Está en la página 1de 7

64

Cmo enriquecer la
alimentacin del lactante:
uso de los mdulos
nutricionales
J.M. Moreno Villares*, L. Oliveros Leal*, M.J. Galiano Segovia**
*Unidad de Nutricin Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
**Centro de Salud Panaderas. Fuenlabrada. Madrid

Resumen using a high-energy formula, increasing the


formula strength or by means of nutrient
En ocasiones, puede ser til aumentar el modules. But there is no readily available
contenido energtico de la alimentacin del current literature to which those using nu-
lactante. Este objetivo puede conseguirse trient modules can refer. We review nutrient
usando frmulas de mayor contenido calrico, module composition, use in paediatrics and
aumentando la concentracin de las frmu- complications associated with their use.
las o mediante el uso de mdulos nutricio- Nutrient modules are single or multiple
nales, fundamentalmente hidratos de carbo- nutrients that can be added to a diet to
no, lpidos o combinaciones de ambos. La increase its caloric load or to change its
Nutricin bibliografa sobre su uso es escasa. Se revi- composition. The components of these mo-
dules include carbohydrates, fats, proteins
infantil sarn los preparados disponibles, las prcti-
cas de uso y las complicaciones derivadas or combinations of them. The most usual
de su utilizacin. complications are derived from mistakes in
Los mdulos nutricionales o nutrientes the preparation or gastrointestinal intoleran-
modulares consisten en uno o en la combi- ce. In order to avoid complications, they
nacin de varios nutrientes que pueden aa- should be added progressively, always con-
dirse a la dieta habitual para enriquecerla y sidering the correct ratio among compo-
variar su composicin. Existen mdulos hi- nents. Most of the nutrient modules are fi-
drocarbonados, grasos, proteicos o combi- nancially supported by the Public Heath
naciones. La adicin de los mdulos ha de System and can be used on an outpatient
ser progresiva, sin perder de vista el equili- basis.
brio entre los componentes de la frmula Conclusion: Several nutrient modules are
final. Las complicaciones ms habituales available in Spain to modify the composition
derivan de errores durante su preparacin o of a diet, usually by increasing the caloric
de mala tolerancia digestiva. La mayora de content. A careful monitoring of the use of
ACTA PEDIATRICA ESPAOLA, Vol. 61, N.o 8, 2003

estos nutrientes especficos estn financia- modules in paediatrics is necessary.


dos por el Sistema Pblico de Salud y pue-
den utilizarse fuera del mbito hospitalario. Key words: Nutrient modules, infant formu-
Conclusin: se dispone de un buen nme- la, growth, malnutrition
ro de productos modulares que permiten
(Acta Pediatr Esp 2003; 61: 406-412)
modificar de una forma segura la composi-
cin de la dieta, en especial, buscando un
mayor aporte calrico. Es importante la mo-
nitorizacin cuidadosa de su uso en el pa- Introduccin
ciente peditrico.
En determinadas circunstancias clnicas pue-
Palabras clave: Mdulo nutricional, frmula de ser necesario aumentar el contenido ener-
infantil, crecimiento, malnutricin gtico o proteico de la alimentacin de un
lactante con el fin de satisfacer sus necesi-
dades1. Este objetivo puede lograrse de va-
rias maneras: utilizando frmulas de mayor
Summary contenido calrico, aumentando la concen-
tracin de las frmulas infantiles o mediante
In the presence of malnutrition it may be el uso de mdulos nutricionales: hidratos de
useful to increase the caloric load of the carbono, lpidos o combinaciones de am-
infant diet. This goal can be achieved by bos2.
406
65

Composicin de distintas frmulas infantiles (datos de composicin por 100 mL


Tabla 1
de producto reconstituido)
Leche para Leche de Frmula para Similac Adapta
lactantes1 continuacin1 prematuros2 Special Neo PEG

Energa (kcal) 60-75 60-80 81 74 74


Protenas (g) 1,2-2,04 1,62-3,24 2,3 1,9 1,7
Grasas (g) 2,72-4,42 2,37-4,68 4,2 4,1 4,1
Hidratos de carbono (g) 4,8-9,5 5-10 8,6 7,7 7,4
Sodio (mg) 13,6-41 16,1-57,5 29 25,1 21
Potasio (mg) 41-98,6 54,6-132 86 106,0 70
Osmolaridad mOsm/L 290 350 290 260 269
1
Datos referidos al rango de composicin autorizado en las directivas de la Unin Europea. 2Alprem,
laboratorios Nestl; Similac Special Neo, laboratorios Abbott; Adapta PEG, Sandoz Alimentos Infantiles.

