Clases de Residentes ao 2013 Nuevas tendencias en la atencin

prenatal y seguimiento del embarazo

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada

NUEVAS TENDENCIAS EN LA ATENCIN PRENATAL

Y SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO.
Adara Bentez Martn
7 de Noviembre del 2013

INTRODUCCIN:
A principios del siglo XX, con el fin de mejorar la atencin en el
diagnstico y tratamiento prenatal, as como de detectar complicaciones
materno-fetales, se plante la necesidad de un nuevo sistema de vigilancia
prenatal que pudiese ser aplicado a gran escala y de manera sistematizada.
Esto llev a la introduccin de la Atencin Prenatal, constituyendo un avance
importante en el cuidado de las mujeres embarazadas y en la disminucin de la
morbi-mortalidad materna y perinatal durante el siglo pasado.
En 1929, el Ministro de Sanidad de Reino Unido emiti un Memorandum
dirigido a las clnicas de atencin prenatal,
recomendando una primera visita en la semana 16
de embarazo, despus a las 24 y 28 semanas, y
posteriormente cada 15 das hasta la semana 36 de
gestacin, pasando a partir de entonces a ser vistas
cada 7 das hasta el parto. A partir de ese momento
se instaura este sistema como el modelo de atencin prenatal a seguir en todo
el mundo.
El motivo de concentrar las visitas al final del tercer trimestre se
explicaba porque la mayora de las complicaciones se producan hacia el final

Dra. Bentez Martn / Dr. Manzanares Galn -1-

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del embarazo y los resultados ms desfavorables no podan predecirse desde

el inicio.
Si nos basamos en datos actuales, en el Proceso Asistencial Integrado
de la Junta de Andaluca para embarazo, parto y puerperio que se edita en el
ao 2005, clasifica a las pacientes en cuatro grupos, en funcin de los factores
de riesgo relacionados con la aparicin de complicaciones materno-fetales[anexo 1].
El objetivo es facilitar la organizacin de los servicios de atencin a la
embarazada, estableciendo la frecuencia de las visitas, que al igual que en
modelo primitivo siguen concentrndose al final del embarazo.
En el protocolo oficial de la Sociedad Espaola de Ginecologa y
Obstetricia sobre el Control Prenatal del Embarazo establece que una mujer
con un embarazo que evoluciona sin complicaciones debe acudir a la consulta
cada 4-6 semanas hasta la semana 36 de gestacin, cada 1-2 semanas desde
la semana 37 hasta la 40, para posteriormente ser vistas entre 1 y 3 veces por
semana hasta el parto 7.
Sin embargo, es real esta situacin? Los mltiples avances cientficos
en los ltimos veinte aos han aumentado la esperanza de que muchas
complicaciones del embarazo sean potencialmente detectables a partir de la
semana 12 de gestacin. Actualmente, la mayora de aneuploidas pueden ser
identificadas en gestaciones entre las semanas 11 y 13, por una combinacin
de las caractersticas maternas, los resultados ecogrficos y la bioqumica en
sangre materna.
Tambin es cada vez ms evidente que una primera visita al hospital al
final del primer trimestre, donde se combinen los datos de las caractersticas
maternas y la historia clnica, con los hallazgos de los ensayos biofsicos y
bioqumicos se puede definir el riesgo especfico de la paciente para un amplio
espectro de complicaciones del embarazo, incluyendo la muerte fetal y aborto
espontneo, parto prematuro, preeclampsia, diabetes gestacional, restriccin
del crecimiento fetal y macrosoma.

ANEUPLOIDIAS FETALES
Se define aneuploida fetal como la alteracin en el nmero de
cromosomas del feto, siendo una de las principales causas de muerte perinatal
y discapacidad infantil.

