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Manual de Codificacin

CIE-10-ES Diagnsticos

INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS 2016


MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 1
2 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS
Manual de Codicacin

CIE-10-ES Diagnsticos

INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS 2016

MINISTERIO
MANUAL DE DE SANIDAD, SERVICIOS
CODIFICACIN. SOCIALES
CIE-10-ES E IGUALDAD
DIAGNSTICOS 3
Edita y distribuye:
MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
SECRETARA GENERAL TCNICA
CENTRO DE PUBLICACIONES
PASEO DEL PRADO, 18 - 28014 Madrid

NIPO (linea): 680-16-097-2


Imprime: Grcas Naciones, S.L.
C/Guadiana, 8
28110 ALGETE (Madrid)

http://publicacioneso
4 ciales.boe.es/ INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS
Manual de Codicacin

CIE-10-ES Diagnsticos

GOBIERNO MINISTERIO
DE ESPAA DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD
MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 5
COORDINACIN Y DIRECCIN EDITORIAL
M Dolores PASTOR SANMILLN. MSSSI
Rafael NAVALN CEBRIN. Colaborador externo MSSI. Encomienda de Gestin Red.es
Susana PATO ALONSO. Colaborador externo MSSSI. Encomienda de Gestin Red.es
Subdireccin General de Informacin Sanitaria e Innovacin. MSSSI

AUTORES

CAPTULO A.- GENERALIDADES


Paula ASENSIO VILLAHOZ. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES
Carmen SALIDO CAMPOS. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES

CAPTULO 1.- CIERTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS


Idoia ANSO BORDA. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES

CAPTULO 2.- NEOPLASIAS


Guillermo RODRGUEZ MARTNEZ. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES

CAPTULO 3.- ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y RGANOS HEMATOPOYTICOS Y TRASTORNOS QUE


AFECTAN AL MECANISMO INMUNOLGICO
Guillermo RODRGUEZ MARTNEZ. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES

CAPTULO 4.- ENFERMEDADES ENDOCRINAS, NUTRICIONALES Y METABLICAS


Ana ROCES FERNNDEZ. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES

CAPTULO 5.- TRASTORNOS MENTALES Y DE COMPORTAMIENTO


M Gala GUTIRREZ MIRAS. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES

CAPTULO 6.- ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO


Lorenzo ECHEVERRA ECHARRI. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES

CAPTULO 7.- ENFERMEDADES DEL OJO Y SUS ANEXOS


Coromoto RODRGUEZ DEL ROSARIO. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES

CAPTULO 8.- ENFERMEDADES DEL ODO


Maria Soledad QUEVEDO CASTELLANOS. Colaboradora del MSSSI

CAPTULO 9.- ENFERMEDADES DEL APARATO CIRCULATORIO


Javier MARIAS DVILA. Colaborador del MSSSI

CAPTULO 10.- ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO


M. Dolores DEL PINO JIMNEZ. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES

CAPTULO 11.- ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO


Jess TRANCOSO ESTRADA. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES

CAPTULO 12.- ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTNEO


ngel RO VARONA. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES

CAPTULO 13.- ENFERMEDADES DEL APARATO MUSCULOESQUELTICO Y DEL TEJIDO CONECTIVO


Gloria REY GARCA. Colaboradora del MSSSI

6 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


CAPTULO 14.- ENFERMEDADES DEL APARATO GENITOURINARIO
Beln BENITEZ MORALEJO. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES

CAPTULO 15.- EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO


Sara HERNNDEZ GUTIRREZ. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES

CAPTULO 16.- CIERTAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERODO PERINATAL


Gemma GELABERT COLOM. Colaboradora del MSSSI

CAPTULO 17.- MALFORMACIONES CONGNITAS, DEFORMIDADES Y ANOMALAS CROMOSMICAS


Gemma GELABERT COLOM. Colaboradora del MSSSI

CAPTULO 18.- SNTOMAS, SIGNOS Y RESULTADOS ANORMALES DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS,


NO CLASIFICADOS BAJO OTRO CONCEPTO
Jordi SEMPERE SOLER. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES

CAPTULO 19.- LESIONES, ENVENENAMIENTOS Y OTRAS CONSECUENCIAS DE CAUSAS EXTERNAS


Ana GARIJO LARAA. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES

CAPTULO 20.- CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD


M. Jos SANTOS TERRN. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES

CAPTULO 21.- FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD Y CONTACTO CON LOS SERVICIOS
SANITARIOS
M Paz PARRAS PARTIDO. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 7


8 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS
NDICE
INTRODUCCIN ............................................................................................................................. 15

A. GENERALIDADES DE LA CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES 10

REVISIN DIAGNSTICOS (CIE-10-ES Diagns cos) ...................................................................... 17

1. CIERTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS ......................................................... 47

2. NEOPLASIAS ................................................................................................................. ............. . 59

3. ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y RGANOS HEMATOPOYTICOS Y CIERTOS

TRASTORNOS QUE AFECTAN AL MECANISMO INMUNOLGICO................................................... 81

4. ENFERMEDADES ENDOCRINAS, NUTRICIONALES Y METABLICAS .......................................... 91

5. TRASTORNOS MENTALES Y DE COMPORTAMIENTO (F01-F99)............................................... 101

6. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (G00-G99) ............................................................. 111

7. ENFERMEDADES DEL OJO Y SUS ANEXOS. ............................................................................... 127

8. ENFERMEDADES DEL ODO Y APFISIS MASTOIDEA ............................................................... 137

9. ENFERMEDADES DEL APARATO CIRCULATORIO ...................................................................... 143

10. ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO .................................................................... 157

11. ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO .......................................................................... 175

12. ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTNEO ..................................................... 201

13. ENFERMEDADES DEL APARATO MUSCULOESQUELTICO Y DEL TEJIDO CONECTIVO ........... 207

14. ENFERMEDADES DEL APARATO GENITOURINARIO ............................................................... 217

15. EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO ......................................................................................... 235

16. CIERTAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERIODO PERINATAL (P00-P96).......................... 251

17. MALFORMACIONES CONGNITAS, DEFORMIDADES Y ANOMALAS

CROMOSMICAS (Q00-Q99) ....................................................................................................... 259

18. SNTOMAS, SIGNOS Y RESULTADOS ANORMALES DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS,

NO CLASIFICADOS BAJO OTRO CONCEPTO.................................................................................. 263

19. LESIONES, ENVENENAMIENTOS Y OTRAS CONSECUENCIAS DE CAUSAS EXTERNAS............. 271

20. CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD ..................................................................................... 295

21. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD Y CONTACTOS CON LOS

SERVICIOS SANITARIOS................................................................................................................ 305

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 9


10 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS
PRESENTACIN

En el ao 1989 el Ministerio de Sanidad public la 1 edicin en castellano de la CIE-9-MC.


Con la novena edicin (editada en el ao 2014) se cumplieron los 25 aos de uso de la CIE-9

MC en Espaa. El Centro Nacional de Estadsticas de Salud de Estados Unidos, fuente original


de dicha clasificacin, decidi cambiar de clasificacin, adoptando una modificacin clnica de
la CIE-10 dejando de actualizar la CIE-9-MC desde 2013.

El uso de una clasificacin internacional de enfermedades, es la base necesaria para la


normalizacin de la informacin clnica que conforma el Conjunto Mnimo Bsico de datos
(CMBD). En Espaa, el grupo tcnico que se encarga de consensuar las reglas que unifican los
criterios de la codificacin clnica es la Unidad Tcnica de Codificacin del SNS, integrada por
expertos de todos los Servicios de Salud. Dicha unidad, en funcionamiento desde 1994, es la
encargada de regular y revisar la normativa de uso de la clasificacin, la cual es de aplicacin
en nuestro mbito. Para facilitar la aplicacin de dicha normativa, la Unidad Tcnica ha
participado, desde su creacin, en la elaboracin de manuales y boletines monogrficos que
abordan la codificacin de las materias de especial complejidad.

En enero de 2016, ha entrado en vigor para la codificacin clnica una nueva clasificacin de
diagnsticos y procedimientos, la CIE-10-ES. Esta nueva clasificacin supone un importante
cambio cualitativo y cuantitativo en la codificacin clnica. Este cambio implica el aprendizaje
y adopcin de una nueva metodologa para la codificacin de diagnsticos y procedimientos.
Facilitar dicho aprendizaje para garantizar la precisin y la exactitud en la asignacin de
cdigos con la nueva clasificacin ha sido el principal objetivo que se ha perseguido en la
realizacin de este manual.

Es importante destacar que este cambio de clasificacin tambin comporta, adems del
conocimiento de las convenciones y normas que la rigen, una mayor exigencia de
conocimientos en anatoma y terminologa quirrgica y, sobre todo, contar con la
documentacin clnica necesaria para poder codificar con el nivel de especificidad que
conlleva la CIE-10-ES. Por ello, es fundamental la colaboracin de los clnicos para conseguir
una documentacin que describa completamente lo ocurrido durante el episodio asistencial
y que permita una asignacin precisa de los cdigos.

La publicacin de este Manual ha podido realizarse gracias al trabajo y esfuerzo de todos los
miembros de la Unidad Tcnica de Codificacin y de los expertos en codificacin clnica que
han colaborado con el Ministerio en este proyecto. Cada uno de ellos ha asumido la
responsabilidad de elaborar la normativa de uno o varios captulos y adems ha participado
en la puesta en comn y revisin exhaustiva de los materiales, que se ha realizado por la
totalidad de miembros y colaboradores de la Unidad con el objetivo comn de lograr una
obra clara, coherente y precisa. Desde aqu queremos expresar nuestro agradecimiento y
reconocimiento a la labor continuada y el esfuerzo desarrollado por este grupo de trabajo.

Esta normativa tiene como fuente las convenciones y normas desarrolladas por el Comit de
Mantenimiento para la clasificacin de origen, ICD-10-CM, pero en determinados puntos
puede no ser coincidente con ella ya que que los mbitos de aplicacin son diferentes. Si a la
hora de codificar un diagnstico o un procedimiento, el codificador observara una
discrepancia en la normativa publicada por diferentes organismos, debe tener en cuenta que
la normativa vlida de aplicacin en nuestro Sistema Nacional de Salud, es la que se recoge
en este Manual.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 11


Esperamos que esta publicacin sea de inters para todos los profesionales de la codificacin
y documentacin clnica y sirva para allanar el camino que iniciamos con esta nueva
clasificacin.

MERCEDES ALFARO LATORRE


SUBDIRECTORA GENERAL DE INFORMACIN SANITARIA E INNOVACIN

12 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


NOTA DE EDICIN

La presente edicin del Manual de Diagnsticos CIE-10-ES, es una actualizacin del


documento previamente consensuado por la Unidad Tcnica y difundido en formato
electrnico en diciembre de 2015 para facilitar el proceso de implantacin de la CIE-10-ES.
Con el propsito de facilitar la identificacin de los cambios, se han resaltado en color gris los
textos que han sufrido alguna modificacin relevante o bien que han tenido una ampliacin
de contenidos.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 13


14 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS
INTRODUCCIN
El estudio estadstico de enfermedades se inici en el siglo XVII por John Graunt quien realiz
un tratado sobre las tablas de mortalidad de Londres en un intento de calcular la proporcin
de nios nacidos vivos que fallecieron antes de llegar a la edad de seis aos. A pesar de que
su clasificacin era elemental y deficitaria, su estimacin de que un 36% de la mortalidad
infantil ocurra antes de los seis aos se aproxima bastante a los trabajos ulteriores.
En 1837 se funda la Oficina del Registro General de Inglaterra y Gales, encomendndose a un
estadstico mdico, William Farr (1807-1883) que, tomando como base las clasificaciones
previas, se dedic a mejorarlas y a lograr que su uso y aplicacin fueran uniformes desde el
punto de vista internacional. En 1891 en Viena se encarg a Jacques Bertillon (1851-1922) la
preparacin de una clasificacin de causas de defuncin. La Lista se basaba en la Clasificacin
de Farr y representaba a su vez una sntesis de diversas clasificaciones usadas en este tiempo
por diversos pases.
En 1900, en la primera conferencia internacional para la revisin de causas de defuncin, se
estableci que era necesario ir ms all y realizar una clasificacin de causas de morbilidad.
Durante muchos aos y en diferentes pases se trabaj en esta idea, haciendo revisiones de
las mismas, hasta que en 1948, la Primera Asamblea Mundial de la Salud aprob un
reglamento especfico para la edicin del Manual de la Clasificacin Internacional de
Enfermedades, Traumatismos y Causas de Defuncin (CIE). A partir de aqu se comenz a usar
esta clasificacin para la indizacin de las historias mdicas en los hospitales, hacindose
diferentes revisiones.
En 1975, en la Conferencia Internacional para la Novena Revisin de la Clasificacin
convocada por la OMS, ante el inters y difusin de la misma, se hizo necesario la
elaboracin de una serie de modificaciones que permitieran una clasificacin ms completa
para cada especialidad, aumentando la especificidad, de forma que la propuesta final de la
conferencia fue mantener la estructura bsica de la CIE con categoras de tres dgitos,
desarrollando subcategoras de cuatro y subclasificaciones de cinco caracteres. De esta
novena revisin surgi la CIE-9-MC para dar respuesta a las demandas de mayor
especificidad y permitir un uso ms pertinente en la evaluacin de la atencin mdica.

El uso de la CIE-9-MC para la codificacin de los diagnsticos y procedimientos clnicos se ha


venido utilizando de forma obligatoria en Espaa desde 1987. El hecho de que la CIE-9-MC ya
no se actualice ni revise y que sus cdigos tengan ms de 30 aos hace que su terminologa
sea a veces insuficiente e insconsistente con la prctica mdica actual.

La CIE-10 es la clasificacin de referencia de todos los paises para la notificacin de causas de


defuncin. Son varios los paises que han realizados modificaciones clnicas de la CIE-10 para
cubrir sus respectivas necesidades de informacin clnico asistencial.

El Centro Nacional de Estadsticas de Salud (NCHS) de EEUU ha desarrollado la ICD-10-CM


que es la modificacin clnica de la CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)) que en Espaa se llama CIE-10-ES (Diagnsticos y
Procedimientos) y que sustituye a la CIE-9-MC desde el 1 de enero de 2016.

La CIE-10-ES incorpora un significativo aumento en el nmero de cdigos, lo que posibilita


una mayor especificidad en la codificacin clnica.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 15


16 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS
A. GENERALIDADES DE LA CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE
ENFERMEDADES 10 REVISIN DIAGNSTICOS (CIE-10-ES
Diagnsticos)

A.1 ESTRUCTURA CIE-10-ES DIAGNSTICOS


La CIE-10-ES Diagnsticos se compone de dos partes bien diferenciadas:

x El ndice Alfabtico de Enfermedades (I.A.E)


x La Lista Tabular de Enfermedades (L.T)

A.1.1 NDICE ALFABTICO DE ENFERMEDADES (I.A.E)


Es un listado de trminos ordenados alfabticamente y sus cdigos correspondientes.

Contiene:
x ndice de Enfermedades (incluye la Tabla de Neoplasias)
x Tabla de Frmacos y Productos Qumicos
x ndice Alfabtico de Causas Externas

La estructura del ndice Alfabtico de Enfermedades (I.A.E) es similar a la de un diccionario


cuyos trminos estn ordenados alfabticamente, distinguindose:

A.1.1.a Trmino principal


Aparece en negrita y es la palabra clave para la correcta codificacin de un diagnstico o
enfermedad. Suele ser el nombre de la propia patologa o enfermedad (diabetes, apendicitis,
etc.) o el motivo o trastorno al que se debe la enfermedad o patologa en cuestin (carencia,
deficiencia, dolor, etc.).

IAE
Dbil, debilitado, debilidad de (generalizada) R53.1
- arco (adquirida) - vase adems Deformidad, miembro, pie plano M21.4-
- - congnita Q66.5
- chorro de orina R39.12
- corazn, cardiaca - vase Insuficiencia, cardiaca

Tambin puede ser un epnimo. Los epnimos son los nombres propios asociados a una
enfermedad o sndrome.

IAE
Parinaud, de
- conjuntivitis H10.89
- oftalmopleja H49.88-
- sndrome oculoglandular H10.89

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 17


A.1.1.b Trminos modificadores
Son aquellos vocablos que completan la informacin aportada inicialmente por el trmino
principall y por ello van a continuacin del mismo. Se dintinguen:

x Modificadores no esenciales
Se caracterizan por ir entre parntesis y detrs de un trmino principal u otro trmino.
Aportan informacin adicional sin modificar la asignacin del cdigo.

Osteorradionecrosis, mandbula (aguda)


(crnica) (inferior) (supurativa) (superior) M27.2

x Modificadores esenciales
Aparecen listados bajo el trmino principal en orden alfabtico estableciendo diferencia a la
hora de la seleccin del cdigo. Estn sangrados un espacio con respecto al trmino que
modifican y van seguidos por el cdigo a asignar. Siempre se debe alcanzar el mayor nivel de
especificidad posible (ltimo sangrado existente).

Osteomalacia M83.9
- adulto M83.9
- - debida a
- - - desnutricin M83.3
- - - malabsorcin (posquirrgico) M83.2
- - especificado NCOC M83.8

Hay que tener presente que:

Los nmeros tienen prioridad sobre los caracteres alfabticos:

Defecto, defectuoso Q89.9


- 11-hidroxilasa E25.0
- 21 -hidroxilasa E25.0
- 3 -beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa E25.0
- almohadilla endocrdica Q21.2
- alto grado F70
- anticuerpos de inmunodeficiencia D80.9

Los subtrminos con y sin se encuentran debajo del trmino principal al que hacen
referencia y no en el orden alfabtico correspondiente a la c o la s.

Bocio (sumergido) (subesternal) E04.9


- con
- - hipertiroidismo (recurrente) vase Hipertiroidismo, con, bocio
- - tirotoxicosis - vase Hipertiroidismo, con, bocio
- adenomatoso - vase Bocio, nodular
- canceroso C73

18 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


A.1.2 LISTA TABULAR DE ENFERMEDADES (L.T)

La Lista Tabular es un listado alfanumrico de cdigos, dividido en 21 captulos y ordenados


por criterios anatmicos o nosolgicos (tipo de afeccin). Todos los literales de los captulos
van en negrita y llevan asociados entre parntesis el rango de categoras que comprenden
como muestra el siguiente ejemplo:

CAPTULO 1. CIERTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS (A00-B99)

Cada captulo se divide en secciones indicadas al principio del mismo.

CAPTULO 1. CIERTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS (A00-B99)


Este captulo contiene las siguientes secciones:
A00-A09 Enfermedades infecciosas intestinales
A15-A19 Tuberculosis
A20-A28 Ciertas zoonosis bacterianas
A30-A49 Otras enfermedades bacterianas
A50-A64 Infecciones con modo de transmisin predominantemente sexual
A65-A69 Otras enfermedades debidas a espiroquetas
A70-A74 Otras enfermedades causadas por clamidias
A75-A79 Rickettsiosis
A80-A89 Infecciones virales y por priones del sistema nervioso central
A90-A99 Fiebres virales transmitidas por artrpodos y fiebres virales hemorrgicas
B00-B09 Infecciones virales caracterizadas por lesiones de piel y de las membranas mucosas
B10 Otros herpesvirus humanos
B15-B19 Hepatitis viral
B20 Enfermedad por virus de inmunodeficiencia humana [VIH]
B25-B34 Otras enfermedades virales
B35-B49 Micosis
B50-B64 Enfermedades debidas a protozoos
B65-B83 Helmintiasis
B85-B89 Pediculosis, acariasis y otras infestaciones
B90-B94 Secuelas de enfermedades infecciosas y parasitarias
B95-B97 Bacterias y otros agentes infecciosos virales
B99 Otras enfermedades infecciosas

Cada seccin comienza con su ttulo o literal seguido entre parntesis del rango de categoras
que comprende:

ENFERMEDADES INFECCIOSAS INTESTINALES (A00-A09)

A partir de las secciones, la L.T se divide en:


x Categoras (3 caracteres)
x Subcategoras (4 a 5 caracteres)
x Cdigos (3-7 caracteres)

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 19


Las categoras constan de tres caracteres, siendo siempre el primero de ellos un carcter
alfabtico (cualquier letra, excepto la U) y el segundo un carcter numrico (nmero). De
forma general, cada captulo est identificado por este primer carcter alfabtico (letra)
aunque hay alguna excepcin (hay captulos que incluyen ms de una letra: por ejemplo el
captulo 1, incluye las letras A y B; y los captulos 7 y 8 comparten la misma letra H). La letra
U se reserva para la asignacin provisional a enfermedades de etiologa desconocida o en
investigacin.
Una categora que carece de otras subdivisiones constituye un cdigo final.

Ejemplo de cdigo final de tres caracteres:

B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]

Las categoras se pueden subdividir en subcategoras. El nivel final de subdivisin es el cdigo


final vlido (cdigo alfanumrico de 3-7 caracteres de longitud).

CATEGORA S72 SUBCATEGORA

S 7 2 . 1 0 9 B

Siempre Siempre
letra nmero Nmero o letra indistintamente

Algunas categoras de CIE-10-ES Diagnsticos tienen la posibilidad de utilizar un 7 carcter


que es de uso obligatorio para todos los cdigos de dicha categora en los que sea aplicable y
para los que se especifican en las notas de instruccin de la L.T.

Cuando sea preciso utilizar un sptimo carcter y el cdigo no tenga desarrollados todos los
caracteres previos, se utilizar un marcador de posicin (letra X) para ocupar el espacio
vaco con el fin de permitir una futura expansin. Un cdigo que conste de 7 caracteres se
considera invlido sin la presencia de ese sptimo carcter.

Ejemplo de marcador de 6 posicin:


Parto a trmino con trabajo de parto prematuro, segundo trimestre, gestacin nica: O60.22X0
En la lista tabular tenemos:

O60.2 Parto a trmino con trabajo de parto prematuro


Se debe aadir el 7 carcter apropiado a cada cdigo bajo la subcategora O60.2.
7
O60.20 Parto a trmino con trabajo de parto prematuro, trimestre no especificado
O60.22 Parto a trmino con trabajo de parto prematuro, segundo trimestre,
O60.23 Parto a trmino con trabajo de parto

Todos los cdigos y literales de la L.T van en negrita.

20 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


I32 Pericarditis en enfermedades clasificadas bajo otro concepto

En la L.T podemos encontrar listas de trminos o expresiones ubicadas debajo de algunos


cdigos, denominados Trminos de Inclusin. Estos pueden ser sinnimos del enunciado del
cdigo y representan una lista de diversas afecciones a las que se asigna dicho cdigo. La lista
de trminos incluidos no es necesariamente exhaustiva. Otros trminos adicionales, que solo
aparecen en el I.A.E tambin pueden estar incluidos en el cdigo.

O00.8 Otro embarazo ectpico


Embarazo cervical
Embarazo cornual
Embarazo intraligamentoso
Embarazo mural

A.2 CONVENCIONES Y NORMAS GENERALES


La CIE-10-ES Diagnsticos utiliza una serie de convenciones para facilitar su uso, aclarar
conceptos o establecer normas. Las convenciones e instrucciones de la CIE-10-ES
Diagnsticos son unas reglas o normas generales para el uso de este sistema de clasificacin.
Estn incorporadas como notas de intruccin en el I.A.E y la L.T. Para la asignacin de un
cdigo CIE-10-ES Diagnsticos siempre ha de utilizarse de forma conjunta y secuencial
primero el ndice Alfabtico y a continuacin la Lista Tabular.

Al cdigo que proporciona el ndice Alfabtico se le denomina cdigo por defecto. ste
representa aquella afeccin que se asocia con mayor frecuencia al trmino principal, o bien
es el cdigo inespecfico para la misma. Si se documenta una enfermedad en la historia
clnica con aporte de una informacin adicional o mayor especificidad, an en ausencia de tal
informacin en el I.A.E, se debe asignar el cdigo que se corresponde con ese nivel de
informacion en la Lista Tabular, que ser el cdigo final vlido. As pues, la L.T nos dar el
cdigo final vlido de mayor especificidad.

A.2.1 ABREVIATURAS Y PUNTUACIN


A.2.1.a Abreviaturas
x NCOC (No Clasificable bajo Otro Concepto). Indica que la clasificacin no dispone de un
cdigo ms especfico para dicha afeccin.

Acompaante, hospital NCOC Z76.4

x NEOM (No Especificado de Otro Modo). Esta abreviatura es el equivalente de no


especificado.

N13.9 Uropata obstructiva y por reflujo, no especificada


Obstruccin del tracto urinario NEOM

Ambas abreviaturas aparecen tanto en la I.A.E como en la L.T

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 21


A.2.1.b Puntuacin

x [ ] Corchetes: Incluyen sinnimos, palabras alternativas o frases explicativas en la L.T.

4
K50 Enfermedad de Crohn [enteritis regional]

En el I.A.E se utilizan para identificar cdigos de manifestacin de una enfermedad,


apareciendo el cdigo de la etiologa o enfermedad subyacente colocado en primer lugar y a
continuacin el cdigo de la manifestacin (incluido entre corchetes y en cursiva).

Lepra A30.-
- con trastorno muscular A30.9 [M63.80]
- - antebrazo A30.9 [M63.83-]
- - brazo, parte superior A30.9 [M63.82-]
- - localizacin especificada NCOC A30.9 [M63.88]

x ( ) Parntesis: Se utilizan tanto en el I.A.E como en la L.T para:

Incluir palabras complementarias que pueden estar presentes o ausentes en la


expresin que describe una enfermedad sin afectar al cdigo asignado.

Accidente cerebrovascular (apopleja) (cerebral) (emblico) (isqumico) (paraltico) (trombtico) I63.9

Describir epnimos o siglas:

Fong, sndrome de (hereditaria osteo-onicodisplasia) Q78.5

N18 Enfermedad renal crnica (ERC)

Delimitar el intervalo de categoras que comprende un captulo y una seccin en la L.T.

CAPTULO 1. CIERTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS (A00-B99)

OTRAS ENFERMEDADES BACTERIANAS (A30-A49)

Describir la categora o cdigo correspondiente a una entidad diagnstica ubicada en


otro captulo o seccin.

K51 Colitis ulcerosa


Utilice cdigo adicional para identificar manifestaciones, tales como: pioderma gangrenoso (L88)

x : Dos puntos: Se utilizan en la L.T despus de un trmino que necesita uno o ms


modificadores para poder asignar una categora determinada. Tambin aparecen en las notas
o notas de instrucciones tanto de la L.T como del I.A.E (ver ejemplos en instrucciones de I.A.E
y L.T).

22 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


J39.3 Reaccin de hipersensibilidad del tracto respiratorio superior, localizacin no especificada
Excluye 1: reaccin de hipersensibilidad del tracto respiratorio superior, tal como:
alveolitis alrgica extrnseca (J67.9)
neumoconiosis (J60-J67.9)

x - Guion: Aparece en el I.A.E y en la L.T, y significa que se necesitan ms caracteres para


completar el cdigo.

Ejemplo I.A.E:
Subluxacin - vase adems Luxacin
- acromioclavicular S43.11-

Ejemplo L.T:
B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]
Incluye: complejo relacionado con SIDA [CRS]
infeccin por VIH, sintomtico
sndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]
Codifique primero, si procede, enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] que
complica embarazo, parto y puerperio (O98.7-)

A.2.2 INSTRUCCIONES DEL NDICE ALFABTICO DE ENFERMEDADES

x Vase: Indica que es necesario dirigirse a otro trmino principal ms especfico pues el
elegido no aporta informacin suficiente sobre el cdigo a asignar. Es de obligado
seguimiento.

Exudado
- pleural - vase Derrame, pleura
Derrame
- pleura, pleuresa, pleurtico, pleuropericrdico J90

x Vase categora, Vase subcategora, Vase nota: Esta instruccin o nota enva
directamente a una categora o subcategora de la L.T. Antes de la asignacin de cualquier
cdigo deben seguirse las instrucciones existentes en dicha categora o subcategora.

Esteroides
- efectos (adversos) (cortico suprarrenal)
- - diabetes - vase categora E09
Congestin, congestivo (-a)
- laberinto - vase subcategora H83.8
Tubrculo
- Carabelli - vase Nota en K00.2

x Vase adems, Vase tambin: Esta instruccin indica que existe otro trmino
principal que tambin puede ser consultado y que puede proporcionar informacin ms
especfica. No es necesario seguir la instruccin vase adems cuando el trmino principal
original proporciona el cdigo que necesitamos.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 23


x Nota. Proporciona informacin adicional sobre el contenido del termino principal,
modificadores esenciales o instrucciones que se deben tener en cuenta en el proceso general
de la codificacin clnica con esta clasificacin.

Epilepsia, epilptica (-o) (ataque) (cerebral) (convulsin) (crisis) G40.909


Nota: los siguientes trminos se consideran equivalentes a intratable:
Farmacorresistente (farmacolgicamente resistente), resistente al tratamiento,
refractario (mdicamente) y mal controlado

A.2.3 INSTRUCCCIONES DE LA LISTA TABULAR DE ENFERMEDADES

x Incluye: Esta instruccin o nota aparece inmediatamente debajo del literal de los
cdigos de tres caracteres para definir mejor o proporcionar ejemplos del contenido de la
categora.

E84 Fibrosis qustica


Incluye: mucoviscidosis

x Excluye: La CIE-10-ES Diagnsticos tiene dos tipos de notas Excluye. Cada una de ellas
tiene una definicin y un uso diferente pero ambas son similares en la manera de indicar que
los cdigos excluidos en cada una de las notas son independientes entre s.

Excluye 1
Las notas tipo Excluye 1 son notas de exclusin pura. Significan no codificar aqu. Las
notas de tipo Excluye 1 indican que el cdigo excluido nunca debe utilizarse junto al
cdigo afectado por dicha nota de exclusin. Esta instruccin se utiliza cuando dos
afecciones no pueden darse a la vez, tal como ocurre con una forma congnita y una
forma adquirida de la misma enfermedad. Las notas Excluye 1, van identificadas con un
cuadro negro y el texto en cursiva.

4 E11 Diabetes mellitus tipo 2


Incluye: diabetes (mellitus) debida a defecto de secrecin de insulina
diabetes (mellitus) resistente a insulina
diabetes NEOM
Utilice cdigo adicional para identificar uso de insulina, si procede (Z79.4)
Excluye 1: diabetes gestacional (O24.4-)
diabetes mellitus debida a afeccin subyacente (E08.-)
diabetes mellitus inducida por frmaco o sustancia qumica (E09.-)
diabetes mellitus neonatal (P70.2)
diabetes mellitus pospancreatectoma (E13.-)
diabetes mellitus secundaria NCOC (E13.-)
diabetes mellitus tipo 1 (E10.-)
diabetes mellitus tras procedimiento (E13.-)

Excluye 2
Las notas de tipo Excluye 2 significan no incluido aqu. Una instruccin Excluye 2
indica que la afeccin excluida, no forma parte de la entidad representada por el
cdigo, pero cabe la posibilidad de que un paciente pueda presentar ambas afecciones
al mismo tiempo. Cuando existe una nota Excluye 2, es posible utilizar juntos ambos

24 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


cdigos, el que contiene la nota y el excluido, si las circunstancias as lo requieren. Las
notas Excluye 2, van identificadas con un cuadro gris y el texto en cursiva.

F06.4 Trastorno de ansiedad debido a afeccin fisiolgica conocida


Excluye 2: trastornos de ansiedad debidos a alcohol y otras sustancias psicoactivas
(F10-F19 con .180, .280, .980)
trastornos de ansiedad, no debidos a afeccin fisiolgica conocida o
no especificada (F40.-, F41.-)

R07 Dolor de garganta y de trax


Excluye 1: mialgia epidmica (B33.0)
Excluye 2: dolor de mama (N64.4)
dolor de mandbula R68.84

x Nota: Estas notas pueden aparecer en cualquier nivel dentro de la L.T. Es informacin
adicional, bien aclaratoria sobre el contenido del captulo o seccin en cuestin, o sobre
instrucciones que se deben tener en cuenta en el proceso general de la codificacin clnica
con esta clasificacin.

CAPTULO 15. EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO (O00-O9A)


Nota:
Los cdigos de este captulo son para uso exclusivo en la codificacin del episodio de
la madre, nunca en el del recin nacido.
Los cdigos de este captulo se utilizan para circunstancias y enfermedades relacionadas,
o que complican o se agravan por el embarazo, parto o puerperio (causas maternas
u obsttricas).

B03 Viruela
Nota:
En 1980 la 33 Asamblea Mundial de Salud declar que la viruela haba sido erradicada.
La clasificacin se mantiene con fines de vigilancia.

x Codifique primero: Esta instruccin aparece bajo ciertas patologas donde coinciden el
proceso subyacente y manifestaciones diversas. Establece el orden de secuencia de los
cdigos en cuestin: primero ser el del proceso etiolgico y luego el de la o las
manifestaciones. As pues, los cdigos bajo los cuales aparece esta instruccin no deben
utilizarse como diagnstico principal, salvo que solo se conozcan estos (y no la afeccin
subyacente) y siempre y cuando no estn en cursiva.

J17 Neumona en enfermedades clasificadas bajo otro concepto


Codifique primero la enfermedad subyacente, tal como:
- fiebre Q (A78)
- fiebre reumtica (I00)
- esquistosomiasis (B65.0-B65.9)

B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]


Incluye: complejo relacionado con SIDA [CRS]
infeccin por VIH, sintomtico
sndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]
Codifique primero, si procede, enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]
que complica embarazo, parto y puerperio (O98.7-)

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 25


x Codificar adems: La instruccin codificar adems nos indica que se pueden
necesitar dos cdigos para describir completamente una afeccin, pero no proporciona
directrices sobre la secuencia de los mismos.

J85.1 Absceso pulmonar con neumona


Codifique adems el tipo de neumona

x Utilice cdigo adicional: Esta instruccin significa algo similar a la de Codificar


adems salvo que esta instruccin s proporciona el orden secuencial de los cdigos. En este
caso este cdigo adicional ira tras el diagnstico principal (es decir, el cdigo adicional se
secuencia despus del cdigo que contiene esta nota de instruccin). Aparece en las
afecciones con diversas etiologas posibles o con etiologa desconocida.E1

J37 Laringitis y laringotraquetis crnicas


Utilice cdigo adicional para identificar:
dependencia del tabaco (F17.)
exposicin a humo ambiental de tabaco (Z77.22)
exposicin al humo de tabaco en perodo perinatal (P96.81)
exposicin ocupacional al humo ambiental de tabaco (Z57.31)
historia de consumo de tabaco (Z87.891)
agente infeccioso (B95-B97)
tabaquismo activo (Z72.0)

x Se debe aadir el 7 carcter: Esta instruccin aparece en la L.T siempre que haya la
necesidad de completar el cdigo o los cdigos listados en ella con un 7 carcter
predeterminado.

X 7 S12.9 Fractura del cuello, no especificada


Fractura de columna cervical NEOM
Fractura de vrtebra cervical NEOM
Fractura del cuello NEOM
Se debe aadir el 7 carcter apropiado a cada cdigo de la subcategora S12.9
A contacto inicial
D contacto sucesivo
S secuela

4 S15 Traumatismo de vasos sanguneos a nivel del cuello


Codifique adems cualquier herida abierta asociada (S11.-)
Se debe aadir el 7 carcter apropiado a cada cdigo de la categora S15
A contacto inicial
D contacto sucesivo
S secuela

26 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


A.3 CODIFICACIN CLNICA

Es el proceso por el que el lenguaje natural se traduce a un lenguaje documental y


normalizado. En este caso se trata de convertir el lenguaje mdico o clnico-asistencial al
lenguaje de la CIE-10-ES Diagnsticos. Esta no es una tarea sencilla pues conlleva conocer
ambos lenguajes, sus estructuras, terminologas y las reglas o normas que los rigen. La
codificacin clnica ser ms completa y ms especfica cuanto mayor sea la calidad de la
documentacin e informacin clnicas.

A.3.1 INDIZACIN DEL EPISODIO ASISTENCIAL


Indizar consiste en la identificacin del diagnstico principal, los diagnsticos secundarios y
los procedimientos realizados durante un episodio asistencial. Ello requiere la lectura de la
documentacin clnica. El documento fundamental de consulta es el informe clnico de alta
del episodio asistencial.
Sin embargo, para la correcta codificacin de un episodio, adems del informe clnico de alta
pueden ser consultados otros documentos que complementen la informacin y aadan una
mayor especificidad tanto en diagnsticos como en procedimientos, tal como el protocolo
quirrgico, anamnesis y evolutivo clnico, otros informes clnicos con diagnstico firmado
(interconsultas, anatoma patolgica, radiologa, etc.) adems de documentacin de
enfermera, nutricionistas o fisioterapeutas, si es el caso. Es importante tener en cuenta, que
el objetivo de dicha documentacin es ofrecer una mayor especificidad y no modificar un
diagnstico definitivo realizado por el clnico responsable de la atencin. Cuando la
documentacin complementaria suponga un cambio del diagnstico clnico del informe de
alta, deber consultarse con el facultativo responsable.

A.3.1.a Identificacin del diagnstico principal y de los diagnsticos secundarios.


x Diagnstico Principal (D.P.)
Es el proceso patolgico o circunstancia que despus del estudio pertinente y al alta del
paciente, y segn criterio del facultativo, se establece como causa del ingreso (o contacto con
el centro hospitalario). Siempre debe secuenciarse en primer lugar, y es independiente de la
aparicin de otros procesos o complicaciones de mayor duracin o gravedad que puedan
surgir durante el episodio de atencin.

x Diagnsticos Secundarios (D.S.)


Son aquellos diagnsticos o circunstancias que no reuniendo las caractersticas del principal,
coexisten (comorbilidades) con l en el momento del ingreso (atencin) o aparecen durante
la estancia hospitalaria (complicaciones) influyendo en la duracin de la misma o en el
tratamiento administrado. Deben excluirse los diagnsticos relacionados con atenciones
previas y que no interfieren de forma alguna en el actual episodio asistencial (de ingreso o de
atencin). Los diagnsticos secundarios van secuenciados tras el diagnstico principal.

A.3.2 IDENTIFICACIN DEL TRMINO CLAVE EN CADA DIAGNSTICO A


CODIFICAR
El trmino clave es aquella palabra de la expresin diagnstica que nos permite acceder al
trmino principal del I.A.E.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 27


Puede ser:

Patologa o afeccin (apendicitis, hipocolesterolemia, embarazo, etc.)

Adjetivo (puerperal, nocivo, etc.)

Nombre de la enfermedad o afeccin (diabetes, bocio)

Epnimo (Quervain, enfermedad de)

Causa del ingreso o admisin (quimioterapia, admisin para)

A.3.3 BSQUEDA EN EL NDICE ALFABTICO DE ENFERMEDADES (I.A.E)


Dentro del I.A.E, y en este orden, se debe:
Localizar el trmino principal (en negrita) en el I.A.E.

Leer y analizar los modificadores no esenciales.

Leer y analizar los modificadores esenciales, de tal forma que se alcance el mayor

grado de especificidad (mxima equivalencia entre terminologas).


Leer y tener presente todas las notas e instrucciones existentes (abreviaturas,
puntacin, vase, etc.) (Ver punto A.2 CONVENCIONES Y NORMAS GENERALES).
Seleccin del cdigo del diagnstico adecuado (cdigo por defecto) en el I.A.E.

A.3.4 BSQUEDA EN LA LISTA TABULAR DE ENFERMEDADES (L.T)


Dentro de la L.T, y en este orden, se debe:
Localizar el cdigo proporcionado por el I.A.E.
Leer y tener presente todas las notas e instrucciones existentes (trminos de
inclusin, excluyes, codifique primero, etc.) en los distintos niveles (captulo, seccin,
categora y subcategora). (Ver A.2 CONVENCIONES Y NORMAS GENERALES).
Seleccin del cdigo final que consideremos vlido para el diagnstico que estamos
codificando, con el nmero mximo de caracteres requerido segn el caso,
incluyendo el sptimo carcter, si procede.

A.4 INSTRUCCIONES Y NORMAS GENERALES DE LA CIE-10-ES PARA LA


CODIFICACIN DE DIAGNSTICOS
A.4.1 CODIFICACIN DE SNTOMAS Y SIGNOS
De forma general podemos decir que los cdigos que describen sntomas y signos, son
aceptables a efectos de registro, tanto para el caso de D.P. como de D.S., cuando el clnico no
ha realizado (confirmado) un diagnstico definitivo. El captulo 18 de la CIE-10-ES
Diagnsticos, Sntomas, Signos y Resultados Anormales de Pruebas Complementarias, no
Clasificados Bajo Otro Concepto (R00-R99), contiene muchos de los cdigos de sntomas y
signos, pero no todos los existentes.

28 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Hay que distinguir:

A.4.1.a Sntomas y signos que forman parte integral de un proceso patolgico


Los sntomas y signos que se asocian habitualmente con un proceso patolgico no deben
asignarse como cdigos secundarios, a no ser que la clasificacin indique lo contrario.

Paciente que ingresa por dolor abdominal que ha ido aumentando en los ltimos das. Tras los estudios
pertinentes se le diagnostica de diverticulitis aguda de coln.

Solo se codificar D.P.: Diverticulitis aguda: K57.32

A.4.1.b Sntomas y signos que no son parte integral de un proceso patolgico


Los sntomas y signos que no se asocian de forma habitual con un determinado proceso
patolgico, debern codificarse cuando se encuentren presentes.

Paciente que ingresa para estudio por dolores osteoarticulares en mltiples articulaciones y manchas en piel
refiriendo tambin mareos casi todas las tardes. Tras los estudios pertinentes se le diagnostica de Artropata
psorisica.
D.P.: Artropata psorisica L40.50

D.S.: Mareos R42

A.4.1.c Sntoma y/o signo atribuible a dos o ms enfermedades sospechadas o no


confirmadas
Cuando un signo o sntoma es reflejado como atribuible a dos o ms enfermedades
(expresadas como alternativas de un diagnstico diferencial) y al alta siga sin determinarse
cul de ellas es la responsable, el signo o sntoma ser el diagnstico principal y sus posibles
causas se codificarn como diagnsticos secundarios.

Siempre que la documentacin lo permita deben seleccionarse cdigos de diagnstico


especficos, aunque el empleo de cdigos de sntomas y signos no solo est permitido sino
que incluso puede ser necesario para reflejar con precisin un episodio.

A.4.2 CODIFICACIN DE DIAGNSTICOS DE SOSPECHA


De forma general, y en el mbito de la hospitalizacin, siempre que se refleje un diagnstico
como Sospecha de se considerar como si estuviera confirmado o presente.

Paciente que ingresa por abdominalgia por sospecha de ruptura de cuerpo lteo. Tras los estudios pertinentes
el clnico le diagnostica como sospecha de quiste de cuerpo lteo hemorrgico.
D.P.: Sospecha de quiste de cuerpo lteo hemorrgico

N83.1 Quiste de cuerpo lteo hemorrgico

Existen excepciones a esta norma: la Infeccin VIH/SIDA, la Gripe Aviar (H5N1) y la Gripe A
2009 H1N1. En estos casos se precisa una confirmacin diagnstica por parte del clnico.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 29


A.4.2.a Codificacin de una enfermedad sospechada y no confirmada
Si una atencin se efecta por la sospecha de una enfermedad y tras todos los estudios no se
confirma ni se descarta, se codificar como si se tratara de un diagnstico de sospecha (ver
A.4.2).

Paciente que ingresa por sospecha de adenitis mesentrica que no se confirma tras las exploraciones realizadas.
D.P.: Sospecha de adenitis mesentrica

I88.0 Adenitis mesentrica

A.4.2.b Codificacin de una enfermedad sospechada y descartada


Si una atencin se efecta por la sospecha de una enfermedad sin la presencia de sntomas ni
signos asociados a la misma (en el episodio actual), y tras todos los estudios pertinentes se
descarta dicho proceso, se codificar con un cdigo de la categora Z03 Contacto para
observacin mdica de enfermedades y afecciones sospechadas que se descartan o con un
cdigo de la seccin (P00-P04) Recin nacido afectado por factores maternos y por
complicaciones del embarazo, trabajo de parto y parto, segn el caso.

Recin nacido que ingresa, sin clnica alguna, por sospecha de estar afectado de una enfermedad infecciosa
padecida por la madre en el embarazo, y tras todas las pruebas se comprueba la no afectacin del nio

P00.2 Recin nacido (con sospecha de estar) afectado por enfermedades infecciosas y
parasitarias de la madre

Si presenta algn sntoma o signo relacionado con el proceso sospechado y descartado, se


codificarn estos (ver A.4.1).

Paciente que ingresa por sospecha de tumor vesical por presentar hematuria franca desde hace unos das. Tras
los estudios pertinentes se descarta la presencia de una neoplasia o tumor. Se codificar slo la hematuria:

D.P.: R31.0 Hematuria macroscpica

A.4.3 CODIFICACIN DE UN DIAGNSTICO LMITE O BORDERLINE


Si se documenta un diagnstico como "lmite" (estadio previo a una enfermedad) tras la
atencin prestada, se codificar como confirmado o establecido, a menos que la clasificacin
proporcione una entrada especfica. Si una afeccin lmite tiene una entrada especfica en el
I.A.E debe ser codificada como tal.

Paciente que presenta niveles de glucemia elevados y es diagnosticado de prediabetes

R73.09 Prediabetes

30 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


A.4.4 CODIFICACIN DE UNA AFECCIN INMINENTE O AMENAZA DE ENFERMEDAD

Si se documenta un diagnstico como inminente o como amenaza de en el momento del


alta, se codificar tal como se indica a continuacin, segn ocurra o no la amenaza definida:

x Si se produjo tal amenaza, se codificar como un diagnstico confirmado.

Paciente embarazada que ingresa por amenaza de aborto y termina abortando en este episodio asistencial

O03.9 Aborto espontneo completo o no especificado sin complicacin

x En caso de no producirse dicha amenaza, se debe consultar el I.A.E para determinar


si dicha afeccin tiene un trmino modificador para las expresiones inminente o
amenaza de o consultar tambin las entradas de los trminos principales
Inminente y Amenaza.

En todo caso, si hay modificadores esenciales, utilice el cdigo que se asigna tras ellos. Si no
hay modificadores, se codificar la enfermedad o afecciones subyacentes que existan y no la
afeccin o enfermedad descrita como inminente o amenaza.

Paciente embarazada que ingresa por amenaza de aborto con hemorragia y tras el tratamiento mdico se logra
detener la misma.

O20.0 Amenaza de aborto.

A.4.5 CODIFICACIN DE DIAGNSTICOS CON ASIGNACIN DE CDIGOS


INESPECFICOS.
Aunque siempre que la documentacin lo permita, deben seleccionarse cdigos de
diagnstico especficos, hay casos en los que puede ser necesario utilizar cdigos
inespecficos para reflejar con la mayor precisin posible un episodio asistencial. As cuando
no se dispone de suficiente informacin clnica o no existe un cdigo ms especfico para una
enfermedad o problema determinado, se puede utilizar un cdigo "no especificado".

Paciente diagnosticada de neumona, sin poderse determinar la etiologa de la misma.

J18.9 Neumona, organismo no especificado

A.4.6 CODIFICACIN MLTIPLE PARA UNA NICA AFECCIN O ENFERMEDAD


Se entiende por codificacin mltiple la necesidad de asignar ms de un cdigo para
identificar una enfermedad o expresin diagnstica. Se deben tener en cuenta las
instrucciones para codificacin mltiple en la CIE-10-ES Diagnsticos que vienen identificadas
con los siguientes trminos: utilice cdigo adicional, codifique primero, enfermedades
clasificadas en otro lugar (ver A.2.3).
Los cdigos que identifican las manifestaciones de la enfermedad aparecen entre corchetes y
en cursiva en el I.A.E y en cursiva en la L.T, y no pueden ser utilizados nunca como
diagnstico principal. El cdigo que describe la afeccin etiolgica fundamental se

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 31


secuenciar siempre en primer lugar. Si hubiera ms de una manifestacin se utilizarn
tantos cdigos como sea necesario para describirlas todas.

Paciente diagnosticada de amiloidosis con afectacin del corazn.


D.P.: E85.4 Amiloidosis limitada a un rgano
D.S.: I43 Miocardiopata en enfermedades clasificadas bajo otro concepto

I.A.E:

Amiloidosis (generalizada) (primaria) E85.9

- corazn E85.4 [I43]

L.T:

I43 Miocardiopata en enfermedades clasificadas bajo otro concepto


Codifique primero la enfermedad subyacente, tal como:
- amiloidosis (E85.-)

Hay determinadas afecciones simples que pueden requerir ms de un cdigo y tambin en


estos casos podemos encontrar las notas utilice cdigo adicional o codifique primero que
nos indican que pese a no formar propiamente parte de una combinacin
etiologa/manifestacin, debemos utilizar ms de un cdigo para describirlas completamente.
Sin embargo, no siempre existe una afeccin fundamental responsable o bien sta a veces no
puede ser identificada. En estos casos, la nota codifique primero puede ser ignorada. Ambas
instrucciones indican cul debe ser la secuencia correcta de los cdigos en tales circunstancias.

Paciente que ingresa para estudio y es diagnosticado de gastroparesia sin haberse encontrado causa de la
misma
D.P.: K31.84 Gastroparesia

Paciente que ingresa para estudio por gastroparesia y tras los estudios pertinentes es diagnosticada de
esclerodermia.
D.P.: M34.9 Esclerodermia
D.S.: K31.84 Gastroparesia

L.T:
K31.84 Gastroparesia
Gastroparlis

Codifique primero enfermedad subyacente, si se conoce, tal como:

- anorexia nerviosa (F50.0-)


- esclerodermia (M34.-)
- diabetes mellitus (E08.43, E09.43, E10.43, E11.43, E13.43)

En la codificacin de Sndromes cuando el I.A.E no proporcione instrucciones o un cdigo


por defecto, se deben asignar cdigos para cada una de las manifestaciones documentadas.
Tambin pueden asignarse cdigos adicionales para manifestaciones que no forman parte
integral de la enfermedad o sndrome en aquellos casos en los que la afeccin no tiene un
cdigo exclusivo para ella.

Paciente diagnosticada de Sndrome de Down con cataratas congnitas y una discapacidad intelectual
moderada.
D.P.: Q90.9 Sndrome de Down, no especificado
D.S.: Q12.0 Catarata congnita
D.S.: F71 Discapacidad intelectual moderada

32 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


A.4.7 CODIFICACIN DE ENFERMEDADES O AFECCIONES AGUDAS (SUBAGUDAS) Y
CRNICAS
Si una misma enfermedad se describe a la vez como aguda (subaguda) y como crnica, y
existen subentradas diferentes en el I.A.E con el mismo nivel de sangrado, se deben asignar
los dos cdigos secuenciando primero el cdigo de la afeccin aguda (subaguda).
Los trminos de descompensada o reagudizada hacen referencia a una situacin crnica
reagudizada.

Paciente que ingresa por insuficiencia cardiaca sistlica crnica descompensada.

I50.23 Insuficiencia cardiaca sistlica (congestiva), aguda sobre crnica

A.4.8 CODIFICACIN DE ENFERMEDADES CON DOS O MS ETIOLOGAS POSIBLES


Si una enfermedad o afeccin tiene varias posibles etiologas y finalmente no se confirma o
no se le puede atribuir ninguna de ellas, dicha enfermedad o afeccin se codificar como de
etiologa o causa no especificada.

Paciente que ingresa por pleuritis con derrame pleural masivo que tras los estudios pertinentes el clnico
establece pudiera ser de origen neoplsico o tuberculoso.
D.P.: J90 Derrame pleural, no clasificable bajo otro concepto

A.4.9 CDIGO DE COMBINACIN


Un cdigo de combinacin permite clasificar en un solo literal:
- Dos diagnsticos
- Un diagnstico con un proceso secundario asociado (manifestacin),
- Un diagnstico con una complicacin asociada
- Un diagnstico con otras circunstancias

Los cdigos de combinacin se identifican consultando los modificadores esenciales del I.A.E
y leyendo las notas de inclusin y exclusin de la L.T.

Cuando la CIE-10-ES Diagnsticos proporciona un cdigo de combinacin que identifica


claramente todos los elementos documentados en el diagnstico, no se debe utilizar la
codificacin mltiple.

Paciente que ingresa en coma por una insuficiencia heptica aguda.

K72.01 Insuficiencia heptica aguda y subaguda con coma

Paciente en tratamiento desde hace 10 aos por epilepsia generalizada idioptica que ingresa por sufrir una
crisis esta maana.

D.P.: G40.309 Epilepsia y sndromes epilpticos generalizados idiopticos, no intratables, sin


estado de mal epilptico

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 33


Si el cdigo de combinacin carece de la especificidad necesaria para describir la
manifestacin o la complicacin, se debe utilizar un cdigo adicional como diagnstico
secundario.

A.4.10 REGISTRO O CODIFICACIN DEL MISMO DIAGNSTICO MS DE UNA VEZ

Cada cdigo diagnstico individual de CIE-10-ES Diagnsticos solo se puede registrar una vez
dentro del mismo episodio o contacto. Esto se aplica tanto a las afecciones bilaterales
cuando no existen cdigos diferenciados que identifiquen la lateralidad, como a dos
enfermedades diferentes que se clasifiquen bajo el mismo cdigo de la CIE-10-ES
Diagnsticos.

Paciente diagnosticada de absceso en mama derecha y telitis en mama izquierda.

N61 Trastornos inflamatorios de mama

A.4.11 CODIFICACIN DE LA LATERALIDAD

Algunos cdigos de CIE-10-ES Diagnsticos proporcionan la lateralidad, especificando si la


afeccin es derecha, izquierda o bilateral. Si la afeccin es bilateral y no existe un cdigo de
bilateralidad, se debe asignar un cdigo para cada uno de los lados: izquierdo y derecho. Si el
lado no est identificado en la documentacin clnica, se asignar el cdigo de lado no
especificado.

Paciente diagnosticado de quiste lacrimal bilateral.

H04.133 Quiste lacrimal, bilateral

Paciente diagnosticado de pie en garra adquirido bilateral

M21.531 Pie en garra adquirido, derecho


M21.532 Pie en garra adquirido, izquierdo

A.5 SELECCIN DEL DIAGNSTICO PRINCIPAL (D.P.)


Las convenciones o instrucciones del I.A.E y de la L.T de la CIE-10-ES Diagnsticos tienen
prioridad sobre cualquier normativa de codificacin a la hora de la identificacin del D.P.

Hay que destacar la importancia que para esto tiene contar con una documentacin e
informacin clnico-asistencial completa y de calidad.

A.5.1 SNTOMAS, SIGNOS Y AFECCIONES MAL DEFINIDAS

Los cdigos de sntomas, signos y afecciones mal definidas solo podrn ser D.P. cuando no se
haya establecido un diagnstico definitivo o ms preciso (ver A.4.1).

En todo caso siempre se asignar como D.P. el sntoma o signo ms significativo, o al que se
hayan orientado principalmente las pruebas o procedimientos diagnsticos o teraputicos.

34 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


A.5.2 DIAGNSTICO CON INCERTIDUMBRE O DE SOSPECHA

Cuando se refleja un diagnstico que cumple las condiciones de D.P. como de sospecha,
probable, no descartado, posible o algo similar, se reflejar ste en primer lugar como
si se tratase de un diagnstico confirmado, es decir, a la hora de la seleccin del D.P. se rige
como si de un diagnstico definitivo o confirmado se tratara (ver A.4.2.a).

Esta norma solo es aplicable para ingresos de hospitalizacin de agudos, de corta y de larga
estancia y hospitales psiquitricos.

A.5.3 EXISTEN DOS O MS AFECCIONES QUE PUEDEN CUMPLIR LOS CRITERIOS DE


DEFINICIN DE DIAGNSTICO PRINCIPAL

Cuando existan dos o ms afecciones que pueden cumplir los criterios de ser D.P. cualquiera
de ellas puede serlo, salvo que las circunstancias de la admisin, el tratamiento, o las
instrucciones de la L.T o del I.A.E indiquen lo contrario.

Paciente ingresado para estudio por disnea siendo finalmente diagnosticado de insuficiencia cardiaca congestiva
y de insuficiencia respiratoria aguda.

I50.9 Insuficiencia cardiaca, no especificada


J96.00 Insuficiencia respiratoria aguda no especificada si con hipoxia o con hipercapnia
En ausencia de ms informacin cualquiera de ellos puede ser D.P.

A.5.4 EXISTEN DOS O MS DIAGNSTICOS BIEN CONTRASTADOS

En los casos (raros) en que dos o ms diagnsticos se reflejan o documentan con expresiones
como: Diagnstico A versus Diagnstico B, Diagnstico A Diagnstico B o similares, se
codificarn ambos o todos y para la secuencia se considerar, como en apartados anteriores,
las circunstancias de la admisin, el tratamiento o las instrucciones del I.A.E y/o de la L.T. Si a
pesar de todo no se puede aplicar otro criterio, entonces cualquiera de ellos puede ser el D.P.

Paciente ingresado para estudio por imagen de consolidacin en LSD en Rx trax que refiere adems febrcula
y malestar general desde hace unas das. Tras los estudios pertinentes y ante la respuesta al tratamiento
mdico de su neumona, con cultivo negativos, se le traslada para ciruga torcica, siendo diagnosticado de
neumona versus carcinoma epidermoide de LSD del pulmn.

J18.9 Neumona, organismo no especificado

C34.11 Neoplasia maligna de lbulo superior, bronquio o pulmn derecho

8070/3 Carcinoma epidermoide

Tanto la neumona como la neoplasia pueden ser D.P.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 35


A.5.5 ADMISIN PARA UN TRATAMIENTO QUE NO SE REALIZA

Cuando hay un ingreso programado para la realizacin de un tratamiento o intervencin


quirrgica y sta no se realiza, se considerar como D.P. la enfermedad responsable del
ingreso, independientemente del motivo de la suspensin del tratamiento. Debe ir junto con
un cdigo de la categora Z53 Personas en contacto con los servicios de salud para
procedimientos y tratamiento especfico, no realizados.

Paciente ingresado para extirpacin de quiste folicular de ovario. Se suspende la intervencin por prolongacin
de la intervencin anterior.

D.P.: N83.0 Quiste folicular de ovario

D.S.: Z53.8 Procedimiento y tratamiento no realizado por otras razones

A.6 SELECCIN DE LOS DIAGNSTICOS SECUNDARIOS (OTROS


DIAGNSTICOS)
A efectos de registro, la definicin de otros diagnsticos (D.S.) se formula como
enfermedades o afecciones presentes que afectan a la atencin del paciente por requerir:
- evaluacin clnica
- medidas teraputicas
- procedimientos de diagnstico
- mayor duracin de la estancia hospitalaria
- incremento de los cuidados y/o la monitorizacin de enfermera.

Los diagnsticos que se relacionan con un episodio anterior y que no tienen relacin con la
estancia hospitalaria actual deben quedar excluidos (ver A.3.1.a). Estas definiciones se
aplican a pacientes hospitalizados en centros de agudos, de corta estancia, de larga estancia
y en hospitales psiquitricos.

Las siguientes normas se deben aplicar al designar diagnsticos secundarios cuando ni el


I.A.E ni la L.T de la CIE-10-ES Diagnsticos proporcionan indicaciones.

A.6.1 AFECCIONES RESUELTAS


Algunas veces los clnicos incluyen entre las expresiones diagnsticas afecciones resueltas y
estados posteriores a procedimientos de ingresos previos que no tienen nada que ver con el
episodio actual. Tales afecciones no se deben codificar. Sin embargo, se pueden utilizar
cdigos de historia (categoras Z80-Z87) como diagnsticos secundarios si dicho historial
personal o familiar tiene impacto en los cuidados actuales o influye en el tratamiento.

A.6.2 RESULTADOS ANORMALES


Los resultados anormales (laboratorio, radiologa, anatoma patolgica y otros resultados de
pruebas diagnsticas) no se codifican ni se registran a menos que el clnico indique que son
significativos.

36 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


A.7 NORMAS SOBRE CODIFICACIN EN EL MBITO AMBULATORIO

Los trminos contacto y consulta se utilizan con frecuencia de forma indiscriminada para
describir la atencin en servicios ambulatorios y, por tanto, aparecen juntos en las presentes
normas sin que exista diferencia entre uno u otro.

Aunque las convenciones y la normativa general son de uso en todos los entornos
asistenciales, las normas de codificacin y registro de diagnsticos ambulatorios, difieren en
determinados casos, de las que se aplican en hospitalizacin.
Hay que tener en cuenta lo siguiente:
x La definicin de diagnstico principal (D.P.) solamente se aplica a pacientes
hospitalizados en centros de agudos, de corta estancia, de larga estancia y en
hospitales psiquitricos.
x Las reglas de codificacin para diagnsticos no concluyentes (probable, sospecha, a
descartar, etc.) fueron desarrolladas para registros de hospitalizacin y no se aplican
en pacientes ambulatorios. (ver A.5.2)

A.7.1 SELECCIN DEL PRIMER DIAGNSTICO


En el entorno ambulatorio, se utiliza el trmino primer diagnstico en lugar del trmino

diagnstico principal.

Con frecuencia, no existen diagnsticos establecidos en el momento del contacto inicial.

Pueden ser necesarias dos o ms visitas o contactos antes de que el diagnstico se confirme.

A.7.1.a Ciruga sin ingreso


Cuando un paciente se presenta para ciruga ambulatoria (ciruga sin ingreso), se debe
codificar el motivo de la intervencin como primer diagnstico (motivo del contacto), incluso
en los casos en que la ciruga no llega a realizarse por contraindicacin u otros motivos.

A.7.1.b Sntomas y signos


Los cdigos que describen sntomas y signos, pero no diagnsticos, son aceptables a efectos
de registro en la atencin ambulatoria cuando no se ha establecido un diagnstico
(confirmado). El captulo 18. SNTOMAS, SIGNOS Y RESULTADOS ANORMALES DE PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS, NO CLASIFICADOS BAJO OTRO CONCEPTO (R00-R99) contiene muchos
de los cdigos de sntomas y signos, pero no todos los existentes.

A.7.1.c Diagnsticos con incertidumbre o de sospecha


No se codificarn los diagnsticos que se documenten como probable, sospecha,
cuestionable, a descartar, o como diagnstico provisional u otros trminos similares
que indiquen incertidumbre. En lugar de eso, hay que codificar las afecciones con el mayor
grado de certeza para el contacto o visita, tales como sntomas, signos, resultados anormales
de pruebas u otro motivo de consulta.

A.7.1.d Enfermedades crnicas


Las enfermedades crnicas tratadas de forma continuada se pueden codificar y registrar
tantas veces como el paciente reciba tratamiento y cuidados para dichas enfermedades.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 37


A.7.1.e Otras afecciones documentadas coexistentes
Hay que codificar todas las afecciones documentadas que coexistan en el momento del
contacto o visita y que requieran tratamiento, cuidados o manejo asistencial, o bien influyan
sobre los mismos. No se deben codificar las enfermedades o afecciones que hayan sido
previamente tratadas y que ya no existan. Sin embargo, pueden utilizarse cdigos de historia
(categoras Z80-Z87) como diagnsticos secundarios si la afeccin que figura en la historia
personal o familiar tiene algn impacto en los cuidados actuales o influye en el tratamiento
(ver A.6.1).

A.7.1.f Contacto por circunstancias distintas de enfermedad o lesin


El captulo 21. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD Y CONTACTO CON LOS
SERVICIOS SANITARIOS (Z00-Z99) de la CIE-10-ES Diagnsticos proporciona cdigos para
clasificar contactos por circunstancias que no son enfermedades o lesiones.

A.7.1.g Contacto para pruebas diagnsticas


Para los pacientes que requieran atencin diagnstica durante un contacto o visita, se
registrar como primer diagnstico la afeccin, el problema o cualquier otra razn que
aparezca en la historia clnica como responsable principal de los servicios ambulatorios
prestados durante dicho contacto o visita. Los cdigos para otros diagnsticos (ver A.7.1.d y
A.7.1.e) se pueden registrar como diagnsticos secundarios.

Si la finalidad es la realizacin de pruebas rutinarias de laboratorio o radiologa en ausencia


de cualquier signo, sntoma o diagnstico asociado, se asignar el cdigo Z01.89 Contacto
para otros reconocimientos mdicos especiales especificados.

Si durante un contacto en el que se realiza la evaluacin de un signo, un sntoma o un


diagnstico determinado, se efectan adems pruebas rutinarias se deben asignar ambos
cdigos, el cdigo Z de pruebas rutinarias y el que describa el motivo por el que se lleva a
cabo la evaluacin especfica.

Para los contactos ambulatorios cuya finalidad es recibir los resultados de pruebas
diagnsticas, en las cuales est disponible el informe final, se codificarn los diagnsticos
confirmados o definitivos que estn documentados en dichos informes. No se codificarn
signos ni sntomas relacionados como diagnsticos adicionales.

Esta norma difiere de la prctica habitual en codificacin de hospitalizacin con respecto a


los hallazgos anormales en los resultados de pruebas.

A.7.1.h Pacientes que solo reciben atencin teraputica


Para los pacientes que reciben atencin teraputica en un nico contacto o visita, se pondr
en primer lugar el diagnstico, afeccin, problema o cualquier otro motivo de contacto o
visita que aparezca en la historia clnica como responsable principal de la asistencia
ambulatoria proporcionada. Los cdigos para los restantes diagnsticos (ver A.7.1.d y
A.7.1.e.) pueden registrarse como diagnsticos secundarios.

La nica excepcin a esta regla es cuando el motivo principal de la admisin o contacto es


para tratamiento de quimioterapia o inmunoterapia (Z51.11 Contacto para quimioterapia
antineoplsica; Z51.12 Contacto para inmunoterapia antineoplsica) o radioterapia
antineoplsica (Z51.0 Contacto para radioterapia antineoplsica). En este caso se secuencia
en primer lugar el cdigo Z correspondiente al tratamiento que se vaya a proporcionar, y la
neoplasia que da lugar a la prestacin se registra como diagnstico secundario.

38 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


A.7.1.i Contacto para estudio preoperatorio
En los pacientes que nicamente consultan para recibir la evaluacin preoperatoria previa a
un procedimiento, se codificar en primer lugar un cdigo de la subcategora Z01.81
Contacto para reconocimiento mdico antes de un procedimiento, seguido del cdigo de la
afeccin que es la indicacin de la ciruga. Adems hay que codificar cualquier hallazgo
relacionado con la evaluacin preoperatoria.

A.7.1.j Contacto para reconocimientos mdicos generales


En la seccin Personas en contacto con los servicios sanitarios para reconocimiento mdico
(Z00-Z13) del captulo 21. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD Y CONTACTO CON
LOS SERVICIOS SANITARIOS (Z00-Z99) de la CIE-10-ES Diagnsticos, se recogen los cdigos de
registro para los contactos o visitas que tienen como finalidad realizar un reconocimiento
mdico general. Si el resultado de dicho reconocimiento es un hallazgo anormal, se debe
asignar como diagnstico principal el cdigo del reconocimiento y como diagnstico
secundario un cdigo que describa dicho hallazgo anormal.

A.8 ASIGNACIN DEL MARCADOR DE DIAGNSTICO PRESENTE AL


INGRESO (POA: Present On Admission)
La identificacin de una enfermedad o afeccin diagnstica como existente ya antes del
ingreso hospitalario, o por el contrario como originario o debutante durante el ingreso o
episodio asistencial es de suma importancia de cara a un mejor anlisis de la asistencia
sanitaria prestada.

Presente al ingreso (POA) se define como presente en el momento en el que se produce la


orden de ingreso. Las afecciones que se desarrollan durante un contacto ambulatorio,
incluyendo servicios de urgencias o ciruga ambulatoria, son consideradas como presentes al
ingreso.

Para comprobar si una enfermedad est presente o no en el momento del ingreso, puede
consultarse en la historia clnica la documentacin de cualquier profesional (clnico)
involucrado en el cuidado y tratamiento del paciente.

El clnico debe ser consultado para determinar la vinculacin de signos y/o sntomas con
respecto al momento en el que se producen los hallazgos y el resultado de las pruebas.
Igualmente los temas relacionados con documentacin inconsistente, escasa, contradictoria
o confusa deben ser resueltos por el clnico.

Es esencial un esfuerzo conjunto entre el clnico y el codificador para lograr una


documentacin y asignacin de cdigos completa y precisa.

El Marcador POA se asigna al diagnstico principal (D.P.) y diagnsticos secundarios (D.S.) y


tambin a los cdigos de causas externas de lesiones y envenenamientos.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 39


A.8.1 OPCIONES DEL MARCADOR Y DEFINICIONES DEL MARCADOR POA
Opciones del marcador POA:
x S - S

x N - No

x D - Desconocido

x I - Indeterminado

x E - Exento - (Exento de informar POA)

Definiciones del marcador POA:


x S = Presente en el momento del ingreso hospitalario
x N = No presente en el momento del ingreso hospitalario
x D = Documentacin insuficiente para determinar si la condicin est presente o no al
ingreso
x I = No puede determinarse clnicamente, si la condicin estaba o no presente al
ingreso
x E = Exento de informar POA

A.8.2 PLAZOS PARA IDENTIFICAR Y DOCUMENTAR EL MARCADOR POA


No hay plazo establecido para que el clnico identifique o documente una determinada
afeccin como presente al ingreso. En algunas situaciones el clnico no puede realizar un
diagnstico definitivo, an con posterioridad al ingreso (incluso el paciente puede no haber
informado sobre una determinada afeccin), incluso a veces pueden pasar varios das antes
de poder establecer un diagnstico definitivo. Esto no significa que la afeccin no estuviera
presente en el momento de la admisin. La constatacin de si una afeccin estaba o no
presente en el momento del ingreso se basar en las directrices POA que se indican a
continuacin, o en el juicio clnico del facultativo.

A.8.3 ASIGNACIN DEL MARCADOR POA


Se consideran diversas posibilidades:
x La afeccin est en la lista de "exentos de informar el indicador POA"
Se asignar una E Exento de informar POA (ver lista A.8.4).

x POA explcitamente documentado


Se asignar una S en cualquier afeccin que el clnico documente explcitamente como
presente al ingreso. Se asignar una N para cualquier afeccin que el clnico
documente explcitamente como que no estaba presente en el momento de la admisin
o ingreso.

x Afecciones diagnosticadas antes del ingreso hospitalario


Se asignar una S para las afecciones que se diagnosticaron antes del ingreso.

x Afecciones diagnosticadas durante el ingreso pero claramente presentes antes del


ingreso.
Se asignar una S para las enfermedades diagnosticadas durante el actual ingreso pero
que estaban presentes aunque sin diagnosticar antes de producirse la admisin.
Los diagnsticos confirmados posteriormente tras la admisin se consideran presentes al
ingreso si en el momento de la admisin se documentan como sospechados, posibles, a

40 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


descartar, diagnstico diferencial o son la causa subyacente de un sntoma que est
presente en el momento de la admisin.

x Afeccin desarrollada durante el contacto ambulatorio antes del ingreso hospitalario


Se asignar una S para cualquier afeccin desarrollada durante un contacto
ambulatorio previo a una orden escrita de ingreso hospitalario.

x La documentacin no especifica si la afeccin estaba presente al ingreso


Se asignar una "D" cuando la documentacin de la historia clnica no aclara si la
afeccin estaba o no presente al ingreso. No se debe asignar "D" de manera rutinaria,
solo debe utilizarse en circunstancias muy limitadas. Los codificadores deben consultar al
facultativo responsable cuando la documentacin no sea suficientemente clara.

x La documentacin indica que no se puede determinar si la afeccin estaba o no


presente al ingreso
Se asignar una "I" cuando con la documentacin de la historia no puede determinarse
clnicamente si la afeccin estaba o no presente al ingreso.

x Afeccin crnica con exacerbacin aguda durante el ingreso


Cuando un nico cdigo identifica a la vez la enfermedad crnica y la exacerbacin
aguda, se debe consultar la normativa POA correspondiente a cdigos de combinacin.

Si un nico cdigo identifica solamente la afeccin crnica y no la exacerbacin aguda


(por ejemplo, la recidiva o agudizacin de la leucemia crnica), se asignar "S".

x Afeccin documentada como posible, probable, sospechada o a descartar en el


momento del alta
Si el diagnstico final contiene un diagnstico posible, probable, sospechado o a
descartar y dicho diagnstico se basa en signos, sntomas o hallazgos clnicos
sospechosos en el momento de la admisin hospitalaria, se asignar "S".

Si el diagnstico final contiene un diagnstico posible, probable, sospechado o a


descartar y dicho diagnstico se basa en signos, sntomas o hallazgos clnicos que no
estaban presentes al ingreso, se asignar "N".

x Afecciones documentadas como inminentes o amenazas en el momento del alta


Si el diagnstico final contiene un diagnstico de inminente o amenaza, y este
diagnstico se basa en sntomas o hallazgos clnicos que estaban presentes al ingreso, se
asignar "S".

Si el diagnstico final contiene un diagnstico de inminente o amenaza y este diagnstico


se basa en sntomas o hallazgos clnicos que no estaban presentes al ingreso, se asignar
"N".

x Enfermedades agudas y crnicas


Se asignar "S" para afecciones agudas que estn presentes al ingreso y "N" para
condiciones agudas que no estn presentes en el momento de la admisin.

Se asignar "S" para las enfermedades crnicas, aunque la enfermedad no se pueda

diagnosticar hasta despus del ingreso.

Si un cdigo nico identifica a la vez una condicin aguda y crnica, se debern seguir las

directrices POA para cdigos de combinacin.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 41


x Cdigos de combinacin
Se asignar "N" si alguna parte del cdigo de combinacin no estaba presente en el
momento del ingreso (por ejemplo, una lcera gstrica sangrante en la que la
hemorragia no se inicia hasta despus de la admisin o un paciente con asma que
desarrolla un estado asmtico despus de la admisin).

Se asignar "S" si todas las partes del cdigo de combinacin estuvieron presentes en la
admisin.

Si el diagnstico final incluye diagnsticos comparativos o contrastantes, y ambos


estaban presentes o sospechados en el momento del ingreso, se asignar "S".

En los cdigos de infeccin, que incluyan el microorganismo causal, se asignar "S" si la


infeccin (o signos de la infeccin) estaba presente al ingreso, a pesar de que los
resultados de los cultivos no se conocieran hasta despus de la admisin (por ejemplo,
en un paciente ingresado con neumona que unos das ms tarde del ingreso el clnico
documenta la pseudomona, como el organismo causante de esa neumona).

x Un mismo cdigo de diagnstico para dos o ms afecciones


Cuando el mismo cdigo de diagnstico se aplica a dos o ms afecciones durante el
mismo contacto o ingreso (por ejemplo, dos afecciones distintas clasificadas con el
mismo cdigo de la CIE-10-ES Diagnsticos):

- Se asignar "S" si todas las afecciones representadas por dicho cdigo de la CIE
10-ES Diagnsticos estaban presentes al ingreso (por ejemplo, sin especificar
bilateral para cataratas relacionados con la edad).

- Se asignar "N" si alguna de las afecciones clasificadas en el cdigo de la CIE-10


ES Diagnsticos no estaba presente en la admisin (por ejemplo, hemorragia
traumtica secundaria recidivante y seroma traumtico secundario recidivante se
asignan a un nico cdigo T79.2- Hemorragia y seroma traumticos secundarios
y recidivantes, pero en este caso solo una de las afecciones estn presentes al
ingreso).

x Afecciones obsttricas
Si una paciente da o no a luz durante la hospitalizacin actual, no afecta a la asignacin
del marcador POA. El factor determinante para la asignacin POA es si la
complicacin del embarazo o afeccin obsttrica descrita por el cdigo estaba presente o
no en el momento del ingreso.

Si la complicacin del embarazo o afeccin obsttrica estaba presente al ingreso (por


ejemplo, una paciente ingresado con trabajo de parto prematuro), se asignar "S".

Si la complicacin del embarazo o afeccin obsttrica no estaba presente al ingreso (por


ejemplo, laceracin de 2 grado durante el parto, hemorragia postparto durante la
hospitalizacin actual, o sufrimiento fetal desarrollado despus del ingreso), se asignar
"N".

Si el cdigo obsttrico incluye ms de un diagnstico y de alguno de esos diagnsticos


identificados no estaban presentes al ingreso se asignar "N" (por ejemplo, categora
O11, hipertensin preexistente con preeclampsia, si una paciente tiene hipertensin al

42 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


ingreso, pero la preeclampsia se desarrolla durante la estancia). (Ver cdigos de
combinacin).

x Afecciones perinatales
Los recin nacidos no se consideran ingresados hasta despus del nacimiento. Por lo
tanto, cualquier afeccin presente al nacer o que se desarroll en el tero se considera
presente al ingreso y se debe asignar "S". Esto incluye afecciones que se producen
durante el parto (por ejemplo, lesin durante el parto, la aspiracin de meconio o la
exposicin a estreptococos B en el canal vaginal).

x Afecciones y anomalas congnitas


Se asignar "S" para las afecciones y anomalas congnitas excepto las incluidas en las
categoras Q00-Q99, Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas
cromosmicas congnitas (captulo 17), que estn en la lista de exentos. Las afecciones
congnitas se consideran siempre presentes al ingreso.

x Causa externa de cdigos de lesiones o envenenamientos


Se asignar "S" para cualquier cdigo de causa externa de morbilidad que se haya
producido antes de la admisin hospitalaria (por ejemplo, un paciente que se cay de la
cama en su casa, o un paciente que se cae de la cama en la sala de urgencias antes de la
orden de ingreso).

Se asignar "N" para cualquier cdigo de causa externa de morbilidad que se haya
producido durante la hospitalizacin del paciente (por ejemplo, un paciente que se cae
de la cama durante la estancia hospitalaria o cuando un paciente experimenta una
reaccin adversa a un medicamento que se administra despus de ingresar).

A.8.4 CATEGORAS Y CDIGOS EXENTOS DE SER IDENTIFICADOS COMO


DIAGNSTICO POA
Las categoras y cdigos exentos de asignar el marcador POA corresponden a
Circunstancias o Factores que influyen en el estado de salud y Contactos con los Servicios
Sanitarios que no representan una enfermedad actual o lesin, o a cdigos de ciertos
diagnsticos y causas externas que siempre estn presentes al ingreso.

La lista detallada de las categoras o cdigos exentos de marcador POA es la siguiente:

B90-B94 Secuelas de enfermedades infecciosas y parasitarias


E64 Secuelas de malnutricin y otras carencias nutricionales
I25.2 Infarto de miocardio antiguo
I69 Secuelas de enfermedad cerebrovascular
O09 Supervisin de embarazo de alto riesgo
O66.5 Intento de utilizacin de ventosa y frceps
O80 Admisin para el parto a trmino sin complicaciones
O94 Secuelas de complicaciones de embarazo, parto y puerperio
P00 Recin Nacido (con sospecha de estar) afectado por patologas maternas que pueden no
estar relacionadas con el embarazo actual
Q00 - Q99 Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas
S00-T88.9 Lesiones, envenenamientos y otras consecuencias de causas externas con 7
carcter de cuidados posteriores o secuela
V00-V09 Peatn lesionado en accidente de transporte. Excepto V00.81 Accidente en silla de
ruedas (elctrica) y V00.83 Accidente con patinete motorizado
V10-V19 Ciclista lesionado en accidente de transporte

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 43


V20-V29 Motociclista lesionado en accidente de transporte
V30-V39 Ocupante del vehculo motorizado de tres ruedas lesionado en accidente de
transporte
V40-V49 Ocupante de coche lesionado en accidente de transporte
V50-V59 Ocupante de camioneta o furgoneta lesionado en accidente de transporte
V60-V69 Ocupante del vehculo de transporte pesado lesionado en accidente de transporte
V70-V79 Ocupante de autobs lesionado en accidente de transporte
V80-V89 Otros accidentes de transporte terrestre
V90-V94 Accidentes de transporte acutico
V95-V97 Accidentes de transporte areo y espacial
V98-V99 Otros tipos de accidentes de transporte y los no especificados
W09 Cada sobre o desde equipo de patio de recreo
W14 Cada desde un rbol
W15 Cada desde un acantilado
W17.0 Cada en pozo
W17.1 Cada en desage o alcantarilla pluvial
W18.01 Golpe contra equipamiento de deporte con cada posterior
W21 Golpe contra o golpeado por equipo deportivo
W30 Contacto con maquinaria agrcola
W31 Contacto con otras mquinas y las no especificadas
W32-W34 Disparo accidental y mal funcionamiento de arma de fuego
W35-W40 Exposicin a fuerzas mecnicas inanimadas
W52 Aplastado, empujado o pisado por multitud o estampida humana
W56 Contacto con animales marinos no venenosos
W58 Contacto con cocodrilo o caimn
W61 Contacto con aves (domsticas) (salvaje)
W62 Contacto con los anfibios no venenosos
W89 Exposicin a luz visible y ultravioleta hecha por el hombre
X02 Exposicin a fuego controlado en un edificio o estructura
X03 Exposicin a fuego controlado no en un edificio o estructura
X04 Exposicin a ignicin de material altamente inflamable
X52 Estancia prolongada en ambiente sin gravedad
X71 Lesiones autoinfligidas intencionadamente por ahogamiento e inmersin excepto X71.0
Lesiones autoinfligidas intencionadamente por ahogamiento e inmersin en baera
X72 Lesiones autoinfligidas intencionadamente por disparo de arma de fuego
X73 Lesiones autoinfligidas intencionadamente por disparo de rifle, escopeta y arma de
fuego larga
X74 Lesiones autoinfligidas intencionadamente por disparo de otra arma de fuego y las no
especificadas
X75 Lesiones autoinfligidas intencionadamente por material explosivo
X76 Lesiones autoinfligidas intencionadamente por humo, fuego y llamas
X77 Lesiones autoinfligidas intencionadamente por vapor, vapores calientes y objetos
calientes
X81 Lesiones autoinfligidas intencionadamente al saltar o tumbarse delante de un objeto en
movimiento
X82 Lesiones autoinfligidas intencionalmente por colisin de vehculo de motor
X83 Lesiones autoinfligidas intencionalmente por otros medios especificados
Y03 Agresin por colisin de vehculo motorizado
Y07 Autor de agresin, maltrato y abandono
Y08.8 Agresin por golpe con equipamiento deportivo
Y21 Ahogamiento e inmersin, intencin no determinada
Y22 Disparo de arma de fuego, intencin no determinada
Y23 Disparo de rifle, escopeta y arma de fuego larga, intencin no determinada

44 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Y24 Disparo de otras armas de fuego y las no especificadas, intencin no determinada
Y30 Cada, salto o empujn desde un lugar alto, intencin no determinada
Y32 Accidente de vehculo motorizado, intencin no determinada
Y36 Operaciones de guerra
Y37 Operaciones militares
Y92 Lugar de acontecimiento de causa externa
Y93 Cdigo de actividad
Y99 Estado causa externa
Z00 Contacto para reconocimiento mdico general sin sntomas, ni diagnsticos de sospecha
o declarado
Z01 Contacto para reconocimiento mdico especial sin sntomas, ni diagnsticos de sospecha
o declarado
Z02 Contacto para reconocimiento mdico con fines administrativos
Z03 Contacto para observacin mdica de enfermedades sospechadas que se descartan
Z08 Contacto para reconocimiento mdico de seguimiento despus de finalizar tratamiento
por neoplasia maligna
Z09 Contacto para reconocimiento mdico de seguimiento despus de finalizar tratamiento
por otras afecciones distintas a neoplasia maligna
Z11 Contacto para cribado de enfermedades infecciosas y parasitarias
Z12 Contacto para cribado de neoplasias malignas
Z13 Contacto para cribado de otras enfermedades y trastornos
Z14 Portador gentico
Z15 Susceptibilidad gentica a la enfermedad
Z17 Estado del receptor de estrgenos
Z18 Retencin de fragmentos de cuerpo extrao
Z22 Portador de enfermedad infecciosa
Z23 Contacto para la inmunizacin
Z28 Vacunacin no realizada y estado de dficit de vacunacin
Z30 Contacto para atencin anticonceptiva
Z31 Contacto para atencin procreativa
Z34 Contacto para la supervisin del embarazo normal
Z36 Contacto para el cribado prenatal de la madre
Z37 Resultado del parto
Z38 Nacidos vivo segn lugar de nacimiento y tipo de parto
Z39 Contacto reconocimiento mdico y atencin materna posparto
Z41 Contacto para procedimientos con fines distintos de remediar un estado de salud
Z42 Contacto para ciruga plstica y reconstructiva despus de un procedimiento mdico o
lesiones cicatrizadas
Z43 Contacto para cuidados de estomas artificiales
Z44 Contacto para colocacin y ajuste de prtesis externa
Z45 Contacto para el ajuste y mantenimiento de dispositivo implantado
Z46 Contacto para colocacin y ajuste de otros dispositivos
Z47.8 Contacto para otros cuidados ortopdicos posteriores
Z49 Contacto para cuidados que implican dilisis renal
Z51 Contacto para otros cuidados posteriores
Z52 Donantes de rganos y tejidos
Z59 Problemas relacionados con la vivienda y las circunstancias econmicas
Z63 Otros problemas relacionados con el grupo de apoyo primario, incluyendo circunstancias
familiares
Z65 Problemas relacionados con otras circunstancias psicosociales
Z67 Grupo sanguneo
Z68 ndice de masa corporal (IMC)
Z72 Problemas relacionados con el estilo de vida

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 45


Z74.01 Situacin de confinamiento en cama
Z76 Personas que entran en contacto con los servicios de salud en otras circunstancias
Z77.110-Z77.128 Contaminacin ambiental y riesgos en el entorno fsico
Z78 Otros estados de salud especificados
Z79 Tratamiento farmacolgico prolongado (actual)
Z80 Historia familiar de neoplasia maligna primaria
Z81 Historia familiar de trastornos mentales y del comportamiento
Z82 Historia familiar de ciertas discapacidades y enfermedades crnicas (que producen
discapacidad)
Z83 Historia familiar de otros trastornos especficos
Z84 Historia familiar de otras enfermedades
Z85 Historia personal de neoplasia maligna primaria
Z86 Historia personal de otras enfermedades
Z87 Historia personal de otras enfermedades y afecciones
Z88 Estado de alergia a frmacos, medicamentos y sustancias biolgicas
Z89 Ausencia adquirida de una extremidad
Z90.710 Ausencia adquirida de cuello uterino y tero
Z91.0- Estado de alergia no debida a frmacos y sustancias biolgicas
Z91.4- Historia personal de trauma psicolgico, no clasificado bajo otro concepto
Z91.5- Historia personal de autolesin
Z91.8- Otras factores de riesgo especificados, no clasificados bajo otro concepto
Z92 Historia personal de tratamiento mdico
Z93 Estado de estoma artificial
Z94 Estado de rgano y tejido trasplantado
Z95 Presencia de implantes e injertos cardiovasculares
Z97 Presencia de otros dispositivos
Z98 Otros estados posprocedimiento
Z99 Dependencia de mquinas y dispositivos de apoyo, no clasificados bajo otro concepto

46 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


1. CIERTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS
El Captulo 1 de la CIE-10-ES clasifica las enfermedades infecciosas y parasitarias en las
categoras comprendidas entre la A00 y la B99. Las secciones de este captulo se organizan
habitualmente por tipo de organismo A75-A79 Ricketsiosis, B35-B49 Micosis y
ocasionalmente por localizacin anatmica A00-A09 Enfermedades infecciosas intestinales.

