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Resumen Abstract
La diarrea crnica es aquella que se prolonga Chronic diarrhea is one that continues for
durante ms de 14 das. Su etiologa es muy more than 14 days. Its etiology is varied, with
variada, con un espectro clnico amplio, desde a wide clinical spectrum, which extends from
procesos banales, como la diarrea funcional, hasta trivial processes, such as functional diarrhea,
enfermedades muy graves, con elevada mortalidad, to serious illnesses, with a high mortality rate,
como la diarrea grave rebelde de origen gentico. such as genetic severe intractable diarrhea.
La gran variedad de causas hace necesario un The wide variety of causes calls for a phased
protocolo diagnstico complejo y escalonado, complex diagnostic protocol and going from
que va desde las causas ms frecuentes a las the most common to less common causes. The
menos comunes. La anamnesis y la exploracin history and physical examination are essential
fsica son fundamentales para la eleccin de for select the most appropriate complementary
las pruebas complementarias ms adecuadas. tests. The first level of complementary tests will
El primer nivel de pruebas complementarias se be performed in the primary care pediatricians
realizar en la consulta del pediatra de Atencin office and will allow the diagnosis of the most
Primaria y permitir el diagnstico de las causas common causes. If the diagnosis is not reached
ms frecuentes. Si no se llega al diagnstico o la or the disease requires a complex monitoring or
enfermedad requiere un seguimiento o tratamiento treatment, the patient should be referred to the
complejo, se derivar al paciente a la consulta childrens gastroenterology consultation. Diarrheal
de gastroenterologa infantil. Las enfermedades diseases are often accompanied by malnutrition.
diarreicas suelen acompaarse de desnutricin. The prevention and treatment of it are primary
La prevencin y el tratamiento de la misma son objectives, combined with the etiological
objetivos primordiales junto con el tratamiento treatment, when possible
etiolgico, cuando este sea posible
Introduccin y/o una disminucin de su consistencia, esta revisin hablaremos en todos los
con relacin al patrn defecatorio habi- casos de diarrea crnica.
La diarrea crnica, definida como tual del individuo. Se considera pato- La enfermedad diarreica sigue
aquella que dura ms de 14 das, es un lgica una cantidad de heces superior a siendo una de las principales causas
motivo frecuente de consulta en Atencin 10 g/kg/da en los lactantes o superior de morbimortalidad en los pases sub-
Primaria. Las posibilidades etiolgicas a 200 g/m2/da en nios mayores(1). La desarrollados. La diarrea crnica afecta
son mltiples, por lo que se requiere un diarrea crnica es la que se prolonga al 3-5% de la poblacin mundial(3). Los
complejo protocolo de diagnstico y de durante ms de dos semanas. Algunos factores de riesgo que hacen que una
coordinacin entre los niveles asistenciales. autores distinguen la diarrea crnica, diarrea aguda evolucione hacia la cro-
como aquella que tiene un comienzo nicidad son: la malnutricin calrico-
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Diarrea crnica
(Escherichia coli enterotoxignica, Duracin de la diarrea mayor de carbono simples. Se ha visto que estos
Shigella) y la infeccin VIH(4-6). cuatro semanas. pacientes tiene una alteracin de la
En nuestro medio, la prevalencia Inicio de las sntomas en nios de motilidad intestinal: no se interrumpe
de diarrea crnica es mucho menor 6-36 meses de edad. la fase III del complejo motor migrato-
y la mortalidad es excepcional, casi Las deposiciones ocurren solo rio en el periodo postprandial, con lo
siempre relacionada con diarreas durante el da. que disminuye el tiempo de trnsito del
intratables congnitas. El aumento de No se altera el crecimiento ponde- intestino delgado. Se observa, adems,
la lactancia materna, la mejora de las roestatural, si la ingesta calrica es una elevacin significativa de pros-
frmulas lcteas infantiles y evitar el adecuada. taglandina F 2 . Finalmente, se han
ayuno prolongado en las gastroenteritis descrito factores psicosociales (estrs,
agudas, contribuyen a la disminucin En los nios con DCI, su nico problemas familiares, maltrato) que
de la incidencia de diarrea crnica en sntoma es la diarrea, que no tiene alteran la motilidad intestinal, dando
los pases desarrollados. repercusin en su estado de salud ni lugar a una DCI(8).
