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Pancreatitis aguda y CPRE

A. J. Hervás Molina, A. Reyes López y M. D. Sánchez Tembleque-Zarandona


Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

INTRODUCCIÓN cipitante de la PA. Inicialmente se publicaron peque-


ñas series en las que se constataba que era posible re-
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópi- alizar esta técnica a estos pacientes. En 1978 Classen y
ca (CPRE) y los procedimientos asociados a la mis- cols.6 publicaron una serie de 17 pacientes, que habían
ma como la esfinterotomía endoscópica (ES) son una sufrido una PA, a los que se les había realizado una ES
técnica útil para el diagnóstico y sobre todo trata- y extracción de cálculos sin tener complicaciones aña-
miento, complementario o definitivo, de la patología didas. Este trabajo fue seguido por otros7-10 que de igual
biliar y pancreática. Es una técnica compleja que modo apreciaron que era posible realizar una CPRE
precisa de un adiestramiento específico y no está en pacientes afectos de PA biliar y que además, pare-
exenta de complicaciones, a veces graves. La pan- cía que la recuperación de estos era más rápida.
creatitis aguda (PA) tiene una doble vertiente en la Existen cuatro estudios controlados que aportan in-
CPRE al ser la complicación más frecuente y tam- formación sobre este tema. Neoptolemos y cols.11 pu-
bién ser una indicación, tanto en su fase aguda como blicaron en 1988 el primer trabajo controlado compa-
en la prevención de las recurrencias. rando la realización de una CPRE + ES (si indicada
por coledocolitiasis) en las primeras 72 horas tras el in-
greso por una PA biliar con el tratamiento conserva-
PAPEL DE CPRE EN LA PA BILIAR dor. El diseño estaba encaminado a conocer la seguri-
dad de una CPRE urgente con o sin ES y si la ES y
La litiasis biliar es la causa más frecuente de PA posterior extracción de cálculos coledocianos disminuía
en Europa Occidental y Norteamérica. El trata- la morbilidad del episodio de PA. Se incluyeron 121
miento integral de la litiasis biliar mediante cirugía pacientes, 59 en el grupo de CPRE ± ES y 62 en el de
es la elección más adecuada para evitar nuevos epi- tratamiento conservador. Todos recibieron tratamiento
sodios de PA. La CPRE es una técnica con efectivi- antibiótico con cefalosporinas durante al menos 5 días.
dad probada en el tratamiento de la coledocolitiasis, La clasificación de la gravedad se realizó siguiendo los
por tanto surge la pregunta: en la PA biliar ¿en que criterios de Glasgow modificados. En el grupo de
momento y en que pacientes puede tener indicación? CPRE ± ES la única complicación atribuible a la mis-
ma fue una osteítis lumbar, no existiendo ningún caso
de hemorragia, colangitis o perforación. La tasa de éxi-
Papel de la CPRE en la fase aguda de la PA biliar to de la CPRE fue del 80% en los casos graves y del
94% en los moderados, encontrando coledocolitiasis en
Entre los años 60 y 70 se realizaron diversos traba- el 63% y 25% respectivamente. No existieron diferen-
jos no aleatorizados basados en la hipótesis de que el cias significativas en cuanto a mortalidad, aunque fue
tratamiento quirúrgico precoz de la litiasis biliar podría menor en el grupo CPRE ± ES (2 vs 8%), pero si en
disminuir los síntomas y la morbi-mortalidad de la PA1- morbilidad (complicaciones locales 12 vs 24%, sistémi-
3. En 1988 Kelly y cols.4 publicaron un estudio pros- cas 7 vs 19% p = 0,03). Las diferencias se debieron, so-
pectivo y aleatorizado en el que durante 12 años in- bre todo, a los pacientes con más de tres criterios de
cluyeron a 165 pacientes que fueron estratificados según gravedad al ingreso (24 vs 61% p = 0,01). Al excluir
los criterios de Ranson y fueron sometidos a cirugía de del análisis los pacientes con colangitis aguda las dife-
forma precoz o diferida. En los 83 pacientes interveni- rencias se mantuvieron, tanto para el conjunto de pa-
dos antes de las 48 horas la morbilidad fue del 30,1% cientes (p = 0,02) como para aquellos con más de tres
y la mortalidad del 15,1%, y solo del 5,1% y 2,4% en criterios de gravedad (p = 0,003). Esto contribuyó a
los que lo fueron después de las primeras 48 horas. Las una menor estancia hospitalaria en los pacientes con
diferencias se debieron al grupo de 40 pacientes con PA grave en los que se realizó CPRE ± ES con res-
PA graves que tuvieron una morbilidad del 82,6% y pecto al grupo control (9,5 vs 17 p = 0,0346). La pro-
una mortalidad del 47,8% en el grupo intervenido pre- porción de pacientes sin litiasis finalmente demostrada
cozmente contra una morbilidad del 17,6% y una mor- estaba bien balanceada entre los dos grupos (8/7) y su
talidad del 11% en el grupo intervenido tardíamente. exclusión del análisis no modificaría las conclusiones.
Estos resultados junto con los obtenidos por Tondelli y Los autores finalizan resaltando que el grupo que se
cols.5, cerraron esta discusión. Con el desarrollo de la beneficia por un descenso en la morbilidad y la estan-
CPRE se retomó el tratamiento precoz de la causa pre- cia hospitalaria fue el de PA grave y CPRE ± ES.

