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Factores Psicosociales en la

Rehabilitacin Cardaca
Psychosocial factors in cardiac rehabilitation

Lozano - lvarez M. M.1


1
Universidad de las Amricas Ciudad de Mxico.

RESUMEN: De los pacientes que son candidatos para algn programa de

neurociencias . INVESTIGACIN ORIGINAL


rehabilitacin y prevencin cardiovascular a nivel mundial slo alrededor
del 11% en promedio asiste a ellos.

En nuestro pas slo un 0,58% de las personas que los requieren entran a
un programa de rehabilitacin. La identificacin de los factores psicosocia-
les ligados a las enfermedades coronarias, junto con el diseo de programas
de rehabilitacin ms eficaces que abarquen las diferentes fases de adapta-
cin por las que pasa el paciente y su familia, son esenciales en el proceso
de aprender a convivir con una enfermedad cardaca.

PALABRAS CLAVE: rehabilitacin, factores psicosociales, enfermedad


cardiovascular.

CORRESPONDENCIA
ABSTRACT: An average of about 11%
Mara M. Lozano lvarez
worldwide cardiac patients who are can- Universidad de las Amricas
didates for a rehabilitation program and Ciudad de Mxico.
cardiovascular prevention attend them. Puebla 223, Col. Roma,
In our country, only 0.58% of people Mxico, D.F. 06700.
Tel 5255-52099800.
requiring cardiac rehabilitation enter Fax 5255-55116040.
a rehabilitation program. The identifi- E-mail: lozanom@gmail.com
cation of psychosocial factors linked to
heart disease, along with the design of

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more effective rehabilitation programs covering different phases of disease
adjustment of both the patient and family are essential in the process of
learning to live with a heart disease.

KEY WORDS: rehabilitation, psychosocial factors, cardiovascular disease.

Introduccin

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo,


el infarto al miocardio y los accidentes cerebro-vasculares cobran 17.5 millones de
vidas al ao (OMS, 2009).

La APA (American Psychiatric Association), en la 4 edicin revisada del Manual


de Diagnstico y Estadstico DSM-IV-TR asume explcitamente la implicacin de
los factores psicosociales en la salud fsica introduciendo la categora diagnstica
Factores psicolgicos que afectan a la condicin mdica. En ella se establece
que los factores psicolgicos pueden afectar adversamente una condicin mdica
a travs de alguna de las siguientes vas:

1. alterando el curso de una enfermedad (lo cual puede ser inferido por una estre-
cha asociacin temporal entre los factores psicolgicos y el desarrollo, exacerba-
cin o retraso en la recuperacin de la condicin mdica general),
2. interfiriendo con el tratamiento de la condicin mdica general (por ejemplo
reduciendo la adherencia al tratamiento mdico),
3. constituyendo un factor de riesgo adicional para la salud del individuo (por ejem-
plo, conducta bulmica en un paciente con diabetes asociada a exceso de peso),
4. precipitando o exacerbando los sntomas de una condicin mdica general a
travs de respuestas fisiolgicas asociadas al estrs.

El DSM-IV-TR, en el apartado que habla de los factores psicolgicos que afectan


la condicin mdica, establece seis tipos diferentes de factores psicolgicos que
pueden influir:

1. Trastornos mentales (la depresin mayor afecta adversamente al pronstico del


infarto de miocardio).

2. Sntomas psicolgicos (los sntomas de ansiedad afectan negativamente al


curso y severidad de la cardiopata isqumica).

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3. Rasgos de personalidad o estilos de afrontamiento (el rasgo de hostilidad es un
factor de riesgo para la cardiopata isqumica).

4. Conductas desadaptativas relacionadas con la salud (fumar es un factor de


riesgo para la cardiopata isqumica).

5. Respuestas fisiolgicas asociadas al estrs (la hiperactividad cardiovascular


como parte de la respuesta de estrs puede precipitar un infarto de miocardio).

6. Otros factores no especificados (demogrficos, socioculturales, interpersonales,


escaso apoyo social).