en su desarrollo. La consistencia de El diagnstico es clnico. Las
Etiologa las deposiciones es variable y suele ir pruebas complementarias solo esta-
disminuyendo a lo largo del da. Es ran indicadas para descartar otros
Mltiples enfermedades del aparato frecuente que las heces tengan restos trastornos prevalentes, como la giar-
digestivo se manifiestan como diarrea vegetales sin digerir. La diarrea suele diasis o la enfermedad celaca. En la
crnica. ser intermitente y remite antes de los DCI, las pruebas complementarias son
cinco aos de edad. normales.
En la tabla I, se hace una clasifica- La causa de este trastorno no se El tratamiento consiste en tomar
cin de las principales causas de diarrea conoce. Algunos nios con DCI toman una dieta equilibrada, evitando res-
crnica en el nio. Algunas son muy dietas hipograsas y ricas en hidratos de tricciones dietticas. La ingesta grasa,
comunes, como la diarrea crnica ines-
pecfica o la enfermedad celaca. Otras
son muy infrecuentes y es excepcional Tabla I. Etiologa de la diarrea crnica
que sean vistas por el pediatra de Aten- Infecciones Intolerancia a carbohidratos
cin Primaria a lo largo de su carrera - Enteritis vrica prolongada - Dficit congnito de lactasa
profesional. De cualquier modo, han - Bacterias: Salmonella, Shigella, - Intolerancia secundaria a la lactosa
de ser incluidas en el diagnstico dife- Yersinia, Campylobacter - Hipolactasia primaria de tipo adulto
rencial. Las causas ms frecuentes en - Parsitos: Giardia lamblia, - Dficit congnito de sacarasa-
Criptosporidium parvum isomaltasa
cada edad se muestran en la tabla II. - Sobrecrecimiento bacteriano - Dficit congnito de trehalasa
A continuacin, expondremos las - Sndrome postenteritis - Malabsorcin de glucosa-galactosa
principales caractersticas de algunos Alteraciones inmunitarias e - Ingesta excesiva de azcares (sorbitol,
cuadros clnicos, que son causa fre- inflamatorias fructosa, xilitol)
cuente de diarrea crnica en la infancia. - Enfermedad celaca Alteraciones de la motilidad
La enfermedad celaca, la enfermedad - Alergia alimentaria (protena de - Diarrea crnica inespecfica
leche de vaca, soja, otras) - Sndrome de intestino irritable
inflamatoria intestinal y la parasitosis
- Gastroenteritis eosinoflica - Hipertiroidismo
intestinal sern abordados extensamente - Enfermedad inflamatoria intestinal - Pseudoobstruccin intestinal crnica
en otros artculos de la revista. - Enteropata autoinmune Alteraciones estructurales
- Sndrome IPEX - Enfermedad por inclusin de
(inmunodisrregulacin, vellosidades
Diarrea crnica inespecfica poliendocrinopata y enteropata, - Enteropata en penacho
ligado al cromosoma X) - Diarrea fenotpica o sindrmica
La diarrea crnica inespecfica o
- Inmunodeficiencias primarias y - Deficiencia de heparn sulfato
diarrea funcional del nio pequeo es la
secundarias - Linfangiectasia intestinal
causa ms frecuente de diarrea crnica en Insuficiencia pancretica Defectos en el transporte de electrolitos
la infancia. - Fibrosis qustica y metabolitos
- Sndrome de Schwachman - Diarrea clorada congnita
La diarrea crnica inespecf ica - Dficit congnito de enteroquinasa, - Diarrea sdica congnita
lipasa o tripsingeno - Acrodermatitis enteroptica
(DCI) es una alteracin funcional
Disfuncin hepatobiliar - Abetalipoproteinemia
que est incluida en el grupo G5 de la - Colestasis crnica Tumores
clasificacin de trastornos funcionales - Malabsorcin primaria de cidos - Sndrome de Zollinger-Ellison
digestivos propuesta por el grupo de biliares - Vipoma
trabajo de los criterios Roma III(7). Los - Reseccin del leon terminal - Mastocitosis sistmica
criterios diagnsticos de DCI son: - Enfermedad ileal en la enfermedad - Feocromocitoma
Evacuacin indolora de tres o ms de Crohn - Linfoma
- Sndrome de asa ciega. Trastorno anatmico
deposiciones al da voluminosas y Proliferacin bacteriana - Sndrome de intestino corto
poco formadas.
