DECLARACIN JURADA SIMPLE

Yo, _______________________________________, de Nacionalidad Peruana, identificado

con, DNI N _________________, de profesin Tecnlogo Mdico, domiciliado en ________

_______________________________________, distrito de __________________, laborando

en la actualidad en el _________________________________________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

NO TENER ningn tipo de Sancin TICA, ADMINISTRATIVA O JUDICIAL.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado en seal de lo cual firmo el presente documento a

los cinco das del mes de enero del dos mil diecisis.

____________________________

Firma

DNI N____________________

N Colegiatura ___________