SOFI Pg.

2:

FACU Pg. 3:

2.5. Escalas para medir la severidad de la apata

La evaluacin precisa de la apata es crucial, tanto para el trabajo clnico y la investigacin.
Hasta la fecha, varias calificaciones de apata se han propuesto que difieren en su contenido:
tiempo y poblacin objetivo (revisado en [30]). Las escalas especficas ms utilizadas para la
evaluacin de apata son: La AES [19,31], la entrevista clnica estructurada para Apata [32], la
Escala de Apata (AS) [33], el Inventario de Apata (AI) [34], la Dementia Apathy Entrevista y
Calificacin (DAIR) [35], y la Escala de apata de Lille (LARS) [36]. Slo el DAIR fue diseado
especficamente para pacientes con demencia, aunque la versin corta de la AES ha sido
posteriormente validada en esta poblacin. El AES y AS fueron validados para uso en
pacientes institucionalizados.
Adems, algunas escalas se organizan en torno al concepto de dominios, por ejemplo, el AES
y AI siguen los tres Dominios de Marin, que permiten el anlisis de la conducta, la cognicin y
concomitantes emocionales del comportamiento dirigido a metas. En Contraste, el LARS tiene
nueve dominios. Una nueva medida de apata, La Dimensional Apathy Scale (DAS) ha sido
publicado y consta de tres subescalas: Ejecutiva, Emocional, y Comportamiento / Iniciacin
Cognitiva [37]. La tercera subescala incorpora el subtipo de apata de Levy y Dubois, Apata de
"auto-activacin" [22]. "Auto-activacin". Diferentes citas se refieren a los impedimentos en la
iniciacin de pensamientos o comportamientos relacionados con la funcionalidad (por ejemplo,
falta de capacidad de respuesta del motor) Y puede encontrarse en individuos con lesiones a la
medial Corteza prefrontal y ganglios basales.

Por lo tanto, el DAS es adecuado para evaluar la apata en pacientes con discapacidad motora
en enfermedades neurodegenerativas. Mucho trabajo de investigacin utiliza La "Apata"
elemento de la NPI [38], as como el NPIQuestionnaire (NPI-Q) [39]. Aunque el NPI se
considera el patrn de oro para la evaluacin de NPS, el uso de un nico Dominio a partir de
esta escala general no permite una consideracin de todas las dimensiones de la apata. En
pacientes institucionalizados con demencia avanzada, el las escalas de calificacin de apata
existentes pueden mostrar efectos de techo marcados, Haciendo esas evaluaciones
insensibles. Para superar este problema, la escala de apata para pacientes con demencia en
Hogares de ancianos (APADEM-NH) [40] fue especficamente diseada para medir la apata en
pacientes institucionalizados con Demencia neurodegenerativa al considerar caractersticas
especiales de las etapas ms graves de la enfermedad y del carcter distintivo del entorno
institucional, como Grupo-vida o cuidado profesional que da. Esta escala da una Apata general
que tambin se divide en tres dominios:
Dficit de Pensar y Comportamientos Auto Generados, Emocional Blunting, y la Inercia
Cognitiva. La puntuacin de APADEM-NH tiene en cuenta el grado de estimulacin necesario
para provocar un comportamiento o emocin. En relacin, otra escala recientemente publicada,
el entorno o Person Environment Apata Clasificaction para personas con demencia [41]
tambin tienen en cuenta la estimulacin ambiental existente. Por ltimo, cabe sealar que
cada una de estas escalas est diseada para ser administrados de forma estructurada o
semiestructurada. La entrevista, y la fuente de la informacin es muy relevante. Las
evaluaciones auto-evaluadas pueden no ser apropiadas en aquellas personas con trastornos
neurocognitivos debido a la capacidad deteriorada para la auto-observacin [42]. En cambio, la
informacin debe ser obtenida mediante el examen directo y la observacin del el
comportamiento y las emociones del paciente y / o mediante una entrevista informante que
conoce bien el tema. Estas dos fuentes pueden proporcionar informacin complementaria, lo
cual es til. Nuevas tecnologas con el potencial de proporcionar una mayor medidas de apata
podran utilizarse para realizar investigaciones en esta rea.

