SAIKM-FSHA-017

Revisin: 01
SOLICITUD DE EXAMEN MEDICO Julio 2013
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Pre-empleo: ______________ Post-empleo: .

Pre-vacacional: ___________ Seguimiento/Anual: ___________ Post-Vacacional:__ _X_____
Nombres y Apellidos del Medico Dr. MIGUEL GONZALEZ
Nombre de la Clnica EMPRESARIOS DE LA SALUD CA Fecha de Examen 24-04-2017
Nombres y Apellidos del trabajador DANIEL FRIAS Edad: 38 AOS
C.I. Del Trabajador 14.062.581 Cargo AYUDANTE
Examen Fsico SI TAG/Lumbar NO

Informe Mdico
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Observaciones
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NO APTO _______ APTO ________

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Firma del Trabajador Por SERVI.A.INTEGRAL K&M C.A., Firma del Mdico Ocupacional

_____________________Sello SERVI.A.INTEGRAL K&M C.A., _______________________Sello de Clnica