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Arch.argent.

pediatr 2005;103(5):414-419 / 414

Artculo original

Trauma por cada de altura en pediatra


Dres. Marcelo G. Gelfman*, Jos Ledesma**, Fernando Hauier***, Pablo Volont#,
Guido Orbe# y Jorge A. Fiorentino##

RESUMEN Purpose: We have evaluated the incidence of injury


Introduccin. Las lesiones por trauma son la mayor in children that fell from height to propose a
causa de morbimortalidadad en nios, adolescen- screening method.
tes y adultos menores de 40 aos. Despus de los Population, material and methods. A retrospective
eventos por vehculo motor, las cadas son la causa review of 100 pediatric patients admitted between
ms frecuente de muerte en nios. January 2001 and December 2003 after sustaining a
Objetivo. Se evalu la incidencia de lesiones en fall from height was performed. 1) Age: 0-16 years.
nios traumatizados por cada de altura para pro- 2) Height of fall: 1 meter for infants and toddlers, 2
poner un protocolo de estudio. meters and more for children older than 2 years old
Poblacin, material y mtodos. Se estudiaron en forma (in order to relate the height of the fall with the body
retrospectiva 100 pacientes que presentaron trau- mass). 3) All patients were evaluated and assisted
matismos por cada de altura, atendidos entre ene- according to ATLS. Patients were divided in 3 groups
ro de 2001 y diciembre de 2003. Criterios de inclu- according to age: Group A: Infants/Toddlers 0-2
sin: 1) edad: 0 a 16 aos. 2) Altura mnima de cada years, Group B: Children 3-10 years, Group C:
de 1 metro para los menores de 2 aos y de 2 metros Adolescents 11-16 years. We recorded age, sex,
para los mayores de 2 aos (se intent dar relevan- location of the fall, landing surface, patterns of
cia a la altura de cada en relacin con la longitud injuries and reason for fall. Epi Info statistical soft-
corporal del nio). 3) Los pacientes fueron estudia- ware was used for all the analyses.
dos y recibieron su tratamiento definitivo en nues- Results. 67 out of 100 patients were male. The me-
tro hospital siguiendo las normas ATLS. dian age was 5 years old (range: 4 months to 15
Los pacientes se dividieron en tres grupos: A, de 0 years). There were 27 patients in Group A, 59 in
a 2 aos; B, de 3 a 10 aos y C, de 11 a 16 aos, en base Group B and 14 in Group C. Sixty four percent of the
a las diferencias antropomtricas entre estos gru- falls occurred at home. The most common injuries
pos etarios. were of the central nervous system (77% of the
Se registr edad, sexo, lugar de la cada, superficie patients of the A Group had skull fractures). Most
de aterrizaje, tipo de lesiones, causa de la cada. fractures (16 patients) and abdominal trauma (18
Anlisis estadstico: se utiliz el programa Epi info, patients) occurred in group B.
para la variable fracturas en los distintos grupos Conclusions. Injuries of the CNS were the most
* Especialista en
erarios; se realiz el anlisis de varianza con dife- common injuries in infants and toddlers. Children
Ortopedia y
rencias estadsticamente significativas para valores (3-10 years) registered the major incidence of fractu-
Traumatologa.
de p< 0,05. res and abdominal trauma. Adolescents have an
Dpto. de Urgencia del
Resultados. De los 100 traumas 67 fueron de sexo injury pattern similar to that observed in adults.
Hospital de Nios
masculino. Edad mediana, 5 aos (rango 4 meses a Key words: children, falls from height, injuries,
Ricardo Gutirrez de
15 aos). El grupo A comprendi 27 pacientes, 59 el prevention.
Buenos Aires.
** Especialista en grupo B y 14 el grupo C. El 64% de las cadas ocurri
Neurociruga. en el mbito domiciliario.
*** Cirujano Infantil. Las lesiones del sistema nervioso central fueron las
Mdico del Dpto. de ms comunes (77% del grupo A tuvo fractura de
crneo). La mayor incidencia de fracturas de los
INTRODUCCIN
Urgencia del Hospital
de Nios Ricardo miembros (16 pacientes) y de trauma abdominal Las lesiones por trauma son la mayor
Gutirrez de (18 pacientes) fue en el grupo B. causa de morbimortalidad en nios, ado-
Buenos Aires. Conclusiones. El traumatismo craneoenceflico es la lescentes y adultos menores de 40 aos.1-3
#
Mdico residente de lesin ms comn en los menores de 2 aos. El
Ciruga del Trauma grupo de 3 a 10 aos present la mayor incidencia
En la Argentina las estadsticas coin-
Infantil. de fracturas de los miembros y de trauma abdomi- ciden en que las muertes por traumatis-
##
Cirujano Infantil. Jefe nal. En el grupo de 11 a 16 aos el patrn lesional es mos representan del 30 al 35% del total
del Departamento de semejante al del adulto. de las defunciones en los nios de 1 a 14
Urgencia del Hospital Palabras clave: nios, cada de altura, lesiones, pre-
de Nios Ricardo
aos,4,5 lo que los convierte en uno de los
vencin.
Gutirrez de principales problemas peditricos de la
Buenos Aires. SUMMARY actualidad.
Introduction. Injuries produced by trauma are a Despus de los eventos por vehculo a
Correspondencia: major cause of morbidity and mortality in children,
Dr. Marcelo Gelfman
motor, las cadas son la causa ms fre-
adolescents and adults younger than 40 years old.
Cachimayo 307 3 Piso. After motor vehicle-related injuries, falls of all kinds cuente de muerte en los nios. Entre stas
Capital Federal (1424). are the second leading cause of death in children. existe un grupo especial, las cadas de
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altura, en las que las medidas preventivas en POBLACIN, MATERIAL Y MTODOS


