Fecha, ____________________

Yo, ____________________________
Con NIT No. _____________________

Manifiesto que la empresa:

NOMBRE DE LA EMPRESA A COBRAR
NIT. 000.000.000-0
Cra. xx No xx - xx tel. xxx xxxx
Ciudad

Me debe la suma de $ __________

Menos Ret. 6% $ __________

Total a pagar $ __________

Valor en Letras.

____________________________________________________________________________

Por concepto de: Concepto del cobro.

Declaro voluntariamente y bajo la gravedad de juramento, que pertenezco al Rgimen

Simplificado, por lo tanto de acuerdo al Art. 42 del Decreto 3541 de 1.983 y al Art. 511 del
ET., no estoy obligado a expedir factura de venta.

Firma: _______________________________
Direccin: ____________________________
Telfono: _____________________________