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EXPLORACIN CLNICA PSICOPATOLGICA

Examen Mental e Historia Clnica

Pauta primera entrevista

1. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

(Nombre, edad)

2. IDENTIFICACION DEL GRUPO FAMILIAR

(Genograma, edades, parentesco, vnculos, roles, actividades, redes sociales,


momentos vitales, etc.)

3. MOTIVO DE CONSULTA

(Definicin del problema)

4. HISTORIA DEL PROBLEMA (ENFERMEDAD)

(Inicio, frecuencia, trastornos asociados, cundo aparece, dnde, por qu, etc.)

5. ANAMNESIS REMOTA

INFANCIA: (parto, desarrollo evolutivo, proceso de socializacin, sexualidad


infantil, interaccin social, escolaridad, interaccin con figuras parentales,
interaccin con autoridad, etc.).

ADOLESCENCIA: (interaccin con figuras parentales, de autoridad, pares, etc.,


intereses, motivaciones, sexualidad, duelos, retos, cambios significativos, etc.).

6. ANAMNESIS RECIENTE

(Historia de los tiempos recientes, sensaciones, percepciones, conflictos,


satisfacciones, interaccin familiar, escolar, laboral, social, roles asumidos,
sexualidad, expectativas, metas, estrategias de resolucin de problemas, etc.)

7. Orientacin, decisiones, derivaciones que se entregaron en la primera


entrevista.

Historia Clnica
Es el registro completo que se efecta (y se guarda celosamente), de
todo paciente que atendemos.

Empieza cuando el paciente es visto por primera vez y termina cuando nos
despedimos definitivamente de l.

Se compone de:

Anamnesis: es la parte de la historia clnica en la que se recogen datos


relevantes de filiacin, motivo de consulta, antecedentes, etc.

1. Datos de filiacin.

2. Motivo de consulta.

3. Historia de la enfermedad actual.

4. Antecedentes personales (biografa).

5. Antecedentes familiares (genograma).

Exploraciones: son complementarias a la anamnesis. Implican una


exhaustiva exploracin psicopatolgica. Suele coincidir con la entrevista
psiquitrica (*).

(*)Entrevista psiquitrica: la exploracin psicopatolgica por reas, a partir de los


signos y sntomas que el paciente presenta y relata.

Orientacin diagnstica y pronstica: posibles diagnsticos se


considerarn para las puntualizaciones en las que se basar el diagnostico
diferencial.

La valoracin de la posible evolucin de la enfermedad, se denomina orientacin


pronstica.

Tratamiento, evolucin y epicrisis: al concluir Tto. se realizar una


valoracin general de la evolucin del paciente (epicrisis).

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