el hogar, en los mbitos recreativos y en las Se estudiaron en forma retrospectiva 100
escuelas pueden dar buenos resultados.3,6 pacientes consecutivos con traumatismos por
El patrn lesional en el nio que cae de cada de altura atendidos por el Grupo de
altura es marcadamente diferente de aquel Trauma del Hospital de Nios Ricardo Guti-
del adulto. En los nios, la tasa de mortali- rrez de Buenos Aires, entre enero de 2001 y
dad vara entre el 2 y el 20% en comparacin diciembre de 2003.
con el 50% informada en el adulto.3,7 Criterios de inclusin: 1) edad: 0 a 16 aos.
Debido a la gran variedad de factores 2) Altura mnima de cada de 1 metro para los
ambientales (altura de la cada, tipo de su- menores de 2 aos y de 2 metros para los
perficie de aterrizaje) y fisiolgicos (estado mayores de 2 aos (se intent dar relevancia
neurolgico, posicin de aterrizaje, tono a la altura de la cada en relacin con la
muscular al momento de la cada) se han longitud corporal del nio). 3) Los pacientes
informado gran variedad de lesiones en la se estudiaron y recibieron su tratamiento
literatura.1,8-10 definitivo en nuestro hospital, de acuerdo
Es posible que las diferencias en las pro- con las normas del ATLS (Advanced Trauma
porciones corporales de los nios a distintas Life Support).
edades, asociadas a una mayor reserva fisio- Se analizaron las historias clnicas de 100
lgica, sean responsables de esta menor mor- pacientes consecutivos con lesiones por ca-
talidad en la edad peditrica. da de altura.
El propsito de este trabajo fue evaluar Se registr la edad de los pacientes, el sexo,
retrospectivamente una serie consecutiva de el lugar de la cada (mbito domiciliario, la
nios traumatizados por cada de altura para escuela, rea de juegos infantiles, rboles), su-
valorar la incidencia lesional de los distintos perficie de aterrizaje (piso de concreto o made-
sistemas corporales, con el fin de proponer ra, tierra, pasto o arena), tipo de lesiones (del
un protocolo de estudio para este tipo de sistema nervioso central [SNC], fracturas,
pacientes segn su edad y analizar la varie- viscerales), causa de la cada (evento impru-
dad cinemtica segn las distintas edades. dente, intento de suicidio, maltrato infantil).
Los pacientes se dividieron en tres gru-
pos etarios segn las diferencias en el desa-
rrollo musculoesqueltico:
FIGURA 1. Distribucin de las cadas de altura por edades. Grupo A de 0 a 2 aos, grupo B de 3 a 10
aos y grupo C de 11 a 16 aos.
20 Entre los 0 y 2 aos es mayor la relacin
18
cabeza-tronco, existe mayor flexibilidad y el
N pacientes

16
14 esqueleto es ms inmaduro. En los mayores
12 de 10 aos, la distribucin corporal se aseme-
10
8 ja a la de los adultos y entre los 3 y 10 aos
6 existe un estado intermedio.
4
2 Anlisis estadstico: se utiliz el programa
0 Epi info. Para la variable fracturas en los
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
distintos grupos etarios se realiz el anlisis
Edad (aos) de varianza con diferencias estadsticamente
significativas para valores de p< 0,05.