Modificacin en el contenido de nutrientes al concentrar la frmula (datos referidos


Tabla 2

a 100 mL)
Frmula Frmula Frmula Frmula Frmula inicio 13% +
inicio 13% inicio 15% inicio 17,5% inicio 20% DMT 10% + TCM 2%

Energa (kcal) 68 78,4 91,3 104,6 123


Protenas (g) 1,4 (8,5%) 1,62 1,88 2,15 1,4 (5%)
Hidratos de
carbono (g) 7,14 (49%) 8,24 9,61 10,98 17,14 (54%)
Lpidos (g) 3,74 (42,5%) 3,92 5,03 5,7 5,74 (41%)
Datos obtenidos a partir de una frmula de inicio diluida segn la concentracin indicada por el
fabricante (13%). DMT: dextrinomaltosa; TCM: triglicridos de cadena media.

COMO ENRIQUECER LA ALIMENTACION DEL LACTANTE: USO DE LOS MODULOS NUTRICIONALES


Se denominan mdulos nutricionales o Aumento en la
nutrientes modulares a uno o a la combina-
cin de varios nutrientes que pueden aadir- concentracin de
se a la dieta habitual para enriquecerla o la frmula
variar su composicin. Nos referiremos en
esta revisin a los que se utilizan con un fin Las frmulas infantiles en polvo deben re-
exclusivamente nutricional, sin hacer men- constituirse siguiendo las indicaciones del
cin a los empleados como productos far- fabricante, lo que garantiza un correcto y
macolgicos, por ejemplo, los mdulos de equilibrado aporte de nutrientes. En ocasio-
aminocidos aislados. El uso de dietas mo- nes, no obstante, puede ser interesante con-
dulares completas es, hoy da, excepcional centrar la frmula con el fin de dotarla de
en pases industrializados, por el gran desa- mayor contenido calrico. De esta manera,
rrollo y disponibilidad de dietas enterales se consigue enriquecer el producto final sin
comerciales3-5. modificar la relacin entre nutrientes (tabla 2).
Esta prctica, sin embargo, no est exenta
de riesgos: por una parte, aumenta la carga
Uso de frmulas de mayor osmolar de la frmula y, por otra, no respeta
contenido calrico las indicaciones del fabricante sealadas en
el envase, lo que puede dar lugar a errores
Las frmulas infantiles para la alimentacin en la reconstitucin y, sobre todo, a triviali-
de lactantes sanos (preparados para lactan- zar la informacin sobre los productos die-
tes y preparados de continuacin) propor- tticos que la industria farmacutica est
cionan entre 65-70 kcal por 100 mL y su obligada a dar11. Esta prctica, por tanto, no
composicin est regulada por la Comisin debe ser habitual y debe advertirse clara-
Europea6-8. Existen, sin embargo, frmulas mente a la familia.
de mayor contenido calrico (entre 75 y
100 kcal por 100 mL) (tabla 1). En Espaa,
slo existen dos preparados disponibles y su Mdulos nutricionales
principal uso se destina a la alimentacin
del recin nacido de bajo peso para la edad Puede haber ocasiones en las que sea preci-
gestacional o en la alimentacin del recin so aadir suplementos energticos o protei-
nacido que fue prematuro como transicin a cos a una frmula infantil para atender a las
la frmula para lactantes sanos, despus de necesidades nutricionales de un nio deter-
haber recibido una frmula para prematu- minado. Este objetivo puede conseguirse tan-
ros9, 10. to con alimentos naturales, por ejemplo, al-
407
66

Indicaciones para el uso de mdulos o frmulas modulares

Tabla 3
Indicacin Situacin clnica
Aumentar las caloras
Con hidratos de carbono Malnutricin energtica
Estados hipermetablicos
Cardiopatas congnitas
Glucogenosis