Al inicio de cada captulo pueden consultarse todas las secciones incluidas en el mismo, as
como las diferentes notas de instruccin excluye e incluye que afectan a todo el captulo.

Existen enfermedades infecciosas o circunstancias relacionadas que no se clasifican en este


captulo sino en el captulo de su sistema o aparato correspondiente.

Ejemplos:

J03.00 Amigdalitis aguda estreptoccica, no especificada. Se clasifica en el Captulo 10.

Seccin: Infecciones agudas del tracto respiratorio superior.

M00-M02 Artropatas infecciosas. Se clasifica en el Captulo 13. Seccin: Artropatas


infecciosas.
Z22.51 Portador del virus de hepatitis B. Se clasifica en el Captulo 21, como Portador de
enfermedad infecciosa.
Y95 Afeccin nosocomial. Se clasifica en el Captulo 20.
Z86.13 Historia personal de malaria. Se clasifica en el Captulo 21, como Historia personal de
enfermedad infecciosa.

1.1 NORMAS GENERALES

x Deben especificarse tanto la etiologa como la localizacin, siempre que sea posible, ya
sea mediante cdigos de combinacin o mediante codificacin mltiple.

Meningitis debida a Salmonella

A02.21 Meningitis por Salmonella

x Cdigos complementarios, se utilizarn los cdigos de las categoras B95-B97 como


cdigos adicionales para identificar el microorganismo infeccioso, en aquellas patologas
clasificadas en otros captulos cuando el cdigo no especifique el tipo de germen.

Ingreso por gastritis debida a Helicobacter pylori

K29.70 Gastritis, no especificada, sin hemorragia


B96.81 Helicobacter pylori [H. pylori] como causa de enfermedades clasificadas bajo otro concepto

x Infeccin sin localizacin especificada, se utilizarn los cdigos de las categoras A49.
Infeccin bacteriana de localizacin no especificada, B34.- Infeccin viral de localizacin
no especificada y no los de las categoras B95-B97.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 47


Nio ingresado por fiebre con el diagnstico al alta de infeccin vrica

B34.9 Infeccin viral no especificada

x Prioridad del captulo 1 sobre otros captulos para la misma condicin. Los cdigos del
captulo 1 tienen prioridad sobre los cdigos de otros captulos para una misma condicin
cuando tienen el mismo nivel de sangrado.

Cistitis aguda amebiana A06.81


IAE
Cistitis (exudativa) (hemorrgica) (sptica) N30.90
-aguda N30.00
-alrgica- vase Cistitis, tipo especificado NCOC
-amebiana A06.81

En el ejemplo anterior, podemos ver que aguda y amebiana tiene el mismo nivel de sangrado
en el ndice alfabtico; es en estos casos cuando prevalecen los cdigos del captulo 1.

x Infeccin resistente a antibiticos. Es necesario identificar toda infeccin documentada


como resistente a antibiticos. Se debe aadir un cdigo de la categora Z16 Resistencia a
frmacos antimicrobianos, tras el agente infeccioso, cuando el cdigo del germen no
aporte informacin de resistencia a medicamentos. No es necesario aadirlo cuando el
cdigo del germen aporte dicha informacin. Por ejemplo en el cdigo A49.02 Infeccin
por Staphylococcus Aureus meticiln resistente, localizacin no especificada, que es un
cdigo de combinacin que incluye informacin sobre el agente causal y la resistencia.

La categora Z16 contiene las siguientes subcategoras:

Z16.1- Resistencia a antibiticos beta-lactmicos

Z16.2- Resistencia a otros antibiticos

Z16.3- Resistencia a otros frmacos antimicrobianos

Celulitis en dedo de mano por Staphylococcus aureus resistente a meticilina


L03.019 Celulitis de dedo de mano no especificada
B95.62 Infeccin por Staphylococcus aureus resistente a meticilina como causa de enfermedades
clasificadas bajo otro concepto

Pielonefritis aguda por Klebsiella pneumoniae resistente a beta lactmicos

N10 Nefritis tbulo-intersticial aguda


B96.1 Klebsiella pneumoniae [K. pneumoniae] como causa de enfermedades clasificadas bajo otro
concepto
Z16.10 Resistencia a antibiticos beta lactmicos no especificados

48 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


x Periodo perinatal, embarazo, parto y puerperio. Las enfermedades infecciosas y
parasitarias especficas del periodo perinatal estn clasificadas entre las categoras P35
P39 a excepcin de algunas infecciones tales como A33 Ttanos neonatal o A50.- Sfilis
neonatal. Cuando estos cdigos no incluyan informacin sobre el organismo causal o la
infeccin especfica, se utilizarn cdigos complementarios secuenciando en primer lugar
los cdigos del periodo perinatal y a continuacin los del captulo 1.

Neonato ingresado por conjuntivitis debida a enterobacter cloacae

P39.1 Conjuntivitis y dacriocistitis neonatal


B96.89 Otros agentes bacterianos como causa de enfermedad clasificada bajo otro concepto

Lo mismo ocurre en las infecciones que complican el embarazo, parto y puerperio. Siempre se
secuencia en primer lugar los cdigos obsttricos como por ejemplo O98.- Enfermedades
infecciosas y parasitarias maternas clasificadas bajo otro concepto pero que complican el
embarazo, parto y puerperio y a continuacin el cdigo que identifique la infeccin.

Embarazada, primer trimestre, que ingresa por gastroenteritis debida a Salmonella

O98.811 Otras enfermedades infecciosas y parasitarias maternas que complican el embarazo, primer
trimestre
A02.0 Enteritis debida a Salmonella

x Secuelas de enfermedades infecciosas y parasitarias. La seccin B90-B94, clasifica las


secuelas causadas por enfermedades infecciosas y parasitarias de las categoras A00-B89.
El cdigo de la afeccin residual se secuenciar en primer lugar seguido del cdigo
correspondiente de secuela.

Admisin por pleuritis debida a tuberculosis pulmonar antigua

R09.1 Pleuritis
B90.9 Secuelas de tuberculosis respiratoria y de tuberculosis no especificada

Estos cdigos no se pueden utilizar para codificar infecciones crnicas, solo se deben emplear
cuando la infeccin ha sido tratada y ya no est presente, pero ha dejado un efecto residual en
el paciente.

Si la afeccin residual no est documentada, solo se registrar el cdigo de la secuela.

Secuela de encefalitis viral

B94.1 Secuelas de encefalitis viral

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 49


1.2 INFECCIN, EVOLUCIN Y CONCEPTOS
x Colonizacin y Portador: La colonizacin es el establecimiento y proliferacin de un
microorganismo en el husped sin causar enfermedad, aunque potencialmente podra
acabar desarrollndola.

Portador se define como aquella persona que alberga y transmite el germen, pero no
padece la infeccin y no tiene sntomas. La CIE-10-ES considera a efectos de clasificacin,
la colonizacin como portador (categora Z22 Portador de enfermedad infecciosa). Incluye
la sospecha y el estado de colonizacin.

Paciente portador del virus de la hepatitis C que ingresa por cirrosis biliar

K74.5 Cirrosis biliar, no especificada

Z22.52 Portador del virus de hepatitis C

Si un paciente presenta durante el ingreso una infeccin por SARM (Staphylococcus aureus
resistente a meticilina) y adems es portador de dicho germen, debemos asignar ambos cdigos.
Este criterio solo es aplicable a la infeccin por SARM.

Paciente colonizado por SAMR y que durante el ingreso presenta una Neumona por Staphylococcus Aureus
meticiln resistente

J15.212 Neumona debida a Staphylococcus aureus resistente a meticilina


Z22.322 Portador o sospecha de portador de Staphylococcus Aureus resistente a meticilina

x Infeccin: Es el proceso inflamatorio originado por la presencia de grmenes o por la


invasin de los mismos a los tejidos. Se codificar con el cdigo especfico para cada
germen (ejemplo: TBC pulmonar, candidiasis oral, etc.)

x Bacteriemia: Es la presencia de microorganismos viables en el torrente sanguneo sin


repercusin clnica sistmica. Puede equipararse a la presencia de virus (viremia) u hongos
(funguemia). Se codificar como R78.81 Bacteriemia, B34.9 Viremia o como B49
Funguemia, aadiendo el correspondiente cdigo de identificacin del germen.

x Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS): Es una reaccin inflamatoria


multiorgnica mediada por mecanismos humorales y celulares, y que puede estar
originada por mltiples causas:

- Politraumatismos
- Eventos isqumicos (ACV, IAM, etc.)
- Pancreatitis
- Intoxicaciones
- Quemaduras
- Infecciones

50 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


El SIRS debe estar debidamente documentado en la historia clnica para poder ser codificado.

El cdigo de la causa (tal como infeccin o traumatismo) siempre debe ser secuenciado en
primer lugar seguido del cdigo de la subcategora R65.2- Sepsis grave, en el caso de que la
causa del SIRS sea una infeccin o en la subcategora R65.1-Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS) de origen no infeccioso, en el caso de que la causa no sea
infecciosa. Los cdigos de la categora R65 Sntomas y signos asociados especficamente con
inflamacin sistmica e infeccin nunca son diagnstico principal.

Paciente diagnosticado en urgencias de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Al ingreso se determina una
pancreatitis aguda como la causa del SIRS

K85.9 Pancreatitis aguda, no especificada


R65.10 Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), de origen no infeccioso, sin disfuncin
orgnica aguda

x Sepsis: Hablamos de sepsis cuando existe una respuesta sistmica del organismo a una
infeccin. Cuando el SIRS es originado por un proceso infeccioso se denomina Sepsis.

IAE

Sepsis (infeccin generalizada) A41.9

- con

- - disfuncin mltiple orgnica (aguda) R65.20

En una sepsis debe existir, por tanto, una sospecha o certeza de infeccin junto con, al menos,
dos de los siguientes signos:
- Fiebre >38C o hipotermia <36C.
- Frecuencia cardiaca >90 latidos por minuto.
- Frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto o presin arterial de CO2
(PaCO2)< 32 mm Hg; o bien que precise ventilacin mecnica.
- Leucocitosis >12.000/mm3 o leucopenia <4.000/mm3, o bien un porcentaje de
cayados en sangre perifrica >10%.

Ser diagnstico principal siempre que sea la causa del ingreso.

Paciente que ingresa por infeccin del tracto urinario y sepsis secundaria de origen urolgico por gram-negativos

A41.50 Sepsis por gram-negativos, no especificados


N39.0 Infeccin tracto urinario
B96.89 Otros agentes bacterianos como causa de enfermedades clasificadas bajo otro concepto

Primero se secuenciar el cdigo de la sepsis, seguido del cdigo de la infeccin primaria o


foco si se conoce.

x Sepsis grave: se trata de una sepsis asociada a una disfuncin o fallo orgnico agudo de uno
o ms rganos o sistemas (fallo respiratorio, renal, etc.). Nunca se debe presuponer que el
fallo orgnico agudo se deba a una sepsis, si no est documentado. La codificacin de la
sepsis grave requiere como mnimo dos cdigos, el de la infeccin sistmica subyacente y el
de la subcategora R65.2 Sepsis grave.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 51


Paciente que ingresa en insuficiencia respiratoria aguda por sepsis debida a neumona por Pseudomona

A41.52 Sepsis por Pseudomonas


R65.20 Sepsis grave sin Shock sptico
J15.1 Neumona por Pseudomonas
J96.00 Insuficiencia respiratoria aguda no especificada si con hipoxia o con hipercapnia

La secuencia depender de si la sepsis est presente al ingreso o se desarrolla a lo largo del


episodio. Una sepsis grave puede estar presente al ingreso, pero el diagnstico puede no estar
confirmado hasta que pasa cierto tiempo. Si la documentacin no lo especifica, se debe
consultar con el mdico.

x Shock sptico: Implica una sepsis severa con hipotensin y fallo orgnico agudo que no
responden a la reposicin adecuada de lquidos.

Paciente que ingresa con shock sptico por Pseudomona con insuficiencia respiratoria aguda

A41.52 Sepsis por Pseudomonas


R65.21 Sepsis grave con shock sptico
J96.00 Insuficiencia respiratoria aguda no especificada si con hipoxia o con hipercapnia

1.3 NORMAS DE CODIFICACIN

x Los hemocultivos negativos o no concluyentes no excluyen un diagnstico de sepsis en


pacientes con evidencia clnica de infeccin; no obstante en caso de duda se consultar al
clnico.
x Si el tipo de infeccin o microorganismo no est especificado se asignar el cdigo A41.9
Sepsis organismo no especificado.
x Si un paciente con sepsis tiene disfuncin orgnica aguda relacionada con una enfermedad
diferente a la sepsis, no se asignar cdigo de la subcategora R65.2- Sepsis grave.
x El cdigo R65.21 Sepsis grave con shock sptico no se puede asignar como diagnstico
principal.
x En un mismo ingreso, solo se puede utilizar un cdigo de la categora R65. Ante un ingreso
por SIRS de origen no infeccioso (como quemaduras y traumatismos), que en el transcurso
de su estancia desarrolla una infeccin que acaba en sepsis grave con o sin shock sptico,
solo se utilizar el cdigo correspondiente de la subcategora R65.2- Sepsis Grave.

Paciente que ingresa con SIRS en el contexto de una quemadura de tercer grado en trax con agua hirviendo.
Quemadura del 71% de la superficie total corporal (STC) afectada con un 60% de tercer grado. Durante el ingreso
presenta una sepsis grave con polineuropata del paciente crtico

T21.31XA Quemadura de tercer grado pared torcica contacto inicial


T31.76 Quemaduras con afectacin de 70-79% de superficie corporal con 60-69% de
quemaduras de tercer grado
A41.9 Sepsis, no especificada
R65.20 Sepsis grave sin shock sptico
G62.81 Polineuropata del paciente crtico
X11.1XXA Contacto con agua caliente, contacto inicial

52 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


x Si tanto la enfermedad no infecciosa, como la infeccin sistmica cumplen el criterio de
diagnstico principal, cualquiera de ellas puede asignarse como diagnstico principal.

x Si un paciente ingresa por un traumatismo que origina un SIRS, debe codificarse la causa
externa correspondiente al traumatismo.

x En los casos de sepsis posprocedimiento, los cdigos de complicacin deben codificarse en


primer lugar seguidos de la secuencia adecuada de la sepsis o sepsis grave. Al igual que
ocurre en la codificacin de todas las complicaciones posprocedimiento, la relacin causa-
efecto ha de estar claramente documentada por el clnico.

x Urosepsis. El trmino urosepsis es inespecfico y no debe considerarse sinnimo de sepsis.


No tiene ningn cdigo predeterminado en el IAE. Debe ser el clnico quien establezca si se
trata de una infeccin localizada del tracto urinario (presencia de grmenes en la orina,
infeccin del tracto urinario) o por el contrario se refiere a una situacin de sepsis de origen
urinario.

1.4 TUBERCULOSIS (TBC)


Es una enfermedad infecciosa producida por el Mycobacterium tuberculosis y el Mycobacterium
bovis humano. Se propaga a travs del aire. Generalmente afecta a los pulmones pero puede
afectar a cualquier rgano o parte del cuerpo. A la primera infeccin con localizacin pulmonar
se le denomina tuberculosis primaria. La mayora de las personas se recuperan de esta infeccin
primaria y puede permanecer inactiva (latente) por aos.

En la TBC latente, las personas no estn enfermas, no son contagiosas pero si estn infectadas.
El nico signo de infeccin es la reaccin positiva a la prueba cutnea de la tuberculina o a la
reaccin inespecfica a la prueba de QuantiFeron-Tb (QFT). Se codificar con uno de los dos
cdigos que explicamos a continuacin cuando alguno de ellos sea positivo, teniendo en cuenta
que se excluyen entre s.

La prueba cutnea a la tuberculina o PPD se basa en la respuesta de la inmunidad celular frente


a la inoculacin intradrmica de un derivado proteico de la tuberculina (RT23). La positividad
incluye tambin a los pacientes vacunados con la BCG, infecciones por micobacterias atpicas o
inmunosupresin. El cdigo adecuado es el R76.11 Reaccin inespecfica a la prueba cutnea
de la tuberculina sin tuberculosis activa.

La prueba del Quantiferon-Tb (QFT) mide la presencia en sangre del interfern-gamma,


sustancia secretada por los leucocitos sensibilizados cultivados en presencia de tuberculina.
R76.12 Medida de la reaccin inmunitaria no especfica mediada por clulas del antgeno
interfern gamma sin tuberculosis activa.

La TBC se clasifica segn el rgano o sistema afectado, entre las categoras A15-A19:

A15.-Tuberculosis respiratoria

A17.-Tuberculosis del sistema nervioso

A18.-Tuberculosis de otros rganos

A19.-Tuberculosis miliar

La TBC miliar es una diseminacin de la enfermedad tuberculosa. Se caracteriza por la


presencia de pequeos ndulos en los rganos afectados.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 53


La tuberculosis una vez tratada puede dejar secuelas. En estos casos el cdigo que se secuencia
en primer lugar es el de la manifestacin, seguido del cdigo correspondiente de la categora
B90 Secuelas de tuberculosis.

1.5 VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)


El virus de inmunodeficiencia humana ataca el sistema inmunolgico, causando deficiencia o
dao en el mismo por prdida de linfocitos CD4. La infeccin por VIH puede conducir al
Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

Actualmente se sigue utilizando la clasificacin de los CDC de 1993 que clasifica a los pacientes
segn los datos clnicos (categora clnica) y el nmero de linfocitos CD4 (categora
inmunolgica).

Tabla 1.1 Categoras clnicas para la codificacin VIH en mayores de 13 aos

CATEGORAS
A B C
INMUNOLGICAS*

INFECCIN AGUDA INFECCIN SINTOMTICA PROCESOS INCLUIDOS EN


ASINTOMTICA o LPG NO A NO C LA DEFINICIN DE SIDA

1 A1 B1 C1
2 A2 B2 C2
3 A3 B3 C3

*Categora 1. Linfocitos CD4 mayor o igual a 500/mm3 en nmero absoluto o bien CD4 mayor o igual al

29%.

Categora 2. Linfocitos CD4 entre 200 y 499/mm3 o bien entre 14-28%.

Categora 3. Linfocitos CD4 menor de 200/mm3 o bien CD4 menor del 14%.

x Categora A. Se aplica a los pacientes con infeccin primaria y a los pacientes asintomticos
con o sin Linfadenopata Generalizada Persistente (LPG) asintomticos.

x Categora B. Se aplica a los pacientes que presentan o han presentado sntomas o


enfermedades relacionadas con la infeccin por el VIH (no pertenecientes a la categora C), o
cuyo manejo o tratamiento puedan verse complicados debido a la presencia de la infeccin
por VIH. Ejemplo de estas patologas son:

- Angiomatosis bacilar
- Candidiasis oral (muguet)
- Candidiasis vulvo-vaginal persistente, frecuente (ms de un mes), o que responde mal
al tratamiento
- Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ
- Fiebre (>38,5C) o diarrea de ms de un mes de evolucin
- Leucoplasia oral vellosa
- Herpes zster (dos o ms episodios o un episodio multidrmico (que afecte a ms de
un dermatoma)
- Prpura trombocitopnica idioptica
- Listeriosis
- Enfermedad inflamatoria plvica, sobre todo si se complica con absceso tuboovrico

54 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


- Neuropata perifrica
- Endocarditis bacteriana, meningitis, neumona o sepsis
- Otras complicaciones menores asociadas a la infeccin VIH-1

x Categora C. Se aplica a los pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las
complicaciones ya incluidas en la definicin de SIDA, cuando el paciente tiene una infeccin
por el VIH demostrada y no existen otras causas de inmunodeficiencia que pueda explicarla.
Son procesos oportunistas, infecciosos o neoplsicos cuya presencia define SIDA en el paciente
VIH positivo:

- Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar


- Candidiasis esofgica
- Carcinoma de crvix invasivo
- Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar (en una localizacin diferente o
adems de los pulmones y los ganglios linfticos cervicales o hiliares)
- Criptococosis extrapulmonar
- Criptosporidiasis intestinal de ms de un mes
- Infeccin por citomegalovirus con afectacin de rganos distintos del hgado, bazo o
ganglios linfticos, en un paciente de ms de un mes de edad
- Retinitis por citomegalovirus
- Encefalopata por VIH
- Infeccin por virus del herpes simple que cause una lcera mucocutnea de ms de
un mes de evolucin, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin, que
afecten a pacientes de ms de un mes de edad
- Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar (en una localizacin diferente o adems
de los pulmones y los ganglios linfticos cervicales o hiliares)
- Isosporidiasis intestinal crnica (ms de un mes)
- Sarcoma de Kaposi
- Linfoma de Burkitt o equivalente
- Linfoma inmunoblstico o equivalente
- Linfoma cerebral primario en menores de 60 aos
- Infeccin por M. Avium-intracelulare o M. Kansasii diseminada o extrapulmonares
- Tuberculosis diseminada, pulmonar o extrapulmonar
- Infeccin por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar
- Neumona por Pneumocystis Jiroveci (anteriormente P. carinii)
- Neumona recurrente

- Leucoencefalopata multifocal progresiva

- Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferente a S. Tiphy

- Toxoplasmosis cerebral en un paciente de ms de un mes de edad

- Enfermedad debilitante Wasting Syndrome debida al VIH

El estadiaje clnico para los nios menores de 13 aos es diferente por su peculiar respuesta
a la infeccin y su propio desarrollo inmunolgico, y consta de 3 grupos ms (N1, N2 y N3).

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 55


Tabla 1-2. Categoras clnicas en menores de 13 aos

CATEGORAS
N A B C
INMUNOLGICAS
(No signos ni (Signos o (Signos o sntomas (Signos o
sntomas) sntomas leves) moderados) sntomas severos)

1 No evidencia de
N1 A1 B1 C1
inmunosupresin
2 Evidencia de
inmunosupresin N2 A2 B2 C2
moderada
3 Inmunosupresin
N3 A3 B3 C3
severa

1.6 NORMAS ESPECFICAS DE CODIFICACIN DEL VIH


x La codificacin del VIH es una excepcin a la norma general, al igual que la codificacin de la
Gripe A y la gripe aviar, por lo que solo se codificar como infeccin VIH cuando la existencia
de la infeccin est claramente documentada (no hace falta documentacin de positividad
serolgica o de cultivo de VIH; es suficiente si el mdico indica que es VIH positivo), no
codificndose como cierta la sospecha. Solo se codifican los casos confirmados.

x Una vez que se ha clasificado a un paciente VIH en la categora B20 Enfermedad por virus de
la inmunodeficiencia humana [VIH], ya siempre se codificar como B20, ya que se trata de
una infeccin crnica que no desaparece. En esta categora adems del SIDA estn incluidos
el Complejo Relacionado con SIDA (CRS) y la infeccin por VIH sintomtica.

x Si el paciente es VIH positivo o consta como VIH conocido o prueba de VIH positiva y
no tiene ni ha tenido sintomatologa asociada al VIH se le asignar el cdigo Z21 Estado de
infeccin asintomtica por virus de inmunodeficiencia humana [VIH], siempre que
previamente no haya sido clasificado como B20.

x Si la admisin es por una patologa relacionada con el VIH segn los criterios del CDC, o por
una patologa que el clnico la relacione como debida a su infeccin VIH, se secuenciar
como cdigo principal el cdigo B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana
[VIH], y como diagnsticos secundarios, los de las enfermedades relacionadas.

Paciente diagnosticado al ingreso de Candidiasis esofgica. Antecedentes personales: VIH positivo

B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]


B37.81 Esofagitis por cndidas

56 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Si un paciente VIH ingresa por una patologa que el clnico no relaciona con el VIH se
secuenciar como cdigo principal el de la patologa y de secundario el VIH.

Admisin por enteritis regional complicada en un paciente VIH estadio C3


K50.919 Enfermedad de Crohn, no especificada con complicacin no especificada
B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]

x Si la admisin es por un proceso obsttrico se secuenciar en primer lugar el de la


subcategora O98.7- Enfermedad por virus de inmunodeficiencia humana [VIH] que
complica el embarazo, parto y puerperio, y como secundario la infeccin VIH sintomtica
B20 o asintomtica Z21.

Tercer trimestre de embarazo, ingresa para tratamiento de candidiasis oral debida a VIH

O98.713 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] que complica el embarazo,
tercer trimestre

B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]

B37.0 Estomatitis candidisica

x Si la enfermedad por VIH est producida por el virus VIH tipo 2 se codifica con el cdigo
B97.35 Virus de inmunodeficiencia humana tipo 2 [VIH-2] como causa de enfermedades
clasificadas bajo otro concepto. Puede evolucionar, aunque ms lentamente a SIDA, en este
caso se codificar exclusivamente el cdigo B20 Enfermedad por virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH].

x Para decidir la secuencia de cdigos es irrelevante si el paciente ha sido diagnosticado por


primera vez o ha tenido ms contactos.

x Cuando el contacto es para la realizacin de las pruebas pero el paciente presenta sntomas
o signos se codificarn estos en primer lugar. Se puede aadir el cdigo de asesoramiento
Z71.7 Asesoramiento por virus de inmunodeficiencia humana [VIH] si adems de la prueba
se asesora al paciente. Tambin se utilizar este mismo cdigo si el contacto es para recibir
el resultado de la prueba y ste es negativo. Si los resultados son positivos, se aplicarn las
normas generales anteriores asignando los cdigos correspondientes.

x Nunca podr utilizarse junto a la categora B20 Enfermedad por virus de la


inmunodeficiencia humana [VIH] cualquier otro cdigo que recoja circunstancias
relacionadas con la infeccin VIH Z21, R75 y Z20.6.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 57


Tabla 1.3 Resumen de la codificacin del VIH
(*) Los cdigos Z20.6 y R75 no son excluyentes entre s.

CIE-10-ES CIRCUNSTANCIAS EXCLUYE 1

VIH con complejo relacionado con SIDA Z21

VIH+ y sintomatologa relacionada R75


B20 Enfermedad por virus de
Inmunodeficiencia Humana VIH estadiado de B1 a C3 Z20.6
VIH estadiado de A1 a A3 sintomtico
SIDA
VIH+ (asintomtico) B20
VIH conocido (asintomtico) R75
Prueba de VIH+ asintomtico Z20.6
Z21 Estado de infeccin Estadios de A1 a A3 asintomticos
asintomtica por VIH
Nios > 18meses, VIH confirmado, asintomtico y no
estadiado entre A1 y C3
Nios < 13 aos con VIH+ confirmado y estadiado desde
N1 a N3

Resultados de laboratorio especificados como no


B20
R75 Pruebas de laboratorio concluyentes
no concluyentes de VIH
Nios < 18 meses con serologa VIH+ y con madre VIH+ Z21

Contacto o sospecha de contacto sin confirmacin B20


Z20.6 Contacto y (sospecha
de) exposicin al virus de VIH Nios < 18 meses expuestos al VIH (hijo de madre VIH)
Z21
sin serologa realizada o serologa negativa

Z71.7 Asesoramiento por VIH Consulta por sntomas

Z11.4 Contacto para cribado


No sntomas. Estudio de poblacin sana
de VIH

58 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


2. NEOPLASIAS
El Captulo 2 de la CIE-10-ES clasifica las neoplasias en los cdigos comprendidos entre las
categoras C00 y D49, segn su comportamiento y topografa (localizacin anatmica).

Algunos tumores benignos, se pueden encontrar en los captulos especficos de sistemas


corporales.
IAE

Adenofibroma
- prstata vase Agrandamiento, agrandado, prstata

Agrandamiento, agrandado vase adems Hipertrofia

- prstata N40.0

2.1. CLASIFICACIN DE LAS NEOPLASIAS


Para realizar una correcta codificacin de una neoplasia se necesita determinar el
comportamiento de la misma a partir de la morfologa o histologa obtenida de la historia
clnica, con el fin de determinar qu columna de la tabla de neoplasias del ndice alfabtico es
la adecuada para la asignacin del cdigo correspondiente. As, comprobaremos si la
neoplasia es maligna primaria, secundaria, in-situ, benigna, de evolucin incierta o no
especificada.

2.1.1 PRINCIPIOS GENERALES


En el caso de una neoplasia maligna debe diferenciarse si se trata de una localizacin
primaria (original) o secundaria (metastsica). La neoplasia secundaria consiste en la
aparicin de un tumor a partir de la extensin del tumor primario. Esta extensin puede
producirse por:

contigidad: el tumor primario invade e infiltra las estructuras adyacentes

a distancia: las clulas malignas se desprenden del tumor primario y desarrollan


nuevos tumores alejados del tumor origen

Las vas de diseminacin a distancia son tres:

extensin linftica (las clulas tumorales infiltran los vasos linfticos locales)

diseminacin hemtica (las clulas tumorales invaden el torrente sanguneo)

implantes (las clulas tumorales se desprenden del tumor origen y se esparcen en


el interior de cavidades corporales)

El carcinoma in situ es una neoplasia que est experimentando cambios malignos, pero que
an estn limitados al punto de origen, sin invasin del tejido normal circundante. Se le
denomina tambin intraepitelial, no infiltrante, no invasivo o preinvasivo.

La neoplasia benigna es de crecimiento local y no diseminada a localizaciones adyacentes o a


distancia, aunque pueda provocar efectos locales como desplazamientos o compresin de
tejidos u rganos que le rodean.

La neoplasia de evolucin incierta es aquella neoplasia histolgicamente bien definida pero


cuyo comportamiento ulterior no puede predecirse de acuerdo a criterios clnicos.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 59


La neoplasia no especificada o sin especificar es aquella de la que desconocemos histologa y
comportamiento debido a que la fuente documental no aporta informacin suficiente.

El trmino masa o lesin o bulto en determinado rgano no debe ser considerado


como una neoplasia. Su codificacin debe atenerse a la entrada en el ndice alfabtico de
enfermedades segn el trmino usado por el clnico. Si no existe modificador esencial para
ese rgano, se debe codificar como enfermedad de esa localizacin.

2.1.2 METODOLOGA DE CODIFICACIN


Para la codificacin de la localizacin anatmica (topografa) de las neoplasias deber
acudirse a la tabla de las neoplasias en el ndice alfabtico, donde debe atenderse a dos ejes:

Eje horizontal: para la localizacin anatmica (filas)

Eje vertical: para el comportamiento (columnas)

Tabla 2.1. Ejemplo de tabla de Neoplasias

Sin
Neoplasia Maligna Benigna Evolucin Incierta
especificar
Primaria Secundaria In situ
- ovario C56. C79.6 D07.39 D27. D39.1 D49.5

Es muy importante seleccionar la columna correcta de la tabla, es decir la que corresponde


con el comportamiento de la neoplasia.

El propio ndice alfabtico da instrucciones sobre qu columna de la tabla de las neoplasias


debemos consultar para la localizacin anatmica del tumor (filas); y en otras ocasiones, las
menos, a partir de un tipo histolgico, el ndice alfabtico de enfermedades asigna un cdigo
directo de localizacin.
IAE

Adenocarcinoma vase adems Neoplasia, maligna

- clulas renales C64.-

El siguiente paso es ir a comprobar en la lista tabular el cdigo que nos ha asignado la tabla
de neoplasias, verificar si es correcto y completarlo y comprobar que no existe otro cdigo
ms especfico.

2.1.3 TAXONOMA
La lista tabular agrupa las neoplasias en categoras y secciones por su comportamiento.

60 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Tabla 2.2. Taxonoma

C00-C75, C76-C96 Malignas

C7A-C7B, D3A Neuroendocrinas

D00-D09 Carcinomas in situ

D10-D36 Benignas

D37-D48 Comportamiento incierto

D49 Comportamiento no especificado

2.2. MORFOLOGA DE LAS NEOPLASIAS


La morfologa o histologa de las neoplasias hace referencia a la forma y estructura de las
clulas tumorales y se estudia con el fin de clasificar una neoplasia por su tejido de origen. El
tejido de origen y el tipo de clulas que componen una morfologa determinan a menudo la
tasa de crecimiento esperada, la gravedad de la enfermedad y el tipo de tratamiento
recomendado.

La CIE-10-ES no facilita cdigos de morfologa en el ndice alfabtico de enfermedades, ni


dispone de un apndice de morfologas, por lo que para la adecuada codificacin de la
morfologa de los tumores se deber acudir a la Clasificacin Internacional de Enfermedades
para Oncologa (CIE-O).

2.2.1 NOMENCLATURA VIGENTE


En la actualidad existe una 3 edicin en castellano (CIE-O-3.1, ao 2011) que se corresponde
con la actualizacin WHO-IARC realizada sobre la International Classification of Diseases for
Oncology 3rd Edition (ICD-O-3, ao 2000) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

La asignacin de cdigos de morfologa que informen del tipo histolgico del tumor es
obligatoria en todos los casos de codificacin de neoplasias (Captulo 2), aunque en el propio
literal de la localizacin anatmica o tipo de leucemia o linfoma vaya incluido el tipo
histolgico.

Carcinoma basocelular en brazo derecho

CIE-10-ES C44.612 Carcinoma basocelular de piel de extremidad superior derecha, incluyendo el


hombro

CIE-O-3.1 8090/3 Carcinoma clulas basales, SAI*

*SAI Sine alter indicatio, sin otra indicacin

2.2.2 ESTRUCTURA DEL CDIGO


nicamente utilizaremos de la CIE-O-3.1 el cdigo de morfologa. Dicho cdigo consta de
siete caracteres (6 dgitos y una barra / que separa el 4 del 5 dgito). Los cuatro primeros
dgitos identifican el tipo histolgico de la neoplasia, el quinto nmero indica su
comportamiento y el sexto el grado de diferenciacin de la neoplasia o la designacin del
inmunofenotipo en las leucemias y linfomas.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 61


Carcinoma de clulas escamosas pobremente diferenciado

CIE-O-3.1 8070/3 Carcinoma de clulas escamosas pobremente diferenciado

Solamente sern obligatorios los caracteres para identificar el tipo histolgico del tumor y su
comportamiento. El sexto dgito de diferenciacin celular y de inmunofenotipo ser opcional
segn Comunidad Autnoma o centro hospitalario.

Tabla 2.3 Dgito de diferenciacin histolgica

Cdigo de 6 dgito para la diferenciacin histolgica


Cdigo Grado Definicin
1 Grado I Bien diferenciado
Diferenciado, SAI
2 Grado II Moderadamente diferenciado
Moderadamente bien diferenciado
Diferenciacin intermedia
3 Grado III Pobremente diferenciado
4 Grado IV Indiferenciado
Anaplsico
9 Grado o diferenciacin no determinada, no indicado o no aplicable

Tabla 2.4 Dgito de inmunofenotipo

Cdigo de 6dgito para la designacin de inmunofenotipo en leucemias y linfomas


Cdigo Inmunofenotipo
5 Clulas T
6 Clulas B
Pre-B
B precursoras
7 Clulas nulas
No T-no B
8 Clulas NK
Clulas asesinas naturales (natural killers)

9 Tipo de clulas no determinado, no indicado o no aplicable

2.2.3 DGITOS DE COMPORTAMIENTO


El comportamiento de la morfologa clasificada segn CIE-O-3.1, debera corresponderse con
la clasificacin topogrfica de localizacin anatmica de CIE-10-ES. Los cdigos de morfologa
extrados de la CIE-O-3.1 son cdigos adicionales al del captulo 2 de la CIE-10-ES.

En algunas ocasiones puede haber discordancia en el comportamiento que asignan a un


mismo tumor CIE-10-ES y CIE-O-3.1, por tratarse de clasificaciones de enfermedades

62 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


diferentes. En estos casos excepcionales se mantendrn los comportamientos que
establezcan ambas clasificaciones, aunque haya discrepancia entre los mismos.

Adenoma velloso de colon izquierdo

CIE-10-ES D37.4 Neoplasia de comportamiento incierto de colon


CIE-O-3.1 8261/0 Adenoma Velloso, SAI

Astrocitoma piloide del lbulo frontal

CIE-10-ES C71.1 Neoplasia maligna de lbulo frontal


CIE-O-3.1 9421/1 Astrocitoma Piloctico

Sndrome mielodisplsico tipo Anemia Refractaria

CIE-10-ES D46.4 Anemia refractaria, no especificada


CIE-O-3.1 9980/3 Anemia Refractaria, SAI

Tabla 2.5 5 dgito de Morfologa de comportamiento

0 Benigno
1 Evolucin incierta o sin especificar
2 In situ
3 Maligno, localizacin primaria
6 Maligno, localizacin secundaria

En el caso de que una morfologa primaria carezca de su correspondiente cdigo de


metstasis, se podr codificar la misma reproduciendo el tipo histolgico (cuatro primeros
dgitos) con el quinto dgito de comportamiento /6 metastsico.

Cuando en un paciente se presentan mltiples localizaciones metastsicas de un mismo


tumor maligno primario, es suficiente con la asignacin de un solo cdigo de morfologa
metastsica.

Cuando un diagnstico morfolgico indique dos adjetivos y stos tengan diferente cdigo
numrico, se usar el cdigo de mayor valor numrico ya que implica una mayor
especificidad.

Aunque existe un quinto dgito de comportamiento /9 (Maligno, sin certeza de que se trate
de una localizacin primaria o metastsica) en la CIE-O-3.1, no puede usarse en la
codificacin de episodios de hospitalizacin, ya que todas las neoplasias se presumen
primarias (/3) o secundarias (/6), segn otros datos que figuren en el historial mdico y
atendiendo a normas de codificacin.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 63


Adenocarcinoma de clulas en anillo de sello de colon derecho
C18.2 8490/3
CIE-10-ES Adenocarcinoma vase adems Neoplasia, maligna
Tabla: -colon vase Neoplasia, intestino, grueso
-intestino
--grueso
---colon
----derecho C18.2 C78.5 D01.0 D12.2 D37.4 D49.0

CIE-O-3.1 Adenocarcinoma (vase tambin carcinoma)

-clulas en anillo de sello 8490/3

2.3. NEOPLASIAS NO ESPECIFICADAS COMO PRIMARIAS O


SECUNDARIAS
Cuando no se especifica si un tumor maligno es primario o secundario ser considerado
como primario excepto en los tumores de hgado y del sistema linftico.

Hgado: Existe un cdigo especfico para esta circunstancia C22.9 Neoplasia maligna del
hgado, sin especificar como primario o como secundario.

Linfticos: Las neoplasias malignas de ndulos o ganglios linfticos, a menos que se


especifique lo contrario, se consideran secundarias por defecto (C77 Neoplasia maligna
secundaria y no especificada de ganglios linfticos).

Cuando el diagnstico incluye el trmino metastsico y no se especifica si el tumor maligno


es primario o secundario, se deben seguir los siguientes pasos:

1. Examinar la historia Clnica para identificar el o los lugares primarios o secundarios.

2. Verificar el tipo histolgico de la morfologa.

3. Si a pesar de lo anterior, no obtenemos mayor informacin, lo consideraremos


primario, excepto si se trata de alguna de las siguientes localizaciones (ver tabla 2.6),
o de las localizaciones anatmicas comprendidas en la categora C76 Neoplasia
maligna de otras localizaciones y las mal definidas.

Adenocarcinoma de fmur derecho metastsico

CIE-10-ES C79.51 Neoplasia maligna secundaria de huesos


CIE-O-3.1 8140/6 Adenocarcinoma metastsico, SAI
CIE-10-ES C80.1 Neoplasia maligna (primaria), no especificada
CIE-O-3.1 8140/3 Adenocarcinoma, SAI

Tabla 2.6 Localizaciones anatmicas

Cerebro Hgado Meninges

Corazn Hueso Peritoneo

Diafragma Mediastino Pleura

Ganglios linfticos Mdula espinal Retroperitoneo

64 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


2.4. NEOPLASIAS MALIGNAS CON LMITES SOLAPADOS
Cuando una neoplasia maligna primaria con localizacin inicial conocida infiltre o invada
estructuras codificables dentro de la misma categora, solo se codificar el punto de origen
de neoplasia primaria.

Adenocarcinoma de ngulo heptico de colon que infiltra a colon transverso

CIE-10-ES C18.3 Neoplasia maligna de ngulo heptico


CIE-O-3.1 8140/3 Adenocarcinoma, SAI

Las neoplasias malignas contiguas dentro de la misma categora, con localizacin de origen
no conocida, se codificarn en las subcategoras o cdigos .8 (lesiones solapadas), a menos
que la combinacin est especficamente clasificada en otra parte.

Adenocarcinoma de colon que se extiende por ngulo heptico y colon transverso

CIE-10-ES C18.8 Neoplasia maligna de localizaciones contiguas de colon


CIE-O-3.1 8140/3 Adenocarcinoma, SAI

Una neoplasia maligna primaria de origen conocido, con neoplasias contiguas pertenecientes
a distintas categoras pero a la misma seccin, se codificarn la primera como primaria y las
contiguas como metstasis.

Adenocarcinoma de ngulo heptico de colon que infiltra hgado

CIE-10-ES C18.3 Neoplasia maligna de ngulo heptico


CIE-O-3.1 8140/3 Adenocarcinoma, SAI
CIE-10-ES C78.7 Neoplasia maligna secundaria de hgado y vas biliares intrahepticas
CIE-O-3.1 8140/6 Adenocarcinoma metastsico, SAI

Las neoplasias contiguas de distinta categora pero dentro de la misma seccin, cuya
localizacin de origen no pueda ser determinada, se codificarn con los cdigos especficos
de localizaciones contiguas que la CIE-10-ES dispone en cada seccin.

Adenocarcinoma que infiltra ngulo heptico, hgado y asas de intestino delgado

CIE-10-ES C26.9 Neoplasia maligna de sitios mal definidos dentro del aparato digestivo
CIE-O-3.1 8140/3 Adenocarcinoma, SAI

Los tumores mltiples de una misma localizacin anatmica que no son contiguos, tales
como los tumores de diferentes cuadrantes de la misma mama, deben codificarse con
diferentes cdigos para cada una de las localizaciones.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 65


2.5. LATERALIDAD DE LAS NEOPLASIAS
La CIE-10-ES dispone de cdigos de lateralidad en los rganos pares (pulmn, ovario,
testculo, rin, etc.) para la identificacin del lado donde est ubicada la neoplasia (derecho
o izquierdo). A pesar de la existencia de cdigos de tipo no especificado, el codificador
deber buscar e identificar en la historia clnica la lateralidad del tumor para su correcta
codificacin.

Seminoma y teratoma, mixto en testculo izquierdo descendido

CIE-10-ES C62.12 Neoplasia maligna de testculo izquierdo descendido


CIE-O-3.1 9085/3 Teratoma y Seminoma, mixto

2.6. NEOPLASIAS DE TEJIDOS LINFTICOS, HEMATOPOYTICOS Y


RELACIONADOS
Existen dos tipos bsicos de neoplasias malignas:

neoplasias o tumores slidos (C00-C75, C76-C80)

neoplasias de tejidos linfticos, hematopoyticos y relacionados (C81-C96)

Los tumores slidos de una localizacin determinada, que se considera neoplasia primaria,
pueden crecer y extenderse dando lugar a las neoplasias secundarias o metstasis.

Por el contrario, las neoplasias linfticas y hematopoyticas se originan en una o en diversas


localizaciones de forma simultnea y sus clulas neoplsicas pueden circular por el torrente
sanguneo y sistema linftico. stas se consideran siempre neoplasias primarias. Por ello,
existen ciertas peculiaridades en los cdigos de estas neoplasias.

2.6.1. LINFOMAS
Las categoras de las neoplasias malignas de tejidos linfticos tipo linfomas (C81-C85) se
completan con el quinto dgito de subcategora que indica la localizacin afectada:

0: localizacin no especificada

1, 2, 3, 4, 5, 6: ganglios linfticos por zonas

7: bazo

8: ganglios linfticos de localizaciones mltiples

9: localizaciones extraganglionares y rganos slidos

Linfoma difuso de clulas B grandes de ganglios mediastnicos

CIE-10-ES C83.32 Linfoma difuso de clulas B grandes, de ganglios linfticos intratorcicos


CIE-O-3.1 9680/3 Linfoma maligno, difuso de clulas B grandes, SAI

En caso de afectacin simultnea ganglionar y extraganglionar o de rganos slidos del


linfoma, se asignar el quinto dgito 9 de localizaciones extraganglionares y rganos slidos.

66 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


2.6.2. MIELOMA MLTIPLE Y LEUCEMIAS
Las neoplasias malignas de rganos hematopoyticos como mieloma mltiple y leucemias
(C90-C95), utilizan un quinto dgito de subcategora para indicar la etapa de la enfermedad
en la que se encuentran:

0: sin haber alcanzado la remisin o remisin fallida

1: en remisin

2: recidiva de la enfermedad

Leucemia monoctica aguda en remisin

CIE-10-ES C93.01 Leucemia monoctica aguda, en remisin


CIE-O-3.1 9891/3 Leucemia monoctica aguda

A efectos de codificacin, en las leucemias y mielomas mltiples pueden utilizarse los cdigos
de historia personal de neoplasia maligna (Z85.6 Historia personal de leucemia y Z85.79
Historia personal de otras neoplasias malignas de tejidos linfticos, hematopoyticos y
tejidos relacionados), cuando hayan transcurrido 7 aos desde haber alcanzado la remisin
completa y durante ese mismo perodo de tiempo hayan estado sin tratamiento para la
neoplasia.

2.6.3. OTRAS CATEGORAS DE NEOPLASIAS DE TEJIDOS LINFTICOS,


HEMATOPOYTICOS Y RELACIONADOS
Existen tres categoras dentro de la seccin neoplasias de tejidos linfticos, hematopoyticos
y relacionados que no utilizan un quinto dgito:

C86 Otros tipos especificados de linfoma de clulas T/NK

C88 Enfermedades inmunoproliferativas malignas y ciertos linfomas de clulas B


de otros tipos

C96 Otros tipos de neoplasias malignas de tejido linftico, hematopoytico y


relacionados y los no especificados

Dentro de estas categoras hay enfermedades que anteriormente no eran consideradas como
neoplasias, pero que en CIE-10-ES s lo son, como por ejemplo la Macroglobulinemia de
Waldestrm, Enfermedad de cadenas pesadas, Histiocitosis X, Enfermedad de Hand-Schller-
Christian, etc.

Macroglobulinemia de Waldestrm

CIE-10-ES C88.0 Macroglobulinemia de Waldestrm


CIE-O-3.1 9761/3 Macroglobulinemia de Waldestrm

2.7. TUMORES NEUROENDOCRINOS


Los Tumores neuroendocrinos (TNE) surgen de clulas endocrinas o neuroendocrinas
distribuidas a lo largo del organismo. Estos tumores son clasificados comnmente de acuerdo

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 67


con el presumible sitio embrionario de origen. La mayora son tumores endocrinos
gastroenteropancreticos (TEGEP), representando el tumor carcinoide ms del 60% de estos
tumores. Existen ms tipos de TNE en esta localizacin como el gastrinoma, insulinoma,
glucagonoma, somatostatinoma, etc. Otros tipos de TNE que se desarrollan fuera del rea
gastroenteropancretica son el carcinoma medular de tiroides, carcinoma pulmonar de
clulas pequeas, neurofibromatosis tipo I, neuroblastoma, carcinoma de clulas de Merkel,
paraganglioma, etc. En todos estos tumores si se conoce el tipo especfico de TNE se
codificar como tal. As, dejaremos estas categoras de TNE para los que se desconoce su
histologa y para los tumores carcinoides.

Tumor neuroendocrino tipo gastrinoma maligno

CIE-10-ES C25.4 Neoplasia maligna de pncreas endocrino


CIE-O-3.1 8153/3 Gastrinoma, maligno

Los tumores neuroendocrinos se clasifican en 3 categoras distintas segn su


comportamiento:

C7A Tumores neuroendocrinos malignos

C7B Tumores neuroendocrinos secundarios

D3A Tumores neuroendocrinos benignos

El tumor carcinoide es un tumor que se desarrolla de clulas enterocromafines. Estas clulas


producen hormonas que normalmente se encuentran en el intestino delgado, apndice,
colon, recto, bronquios, pncreas, ovarios, testculos, conductos biliares, hgado y otros
rganos. Los tumores carcinoides son capaces de producir las mismas hormonas, con
frecuencia en grandes cantidades, y as causar el sndrome carcinoide (E34.0 Sndrome
carcinoide). Estos tumores se pueden encontrar en todo el organismo, pero sobre todo en el
tracto gastrointestinal. Aproximadamente el 25% de estos tumores carcinoides se
encuentran en los bronquios y pulmn.

Si un sndrome de neoplasia endocrina mltiple (NEM) se asocia a un tumor neuroendocrino


(TNE) maligno o benigno, se codificar adems el NEM (E31.2-). Si se asocia tambin un
sndrome endocrino, como sndrome carcinoide (E34.0) se asignar este como cdigo
adicional.

Tumor carcinoide maligno de estmago, sndrome de Wermer y sndrome carcinoide

CIE-10-ES C7A.092 Tumor carcinoide maligno de estmago


CIE-O-3.1 8240/3 Tumor carcinoide maligno
CIE-10-ES E31.21 Neoplasia endocrina mltiple [NEM][MEN] tipo I
CIE-10-ES E34.0 Sndrome carcinoide

68 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


2.8. CARCINOMA DE CLULAS DE MERKEL
El carcinoma de Merkel, tambin llamado carcinoma neuroendocrino de la piel, es producido
por un crecimiento incontrolado de las clulas de Merkel de la piel. Es poco frecuente pero
su potencial agresividad y pronstico desfavorable justifican el tratamiento radical. A
menudo se desarrolla en la piel expuesta al sol (cabeza, cuello, brazos) como un bulto
indoloro, firme y de color entre carne y rojo.

La categora C4A Carcinoma de clulas de Merkel se reserva para la codificacin de la


localizacin primaria de este tipo de TNE cutneo. En el caso de la localizacin metastsica de
este tipo de tumor se utilizar la subcategora C7B.1 Carcinoma secundario de clulas de
Merkel, independientemente de las localizaciones de la misma.

Carcinoma de clulas de Merkel en piel de tronco, con metstasis hepticas

CIE-10-ES C4A.59 Carcinoma de clulas de Merkel de otra parte de tronco


CIE-O-3.1 8247/3 Carcinoma de clulas de Merkel
CIE-10-ES C7B.1 Carcinoma secundario de clulas de Merkel
CIE-O-3.1 8247/6 Carcinoma de clulas de Merkel, metastsico

2.9. NORMAS DE CODIFICACIN DE LAS NEOPLASIAS


2.9.1. NEOPLASIA PRIMARIA CON NEOPLASIA SECUNDARIA
Se asignar el cdigo de la neoplasia primaria y el cdigo de la neoplasia secundaria, siendo
el diagnstico principal el de aquella neoplasia a la que se dirijan las tcnicas teraputicas o
diagnsticas ms complejas con la excepcin de que en dicho ingreso se produjese el
diagnstico inicial de la neoplasia primaria, en cuyo caso ser ste el cdigo principal.

Mujer diagnosticada en este ingreso de carcinoma lobular y ductal infiltrante de CSE mama derecha y
metstasis costales

CIE-10-ES C50.411 Neoplasia maligna de cuadrante superior externo de mama femenina derecha
CIE-O-3.1 8522/3 Carcinoma ductal y lobular infiltrante
CIE-10-ES C79.51 Neoplasia maligna secundaria de hueso
CIE-O-3.1 8522/6 Carcinoma ductal y lobular infiltrante metastsico

2.9.2. NEOPLASIA RECIDIVADA


La neoplasia recidivada en el mismo tejido y localizacin se clasificar con el cdigo de
neoplasia primaria de la localizacin correspondiente y no se utilizar el cdigo de historia
personal de neoplasia maligna de dicha localizacin.

Recidiva de adenocarcinoma de colon derecho

CIE-10-ES C18.2 Neoplasia maligna de colon ascendente


CIE-O-3.1 8140/3 Adenocarcinoma, SAI

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 69


2.9.3. NEOPLASIA SECUNDARIA CON NEOPLASIA PRIMARIA DE LOCALIZACIN
DESCONOCIDA
Se asignar el cdigo correspondiente de la neoplasia secundaria y el cdigo C80.1 Neoplasia
maligna (primaria), no especificada para la neoplasia primaria desconocida. Un cdigo de
metstasis siempre debe ir acompaado de un cdigo del tumor primario, o en su caso, del
cdigo que informe del antecedente de haber tenido previamente un tumor maligno
primario ya curado.

Paciente con metstasis cerebral, se desconoce la localizacin del tumor primario

CIE-10-ES C79.31 Neoplasia maligna secundaria de cerebro


CIE-O-3.1 8000/6 Neoplasia, metastsica
CIE-10-ES C80.1 Neoplasia maligna (primaria), no especificada
CIE-O-3.1 8000/3 Neoplasia, maligna

2.9.4. NEOPLASIAS PRIMARIAS DE LOCALIZACIONES MLTIPLES


La presencia de tumores primarios mltiples (TPM) en un mismo paciente constituye una
situacin clnica que es diagnosticada con cierta frecuencia en la actualidad. Llamamos TPM a
las neoplasias malignas primarias que se presentan en un mismo sujeto simultnea o
sucesivamente, siempre que respondan a los siguientes criterios:

Cada tumor debe tener un patrn definido de malignidad

Se debe excluir cuidadosamente que uno no constituya metstasis de otro

Cada tumor debera tener una histologa diferente y si ambos son similares dentro
del mismo rgano, que no se pueda demostrar conexin alguna entre ellos

El diagnstico de los tumores puede ser simultneo en el tiempo (tumores sincrnicos) o en


diferentes perodos de tiempo (tumores metacrnicos). Cuando coexistan dos o ms
localizaciones primarias, se codificarn como tales cada una de ellas.

Paciente con adenocarcinoma de prstata y carcinoma de clulas transicionales de pared lateral de vejiga
urinaria

CIE-10-ES C61 Neoplasia maligna de la prstata

CIE-O-3.1 8140/3 Adenocarcinoma SAI

CIE-10-ES C67.2 Neoplasia maligna de pared lateral de vejiga urinaria

CIE-O-3.1 8120/3 Carcinoma de clulas transicionales SAI

2.9.5. NEOPLASIA DE LOCALIZACIN DESCONOCIDA


Si se desconoce la localizacin de una neoplasia ya sea primaria o secundaria, se utilizar el
cdigo C80.1 Neoplasia maligna (primaria), no especificada.

Se utilizar el cdigo C80.0 Neoplasia maligna diseminada, no especificada cuando se trate


de una enfermedad neoplsica diseminada o carcinomatosis.

70 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Paciente con diagnstico de carcinomatosis sin mencin de localizaciones especficas

CIE-10-ES C80.0 Neoplasia maligna diseminada, no especificada


CIE-O-3.1 8010/3 Carcinoma SAI

2.9.6. NEOPLASIA MALIGNA ACTUAL FRENTE A HISTORIA PERSONAL DE


NEOPLASIA MALIGNA
Cuando ya se ha extirpado una neoplasia pero hay un tratamiento posterior para la misma,
tal como intervenciones quirrgicas, radioterapia o quimioterapia adicionales que se dirigen
a la misma localizacin, se deber seguir utilizando un cdigo de neoplasia maligna primaria
hasta que el tratamiento se haya completado.

Cuando se ha extirpado la neoplasia maligna primaria o se ha erradicado por otros medios, y


no hay tratamiento ulterior dirigido a la misma localizacin, y no hay evidencia de que
persista la neoplasia maligna primaria, se asignar un cdigo de la categora Z85 Historia
personal de neoplasia maligna. Existen adems cdigos especficos para identificar los
antecedentes personales de haber tenido una neoplasia in situ (Z86.00-), neoplasia benigna
(Z86.01-) y neoplasia de comportamiento incierto (Z86.03).

Ninguno de estos cdigos Z85 Historia personal de neoplasia maligna o Z86.0- pueden ser
diagnstico principal en un episodio de hospitalizacin.

Metstasis seas de un paciente al que se le practic una prostactectoma radical por un tumor maligno de
prstata y que en la actualidad no recibe tratamiento para su tumor primario ni presenta recidiva del mismo

CIE-10-ES C79.51Neoplasia maligna secundaria de huesos

CIE-O-3.1 8000/6 Neoplasia, metastsica

CIE-10-ES Z85.46 Historia personal de neoplasia maligna de prstata

2.9.7. ACTIVIDAD FUNCIONAL DE UNA NEOPLASIA


Algunas neoplasias que asientan sobre determinados rganos (testculos, tiroides, pncreas,
ovarios, hipfisis, etc.) pueden ser funcionalmente activas ya que pueden afectar la actividad
de estas glndulas endocrinas. Se necesitar de un cdigo adicional para identificar la
disfuncin endocrina asociada (o sus consecuencias) cuando la haya.

Adenoma endometrioide borderline de ovario derecho con hirsutismo

CIE-10-ES D39.11 Neoplasia de comportamiento incierto de ovario derecho


CIE-O-3. 1 8380/1 Adenoma endometrioide malignidad limtrofe, borderline
CIE-10-ES L68.0 Hirsutismo

2.9.8 NEOPLASIA MALIGNA EN RGANO TRASPLANTADO

Se codifica como una complicacin de trasplante, que se clasifica en la categora T86


Complicaciones de rgano y tejidos trasplantados. Se asignar como principal el cdigo
correspondiente a otra complicacin del rgano concreto trasplantado, seguido del cdigo

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 71


C80.2 Neoplasia maligna asociada con rgano trasplantado. Adems se debe asignar un
cdigo adicional para identificar la neoplasia maligna especfica.

Paciente trasplantado renal (derecho) al que se le diagnostica un carcinoma papilar de clulas transicionales en la
pelvis del rin trasplantado

CIE-10-ES T86.19 Otra complicacin de rin trasplantado

CIE-10-ES C80.2 Neoplasia maligna asociada con rgano trasplantado

CIE-10-ES C65.1 Neoplasia maligna de pelvis renal derecha

CIE-O-3.1 8130/3 Carcinoma papilar de clulas transicionales

2.9.9. SEGUIMIENTO DE NEOPLASIA MALIGNA CURADA


La CIE-10-ES proporciona un cdigo para clasificar el contacto para reconocimiento o
seguimiento despus de finalizar el tratamiento de una neoplasia maligna (Z08 Contacto
para reconocimiento mdico de seguimiento despus de finalizar un tratamiento de una
neoplasia maligna). Este cdigo, que podr ser solamente diagnstico principal, requiere el
uso adicional de otro cdigo de antecedente de la neoplasia maligna curada (Z85.-). Adems
se debe asignar otro cdigo de estado de ausencia de rgano (Z90.-), en el caso que haya
sido extirpado parcial o totalmente el rgano donde asentaba el tumor.

Antes de usar estos cdigos es necesario verificar en la historia clnica que no existe
enfermedad neoplsica (recidiva o metstasis) o complicacin (del tumor o de la tcnica
usada para su erradicacin). Si existiera alguna de estas circunstancias anteriores, deben ser
codificadas y por tanto no se utilizar el cdigo Z08 Contacto para reconocimiento mdico
de seguimiento despus de finalizar un tratamiento de una neoplasia maligna.

Seguimiento de un paciente con antecedentes de carcinoma de clulas transicionales de vejiga, sin que se
encuentre recidiva tumoral ni complicacin

Z08 Contacto para reconocimiento mdico de seguimiento despus de finalizar un tratamiento de


una neoplasia maligna
Z85.51 Historia personal de neoplasia maligna de vejiga

2.9.10. EXTRACCIN PROFILCTICA DE RGANO


Para ingresos especficos para la extraccin profilctica de un rgano (mamas, ovarios u otro
rgano) debido a la presencia de una susceptibilidad gentica a padecer un cncer o a
historia familiar de un cncer especfico, el diagnstico principal debe ser un cdigo de la
categora Z40 Contacto para ciruga profilctica. Se deben aadir los cdigos apropiados
para identificar los factores de riesgo, tales como susceptibilidad gentica a enfermedad
maligna (Z15.0-) o historia familiar de neoplasia maligna (Z80.-).

Si el paciente al que se realiza una extirpacin profilctica de un rgano para prevenir tanto
una neoplasia primaria como una metstasis, tiene una neoplasia en otra localizacin, se
debe asignar un cdigo adicional para esta neoplasia maligna al cdigo de subcategora Z40.0
Contacto para ciruga profilctica por factores de riesgo relacionados con neoplasias
malignas. No debe asignarse un cdigo de subcategora Z40.0- si el paciente es sometido a
extirpacin de rgano para tratamiento de la neoplasia, tal como la extirpacin de testculos
para el tratamiento del cncer de prstata.

72 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Admisin para mastectoma profilctica por antecedentes familiares de cncer de mama y estudios de
susceptibilidad gentica positivos a cncer de mama

Z40.01 Contacto para extraccin profilctica de mama

Z80.3 Historia familiar de neoplasia maligna de mama

Z15.01 Susceptibilidad gentica a neoplasia maligna de mama

2.10. SECUENCIACIN DE CDIGOS EN NEOPLASIAS


2.10.1. DIAGNSTICO PRINCIPAL
La norma bsica para designar el diagnstico principal es la misma para las neoplasias que
para cualquier otra condicin. No hay normativa que indique que un cdigo de malignidad
sea preferente. Cuando dos afecciones cumplan el criterio de diagnstico principal, siendo
una de ellas una neoplasia maligna, se tendr en cuenta la normativa que indica que la
seleccin del mismo, vendr determinada por las circunstancias del ingreso, o por el
diagnstico al que se hayan dirigido fundamentalmente los procedimientos diagnsticos o
teraputicos.

2.10.2. INGRESO PARA ESTUDIO DIAGNSTICO O TRATAMIENTO DEL TUMOR


El diagnstico principal ser la neoplasia excepto si el ingreso es para tratamiento con
radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia.

2.10.3. NEOPLASIA PRIMARIA CON NEOPLASIA SECUNDARIA


Se asignar el cdigo de la neoplasia primaria y el cdigo de la neoplasia secundaria, siendo
el diagnstico principal el de aquella neoplasia a la que se dirijan las tcnicas teraputicas o
diagnsticas ms complejas con la excepcin de que en dicho ingreso se produjese el
diagnstico inicial de la neoplasia primaria, en cuyo caso ser ste el cdigo principal.

2.10.4. INGRESO PARA TRATAMIENTO EXCLUSIVO DE LAS METSTASIS


Cuando un paciente es admitido con una neoplasia maligna primaria con metstasis y el
tratamiento se dirige exclusivamente a la neoplasia secundaria, sta se asignar como
diagnstico principal aunque la neoplasia de origen an est presente.

2.10.5. INGRESO EXCLUSIVAMENTE PARA LA ADMINISTRACIN DE RADIOTERAPIA,


QUIMIOTERAPIA O INMUNOTERAPIA
Se asignar como diagnstico principal el cdigo que proceda de la categora Z51: Z51.0
Contacto para radioterapia antineoplsica, Z51.11 Contacto para quimioterapia
antineoplsica o Z51.12 Contacto para inmunoterapia antineoplsica. Se asigna como
cdigo adicional el de la neoplasia que est siendo tratada. Estos cdigos Z solo pueden ser
utilizados como diagnstico principal. En el caso de que se administren dos tratamientos en
el mismo ingreso, uno de ellos podr ser secundario.

2.10.6. INGRESO EXCLUSIVAMENTE PARA LA ADMINISTRACIN DE RADIOTERAPIA,


QUIMIOTERAPIA O INMUNOTERAPIA Y EL PACIENTE DESARROLLA COMPLICACIONES

Ingreso para radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia y el paciente desarrolla


complicaciones tales como nuseas o vmitos incontrolados o deshidratacin, el diagnstico

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 73


principal es un cdigo Z51.0 Contacto para radioterapia antineoplsica, o Z51.1- Contacto
para quimioterapia e inmunoterapia antineoplsica, seguido del cdigo de la complicacin.

2.10.7. SNDROME DE LISIS TUMORAL


El sndrome de lisis tumoral (SLT) es un conjunto de trastornos metablicos potencialmente
letales que puede ocurrir en el seno de una neoplasia maligna de manera espontnea o tras
el tratamiento antineoplsico, radioterpico o corticoideo. Se asocia ms frecuentemente a
leucemias y linfomas, pero puede darse en otras neoplasias hematolgicas y de rganos
slidos. El cdigo E88.3 Sndrome de lisis tumoral, se asigna primero, seguido del cdigo
T45.1X5- Efectos adversos de frmacos antineoplsicos e inmunosupresores para identificar
la causa cuando un SLT es inducido por un medicamento antineoplsico.

Admisin para quimioterapia con citarabina de nio de 5 aos con leucemia mieloblstica aguda en recidiva. Tras
la administracin de la citarabina desarrolla un sndrome de lisis tumoral secundario a la misma

CIE-10-ES Z51.11 Contacto para quimioterapia antineoplsica


CIE-10-ES C92.02 Leucemia mieloblstica aguda, en recidiva
CIE-O-3.1 9872/3 Leucemia mieloide aguda, diferenciacin mnima
CIE-10-ES E88.3 Sndrome de lisis tumoral
CIE-10-ES T45.1X5A Efectos adversos de frmacos antineoplsicos e inmunosupresores, contacto
inicial

2.10.8. INGRESO PARA LA ADMINISTRACIN DE RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA


O INMUNOTERAPIA CON REALIZACIN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS PARA
DETERMINAR LA EXTENSIN DEL TUMOR
Cuando el ingreso es para la administracin de quimioterapia, inmunoterapia o radioterapia
y adems se realizan procedimientos diagnsticos para determinar la extensin del tumor, se
codificar como diagnstico principal la neoplasia. No se asignar ningn cdigo adicional de
las subcategoras Z51.0 Contacto para radioterapia antineoplsica ni Z51.1- Contacto para
quimioterapia e inmunoterapia antineoplsica.

2.10.9. INGRESO PARA BRAQUITERAPIA


Ingreso para implante o insercin de elemento radioactivo o para tratamiento con
radioistopos. No se considerar como ingreso exclusivo para una sesin de radioterapia. El
cdigo de la neoplasia ser el diagnstico principal y no se utiliza el cdigo Z51.0 Contacto
para radioterapia antineoplsica.

2.10.10. INGRESO PARA COLOCACIN DE VA DE ACCESO VASCULAR


Cuando el ingreso es para la insercin de una va de acceso vascular para la administracin de
tratamiento, hay dos posibilidades. Si la quimioterapia o inmunoterapia no se administra
durante el mismo ingreso, se codifica como diagnstico principal la neoplasia. Sin embargo, si
en el mismo ingreso, tras la colocacin del acceso se le administra la quimioterapia o
inmunoterapia, se asignar como diagnstico principal el cdigo Z51.1- Contacto para
quimioterapia e inmunoterapia antineoplsica, aadindose el de la neoplasia como cdigo
adicional.

74 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


2.11. MANIFESTACIONES DE NEOPLASIAS Y COMPLICACIONES DEL
TRATAMIENTO
Los pacientes con neoplasias malignas desarrollan con frecuencia manifestaciones clnicas
debidas a la propia malignidad o complicaciones como consecuencia de los tratamientos que
reciben.

2.11.1. MANIFESTACIN DEL TUMOR


Cuando la admisin es exclusivamente para el tratamiento de la manifestacin del tumor y
no se realiza ningn tratamiento o estudio de extensin de su neoplasia, la complicacin se
codifica primero, seguida del cdigo apropiado de la neoplasia, respetando las instrucciones
y convenciones de la lista tabular.

Paciente que ingresa por ictericia obstructiva relacionada con colangiocarcinoma conocido. Al segundo da se da
de alta tras tratamiento sintomtico de la ictericia

CIE-10-ES K83.1 Obstruccin de conducto biliar

CIE-10-ES C22.1Carcinoma de conducto biliar intraheptico

CIE-O-3.1 8160/3 Colangiocarcinoma

Paciente que ingresa por ictericia obstructiva relacionada con colangiocarcinoma conocido y estudio de
extensin tumoral

CIE-10-ES C22.1 Carcinoma de conducto biliar intraheptico

CIE-O-3.1 8160/3 Colangiocarcinoma

CIE-10-ES K83.1 Obstruccin de conducto biliar

Paciente que ingresa por obstruccin intestinal relacionada con adenocarcinoma de colon descendente.
Tratamiento sintomtico que resuelve la obstruccin sin precisar tratamiento de su patologa de base

CIE-10-ES C18.6 Neoplasia maligna de colon descendente, izquierdo (L)

CIE-O-3.1 8140/3 Adenocarcinoma

En este caso el cdigo K56.69 Otros tipos de obstruccin intestinal no puede codificarse, porque hay un Excluye
1 que indica que lo que debe codificarse es la afeccin causante de la obstruccin

2.11.2. SNTOMAS, SIGNOS Y RESULTADOS ANORMALES DE PRUEBAS


COMPLEMENTARIAS, NO CLASIFICADAS BAJO OTRO CONCEPTO
Los sntomas, signos y afecciones mal definidas que aparecen en el captulo 18. SNTOMAS,
SIGNOS Y RESULTADOS ANORMALES DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, NO CLASIFICADAS
BAJO OTRO CONCEPTO (R00-R99) y que se asocien a una neoplasia primaria o secundaria, no
pueden ser diagnstico principal, independientemente del nmero de ingresos o contactos
que el paciente haya tenido para su tratamiento o cuidados.

Paciente que ingresa por hematuria macroscpica relacionada con su neoplasia vesical maligna

CIE-10-ES C67.9 Neoplasia maligna de vejiga, no especificada

CIE-O-3.1 8000/3 Neoplasia, maligna

CIE-10-ES R31.0 Hematuria macroscpica

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 75


2.11.3. ANEMIA ASOCIADA A NEOPLASIA
Si un paciente ingresa para tratar una anemia asociada a una neoplasia y el tratamiento es
exclusivamente dirigido a la anemia, la neoplasia se asigna como diagnstico principal,
seguida del cdigo D63.0 Anemia en enfermedad neoplsica.

Paciente que ingresa para tratamiento de la anemia debida al colangiocarcinoma diagnosticado hace un mes

CIE-10-ES C22.1 Carcinoma de conducto biliar intraheptico

CIE-O-3.1 8160/3 Colangiocarcinoma

CIE-10-ES D63.0 Anemia en enfermedad neoplsica

2.11.4. ANEMIA ASOCIADA A TRATAMIENTO ANTINEOPLSICO


Si un paciente ingresa para tratamiento de una anemia asociada a tratamiento con
quimioterapia o inmunoterapia (D64.81 Anemia debida a quimioterapia antineoplsica), y el
nico tratamiento est dirigido a la anemia, sta se secuencia primero, seguida del cdigo de
la neoplasia y del efecto adverso del agente quimioterpico (T45.1x5-).

Paciente que ingresa para tratamiento de anemia debida a la quimioterapia que recibe por su carcinoma
pulmonar del LSD de clulas pequeas

CIE-10-ES D64.81 Anemia debida a quimioterapia antineoplsica


CIE-10-ES T45.1X5A Efectos adversos de frmacos antineoplsicos e inmunosupresores, contacto
inicial
CIE-10-ES C34.1 Neoplasia maligna de lbulo superior, bronquio o pulmn derecho
CIE-O-3.1 8041/3 Carcinoma de clulas pequeas, SAI

2.11.5. ANEMIA ASOCIADA A TRATAMIENTO RADIOTERPICO


Ingreso para tratamiento de una anemia asociada a tratamiento de radioterapia, y el nico
tratamiento es para la anemia, sta se secuencia primero, seguida del cdigo de la neoplasia
y del cdigo Y84.2 Procedimiento radiolgico o de radioterapia como causa de reaccin
anormal del paciente o complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el
momento del procedimiento de efecto adverso de la radioterapia.

Paciente que ingresa para tratamiento de la anemia causada por la radioterapia a la que se somete
peridicamente para el tratamiento de la Enfermedad de Hodgkin que padece

CIE-10-ES D64.9 Anemia, no especificada


CIE-10-ES Y84.2 Procedimiento radiolgico o de radioterapia como causa de reaccin anormal del
paciente o complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del
procedimiento
CIE-10-ES C81.90 Linfoma de Hodgkin, no especificado, localizacin no especificada

CIE-O-3.1 9650/3 Linfoma de Hodgkin, SAI

76 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


2.11.6. PANCITOPENIA DEBIDA A QUIMIOTERAPIA

Ingreso para tratamiento de pancitopenia debida a quimioterapia (D61.810). En pacientes


con cncer, puede producirse supresin de la mdula sea por la quimioterapia, esto
conlleva la disminucin simultnea de los valores de las tres series hematolgicas (hemates,
leucocitos y plaquetas) por debajo de los rangos normales. Se codificar la pancitopenia
como principal, y se deben aadir el cdigo correspondiente de la neoplasia por la que est
siendo tratada y el del efecto adverso del medicamento (T45.1X5-) (ver 3.1.5 anemia aplsica
y pancitopenia)

2.11.7. COMPLICACIN DE UN TRATAMIENTO QUIRRGICO PREVIO


Si se produce un ingreso para tratar una complicacin de un tratamiento quirrgico previo,
esta complicacin ser el diagnstico principal si el tratamiento realizado ha sido para
resolver directa y exclusivamente la complicacin.

Paciente con adenocarcinoma de prstata conocido que ingresa, tras RTU el mes anterior, por complicacin
posoperatoria debida a estenosis uretral bulbar posprocedimiento

CIE-10-ES N99.111 Estenosis posprocedimiento de uretra bulbar

CIE-10-ES C61 Neoplasia maligna de prstata

CIE-O-3.1 8140/3 Adenocarcinoma, SAI

2.11.8. DOLOR NEOPLSICO


Cuando el ingreso es para el tratamiento especfico del dolor provocado por una neoplasia se
asignar el cdigo G89.3 Dolor (agudo) (crnico) relacionado con neoplasia como
diagnstico principal y como cdigo adicional el de la neoplasia. No precisa ningn cdigo
para identificar la localizacin del dolor.

Paciente con sarcoma de Ewing femoral izquierdo que ingresa en la unidad del dolor para tratamiento de dolor
incontralado debido a la neoplasia

CIE-10-ES G89.3 Dolor (agudo) (crnico) relacionado con neoplasia

CIE-10-ES C40.22 Neoplasia maligna de huesos largos de extremidad inferior izquierda

CIE-O-3.1 9260/3 Sarcoma de Ewing

2.11.9. FRACTURA PATOLGICA NEOPLSICA


Cuando el motivo de ingreso es el tratamiento de una fractura patolgica debida a una
neoplasia, se asignar como diagnstico principal un cdigo de la subcategora M84.5-
Fractura patolgica en enfermedad neoplsica, y como diagnstico secundario el cdigo que
identifique la neoplasia.

Si el objetivo del ingreso es tratar la neoplasia, aunque tenga una fractura patolgica
asociada, el cdigo de la neoplasia ir como diagnstico principal seguido del cdigo
correspondiente para la fractura patolgica (M84.5-).

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 77


Paciente con adenocarcinoma femoral metastsico (neoplasia primaria pulmonar curada) que ingresa para
tratamiento de fractura patolgica femoral derecha debida a la metstasis

CIE-10-ES M84.551A Fractura patolgica en enfermedad neoplsica, fmur derecho, contacto inicial
por fractura
CIE-10-ES C79.51 Neoplasia maligna secundaria de hueso
CIE-O-3.1 8140/6 Adenocarcinoma metastsico, SAI
CIE-10-ES Z85.118 Historia personal de otra neoplasia maligna de bronquios y pulmn

2.12 OTRAS CUESTIONES DE INTERS EN LA CODIFICACIN DE LAS


NEOPLASIAS
2.12.1. NEOPLASIA MALIGNA EN PACIENTE EMBARAZADA
Cuando una mujer embarazada tiene una neoplasia maligna, se debe secuenciar primero un
cdigo de subcategora O9A.1 Neoplasia maligna que complica el embarazo, parto y
puerperio, seguido del cdigo correspondiente del captulo 2 para indicar el tipo de
neoplasia.

2.12.2. MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRGENOS Y


NEOPLASIA DE MAMA
El Tamoxifeno, el Raloxifeno o el Toremifeno son medicamentos moduladores selectivos de
los receptores estrognicos (SERMs) que se usan tanto para el tratamiento del cncer de
mama como para la prevencin de la recidiva y metstasis producidas por este tumor.

Pueden darse dos circunstancias:

x Que el paciente est recibiendo los moduladores selectivos de los receptores


estrognicos para el tratamiento de su cncer primario de mama, en cuyo caso se
asignar un cdigo de la categora C50 Neoplasia maligna de mama.

x Que el paciente ya ha sido previamente tratado de su cncer primario de mama


(por ejemplo mastectoma, quimioterapia, radioterapia) y ahora se le administran
medicamentos moduladores selectivos de los receptores estrognicos como
mantenimiento para la prevencin de metstasis o recidiva de la enfermedad, en
este caso se debe asignar un cdigo Z85.3 Historia personal de neoplasia maligna de
mama.

En ambos circunstancias debe aadirse el cdigo Z79.810 Uso (actual) prolongado de


moduladores selectivos de receptores de estrgenos (SERMs) para indicar que se estn
utilizando estos medicamentos.

2.12.3. DERRAME PLEURAL MALIGNO


El derrame pleural maligno J91.0 Derrame pleural maligno es el acmulo de lquido
(generalmente trasudado) en la cavidad pleural en el transcurso de una neoplasia y puede
ocurrir tanto por un drenaje linftico deficiente provocado por la compresin de un tumor
mediastnico (especialmente los linfomas) como por la invasin directa de la pleura por el
tumor. El cdigo de la neoplasia maligna causante del mismo se asigna primero, y el J91.0
Derrame pleural maligno, como diagnstico adicional.

78 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


2.12.4. ASCITIS MALIGNA
La ascitis maligna R18.0 Ascitis maligna es la acumulacin anormal de fluido en la cavidad
peritoneal causada por una neoplasia maligna. Los carcinomas de ovario, mama, endometrio,
colon, estmago, pncreas y bronquios tienen una alta incidencia de ascitis maligna. Como
ocurre con el derrame pleural maligno, el cdigo R18.0 Ascitis maligna, es un diagnstico
adicional al cdigo de la neoplasia maligna causante de esta entidad.

2.12.5. NEOPLASIAS MALIGNAS DE TEJIDO ECTPICO


Las neoplasias malignas de tejidos ectpicos se codificarn en el sitio mencionado en la
documentacin. Por ejemplo, la neoplasia maligna de pncreas ectpico que afecta a
estmago, se codifica como neoplasia de pncreas, no especificado C25.9 Neoplasia maligna
de pncreas, no especificada.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 79


80 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS
3. ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y RGANOS
HEMATOPOYTICOS Y CIERTOS TRASTORNOS QUE AFECTAN AL
MECANISMO INMUNOLGICO

El captulo 3 de la CIE-10-ES clasifica las enfermedades de la sangre y de los rganos


hematopoyticos (incluyendo bazo, mdula sea y tejidos linfticos). Adems este captulo
incluye ciertos trastornos del mecanismo inmune tales como inmunodeficiencias (excepto el
SIDA que se clasifica en la categora B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia
humana [VIH] dentro del captulo 1. CIERTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y
PARASITARIAS). Este captulo abarca los cdigos comprendidos entre las categoras D50 y
D89.

Determinadas afecciones hematolgicas se encuentran clasificadas en otros captulos:

Cuando complican el embarazo, parto o puerperio, se asignan al captulo 15. EMBARAZO,


PARTO Y PUERPERIO, y suelen requerir codificacin mltiple.

Si son alteraciones en el recin nacido, se codifican en el captulo 16. CIERTAS AFECCIONES


ORIGINADAS EN EL PERODO PERINATAL.

Las neoplasias de la sangre y de los rganos hematopoyticos se clasifican en el captulo 2.


NEOPLASIAS.

Los hallazgos anormales en el anlisis de sangre u otros signos o sntomas suelen encontrarse
en el captulo 18. SNTOMAS, SIGNOS Y RESULTADOS ANORMALES DE PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS, NO CLASIFICADOS BAJO OTRO CONCEPTO (R00-R99).

La hematopoyesis es el proceso de formacin, desarrollo y maduracin de los elementos


formes de la sangre (eritrocitos o glbulos rojos, leucocitos o glbulos blancos y plaquetas o
trombocitos) a partir de un precursor celular comn e indiferenciado conocido como clula
madre hematopoytica pluripotencial. En el adulto las clulas madre hematopoyticas se
encuentran en la mdula sea de ciertos huesos y son las responsables de formar todas las
clulas y derivados celulares que circulan por la sangre.

Cualquier cambio anormal en el proceso de la hematopoyesis puede dar lugar a una


alteracin en la cantidad o calidad de algunos o todos los elementos de la sangre. As por
ejemplo, una disminucin de los hemates producir anemia, o un aumento de plaquetas
dar lugar a la trombocitosis, o una disminucin de los tres elementos (hemates, leucocitos y
plaquetas) ser una pancitopenia.

La bicitopenia es la disminucin de dos series sanguneas, por ejemplo anemia y


trombocitopenia, o anemia y leucopenia, o tambin trombocitopenia y leucopenia.

3.1 ANEMIAS
La anemia es una afeccin en la cual el cuerpo no tiene suficientes eritrocitos (o hemates o
glbulos rojos) sanos. Los glbulos rojos o hemates son las clulas encargadas de suministrar
el oxgeno a los tejidos. La hemoglobina es la protena que transporta el oxgeno dentro de
los glbulos rojos y les da su color rojo. Las personas con anemia no tienen suficiente
hemoglobina en su sangre.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 81


Aunque muchas partes del cuerpo ayudan a producir glbulos rojos, la mayor parte del
trabajo se hace en la mdula sea. Los glbulos rojos sanos tienen una vida que va entre los
90 y 120 das. Ciertas partes del cuerpo eliminan luego las clulas sanguneas viejas. Una
hormona, llamada eritropoyetina, producida en los riones le da la seal a la mdula sea
para producir ms glbulos rojos.

Por otra parte, el cuerpo necesita ciertas vitaminas, minerales y nutrientes para producir
suficientes glbulos rojos. El hierro, la vitamina B12 y el cido flico son tres de los ms
importantes. Se pueden producir anemias carenciales ya que es posible que el cuerpo no
tenga suficiente de estos nutrientes debido a:

Cambios en el revestimiento del estmago o de los intestinos que afectan a la forma


en cmo se absorben los nutrientes (por ejemplo, la enfermedad celaca)
Alimentacin deficiente.
Prdida lenta de sangre (por ejemplo, por perodos menstruales copiosos o lceras
gstricas).
Ciruga en la que se extirpa parte del estmago o los intestinos.
Otras posibles causas de anemia abarcan:
Administracin de ciertos medicamentos.
Destruccin de los glbulos rojos antes de lo normal (lo cual puede ser causado por
problemas con el sistema inmunitario).
Enfermedades prolongadas (crnicas), como cncer, colitis ulcerosa o artritis
reumatoide.
Ciertas enfermedades hereditarias, como la talasemia o anemia drepanoctica.
Embarazo.
Problemas con la mdula sea, como linfoma, leucemia, mielodisplasia, mieloma
mltiple o anemia aplsica.
Prdidas agudas de sangre, a consecuencia de traumatismos o de intervenciones
quirrgicas.
La CIE-10-ES agrupa las anemias en tres secciones segn su etiologa:

Tabla 3.1. Anemias

Anemias carenciales D50-D53

Anemias hemolticas D55-D59

Anemias aplsicas y otras anemias y sndrome de D60-D64


insuficiencia medular

3.1.1 ANEMIA FERROPNICA


La anemia ferropnica es la debida a la carencia de hierro. Puede ser causada por una
prdida crnica de sangre D50.0 Anemia ferropnica secundaria a prdida de sangre crnica
debida a enfermedades tales como hemorragias gastrointestinales o a menorragias, o
provocadas por la ingesta insuficiente de hierro por la dieta D50.8 Otras anemias por

82 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


carencia de hierro. Si la causa no se conoce, se debe utilizar el cdigo D50.9 Anemia
ferropnica, sin especificar.

Si la anemia ferropnica se especifica que es debida a una prdida de sangre aguda, se debe
usar el cdigo D62 Anemia poshemorrgica aguda.

Anemia ferropnica debida a prdida sangunea por lcera gstrica crnica

D50.0 Anemia ferropnica secundaria a prdida de sangre crnica


K25.4 lcera gstrica crnica o no especificada con hemorragia

3.1.2 ANEMIA DEBIDA A PRDIDA DE SANGRE


Es importante diferenciar entre anemia por prdida de sangre crnica y anemia por prdida
de sangre aguda, ya que las dos condiciones tienen cdigos diferentes en la CIE-10-ES.

Una anemia por prdida de sangre aguda ocurre de una manera repentina, por una prdida
significativa de sangre en un breve perodo de tiempo. Esto puede ocurrir en traumatismos
con ruptura o laceracin de bazo o de otras vsceras abdominales, donde no se evidencia
hemorragia externa. La anemia por prdida de sangre aguda puede ocurrir despus de una
ciruga, pero no se debe considerar necesariamente una complicacin del procedimiento y no
debera ser codificada como una complicacin posoperatoria a menos que el clnico la
identifique como tal. Muchos procedimientos, tales como la colocacin de prtesis de
cadera, conllevan una prdida importante de sangre durante el procedimiento, pero esa
prdida sangunea es esperada. El codificador no debe asumir que la prdida de sangre o la
transfusin realizada durante una intervencin sea sinnimo de anemia, ya que en ocasiones,
las transfusiones sanguneas pueden ser una medida preventiva. Un cdigo de anemia solo
debe ser asignado cuando as est documentado en la historia clnica.

Cuando una anemia posoperatoria no est documentada como debida a prdida de sangre,
se usar el cdigo D64.9 Anemia, no especificada. Si la anemia posoperatoria est
especificada como debida a prdida de sangre aguda, el cdigo apropiado ser el D62
Anemia poshemorrgica aguda. Si se especifica que la anemia se debe a una prdida de
sangre crnica, el cdigo ser el D50.0 Anemia ferropnica secundaria a prdida de sangre
(crnica).

Anemia posoperatoria por sangrado en la intervencin

D62 Anemia poshemorrgica aguda

3.1.3 ANEMIA EN ENFERMEDAD CRNICA


Los pacientes con enfermedades crnicas sufren con frecuencia anemia, y sta es causa de
ingresos o contactos hospitalarios para su tratamiento. Aunque el tratamiento se dirija con
frecuencia a la anemia y no a la enfermedad fundamental de base, a la hora de codificar, la
CIE-10-ES establece en la lista tabular la secuencia correcta de cdigos, proporcionando la
instruccin de codifique primero la enfermedad subyacente. Los cdigos para estos tipos
de anemia se codifican como sigue:

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 83


3.1.3.a. Anemia en enfermedad renal crnica (ERC)

Debe codificarse primero la ERC (N18.-) con el estadio de la misma y despus el cdigo D63.1

Anemia en enfermedad renal crnica.