RESULTADOS
TABLA 1. Lugar de suceso de las cadas
De los 100 pacientes con trauma por cada
mbito domiciliario mbito extradomiciliario atendidos en forma consecutiva en nuestro
(n= 64) (n= 36) hospital, 67 eran de sexo masculino y 33 de
Cada de balcn 32 rea de juegos infantiles 27 sexo femenino.
Cada de cama cucheta 12 rboles 6
La edad mediana fue de 5 aos, con un
rango entre los 4 meses y los 15 aos; el pico de
Cada de borde de escalera 10 Escuela 3
incidencia se registr a los 2 aos (Figura 1).
Otros 10 Otros 0
En el grupo de 0 a 2 aos hubo 27 pacien-
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tes, 59 en el grupo de 3 a 10 aos y 14 en el de grupo B y 5 en el grupo C). Las lesiones


11 a 16 aos. intrabdominales incluyeron lesiones por con-
En 49 casos (49%), las cadas fueron de tusin y/o laceracin de rgano slido (bazo
menos de 2 metros de altura y en 51 (51%), de e hgado), cuyo mecanismo lesional es tpico
2 metros o ms. de la rpida desaceleracin vertical y el trau-
En 64 casos (64%) las cadas ocurrieron en ma directo (Tabla 2).
el mbito domiciliario (cada de balcn, 32 Cuatro pacientes tuvieron trauma plvico
casos; cada de cama cucheta, 12 casos; cada (todos en el grupo B) y 18 pacientes sufrieron
del borde de escalera, 10 casos; otros, 10 fracturas de los miembros (16 en el grupo B y
casos). El 36% ocurri en reas de juego para 2 en el grupo C). De ellas, 8 ocurrieron en los
nios o bien de rboles o en el mbito escolar miembros inferiores, con predominio del f-
(36/100) (Tabla 1). mur y 10 en los miembros superiores (3 frac-
En 73 casos (73%), la cada ocurri sobre turas de hmero, 1 fractura supracondlea de
un piso de concreto o madera y en 27 (27%) hmero, 6 fracturas de mueca) (Figura 2).
sobre tierra, pasto o arena. La incidencia de fracturas en el grupo de
En 95 pacientes (95%) la cada fue por un 3 a 10 aos fue estadsticamente significativa
evento imprudente, en 2 (2%) se debi a cuando se compara con el grupo menor de 2
intentos de suicidio y en 3 casos (3%), a aos (p< 0,05).
maltrato infantil. Tres pacientes sufrieron traumatismo
Las lesiones del SNC fueron las ms co- vertebral (1 en la columna torcica, 1 en la
munes, la ms frecuente fue la fractura de columna lumbar y otro en el hueso sacro)
crneo con 35 casos (21 ocurrieron en el gru- distribuidos 1 en el grupo B y 2 en el grupo C.
po de 0 a 2 aos y 14 en el grupo de 3 a 10 Ningn paciente menor de 2 aos tuvo frac-
aos). El 77% de los menores de 2 aos (gru- tura vertebral.
po A) tuvo fractura de crneo; la diferencia La relacin fractura vertebral por pacien-
con los grupos B (de 3 a 10 aos) y C (los te es de 0,01 en el grupo de 3 a 10 aos y de
mayores de 10 aos) fue estadsticamente 0,16 en el grupo mayor de 11 aos.
significativa (p< 0,001). Si se considera el grupo de pacientes estu-
Seis pacientes presentaron hematoma diados, la causa ms comn de la cada fue la
extradural (4 de ellos en el grupo de 3 a 10 clasificada como evento imprudente, regis-
aos). Cinco pacientes sufrieron hundimien- trndose intoxicacin alcohlica en 1 pacien-
to de crneo (3 en el grupo A y 2 en el grupo te y 3 casos de maltrato infantil.
B) y otros 3 presentaron otorragia (fractura
de peasco). CONCLUSIONES
Cinco pacientes sufrieron trauma maxi- Los menores de 2 aos presentaron con
lofacial (1 en el grupo A, 3 en el grupo B y 2 mayor frecuencia traumatismo de crneo.
en el grupo C). El grupo de 3 a 10 aos de edad es el que
Seis pacientes tuvieron traumatismo de present mayor incidencia de fractura de los
trax (1 en el grupo A, 3 en el grupo B y 2 en miembros.
el grupo C) y 25 pacientes sufrieron trauma- En el grupo de 11 a 16 aos el patrn
tismo abdominal (2 en el grupo A, 18 en el lesional fue semejante al del adulto.