PEDIATRA INTEGRAL 93
Diarrea crnica
que enlentece el trnsito digestivo, cepillo, como consecuencia del dao cin intestinal, asa ciega), desnutricin,
debe suponer un 30-50% del total de mucoso existente(1). inmunodeficiencia o hipocloridria.
caloras. Es conveniente reducir la Gracias a la mejora de la nutricin, Como consecuencia de la proliferacin
ingesta de hidratos de carbono simples ha disminuido su incidencia en los pa- bacteriana, se produce la fermentacin
(zumos de fruta y golosinas), as como ses desarrollados, pero sigue siendo una intraluminal de carbohidratos en el
de productos dietticos que contengan causa frecuente de diarrea en los pases intestino delgado y una desconjugacin
fructosa y sorbitol. Es muy importante del tercer mundo. de sales biliares.
tranquilizar a los padres, informndo- La lesin mucosa conduce, en oca- Los sntomas clnicos son: diarrea,
les del carcter benigno y autolimitado siones, a una intolerancia secundaria dolor abdominal y malabsorcin. La
de la diarrea y que no tiene ninguna a la lactosa o a una intolerancia a las vitamina B12 es consumida por las
repercusin sobre el nio. protenas de la leche de vaca. Se reco- bacterias y puede estar disminuida en
mienda retirar la lactosa de la alimen- suero.
Sndrome postenteritis tacin. Si hay una buena respuesta, se El diagnstico se basa en el test de
mantendr la exclusin durante 4-6 hidrgeno espirado o en una prueba
La mejora nutricional y el tratamiento semanas con reintroduccin posterior teraputica. El cultivo del jugo duo-
adecuado de la gastroenteritis aguda han progresiva. Si no hay respuesta, se reti- denal con cuantificacin del nmero
favorecido la disminucin del sndrome rarn las protenas de la leche de vaca, de bacterias se ha considerado el gold
postenteritis en nuestro medio. administrando una frmula exten- standard, pero es un mtodo engo-
samente hidrolizada o una frmula rroso y no se suele emplear en la prc-
El sndrome postenteritis es el semielemental(9). En el caso de que tica clnica. En el test de hidrgeno
cuadro clnico caracterizado por una en el coprocultivo se asle un germen espirado, se observa, despus de la
persistencia de diarrea durante ms responsable de infeccin persistente, administracin de una solucin de glu-
de 14 das, despus del inicio de una est indicado el tratamiento etiolgico. cosa o lactosa, una elevacin del hidr-
gastroenteritis aguda (GEA). Los fac- geno espirado superior a 10-12 partes
tores que favorecen la evolucin de una Sndrome de por milln (ppm), en la primera hora
GEA hacia un sndrome postenteritis despus de la prueba. Esta prueba tiene
son: malnutricin, inmunodeficiencias
sobrecrecimiento bacteriano muchos falsos positivos y falsos negati-
y tratamientos inadecuados de la diarrea El sndrome de sobrecrecimiento bac- vos. Por ello, muchos autores admiten
aguda (ayunos prolongados, dietas hipo- teriano se produce como consecuencia de la prueba teraputica con antibiticos,
calricas o hiperosmolares). Es ms fre- una proliferacin anmala de bacterias seguida de mejora clnica, como pro-
cuente en nios menores de 18 meses. propias del colon en el intestino delgado. cedimiento diagnstico(10).
