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Rev Cubana Salud Pblica 2003;29(4):307-13

Departamento de Informacin en Salud.


Fundacin Oswaldo Cruz, Brasil

UNIDADES Y ESCALAS EN LOS ANLISIS ESPACIALES EN SALUD*

Christovam Barcellos1

RESUMEN: El espacio geogrfico es una categora de sntesis y convergencia, a travs


del que se expresan diversos procesos involucrados en las condiciones de vida, ambiente
y salud de las poblaciones. Una de las ms importantes tareas para la evaluacin de
situaciones de salud, es el desarrollo de indicadores que sean capaces de encontrar y
reflejar condiciones de riesgo para la salud que tengan origen en condiciones ambientales
y sociales adversas. Sin embrago, los resultados que se pueden obtener del anlisis
espacial de indicadores son sensibles a diversas elecciones realizadas a lo largo de
estos procesos: desde la seleccin de indicadores de las fuentes de informacin, de la
escala de anlisis, de unidades espaciales de referencia, y de los mtodos de anlisis
espacial, o de la concepcin de espacio geogrfico. En este trabajo se discute el efecto
de la seleccin de unidades de agregacin de datos y de escalas en el anlisis espacial
para la evaluacin de situaciones de salud, usando como ejemplo la distribucin de la
mortalidad por cncer de esfago en el sur de Brasil.

DeCS: MAPAS; GEOGRAFIA; TOPOGRAFIA MEDICA; ESCALAS; NEOPLASMAS DE


ESOFAGO/epidemiologa; NEOPLASMAS DE ESOFAGO/mortalidad.

INTRODUCCIN social.1 Una misma enfermedad puede evolucionar segn


condiciones sociales y ambientales del lugar. El SIDA, por
Los estudios epidemiolgicos sobre el cncer han ejemplo, se transmite de igual forma en todas las partes del
contribuido, desde la dcada de los aos sesenta al desa- mundo; sin embargo, la epidemia es completamente distinta
rrollo del conocimiento acerca de la enfermedad, principal- en frica Subsahariana de cmo se manifiesta en Europa.
mente por la identificacin de factores de riesgo. En la Entre los factores de riesgo apuntados en el origen del
primera etapa fue posible delinear la magnitud de la enfer- cncer se encuentran variables de naturaleza tan diferentes
medad, su distribucin, y algunas estrategias de combate como ambientales, culturales, sociales y genticas. Inves-
contra estos factores de riesgo. Actualmente por el desa- tigaciones epidemiolgicas tipo caso-control han evidenciado
rrollo cientfico y tecnolgico, varias tcnicas de nivel que el cncer de esfago tiene como principales factores
molecular, por ejemplo, permiten aproximarse mejor a la elu- de riesgo el consumo de alcohol, pimientos, bebidas ca-
cidacin de la etiologa del cncer. La epidemiologa, en su lientes, y cigarrillos. 2-4 Estas variables se relacionan
orientacin ecolgica, puede ser til para la identificacin, tambin con el ambiente y con los estilos de vida, fuerte-
no de causas, sino de contextos en los cuales la enferme- mente asociados al lugar donde las personas viven, trabajan,
dad es producida, diagnosticada y tratada en el mbito o procuran habitacin y comida. Esto significa que las

* Ponencia presentada en el II Seminario Nacional Espacio y salud: lugar, salud y enfermedad. Universidad de La Habana; 17-18 de abril
del 2003.
1
Gegrafo.

