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Colombia Mdica Vol.

39 N 2, 2008 (Abril-Junio)

La vacuna contra el virus del papiloma humano:


una gran arma para la prevencin primaria del cncer de cuello uterino

NUBIA MUOZ, MD, MPH, DRSC1, JULIO CSAR REINA, MD2, GLORIA INS SNCHEZ, MSC, PHD3

RESUMEN

La vacuna profilctica contra el virus del papiloma humano (VPH) constituye la herramienta de salud pblica ms promisoria
para la prevencin primaria de cncer de cuello uterino. La vacunacin de mujeres antes de haber adquirido la infeccin viral
tiene un gran impacto en la prevencin de lesiones pre-neoplsicas y cncer de cuello uterino. Las vacunas actuales no eliminan
completamente el riesgo de cncer de crvix, por lo tanto las mujeres vacunadas como las que no alcancen a recibir la vacuna,
se les debe seguir ofreciendo los programas de deteccin temprana. Las estrategias que incluyen la combinacin de vacunacin
con alta cobertura de adolescentes y tamizacin con mtodos ms sensibles que la citologa, tales como la prueba de VPH,
pueden ser ms costo-efectivas que las estrategias actualmente utilizadas. La inefectividad de los actuales programas de
tamizacin en pases latinoamericanos incluido Colombia, amerita su evaluacin inmediata a la luz de la disponibilidad de
nuevos mtodos que son costo-efectivos en pases en desarrollo tales como la prueba de VPH y la inspeccin visual y
tratamiento inmediato para mujeres con dificultades de acceso oportuno al tratamiento.

Palabras clave: Prevencin y control; Prevencin de cncer de cuello uterino; Neoplasia intraepitelial del cuello
uterino; Vacunas contra papillomavirus; Virus oncognicos; Condiloma acuminado; Verrugas;
Neoplasias de la vulva; Neoplasias de la vagina.

The human papillomavirus vaccine: A powerful tool for the primary prevention of cervical cancer

SUMMARY

Prophylactic human papillomavirus (HPV) vaccine is the most promissory public health tool for primary prevention of
cervical cancer. Immunization of females before the acquisition of HPV infection has the greatest impact in preventing pre-
neoplasic lesions and cervical cancer. Current HPV vaccines do not eliminate cervical cancer risk, therefore, screening should
continue covering vaccinated as well as women that do not get the vaccine. The strategies that include combination of high-
coverage vaccination of HPV-unexposed adolescents with screening using methods with higher sensitivity than cytology
as HPV test may be more cost-effective than the strategies currently used. The cytology-based screening programs of Latin
America countries including Colombia are very ineffective. The evidence in favor of the cost-effectiveness of other screening
strategies such as HPV tests and visual inspection followed by immediate treatment for women with difficult access to health
care services in developing countries warrants the immediate revision of the current strategies.

Keywords: Prevention & control; Cervix neoplasms prevention; Uterine cervical neoplasms; Papillomavirus vaccines;
Oncogenic viruses; Condylomata acuminata; Warts; Vulvar neoplasms; Vaginal neoplasms.

A nivel mundial, el cncer del cuello uterino es el 500,000 casos y mueren 274,000 mujeres por esta
segundo cncer mas frecuente en mujeres despus del causa. Un 83% de estos casos y estas muertes ocurren
cncer de mama. Anualmente se diagnostican cerca de en pases del tercer mundo. Para el ao 2002, la Agencia

1. Ex-jefe, Unidad de Estudios de Campo y de Intervencin, Agencia Internacional de Investigacin del Cncer (IARC), Lyon,
Francia. Cientfica Emrita, Instituto Nacional de Cancerologa, Bogot, Colombia. e-mail: nubia.munoz@free.fr
2. Profesor Emrito e Investigador del Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina, Universidad del Valle y del Centro
Mdico Imbanaco, Cali, Colombia. e-mail: julioc.reina@imbanaco.com.co
3. Profesora Asistente, Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina. Coordinadora, Grupo
Infeccin y Cncer, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia. e-mail: sanchezg@medicina.udea.edu.co
Recibido para publicacin octubre 29, 2007 Aceptado para publicacin abril 18, 2008