A pesar de que los factores de riesgo han sido ampliamente documentados, los
datos nos muestran que la mortalidad por problemas cardacos no disminuye y
tampoco el nmero de personas que se encuentran en riesgo de presentar un evento
cardiovascular. Si bien es cierto que la sobrevivencia a un evento cardiovascular es
cada vez mayor, la calidad de vida depender en gran medida de la capacidad para

neurociencias . INVESTIGACIN ORIGINAL


modificar los hbitos no saludables, la adherencia al tratamiento y la capacidad
de incorporar la enfermedad, en su cronicidad, a la cotidianidad. (Lozano, 2012).

El aumento de las enfermedades isqumicas del corazn trae consigo la necesidad


de mejores practicas de prevencin, tratamientos integrales y programas de
rehabilitacin precisos con un encuadre transdisciplinario que abarquen los
aspectos integrales de la enfermedad coronaria y brinden a quienes padecen una
enfermedad isqumica la oportunidad de mejorar su vida.

En opinin de los expertos, la herramienta ms eficaz para controlar esta pandemia1


es, por un lado, la prevencin cardiovascular y, por el otro, la rehabilitacin de las
personas afectadas (Ilarraza et al., 2009).

Es incuestionable que desde la ltima dcada el campo de la cardiologa ha tenido


un avance y desarrollo tecnolgico impresionante en el diagnstico y el tratamiento
de la enfermedad cardiaca, tcnicas como el escaneo a travs de la tomografa
computarizada, la intervencin coronaria percutnea (ICP) o la implantacin de
clulas madre se traducen en tratamientos ms precisos. No cabe duda que la
eficacia de estos procedimientos salva ms vidas y han contribuido a reducir
la morbimortalidad en un gran nmero de personas, pero paradjicamente, no

1 Para el 2030 la OMS (en sus estadsticas del 2008) estima que las enfermedades
isqumicas del corazn provoquen la muerte de ms de 23 millones de personas en el
mundo y continen siendo la principal causa de mortalidad a nivel mundial.

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existe evidencia de que la ocurrencia de la enfermedad cardiaca coronaria este
disminuyendo; por el contrario, se espera que siga aumentando en el futuro. Ni
la tecnologa, ni los avances cientficos resuelven por s solos el problema de los
trastornos cardiacos de ah el aumento en las investigaciones que se han centrado
en estudiar y describir los factores de riesgo coronario (Chida y Steptoe, 2009;
Denollet y Brutsaert, 2001; Denollet y Pedersen, 2009).

Los factores psicosociales

Las investigaciones acerca de los factores de riesgo sealan que el estado


emocional, los patrones cognitivos, los diferentes estilos de personalidad, malos
hbitos alimenticios, falta de ejercicio fsico, tabaquismo y enfermedades asociadas
como la diabetes, contribuyen al desarrollo de enfermedades isqumicas del
corazn y al aumento de infartos en la poblacin econmicamente activa (Keil,
2000; Smith y Ruiz, 2002). Uno de los estudios ms representativos acerca del
tema de los factores secundarios es el de Yusuf, Hawken, Ounpuu y cols. (2004)2
que incluyeron en su estudio, adems de los factores de riesgo cardiovascular
tradicionales, los factores de riesgo psicosociales en una muestra de 30 mil
participantes de ms de cincuenta pases. Los hallazgos muestran una asociacin
entre nueve factores de riesgo: tabaquismo, nivel de lpidos, hipertensin, diabetes,
obesidad, dieta, actividad fsica, consumo de alcohol y factores psicosociales con la
ocurrencia del infarto al miocardio, destacando que la prevencin efectiva necesita
una estrategia global que reconozca la importancia de modificar los factores
de riesgo (biolgicos, sociales y ambientales) de la enfermedad cardiovascular.
Entre los factores psicosociales, la ansiedad, la depresin y las emociones como
ira y hostilidad, han sido identificados como directamente relacionados con las
enfermedades cardacas.

Varios estudios demuestran que la ansiedad y la depresin impactan la calidad


de vida y aumentan los sntomas cardiacos independientemente de las variables
fisiolgicas, empeorando el pronstico de recuperacin y aumentando el riesgo
de reinfarto (Barclay, 2008; Carney y Freeland, 2007; Denollet y Pedersen, 2009;
Freasure-Smith y Lesperance, 2006; May, Horne, Carlquist,Sheng y Cantinella ,
2009; Rumsfield, 2003; Vaccarino, Kasl, Abramson , y cols. 2001).

