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Factores que influyen en la transmisin vertical

del Virus de la Inmunodeficiencia Humana tipo 1
(VIH-1)

Article January 2011

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Pablo Javier Patino

University of Antioquia
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Factores que influyen en la transmisin

vertical del Virus de la Inmunodeficiencia

Humana tipo 1 (VIH-1)

Felipe Solano*,

Pablo Javier Patio+,

Mara Teresa Rugeles#

Resumen

Aunque hayan transcurrido 20 aos desde el

transmisin vertical se encuentran el control pre y

descubrimiento del VIH/SIDA esta epidemia sigue postnatal, la terapia antiretroviral adecuada tanto para

aumentando significativamente a pesar de las la madre como para el nio, la cesrea, el tratamiento

estrategias desarrolladas, incluyendo el de enfermedades de transmisin sexual (ETS), el

descubrimiento de terapia antirretroviral efectiva. Una uso de suplementos vitamnicos y la sustitucin de

de las poblaciones vulnerables a esta infeccin son

la lactancia. Palabras clave: Virus de la

los nios de madres positivas para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sndrome de

inmunodeficiencia humana (VIH), que no slo estn inmunodeficiencia adquirida (SIDA), factores

expuestos a la infeccin sino tambin a quedar inmunogenticos, enfermedades de transmisin

hurfanos, y con pocas opciones para subsistir. sexual (ETS). La bsqueda de la bibliografa se realiz

Existen muchos factores implicados en la con la ayuda de la red IBIS de la Biblioteca Facultad

transmisin vertical del VIH-1; dentro de ellos se de Medicina, Universidad de Antioquia y el programa

destacan los virales, inmunogenticos y los

EndNote ubicado en los computadores del

farmacolgicos. La transmisin vertical del VIH-1 es Laboratorio de Inmunologa, Facultad de Medicina,

mas frecuente durante el parto y la lactancia que Universidad de Antioquia. b

durante el perodo intrauterino. Dentro de las medidas Infectio 2003; 7(1): 30-37

que se pueden tomar para disminuir la tasa de

Aspectos Epidemiolgicos

por SIDA en nios menores de 15 aos en el 2001;

El sndrome de inmunodeficiencia adquirida

(SIDA) fue descrito por primera vez en 1981 en hasta finales del 2001 el SIDA ha dejado 14 millones

Estados Unidos y dos aos mas tarde se identific de hurfanos (1). En Colombia, aproximadamente

el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) como 140.000 individuos estn infectados con el VIH-1 de

su agente causal. Hasta el momento ms de 60 los cuales 20.000 son mujeres entre los 15 y los 49

millones de personas han sido infectadas en el mundo aos. En el 2001 el SIDA caus en Colombia

y ms del 30% de ellas han muerto a causa de esta aproximadamente 5.600 muertes dejando ms de

21.000 hurfanos (1).

infeccin; diariamente se infectan ms de 15.000

personas (1). Se calcula que actualmente en el mundo El riesgo de transmisin del VIH-1 es variable y

hay 3 millones de nios menores de 15 aos con depende de mltiples factores, particularmente del

VIH/SIDA. La ONU report en el 2002, 300.000 tipo de exposicin: la mayor tasa de riesgo de

nuevos casos de VIH/SIDA y 580.000 defunciones transmisin es del 90% y es la que ocurre por

* Estudiante 10 semestre de medicina, joven investigador, Grupo de Inmunodeficiencias Primarias, Universidad de Antioquia.

+ Grupo de Inmunodeficiencias Primarias, Corporacin Biognesis, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

# Grupo de Inmunovirologa, Corporacin Biognesis, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Correspondencia: Mara Teresa Rugeles. Laboratorio de Virologa, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia,

AA 1226, Medelln, Colombia. E-mail: mtrugel@catios.udea.edu.co.