Anemia nefrognica por ERC grave

N18.4 Enfermedad renal crnica, estadio 4 (grave)


D63.1 Anemia en enfermedad renal crnica

3.1.3.b. Anemia en enfermedad neoplsica


Debe codificarse primero la neoplasia (C00-D49) responsable de la anemia y despus el
cdigo D63.0 Anemia en enfermedad neoplsica (ver 2.11.3. anemia asociada a neoplasia).

3.1.3.c. Anemia en otras enfermedades crnicas


Debe codificarse primero la enfermedad subyacente y despus el cdigo D63.8 Anemia en
otras enfermedades crnicas clasificadas bajo otros conceptos.

3.1.4 ANEMIA DEBIDA A QUIMIOTERAPIA


(Ver 2.11.4. anemia asociada a tratamiento antineoplsico).

3.1.5 ANEMIA APLSICA Y PANCITOPENIA


3.1.5.a Anemia aplsica
La anemia aplsica es causada por un fallo de la mdula sea en la produccin de glbulos
rojos. Puede ser de causa congnita D61.09 Otras aplasias constitucionales, o de causa
idioptica, es decir, que no se identifica ninguna causa de la misma D61.3 Anemia aplsica
idioptica. En otras ocasiones es de causa adquirida y puede ser debida a numerosas
enfermedades, tales como neoplasias malignas o ciertas infecciones (por ejemplo, hepatitis
vrica), o causada por ciertos tratamientos, como radiaciones y frmacos. La anemia aplsica
debida a frmacos se codifica como D61.1 Anemia aplsica inducida por frmacos, con un
cdigo adicional que identifique el efecto adverso y el frmaco (T36-T50 con un quinto o
sexto carcter 5).

La anemia aplsica debida a radiaciones, infecciones u otros agentes externos, se codifica


como D61.2 Anemia aplsica debida a otros agentes externos, si es de causa txica,
codificaremos primero los efectos txicos de sustancias de procedencia principalmente no
medicinal (T51-T65). Si solo tenemos el diagnstico de anemia aplsica sin ms
especificacin, el cdigo apropiado es el D61.9 Anemia aplsica, no especificada.

Ingreso por anemia aplsica por exposicin accidental al benceno

T52.1X1A Intoxicacin accidental por benceno (encuentro inicial)


D61.2 Anemia aplsica debida a otros agentes externos

3.1.5.b. Pancitopenia
La pancitopenia (D61.81-) es la disminucin de los tres elementos formes de la sangre, y
puede ser resultado de una aplasia medular o no. Cuando un paciente tiene anemia
(deficiencia de glbulos rojos o eritrocitos), neutropenia (deficiencia de glbulos blancos) y

84 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


trombocitopenia (deficiencia de trombocitos o plaquetas), solo debe usarse un cdigo, el de
pancitopenia (D61.81-). Cuando la pancitopenia es inducida por frmacos, la CIE-10-ES
diferencia si el frmaco es un quimioterpico D61.810 Pancitopenia debida a quimioterapia
antineoplsica u otro frmaco distinto D61.811 Pancitopenia debida a otros frmacos. Se
necesita de un cdigo adicional que identifique el efecto adverso y el frmaco (T36-T50 con
un quinto o sexto carcter 5). En caso de intoxicacin, se debe codificar primero el
envenenamiento debido a frmaco o sustancia txica (T36-T65 con quinto o sexto carcter 1
4 6).

Pancitopenia por corticoides en paciente con LES

D61.811 Pancitopenia debida a otros frmacos


T38.0X5A Efecto adverso de corticoides, encuentro inicial
D32.9 Lupus eritematoso sistmico no especificado

Cuando se trata de una pancitopenia congnita el cdigo adecuado es el D61.09 Otras


aplasias constitucionales. Si desconocemos la causa de la pancitopenia, la codificaremos
como D61.818 Otra pancitopenia.

Paciente con anemia, leucopenia y trombocitopenia

D61.818 Otra pancitopenia

Debemos tener especial cuidado al codificar la pancitopenia y revisar bien el Excluye 1 de la


subcategora D61.81. No debe utilizarse un cdigo de la subcategora D61.81- si la
pancitopenia es debida o se presenta con: anemia aplsica (D61.9), anemia
leucoeritroblstica (D61.82), aplasia (pura) de serie roja congnita (D61.01), con enfermedad
VIH (B20) enfermedades mieloproliferativas (D47.1), infiltracin de mdula sea (D61.82),
leucemia de clulas peludas o tricoleucemia (C91.4-) o sndromes mielodisplsicos (D46.-).

Pancitopenia en anemia aplsica

D61.9 Anemia aplsica, no especificada

3.2. NEUTROPENIA FEBRIL POSQUIMIOTERAPIA


La neutropenia febril es una afeccin potencialmente muy grave en el que el recuento de
leucocitos es muy bajo. En este punto, el mecanismo de defensa del cuerpo para luchar
contra la infeccin est debilitado. La fiebre puede suponer un proceso infeccioso grave que
requiere evaluacin e intervencin teraputica inmediata. Cuando el paciente se presenta
con fiebre y un recuento absoluto de neutrfilos inferior a lo normal, se establece el
diagnstico de fiebre neutropnica.

Sin embargo, la codificacin de la neutropenia febril depende del diagnstico explcito del
mdico y en ningn caso debe deducirse directamente de los resultados del laboratorio. El
protocolo clnico es semejante al de la septicemia. El enfoque es generalmente doble:
identificar la fuente de la infeccin si est presente y prevenir la progresin hacia una sepsis.
A este fin, se realizan hemocultivos continuados y los pacientes son tratados con antibiticos

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 85


intravenosos de forma intensiva, pudindose administrar Neupogen para incrementar el
recuento de leucocitos y en algunos casos requieren ingreso en UCI.

En numerosas ocasiones esta enfermedad se presenta como complicacin del tratamiento


quimioterpico de una neoplasia. Para la codificacin de esta enfermedad son necesarios un
mnimo de tres cdigos, D70.1 Agranulocitosis secundaria a quimioterapia antineoplsica,
R50.81 Fiebre asociada a afecciones clasificadas bajo otro concepto, y el cdigo adicional
del efecto adverso para identificar el frmaco (T45.1X5-). Si conocemos la infeccin, tambin
se codificar, as como la neoplasia por la que est recibiendo el tratamiento.

Paciente con neoplasia maligna en tratamiento quimioterpico que ingresa por neutropenia febril
posquimioterpica

D70.1 Agranulocitosis secundaria a quimioterapia antineoplsica


R50.81 Fiebre asociada a afecciones clasificadas bajo otro concepto
T45.1X5A Efecto adverso quimioterpico, encuentro inicial
Cdigo de la neoplasia maligna

3.3. ENFERMEDADES DE LAS PLAQUETAS


Las plaquetas o trombocitos son fragmentos de clulas sanguneas circulantes por la sangre,
son una fuente natural de factores de crecimiento y son las responsables de la hemostasia
sangunea, iniciando la formacin de cogulos o trombos.

Diversas enfermedades o circunstancias (como la toma de ciertos medicamentos) pueden


provocar un aumento (trombocitosis) o una disminucin de las plaquetas (trombocitopenia).

3.3.1. TROMBOCITOSIS
La trombocitosis se caracteriza por la presencia de un alto nmero de plaquetas en la sangre.
Aunque generalmente es asintomtica (particularmente cuando es secundaria o reactiva),
puede predisponer a una trombosis en algunos pacientes. La trombocitosis puede ser:

3.3.1.a. Trombocitosis primaria o esencial


Tambin llamada trombocitemia esencial, realmente es un sndrome mieloproliferativo
crnico. La trombocitosis esencial o primaria se codificar con el cdigo del captulo 2, D47.3
Trombocitemia esencial (hemorrgica).

3.3.1.b. Trombocitosis reactiva o secundaria.


La trombocitosis secundaria es exclusivamente reactiva y no un trastorno de las plaquetas.
Las plaquetas son reactantes de fase aguda y por tanto incrementan su respuesta a varios
estmulos, como enfermedades inflamatorias, hemorragias y neoplasias. Cuando cesa este
estmulo, el paciente recupera su nmero normal de plaquetas. La trombocitosis reactiva es
menos grave que la trombocitosis primaria o esencial. La CIE-10-ES no tiene entrada en el
ndice alfabtico para esta circunstancia, el cdigo adecuado debe ser R79.89 Otros hallazgos
anormales especificados en la bioqumica sangunea.

Trombocitosis secundaria a artritis reumatoide

R79.89 Otros hallazgos anormales especificados en la bioqumica sangunea


M06.9 Artritis reumatoide no especificada

86 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


3.3.2. TROMBOCITOPENIAS

La trombocitopenia o plaquetopenia es la disminucin de la cantidad de trombocitos o


plaquetas circulantes en el torrente sanguneo por debajo de los niveles normales. Se
caracteriza por mayor facilidad para el sangrado, hematomas y hemorragias en distintas
partes corporales. Puede desencadenarse por tres mecanismos: disminucin de la
produccin de plaquetas o produccin de plaquetas anmalas, acumulacin excesiva de
plaquetas en el bazo o disminucin de la supervivencia de las plaquetas.

3.3.2.a. Trombocitopenia.
El cdigo D69.6 Trombocitopenia no especificada se utilizar cuando desconozcamos el
mecanismo o causa de la misma.

3.3.2.b. La trombocitopenia esencial o prpura trombocitopnica idioptica


Es un trastorno autoinmunitario que da lugar a la formacin de anticuerpos antiplaquetarios,
de manera que las plaquetas muestran una susceptibilidad mayor frente a la fagocitosis y la
destruccin en el bazo. Se asignara el cdigo D69.3 Prpura trombocitopnica inmune (PTI).

3.3.2.c. Trombocitopenia inducida por frmacos


Es una reaccin mediada por mecanismos inmunitarios que disminuye el nmero de
plaquetas circulantes. El frmaco que desencadena con mayor frecuencia este proceso es la
heparina, D75.82 Trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Otros frmacos como la
quinina, la quinidina y las sulfamidas pueden destruir las plaquetas por lisis mediadas por el
complemento. Existen otros frmacos que pueden reducir la produccin plaquetaria, como
los quimioterpicos. El cdigo apropiado para la trombocitopenia por frmacos que no sean
la heparina es el D69.59 Otras trombocitopenias secundarias, y debern ir acompaados de
un cdigo adicional que identifique el efecto adverso o intoxicacin y el frmaco relacionado
con tal efecto (T36-T65). La interrupcin de la administracin del frmaco suele resolver el
problema.

Trombocitopenia secundaria a sobredosis accidental de heparina

T45.511A Envenenamiento por anticoagulantes, accidental (no intencionado), contacto inicial


D75.82 Trombocitopenia inducida por heparina (TIH)

Trombocitopenia secundaria al uso de cefalosporinas

D69.59 Otras trombocitopenias secundarias


T36.1X5A Efecto adverso a las cefalosporinas, encuentro inicial

3.3.2.d. La trombocitopenia congnita (amegacarioctica)


Es una enfermedad rara caracterizada por una trombocitopenia aislada con disminucin o
ausencia de megacariocitos (precursores de las plaquetas) en mdula sea y que tiene su
origen en una deficiente megacariocitopoyesis desde el nacimiento. Se usar el cdigo
D69.42 Prpura trombocitopnica congnita y hereditaria.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 87


3.3.2.e. La trombocitopenia postransfusional
Se clasifica en el cdigo D69.51 Prpura postransfusional. Se produce en ocasiones, tras la
transfusin sangunea, y est producida por la produccin de aloanticuerpos creados por el
receptor contra los antgenos presentes en las plaquetas del producto transfundido. Estos
aloanticuerpos destruyen tanto las plaquetas transfundidas como las del propio paciente,
ocasionando trombocitopenia. No se debe confundir esta trombocitopenia postransfusional
con la dilucional, en la que transfusiones masivas de sangre entera provocan una
trombocitopenia aguda por dilucin de las plaquetas del paciente, no por destruccin por
aloanticuerpos. En estos casos de trombocitopenia dilucional, el cdigo apropiado es el
D69.59 Otras trombocitopenias secundarias.

Paciente que ingresa en el hospital con petequias y equimosis mltiples una semana despus de recibir
transfusin sangunea. Sospecha de trombocitopenia postransfusional

D69.51 Prpura postransfusional

3.3.2.f. Prpura trombtica trombocitopnica


Es un trastorno relativamente raro que afecta sobre todo a mujeres de entre 20 y 30 aos.
Puede deberse a una lesin endotelial con liberacin de sustancias procoagulantes. La
formacin diseminada de trombos en las arteriolas y capilares de la microcirculacin puede
inducir una trombocitopenia potencialmente mortal con anemia hemoltica, insuficiencia
renal y alteraciones neurolgicas. El cdigo apropiado es el M31.1 Microangiopata
trombtica que pertenece al captulo 13. ENFERMEDADES DEL APARATO
MUSCULOESQUELTICO Y DEL TEJIDO CONECTIVO.

Mujer con presencia de prpuras y petequias mtiples, metrorragias, cefalea de meses de evolucin, que
ingresa por convulsiones y recuento bajo de plaquetas. Tras el estudio pertinente se diagnostica de prpura
trombtica trombocitopnica

M31.1 Microangiopata trombtica

3.4. TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNITARIO


Diversos desrdenes del sistema inmunitario estn clasificados dentro de las categoras D80
D89, con la excepcin de la enfermedad VIH o SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia
Adquirido) que se clasifica en el Captulo 1. CIERTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y
PARASITARIAS, dentro de la categora B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia
humana [VIH].

3.4.1 SARCOIDOSIS O ENFERMEDAD DE BESNIER-BOECK


La CIE-10-ES clasifica la sarcoidosis en el captulo 3, dentro de la categora D86 Sarcoidosis.

La sarcoidosis o enfermedad de Besnier-Boeck, es una enfermedad granulomatosa sistmica,


de carcter autoinmune, que afecta a todas las poblaciones y etnias humanas, y
fundamentalmente a adultos de entre 20 y 40 aos. Su etiologa es desconocida, la hiptesis
ms aceptada es que se trata de una respuesta inmunitaria en individuos genticamente

88 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


predispuestos. Los sntomas pueden aparecer repentinamente, pero suelen manifestarse de
manera gradual. El curso de la enfermedad es variable, pudiendo ir desde asintomtica hasta
crnica (en el 5% de los casos), incluso llevando a la muerte (solo en un 1% de los casos en
que se hace crnica). La enfermedad puede manifestarse en cualquier rgano del cuerpo,
con mayor frecuencia en el pulmn y ganglios linfticos intratorcicos. Tambin son
frecuentes las manifestaciones oculares, cutneas y hepticas.

La CIE-10-ES facilita cdigo nico para la enfermedad y sus localizaciones ms frecuentes,


tales como D86.0 Sarcoidosis pulmonar, D86.1 Sarcoidosis de los ganglios linfticos, D86.2
Sarcoidosis pulmonar con sarcoidosis de los ganglios linfticos, D86.3 Sarcoidosis de la piel,
etc.

Paciente con sarcoidosis con afectacin pulmonar y linftica

D86.2 Sarcoidosis pulmonar con sarcoidosis de los ganglios linfticos

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 89


90 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS
4. ENFERMEDADES ENDOCRINAS, NUTRICIONALES Y
METABLICAS
Las enfermedades endocrinas, de la nutricin y metablicas se clasifican en el captulo 4 de
CIE-10-ES Diagnsticos entre las categoras E00-E89.

4.1 DIABETES MELLITUS (CATEGORAS E08E13)

La Diabetes Mellitus (DM) es una alteracin del metabolismo de la glucosa debida a un dficit
de produccin de insulina o a una reduccin de su efecto biolgico en el organismo. Se
diagnostica clnicamente tras la deteccin de cifras elevadas de glucemia en determinadas
circunstancias.

Los cdigos de la diabetes mellitus son cdigos de combinacin que incluyen el tipo de DM, el
aparato o sistema orgnico afectado as como las complicaciones que afectan a dicho aparato
o sistema corporal.

Se deben utilizar tantos cdigos de una misma categora como sean necesarios para describir
todas las complicaciones de la enfermedad.

La secuencia de cdigos se basar en el motivo especfico del contacto.

4.1.1. DIABETES MELLITUS PRIMARIA

Esta patologa est desencadenada por una alteracin en el metabolismo de la insulina. En la


CIE-10-ES Diagnsticos encontramos la siguiente clasificacin:

4.1.1.a Diabetes tipo 1. Categora E10


Es una enfermedad metablica que se caracteriza por un fallo en la produccin de insulina por
el pncreas.

Los diabticos tipo 1 desarrollan la enfermedad, en general, antes de llegar a la pubertad,


siendo frecuente la cetoacidosis.

Precisa de tratamiento regular con insulina por lo que en la codificacin de la diabetes tipo 1
no se utilizar el cdigo Z79.4 Uso (actual) prolongado de insulina.
Trminos relacionados: diabetes mellitus tipo1, DM 1, DB 1, Tipo juvenil.

Diabetes mellitus tipo 1 con hipoglucemia

E10.649 Diabetes mellitus tipo 1 con hipoglucemia sin coma

Diabetes LADA o diabetes mellitus autoinmune latente del adulto. Es un tipo de diabetes
mellitus con caractersticas autoinmunes, similar a la diabetes tipo 1 con comienzo en edad
adulta, por eso se clasifica como diabetes mellitus tipo 1. Tambin es conocida como diabetes
tipo 1.5. Es una forma autoinmune de diabetes que aparece en individuos mayores

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 91


(normalmente por encima de los 30 aos) que, a menudo, son clasificados de manera errnea
como personas con diabetes tipo 2 por la presentacin tarda y la ausencia de necesidad de
terapia con insulina en estadios iniciales.

4.1.1.b Diabetes tipo 2. Categora E11


En este tipo de diabetes existe produccin de insulina, pero o sta es insuficiente o el
organismo es incapaz de utilizarla adecuadamente. Aparece generalmente en adultos de
mediana edad o ms tarde. Tambin puede aparecer en individuos jvenes, sobre todo
asociada a la obesidad. Habitualmente no precisa tratamiento con insulina, controlndose con
dieta, antidiabticos orales y ejercicio. Solo si estas medidas no son suficientes requerir
tratamiento con insulina.

La edad de un paciente no es el nico factor determinante, por lo que si el tipo de la diabetes


mellitus no est documentado en la historia clnica el valor por defecto ser E11 Diabetes
mellitus tipo 2.

Trminos relacionados: diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), diabetes mellitus no insulin-
dependiente (DMNID), diabetes mellitus del adulto, diabetes mellitus (sin ms especificacin).

Paciente de 60 aos, diabtico en tratamiento con insulina que es atendido por retinopata diabtica no
proliferativa leve con edema macular. Tambin presenta una catarata diabtica en el ojo derecho

E11.321 Diabetes mellitus tipo 2 con retinopata diabtica no proliferativa leve con edema macular
E11.36 Diabetes mellitus tipo 2 con catarata diabtica
Z79.4 Uso (actual) prolongado de insulina

Diabetes MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) o diabetes del adulto con inicio en la
juventud. Constituye un tipo particular de diabetes mellitus de inicio en la juventud y
comportamiento similar a la diabetes tipo 2, pudiendo controlarse con dieta o con
antidiabticos orales. Puede heredarse segn un patrn autosmico dominante. Se clasifica
como diabetes tipo 2 en la categora E11.

4.1.1.c Diabetes mellitus en el embarazo y diabetes gestacional. Categora O24


La diabetes mellitus es un factor importante de complicacin en el embarazo. Para las
pacientes diabticas que estn embarazadas hay que asignar en primer lugar un cdigo de la
categora O24 Diabetes mellitus en embarazo, parto y puerperio, seguido de los cdigos
correspondientes a la diabetes (E08-E13) si existen manifestaciones o complicaciones
asociadas. Tambin se debe aadir el cdigo Z79.4 Uso (actual) prolongado de insulina, si la
diabetes mellitus es tipo II o no especificada y est siendo tratada con insulina.

Embarazada de 39 semanas, con diabetes mellitus que ingresa para parto, presentando feto en podlica y
naciendo un nico feto con vida

O32.8XX0 Atencin materna por otra presentacin anmala del feto

O24.32 Diabetes mellitus preexistente no especificada en el parto

Z37.0 Nacido vivo nico

Z3A.39 39 semanas de gestacin

92 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Por otro lado la diabetes gestacional es una intolerancia anormal a la glucosa que aparece durante
la gestacin, normalmente durante el segundo y tercer trimestre de la misma, en mujeres sin
diabetes previa. Este tipo de diabetes puede causar complicaciones en el embarazo similares a
las de una diabetes mellitus preexistente, y tambin puede aumentar el riesgo de desarrollar
diabetes despus del embarazo.

Los cdigos para la diabetes gestacional se encuentran en la subcategora O24.4 Diabetes


mellitus gestacional y sta presenta ciertas particularidades:

Ningn cdigo de esta subcategora debe utilizarse con otro cdigo de la categora O24
Diabetes mellitus en embarazo, parto y puerperio.

Los cdigos de esta subcategora incluyen formas controladas con dieta y


controladas con insulina. Si una embarazada se trata con ambas, solo se utilizar el
cdigo de diabetes controlada con insulina.

El cdigo Z79.4 no debe asignarse junto con los de esta subcategora.

Gestante de 43 aos y 26 semanas de su tercera gestacin, que acude por diabetes gestacional sin presentar otro
tipo de problema en el momento actual

O24. 419 Diabetes mellitus gestacional en el embarazo, con control no especificado

O09.522 Supervisin multpara aosa, segundo trimestre

Z3A.26 26 semanas de gestacin

4.1.2 DIABETES MELLITUS SECUNDARIA. CATEGORAS E08, E09 Y E13

Suponen el 2% de las diabetes, son desencadenadas por factores extrnsecos que alteran el
metabolismo de la insulina, como pueden ser:

Pancreatectoma.

Infecciones.

Neoplasia de pncreas.

Hemocromatosis.

Fibrosis qustica

Efectos adversos, intoxicaciones o secuelas por frmacos o drogas.

Otras causas.

Los cdigos existentes bajo la categora E08 diabetes mellitus debida a afeccin

subyacente, E09 diabetes mellitus inducida por frmaco o sustancia qumica y E13 Otro
tipo de diabetes mellitus especificada, identifican las complicaciones y las manifestaciones
asociadas a la diabetes mellitus secundaria.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 93


Tabla 4.1 Diabetes mellitus secundaria

CATEGORA CAUSA NORMAS DE CLASIFICACIN


Codificar primero la enfermedad subyacente.
Debida a afeccin subyacente: +
fibrosis qustica, pancreatitis, Cdigo de diabetes secundaria dentro de la categora E08
E08
neo pncreas, +
hemocromatosis, etc. Cdigo de uso de insulina si es el tratamiento habitual, no
uso temporal.
Codificar primero la intoxicacin o envenenamiento
Inducida por frmaco o (T36-T65)
sustancia qumica y que causa +
una intoxicacin o Cdigo de diabetes secundaria de la categora E09
envenenamiento +
Cdigo de uso de insulina si es el tratamiento habitual, no
uso temporal.
E09
Codificar primero la diabetes, como efecto adverso, dentro
Efecto adverso de
de la categora E09
medicamento correctamente
+
administrado o secuela de
Cdigo del frmaco o droga causante del efecto adverso
efecto adverso de
+
medicamento correctamente
Cdigo de uso de insulina si es el tratamiento habitual, no
administrado.
uso temporal.
Otro tipo de diabetes mellitus En diabetes posprocedimiento:
especificada: Codificar primero cdigo de la categora E89 (vase ms
posprocedimiento, abajo ej. de diabetes pospancreatectoma).
E13 +
pospancreatectoma,
secundaria NCOC, debida a Cdigo de uso de insulina si es el tratamiento habitual, no
defectos genticos, etc. uso temporal.

Paciente de 55 aos que presenta una diabetes mellitus secundaria a pancreatitis crnica en tratamiento con
insulina. Ingresa por presentar hiperglucemia de difcil control.

K86.1 Otros tipos de pancreatitis crnica


E08.65 Diabetes mellitus debida a afeccin subyacente con hiperglucemia
Z79.4 Uso prolongado con insulina

Paciente con fibrosis qustica que presenta diabetes secundaria con retinopata diabtica. Tratamiento habitual con
insulina.

E84.8 Fibrosis qustica con otras manifestaciones


E08.319 Diabetes mellitus debida a afeccin subyacente con retinopata diabtica no especificada sin
edema macular
Z79.4 Uso (actual) prolongado de insulina

Paciente que presenta neuralgia diabtica con diabetes desencadenada por tratamiento con quimioterapia
realizada hace 10 aos.

E09.42 Diabetes mellitus inducida por frmaco o sustancia qumica con complicaciones neurolgicas,
con polineuropata diabtica
T45.1X5S Efecto adverso de frmacos antineoplsicos e inmunosupresores, secuela (ver instruccin de
7 dgito al inicio de la categora)
(El sexto carcter 5- en las categoras T36 a T50 indica el efecto adverso)

94 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Paciente con diabetes esteroidea ya conocida por tratamiento habitual de asma, con corticoides inhalados, que
ingresa por mal control, precisando ajuste de su tratamiento habitual con insulina. Contacto sucesivo

E09.65 Diabetes mellitus inducida por frmaco o sustancia qumica con hiperglucemia
T38.0X5D Efecto adverso de glucocorticoides y anlogos sintticos, contacto sucesivo
J45.909 Asma no especificada, sin complicaciones. Asma NEOM
Z79.4 Uso (actual) prolongado de insulina
Z79.51 Uso (actual) prolongado de esteroides inhalados
(El sexto carcter 5- en las categoras T36 a T50 indica el efecto adverso)

Paciente en tratamiento habitual con betabloqueantes, que ha estado tomando accidentalmente doble dosis de la
prescrita. En este contacto inicial presenta diabetes secundaria con coma hiperosmolar

T44.7X1A Envenenamiento por antagonistas beta-adrenrgicos, accidental (no intencionado),


contacto inicial (ver instruccin de 7 dgito al inicio de la categora)
E09.01 Diabetes mellitus inducida por frmaco o sustancia qumica con hiperosmolaridad con coma
(El sexto carcter -1- en las categoras T36 a T50 indica intencionalidad accidental)

Diabetes mellitus pospancreatectoma

E89.1 Hipoinsulinemia posprocedimiento


E13.9 Otra diabetes mellitus especificada sin complicaciones
Z90.410 Ausencia adquirida total de pncreas

4.1.3 COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS

Las complicaciones, tanto agudas como crnicas, se recogen en la subcategora de cuarto


carcter, segn tabla adjunta, expandindose a un quinto o sexto carcter para indicar ms
especificidad.

Si no existe un cdigo especfico para una complicacin de la diabetes habr que aplicar la
norma de codificacin mltiple, es decir, utilizar los cdigos de la clasificacin general que se
precisen para describir la afeccin.

Puede haber condiciones listadas junto con el diagnstico de diabetes que no sean
complicaciones de sta. Solo se codificarn como complicaciones las descritas como tales por
el clnico. Debe estar documentada la relacin causa-efecto entre diabetes y complicacin.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 95


Tabla 4.2 Uso del cuarto, quinto y sexto carcter para las categoras comprendidas del E08 al E13

CUARTO CARCTER DESCRIPCIN QUINTO Y SEXTO CARCTER

El quinto carcter indica la presencia o no de coma,


0 Con hiperosmolaridad
excepto en la categora E10, que no existe
El quinto carcter indica la presencia o no de coma,
1 Con cetoacidosis
excepto en la categora E11, que no existe

2 Complicaciones renales El quinto carcter especifica el tipo de nefropata

El quinto carcter indica la afectacin oftlmica y el sexto


3 Complicaciones oftlmicas
aade especificidad a la complicacin

4 Complicaciones neurolgicas El quinto carcter especifica el tipo de neuropata

5 Complicaciones circulatorias El quinto carcter indica la presencia o no de gangrena

El quinto carcter indica otras complicaciones habituales


6 Otras complicaciones especficas
y el sexto aade ms especificidad a las mismas.
Con complicaciones no especficas
8 Su uso es incompatible con
cualquiera de los anteriores.
Sin complicaciones.
Su uso es incompatible con
9
cualquiera de los anteriores.

4.1.3.a Manifestaciones Metablicas: Cuarto Carcter 0 - 1


Tradicionalmente se ha considerado que la cetoacidosis diabtica es la descompensacin
metablica caracterstica de la DM tipo 1. Por ello, salvo que el clnico la identifique
especficamente como diabetes tipo 2, por defecto se clasifica como diabetes tipo 1, por lo que
se usar el cdigo E10.1 Diabetes con cetoacidosis tipo 1 [tipo juvenil].

Sin embargo, y aunque es poco frecuente, se han publicado casos de cetoacidosis diabtica en
pacientes con DM tipo2, bien como forma de inicio de la enfermedad o bien como episodio
intercurrente en pacientes ya diagnosticados. No existe un cdigo especfico para esta
situacin, por lo que se usarn los siguientes cdigos tal y como se refleja en el ejemplo de
ms abajo, hasta que dispongamos de uno especfico:

Diabetes tipo 2 con cetoacidosis.

E11.69 Diabetes tipo 2 con otra complicacin especificada


E87.2 Acidosis (ignorar el excluye 1 de la categora E87.2)

4.1.3.b Manifestaciones Renales: Cuarto Carcter 2


Los pacientes con diabetes pueden desarrollar enfermedad renal crnica. En este caso los
cdigos sern el de la DM con enfermedad renal junto a un cdigo que identifique la
manifestacin renal.

96 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Nefropata diabtica esclerosante difusa.

E11.21 Diabetes mellitus tipo 2 con nefropata diabtica


N05.8 Sndrome nefrtico no especificado con otros cambios morfolgicos

4.1.3.c Manifestaciones Oftlmicas: Cuarto Carcter 3


La relacin causa-efecto entre diabetes y cataratas solo se considerar cuando as venga

especificado en el diagnstico.

Un paciente con catarata senil no se debe codificar como una manifestacin ocular de la

diabetes, sino como entidades separadas.

Paciente de 85 aos, diabtico conocido desde hace aos que presenta una retinopata diabtica. Tiene tambin una
catarata senil.

E11.319 Diabetes mellitus tipo 2 con retinopata diabtica no especificada sin edema macular
H25.9 Catarata senil, no especificada

4.1.3.d Manifestaciones Neurolgicas: Cuarto Carcter 4

Mononeuropata de miembro inferior debida a DM tipo 2.

E11.41 Diabetes mellitus tipo 2 con mononeuropata diabtica

4.1.3.e Manifestaciones Vasculares Perifricas: Cuarto Carcter 5


Aunque la arteriosclerosis aparece antes y ms extensamente en pacientes diabticos,

manifestaciones como la enfermedad coronaria, cardiomiopata y enfermedad

cerebrovascular no son complicaciones de la diabetes y no se incluyen en los cdigos con

cuarto carcter 5 a no ser que as lo indique el clnico.

Un diagnstico de gangrena diabtica, sin ms especificacin, se clasificar en la subcategora

E11.52 Diabetes Mellitus tipo 2 con angiopata perifrica diabtica con gangrena.

Paciente con diabetes tipo 1 que acude para cura de lcera diabtica crnica en pie izquierdo. Presenta tambin
una angiopata diabtica perifrica y enfermedad renal crnica estadio 2 de origen diabtico.

E10.621 Diabetes mellitus tipo 1 con lcera en pie


L97.529 lcera crnica no debida a presin de otra parte de pie izquierdo, de gravedad no
especificada
E10.51 Diabetes mellitus tipo 1 con angiopata perifrica diabtica sin gangrena
E10.22 Diabetes mellitus tipo 1 con nefropata diabtica crnica
N18.2 Enfermedad renal crnica, estadio 2 (leve)

4.1.3.f Otras manifestaciones crnicas especificadas de la diabetes: cuarto carcter 6


Se incluyen todas las complicaciones crnicas de la diabetes que no pueden ser clasificadas
en las anteriores subcategoras y aqullas que, pudiendo tener tanto un origen neuroptico
como vascular, ste no aparece en la expresin diagnstica.

Impotencia orgnica diabtica (no especificada como neuroptica o vascular)

E11.69 Diabetes mellitus tipo 2 con otra complicacin especificada


N52.1 Disfuncin erctil debida a otras enfermedades clasificadas bajo otro concepto

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 97


4.1.4 COMPLICACIONES DEBIDAS AL MAL FUNCIONAMIENTO DE LA BOMBA DE
INSULINA
Un mal funcionamiento de dicha bomba puede dar lugar a una infradosificacin o a una
sobredosificacin de insulina.

Tabla 4.3. Complicaciones de la bomba de insulina

CAUSA NORMAS DE CLASIFICACIN

Precisa codificacin mltiple:


 Codificar primero un cdigo de la categora T85.6 Fallo
mecnico de otras prtesis, implantes e injertos internos y
INFRADOSIFICACIN externos especificados.
 En segundo lugar el cdigo T38.3X6 Infradosificacin de
insulina e hipoglucemiantes orales (antidiabticos orales).
 Asignar cdigo adicional para el tipo de diabetes mellitus y
las posibles complicaciones asociadas a la infradosificacin.

Precisa codificacin mltiple:


- Codificar primero un cdigo de la categora T85.6 Fallo
mecnico de otras prtesis, implantes e injertos internos y
externos especificados.
SOBREDOSIFICACIN - En segundo lugar el cdigo T38.3X1 Envenenamiento por
insulina y frmacos hipoglucemiantes orales [antidiabticos],
accidental (no intencionado).
- Asignar cdigo adicional para el tipo de diabetes mellitus y
las posibles complicaciones asociadas a la sobredosis de insulina.

4.1.5 OTRAS CONSIDERACIONES EN LAS NORMAS DE CODIFICACIN

x La Diabetes Mellitus, tipo 1 o tipo 2, sin mencin de complicacin (E10.9 y E11.9) no se


deber utilizar como diagnstico principal excepto para el caso de debut diabtico sin
complicaciones.

Varn de siete aos que acude a urgencias por poliuria, polidipsia e hiperglucemia. Se estabiliza en urgencias con
insulina y se ingresa en planta para control y educacin diabetolgica. Diagnstico: Debut diabetes juvenil.
E10.9 Diabetes mellitus tipo 1 sin complicaciones

x Uso de insulina:
- El uso de insulina no determina la clasificacin en una categora determinada.
- En los pacientes con diagnstico de DM tipo 1 el uso de la insulina va implcito, por lo que no
precisar ningn cdigo adicional.
- En el resto de las categoras hay que distinguir si el tratamiento con insulina es habitual o si
ha sido circunstancial. En la diabetes que precise tratamiento continuado con insulina, se
aadir el cdigo Z79.4 Uso prolongado de insulina. Si la insulina es administrada
ocasionalmente, por ejemplo durante un ingreso, este cdigo no deber ser utilizado.
- El cdigo de inyeccin de insulina, se podr utilizar en aquellos pacientes que precisen

98 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


puntualmente este tratamiento, tanto para diabticos tipo 2 en tratamiento con
antidiabticos orales, como p a r a cualquier otro tipo de pacientes no diabticos. Su uso es
incompatible con el cdigo Z79.4.
x En CIE-10-ES la diabetes pobremente controlada, mal controlada o incontrolada se codifica
como diabetes con hiperglucemia.

Paciente de 40 aos con diabetes mellitus mal controlada en tratamiento con insulina, que ingresa para control

E11.65 Diabetes mellitus tipo 2 con hiperglucemia


Z79.4 Uso prolongado con insulina

x Si tenemos un diagnstico de Pie diabtico (no hay entrada como tal en IAE) el codificador
deber revisar la informacin de la historia clnica para determinar en lo posible su origen,
vascular o neuroptico, o en su caso si presenta lcera o gangrena. Si se desconoce su etiologa
se utilizar cuarto carcter 6 (diabetes mellitus con otras complicaciones especificadas).
x Diagnstico lmite. Si el clnico documenta un diagnstico como lmite en el informe de
alta, ste se debe codificar como confirmado, a menos que la clasificacin proporcione una
entrada especfica como, por ejemplo, en el caso de prediabetes: R73.09 Prediabetes,
prediabtico.

4.2 OTROS TRASTORNOS DE LA REGULACIN DE LA GLUCOSA Y DE LA


SECRECIN INTERNA DEL PNCREAS (CATEGORAS E15-E16)

La hipoglucemia en pacientes no diabticos se codifica en las categoras E15 y E16. Si es debida


a efecto adverso, intoxicacin o envenenamiento se seguir la secuencia de cdigos
establecida para estos casos.

Paciente, no diabtico conocido, que ingresa por coma hipoglucmico

E15 Coma hipoglucmico no diabtico

4.3 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Y POSPROCEDIMIENTO DEL


SISTEMA ENDOCRINO (CATEGORAS E36 Y E89)

4.3.1 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

En CIE-10-ES las complicaciones intraoperatorias del sistema endocrino se encuentran dentro


de la categora E36 Complicaciones intraoperatorias del sistema endocrino.

Perforacin accidental de pncreas durante un procedimiento de colecistectoma

E36.12 Puncin y desgarro accidental de rgano o estructura del sistema endocrino durante otro
tipo de procedimiento

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 99


Tiroidectoma complicada con hemorragia intraoperatoria

E36.01 Hemorragia y hematoma intraoperatorios de rgano o estructura del sistema endocrino que
complica un procedimiento del sistema endocrino

4.3.2 COMPLICACIONES POSPROCEDIMIENTO O POSOPERATORIAS

Las complicaciones posoperatorias o posprocedimiento del sistema endocrino y metablico


van a la categora E89 Complicaciones y trastornos endocrinos y metablicos
posprocedimiento, no clasificados bajo otro concepto, siendo el cdigo de esta categora el
que va en primer lugar.

Paciente con insuficiencia ovrica posanexectomia

E89.40 Insuficiencia ovrica asintomtica posprocedimiento


Z90.722 Ausencia adquirida de ovarios, bilateral

100 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


5. TRASTORNOS MENTALES Y DE COMPORTAMIENTO

El Captulo 5 de la CIE-10-ES Diagnsticos clasifica las enfermedades mentales en los cdigos


comprendidos entre las categoras F01-F99.

5.1 TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A AFECCIONES FISIOLGICAS


CONOCIDAS

Son aquellos cuya etiologa es una enfermedad o lesin cerebral que puede ser primaria,
cuando afectan al cerebro de un modo directo o secundario como en el caso de las
enfermedades sistmicas que afectan a diversos rganos o sistemas, entre ellos al cerebro.

Trastorno de personalidad debido a foco epilptico cerebral

G40.909 Epilepsia, no especificada, no intratable, sin estado de mal epilptico


F07.9 Trastorno de personalidad y del comportamiento no especificado debidos a afeccin
fisiolgica conocida

5.1.1 DEMENCIA

Es un sndrome debido a una enfermedad cerebral en la que hay dficits de mltiples


funciones corticales superiores, entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientacin, la
comprensin, el clculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio; sin embargo la
conciencia permanece conservada.
No debe confundirse con el trastorno cognitivo, que es un deterioro de la memoria y de la
capacidad de concentrarse durante un periodo largo en una tarea y en el que la capacidad de
habla o el vocabulario no suelen verse afectados. El deterioro cognitivo no especificado se
codifica como F09 Trastorno mental no especificado debido a afeccin fisiolgica conocida,
debiendo codificar primero dicha afeccin, si se conoce.
IAE

Trastorno

-cognitivo

Hay demencias que se asocian a otras enfermedades siendo necesario para codificarlas
secuenciar primero la enfermedad subyacente y a continuacin otro cdigo adicional para
identificar la demencia con presencia o ausencia de alteraciones de la conducta (conducta
agresiva o violenta).

Demencia por cuerpos de Lewy.

G31.83 Demencia por cuerpos de Lewy


F02.80 Demencia en otras enfermedades clasificadas bajo otro concepto, sin alteracin del
comportamiento.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 101


(Existe una errata en la lista tabular de enfermedades en la categora F02 Demencia en otras
enfermedades clasificadas bajo otro concepto, donde aparece un excluye 1 que contiene entre otras
afecciones la exclusin del cdigo G31.83 Demencia por cuerpos de Lewy que no debe ser tenida en
cuenta para esta afeccin).

Clasificacin de las demencias:


- Degenerativas: enfermedad de Alzheimer, por cuerpos de Lewy, fronto-temporal,
etc.
- Vascular: multiinfarto, Binswanger, etc.
- Postencefalopata: postraumtica, etc.
- Infecciosa: asociada a VIH, neurosfilis, etc.
- Txica: alcohlica, etc.
- Metablicas: asociada a insuficiencia heptica, etc.
- Neoplsicas: primaria, secundaria, sndrome paraneoplsico.
- Nutricionales: por dficit de vitamina B12, etc.
- Trastornos crnicos inflamatorios: lupus, etc.

Es importante diferenciar entre Demencia vascular (F01.5-) y el deterioro cognitivo como


secuela de un ACV. Cuando no se especifique claramente que existe demencia, se codificar
como I69.31 Deterioro cognitivo tras infarto cerebral.
Para la codificacin de la demencia mixta o combinada (o de etiologa mltiple) es necesario
conocer el tipo de demencias que se combinan, aunque es cierto que lo ms frecuente es la
asociacin de enfermedad de Alzheimer y demencia vascular pues son las dos causas
principales de demencia.

5.1.2 DELIRIUM NO INDUCIDO POR DROGAS

Se trata de un sndrome cerebral orgnico caracterizado por la presencia simultnea de


trastornos de conciencia y atencin, de la percepcin, del pensamiento, de la memoria, de la
psicomotricidad, de las emociones y del ciclo sueo-vigilia. El sntoma cardinal es la alteracin
de la conciencia. Su inicio es brusco, su duracin es corta (horas o das) y presenta
fluctuaciones a lo largo del da.
La entrada en el IA se realiza por Delirio (R41.0).
En caso de encontrar en el informe de alta la existencia de agitacin psicomotriz, sera
conveniente indagar en la historia clnica pues muchas veces se trata de estados confusionales
agudos debidos a la hospitalizacin o a la enfermedad de base. En este caso se codificara
como F05 Delirio debido a afeccin fisiolgica conocida.

5.1.3 OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A LESIN O DISFUNCIN CEREBRAL


O A ENFERMEDAD SOMTICA

Hay que codificar primero la causa fsica o neurolgica causante del trastorno mental.
Habitualmente la entrada en IA se realiza por trastorno mental, debido a proceso orgnico o
sndrome psicoorgnico.

Paciente con trastorno depresivo orgnico, debido a malformacin cerebral


Q04.9 Malformacin congnita del cerebro, no especificada
F06.31 Trastorno del estado de nimo debido a afeccin fisiolgica conocida con caractersticas
depresivas

102 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


5.2 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL
CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTRPICAS (F10-F19)

El cdigo de historia de alcoholismo o de adiccin a drogas se usa raramente pues la


recuperacin completa tambin lo es. Lo ms adecuado sera codificar alcoholismo o
drogadiccin en remisin. En la seccin TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (F10-F19), la utilizacin de cdigos "en
remisin" (categoras F10-F19 con .21) requiere un juicio clnico por parte del facultativo. Estos
cdigos solo se asignan cuando existe suficiente documentacin clnica.

5.2.1 USO, ABUSO Y DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

En los cdigos de uso, abuso y dependencia, la categora identifica cul es la sustancia


psicoactiva y el cuarto carcter indica el patrn de consumo.

Ejemplos:

F10 Trastornos relacionados con alcohol, F11 Trastornos relacionados con opiceos, etc.

F10.1 Abuso de alcohol

F10.2 Dependencia de alcohol

F10.9 Consumo de alcohol no especificado

5.2.1.a Consumo
Entendemos por uso o consumo, aquel tipo de relacin con las drogas en el que, bien por su
cantidad, por su frecuencia o por la propia situacin fsica, psquica y social del sujeto, no se
detectan consecuencias inmediatas sobre el consumidor ni sobre su entorno.

5.2.1.b Abuso
Entendemos por abuso aquella forma de relacin con las drogas en la que, bien por su
cantidad, por su frecuencia y/o por la propia situacin fsica, psquica y social del sujeto, se
producen consecuencias negativas para el consumidor y/o su entorno. El trmino consumo
perjudicial, es otra forma de denominar el abuso de sustancias psicotrpicas.

Abuso espordico de barbitricos

F13.10 Abuso de sedantes, hipnticos o ansiolticos sin complicaciones

5.2.1.c Dependencia
La OMS la define como sndrome que implica un esquema de comportamiento en el que se
establece una gran prioridad para el uso de una o varias sustancias psicoactivas determinadas,
frente a otros comportamientos considerados habitualmente como ms importantes.. Integra
la dimensin fsica y psquica.

En las dependencias a mltiples drogas especificadas hay que codificarlas cada una por
separado. No existe cdigo de combinacin.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 103


Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica secundario a alcoholismo crnico
E22.2 Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
F10.20 Dependencia de alcohol, sin complicaciones

Politoxicmano dependiente de opiceos (consumo diario) y cocana (consumo diario)

F11.20 Dependencia de opiceos, sin complicaciones

F14.20 Dependencia de cocana, sin complicaciones

Cuando la documentacin clnica acredita el uso, el abuso y la dependencia de una misma


sustancia (por ejemplo, alcohol, cannabis, opiceos, etc.), para identificar el patrn de uso,
solo se debe asignar un cdigo basado en la siguiente jerarqua:

- Si uso y abuso estn documentados a la vez, asigne solo el cdigo de abuso.


- Si estn documentados a la vez abuso y dependencia, asigne solo el cdigo de la
dependencia.
- Si uso, abuso y dependencia, estn documentados, asigne solo el cdigo de la
dependencia.
- Si uso y dependencia, estn documentados, asigne solo el cdigo de la dependencia.

Los cdigos de uso de sustancia psicoactiva se deben utilizar solo cuando el consumo est
asociado a un trastorno mental o del comportamiento, y esa relacin est documentada por el
clnico. La CIE-10-ES no tiene en cuenta la pauta de consumo de una sustancia (diario,
episdico, espordico).

Paciente que ingresa para desintoxicacin por abuso de alcohol crnico. Sigue revisiones en el hospital, por su
alcoholismo, desde hace 10 aos

F10.20 Dependencia de alcohol, sin complicaciones

5.2.1.d Sndrome de abstinencia


Para realizar un diagnstico de dependencia no basta la presencia de un cuadro de abstinencia
ya que hay pacientes dependientes que no desarrollan abstinencia y otros que la desarrollan
sin serlo; este sera por ejemplo el caso de pacientes ingresados que requieren opiceos para
controlar unos das el dolor y que al retirarlos, desarrollan un cuadro de abstinencia siendo
ste un efecto adverso del frmaco y no una dependencia.

Paciente, en tratamiento con mrficos para tratamiento de dolor crnico, que ingresa para desintoxicacin
controlada en medio hospitalario. Presenta durante el ingreso sndrome de abstinencia que se resuelve con
tratamiento

F11.23 Dependencia de opiceos, con abstinencia

Z79.891 Uso (actual) prolongado de analgsicos opiceos

G89.29 Otro dolor crnico

104 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


5.2.2 INTOXICACIN, SOBREDOSIS O ENVENENAMIENTO

La intoxicacin por sustancias como alcohol o drogas se codificar con las pautas especficas
para los envenenamientos. Los cdigos de las categoras T36-T65 son cdigos de combinacin
que incluyen tanto las sustancias ingeridas, como la intencin. No se necesita cdigo adicional
de causa externa para los cdigos de envenenamiento.
Se codifican en las categoras T51-T65 Efectos txicos de sustancias de procedencia
principalmente no medicamentosas.

El 6 carcter indica si ha sido accidental, autolesin, agresin o sin determinar. Si no existe

documentacin al respecto se codificar como accidental. Si el clnico refiere que no se puede

saber la intencionalidad se codificar como sin determinar.

Hay que aadir un 7 carcter para indicar si el contacto es inicial (A), sucesivo (D) o secuela

(S).

Si el paciente tuviese una relacin previa de dependencia o abuso con el alcohol o las drogas

se deber aadir el cdigo adecuado para esta circunstancia.

Nio que acude a urgencias con intoxicacin accidental de marihuana

T40.7X1A Envenenamiento por cannabis accidental, contacto inicial

5.2.2.a Interaccin de frmacos y drogas


Siempre se considera como una intoxicacin y se debern recoger todas las sustancias que
provocan el cuadro (frmaco, alcohol o droga).

Somnolencia en paciente con embriaguez y tratamiento crnico con benzodiacepinas

T51.0X1A Intoxicacin accidental por alcohol, contacto inicial


T42.4X1A Intoxicacin accidental por benzodiacepinas, contacto inicial
R40.0 Somnolencia
F10.129 Abuso de alcohol con intoxicacin, no especificada (Embriaguez)

Tabla 5.1 Seleccin del diagnstico principal

CIRCUNSTANCIA SECUENCIA DE CDIGOS

Paciente admitido por sndrome mental Existe cdigo de combinacin de abuso,


orgnico inducido por el alcohol u otras drogas dependencia o consumo y el trastorno mental

Paciente admitido para desintoxicacin o


Cdigo principal: Dependencia de alcohol u otras
rehabilitacin de dependencia de alcohol u
drogas + cdigo de procedimiento
otras drogas

Paciente admitido por complicacin orgnica Cdigo principal: Patologa orgnica


(no trastorno mental) debida a alcohol u otras Cdigo asociado: Dependencia, abuso o consumo de
drogas alcohol u otras drogas

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 105


Tabla 5.2 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol

CIRCUNSTANCIA CDIGOS
Dependencia del alcohol (alcoholismo) con
F10.229 Dependencia de alcohol con
intoxicacin alcohlica aguda (borrachera,
intoxicacin, no especificada
embriaguez, resaca, etc.)
Dependencia del alcohol (alcoholismo) sin
F10.20 Dependencia de alcohol, sin
intoxicacin alcohlica aguda (borrachera,
complicaciones
embriaguez, etc.)
T51.0X1- Intoxicacin accidental por alcohol
Coma etlico
R40.20 Coma no especificado
Abuso de alcohol (embriaguez, borrachera, ingestin
excesiva de alcohol, efectos residuales de F10.129 Abuso de alcohol con intoxicacin, no
borrachera, resaca, etc.) sin dependencia de alcohol especificada
(alcoholismo)

F10.230-F10.239 Dependencia de alcohol con


Deprivacin alcohlica
abstinencia

Se necesitar de codificacin mltiple para


Dependencia de alcohol y otras drogas
ambas condiciones
T51.0X1- Intoxicacin accidental por alcohol
Cdigos de las manifestaciones de la
Intoxicacin o envenenamiento por alcohol intoxicacin.
Se deber aadir el cdigo de abuso o
dependencia, si la hubiera

Tabla 5.3 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de drogas

CIRCUNSTANCIA CDIGOS

Dependencia o adiccin a drogas diferentes a


F11-F19 con subcategora 2 Dependencia a drogas
alcohol
Si se conocen cada una de ellas se codificarn por
Politoxicomana separado. Si no se conocen, F19.20 Dependencia
de otra sustancia psicoactiva, sin complicaciones

Abuso de drogas (sin dependencia) F11-F19 con subcategora 1 Abuso de drogas

Sndrome por abstinencia de drogas F11, F13 al F15 y F19 con la subcategora 23
(excluido el alcohol) F17.213, F17.223 y F17.293

Ex ADVP en programa de desintoxicacin con


F11-F19 con subcategora 2 Dependencia a drogas
Metadona

T36-T65 Envenenamientos por drogas, sustancias


medicamentosas y sustancias biolgicas.
Intoxicacin o envenenamiento por drogas Cdigos de las manifestaciones de la intoxicacin.
Se deber aadir el cdigo de abuso o
dependencia, si la hubiera

106 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Tabla 5.4 Factores relacionados con el tabaco

CIRCUNSTANCIAS CDIGOS
Paciente fumador o en tratamiento F17.200 Dependencia a nicotina no especificada,
antitabquico sin complicaciones
Z87.891 Historia personal de dependencia a
Historia de uso de tabaco (exfumador)*
nicotina
Z77.22 Contacto y (sospecha de) exposicin al
humo del tabaco ambiental (agudo)(crnico)
P96.81 Exposicin perinatal al humo del tabaco.
Fumador pasivo (Tabaquismo de los padres)
Z57.31 Exposicin ocupacional al humo del tabaco
ambiental

Intoxicacin por tabaco y nicotina T65.211- hasta T65.294

O99.33- Hbito de fumar (tabaco) que complica


Embarazada fumadora embarazo, parto y puerperio.
Aadir cdigo F17 para identificar tipo de tabaco
Z72.0 Consumo de tabaco (eventual, no
Uso de tabaco
constante)

*Segn la OMS, exfumador es aquel que lleva, al menos, 6 meses sin fumar. En codificacin
se considera exfumador si ha dejado de fumar, independientemente del tiempo que lleve sin
hacerlo

5.2.2.b Desintoxicacin y rehabilitacin (deshabituacin)


La dependencia puede tratarse con tcnicas de desintoxicacin, rehabilitacin
(deshabituacin) o ambas. El que un paciente ingrese para desintoxicacin generalmente lleva
implcito que existe una dependencia. El cdigo Z79.891 Uso (actual) prolongado de
analgsicos opiceos no se debe utilizar para el uso de la metadona en programas de
deshabituacin a opiceos. Se podra utilizar en casos de tratamiento crnico del dolor con
dicha sustancia.

5.3. ESQUIZOFRENIA

La esquizofrenia F20 se caracteriza por distorsiones de la percepcin, del pensamiento y de las


emociones as como manifestaciones afectivas inapropiadas. En general se conservan tanto la
claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden
presentarse dficits cognitivos.
La CIE-10-ES no distingue entre la forma aguda, crnica, compensada o descompensada.

Ingreso por descompensacin de esquizofrenia paranoide de paciente diagnosticado hace 10 aos


F20.0 Esquizofrenia paranoide

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 107


5.4. TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS)

Se caracterizan por una alteracin del humor o de la afectividad, por lo general en el sentido
de la depresin y en el de la euforia. La mayora de estos trastornos tienden a ser recurrentes.

5.4.1 TRASTORNO BIPOLAR

La categora F31 clasifica el trastorno bipolar. Sinnimos: trastorno manaco-depresivo,


psicosis maniaco-depresiva, reaccin maniaco-depresiva, psicosis circular. La entrada en el
ndice Alfabtico se realizar por estos trminos.

5.4.2 OTRAS FORMAS DE DEPRESIN

Depresin no especificada: F32.9 Trastorno depresivo mayor, episodio nico, no especificado.

x Depresiones Psicticas:

Depresin psictica:
F32.3 Trastorno depresivo mayor, episodio nico, grave con sntomas psicticos.
F33.3 Trastorno depresivo mayor, recurrente grave con sntomas psicticos.

Demencia psicgena reactiva:


F32.9 Trastorno depresivo mayor, episodio nico, no especificado.

x Depresiones No psicticas:

Histrica: F44.89 Otros tipos de trastornos disociativos y de conversin.

Neurtica: F34.1 Trastorno distmico.

Trastorno de personalidad depresiva: F34.1 Trastorno distmico.

Sndrome ansioso-depresivo (NEOM, leve o no persistente): F41.8 Otros trastornos de

ansiedad especificados.

Sndrome ansioso-depresivo persistente: F34.1 Trastorno distmico.

Depresin situacional o como reaccin de adaptacin: F43.21 Trastorno adaptativo con

estado de nimo depresivo.

5.5. TRASTORNOS MENTALES SOMATOMORFOS NO PSICTICOS Y


TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS A TRASTORNOS
FISIOLGICOS Y FACTORES FSICOS

Las enfermedades psquicas con manifestaciones orgnicas pueden ser sin lesiones en los
tejidos, F45 Trastornos somatomorfos o con lesiones en los tejidos, F54 Factores psicolgicos
y de comportamiento asociados con trastornos o enfermedades clasificadas bajo otros
conceptos, debiendo codificar primero la enfermedad fsica asociada.

Gastritis nerviosa
K29.70 Gastritis, no especificada, sin hemorragia
F54 Factores psicolgicos y de comportamiento asociados con trastornos o enfermedades
clasificadas bajo otro concepto

108 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Tortcolis psicgena
F45.8 Otros trastornos somatomorfos

Dolor psicgeno
F45.41 Trastorno doloroso exclusivamente relacionado con factores psicolgicos

El cdigo F45.42 Trastorno doloroso relacionado con factores psicolgicos debe utilizarse a
continuacin del cdigo G89 Dolor, no clasificado en otro lugar, si existe documentacin de
componente psicolgico en un paciente con dolor agudo o crnico.

5.5.1 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Anorexia nerviosa (F50.0-)


Se trata de una psicopatologa caracterizada por la persistencia de pavor ante la gordura o la

flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a s mismo el

permanecer por debajo de un lmite mximo de peso corporal. Generalmente existe

desnutricin de grado variable con cambios endocrinos y metablicos secundarios. Hay que

diferenciarla de la anorexia de causas fisiolgicas (por ejemplo una gastroenteritis) que se

caracteriza por la falta anormal de apetito y que desaparece cuando cesa su causa.

La entrada en el ndice Alfabtico es por Anorexia, nerviosa.

En algunos pacientes la prdida de peso es tan importante que causa desnutricin, la cual

deber ser codificada para describir la severidad de la enfermedad.

Bulimia nerviosa (F50.2)

Se caracteriza por episodios repetidos de ingesta excesiva y una gran preocupacin por el

control del peso, que conduce a continuacin a vomitar o tomar purgantes. Los vmitos

repetidos provocan trastornos electrolticos y complicaciones fsicas. La entrada en el ndice

Alfabtico es por Bulimia, nerviosa.

5.6. CODIFICACIN DE LOS INTENTOS DE SUICIDIO

La codificacin del intento de suicidio se caracteriza porque las lesiones o manifestaciones del
mismo sern diagnstico principal cuando sean la causa del ingreso hospitalario, siendo la
patologa psiquitrica causante del suicidio, diagnstico secundario.
Si las lesiones o manifestaciones del intento de suicidio no justifican el ingreso hospitalario, el
trastorno mental subyacente ser diagnstico principal pues su estudio o tratamiento es lo
que justifica el ingreso.
En aquellos casos en que la accin suicida no haya producido lesiones (por ejemplo
ahorcamiento interrumpido precozmente), ni exista identificado por el clnico ningn trastorno
psiquitrico especfico, se codificar el intento de suicidio como T14.91 Intento de suicidio.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 109


Las ideas de suicidio se codifican como R45.851 Ideaciones suicidas y la historia personal de
suicidio o autolesin como Z91.5 Historia personal de autolesin.

Varn de 50 aos que ingresa con fracturas costales mltiples dchas y distress respiratorio tras saltar desde su
casa (2 piso). Estaba diagnosticado desde hace 5 aos de un trastorno delirante persistente

S22.41XA Fracturas mltiples de costillas del lado derecho, contacto inicial por fractura cerrada
J80 Sndrome de dificultad respiratoria [distrs respiratorio]
X80.XXXA Lesiones autoinflingidas intencionadamente al saltar desde un lugar alto
Y92.009 Lugar no especificado de residencia no institucional (privada) no especificada, como lugar
del acontecimiento de la causa externa
F22 Trastornos delirantes

110 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


6. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

El Captulo 6 de la CIE-10-ES clasifica las enfermedades del sistema nervioso en los cdigos
comprendidos entre las categoras G00 y G99.

El Sistema nervioso es rector y coordinador de todas las actividades conscientes e


inconscientes del organismo. Desde el punto de vista anatmico se clasifica en sistema
nervioso central (SNC) y sistema nervioso perifrico (SNP).

6.1. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL SNC (G00 G09)


Las enfermedades inflamatorias del SNC engloban las encefalitis, meningitis, mielitis
(inflamacin de la mdula espinal), las inflamaciones de ms de una de estas estructuras
(como meningoencefalitis), los abscesos intracraneales e intraespinales y las inflamaciones
de los senos venosos intracraneales. Pueden ser de causa infecciosa y no infecciosa (por
ejemplo, de causa txica), por lo que se deben seguir las directrices del IAE y de la LT para
una correcta codificacin.

Pueden requerir codificacin mltiple. En este caso la enfermedad subyacente se secuencia


como cdigo principal seguido del cdigo de la manifestacin.

6.1.1. MENINGITIS

La meningitis es la inflamacin de las meninges, comnmente causada por una infeccin que
afecta predominantemente al espacio subaracnoideo. El origen de la infeccin puede ser
bacteriano, viral o fngico. Tambin puede ser de causa medicamentosa. Las meningitis
tambin pueden deberse a una enfermedad inflamatoria como el lupus, a algunos tipos de
cncer, o a una lesin traumtica en la cabeza o la columna. Tanto unas como otras pueden
requerir un cdigo adicional, bien para especificar mejor el organismo causante, bien para
clasificar cualquier otra circunstancia responsable de la meningitis. Los cdigos G00.0 - G00.8
requieren cdigo adicional para aadir informacin sobre el organismo causante.

Meningitis estafiloccica, causada por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina


G00.3 Meningitis estafiloccica
B95.62 Infeccin por Staphylococcus aureus resistente a meticilina como causa de enfermedades
clasificadas bajo otro concepto

Debe tenerse en cuenta que algunas meningitis no se clasifican en este captulo, sino en el de
enfermedades infecciosas que dispone de cdigos de combinacin que incluye patologa y
microorganismo responsable. Ejemplos: B37.5 Meningitis por cndidas; A69.21 Meningitis
por enfermedad de Lyme.

6.1.2. ENCEFALITIS Y MIELITIS


La encefalitis o patologa inflamatoria del encfalo puede ir asociada a inflamacin de
meninges (meningoencefalitis) y de la mdula espinal (encefalomielitis). Existen dos tipos de
encefalitis: primaria o encefalitis viral aguda y secundaria o posinfecciosa.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 111


Las encefalitis y las mielitis se clasifican en las categoras G04 y G05. La categora G05, incluye
estas afecciones cuando se presentan en enfermedades clasificadas bajo otro concepto,
debiendo codificarse tal como indica la lista tabular, es decir, codificando primero la
enfermedad de base y teniendo en cuenta que la nota Excluye 1 afecta a toda la categora.

Ejemplos: B02.0 Encefalitis por herpes zster; A84.4 Encefalitis de Powassan; A83.1
Encefalitis equina; A83.5 Encefalitis de LaCrosse.

Encefalomielitis por poliovirus

A80.9 Poliomielitis aguda no especificada


G05.3 Encefalitis y encefalomielitis en enfermedades clasificadas bajo otro concepto

Las encefalitis y mielitis de causa txica, (plomo, mercurio, talio, etc.) se codifican siguiendo
la normativa de codificacin de los envenenamientos.

6.1.3. ABSCESO INTRACRANEAL Y ABSCESO ESPINAL

El absceso cerebral es una infeccin supurada y focal dentro del parnquima enceflico,
formando una cpsula, si bien la inflamacin y el edema se extienden ms all de la misma.
Los agentes causantes ms frecuentes son bacterias, hongos y parsitos.

Los abscesos y granulomas intracraneales e intrarraqudeos se codifican en la categora G06


Absceso intracraneal e intrarraqudeo. Debe utilizarse un cdigo adicional B95 - B97 para
identificar el agente infeccioso, excepto si la etiologa es tuberculosa (A17.81) o amebiana
(A06.6).

Absceso epidural por E. Coli


G06.2 Absceso extradural y subdural, no especificado
B96.20 Escherichia coli [E. coli] no especificado como causa de enfermedades clasificadas bajo
otro concepto

6.1.4. SECUELAS DE ABSCESOS O INFECCIN PIOGNICA INTRACRANEAL

Las secuelas ms frecuentes de las meningitis bacterianas y de los abscesos cerebrales son:
disminucin de la capacidad intelectual, alteracin de la memoria, crisis epilpticas,
hipoacusia y mareo, trastornos de la marcha, hidrocefalia o cuadros de parlisis.

Las secuelas de infecciones intracraneales piognicas ya resueltas se codifican en la categora


G09, siguiendo la norma general de codificar primero la afeccin residual seguida del cdigo
que la identifica como secuela.

Discapacidad mental moderada por absceso intracraneal resuelto

F71 Discapacidad intelectual moderada


G09 Secuelas de enfermedades inflamatorias del sistema nervioso central

112 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


6.2. ATROFIAS SISTMICAS QUE AFECTAN AL SNC (G10 G14)

6.2.1. ENFERMEDAD DE HUNTINGTON


La Enfermedad de Huntington (G10), es un trastorno gentico, hereditario, neuropsiquitrico
que presenta una clnica de degeneracin neuronal constante, progresiva e ininterrumpida,
produciendo una alteracin cognoscitiva, psiquitrica y motora.

6.2.2. ATAXIAS Y ATROFIAS NEUROMUSCULARES


Trastorno caracterizado por la disminucin de la capacidad de coordinacin de los
movimientos. Tal definicin puede utilizarse indistintamente para referirse a los signos
clnicos de una coordinacin defectuosa del movimiento muscular (R25-R29) o para nombrar
una enfermedad degenerativa concreta del SN (G12-G13).

Las Ataxias se recogen en la categora G11; pueden ser hereditarias como la Ataxia de
Friedreich, o la Enfermedad de Machado-Joseph (G11.1) o adquiridas como las provocadas
por accidentes cerebrovasculares, esclerosis mltiple, tumores, deficiencias vitamnicas
(codificando en estos casos, en primer lugar, la patologa o enfermedad subyacente).

Paciente que ingresa por disfagia, siendo diagnosticado de esclerosis lateral amiotrfica:

G12.21 Esclerosis lateral amiotrfica


R13.10 Disfagia, no especificada

6.3. TRASTORNOS EXTRAPIRAMIDALES Y DEL MOVIMIENTO (G20


G26)

6.3.1. ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS PARKINSONISMOS


La Enfermedad de Parkinson, es una afeccin neurodegenerativa progresiva, caracterizada
por presentar un cuadro clnico de bradicinesia, temblor en reposo, rigidez muscular, marcha
festinante y postura en flexin; suele acompaarse de alteraciones autonmicas, sensitivas,
del sueo, cognitivas y psiquitricas.

El parkinsonismo primario se clasifica con el cdigo G20 Enfermedad de Parkinson.

La CIE-10-ES distingue dos situaciones diferentes cuando se asocia con demencia:

La Enfermedad de Parkinson, propiamente dicha, o sus posibles sinnimos si se acompaa de


demencia se codifica: G20 Enfermedad de Parkinson y adems se aadir un cdigo de la
subcategora: F02.8- para indicar la existencia o no de alteracin de la conducta. En este caso
la entrada en el IAE es a travs del trmino principal Demencia.

Paciente diagnosticado de Enfermedad de Parkinson

G20 Enfermedad de Parkinson

Cualquier otra forma de parkinsonismo asociado con demencia (con, debido a, en), debe
codificarse como G31.83 Demencia por cuerpos de Lewy (demencia con parkinsonismo) y

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 113


adems se codificar tambin la existencia o no de alteracin de la conducta, utilizando un
cdigo de la subcategora: F02.8- Demencia en otras enfermedades clasificadas bajo otro
concepto.

(Existe una errata en la lista tabular de enfermedades en la categora F02 Demencia en otras
enfermedades clasificadas bajo otro concepto, donde aparece un excluye 1 que contiene entre otras
afecciones la exclusin del cdigo G31.83 Demencia por cuerpos de Lewy que no debe ser tenida en
cuenta para esta afeccin)

Paciente diagnosticado de parkinsonismo con demencia

G31.83 Demencia por cuerpos de Lewy


F02.80 Demencia en otras enfermedades clasificadas bajo otro concepto, sin alteraciones del
comportamiento

El parkinsonismo secundario se clasifica en la categora G21. Cuando est causado por


frmacos precisa cdigo adicional para identificar la causa del efecto adverso (T36 T50),
donde el quinto o sexto carcter identifica la intencionalidad, y seguir las pautas de la Lista
Tabular en el uso del sptimo carcter que identifica el tipo de contacto (A-D-S).

El cdigo G21.0 Sndrome neurolptico maligno, precisa un cdigo adicional que especifique
la causa responsable del efecto adverso (T43.3X5, T43.4X5, T43.505, T43.595).

Parkinsonismo secundario al tratamiento con Toracina, contacto inicial


G21.11 Parkinsonismo inducido por neurolpticos
T43.3X5A Efecto adverso de antipsicticos y neurolpticos a base de fenotiacinas, contacto inicial

En el parkinsonismo secundario a otros agentes externos (G21.2), debe secuenciarse primero


el agente txico, categoras T51-T65.

El parkinsonismo sifiltico, se codifica: A52.19 Otras neurosfilis sintomticas.

6.4. OTRAS ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL SISTEMA


NERVIOSO (G30-G32)

En esta seccin muchas afecciones van a estar provocadas por una enfermedad subyacente,
que se codificar primero. Asimismo, si existe demencia requiere un cdigo de la
subcategora F02.8- Demencia en otras enfermedades clasificadas bajo otro concepto, que
aadir un quinto carcter para indicar si cursa o no con alteraciones de la conducta.

6.4.1. DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY


Las principales caractersticas clnicas de la demencia con cuerpos de Lewy difusos (DCL,
tambin denominada demencia por cuerpos de Lewy) son la fluctuacin de la capacidad
cognitiva, con variaciones importantes de la atencin y del estado de alerta, las alucinaciones
visuales complejas recurrentes bien formadas y detalladas, y los signos motores espontneos
de parkinsonismo. Siendo as, el parkinsonismo es uno de sus principales signos definitorios,
aunque no necesariamente siempre presente. Se codifica con el mismo cdigo que

114 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


demencia con parkinsonismo o parkinsonismo con demencia: G31.83 Demencia por
cuerpos de Lewy. Una nota Excluye 1 en las categoras G20 y G21 para el cdigo G31.83,
impide que se asigne junto a los cdigos de estas dos categoras.

6.4.2. ENFERMEDAD Y DEMENCIA DE ALZHEIMER


La enfermedad de Alzheimer, es una enfermedad neurodegenerativa, que se manifiesta
como deterioro cognitivo y trastornos conductuales. Esta degeneracin conduce a cambios
mentales, pasando por varias fases, desde un deterioro intelectual leve a demencia con
prdida de funciones cognitivas, manifestaciones neuropsiquitricas y prdida de funciones
biolgicas.

El Alzheimer se codifica en la categora G30, especificando si tiene un comienzo: temprano


G30.0, tardo G30.1, otros G30.8 o no especificado G30.9.

Alzheimer (sin mencin de demencia):


G30.9 Enfermedad de Alzheimer, no especificada

Demencia con alteracin de conducta debido a Alzheimer tardo:


G30.1 Enfermedad de Alzheimer de comienzo tardo
F02.81 Demencia en otras enfermedades clasificadas bajo otro concepto, con alteracin del
comportamiento

Enfermedad de Alzheimer con delirio:


G30.9 Enfermedad de Alzheimer no especificada
F05 Delirio debido a afeccin fisiolgica conocida

6.5. TRASTORNOS EPISDICOS Y PAROXSTICOS (G40 G47)

6.5.1. EPILEPSIA
La epilepsia es un desorden paroxstico crnico de la funcin cerebral, caracterizada por
ataques convulsivos recurrentes. Puede producir sntomas transitorios, trastornos del
movimiento, de los sentidos o de la funcin mental.

La CIE-10-ES proporciona el trmino intratable para identificar algunas epilepsias. El


mdico puede describir tambin esta situacin con trminos como: "farmacorresistente
(farmacolgicamente resistente)", "mal controlada", "refractaria (mdicamente)", y
"resistente al tratamiento".

Cuando en la documentacin clnica no se especifica como intratable o no intratable, por


defecto se considera no intratable.

En la categora G40.- Epilepsia y crisis epilpticas recurrentes el cuarto carcter especifica el


tipo de epilepsia. El quinto carcter indica si es intratable (1) o no intratable (0). El sexto
carcter indica si presenta estado de mal epilptico (1) o sin estado (9). La subcategora
G40.8 Otros tipos de epilepsia y crisis recurrentes, no sigue esta pauta y asigna un cdigo

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 115


final con un sexto carcter diferente (1, 2, 3, 4) para cada combinacin de intratable o no y
presencia o no de estado de mal epilptico.

Hay dos subcategoras con una letra (A, B) en la cuarta posicin dedicadas principalmente al
sndrome epilptico con ausencias y a la epilepsia mioclnica (G40.A- Sndrome epilptico
con ausencias y G40.B Epilepsia mioclnica juvenil [petit mal impulsivo]) de la etapa
infanto-juvenil.

Paciente diabtico que ingresa por un episodio de EEGTC (estatus epilptico generalizado tnico-clnico)
G40.401 Epilepsia y otros sndromes epilpticos generalizados, no intratables, con estado de mal
epilptico
E11.9 Diabetes mellitus tipo 2 sin complicaciones

La epilepsia en el periodo obsttrico requiere un cdigo de la subcategora O99.35


Enfermedades del sistema nervioso que complican el embarazo, parto y puerperio seguido
del cdigo de la categora G40 que identifique el tipo de epilepsia.

Mujer que ingresa en la 10 semana de su embarazo con crisis epilpticas parciales complejas de unos 40
minutos de duracin, resistente al tratamiento
O99.351 Enfermedades del sistema nervioso que complican el embarazo, primer trimestre
G40.211 Epilepsia (focal) (parcial) sintomtica relacionada con la localizacin y sndromes
epilpticos con crisis parciales complejas, intratable, con estado de mal epilptico
Z3A.10 10 semanas de gestacin

Cuando el diagnstico se establece solo en trminos de convulsin o convulsiones sin


ninguna identificacin adicional de la causa, se utiliza el cdigo: R56.9 Convulsiones no
especificadas.

Las convulsiones solo de codificarn en la categora G40 si tienen un calificativo que haga
referencia a su origen epilptico.

Hay algunos tipos de epilepsia que han pasado a tener un cdigo especfico; es el caso del
Sndrome de Lennox-Gastaut (LGS). Es una variante de la epilepsia infantil de difcil manejo,
que presenta clnica de convulsiones frecuentes y diversas, acompaada a menudo de
retraso mental y con un deterioro neurolgico progresivo G40.81- Sndrome de Lennox-
Gastaut.

6.5.2. MIGRAA
La migraa (G43), es un sndrome repetitivo de dolor de cabeza severo con particularidades
especficas tales como la afectacin por lo general de un solo lado de la cabeza, de carcter
pulstil e incapacitante. Suele estar precedido de manifestaciones neurolgicas tales como
aura o trastornos visuales, y con frecuencia se asocia a irritabilidad, nuseas, vmitos y
fotofobia.

El dolor de cabeza sin ningn tipo de especificidad se clasifica en R51 Cefalea.

Se considera migraa intratable cuando en la historia clnica se asocia a trminos como:


farmacorresistente, resistente al tratamiento, refractaria y mal controlada.

116 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Cuando aparece reflejado estatus migraoso, se refiere a un ataque de migraa severo que
dura ms de 72 horas; sin embargo, esta designacin debe ser refrendada por el facultativo.
Si no disponemos de ms informacin, se codificar como estatus migraoso NEOM:
G43.901.

6.5.3. OTROS SNDROMES DE CEFALEA


El dolor de cabeza especificado se clasifica en la categora G44 Otros sndromes de cefalea
(cefalea en racimos, cefalea vascular, cefalea tensional, cefalea postraumtica, cefalea por
abuso de medicamentos, y otros sndromes de cefalea especificada).

La cefalea postraumtica tanto aguda como crnica est a menudo asociada con el sndrome
posconmocional (cdigo: F07.81). En esta circunstancia se utiliza un cdigo adicional de la
subcategora G44.3- Cefalea postraumtica.

6.5.4. ACCIDENTES ISQUMICOS Y SNDROMES CEREBRALES


Estas entidades nosolgicas de origen vascular se clasifican en el captulo del sistema
nervioso, categoras G45 y G46. La categora G45 Accidentes isqumicos cerebrales
transitorios y sndromes relacionados, clasifica aquellos episodios breves de disfuncin
neurolgica por isquemia focal cerebral, de inicio brusco y con una duracin inferior a 24
horas. Suelen ser temporales, no convulsivos, que revierten solos, y con una clnica variable.

La isquemia cerebral transitoria (TIA, AIT) se codifica en la subcategora G45.9 Accidente


isqumico cerebral transitorio, no especificado.

La categora G46 clasifica los sndromes vasculares cerebrales en enfermedad


cerebrovascular (I60-I69). Se caracteriza por la presencia de manifestaciones
neuropsicolgicas (dficit de memoria, alteracin del razonamiento, disartria, etc.) y
sndromes lacunares (hemiparesia motora y sensitiva, lesiones ipsilaterales, movimientos
anormales). Estos sndromes de la categora G46, se secuencian siempre como cdigo
secundario, codificando primero la enfermedad subyacente.

Paciente que ingresa por un sndrome lacunar motor puro secundario a un pequeo infarto en el territorio de
una arteria perforante cerebral

I63.59 Infarto cerebral debido a oclusin o estenosis no especificada de otra arteria cerebral
G46.5 Sndrome lacunar motor puro

6.5.5. TRASTORNOS DEL SUEO


La categora G47 Trastornos del sueo incluye los trastornos orgnicos del sueo adems de
las perturbaciones inespecficas del sueo. En toda la categora se codificar cualquier
afeccin subyacente asociada.

Paciente con obesidad severa (IMC 38) que queda ingresado para estudio de apnea obstructiva del sueo

G47.33 Apnea obstructiva del sueo (del adulto) (peditrica)


E66.01 Obesidad mrbida (severa) por exceso de caloras
Z68.38 ndice de masa corporal (IMC) 38,0 a 38,9, adulto

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 117


El captulo 5 de Enfermedades Mentales tambin incluye una categora de trastornos del
sueo, F51 Trastornos del sueo no debidos a sustancia ni afeccin fisiolgica conocida,
ambas categoras no siempre son mutuamente excluyentes.

6.6. TRASTORNOS DE LOS NERVIOS, DE LAS RACES Y DE LOS PLEXOS


NERVIOSOS (G50G59)

La CIE-10-ES aporta dos cdigos para clasificar el sndrome del miembro fantasma: G54.6
Sndrome de miembro fantasma con dolor y G54.7 Sndrome de miembro fantasma sin
dolor, que se asignarn respectivamente segn el dolor est presente o ausente.

Si el trastorno es manifestacin de una enfermedad se codifica solo la enfermedad.

Paciente con dolor facial severo por neuralgia del trigmino de origen posherptico

B02.22 Neuralgia del trigmino posherptica

El cdigo G53 se utiliza como cdigo adicional para clasificar los daos causados a los nervios
craneales como consecuencia de sufrir otras enfermedades.

Trastorno de los nervios craneales por melanoma del nervio ptico derecho

C72.31 Neoplasia maligna de nervio ptico derecho


8720/3 Melanoma NEOM
G53 Trastornos de los nervios craneales en enfermedades clasificadas bajo otro concepto

Los trastornos que afectan a las fibras parasimpticas que acompaan a los pares craneales
III, VII, IX y X no se clasifican segn el par craneal, sino en la categora G90 Trastornos del
sistema nervioso autnomo.

6.6.1 MONONEUROPATAS
El trmino mononeuropata se refiere a la enfermedad o lesin de un solo nervio. Las causas
ms frecuentes son compresin, atrapamiento y traumatismos.

En las mononeuropatas, el quinto carcter indica la lateralidad (0: no especificado; 1:


derecha; 2: izquierda).

Paciente que presenta mononeuritis femoral de pierna izquierda

G57.22 Lesin de nervio femoral, extremidad inferior izquierda

118 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


6.6.2 POLINEUROPATAS Y OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO
PERIFRICO (G60G65)
La polineuropata, hace referencia a un subgrupo de enfermedades tanto inflamatorias como
degenerativas del sistema nervioso perifrico, que se caracterizan por presentar un patrn
simtrico y diseminado, habitualmente distal y gradual, que puede presentar prdida
sensitiva, debilidad muscular o una combinacin de ambas.

La polineuropata en un paciente crtico esta normalmente asociada a complicaciones por


sepsis o fallo multiorgnico; suelen requerir cuidados intensivos. El cdigo que se asigna es
G62.81 Polineuropata del paciente crtico.

La polineuropata desmielinizante inflamatoria puede ser aguda o crnica, variando la


asignacin del cdigo en cada una de ellas. En la polineuropata desmielinizante inflamatoria
aguda (polineuritis desmielinizante inflamatoria aguda) (Polineuritis aguda (pos-) infecciosa),
asignar el cdigo: G61.0 Sndrome de Guillain-Barr. Se asignar el cdigo: G61.81
Polineuritis desmielinizante inflamatoria crnica, para la codificacin del trastorno crnico.

6.7. ENFERMEDADES DE LA UNIN NEUROMUSCULAR Y DEL


MSCULO (G70G73)

Son un conjunto de enfermedades neurolgicas que afectan a la musculatura y al sistema


nervioso, cuya principal caracterstica es la debilidad muscular.

6.7.1. MIASTENIA GRAVIS


Enfermedad neuromuscular autoinmune y crnica caracterizada por debilidad de los
msculos voluntarios, causada por un defecto de la trasmisin de los impulsos nerviosos
(unin neuromuscular). Afecta principalmente a los msculos que controlan el movimiento
(ojos, prpados, expresin facial, masticacin, deglucin), afectando tambin en algunos
casos a la respiracin, a los movimientos del cuello y a las extremidades.

Episodio de crisis miastnica en paciente en seguimiento por su miastenia gravis como secuela a exposicin de
insecticidas organofosforados

G70.01 Miastenia gravis con exacerbacin (aguda)


T60.0X4S Efecto txico de insecticidas organofosforados y carbamatos, intencionalidad sin
determinar, secuela

6.7.2. OTRAS MIOPATAS


La miopata crtica es una enfermedad que ocurre en pacientes crticos, especialmente en los
que desarrollan sepsis grave con sndrome de disfuncin multiorgnica (SDMO). Se asigna el
cdigo G72.81 Miopata del paciente crtico.

En las miopatas alcohlicas se utilizar un cdigo adicional de la categora F10.- para


identificar la relacin con el consumo de alcohol.

Paciente con miopata alcohlica crnica

G72.1 Miopata alcohlica


F10.988 Consumo de alcohol, no especificado, con otro trastorno inducido por alcohol

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 119


6.8. PARLISIS CEREBRAL Y OTROS SNDROMES PARALTICOS (G80
G83)

Las categoras G81, G82, G83, solo se deben utilizar si las afecciones no estn documentadas
con mayor especificidad, o si se documenta que son antiguas o de larga evolucin, pero de
causa indeterminada.

Monopleja o monoparesia: se encuentra afectado un solo miembro.

Hemipleja o hemiparesia: se encuentra afectado uno de los dos lados del


cuerpo.

Dipleja o diparesia: la mitad inferior est ms afectada que la superior.

Dipleja superior: afectacin de las extremidades superiores.

Parapleja o paraparesia: afectacin de los miembros inferiores.

Tripleja o triparesia: se encuentran afectados tres miembros.

Tetrapleja, tetraparesia, cuadripleja o cuadriparesia: los cuatro miembros


estn afectados.

La categora G81 solo debe utilizarse cuando se documenta una hemiplejia (completa,
incompleta) sin ms especificacin o bien si est documentada como antigua o de larga
evolucin, pero de causa indeterminada. En ciertas circunstancias esta categora tambin se
puede utilizar en codificacin mltiple para identificar los diferentes tipos de hemiplejia.

En las categoras G81 y G83 (G83.1, G83.2 y G83.3), el quinto carcter identifica qu lado de
la persona est afectado. En el caso de no estar documentado como dominante o no
dominante el lado afectado, se seguir el siguiente criterio:

Si el lado afectado es el derecho, por defecto se considera como dominante.

Si el lado afectado es el izquierdo, por defecto se considera como no


dominante.

En pacientes ambidiestros, el valor por defecto ser el dominante.

Paciente zurda con infarto cerebral por trombosis de la arteria cerebral media derecha. Presenta una
hemiplejia completa izquierda
I63.311 Infarto cerebral debido a trombosis de arteria cerebral media derecha

G81.92 Hemiplejia no especificada que afecta a lado izquierdo dominante

Cuando el paciente es admitido en un ingreso posterior con un sndrome paraltico debido a


la secuela de la enfermedad cerebrovascular, se le asigna un cdigo de la categora I69 para
indicar la condicin de efecto tardo de un ACV.

120 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


6.9. OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO (G89G99)

6.9.1. DOLOR. NORMAS GENERALES


El captulo sexto de la CIE-10-ES incluye la categora, G89 Dolor, no clasificado bajo otro
concepto. Los cdigos de esta categora se pueden utilizar en combinacin con cdigos de
otras categoras y captulos para detallar mejor el dolor agudo o crnico.

La codificacin del dolor, se basa en una normativa de codificacin muy especfica que indica
cuando deben utilizarse los cdigos de la categora G89 y cmo deben ser secuenciados:

Si el dolor no se especifica como agudo, como crnico, postoracotoma o


posprocedimiento, ni relacionado con una neoplasia, no se deben asignar cdigos de
la categora G89.
No debe asignarse un cdigo de la categora G89 si el diagnstico definitivo de la
afeccin que produce el dolor ya se conoce, a no ser que el motivo de contacto sea el
control o tratamiento del dolor y no el tratamiento de la enfermedad subyacente.
Cuando se produce un contacto para realizar un procedimiento dirigido a la
enfermedad subyacente (por ejemplo: fusin espinal, cifoplastia), se deber asignar
el cdigo de la enfermedad subyacente (por ejemplo: fractura vertebral, estenosis
espinal) como diagnstico principal. No se debe asignar ningn cdigo de la categora
G89.

Paciente visto en consulta por lumbalgias de repeticin incapacitantes debidas a radiculopatia por hernia de
disco L3-L4. Ingreso para procedimiento de fusin

M51.16 Trastornos de disco intervertebral con radiculopata, regin lumbar

Si durante el contacto para tratamiento de la enfermedad subyacente, es preciso


realizar un tratamiento dirigido especficamente al control del dolor, como por
ejemplo colocar un neuroestimulador, o realizar una interconsulta a la unidad del
dolor para administrar una determinada pauta, se debe asignar el cdigo de la
enfermedad subyacente como diagnstico principal y el cdigo apropiado del dolor
como diagnstico secundario.

x Cdigos de la categora G89 como diagnstico principal:

Los cdigos de la categora G89 se secuenciarn como diagnstico principal, cuando la razn
del contacto sea el control o tratamiento del dolor. Si se conoce la causa subyacente del
dolor debe ser codificada como diagnstico adicional.

Paciente con dolor lumbar crnico por desplazamiento de disco L3-L4, que acude a la unidad del dolor para
tratamiento con corticoides en el conducto vertebral

G89.29 Otro dolor crnico

M51.26 Otros desplazamientos de disco intervertebral, regin lumbar

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 121


x Cdigos de la categora G89 y cdigos de dolor de localizacin especificada:

Los cdigos de la categora G89 se deben utilizar en combinacin con cdigos que identifican
el lugar del dolor (incluyendo los cdigos del captulo 18) para proporcionar informacin
adicional acerca de si el dolor es agudo o crnico. Por ejemplo, el cdigo R51 Dolor de
cabeza, describe la localizacin del dolor pero no describe completamente si el dolor es
agudo o crnico: en este caso, se deben asignar ambos cdigos.

x Secuenciacin:

Si el contacto es para control o tratamiento del dolor, se debe asignar el cdigo de la


categora G89 seguido del cdigo que identifica la localizacin especfica del dolor a
excepcin del dolor neoplsico (ver punto 6.9.1.d).

