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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA


HOJA DE DATOS PERSONALES

FAVOR LLENAR TODOS LOS CASILLEROS

SEMESTRE x SEPTIEMBRE-FEBRERO MARZO-AGOSTO

CONDICION DE INGRESO: CONTINUACION: x REINGRESO: CAMBIO FACULTAD: CAMBIO UNIVERSIDAD:

INGRESO SENESCYT: INGRESO NIVELACION:

PRIMERA MATRICULA: x SEGUNDA MATRICULA: TERCERA MATRICULA:

REFERENCIAS PERSONALES:

SEMESTRE: PRIMERO SEGUNDO TERCERO x CUARTO QUINTO


SEXTO SEPTIMO OCTAVO NOVENO DECIMO

APELLIDOS: pupiales ruiz NOMBRES: pedro andrs

NACIONALIDAD: ecuatoriano # DE CEDULA: 1003547419 # CED. MILITAR:


DD MM AAAA
E-MAIL: pedroandres_24@hotmail.com FECHA DE NACIMIENTO: 09 01 1992

LUGAR DE NACIMIENTO: PROVINCIA: carchi CANTON: mira PARROQUIA: mira

ETNIA: mestizo RECIBIO BECA: SI NO x SEXO: MASCULINO x

COMPLETA PARCIAL MONTO AO FEMENINO

ESPECIFIQUE TIPO DE BECA RECIBIDA:

calle atacames N24-48 y av. la gasca


DIRECCION DOMICILIARIA ACTUAL:

TELEFONO DOMICILIO : TELEFONO CELULAR: 0993679960

EN CASO DE ACCIDENTE AVISAR A: flor ruiz TELEFONO: 0999441218

E-MAIL: ALERGIA A: nada TIPO DE SANGRE: o positivo

REFERENCIAS BACHILLERATO:

BACHILLER EN: ciencias qumicas ESPEC.: qumico biologo NOTA: 16


DD MM AAAA
FECHA DE GRADUACION: 18 07 2009 COLEGIO: snchez y cifuentes

UBICACIN DEL COLEGIO: imbabura CANTON: ibarra PARROQUIA: san francisco

NOTA: Declaro que toda la informacin proporcianada en este formulario es la que corresponde a mi persona, y cualquier
alteracin dar lugar a sanciones disciplinarias por parte de las Autoridades de la Facultad.

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