2.6. Diagnstico y tecnologa de la apata

La tecnologa se est evaluando ahora como un medio de facilitacin en el diagnstico y
medicin de la apata. El uso diagnstico de la tecnologa en la investigacin de apata ha se
centr en la medicin de los correlatos de la apata, como la agilidad o bsqueda de novedad
en juegos de video, latencia de motor, Actividad fsica y espacio vital (definido ms abajo).
Marin Et al. Utilizan juegos de video de diferente complejidad, por ejemplo, Pac-Man, Maze y
Slot Machine, para probar la validez predictiva De la AES [19]. Los sujetos sometidos a
evaluacin para La apata se anim a jugar los juegos, y la duracin De su compromiso y el
nivel de dificultad elegido fueron Analizados y comparados con las puntuaciones en el AES.
Ellos encontraron Que las puntuaciones de apata se correlacionan con las puntuaciones
promedio en el PacMan Juego y latencia media de respuesta para sealar la decisin Para
jugar de nuevo. En el juego Maze, las puntuaciones de AES tambin Correlacin con el nivel
de dificultad en el que los sujetos Jugar al juego. En resmen ac dice que hacen jugar a la
play o la compu a los pacientes con juegos donde tienen que encontrar y mantener estmulos
novedosos y que re piola altos resultados.

EMA Pg. 4:

CIN Pg. 5:

SILVI Pg. 6:

FLORCHU Pg. 7:
Distintos dominios de Apata en EA.
El sndrome de apata en EA incluye diferentes dominios que se clasifican en tres categoras,
cognitivos, comportamentales y afectivos.
Robert et al. [103] y Benoit et al. [104] usaron imgenes de SPECT para evaluar las relaciones
entre
Perfusin cortical y dominios especficos de apata en la EA. Los resultados Sugieren que los
dominios cognitivo y conductual de la apata estn relacionados a la disfuncin en el cngulo
anterior, mientras que el dominio emocional est vinculado a aspectos ms antero laterales de
la corteza frontal con predominio del hemisferio izquierdo.
Recientemente, Sultzer et al. [105] utilizaron la Escala de Evaluacin De Sntomas Negativos en
EA para estratificar los tres tipos de dominios de la apata en 87 pacientes con leve a
moderado deterioro. Tambin usaron imgenes de FDG-PET para medir la actividad
metablica de la regin cortical. Los resultados revelaron que el dominio cognitivo de la apata
se asoci con hipometabolismo en Cingulado anterior, nsula izquierda y tlamo bilateral. El
dominio conductual se asoci con hipometabolismo en la corteza insular y el emocional se
relacion con el hipometabolismo en un conjunto ms amplio de regiones incluyendo al
cingulado anterior y la corteza temporal.
Estos resultados indican que en la expresin de dominios de apata estn implicados distintos
conjunto de redes, con ms estructuras superiores del sistema lmbico-frontal involucradas en
la apata cognitiva, la nsula asociada a aspectos comportamentales de la apata y estructuras
temporales y frontales asociadas a los componentes emocionales .Una disfuncin de la corteza
cingulada anterior y la alteracin en la entrada dopaminrgica del tegmentum ventral
posiblemente cumpla un rol en la mediacin de los aspectos de la motivacin que estn
presentes en los tres constructos.
Apata en EA avanzada

La relacin entre la integridad estructural del cerebro y La apata en EA avanzada se evalu

utilizando MRI voxelbased morphometry, DTI, and Fluid-Attenuated Inversion Recovery
assessment of white matter lesions. Los aspectos cognitivos y conductuales de la apata, as
como los emocionales se asociaron con lesiones en el Cuerpo Calloso y cpsula interna,
aunque con diferentes distribuciones. Los aspectos emocionales estn asociados a lesiones en
reas ms anteriores, los aspectos cognitivos y conductuales estn asociados a
(hipertensidedes) de la sustancia blanca peri ventricular derecha, lo cual juega un rol en los
mecanismos vasculares de la expresin de la apata en EA avanzado, as como en etapas
anteriores del proceso degenerativo.

Apata versus depresin en EA

La independencia de los sustratos psicopatolgicos de ambos sndromes est avalados por
diferentes estudios de neuroimagenes. Estudios sobre los volmenes de las estructuras
cerebrales, del metabolismo de la regin cortical o perfusin, de la integridad del tracto de la
materia blanca y de las hiperintensidades de la materia blanca han revelado relaciones con
sntomas de apata que son anatmica o funcionalmente distintas a las relaciones con la
depresin en EA.
Los diferentes hallazgos en neuroimagenes respecto a apata y depresin sostienen la visin de
que ambos sndromes son biolgica y fenomenolgicamente distintos y esto tiene
importantes implicancias para los tratamientos.
Apata y deposicin de amiloide o tau en EA
Estudios de neuroimagenes han demostrado la relacin entre la deposicin de amiloide
cortical y los sntomas de apata. Estos estudios sugieren que la patologa amiloide subyacente
puede estar directamente relacionada con la apata en la EA ms all de las relaciones con
volmenes de estructura o actividad metablica y apoya el concepto de que la apata es una
expresin fundamental de la patologa degenerativa.
Apata y redes neuronales
Estudios recientes utilizando resonancia magntica funcional, encontraron que la apata en
deterioro cognitivo leve est asociado a reducido control fronto- parietal de la conectividad de
las redes pero no asociado a con otras redes corticales en estado de reposo CONTINUA
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ALMI Pg. 8 y 9:

TATI Pg. 10:

En este modelo de primates se asoci con evidencia de disminucin marcadores

dopaminrgicos en zonas subcorticales (VTA) y seleccionadas regiones corticales. Pero un
modelo primate no es claramente pertinentes y, en la prctica, los estudios de primates son
demasiado pequeos y requieren muchos recursos para avanzar el campo. Las ratas podran
ser un modelo ms prctico y ms sofisticado. Lecturas de comportamiento disponibles que en
ratones. Aunque no hay estudios hasta la fecha que denuncien comportamientos Datos en los
modelos de DA de rata, hay un informe de una dopamina D2 / D3 Agonista (Pramipexol) que
mejora la motivacin (es decir, Disminucin de la apata) en un modelo de rata de PD con
lesiones seleccionadas en los caminos nigrostriatales.
Modelos de ratn de trastorno de humor deprimido tienden como objetivo la evaluacin de la
"renuncia" ante el ineludible Estrs o refuerzos negativos. Porque la apata es conceptualizado
ms como prdida de inters, motivacin y reactividad emocional, los investigadores han
utilizado la curiosidad social en la evaluacin de la apata; en este contexto, la apata es
operacionalizada como una prdida de la interaccin social esperada y la curiosidad sobre los
ratones desconocidos.
Esto sugiere Que el modelo AD se asoci con el retiro social y una disminucin de la curiosidad
social, tanto Apata sobre nuevas interacciones sociales. Schneider et al. trat de evaluar la
apata en un ratn comparable con el modelo AD (5XFAD) midiendo la locomocin y la
exploracin actividad en el campo abierto (es decir, motivacin, curiosidad y Exploracin)
mientras se controla la actividad en el laberinto (se supone que es una medida de la ansiedad,
vase ms adelante).
Los ratones macho 5xFAD de nueve meses muestran disminucin de actividad en campo
abierto exploratorio en comparacin con los no transgnicos.
Dada la abundancia de metodologas disponibles Para evaluar la qumica cerebral y la
expresin gnica Ratones, estos modelos de ratn pueden ser tiles para entender
Mecanismos subyacentes de apata en la EA.
Intervenciones
Farmacoterapia de la apata
La apata ha estado emergiendo como un objetivo para la farmacoterapia. Curiosamente, la
medicacin antidepresiva no ha encontrado la forma de mejorar la apata o incluso puede
empeorarla. Las investigaciones actuales en pacientes con dficit cognitivo se han propuesto:
los inhibidores de la colinesterasa (ChEI) y la memantina. El Modafinil es un estimulante
multimodal que aumenta la actividad de histamina, norepinefrina, serotonina (5-HT), DA y
Orexina en el cerebro. El metilfenidato para el tratamiento de la apata ha sido Estudiado
doble , controlando con placebo y aleatorizado Ensayos clnicos y se inform que el
metilfenidato era eficaz en el tratamiento de la apata. Estos hallazgos son consistentes con los
hallazgos que apoyan la disfuncin dopaminrgica en la apata (Seccin 3.2).. Tambin fue
importante el dato que apoya la tendencia de mejora en el MMSE.

LUI Pg. 11:

Otros medicamentos que poseen pruebas preliminares eficaces sobre la apata en otras
condiciones neurolgicas y que an no se han estudiado en la EA incluyen nefiracetam, que
potencia la actividad de los receptores nicotnicos, colinrgicos y de N-metil-D-aspartato
(NMDA). Un ECA (ensayo controlado aleatorio) proporciona evidencia en una poblacin post-
accidente cerebrovascular, sugiriendo eficacia en el tratamiento de la apata derivada de estos
casos.
Estudios futuros deben utilizar los criterios diagnsticos actuales y aprovechar los avances en
neuroimagen y biomarcadores para comprender mejor la relacin entre la apata y su
respuesta al tratamiento. Los ensayos deben incluir pacientes con sntomas de apata
cuidadosamente definidos, prestando especial atencin a delinear subtipos de apata. En
ltima instancia, la validez de los criterios de diagnstico y los biomarcadores se relacionar
con su eficacia para identificar a con una mayor probabilidad de responder a tratamientos
especficos.