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variables consideradas como factores de riesgo pueden estar territorio de trabajo.15 La seleccin de escala implica fijar
correlacionadas cuando se consideran los agregados espa- una resolucin espacial del estudio, o sea, la capacidad de
ciales. Los estilos de vida y el comportamiento de un grupo distinguir objetos prximos en la superficie de la tierra.
social pueden determinar una serie de patrones de exposi- Desde el punto de vista estadstico, el cambio de escala
cin, concentrando o excluyendo un gran nmero de factores acarrea problemas para el trabajo con indicadores de
de riesgo. Esta conjuncin de factores puede ser an ms pequeas reas. A menor la escala, la poblacin es mayor y
fuerte en otros agregados espaciales, como las regiones. el rea de la unidad, ms pequea la resolucin y, por eso,
Estas, con frecuencia, renen patrones casi hegemnicos ms reducida la homogeneidad interna y la capacidad de
de etnia, hbitos alimentarios, tipos de suelo, actividades distinguir diferencias entre indicadores. Aumentar la escala
agrcolas, clima, organizacin social, etc. Una regin, segn y la resolucin trae otros problemas: disminuye el rea y la
el concepto de Vidal de la Blache corresponde a una relacin poblacin, y tambin la probabilidad de ocurrencia del evento
entre su poblacin y el ambiente, lo que le confiere singula- estudiado. As, la contrapartida del aumento de la homo-
ridad.5 Este abordaje, cultural y humanstico, fue intensa- geneidad es la inestabilidad de los indicadores en grupos
mente criticado por corrientes geogrficas posteriores; socio-espaciales.17
pero parece retornar a travs de los gegrafos llamados Adems de restringir su extensin, la escala de anlisis
posmodernos.6 condiciona los estudios en salud ambiental otorgndole
El uso del espacio como categora de anlisis ha sido ms o menos peso a factores sociales, ambientales y eco-
subrayado en estudios referidos a las reas de epidemiologa nmicos. Segn Dollfus,18 un cambio de escala implica una
y al anlisis ambiental.7-9 Patrones espaciales de enferme- alteracin de fenmenos, no apenas en las proporciones de
dades permiten la identificacin de fuentes comunes de esos fenmenos como tambin en su naturaleza. Eso se
contaminacin,10 trayectorias influenciadas por variables verifica exactamente porque de una escala a otra cambian
ambientales;11 as como por el planeamiento y evaluacin las unidades geogrficas y sus formas de presentacin.
de intervenciones y factores socioeconmicos espacia- En este trabajo se analizan resultados de distribucin
lizados que afectan perfiles de salud.12 espacial de cncer de esfago en la regin Sur de Brasil,
La espacialidad social se expresa a travs de su territo- utilizando diferentes escalas de anlisis. Este estudio es
rialidad y periodicidad. La territorialidad es la expresin de facilitado por la agregacin en diversas unidades espacia-
la espacialidad en contextos histricos y territoriales con- les a travs del uso de sistemas de informacin geogrficos
cretos.13 Solo a travs de la periodizacin se puede captar y (SIG). Se discuten los efectos del cambio de escala de anlisis
estudiar un determinado fenmeno social que se proyecta sobre la estabilidad de indicadores, la resolucin y el surgi-
sobre el espacio.14 Esto impone la seleccin de escalas de
miento de variables contextuales, en los diferentes niveles
observacin y anlisis del objeto.
de agregacin.
Factores culturales, econmicos, demogrficos y am-
bientales se encuentran presentes en todas las escalas en
las cuales se represente el espacio. La forma o estrategia
LA UNIDAD ESPACIAL DE ANLISIS
con que se divide el territorio no le confiere homogeneidad.
Las llamadas regiones geogrficas poseen diferenciales Y SU CONTENIDO
internos importantes de renta, etnia, hbitos alimentarios,
etc. Estos contrastes estn tambin presentes en la escala El establecimiento de escalas de trabajo, como las
nacional, regional, y local con menor intensidad, o se muestran empleadas en la cartografa, se reconoce como artificial.
borrados con respecto a otros factores de diferenciacin El espacio geogrfico est constituido por un sistema de
de la poblacin. La variable renta, por ejemplo, posee fuertes objetos y acciones que se articulan vertical y horizontal-
diferenciales en todas las posibles escalas de anlisis. Sirve mente.19 En este espacio se manifiestan variables globales
para distinguir conjuntos de pases, barrios o manzanas. de accin local, y otros procesos de pequea amplitud, con
No existen lo que se suele denominar regiones homog- resultantes tambin locales. La organizacin de redes y la
neas, ya que el espacio es infinitamente divisible y dife- aceleracin de flujos de materiales, de personas, informa-
renciado.15 El diseo de unidades geogrficas parece ser cin y capital en el espacio, permiten cada vez ms, que
intencionadamente artificial, basado en criterios polticos, estos procesos sean simultneos y amplios.
ambientales y culturales, y sobre todo operacionales. De La necesidad de restringir la extensin del estudio es lo
este modo, la concepcin de la regin como rea homognea que impone una escala de trabajo, definida a partir de la
est basada en la delimitacin de un territorio a partir de la seleccin de unidades espaciales de referencia. Para que
uniformidad de ciertas caractersticas donde los criterios y sean dispuestos en mapas, los datos disponibles en los
objetivos de trabajo indican las variables que se utilizarn diversos sistemas de informacin de salud, deben ser
para la regionalizacin.16 referenciado a una unidad de anlisis geogrfica. Se estn
En el caso del geoprocesamiento, la seleccin de la adoptando como unidades bsicas de referencia geogrfica
escala de trabajo corresponde al establecimiento a priori los diversos niveles de la administracin pblica (municipio
de unidades de agregacin de datos y de la extensin del o provincia), principalmente por imposicin de estos sistemas.

