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Clases de Residentes 2008 Perimenopausia: alteraciones metablicas y seas: tto

Servicio de Obstetricia y Ginecologa


Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada

PERIMENOPAUSIA: ALTERACIONES SEAS Y


METABLICAS: TRATAMIENTO.
Jess C. Presa Lorite
24 de Abril de 2008

INTRODUCCIN
El CLIMATERIO (trmino de origen griego que significa escaln) es un amplio
periodo de la vida de la mujer que se extiende desde la poca de madurez y
plena capacidad reproductiva hasta la senectud (se enmarca, pues, entre dos
pocas bien diferentes: la madurez sexual y reproductiva por un lado, y la
senectud por otro). Este periodo sera semejante a la pubertad (en el otro
extremo de la vida), otra poca de transicin entre la infancia y la madurez
sexual y en ambos periodos existe una fecha clave: el inicio de la menstruacin
(menarquia) en la pubertad, y la ltima menstruacin (menopausia) en el
climaterio. Es un periodo amplio de tiempo que engloba todos los trminos que
a continuacin se describen.
La MENOPAUSIA es el periodo en que tiene lugar el cese permanente de la
menstruacin tras la desaparicin de la actividad ovrica. Menopausia deriva
de los trminos griegos men (mes) y pausis (cese). Para considerar una
menstruacin como la ltima deben transcurrir al menos 12 meses sin la misma
Es un trmino pues, retrospectivo y no sinnimo de climaterio, aunque en
ocasiones, incluso en la literatura mdica especializada se utilicen
indistintamente. Los aos que preceden a la menopausia y abarcan el cambio
desde unos ciclos ovuladores normales al cese de la menstruacin se conocen
como aos de la transicin premenopusica, que se caracteriza por
irregularidad de los ciclos menstruales.

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La PREMENOPAUSIA es un periodo de tiempo anterior a la menopausia. Se


inicia cuando aparecen las primeras alteraciones hormonales, ms que
clnicas, en el declinar de la funcin ovrica.
La POSTMENOPAUSIA comienza a partir del ao desde la ltima
menstruacin y se prolonga hasta la senilidad. Tambin es un periodo incluido
en el climaterio.
La PERIMENOPAUSIA es en trmino de ms reciente aparicin y hace
referencia a los aos previos y cercanos a la menopausia, cuando no slo hay
modificaciones hormonales sino que son evidentes las manifestaciones
clnicas. Incluye tambin el ao posterior a la ltima menstruacin que no
estaba incluido en la postmenopausia.

Definicin de transicin perimenopusica: slo existe un marcador, la


irregularidad menstrual, que puede utilizarse para definir y establecer de forma
objetiva lo que se denomina transicin perimenopusica.
Cuando las mujeres se encuentran en el quinto decenio de vida, la anovulacin
se torna ms habitual y, antes de la anovulacin, aumenta la duracin del ciclo
menstrual, lo que se inicia dos a ocho aos antes de la menopausia. Este
periodo de ciclos ms prolongados precede de forma uniforme a la menopausia
con independencia de la edad en que cesa la menstruacin, ya sea la
menopausia precoz o tarda.
La transicin perimenopusica:
- Edad media de inicio: 46
- Edad de inicio en el 95% de las mujeres: 39 a 51
- Duracin media: 5 aos
- Duracin en el 95% de las mujeres: 2 a 8 aos

CAMBIOS HORMONALES
Dentro de los 2 a 8 aos previos a la menopausia, los folculos presentan una
tasa acelerada de prdida que comienza cuando el nmero total de folculos
llega a los 25,000. Esto sucede normalmente a los 37 a 38 aos. La correlacin
en el laboratorio est dada por el aumento en la FSH y la disminucin en la
inhibina. La prdida acelerada es probablemente secundaria al aumento de la
estimulacin con FSH. Estos cambios, incluyendo el aumento en la FSH,