Con lpidos Malabsorcin


Linfangiectasia
Malnutricin energtica
Estados hipermetablicos
Displasia broncopulmonar
Fibrosis qustica
Aumentar las protenas Trauma
Quemaduras
Ciruga
Disminuir las protenas Trastornos del metabolismo de los
aminocidos
Modificar la composicin de la dieta Intolerancia a carbohidratos especficos
Fallo heptico
Insuficiencia renal
Aminoacidopatas
Otros errores innatos del metabolismo

Mdulos de hidratos de carbono (composicin por 100 g de producto)


Tabla 4

Nombre/ Labora- Kcal Total DMT Glucosa Fructosa Maltosa Polisa- Na mg K mg Ca mg Mg mg Cl mg P mg


presentacin torio HC cridos

*Maxijul envases
2,5 kg y 200 g SHS 380 95 - - - 16,2 76,9 <20 <5 <5 <5 <50 <5
*Fructosa Mdulo
envases 500 g SHS 380 95 - - 95 - - - - - - - -
*Oligosacridos
envases 2,5 kg Clinical
Nutrition 380 95 2.1 4,7 49 5 39 3,2 118 -
*Fantomalt envases
400 g Nutricia 380 95 95 - - - - 50 50 50 - 50 70-130
*Polycose envases
350 g Abbott 380 94 94 - - - - 110 10 30 - 223 12
*Resource Dextrine
maltose estuche
500 g SHS 380 (tiene 95 87 <5 <2 - - - -
0,5 g pro-
ACTA PEDIATRICA ESPAOLA, Vol. 61, N.o 8, 2003

tena)
Maltodextrina botes
500 g Vegenat- 380 95 80 <20 <1 <0,5 <0,1 - -
med
*Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud.

midn de maz o cereal, como con hidratos mula. Proporcionan, aproximadamente, 4 kcal
de carbono o margarina, mantequilla o acei- por cada gramo. Se pueden utilizar polme-
te de oliva como lpidos; o por medio de un ros de glucosa, maltodextrinas, disacridos
producto diseado especficamente para o monosacridos. Se prefieren los azcares
este fin. A estos ltimos mdulos nutriciona- compuestos, aunque precisan de hidrlisis
les nos referiremos en esta revisin. En la hasta monosacridos para ser absorbidos
tabla 3 se sealan las situaciones en las que (la glucosa y la galactosa mediante un trans-
pueden precisarse mdulos. portador activo que precisa sodio; la fructo-
sa se absorbe por transporte facilitado),
Hidratos de carbono porque, a igual densidad calrica, tienen me-
La adicin de hidratos de carbono (tabla 4) nor osmolaridad y, por tanto, producen
es el mtodo ms comnmente usado para menor efecto osmtico en la luz intestinal.
aumentar la densidad energtica de una fr- Los polmeros de glucosa y la dextrinomal-
408
67

Mdulos lipdicos (composicin por 100 g/100 mL de producto)


Tabla 5

Nombre/ presentacin Laboratorio Kcal HC Protenas Total TCM/TCL Otros Na


lpidos lpidos mg

*HCT Wander/frascos
250 mL Novartis 784 94,5 94,5/
*HCT oil/ botellas 500 mL SHS 855 95 89,5 (aceite de coco) 5,5 (TCL)
*Liquigen/ botellas 1 L SHS 450 50 47,1 (aceite de coco) 2,9 <10
*Solagen/ botellas 250 mL SHS 432 48 /48 (aceite de soja)
*Supracal/ botellas 250 mL
neutro y fresa y 1 L neutro SHS 450 50 /50 (aceite de cacahuete) <10
*Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud.

tosa tienen, adems, un poder edulcorante no contienen cidos grasos esenciales, por
menor y los efectos sobre el cansancio a los lo que es preferible aadir TCL, excepto en
sabores que pueden ocurrir en las dietas situaciones con malabsorcin de TCL: sn-
orales estn atenuados12, 13. drome de intestino corto, lesin intestinal
Se recomienda comenzar por 2-5 g por importante, insuficiencia pancretica, he-
cada 100 mL de frmula, comprobando la patopata colesttica, abetalipoproteinemia,
tolerancia con subidas progresivas. La tole- linfangiectasia intestinal, ascitis quilosa o
rancia depende de la edad y de la capacidad quilotrax.
absortiva del intestino. Como gua orienta- La cantidad de emulsin lipdica que pue-
dora puede darse la siguiente14: de incorporarse a una frmula debe realizar-
Lactantes 6 meses 5 g por cada 100 mL se de forma individual y teniendo en cuenta
Lactantes entre 6 y 5-10 g por cada el contenido graso de esa frmula. Para los
12 meses 100 mL lactantes ms pequeos no debe sobrepasar-
Nios entre 1 y 2 7-13 g por cada se una concentracin superior al 5 o 6%, es