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Los procesos ambientales y sociales que promueven o La escala cartogrfica es la escala de representacin,
restringen situaciones de riesgo para la salud, no estn mientras que la escala geogrfica sera la del recorte del
limitados a estas fronteras administrativas. Se deben buscar evento estudiado. Diversos estudios de geografa han es-
otras formas de estratificacin y visualizacin de indicadores tablecido postulados acerca del efecto de la escala.23
en mapas. Entre las posibles unidades espaciales de agre-
gacin de datos ambientales y sanitarios se encuentran La escala condiciona la naturaleza de las observa-
el sector censal, zonas postales, el barrio, la cuenca ciones y la imagen que se obtiene de estas.
hidrogrfica, el distrito sanitario y el distrito administrativo. Cada atributo se manifiesta en una escala espacial
Los eventos se pueden colocar como puntos en un especfica, lo cual requiere una teora compatible, y
mapa de escala local, por el mejoramiento de los sistemas de una adecuacin del tipo y grado de generalizacin de
informacin de salud, la introduccin de direcciones en los datos.
registros de salud y el uso creciente del sistema de posicio- La seleccin de la escala es un proceso de olvido
namiento global (GPS, siglas en ingls)20 en las acciones de coherente, un recorte en el conjunto de los elemen-
vigilancia en salud. La principal ventaja de esta estrategia tos reales, de acuerdo con los objetivos propuestos.
de geocodificacin de datos es que permite producir La seleccin de una escala envuelve intencin y ac-
diferentes formas de agregacin de estos y se construyen cin, ya que la identificacin de un problema conduce
indicadores en diferentes unidades espaciales, segn inte- a reconocer, o a ignorar la existencia de un territorio.
reses. El mismo punto (evento de salud) puede estar dentro
de diferentes tipos de unidades espaciales (un barrio, una La delimitacin del objeto, de los objetivos e hiptesis
cuenca hidrogrfica, un distrito sanitario, etc.), definidos de estudio imponen una homogeneizacin de la unidad de
por polgonos, en capas apartadas. Esta propiedad implica anlisis, en cuyo interior no es posible observar diferencias.
la adopcin de un rigor geomtrico que debe estar presente A pesar del geoprocesamiento permitir la construccin y
en la fase de planeamiento y de construccin de la base operacin de bases cartogrficas en diversas escalas, la
cartogrfica. Para que haya una relacin unvoca entre punto estructura y funcionamiento de los bancos de datos, fija un
y polgono, las unidades espaciales deben cubrir toda el modelo de agregacin de datos por unidad espacial.
rea de trabajo y una rea no puede estar cubierta por ms
El trabajo con esas bases exige que los datos estn
de un polgono, o sea, no puede haber vacos o superposi-
asociados a unidades espaciales. Entre las posibles unidades
cin de unidades.
espaciales de agregacin de datos ambientales y de salud,
Otros criterios pueden ser utilizados para la seleccin
se encuentran el sector censal, la zona del cdigo postal, el
de una de estas unidades espaciales, lo cual influir sobre
barrio, la cuenca hidrogrfica, el distrito de salud, el distrito
la forma y estructura que tendrn la base de datos y la base
administrativo y el municipio. Esta seleccin ha de influir
cartogrfica. Entre estos criterios, se destacan como ms
sobre la forma y estructura que tendrn la base de datos y la
relevantes:21
base cartogrfica.
La presencia y calidad del registro de estas unidades De cada una de estas unidades emergen factores
en los bancos de datos. propios, especficos de la escala de trabajo. Por ejemplo,
El reconocimiento de la unidad espacial por parte de una cuadra est formada por un conjunto de residencias;
la poblacin. pero un conjunto mayor de residencias puede formar un
La disponibilidad de datos sobre salud y ambiente, barrio, y este barrio puede organizarse polticamente. Esa
en esta unidad. organizacin poltica no existe en escalas ms grandes (las
La existencia de grupos de poblacionales organiza- cuadras) ni en las ms pequeas (distritos o municipios).
dos y de instancias administrativas del Estado en la Los indicadores socio-ambientales referentes a una deter-
unidad. minada unidad espacial no necesariamente son formados
La mxima homogeneidad interna y heterogeneidad por agregacin de datos de un nivel jerrquico ms bajo.
externa de las unidades. Nuevos datos pueden emerger de la unidad espacial de
anlisis considerada, pero no como una suma de los atri-
Estas exigencias tcnicas en la manipulacin de datos butos de las unidades contenidas.24
tabulares y cartogrficos, dificultan la adopcin de criterios
menos rgidos para los estudios espaciales, se reduce el
concepto de espacio a un conjunto de unidades concretas, UN EJEMPLO: LA DISTRIBUCIN ESPACIAL
un espacio-regin. La utilizacin de tcnicas de anlisis de DEL CNCER DE ESFAGO EN EL SUR DE BRASIL
red, y de interpolacin y suavizacin de datos espaciales,
pueden disolver los lmites previamente establecidos entre Para que sean dispuestos en forma de mapas, cada uno
unidades espaciales. En este caso, el concepto de espacio de los datos deben ser referenciados a una unidad geo-
se acerca al de espacio-geometra. La adopcin de lmites grfica de anlisis. Los sistemas de informacin de salud
difusos (fuzzy) para unidades espaciales -ideal para el tienen campos de identificacin del municipio, lo que per-
estudio del lugar- es afectada por normas operacionales de mite referir todos los datos de morbilidad y mortalidad a
sistemas de informacin.22 esta unidad mnima de agregacin. Por otro lado, las bases

