera y segunda generacin se
utilizan ampliam ente como profilcticos. Son efectivas
contra grampositivos y gramnegativos. Son seguras, y su
costo es razonable. En particular, la cefazolina y la cefalotina
se utilizan ampliamente y pueden considerarse agentes de
primera eleccin en intervenciones limpias. Si el paciente
no puede recibir cefalosporinas por alergia a la penicilina
una alternativa es clindamicina o vancomicina.
En intervenciones del tracto intestinal bajo se requieren
de cefalosporinas de segunda generacin con cobertura para
anaerobios (ej. C efoxitina), algunas alternativas son
aztreonam, o adicionar clindamicina o metronidazol.
Los aminoglucsidos rara vez se recomiendan de primera
eleccin. El uso rutinario de vancomicina no se recomienda
para ningn tipo de intervencin. Algunas excepciones
pueden ser cuando se detecten brotes de mediastinitis o
infecciones incisionales por estafilococo resistente a
meticilina. La decisin de su uso debe tomarse en conjunto
con el equipo de ciruga y los especialistas en enfermedades
infecciosas.
Si la duracin de la intervencin quirrgica se prolonga
se debe administrar otra dosis de antibitico, de acuerdo a
los niv eles alcan zad o s por la droga, su vida m edia
aproxim ada y la concentracin m nim a inhibitoria del
patgeno que se desea cubrir. En general la dosis de
antimicrobiano debe administrarse no ms de 30 minutos
antes de la incisin en la piel. Algunas excepciones son los
p acientes obesos que requieren de dosis m ayores de
antimicrobianos, pacientes que son sometidas a cesrea, en
las cuales se administra el antimicrobiano inmediatamente
despus de pinzar el cordn um bilical, y en caso de
administrar vancomicina recordar que el tiempo de infusin
es de una hora.
Caractersticas intraoperatorias
Ventilacin
El aire del quirfano puede contener partculas microbianas,
polvo, escamas de piel y gotas que se expulsan durante la
848 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 81-2. Antimicrobianos utilizados para profilaxis quirrgica.
Tipo de ciruga
Ciruga de cabeza y cuello.
Slo si involucra mucosa orofarngea.
Ciruga gineco-obsttrica
Cesrea
Aborto
Ciruga gstrica-biliar y de colon
Gastroduodenal/biliar.
Gastroduodenal, incluyendo
gastrostoma endoscpica percutnea
(alto riesgo).
Biliar incluye colecistecoma
laparoscpica (alto riesgo)
Colangiopancreatografa retrgada
endoscpica.
Controversial: no se ha demostrado
beneficio.
Colorrectal, incluye apendicectoma
electiva
Urgencia
Ruptura de viscera
Ciruga cardiovascular
Solamente en los siguientes
procedimientos:
Reconstruccin de aorta
abdominal
Procedimientos en la pierna con
incisin de la ingle
Insercin de prtesis o cuerpo
extrao
Amputacin de extremida
inferior por isquemia
Ciruga cardaca
Ciruga de ortopedia
Artroplastia de cadena
______________ Profilaxis_____________
Cefazolina 2 gr IV (dosis nica) o
cefalotina 1-2 gr IV o clindamicina
600-900 mg IV (dosis nica) ms
gentamicina 1.5 mg/kg IV dosis nica
Cefazolina 1-2 gr o cefoxitina 1-2 gr o
cefotetan 1-2 gr o cefuroxima 1.5 gr IV
30 min antes de la ciruga
Cefazolina, misma osis espus e
pinzar el cordn umbilical
1er trimestre en aborto e alto riesgo
Pen G acuosa 2 millones de Ul IV o
doxicilina 300 mg va oral
2a0 trimestre cefazolina 1 gr IV
Cefazolina o cefoxitina o cefalotina o
cefotetan (1-2 gr) o ceftizoxima o
cefuroxima 1.5 gr IV dosis nica
Solamente en presencia de
obstruccin: ciprofloxacina 500 mg -
1gr va oral 2 h antes del
procedimiento.
Ceftizoxima 1,5 gr IV 1 h antes,
pperacilina 4 g VI 1 h antes del
procedimiento.
Neomicina + eritromicina va oral
Cefazolina 1-2 gr IV + metronidazol
0.5 g IV (dosis nica) o cefoxitina o
cefotetan 1-2 gr IV
Cefoxitina 2 gr IV, despus 1 gr IV c/8 h
por > 5 das. O clinamicina 600 mg
IV c/6 h + gentamicina 1.5 mg/kg IV
c/8 h > 5 das
Cefazolina 1-2 gr IV dosis nica o
cefalotina 1-2 gr IV c/ 8 h por 1-2 das
o cefuroxima 1.5 gr IV dosis nica c/8 h
por 1-2 as
Misma aue la ciruga cardiovascular
Observaciones
La dosis se repite si la ciruga se prolonga
Alto riesgo: antecedente de enfermedad
plvica inflamatoria, gonorrea o mltiples
parejas sexuales
Gastrouodenal alto riesgo: obesidad,
obstruccin, disminucin de cido gstrico
motilidad gastrointestinal.
Biliar: con colangitis dar tratamiento no
profilaxis; biliar alto riesgo: >70 aos,
colecistitis aguda, vescula no funcional,
ictericia obstructiva.
La mayora de los estudios muestran que
con un renaje aecuao se previene la
colangitis y sepsis y no hay beneficio con la
profilaxis.
An con sospecha e obstruccin se indica
profilaxis.
Preparacin colon:
l e' a 10:00 am 4 I de solucin electroltica
e polietilenglicol va oral en 2 h.
2a0 da dieta lquidos claros
3er da 1:00 pm, 2:00 pm y 10:00 pm 1 gr e
neomicina-!-Igr e eritromicina va oral.
4to da Ayuno a partir de las 24:00 h.
Las dosis nicas son tan efectivas como las
osis mltiples. No se recomienda para
cateterizacin cardaca. En prtesis
vavulares se suspene la profilaxis al retirar el
drenaje retroesternal o solamente 2 dosis
para puentes.
Generalmente se suspende al retirar el
drenaje.
 INFECCIONES DEL SITIO QUIRRGICO Y ASOCIADAS A PRTESIS 849

CUADRO 81-2. Antimicrobianos utilizados para profilaxis quirrgica (continuacin).

Reemplazo total de articulacin Cefazolina 1-2 gr IV preoperatorio y una
segunda dosis
Reduccin total de fractura cerrada con Ceftriaxona 2 gr IV o IM dosis nica
fijacin interna

Ciruga y procedimientos de urologa Cefazolina 1 gr IV una dosis, cefalotina

Limpia, sin implante 1 gr IV una aosis

Limpia, contaminada (senos
paranasales o nasofaringe)
Derivacin ventriculoperitoneal
(an en controversia)
Clindamicina 900 mg IV dosis nica Alternativas amoxicilina/clavulanato 1.2 gr IV
o cefuroxima 1.5 gr IV ms metronidazol
0.5 gr IV.
Cefalotina 1 gr IV c/ 8 h, cefuroxima 1.5 Se recomienda cuando las tasas de
g IV c/ 8 h, vancomicina 10 mg infeccin exceen 15%, alternativa
intraventricular ms gentamicina 3 mg TMP/SMX 160mg/800mg IV preoperatorio c/12
intraventricular. h por tres dosis.

Otros Cefalosporinas de primera o segunda

Ciruga de senos, herniorrafia. generacin mismas osis.

Herida traumtica (excepto Cefazolina 1 g IV c/8 h o ceftriaxona 1

mordeduras). g IV c/24 h por > 5 as e acuerdo al
estado clnico.

respiracin y el habla. El nivel de contam inacin es
directam ente proporcional al nmero de personas en el
quirfano. Por la tanto deben disminuirse el nmero y el
m ovim iento del personal. En brotes por estreptococo
hemoltico del grupo A se ha documentado la transmisin
area.
Los quirfanos deben mantenerse en presin positiva con
respecto a corredores y reas adyacentes. Esto evita la
entrada de aire de zonas limpias a zonas an ms limpias.
Todos los sistemas de ventilacin o aire acondicionado deben
tener dos filtros en serie, con la eficiencia del primer filtro
mayor a 30% y el segundo mayor a 90%. Los sistemas de
ventilacin convencionales hacen 15 cambios de aire filtrado
por hora, tres de los cuales (20%) deben ser aire fresco. El
aire debe introducirse por el techo y dirigirse hacia el piso.
Se han publicado las especificaciones de los sistemas de
ventilacin en quirfanos, por el Instituto Americano de
Arquitectos en colaboracin con el Departamento de Salud
y Servicios humanos en E.U.
Los sistem as avanzados de lim pieza de aire, como
irradiacin ultravioleta o el flujo laminar no han demostrado
una inequvoca disminucin en la tasa de infecciones en
todo tipo de intervenciones quirrgicas, por lo cual su uso
no est recom endado de m anera general en todos los
hospitales.
Superficies
Las superficies (mesas, pisos, paredes, techos, luces) rara
vez estn im plicadas com o fuente de patgenos en el
desarrollo de ISQX. Es im portante efectuar lim pieza
rutinaria de las superficies para reestablecer un ambiente
limpio despus de cada intervencin. No hay evidencia que
apoye el uso de desinfectantes para las superficies entre cada
ciruga, a menos que exista contaminacin a simple vista.
Al final del da se aspira en hmedo el piso y se utiliza un
desinfectante. Debe tenerse cuidado en no poner el equipo
mdico en contacto con las soluciones que se utilizan para
la limpieza y esterilizacin. No hay evidencia que apoye la
necesidad de cerrar un quirfano despus de una ciruga
contaminada o sucia.
Los tapetes adhesivos a las entradas del quirfano no han
demostrado reducir el nmero de microorganismos en los
zap ato s o ruedas de cam illas y p o r tanto no tienen
implicacin en el riesgo de ISQX.
Los mustreos ambientales rutinarios del aire o superficies
en quirfano no estn justificados y solamente se llevan a
cabo como parte de investigacin epidemiolgica.
La esterilizacin inadecuada del instrum enta] puede
resultar en brotes de ISQX. La esterilizacin puede llevarse
a cabo por vapor a presin, calor seco, xido de etileno y
otros mtodos. La importancia de vigilar peridicamente la
calidad de la esterilizacin s se ha establecido. Es necesaria
la vigilancia m icrobiolgica de los autoclaves de vapor
utilizando un indicador biolgico.
Uniformes quirrgicos
Este trm ino incluye pijam a quirrgica, gorros, botas,
mascarillas, guantes y batas. Pocos estudios han evaluado
el uso de uniform es quirrgicos e infecciones de sitio
quirrgico.
No hay una recomendacin especfica acerca del lavado
de los uniformes quirrgicos (en el hospital o fuera de l) ni
tampoco restricciones acerca de la limitacin del rea en la
cual puede ser utilizado. Las nicas recomendaciones son
que el lavado se efecte de manera adecuada y la ropa se
cambie lo ms pronto posible en caso de que se manche con
sangre y otros lquidos potencialmente infectantes.
El uso de c u b reb o ca s o m a sc a rilla s d u ra n te las
intervenciones es una prctica tradicional. Pocos estudios
han estudiado el costo beneficio y la eficacia del uso de
850 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
cubrebocas. El cubrebocas puede prevenir la boca y nariz
de la persona de salpicaduras accidentales, adem s se
requerira de lentes protectores para los ojos, para evitar
que los aerosoles y m aterial infectantes puedan tener
contacto con las mucosas.
Los gorros son baratos y pueden reducir la contaminacin
del campo operatorio de microorganismos del cabello y
cuero cabelludo.
El uso de botas no ha demostrado disminuir el riesgo de
infeccin de sitio quirrgico o la cuenta bacteriana en el
piso del quirfano. Protegen al personal de exposicin a
sangre y lquidos durante la intervencin. Deben utilizarse
en forma anticipada en todos los casos cuando se espere
contaminacin con sangre (ciruga de trauma, ortopedia).
Los guantes estriles se utilizan para m inim izar la
transmisin de los microorganismos de las manos del equipo
quirrgico al paciente y prevenir la contaminacin de las
manos con la sangre y lquidos del paciente. Si el guante se
rompe, debe cambiarse tan pronto sea posible. El uso de
doble guante reduce el contacto con sangre y lquido en
caso de que se rompa el primer par.
Las batas y campos son para crear una barrera entre el
campo operatorio y las fuentes potenciales de bacterias. Las
batas se utilizan por todo el equipo quirrgico y los campos
sobre el paciente. Es difcil por el gran nmero de productos
y material utilizado hacer una comparacin en cuanto a
disminucin del riesgo de ISQX. Independientemente del
material utilizado para su fabricacin debe ser impermeable
a lquidos y partculas de virus.
Tcnica quirrgica y asepsia
Asepsia
La adherencia rigurosa a todos los principios de asepsia por
el personal que lleva a cabo el lavado quirrgico es
fundamental para la prevencin de las infecciones del sitio
quirrgico. Otros que trabajan en estrecha colaboracin,
como el personal de anestesia, tambin deben conocer estos
principios. Los anestesilogos pueden llevar a cabo una
variedad de procedimientos invasivos como la colocacin
de dispositivos intravasculares y cnulas endotraqueales y
la a d m in istra c i n de m ed icam en to s in tra v e n o so s y
soluciones. La falta de adherencia a los principios de asepsia,
incluyendo el uso de jeringas y soluciones contaminadas,
han dado lugar a brotes postoperatorios.
La tcnica quirrgica excelente disminuye el riesgo de
ISQX. Dichas tcnicas deben incluir el mantener hemostasia
efectiva preservando el volumen intravascular, previniendo
la hipotermia y los accidentes, cuidando los tejidos, retirando
el tejido desvitalizado, utilizando los drenajes y suturas en
la forma apropiada, eliminando el espacio muerto, y llevando
a cabo un cuidado postoperatorio adecuado. En general las
suturas de monofilamento tienen los efectos menores para
favorecer las infecciones. Los drenajes que se colocan a
travs de una incisin operatoria incrementan el riesgo de
infeccin. La recomendacin es instalar el drenaje en un
sitio distante con una incisin diferente.
El riesgo disminuye si el drenaje se mantiene con succin
cerrada, en com paracin con el abierto. Los drenajes
cerrados pueden evacu ar los hem atom as y serom as
postoperatorios, pero el momento de retirar el drenaje es
importante ya que la colonizacin bacteriana del tracto del
drenaje incrementa progresivamente con el tiempo.
La hipotermia en pacientes quirrgicos se define como
una temperatura central menor de 36C, que puede resultar
de la anestesia, exposicin al fro o enfriamiento intencional
como el que se efecta para proteger el miocardio y el
sistema nervioso central durante la ciruga cardiaca. La
hipotermia puede contribuir al riesgo de infeccin al causar
vasoconstriccin, disminucin de la entrega de oxgeno al
espacio quirrgico, y en forma subsecuente funcionamiento
inadecuado de la fagocitosis por los neutrfilos.
Duracin de la intervencin quirrgica
En heridas limpias, las tasas de infeccin para intervenciones
de 1,2 y 3 horas son de 1.3%, 2. 7% y 3.6% respectivamente.
La form a en com o influye el tiem po quirrgico en
favorecer la infeccin no est clara, pero existen las
siguientes propuestas
1. Incremento de contaminacin en heridas con tiempos
quirrgicos prolongados.
2. Incremento en tejido daado por retraccin secado y
manipulacin
3. Incremento en la cantidad de sutura y electrocoagulacin
em pleada, que dism inuye la resistencia local a la
infeccin.
4. M ayor supresin de las defensas locales por prdida
sangunea y choque.
Cuidado postoperatorio
El tipo de cuidado postoperatorio de la incisin depende si
hubo cierre primario (los bordes se reaproximan al final de
la intervencin), se deja abierta para cierre posterior, o se
deja abierta para cicatrizar por segunda intencin. Si hay
cierre primario la incisin se cubre con un apsito estril
por 24 a 48 h. Despus de 48 h, no est claro si debe cubrirse.
Si la incisin se deja abierta por unos das (cierre primario
tardo) el cirujano ha determinado que haba contaminacin
o que las condiciones del paciente no eran adecuadas para
el cierre primario, la incisin en esos casos se cubre con
gasas estriles. Si la incisin se deja abierta para cicatrizacin
por segunda intencin, se cubre con gasas estriles hmedas
y un apsito estril. Se recomienda que se utilicen guantes
y equipo con tcnica estril cuando se cambian las gasas y
apsitos de cualquier tipo de incisin quirrgica.
MICROBIOLOGA
Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativa,
E scherichia coli y Enterococcus spp. son los agentes
 INFECCIONES DEL SITIO QUIRRGICO Y ASOCIADAS A PRTESIS
etiolgicos ms comunes. En heridas que involucran tracto
respiratorio, genital, gastrointestinal, generalm ente hay
infecciones polimicrobianas, con organismos aerobios y
anaerobios.
En aos recientes se ha notado un increm ento en la
frecuencia de gramnegativos, probablemente con relacin
a los microorganismos con resistencia a los antimicrobianos.
Los h o n g o s, se re c u p e ra n de p a cie n te s con
in m u n o co m p ro m iso . E x isten alg u n o s re p o rtes que
m encionan grm enes m ucho m enos frecuentes, como
Rhizopus rhizopodus, Mycobacterium chelonei, Rodococcus
bronquialis, Legionella pneum ophila. Siem pre que se
encuentren varios casos de infeccin por grm enes no
comunes deber iniciarse una investigacin para descartar
que exista una fuente comn de infeccin.
PATOGNESIS
La contaminacin microbiana del sitio quirrgico es el
primer paso para la infeccin. Cuantitativam ente se ha
d em o strad o que si la c o n ta m in a c i n es de >105
microorganismos por gramo de tejido el riesgo es mucho
mayor, sin embargo la dosis de contaminantes requerida para
producir infeccin en caso de material extrao presente en
el sitio es mucho menor.
Los microorganismos pueden contener o producir toxinas
y otras sustancias que incrementan su capacidad para invadir
al hospedero, causar dao o sobrevivir en el tejido. Una de
las causas ms frecuentes de falla orgnica multisistmica
es la sep sis in tra a b d o m in a l q u ir rg ic a . A lgunos
componentes, en particular las cpsulas de polisacrido,
inhiben la fagocitosis. C iertas cepas de clostridios y
estreptococos producen exotoxinas potentes que rompen las
membranas celulares o alteran el metabolismo celular, una
gran variedad de microorganismos incluyendo las bacterias
gram positivas producen glucoclix y un com ponente
asociado llamado slim e, que fsicam ente protege a la
bacteria de la fagocitosis o inhibe la unin o penetracin de
los antimicrobianos.
Fuentes de los diferentes patgenos
Los patgenos pueden ser endgenos y exgenos. Se
considera que una herida est sellada dentro de las primeras
24 h del procedimiento quirrgico a menos que existan
drenajes, o se haya efectuado cierre por segunda intencin.
Por lo tanto la mayora de los patgenos se implantan en el
momento de la ciruga. La colonizacin por va hematgena
o linftica est en discusin. Muy ocasionalmente la siembra
de grmenes ocurre posterior a la ciruga.
Fuentes endgenas
La biota del paciente en el sitio de la incisin o reas
contiguas es la que ocasiona el mayor nmero de infecciones.
Los estafilococos son los principales, por ser los residentes
de la piel, y se inoculan directamente durante la incisin o
851
CUADRO 81-3. Distribucin de patgenos aislados
de infeccin de sitios quirrgicos. NNISS* 1986-1996.
1986-1989 1990-1996
Patgeno
N=16, 727 N=17,671 '
E. coli 10 8
Enterococcus 13 12
Pseudomonas aeruginosa 8 8
Staphylococcus aureus 17 20
Staphylococcus coagulosa 12 14
negativa
Enterobacter spp. 8 7
Klebsiella pneumoniae 3 3
Candida albicans 2 3
Proteus mirabilis 4 3
Streptococcus spp. 3 3
*NNISS= Sistema d e Vigilancia Nacional d e Infecciones Nosocomiales.
manipulacin subsecuente. La limpieza con un germicida
durante la preparacin se realiza de rutina con el fin de
reducir la poblacin de estos microorganismos. Si la piel
permanece colonizada, como por ejemplo en dermatitis, la
flora persiste y puede ser llevada al rea operatoria. Durante
las ciru g a s que no son lim p ias la o ra del tra c to
gastrointestinal, respiratorio, genital y urinario pueden
contaminar el sitio de la intervencin quirrgica.
La flora endgena de sitios distantes tambin puede ser
una fuente de infeccin quirrgica. Estudios han demostrado
que la microflora puede migrar de sitios distantes al sitio de
incisin. A dem s la existencia de infeccin en sitios
distantes, como tracto urinario, piel o tracto respiratorio
tambin se asocian a incremento del riesgo de ISQX.
Patgenos exgenos
Las manos del equipo de ciruga pueden contaminar el sitio
quirrgico por inoculacin directa. Es por ello que se
requiere de lavado quirrgico de las manos y del uso de
guantes. Si bien los guantes son un mtodo efectivo para
p rev en ir la contam inacin, se ha dem ostrado que la
perforacin de los mismos ocurre muy frecuentemente hasta
en 30% de las intervenciones. Cuando existe un buen lavado
quirrgico, se reduce de manera adecuada la flora en piel y
estas perforaciones no son importantes.
Adems de las manos otros sitios son fuente exgena de
contaminacin. El cabello y cuero cabelludo del personal
del hospital es fuente potencial de bacterias patgenas
incluyendo S. aureus y gramnegativos, sin embargo en muy
pocos casos se ha demostrado que sean causantes de la ISQX.
La nariz y orofaringe del personal en el quirfano tambin
se encuentran colonizadas y pueden eliminarse gotas durante
el habla, que llevan microorganismos. Lo ms difcil ha sido
demostrar que esta misma flora es la causante de la ISQX,
ya que la flora es similar.
Los microorganismos en el ambiente se consideran no
patgenos o comensales, y raramente se asocian con infeccin.
Las micobacterias atpicas pueden recuperarse del polvo pero
no son causantes de ISQX, salvo circunstancias especiales.
Esporas de C. perfringes pueden recuperarse de los sistemas
852 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

de ventilacin, pero al realizar la investigacin en los casos
de infeccin por este microorganismo, generalmente se ha
demostrado un origen endgeno.
En raras circunstancias las superficies o soluciones pueden
estar involucradas en las infecciones. Algunos apsitos han
sido contaminados con C. perfringes y Rhizopus, y algunas
solucio n es con P seu d o m o n a s a eru g in o sa y Serratia
marcescens.
DIAGNSTICO Y VIGILANCIA
Gracias a la vigilancia se han desarrollado estrategias para
disminuir las ISQX. Una vigilancia exitosa depende del uso
adecuado de las definiciones, de los m todos y de la
estratificacin de las tasas de acuerdo a los factores de riesgo
Estratificacin del riesgo
Existen tres categoras de variables que han demostrado su
utilizada como predictores confiables de riesgo para ISQX.
1) Los que estiman el grado de contaminacin del sitio
quirrgico.
2) Los que miden la duracin de la intervencin.
3) Los que miden la susceptibilidad del hospedero.
El primero corresponde a la clasificacin de heridas, ya
mencionada y que se ha utilizado desde 1964 con revisiones
peridicas y actualizaciones por el CDC. Ya que en ocasiones
una herida puede clasificarse errneamente, hacer un reporte
de la infeccin refirindose solamente a la clasificacin
puede ser inadecuado. El CDC ha propuesto un ndice de
riesgo de acuerdo a los puntos anteriores. La puntuacin es
de 0 a 3 de acuerdo a la combinacin de los tres factores.
Se calcula que el riesgo para pacientes con calificacin de
0 es menor a 1%, para pacientes con calificacin de 1 es de
5% , con c a lific a ci n de 2 in crem en ta a 15% y con
calificacin de 3 de 20% (cuadro 81-4).
Recomendaciones para la prevencin
La Gua para la Prevencin de la Infeccin del Sitio Quirrgico
1999 da recomendaciones que estn categorizadas de acuerdo
a la existencia de datos cientficos, tericos racionales y
aplicables.
Las recomendaciones en la categora I, (incluyen 1A y IB),
son las aceptadas por los cirujanos, esp ecialistas en
enfermedades infecciosas y control de infecciones. Las
categoras IA y IB son aplicables y deben adoptarse en todos
los casos, solamente difieren en la fuerza de la evidencia
cientfica que las apoya.
Las recomendaciones en la categora II tienen menos apoyo
en datos cientficos, pero deben utilizarse en condiciones
especiales para problem as especficos. Para algunas
situaciones no existen recomendaciones, debido a que no
existe un consenso o a que no hay evidencia cientfica
suficiente que la apoye. Cada unidad hospitalaria debe
establecer recomendaciones en particular cuando no existan
publicaciones al respecto.
Categoras
Categora IA. Se apoya fuertemente su implementacin,
est basada en estudios experim entales, clnicos o
epidemiolgicos bien diseados.
Categora IB. Se apoya fuertemente su implementacin,
se basa en algunos estudios experimentales, clnicos o
epidemiolgicos y en fundamentos tericos.
Categora II. Se sugiere su implementacin y se apoya en
estudios clnicos o epidemiolgicos.
Sin recomendacin. Prcticas sin evidencia suficiente o sin
consenso.
Recomendaciones preoperatorias
1. Identificar y tratar todas las infecciones distantes al sitio
quirrgico antes de la operacin electiva, si es posible
posponer la intervencin hasta que la infeccin en el
sitio distante se resuelva. Categora IA.
2. No retirar el cabello a menos que interfiera con la
intervencin. Categora IA.
3. Si se retira el cabello, hacerlo inmediatamente antes de
la intervencin y de preferencia con clips elctricos.
Categora IA.

CUADRO 81-4. Clasificacin del estado fsico. Sociedad Americana de Anestesiologa.

Cdigo Estado fsico preoperatorio
1 Paciente sano
2 Paciente con enfermedad sistmica leve
3 Paciente con enferm edad sistmica severa que no es incapacitante
4 Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que pone en riesgo la vida
5 Paciente moribunao que se espera no sobreviva 24 h con o sin la intervencin

