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Tipos de Dolor PDF
Tipos de Dolor PDF
C. Segn la localizacin
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F. Puebla Daz
TABLA I
Dolor visceral, seo o de partes blandas. Dolor neuroptico, mixto (dolor tenesmoide rectal, dolor vesical) o de
Dolor no irruptivo. causa desconocida.
No existencia de distrs emocional. Dolor irruptivo.
Escala lenta de opioides. Existencia de distrs emocional.
No antecedentes de enolismo y/o adiccin a drogas. Incremento rpido de la dosis de opioides.
Antecedentes de enolismo y/o adiccin a drogas.
Escaln IV
El dolor difcil (o complejo) es el que no responde a la es- Escaln III
trategia analgsica habitual (escala analgsica de la OMS). Escaln II
El Edmonton Staging System pronostica el dolor de difcil Escaln I Opioides
control (Tabla I). Opioides potentes Mtodos
Analgsicos dbiles Invasivos
G. Segn la farmacologa: no opioides Coanalgsicos Coanalgsicos
Coanalgsicos
G-1) Responde bien a los opiceos: dolores viscerales y Coanalgsicos Escaln I
somticos. ------------------- Escaln I --------------------
G-2) Parcialmente sensible a los opiceos: dolor seo Paracetamol -------------------- --
(adems son tiles los AINE) y el dolor por compresin de AINE - Morfina
nervios perifricos (es conveniente asociar un esteroide). Metamizol Codena Oxicodona
G-3) Escasamente sensible a opiceos: dolor por espasmo Tramadol Fentanilo
de la musculatura estriada y el dolor por infiltracin-destruc- Metadona
cin de nervios perifricos (responde a antidepresivos o anti- Buprenorfina
convulsionantes).
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Oncologa, 2005; 28 (3):139-143
TABLA III
pain due none mild pain not moderate pain: pain or severe pain: pain or disabling
to radiation interfering with analgesics interfering analgesics severely
function with function, but not interfering with
interfering with activities activities of daily
of daily living living
5. La prescripcin de co-analgsicos se basa en la causa nosticados de tumores de cabeza y cuello que reciben trata-
del dolor y se deben mantener cuando se sube de escaln. mientos combinados de radio y quimioterapia desarrollarn
6. No mezclar los opioides dbiles con los potentes. mucositis III-IV. Las repercusiones de la mucositis incluyen el
7. Prescribir cobertura analgsica del dolor irruptivo. dolor, la prdida de peso que obligue a gastrostosma o co-
locacin de SNG y la posible interrupcin temporal o defini-
Los enfermos con dolor leve son indicacin de tratamiento tiva del tratamiento con el consiguiente perjuicio para el con-
con frmacos como el Paracetamol, Aspirina u otros analg- trol tumoral.
sicos antiinflamatorios no esteroideos (primer escaln). Estos El dolor debido a la radiacin es un efecto adverso reco-
agentes presentan techo teraputico: una vez alcanzada la gido en los CTC (Common Toxicity Criteria) 2.0 (Tabla III).
dosis mxima recomendada, el incremento de la dosis no Entre los factores determinantes de efectos secundarios del
produce mayor analgesia. La Sociedad Americana del Dolor tratamiento radioterpico se encuentran:
recomienda que todos los regmenes analgsicos deben in- Volumen irradiado.
cluir un frmaco no opioide aunque el dolor sea suficiente- Dosis total.
mente intenso como para aadir un analgsico opioide. Fraccionamiento.
El dolor moderado se puede beneficiar de un tratamiento Energa y naturaleza de la radiacin (fotones, electro-
con opioides menores como la codena. Se utilizan conjunta- nes).
mente con analgsicos no opioides, ya que pueden ser aditi- Localizacin anatmica irradiada.
vos o sinergistas. Los opiaceos actan a travs de receptores Tratamientos previos o simultneos (quimioterapia).
en el sistema nervioso central, mientras que los analgsicos Una lnea de investigacin actualmente en curso es el
no opioides ejercen su accin en la periferia (segundo esca- intentar determinar previamente que pacientes van a
ln). presentar una reaccin de hipersensibilidad a la radio-
Los enfermos con dolor severo necesitan tratamiento con terapia y, por tanto, un efecto secundario anormalmen-
opioides mayores como la morfina, fentanilo y la oxicodona te elevado. Para ello se estn estudiando cambios poli-
de liberacin retardada (tercer escaln). Los agonistas puros mrficos en genes relacionados con la reparacin del
(morfina, metadona y fentanilo) no tienen techo analgsico a ADN.
diferencia de los agonistas parciales (buprenorfina).
