FORM 1 AUDIT INTERNAL

AUDIT DAN INDIKATOR/SASARAN MUTU

UPT PUSKESMAS GARUM KABUPATEN BLITAR

Unit : Loket / ruang pendaftaran pasien

Tahun :2017 (April 2017)
Halaman :1
TANGGAL
INDIKATOR/SASARAN JUMLAH JUMLAH KEJADIAN
No. 3/4/17 4/4/17 5/4/17 6/4/17 7/4/17 PROSENTASE KATEGORI KET.
MUTU KLIEN KETIDAKSESUAIAN
KS KS KS KS KS
1. Ketepatan waktu 67 34 60 54 54 43 69 45 45 38 295 214 72,54% Kurang
tunggu 10 menit
2. Kelengkapan rekam 67 58 60 55 54 49 69 52 45 31 295 245 83,05% Kurang
medik
3 Sop pendaftaran 67 3 60 6 54 7 69 3 45 4 295 23 7,79% Baik
4. Sop identifikasi pasien 67 1 60 1 54 0 69 1 45 2 295 5 1.69% Baik

AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------
catatan kategori:
baik : < 40%
cukup :40-50 %
Kurang : >50- 100%

1
 FORM 2 AUDIT INTERNAL
LAPORAN KETIDAKSESUAIAN
UPT PUSKESMAS GARUM KABUPATEN BLITAR

Unit : Loket / ruang pendaftaran pasien

Tahun :2017 (April 2017)
Halaman :2
KETIDAKSESUAIAN TERHADAP STANDAR / BATAS WAKTU
No. TEMUAN BUKTI OBYEKTIF KETERANGAN
STANDAR/INDIKATOR INDIKATOR PENYESUAIAN
1 214 Register pelayanan Ketepatan waktu tunggu lebih Waktu tunggu kurang 1 minggu
dari 10 menit dari 10 menit
2 245 Rekam medik Pengisian rekam medic tidak Kelengkapan 1 minggu
lengkap pengisian rekam
medik
3

TINDAKAN KOREKTIF : TINDAKAN KOREKTIF/PREVENTISI YANG TELAH DILAKUKAN :

AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------

2
 FORM 3 AUDIT INTERNAL
LAPORAN HASIL PERBAIKAN / TINDAKAN KOREKSI
UPT PUSKESMAS GARUM KABUPATEN BLITAR

Unit : Loket/ Ruang pendaftaran

Tahun :2017 (April 2017)
Halaman :3
KONDISI SEBELUM TINDAKAN KOREKSI YANG KONDISI SETELAH TINDAKAN
No. URAIAN TEMUAN KESIMPULAN PENYEBAB
TINDAKAN KOREKSI TELAH DILAKUKAN TINDAKAN KOREKSI PENCEGAHAN
1. Ketepatan waktu tunggu Ketepatan waktu Banyaknya pengunjung, Pengusulan computer Pembagian tugas Pembagian
tunggu lebih dari 10 computer pendaftaran pendaftaran sudah ada kerja petugas
menit hanya 1 loket
Pembagian kerja petugas
loket
2 Kelengkapan rekam Pengisian rekam medic Kurangnya pemahaman Penempelan SOP SOP tertempel di Meneliti rekam
medik tidak lengkap petugas tentang SOP kelengkapan rekam medic tempat/ rak rekam medic yang
kelengkapan rekam medik di tempat yang mudah medis kembali, dan
dibaca petugas mengembalikan
ke petugas yang
melayani pasien
untuk
dilengkapi
rekam
mediknya
3

AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------

3
 FORM 4 AUDIT INTERNAL
LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG SUDAH SELESAI
UPT PUSKESMAS GARUM KABUPATEN BLITAR

Unit :Loket/ ruang pendaftaran

Tahun :2017 (april 2017)
Halaman :4
PERBAIKAN YANG TELAH
No. URAIAN TEMUAN UNIT KERJA AUDITOR TANGGAL SELESAI KETERANGAN
DILAKUKAN
2. Ketepatan waktu tunggu Loket Nur aida Pembagian kerja petugas 15 April 2017
loket
2 Kelengkapan rekam loket Nur aida Pemasangan SOP 15 April 2017
medik kelengkapan rekam medik
3

AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------

4
 FORM 5 AUDIT INTERNAL
LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG BELUM SELESAI
UPT PUSKESMAS GARUM KABUPATEN BLITAR

Unit : Loket/ ruang pendaftaran

Tahun : 2017 (april 2017)
Halaman :5
No. URAIAN TEMUAN UNIT KERJA AUDITOR ALASAN TIDAK SELESAI RENCANA TINDAK LANJUT KETERANGAN
1 Ketepatan waktu dalam loket Nur Aida Kurangnya sarana Pengusulan computer Disampaikan
pelayanan pendaftaran pendaftaran, kunjungan pendaftaran saat rapat
dengan waktu tunggu banyak tinjauan
lebih dari 10 menit managemen
2 Kelengkapan rekam loket Nur aida Masih banyak rekam Pemberian informasi petugas Disampaiakan
medik medic yang belum lengkap pelayanan tentang kelengkapan saat minlok.
rekam medik

AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------
Keterangan:
Indikator diisi dengan indikator-indikator yang telah ditentukan dalam Pedoman Mutu pada unit pelayanan tersebut.
Tanggal diisi tanggal dan jumlah klien serta jumlah ketidaksesuaian pada saat audit dilakukan.
Jumlah Klien adalah total dari jumlah Klien selama kurun waktu audit.
Jumlah Ketidaksesuaian adalah total dari temuan ketidaksesuaian selama kurun waktu audit.
Prosentase adalah perbandingan Jumlah Kejadian Ketidaksesuaian dengan Jumlah Klien dikalikan seratus persen.
Kategori adalah pengelompokan nillai kesesuaian yang disepakati internal puskesmas dan dan dituangkan dalam manual mutu (misalnya, 76-100% : kurang, 56-75% :
cukup dan < 55% : baik).