COMO ENRIQUECER LA ALIMENTACION DEL LACTANTE: USO DE LOS MODULOS NUTRICIONALES


aos 100 mL decir, 5 o 6 g por cada 100 mL. Si se consi-
Nios mayores 13-20 g por cada dera que el contenido medio en grasa de las
100 mL frmulas es de 3 g/100 mL, viene a significar
la adicin de 2 o 3 g. En lactantes mayores
Lpidos de 1 ao pueden tolerarse cantidades mayo-
Los triglicridos constituyen la mayora de res. Si el lactante est recibiendo una frmu-
los lpidos presentes en la alimentacin ha- la especial con elevado contenido en TCM
bitual y slo el 2% corresponden a fosfolpi- (la mayora de los hidrolizados extensos
dos. Las lipasas lingual y gstrica realizan la contienen hasta el 50% de su cuerpo lipdico
primera hidrlisis que se completa en el como TCM), la adicin de pequeas cantida-
intestino delgado con la lipasa y la colipasa des de TCM puede producir flatulencia y
de origen pancretico. La leche materna diarrea.
contiene tambin una lipasa asociada con El mdulo lipdico debe incorporarse a la
sales biliares. El resultado final de la hidr- frmula una vez reconstituida y, preferible-
lisis es la produccin de cidos grasos, mono mente, a temperatura ambiente. Si se prepa-
y diglicridos, que forman micelas con los ran con mucha antelacin (3-4 horas) puede
cidos biliares en la luz intestinal para su producirse una separacin de las fases y es
absorcin por difusin pasiva. En el interior preciso agitarlo antes de su administracin.
de la clula epitelial se reesterifican y se Este hecho es ms preocupante cuando se
incorporan a los quilomicrones que entran administra en alimentacin enteral continua-
en el sistema linftico y, posteriormente, en da, pues puede depositarse en los sistemas
la circulacin sistmica. de infusin16, 17.
Los triglicridos de cadena media (TCM)
contienen cidos grasos cuya cadena carbo- Mdulos combinados de hidratos
nada tiene entre 8 y 12 tomos de carbono. de carbono y lpidos (tabla 6)
No precisan de las sales biliares para su Se dispone de mezclas que contienen pol-
absorcin ni su reesterificacin en el entero- meros de glucosa y lpidos y que facilitan la
cito, sino que se transportan en la circula- elaboracin, aunque se pierde la flexibilidad
cin portal como cidos grasos libres liga- que supone la adicin de cada nutriente de
dos a albmina. Los TCM no se almacenan forma individual. En caso de intolerancia
como tejido adiposo. No interfieren con la digestiva es difcil poder sealar cul de los
absorcin de frmacos ni parecen interrela- componentes es el responsable.
cionar con otros nutrientes15, 16.
Se dispone de mdulos lipdicos de trigli- Mdulos proteicos (tabla 7)
cridos de cadena larga (TCL) o de TCM La digestin de las protenas de la dieta
(tabla 5). Los TCL proporcionan como me- comienza con la pepsina en el jugo gstrico
dia 9,0 kcal/g y los TCM 8,3 kcal/g. Los TCM y contina con la accin de las enzimas

409
68

Mdulos hidrocarbonados y lipdicos (composicin por 100 g/100 mL de producto)

Tabla 6
Nombre/ Laboratorio Kcal Protenas HC Lpidos %TCM/ Na K Ca Cl P Vit. E
presentacin %TCL mg mg mg mg mg

*Duocal/botes
400 g SHS 492 72,7 (e. j., 22,3 (maz 35/65 <20 <5 <5 <20 <5
glucosa y coco)
deshid. 59%)
*Duocal lquido/
botellas 1 L SHS 158 23,4 (e. j., 7,1 (maz 30/70 20 30 30 40 15 1,72 mg
glucosa y coco) -TE
deshid. 59%)
*Duocal MCT/
botes 400 g SHS 497 72 (e. j., 23,2 (gira- 83/17 <30 <20 <20
glucosa sol y coco)
deshid. 57%)
*Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud.