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Asociacin Colombiana de Infectologa






FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TRANSMISIN VERTICAL DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA TIPO 1 (VIH-1)

transfusiones sanguneas, seguida por la transmisin industrializados la tasa de transmisin por lactancia

vertical que tiene un rango de riesgo de transmisin esta cerca al 11%, mientras que en pases

entre el 10%-30% y que puede alcanzar tasas de subdesarrollados como frica asciende al 40%. Esta

transmisin hasta de un 50%; el riesgo de transmisin diferencia se debe a las condiciones socioeconmicas

sexual va de un 0.1% a un 1%; al compartir agujas que permiten la sustitucin de la leche materna, un

contaminadas la tasa de transmisin es menor del amplio acceso a los antirretrovirales y un mejor

1% y en el personal de salud esta tasa no alcanza programa de control y prevencin pre y posnatal en

el 0.5% (2). pases desarrollados (8). El tiempo de lactancia

Del total de personas infectadas el 40% son tambin juega un papel importante en la transmisin.

mujeres, lo que demuestra como la proporcin La lactancia por ms de 20 semanas despus de

hombre-mujer se acerca cada vez ms a 1 (1). Uno los primeros seis meses aumenta en un 0.5% el

de los factores que influye para que la transmisin riesgo de transmisin cada mes que el nio lacta

sexual sea ms frecuente de hombre a mujer es la (9). El consumo de cigarrillos y alcohol por parte de

anatoma femenina que expone una mayor superficie madres que seroconvierten despus del parto

de mucosas y posee un ambiente adecuado en incrementa el riesgo de transmisin para los lactantes,

cuanto a temperatura y humedad de la vagina. al igual que abrasiones en el pezn, inflamacin y/o

Fisiolgicamente se puede favorecer la infeccin si la infeccin de la glndula mamaria (10, 11).

mujer se encuentra en el periodo premenstrual, debido Aparentemente no existen diferencias en las tasas de

a que los procesos inflamatorios y de sangrado transmisin vertical entre las diferentes razas (2, 12).

proporcionan un ambiente propicio para que aumente La infeccin transplacentaria se ha tratado de

la probabilidad de contacto entre el virus y los explicar no solo por una disrupcin en la barrera

macrfagos, principales clulas blanco de la infeccin materno-fetal, considerada hoy da como un rgano

primaria (3). funcionante, sino tambin por la infeccin de clulas

La patognesis de la infeccin en adultos es del trofoblasto a partir de leucocitos infectados (13).

bastante variable y compleja; sta depende de An no es claro si el virus por si solo puede o no

factores virales y del husped. Estudios en pases penetrar la barrera (14, 15); se sabe que las clulas

desarrollados muestran que el 10% de los infectados del trofoblasto expresan receptores como CD4,

desarrollan SIDA en los dos a tres primeros aos CCR1, CCR3, CXCR4, CCR6 que podran permitir la

despus de la infeccin; el 80% muestran evidencia entrada del VIH a estas clulas (16). Estudios in vivo

de estar infectados entre los 8 y 10 primeros aos y e in vitro han demostrado la infeccin del

un menor porcentaje, alrededor del 10%, permanece sincitiotrofoblasto. As mismo, se ha demostrado que

asintomtico por ms de 10 aos o con una los fibroblastos placentarios tambin pueden ser

progresin lenta de la infeccin (4). infectados por el VIH-1(17). Estas evidencias sugieren

En forma similar la patognesis de la infeccin que el feto puede ser infectado, ya sea por contacto

adquirida verticalmente es variable y el riesgo de directo de una clula infectada con una del trofoblasto

infeccin depende de las caractersticas de la madre, o por transcitosis del virus (18).

hospedera y transmisora; del nio, receptor; del virus, Los nios recin nacidos tienen un sistema

agente causal y del ambiente como factor modificador. inmune inmaduro lo que los hace ms susceptibles

Dentro de los factores que modifican el riesgo podemos a la progresin rpida hacia el SIDA. Un 15-20% de

enumerar entonces los virales, inmunolgicos, los nios en el primer ao de vida ya han desarrollado

genticos, farmacolgicos, ambientales y los el SIDA y el 29% tienen signos y sntomas de la

fisiolgicos (5, 6). enfermedad. La mayor parte de los nios infectados

muere durante los primeros cuatro aos de vida. Slo

Tasas de transmisin vertical el 13% de los nios infectados verticalmente alcanzan