TABLA 2. Distribucin de lesiones segn grupos etarios


Edad Lesiones
(en (nmero de pacientes)
aos) SNC fracturas trax abdomen maxilofacial
Fractura Hematoma Hundimiento miembros pelvis columna
de crneo extradural de crneo
0-2 21 2 3 0 0 0 1 2 1
3-10 14 4 2 16 4 1 3 18 3
11-16 0 0 0 2 0 2 2 5 2
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DISCUSIN Si se considera que la mayora de los


El trauma es la principal causa de muerte casos se produce en situaciones prevenibles,
en los nios mayores de 1 ao y la mayor debemos redoblar nuestros esfuerzos para
causa de morbilidad entre nios de todas las difundir la gravedad de la situacin, de for-
edades en los pases desarrollados. Se estima ma tal de concientizar a la poblacin y a las
que en los Estados Unidos el trauma tiene autoridades para que desarrollen medidas
una incidencia de mortalidad de 30,3 por que tiendan a su prevencin.12
100.000 nios.1-3,6,7 Dos leyes bsicas de la fsica influyen en
En 1995, en nuestro pas, la tercera parte la naturaleza y la gravedad del trauma por
de los egresos hospitalarios del sector pbli- cada:13,14
co entre 5 y 14 aos de edad, tuvo como causa La velocidad de impacto se relaciona con
las lesiones traumticas.5 En 1997 fallecieron la altura de la cada mediante la ecuacin:
en nuestro pas 2.261 nios menores de 15 v= 2gh
aos por lesiones no intencionales.4 donde v es velocidad, g es la aceleracin
Segn datos del Ministerio de Salud,4,11 de la gravedad (constante= 9,75 m/s2) y h la
en el ao 1998 fallecieron 1.593 nios de 1 a 14 altura de la cada.
aos por traumatismos, que corresponden al Es esta velocidad la que determina la
37% de las muertes totales (4.332). La tasa de cantidad de energa que absorbe el cuerpo
mortalidad es de 22 por 100.000, algo menor al momento del impacto expresada por la
a la observada en Estados Unidos. Del total ecuacin:
de pacientes fallecidos de 1 a 4 aos (2.285), Ec= 1/2mv2
el 33% correspondi a causas externas (trau- donde Ec es la energa cintica, m es la
matismos) y del total de los fallecidos de 5 a masa del cuerpo en cada y v la velocidad de
14 aos (2.047), el 41% se debi a traumatis- la cada.
mos externos. De lo sealado puede deducirse que a
En el ao 2002 la tasa de mortalidad de la mayor altura de cada, mayor es la velocidad
ciudad de Buenos Aires fue de 383,36 por que experimenta el cuerpo que cae y mayor
100.000 habitantes. En ella, la tasa de morta- la energa cintica que absorber al contactar
lidad por causa externa (en la que se incluyen con la superficie de impacto y, por lo tanto,
los traumatismos) fue de 40,52 por 100.000 mayor el dao corporal.
habitantes.11 Tambin, al haber una relacin directa
Todos estos datos revelan el impacto que con la masa corporal, a mayor peso del nio
el trauma produce en la salud de la sociedad mayor ser la energa cintica que absorber
actual, con las consecuencias socioeconmi- al momento del impacto.
cas que de ella derivan. La mayora de las cadas tienen un tiempo
de impacto de algunos milisegundos. Si la
superficie de la cada prolonga este tiempo
FIGURA 2. Patrn de cada de altura segn distintas edades
de impacto (por ejemplo, barro, arena) la
desaceleracin es menor y el trauma general-
mente es menos grave. Es por ello que se
insiste en recomendar superficies blandas
alrededor de los juegos infantiles.
El desarrollo psicomotor del nio en la
adquisicin de la bipedestacin no se
correlaciona con su habilidad intelectual para
percibir el riesgo de la altura, de all que no
resulte sorprendente que las cadas de altura
tengan una incidencia mediana de 5 aos y
un pico a los 2 aos, como en nuestra serie.
La posicin del cuerpo en el momento de
la cada influye en la naturaleza y gravedad
de la lesin. El nio en crecimiento tiene carac-
0-2 3-10 > 11 tersticas nicas de relaciones corporales.
Cuanto ms pequeo mayor es su crneo en
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relacin a su torso. Esto desplaza el centro de El trauma intrabdominal es frecuente en