Mdulos proteicos (composicin por 100 g de producto)


Tabla 7

Nombre/ Laboratorio Kcal Protenas/ Tipo de HC Lpidos Na K Ca Mg Cl P


presentacin equivalente protenas mg mg mg mg mg mg

*Promod/ envases Abbott 424,4 75,76 g Lactosuero 10,15 g 9,09 g 379 682 985 - - 500
275 g
*Maxipro/ envases SHS 400 75,5 g Lactosuero 7,5 g 7,5 g 200 600 390 55 65 295
1.000 g y 200 g (lactosa)
*Resource Protein Novartis 375 91 g - 0,5 g 1g 15 15 1.450 - - 740
Instant/botes
400 g por 6
Protena/botes Vegenat-med 380 90 g Casena <0,2 g 2g <30 <30 1.250 10 - 750
300 g
*Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud.

secretadas por el pncreas. El producto fi- inters en el tratamiento de muchos errores


nal de la digestin son pptidos y aminoci- innatos del metabolismo aunque, sin duda,
dos libres que, tras ser absorbidos en la luz su mayor uso se relaciona con el enriqueci-
intestinal, se transportan hasta el hgado a miento del contenido en nutrientes de la
travs de la circulacin portal. alimentacin de un lactante o un nio.
Los suplementos proteicos pueden ser de Esta medida en el nio mayor o en el
protena intacta, pptidos o aminocidos li- adulto puede conseguirse fcilmente con
ACTA PEDIATRICA ESPAOLA, Vol. 61, N.o 8, 2003

bres. Como ingestin proteica e ingestin alimentos naturales mediante un uso racio-
calrica estn ntimamente relacionadas, nal de recetas y tcnicas culinarias19, 20, por
cuando se considere que es necesario au- ejemplo, aadir aceite o mantequilla para
mentar el aporte proteico hay que garantizar aumentar el contenido calrico o aadir le-
una ingestin energtica suficiente. En todo che en polvo o condensada para aumentar el
caso, no deben sobrepasarse los 4 g/kg/da contenido proteico. Sin embargo, estas me-
de protenas, incluyendo las protenas de la didas en el lactante o son difciles de conse-
dieta y los suplementos. guir o pueden estar contraindicadas.
En los servicios de neonatologa es prc-
tica comn en la alimentacin del pretrmi-
no enriquecer la leche materna para obtener
Uso prctico de los un mayor contenido en energa, protenas,
mdulos en Pediatra calcio, fsforo y sales minerales. Los fortifi-
cantes de la leche materna cumplen ese
La disponibilidad de un elevado nmero de papel. Su uso se asocia con mayor ganancia
mdulos nutricionales permite, desde modi- de peso, mejor crecimiento lineal y del per-
ficar el contenido de una frmula ya existen- metro ceflico a corto plazo, aunque no exis-
te, hasta elaborar una dieta completamente tan datos concluyentes para evaluar sus
nueva. Su principal ventaja consiste, por tan- efectos a largo plazo ni en las esferas del
to, en la flexibilidad para disear dietas indi- crecimiento ni en las del desarrollo21 con
vidualizadas. Esta prctica tiene indudable una buena tolerancia22. No existen estudios
410
69

Concentrar frmula Aadir mdulos


Frmula de inicio 13%
1 cacillo en 30 mL (68 kcal/100 mL)

Concentrar la frmula Aadir DMT


1 cacillo en 25 mL 5 g/100 mL (20 kcal)
al 15% (78 kcal/100 mL)
88 kcal/100 mL

1 cacillo en 22 mL Concentrar la frmula Aadir TMC


al 17% (88 kcal/100 mL) 2 mL /100 mL(16 kcal)
104 kcal/100 mL

1 cacillo en 20 mL Concentrar la frmula Aadir DMT


al 20% (104 kcal/100 mL)) 5 g/100 mL (20 kcal)