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reflejan una disminucin en la calidad ovocitaria y la disminucin en la


secrecin de inhibina producida por las clulas de la granulosa que ejerce un
importante feedback negativo en la secrecin de FSH hipofisaria. Tanto la
inhibina A como la inhibina B pueden estar involucradas. Los niveles de
inhibina A en la fase ltea y los de inhibina B en la fase folicular disminuyen con
la edad y pueden preceder al aumento en la FSH. Todo ello con cifras
normales de lutropina (LH) y ligeramente elevadas de estradiol.
En contra de las ideas ms antiguas (basadas en el estudio de Sherman y
cols.), las concentraciones de estradiol no descienden de manera gradual en
los aos que preceden a la menopausia, sino que se mantienen en el intervalo
normal, aunque ligeramente elevadas, hasta cerca de un ao antes del cese
del crecimiento y desarrollo folicular. De hecho, las mujeres que experimentan
la transicin perimenopusica tienen en realidad mayores concentraciones
globales de estrgenos, una respuesta que se explica de manera lgica por un
incremento de la respuesta folicular ovrica al aumento de la secrecin de FSH
durante estos aos.
La disminucin de la produccin de inhibina podra traducir la existencia de un
nmero cada vez menor de folculos, una capacidad funcional reducida de los
folculos ms antiguos o ambos hechos. La relacin inversa y estrecha entre
FSH e inhibina indica que esta ltima es un marcador sensible de la
competencia folicular ovrica y , a su vez, que la determinacin de FSH
representa una evaluacin clnica de la inhibina. Asimismo, la capacidad
ineficaz de suprimir las gonadotropinas con la hormonoterapia posmenopusica
es consecuencia de la desaparicin de inhibina y, por tal motivo, la FSH no
puede utilizarse clnicamente para ajustar la dosis de estrgenos en la
hormonoterapia posmenopusica.
En la perimenopausia los niveles de FSH pueden ser >20 IU/L y, sin embargo,
la paciente continuar con sus menstruaciones. Los niveles de LH permanecen
normales. Ocasionalmente, se forma el cuerpo lteo y puede quedar
embarazada. Incluso con valores de FSH >20 IU/L y de LH >30 IU/L, hay
fluctuaciones con perodos de falla ovrica seguidos de ciclos con funcin
ovrica normal. Sin embargo incluso en estas circunstancias, puede haber
fluctuaciones, con un periodo de insuficiencia ovrica seguido de una
reanudacin de la funcin ovrica. Dado que la variabilidad es la norma, sera

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aconsejable recomendar el uso de anticoncepcin hasta constatar de forma


definitiva la situacin posmenopusica.

Podemos clasificar los sntomas observados con frecuencia y relacionados con


la competencia folicular ovrica cada vez menor y por ende, con la
desaparicin de estrgenos en este climaterio son:

1- Trastornos de la pauta menstrual


2- Inestabilidad vasomotora (sofocos y sudores)
3- Cambios atrficos
4- Sexualidad y esfera psicolgica.
5- Enfermedad cardiovascular
6- Osteoporosis.

1.- Trastornos de la pauta menstrual

Durante el periodo perimenopusico, existe una incidencia importante de


hemorragia uterina disfuncional. Aunque la mxima preocupacin provocada
por este sntoma es la presencia de una neoplasia endometrial, el hallazgo
habitual consiste en tejido no neoplsico que muestra efectos estrognicos sin
oposicin por la progesterona. Esto es consecuencia de la anovulacin en
mujeres premenopusicas y de la produccin de estrgenos extra-gonadales.
En todas las mujeres, ya sean premenopusicas o posmenopusicas, reciban o
no hormonoterapia, deben descartarse causas orgnicas especficas. En
cuanto al riesgo que pueden entraar las alteraciones menstruales, los clnicos
no deben dejar de sospechar que pueden traducir situaciones patolgicas,
distintas al cuadro endocrino de la perimenopausia. Deben descartarse con la
anamnesis, la exploracin clnica y las exploraciones complementarias:
citologa, ecografa, biopsia endometrial, histeroscopia, etc. La biopsia es
innecesaria cuando el espesor endometrial es menor de 5 mm, que la biopsia
est indicada cuando los antecedentes clnicos sealan una exposicin
prolongada a estrgenos sin oposicin aun cuando el espesor endometrial sea
normal (5-12) y que ha de practicarse una biopsia cuando el espesor
endometrial es mayor de 12 mm aun cuando la sospecha clnica de
enfermedad sea baja.

