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SOLICITUD INCORPORACIN/DESVINCULACIN

REGISTRO SOCIAL DE HOGARES

Fecha: 27-01-2017 N de Requerimiento: 2583613 N Registro: 20505252 Solicitud N 2

YO,
JARA MARCHN
Apellido Paterno Apellido Materno
MARITZA DEL CARMEN 8941966-2
Nombres Run
felipejara17@hotmail.com
Correo Electrnico Telfono
66438689
Telfono Mvil

Solicito y autorizo :

La incorporacin de los siguientes integrantes a mi Registro Social de Hogares:


N Run Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Firma (mayores de 18 aos)

1 15851997-6 FELIPE ANDRS CARVAJAL JARA

Declaro, bajo mi responsabilidad, que la firma de los integrantes, no es posible obtenerla por:

Nombre:

Motivo:

Y/o la desvinculacin de los siguientes integrantes a mi Registro Social de Hogares:


N Run Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Firma (mayores de 18 aos)

Con los antecedentes aportados solicito la incorporacin/desvinculacin del Registro Social de Hogares segn corresponda.

Declaro que la informacin proporcionada es fidedigna, integra y correcta, y autorizo al Ministerio de Desarrollo Social para que la utilice, verifique y/o
complemente administrativamente, de conformidad con la informacin con que cuenta, con la que puedan proveerle otros organismos pblicos, con los datos
que se consignen y con todos aquellos necesarios para efectos de su caracterizacin socioeconmica. Asimismo, autorizo al Ministerio el tratamiento de toda
esta informacin de conformidad con lo dispuesto en el Decreto Supremo N 22, de 2015, del Ministerio de Desarrollo Social, en la Ley N 19.628, sobre
Proteccin de la Vida Privada, y en las dems normas aplicables.

Firma solicitante Nombre y Firma Funcionario Responsable