2008 Corporacin Editora Mdica del Valle


196 Colomb Med. 2008; 39: 196-204
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0
99.1% Sarampin 6,682
272
96.1% Rubeola
6,828

72.1% 972 Casos informados antes del PAI11,12*


Tos ferina 7,095

86.3% 34,654 Casos informados en 2005**


Ttano
124,124

96.1% Difteria 5,296


135,000

100.0% Poliomielitis 85*


264,706

0 100,000 200,000 300,000

Nmero de casos informados

Grfica 1. Reduccin de enfermedades inmunoprevenibles en Latinoamrica y el Caribe.


* Casos importados ** de Quadros CA. Comunicacin personal, agosto 10 de 2007

Internacional para la Investigacin del Cncer (IARC), principales tipos de VPH responsables de la mayora de
estim 71,862 nuevos casos y 32,639 muertes por estos cnceres6. Estos descubrimientos abrieron las
cncer del cuello uterino en Amrica Latina y el Caribe1, perspectivas que permiten hoy contar con alternativas
regin donde el cncer de cuello uterino contribuye a nuevas para la prevencin: en la prevencin primaria
ms aos de vida perdidos que la tuberculosis, la morta- gracias al desarrollo de vacunas profilcticas contra el
lidad materna o el sndrome de inmunodeficiencia adqui- VPH y en la prevencin secundaria mediante la demos-
rida (sida)2. En muchos pases industrializados la morta- tracin de la validez de la prueba molecular de deteccin
lidad por cncer cervical ha disminuido hasta 70%, de VPH como prueba primaria para el tamizacin de
sobre todo por los programas de tamizacin bien orga- cncer cervical.
nizados3. Estos programas, que se basan en la citologa
vaginal como prueba de tamizacin, han cubierto peri- ELIMINACIN DE ENFERMEDADES
dicamente la mayora de las mujeres a riesgo, y se INFECCIOSAS MEDIANTE VACUNAS
complementan por un buen diagnstico y tratamiento PROFILCTICAS
precoces de las lesiones precancerosas y por un buen
control de calidad de todas las etapas. Los programas de Como el VPH es un virus que se transmite por va
tamizacin con estas caractersticas no son fciles de sexual, la manera de prevenir la infeccin seria la
organizar y son costosos. En Colombia no existen tales abstinencia absoluta, que es totalmente irrealista. Se
programas con estas caractersticas. Se prevee que en pueden reducir las probabilidades de adquirir la infec-
las actuales circunstancias, la incidencia de cncer cin con la prctica de la monogamia, pero sta debera
cervical continuar aumentando en los pases del tercer ser mutua; la circuncisin y el uso de preservativo slo
mundo debido al aumento en la esperanza de vida de la confieren un cierto grado de proteccin7,8. Las vacunas
poblacin y a la ausencia de programas de tamizacin profilcticas representan el mtodo ideal para prevenir
eficientes. Se estima para el ao 2020 un aumento de la infeccin por VPH. Las vacunas administradas en la
casos de cncer cervical de 51% en mujeres <65 aos infancia han producido un enorme beneficio en la cali-
y del 80% en mujeres >65 aos, es decir que de 409,000 dad de vida de los seres humanos9. Los programas de
casos por ao que ocurrieron en el 2002, se pasara a vacunacin a gran escala han contribuido a erradicar,
640,000 casos en el 20204. La esperanza de la preven- eliminar y controlar enfermedades agudas asociadas
cin del cncer cervical se inicia con la demostracin del con morbilidad y mortalidad altas como la poliomielitis,
virus del papiloma humano (VPH) como una causa la viruela, la difteria, el ttanos, la tos ferina, la fiebre
necesaria de este cncer5 y la identificacin de los amarilla, el sarampin, la rubola y las paperas y han