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En ausencia de enfermedad orgnica, el tratamiento adecuado de la


hemorragia uterina depende de la edad de la mujer y de los hallazgos en el
tejido endometrial. En una mujer perimenopusica con hemorragia uterina
disfuncional asociada a endometrio proliferante o hiperplsico, el tratamiento
peridico como progestgenos puede estar ms que indicado, por ejemplo, 5-
10 mg de acetato de medroxiprogesterona. Cuando el tratamiento con
progestgeno mensual corrija los cambios hiperplsicos ( lo que sucede en el
95-98%) y controle la hemorragia irregular, el tratamiento debe mantenerse
hasta cese la hemorragia menstrual.
Si se precisa anticoncepcin, en una paciente no fumadora, sana y con una
presin arterial normal debe plantearse seriamente el uso de anticonceptivos
orales. En una mujer anovuladora no puede garantizarse que no se produzca
ovulacin espontnea y embarazo. El uso de un anticonceptivo oral en dosis
bajas ofrecer al mismo tiempo anticoncepcin y profilaxis contra la hemorragia
anovuladora irregular intensa y el riesgo de hiperplasia y neoplasia endometrial.
Un dilema clnico frecuente es cuando cambiar de la anticoncepcin con
estrgenos-progestgenos a la hormonoterapia posmenopusica. Es
importante cambiar porque, incluso con el anticonceptivo con estrgenos en
dosis ms baja disponible, las dosis de estrgenos es cuatro veces mayor que
la dosis posmenopusica habitual y, con el envejecimiento, los riesgos
relacionados con la dosis de estrgenos se tornan importantes. Un mtodo
para determinar el inicio de los aos posmenopusicos consiste en medir la
concentracin de FSH a partir de los 50 aos de forma anual, con cuidado de
obtener la muestra de sangre el da 6 7 de la semana sin estrgenos-
progestgenos (cuando las concentraciones esteroideas han disminuido lo
suficiente para permitir la elevacin de la FSH). Cuando la FSH es mayor de
20UI/l, es momento de cambiar a un programa hormonal posmenopusico.
Debido al efecto favorable del progestgeno de liberacin local en el
endometrio, el DIU con levonorgestrel resulta muy eficaz para tratar la
menorragia, tan eficaz como la administracin de progestgenos orales (con
menos efectos secundarios) y se compara de manera favorable con la
reseccin o ablacin endometrial.

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2.- Sntomas vasomotores

Constituyen la denominacin genrica que se da al sofoco. Presenta una


relacin temporal tan evidente con la transicin menopusica, que es
generalmente entendido como su marcador clnico por excelencia. Por igual
razn, representa el principal motivo de consulta de la mujer climatrica, y es
considerado como uno de los principales determinantes del menoscabo que la
calidad de vida sufre en el climaterio.
Descripcin: Se describe como una oleada de calor, que se extiende por el
torso hacia la cara, y que se acompaa con frecuencia de enrojecimiento
cutneo y transpiracin. Tras l, puede aparecer una sensacin de escalofro,
consecuencia de la cada de la temperatura corporal.
Entre un 10% al 25% de las mujeres tienen sofocos en la perimenopausia. En
otros estudios sobre la transicin perimenopusica, un 58% de mujeres
presentaba sofocos en los dos aos alrededor de la ltima regla. Es ms
frecuente en mujeres que padecieron sndrome premenstrual cuando eran ms
jvenes. Los sofocos son ms acentuados con el cese de las menstruaciones y
disminuyen significativamente a los 4 aos de la menopausia.
La fisiologa de los sofocos no es del todo conocida. Aparentemente se origina
en el hipotlamo y a partir de una disminucin en los estrgenos que puede
documentarse por el aumento en las concentraciones de FSH. Siempre es
importante descartar otras causas de sofocos como la presencia de un
feocromocitoma, un carcinoide, una leucemia, un tumor de pncreas o una
alteracin a nivel de tiroides. Los mdicos deben ser sensibles a la posibilidad
de un problema emocional subyacente.
El dficit estrognico est en la raz del sofoco, y el umbral de cada mujer a
esta asociacin es variable. Eso determina que niveles ligeros de
hipoestrogenismo, compatibles con cierta capacidad menstrual, puedan
condicionar una evidente clnica vasomotora en algunas mujeres.
En las mujeres premenopusicas con sofocos hay que estudiar el perfil tiroideo
y descartar que no se trate de un problema emocional. Prescribir estrgenos de
manera inapropiada (en presencia de niveles normales de gonadotrofinas) no
sirve. En todo caso slo retrasa de forma transitoria, por una respuesta
placebo, la resolucin de los problemas subyacentes. Desafortunadamente, el