Contacto para control de un dolor agudo en el cuello debido a un traumatismo

G89.11 Dolor agudo debido a traumatismo


M54.2 Cervicalgia

Si el contacto es por un motivo distinto al tratamiento del dolor, y el clnico no ha establecido


un diagnstico definitivo relacionado, se debe asignar en primer lugar el cdigo para la
localizacin especfica del dolor, seguido del cdigo apropiado de la categora G89.

Contacto para observacin y estudio por dolor agudo en el cuello que persiste despus de varios das de haber
sufrido un traumatismo. Es dado de alta pendiente de otras pruebas que permitan llegar al diagnstico
definitivo

M54.2 Cervicalgia
G89.11 Dolor agudo debido a traumatismo

6.9.1.a Dolor debido a dispositivos, implantes e injertos


El dolor asociado con dispositivos, implantes o injertos colocados en un lugar quirrgico (por
ejemplo prtesis de cadera dolorosa) precisa codificacin mltiple, el cdigo del captulo 19
para describir la complicacin y adems un cdigo de la categora G89 para identificar el tipo
de dolor. Debe aadirse adems un cdigo Z para identificar la localizacin anatmica en la
que se encuentra el dispositivo, prtesis, etc., siempre y cuando aporte informacin sobre la
localizacin.

Paciente al que se le realiz una artroplastia total de rodilla derecha que ingresa un ao despus para estudio
por dolor crnico en dicha rodilla

T85.84XA Dolor por (debido a) prtesis, implantes e injertos internos, no clasificados bajo otro
concepto, contacto inicial
G89.28 Otros tipos de dolor crnico posprocedimiento
Z96.651 Presencia de articulacin de rodilla derecha artificial
Y83.1 Ciruga con implante de dispositivo interno artificial como causa de reaccin anormal
del paciente, o de complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el
momento del procedimiento

122 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


6.9.1.b. Dolor posprocedimiento
Es importante utilizar la documentacin del clnico como gua para la codificacin del dolor
posoperatorio y posprocedimiento.
Para el dolor postoracotoma y el dolor posprocedimiento no especificado como agudo ni
crnico, el cdigo asignado por defecto es el de la forma aguda.
El dolor posoperatorio habitual o esperado que se produce inmediatamente despus de una
ciruga, no debe codificarse.
El dolor posprocedimiento no asociado a una complicacin posoperatoria especfica se debe
codificar con el cdigo adecuado de la categora G89.
El dolor posprocedimiento asociado a una complicacin especfica (tal como el dolor por
suturas metlicas) se debe codificar con los cdigos apropiados del Captulo 19: Lesiones,
envenenamientos y otras consecuencias de las causas externas. Deben utilizarse cdigos
adicionales de la categora G89 para identificar si el dolor es agudo o crnico (G89.18 o
G89.28).

Paciente que acude por dolor agudo en ojo derecho. Una vez estudiado se comprueba que ha tenido un
desplazamiento de la prtesis de rbita colocada hace una semana

T85.320A Desplazamiento de prtesis de rbita del ojo derecho, contacto inicial


G89.18 Otros tipos de dolor agudo posprocedimiento
H57.11 Dolor ocular, ojo derecho
Y83.1 Ciruga con implante de dispositivo interno artificial como causa de reaccin anormal del
paciente, o de complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del
procedimiento

6.9.1.c. Dolor crnico


La determinacin de si es un dolor agudo, dolor crnico o sndrome de dolor crnico,
depender de la documentacin. El dolor crnico se clasifica en la subcategora G89.2-. No
hay lmite de tiempo para definir un dolor crnico. Se debe utilizar la documentacin del
clnico como gua para la utilizacin de estos cdigos.

6.9.1.d. Dolor relacionado con neoplasia


El cdigo G89.3 se asigna al dolor que se documenta como relacionado, asociado o debido a
cncer, neoplasia malignas primarias, secundarias o a otro tipo de tumores.
Este cdigo se asigna independientemente de si el dolor es agudo o crnico. Este cdigo
debe asignarse como diagnstico principal cuando la razn declarada para el contacto se
documenta como control o tratamiento del dolor, entonces, la neoplasia subyacente debe
codificarse como diagnstico secundario.

Paciente que acude para control del dolor crnico en muslo derecho, secundario a un sarcoma de Ewing de
fmur

G89.3 Dolor (agudo) (crnico) relacionado con neoplasia


C40.21 Neoplasia maligna de huesos largos de extremidad inferior derecha
9260/3 Sarcoma de Ewing

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 123


Cuando el motivo del contacto es el tratamiento de la neoplasia y tambin se documenta el
dolor asociado a la misma, se debe utilizar el cdigo G89.3 como diagnostico adicional. No es
necesario asignar cdigo adicional para la localizacin del dolor (ver 2.11.8).

6.9.1.e. Sndrome de dolor central y Sndrome de dolor crnico


Tanto el sndrome de dolor central (G89.0) como el sndrome de dolor crnico (G89.4) son
diferentes de los trminos dolor agudo y dolor crnico, por lo tanto, dichos cdigos solo
deben utilizarse cuando el clnico haya documentado especficamente estas dolencias.

6.9.2. TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO (G90)


El sistema nervioso autnomo (SNA) se ocupa de mantener la homeostasis fisiolgica del
organismo coordinadamente con el sistema endocrino.

El sndrome G90.4 Disreflexia autonmica (DA), se caracteriza por un inicio brusco. Se


produce una descarga incontrolada del sistema nervioso simptico en personas con lesin de
mdula espinal, generalmente por encima del nivel T6, desencadenando una respuesta
parasimptica (bradicardia, visin borrosa, sudoracin, etc.). El cdigo G90.4, se utiliza para
clasificar dicha condicin, no siendo necesario codificar cada manifestacin o sntoma por
separado. En este caso no se sigue la norma general para la codificacin mltiple, siendo la
patologa crnica subyacente que ha desencadenado la afeccin (lceras por presin,
impactacin fecal, infeccin del tracto urinario), la que debe clasificarse como diagnstico
secundario.

Paciente tetrapljico con infeccin urinaria que ingresa por un episodio de disreflexia autonmica

G90.4 Disreflexia autonmica


N39.0 Infeccin de tracto urinario, localizacin no especificada
G82.50 Tetraplejia, no especificada

G90.5-Sndrome de dolor regional complejo tipo I (SDRCI). Este cdigo clasifica este
trastorno crnico, que provoca dolor continuo e intenso excediendo en magnitud y duracin
al curso clnico esperado del incidente inicial, con una progresin variable en el tiempo, de
localizacin regional, de predominio distal y que suele afectar a las extremidades.
Habitualmente se reconoce un antecedente o factor desencadenante de origen traumtico,
como esguinces articulares de tobillo y mueca, lesiones por aplastamiento e
inmovilizaciones prolongadas. Tambin es conocido como distrofia simptica refleja.

G57.7-, Sndrome de dolor regional complejo tipo II de extremidad inferior (SDRCII). Este
sndrome difiere del anterior en que presenta como antecedente obligado la lesin parcial o
total de un tronco nervioso perifrico o una de sus ramas principales. Tambin es conocido
como Causalgia.

6.9.3. HIDROCEFALIA (G91)


La Hidrocefalia es el aumento anormal del lquido cefalorraqudeo (LCR), pudiendo
acompaarse de hipertensin intracraneal. Se puede deber a varias causas como son un
aumento anormal en la produccin del lquido, un bloqueo en la circulacin o una
disminucin de la absorcin del lquido.

124 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


En esta categora tenemos dos tipos de hidrocefalia normotensiva: G91.0 Hidrocefalia
comunicante, que se asignar cuando, siendo normotensiva, es secundaria a otras
patologas, y G91.2 Hidrocefalia normotensiva (idioptica), cuando no se especifica su causa.
La hidrocefalia crnica del adulto, muchas veces de causa desconocida, se clasifica en este
cdigo.

La hidrocefalia congnita se clasifica en el captulo 17 de malformaciones congnitas,


deformidades y anomalas cromosmicas en la categora Q03 Hidrocefalia congnita.

6.9.4. ENCEFALOPATAS, MIELOPATAS Y OTROS TRASTORNOS DEL SNC (G93


G95)
La encefalopata es un trmino utilizado para describir cualquier trastorno de la funcin
cerebral. Es un trmino muy amplio y suele llevar asociado otros trminos que describen la
razn, causa o condiciones que provocan la enfermedad cerebral.

Paciente diagnosticado de sepsis grave meningoccica, aguda, que presenta una encefalopata asociada, debida
a la sepsis

A39.2 Meningococemia aguda


R65.20 Sepsis grave sin shock sptico
G93.41 Encefalopata metablica

No todas se clasifican en esta seccin. Por ejemplo:

x Encefalopata txica (G92) (txica metablica). Incluye la instruccin de codificar


primero (T51-T65) el agente txico.

x Encefalopata heptica (coma heptico). Con entrada en el IAE por fallo heptico con
coma: K72.91 Insuficiencia heptica, no especificada, con coma (coma heptico
NEOM).

x Encefalopata de Wernicke (E51.2).

En la categora G95 se incluyen otras lesiones, trastornos y enfermedades de la mdula


espinal y las no especificadas. Pueden estar causados por lesiones tumorales, vasculares o
compresiones de la mdula espinal.

6.9.5. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Y POSPROCEDIMIENTO DEL


SISTEMA NERVIOSO
Algunas de las complicaciones especficas de los procedimientos quirrgicos y diagnsticos
realizados sobre el sistema nervioso se clasifican en el captulo 6 dentro de la categora G97
Complicaciones intraoperatorias y posprocedimiento del sistema nervioso, no clasificadas
bajo otro concepto.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 125


126 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS
7. ENFERMEDADES DEL OJO Y SUS ANEXOS

Este captulo abarca los cdigos comprendidos entre las categoras H00-H59.
El ojo es un rgano que detecta la luz y es la base del sentido de la vista. Su funcin consiste
bsicamente en transformar la energa lumnica en seales elctricas que son enviadas al
cerebro a travs del nervio ptico casi esfrico formado por el globo ocular y los anejos. Est
alojado en la cavidad orbitaria, en la parte anterior del crneo. Su forma es
aproximadamente esfrica, mide 2,5 cm de dimetro y est formado por el globo ocular y los
anejos.

7.1 GLOBO OCULAR

7.1.1 CAPAS Y ESTRUCTURAS

La capa ms externa del globo ocular est formada por la crnea, transparente, y la

esclertica, opaca.

La capa media del ojo, vea o tnica vascular est formada por el iris, cuerpo ciliar y coroides.

El iris tiene una apertura central, la pupila. El iris contacta con la crnea en el ngulo

iridocorneal, donde se forma la malla trabecular. El cuerpo ciliar forma la pars plicata y la

pars plana. La coroides es la parte posterior de la vea.

La capa interna, la retina con sus dos capas, retina sensorial y epitelio pigmentario, ocupa el

fondo del ojo, la parte posterior interna del globo ocular. Se une a la pars plana de la vea y

en su parte central se encuentra la papila del nervio ptico y la mcula.

La retina transmite imgenes captadas desde el exterior al sistema nervioso central mediante

el nervio ptico. Tambin transmite impulsos para el sistema endocrino.

El cristalino es una lente transparente biconvexa que se encuentra detrs del iris.

7.1.2 CMARAS

En la porcin anterior del ojo se encuentran dos pequeos espacios: la cmara anterior que
est situada entre la crnea y el iris, y la cmara posterior que se ubica entre el iris y el
cristalino. Estas cmaras estn llenas de un lquido que se llama humor acuoso, cuyo nivel de
presin, llamado presin intraocular, es muy importante para el correcto funcionamiento del
ojo.
La cmara vtrea, zona comprendida entre el cristalino y la retina, est rellena del humor
vtreo.

7.1.3 SEGMENTOS

El segmento anterior del globo ocular lo forman la conjuntiva, la crnea, el cristalino, el iris y
las cmaras anterior y posterior.
En el segmento posterior se encuentra la cmara vtrea, humor vtreo, retina, nervios pticos
y coroides

7.2 ANEJOS

Alrededor del globo ocular estn ubicados los anejos. En la parte anterior se encuentran la
conjuntiva, prpados, pestaas, cejas, msculo elevador del prpado superior, msculo
orbicular y estructuras lagrimales (glndula y vas lagrimales). En la parte posterior (espacio

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 127


retrobulbar) estn los msculos oculares extrnsecos, vasos y nervios, grasa y tejido
conjuntivo.

7.3 NORMAS GENERALES DE CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL


OJO

La patologa del ojo se clasifica principalmente en el Captulo 7 Enfermedades del ojo y sus
anexos. Al inicio del mismo aparece una nota indicando que, cuando el problema es debido a
una causa externa, se debe aadir el cdigo para identificar la causa de la patologa ocular.

En otros captulos de la CIE-10-ES tambin se encuentran clasificados ciertos trastornos del


ojo como afecciones oculares relacionadas con la diabetes mellitus (E09.3, E10.3, E11.3,
E13.3), los traumatismos del ojo y orbita (S05.-), o las malformaciones congnitas de los ojos
(Q10-Q15) entre otros.

7.4 ALTERACIONES DE LOS PRPADOS, APARATO LAGRIMAL Y ORBITA


(H00-H05)

La mayora de las alteraciones que se producen a este nivel se clasifican entre las categoras
H00-H05.

7.4.1 CHALACIN

El chalacin es una inflamacin crnica no infecciosa por obstruccin de las glndulas de


Meibomio del prpado. Se clasifica en el cdigo H00.11-H00.19 Chalacin segn su
localizacin. Si la glndula de Meibomio est infectada, se codificar como H00.02- Orzuelo
interno.

7.4.2 ECTROPIN Y ENTROPIN

7.4.2.a Entropin y triquiasis


El entropin o inversin del borde palpebral se codifica en la categora H02.0 Entropin y
triquiasis del prpado.
El trmino triquiasis se refiere a la mala direccin de las pestaas previamente normales. Si
se presenta junto al entropin, no se codifica. La triquiasis sin entropin se clasifica en el
cdigo H02.05.

7.4.2. b Ectropin
El ectropin o eversin del borde palpebral provoca la exposicin de parte de la conjuntiva y

se pueden presentar lesiones asociadas, como la epfora (lagrimeo) o las lesiones corneales,

que se codificarn si estn descritas.

El ectropin se clasifica en la categora H02.1 Ectropin de parpado, en los distintos cdigos

dependiendo de su etiologa.

7.4.3 BLEFAROPTOSIS O PTOSIS PALPEBRAL

La blefaroptosis es un descenso permanente del prpado superior. Si hay una patologa


conocida causante de la ptosis, se deber codificar tambin. Este sntoma puede ser
provocado por un dao palpebral (se usa entonces el vocablo Blefaroptosis) o por un dao

128 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


nervioso del sptimo par o de los centros nerviosos del cerebro (en este caso, se emplea con
frecuencia la palabra ptosis).

Paciente afecto de miastenia que ingresa para correccin de ptosis migenica bilateral

H02.423 Ptosis migena de parpado, bilateral


G70.00 Miastenia Gravis sin exacerbacin (aguda)

7.4.4 ALTERACIONES DEL APARATO LAGRIMAL

El aparato lagrimal es el sistema fisiolgico que contiene las estructuras orbitales para la
produccin y el drenaje de lgrimas. Est compuesto por la glndula lagrimal, que secreta las
lgrimas, los canalculos lagrimales, el saco lagrimal, y el conducto nasolagrimal, por los
cuales el fluido se transporta hacia la cavidad nasal.

7.4.4. a Dacrioadenitis y dacriocistitis

La dacrioadenitis o dacriadenitis es la inflamacin o infeccin de la glndula lagrimal y se


clasifica en la subcategora H04.0-.

La dacriocistitis o inflamacin del saco lagrimal, generalmente es de causa infecciosa por la


obstruccin del conducto nasolagrimal con cdigos especficos para especificar tipos, y si es
aguda o crnica.

7.5 ALTERACIONES DE LA CONJUNTIVA


La patologa conjuntival se clasifica en las categoras H10 Conjuntivitis y H11 Otros
trastornos de conjuntiva.

7.5.1 PINGUCULA

La pingucula es un ndulo amarillento y pequeo en la conjuntiva cerca de la crnea. No


hay que confundirla con la pingueculitis que se produce por infeccin o inflamacin de la
pingucula. La codificacin es diferente en cada caso: H11.15- Pingucula, H10.81-
Pingueculitis.

7.5.2 PTERIGIN

El pterigin consiste en un crecimiento anormal por inflamacin de tejido de la conjuntiva


(tejido fino y transparente que cubre la superficie externa del ojo), que tiende a dirigirse
desde la parte blanca del ojo hacia el tejido de la crnea de forma triangular. Se clasifica en la
subcategora H11.0, donde el quinto carcter especifica el tipo y el sexto la localizacin. De
estos cdigos el ms importante es el H11.06- Pterigin ocular recurrente.

Paciente que ingresa para intervencin quirrgica de pterigin recurrente de ojo izquierdo

H11.062 Pterigin ocular recurrente ojo izquierdo

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 129


7.6 TRASTORNOS DE LA ESCLERTICA, CRNEA, IRIS Y CUERPO CILIAR
(H15-H22)

7.6.1 QUERATITIS

Es una inflamacin que afecta a la crnea. Suele producir intenso dolor ocular,
enrojecimiento del polo anterior del ojo, lagrimeo y fotofobia. En ocasiones se forman
lceras que pueden llegar a ser graves y ocasionar disminucin en la agudeza visual por
alteracin en la transparencia. Hay que seguir con cuidado el sangrado en el ndice alfabtico
ya que las queratitis infecciosas se van a recoger en el captulo 1 Ciertas enfermedades
infecciosas y parasitarias, como es el caso de la queratitis tuberculosa o por herpes zoster.
El tracoma puede dejar como secuela una queratitis, en cuyo caso se aadir al cdigo de la
queratitis el cdigo B94.0 Secuelas de tracoma.

7.6.2 QUERATOCONJUNTIVITIS SECA Y OJO SECO

La queratoconjuntivitis seca no especificada como parte del sndrome de Sjgren se clasifica


en la subcategora H16.22-

7.7 LACERACIONES CORNEALES


Las laceraciones corneales estn clasificadas en el Captulo 19 Lesiones traumticas,
Envenenamientos, y otras consecuencias de causas externas, en la categora S05.
Traumatismo del ojo y rbita.

7.8 TRASTORNOS DEL CRISTALINO (H25-H28)

Se llama catarata a la prdida de transparencia del cristalino producindose una


opacificacin total o parcial del mismo. Esto provoca que la luz se disperse dentro del ojo y
no se pueda enfocar en la retina, creando imgenes difusas. Las cataratas se pueden
clasificar segn su etiologa, edad de aparicin, morfologa o grado de opacidad.
Podemos decir que hay grupos especificados para su clasificacin:

Cataratas relacionadas con la edad, catarata senil segn tipo:


H25.0-H25.9
Otros tipos de cataratas:
H26.0 Catarata Infantil y juvenil
H26.1 Catarata traumtica, utilice cdigo adicional para identificar causa externa
(V00-Y99)
H26.2 Catarata complicada, se seguirn las instrucciones de la Lista Tabular
H26.3 Catarata inducida por frmacos, utilizar cdigo adicional de efecto adverso
para identificar frmaco si procede.

H26.4 Catarata secundaria

H26.9 Catarata no especificada

Catarata en enfermedades clasificadas bajo otros conceptos (H28): requiere codificar


primero la enfermedad subyacente tal y como indica la lista tabular.

130 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


No se debe presuponer que una catarata sea senil o madura solo por la edad del paciente, o
que una catarata sea diabtica porque el paciente sea diabtico. El mdico debe identificarlo
claramente en la historia clnica.

El cdigo Z98.4 Estado de extraccin de catarata, identifica que un ojo ha sido operado con
anterioridad de cataratas; el quinto carcter permite especificar la lateralidad. Si adems se
ha sustituido el cristalino por una lente intraocular se asigna tambin el cdigo Z96.1
Presencia de lente intraocular.

7.9 TRASTORNOS DE LA RETINA (H30-H36)

7.9.1 DESPRENDIMIENTO DE RETINA

Es la separacin de la membrana sensible a la luz (retina) en la parte posterior del ojo, de sus
capas de soporte. La retina es el tejido transparente en la parte posterior del ojo que lo
ayuda a ver las imgenes enfocadas en sta por la crnea y el cristalino.
El tipo ms comn de desprendimientos de retina con frecuencia se debe a un desgarro o
perforacin en dicha retina, a travs del cual se pueden filtrar los lquidos del ojo. Esto causa
la separacin de la retina de los tejidos subyacentes. Tambin se conoce como
desprendimiento regmatgeno. Esto casi siempre es causado por una afeccin llamada
desprendimiento vtreo posterior. Tambin puede ser causado por un traumatismo y una
miopa muy grave.
Otro tipo de desprendimiento de retina se denomina desprendimiento por traccin. Este
tipo ocurre en personas con diabetes no controlada, que tienen antecedentes de ciruga de
retina o que tienen inflamacin crnica.

El desprendimiento seroso de la retina no se asocia a desgarros de la retina y suele ser


secundario a inflamaciones como uvetis o a tumores.

En la categora H33 Desprendimientos y rotura de retina se clasifican los desprendimientos


de retina regmatgenos. El quinto carcter permite distinguir el tipo de desgarro, y el sexto la
lateralidad. Se codificar por separado la hemorragia vtrea que coexista con el
desprendimiento de retina, H43.1- Hemorragia de vtreo.

H33.001 Desprendimiento de retina, no especificado, con rotura retiniana ojo


derecho

H33.042 Desprendimiento de retina con dilisis retiniana, ojo izquierdo

El ndice Alfabtico indica con facilidad los cdigos de desprendimiento de retina pero se
requiere una indizacin cuidadosa del episodio para asignar un cdigo con la mayor
especificidad posible.

El desprendimiento o el desgarro pueden ser complicacin de una tcnica quirrgica. Se


asignarn los cdigos correspondientes segn las normas de codificacin de complicaciones
intraoperatorias (H59).

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 131


7.9.2 DEGENERACIN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD

La degeneracin macular o degeneracin macular relacionada con la edad (DMAE, conocida


tambin por sus siglas en ingls AMD-Age related Macular Degeneration) es la principal causa
de la prdida de vista en los mayores de 60 aos. Se pierde agudeza visual central de forma
bilateral. La instauracin puede ser lenta o brusca y hay alteracin de los vasos bajo la
mcula.

H35.30 Degeneracin macular no especificada

H35.31 Degeneracin macular no exudativa relacionada con la edad

H35.32 Degeneracin macular exudativa relacionada con la edad

Para la codificacin de la membrana epirretiana, deben utilizarse cdigos de la subcategora


H35.37- Arruga o gliosis de mcula.

7.10 GLAUCOMA (H40-H42)


El glaucoma es una enfermedad que se caracteriza generalmente por el aumento patolgico
de la presin intraocular, por falta de drenaje del humor acuoso y tiene como condicin final
comn una neuropata ptica que se caracteriza por la prdida progresiva de las fibras
nerviosas del nervio ptico y cambios en su aspecto. Por lo general no presenta sntomas y
puede dar lugar a la prdida de la visin de manera repentina.

La CIE-10-ES incluye diferentes cdigos para clasificar adecuadamente los tipos de glaucoma:

Tabla 7-1. Tipos de glaucoma

TIPOS DE GLAUCOMA

SOSPECHA DE GLAUCOMA H40.00- a H40.06

GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO H40.10- a H40.15

GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO H40.20- a H40.24

GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMO OCULAR H40.30- a H40.33

GLAUCOMA SECUNDARIO A INFLAMACIN OCULAR H40.40- a H40.43

GLAUCOMA SECUNDARIO A OTROS TRASTORNOS DEL OJO H40.50- a H40.53

GLAUCOMA SECUNDARIO A FRMACOS H40.60- a H40.63

OTROS GLAUCOMAS H40.81- a H40.89

GLAUCOMA EN ENFERMEDADES CLASIFICADAS BAJO OTRO CONCEPTO H42

Paciente afectado de glaucoma moderado de baja tensin en ojo izquierdo

H40.1222 Glaucoma de baja tensin, ojo izquierdo moderado

132 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Paciente que tras la correcta administracin de mitomicina, presenta glaucoma grave en ojo derecho motivo
por el que acude a urgencias

H40.61X3 Glaucoma secundario a frmacos, ojo derecho estadio grave


T45.1X5A Efecto adverso de frmacos antineoplsicos e inmunosupresores, contacto inicial

7.10.1 TIPOS DEL GLAUCOMA

Hay dos formas principales de glaucoma: de ngulo abierto (la forma ms comn que afecta
a aproximadamente el 95% de los individuos) y de ngulo cerrado. Tambin hay otras formas
de glaucoma, incluyendo el de tensin normal, congnito, juvenil y secundario.

El Glaucoma de ngulo abierto, la forma ms comn de la enfermedad, es progresivo y se


caracteriza por dao al nervio ptico. El factor de riesgo ms importante para el desarrollo y
avance de esta forma de glaucoma es el aumento de la presin intraocular. Inicialmente no
suele haber sntomas, pero a medida que la presin del ojo crece, se va perdiendo visin
perifrica y el nervio ptico se deteriora. Sin tratamiento, una persona puede quedar
totalmente ciega.

El Glaucoma de ngulo cerrado puede ser agudo o crnico. En un glaucoma agudo de ngulo
cerrado el flujo normal del lquido del ojo (humor acuoso) entre el iris y el cristalino es de
repente bloqueado. Los sntomas pueden incluir dolor severo, nuseas, vmitos, visin
borrosa y hasta ver un halo del arco iris alrededor de las luces. El glaucoma agudo de ngulo
cerrado es una emergencia mdica y debe ser tratado de inmediato o la ceguera podra
resultar en uno o dos das. El glaucoma crnico de ngulo cerrado progresa ms lentamente y
puede daar el ojo sin sntomas, similares al glaucoma de ngulo abierto.

El Glaucoma de tensin normal o de baja tensin se produce cuando la presin del ojo es
normal. Sin embargo, el nervio ptico se daa y se pierde la visin perifrica. Reduciendo la
presin del ojo por lo menos un 30 por ciento mediante medicacin a veces se frena el
progreso de la enfermedad, pero este tipo de glaucoma puede empeorar a pesar de la
presin baja. Un historial mdico detallado puede ayudar a identificar otros posibles factores
de riesgo (como la presin arterial baja) que contribuyen al glaucoma de baja tensin. Si no
existen otros factores de riesgo, el tratamiento es el mismo que se usa para el glaucoma de
ngulo abierto.

El Glaucoma congnito afecta a los bebs que nacen con defectos que impiden el drenaje
normal del lquido del ojo.

El Glaucoma juvenil es el glaucoma de ngulo abierto que afecta a los nios, los adolescentes
y los adultos jvenes.

El Glaucoma secundario puede ser de ngulo abierto o de ngulo cerrado, y es el resultado


de alguna otra condicin mdica en el ojo o en el organismo. Ejemplos de glaucoma
secundario son:

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 133


El Glaucoma pigmentario, forma rara, en la que los grnulos del pigmento del iris se
descaman dentro del lquido del ojo (humor acuoso) obstruyendo el sistema de drenaje del
mismo (malla trabecular).

El Sndrome de Seudoexfoliacin (Pseudoexfoliation Syndrome) que se produce cuando las


capas exteriores del cristalino se descaman y bloquean el flujo normal del humor acuoso.

El Sndrome Iridocorneal Endotelial - Iridocorneal Endotelial Syndrome (ICE) - que tiene una
serie de caractersticas, incluyendo la ruptura de las clulas de la crnea, que bloquean los
canales de drenaje en el ojo y provoca un aumento de la presin del mismo. Las cicatrices
tambin pueden conectar el iris a la crnea.

El Glaucoma Neovascular se produce cuando el crecimiento anormal de los vasos sanguneos


del ojo bloquea los canales de drenaje del lquido y conduce a un aumento de la presin del
ojo. Este crecimiento anormal puede ser causado por un bajo suministro de sangre en los
ojos debido a la diabetes, la insuficiencia de flujo sanguneo a causa de la arteriosclerosis de
las arterias del cuello, o el bloqueo de los vasos sanguneos en la parte posterior del ojo.

Es importante conocer que algunas categoras de glaucoma incluyen la posibilidad de


consignar el estadio del mismo, con una extensin de sptimo carcter. El carcter 4
(indeterminado clnicamente), solo se asigna en aquellos casos en los que clnicamente no se
puede determinar en qu estadio est. El carcter 0 (no especificado), se utilizar cuando no
haya informacin suficiente para asignar el estadio.

Cuando un paciente ingresa con un estadio determinado de glaucoma y durante el ingreso


ese estadio de su enfermedad avanza, se asignar el cdigo del mayor estadio documentado.

7.11 CUERPO EXTRAO EN EL OJO

Para codificar correctamente los trastornos por cuerpos extraos en el ojo, hay que tener en
cuenta factores como la naturaleza y la localizacin del cuerpo extrao. Las lesiones actuales
por cuerpo extrao se codifican con el cdigo adecuado de lesin (S05.5-). La presencia de un
cuerpo extrao retenido (antiguo) intraocular, se clasifica en las subcategoras H44.6- y
H44.7-.

La entrada en el ndice alfabtico es por Cuerpo extrao, si se trata de una lesin aguda. Los
modificadores se corresponden con la parte del ojo afectada. El modificador retenido
facilita la localizacin de cdigos para los cuerpos extraos antiguos.

Paciente que ingresa con trozos de piedra en cmara anterior de ojo derecho desde hace tres aos

H44.711 Cuerpo extrao intraocular (antiguo) (no magntico) retenido, ojo derecho
Z18.83 Fragmento cristalino o de piedra retenido

7.12 TRASTORNOS DE MSCULOS OCULARES, MOVIMIENTO


BINOCULAR, ACOMODACIN Y REFRACCIN (H49-H52)

La musculatura extrnseca est formada por seis msculos que se insertan por una parte en
la rbita y por el otro lado en la capa ms externa del ojo, la esclertica. Estos msculos son

134 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


los que permiten mover el ojo en cualquier direccin sin necesidad de cambiar la posicin de
la cabeza, tal como ocurre por ejemplo cuando seguimos con la vista un objeto en
movimiento.
El estrabismo es la desviacin del alineamiento de un ojo en relacin al otro. Esto impide fijar
la mirada de ambos ojos en el mismo punto del espacio, lo que ocasiona una visin binocular
incorrecta que puede afectar adversamente a la percepcin de la profundidad. Hay varios
tipos de estrabismo y todos tienen cdigos directos a travs del ndice alfabtico lo que
implica un correcto sangrado del mismo. Los ms comunes son:

x Esotropa o endotropa, o estrabismo convergente (desviacin hacia la regin nasal).


x Exotropa, o estrabismo divergente (desviacin hacia la regin temporal).
x Hipertropa e hipotropa (desviacin vertical de un ojo con respecto al otro). Siempre
se suele hacer referencia al ojo que presenta hipertropa (desviacin hacia arriba).

7.13 ALTERACIONES VISUALES Y CEGUERA (H53-H54)

La ceguera es una discapacidad fsica que consiste en la prdida total o parcial del sentido de
la vista. Existen varios tipos de ceguera parcial dependiendo del grado y tipo de prdida de
visin, como la visin reducida, el escotoma, la ceguera parcial (de un ojo) o el daltonismo.
En la categora H54 hay una nota para la definicin de las categoras de la discapacidad visual
recomendada por un grupo de trabajo de la OMS, que debemos leer atentamente para
adecuar el cdigo que debemos asignar.

7.14 OTROS TRASTORNOS DEL OJO Y SUS ANEXOS (H55-H59)

En esta seccin hay que destacar:

7.14.1 NISTAGMO

Es un movimiento involuntario e incontrolable de los ojos. El movimiento puede ser


horizontal, vertical, rotatorio, oblicuo o una combinacin de estos. Tiene entrada directa por
el ndice alfabtico.

7.14.2 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Y POSPROCEDIMIENTO DEL OJO Y


SUS ANEXOS, NO CLASIFICADAS BAJO OTRO CONCEPTO

En esta categora se incluyen las complicaciones de procedimientos o de intervenciones


quirrgicas sobre los ojos.

Paciente con hemorragia en ojo derecho tras intervencin quirrgica para correccin de estrabismo
H59.311 Hemorragia y hematoma posprocedimieto de ojo derecho y sus anexos despus de un
procedimiento oftalmolgico.

Paciente con edema macular qustico tras ciruga de cataratas


H59.039 Edema macular qustico tras ciruga de cataratas, ojo no especificado

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 135


136 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS
8. ENFERMEDADES DEL ODO Y APFISIS MASTOIDEA
El Captulo 8 de la CIE-10-ES clasifica las enfermedades del odo entre las categoras H60-H95.

8.1 ANATOMA DEL ODO


El odo consta de estructuras externas, medias e internas.

El odo externo est formado por el pabelln auricular o de la oreja y el conducto auditivo
externo (CAE), que termina en la cara externa del tmpano. El CAE posee glndulas
sudorparas apocrinas que producen el cerumen, cuya misin es protectora frente a
grmenes. Recoge las ondas sonoras y las transmite al odo medio.

El odo medio es una cavidad llena de aire, que est separada del conducto auditivo externo
por la membrana timpnica y contiene la cadena de huesecillos del odo (martillo, yunque y
estribo). Est comunicado con la faringe mediante la trompa de Eustaquio. Hacia atrs se une
con las cavidades de la apfisis mastoides del hueso temporal del crneo. El tmpano y los
tres huesecillos son los encargados de conducir el sonido desde el tmpano a la cclea.

El odo interno o laberinto consta de estructuras para la audicin (cclea o caracol) y del
rgano perifrico del equilibrio o aparato vestibular (sculo, utrculo y conductos
semicirculares). Estas estructuras estn llenas de lquidos (endolinfa) y rodeados de lquido
(perilinfa).

8.2 NORMAS GENERALES DE CODIFICACIN


No existen normas especficas de codificacin para este captulo, siendo en la mayor parte de
los casos fcil su bsqueda en el IAE.
Al inicio del captulo existe una nota que indica que debe utilizarse un cdigo de causa
externa tras el cdigo de afeccin del odo, si procede, para identificar la causa de dicha
afeccin.

8.2.1. TRASTORNOS DEL ODO EXTERNO

Los trastornos del odo externo incluyen obstrucciones, infecciones, lesiones y tumores.

La piel que cubre el odo externo carece de tejido celular subcutneo, de modo que su

inflamacin puede alterar la circulacin nutriente del cartlago y favorecer las pericondritis y

necrosis del cartlago.

Son enfermedades poco frecuentes y con entrada directa en el IAE.

Paciente con otitis externa aguda de odo derecho, no infecciosa

H60.501 Otitis externa aguda no infecciosa no especificada, odo derecho

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 137


8.2.2. TRASTORNOS DEL ODO MEDIO Y MASTOIDES (H65-H75)

8.2.2.a Otitis media


Es la inflamacin del odo medio y se codifica con detalle en las categoras:

H65.- Otitis media no supurativa


H66.- Otitis media supurativa y no especificada

La clasificacin distingue, con cdigos especficos, entre las otitis medias supurativas y no
supurativas; agudas y crnicas; serosas, mucosas, hemorrgicas; as como el lugar anatmico
afectado.

Hay que indizar cuidadosamente para poder asignar el cdigo ms especfico.


Tambin podemos encontrar las otitis medias en otras categoras como son H74.- Otros
trastornos del odo medio y mastoides en la que se haya, por ejemplo, la enfermedad
adhesiva del odo y en la categora H67.- Otitis medias en enfermedades clasificadas bajo
otro concepto.

En la categora H65.- Otitis media no supurativa es frecuente la necesidad de emplear


codificacin mltiple para identificar el germen causante de la otitis, para cualquier
perforacin de la membrana timpnica asociada (H72), as como para identificar:

exposicin a humo ambiental de tabaco (Z77.22)

exposicin al humo de tabaco en el periodo perinatal (P96.81)

historia de consumo de tabaco (Z87.891)

dependencia de tabaco (F17.-)

consumo de tabaco (Z72.0)

exposicin ocupacional al humo ambiental de tabaco (Z57.31)

Paciente fumador de cigarrillos, con otitis media crnica supurativa y perforacin central de la membrana
timpnica del odo derecho

H66.3X1 Otros tipos de otitis media supurativa crnica, odo derecho

H72.01 Perforacin central de la membrana timpnica, odo derecho

F17.210 Dependencia de nicotina, cigarrillos, sin complicaciones

Entre las otitis medias supurativas (H66.-) hay que distinguir entre las agudas, crnicas y las
no especificadas; aisladas o recurrentes; y asociadas o no a ruptura de la membrana
timpnica.

El cdigo puede llevar asociado la perforacin de la membrana timpnica. En caso contrario,


ser preciso aadir un cdigo de la categora H72 Perforacin de la membrana timpnica.

Paciente con otitis media supurativa aguda con ruptura de la membrana timpnica del odo izquierdo

H66.012 Otitis media supurativa aguda con rotura espontnea de tmpano, odo izquierdo

138 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


8.2.2.b. Colesteatoma (H71.-)
El colesteatoma no es una neoplasia sino una patologa del odo medio causada por la
proliferacin de masas de epitelio queratinizante, que forman escamas que no pueden ser
expulsadas al exterior, comprimiendo as los alrededores. Suele ser secundaria a una infeccin
crnica del odo y puede llegar a erosionar la mastoides.
Se codifican en la categora H71.-Colesteatoma del odo medio, pudiendo distinguir segn
sea su localizacin (tico, tmpano, mastoides, difusa o no especificada).

Paciente con colesteatoma recurrente de la cavidad postmastoidectoma derecha

H95.01 Colesteatoma recurrente de cavidad postmastoidectoma, odo derecho

8.2.2.c. Mastoiditis aguda (H70.0)


Es una infeccin de las celdillas mastoideas o hueso mastoideo del crneo, generalmente
causada por una infeccin del odo medio (otitis media aguda), que puede diseminarse desde
el odo hasta el hueso mastoideo, provocando incluso su destruccin con el riesgo de
desarrollar abscesos y complicaciones neurolgicas (laberintitis, petrositis, absceso subdural,
etc.). Es una entidad rara y ms frecuente en nios.

8.2.2.d Mastoiditis crnica (H70.1)


Se produce en mastoides compactas por invasin de las celdillas mastoideas por tejido de
granulacin originado por una otitis media crnica con o sin colesteatoma; es en realidad una
extensin del proceso ostetico que ocurre en las otitis medias crnicas ms que una
complicacin.

En ambos tipos de mastoiditis se puede producir un empiema, que puede drenar

espontneamente a travs de la perforacin timpnica o a travs de una mastoidectoma

teraputica. La interiorizacin puede provocar complicaciones endocraneales.

El tratamiento para las mastoiditis menos severas incluye la administracin de antibiticos,

solos o asociados a miringotoma y tubos de ventilacin.

La mastoidectoma se reserva para casos ms graves, evidencia de complicaciones

intracraneales y cuando se sospecha la existencia de colesteatoma en las mastoiditis.

8.2.3. ENFERMEDADES DEL ODO INTERNO (H80-H83)

Las enfermedades del odo interno incluyen:

8.2.3.a. Otoesclerosis (H80.-)


Es una enfermedad que afecta al hueso del odo interno, existiendo tanto reas de
reblandecimiento como de endurecimiento y crecimiento seo, que causa prdida auditiva. El
5 carcter indica el odo afectado.

H80.0- Otoesclerosis con afectacin de ventana oval, no obliterante

H80.1- Otoesclerosis con afectacin de ventana oval, obliterante

H80.2- Otoesclerosis coclear

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 139


Paciente con otoesclerosis coclear bilateral

H80.23 Otoesclerosis coclear, bilateral

8.2.3.b. Trastornos de la funcin vestibular (H81.-)


El vrtigo es una sensacin de falta de equilibrio, generalmente de carcter rotatorio. Existen
varias formas, distinguiendo entre vrtigo perifrico, con origen en el aparato vestibular del
odo interno, y el vrtigo central, con origen en el sistema nervioso central

H81.0- Enfermedad de Mnire


H81.1- Vrtigo paroxstico benigno
H81.2- Neuronitis vestibular
H81.3- Otros vrtigos perifricos
H81.4- Vrtigo de origen central
H81.8- Otros trastornos de la funcin vestibular
H81.9.-Trastorno no especificado de la funcin vestibular (sndrome vertiginoso NEOM)

8.2.3.c. Sndromes vertiginosos en enfermedades clasificadas bajo otro concepto (H82.-)


Existe una instruccin en la categora indicando la necesidad de codificar primero la
enfermedad subyacente.

8.2.3.d. Otras enfermedades del odo interno (H83.-)


Incluye enfermedades tales como laberintitis, fistulas del laberinto; efectos del ruido sobre el
odo interno, etc.

8.3. OTROS TRASTORNOS DEL ODO (H90-H95)

8.3.1 HIPOACUSIA O SORDERA (H90.0 - H91.9-)


Se trata de un dficit funcional que ocurre cuando un individuo pierde la capacidad auditiva,
en mayor o menor grado. Se codifica con detalle en funcin del origen de la sordera.

x Hipoacusia conductiva (H90.0 - H90.2-)


Tambin llamada hipoacusia de transmisin. Se produce por alteracin de las
estructuras de conduccin del sonido, utilizando subclasificaciones para indicar si es
unilateral o bilateral, y un 5 carcter para indicar el odo afectado en caso de las
unilaterales.
x Hipoacusia neurosensorial (H90.3-H90.5). Se produce por alteracin de las
estructuras nerviosas que intervienen en la audicin.
x Hipoacusia mixta (H90.6 H90.8). Aquellas que son conductivas y neurosensoriales a
la vez.
x Hipoacusia ototxica (H91.0-). Hay que tener en cuenta que hay que codificar
primero el envenenamiento por frmaco o agente txico (si procede), o utilizar
cdigo adicional de efecto adverso, para identificar el frmaco (si se conoce).
x Hipoacusia sbita idioptica (H91.2-). Aquella hipoacusia neurosensorial, de inicio
sbito, sin prdromos, que se desarrolla en un periodo menor o igual a 72 horas.
Puede ser unilateral o bilateral y suele recuperarse espontneamente en el 65% de
los casos.

140 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Paciente con sordera debida a intento autoltico con gentamicina hace 5 aos

H91.09 Prdida de audicin por ototoxicidad, odo no especificado


T36.5X2S Envenenamiento por aminoglucsidos, autolesin intencionada, secuela

8.4 COMPLICACIONES Y TRASTORNOS INTRAOPERATORIOS Y POSPROCEDIMIENTO


DEL ODO Y APFISIS MASTOIDES NO CLASIFICADOS BAJO OTRO CONCEPTO (H95-)

Como ocurre en otros captulos, las complicaciones se codifican dentro del propio captulo.

Paciente con quiste mucoso de cavidad postmastoidectoma, odo izquierdo

H95.132 Quiste mucoso de cavidad postmastoidectoma, odo izquierdo

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 141


142 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS
9. ENFERMEDADES DEL APARATO CIRCULATORIO
El captulo 9 de la CIE-10-ES Diagnsticos clasifica entre las categoras I00 e I99 los
trastornos del aparato circulatorio excepto aqullos que se clasifican en el captulo 15 por
ser condiciones obsttricas o en el captulo 17 por tratarse de anomalas congnitas.

9.1 ENFERMEDAD CARDIACA VALVULAR


En la enfermedad cardiaca valvular, cuando no se especifique en la expresin diagnstica la
condicin reumtica de la misma, la CIE-10-ES Diagnsticos determina, por defecto, dicha
condicin en funcin de la vlvula afectada y de la afectacin en cuestin.

Tabla 9.1 Valvulopatas reumticas

VALVULOPATAS NO REUMTICAS POR


VALVULOPATAS REUMTICAS POR DEFECTO
DEFECTO

TRICUSPDEA PULMONAR
Cualquier afectacin Cualquier afectacin

MITRAL MITRAL
Estenosis Insuficiencia

ARTICA
MITRAL / ARTICA / TRICUSPDEA
Cualquier afectacin si no hay afectacin mitral
Cualquier combinacin de afectacin
o tricuspdea

Paciente con insuficiencia artica y tricuspdea

I08.2 Trastorno reumticos tanto de la vlvula artica como de la tricspide

Existen cdigos tanto en enfermedades valvulares reumticas individuales como en las no


reumticas individuales o mltiples que permiten caracterizar el defecto valvular con
precisin:

Paciente con insuficiencia y estenosis de la vlvula artica

I35.2 Estenosis con insuficiencia (de la vlvula artica) no reumtica

9.2 ENFERMEDAD HIPERTENSIVA (HTA)

La CIE-10-ES Diagnsticos clasifica las enfermedades hipertensivas en las categoras I10 a I15,
excepto las que complican el embarazo, parto y puerperio, las neonatales y las pulmonares.

La cualificacin de la naturaleza de la hipertensin como benigna o maligna se recoge en el


IAE con modificadores no esenciales por lo que no influye en la asignacin de cdigos.

Las categoras I10 a I13 clasifican la hipertensin primaria jerrquicamente de acuerdo a si la


afectacin es vascular (I10 Hipertensin esencial (primaria)), cardiaca (I11 Enfermedad

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 143


cardiaca hipertensiva), renal (I12 Enfermedad renal crnica hipertensiva) o comn al
corazn y al rin (I13 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva). La categora I15
Hipertensin secundaria clasifica la HTA con causa identificable.

9.2.1. HTA Y ENFERMEDAD CARDIACA


No se debe presuponer relacin causal entre HTA y enfermedad cardiaca cuando no se
especifique en la expresin diagnstica.

La categora I11 Enfermedad cardaca hipertensiva es cdigo de combinacin para las


enfermedades cardiacas clasificadas bajo I50 Insuficiencia cardiaca o I51.4-I51.9 nicamente
cuando se establece una relacin con la HTA de forma explcita (debida a hipertensin) o
implcita (hipertensiva). En caso contrario se codificarn por separado en el orden que
determinen las circunstancias del ingreso.

Las subcategoras identifican la presencia o no de insuficiencia cardiaca. En su caso ser


necesario emplear un cdigo adicional de la categora I50 Insuficiencia cardiaca para
especificar el tipo de fallo cardiaco.

Paciente con cardiopata hipertensiva con fallo cardaco sistlico congestivo agudo.

I11.0 Enfermedad cardiaca hipertensiva con insuficiencia cardiaca


I50.21 Insuficiencia cardiaca sistlica (congestiva) aguda

9.2.2. HTA Y ENFERMEDAD RENAL CRNICA


A diferencia de la hipertensin con enfermedad cardaca, la CIE-10-ES Diagnsticos presume
la relacin causa-efecto entre hipertensin y enfermedad renal crnica (ERC) y cuando
ambas aparecen declaradas como diagnsticos se recogen mediante cdigos de combinacin
de la categora I12 Enfermedad renal crnica hipertensiva.

Las dos subcategoras que incluye se utilizan en funcin del estadio de la enfermedad renal
crnica, la cual se precisa con el correspondiente cdigo adicional de los de la categora N18
Enfermedad renal crnica (ERC).

Paciente con IRC estadio III. HTA

I12.9 Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad renal crnica en estadio 1 a 4
o con enfermedad renal crnica no especificada
N18.3 Enfermedad renal crnica, estadio 3 (moderada)

9.2.3. HTA Y ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y CARDIOPATA HIPERTENSIVA.


La categora I13 Enfermedad cardaca y renal crnica hipertensiva engloba los cdigos de
combinacin para la presencia conjunta de cualquier trastorno clasificable en la categora I11
Enfermedad cardaca hipertensiva con otro clasificable en la categora I12 Enfermedad renal
crnica hipertensiva.

144 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


La subcategora I13.1 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva sin insuficiencia
cardiaca recoge aquellos casos donde no coexiste insuficiencia cardiaca, con lo que solo se
debe aadir el cdigo adecuado de la categora N18 Enfermedad renal crnica (ERC) para
identificar el estadio de la enfermedad renal crnica.

Las subcategoras I13.0 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva con insuficiencia
cardiaca y enfermedad renal crnica estadios 1 a 4 o enfermedad renal crnica no
especificada e I13.2 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva con insuficiencia
cardiaca y con enfermedad renal crnica en estadio 5 o con enfermedad renal en estadio
terminal engloban las situaciones en que adems coexiste insuficiencia cardiaca por lo que
adicionalmente al cdigo adecuado de la categora N18 Enfermedad renal crnica (ERC) se
usar otro de la categora I50 Insuficiencia cardiaca para identificar el tipo de insuficiencia
cardaca.

9.2.4. HTA Y ERC DEBIDA A OTRA ENFERMEDAD


Cuando el informe de alta incluye los diagnsticos de hipertensin y enfermedad renal
crnica, la CIE-10-ES Diagnsticos asume que hay una relacin causa-efecto. En el caso de
que se identifique adems otra causa de ERC debe aplicarse igualmente esta regla de
codificacin, ya que se considera que, adems de la causa identificada, la presencia de HTA
tambin contribuye al fallo renal. Solo en el caso que el clnico explcitamente excluyese la
responsabilidad de la HTA en la enfermedad renal crnica, se codificara sin aplicar la norma
de combinacin.

Paciente con HTA e IRC estadio III por nefropata diabtica crnica

E11.22 Diabetes mellitus tipo 2 con nefropata diabtica crnica


I12.9 Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad renal crnica en estadio 1 a 4 o
con enfermedad renal crnica no especificada
N18.3 Enfermedad renal crnica, estadio 3 (moderada)

9.2.5. HIPERTENSIN SECUNDARIA


Para su correcta codificacin se requieren dos cdigos: uno para identificar la etiologa
fundamental y otro de la categora I15 Hipertensin secundaria para identificar la
hipertensin. La secuencia de los cdigos la determina la razn del ingreso.

9.2.6. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HIPERTENSIVA


Se asignar primero el cdigo apropiado de las categoras I60I69 y a continuacin el cdigo
apropiado de hipertensin.

9.2.7. HIPERTENSIN QUE AFECTA A VASOS DEL OJO


Se codificar utilizando cdigos de la subcategora H35.0 Retinopata de fondo y cambios
vasculares retinianos junto al que corresponda a la HTA. La secuencia de los cdigos la
determina la razn del ingreso. En concreto, para la retinopata hipertensiva se usan cdigos
de la subcategora H35.03 Retinopata hipertensiva.

9.2.8. HTA CONTROLADA/INCONTROLADA, CRISIS HIPERTENSIVA


La CIE-10-ES Diagnsticos no clasifica estas condiciones por lo que se le asignar el cdigo
apropiado de la HTA.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 145


En este sentido, la expresin historia de HTA suele referirse a HTA bajo control en cuyo
caso se asigna el cdigo correspondiente de HTA.

9.2.9. HIPERTENSIN TRANSITORIA O ELEVACIN DE LA PRESIN ARTERIAL


Una elevacin transitoria de la tensin arterial en un paciente sin el diagnstico establecido
de HTA se debe recoger con el cdigo R03.0 Medida de presin arterial elevada, sin
diagnstico de hipertensin.

9.2.10. ALTERACIONES DE LA TENSIN ARTERIAL RELACIONADAS CON UN


PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO
Ante la expresin diagnstica "hipertensin posoperatoria" no se debe presuponer ni la
relacin causal de la ciruga con la HTA ni que la elevacin de la tensin arterial sea una HTA
verdadera.

x En aquella documentada como complicacin de un procedimiento se utiliza el cdigo


I97.3 Hipertensin posprocedimiento.
x En la HTA posoperatoria no documentada como complicacin de procedimiento se
asigna el cdigo correspondiente a la HTA.
x En la elevacin de la tensin arterial posprocedimiento sin documentacin de
relacin causal se utiliza el cdigo R03.0 Medida de presin arterial elevada, sin
diagnstico de hipertensin.
x HTA o elevacin de tensin arterial debida a anestesia: al ser considerada como RAM
se aadir al cdigo del trastorno de la tensin arterial un cdigo de la categora T41
Envenenamiento, efecto adverso e infradosificacin por anestsicos y gases
medicinales con 6 carcter 5.
x Hipotensin debida a tratamiento documentada:
- Si es debida a frmacos se asigna el cdigo I95.2 Hipotensin debida a
frmacos y el cdigo T36-T50 que identifique el producto y la circunstancia.
- Si se produce en hemodilisis se utiliza el cdigo I95.3 Hipotensin de la
hemodilisis y en relacin con cualquier otro procedimiento se debe usar el
cdigo I95.81 Hipotensin posprocedimiento.

9.3 INSUFICIENCIA CARDIACA (FALLO CARDIACO)


9.3.1. NORMA GENERAL
En nuestro mbito los trminos de insuficiencia y fallo son equivalentes. La CIE-10-ES
Diagnsticos clasifica ambos en la categora I50 Insuficiencia cardiaca atendiendo a dos ejes:

La especificacin del componente izquierdo, donde se incluye el edema de pulmn


relacionado con enfermedad cardaca, mediante la subcategora I50.1 Insuficiencia
ventricular izquierda.
La naturaleza del fallo mediante las subcategoras:
I50.2 Insuficiencia cardiaca sistlica (congestiva)

I50.3 Insuficiencia cardiaca diastlica (congestiva)

I50.4 Insuficiencia cardiaca combinada sistlica y diastlica (congestiva)

En estas subcategoras el quinto carcter especifica la forma de presentacin como


aguda o crnica.
Estos dos criterios no son inherentes ni excluyentes por lo que se utilizar codificacin
mltiple en caso necesario.

146 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Fallo cardaco agudo izquierdo combinado sistlico y diastlico

I50.41 Insuficiencia cardiaca combinada sistlica y diastlica (congestiva), aguda


I50.1 Insuficiencia cardiaca izquierda

La no especificacin de alguna de estas caractersticas aboca a la codificacin con I50.9


Insuficiencia cardiaca, no especificada as como en el resto de expresiones diagnsticas de
insuficiencia/fallo cardiaco: congestivo, biventricular, derecho, compensado o
descompensado.

Descompensacin de fallo cardiaco derecho congestivo

I50.9 Insuficiencia cardiaca, no especificada

Si el fallo se da en un paciente afecto de una cardiopata hipertensiva se utilizar el cdigo de


combinacin correspondiente de la subcategora I11.0 Enfermedad cardaca hipertensiva
con insuficiencia cardiaca.

Anlogamente se har con las subcategoras I13.0 Enfermedad cardiaca y renal crnica
hipertensiva con insuficiencia cardiaca y enfermedad renal crnica estadios 1 a 4 o
enfermedad renal crnica no especificada e I13.2 Enfermedad cardiaca y renal crnica
hipertensiva con insuficiencia cardiaca y con enfermedad renal crnica en estadio 5 o con
enfermedad renal en estadio terminal cuando adems coexista una enfermedad renal
crnica hipertensiva. En ambos casos se consignarn los cdigos necesarios que especifiquen
el tipo de fallo.

9.3.2. CASOS ESPECFICOS


9.3.2.a Fallo cardiaco reumtico
Se asignar el cdigo I09.81 Insuficiencia cardiaca reumtica en aquellos casos en los que el
fallo cardiaco coexista con una enfermedad cardiaca reumtica documentada como tal,
excepto que el mdico indique una causa diferente del fallo. No se debe asumir la naturaleza
del fallo cardaco como reumtico por la mera coexistencia de enfermedades valvulares que
la CIE-10-ES Diagnsticos clasifica como reumticas a menos que el clnico especifique la
naturaleza reumtica del fallo.
Se aadir un cdigo de la categora I50 Insuficiencia cardiaca para identificar el tipo de
insuficiencia cardaca.

Paciente con estenosis mitral que ingresa por insuficiencia cardiaca congestiva

I50.9 Insuficiencia cardiaca no especificada


I05.0 Estenosis mitral

Fallo cardaco sistlico en paciente con estenosis mitral reumtica

I09.81 Insuficiencia cardiaca reumtica


I50.20 Insuficiencia cardiaca sistlica (congestiva) no especificada
I05.0 Estenosis mitral

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 147


9.3.2.b Fallo cardiaco posprocedimiento y debido a la presencia de una vlvula

El fallo cardaco que se relaciona con un procedimiento se codifica con cdigos de las
subcategoras I97.11 Hipofuncin cardiaca posprocedimiento cuando se pretende referir
una situacin de hipofuncin cardiaca debida o relacionada con un procedimiento o I97.13
Insuficiencia cardiaca posprocedimiento para situaciones de fracaso cardiaco manifiesto,
utilizndose en este caso cdigo adicional para identificar el tipo de insuficiencia cardiaca. Si
el fallo cardiaco se relaciona de forma explcita con la presencia de una prtesis valvular se
codifica mediante el cdigo I97.130 Insuficiencia cardiaca posprocedimiento despus de
ciruga cardiaca, utilizndose un cdigo adicional para identificar la insuficiencia cardiaca. Si
la vlvula presenta una complicacin se recoger mediante el cdigo precedente adecuado
de la categora T82.0 Complicacin mecnica de prtesis valvular cardiaca en caso contrario
se codifica la presencia de la prtesis con el pertinente cdigo adicional Z95.2 Presencia de
vlvula cardiaca protsica, Z95.3 Presencia de vlvula cardiaca xenognica o Z95.4
Presencia de otra sustitucin de vlvula cardiaca.

Fallo cardiaco congestivo por fuga de prtesis valvular mitral

T82.03XA Fuga de prtesis valvular cardiaca, contacto inicial


I97.130 Insuficiencia cardiaca posprocedimiento despus de ciruga cardiaca
I50.9 Insuficiencia cardiaca, no especificada

9.3.2.c Disfuncin sistlica / diastlica:


Sin ms especificacin la disfuncin cardiaca por si sola o descrita como sistlica o diastlica
se codifica como I51.89 Otras enfermedades mal definidas cardiacas. Es necesario que se
explicite en la documentacin la presencia de insuficiencia cardiaca para poder utilizar
cdigos de la categora I50 Insuficiencia cardiaca.

9.4 CARDIOPATA ISQUMICA


La CIE-10-ES Diagnsticos clasifica las enfermedades cardacas isqumicas entre las
categoras I20I25.

9.4.1 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)


El infarto de miocardio es codificado como agudo con cdigos de la categora I21 Infarto
agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) y sin elevacin de ST (IAMSEST) durante
las 4 semanas (28 das) desde la fecha en que sucedi (ventana aguda o marco temporal
agudo). No importa cuntos contactos tenga el paciente durante este periodo, ni donde
tengan lugar, ni la secuencia y tipo de episodios de cuidados: en todos ellos se mantendr la
codificacin del IAM con el mismo cdigo de la categora I21.

Despus de las 4 semanas del evento agudo, incluso aunque el paciente ingrese o se traslade
por alguna entidad relacionada con el IAM, se utilizar siempre el cdigo I25.2 Infarto de
miocardio antiguo, sin perjuicio de utilizar adems cdigos adicionales de cuidados
posteriores si es pertinente, como por ejemplo Z48.812 Contacto para cuidados
posquirrgicos de ciruga en el aparato circulatorio, si ha sido sometido a procedimientos de
revascularizacin para recoger esta circunstancia.

Es decir, no solo se usa en el caso de infartos antiguos o cicatrizados que ya no requieren ms


cuidados (equivalente a historia de), sino tambin cuando el paciente an los recibe, o bien
en aquellos en que se refleja que queda una situacin de cardiopata isqumica crnica, y

148 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


tambin para recoger el antecedente de un IAM antiguo en un paciente con un nuevo evento
isqumico agudo.
Los cdigos incluidos en la categora I22 Infarto agudo de miocardio subsiguiente con
elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) y sin elevacin de ST (IAMSEST) (IMNEST)
(NSTEMI), se deben utilizar cuando un paciente que ha sufrido un IAM tiene un nuevo infarto
dentro del perodo de cuatro semanas desde el infarto inicial. Por tanto, en la codificacin de
infartos subsiguientes, son precisos dos cdigos, uno de esta categora y otro de la categora
I21 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) y sin elevacin de ST
(IAMSEST). La secuenciacin depende de las circunstancias del encuentro.

Ingreso por neumona de paciente que hace 27 das haba sufrido un IAM no Q
J18.9 Neumona, organismo no especificado

I21.4 Infarto agudo de miocardio sin elevacin de ST (IAMSEST) (IMNEST) (NSTEMI)

Traslado para valoracin clnica de paciente con IAM no Q hace 29 das

I25.2 Infarto de miocardio antiguo

Paciente que ingresa con IAM no Q. Hace 24 das haba sufrido otro IAM anterior

I22.2 Infarto agudo de miocardio subsiguiente sin elevacin de ST (IMSEST) (IMNEST) (NSTEMI)
I21.09 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) con
implicacin de otra arteria coronaria de la cara anterior

Dentro de las categoras I21 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) y sin
elevacin de ST (IAMSEST) e I22 Infarto agudo de miocardio subsiguiente con elevacin de
ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) y sin elevacin de ST (IAMSEST) (IMNEST) (NSTEMI) el 4
carcter con los valores 0, 1 y 2 permite diferenciar la cara del miocardio afectada por el IAM,
y adems con una subdivisin de 5 carcter que permite precisar la arteria involucrada en el
IAM, si se conoce.

Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST debido a oclusin de la arteria coronaria descendente anterior

I21.02 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) con
implicacin de arteria coronaria descendente anterior

Debe estar documentada la relacin entre una lesin coronaria y el IAM para la eleccin
correcta del cdigo. No se debe hacer asunciones si no existe dicha especificacin, sobre
todo si hay ms de una arteria coronaria afectada.
Si un paciente ingresa a causa de un IAM y est documentada enfermedad aterosclertica
coronaria, el cdigo del IAM debe secuenciarse antes que el de la enfermedad coronaria.

IAMCEST inferior. Los estudios diagnsticos demuestran afectacin severa de la arteria circunfleja (95%) y de
la coronaria derecha (80%)

I21.19 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) con
implicacin de otra arteria coronaria de cara inferior
I25.10 Enfermedad cardiaca aterosclertica de arteria coronaria nativa sin angina de pecho

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 149


Las subcategoras que recogen el rea lesionada o la arteria implicada no son excluyentes
entre s, pudindose utilizar ms de un cdigo si es necesario para describir completamente
la zona y arterias implicadas.

Si no hay informacin sobre el rea o arteria implicada y existe elevacin del segmento S T se
utiliza el cdigo I21.3 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST)
(STEMI) de localizacin no especificada.
El IAM sin onda Q, IMNEST (Infarto de Miocardio no elevacin del ST), IMSEST (Infarto de
Miocardio sin elevacin del ST), Infarto no transmural, se codificar con el cdigo I21.4
Infarto agudo de miocardio sin elevacin de ST (IAMSEST) (IMNEST) (NSTEMI). El uso de
este cdigo tiene prioridad sobre cualquier localizacin o afectacin anatmica que se
especifique.

IAM no Q de pared anterior. Enfermedad de dos vaso

I21.4 Infarto agudo de miocardio sin elevacin de ST (IAMSEST) (IMNEST) (NSTEMI)


I25.10 Enfermedad cardiaca aterosclertica de arteria coronaria nativa sin angina de pecho

Si no hay informacin acerca de la elevacin del segmento ST ni sobre la localizacin del IAM
se asigna el cdigo I21.3 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST)
(STEMI) de localizacin no especificada.
Si no hay informacin acerca de la elevacin del segmento ST pero se especifica la
localizacin del IAM se codifica como un IAMCEST por sitio.
Si un IAMSEST evoluciona a IAMCEST se asignar el cdigo correspondiente del IAMCEST. Si
un IAMCEST, gracias a terapia tromboltica, evoluciona a IAMSEST se codificar igualmente
como IAMCEST.
La categora I23 Complicaciones en curso, tras infarto de miocardio con elevacin de ST
(IAMCEST)(IMEST)(STEMI) y sin elevacin del ST (IAMSEST)(IMSEST)(NSTEMI) (dentro del
periodo de 28 das) recoge las eventuales complicaciones que se produzcan en los primeros
28 das tras un IAM de cualquier tipo y se deber acompaar de un cdigo de las categoras
I21 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) y sin elevacin de ST
(IAMSEST) o I22 Infarto agudo de miocardio subsiguiente con elevacin de ST (IAMCEST)
(IMEST) (STEMI) y sin elevacin de ST (IAMSEST) (IMNEST) (NSTEMI), determinndose el
orden de los cdigos en funcin de las circunstancias del contacto.

9.4.2 ARTERIOSCLEROSIS CORONARIA


La arterioesclerosis coronaria, tambin denominada "enfermedad de vaso coronario" (uno o
varios vasos) o enfermedad de arteria coronaria en ausencia de angina de pecho se
clasifica con el cdigo I25.10 Enfermedad cardiaca aterosclertica de arteria coronaria
nativa sin angina de pecho o bien para los casos de derivacin o trasplante I25.81
Aterosclerosis de otros vasos coronarios sin angina de pecho especificndose a nivel de 6
carcter.

La CIE-10-ES Diagnsticos ofrece cdigos de combinacin para recoger episodios de angina


del tipo que sea junto con aterosclerosis coronaria, asumindose relacin causal entre ambos
(a menos que la documentacin indique otra causa de la angina) mediante los cdigos

150 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


englobados en I25.11 Enfermedad cardiaca aterosclertica de arteria coronaria nativa con
angina de pecho con subdivisiones a nivel de 6 carcter para indicar el tipo de angina y
mediante los cdigos de la subcategora I25.7 Aterosclerosis de injerto(s) de derivacin de
arteria coronaria y de arteria coronaria de corazn trasplantado, con angina de pecho, con
mltiples posibilidades en funcin del tipo de derivacin o estado de trasplante y el tipo de
angina, recogidas mediante el 5 y 6 carcter.

Angina inestable debida a enfermedad de un vaso coronario

I25.110 Enfermedad cardiaca aterosclertica de arteria coronaria nativa con angina de pecho
inestable

A estos cdigos se les debe aadir la subcategora I25.82 Oclusin total crnica de arteria
coronaria en el caso de la obstruccin total o completa (100%) de la luz del vaso. Esta
entidad no se debe confundir con la oclusin coronaria aguda sin infarto (I24.0 Trombosis
coronaria aguda que no produce infarto de miocardio) o con el infarto (categoras I21, I22).

Tambin si se especifica que se trata de una placa rica en lpidos se aade el cdigo I25.83
Aterosclerosis coronaria debida a placa rica en lpidos.

Si la lesin coronaria se describe como calcificada se usa el cdigo adicional I25.84


Aterosclerosis coronaria debida a lesin coronaria calcificada.

La miocardiopata isqumica se codifica de manera especfica con el cdigo I25.5


Miocardiopata isqumica, pudiendo coexistir con enfermedad aterosclertica coronaria,
siendo el orden determinado por las circunstancias del ingreso.

9.4.3 NGOR
9.4.3.a ngor preinfarto.
Cuando este trmino hace referencia a la situacin en que tras la angina se acaba
desarrollando un infarto, se asigna nicamente el cdigo del IAM. Si no se desarrolla infarto,
el cdigo apropiado ser el I20.0 Angina inestable o bien aquellos de combinacin donde
adems se establece la enfermedad aterosclertica coronaria: I25.110 Enfermedad cardiaca
aterosclertica de arteria coronaria nativa con angina de pecho inestable y los de la
subcategora I25.7 Aterosclerosis de injerto(s) de derivacin de arteria coronaria y de
arteria coronaria de corazn trasplantado, con angina de pecho con 0 como valor del 6
carcter.

9.4.3.b ngor posinfarto.


Se asignar el cdigo I23.7 Angina posinfarto adems del correspondiente al IAM en el orden
que determinen las circunstancias del ingreso. Si adems existe enfermedad arteriosclertica
coronaria se recoger mediante los cdigos adecuados segn el tipo de vaso y que se
especifican como con otras formas de angina de pecho.

IAM anterior con angina post IAM en paciente con enfermedad de dos vasos
I21.09 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) con implicacin
de otra arteria coronaria de la cara anterior
I23.7 Angina posinfarto
I25.118 Enfermedad cardiaca aterosclertica de arteria coronaria nativa con otras formas de angina
de pecho

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 151


9.4.3.c ngor de reposo.
Tambin se la considera una angina inestable y se asignar por tanto el cdigo I20.0 Angina
inestable o bien aquellos de combinacin donde adems se establece la enfermedad
aterosclertica coronaria: I25.110 Enfermedad cardiaca aterosclertica de arteria coronaria
nativa con angina de pecho inestable y los de la subcategora I25.7 Aterosclerosis de
injerto(s) de derivacin de arteria coronaria y de arteria coronaria de corazn trasplantado,
con angina de pecho con 0 como valor del 6 carcter.

9.4.4. SNDROME CORONARIO AGUDO (SCA)


Bajo la denominacin de SCA se incluyen entidades como la angina inestable o cualquier tipo
de IAM. En ausencia de ms informacin se codificar como I24.9 Enfermedad cardaca
aguda no especificada.

En relacin a las alteraciones en el ECG se suelen utilizar los trminos:

Sndrome Coronario Agudo Sin Elevacin del ST (SCASEST), que incluye


mayoritariamente casos de angina inestable o infarto no Q y excepcionalmente IAM
con onda Q.
Sndrome Coronario Agudo Con Elevacin del ST (SCACEST), que hace referencia la
mayor parte de los casos a IAM con onda Q, aunque en una pequea proporcin
puede tratarse de angina de Prinzmetal o IAM sin onda Q.
En estos casos se debe analizar exhaustivamente la documentacin para determinar a qu
entidad se refiere para asignar el cdigo adecuado.

SCASEST tipo IAM no Q

I21.4 Infarto agudo de miocardio sin elevacin de ST (IAMSEST) (IMNEST) (NSTEMI)

9.4.5. DOLOR TORCICO


Para el dolor torcico que no pueda ser considerado ngor se utilizar el cdigo adecuado de
la categora R07 Dolor de garganta y de trax.

9.5 PARADA CARDIORRESPIRATORIA


Segn la patologa subyacente se codifica como I46.2 Paro cardiaco debido a enfermedad
cardiaca subyacente si la condicin es cardiaca o I46.8 Parada cardiaca debida a otra
afeccin subyacente si no lo es, o bien I46.9 Paro cardiaco, causa no especificada si se
desconoce la naturaleza de la condicin. Dentro de las presentaciones posibles, la fibrilacin
ventricular tiene una codificacin especfica por lo que no ser necesario aadir el cdigo de
parada cardaca. Por contra, las otras formas como son la disociacin electromecnica o la
asistolia, se codifican mediante estos cdigos.

9.5.1. ADMITIDO POR PARADA CARDIORRESPIRATORIA


Diagnstico principal: Patologa de base causante de la parada cardiorrespiratoria.
Diagnstico secundario: Parada segn la causa y forma.

152 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Paciente que ingresa por un IAM anterior en PCR por FV

I21.09 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) con
implicacin de otra arteria coronaria de la cara anterior
I49.01 Fibrilacin ventricular

9.5.2. PARADA CARDIORRESPIRATORIA DURANTE EL EPISODIO


Diagnstico principal: Proceso causa del ingreso
Diagnstico secundario: cdigo de la categora I46 Paro cardiaco segn la causa de la
parada.

Paciente que ingresa por fallo cardaco congestivo con mala evolucin que presenta asistolia al 2 da
respondiendo a las maniobras de RCP

I50.9 Insuficiencia cardiaca, no especificada

I46.2 Paro cardiaco debido a enfermedad cardiaca subyacente

9.5.3. PARADA CARDIORRESPIRATORIA COMO CAUSA DEL FALLECIMIENTO


Diagnstico principal: Proceso causa del ingreso. No se utilizar cdigo de la
categora I46 Paro cardaco, cuando en la documentacin se utilice la expresin con
la intencin de referir el xitus como evento inherente al mismo, que ya queda
recogido el CMBD con el correspondiente cdigo del campo motivo de alta.

9.5.4. PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN RELACIN CON PROCEDIMIENTOS


9.5.4.a Parada posprocedimiento
Segn suponga una complicacin de ciruga cardiaca o de otra ciruga se utilizar I97.120
Paro cardiaco posprocedimiento despus de ciruga cardiaca y I97.121 Paro cardiaco
posprocedimiento despus de otros tipos de ciruga, respectivamente.

9.5.4.b Parada Intraoperatoria


I97.710 Parada cardiaca intraoperatoria durante ciruga cardiaca o bien I97.711 Parada
cardiaca intraoperatoria durante otra ciruga.
El cdigo Z86.74 Historia personal de parada cardiaca sbita se usa solo para individuos que
han tenido un episodio previo de paro cardaco y que han sido resucitados con xito. A estos
pacientes generalmente se les encuentra alguna enfermedad cardiaca congnita tal como
arritmias que no haban sido previamente diagnosticadas. Este cdigo no se usa para
identificar pacientes que hayan tenido historia de IAM, en este caso se usa el cdigo I25.2
Infarto de miocardio antiguo. Estos cdigos se pueden utilizar de forma conjunta.

9.6 PRESENCIA DE DISPOSITIVOS CARDIACOS


La condicin de ser portador de algn tipo de injerto o implante cardiaco de cualquier tipo,
sin mencin de complicacin de las mismas, se recogen mediante la utilizacin de los cdigos
de la categora Z95 Presencia de implantes e injertos cardiovasculares:

Z95.0 Presencia de marcapaso cardiaco

Z95.1 Presencia de injerto derivacin aortocoronaria

Z95.2 Presencia de vlvula cardiaca protsica

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 153


Z95.3 Presencia de vlvula cardiaca xenognica
Z95.4 Presencia de otra sustitucin de vlvula cardiaca
Z95.5 Presencia de angioplastia, injertos y prtesis coronarios
Z95.810 Presencia de desfibrilador cardiaco automtico (implantable)
Z95.811 Presencia de dispositivo de asistencia cardiaca
Z95.812 Presencia de corazn artificial totalmente implantable
Z95.818 Presencia de otros implantes e injertos cardiacos
Z95.9 Presencia de implante e injerto cardiaco y vascular no especificado

9.7 TRASTORNOS CEREBROVASCULARES


CIE-10-ES Diagnsticos clasifica las enfermedades cerebrovasculares no traumticas, excepto
los ataques isqumico transitorios y sndromes relacionados, en la seccin I60I69
Enfermedades cerebrovasculares.

9.7.1. TRASTORNOS HEMORRGICOS


Los eventos cerebrovasculares de carcter hemorrgico se clasifican en las categoras I60
Hemorragia subaracnoidea no traumtica (con especificacin a nivel de 4 y 5 carcter de
la arteria sangrante y la lateralidad, respectivamente); I61 Hemorragia intracerebral no
traumtica, (con especificacin a nivel de 4 carcter de la localizacin anatmica) e I62 Otra
hemorragia intracraneal no traumtica y las no especificadas.

9.7.2. INFARTO CEREBRAL/ICTUS/ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)


La categora I63 Infarto cerebral engloba todos los cdigos que refieren esta patologa con
detalle subdividindose a nivel de 4 carcter segn el mecanismo participante en el infarto
(trombosis, embolismo, oclusin o estenosis) y a nivel de 5 y 6 carcter para identificar el
vaso y la lateralidad del mismo, respectivamente.

El trmino ictus y ACV son usados a menudo de manera indistinta para referirse al infarto
cerebral. Estn indexados en el cdigo I63.9 Infarto cerebral, no especificado. El cdigo I67.9
Enfermedad cerebrovascular, no especificada o I67.81 Insuficiencia cerebrovascular aguda
no debe usarse cuando en la documentacin consta ictus o ACV.

Ictus trombtico de arteria cerebral media derecha

I63.311 Infarto cerebral debido a trombosis de arteria cerebral anterior derecha

La trasformacin hemorrgica de un infarto cerebral se codificar con el correspondiente


cdigo para el infarto seguido del de la hemorragia. No se debe confundir con el trmino ACV
hemorrgico que hace referencia solo a la hemorragia cerebral.

Hemipleja flcida por infarto frontal agudo con conversin hemorrgica espontnea

I63.9 Infarto cerebral, no especificado


I61.1 Hemorragia intracerebral no traumtica en hemisferio, cortical
G81.00 Hemiplejia flcida que afecta a lado no especificado

Cuando un infarto cerebral coexista con una oclusin o estenosis de las arterias
precerebrales o cerebrales, sin que se explicite relacin causal entre ambos, se secuenciar

154 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


en primer lugar el cdigo I63.9 Infarto cerebral, no especificado y a continuacin un cdigo
de la categora I65 Oclusin y estenosis de arterias precerebrales, que no produce infarto o
I66 Oclusin y estenosis de arterias cerebrales, que no produce infarto cerebral.

Ingreso por ictus. El paciente presenta una estenosis carotidea derecha

I63.9 Infarto cerebral, no especificado.

I65.21 Oclusin y estenosis de arteria cartida derecha

9.7.3. TRASTORNOS DEBIDOS A ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR


Cualquier dficit neurolgico producido por un trastorno cerebrovascular agudo (excepto
AIT) se codificar, incluso en el caso de que se haya resuelto completamente en el momento
del alta hospitalaria.

9.7.4. ACCIDENTES ISQUMICOS TRANSITORIOS (AIT)


CIE-10-ES Diagnsticos clasifica los AIT en sus diferentes presentaciones clnicas en el captulo
6 Enfermedades del Sistema Nervioso, mediante los cdigos incluidos en la categora G45
Accidentes isqumicos cerebrales transitorios y sndromes relacionados.

9.7.5. DFICIT NEUROLGICO ISQUMICO REVERSIBLE (DNIR)


Los dficits neurolgicos isqumicos reversibles (DNIR) en ausencia de ms especificacin se
codifican como I63.9 Infarto cerebral, no especificado.

9.7.6. SNDROMES VASCULARES CEREBRALES


CIE-10-ES contiene cdigos que permiten codificar especficamente determinados sndromes
neurolgicos cuando estos son causados por enfermedades cerebrovasculares si as se
establece en la documentacin. Se encuentran agrupados en la categora G46 Sndromes
vasculares cerebrales en enfermedades cerebrovasculares y deben ir precedidos por el
correspondiente cdigo de la enfermedad cerebrovascular subyacente (I60-I69).

9.7.7. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR RELACIONADO CON PROCEDIMIENTOS


Debe evidenciarse en la documentacin la relacin causa-efecto entre el procedimiento y el
evento cerebrovascular.

9.7.7.a Infartos cerebrales:


En el caso de los infartos cerebrales las subcategoras I97.81 Infarto cerebrovascular
intraoperatorio e I97.82 Infarto cerebrovascular posprocedimiento se emplean segn la
fase en que ocurra la complicacin y, adems, a nivel de sexto carcter se especifica si el
procedimiento consiste en una ciruga cardaca o si se trata de otro tipo de procedimiento. Se
deben aadir cdigos, si procede, para especificar ms el tipo de trastorno.

9.7.7.b Hemorragias y hematomas de estructuras del sistema nervioso


En este caso los cdigos pertenecen al captulo 6 Enfermedades del Sistema Nervioso. En
concreto se encuadran en las subcategoras G97.3 Hemorragia y hematoma intraoperatorios
de rgano o estructura del sistema nervioso que complica un procedimiento y G97.5
Hemorragia y hematoma posprocedimiento de rgano o estructura del sistema nervioso
despus de un procedimiento, segn se produzcan durante o despus del procedimiento
respectivamente y en ambos casos diferenciando mediante el 5 carcter si ste se realiza
sobre el sistema nervioso o se trata de otro tipo de procedimiento.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 155


9.7.8. SECUELAS Y ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
La categora I69 Secuelas de enfermedad cerebrovascular contiene cdigos que se utilizan
para especificar las secuelas producidas por las enfermedades incluidas en las categoras I60
I67. Los dficits neurolgicos causados por la enfermedad cerebrovascular pueden estar
presentes desde su inicio o aparecer durante el episodio o posteriormente al momento del
alta. No se utilizan estos cdigos para informar de las afectaciones de un ACV actual.

Los cdigos de la categora son cdigos de combinacin que engloban informacin sobre la
enfermedad cerebrovascular que origin la secuela mediante el 4 carcter y el dficit
neurolgico residual mediante el 5 carcter.

Adems los cdigos que se utilizan para las secuelas del tipo hemiplejia / hemiparesia y
monoplejia permiten identificar lateralidad y la dominancia: En pacientes ambidiestros se
considera el lado afectado como dominante. Si la documentacin especifica el lado afectado
pero no informa sobre su dominancia, se seleccionara el cdigo de modo que si el lado
afectado es el derecho se considera dominante y si es el izquierdo se considera lado no
dominante.

Paciente con hemiparesia residual izquierda por antigua hemorragia cerebral

I69.154 Hemiplejia y hemiparesia tras hemorragia intracerebral no traumtica con afectacin de


lado izquierdo no dominante

En el resto de sndromes paralticos y en aquellas circunstancias en que la secuela no quede


especificada en el cdigo de la categora I69 Secuelas de enfermedad cerebrovascular se
debe aadir un cdigo adicional que permita identificarlo (excepto la parlisis facial para la
que existen cdigos especficos).

Epilepsia efecto tardo de ACV

I69.898 Otras secuelas de enfermedad cerebrovascular

G40.909 Epilepsia, no especificada, no intratable, sin estado de mal epilptico.

Los cdigos de la categora I69 Secuelas de enfermedad cerebrovascular pueden ser


asignados en un episodio con cdigos de I60-I67, si el paciente presenta un accidente
cerebrovascular agudo actual y dficits secuelares derivados de uno antiguo, aunque en las
categoras donde se clasifican los accidentes cerebrovasculares agudos exista una nota
Excluye 1 indicando lo contrario.

El antecedente de haber padecido un ACVA o un AIT cuando no estn presentes dficits


neurolgicos derivados del mismo se recoge mediante el cdigo Z86.73 Historia personal de
ataque isqumico transitorio (AIT) e infarto cerebral sin dficits residuales y no mediante
un cdigo de la categora I69 Secuelas de enfermedad cerebrovascular, siendo incompatible
su uso simultaneo en un mismo registro.

156 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


10. ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO
Con excepcin de las enfermedades neoplsicas o de algunas enfermedades infecciosas,
como la Aspergilosis pulmonar (B44.1), las enfermedades respiratorias se clasifican en el
captulo 10 de la CIE-10-ES Diagnsticos en las categoras J00 a la J99.

Tambin se incluyen las complicaciones respiratorias intraoperatorias o despus de


procedimiento a excepcin de las que se producen sobre un pulmn trasplantado.

La mayora de las categoras incluyen instrucciones para resear cdigos adicionales que
identifiquen la exposicin al tabaco o la del agente infeccioso causal.

Cuando un problema respiratorio se describe como algo que ocurre en ms de un sitio y no


est especficamente representado, debe clasificarse en la localizacin anatmica ms baja
(por ejemplo, traqueobronquitis se clasifica bajo J40 Bronquitis, no especificada como aguda
o crnica).

10.1 GRIPE

La gripe es una enfermedad vrica de curso agudo que afecta a vas respiratorias y que se
caracteriza, habitualmente, por la presencia de fiebre alta, cefalea, mialgias, postracin,
rinorrea, dolor de garganta y tos.

Se reconocen tres tipos de virus: A, B y C. El tipo A comprende 15 subtipos, de los cuales dos,
el H1 y el H3, han causado epidemias extensas. El tipo B se relaciona con epidemias
regionales o diseminadas y el tipo C guarda relacin con casos espordicos y brotes
localizados pequeos.

Las personas son el reservorio principal de la enfermedad. Aves y mamferos, como el cerdo,
son fuentes probables de nuevos subtipos humanos, los cuales surgen, probablemente, por
recombinacin gentica.

Desde abril de 2009 se ha producido la aparicin de casos de un nuevo tipo de gripe, por el
virus A/H1N1, que ha afectado a diversos pases del mundo.

x La gripe debida al virus A/H1N1 se incluye en la categora J10 Gripe debida a otros
tipos de virus de la gripe identificados.

x La subcategora J09.X Gripe debida a virus de la nueva gripe A identificado incluye la


Gripe A/H5N1, las gripes aviar y porcina y la gripe cuyo origen es un animal diferente
a ave o cerdo.

Las categoras J09 y J10 solo se asignan en casos confirmados; no se asignan cuando el
informe del diagnstico final indica que la infeccin es sospechada, posible, parecida o
cuestionable. En este contexto de 'confirmacin', no se requiere la documentacin de
pruebas de laboratorio positivas especficas para gripe aviar, ni para otra nueva gripe A, ni
para otros virus de la gripe identificados. Sin embargo, la codificacin debe fundamentarse
en que el clnico haya expresado en su diagnstico que el paciente tiene gripe aviar o bien
otra nueva gripe A de la categora J09, o bien que tiene otra cepa particular de gripe
identificada como H1N1 y H3N2, o no identificada como nueva o variante, de la categora
J10.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 157


x La gripe no especificada se codifica con el cdigo J11.1 Gripe debida a virus de la
gripe no identificado con otro tipo de manifestaciones respiratorias.

Todas las categoras de la gripe (J09, J10 y J11) presentan subcategoras para identificar
complicaciones tales como neumona, gastroenteritis, encefalitis, miocarditis u otitis media.

Gripe A/H1N1 con neumona por Streptococcus pneumoniae

J10.08 Gripe debida a otros tipos de virus de la gripe identificados con otro tipo de neumona
especificado
J13 Neumona por Streptococcus pneumoniae

10.2 NEUMONA / BRONCONEUMONA

La neumona es una inflamacin del parnquima pulmonar de etiologa infecciosa que se


manifiesta con fiebre, malestar general, tos y expectoracin, dolor pleurtico y disnea y
puede ser codificada en funcin de sus caractersticas de formas diferentes en la CIE-10-ES. El
trmino neumonitis es sinnimo de neumona.

Cuando exista un cdigo de combinacin, se asignar el cdigo correspondiente del Captulo


1. CIERTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS (A00-B99) o del Captulo 10.
ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO (J00-J99), segn indique el IAE.

Neumona en fiebre tifoidea

A01.03 Neumona tifoidea

Neumona por Estafilococo aureus

J15.211 Neumona debida a Staphylococcus aureus sensible a meticilina

Cuando para describir el juicio diagnstico sea preciso utilizar codificacin mltiple porque se
trate de neumonas que se producen en el curso de otra enfermedad infecciosa, se tendr en
cuanta la siguiente secuencia: el cdigo principal ser el correspondiente al de la enfermedad
causal (fiebre Q, fiebre reumtica, gripe o esquistosomiasis) y el cdigo secundario ser el
que identifique a la neumona.