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Fan y cols.12 en 1993 publicaron un estudio en el que El cuarto estudio pertenece a Fölsch y cols.14 y está
incluyeron y aleatorizaron 195 pacientes afectos de PA orientado a conocer si la CPRE con ES es de utilidad
con la intención de conocer si la ES realizada en las en los pacientes con PA aguda biliar sin datos de ic-
primeras 24 horas tras el ingreso disminuía la inciden- tericia obstructiva. Es un estudio en el que participa-
cia de complicaciones. En 127 pacientes se demostró ron 22 centros. De los 238 pacientes que incluyeron a
la presencia de litiasis biliar. 97 fueron sometidos a 126 les realizaron una CPRE ± ES en las primeras 72
CPRE ± ES y 98 fueron tratados inicialmente de for- horas de ingreso y 112 fueron asignados a tratamien-
ma conservadora. La predicción de gravedad al ingre- to conservador. La gravedad de la PA fue clasificada
so se realizó en base a la urea sérica (> 45 mg/dl) y la antes del tratamiento siguiendo los criterios de
glucosa plasmática (> 198 mg/dl) y a las 48 horas se- Glasgow modificados. Catorce pacientes en el grupo
gún los criterios de Ranson (> 3). Se apreció una re- de CPRE ± ES y 7 en el grupo control fallecieron en
ducción en la sepsis de origen biliar en el grupo trata- los tres primeros meses (p = 0,10). Diez y 4 pacientes
do con respecto al grupo control (0 vs 12,2% p = 0,001), respectivamente por causas directamente relacionadas
tanto en los pacientes con PA leve (0 vs 6,9% p = 0,14) con la PA (p = 0,16). Las complicaciones sucedieron
como en los clasificados al ingreso como PA graves (0 en el 46% de los pacientes en el grupo CPRE ± ES y
vs 20% p = 0,008). No se apreciaron diferencias en en el 51% del grupo control. Aunque no se aprecia-
cuanto a complicaciones locales o sistémicas, sin em- ron diferencias significativas entre los grupos en cuan-
bargo la mortalidad fue ligeramente menor el grupo de to a morbilidad y mortalidad, los pacientes con trata-
CPRE ± ES con respecto al grupo tratado de forma miento invasivo tuvieron complicaciones más graves.
conservadora (5,2 vs 9,2% p = 0,4). Los autores con- La insuficiencia respiratoria fue más frecuente en el
cluyen que en pacientes con PA la CPRE y la esfinte- grupo de tratamiento invasivo (p = 0,03) y la ictericia
rotomía endoscópica dentro de las 24 horas tras el in- fue el más frecuente en el grupo de tratamiento con-
greso es segura y eficaz en reducir la incidencia de servador (p = 0,02). Por tanto los autores concluyen
sepsis biliar y están indicadas en el manejo de la PA que no hay beneficio alguno con la realización de una
independientemente de la predicción de gravedad y de CPRE precoz en los pacientes con PA aguda biliar sin
la etiología. Este estudio ha sido criticado por la apli- datos de obstrucción o sepsis biliar.
cación de unos criterios de gravedad al ingreso que no Otro estudio prospectivo pero no aleatorizado pu-
han sido suficientemente contrastados, y a los que se blicado en 1998 por Guilleret y cols.15 en el que se in-
estima una sensibilidad del 33% y una especificidad del cluyeron 137 pacientes con PA biliar e idiopática, lo-
83%. Por aplicar unos criterios de gravedad a las 48 grándose realizar esfinterotomía biliar en las primeras
horas, cuando la aleatorización ya se realizó a las 24 72 horas del ingreso hospitalario a 128. Otros 65 pa-
horas. Y también por no restringir el estudio a solo pa- cientes que no fueron incluidos por rechazo a parti-
cientes con PA biliar, aunque los autores lo justifican cipar en el estudio o por problemas logísticos fueron
por la alta incidencia de litiasis biliar en su área, por considerados como grupo control. La mortalidad de-
asegurar que todos los pacientes con PA biliar son in- bida a la esfinterotomía endoscópica fue del 0% y la
cluidos y por minimizar el sesgo de selección. morbilidad del 2,1% debida a un caso de perforación
El trabajo de Nowak y cols.13 presenta un grupo duodenal que respondió a tratamiento médico, y a dos
de 280 pacientes que ingresan por una PA biliar y se casos de hemorragia que fueron controlados endos-
les realiza una duodenoscopia. El grupo I lo forma- cópicamente. Se aplicaron los criterios de Ranson
ron 75 pacientes a los que se les realiza ES por te- para evaluar la gravedad de la PA obteniendo un 82%
ner un cálculo impactado en la papila. Los 205 pa- de casos leves y un 18% de casos graves. No se apre-
cientes restantes son aleatorizados en dos grupos: ciaron diferencias estadísticamente significativas entre
103 pacientes a los que se les realiza ES (grupo II) el grupo tratado con CPRE + ES con respecto al con-
y 102 a los que se les aplica tratamiento convencio- trol ni en la mortalidad (3,1% vs 7,6% respectiva-
nal (grupo III). Las complicaciones en el grupo I y mente p = 0,1) ni en la morbilidad (25% vs 32% res-
II son del 17% con una mortalidad del 2%, mien- pectivamente p > 0,1), aunque los resultados tuvieron
tras que en el grupo III son del 36% y 13% respec- una tendencia a ser mejores en el grupo CPRE + ES.
tivamente. Cuando los autores analizan el momento Existe un meta-análisis realizado por Sharma y
de la realización de la ES aprecian que si esta es an- cols.16 en el que se agrupan los datos de los estudios
tes de las 24 horas tienen solo un 7% de complica- de Neoptolemos, Fan, Nowak y Fölsch11-14. En el gru-
ciones y ninguna mortalidad mientras que si es des- po tratado se obtiene una reducción del riesgo relati-
pués de 72 horas estas son del 22 y 8% vo para la morbilidad del 34,6% y para la mortalidad
respectivamente, y esta tendencia es mas marcada en del 42,9% y expresado en forma de reducción del ries-
los casos graves que en los leves. Los autores con- go absoluto 13,2 y 3,9% respectivamente. Con estos da-
cluyen que la esfinterotomía endoscópica en la PA tos el número de pacientes tratados necesarios para evi-
biliar, tanto en los casos graves como leves, reduce tar una complicación es de 7,6 y una muerte 25,6 (tablas
significativamente las tasas de morbilidad y mortali- I y II). No se realizó análisis del subgrupo de pacien-
dad, obteniéndose los mejores resultados cuando se tes con PA graves por la falta de datos relevantes en
realiza en las primeras 24 horas de evolución. dos de los trabajos, sin embargo, los autores expresan