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Cuadro 1
Caractersticas de las vacunas profilcticas contra Virus del Papiloma Humano

Caracterstica Vacuna cuadrivalente Vacuna Bivalente

Manufacturado por y nombre Merck Sharp & Dhome (MSD); GlaxoSmithKline (GSK); Cervarix
comercial Gardasil
Genotipos de los VLPs 6, 11, 16, 18 16, 18
incluidos en la vacuna
Sistema de expresin Levadura (Saccharomyces Clulas de Insecto con el sistema de
cerevisiae) baculovirus
Adyuvante Hidroxifosfato sulfato de alumi- Hidrxido de aluminio(500 g) ms
nio (225 g)(adyuvante de 50 g de hidrxido de aluminio y
aluminio de Merck) monofosforil lpido A(adyuvante AS04
de GSK)
Esquema e intervalo de las 3 Dos meses entre 1 y 2 dosis; Un mes entre 1 y 2 dosis; seis
dosis Seis meses entre la 1 y 3 meses entre la 1 y 3 dosis
dosis
Pases/regiones incluidas en Norteamrica (25%); Latino- Norteamrica (12%); Latinoamrica
ensayos clnicos Fase III amrica (27%); Europa (44%); (34%); Europa (30%); Asia-Pacfico
Asia-Pacfico (4%). (25%)
Ensayos clnicos de inmuno- Nios y nias entre 9-15 aos Nias entre 10 y 14 aos, nios y
genicidad y extensin en adolescentes entre 10 y 18 aos
adolescentes

disminuido la prevalencia de bacterias invasivas como el virus)13, que son estructural y antignicamente similares
Haemophilus influenzae, la Neisseria meningitidis a los virones nativos pero que no contienen el genoma
(meningococo) y el Streptococcus pneumoniae en del virus y por tanto no tienen la capacidad de replicarse,
Estados Unidos10. Como se observa en la Grfica 1, el causar infeccin y mucho menos cncer. Estas partcu-
Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) ha logrado las son producidas mediante la expresin del gen L1, que
interrumpir la transmisin de poliovirus salvaje, abolir la codifica para la protena mayor de la cpside, en siste-
circulacin autctona de sarampin, y ha conseguido mas eucariticos como levaduras, clulas de insectos y
avances significativos en eliminar la rubola, el sndro- bacterias. Cuando este gen se expresa como protena
me de rubola congnita, el ttanos y la difteria en recombinante en las clulas eucariticas se auto-en-
Latino Amrica11,12. No existe duda del costo-beneficio sambla en VLPs14. Dos vacunas profilcticas se han
de las vacunas contra las enfermedades inmuno- desarrollado hasta el momento (Cuadro 1). La tetra-
prevenibles versus el tratamiento de las enfermedades valente (Gardasil, Merck and Co, Inc) contiene VLPs
agudas y crnicas y sus secuelas. de dos genotipos de alto riesgo, VPH 16 y 18, responsa-
bles de 65% de los cnceres cervicales en Latinoamrica,
VACUNAS PROFILCTICAS CONTRA VPH y dos de bajo riesgo, VPH 6 y 11, responsables de 90%
de las verrugas genitales (condilomas) y de la papilo-
El principio fundamental de estas vacunas es la matosis respiratoria recurrente. Esta vacuna se ha
creacin de antgenos capaces de inducir anticuerpos producido en levaduras, las clulas utilizadas para pro-
neutralizantes que impiden la entrada del virus a la clula ducir tambin la vacuna recombinante contra el virus de
husped. En la dcada de 1990 se logr producir in vitro la hepatitis B con la cual ya hay ms de 20 aos de
las virus-like particles (VLPs o partculas similares al experiencia. La vacuna bivalente (Cervarix, Glaxo

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Cuadro 2
Eficacia Vacuna del Virus del Papiloma Humano en ensayos clnicos aleatorizados