Neumona en esquistosomiasis

B65.9 Esquistosomiasis, no especificada


J17 Neumona en enfermedades clasificadas bajo otros conceptos

Los cdigos J15.6 Neumona por otras bacterias Gram-negativas aerobias y J15.8 Neumona
por otras bacterias especificadas necesitan de un cdigo adicional que identifique el
organismo causal, siempre que exista un cdigo especfico para ste.

x En los casos de neumona sin ms especificacin y donde no se identifique el

158 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


microorganismo, se usar el cdigo J18.9 Neumona, microorganismo no especificado.
x Cuando se conoce el germen o existe ms informacin, debern seguirse las indicaciones
de los modificadores esenciales del IAE, asignndose el cdigo adecuado para la neumona
por germen especfico.
x Neumona basal: Se codificar como neumona por el tipo o microorganismo especificado.
Si el nico modificador de la neumona fuese el trmino basal, entonces se codificar
como neumona no especificada.
x La Neumona lobar por microorganismo no especificado se codifica como J18.1. No deben
confundirse los trminos lobar y lobular. El IAE remite al trmino Bronconeumona en el
caso de Neumona Lobular. En todo caso, cuando se conoce el germen causal, deber
seguirse las indicaciones de los modificadores esenciales en el ndice Alfabtico,
asignndose el cdigo adecuado para la neumona por germen especfico.
x Neumona lobular o Bronconeumona: cuando no se conoce el germen causal, el cdigo
que debe asignarse es el J18.0 Bronconeumona, microorganismo no especificado.
Cuando se conoce el germen o existe ms informacin, deber seguirse las indicaciones de
los modificadores esenciales en el ndice Alfabtico, asignndose el cdigo adecuado para
la neumona por germen especfico.

Neumona en lbulo inferior


J18.9 Neumona, microorganismo no especificado

Neumona basal por Pseudomona aeruginosa


J15.1 Neumona por pseudomonas

Bronconeumona por Estafilococo aureus


J15.211 Neumona por Staphylococcus aureus sensible a meticilina

x Neumona obstructiva: cuando no se documenta el tipo de obstruccin y se desconoce el


microorganismo causal, se codifica como J18.9 Neumona, microorganismo no
especificado. Si se identifica la causa de la obstruccin se codifican las dos patologas.
x Neumona bacteriana mixta: si se mencionan cada uno de los microorganismos
implicados, se codifican todos ellos con el cdigo correspondiente.

Neumona por Proteus y por Klebsiella Pneumoniae

J15.6 Neumona por otras bacterias Gram-negativas aerobias


B96.4 Proteus (mirabilis) (morganii) como causa de enfermedades clasificadas bajo otro
concepto
J15.0 Neumona por Klebsiella Pneumoniae

x Neumona intersticial (o Neumopata Intersticial): J84.9 Enfermedad intersticial


pulmonar, no especificada. No confundir con la entidad Neumonitis Intersticial NEOM,
que se codificar con el cdigo J84.89 Otros tipos de enfermedades pulmonares
intersticiales especificados.
x La neumona por aspiracin NEOM: se codificar con el cdigo J69.0 Neumonitis debida a
inhalacin de alimentos y vmito. Si se produce sobreinfeccin, se aadir un cdigo de
las categoras J13-J16 para especificar el germen causante de la neumona. En el caso de
que la neumona sea debida directamente a la aspiracin de grmenes se asignar
nicamente un cdigo de las categoras J13-J18.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 159


Se necesita, si procede, un cdigo adicional de la Categora T17 para identificar la presencia
de un cuerpo extrao en las vas respiratorias.

Ingreso por neumona por aspiracin sobreinfectada por Pseudomona aeruginosa. El paciente presenta resto de
vmito en las vas respiratorias

J69.0 Neumonitis debida a inhalacin de alimentos y vmito


J15.1 Neumona por pseudomonas
T17.918A Contenido gstrico en vas respiratorias, parte no especificada, que produce otras
lesiones, contacto inicial

La neumona por aspiracin debida a procedimiento se codifica en la categora J95


Complicaciones y trastornos intraoperatorios y posprocedimiento de aparato respiratorio,
no clasificados bajo otro concepto, y se diferencia segn la causa:

Si es consecuencia del acto anestsico se codifica como J95.4 Neumonitis qumica debida a
anestesia. En su caso se utilizar el cdigo O74.0 Neumonitis por aspiracin debida a
anestesia durante el trabajo de parto y parto.

En cambio, si la neumona por aspiracin es debida al procedimiento en s, se codificar J95.89


Otras complicaciones y trastornos posprocedimiento de aparato respiratorio, no clasificados
bajo otro concepto, necesitando un cdigo adicional de la categora J69 Neumonitis debida a
slidos y lquidos.

La neumona por aspiracin fetal se clasifica en la subcategora P24.81 Otra aspiracin


neonatal con sntomas respiratorios.

Cuando el diagnstico clnico no especifique la presencia de neumona, bronquitis aguda o


infeccin respiratoria aguda, sino solo broncoaspiracin, debern seguirse las instrucciones
del ndice Alfabtico bajo los trminos Aspiracin y Asfixia.

Ingreso por Gripe A/H1N1. El paciente presenta, a los dos das, broncoaspiracin de vmito en las vas
respiratorias que le causa asfixia, provocando la muerte.
J10.1 Gripe debida a otros tipos de virus de la gripe identificados con otras manifestaciones
respiratorias
R11.10 Vmitos, no especificados
T17.910A Contenido gstrico en vas respiratorias, parte no especificada, que produce asfixia,
contacto inicial

x Neumona asociada a ventilador: J95.851 Neumona asociada a ventilacin mecnica,


precisa un cdigo adicional para identificar el microorganismo causal (no asignar cdigos
secundarios de las categoras J12-J18 para identificar el tipo de neumona). No se necesita
ningn cdigo de causa externa para indicar el tipo de procedimiento. La neumona
asociada a ventilador es una infeccin pulmonar que se desarrolla en personas que estn
con ventilacin mecnica. La asignacin de este cdigo se basa en la documentacin
clnica y solo si se ha documentado dicha complicacin.
x Neumona postoperatoria o debida a procedimiento: J95.89 Otras complicaciones y
trastornos posprocedimiento de aparato respiratorio, no clasificados bajo otro
concepto. Debe asignarse adems el cdigo o cdigos adicionales que identifiquen el tipo

160 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


de neumona. La asignacin del cdigo se basa en la documentacin clnica y se asignar

solo cuando exista relacin causal. Este cdigo se debe utilizar tambin para identificar

neumonas debidas a procedimientos como intubacin orotraqueal, fibrobroncoscopia,

sondaje nasogstrico, etc.

x El trmino neumona nosocomial no implica que la neumona sea postoperatoria o

causada por un procedimiento, por lo que se seguir la norma general de codificacin,

aadiendo el cdigo Y95 Afeccin nosocomial.

10.3 ABSCESO PULMONAR

Se trata de una infeccin microbiana del pulmn que desencadena necrosis del parnquima
pulmonar.

Para codificar los abscesos pulmonares se necesita codificacin mltiple:

Cdigo principal: Categora J85 Absceso pulmonar y de mediastino.


Cdigo asociado: El del germen o el de la neumona, si procede.

Absceso de pulmn y neumona producidos por pseudomonas


J85.1 Absceso pulmonar con neumona
J15.1 Neumona por pseudomonas

Solo existe una entidad que queda descrita con un solo cdigo de combinacin:

A06.5 Absceso amebiano del pulmn

10.4 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC) Y


ASMA
Los cdigos de las categoras J44 y J45 permiten distinguir entre los casos no complicados y
los que presentan exacerbacin aguda. Una exacerbacin aguda es un empeoramiento o una
descompensacin de una afeccin crnica, lo que no equivale a infeccin sobreaadida sobre
una afeccin crnica, aunque una exacerbacin puede estar desencadenada por una
infeccin. Por otra parte, no se debe presuponer que una infeccin respiratoria sea aguda o
que afecte al tracto respiratorio inferior si no se especifica.

El broncoespasmo agudo (J98.01 Broncoespasmo agudo), el jadeo NEOM (R06.2 Roncus y


sibilancias) y la insuficiencia respiratoria NEOM, sin criterios gasomtricos (R06.89 Otras
alteraciones de la respiracin) no se codifican.

x Hiperreactividad bronquial con broncoespasmo: El cdigo J98.01 Broncoespasmo agudo,


se utiliza cuando la causa del broncoespasmo o de la hiperreactividad bronquial no se ha
identificado.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 161


10.4.1 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC) O
BRONCONEUMOPATA CRNICA OBSTRUCTIVA (BNCO) U OBSTRUCCIN CRNICA
AL FLUJO AREO (OCFA)

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se define como un estado patolgico


que se caracteriza por una limitacin del flujo del aire que no es del todo reversible. La EPOC
incluye el enfisema, que se caracteriza por destruccin y ensanchamiento de los alvolos
pulmonares, la bronquitis crnica, que se define en trminos clnicos por tos crnica
productiva, y la enfermedad de las vas respiratorias finas, en la que se estrechan los
bronquiolos finos. La bronquitis crnica sin obstruccin NO se incluye dentro de la EPOC.

x La EPOC en la que no se especifica la patologa de base se identifica con el cdigo J44.9


Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, no especificada.

En caso de reagudizacin o descompensacin de EPOC, se asignar el cdigo J44.1


Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con exacerbacin (aguda). En caso de que exista
reagudizacin o descompensacin de EPOC por infeccin respiratoria sin especificar, se
utilizar el cdigo adicional J98.8 Otros trastornos respiratorios especificados.

EPOC reagudizada por infeccin respiratoria


J44.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con exacerbacin (aguda)
J98.8 Otros trastornos respiratorios especificados

x Si la EPOC coexiste con infeccin aguda de vas respiratorias inferiores, se asigna el cdigo
J44.0, con un cdigo adicional para identificarla: J22 Infeccin aguda del tracto
respiratorio inferior, no especificada o J20.- Bronquitis aguda o el cdigo de neumona o
bronconeumona que proceda. Los cdigos J44.1 y J44.0 deben utilizarse juntos en caso de
EPOC descompensada por infeccin aguda de vas respiratorias inferiores y cualquiera de
los dos puede cumplir la condicin de diagnstico principal. En caso de presencia de
infeccin respiratoria, y en la medida de lo posible, deber buscarse informacin para
determinar si se trata de una infeccin aguda de vas respiratorias bajas ya que, si no se
especifica, se debe asignar el cdigo J98.8 Otros trastornos respiratorios especificados.

EPOC reagudizada por bronquitis aguda por Haemphilus influenzae


J44.0 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con infeccin aguda de las vas
respiratorias inferiores
J20.1 Bronquitis aguda por Haemphilus influenzae
J44.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con exacerbacin (aguda)

EPOC reagudizada por Neumona por Klebsiella pneumonie


J44.0 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con infeccin aguda de las vas respiratorias
inferiores
J15.0 Neumona por Klebsiella pneumonie
J44.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con exacerbacin (aguda)

162 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


x Cuando se especifica el enfisema como patologa base de la EPOC, sin bronquitis crnica,
se asignar el cdigo correspondiente.

Paciente con enfisema pulmonar que ingresa por reagudizacin de su proceso

J43.9 Enfisema, no especificado

Paciente con enfisema pulmonar centrolobulillar con reagudizacin debida a infeccin respiratoria aguda

J43.2 Enfisema centrolobulillar


J22 Infeccin aguda del tracto respiratorio inferior, no especificada

En CIE-9-MC, la entrada del IAE para la enfermedad pulmonar obstructiva crnica con
enfisema diriga, en la LT, al cdigo de enfisema. En CIE-10-ES, la entrada en el IAE para la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica con enfisema proporciona el cdigo J44.9
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica no especificada, debiendo utilizarse este cdigo
para la codificacin del enfisema con bronquitis obstructiva crnica, mientras que el cdigo
J43.9 Enfisema no especificado debe utilizarse cuando el diagnstico sea solo enfisema o
EPOC tipo enfisema

10.4.2 ASMA BRONQUIAL

El asma es un sndrome caracterizado por obstruccin de las vas respiratorias, generalmente


reversible, pero en algunas personas con asma crnica resulta irreversible.

La condicin de asma est clasificada en la categora J45 Asma, permitiendo distinguir el tipo
y la presencia o no de agudizacin.

La presencia de crisis asmtica no es sinnimo de estado asmtico. Este implica una


resistencia al tratamiento y deber estar debidamente documentado. Se utilizarn cdigos
adicionales para el fracaso respiratorio (J96.-) y la encefalopata hipercpnica (G93.41) si as
constan en la informacin clnica.

En la CIE-10-ES existen cdigos para especificar el tipo de asma: Intermitente y persistente


(leve, moderada o grave).

Tabla 10.1 Tipo de asma segn frecuencia de los sntomas

SEVERIDAD DEL ASMA FRECUENCIA DE LOS SNTOMAS

Asma INTERMITENTE (J45.2-) Menor o igual a dos veces por semana

Asma PERSISTENTE LEVE (J45.3-) Ms de dos veces por semana

Asma PERSISTENTE MODERADA (J45.4-) A diario; puede restringir la actividad fsica


A lo largo del da; severos ataques frecuentes que
Asma PERSISTENTE GRAVE (J45.5-)
limitan la capacidad de respirar

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 163


El asma con obstruccin crnica o con cualquier diagnstico de enfermedad obstructiva
crnica (EPOC), se clasifica en la categora J44 Otras enfermedades pulmonares obstructivas
crnicas, con un cdigo adicional de la categora J45 para indicar el tipo de asma.
Bajo el trmino Asma no hay modificador esencial para el caso de que est asociado a
bronquitis crnica, por lo que la entrada al IAE se realiza por el trmino:

IAE
Bronquitis
- asmtica
- - crnica J44.9
- crnica
- - asmtica (obstructiva) J44.9

Bronquitis asmtica aguda con estado asmtico:


J45.902 Asma no especificada con estado asmtico
Asma infantil:
J45.909 Asma, no especificada, sin complicaciones
Asma con EPOC:
J44.9 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

J45.909 Asma no especificada, sin complicaciones

Bronquitis asmtica crnica con exacerbacin aguda:


J44.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con exacerbacin (aguda)
J45.901 Asma no especificada, con exacerbacin (aguda)
Asma psicgena:
J45.909 Asma no especificada, sin complicaciones
F54 Factores psicolgicos y del comportamiento asociados con trastornos o enfermedades

Exacerbacin aguda de EPOC, bronquitis aguda y asma intrnseca con estado asmtico:
J44.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con exacerbacin (aguda)
J44.0 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con infeccin aguda de las vas respiratorias
inferiores
J20.9 Bronquitis aguda, no especificada
J45.902 Asma no especificada con estado asmtico

Exacerbacin aguda de EPOC, bronquitis aguda y exacerbacin aguda de asma extrnseca:


J44.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con exacerbacin (aguda)
J44.0 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con infeccin aguda de las vas respiratorias
inferiores
J20.9 Bronquitis aguda, no especificada
J45.901 Asma no especificada con exacerbacin (aguda)

10.5 BRONQUIECTASIAS

Las bronquiectasias son dilataciones irreversibles de las vas respiratorias que afectan al
pulmn, ya sea de manera localizada o difusa.

Se clasifican en la categora J47 Bronquiectasias, con un cuarto dgito que indica la existencia
o no de exacerbacin aguda o infeccin aguda de vas respiratorias inferiores.

Puede ser necesario el uso de codificacin mltiple en caso de coexistir con enfisema o asma.

164 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


En caso de bronquiectasias infectadas o sobreinfectadas se utilizar el cdigo J47.0
Bronquiectasias con infeccin aguda de vas respiratorias bajas, aadiendo el/los cdigo/s
adicional/es en caso de conocerse el/los germen/es causante/s.

Bronquitis crnica obstructiva reagudizada por neumona y bronquiectasias

J47.0 Bronquiectasias con infeccin aguda de vas respiratorias bajas


J18.9 Neumona, microorganismo no especificado
J47.1 Bronquiectasias con exacerbacin (aguda)

Tabla 10.2 Exacerbacin / Descompensacin de enfermedad respiratoria crnica

REAGUDIZADO O
CON INFECCIN REAGUDIZADO O
DESCOMPENSADO POR
RESPIRATORIA DESCOMPENSADO POR
NEOM DESCOMPENSADO (O CON) INFECCIN
AGUDA O DE VAS INFECCIN
RESPIRATORIA AGUDA O DE
BAJAS RESPIRATORIA
VAS BAJAS

EPOC NEOM J44.9 J44.1 J44.0 + J22 J44.1 + J98.8 J44.0 + J22 + J44.1

EPOC tipo
bronquitis
J44.9 J44.1 J44.0 + J22 J44.1 + J98.8 J44.0 + J22 + J44.1
crnica
obstructiva

EPOC tipo
J43.9 J43.9 J43.9 + J22 J43.9 + J98.8 J43.9 + J22
enfisema

Bronquiectasias
con bronquitis
J47.9 J47.1 J47.0 + J22 J47.1 + J98.8 J47.0 + J22 + J47.1
crnica
obstructiva

Asma bronquial +
J44.9 + J45.909 J44.1 + J45.901 J44.0 + J22 + J45.901 J44.1 + J45.901 + J98.8 J44.0 + J22 + J44.1+ J45.901
EPOC

Enfisema con
Bronquitis J44.9 J44.1 J44.0 + J22 J44.1 + J98.8 J44.0 + J22 + J44.1
crnica

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 165


10.6 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

La insuficiencia respiratoria (IR) se define como la situacin en la que el aparato respiratorio


se muestra incapaz de cumplir su funcin de intercambio pulmonar de gases de forma
suficiente para atender las necesidades metablicas del organismo. Se acepta que existe una
insuficiencia respiratoria cuando, respirando aire ambiente (fraccin inspiratoria de oxgeno
o FiO2 de 0,21), al nivel del mar, en reposo y en vigilia, la presin arterial de oxgeno (PaO2) es
menor de 60 mmHg y/o la presin arterial de anhdrido carbnico (PaCO2) es mayor de 45
mmHg.

Cuando la PaO2 se encuentra entre 60 y 80 mmHg se habla de Hipoxemia (R09.02).

En funcin de criterios gasomtricos o fisiopatolgicos, se habla de IR hipercpnica o global


si se acompaa de cifras elevadas de PaCO2 e IR no hipercpnica si las cifras de PaCO2 son
normales.

x En funcin del tiempo de instauracin, se considera IR aguda (J96.0-) cuando se presenta


en un corto periodo de tiempo (horas o das), como un episodio aislado en la historia
natural de una enfermedad en una persona previamente sana, e IR crnica (J96.1-)
cuando se instaura en semanas o meses, considerndose un proceso estable y
generalmente irreversible o poco reversible, habindose desencadenado mecanismos
compensadores de adaptacin. Algunos autores definen la IR crnica agudizada (J96.2-)
como una variacin en los valores de la PaO2 o de la PaCO2 de ms de 5 mmHg respecto a
las cifras previas medidas en situacin estable, como resultado de la agudizacin de una
enfermedad pulmonar crnica.

Se evitar utilizar le entrada alfabtica Insuficiencia, respiratoria debido a que sus


modificadores esenciales subordinados no proporcionan acceso adecuado a los cdigos
correctos. En cualquier caso, se aplicar de forma sistemtica, la instruccin vase adems
Fallo.

IAE

Fallo

- respiracin, respiratorio J96.9-

- - agudo J96.0-

- - - y crnico J96.2
- - central G93.89

- - crnico J96.1
- - - y agudo J96.2-

- - posintervencin J95.82
- - recin nacido P28.5

Es frecuente encontrar en los informes de alta, el diagnstico de Insuficiencia respiratoria


parcial. Esta expresin diagnstica, que conceptualmente se refiere a un fallo respiratorio
solo hipoxmico J96.91 (si la PaO2 es menor de 60 mmHg y la PaCO2 es normal), puede
utilizarse, en algunos contextos, para describir situaciones de Hipoxemia R09.02 (PaO2 entre
60- 80 mmHg). Es el clnico, quien debe determinar la afeccin que presenta el paciente
determinando si es una hipoxemia o un fallo respiratorio hipxico. Si existe informacin,
sobre si es un proceso agudo o crnico, se seguirn las correspondientes entradas del ndice
alfabtico.

166 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


En todo caso, solo se codificar la insuficiencia respiratoria cuando est perfectamente
documentada por el clnico. Los criterios gasomtricos deben considerarse nicamente como
apoyo al diagnstico clnico. Sin embargo, es preciso extremar las precauciones, ya que el
trmino clnico insuficiencia respiratoria aguda, puede corresponder a una insuficiencia
respiratoria global, a una insuficiencia respiratoria parcial, a una hipoxemia o incluso a una
dificultad respiratoria o, con menos frecuencia, a un distrs respiratorio del adulto. Tambin
hay que tener en cuenta que en ocasiones, el trmino insuficiencia respiratoria puede ser
utilizado para referirse a afecciones clnicas completamente diferentes como la hipertrofia de
cornetes, o la desviacin septal, en cuyo caso no deben utilizarse cdigos de la categora J96.

x Secuencia de cdigos

La insuficiencia respiratoria ser diagnstico principal cuando el mdico responsable


establezca que es la condicin que origin el ingreso y la seleccin se apoya en el IAE y la LT.

Cuando un paciente es ingresado con insuficiencia respiratoria y otro proceso agudo la


seleccin del diagnstico principal depender de las circunstancias de admisin. Si tanto la
insuficiencia respiratoria como la otra afeccin son igualmente responsables de ocasionar el
ingreso en el hospital y no existen reglas especficas de capitulo para la secuencia de cdigos,
se puede aplicar la norma relativa a dos o ms diagnsticos que cumplen por igual la
definicin de diagnstico principal.

Si la documentacin no es clara en cuanto a si un fracaso respiratorio agudo y otra afeccin


son igualmente responsables de ocasionar el ingreso, consulte al clnico para que lo aclare.

Paciente que llega a urgencias en insuficiencia respiratoria aguda, siendo intubado e ingresado en el hospital.
El paciente presenta, asimismo, insuficiencia cardiaca congestiva. El mdico documenta, al alta, que la causa
de ingreso fue el fracaso respiratorio agudo

J96.00 Insuficiencia respiratoria aguda no especificada si con hipoxia o con hipercapnia


I50.9 Insuficiencia cardiaca, no especificada

La insuficiencia respiratoria puede ser diagnstico secundario si aparece despus del ingreso
o bien si est presente al ingreso pero no cumple los criterios de definicin de diagnstico
principal.

Paciente que ingresa por insuficiencia cardiaca congestiva debiendo ser intubado a los dos das por
insuficiencia respiratoria aguda

I50.9 Insuficiencia cardiaca, no especificada


J96.00 Insuficiencia respiratoria aguda no especificada sin con hipoxia o con hipercapnia

En los nios no es habitual la peticin de los valores de la gasometra. Para evaluar el grado
de insuficiencia respiratoria en estos casos, se utilizan escalas que evalan diferentes
parmetros (frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno, presencia o
no de tiraje intercostal, etc.) aunque habitualmente, se considera que existe insuficiencia
cuando se precisa la utilizacin de oxigenoterapia.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 167


Existen instrucciones concretas para la codificacin de la insuficiencia respiratoria del recin
nacido (ver Captulo 16) y para la secuenciacin de cdigos de captulos especficos
(obstetricia, envenenamientos, HIV), de tal manera que en estas circunstancias, el fallo
respiratorio deber figurar como diagnstico secundario.

Paciente con sndrome de inmunodeficiencia adquirida que ingresa en el hospital con insuficiencia respiratoria
aguda con hipoxemia e hipercapnia debida a neumona por Pneumocystis carinii

B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

J96.01 Insuficiencia respiratoria aguda con hipoxia

J96.02 Insuficiencia respiratoria aguda con hipercapnia

B59 Neumocistosis

10.7 DISTRS RESPIRATORIO DEL ADULTO


Se puede definir como una insuficiencia respiratoria aguda y refractaria a oxigenoterapia, en
pulmones previamente sanos. No suele acompaarse de retencin de CO2.
Trminos sinnimos son: pulmn blanco, pulmn de shock e hipoxemia refractaria.
Se puede producir, a las 24-48 horas, en una serie de circunstancias patolgicas diversas, de
origen txico o por afecciones sistmicas como sepsis y shock, as como posteriormente a
ciruga o trauma. El cdigo que recoge esta patologa es el J80 Sndrome de dificultad
respiratoria (distrs respiratorio).

10.8 COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

Todas las complicaciones y trastornos intraoperatorios respiratorios y los que ocurren


despus de un procedimiento se clasifican en la categora J95 Complicaciones y trastornos
intraoperatorios y posprocedimiento de aparato respiratorio, no clasificados bajo otro
concepto.

Paciente intervenido por una apendicitis con peritonitis que desarrolla insuficiencia respiratoria aguda en el
postoperatorio.
K45.3 Apendicitis aguda con peritonitis localizada

J95.2 Insuficiencia respiratoria aguda despus de ciruga no torcica

Al igual que ocurre en la codificacin de todas las complicaciones de cuidados, debe de existir
una relacin causa-efecto, y un diagnstico mdico que as lo exprese.

Se deba prestar atencin a las instrucciones de la Lista Tabular para la correcta clasificacin
de las complicaciones as como para la utilizacin, obligatoria, de cdigos adicionales.

168 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


10.9 HIPERTENSIN PULMONAR Y COR PULMONALE

Se habla de hipertensin pulmonar cuando existen signos directos (cateterismo) o indirectos


(ecocardiografa, tcnicas de imagen) de elevacin de la presin en arteria pulmonar por
encima de los lmites establecidos.

La consecuencia de la hipertensin pulmonar crnicamente mantenida es el cor pulmonale


crnico, definido como la hipertrofia de cavidades cardiacas derechas por enfermedades
respiratorias crnicas y excluyendo causas cardiacas. No incluye per se el concepto de
Insuficiencia cardiaca derecha.

Paciente con bronquitis crnica, cor pulmonale e hipertensin pulmonar

J42 Bronquitis crnica no especificada


I27.2 Otra hipertensin pulmonar secundaria
I27.81 Cor pulmonale (crnico)

10.10 EDEMA AGUDO DE PULMN


Consiste en un exceso de lquido en los tejidos y espacios alveolares del pulmn y puede ser
de origen cardiognico o no cardiognico.

Tabla 10.3 Codificacin del Edema Agudo de Pulmn Cardiognico

CIRCUNSTANCIA CODIFICACIN

Edema agudo de pulmn cardiognico NEOM I50.1


Insuficiencia cardiaca congestiva I50.9
Insuficiencia cardiaca izquierda I50.1
Cardiopata hipertensiva con insuficiencia cardiaca I11.0 + I50.9
Enfermedad cardiaca reumtica I09.81 + I50.
Enfermedad cardiaca y renal hipertensiva con insuficiencia cardiaca I13.0 I13.2 + I50.- + N18.
En enfermedad cardiaca isqumica I50.

Ingreso por edema agudo de pulmn debido a fibrilacin auricular no conocida

I48.91 Fibrilacin auricular no especificada


I50.1 Insuficiencia cardiaca izquierda

Con los cdigos de enfermedad isqumica cardiaca (I20-I25), el edema agudo de pulmn no
est incluido. Si ste se presenta con alguna de ellas se considera debido a insuficiencia
cardiaca izquierda (cdigo adicional: I50.1), excepto que est documentado un fallo cardiaco
congestivo, utilizando entonces el cdigo que corresponda de I50.2- a I50.9.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 169


Tabla 10.4 Codificacin del Edema Agudo de Pulmn No Cardiognico

CIRCUNSTANCIA CODIFICACIN

Postoperatorio/posprocedimiento J95.88 J95.89 + J81.0


J70.0 + Cdigo Causa Externa (W88
Debido a radiacin
W90, X39.0-)
Codifique primero (T51-T65) para identificar
Por inhalacin de humos o vapores
causa + J68.1
Aspiracin de agua en ahogamiento no fatal T75.1- + Cdigo Causa Externa

Efectos de altitud o barotrauma T70.29- + Cdigo Causa Externa


Cdigo de envenenamiento +
Sobredosis droga J81.0 +
Cdigo de dependencia o abuso, si procede

Ingreso por edema agudo de pulmn debido sobredosis de herona en paciente heroinmano

T40.1X1A Envenenamiento por herona, no intencionado, contacto inicial


J81.0 Edema agudo de pulmn
F11.20 Dependencia de opiceos, sin complicaciones

10.11 ENCEFALOPATA HIPERCPNICA


Mientras que la hipercapnia crnica suele ser bien tolerada, presentndose tan solo con una
leve somnolencia diurna y temblor (flapping tremor), la hipercapnia de instauracin aguda se
caracteriza por un cuadro de encefalopata con desorientacin, agitacin motora, diaforesis
facial, cefalea, obnubilacin y coma. Se recoge en el cdigo G93.41 Encefalopata
metablica. Una manifestacin de dicha encefalopata (no imprescindible para su definicin)
puede ser la aparicin de delirio agudo. En caso de producirse ste, se utilizar como cdigo
adicional el F05 Delirio debido a afeccin fisiolgica conocida.

Ingreso por EPOC reagudizada. Durante su estancia, el paciente, desarrolla fracaso respiratorio y delirio agudo
debido a encefalopata hipercpnica

J44.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con exacerbacin (aguda)


J96.02 Insuficiencia respiratoria aguda con hipercapnia
G93.41 Encefalopata metablica
F05 Delirio debido a afeccin fisiolgica conocida

170 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


10.12. DERRAME PLEURAL

El espacio pleural se encuentra entre el pulmn y la pared torcica y normalmente contiene


una capa muy fina de lquido que sirve de sistema de acoplamiento. Un derrame pleural
supone un exceso de lquido en el espacio pleural.

Podemos encontrar las siguientes situaciones:

x Derrame tuberculoso:
A15.7 Pleuritis tuberculosa.
A15.6 Tuberculosis respiratoria primaria

x Derrame pleural en Lupus Eritematoso Sistmico: M32.13

x Derrame pleural en afecciones clasificadas bajo otro concepto (J91.-):

J91.0 Derrame pleural maligno. Se debe codificar primero la neoplasia


maligna. Los tumores pueden producir derrame pleural por tres mecanismos: por
afectacin tumoral directa, por accin indirecta del tumor (mediante afectacin linftica
del mediastino, interrupcin del conducto torcico, atelectasia, neumona obstructiva,
sndrome, vena cava superior, o afectacin pericrdica) y, en tercer lugar, por otras causas
como la hipoalbuminemia, tromboembolismo pulmonar, o como efectos secundarios del
tratamiento con la radiacin mediastnica o quimioterapia.

Paciente que ingresa por derrame pleural debido a metstasis de pleura de adenocarcinoma de pulmn
diagnosticado hace un mes

C78.2 Neoplasia maligna secundaria de pleura

8140/6 Adenocarcinoma, metastsico

J91.0 Derrame pleural maligno


C34.9 Neoplasia maligna de bronquios y pulmn, parte no especificada
8140/3 Adenocarcinoma, primario

J91.8 Derrame pleural en otras afecciones clasificadas bajo otro concepto.


Es un cdigo adicional al cdigo de la afeccin causal como la gripe
(J09.X2, J10.1, J11.1).

Gripe complicada con derrame pleural

J11.1 Gripe debida a virus de la gripe no identificado con otro tipo de manifestaciones
respiratorias
J91.8 Derrame pleural en otras afecciones clasificadas bajo otro concepto

x Derrame de origen traumtico. Se clasificar segn la lesin de la pleura con los cdigos
S27.60 traumatismo no especificado de pleura, S27.63 desgarro de pleura S27.69 otro
traumatismo de pleura, con sptimo carcter (A, D, S) para especificar el tipo de contacto.
Se utilizarn, en cualquier caso, cdigos adicionales para identificar la causa externa.

x J90 Derrame pleural, no clasificado bajo otro concepto.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 171


x Otras formas especficas de derrame pleural, como el quilotrax y el hemotrax
espontneo o de origen traumtico tienen cdigos especficos en las categoras J94 y S27,
respectivamente.

10.13. ATELECTASIA

Es el colapso de una parte o de todo el pulmn (con mucha menor frecuencia), causada por
una obstruccin de las vas areas (bronquios o bronquiolos) o por presin en la parte
externa del pulmn.
El cdigo J98.11 Atelectasia no se utiliza si es un hallazgo casual en una radiografa; solo se
codifica cuando el clnico identifica la condicin.

10.14. SNDROME DE OBESIDAD-HIPOVENTILACIN

Algunos pacientes con obesidad presentan adems, el Sndrome de Hipoventilacin-


Obesidad (SOH) o Sndrome de Pickwick, definido por la presencia de hipercapnia y
disminucin de la respuesta ventilatoria a la hipoxemia en presencia de parnquima
pulmonar normal. Se codifica en la subcategora E66.2 Obesidad mrbida (severa) con
hipoventilacin alveolar.

10.15. HIPOVENTILACIONES DEL SUEO

El sndrome de apnea obstructiva del sueo, cdigo G47.33, (SAOS o SAHS) se caracteriza
por un cuadro de somnolencia, trastornos neuropsiquitricos y cardiorrespiratorios
secundarios a episodios de apnea y/o hipopnea repetidos durante el sueo, que provocan
constantes desaturaciones y despertares transitorios que no permiten un sueo reparador.

Los trastornos orgnicos del sueo se codifican en la subcategora G47.3.

Las entradas al IAE incluyen:

Apnea, apneico (intervalos) R06.81


-del sueo

--central (primaria) G47.31

---en condiciones clasificadas en otra parte G47.37

--especificada NCOC G47.39

--obstructiva (adulto) (peditrica) G47.33

--primaria central G47.31

Hipoventilacin R06.89

-alveolar central congnita G47.35

-relacionada con el sueo

--alveolar no obstructiva peditrica G47.34

--en condiciones no clasificadas en otra parte G47.36

Si se conoce la causa, sta deber secuenciarse en primer lugar.

172 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


10.16. DEPENDENCIA A MQUINAS
Existen enfermedades que cursan con insuficiencia respiratoria en algn momento de su
evolucin, teniendo indicacin de ventilacin mecnica o de oxigenoterapia a largo plazo.
Esta circunstancia debe identificarse con los cdigos de la categora Z99, apropiados en cada
caso.

x Dependencia de respirador (ventilador). Los cdigos de la subcategora Z99.1 son


mutuamente excluyentes.

Z99.11 Estado de dependencia de respirador [ventilador]. Es siempre un cdigo


secundario e indica que el paciente tiene un fallo respiratorio crnico, por lo que, por
defecto, debe acompaarse de un cdigo de insuficiencia respiratoria.

Z99.12 Contacto por dependencia de respirador [ventilador] durante falta de


electricidad. Es siempre un cdigo principal y necesita, igualmente, codificar adems
el fallo respiratorio crnico o crnico reagudizado.

x J95.850 Complicacin mecnica de respirador [ventilador]. Se usa para los ingresos de


pacientes con dependencia a respirador con un fallo de funcionamiento del mismo. Este
cdigo puede ser principal y precisa cdigo adicional para expresar el fallo respiratorio
crnico o crnico reagudizado.

x La dependencia a ventilacin mecnica no invasiva (tipo CPAP, BiPAP, etc.) se codifica con
el cdigo Z99.89 Dependencia de otras mquinas y dispositivos de apoyo.

x La dependencia a oxigenoterapia domiciliaria se codifica con el cdigo Z99.81


Dependencia de oxgeno suplementario y no necesariamente requiere un cdigo
adicional de insuficiencia respiratoria crnica.

Paciente con SAOS e insuficiencia respiratoria crnica, en tratamiento con BiPap y oxigenoterapia domiciliaria.
Ingresa por descompensacin de EPOC

J44.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con exacerbacin (aguda)


J96.10 Insuficiencia respiratoria crnica no especificada si con hipoxia o con hipercapnia
G47.33 Apnea obstructiva del sueo (del adulto) (peditrica)
Z99.81 Dependencia de oxgeno suplementario
Z99.89 Dependencia de otras mquinas y dispositivos de apoyo

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 173


174 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS
11. ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO
Las enfermedades del aparato digestivo se clasifican en el captulo 11 de CIE-10-ES
Diagnsticos, entre las categoras K00 y K95, que se estructura en diez secciones. En la ltima
seccin se clasifican la mayora de las complicaciones del aparato digestivo debidas a
procedimientos, realizados o no sobre el aparato digestivo.

11.1 DIENTES INCLUIDOS E IMPACTADOS


CIE-10-ES Diagnsticos presenta cdigos para diferenciar ambas situaciones:

Diente incluido. Es un diente que no ha erupcionado durante su periodo normal de


erupcin y permanece dentro del hueso, parcial o totalmente. Se encuentra sumergido en el
maxilar, con o sin patologa asociada. Es ms frecuente la afectacin de los cordales (muelas
del juicio) superiores e inferiores, y de los caninos (colmillos) superiores, debido a que estos
son los ltimos en erupcionar. Se codifica K01.0 Dientes incluidos.

Diente impactado. Es un diente que ha sufrido la detencin de la erupcin, bien por su


posicin anmala, o bien por una barrera fsica mientras intentaba erupcionar, como puede
ser otro diente, hueso o tejido blando. Su cdigo es K01.1 Dientes impactados.

La posicin anormal de dientes erupcionados no se codifica aqu. Se clasifica en la subcategora


M26.3- Anomalas de posicin dentaria en diente(s) completamente erupcionados, en el
captulo 13 de Enfermedades del Aparato Musculoesqueltico y del Tejido Conectivo.

11.2 ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS SALIVALES

Existen tres pares de glndulas salivales mayores o principales, las glndulas partidas, las
submandibulares y las sublinguales. Los trastornos de las glndulas salivales se clasifican en la
categora K11 Enfermedades de las glndulas salivales. Incluye atrofia (K11.0), hipertrofia
(K11.1), sialadenitis (K11.2), absceso (K11.3) y fstula (K11.4), mucocele (K11.6), alteraciones
de la secrecin salival (K11.7) y el clculo de la glndula o conducto salival o sialolitiasis
(K11.5).

x Sialoadenitis. Es la inflamacin de las glndulas salivales. Cuando afecta a las partidas


tambin se denomina parotitis o parotiditis. Es importante saber diferenciar la parotiditis o
inflamacin de las glndulas partidas por paperas o parotiditis infecciosa o epidmica
(enfermedad viral contagiosa causada por un virus ARN de la familia Paramyxoviridae que se
codifica en la categora B26 Parotiditis infecciosa), de otras causas de parotiditis.

La sialoadenitis puede ser causada por una infeccin bacteriana, por un traumatismo, por
una reaccin alrgica o por radiacin. Otras veces, generalmente en adultos, se relaciona con
la presencia de clculos en los conductos salivales. La enfermedad aguda puede hacerse
recidivante, y tambin puede evolucionar a la cronicidad, existiendo cdigos diferenciados
para cada una de estas situaciones:

- K11.20 Sialoadenitis, no especificada.


- K11.21 Sialoadenitis aguda.
- K11.22 Sialoadenitis aguda recidivante.
- K11.23 Sialoadenitis crnica.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 175


Hombre de 32 aos, con dolor parotdeo y fiebre de dos das de evolucin. Acude a Urgencias donde se
diagnostica parotiditis bacteriana aguda por Staphylococcus aureus.

K11.21 Sialoadenitis aguda.


B95.61 Infeccin por Staphylococcus aureus sensible a meticilina como causa de enfermedades
clasificadas bajo otro concepto.

11.3 ESTOMATITIS Y LESIONES RELACIONADAS


En general, el trmino estomatitis se refiere a cualquier trastorno inflamatorio de los tejidos
orales. En la categora K12 Estomatitis y lesiones relacionadas solo se clasifican los
trastornos inflamatorios relacionados con la mucosa oral, excluyendo los secundarios a
deficiencia diettica (E53.0) y los debidos a ciertas infecciones causadas por espiroquetas
(A69.0; A69.1), virus (B00.2; B08.8; A93.8), y hongos (B37.0; B48.3). Las afecciones
clasificadas en esta categora son estomatitis, aftas orales, celulitis y absceso, y mucositis
oral.

La expresin frecuente gingivoestomatitis se codifica K05.10 Gingivitis crnica, inducida


por placa (gingivitis NEOM).

Una nota bajo el ttulo de la categora nos recuerda la necesidad de utilizar un cdigo
adicional para identificar la presencia, si es el caso, de alguna de las siguientes situaciones,
muy relacionadas con la etiopatogenia de estas patologas:

- Abuso de alcohol y dependencia de alcohol (F10.-).


- Consumo de tabaco (Z72.0).
- Dependencia de tabaco (F17.-).
- Exposicin al humo ambiental de tabaco (Z77.22).
- Exposicin al humo de tabaco en perodo perinatal (P96.81).
- Exposicin ocupacional al humo ambiental de tabaco (Z57.31).
- Historia de consumo de tabaco (Z87.891).

x Aftas orales recidivantes. Son lesiones ulcerosas de etiologa desconocida, dolorosas, que
vienen precedidas por un pequeo eritema. Su cdigo es K12.0 Aftas orales recidivantes.

x Mucositis oral. A menudo los trminos mucositis oral y estomatitis se usan indistintamente
pero no se refieren a procesos idnticos. La mucositis oral se refiere a la inflamacin de la
mucosa oral, manifestada como eritema o ulceraciones, secundaria al tratamiento con ciertos
frmacos, fundamentalmente antineoplsicos, o como efecto adverso de la radiacin
ionizante.

Se codifica en la subcategora K12.3 Mucositis oral (ulcerosa). Cuando proceda, se deber


aadir un cdigo adicional para identificar el efecto adverso del medicamento (sea o no
antineoplsico), o bien un cdigo de causa externa para identificar la radiacin, teraputica o
no, como la causante.

176 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Hombre en tratamiento con metotrexato por carcinoma vesical, que acude por primera vez a urgencias por
dificultad al comer, y se diagnostica de mucositis secundaria a la quimioterapia.

K12.31 Mucositis oral (ulcerosa) debida a terapia antineoplsica.

T45.1X5A Efecto adverso de frmacos antineoplsicos e inmunosupresores, contacto inicial.

C67.9 Neoplasia maligna de vejiga, no especificada

8010/3 Carcinoma

Paciente en tratamiento radioterpico de carcinoma de glotis estadio III, que por molestias orales acude a su
mdico de cabecera que lo remite al hospital, donde se diagnostica de mucositis oral secundaria al
tratamiento radioterpico.

K12.31 Mucositis oral (ulcerosa) debida a terapia antineoplsica.


Y84.2 Procedimiento radiolgico y de radioterapia como causa de reaccin anormal del
paciente o de complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del
procedimiento.
C32.0 Neoplasia maligna de glotis.
8010/3 Carcinoma

Mucositis orofarngea ulcerosa por sobreexposicin accidental de rayos X. El paciente vuelve al hospital tras
tratamiento inicial para valoracin de la evolucin.

K12.33 Mucositis oral (ulcerosa) debida a radiacin.

W88.0XXD Exposicin a rayos X, contacto sucesivo.

11.4 ENFERMEDADES DEL ESFAGO

Los trastornos y patologas del esfago sufren una importante redistribucin entre sus
correspondientes categoras de CIE-10-ES Diagnsticos, adems de incorporar ms y mejor
informacin clnica en sus cdigos. Se presenta una categora especfica para el reflujo
gastroesofgico, K21 Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

x Esofagitis. La causa ms frecuente de la inflamacin de la mucosa esofgica es el reflujo


gastroesofgico, pero existen otras aunque menos frecuentes, como la respuesta a ciertos
alrgenos (alimentos, polen), consumo de ciertos medicamentos (AINES, antibiticos,
corticosteroides, bifosfonatos, cloruro de potasio), vmitos de repeticin, radioterapia,
infecciones, ingesta de custicos, enfermedades sistmicas, ciruga previa, y traumatismos.

En la categora K20 se codifican la esofagitis eosinoflica, el absceso de esfago y la esofagitis


infecciosa, excepto la ms frecuente, que es la de origen candidisico (B37.81 Esofagitis por
cndidas), adems de otras esofagitis especificadas y la no especificada.

Al codificar la esofagitis debemos tener en cuenta que el trmino esofagitis pptica no


significa esofagitis por reflujo, siendo pptica un modificador no esencial al igual que los
trminos acompaantes aguda, alcalina, qumica, crnica, infecciosa, necrtica, y
posoperatoria. Por tanto todas ellas deben codificarse como K20.9 Esofagitis, no
especificada.
Si la esofagitis en su evolucin causa lcera en el esfago se codifica como esofagitis
ulcerosa, asignando segn exista o no hemorragia el cdigo K22.10 lcera de esfago sin
hemorragia, o bien K22.11 lcera de esfago con hemorragia.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 177


Esofagitis aguda inicial inducida por tratamiento correcto de doxiciclina.

K20.9 Esofagitis, no especificada.


T36.4X5A Efecto adverso de tetraciclinas, contacto inicial.

Esofagitis infecciosa crnica.

K20.9 Esofagitis, no especificada.

x Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Cuando la irritacin esofgica por el


reflujo produce sntomas en el paciente al menos dos das a la semana o bien interfiere con
su vida diaria, se habla ya de enfermedad por reflujo gastroesofgio (ERGE), como
enfermedad digestiva crnica. La categora K21 clasifica esta enfermedad, donde no se
incluye la del recin nacido (P78.83), diferenciando la presencia o no de esofagitis:

- K21.0 Enfermedad por reflujo gastroesofgico con esofagitis.


- K21.9 Enfermedad por reflujo gastroesofgico sin esofagitis.

x Esfago de Barret. Consiste en la sustitucin del epitelio o capa ms superficial de la


pared del esfago, por otro tipo de epitelio, que es el propio del estmago e intestino, como
respuesta adaptativa de la porcin inferior del esfago a la agresin continua del reflujo del
contenido del estmago, especialmente los cidos. Se codifica en la subcategora K22.7,
donde no se incluye la lcera de Barrett que se codifica como lcera de esfago en la
subcategora K22.1.

- K22.70 Esfago de Barrett sin displasia (esfago de Barrett NEOM)


- K22.710 Esfago de Barrett con displasia de bajo grado
- K22.711 Esfago de Barrett con displasia de alto grado
- K22.719 Esfago de Barrett con displasia, no especificado

11.5 LCERA PPTICA


La lcera pptica es una lesin en forma de herida ms o menos profunda de la mucosa del
tubo digestivo. La mayora se localizan en el estmago y el duodeno proximal, siendo menos
comunes las localizadas en el esfago inferior, el duodeno distal o el yeyuno.

Entre los factores involucrados en su aparicin estn la produccin excesiva de cido


clorhdrico gstrico, la infeccin bacteriana por Helicobacter Pilory, el uso de frmacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y el consumo de alcohol y de tabaco. Su clasificacin
se realiza por su localizacin anatmica.

x lcera de esfago. Se codifica en la subcategora K22.1 donde se diferencia si existe o no


hemorragia. En la localizacin esofgica no existen cdigos de combinacin para informar de
la presencia o no de perforacin, ni de obstruccin, por lo que en su caso habr que recurrir a
la codificacin mltiple. Igualmente hay que utilizar otros cdigos en aquellos casos en los
que se indique una causa txica o farmacolgica. Tampoco se diferencia entre lcera
esofgica pptica aguda o crnica, trminos que se comportan como modificadores no
esenciales.

178 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Paciente con dolor abdominal agudo que acude por primera vez a urgencias. Se diagnostica lcera esofgica
aguda perforada secundaria a tratamiento crnico con AAS.

K22.10 lcera de esfago sin hemorragia.


K22.3 Perforacin de esfago
T39.015A Efecto adverso de aspirina, contacto inicial.
Z79.82 Uso (actual) prolongado de aspirina

lcera de Barrett crnica sangrante con obstruccin esofgica subtotal.

K22.11 lcera de esfago con hemorragia.


K22.2 Obstruccin de esfago

lcera gstrica, duodenal y gastroyeyunal. Existen categoras diferenciadas para las


localizaciones gstrica (K25), duodenal (K26), gastroyeyunal (K28) o bien de localizacin no
especificada (K27).

Cada categora provee cdigos para la lcera aguda, crnica o no especificada; y a su vez para
codificar si se manifiesta con hemorragia, perforacin, ambas o ninguna. No existen cdigos
para identificar una posible obstruccin. Si existe obstruccin deber utilizarse codificacin
mltiple.

Una lcera no especificada como aguda ni como crnica, si presenta hemorragia, perforacin o
ambas se codifica por defecto como crnica, en su localizacin. Si no est documentada la
presencia de estas complicaciones, se codifica en la subcategora residual de su localizacin,
como sin especificar como aguda ni como crnica, sin hemorragia ni perforacin (es decir,
con un .9).

En estas categoras no se codifican la lcera pptica del recin nacido (P78.82) ni la lcera
primaria de intestino grueso (K63.3).

Paciente con consumo abusivo de alcohol que ingresa por hemorragia digestiva. Se diagnostica de lcera
pptica gstrica sangrante.

K25.4 lcera gstrica crnica o no especificada con hemorragia.


F10.10 Abuso de alcohol, sin complicaciones.

Paciente que acude a urgencias por dolor abdominal. Tras estudio se diagnostica de lcera duodenal aguda
perforada obstructiva.

K26.1 lcera duodenal aguda con perforacin.


K31.5 Obstruccin de duodeno.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 179


Mujer en estudio con el diagnstico de erosin pptica marginal.

K28.9 lcera gastroyeyunal, no especificada como aguda ni como crnica, sin


hemorragia ni perforacin.

11.6 GASTRITIS CRNICA


La gastritis crnica es una enfermedad inflamatoria crnica de la mucosa gstrica. Produce
sntomas disppticos. Su etiologa es multifactorial, pudiendo intervenir tanto factores
exgenos (infeccin, AINES, irritantes gstricos, drogas, alcohol, tabaco, custicos, radiacin)
como endgenos (cido gstrico y pepsina, bilis, jugo pancretico, uremia, inmunes), siendo
el ms comn la infeccin por H. Pilory.

En CIE-10-ES Diagnsticos se clasifica:

K29.3 Gastritis crnica superficial

K29.30 Gastritis crnica superficial sin hemorragia

K29.31 Gastritis crnica superficial con hemorragia

K29.4 Gastritis crnica atrfica (incluye la atrofia gstrica)


K29.40 Gastritis crnica atrfica sin hemorragia
K29.41 Gastritis crnica atrfica con hemorragia

K29.5 Gastritis crnica no especificada (Gastritis crnica antral, Gastritis crnica de


fundus gstrico)
K29.50 Gastritis crnica no especificada sin hemorragia
K29.51 Gastritis crnica no especificada con hemorragia

11.7 HERNIAS DIGESTIVAS


Una hernia consiste en la protrusin de un rgano o parte de l a travs de la pared de la
cavidad que normalmente lo contiene. En la evolucin de las hernias de la pared abdominal,
una hernia puede pasar de considerarse reducible, a hacerse irreducible o incarcerada,
acompandose de obstruccin. Si este atrapamiento se intensifica, hablamos de hernia
estrangulada, que adems de presentar tambin obstruccin intestinal puede terminar en
gangrena intestinal por el compromiso de la irrigacin del intestino.

Los adjetivos incarcerada, irreducible y estrangulada significan presencia de obstruccin en


CIE-10-ES Diagnsticos. Cuando se habla en la informacin clnica de hernia complicada es
necesario revisar bien la documentacin para poder realizar la codificacin correcta, pues
puede referirse a la presencia de obstruccin, de gangrena o ambas. Si la hernia presenta
obstruccin y gangrena se codifica como hernia con gangrena.

Existe una seccin con siete categoras para codificar las hernias (K40-K46), donde se
incluyen las hernias adquiridas y tambin las congnitas, excepto las hernias congnitas
diafragmticas (Q79.0) y de hiato (Q40.1).

La recurrencia o bilateralidad en su caso, y la presencia o no de obstruccin o de gangrena


son las caractersticas esenciales para la construccin final del cdigo.

180 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Por defecto las hernias se consideran unilaterales, no recidivadas, sin obstruccin y sin
gangrena.

x Hernia inguinal. Se produce en la regin inguinal, pasando el intestino delgado bien a


travs de la pared abdominal (directa) o en diagonal a travs del canal inguinal y
terminando en el escroto (indirecta). Se clasifican en la categora K40. Se incluye aqu el
bubonocele, sinnimo de hernia inguinopubiana. En la codificacin de la hernia inguinal
son modificadores esenciales la bilateralidad, la recurrencia o recidiva y la presencia de
obstruccin o gangrena, y no esenciales su condicin de directa o indirecta.

x Hernia femoral. Tambin denominada hernia crural. Se produce por una debilidad en el
canal femoral, a la altura de la ingle. Son ms frecuentes en mujeres. Se codifican en la
categora K41, con los mismos factores que actan como modificadores esenciales que en
la hernia inguinal.

x Hernia umbilical. Hernia de la pared abdominal que se produce en el anillo umbilical que
rodea al ombligo. Se codifica en la categora K42, diferenciando la presencia o no de
obstruccin y gangrena. No se incluye el onfalocele (Q79.2), que es un defecto de la pared
abdominal fetal con herniacin de rganos abdominales. Es importante conocer esta
diferencia, pues a veces se puede utilizar el trmino onfalocele para referirse a una hernia
umbilical y no al verdadero onfalocele. Este diagnstico en un paciente que no sea un
recin nacido se refiere a una hernia umbilical.

x Hernia ventral. Se clasifica en la categora K43, que recoge, combinando la presencia o no


de obstruccin o gangrena el resto de las hernias de la pared abdominal en tres grupos
diferenciados:

Hernia incisional (K43.0, K43.1 y K43.2) que se produce por debilidad da la pared
debida a incisiones quirrgicas previas.
Hernia paraestomal (K43.3, K43.4 y K43.5) que aunque es tambin una hernia
incisional, est relacionada con la formacin de un estoma o apertura artificial en la
pared abdominal.
Resto de hernias de la pared abdominal (K43.6, K43.7 y K43.9), que segn su
localizacin anatmica incluye entre otras a la hernia de la lnea media, hernia
epigstrica, hernia hipogstrica, hernia de Spiegel o espigeliana (parte lateral del
msculo recto abdominal) y hernia subxifoidea.

x Hernia diafragmtica. Se codifica en la categora K44 con tres cdigos finales posibles
segn exista o no obstruccin o gangrena. Incluye los trminos hernia de hiato,
hernia paraesofgica y hernia de hiato por deslizamiento. Tambin se incluyen
aquellas expresiones diagnsticas que hablen de eventracin de algn rgano en el
pecho o en trax. Como ya se ha mencionado se excluyen de esta categora las de
origen congnito.

x Otra hernia abdominal. En la categora K45 se incluyen aquellas hernias abdominales


especificadas que no tienen cabida en el resto de categoras. Entre la terminologa
clnica ms frecuente incluidas aqu estn las expresiones de hernia citica, lumbar,
obturatriz, pudenda o retroperitoneal. Como anteriormente se diferencia la
presencia o no de obstruccin o gangrena.

Ingreso quirrgico por hernia inguinal directa incarcerada.

K40.30 Hernia inguinal unilateral, con obstruccin, sin gangrena, no especificada como recidivada.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 181


Hernia crural recurrente obstructiva con gangrena.

K41.41 Hernia femoral unilateral con gangrena, recidivada.

11.8 ENTERITIS Y COLITIS NO INFECCIOSAS


Estas patologas se presentan en CIE-10-ES con terminologa clnica actualizada y mayor
especificidad clnica. Se clasifican en tres categoras, las dos primeras referidas a la
enfermedad inflamatoria intestinal que incluye a la enfermedad de Crohn (K50 Enfermedad
de Crohn [enteritis regional]) y la colitis ulcerosa (K51 Colitis ulcerosa), y la tercera para el
resto de patologa intestinal inflamatoria no infecciosa (K52 Otras gastroenteritis y colitis no
infecciosas y las no especificadas).

x Enfermedad de Crohn. Es un proceso inflamatorio crnico fundamentalmente del tracto


intestinal, aunque puede afectar cualquier parte del tracto digestivo desde la boca hasta el
ano. Los sntomas, cuya gravedad puede variar de leves a graves, dependern de la zona
afectada, pero en general los ms frecuentes son dolor abdominal clico o no, fiebre, fatiga,
inapetencia, tenesmo, diarrea acuosa incluso sanguinolenta y prdida de peso.

El trmino enteritis regional es sinnimo de enfermedad de Crohn. Tambin se incluyen en


esta categora K50 las expresiones diagnsticas enteritis granulomatosa, ileitis regional, ileitis
terminal, colitis granulomatosa y colitis regional.

Su clasificacin se hace por la localizacin anatmica afectada (intestino delgado, grueso,


delgado y grueso, y no especificada) y por la presencia o no de complicaciones.

Las complicaciones que tienen cdigo especfico son las manifestaciones relacionadas con el
aparato digestivo: hemorragia rectal, obstruccin intestinal, fstula, y absceso. La presencia
de varias complicaciones con cdigo especificado en el mismo episodio, por ejemplo
rectorragia y absceso, necesita de codificacin mltiple para identificar cada una de ellas.

Igualmente cuando existe otra complicacin o manifestacin especificada pero sin cdigo
especfico, como son las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad, necesitan de
codificacin mltiple, codificando primero la enfermedad de Crohn con otra complicacin
especificada (cdigo terminado en .18) y como adicional el cdigo de la manifestacin,
como por ejemplo pioderma gangrenoso (L88), o artropatas (M07).

x Colitis ulcerosa. Es otra forma de enfermedad inflamatoria intestinal, cuya principal


diferencia con la anterior es la presencia de ulceraciones en la mucosa y que solo afecta al
intestino grueso. Su clasificacin se realiza por la estructura anatmica afectada, que se
corresponde con sus formas tpicas de presentacin:

- Todo el colon: K51.0 Pancolitis ulcerosa


- Solo el recto: K51.2 Proctitis ulcerosa
- Recto y colon sigmoides: K51.3 Rectosigmoiditis ulcerosa

182 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


- Colon izquierdo: K51.5 Colitis izquierda

Se incluyen tambin aqu a los plipos inflamatorios de colon (antes denominados


pseudoplipos). Para su codificacin en esta categora la expresin diagnstica debe ser
literal, es decir la expresin completa de plipo inflamatorio de colon (K51.4). Un plipo de
colon sin ms se codifica K63.5 Plipo de colon, y el plipo adenomatoso o poliposis de colon
con D12.6 Neoplasia benigna de colon, no especificada.

Al igual que en la enfermedad de Crohn el cdigo final depender de la presencia o no de


complicaciones intestinales, que son las mismas. Ser necesaria la codificacin mltiple bien
para identificar la presencia de ms de una manifestacin, o bien para identificar otras
complicaciones extraintestinales especificadas.

Plipo de colon en paciente de 52 aos de edad.

K63.5 Plipo de colon.

Pseudopoliposis de colon izquierdo que produce rectorragia intermitente.

K51.411 Plipos inflamatorios de colon con rectorragia.

Hombre de 64 aos de edad con rectorragia. Tras estudios endoscpicos es diagnosticado de plipos
inflamatorios de colon descendente.

K51.411 Plipos inflamatorios de colon con rectorragia.

Pioderma gangrenoso en paciente diagnosticado de proctocolitis ulcerosa con fistula de recto secundaria.

K51.318 Rectosigmoiditis ulcerosa con otra complicacin.


L88 Pioderma gangrenoso.
K51.313 Rectosigmoiditis ulcerosa con fstula.

Paciente diagnosticado de enfermedad de Crohn con afectacin ileal que ingresa por rectorragia y obstruccin
intestinal.

K50.011 Enfermedad de Crohn de intestino delgado con hemorragia rectal.


K50.012 Enfermedad de Crohn de intestino delgado con obstruccin intestinal.

11.9 LEO Y OBSTRUCCIN INTESTINAL


leo significa detencin del trnsito intestinal. Cuando esta detencin completa del trnsito
intestinal o su enlentecimiento severo es producido por un fallo del peristaltismo de origen
muscular se habla de leo adinmico o paraltico, y si se produce por una obstruccin
mecnica hablamos de leo mecnico o leo obstructivo.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 183


x leo paraltico. Su aparicin suele estar relacionada con ciruga abdominal reciente,
peritonitis, hemorragia retroperitoneal, sepsis, alteraciones hidroelectrolticas severas,
isquemia intestinal extensa, y traumatismos (en especial fracturas vertebrales y pelvianas).

Su sintomatologa suele presentarse de manera gradual con la presencia constante de dolor.


El leo paraltico se codifica K56.0 leo paraltico, incluyendo el trmino sinnimo de leo
adinmico, y tambin las expresiones parlisis de intestino y parlisis de colon. El trmino
leo sin ms, se codifica como K56.7 leo no especificado, que tambin incluye los trminos
leo intestinal, leo de colon, e leo inhibitorio, para diferenciarlos de la expresin obstruccin
intestinal a secas o no especificada.

La codificacin del leo posoperatorio, entendido como complicacin de ciruga, y por tanto
con la relacin causa-efecto documentada, requiere de codificacin mltiple: primero el
cdigo que identifica que es una complicacin digestiva tras procedimiento, K91.89 Otras
complicaciones y trastornos de aparato digestivo posprocedimiento, seguido del cdigo que
identifica al leo paraltico, K56.0 leo paraltico, y el cdigo correspondiente de las categoras
Y83 o Y84 para identificar el tipo de procedimiento realizado.

x leo obstructivo. La codificacin de la obstruccin intestinal est presente en diferentes


categoras y captulos de la CIE-10-ES. En la categora K56 solo se codifican algunos tipos
concretos de obstruccin intestinal, ya que se excluyen de ella toda obstruccin intestinal
secundaria a afecciones especificadas que lo incluyen en su cdigo de combinacin (hernias,
enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad pptica, etc.), las neonatales (P76.-),
congnitas (Q41-Q42), la de ano y recto (K62.4), de duodeno (K31.5), la secundaria a la
realizacin de un procedimiento (K91.3) y las de causa isqumica (K55.1) pues para CIE-10-ES
la obstruccin va incluida en el cdigo de isquemia intestinal crnica y no necesita cdigo
adicional.

Las causas concretas de obstruccin intestinal clasificadas en esta categora son la


invaginacin o intususcepcin (K56.1), el vlvulo o torsin intestinal (K56.2) que incluye la
expresin estrangulacin de colon o de intestino, el leo por clculo biliar (K56.3), la
impactacin intestinal por heces (K56.41) que no hay que confundir con el estreimiento, y
otros tipos de impactacin (K56.49), y la producida por adherencias o bridas (K56.5)
intestinales y peritoneales tras infeccin o procedimiento.

Para diferenciar el posible origen se utilizan las expresiones leo no especificado (K56.7) e leo
obstructivo (K56.69) que se codifica como otro tipo de obstruccin intestinal.

En el uso de los cdigos residuales de la obstruccin intestinal es importante saber que no


deben utilizarse como cdigo adicional en aquellos casos en los que la obstruccin intestinal
est producida por una afeccin especificada, pues en este caso para la norma de CIE-10-ES
la obstruccin est incluida en el cdigo de dicha afeccin (ver Excluye 1 en el tabular). Estos
cdigos residuales son K56.60 Obstruccin intestinal no especificada y K56.69 Otros tipos de
obstruccin intestinal, que incluyen trminos como leo obstructivo, enteroestenosis, y
estenosis o estrechamiento u oclusin de intestino o de colon.

Esta regla no afecta a la obstruccin de ano y recto (K62.4) ni a la obstruccin de duodeno


(K31.5), que pueden utilizarse en codificacin mltiple como cdigos adicionales para
identificar estas obstrucciones especificadas.
La obstruccin intestinal secundaria a un procedimiento, al contrario que el leo paraltico, s
tiene un cdigo especfico, K91.3 Obstruccin intestinal posprocedimiento; se necesita
cdigo adicional para identificar el tipo de procedimiento realizado.

184 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


x Pseudoobstruccin intestinal. Supone una propulsin intestinal anmala, que no significa
inexistente, pues puede existir aunque de manera incoordinada y por tanto ineficaz, sin la
presencia de causas mecnicas obstructivas, aunque con una clnica similar.
Se codifica con el cdigo K59.8 Otros trastornos intestinales funcionales especificados. Los
trminos aguda, crnica, idioptica, secundaria intermitente, y primaria actan como
modificadores no esenciales del trmino pseudobstruccin intestinal.

Hombre de 72 aos que llega al hospital con dolor abdominal de varios das de evolucin con agravamiento en
las ltimas horas. Se diagnostica de estrangulacin de colon sigmoides, pasando a quirfano de urgencias.

K56.2 Vlvulo.

leo intestinal en estudio en mujer de 64 aos.

K56.7 leo no especificado.

leo mecnico obstructivo.

K56.69 Otros tipos de obstruccin intestinal.

Mujer de 76 aos de edad, intervenida de reparacin de eventracin abdominal por laparotoma. Presenta a
las 24 horas de la intervencin sensacin de plenitud abdominal, con dolor, nuseas y nerviosismo, que han ido
en aumento. Se diagnostica de parlisis colnica secundaria a la ciruga abdominal.

K91.89 Otras complicaciones y trastornos de aparato digestivo posprocedimiento.


K56.0 leo paraltico.
Y83.4 Otra ciruga reconstructiva como causa de reaccin anormal del paciente o de
complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del
procedimiento.

11.10 HEMORROIDES
Se clasifican en la categora K64 Hemorroides y trombosis venosa perianal.

x Hemorroides internas: se codifican segn se conozca o no su grado o estadio. Las notas


que aparecen en cada uno de los cdigos definen cada uno de los grados, lo que facilita su
codificacin. Si se conoce su grado, se codifican:

- K64.0 Hemorroides de primer grado.


- K64.1 Hemorroides de segundo grado.
- K64.2 Hemorroides de tercer grado.
- K64.3 Hemorroides de cuarto grado.

Cuando descocemos el grado porque no se indique y la informacin disponible no nos


permite asignarlo segn las notas de los cdigos, las hemorroides internas se codifican K64.8

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 185


Otras hemorroides, como tambin las expresiones hemorroides prolapsadas, hemorroides
estranguladas y hemorroides ulceradas.

x Hemorroides externas: se codifican K64.4 Colgajos cutneos hemorroidales residuales, y


si se acompaan de trombosis como K64.5 Trombosis venosa perianal, que tambin incluye
las expresiones relacionadas hematoma perianal, y hemorroides trombosadas no
especificadas.

Para los trminos hemorroides, hemorroides sangrantes no especificadas o hemorroides


sangrantes, sin mencin del grado se utilizar el cdigo K64.9 Hemorroides no especificadas.

Cuando las hemorroides complican el parto o puerperio, un excluye tipo 1 nos indica que no
se utilizarn estos cdigos, ni como adicionales, codificndose segn el caso con cdigos de la
subcategora O22.4 Hemorroides en el embarazo o bien con el cdigo final O87.2
Hemorroides en el puerperio. La presencia de hemorragia debida a hemorroides no modifica
su codificacin, es decir, el trmino sangrante es para todos los casos un modificador no
esencial.

Paciente diagnosticado de hemorroides estranguladas.

K64.8 Otras hemorroides.

Varn que ingresa de urgencias por hemorroides internas irreductibles sangrantes.

K64.3 Hemorroides de cuarto grado.

Mujer que reingresa por hemorroides sangrantes.

K64.9 Hemorroides no especificadas.

11.11 HEMORRAGIA DIGESTIVA


La hemorragia digestiva consiste en la prdida de sangre procedente del tubo digestivo,
desde el esfago hasta el ano. Este sangrado puede manifestarse como hematemesis (vmito
con sangre o aspecto de posos de caf), melenas (deposiciones negras como el alquitrn),
hematoquecia (deposiciones negras o marrones con fondo rojizo) o rectorragia (deposiciones
con sangre roja de aspecto fresca).

Segn su origen se diferencia entre hemorragia digestiva alta (HDA), con origen por encima
del ngulo de Treitz (unin duodenoyeyunal), que se manifiesta generalmente por
hematemesis, melenas o ambas, y hemorragia digestiva baja (HDB) con origen por debajo del
ngulo de Treitz y que puede manifestarse en forma de melenas, rectorragia o
hematoquecia. Cuando el volumen del sangrado es muy escaso puede no manifestarse
macroscpicamente pero s detectase en un anlisis de heces, cuya positividad denominamos
como sangre oculta en heces.

186 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Para codificar estas expresiones cuando no se tiene informacin sobre el origen o causa de la
hemorragia digestiva la CIE-10-ES Diagnsticos nos proporciona los siguientes cdigos, que
utilizaremos segn conozcamos o no la forma de manifestarse la hemorragia:

- K92.0 Hematemesis.
- K92.1 Melena.
- K92.2 Hemorragia gastrointestinal, no especificada.
- R19.5 Otras alteraciones fecales (que incluye sangre oculta en heces).
- K62.5 Hemorragia de ano y recto.
- K22.8 Otras enfermedades especificadas de esfago (hemorragia de esfago
NEOM)

Para las patologas o afecciones que ms frecuentemente son causa de hemorragia digestiva se
dispone de numerosos cdigos de combinacin para informar de la presencia del sangrado. En
los casos donde el cdigo de la afeccin causante no dispone de esta informacin en un cdigo
de combinacin y la hemorragia digestiva tiene especial protagonismo en el episodio de
cuidados (pruebas diagnsticas adicionales, tratamiento, gravedad del paciente, etc.), siempre
que la normativa no diga lo contrario utilizaremos un cdigo adicional para informar de su
presencia.

Mujer en estudio de hemorragia intestinal.

K92.2 Hemorragia gastrointestinal, no especificada.

Rectorragia secundaria a fisura anal crnica en mujer de 37 aos de edad.

K60.1 Fisura anal crnica.


K62.5 Hemorragia de ano y recto.

Paciente varn de 33 aos que ingresa con hematemesis y melenas por ulcus gstrico crnico.

K25.4 lcera gstrica crnica o no especificada con hemorragia.

Hematemesis y melenas en estudio.

K92.0 Hematemesis
K92.1 Melena.

11.12 HEPATOPATAS

Son muchas las causas de enfermedad heptica, pero clnicamente suelen agruparse en tres
grandes formas o patrones fisiopatolgicos, clasificndose en:

- Hepatopatas hepatocelulares: predomina la lesin celular, la inflamacin y la necrosis,


como por ejemplo en la hepatitis vrica y la hepatopata alcohlica.
- Hepatopatas colestticas u obstructivas: predomina la inhibicin del flujo biliar, por
ejemplo en muchas hepatopatas producidas por frmacos y la cirrosis biliar primaria.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 187


- Hepatopatas mixtas: presenta signos de ambos patrones, es el caso de la forma
colesttica de hepatitis vrica y de las hepatitis txicas farmacognicas.

x Hepatopata vrica. La hepatopata de origen viral se clasifica en el captulo de


enfermedades infecciosas entre las categoras B15 y B19, en cuyos cdigos se combina el
virus responsable con la forma de hepatitis, aguda o crnica y en su caso con la presencia de
insuficiencia heptica con coma. Cuando existan otras manifestaciones de insuficiencia
heptica documentadas distintas al coma, deber utilizarse un cdigo de la categora K72
(ver insuficiencia heptica en el apartado 11.13), aplicando la norma de seleccin de
diagnstico principal para la correcta ordenacin de los cdigos. Para identificar la presencia
de cirrosis secundaria a la infeccin vrica se utilizarn cdigos de la categora K74 como
secundarios, pues en este caso el cdigo de la hepatopata vrica es principal.

Paciente que ingresa con fiebre y malestar general en estado comatoso. Se diagnostica de encefalopata
heptica en el contexto de hepatitis viral aguda fulminante por VHC.

B17.11 Hepatitis aguda tipo C con coma heptico.

Mujer que ingresa para completar diagnstico de su hepatopata. Se realiza juicio clnico con el diagnstico de
cirrosis heptica posnecrtica secundaria a hepatitis vrica crnica por VHB.

B18.1 Hepatitis viral tipo B crnica, sin agente delta.

K74.69 Otras cirrosis de hgado.

x Hepatopata alcohlica. Es la hepatopata ms frecuente junto a la de origen vrico. Se


produce por un consumo excesivo de bebidas alcohlicas prolongado en el tiempo. El primer
signo es la esteatosis heptica (K70.0 Hgado graso alcohlico).

El siguiente escaln lesivo es la hepatitis alcohlica, que se clasifica segn se manifieste o no


con ascitis, con los cdigos K70.10 Hepatitis alcohlica sin ascitis y K70.11 Hepatitis
alcohlica con ascitis, independientemente de si la presentacin es aguda o crnica pues
ambas formas de presentacin se codifican con el mismo cdigo.

El siguiente tipo de lesin, grado final de la agresin alcohlica, es la cirrosis. Al codificar


estas y otras patologas sealadas ms adelante que estn relacionadas con el consumo de
alcohol, debemos tener presente la relacin del paciente con dicho consumo y reflejarlo
segn documente el mdico en la historia clnica con el cdigo adicional adecuado de las
categoras F10.1 Abuso de alcohol, y F10.2 Dependencia de alcohol.

Hombre de 42 aos, alcohlico dependiente crnico activo, que desde hace unos das nota distensin
abdominal, y al notarse ligero tinte ictrico acude a su mdico de cabecera, que lo remite al hospital para
estudio. En el hospital se diagnostica ascitis secundaria a hepatitis alcohlica aguda.

K70.11 Hepatitis alcohlica con ascitis.

F10.20 Dependencia de alcohol, sin complicaciones.

188 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Paciente que consulta por malestar general y nuseas. A la exploracin en su CAP detectan hepatomegalia;
como antecedente de inters est el consumo social de alcohol. Lo derivan al hospital para estudio. El
diagnstico final es de esteatosis heptica en paciente abusador alcohlico activo.

K70.0 Hgado graso alcohlico.

F10.10 Abuso de alcohol, sin complicaciones.

x Hepatopatas txicas. La hepatopata txica se clasifica en la categora K71 Enfermedad


txica de hgado, cuyos cdigos identifican el tipo de lesin y su manifestacin, como
colestasis, necrosis celular, inflamacin y su forma de presentacin (aguda o crnica), y en su
caso la presencia o no de ascitis. Cuando la informacin documentada disponible as nos lo
permita, deberemos utilizar otros cdigos para identificar la causa externa de la hepatopata
txica.

La hepatopata txica ser diagnstico principal cuando se trate de un efecto adverso de


medicamento, que se codificar como adicional con el cdigo adecuado de las categoras T36
a T50 con el quinto o sexto carcter, segn el caso, 5 de efecto adverso.

En cambio cuando se trate de un envenenamiento, ste ser el diagnstico principal con el


cdigo adecuado de las categoras T36 a T65 con el quinto o sexto carcter que corresponda
segn la intencin, es decir, del 1 al 4, y como diagnstico adicional codificaremos la
hepatopata txica.

Mujer de 56 aos previamente diagnosticada de depresin bipolar, que es trada a Urgencias tras tomar
voluntariamente un nmero indeterminado de comprimidos de paracetamol. Se inicia tratamiento y queda en
observacin. A las veinte horas del ingreso comienza con ictericia progresiva, coagulopata de consumo,
confusin, coma y exitus. Diagnstico final de necrosis heptica txica por ingesta autoltica de paracetamol

T39.1X2A Envenenamiento por derivados de 4-aminofenol, autolesin intencionada, contacto


inicial
K71.11 Hepatopata txica con necrosis heptica, con coma
D65 Coagulacin intravascular diseminada [sndrome de desfibrinacin]
F31.9 Trastorno bipolar, no especificado

Paciente hombre de 22 aos en tratamiento con eritromicina por su mdico de cabecera desde hace
aproximadamente dos semanas. Acude a urgencias por fuerte dolor en cuadrante superior derecho, nusea y
vmitos. Se suspende el antibitico y se programa biopsia heptica diagnstica. El juicio clnico manifiesta
colestasis heptica txica por reaccin idiosincrtica al tratamiento con eritromicina

K71.0 Hepatopata txica con colestasis

T36.3X5A Efecto adverso de macrlidos, contacto inicial

Hombre de 32 aos que acude a urgencias por primera vez a las 8 horas de ingerir las setas que esa maana ha
recolectado por presentar dolor abdominal, nuseas y diarrea. A las 24 horas del ingreso presenta signos de
hepatitis aguda. Tras los estudios pertinentes se emite el diagnstico de hepatitis aguda grave por amanitina
debida a la ingestin por error de Amanita Phalloides.

T62.0X1A Efecto txico de setas ingeridas, accidental (no intencionado), contacto inicial.
K71.2 Hepatopata txica con hepatitis aguda.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 189


11.13 INSUFICIENCIA Y ENCEFALOPATA HEPTICAS
Clnicamente la insuficiencia heptica se define por la aparicin de signos y sntomas de
encefalopata heptica en una persona con hepatopata aguda o crnica grave. Los cdigos
de insuficiencia heptica se presentan en diferentes subcategoras segn la enfermedad
heptica coexistente, su forma de presentacin aguda o crnica, y en combinacin con la
presencia o no de coma, y en su caso con la existencia o no de lesin heptica.

x Insuficiencia heptica en hepatitis viral. Si la manifestacin de la insuficiencia heptica


(sinnimo de encefalopata heptica) es el coma no se codifica en este captulo (captulo 11)
sino con cdigos de las categoras B15 a B17 y B19 del captulo 1 de enfermedades
infecciosas, mediante cdigos de combinacin.
En cambio, si la manifestacin de la encefalopata heptica es otra distinta al coma, como
puede ser temblor, fallos de memoria, agitacin, alteracin del comportamiento, trastornos
del sueo, etc., utilizar junto a los cdigos de hepatitis viral sin coma uno de los siguientes
cdigos de la categora K72 Insuficiencia heptica, no clasificada bajo otro concepto:

- K72.00 Insuficiencia heptica aguda y subaguda sin coma.


- K72.10 Insuficiencia heptica crnica sin coma.
- K72.90 Insuficiencia heptica, no especificada, sin coma.

Paciente previamente diagnosticado de hepatopata crnica por VHC, que desde hace semanas sufre cambios
en el patrn del sueo y de la memoria, con olvidos frecuentes. Tras estudio, se diagnostica de encefalopata
heptica subaguda leve secundaria a su hepatopata de base.

K72.00 Insuficiencia heptica aguda y subaguda sin coma.

B18.2 Hepatitis viral tipo C crnica.

Paciente que ingresa en estado comatoso. Se diagnostica de coma heptico secundario a hepatitis por VHB.

B19.11 Hepatitis vrica B no especificada, con coma heptico.

x Insuficiencia heptica en hepatopata alcohlica y txica. Se clasifica en las subcategoras


K70.4 Insuficiencia heptica alcohlica y K71.1 Hepatopata txica con necrosis heptica. En
ambas se diferencia la presencia o no de coma, pero no entre sus formas aguda o crnica,
trminos que actan como modificadores no esenciales, por lo que utilizaremos el mismo
cdigo para ambas formas de presentacin.

La coexistencia de insuficiencia heptica de ambas etiologas necesita de codificacin


mltiple, siendo diagnstico principal el que cumpla con el criterio de seleccin segn la
norma general de codificacin. No son excluyentes.

- K70.40 Insuficiencia heptica alcohlica sin coma.


- K70.41 Insuficiencia heptica alcohlica con coma.
- K71.10 Hepatopata txica con necrosis heptica, sin coma.
- K71.11 Hepatopata txica con necrosis heptica, con coma.

190 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Paciente que ingresa en estado de embriaguez, presentando agitacin. Se diagnostica de encefalopata
heptica alcohlica.

K70.40 Insuficiencia heptica alcohlica sin coma.


F10.129 Abuso de alcohol, con intoxicacin, no especificada.

Paciente dependiente alcohlico en remisin, diagnosticado de insuficiencia heptica crnica alcohlica, que
ingresa en estado de coma tras respirar gas de un escape accidental en la nave industrial donde trabaja. Se
diagnostica de fallo heptico con necrosis aguda por tetracloruro de carbono.
T53.0X1A Efecto txico de tetracloruro de carbono, accidental, contacto inicial
K71.11 Hepatopata txica con necrosis heptica, con coma.
K70.40 Insuficiencia heptica alcohlica sin coma.
F10.21 Dependencia de alcohol, en remisin.
Y92.63 Fbrica como lugar del acontecimiento de la causa externa.

x Insuficiencia heptica en otras circunstancias. La codificacin del fallo heptico en otras


circunstancias diferentes a las anteriores y tambin al fracaso heptico posprocedimiento,
que se codifica con el cdigo K91.82 Fallo heptico posprocedimiento, se realiza con los
cdigos de la categora K72 Insuficiencia heptica, no clasificada bajo otro concepto.

Los cdigos de combinacin de esta categora diferencian la forma de presentacin (aguda o


subaguda, crnica o no especificada) y la presencia o no de coma.

Para la codificacin de insuficiencia heptica que complica casos obsttricos (abortos,


embarazo, parto y puerperio) se deben utilizar como cdigos adicionales para identificar el
tipo de insuficiencia heptica.

El trmino clnico coma heptico sin ms informacin se codifica aqu, con el cdigo K72.91
Insuficiencia heptica, no especificada, con coma. Como se ha comentado anteriormente,
en los casos de insuficiencia heptica (encefalopata heptica) sin coma en hepatitis viral
pueden usarse los cdigos de esta categora que expresen la no presencia del coma.

Fallo heptico agudo leve en embarazada de 26 semanas de gestacin.

O26.612 Trastornos hepticos y del tracto biliar en el embarazo, segundo trimestre.


K72.00 Insuficiencia heptica aguda y subaguda sin coma.
Z3A.26 26 semanas de gestacin

Coma heptico.

K72.91 Insuficiencia heptica, no especificada, con coma.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 191


11.14 CIRROSIS HEPTICA
Desde el punto de vista clnico se diferencia a los pacientes afectados por cirrosis en cuatro
grandes grupos segn su etiologa, cirrosis alcohlica, por hepatitis vrica crnica, cirrosis
biliar y otras, que son menos frecuentes como la cirrosis cardiaca o la criptognica. Sus
principales complicaciones, independientemente de su etiologa, son:

- Hipertensin portal (K76.6).


- Varices esofgicas secundarias sangrantes (I85.11) o sin sangrado (I85.10).
- Sndrome hepatorrenal (K76.7).
- Gastropata hipertensiva portal (K31.89).
- Hiperesplenismo (D73.1).
- Esplenomegalia congestiva crnica (D73.2).
- Peritonitis bacteriana espontnea (K65.2).

Los cdigos de estas complicaciones se utilizarn como principal o secundario, segn el caso.
La codificacin de la cirrosis heptica en CIE-10-ES Diagnsticos se distribuye:

x Cirrosis codificadas en otros captulos. Dos tipos de cirrosis se clasifican con cdigos de
otros captulos, la cirrosis congnita que se codifica P78.81 Cirrosis congnita (de hgado) y
la cirrosis pigmentaria, E83.110 Hemocromatosis hereditaria.

x Cirrosis alcohlica y txica. Existen dos subcategoras relacionadas con la codificacin de


la enfermedad alcohlica, una para el diagnstico establecido de cirrosis en combinacin con
la presencia o no de ascitis, una de sus complicaciones ms frecuentes y cuyos cdigos son:

- K70.30 Cirrosis alcohlica de hgado sin ascitis.


- K70.31 Cirrosis alcohlica de hgado con ascitis.

La otra subcategora clasifica los casos en los que existiendo fibrosis o esclerosis su grado de
desarrollo an no ha establecido una cirrosis. Es el cdigo K70.2 Fibrosis y esclerosis de hgado,
alcohlica.

La cirrosis heptica debida a hepatopata txica (por frmacos y qumicos) se codifica K71.7
Hepatopata txica con fibrosis y cirrosis de hgado. En esta caso no se combina con la
presencia de ascitis, por lo que se necesitara en su caso un cdigo adicional para identificarla
(R18.8 Otros tipos de ascitis).

Paciente que ingresa por sangrado de varices esofgicas secundarias a hipertensin portal por cirrosis heptica
alcohlica y ascitis, en paciente alcohlico crnico en remisin.

K76.6 Hipertensin portal.

K70.31 Cirrosis alcohlica de hgado con ascitis.

I85.11 Varices esofgicas secundarias con sangrado.

F10.21 Dependencia de alcohol, en remisin.

x Categora K74 Fibrosis y cirrosis de hgado. Los cdigos de esta categora se utilizan para
identificar la cirrosis, esclerosis, y fibrosis en otras enfermedades especificadas, como es el
caso de la cirrosis debida a hepatitis vrica aguda o crnica, o bien para otros tipos de cirrosis

192 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


especificadas, como la biliar, la criptognica, macronodular, micronodular, etc. y las no
especificadas.

Cuando se codifique una expresin diagnstica en la que coexista cirrosis heptica de


etiologa alcohlica o txica junto a cirrosis de etiologa vrica, para la cirrosis solo se utilizar
el cdigo de la cirrosis de etiologa alcohlica o txica, identificando la infeccin vrica con el
cdigo correspondiente a la hepatopata (hepatitis vrica aguda o crnica).

Cirrosis micronodular.

K74.69 Otras cirrosis de hgado.

Cirrosis biliar primaria con sndrome hepatorrenal.

K74.3 Cirrosis biliar primaria.


K76.7 Sndrome hepatorrenal.

11.15 TRASTORNOS DE LA VESCULA BILIAR, VAS BILIARES Y PNCREAS


Los trastornos de la vescula biliar y vas biliares y pncreas se clasifican con las categoras
K80 a K87.

11.15.1 COLECISTITIS

La colecistitis es la inflamacin de la pared de la vescula biliar. La forma aguda suele estar


relacionada con la presencia de clculos en las vas biliares (ver litiasis biliar en el apartado
11.15.3), aunque tambin puede presentarse sin la presencia de clculos, denominndose
entonces colecistitis alitisica. Cuando se produce sin la presencia de clculos biliares se
codifica con los cdigos de la categora K81, segn su forma de presentacin:

- K81.0 Colecistitis aguda.


- K81.1 Colecistitis crnica.
- K81.2 Colecistitis aguda con colecistitis crnica.
- K81.9 Colecistitis, no especificada.

Paciente diagnosticado de colecistitis crnica alitisica y varios ingresos previos por agudizacin, que vuelve a
ingresar por dolor agudo en hipocondrio derecho y fiebre de horas de evolucin. Se diagnostica de colecistitis
supurativa. Se pauta tratamiento antibitico.

K81.2 Colecistitis aguda con colecistitis crnica.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 193


11.15.2. COLANGITIS

Consiste en la inflamacin, aguda o crnica, de los conductos biliares generalmente


secundaria a una obstruccin total o parcial de los mismos, bien por clculos biliares, tumor,
cogulos, estenosis posprocedimiento, pancreatitis o parasitosis. Su codificacin cuando no
existen clculos biliares es K83.0 Colangitis.

Mujer de 47 aos de edad con fiebre alta y escalofros, mucosas ictricas y dolor agudo localizado en cuadrante
superior izquierdo. Ingresa para valoracin. Al alta se diagnostica de sepsis por colangitis supurativa por E. Coli
en paciente con estenosis del conducto cstico.

A41.51 Sepsis por Escherichia coli [E. coli].

K83.0 Colangitis.

K82.0 Obstruccin de vescula biliar.

11.15.3 LITIASIS BILIAR

La litiasis biliar se clasifica en la categora K80 bajo el trmino general de colelitiasis, aunque
sus diferentes subcategoras diferencian primero segn el clculo se localice en vescula biliar
(que incluye su localizacin en el conducto cstico), en conducto biliar (que incluye tambin la
presencia del clculo en coldoco, conducto heptico y conductos intrahepticos), o en
ambos sitios.