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En la dcada de los 70, el principal mtodo de deteccin de aneuploidas

era la edad materna y en la dcada de los 80 la bioqumica en sangre materna
combinada con la ecografa detallada del segundo trimestre. En la dcada de
los 90, la atencin se desplaz hacia el primer trimestre, cuando se lleg a la
conclusin de que aproximadamente el 90% de los fetos con aneuploidas
podan ser identificados mediante una combinacin de la edad materna, el
grosor de la translucencia nucal, y los niveles en sangre materna de BHCG y
PAPP-A entre la semana 11 y 13+6 de gestacin. As se traslad la bioqumica
en sangre materna desde el segundo al primer trimestre, cuando se comprob
que aadiendo los marcadores ecogrficos en la semana 11-13 aumentaba el
rendimiento en la deteccin de aneuploidas.
Para lograr una mejora en el rendimiento del Screening del Primer
Trimestre se debera realizar la prueba bioqumica en sangre materna entre las
semanas 9 y 10 de gestacin (debido a que la diferencia en los valores de
PAPP-A entre embarazos trismicos y euploides es mayor a menor edad
gestacional), para posteriormente completarlo con el examen ecogrfico en la
semana 12, en el cual se incluya el anlisis de marcadores adicionales tales
como la presencia o ausencia de hueso nasal, flujo del ductus venoso
(aumento de la resistencia) y flujo a travs de la vlvula tricspide
(regurgitacin tricuspdea). De esta forma se conseguira un aumento en la tasa
de deteccin de aneuploidas del 93 al 96% y una reduccin de la tasa de
falsos positivos.
Podemos lograr un rendimiento similar examinando los marcadores
ecogrficos bsicos en todos los casos y clasificando posteriormente a las
pacientes en bajo, medio y alto riesgo. La evaluacin de los marcadores
adicionales se realizara exclusivamente en las pacientes con riesgo
intermedio, para ser reclasificadas como alto / bajo riesgo.
Un nuevo marcador bioqumico de aneuploidas en investigacin es el
ADAM 12 (desintegrina-metaloproteasa), ya que en embarazos trismicos se
producira una disminucin de dicho marcador en sangre materna que no se
producira en fetos euploides. Sin embargo, la reduccin es pequea y no
existe una asociacin significativa entre el ADAM 12 y los marcadores
bioqumicos tradicionales.

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ANOMALAS FETALES ESTRUCTURALES

La anomala fetal estructural se define como el defecto del desarrollo
morfolgico, estructural y funcional que estar presente al nacimiento y que
producir limitaciones en la vida del sujeto.
En el cribado de las 11-13 semanas de gestacin es posible diagnosticar
o sospechar la presencia de anomalas mayores que son altamente mortales o
asociadas a una minusvala grave del sujeto, teniendo los padres una opcin
ms temprana de finalizar la gestacin.
Las anomalas mayores fetales se clasifican esencialmente en tres
grupos, en relacin a si pueden o no ser detectadas en el primer trimestre.

Anomalas que son siempre detectables

- Anomalas del tronco fetal
- Anencefalia
- Holoprosencefalia alobar
- Onfalocele
- Gastrosquisis
- Megavejiga

Anomalas no detectables
Este grupo de anomalas van a presentar unos signos ecogrficos que
no son detectables en el primer trimestre de la gestacin, manifestndose en el
segundo o tercer trimestre.
- Anomalas cerebrales: microcefalia, hipoplasia de lbulos o vermis
cerebeloso, hidrocefalia, agenesia del cuerpo calloso.
- Acondroplasia
- Lesiones ecognicas pulmonares
- Anomalas renales
- Obstruccin intestinal

Anomalas potencialmente detectables

En este grupo se incluyen una seria de anomalas estructurales cuya
deteccin va a depender de los objetivos fijados para la ecografa del primer
trimestre, y en consecuencia, del tiempo asignado para el examen del feto, la

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experiencia del ecografista y la calidad del equipo ecogrfico usado. En

segundo lugar va a depender de la presencia de marcadores fcilmente
reconocibles de la anomala subyacente. Buenos ejemplos de estos
marcadores en el primer trimestre seran:

1.- Translucencia nucal incrementada en fetos con displasias esquelticas

letales. La presencia de un incremento de la TN con o sin edema generalizado
asociado a un aumento de la ecogenicidad en vejiga y riones debe hacernos
sospechar esta patologa y centrarnos en marcadores ms exactos de
displasias esquelticas letales (Sndrome de Roberts, osteognesis imperfecta,
displasia tanatofrica tipo II, etc.). Ante la sospecha clnica de estos sndromes
es necesario plantear una prueba de diagnstico invasivo centrada en la
deteccin gentica de dicha alteracin. No obstante debemos tener en cuenta
que otras muchas displasias esquelticas son menos visibles por ecografa y
por tanto de difcil diagnstico sin una historia familiar relevante.

2.- Hernia diafragmtica, aumento de la translucencia nucal, alteracin el flujo

del ductus venoso y regurgitacin tricuspdea en fetos con defectos cardiacos
mayores.

3.- Incremento en el dimetro del tallo cerebral y la disminucin en el dimetro

del IV ventrculo/Cisterna Magna con la espina bfida completa. La espina bfida
completa se asocia con la malformacin de Arnold-Chiari tipo II en la que se
produce un desplazamiento caudal del tronco cerebral y una obliteracin de la
cisterna magna. En el segundo trimestre del embarazo las manifestaciones
ecogrficas detectables de dicha malformacin son los signos del limn y la
banana en el crneo fetal. Hay evidencia de que esta malformacin tambin
est presente en el primer trimestre, en el mismo corte sagital medio de la cara
fetal que usamos para la medida de la TN, donde se observa un incremento en
el dimetro del tallo cerebral y una disminucin en el espacio formado por el
tronco cerebral y el hueso occipital. Estos hallazgos son consecuencia del
desplazamiento caudal del tronco cerebral y la compresin del complejo
formado por el IV ventrculo y la cisterna magna entre el hueso esfenoides y
occipital.

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Una medida oportunista de la translucencia intracraneal en el mismo corte

sagital medio que usamos para la medida de la TN podra ofrecernos un
examen de la fosa posterior del cerebro en el primer trimestre y as poder hacer
hincapi en el examen posterior de la columna vertebral en busca de una
posible espina bfida que sera diagnosticada en el primer trimestre de la
gestacin4.

ABORTO ESPONTNEO Y MUERTE FETAL

En los ltimos aos se sabe que las tasas de aborto espontneo y
muerte fetal tras la demostracin de feto vivo a las 11 y 13 semanas son del 1 y
0,4% respectivamente. Existe un mayor riesgo de aborto espontneo y muerte
fetal en pacientes con mayor edad y mayor peso, pacientes con antecedentes
previos de aborto espontneo o muerte fetal y en la raza africana.
Tanto el aborto espontneo como la muerte fetal se asocian con
resultados anormales en el screening del primer trimestre (aumento de la
translucencia nucal, inversin de la onda A de ductus venoso, y niveles bajos
de PAPP-A en suero materno).
La prevencin y diagnstico precoz de un posible aborto espontneo no
tiene lugar en la prctica clnica, mientras que una identificacin temprana del
grupo de alto riesgo de muerte fetal podra dar lugar a una reduccin de esta
complicacin mediante el refuerzo de la vigilancia del crecimiento y bienestar
fetal, as como de la programacin del parto.

PARTO PRETRMINO
El parto pretrmino es la principal causa de muerte perinatal y
minusvala en los nios, estando la gran mayora de esta morbi-mortalidad
relacionada con el parto antes de las 34 semanas de gestacin, condicin que
se presenta en el 2% de las gestaciones nicas.
En dos tercios de los casos, es debido al inicio espontneo del trabajo
de parto o a la rotura prematura de membranas, y un tercio es yatrognica,
debido principalmente a la induccin del parto por problemas mdicos.
El uso de cerclaje cervical profilctico y de la progesterona por va
vaginal en el grupo de pacientes de alto riesgo podra reducir el riesgo de parto
prematuro. Sin embargo en los ltimos 30 aos, la tasa de partos prematuros

