Está en la página 1de 1

Tabla de sntomas para desequilibrio o deficiencia hormonal

Si usted experimenta alguno de estos sntomas, podra sufrir de un desequilibrio o deficiencia


hormonal. Al no tratarse, el desequilibrio hormonal podra causar padecimientos mdicos graves.

Indique del 1 a 10, siendo 10 lo ms severo, cualquier sntoma que experimenta.

Grado Mujer Grado Hombre


Irritabilidad Adelgazamiento del vello facial
Fatiga Adelgazamiento del vello corporal
Depresin Bajo deseo sexual
Dolor de cabeza Trastornos del sueo
Sudores nocturnos Depresin
Sofocos Engrandecimiento del prstata
Perdida de la memoria Debilidad en los msculos
Subir de peso Fatiga
Insomnio Irritabilidad
Dolor en las articulaciones / dolor de Adelgazamiento de la piel
espalda
Palpitaciones Tiempo prolongado en la curacin de
lesiones
Episodios de llanto Falta de concentracin / memoria
Prdida del control de la vejiga Subir de peso abdominal
Ardor o dolor al orinar Falta de inters en el entorno
Sequedad vaginal Sudores nocturnos
Bajo deseo sexual Prdida del control de la vejiga
Baja actividad sexual Palpitaciones
Prdida o adelgazamiento del Insomnio
cabello
Otro, por favor explique al anverso Otro, por favor explique al anverso

Informacin adicional:
Fecha de su ltima prueba de Fecha de su ltima prueba PSA
Papanicolaou
Fecha de su ltima mastografa Fecha de su ltima prueba de
prstata
Fecha de su ltima
menstruacin
Nmero de das en su ciclo
mensual:

Escriba su nombre en letra molde: ____________________________


Firma: _________________________________________ Fecha: ______________________
Por favor, sintase con la libertad de enviarme un fax al 480-575-0541 para una evaluacin sin
costo.
Gracias!
Rudy