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Boletn Epidemiolgico

Organizacin Panamericana de la Salud:


Celebrando 100 Aos de Salud
Vol. 23, No. 3 Septiembre 2002

Tendencias Demogrficas y de Mortalidad


en la Regin de las Amricas, 1980-2000
Este ao se cumple un siglo de presencia de la Organiza- que se ha llamado la polarizacin epidemiolgica. 3 Este pro-
cin Panamericana de la Salud (OPS) coordinando los esfuer- ceso se caracteriza por sus repercusiones simultneas y sus-
zos de los pases para mejorar la salud de las poblaciones tanciales sobre el perfil de mortalidad de la poblacin, tanto
ms vulnerables de las Amricas. Para llevar a cabo este es- por las enfermedades transmisibles como las no transmisi-
fuerzo, una de las funciones esenciales de la OPS durante bles y las causas externas. Es especialmente evidente en los
este perodo ha sido recolectar, analizar y difundir informa- grupos de poblacin ms vulnerables como los pobres o los
cin de salud entre los Estados Miembros. Como parte de ancianos. El modelo resultante de la mortalidad pone en relie-
sus mandatos constitucionales, desde 1954, la OPS prepara ve la presencia de brechas importantes de salud entre dife-
un informe cuadrienal sobre la situacin y tendencias de la rentes grupos sociales y zonas geogrficas dentro de los
salud en las Amricas, que constituye su publicacin insig- pases.4 Considerando esta compleja dinmica demogrfica y
nia. Desde 1998, este informe se publica bajo el nombre de de las condiciones de salud en la Regin, el objetivo del
La Salud en las Amricas,1 cuya edicin de 2002 se presen- presente artculo es describir los marcadores importantes del
t en el nmero previo de este Boletn. Esta publicacin con- proceso de la transicin demogrfica dentro de la Regin
tiene el anlisis de distintos aspectos de salud pblica de la de las Amricas, refirindose en particular a los cambios en
poblacin y la respuesta organizada del sector salud, desde aos recientes en los indicadores pertinentes.
la perspectiva de la OPS. Da cuenta de los progresos en salud de FUENTES DE DATOS: Este anlisis se basa en los datos bsicos
los pases y documenta las desigualdades existentes en el esta- de salud de la OPS, usando los pases de la Regin de las
do de salud y en el acceso y uso de los recursos de salud. Amricas como unidades geogrficas. Los pases se agrupa-
Iniciando con este nmero, se publicar una serie de ron en ocho subregiones que incluyen Amrica del Norte,
artculos con resmenes de los aspectos ms relevantes rela- Mxico, Brasil, Caribe Latino, Centroamrica, rea Andina,
cionados con el anlisis de situacin de salud contenido en Cono Sur y Caribe no Latino.4 Los datos demogrficos pro-
esa publicacin. El presente artculo resume la situacin y las vienen de la Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas5,6
tendencias de los cambios demogrficos, de la esperanza de y del Centro del Programa Internacional de la Oficina de Cen-
vida al nacer y de la mortalidad en las Amricas en aos so de los Estados Unidos de Norteamrica.7 Los datos de
recientes. mortalidad provienen de la base de datos regional de morta-
Introduccin lidad de la OPS/OMS. El anlisis de datos incluye los 19 pa-
La transicin demogrfica en una poblacin se refiere ses con datos disponibles para 1980-2000. Estos pases re-
a un proceso que tiene que ver con las tendencias de la mor- presentan un 91,3% de toda la poblacin de las Amricas en
talidad y de las tasas de fecundidad en el transcurso del 2001 e incluyen Argentina, Barbados, Brasil, Canad, Chile,
tiempo.2 Mientras la mortalidad comienza a disminuir y ocu- Colombia, Costa Rica, Cuba, Repblica Dominicana, Ecuador,
rren desarrollos sociales y econmicos, se espera que la fe- El Salvador, Jamaica, Mxico, Panam, Paraguay, Puerto Rico,
cundidad descienda. En los ltimos decenios en las Amri- Trinidad y Tobago, Estados Unidos y Venezuela. Las tasas de
cas, se ha observado reducciones de la mortalidad general y mortalidad fueron estandarizadas por edad y sexo usando como
de las tasas de fecundidad y del crecimiento de la poblacin, poblacin estndar la propuesta por la Organizacin Mundial
intensificando la transicin demogrfica. El envejecimiento de la Salud.8,9
consiguiente de la poblacin, en presencia de otros impor- Situacin demogrfica
tantes procesos sociodemogrficos como la migracin y la CRECIMIENTO DE LA POBLACIN: Para 2002, se estima la pobla-
urbanizacin, ha generado demandas especficas y comple- cin de las Amricas en 854 millones (cuadro 1). La tasa pro-
jas de servicios y bienes sociales y de salud. Adems, la medio anual de crecimiento de la poblacin en la Regin en
mayora de los pases de las Amricas ha experimentado lo 1996-2002 fue 1,3%, con variaciones entre 0,7% en el Caribe

EN ESTE NMERO . . .
Anlisis de Situacin de Salud: Normas y Estndares en Epidemiologa:
Tendencias Demgraficas y de Mortalidad en la Regin de las Definiciones de Caso: Leishmaniasis Cutnea y Leishmaniasis Vis-
Amricas, 1980-2000 ceral
Situacin Epidemiolgica de las Intoxicaciones Agudas por Pla- Calendario Epidemiolgico 2003
guicidas en Centroamrica, 1992-2000
Anuncios:
Notas Metodolgicas en Epidemiologa: Obituarios: Dra. Ruth Puffer y Dr. Milton Terris
La Estandarizacin: un Mtodo Clsico para la Comparacin de
Tasas Cursos de Epidemiologa
no Latino y 2,4% en Centroamrica. En casi todos los pases la aos y los de ms de 65 aos ha disminuido en las Amricas y
tasa est descendiendo lentamente. Sin embargo, las proyec- en todas las subregiones, excepto en Amrica del Norte y el
ciones indican que la poblacin en las Amricas seguir cre- Caribe no Latino. Sin embargo, este indicador sigue siendo
ciendo y que se agregarn unos 200 millones de personas alto en varias reas, especialmente en Centroamrica, el rea
entre 2000 y 2020. Andina, Mxico y Brasil, con valores mayores que 12:1 (cua-
URBANIZACIN: La poblacin de las Amricas est relativamen- dro 1). Se estim la esperanza de vida al nacer (EVN) en las
te urbanizada, en particular en los pases ms desarrollados Amricas en 73,2 aos en 2002. La tasa de aumento de esta
(cuadro 1). En 2002, se calcul que un 76,6% de la poblacin cifra varia en todas las subregiones. Se estim la EVN dentro
de la Regin viva en las ciudades, comparado con un 41% en de la Regin en 77,7 aos para Amrica del Norte y todas las
1950. Sin embargo, el proceso de urbanizacin est ocurrien- otras subregiones presentan EVN entre 3,6 y 10 aos meno-
do ms rpidamente en los pases menos desarrollados. La res. En trmino medio, este indicador para las mujeres en la
diferencia entre la tasa de crecimiento de las poblaciones ur- Regin es aproximadamente 6,3 aos ms que para los hom-
banas y rurales en las subregiones fue ms alta en Brasil con bres, con variaciones en esta diferencia de 5,5 aos en el Ca-
un 3,4%, seguido del Area Andina con 2,3% y del Caribe Latino ribe a 8 aos en el Brasil.
con 2,2%, indicando un proceso de urbanizacin ms rpido Indicadores de mortalidad
all que en otras subregiones. Aproximadamente la mitad de MORTALIDAD GENERAL: Se estim que la tasa de mortalidad en
las ciudades ms grandes en las Amricas estn en Amrica 2002 en las Amricas ser 7,2 por 1,000 habitantes (cuadro 1).
Latina. Unas 160 millones de personas viven en las 20 ciudades En los dos ltimos decenios del siglo XX, la mortalidad en la
ms grandes, 55 millones de ellos en las zonas metropolitanas de Regin se ha reducido en cerca de 25%. Este indicador vara
las ciudades de Mxico, Sao Paulo y Nueva York. poco entre las subregiones, con tasas que oscilan entre 5,1 en
NACIMIENTOS Y FECUNDIDAD: Se estiman los nacimientos en las Mxico y 8,7 en el Caribe Latino.
Amricas en 2002 en 15,7 millones, con cerca de 74% en Am- MORTALIDAD INFANTIL: Se estima la tasa de mortalidad infantil
rica Latina y el Caribe (cuadro 1). Se espera que las tasas de (TMI) en las Amricas en 25,3 defunciones por 1.000 nacidos
natalidad sigan descendiendo en la Regin, segn ya ha ocu- vivos en 2002, lo que indica que un total de 400.000 nios en
rrido durante los 40 ltimos aos. En los aos sesenta, la tasa la Regin morir antes de su primer cumpleaos (cuadro 1).
de natalidad en las Amricas fue 32,5 por 1.000 habitantes, Sin embargo, la TMI disminuy en casi un tercio, de 36,9 de-
mientras en 2002 se estim a 18,4 por 1.000. De igual manera, funciones por 1.000 nacidos vivos en 1980-1985. El mejora-
tambin se observ una reduccin de las tasas de fecundidad, miento mayor ocurri en Centroamrica, Brasil y el Caribe La-
con una disminucin de 3,1 nios por mujer en 1980-1985 a 2,3 tino, con reducciones de un 45%, 34% y 30%, respectivamen-
en 2002. En este perodo, las tasas globales de fecundidad des- te. Ya que la tasa de disminucin esperada es similar en todos
cendieron en todas las subregiones, pero ms notablemente en los pases, se espera que las subregiones que tienen TMI
Brasil, Centroamrica, el rea Andina y Mxico. mayor experimenten mayores disminuciones absolutas. La TMI
ENVEJECIMIENTO Y ESPERANZA DE VIDA AL NACER: Entre 1996 y sigui disminuyendo entre 1996 y 2002 en todas las subregio-
2002, la razn entre las personas en el grupo de edad de 15 a 64 nes (cuadro 1). La gran mayora de los pases bajaron sus
tasas de mortalidad infantil para ambos sexos.
Cuadro 1: Indicadores demogrficos y de mortalidad para las Amricas, por subregin, 1996-2002
Subregin
Area Caribe Caribe no Cono Amrica Amrica
Indicadores Ao(s) andina Brasil latino latino sur central Mxico del norte Total
Poblacin (en miles) 2002 116.927,9 174.706,1 32.299,4 7.736,8 62.696,6 37.971,4 101.842,4 319.861,8 854.042,3
Crecimiento de la poblacin (%) 1996-2002 1,8 1,3 1,1 0,7 1,3 2,4 1,6 1,0 1,3
Porcentaje urbano 1996 72,8 79,0 84,7 61,0 61,5 46,3 73,6 76,4 74,8
2002 75,5 82,2 86,4 63,1 64,3 48,7 74,8 77,7 76,6
Tasa de crecimiento urbano 1996-2002 2,4 2,0 1,7 1,7 1,5 3,3 1,8 1,3 1,7
anual (%)
Tasa de crecimiento rural anual 1996-2002 0,1 -1,5 -0,5 0,1 -0,5 1,6 0,8 0,1 0,0
Tasa de urbanizacin (%) 1996-2002 2,3 3,4 2,2 1,5 2,0 1,7 1,0 1,2 1,7
Nacimientos (en miles) 2002 2.733,1 3.373,7 653,9 140,6 1.242,8 1.120,6 2.273,2 4.135,8 15.673,6
Tasa de nacimiento 1996 26,2 20,7 21,7 19,9 21,1 32,5 25,1 14,5 20,2
(por 1.000 hab. ) 2002 23,4 19,2 20,2 18,2 19,8 29,5 22,2 12,9 18,4
Tasa global de fecundidad 1996 3,1 2,3 2,7 2,3 2,7 4,1 2,8 2,0 2,5
(nios/mujer) 2002 2,8 2,2 2,5 2,1 2,5 3,6 2,5 1,9 2,3
Razn de adultos por ancianos* 1996 13,8 13,3 9,6 9,0 7,3 14,4 13,9 5,3 9,8
2002 13,0 12,4 9,2 9,1 7,2 13,9 12,8 5,4 9,5
Esperanza de vida al 1996 69,2 66,9 67,3 73,0 73,0 67,6 72,0 76,5 72,0
nacer (aos) 2002 70,9 68,3 67,8 73,9 74,1 68,9 73,0 77,7 73,2
Tasa de mortalidad 1996 6,1 7,1 8,6 6,4 7,3 6,4 5,1 8,5 7,3
(por 1.000 hab.) 2002 6,1 7,0 8,7 6,4 7,2 6,0 5,1 8,3 7,2
Tasa de mortalidad infantil 1996 37,8 43,1 41,4 23,7 22,2 38,1 31,6 7,6 28,5
(por 1.000 nacidos vivos) 2002 31,5 38,3 37,8 21,3 20,1 32,8 28,2 6,7 25,3
* La razn de adultos por ancianos es el nmero de personas entre 15 y 64 aos por persona de 65 aos y ms