La etiopatogenia no ha sido defi- Los antibiticos ms utilizados
nitivamente aclarada. Se ha atribuido: Este trastorno se asocia a altera- para el tratamiento son: el metronida-
a una infeccin entrica persistente, ciones anatmicas intestinales (dupli- zol y la amoxicilina-cido clavulnico
a infecciones repetidas, a sobrecre- cacin intestinal, divertculos, fstulas durante 1-3 semanas. Este tratamiento
cimiento bacteriano, a la sensibiliza- enteroclicas, intestino corto, reseccin se basa en consenso de expertos, pues
cin por protenas alimentarias y a la de la vlvula ileocecal), alteraciones de no hay evidencias fuertes que apoyen
prdida de disacaridasas del borde en la motilidad intestinal (pseudoobstruc- un tratamiento de eleccin.
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Diarrea crnica
Intolerancia a hidratos fruta o los cereales, que contienen abdominal y estancamiento ponde-
decarbono sacarosa, o de una frmula infantil ral o prdida de peso. Aparecen das
que contenga polmeros de glucosa. o, incluso, alguna semana despus de
La intolerancia a hidratos de carbono El dficit congnito de trehalasa, la introduccin de una frmula lctea
se manifiesta con una diarrea acuosa, que es una enzima necesaria para infantil en la alimentacin. Al no produ-
explosiva y cida, que irrita con frecuencia digerir la trehalosa, se manifiesta cirse sntomas inmediatos tras la ingesta
la zona perianal. Se acompaa de flatulen- con diarrea despus de ingerir setas. de las protenas lcteas, con frecuencia
cia y distensin abdominal. La ma labsorcin de glucosa es difcil establecer la relacin existente
galactosa es una rara enfermedad entre la ingesta de leche y los sntomas.
La intolerancia a hidratos de car- autosmica recesiva de inicio neo- La IgE srica especfica frente a las
bono se produce como consecuencia de natal, en la que falla el sistema de PLV y el prick-test son negativos. El
la maldigestin y/o malabsorcin de cotransporte intestinal de glucosa diagnstico se basa en la mejora cl-
azcares en el intestino delgado. Las y galactosa/Na+. nica que se produce al retirar la frmula
disacaridasas se encuentran en el borde infantil y la recada despus de la pro-
en cepillo de la mucosa intestinal. El Para el diagnstico de estos tras- vocacin. Desde la retirada de las pro-
dficit enzimtico de disacaridasas tornos se emplea: la determinacin tenas lcteas hasta la remisin de los
puede ser primario o secundario a una del pH y de sustancias reductoras en sntomas, pueden pasar 2-4 semanas(12).
lesin del intestino delgado, como con- heces, curva de glucemia tras la sobre- El tratamiento consiste en la sus-
secuencia de infecciones o trastornos carga oral de azcares (cada vez menos titucin de la frmula infantil por una
inflamatorios. El hidrato de carbono empleada), test de hidrgeno espirado, frmula extensamente hidrolizada.
no absorbido llega al colon, donde es estudio gentico y biopsia intestinal Dentro de estas, se prefieren las fr-
fermentado por las bacterias, produ- con estudio de la actividad enzimtica. mulas semielementales, que tampoco
ciendo cidos orgnicos y gases, como El tratamiento consiste en retirar contienen lactosa, pues con frecuencia
metano e hidrgeno. La presencia en el de la alimentacin, el azcar al que no es bien tolerada, debido al dficit de
colon de un contenido osmticamente se es intolerante. En la intolerancia lactasa secundario a la lesin vellositaria.
activo dificulta la absorcin de agua secundaria a la lactosa, se puede intro- Si no se observa mejora con la frmula
y electrolitos y, por otra parte, atrae ducir esta despus de la curacin de la semielemental, se administrar una fr-
agua a la luz intestinal. Como conse- mucosa. Los pacientes con hipolactasia mula elemental, en la que el aporte pro-
cuencia de todo ello, se produce una primaria de tipo adulto pueden tolerar teico se hace en forma de aminocidos.