CUADRO 81-5. ndice de riesgo quirrgico para infeccin de sitio quirrgico propuesto por el CDC.
Clasificacin de herida quirrgica 0. Limpia o limpia-contaminada
1. Contaminada o sucia
Clasificacin de ASA 0. ASA 1 y 2
1. ASA 3, 4 y 5
Duracin ael procedimiento quirrgico 0. Menos de la percentila 75 para lo calculado para un procedimiento en particular
______ 1. Mayor a la percentila 75 para lo calculado para un procedimiento en particular
 INFECCIONES DEL SITIO QUIRRGICO Y ASOCIADAS A PRTESIS
4. Mantener control adecuado de los niveles sricos de
glucosa en pacientes diabticos y evitar hiperglicemia
perioperatoria. Categora IB:
5. Tratar de evitar el tabaquismo. Por lo menos instruir al
paciente para que no fume por lo menos 30 das antes
de la intervencin electiva (incluyendo cigarrillos,
puros, pipa y otras formas de consumo de tabaco).
Categora IB.
6. No evitar la transfusin de productos sanguneos con el
fin de prevenir la ISQX. Categora IB.
7. Solicitar que el paciente se bae con un antisptico por
lo menos la noche anterior al da de la inten'encin.
Categora IB.
8. Lavar y mantener limpio el sitio de la incisin para retirar
la contaminacin antes de efectuar la preparacin de la
piel con antispticos. Categora IB.
9. Utilizar un antisptico apropiado para la preparacin
de la piel. Categora IB.
10. Aplicar el antisptico para la preparacin de la piel en
ciclos concntricos, hacia la periferia. El rea preparada
debe ser lo suficientemente grande para extender la
incisin o crear nuevas incisiones o instalar drenajes si
es necesario. Categora I.
11. Mantener hospitalizado al paciente previo a la ciruga
lo menos posible. Categora II.
12. No hay recom endaciones para suspender el uso de
esteroides sistmicos antes de una intervencin electiva.
Punto sin resolver.
13. No hay recom endacin para increm entar el aporte
nutricional para pacientes quirrgicos con el fin de
prevenirla ISQX: Punto sin resolver.
14. No hay recomendacin para aplicar tnupirocina nasal
preoperatoria para prevenir ISQX. Punto sin resolver.
15. No hay recomendacin para establecer medidas que
incrementen la oxigenacin del espacio de la herida para
prevenir ISQX. Punto sin resolver.
Antisepsia de manos/antebrazos para miembros
del equipo quirrgico
1. M antener uas cortas y no u sar uas artificiales.
Categora IB.
2. Realizar lavado quirrgico por lo menos por 2 a 5 minutos
utilizando el antisptico adecuado. Efectuar el lavado
hasta los codos. Categora IB.
3. Despus de realizar el lavado, m antener las m anos
despegadas del cuerpo y hacia arriba (codos flexionados)
para que el agua escurra de las puntas de los dedos hacia
los codos. Secar las m anos con una toalla estril y
colocarse la bata y guantes estriles. Categora IB.
4. Limpiar debajo de cada ua antes de efectuar el primer
lavado quirrgico del da. Categora II.
5. No utilizar joyas ni reloj en manos o brazos. Categora
II.
6 . No hay recomendacin sobre el uso del esmalte de uas.
Punto sin resolver.
853
Manejo del personal qu ir rg ico colonizado o
infectado
1. Educar y concientizar al personal con signos o sntomas
de enfermedades transmisibles para que reporte dicha
situacin lo antes posible a su jefe y departamento de
fomento a la salud. Categora IB:
2. E sta b le c e r p o ltic a s bien d e fin id a s en cuan to a
responsabilidades cuando el personal tiene enfermedades
infecciosas transmisibles, estas polticas deben incluir a)
responsabilidad del personal para reportar su enfermedad
b) restricciones en el trabajo y c) efectuar el trabajo
posterior a la enfermedad. Las polticas tambin deben
identificar personas que tengan autoridad para suspender
a un trabajador. Categora IB.
3. Obtener los cultivos apropiados y excluir al personal con
lesiones hmedas en piel hasta que reciban tratamiento
adecuado y curen. Categora IB.
4. N o exclu ir en form a ru tin aria al personal que se
encuentra colonizado con m icroorganism os como S.
aureus (n a riz , m anos y otras p a rte s del cu erp o )
Streptococcus del grupo A, a menos que se le haya
relacionado epidemiolgicamente con diseminacin del
m icroorganism o dentro de la unidad hospitalaria.
Categora IB.
Profilaxis antimicrobiana
1. Administrar tratamiento profilctico solamente cuando
est indicado, seleccionado con base en su eficacia sobre
los patgenos que ocasionen la infeccin de acuerdo al
sitio especfico de la intervencin y las publicaciones
sobre sus recomendaciones. Categora IA.
2. A dm inistrar por va intravenosa la dosis inicial del
m e d ic a m e n to , c a lc u la n d o que a lc a n c e su
co n c e n tra c i n b a c te ric id a en te jid o s y su ero al
momento de la incisin. M antener el nivel teraputico
del a g e n te en el su ero y te jid o a tra v s de la
intervencin y por lo m enos, unas cuantas horas
despus de que se cierre la incisin en el quirfano.
Categora IA.
3. Antes de intervenciones colorrectales adem s de lo
anterior, preparar el colon con el uso de enem as y
catrticos. Administrar antimicrobianos no absorbibles
por va oral en dosis divididas el mism o da de la
intervencin. Categora IA.
4. Para cesrea de alto riesgo, administrar el tratamiento
profilctico inmediatamente despus de que se pince el
cordn umbilical. Categora IA.
5. N o u tiliz a r van co m icin a en form a ru tin a ria para
profilaxis. Categora IB.
Intraoperatorio
1. M antener v en tila c i n con p resi n p o sitiv a en el
quirfano con respecto a corredores y reas adyacentes.
Categora IB.
854 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
2. Mantener un mnimo de 15 cambios de aire por hora, y
por lo menos tres con aire fresco. Categora IB.
3. Filtrar todo el aire, recireulado y fresco, a travs de filtros
apropiados de acuerdo a las recomendaciones del Instituto
Americano de Arquitectos. Categora IB.
4. Introducir todo el aire a travs del techo en direccin al
piso. Categora IB.
5. No utilizar radiacin ultravioleta en el quirfano para
prevenir ISQX. Categora IB.
6. Mantener las puertas del quirfano cerradas, excepto para
el paso de equipo, personal y paciente. Categora IB.
7. Considerar efectuar los implantes ortopdicos en los
quirfanos con aire ultralimpio. Categora II.
8. Limitar el nmero de personas que entran al quirfano al
personal necesario. Categora II.
Limpieza y desinfeccin de superficies
1. Cuando exista contam inacin visible con sangre o
lquidos corporales de superficies o equipo utilizar un
desinfectante aprobado para limpiar las reas afectadas
antes de la siguiente intervencin. Categora IB.
2. No realizar lim pieza especial o cerrar un quirfano
despus de intervenciones contam inadas o sucias.
Categora IB.
3. No utilizar tapetes adherentes a la entrada del quirfano
o reas individuales para prevencin de infecciones.
Categora IB.
4. Aspirar en hmedo el piso del quirfano despus de la
ltim a intervencin del da, con un d esin fectante
aprobado por el hospital. Categora II.
5. N o hay u n a re c o m e n d a ci n p ara d e s in fe c ta r las
superficies o el equipo utilizado en el quirfano entre
una intervencin y otra, en ausencia de contaminacin
visible. Punto sin resolver.
Muestreo microbiolgico
1. N o h acer m uestreos am b ien tales de ru tin a en los
quirfanos. Efectuar los cultivos de superficies y aire
so la m e n te com o p a rte de una in v e stig a c i n
epidemiolgica. Categora IB.
Esterilizacin del instrumental quirrgico
1. Esterilizar todo el instrumental de acuerdo a las guas
publicadas. Categora IB.
2. Realizar esterilizacin rpida solamente para reutilizacin
inm ed iata (p o r ejem plo si un in stru m en to se cae
a c c id e n ta lm e n te ). N o u tiliz a rla p o r ra z o n es de
conveniencia, como una alternativa a la com pra de
material o para ahorrar tiempo. Categora IB.
Uniformes quirrgicos y campos
1. Utilizar una mascarilla que cubre la nariz y boca para
entrar al quirfano si una intervencin est a punto de
empezar o est en proceso, o si se tiene contacto con
instru m en to s est rile s. U tiliz a rla durante toda la
intervencin. Categora IB.
2. Utilizar un gorro que cubra totalmente el cabello al entrar
al quirfano. Categora IB.
3. No utilizar botas para prevenir ISQX. Categora IB.
4. U tilizar guantes estriles cuando se efectu lavado
quirrgico. Ponerse los guantes despus de la bata estril.
Categora IB.
5. Utilizar batas y campos que sean impermeables si se
mojan. Categora IB.
6. Cambiarse los uniformes si se contaminan visiblemente,
estn mojados o se contaminaron con sangre y material
potencialmente infectante. Categora IB.
7. No hay recomendaciones sobre el sitio o cmo deben ser
lavados los uniformes, batas, o la utilizacin de esta ropa
fuera del rea quirrgica. Punto sin resolver.
Tcnica quirrgica y asepsia
1. Cumplir con los principios de asepsia al instalar dispositivos
intravasculares (catteres), anestesia espinal o epidural, o
administrar drogas intravenosas. Categora IA.
2. Abrir el equipo y las soluciones estriles inmediatamente
antes de su uso. Categora II.
3. Manejar los tejidos suavemente, mantener hemostasia
efectiva, minim izar el tejido desvi'tal izado y cuerpos
extraos (suturas, tejido necrtico) y erradicar el espacio
muerto del sitio quirrgico. Categora IB.
4. Si el cirujano considera que el sitio quirrgico est
densamente contaminado (Clase III y IV) dejar el cierre
primario retardado o dejar la incisin para cicatrizacin
por segunda intencin. Categora IB.
5. Si el drenaje es necesario, utilizar succin cerrada.
Colocar el drenaje a travs de una incisin separada
distante de la incisin inicial. Retirar el drenaje lo antes
posible. Categora IB.
Cuidado postoperatorio de la incisin
a. Proteger con apsito estril 24 a 48 h la incisin que fue
cerrada por cierre primario. Categora IB.
b. Lavarse las manos antes y despus de cambiar el apsito y
cualquier contacto con el sitio quirrgico. Categora IB.
c. Si se cam bian los apsitos u tilizar tcnica estril.
Categora II.
d. E ducar al p aciente y al fam iliar de los cu idados
apropiados de la incisin, sntomas de infeccin del sitio
quirrgico y la necesidad de reportarlo inmediatamente.
Categora II.
e. No hay recomendacin sobre el uso del apsito despus
de las primeras 48 h, ni sobre el momento adecuado para
baarse. Punto sin resolver.
Vigilancia
a. U tilizar las definiciones del CDC para ISQ X ., sin
modificaciones para identificar pacientes con infeccin
hospitalizados y ambulatorios. Categora IB.
 INFECCIONES DEL SITIO QUIRRGICO Y ASOCIADAS A PRTESIS
b. Para pacientes hospitalizados (incluyendo reingresos)
utilizar la observacin directa prospectiva, la deteccin
indirecta prospectiva o una com binacin de ambas
durante la hospitalizacin del paciente. Categora IB.
c. Si se establece vigilancia posterior al egreso del paciente
utilizar el mtodo ms adecuado de acuerdo a los recursos
disponibles y necesidades. Categora II.
d. Para la identificacin de casos en pacientes ambulatorios
utilizar un mtodo de acuerdo a los recursos disponibles
y necesidades. Categora IB.
e. A signar la clasificacin de la herida al term inar la
intervencin. Un miembro del equipo quirrgico debe
establecer la clasificacin. Categora II.
f. Para cada paciente que es sometido a una intervencin y
que es seleccionado para vigilancia, registrar todas las
v a ria b le s que p u ed en a so c ia rse con un riesg o
increm entado de ISQX (clasificacin de la herida,
calificacin de ASA, duracin de la intervencin, etc).
Categora IB.
g. Calcular peridicamente las tasas para cada intervencin
en especfico, estratificadas por la variables que se
asocian con el mayor riesgo. Categora IB.
h. Reportar adecuadamente, estratificadas y por tipo de
intervencin, las tasas de ISQX al equipo quirrgico. Esto
con el fin de establecer metas destinadas a la mejora en
la calidad de las intervenciones. Categora IB.
i. No hay recomendaciones sobre registrar las infecciones
de un cirujano en particular. Punto sin revolver.
INFECCIONES ASOCIADAS A PRTESIS
A pesar del indudable beneficio de las prtesis, todos los
dispositivos que son im plantados tienen el riesgo de
infectarse, con repercusiones serias sobre la morbilidad y
posibilidad de muerte.
Infecciones en prtesis articulares
El reemplazo articular es un procedimiento muy comn. Se
calcula que alrededor del m undo se im plantan ms de
800,000 prtesis de cadera al ao. Este avance importante
se ve obstaculizado por el riesgo de infeccin del sitio
quirrgico, o ms an de la prtesis misma.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de infeccin profunda en Inglaterra y los
Estados Unidos de 1969 a 1972 fue de 8.9% a 11%. En
aos recientes ha disminuido a 0.6 a 2%, sobre todo en los
ltimos aos, cuando se han utilizado antim icrobianos
profilcticos y quirfanos con sistemas de flujo de aire
unidireccional. Las tasas de incidencia reportadas son de
1.4 infecciones/100 articulares-ao.
El riesgo para desarrollar infeccin depende de varios
factores: presencia de artritis reumatoide, diabetes mellitus,
edad avanzada, infeccin distante, cirugas previas, y
complicaciones de la intervencin. Otros factores potenciales
855
que pueden influir pueden ser la obesidad, tratam iento
inmunosupresor, desnutricin, duracin de la intervencin,
psoriasis, hemofilia, cncer y hospitalizacin prolongada
previa a la ciruga.
Al parecer no hay diferencia en las intervenciones donde
se implantan prtesis con cemento o sin cemento.
Tipos de prtesis
Las tasas de infeccin pueden variar de acuerdo al tipo de
material protsico y articulacin involucrada. En ciruga de
cadera se han reportado mayores tasas de infeccin con las
prtesis de Mc-Kee Farrar, y prtesis que contienen metal
en com paracin con las prtesis de baja friccin y de
polietileno.
En cuanto a las prtesis de rodilla las tasas mayores se
reportan con las prtesis de bisagra, seguidas por las
e sta b iliz a d a s, luego las b ic o m p a rta m e n tale s y
tricompartamentales y finalmente las unicompartamentales
o doble unicompartamentales. Las tasas reportadas son
del 2%.
Para las articulaciones del codo la frecuencia de infeccin
es menor del 2%, sin reportes sobre el material utilizado, y
para la mueca del 2% al 2.7%.
El reemplazo de la articulacin del codo tiene un riesgo
mayor de infeccin con tasas de 3.3% a 9%. Las condiciones
aso ciadas al reem plazo (a rtritis reu m ato id e, artritis
traumtica con cirugas previas) han influido para mantener
las tasas ms elevadas.
PATOGENIA
El desarrollo de la infeccin ocurre por a) siembras directas
a travs de la herida, b) siem bras hem atgenas o c)
reactivacin de una infeccin latente. Al igual que para las
ISQX los patgenos pueden ser endgenos (flora del
paciente) o exgenos (flora del equipo quirrgico, ambiental
o implantes contaminados).
Cualquier bacteremia puede dar origen a infeccin por
siembras en la prtesis. La frecuencia de bacteremia se ha
reportado desde 0.29% a 30% de los pacientes que son
sometidos a reemplazo articular. Las infecciones se deben a
Staphylococcus aureus (46% ), estrep to co co s (23% ),
Staphylococcus epidermidis (8%) y gramnegativos (18%).
Los sitios de origen identificados pueden ser el tracto
respiratorio, la piel, tracto urinario, y tracto gastrointestinal.
En un 23% de los casos no se logra identificar el punto de
origen de la bacteremia.
Si una infeccin se presenta durante la infancia o
adolescencia es ms fcil que cure totalmente. En pacientes
mayores se encuentran frecuentemente reactivaciones de
infecciones antiguas. En todo paciente con antecedente de
o ste o m ie litis debe e v a lu a rse c u id a d o sa m e n te para
determinar la extensin del proceso y colocar la prtesis en
el momento ms adecuado. En pacientes con tuberculosis,
es ms difcil establecer el tiempo exacto para definir la
curacin.
856 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
MICROBIOLOGA
Staphylococcus aureus y epiderm idis son los agentes
etiolgicos ms frecuentes. En los ltimos aos la frecuencia
se ha modificado debido al uso de tratamiento profilctico.
La presen cia de Streptococcus del grupo v irid ans y
enterococos muestra la importancia de las bacteremias con
punto de p artid a o d o n to g n ico o g en ito u rin ario . La
frecuencia de infecciones por gramnegativos es de 17 a 21 %.
Solamente en 6% de los casos se han encontrado anaerobios.
Otras bacterias menos frecuentes son Salmonella spp,
Haemophilus influenzae, Yersinia enterocolitica, Listeria
monocytogenes, Mycoplasma hominis, Acinetobacter spp
y Gemella haemolysans. Afortunadamente las infecciones
debidas a Mycobacterium son raras. Las levaduras tambin
pueden ocasionar este tipo de infecciones. Si existe infeccin
por un hongo filamentoso deber investigarse contaminacin
del aire y revisar los sistemas de ventilacin en el quirfano.
CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO
El diagnstico de las infecciones asociadas a prtesis
constituye todo un reto. Debe diferenciarse de infeccin
superficial, prdida m ecnica, hem atom a y osificacin
heterotpica. El dato principal parece ser el dolor, que se
presenta en 90% de los pacientes. Si la infeccin se presenta
en el periodo agudo (menos de 3 meses del egreso) es ms
probable que existan datos de respuesta inflamatoria sistmica,
con fiebre, leucocitosis, e incremento en la velocidad de
eritrosedimentacin. Existe inflamacin local con eritema e
induracin, puede existir dehiscencia de la herida y drenaje
purulento. En infeccin que se presentan posteriormente (ms
de tres meses) generalmente no hay fiebre, existe dolor que
nunca desapareci posterior a la ciruga y los estudios de
laboratorio pueden ser normales. Para diferenciar la prdida
mecnica de la prtesis es til conocer la evolucin posterior
a la ciruga. En la infeccin generalmente no mejora totalmente
y persiste con algunos sntomas, principalmente dolor. Este
dolor dism inuye cuando se inicia la adm inistracin de
antimicrobianos, en casos de problema mecnico el dolor se
incrementa con los movimientos y se alivia con el reposo. En
casos de hematoma puede haber una disminucin en la cifra
de hemoglobina, pero el resto de los datos clnicos son iguales
(dolor, fiebre, incluso leucocitosis).
Siempre que existe sospecha de infeccin la artrocentesis
lograr demostrar el agente patgeno de 85 a 98% de los
casos. A veces la artrocentesis es negativa y esto no excluye
la infeccin, ya que puede ser que el material purulento se
localice entre la prtesis el hueso nativo, en la interfase de
cemento.
Si hay duda deber efectuarse biopsia o aspiracin guiada.
C om o au x ilia re s de g ab in ete se han u tiliz a d o los
artogramas, radiografas simples, gamagramas y ultrasonido.
Se han reportado sensibilidad y especificidad variable para
cada uno de ellos (60-80%), pero lo ms importante es
establecer el diagnstico definitivo, independientemente del
o los mtodos utilizados.
TRATAMIENTO
Existen muchas controversias con respecto al tiempo de
tratamiento con antimicrobianos, va de administracin y
procedimientos quirrgicos a realizar.
Se ha administrado tratamiento desde 4 semanas a 12
meses, solamente el 20% de los pacientes en los que no se
retira la prtesis cura y los estudios que efectan una sola
ciruga (retirar y recolocar la prtesis en el mismo tiempo
quirrgico) o dos cirugas son tan heterogneos que en este
momento no se puede establecer una recomendacin al
respecto.
Para prtesis de rodilla parece ser que si la duracin de
los sntomas es menor a dos semanas, con aislamiento de
un patgeno grampositivo, ausencia de fstulas y drenaje de
material purulento y sin problema mecnico en la prtesis,
se puede salvar el implante sin ciruga.
PREVENCIN
Existen muchos estudios donde han evaluado la calidad del
aire en los quirfanos en relacin con la disminucin en las
tasas de infeccin. Parece ser un hallazgo constante que en
hospitales donde utilizaron flujo laminar, aire ultralimpio o
radiacin con luz ultravioleta las tasas disminuyeron. No
hay duda de que el equipo quirrgico es fuente de bacterias
y que un mejor sistema de limpieza de aire debe disminuir
las cuentas bacterianas, sin embargo existen reportes de
hospitales donde las tasas se mantienen bajas ( 1%) a pesar
de utilizar los sistemas de ventilacin estndar, por lo que la
recomendacin de utilizar un sistema ultraespecalizado no
se ha generalizado, sobre todo porque estos sistemas pueden
ser muy caros.
La recomendacin sigue siendo que entre el menor nmero
de personal a los quirfanos, que se excluya a personal
m dico enferm o, que se lim ite la conversacin y el
m ovim iento innecesarios, y que la presin dentro del
quirfano sea positiva con relacin a las reas adyacentes.
En cuanto a la profilaxis antimicrobiana, se ha demostrado
en diversos estudios que cuando se utiliza disminuyen las
tasas de infeccin. Se han preferido las cefalosporinas de
primera generacin, se administran inmediatamente antes
de la incisin y el beneficio es el mismo si se utilizan por 24
h o se prolongan por 7 das. No hay un acuerdo con respecto
al uso de antimicrobianos locales, ya sea en irrigacin o en
mezcla con el cemento. Si bien en algunos estudios se
disminuy la tasa de infeccin al utilizar cemento con
gentamicina en polvo (1.6% vs. 0.37%) existe el riesgo de
reacciones alrgicas contra el antim icrobiano, lo cual
obligara a retirar la prtesis y la otra es que la gentamicina
no es de primera eleccin para cubrir Staphylococcus.
INFECCIN EN PRTESIS VALVULARES
CARDIACAS
El reemplazo de las vlvulas nativas ha sido un gran avance
en la ciruga cardiovascular. Se calcula que cada ao se
 INFECCIONES DEL SITIO QUIRRGICO Y ASOCIADAS A PRTESIS
colocan 100,000 vlvulas artificiales en los E. U. A. La
endocarditis de vlvula protsica es uno de los problemas
ms importantes.
EPIDEMIOLOGA
Se han reportado tasas de 0 a 9.52%, con una tasa global de
2.34%). La endocarditis temprana (en los primeros 60 das)
tiene igual frecuencia que la endocarditis tarda. Unicamente
se la logrado la disminucin de la endocarditis temprana a
lo largo de los aos, lo que se ha considerado secundario al
uso de antibiticos profilcticos, mejora en las tcnicas
quirrgicas y cuidado m dico preoperatorio, as como
intervencin quirrgica oportuna.
Tipos de prtesis valvulares
Pueden ser de plstico, metal o bioprtesis con estructuras
de tejido heterlogo u homlogo. La vlvula mecnica tiene
m ayores p ro b lem as tro m b o em b lico s y req u iere de
a n tic o a g u la c i n c o n tin u a , en co m p a ra c i n con las
bioprtesis. Inicialm ente se haba considerado que las
bioprtesis porcinas tenan tasas menores de infeccin, pero
en estudios recientes no se han encontrado diferencias.
PATOGNESIS
La divisin en endocarditis temprana y tarda es arbitraria
pero se fundamenta en la patogenia. Al existir contaminacin
bacteriana durante el procedimiento quirrgico el paciente
presentar los sntomas de infeccin en los siguientes dos
meses y muy raramente despus de los 12 meses. El origen
de los microorganismos es variable, puede ser el rea que
se repara del corazn (60% ), o la prtesis (51%). Los
m icro o rg an ism o s m s com unes son e stafilo co co s y
difteroides, los cuales adems de representar la flora normal
de la piel y ser potenciales contaminantes del aire, son los
principales agentes etiolgicos de endocarditis. Es difcil
establecer el origen preciso de estos microorganismos. Otro
mecanismo es la siembra hematgena a partir de un foco
distante, estos sitios incluyen catteres intravenosos,
neumona, infeccin de la herida quirrgica, infeccin de
vas urinarias y caries dental.
La participacin de contaminantes en el aire parece ser de
menor importancia. Existen reportes de brotes de infeccin por
Aspergillus spp que se encontr en los sistemas de ventilacin.
La otra fuente importante de bacterias exgenas es la
circulacin extracorprca. En un solo estudio se encontr que
en 75% de los p acientes que fueron som etidos a un
procedimiento cardiovascular, el sistema estaba contaminado,
a pesar de ello, solamente hubo dos casos que presentaron
bacteremia y en los que se recuper el mismo microorganismo
de la sangre, la bomba y otros sitios infectados.
MICROBIOLOGA
Los agentes ms frecuentes son S. epidermidis en 32%, S.
aureus 10%, estreptococos 19%, enterococos 6%, bacilos
857
gramnegativos 8%, difteroides 6%, y hongos 6%. Una gran
diversidad de agentes poco comunes se ha encontrado en
reportes ind iv id u ales (H a em o p h ilu s, A ctin o b a cillu s,
Cardiohacterium).
DIAGNSTICO CLNICO
Los casos de endocarditis de vlvula protsica son idnticos
a los de endocarditis de vlvula nativa. La fiebre, la aparicin
de soplo, y embolizacin sistm icas son los datos ms
importantes, pero incluso pueden estar ausentes y no eliminar
el diagnstico. El clnico debe ser muy agresivo para eliminar
el diagnstico y prevenir el progreso de la enfermedad que
lleva a desprendimiento de la vlvula e insuficiencia cardiaca
congestiva grave. Si un paciente presente en el seguimiento
anemia, leucocitosis, hematuria y petequias, deben tomarse
hemocultivos y excluir el diagnstico, an si no hay fiebre.
Debern tomarse hemocultivos seriados (de 5 a 8), cada
treinta minutos. Los cultivos se vigilarn por periodos
mayores a los habituales, con el fin de detectar el desarrollo
de patgenos fastidiosos y hongos (hasta por 28 das).
El ecocardiograma es til para detectar la presencia de
vegetaciones. El ecocardiograma transesofgico es superior
al transtorcico para visualizar vegetaciones, dehiscencia
de la v lv u la y absceso in tra m u ra l. Se rep o rta una
sensibilidad de 82 al 95%).
Tambin debe tenerse cuidado para no sobrediagnosticar
endocarditis, ya que un solo hemocultivo positivo no es
suficiente para establecer el diagnstico en ausencia de otros
signos y sntomas clnicos.
TRATAMIENTO
El tratamiento es ms difcil que para la endocarditis de
v lv u la n a tiv a, aunque los p rin c ip io s son ig u ales.
Inicialmente se administran antimicrobianos intravenosos
para alcanzar los mayores niveles bactericidas en suero. El
primer tratamiento es emprico y posteriormente se indica
el tratamiento especfico de acuerdo al resultado de cultivo.
Si se sospecha de Staphylococcus resistente a meticilina
d eb er a d m in istra rse v an c o m ic in a en sin e rg ia con
rifampicina, gentamicina o los tres, ya que se han reportado
tasas mayores de falla teraputica con vancomicina sola. Al
seleccionar el tratamiento debern considerarse sus efectos
txicos ya que el paciente deber recibirlo por 6 semanas.
El tratamiento quirrgico es una parte importante. Las
indicaciones son las mismas que para endocarditis de vlvula
nativa: embolizacin, descompensacin hemodinmica, e
infeccin no controlada. Generalmente en infecciones por
hongos la ciruga es necesaria para la curacin.
PREVENCIN
Existen m uchos factores involucrados. Las m edidas
p reventivas se han encam inado a 1) la intervencin
quirrgica y 2) la profilaxis antim icrobiana durante el
periodo preoperatorio y durante los procedimientos que
condicionan bacteremia.
858 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
En cuanto a la intervencin quirrgica los principios
generales son los mismos en relacin con el sistema de aire
utilizado, descontam inacin de la piel p reoperatoria,
adecuada tcnica quirrgica, etc. Aunque se mantienen todos
los estndares recom endados de aire lim pio para los
quirfanos, la ciruga cardiovascular m erece m encin
especial. Entre mayor tiempo se encuentre el paciente en
circulacin extracorprea, mayor ser la exposicin de su
sangre a contaminantes del aire (900 unidades formadoras
de colonias para una ciruga de una hora). Peridicamente
deben revisarse los sistem as de ventilacin y ante la
existencia de un nmero mayor de infecciones en estos
pacientes hacer una investigacin exhaustiva de la posible
fuente.
Para la profilaxis antimicrobiana se utilizan cefalosporinas
de p rim era g e n e ra c i n , h a b itu a lm e n te c e fa z o lin a o
cefalotina. La vancomicina se reserva para pacientes con
alergia corroborada a las penicilinas. Es importante que al
efectuarse procedimientos que condicionan bacteremia el
paciente reciba el esquema recomendado por la Asociacin
Americana de Cardiologa (American Hear Association).
INFECCIONES EN SISTEMAS DE DILISIS
Los pacientes que tienen enfennedad renal terminal requieren
para la sobrevida sistemas de hemodilisis o dilisis peritoneal.
La bacterem ia y la peritonitis respectivam ente, son las
principales infecciones en estos sistemas.
EPIDEMIOLOGA
La mayora de los pacientes con enfermedad renal terminal
son considerados como inmunocomprometidos. Los factores
de riesgo para infeccin local varan de 6 a 22% y para
bacteremia es de 1.7% a 13%), dependiendo del tipo de
acceso vascular. La tasa de mortalidad para infecciones en
la fstula es de 17%. El riesgo es el doble si la fstula es
femoral, en comparacin con la fstula braquial. Pero ms
que el sitio donde est instalada la fstula es el material de la
m ism a. A ctu alm en te existen d iv erso s tipos: fstu las
a rte rio v e n o sa s, in je rto s p ro s t tic o s y c a t te res
intravasculares. Las tasas menores de infeccin y mayor
duracin del d isp o sitiv o corresp o n d en a las fstu las
arteriovenosas (una fstula para 6 aos en 90% de los
pacientes y tasa de infeccin del 2%). Sin embargo, debido
al calibre inadecuado hasta un 30%) de los pacientes
req u ieren de otro tip o de d isp o sitiv o s (h o m logos,
h e te r lo g o s o s in t tic o s). De e llo s, las fstu la s de
politetrafluoretileno son las de mayor duracin.
En pacientes que se encuentran en dilisis peritoneal
continua ambulatoria tambin depende del sistema utilizado
para la dilisis, las tasas se reportan desde 1 episodio c/58
pacientes-mes hasta 1 episodio c/548 pacientes-mes. Las
tasas menores se han encontrado en pacientes con sistemas
de doble bolsa o Y. Otro factor que favorece la presentacin
de peritonitis es el ser portador nasal de Staphylococcus spp.,
son pocos los e stu d io s donde han d em o strad o que
efectivamente la cepa que ocasiona la infeccin en peritoneo
corresponde a la que coloniza la mucosa nasal.
PATOGNESIS
La infeccin del injerto puede ocurrir tanto temprana como
tardamente. En la infeccin temprana (menos de 3 meses)
el mecanismo es la contaminacin quirrgica tanto como
rupturas y colonizacin subsecuente. Estos injertos deben
retirarse en todos los casos. Las infecciones tardas pueden
deberse a contaminacin del implante durante la ciruga,
insercin de agujas contaminadas o siembras hematgenas
con ruptura endotelial. La presencia de hematoma local o
tejido desvitalizado y flebitis de la fstula incrementan el
riesgo de infeccin.
MICROBIOLOGA
Los grmenes ms comunes son los grampositivos (80%),
incluyendo S. epidermidis, S. aureus y estreptococos. Los
gramnegativos son menos frecuentes (20%). Otros grmenes
son muy poco frecuentes (hongos y anaerobios).
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las infecciones localizadas incluyen infeccin alrededor del
injerto con celulitis, hematoma infectado o pseudoaneurisma
infectado. Si el paciente desarrolla bacterem ia pueden
presentarse otras complicaciones como mbolos pulmonares,
endocarditis y osteomielitis. La bacteremia se presenta en
la m itad o m s de los caso s de in fec ci n local.
Lamentablemente hasta 30% de los pacientes con infeccin
local no presentan sntomas. Si hay fiebre deber investigarse
infeccin local aunque no existan datos locales de infeccin.
TRATAMIENTO
Generalmente para lograr la curacin se requiere del retiro
de la fstula o dispositivo. En algunos casos se ha sugerido
que el paciente puede curarse nicamente con el tratamiento
antimicrobiano si sus condiciones son estables y el germen
identificado es de baja virulencia, sin embargo este abordaje
teraputico es riesgoso.
La eleccin del tratamiento depende del agente identificado
y el tipo de infeccin.
PREVENCIN
Las fstulas arteriovenosas constituyen un gran progreso en
el tratam iento de pacientes que requieren hemodilisis.
Aquellos que no tienen lugar adecuado para una fstula son
candidatos a la instalacin de catteres, los cuales tambin
tienen buenos resultados.
El proceso de instalacin de la fstula es muy importante
y debe efectuarse con sumo cuidado. A lgunos grupos
mdicos utilizan profilaxis para estafilococo durante los dos
 INFECCIONES DEL SITIO QUIRRGICO Y ASOCIADAS A PRTESIS
meses siguientes a la instalacin de la fstula, pero sus
resultados no han sido evaluados en la forma adecuada y no
existe evidencia de una disminucin de las infecciones. El
riesgo de utilizar antimicrobianos por tiempo prolongado
es la aparicin de cepas resistentes y el cambio de la etiologa
a otros microorganismos menos frecuentes.
Se ha reportado que los pacientes portadores de S. aureus
en nasofaringe tienen un riesgo m ayor para desarrollar
infecciones, es por ello que se han em pleado algunas
m edidas profilcticas com o son la adm inistracin de
rifam picina o la aplicacin de m upirocina nasal para
erradicar el estado de portador. Si bien estos tratamientos
han sido efectivos para la erradicacin, las recurrencias
son frecuentes, lo cual obliga a mantener el tratamiento
por tiempo prolongado. Se ha reportado una disminucin
en la frecuencia de bacteremias con esta intervencin, sin
embargo no se ha dem ostrado en esos estudios que la
bacteria que se identific en mucosa nasal fue la misma
que se encontr en sangre.
DILISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA
(DPCA)
Se calcula que existen ms de 60,000 pacientes en el mundo
que se encuentran en DPCA. Su gran ventaja es que el
paciente puede realizarse la dilisis en su casa o trabajo. La
gran desventaja es el nmero de infecciones que se presentan
sobre todo en tratamientos prolongados. La mortalidad es
la misma que para pacientes en hemodilisis, y con los
nuevos sistemas de desconexin, como el sistema en Y, la
necesidad de recurrir a la hemodilisis por los procesos
infecciosos se ha disminuido.
EPIDEMIOLOGA
Las infecciones relacionadas a DPCA pueden clasificarse
en peritonitis, infeccin del sitio de entrada de catter,
infeccin del tnel o infecciones combinadas. Diferentes
estudios han demostrado la existencia de infecciones hasta
en el 50% de los pacientes que utilizan DPCA por periodos
de cinco aos o ms. La tasa es de 1.3 episodios por paciente
por ao. Las infecciones del sitio de entrada y del tnel se
reportan en 0.7 infecciones por paciente por ao. La mayora
ocurren durante el primer ao y disminuyen despus del
cuarto.
Los grupos de mayor riesgo son pacientes negros, nios,
adultos mayores de 60 aos, portadores nasales de S. aureus
y pacientes con bajo nivel escolar y pobre cumplimiento
teraputico. La segunda causa de m ortalidad en estos
pacientes es la infeccin.
Tipos de catteres
Los dos catteres ms utilizados son el de Tenckhoff y el de
cuello de cisne Missouri, sin embargo no existen ensayos
clnicos que los comparen. Las tcnicas utilizadas para
859
instalar el catter tambin son importantes. Hasta el momento
no hay una recomendacin en especial.
PATOGNESIS
La peritonitis con sistemas de DPCA es diferente de la
peritonitis postquirrgica o espontnea. Los microorganismos
identificados provienen de la flora que coloniza la piel del
paciente. La mayora de las infecciones son secundarias a
Staphylococcus coagulasa negativa. Estos microorganismos
tienen la particularidad de adherirse a diferentes dispositivos
y la presencia de la substancia conocida como slime los
protege de los antimicrobianos. Otras vas de entrada pueden
ser las com plicaciones abdom inales como perforacin
intestinal o diverticulitis.
La presentacin de casos por micobacterias sugiere un
tercer m ecanism o para la gnesis de la infeccin. La
reactivacin de un foco peritoneal latente puede ser la
responsable.
MICROBIOLOGA
Los grmenes involucrados son similares a los que infectan
a pacientes en hemodilisis, predominando Staphylococcus
epiderm idis y Staphylococcus aureus. Existen algunos
reportes de grmenes poco frecuentes (hongos).
MANIFESTACIONES CLNICAS
El periodo de incubacin es de 6 a 48h. Los sntomas son
leves. El diagnstico se establece con dos de los siguientes
datos: dolor abdominal, lquido de dilisis con ms de
100 leucocitos/mm3 (predominio de neutrfilos) y cultivo
positivo de lquido de dilisis. Para algunos es suficiente
con el cultivo positivo.
Las infecciones del sitio de entrada del catter se presentan
con eritema, secrecin purulenta y otros datos de inflamacin
local. Generalmente cuando estn presentes siempre existe
peritonitis. Las infecciones del tnel del catter se sospechan
cuando existe dolor, inflamacin o rubicundez en el trayecto,
tambin pueden coexistir con las otras dos.
PREVENCIN
El avance ms notable que ha influido en la tasa de infeccin
en pacientes con DPCA es el uso de sistemas en Y, los cuales
han disminuido la frecuencia de infecciones hasta 1 episodio
por 20 meses/pacientes. La educacin del paciente y la
adherencia estricta a la tcnica asptica son fundamentales.
Se recomienda que el paciente no nade en ros o lagos y
utilice baos pblicos o baos de tina calientes. En el periodo
postoperatorio inmediato el manejo se recomienda que se
haga solamente por personal especializado.
Existen algunas m edidas teraputicas encam inadas a
disminuir la colonizacin nasal de S. aureus. Se ha utilizado
rifam picina y m upirocina local. Con ambas se reporta
reduccin de los episodios de peritonitis. El inconveniente
860 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
es el incremento de cepas resistentes a ambos agentes, e
inclusive la presentacin de brotes.
No hay evidencia para recom endar cursos cortos de
tratamiento antimicrobiano para disminuir las infecciones
del sitio de entrada o del tnel, y aunque no se ha demostrado
el beneficio de la profilaxis en el momento de la instalacin
del catter, es una prctica comn y se utiliza en la mayora
de los centros hospitalarios.
TRATAMIENTO
En el prim er estudio que se enva al laboratorio deber
efectuarse tincin de Gram para guiar el tratam iento
antimicrobiano. La recomendacin es tratamiento local, los
antibiticos utilizados incluyen aminoglucsidos, penicilinas
y cefalosporinas. La mayora de los casos responden sin
necesidad del retiro del catter. Si a los cinco das la
evolucin no es satisfactoria deber investigarse presencia
de colecciones intrabdominales o considerar el retiro del
catter.
INFECCIONES ASOCIADAS A IMPLANTES EN EL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)
Se utilizan im plantes en el SNC para instilar agentes
q u im io te r p ic o s, salid a de lq u id o c e fa lo rraq u d e o ,
monitorizacin de la presin intracraneana y algunas otras
indicaciones.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de infecciones de los sistemas de derivacin
ventriculoperitoneal es de 2 a 31%. En nios se reportan las
tasas ms elevadas, sobre todo en menores de un ao.
Factores subyacentes como meningitis previa no influyen
en el riesgo de infeccin. Muchos factores del hospedero y
quirrgicos se han im plicado en el increm ento de las
infecciones (incluyendo edad, etiologa de la hidrocefalia,
tipo de derivacin, exp erien cia del cirujano, tiem po
quirrgico, estancia prolongada, preparacin preoperatoria).
En algunos centros hospitalarios se ha logrado disminuir la
tasa a 1%, sin embargo no se ha tenido el mismo xito con
las infecciones en pacientes peditricos.
En cuanto al agente infeccioso se ha encontrado que las
cepas de Staphylococcus coagulasa negativa productoras de
"slime" son ms virulentas y se asocian con mayor frecuencia
a fiebre, disfncin del sistema y mayor nmero de fallas
teraputicas.
MICROBIOLOGA
Los grmenes ms comunes causantes de infecciones de
sistem as de d eriv aci n y v e n tric u lo sto m a s son los
Staphyloccus coagulasa negativa y Staphylococcus aureus
(60-70%) del total de las infecciones). Otros microorganismos
encontrados con menor frecuencia son los estreptococos
(enterococo, del grupo viridans y del grupo A), difteroides y
gramnegativos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La ependim itis v en tricu lar se m anifiesta por fiebre,
irritabilidad, cambios en el estado de alerta, disfuncin
valvular, nusea y vmito. Solamente en 10% de los casos
se encuentran signos de peritonitis. Las complicaciones de
las derivaciones atriales incluyen fenmenos emblicos,
endocarditis, aneurismas micticos, obstruccin valvular y
nefritis. Los catteres peritoneales pueden condicionar dolor
abdominal vago, obstruccin intestinal, perforacin de
viscera, y peritonitis aguda.
Las manifestaciones pueden ser muy inespecficas y no
necesariamente se produce disfuncin valvular acompaada
de infeccin.
Es necesario para establecer el diagnstico obtener una
muestra de lquido cefalorraqudeo. La presencia de un
nmero incrementado de leucocitos, con predominio de
polimorfonucleares e hipoglucorraquia son sugestivos de
infeccin. Los cultivos deben efectuarse en todos los casos.
Si al hacer la puncin el lquido que se obtiene es turbio y la
tincin de Gram muestra microorganismos no es necesario
esperar al cultivo para iniciar el tratamiento. En ocasiones
el citoqumico del lquido es normal, pero si el paciente tiene
fiebre deber esperarse el resultado del cultivo.
TRATAMIENTO
El tratamiento actual es an controversial. En la mayora de
los casos se debe re tira r el sistem a de derivacin y
administrar el tratamiento local, ya que la penetracin de
los antim icrobianos disponibles para el tratam iento de
infecciones por Staphylococcus no es excelente. Antes de
administrar el tratamiento local debe tenerse cuidado en el
frmaco elegido, por la toxicidad y los efectos secundarios
que pueden p re se n ta rse con la a d m in istra c i n
intraventricular.
La conducta actual apoya el retiro del sistema infectado,
instalar un catter o dispositivo para la adm inistracin
intraventricular de antimicrobianos y tomar cultivo de LCR
diario para evaluar la respuesta al tratamiento. An est en
debate el tiempo ptimo para reinstalar el sistema derivacin.
Existen estudios que recomiendan la reinstalacin entre el
7o y 10 da de cultivo negativo, sin embargo no existe una
co m p araci n de los tra tam ien to s y el tiem po de la
reinstalacin del sistema.
PREVENCIN
Pocas m edidas preventivas han dem ostrado tener una
influencia clara. En caso de que se instale ventriculostoma
la recomendacin en cambiarla a los 7 das y en un sitio
diferente, ya que se coloniza y se incrementa el riesgo de
in fe cci n . En el m anejo de las d e riv a c io n e s y
 INFECCIONES DEL SITIO QUIRRGICO Y ASOCIADAS A PRTESIS
v e n tric u lo sto m a s debe e m p le a rse t c n ic a as p tica
meticulosa.
El uso de profilaxis no ha demostrado disminuir las tasas
de infeccin, sin em bargo es una prctica utilizada en
muchos hospitales, habitualmente utilizan una cefalosporina
de primera generacin que se administra antes de la incisin
y por menos de 24 h.
INFECCIONES DE PRTESIS EN EL TRACTO
GENITOURINARIO
Entre las prtesis en el tracto genitourinario se encuentran
los implantes de pene o los esfnteres artificiales de vejiga.
Frecuentemente el intestino es incorporado al tracto urinario
bajo para incrementar el tamao de la vejiga. Las prtesis
peneanas son flexibles o con bisagra o un dispositivo
inflable. Se utilizan para el tratamiento de la impotencia por
diversas causas. Las tasas de infeccin se reportan de 0.5 a
3.5% para los im plantes prim arios y mayores para los
reimplantes.
PATOGENIA Y MICROBIOLOGA
Las infecciones se presentan por varios m ecanism os.
A lgunas veces existe clara relacin con contaminacin
durante el procedimiento quirrgico y los microorganismos
aislados son estafilococos. Los segundos en frecuencia son
los enteropatgenos. Puede existir siembra hematgena o
extensin directa en infecciones tardas.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los pacientes pueden estar asintomticos por aos. Las
infecciones de prtesis de pene se presentan con drenaje
purulento, eritema, calor local o solamente como disfuncin
o engrosamiento de la cpsula circundante. Tpicamente las
infecciones son profundas y no superficiales.
TRATAMIENTO
Las in fe c c io n e s s u p e rfic ia le s pu ed en re sp o n d e r al
tratam iento antim icrobiano, las infecciones profundas
requieren de retirar la prtesis. El paciente recibe tratamiento
por dos semanas y el dispositivo vuelve a colocarse algunos
meses despus. Desafortunadamente en algunas ocasiones
existe cicatrizacin y ya no puede colocarse otro dispositivo.
Si se decid e h acer reim p lan taci n tem prana deber
considerarse el tratam iento antim icrobiano por tiempo
prolongado. Los datos disponibles para las recomendaciones
terap u ticas son escasos y provienen de unos pocos
pacientes.
PREVENCIN
Los mtodos recomendados para la prevencin incluyen los
mismos factores que para otros procedimientos quirrgicos,
como la preparacin preoperatoria adecuada de la piel, la
tcnica y la profilaxis antimicrobiana.
861
BIBLIOGRAFA
Bratzler, D.W., Houck, P.M.: Antimicrobial prophylaxis for
surgery: An A dvisory statem ent from the national
surgical infection prevention project. CID, 2004;
38:1706-1715.
Centers for Disease Control and Prevention. N ational
Nosocomial Infections Surveillance (NNSI) report, data
summary from October 1986-April 1997, issued May
1997. Am. J. Infect. Control, 1997, 25:477.
Cruse. P.J., Ford, R.: The epidemiology of wound infections:
a 10 year prospective study o f 62,939 wounds. Surg.
Clin. North. Am., 1980, 60:27.
Culver, D.H., Horan, T.C., Gaynes, R.P. et al.: Surgical
wound infection by wound class, operative procedure
and patient risk index. Am. J. Med., 1991, 891:152.
Daz-Ramos, R., Solrzano-Santos, F., Padilla-Barrn, G.,
Miranda-Novales, M.G., Gonzlez-Robledo, R., Trejo
y Prez, J.: Infecciones nosocomiales. Experiencia en
un hospital peditrico de tercer nivel. Salud Pblica
Mex., 1999,41 suppl. 1:S 12.
Eftekhar, N.S.: The natural history o f infection in joint
replacement surgery. En:Eftekhar NS, ed. Infection
in joint replacement surgery. St Louis, CV. Mosby,
1984; pp, 26.
Flores, M.A., Sauri, L.F., Palma, A., Barrn, A., Aguilar,
R., Dvila, J.R.: Frecuencia de infeccin del sitio
quirrgico en un hospital de segundo y tercer nivel de
atencin mdica. Enf. Infecc. Microbiol., 1998,18:108.
Gaynes, R.P., Horan, T.C.: Surveillance o f nosocomial
infections. In: Mayhall CG, ed. Hospital Epidemiology
and Infection C ontrol . B altim ore. Williams and
Wilkins; 1996; pp,1017.
Guideline for prevention o f surgical site infection, 1999.
AJIC, 1999;27:97-134.
Guidelines for environmental Infection Control in healthcare
Infection C ontrol p ractices advisory com m ittee
(HICPAC). MMWR, 2003;52:1-48.
Gnter K., Kramer A.: Epidemiologic background o f hand
hygiene and evaluation of the most important agents
for scrubs and rubs. Clin. Microbiol. Rev., 2004; 17:
863-893.
H aines, S.J., Walter, B.C.: A ntibiotic prophylaxis for
c e re b ro sp in a l H uid sh u n ts: a m e ta n a ly sis.
Neurosurgery, 1994, 34:87.
Horan, T.C., Gaynes, R.P., Martone, W.J., Jarvis, W.R.,
Emori, T.G.: CDC definitions o f nosocomial surgical
site infections, 1992: a modifcation o f CDC definitions
o f surgical wound infections. Infect. Control. Hosp.
Epidemiol., 1992, 13:606.
Horwitz, J.R., Chwals, W.J., Doski, J.J., Suescun, E.A.,
Cheu, H.W., Lally, K.P.: Pediatric wound infections: a
prospective m ulticenter study. Ann. Surg., 1998,
227:553.
K asatpival, N., Jam ulitrat, S., C hongsuvivatw ong, V.:
Standardized incidence rates o f surgical site infection:
862 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Am ulticenter study in Thailand. Am. J. Infect. Control,
2005;33:587-594.
Law, D.J., Mishriki, S.F., Jeffery, P.J.: The importance or
surveillance after discharge from hospital in the
diagnosis o f postoperative wound infection. Ann. R.
Coli. Surg. Engl., 1990, 20:198.
Mangran, A.J., Pearson, M.L., Silver, L.C., Jarvis, W.R.:
Surgical Site Infection (SSI): an overview. Am. J. Infec.
Control, 1999, 27:97.
Mitt, R, Lang, K., Peri, A. y cois.: Surgycal-site infections
following cesarean section in an Estonian University
Hospital: Postdischarge surveillance and analysis of
risk fa c to rs. In fe c t. C o n tro l H osp. E p id e m io l.,
2005;26:449-454.
Nafziger, D.A., Saravolatz, L.D.: Infection in implantable
prosthetic devices. En: Wenzel RP, ed. Prevention and
control o f nosocomial infections. William and Wilkins,
Baltimore, 1997; pp, 889.
Parienti, J.J., Thibon, P., Heller R. y cois.: Hand-Rubbing
with and aqueous alcoholic solution vs traditional
surgical hand-scrubbing and 30 day surgical site
infection rates. JAMA, 2002;288:722-727.
Sands, K., Vineyard, G., Platt, R.: Surgical site infections
ocurring after hospital discharge. J. Infect. Dis., 1996,
173:963.
Sharma, L.K., Sharma, P.K.: Postoperative wound infection
in a pediatric surgical service. J. Pediatr. Surg., 1986,
21:889.
Solonkin, J.S., Mazuski, J.E., Barn, E.J. y cois.: Guidelines
for the selection of anti-infective agents for complicated
intra-abdominal infections. CID, 2003;37:997-1005.
Vilar-Compte, D., Sandoval, S., Gordillo, P., De la Rosa,
M., Snchez-Mejorada, G., Volkow, R: Vigilancia de
las infecciones de herida quirrgica. Experiencia de
18 meses en el Instituto Nacional de Cancerologa.
Salud. Pblica. Mex., 1999, 41 Supp 1:S44.