2 Estudio INTERHEARTH que comprendi la investigacin de 11,119 casos y 13,648


controles en 52 pases

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Tambin la ira y la hostilidad han sido asociadas con un riesgo cardiovascular mayor,
particularmente en hombres, aumentando el riesgo de evento coronario hasta en
un 19% en individuos sanos y 24% de aumento en personas con cardiopatas
previas como concluyen en su meta-anlisis Chida y Steptoe (2009).

A estos factores ampliamente estudiados hay que agregar el impacto de la


crisis econmica mundial, la desigualdad social, la falta de apoyo familiar y los
factores laborales como marcadores importantes en el estudio del aumento del
riesgo cardiaco ya que impactan directamente la calidad de vida de los afectados
(Rozanski, Blumenthal, Davidson, Saab y Kubzansky, 2005).

Se considera a la enfermedad coronaria y en especial a las enfermedades


isqumicas, como enfermedades de un estilo de vida en donde los factores
psicosociales son determinantes y la modificacin de conductas, el control del
estrs, el ejercicio y la adherencia al tratamiento mdico inciden directamente en
el pronstico, evolucin y recuperacin del paciente (Laham, 2008; Velasco, 2001);
los programas de rehabilitacin cardiaca van dirigidos precisamente a modificar

neurociencias . INVESTIGACIN ORIGINAL


esos factores de riesgo, educando para estilos de vida cardiosaludables.

La rehabilitacin cardaca

La OMS determina que la rehabilitacin cardaca debe ser proporcionada al paciente


por un equipo interdisciplinario de profesionales que posean las competencias
clnicas requeridas en su especialidad. Propone un equipo formado por cardilogo,
enfermeras, fisioterapeutas, nutrilogos y psiclogos clnicos.

Los programas de rehabilitacin cardaca tienen en cuenta, principalmente, a los


enfermos con sndrome isqumico coronario (la patologa ms frecuente), pero
tambin incluyen otro tipo de cardiopatas como la angina de pecho, las personas
post- infartadas, las post-operadas de ciruga cardaca y revascularizacin,
transplantes y personas portadoras de marcapasos, cada una de ellas con
caractersticas diferentes, evolucin y pronsticos tambin muy diferentes entre s
y que requieren de distintos enfoques y estrategias de rehabilitacin.

Aunque la aceptacin del papel potencial de los factores psicosociales de riesgo en


el desarrollo de cardiopatas y la necesidad de educar acerca de la enfermedad han
ido creciendo entre los profesionales mdicos, la rehabilitacin cardiaca no se ha
convertido en una opcin real para la mayora de los pacientes. El porcentaje de
referencia de pacientes a estos programas por parte de sus mdicos no alcanza
el 35% en promedio en el mundo (Ilarraza et al 2003). De los pacientes que son

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candidatos para algn programa de rehabilitacin y prevencin cardiovascular a nivel
mundial solo alrededor del 11% en promedio asiste a ellos. En Australia y el Reino
Unido se reporta un 30% de asistencia mientras que en Canad llega al 32% y 38 %
en Estados Unidos. En nuestro pas aunque los programas de rehabilitacin cardaca
y prevencin secundaria inician en 1944, en la actualidad la cobertura alcanza a slo
un 0,58% de las personas que los requieren (Ilarraza-Lomel y cols., 2009).

Si bien es cierto que hay consenso en cuanto la necesidad de los programas de


rehabilitacin como parte integral de la recuperacin del paciente infartado, las
investigaciones publicadas en los ltimos aos continan mostrando diferencias
en los resultados acerca del uso y la efectividad de la rehabilitacin cardaca
(Eshah y Bond, 2009). Tambin Paqut, Bolduc, Xhignesse y Vanass (2005),
encontraron que los cambios que se producen en la modificacin de los factores
de riesgo y la disminucin de la mortalidad son relativamente pocos y sugieren
que un enfoque individualizado, con un mejor conocimiento y comprensin de las
experiencias vividas por los pacientes, sera ms efectivo. Por su parte Yohannes,
Yaifani, Doherty y Buny (2007), sealan a las creencias de los pacientes acerca
de la enfermedad como un factor determinante en la decisin de asistir a un
programa de rehabilitacin aunque tambin es muy importante considerar las
caractersticas sociodemogrficas (edad avanzada, ser mujer, pertenecer a un
nivel socioeconmico bajo) y el apoyo familiar como predictores de asistencia.