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sofoco es un sntoma psicosomtico relativamente frecuente y las mujeres se


tratan a menudo de forma innecesaria con estrgenos.
Hay evidencia que muestra que los inhibidores de la recaptacin de serotonina
son efectivos para el tratamiento de los sofocos. La administracin diaria de un
comprimido con la dosis mnima equivale al tratamiento con estrgenos. Esta
es una teraputica alternativa en los casos de pacientes que no pueden o no
quieren recibir TSH y tienen sofocos.
Se trata de una manifestacin desencadenada por el descenso en los niveles
estrognicos, y que se revierte con su reposicin, de manera que hay una
relacin dosis-dependiente entre estrgenos y control de sofocos. De tal
manera que tal y como afirman tanto la Sociedad Internacional de Menopausia
(IMS) como la Asociacin Espaola para el Estudio de la Menopausia (AEEM),
"no existen alternativas que sean igual de eficaces que la TH". Por otro lado, el
efecto corrector de los estrgenos se manifiesta en un plazo relativamente
corto. No obstante, ese control tiene como particularidad su considerable
sensibilidad al placebo, lo que fue tomado durante tiempo pasado para
argumentar la naturaleza histeroide del sofoco, algo que no se sustenta en la
actualidad.
Al igual que la incidencia del fenmeno vara de unas mujeres a otras, tambin
la eficacia de la reposicin estrognica resulta variable. En algunas mujeres,
sobre todo coincidiendo con la forma ms florida de los sofocos, puede llegar a
requerirse una dosis relativamente elevada. Incluso, hay casos aislados donde
los sofocos se presentan sin una relacin evidente con el hipogonadismo, y de
igual manera resisten al tratamiento con estrgenos. Numerosos estudios
aleatorizados y doble ciego han sido la base para considerar a la TH como el
tratamiento de eleccin de los sntomas vasomotores con una respuesta dosis-
dependiente. En el caso de la terapia combinada, dependiendo de su perfil, los
gestgenos pueden potenciar ms o menos el efecto positivo estrognico.