INTRODUCCIN
La sepsis es un sndrome clnico en el contexto de una
infeccin severa y se ca ra c teriz a p o r u na resp u esta
inflamatoria sistmica y un dao tisular generalizado. En
este sndrome, la afeccin involucra a tejidos distantes del
sitio original de la infeccin los que exhiben signos
cardinales de inflamacin que incluyen la vasodilatacin,
incremento de la permeabilidad vascular y acumulacin de
leucocitos, que son las bases anatom opatolgicas del
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS).
DEFINICIONES
El concepto de sepsis y la disfuncin orgnica concomitante
es complejo e involucra mltiples definiciones que ameritan
consideracin. Las definiciones de sepsis y disfuncin
orgnica fueron desarrolladas en un consenso internacional
de expertos, las cuales son tiles al profesional mdico para
determinar la severidad del cuadro, la monitorizacin clnica
de la progresin y la respuesta al tratamiento.
Sndrome de respuesta inflam atoria sistm ica
(SRIS)
Es una e n tid a d que d efin e a una co n d ici n cln ic a
caracterizada por una respuesta inflamatoria generalizada
que puede o no desencadenarse en respuesta a una infeccin.
Clnicamente el SRIS puede reconocerse por la presencia
de dos o ms de los siguientes criterios:
Captulo 82
SEPSIS
Temperatura central (rectal, oral o sublingual) >38.5 C
<36 C.
Taquicardia, definida como frecuencia cardiaca >2DE
de lo normal para la edad no debida a estmulos externos,
medicamentos o estmulos dolorosos; que persiste en
forma inexplicada por un lapso de 0.5 horas a 4 horas
Bradicardia (en el caso de nios menores de 1 ao)
definida como una frecuencia cardiaca <10 percentil para
la edad que no es debida a estmulo vagal externo, drogas
18 bloqueadores o cardiopata congnita; que persiste en
forma inexplicada por un lapso de 0.5 horas
Frecuencia respiratoria, >2DE de lo normal para la edad
o necesidad de ventilacin mecnica para un proceso
aguda no relacionado con enfermedad neuromuscular de
base o procedimiento de anestesia general.
R ecuento de leucocitos elevado o dism inuido (sin
relacin con administracin de quimioterapia) para la
edad, o recuento de neutrfilos inmaduros > 10%.
Entre las causas no infecciosas del SRIS se encuentran
entre otras la hipoxia grave, traumatismos, quemaduras,
pancreatitis. Cuando la causa del SRIS es una infeccin
documentada o sospechada se configura el diagnstico de
se p sis. S egn la edad del p a c ie n te , su c o n d ic i n
inmunolgica de base y el tipo y nmero de patgenos
causales, se escalonan diferentes definiciones desde la
entidad m enos grave (bacterem ia) hasta la de m ayor
gravedad (choque sptico).
864 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

Bacteremia - PA<percentil 5 o PA sistlica <2 DE para la edad o

Es la presencia de bacterias viables en la sangre.
Infeccin
La infeccin es el proceso patolgico causado por la invasin
de tejidos, fluidos o cavidades corporales normalmente
estriles por microorganismos patgenos o potencialmente
patgenos. La definicin es imperfecta. Un ejemplo es la
c o litis p o r C lo strid iu m d iffic ile el cual re su lta del
sobrecrecimiento de este microorganismo en el colon el cual
no es un sitio estril. Adems incluye sndromes clnicos
asociados con alta probabilidad de infeccin como las
p e te q u ia s o p rp u ras en n i o s con in e sta b ilid a d
hemodinmica, o fiebre, tos e hipoxemia en pacientes con
leucocitosis e infiltrados pulmonares.
Sepsis
SIRS asociada a infeccin documentada o sospechada.
Sepsis grave
- Requerimiento de soporte inotrpico para mantener PA
dentro de lmites normales (dopamina >5^g/kg/min o
dobutamina, adrenalina o norepinefrina en cualquier
dosis) o
- Dos de los siguientes:
Acidosis metablica inexplicable: dficit de base >5
meq/L
Incremento en lactato arterial >2 veces del lmite
normal
Oliguria (<0.5 ml/kg/h)
Llenado capilar >5 seg
Diferencia entre T central y perifrica >3C
Falla orgnica mltiple
Es la alteracin de dos o ms rganos (cuadro 82-1) en un
paciente con una enfermedad aguda grave como es la sepsis,
en la que la h o m eo sta sis no puede m a n ten e rse sin
intervencin. Es til para fiscalizar los cambios clnicos y
la respuesta a la terapia en los pacientes con choque sptico.

Sepsis asociada a uno de los sig u ien tes: disfuncin

cardiovascular, sndrome de distrs respiratorio agudo o >2
disfuncin de rganos distantes del sitio infeccioso. Los
criterios de disfuncin orgnica se sealan en el cuadro 82-1.
Choque sptico
Sepsis ms disfuncin cardiovascular definida como la
presencia a pesar de reposicin con fluidos isotnicos >40
ml/kg en 1 h de:
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de sepsis ha incrementado en las dos ltimas
dcadas a pesar de la introduccin de nuevos mtodos de
laboratorio que permiten un diagnstico precoz de los
procesos infecciosos, de la disponibilidad de antibiticos de
mayor espectro antimicrobiano y de tratamientos novedosos.
Este hecho se relaciona con la mayor longevidad de la
poblacin actual, de la mejora en la sobrevida de los pacientes

CUADRO 82-1. Criterios de disfuncin orgnica.

Disfuncin cardiovascular
Disfuncin respiratoria
Disfuncin neurolgica
Disfuncin hematolgica
Disfuncin renal
Disfuncin heptica
Presencia a pesar de reposicin con fluidos isotnicos >40 ml/kg en 1 h de:
Hipotensin definida como PA<percentil 5 o PA sistlica <2 DE para la edad o;
Requerimiento de soporte inotrpico para mantener PA entro de lmites normales
(dopamina >5 jug/kg/min o dobutamina, arenalina o norepinefrina en cualquier dosis) o
dos de los siguientes:
Acidosis metablica inexplicable: dficit de base>5 meq/L
incremento en lactato arterial >2 veces del lmite normal.
Oliguria (<0.5 ml/kg/h)
Llenado capilar >5 seg.
Diferencia entre temperatura central y perifrica >3C
p a 0 2/Fi02 <300 en ausencia de cardiopata ciantica o enfermedad pulmonar
preexistente, o;
paC 02 >65 torr o 20 mm Hg por encima de la PC02 basal o;
Necesidad >50% de FI02 para mantener una saturacin arterial de oxigeno > 92% o;
Necesidad de ventilacin mecnica invasiva o no invasiva no electiva.
Glasgow < 11 o
Cambio agudo en el estado mental con un descenso del puntaje de Glasgow >3 puntos
del nivel basal.
Recuento de plaquetas < 80,000/mm3 o;
Disminucin del 50% referente al nivel mas elevado del recuento de plaquetas en los
ltimos 3 das (para casos de enfermos oncohematolgicos) o;
Un ndice internacional normalizado (INR) >2.
Creatinina srica >2 veces del valor normal para la edad o;
El incremento doble de la creatinina srica basal.
Bilirrubina total >4mg/dl (no aplicable a recin nacido) o;
incremento de ALT (TGP, transaminasa glutmico-pirvica) >2 veces del lmite normal para
ia eda.
 SEPSIS
con traumatismos, quemaduras, inmunodeficiencias o cncer
as como la de los recin nacidos prematuros. As, entre los
aos 1979 y 2000 la incidencia de sepsis en Estados Unidos
de Amrica increment de 82.7 por 100,000 habitantes a 240.4
(incremento anual del 8%), siendo ms notable el incremento
en el grupo etario de ms de 65 aos. En pediatra se ha
estimado en Estados Unidos de Amrica una incidencia anual
de sepsis de 0.56 casos por 1,000. La incidencia anual de
sepsis severa es ms alta en el grupo de nios menores de 1
ao (5.16 casos p o r 1,000 p erso n as) d ism inuyendo
o ste n sib le m e n te a m edida que in crem en ta la edad,
observndose por ejemplo en nios de 10 a 14 aos una
incidencia anual de 0.2 casos por 1,000 personas.
La incidencia de sepsis en Latinoamrica ha sido menos
estudiada. Sin embargo la incidencia sera mayor que en los
pases del primer mundo. En Mxico, estudios del Instituto
Nacional de Nutricin sugieren una incidencia de 100 casos
por 1,000 egresos en poblacin adulta. La mayor incidencia
de sepsis comparada a pases del primer mundo tambin se
observa en los grupos etarios peditricos. As mientras la
incidencia de sepsis neonatal en Estados Unidos de Amrica
oscila entre 1 a 5 casos por 1.000 nacidos vivos, en Mxico
la incidencia sera de 4 a 15 casos por 1,000.
La incidencia de sepsis vara tambin segn se consideren
adm isiones de pacientes a sala general o a unidad de
cuidados intensivos. La incidencia de bacteremia o sepsis
en pacientes que se hospitalizan en unidad de cuidados
intensivos sera hasta 8 veces mayor comparada a los que
se hospitalizan en sala general. Igualmente la incidencia de
bacteremia o de sepsis variar dependiendo si se trata de
clculos de poblacin comunitaria u hospitalaria. En este
sentido aunque se ha observado en Mxico gran variabilidad
en la ndices de infeccin nosocomial segn el tamao de
los hospitales as como la complejidad de las enfermedades
tratadas en diferentes hospitales, la incidencia de bacteremia
nosocomial vara entre 1.54 a 3.18 por 100 egresos.
Hay condiciones y factores que favorecen la presentacin
de un episodio bactermico que culmina en sepsis, entre los
que se incluyen: edades extremas de la vida, malformaciones
congnitas, inm unodeficiencias hum orales y celulares
primarias o secundarias, trastornos metablicos, desnutricin
avanzada, insuficiencia heptica grave, quem aduras e
in tervenciones q u irrgicas que im plican apertura de
cavidades spticas. Dentro del rea hospitalaria, los pacientes
atendidos en las unidades de cuidados intensivos son
som etidos a diversos procedim ientos de diagnstico y
tratam iento cruentos que elevan las tasas de infeccin
intrahospitalaria y en consecuencia de sepsis. De hecho se
puede considerar que la sepsis es la principal causa de muerte
en las unidades de cuidados intensivos. Dentro de los
factores de riesgo p rincipales de sepsis en pacientes
hospitalizados en unidades de cuidados intensivos estn la
presencia de catter central, nutricin parenteral, catter
arterial, cnula endotraqueal. La complicacin pulmonar es
de los factores ms im portantes para el desarrollo de
865
sndrome sptico. Las tres escalas desarrolladas para predecir
el desarrollo de sepsis grave en unidades de cuidados
intensivos quirrgicos son:
La escala de APACHE (RM =1.13 por unidad, 1C95 1.03-
1.24, p < 0.01),
La escala de ASA (RM =3.84 por unidad, 1C95 1.41- 10.4,
p<0.01) y
La ciruga abdominal (RM = 20.1, CI95 3.34-120, p< 0.001)
En un estudio sobre 3,078 pacientes de tres unidades de
cuidados intensivos y tres salas generales el 68% tena dos
o ms criterios de SRIS, el 17% desarrollaron signos de
sepsis, el 13%> tuvo sepsis grave y 3% choque sptico.
Los huspedes inmunocomprometidos como los nios con
tumores slidos o algn proceso hematolgico, HIV/SIDA,
asplenia, inm unodeficiencias congnitas, m edicacin
inm unom oduladora (incluyendo quim ioterapia), terapia
antibitica crnica, o severa desnutricin tienen mayor riesgo
de desarrollar sepsis.
Los pacientes con anemia drepanoctica tienen particular
riesgo de desarrollar sepsis por organismos encapsulados.
Otros factores de riesgo incluyen la presencia de vas centrales,
incisin quirrgica, quemaduras y traumas. Asimismo la
enfermedad cardiaca congnita o anormalidades del tracto
urinario son factores de riesgo para infeccin.
En el recin nacido existen factores matemos y del neonato
bien definidos que predisponen a la sepsis. Entre los factores
maternos se encuentran infecciones en la madre, alteraciones
o bsttricas com o ruptura prem atura de m em branas y
colonizacin asin to m tica del conducto vaginal con
grmenes potencialm ente patgenos (Streptococcus del
grupo B, Listeria monocytogenes, Ureaplasma urealyticum,
Chlamydia trachomatis). Los factores neonatales estn
ntimamente relacionados con los de la madre, pero se
pueden resaltar prematurez o bajo peso al nacer, hipoxia
neonatal, malformaciones congnitas y las alteraciones en
la respuesta inmunitaria relacionadas con la prematurez.
ETIOLOGA
La in fecci n b a c te ria n a es la causa m s com n de
sepsis y choque sptico. Los virus (com o adenovirus,
citom egalovirus, herpes-sim plex), protozoarios (como
Toxoplasma gondii, Plasmodium sp) y los hongos (como
Candida sp) tambin pueden estar involucrados como causa
de sepsis sobre todo en pacientes con inmunocompromiso
grave.
Las bacterias aisladas en los casos de sepsis tienen
variaciones de acuerdo con el tipo de pacientes que recibe
cada hospital, las condiciones especiales de los huspedes
y la form a de a d q u isic i n de la in fec ci n ya sea
intrahospitalaria o comunitaria (cuadro 82-2).
Los patgenos bacterianos invaden con frecuencia a
sujetos previam ente sanos, en tanto que las bacterias
comensales invaden epitelios alterados habitual mente en un
husped con inmunocompromiso.
866 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 82-2. Agentes etiolgicos segn el lugar de Nacional Siglo XXI) ilustran acerca de la epidemiologa
adquisicin de ia infeccin y las caractersticas del predominante en hospitales de concentracin (cuadro 82-3).
husped. Como puede observarse, en la dcada de los aos setenta
De la comunidad, S. aureus, N meningitidis,
era evidente el predominio de los bacilos gramnegativos;
nio sano S. pneumoniae, S. pyogenes, sin embargo, a partir de la dcada de los 90 se ha producido
E. coii, Saimoneiia sp. un cambio importante con un aumento progresivo de los
Intranosocomial, S. aureus meticiiino resistente, grampositivos, y ahora los cocos grampositivos ocupan el
nio sano SCN, Klebsiella pneumoniae,
E. coli, Enterobacter sp., primer lugar cuando se trata de problemas adquiridos en
P. aeruginosa. hospitales. Este fenmeno se ha encontrado en prcticamente
Nio inmunocomprometido S. aureus,, K pneumoniae, todos los hospitales del mundo y es posible que est
SCN, P. aeruginosa, relacionado con el tipo de esquemas antibiticos empleados
Candida sp.
y el increm ento en la prev alen cia de infecciones de
Recin nacidos Klebsiella pneumoniae,
E. coli, Enterobacter sp., adquisicin nosocomial.
Streptococcus agalactiae, En el cuadro 82-4 se muestra de manera comparativa las
Listeria monocitogenes______ bacterias identificadas en los casos de sepsis neonatal. A
principios de la dcada de los aos ochenta predominaban
En trminos generales las bacterias gramnegativas son los microorganismos gramnegativos, particularmente las
causantes del 50% de los casos de sepsis. A diferencia de enterobacterias (gnero Klebsiella - Enterobacter y E. coli).
los grampositivos, la gran mayora de las bacteremias por No obstante, se han dado cambios bacteriolgicos a finales
gram negativos se puede com plicar con choque sptico de los aos ochenta y a principios de los noventa, de manera
mientras que solo el 5 al 10% de las bacteremias causadas que los g ra m p o sitiv o s (S ta p h y lo c o c cu s aureus y
por grampositivos se acompaan de esta complicacin. Los Staphylococcus coagulasa-negativo) vuelven a cobrar
aislamientos bacterianos en hemocultivos durante el lapso im portancia y ltim am ente ha p articipado el gnero
de 1968-1972 y 1990-1991 en el Hospital Infantil de Mxico Enterococcus. En EE.UU. y en Europa el Streptococcus del
y lo encontrado en el Hospital de Pediatra (Centro Mdico grupo B es el agente etiolgico que con ms frecuencia se

CUADRO 82-3. Bacterias aisladas en pacientes peditricos.

HIM HIM HPCM SXXI
Microorganismos 1968-1972 1990-1991 1989-1993*
Nmero % Nmero % Nmero %
Gramnegativos 830 - 477 - 345 -

Klebsiella-Enterobacter 296 35,7 201 42.0 lll 32

Escherichia coli 2 15 25.9 103 21.5 79 23
Especies de Pseudomonas 195 23.5 61 12.8 42 12
Especies de Salmonella 70 8.4 62 13 45 13
Saimoneiia typhi - - 14 3 10 3
Especies de Proteus 32 3,9 3 0.6 3 1
Paracolon 14 1.7 - - - -
Especies de Shigella 3 0.4 1 0.2 - -
Serratia 3 0.4 - - - -
Brucella 2 0.2 17 3.5 4 1
BGN - - 6 1,2 18 5
O tro s - - 9 1,9 33 9.5

Grampositivos 180 . 590 . 579 -

Staphylococcus aureus 104 57.8 62 10.5 123 21
Staphylococcus coagulasa-negativo 27 15.0 242 41.0 264 45
Streptococcus pyogenes 12 6.7 3 0.5 9 1.5
Streptococcus viridans 3 1.1 22 3.7 35 6
Bacillus subtillis 4 2 .2 13 2 .2 20 3.5
Streptococcus pneumoniae 2 1.1 2 0.3 65 11

L e v a d u ra s (Candida) 21 11.7 224 38.0 28 5

Enterococcus - - 22 37.0 32 5.5
* Enero-Junio,
HIM: Hospital infantil d e M xico
HPCMNSXXI: Hospital d e Pediatra, CMN "Siglo XXI"

CUADRO 82-4. Bacterias aisladas en sepsis neonatal
Microorganismos 1980-1985
Nmero
Staphylococcus coagulasa-negativo
Staphylococcus aureus
Especies de Klebsiella
Escherichia coli
Especies de Enterobacter
Especies de Pseudomonas
Especies de Candida
Especies de Streptococcus
Streptococcus agalactiae
Listeria monocytogenes
Especies de Bacillus
HIM: Hospital Infantil a e M xico
INP: Instituto N a c io n a l d e P erinatologa
HPCMNSXXI: Hospital a e Peaiatra C.M.N. Siglo XXI
asla en infecciones neonatales; sin embargo, en nuestro
medio se considera un agente causal poco frecuente; el
Instituto Nacional de Perinatologa, un hospital del tercer
nivel, tras realizar una bsqueda intencionada de este
m icroorganism o, com unic una tasa de infeccin por
Streptococcus del grupo B, de slo 0.6/1,000 recin nacidos
v iv o s con sep sis tem p ran a. O tro m icro o rg a n ism o
frecuentemente aislado en otros pases, a diferencia del
nuestro, es Listeria monocytogenes; en lo que se refiere a
este microorganismo, el Instituto Nacional de Perinatologa,
luego de un periodo de estudio de 18 meses, slo inform
de seis casos de infeccin sistmica neonatal debidos al
mismo.
La participacin comn de las bacterias gramnegativas en
los casos de sepsis es fav o recid a por caractersticas
intrnsecas bacterianas, como su capacidad de adherencia,
presencia de cpsula y produccin de endotoxinas y
exotoxinas, entre otras; tal es el caso de E. coli, K.
pneumoniae, especies de Enterobacter, especies de Serratia
y Pseudomonas aeruginosa.
Dentro del grupo de grampositivos, la alta frecuencia de
aislam iento de Staphylococcus coagulasa-negativo, est
directamente relacionada con factores de riesgo: estancia
intrahospitalaria prolongada, uso de procedimientos cruentos
(venoclisis, insercin de cnulas endotraqueales, catteres
in travasculares) y procedim ientos quirrgicos. Se ha
encontrado que un factor importante de virulencia de este
gnero bacteriano es la produccin de una glucoprotena
denominada limo (slime), que permite una adherencia
frme a materiales sintticos (polivinilo, Silastic, Tefln)
utilizados en catteres intravasculares. Por otra parte, esta
misma glucoprotena impide la adecuada accin de diversos
antibiticos.
No se ha precisado la frecuencia con que participan las
bacterias anaerobias, lo cual se ha debido a problemas
metodolgicos para su aislamiento y a que no todos los
hospitales cuentan con lo recursos para su identificacin.
Las septicemias polimicrobianas (ms de un microorganismo
SEPSIS 867
HIM INP HPCMNSXXI
1986-1989 1992-1993
Nmero Nmero
4 62 13
9 107 4
61 78 5
39 47 4
12 14 1
14 18 0
4 2
- 39 4
- 11 2
- 6 -
- - 2
aislado en el hemocultivo) y las producidas por Candida
son comunes en los pacientes inmunocomprometidos. La
participacin de levaduras del gnero Candida ha mostrado
en algunos hospitales un incremento importante, como lo
muestra la serie reciente del Hospital Infantil de Mxico y
la del Hospital de Pediatra CMN SXXI, donde ocupan el
primero y el dcimo lugares respectivamente; esta mayor
frecuencia se relaciona con el uso de antibiticos de amplio
espectro, del aum ento en el nm ero de pacientes con
inm unocom prom iso, el uso de alim entacin parenteral,
estados de desnutricin grave, recin nacidos y estancias
intrahospitalarias prolongadas.
Aunque generalmente la sepsis tiene etiologa bacteriana,
tambin los virus (dengue, herpes, varicela, adenovirus),
rickettsias y protozoarios pueden dar origen a una respuesta
similar.
Varios estudios se han abocado a examinar la etiologa en
casos de sepsis severa. Se ha demostrado que uno de los
microorganismos ms frecuentes causantes de sepsis severa es
el Staphylococcus, principalmente elS. aureus, el cual se aislara
entre el 20%-40% de los casos. Otros microorganismos
responsables de sepsis severa son el Streptococcus pneumoniae
y Pseudomonas aeruginosa.
FISIOPATOLOGA DE LA SEPSIS
Clsicamente los microorganismos invasores inician una
infeccin del tejido extravascular, con lo cual se activa la
inflamacin local y pueden desencadenar las respuestas
a n tiin fla m a to ria s sist m ic a s. En alg u n o s casos los
microorganismos invaden el torrente sanguneo cuando las
defensas locales son incapaces de eliminarlos producindose
la bacteremia que puede ser transitoria o desencadenar una
sepsis grave. La evolucin se relaciona con el estado
fisiolgico subyacente del paciente y es esencial una
bsqueda minuciosa del foco primario de infeccin.
La respuesta normal del husped a la infeccin es un
proceso complejo que sirve para localizar, controlar la
868 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
infeccin bacteriana y reparar la injuria tisular. El proceso
inflamatorio normalmente es acompaado por activacin
de clulas fagocticas y la generacin de m ediadores
proinflamatorios y antiinflamatorios.
El escenario mejor estudiado es la enfermedad sistmica
por bacterias gramnegativas. El factor de virulencia ms
constante de los m icroorganism os gram negativos es la
endotoxina o el lipopolisacrido (LPS) bacteriano, el cual
desencadena m ecanism os enzim ticos hum orales que
involucran las vas del complemento, de la coagulacin, de
la fibrinlisis y de las quininas. La fiebre y la inflamacin
son mediadas por citocinas que son liberadas en respuesta a
la porcin lipdica A del LPS. La interaccin entre un antgeno
como un lipopolisacrido bacteriano (LPS o endotoxina) y
las clulas mononucleares del husped desencadena una
masiva liberacin de citocinas que incluye entre otras al factor
de necrosis tumoral (TNF)-alfa y la interleucina (IL)-l que
son mediadores importantes de la hipotensin y choque. Otros
pptidos con efectos proinflamatorios son IL-2 que estimula
la proliferacin de las clulas T, IL-6, IL-8 e interfern 7 .
Otras citocinas son liberadas en el contexto de la sepsis y
estimulan las colonias hematopoyticas como la IL-3, el factor
estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) y el factor
estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos (GM-
CSF). La IL-4 y IL-10 tienen efectos reguladores negativos
de la inflamacin, mientras que la IL-12 activa las clulas
Naturai Killer (NK) (figura 82-1).
La re sp u e sta in fla m a to ria en la sep sis in clu y e el
desencadenamiento de una serie de eventos que se inician
con la marginacin de los neutrfilos polimorfonucleares
(PMN), los cuales realizan una serie de pasos que incluyen
FIGURA 82-1. Eventos pro y antiinflamatorios durante la sepsis. Traducido y modificado de Poli TV & Van D.
S.J.H.: Dis. Clin. North Am. 13:413-426, 1999.
la adherencia a las clulas endoteliales, la diapedesis, el
m o vim iento en re sp u esta a estm ulos h acia el sitio
inflamatorio (quimiotaxis), y finalmente la fagocitosis y
m uerte in tracelu lar de la bacteria. Este proceso est
minuciosamente controlado, e influido por el balance entre
las citocinas pro-y anti inflamatorias liberadas por las clulas
mononucleares. A travs de tcnicas de biologa molecular
se ha logrado conocer la estructura de las principales
citocinas participantes en la sepsis, entre las que se incluyen
el TNF y las interleucinas 1, 2, 4, 6, 8, 10, 11 y 12 entre
otras. Existen otros mediadores como endorfinas, factor
activador de plaquetas, factor depresor del m iocardio,
p ro sta g la n d in a s, le u c o trie n o s, fra c c i n C 5a del
complemento, cininas, factores de coagulacin y xido
ntrico, cuyos efectos en conjunto desencadenan disfuncin
cardiovascular y multiorgnica (pulmonar, heptica, renal,
cerebral) y alteraciones en el metabolismo intracelular. La
produccin de estos mediadores inicia una respuesta pro-
inflamatoria que caracteriza al SIRS.
En el caso del dao vascular, se propone que estos
mediadores estimulan la produccin de cido araquidnico,
el que a su vez, a travs de la va de la lipoxigenasa,
producirn leucotrienos o por ciclooxigenacin producir
prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxano, los cuales
actan incrementando en algunos casos y disminuyndolo
en otros el tono v asom otor pu lm o n ar y sistm ico y
aumentando la permeabilidad vascular, lo que explicara las
alteraciones de hipoperfusin tisular y la falla orgnica
mltiple (figura 82-2).
Existe una relacin estrecha entre las respuestas sistmicas
del organismo a la infeccin, las lesiones y otras formas de
agresin. Existen evidencias de que la respuesta sistmica
 SEPSIS 869

Respuesta Respuesta
proinflamatoria Herida inicial antiinflamatoria
local (bacteriano, viral, local
traumtico, trmico)

------------- V ------------- ------------- V -------------

Aumento sistmico Aumento sistmico
de mediadores de mediadores
proinflamatorios antiinflamatorios

Reacciones sistmicas
SRIS1 (proinflamatorio)
CARS2 (antiinflamatorio)
MARS3 (mixta)

JL
----------v ~ n . ----------V ---------- ----------^ --------- --------- v --------- --------- V 2----------
H A O S
Compromiso Homeostasis Apoptosis Disfuncin Supresin del
cardiovascular (muerte celular) orgamca sistema inmune
(choque)

SRIS CARS y SRIS SRIS SRIS CARS

predominantes balanceados predominantes predominantes predominantes

' Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica

2Sndrome de Respuesta Antiinflamatoria compensatoria
3Sndrome de Respuesta Antagonista Mixta
FIGURA 82-2. Secuelas clnicas de las respuestas proinflamatorias y antnflamatorias en la sepsis.

normal puede ser inmunosupresora, aumentando as el riesgo Respuesta antiinfecclosa

de contraer infecciones bacterianas o virales.
La respuesta aguda sistm ica a la infeccin y otras
ag re sio n e s pu eden d iv id irse en cinco cate g o ra s:
antiinfecciosa, antiinflamatoria, procoagulante, metablica
y termorreguladora (cuadro 82-5).
El incremento en el nmero de leucocitos polimorfonucleares
en sangre perifrica representa un componente clsico del
SRIS. Esta leucocitosis resulta por una parte de la movilizacin
de la poblacin de leucocitos marginados por efecto de la

CUADRO 82-5. Respuestas de fase aguda.