Cuando no se obtiene una analgesia adecuada con opioi- Existen una serie de sndromes clnicos dolorosos en pa-
des sistmicos, debe considerarse el cuarto escaln que in- cientes en cuyo programa de tratamiento se incluye un tiem-
cluye procedimientos como la analgesia continua espinal o po de irradiacin. Entre estos sndromes se encuentran dolo-
epidural, bloqueo de nervios perifricos, bloqueo simptico, res neuropticos como la fibrosis de los plexos braquial y
etc. lumbar, as como la mielopata rdica; otros cursan con do-
Los coadyuvantes aumentan la eficacia analgsica, se uti- lor nocioceptivo somtico como el linfedema. Existen sndro-
lizan en el manejo de sntomas concurrentes que exacerban mes dolorosos tipo nocioceptivo visceral-somtico como la
el dolor y para tipos especficos de dolor como el neuropti- mucositis y la enterocolitis. Asimismo existen toxicidades tar-
co. Se indican en cualquier escaln si el tipo de dolor lo pre- das como la osteoradionecrosis, proctitis crnica y segundos
cisa. tumores radioinducidos que pueden causar dolor.
Estudios clnicos con dosis nica (radioterapia intraopera-
toria, radiociruga estereotxica) y con braquiterapia intersti-
4. Dolor iatrognico cial (alta tasa/baja tasa de dosis) ha demostrado que el ries-
go de secuela del tipo neuropata rdica est relacionada
El dolor oncolgico causado por los tratamientos puede con la dosis administrada y el volumen irradiado.
estar originado por la ciruga, la radioterapia y la quimiote- El objetivo fundamental de la terapia con radiaciones es
rapia. Es difcil determinar la incidencia real del dolor debi- el control local de la enfermedad. La incorporacin de proto-
do a los tratamientos de irradiacin. Se estima que aproxi- colos intensivos de tratamientos multidisciplinarios que inclu-
madamente el 90% de los pacientes sometidos a radiotera- yen ciruga radical, dosis altas de irradiacin y/o quimiote-
pia experimentan eritema cutneo, pero slo el 10-20% su- rapia (concomitantes, adyuvantes, etc) han incrementado la
fren radiodermitis III-IV. Ms del 90% de los pacientes diag- probabilidad de toxicidad aguda y tarda. Los fracciona-
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mientos alterados, del tipo hiperfraccionamento y boost con- quimioterapia. As mismo se sugiere que la reparacin mu-
comitantes, han mejorado las tasas de control local en cier- cosa en el primer ciclo protege de la mucositis en los siguien-
tas patologas, si bien, a expensas de toxicidad severa. El tes ciclos de quimioterapia.
protocolo RTOG 9410 aleatoriz 611 pacientes con CPNM En un artculo publicado recientemente por Spielberger
estadios II inoperable, III A y III B en tres esquemas de trata- se analiza la actividad del factor de crecimiento queratino-
miento: 1) QTP y RT secuencial (60 Gy). 2) QTP y RT conco- ctico recombinante (Palifermin) va endovenosa tras qui-
mitante (60Gy) y 3) QTP y RT hiperfraccionada concomitante mioterapia a altas dosis y radioterapia en 212 pacientes
(69.6 Gy). Los resultados indicaron que la supervivencia fue diagnosticados de tumores hematolgicos. Esta pauta de
superior con el tratamiento concomitante (esquema 2) y que tratamiento aporta una disminucin de la mucositis oral
la tasa de esofagitis grado 3-4 fue mayor en los esquemas grado III/IV respecto al grupo placebo (63%-98%) as como
concomitantes. en la duracin de la mucositis (3 das-9 das) y el uso de
El dolor iatrognico por irradiacin es un dolor multifacto- analgsicos opioides con significacin estadstica (212-535
rial en el que se implican el dolor producido por el tumor y mg. de morfina, p < 0.001). Acompaando a este artculo
sus metstasis, los tratamientos oncolgicos y las patologas existe un editorial de Garfunkel en el que se seala que la
asociadas. Por tanto su tratamiento requiere medidas gene- mucositis producida por quimioirradiacin no es nicamen-
rales de soporte, tratamiento especfico segn la localizacin te un proceso epitelial, sino que incluye el dao microvascu-
irradiada y tratamiento del dolor con anestsicos locales as lar resultante de la apoptosis de clulas endoteliales, el in-
como analgsicos segn la escala de la OMS. La toxidad cremento de los niveles del factor de necrosis tumoral y la
grado I habitualmente es asintomtica. Es conveniente utili- interlukina 6, as como diferencias genticas en la apoptosis
zar los analgsicos desde las primeras manifestaciones del de los tejidos.