diarrea osmtica, caracterizada por un pequeas cantidades de lactosa cuando No se recomiendan las frmulas de soja,
pH cido y la presencia de azcares el dficit enzimtico es parcial. En el porque un alto porcentaje de nios con
reductores o no reductores en heces(11). caso del dficit de sacarasa-isomaltasa, enteropata inducida por PLV, tambin
Los sntomas clnicos son: diarrea los pacientes suelen irse haciendo tole- son sensibles a la soja.
crnica, flatulencia, distensin y dolor rantes con la edad. La alergia a las PLV es habitual-
abdominales. mente un cuadro autolimitado. La
La intolerancia secundaria a carbo- Enteropata sensible a las alergia no mediada por IgE, como es el
hidratos ms frecuente es la intoleran- caso de la enteropata, tiende a resolverse
cia a la lactosa. Entre las intolerancias
protenas de la leche de vaca antes que la mediada por IgE, casi siem-
primarias se encuentran: La enteropata sensible a las protenas pre antes de los dos aos de edad(13).
Dficit congnito de lactasa, que de la leche de vaca (PLV) se debe sospe-
es muy infrecuente; sus sntomas char en un lactante que comienza con dia- Fibrosis qustica
se producen con la exposicin a la rrea crnica, malabsorcin y mala curva de
lactosa de la leche en el periodo peso, das despus de la introduccin de La fibrosis qustica es la causa ms
neonatal. las PLV y que mejora al retirar estas de la frecuente de insuficiencia pancretica exo-
La hipolactasia primaria de tipo alimentacin. crina en los nios.
adulto, se manifiesta a partir de los
4-5 aos; el dficit de lactasa puede Es una reaccin adversa inducida La fibrosis qustica es una enfer-
ser parcial o total; es la forma ms por las PLV, una enteropata inmune medad autosmica recesiva. El defecto
frecuente de dficit de disacaridasas no mediada por IgE, con atrofia vello- gentico afecta a un gen localizado en
y afecta al 15% de adultos de raza sitaria, que suele ser parcheada. Otros el brazo largo del cromosoma 7, que
blanca, al 40% de asiticos adultos alimentos, como: la soja, los frutos codifica una protena reguladora de
y al 85% de negros adultos de EE. secos, el pescado o el gluten, pueden conduccin a travs de las membra-
UU.(11). producir una enteropata similar, pero nas (CFTR). Su alteracin provoca la
El dficit congnito de sacarasa- la leche de vaca es la causa ms fre- formacin de secreciones espesas que
isomaltasa es un trastorno autos- cuente de enteropata inmune en los alteran el normal funcionamiento de
mico recesivo en el que la diarrea primeros meses de vida. los rganos afectados. Los principales
suele aparecer tras la introduccin Los sntomas clnicos son: diarrea sntomas de la enfermedad son: respi-
en la alimentacin del lactante de la crnica, anorexia, vmitos, distensin ratorios y digestivos. En la fisiopatolo-
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Diarrea crnica
Tabla III. Clasificacin mas venoso y linftico. El tracto gas- crnica(1,16). A continuacin, se deta-
fisiopatolgica de la diarrea crnica trointestinal maneja volmenes diarios llan las principales caractersticas de
de lquido de 280 ml/kg/24 horas. Es cada tipo:
Segn el trastorno fisiopatolgico
predominante
necesario que exista un equilibrio entre Diarrea osmtica. Est producida
Diarrea osmtica los procesos de absorcin y secrecin. por la presencia en la luz intestinal
Diarrea secretora Las vellosidades intestinales son las de nutrientes o solutos no absor-
Diarrea por trastorno de motilidad unidades funcionales del intestino bidos, que ocasionan un gradiente
Diarrea por trastorno inflamatorio delgado, donde tienen lugar la mayo- osmtico que arrastra agua hacia la
Segn el proceso digestivo alterado
ra de los procesos de absorcin. En luz. El ejemplo clsico de diarrea
Diarrea por alteracin de la fase las clulas indiferenciadas de las crip- osmtica es la que se produce en
luminal tas, predomina la secrecin. Cuando la intolerancia a la lactosa. Mejora
- Insuficiencia pancretica hay un desequilibrio entre absorcin y con el ayuno y las heces tienen un
exocrina secrecin, se produce diarrea. pH bajo.