Antiinfecciosa Aumenta la sntesis de los factores del complemento, de receptores reconocedores del patrn molecular
asociado a patgenos (PMAP), de protenas secuestradoras de hierro (lactoferrina) y zinc (metalotioneina).
Antiinflamatoria Libera hormonas neuroendocrinas antnflamatorias (cortisol, ACTH, adrenalina, alfa-MSH).
Aumenta la sntesis de protenas que ayudan a disminuir la inflamacin dentro de los compartimentos
sistmicos como:
> Antagonistas de citocinas (IL-1 Ra, sTNF-Rs)
> Citocinas antiinflamatorias (ejs. IL-4,1L-6, IL-R, iL-10, IL-13, TGF-B)
> Inhibidores de proteasas (ej. a l -antitripsina)
> Antioxidantes (haptoglobina)
Procoagulante Limita la infeccin, evita la diseminacin sistmica, aumenta la sntesis de fibringeno, disminuye la sntesis
de protena C y Antitrombina III.
Metablica Mantiene la euglucemia, moviliza los cidos grasos, aminocidos.
> Liberacin de adrenalina, cortisol, glucagon, citocinas
Termorreguladora Inhibe el crecimiento bacteriano.
> Fiebre
870 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
liberacin de adrenalina, IL-10 y otros mediadores, y ms
importantemente por la liberacin de la poblacin de reserva
medular de neutrfilos, fenmeno en el cual el G-CSF y otras
citocinas desempean un papel fundamental. En respuesta al
estmulo infeccioso los neutrfilos exhiben un incremento en
la expresin de receptores de adherencia (complejo CD1 Ib/
C D 18) a las clulas endoteliales, a lo cual siguen los pasos de
diapdesis (pasaje entre clulas endoteliales), migracin
dirigida al sitio inflamatorio (quimiotaxis) y finalmente
adherencia y fagocitosis de microorganismos que culmina
con la muerte bacteriana intracelular.
Adems de la leucocitosis, la respuesta de fase aguda se
caracteriza por el incremento de la sntesis de componentes
del c o m p lem en to y de p ro te n a s im p lic a d a s en el
reconocimiento de patrn molecular de patgenos (PAiMP),
com o la fam ilia de recep to res tipo Toll, la p rotena
reconocedora de m aosa, el CD 14, com ponentes del
complemento entre otras. Estas protenas forman parte de
la inm unidad innata y reconocen porciones altam ente
conservadas de los microorganismos y contribuyen a la
unin y destruccin microbiana. Igualmente participan de
la respuesta anti infecciosa la produccin de protenas que
secuestran elementos fundamentales para la proliferacin
microbiana, como la liberacin de lactoferrina responsable
del secuestro del hierro en el sistema reticuloendotelial y la
metalotioneina que retiene el zinc dentro de las clulas.
Respuesta antiinflamatoria
P ara le la m e n te al fen m en o a n tiin fe c c io s o que se
desencadena en el organismo en respuesta a la infeccin, se
desarrolla una respuesta antiin flam ato ria. Esta etapa
compensatoria se conoce como CARS (por las siglas en
in g l s de c o m p e n sa to ry a n ti-in fla m a to r y re sp o n se
syndrome) donde se producen citocinas anti-inflamatorias.
Entre ellas se encuentran la produccin de novo de
antagonistas de citocinas (IL-IRa, sTNF-Rs), de citocinas
antiinflamatorias (ejs. IL-4, IL-6, IL-6R, IL-10, IL -13, TGF-
16 ), as como de inhibidores de proteasas (ej. a 1-antitripsina)
y antioxidantes (haptoglobina) (figura 82-2). Uno de los
efectos de la respuesta antiinflamatoria es la de impedir la
acum u laci n in n ecesaria de n eu tr filo s en sitios no
infectados, as como la de contener el proceso infeccioso,
de forma que la consecuencia del proceso infeccioso afecte
los menos posible al organismo en conjunto.
Respuesta metablica
Varios fenmenos metablicos se desarrollan en curso de la
sepsis. El mantenimiento de la glicemia es parte importante
de la homeostasis del organismo. Varios factores influyen
en el control de la glicemia. Por ej. la adrenalina, el cortisol
y otras horm onas co n trarreg u lad o ras in crem entan la
liberacin de insulina de las clulas beta del pncreas,
incrementando la glucogenlisis y gluconeognesis a nivel
del hgado. Las horm onas contrarreguladoras inducen
adem s p ro te lisis a n iv el m u scu lar, lo cual lib era
aminocidos que son utilizados a nivel heptico para la
gluconeognesis y produccin de protenas de fase aguda.
A nivel de los adipocitos se produce liplisis con el
consiguiente incremento de los triglicridos y cidos grasos
en sangre.
Respuesta procoagulante
La activacin de la coagulacin y la inhibicin de la
fbrinlisis se desarrollan durante la sepsis. Una de las
consecuencias es la formacin del cogulo la cual representa
una de las respuestas de defensa m s prim itivas del
organismo, antes incluso que la respuesta del complemento
y de la inmunidad adquirida.
Una atencin importante se ha dirigido en los ltimos aos
a la protenas anticoagulantes naturales C. S y antitrombina
III. En el curso de la sepsis se ha observado una disminucin
en la sntesis heptica de la protena C y antitrombina III as
como descenso en los niveles de la protena S por unin de
la misma al componente del complemento C4b. Adems se
p ro d u ce in crem en to del in h ib id o r de a c tiv a d o r del
plasm ingeno (PAI-1) lo cual impide la form acin de
plasm ina dism inuyendo la fibrinlisis. Esta actividad
procoagulante y antifibrinoltica inducida por la inflamacin
co n trib u y e a la fo rm aci n de a b sc e so s, y e v ita la
diseminacin de los procesos infecciosos.
Respuesta termorreguladora
La fiebre representa una de las respuestas fisiolgicas
clsicas a la infeccin, y esta influida por la liberacin de
citocinas como TNF, IL-1, IL-6 y otras m olculas. El
incremento en la temperatura corporal favorece al husped
por varios m ecanism os, entre los que se incluyen la
inhibicin del crecimiento bacteriano, el incremento de la
actividad bactericida de las clulas fagocticas as como en
la redistribucin del flujo sanguneo durante la termognesis
(redireccin de la sangre de la circulacin de piel y
extremidades hacia rganos internos) con el incremento
consiguiente del aporte de sangre a los tejidos infectados.
RESPUESTAS PATOLGICAS DEL HUSPED A LA
INFECCIN
La heterogeneidad de la poblacin de pacientes que
desarrolla sepsis representa un obstculo en la investigacin
de la sepsis y su fisiopatologa. Sin embargo se sabe
actualmente que existen subpoblaciones que exhiben mayor
su sc e p tib ilid a d a e x p e rim e n ta r se p sis. R ecien tes
in v e stig a c io n e s han id e n tific a d o d e term in ad o s
polimorfismos genticos que incrementan la susceptibilidad
a infecciones y a mayor riesgo de desarrollar sepsis. Uno de
ellos es el polim orfism o del recep to r de las clulas
fagocticas que reconoce la fraccin Fe de la IgG (receptor
FcyRIIA ). Se ha observado que un cambio de aminocido
en la posicin 131 del pptido (de histidina por arginina) se
asocia a incremento en la severidad de las infecciones por
 SEPSIS
N eisseria m enin g itid is o Streptococcus p n eum oniae.
Igualmente se han descrito polimorfismos en los genes que
codifican TNF, IL-1, PAI-1 y que se asocian a cuadros
meningocccios graves o polimorfismo del receptor tipo Toll
TLR4 y asociacin con sepsis por gramnegativos. En un
futuro cercano la identificacin de polim orfism os que
incrementan la susceptibilidad a la sepsis puede guiar a la
aplicacin de intervenciones preventivas o teraputica ms
precoz en el caso de que la infeccin se desarrolle.
Cmo un proceso infeccioso conduce al desarrollo de
disfuncin orgnica o hipotensin, no est suficientemente
dilucidado. Una hiptesis es que las bacterias circulantes o
sus productos (por ej. la toxina del choque txico en el caso
de Staphylococcus aureus) disparan la cascada inflamatoria
dentro de los vasos sanguneos y rganos distantes y esto
lleva a disfuncin orgnica e hipotensin. Ejemplos en los
cuales este mecanismo sera la explicacin son los casos de
sepsis m enin g o c ccica, de sepsis neum occcicas en
pacientes esplenectomizados o los casos de bacteremia en
pacientes neutropnicos. En todos estos casos habitualmente
el microorganismo se asla en altas concentraciones en
sangre circulante. Sin embargo, existen evidencias que este
mecanismo no sera el ms frecuente. La gran mayora de
los pacientes con sepsis no desarrollan bacteremia de alta
magnitud en el curso de la sepsis, o la misma es de grado
bajo y transitoria. Por otra parte, no se ha observado una
relacin directa entre la magnitud de la bacteremia y la
presentacin clnica de la sepsis, la severidad del cuadro
sptico (exceptuando en caso de sepsis por Staphylococcus
aureus o m eloidosis), o la m ortalidad, la cual se ha
encontrado sim ilar en pacientes con cultivo positivo o
negativo. Estas lneas de evidencia sugieren que la bacteria
en s no causa directam ente el cuadro sino que son los
mediadores inflamatorios que se producen en los tejidos
infectados en respuesta al insulto infeccioso los que penetran
en el torrente sanguneo y estimulan a clulas circulantes y
tejidos distantes del sitio original de la infeccin los que
conducen al cuadro sptico.
La disfuncin orgnica y la hipotensin que se asocian a
la sepsis suelen ser reversibles. En los pacientes que han
fallecido por sepsis los anatomopatlogos han encontrado
apoptosis de las clulas en el bazo y el intestino, cambios
en la morfologa de los vasos sanguneos pero no se constato
una necrosis significativa en los rganos principales. Muchas
pruebas apuntan a que el substrato comn a estas alteraciones
son el trastorno microcirculatorio y la utilizacin anormal
de oxgeno.
Trastorno microcirculatorio
La distribucin deficiente del flujo sanguneo a nivel de la
m icrocirculacin dependiente de la dism inucin de la
deformabilidad de los eritrocitos y neutrfilos activados, de
la agregacin de neutrfilos y de microtrombosis, contribuye
a una utilizacin defectuosa del oxigeno por los tejidos
afectados. Una consecuencia es la menor produccin de ATP
celular debida probablemente a la menor entrada de piruvato
871
en el ciclo de cidos tricarboxlicos, o desacoplamiento de
la oxidacin-fosforilacin secundario al menor gradiente de
protones a travs de la m embrana mitocondrial. En los
estudios clnicos, se ha observado que el grado de disfuncin
de las mitocondrias en muestras de clulas musculares y de
monocitos de la sangre perifrica se ha relacionado con la
gravedad de la sepsis.
Activacin o lesin del endotelio vascular
La lesin endotelial difusa es el trastorno principal que
conduce a la sepsis grave y el choque sptico. El endotelio
vascular interv iene en los tres pilares de la fisiopatologa de
la sepsis: el tono vascular, la permeabilidad y la coagulacin.
Existen muchas pruebas clnicas que demuestran que la
p e rm e ab ilid a d v a sc u la r au m en ta en los rg an o s
d isfu n c io n a le s de los p a c ie n te s con se p sis grav e;
especialmente en pacientes con lesin pulmonar aguda o
edema perifrico.
Citocinas y otros mediadores
Se ha dem ostrado que las citocinas proinflam atorias
principales (TNF e IL-beta), solas o combinadas pueden
in d u c ir sep sis grav e y ch o q u e en los an im a le s de
experimentacin. En la sangre de muchos pacientes spticos
se observaron niveles ms altos de lo normal de estas
citocinas y en algunos estudios, estas concentraciones se
relacionaron con riesgo de muerte.
La liberacin de la IL-6 es una seal de socorro que la
mayora de las clulas puede producir en respuesta a las
agresiones. La adrenalina induce la produccin de IL-6 in
vivo y la infusin de IL-6 incrementa los niveles sanguneos
de IL-IRa, IL-10 y cortisol. Varios estudios indican que la
IL-6 es la principal citocina procoagulante y la que dirige
las respuestas de la fase aguda sistmica del organismo.
Dos mediadores proinflamatorios muy importantes en la
respuesta a una infeccin severa son el MIF macrofgico,
producto de los linfocitos T y los macrfagos que est
inducido por los glucocorticoides y se opone a la accin de
estos. Normalmente se encuentra en la circulacin en niveles
basales bajos, y su concentracin plasm tica aum enta
durante la infeccin y las agresiones. Una segunda molcula
proinflam atoria tarda es un factor de transcripcin, la
secuencia de grupo de alta m ovilidad (H M G B )-l que
aparece en la sangre unas horas despus de que comience la
infeccin, estim ula a los m onocitos y m acrfagos para
p ro d u c ir c ito c in a s p ro in fla m a to ria s, au m e n ta la
permeabilidad del intestino y contribuye a la muerte de los
ratones en un modelo de provocacin con endotoxinas.
Activacin del complemento
La capacidad del suero humano normal para eliminar las
b a c te ria s se debe en gran m ed id a el siste m a del
complemento, que puede activarse por complejos antgeno-
anticuerpo o protena CR (va clsica), algunos hidratos de
872 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
carbono de la superficie bacteriana o lipopolisacridos (va
alternativa). Todas estas vas pueden activarse en el suero
de los pacientes con sepsis. El factor C5a es una potente
sustancia quim iotctica que tam bin puede inducir la
vasodilatacin, aum entar la perm eabilidad vascular e
incrementar la liberacin de enzimas de los granulos a partir
de fagocitos, los neutrfilos de la sangre en los seres
humanos con sepsis inicial pueden perder la sensibilidad
al C5a.
Coagulopata
Los factores que intervienen en la coagulopata no son
suficientemente claros, en la mayora de los casos tal vez sea
una extensin de la respuesta normal de fase aguda a la
infeccin, pero en otros casos podra activarse por una lesin
endotelial vascular o disfuncin en una zona local de infeccin
0 de forma ms difusa. En las autopsias de los pacientes con
meningococcemia fulminante se ha encontrado meningococo
en la luz de los vasos drmicos, as como en las clulas
endoteliales y se han observado trom bos en los vasos
pequeos de muchos tejidos, sobre todo en las suprarrenales.
Inmunodepresin
Habitualmente, los pacientes con sepsis grave presentan una
inmunodepresin intensa. Los neutrfilos obtenidos de los
pacientes con sepsis muestran una menor produccin de IL-
1beta e IL-8 cuando se les estimula con LPS o estreptococos.
Algunos autores han observado una apoptosis extensa de
linfocitos CD4, clulas dendrticas y linfocitos B en el bazo
de los pacientes con sepsis grave. Las clulas epiteliales
intestinales tambin pueden sufrir apoptosis, pero no afecta
a las clulas NK y los linfocitos CD8.
Choque sptico
El choque sptico presenta dos fases diferenciables. La fase
de choque vasoconstrictor (fro) se observa en los pacientes
con hipovolemia y se caracteriza por un gasto cardiaco bajo
y una resistencia perifrica alta. Durante esta fase la presin
arterial se m antiene por la vasoconstriccin perifrica.
Cuando se restaura el volum en intravascular efectivo
mediante la adm inistracin de lquidos, suele aparecer
vasodilatacin a diferencia de lo que ocurre en el choque
hem orrgico agudo o en el choque cardiognico. Las
caractersticas de la fase de vasodilatacin del choque
(caliente) son la disminucin de la resistencia vascular
perifrica y un gasto cardiaco elevado. Los pacientes
frecuentemente lucen txicos, taquicrdicos, taquipneicos
con fiebre. Sin embargo, el choque sptico puede ocurrir
sin fiebre, p articu larm en te en los neonatos y en los
inmunocomprometidos como los que reciben corticoides.
En el curso del choque sptico la ventilacin minuto a
minuto aumenta para compensar la acidosis lctica y la
gasom etra arterial en esta fase revela una alcalosis
respiratoria causada por el incremento de la frecuencia
respiratoria central. A nivel pulmonar puede observarse un
incremento del agua extravascular pulmonar e hipoxemia.
Este efecto puede aum entar dram ticam ente el gasto
metablico, aumenta la frecuencia respiratoria y puede llegar
a una insuficiencia respiratoria. Es frecuente constatar en el
paciente sptico un edema perifrico hasta la restauracin
del volum en intravascular norm al; por ese m otivo la
presencia de edema perifrico no debe ser una gua para la
terapia hdrica.
Otros posibles hallazgos en el curso del choque sptico
incluyen confusin mental o irritabilidad, letargo, petequias
o prpura. En los neonatos y en los lactantes la fontanela
puede estar deprimida o abombada, puede haber hipotona
muscular e hipoglucemia.
En la fase final del choque sp tico los p acien tes
frecuentemente desarrollan hipotensin severa, incremento
de la resistencia vascular sistmica y disminucin del gasto
cardiaco (figura 82-1).
ANATOMA PATOLGICA
Las caractersticas patolgicas de las sepsis varan mucho
en funcin de los agentes causales y el tropismo de stos
determina cules sern los rganos afectados; en todos los
casos hay lesiones comunes; a saber:
1) Hiperactividad en el sistema fagocico-mononuclear del
bazo, hgado, pulmones y ganglios linfticos (clulas de
Kupffer, macrfagos alveolares del pulmn, histiocitos
del tejid o c o n ju n tiv o y m acr fag o s e sp ln ic o s y
ganglionares).
2) R eaccin in flam a to ria alred e d o r de las siem bras
bacterianas; casi siempre predominan los neutrfilos,
ocasionalmente abundan los linfocitos.
3) Lesiones celulares; alteraciones de la perm eabilidad
vascular, edema local que aunados a las infiltraciones
inflamatorias conforman los cuadros denominados: rin,
hgado y pulmn de septicemia.
Muchos de los agentes causales de sepsis producen lesiones
ms o menos caractersticas, v. gr.: las meningococcemias se
acompaan de hemorragias de las suprarrenales con petequias
en la piel. Los e stafilo c o co s tienden a d e sarro llar
bronconeumonas de evolucin necrosante y Pseudomonas
aeruginosa produce necrosis extensas que favorecen nuevas
infecciones por otras bacterias. Clostridium welchii, por su
hemolisina, lleva a una rpida destruccin de eritrocitos cuya
hemoglobina ocasiona bloqueos renales. En las sepsis por
Streptococcus del grupo viridans y en la infeccin por
Bartonella baciliformis hay anemia intensa consecutiva a la
hemolisis grave.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Al igual que las manifestaciones anatomopatolgicas, el
cuadro clnico presenta numerosas variantes que dependen
de las alteraciones patolgicas regionales resultado del
tropismo y de la va de entrada del germen, as como de la
 SEPSIS
clase y gravedad de las complicaciones ms frecuentes:
hem orragias, estado de choque, anem ia y coagulacin
intravascular diseminada (figura 82-1). Sin embargo, en
todos los casos en los que ocurre circulacin de bacterias en
la sangre y stas no son controladas, existe un comn
denominador clnico consistente en ataque al estado general,
decaimiento, anorexia, facies txica, fiebre (salvo en los
recin nacidos y lactantes menores en los que puede haber
hipotermia); cuando la septicemia ha rebasado la fase inicial,
la hipotermia es la regla, hay polipnea sin relacin con la
fiebre, oliguria, distensin abdominal y puede observarse
ictericia y hem orragias en piel y mucosas. En estadios
avanzados la deficiencia de la perfusin acenta la oliguria,
p u d ie n d o lle g a rse a la a n u ria y a p a rec en sig n o s
caractersticos del estado de choque (enfriamiento de las
extrem idades, hipotensin, acrocianosis, retardo en el
llenado capilar y confusin mental).
Septicemia neonatal
El recin nacido se caracteriza por presentar sntomas
to ta lm e n te in e sp e c fic o s de in fe c c i n , com o son
m anifestaciones gastrointestinales que inician slo con
rechazo a la frm ula, vm ito, distensin abdom inal o
sim plem ente irritabilidad. Algunos otros sntomas ms
llamativos son las distermias (fiebre e hipotermia) o sntomas
y signos ms evidentes del sitio de afectacin de la infeccin,
como datos neurolgicos en caso de meningoencefalitis,
pero sin irritacin menngea, o de insuficiencia respiratoria
en caso de neum ona. E stas m anifestaciones pueden
rpidamente progresar a los datos tpicos del paciente grave,
ic t ric o , con tra s to rn o s de la co a g u la c i n ,
hepatosplenomegalia, etc. Por consiguiente, en el recin
nacido la conjuncin de algunos de los datos inespecficos
antes mencionados y de factores de riesgo ser motivo para
sospechar sepsis y obliga a descartar algn problem a
infeccioso.
COMPLICACIONES
Estado de choque
El choque sptico, independientemente del microorganismo
involucrado pasa por diversas etapas fisiolgicas. El estadio
temprano compensado se caracteriza por disminucin de la
resistencia vascular (choque distributivo), incremento en el
gasto cardiaco, taquicardia, extremidades tibias, volumen
urinario adecuado. En esta etapa, la hipovolemia coexistente
puede llevar a una disminucin en el gasto cardiaco, pero
no hay depresin miocrdica. Al avanzar se presenta la fase
no compensada, con deplecin del volumen intravascular y
depresin m iocrdica. H ay hipoterm ia distal, anuria,
incremento de la resistencia vascular y disminucin del gasto
cardiaco. Esto progresa agregndose dao tisular, llegando
al choque irreversible con dao multiorgnico. Esta etapa
final es similar a la encontrada en otros tipos de choque.
Las caractersticas distintivas del choque sptico son
873
alteraciones metablicas tempranas, incluyendo falla en la
utilizacin del oxgeno, acidosis y depresin en la funcin
miocrdica que aparece en forma ms temprana.
Coagulacin intravascular diseminada
Durante el curso de todo proceso septicmico parece ocurrir
en m ayor o m enor grado un estado de co ag ulacin
intravascular; cuando los mecanismos homeostticos no lo
controlan, se llega a una ditesis hemorrgica denominada
coagulacin intravascular diseminada. Los mecanismos
operantes se agrupan en tres rubros: ( 1) lesin de los
endotelios que al exponer el colgeno subyacente, activa al
factor XII o de Hageman, el cual activa al sistema intrnseco
de la coagulacin; (2) lesin hstica que libera factores
tromboplsticos los que en unin del factor VII activan al
sistema extrnseco de la coagulacin, y (3) destruccin de
eritrocitos y de los sistemas intrnseco y extrnseco. En la
mayora de los casos intervienen simultneamente los tres
m ecanism os d escritos. Las m an ifestacio n es clnicas
c o n sisten en h e m o rra g ia s, p e te q u ia s y hem ato m as,
agravam iento del estado de choque por hipovolem ia,
empeoramiento de la deficiente perfusin tisular que se
tra d u c e en o lig u ria , p o lip n e a , com a, co n fu si n y
convulsiones.
Enfermedad subyacente
La sepsis puede ser complicacin de un padecimiento de fondo
(cncer, c irro sis, quem aduras ex ten sas, d iab etes,
malformaciones cardiacas, etc.) lo cual incrementa la letalidad.
DIAGNSTICO
Una vez sospechado el diagnstico con base en los datos
clnicos, se cuenta con m todos bacteriolgicos y no
bacteriolgicos que permiten confirmarlo.
Los estudios no bacteriolgicos (biom etra hemtica,
velocidad de sedimentacin globular y reactantes de fase
ag u d a) p u eden o rie n ta r pero n u nca c o n firm ar n el
diagnstico de infeccin bacteriana. Estos estudios se
encuentran alterados en los casos que quedan incluidos
dentro del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, sin
que necesariamente el origen sea infeccioso.
D entro de los estudios bacteriolgicos se incluyen
hemocultivos, cultivos de LCR, urocultivo y cultivo de sitios
especficos donde se sospeche localizacin de la infeccin.
De los mtodos inmunobacteriolgicos, la coaglutinacin y
la aglutinacin con ltex son mtodos tiles sobre todo
cuando se sospecha meningitis. Es recomendable que a todas
las muestras clnicas se les realice primero una tincin de
Gram; la observacin de estructuras bacterianas permitir
orientar ms directamente el tratamiento especfico.
El procedimiento ms recomendable para la confirmacin
bacteriolgica del diagnstico es el hemocultivo; se sugiere
que en todo paciente con sepsis se tome una serie de tres
hemocultivos. A pesar de las modificaciones realizadas a
874 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
los diversos sistemas de hemocultivos, la positividad en los
casos de sepsis gira alrededor de 50%. Otros mtodos para
la confirm acin bacteriolgica incluyen m ielocultivo,
cultivo de las petequias en las meningococcemias o de los
elementos de rosola tifodica.
En las ltimas dcadas se han producido grandes avances
microbiolgicos en las tcnicas de procesamiento de los
h em o cu ltiv o s. Uno de los m s sig n ific a tiv o s fue el
advenimiento de las tcnicas automatizadas, esto permite el
anlisis simultneo de gran cantidad de muestras (importante
en hospitales con elevado nmero de hospitalizaciones) y
la obtencin de los resultados en un tiempo mucho ms breve
que los mtodos convencionales.
Cuando un hemocultivo resulta positivo se deben tener en
cuenta para su interpretacin varios factores:
a) Veracidad del resultado: el tipo de m icroorganism o
documentado se debe correlacionar con el cuadro clnico.
Una situacin muy frecuente en la prctica clnica es
encontrar Staphylococcus coagulasa negativa en los
hem ocultivos. Este patgeno coloniza la piel y con
frecuencia contamina las muestras en el momento de la
extraccin de los hemocultivos. De ah que su aislamiento
en slo una muestra no tiene significado patolgico. Sin
embargo, cuando se asla en la mayora de las muestras
tomadas (ej. en dos de dos o dos de tres hemocultivos) s
deber darse valor. Su aislam iento adquiere m ayor
jerarqua en el caso de neonatos de menos de 1,500
gramos, en pacientes con catteres endovasculares o
inmunocomprometidos;
b) Duracin de la bacteremia: la bacteremia persistente,
aquella que persiste en el tiempo, orienta a una infeccin
con compromiso endovascular; el ejemplo clsico es la
bacterem ia causada por S. aureus, el cual produce
bacteremias persistentes entre 5 y 7 das de duracin,
particularmente en casos de endocarditis;
c) Sitio de adquisicin: es clave este punto para predecir la
etiologa la cual ser diferente si el paciente proviene de la
comunidad o si la infeccin fue adquirida en el ambiente
hospitalario, luego de 48 horas de hospitalizacin. Los
pacientes hospitalizados se colonizan rpidamente con
flora intrahospitalaria, que posteriormente puede causar
la infeccin en el paciente colonizado;
d) Nmero de microorganismos encontrados: si la sepsis es
c au sad a p o r un solo p at g en o se la d en o m in a
m onom icrobiana y si est involucrado m s de un
patgeno se la denomina polimicrobiana.
Un mtodo que se haba utilizado para detectar endotoxinas
-sin precisar su naturaleza- en la sangre perifrica es la
floculacin de la hemolinfa de Limulus polyphemus, la cual
es sensible para detectar endotoxinas a las concentraciones
mnimas de 0.001 ng/ml. Sin embargo, no siempre se ha
encontrado correlacin confiable entre los niveles de
en d o to x em ia y la p o sib ilid ad de b acterem ias por
gramnegativos y pronstico, lo que ha hecho que su utilizacin
clnica haya sido escasa. Nuevos mtodos de deteccin de
endotoxinas basados en la induccin de quimiolumiscencia
de neutrfilos aparecen promisorios. Datos preliminares
sugieren que un resultado negativo tendra un alto valor
predictivo para descartar sepsis por gramnegativos.
En los ltimos aos con el advenimiento de las tcnicas de
biologa molecular varios estudios han evaluado la utilidad de
la reaccin de polimerasa en cadena para detectar genomas
bacterianos en sangre o fluidos estriles. Aun cuando los
resultados han sido alentadores en estudios preclnicos, estudios
prospectivos sugieren que es improbable que tales ensayos
sustituyan a los mtodos basados en cultivo.
Habr que considerar que varios de los episodios de sepsis
pueden ser de origen viral o parasitario, para los cuales los
mtodos auxiliares de diagnstico son estudios serolgicos
y con menos frecuencia la realizacin de cultivos. En estos
casos generalm ente se inicia su investigacin una vez
excluida la posibilidad de infeccin bacteriana.
TRATAMIENTO
Todos los pacientes con sepsis se encuentran en riesgo de
desarrollar choque, lo que conduce a una elevada mortalidad,
por lo que es necesaria la evaluacin cuidadosa y vigilancia
estrecha del paciente para establecer el tratamiento adecuado
en forma oportuna. No es lo mismo la sepsis en un neonato
que la infeccin en un paciente que padece leucemia o la de
uno de 2 aos sin antecedentes patolgicos. El enfoque
clnico y teraputico es diferente en cada caso. Muchas veces
se conoce el antecedente de la inmunosupresin; en otras el
diagnstico se establece en el momento o posteriormente a
diagnstico de la sepsis. Es muy importante buscar el foco
clnico, ya que su presencia nos orientar al microorganismo
causal y permitir realizar un tratamiento antibitico ms
racional. En el husped previamente sano con sepsis es
fundamental descartar la presencia de un foco urinario o
respiratorio, debido a que con mayor frecuencia son sitios
donde existe mayor probabilidad de origen de la bacteremia.
El tratamiento del paciente con sepsis debe asumirse como
una urgencia infectolgica. Se indicarn medidas de sostn,
de orden gen eral y el tra ta m ie n to e sp e c fic o s con
antibiticos. Las m edidas de orden general que deben
implementarse en cualquier paciente sptico son:
a) O ptim izacin de la oxigenacin tisular a travs del
soporte de la va area y respiratorio;
b) Restauracin de la percusin tisular;
c) Reanimacin agresiva y rpida del choque;
d) Terapia antimicrobiana adecuada;
e) Implementacin de un monitoreo adecuado
f) Medidas para evitar la hipotermia;
g) Medidas para tratar la hipertermia y
h) Drenaje precoz de los focos spticos.
Apoyo respiratorio y de vas areas
El primer paso en el manejo del paciente en choque sptico
es el soporte de vas areas y respiratorias. El oxgeno
suplementario debe ser implementado en todos los pacientes
 SEPSIS 875

con sepsis. La oxigenacin debe monitorizarse con oximetra de edad, 70 mmHg + [2 x edad en aos] en r.ios de
de pulso. La intubacin puede ser necesaria para la proteccin 1 mes a 10 aos de edad, 90 mmHg en nios de 10 aos
de las vas areas, ventilacin asistida y oxigenacin. de edad];
b) Calidad de pulsos perifricos y centrales: llenado capilar
Restauracin de la perfusin tisular < 2 segundos;
c) Estado mental (estado mental normal);
La restauracin de la percusin tisular debe focalizar en los d) Ritmo diurtico: (> 1 ml/kg/h, despus de la restauracin
siguientes puntos cardinales: del volumen circulatorio);
a) Presin arterial: Se debe mantener la presin sistlica e) Frecuencia cardiaca: es un importante indicador del
por encima del percentil 50 para edad [60 mmHg <1 mes estado circulatorio (figura 82-3).

SOSPECHA DE CHOQUE
(HIPOVOLEMIA, HIPOPERFUSION, TAQUICARDIA)

----------------------------- O -------------------------------
10-30 mi cristalodes/kg en 6 a 10 min.
Antibiticos con sospecha de sepsis.
____ - _________ r - ................ ...........

TA normal

Reposicin de lquidos

FIGURA 82-3. Manejo en sospecha de choque.

876 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Lquidos intravenosos
La hipovolemia intravascular relativa es usual en el choque
sptico y puede ser severa. La reanimacin con lquidos es el
apoyo hemodinmico principal en los pacientes con choque
sptico. La terapia inicial debe realizarse con bolo de 20 ml/kg
de solucin cristaloide isotnica (solucin fisiolgica 0.9% o
solucin de ringer lactato), la infusin debe realizarse lo ms
rpidamente posible. Pueden ser necesarias ms expansiones
hasta mejorar la presin sangunea, la perfusin tisular y
el estado hemodinmico, algunos pacientes requieren hasta
60 ml/kg o ms durante las primeras horas. El uso de coloide
para la resucitacin hdrica en los nios en choque sptico es
controvertido.
Vasopresores
Los pacientes que no mejoran despus de 3 expansiones
con solucin fisiolgica (60 ml/kg) deben recibir terapia
con aminas vasoactivas. Deben ser considerados la dopamina
en pacientes que estn norm otensos, la dobutam ina en
pacientes que requieren mejora en la funcin cardiaca,
norepinefrina en pacientes con hipotensin y vasodilatacin.
El acceso venoso central a menudo es requerido para la
infusin de drogas vasoactivas y m onitorizacin de la
presin venosa central.
Terapia antimicrobiana
Uno de los puntos ms relevantes del manejo de la sepsis es
el tratamiento antibitico; la eleccin se basar entre otras
variables en la presuncin del microorganismo causante, en
las c a ra c te rs tic a s del h u sp e d , la a d q u isic i n
intrahospitalaria o extrahospitalaria de la infeccin, y el
patrn de resistencia local. Los principios generales del
tratamiento con antibiticos radican en el uso primario de
antibiticos bactericidas, efectivos contra la mayor cantidad
de patgenos que podran estar involucrados en el proceso
infeccioso, de baja toxicidad, uso de las mximas dosis
tolerables, y aplicarlos inicialmente por va endovenosa.
Siempre que sea factible se emplearn combinaciones de
antibiticos que exhiban actividad sinergstica y de bajo
costo. Debern adecuarse las dosis a la insuficiencia renal o
heptica acompaantes. Cuando el paciente tiene meningitis,
el antibitico adm inistrado deber atravesar la barrera
hematoenceflica. A las 24-48 horas deber reevaluarse el
tratamiento con los resultados de los hemocultivos. Las
bacterias m ultirresistentes pueden requerir tratam ientos
combinados, al igual que los nios con neutropenia.
El diagnstico de sepsis se basa en los datos clnicos y en
todos los casos es necesario iniciar el tratamiento antibitico
antes del retomo de los cultivos. Los antibiticos a utilizar
debern seleccionarse de acuerdo con el grupo de edad del
paciente, estado de inmunidad, localizacin del proceso
infeccioso, el sitio de adquisicin de la infeccin (nosocomial
o comunitario), la prevalencia de agentes etiolgicos y los
patrones de sensibilidad antimicrobiana conocidos para cada
regin. En los cuadros 82-6 y 82-7 se presenta una gua
general para la seleccin emprica de antibiticos.
Cuando se sospeche de una sepsis estafilocccica en una
infeccin adquirida en la comunidad, la eleccin de la terapia
antibitica depender de la prevalencia local del S. aureus
resistente a la meticilina. Cuando esta prevalencia supere el
10%, deber optarse por incluir vancomicina en la terapia
inicial. La cobertura para organismos entricos debe ser
considerada cuando los hallazgos clnicos sugieran que la
sepsis es de origen genitourinario o de gastrointestinal. En
estos casos una cefalo sp o rin a de tercera generacin
representara la mejor opcin, exceptuando en los pacientes
alrgicos a (3-lactmicos o en lugares donde la prevalencia
de enterobacterias productoras de beta lactam asas de
espectro extendido (BLEE) sea elevada.
En los casos de sepsis por Pseudomonas, siempre se
em p lea r una c o m b in aci n de dos a n tib i tic o s
antipseudom onas, habitualm ente una cefalosporina con
actividad anti-P. aeruginosa y un aminoglucsido, ya que
sta es una de las medidas que ha logrado reducir la letalidad.
El tratamiento para Pseudomonas sp debe incluirse en la
te ra p ia a n tib i tic a e m p ric a inicial en p a c ie n te s
inmunocomprometidos o si el paciente presenta algn riesgo
de infeccin para este microorganismo (fbrosis qustica).
Cada vez se aslan con m ayor frecuencia cepas de
E nterococcus resistentes al esquem a habitual de un
betalactmico ms un aminoglucsido. En estos casos deber
utilizarse vancomicina en combinacin con un aminoglucsido.
Cuando se identifique K lebsiella o E nterobacter es
recom endable com binar una cefalosporina de tercera
generacin con un aminoglucsido, dados los altos porcentajes
de resistencia de estos gneros. Cuando se trata de problemas
nosocomiales deber tenerse en cuenta la frecuencia de
gramnegativos productores de beta-lactamasa de espectro
extendido. En estos casos, un carbapenem o ciprofloxacina
representaran las opciones antibiticas.
El tratam iento em prico inicial de la sepsis neonatal
depender de si se trata de una sepsis precoz (<72h) o de
una sepsis tarda (>72 h). En los casos de sepsis precoz la
combinacin de ampicilina y un aminoglucsido o de una
c e fa lo sp o rin a de te rc e ra g en era ci n y a m p ic ilin a
proporcionarn cobertura a los patgenos probables
(enterobacterias, Streptococcus agalactiae, enterococo,
Listeria m onocitogenes). En casos de sepsis tarda la
combinacin anterior podra utilizarse, exceptuando los
casos de sepsis adquirida en unidad de cuidados intensivos
donde la seleccin de antibiticos depender de la flora local
prevalerte y el patrn de resistencia. En casos de sepsis en
recin nacidos de <1,500 gr el Staphylococcus coagulasa
negativo adquiere im portancia y es frecuente que los
esquemas antimicrobianos incluyan vancomicina. En estos
casos no es infrecuente la sepsis por Candida, el cual requiere
la utilizacin de anfotericina B.
Para nios menores de 5 aos, con sepsis sin focalizacin,
de adquisicin extrahospitalaria, dado que los agentes
etiolgicos habituales son el S. aureus, el S. pneumoniae, la
 SEPSIS 877

CUADRO 82-6. Gua general para la seleccin inicial de antibiticos en sepsis.

Grupos de
Tipo/origen de la sepsis Agentes causales ms frecuentes Antibiticos
edad
Recin nacidos Sepsis temprana Enterobacterias Cefotaxima mas ampicilina o
Streptococcus grupos B y D ampicilina mas aminoglucsido
Listeria monocytogenes
Sepsis tarda (adquirida Enterobacterias Cefotaxima mas ampicilina o
en el domicilio) Streptococcus grupos B y D ampicilina mas aminoglucsido
Listeria monocytogenes
Sepsis tarda (adquirida Staphylococcus aureus y coagulasa Ceftazima o
en UCI) negativo, Enterobacterias BLEE (+), cefepime o
Pseudomonas sp. carbapenem vancomicina1
Lactantes y Respiratorio Streptococcus pneumoniae, H. Ampicilina o
preescoiares influenzae tipo b2, Staphylococcus ampicilina/inhibidor de B-lactamasa o
aureus cefuroxima o
cefotaxima/ceftriaxona3 o
cefazolina mas cioranfenicol4
Digestivo Enterobacterias Cefotaxima/ceftriaxona
Sistema nervioso central Streptococcus pneumoniae, Cefotaxima/ceftriaxona vancomicina5 o
H. influenzae tipo b, N. meningitidis ampicilina ms cioranfenicol
Intraabdominal Enterobacterias, anerobios, Cefotaxima/ceftriaxona mas metronidazol o
Enterococcus sp clindamicina ms aminoglucsido
ampicilina6
Piel y tejidos blandos Staphylococcus aureus, Dicloxacilina o
Streptococcus pyogenes cefaloporina de 1. generacin o
cefuroxima7
Desconocido Streptococcus pneumoniae, Cefotaxima/ceftriaxona dicloxacilina o
H. influenzae tipo b2, ampicilina/inhibidor de B-lactamasa o
Staphylococcus aureus, cefuroxima
Streptococcus pyogenes________________________________________________
' En recin nacidos <1,500 gr o en choque.
2En carentes de inmunizacin anti- H. influenzae tipo b o menores de 6 meses.
3En reas con prevalencia elevada (>10%) de S. pneumoniae resistente a penicilina (CIM >2 jug/ml).
4Combinacin de bajo costo econmico
5Adicionar en reas con prevalencia del 5% o ms de cepas de S. pneumoniae con CIM a penicilina> 0.1 jug/ml.
6La adicin emprica de ampicilina se reserva en casos de peritonitis o abscesos intrabdominales refractarios a la terapia inicial.
7En reas con prevalencia del 10% o ms de cepas de Staphylococcus aureus resistente a meticilina, utilizar clindamicina, trimetoprim-
sulfametozaxol o vancomicina.