Despus combina la presencia o no de obstruccin junto con la inflamacin aguda o crnica


de la vescula (colecistitis), de los conductos (colangitis) o ambos. Cuando coexiste colangitis
y colecistitis se utilizar el cdigo de colecistitis que incluye ambas expresiones.
Ciertas complicaciones relativamente frecuentes de los clculos biliares necesitarn cdigo
adicional para identificarlas, como son el mucocele vesicular (K82.1 Hidropesa de vescula
biliar), la perforacin vesicular (K82.2 Perforacin de vescula biliar) y la fstula biliar (K82.3
Fstula de vescula biliar).

En esta categora no se codifica la colelitiasis retenida tras colecistectoma, que se considera


complicacin de procedimiento sobre aparato digestivo y se codifica K91.86 Colelitiasis
retenida despus de colecistectoma.

Paciente con obesidad severa que ingresa por clico biliar con ictericia, fiebre y escalofros. Tras las pruebas
diagnsticas se diagnostica de colangitis y colecistitis agudas en paciente con coledocolitiasis obstructiva.

K80.43 Clculo de conducto biliar con colecistitis aguda, con obstruccin.

E66.01 Obesidad mrbida (severa) por exceso de caloras.

Ingreso programado para tratamiento quirrgico reglado de colelitiasis y coledocolitiasis.

K80.70 Clculo de vescula y conducto biliar sin colecistitis sin obstruccin.

Paciente diagnosticado de colelitiasis y colecistitis crnica que ingresa por agudizacin de la colecistitis. Queda
ingresado para tratamiento quirrgico.

K80.12 Clculo de vescula biliar con colecistitis aguda y crnica sin obstruccin.

194 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


11.15.4 PANCREATITIS

La inflamacin del pncreas se clasifica como aguda y como crnica. Su forma de


presentacin puede ser variable, debutando como un trastorno leve (pancreatitis intersticial)
o bien muy grave (pancreatitis necrosante).

La categora K85 proporciona los cdigos para la pancreatitis aguda segn su etiologa,
codificndose la crnica con K86.0 Pancreatitis crnica inducida por alcohol y K86.1 Otros
tipos de pancreatitis crnica.

Cuando se conoce la causa en la no alcohlica hay que utilizar cdigos adicionales para su
identificacin, y su orden se establecer siguiendo las normas generales de codificacin para
la eleccin del diagnstico principal o bien segn las instrucciones que presente la
clasificacin. En aquellos casos en los que se diagnostique una pancreatitis aguda sobre una
pancreatitis crnica se necesitarn dos cdigos, uno por cada situacin, y ser diagnstico
principal el cdigo de pancreatitis aguda.

Hombre abusador alcohlico crnico activo en tratamiento por pancreatitis crnica alcohlica, que ingresa en
estado de delirio y embriaguez con fuerte dolor abdominal. Diagnstico de pancreatitis alcohlica aguda.

K85.2 Pancreatitis aguda inducida por alcohol.

K86.0 Pancreatitis crnica inducida por alcohol.

F10.121 Abuso de alcohol con delirio por intoxicacin.

11.16 COMPLICACIONES DEL APARATO DIGESTIVO RELACIONADAS CON


PROCEDIMIENTOS.
En la ltima seccin del captulo, Otras enfermedades del aparato digestivo (K90-K95) se
presentan cdigos en tres grandes grupos para identificar complicaciones del aparato
digestivo debidas o relacionadas con la realizacin de procedimientos, excepto las
relacionadas con la presencia de implantes, prtesis o dispositivos. Estos grupos son:

- La categora K91 Complicaciones y trastornos de aparato digestivo intraoperatorios y


posprocedimiento, no clasificados bajo otro concepto, que clasifica trastornos funcionales
tras ciruga digestiva como vmitos y el sndrome de vaciamiento gstrico rpido entre otros,
y otras complicaciones del aparato digestivo producidas durante o despus de un
procedimiento realizado o no sobre el propio aparato digestivo.

- Categora K94 Complicaciones de apertura artificial de aparato digestivo.

- Categora K95 Complicaciones de los procedimientos baritricos.

Es importante tener en cuenta la necesidad, segn los casos, de utilizar cdigos adicionales
junto al de la complicacin cuando sta no est totalmente identificada, como por ejemplo
en el caso de infecciones, o bien complicaciones especificadas pero que no tienen cdigo de
combinacin que informen adems de su condicin de complicacin.
Tambin habr que utilizar los cdigos de causa externa que sean necesarios para una
completa y correcta codificacin, en los casos en los que el cdigo no proporciona la
informacin sobre qu tipo de procedimiento se ha realizado.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 195


A la hora de codificar complicaciones de cuidados, la relacin causa efecto debe estar
explcitamente establecida e indicada por el mdico en la documentacin de la historia
clnica.

x Complicaciones del aparato digestivo durante la realizacin de un procedimiento. Se


incluyen las complicaciones intraoperatorias. Se codifican en tres subcategoras, K91.6, K91.7
y K91.81. Las subcategora K91.6 clasifica la hemorragia y hematoma intraoperatorios y la
K91.7 la puncin y desgarro de un rgano o estructura del aparato digestivo durante la
realizacin de un procedimiento, no las que se producen a posteriori, diferenciando con el
quinto carcter si el procedimiento o intervencin se realiza sobre el aparato digestivo o la
complicacin es del aparato digestivo pero por un procedimiento que se est realizando
sobre otro aparato o sistema. El cdigo de perforacin o desgarro lleva implcita la presencia
de hematoma o hemorragia, por lo que si existe hemorragia o hematoma debida a
perforacin o desgarro solo se codificar ste. El resto de complicaciones intraoperatorias del
aparato digestivo se codifica K91.81 Otras complicaciones intraoperatorias del aparato
digestivo, que necesitar cdigo adicional para identificar la complicacin, si se conoce.

Paciente con hemicolitis ulcerosa izquierda fistulizada que es intervenido de hemicolectoma derecha; durante
la ciruga, por error al retirar pinza roma de diseccin se produce vlvulo secundario a dicha maniobra
quirrgica. Se reduce.

K51.513 Colitis izquierda con fstula.


K91.81 Otras complicaciones intraoperatorias de aparato digestivo.
K56.2 Vlvulo
Y65.4 Fallo en introducir o retirar otro tubo o instrumento.

Paciente intervenido laparoscpicamente de colelitaisis que sufre hemorragia durante la intervencin por
perforacin duodenal por rotura de la pinza extractora del laparoscopio.

K80.20 Clculo de vescula biliar sin colecistitis sin obstruccin.


K91.71 Puncin y desgarro accidental de un rgano o estructura de aparato digestivo durante un
procedimiento sobre aparato digestivo.
Y73.3 Instrumentos quirrgicos, materiales y dispositivos de gastroenterologa y urologa
(incluyendo las suturas) asociados con incidentes adversos.

Paciente diagnosticado de litiasis vesical. Durante la intervencin para su extraccin abierta se produce
hemorragia peritoneal secundaria a la manipulacin quirrgica.

N21.0 Clculo en vejiga.


K91.62 Hemorragia y hematoma intraoperatorio de un rgano o estructura de aparato digestivo,
que complica otro tipo de procedimiento.
K66.1 Hemoperitoneo

x Complicaciones del aparato digestivo posprocedimiento. Son complicaciones


secundarias a un procedimiento que se presentan despus de su realizacin. Como siempre,
cuando hablamos de complicaciones debe estar claramente identificada en la
documentacin clnica la relacin causa-efecto.

196 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Se codifican en la subcategora K91.8 Otras complicaciones y trastornos de aparato
digestivo intraoperatorias y posprocedimiento. En este grupo estn complicaciones
hepticas como el fallo heptico (K91.82 Fallo heptico posprocedimiento) y el sndrome
hepatorrenal (K91.83 Sndrome hepatorrenal posprocedimiento), las complicaciones de
reservorios intestinales (K91.850 Reservoritis; K91.858 Otras complicaciones de reservorio
intestinal), colelitiasis retenida tras colecistectoma (K91.86 Colelitiasis retenida despus de
colecistectoma) y otras especificadas (K91.89 Otras complicaciones y trastornos de aparato
digestivo posprocedimiento). La hemorragia y hematoma del aparato digestivo como
complicacin posterior a la realizacin de un procedimiento se codifica segn si el
procedimiento se ha realizado sobre estructuras digestivas K91.840 Hemorragia y hematoma
posprocedimiento de un rgano o estructura de aparato digestivo despus de un
procedimiento de aparato digestivo, o no K91.841 Hemorragia y hematoma
posprocedimiento de un rgano o estructura de aparato digestivo despus de otro tipo de
procedimiento.

Paciente intervenido de apendicectoma laparoscpica por apendicitis aguda flemonosa que es reintervenido a
las 24 horas por mala evolucin; se diagnostica hemorragia del lecho quirrgico por fallo de suturas.

K35.80 Apendicitis aguda no especificada.


K91.840 Hemorragia y hematoma posprocedimiento de un rgano o estructura de aparato
digestivo despus de un procedimiento de aparato digestivo.
Y83.6 Extirpacin de otro rgano (parcial) (total) como causa de reaccin anormal del paciente o
de complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del
procedimiento.

Mujer que acude por molestias continuas en hipocondrio derecho que aumentan de intensidad por episodios.
Fue dada de alta hace dos meses tras intervencin de colecistectoma laparoscpica por colelitiasis. Tras
ecografa se diagnostica de colelitiasis retenida.

K91.86 Colelitiasis retenida despus de colecistectoma.

x Complicaciones de apertura artificial del aparato digestivo. Se codifican en la categora


K94, que incluye las complicaciones de colostoma (K94.0-), enterostoma (K94.1-),
gastrostoma (K94.2-) y esofagostoma (K94.3-). Algunas complicaciones especificadas tienen
cdigo propio, como la hemorragia, la infeccin (que necesita cdigo adicional para
identificar el tipo de infeccin y en su caso tambin el germen) y el mal funcionamiento o
complicacin mecnica. Existe cdigo para otras complicaciones especificadas, que
necesitar cdigo adicional para su identificacin, y para la complicacin no especificada.

Pueden utilizarse como adicionales con cdigos de la categora K91 cuando as sea necesario
para identificar completamente la situacin, como por ejemplo cuando la complicacin se
produce durante la intervencin, o bien el cdigo de la categora K91 especifica cul es la
complicacin. El orden de los cdigos depender de cada situacin en concreto.

Hombre portador de colostoma. Presenta fiebre y enrojecimiento con induracin alrededor de la apertura, con
inicio de secrecin. Se diagnostica de infeccin de la colostoma con celulitis de pared abdominal. Se confirma
infeccin por estafilococo.

K94.02 Infeccin de colostoma.


L03.311 Celulitis de pared abdominal.
B95.8 Estafilococo no especificado, como causa de enfermedades clasificadas bajo otro
concepto.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 197


Paciente diagnosticado de enfermedad de Crohn y portador de ileostoma que acude para revisin del estoma
por escaso drenaje. Tras revisin se procede a su irrigacin y lavado, comprobndose que vuelve a tener un
adecuado dbito.

K94.13 Mal funcionamiento de enterostoma.

K50.90 Enfermedad de Crohn, no especificada, sin complicaciones

x Complicaciones de procedimientos baritricos. Las complicaciones de la ciruga para la


reduccin de peso en el tratamiento de la obesidad se clasifican en la categora K95, que
diferencia entre la infeccin debida al procedimiento, que necesita cdigo adicional para la
infeccin y germen en su caso, y otras complicaciones del procedimiento, que tambin
necesitar de cdigo adicional para concretar el tipo de complicacin. Existen cdigos
especficos para el procedimiento baritrico que utiliza la banda gstrica (K95.01 Infeccin
por procedimiento de banda gstrica; K95.09 Otras complicaciones del procedimiento de
banda gstrica) y para el resto de procedimientos distintos a la insercin de banda gstrica,
entre los que se encuentran la gastrectoma tubular, plicatura gstrica, derivacin gstrica en
Y de Roux, derivacin biliar y derivacin biliar con exclusin duodenal. Estos se clasifican
como otros con los cdigos K95.81 Infeccin por otro procedimiento baritrico y K95.89
Otras complicaciones de otro procedimiento baritrico. Su uso no es excluyente con los
cdigos de la categora K91, como hemos comentado en el apartado anterior sobre las
aperturas artificiales del aparato digestivo, y pueden utilizarse juntos cuando sea necesario
para especificar el tipo de complicacin.

Mujer en tratamiento de obesidad severa (IMC 38,4) sometida a ciruga baritrica mediante
gastrectoma tubular laparoscpica que ingresa por presentar fstula gstrica secundaria a la
intervencin.
K95.89 Otras complicaciones de otro procedimiento baritrico.
K31.6 Fstula de estmago y de duodeno.
Y83.6 Extirpacin de otro rgano (parcial) (total) como causa de reaccin anormal del paciente
o de complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del
procedimiento.
E66.01 Obesidad mrbida (severa) por exceso de caloras.
Z68.38 ndice de masa corporal (IMC) 38,0 a 38,9, adulto

Hombre diagnosticado de obesidad mrbida con hipoventilacin alveolar (IMC 34.3) que ingresa programado
para colocacin laparoscpica de banda gstrica baritrica. Durante la intervencin se produce desgarro
duodenal accidental.
E66.2 Obesidad mrbida (severa) con hipoventilacin alveolar.
Z68.34 ndice de masa corporal (IMC) 34,0-34,9, adulto.
K95.09 Otras complicaciones del procedimiento de banda gstrica.
K91.71 Puncin y desgarro accidental de un rgano o estructura de aparato digestivo durante un
procedimiento sobre aparato digestivo.

198 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Hombre con obesidad severa (IMC 40,4) y Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina que a las 36
horas de intervencin baritrica (derivacin biliar) presenta un cuadro de insuficiencia heptica secundaria a
la intervencin.

E66.01 Obesidad mrbida (severa) por exceso de caloras.


Z68.41 ndice de masa corporal (IMC) 40,0 a 44,9, adulto.
K95.89 Otras complicaciones de otro procedimiento baritrico.
K91.82 Fallo heptico posprocedimiento.
Y83.2 Ciruga con anastomosis, derivacin o injerto como causa de reaccin anormal del
paciente, o de complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento
del procedimiento
E11.9 Diabetes mellitus tipo 2 sin complicaciones.
Z79.4 Uso (actual) prolongado de insulina.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 199


200 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS
12. ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTNEO

El captulo 12 de la CIE-10-ES clasifica la mayora de las enfermedades de la piel, tejido


subcutneo y anejos cutneos (glndulas sudorparas, glndulas sebceas, folculos pilosos,
uas y pelo), en los cdigos comprendidos entre las categoras (L00 - L99), si bien, hay otras
enfermedades dermatolgicas especficas que se encuentran clasificadas en otros captulos.

En este captulo los trminos dermatitis y eccema se usan como sinnimos para referirse a
una inflamacin de la piel.

12.1 INFECCIONES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTNEO (L00-L08)


En esta seccin se debe utilizar un cdigo adicional (B95-B97) para identificar el agente
infeccioso.

Si coexiste una celulitis con una lcera de piel, debern asignarse ambos cdigos ordenados
segn la circunstancia de la admisin y el germen si se conoce.

Si una herida se complica y presenta una celulitis asociada se codificar en primer lugar la
herida complicada seguida de la celulitis y el agente infeccioso si se conoce.

12.2 TRASTORNOS DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTNEO


RELACIONADOS CON LA RADICACIN (L55-L59)
Esta seccin clasifica las lesiones producidas por la luz solar, las radiaciones ionizantes y las
radiaciones no ionizantes, siendo necesario utilizar un cdigo adicional para identificar el
origen de la radiacin (W88, W89, W90, X32).

12.3 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Y POSPROCEDIMIENTO DE


LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTNEO (L76)
El captulo 12, clasifica las complicaciones de la piel y del tejido subcutneo segn acontezcan
durante un procedimiento dermatolgico u otro tipo de procedimiento, debiendo estar
especificada la relacin causa-efecto.

No todas las complicaciones, se clasifican en este captulo; algunas complicaciones se


clasifican en el captulo 19, debiendo seguir las convenciones del ndice alfabtico. Cuando la
complicacin sea el motivo del ingreso, el cdigo correspondiente debe secuenciarse en
primer lugar, seguido de los cdigos necesarios para describir completamente la afeccin.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 201


Apendicitis aguda gangrenosa que se complica en el posoperatorio con hematoma de herida quirrgica.

K35.80 Apendicitis aguda no especfica


L76.22 Hemorragia y hematoma posprocedimiento de la piel y tejido subcutneo despus de
otro tipo de procedimiento.

Y83.6 Extirpacin de otro rgano (parcial) (total) como causa de reaccin anormal del
paciente o de complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento
del procedimiento

Absceso de pared abdominal en herida quirrgica que precisa drenaje.

T81.4XXA Infeccin despus de un procedimiento, contacto inicial


L02.211 Absceso cutneo en pared abdominal
Y83.9 Procedimiento quirrgico no especificado como causa de reaccin anormal del
paciente o complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del
procedimiento

Dermatitis irritante posintervencin en herida quirrgica

L76.82 Otras complicaciones posprocedimientos de la piel y del tejido subcutneo


L24.9 Dermatitis de contacto irritativa, de causa no especfica
Y83.9 Procedimiento quirrgico sin especificar causa de reaccin anormal del paciente o
complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del
procedimiento

12.4 OTROS TRASTORNOS DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTNEO (L80


L99)
Los cdigos de la categora L89 lcera por presin y L97 lcera crnica no debida a presin
de extremidad inferior, no clasificada bajo otro concepto y la subcategora L98.4- lcera
crnica no debida a presin en la piel, no clasificada bajo otro concepto, son cdigos de
combinacin que identifican la localizacin y el estadio o gravedad de la lcera. La asignacin
de cdigos debe estar basada en la documentacin de la historia clnica.

Ejemplo de lcera por presin y ejemplo de lcera crnica

L89.321 lcera por presin en nalga izquierda, estadio I

L98.411 lcera crnica no debida a presin en nalga, limitada a prdida de sustancia cutnea

12.4.1 LCERA POR PRESIN


Si una lcera por presin tiene asociada una gangrena, la gangrena (I96), debe secuenciarse
en primer lugar.

Se asignaran tantos cdigos de la categora L89 como sean necesarios para identificar todas
las lceras por presin que presente el paciente.

Los estadios de las lceras por presin se clasifican en base a la severidad: CIE-10-ES
proporciona cdigos de combinacin para la localizacin de la lcera por presin y el estadio.
En el sexto carcter del cdigo podemos encontrar los siguientes valores:

202 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


0, no estadiable

1-4, estadios I a IV

9, no especificado

Los cdigos de las lceras no estadiables (L89.XX0) se utilizan para las lceras por presin
cuyo estadio no puede ser determinado clnicamente.

lcera por presin en taln derecho no pudiendo determinarse el grado de afectacin

L89.610 lcera por presin en taln derecho, no estadiable

Cuando en un ingreso, una lcera por presin avanza de un estadio a otro, debe codificarse
nicamente la lcera con el valor apropiado para reflejar el estadio de mayor severidad.

Una lcera por presin infectada se codificar con el cdigo correspondiente de la lcera,
aadindole el germen responsable de la infeccin.

Paciente con lcera por decbito en glteo derecho grado II infectada por staphylococcus aureus sensible a
meticilina que evoluciona a grado III durante el ingreso

L89.313 lcera por presin en nalga derecha, estadio III


B95.61 Infeccin por Staphylococcus aureus sensible a meticilina como causa de enfermedades
clasificadas bajo otro concepto

Las lceras por presin descritas como en fase de cicatrizacin, deben codificarse mediante
el cdigo adecuado de estadio de la lcera.

12.4.2 LCERA EN MIEMBROS INFERIORES, EXCEPTO POR PRESIN


Se debe codificar primero cualquier enfermedad preexistente asociada, tal como:

Aterosclerosis de extremidades inferiores

Cualquier gangrena asociada

Hipertensin venosa crnica

Sndrome postrombtico

Sndrome posflebtico

lceras varicosas

lceras diabticas

Segn su gravedad se clasifican con un sexto carcter en:

1 prdida cutnea
2 exposicin de la capa adiposa

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 203


3 necrosis de msculo
4 necrosis de hueso
9 gravedad no especificada

Segn su etiologa se clasifican en:

12.4.2.a lceras venosas

Cualquiera que sea la clasificacin que de las mismas se haga, las lceras venosas constituyen
el ltimo grado de una insuficiencia venosa y pueden tener diferentes etiologas: varices
(lceras de origen varicoso), lceras debidas a enfermedad posflebtica, secundaria a
trombosis venosa profunda (lceras posflebticas o postrombticas) y tambin lceras
hipertensivas debidas a hipertensin venosa crnica.

Se codificar primero la enfermedad preexistente asociada seguida del cdigo de la lcera


L97.
IAE

lcera

-miembro inferior

-pierna

Para codificar una lcera de estasis (venosa), debe estar documentado dicho estasis como
causa de la lcera. Si no se menciona la enfermedad causal se codificar la lcera seguida del
cdigo I87.2 Insuficiencia venosa (crnica) (perifrica).

Paciente con insuficiencia venosa crnica que ingresa por lcera en pantorrilla derecha

L97.219 lcera crnica no debida a presin de pantorrilla derecha, de gravedad no especificada.


I87.2 Insuficiencia venosa (crnica) (perifrica)

12.4.2.b lceras arteriales o isqumicas

La aterosclerosis es la principal causa de la isquemia crnica de miembros inferiores. Puede


tener diferentes estadios clnicos o grados de progresin, segn se refleja en la siguiente
tabla:

Tabla 1 Clasificacin de la isquemia crnica de las extremidades inferiores

GRADOS CUADRO CLNICO

I Paciente asintomtico o con sntomas inespecficos


II IIa Claudicacin intermitente no incapacitante (ms 150m)
IIb Claudicacin intermitente incapacitante (menos 150m)
III Dolor en reposo
IV Isquemia grave con lesiones trficas: ulceracin y gangrena

Solo se utiliza un cdigo de esta clasificacin. El dolor en reposo es un sntoma premonitorio


de aparicin de lceras por lo cual en la aterosclerosis con ulceracin estn incluidos los
grados I, II y III.

204 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Ateroesclerosis en pierna derecha con ulceracin de tobillo

I70.233 Aterosclerosis de arterias nativas de pierna derecha con ulceracin de tobillo


L97.319 lcera crnica no debida a presin de tobillo derecho, de gravedad no especificada

Cuando se mencione una lcera arterial, isqumica o vasculopata perifrica sin ms


especificacin, se debern asignar los siguientes cdigos:

L97.- lcera crnica no debida a presin de extremidad inferior, no clasificada bajo


otro concepto
I73.9 Enfermedad vascular perifrica, no especificada
En ocasiones la documentacin puede incluir expresiones diagnsticas poco especficas como
enfermedad arterial perifrica, arteriopata, etc. En ausencia de ms informacin se
asignaran los siguientes cdigos:

I73.9 Enfermedad vascular perifrica, no especificada; suele usarse indistintamente


como enfermedad vascular perifrica (vasculopata perifrica) cuando afecta a las
arterias que irrigan las piernas)
I77.9 Trastorno de arterias y arteriolas, no especificado (para arteriopata)
I99.9 Trastorno de aparato circulatorio no especificado (para identificar la causa
cuando aparezca la expresin lceras vasculares sin ms informacin)

12.4.2.c lceras mixtas

Combinan caractersticas de las lceras venosas y arteriales, teniendo que codificarse ambas
circunstancias.

12.4.3 LCERAS DIABTICAS


No todas las lceras en un paciente con diabetes son una complicacin de la diabetes,
debiendo especificar el mdico la relacin entre la lcera y la diabetes.

Se codifican con el siguiente orden:

Cdigo de diabetes del tipo especificado, con lcera en pie o lcera cutnea NCOC.

Cdigo de la lcera crnica no debida a presin de extremidad inferior o de otra


localizacin.

lcera en tobillo derecho debida a diabetes tipo II

E11.622 Diabetes mellitus tipo 2 con lcera cutnea de otras localizaciones


L97.319 lcera crnica no debida a presin de tobillo derecho, de gravedad no especificada

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 205


12.4.4 CICATRIZ
Las cicatrices y otros estados cicatriciales cuando se trata de secuelas de lesiones
(quemaduras, heridas, etc.) deben codificarse con el cdigo de la secuela seguido del cdigo
de la lesin que la origin con un sptimo carcter S.

Cicatriz hipertrfica causada por quemadura en parte superior del brazo derecho

L91.0 Cicatriz hipertrfica


T22.031S Quemadura de grado no especificado de parte superior del brazo derecho, secuela
X19.XXXS Contacto con calor y sustancias calientes, secuela

206 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


13. ENFERMEDADES DEL APARATO MUSCULOESQUELTICO Y
DEL TEJIDO CONECTIVO
El Captulo 13 de la CIE-10-ES Diagnsticos clasifica las enfermedades del sistema
musculoesqueltico en las categoras M00 a M99.

13.1 CARACTERSTICAS GENERALES


Este captulo, presenta instrucciones y convenciones de codificacin especficas al principio
del mismo y bajo las categoras, subcategoras o cdigos, por lo que es preciso revisar bien el
ndice Alfabtico y la Lista Tabular. Muchas de estas instrucciones hacen referencia a la
necesidad de utilizar cdigos del captulo 13 junto a cdigos de otros captulos para describir
completamente una afeccin. Ejemplos:

x Codifique primero la enfermedad subyacente.

Defecto seo mayor en primer dedo del pie derecho en Osteomielitis aguda de dicho dedo

M86.171 Otro tipo de osteomielitis aguda, tobillo y pie derecho


M89.771 Defecto seo mayor, tobillo y pie derechos

x Utilice cdigo adicional. En el captulo 13, se indica esta instruccin para identificar
el agente infeccioso (B95-B97), defectos seos importantes (M89.7-) o cualquier
afeccin asociada.

Artritis de hombro derecho por estreptococo del grupo B

M00.211 Otras artritis estreptoccicas, hombro derecho


B95.1 Estreptococo, grupo B, como causa de enfermedades clasificadas bajo otro concepto

x Utilice un cdigo de causa externa. Al principio del captulo 13 hay una nota que
recuerda la necesidad de utilizar estos cdigos de causa externa a continuacin del
cdigo de la afeccin musculoesqueltica, para identificar la causa de dicha afeccin
musculoesqueltica.

x En otras ocasiones, la presencia de cdigos de combinacin, permite codificar


completamente una afeccin utilizando un nico cdigo.

Endocarditis en lupus eritematoso sistmico

M32.11 Endocarditis en lupus eritematoso sistmico

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 207


13.2 CARACTERSTICAS ESPECFICAS

13.2.1. LOCALIZACIN Y LATERALIDAD

La mayora de los cdigos del captulo 13 distinguen localizacin y lateralidad.

La localizacin indica huesos, articulaciones o msculos que estn involucrados, implicados o

afectados.

En algunas patologas en las que suele estar afectado ms de un hueso, articulacin o

msculo, hay cdigos de "localizaciones mltiples".

Tendinitis calcificante, tobillo y pie derecho

M65.271 Tendinitis calcificante, tobillo y pie derecho

Eritema multiforme con artritis en manos, pies y tobillos

L51.9 Eritema multiforme, no especificado


M14.89 Artropatas en otras enfermedades especificadas clasificadas bajo otro concepto,
localizaciones mltiples

Para las categoras que no disponen de cdigos de "localizaciones mltiples", si hay ms de


un hueso, articulacin o msculo afectado, deben utilizarse todos los cdigos necesarios para
indicar las diferentes localizaciones afectadas.

La lateralidad, permite identificar cual es el lado afectado, es decir si la afeccin es derecha,


izquierda o bilateral. Si la afeccin es bilateral y no existe cdigo de bilateralidad, se debe
asignar un cdigo para cada uno de los lados, izquierdo y derecho. Si el lado no est
identificado en la documentacin clnica, se debe asignar un cdigo de lado no
especificado/a.

Deformidad en cuello de cisne, dedo ndice de la mano izquierda

M20.032 Deformidad en cuello de cisne, dedo(s) de mano izquierda

13.2.2. HUESO VERSUS ARTICULACIN

En determinadas afecciones, el hueso puede estar afectado en su extremo superior o

inferior.

Aunque la porcin de hueso afectada puede estar en la articulacin, la designacin de la

localizacin ser el hueso, no la articulacin.

Necrosis avascular de cadera derecha

M87.051 Necrosis asptica idioptica de hueso, fmur derecho

208 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


13.2.3. AFECCIONES MUSCULOESQUELTICAS TRAUMTICAS AGUDAS VERSUS
CRNICAS O RECIDIVANTES

Muchas enfermedades musculoesquelticas son consecuencia o resultado de una lesin o


traumatismo previo, o son afecciones recidivantes.

En el captulo 13 se encuentran las afecciones traumticas de huesos, articulaciones o


msculos que aparecen como consecuencia de una lesin aguda ya curada, o de afecciones
recurrentes de estas localizaciones.

Artritis traumtica en codo derecho debida a un traumatismo previo

M12.521 Artropata traumtica, codo derecho

Las lesiones agudas actuales deben codificarse con un cdigo apropiado de lesin del
captulo 19: Lesiones Traumticas, Envenenamientos y Otras Consecuencias de Causas
Externas. Las afecciones crnicas o recidivantes/recurrentes se deben codificar en general
mediante un cdigo del captulo 13.

13.3 CODIFICACIN DE DIAGNSTICOS

13.3.1. ARTROPATAS

La artritis es el trmino comn para una amplia variedad de condiciones que afectan
principalmente a las articulaciones, msculos y tejido conectivo. Los sntomas asociados son
inflamacin, hinchazn, dolor, rigidez y problemas de movilidad.

La artritis es una entidad en si misma, pero tambin es una manifestacin frecuente de otras
afecciones. Hay cdigos de combinacin que permiten describir el tipo de artritis especfico,
pero cuando no haya cdigos de combinacin disponibles, deber utilizarse la codificacin
mltiple.

Artritis por cristales de fosfato diclcico en hombro izquierdo

M11.812 Otras artropatas por cristales especificadas, hombro izquierdo

Artritis amiloidea en hombro izquierdo

E85.4 Amiloidosis limitada a un rgano


M14.812 Artropatas en otras enfermedades especificadas clasificadas bajo otro concepto,
hombro izquierdo

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 209


La artrosis es una enfermedad degenerativa de las articulaciones que por lo general ocurre
en personas de edad avanzada, debido a la degeneracin crnica del cartlago articular y a la
hipertrofia del hueso.

Los cdigos de las categoras M15-M19 clasifican la artrosis, excepto cuando esta patologa
afecta a la columna vertebral, en cuyo caso se clasifica en la categora M47 Espondilosis.

El eje principal de codificacin de la artrosis es la localizacin, existiendo cdigos para


mltiples localiciones (M15.- Poliartrosis) y para articulaciones individuales. La afectacin
bilateral de una sola articulacin, se codifica en las categoras M16-M19. Los cdigos
especifican, adems, si la artrosis es primaria o secundaria (por ejemplo, artrosis
postraumtica).

La artrosis primaria, tambin conocida como artritis degenerativa poliarticular, afecta a las
articulaciones de la columna vertebral, rodilla y cadera, as como determinadas articulaciones
pequeas de las manos y los pies. La artrosis secundaria, tambin llamada artrosis
monoarticular, se limita a las articulaciones de un rea y a los resultados de alguna lesin o
enfermedad externa o interna.

Si la artrosis involucra mltiples localizaciones, pero no se especifica como generalizada, se


codifica como M15.9 Poliartrosis no especificada.

Otros tipos frecuentes de artritis son:

x Artritis reumatoide (categoras M05-M06). Es una enfermedad autoinmune que


afecta a todo el cuerpo.

x Artritis pigena (sptica) (categora M00.-). Es la artritis debida a una infeccin y se


clasifica segn el organismo causante (estafilococo, neumococo, estreptococo u
otras bacterias). Debe asignarse un cdigo adicional (B95-B97) para identificar el
agente bacteriano.

x Artritis gotosa. Es una artritis recurrente de las articulaciones perifricas en la que el


exceso de cido rico en la sangre se deposita en las articulaciones. La artritis gotosa
se clasifica como gota idioptica.

La categora M10 Gota se subdivide en:

- idioptica (M10.0-)
- inducida por plomo (M10.1-)
- inducida por frmaco (M10.2-)
- debido a la insuficiencia renal (M10.3-)
- otros tipos de gota secundaria (M10.4-)

La gota no especificada se codifica como M10.9 Gota no especificada. Cuando se especifica


la gota como crnica, se clasifica en la categora M1A.- Gota crnica, aadiendo el sptimo
carcter apropiado a cada cdigo de categora para especificar la presencia o ausencia de
tofos (depsitos de cido rico cristalizado bajo la piel).

210 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Paciente que acude por dolor e inflamacin en mueca izquierda, siendo diagnosticado de artritis gotosa
aguda

M10.032 Gota idioptica, mueca izquierda

13.3.2. FRACTURAS PATOLGICAS

Las fracturas patolgicas se producen en huesos debilitados por una enfermedad. Estas
fracturas normalmente son espontneas, aunque en ocasiones pueden producirse por un
pequeo traumatismo que normalmente no dara lugar a una fractura en un hueso normal
sano.r Las fracturas descritas como espontneas son siempre fracturas patolgicas.
Hay diferentes causas de fracturas patolgicas, como la osteoporosis, metastsis sea,
osteomielitis, enfermedad de Paget, atrofia por desuso, hiperparatiroidismo, etc. Todas las
fracturas patolgicas se clasifican en las siguientes categoras/subcategoras de acuerdo a los
diferentes tipos y a la localizacin:

Categora M80.- Osteoporosis con fractura patolgica actual


Subcategora M84.4- Fractura patolgica, no clasificada bajo otro concepto
Subcategora M84.5- Fractura patolgica en enfermedad neoplsica
Subcategora M84.6- Fractura patolgica en otros tipos de enfermedad

13.3.2.a Sptimo carcter


El quinto y sexto carcter indican el hueso implicado y la lateralidad respectivamente.El
sptimo carcter identifica el episodio de cuidados, siendo de uso obligatorio en la
codificacin de las fracturas patolgicas:

Tabla 13.1 Episodio de cuidados

CARCTER EPISODIO DE CUIDADOS


A Contacto inicial por fractura
D Contacto sucesivo por fractura con curas rutinarias
G Contacto sucesivo por fractura, con retardo de consolidacin
K Contacto sucesivo por fractura, con fracaso de consolidacin
P Contacto sucesivo por fractura, con unin defectuosa
S Secuela

La asignacin de estos valores de sptimo carcter para fracturas patolgicas debe realizarse
con las siguientes directrices:

"A" Debe utilizarse siempre que el paciente est recibiendo tratamiento activo para la
fractura. Ejemplos de tratamiento activo son: tratamiento quirrgico, atencin en urgencias,
o la evaluacin y tratamiento por el mismo o por un nuevo mdico del proceso inicial.
Cuando un paciente con fractura patolgica sea atendido por un nuevo facultativo o por otro
especialista diferente, la asignacin del sptimo carcter debe basarse en el hecho de si el
paciente est an recibiendo tratamiento activo y no en si un clnico lo ve por vez primera.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 211


"D": Se debe utilizar en contactos que se producen despus de que el paciente haya
completado el tratamiento activo.

"G", "K" y "P": Se deben utilizar en contactos sucesivos para el tratamiento de problemas
asociados con la consolidacin, tales como unin defectuosa o no unin.

"S": Se debe utilizar para el tratamiento de secuelas o afecciones residuales despus de que
la fase aguda de la fractura haya terminado.

13.3.2.b Secuenciacin
La secuenciacin de los cdigos para las fracturas patolgicas depende de las circunstancias
del ingreso.
Los cdigos de fractura patolgica se asignan como diagnstico principal solo cuando el
motivo de ingreso es para el tratamiento de dicha fractura.
Si el motivo de ingreso es el seguimiento, diagnstico o tratamiento de la enfermedad
subyacente, sta se secuenciar en primer lugar y la fractura patolgica ser diagnstico
secundario.

13.3.2.c Fractura patolgica debida a neoplasia


Si el motivo del tratamiento es la fractura, un cdigo de la subcategora M84.5- Fractura
patolgica en enfermedad neoplsica, debe ser secuenciado primero, seguido por el cdigo
de la neoplasia.
Si el objeto del tratamiento es la neoplasia con una fractura patolgica asociada, el cdigo de
la neoplasia debe ser secuenciado en primer lugar, seguido de un cdigo de la subcategora
M84.5- para la fractura patolgica. La nota "codifique adems" que hay en la subcategora
M84.5- ofrece esta instruccin de secuenciacin.

Nunca debe asignarse a la vez un cdigo de fractura traumtica y otro de fractura patolgica
del mismo hueso; se asigna uno u otro dependiendo de la causa.

Ingreso por fractura aguda de la tibia derecha y grandes defectos seos por osteoporosis senil

M80.061A Osteoporosis relacionada con la edad con fractura patolgica actual, parte
inferior de pierna derecha, contacto inicial por fractura
M89.761 Defecto seo mayor, parte inferior de pierna derecha

Ingreso para retirada de material de osteosntesis tras tratamiento de fractura patolgica de fmur izquierdo
debida a un carcinoma metastsico de hueso. Hace cinco aos fue intervenida de un cncer de ovario sin
recidiva en el momento actual

M84.552D Fractura patolgica en enfermedad neoplsica, fmur izquierdo ; contacto


sucesivo por fractura con curas rutinarias
C79.51 Neoplasia maligna secundaria de hueso
8000/6 Neoplasia metastsica
Z85.43 Historia personal de neoplasia maligna de ovario

212 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


13.3.3. OSTEOPOROSIS

La osteoporosis es una enfermedad sistmica que afecta a todos los huesos del sistema
musculoesqueltico y da lugar a un incremento del riesgo de fracturas patolgicas. En la
osteoporosis, los huesos son ms delgados y ms dbiles de lo normal. La osteoporosis se
clasifica en las categoras M80-M81 en funcin de si presenta o no una fractura patolgica
actual.

Debido a que la osteoporosis es una enfermedad sistmica, la localizacin no es un


componente de los cdigos que se encuentran en la categora M81.- Osteoporosis sin
fractura patolgica actual. Los cdigos de la categora M80.- Osteoporosis con fractura
patolgica actual, identifican la osteoporosis y la localizacin de la fractura patolgica.

13.3.3.a Osteoporosis con fractura patolgica actual


La categora M80.- Osteoporosis con fractura patolgica actual, se utiliza en pacientes que
tienen una fractura patolgica actual en el momento de un contacto. Los cdigos de la
categora M80.- identifican la localizacin de la fractura. Se debe utilizar un cdigo de la
categora M80.-, y no un cdigo de fractura traumtica, para cualquier paciente con
osteoporosis conocida que sufre una fractura, incluso aunque el paciente haya tenido una
pequea cada o un traumatismo menor, y dicha cada o traumatismo no sera causa
suficiente para producir habitualmente una rotura en un hueso sano.

Osteoporosis relacionada con la edad con fractura patolgica actual de cadera derecha, ingreso actual

M80.051A Osteoporosis relacionada con la edad con fractura patolgica actual, fmur derecho,
contacto inicial

13.3.3.b Osteoporosis sin fractura patolgica actual


La categora M81.- Osteoporosis sin fractura patolgica actual, se debe utilizar en pacientes
con osteoporosis que actualmente no presentan una fractura patolgica debida a la misma,
aunque hayan tenido una fractura en el pasado. Los antecedentes de fracturas por
osteoporosis, se clasifican en el cdigo de estado Z87.310 Historia personal de fractura
(consolidada) por osteoporosis, debiendo secuenciarse tras el correspondiente cdigo de la
categora M81.

Osteoporosis relacionada con la edad de cadera derecha, sin fractura patolgica actual

M81.0 Osteoporosis relacionada con la edad, sin fractura patolgica actual

13.3.4. FRACTURAS DE ESTRS

Las fracturas por estrs, clasificadas en la subcategora M84.3-, son diferentes de las
fracturas patolgicas. Las fracturas por estrs son debidas a una fuerza repetitiva aplicada
antes de que el hueso y sus tejidos de soporte hayan tenido tiempo suficiente para
prepararse contra esa fuerza, mientras que las fracturas patolgicas son siempre debidas a

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 213


una afeccin subyacente, como el cncer o la osteoporosis que dan como resultado daos en
el hueso.
Las fracturas por estrs dan por lo general un resultado negativo en una pantalla de rayos-X,
y pueden pasar das o semanas antes de que la lnea de fractura sea visible en una
radiografa. Se precisan cdigos adicionales de causa externa, para identificar la causa de la
fractura por estrs, por ejemplo, el cdigo Y93.01 Actividad, pasear, marchar e ir de
excursin.

Otros trminos clasificados en la misma subcategora que la fractura de estrs,son la fractura


de marcha y la fractura por fatiga.

13.3.5. FASCITIS

La fascitis necrotizante es una infeccin fulminante que comienza con severa celulitis que se
extiende a la fascia superficial y profunda, produciendo trombosis de los vasos subcutneos y
gangrena del tejido subyacente.

El estreptococo del grupo A es el organismo responsable ms comn de esta afeccin, pero


cualquier bacteria puede ser la causa. Se asigna el cdigo M72.6 Fascitis necrotizante con un
cdigo adicional (B95.-, B96.-) para el microorganismo causante, cuando se conoce esta
informacin.

13.3.6. SNDROME DE LA PLICA

Aunque el sndrome de la plica de vez en cuando se puede encontrar en otras reas, casi
siempre afecta a la rodilla.

La plica sinovial es un remanente del septum embriolgico, que separaba la rodilla en tres
compartimientos y que comienza a reabsorberse en el cuarto mes de vida intrauterina,
permitiendo a la rodilla convertirse en una sola cavidad. La reabsorcin incompleta de esta
membrana da como resultado una Plica Sinovial Remanente. Los pacientes con este
sndrome a menudo experimentan dolor e hinchazn, debilidad y un bloqueo y sensacin de
chasquido en la rodilla.

El objetivo teraputico es reducir la inflamacin de la membrana sinovial y el engrosamiento


de la plica. El tratamiento habitualmente se dirige a aliviar los sntomas, si eso no ocurre,
puede ser necesaria cirugia artroscpica o ciruga abierta para remover la plica. Se debe
asignar el cdigo M67.5- Sndrome de plica, para codificar esta afeccin, con un quinto
carcter para indicar la lateralidad.

13.3.7. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIOS Y POSPROCEDIMIENTO

La mayora de las complicaciones posprocedimiento relacionadas con el aparato


musculoesquletico estn indexadas en la categora M96.- Complicaciones y trastornos
intraoperatorios y posprocedimiento del sistema musculoesqueltico, no clasificados bajo
otro concepto.

214 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Incluye cdigos especficos para las siguientes condiciones:

M96.0 Seudoartrosis despus de fusin o artrodesis


M96.1 Sndrome poslaminectoma, no clasificado bajo otro concepto
M96.2 Cifosis posradiacin
M96.3 Cifosis poslaminectoma
M96.4 Lordosis posquirrgica
M96.5 Escoliosis posradiacin
M96.6- Fractura de hueso tras insercin de implante ortopdico, prtesis articular o
placa sea

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 215


216 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS
14. ENFERMEDADES DEL APARATO GENITOURINARIO
En las categoras comprendidas entre N00 y N99 del captulo 14 de la CIE-10-ES, se clasifican
las enfermedades del aparato genitourinario. No estn incluidas las patologas clasificadas
por etiologa, como ciertas enfermedades infecciosas transmisibles, neoplasias y las
enfermedades que complican el embarazo parto y puerperio.

14.1 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO


Las infecciones del tracto urinario (ITU) son un problema muy frecuente producido por la

invasin del aparato urinario de un grupo de microorganismos, conocidos como

uropatgenos como por ejemplo Escherichia Coli y otros.

Pueden afectar al tracto urinario inferior (cistitis, uretritis, prostatitis), o al tracto urinario

superior (pielonefritis).

Se codifican segn la localizacin de la estructura afectada (si se conoce), el tipo de infeccin

aguda o crnica y el patgeno que la ocasiona.

Si no existe cdigo de combinacin para la codificacin de una infeccin por un determinado

microorganismo, se debe asignar un cdigo para cada entidad.

Cistitis debida a tricomonas


A59.03 Cistitis y uretritis por tricomonas

Candidiasis tracto urinario


B37.49 Otra candidiasis urogenital

Cistitis aguda por proteus


N30.00 Cistitis aguda sin hematuria
B96.4 Proteus (mirabilis) (morganii) como causa de enfermedades clasificadas bajo otro
concepto

Pielonefritis crnica debida a E. Coli


N11.9 Nefritis tbulo-intersticial crnica, no especificada
B96.20 Escherichia Coli [E. Coli] no especificado como causa de enfermedades clasificadas bajo
otro concepto

Cuando una infeccin urinaria se produce tras un procedimiento quirrgico sobre el tracto
urinario, se debe confirmar primero s es debida al mismo, ya que no siempre estas
infecciones tienen su origen en la intervencin, por eso es conveniente asegurarse
consultando la documentacin o bien preguntando su relacin al facultativo. En este caso,
debemos codificar la complicacin urinaria, seguido de la infeccin del tracto urinario, el
organismo infectante y un cdigo de causa externa.

Paciente al que se le realiz una RTU de vejiga hace 24 horas. Consulta por fiebre y otros sntomas del tracto
urinario. Se diagnostica de cistitis aguda hematrica, en relacin al procedimiento.

N99.89 Otras complicaciones y trastornos posprocedimiento del aparato genitourinario


N30.01 Cistitis aguda con hematuria
Y83.8 Otros procedimientos quirrgicos como causa de reaccin anormal del paciente o de
complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del procedimiento

Cuando la infeccin est en relacin a la presencia de un injerto o dispositivo (catter),


debemos utilizar el cdigo T83.5 o T83.6 y aadir un cdigo adicional para especificar el tipo

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 217


de infeccin. En ausencia de documentacin que indique si la infeccin es debida al
procedimiento debemos utilizar el cdigo N39.0 Infeccin del tracto urinario, sitio no
especificado.

Paciente con hiperplasia benigna de prstata, portador de catter urinario permanente, que ingresa con
diagnstico de infeccin urinaria por estafilococo aureus meticilin resistente, en relacin al catter.

T83.51XA Infeccin y reaccin inflamatoria por (debida a) catter urinario permanente,


contacto inicial
N39.0 Infeccin del tracto urinario, sitio no especificado
B95.62 Infeccin por Staphylococcus aureus resistente a meticilina como causa de enfermedades
clasificadas bajo otro concepto
N40.0 Hipertrofia de prstata sin sntomas de tracto urinario inferior
Y84.6 Cateterismo urinario como causa de reaccin anormal del paciente o de complicacin
posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del procedimiento

14.2 HEMATURIA
Se define como la presencia de sangre en la orina, y especficamente la presencia de 3 o ms
hemates por campo en un sedimento urinario. El lugar de procedencia de la sangre puede
ser de cualquier estructura del aparato urinario: riones, urteres, vejiga, prstata.
Existen dos tipos de hematuria:

x Macroscpica: presencia anormal de hemates en la orina visible a simple vista.


x Microscpica: se refiere a la presencia de sangre en la orina en una cantidad que solo
puede ser detectada mediante el microscopio.

La hematuria es un sntoma integral asociado a patologas del aparato genitourinario, por


tanto se debe codificar siempre la patologa subyacente, no debiendo aadir un cdigo
adicional para la hematuria salvo que requiera medidas especiales diagnsticas o
teraputicas.
La hematuria en la CIE-10-ES se encuentra clasificada en el Captulo 18, Sntomas, Signos y
Resultados Anormales de Pruebas Complementarias, no Clasificados Bajo Otro Concepto por
tanto seguir las normas de este captulo, siendo en pocas situaciones diagnstico principal,
y solo ser diagnstico secundario cuando no forme parte integral de una enfermedad, o
requiera cuidados.
La hematuria microscpica no debe confundirse con la hemoglobinuria, que se codifica bajo
el cdigo R82.3 Hemoglobinuria, que hace referencia a hemoglobina libre en orina. Solo se
codifica si tiene significado clnico.

Hematuria por clculo en rin

N20.0 Clculos en rin

218 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Hematuria con cistitis crnica

N30.21 Otros tipos de cistitis crnica con hematuria

Hematuria con cogulos debida a divertculo vesical, se coloca sonda para lavado

N32.3 Divertculo de vejiga


R31.0 Hematuria macroscpica

Tabla 14.1 Tipos de hematuria

TIPOS HEMATURIA DEFINICIN CDIGO


Hematuria macroscpica Se ve a simple vista R31.0 Hematuria macroscpica
Hematuria microscpica
Hematuria microscpica R31.1 Hematuria microscpica
persistente con funcin
esencial benigna esencial benigna
renal normal
R31.2 Otros tipos de hematuria
Hematuria microscpica Hematuria microscpica
microscpica
Otra hematuria Hematuria no especificada R31.9 Hematuria, no especificada
Hematuria asociada a N02 Hematuria recurrente y
Hematuria recurrente,
cambios o lesiones persistente
idioptica
morfolgicas

La hematuria es relativamente frecuente despus de un procedimiento sobre el tracto


urinario o tras una prostatectomia, no debiendo considerarse como una complicacin
postoperatoria a menos que est reflejado en el informe clnico como tal.
S est recogida en la historia clnica como causada o en relacin a un procedimiento se le
asignarn los cdigos, de complicacin hemorrgica.

Tabla 14.2.a. Complicaciones hemorrgicas en aparato genitourinario debidas a procedimiento

COMPLICACIN HEMORRGICA Y HEMATOMA EN


CDIGO
APARATO GENITOURINARIO
N99.61 Hemorragia y hematoma
intraoperatorios como complicacin
Durante un procedimiento en
de un procedimiento en un rgano o
el aparato genitourinario
estructura del aparato
genitourinario
Intraoperatorio N99.62 Hemorragia y hematoma
intraoperatorios de un rgano o
En un procedimiento no
estructura del aparato
realizado en el aparato
genitourinario que complica otro
genitourinario
tipo de procedimiento.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 219


Tabla 14.2.b. Complicaciones hemorrgicas en aparato GU debidas a procedimiento

COMPLICACIN HEMORRGICA Y HEMATOMA EN


CDIGO
APARATO GENITOURINARIO
N99.820 Hemorragia y hematoma
posprocedimiento de un rgano o
Despus de un procedimiento
estructura del aparato
en el aparato genitourinario
genitourinario tras procedimiento
de aparato genitourinario
Posoperatorio
N99.821 Hemorragia y hematoma
En un procedimiento no posprocedimiento de un rgano o
realizado en el aparato estructura del aparato
genitourinario genitourinario tras otro tipo de
procedimiento

14.3 INCONTINENCIA DE ORINA


Consiste en la prdida involuntaria de orina objetivamente demostrable. La incontinencia

ocurre tanto en hombres como en mujeres, pero es ms frecuente en la mujer.

La incontinencia de esfuerzo o de stress (IUE), consiste en la prdida de orina con la tensin

fsica, como toser o estornudar, y es ms frecuente en la mujer. Se codifica bajo el cdigo:

N39.3 Incontinencia de esfuerzo (femenina) (masculina).

La incontinencia urinaria mixta es la asociacin de sntomas de prdida involuntaria de orina

con los esfuerzos (IUE) con sntomas de incontinencia urinaria de urgencia, y se le asigna el

cdigo N39.46 Incontinencia mixta.

Si la prdida se produce por algn tipo de impedimento, como deterioro cognitivo, deterioro

fsico o inmovilizacin, el cdigo ser: R39.81 Incontinencia urinaria funcional.

Si se conoce la causa de la incontinencia debemos codificar sta en primer lugar. Si solo

ingresa para el tratamiento exclusivo de la incontinencia, esta ser el diagnstico principal.

Incontinencia de urgencia por cistocele

N81.10 Cistocele, no especificado


N39.41 Incontinencia de urgencia

14.4 ENFERMEDAD RENAL

Las enfermedades del rin, tienen diferentes formas clnicas y analticas, y se identifican con
un nmero limitado de sndromes. No son excluyentes entre s, puesto que varios de ellos
pueden coincidir en el tiempo en un mismo paciente, o bien se pueden ir aadiendo a lo
largo de la evolucin clnica.
La enfermedad renal se clasifica en las categoras N00 -N29.

220 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


14.4.1 ENFERMEDAD GLOMERULAR

El trmino glomerulonefritis (GN) se emplea para designar las enfermedades que afectan a la

estructura y funcin del glomrulo. Pueden ser primarias o secundarias a procesos

sistmicos, como lupus, diabetes, etc. La entrada en IA se puede hacer por: glomerulonefritis,

nefritis o nefrtico.

La CIE-10-ES clasifica la enfermedad glomerular segn la forma de presentacin en las

categoras:

N00 Sndrome nefrtico agudo


N03 Sndrome nefrtico crnico
N04 Sndrome nefrtico
N05 Sndrome nefrtico no especificado

Existen cdigos para las GN rpidamente progresivas N01, GN hereditarias N07 y GN


secundarias a otras enfermedades N08, y tambin existen categoras en las que se combina
sntoma y enfermedad, como por ejemplo GN con hematuria recurrente y persistente N02 y
proteinuria aislada N06.
En cuanto a las GN secundarias, en general precisaran de codificacin mltiple, asignando
primero el cdigo identificativo de la enfermedad y como adicional el cdigo de la categora
N08 Trastornos glomerulares en enfermedades clasificadas en otra parte. Algunas de stas
llevan implcito el tipo de GN, de manera que, solo ser preciso el uso de un solo cdigo.

Glomerulonefritis debida a amiloidosis

E85.4 Amiloidosis localizada


N08 Trastornos glomerulares en enfermedades clasificadas en otra parte

Glomerulonefritis en Lupus eritematoso sistmico

M32.14 Enfermedad glomerular en Lupus Eritematoso Sistmico

Salvo la categora N08, en todas las dems, el cuarto carcter proporciona informacin sobre
el tipo de lesin parenquimatosa segn el tipo de glomerulopata.

14.4.2 ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y ENFERMEDAD RENAL TERMINAL

La enfermedad renal crnica (ERC) es un trmino genrico que define un conjunto de


enfermedades heterogneas que afectan a la estructura y funcin renal. Se desarrolla como
una complicacin de otras enfermedades como diabetes mellitus, hipertensin arterial
primaria, glomerulonefritis, etc.
En funcin del filtrado glomerular (FG), existen diferentes estadios de la nefropata crnica.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 221


Tabla 14.3 Estadios de la Enfermedad Renal Crnica

GFR (ml/min/1.73
ESTADIO DESCRIPCIN CDIGO
m2)
N18.1 Enfermedad
Lesin renal con FG normal
I  renal crnica,
o alto
estadio 1
N18.2 Enfermedad
Lesin renal con FG
II (ERC Leve) 60-89 renal crnica,
ligeramente disminuido
estadio 2 (leve)
N18.3 Enfermedad
Disminucin moderada del renal crnica,
III (ERC Moderada) 30-59
FG estadio 3
(moderada)
N18.4 Enfermedad
IV (ERC Grave) Disminucin severa del FG 15-29 renal crnica,
estadio 4 (grave)
N18.5 Enfermedad
ERC V Fallo renal <15 renal crnica,
estadio fase 5

Se asigna el cdigo N18.6 Enfermedad renal en estadio terminal (ERT) en pacientes con
enfermedad renal crnica en fase terminal o cualquier otro estadio de enfermedad renal
crnica que requiera de dilisis crnica o un trasplante renal para mantener la vida. Se debe
aadir el cdigo Z99.2 Dependencia de dilisis renal para recoger el estado de dilisis.
La secuenciacin de cdigos se hace atendiendo a las convenciones de la L.T. Un paciente con
Enfermedad renal crnica estadio V (N18.5 Enfermedad renal crnica, estadio fase 5) en
tratamiento de dilisis (Z99.2 Dependencia de dilisis renal), se le asignar solo el cdigo
N18.6 de Enfermedad renal crnica terminal, por la nota Excluye 1 existente en el cdigo
N18.5.
Si la enfermedad renal est en relacin a una patologa crnica como la diabetes, o la
hipertensin, ser esta el diagnstico principal.

Paciente en dilisis por fallo renal crnico en estadio terminal, debido a diabetes tipo 2

E11.22 Diabetes mellitus tipo 2 con nefropata diabtica crnica


N18.6 Enfermedad renal en estadio terminal
Z99.2 Dependencia de dilisis renal

Insuficiencia renal crnica debida a hipertensin, en estadio IV

I12.9 Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad renal crnica en estadio 1 a 4 o con
enfermedad renal crnica no especificada
N18.4 Enfermedad renal crnica, estadio 4 (grave)

222 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


14.4.3 TRASPLANTE RENAL

Los pacientes sometidos a un trasplante renal pueden tener alguna forma de enfermedad
renal crnica porque el trasplante de rin no puede restaurar la funcin totalmente.
Es incorrecto asumir que una ERC leve o moderada, despus de un trasplante es una
complicacin del mismo, a menos que est especificado como tal. En estos casos debemos
codificar la ERC actual con la categora N18 y el estado de trasplante, Z94.0 Estado de
trasplante renal.
S el rin trasplantado presenta alguna complicacin como fallo o rechazo u otra
complicacin diferente, debemos asignar un cdigo T86.1- Complicaciones de trasplante de
rin:

T86.10 Complicacin no especificada de trasplante de rin


T86.11 Rechazo de trasplante renal
T86.12 Fracaso de trasplante renal
T86.13 Infeccin de rin trasplantado. (Utilice cdigo adicional para identificar
infeccin)
T86.19 Otra complicacin de trasplante de rin

Paciente con incremento de las cifras de creatinina, sometido a trasplante renal hace tres meses, ingresa
para realizacin de biopsia renal, que confirma un rechazo al trasplante.

T86.11 Rechazo de trasplante renal

14.4.4 DILISIS RENAL

Se trata de una tcnica que sustituye la funcin renal depurando la sangre. Existen dos
tcnicas diferentes: la dilisis peritoneal y la hemodilisis.
La hemodilisis consiste en interponer, entre dos compartimentos lquidos (sangre y lquido
de dilisis), una membrana semipermeable. Para ello se emplea un filtro o dializador.
La dilisis peritoneal utiliza el peritoneo como membrana de dilisis y su capacidad para
permitir, mediante un catter, la transferencia de agua y solutos entre la sangre y la solucin
de dilisis.

A un paciente en dilisis que contacta para la realizacin de una sesin, se le debe asignar el
cdigo de la enfermedad renal terminal N18.6 Enfermedad renal en estadio terminal y el
correspondiente cdigo Z99.2 Dependencia de dilisis renal.
Los pacientes en dilisis necesitan de diferentes atenciones, bien sean de manejo y
adiestramiento o de cuidado de catteres. En estos casos se podrn utilizar los cdigos de la
categora Z49 Contacto para los cuidados que implica la dilisis renal, como diagnstico
principal.
Cuando la admisin es por otra patologa, pero el paciente est en tratamiento con dilisis,
se asignar un cdigo para el estado de dilisis Z99.2 Dependencia de dilisis renal, otro para
la enfermedad renal crnica por la que recibe la dilisis, y como diagnstico principal la causa
del ingreso.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 223


Paciente en estadio final de ERC, que ingresa para insercin de un reservorio venoso subcutneo en trax, para
hemodilisis.

N18.6 Enfermedad renal en estadio terminal

Paciente con ERC en estadio 5, que ingresa para extraccin de catter de hemodilisis.
Z49.01 Contacto para ajuste y mantenimiento de catter de dilisis extracorprea
N18.6 Enfermedad renal en estadio terminal

Ingreso por prostatitis aguda, de un paciente con enfermedad renal crnica debida a nefropata lpica, en
dilisis.
N41.0 Prostatitis aguda

M32.14 Enfermedad glomerular en lupus eritematoso sistmico

N18.6 Enfermedad renal en estadio terminal

Z99.2 Dependencia de dilisis renal

14.4.5 COMPLICACIONES DE LA DILISIS

Los pacientes pueden desarrollar complicaciones como resultado de la dilisis, bien debidas a
la propia tcnica de dilisis o relacionada con las vas de acceso vascular. Algunas de las
complicaciones propias de la tcnica de dilisis son: hipotensin intradilisis I95.3
Hipotensin de la hemodilisis, o alteraciones metablicas como hipopotasemia, alcalosis,
etc. Estas ltimas se deben codificar como efecto adverso a la solucin de dilisis
(intraperitoneal): tras el cdigo de la alteracin se debe aadir el cdigo T50.3X5 Efecto
adverso de agentes electrolticos, calricos y de equilibrio hdrico. Debemos aadir un
sptimo carcter A, D o S para indicar si se trata de un contacto inicial, contacto sucesivo o
secuela respectivamente.

Tambin existen complicaciones relacionadas con las vas de acceso que se debern codificar
con los cdigos de complicacin segn el tipo (rotura, desplazamiento, embolismo etc.). Se
debe aadir un sptimo carcter para saber si se trata de un contacto inicial, sucesivo o
secuela (A, D, S).

Las vas de acceso pueden ser de tres tipos: fstula arteriovenosa autloga, prtesis vascular
o injertos, catteres venosos permanentes, y catter para dilisis peritoneal.

Las fstulas arteriovenosas internas (FAVI) son la va de eleccin para la hemodilisis.


Requieren de un tiempo de maduracin (entre uno y dos meses antes de su uso), por lo que,
cualquier problema de maduracin pasado este tiempo (fstula arteriovenosa inmadura) ser
considerada como una complicacin mecnica de la misma, y debe codificarse con el cdigo
T82.49 Otra complicacin de catter de dilisis vascular.

La siguiente tabla recoge la codificacin de las complicaciones en CIE-10-ES, de los accesos


vasculares de la hemodilisis (fistulas arteriovenosas internas, injertos, catter venoso
central y catter de dilisis peritoneal).

224 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Tabla 14.4 Complicaciones de dispositivos o catteres para dilisis

CATTER DILISIS
COMPLICACIN FAVI
HEMODILISIS PERITONEAL

INFECCIN T82.7 T85.71

OTRA MECNICA T82.590 T82.49 T85.691

AVERA T82.510 T82.41 T85.611

DESPLAZAMIENTO T82.520 T82.42 T85.621

FUGA T82.530 T82.43 T85.631

OTRA COMPLICACIN T82.898 T85.89

EMBOLISMO T82.818 T85.81

FIBROSIS T82.828 T85.82

HEMORRAGIA T82.838 T85.83

DOLOR T82.848 T85.84

ESTENOSIS T82.858 T85.85

TROMBOSIS T82.868 T85.86

NEOM T82.9 T85.9

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 225


14.5 HIPERTENSIN Y ENFERMEDAD RENAL
La CIE-10-ES presupone una relacin causal entre la hipertensin esencial y la enfermedad
renal crnica (ERC) est o no expresado en la documentacin, es decir que en el caso de
aparecer hipertensin arterial sin ms especificacin junto a alguna forma de enfermedad
renal crnica, por defecto deben relacionarse ambas utilizando la categora I12 (Tabla 14.5),
con un cdigo adicional para identificar la ERC, categora N18. Tambin debe codificarse
como debida a hipertensin arterial la ERC que est especificada como debida a otra
enfermedad (por ejemplo Diabetes Mellitus), cuando coexista con hipertensin arterial, salvo
que especficamente en la documentacin clnica, se excluya esta relacin.

Tabla 14.5 Codificacin de Hipertensin y ERC

ENFERMEDAD RENAL HIPERTENSIVA CRNICA CON CARDIOPATA HIPERTENSIVA, ASIGNACIN


DE ESTADIOS DE ERC
Cdigo adicional requerido
CATEGORA I12-I13 para la codificacin de la ERC
CDIGO N18.1-N18.4 N18.5
N18.9 N18.6
I12.0 Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad renal
;
crnica en estadio 5 o con enfermedad renal en estadio terminal
I12. 9 Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad
renal crnica en estadio 1 a 4 o con enfermedad renal crnica no ;
especificada
I13.0 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva con
insuficiencia cardiaca y enfermedad renal crnica estadios 1 a 4 o ;
enfermedad renal crnica no especificada.
I13.10 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva sin
insuficiencia cardiaca, con enfermedad renal crnica en estadio 1 a ;
4 o enfermedad renal crnica no especificada.
I13.11 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva sin
insuficiencia cardiaca con enfermedad renal crnica en estadio 5 o ;
con enfermedad renal en estadio terminal
I13.2 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva con
insuficiencia cardiaca y con enfermedad renal crnica en estadio 5 ;
o con enfermedad renal en estadio terminal

Los cdigos de las categoras I12-I13 no se utilizan en las situaciones siguientes:


La patologa renal, es nicamente el fracaso renal agudo.
La hipertensin se describe como secundaria.
La enfermedad del rin se declara especficamente como no debida a hipertensin

Enfermedad del rin hipertensiva con enfermedad renal crnica

I12.9 Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad renal crnica en estadio 1 a 4 o con
enfermedad renal crnica no especificada
N18.9 Enfermedad renal crnica, no especificada

Cardiopata hipertensiva y enfermedad renal crnica estadio III.


I13.10 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva sin insuficiencia cardiaca, con enfermedad
renal crnica en estadio 1 a 4 o enfermedad renal crnica no especificada.
N18.3 Enfermedad renal crnica, estadio 3 (moderada)

226 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Fracaso renal agudo e hipertensin

N17.9 Fallo renal agudo, no especificado

I10 Hipertensin esencial (primaria)

Cardiopata hipertensiva y enfermedad del rin crnica estadio V y fallo cardiaco congestivo

I13.2 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva con insuficiencia cardiaca y con
enfermedad renal crnica en estadio 5 o con enfermedad renal en estadio terminal
N18.5 Enfermedad renal crnica, estadio fase 5
I50.9 Insuficiencia cardiaca, no especificada

14.6 ENFERMEDAD RENAL AGUDA


La insuficiencia renal aguda (IRA) N17 Fallo renal agudo es un sndrome clnico secundario a
una prdida o interrupcin brusca de la funcin renal y cuyo marcador habitual es el
incremento de los productos nitrogenados en sangre. La IRA es muy diferente de la ERC,
donde la incapacidad del rin para funcionar adecuadamente es a largo plazo. Algunas de
las causas de insuficiencia renal aguda son: txicos, shock traumtico o quirrgico,
destruccin del tejido relacionado con una lesin o ciruga y una gran variedad de
enfermedades.

La entrada adecuada para clasificar la IRA, es por Fallo renal. Existe una entrada en el ndice
alfabtico (IA) por el trmino insuficiencia renal que asigna un cdigo que hace referencia a
una situacin funcional del rin, evidenciada por una alteracin bioqumica, pero que no es
la insuficiencia renal aguda: N28.9 Trastorno del rin y del urter, no especificado.
La insuficiencia renal extrarrenal, se localiza en el IA, bajo el trmino Uremia. El fallo
extrarrenal (pre y posrrenal) se codificar como R39.2 Uremia extrarrenal. Si se acompaa
del calificativo agudo se clasifica como un fallo renal agudo en la categora N17 Fallo renal
agudo.

IAE

Fallo, fallido, fracaso, fracasado [+]

- renal N19 [+]

- - agudo N17.9 [+]

- - - con [+]

- - - - necrosis cortical N17.1

- - - - necrosis medular N17.2

- - - - necrosis tubular N17.0


Uremia, urmico N19 [+]

- extrarrenal R39.2
- prerrenal R39.2

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 227


Tabla 14.6 Codificacin del fallo renal agudo

FALLO RENAL AGUDO


DESCRIPCIN CDIGO
Fallo renal agudo
*El cuarto carcter especifica el tipo de N17 Fallo renal agudo*
lesin parenquimatosa
Fallo renal extrarrenal R39.2 Uremia extrarrenal
Fallo renal posprocedimiento(agudo)
N99. 0 Fallo renal (agudo) (crnico) posprocedimiento
(crnico)

Fallo renal postraumtico T79.5XX Anuria traumtica


Fallo renal no especificado
N19 Insuficiencia renal no especificada

Ingreso en UCI, con dao renal parenquimatoso, con necrosis tubular aguda.

N17.0 Fallo renal agudo con necrosis tubular

Paciente con ERC moderada en relacin a hipertensin, que acude a urgencias por disminucin brusca de la
diuresis; se diagnstica de fallo renal agudo debido a estenosis uretral.

N17.9 Fallo renal agudo, no especificado


N35.9 Estenosis uretral, no especificada
I12. 9 Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad renal crnica en estadio 1 a 4 o
con enfermedad renal crnica no especificada
N18.3 Enfermedad renal crnica, estadio 3 (moderada)

14.7 ENFERMEDAD PROSTTICA


Las enfermedades de los rganos genitales masculinos estn clasificadas en las categoras
N40 a la N53. Las enfermedades de la prstata se encuentran en las categoras N40 a la N42.

La hipertrofia de prstata se clasifica en la categora N40 dnde el cuarto carcter


proporciona informacin sobre la existencia o no de sntomas del tracto urinario inferior
(STUI). En el cdigo N40.1 Hipertrofia de prstata con sntomas de tracto urinario inferior,
existe la instruccin de usar cdigo adicional para codificar cualquier sntoma del tracto
inferior que est presente tal como:

Chorro urinario dbil (R39.12)


Dificultad para orinar (R39.11)
Esfuerzo al orinar (R39.16)
Incontinencia urinaria (N39.4-)
Miccin frecuente (R35.0)
Nicturia (R35.1)
Obstruccin urinaria (N13.8)
Retencin urinaria (R33.8)
Urgencia urinaria (R39.15)
Vaciado incompleto de vejiga (R39.14)

228 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Paciente que ingresa con estenosis de uretra y retencin urinaria secundaria a hipertrofia benigna de prstata
obstructiva

N40.1 Hipertrofia de prstata con sntomas de tracto urinario inferior

N35.8 Otros tipos de estenosis uretral

R33.8 Otro tipo de retencin urinaria

14.8 ENDOMETRIOSIS
La endometriosis es una patologa ginecolgica crnica de causa desconocida caracterizada
por la presencia de tejido endometrial (epitelio glandular y estroma), funcionalmente activo,
fuera de la cavidad uterina. La categora N80 clasifica la endometriosis, dnde el cuarto digito
identifica el lugar de la misma:

N80.1 Endometriosis del ovario


N80.2 Endometriosis de trompa de Falopio
N80.5 Endometriosis del colon

La endometriosis del estroma se codifica en el cdigo D39.0 Neoplasia de comportamiento


incierto de tero, debiendo aadir el cdigo morfolgico correspondiente.

14.9 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL


Se trata de una proliferacin excesiva de las clulas del endometrio. Se considera un factor
de riesgo en la aparicin del cncer de endometrio, por lo que es necesario su control en las
mujeres que presentan esta alteracin.

La CIE10-ES clasifica la hiperplasia endometrial en los siguientes cdigos:

N85.00 Hiperplasia endometrial, no especificada


N85.01 Hiperplasia endometrial benigna
N85.02 Neoplasia endometrial intraepitelial [EIN]

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 229


14.10 PROLAPSO GENITAL
El prolapso genital es el descenso o desplazamiento de los rganos plvicos, como
consecuencia del fallo de las estructuras de soporte y sostn. La nomenclatura clsica del
prolapso se relaciona con la primera estructura genital visible a la exploracin. El trmino
completo o incompleto en el prolapso uterovaginal debe ser especificado por el clnico en
el diagnstico.

14.10.1 DESCENSO DE LA PARED VAGINAL ANTERIOR

x Cistocele no especificado: Prolapso de la vejiga.

x Cistocele medial: La vejiga se prolapsa a travs de la pared anterior vaginal.

x Cistocele lateral: La vejiga se prolapsa a travs de la pared lateral.

x Uretrocele: Protrusin anormal de la uretra en el canal vaginal.

x Prolapso de bveda vaginal: Puede aparecer despus de una histerectoma, debida

bien a la tcnica quirrgica o a la relajacin de las estructuras de soporte que siguen


a la ciruga.

14.10.2 DESCENSO DE LA PARED VAGINAL POSTERIOR

x Rectocele: El recto desciende a travs de la cara posterior vaginal.


x Enterocele: Desciende contenido intestinal por encima del recto, a travs de la cara
posterior vaginal.

14.10.3 DESCENSO DEL TERO

x Prolapso uterino o histerocele: solo hay desplazamiento del tero, sin afectacin de
la pared vaginal.
x Prolapso uterino, incompleto: tambin denominado prolapso uterino grados I-II o
prolapso urogenital, o uterovaginal grados I-II. Adems del desplazamiento uterino,
hay desplazamiento de la pared vaginal.
x Prolapso uterino, completo: Tambin denominado prolapso uterino grados III-IV o
prolapso urogenital total o prolapso uterovaginal total.
x Prolapso de crvix: Tras una histerectoma supracervical o subtotal, puede ocurrir un
prolapso del crvix que queda (mun).
x Prolapso uterino en paciente obsttrica.

230 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Tabla 14.7.a Codificacin de los tipos de prolapso

Estructura
TIPO Cdigo
afectada

Cistocele no especificado N81.10 Cistocele, no especificado

Cistocele medial N81.11 Cistocele, medial


Descenso de la
pared vaginal Cistocele lateral N81.12 Cistocele, lateral
anterior
Uretrocele N81.0 Uretrocele
N99.3 Prolapso de cpula vaginal
Prolapso de bveda vaginal
posthisterectoma.
Rectocele N81.6 Rectocele
Descenso de la
pared vaginal
posterior N81.5 Enterocele vaginal
Enterocele

Tabla 14.7.b Codificacin de los tipos de prolapso

Estructura
TIPO TIPO Cdigo Cdigo
afectada

N81.4 Prolapso uterovaginal, no


Prolapso de tero o histerocele
especificado

N81.2 Prolapso uterovaginal,


Prolapso de tero incompleto, grado I-II
incompleto

Descenso tero
N81.3 Prolapso uterovaginal
Prolapso de tero, completo grados III-IV
completo

N81.85 Prolapso de mun


Prolapso del crvix cervical.

O34.52 Atencin materna por


Prolapso del tero en paciente obsttrica prolapso de tero grvido.

Paciente con incontinencia de orina de esfuerzo diagnosticada de cistocele y prolapso uterino de segundo
grado. Ingresa para realizacin de histerectoma y reparacin de cistocele.
N81.2 Prolapso uterovaginal incompleto
N39.3 Incontinencia de esfuerzo (femenina) (masculina)
Paciente con prolapso uterovaginal total, que ingresa para histerectoma vaginal.
N81.3 Prolapso uterovaginal completo
Cistocele de segundo grado pendiente de colocacin de malla anterior
N81.10 Cistocele, no especificado

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 231


14.11 DISPLASIAS DE CUELLO UTERINO, VAGINA Y VULVA
Son lesiones escamosas intraepiteliales causadas por el VPH, morfolgicamente idnticas en

todas las localizaciones del tracto anogenital inferior, en ambos sexos (cuello uterino, vagina,

vulva, ano, regin perianal y pene). Para estas lesiones se ha establecido una nueva

terminologa histopatolgica denominada LAST (Lower Anogenital Squamous Terminology).

La terminologa LAST (LSIL y HSIL) se utiliza para todas las lesiones escamosas intraepiteliales

asociadas al VPH independientemente de su localizacin en crvix, vulva, vagina, ano, regin

perianal o pene.

La informacin se complementa con la terminologa clsica neoplasia intraepitelial (IN) y la

sigla correspondiente a su localizacin (crvix CIN, vagina VAIN, vulva VIN, ano AIN, rea

perianal PAIN y pene PEIN), acompaada de la gradacin (IN 1, 2 3).

El diagnstico es histolgico.

Tabla 14.8 Codificacin de resultados histolgicos anormales

Tipo de
alteracin LOCALIZACIN NOMENCLATURA CDIGO
histolgica
CIN I
CERVIX Displasia leve crvix. N87.0 Displasia cervical leve

LSIL Proliferacin VAIN I


de clulas Displasia vaginal leve.
VAGINA N89.0 Displasia vaginal leve
escamosas o Neoplasia vaginal
metaplsicas intraepitelial I
bajo grado VIN I
Displasia leve de vulva
VULVA N90.0 Displasia vulvar leve.
Neoplasia vulvar
intraepitelial
CIN II
Displasia moderada crvix N87.1 Displasia cervical
Neoplasia intraepitelial de moderada
crvix II
CERVIX
Displasia severa crvix
D06 Carcinoma in situ de cuello
Neoplasia intraepitelial de
de tero
crvix III (CIN III) Carcinoma
+ cdigo morfologa
HSIL: in situ de crvix.
Proliferacin de VAIN II
clulas Displasia vaginal moderada. N89.1 Displasia vaginal
escamosas o Neoplasia vaginal moderada
metaplsicas con intraepitelial.
VAGINA
caractersticas VAIN III
D07.2 Carcinoma in situ de
nucleares Displasia vaginal severa,
vagina
anormales alto considerada como carcinoma
+ cdigo morfologa
grado in situ de vagina.
VIN II
Neoplasia vulvar N90.1 Displasia vulvar
intraepitelial II moderada
Displasia moderada de vulva
VULVA VIN III
Neoplasia vulvar D07.1 Carcinoma in situ de
intraepitelial III vulva
Displasia grave de vulva + cdigo morfologa
Carcinoma in situ de vulva

232 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Tabla 14.9 Codificacin resultados citolgicos anormales

TIPO DE ALTERACIN CITOLGICA LOCALIZACIN CDIGO


Atipia en clulas escamosas de CUELLO TERO R87.610 Clulas escamosas atpicas de
significado incierto (ASC-US) significado indeterminado (ASC-US) en
frotis de cuello uterino.
VAGINA R87.620 Clulas escamosas atpicas de
significado indeterminado (ASC-US) en
frotis de vagina
Atipia en clulas escamosas que no CUELLO TERO R87.611 Clulas escamosas atpicas sin
permite descartar lesin poder descartar lesin escamosa
intraepitelial de alto grado (ASC-H) intraepitelial de alto grado (ASC-H) en
frotis de cuello uterino
VAGINA R87.621 Clulas escamosas atpicas sin
poder descartar lesin intraepitelial
escamosa de alto grado (ASC-H) en frotis
de vagina
Lesin escamosa intraepitelial de CUELLO TERO R87.612 Lesin escamosa intraepitelial
bajo grado (LSIL) de bajo grado (LGSIL) en frotis de cuello
uterino
VAGINA R87.622 Lesin escamosa intraepitelial
de bajo grado (LGSIL) en frotis de vagina
Lesin escamosa intraepitelial de CUELLO TERO R87.613 Lesin escamosa intraepitelial
alto grado (HSIL). de alto grado (HGSIL) en frotis de cuello
uterino
VAGINA R87.623 Lesin escamosa intraepitelial
de alto grado (HGSIL) en frotis de vagina

Paciente a la que se toma muestra citolgica de crvix uterino con el resultado de lesin escamosa intraepitelial
de alto grado (HSIL) en crvix. Se pone en lista de espera para realizacin de biopsia de cuello uterino.

R87.613 Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (HGSIL) en frotis de cuello uterino

Paciente que ingresa para realizacin de biopsia de cuello uterino por resultado citolgico de lesin escamosa
intraepitelial de alto grado (HSIL). El resultado de la biopsia confirma la existencia de un CIN II: Displasia
moderada crvix.

N87.1 Displasia cervical moderada

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 233


234 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS
15. EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
Las circunstancias y enfermedades relacionadas, o que complican o se agravan por el
embarazo, parto o puerperio estn clasificadas en el captulo 15 de la CIE-10-ES Diagnsticos,
en los cdigos incluidos entre las categoras O00-O9A, Embarazo, parto y puerperio. Tambin
existen cdigos relacionados con el embarazo, parto y puerperio en las categoras Z30-Z37,
Z39 y Z3A, y en la subcategora Z03.7.

15.1. NORMAS GENERALES

15.1.1. CDIGOS DEL CAPTULO 15 Y PRIORIDAD EN LA SECUENCIA

Los cdigos del captulo 15 solo deben utilizarse en la codificacin del episodio de la madre,
nunca en el episodio del recin nacido.

Los cdigos de este captulo tienen prioridad en la secuencia de codificacin sobre los
cdigos de otros captulos. Se deben utilizar cdigos adicionales de otros captulos junto con
los cdigos del captulo 15 cuando aporten mayor informacin o para especificar ms las
afecciones.

Paciente embarazada que acude a urgencias por dolor en fosa renal. Tras ingreso y estudio es diagnosticada de
litiasis ureteral con hidronefrosis.

O26.839 Enfermedad renal relacionada con el embarazo, trimestre no especificado


N13.2 Hidronefrosis con obstruccin litisica renal y ureteral

Cualquier condicin o circunstancia que sucede durante el embarazo, parto o puerperio debe
codificarse con cdigos de este captulo, salvo que en la documentacin clnica se establezca
que tal condicin no ha afectado a ese perodo o al tratamiento que la paciente ha recibido.
Es responsabilidad del clnico determinar que la afeccin que se trata no est afectando el
embarazo o el embarazo no agrava dicha afeccin. En este ltimo caso, el cdigo del proceso
no obsttrico sera el diagnstico principal y se asignara como cdigo adicional el Z33.1
Estado de embarazo incidental, siendo el uso de ste incompatible con cualquier otro cdigo
del captulo 15.

15.1.2. CRONOLOGA DEL EMBARAZO

La duracin media del embarazo en la especie humana es de alrededor de 280 das, 9 meses
o 40 semanas completas, contadas desde el primer da de la ltima menstruacin. El perodo
de gestacin se expresa en das o semanas completas.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 235


Tabla 15.1 Cronologa del embarazo

CIRCUNSTANCIA SEMANAS DE GESTACIN

Pretrmino 20 + 1 da a < 37 semanas completas

A trmino 37 a 40 semanas completas

Postrmino 40 + 1 da a 42 semanas completas

Prolongado t 42 + 1 da

Gestante de 40 semanas y 2 das de gestacin que ingresa con dinmica uterina. Recin nacido nico vivo.

O48.0 Embarazo postrmino


Z3A.40 Gestacin de 40 semanas
Z37.0 Nacido vivo nico

15.1.3. CARCTER FINAL PARA EL TRIMESTRE DEL EMBARAZO

La mayora de los cdigos en el captulo 15 tiene un carcter final para especificar el


trimestre del embarazo.

O23.01 Infecciones renales en el embarazo, primer trimestre

O23.02 Infecciones renales en el embarazo, segundo trimestre

O23.03 Infecciones renales en el embarazo, tercer trimestre

Los intervalos temporales de los trimestres se calculan contando desde el primer da del
ltimo perodo menstrual.

Tabla 15.2 Intervalos temporales de los trimestres del embarazo

TRIMESTRE DEL EMBARAZO INTERVALO TEMPORAL

Primer trimestre Menos de 14 semanas

Desde las 14 semanas y 0 das hasta menos de 28


Segundo trimestre
semanas

Tercer trimestre Desde las 28 semanas y 0 das hasta el parto

236 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Cuando el trimestre no es componente de un cdigo es debido a que la afeccin siempre
aparece durante un trimestre especfico o porque la edad gestacional no es aplicable.
Algunos cdigos solo tienen caracteres para determinados trimestres porque la afeccin no
se produce en todos ellos, aunque puede aparecer en ms de uno.

La asignacin del carcter final de trimestre se realizar con la documentacin clnica,


teniendo en cuenta el trimestre en que se produce el ingreso o contacto. Esto se aplica a la
asignacin de trimestre para afecciones preexistentes al embarazo, as como para las que se
desarrollan o se deben al embarazo. Se revisar el nmero de semanas de gestacin en la
documentacin clnica para identificar el trimestre adecuado al asignar el cdigo.

Gestante de 35 semanas que ingresa por empeoramiento de neuritis perifrica diagnosticada en la semana 17.

O26.823 Neuritis perifrica relacionada con el embarazo, tercer trimestre

Z3A.35 Gestacin de 35 semanas

Las categoras que incluyen cdigos de trimestre tienen un cdigo para trimestre no
especificado. Solo se utilizar este cdigo cuando la documentacin de la historia clnica sea
insuficiente para determinar el trimestre y no sea posible obtener una aclaracin.

En ingresos en los que se produzca el parto, siempre que exista la posibilidad de utilizar
cdigos para describir la complicacin obsttrica que incluyan en su literal durante el
parto, se debe asignar dicho cdigo.

Cuando una paciente es ingresada en el hospital por complicaciones del embarazo en un


determinado trimestre y permanece en el hospital durante el trimestre siguiente, debe
asignarse el cdigo en base al trimestre en que se desarrolla el ingreso o contacto, y no en el
que se produce el alta.

15.1.4. SEMANAS DE GESTACIN

Se debe usar un cdigo adicional de la categora Z3A para indicar las semanas de gestacin
en la codificacin del episodio de la madre. Esta categora es de aplicacin a todas las etapas
del embarazo y parto, excepto cuando se asignen cdigos de las categoras O00-O02.

Gestante de 26 semanas que ingresa por hipertensin gestacional.

O13.2 Hipertensin gestacional [inducida por el embarazo] sin proteinuria significativa,


segundo trimestre
Z3A.26 26 semanas de gestacin

15.1.5. SPTIMO CARCTER PARA IDENTIFICAR EL FETO

Ciertos cdigos en el captulo 15 requieren sptimo carcter para identificar el feto en una
gestacin mltiple que se ve afectada por la condicin que se est codificando. Se debe
aadir el sptimo carcter apropiado a cada cdigo de las categoras y subcategoras O31,

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 237


O32, O33.3 - O33.6, O35, O36, O40, O41, O60.1- O60.2, O64 y O69. Los sptimos caracteres
aplicables son:
- 0 no aplicable o no especificado
- 1 feto 1
- 2 feto 2
- 3 feto 3
- 4 feto 4
- 5 feto 5
- 9 otro feto
En estos casos es necesario revisar las notas de sptimo carcter al principio de la categora o
subcategora para asignar el cdigo adecuado.

Gestante gemelar de 39 semanas que acude por parto en curso. Presenta una circular de cordn sin
compresin en el segundo feto. Ambos recin nacidos fueron vivos y sanos.

O30.003 Embarazo gemelar, no especificado el nmero de placentas ni de sacos


amniticos, tercer trimestre
O69.81X2 Trabajo de parto y parto complicados por cordn alrededor del cuello, sin
compresin, feto 2

Z3A.39 Gestacin de 39 semanas

Z37.2 Gemelos, ambos nacidos vivos

La asignacin de sptimo carcter 0 se realizar:

- Para gestaciones nicas.


- Cuando la documentacin en la historia es insuficiente para determinar el
nmero de fetos afectados y no es posible obtener ms informacin.
- Cuando clnicamente no es posible determinar el nmero de fetos afectados.

15.1.6. RESULTADO DEL PARTO

En los episodios donde se produce el parto se asignar, junto a los cdigos que describan el
episodio del parto, un cdigo adicional de la categora Z37.- Resultado del parto, para indicar el
nmero y el estado del recin nacido. Estos cdigos nicamente pueden ser utilizados en el
episodio de la madre, en el que ocurre el parto, nunca en el episodio del recin nacido.