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que se puede asumir que el mayor beneficio de la recer las condiciones anatómicas que favorecen la
CPRE + ES debe estar en este grupo de pacientes. La obstrucción del flujo exocrino pancreático.
conclusión que se extrae en este meta-análisis es que Los primeros datos que confirmaban la hipótesis
la CPRE + ES es segura en los pacientes con PA gra- se extrajeron del análisis secundario de trabajos en
ve de origen biliar y que además demuestra su efecti- los que, con el fin de evitar la cirugía en pacientes
vidad en la reducción de morbilidad y mortalidad con con alto riesgo quirúrgico, se realizó ES y limpieza
respecto al tratamiento conservador. El papel de la de la vía biliar pero dejando una vesícula litiásica.
CPRE y ES en los casos de PA leve sería necesario Ninguno de los 19 pacientes de la serie de Davidson
evaluarlo mediante un ensayo clínico aleatorizado que y cols.17 y 10 de la serie de Rosseland y cols.9, que
incluyera un gran número de pacientes. habían tenido episodios previos de PA, después de
un seguimiento de 39 y 12 meses respectivamente,
sufrieron nuevos episodios de PA.
Papel de la CPRE en la prevención de la recidiva Se han publicado 6 trabajos que estudian este as-
de la PA biliar pecto, pero ninguno aleatorizadao contra placebo. El
primero de ellos pertenece a Targarona y cols.18 que
La impactación transitoria de los cálculos y la obs- publicaron una serie de 23 pacientes con una edad
trucción ductal pancreática parece ser lo que provo- media de 78 ± 8 años que habían sufrido una PA
ca el episodio de PA. Considerando cierta esta ase- leve. Se realizó CPRE apreciando dilatación de la
veración surge la hipótesis de que cuando el canal vía biliar en el 70% y coledocolitiasis en el 9%, sien-
común que corresponde a la papila de Vater y la do posible la realización de ES en 21 de ellos. Los
zona de hiperpresión constituido por el esfínter de otros dos pacientes fueron intervenidos. Un tercer
Oddi son destruidos mediante la ES deben desapa- paciente también fue intervenido por encontrarse

TABLA I
Tasas de complicaciones para CPRE + ES y tratamiento conservador en 4 trabajos controlados y aleatorizados, y los datos
agrupados. Modificado de Sharma y cols.16

Complicaciones Complicaciones
Autor Año Tipo Diseño CPRE + ES Control RRR ARR NNT

Neoptolemos 11 1988 C Al 16,9% 33,9% 50,2 17,0 5,8

Fan 12 1993 C Al 17,5% 28,6% 38,8 11,1 9

Fölsch 13 1997 C Al 46,0% 50,9% 19,6 4,9 20,4

Nowak 14 1995 R Al 16,9% 36,3% 53,4 15,9 6,3

Datos Agrupados 16 1999 M — 25% 38,2% 34,6 13,2 7,6

C: Publicación completa. R. Publicación en resumen. Al: aleatorizado. M: meta-análisis.


RRR: reducción de riesgo relativo; ARR: reducción de riesgo absoluto; NNT: número necesario de tratar.

TABLA II
Mortalidad para CPRE + ES y tratamiento conservador en 4 trabajos controlados y aleatorizados, y los datos agrupados. Modificado
de Sharma y cols. 16

Muerte Muerte
Autor Año Tipo Diseño CPRE + ES Control RRR ARR NNT

Neoptolemos 11 1988 C Al 1,7% 8,1% 79 6,4 15,6

Fan 12 1993 C Al 5,2% 9,2% 43,5 4,0 25

Fölsch 13 1997 C Al 11,1% 6,3% -77,4 -4,8 -20,8

Nowak 14 1995 R Al 2,3% 12,8% 82 10,5 9,5

Datos Agrupados 16 1999 M — 5,2% 9,1% 42,9 3,9 25,6

C: Publicación completa. R. Publicación en resumen. Al: aleatorizado. M: meta-análisis.