El 50-70% de las infecciones perinatales por VIH los seis aos de edad (2, 12).

se adquieren durante el parto, mientras el 30-50% El diagnstico de la infeccin transmitida

se adquieren de forma transplacentaria. El riesgo de verticalmente est basado en pruebas para detectar

la infeccin durante la lactancia vara; es cercano al el VIH que incluyen RNA viral, DNA proviral por PCR

16% cuando la madre ha hecho seroconversin antes y aislamiento del virus por cultivo a partir de sangre

o durante el parto y aumenta al 26% si la perifrica, sangre de cordn, fluido amnitico, placenta

primoinfeccin ocurri posparto (7). En pases y/o tejidos fetales productos de aborto (19, 20).

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La bsqueda de antgeno p24 por ELISA no se mayor de histocompatibilidad (CMH) clase I, (A, B y

recomienda para excluir la infeccin o para hacer el C) entre la madre y el beb ha sido asociada con un

diagnstico en nios menores de un mes por la alta incremento en el riesgo de transmisin vertical para

frecuencia de falsos positivos (21). el VIH-1 y una rpida progresin a SIDA. Los alelos

discordantes del CMH entre la madre y el hijo inducen

Factores virales una respuesta que puede ser protectora; entre mayor

Hasta el momento el factor que tiene una mayor

sea la discordancia mayor es el grado de proteccin

influencia en la transmisin vertical es la carga viral. a la infeccin. En el mismo estudio se demostr que

Segn un modelo estocstico de transmisin vertical, si el nio tena el alelo HLA-A2 tenia un riesgo nueve

la probabilidad de transmisin por semana es veces menor de adquirir la infeccin (31, 32).

proporcional a la carga viral materna; el riesgo es De otro lado, los supertipos HLA-A2/6802 y HLA-

mayor si la madre est en el estado de primoinfeccin DRB1-01 estn asociados con disminucin del riesgo

o la infeccin est en estados avanzados y es menor de seroconversin en la transmisin postnatal,

cuando la madre est en el estado asintomtico de mientras, el HLA-A2301 est asociado con un

la infeccin (22). La tasa de transmisin vertical con incremento del riesgo de seroconversin postnatal

ms de 100.000 copias/ml es hasta de 40.9% (23); (33). Otros estudios reportan asociaciones entre

no parece existir un nivel de carga viral por debajo diversos alelos del CMH y el riesgo de transmisin

del cual se pueda asegurar que la transmisin no pero en general los hallazgos han sido menos

exista, ya que hay reportes que sealan que la consistentes (34, 35).

infeccin se ha transmitido ocasionalmente a nios La presencia de anticuerpos citotxicos anti-VIH-

de madres con carga viral indetectable (24). Sin 1 en la madre no se asocia con la prevencin de la

embargo, la tasa de transmisin vertical con menos transmisin vertical (36). De igual manera, la

de 1000 copias/ml se reduce significativamente presencia en forma heterocigtica del alelo D 32 en

hasta entre el 1 al 5% (25). La transmisin del virus la madre no se relaciona con disminucin en la tasa

por parte de las madres con baja carga viral (niveles de transmisin vertical, aunque si est asociada a

inclusive aun menores de 50 copias/ml) y estado

baja progresin a SIDA en personas infectadas con

asintomtico, sugieren que otros factores influyen el VIH-1 (37)

en la transmisin vertical ( 24, 26).

Adems de la carga viral, el tipo de cepa que Factores farmacolgicos

predomina en una paciente es otro factor que favorece La terapia antiretroviral disminuye la tasa de

o no la transmisin vertical del virus. Las madres transmisin vertical. Un estudio doble ciego y

que portan cepas asociadas con una rpida progresin multicntrico demostr que se disminuye hasta en

un 50% el riesgo de transmisin vertical cuando se

a SIDA, como lo son las cepas inductoras de sincicios

(SI) o T-trpicas, tienen mayor probabilidad de administra zidovudina (ZDV) a las mujeres VIH

transmitir la infeccin que las madres que portan cepas positivas durante el embarazo, durante el parto y

no inductoras de sincicios (NSI) (5, 27). luego del nacimiento a sus nios (38). La tasa de

transmisin vara de acuerdo con el rgimen

Factores inmunogenticos teraputico que se administre (38, 39). Adems,

Un nmero bajo de linfocitos T CD4+ en la madre algunos estudios han sugerido un efecto sinrgico

VIH positiva se relaciona con un estado avanzado

en disminuir la transmisin vertical entre el uso de la

de la infeccin y con un mayor riesgo de transmisin ZDV y la prctica de la cesrea (40).

vertical (28). La mayora de los hijos no infectados La ZDV es la droga mas estudiada y utilizada en

de madres VIH positivas, al nacimiento tienen una el embarazo de mujeres VIH positivas (ver rgimen

respuesta especfica contra el pptido env del VIH tabla 1); es la nica droga de las antirretrovirales

asociada a la produccin de IL-2 y beta quimoquinas que se metaboliza a su principio activo, el trifosfato,

y a la presencia de clulas T citotxicas. Esta en la placenta, y parece que por esta caracterstica

respuesta pone en evidencia el contacto intrauterino es la que ofrece una mayor proteccin contra la

con el virus y sugiere el desarrollo de una respuesta infeccin vertical del VIH-1 (25). La ZDV puede ser

inmune celular capaz de prevenir el establecimiento usada en combinacin con inmunoglobulina

de la infeccin (29, 30). hiperinmune contra el VIH-1 (HIVIG) o con

La concordancia entre los alelos del complejo inmunoglobulina estndar intravenosa (IVIG) para

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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TRANSMISIN VERTICAL DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA TIPO 1 (VIH-1)

TABLA 1

Recomendaciones para el uso de drogas antirretrovirales en mujeres embarazadas infectadas con el VIH-1,

con el propsito de mejorar la salud materna y como intervenciones para reducir

la transmisin perinatal del VIH-1

Administracin ZDV Rgimen

Antes del parto ZDV va oral 100 mg/5veces da; tambin se puede usar 200mg/3veces da o 3003mg/2veces da.

Durante el parto En trabajo de parto, ZDV intravenosa en la primera hora con una dosis inicial de 2mg/kg, seguido

por infusin continua de 1mg/kg/hora hasta recibir al recin nacido.

Posparto ZDV jarabe va oral al recin nacido 2mg/kg cada 6 horas por las primeras 6 semanas, comenzando

entre las 8-9 horas despus del nacimiento. La dosis intravenosa para los que no pueden recibir

la oral es 1.5mg/kg cada 6 horas.

Extrado de la referencia Public Health Service Task Force.

mujeres con un avanzado estado, alta carga viral y de proteasa (25). Aunque durante el embarazo de

niveles bajos de LT CD4+ (25). mujeres sanas se pueden presentar algunos de los

Hasta el momento no se ha llegado a un consenso sntomas de acidosis lctica o esteatosis heptica;

acerca de los efectos secundarios de la terapia se recomienda que las mujeres infectadas gestantes,

antirretroviral en madres VIH positivas. Podemos deben ser evaluadas frecuentemente para las

encontrar efectos adversos tpicos durante el enzimas hepticas y los niveles de electrolitos (25).

tratamiento antirretroviral como anemia, nauseas, La terapia antirretroviral combinada en el embarazo

vmito, aumento de amino-transferasas hepticas, es todava un tema controvertido. Por una parte es

dolor abdominal, disnea, debilidad, convulsiones, cierto que aumenta la probabilidad de efectos adversos

espasticidad e hiperglicemia entre otras (25). La (a corto y largo plazo) y de partos pretrmino; por otro

lado, con el auge de resistencia a antirretrovirales y al

hiperglicemia particularmente se ha asociado a

frmacos inhibidores de proteasa, por lo tanto los sopesar riesgo beneficio, encontramos indispensable

mdicos que administren estos frmacos deben el uso de la combinacin de frmacos antirretrovirales

vigilar constantemente los niveles de glucosa para en aquellas circunstancias que se necesiten segn el

evitar cualquier complicacin (25) criterio clnico. Se ha encontrado que el suministro

Los antirretrovirales anlogos de nuclesidos adicional, en la semana 32, de 3TC, a la madre que

tienen el conocido efecto de inducir disfuncin viene siendo tratada con ZDV es una muy buena opcin

mitocondrial. Este efecto sobre la funcin de teraputica; no se aumentan los nacidos pretrmino,

mitocondrial es mayor para zalcitabina (ddC) seguida no tiene mayor porcentaje de efectos secundarios y

por didanosina (ddI), stavudina (d4T), lamivudina reduce la tasa de transmisin vertical significativamente

(3TC), ZDV y abacavir (ABC). La toxicidad se (de 6.8% a 1.6%) comparada con la monoterapia con

presenta en pacientes quienes reciben terapia por ZDV (25).

largo tiempo y generalmente se resuelve con la En el modelo murino se ha reportado que algunos

interrupcin del tratamiento. Dentro de los frmacos antirretrovirales tienen un efecto negativo

desrdenes que se han tratado de asociar con la en el crecimiento, neurodesarrollo y estado

disfuncin mitocondrial se destacan las neuropatas, inmunolgico. As mismo, se conoce del potencial

miopatas y cardiomiopatas, pancreatitis, esteatosis teratognico y carcinognico de algunas drogas

heptica y acidosis lctica. Estas dos ltimas antirretrovirales como efavirenz e hidroxiurea, las

entidades y la hiperlactemia se relacionan cuales no deben hacer parte de las opciones

teraputicas de la mujer infectada gestante. Es

principalmente con el uso de d4T (25). Bristol-Meyers

Squibb ha reportado tres muertes maternas en el importante hacer un seguimiento de posibles efectos

posparto inmediato debido a acidosis lctica, dos secundarios a largo plazo para las personas que

de ellas con pancreatitis, en mujeres tratadas con reciben terapia antirretroviral, con especial atencin

d4T y ddI en combinacin con nevirapina, inhibidor a las que reciban mltiples frmacos (25, 41).

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Otros factores estudio como alternativa de tratamiento para disminuir

Entre otros factores que se asocian con un la tasa de transmisin vertical del VIH-1 (54).

aumento en el riesgo de transmisin, se destacan

las lceras vaginales o en el crvix y la vaginosis Conclusin

bacteriana que se ha asociado con un aumento del Dentro del total de la poblacin en peligro de ser

riesgo hasta de 30 veces (42), la ruptura prematura infectada por el VIH-1, el ser mujer representa un

de membranas que aumenta al doble el riesgo de factor de riesgo importante dado que su condicin

transmisin vertical (43) y el uso de sustancias anatmica y fisiolgica la hace especialmente

psicoactivas inyectables por la madre que incrementan vulnerable a adquirir la infeccin y esto genera un

dos veces el riesgo de transmisin vertical (10). As impacto enorme en la salud de los nios, ya que

mismo, la episiotoma o procedimientos invasivos una mujer gestante VIH positivas presupone una

durante el parto, el aumento en la duracin de la labor probabilidad significativa de transmitir la infeccin al

de parto, la edad materna y la malaria en mujeres neonato en formacin. El personal de salud que

embarazadas con VIH-1, son factores que influyen asiste a una mujer embarazada debe brindarle

en la transmisin vertical (44, 45). Los partos consejera sobre la conveniencia de efectuarse, en

pretrmino tambin incrementan el riesgo (46). forma voluntaria, la prueba de ELISA durante el

El estado de desnutricin puede afectar al nio embarazo, con el fin de ejercer una intervencin

hacindolo ms susceptible a la infeccin por VIH-1. teraputica temprana y eficaz.