gravedad en direccin ceflica, situacin por los nios que caen de altura porque su hga-
la cual la cabeza es ms propensa a lesionarse do y bazo son proporcionalmente ms gran-
durante una cada. As se explica la alta inci- des en relacin a su tamao corporal y sus
dencia de traumatismo de crneo en las cadas costillas son ms flexibles. Las lesiones in-
de altura en este grupo erario.15,16 trabdominales incluyeron lesiones por con-
En nuestra serie de 27 traumatizados tusin o laceracin de rgano slido (bazo e
menores de 2 aos, 21 sufrieron fractura de hgado) causadas por la rpida desaceleracin
crneo; en el grupo de 3 a 10 aos, 14 de 59 vertical y el trauma directo.1,18
tuvieron fractura de crneo y 4 de los 6 Las medidas para prevenir cadas en los
hematomas extradurales se presentaron en hogares y tambin en los patios de juego
este grupo. infantiles no slo son importantes sino tam-
La alta incidencia de fracturas en los miem- bin fciles de aplicar.
bros del grupo de 3 a 10 aos se explica pues Ms del 90% de los traumas peditricos
los nios no logran enderezarse por comple- son predecibles y prevenibles.19-21
to al momento de caer, hacindolo sobre sus Si bien es difcil modificar conductas en
extremidades superiores e inferiores y gene- los nios se puede actuar en su entorno.
rando traumatismos directos maxilofaciales, Modificaciones en los patios de juegos in-
en trax, abdomen y pelvis.9 fantiles con inclusin de normas de cons-
Por ltimo, el grupo de los mayores de 10 truccin en los juegos han disminuido la
aos se asemeja al de los adultos por intentar incidencia de cadas en ellos.22 El uso de
corregir la posicin corporal en el momento aserrn, chips o arena alrededor de los jue-
de la cada, asumiendo la posicin erecta; de gos en vez de cemento o asfalto sirve para
esta manera la energa del impacto se trans- amortiguar el impacto de la cada. En los
mite a travs de los miembros inferiores a la edificios de altura, el uso de protecciones
columna y genera lesiones intrabdominales en balcones y ventanas disminuye el riesgo
como producto de la rpida desaceleracin de potenciales cadas.23,24 Desaconsejar el
vertical (Figura 2). uso de andadores en ambientes donde exis-
La ausencia de mortalidad en nuestra ten desniveles de altura o escaleras sirven
serie puede deberse a un sesgo porque nues- al mismo efecto.
tro hospital es un centro de derivacin de la Un protocolo inicial de estudio de este
ciudad de Buenos Aires y es posible que los tipo de pacientes debe hacer hincapi en el
casos fatales se produjeran en el momento estudio radiolgico de crneo y columna
del evento, en la atencin prehospitalaria o cervical en los menores de 2 aos debido a la
durante la derivacin, sin llegar a un centro alta incidencia de lesiones del SNC.25,26
especializado en trauma peditrico. En el grupo de 3 a 10 aos es imperioso
Entre las caractersticas nicas que de- descartar las fracturas de las extremidades
ben considerarse al evaluar el trauma mediante la sospecha clnica y la radiologa,
peditrico cabe mencionar la presencia de obteniendo adems ecografas abdominales
matriz sea cartilaginosa, un periostio ms y TAC toracoabdominales por la mayor inci-
grueso y fuerte, la presencia de mltiples dencia lesional de estos sistemas a esta edad.27
cartlagos de crecimiento y de acuerdo con En los mayores de 10 aos es importante
la caracterstica nica de edad y crecimien- descartar el compromiso de la columna ver-
to, un menor tamao. tebral y la lesin raquimedular.27 
Al tener mayor proporcin de cartlago,
el esqueleto inmaduro es menos susceptible BIBLIOGRAFA
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