Autor Vacuna Participantes Edades Promedio Objetivo Eficacia % (IC 95%)


Vacuna Placebo aos seguimiento final PPP1 ITT2 ITT3 ITT4
(meses)

Ault, 2007 Gardasil 10.291 10.292 16-26 36 NIC 2/3, 99 44 18 98


AIS (93-100) (31-55) (7-29) (93-100)
Joura, 2007 Gardasil 7.811 7.785 16-26 36 NIV2/3, 100 71 49 DND
NIVa 2/3 (72-100) (37-88) (18-69) 90
Pavoneen, 2007 Cervarix 7.788 7.838 15-25 15 NIC2/3 DND DND DND (53-99)

PPP1: Poblacin per-protocolo, protocolo estricto, mujeres VPH 16/18/11/6 negativas hasta un mes despus de la 3 dosis y objetivo final
de eficacia para prevenir lesiones de alto grado causadas por VPH 16/18/11/6. ITT2: poblacin intencin de tratar, incluye mujeres que
no cumplieron estrictamente el protocolo de vacunacin, cuyo estado de infeccin con VPH no es tenido en cuenta y que son seguidas
desde el da 1 del estudio y el objetivo final de eficacia fueron lesiones de alto grado causadas por VPH 16/18/11/6. ITT3: poblacin igual
a ITT2 pero el objetivo final de eficacia incluye lesiones de alto grado causadas por cualquiera de los VPH oncognicos, incluidos los de
la vacuna. ITT4: Intencin de tratar modificado, mujeres VPH16/18 negativas el primer da (Gardasil) o hasta por el primer mes del estudio
(Cervarix) y que no cumplieron estrictamente el protocolo de vacunacin y cuyo objetivo final de eficacia fue la prevencin de lesiones
causadas por VPHs incluidos en la vacuna. NIC: Neoplasia intraepitelial cervical, AIS: Adenocarcinoma in situ. NIV: Neoplasia intraepitelial
de vulva. NIVa: Neoplasia intraepitelial de vagina. DND: Datos no descritos.

Smith Kline Biologicals) que contiene VLPs de VPH 16 ensayos de las fases 2 y 3 en mujeres entre 16 y 26 aos
y 18 se produce en clulas de insectos con baculovirus que completaron estrictamente el protocolo de investi-
como sistema de expresin. Ambas vacunas se admi- gacin y sin previa exposicin a cualquiera de los cuatro
nistran en 3 dosis por va intramuscular con el esquema tipos virales incluidos en la vacuna, han demostrado una
de 0, 2 y 6 meses (Gardasil) y 0, 1 y 6 meses eficacia de 100% (IC 95%: 93-100) para la prevencin
(Cervarix). de las lesiones precancerosas de alto grado del crvix
Evaluacin de la eficacia de vacunas profi- (NIC 2/3) o adenocarcinoma in situ (AIS) asociadas
lcticas. El indicador final primario de evaluacin de con VPH 16 y 18 y de 100% (IC 95%: 72-100) para
eficacia debera ser idealmente la prevencin del cn- lesiones de la vulva (NIV2/3) o de la vagina (NIVa2/3)
cer; sin embargo, es imposible usar el cncer cervical asociadas con VPH 16, 18, 11 y 6. En la poblacin ITT
como objetivo de evaluacin, pues no es tico observar la eficacia observada fue 44% (IC 95%: 31-55) para la
mujeres hasta que desarrollen cncer cervical. Por esta prevencin de NIC 2/3 o AIS asociadas con VPH 16 y
razn, la Organizacin Mundial de la Salud y la Food and 18 y de 71% (IC 95%: 37-88) para NIV2/3 o NIVa2/3
Drug Administration (FDA) de Estados Unidos reco- asociadas con VPH 16, 18, 11 y 6, cuando se incluy
mendaron como objetivos finales de evaluacin en los tanto mujeres que ya tenan una infeccin con VPH
ensayos clnicos fase 3 las lesiones precancerosas de como aquellas que an no se haban infectado y que
alto grado; neoplasia intraepitelial de crvix (NIC2/3), fueron seguidas desde el primer da del estudio. Final-
neoplasia intraepitelial de vulva (NIV2/3) y neoplasia mente, en la poblacin ITT la eficacia fue 18% (IC 95%:
intraepitelial de vagina (NIVa2/3)15. 7-29) para prevenir NIC2/3 o AIS y de 49% (IC 95%:
La vacuna tetravalente (Gardasil, Merck and Co, 18-69) para prevenir NIV2/3 o NIVa2/3 causadas por
Inc.) se evala en 33,000 individuos de 33 pases y la cualquier tipo de VPH adems de los cuatro incluidos en
eficacia se ha analizado en distintas poblaciones de la vacuna16,17(Cuadro 2).
estudio: Per protocolo o sin violacin del protocolo Un anlisis similar en un estudio reciente18 que
(PPP, siglas del ingls per-protocol), e ITT o intencin incluy slo los datos obtenidos en mujeres de 6 pases
de tratar (ITT, siglas del ingls intention-to-treat) donde latinoamericanos (Brasil, Colombia, Costa Rica, Guate-
se incluyen todos los individuos del estudio aun si mala, Mxico y Per) y que participaron en los estudios
algunos de estos slo recibieron una dosis de la vacuna. anteriores con la vacuna tetravalente, muestran en la
Como se muestra en el Cuadro 2, los resultados de los poblacin per protocolo una eficacia de 95.3% (IC95%