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cartogrficas deben contener campos que permitan la para edades entre 20 y 60 aos, mediante el Sistema de
vinculacin con estas bases de datos. A partir de esta Informacin sobre Mortalidad.25 Estos registros fueron
vinculacin, entre base de datos y base cartogrfica, se georeferenciados a partir de la lista de municipios divul-
pueden realizar diversas operaciones comunes en el gada por el Instituto Brasileo de Geografa y Estadstica
geoprocesamiento anlisis geoestadstico, gestin de in- (IBGE), para el ao de 1998 y actualizada por el autor. Este
formacin grfica y no-grfica, superposicin de capas y procedimiento permiti la localizacin de 6 298 entre 6 316
representacin grfica de resultados. (99,6 %) de los registros de cncer de esfago. La pobla-
Como ejemplo del uso de diferentes escalas en los cin de adultos (edad entre 20 y 60 aos) fue obtenida a
anlisis de situacin, se elaboraron mapas de tasas de partir de datos del censo demogrfico de 1991 para cada
mortalidad por cncer de esfago, utilizando diferentes municipio. Los datos de defunciones y de poblacin fue-
niveles de agregacin de datos epidemiolgicos disponibles ron agregados en cuatro posibles divisiones territoriales
en Brasil. Se seleccionaron las defunciones por cncer de de Brasil: municipios, microrregiones, mesorregiones y es-
esfago (CID-9: 150.0 a 150.9) entre los aos 1990 y 1993 tados (fig.).

FIG. Tasas de mortalidad por cncer de esfago en Brasil (1990-1993), segn diferentes niveles de agregacin de datos (estados,
mesorregiones, microrregiones y municipios).