CUADRO 82-7 Tratamiento antibitico en la sepsis con microorganismo causal identificado.

Microorganismo Antibitico de primera eleccin Antibiticos alternativos
Enterobacterias Cefalosporina de tercera generacin. Piperacilina/tazobactam, carbapenem, ciprofloxacina,
aminoglucsido
Saimoneiia sp. Cefalosporina de tercera generacin. Ampicilina, cloramfenicol, trimetoprim/sulfametoxazol,
ciprofloxacina,
Saimoneiia typhi Cefalosporina de tercera generacin. Ampicilina, cloramfenicol, trimetoprim/suifametoxazol,
azitromicina, fluoroquinolonas
Pseudomonas sp. Ceftazidima/cefepima ms Piperacilina/tazobactam, carbapenem, ciprofloxacina
aminoglucsido.
H. influenzae tipo b Ampicilina. Ampicilina/inhibidor e B-lactamasa, cloramfenicol,
cefalosporina de tercera generacin
Staphylococcus aureus Dicloxacilina ms gentamicina1. Cefalosporina de primera generacin, clindamicina2,
vancomicina3, linezolid3.
Staphylococcus coagulasa Dicloxacilina. Vancomicina3, trimetoprim/sulfametoxazol ms
negativo rifampicina
Streptococcus pneumoniae Pencilina. Cefalosporina de tercera generacin4, vancomicina5
Streptococcus pyogenes Penicilina, Ceftriaxona, clindamicina.
Enterococcus sp. Ampicilina ms gentamicina. Vancomicina.
Utilizar el aminoglucsido por no ms de 5 das.
2En pacientes con alergia a B-lactmicos; no est indicado en infecciones estafilocccicas graves.
3En pacientes con alergia a S-lactmicos o cepas resistentes a meticilina.
4 En infecciones extramenngeas causadas por cepas resistentes a penicilina.
5 En infecciones del sistema nervioso central causadas por cepas resistentes a cefalosporinas de tercera generacin.
878 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
N. meningitidis y el Haemophilus influenzae tipo b (en nios
no v acu n ad o s c o n tra este m ic ro o rg a n ism o ) una
cefalosporina de tercera generacin como cefotaxima o
ceftriaxona representa la prim era opcin. O pciones de
segunda lnea seran cefuroxima, ampicilina o amoxicilina
en co m binacin con in h ib id o r de (S -lactam asa, o la
co m b in a c i n c e fa lo s p o rin a u d ic lo x a c ilin a con
cloramfenicol (en areas de bajos recursos econmicos).
Para nios mayores de 5 aos de edad, con sepsis sin foco,
de origen extrahospitalario considerar com o probables
agentes etiolgicos al S. p n eu m o n ia e, S. aureus, y N
meningitidis por lo que la terapia antibitica inicial sera
con cefotaxima o ceftriaxona.
El paciente con sepsis en algunas ocasiones puede cursar
con falla orgnica mltiple por lo que en caso de insuficiencia
heptica o renal, las dosis e intervalos de administracin de
los antibiticos se ajustarn de acuerdo con el metabolismo
y las vas de eliminacin conocidos para cada uno de ellos.
No se ha demostrado que los esteroides o la naloxona
(antagonistas de endorfmas) tengan eficacia en el tratamiento
del choque sptico. Se ha propuesto la administracin de
gammaglobulina intravenosa como tratamiento de sepsis
neonatal, en especial en prematuros, a dosis de 500 a 750
mg/kg cada 24 hs por 2 a 5 das.
U ltim am ente se han descrito d iversos tratam ientos
innovadores, si bien los resultados de su uso no son
concluyentes. Tal es el caso del empleo de anticuerpos
monoclonales contra factor de necrosis tumoral, anticuerpos
contra lipopolisacrido, anticuerpos bloqueadores de
interleucinas, protena c recombinante (alfa-drotrecogina)
entre otros.
PRONSTICO
La sepsis representa una importante causa de muerte en todos
los grupos etarios. Aunque el nmero anual de muertes por
sepsis incrementa cada ao por el incremento principalmente
de la poblacin susceptible, los ndices de mortalidad han
disminuido en los ltimos aos. En nios menores de un
ao, la incidencia y la mortalidad son mayores, alcanzando
un pico en los prematuros, con una tasa de mortalidad del
50%.
D iferentes factores se han relacionado con la m ayor
mortalidad de los pacientes con sepsis tales como choque
s p tic o , b a c te re m ia p o lim ic ro b ia n a y c a n d id e m ia ,
adquisicin nosocomial, recurrencia de la sepsis, presencia
de neutropenia y tratamiento antibitico inadecuado. La
mortalidad asociada a sepsis depende de conjuntar factores
como agente causal, enfermedad de base del individuo,
tratamiento oportuno. Se ha demostrado que el nmero de
disfuncin orgnica se asocia a mortalidad, de tal forma que
pacientes con tres o ms disfunciones orgnicas tienen 4.4
ms riesgo de morir que aquellos sin disfuncin orgnica.
Los hemocultivos son positivos con ms frecuencia en los
pacientes con sepsis grave que en los que tienen sepsis y el
nmero de pacientes con cultivos positivos es mayor entre
los que tienen choque sptico. En los pacientes adultos con
sepsis grave e infeccin documentada, la bacteremia se ha
asociado a mortalidad prematura.
La in fecc i n del to rre n te san g u n eo por c ie rto s
m icroorganism os com o C andida albicans, S. aureus
resistentes a meticilina y Enterococcus faecium resistente a
vancom icina tambin se acompaan de una m ortalidad
elevada.
PREVENCIN
El conocimiento de los episodios transitorios de bacteremia
en los procedimientos dentales, en la exploracin urolgica,
el trabajo de parto, en la endoscopia, en las exploraciones
con instrumentos y en las intervenciones quirrgicas, ha
p la n te a d o la co n v e n ie n c ia de u tiliz a r a n tib i tic o s
profilctico s, muy particu larm en te en p acientes con
cardiopata congnita o adquirida (por ejemplo cardiopata
reumtica, prolapso de la vlvula mitral) para prevenir una
endocarditis.
Durante las m anipulaciones y extracciones dentarias
ocurren bacterem ias por S treptococcus viridans. La
administracin de amoxicilina (50 mg/kg en nios; 2 gr en
el adulto) una hora antes del procedimiento es mandatoria
en pacientes con cardiopata reumtica o congnita. En
p a c ie n te s a l rg ic o s a p e n ic ilin a , c lin d a m ic in a o
claritromicina son opciones alternativas. En caso que estos
pacientes sean sometidos a procedimientos genitourinarios
o gastrointestinales (ej. exmenes endoscpicos) la profilaxis
estar dirigida a la cobertura del enterococo. De ah que en
estos casos se aconseja la utilizacin de la combinacin
a m p ic ilin a y g e n ta m ic in a p o r va in tra m u sc u la r o
endovenosa 30 minutos antes del procedimiento seguida de
una dosis adicional de ampicilina o amoxicilina 6 hs despus.
En pacientes alrgicos a la penicilina, deber utilizarse
vancomicina en substitucin de ampicilina.
A los nios sujetos a esplenectoma se les vacunar contra
S. pneumoniae y H. influenzae, de preferencia dos meses
antes del procedimiento quirrgico o tan pronto como sea
posible si se trata de un caso postraumtico. Aun cuando
estn vacunados, se recom ienda el uso de penicilina
benzatnica en dosis de 1,200,000 Ul, I.M. cada 21 das o
amoxicilina diariamente durante dos aos despus de la
e sp le n e c to m a p a ra p re v e n ir las se p tic e m ia s por
neumococos. Algunos sugieren continuar la profilaxis hasta
los 16 aos.
El control de los casos de sepsis intrahospitalaria se logra
con vigilancia estrecha de los procedimientos que en ellos
se realizan y cum pliendo estrictam ente las tcnicas de
asepsia y antisepsia; es conveniente disminuir el tiempo de
instalacin de las venoclisis a lo estrictamente necesario y
cambiarlas cada 72 horas. Los catteres intravasculares
siempre se insertarn con rigurosa tcnica quirrgica y se
m antendrn colocados slo el tiempo que se requiera.
Cuando se usen nebulizadores y ventiladores para asistencia
re sp irato ria m ecnica, se realizarn cam bios de los
 SEPSIS
recipientes y sistemas de mangueras cada 24 horas. En los
pacientes con sonda vesical se instalar la misma con
tcnicas de asepsia y en todos los casos se utilizar sistema
de drenaje cerrado y que evita el reflujo.
BIBLIOGRAFA
Arredondo J. L., Solrzano S. F., Daz R. R., Ortiz I. J.:
S e p tic e m ia n eo n atal: cam b io s en los p a tro n es
etiolgicos. Bol. Md. Hosp. Infant., 1990, 47:146.
Ashkenazi, S., Leibovici, L., Samra, Z., y col.: Risk factors
for m ortality due to bacterem ia and fungem ia in
childhood. Clin. Infect. Dis., 1992; 14:949-51.
Avila-Figueroa, C., Cashat-Craz, M Aranda-Paron, E. y
col.: Prevalence o f nosocomial infections in childre:
survey o f 21 hospitals in Mxico. Sal. Pb. Mex., 1999;
41 :S18-S25.
Bemard, G.R., Vincent, J.L., Laterre, P.F., y col.: Efficacy
and safety o f recombinant human activated protein C
for severe sepsis. N. Engl. J. Med., 2001; 344:699-709.
Bemard, G.R., Vincent, J.L., Laterre, P.F., y col. : Efficacy
and safety o f recombinant human activated protein C
for severe sepsis. N. Engl. J. Med., 2001; 344:699-709.
Bone, R.C.: Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS.
Crit. Care Med. 1996;24:1125-1128.
Brun-Buisson, C., Doyon, F., Carlet, J., y col.: Incidence,
risk factors, and outcome o f severe sepsis and sptic
shock in adults: A m ulticenter prospective study in
intensive care units in intensive care units. JAMA.
1995:274:968-974.
Cross, A.S., Opal, S.M.: A new paradigm for the treatment
o f sepsis: Is it time to consider combination therapy?
Ann. Intern. Med., 2003;138:502-505.
Dellinger, R.P., Carlet, J.M., Masur, H., Gerlach, H., y col.
Surviving sepsis campaign guidelines for management
o f severe sepsis and septic shock. Crit. Care Med.,
2004; 32:858-871.
Gladstone, I.M., Ehrenkranz, R.A., Edberg, S. et a i: A ten
year review o f neonatal sepsis and comparison with
the previous fifty-year experience. Pediatr. Infect. Dis.
J., 1990; 9:819-25.
G oldstein, B., G iroir, B., R andikoh, A.: International
pediatric sepsis consensus conference: definition for
sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr. Crit.
Care Med., 2005; 6:2
Graciano, A.I., Balko, J.A., Rahn, D.S., y col.: The pediatric
M ltip le O rgan D y sfu n ctio n Score (P-M O D S):
development and validation o f an objective scale to
measure the severity o f mltiple organ dysfunction in
critically ill children. Crit. Care Med., 2005; 33:1484.
Hotchkiss, R.S., Karl, I.E.: The pathophysiology and treatment
o f sepsis. N. Engl. J. Med., 2003; 348:138-150.
Jaimes, F.: A literature review o f the epidemiology o f sepsis in
Latin America. Rev Pan. Sal. Pb., 2005; 18: 163-71.
879
Je n se n , H .B ., P o llo c k , B .H .: M e ta -a n a ly se s o f the
effectiveness o f IV immunoglobulin for prevention and
treatment of neonatal sepsis. Pediatrics, 1997,99: p.e2.
Keh, D., Sprung, C.L.: Use of corticosteroid therapy in
patients with sepsis and sptic shock: An evidence-based
review. Crit. Care Med., 2004; 32 (Suppl.): 527-533.
Linden, P.K., Pasculle, A.W., Manez, R. y col.: Differences
in outcom es for patients w ith bacterem ia due to
v a n c o m y c in -resistan t E n tero co ccu s faecium or
vancomycin-susceptible E. faecium. Clin. Infect. Dis.,
1996;22:663-670.
M anns, B.J., Lee, H., Doig, C.J., y col.: An economic
evaluation o f activated protein C treatment for severe
sepsis. N. Engl. J. Med., 2002; 347:993-1000.
Martnez, A. J., Mancilla, J., Santos, J. I.: Sepsis neonatal.
Experiencia 1980-1985 del Hospital Infantil de Mxico.
Bol. Md. Hosp. Infant. (Mx.), 1989, 46:77.
Munford, R.S.: Sepsis, severe sepsis and septic shock. En
Mandell, G.L., Bennett, J.E., Dolin, R., eds: Principies
and practice of infectious diseases. Philadelphia: Elvesier
Churchill Livingstone, sixth edition, 2007; pag. 906-26.
Nadel, S., Goldstein, B., Williams, M.D. y col.: Drotrecogin
alfa (activated) in children with severe sepsis: a
m ulticentre phase III random ised controlled trial.
Lancet, 2007; 369:836.
O pal, A .M .: C oncept o f PIRO as a new co n ceptual
framework to understand sepsis. Pediatr. Crit. Care
Med., 2005; 6 (Suppl.):55-60.
Opal, S.M., Cohn, J: Clinical gram-positive sepsis: Does it
fundam entally differ from gram -negative bacterial
sepsis. Crit. Care Med., 1999; 27:1608-1616.
Parrillo, J. E.. Pathogenetic mechanism of sptic shock. N.
Engl. J. Med., 1993, 328:1471.
Perez-Miravete, A.: Hemocultivos: Experiencia del Hospital
Infantil de Mxico (1990-1991). Enf. Infecc. Microb.,
1992, 12:188.
Platonov, A.E., Shipulin, G.A., Vershinina, LV. y col.:
Association o f human F c R IIa (CD32) polymorphism
with susceptibility to and severity o f meningococcal
disease. Clin. Infect. Dis., 1998; 27:746-750.
Ponce de Len, S., Rivera, I., Romero, C., Ortiz, R., Sanchez-
M ejorada, G.: Factores de riesgo para bacteremias
primarias: un estudio de casos y controles. Gac. Med.
Mex., 1994; 130: 368-72.
Rangel Frausto, S.: Epidemiologa de la Sepsis Bacteriana,
Enf. Infec. y Microbiol., 1999,19:173-180.
Rangel-Frausto, M.S., Pittet, D., Costigan, M., H. Wang,
T., Davis, CS., Wenzel, R.P: The natural History o f
the systemic inflamatory response syndrome (SIRS):
A prospective study. JA M A ,1995, 273:117-23.
Russel, J.A.: Management o f sepsis. N. Engl. J. Med., 2006;
355: 1699-713.
Saez-Llorens, X., Me Cracken, G.H. Jr.: Septicemia and septic
shock. Long, S., Pickering, L., Prober, C.G. Principies
and Practice of Pediatric Infectious Diseases. New York:
Churchill Livingstone, 1997:102-107.
880 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Saez-Llorens, X., McCracken, G.H.: Jr. Sepsis syndrome
and septic shock in pediatrics. Current concepts o f
terminology, pathophysiology, and management. J.
Pediatr., 1993;123:497-508.
Santos, J. 1., Hill, H.: Bacterial infections. En Wedgewood,
R. J., Davies, S. D., Ray G. C., Kelley, V. C.: The
neonate in Infectious Diseases in Children. Harper &
Row Publishers, Philadelphia, 1982, p. 179.
S an to s, J. I.: El recin n acid o com o h u sp ed
inmunocomprometido. Avances en el tratamiento y
consideraciones de las infecciones bacterianas. Act.
Ped. Col., 1984, 11:43.
Solrzano, F., A rredondo, J. L., Udaeta, E. Ortiz F. J.,
Echaniz, G., Beltrn, M.: Infeccin sistmica neonatal
por Listeria monocytogenes. Bol. Md. Hosp. Infant.
Mx., 1989, 46:709.
Solrzano, S. F., Diaz R. R., Arredondo, J. L.: Diseases
caused by group B Streptococcus in Mxico. Pediatr.
Infect. Dis. J., 1990, 9:66.
Vincent, J.L., Sun, Q., Dubois, M.J.: Clinical triis of
im m unom odulatory therapies in severe sepsis and
sptic shock. Clin. Infect. Dis., 2002; 34:1084-1093.
Watson, R.S., Carcillo, J.A., Linde-Zwirble, W.T., y col.: The
epidemiology o f severe sepsis in children in the United
States. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2003; 167:695.
Wenzel, R.P, Pinsky, M.R., Ulevitch, R.J., Young, L. Current
understanding o f sepsis. Clin. Infect. Dis., 1996:22:407-
413.
XIX. INFECCIONES NUEVAS,
EMERGENTES Y
REEMERGENTES

INFECCIONES NUEVAS
La c ie n c ia y la m e d ic in a han lo g rad o avan ces
impresionantes a lo largo de los dos ltimos siglos en el
entendimiento, prevencin y tratamiento de enfermedades
infecciosas. No obstante, estos logros han beneficiado
principalmente a pases industrializados. As mismo, es en
estos pases en donde la patologa crnico-degenerativa,
actualmente, aporta la mayor letalidad. Mientras tanto, los
p ases en vas de d e sa rro llo cu rsan la tra n sic i n
epidem iolgica con ambas patologas en proporciones
semejantes y por lo cual se considera que muchos pases en
Latinoamrica como Mxico sufren una doble carga de
enfermedades (crnico-degenerativas e infecciosas).
No obstante lo anterior, las enferm edades infecciosas
persisten como una importante causa de muerte en el mbito
mundial. Las enfermedades de la especie humana se originan
y estn condicionadas por uno o varios determinantes:
genticos, sociales, econmicos, ambientales y mdicos.
Precisamente los cambios que ocurren a travs del tiempo
en estas condicionantes producen una demografa moderna
y condiciones ecolgicas que favorecen la emergencia y
reem ergencia de enferm edades infecciosas. Entre estas
co n d icio n an tes tenem os m ayor facilid ad para viajes
intercontinentales, migracin de poblaciones rurales hacia
reas urbanas, urbanizacin de reas rurales, guerras con
desplazamiento de poblaciones civiles a nuevas reas con
diferentes factores ambientales, incremento de pobreza,
comercio globalizado (importaciones y exportaciones en el
m bito m undial), alteracin en hbitats de anim ales y
a rtr p o d o s, re s is te n c ia a a g e n te s a n tim ic ro b ia n o s,
Captulo 83
EMERGENTES Y
REEMERGENTES
in cre m e n to de las p o b la c io n e s de in d iv id u o s
inmunocomprometidos, entre otros factores. As mismo
tenem os que considerar que el avance tecnolgico ha
p erm itid o d e sa rro llar m eto d o lo g a diag n stica, m s
especfica y sofisticada, la cual nos proporciona evidencia
etiolgica que antes de 1970 no se conocan.
El concepto de infecciones emergentes o reemergentes no
es nuevo ya que este trmino fue propuesto por primera vez
en el siglo XIX por el patlogo alemn Rudolf Virchow aun
cuando su trabajo se realiz antes de que la teora de
microorganismos como agentes causales de enfennedad
estuviera bien descrita y fuera aceptada. En la ltima dcada
el microbilogo estadounidense, premio Nobel en 1958,
Joshua Lederberg es el que textualmente describi la frase
de Enfermedades Infecciosas Emergentes. Ambos autores
con casi 150 aos de diferencia hicieron descripciones muy
parecidas sobre la influencia de cambios sociales, polticos
y ambientales en la aparicin de problemas de salud. En
trminos generales el concepto de infecciones emergentes
segn la OMS es .... Aquellas cuya incidencia en el ser
humano ha aumentado en los dos ltimos decenios o cuya
incidencia amenaza con aumentar en un futuro prximo y
el de infecciones reemergentes es ".... La reaparicin de
una enfermedad despus de una disminucin importante
de su incidencia (OMS).
Las infecciones emergentes (cuadro 83-1) pueden ser
entonces definidas como aquellas infecciones nuevas que
aparecen en una poblacin o que han existido previamente
pero que su incidencia se ha incrementado rpidamente en
884 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 83-1. Ejemplos de infecciones emergentes, agente causal, y determinantes

Agente infeccioso
Familia Arenaviridae (virus
Lassa)
Filovirus; virus Ebola
Virus Influenza Aviar:
H9IM1, H5N1
Hantavirus (virus sin nombre)
Helicobacter pyiori
Escherichia coli 0157: H7
Coronavirus asociado a SARS
Fecha de Factores asociados a ia emergencia de ia
Enfermedad emergente
identificacin enfermedad
Fiebre de Lassa 1969 Urbanizacin y otras coniciones gue
favorecen el desarrollo de roedores.
Hospitalizacin de pacientes con transmisin
nosocomial.
Fiebre hemorrgica 1977 Reseivorio natural desconocido pero se
sospecha de la penetracin humana en
junglas densas.
Transmisin nosocomial.
Influenza aviar 1997 Contacto humano cercano con aves
domesticas, quienes a su vez fueron infectadds
por una epizoonosis de aves migratorias.
Snrome pulmonar por 1993 Fenmeno de oscilacin climtica "El Nio",
Hantavirus que favoreci el desarrollo de Peromyscus
(roeores).
Ulceras duodenales 1983 Contacto temprano con ia bacteria por
MALTomas transmisin por alimentos o agua cortarr-nada.
Sndrome hemoltico urmico 1982 Sistemas de produccin masiva de alimentos.
Sndrome Agudo Respiratorio 2003 Ingestin de alimentos-o productos derivaos
Severo (SARS) de felinos (civetas) en el sur de Chine.

tiempo o en espacio. Es muy probable que muchos de estos
agentes patgenos hayan ocurrido previam ente, pero
nicamente afectando a un pequeo grupo de individuos en
un rea geogrfica delimitada, por ejemplo el virus de la
inm unodeficiencia hum ana o los filovirus (M arburg y
Ebola). Otras enfermedades infecciosas que se consideraban
que estaban de salida debido a que las medidas de prevencin
y tra ta m ie n to h ab an casi c o n se g u id o su co n tro l o
eliminacin, resurgen afectando a una importante proporcin
de la poblacin. El ejemplo ms descriptivo en este grupo
de enfermedades reemergentes (cuadro 83-2) es quizs el
del paludismo ocasionado por infeccin por el Plasmodium
falciparum, que en muchos lugares gracias a la utilizacin
masiva de DDT fue controlada, para reemerger en las ultimas
dcadas con mayor nfasis y en ocasiones reapareciendo
con el desarrollo de resistencia a frmacos.
No cabe duda que las infecciones emergentes han sido
definitivas en la conformacin de las sociedades a travs de
la historia de la humanidad y han sido responsables por
considerable sufrimiento y muerte. En 1981, una nueva
infeccin emergente apareci en el horizonte, el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la cual con las actuales
cifras ha sobrepasado el nmero de muertes ocasionadas por
la peste bubnica del Siglo XIV y a la pandemia de influenza
de 1918-1919, cada una de las cuales fueron responsables de
ms de 50 millones de muertes, respectivamente.
La realidad actual es que las enfermedades infecciosas
continan teniendo consecuencias dev astadoras en pases
en desarrollo y en pases industrializados. Adems de
c o n tin u a r e n fre n ta n d o v ie jo s ag e n tes m icro b ian o s
patgenos, la em ergencia de enferm edades infecciosas
n u ev a s com o la in fe c c i n p o r el v iru s de la

CUADRO 83-2. Ejemplos de infecciones reemergentes, agente causal, y determinantes

Agente infeccioso
Mycobacterium
tuberculosis
Streptococcus pyogenes
Schistosoma mansoni
Virus de Id fiebre amarilla
Plasmodium spp.
Clostridium difficile
Fecha de Factores asociados a la emergencia de la
Enfermedad reemergente
identificacin enfermedad
Tuberculosis 1985-1986 Incremento el numero de pacientes
farmacorresistente inmunocomprometidos.
Utilizacin inapropiada de frmacos antifmicos.
Fascitis necrotizante 1989-1990 Posibles mutaciones genticas de Id bacteria.
Esquistosomiasis No definidd Construccin de presas.
Cambios ecolgicos gue permiten el desdrrollo
de tipos especficos de ccracoles.
Fiebre amarilla No definida Resistencia a insecticida.
Urbanizacin.
Guerras civiles.
Paludismo No definida Resistencia a insecticida.
Resistencia a frmacos.
Disminucin e financiamiento para los
programas de control.
Pobreza.
Colitis pseudomembranosa 2003-2005 Abuso el uso de auinolonas y cefalosporina de
tercera generacin,
 INFECCIONES NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES
inmunodeficiencia humana, SARS, encefalitis asociadas al
virus del Oeste del Nilo y la tuberculosis farmacorresistente,
as como el posible riesgo de bioterrorismo, constituyen
importantes razones de preocupacin para las sociedades
actuales. Es por lo anterior que conviene analizar en detalle
la clasificacin e impacto clnico y en la salud publica global
de las infecciones emergentes.
CLASIFICACIN DE ENFERMEDADES
EMERGENTES Y REEMERGENTES
Se consideran los siguientes grupos de enferm edades
emergentes:
1) N uevos cuadros clnicos o sndromes cuyos agentes
etiolgicos no eran conocidos, com o es el caso de
Legionella pneumophila, VIH, hepatitis C, entre otros.
2) In feccio n es ya cono cid as, que haban dism inuido
notablem ente a travs del tiem po y ante diferentes
condiciones ambientales y de hospederos, reaparece,
como es el caso de la tuberculosis, clera, dengue etc.
3) El sndrome o enferm edad clnica eran previam ente
conocidos, pero se desconoca su etiologa y las nuevas
m e to d o lo g a s d ia g n stic a s han p e rm itid o su
identificacin, como es el caso de la enfermedad por
araazo de gato o la angiomatosis bacilar producidas por
Bartonella henselae, o gastritis crnica, lcera pptica o
cncer gstrico asociados a Helicobacter pylori;
4) Microorganismos que eran conocidos como no patgenos
y en hosped ero s inm u n o co m p ro m etid o s aparecen
rJ Q C \ sj
EUA
1976: Cryptosporidium
1976: Enf. de los legionarios
1981: SIDA
1982: E. Coli 0157: H7
1989: Hepatitis C
i f
Brasil
1994: Fiebre hemorrgica brasilea i ]
0 virus Ebola
FIGURA 83-1. Nuevas enfermedades infecciosas en humanos y animales 1970-1994.
885
causando graves infecciones conocidas como oportunistas
como es el caso de Cyclospora, C ryptosporidium ,
Microsporidia y Pneumocystis jirovecii;
5) Aparicin de microorganismos que an cuando son de
las mism as especies ya conocidas, han adquirido la
capacidad de resistir el efecto de antimicrobianos lo cual
ha te n id o un g ran im p acto en el tra ta m ie n to de
enferm edades infecciosas, como ha sido el caso de
in feccio n es por S ta p h ylococcus spp re sisten te s a
meticilina e inclusive a vancomicina. La aparicin de
Streptococcus p n eu m o n ia e con dism inucin de la
su sc e p tib ilid a d a p e n ic ilin a , la re s is te n c ia de
gram negativos a cefalosporinas de tercera y cuarta
generacin por la presencia de betalactamasas de espectro
ex te n d id o o el grave p ro b lem a de cep as de
Mycobacterium tuberculosis multirresistentes.
NUEVOS MICROORGANISMOS
Desde la primera edicin del Manual de Infectologa en 1973
han aparecido o mejor dicho se han descrito una gran
cantidad de m icroorganism os que no eran conocidos
previam ente y que son causantes de entidades clnicas
infecciosas (figura 83-1). La figura 83-2 m uestra las
enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes en el
periodo 1996-2001 reportadas por la Organizacin Mundial
de la Salud en el ao 2003. Haremos una descripcin
cronolgica breve por tipo de agente infeccioso y los factores
que han predispuesto su aparicin o diseminacin:
Inglaterra
1986: Encefalopata espongiforme bovina
(slo en animales)
1988: Saimoneiia enterditis PT4
/ \ j / i- \ J Japn
V\
/ v Y
1 1980: HTLV-1
(leucemia/linfoma)
Italia
1980: Hepatitis D
Venezuela
1991: Fiebre hemorrgica
venezolana
Repblica de Corea
1977: Hantavirus
India
1992: Vibrio choleroe 0139
J
\ ^ B
Australia
I Zaire
1976: Fiebre hemorrgica por 1994: Morbilivirus humano
886 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
FIGURA 83-2. Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, 1996-2001. Fuente OMS 2003.
NUEVOS AGENTES INFECCIOSOS VIRALES
V iru s lin fo tr p ic o s de c lu la s T-hum anas,
leucemia/linfoma
Estudios epidemiolgicos, moleculares y serolgicos, han
podido demostrar la asociacin de estos virus con leucemias
o linfoma de clulas T. En 1980 se describi el HTVL-1 y
en 1982 el FlTLV-2, este ltimo asociado a leucemia de
clulas peludas.
Recientemente, el virus HTLV-1 se ha asociado a diversas
entidades clnicas de gran importancia para Latinoamrica,
como lo son la paraparesia espstica tropical, uvetis,
polim iositis, y su im portante asociacin al sndrom e
hiperinfeccioso por estrongiloidosis.
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
El SIDA fue diagnosticado en 1981 aunque existe evidencia
serolgica desde 1950 y algunos modelos epidemiolgicos
postulan su existencia y tal vez inicio en los humanos desde
hace un siglo. Un total de 39.5 m illones (34.1-47.1
millones) de personas vivan con el VIH en diciembre del
2006. Esta cifra incluye los 4.3 millones de nios y adultos
(3.4-6.6 m illones) infectados por el VIH estim ados en
2006, alrededor de 400,000 casos ms que en el ao 2004.
El SID A tie n e com o m a n ife s ta c i n p re p o n d e ra n te
afectacin al sistema inmune por lo que este padecimiento
tambin ha favorecido la aparicin e incremento de las
M
enfermedades llamadas oportunistas. La diseminacin de
esta pandem ia est relacionada a hbitos sexuales y
drogadiccin intravenosa entre otros.
Virus herpes humano 6, 7 y 8
A partir de 1988 se describe el virus herpes humano 6 que
es la causa de la enfermedad exantemtica conocida como
rosola, exantema sbito o sexta enfermedad. En algunos
casos de exantema sbito se ha descrito otro virus herpes al
que se le ha llamado virus herpes humano 7, pero no se ha
establecido la relacin causal de enfermedad directa. En
1995 se describe el virus herpes humano 8 el cual no se ha
asociado directamente con alguna entidad clnica pero en el
que se sugiere asociado con sarcoma de Kaposi.
Virus bola
En 1976 se presentaron dos epidemias no relacionadas de
un sndrom e de fieb re hem o rrg ica aso ciad o a alta
mortalidad, una en el Noreste de Zaire y la otra en el Sureste
de Sudn. La etiologa identificada fue un Filovirus que se
le llam virus Ebola subtipo Sudn y Zaire. Este sndrome
tena caractersticas similares a otro filovirus descrito en
1967, el virus Marburg el cual fue importado de Uganda a
Europa en monos usados en investigacin biomdica. En
1980 un Ingeniero Francs quien trabajaba en Kenia adquiri
infeccin por virus Marburg y contagi a un mdico quien
lo atendi, se han reportado otros casos en visitantes a la
misma regin previa.
 INFECCIONES NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES 887

Arenavirus productores de fiebres hemorrgicas de la etiologa permiti identificar un virus ARN de la familia
En septiembre de 1989 se describieron casos de Fiebre Bunyaviridae. El cuadro clnico es una enfermedad febril
Hemorrgica en Venezuela y el agente causal descrito fue que progresa rpidamente a insuficiencia respiratoria y que
el virus Guanarito y por lo tanto esta entidad ha recibido el se acom paa de alta m ortalidad. Hasta 1997 se haban
nombre de Fiebre Hemorrgica Venezolana. Esta entidad reportado 173 casos en 28 estados de los Estados Unidos de
clnica pertenece al grupo de enfermedades febriles, con Amrica. En toda Amrica para 1997 se reportaron 366 casos
manifestaciones hemorrgicas y en la cual el sndrome de de sndrome pulmonar por Hantavirus (cuadro 83-3) y en la
choque es predom inante. Este virus produce un cuadro figura 83-3 se muestra el nmero acumulado por pas durante
semejante al descrito en Fiebre Hemorrgica Boliviana por el periodo 1993-2004, siendo los pases ms afectados
el virus Machupo, Fiebre Hemorrgica Argentina por el virus Argentina y Paraguay. Recientemente se han reportado los
Junin y la Fiebre Lassa en el Oeste de frica. Entre 1990 y primeros casos en la selva de Panam. Varios roedores
1994 se ha reportado otro virus de este tipo en Brazil que es silvestres se han reportado como reservorios de este virus
el Sabi que produce la Fiebre Hemorrgica Brasilea. Los en los diferentes pases de Amrica.
arenavirus son virus de roedores de tal m anera que la
infeccin humana parece determinarse por la distribucin
CUADRO 83-3. Nmero acumulado de casos
geogrfica del roedor reservorio y las condiciones ecolgicos
notificados y confirmados de sndrome pulmonar por
roedor-hum ano que perm iten el contacto con el virus
Hantavirus en la regin de las Amricas, hasta octubre
ex cretad o . Un ejem plo de la d isem in aci n de estas de 1997.
enfermedades por el incremento de viajes internacionales
Pas Nmero de casos Porcentaje
es la presencia de Fiebre Lassa en diferentes partes del
Argentina 111 30.3
m undo donde se ha descrito transm isin ocasional de
Brasil 6 1.6
persona a persona.
Canad 20 5.5
Chile 20 5.5
Hantavirus Estados Unidos 173 47.3
En 1993, en N uevo M xico en E stad o s U n id o s de Paraguay 34 9.3
Norteamrica, se present un brote de enfermedad pulmonar Uruguay 2 0.5
grave la cual no se conoca en el rea. La bsqueda cuidadosa Total 366 100.0