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una neoplasia vesicular. La morbilidad fue del 8% y ria sin relación con la técnica. No existió morbilidad.
la mortalidad del 4%. Todos los pacientes permane- El seguimiento medio fue de 15,9 meses (rango 1-
cieron asintomáticos después de un seguimiento me- 46,5) durante el que ninguno sufrió nuevos episodios
dio de 23 meses (intervalo de 2-51 meses). de PA. Seis pacientes fueron colecistectomizados por
Siegel y cols.19 presentaron una serie prospectiva, no complicaciones derivadas de una vesícula litiásica.
aleatorizada, de 49 pacientes que habían sufrido más El trabajo de Uomo y cols.22 es una serie pros-
de un episodio de PA biliar. En 39 se realizó CPRE y pectiva, casos-control, con 26 pacientes. En 19, con
ES de forma electiva y en 10 urgente. Quince pacien- una edad media de 78,4 años (71-87), se consiguió
tes (10 del grupo electivo y 5 del urgente) tenían co- realizar CPRE + ES (grupo A) mientras que en los
ledocolitiasis y en todos se procedió a su extracción. 9 restantes, con similares características demográfi-
No existió morbilidad relevante ni mortalidad a los 30 cas, no fue posible (grupo B). La morbilidad de la
días. Ningún paciente tuvo nuevos episodios de PA ES fue del 10,5% debida a dos hemorragias post ES
tras un seguimiento de 48 meses (rango 18-64). Dos que recibieron tratamiento conservador. No existió
pacientes (4,1%) fueron sometidos a colecistectomía mortalidad. El seguimiento fue de 30 meses (rango
electiva por síntomas derivados de la colelitiasis. 4-45). Un paciente del grupo A y cuatro del grupo
Welbourn y cols.20 publicaron una serie prospecti- B sufrieron nuevos episodios de PA (p = 0,01). Seis
va de 51 pacientes, que habían sufrido una PA biliar pacientes del grupo A y todos los del grupo B tu-
y que fueron considerados de alto riesgo quirúrgico vieron síntomas biliares sin PA (p = 0,002).
para colecistectomía, en los que se indicó la realiza- La serie prospectiva más reciente y también la más
ción de CPRE y ES. Se consiguió una ES técnica- amplia pertenece a Gislason y cols.23 con 130 pacien-
mente completa y limpieza de la vía biliar en 48 pa- tes. En todos se consiguió realizar CPRE + ES, y en
cientes. De los 38 que tenían coledocolitiasis en la los 62 que presentaron coledocolitiasis se logró la lim-
CPRE, 9 precisaron de más de una sesión para con- pieza de la vía biliar. No se registró mortalidad rela-
seguir la limpieza total de la vía biliar y uno fue tra- cionada con la técnica. Después de un seguimiento
tado con la inserción de una prótesis pig-tail al no medio de 39 meses (rango 23-62) solo un paciente
conseguir la extracción completa de múltiples cálcu- sufrió nuevos episodios de PA. En este se realizó
los de gran tamaño. Dos pacientes fallecieron en los nueva CPRE apreciando recurrencia de la coledoco-
primeros 30 días por causas no relacionadas y no exis- litiasis y se procedió a su extracción. Veinte pacientes
tieron complicaciones derivadas de la CPRE. Después fueron colecistectomizados por síntomas relacionados
de un seguimiento de 26,9 meses (rango 2-121) nin- con la colelitiasis y otros 25 también tuvieron este tipo
guno de los pacientes en los que se consiguió una ES de problemas pero no fueron intervenidos. El 58% de
completa sufrió nuevos episodios de PA, mientras que los pacientes permanecieron libres de síntomas.
dos de los tres en los que esta no se consiguió tuvie- La hipótesis de que la impactación ductal transito-
ron episodios recurrentes. 2 pacientes (4,2%) fueron ria de los cálculos y la obstrucción ductal pancreáti-
sometidos a colecistectomía por cólicos biliares. ca parece ser lo que provoca el episodio de PA ha
En la serie de Hervás y cols.21 se incluyeron 52 pa- sido aplicada también con la intención de intentar
cientes con una edad media de 75,6 años (35-91). En prevenir recurrencias de episodios de PA en pacien-
el 36,5% de los casos se observó coledocolitiasis du- tes en los que inicialmente no se demuestra la pre-
rante la CPRE. En todos lo casos se consiguió rea- sencia de litiasis biliar pero si cristales de colesterol
lizar una ES y limpieza de la vía biliar, en el caso de en el sedimento biliar. Fonseca y cols.24 presentaron
existencia de coledocolitiasis. Dos enfermos, que pa- una serie de 10 pacientes con una edad media de 67
decían enfermedades respiratorias graves, fallecieron años (rango 45-83), que habían sufrido entre 2 y 6
en las 48 horas siguientes a la ES, uno por una per- episodios de PA y solo se encontraron cristales de co-
foración duodenal y otro por insuficiencia respirato- lesterol como causa de los mismos, a los que realizó

TABLA III
Recidiva de la PA biliar después de CPRE + ES dejando la vesícula in situ

Autor Año Tipo Diseño N.º de pacientes Recidiva PA% Seguimiento (meses)

Targarona 18 1993 R OP 23 0 23 (8-28)


Siegel 19 1994 C OP 49 0 48 (18-64)
Welbourn 20 1995 C OP 51 3,9 * 26,9 (2-121)
Hervás 21 1996 C OP 52 0 15,9 (1-46,5)
Uomo 22 1997 C OP 19 5,2 30 (4-45)
Gislason 23 2001 C OP 109 0,9 39 (23-62)

* 0% si se excluyen tres pacientes en los que la ES fue incompleta.


C: Publicación completa. R. Publicación en resumen. OP: observacional prospectivo.