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71.0-99.9) para prevencin de NIC2/3 asociados con 3), y 76% (IC 97.9%: 47.7-90.2) contra infeccin per-
VPH 16 y18 y de 100% (IC 95% 93.3-100) para la sistente por VPH 16 VPH 1821,22 (Cuadro 2).
prevencin de lesiones genitales externas (incluye lesio- Duracin de la proteccin. Aunque los ensayos
nes pre-neoplsicas de vulva, vagina y verrugas genitales) clnicos con la vacuna tetravalente se iniciaron hace casi
asociadas con VPH 16, 18, 6 y 11. En la poblacin ITT, 10 aos, los resultados de 5 aos de seguimiento,
la eficacia para la prevencin de NIC2/3 asociadas con demuestran que la proteccin conferida por ambas
VPH 16 y 18, fue 33.1% (95% IC: 1.0-55.2) y para la vacunas, dura por lo menos este tiempo con el esquema
prevencin de lesiones genitales externas asociadas con de inmunizacin utilizado22,23. En una extensin de un
VPH 16, 18, 11 y 6, la eficacia fue 78.5% (95% IC: 65.7- ensayo fase 2-3 que se hizo en Brasil con la vacuna
87.1). Con base en estos resultados obtenidos en los tetravalente se demostr una fuerte respuesta de me-
ensayos clnicos, esta vacuna se aprob en unos 100 moria inmune al administrar una cuarta dosis de vacuna
pases en el mundo, incluyendo Colombia, Estados 5 aos despus de las 3 dosis iniciales. Estas observa-
Unidos, Canad, Australia, Nueva Zelanda, Brasil, ciones han mostrado que los niveles de anticuerpos
Mxico, Per, Argentina, Taiwn, Malasia, Chad, Togo aumentan vertiginosamente, observndose el mayor
y los pases europeos. pico un mes despus de la tercera dosis de vacunacin,
La vacuna Gardasil ha sido aprobada para la estos niveles decaen en forma paulatina y alcanzan
prevencin del cncer del cuello uterino, lesiones pre- estabilidad a los 18-24 meses despus y permanecen
cancerosas (NIC2/3) y el adenocarcinoma in situ (AIS); estables hasta 60 meses. La administracin de una
lesiones pre-cancerosas de la vulva (NIV2/3) y lesiones cuarta dosis de refuerzo, 60 meses ms tarde, induce
pre-cancerosas vaginales (NIVa2/3), causadas por VPH una clsica respuesta inmune de memoria con aumento
tipos 16 y 18. Gardasil tambin se aprob para prevenir de los niveles de anticuerpos ms altos que los observa-
las verrugas genitales (condilomas) y lesiones cervica- dos un mes despus de la tercera dosis24. Este hallazgo
les de bajo grado (NIC 1) causadas por el VPH tipos 6, y la estabilidad de los ttulos de anticuerpos despus de