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no ha disminuido, principalmente debido a la falta de identificacin del grupo de

alto riesgo durante la atencin prenatal de rutina5.
El riesgo especfico de cada paciente para parto prematuro espontneo
antes de la semana 34, puede ser determinado por un algoritmo que combina
las caractersticas maternas (edad, estatura, raza, hbito tabquico,
caractersticas de la concepcin) y la historia obsttrica (antecedentes de parto
prematuro en gestaciones previas). Solo con estos datos se podran identificar,
con una tasa de falsos positivos del 10%, el 20% de los partos prematuros en
pacientes nulparas y hasta el 38% en las pacientes con antecedentes
obsttricos5.
Este riesgo a priori sera modificado por los valores de cervicometra
medidos en la semana 11-13 de gestacin, sabiendo que la medida del crvix
guarda una relacin inversamente proporcional con la probabilidad de parto
prematuro5.
Por otro lado se ha demostrado que el estudio de la funcin y perfusin
placentaria mediante el uso de marcadores bioqumicos y del Doppler de las
arterias uterinas no mejora la prediccin del parto prematuro. El hecho de que
estos marcadores si valoren de forma certera la aparicin de preeclampsia
temprana y por tanto de parto pretrmino iatrognico, puede hacernos caer en
el error de que tambin seran tiles en la prediccin de parto prematuro
espontneo5.

PREECLAMPSIA
La preeclampsia es una enfermedad que aparece en el 2% de los
embarazos, siendo una causa importante de morbi-mortalidad materna y
perinatal segn datos de la OMS de 2005.
Debemos tener en cuenta que tanto el grado de alteracin de la
placentacin como la incidencia de consecuencias adversas materno-fetales a
corto y largo plazo se relacionan inversamente con la edad gestacional en el
momento de la aparicin de la enfermedad.
En el Reino Unido, el Centro Nacional de Colaboracin para la Salud de
la Mujer y el Nio ha publicado unas directrices sobre la atencin prenatal y
recomienda que en la primera visita se debe evaluar el riesgo que presenta
cada paciente para sufrir preeclampsia durante la actual gestacin, partiendo

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de una serie de caractersticas maternas, antecedentes familiares y personales

y antecedentes obsttricos, definir el riesgo paciente-especfico y establecer
una lnea de visitas en atencin prenatal. El objetivo es un diagnstico
temprano del cuadro de preeclampsia con un seguimiento estrecho del mismo
para disminuir la morbi-mortalidad materna y fetal.
Establecer algoritmos que combinando caractersticas maternas (edad,
IMC, antecedentes familiares de preeclampsia), la presin arterial media
(PAM), el Doppler de las arterias uterinas y el anlisis bioqumico en sangre
materna (aumento de endoglobina soluble [SENG], inhibina A, activina A,
pentraxina 3 [PTX3] y P-selectina, as como la disminucin de PAPP-A, factor
de crecimiento placentario PIGF y de PP13) entre las semanas 11 y 13 de
gestacin podran ser potencialmente identificadas, con una tasa de falsos
positivos del 5%, alrededor del 90, 80 y 60% de los embarazos que
posteriormente desarrollaran tempranamente (<34 semanas de gestacin), de
forma intermedia (34-37 semanas de gestacin) y de forma tarda (>37
semanas de gestacin) respectivamente, un cuadro de preeclampsia.
Futuras investigaciones van dirigidas a determinar si en el grupo de alto
riesgo una intervencin farmacolgica, como la aspirina a dosis bajas, en el
primer trimestre podra mejorar los mecanismos de placentacin y reducir la
prevalencia de la enfermedad.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)