2 Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002)


MORTALIDAD POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS: de 0,2% para los hombres en Paraguay a un mximo de 52,8%
Enfermedades transmisibles: Entre los pases seleccionados para los hombres en El Salvador. Causas externas: En un gran
para el anlisis, la disminucin mayor en la mortalidad por nmero de pases hubo una reduccin de las tasas de morta-
causa especfica ocurri en las enfermedades transmisibles lidad por causas externas de ambos sexos. Las excepciones
de 95 por 100.000 habitantes en 1980 a 57 por 100.000 en fueron para los hombres en el Brasil con un 5,7%, Colombia
2000. A comienzos de los aos ochenta, la tasa de mortalidad con 9,4%, Costa Rica con 3,2% y Puerto Rico con 4,3%; y para
para las enfermedades transmisibles vari de 12,9 por 100.000 las mujeres en Costa Rica con 2,1%, el Paraguay con 17,7% y
habitantes para las mujeres en Canad a 282,4 por 100.000 Puerto Rico con 4,3%, donde las tasas aumentaron. Las tasas de
para los hombres en el Ecuador. Para fines de los aos noven- mortalidad por causas externas a fines de los aos noventa va-
ta, la variacin en estos datos era de 12,6 por 100.000 para las riaron de 4,2 para las mujeres en Jamaica a 207,3 para los hom-
mujeres en Canad a 151,7 por 100.000 para los hombres en El bres en Colombia entre los pases analizados (cuadro 2).
Salvador (cuadro 2). Reducciones acentuadas de la mortali- Comentarios finales
dad por enfermedades transmisibles ocurrieron en casi todos Durante la ltima parte del siglo XX, ocurrieron adelantos
los pases analizados, excepto en Barbados, Canad, los Esta- en la transicin demogrfica en las Amricas, en particular en
dos Unidos y Puerto Rico donde las tasas fueron tambin ms Amrica Latina y el Caribe. Este proceso empez con una
bajas (Grfico 1). Este aumento se debe con gran probabilidad al disminucin importante en las tasas de mortalidad infantil y
SIDA entre los adultos jvenes, en particular entre los hombres. en las tasas de mortalidad por enfermedades transmisibles. La
ENFERMEDADES CRNICAS Y CAUSAS EXTERNAS DE MUERTE: mayora de los pases han reducido a la mitad sus tasas de
Neoplasias: En trminos generales, entre el principio de los mortalidad por enfermedades transmisibles entre los nios
aos ochenta y el final de los aos noventa disminuyeron las menores de 1 ao desde 1980. Ms all de las reducciones en
tasas de mortalidad debida a las neoplasias en la mayora de las tasas de mortalidad, sobre todo entre los grupos de edad
los pases analizados, excepto Barbados, Ecuador, Mxico y ms tempranos, para la mayora de los pases de las Amricas
Trinidad y Tobago para ambos sexos y Canad, Cuba, Rep- varios factores pueden haber acelerado esta transicin demo-
blica Dominicana, Jamaica y Paraguay para los hombres. En- grfica. Estos factores incluyen las polticas anticonceptivas, el
tre los pases analizados, a fines de los aos noventa las tasas aumento del nivel de educacin, la urbanizacin acelerada y la
de mortalidad por neoplasias oscilaron entre 69,2 para las modernizacin econmica entre otros. En particular, el crecimien-
mujeres en Puerto Rico a 171,6 para los hombres en Barbados to de la urbanizacin tres cuartos de la poblacin de las
(cuadro 2). Enfermedades del sistema circulatorio: En la re- Amricas vive en ciudades ha tenido implicaciones impor-
gin, el riesgo mayor de morir sigue siendo debido a las enfer- tantes de salud, asociadas por un lado con los factores de ries-
medades del sistema circulatorio con 214 defunciones por go relacionados con los entornos urbanos y por otro lado con el
100.000 habitantes, tasa casi dos veces ms alta que para las posible mayor acceso a los bienes y servicios de salud.
neoplasias y 4 veces mayor que las causas externas. Sin em- Sigui una disminucin en las tasas de fecundidad que
bargo, a fines de los aos noventa, las tasas de mortalidad de modific estos eventos. La tasa de fecundidad promedio de
este grupo de enfermedades tambin disminuyeron en todos 3,1 nios por mujer en 1980-1985 disminuy a un estimado 2,3
los pases para ambos sexos, oscilando entre 94,7 para las nios por mujer en 2002. Estos cambios en los perfiles demo-
mujeres en Canad a 375,2 para los hombres en el Brasil (cua- grficos y de mortalidad de la poblacin, especialmente las
dro 2). Adems, la magnitud de la reduccin vara de un mnimo
Cuadro 2: Tasas estimadas de mortalidad (por 100.000 habitantes) ajustadas por edad, por grandes grupos de causas,
paises seleccionados de las Amricas, finales de los aos 90
Enfermedades Neoplasias Enfermedades del Condiciones Causas Todas las
transmisibles sistema circulatorio perinatales externas otras causas
Pas F M F M F M F M F M F M
Argentina 36,2 57,5 99,2 153,6 153,4 274,8 22,7 29,6 23,5 77,7 96,3 165,1
Barbados 41,2 100,7 121,8 171,6 220,2 266,7 13,7 16,5 14,9 55,4 159,4 206,7
Brasil 75,1 122,3 101,2 155,9 245,0 375,2 49,4 64,3 30,9 139,8 165,8 264,8
Canad 12,6 26,3 107,3 163,8 94,7 182,4 6,2 7,9 19,4 55,5 66,1 104,8
Chile 51,1 94,8 115,3 160,9 118,5 202,1 8,7 10,9 23,1 107,0 102,5 172,7
Colombia 52,7 74,2 107,0 127,5 221,4 290,3 28,0 35,6 35,2 207,3 132,9 167,5
Costa Rica 27,9 48,0 108,0 138,1 148,8 208,8 15,5 19,1 24,1 88,9 118,1 148,6
Cuba 30,3 44,5 95,1 131,8 169,3 228,9 6,0 8,8 36,4 85,8 84,6 101,9
Ecuador 87,1 118,2 117,2 116,9 159,8 211,1 29,4 37,1 32,6 134,5 165,2 215,5
El Salvador 109,7 151,7 108,6 80,8 145,9 158,3 23,8 29,5 39,5 199,0 188,4 307,0
Estados Unidos 22,0 38,2 108,9 155,0 136,1 223,1 7,9 10,5 25,2 70,2 87,6 119,4
Jamaica 39,7 51,3 127,3 162,3 279,0 315,2 15,1 16,6 4,2 14,1 176,5 216,8
Mxico 47,7 70,7 83,0 93,6 145,9 186,5 27,1 35,7 24,9 107,3 218,5 308,4
Panam 41,5 75,3 90,2 105,6 140,0 188,6 24,5 29,6 24,3 96,6 128,3 166,3
Paraguay 94,9 122,6 80,6 82,3 250,1 307,9 37,0 46,9 27,4 87,2 115,0 137,7
Puerto Rico 37,7 82,7 69,2 115,0 116,4 192,4 14,4 16,6 18,8 112,3 130,1 216,1
Repblica Dominicana 64,3 89,9 73,3 99,5 214,0 267,5 52,7 60,3 21,8 66,9 126,7 161,0
Trinidad y Tobago 43,4 84,2 103,5 124,6 280,0 364,4 35,5 46,9 23,9 79,9 220,3 291,8
Venezuela 55,1 81,2 99,7 110,8 185,1 261,2 29,6 38,1 26,7 124,6 121,35 154,09

Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002) 3


Grfico 1: Porcentaje de reduccin/incremento en la tasa sencia de una esperanza de vida al nacer baja (<66,0 aos),
estimada de mortalidad por enfermedades transmisibles como Hait, Bolivia y Guatemala. Para comprender las varias
por sexo, ajustada por edad, en pases seleccionados de las transiciones demogrficas que tienen lugar dentro de cada
Amricas, 1980-2000 subregin, se recomienda un anlisis ms detallado, inclu-
yendo un estudio de las tasas de mortalidad por causa espe-
cfica y de sus tendencias, as como de las diferencias por
edad, sexo y grupo social. Algunos de estos temas aparece-
rn en informes adicionales.
Referencias:
(1) Organizacin Panamericana de la Salud. Salud en las
Amricas: Edicin 2002, Volumen 1. Washington, DC:OPS; 2002
(2) Organizacin Panamericana de la Salud. Anlisis de la situacin
de salud y sus tendencias en las Amricas por subregin, 1980-
1998. Boletn Epidemiolgico 20(1):2-10; 1999
(3) Organizacin Panamericana de la Salud. Anlisis de Situacin
de Salud en las Amricas, 1999-2000. Boletn Epidemiolgico
21(4):1-3; 2000
(4) Organizacin Panamericana de la Salud, Programa Especial de
Anlisis de Salud. Situacin de Salud en las Amricas,
Indicadores Bsicos 2000. Washington, DC:PAHO;2002.
(PAHO/SHA/02.01)
(5) United Nations. World Population Prospects: the 2000
tasas de fecundidad decrecientes, han cambiado la composi- revision. New York: UN Population Division; 2001.
cin general de edades de la poblacin de la Regin, contribu- (6) United Nations. World Population Prospects: the 1999
revision. New York: UN Population Division; 2000.
yendo a una esperanza de vida al nacer ms alta y al envejeci- (7) US Census Bureau, International Program Center.
miento de la poblacin en general. A medida que la poblacin International Data Base (IDB). Washington, DC: US Census
envejece, se genera un nuevo modelo del uso y de las necesi- Bureau; 2000.
dades de los servicios de salud que representa un reto para el (8) Waterhouse J, et al. [eds]. Cancer incidence in five
continents. International Agency for Research on Cancer
sistema de salud. (IARC); Lyon, 1976 (Vol. 3, p.456). In: World Health
Aunque se describe en este artculo las tendencias gene- Organization. World Health Statistics Annual 1995. Geneva:
WHO; 1996.
rales de los indicadores demogrficos y de mortalidad, dife- (9) Xunta de Galicia, Consellera de Sanidade e Servicios Sociais.
rentes grados de transicin demogrfica pueden ser vistos en Organizacin Panamericana de la Salud, Programa Especial de
la Regin de las Amricas. Hay pases o territorios en etapas Anlisis de Salud. Anlisis Epidemiolgico de Datos Tabulados
ms avanzadas de la transicin demogrfica, como Canad, (Epidat), Versin 2.1 [Programa informtico para Windows];
1998
Martinica, Aruba, Montserrat, Bermuda, Barbados, los Esta-
dos Unidos, Cuba y Anguila, donde las esperanzas de vida al Fuente: Preparado por el grupo de Anlisis del Programa Especial de
nacer son mayores a 76,0 aos y las tasas de fecundidad son Anlisis de Salud (SHA) de la OPS a partir de datos publicados en
Salud en las Amricas, 2002; del Sistema de Informacin Tcnica
inferiores a 2,0 nios por mujer. Al mismo tiempo, hay pases
(TIS) y de la Base de Datos Bsicos de la OPS.
con tasas de fecundidad altas (>3,5 nios por mujer) en pre-