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3.- Cambios atrficos

El tracto urogenital es sensible a estrgenos, de forma que la cada estrognica


se asocia con atrofia urogenital. Sequedad, prurito, sensacin urente,
dispareunia y leucorrea, as como un incremento de sntomas urinarios,
incluyendo disuria, polaquiuria, nicturia y sensacin de urgencia e
incontinencia, son consecuencia de este problema.
Frente al carcter precoz y florido de los sofocos, los sntomas vulvovaginales
presentan un inicio relativamente tardo y lento. Sin embargo, mientras que los
sofocos suelen ir reducindose, e incluso desaparecen con el tiempo, las
molestias genitales suelen agravarse a medida que pasan los aos. En
realidad, debe hablarse de sntomas urogenitales para describir con exactitud
la naturaleza del problema. Poco a poco, su carcter progresivo acaba
convirtindose en un problema con repercusin considerable en la calidad de
vida.
Junto a la magnitud de la sintomatologa, otro problema es su prevalencia, que
se incrementa con la edad. Un cuestionario enviado a 1.280 mujeres de 61
aos, habitantes del rea de Uppsala, para que lo respondiesen
annimamente, revel que un 43% sufran de sequedad vaginal y un 10%
llegaban a sentir una sensacin ms molesta, como de quemazn. La
dispareunia era un problema en el 59% de las que eran activas sexualmente, y
de stas, un 22% rehua el coito por ese motivo.
La sintomatologa urogenital se refiere como la segunda causa ms frecuente,
tras los sofocos, de consulta al gineclogo de una mujer con sintomatologa
climatrica. As se refleja en una encuesta realizadas por la AEEM en el ao
2003 a 500 gineclogos espaoles.
La reposicin estrognica es sin duda la medida ms eficaz para la prevencin
y tratamiento de los sntomas urogenitales. Aunque esto es as cuando se
administra el tratamiento por va general, tambin es muy eficaz por va local, lo
que constituye una ventaja, pues si bien la hormona es capaz de pasar a
circulacin general a travs de la mucosa vaginal, el gradiente que se crea
permite que se consigan niveles adecuados localmente sin que sea significativa
la concentracin circulante. Ms an, el estril, un tipo de estrgeno que no
induce proliferacin, ha demostrado su eficacia localmente. Esto define una

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nueva ventaja, pues permite el tratamiento eficaz del problema local sin efecto
alguno fuera del mbito urogenital. La eficacia de estas medidas se ve seguida
de respuesta que puede llevar algn tiempo, por lo que es importante instruir a
la usuaria en la necesidad de la continuidad en el tratamiento.
Aunque se ha sugerido que la incontinencia de orina puede ser condicionada
por la atrofia hipoestrognica de la menopausia y que la reposicin hormonal
podra mejorarla, no hay evidencia que sustente esa hiptesis. Sin embargo, en
el ensayo aleatorizado HERS se seal un empeoramiento de la incontinencia
tanto de urgencia como de esfuerzo con la hormonoterapia y en el Nurses
Health Study se comunic un pequeo aumento de la incontinencia con la
hormonoterapia. El efecto del tratamiento estrognico sobre la incontinencia
sigue siendo una cuestin confusa sin resolver.
El descenso del contenido en colgeno de la piel, de la elasticidad y del
espesor cutneo que surgen con el envejecimiento puede evitarse
considerablemente mediante el tratamiento estrognico posmenopusico. Los
datos del U.S. Firt Nacional Health and Nutrition Examination Survey indicaron
que el uso de estrgenos se asoci a una prevalencia inferior de arrugas
cutneas y xerosis.

4.- Sexualidad y esfera psicolgica


El fallo ovrico condiciona una disminucin considerable en la ofertas
estrognica, que se traduce en una lenta atrofia genital, factor determinante en
la dispareunia. La dispareunia rara vez lleva a las mujeres de edad avanzada a
nuestras consultas. En nuestra sociedad sigue habiendo una reticencia bsica
a comentar la conducta sexual. Una indagacin delicada puede dar lugar al
tratamiento estrognico de la atrofia y el aumento del placer sexual. Algunas
determinaciones objetivas han demostrado que los factores vaginales que
influyen en el placer del coito pueden mantenerse mediante dosis adecuadas
de estrgenos. Raloxifeno y tamoxifeno carecen de efecto sobre el epitelio
vaginal. La propia actividad sexual mantiene la respuesta circulatoria de los
tejidos vaginales y potencia los efectos teraputicos de los estrgenos.
Con el paso del tiempo tras la menopausia, la tendencia general es que los
ovarios se vuelvan fibrticos, con escasa capacidad esteroidognica, de suerte
que la fuente andrognica queda reducida casi en su totalidad a las