dolor. Un ejemplo lo constituye la irradiacin del rea de ca-
beza y cuello en el que el tratamiento analgsico es funda-
mental para evitar que el dolor interfiera con la nutricin del Conclusiones
paciente. Iniciamos con frmacos del primer escaln con
presentaciones que faciliten la deglucin (ej: Ibuprofeno en Para un correcto tratamiento del dolor, se deben identifi-
sobres); si no mejora pautamos frmacos del segundo esca- car y evaluar los sndromes dolorosos ms comunes en pa-
ln (ej: solucin de Tramadol). La mucositis del rea de ca- cientes oncolgicos. La formacin adecuada capacita para
beza y cuello cursa con dolor tipo nocioceptivo visceral-so- realizar un tratamiento satisfactorio del dolor. El dolor iatro-
mtico que responde bien a opiaceos tipo parche de fentani- gnico por irradiacin es un dolor multifactorial que precisa
lo (tercer escaln). La plexopata braquial post-RT es un un tratamiento adecuado para evitar en lo posible las altera-
ejemplo de dolor neuroptico. Este dolor es resistente a opia- ciones en los esquemas teraputicos propuestos. Son necesa-
ceos. El tratamiento analgsico incluye coadyuvantes tipo rios estudios fase III con frmacos que disminuyan la toxici-
antidepresivos tricclicos (amitriptilina) o anticonvulsivos (car- dad de los esquemas de tratamiento que incluyan un tiempo
bamazepina, gabapentina). de irradiacin.
Existen escasas publicaciones sobre guas de prctica cl-
nica especficas del manejo dolor iatrognico postirradia-
cin. Recientemente The Mucositis Study Section of the Multi-
national Association of Supportive Care in Cancer Bibliografa
(MASCC)/Internacional Society for Oral Oncology (ISOO)
Campos C, Carrulla J, Casas A, et al. Manual SEOM de Cuidados
han desarrollado la Guia de Prctica Clnica para la preven-
Contnuos. 2004. Pag. 455-500.
cin y tratamiento de la mucositis gastrointestinal producida
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de Fentanilo transdrmico en 106 pacientes que reciben tra-
tamiento radioterpico con intencin radical sobre cualquier Porta J, Gmez-Batiste X, Tuca A. Control de sntomas en pacientes
localizacin tumoral (74% cabeza y cuello) con dolor asocia- con cncer avanzado y Terminal. Arn 2004. Cap. 3: Dolor.
do a la inflamacin mucosa. En el 66% de los casos la muco- Pag. 33-90.
sitis es grado III. Se emple el fentanilo tras el primer escaln Gabriel SE. Cancer Pain Relief with a Guide to Opioid Availability.
(sin opioides menores) en el 64% de los casos. La intensidad 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 1996.
media del dolor (escala EVA) al iniciar el tratamiento con Max MB, PayneR, Edwards WT, Sunshine A, Inturrisi CE. Principles
fentanilo era 7.13 y con el tratamiento disminuy a 3.5. Se of Analgesic Use In the Treatment of Acute Pain and Cancer
emple la dosis de 25 ug/h en el 92%. El 81% de los pa- Pain. 4th ed. Glenview, IL: American Pain Society; 1999.
cientes no interrumpe la radioterapia pese a que en el 55% Prez C, Brady L, Halperin E, Schmidt-Ullrich R. Principles and prac-
de los casos es concomitante con quimioterapia. tice of Radiation Oncology. 4 edicin. Lippincott Williams and
En la actualidad se estn ensayando nuevos agentes que Wilkins 2004. Cap. 89: Pain management. Pag. 2412-2425.
favorecen la reparacin celular en la mucositis. En un estudio Foley K. Pain syndromes in patients with cancer. Medical Clinics of
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ticadas de cncer de mama que recibieron al menos tres ci- Curran WJ. Phase III comparison of sequential versus concurrent
clos de un rgimen de quimioterapia que incluye antracicli- chemoradiation for patients with unresected stage III non-small-
nas, fueron tratadas con L-glutamina oral (Saforis) o place- cell lung cancer (NSCLC): initial report of radiation therapy on-
bo. El tratamiento con glutamina redujo en un 22% la inci- cology group. RTOG 9410. Proc Am Clin Oncol 2000; 19:484
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Oncologa, 2005; 28 (3):139-143
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