124 kcal /100 mL

Figura 1. Gua prctica para aumentar el contenido calrico de una frmula infantil

COMO ENRIQUECER LA ALIMENTACION DEL LACTANTE: USO DE LOS MODULOS NUTRICIONALES


que permitan atribuir este efecto a la suple- determinacin del pH y de los cuerpos re-
mentacin calrica exclusiva con hidratos ductores en heces o la presencia de sangre
de carbono23. oculta pueden discriminar si se trata de una
Nuestra sugerencia para enriquecer una intolerancia a la frmula. Todos estos posi-
frmula se basa en la incorporacin progre- bles efectos secundarios pueden reducirse
siva de los mdulos pero sin perder de vista con un uso juicioso de los mdulos, con una
el equilibrio entre los componentes de la seleccin precisa de los enfermos y con el
frmula, es decir, que el contenido proteico estrecho control mdico.
est entre el 8 y el 15% del aporte calrico; La mayora de los nutrientes modulares
los hidratos de carbono entre el 35 y el 65%, estn contemplados dentro de los productos
y los lpidos entre el 30 y el 55%. Se propone dietticos financiados por la Seguridad So-
un esquema de actuacin en la figura 1. cial al amparo de la Orden Ministerial de 2
Las principales complicaciones que se de junio de 1998, que regula la prctica de la
asocian con el uso de los mdulos nutricio- nutricin enteral domiciliaria. En el periodo
nales incluyen la contaminacin de las fr- comprendido entre enero de 1999 y enero de
mulas durante su preparacin, los errores 2003, en 111 nios de los que acudieron a la
en la elaboracin de las mezclas y las com- consulta externa de Nutricin Clnica de
plicaciones metablicas. Las dos primeras nuestro hospital se prescribieron nutrientes
pueden prevenirse con una adecuada forma- modulares para uso en el domicilio. La edad
cin de las personas encargadas de compo- media fue de 24 meses (DE: 32,9), con un
ner las dietas. Las complicaciones metabli- rango entre 1 y 205 meses. Las enfermeda-
cas son debidas a una elevada osmolaridad des de base ms frecuentes fueron: cardio-
y carga renal de solutos; a una relacin poco patas congnitas (24%); epilepsia rebelde al
equilibrada de macronutrientes sobre todo tratamiento (18%); insuficiencia renal crni-
cuando se usan mdulos de un solo princi- ca (13%), y errores innatos del metabolismo
pio inmediato o a incompatibilidades fsicas (11%). En la mayora de pacientes, la suple-
que puedan causar problemas como la obs- mentacin se realizaba por va oral (69,4%).
truccin de una sonda de alimentacin. En el 40% de casos la suplementacin se
La valoracin nutricional y del estado de realiz con un mdulo de hidratos de carbo-
hidratacin y la sintomatologa digestiva son no, y un porcentaje similar recibi mdulos
parte de los datos clave en la monitoriza- lipdicos.
cin. Las pruebas analticas, en especial, En conclusin, se dispone de un grupo
electrlitos sricos y osmolaridad, deben grande de productos dietticos con compo-
usarse de forma individualizada. La medi- sicin definida que permiten modificar las
cin de la densidad urinaria puede ser tam- caractersticas habituales de la dieta del lac-
bin til. En caso de que aparezca diarrea, la tante, sobre todo aumentar su contenido
411
70