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suprarrenales. stas, por su parte, sufren la accin imparable de la edad, lo


que determina una deficiencia clara en andrgenos en la mujer a medida que
se gana en edad, lo que se ha implicado en el deterioro de la funcin sexual,
junto con una disminucin en energa y bienestar. Es importante insistir en que
la cada funcional de la suprarrenal se inicia relativamente pronto, lo que
condiciona que ya antes de la menopausia hay un descenso importante en la
masa andrognica circulante y que pueda entonces establecerse como
explicacin potencial de la aparicin de sntomas ya antes de la misma. Por
tanto, frente a la cada brusca de la produccin estrognica con la menopausia,
la andrognica es insidiosa y gradual, inicindose ya aos antes de la propia
menopausia.
Debe entenderse que la sexualidad resulta de muchos factores, donde las
hormonas slo juegan una parte. El estudio longitudinal de Melbourne (
Melbourne Womens Midlife Health Project) valor la contribucin relativa del
estado menopusico, niveles hormonales y sentimientos hacia el compaero
sexual. El anlisis multivariante encontr que, en efecto, haba un efecto de las
hormonas sobre la lbido, pero el factor ms potente era el sentimiento hacia el
compaero sexual.
La depresin es ms prevalente en el sexo femenino. Los estudios que han
planteado una posible asociacin de la depresin con la menopausia son poco
slidos. Los cambios hormonales originan sntomas somticos y psicolgicos
que comprometen el estado de nimo, la sexualidad y a veces incluso la
conducta, lo que puede hacer difcil distinguir entre estos sntomas y una
verdadera depresin.

5.-Enfermedad cardiovascular

Durante los aos reproductores, las mujeres se encuentran protegidas de la


cardiopata coronaria. Los motivos son complejos, pero una contribucin
destacada a esta proteccin puede asignarse a las mayores concentraciones
de lipoprotenas de alta densidad (HDL) en las mujeres ms jvenes, un efecto
de los estrgenos y las concentraciones y las concentraciones inferiores de
testosterona. Las concentraciones de colesterol total y colesterol-LDL son
menores en las mujeres premenopusicas que en los varones, aunque

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aumentan de manera gradual con el envejecimiento y se elevan con rapidez


tras la menopausia. Estos cambios pueden reducirse favorablemente mediante
modificaciones del rgimen alimentario. Los estudios actuales han demostrado
clara y significativamente la ausencia de beneficios de la terapia hormonal en la
enfermedad coronaria. Mientras que en el HERS no se encuentra beneficio
pero tampoco un incremento del riesgo, en la rama del estudio WHI con
estrgenos ms gestgenos se ha demostrado un incremento significativo de
infartos en las usuarias de TH combinada, con un R.R. de 1.29

El avance en la edad y el nuevo equilibrio hormonal (dficit estrognico ms


hiperandrogenismo relativo) son dos factores determinantes del aumento de
peso y la distribucin adiposa del tipo masculino (grasa abdominal) que se
registra desde la transicin y hasta avanzada la posmenopausia. La grasa
corporal se acumula durante la vida adulta, aumenta proporcionalmente con la
edad y se distribuye, preferentemente, alrededor de la cintura, lo cual es causa
de frecuenta queja por la mujer que transita la quinta o la sexta dcada de vida.
A esto debe agregarse la disminucin de la actividad fsica, producto de la vida
ms sedentaria que la mayora de las mujeres lleva luego de los 50 aos -o
an antes- y, de algunos otros factores como el aumento de ingesta alimenticia
y el consumo de alcohol.

6.- Osteoporosis
En el concepto de patologa del climaterio hay que introducir necesariamente la
osteoporosis por dos razones principales. Primero, porque la osteoporosis es
una de las patologas con perfil tpicamente femenino, y ello es as porque la
supresin de la funcin gonadal condiciona una aceleracin en el proceso de
prdida sea que en hombres y mujeres acontece con la edad. Los huesos
envejecen como todos los tejidos, y dicho envejecimiento se caracteriza por un
aumento del nmero de fracturas en ambos sexos, pero empieza a ocurrir
mucho antes en la mujer que en el varn. Tras la menopausia, se observa una
elevacin importante en la frecuencia de fracturas, y la incidencia de fracturas
en mujeres posmenopusicas es muy superior a la de los varones de la misma
edad, llegando a una proporcin de 2-6:1 entre mujeres y hombres. Esta
diferencia es una prueba clara del papel de las hormonas sexuales y en