- Alteracin de la formacin de En los enterocitos, hay varios trans- Diarrea secretora. Se produce por
micelas
Diarrea por alteracin de la
portadores intercambiadores de iones, una secrecin activa de agua y elec-
absorcin que regulan el paso de los mismos a trolitos hacia la luz, que supera la
- Alteracin mucosa travs de la membrana y generan un capacidad de absorcin. Hay una
- Alteracin del transporte gradiente osmtico (Fig. 1). El agua inhibicin de la absorcin neutra
postmucoso cruza libremente las membranas como de ClNa en los enterocitos de las
Diarrea por fermentacin respuesta a ese gradiente. En algunas vellosidades y/o un incremento de
enfermedades genticas, poco fre- la secrecin de cloro en las clulas
cuentes, hay alteracin en el funciona- de las criptas. Las deposiciones son
ga de la afectacin digestiva, influyen miento de estos transportadores: en la voluminosas, acuosas y alcalinas.
las siguientes alteraciones(14): diarrea clorada congnita, est alterado No mejora con el ayuno. Las ente-
Insuf iciencia pancretica: altera- el cotransportador Cl--HCO3-; y en la rotoxinas bacterianas, determina-
cin de la secrecin y del transporte diarrea sdica congnita, el cotrans- dos factores hormonales y citoqui-
de las enzimas pancreticas. portador Na+-H+. En ambos casos, se nas proinflamatorias aumentan la
Alteracin de la absorcin y excre- produce una diarrea grave rebelde de concentracin intracelular de ade-
cin de los cidos grasos esenciales. comienzo neonatal. nosn monofosfato cclico (AMPc),
Malabsorcin de sales biliares en el En la tabla III, se muestra la cla- de guanosin monofosfato cclico
leon terminal. sificacin fisiopatolgica de la diarrea (GMPc) y calcio (17), que son los
Sobrecrecimiento bacteriano.
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Diarrea crnica
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Caso clnico
Nio de seis aos de edad, que acudi a la consulta de Pediatra de Atencin Primaria porque desde haca dos meses
haba aumentado el nmero y haba disminuido la consistencia de las deposiciones. Haca 3-4 deposiciones al da de olor
penetrante, algunas pastosas y otras acuosas, sin moco ni sangre. En las dos ltimas semanas, vomitaba casi todos los das
despus del desayuno. Adems, refera dolor abdominal espordico, que se aliviaba al ventosear. No se referan antecedentes
familiares ni personales de enfermedad digestiva. No haba consultado por clnica compatible con gastroenteritis aguda al
inicio del cuadro clnico.
La exploracin fsica fue normal. Estaba bien hidratado. El peso se encontraba en el percentil 25 y la talla en el percentil
10. En el control peditrico de los 4 aos, el peso y la talla se hallaban en esos mismos percentiles.
Se realizaron las pruebas analticas de primer nivel que fueron normales. En el coprocultivo y en la prueba de deteccin
de parsitos en heces no se aisl ningn patgeno. Los anticuerpos antitransglutaminasa fueron negativos.
DIARREA CRNICA
Valorar:
Estado general
Hidratacin
Nutricin
Identificar sntomas y signos de
alarma
No
Prueba teraputica:
Test diagnsticos de Exclusin de la lactosa
primer nivel Exclusin de las protenas de la
leche de vaca
S Diagnstico? No
S No Diagnstico
PEDIATRA INTEGRAL
Diarrea crnica
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