Obituarios
Ruth Puffer Milton Terris
La Dra. Ruth Puffer, bioestadstica y profesional de sa- El Dr. Milton Terris, lder internacional en el campo de la
lud pblica, falleci el 2 de septiembre 2002. Despus de rea- salud pblica y de la epidemiologa, falleci el 3 de octubre
lizar estudios de salud pblica en las universidades estado- 2002 en South Burlington, Vermont, Estados Unidos. Trabaj
unidenses de Johns Hopkins y de Harvard, empez su carrera como profesor e investigador en numerosas escuelas de me-
como directora de los Servicios Estadsticos en el Departamento dicina y de salud pblica en los Estados Unidos y en Canad.
de Salud Pblica del Estado de Tennessee. Su trabajo de experto en epidemiologa y polticas de salud
Entre 1953 y 1970, la Dra. Puffer fue Jefe del Departamen- tuvo una influencia importante en el desarrollo de la salud
to de Estadsticas de Salud de la Organizacin Panamericana pblica en muchos pases del mundo y de la Regin de las
de la Salud (OPS), donde tuvo un papel muy importante en la Amricas en particular.
Investigacin Interamericana de la Mortalidad Infantil. Dos Por eso recibi mltiples premios, entre ellos la Medalla
de sus estudios de investigacin: Los Patrones de la Morta- Conmemorativa Sedgwick de la Asociacin Americana de
lidad Urbana (1967) y Los Patrones de la Mortalidad en la Salud Pblica y el Premio Abraham Lilienfeld del Colegio
Niez (1973), tuvieron un impacto muy importante en la prc- Americano de Epidemiologa, ambos de los Estados Unidos.
tica de la salud pblica en la Regin. Todava se consideran El Dr. Terris fue fundador y editor del Journal of Public Heal-
clsicos de la literatura cientfica y han tenido una repercu- th Policy y presidente de la Asociacin Nacional de Poltica
sin innegable sobre los servicios de salud a travs del he- de Salud Pblica de los Estados Unidos. En 1988, particip
misferio. En 1978, la Dra. Puffer recibi el Premio Abraham como editor en: El Desafo de la Epidemiologa, una publi-
Horwitz de Salud Interamericana y en 2002, fue una de once cacin de la OPS clsica en la historia de la epidemiologa en
personas seleccionadas como Hroes de la Salud Pblica la Regin de las Amricas.
en celebracin del Centenario de la OPS.

4 Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002)


Situacin Epidemiolgica de las Intoxicaciones Agudas por
Plaguicidas en Centroamrica, 1992-2000
Introduccin Ante los problemas originados por el uso intensivo de
Una de las principales problemticas que enfrenta la plaguicidas en los pases de la Subregin Centroamericana,
humanidad en el siglo XXI es la degradacin del ambiente. la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), a travs de
Los rpidos avances cientficos y tecnolgicos han genera- su Divisin de Salud y Ambiente, ha venido ejecutando el
do grandes desarrollos para la humanidad, pero tambin han Proyecto: Aspectos Ocupacionales y Ambientales de la Ex-
abierto la posibilidad de alterar el equilibrio ecolgico del posicin a Plaguicidas en el Istmo Centroamericano (PLA-
planeta de manera global y afectar a la salud de las poblaciones. GSALUD) financiado por la Agencia Danesa para el Desarro-
Entre los desarrollos cientficos y tecnolgicos se en- llo Internacional (DANIDA). Los propsitos de este proyec-
cuentran los plaguicidas sintticos, sustancias que se usan to iniciado en 1994 son de reducir significativamente los pro-
para prevenir y destruir a las plagas agrcolas, principalmen- blemas de salud relacionados con los plaguicidas en los diez
te. Aunque su uso brinde beneficios como el control de la aos siguientes al inicio del proyecto y apoyar la implanta-
infestacin de insectos y el incremento de la produccin agr- cin de alternativas de agricultura sostenible. PLAGSALUD
cola, al ser diseados para afectar a organismos vivos, tam- ha venido trabajando con los ministerios de salud, agricultu-
bin crean riesgos para la salud humana y animal y para el ra, educacin, ambiente, trabajo, universidades y sociedad
ambiente. De las ms de 70.000 sustancias qumicas que se civil en cada uno de los pases de la Subregin Centroameri-
encuentran en el mercado, los plaguicidas sintticos han ve- cana, brindando cooperacin tcnica en las siguientes reas:
nido ocupando desde 1940 un destacado lugar, convirtin- vigilancia epidemiolgica, investigacin, educacin, coordi-
dose en la principal estrategia para el control de las plagas. nacin interinstitucional y fortalecimiento de las legislacio-
La produccin mundial de plaguicidas se duplic entre 1970 nes. En el marco de la vigilancia epidemiolgica se ha logrado
y 1985 y las ventas, que en 1970 fueron de 2.700 millones de obtener valiosa informacin, la cual es objeto de anlisis en
dlares U.S., alcanzaron al final del siglo 40.000 millones de este informe.
dlares U.S. anuales en el mundo. Para esta poca se vendie-
ron aproximadamente 2.800 millones de kilogramos (kg), re- Metodologa
presentados en 900 ingredientes activos y ms de 50.000 for- La recoleccin de informacin realizada para el presente
mulaciones comerciales. De ellos, el porcentaje utilizado en anlisis comprendi varias fuentes de datos y la participa-
pases menos industrializados ha ascendido en las ltimas cin de responsables de la vigilancia de las IAP en los distin-
tres dcadas del 20% a cerca del 40%. tos pases de la Subregin.
Se estima que un 3% de los trabajadores agrcolas ex- Los datos sobre la importacin de ingrediente activo y la
puestos sufren cada ao una intoxicacin aguda por plagui- utilizacin de plaguicidas por los diferentes grupos qumicos
cidas. Ms del 50% de las intoxicaciones agudas por estas y por su clasificacin de acuerdo con el microorganismo que
sustancias se presenta en los pases menos desarrollados, se desea controlar se tomaron de los registros de los Minis-
aunque la cantidad utilizada es menor. Esto demuestra las terios de Agricultura para el perodo de 1992 al 2000. Con
deficientes condiciones de higiene y seguridad bajo las cua- base en ellos se analiz la tendencia del volumen de la impor-
les son usados estos productos. Adems de los efectos agu- tacin de plaguicidas segn diferentes grupos en este pero-
dos, la exposicin a bajos niveles de plaguicidas durante do; adems, se construyeron indicadores para evaluar la car-
perodos prolongados tambin puede tener efectos crnicos ga de los plaguicidas relacionando los kilogramos importa-
tales como daos en el sistema nervioso central, malforma- dos por habitante, por poblacin econmicamente activa en
ciones congnitas, efectos mutagnicos y cncer, daos en la agricultura, y por hectrea dedicada a la agricultura.
piel, pulmones, ojos y sistema inmunolgico, y esterilidad Para el anlisis de las IAP se parti de los datos de noti-
masculina, entre otros. ficacin de casos dentro del sistema de vigilancia epidemio-
En los siete pases de la Subregin Centroamericana (Be- lgica de los pases. Considerando los casos reportados en-
lice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicara- tre 1992 y 2000, se calcularon tasas de incidencia con el n-
gua y Panam) se ha producido un incremento constante en mero de casos y muertes reportadas en relacin con la pobla-
el empleo de plaguicidas, alcanzando en los ltimos aos cin de cada pas a mitad de perodo, utilizando los datos de
aproximadamente 45 millones de kg anuales de ingrediente poblacin y proyecciones del Centro Centroamericano de
activo, importados y formulados en 42 plantas ubicadas en Poblacin de la Universidad de Costa Rica. La letalidad se
estos pases. Desafortunadamente, este incremento se acom- calcul como el nmero de muertes en relacin con el total de
paa del uso inadecuado de los productos, las deficientes IAP reportadas.
condiciones de almacenamiento y produccin, el desconoci- Estos datos epidemiolgicos se desagregaron por sexo,
miento de los efectos en la salud debido a que no generan edad y causa para los dos ltimos aos de la serie 1999 y
sintomatologa especfica, falta de investigacin sobre los 2000. Se hicieron anlisis proporcionales para cada pas y
efectos a largo plazo derivados de la utilizacin de estos pro- para la regin. Para estimar el riesgo de intoxicaciones en la
ductos en la salud de la poblacin y en deterioro ambiental. poblacin ms expuesta se construy un indicador en el cual
En esta Subregin, segn los registros de los pases, se noti- el numerador correspondi a los casos de intoxicacin repor-
fican 7,000 casos anuales de Intoxicaciones Agudas por Pla- tados de origen laboral y el denominador a la poblacin eco-
guicidas (IAP). Sin embargo, an existe un gran subregistro, nmicamente activa dedicada a la agricultura. Los datos de
ocasionado por las dificultades de acceso de los trabajado- poblacin econmicamente activa se obtuvieron de la Comi-
res del campo a los servicios de salud, diagnsticos errneos sin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL) y la
y problemas en los registros y notificacin.