11, 16 y 18. En ciertos pases la vacuna tambin se ha 18 meses de la primera vacunacin sugieren que la
aprobado para uso en adolescentes entre los 9 y 17 aos, proteccin mediada por las vacunas que contienen las
con base en un estudio puente de inmunogenicidad, a VLPs ser de larga duracin. Como sucede con otras
pesar de que aun no estn disponibles los datos de efi- vacunas virales, una nueva infeccin podra hacer las
cacia19. Actualmente se llevan a cabo ensayos fase 3 veces de un refuerzo, y producir tambin el efecto de
para evaluar la eficacia en mujeres de 26 a 45 aos, y en memoria inmune. Las mujeres que han participado en
hombres de 17 a 26 aos. Los resultados preliminares los ensayos con la vacuna tetravalente en los pases
sugieren que la vacuna tetravalente es tambin eficaz escandinavos sern seguidas por varias dcadas para
para prevenir la infeccion por VPH y lesiones preneo- determinar la proteccin a largo plazo.
plsicas cervicales en mujeres de 24 a 45 aos20. Los Edad recomendada para la vacunacin. Aunque
eventos adversos estuvieron relacionados con dolor en los ensayos clnicos de eficacia se llevan a cabo en
el sitio de la inyeccin y fueron leves o moderados en mujeres entre los 15 y los 26 aos, los resultados de
intensidad. En la mayora de los casos de fiebre (96.4%), estudios puente de inmunogenicidad muestran que la
sta fue moderada <39C. vacuna induce iguales o mejores niveles de anticuerpos
La vacuna bivalente (Cervarix , GlaxoSmithKline en nias y nios adolescentes de 9 a 15 aos19. Con base
Biologicals) contiene VLPs de VPH 16 y 18 (Cuadro 1) en estos estudios, las agencias de regulacin de alimen-
y su eficacia se evala en ensayos fase 3 en unas 25,000 tos y drogas de Estados Unidos y Colombia otorgaron
mujeres de 15 a 25 aos en 25 pases. La eficacia de la licencia para uso de la vacuna Gardasil en mujeres
vacuna bivalente en un ensayo fase 3, con monitoreo de entre los 9 y 26 aos. El Comit Consultivo sobre
15 meses y presentados en un anlisis modificado de Prcticas de Inmunizacin (ACIP) que hace recomen-
intencin de tratar (MITT), que incluy cerca de 16,000 daciones al Departamento de Salud y Servicios Huma-
mujeres VPH 16 y 18 negativas y que no cumplieron nos (DHHS) y los Centros para el Control y la Preven-
estrictamente el protocolo de vacunacin fue 90% (IC cin de Enfermedades (CDC) en Estados Unidos,
97.9%: 53.4-99.3) contra lesiones de alto grado (NIC2/ recomend la vacuna de manera rutinaria en nias de 11