FIGURA 83-3. Nmero acumulado de casos notificados y confirmados de sndrome pulmonar por Hantavirus
en la regin de las Amricas. 1993-2004. Boletn Epidemiolgico OPS.
888 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Virus de hepatitis
Con el desarrollo tecnolgico de prueba diagnsticas para
hepatitis permiti primero en los 70s describir la etiologa
de hepatitis A y B y en los casos negativos a estos virus se
consideraban como No A no B. En 1988 se describi el virus
de hepatitis E (VHE) que se considera la causa de hepatitis
no A no B de transmisin entrica. Retrospectivamente se
han analizado brotes o casos espordicos de VHE en Asia,
Africa y tambin se han identificado casos en viajeros. En
1989 se describe el virus de la hepatitis C (VHC), el cual es el
respo n sab le de la m ayora de los casos de hepatitis
postransfusin. VHC tiene una diseminacin mundial y la
gran mayora de estudios de seroprevalencia se han hecho en
donadores de bancos de sangre reportndose de 0.02 a 1.25%
en los diferentes pases. En M xico se ha dem ostrado
evidencia de exposicin a este virus en 0.4% de individuos
de 15 a 29 aos de edad. La mayora de las infecciones agudas
son asintomticas y slo el 20% cursan con ictericia. La
caracterstica alarmante de la infeccin por VHC es la latencia
larga de este virus ya que el 80% de las infecciones puede
progresar a infeccin crnica y la histologa de biopsias
hepticas de pacientes portadores asintomticos muestra que
el 70%o ya tiene datos de hepatitis crnica activa o cirrosis.
Tambin se ha asociado al VHC con carcinoma hepatocelular.
El virus de hepatitis G ha sido descrito muy recientemente
(1996) y su epidemiologa y papel como patgeno no es
bien conocido todava.
Coronavirus asociado a SARS
A principios de febrero del 2003 la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) comenz a recibir reportes de pacientes con
un sndrome caracterizado por neumona atpica con rpida
progresin hacia insuficiencia respiratoria sin una causa
identificada. Los casos aparentemente iniciaron en el Sur de
China y se han diseminado a otras regiones en Asia, Europa,
Sudfrica, Nortcsamrica y Sudamrica. La causa de este
sndrome es una nueva variedad de Coronavirus, ahora
nombrado coronavirus asociado a SARS. El sndrome ha sido
definido en ingles como SARS (Severe Acute Respiratory
Syndrome) por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
y se caracteriza por un periodo de incubacin de 1 a 10 das
(promedio de 5 das), una fase febril prodrmica que aparece
entre los das 1 a 3. Posteriorm ente aparecen sntomas
respiratorios como tos, disnea, e hipoxemia, que en 10 a 40%
de los casos requieren de ventilacin mecnica. La tasa de
letalidad ha variado de un 3% hasta un 16%. Los hallazgos
de laboratorio incluyen, trom bocitopenia, leucopenia,
elevacin de creatinin-fosfokinasa; y en ocasiones de
transam inasas hepticas y deshidrogenasa lctica. El
tratamiento incluye medidas de apoyo, la utilizacin emprica
del antiviral ribavirina es controvertida, debido a que hasta el
momento no existe un tratamiento especfico. Se recomienda
el aislamiento respiratorio de los pacientes, la utilizacin de
mscaras protectoras y el lavado estricto de manos como
principales medidas de prevencin.
NUEVOS AGENTES INFECCIOSOS BACTERIANOS
Legionella pneumophila
En 1976 en Filadelfa se reporta un brote de neumona atpica
en 221 personas que asistan a una convencin de la Legin
Americana, todos hospedados en un mismo hotel, el 15.4%) de
estos individuos murieron. Se detect que el agente causal era
un bacilo gramnegativo de crecimiento fastidioso y se le llam
Legionella pneum ophila. A ctualm ente se conocen dos
sndromes clnicos producidos por esta bacteria: el primero es
el neumnico y el segundo una forma extrapulmonar sistmica.
La transmisin est asociada a contaminacin de agua de los
sistemas de ventilacin, refrigeracin y calefaccin. Es ms
frecuente en individuos ancianos y en inmunocomprometidos.
En 1996 se reportaron tres casos de turistas ingleses que se
contagiaron en antigua Guatemala y por anlisis retrospectivo
se han considerado casos de viajeros prov enientes de Belice,
Barbados Cuba y Repblica Dominicana.
Campylobacter jejuni
En 1977 se describe Campylobacter jejuni que es una nueva
bacteria gramnegativa causante de enfermedad diarreica
aguda, casos de septicemia neonatal y casos de infeccin
ex tra in tra estin al m s grave en individuos
inmunocomprometidos. El reservorio de esta bacteria es el
tracto de anim ales dom sticos incluyendo pjaros y la
transmisin es la ingestin de alimentos contaminados o por
contacto directo con materia fecal de animales o humanos.
Cepas de Staphylococcus aureus productoras de
toxinas (choque txico)
En 1981 se identificaron que cepas de Staphylococcus aureus
producan una entidad clnica caracterizada por fiebre alta,
exantema, descamacin de la piel y falla orgnica mltiple
que se presentaba en nios y en mujeres relacionado a la
menstruacin y el uso de tampones. La mayora de estas
cepas productoras de choque txico producan una toxina a
la que se le conoce actualmente como toxina-1 (TSST-l).
E sta to x in a es un su p e ra n tg e n o que estim u la no
especficamente linfocitos T, sin reconocimiento antignico,
y que conlleva una gran liberacin de citocinas.
E. coli 0157:H7.
En 1982 se describe un sndrome de colitis hemorrgica en
el que el 5%-10%> de los casos se puede complicar con
sndrome urmico hemoltico y que era causado por una E.
coli a la que se le ha llamado enterohemorrgica (EHEC) y
que el serotipo ms frecuente asociado es el 0157:H7. Estos
casos se podan presentar como espordicos o en brotes
asociados a alimentos en especial el comer carne no bien
cocida. Japn tiene muy alta incidencia y en Estados Unidos
de Amrica han sido muy sonados los brotes en el estado de
W ashington asociados a com er ham burguesas en un
restaurante de comida rpida. Estas cepas son productoras
de citotoxinas como la toxina shiga de Shigella y se le ha
 INFECCIONES NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES
llamado Shiga like toxin (SLT). La diseminacin de este
problema parece estar relacionado con la globalizacin del
mercado de importaciones de carne, verduras entre otros.
Borrelia burgdorferi
En 1982 se describe a Borrelia burgdorferi como la causante
de la enfermedad de Lyme. La cual se caracteriza por la etapa
tem prana lo calizada o eritem a m igrans, la tem prana
diseminada y la enfennedad tarda. Se trata de una zoonosis
transmitida por la ganapata Ixodes dammini. Los reservorios
de esta ganapata son los ratones silvestres y los venados y se
ha considerado que la emergencia de esta enfermedad est
asociada a la urbanizacin de tienas dedicadas a la agricultura
que ha permitido el desplazamiento de los reservorios y sus
garrapatas a zonas habitacionales. En Estados Unidos de
Amrica se han reportado 65,000 casos de 1982 a 1996. En
Mxico la informacin es escasa pero se han reportado casos
en Sinaloa y Nuevo Len. Un anlisis de seroprevalencia en
venados de cola blanca del estado de Nuevo Len demostr
67% de anticuerpos positivos para B. burgdorferi.
Helicobacter pylori
En 1983 se describi al H elicobacter p ylori como una
bacteria asociada a gastritis crnica y lcera pptica y como
factor de riesgo para adenocarcinoma y linfoma gstrico.
En los pases pobres parece que la prevalencia se observa
desde antes de los 20 aos de edad y en los pases
industrializados es ms frecuente a edades ms tardas. El
modo de transmisin no se ha demostrado, pero se sugiere
que puede ser fecal oral.
Ehrlichia
En 1989 se describi a E hrlichia chaffeensis como la
causante de ehrlichiosis monoctica, la cual es una especie
altamente relacionada a la Ehrlichia canis de los peos.
E xisten otros tip o s de eh rlich io sis hum ana com o la
granuloctica producida por Ehrlichia spp. La mayor parte
de los casos de ehrlichiosis se han reportado en la parte
central y este del sur de los Estados Unidos de Amrica y en
el Lejano Oriente y el Sureste de Asia se han reportado casos
producidos por Ehrlichia sennetsu. En 1999 se report el
primer caso de ehrlichiosis humana en Mxico en el estado
de Yucatn. Un anlisis de ganapatas en EUA ha demostrado
que Amblyiomma americanum es el principal vector para
E. chaffeensis y la Ehrlichia productora de ehrlichiosis
granuloctica se ha encontrado en Ixodes scapularis inclusive
conviviendo con Borrelia burgdorferi. Por lo tanto se supone
que el reservorio puede ser el venado de cola blanca, perros
y roedores.
Vibrio cholerae 0139
Dentro de la sptima pandemia de clera que estamos viviendo,
actualmente, el Vibrio cholerae 0139 se describi en 1992 como
una causa de epidemias de clera en Asia e India.
889
Bartonella henselae
Un sndrome clnico conocido desde hace varios aos como
enfermedad por araazo de gato del cual no se conoca la
etiologa pero exista alta sospecha de ser de origen
infeccioso, en 1993 se describe a Bartonella (Rochalimaea)
henselae como el agente causal de esta enfermedad y esto
se ha basado en datos serolgicos, epidmiolgicos y por
aislamiento mediante tcnicas moleculares. Otros sndromes
cln ico s rela cio n a d o s con este m icro o rg an ism o son
principalmente angiomatosis bacilar y en menor proporcin
bacteremias y endocarditis.
NUEVOS AGENTES INFECCIOSOS PARASITARIOS
Cryptosporidium parvum
En 1976 se describe este protozoario que es causante de
diarrea aguda y crnica y que presenta distribucin mundial.
Se ha caracterizado por presentarse en forma de casos
aislados y brotes. En individuos inmunocompetentes es una
en ferm ed ad a u to lim ila d a , pero en in d iv id u o s
inmunocomprometidos se asocia principalmente a diarrea
crnica que puede ser grave, que lleva a desnutricin e
incrementa el riesgo de muerte. Este parsito cobra mayor
im portancia con la pandem ia de VIH/SIDA, ya que en
pacientes con esta infeccin se aislado con mayor frecuencia
asociado a enfermedad.
Microsporidias
En 1985 se describe Encephalitozoon bieneusi el cual es un
protozoario que produce dianea persistente principalmente
en individuos inmunocomprometidos como los pacientes con
SIDA. Tambin se ha asociado a colangitis y colecistitis. En
1991 se describen otras microsporidias, el Encephalitozoon
hellem que se asocia a queratoconjuntivitis y en individuos
inmunocomprometidos a enfermedad diseminada. Es muy
probable que el incremento de la poblacin de individuos
inmunocomprometidos haya favorecido para encontrar este
y otros parsitos oportunistas como causantes de enfennedad.
Cyclospora cayetanensis
Este es otro parsito oportunista descrito en 1986 y que est
asociado a dianea crnica especialmente en individuos
inm unocom prom etidos y que cobra im portancia como
agente etiolgico a partir del inicio de la pandemia de SIDA.
Nuevas especies de Babesia
En 1991 se describen casos de babesiosis atpicas y que son
producidas por nuevas especies de babesias.
INFECCIONES REEMERGENTES
Dentro de las enfermedades infecciosas que han incrementado
su prevalencia en los ltimos aos tambin tenemos de todo
tipo de agentes infecciosos:
890 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

Virales Influenza aviar

Dengue/dengue hemorrgico
A finales de los 7 0 s y principios de los 8 0 s hay un
resurgimiento de las epidemias de dengue en diferentes
partes del mundo como Asia, frica y en Amrica. Se
c o n sid e ra que los fa c to re s que han fa v o re c id o la
reemergencia de este problema estn relacionados a una
debilidad en los esfuerzos por la erradicacin del vector
(Aedes aegyptis), a la aparicin de resistencia del mosquito
a insecticidas clorados, urbanizacin de reas rurales pero
con situaciones de pobreza, incremento de desperdicios no
degradables y facilidad para los viajes internacionales. En
1997 en Amrica casi todos los pases excepto Canad, Chile
y Bermuda ya se haban reinfestado. A partir de 1981 Cuba
reporta la primera epidemia de dengue hemorrgico (DH)
en Amrica aunque antes ya se haban reportado casos
probables en Curazao, Honduras, Jamaica, Puerto Rico y
Venezuela. Entre 1981 y 1996 se han reportado 42,246 casos
de dengue hemorrgico en Amrica con 582 defunciones.
Mxico ha reportado hasta el ao 2006 un incremento
progresivo desde 1998 hasta el 2006, en el nmero de casos
de dengue clsico y de dengue hemorrgico. Existen los
cuatros tipos de serotipos virales de dengue (D E N -1-4)
circulando en Mxico, y por lo cual se considera una zona
hiperendmica y afectando a la mayora de los estados.
Rabia
A pesar de los grandes esierzos de los pases para eliminar
la rabia transm itida por el perro, este sigue siendo un
problema de salud pblica. Los factores de reemergencia se
considera que han estado asociados a debilitamiento de los
programas de salud pblica, a urbanizacin de reas rurales,
a destruccin de ecosistemas que hacen que los animales
como los murcilagos migren a las poblaciones incluyendo
reas urbanas y esto hace que anim ales silvestres se
conviertan en importante fuente de transmisin de rabia a
humanos.
Las p an dem ias por virus de la in flu en z a A pueden
considerarse como una infeccin nueva por cuanto uno de
los antgenos de superficie H o N ha cambiado de 1 a 2
de 2 a 3 resultado de la progresiva deriva antignica. Se
considera, la influenza A, (cuadro clnico) como infeccin
reemergente ya que sobre los niveles basales de una dcada
o ms, ocurre durante ese ao un aumento considerable de
casos. En sentido estricto podra considerarse el brote
epidmico como emergente dada la posibilidad de prever
aproxim adam ente su ocurrencia. La transm isin entre
especies de los virus de la influenza ha sido documentada y
puede ocasionar cuadros graves de influenza en humanos
como la reportada en 1997 con la transmisin de influenza
A (HjN,) en Hong Kong y ms recientemente por otra cepa
de la influenza A (H^N,) desde principios del 2004 hasta el
momento con mltiples casos y una mortalidad arriba del
50% (cuadros 83-4 y 83-5). La aparicin repentina de esta
variante entre finales del 2003 y principios del 2004 en pollos
y patos que ha continuado hasta el momento constituye un
evento sin precedente. Sorpresivamente, este virus ha sido
capaz de cruzar la barrera humana y ha dado lugar a ms de
200 casos humanos de influenza aviar con una letalidad de
ms del 50%>. Las repercusiones econmicas de la infeccin
de aves en el sureste Asitico y en Europa Oriental son
incalculables, ocasionado el sacrificio de ms de 200
millones de aves domsticas como principal medida de
control de la epizoonosis. El riesgo del virus de la influenza
CUADRO 83-5. Pandemia y brotes recientes de
influenza.
No. de
Ao Nombre y serotipo Afectacin
muertes
1918 Gripe Espaola Todas las edades 40 millones
1957 Gripe Asitica <5 y >65 aos
4.5 millones
1968 Gripe de Hong Kong <5 y >65 aos
1976 Gripe porcina Todas las edades 2
1997 Gripe aviar Todas las edades 6
Fuente: OMS 2003

CUADRO 83-4. Casos confirmados de influenza en humanos. Virus A/(H5N1) reportados por la Organizacin
Mundial de la Salud al 29 de noviembre del 2006.
2003 2004 2005 2006 Total
Pas
Casos Muertes Casos Muertes Casos Muertes Casos Muertes Casos Muertes
Azerbayn 0 0 0 0 0 0 8 5 8 5
Camboya 0 0 0 0 4 4 2 2 6 6
China 1 1 0 0 8 5 12 8 21 14
Djibouti 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
Egipto 0 0 0 0 0 0 15 7 15 7
Indonesia 0 0 0 0 19 12 55 45 74 57
Iraq 0 0 0 0 0 0 3 2 3 2
Tailandia 0 0 17 12 5 2 3 3 25 17
Turqua 0 0 0 0 0 0 12 4 12 4
Vietnam 3 3 29 20 61 19 0 0 93 42
Total 4 4 46 32 97 42 111 76 258 154
Nmero total d e casos incluyendo las muertes.
Reporte de la OMS: slo casos confirmados por laboratorio.
 INFECCIONES NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES
aviar radica en su habilidad para cruzar la barrera de especies
y ocasionar casos en humanos como ya ha ocurrido en los
mltiples casos descritos en esta regin con elevada letalidad.
No obstante, el mayor riesgo reside en el riesgo de que esta
cepa viral se recombine ya con cepas humanas (H3N ,) ya
sea en el humano o en un husped intermedio como en los
cerd o s y g en ere h b rid o s v ira le s con p o te n c ia l de
diseminacin global por su transmisibilidad de persona a
persona y probablemente con elevada patogenicidad por la
a u se n c ia de in m u n id a d p re v ia en las p o b lac io n es.
Afortunadamente la eficiencia de la transmisin de humano
a humano en los casos descritos hasta el mom ento de
influenza aviar, si existe, es m nim a. Sin em bargo, el
principal temor es la posible generacin de nuevas variantes
hbridas de cepas aviarias (H.N ) con cepas que circulan
entre humanos (H,N,) y lo cual puede ocurrir en huspedes
intermedios como pueden ser los cerdos y/o algunas aves
domsticas.
Fiebre amarilla
Esta enferm edad sigue siendo una causa importante de
morbi-mortalidad en pases tropicales a pesar de contar con
una buena vacuna. En Amrica la fiebre amarilla ocurre
p rin c ip a lm e n te en las cu encas bo sco sas de los ros
A m azo n as, O rin o co y M ag d a le n a sin em bargo las
condiciones favorables para diseminacin del vector hacia
reas urbanas plantea el riesgo de urbanizacin de este
problema como ocurri con la epidemia de fiebre amarilla
en Per en 1995.
Virus del Oeste del Nilo
Desde el ao 2001, se identific un brote autctono de
encefalitis y un sndrome motor similar al asociado a la
poliomielitis bulbar asociado a la infeccin por el virus del
Oeste del Nilo en el Noroeste de EUA. Muchos de estos
casos fueron asociados a una letalidad de ms del 20%,
siendo el factor asociado a elevada letalidad, la edad
avanzada en el momento de la infeccin. El virus continu
transmitindose durante los meses del verano y otoo en
esta regin del mundo.
Bacterianos
Streptococcus beta-hemoltico del grupo A
A partir de los ochentas se ha observado un incemento
mundial de casos graves de infeccin por Streptococcus beta-
hemoltico del grupo A como fiebre reumtica, celulitis,
fascitis necrotizante y se han asociado a cepas Mi y M3 y a
la produccin de una toxina pirognica.
Peste
Esta enfermedad que es producida por Yersinia pestis ha
producido tres pandemias en nuestra era. En Amrica se ha
891
reportado en pases como Bolivia, Brasil, Per y EUA. La
pobreza extrema, deficiencia de saneamiento ambiental y
el uso de tierra se ha asociado a la aparicin de esta
enferm edad. En Per se ha observado que fenm enos
climticos naturales como El Nio han favorecido el sobre
crecimiento y movilizacin de los roedores que contienen a
las pulgas que la transmiten.
Difteria
A partir de 1990 se han reportado casos espordicos y
epidemias de difteria en los pases de la antigua Unin
Sovitica, Ucrania y el centro de las Repblicas Asiticas y
se ha asociado a aum ento de la poblacin de adultos
susceptibles por deficiencia en los refuerzos de vacunacin
con toxoides diftrico-tetnico, a pobre cobertura de
vacunacin infantil, hacinam iento en las viviendas e
incremento de la movilizacin de las poblaciones con la
disolucin del bloque sovitico.
Clera
A partir de 1961 se inicia la sptima pandemia mundial de
esta enfermedad que es la que contina hasta la actualidad.
Se inici en Indonesia y ha alcanzado Amrica Latina a partir
de 1991 llegando por Per y que se ha diseminado a la gran
mayora de los pases latinos despus de casi 100 aos de
ausencia. Esta epidemia en las diferentes partes del mundo
se ha asociado a condiciones de pobreza, inadecuado
saneam iento am b ien tal, m ayor facilid ad para viajes
internacionales y en algunos casos a la aparicin de una
nueva cepa como el Vibrio cholerae serotipo 0139. En el
cuadro de la figura 83-4 se puede ver el comportamiento
epidemiolgico del clera en Mxico en los ltimos aos.
Tuberculosis
La tuberculosis es emergente por el incremento en los
ltimos 20 aos y reemergente por su descontrol actual
despus de casi 40 aos de m ejora en los recursos
teraputicos y de las estadsticas. La tuberculosis es la causa
de 3 millones de muertes al ao y se considera que la tercera
parte de la poblacin mundial ha estado en contacto con
esta infeccin pero slo 15 millones tienen enfermedad
clnica. El incremento de esta enfermedad est asociado a
m ayor pobreza, hacinam iento como en los cam pos de
refugiados, m ayor migracin de poblaciones endmicas
hacia otras reas, debilitamiento de los programas de control
e incremento de la poblacin de inmunocomprometidos
como es el caso de los pacientes con SIDA. El problema se
agrava en presencia de las cepas de M ycobacterium
tuberculosis resistentes a los tratamientos convencionales.
Saim oneiia spp asociada a infecciones p o r
alimentos
Se considera que las infecciones asociadas a alimentos,
especialmente los brotes, son un problema emergente en
892 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

16,000 - l\
14,000 - i\
\
12,000 -

co 10,000 -
(D
O
O 8,000 -
co
o
o 6,000 -
O
4,000 -

2,000 -

0 -
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
N acional 2,690 8,162 11,0914,07516,430 1,088 2,356 71 7 5 1 0 0 0 0
IMSS 1,524 1,288 2,870 1,387 5,347 274 680 20 2 0 0 0 0 0 0

B
FIGURA 83-4. Comportamiento epidemiolgico del clera en el mbito nacional y en el IMSS. Mxico 1991-
2005. Fuente: Direccin General de Epidemiologa.

salud pblica. En EUA causan millones de casos al ao y
Saimoneiia no typhi es de los principales agentes etiolgicos
causantes de estos brotes. Esto se ha visto favorecido por el
comercio mundial, viajes internacionales, adaptacin del
microorganismo, mayor facilidad en los cambios de hbitos
de comida (comida cruda como huevos, carne etc).
Clostridium difficile resistente a quinolonas cepa
NAP-1
Esta cepa se asocia a elevada morbilidad, recurrencias, y
elevada m ortalidad en personas m ayores de 65 aos.
Molecularmente se caracteriza por contener una delecin
tcdC asociada la toxina binaria que permite una produccin
aum entada de las citotoxinas A y B. La deteccin por
mtodos convencionales (ELISA) es baja en comparacin
con cep as p re v ia s de C lo strid iu m d iffic ile . M s
importantemente, el manejo de esta infeccin requiere de la
utilizacin de metronidazol por periodos prolongados o de
la utilizacin de vancomicina oral como primera lnea de
tratamiento en aquellos casos con recurrencias frecuentes.
Staphylococcus aureus m eticilino-resistente
adquirido en la comunidad
Esta cepa b a c te ria n a d e sig n a d a com o USA 300 es
responsable de producir un elevado nmero de enfermedades
n e cro tiz a n tes en tejid o pulm onar, tejid o s b landos y
prcticamente cualquier tejido humano. A diferencia de la
cepa de MRSA-adquirida en medios hospitalarios, la cepa
comunitaria ocurre generalmente en personas con ausencia
de ningn factor de riesgo identificable. Su manejo requiere
frecuente de clindamicina. TMP/SMX. o de vancomicina.
Parasitarias
Esquistosomiasis
Esta enfermedad se ha visto incrementada en el mbito
mundial y se considera asociada a la construccin de presas
para irrigacin en zonas endmicas que cambian el hbitat
de los caracoles donde desarrollan su ciclo estos tremtodos.
Paludismo por Plasmodium falciparum resistentes
a drogas
El paludismo es endmico en las reas tropicales del mundo
y casi el 50% de la poblacin mundial vive en reas donde
puede transm itirse. R ecientem ente se ha reportado la
disem inacin de cepas de Plasmodium fa lcip a ru m , en
diferentes partes del mundo las cuales son resistentes a
cloroquina.
Amibas de vida libre: Acanthamoeba, Balamuthia
mandrilaris y Naegleria fowleri
Esta es una amiba de vida libre que actualm ente se asocia
a casos de queratoconjuntivitis con la introduccin del
uso de lentes de contacto y a infecciones graves del SNC
 INFECCIONES NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES
en pacientes inm unocom prom etidos como los de SIDA.
En los ltim os 5 aos se ha identificado al parsito
Balam uthia m andrilaris como un agente causal de un tipo
muy agresivo de m eningoencefalitis granulom atosa con
una elevada mortalidad. La m ayora de los pacientes se
presentan con lesiones en cara, afectando principalm ente
a la regin nasal y posteriorm ente evolucionando a una
m eningoencefalitis difcil de tratar. El factor de riesgo
ms frecuentem ente encontrado es contacto con agua
dulce en cie rta s reg io n es de L atin o a m rica y otras
regiones del mundo. El agente protozoario N aegleria
fow leri ocasiona una m eningoencefalitis necrotizante de
evolucin rpida hacia la m uerte a pesar de tratamiento
m ed ico . El fa c to r de riesg o id e n tific a d o de m ayor
im portancia ha sido tambin haber nadado o haber estado
expuesto a agua de lagos o ros.
Giardiosis
La giardiosis tiene una distribucin mundial y los brotes se
asocian a agua contam inada y un incremento de brotes
relacionados con contacto persona-persona, inclusive en los
pases industrializados, se han reportado en relacin a la
convivencia en grupos cerrados como las guarderas o en
hospitales psiquitricos.
Leishmaniosis visceral
Un incremento de casos de leishmaniosis visceral se ha
p re se n ta d o en todo el m undo aso ciad o a p acie n tes
principalmente a pacientes con SIDA en los que se presenta
en 2-9% lo que significa 10,000 veces ms que en la
poblacin general. Otros factores que se han reportado
asociados a la diseminacin de esta enfennedad son: geas
que provocan desplazamiento de poblaciones, inmigracin
y cambios de hbitats que favorecen al vector.
DETERMINANTES DE ENFERMEDADES
EMERGENTES Y REEMERGENTES
Factores sociales (estilo de vida e infecciones)
Es im p o rta n te m e n c io n a r que cam b io s en facto res
conductuales pueden predisponer a patologa infecciosa que
no exista antes del cam bio en el com portam iento. La
drogadiccin por va intravenosa (herona) es responsable
de: endocarditis tricuspdea, hepatitis B, C y D, SIDA,
flebitis, sfilis d etnble, etc. como resultado de la prctica
ritual de compartir la inyeccin en la galera de tiro al
blanco con agujas y jeringas contaminadas.
La revolucin/liberacin sexual desde los aos sesentas y
vigente en nuestro tiempo se acompaa de epidemias de
enfermedades de transmisin sexual como las gonoccicas,
sfilis e infecciones por virus del herpes simple 2. Reaparecen
oftalmas purulentas en los recin nacidos por gonococo y
Chlamydia. La pandemia de SIDA tuvo su detonante por la
promiscuidad sexual.
893
Factores ambientales
Como vimos en la mayora de los ejemplos explicados
previamente de enfermedades emergentes y reemergentes,
las modificaciones del equilibrio ambiental tienen un reflejo
inmediato en el hbitat o nicho ecolgico y las consecuencias
se hacen sentir luego en la patologa asociada con vectores.
S im u ltn eam e n te se afec ta el re se rv o rio zo o n tic o
responsable, hasta ahora, de ms de 200 enfermedades
infectocontagiosas clasificadas como zoonosis.
La agricultura moderna con riego controlado, uso intensivo
de p la g u ic id a s y fe rtiliz a n te s ha op erad o cam b io s
importantes en la patologa infecciosa. El uso extensivo del
DDT ha propiciado la aparicin de Anopheles spp. resistentes
con la consiguiente inutilizacin de un plaguicida muy
efectivo y comparativamente barato.
Como ya mencionamos la construccin de embalses y los
canales de riego han extendido la esquistosomiasis en las
reas endmicas con los caracoles intermediarios de los
parsitos. En los canales de riego donde no hay caracoles
las am ibas de vida libre pueden producir m eningitis
gravsim as por su penetracin a travs de la nariz, tal
situacin se presenta en el valle de Mexicali.
Factores mdicos
La a siste n cia m dica al travs de la te ra p u tic a ha
condicionado la aparicin de patologa infecciosa novedosa,
la emergencia de enfermedades otrora bajo control y el
increm ento de infecciones oportunistas. Las acciones
mdicas asociadas son entre otros:
A) La m e d ic a c i n /q u im io te ra p ia in m u n o su p reso ra:
c o rtic o e ste ro id e s, a n tim e ta b o lito s con a c tiv id a d
antineoplsica o maniobras como la radioterapia que
involucionan al sistema linfoide con la consiguiente
minusvala inmunolgica.
Las infecciones ms frecuentem ente asociadas son
m ic o sis, se p sis por b a c te ria s g ra m n e g a tiv a s,
neumocistosis o la reactivacin de infecciones latentes.
B) Las m aniobras invasivas, v. gr.: las venoclisis, las
tra n sfu sio n e s, la a lim e n ta c i n p a re n te ra l, los
p ro c e d im ie n to s d ia ltic o s, las p la sm a f re sis, los
trasplantes de rganos, las endoscopias, las derivaciones
del lquido cefalorraqudeo, la ciruga para implantar
prtesis son acciones que facilitan la entrada directa de
microbios tanto de las floras habituales como del medio
ambiente. Constituyen la patologa predominante en los
hospitales actuales.
C) El uso/abuso de frmacos quimioterpicos y antibiticos
a n tim icro b ian o s han generado cepas b acterian as,
p a ra sita rias, v irales y fngicas resisten tes con la
consiguiente inutilizacin teraputica. Uno de los
primeros microbios problema fueron los Staphylococcus
spp, antes de dos aos se tomaron en resistentes a la
penicilina G y posteriormente a las isoxazolpenicilinas
(m eticilina), adem s de ser un grave problem a en
894 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
infecciones nosocomiales. M. tuberculosis desarroll
resistencia a todos los antimicrobianos de primera lnea,
en ocasiones mltiple con el consiguiente agravamiento
de la enfermedad ya que los antimicrobianos de segunda
lnea son menos efectivos y mucho ms costosos.
La lista de m icrobios resisten tes a los an tib i ticos
asequibles incluyen a: N eisseria gonohorrea, Neisseria
meningitidis, bacterias gramnegativas (salmonelas, shigelas,
colibacilos, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas
entre los ms frecuentes). Entre los parsitos Plasmodium
falciparum resistente a la cloroquina y a la mefloquina es
uno de los principales problemas a resolver en el paludismo
que afecta a cientos de m illones h abitantes de reas
hiperendmicas en Sudamrica, frica Sub-Sahariana y el
Sudeste asitico. As mismo, se ha identificado la resistencia
de Plasmodium vivax en varias reas de Papua Nueva Guinea
y en algunas zonas de Indonesia. Es importante considerar
que no solam ente el abuso de prescripcin m dica de
antibiticos es el nico factor de uso indiscriminado de
antibitico sino tambin intervienen la industria ganadera y
avcola que utilizan antibiticos en el crecimiento de los
animales.
CONCEPTOS BSICOS SOBRE INFECCIONES
EMERGENTES Y REEMERGENTES
En conclusin podemos decir que: 1) Las enfermedades
infecciosas emergentes y reemergentes son producto de una
situacin compleja; 2) Que las enfermedades infecciosas son
situaciones dinmicas sujetas a cambios constantes; 3) Que
la mayora de las nuevas infecciones no son causadas por
verd ad ero s nuevos m icroorganism os; 4) Que estas
infecciones involucran todo tipo de microorganismos tanto
virus como bacterias parsitos hongos etc; 5) Es evidente que
la nica causa de una enfermedad infecciosa no son los
microorganismos; 6) Que las actividades humanas son factores
muy importantes en el desarrollo de enfermedades infecciosas;
7) Que factores ambientales, sociales, econmicos polticos,
climticos, y tecnolgicos en conjunto o por separado pueden
darle forma a una enfermedad emergente o reemergente; 8)
El entendim iento y el tratar de controlar este tipo de
infecciones requiere una perspectiva global, en concepto y
geogrficamente; 9) La globalizacin favorece la aparicin y
reemergencia de enfermedades infecciosas.
BIBLIOGRAFA
Anti-tuberculosis drug resistance in the world. The WHO/
IUATLD Global Project in A nti-tuberculosis drug
resistance surveillance. Geneva, Switzerland: WHO;
1997.
Arita, Y., Henderson, D.A., Jezek, Z., Ladyi, I.D. Smallpox
and its Eradication. Geneva, WHO, 1988
Butler, J.C., Peters, C.J. H antaviruses and H antavirus
pulmonary syndrome. Clin. I n f Dis., 1994; 19: 387.
Clarke, K. C., McLafferty, S. L., and Tempalski, B. J.: On
epidemiology and geographic information systems: a
review and discussion of future directions. Emerg.
Infec. Dis., 1996; 2: 85-92.
Direccin General de Epidemiologa. Anuarios de 1996,
1997, 1998. SSA, Mxico.
Enfermedades emergentes. En La Salud en las Amricas.
Vol 1, OPS. 1998, 152-161.
Fauci, A. S.: New and reemerging diseases: the importance
o f biomedical research. Emerg. Infec. Dis., 1998; 4:
374-78.
Franco-Paredes, C., Santos-Preciado, J.I. Prevention o f
malaria in travelers. Lance Infec. Dis., 2006; 6(3):
139-149.
Fidler, D. P. Globalization, intemational law, and emerging
infectious diseases. Emerg. Infec. Dis., 1996: 2: 77-84.
Gao, S.J., M oore, P. S.: M olecular approaches to the
identification of unculturable infectious agents. Emerg.
Infec. Dis., 1996; 2: 149-67.
Hein Karen: H ealth policy im plications o f em erging
infections. Emerg. Infec. Dis., 1998; 4: 379-81.
Holmes, K.K.: Human ecology and behavior and sexually
transmited bacterial infections. Proc. Nal. Acad. Sci.,
1994; 91: 2448.
Kumate, J.: Origen e Historia de las Pandemias. En: El
Clera, epidemias, endemias y pandemias. Mxico,
Inter americana-Me Graw-Hill, 1993.
K uno, G.: R eview o f fa c to rs m o d u la tin g dengue
trnasamission. Epidemiol. Rev., 1995; 17: 321-35.
Louria, D. B. and Carbn, C.: Emerging and re-emerging
pathogens and diseases. In Infectious Diseases ed.
Annstrong D and Cohn J. Mosby, 1999. Charter 5:
5.1-5.12.
MacKenzie, W.R., Hoxie, N.J., Procter, M.E., et al.: A
m assive outbreak o f C ryptosporidium infection
transmited through the public water supply. N. Engl. J.
Med., 1994; 331: 161.
Masn, P. R. and Kelly, P. J.: Rickettsia and Rickettsia-like
organisms. In Infectious Diseases. ed. Armstrong D and
Cohn J. Mosby, 1999. Charter 24: 24.1-24.12.
McSweegan, E.: The infectious diseases impact statement:
a mechanism for addressing emerging diseases. Emerg.
Infec. Dis., 1996; 2: 103-108.
May, R.M. The rise and fall and rise o f tuberculosis. Naure
Medicine, 1995, 1: 752.
Morse, S.S. Factors in the emergence o f infectious diseases.
Emerg. I n f Dis., 1995; 1: 7.
Morens, D.M., Folkers, G.K., Fauci, As. The challenge of
emerging and reemerging infectious diseases. Naure,
2004; 430: 242-249.
Outbreaks o f Cyclospora cayetanensis infection-United
States, 1996. MMWR 1996; 45: 549.
Patz, J. A., Epstein, P R. Burke, T. A., Balbus, J. M.: Global
clim ate change and em erging infectious diseases.
JAMA, 1996, 275: 217-23.
 INFECCIONES NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES
Palese, P.: Influenza: od and new threats. Naure M ed 2004;
10: S82-S87.
Quinn, T.C.: Global burden o f the HIV pandemic. Lance,
1996, 348: 99.
Rogers, D.J., Packer, M.J.: Vector-borne diseases, models
and global change. Lance, 1993, 342: 1282.
R eport o f the co m m ittee on in fe c tio u s d iseases. In
Committee on Infectious Diseases American Academy
o f Pediatrics. Ed Georges P. Twenty fourth edition.
American Academy o f Pediatrics, 1997.
Rotz, L.D., Hughes, J.M.:Advances in detecting and responding
to threats from bioterrorism and emerging infectious
diseases. Naure Med., 2004; 10 (12): S130-S136.
Satcher, D.: Emerging infections: Getting ahead ofthe curve.
Emerg Inf. Dis. 1995; 1.
Schwartzman, W.A.: Infections due to Rochalimaea. The
expanding clinical spectrum. Clin In f Dis. 1992; 15: 893.
Shay, D. K., M aloney, S. A., M ontecalvo, M. e al.:
E pidem iology and m o rtality risk o f vancom ycin
resistant enterococcal bloodstream infections. J. Infec.
Dis., 1995, 172: 993-1000.
Taylor, L.H., Latham, S.M., Woolhouse, M.E.: Risk factors
for human disease emergence. Philos. Trans. R. Soc.
Lond. B. Biol. Sci., 2001; 356: 983-939.
Tauxe, R. V.: Emerging foodbome diseases: an evolving public
health challenge. Emerg. Infec. Dis., 1997, 3: 425-34.
Tauxe, R.V., Mintz, E.D., Quick, R.E.: Epidemic Cholera
in the new world: Translating field epidemiology into
895
new p rev e n tio n stra te g ie s. Em erg. In fec. D is ,
1995;1:141-146.
Toole, M. J., Waldmand, R. JL: Refugees and displaced
persons. JAMA, 1993, 270:600-5.
The World Health Report 1996. Fighting disease. Fostering
development. Geneva, Switzerland: WHO, 1996.
V idaker, A. K..: E m erging and reem erging infectious
diseases. Perspectives on plants, animals and humans.
American Sociey fo r Microbiology: News, 1996, 62:
583-5.
V ilch is, A .E ., U rib e , S., P rez, P.L.: C lin ic a l and
Epidemiological Characteristics o f Cholera patients in
Mxico City. Sal. Pub. Mex., 41:487-491.
Vitek, C.R., Wharton, M.: Diphteria in the former Soviet
Union: Reemerging o f a pandemic Disease. Emerg.
Infec. Dis., 1998; 4539-550.
Walker, D.H.: Rickettsiae and Rickettsial infections: The
current State o f knowledge. Clin. Infec. Dis., 2007; 45
(Suppl 1): S39-S44.
Weiss, R.A., McMichael, A.J.: Social and environmental
risk factors in the emergence o f infectious diseases.
Naure Med., 2004; 10 (12): S70-S75.
Weiss, U.: Infection and Immunity. Naure, 2004; 430: 241.
W halen, R. G.: DNA vaccines for em erging infectious
diseases: what if? Emerg. Inf. Dis., 1996; 2: 168-175.
W ilson, M.E.: Travel and the Emergence o f Infectious
Diseases. Emer. Infec. Dis., 1995; 1:39-46.
SECCION D