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proporcin de esta poblacin en la agricultura, del informe Grfico 1: Plaguicidas Importados por Pas y en Toda la
Estado de la Regin de Centroamrica. Subregin Centroamericana, 2000
El anlisis estadstico es de tipo descriptivo con la ten-
dencia de los indicadores epidemiolgicos por ao y por
pas, con distribuciones proporcionales para desagregar la
informacin por diferentes variables. Los casos de IAP por
sexo y por causa se estimaron de acuerdo con las distribu-
ciones proporcionales presentadas por los pases en su in-
formacin epidemiolgica para estas variables.
Resultados
CARGA DE PLAGUICIDAS EN LA SUBREGIN CENTROAMERICANA
La Subregin Centroamericana cuenta en la actualidad
con cerca de 35 millones de habitantes, con an la mitad de
poblacin en la zona rural como es el caso principalmente de
Guatemala y Honduras. En los pases de la Subregin Cen-
troamericana al igual que en muchos otros de Amrica Lati-
na, una proporcin importante de la poblacin econmica-
mente activa pertenece al sector agrario. La mayor propor-
cin del territorio dedicado a la agricultura se encuentra en El
Salvador, Costa Rica y Nicaragua, donde los principales cul- La tasa de incidencia para las IAP en la Subregin Cen-
tivos son el caf, la caa de azcar, granos como el arroz, troamericana ha mostrado un progresivo aumento del riesgo
frjol y maz, hortalizas, banano, tabaco y flores. En este para el perodo, pasando de tasas de 6,3 por cien mil habitan-
sector se utilizan anualmente entre 85% y 90% de los plagui- tes en 1992 a 19,5 en el ao 2000 (Grfico 2). Este incremento
cidas importados, muchas veces en comunidades que tienen puede haberse relacionado con un aumento en los esfuerzos
poco acceso a la seguridad social o viven en zonas de limita- de vigilancia y por tanto debe ser visto con cautela. En el ao
da cobertura sanitaria. 2000 se presentaron 6.934 casos de intoxicacin aguda por
La importacin de plaguicidas en la Subregin Centro- estas sustancias. Para este ao, el mayor nmero de casos lo
americana se viene incrementando progresivamente. Entre registr El Salvador (2.349), seguido por Nicaragua (1.651) y
1994 y 2000, pas de 34 a 45 millones de kg, un incremento Guatemala (1.060). Si se analiza el riesgo por pas de acuerdo
cercano al 32% en solo 6 aos. Esta Subregin presenta la con las tasas de incidencia en el trienio 1998-2000 perodo
tasa de consumo per cpita ms alta de estas sustancias con donde el sistema de vigilancia epidemiolgica ya se haba
alrededor de 1,5 kg de plaguicidas por persona y por ao. Si regularizado en su implantacin se encuentra que de acuer-
se analiza para el ao 2000 la carga de plaguicidas por perso- do con la tasa de incidencia mediana, los pases de alto ries-
na de la poblacin econmicamente activa dedicada a la agri- go con tasa superior a 35 por 100.000 habitantes son Nicara-
cultura en la regin (6,7 kg/habitante), sta se quintuplica en gua y El Salvador, de bajo riesgo con tasa inferior a 10 por
relacin con la poblacin general (1,3 kg/habitante) (Grfico 100.000 Honduras, Belice y Guatemala.
1). De 1992 al ao 2000 la carga de la Subregin pas de 4,5 De acuerdo con los datos obtenidos a travs del Siste-
kg por trabajador de la agricultura a 6,7 kg. ma de Vigilancia, los doce plaguicidas responsables del ma-
En los tres principales grupos de plaguicidas, segn yor nmero de intoxicaciones agudas son: paraquat, fosfato
organismo que se desea controlar, se report un descenso de aluminio, metil-paratin, metamidofos, monocrotofs, clor-
para los insecticidas y funguicidas en la regin durante el pirofs, terbufs, etoprofs, endosulfan, carbofurn, meto-
perodo, pero un incremento de manera muy significativa de mil y aldicarb. Es necesario destacar que estos plaguicidas
los herbicidas, pasando su importacin entre 1992 y 2000 de son de alta toxicidad [niveles Ia (extremadamente peligroso)
6,3 a 14,6 millones de kg, un incremento cercano al 129%. y Ib (altamente peligroso) en la clasificacin toxicolgica de
plaguicidas de la OMS] y existe en su mayora alternativas me-
INTOXICACIONES AGUDAS POR PLAGUICIDAS nos txicas y por tanto seran susceptibles a dejar de usarse.
Las IAP tienen manifestaciones clnicas similares a otras
enfermedades comunes, en las cuales los sntomas clnicos MORTALIDAD POR INTOXICACIONES AGUDAS POR PLAGUICIDAS
y los signos al examen fsico son inespecficos; en conse- Las tasas de mortalidad tambin registran una tenden-
cuencia, las IAP son causas de morbilidad muchas veces no cia al ascenso en el perodo, pasando de un riesgo de muerte
reconocidas. El conocimiento de la exposicin de la persona de 0,3 por 100.000 habitantes en 1992 a 2,1 en el ao 2000
a factores ocupacionales o ambientales es de vital importan- (Grafico 2), cifras que, al igual que la morbilidad, pueden
cia para el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin, al estar relacionadas con una mayor vigilancia y sospecha en-
igual que para los propsitos de la salud pblica. Por ello, es tre el personal mdico. Entre 1999 y 2000 se registr un ligero
esencial obtener una historia adecuada de cualquier exposi- descenso de 867 a 748 fallecimientos. Comparando con la
cin ocupacional o ambiental que puede causar e incluso tasa de mortalidad mediana del perodo 1998-2000, se en-
exacerbar un problema de salud. Esto adems permite la bs- cuentran en alto riesgo El Salvador y Nicaragua con tasas
queda de otros casos en la familia, lugar de trabajo o comuni- superiores a 4 por cien mil habitantes y de bajo riesgo con
dad y datos del ambiente. En general, el registro de los casos tasas de mortalidad inferiores a 1, Belice, Costa Rica y
en la Subregin Centroamericana es limitado en cobertura, y Honduras.
el nivel de subregistro elevado. La mayora de los datos dis-
ponibles provienen de estudios aislados. Sin embargo, re- LETALIDAD DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS POR PLAGUICIDAS
cientemente se han hecho esfuerzos para fortalecer la vigi- Al relacionar los casos fatales con las intoxicaciones
lancia de IAP en los pases de la Subregin. agudas presentadas, se obtiene la proporcin de letalidad.

6 Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002)


sta vari entre 4,8% y 10,8% en la Subregin entre 1992 y Grfico 2: Tendencia de importacin de Plaguicidas, Tasas
2000. El bajo nivel de letalidad calculado para 1996 (5,4%) de Incidencia y Mortalidad por Intoxicaciones en Pases de
puede deberse a una mejor deteccin de los casos no fatales la Subregin Centroamericana, 1992-2000
de IAP. El aumento en la letalidad hasta el nivel de casi 11%
en 2000 puede deberse a una mejora gradual de la deteccin
de casos fatales. Esta proporcin de letalidad es superior en
El Salvador, Nicaragua y Guatemala e indica la gran severidad
de este dao en comparacin con otros problemas de salud
pblica de la regin. Debe reconocerse, sin embargo, que
este hecho puede estar reflejando una captacin mayor de
las formas fatales de intoxicacin. Tambin es importante
adelantar esfuerzos por mejorar la capacitacin de los profe-
sionales de la salud en un manejo adecuado y en la identifica-
cin de casos de intoxicacin aguda.
RELACIN ENTRE LA CARGA DE PLAGUICIDAS Y EL COMPORTAMIEN-
TO DE LAS INTOXICACIONES POR ESTA CAUSA
Se estableci una comparacin entre la cantidad en kg
de plaguicidas importados para la regin y las tasas de inci-
dencia de IAP por 100.000 habitantes, mediante la correla-
cin de estos indicadores en el perodo de estudio (1992-
2000). Se evidenci una correlacin positiva (Correlacin de
Spearman r=0,83, p=0,005) durante el perodo, indicando para
la regin un aumento progresivo en la importacin de plagui- encuentran incidencias por 100.000 trabajadores agrcolas de
cidas y a su vez el incremento en la incidencia de las intoxica- 48 en 1999 y de 37 en el 2000, cercanas al doble del riesgo
ciones por esta causa. Si no mejora la seguridad ocupacional, registrado para la poblacin general. En particular, Nicara-
esto sugerira un aumento en el riesgo de IAP asociado a la gua, Panam y Guatemala muestran un riesgo alto.
importacin y consumo de plaguicidas.
SUBREGISTRO
INTOXICACIONES AGUDAS POR PLAGUICIDAS SEGN VARIABLES DE Si bien es cierto que la notificacin de intoxicaciones
INTERS agudas por plaguicidas ha venido mejorando en los ltimos
En menores de 15 aos, se presentaron 816 casos de dos aos, el nmero de casos reportados aun sigue siendo
intoxicacin aguda (5,66 por 100.000 menores de 15 aos) y bajo. Existen diferentes razones por las cuales una intoxica-
27 muertes (0,19 por 100.000) en la Subregin en el ao 2000. cin no es registrada, pero las ms importantes son: 1) el
Este riesgo es menor al registrado para la totalidad de la po- intoxicado no busca atencin en puestos de salud por des-
blacin. El subregistro que afecta todo el anlisis de la situa- conocimiento de signos y sintomatologa, temor a perder el
cin merece especial atencin en este grupo de edad y ms empleo, dificultad de acceso a los servicios de salud, patro-
cuando es un grupo altamente vulnerable al estar expuesto a nes culturales que no favorecen la bsqueda de atencin,
este tipo de sustancias. Las intoxicaciones agudas por pla- casos leves que no consideran necesaria la atencin; 2) El
guicidas se presentan en mayor proporcin en los hombres, intoxicado busca atencin mdica pero no se hace el diag-
que representan aproximadamente un 70% de los casos, con nstico o no se hace correctamente la notificacin; y 3) El
un comportamiento muy similar en todos los pases. intoxicado busca atencin mdica, es diagnosticado y notifica-
do, pero por motivos de ndole administrativa, la notificacin no
Al considerar las causas de las intoxicaciones agudas queda registrada en el sistema de vigilancia epidemiolgica.
presentadas, se usa la siguiente clasificacin del caso, segn
la circunstancia de la exposicin: Ante esta situacin, PLAGSALUD realiz un estudio de
subregistro en cada uno de los siete pases durante el ao
- Ocupacional: Exposicin a plaguicidas que se presenta 2001. Seis pases lo hicieron mediante encuestas comunita-
durante el trabajo o procesos derivados de ste, tales como rias y uno a travs de una investigacin de subregistro admi-
fabricacin, formulacin, almacenamiento, transporte, apli- nistrativa (anlisis del Sistema de Informacin que apoya la
cacin y disposicin final. vigilancia epidemiolgica del sistema de salud). Los resulta-
- Accidental: Exposicin a plaguicidas que se presenta de dos generales de los subregistros fueron los siguientes:
manera no intencional e inesperada.
- Intencional: Exposicin a plaguicidas que se produce con Belice: 99%
el propsito de causar dao. Incluye los intentos de suici- Costa Rica: Cantn #1: 97,8%
dio, los suicidios y los homicidios. Cantn #2: 96,7%
En el ao 2000, el 36% de los casos de intoxicacin fue- Cantn #3: 91,2%
ron ocupacionales, seguidos por los de orgenes intencional Cantn #4: 82,2%
y accidental. Existen grandes variaciones en la proporcin de El Salvador: 97% (nivel municipal)
cada tipo de origen por pas:, Guatemala llega al 60% de in-
77% (nivel departamental)
toxicaciones ocupacionales, Belice al 50%, Panam al 41%,
Costa Rica al 37%, Nicaragua al 33% y El Salvador al 27%. Si 80% (nivel nacional)
se consideran los casos de intoxicacin aguda de origen la- Guatemala: 97,5% (nivel municipal y departamental)
boral que se registraron en los pases en relacin con la po- Nicaragua: 98,0%
blacin econmicamente activa dedicada a la agricultura, asu- Honduras: subregistro administrativo menor del 20%
miendo esta poblacin como la ms altamente expuesta, se Panam: 93,6%