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a 12 aos, aunque se puede aplicar desde los 9 aos y a Aspectos sociales y econmicos en la introduc-
mujeres jvenes entre los 13 y los 26 para proporcionar cin de la vacuna. Las creencias culturales, religiosas,
cobertura de aquellas que a esta edad no han contrado el impacto de la vacuna en el comportamiento sexual de
la infeccin25. En Australia la vacuna se ha aprobado los adolescentes y el grado de conocimientos acerca de
para nias y mujeres de 9 a 26 aos y para nios de 9 a la enfermedad y el VPH son temas de gran importancia
15. En los ensayos clnicos el mayor impacto se ha visto con respecto a la aceptacin de la vacuna por parte de
en mujeres sin previa exposicin al virus, por tanto, la los entes gubernamentales, los padres de familia y de los
edad promedio de inicio de las relaciones sexuales en las mismos adolescentes33-35. Sin lugar a dudas el descubri-
diferentes poblaciones ser un elemento importante en miento, desarrollo y evaluacin de una vacuna contra el
las recomendaciones de la edad de vacunacin. VPH constituye uno de los avances ms importantes en
La edad recomendada para la vacunacin variar de la salud pblica en la prevencin del cncer cervical.
pas a pas. En Colombia, segn la Encuesta Nacional de Dos elementos importantes a considerar en la introduc-
Demografa y Salud de Profamilia del 2005, 14% de cin de estas vacunas en los pases pobres, que son los
nias del rea urbana haban iniciado actividad sexual a que ms las necesitan, son el precio de la vacuna y el
los 15 aos; este porcentaje es superior (18%) en el rea costo de los programas de vacunacin masiva de ado-
rural26. En el Distrito de Aguablanca, estrato 1 de la lescentes. En Amrica del Norte y Europa el precio de
ciudad de Cali, 42% de las adolescentes han iniciado catlogo de las 3 dosis de la vacuna tetravalente es de
actividad sexual a los 12 aos y 90% a los 14 aos27, lo unos 360 dlares, que es prohibitivo para los pases
cual implica una necesidad de establecer estrategias pobres. Las dos compaas productoras de la vacuna
educativas y preventivas en la salud sexual y reproductiva han expresado inters en facilitar su introduccin a los
y la prevencin de las enfermedades de transmisin pases en vas de desarrollo negociando los precios y/o
sexual y del embarazo precoz en las adolescentes, que trabajando junto a otras organizaciones tales como
se pueden utilizar para los programas de vacunacin. PATH (Program of Appropriate Technology in Health),
Lo que es an materia de controversia es la vacuna- la Fundacin Gates y otras organizaciones internaciona-
cin de mujeres mayores de 26 aos. La tasa de les como la Alianza Global para Vacunas e Inmuniza-
prevalencia de VPH en mujeres menores de 25 aos es ciones (GAVI). Ciertamente los anlisis de costo-
de 20-25%, pero la mayora de estas infecciones son efectividad son necesarios para la toma de decisiones y
eliminadas, por lo que la prevalencia disminuye al 5-10% el desarrollo de polticas pblicas36, y la disponibilidad de
en mujeres entre los 30 y 45 aos28. Los estudios en vacunas con esta eficacia y de pruebas ms sensibles
mujeres de 15 a 26 aos infectadas con alguno de los 4 que la citologa para la tamizacin de cncer de cuello
genotipos incluidos en la vacuna Gardasil sugieren una uterino son razones necesarias para dar prioridad en su
eficacia de 100 % (IC 95%: 55.3-100.0) para la preven- introduccin en pases con altas tasas de incidencia y
cin de NIC3 o AIS causados por los otros genotipos mortalidad de cncer de cuello uterino como Colom-
incluidos en la vacuna pero para los cuales las mujeres bia37. Se ha calculado que para que sea costo-efectiva
eran negativas en el momento de recibir la misma29. Sin la vacuna en Brasil, cada dosis debe tener un costo de
embargo, existe la posibilidad que esta proteccin no sea por lo menos 5.00 dlares internacionales del 2000
conferida por los anticuerpos inducidos por la vacuna (unidad monetaria hipottica que tiene el mismo poder
sino por anticuerpos adquiridos como consecuencia de adquisitivo que el dlar estadounidense tiene en los
una infeccin previa30. Esta observacin y la carencia Estados Unidos en un momento dado en el tiempo)38. Es
de efecto teraputico de la vacuna31, permiten sugerir de esperar que no se repita la tragedia que se vivi con
que a la fecha los anlisis publicados no permiten tener la demora en la introduccin de la vacuna contra la
una clara nocin del beneficio de la vacunacin de este hepatitis B en los pases que ms la necesitaban.
grupo de mujeres y fuertemente favorecen la inversin Integracin de la vacunacin (prevencin pri-
de los recursos de programas de salud pblica para la maria) con la tamizacin (prevencin secundaria).
vacunacin de adolescentes antes del debut sexual32 y Finalmente se debe tener en cuenta que la vacunacin
el ofrecimiento de la vacuna a mujeres mayores de 26 contra el VPH no proporciona una proteccin total
aos slo a travs de la practica clnica privada. contra el cncer cervical. Los tipos de VPH 16 y 18

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contra los que existen vacunas slo suman 70% de respectivamente y adems la vacuna Gardasil tiene
casos en el mundo y 65% en pases latinoamericanos39 una eficacia similar para la prevencin de cerca de 90%
y los tipos VPH 6 y 11 se relacionan con otros tumores de los casos NIV2/3 o NIVa2/3 causados por VPH 16,
poco comunes de la vulva, el pene y el ano, as como con 18, 11 y 6. Esta alta eficacia se observa en mujeres sin
90% de verrugas genitales y lesiones pre-neoplsicas exposicin previa a infeccin con cualquiera de los
del crvix, pero no con cncer cervical40. Adems, genotipos incluidos en la vacuna, por lo que la edad de
como ya se mencion, las vacunas tienen la capacidad vacunacin recomendada para programas de salud
de evitar las infecciones en mujeres adolescentes sin pblica es antes del comienzo de las relaciones sexua-
exposicin previa, pero las mujeres que ya estn infec- les. Como las vacunas previenen en gran parte pero no
tadas no reciben tantos beneficios, porque la vacuna no eliminan por completo el riesgo de cncer de crvix, por
es teraputica31. Por consiguiente los programas de consiguiente no remplazan los programas de deteccin
prevencin primaria no sustituyen los programas de temprana y tanto las mujeres vacunadas como las que
tamizacin y tanto las mujeres vacunadas como las que no alcancen a recibir la vacuna deben seguir siendo
no reciban la vacuna deben seguir siendo tamizadas41. tamizadas. La prueba de VPH tiene ms sensibilidad
Entre las mujeres vacunadas se prev una disminucin que la citologa para la deteccin de NIC2, por tanto, se
de la incidencia de las lesiones pre-neoplsicas causa- recomienda la evaluacin de estrategias que incluyan
das por VPH 16 y18 con concomitante disminucin de esta prueba para la tamizacin de mujeres vacunadas.
la sensibilidad de la citologa. En estas mujeres se En las mujeres que no alcancen a ser vacunadas,
sugiere la prueba de VPH que ha mostrado ser ms tambin se recomiendan las pruebas de VPH para la
sensible que la citologa42. No ha sido posible organizar tamizacin, especialmente de pruebas de VPH rpidas
programas efectivos basados en citologa en los pases y baratas que estn siendo evaluadas en India y China.
en desarrollo. Se ha demostrado en estos pases que Este tipo de pruebas o la inspeccin visual para la
estrategias nuevas como las pruebas de deteccin de deteccin temprana de lesiones, seguida por el trata-
VPH43, incluidas aquellas pruebas de VPH rpidas que miento inmediato (estrategia de ver y tratar) son estra-
se desarrollan con la posibilidad de tener un bajo costo tegias especialmente recomendadas para mujeres con
y que se evalan en India y China o las basadas en baja dificultades en el acceso a los servicios de salud. La
tecnologa, como la inspeccin visual con cido actico solucin ms promisoria para prevenir el cncer de
o lugol44 son ms efectivas. El uso de una de estas cuello uterino en los pases en desarrollo, implica la
pruebas, seguida inmediatamente por tratamiento de las combinacin de estas estrategias con programas de
lesiones precancerosas detectadas (estrategia de ver y vacunacin masiva de adolescentes.
tratar) podra ser la solucin para aquellos pases donde
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