En estudios realizados en Tailandia se observ que la El mayor riesgo de infeccin vertical por el VIH

deficiencia de la vitamina A aumenta el riesgo de ocurre durante el parto, por el contacto directo del

transmisin vertical (47). De igual forma, se ha nio con secreciones o con sangre materna infectada.

reportado que el aumento de micronutrientes y La lactancia tambin genera un riesgo importante

antioxidantes como la vitamina A y la E en el suero de transmisin del virus, por lo tanto se debera

o en la leche materna promueven la maduracin del promover la sustitucin de la lactancia en madres

sistema inmune, permitiendo una mejor integridad seropositivas para el virus.

de la placenta y el buen desarrollo de sta (48). En cuanto a las caractersticas genticas como

Entre los factores que disminuyen el riesgo de factor de riesgo, podemos decir que entre mayor sea

transmisin vertical estn el cuidado y control la discordancia entre los alelos del HLA materno y

prenatal y la cesrea, que reduce la tasa de del nio en formacin, mayor es el grado de proteccin

transmisin vertical hasta en un 6% (40). El que presenta el beb.

tratamiento contra ETS y la limpieza del canal del Cabe destacar que dentro de las medidas que

parto con antispticos o agentes microbicidas previenen la transmisin vertical, la asociacin del

tpicos, como por ejemplo chlorhexidina, son tratamiento con zidovudina y el procedimiento de

propuestas para potenciar la prevencin de transmisin cesrea, poseen un efecto sinrgico que disminuye

vertical (49). Dentro de otras intervenciones apropiadas enormemente el riesgo de infeccin vertical durante

se encuentran la sustitucin de la lactancia (50). el parto. A pesar de las controversias que ha

Se sabe que la transmisin vertical del VIH-1 de suscitado el uso de antirretrovirales en madres VIH

madre a feto es poco frecuente durante el primer positivas, debido a los efectos adversos que puede

trimestre del embarazo, cuando la secrecin de tener el medicamento tanto a corto como a largo

gonadotropina corinica humana (hCG) es alta (51, plazo, se puede decir que hasta el momento no se

52); se ha encontrado que la subunidad de esta tienen estudios concluyentes que demuestren que

hormona es activa en contra del VIH-1 (53). Esta el tratamiento antirretroviral se deriven mas

actividad antiviral se debe a la asociacin entre la consecuencias en detrimento de la salud del nio que

fraccin -core, un dmero peptdico unido por puentes

los beneficios logrados por ste. El embarazo no debe

disulfuro, y tres protenas provenientes de la orina de ser tomado como una contraindicacin o impedimento

mujeres en embarazo (54). Estas tres protenas son para que la mujer reciba tratamiento ptimo, similar al

una lisozima urinaria, la RNasa A y la RNasa urinaria usado en mujeres no embarazadas.

U que inhiben al VIH-1 (54). Hasta el momento no se En Colombia deberan optimizarse los programas de

sabe si estas protenas actan intra o vacunacin y nutricin, mejorar el tamizaje de

extracelularmente contra el virus. Sin embargo, lo ms enfermedades de transmisin sexual e indagar sobre

interesante es que estas protenas se proponen para el abuso de sustancias psicoactivas (nicotina, alcohol,

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Asociacin Colombiana de Infectologa






FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TRANSMISIN VERTICAL DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA TIPO 1 (VIH-1)

cocana, etc.) en mujeres embarazadas VIH positivas, of HIV-1 occurs more frequently during birth or breast

puesto que la rpida intervencin de estos factores feeding than during the intrauterine period. Several

disminuira el riesgo de transmitir la infeccin a sus nios. preventive measures can be taken to decrease the

rate of vertical transmission including prenatal and

Perspectivas postnatal control, suitable antirretroviral therapy for

El estudio detallado de la inmunidad innata y/o mother and infant, treatment of sexual transmission

especfica en los hijos no infectados de madres VIH diseases (STD), caesarian operation, use of vitamin

positivas, ayudara a entender algunos de los supplements and breast feeding substitution. Key

mecanismos que controlan la transmisin vertical y words: human immunodeficiency virus (HIV),

eventualmente disear estrategias preventivas o AIDS, immunogenetics, vertical transmission,

teraputicas en contra del VIH. Igualmente sera sexual transmission disease (STD).

interesante evaluar el papel de la placenta en el proceso

de la infeccin por el VIH y estudiar los mecanismos
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