AGENTES TERAPUTICOS

XX. ANTIMICROBIANOS DE USO

COMN: CARACTERSTICAS
PRINCIPALES

ANTIMICROBIANOS DE USO COMN:
CARACTERSTICAS PRINCIPALES
MECANISMOS DE ACCIN DE LOS
ANTIMICROBIANOS
EL objetivo ptimo de las drogas es destruir el agente
patgeno y no causar dao al paciente. La destruccin del
agente patgeno se realiza a travs de diversos mecanismos,
que se resumen en un solo resultado final: interferencia en
uno o varios de los procesos m etablicos vitales del
microorganismo.
Los tres mecanismos de accin de los antimicrobianos se
pueden resumir en la siguiente forma: (1) interferencia en
la sntesis de la pared celular; (2) dao a la membrana
citoplsmica, y (3) interferencia en los procesos metablicos
intracitoplsmicos (sntesis proteica), por ejemplo, sntesis
de cidos nucleicos, inhibicin de la fosforilacin oxidativa
o sustitucin de metabolitos intermediarios.
Los antimicrobianos pueden tener efecto bacteriosttico
o bactericida y esta caracterstica depende del mecanismo
ntimo de accin sobre el agente y de la concentracin del
medicamento.
EFECTOS ADVERSOS
Como regla clnica general, puede considerarse que no existe
medicamento atxico en sentido absoluto y que cualquiera
tiene el potencial de producir efectos adversos en un paciente
en particular. A continuacin se enuncian estos efectos que
son de diverso tipo.
Captulo 84
Txicos
Se ha observado que los antibiticos pueden ser txicos
prcticamente para todos los tejidos humanos, pero con ms
frecuencia para rin, hgado y sistema nervioso.
Alrgicos
Existen mltiples manifestaciones alrgicas, desde las leves
como las derm atosis, hasta las graves como el choque
anafilctico.
Modificacin de la flora bacteriana
El empleo de antibiticos, sobre todo de amplio espectro,
favorece las superinfecciones (aumento en el nmero de
microorganismos de algunas cepas de la biota del husped) y
la sobreinfeccin (aparicin de nuevas cepas en la flora del
husped).
Modificacin del cuadro clnico sin curacin del
padecimiento
Esto ocasiona serios problemas diagnsticos, como acontece
en las meningitis purulentas que se han tratado con dosis
subptimas de antibiticos.
Modificacin de la respuesta inmunitaria
Existen modificaciones inmunitarias negativas que pueden
ocasionar recadas o interpretaciones errneas de las pruebas
900 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
serolgicas. Sin embargo algunos antibiticos favorecen la
respuesta inmunitaria mejorando algunos procesos con
mejor respuesta en el hospedero.
Prolongacin de la duracin de la infeccin
Esto lleva a la prolongacin de la enfermedad o del estadio
de portador.
Seleccin de cepas resistentes
El empleo indiscriminado e inadecuado de antibiticos
puede tener como consecuencia una disminucin en su
eficacia. Se puede favorecer la aparicin de cepas resistentes
por diferentes mecanismos (ej. seleccin, mutacin, etc.).
MECANISMOS DE RESISTENCIA
Mutacin espontnea
La resistencia a los antimicrobianos obedece a las mutaciones
espontneas que ocurren en una poblacin bacteriana sensible,
en ausencia del medicamento contra el que se desarrolla
resistencia. Este mecanismo contribuye en menor grado al
problema de la resistencia a los medicamentos.
Seleccin
En una gran p o b la c i n de c lu la s se n sib le s a un
antim icrobiano, existe un pequeo nm ero de clulas
genotpicamente resistentes, las que darn origen a una nueva
p o b la c i n de c lu la s re s is te n te s d esp u s que el
antimicrobiano ha destruido a la poblacin sensible.
Transformacin
La resistencia a los medicam entos puede transferirse a
clulas sensibles mediante fragmentos de DNA extrado de
imitantes resistentes. Este mecanismo puede ocurrir in vitro
(S. pneum oniae), pero es poco eficaz y no contribuye
sustancialmente al problema clnico de la resistencia a los
medicamentos.
Transduccin
La resistencia es transmitida a la bacteria por un fago, que
durante la fase de lisogenia ha tomado una parte del genoma
(del cromosoma principal o de un episoma) de la clula
husped resistente y que se replica como parte del genoma
del fago. Este mecanismo es de gran importancia en la
transduccin de episom as, plsm idos o transposones
d ro g o rresisten tes y o curre esp o n tn eam en te durante
infecciones estaflocccicas.
Conjugacin
La resistencia se transfiere a travs de un episoma conocido
como factor R o factor de resistencia. Las bacterias con factor
R tienen la capacidad de formar unos apndices llamados
pili, mediante los que se ponen en contacto con bacterias
que carecen del factor R, transfirindose a travs de ellos
una copia de dicho episoma. Las clulas que reciben el factor
R son a su vez capaces de formar pili y de esta forma, la
resistencia a los antimicrobianos se disemina rpidamente
entre la poblacin bacteriana. Este mecanismo ocurre en la
familia Enterobacteriaceae.
CRITERIOS DE ELECCIN
El principal problema para elegir el antimicrobiano ms
adecuado en la prctica diaria, consiste en identificar el
microorganismo causante de la infeccin, pues cuando ello
se logra, se dispone de su ficien te inform acin para
seleccionar la mejor droga para cada agente patgeno.
Para identificar los agentes causantes de las infecciones
ms frecuentes, las medidas a poner en prctica son:
1) Hacer el diagnstico de probabilidad de la entidad
nosolgica infecciosa (neumona, gastroenteritis, etc.)
seleccionando entre los datos clnicos aquellos con
probable valor etiolgico (neumatoceles por estafilococo,
ectima gangrenado por Pseudomonas, etc.).
2) Analizar la informacin internacional, experimental,
clnica y epidemiolgica de la etiologa genrica de las
infecciones (etio lo g a genrica de las infecciones
respiratorias, digestivas, etc.) y rectificar esta informacin
con base en la epidemiologa microbiana debidamente
comprobada de la localidad donde el medico trabaja:
tifoidea endm ica, infeccin intrah o sp italaria por
Klebsiella, etc.
3) S elec cio n a r al an tim icro b ian o de acuerdo con la
e x p e rie n c ia a c tu a liz a d a de la e fic a c ia de los
medicamentos contra los diversos grmenes.
4) Identificar el agente causal directamente con cultivos,
pruebas de biologa molecular, o indirectamente con
reacciones serolgicas, deteccin de antgenos.
PRUEBAS DE EFICACIA
Una vez administrado el tratamiento antimicrobiano, deber
determinarse su eficacia con base en criterios clnicos y de
laboratorio.
Criterio clnico
Es el fundamental y en ocasiones el nico. La respuesta del
paciente evaluada objetivamente en trminos de nmero,
magnitud y rapidez de evolucin de los sntomas, ofrece
siem pre inform acin decisiva sobre la eficacia. Hay
problemas cuando el tiempo de evolucin es muy corto
(infeccin estafilocccica rpidamente progresiva) o muy
largo (fiebre tifoidea, tuberculosis, brucelosis, etc.).
Criterio de laboratorio
Las pruebas de sensibilidad in vitro, es decir, el antibiograma,
son tiles cuando los datos clnicos no se modifican con la
 ANTIMICROBIANOS DE USO COMN: CARACTERSTICAS PRINCIPALES
CUADRO 84-1 A. Antimicrobianos de eleccin.
Microorganismo Recomendado
Acinetobacter Imipenem, merpenem,
calcoaceticus complejo quinolona ms amikacina
baumannil.
Actinomyces israelii. Ampicilina o penicilina G
Aeromonas hydrophiia. Fuoroquinolonas
Bacillus anthracis fantrax). Penicilina G o ciprofloxacina o
doxiciclina.
Bacillus cereus, B, subtilis. Vancomicina, clindamicina.
Bacteroides fragilis, otros Metronidazol.
bacteroides.
Bordeteila pertussis. Macrlidos.
Borrelia burgdorteri Ceftriaxona, axetil cefuroxima,
B. afzell. Doxiciclina, amoxicilina.
Brucella spp. Doxiciclina ms gentamicina o
estreptomicina o rifampicina
ms gentamicina.
Burkholderia (Pseudomonas) TMP/SMX o imipenem o
cepacia. ciprofloxacina.
Burkholderia (Pseudomonas) Ceftazidima o
pseudomallei. amoxicilina/clavulanato.
Campylobacter jejuni. Eritromicina.
Campylobacter fetus. Imipenem.
Chlamydia pneumoniae. Doxiciclina.
Chlamydia trachomatis. Doxiclina, azitromicina.
Citrobacter diversus, Piperacilina/tazobactam o
C. freundii. Merpenem.
Clostridium difficile. Metronidazol.
Clostridium perfringens. Penicilina G ms clindamicina.
Clostridium tetani. Penicilina G o metronidazol.
Corynebacterium Eritromicina.
diphtheriae.
Ehrlichia chaffeensis, Doxiciclina.
phagocytophila.
Eikenella corrodens. Penicilina G, ampicilina,
amoxicilina/clavulanato.
Enterobacter spp. Imipenem o merpenem,
{aerogenes, cloacae). cefalosporina de 3a
generacin ms
aminoglucsido.
Enterococcus faecalis. Penicilina G o ampicilina ms
gentamicina para infecciones
graves.
Enteroccus faecium Vancomicina ms
resistente a beta lactmicos gentamicina.
y aminoglucsidos.
Enterococcus faecium Quinuprinsin + dalfopristin,
resistente a vancomicina. linezolid.
Escherichia coli. Ampicilina, cefalosporinas 2a,
3a generacin. TMP/SMX,
nitrofurantona.
Francisella tularensis. Estreptomicina, gentamicina.
Gardnerella vaginalis. Metronidazol.
Alternativas
Ampicllina/sulbactam, colistin.
Doxiciclina, ceftriaxona.
TMP/SMX.
Eritromicina o cloranfenicol.
Fuoroquinolonas, imipenem.
Clindamicina.
TMP/SMX.
Penicilina G, cefotaxima.
Doxiciclina ms rifampicina o
TMP/SMX ms gentamicina.
Minociclina o cloranfenicol.
TMP/SMX, imipenem.
Fluoroauinolonas.
Gentamicina.
Eritromicina, fuoroquinolonas.
Eritromicina u ofloxacina.
Fuoroquinolonas.
Vancomicina oral.
Doxiciclina.
Doxiciclina.
Clindamicina.
Tetraciclina, rifampicina.
TMP/SMX, fuoroquinolonas.
Ticarcilina/clavulanato,
piperacilina/tazobactam,
ciprofloxacina.
Vancomicina, ms
gentamicina.
Quinuprinsin + dalfopristin.
No hay tratamiento adecuado
para endocarditis, meningitis y
otras infecciones graves.
La eleccin depende del tipo
y sitio de infeccin ejem.;
meningitis: cefalosporinas 3a
generacin, imipenem.
Doxiciclina.
Clindamicina.
901
Tambin tiles
Clindamicina, eritromicina,
Imipenem, merpenem,
cefalosporinas de 2-4a
generacin, tetraciclinas.
Cloranfenicol.
Cefoxitina, imipenem,
merpenem,
ticarcilina/clavulanato,
piperacilina/tazobactam,
ampicilina/sulbactam, cefotetan.
Fuoroquinolonas.
Claritromicina.
Fuoroquinolonas ms rifampicina.
Fuoroquinolonas.
Clindamicina, doxiciclina,
azitromicina, claritromicina.
Ampicilina, cloranfenicol,
eritromicina.
Azitromicina, claritromicina.
Levofloxaclna,
Aminoglucsido
antipseudomonas.
Bacitracina oral.
Eritromicina, cloranfenicol,
cefazolina, cefoxitina, imipenem.
Imipenem.
Rifampicina, penicilina.
Ciprofloxacina, ofloxacina,
cloranfenicol.
Doxiciclina, cefoxitina, cefotaxima,
imipenem.
Cefalosporina 4 generacin.
Infeccin urinaria: nitrofurantona,
ampicilina sola.
Cloranfenicol.
Piperacilina/tazobactam.
Cloranfenicol, ciprofloxacina,
rifampicina.
Ampicilina.
902 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
CUADRO 84-1B. Antimicrobianos de eleccin (continuacin).
_____ Microorganismo_____________Recomendado________________ Alternativas__________________ Tambin tiles
Helicobacter pylori. Tetraclclina, bismuto, Se requiere de combinacin
metronidazol, claritromicina, de frmacos para tx. Las
amoxicilina. recadas son frecuentes.
Haemophilus ducreyi. Azitromicina, ceftriaxona. Eritromicina, ciprofloxacina. Amoxicilina, TMP/SMX.
Haemophilus infiuenzae Cefotaxima, ceftriaxona.
(meningitis, epiglotitis,
infeccin severa).
Infecciones no graves. Ampicilina, TMP/SMX,
cefalosporina 2a generacin.
Klebsielia spp. Cefalosporinas de 3a
generacin.
Leptospira interrogans. Penicilina.
Listeria monocytogenes. Ampicilina ms
aminoglucsido en infecciones
graves.
Moraxella catharralis. Amoxicilina/clavulanato,
cefalosporina de 2a, 3a
generacin, TMP/SMX.
Morganella spp. Imipenem, merpenem,
cefalosporina de 3a y 4a
generacin, fuoroquinolonas.
Mycoplasma pneumoniae. Eritromicina, azitromicina,
claritromicina, fuoroquinolonas.
Neisseria gonorrhoeae. Ceftriaxona, cefixima,
cefpodoxima.
Neisserla meningitidis. Penicilina G.
Nocardia asteroides. TMP/SMX, sulfonamidas.
Nocardia brasiliensis. TMP/SMX, sulfonamidas.
Pasteurella multocida. Penicilina G, ampicilina,
amoxicilina.
Proteus mirabilis. Ampicilina.
Proteus vulgaris. Cefalosporinas de 3a
generacin, fuoroquinolonas.
Providencia spp. Amikacina, cefalosporinas de
3a generacin,
fuoroquinolonas.
Pseudomonas aeruginosa. Penicilina antipseudomonas,
ceffazidima, imipenem,
tobramlcina, ciprofloxacina,
ticarcilina/clavulanato,
aztreonam.
Rhodococcus. Eritromicina o imipenem ms
rifampicina,
Rickettsia. Doxiciclina.
Salmonella typhi. Cloranfenicol, ampicilina,
TMP/SMX, fuoroquinolonas
Serratia marcescens. Cefalosporinas 3a generacin,
imipenem, merpenem,
fuoroquinolonas.
Shigella spp. Cefalosporinas de 2a y 3a
generacin, fuoroquinolonas
Cloranfenicol, TMP/SMX, Fuoroquinolonas.
imipenem, merpenem,
eritromicina, azitromicina,
amoxicilina.
Fuoroquinolonas, Imipenem, merpenem,
aminoglucsidos, ampicilina aztreonam.
sulbactam,
piperacilina/tazobactam.
Doxiciclina.
TMP/SMX. Eritromicina, penicilina G altas
dosis.
Azitromicina, claritromicina. Eritromicina, doxiciclina,
fuoroquinolonas.
Aztreonam, Aminoglucsido
amoxicilina/clavulanato. antipseudomonas.
Doxiciclina.
Ciprofloxacina, ofloxacina,
levofloxacina, grepafloxacina,
enoxacina, espectinomicina.
Ceftriaxona, cefuroxima, Sulfonamidas, cloranfenicol.
cefotaxima.
Minociclina. Amikacina ms imipenem o
ceftriaxona o cefuroxima.
Amoxicilina/clavulanato. Amikacina ms ceftriaxona.
Doxiciclina, Ceftriaxona, cefodoxima,
amoxicilina/clavunato, fuoroquinolonas, azitromicina.
cefalosporinas de 2a
generacin, TMP/SMX.
TMP/SMX.
Aminoglucsido Imipenem, aztreonam.
antipseudomonas.
TMP/SMX. Penicilina antipseudomonas ms
amikacina, imipenem.
Infecciones severas:
tratamiento combinado con
penicilina antipseudomonas o
ceftazidima o aztreonam o
ticarcilina/clavulanato o
imipenem ms
aminoglucsido.
Ciprofloxacina.
Cloranfenicol. Fuoroquinolonas.
Amoxicilina, ceftriaxona. La recomendacin vara de
acuerdo a las resistencias
reportadas en cada pas.
Aztreonam, amikacina. Ticarcilina/clavulanato,
piperacilina/tazobactam.
TMP/SMX, ampicilina. Azitromicina.
 ANTIMICROBIANOS DE USO COMN: CARACTERSTICAS PRINCIPALES
CUADRO 84-1C. Antimicrobianos de eleccin (continuacin).
Microorganismo
Staphylococcus aureus
sensible a meticilina.
Staphylococcus aureus
resistente a meticilina.
Staphylococcus coagulosa
negativo.
Stenotrophomonas
(Pseudomonas,
Xanthomonas) maltophilia.
Streptococcus anaerobios.
Streptococcus pneumoniae
(sensible a penicilina).
Streptococcus pneumoniae
(resistente a penicilina).
Streptococcus pyogenes y
de los grupos A, B, C, G, F.
Vibrio cholerae.
Vibrio vulnificus.
Yersinia enterocolitica.
Aspergillus tumigatus, flavus.
Blastomyces dermatitidis.
Candida albicans.
tropicalis, parapsilosis,
pseudotropicales.
Candida guillermondi,
lusitaniae.
Candida glabrata, krusei y
norvegensis.
Coccidiodes immitis.
Criptococcus neoformans.
Histoplasma capsulatum.
Rhizopus spp.
Paracoccidiodes brasiliensis.
Sporothrix schenkii.
Citomegalovirus.
Hepatitis B (crnica).
Hepatitis C (crnica).
Herpes slmplex.
Varicela-zoster.
Herpes-zoster.
Herpes virus 6.
Herpes simiae (Herpes B);
mordedura de mono.
Virus de inmunodeficiencia
humana.
Influenza A .
Sarampin (adultos).
Virus de papiloma humano.
Parvovirus B-19, anemia
hemoltica severa,
pacientes con hidrops
fetalis, con VIH.
Virus sincicial respiratorio
(pacientes de alto riesgo),
903
Recomendado Alternativas Tambin tiles
Dicloxacilina, oxacilina, Vancomicina, clindamicina. Fuoroquinolonas.
cefalosporinas I a gen.
Vancomicina. Teicoplanina/Linezolid Rifampicina en combinacin,
TMP/SMX, ciprofloxacina.
Dlcloxacina ms amikacina, TMP/SMX ms rifampicina. Cefalotina ms
vancomicina, aminoglucsido.
TMP/SMX. Ticarcilina/clavulanato, o aztreonam. Minociclina, doxiciclina,
ceftazidima,
ticarcilina/clavulanato ms
TMP/SMX, o ms rifampicina.
Penicilina G. Clindamicina, Eritromicina, doxiciclina,
vancomicina.
Penicilina G. Ampicilina, amoxicilina, Cloranfenicol, tetraciclina.
cefalosporinas de 1a, 2a generacin,
eritromicina, azitromicina, TMP/SMX.
Cefotaxima, ceftriaxona, Vancomicina ms rifampicina. Imipenem, merpenem,
vancomicina. levofloxacina. cefepima.
Penicilina G o V. Todos los beta lactmicos, eritromicina,
azitromicina, claritromicina.
Doxiciclina. Fluoroquinolona, TMP/SMX.
Doxiciclina ms ceftazidima. Cefotaxima, fuoroquinolonas.
TMP/SMX, fuoroquinolonas. Cefalosporina de 3a gen., penicilina
antipseudomonas.
Anfotericina B o itraconazol, Anfotericina en complejo lipdico o Caspofungina.
liposomal, voriconazol.
Itraconazol, o anfotericina B. Fluconazol. Voriconazol.
Anfotericina B, fluconazol, Caspofungina. Resistentes a fluconazol.
ketoconazol.
Ketoconazol, fluconazol. Resistentes a anfotericina B.
itraconazol.
Anfotericina B, itraconazol. Resistentes a fluconazol.
Fluconazol. itraconazol, anfotericina B.
Anfotericina B, fluconazol. Anfotericina B ms fluocitosina.
Itraconazol, anfotericina B.
Anfotericina B. Generalmente se requiere
tratamiento quirrgico.
Itraconazol o ketoconazol. Anfotericina B.
Itraconazol. Solucin de yoduro de potasio,
anfotericina B, fluconazol.
Ganciclovir. Valganciclovir. Foscarnet, cidofovir.
Interfern alfa. Lamivudina, famciclovir.
Interfern alfa ms ribavirina.
Aclclovir. Famciclovir, valaciclovir.
Aciclovir.
Aciclovir. Famciclovir, valaciclovir.
Ganciclovir. Foscarnet (ambos efectivos in vitro).
Aclclovir. Ganciclovir.
Ver captulo.
Amantadina, rimantadina. Oseltamivir
Ribavirina.
Podofilina, interfern alfa. Imiauimod.
Inmunoglobulina IV.
Ribavirina en aerosol.

CUADRO 84-2A. Antimicrobianos de uso comn y sus principales caractersticas.
Antibitico Espectro
I. Betalactmicos
Penicilinas benclicas Cocos grampositlvos, Neisseras,
(G sdica y potsica, Clostridium, Trepanemos,
procana, benzantlna, Bacillus anthracis, Leptospira,
V, fenetecilina). Listeria monocytogenes y
Actinomyces.
Penicilinas resistentes a Estafilococo productor de
penicillnasa penicilinasas
(oxacilinas, meticilina). a. Menos eficaces que penicilina
benclica contra otras especies
penicilina- sensibles.
Penicilinas de amplio H. influenzae, E. coli, Salmonella
espectro (ampicilina). sp., Shigella sp., Proteus sp.
Menos eficaz que penicilina
benclica contra las otras
especies penicilina-sensibles.
Hetacillna, De caractersticas similares a
pivampicilina, ampicilina, resistencia cruzada
amoxicilina, con sta.
bacampicilina,
ciclacillna,
talampicilina.
Piperacilina, azlocillna, Pseudomonas aeruginosa,
mezlocilina. Klebsiella y otras enterobacterias,
Ticarcllina Enterococo, B. fragilis
Carbenicillna. Pseudomonas aeruginosa,
Proteus. Menos eficaz que la
penicilina benclica contra otras
especies penicilina-sensibles,
904
Indicaciones Toxicidad y alergia Dosis Comentarios
Infecciones por Hipersensibilidad: Penicilina G benclica: Resistencia de >90% de S.
grmenes sensibles. exantemas, choque 50.000 Ul/kg/da, hasta 50 aureus. Resistencia de N.
Infecciones del aparato anafilctico, etc. M\iy millones Ul/ da, I.M. o I.V., gonorrhoeae descrita desde
respiratorio. rara en nios. c/2 a h. Penicilina V y 1976.
Hipersensibilidad fenetecilina: 250 a 1,250 Resistencia de S. pneumoniae
cruzada con otras mg por dosis, VO, c/4 a 6 descrita desde 1977.
penicilinas. h. Penicilina G procana: Utilidad disminuida en
Fiebre, anemia 150.000 a 800,000 Ul por meningitis por Streptococcus
INFECTOLOGA
hemoltica y nefritis. dosis, I.M. c/12 a 24 horas. pneumoniae.
Penicilina benzantina:
400.000 a 1,200,000 Ul
por dosis I.M., c/4 a 20 das.
Estafilococcias. Idem. Dicloxacilina: 50-200 Meticilina no disponible en
mg/kg/da, Dosis mxima Mxico.
12 g. Oxacilinas: 50-150 Utilizar vancomicina en brotes
mg/kg/da, V.O., I.M., I.V., de infecciones hospitalarias
c/4 a 6 h. por S. aureus y S. epidermidis
CLNICA
Meticilina: 100 mg/kg/da, resistentes a meticilina.
hasta 12 g/da, V ,0 I.M.,
I.V, c/4 a h.
Infecciones por H. Idem Ampicilina: 50 a 200 Resistencia de H. influenzae
KUMATE-GUTIRREZ
influenzae, Salmonella Diarrea. mg/kg/da, hasta 12 g/da, descrita desde 1974.
sp., Shigella sp., E. coli. V.O., I.M., I.V., c/4 a 6 h. Elevada resistencia de
enterobacterias.
Infecciones graves por Idem 100-300 mg/kg/da, I.M. Serratia resistente.
grmenes sensibles. Dlstuncin plaquetaria. I.V., c/2 a 6 h.
Infecciones por Idem 200-600 mg/kg/da, hasta 4.7 a 5 mEq de Na/g.
Pseudomonas Elevacin TGO, 30 g/da, I.M., I.V., c/4 a 6 h.
aeruginosa y Proteus. neutropenia, anemia
hemoltica, convulsiones.
Hipopotasemia.
Alteracin en pruebas de
coagulacin.__________
CUADRO 84-2B. Antimicrobianos de uso comn y sus principales caractersticas (continuacin).

Antibitico Espectro Indicaciones Toxicidad y alergia Dosis Comentarios

Ticarcilina. Semejante a carbenicillna. Idem Idem 200 a 300 mg/kg/da c/4 Alteracin en pruebas de
a 6 h., I.M. ol.V. coagulacin cuando se usan
dosis altas.
Amoxicilina/clavulanato. Grmenes productores de Otitis media, sinusitis, Semejante a las de 40 mg en base a Utilizarse como una opcin
betalactamasa, como infecciones por penicilinas. Amox/kg/da c/8 h. cuando se sospechan
H. influenzae, mordedura de animales Gastrointestinales hasta 2-3 g. grmenes productores de
Staphylococcus sp, M.catarrhallis y seres humanos, frecuentemente. betalactamasa. Sin actividad O
y otras bacterias grampositivas, Infecciones contra Enterobacterias y
O
gramnegativas y anaerobios ginecolgicas. bacilos gramnegativos no OD
sensibles. termentadores (BGNNF), s
Ampicilina/sulbactam. Grmenes productores de Infecciones mixtas, Semejantes a las de 50 mg en base a Utilizarse como una <:
betalactamasa, como Intraabdominales, penicilinas, elevacin de Ampicilina/kg/da c/6 h. opcin cuando se O
H. influenzae, Staphylococcus ginecolgicas, transamlnasas. hasta 12 g/da. sospechan grmenes cn
sp, M. catarrhallis y otras obsttricas, productores de O
bacterias grampositivas, osteoarticulares, de betalactamasas. Sin actividad rn
gramnegativas y anaerobios tejidos blandos. contra Enterobacterias y C
sensibles. BGNNF. cr>
O
Ticarcilina/clavulanato. Grmenes productores de Infecciones mixtas, Semejantes a las de 200-300 mg/kg/da c/4-6 h. Opcin cuando se
betalactamasa, como H. intraabdominales, penicilinas, elevacin de hasta 12-18 g/da. sospechan grmenes o
ginecolgicas, productores de O
influenzae, Staphylococcus sp, transamlnasas.
M. catarrhallis y otras bacterias obsttricas, Anormalidades en betalactamasas. Sin actividad O
grampositivas, gramnegativas y osteoarticulares, de coagulacin. contra Staphylococcus y baja
anaerobios sensibles. tejidos blandos. contra Enterococcus
4.7 a 5 mEq de Na /g.
Cefalosporinas de 1a Cocos grampositivos excepto Infecciones graves por Neutropenia, flebitis, 50 a 100 mg/kg/da hasta Droga de eleccin
generacin: Enterococcus, Proteus mirabils, grmenes sensibles: dolor e induracin en el 4 g (cefaloridina) y 12 g secundarla.
cefaloridina, cefalotina, Klebsiella sp, Enterobacter, E. neumona, osteomielitis, sitio de inyeccin. La (cefalotina), V.O., I.M., I.V., Se requiere ajuste en o
cefalexlna, cefradina. coli, aisladas en la comunidad, endocarditis, peritonitis, cefaloridina es c/4 a h. pacientes nefrpatas, dosis
rn
7
variable contra Salmonella, septicemias, pielonefritis. nefrotxica. Por va oral adiconal en dilisis y 30
Shigella, Nelsseria gonorrhoeae, Cefalotina es til en (cefalexina) puede hemodilisis. c)
C. diphtheriae. Infecciones por S. aureus causar diarrea,
incluyendo algunas
cepas meticlllno
Coombs +,
2co
resistentes.
Profilaxis quirrgica. ti
Cefalosporinas de 2o Similar a las anteriores, mas Infecciones graves por Idem. 75-100 mg/kg/da I.Ven3 Baja penetracin en LCR.
grmenes sensibles. Hipoprotrombinemia, a 4 dosis. Debe ajustarse en pacientes
generacin:
cefamandol, cefonicid,
activas contra grmenes
respiratorios ( H. influenzae, M. Infecciones sangrados. 50 mg/kg/da V:0: en 2-3 con insuficiencia renal.
o
ceforanlde, cefacior, catharralis, S. pneumoniae). Intraabdominales, dosis Debe evitarse en pacientes 2
cefoxitina, cefuroxima. Eficaces contra Infecciones por ginecolgicas y con dao heptico
plvicas. moderado a grave. rn
enterobacterias adquiridas en la co
comunidad Baja actividad en
(E. colli, Proteus, Klebsiella, infecciones
Enterobacter). Cefoxitin, Intrahospitalarias
cefotetan y cefmetazol, tienen por S. aureus.
CO
actividad contra anaerobios o
intraabdominales. en
 906
CUADRO 84-2C. Antimicrobianos de uso comn y sus principales caractersticas (continuacin).

Antibitico Espectro Indicaciones Toxicidad y alergia Dosis Comentarios

Cefalosporinas de 3a Similar a las anteriores. Mejor
generacin: actividad contra bacilos
cefotaxima, entricos gramnegativos
ceftizoxima, ceftriaxona, comunitarios e intrahospitalarios. Pseudomonas como
ceftazidima, Baja actividad contra
cefoperazona. Staphylococcus.
Ceftazidima tiene actividad
contra Pseudomonas. Actividad
contra anaerobios de vas
respiratorias, baja actividad
Similar a las anteriores. Idem. 50 a 200 mg/kg/da I.V. Idem.
Ceftazidima en Superinfecclones. fraccionado en 2 a 4 dosis
infecciones por Intolerancia al etanol
terapia asociada y en
pacientes neutropnicos
febriles.
De primera eleccin en
meningitis bacteriana.
Infecciones

INFECTOLOGA
contra anaerobios intrahospitalarias.
intraabdominales. Cefotaxima y ceftriaxona
tiles en infecciones por
S. pneumoniae resistente
a penicilina.
Aztreonam. Activo slo contra bacilos gram Infecciones graves por Flebitis, nusea, vmito, 30 a 50 mg/kg/dosis I.V. En el Hospital de Pediatra
negativos aerobios. No tiene bacilos gramnegativos alteraciones en el gusto. cada 6 a 8 h. CMN SXXI se encontr una
actividad contra anaerobios ni sensibles (infeccin rpida emergencia de cepas

grampositivos, Se requieren
concentraciones mayores que
las de ceftazidima para inhibir
Pseudomonas.
Resistencia natural de
CLNICA
urinaria, infecciones resistentes de enterobacterias
ginecolgicas, en un ao de uso.
respiratorias, de piel y Pobre sinergia con
tejidos blandos). Puede betalactmicos, sinergia
ser eficaz contra variable con aminoglucsidos.

Enterobacter, Citrobacter y
Acinetobacter.
Carbapenmicos Actividad contra cocos gram-
(Imipenem/ciiastatin, positivos, excepto S. aureus y S. Intrahospitalarias,
merpenem, coagulosa negativa meticlllno
ertapenem, resistentes, as como
doripenem). Enterococcus faecium. Listeria
es tolerante. Buena actividad
contra Enterobacterias,
Pseudomonas (excepto P.
cepacia y S. maltophila), Proteus plvicas e
tiene sensibilidad disminuida.
Buena actividad contra
anaerobios. Resistencia de
Mycobacterium,
Corynebacterium, Mycoplasma
y Chlamydia.
KUMATE-GUTIRREZ
Pseudomonas asociado
a otro antibitico.
Infecciones Flebitis, nusea, vmito, 60 -120 mg/kg/da I.V. en Imipenem puede causar crisis
reacciones alrgicas, 4 dosis. convulsivas a dosis altas,
infecciones graves, eosinofilia, Coombs +. mayor riesgo en pacientes
contra grmenes Crisis convulsivas con meningitis.
multlrresistentes. (imipenem) Merpenem tiene discreta
Bacteremia, neumona, mayor actividad contra
infeccin urinaria aerobios gramnegativos.
complicada, infecciones Se sugiere uso estricto
hospitalario. Puede haber
intraabdominales, antagonismos al combinarlos
osteomielitis, infecciones con cefalosporinas de 3a
de piel y tejidos blandos, generacin. Uso cuidadoso en
bacteremias mujeres embarazadas.
pollmicrobianas, Ertapenem til en infecciones
pancreatitis necrtica comunitarias
aguda, paciente moderadamente graves.
neutropnico febril sin
focalizacin infecciosa.

CUADRO 84-2D. Antimicrobianos de uso comn y sus principales caractersticas (continuacin).

A ntibitico Espectro Indicaciones Toxicidad y alergia Dosis Comentarios

II. Grupo de macrlidos

Eritromicina. Streptococcus sp, Infecciones respiratorias, Colestasis intraheptica, 30-50 mg/kg/da, V. O., o Resistencia rpida.