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CPRE + ES sin sufrir mortalidad ni morbilidad. Factores de riesgo relacionados con el paciente y
Después de un seguimiento de 31,1 meses (rango 27- con el procedimiento
36) solo se registró un episodio de recurrencia de PA.
A la vista de los datos presentados se puede afir- Freeman y cols.27 incluyeron de forma consecutiva a
mar que en los pacientes que han sufrido cuadros de 2.347 pacientes remitidos para la realización de CPRE
PA biliar y se desestima la colecistectomía por ele- + ES en un análisis multivariante e identificaron cinco
vado riesgo quirúrgico, la ES biliar endoscópica, y factores de riesgo que se relacionaron significativa-
extracción de cálculos coledocianos si los hubiera, es mente con el desarrollo de una PA. Dos de esos fac-
una técnica de utilidad para la prevención de nue- tores eran características de los pacientes: sospecha de
vos episodios. No se puede olvidar que los pacien- disfunción del esfínter de Oddi y pacientes jóvenes (30
tes pueden continuar sufriendo síntomas derivados vs 70 años). Los otros tres fueron características técni-
de la colelitiasis aunque en una proporción baja. cas: dificultad de canulación, un elevado número de in-
yecciones de contraste en el conducto pancreático y uti-
lización de técnicas de precorte. El factor más
PANCREATITS POST-CPRE importante en este estudio fue la sospecha de disfun-
ción del esfínter de Oddi, con una tasa de PA de 19,1%,
La incidencia de la PA post-CPRE puede tener un comparada con 3,6% del resto de las indicaciones. La
rango tan variable como del 0% al 39,5% debido a las habilidad técnica y el entrenamiento, aunque permitió
variaciones de diseño de los estudios, si estos son re- un procedimiento menos traumático, no se asoció con
trospectivos o prospectivos y según cual sea la defini- una menor incidencia de PA (5,5% vs 5,3%).
ción de PA. Cuando solo se tienen en cuenta los estu- Estos mismos autores31 en un estudio más re-
dios prospectivos la incidencia media esta entre el 5,1% ciente y orientado exclusivamente a conocer que ca-
y el 7,6%25-28. La definición más aceptada en los últi- racterísticas de los pacientes y de la técnica se aso-
mos años es la aparición de dolor abdominal típico que cian con el desarrollo de una PA encontraron que
persiste más de 24 horas después de la realización del tras 1.963 CPRE consecutivas la tasa de PA fue del
procedimiento y que se asocia a una elevación de las 6,7% (53,5% leves, 42% moderadas y 4,5% graves).
enzimas pancreáticas séricas (amilasa, lipasa o ambas) En el análisis multivariante resultaron factores de
más de 3-5 veces su valor máximo normal26-29. La gra- riesgo los episodios previos de PA post-CPRE (OR
dación de la gravedad se realiza en muchos estudios 5,4), sospecha de disfunción del esfínter de Oddi
endoscópicos en función de lo que se prolongue la es- (OR 2,6), sexo femenino (OR 2,5), bilirrubina séri-
tancia hospitalaria en leve (2-3 días), moderada (4-10 ca normal (OR 1,9), ausencia de pancreatitis cróni-
días) y grave (> 10 días). En los casos graves es im- ca (OR 1,9), dilatación con balón del esfínter biliar
portante mencionar si existen complicaciones locales (OR 4,5), dificultad de canulación (OR 3,4), esfin-
como necrosis, abscesos o pseudoquistes. terotomía pancreática (OR 3,1) y una o más inyec-
La causa desencadenante de la PA no está aclarada. ciones de contraste en el conducto pancreático (OR
Se han sugerido numerosos mecanismos en un intento 2,7). No fueron factores de riesgo en el análisis mul-
de explicarla, entre los que están factores mecánicos, tivariante la vía biliar de pequeño tamaño, la reali-
químicos, hidrostáticos, enzimáticos, microbiológicos, zación de manometría del esfínter de Oddi y centro
alérgicos y térmicos. El primer paso en el conocimien- con un bajo volumen de CPRE, aunque la realiza-
to y prevención de la PA post-CPRE es la identifica- ción de más de dos CPRE/semana si se asoció con
ción de que circunstancias antes, durante y después del una mayor tasa de éxito en la canulación de la vía
procedimiento pueden aumentar el riesgo. Haber30 biliar (96,5% vs 91,5% p = 0,0001).
identifica las siguientes líneas de trabajo: 1) caracterizar Loperfido y cols.32 en un estudio con 2.769 pacien-
la población con elevado riesgo con la intención de pro- tes en los que la indicación por disfunción del esfínter
teger a este grupo con actuaciones previas al procedi- de Oddi fue casi inexistente el factor individual más
miento; 2) determinar si la experiencia del endoscopis- importante fue la edad. Los pacientes menores de 70
ta impacta en la tasa de complicaciones y cual es el años tuvieron un riesgo relativo de 2,87 comparado con
mejor método de evaluar este aspecto; 3) identificar que los de mayor edad. La opacificación ductal pancreáti-
factores del procedimiento incrementan el riesgo; 4) es- ca y la vía biliar no dilatada se asociaron también con
tablecer el valor de la medicación profiláctica previa a un mayor riesgo de PA. Otros dos factores como son
la CPRE; 5) determinar el valor de intervenciones téc- los centros con pequeño volumen de exploraciones (>
nicas, cuando estuvieran indicadas, como profilaxis; 6) 200 vs < 150 CPRE/año) y la utilización del precorte
emprender medidas terapéuticas que puedan minimizar fueron factores de riesgo independientes para el desa-
el impacto y la gravedad de la PA, y 7) establecer la rrollo de complicaciones de forma global.
aplicabilidad y coste de instituir cualquier intervención Tarnasky y cols.33 describen otro factor de riesgo. En
que, a la vuelta determinará la utilidad de tales medi- su trabajo apreciaron una evidente asociación entre la
das en países con recursos muy variables. A continua- no existencia de una papila menor visible y el desa-
ción se desarrollaran estos apartados, a excepción del rrollo de PA. Once de 47 pacientes (23%), en los que
sexto, que corresponde al tratamiento médico de la PA. no se visualizó la papila menor, tuvieron una PA, com-

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parados con ninguno de 33 en los que esta era muy des han sido ampliamente investigados. Y otros
evidente o existían dudas (p = 0,01). Estos hallazgos se como interleukina-10 y nitroglicerina han comenza-
pueden deber a la existencia o no de una capacidad de do a estudiarse recientemente.
drenaje del páncreas a través de la papila menor. La Somatostatina es un fármaco antisecretor que ac-
túa sobre receptores en la superficie de membranas
modulando la función intracelular, reduciendo la se-
Prevención de la PA post-CPRE creción enzimática del páncreas, al inhibir la libera-
ción de secretina y colecistoquinina, y relajando el es-
La causa inicial en el desarrollo de una PA expe- fínter de Oddi, al inhibir su motilidad. Administrado
rimental es la activación intracelular prematura de en forma de bolo su vida media es de 2-3 minutos,
enzimas proteolíticas. Existen varias posibles causas aunque sus efectos sobre el páncreas duran al menos
desencadenantes como puede ser el edema papilar, 10 minutos. Andriulli y cols.39 realizaron un meta-aná-
elevada presión hidrostática, daño térmico. El pro- lisis de los 10 trabajos publicados40-49 y que se resu-
ceso comienza con la activación de tripsinógeno en men en la tabla IV. Con un total de 321 pacientes tra-
tripsina, la cual continua activando otras y potentes tados y 325 controles, desarrollaron PA el 5,6% y el
enzimas proteolíticas. La destrucción puede quedar 13,5% respectivamente (p < 0,001). Estos resultados
localizada en el páncreas o bien extenderse de for- indican por tanto, que es un fármaco útil en la pre-
ma sistémica. El daño a órganos a distancia va a de- vención de la PA post-CPRE. En este mismo trabajo
pender del grado de movilización y actividad de los el número de pacientes que es necesario tratar (NnT)
mediadores inflamatorios, sobre todo de las citoqui- para prevenir un episodio de PA es de solo 13. No
nas, entre las que se encuentran las interleukinas 1, queda aclarada cual es la mejor forma de administrar
6 y 8. La liberación de las mismas es precoz, con pi- el fármaco, si en perfusión continua o en bolo previo
cos máximos entre las 6 y 12 horas, y son buenos al inicio de la exploración, puesto que no existe nin-
predictores de la gravedad de la PA. Cualquier in- gún trabajo aleatorizado en este sentido.
tento de modificar esta secuencia debería instaurar- El Octreótido es un octapéptido análogo sintético
se pronto y preferiblemente antes de que el agente de la somatostatina del que se diferencia por tener
causal actuara. En este sentido se han abierto dos lí- una vida media larga, permitir la administración en
neas de investigación: fármacos y procedimientos. inyección subcutánea, producir una inhibición más
efectiva de la liberación de glucagón y por estimular
la motilidad del esfínter de Oddi, quizá por diferente
Fármacos en la prevención de la PA post-CPRE afinidad por los receptores de somatostatina, lo que
podría conducir a una mayor tasa de dificultad y fra-
Se han investigado diversos fármacos antiinflama- caso en la canulación de la papila. Andriulli y cols.39
torios, antisecretores y antiproteasas. Algunos como en su meta-análisis incluyeron los 8 trabajos50-57 que
aprotinina34-35, glucagón36, calcitonina37, nifedipino 38 habían sido publicados estudiando el octreótido en la
fueron utilizados hace años sin obtener resultados CPRE y PA, y que se resumen en la tabla V. Con un
concluyentes para la prevención de la PA. Otros total de 423 pacientes tratados y 430 controles, desa-
como somatostatina, octreótido, gabexato y corticoi- rrollaron PA el 7,6% y el 5,6% respectivamente. Por

