Está en la página 1de 2

ANEXO TCNICO No.

SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE SERVICIOS EN SEGURIDAD Y


SALUD EN EL TRABAJO
PERSONA NATURAL
R 4502/12

Ciudad:___________ Fecha: Da____ Mes_______Ao_____ Radicacin ________________

DATOS GENERALES

Solicitud Primera Vez Ampliacin Renovacin

_______________________ _________________________ _________________________


Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s)

Identificacin C.C C.E No. ______________________________

Direccin ______________________ Tel ___________Ciudad ____________ Dpto _________

Labora Actualmente SI NO

Nombre Empresa:
____________________________________________________________________________

Direccin__________________________Telfono________________ Fax________________

Correo electrnico _______________________________________

ESPACIO PARA VERIFICAR CUMPLE NO CUMPLE

Diploma de Profesional, Tcnico o


Tecnlogo.
Diploma Postgrado

Mdico
Profesional Registrado- Psiclogo
Disponibilidad de Recurso: Ingeniero o Tcnico-
Minera
Otros Profesionales
TIPO DE SERVICIOS A PRESTAR

Servicios:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

reas en la que se encuentra capacitado para obtener la licencia:


_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Caractersticas bsicas del Servicio:


_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Otros Cuales:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Firma: ________________________________