Ao de la consolidacin del Mar de Grau

DECLARACION JURADA
Yo, XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, identificada con DNI
N 32480030, con domicilio real y habitual en el jirn Pachacutec S/N barrio de
Cushipata del Distrito de Piscobamba, Provincia de Mariscal Luzuriaga,
Departamento de Ancash, en pleno ejercicio de mis Derechos como ciudadana y al
Amparo del Articulo N 42 de la Ley N 27444, Ley de Procedimientos Administrativo
General. DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY:

De no tener antecedentes policiales ni judiciales y gozar de buena

salud mental y fsico, psquico para poder desempear cualquier cargo y realizar
cualquier tipo de trmite en las diferentes instituciones pblicas y privadas con
responsabilidad. As mismo Declaro que si me encuentro afiliada al Sistema Privada
de Pensiones AFP PROFUTURO desde el 23 de Julio del ao 1994.

Caso de no ser afirmativo mi declaracin me comprometo de ser

sometido a una sancin de acuerdo a la Ley que estipula. Para tal efecto estampo
mi firma y huella.

Piscobamba, 17 de febrero del 2016

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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX