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II Preenchimento do formulrio
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Dados institucionais
Data do Preenchimento:*
Informe a data.
Razo Social:*
Informe a razo social do estabelecimento que se refere o PGRSS.
Nome Fantasia:*
Informe o nome de fantasia do estabelecimento que se refere o PGRSS.
CPF/CNPJ:*
Informe o CPF/CNPJ do estabelecimento que se refere o PGRSS.
Telefone:*
Informe o nmero do telefone com DDD e apenas nmeros.
Fax:
Informe o nmero do fax com DDD e apenas nmeros.
E-mail:*
Informe um email de preferncia institucional, que mais de uma pessoa tenha acesso,
pois o nmero do protocolo ser enviado para o email informado e para
alterar/atualizar o formulrio ser necessrio informar o nmero de protocolo.
Natureza da Instituio: *
Informar a natureza da instituio/estabelecimento: administrao pblica,
autarquia, fundao, organizao no governamental, empresa pblica, empresa
privada, cooperativa, caso o instituio/estabelecimento gerador no se enquadre em
nenhuma das opes anteriores, dever escolher a opo outros.
Endereo:*
Informe a rua, avenida, rodovia, etc, onde o estabelecimento est localizado.
N:
Informe o nmero onde o estabelecimento est localizado.
Bairro / Localidade:
Informe o bairro/localidade onde o estabelecimento est localizado.
Municpio:*
Selecione o municpio onde o estabelecimento est localizado.
N de Leitos Ativos:
Informe no nmero de leitos caso o estabelecimento o possua.
Responsvel Tcnico:*
Informe o nome do responsvel tcnico do estabelecimento.
Conselho de Classe: *
Informe o nome do conselho de classe do responsvel tcnico do estabelecimento,
como por exemplo: COREN, CRMV, CRQ, CREA, CRM, CRF, etc.
N do Conselho:*
Informe o nmero do conselho de classe do responsvel tcnico do estabelecimento.
Representante Legal:*
Informe o nome do representante legal do estabelecimento.
Horrio de Funcionamento: *
Informar o horrio de funcionamento: diurno, noturno ou 24 horas.
Dias Trabalhados na Semana: *
Informar o nmero de dias trabalhados na semana: 1, 2, 3, 4, 5, 6 ou 7 dias.
Formao: *
Informar a formao do responsvel pela elaborao do PGRSS.
Conselho Profissional: *
Informar a conselho profissional do responsvel pela elaborao do PGRSS.
N do Conselho: *
Informar o nmero do conselho profissional do responsvel pela elaborao do
PGRSS.
Formao:
Informar a formao do responsvel pela implantao do PGRSS.
Conselho Profissional:
Informar a conselho profissional do responsvel pela implantao do PGRSS.
N do Conselho:
Informar o nmero do conselho profissional do responsvel pela implantao do
PGRSS.
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Empresas que prestam Servios de Sade no Estabelecimento (Este campo se
refere s empresas ou pessoas fsicas terceirizadas que prestam servios de sade no
estabelecimento, tais como: servios de quimio/radioterapia, dilise, hemodilise,
radiodiagnstico, apoio laboratorial, etc.
Quantas empresas prestam servios em sade dentro do estabelecimento?
Informar o nmero de empresas que prestam servios em sade dentro do
estabelecimento: 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6 ou mais fazer observao em anexo. Caso o nmero
informado seja diferente de zero, novos campos sero fornecidos. Como por exemplo:
Razo Social/Nome:
Informe a razo social/nome da empresa/pessoa fsica que presta servio de sade no
estabelecimento.
CNPJ/CPF:
Informe o CNPJ/CPF da empresa/pessoa fsica que presta servio de sade no
estabelecimento.
Servios Prestados:
Informe o tipo de servio de sade prestado.
Razo Social:
Informe a razo social/nome da empresa que atua na prestao de servio no
estabelecimento.
CNPJ:
Informe o CNPJ da empresa que atua na prestao de servio no estabelecimento.
Servios Prestados:
Informe o tipo de servio prestado, como por exemplo: limpeza, lavanderia, segurana,
etc.
Abastecimento de gua
Sistema de Abastecimento de gua:
Informe a natureza do sistema de abastecimento: sistema de abastecimento pblico
(SAA - Definio: instalao composta por um conjunto de obras civis, materiais e
equipamentos, desde a zona de captao at as ligaes prediais, destinada a produo
e ao fornecimento coletivo de gua potvel, por meio de rede de distribuio.) ou
soluo alternativa coletiva (SAC Definio: modalidade de abastecimento coletivo
destinada a fornecer gua potvel, com captao subterrnea ou superficial, com ou
sem canalizao e sem rede de distribuio.)
Qual empresa?
Informar qual empresa responsvel pelo sistema de abastecimento de gua, como por
exemplo: CASAN, SAMAE, SIMAE, etc.
Caso selecione a opo Soluo Alternativa Coletiva, dois novos campos sero
fornecidos:
Responsvel:
Informar o nome do responsvel pela soluo alternativa coletiva.
Possui tratamento?
Informar se a gua possui algum tipo de tratamento antes de ser disponibilizada para
consumo: Sim ou No.
Caso selecione qualquer uma das duas opes acima, um novo campo ser fornecido:
Corpo Receptor:
Informar qual o destino final do esgoto sanitrio aps tratamento, como por exemplo:
manancial superficial (rio, lago, lagoa) mar, etc.
Caso selecione a opo No, no Item Rede Pblica de Esgoto, um novo campo ser
fornecido:
Outras Destinaes:
Informar qual o tipo destinao dado ao esgoto sanitrio: fossa sptica + filtro
anaerbico, fossa sptica + sumidouro, estao de tratamento de efluente (ETE)
prpria ou outro.
LAO:
Informar o nmero da licena ambiental de operao da empresa responsvel pela
limpeza da fossa.
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Resduos Slidos/Lquidos (Este campo se refere ao local de gerao e a quantidade
gerada de resduos slidos/lquidos)
Local de Gerao:
Informe todos os locais/unidades do estabelecimento que gerem resduos, pode ser
selecionada mais de uma opo: centro cirrgico, centro obsttrico, clnica mdica,
clnica cirrgica, farmcia de manipulao, maternidade, neonatologia, pediatria,
pronto socorro, recuperao ps-anestsica, recuperao ps-parto, unidade de
quimioterapia, unidade de radiografia, unidade de radioterapia, unidade de
terapia intensiva e outros.
C: Total Kg/ms
Informe quantidade (mdia mensal por Kg) de resduos do grupo C (Classificao RDC
306/04) gerados nos locais/unidades descritos no Local de Gerao.
N de Registros do CNEN:
Informar o nmero do registro na Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN) do
responsvel pelo resduo radioativo (grupo C).
A1:
Informar se faz o acondicionamento para resduo A1: Sim ou No. Lembre-se que
caso no gere resduos desse grupo o campo deve permanecer em branco.
Capacidade: kg ou L
Informar qual a capacidade do recipiente utilizado para acondicionamento do resduo
do grupo A1. Como por exemplo: 30, 50, 100, 200 L.
A2:
Vide instrues para o grupo A1.
A3:
Vide instrues para o grupo A1.
A4:
Vide instrues para o grupo A1.
A5:
Vide instrues para o grupo A1.
B Slido Perigoso:
Vide instrues para o grupo A1.
B Slido No-Perigoso:
Vide instrues para o grupo A1.
B Lquido Perigoso:
Vide instrues para o grupo A1.
B Lquido No-Perigoso:
Vide instrues para o grupo A1.
C:
Vide instrues para o grupo A1.
D:
Vide instrues para o grupo A1.
E Infectante:
Vide instrues para o grupo A1.
E No-Infectante:
Vide instrues para o grupo A1.
Armazenamento Temporrio
Possui armazenamento temporrio?
Informar se possui armazenamento temporrio para guarda de resduos: Sim, No e
No Se Aplica. A opo No Se Aplica se refere quando o armazenamento temporrio
poder ser dispensado nos casos em que a distncia entre o ponto de gerao e o
armazenamento externo justifique.
Caso selecione a opo Sim, no Item anterior, um novo campo ser fornecido:
Possui rea exclusiva de no mnimo 2 m para armazenar o resduo?
Informar se a rea destinada ao armazenamento temporrio compartilhado com a sala
de utilidades tem rea mnima exclusiva para o armazenamento temporrio de 2 m2:
Sim ou No.
Caso selecione a opo Sim, no Item anterior, um novo campo ser fornecido:
Grupos de Resduos:
Informe qual ou quais grupos de resduos possuem tratamento prvio no local de
gerao: A1, A2, A3, A4, A5 e B lquido perigoso.
Transporte Interno
O transporte interno feito separadamente de acordo com o grupo de
resduo?
Informar se o transporte interno de resduos feito separadamente por grupo de
resduos: Sim ou No.
Caso selecione a opo Manual ou Contentores, dois novos campos sero fornecidos:
Horrio:
Informe qual o horrio do transporte interno de resduos, se possuir mais de 1 (um)
horrio de transporte interno separe usando vrgula.
Freqncia:
Informe qual a freqncia do transporte interno de resduos: 1 em 1 hora, 2 em 2 horas,
3 em 3 horas, 4 em 4 horas, 6 em 6 horas, 8 em 8 horas, 12 em 12 horas ou 24 em 24
horas.
Freqncia:
Informe qual a freqncia do transporte interno de resduos: 1 em 1 hora, 2 em 2 horas,
3 em 3 horas, 4 em 4 horas, 6 em 6 horas, 8 em 8 horas, 12 em 12 horas ou 24 em 24
horas.
Caso selecione a opo Manual ou Contentores, dois novos campos sero fornecidos:
Horrio:
Informe qual o horrio do transporte interno de resduos, se possuir mais de 1 (um)
horrio de transporte interno separe usando vrgula.
Freqncia:
Informe qual a freqncia do transporte interno de resduos: 1 em 1 hora, 2 em 2 horas,
3 em 3 horas, 4 em 4 horas, 6 em 6 horas, 8 em 8 horas, 12 em 12 horas ou 24 em 24
horas.
Caso selecione a opo Gerao maior que 700 L semanais ou 150 L dirios,
dezenove novos campos sero fornecidos:
Os revestimentos de pisos, paredes e teto atendem os requesitos da RDC
50/02 e RDC 306/04?
Informe se os revestimentos de piso e paredes atende aos requisitos descritos na RDC
50/02 e RDC 306/04.
Possui Ventilao?
Informe se no armazenamento externo possui ventilao: Sim ou No.
Caso selecione a opo Gerao menor que 700 L semanais ou 150 L dirios, seis
novos campos sero fornecidos:
Aberturas (rea de Ventilao) restrita a duas de 10x20 cm em cada uma
das aberturas?
Informe se no armazenamento externo possui rea de ventilao/aberturas restrita a
duas de 10x20 cm em cada uma das aberturas: Sim ou No.
O ambiente possui ralo sifonado com tampa que permita a sua vedao?
Informe se a rea de higienizao possui ralo sifonado com tampa que permita a sua
vedao: Sim ou No.
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Transporte Externo
Obs: Caso o estabelecimento no produza um dos tipos de resduos apresentados
abaixo o campo deve permanecer em branco.
A1:
Informe se existe o transporte de resduos do grupo A1: Sim ou No. Lembre-se que
caso no gere resduos desse grupo o campo deve permanecer em branco.
N LAO:
Informe o nmero da licena ambiental de operao para o tratamento de resduo do
grupo A1.
Validade da LAO:
Informe a validade da licena ambiental de operao para o tratamento de resduo do
grupo A1.
Disposio Final
Empresa responsvel:
Informe o nome da empresa responsvel pela disposio final resduo do grupo A1.
Tipo de Disposio final:
Informe o tipo de destinao final do resduo do grupo A1: Aterro Industrial, Aterro
Sanitrio com Autoclave, Aterro Sanitrio com Vala Sptica ou Incinerador.
N LAO:
Informe o nmero da licena ambiental de operao para a disposio final do grupo
A1.
Validade da LAO:
Informe a validade da licena ambiental de operao para a disposio final de resduo
do grupo A1.
A2:
Vide instruo para o grupo A1.
A3:
Vide instruo para o grupo A1.
A4:
Vide instruo para o grupo A1.
A5:
Vide instruo para o grupo A1.
B Slido Perigoso:
Vide instruo para o grupo A1.
B Slido No-Perigoso:
Vide instruo para o grupo A1.
B Lquido Perigoso:
Vide instruo para o grupo A1.
B Lquido No-Perigoso:
Vide instruo para o grupo A1.
C:
Vide instruo para o grupo A1.
D:
Vide instruo para o grupo A1.
E Infectante:
Vide instruo para o grupo A1.
E Qumico:
Vide instruo para o grupo A1.
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Sade e Segurana Ocupacional (Este campo se refere sade e segurana
ocupacional de todos os trabalhadores do estabelecimento, incluindo terceirizados e
efetivos)
Durante todo o manuseio dos resduos, os trabalhadores utilizam EPI's?
Informe se os trabalhadores durante o manuseio, gerao, transporte, coleta, etc
utilizam EPIs: Sim ou No.
Assinatura
Assinatura:
Informe o nome do Responsvel pelo PGRSS, e aps imprimir para protocolar na
Vigilncia Sanitria assine ao lado do nome.