De lo anterior se desprende que los programas de rehabilitacin cardaca, adems


de promover hbitos saludables, debern responder a las necesidades personales,
abordar al paciente elaborando un plan de tratamiento que considere las
caractersticas individuales, familiares y sociales de cada paciente, reconociendo
no slo las urgencias mdicas y emocionales, sino tambin el contexto en el que
se desarrollan y las creencias acerca de la enfermedad que cada paciente tiene.

De ah que la atencin del profesional debe conocer e incorporar esa experiencia


subjetiva de construccin de la enfermedad, donde la percepcin de la persona y
de los integrantes de su red social define el padecimiento y la trayectoria del mismo.

Un programa de rehabilitacin cardiaca busca que el paciente obtenga y/o recupere


un estado de salud tal que le permita una buena calidad de vida despus de la
aparicin de la enfermedad cardaca. Pinson (2001) enumera los beneficios de la
rehabilitacin cardaca y distingue tres niveles:

1. Fisiolgico
2. Bioqumico
3. Psicolgico

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La intervencin del psiclogo en la rehabilitacin del paciente cardiaco buscara
atender:

la modificacin del hbitos de riesgo promoviendo la prevencin primaria o


secundaria de la enfermedad coronaria y su rehabilitacin
aspectos psicolgicos relacionados con los procedimientos invasivos3 y su
impacto en el paciente
reacciones psicolgicas que se derivan de la hospitalizacin en la fase aguda
del padecimiento y estado crtico del enfermo
aspectos psicolgicos vinculados con los comportamientos sexuales del
cardipata y su relacin con la enfermedad coronaria
intervenciones con el entorno familiar y/ o el sistema de apoyo de la persona
enferma
aspectos psicolgicos relacionados con el entorno laboral y la vuelta a las
actividades cotidianas.

neurociencias . INVESTIGACIN ORIGINAL


Conclusiones

Esto es a grandes rasgos lo que la rehabilitacin cardaca debe ofrecer al paciente


coronario (Dalal, Evans y Campbell, 2004; Ilarraza, 2003; IIarraza y cols., 2008;
Rodrguez, 2010; Smith y cols., 2004), pero la realidad es otra; la mayora de
los programas de rehabilitacin se centran en la parte fsica, el ejercicio y la
alimentacin y no se aborda la parte psicolgica o, si se hace, la intervencin se
centra en la psicopatologa del paciente dejando de lado la promocin de la salud.

Tambin se tiende a atribuir la no adherencia al tratamiento a comportamientos


irracionales. Se pone el nfasis en la modificacin de conductas nocivas como el
tabaquismo y se dejan de lado aspectos como el apoyo familiar, el entorno social
o las creencias acerca de la enfermedad tal vez porque las investigaciones acerca
la importancia de los factores psicosociales que impactan las enfermedades
isqumicas del corazn y las que estudian la efectividad de la intervencin
psicolgica no han mostrado resultados concluyentes como afirman entre otros
Cuartas, Escobar, Lernos, Arango y Rogers (2008); Eshah y col. (2009).

Se pone as de manifiesto la necesidad de una participacin ms activa del


psiclogo en el desarrollo de investigaciones enfocadas a estudiar estos factores

3 procedimientos como la angioplastia, colocacin de stents o bypass entre otros

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dentro de la realidad mexicana, ya que muchos de los datos que se tienen provienen
de investigaciones hechas en otros pases, con culturas y necesidades diferentes a
la nuestra y que surgen de otras disciplinas como la enfermera.

La identificacin de los factores psicosociales ligados a las enfermedades


coronarias, junto con el diseo de programas de intervencin ms eficaces que
abarquen las diferentes fases de adaptacin por las que pasa el paciente en el
proceso de hacer suya la enfermedad (Lozano, 2012) permitir ofrecer una mejor
atencin para quienes padecen una enfermedad cardaca.

Es labor del psiclogo crear un espacio para la escucha que permita a los
participantes en un programa de rehabilitacin elaborar nuevas narraciones que
propicien comenzar a integrar la vivencia del IAM4 en una primera fase pero, para
que la rehabilitacin sea efectiva, el contacto y asistencia psicolgica del paciente y
su familia se debe extender al menos durante el primer ao a partir de la ocurrencia
del infarto.

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