La Diabetes Mellitus Gestacional se asocia con un incremento del riesgo
de complicaciones maternas y perinatales, tanto a corto como a largo plazo.
El rendimiento del diagnstico convencional de DMG al final del segundo
trimestre mediante una serie de caractersticas maternas independientes y la
prueba de O`Sullivan, detecta aproximadamente el 60% de las pacientes
afectas, con una tasa de falsos positivos entre un 30-40%.
Un algoritmo que combinase las caractersticas maternas y los niveles
en sangre de adiponectina, un polipptido derivado de los adipocitos, y los
niveles de globulina fijadora de hormonas sexuales, una glucoprotena que se
sintetiza en el hgado, entre las semanas 11 y 13 de gestacin, podra
identificar aproximadamente al 75% de las gestantes que consecuentemente
desarrollaran DMG, con una tasa de falsos positivos de un 20%.

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De esta forma, el diagnstico de DMG podra hacerse en el primer

trimestre de gestacin mediante unos ajustes adecuados de los criterios
tradicionales del test de O`Sullivan.
En un futuro, la investigacin ir encaminada a determinar si en
pacientes del grupo de alto riesgo, un asesoramiento apropiado respecto a la
dieta a seguir e intervenciones farmacolgicas, como la metformina, podran
reducir la incidencia de DMG y por consiguiente, su asociacin con el feto
macrosoma.

FETO PEQUEO PARA LA EDAD GESTACIONAL

Los fetos pequeos para la edad gestacional (PEG) pueden ser fetos
pequeos constitucionalmente o bien tener una restriccin del crecimiento
debida a alteraciones en la placentacin, enfermedades genticas o agentes
externos.
En el grupo de restricciones del crecimiento los riesgos de muerte
perinatal y minusvalas estn sustancialmente incrementados. Estos riesgos
pueden ser reducidos si la causa es detectada, permitiendo un adecuado
seguimiento del cuadro clnico.
Si creamos algoritmos que combinen las caractersticas maternas, la
presin arterial media (PAM), el Doppler de las arterias uterinas y la
cuantificacin en sangre materna de varios productos de origen placentario
entre las semanas 11 y 13 de gestacin, se podra identificar, con una tasa de
falsos positivos del 10%, el 75% de los embarazos que sin tener un mayor
riesgo de preeclampsia tendran un incremento en las posibilidades de tener un
feto PEG antes de las 37 semanas, y un 45% de ellos llegaran a trmino.
Ya que la proporcin de crecimiento restringido y de fetos pequeos
constitucionalmente es mayor para el grupo pretrmino que a trmino, es
probable que los primeros marcadores biofsicos y bioqumicos identifiquen al
subgrupo de riesgo entre los fetos pequeos para la edad gestacional.

MACROSOMA FETAL
La macrosoma fetal est asociada con un incremento de los riesgos
para la madre (finalizacin del parto por cesrea, lesiones y traumatismos en el
canal del parto) y para el recin nacido, con el que se relaciona sobre todo con

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distocia de hombros durante el parto, y por consiguiente con lesiones del plexo
braquial y del nervio facial, fracturas de hmero y clavcula, e incluso la asfixia
neonatal.
El diagnstico de macrosoma (peso > percentil 90 para la edad
gestacional en el momento del parto) se puede hacer por una combinacin de
caractersticas maternas y una buena historia obsttrica, los valores de la
translucencia nucal en el feto y los niveles sricos de BHCG y PAPP-A entre
las semanas 11 y 13 de gestacin. Con este algoritmo se podran identificar,
con una tasa de falsos positivos del 10%, alrededor del 35% de las mujeres
que tendrn un hijo macrosoma.
En un futuro las investigaciones se centrarn en identificar nuevos
marcadores biofsicos y bioqumicos que pudiesen mejorar la deteccin y
determinar el grado en el que se puede llevar a cabo una identificacin
temprana del grupo de alto riesgo, para mejorar la vigilancia prenatal y prevenir
la macrosoma en s misma o las complicaciones intraparto derivadas de dicha
condicin.