TABLA IV
Trabajos que estudian la somatostatina en la prevención de la PA post-CPRE. Modificado de Andriulli y cols. 39

Publicación Controles Somatostatina

Autor Año Tipo Diseño Tratamiento N.º Pacientes PA Dosis Duración N.º Pacientes PA
(%) (ug/hr) (hr) (%)

Borsch 40 1984 C Cr P 10 10 250 24 10 10


Bordas 41 1988 C Al P 17 11,8 4 Bolo 16 0
Testoni 42 1988 C Al P 26 19,3 250 26 27 7,4
Saari 43 1988 C Al P 22 18,2 250 3 17 11,8
Flati 44 1988 C Cr P 15 6,7 250 12 11 0
Deschner 45 1989 R Al P 8 12,5 50 Bolo 17 11,8
Guerlund 46 1991 C Al P 8 75 250 13 8 25
Persson 47 1992 C Al P 28 17,9 300 4 26 15,4
Bordas 48 1998 C Al P 80 10 4 Bolo 80 2,5
Poon 49 1999 C Al P 111 9,9 250 12 109 2,8

C: Publicación completa. R. Publicación en resumen. Cr: controlado. Al: aleatorizado.


P: Placebo.

113
Rev And Pat Digest, vol. 25, Nº 3, 2002

tanto, no existe beneficio para este tratamiento (p = Los corticoides por su actividad antiinflamatoria
0,206). En el mismo sentido son los resultados de los podrían alterar la cascada de activación enzimática
recientes estudio realizados por Testoni y cols.58 y pancreática que desemboca en una PA. Weiner y
Manolakopoulos y cols.59. El trabajo de Testoni, en el cols.62 publicaron un estudio retrospectivo con 824
que se aleatorizaron 120 pacientes, tiene especial in- pacientes tratados con esteroides antes de la reali-
terés al ser enfermos con criterios de riesgo para el zación de la CPRE, comparados con dos grupos con-
desarrollo de PA post-CPRE (disfunción del esfínter trol con 1.000 y 1.954 pacientes. Encontraron que la
de Oddi, historia previa de PA post-CPRE, edad me- incidencia de PA era menor en el grupo tratado, tan-
nor de 35 años, vía biliar menor de 8 mm), Se les ad- to en el análisis global, grupo esteroides 4,6% vs
ministraron 200 µg de octreótido comenzando 24 ho- 7,4% y 9,1% en ambos grupos control (p < 0,05)
ras antes de realizar el procedimiento. No se como en las exploraciones con terapéutica, 5,2% vs
apreciaron diferencias significativas entre los dos gru- 9,7% y 11,2% respectivamente (p < 0.05). Estos re-
pos en cuanto a incidencia de PA (12% tratados vs sultados no han sido posteriormente corroborados
14,3% control) o gravedad de la misma. por 4 estudios prospectivos y aleatorizados 59, 64-66 en
El Gabexato es un fármaco sintético derivado de la los que incluso la incidencia de PA fue mayor en el
Aprotinina, pero con peso molecular muy inferior, lo grupo tratado que en el control (tabla VII).
que facilita su difusión sobre todo en presencia de in- La interleukina-10 es una citoquina, disponible por
flamación. Su vida media es de 55 segundos, por lo que tecnología recombinante, con un intenso poder an-
precisa ser administrado en infusión intravenosa conti- tiinflamatorio al inhibir la secreción de citoquinas
nua. No presenta efectos secundarios importantes. proinflamatorias, y que es producida por macrófa-
Actúa como inhibidor de proteasas, siendo activo fren- gos, monocitos y algunos linfocitos. Existen solo dos
te a cininas, trombina, fosfolipasa A2 y tripsina. Se han ensayos clínicos con resultados contradictorios67-68,
publicado 4 trabajos60-63 que son analizados en el meta- por lo que no es posible determinar su papel en la
análisis de Andriulli y cols.39 y que se resumen en la prevención de la PA post-CPRE (tabla VIII).
tabla VI. Tres de ellos pertenecen a grupos japoneses, La nitroglicerina, que es un donante de óxido ní-
quienes lo han utilizado desde los años setenta. Con trico, se administra por vía sublingual, disminuye la
un total de 311 pacientes tratados y 369 controles, de- presión basal y la amplitud de las contracciones del
sarrollaron PA el 1,6% y el 6,5% respectivamente (p esfínter de Oddi y por lo tanto puede facilitar la ca-
= 0,001). La utilidad de este fármaco queda demostra- nulación, actuando sobre un factor de riesgo inde-
da desde el punto de vista estadístico siendo el NnT pendiente para la PA post-CPRE como es la difi-
de 27. Esta afirmación del meta-análisis ha sido criti- cultad de canulación. Tan solo existe un trabajo
cada puesto que solo uno de los cuatro estudios es ale- aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo
atorizado frente a placebo, aunque este incluye un am- publicado por Sudhindran y cols.69. De un total de
plio número de pacientes y esta bien diseñado. 208 pacientes, 101 fueron aleatorizados al grupo pla-

TABLA V
Trabajos que estudian el octreótido en la prevención de la PA post-CPRE. Modificado de Andriulli y cols. 39

Publicación Controles Octeótrido

Autor Año Tipo Diseño Tratamiento N.º Pacientes PA Dosis Pauta N.º Pacientes PA
(%) (µg) (%)