15.2. SELECCIN DEL DIAGNSTICO PRINCIPAL

15.2.1. EPISODIOS SIN PARTO

El diagnstico principal en los episodios en que no se produce el parto deber corresponder a


la circunstancia o complicacin principal del embarazo que justific el ingreso. En caso de
que exista tratamiento o vigilancia de ms de una circunstancia o complicacin, cualquiera de
ellas puede ser codificada en primer lugar.

Diabetes mellitus en paciente embarazada de 15 semanas que ingresa por pielonefritis aguda.

O23.02 Infecciones renales en el embarazo, segundo trimestre


N10 Nefritis tbulo-intersticial aguda
O24.912 Diabetes mellitus no especificada en el embarazo, segundo trimestre
Z3A.15 Gestacin de 15 semanas

238 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


15.2.2. EPISODIOS CON PARTO

El diagnstico principal debe corresponder a la circunstancia o complicacin ms importante


que causa el ingreso. En casos de cesrea, la seleccin del diagnstico principal debe
realizarse en funcin de la afeccin que, despus del estudio, se estableci como responsable
del ingreso de la paciente. Si la paciente fue ingresada con una afeccin que dio lugar a la
cesrea, dicha afeccin debe considerarse diagnstico principal. Si el motivo de ingreso no
est relacionado con la afeccin que dio lugar a la cesrea, se debe seleccionar como
diagnstico principal la afeccin que motiv el ingreso.

Gestante de 39 semanas y 2 das que ingresa por rotura prematura de membranas. Presentacin podlica. Se
realiza cesrea con recin nacido vivo y sano.

O42.92 Rotura prematura de membranas a trmino, no especificado el tiempo entre la


rotura y el inicio del trabajo de parto

O32.8XX0 Atencin materna por otra presentacin anmala del feto

Z3A.39 Gestacin de 39 semanas

Z37.0 Recin nacido nico vivo

Gestante de 37 semanas y 4 das que acude para cesrea electiva por podlica y oligoamnios severo. Recin
nacido vivo sano.

O32.8XX0 Atencin materna por otra presentacin anmala del feto

O41.03X0 Oligohidramnios, tercer trimestre

Z3A.37 Gestacin de 37 semanas

Z37.0 Recin nacido nico vivo

15.2.3. CONSULTA AMBULATORIA PRENATAL RUTINARIA

En las consultas ambulatorias prenatales rutinarias, cuando no existen complicaciones, se


debe utilizar como diagnstico principal un cdigo de la categora Z34 Contacto para
supervisin de un embarazo normal. Estos cdigos no se deben utilizar en combinacin con
cdigos del captulo 15.

15.2.4. CONSULTA AMBULATORIA PRENATAL EN PACIENTES CON EMBARAZO DE


ALTO RIESGO

En estos casos se debe utilizar como diagnstico principal un cdigo de la categora O09
Supervisin de embarazo de alto riesgo. Se pueden utilizar cdigos secundarios del captulo
15 en combinacin con dichos cdigos si procede.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 239


15.3. ENFERMEDADES O CIRCUNSTANCIAS QUE COMPLICAN EL
EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO

15.3.1. AFECCIONES PREEXISTENTES FRENTE A AFECCIONES DEBIDAS AL EMBARAZO

Algunas categoras del captulo 15 distinguen entre las afecciones de la madre que existan
antes del embarazo (preexistentes) y las que son resultado directo del embarazo.

O10 Hipertensin preexistente que complica el embarazo, parto y puerperio


O13 Hipertensin gestacional [inducida por el embarazo] sin proteinuria
significativa

Al asignar cdigos del captulo 15, es importante asegurarse sobre si la afeccin ya exista
antes o se ha desarrollado durante la gestacin o como resultado del embarazo. Las
categoras que no distinguen entre afecciones preexistentes y las relacionadas con el
embarazo pueden utilizarse en cualquiera de las dos circunstancias.

La categora O10 Hipertensin preexistente que complica el embarazo, parto y puerperio,


incluye cdigos para la cardiopata hipertensiva y la enfermedad renal crnica hipertensiva.
Cuando se asigna un cdigo de esta categora que incluye cardiopata hipertensiva o
enfermedad renal crnica hipertensiva, es necesario aadir un cdigo adicional de la
categora adecuada de hipertensin para especificar el tipo de cardiopata hipertensiva o de
enfermedad renal crnica, as como los cdigos para identificar el tipo de insuficiencia
cardiaca (si existe) y el estadio de la enfermedad renal crnica.

15.3.2. DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus es un factor importante de complicacin en el embarazo. En las mujeres


embarazadas que son diabticas se debe asignar en primer lugar un cdigo de la categora
O24 Diabetes mellitus en el embarazo, parto y puerperio seguido de los cdigos
correspondientes a la diabetes (E08-E13) del captulo 4 si existen manifestaciones o
complicaciones asociadas. Tambin se debe aadir el cdigo Z79.4 Uso (actual) prolongado
de insulina, si la diabetes mellitus es tipo II o no especificada y est siendo tratada con
insulina.

Gestante de 26 semanas con diabetes mellitus tipo I que ingresa para evaluacin de su diabetes en embarazo.

O24.012 Diabetes mellitus preexistente, tipo 1, en el embarazo, segundo trimestre


Z3A.26 Gestacin de 26 semanas

Gestante de 29 semanas que ingresa por descompensacin hipoglucmica en diabetes mellitus tipo II.

O24.113 Diabetes mellitus preexistente, tipo 2, en el embarazo, tercer trimestre


E11.649 Diabetes mellitus tipo 2 con hipoglucemia sin coma
Z3A.29 Gestacin de 29 semanas

240 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


15.3.3. DIABETES GESTACIONAL

La diabetes gestacional (inducida por el embarazo) suele aparecer durante el segundo o el


tercer trimestre de gestacin en mujeres que no eran diabticas antes del embarazo. Puede
causar complicaciones en el embarazo similares a las de una diabetes mellitus preexistente y
tambin pone a la mujer en situacin de mayor riesgo de desarrollar diabetes despus del
embarazo.

Los cdigos de diabetes gestacional se encuentran en la subcategora O24.4 Diabetes


mellitus gestacional. No se debe utilizar ningn otro cdigo de la categora O24 Diabetes
mellitus en el embarazo, parto y puerperio, junto con un cdigo de la subcategora O24.4.

Los cdigos de la subcategora O24.4 Diabetes mellitus gestacional incluyen las formas con
control diettico y con control con insulina. Si una paciente con diabetes gestacional se
trata con ambas, solo se necesita el cdigo de diabetes con control con insulina. El cdigo
Z79.4 Uso (actual) prolongado de insulina, no se debe asignar junto con los cdigos de la
subcategora O24.4.

Embarazada de 38 semanas con diabetes gestacional en tratamiento con dieta e insulina que ingresa por parto
en curso. Recin nacido nico vivo.

O24.424 Diabetes mellitus gestacional en el parto, con control con insulina

Z3A.38 Gestacin de 38 semanas

Z37.0 Nacido vivo nico

15.3.4. TOLERANCIA ANORMAL A LA GLUCOSA

La tolerancia anormal a la glucosa en el embarazo se codifica con cdigos de la subcategora


O99.81 Glucemia anormal que complica embarazo, parto y puerperio.

15.3.5. INFECCIN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

En una paciente que ingresa durante el embarazo, el parto o el puerperio debido a una
enfermedad relacionada con el VIH se debe asignar un diagnstico principal de la
subcategora O98.7 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] que
complica embarazo, parto y puerperio, seguido del cdigo B20 Enfermedad por virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH] y de los cdigos de las enfermedades relacionadas con el
VIH.

Gestante de 25 semanas VIH positivo con neumona por Pneumocystis carinii.

O98.712 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] que complica el


embarazo, segundo trimestre
B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]
B59 Neumocistosis
Z3A.25 Gestacin de 25 semanas

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 241


En las pacientes con estado de infeccin asintomtica por VIH ingresadas durante embarazo,
parto o puerperio, se debe asignar el cdigo correspondiente de la subcategora O98.7 junto
con el cdigo Z21 Estado de infeccin asintomtica por virus de inmunodeficiencia humana
[VIH].

Gestante de 38 semanas VIH positivo asintomtica.

O98.713 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] que complica el


embarazo, tercer trimestre
Z21 Estado de infeccin asintomtica por virus de inmunodeficiencia humana [VIH]
Z3A.38 Gestacin de 38 semanas

15.3.6. RIESGO DE PRDIDA DEL BIENESTAR FETAL (RPBF)

Este trmino describe la interpretacin del obstetra sobre el estado del feto intratero en el
que no puede asegurar su bienestar. En la documentacin debera constar una descripcin
de la valoracin clnica global o de la evaluacin de los resultados de las pruebas que
conducen a tal conclusin y que condicionan la indicacin para la finalizacin del embarazo o
del parto (por ejemplo, desaceleraciones de la frecuencia cardaca fetal, taquicardia fetal,
alteracin del registro electrocardiogrfico, etc.)

Las categoras O68 Trabajo de parto y parto complicados por equilibrio cido-bsico fetal
anormal, O76 Anormalidad de la frecuencia o ritmo cardaco fetal que complica el trabajo
de parto y el parto y O77 Otro tipo de sufrimiento fetal que complica el trabajo de parto y
parto solo se asignan si estn documentadas y afectan al tratamiento de la madre. Cuando
en la documentacin clnica solo conste el trmino RPBF y no exista ms descripcin se
asignar el cdigo O36.9- Atencin materna por problema fetal, no especificado.

15.3.7. PORTADORA DE STREPTOCOCCUS AGALACTIAE

En las mujeres es frecuente el estado de portadora de estreptococo beta-hemoltico del


grupo B (Streptococcus agalactiae), en especial en vagina y recto. Se puede producir una
transmisin fetal intraparto de la madre colonizada ocasionando una sepsis neonatal severa.
Para evitar esta transmisin debe administrarse profilaxis antibitica en el momento del
parto a las mujeres portadoras. Se codificar:

O99.820 Estado de portadora de estreptococo B que complica el embarazo


O99.824 Estado de portadora de estreptococo B que complica el parto
O99.825 Estado de portadora de estreptococo B que complica el puerperio

242 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


15.3.8. SEPSIS Y SHOCK SPTICO

Cuando se utiliza un cdigo del captulo 15 para codificar la sepsis que complica aborto,
embarazo, parto y puerperio, se debe asignar un cdigo para el tipo especfico de infeccin,
como diagnstico adicional. Si existe una sepsis severa, se debe asignar adems un cdigo de
la subcategora R65.2- Sepsis grave, y tambin los cdigos para la disfuncin orgnica
asociada.

15.3.9. CONSUMO DE ALCOHOL Y TABACO

Se deben asignar cdigos de la subcategora O99.31 Consumo de alcohol que complica el


embarazo, parto y puerperio, para aquellos casos en los que la madre consume alcohol
durante el embarazo o el puerperio. Se debe asignar tambin un cdigo secundario de la
categora F10 Trastornos relacionados con alcohol para identificar las manifestaciones del
consumo de alcohol.

Se deben asignar cdigos de la subcategora O99.33 Hbito de fumar (tabaco) que complica
el embarazo, parto y puerperio, en todos los casos en los que la madre consume cualquier
tipo de producto del tabaco durante el embarazo o el puerperio. Se debe asignar tambin un
cdigo secundario de la categora F17 Dependencia de nicotina para identificar el tipo de
dependencia a la nicotina.

15.3.10. INTOXICACIN, EFECTOS TXICOS, EFECTOS ADVERSOS E INFRADOSIFICACIN

Los cdigos de la subcategora O9A.2 Lesin, envenenamiento y algunas otras


consecuencias de causas externas que complican el embarazo, parto y puerperio, se deben
secuenciar en primer lugar seguidos del cdigo adecuado de lesin, envenenamiento, efecto
txico, efecto adverso o infradosificacin. A continuacin, los cdigos adicionales que
especifiquen la afeccin que se ha producido. La subcategora O9A.2 se utiliza para
afecciones clasificadas en S00 a T88, excepto T74 y T76.

15.3.11. MALTRATO

Los cdigos de las subcategoras O9A.3 Maltrato fsico que complica embarazo, parto y
puerperio, O9A.4 Maltrato sexual que complica embarazo, parto y puerperio, y O9A.5
Maltrato psicolgico que complica embarazo, parto y puerperio, se deben secuenciar en
primer lugar seguidos de los cdigos apropiados que identifiquen cualquier lesin asociada
actual debida al maltrato fsico o al abuso sexual y al autor del maltrato.

15.4. AFECCIONES FETALES QUE INFLUYEN EN EL TRATAMIENTO DE LA


MADRE

15.4.1. CDIGOS DE LAS CATEGORAS O35 Y O36

Los cdigos de las categoras O35 Atencin materna por anomala y dao fetal conocido o
sospechado, y O36 Atencin materna por otros problemas fetales, solamente se asignan
cuando la afeccin fetal es realmente la responsable de que se haya modificado el
tratamiento de la madre, por ejemplo, por necesitar estudio diagnstico, observacin
adicional, cuidados especiales, hospitalizacin u otra atencin obsttrica de la madre o la

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 243


interrupcin del embarazo. El hecho de que la afeccin fetal exista no justifica el que se
asigne un cdigo de estas categoras en la historia clnica de la madre.

Mujer de 38 aos que ingresa para interrupcin de gestacin de 15 semanas por hidrops fetal generalizado.

Z33.2 Contacto para interrupcin voluntaria del embarazo

O36.22X0 Atencin materna por hidropesa fetal segundo trimestre

Z3A.15 Gestacin de 15 semanas

15.4.2. CIRUGA SOBRE EL FETO INTRATERO

En casos como defectos cardacos congnitos, mielomeningocele, etc., en que se realiza


ciruga sobre el feto intratero para corregir el defecto fetal, se debe asignar un cdigo
diagnstico de la categora O35 Atencin materna por anomala y dao fetal conocido o
sospechado. No se debe utilizar en la codificacin del episodio de la madre ningn cdigo del
captulo 16 Ciertas afecciones originadas en periodo perinatal, para identificar afecciones del
feto.

La ciruga realizada intratero sobre un feto se debe codificar tambin como un contacto
obsttrico. Se deber asignar el cdigo de procedimiento adecuado para el procedimiento
realizado sobre el feto en el episodio de la madre.

15.5. PARTO NORMAL, CDIGO O80

15.5.1. ADMISIN PARA PARTO A TRMINO SIN COMPLICACIONES

Se debe asignar el cdigo O80 Admisin para el parto a trmino no complicado cuando una
mujer es ingresada por un embarazo normal a trmino y el resultado del parto es un recin
nacido nico sano sin ninguna complicacin anteparto, en el parto ni el posparto. Incluye el
parto espontneo de un recin nacido vivo, nico, a trmino, vaginal y ceflico u occipital,
que requiere una asistencia mnima o nula, con o sin episiotoma, sin manipulacin del feto
(por ejemplo, rotacin) y sin instrumentacin (frceps, esptulas, ventosa, etc.).

El cdigo O80 es siempre diagnstico principal y es incompatible (es decir, no se debe


utilizar) si se necesita cualquier otro cdigo del captulo 15 para describir una complicacin
del episodio del parto.

Se pueden utilizar cdigos adicionales de otros captulos de la CIE-10-ES Diagnsticos junto


con el cdigo O80 si tales afecciones no estn relacionadas con el embarazo o no lo
complican de ninguna forma.

Si en el mismo episodio del parto se realiza una esterilizacin se asignar un cdigo


diagnstico adicional Z30.2 Contacto para esterilizacin y el cdigo del procedimiento de
esterilizacin.

244 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


15.5.2. PARTO SIN COMPLICACIONES, CON COMPLICACIN ANTEPARTO RESUELTA

Se puede utilizar el cdigo O80 Admisin para el parto a trmino no complicado si la


paciente tuvo una complicacin en algn momento del embarazo pero dicha complicacin no
est presente en el momento del ingreso para el parto.

15.5.3. RESULTADO DEL PARTO PARA CDIGO O80

El nico cdigo de resultado del parto apropiado para utilizar con el cdigo O80 es el Z37.0
Recin nacido nico vivo.

Gestante de 39 semanas que acude al hospital por parto en curso. La paciente no present complicaciones
durante su embarazo y nace un recin nacido vivo. Perin intacto.

O80 Admisin para el parto a trmino no complicado


Z3A.39 Gestacin de 39 semanas
Z37.0 Nacido vivo nico

Tabla 15.3 Condiciones asociadas a Parto Normal

CONDICIONES ASOCIADAS A PARTO NORMAL (CDIGO O80)

x Parto vaginal. Espontneo. A trmino (37 a 40 semanas completas)

x Situacin longitudinal

x Presentacin fetal ceflica u occipital

x Recin nacido nico y vivo

x Sin complicaciones en el episodio del parto (aunque existieran durante el embarazo pero han sido
resueltas antes del ingreso)

x Sin complicaciones en el postparto (durante este episodio)

x Puede ir acompaado del cdigo diagnstico adicional Z30.2 Contacto para esterilizacin (si se
realiza la misma durante el episodio)

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 245


Tabla 15.4 Procedimientos asociados a Parto Normal

PROCEDIMIENTOS ADMITIDOS COMO ASOCIADOS A UN PARTO NORMAL

x Episiotoma

x Amniotoma (ruptura artificial de membranas)

x Analgesia o anestesia materna

x Monitorizacin fetal

x Induccin mdica del parto

x Asistencia manual sin instrumentacin

x Esterilizacin

15.6. PARTO OBSTRUIDO

Es aquel en el que, una vez iniciado el trabajo de parto, el feto no puede ser expulsado de
manera natural a travs del canal del parto, siendo necesaria la intervencin mediante
cesrea o parto instrumentado.

En CIE-10-ES Diagnsticos los cdigos para el parto obstruido indican el motivo de la


obstruccin y se clasifican en las categoras O64 Trabajo de parto obstruido debido a mala
posicin y mala presentacin del feto, O65 Trabajo de parto obstruido debido a anomalas
de la pelvis materna y O66 Otras obstrucciones del trabajo del parto.

Parto obstruido por embarazo gemelar, primer feto en podlica. Gestacin de 39 semanas. Cesrea con
ambos recin nacidos vivos y sanos.

O64.8XX1 Trabajo de parto obstruido debido a mala posicin y mala presentacin, feto 1
O30.003 Embarazo gemelar, no especificado el nmero de placentas ni de sacos amniticos,
tercer trimestre
Z3A.39 Gestacin de 39 semanas
Z37.2 Gemelos, ambos nacidos vivos

15.7. PERIPARTO Y POSTPARTO O PUERPERIO

15.7.1. PERIODOS DE PERIPARTO Y POSTPARTO O PUERPERIO

El periodo postparto o puerperio comienza inmediatamente despus del parto y contina


durante las siguientes seis semanas. El periodo periparto se define como el que abarca desde
el ltimo mes del embarazo hasta cinco meses despus del parto.

246 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


15.7.2. COMPLICACIN POSTPARTO O PUERPERIO

Una complicacin postparto es una complicacin que ocurre en el plazo de seis semanas
siguientes al parto.

15.7.3. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL EMBARAZO DESPUS DE LAS SEIS


SEMANAS

Los cdigos del captulo 15 tambin se pueden utilizar para describir las complicaciones
relacionadas con el embarazo despus del periodo periparto o postparto si el clnico
considera que dicha condicin est relacionada con el embarazo, parto o puerperio.

15.7.4. ADMISIN PARA CUIDADOS POSTPARTO TRAS UN PARTO


EXTRAHOSPITALARIO

Cuando el parto ocurre fuera del hospital (parto extrahospitalario o extramuros) y la madre
ingresa para cuidados rutinarios del posparto sin que se observen complicaciones, se debe
asignar como diagnstico principal el cdigo Z39.0 Contacto para atencin y reconocimiento
mdico de la madre inmediatamente despus del parto. En el caso de que en el momento
del ingreso existiese alguna complicacin postparto o surgiese durante el mismo, se asignara
el cdigo de complicacin en lugar del cdigo Z39.0. No se deben asignar cdigos de las
categoras Z37 ni Z3A en ninguno de los dos supuestos anteriores, puesto que en ambos
casos el parto ha ocurrido antes del ingreso hospitalario y la paciente ya no est embarazada.

En el caso de que el alumbramiento (expulsin de la placenta) se produzca una vez que la


paciente ha ingresado en el hospital se debe codificar como parto intrahospitalario. Estos
episodios, al ser considerados como partos hospitalarios, deben incluir los cdigos
correspondientes de las categoras Z37 Resultado del parto y Z3A Semanas de gestacin.

15.7.5. SEPSIS PUERPERAL

Se debe asignar el cdigo O85 Sepsis puerperal, junto a un cdigo secundario para identificar
el agente infeccioso (B95-B97). Por ejemplo, en el caso de una infeccin bacteriana se debe
asignar un cdigo de las categoras B95-B96 Agentes bacterianos como causa de
enfermedades clasificadas bajo otro concepto. No se deben asignar para la sepsis puerperal
cdigos de la categora A40 Sepsis por estreptococo, ni de la A41 Otros tipos de sepsis. Si
procede, utilice cdigos adicionales para identificar la sepsis grave (R65.2) y cualquier
disfuncin orgnica aguda asociada.

Paciente con antecedente de cesrea sin complicaciones hace 7 das. Ingresa de urgencia con sepsis severa e
insuficiencia renal aguda secundaria a infeccin por estafilococo aureus de herida quirrgica.

O85 Sepsis puerperal


O86.0 Infeccin de herida quirrgica obsttrica
B95.61 Infeccin por Staphylococcus aureus sensible a meticilina como causa de enfermedades
clasificadas bajo otro concepto
R65.20 Sepsis grave sin shock sptico
N17.9 Fallo renal agudo, no especificado

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 247


15.7.6. MIOCARDIOPATA PERIPARTO

El cdigo O90.3 Miocardiopata periparto, corresponde a la miocardiopata asociada al


embarazo que puede diagnosticarse en el tercer trimestre del embarazo y continuar su
progresin meses despus del parto. Por esta razn, se conoce como miocardiopata
periparto. Este cdigo solo debe utilizarse cuando la miocardiopata se desarrolla como
resultado del embarazo en una mujer que no tena cardiopata previa. En el caso de una
paciente con enfermedad cardiaca preexistente que complica el embarazo, parto o puerperio
se deben utilizar cdigos de la subcategora O99.4 Enfermedades del aparato circulatorio
que complican el embarazo, parto y puerperio.

15.8. CDIGO O94, SECUELAS DE COMPLICACIONES DEL EMBARAZO,


PARTO Y PUERPERIO

15.8.1. CDIGO O94

El cdigo O94 Secuelas de complicaciones del embarazo, parto y puerperio, se debe utilizar
en aquellos casos en que a partir de una complicacin inicial de un embarazo se desarrolla
una secuela que requiere cuidados o tratamiento en una fecha posterior. Se deber codificar
en primer lugar la afeccin resultante o secuela de la complicacin. Este cdigo puede ser
utilizado en cualquier momento despus del periodo inicial postparto.

15.9. EMBARAZO CON RESULTADO ABORTIVO (O00-O08)

15.9.1. ABORTO

A efectos de clasificacin de CIE-10-ES Diagnsticos es aquel que se produce dentro de las 20


semanas completas de gestacin.

15.9.2. ABORTO ELECTIVO O INTERRUPCIN INDUCIDA DEL EMBARAZO

Si no se producen complicaciones se utilizar el cdigo Z33.2 Contacto para interrupcin


voluntaria del embarazo.

Ingreso para interrupcin de gestacin (10 semanas) a causa de anomalas cromosmicas del feto.

Z33.2 Contacto para interrupcin voluntaria del embarazo


O35.1XX0 Atencin materna por (sospecha de) anomala cromosmica del feto
Z3A.10 Gestacin de 10 semanas

248 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


En el caso de existir complicaciones se codificar con cdigos de la categora O04
Complicaciones despus de interrupcin (inducida) del embarazo.

Paciente con hemorragia tras realizacin de aborto teraputico.

O04.6 Hemorragia tarda o excesiva despus de interrupcin (inducida) del embarazo

15.9.3. ABORTO INDUCIDO CON RESULTADO DE FETO NACIDO VIVO

Cuando un intento de interrupcin del embarazo da como resultado un feto vivo, se debe
asignar el cdigo Z33.2 Contacto para interrupcin voluntaria del embarazo y un cdigo de
la categora Z37 Resultado del parto.

15.9.4. ABORTO ESPONTNEO

Los cdigos de las subcategoras O03.0 a O03.4 se deben asignar cuando el aborto es
incompleto, mientras que los cdigos de las subcategoras O03.5 a O03.9 se deben asignar
cuando el aborto es completo o no especificado.

15.9.5. RETENCIN DE PRODUCTOS DE LA CONCEPCIN DESPUS DE UN ABORTO

La retencin de productos de la concepcin despus de un aborto indica que el aborto no fue


completo. A los contactos posteriores debidos a la retencin de productos de la concepcin
despus de un aborto espontneo o una interrupcin voluntaria del embarazo se les asigna el
cdigo correspondiente de las subcategoras O03.0-O03.4 Aborto espontneo incompleto o
O07.0-O07.4 Intento fallido de interrupcin del embarazo. Esta indicacin es apropiada
incluso cuando la paciente fue dada de alta previamente con un diagnstico final de aborto
completo

Paciente que reingresa con diagnstico de infeccin por retencin de restos fetales una semana tras el alta de un
ingreso previo por aborto espontneo.

O03.0 Infeccin plvica y del tracto genital despus de un aborto espontneo incompleto

15.9.6. COMPLICACIONES COMO CAUSA DE ABORTO

Pueden utilizarse cdigos del captulo 15 como cdigos adicionales para identificar, si se
conocen, complicaciones del embarazo mencionadas en la documentacin clnica como
causa de aborto.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 249


Tabla 15.5 Complicaciones despus de aborto y embarazo ectpico o molar

MOTIVO DE INGRESO CODIFICACIN

O00-O02 Embarazo ectpico, molar u otros productos


anormales de la concepcin
Embarazo ectpico o molar que desarrolla
complicacin durante el ingreso
Cdigo adicional: O08 Complicaciones despus de un
embarazo ectpico y molar

Reingreso por complicacin de un O08 Complicaciones despus de un embarazo ectpico


embarazo ectpico o molar (ha sido y molar
diagnosticada y tratada en episodio
anterior)

O03.0-O03.89 Aborto espontneo con complicacin


Aborto con complicacin o
O04 Complicaciones despus de interrupcin (inducida)
del embarazo

Diagnstico principal: Z33.2 Contacto para interrupcin


voluntaria del embarazo
Aborto inducido con resultado de feto vivo
Cdigo adicional: Z37 Resultado del parto

Diagnstico principal: O02.1 Aborto retenido


Aborto diferido que desarrolla
complicacin durante el ingreso Cdigo adicional: O08 Complicaciones despus de un
embarazo ectpico y molar

250 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


16. CIERTAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERIODO
PERINATAL
Las enfermedades desarrolladas en el periodo perinatal se clasifican el captulo 16 de la CIE
10-ES, en las categoras P00 a P96 e incluye las afecciones o complicaciones que se han
originado en el perodo perinatal y las causas maternas que originen patologas en el recin
nacido.

Es importante aclarar que los cdigos de este captulo nunca se utilizan en la codificacin del
episodio asistencial de la madre.

Se define por la OMS el perodo perinatal como el comprendido entre la semana 28 de


gestacin y el 28 da de vida, contabilizando el da del nacimiento como da cero para las
comparaciones internacionales. El concepto de perodo perinatal es importante para la
correcta utilizacin de los cdigos de este captulo.

Todas las condiciones y afecciones clnicamente significativas observadas en el recin nacido


se deben codificar. No debern codificarse las condiciones insignificantes o transitorias que
se resuelven sin tratamiento, tales como erupciones finas o ictericia leve, salvo que requieran
tratamiento futuro, evaluacin, pruebas diagnsticas o incidan en los das de estancia.

16.1 NORMAS DE CODIFICACIN


La bsqueda en el ndice alfabtico de enfermedades de las patologas contenidas en este
captulo se realiza fundamentalmente con los trminos nacimiento y recin nacido con
los modificadores esenciales de descripcin de la patologa.

Los modificadores esenciales ms frecuentes son "Afecta al feto o recin nacido",


"Neonatal", "Infantil", en el recin nacido, pretrmino, fetal.

16.1.1 Cuando el ndice alfabtico tiene una entrada para la patologa perinatal que se
requiera codificar dentro del captulo 16, debe usarse sta.

Neonato procedente de sala de partos, afectado de insuficiencia renal sin causa conocida

P96.0 Insuficiencia renal congnita

16.1.2 Cuando el ndice alfabtico no tenga una entrada especfica para la patologa que se
necesite codificar dentro de los cdigos perinatales, se asignar un cdigo perinatal de otras
enfermedades o trastornos especificados del sistema orgnico correspondiente, aadiendo
como cdigo adicional la afeccin especfica clasificada en el captulo correspondiente.

Neonato de 3 das de vida afectado de coledocolitiasis neonatal.

P78.89 Otros trastornos perinatales especificados de aparato digestivo


K80.50 Clculo de conducto biliar sin colangitis ni colecistitis, sin obstruccin

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 251


16.1.3 Solo en el caso en que la patologa del recin nacido no se pueda codificar en el
sistema orgnico correspondiente se asignar el cdigo P96.89 Otros problemas
especificados originados en el perodo perinatal, aadiendo un cdigo adicional de otro
captulo que especifique la condicin correspondiente.

Recin nacido de 5 das con shock de causa indeterminada

P96.89 Otros problemas especificados perinatales


R57.9 Shock no especificado

Son pocas las entradas en el ndice alfabtico que dirigen al cdigo P96.89 Otros problemas
especificados originados en el perodo perinatal.

16.1.4 Hay que diferenciar la situacin anterior del caso en que no se ha llegado a un
diagnstico definitivo y se diagnostica un sntoma o signo que no tiene cdigo recogido en el
captulo 16, y la entrada por el ndice alfabtico no dirige a P96.89 Otros problemas
especificados originados en el perodo perinatal.

En este supuesto, se utilizar un cdigo del signo o sntoma correspondiente del captulo 18.

Neonato afectado de ascitis neonatal sin causa conocida

R18.8 Otros tipos de ascitis

16.1.5 Cuando el ndice alfabtico asigna a la condicin neonatal directamente un cdigo


especfico de otro captulo, en este caso no se utilizar un cdigo del captulo 16.

Neonato procedente de sala de partos, afectado de acn infantil

L70.4 Acn infantil

16.1.6 Si en el perodo perinatal aparecen patologas que se deben a causas no perinatales,


como es el caso de algunos traumatismos, infecciones o complicaciones producidas por
procedimientos realizados al neonato, se codificarn con cdigos diferentes a los del captulo
16. Estas patologas suelen aparecen una vez dado de alta el recin nacido de la maternidad,
aunque tambin pueden aparecer en las unidades de neonatologa.

Neonato de 15 das de vida afectado de fractura craneal a consecuencia de cada de los brazos de su madre,
ocurrida en su casa.

S02.91XA Fractura no especificada de crneo, contacto inicial por fractura cerrada


W04.XXXA Cada al ser llevado o cargado por otras personas, contacto inicial
Y92.009 Lugar no especificado de residencia no institucional (privada) no especificada, como
lugar del acontecimiento de la causa externa

252 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Neonato de 25 das de vida que ingresa afectado de gastroenteritis por rotavirus. Su hermano mayor de 2 aos
de edad acude a la guardera, donde se han detectado diversos casos.

A08.0 Enteritis debida a rotavirus

16.1.7 Cuando un recin nacido se vea afectado por una patologa de la madre, se codificar
como cdigo principal el que describa la patologa neonatal, con el cdigo correspondiente
de las categoras P05 - P96 y como cdigo secundario el que describa la causa materna de la
alteracin, si existe, utilizando la seccin P00-P04 Recin nacido afectado por
complicaciones del embarazo, trabajo de parto y parto.

Neonato afectado de caput sucedaneum debido a parto asistido con frceps

P12.81 Caput succedaneum


P03.2 Recin nacido (con sospecha de estar) afectado por parto con frceps

Es posible que se requiera el uso de cdigos de otros captulos, siguiendo la normativa de


codificacin mltiple.

16.1.8 Algunas condiciones originadas durante el perodo perinatal son transitorias, y solo se
pueden codificar en este perodo, pero otras pueden persistir e incluso manifestarse
posteriormente, independientemente de la edad que tenga el paciente. Estas condiciones
persistentes se codificarn con cdigos del captulo 16 a cualquier edad del paciente, siempre
que el clnico establezca la relacin.

Nio de 3 aos de edad que presenta displasia broncopulmonar originada en el nacimiento

P27.1 Displasia broncopulmonar originada en el perodo perinatal

16.1.9 Si una enfermedad o condicin aparece antes de los 28 das de vida y no se indica si
es adquirida en la comunidad o perinatal, se considerar, por defecto, perinatal. En el caso
que se indique explcitamente que ha sido adquirida en la comunidad, deber codificarse con
cdigos de otros captulos, no utilizando los cdigos del captulo 16. (ver punto 16.1.6)

16.2 CODIFICACIN DE MOTIVOS DE INGRESO DE RECIN NACIDOS


En la norma americana, todo recin nacido en su primer contacto hospitalario, debe
codificarse con un diagnstico principal de la categora Z38 Nacido vivo segn el lugar de
nacimiento y el tipo de parto. Estos cdigos solo se utilizan en el episodio de nacimiento del
nio y no en posteriores reingresos del recin nacido. Esta norma, solo ser de aplicacin
cuando se cumplan dos condiciones: que se realice apertura de historia clnica a todo recin
nacido en el hospital y que la dotacin de cunas est incluida en la dotacin de camas del

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 253


hospital. Dado que en nuestro sistema de salud no se dan estas circunstancias, los cdigos de
la categora Z38 no deben utilizarse.

x Ingreso de recin nacido para estudio de una patologa que se descarta. En estas
situaciones, el diagnstico principal ser un cdigo de las categoras P00 a P04 Recin
nacido afectado por factores maternos y por complicaciones del embarazo, trabajo de
parto y parto.

Esta categora incluye las afecciones en recin nacidos durante el periodo perinatal (los
primeros 28 das de vida) en los que se sospecha la presencia de alguna afeccin como
resultado de la exposicin al embarazo o nacimiento (no exclusivamente de origen materno),
pero sin signos o sntomas y que despus de ser examinados y observados, no fue
encontrada.

Estos cdigos pueden utilizarse incluso si se inicia tratamiento para una enfermedad
sospechada que se descarta. Cuando son diagnstico principal no suelen tener cdigos
adicionales asociados. No es apropiado codificar estas patologas con el cdigo Z03.7
Contacto por sospecha de afecciones maternas y fetales que se descartan ya que estos
cdigos son nicamente para ser utilizados en los episodios de la madre.

Ingreso de un recin nacido de dos das de vida por sospecha de patologa respiratoria, que no se confirma

P00.3 Recin nacido (con sospecha de estar) afectado por otras enfermedades circulatorias y
respiratorias de la madre

Ingreso de un recin nacido de dos das de vida por sospecha de patologa respiratoria confirmndose un
sndrome de distrs respiratorio.

P22.0 Sndrome del distrs respiratorio del recin nacido

x Ingreso de recin nacido en el que coexistan patologas congnitas y patologa


perinatal. La indizacin correcta ser codificar como diagnstico principal la patologa
congnita y la afectacin perinatal como secundaria.

Recin nacido con luxacin bilateral congnita de cadera y fractura clavicular debida a traumatismo perinatal:

Q65.1 Luxacin congnita de la cadera bilateral

P13.4 Fractura de clavcula debida a traumatismo del nacimiento

254 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


x Ingreso de recin nacido trasladado desde otro hospital. El cdigo principal ser la
patologa que origina el ingreso.
x Supervisin sanitaria del beb o nio. La subcategora Z00.11 Reconocimiento de salud
del recin nacido se utiliza para identificar atenciones a nios que no presentan un
problema definido o bien para identificar episodios de exmenes rutinarios del recin
nacido, fundamentalmente en consultas externas. Se desglosa en tramos de das de vida
(Z00.110 Reconocimiento de salud del recin nacido menor de 8 das de edad y Z00.111
Reconocimiento de salud del recin nacido de 8 a 28 das de edad). Se podr utilizar un
cdigo adicional para establecer el tipo de examen de cribado de patologas (categoras
Z11 Z13).
x Las condiciones o afecciones insignificantes, as como los signos y sntomas que se
resuelven sin tratamiento, no se codifican.

16.3 PREMATURIDAD, BAJO PESO AL NACER Y POSMADUREZ

Los cdigos de la categora P05 Trastornos del recin nacido en relacin con el crecimiento
intratero retardado y la malnutricin fetal as como los de la categora P07 Trastornos del
recin nacido en relacin con baja edad gestacional y bajo peso al nacimiento, no
clasificados bajo otro concepto no deben asignarse basndose nicamente en el peso del
recin nacido al momento de nacer o en la edad gestacional estimada. El facultativo deber
haber realizado una evaluacin clnica de la madurez del recin nacido.

Cuando estn disponibles la informacin de la edad gestacional y la del peso al nacer, deben
codificarse ambos, teniendo prioridad el peso al nacer sobre la edad gestacional.

Si un recin nacido presenta un bajo peso al nacer (P05) y es trasladado a otro centro para
tratar esta misma condicin, el quinto carcter debe indicar el peso que tena en el momento
de nacer y no el que presenta en el momento de la nueva admisin, siempre que el mdico
responsable especifique que el bajo peso condiciona el tratamiento ulterior del paciente.

Se define como pretrmino al recin nacido de menos de 37 semanas. Para codificarse de


forma correcta debemos utilizar los cdigos correspondientes a peso y semanas de
gestacin:

Para indicar el peso: Cdigo especfico del tramo entre P07.0- a P07.1

Para indicar las semanas de gestacin: Cdigo especfico del tramos entre P07.2- a
P07.3

En un recin nacido pretrmino con diagnostico asociado de bajo peso para la edad
gestacional, pequeo para la edad gestacional o de retraso de crecimiento intrauterino, el
peso se registrar con el cdigo apropiado de la categora P05 Trastornos del recin nacido
en relacin con el crecimiento intratero retardado y la malnutricin fetal y las semanas de
gestacin con el cdigo adecuado de la categora P07.
(El Excluye 1, que aparece bajo el literal de la categora P07, solo afecta a las subcategoras
P07.0 y P07.1).

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 255


Recin nacido de 35+2 semanas de gestacin, con peso bajo para la edad gestacional, de 1650 gramos

P05.06 Recin nacido de bajo peso para la edad gestacional, 1500-1749 gramos

P07.38 Recin nacido pretrmino, edad gestacional de 35 semanas completas

Se define como postrmino al recin nacido de entre 40 y 42 semanas completas de


gestacin P08.21 Recin nacido postrmino.

Se define posmadurez o nio de gestacin prolongada al neonato nacido tras un periodo


gestacional superior a 42 semanas completas P08.22 Recin nacido de gestacin
prolongada.

16.4 PROBLEMAS RESPIRATORIOS

x Distrs respiratorio del recin nacido

Hay que diferenciar el sndrome de distress respiratorio tipo I o enfermedad de la membrana


hialina P22.0 Sndrome de distrs respiratorio de recin nacido, muy asociado a la
prematuridad del neonato del sndrome de distress respiratorio tipo II o P22.1 Taquipnea
transitoria del recin nacido, que resulta de una alteracin transitoria en la adaptacin
respiratoria neonatal y que es ms frecuente en el recin nacido a trmino y en los nacidos
por cesrea.

x Hipoxia intrauterina y asfixia intraparto

La terminologa empleada por neonatlogos para describir estas condiciones es muy variada.
Se considera poco apropiado el trmino de sufrimiento fetal. La intervencin del
neonatlogo es por el riesgo de dao hipxico en las fases finales del embarazo o intraparto
siendo ms adecuado adoptar el trmino Riesgo de Prdida de Bienestar Fetal (RPBF) que
viene definido por los signos clnicos de desaceleraciones tardas, taquicardia fetal, prolapso
del cordn, alteracin del registro tococardiogrfico, etc.

La asfixia perinatal es un estado de severa hipoxemia e hipotensin que puede producirse en


el feto generalmente alrededor del momento del parto. Se puede definir como una hipoxia
(deficiencia del aporte de oxgeno), asociada o no con isquemia (fallo de la perfusin). Puede
ocurrir durante el embarazo, antes del nacimiento, durante el parto, o despus del
nacimiento y afecta a distintos tejidos y rganos, asocindose a acidemia metablica y,
eventualmente, a acidosis respiratoria. La asfixia perinatal se codifica con el cdigo P84 Otros
problemas del recin nacido. La acidemia metablica en el recin nacido se codifica en la
categora P19.

Ingreso de recin nacido por registro patolgico fetal debido a acidemia metablica por compresin del
cordn umbilical diagnosticado en el parto.

P19.1 Acidemia metablica en el recin nacido detectada por primera vez durante el parto
P02.5 Recin nacido (con sospecha de estar) afectado por otros tipos de compresin del cordn
umbilical

256 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


La encefalopata hipxico-isqumica es el sndrome producido por la disminucin del aporte
de oxgeno o reduccin mantenida del flujo sanguneo cerebral al encfalo, que provoca
dao neuronal mantenido, y segn el grado (leve a grave) puede provocar secuelas como
discapacidad intelectual, parlisis cerebral infantil, ataxia, epilepsia, etc. Se asignan los
cdigos P91.60 P91.63 Encefalopata hipxica isqumica. La encefalopata hipxico
isqumica es la causa ms comn de encefalopata perinatal y est asociada a elevada
morbilidad y mortalidad.

El suceso aparentemente letal (ALTE) R68.13 Suceso que aparentemente amenaza la vida en
el nio, puede darse tanto en el perodo perinatal, como en el nio. Se codificar siguiendo
las instrucciones de la lista tabular, codificando primero el diagnstico confirmado, si se
conoce, aadiendo los signos y sntomas asociados que correspondan.

16.5 INFECCIONES ORIGINADAS DURANTE EL PERIODO PERINATAL

Algunas infecciones especficas del perodo perinatal se consideran congnitas y se clasifican


en el captulo 16 de patologa perinatal, como es el caso de la infeccin antes del nacimiento
producida por transmisin umbilical (por ejemplo, P35.0 Sndrome de rubola congnita) o
bien el caso de la infeccin por transmisin por va vaginal durante el parto (por ejemplo,
herpes simple P35.2 Infecciones congnitas por virus del herpes simple).

Algunas infecciones perinatales se codifican con cdigos del captulo 1 de la CIE-10-ES (por
ejemplo, la categora A50 Sfilis congnita).

Las infecciones que aparecen despus del nacimiento y en los primeros 28 das de vida,
podrn o no codificarse en el captulo 16. Deber clarificarse a travs del facultativo
correspondiente, a pesar de que existen algunas referencias que pueden ayudar a saber si
ser patologa del captulo 16 o del 1:

Si la infeccin aparece despus de una semana del nacimiento, deber sospecharse que la
exposicin a la misma habr sido no congnita, y por tanto susceptible de ser codificada en el
captulo 1.

Si durante el ingreso el recin nacido necesita vacunarse, habitualmente contra hepatitis B o


varicela, deber codificarse el procedimiento. El cdigo Z23 Contacto para vacunacin, lo
emplearemos para los contactos ambulatorios pero no en hospitalizacin.

Si el recin nacido necesita vacunarse durante el ingreso, pero la vacuna indicada no se


administra por negativa parental, se codificar Z28.82 Vacunacin no realizada por negativa
del cuidador.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 257


16.5.1. RECIN NACIDO DE MADRE CON INFECCIN VIH

El recin nacido de madre con infeccin VIH se codificar:

x Si el resultado de los anticuerpos de la infeccin VIH es positivo, se asigna el cdigo


R75 Pruebas de laboratorio no concluyentes de virus de inmunodeficiencia humana
(VIH). El recin nacido puede negativizar ms tarde estos anticuerpos, lo que significa
que nunca hubo infeccin real.
x Si el resultado de los anticuerpos del VIH del neonato no es conocido o es negativo,
se asigna el cdigo Z20.6 Contacto (y sospecha de) exposicin al virus de
inmunodeficiencia humana (VIH).

16.5.2 SEPSIS NEONATAL

La sepsis del recin nacido se codifica con los cdigos de la categora P36 Sepsis bacteriana
del recin nacido al cual podr aadirse un cdigo adicional de la categoras B95-B96
Agentes infecciosos bacterianos para identificar el germen causante de la sepsis.

Si corresponde, podr utilizarse los cdigos R65.20-R65.21 Sepsis grave asociados a cdigos
de las disfunciones orgnicas que apliquen en cada caso.

258 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


17. MALFORMACIONES CONGNITAS, DEFORMIDADES Y
ANOMALAS CROMOSMICAS

Las anomalas congnitas se encuentran clasificadas en el Captulo 17 de CIE-10-ES entre las


categoras Q00-Q99.

La mayora de los cdigos de anomalas congnitas se encuentran clasificados en este


captulo, si bien, otros captulos de la CIE-10-ES identifican algunas anomalas congnitas
especficas como por ejemplo la sfilis congnita (captulo 1, Ciertas enfermedades
infecciosas y parasitarias), la poliposis colnica familiar (captulo 2, Neoplasias) o la anemia
perniciosa (captulo 3, Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos y otros
trastornos que afectan al mecanismo inmunolgico).

Las anomalas, defectos del nacimiento o malformaciones congnitas son definidas por la
Organizacin Mundial de la Salud como anomalas o defectos del desarrollo (morfolgicos,
estructurales funcionales o moleculares) presentes al nacer, aunque las manifestaciones no
tienen por qu aparecer en el nacimiento. Las anomalas congnitas pueden ser externas o
internas, familiares o espordicas, hereditarias o no, nicas o mltiples. Ejemplos: sndrome
de Marfan, enfermedad poliqustica del adulto.

Las enfermedades hereditarias son un conjunto de enfermedades genticas caracterizadas


por transmitirse a los descendientes. Las enfermedades genticas son un conjunto de
enfermedades producidas por alteraciones en el ADN o genoma, pero no tienen por qu
haberse adquirido necesariamente de los progenitores, de tal manera que todas las
enfermedades hereditarias son genticas, pero no todas las enfermedades genticas son
hereditarias. Es el caso de las mutaciones de novo (por ejemplo la acondroplasia), que solo
se transmiten a otras generaciones a partir del primer miembro de la familia afectado o el
caso de determinadas neoplasias debidas a mutaciones por exposicin ambiental.

Los cdigos de las anomalas congnitas se pueden utilizar a cualquier edad, ya que las
enfermedades congnitas pueden diagnosticarse o manifestarse en la edad adulta.

17.1 LOCALIZACIN DE LOS TRMINOS

En ocasiones, el ndice alfabtico proporciona diferentes cdigos dependiendo de que la


patologa sea congnita o adquirida. Cuando el trmino principal tiene un modificador no
esencial, la alternativa est localizada como subtrmino. En muchas ocasiones, el ndice hace
una presuncin inicial de cul de las dos situaciones es la ms habitual.

IAE

Deformidad

- tero (congnita) Q51.9

- - adquirida N85.9

- sistema musculoesquletico (adquirida) M95.9

- - congnita Q79.9

En el lista tabular hay notas aclaratorias de exclusin que deben seguirse en caso de que la
patologa sea o no congnita. Por ejemplo, en la categora K57 Enfermedad diverticular de
intestino hay referencia al cdigo Q43.0 Divertculo de Meckel a travs de un Excluye 1.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 259


Las anomalas congnitas estn clasificadas con el criterio inicial de localizacin anatmica
afectada. Existen ms de 4.000 anomalas congnitas descritas y es imposible tener un cdigo
especfico para cada una de ellas.

Algunas anomalas congnitas mltiples tienen cdigo propio, por ejemplo Q60.6 Sndrome
de Potter. En caso de no disponer de un cdigo propio, se aadirn cdigos para las
manifestaciones inherentes a la anomala adems de aadir cdigos para aquellas
situaciones que no sean propias de la anomala.

Si la patologa es especfica, pero no encontramos un cdigo nico, se aplicar codificacin


mltiple.

Sndrome del cromosoma X frgil

Q99.2 Cromosoma X frgil

Patologa especfica con cdigo nico inespecfico: Sndrome de De Lange

Q87.1 Sndromes malformativos congnitos asociados principalmente con estatura baja

Patologa especfica sin cdigo: Sndrome de Williams, debida a alteracin del cromosoma 7 que cursa con
defecto coronario, estenosis artica supravalvular, estenosis arteria pulmonar, retraso mental y puede
aparecer hipercalcemia transitoria.

Q92.8 Otras trisomas y trisomas parciales especificadas de autosomas


Q25.3 Estenosis artica supravalvular
Q24.5 Malformacin de los vasos coronarios
Q25.71 Coartacin de arteria pulmonar
F79 Discapacidad intelectual no especificada
E83.52 Hipercalcemia (si aparece)

Algunos de los trminos que nos pueden ayudar a realizar la bsqueda en el ndice alfabtico
son:

Malformacin
Anomala
Deformidad
Sndrome
Displasia
Epnimo de la enfermedad

260 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


17.2 DEFORMIDADES CONGNITAS VERSUS DEFORMIDADES
PERINATALES

Algunas deformidades musculoesquelticas son consecuencia de factores mecnicos durante


la gestacin (malposiciones o presiones uterinas) y se codifican dentro de las categoras Q67
Deformidades musculoesquelticas congnitas de cabeza, cara, columna vertebral y trax y
Q68 Otras deformidades musculoesquelticas congnitas, indicando la localizacin de la
patologa con el cuarto carcter.

En caso de que la lesin se haya producido durante el momento del parto, habr que
codificarlo en el captulo 16, Ciertas afecciones originadas en el perodo perinatal, en las
categoras P10-P15 Traumatismo al nacimiento.

17.3 ENFERMEDADES CONGNITAS Y EDAD

Los cdigos del captulo 17 se pueden utilizar a cualquier edad, ya que tal y como se ha
mencionado anteriormente, las enfermedades congnitas pueden diagnosticarse o
manifestarse en la edad adulta. Por ello, la edad del paciente no es un factor determinante
en la adjudicacin de estos cdigos.

17.4 HISTORIA DE MALFORMACIN CONGNITA

Aquellas malformaciones congnitas que hayan sido parcialmente corregidas y reparadas


pero que todava requieran tratamiento debern ser codificadas dentro del captulo 17,
existiendo un Excluye 1 con la categora Z87.7 Historia personal de malformaciones
congnitas corregidas.

Cuando una malformacin congnita ya ha sido corregida y resuelta definitivamente, deber


codificarse con la categora Z87.7 Historia personal de malformaciones congnitas
corregidas, del captulo 21 (Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los
servicios sanitarios), en lugar de utilizar los cdigos del captulo 17.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 261


262 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS
18. SNTOMAS, SIGNOS Y RESULTADOS ANORMALES DE
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, NO CLASIFICADOS BAJO OTRO
CONCEPTO

Las categoras de este captulo permiten clasificar signos y sntomas, cuadros clnicos poco
especficos y resultados anormales de exploraciones complementarias, cuando no se dispone
de un diagnstico ms preciso que pueda clasificarse en otros captulos.

El captulo 18 agrupa los cdigos cuyo primer carcter es la letra R (entre R00.- y R99). Se
estructura en catorce secciones, de las cuales ocho clasifican sntomas y signos, cinco
resultados de pruebas complementarias y una ltima seccin residual de una sola categora
(R99), que recoge casos de muerte en condiciones muy restringidas que veremos ms
adelante (apartado 18.6.1).

La CIE-10-ES reserva para este captulo solo aquellos sntomas y signos que pueden atribuirse
de entrada a ms de una enfermedad o relacionarse con ms de un aparato o sistema,
mientras que los sntomas ms propios de un solo aparato o sistema se encuentran en los
captulos especficos respectivos, normalmente dentro de clases residuales (subcategoras de
nmero .8).

Los cdigos de este captulo se aplican en ltima instancia y por exclusin despus de haber
observado escrupulosamente las normas generales de indizacin y clasificacin:

- Se habr recabado toda la informacin disponible relativa al episodio asistencial,


incluso aquella que hubiera podido generarse despus del mismo (p. ej.,
informes de pruebas practicadas durante el ingreso cuyos resultados se conozcan
despus del alta).

- Se habr comprobado que tanto las entradas del ndice alfabtico como las notas
e instrucciones de la lista tabular (particularmente los Excluye 1) no remiten a
otros captulos de la Clasificacin.

En los apartados que siguen, cuando se mencione aisladamente la palabra sntoma se


entender que se refiere indistintamente tanto a sntomas como a signos.

18.1 CODIFICACIN DE LOS SNTOMAS SEGN EL ENTORNO ASISTENCIAL

El empleo de cdigos de sntomas vara sensiblemente segn el tipo de asistencia: en un


entorno de asistencia ambulatoria es ms frecuente codificar sntomas, dado que el nivel de
incertidumbre es mayor y, de acuerdo con la normativa y a diferencia de lo que ocurre en
hospitalizacin, los diagnsticos expresados como inciertos no se codifican:

Epigastralgia por posible gastritis aguda

Codificacin en hospitalizacin:
K29.00 Gastritis aguda sin hemorragia
Codificacin en asistencia ambulatoria:
R10.13 Dolor epigstrico

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 263


En un entorno de hospitalizacin, dada la mayor disponibilidad de medios diagnsticos, es
comn encontrar diagnsticos definitivos al final del episodio, pero aun as pueden darse
algunas circunstancias que propicien el empleo de cdigos de sntomas:

- Casos en los que no es posible llegar a un diagnstico ms especfico a pesar de haber


realizado un estudio adecuado.

- Casos con signos y sntomas transitorios, que aparecen al principio del episodio
asistencial y desaparecen posteriormente sin llegar a dilucidar sus causas.

- Pacientes que interrumpen su seguimiento sin tener todava un diagnstico (provisional


o definitivo).

- Pacientes que se derivan a otros centros sanitarios para exploraciones o tratamiento


antes de poder precisar un diagnstico.

- Casos en los que ciertos sntomas suponen un problema asistencial relevante y resulta
apropiado recogerlos de manera diferenciada adems de clasificar la causa conocida de
los mismos.

En los primeros cuatro casos anteriores un sntoma, a falta de informacin ms especfica,


puede llegar incluso a ser considerado como diagnstico principal, mientras que en el ltimo
caso el sntoma tendr normalmente la consideracin de diagnstico secundario, tal como
veremos a continuacin.

18.2 NORMA GENERAL DE CODIFICACIN DE SNTOMAS

18.2.1 SNTOMAS Y SIGNOS CARACTERSTICOS DE UNA ENFERMEDAD

Los sntomas y signos caractersticos de una enfermedad se consideran implcitos en su


diagnstico y no deben codificarse aparte porque resultaran redundantes, siempre y cuando
la Clasificacin no indique lo contrario

Paciente que ingresa con fiebre y dolor pleurtico, es dado de alta con el diagnstico de neumona

J18.9 Neumona, microorganismo no especificado

La fiebre y el dolor pleurtico forman parte del cuadro sintomtico de la neumona y por tanto no se codifican

18.2.2 SNTOMAS NO IMPLCITOS EN EL DIAGNSTICO

Si los sntomas no estn implcitos en el diagnstico o constituyen un problema asistencial


diferenciado (es decir, influyen sobre el tratamiento, el pronstico o los recursos sanitarios
empleados) se incluirn como diagnsticos secundarios:

264 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Coma por sobredosis de herona (accidental, contacto inicial)

T40.1X1A Envenenamiento por herona, accidental, contacto inicial


R40.20 Coma no especificado

El coma no est implcito en la intoxicacin y denota su gravedad

Paciente cirrtico con ascitis al que se practica una paracentesis evacuadora

K74.60 Cirrosis de hgado no especificada

R18.8 Otros tipos de ascitis

La ascitis no siempre est presente en la cirrosis y adems requiere una actuacin especfica

No obstante, en algunas ocasiones, un sntoma no implcito puede llegar a ser diagnstico


principal cuando la enfermedad fundamental por s sola no motive el ingreso (Vase
apartado 18.3.4).

18.2.3 SNTOMA O SIGNO RECOGIDO POR UN CDIGO DE COMBINACIN

Si el sntoma o signo estn recogidos por un cdigo de combinacin que incluye tambin las
posibles enfermedades causantes, no es preciso volver a repetir el sntoma de manera
independiente. Los cdigos de combinacin no suponen un problema para el codificador
porque estn bien sealados en el ndice alfabtico:

Hemorragia digestiva por gastritis aguda

K29.01 Gastritis aguda con hemorragia

La hemorragia no se codifica separadamente porque est incluida en el cdigo de combinacin

18.3 SNTOMAS COMO DIAGNSTICO PRINCIPAL


En las siguientes circunstancias cabe utilizar un cdigo de sntoma (del captulo 18 o de otros)
como diagnstico principal; se considera que el sntoma en cuestin, a falta de un
diagnstico definitivo, es causa del ingreso (condicin indispensable para ser principal)

18.3.1 SNTOMA QUE NO PUEDE ATRIBUIRSE A NINGUNA ENFERMEDAD

Las enfermedades presentes, si las hubiera, se reflejarn como diagnsticos secundarios,


dado que no se relacionan con el sntoma.

Paciente con diabetes tipo I que ingresa por taquicardia. Las exploraciones no muestran indicios que
permitan caracterizar la taquicardia ni una posible enfermedad causal. Durante el ingreso se revisan los
valores de glucemia y contina tratamiento habitual con insulina.

R00.0 Taquicardia, no especificada

E10.9 Diabetes mellitus tipo 1 sin complicaciones

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 265


18.3.2 SNTOMA ATRIBUIBLE A DOS O MS ENFERMEDADES EXPRESADAS COMO
DIAGNSTICOS ALTERNATIVOS O DE SOSPECHA

Se trata de sntomas y signos que se atribuyen de entrada a dos o ms enfermedades entre


las que no se ha podido establecer un diagnstico diferencial definitivo al trmino del
episodio. Suelen aparecer en las historias clnicas en expresiones en las que el sntoma va
seguido de los diagnsticos unidos mediante partculas que muestran la oposicin
(conjuncin o, preposicin versus o su abreviatura vs-):

Alteracin transitoria del lenguaje que plantea diagnstico diferencial entre crisis epilptica parcial vs AIT

R47.9 Trastornos del habla no especificados


G40.109 Epilepsia (focal) (parcial) sintomtica relacionada con la localizacin y sndromes
epilpticos con crisis parciales simples, no intratable, sin estado de mal epilptico
G45.9 Accidente isqumico cerebral transitorio, no especificado

En estos casos el sntoma ser el diagnstico principal y los diagnsticos alternativos se


reflejarn como secundarios. Debe recordarse que esta norma se ha eliminado de la
normativa americana (versin de octubre 2014), pero sigue vigente en nuestro medio.

La circunstancia anterior no debe confundirse con aquella en que el sntoma es debido


simultneamente a dos enfermedades coexistentes, expresadas como diagnsticos
definitivos o de certeza, dado que en este ltimo supuesto deben codificarse ambas
enfermedades y el sntoma en todo caso aparecer como secundario si cumple con los
requisitos para ello:

Dolor en abdomen superior por pancreatitis biliar y colecistitis aguda con coledocolitiasis obstructiva
K85.1 Pancreatitis biliar aguda

K80.43 Clculo de conducto biliar con colecistitis aguda, con obstruccin

El dolor abdominal no se codifica porque se considera implcito en ambos cuadros y no supone un problema
asistencial diferenciado

18.3.3 SNTOMA COMO NICA MANIFESTACIN DE UNA REACCIN ADVERSA


MEDICAMENTOSA O COMO SECUELA DE UNA ENFERMEDAD AGUDA QUE YA NO
EST PRESENTE

Paciente en tratamiento con digitlicos que presenta un cuadro de nuseas y vmitos (intoxicacin digitlica)
R11.2 Nuseas con vmitos, no especificados
T46.0X5A Efecto adverso de glucsidos y otros frmacos estimulantes cardiacos de accin
similar, contacto inicial

266 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


18.3.4 SNTOMA COMO MANIFESTACIN NO IMPLCITA DE UNA ENFERMEDAD
CONOCIDA QUE NO JUSTIFICA POR S SOLA EL INGRESO

Convulsiones por proceso febril en otitis media aguda OD


R56.00 Convulsiones febriles simples

H66.91 Otitis media, no especificada, odo derecho

La otitis no justificara el ingreso, ste se realiza para estudio de las convulsiones febriles

Cabe recordar, no obstante, que los sntomas del captulo 18 asociados a neoplasias, nunca
pueden desplazar a la neoplasia como diagnstico principal (Vase apartado 2.11.2).

18.4 SNTOMAS COMO DIAGNSTICO SECUNDARIO


Los sntomas y signos pueden codificarse como diagnsticos secundarios cuando no estn
implcitos en un diagnstico o constituyan un problema asistencial diferenciado que no est
recogido por ningn cdigo de combinacin.

Paciente que ingresa por una neumona neumoccica y que es dado de alta con los diagnsticos de Neumona
neumoccica y Hepatomegalia
J13 Neumona por Streptococcus pneumoniae

R16.0 Hepatomegalia, no clasificada bajo otro concepto

Paciente que ingresa por una neumona neumoccica y cursa con un derrame pleural izquierdo que para su
resolucin precisa de drenaje torcico
J13 Neumona por Streptococcus pneumoniae

J90 Derrame pleural, no clasificable bajo otro concepto

18.5 RESULTADOS ANORMALES DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


Las categoras comprendidas en R70-R97 permiten clasificar resultados anormales de
pruebas complementarias (anlisis de laboratorio clnico, pruebas anatomopatolgicas,
pruebas de imagen, electrofisiolgicas, etc.).

No se codificarn resultados anormales directamente a partir de los informes de las pruebas


sin que medie una valoracin clnica del mdico.

Los hallazgos casuales que solo aparecen en informes de pruebas diagnsticas y no tienen
ninguna repercusin en la asistencia prestada, ni se destacan como merecedores de
valoracin o tratamiento, no deben codificarse (p. ej., la observacin de signos de
espondiloartrosis en un paciente anciano al que se realiza una radiografa de trax por otro
motivo).

En definitiva, estas categoras de resultados anormales solo deben emplearse en la


codificacin de episodios hospitalarios cuando el mdico no refiere ningn diagnstico que

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 267


explique el resultado, y lo recoge en el alta como merecedor de atencin durante el episodio
o bien de seguimiento posterior

Paciente diagnosticado desde hace aos de esquizofrenia paranoide que ingresa por reagudizacin de su
esquizofrenia. En el informe de alta se indica que el paciente presenta adems una hipertransaminasemia
que debe evaluarse

F20.0 Esquizofrenia paranoide

R74.0 Elevacin inespecfica de niveles de transaminasas y lactatodeshidrogenasa [LDH]

Paciente que presenta una fractura cerrada de tercio medio distal de tibia derecha al que se le practica una
osteosntesis con clavo intramedular. En el preoperatorio se realiza una radiografa de trax en la que
aparece un ndulo pulmonar que motiva una interconsulta a Neumologa. No se llega a un diagnstico ms
especfico y se acuerda su seguimiento en consulta externa

S82.201A Fractura no especificada de difisis de tibia derecha, contacto inicial por


fractura cerrada
X58.XXXA Exposicin a otros factores especificados, contacto inicial
R91.1 Ndulo pulmonar solitario

18.6 CONSIDERACIONES ESPECFICAS SOBRE ALGUNOS CDIGOS

18.6.1 MUERTE NO ESPECIFICADA

La CIE-10-ES es una clasificacin estricta de morbilidad, que ha eliminado las referencias a la


mortalidad en las denominaciones de sus categoras. El cdigo R99 Causas de mortalidad
mal definidas y desconocidas, solo debe emplearse cuando un paciente es llevado al servicio
de urgencias o a otro punto de asistencia sanitaria y all se certifica que ingresa cadver. No
se trata en absoluto de un cdigo para representar un motivo de alta por fallecimiento.

18.6.2 COMA

La subcategora referida al coma (R40.2-) permite representar la puntuacin de la escala de


coma de Glasgow en aquellos casos en que exista una posible lesin enceflica
(traumatismos craneoenceflicos, ictus o secuelas de ictus). Los cdigos que reflejan la escala
de Glasgow sern siempre secundarios respecto a los cdigos de diagnstico.

Como mnimo se codificar la puntuacin que conste en el momento de la admisin en el


centro sanitario (a veces recogida por personal sanitario durante la atencin inicial
extrahospitalaria, otras veces en el propio servicio de urgencias). Cada centro es libre de
decidir si codifica ms valoraciones de la escala de coma a lo largo de un mismo episodio.

La escala de Glasgow es un mtodo clnico ampliamente utilizado y validado, que permite


cuantificar el nivel de consciencia de un paciente con posible lesin enceflica. Se basa en la
exploracin clnica de tres tipos de reacciones (apertura de los ojos, respuesta verbal,
reaccin motora) tras la aplicacin normalizada de ciertos estmulos (ver Tabla 18.1). A cada
grado de reaccin se le asigna un nmero (ms bajo cuanto peor es su significado clnico), lo

268 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


que permite comunicar el resultado de la exploracin de manera abreviada como tres cifras
(p. ej., O2,V1,M5) o incluso como una sola puntuacin global suma de las otras tres (O2 + V1
+ M5 = 8). A este respecto cabe decir que la puntuacin desglosada es ms informativa y ms
adecuada para el manejo clnico, en tanto que la global resulta ms apropiada para resumir la
informacin de grupos de pacientes.

Tabla 18.1 Escala de coma de Glasgow, en los trminos en que aparece descrita en CIE-10-ES

Apertura de los ojos Mejor respuesta verbal Mejor respuesta motora


(O) (V) (M)
Ninguna 1 Ninguna 1 Ninguna 1
Al dolor 2 Palabras incomprensibles 2 Extensin 2
Al sonido 3 Palabras incoherentes 3 (Flexin) anmala 3
Espontnea 4 Conversacin confusa 4 Retirada en flexin 4
Orientada 5 Localiza el dolor 5
Obedece rdenes 6

Para representar los tres ejes de la escala se necesitan tres cdigos, uno por cada
subcategora de quinto carcter (R40.21- Apertura ocular, R40.22- Respuesta verbal y
R40.23- Respuesta motora). El sexto carcter indica la puntuacin de cada tipo de respuesta,
mientras que el sptimo carcter recoge el momento en que se efectu la exploracin.
Obviamente, el sptimo carcter debe coincidir en los tres cdigos.

Paciente diagnosticado de ictus isqumico trombtico con infarto cerebral. Al ingreso GCS O2V1M5

I63.30 Infarto cerebral debido a trombosis de arteria cerebral no especificada


R40.2123 Escala de coma, apertura ocular, al dolor, al ingreso hospitalario
R40.2213 Escala de coma, mejor respuesta verbal, ninguna, al ingreso hospitalario
R40.2353 Escala de coma, mejor respuesta motora, localiza dolor, al ingreso hospitalario

La subcategora de quinto carcter 4 (R40.24- Escala de coma de Glasgow, puntuacin total)


se utiliza cuando solo se dispone de una puntuacin global o incompleta de la escala. Esta
subcategora carece de sptimo carcter.

Coma por sobredosis de herona (accidental). El mdico de urgencias extrahospitalarias calcul un Glasgow 3
en el domicilio del paciente

T40.1X1A Envenenamiento por herona, accidental, contacto inicial


R40.243 Puntuacin 3-8 de la escala de coma de Glasgow

Se recoge la puntuacin unitaria tal como viene registrada, aunque en este caso pueda deducirse que es la
suma de la mnima puntuacin en cada eje de la escala

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 269


18.6.3 CADAS REPETIDAS

El cdigo R29.6 Cadas repetidas, a pesar de lo que pueda sugerir su denominacin, debe
utilizarse cuando un paciente sufre una cada y se investiga la causa de la misma
(evidentemente no se refiere a causas externas).
El cdigo Z91.81 Historia personal de cada, se utiliza cuando un paciente tiene antecedentes
de cadas previas y presenta un riesgo de futuras cadas. Cuando proceda, se pueden asignar
conjuntamente los cdigos R29.6 y Z91.81.

18.6.4 TETRAPLEJIA FUNCIONAL

El cdigo para la tetraplejia funcional (R53.2) solo debe utilizarse si sta aparece
diagnosticada explcitamente en la historia clnica. Se trata, como su nombre indica, de un
trastorno funcional, caracterizado por una debilidad extrema que impide al paciente andar o
valerse de sus propias extremidades. No debe asignarse nunca cuando la tetraplejia es el
resultado de una lesin neurolgica.

18.6.5 SIRS DE CAUSA NO INFECCIOSA

El llamado sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS por su sigla en ingls) es una
reaccin inflamatoria generalizada de carcter inespecfico que puede desencadenarse a
causa de infecciones pero tambin de procesos no infecciosos como traumatismos,
quemaduras, neoplasias malignas o pancreatitis, entre otros.

Ante un diagnstico de SIRS de causa no infecciosa, y en ausencia de una infeccin posterior


a la que pueda vincularse, deberemos asignar el cdigo R65.10 Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS) de origen no infeccioso sin disfuncin orgnica aguda como
diagnstico secundario, siendo el diagnstico principal la enfermedad causal no infecciosa. Si
adems se acompaa de una insuficiencia orgnica aguda entonces el cdigo apropiado ser
el R65.11 Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) de origen no infeccioso con
disfuncin orgnica aguda. En este ltimo caso deberemos aadir tambin los cdigos que
especifiquen el tipo concreto de insuficiencia orgnica (respiratoria, renal, heptica, etc.). Si
albergamos dudas sobre la filiacin etiolgica de la insuficiencia (si est provocada por el
propio SIRS o por otra causa -por ejemplo, si es consecuencia directa de un traumatismo-),
deberemos solicitar aclaraciones al mdico.

270 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


19. LESIONES, ENVENENAMIENTOS Y OTRAS CONSECUENCIAS
DE CAUSAS EXTERNAS
El captulo 19 de la CIE-10-ES Diagnsticos clasifica lesiones, envenenamientos y ciertas
complicaciones traumticas, mdicas y quirrgicas en los cdigos comprendidos entre las
categoras S00T88.

Los cdigos de este captulo pueden comenzar por las letras S y T:

x Las categoras S00-S99 clasifican los distintos tipos de lesiones en funcin de la


localizacin corporal afectada.

x Las categoras T00-T88 clasifican las lesiones en regiones anatmicas no


especificadas; tambin clasifica envenenamientos y alguna otra consecuencia de las
causas externas.

La mayora de los cdigos de este captulo, precisan cdigos del captulo 20, Causas externas
de morbilidad, para indicar las causas de las lesiones (V, W, X, Y)

19.1. NORMAS GENERALES

La CIE-10-ES Diagnsticos clasifica las lesiones primero por lugar anatmico y posteriormente
por el tipo de lesin.

19.1.1 UTILIZACIN DEL SPTIMO CARCTER EN EL CAPTULO 19

El captulo 19 requiere el uso de extensiones de sptimo carcter que son de uso obligatorio
en un gran nmero de cdigos. La mayora de las categoras de este captulo a excepcin de
las fracturas incluyen estos 3 valores de sptimo carcter:

- A Contacto inicial
- D Contacto sucesivo
- S Secuelas
Las fracturas traumticas tienen otros valores adicionales para el sptimo carcter.
19.1.1.a Sptimo carcter A contacto inicial
El sptimo carcter A contacto inicial, se utiliza mientras el paciente est recibiendo
tratamiento activo por su afeccin. Ejemplos de tratamiento activo son: tratamiento
quirrgico, atencin en urgencias, evaluacin y continuacin de tratamiento por el mismo o
por diferente mdico. Cuando un paciente deba ser atendido por un nuevo facultativo o por
otro especialista diferente, durante el transcurso del tratamiento de una lesin, la asignacin
del sptimo carcter debe basarse en el hecho de si el paciente est recibiendo un
tratamiento activo y no en si un clnico lo ve por vez primera. Un tratamiento activo, es el
que tiene como finalidad tratar y curar la enfermedad o lesin traumtica actual, incluyendo
la reevaluacin del tratamiento y de la lesin mientras esta se encuentre en la fase inicial de
cuidados.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 271


Paciente que acude a urgencias tras traumatismo con fractura bimaleolar de tobillo derecho.

S82.841A Fractura bimaleolar desplazada de pierna derecha, contacto inicial por fractura
cerrada
X58.XXXA Exposicin a otros factores especficos, contacto inicial

19.1.1.b Sptimo carcter D, contacto sucesivo


El sptimo carcter D, contacto sucesivo, se utiliza en los episodios que se producen
despus de que el paciente ha recibido el tratamiento activo de su afeccin y ahora precise
los cuidados habituales para su dolencia, en las fases de curacin o recuperacin. Son
ejemplos de estos cuidados: cambio o retirada de escayola, radiografas para evaluar la
consolidacin de una fractura, retirada de dispositivos de fijacin externo o interno, ajuste de
la medicacin, otros cuidados posteriores y visitas de seguimiento despus del tratamiento
de la lesin o afeccin. No deben utilizarse cdigos Z de cuidados posteriores, para codificar
cuidados posteriores de lesiones o envenenamientos, en estos casos debe asignarse el
cdigo que identifica la lesin aguda pero con el sptimo carcter D (contactos sucesivos).

Paciente que fue atendido hace seis semanas por fractura de malolo interno izquierdo, acude para retirada de
escayola.

S82.52XD Fractura desplazada de malolo medial de tibia izquierda, contacto sucesivo por fractura
cerrada con curas rutinarias
X58.XXXD Exposicin a otros factores especficos, contacto sucesivo

19.1.1.c Sptimo carcter S, secuela


Las secuelas son aquellas afecciones que aparecen como resultado directo de una lesin,
como es el caso de la formacin de una cicatriz tras una quemadura. En estos casos es
preciso utilizar un cdigo que describa la secuela propiamente dicha y otro para identificar la
lesin que la origin. La afeccin especfica de secuela (ejemplo: cicatriz) se secuencia en
primer lugar, seguido del cdigo de lesin al que debe aadirse el sptimo carcter S
secuela.

Queloide cicatricial postraumtico de la nariz debido a laceraciones accidentales antiguas.

L91.0 Cicatriz hipertrfica


S01.21XS Desgarro sin cuerpo extrao de nariz, secuela
X58.XXXS Exposicin a otros factores especificados, secuela

272 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


19.2 LESIONES TRAUMTICAS (S00-T19)

Cuando codifique lesiones asigne cdigos diferentes para identificar cada lesin a menos que
exista un cdigo de combinacin especfico que describa completamente las mismas. El
cdigo T07 Mltiples lesiones inespecficas, no debe asignarse en pacientes de
hospitalizacin a menos que no se disponga de informacin ms especfica.

Los cdigos de lesiones traumticas (S00-T14) no se deben utilizar para heridas quirrgicas
en fase de cicatrizacin, ni para identificar complicaciones de heridas quirrgicas.
Se secuencia en primer lugar el cdigo de la lesin ms grave, que estar determinada por el
criterio clnico y por el lugar al que se dirige el tratamiento principal.

19.2.1 LESIONES SUPERFICIALES

Cuando las lesiones superficiales estn asociadas a lesiones graves de la misma localizacin,
como por ejemplo una fractura del mismo sitio, no se asigna cdigo para la lesin superficial
(hay que tener en cuenta que el trmino "superficial" no se refiere a la gravedad de la lesin
sino a las estructuras superficiales afectadas).

Lesiones superficiales tales como contusiones, abrasiones, ampollas, cuerpos extraos


superficiales y picaduras de insectos se clasifican en las categoras S00, S10, S20, S30, S40,
S50, S60, S70, S80 y S90.
El cuarto carcter indica el sitio de la lesin
El quinto carcter indica el tipo de lesin ms especfico: contusin (3), abrasin (1),
ampolla (2), cuerpo extrao superficial (5) y picadura de insecto (6)
El sexto carcter indica lateralidad.
La presencia de un cuerpo extrao que entra a travs de un orificio se clasifica en las
categoras T15-T19. Cuando el cuerpo extrao est asociado con una herida penetrante, se
codifica como una herida abierta, por sitio, con cuerpo extrao.
Un cuerpo extrao dejado accidentalmente durante un procedimiento en una herida
quirrgica se considera que es una complicacin de un procedimiento y se clasifica en la
subcategora T81.5- Complicaciones de cuerpo extrao dejado accidentalmente en el
interior del cuerpo despus de un procedimiento.

Paciente corneado por toro en la calle, que ingresa en el hospital por herida en la pared abdominal, con
infeccin de la misma

S31.109A Herida abierta no especificada de pared abdominal, cuadrante no especificado, sin


penetracin en cavidad peritoneal, contacto inicial
L08.9 Infeccin local de la piel y del tejido subcutneo, no especificado
W55.22XA Golpeado por vaca, contacto inicial
Y92.410 Calles y carreteras no especificadas como lugar del acontecimientos de la causa externa

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 273


19.2.1.a Lesin principal junto a lesiones en nervios y vasos sanguneos
Cuando una lesin principal produce daos menores en nervios o en vasos perifricos, la
lesin principal se secuencia en primer lugar, asignando cdigos adicionales para las lesiones
de nervios y de mdula espinal (como los de la categora S04) o las lesiones de vasos
sanguneos (como los de la categora S15). Si la lesin principal es en vasos sanguneos o
nervios, dicha lesin debe secuenciarse en primer lugar.

Joven de 25 aos que tras sufrir un accidente conduciendo una moto presenta un traumatismo abdominal.
Ingresa de urgencia en el centro hospitalario y es diagnosticado de herida abierta de la pared abdominal sin
penetracin en la cavidad abdominal con lesin de la aorta abdominal

S35.00XA Traumatismo no especificado de la aorta abdominal, contacto inicial


S31.109A Herida abierta no especificada de pared abdominal, cuadrante no especificado, sin
penetracin en la cavidad abdominal, contacto inicial
V29.9XXA Motociclista (conductor) (pasajero) lesionado en accidente de trfico no especificado,
contacto inicial

19.3 FRACTURAS TRAUMTICAS

En la codificacin de las fracturas se deben seguir los principios de codificacin mltiple de


las lesiones y hay que tener en cuenta las siguientes directrices generales:
Una fractura no especificada como abierta ni como cerrada debe ser codificada como
cerrada.
Una fractura en la que no se indica si es desplazada o sin desplazar debe codificarse
como desplazada.

Paciente que ingresa por sufrir una fractura del cndilo mandibular tras una pelea en una discoteca

S02.61XA Fractura de apfisis condlea de mandbula, contacto inicial por fractura cerrada
Y04.0XXA Agresin por pelea o lucha sin armas, contacto inicial
Y92.252 Recinto musical como lugar de acontecimiento de la causa externa

La categora indica la regin anatmica general donde se ha producido la lesin.


S42 Fractura del hombro y parte superior del brazo
El cuarto carcter nos indica la estructura anatmica.
S42.0 Fractura de clavcula
El quinto carcter detalla de forma ms especfica la localizacin exacta de la
fractura.
S42.01 Fractura de extremo esternal de clavcula
El sexto carcter indica la lateralidad y aade detalle acerca del tipo de fractura
(desplazada, espiroidea, etc.)
S42.017 Fractura sin desplazamiento de extremo esternal de clavcula derecha
El sptimo carcter nos indica el tipo de contacto, la evolucin y los cuidados de la
fractura. (Vase tabla 19.1).

274 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


S42.017B Fractura sin desplazamiento de extremo esternal de clavcula derecha,
contacto inicial por fractura abierta

Hay que revisar de forma exhaustiva los sptimos caracteres que se aplican en cada una de
los cdigos, ya que puede haber variaciones dentro de una misma categora.

Tabla -19.1 Tipos de contactos en las fracturas

TIPO DE CONTACTO

A contacto inicial por fractura cerrada. J contacto sucesivo por fractura abierta tipo IIIA,
IIIB o IIIC con retardo de consolidacin.
B contacto inicial por fractura abierta tipo I o II
- contacto inicial por fractura abierta NEOM. K contacto sucesivo por fractura cerrada con
fracaso de consolidacin.
C contacto inicial por fractura abierta tipo IIIA,
IIIB o IIIC. M contacto sucesivo por fractura abierta tipo I o
II con fracaso de consolidacin.
D contacto sucesivo por fracturas cerradas con
curas rutinarias. N contacto sucesivo por fractura abierta tipo IIIA,
IIIB o IIIC con fracaso de consolidacin.
E contacto sucesivo por fractura abierta tipo I o II
con curas rutinarias. P contacto sucesivo por fractura cerrada con
unin defectuosa.
F contacto sucesivo por fractura abierta tipo IIIA,
IIIB o IIIC con curas rutinarias. Q contacto sucesivo por fractura abierta tipo I o
II con unin defectuosa.
G contacto sucesivo por fractura cerrada con
retardo de consolidacin. R contacto sucesivo por fractura abierta tipo IIIA,
IIIB o IIIC con unin defectuosa.
H contacto sucesivo por fractura abierta tipo I o
II con retardo de consolidacin. S secuela.

Las categoras S52, S72 y S82 de fractura abierta tienen sptimo carcter para designar el
tipo especfico de fractura abierta basada en la clasificacin de Gustilo (vase tabla 19.2).

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 275


Tabla-19.2 Clasificacin de Gustilo para las fracturas abiertas

CLASIFICACIN DE GUSTILO

Herida causada por un trauma de baja energa, menor de 1 cm.


Tipo I
Mnima contusin cutnea. Fractura de trazo simple, transversa u oblicua.
Herida cutnea entre 1-5 cm.
Tipo II Contusin de partes blandas.
Sin prdida de hueso ni msculo. Fractura conminuta moderada.
Herida mayor de 10 cm.
Tipo III Contusin cutnea, prdida muscular y denudamiento peristico.
Fractura con gran conmicin e inestabilidad.
Grave prdida sea, muscular, lesin de un nervio o un tendn pero que conserva la
Tipo III A
cobertura del foco seo.
Compromiso severo de partes blandas, prdida de tejidos, sin capacidad de cobertura
Tipo III B
de foco seo.
Tipo III C Lesin arterial y nerviosa, independientemente del compromiso de partes blandas.

Las fracturas patolgicas se codifican en las categoras y subcategoras M80, M84.4-, M84.5 y
M84.6 (vase captulo 13 Enfermedades del aparato musculoesqueltico y del tejido
conectivo, punto 13.3.2)

19.3.1 DIRECTRICES ESPECFICAS DE CODIFICACIN

19.3.1.a Contacto inicial versus contactos sucesivos en fracturas


Las fracturas traumticas se codifican utilizando la extensin adecuada de sptimo carcter
segn sea el tipo de contacto y atencin:
Contacto inicial (A, B, C) mientras el paciente est recibiendo tratamiento activo para la
misma.
Ejemplos de tratamiento activo son: tratamiento quirrgico, atencin en urgencias,
evaluacin y continuacin de tratamiento por el mismo o por diferente mdico.
El sptimo carcter apropiado de contacto inicial, tambin debe ser asignado a pacientes que
demoran la solicitud de asistencia para el tratamiento inicial de su fractura o que presentan
mala unin, unin defectuosa y retraso o fracaso en la consolidacin de fracturas que no
hayan sido previamente tratadas.

Adolescente que ingresa por urgencias por dolor en la extremidad superior derecha, el paciente refiere que
hace un mes sufri una cada y no recibi ningn tipo de atencin, se la realiza una radiografa y se le
diagnostica fractura de difisis de radio con consolidacin viciosa, ingresa para el tratamiento de la misma.

S52.301A Fractura no especificada de difisis de radio derecho, contacto inicial por fractura
cerrada
W19.XXXA Cada no especificada, contacto inicial

19.3.1.b Contactos sucesivos (D, E, F, G, H, J, K, M, N, P, Q, R)


Cuando el paciente ya ha completado el tratamiento activo de la fractura y est recibiendo
cuidados habituales para dicha fractura en la fase de consolidacin o recuperacin.

276 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Son ejemplos de cuidados posteriores para fracturas: cambio o retirada de escayola,
radiografas para evaluar la consolidacin de una fractura, retirada de dispositivos de fijacin
externa o interna, ajuste de la medicacin y consultas de seguimiento despus del
tratamiento de la fractura.
Deben revisarse con cuidado, las extensiones de sptimo carcter apropiadas en cada
categora, para referirse a complicaciones de fracturas tales como retardo de consolidacin,
fracaso de consolidacin (seudartrosis) o unin defectuosa (consolidacin viciosa).
Para los cuidados posteriores, asigne el cdigo de lesin o fractura aguda con el sptimo
carcter apropiado. Los cdigos Z de cuidados posteriores no deben utilizarse en la
codificacin de lesiones y fracturas traumticas.

Paciente que fue atendido en este centro hospitalario por fractura de extremo inferior de tibia izquierda tras
cada de unas escaleras mecnicas de un centro comercial, ingresa de nuevo desde la consulta de
traumatologa por un retardo de la consolidacin de la fractura y recibir tratamiento de reparacin de la misma

S82.302G Fractura no especificada de extremo inferior de tibia izquierda, contacto sucesivo por
fractura cerrara con retardo de consolidacin
W10.0XXD Cada (en) (de) las escaleras mecnicas, contacto sucesivo
Y92.59 Otras reas de comercio como lugar del acontecimiento de la causa externa

19.3.1.c Secuencia de cdigos en fracturas mltiples


Las fracturas mltiples se codifican siguiendo la secuencia adecuada en funcin de la
gravedad de cada fractura.

19.3.2 FRACTURA DE CRNEO, HUESOS DE CARA Y LESIONES INTRACRANEALES

Las fracturas de los huesos del crneo y faciales se clasifican en la categora S02. El cuarto
carcter indica que zona del crneo (ejemplo: base) o la cara (ejemplo: mandbula) se ha
fracturado. El quinto carcter proporciona especificidad adicional, como el hueso especfico o
el tipo de fractura.

19.3.2.a Lesin intracraneal


Cualquier lesin intracraneal asociada se codificar utilizando codificacin mltiple, usando
un cdigo adicional de la categora S06.

Varn de 45 aos que ingresa con fractura craneal y hemorragia subdural con prdida de conciencia tras
caerse de un edificio mientras estaba trabajando de albail

S02.91XA Fractura no especificada de crneo, contacto inicial por fractura cerrada


S06.5X9A Hemorragia subdural traumtica con prdida de conciencia de duracin no
especificada, contacto inicial
W13.9XXA Cada desde, fuera de o por edifcio, no especificado de otro modo, contacto
inicial
Y92.61 Edificio [cualquiera] en construccin como lugar de acontecimiento de la causa
externa
Y93.H3 Edificacin y construccin

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 277


Si una lesin intracraneal implica una herida abierta de la cabeza (S01.-) o una fractura del
crneo (S02.-), stos se codifican utilizando codificacin mltiple, siguiendo las instrucciones
de la lista tabular.

Los cdigos para la lesin intracraneal (S06.-) tienen un sexto carcter adicional que indica si
hay o no prdida de conciencia asociada y la duracin de la misma.

19.3.2.b Conmocin cerebral

La conmocin cerebral (S06.0X-) es el tipo ms comn de lesin cerebral traumtica y la


recuperacin se lleva a cabo generalmente dentro de 24 a 48 horas.