NUEVA PIRMIDE DE ATENCIN PRENATAL

Una estimacin temprana de los riesgos especficos de cada paciente de
sufrir complicaciones en el embarazo podra mejorar los resultados de la
gestacin, trasladando las visitas de rutina de la atencin prenatal a unas
visitas ms individualizadas y centradas en la patologa de cada paciente, tanto
en trminos de programacin como de contenido de las mismas.
Cada visita tendra un objetivo predefinido y los hallazgos generaran
coeficientes de probabilidad que se pueden utilizar para modificar el riesgo
especfico de cada paciente para una determinada enfermedad a partir de una
evaluacin inicial en el primer trimestre (11-13 semanas).
Dicho cribado secuencial se encuentra bien definido en la deteccin de
aneuploidias, mediante el cual el riesgo especfico de cada paciente que en un
primer momento se basa en la edad materna, es modificado por los hallazgos
ecogrficos y los resultados de las pruebas bioqumicas, tanto en el primer
como en el segundo trimestre de gestacin.
Este nuevo enfoque de Atencin Prenatal se ajusta a las enseanzas de
Hipcrates, quien deca que debemos aprender del pasado y de la

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investigacin del presente para poder predecir el futuro, as como las premisas
de Galileo Galilei, quien nos habla de que el lenguaje de Dios son las
matemticas y que debemos medir todo lo que es medible y hacer medible lo
que no lo es.
A las 11-13 semanas de gestacin, la gran mayora de las pacientes
obsttricas se clasifican como bajo riesgo y una pequea porcin de mujeres
se seleccionaran como alto riesgo. En el grupo de bajo riesgo, el nmero de
visitas mdicas se puede reducir sustancialmente a un nmero aproximado de
tres, una primera a las 11-13 semanas, una ecografa posterior en la semana
20 donde se volvera a evaluar la anatoma y el crecimiento, as como una
reevaluacin del riesgo de
complicaciones tales como la
preeclampsia y el parto
prematuro. Otra visita a las 37
semanas, donde se evaluara el
bienestar materno y fetal,
determinndose el mejor momento y va ms adecuada del parto. Este
procedimiento se repetira en la semana 41 en aquellas pocas pacientes que
no hubiesen dado a luz.
El grupo de alto riesgo podra tener una estrecha vigilancia y una
atencin prenatal ms especializada, tanto en el tipo de visita como en el
personal que atienda a la paciente. En cada una de las visitas, el riesgo se
volvera a reevaluar, permaneciendo como paciente de alto riesgo o bien
pasando al grupo de bajo riesgo, en cuyo caso la frecuencia e intensidad de las
visitas podran disminuirse.
En un futuro, la investigacin se centrar en ampliar el nmero de
condiciones que se pueden identificar tempranamente en el embarazo y definir
marcadores genticos de enfermedad que mejoren la precisin del riesgo a
priori, basndonos en las caractersticas maternas y los antecedentes clnicos.
Asimismo, se describirn nuevos marcadores biofsicos y bioqumicos que
podran sustituir a algunos de los actuales o modificar el valor de los mismos.
Conforme pasen los aos, ser necesario reevaluar y redefinir el contenido de
cada visita y los cocientes de probabilidad de cada prueba.

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La identificacin temprana de grupos de alto riesgo incentivar la

investigacin, definiendo protocolos que garanticen su adecuado seguimiento,
as como el desarrollo de estrategias para prevenir los trastornos del embarazo
y sus consecuencias adversas.
Es probable que este nuevo reto para la mejora de los resultados del
embarazo se llegue a alcanzar invirtiendo la pirmide de la atencin prenatal,
para introducir a gran escala y de manera sistematizada un nuevo modelo de
atencin al embarazo que se base en los resultados de una gran evaluacin
entre la semana 11 y 13 de gestacin.

BIBLIOGRAFIA
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de Salud. Junta de Andaluca. 2005.
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de Ginecologa y Obstetricia. Julio 2010.

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Riesgo I o Riesgo Medio

Riesgo II o Alto Riesgo

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