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Son notables las altas tasas de mortalidad por esta causa cuales estas variabilidades sean mximas. Por otra parte, no
en el sur del pas. Los estados del sur, principalmente el de se puede olvidar que gran parte de esta variabilidad es pura-
Ro Grande do Sul, presenta tasas 3 veces superiores al mente aleatoria desde el punto de vista estadstico.17
valor promedio nacional. Sin embargo, estos estados no Cada uno de los mapas presentados sugiere diferen-
tienen internamente tasas uniformes. Las ms altas se veri- tes determinantes de la enfermedad, y acta sobre cada
fican en las mesorregiones localizadas en el oeste y sur del escala de anlisis. En la escala nacional, parte de la va-
estado del Ro Grande do Sul y en el centro del Paran. Las riabilidad de tasas puede ser explicada por la calidad de
microrregiones que presentan ms altas tasas se encuen- los propios sistemas de informacin de salud, adminis-
tran concentradas en un pequeo sector central de estos trados en este perodo por los estados. Los estados del
estados. Diversas microrregiones, a su vez, presentan bajas sur y del sudeste tienen sistemas reconocidos ms rpi-
tasas, comparables con el valor promedio nacional de 1 a 2 dos y de mejor calidad de datos que los estados del norte
defunciones por grupo de 100 000 habitantes. En una escala y del nordeste. En las escalas regionales, factores ambien-
an ms aproximada, se verifican municipios en Ro Grande tales y culturales (relacionados con los estilos de vida) se
do Sul con tasas extremadamente altas, prximas a municipios pueden volver relevantes, por la gran diferenciacin entre
que poseen tasas bajas; surge un patrn de menor con- climas, usos del suelo, y hbitos alimentarios. Con un en-
tinuidad espacial y de gran variabilidad de valores. La tabla foque local y tomando al municipio como unidad de agre-
muestra los valores mximo, mnimo, promedio y des- gacin de datos, se observa una gran variacin de las
viacin estndar de poblacin, defunciones por cncer de tasas, en parte debido a la fluctuacin estadstica natural
esfago, y tasa de mortalidad en cada nivel de agregacin de los pequeos nmeros. Otro factor puede emerger
de datos. de este nivel de agregacin, representado por la oferta de
Es posible observar que la desviacin estndar de ta- servicios especializados en el diagnstico y tratamiento
sas calculadas es ms grande para unidades geogrficas de la enfermedad. La distribucin de esos servicios sigue
pequeas, como el municipio. Este patrn puede reflejar la una lgica de redes jerrquicas. La oferta es ms grande
intensa variabilidad de indicadores en niveles de agrega- en ciudades medianas y grandes, y menor en pequeos n-
cin ms bajos, en los cuales hay una disminucin de la cleos urbanos. Todos estos factores pueden explicar la tasa
poblacin (denominador) y del nmero esperado de casos ms alta o ms baja de mortalidad por cncer de esfago; se
(numerador) en cada unidad espacial. Segn Cleek,26 las establecen como complementarios y actan
ms grandes variabilidades de tasas sugieren la existencia diferencialmente en cada nivel de la organizacin espa-
de una dependencia espacial y la actuacin de factores de cial. Estos factores, llamados ecolgicos, no necesa-
riesgo ambientales; a los estudios ecolgicos les corres- riamente reflejan los factores de riesgo de la enferme-
ponde la bsqueda de niveles de agregacin de datos en los dad, observados en el nivel individual.

TABLA. Variacin en el nmero de habitantes, defunciones y tasa de mortalidad por cncer de esfago segn tres
niveles de agregacin

Niveles de agregacin Poblacin Defunciones Tasas de mortalidad

Estados (n = 27)
Mnimo 103 430 0 0,00
Mximo 16 500 062 1 500 5,68
Media 2 5961 80 231 1,73
Desviacin estndar 3 360 716 386 1,37
Mesorregiones (n= 137)
Mnimo 9 352 0 0,00
Mximo 8 848 509 770 7,47
Media 510 660 45,6 1,73
Desviacin estndar 917700 96,9 1,75
Microrregiones (n= 559)
Mnimo 5975 0 0,00
Mximo 11 854 900 525 13,3
Media 262 935 11,2 1,73
Desviacin estndar 713 837 37,8 2,12
Municipios (n= 4491)
Mnimo 751 0 0,00
Mximo 9 646 185 434 68,97
Media 33 198 1,2 1,73
Desviacin estndar 189 910 8,8 4,09

Fuente: RIPSA/Ministerio de la Salud, Brasil. 1990-1993.