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concreto la falta de estrgenos, en el envejecimiento seo. La osteoporosis es


un problema sanitario con implicaciones graves tanto por su morbilidad como
por el coste que conlleva. Se calcula que, por trmino medio, el riesgo vital
para fracturas atraumticas en mujeres caucsicas de 50 aos de edad es, al
menos, de un 30%, y probablemente se acerque al 40%.
Factores de riesgo de ostoporisis
Aunque se han apuntado numerosos factores de riesgo, existen pocas
evidencias sobre la mayora de ellos. Los ms importantes son:
Sexo femenino
Historia previa de fracturas
Historia familiar de osteoporosis
Origen caucsico o asitico
Menopausia precoz
Bajo ndice de masa corporal
Tabaquismo
Estilo de vida sedentario
Uso de esteroides prolongado (3 meses o ms)
Enfermedades que alteran la absorcin o el metabolismo del calcio y la
vitamina D: hiperparatiroidismo, gastrectoma, cirrosis, hipertiroidismo,
hipercortisonismo.
Enfermedades que precisan de una inmovilizacin prolongada

El hueso est siempre en un proceso de remodelacin, producto del balance


entre la formacin y la resorcin. Esta remodelacin mantiene la arquitectura
sea mediante la sustitucin de hueso nuevo por el antiguo en las reas del
hueso denominadas unidades de remodelacin. Se remodela
aproximadamente un 25% del hueso trabecular y hasta un 5% del hueso
cortical cada ao. Durante la remodelacin sea, las clulas de revestimiento
activan una unidad de remodelacin. La resorcin se inicia a partir de los
osteoclastos, que dejan hendiduras en la unidad de remodelacin.
Posteriormente stas son rellenadas por los osteoblastos. La formacin del
hueso ocurre en dos fases: la formacin de la matriz y la mineralizacin de
dicha matriz. En la totalidad de un hueso, dicho proceso de remodelacin a
nivel de las diferentes unidades seas no slo altera la cantidad de hueso, sino

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tambin la calidad y microestructura del hueso, y todo este proceso es


gobernado por multitud de procesos hormonales, donde destaca el papel de los
estrgenos. Los estrgenos actan sobre la remodelacin sea en dos reas:
inhibiendo la produccin de algunas enzimas de los osteoclastos, e inhibiendo
algunos de los factores que estimulan a los osteoclastos como pueden ser las
interleucinas. En estudios in vitro la progesterona natural estimula los
osteoblastos, y por lo tanto es posible que acte de forma sinrgica con los
estrgenos. El equilibrio entre la resorcin y la formacin es lo que mantiene la
arquitectura sea, y con la edad hay una tendencia a que haya ms resorcin
que formacin (principalmente por la disminucin de actividad de los
osteoblastos), lo cual da una cierta fragilidad fisiolgica a los huesos con los
aos. Tanto los hombres como las mujeres suelen empezar a perder hasta un
1% de su masa sea por ao desde que hacen su pico de masa sea entre los
25 y los 35 aos.
La osteoporosis, como tal enfermedad, es asintomtica, y es un error muy
frecuente incluir el dolor como un sntoma osteoportico, lo que lleva a que
muchas pacientes sean remitidas para valoracin de osteoporosis por dolores
osteoarticulares diversos. Las fracturas ms caractersticas relacionadas con la
osteoporosis son las fracturas vertebrales, las de la extremidad proximal del
fmur y la fractura de Colles. La fractura vertebral es la manifestacin clnica
ms comn de la osteoporosis.
TRATAMIENTO
1. Medidas no farmacolgicas:
a. Prevencin de las cadas.
b. Dieta rica en calcio.
c. Ejercicio fsico realizado con asiduidad, que produce un incremento de la
DMO y, por otra, potencia la musculatura. Preferentemente deben realizarse
ejercicios de carga aerbica, siendo el ideal, por su sencillez, el caminar, al
menos durante una hora diaria y en llano.
d. Exposicin moderada al sol
e. Se recomienda abandonar el hbito tabquico y moderar la ingesta de
alcohol y cafena.
2. Tratamiento farmacolgico de fondo. Los frmacos utilizados en el
tratamiento de la osteoporosis se clasifican en:

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a. Frmacos de primera lnea:


I. Bifosfonatos: alendronato, risedronato, ibandronato. Inhiben la
actividad osteoclstica, siendo potentes antirresortivos
II. Raloxifeno Es un modulador selectivo de los receptores estrognicos
(SERM) actuando como agonista estrognico en el hueso y el sistema
cardiovascular y como antagonista estrognico en endometrio y mama.
El raloxifeno es el primer SERM disponible en todo el mundo para la
prevencin y el tratamiento de la osteoporosis. Ha demostrado
disminucin del riesgo de fractura vertebral en mujeres osteoporticas
postmenopusicas con o sin fracturas previas, aunque no ha
demostrado eficacia en la prevencin de las fracturas de cadera.
III. Ranelato de estroncio Tiene la particularidad de su mecanismo dual,
presentando tanto una actividad antirresortiva como osteoformadora. Ha
demostrado ser eficaz en la prevencin de la fractura vertebral y, en
menor medida, en la no vertebral en mujeres postmenopusicas
osteoporticas
b. Frmacos de segunda eleccin:
I Calcitonina
II. Etidronato
III. Parathormona
IV. Estrgenos. THS. Sin embargo, en la mujer con sintomatologa
climatrica el THS aporta como beneficio complementario la proteccin
sea con un arma que ha demostrado claramente su eficacia
antifractura. Pero debido al limitado mantenimiento de su efecto en el
tiempo y al desfavorable balance riesgo-beneficio, no se recomienda
como tratamiento de primera lnea.
La osteopenia definida por la densidad sea est muy extendida. Los expertos
sostienen, sin embargo, que la mayora de las mujeres con osteopenia
presenta sencillamente una masa inferior a la media y no una prdida sea
progresiva y que, en ausencia de factores de riesgo, el tratamiento depende de
la demostracin de una prdida sea continua mediante determinaciones
seriadas de la densidad sea. Se recomienda la farmacoterapia preventiva de
la osteopenia en presencia de uno o ms factores de riesgo de osteoporosis o
prdida sea progresiva confirmada.

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Clases de Residentes 2008 Perimenopausia: alteraciones metablicas y seas: tto

BIBLIOGRAFA.
1- Leon Speroff MD, Marc A. Fritz MD. Endocrinologa ginecolgica clnica y
esterilidad. Lippincott Williams & Wilkins. 2006, 2 edicin en espaol: 621-688
2- Cabreo Roura L, Cabrillo Rodrguez E. Tratado de ginecologa, obstetricia y
medicina de la reproduccin. Ed. Mdica Panamericana, 2003, 1 edicin, tomo
II: 1374-1387
3-Sherman BM, West JH, Korenman The menopausal transition: analysis of LH,
FSH, estradiol, and progesterone concentrations during menstrual cycles of
older women. SGJ Clin Endocrinol Metab. 1976 Apr;42(4):629-36.
4 - Gonzlez-Merlo J, Del Sol J.R. Obstetricia. Masson S.A. 2002, 4
edicin:125-129
5- Cano Snchez A, Calaf Alsina J, Dueas Dasz JL. Documento de consenso
de la S.E.G.O. 2003 Edicin, 200:13-74
6- Farquhar CM, Marjoribanks J, Lethaby A, Lamberts Q, Suckling JA and the
Cochrane HT Study Group. Tratamiento hormonal a largo plazo para mujeres
perimenopusicas y postmenopusicas (Revisin Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com.
7- Gallo Vallejo JL. Protocolo de osteoporosis posmenopusica. Hospital Virgen
de las Nieves. Granada: Febrero 2007. [Disponible en http://www.hvn.es ]
8- Castelo-Branco C, Haya Palazuelos. Osteoporosis y Menopausia. Ed.
Mdica Panamericana 2004. 1 Edicin.

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