Cuando la lesin en la cabeza se describe adems como laceracin cerebral o una contusin
cerebral o cuando se asocia con lesin subdural, subaracnoidea, otra hemorragia
intracraneal, u otra afeccin clasificable en la categora S06, no se asigna el cdigo de
conmocin cerebral.

Cuando est documentada una contusin junto a otras lesiones intracraneales clasificadas en
la categora S06, se deben asignar los cdigos de las lesiones intracraneales especificadas.

Cuando existe una conmocin o laceracin bilateral, se debe poner el cdigo de cada
hemisferio.

19.3.2.c Sndrome posconmocional

El sndrome posconmocional (F07.81) incluye un grupo heterogneo de sntomas somticos,


cognoscitivos y emocionales que pueden aparecer despus de una conmocin cerebral,
durante un perodo de tiempo variable.

Cuando en el plazo de 24 a 48 horas posteriores a una lesin, un paciente es tratado por


sntomas debidos a una conmocin cerebral, debe preguntarse al clnico si se considera que
an est en la fase aguda de la conmocin (en cuyo caso debe codificarse sta con el cdigo
S06.0X-) o si se considera un sndrome posconmocional (en cuyo caso debe utilizarse el
cdigo F07.81).

Si un traumatismo craneoenceflico presenta coma lo debemos codificar usando la


puntuacin de la escala de coma de Glasgow (ver captulo 18 Sntomas, signos y resultados
anormales de pruebas complementarias, no clasificados bajo otro concepto, punto 18.6.2)

Conductor que tras sufrir accidente de trfico entre dos coches ingresa en el hospital con fractura de crneo
con prdida de conciencia de 15 minutos, presentando en el momento del ingreso laceraciones y contusin
cerebral en el lado derecho.

S02.91XA Fractura no especificada de crneo, contacto inicial por fractura cerrada


S06.311A Contusin y desgarro de hemisferio cerebral derecho, con prdida de conciencia de 30
minutos o menos, contacto inicial
V87.7XX7 Persona lesionada en colisin entre otros vehculos motorizados especificados
(trfico), contacto inicial

278 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


19.3.3 FRACTURAS VERTEBRALES

Las fracturas vertebrales se clasifican de acuerdo a la regin de la columna vertebral


afectada:
x Columna cervical (S12.-). El cuarto carcter en la categora S12 indica la vrtebra
(ejemplo: primera vrtebra cervical), mientras que el quinto y sexto carcter
proporcionan informacin adicional sobre el tipo de fractura (ejemplo: estable,
inestable, desplazada, no desplazada).

x Columna torcica o dorsal (S22.0-) y Columna lumbar (S32.0-). El quinto carcter en las
subcategoras S22.0 y S32.0 indica la vrtebra (ejemplo: segunda vrtebra torcica,
tercera vrtebra lumbar, etc.), mientras que el sexto carcter especifica el tipo de
fractura (ejemplo: en cua, por compresin, estallido estable).

Si hay una lesin de la mdula espinal asociada, deber ser codificada primero, siguiendo las
instrucciones de la LT.

Paciente que ingresa en el hospital por sufrir cada mientras limpiaba la baera de su casa. Presenta
traumatismo lumbar y al ingreso se la diagnostica de fractura de vrtebra lumbar L1 con traumatismo de la
medula espinal al mismo nivel.

S34.101A Traumatismo no especificado a nivel L1 de mdula espinal lumbar, contacto inicial


S32.019A Fractura no especificada de primera vrtebra lumbar, contacto inicial por fractura cerrada
W18.2XXA Cada en (dentro de) ducha o baera vaca, contacto inicial
Y92.002 Cuarto de bao de residencia no institucional (privada) no especificada, como lugar del
acontecimiento de la causa externa

19.3.4 FRACTURAS DE PELVIS

Las fracturas de la pelvis se clasifican en la categora S32 Fractura de columna lumbar y


pelvis.
La pelvis est formada por un grupo de huesos (isquion, ilion, pubis, sacro y coxis) que
forman un crculo que soporta la columna vertebral y que conecta el tronco a las
extremidades inferiores.
La CIE-10-ES Diagnsticos proporciona cdigos para identificar fracturas mltiples de pelvis
con (S32.81.-) o sin (S32.82.-) interrupcin del crculo plvico. El sptimo carcter indica si la
fractura es abierta o cerrada y el tipo de contacto.
Si tenemos una fractura de pelvis mltiple con la localizacin detallada de cada hueso de la
pelvis se codificar por separado cada una de ellas y no se utilizar la codificacin de
mltiple a no ser que el clnico nos especifique que es con disrupcin del anillo pelviano.

Paciente que ingresa tras traumatismo actual por cada de la cama en la residencia de ancianos con fractura de
la rama isquiopubiana derecha.

S32.601A Fractura no especificada de isquin derecho, contacto inicial por fractura cerrada
S32.501A Fractura de pbis derecha, contacto inicial por fractura cerrada
W06XXXA Cada desde cama, contacto inicial
Y92.129 Lugar no especificado en residencia de ancianos como lugar de acontecimiento de
causa externa

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 279


19.4 CODIFICACIN DE LAS LUXACIONES
Una luxacin es el desplazamiento de una superficie articular en relacin a otra, que da lugar
a una prdida de contacto articular entre ellas.
Una subluxacin es una luxacin parcial o incompleta.
Una luxacin o subluxacin asociada a una fractura se considera incluida en el cdigo de la
fractura, no siendo preciso utilizar un cdigo adicional.
En el caso de la luxacin abierta habr un cdigo adicional de herida.
El cuarto carcter indica la estructura anatmica general (como la mueca y la mano), con el
quinto carcter se indica una localizacin ms especfica (como dislocacin mediocarpiana de
la mueca); el sexto carcter indica si se trata de una subluxacin o luxacin y la lateralidad.

Nio que ingresa tras cada de bicicleta con el diagnostico de subluxacin anterior de hombro derecho.

S43.011A Subluxacin anterior de hmero derecho, contacto inicial


V19.9XXA Ciclista (conductor) (pasajero) lesionado en accidente de trfico no especificado,
contacto inicial

19.5 SECUELAS DE LESIONES

En la codificacin de las secuelas de lesiones, la enfermedad residual o los tipos especficos


de secuelas (tales como cicatrices, deformidades o parlisis) se secuenciarn en primer lugar,
seguidos del cdigo de la lesin con el sptimo valor de carcter "S", secuela.
El sptimo carcter "S" tambin debe asignarse a los cdigos de causa externa que
acompaan a cdigos de lesiones en fase de secuela. Ambos (lesin y causa externa) deben
ser congruentes en el uso del carcter que identifica el episodio de cuidados, no debiendo
utilizarse nunca un carcter A de episodio inicial de cuidados junto a un cdigo con el
sptimo carcter S de secuela para el mismo tipo de lesin.

Mujer de 50 aos que fue tratada por una herida con traumatismo del nervio cubital. En la actualidad ingresa
por una parlisis del nervio cubital de la mueca izquierda.

G56.22 Lesin de nervio cubital, extremidad superior izquierda.


S64.02XS Traumatismo de nervio cubital a nivel de la mueca y mano, brazo izquierdo, secuela
X58.XXXS Exposicin a otros factores especificados, secuela

280 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


19.6 CODIFICACIN DE QUEMADURAS Y EROSIONES (T20-T50)
CIE-10-ES Diagnsticos distingue entre quemaduras y corrosiones.
19.6.1 QUEMADURAS

Los cdigos de quemadura se aplican a las quemaduras trmicas que proceden de una fuente
de calor, por ejemplo un incendio o un objeto que desprende calor con excepcin de las
quemaduras solares. Los cdigos de quemadura tambin se aplican a quemaduras debidas a
electricidad y radiacin.
Las corrosiones son quemaduras por productos qumicos. La normativa es comn para
quemaduras y corrosiones.
Las quemaduras agudas (T20-T25) se clasifican por:

- Su profundidad: primer grado (eritema), segundo grado (ampollas o flictenas), tercer


grado (afectacin de todo el espesor)
- Su extensin (T31 y T32)
- Causa externa.

Las quemaduras de los ojos y de los rganos internos (T26-T28) se clasifican por su
localizacin, pero no por grados.

19.6.1.a Secuencia de cdigos para quemaduras y afecciones relacionadas


Cuando el motivo de la admisin o contacto es el tratamiento de quemaduras externas
mltiples, secuencie en primer lugar el cdigo que refleja la quemadura del grado ms alto.

Cuando un paciente tiene tanto quemaduras internas como externas, las circunstancias del
ingreso determinan la seleccin de diagnstico principal.

Cuando un paciente ingresa por lesiones debidas a quemadura y otras afecciones


relacionadas como la inhalacin de humo o fracaso respiratorio, las circunstancias del ingreso
determinan la seleccin del diagnstico principal.

Anciano que ingresa desde su residencia con quemadura de primer grado del dedo pulgar de la mano
izquierda y quemaduras de segundo grado de dos dedos de la mano derecha al intentar mover un radiador
elctrico (superficie quemada menor del 2%)
T23.231A Quemadura de segundo grado de mltiples dedos de la mano derecha (uas), sin
incluir el pulgar, contacto inicial
T23.112A Quemadura de primer grado de pulgar izquierdo (ua), contacto inicial
T31.0 Quemaduras con afectacin de menos del 10% de superficie corporal
X16.XXXA Contacto con aparatos de calefaccin, radiadores y tuberas calientes
Y92.129 Lugar no especificado en residencia de ancianos como lugar de acontecimiento de
causa externa

19.6.1.b Quemaduras de la misma localizacin.


Las quemaduras de una misma localizacin pero de grados diferentes se deben clasificar bajo
la subcategora que identifique la zona con el grado ms alto de las registradas en el
diagnstico.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 281


19.6.1.c Quemaduras que no cicatrizan.
Las quemaduras que no curan se codifican como quemaduras agudas.

La necrosis de la piel afectada por una quemadura se debe codificar como una quemadura no

cicatrizada.

19.6.1.d Quemaduras infectadas.


El cdigo de las quemaduras debe ser secuenciado en primer lugar con un cdigo adicional
para la infeccin. Para cualquier localizacin de quemadura infectada que est documentada
se debe utilizar un cdigo adicional para identificar el germen causal.

Paciente que al coger la sartn en la cocina de su casa sufre una quemadura de segundo grado en palma de
mano derecha infectada por estafilococo (10% de superficie coorporal quedada), encuentro inicial.

T23.251A Quemadura de segundo grado de palma de la mano derecha, contacto inicial


T31.10 Quemaduras con afectacin de 10-19% de superficie corporal con 0-9% de quemaduras
de tercer grado
L08.89 Otros tipos de infecciones locales especificadas de la piel y del tejido subcutneo
B95.8 Estafilococo no especificado, como causa de enfermedades clasificadas bajo otro
concepto
X15.3XXA Contacto con una olla o sartn caliente, contacto inicial
Y92.000 Cocina de residencia no institucional (privada), no especificada como lugar del
acontecimiento de la causa externa

19.6.1.e Asigne cdigos separados para cada localizacin de las quemaduras.


Cuando se codifiquen quemaduras, asigne cdigos separados para cada localizacin de
dichas lesiones. La categora T30 Quemadura y corrosin, regin corporal no especificada,
es extremadamente imprecisa y rara vez se debera utilizar.

Paciente que sufre quemaduras que afectan al 20% de la superficie coorporal en las las extremidades. Un 15%
son primer grado en la pierna derecha y el 5% restante son de tercer grado en el pie izquierdo tras caerle agua
hirviendo mientras cocinaba en la cocina, contacto inicial.

T25.322A Quemadura de tercer grado del pie izquierdo, contacto inicial


T24.101A Quemadura de primer grado de localizacin no especificada de extremidad inferior
derecha, excepto tobillo y pie, contacto inicial
T31.20 Quemaduras con afectacin de 20-29% de superficie corporal con 0-9% de quemaduras
de tercer grado
X11.1XXA Contacto con agua caliente, contacto inicial
Y92.000 Cocina de residencia no institucional (privada), no especificada como lugar del
acontecimiento de la causa externa

19.6.1.f Quemaduras y corrosiones clasificadas por extensin de la superficie corporal


afectada.
Los cdigos de la categora T31 Quemaduras clasificadas segn extensin de superficie
corporal afectada, o de la categora T32 Corrosiones clasificadas segn extensin de
superficie corporal afectada, permiten identificar con el cuarto carcter el porcentaje total
de superficie corporal afectada, y con el quinto carcter el porcentaje de esa superficie
afectada por quemaduras o corrosiones de tercer grado. La superficie afectada por las

282 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


quemaduras de tercer grado no puede ser mayor a la superficie total especificada con el
cuarto carcter.

Ambas categoras solo deben ser utilizadas como cdigo principal cuando la localizacin de la
quemadura o de la corrosin no se especifica, y siempre como cdigo adicional con las
categoras T20-T25 cuando se especifica la localizacin.

Bombero que estando apagando un incendio forestal sufre quemaduras e ingresa en un centro hospitalario. Se le
diagnostica de quemaduras en el 38% del cuerpo, el 10% son quemaduras de tercer grado y el 28% son
quemaduras de segundo grado.

T31.31 Quemaduras con afectacin de 30-39% de superficie corporal con 10-19% de


quemaduras de tercer grado
X01.8XXA Otras exposiciones a fuego sin control, no en edificio o estructura, contacto inicial
Y99.0 Actividad civil realizada a cambio de retribucin o pago
Y92.821 Bosque como lugar del acontecimiento de la causa externa

Las categoras T31 y T32 se basan en la 'regla de los nueves' para estimar la superficie
corporal afectada (Vase tabla 19.3).

El codificador no debe calcular la extensin de la superficie corporal afectada utilizando esta


regla de los nueves y asignarla en base a este clculo. Los clnicos deben incluirla en la
documentacin ya que suelen modificar las asignaciones de porcentajes para adaptarlas a
lactantes y nios que tienen la cabeza proporcionalmente mayor que los adultos, y a
pacientes que tengan nalgas, muslos o abdomen voluminosos.

Tabla-19.3 Regla de los nueves

REGLA DE LOS NUEVES

SUPERFICIE AFECTADA ADULTOS NIOS (hasta 9 aos)

CABEZA (anterior / posterior) 4,5% + 4,5% 9% + 9%

TRONCO (anterior / posterior) 18% + 18% 18% + 18%

EXTREMIDADES SUPERIORES
(4,5% + 4,5%) + (4,5% + 4,5%) (4,5% + 4,5%) + (4,5% + 4,5%)
(anterior / posterior)

EXTREMIDADES INFERIORES (9% + 9%) + (9% + 9%) (6,75% + 6,75%) + (6,75% + 6,75%)
(anterior / posterior)

GENITALES 1% 1%

19.6.1.g Secuelas de quemadura y quemadura actual


Cuando proceda, si coexisten al mismo tiempo una quemadura actual y secuelas de una
quemadura antigua se deben asignar tanto los cdigos de quemadura o corrosin actual con
el sptimo carcter A o D adecuado y cdigos de quemadura o corrosin con el sptimo
carcter S en el mismo registro. Las quemaduras y las corrosiones no cicatrizan a la misma

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 283


velocidad y puede persistir una herida en fase de cicatrizacin junto con secuelas de una
quemadura o corrosin ya curada.

19.6.1.h Cdigo de causa externa con quemaduras y corrosiones


Se debe utilizar un cdigo de causa externa en las quemaduras y las corrosiones para
identificar la fuente y la intencionalidad de la quemadura, as como el lugar donde se
produjo.

Nio de 12 aos que ingresa de urgencia por quemadura de segundo grado en pie derecho, superficie quemada
inferior al 5%, producida por fuegos artificiales contacto inicial.

T25.221A Quemadura de segundo grado de pie derecho, contacto inicial

T31.0 Quemaduras con afectacin de menos del 10% de superficie corporal

W39.XXXA Explosin de fuegos artificiales, contacto inicial

19.7 EFECTOS ADVERSOS, ENVENENAMIENTO, INFRADOSIFICACIN Y


EFECTOS TXICOS (T36-T65)
Los cdigos comprendidos entre T36-T65 no precisan codificacin adicional de la causa
externa, pero pueden utilizarse los cdigos de lugar de acontecimiento y actividad si se
conocen ya que nos pueden dar informacin complementaria.

No se debe codificar directamente desde la tabla de frmacos, siempre se debe consultar la


Lista Tabular.

Hay que utilizar tantos cdigos como sean necesarios para describir por completo todas los
frmacos, medicamentos o sustancias biolgicas.

Si un mismo cdigo describiera el agente causal de ms de una reaccin adversa,


envenenamiento, efecto txico o infradosificacin, asigne el cdigo solamente una vez.

Si se declaran dos o ms frmacos o sustancias biolgicas codifique cada una de ellas de


forma individualizada a menos que un cdigo de combinacin se encuentre incluido en la
Tabla de Frmacos y Productos Qumicos.

19.7.1 EFECTO ADVERSO, ENVENENAMIENTO E INFRADOSIFICACIN (T36-T50)

En los cdigos de estas categoras el sexto carcter o en menor medida el quinto carcter

identifican las circunstancias en las que se ha producido el envenenamiento (accidental,

autolesin, agresin, intencionalidad sin determinar) o bien si se trata de un efecto adverso o

infradosificacin.

Ejemplo:

T36.0X Envenenamiento por efecto adverso e infradosificacin de penicilinas


T36.0X1 Envenenamiento por penicilinas, accidental (no intencionado)
T36.0X2 Envenenamiento por penicilinas, autolesin intencionada
T36.0X3 Envenenamiento por penicilinas, agresin
T36.0X4 Envenenamiento por penicilinas, intencionalidad sin determinar
T36.0X5 Efecto adverso de penicilinas
T36.0X6 Infradosificacin de penicilinas

284 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


19.7.1.a Efectos adversos/Reacciones adversas a medicamentos (RAM)
RAM y efectos adversos son sinnimos. Un efecto adverso es la afeccin causada por un
frmaco que ha sido correctamente prescrito y administrado.

Los efectos adversos de sustancias teraputicas correctamente prescritas y apropiadamente


administradas (toxicidad, reaccin alrgica, reaccin sinrgica, hipersensibilidad, efectos
colaterales, reaccin paradjica y reaccin idiosincrasia) pueden ser debidos a:

- Diferencias entre pacientes, tales como edad, sexo, enfermedades o factores


genticos.
- Factores relacionados con los medicamentos, tales como tipo de frmaco, va de
administracin, duracin de tratamiento, dosis y biodisponibilidad.

Los efectos adversos no esperados que se producen tras la ingesta de frmacos que no precisan
prescripcin facultativa obligatoria (aspirina por ejemplo) y han sido ingeridos a las dosis
correctas y por la va correcta de administracin son tambin considerados RAM.

Las reacciones alrgicas se consideran RAM salvo que el clnico indique lo contrario. La
interaccin entre frmacos ser considerada tambin RAM excepto cuando no se den en las
circunstancias de prescripcin y administracin adecuadas.

Debe codificarse en primer lugar la afeccin o manifestacin (efecto adverso) seguido del
cdigo del frmaco que produjo el efecto adverso (T36-T50).

El valor 5 en el quinto o sexto carcter de los cdigos de frmacos y sustancias identifica


que se trata de un efecto adverso (T36-T50).

Reaccin anafilctica causada por hipersensibilidad a medicacin antidepresiva.

T88.6XXA Reaccin anafilctica por (debida a) efecto adverso de frmaco o medicamento


correcto adecuadamente administrado, contacto inicial
T43.205A Efecto adverso de antidepresivos no especificados, contacto inicial

El cdigo T88.7 Efecto adverso no especificado de frmaco o medicamento no debera ser


utilizado en el entorno hospitalario, ya que se debe disponer de la informacin necesaria
para codificarlo de manera ms especfica.

19.7.1.b Efectos acumulativos de sustancia teraputica


Los efectos adversos de sustancias con estrecho margen teraputico (litio, digital, ACO, etc.)
siempre se considerarn RAM aunque en el diagnstico est expresado como intoxicacin,
excepto que se haya documentado un error de prescripcin o de administracin.

Hematuria debida a intoxicacin por acenocumarol como consecuencia de su efecto acumulativo

R31.9 Hematuria no, especificada

T45.515A Efecto adverso de anticoagulantes, contacto inicial

Z79.01 Uso prolongado de anticoagulantes (actual)

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 285


Hematuria debida a intoxicacin por acenocumarol. El paciente reconoce que est tomando equivocadamente
ms dosis de la dosis de la prescrita.

T45.511A Envenenamiento por anticoagulantes, accidental (no intencionado), contacto inicial


R31.9 Hematuria no, especificada
Z79.01 Uso prolongado de anticoagulantes (actual)

19.7.1.c Envenenamiento/Intoxicacin
Los trminos intoxicacin y envenenamiento son sinnimos.

Los cdigos de envenenamiento tienen asociado un componente de causa o intencin a su


quinto carcter o sexto carcter: accidental, autolisis intencionada, agresin y sin determinar.

Deben utilizarse cdigos adicionales para todas las manifestaciones de los envenenamientos.

Cuando no se especifica la intencionalidad del envenenamiento se codifica como accidental.


La intencionalidad indeterminada ser solamente utilizada cuando no pueda determinarse
claramente cul ha sido la intencionalidad (ejemplo: se duda si es autolesin o si es agresin)
pero no en ausencia de informacin.

Si existe tambin un diagnstico de abuso o dependencia a la sustancia, dicho abuso o


dependencia se codifica como diagnstico adicional.

Las circunstancias de envenenamiento incluyen:

- Error en la prescripcin del frmaco: errores cometidos bien en la prescripcin o en la


administracin del frmaco por el clnico, la enfermera, el paciente u otra persona.
- Sobredosis de un medicamento tomado intencionadamente: si se ha tomado o
administrado intencionadamente una sobredosis de un medicamento y ello da lugar a
intoxicacin por el frmaco, se calificara como envenenamiento.
- Medicamentos no prescritos que se toman con otros medicamentos correctamente
prescritos y adecuadamente administrados: si un frmaco o agente medicamentoso no
prescrito se ha tomado en combinacin con un frmaco correctamente prescrito y
adecuadamente administrado, cualquier toxicidad farmacolgica u otra reaccin
derivada de la interaccin entre ambos frmacos deber ser clasificada como
envenenamiento.
- Interaccin entre frmacos y alcohol: cuando aparece una reaccin debida a la
interaccin entre drogas y alcohol, se debe clasificar como envenenamiento.

Paciente encontrado en su casa tirado en el suelo. Lo traen al centro hospitalario en situacin de coma debido a
intoxicacin aguda de sedantes.

T42.6X1A Envenenamiento por otros frmacos antiepilpticos e hipnticos-sedantes,


accidental (no intencionado), contacto inicial
R40.20 Coma no especificado
Y92.009 Lugar no especificado en otra residencia no institucional (privada), no especificada como
lugar de acontecimiento de la causa externa

286 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


19.7.1.d Infradosificacin
Infradosificacin significa tomar menos cantidad de medicacin de la prescrita o de la
indicada por un profesional.

Se debe asignar un cdigo de las categoras T36-T50 con quinto o sexto carcter 6.

Ejemplo: T36.0X6A Infradosificacin de penicilinas (contacto inicial)


Los cdigos para infradosificacin nunca deben asignarse como diagnstico principal. Si un
paciente tiene una recada o una exacerbacin de la afeccin clnica para la que se ha
prescrito el frmaco a causa de una reduccin de la dosis, se debe codificar dicha afeccin.
Si se conoce que ha existido intencionalidad en la infradosificacin, deben utilizarse cdigos
adicionales de incumplimiento teraputico:

Z91.12- Z91.14 Infradosificacin de medicacin por parte del paciente, o en su caso,


Y63.8- Y63.9 Fallo en la dosificacin durante la atencin mdica y quirrgica

Paciente de 86 aos que es ingresado por hipertensin incontrolada debido a que el paciente ha reducido su
dosis teraputica por falta de recursos econmicos.

I10 Hipertensin
T46.5X6A Infradosificacin de otros frmacos antihipertensivos, contacto inicial
Z91.120 Infradosificacin intencionada del paciente de la prescripcin mdica debida a
dificultades financieras

19.7.2 EFECTOS TXICOS (T51-T65) DE SUSTANCIAS DE PROCEDENCIA


PRINCIPALMENTE NO MEDICAMENTOSA

Los cdigos de efectos txicos se encuentran en las categoras T51-T65.

Los cdigos de efectos txicos tienen asociada una intencionalidad: accidental, autolisis
intencionada, agresin y sin determinar.

Los cdigos de efectos txicos deben ser secuenciados primero, seguidos por el cdigo o
cdigos apropiados para identificar todas las manifestaciones asociadas.

Hombre de 45 aos ingresa por calambres musculares de miembros inferiores debido al uso de compuestos
de manganeso en el trabajo.

T57.2X1A Efecto txico de manganeso y sus compuestos, accidental (no intencionado), contacto
inicial
R25.2 Calambres y espasmos

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 287


19.7.3 SECUELAS DE EFECTOS ADVERSOS, ENVENENAMIENTO E
INFRADOSIFICACIN

x Secuela de efecto adverso: Debe secuenciarse en primer lugar un cdigo para la


naturaleza del efecto adverso (secuela), seguido del cdigo de la droga responsable o
sustancia (T36-T50), con quinto o sexto carcter 5, y con el sptimo carcter "S" de
secuela.

Dao cerebral debido a una reaccin alrgica a la penicilina hace nueve meses.

G93.9 Trastorno de cerebro, no especificado


T36.0X5S Efecto adverso de penicilinas, secuela

x Secuela de un envenenamiento / efecto txico: El cdigo del tipo especfico de secuela


(ejemplo: dao cerebral) debe secuenciarse en primer lugar, seguido de la droga
responsable o sustancia (el cdigo de las categoras (T36-T65), con el sptimo carcter
"S" para secuela.

Dao cerebral anxico secundario a sobredosis accidental de Nembutal hace nueve meses.

G93.1 Lesin cerebral anxica, no clasificada bajo otro concepto


T42.3X1S Envenenamiento por antipsicticos y neurolpticos a base de fenotiazinas, accidental
(no intencionado), secuela

x Efectos crnicos: Los efectos crnicos, a largo plazo, producidos por un medicamento
recetado y que se est tomando en el momento que surgen los efectos crnicos se
codifican como efectos adversos actuales.

Paciente con diabetes inducida por esteroides (en tratamiento actual con los mismos).

E09.9 Diabetes mellitas inducida por frmaco o sustancia qumica sin complicaciones
T38.0X5A Efecto adverso de glucocorticoides y anlogos sintticos, contacto inicial

Paciente con diabetes inducida por esteroides (dej de tomarlos hace 3 meses):

E09.9 Diabetes mellitas inducida por frmaco o sustancia qumica sin complicaciones
T38.0X5S Efecto adverso de glucocorticoides y anlogos sintticos, secuela

288 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


19.8 OTROS EFECTOS DE CAUSAS EXTERNAS (T66-T78)

19.8.1 ABUSO, ABANDONO Y OTROS MALOS TRATOS DEL NIO Y DEL ADULTO (T74)

Se debe secuenciar en primer lugar el cdigo adecuado de las categoras T74 Abuso,
negligencia y otros malos tratos infantiles y de adultos, confirmado o T76 Abuso,
negligencia y otros malos tratos infantiles y de adultos, sospecha seguido de cualquier otro
cdigo de trastorno mental o lesin acompaantes.
Si la documentacin de la historia clnica establece maltrato o abandono, se codifican como
hechos confirmados. Se codifica como sospecha si se documenta como sospecha.
En los casos de abuso o abandono confirmado se debe aadir un cdigo de causa externa de
la seccin de agresiones (X92-Y08) para identificar la causa de cualquier tipo de lesiones
fsicas. Se debe aadir un cdigo que identifique al agresor (Y07) cuando se sabe qu persona
ha perpetrado los abusos. En los casos de sospecha de maltrato o abandono, no se debe
registrar cdigo de causa externa para identificar al agresor.
Si durante un contacto se descarta un caso sospechoso de abuso, abandono o malos tratos,
se deben utilizar los cdigos Z04.71 Contacto para reconocimiento mdico y observacin
despus de presuntos malos tratos fsicos en el adulto (descartado), o Z04.72 Contacto para
reconocimiento mdico y observacin despus de presuntos malos tratos fsicos en el nio
(descartado). No deben utilizarse cdigos de la categora T76.
Si se descarta un caso sospechoso de presunta violacin o abuso sexual se asignar el cdigo
Z04.41 Contacto para reconocimiento mdico y observacin despus de presunta violacin
en adulto o el cdigo de Z04.42 Contacto para reconocimiento mdico y observacin
despus de presunta violacin infantil. No deben utilizarse cdigos de la categora T76.

Nio atendido en el servicio de urgencias por maltrato paterno confirmado tras agresin con un bate de bisbol,
que presenta una laceracin en el lado derecho de la frente.

T74.92XA Maltrato infantil no especificado, confirmado, contacto inicial

S01.81XA Laceracin sin cuerpo extrao de otra parte de la cabeza, contacto inicial

Y08.02XA Agresin por golpe con bate de bisbol, contacto inicial

Y07.11 Padre biolgico, autor de maltrato y negligencia

19.9 COMPLICACIONES DE CUIDADOS (T80-T88)


Las categoras T80-T88 permiten codificar algunas de las complicaciones de la atencin
mdica y quirrgica que no estn clasificadas en otros captulos.

La norma general que hay que tener en cuenta para codificar cualquier complicacin, es que
debe estar perfectamente documentada en la historia clnica, y adems debe existir una
relacin causal entre la complicacin y el cuidado prestado.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 289


19.9.1 COMPLICACIONES DE LA ATENCIN MDICA Y QUIRRGICA

Muchos de los cdigos de complicacin intraoperatoria y posprocedimiento se pueden


encontrar en los captulos de los sistemas corporales correspondientes con cdigos
especficos para los rganos y estructuras de dicho sistema.

- Algunos cdigos de complicaciones de cuidados llevan implcito en el literal la causa


externa que da origen a la complicacin. En estos casos no es necesario aadir un
cdigo adicional de causa externa.

Perforacin arterial durante la realizacin de angiografa pulmonar.

I97.51 Puncin y desgarros accidentales de rgano o estructura del aparato circulatorio


durante un procedimiento del aparato circulatorio
Y65.8 Otros eventos adversos especificados durante la atencin quirrgica y mdica
Y92.239 Lugar no especificado en hospital como lugar de acontecimiento

- Los cdigos de complicaciones deben secuenciarse en primer lugar, seguidos de uno


o varios cdigos para indicar si procede, la complicacin especfica.

Paciente dado de alta hace siete das del servicio de ciruga por intervencin de colon. Ingresa por fstula
postoperatoria persistente vagino-peritoneal.

T81.83XA Fstula posprocedimiento persistente, contacto inicial


N82.8 Otras fstulas de tracto genital femenino
Y83.8 Otros procedimientos quirrgicos como causa de reaccin anormal del paciente o de
complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del
procedimiento

- Las complicaciones del aborto, embarazo, parto y puerperio se clasifican en el


captulo 15 de la CIE-10-ES.

19.9.2 COMPLICACIONES DEBIDAS A LA PRESENCIA INTERNA DEL DISPOSITIVO,


IMPLANTE O INJERTO

Una complicacin mecnica es la que resulta de un fallo del dispositivo, implante o injerto,
como ruptura, desplazamiento, prdida u otro mal funcionamiento. Se clasifica por el tipo de
complicacin mecnica y el tipo de dispositivo de que se trate, por ejemplo T84.032D
Aflojamiento mecnico de prtesis interna de articulacin de rodilla derecha, contacto
sucesivo, T84.320A Desplazamiento de estimulador electrnico seo, contacto inicial.

Mujer de 76 aos que acude al centro hospitalario por dolor en cadera tras cada y es diagnosticada de
luxacin de prtesis interna de cadera.

T84.020A Luxacin de prtesis interna de cadera derecha, contacto inicial

W19.XXXA Cada, contacto inicial

290 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


La codificacin de infecciones debidas a la presencia de un dispositivo, un implante o un
injerto, precisa la asignacin de cdigos adicionales para especificar la infeccin, y en su caso
el germen.

Paciente que ingresa por infeccin de stent coronario por Escherichia Coli.

T82.7XXA Infeccin y reaccin inflamatoria por (debida a) otros dispositivos, implantes e


injertos cardiacos y vasculares, contacto inicial
B96.20 Escherichia coli [E.coli] no especificado como causa de enfermedades clasificadas bajo
otros conceptos

Para la codificacin de las infecciones debidas a un catter venoso central se deben asignar
los cdigos:

- T80.211- Infeccin del torrente sanguneo por (debida a) catter venoso central, con el
sptimo carcter adecuado de episodio de cuidados.
- T80.212- Infeccin local por (debida a) catter venoso central, tambin con la extensin
adecuada al episodio de cuidados (si la infeccin por catter es de carcter local).
- T80.219- Infeccin no especificada por (debida a) catter venoso central, con el sptimo
carcter adecuado de episodios de cuidados (si la documentacin no especifica si la infeccin
es sistmica o local).
Adems se deben asignar cdigos adicionales para identificar la infeccin y el germen si
procede.

19.9.3 COMPLICACIONES DE TRASPLANTE

19.9.3.a Complicaciones de trasplantes distintos al trasplante renal


Los cdigos de la categora T86 Complicaciones de rganos y tejidos trasplantados, se
pueden utilizar para describir complicaciones tales como una insuficiencia o una infeccin, el
rechazo de rganos trasplantados y otras complicaciones relacionadas con el trasplante de
rganos.
El cuarto, quinto o sexto carcter indica el rgano afectado.
Solamente se deben asignar cdigos de complicacin de trasplante, cuando la complicacin
afecta a la funcin del rgano trasplantado.
Al igual que en la codificacin de todas las complicaciones, se necesitan dos cdigos para
describir completamente una complicacin de trasplante, el cdigo apropiado de la categora
T86 y un cdigo secundario que identifique la complicacin desarrollada:
- Cuando la infeccin est presente se debe asignar un cdigo para identificar la
infeccin.

Paciente con trasplante de pulmn que contrae infeccin del mismo por citomegalovirus.

T86.812 Infeccin de trasplante pulmonar

B25.9 Enfermedad por citomegalovirus, no especificada

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 291


- Enfermedad del injerto contra el husped D89.810

Enfermedad aguda de injerto contra husped resultante de complicaciones de trasplante de mdula sea.

T86.09 Otras complicaciones de trasplante de medula sea

D89.810 Enfermedad de injerto contra husped aguda

- Neoplasia maligna asociada a rgano trasplantado C80.2

Paciente trasplantado renal que se le diagnostica un tumor maligno del rin trasplantado

T86.19 Otra complicacin de trasplante de rin


C80.2 Neoplasia maligna asociada a rgano trasplantado
C64.9 Neoplasia maligna de rin no especificado, excepto pelvis renal
8000/3 Neoplasia maligna

- Trastorno linfoproliferativo postrasplante (TLPT) D47.Z1

Trastorno linfoproliferativo postrasplante intestinal.

T86.858 Otras complicaciones de trasplante intestinal


D47.Z1 Trastorno linfoproliferativo postrasplante (TLPT)
9971/ Trastorno linfoproliferativo postrasplante SAI

- Las complicaciones quirrgicas postrasplante que no se relacionan con la funcin del


rgano trasplantado se clasifican con la complicacin especfica.

Paciente trasplantado de pulmn hace seis semanas ingresa por infeccin de la herida quirrgica

T81.4XXA Infeccin despus de un procedimiento (contacto inicial)


L08.9 Infeccin local de la piel y del tejido subcutneo, no especificada
Y83.0 Ciruga con trasplante de rgano entero como causa de reaccin anormal del paciente, o
de complicacin posterior, sin mencin de evento en el momento del procedimiento
Z94.2 Estado de trasplante de pulmn

Las afecciones preexistentes o que se desarrollan despus del trasplante, no se codifican


como complicaciones a menos que afecten a la funcin del rgano trasplantado.
La categora Z94 Estado de rgano y tejido trasplantado, se utilizar en aquellos pacientes
que son atendidos por una afeccin no relacionada con el rgano trasplantado. Nunca deben
utilizarse a la vez, cdigos de la categora Z94, con cdigos de la categora T86 de
complicacin de trasplante para el mismo rgano.

292 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


19.9.3.b Complicaciones de trasplante renal
Los pacientes que han sido sometidos a trasplante de rin pueden presentar alguna forma
de enfermedad renal crnica (ERC) debido a que el trasplante de rin puede no restaurar
completamente la funcin renal.
Se debe asignar un cdigo de la subcategora T86.1- en las complicaciones documentadas de
trasplante renal, como el fracaso de trasplante, el rechazo y otras complicaciones asociadas.
El cdigo T86.1- no se debe asignar en pacientes con trasplante renal que tienen enfermedad
renal crnica (ERC) leve o moderada, a menos que se documente una complicacin de dicho
trasplante, como el fracaso o el rechazo (ver captulo 14 Enfermedades del aparato
genitourinario)
Si la documentacin no es clara en cuanto a si el paciente tiene una complicacin del
trasplante, debe consultar al clnico.
Para aquellas condiciones, excepto la ERC, que afectan a la funcin del rin trasplantado, se
debe asignar un cdigo de la subcategora T86.1 Complicaciones de trasplante de rin y un
cdigo secundario que identifique la complicacin.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 293


294 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS
20. CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD
El captulo 20 de la CIE-10-ES Diagnsticos permite la clasificacin de eventos ambientales y
circunstancias como causa de lesiones y otros efectos adversos en las secciones V00Y99.

Estos cdigos nunca pueden ser diagnstico principal, por lo que sern siempre secundarios
a un cdigo de otro captulo donde se recoja la naturaleza de la lesin: A00.0T88.9 o Z00
Z99. Aunque la mayor parte de las ocasiones acompaan a un diagnstico principal del
captulo 19 Lesiones traumticas, envenenamientos y otras consecuencias de causas
externas, pueden utilizarse con cdigos de cualquier otro captulo de la clasificacin.

La CIE-10-ES tiene su propio ndice alfabtico de Causas Externas ubicado tras el ndice
alfabtico de enfermedades y la tabla de frmacos y productos qumicos; en este ndice los
trminos principales ms habituales son accidente, cada, choque, golpeado, suicidio,
contacto accidental, exposicin (a), lugar de concurrencia, etc.

Los cdigos de este captulo pueden usarse en todos los mbitos, ya sea hospitalizacin o
asistencia ambulatoria y proporcionan informacin adicional de la causa de la lesin,
generalmente para la investigacin y en la evaluacin de estrategias de prevencin de
lesiones. Aportan informacin adicional relacionada con:

x Causa de la lesin
x Intencionalidad
x Lugar del acontecimiento
x Condicin del paciente (civil, militar, etc.)

20.1. NORMAS GENERALES

20.1.1 OBLIGATORIEDAD Y USO

Siempre que se est codificando un episodio de lesin o intoxicacin es obligatorio codificar


las causas externas que las describan.

Siempre deben registrase los cdigos necesarios para explicar la causa y la intencionalidad.
Tambin pueden asignarse cdigos de causa externa para identificar el lugar del
acontecimiento, la actividad que se estaba realizando o la situacin laboral (cdigos de
estado).

La seleccin del cdigo adecuado de causa externa se realiza siguiendo el ndice de causas
externas y tambin con las notas de inclusin y exclusin de la lista tabular.

Aunque la mayor parte se usan con lesiones (captulo 19), tambin son vlidos para utilizar
con otro tipo de enfermedades relacionadas con causas externas como infecciones,
enfermedades acaecidas durante una actividad fsica, o accidentes relacionados con la
atencin mdica o quirrgica y sus complicaciones.

Los cdigos de causas externas como causa de lesiones, generalmente necesitan de un 7


carcter apropiado que identifica las circunstancias del contacto segn sea:

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 295


x Contacto Inicial (A)
x Contacto Sucesivo (D)
x Secuela (S)

Paciente diagnosticado de carcinoma hepatocelular con hepatitis C crnica debida a transfusin

C22.8 Carcinoma hepatocelular


8170/3 Carcinoma hepatocelular SAI
B18.2 Hepatitis viral tipo C crnica
Y64.0 Sustancia mdica o biolgica contaminada, transfundida o infundida

Nio trado a urgencias por mordedura de perro en el muslo izquierdo al darle de comer en el jardn de su casa.

S71.152A Mordedura abierta de muslo izquierdo, contacto inicial


W54.0XXA Mordido por perro, contacto inicial
Y92.017 Jardn o patio de casa unifamiliar no institucional (privada) como lugar del
acontecimiento de causa externa
Y93.K9 Actividad, otra que implique cuidado de animales
Y99.8 Otra situacin de causa externa

20.1.2 CODIFICACIN MLTIPLE

Algunos de los cdigos de causa externa son cdigos de combinacin que identifican los
sucesos consecutivos que dan lugar a una lesin, por ejemplo una cada que tiene como
resultado golpearse contra un objeto. La lesin puede deberse a uno de los eventos o ambos.

Los cdigos de combinacin de causa externa deben corresponderse con la secuencia de los
acontecimientos, con independencia de cul de las causas produjo las lesiones ms graves.

Se deben asignar tantos cdigos de causa externa como sean necesarios para intentar
describir de forma completa la causa, intencionalidad, lugar del acontecimiento, estado y
actividad realizada en el momento del accidente. Si son dos o ms causas las que provocan
las lesiones, se identificarn cada una de ellas.

Sin embargo existen ocasiones en las cuales la causa y la intencionalidad ya estn descritas
en otro captulo y por lo tanto para su codificacin no requieren de cdigo alguno del
captulo 20. Ejemplo: T36.0X1A Envenenamiento por penicilinas, accidental (no
intencionado), contacto inicial.

Adems esta codificacin mltiple debe de tener un valor aadido a la codificacin del
episodio, evitando la reiteracin de cdigos que no aportan informacin y que son
redundantes. Solamente debe constar un cdigo de lugar de acontecimiento, un cdigo de
actividad y un cdigo de estado de causa externa en un mismo episodio.

296 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


En los casos en los que no se pueda registrar la totalidad de cdigos de causa externa, se
debe asignar el cdigo que identifique la causa / la intencionalidad o el que est ms
relacionado con el diagnostico principal y posteriormente los que identifiquen el lugar,
actividad o estado.

Conductor de vehculo que acude por herida abierta en la regin frontal de la cabeza debido a un corte con el
cristal del parabrisas, tras chocar contra un rbol en un accidente de trafico

S01.00XA Herida abierta no especificada de cuero cabelludo, contacto inicial


V47.52XA Conductor de otro tipo de coche lesionado por colisin con objeto fijo o estacionado
en un accidente de trfico, contacto inicial
W25.XXXA Contacto con vidrio afilado, contacto inicial
Y92.410 Calles y carreteras no especificadas como lugar del acontecimiento de la causa
externa
Y99.8 Estado de causa externa

En resumen:

x Deben utilizarse tantos cdigos como sea necesario para la descripcin completa
del suceso en el siguiente orden: causa, intencionalidad, lugar, actividad y
estado.
x Si dos sucesos causan lesiones diferentes, debe utilizarse un cdigo del captulo
20 para cada uno de ellos.
x En lesiones debidas a dos o ms causas, primero debe secuenciarse el cdigo que
identifique la causa que tenga relacin directa con el diagnstico principal.
x No se utilizarn cuando la informacin ya est contenida en los literales de los
cdigos de otros captulos.
x No deben utilizarse si no aportan informacin adicional al suceso.

La seleccin del cdigo de causa externa que debe aparecer en primer lugar se realizar de
acuerdo al siguiente orden de prioridades:

- En primer lugar los cdigos de causa externa para malos tratos en nios y adultos
(tienen prioridad sobre todos los dems cdigos de causa externa). A continuacin:
- Cdigos de causa externa de terrorismo.
- Cdigos de causa externa de acontecimientos cataclsmicos o catstrofes.
- Cdigos de causa externa de accidentes de transporte.
Los cdigos de actividad y situacin personal se asignan a continuacin de los cdigos de
causa externa que identifican la causa (intencionalidad).

El cdigo de causa externa a registrar en primer lugar deber corresponder con la causa de la
lesin ms grave debida a agresin, accidente o autolesin, siguiendo el orden jerrquico que
se ha descrito anteriormente.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 297


20.1.3 NORMAS SOBRE EL LUGAR DEL ACONTECIMIENTO

Los cdigos de la categora Y92 Lugar del acontecimiento de la causa externa, son cdigos
secundarios que se utilizan a continuacin de los otros cdigos de causa externa para
identificar la localizacin del paciente en el momento de producirse la lesin o afeccin.

El lugar del acontecimiento solamente se utiliza una vez, en el contacto inicial. No se utiliza
7 carcter con la categora Y92. Solo        Y92 en
cada episodio. Los cdigos de lugar de acontecimiento deberan utilizarse junto a cdigos de
actividad de la categora Y93.

No se debe utilizar el cdigo de lugar de acontecimiento Y92.9 Lugar no especificado si no


hay informacin sobre dicho lugar o no es aplicable.

Paciente que acude por esguince de tobillo derecho en clase de aerobic

S93.401A Esguince de ligamento no especificado tobillo derecho, contacto inicial


Y92.39 Otros deportes y reas de atletismo como lugar del acontecimiento de causa
externa

Y93.A3 Actividad, actividad aerbica y step

Y99.8 Otra situacin de causa externa

20.1.4 CDIGO DE ACTIVIDAD

Se debe asignar un cdigo de la categora Y93 Cdigo de actividad, para describir la actividad
del paciente en el momento de producirse la lesin o problema de salud.
Los cdigos de actividad se utilizan solamente una vez, y se asocian al contacto inicial para

tratamiento. Solo deY93 en cada episodio.
Los cdigos de actividad deben utilizarse junto con cdigos del lugar del acontecimiento, Y92
y se secuenciarn a continuacin de los cdigos de causa e intencionalidad.
Los cdigos de actividad no son aplicables a intoxicaciones, efectos adversos, complicaciones
ni secuelas.
No utilice el cdigo Y93.9 Actividad, no especificada, si no se indica la actividad.
Es apropiado utilizar un cdigo de la categora Y93 con los cdigos de causa y de intencin si
la identificacin de la actividad proporciona informacin adicional sobre el suceso.

Paciente que acude a urgencias por esguince del dedo medio de la mano derecha en un partido de
baloncesto.

S63.652A Esguince de la articulacin metacarpofalangica de dedo medio derecho, contacto inicial


W21.05XA Golpeado por pelota de baloncesto, contacto inicial
Y92.310 Pista de baloncesto como lugar del acontecimiento de causa externa
Y93.67 Actividad, baloncesto
Y99.8 Otra situacin de causa externa

298 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


20.1.5 NORMAS DE CODIFICACIN DE MALTRATO Y ABUSO

Los abusos, el abandono y los malos tratos en adultos y nios se clasifican como agresiones.
Cualquier cdigo de agresin se puede utilizar para indicar la causa externa de una lesin
producida por abusos confirmados.

En los casos confirmados de abusos, abandono o malos tratos, cuando se conoce al autor, el
cdigo de agresin debe ir acompaado de un cdigo de la categora Y07 Autor de agresin,
maltrato y abandono.

Paciente anciano que es trado a urgencias por los servicios sociales por malnutricin moderada tras
abandono de sus familiares

T74.01XA Negligencia o abandono de adultos, confirmado, contacto inicial


E45.0 Malnutricin calrico proteica moderada
Y07.50 Miembro de la familia, no especificado, autor de maltrato
Y99.8 Otra situacin de causa externa

20.1.6 NORMAS DE CODIFICACIN CUANDO LA INTENCIONALIDAD ES


DESCONOCIDA O INDETERMINADA

Si la intencionalidad de la causa de la lesin (accidente, autolesin, agresin) no se conoce o


no est especificada, se codificar como accidental. Todas las categoras de accidentes de
transporte asumen la intencionalidad como accidental.
Los cdigos de causa externa para acontecimientos de intencionalidad indeterminada,
solamente deben utilizarse si la documentacin de la historia clnica especifica que no puede
determinarse la intencionalidad.

20.1.7 NORMAS SOBRE LAS SECUELAS DE CAUSA EXTERNA

x Los cdigos de causa externa, deben utilizarse acompaando al cdigo de lesin en fase
de secuela. En ambos cdigos el sptimo carcter debe incluir una S que indica que se
trata de una lesin residual.

x Nunca se debe de utilizar un cdigo de secuela de causa externa con un cdigo de lesin
actual relacionada.

Paciente que acude por secuela de quemadura en mueca derecha (se quem con una sartn en la cocina de
su casa)

T23.071S Quemadura de grado no especificado de mueca derecha, secuela

X15.3XXS Contacto con olla o sartn caliente

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 299


20.1.8 NORMAS DE CODIFICACIN DEL TERRORISMO

En caso de lesiones producidas en actos terroristas, el cdigo de causa externa Y38


Terrorismo, debe registrarse como primer cdigo de causa externa. La definicin de
terrorismo, se encuentra en una nota de inclusin al principio de la categora Y38. Se debe
utilizar un cdigo adicional para el lugar de acontecimiento (Y92.-). Se puede asignar ms de
un cdigo Y38 si la lesin es resultado de ms de un dispositivo terrorista.

Cuando la causa de una lesin es la sospecha no confirmada de un acto terrorista, no se


deben asignar cdigos de la categora Y38, debiendo clasificarse como agresin.

Se debe asignar el cdigo Y38.9 Terrorismo, efectos secundarios, para las afecciones que
aparecen como consecuencia del acto terrorista. Este cdigo no de asignarse a
afecciones que sean debidas al acto terrorista inicial. Es vlido asignar el cdigo Y38.9 con
otro cdigo de la categora Y38, si existe una lesin debida al acto terrorista inicial y otra que
es el resultado posterior de dicho acto terrorista.

20.1.9 ESTADO DE CAUSA EXTERNA

Los cdigos de la categora Y99 Estado de causa externa, indican la condicin laboral de la
persona afectada en el momento en que ocurri el acontecimiento. Proporcionan
        durante actividades militares, si es un civil
trabajando, o si un individuo (incluyendo estudiantes o voluntarios) que estaba involucrado
en una actividad no laboral en el momento del evento causal.

Los cdigos de estado de causa externa no son aplicables a envenenamientos, efectos


adversos, complicaciones o efectos tardos.

No se debe asignar ningn cdigo de la categora Y99, si en ese contacto no son aplicables
otros cdigos de causa externa (causa, actividad).

El cdigo de estado de causa externa, se utiliza solo una vez, en el encuentro inicial para el
tratamiento. Slo debe ser registrado en la historia clnica un cdigo de la categora Y99.

No se debe asignar el cdigo Y99.9 Estado de causa externa no especificado   


documentado dicho estado o condicin.

20.2. CLASIFICACIN DE CAUSAS EXTERNAS

20.2.1 ACCIDENTES DE TRANSPORTE (V00-V99)

Un accidente de transporte implica un vehculo en movimiento, ya sea automvil, tren,


motocicleta, bicicleta, tranva, aeronave, embarcaciones, vehculo a pedales, los tirados por
animales, etc.

Tienen la consideracin de accidentes de transporte, los de todo tipo de vehculos, con o sin
colisin y todo tipo de medio (terrestre, acutico, areo, etc.). Estos cdigos reflejan el modo
de transporte de la vctima y se subdividen para identificar la vctima o el tipo de evento. El
vehculo se identifica con los dos primeros caracteres.

Un accidente no de trfico es aquel que ocurre en una va no pblica.

300 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


Ciclista tratado por presentar fractura clavicular derecha tras colisionar con un coche

S42.001A Fractura de parte no especificada de clavcula derecha, contacto inicial por fractura cerrada.
V13.9XXA Ciclista no especificado lesionado en colisin con coche, camioneta o furgoneta en un
accidente de trfico, contacto inicial.
Y92.410 Calles y carreteras no especificadas como lugar del acontecimiento de la causa externa
Y93.55 Actividad, andar en bicicleta

20.2.2 OTRAS CAUSAS EXTERNAS DE LESIONES ACCIDENTALES (W00-X58)

Dentro de estas categoras clasificaremos lo siguiente:

- Cadas, resbalones, y tropiezos accidentales


- Golpes y choques contra objetos
- Accidentes causados por armas de fuegos, objetos punzantes
- Los causados por maquinaria de cualquier tipo, incluyendo la agrcola y
mordeduras o contactos con animales
- Los causados por el calor y sustancias calientes como el fuego y llamas,
incluyendo la asfixia o envenenamiento por incendio o combustin
- Accidentes por factores naturales y ambientales
- Accidentes causados por submersin (ahogamientos), asfixia y cuerpos extraos
(atragantamiento y aspiracin de comida en tracto respiratorio)

Se debe codificar adems, si se conoce, el lugar del acontecimiento (hogar, va pblica, etc.) y
la actividad salvo que ya est implcito en los cdigos de esta seccin.

La mayora de cdigos de esta seccin obligan a codificar un 7 carcter dependiendo de si el


contacto es inicial, sucesivo, o secuela.

20.2.3 LESIONES AUTOINFLIGIDAS INTENCIONADAMENTE (X71-X83)

En esta seccin encontraremos los cdigos de las causas externas de lesiones


intencionadamente autoinfligidas como lo intentos de suicidio

A todos estos cdigos se les debe de aadir un cdigo de 7 carcter (contacto inicial,
sucesivo o secuela)

20.2.4 AGRESIN (X92-Y08)

Son las lesiones infligidas por otras personas con la intencin de herir o matar por cualquier
medio. Tambin llevan asociado un 7 carcter, dependiendo de las circunstancias del
contacto.

En esta seccin se incluye la categora Y07 Autor de agresin, maltrato y abandono que
nicamente ser usada en los casos de malos tratos confirmados, acompaando a un cdigo
de la categora T74 Abuso, negligencia y otros malos tratos infantiles y de adultos,
confirmado.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 301


En este caso los cdigos relativos al lugar y a la actividad aportan informacin adicional,
adems de que la norma general dice que los cdigos de la categora Y92 Lugar del
acontecimiento de la causa externa se deben de utilizar con los cdigos de la categora Y93
Actividad.

Joven que acude para valoracin tras sufrir violacin por sujeto desconocido en el parque
T74.21XA Abuso sexual de adultos confirmado, contacto inicial
Y07.9 Autor de malos tratos no especificado
Y92.830 Parque pblico como lugar del acontecimiento de la causa externa
Y93.01 Actividad, pasear, marchar e ir de excursin

20.2.5 INTERVENCIN LEGAL Y OPERACIONES DE GUERRA (Y35-Y36)

Esta seccin incluye cualquier dao sufrido como consecuencia de:

x Intervencin de los agentes de la ley, estando en servicio o fuera de servicio en el


momento de la intervencin.
x Lesiones a personal militar y civil causado por guerra, insurreccin civil y misiones
tanto blicas como de mantenimiento de la paz.
x Lesiones ocurridas en propiedades militares en tiempo de paz como resultado de
ejercicios de rutina y operaciones militares.
x Terrorismo.

20.2.6 COMPLICACIN DE ATENCIN MEDICA Y QUIRRGICA (Y62-Y84) (Ver


captulo 19)

Esta seccin incluye las complicaciones de dispositivos sanitarios, procedimientos quirrgicos


y mdicos como causa de reaccin anormal del paciente o de complicacin posterior, sin
mencin de efecto adverso en el momento del procedimiento. Se deben secuenciar a
continuacin del correspondiente cdigo de la complicacin de cuidados.

Esta seccin incluye:

x Fallos en las precauciones estriles de las perfusiones e infusiones.


x Fallos en las dosis durante los cuidados.
x Administracin de sustancias contaminadas.
x Realizacin de procedimientos equivocados.
x Dispositivos asociados con efectos adversos.
x Ciruga y procedimientos como causa de reaccin anmala del paciente.
x Fallos de suturas durante procedimiento quirrgico.
x Averas o mal funcionamiento de equipos mdicos durante su uso, uso continuo o
tras la colocacin.
x Dispositivos mal colocados.

302 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


20.2.7 FACTORES COMPLEMENTARIOS RELACIONADOS CON CAUSAS DE
MORBILIDAD CLASIFICADAS EN OTRO LUGAR (Y90-Y99)

Estos cdigos proporcionan una informacin adicional, por lo que no deben ser utilizados

como nico cdigo de causa externa, debiendo llevar asociados los cdigos que identifiquen

la causa o la intencionalidad.

En esta seccin se incluyen:

x La evidencia de implicacin del alcohol en un suceso, determinada por el nivel de alcohol


en sangre
x El lugar del suceso
x La actividad que realizaba el paciente cuando la causa externa origin la lesin
x Otra situacin de causa externa (Y99.8)
x Estado de causa externa no especificado (Y99.9)

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 303


304 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS
21. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD Y
CONTACTOS CON LOS SERVICIOS SANITARIOS
Los factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios sanitarios se
clasifican en el captulo 21 de la CIE-10-ES Diagnsticos entre las categoras (Z00-Z99). Los
cdigos Z son un grupo especial de cdigos que permiten registrar como diagnsticos o
problemas, circunstancias diferentes a las enfermedades, heridas o causas externas
clasificables en las categoras A00-Y89. Estos cdigos tienen de tres a seis caracteres.

Los cdigos Z son cdigos diagnsticos que indican el motivo de contacto pero no describen
el procedimiento realizado. Un cdigo Z se debe acompaar del correspondiente cdigo de
procedimiento.

21.1. NORMAS GENERALES DE USO DE LOS CDIGOS Z


Hay dos circunstancias fundamentales para el uso de los cdigos Z:
Cuando una persona, que puede estar o no enferma en la actualidad, contacta con
los servicios sanitarios por una razn especfica como recibir atencin o un servicio
limitado por su afeccin actual, donacin de un rgano o tejido, recibir vacunacin
profilctica o para tratar un problema que no es en s una enfermedad o lesin.

Cuando alguna circunstancia o problema presente influye en el estado de salud pero


no es en s mismo una enfermedad o lesin actual (ej. paciente portador de
marcapasos).

Pueden utilizarse bien en primer lugar como diagnstico principal o bien como cdigos
secundarios, dependiendo de las circunstancias del contacto.

21.2. TRMINOS DE LOCALIZACIN DE LOS CDIGOS Z EN EL IAE


La bsqueda en el IAE puede presentar problemas de localizacin de los trminos de entrada,
por la peculiaridad de las circunstancias contempladas en este captulo. Los trminos ms
frecuentes son:
Tabla 21.1 Trminos de localizacin de cdigos Z

Admisin (para) Donante (rgano o tejido) Problema (con) (relacionado a)

Asesoramiento (por) Estado (de) (pos-) Producto del parto


Atencin (a) Examen (para) (despus de) Prueba (de) (para) (por)
Ausencia (de) Exposicin (a) (sospecha de) Recin nacido
Colocacin (y ajuste)(de) Extraccin (de) (del) Resistencia, resistente
Contacto (con) Historia (de) Sustitucin
Tratamiento farmacolgico
Cribado (para) Incumplimiento
(actual) (prolongado)
Cuidado(-s)(de) (para) Observacin (debida a)
Trasplante
(despus de) (despus de) (por)

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 305


21.3. CATEGORAS DE LOS CDIGOS Z

21.3.1 CONTACTO / EXPOSICIN


La categora Z20 indica contacto con y (sospecha) de exposicin a enfermedades
transmisibles. Estos cdigos se utilizan en pacientes que no muestran ningn signo o sntoma
de una enfermedad, pero se sospecha que estuvieron expuestos a ella a travs del contacto
personal cercano con una persona infectada, o por encontrarse en un rea donde la
enfermedad es epidmica.
La categora Z77 indica un contacto con y (sospecha de) exposicin peligrosa para la salud.
Los cdigos de contacto/exposicin se pueden utilizar como diagnstico principal para
explicar un contacto para realizar pruebas o, ms frecuentemente, como cdigos secundarios
para identificar un riesgo potencial.

Un paciente varn de 33 aos acude al mdico por haber mantenido contacto con un familiar que tiene
varicela. Nunca ha padecido esta enfermedad y est preocupado

Z20.820 Contacto y (sospecha de) exposicin a varicela

21.3.2 INOCULACIONES Y VACUNACIONES


La categora Z23 Contacto para vacunacin, se utiliza en los episodios de contactos
ambulatorios para inoculaciones y vacunaciones. Se aadirn cdigos de procedimiento para
identificar los tipos de vacunaciones administradas. Esta categora Z23 se puede utilizar
tambin como cdigo secundario si la vacunacin se realiza como parte rutinaria de medidas
de atencin sanitaria preventiva en una consulta de salud en un lactante.

21.3.3 ESTADO (DE)


Los cdigos de estado identifican que un paciente es portador de una enfermedad o bien que
presenta las secuelas o efectos residuales de una enfermedad o afeccin previa. Incluyen
aspectos tales como la presencia de prtesis o dispositivos mecnicos como resultado de
tratamientos anteriores.
Un cdigo de estado es diferente de un cdigo de historia. El cdigo de historia indica que el
paciente ya no tiene la afeccin ni existen secuelas que requieran atencin.
No se deben utilizar con cdigos diagnsticos de otros captulos, cuando estos incluyen la
informacin que proporciona el cdigo de estado. Por ejemplo, el cdigo Z94.1 Estado de
trasplante de corazn, no debe utilizarse junto con un cdigo de la subcategora T86.2
Complicaciones de trasplante de corazn. El cdigo de complicacin ya indica que el
paciente tiene un trasplante cardiaco y el de estado no proporciona informacin adicional.
Para contactos cuyo objetivo es la retirada progresiva de un respirador mecnico se asigna
un cdigo de la subcategora J96.1 Insuficiencia respiratoria crnica, seguido del cdigo
Z99.11 Estado de dependencia de respirador [ventilador].
Los cdigos/categoras de estado son:

x Z14 Portador gentico: Esta categora indica que una persona porta un gen asociado a
una enfermedad que no tiene y no presenta riesgo de desarrollarla pero que puede
transmitirse a los descendientes, que si pueden desarrollar la enfermedad.

306 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


x Z15 Susceptibilidad gentica a enfermedad: el trmino susceptibilidad gentica
indica que una persona tiene un gen que aumenta el riesgo de poder desarrollar una
determinada enfermedad.
No se deben utilizar cdigos de la categora Z15 como diagnstico principal. Si el paciente
presenta la enfermedad a la que es susceptible, y esa enfermedad es el motivo del contacto,
se debe codificar en primer lugar la enfermedad actual.
Si el paciente est en seguimiento despus de haber completado el tratamiento para esta
afeccin, y sta ya no existe, se debe codificar en primer lugar el cdigo de seguimiento,
seguido de la historia personal y los cdigos de susceptibilidad gentica que correspondan. Si
el propsito del contacto es un asesoramiento gentico asociado a planificacin familiar, se
debe utilizar el cdigo Z31.5 Contacto para asesoramiento gentico como diagnstico
principal, seguido de un cdigo de la categora Z15. Se deben asignar cdigos adicionales
para cualquier tipo de historia familiar o personal, siempre que proceda.

x Z16 Resistencia a frmacos antimicrobianos. Este cdigo indica que el paciente tiene
una infeccin que es resistente al tratamiento farmacolgico, asignndose el cdigo de la
infeccin como diagnstico principal.

x Z17 Estado del receptor de estrgenos

x Z18 Fragmentos de cuerpo extrao retenidos

x Z21 Estado de infeccin asintomtica por virus de inmunodeficiencia humana [VIH].


Este cdigo indica que el paciente ha dado positivo en la prueba de VIH, pero que no ha
manifestado signos ni sntomas de la enfermedad.

x Z22 Portador de enfermedad infecciosa. El estado de portador indica que una persona
alberga los microorganismos especficos de una enfermedad sin manifestar sntomas y que es
capaz de transmitir la infeccin.

x Z28.3 Estado de dficit de vacunacin.

x Z33.1 Estado de embarazo incidental. Este es un cdigo secundario que se utiliza


solamente cuando el motivo de contacto no complica en modo alguno el embarazo. En caso
contrario, es necesario un cdigo del captulo obsttrico.

x Z66 No reanimacin cardiopulmonar. Este cdigo debe ser utilizado cuando en la


historia clnica del paciente se encuentre documentado el estado de no reanimacin, durante
su ingreso.

x Z67 Grupo sanguneo.

x Z68 ndice de masa corporal [IMC].

x Z74.01 Situacin de confinamiento en cama.

x Z76.82 Estado de espera de trasplante de rgano.

x Z78 Otro estado de salud especificado. El Cdigo Z78.1 Estado de restriccin fsica, se
puede utilizar cuando est documentado por el clnico que a un paciente se le han puesto
restricciones durante el episodio actual. Se debe tener en cuenta que este cdigo no debe

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 307


ser registrado cuando el clnico documenta que un paciente es inmovilizado temporalmente
mientras se realiza un procedimiento.

x Z79 Tratamiento farmacolgico prolongado (actual). Los cdigos de esta categora


indican que el paciente utiliza de forma continua un frmaco prescrito (incluyendo
tratamientos tales como la toma de aspirina) para el tratamiento prolongado de una afeccin
o para uso profilctico. No se deben utilizar en pacientes que presentan adiccin a frmacos.
Esta categora no es apropiada para codificar las medicaciones de desintoxicacin o los
programas de mantenimiento destinados a evitar sndrome de abstinencia en pacientes con
dependencia a drogas (por ejemplo, mantenimiento con metadona para la dependencia de
opiceos). En tales circunstancias debe asignarse, el cdigo apropiado para la dependencia
de drogas.
Se debe asignar un cdigo de la categora Z79 si un paciente est recibiendo medicacin
durante un periodo prolongado como medida profilctica (como es el caso de la prevencin
de una trombosis venosa profunda) o como tratamiento para una enfermedad crnica (como
la artritis) o para una enfermedad que requiere una pauta de tratamiento prolongada (como
el cncer). No se debe asignar ningn cdigo de la categora Z79 para una medicacin que se
administra por un breve perodo de tiempo para tratar una lesin o enfermedad aguda
(como es el caso de una pauta con antibiticos para tratar una bronquitis aguda).

x Z88 Estado de alergia a frmacos, medicamentos y sustancias biolgicas

x Z89 Ausencia adquirida de miembro

x Z90 Ausencia adquirida de rganos, no clasificados bajo otro concepto

x Z91.0- Estado de alergia no debida a frmacos, medicamentos o a sustancias


biolgicas.

x Z92.82 Estado de posadministracin de tPA (rtPA) en un centro sanitario distinto en


las ltimas 24 horas previas a la admisin en el centro sanitario actual. Se debe asignar el
cdigo Z92.82 como diagnstico secundario, cuando se ingresa a un paciente trasladado
desde otro centro y la documentacin indica que se le haba administrado activador de
plasmingeno tisular (tPA) en las ltimas 24 horas previas a la admisin en el centro actual.
Esta norma se aplica incluso en los casos en que el paciente todava est recibiendo tPA en el
momento de ingresar en el centro actual. Se debe asignar en primer lugar el cdigo
correspondiente a la enfermedad para la cual se administr el tPA (tal como enfermedad
cerebrovascular o infarto de miocardio).
El cdigo Z92.82 solo es aplicable en la historia clnica del centro receptor del traslado y no
en la historia del centro de origen.

x Z93 Estado de estoma artificial

x Z94 Estado de rgano y tejido trasplantado

x Z95 Presencia de implantes e injertos cardiovasculares

x Z96 Presencia de otros implantes funcionales

x Z97 Presencia de otros dispositivos

308 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


x Z98 Otros estados posprocedimientos. El cdigo Z98.85 Estado de extraccin de
rgano trasplantado se debe asignar para indicar que se ha extirpado previamente un
rgano trasplantado y no debe asignarse en el mismo contacto en que se extirpa. Para dicho
contacto, se debe asignar el cdigo de la complicacin que ocasiona la eliminacin del rgano
trasplantado.

x Z99 Dependencias a mquinas y dispositivos de apoyo, no clasificados bajo otro


concepto
Nota: las categoras Z89-Z90 y Z93-Z99 solo deben utilizarse si no hay complicaciones ni un
mal funcionamiento del rgano o tejido sustituido, de la zona amputada ni de la mquina de
la cual depende el paciente.

Un paciente acude para seguimiento de la hipertensin maligna con ERCT. El paciente est actualmente en
dilisis. Tras la revisin se encuentra estable y volver al cabo de 8 semanas para su seguimiento

I12.0 Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad renal crnica en estadio 5 o con
enfermedad renal en estadio terminal

N18.6 Enfermedad renal en estadio terminal

Z99.2 Dependencia de dilisis renal

21.3.4 HISTORIA (DE)


Los cdigos Z de historia son de dos tipos:
x Historia personal. Los cdigos de historia personal identifican una afeccin mdica
previa que ya no existe y para la que no est recibiendo ningn tratamiento, pero que tiene
posibilidad de recidiva y por tanto puede requerir una vigilancia continuada. Los cdigos de
historia personal se pueden utilizar en combinacin con cdigos de seguimiento

x Historia familiar. Los cdigos de historia familiar se utilizan cuando un paciente tiene
uno o ms miembros de la familia que han sufrido una enfermedad especfica y ello hace que
el paciente presente un mayor riesgo de contraer tambin la enfermedad. Los cdigos de
historia familiar pueden utilizarse en combinacin con cdigos de cribado, para explicar la
necesidad de realizar una prueba o un procedimiento.

Los cdigos de historia previa son vlidos en cualquier historia clnica independientemente
del motivo de la consulta. Una historia de enfermedad, aunque ya no est presente, es una
informacin importante que puede modificar el tipo de tratamiento prescrito.
Las categoras de cdigos Z de historia son:
Z80 Historia familiar de neoplasia maligna primaria
Z81 Historia familiar de trastornos mentales y del comportamiento
Z82 Historia familiar de ciertas discapacidades y enfermedades crnicas (que
conducen a discapacidad)
Z83 Historia familiar de otros trastornos especificados
Z84 Historia familiar de otras afecciones
Z85 Historia personal de neoplasia maligna
Z86 Historia personal de otras enfermedades
Z87 Historia personal de otras enfermedades y afecciones
Z91.4- Historia personal de trauma psicolgico, no clasificado bajo otro concepto
Z91.5 Historia personal de autolesin

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 309


Z91.8- Otros factores especficos de riesgo personal, no clasificados bajo otro
concepto
Excepto: Z91.83 Vagabundeo en enfermedades clasificadas bajo otro concepto
Z92 Historia personal de tratamiento mdico
Excepto: Z92.0 Historia personal de anticoncepcin
Excepto: Z92.82 Estado de posadministracin de tPA (rtPA) en un centro sanitario
distinto en las ltimas 24 horas previas a la admisin en el centro sanitario actual

Paciente de 70 aos de edad que acude por enfisema. Fumador de 3 paquetes diarios hasta hace 10 aos

J43.9 Enfisema no especificado

Z87.891 Historia personal de dependencia a nicotina

21.3.5 CRIBADO [SCREENING]

Un cribado es la realizacin de pruebas a individuos aparentemente sanos para identificar a


aquellos que puedan estar enfermos o que presentan un riesgo incrementado de padecer
una determinada enfermedad, con el fin de proporcionar un diagnstico y tratamiento
precoz en aquellos que den resultado positivo.

La realizacin de pruebas a una persona determinada para descartar o confirmar un


diagnstico de sospecha debido a la presencia de algn signo o sntoma es un estudio
diagnstico y no un cribado. En estos casos, el signo o sntoma son el motivo por el que se
realiza la prueba.

Un cdigo de cribado puede ser diagnstico principal en el mbito ambulatorio si el motivo


del contacto es, especficamente para la prueba de deteccin. Tambin se puede utilizar
como cdigo adicional cuando el cribado se realiza durante una consulta ambulatoria por
otros problemas de salud. No se necesita cdigo de cribado si dicho procedimiento es
inherente al reconocimiento mdico rutinario, como en el caso de un frotis de Papanicolaou
que se realiza durante una exploracin ginecolgica rutinaria. Si se detecta una afeccin
durante el cribado, se puede asignar el cdigo de dicha afeccin como diagnstico adicional.
Cdigos/categoras Z para cribado (screening):
Z11 Contacto para cribado de enfermedades infecciosas y parasitarias
Z12 Contacto para cribado de neoplasias malignas
Z13 Contacto para cribado de otras enfermedades y trastornos
Excepto: Z13.9 Contacto para cribado, no especificado
Z36 Contacto para cribado prenatal de la madre

Paciente de 50 aos de edad asintomtica que acude al servicio de radiologa para la realizacin de una
mamografa bilateral dentro del programa de screening de cncer de mama. El resultado radiolgico es un grupo
de microcalcificaciones en la mama izquierda

Z12.31 Contacto para mamografa de cribado de neoplasia maligna de mama

R92.0 Microcalcificaciones mamogrficas

310 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


21.3.6 OBSERVACIN

Se utilizan en circunstancias muy limitadas, cuando una persona est en observacin por
sospecha de una enfermedad que finalmente se descarta. Los cdigos de observacin no se
deben utilizar cuando est presente una lesin o enfermedad, o bien signos o sntomas
relacionados con la afeccin sospechada, en estos casos se asignar el cdigo de diagnstico
o sntoma.

Hay dos categoras de cdigos Z de observacin:

Z03 Contacto para observacin mdica de enfermedades y afecciones sospechadas


que se descartan
Z04 Contacto para reconocimiento mdico y observacin por otras razones
Excepto: Z04.9 Contacto para reconocimiento mdico y observacin por otras
razones

Los cdigos de observacin se deben utilizar solo como diagnstico principal. Se pueden
utilizar cdigos adicionales junto al cdigo de observacin cuando no estn relacionados con
la afeccin sospechada que ha justificado la observacin.
Los cdigos de la subcategora Z03.7 Contacto por sospecha de afecciones maternas y
fetales que se descartan, deben utilizarse bajo circunstancias muy limitadas en la historia
clnica de la madre cuando el contacto se debe a una sospecha de afeccin materna o fetal
que se descarta durante dicho contacto (por ejemplo, cuando se sospecha una enfermedad
materna o fetal debido a un resultado anormal de alguna prueba). Estos cdigos no se deben
utilizar cuando la afeccin est confirmada, en esos casos se debe codificar dicha afeccin.
Adems, estos cdigos no deben utilizarse si est presente una enfermedad o bien cualquier
signo o sntoma relacionado con la afeccin o problema sospechados. Se pueden utilizar
cdigos adicionales solo cuando no estn relacionados con la afeccin sospechada que est
siendo evaluada. Los cdigos de la subcategora Z03.7 no pueden ser utilizados para
encuentros de cribado prenatal de la madre.
Para los contactos por una afeccin fetal sospechada en los que los resultados finales de las
pruebas no son concluyentes, se debe asignar el cdigo apropiado de las categoras O35,
O36, O40 u O41.

Gestante de 30 semanas que acude por sospecha de RPM que se descarta al ingreso

Z03.71 Contacto por sospecha de problema con la cavidad y membranas amniticas descartado

Un paciente que cay desde el segundo piso de su casa, mientras reparaba una ventana, est ingresado en
observacin. El paciente se encuentra sin ningn tipo de lesiones conocidas y es dado de alta al da siguiente en
buen estado

Z04.3 Contacto para reconocimiento mdico y observacin despus de otro accidente


W13.4XXA Cada desde, fuera de o por ventana, contacto inicial
Y92.009 Lugar no especificado de residencia no institucional (privada), no especificada como lugar
del acontecimiento de la causa externa
Y93.H9 Otra actividad relacionada con el mantenimiento de la propiedad y tierras, construccin y
edificacin

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 311


21.3.7. CUIDADOS POSTERIORES
Los cdigos de cuidados posteriores incluyen aquellas situaciones en las que el tratamiento
inicial de una enfermedad ya se ha completado pero el paciente requiere cuidados
continuados durante la fase de curacin o recuperacin, o para las consecuencias a largo
plazo de dicha enfermedad.
Los cdigos Z de cuidados posteriores no deben utilizarse si el tratamiento se dirige a una
enfermedad actual y aguda. En estos casos se debe utilizar el cdigo del diagnstico. Son
excepciones a esta norma el cdigo Z51.0 Contacto para radioterapia antineoplsica y
cdigos de la subcategora Z51.1 Contacto para quimioterapia e inmunoterapia
antineoplsica, que siempre sern diagnstico principal seguido del cdigo de neoplasia
cuando el contacto del paciente tenga como nica finalidad recibir radioterapia,
quimioterapia o inmunoterapia para el tratamiento de la neoplasia. Si el motivo del contacto
es recibir ms de un tipo de tratamiento antineoplsico, se pueden asignar juntos un cdigo
Z51.0 y un cdigo de la subcategora Z51.1, en cuyo caso la secuencia de los cdigos
depender de las circunstancias del contacto.
Los cdigos Z de cuidados posteriores tampoco deben utilizarse para cuidados posteriores de
lesiones. En estos casos se asigna el cdigo de la lesin aguda con el 7 carcter D
(contactos sucesivos).
Los cdigos de cuidados posteriores se suelen asignar en primer lugar para explicar el motivo
especfico del contacto pero tambin se pueden utilizar como cdigo secundario cuando
adems del indicado en el motivo de admisin, se proporciona un tipo de cuidado posterior
que no se puede registrar con un cdigo de diagnstico. Un ejemplo sera el cierre de una
colostoma durante un contacto para tratar otra patologa.
Los cdigos de cuidados posteriores deben utilizarse junto con otros cdigos (de cuidado
posterior o cdigos de diagnstico) para proporcionar un mayor detalle sobre las
caractersticas especficas de una consulta o contacto, a no ser que la clasificacin indique lo
contrario.
Ciertas categoras de cdigos Z de cuidados posteriores necesitan un cdigo de diagnstico
secundario para describir la afeccin ya resuelta o sus secuelas. En otros casos, la afeccin
est incluida en el literal del cdigo.
Los cdigos Z de estado, se pueden utilizar con los cdigos Z de cuidados posteriores para
indicar la naturaleza de dichos cuidados. Por ejemplo, el cdigo Z95.1 Presencia de injerto de
derivacin aortocoronaria, se puede utilizar junto con el cdigo Z48.812 Contacto para
cuidados posquirrgicos de ciruga en el aparato circulatorio, para indicar el tipo de ciruga
para el que se realizan los cuidados posteriores. No se debe utilizar un cdigo de estado,
cuando el cdigo de cuidados posteriores ya indica el tipo de estado posterior, como sera el
caso si utilizsemos Z43.0 Contacto para cuidados de traqueostoma, junto con Z93.0 Estado
de traqueostoma.
Cdigos/categoras Z para cuidados posteriores:
Z42 Contacto para ciruga plstica y reconstructiva despus de un procedimiento
mdico o reparacin de lesin
Z43 Contacto para cuidados de estomas artificiales
Z44 Contacto para colocacin y ajuste de dispositivos protsicos externos
Z45 Contacto para el ajuste y mantenimiento de dispositivo implantado
Z46 Contacto para colocacin y ajuste de otros dispositivos
Z47 Cuidados ortopdicos posteriores
Z48 Contacto para otros cuidados posprocedimiento
Z49 Contacto para los cuidados que implica la dilisis renal

312 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


- Z49.01 Contacto para ajuste y mantenimiento de catter de dilisis
extracorprea
- Z49.02 Contacto para colocacin y ajuste del catter de dilisis peritoneal
(Nota: hay un error en la descripcin del cdigo Z49.02 que puede llevar a confusin
a la hora de su asignacin. Esto se corregir en la prxima revisin de la CIE-10-ES. El
texto del cdigo Z49.02 es el siguiente: Contacto para ajuste y mantenimiento del
catter de dilisis peritoneal)
Z51 Contacto para otros cuidados posteriores

Paciente de 40 aos colecistectomizado hace 7 das, portador de un drenaje colocado en la ciruga para drenar
el lquido intraabdominal, que acude a consulta para retirada del drenaje

Z48.815 Contacto para cuidados posquirrgicos de ciruga en el aparato digestivo

Z48.03 Contacto para cambio o extraccin de drenajes

21.3.8 SEGUIMIENTO
Los cdigos de seguimiento se utilizan para explicar una vigilancia continuada despus de
completar el tratamiento de una enfermedad, afeccin o lesin. Implican que la afeccin se
ha tratado completamente y ya no existe. No deben confundirse con los cdigos de cuidados
posteriores ni con los cdigos de lesin con sptimo carcter D que indican cuidados
continuados para una afeccin que est en fase de curacin o para sus secuelas. Los cdigos
de seguimiento pueden utilizarse junto con cdigos de historia para ofrecer un panorama
completo de la afeccin ya curada y su tratamiento. El cdigo de seguimiento se registra en
primer lugar, seguido del cdigo de historia.
Se puede utilizar un cdigo de seguimiento en cada una de las revisiones siempre que no se
produzca una recurrencia de la afeccin en cuyo caso se deber asignar el cdigo diagnstico
de la afeccin en vez del cdigo de seguimiento.
Categoras de cdigos Z para seguimiento:
Z08 Contacto para reconocimiento mdico de seguimiento despus de finalizar un
tratamiento de neoplasia maligna
Z09 Contacto para reconocimiento mdico de seguimiento despus de finalizar
tratamiento de afecciones distintas de neoplasia
Z39 Contacto para reconocimiento mdico y atencin materna posparto

Paciente que acude a revisin 6 meses despus de finalizar el tratamiento de quimioterapia por un carcinoma
carcinoide de intestino delgado. En los resultados de las pruebas realizadas no hay evidencia de recidiva

Z08 Contacto para reconocimiento mdico de seguimiento despus de finalizar un tratamiento


de neoplasia maligna
Z85.060 Historia personal de tumor carcinoide maligno de intestino delgado

2.3.9 DONANTES
Los cdigos de la categora Z52 Donantes de rganos y tejidos, se utilizan para individuos
vivos donantes de sangre y otros tejidos corporales. Estos cdigos son para individuos que
donan a otros y para ciertas auto-donaciones. No se utilizan para identificar las donaciones
de cadver.

MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 313


21.3.10. ASESORAMIENTO
Los cdigos Z de asesoramiento se utilizan cuando un paciente o un miembro de la familia
recibe consejo una vez superada una enfermedad o lesin, o bien cuando se requiere apoyo
para hacer frente a problemas familiares o sociales. No se utilizan junto a un cdigo de
diagnstico, cuando parte de esos cuidados de asesoramiento se consideran incluidos en el
tratamiento estndar.
Cdigos/categoras Z para asesoramiento:
Z30.0- Contacto para el asesoramiento y consejos generales sobre anticoncepcin
Z31.5 Contacto para asesoramiento gentico
Z31.6- Contacto para asesoramiento y consejos generales sobre procreacin
Z32.2 Contacto para instrucciones en el parto
Z32.3 Contacto para instrucciones en el cuidado de los hijos
Z69 Contacto con los servicios de salud mental para la vctima y el autor de malos
tratos
Z70 Asesoramiento en relacin a la actitud, comportamiento y orientacin sexual
Z71 Personas que entran en contacto con los servicios de salud para otros tipos de
asesoramiento y consejos mdicos, no clasificados bajo otros conceptos
Z76.81 Visita peditrica preparto de futuro(s) padre(s)

21.3.11. CONTACTOS PARA SERVICIOS OBSTTRICOS Y REPRODUCTIVOS


Vase captulo 15 Embarazo, parto y puerperio

21.3.12. RECIN NACIDOS Y LACTANTES


Vase captulo 16 Ciertas afecciones originadas en perodo perinatal

21.3.13. RECONOCIMIENTOS MDICOS RUTINARIOS Y ADMINISTRATIVOS


Los cdigos Z facilitan la descripcin de los contactos para exploraciones de rutina, tales
como una revisin mdica general o reconocimientos para fines administrativos, como es el
caso de un reconocimiento mdico antes de incorporarse a un empleo. No se deben usar
estos cdigos si la exploracin se realiza para diagnosticar una afeccin que se sospecha o
para establecer un tratamiento. En tales casos, se utiliza el cdigo de diagnstico. Durante
una exploracin rutinaria, cuando se descubre un diagnstico o una afeccin, se debe
codificar como diagnstico adicional. Las afecciones preexistentes y enfermedades crnicas,
as como los cdigos de historia pueden incluirse tambin como diagnsticos adicionales
siempre que la exploracin responda a una finalidad administrativa y no est enfocada en
ninguna afeccin especfica.
Algunos de los cdigos para reconocimientos rutinarios de salud permiten distinguir entre los
casos con y sin hallazgos anormales. La asignacin de cdigos depende de la informacin
que se conozca en el momento en que se codifica el contacto. Por ejemplo, si no se
encontraron hallazgos anormales durante la exploracin, y el contacto se codifica antes de
que estn disponibles los resultados de las pruebas, es aceptable asignar el cdigo que
corresponde a sin hallazgos anormales. Cuando se asigna un cdigo del tipo con hallazgos
anormales, se deben asignar cdigos adicionales para identificar los hallazgos anormales
especficos.
Los cdigos Z de estudios preoperatorios y de pruebas de laboratorio realizadas antes de un
procedimiento, solamente deben utilizarse en aquellas situaciones en las que el paciente est

314 INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS


siendo evaluado para la realizacin de un procedimiento o intervencin quirrgica pero no se
administra tratamiento.
Cdigos / categoras Z para reconocimientos mdicos rutinarios y administrativos:
Z00 Contacto para reconocimiento mdico general sin sntomas, ni diagnstico de
sospecha o declarado
Z01 Contacto para reconocimiento mdico especial sin sntomas, ni diagnstico de
sospecha o declarado
Z02 Contacto para reconocimiento mdico con fines administrativos
Excepto: Z02.9 Contacto para reconocimientos mdicos administrativos, no
especificado
Z32.0- Contacto para prueba de embarazo

21.3.14. CDIGOS Z MISCELNEOS

Los cdigos Z miscelneos permiten capturar cierto nmero de contactos asistenciales que
no se pueden agrupar en ninguna de las otras categoras.
Algunos de estos cdigos identifican el motivo del contacto; otros son para utilizarse como
cdigos adicionales ya que proporcionan informacin til sobre las circunstancias que
pueden afectar a los cuidados o al tratamiento de un paciente.
Extirpacin profilctica de rganos: para determinados contactos en los que de forma
especfica se realiza la extirpacin profilctica de un rgano (como la escisin profilctica de
mamas por susceptibilidad gentica al cncer o por historia familiar de cncer), el cdigo
principal deber ser un cdigo de la categora Z40 Contacto para ciruga profilctica, seguido
de los cdigos que correspondan para identificar el factor de riesgo asociado (tal como la
susceptibilidad gentica o la historia familiar).
Si el paciente tiene un tumor maligno en cierta localizacin y se le realiza una extirpacin
profilctica en otra localizacin para prevenir, una nueva neoplasia maligna primaria o la
aparicin de enfermedad metastsica, se debe asignar un cdigo de neoplasia maligna
adems del cdigo de la subcategora Z40.0 Contacto para ciruga profilctica por factores
de riesgo relacionados con neoplasias malignas. No se debe asignar el cdigo Z40.0 si al
paciente se le realiza la extirpacin de un rgano para el tratamiento de una neoplasia, como
ocurre en el caso de la extirpacin de los testcu