Staphylococcus sp,
C. diphteriae, B. pertussis, H.
influenzae, Neisseria sp,
Mycoplasma pneumoniae,
Treponemo pallidum
Chlamydia sp, Campylobacter
jejuni, Legionella sp, Ureaplasma
urealytlcum, algunas Rickettsias.
Claritromicina. Idem
Mycobacterium avium
intracellulare y otras
alergia a penicilina,
tosferina, neumona por
Chlamydia, Mycoplasma,
Ureaplasma, Legionella.
Difteria
Idem
Erradicacin de
Helicobacter?
ANTIMICROBIANOS
nusea, vmito, dolor I.V. c/ 6 h.
abdominal, diarrea,
eosinofilia.
Casos ocasionales de 15 mg/kg/da V.O. en dos Debe ajustarse en pacientes
pancreatitis, colestasis, dosis. con insuficiencia renal.
falla heptica, dolor Debe evitarse en pacientes

DE USO COMN: CARACTERSTICAS

micobacterias. Toxoplasmosis. abdominal. con dao heptico
Toxoplasma gondii Babesiosis. moderado a grave.
Borreiia burgdorferi Mycobacteriosis atpica.
Babesia microti Angiomatosis bacilar.
Helicobacter pyiori. Infecciones por
espiroquetas.
Azitromicina. Idem Idem Idem 10-12 mg/kg/da cada 24 Idem
Mycobacterium avium Profilaxis para malaria? h. V.O. por 3 das.
intracellulare y otras Toxoplasmosis,
micobacterias. Babesiosis.
Toxoplasma gondii Mycobacteriosis atpica.
Borreiia burgdorferi Angiomatosis bacilar.
Babesia microti Infecciones por
Helicobacter pyiori espiroquetas.
Chlamydia pneumoniae. Uretritis no gonocccica.
Mejor actividad que eritromicina Linfogranuloma venreo.
y claritromicina contra Moraxella Enfermedad plvica
y Haemophilus. inflamatoria.
Chancrolde, donovanlosis.
Cryptosporidiosis.
Telitromicina. Streptococcus sp, Infecciones respiratorias, Idem 800 mg caOa 24 h. No usar en menores de 12
Staphylococcus sp, alergia a penicilina, aos. Diarrea, nusea,

C. diphteriae, B. pertussis, H.
influenzae, Neisseria sp,
Mycoplasma pneumoniae,
Treponemo pallidum
Chlamydia sp, Campylobacter
jejuni, Legionella sp, Ureaplasma
urealytlcum, algunas Rickettsias.
III. Aminoglucsidos
Gentamicina E. coi!, P. mirabais, Ps.
Netilmicina aeruginosa, Klebsiella,
Enterobacter y otras
enterobactericeas.
PRINCIPALES
tosferina, neumona por vmito.
Chlamydia, Mycoplasma,
Ureaplasma, Legionella.
Difteria
Infecciones urinarias. Nefrotxica y neurotxica 5 a 7.5 mg/kg/da, c/8 h. Rango teraputico
Infecciones sistmicas por (VIII par). 1. M I.V. (*) estrecho, de preferencia
grmenes sensibles. tomar niveles sricos.(**)

907
(*) Ajustar dosis en insuficiencia renal (**) Se puede administrar la dosis total diaria cada 24 hr. disminuye la toxicidad
 908
CUADRO 84-2E. Antimicrobianos de uso comn y sus principales caractersticas (continuacin).
Antibitico Espectro indicaciones Toxicidad y alergia Dosis Comentarios
Tobramicina Semejante a gentamicina. Idem Idem 3 a 5 mg/kg/da, c/6 a 8 h, Idem
Sisomicina, Resistencia cruzada con sta. I.M ., I.V.
Amikacina. Semejante a gentamicina, No Idem Idem 15 a 20 mg/kg/da, c/8 h. Se recomienda administrar la
hay resistencia cruzada con mximo 1.5 g, I.M., I.V. dosis diaria total en una
sta. Ms eficaz contra aplicacin, disminuye la
Klebsiella, Enterobacter, Serratia. toxicidad.
Espectinomicina. N. gonorrhoeae Infecciones por Vrtigo, insomnio, 40 mg/kg en dosis nica No til en salpingitis o artritis
gonococo resistente a anorexia. Sensacin de I.M. Dosis mxima: hombre gonoccica,
penicilina. quemadura en sitio de 2 g, mujer 4 g. contraindicado en
aplicacin. embarazadas.

Neomicina. E. coli, Klebsiella y otras
enterobacteriaceas. Localmente
sobre cocos grampositivos.
IV. Cloranfenicol y tetracicllnas
INFECTOLOGA
Esterilizacin intestinal en Nefrotxica y neurotxica 50 a 100 mg/kg/da, V.O. Rpidamente aparece
ciruga y coma heptico. por va parenteral, lo c/6 h. localmente hasta resistencia. Resistencia
cual est i g. cruzada con estreptomicina,
contraindicado. Para esterilizacin" paromornicina y cloranfenicol.
Sndrome de absorcin intestinal: 4 a g/da.
deficiente.

Cloranfenicol. Amplio espectro. H. influenzae
tipo B, Streptococcus
penumoniae. Anaerobios.
Fiebre tifoidea,
salmonelosis, meningitis
bacteriana, infecciones
oftalmolgicas, ceiulitls
CLNICA
Aplasia medular. 25 a 100 mg/kg/da, V. O., Uso limitado por sus efectos
Sndrome gris en el txicos, altera la flora normal,
recin nacido. Neuritis I.V. c/6 h. facilita superinfecciones.
ptica y perifrica.

facial y periorbitaria,
neumona con derrame.
Tetracicllnas ae accin Amplio espectro. Infecciones respiratorios
corta: tetraciclina, Brucella sp. crnicas en alrgicos a
oxitetraciclina, Neisseria sp., Mycoplasma penicilina. Brucelosis,
clortetraciclina, pneumoniae, Treponema neumona por
desmetiiciortetraciclina. pallidum Chlamydia,
Chlamydia sp., Legionella sp., Mycoplasma,
Ureaplasma urealytlcum, Ureaplasma, Legionella.
Rickettsias, Borreiia burgdorferi Difteria
Babesia microti. Anaerobios. Babesiosis.
Angiomatosis bacilar,
Infecciones por
espiroquetas,
Tetraclclinas de accin Idem. Idem.
prolongada: Uretritis no gonocccica.
Doxiciclina, Linfogranuloma venreo.
minociclina Enfermedad plvica
inflamatoria.
Chancroide, donovaniosis
Acn
Tigeciclina Amplio espectro. SARM. Infecciones por
Enterobacterias. Staphylococcus RM,
Enterobacterias
KUMATE-GUTIRREZ
Nusea, vmito y diarrea
Colestasis, falla 20 a 40 mg/kg/da V.O. en No usarse en infecciones por
heptica, tinitus, 4 dosis. grampositivos. Usarse slo en
alteracin en el esmalte mayores de 7 aos. Debe
dentario, ajustarse en pacientes con
fotosensibilidad, insuficiencia renal.
hipertensin Debe evitarse en pacientes
intracraneana benigna, con dao heptico
superinfecciones. moderado a grave.
Idem 2.2 a 4.4 mg /kg/da cada Idem
12 a 24 h. V.O,
Nusea, vmito, 1a dosis de 100 mg; Infecciones graves.
colestasis, continuar 50 mg c/12 h. IV.
fotosensibilidad,
pseudotumor cerebri.
 1

CUADRO 84-2F. Antimicrobianos de uso comn y sus principales caractersticas (continuacin).

Antibitico Espectro Indicaciones Toxicidad y alergia Dosis Comentarios

V. Quinolonas
Ciprofloxacina, Cocos gramnegativos, Infeccin urinaria Nusea, vmito y diarrea. 10-30 mg/kg/da I.V. o V.O,
pefloxacina. Enterobacterias, Pseudomonas complicada o recurrente. Cefalea, agitacin, dividido en tres dosis.
sp, Bordeteila pertussis, Prostatitis, infecciones ansiedad, crisis Adultos 250 a 500 mg
Mycoplasma pneumoniae, gonocccicas, convulsivas, cada 12 h.
Mycobacterium no tuberculosis, infecciones por fotosensibilidad,
Legionella. Chlamydia trachomatis, superinfecciones.
o
30
Actividad de moderada a baja chancroide, osteomielitis o
contra cocos grampositivos o artritis pigena por 00
aerobios; baja contra gramnegativos,
anaerobios. exacerbaciones de <:
Serratia marcescens es bronquitis crnica, fibross O
co
resistente. qustica, shigelosis, fiebre
tifoidea, Portadores de O
m
meningococo, algunas
c:
infecciones del SNC, otitis co
externa maligna, O
Mycobacteriosis, o
enfermedad por araazo o
de gato, algunas formas
de paludismo.
Ofloxacina, Idem Idem Idem 400 mg/da, V. O. cada 12 Idem
norfloxacina. a 24 h.
2
Lomefloxacina, Han sido evaluadas ms en Exacerbaciones de Idem 200 a 400 mg V.O. cada Idem
gatifloxacina, patgenos respiratorios aunque bronquitis crnica, 12 a 24 h, O
levofloxacina. potencialmente pueden tener sinusitis aguda y crnica.
mayor espectro antibacteriano. 0o
VI. Varios co
Clindamicina. Cocos grampositivos aerobios y Infecciones graves por Diarrea, colitis grave, 20-40 mg/kg/da I.V. o 5-15% de resistencia en B.
anaerobios.
B. fragilis.
grmenes susceptibles,
infecciones por B. fragilis.
exantemas, neutropenia,
eosinofilia.
V.O. cada 6 h.
Adultos 300 a 600 mg
fragilis.
2Co
cada 6 a 8 h.
Lincomicina. Cocos grampositivos aerobios y Idem Idem 20-40 mg/kg/da I.V. o Droga de eleccin secundaria 0o
anaerobios V.O. cada 6 h. en alrgicos a penicilina.
o
Vancomicina. Staphylococcus resistentes a Infecciones por Sndrome del hombre 30 a 40 mg /kg/da cada Ajustar dosis en insuficiencia
meticilina. Enterococcus Staphylococcus rojo. Hipotensin durante h. I.V., infusin lenta, renal, 2
r-
resistentes, S. viridans, meiticilino resistentes. administracin I.V,, JTi
Corynebacterium sp, Clostridium Colitis neutropenia. Nefrotxica. cn
difficille. pseudomembranosa,
Teicoplanina. Idem Idem Idem 12-25 mg/kd/da I.V. c/12 a
24 h.
CD
O
CD

CUADRO 84-2G. Antimicrobianos de uso comn y sus principales caractersticas (continuacin).
Antibitico Espectro
Metronidazol Anaerobios (incluyendo B. fragilis
y Clostridium sp.), Gardnerella
vaginalis, Campylobacter sp.,
Heiycobacter pilory, E. histolytica,
!| !!r
Giardia, Trichomonas.
;!!
I !!H J W r r E f F
Nitrofurantona, Enterobacterias, en forma tpica
furazolidona grampositivos aerobios. Vibrio
cholerae.
Trimetoprim con Streptococcus sp.,
l sulfametoxazol Staphylococcus sp.,
Streptococcus pneumoniae,
Enterococcus, H. influenzae,
Salmonella sp., Shigella sp.,
Nocardia, Pneumocystis jirovecli,
Brucella sp.,
Toxoplasma.
B
Indicaciones
Infecciones
intraabdominales con
participacin de
anaerobios, amibiasis
intestinal y extraintestinal,
giardiasis, trichomoniasis.
Enfermedad cido
pptica por
Heiycobacter pyiori.
Infeccin urinaria no
complicada. Shigelosis,
clera.
Brucelosis, shigelosis, otitis
media aguda, infeccin
urinaria, bronquitis
crnica. Micetoma.
De eleccin secundaria
en fiebre tifoidea y
neumona comunitaria.
Neumona en HIV.
910
Toxicidad y alergia Dosis Comentarios
Nusea, vmito, diarrea, 40 a 50 mg/kg/da V.O. Buena difusin a todos los
cefalea, neutropenia, cada 8 h 15 a 20 lquidos y tejidos corporales.
exantema, efecto mg/kg/da I.V. cada 8 h. Mutagnico en ratn.
"antabuse".
INFECTOLOGA
Neurolgicos, Nitrofurantona: 5 a 8 Nitrofurantona contraindicado
gastrointestinales, mg/kg/da V.O. cada 8 a en recin nacidos,
hematolgicos, renales, 12 h., se sugiere en forma insuficiencia renal.
pulmonares, de macrocristales. Puede producir
fotosensibilidad. Furazolidona: 10 mg/kg/da hipersensibilidad.
V.O. cada 6 a 8 h.
Nitrofurazona tpica
ungento (1 %) o solucin
CLNICA
(2%).
Gastrointestinales, 7 mg de TMP y 35 mg de La combinacin tiene efecto
neurolgicas, SMX /kg/da cada 12 h., bactericida.
hematolgicas, V.O. o I.V.
KUMATE-GUTIRREZ
cutneas, renales, Pneumocystis: 20 mg de
endocrinas. Alergias. TMP y 100 de SMX/kg/da
Hipersensibilidad V.O. cada 6 a 8 h.
cutnea.
 ANTIMICROBIANOS DE USO COMN: CARACTERSTICAS PRINCIPALES 911

CUADRO 84-3A. Farmacocintica de los antimicrobianos durante el embarazo y la lactancia.

Antimicrobiano Suero Fetal Riesgo Fetal Suero RN Leche humana Riesgo neonatal
(%)*Suero (%)**Suero (%)***Suero Materno
Materno materno
Ampicilina 25 No 100 11 No
Amoxicilina 20 No 25-33 5 No
Amox-Clavulanato - No - Bajo No
Carbenicilina 50-100 Desconocido 50-100 0.4 No
Dicloxacilina 10-30 No 0-10 Ausente No
Oxacilina 10-15 No 10-15 3.5 No
Penicilina G 44 No 100 6 No
Piperacilina - - 1 No
Cefalotina 10-25 No 16-41 2-4 No
Cefaclor - No 2 No
Cefalexina 25 No 60 2 No
Cefazolina 30
Cefoperazone 70 No 20-50 1.5 No
Cefuroxime 20-30 No 20-33 3 No
Cefotaxime 25-55 No - 3-8 No
Ceftazidime 20 No - 7 No
Ceftriaxona 20 No 18-25 3-4 No
Cefepime -- No 20 0.5mg/l L de leche No
Ticarcilina/Ac.
Clavulnico - No - Bajo No
Amikacina 16-50 Ototoxicidad 20 50 No
Gentamicina 34-46 Ototoxicidad 30-40 50 No
Estreptomicina 10-40 Ototoxicidad 10-40 25 NO
Kanamicina 55 Ototoxicidad 54
Isepamicina -- Ototoxicidad - - No
Tetraciclina 50-100 Displasia dental inhib. del 60-70 25-150 Decoloracin dental
crecimiento seo Displasia dental
Oxitetraciclina 50-100 Idem 20-140 Idem
Oxacilina - Idem Tetra 10-15 3.5 No
Doxiciclina -- Idem Tetra 30-40 Idem Tetrac
Oxiciclina - Idem baja 3.5 Idem
Minociclina 77 Idem 77 8-26 Idem
Tobramicina 20
Meticilina 20
Eritromicina 2-10 No 5-20 50 No
Azitromicina - No - No
Claritromicina - No 30 No
Roxitromicina - No 30-40 0.05 No
Clindamicina 6-46 No 46 38-50 No
Lincomicina 25-36 No 25 13-93 No
Cloranfenicol 100 Depresin de mdula 30-80 100 Sindr. Gris
sea
Metronidazol 100 Teratogenicidad 100 100 Nusea, vmito
Vancomicina 20 Desconocido 33-66 Desconocido
TMP/SMX (@) 100/70-90 Hemolisis (G6PD)**** 85-50 125/10 Hemolisis (G6PD)
Kernicterus potencial Kernicterus
Teratgeno
Concentracin en suero fetal en relacin a niveles del suero materno.
** Concentracin en suero de recin nacido en relacin a niveles del suero materno.
*** Porcentaje de excresin en leche humana en funcin de la concentracin en suero materno
**** En pacientes con deficiencia de Glucosa 6 Fosfasto-Deshidrogenasa. @ Trimetoprim-Sulfametoxazol.
912 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

CUADRO 84-3B. Farmacocintica de los antimicrobianos durante el embarazo y la lactancia (continuacin).

Antimicrobiano Suero Fetal Riesgo Fetal Suero RN Leche humana Riesgo neonatal
(%)*Suero (%)**Suero (%)***Suero Materno
Materno materno
Nitrofurantona 100 Hemolisis (GPD) 100 13-25 Hemolisis (GPD)
cido nalidxico - Hemolisis - 13 Hemolisis
Imipenem 26 Act. convulsiva potencial - -
Merpenem - Idem (menor) - --
Aztreonam - -- - 0.1-0.6 -
Isoniacida 100 Bajo riesgo Alto 100 Neuropata
Convulsiones
Rifampicina 33 No 33 20-60 Hepatotoxicidad
Ethambutol Desconocido Pble, seguro 100 Desconocido Desconocido
Ofloxacina - 96-112
Ciprofloxacina -
Pefloxacina -
Levofloxacina - - 100
Anfotericina B - Nefrotoxicidad 50
Acyclovir No 100 >100 Nefrotoxicidad
reversible
Zidovudina
Zalcitabina 100
Didanosina 9-37
* Concentracin en suero fetal en relocin a niveles del suero materno.
** Concentracin en suero de recin nacido en relacin a niveles del suero materno.
*** Porcentaje de excresin en leche humana en funcin de la concentracin en suero materno
**** En pacientes con deficiencia de Glucosa Fosfasto-Deshidrogenasa. @ Trimetoprim-Sulfametoxazol.

CUADRO 84-4. tsudios preclnico y clnicos del uso de antirretrovirales en el embarazo.

Frmaco antirretroviral Paso placentario (relacin farmacolgica recin nacido: madre)
Zidovudina 0.85
Didanosina 0.5
Lamivudina 1.0
Nevirapina 1.0
Ritonavir Bajo
Saquinavir Desconocido
Nelfinavir Desconocido
Delavirdina Se desconoce
Zalcitabina 0.30-0.50 (monos rhesus)
Stavudina 0.76 (monos rhesus)
Efavirez 1.0 (animales)
Indinavir Bajo (animales)
 ANTIMICROBIANOS DE USO COMN: CARACTERSTICAS PRINCIPALES 913

CUADRO 84-5. Categoras de antimicrobianos en el embarazo.

Frmaco Categora Frmaco Categora Frmaco Categora
Antibacterianos Antifngicos
Penicilina B Anfotericina B B Antirretrovirales
Penic. + Inh. B. lactamasa B Fluconazol C Zidovudina C
Cefalosporinas B Fluocitocina C Didanosina B
Moxalactam C Itraconazol C Zacitabina C
Imipenem/Cilastatina C Ketoconazol C Lamivudina C
Aztreonam B Terbinafina B Stavudina c
Merpenem B Antiparasitarios Nelflnavir B
Amikacina D Cloroquina C Nevirapina c
Gentamicina C Ivermectina B Delavirdine c
Netilmicina D Mebendazol C Abacavlr c
Tobramicina D Mefloquina C Saquinavir B
Eritromicina B Pentamidina c Ritonavir B
Estolato de E - Prazicuantel B Indinavir C
Azitromicina B Primaauina c Efavirenz c
Claritromicina C Pirimetamida c Cidofovir c
Cloranfenicol - Quinina X Antifmicos
Clindamicina - Quinidina c Isoniacida c
Fuoroquinolonas c Eflonithine c Rifampicina c
Metronidazol B Antivirales Pirazinamida c
Nitrofurantona - Amantadina c Etambutol -
Sulfonamidas C Rivabirina X Estreptomicina D
Tetraciclinas D Rimantadina c Rifabutin B
Trimetoprim C Aciclovir B Dapsona c
Vancomicina B Ganciclovir c Otros
Fosfomicina B Famciclovir B Talidomina X
Valaciclovir B
Foscarnet C
A- No hoy evidencia de riesgo en la mujer embarazada ni para el producto de la gestacin.
B- En estudios en animales, se demuestra que hay riesgo para el feto, no hay estudios concluyentes en humanos.
C- No ha sido demostrada la seguridad en estudios animales, su uso no se limita al riesgo potencial (el beneficio puede exceder el riesgo).
D- Riesgos fetales en el humano, los beneficios podran superar los riesgos.
X- Anormalidades fetales en humanos, el riesgo es mayor que el beneficio.

te ra p u tic a y con a lg u n o s g rm en es en p a rtic u la r:
estafilococo, enterobacterias y bacilos gramnegativos no
ferm en tad o res, p rin cip alm en te. La terap u tica no se
modificar slo con base en el antibiograma; se requiere
interpretar esta informacin en conjunto con la evolucin
clnica del paciente.
BIBLIOGRAFA
AMA D rug evaluaions: AMA Department O f Drugs. 3a.
ed. PSG Publishing Company Inc., Littleton, Mass.,
1977.
Arguedas, A., Sifuentes-Osomio, J., Loaiza, C. y cois.: An
o pen, m u ltic e n te r c lin ic a l trial o f p ip e ra c illin /
tazobactam in the treatment o f pediatric patients with
intrabdominal infections. J. Chemother., 1996, 8:130.
Cuadro Bsico de Medicamentos del Sector Salud. Consejo
de Salubridad General. Mxico, 1998.
Deresinski, S.: Principies o f antibiotic therapy in severe
infections: optimizing the therapeutic approach by use
o f laboratory and clinical data. Clin. Infec. D is.,
2007;45 (Suppl 3): S I77-83.
Hirsh, M. S. y Swartz, M. N.: Antiviral agents (First o f two
parts). N. Engl. J. Med., 302: 903, 1980.
Hirsh, M. S. y Swartz, M. N.: Antiviral agents (Second of
two parts). N. Engl. J. M ed, 302: 903, 1980.
Kagan, B. M.: Antimicrobial therapy. Edit. W. B. Saunders,
Co., Philadelphia, 1970.
Kumate, J.: A ntibiticos y Quim ioterpicos. Ediciones
Mdicas del Hospital Infantil de Mxico. Mxico, D.
F , 1981.
Martnez, M., Espinoza, L. E., Ramrez, M. L., Prez, M.
A., Tanaka, J., Santos, J. I.: Patrn de Resistencia de
Enterobacterias aisladas de pacientes con infecciones
graves en un h o sp ita l p ed i tric o . En C ongreso
In ternacional de Infectologa. C hihuahua, Chih.
Asociacin Mexicana de Infectologa, 1991 ;73.
McCraken, G. H. Jr. y Finland, M.: Contemporary Standards
o f human research and therapeutics. Vol. XII. Futura
Publishing Company. N. Y., 1977.
914 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Miranda, N.M.G., Belmont, M.L., Villasis, K.M.A., Penagos,
P.M., B ernaldez, R .R., Solrzano S.F.: Em pirical
antim icro b ial therapy in p ed iatric p atien ts w ith
neutropenia and fever: risk factors for treatment failure.
Arch. Med. Res; 29:331, 1998.
Miranda, N.M.G., Solrzano, S.F., Guiscafr, G.H., Leaos,
M.B., Echaniz, A.G., Camalla, B.M.N., Palafox, T.M.,
M uoz, H .O .: S tre p to c o c c u s p n e u m o n iae: low
frequency o f penicillin resistance and high resistance
to thrimetoprim-sulfamethoxazole in nasopharyngeal
isolates from children in a rural area in Mxico. Arch.
Med. Res., 28:559, 1997.
Miranda, N.M.G., Leaos, M.B., Vilchis, P.M., Solrzano,
S.F.: In Vitro activity effects o f com binations o f
cephalotin, dicloxacillin, imipenem, vancomycin and
amikacin against meticillin-resistant Staphylococcus
spp. strains. Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob., 2006;
5:25.
Neu, H.C.: Quinolone antimicrobial agents. Ann. Rev. Med.,
1992;43:463.
Nelson, J. E.: Current therapy in pediatric infections disease.
2a. ed. B. C. Decker, Inc. Philadelphia, 1988.
Reed, M. D., Gooch, W. M. III, Minton, S. D., Tanaka-Kido,
J., Santos, J. I., Y am ashita, T. S., Blum er, J. I.:
Ceftizoxime in neonates and infants during the first
six months o f life. DICP Ann. Pharmacother., 25: 344;
1991.
Reese, R E ., Betts. R.F.: A practical approach to Infectious
Diseases. 4th Ed. Little Brown Co. Boston 1996.
Romero, R. J., Nieto, Z. J., Santos, J. I.: Monoterapia con
ticarcilina, cido clavulnico (TAC) vs. ampicilina-
amikacina metronidazol (AAM). Estudio comparativo
en nios con a pendicitis p erfo ra d a y p e rito n itis
bacteriana secundaria. World Congress o f Pediatrics.
Ro de Janeiro, 1992.
Gilbert, D.N., Moellering, R.C., Sande, M.A.: The Sanford
G uide to A n tim ic ro b ia l T h erap y 2000. E dit.
Antimicrobial Therapy, Inc. U.S.A 2000
Santos, J. I., De la M aza y Tanaka, J.: A ntim icrobial
susceptibility o f selected bacterial enteropathogens in
Latin America and worldwide. ScandJ. Gastroenterol.
24 (Suppl 169), 28-33; 1989.
Sharland, M: SACAR Paediatric Subgroup. The use of
antibacterials in children: a report o f the Specialist
Advisory Com m ittee on A ntim icrobial Resistance
(S A C A R ) P a ed ia tric S u bgroup. J. A n tim icro b .
Chemother., 2007;60 (Suppl 1): 15-26.
Smith, H.: Antibiotics in clinicalpractice. 3a. ed. University
Park. Press Baltimore London-Tokyo,1977.
Solrzano, S.F., Leaos, M.B., Miranda. N.M.G.. Daz. PH.:
Additional information o f antimicrobial susceptibility
o f enterococci in Mxico. Rev. Invest. Clin.. 48:407,
1996.
Solrzano SF, Miranda NMG, Diaz PR, Bernaldez RR, Daz
BS, Rivera MH, Daz PH. Amikacina en una dosis al
da en nios neutropnicos con fiebre. Rev. Invest. Clin.,
48:13, 1996.
T acconelli E, C ataldo MA. A ntim icrobial therapy o f
Staphylococcus aureus bloodstream infection. Expert
Opin. Pharmacother., 2007;8:2505-18.
Tanaka Kido, J., Ortega, L. y Santos, J. I.: Comparative
efficacies of aztreonam and chloramphenicol in children
with typhoid fever. Pediatr. Infect. Dis. 9:44; 1990.
W agstaff, A .J., Faulds, D., G oa, K.L.: A cyclovir: A
reappraisal o f its antiviral activity pharmacokinetic
properties ande therapeutic efficacy (Review). Drugs.
47:153,1994.
Weinstein. L. y Fields. B. N.: Seminars in infectious disease.
Straton Intercontinental Medical Book Corporation.
N.Y., 1978.
SECCION E

PREVENCIN DE
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS

XXI. iNMUNOPROFILAXIS y
QUIMIOPROFILAXIS

PRINCIPIOS BSICOS Y OBJETIVOS DE LA
INMUNIZACIN
La inmunizacin es el proceso de induccin o provisin de
inmunidad artificial, en un individuo susceptible, mediante
la aplicacin de m aterial inm unobiolgico. Puede ser
inmunizacin activa, (aplicacin de vacunas o toxoides) o
inmunizacin pasiva (empleo de anticuerpos humanos o
sueros heterlogos).
La inmunizacin activa o vacunacin, tiene por objeto la
induccin de inmunidad especfica y permanente, mediada
p o r a n tic u e rp o s o p o r c lu la s, c o n tra un an tg e n o
(inmungeno) que puede ser un microorganismo vivo o
inactivado, o sus productos. Mediante la inmunizacin activa
se busca imitar, hasta donde sea posible, las consecuencias
inmunitarias de la infeccin natural sin ninguno de sus
inconvenientes, el grado de aproximacin que alcanza una
vacuna es la calificacin adscrita a este procedimiento. Otros
objetivos de la vacunacin son: que la inmunidad conferida
se obtenga en un lapso corto, a la edad ms temprana posible
y sin reacciones indeseables asociadas. La inm unidad
conferida por la enfermedad natural y por la vacuna es
parecida; sin embargo, la vacunacin activa no conlleva el
riesgo de la enfermedad.
Otro beneficio de la inmunizacin activa es el que pueda
reducir el nmero de portadores y poner obstculos a la
circulacin del agente infeccioso. Aumentar la inmunidad
de la comunidad (tambin conocida como inmunidad de
rebao) contribuye indirecta pero eficazmente a disminuir
las oportunidades de infecciones entre los susceptibles. Sin
Captulo 85
INMUNIZACIONES
Y VACUNAS
embargo, la inmunidad del vacunado con todo y ser muy
importante, no siempre es la meta final. Tal es el caso de la
vacunacin contra rubola, en la cual la estrategia de la
inmunizacin va dirigida a interrumpir la diseminacin del
agente infeccioso hacia el grupo susceptible de mayor riesgo
que son las mujeres embarazadas no inmunes, ya que la
probabilidad de tener un producto con m alformaciones
c o n g n ita s (sn d ro m e de ru b o la co n g n ita ) com o
consecuencia de la infeccin por rubola durante el primer
trim estre de la gestacin, es siete veces m ayor que en
embarazadas inmunes o que no padecen rubola.
En contraste, la inmunidad pasiva, proporcionada mediante
la administracin de anticuerpos humanos (inmunoglobulinas)
o derivados de animales (antitoxinas o sueros heterlogos),
confiere proteccin transitoria. El m ejor ejemplo de la
inm unidad pasiva es la tran sferen cia p la cen ta ria de
anticuerpos IgG (G l, G2, G3 y G4) de la madre al feto a
partir de la octava semana del embarazo hasta llegar a los
mismos niveles del plasma materno, dando como resultado
un estado de inmunidad pasiva en el recin nacido por un
perodo de dos a seis meses. Por consiguiente, el recin nacido
recibe el perfil de anticuerpos IgG que posee la madre. Los
anticuerpos matemos brindan una proteccin diferenciada,
ya que son ms eficientes para algunas enfermedades como
sarampin, rubola y ttanos que para otras como poliomielitis
y tos ferina.
En situaciones especficas, la falta de una vacuna aceptable
o la im posibilidad de inducir inmunidad inm ediata, ha
justificado el empleo de anticuerpos preformados en seres
918 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
humanos o en animales para conferir proteccin pasajera
contra algunas infecciones hasta que se desarrolle la
in m u n id ad ac tiv a . P or eje m p lo , la a p lic a c i n de
g a m m a g lo b u lin a e st n d a r com o p ro fila x is pre y
postexposicin a hepatitis A para prevenir o disminuir la
enfermedad, tambin se pueden aplicar como profilaxis
p o ste x p o sic i n las g a m m a g lo b u lin a s h ip e rin m u n es
especficas contra ttanos, rabia, hepatitis B y varicela.
El em pleo de gam m aglobulina m odificada para uso
endovenoso, (IglV), est indicado para proveer de anticuerpos
a individuos con hipo-gammaglobulinemia, como tratamiento
inm unorregulador inespecfico para la enferm edad de
Kawasaki as como de algunas enfermedades inflamatorias y
autoinmunes. La proteccin pasiva no slo se confiere con
anticuerpos, el empleo de interfern o de sus inductores, y
las transfusiones de granulocitos son otros ejemplos de
inmunidad pasiva humoral y celular respectivamente, en los
que se trata de aportar el elemento faltante y necesario para
instaurar un estado de inmunidad ante infecciones especficas
o de origen desconocido. En todos los casos anteriores se
trata de soluciones temporales y de ninguna manera son
alternativas al procedimiento de la inmunizacin activa que
produce estados de inmunidad ms permanentes.
Memoria inmunitaria
El desarrollo de un estado ms receptivo en rapidez y eficacia
ante estmulos antignicos ulteriores a la inmunizacin, es
una condicin indispensable para todas las vacunas. En el
caso de las in m u n izacio n es co n tra ttan o s, d ifteria,
poliomielitis, sarampin, rubola y parotiditis, se induce una
memoria inmunitaria activa, lo cual es un factor importante
para la permanencia prolongada del estado de inmunidad;
en las vacunas de la rabia, clera y tifoidea, la memoria no
es muy eficiente y es preciso volver a vacunar, aplicando
refuerzos con periodicidad variable (en el caso de la rabia
en un lapso no menor de un ao). Las vacunas antivariolosa,
de influenza y de la peste ocupan un lugar intermedio.
En el caso de la influenza, la primera infeccin por el virus
condiciona un estado de reactividad inm unitaria en las
futuras infecciones lo que resulta en una respuesta preferente
hacia la variante antignica del virus original, adems de
inmunidad cruzada correspondiente al virus de la infeccin
ms reciente.
La memoria inmunitaria permite m antener los niveles
protectores en los casos de infecciones repetidas, v. gr.:
rubola, varicela, parotiditis y sarampin; en este ltimo
caso, los anticuerpos generados por la primera estimulacin
se producen de manera continua y son capaces de ofrecer
proteccin hasta por 65 aos.
PROGRAMA DE VACUNACIN UNIVERSAL
El programa de vacunacin universal en Mxico se inici
con seis biolgicos (BCG, DPT, OPV y antisarampin) en
1973, un ao antes de que se iniciara el Programa Ampliado
de In m u n izaci n p o r la OM S con los m ism os seis
biolgicos (cuadros 85-1 y 85-2). En 1998, despus de 25
aos con el esquema clsico del PAI de seis biolgicos, se
ampli el esquema bsico de vacunacin universal con la
in tro d u c c i n de la v a c u n a c o m b in a d a trip le v ira l
(sarampin-rubola-parotiditis), y en 1999 con la vacuna
de H. influenzae b unida a la vacuna cudruple, DPT-
H epatitis B para (vacuna p en tav alen te). Este nuevo
esq u em a in c re m e n t la p ro te c c i n de seis a d iez
enfermedades en menores de cinco aos. Estas vacunas
son registradas en la Cartilla N acional de Vacunacin
(figura 85-1), documento oficial que garantiza la gratuidad
de las vacunas y sirve para registrar las vacunas aplicadas,
as como el peso y talla de nios y adolescentes. Desde la
introduccin de la vacuna, con la aplicacin de tres dosis
sin refuerzo se ha documentado un descenso importante
en infecciones invasivas por Hib y desde 2006 no se han
registrado casos de meningitis en nios vacunados.
Por otro lado, desde 1990 no se han registrado casos de
poliomielitis, ni de difteria desde 1991. Durante este mismo
periodo se han registrado las cifras ms bajas de tos ferina,
t ta n o s n eo n atal y tu b e rc u lo sis m e n n g ea y se ha
in terru m p id o la c ircu la ci n a u t cto n a del virus del
sarampin desde 1996 (cuadro 85-3).
Al finalizar el ao 2000, las coberturas de vacunacin con
esquema completo para nios de un ao se aproximaron a
95% y a ms del 98% en nios de uno a cuatro. En el ao
2001, se ampli el esquema de vacunacin para incluir a la
poblacin adolescente En el 2003, por primera vez en la
historia de vacunacin mexicana, las coberturas con esquema
completo en nios de un ao. rebasaron el 95 o. En su
momento, estas cifras colocaron a Mxico entre los pases
con las ms altas coberturas del continente. Ante la amenaza
inminente de la pandemia con influenza aviaria, durante la
Tercera Semana Nacional de salud del 2004 se inici la
vacunacin con la vacuna trivalente de influenza inactivada
nios entre seis y 23 meses de edad, manteniendo este
esquema hasta la fecha (figura 85-2).
ESQUEMA BSICO DE VACUNACIN UNIVERSAL
PARA MENORES DE SEIS AOS
Hasta el 2006, el esquema para bsico para menores de seis
aos en Mxico inclua once biolgicos: BCG, OPV, DPT-
HB-Hib (Vacuna Pentavalente), influenza, y SRP.
A p artir del ao 2007, se m odific el esquem a de
vacunacin reemplazndose las vacunas antipoliomieltica
oral tipo Sabin y pentavalente con componente pertussis
de clulas com pletas (D PT+HB+H ib) por las vacunas
p e n ta v a le n te con co m p o n e n te p e rtu s s is a c e lu la r
(DpaT+Hib+VPI) y vacuna antihepatitis B infantil, sin
embargo a fines del 2007 an no se ha uniform ado el
cam bio del esquem a por lo cual a co n tin u a ci n se
describen. Los b io lgicos que actualm ente se estn
aplicando en Mxico (figura 85-3).
 INMUNIZACIONES Y VACUNAS 919

CUADRO 85-1. Desarrollo histrico de las primeras vacunas para uso en humanos.
Vacuna Ao Caractersticas
Viruela 1798 Virus atenuados (vaccinio)
Rabia 1885 Virus atenuados (mdula espinal de conejo)
1911 Virus atenuados (cerebro de conejo): Sample
1955 Virus inactivados (cerebro de ratn lactante): Fuenzalida
1967 Virus inactivados (clulas humanas animales y animales diploides)
Tifoidea 1895-1896 Bacterias muertas
1975 Bacterias atenuadas [S.typhi Ty21 a)