Sternlieb50 1992 C Al P 44 11,4 100 × 2 45 min Pre 40 2,5


Binmoeller51 1992 C Al P 124 1,6 100 × 2 Pre 121 2,5
45 min Post
Russo52 1992 C Al P 50 4 100 × 3 Pre 50 8
8-16 hr Post
Testoni53 1994 C Al P 20 0 10 30 min Pre 20 5
Arcidiacono54 1994 C Al P 76 6,6 100 × 3 Pre 75 6,7
4 hr Post
Baldazzi55 1994 C Cr P 50 6 100 × 2 45 min Pre 50 2
6 hr Post
Testoni56 1998 C Al P 30 10 200 × 3 8-16-0 hr Pre 50 0
Arvantidis57 1998 C Al P 36 11,1 100 × 3 30 min Pre 37 10,0
6-16 hr Post 8
Testoni58 2001 C Al P 56 14,3 200 × 2 24 Pre y post 58 12
Manolakopuolos59 2002 C Al P 115 13 100 × 1 30 min Pre 112 9,8

C: Publicación completa. R. Publicación en resumen. Cr: controlado. Al: aleatorizado.


P: Placebo. Pre: previo a la CPRE. Post: posterior a la CPRE.

114
A. J. Hervás Molina y cols.: Pancreatitis aguda y CPRE

TABLA VI
Trabajos que estudian el gabexato en la prevención de la PA post-CPRE. Modificado de Andriulli y cols. 39

Publicación Controles Gabexato

Autor Año Tipo Diseño Tratamiento N.º Pacientes PA Dosis Duración N.º Pacientes PA
(%) (ug/hr) (hr) (%)

Hajiro 60 1978 C Cr D 123 2,4 200 2 69 0


Shimuzu 61 1979 C Cr D 17 17,6 100 2 16 0
Salamon 62 1981 C Cr D 19 10,5 150 2 18 0
Cavallini 63 1996 A Al P 210 7,6 1.000 12 208 2,4

C: Publicación completa. R. Publicación en resumen. Cr: controlado. Al: aleatorizado.


D: Desconocido. P: Placebo.

cebo y 96 fueron tratados con 2 mg de nitrogliceri- traste en el conducto pancreático, dificultad para la
na sublingual 5 minutos antes de comenzar la CPRE. ES o la realización de una manometría del esfínter
El 18% del grupo control y el 8% del grupo trata- de Oddi. En el grupo control, con 18 pacientes, la
do sufrieron una PA (p < 0,05). Estas diferencias fue- incidencia de PA fue del 55%, y el grupo tratado con
ron sobre todo a expensas de los grupos en los que catéter nasobiliar, con 19 pacientes, esta fue del 37%.
solo se realizó CPRE diagnóstica o solo se contras- Aunque existió una menor incidencia de PA en el
tó la vía biliar. Aunque los resultados parecen pro- grupo tratado y fueron de menor gravedad, las dife-
metedores, es necesario realizar más estudios en este rencias no fueron estadísticamente significativas.
sentido antes de poder afirmar su utilidad. Sherman y cols.71 hacen una comunicación orienta-
da a conocer el valor de dejar una prótesis pancreáti-
ca, para reducir la incidencia de PA, cuando se reali-
Procedimientos en la prevención de la PA za un precorte con esfinterotomo de aguja. Utilizó tres
post-CPRE grupos de pacientes. Uno de control, no aleatorizado
y con 58 enfermos, en el que no logró canular la vía
El hecho de facilitar el drenaje pancreático, con la biliar ni colocar prótesis pancreática y realizó un pre-
colocación de una catéter nasopancreático o de una corte. Y otros dos en los que previamente logró colo-
prótesis pancreática, puede reducir la incidencia de car una prótesis pancreática pero sin conseguir ganar
PA sobre todo en pacientes con alto riesgo de desa- la vía biliar. En estos realizó también un precorte y
rrollar una PA post-CPRE. Por otra parte, la colo- posteriormente los aleatorizó para quitar o dejar la
cación de una prótesis pancreática no es un proce- prótesis (46 y 47 pacientes respectivamente). La inci-
dimiento sencillo, ya que la presencia de un orificio dencia de PA fue de 13,8%, 21,3% y 2,2% (p = 0,036).
pancreático estrecho, un conducto pancreático fino En el trabajo de Smithline y cols.72 se considera-
o tortuoso puede incrementar el trauma y aportar ron pacientes de alto riesgo aquellos con disfunción
confusión a los resultados. En este sentido existen del esfínter de Oddi, vía biliar de menos de 10 mm
dos comunicaciones y dos publicaciones completas y la realización de precorte. En cinco pacientes, de
(tabla IX). Shakoor y cols.70 aleatorizó a 37 pacien- los 48 a los que se les asignó el grupo de prótesis
tes con alto riesgo de desarrollar una PA tras CPRE pancreática 10,5%), no fue posible su colocación. La
+ ES, bien por haber sufrido una excesiva manipu- incidencia de PA fue menor en el grupo tratado que
lación de la papila, inyecciones repetidas de con- el control (14% vs 18%), así como la gravedad de

TABLA VII
Trabajos que estudian los corticoides en la prevención de la PA post-CPRE

Publicación Controles Corticoides

Autor Año Tipo Diseño Tratamiento N.º Pacientes PA Dosis Pauta N.º Pacientes PA
(%) (mg) (hr) (%)

Dumot 64 1998 C Al P 126 8,7 125* Pre 129 12,4


De Palma 65 1999 C Al P 266 4,9 100** Pre 263 5,7
Budzynska66 2001 C Al P 101 7,9 40*** 15-3 Pre 100 12
Manolakopuolos 59 2002 C Al P 115 13 100** 0,5 Pre 113 7,1

C: Publicación completa. Al: aleatorizado. P: Placebo. * Metilprednisolona. ** Hidrocortisona. *** Prednisona. Pre: previo a la CPRE.