NEUROMODULACIN DE LA APATA
El papel de los enfoques de neuromodulacin como la estimulacin magntica transcraneal
repetitiva (rTMS) y la estimulacin transcraniana de corriente continua (tDCS) para el
tratamiento de la apata estn siendo evaluados. Los estudios de depresin utilizando rTMS
han demostrado la viabilidad de estimular el DLPFC por razones teraputicas.
Estimular el DLPFC (corteza prefrontal dorsolateral) para el tratamiento de la apata tiene
sentido debido al papel de esta regin en la vigilancia y su relacin con las redes subcorticales
frontales que estn fuertemente implicadas en la apata.
RTMS es una herramienta de neuromodulacin no invasiva que funciona mediante la
produccin de campos magnticos que varan en el tiempo a travs del crneo. Esto da como
resultado la activacin o inhibicin del circuito neuronal subyacente basado en la frecuencia de
la estimulacin electromagntica. La estimulacin de baja frecuencia (1 Hz) provoca la
inhibicin del circuito subyacente, mientras que la alta frecuencia (0,5 Hz) conduce a la
induccin del circuito subyacente.
El efecto secundario ms comn de rTMS es el dolor transitorio en el sitio de aplicacin. El
efecto secundario ms grave, pero muy raro, es la induccin de convulsiones tpicamente
asociadas con el primer tratamiento, donde el umbral motor se determina colocando la
estimulacin directamente sobre la corteza motora. La cuidadosa seleccin de los sujetos y la
adherencia al protocolo de seguridad de Wasserman han reducido significativamente la
posibilidad de convulsiones asociadas con rTMS.
Los efectos teraputicos de TMS para la depresin en pacientes cognitivamente intactos han
demostrado mejoras acumulativas utilizando un protocolo de 4 semanas de tratamiento
repetido. Un equipo liderado por Padala et al. ha utilizado el mismo protocolo para el
tratamiento de la apata con resultados prometedores. Su estudio piloto ha demostrado que
los pacientes con apata en el contexto de enfermedades neurodegenerativas como AD
(enfermedad de alzheimer) y MCI (deterioro cognitivo leve) puede tolerar un curso de 20
sesiones de rTMS entregado a 10 Hz y 120% de umbral motor.
Tambin encontraron que los efectos secundarios eran mnimos, nadie tena convulsiones o
discontinu debido a los efectos secundarios. Adems, Padala et al. han demostrado que la
apata puede ser mejorada por rTMS y otros grupos han comenzado a explorar esto tambin.
Un estudio reciente de tDCS no pudo separar las puntuaciones de apata entre el tratamiento
activo y el falso.
En un ensayo controlado aleatorio de 40 pacientes con AD y apata, la mitad de los pacientes
recibieron tDCS andico a la DLPFC izquierda y la otra mitad recibi tratamiento simulado. No
hubo diferencias entre los dos grupos en el cambio de las puntuaciones de apata desde la
lnea de base hasta despus de la sexta sesin. En resumen, las tcnicas neuromodulatorias
ofrecen un nuevo mtodo de intervencin para la apata asociada con la ENT. Dado el xito
temprano con la depresin descrita anteriormente, y con la funcin cognitiva en el
envejecimiento, MCI, y AD, la estimulacin cerebral no invasiva debe ser explorado an ms
para la apata.

MANEJO NO FARMACOLGICO DE LA APATA

Las actividades teraputicas incluyeron estimulacin, actividades creativas, cocina, mtodos
Montessori o enfoques de comportamiento basados en incentivos, a menudo individualmente
adaptados a las necesidades de los pacientes, y esta categora de intervenciones result ser la
ms efectiva. Los resultados positivos, aunque menos impresionantes, se informaron en otras
categoras de intervencin, a saber, msica, ejercicio, estimulacin multisensorial, terapia de
mascota y unidades de cuidados especiales. Sin embargo, la evidencia para la eficacia de estas
intervenciones fue limitada ya que el estndar de investigacin era generalmente bajo. Ms
recientemente, el rigor del ensayo experimental est mejorando.
Las mejoras en la apata han sido reportadas con intervenciones creativas, como la msica y el
arte, empleando terapia de reminiscencia, entrenamiento de habilidades, la resolucin de
problemas y las tcnicas de comportamiento cognitivo; participando en actividades
individualizadas, adaptadas a las preferencias de la persona con demencia, proporcionando
educacin o el uso interdisciplinario de la terapia ocupacional y deportiva.
Puede ser que la atencin individual en las actividades personalmente gratificante para los
receptores es el elemento clave y que la aplicacin de un solo tipo de intervencin en una
amplia gama de personas con demencia y apata no ser suficiente para demostrar
clnicamente y resultados estadsticamente significativos. Incluso cuando se pueden demostrar
tales resultados, los efectos suelen disminuir una vez que las intervenciones cesen a menos
que se sigan las actividades. Las investigaciones futuras pueden disearse mejor para combinar
las actividades con los intereses individuales, la historia personal y las habilidades retenidas

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