energtico. Su uso juicioso permite actuar 18. Mehta NR, Hamosh M, Bitman J, Wood DL.
de forma precoz para prevenir o corregir la Adherence of medium chain fatty acids to fee-
malnutricin en lactantes afectados de en- ding tubes of premature infants fed formula
fermedades que aumentan las necesidades o fortified with medium chain triglycerides. J
dificultan conseguir una ingestin adecuada Pediatr Gastroenterol Nutr 1991; 13: 267-269.
19. Dalmau J. Nutricin y fallo de medro. En:
de alimentos. Tojo R, ed. Tratado de Nutricin Peditrica.
Barcelona: Doyma, 2001; 695-702.
Bibliografa 20. Pedrn C, Gonzlez A, Hernndez R, Acua
1. Duggan C. Failure to thrive: malnutrition in MD, Madero Lpez L. Soporte nutricional en el
the pediatric outpatient setting. En: Walker WA, nio con cncer. Aspectos prcticos. Actualidad
Watkins JB, eds. Nutrition in pediatrics, 2. ed. Nutricional 1994; 3: 47-50.
BC Decker. Hamilton, 1997; 705-715. 21. Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent
2. Davis A, Baker S. The use of modular nu- fortified human milk for promoting growth in
trients in pediatrics. J Parent Ent Nutr 1996; preterm infants. Cochrane Database Syst Rev
20: 228-236. 2000; (2): CD000343.
3. Stoker TW, Kleinman RE. Standard and spe- 22. Moody GJ, Schanler RJ, Lau C, Shulman RJ.
cialized enteric feeding practices in Nutrition. Feeding tolerance in premature infants fed for-
En: Walker WA, Watkins JB, eds. Nutrition in tified human milk. JPGN 2000; 30: 408-412.
pediatrics, 2. ed. BC Decker. Hamilton, 1997; 23. Kuschel CA, Harding JE. Carbohydrate su-
727-733. pplementation of human milk to promote growth
4. Murillo Sanchis S, Prenafeta Ferre MT, Sem- in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev
pere Luque MD. Modular enteral in pediatrics. 2000 (2): CD000280.
Nutr Hosp 1991; 6: 34-40.
5. Brylinsky CM, Bastian CH. A step-wise
approach to calculating modular feedings. J Am Fecha de recepcin: 24-III-2003
Diet Assoc 1989; 89: 1.489-1.491. Fecha de aceptacin: 14-IV-2003
6. Diario Oficial de las Comunidades Europeas.
Directiva de la Comisin 91/321, relativa a los
preparados para lactantes y preparados de con- J.M. Moreno Villares
tinuacin. Diario de 4 de julio de 1991; 35-49. Unidad de Nutricin Clnica
7. Diario Oficial de las Comunidades Europeas. Departamento de Pediatra
Directiva de la Comisin 96/4CE, de 16 de Hospital Universitario 12 de Octubre
febrero de 1996, por la que se modifica la Carretera de Andaluca km 5,400
Directiva 91/321/CEE relativa a los preparados 28041 Madrid
para lactantes y preparados de continuacin. jmoreno.hdoc@salud.madrid.org
Diario de 28 de febrero de 1996; 1.216.
8. Moreno Villares JM. Frmulas para lactantes
sanos. An Esp Pediatr 2001; 54: 147-150.
9. Lucas A, Bishop NJ, King FJ, Cole TJ. Ran-
domized trial of nutrition for preterm infants
after discharge. Arch Dis Child 1992; 67: 324-
327.
10. Fewtrell MS, Morley R, Abbott RA, Singhal
A, Stephenson T, MacFadyen UM y cols. Catch-
up growth in small-for-gestational-age infants:
a randomized trial. Am J Clin Nutr 2001; 74:
516-523.
11. Fein SB, Falci CD. Infant formula prepara-
tion, handling, and related practices in the
United States. J Am Diet Assoc 1999; 99: 1.234-
ACTA PEDIATRICA ESPAOLA, Vol. 61, N.o 8, 2003

1.240.
12. Smith JL, Heymsfield SB. Enteral nutrition
support: formula preparation from modular
ingredients. JPEN 1985; 60: 280-288.
13. Lu RB, Lebenthal E. Papel de los polmeros
de glucosa en alimentacin infantil. Actualidad
Nutricional 1993; 14: 41-45.
14. Shaw V, Lawson M. Principles of paediatric
dietetics. En: Shaw V, Lawson M, eds. Clinical
paediatric dietetics. Oxford: Blackwell, 2001; 3-18.
15. Societ Franaise de Pediatrie. Comit de
Nutrition. Les triglycrides chane moyenne
et leur utilisation chez lenfant prmatur. Arch
Fr Pediatr 1993; 50: 263-265.
16. Ruppin DC, Middleton WRJ. Clinical use of
medium chain triglycerides. Drugs 1980; 20:
216-224.
17. Mehta NR, Hamosh M, Bitman J, Wood DL.
Adherence of medium Chain fatty acids to fee-
ding tubes during gavage feeding of human
milk fortified with medium chain triglycerides.
J Pediatr 1988; 112: 374-376.

412