115
Rev And Pat Digest, vol. 25, Nº 3, 2002

TABLA VIII
Trabajos que estudian la interleukina-10 en la prevención de la PA post-CPRE

Publicación Controles Interleukina-10

Autor Año Tipo Diseño Tratamiento N.º Pacientes PA Dosis Pauta N.º Pacientes PA
(%) (ug/hr) (%)

Dumot 66 2001 C Al P 99 9,1 8 Pre 101 10,9


Deviere 67 2001 C Al P 45 24,4 4 Pre 48 11,1
20 44 6,81

C: Publicación completa. Al: aleatorizado. P: Placebo. Pre: previo a la CPRE.

TABLA IX
Trabajos que estudian la colocación de una prótesis pancreática para la prevención de la PA post-CPRE

Publicación Controles Prótesis pancreática

Autor Año Tipo Diseño Tratamiento N.º Pacientes PA Tratamiento N.º Pacientes PA
(%) (%)

Shakoor 70 1992 R Al ES 18 55 ES + CNP 19 37


Sherman 71 1995 R Cr EA 105 17,1 EA + PRP 46 2,2
Smithline 72 1993 C Al ES 50 18 ES + PRP 48 14
Tarnasky 33 1998 C Al ES 39 26 ES + PRP 41 7

C: Publicación completa. R. Publicación en resumen. Cr: controlado Al: aleatorizado. ES: Esfinterotomía. EA: Precorte con esfinterotomo de aguja y pos-
terior esfinterotomía convencional. CNP: catéter nasopancreático. PRP: prótesis pancreática.

estas (2% vs 8% de PA graves, respectivamente), y todo del árbol de decisiones de Markov. Aplicaron los
la estancia hospitalaria (2,8 vs 9,5 días), pero ningu- siguientes supuestos teóricos: tasa de PA en el grupo
na de estas fue estadísticamente significativa. tratado del 3% y en el grupo control del 10%. PA
En el trabajo de Tarnasky y cols.33 solo seleccio- leve-moderada en el 95% de los casos, y grave con
naron pacientes con disfunción del esfínter de Oddi complicaciones en el 5%; un 20% de estos casos pre-
(presión basal del esfínter ≥ 40 mmHg). De los 101 cisaría una intervención quirúrgica. Los costes direc-
pacientes iniciales no fueron aleatorizados 21, 6 por tos de la exploración fueron calculados para una ex-
decisión del endoscopista, 13 por no desear partici- ploración bajo anestesia, realizando un 50% de
par y 2 por no ser posible el acceso al conducto pan- exploraciones diagnósticas y 50% terapéuticas, así
creático después de la ES. La incidencia de PA fue como un 50% con un día de estancia hospitalaria. Los
significativamente menor en el grupo tratado que en costes indirectos y los añadidos por mortalidad no se
el control (7% vs 26% p = 0,03). Solo un paciente incluyeron. Los costes se basaron en pesos GDR apli-
el grupo tratado sufrió una PA después de la ES y cados por el Ministerio de Sanidad español. El coste
otros dos al retirar la prótesis. por unidad de peso GDR que fue el establecido en el
Todos los autores están de acuerdo en que este es contrato programa del hospital para 1999, fue de
un procedimiento complejo y que debe reservarse a
centros y endoscopistas experimentados.
TABLA X
Costes de las posibles evoluciones en Euros. Modificado de
Aplicabilidad y coste de instituir una intervención Borda y cols.73

Varios fármacos podrían ser útiles en la disminución Posibilidad evolutiva Coste E


de la PA post-CPRE, siendo la somatostatina uno de Somatostatina + CPRE 533,28
los más estudiados. En nuestro país existe un estudio Somatostatina + CPRE + PA leve 2.575,82
de coste-efectividad sobre este fármaco realizado por Somatostatina + CPRE + PA grave 8.245,89
Borda y cols.73. Los autores estudiaron el posible be- Somatostatina * CPRE + PA grave + cirugía 15.382,36
neficio económico de la administración de somatosta- CPRE 494,33
tina, obtenido a través de la disminución de los costes CPRE + PA leve 2.506,88
CPRE + PA grave 8.176,88
debidos a las PA post-CPRE. Para ello efectuaron un
CPRE + PA grave + cirugía 15.310,16
análisis teórico de los costes directos mediante el mé-

116
A. J. Hervás Molina y cols.: Pancreatitis aguda y CPRE

1.934,58 e. Los costes de las posibles evoluciones se 17. Davidson BR, Neoptolemos JP, Carr-Locke DL: Endoscopic
sphincterotomy for common bile duct calculi in patients with gall-
detallan en la tabla X. El coste medio teórico por pa- blader in situ considered unfit for surgery. Gut 1989; 29: 114-120.
ciente resultó de 731,07 e para el grupo control y de 18. Targarona EM, Pros I, Martínez J, Ros E, Bordas J, Terés J:
634,30 e para el grupo tratado, con un ahorro del Endoscopic sphincterotomy leaving the gallbladder in situ as a
13,26%. Posteriormente realizaron un análisis de sen- definitive treatment of acute gallstone pancreatitis. HPB Surgery
sibilidad manteniendo una misma proporción de re- 1993; 6 (Suppl): 5 (abstract).
19. Siegel JH, Veerappan A, Cohen SA, Kasmin FE: Endoscopic sp-
ducción de complicaciones con respecto al grupo con- hincterotomy for biliary pancreatitis: an alternative to cholecystec-
trol. En este supuesto la premedicación obtenía un tomy in high-risk patients. Gastrointest Endosc 1994; 40: 573-575.
beneficio económico a partir de tasas de PA iguales o 20. Welbourn CRB, Beckly DE, Eyre-Brook IA: Endoscopic sp-
superiores al 4,2% en el grupo control, siendo en es- hincterotomy without cholecystectomy for gall stone pancreatitis.
tas circunstancias en el grupo tratado del 1,26%. Si Gut 1995; 37: 119-120.
21. Hervás AJ, Naranjo A, Dios JF, Miño G: Prevención de la reci-
este mismo supuesto se realiza manteniendo una tasa diva de la pancreatitis aguda biliar mediante esfinterotomía en-
fija de complicaciones del 3% en el grupo tratado solo doscópica. Gastroenterol Hepatol 1996; 19: 445-447.
se obtendría beneficio económico para índices supe- 22. Uomo G, Manes G, Laccetti M, Cavallea A, Rabitti PG:
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