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Las diversas formas en que se recorta el espacio pue- en el nivel local estn presentes las ms grandes variaciones
den producir diferentes estructuras espaciales y grupos de los factores relacionados con la contaminacin de la
poblacionales. Las unidades formadas constituiran un sis- atmsfera. La difusin atmosfrica de contaminantes puede
tema, o apenas grupos, segn sea la fuerza de las alcanzar pocos kilmetros. La seleccin de la escala depende,
interacciones entre ellas.27 Un conjunto de ciudades, por por eso, de la identificacin previa de los principales fen-
ejemplo, siempre favorece la formacin de un sistema de menos que se quieren estudiar, y de su extensin en el
cambios intensos, y de relaciones de orden y jerarqua. espacio. En el caso de los estudios de impacto de agentes
ambientales sobre la salud, la unidad de anlisis debe
poseer extensin compatible con el fenmeno que se
CONCLUSIONES pretende enfocar.
Los factores epidemiolgicos, ambientales, sociales y
El anlisis espacial permite restablecer el contexto en el culturales que se desean estudiar para el anlisis de situa-
cual un evento de salud ocurre, y contribuye a la compren- ciones de salud presentan diferenciales en todas las escalas
sin de los procesos socio-ambientales. El anlisis espacial con que se represente el espacio. Los indicadores de renta,
de condiciones de salud, puede ser un instrumento de gran por ejemplo, diferencian barrios, sectores urbanos, ciudades,
valor en la evaluacin de impacto de procesos y estructuras regiones y pases. Cada uno de esos niveles presenta
sociales, en la determinacin de eventos de salud. La cate-
fuertes diferenciales internos y externos. Por eso, ninguna
gora espacio tiene valor intrnseco en el anlisis de las
escala puede ser tomada como definitiva, sino apenas como
relaciones entre salud, sociedad y ambiente. Conocer la
una aproximacin de un proceso complejo, realizado en
estructura y dinmica espacial de la poblacin permite
la caracterizacin de situaciones de salud. Adems, per- diferentes niveles. De esta forma, cada escala de anlisis
mite el planeamiento de acciones de control y locacin evidencia un contenido propio del territorio enfocado y
de recursos. puede incorporar un determinante de sanidad. La prctica
Entre las variables ambientales, los fenmenos del trabajo con anlisis espacial en salud exige el reconoci-
climticos poseen ms fuertes gradientes espaciales en miento de la interaccin entre tres escalas simultneas: la
escalas regionales o globales. El estudio de los efectos de de captacin de datos, la de ocurrencia de procesos sociales
la reduccin de la capa de ozono sobre la salud se debe y ambientales, y la de intervencin sobre los determinantes.
desarrollar en esta escala, pues los daos a la capa de Instrumentos como el SIG pueden ayudar a trasladar datos
ozono tienen dimensiones casi continentales. Por otro lado, entre unidades espaciales.

SUMMARY: The geographic space is a category of synthesis and convergence through which several
processes involved in the life, environment and health of the population are expressed. One of the most
important tasks for the evaluation of health situations is the development of indicators capable of finding
and reflecting risk conditions for health and originated from adverse environmental and social conditions.
However, the results that may be obtained from the spatial analysis of indicators are subjected to different
choices made throughout these processes, that is, the selection of indicators of the information sources,
of the level of analysis, of spatial units of reference, of spatial analysis methods and even the conception
of geographical space. This paper discusses the effect of selection of data and scale aggregating units
on the spatial analysis for the evaluation of health situations, using the distribution of mortality rates
from esophageal cancer in the south of Brazil as an example.

Subject headings: MAPS; GEOGRAPHY; TOPOGRAPHY; MEDICAL; SCALES; ESOPHAGEAL NEOPLAMS/


/epidemiology; ESOPHAGEAL NEOPLAMS/mortality.

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