UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL AREA DE ADMINISTRACION

CAYLLOMA SERVICIO SOCIAL

REQUISITOS PARA TRAMITES DE SALUD

INSCRIPCION CONYUGUE SOLICITUD DE CAMBIO DE ADSCRIPCION DEPARTAMENTAL

Formulario 1010 en original y copia Copia de DNI del titular actualizado y vigente
Copia de partida de Matrimonio (actualizado no menor de 03 Formulario otorgado por Essalud
meses)
02 copias simples de formularios
Copia del DNI de ambos actualizados y vigentes
03 Copias de las tres ultimas boletas de pago del titular
Nota: el Formulario debe tener firmas y sello de la entidad empleadora
Copia de R.D. de nombramiento o contrato del titular

INSCRIPCION DE HIJOS MENORES CON DISCAPACIDAD

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INSCRIPCION CONCUBINA
--------------------------------------- Formulario 1010 en original y copia
Formulario 1010 en original y dos copias
Copia de DNI del titular e hijo con discapacidad
Declaracin Jurada de Concubinato (otorgado por Essalud)
Copia de R.D. de incapacidad emitida por Essalud
Declaracin Jurada de Domicilio (otorgado por Essalud)
Copia de DNI de titular y concubino (a), actualizados y vigentes Este documento se emite luego de pasar por una evaluacin
03 copias de las tres ultimas boletas de pago del titular ante una Junta Medica.
Copia de R.D. de nombramiento o contrato del titular 03 copias de las tres ultimas boletas de pago del titular
Copia de R.D. de nombramiento o contrato del titular

INSCRIPCION DE HIJOS MENORES DE 18 AOS REQUISITOS PARA LACTANCIA

Formulario 1010 en original y copia
Copia de DNI titular actualizado y vigente
Copia de DNIs de hijos menores de edad
03 copias de las tres ultimas boletas de pago del titular
Copia de R.D. de nombramiento o contrato del titular
02 Solicitud de Pago por Lactancia (otorgado en Essalud)
03 copias de las ultimas boletas de pago
Copia de DNI del titular actualizado y vigente
Copia de DNI de la madre actualizado y vigente
Copia de DNI del recin nacido
Copia de R.D. de nombramiento o contrato del titular

LICENCIA POR MATERNIDAD

LICENCIA CON GOCE
1. Solicitud dirigida al Director de la I.E.
(Enfermedad y/o Accidente comn),
2. Certificado por maternidad en original y dos copias
3. Copia DNI actualizado y vigente 1. Solicitud dirigida al Director de la I.E. firmado por el interesado
4. Copia R.D. nombramiento, reasignacin o contrato 2. Certificado de Incapacidad Temporal, en original y dos copias
5. Copias de 03 boletas anteriores a la contingencia 3. Copia de DNI actualizado y vigente
6. Copia de boleta del mes de subsidio 4. Copia de R.D. de nombramiento , reasignacin o contrato
7. Formulario 8002. Firmado y con huella digital en triplicado 5. Copias de 03 boletas anteriores a la de la contingencia
8. El Director de la I.E. se pronunciar con una R.D. 6.
Copia03decopias
boletadedelaspago
ultimas boletas
del mes de pago del titular
de subsidio
9. El Director de la I.E. elevara un Oficio al Director de la UGEL 7. Copia de DNI del titular actualizado
Formulario 8002. Firmado y con huella digital,y vigente
en triplicado
8. Copia de DNI de la madre actualizado y vigente o no de la
El Director de la I.E. se pronunciara por la procedencia
SOLICITUD POR COBERTURA DE DESEMPLEO Copia
licencia condeR.D.
DNIodel recinDirectoral.
Decreto nacido
9.
El Director de la I.E. elevara con oficioode
Copia de R.D. de nombramiento contrato delaltitular
atencin Director de
Copia de DNI
la UGEL Caylloma; el expediente conteniendo los 08 requisitos
Copia de Boleta de liquidacin o constancia de no seguir trabajando
presentados por el interesado.
Formulario N 1022 (otorgado por Es salud)

LICENCIA SIN GOCE

1. Solicitud (FUT) del interesado

LICENCIA MENOR DE 20 DIAS 2. Copia de DNI actualizado y vigente del titular
3. Copia de R.D. Nombramiento y/o contrato
Solicitud (FUT) del interesado
4. Copia de Ultima boleta de pago
Certificado de incapacidad temporal en original y dos copias
5. Oficio del Director de la I.E. que elevara al Director de la UGEL
Copia de DNI actualizado y vigente del titular
6. R.D. Del Director de la I.E. otorgando la licencia
El Director de la I.E. se pronunciar con una R.D.
El Director de la I.E. elevara un Oficio al Director de la UGEL
 SUBSIDIO POR LUTO Y SEPELIO DOCUMENTOS A PRESENTAR PARA LA VALIDACION DEL
CERTIFICADO POR MATERNIDAD
1. Solicitud (FUT)
2. Original de Acta de Defuncin o partida de Defuncin 1. Certificado Medico, original conteniendo los siguientes
3. Copia de DNI s del titular y del familiar fallecido datos:
4. Copia de Partida de Nacimiento del titular - Nombres y apellidos del paciente.
5. Copia de boleta del mes que falleci el familiar - Diagnostico descriptivo o en CIE 10
6. Copia de R.D. nombramiento y/o reasignacin - Fecha de la Ultima Regla
- Fecha Probable del Parto
- Fecha de inicio y fin del descanso medico
- SUBSIDIO POR LUTO Y SEPELIO
Fecha de otorgamiento
DOCUMENTOS A PRESENTAR PARA LA VALIDACION DEL
CERTIFICADO MEDICO PARTICULAR POR CONTINGENCIA COMUN - Firma legible del profesional de la salud tratante
4. Solicitud (FUT)
acorde con RENIEC.
5. Original de Acta de Defuncin o partida de Defuncin
1. Certificado Medico Original expedido por el profesional de salud - Sello legible del profesional de la salud tratante
6. Copia de DNI s del titular y del familiar fallecido
2. Copia de Recibo por Honorarios o Boleta o Factura 2. Copia del informe ecogrfico del ultimo Trimestre del
7. Copia de Partida de Nacimiento del titular
3. Copia de documentos que sustente la atencin recibida embarazo (28 a 42 semanas)
8. Copia de boleta del mes que falleci el familiar
4. Copia de los Certificados de los 20 primeros das 3. En el caso de diferimiento en la fecha de inicio del
9. Copia de R.D. nombramiento y/o reasignacin
5. Copia de las indicaciones medicas descanso por maternidad, se adicionara la copia del
6. Copia de los resultados de exmenes de ayuda al diagnostico Informe Medico de Postergacin del Descanso por
por imgenes Maternidad, emitido por el Medico tratante.
7. Copia del Informe Medico
8. Copia de Reporte Operativo Nota: Todo debe estar foliado con N y letras.
9. Copia de Epicrisis ( en caso de hospitalizaciones)

Nota: Todo debe estar foliado con N y letras

1. Copia de R.D. nombramiento y/o reasignacin

COMO INGRESAR PARA CONSULTAR EL ESTADO DE SU TRAMITE DE SUBSIDIO Y PAGO CORRESPONDIENTE

1. Ingresar a la pagina WED institucional: www.essalud.gob.pe, opcin Consulte el estado de su tramite NIT, registrando el
numero de NIT del e expediente de validacin, el RUC de la empresa o el DNI del asegurado y el cdigo de la imagen que
aparece y tendr validez para realizar el tramite por subsidio de incapacidad.