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Lo anterior implicara que, en general, por cada caso de estrictas. Los grandes desafos y esfuerzos debern estar
intoxicacin aguda por plaguicidas registrado, existiran aproxi- encaminados al desarrollo e implementacin de estrategias
madamente entre 80 y 99 casos sin reportar. Se excepta el que conduzcan a una drstica reduccin del uso de plaguici-
nivel de subregistro encontrado en Honduras, el cual solo das sintticos, al desarrollo de alternativas y por consiguiente a
incluy el subregistro administrativo. proteger la salud humana y el ambiente. Diferentes iniciativas
apoyadas por PLAGSALUD se presentan en el cuadro 1.
Conclusiones
Se podra destacar el aumento progresivo de importacio- Recomendaciones para la vigilancia, la prevencin
nes de plaguicidas en la regin en el ltimo decenio. Este y el control de las IAP
incremento, ha sido registrado en muchos de los pases de la Dentro de los grandes retos que se han venido enfren-
regin y cuando se discrimina el plaguicida de acuerdo con el tando en Centroamrica para controlar esta problemtica se
tipo de microorganismo que se desea controlar, son los her- encuentran:
bicidas los que muestran una tendencia ascendente. Tenien- Impulsar sistemas de vigilancia epidemiolgica que per-
do en cuenta las estimaciones de la OMS a nivel mundial mitan monitorear permanentemente el comportamiento
sobre carga de plaguicidas de 0,6 kg por habitante, la carga del problema tanto en la salud humana como ambiental,
encontrada en la regin sigue siendo muy alta. Para el ao con el fin de orientar de una manera ms acertada y per-
2000, la tasa de incidencia en la Regin fue cerca de 20 casos tinente las acciones de prevencin y control que se re-
por 100.000 habitantes y la tasa de mortalidad 2,1 por 100.000 quieren. Esto implica mejorar la calidad de los datos que
habitantes. Los casos de intoxicaciones agudas y la mortali- se generan.
dad tambin muestran una tendencia al aumento. Esta ten- Para un mejor anlisis de las intoxicaciones de origen
dencia puede reflejar un mejor sistema de registro o tambin ocupacional, es necesario que cada uno de los pases de
condiciones derivadas de un mal manejo de este tipo de sus- la regin, genere datos ms precisos y confiables en re-
tancias o de una mayor peligrosidad de las mismas. Se ubican lacin a estos casos.
como pases de mayor riesgo Nicaragua y El Salvador, sin Mejorar las acciones de vigilancia epidemiolgica que
embargo, aunque pases como Guatemala y Honduras regis- se estn adelantando en cuanto a: mal llenado de las
tren un riesgo menor, el incremento en la importacin de es- boletas de notificacin, anlisis ms detallado segn
tas sustancias que han experimentado podra sugerir que exis- causas y en ellas los plaguicidas ms involucrados, pe-
te un problema de subregistro. La letalidad de estas intoxica- rodo del ao en el cual ocurren las intoxicaciones, clasi-
ciones es alta. En el ao 2000, 11% de los intoxicados, falle- ficacin toxicolgica de los plaguicidas, gravedad de las
cieron. Lo anterior amerita no solo un adecuado entrena- intoxicaciones, entre otras.
miento del personal de salud para el manejo de estas situa- Apoyar el desarrollo de alternativas al empleo de plagui-
ciones, sino tambin acciones de prevencin y control ms cidas, como son el manejo integrado de plagas (MIP) y
Cuadro 1: Iniciativas de Prevencin y Control de las IAP en el Istmo Centroamericano apoyadas por PLAGSALUD
Entre las iniciativas para la prevencin y el control de los diferentes proble- de 350 comisiones locales intersectoriales de plaguicidas (CLIPs) en los
mas de salud y ambientales derivados del uso de los plaguicidas, se siete pases, las que a su vez agrupan a centenares de integrantes que
destacan: trabajan con entrega en el plano local, desde agricultores hasta funciona-
Legislacin rios, pasando por representantes comunitarios y ONGs. Estas comisiones
Los ministros de salud de los pases de la subregin aprobaron en septiem- son la expresin ms viva del trabajo que da a da se realiza en Centro-
bre de 2000 en Honduras el Acuerdo No. 9 de la XVI Reunin del Sector amrica en procura de reducir los efectos negativos de los plaguicidas,
Salud de Centroamrica y Repblica Dominicana (RESSCAD) sobre Res- educar a la poblacin general sobre los riesgos de estas sustancias y
tricciones y Prohibiciones de Plaguicidas. A travs de dicho acuerdo se encontrar y aplicar alternativas a ellos.
solicit a los ministerios de salud, agricultura, ambiente y recursos naturales Educacin
iniciar el proceso de restriccin de los 12 plaguicidas responsables de la Tanto a nivel subregional como de pases, se ha preparado material educa-
mayor morbimortalidad de intoxicaciones agudas por plaguicidas en el tivo dirigido a trabajadores, comunidad en general y tcnicos y profesiona-
Istmo Centroamericano (Paratin metlico, Terbufos, Etoprofs, Aldicarb, les de los sectores de salud, agricultura, trabajo, educacin y ambiente.
Metamidofs, Metomil, Monocrofots, Carbofurn, Endosulfn, Clorpirifos, Guatemala en particular viene haciendo grandes esfuerzos en educacin.
Paraquat y Fosfuro de aluminio). Adems, en aras de concretar acciones En los ltimos tres aos se han entrenado cerca de 30.000 personas en
legislativas de mayor fuerza, se inst a homologar la prohibicin de 107 manejo de insecticidas y en alternativas a estos, centrndose en los seis
plaguicidas adicionales actualmente prohibidos en uno o varios pases. El departamentos con mayor problema. Estas actividades educativas se vie-
Salvador y Nicaragua han liderado este proceso con prohibiciones de 35 y nen desarrollando con la traduccin de los materiales educativos a varias
17 plaguicidas respectivamente en los aos 2000 y 2001. En Belice se est lenguas Mayas. Tambin se ha incentivado la educacin formal a travs de
ejerciendo control mediante la clasificacin de plaguicidas de uso restringi- cursos a distancia, como educacin mdica continua a personal de la salud
do, sistema donde se encuentran los 40 insecticidas mas txicos para cuya y a otro personal no mdico orientado a la prevencin de las intoxicaciones
compra se requiere obtener una licencia especial. y al control de la contaminacin ambiental por estas sustancias.
Vigilancia Epidemiolgica Bsqueda de alternativas
La vigilancia de las intoxicaciones agudas por plaguicidas se ha incorpora- En el desarrollo de alternativas se ha priorizado el trabajo con Manejo
do en los siete pases a los sistemas nacionales de vigilancia. Adems, se Integrado de Plagas (MIP) y la Agricultura Orgnica en todos los pases de
ha fortalecido la vigilancia ambiental, a travs de estudios de residuos de la subregin. Guatemala, Nicaragua y Costa Rica son los pases que
plaguicidas en alimentos realizados en varios pases y el monitoreo de la dedican mayor superficie de sus tierras a la produccin orgnica. Mediante
presencia de plaguicidas en el ambiente, de manera especfica en el agua, esta alternativa, los pases esperan obtener una produccin agrcola de
tal como aconteci en Honduras despus del paso del huracn Mitch en las mejor calidad, reducir el uso de plaguicidas y abrir nuevas alternativas a
zonas de inundacin. los pequeos agricultores. En la actualidad se destinan 41.000 hectreas a
Participacin comunitaria la agricultura orgnica, en productos agrcolas como el banano, frjol, ca-
Uno de los resultados mas efectivos y prcticos es la conformacin de ms cao, caf y moras.

8 Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002)


la agricultura orgnica, que constituyen un sistema de Referencias:
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ran y toman en cuenta condiciones apropiadas para que ASDI/Organizacin Panamericana de la Salud. XVI Reunin del
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rrollen ptimamente, convirtindose en los mtodos me- (RESSCAD), Informe Final. Honduras, 2000.
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dad mas expuesta, permitiendo su compromiso directo Corriols, Marianela. Indicadores agro sanitarios de la exposicin
en la toma de decisiones en los distintos entes territoria- laboral agrcola a plaguicidas en Nicaragua. Manejo Integrado de
Plagas,CATIE 2001;60.
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Chile, 1998. Santiago, Chile; 2000.
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orgnicos persistentes, homologacin de plaguicidas 2000;55.
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les ms estrictos para la venta de los productos que ha-
Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la
yan producido el mayor nmero de IAP, adecuada elimi- Salud, PLAGSALUD. Pesticide free, Central America attemps to
nacin de remanentes y envases, prohibicin en su apli- revert indiscriminate use. MASICA 2001.
cacin de mujeres y nios, seleccin de plaguicidas con Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la
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Centroamericano. Washington, DC:OPS (En edicin).
plantas que actan sobre el organismo plaga e inducen Organizacin Panamericana de la Salud, Programa Especial de
resistencia de ste. Anlisis de Salud. Situacin de Salud en las Amricas. Indicadores
Mejor fiscalizacin sobre el cumplimiento de la legisla- Bsicos 2000. Washington, DC:OPS;2000. (PAHO/SHA/00.01)
cin existente en esta materia. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo/Unin Europea.
Uno de los problemas ms grandes en la Subregin es la Estado de la Nacin, Sptimo informe. San Jos, Costa Rica; 2001.
homologacin en todos los pases del listado de plagui- Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo/Unin Europea.
Estado de la Regin en Desarrollo Humano y Sostenible. San Jos,
cidas prohibidos. Esta homologacin se requiere para Costa Rica; 2000.
mejorar el control en aduanas, en el campo, en los luga-
res de venta y en general en la fiscalizacin de las legis- Fuente: Preparado por el Dr. Samuel Henao del Programa de
laciones existentes. Calidad Ambiental (HEQ) de la Divisin de Salud y Ambiente
Mejorar las condiciones de higiene y seguridad para los (HEP) de la OPS y por la Dra. Maria Patricia Arbelaez del
trabajadores del campo y sus familias, poblacin sujeta Departamento de Salud Pblica de la Universidad de Antioquia,
a una mayor exposicin a estas sustancias. Medelln, Colombia.

La Estandarizacin: Un Mtodo Epidemiolgico Clsico para la


Comparacin de Tasas
Introduccin Sin embargo, aunque permita conocer el comportamiento de
Una base fundamental del anlisis de situacin de salud los eventos de salud en la poblacin y realizar una compara-
(ASIS) es la comparacin de indicadores bsicos de salud. cin ms rigurosa de las tasas, puede a veces ser imprctico
Entre otros objetivos del ASIS, esto permite identificar reas trabajar con un nmero grande de subgrupos.4 Adems, si
de riesgo, definir necesidades y documentar desigualdades en los subgrupos consisten en poblaciones pequeas, las tasas
salud, sea entre dos o ms poblaciones, en varios subgrupos de especficas pueden ser muy imprecisas. La estandarizacin
una misma poblacin, o bien en una misma poblacin en el tiem- (o ajuste) de tasas es un mtodo epidemiolgico clsico que
po. Las tasas crudas de mortalidad, morbilidad o de otros even- remueve el efecto confusor de variables que se sabe o
tos de salud son una de las medidas-resumen de la experiencia supone difieren en las poblaciones a comparar y provee
de cada poblacin que facilitan este anlisis comparativo. Sin una medida-resumen de fcil uso, en particular para los usua-
embargo, la comparacin de tasas crudas puede ser inapropia- rios de informacin que requieren ndices sintticos de la
da, en particular cuando las estructuras de las poblaciones no situacin de salud, como los tomadores de decisin.
son comparables en cuanto a factores como la edad, el sexo, el En la prctica, el factor para el cual se ajusta ms fre-
nivel socioeconmico u otros factores que determinan la magni- cuentemente es la edad. La estandarizacin se usa particular-
tud de las tasas crudas y distorsionan su interpretacin por mente en los estudios comparativos de mortalidad, ya que la
medio de un efecto llamado confusin (cuadro 1).1, 2, 3 estructura de edad tiene un impacto importante en el riesgo
El clculo de tasas especficas, determinadas en subgru- absoluto de morir en esta poblacin. Por ejemplo, en situa-
pos bien definidos, es una manera de evitar ciertos factores ciones con niveles de mortalidad moderada como en la mayo-
de confusin. Por ejemplo, las tasas especficas por grupos ra de los pases de las Amricas, una poblacin con una
de edad se usan con frecuencia para examinar cmo las enfer- estructura ms vieja siempre presentar tasas crudas ms
medades afectan a las personas diferentemente segn la edad. elevadas que una poblacin ms joven.

Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002) 9


Cuadro 1: Definicin de Confusin Existen dos mtodos principales de estandarizacin, se-
El efecto de confusin aparece cuando la medicin del efecto de una gn si se usa como estndar la distribucin de una poblacin
exposicin sobre un riesgo se distorsiona porque la exposicin est (mtodo directo) o un conjunto de tasas especficas (mtodo
relacionada con otro(s) factor(es) que tambin influencian el resultado.1 indirecto). Los dos mtodos se presentan a continuacin.
Similarmente, se considera que una variable (o un factor) de confusin
debe cumplir los siguientes tres criterios: 1) es un factor de riesgo conocido Mtodo directo
para el resultado que nos interesa,2 2) es un factor asociado con la exposicin En el mtodo directo de estandarizacin, se calcula la
pero no resultado de la exposicin2 y 3) es un factor que no es una variable tasa que se esperara encontrar en las poblaciones bajo estu-
intermedia entre ambos. dio si todas tuvieran la misma composicin segn la variable
Un ejemplo es el del tabaquismo como variable de confusin en el estudio cuyo efecto se espera ajustar o controlar. Se utiliza la estruc-
del consumo de caf como factor de riesgo para la cardiopata isqumica. tura de una poblacin llamada estndar, cuyos estratos
La asociacin observada entre el consumo de caf y la cardiopata isqumica corresponden al factor que se quiere controlar y a la cual se
puede ser confundida por el tabaquismo. En efecto, el tabaquismo es un aplica las tasas especficas por esos mismos estratos de las
factor de riesgo conocido para la cardiopata isqumica, y est asociado poblaciones estudiadas. De esta forma se obtiene el nmero
con el consumo de caf (los fumadores suelen tomar ms caf), pero no es
una variable intermedia entre los dos. Esquemticamente:
de casos esperado en cada estrato si la composicin fuera
la misma en cada poblacin. La tasa ajustada o estandariza-
Tabaquismo
da se obtiene dividiendo el total de casos esperados por el total
de la poblacin estndar. Un ejemplo se presenta en el cuadro 2.
Consumo de caf Cardiopata isqumica Una etapa importante del mtodo directo de estandariza-
cin es la seleccin de la poblacin estndar.3 El valor de la
El tabaquismo es un factor de confusin en la asociacin entre el consumo tasa ajustada depende de la poblacin estndar utilizada, y
de caf y la enfermedad isqumica del corazn.
Fuentes:
en cierta medida se puede escoger esta poblacin de manera
(1) Last J. A Dictionnary of Epidemiology. Fourth Edition. New York, New York: Oxford arbitraria, porque los valores calculados no tienen significa-
University Press. 2001 cin en trminos absolutos. Las tasas ajustadas son produc-
(2) Gordis L. Epidemiology. Second Edition. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company. 2000 tos de un clculo hipottico que no representa los valores

Cuadro 2: Comparacin de la tasa de mortalidad general estandarizada por edad en Mxico y los Estados Unidos,
1995-1997, utilizando el mtodo directo
En este ejemplo se utiliz como poblacin estndar la llamada vieja poblacin estndar mundial definida por Waterhouse (Ver cuadro 3). La tasa cruda
de mortalidad para todas las edades en los Estados Unidos para 1995-1997 es 8,7 por 1.000 habitantes. En Mxico es mucho ms baja ya que es de 4,7
por 1.000 habitantes. Se podra pensar que la tasa ms alta en los Estados Unidos puede deberse a una estructura de poblacin ms vieja que en Mxico.
Por lo tanto, se quiere estudiar las tasas de los dos pases, controlando el efecto de las diferencias en la estructura de edad.
En este ejemplo, para el mtodo directo se necesita:
- Las tasas de mortalidad especfica por estrato de la caracterstica que se quiere controlar, en este caso la edad, en cada poblacin (i.e. Mxico y los
Estados Unidos)
- Una poblacin estndar, estratificada de la misma manera
Primero se calcula el nmero esperado de muertes en los dos pases, aplicando la tasa de cada uno a la poblacin estndar (columnas (4) y (5)). La suma
de todos los grupos proporciona el total de muertes esperadas.
Para calcular la tasa ajustada se divide este nmero por el total de la poblacin estndar.

Tasa de mortalidad especfica por edad


Nmero esperado de muertes
por 100.000 habitantes, 1995-1997
Poblacin estndar Mxico Estados Unidos Mxico Estados Unidos
(1) (2) (3) (4) = (1)x(2)/100.000 (5) = (1)x(3)/100.000
<1 2.400 1.693,2 737,8 41 18
1-4 9.600 112,5 38,5 11 4
5-14 19.000 36,2 21,7 7 4
15-24 17.000 102,9 90,3 17 15
25-44 26.000 209,6 176,4 55 46
45-64 19.000 841,1 702,3 160 133
65+ 7.000 4.967,4 5.062.6 348 354
100.000 639 574

Tasa de mortalidad estandarizada por edadMxico = 6,4 por 1.000 y Tasa de mortalidad estandarizada por edadEstados Unidos = 5,7 por 1.000
Al eliminar el efecto de las diferencias de la estructura de edad de los dos pases, se obtiene una tasa superior para Mxico que para los
Estados Unidos, situacin inversa a la que se observa con las tasas crudas.
Fuente de los datos: Organizacin Panamericana de la Salud. Perfiles de Mortalidad de las Comunidades Hermanas Fronterizas Mxico - Estados Unidos,
Edicin 2000 / Mortality profiles of the Sister Communities on the United States-Mexico border, 2000 Edition. Washington, D.C.: OPS. 2000

10 Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002)


observados de las tasas y sirven nicamente para la compa- pequeos y por lo tanto no son muy precisas. En este caso se
racin entre grupos, no para medir una magnitud absoluta.3 recomienda utilizar el mtodo indirecto de estandarizacin. 3
Sin embargo, se debe considerar algunos puntos en la selec-
cin de la poblacin estndar. Se puede usar una poblacin Mtodo indirecto
estndar proveniente de las poblaciones estudiadas (suma o El mtodo indirecto de estandarizacin sigue un aborda-
media de estas por ejemplo). En este caso se debe tener cui- je diferente. En vez de utilizar una poblacin estndar, se
dado que las poblaciones no sean de tamaos muy diferen- utilizan tasas especficas estndares o de referencia aplica-
tes, ya que la poblacin de tamao mayor puede influir exa- das a las poblaciones que se quiere comparar, estratificadas
geradamente sobre las tasas ajustadas.5 La poblacin estn- por la variable que se quiere controlar. De esta manera se
dar puede tambin ser una poblacin que no tiene ninguna rela- obtiene el total de casos esperados. Al dividir el total de
cin con los datos estudiados1, pero en general, su distribucin casos observados por el nmero esperado se obtiene la ra-
en funcin del factor que se quiere ajustar no debe ser radical- zn de mortalidad estandarizada (RME). Esta razn permite
mente diferente de las poblaciones que se quiere comparar. comparar cada poblacin bajo estudio con la poblacin de la
cual provienen las tasas estndares. Se puede llegar a una
El estudio comparativo de las tasas ajustadas puede ha- conclusin simplemente con el clculo y la observacin de
cerse de diversas maneras: se puede calcular la diferencia de las RME. Una RME superior a 1 (o 100 si se expresa en por-
las tasas, la razn de ellas o bien el porcentaje de diferencia centaje) indica que el riesgo de morir en la poblacin obser-
entre ellas. Obviamente esta comparacin es vlida solamen- vada fue ms alto que el esperado si hubiera tenido la misma
te cuando se ha usado el mismo estndar para calcular las experiencia o riesgo que la poblacin estndar. Al contrario,
tasas ajustadas. Cuando cambian los estndares nacionales una RME inferior a 1 (o 100) indica que el riesgo de morir fue
(como en los Estados Unidos en 1999 por ejemplo, cuando se inferior en la poblacin observada que lo esperado si su dis-
adopt un nuevo estndar basado en la poblacin del 2000 tribucin fuera la de la poblacin de referencia. Tambin se
en vez del estndar de 1940), se tiene que calcular de nuevo puede calcular las tasas ajustadas por el mtodo indirecto
las series temporales a todos los niveles. La actualizacin de multiplicando la tasa cruda de cada poblacin por su RME.4
las poblaciones estndares tiene la ventaja de proveer un De la misma manera que en el mtodo directo, se obtiene un
estndar comn ms actual. Para comparar tasas de diferen- valor nico para cada poblacin que, aunque sea artificial,
tes pases, la poblacin estndar utilizada por la Organiza- toma en cuenta las diferencias en las composiciones de las
cin Mundial de la Salud y la OPS es la llamada vieja poblaciones.
poblacin estndar definida por Waterhouse.6 La distribucin
de esta poblacin por grupos de edad se presenta en cuadro 3. Porque son de fcil clculo y tambin porque proveen
una estimacin del riesgo relativo entre la poblacin estn-
El mtodo directo es el ms usado para estandarizar ta- dar y la poblacin estudiada, las RME se usan frecuentemen-
sas. Para ello se requiere tener tasas especficas de acuerdo a te en epidemiologa para comparar diferentes grupos. Sin em-
la variable de inters para todos los subgrupos de todas las bargo, es importante saber que en ciertas situaciones esta
poblaciones que se desea comparar, lo cual a veces no es posi- comparacin no es adecuada, como por ejemplo cuando las
ble. An cuando existen tasas especficas para todos los subgru- razones de las tasas en los grupos bajo estudio y en la pobla-
pos, esas a veces se calculan a partir de nmeros de casos muy cin de referencia no son homogneas en los diferentes es-
Cuadro 3: Viejas Poblaciones Estndares (Mundial y Europea) tratos.7 Sin embargo, la comparacin entre cada grupo y la
poblacin de referencia siempre tiene relevancia. Se puede
Grupos de edad (aos) Mundial Europea tambin comparar las RME de diferentes causas en una po-
blacin, calculadas utilizando un mismo estndar. En el cuadro 4
0 2.400 1.600
se presenta un ejemplo de ajuste usando el mtodo indirecto.
1-4 9.600 6.400
5-9 10.000 7.000 Conclusin
10-14 9.000 7.000 Como toda medida-resumen, las tasas ajustadas pueden
15-19 9.000 7.000
esconder diferencias entre los grupos, que pueden ser de
relevancia para explicar cambios en las tasas debidas o aso-
20-24 8.000 7.000
ciadas a la variable que se desea ajustar, por ejemplo. Por esta
25-29 8.000 7.000
razn, es importante analizar en lo posible las tasas especfi-
30-34 6.000 7.000
cas en conjunto con las tasas ajustadas. Los dos mtodos
35-39 6.000 7.000 en una misma poblacin deben llevar a las mismas conclusio-
40-44 6.000 7.000 nes. Si no fuera el caso, se debe investigar ms la situacin
45-49 6.000 7.000 en los diferentes estratos de la poblacin. 4
50-54 5.000 7.000
Una de las razones por las cuales este proceso no se
55-59 4.000 6.000
realiza con mayor frecuencia es la falta de herramientas o
60-64 4.000 5.000
instrumentos que lo simplifiquen. Respondiendo a ello, la
65-69 3.000 4.000 Direccin General de Salud Pblica de la Xunta de Galicia y el
70-74 2.000 3.000 Programa Especial de Anlisis de Salud de la OPS han desa-
75-79 1.000 2.000 rrollado el paquete de computadora EpiDat para el anlisis
80-84 500 1.000 de datos tabulados.8 EpiDat se distribuye gratuitamente a
85+ 500 1.000 travs de Internet en la siguiente direccin electrnica: http:/
Total 100.000 100.000 /www.paho.org/Spanish/SHA/epidat.htm. Prximamente se
presentar una nueva versin de este paquete. El programa
Fuente: Waterhouse J. y Col. (Eds.). Cancer incidence in five continents. Lyon,
IARC, 1976. SIGEpi, que combina capacidades de sistemas de informa-

Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002) 11


cin geogrfica y herramientas epidemiolgicas, tambin ge- (3) Gordis L. Epidemiology, Second Edition. Philadelphia, PA:
nera tasas ajustadas (ver http://www.paho.org/spanish/sha/ W.B. Saunders Company. 2000
be_v22n3-SIGEpi1.htm). (4) Pagano M, Gauvreau K. Principles of Biostatistics. Belmont,
California: Wadsworth, Inc. 1993
En sntesis, las tasas ajustadas permiten comparaciones (5) Kramer S. Clinical Epidemiology and Biostatistics. A primer for
ms vlidas entre poblaciones, que ayudan en establecer prio- Clinical Investigators and Decision-makers. Berlin Heidelberg,
ridades entre grupos, aunque sus valores sean artificiales. German: Springer-Verlag. 1988
As mismo, las tasas crudas indican la dimensin o magnitud (6) Waterhouse J et al. (eds.). Cancer incidence in five continents.
real de un problema y de ah su relevancia para la salud pblica. Lyon, France: IARC. 1976.
(7) Szklo M, Nieto J. Epidemiology, Beyond the basics.
Referencias: Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, Inc. 2000
(1) Last J. A Dictionary of Epidemiology, Fourth Edition. New (8) Xunta de Galicia, Consellera de Sanidade e Servicios Sociais.
York, New York: Oxford University Press. 2001 Organizacin Panamericana de la Salud, Programa Especial de
(2) Jenicek M, Clroux R. Epidemiologa: Principios, Tcnicas y Anlisis de Salud. Anlisis Epidemiolgico de Datos Tabulados
Aplicaciones. Barcelona, Espaa: Salvat Editores. 1987 (Epidat), Versin 2.1 [Programa informtico para Windows]; 1998

Cuadro 4: Aplicacin del mtodo indirecto de estandarizacin para comparar la mortalidad en el estado colombiano de
Vichada y en Colombia en general, 1999
La tasa cruda de mortalidad en Colombia en 1999 fue de 4,4 por 100.000 habitantes, con variaciones entre 1,8 por 100.000 en el departamento de Vichada
y 6,9 en Quindio.1 Se desea estudiar si hay diferencias significativas en la mortalidad observada (o en el riesgo de morir) en el pas y en los departamentos.
En este ejemplo se presenta el caso del estado de Vichada. Para el mtodo indirecto se necesita:
- Las tasas de mortalidad especficas por grupos de edad en Colombia
- La poblacin del estado de Vichada estratificada por edad
- El nmero total de muertes observado en el departamento de Vichada
El primer paso es calcular el nmero esperado de muertes aplicando las tasas de la poblacin estndar a la poblacin del departamento de Vichada
(columna (3) = (1) x (2)/100.000). Luego se suma todas las muertes esperadas calculadas y tambin las observadas. Se calcula la RME dividiendo el
nmero total de muertes observado por el total de las muertes esperadas.
Tasas de mortalidad especfica por Poblacin del
grupos de edad, por 100.000 departamento Muertes observadas Muertes esperadas en
habitantes, Colombia, 19991 de Vichada2 en Vichada, 19991 Vichada
(1) (2) (3)

0-4 339 11.392 61 39


5-14 34 21.930 5 7
15-44 219 38.244 27 84
45-64 752 7.083 22 53
65 y ms 4.573 1.839 27 84
80.488 142 267

142 El valor de la RME del 53% indica que el riesgo de morir en Vichada es 47% menos de lo
RME Vichada (%) = x 100 = 53%
267 que cabra esperar segn los estndares de mortalidad en todo COlombia, controlando la
variable edad.

NOTA: Intervalo de confianza para la RME


El intervalo de confianza provee el rango de valores dentro del cual se espera encontrar con una probabilidad dada el valor del indicador de inters. De esta
forma, permite dar una estimacin de la diferencia potencial entre lo observado y lo que realmente pasa en la poblacin, lo cual ayuda en interpretar el valor
del indicador observado. El intervalo de confianza de 95% es el ms utilizado y nos indica entonces el rango de valores dentro del cual se espera encontrar
el valor real del indicador con una probabilidad de 95%.
En el caso de la RME, el clculo del intervalo de confianza se puede llevar de la siguiente forma:

RME
1) Se calcula el error estndar (EE) de la RME: EE =
defuncione s observadas
2) El intervalo de confianza (IC) de 95% se calcula de la siguiente manera: IC (95%) RME (1,96 x EE) donde 1,96 es el valor de la distribucin Z
con un nivel de confianza de 95%, que es el valor con el que se contrasta. Se asume que los valores siguen una distribucin normal.

En este ejemplo: EEVichada = 4,4 e ICVichada (95%) = [44,4 ; 61,6]


El intervalo de confianza nos permite decir que hay una probabilidad de 95% que la RME se encuentre entre 44,4 y 61,6.
Fuente de los datos:
(1) Ministerio de Salud de Colombia, Instituto Nacional de Salud de Colombia, Representacin de la OPS/OMS en Colombia. Situacin de Salud en Colombia, Indicadores
Bsicos 2002. Bogot, Colombia: Ministerio de Salud, OPS; 2002.

Fuente: Preparado por el Grupo de Anlisis del Programa


Especial de Anlisis de Salud (SHA) de la OPS.

12 Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002)


Definiciones de Caso
Leishmaniasis cutnea
Justificacin de la vigilancia Internacional: notificacin anual del nivel central a la OMS
La leishmaniasis cutnea es endmica en ms de 70 pases. (nmero limitado de pases).
La incidencia anual se calcula en 1.500.000 casos. La enfer-
medad tiene varias formas clnicas: leishmaniasis cutnea lo- Datos mnimos recomendados
calizada, leishmaniasis cutnea difusa (la ms difcil de tratar) Registros individuales de pacientes a nivel perifrico:
y leishmaniasis mucocutnea, que es la forma ms grave por- Datos sobre la leishmaniasis: Caractersticas clnicas, fecha
que produce lesiones que desfiguran y mutilan la cara. En los del diagnstico, diagnstico parasitolgico (para la leishma-
focos antroponticos de leishmaniasis cutnea, donde se niasis mucocutnea solamente) y serolgico, especie Leish-
cree que el ser humano es el nico reservorio, las epidemias mania, resultado de tratamiento.
estn vinculadas a las migraciones humanas de zonas rurales Datos de identificacin: Identificador nico, edad, sexo, in-
a zonas suburbanas pobres. En los focos zoonticos, donde formacin geogrfica, viajes, duracin de la estada en el lu-
los mamferos son reservorio, las epidemias estn relaciona- gar de la residencia.
das con cambios ambientales y el desplazamiento de perso-
nas que no son inmunes hacia zonas rurales. Datos agregados que deben notificarse:
Nmero de casos por edad, sexo, tipo de diagnstico.
La vigilancia es indispensable para determinar el impacto de
la enfermedad y el seguimiento, a fin de controlar la enferme- Anlisis y presentacin de los datos e informes
dad y detectar epidemias. recomendados
Cuadros:
Definicin de caso recomendada Incidencia por zona geogrfica, edad, sexo, tipo de diagns-
Descripcin clnica tico, mes/ao.
Aparicin de una o varias lesiones en partes descubiertas
del cuerpo. La cara, el cuello, los brazos y las piernas son los Prevalencia de punto (si se realiza la deteccin activa de ca-
sitios ms comunes. En el sitio de la inoculacin se forma un sos).
ndulo, que se agranda y se convierte en una lcera indolen- Mapas:
te. La llaga permanece en esta etapa por un tiempo variable Incidencia por localidad
antes de sanar y deja una cicatriz deprimida. En algunas per-
sonas, ciertas cepas pueden diseminarse y causar lesiones Principales usos de los datos para la toma de deci-
de la mucosa. Estas secuelas afectan a los tejidos nasofarn- siones
geos y pueden causar desfiguracin grave. Determinacin de la verdadera magnitud del problema y
Criterios de laboratorio para el diagnstico de las poblaciones principales en riesgo.
Parasitologa positiva (tincin de frotis o cultivo de la Mejora y orientacin de las actividades de control.
lesin). Perfeccionamiento de la atencin y el seguimiento de los
pacientes con leishmaniasis cutnea, cutnea difusa y
Solo para la leishmaniasis mucocutnea: serologa posi-
mucocutnea (normas de la OMS).
tiva (IFA, ELISA).
Identificacin de las dificultades tcnicas y operativas.
Clasificacin de casos Evaluacin del efecto de las intervenciones de control.
Definicin operativa de la OMS Prevencin de epidemias.
Un caso de leishmaniasis cutnea es una persona que pre-
senta signos clnicos (lesiones cutneas o mucocutneas) Aspectos especiales
con confirmacin parasitolgica del diagnstico (frotis posi- La magnitud de la leishmaniasis cutnea en general se subes-
tivo o cultivo) o para la leishmaniasis mucocutnea solamen- tima, porque la mayora de los datos oficiales se obtienen
te, diagnstico serolgico. solamente mediante la deteccin pasiva de casos . Otros fac-
tores que conducen al diagnstico errneo o a la falta de
Tipos recomendados de vigilancia diagnstico son la gran dispersin de los focos, el acceso
A nivel perifrico se deben llevar registros individuales de limitado a los establecimientos mdicos, la escasez de esta-
pacientes para la investigacin y la atencin de los casos. blecimientos de diagnstico y la disponibilidad limitada o
Notificacin mensual corriente de los datos agregados de los irregular de medicamentos de primera lnea.
casos de la periferia a los niveles intermedio y central.
La deteccin activa de casos por medio de encuestas de de- Fuente: WHO Recommended Surveillance Standards, Second
terminados grupos de poblacin o encuestas masivas (es- Edition, October 1999, WHO/CDS/CSR/ISR/99.2
tandarizadas y peridicas) es una opcin para calcular la pre-
valencia de la leishmaniasis cutnea.

Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002) 13


Leishmaniasis visceral
Justificacin de la vigilancia niasis visceral.
La leishmaniasis visceral es endmica en 61 pases. La inci- Internacional: notificacin anual del nivel central a la OMS
dencia anual se calcula en 500.000 casos. Es la forma ms (solo un nmero limitado de pases).
grave de leishmaniasis, ya que puede causar la muerte si no
se administra tratamiento. Con frecuencia se producen epide- Datos mnimos recomendados
mias letales en focos antroponticos de leishmaniasis visce- Registros individuales de pacientes a nivel perifrico:
ral en Bangladesh, la India, Nepal y Sudn, donde se cree que Datos de identificacin: Identificador nico, edad, sexo, in-
el ser humano es el nico reservorio. La vigilancia es funda- formacin geogrfica, viajes, estada en el lugar de residen-
mental para determinar el impacto de la enfermedad y evaluar cia.
los esfuerzos de control de la transmisin y deteccin de Datos sobre leishmaniasis: Caractersticas clnicas, fecha del
epidemias. diagnstico serolgico y parasitolgico, especie de Leish-
mania, resultado del tratamiento.
Definicin de caso recomendada
Descripcin clnica Datos agregados que deben notificarse:
Enfermedad con fiebre irregular prolongada, esplenomegalia Nmero de casos por edad, sexo, tipo de diagnstico.
y prdida de peso como sntomas principales. Anlisis y presentacin de los datos e informes
Criterios de laboratorio para el diagnstico recomendados
Parasitologa positiva (tincin de frotis de mdula sea, Cuadros:
bazo, hgado, ganglio linftico, sangre o cultivo del mi- Incidencia segn zona geogrfica por edad, sexo, tipo de
croorganismo de una biopsia o de material aspirado). diagnstico, grupo de riesgo, caractersticas clnicas por mes
Serologa positiva (IFA, ELISA). y ao.
Prevalencia de punto (cuando haya deteccin activa).
Clasificacin de casos
Definicin operativa de la OMS: Principales usos de los datos para la toma de deci-
Un caso de leishmaniasis visceral es una persona con signos siones
clnicos (principalmente fiebre irregular prolongada, espleno- Determinacin de la verdadera magnitud del problema y
megalia y prdida de peso) con confirmacin serolgica (a de los principales grupos en riesgo.
nivel de zona geogrfica) o confirmacin parasitolgica (cuan- Mejora y orientacin de las actividades de control.
do sea factible a nivel central) del diagnstico. En las zonas Identificacin de las dificultades tcnicas y operativas.
donde el paludismo es endmico, se debe sospechar leishma- Determinar el efecto de las intervenciones de control.
niasis visceral si la fiebre dura ms de dos semanas y el pa- Prevenir las epidemias.
ciente no responde a medicamentos antipaldicos (suponien-
do que se haya considerado tambin la posibilidad de que se Aspectos especiales
trate del paludismo frmacoresistente). Existe una fuerte tendencia a la subnotificacin de casos de
leishmaniasis visceral porque la mayor parte de los datos
Tipos recomendados de vigilancia oficiales se obtienen solamente por medio de la deteccin
Notificacin mensual corriente de los datos agregados de la pasiva. El nmero de personas expuestas a la infeccin o
periferia a los niveles intermedio y central. infectadas que no tienen sntomas es mucho mayor que el
La deteccin activa de casos mediante encuestas entre deter- nmero de casos de leishmaniasis visceral detectados.
minados grupos o encuestas masivas (estandarizadas y pe- Fuente: WHO Recommended Surveillance Standards, Second
ridicas) es una forma de calcular la prevalencia de la leishma- Edition, October 1999, WHO/CDS/CSR/ISR/99.2

Calendario Epidemiolgico
Como en aos previos, incluimos a continuacin el Calendario Epidemiolgico para el ao 2003, para referencia y utilidad prctica
de nuestros lectores.

El Calendario Epidemiolgico comprende los 365 das del ao agrupados en 52 semanas. Su uso durante las actividades de
vigilancia es importante porque permite estandarizar la variable tiempo, con lo cual es posible realizar la comparacin de los eventos
epidemiolgicos que se presentan en determinado ao o perodo dentro de un ao con lo ocurrido en aos previos o en otros pases.

El Calendario Epidemiolgico del 2003 inicia en la ltima semana de 2002, ya que las semanas epidemiolgicas inician en domingo
y terminan en sbado y para designar la primer semana epidemiolgica del ao, se ubica el primer sbado de enero cuya semana incluya
cuatro o ms das del mes de enero. De esta forma, la primer semana epidemiolgica del 2003 inicia el domingo 29 de diciembre del 2002
y termina el sbado 4 de enero del 2004.

14 Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002)


Calendario Epidemiolgico 2003
SE D L M M J V S
1 Dic 29 30 31 1 2 3 4 Ene
2 Ene 5 6 7 8 9 10 11 Ene
3 Ene 12 13 14 15 16 17 18 Ene
4 Ene 19 20 21 22 23 24 25 Ene
5 Ene 26 27 28 29 30 31 1 Feb
6 Feb 2 3 4 5 6 7 8 Feb
7 Feb 9 10 11 12 13 14 15 Feb
8 Feb 16 17 18 19 20 21 22 Feb
9 Feb 23 24 25 26 27 28 1 Mar
10 Mar 2 3 4 5 6 7 8 Mar
11 Mar 9 10 11 12 13 14 15 Mar
12 Mar 16 17 18 19 20 21 22 Mar
13 Mar 23 24 25 26 27 28 29 Mar
14 Mar 30 31 1 2 3 4 5 Abr
15 Abr 6 7 8 9 10 11 12 Abr
16 Abr 13 14 15 16 17 18 19 Abr
17 Abr 20 21 22 23 24 25 26 Abr
18 Abr 27 28 29 30 1 2 3 May
19 May 4 5 6 7 8 9 10 May
20 May 11 12 13 14 15 16 17 May
21 May 18 19 20 21 22 23 24 May
22 May 25 26 27 28 29 30 31 May
23 Jun 1 2 3 4 5 6 7 Jun
24 Jun 8 9 10 11 12 13 14 Jun
25 Jun 15 16 17 18 19 20 21 Jun
26 Jun 22 23 24 25 26 27 28 Jun
27 Jun 29 30 1 2 3 4 5 Jul
28 Jul 6 7 8 9 10 11 12 Jul
29 Jul 13 14 15 16 17 18 19 Jul
30 Jul 20 21 22 23 24 25 26 Jul
31 Jul 27 28 29 30 31 1 2 Ago
32 Ago 3 4 5 6 7 8 9 Ago
33 Ago 10 11 12 13 14 15 16 Ago
34 Ago 17 18 19 20 21 22 23 Ago
35 Ago 24 25 26 27 28 29 30 Ago
36 Ago 31 1 2 3 4 5 6 Sep
37 Sep 7 8 9 10 11 12 13 Sep
38 Sep 14 15 16 17 18 19 20 Sep
39 Sep 21 22 23 24 25 26 27 Sep
40 Sep 28 29 30 1 2 3 4 Oct
41 Oct 5 6 7 8 9 10 11 Oct
42 Oct 12 13 14 15 16 17 18 Oct
43 Oct 19 20 21 22 23 24 25 Oct
44 Oct 26 27 28 29 30 31 1 Nov
45 Nov 2 3 4 5 6 7 8 Nov
46 Nov 9 10 11 12 13 14 15 Nov
47 Nov 16 17 18 19 20 21 22 Nov
48 Nov 23 24 25 26 27 28 29 Nov
49 Nov 30 1 2 3 4 5 6 Dic
50 Dic 7 8 9 10 11 12 13 Dic
51 Dic 14 15 16 17 18 19 20 Dic
52 Dic 21 22 23 24 25 26 27 Dic
53 Dic 28 29 30 31 1 2 3 Ene

Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002) 15


Anuncios de Cursos

II Programa Certificado en Epidemiologa para Gerentes de Salud, Basado en Internet


La Escuela Bloomberg de Salud Pblica de la Universidad Johns Fecha tentativa del programa: Marzo - Octubre 2003
Hopkins y el Programa Especial de Anlisis de Salud de la OPS Requisitos generales:
anuncian el II Programa Certificado en Epidemiologa para Ge- - Formacin postgraduada en epidemiologa y bioestadstica
rentes de Salud, Basado en Internet.
- Participar o estar a cargo de un programa o servicio de salud pblica
Este programa ofrece una capacitacin estructurada en epidemiologa
- Carta de intencin indicando su inters en el programa
para la gestin de los servicios de salud pblica en las Amricas,
usando un modelo de entrenamiento en red que estimula el trabajo - Curriculum Vitae
epidemiolgico en equipo. Consiste en 4 cursos integrados, tres de los - 2 recomendaciones tcnicas
cuales se ofrecen mediante el uso de Internet. El primero, de una - Fotografa
semana, es de carcter presencial en las instalaciones de la Universi- Costos de matrcula: $5,000 + costo de la semana presencial
dad Johns Hopkins en Baltimore, Maryland, Estados Unidos. Fecha limite para envo de solicitud: 14 de enero de 2003.
Los cursos ofrecidos son los siguientes: Solicitudes debern enviarse al Programa Especial de Anlisis de Salud,
Introduccin a la Enseanza en lnea (Internet), que permite introducir Organizacin Panamericana de la Salud, 525 23rd Street, NW, Washington,
a los estudiantes en las diversas facetas de la enseanza va Internet. DC 20037. Tel: (202) 974-3508. Email: sha@paho.org
Principios de Epidemiologa para Gestores (Internet), que introduce los
principios y mtodos de la investigacin epidemiolgica usados en la
prevencin de problemas de salud pblica.
Mtodos Epidemiolgicos para la Programacin y Evaluacin de Ser-
vicios de Salud (Internet), cuyo enfoque fundamental es la revisin de
diseos y tcnicas epidemiolgicas para la determinacin de necesi-
dades de salud, asignacin de prioridades, evaluacin de riesgos y de
intervenciones de salud.
Resolucin de Problemas en Salud Pblica (curso presencial), que
utiliza diversos problemas de salud pblica para ilustrar el proceso y
metodologa para la resolucin de problemas de salud pblica.

XIII Sesin de Epidemiologa Intermedia


La XIII Sesin en Epidemiologa Intermedia, auspiciada por el Programa Especial de Anlisis de Salud de la Organizacin
Panamericana de la Salud, se realizar en la Escuela de Salud Pblica de la Universidad del Sur de Florida, en Tampa, Florida en julio
y agosto de 2003.
La Sesin Intermedia se celebrar del 21 de julio al 8 de agosto de 2003 con tres cursos: Mtodos Intermedios en Epidemiologa;
Estadstica Aplicada a la Epidemiologa y Paquetes de Computacin y Uso de la Epidemiologa en Programacin y Evaluacin de
Servicios de Salud.
Los cursos se dictarn en espaol pero los participantes deben ser capaces de leer en ingls. Solicitudes se recibirn hasta el 15 de
abril, 2003. Para mayor informacin, contactar a la Sra. Clara Ochoa, Programa Especial de Anlisis de Salud, Organizacin
Panamericana de la Salud, 525 Twenty-third Street, NW, Washington, DC 20037. Tel: (202) 974-3327, Fax: (202) 974-3674

Editor en Jefe: Dr. Carlos Castillo-Salgado


Editor Senior : Dr. Enrique Loyola
Editora: MSP Anne Roca
Comit Editorial:
Dra. Saskia Estupin Dr. Hugo Prado
Dr. Luiz Galvo Dr. Rodolfo Rodrguez
Dr. Csar Gattini Dra. Mirta Roses
Dra. Elsa Gmez Dra. Gina Tambini ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD
Dr. Armando Peruga Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
El Boletn Epidemiolgico de la OPS se publica en forma trimestral en ingls y
espaol. Forma parte de la coleccin de la Biblioteca Nacional de Medicina de
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
los Estados Unidos. Impreso en papel sin cido. 525 Twenty-Third Street, N.W.
Internet: http://www.paho.org/spanish/sha/bsindexs.htm Washington, DC 20037

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