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ASMA
MANEJO DE LA EXACERBACIN
(Parte 2)
Link de los videos
https://www.youtube.com/playlist?list=PLZsIwZe6vYG8ovuEm6MxD4xm8ho_3he66

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QUE VA HACER LA DIFERENCIA EN TU CONOCIMIENTO. LEELO Y USALO JUNTO CON EL VIDEO
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BIBLIOGRAFIA UTILIZADA
-GINA 2015
-www.UpToDate.com
-Harrison's Principles of Internal Medicine-19th Edition 2015
-Robbins Basic Pathology (9th Edition)

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En este texto veremos en detalle cmo manejar al paciente con exacerbacin, tambin llamada
crisis de asma, explicando de manera prctica lo ms relevante de la bibliografa consultada. Te
recomiendo fuertemente repasar antes el material de ASMA manejo de la exacerbacin parte 1
y de ASMA vs EPOC para poder comprender mejor este material. Tambin te recomiendo que lo
leas con calma una vez, y luego en una segunda lectura te detengas a ver los detalles que no
entendiste en la primera. Bueno, all vamos!

QU ES UNA EXACERBACIN?
Es simplemente un empeoramiento o cambio en el estado habitual del paciente
suficientemente importante para requerir un cambio en el tratamiento. En la prctica cuando el
paciente tiene un empeoramiento de la tos, disnea, opresin torcica o sibilancias tenemos una
exacerbacin.
NOTA: una exacerbacin tambin puede ser un empeoramiento en la funcin pulmonar del
paciente, por ejemplo un empeoramiento con respecto al PFE (pico de flujo espiratorio) habitual.
Esto es especialmente importante ya que a veces el paciente subestima los sntomas. El
individuo puede creer que est bien, pero su funcin pulmonar empeoro esto tambin es una
exacerbacin y requiere cambio en el tratamiento. En la urgencia medir la funcin pulmonar con
PFE es ms confiable que los sntomas para determinar la gravedad. Lo que se hace es ver el valor
del PFE y compararlo con su valor habitual (caso el paciente haga medidas diarias) o comparar con
su valor terico predicho en las tablas.

A dems de estas cuestiones, debemos tener en cuenta lo siguiente:


1) Las exacerbaciones pueden ocurrir en pacientes con asma preexistente o pueden ser la primer
manifestacin de la patologa.
2) Pueden ocurrir en pacientes con diagnstico espiromtrico de la patologa o sin el diagnstico
previo. Si no tiene documentada a la patologa, en la urgencia se trata empricamente
diagnosticando clnicamente para luego confirmar con espirometria en los siguientes tres meses
luego de la exacerbacin.
3) Recordar que en la mayora de los casos el paciente es joven, o tiene sntomas de asma desde
antes de los 20 aos. Esto es importante para diferenciar de EPOC, cuyos sntomas generalmente
comienzan luego de los 40-45 aos. Para ms detalles de cmo diferenciar asma de EPOC consultar
el video y PDF ASMA vs EPOC disponible en:
https://www.youtube.com/watch?v=MrdD69tUIQI&list=PLZsIwZe6vYG_NTHAQn35_eDgDNzc1zPY_
4) Las exacerbaciones generalmente ocurren debido a exposicin a agentes externos: infecciones
virales (o bacterianas), alrgenos, aire fro, risas, ejercicio fsico, estrs. Buscar siempre estos agentes
para evitar una posterior exposicin.

NOTA: es importante tener en cuenta el tabaquismo pasivo! Muchas veces la patologa se controla si los
padres/familiares dejan de fumar.
1) NO SIRVE FUMAR CUANDO LOS PACIENTES NO ESTAN EN LA CASA, NI VENTILAR LA CASA DEPUES DE
FUMAR, O FUMAR EN LA VENTANA.
Podemos no ver el humo del cigarrillo, pero quedan partculas toxicas en suspensin en el aire de la casa
que son perjudiciales para cualquier persona, sobre todo tiene patologa pulmonar. VENTILAR LA CASA,
ABRIR LAS VENTANAS NO REMUEVE ESTAS PARTICULAS.

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2) NO SIRVE SALIR A FUMAR FUERA DE LA CASA! Ya que el humo puede entrar a la casa, y adems las
personas siguen exhalando sustancias toxicas dentro de la casa, lo cual podra ser perjudicial! Es el tpico
caso donde los padres ya no saben ms que hacer para controlar la patologa pero ambos son
fumadores. Debemos explicar que DEBEN PARAR DE FUMAR! Y NO SIRVE FUMAR FUERA DE LA CASA, ya
que esto igual hacen dao!.

IMPORTENTE: EL MENEJO DE LA EXACERBACION COMIENZA EN LA CASA!


Ms adelante veremos como nosotros los mdicos tratamos a un paciente con una crisis de asma
en la urgencia/emergencia. Pero antes de que el paciente llegue a nosotros l mismo debe iniciar el
manejo de la exacerbacin, ya en su casa. Esto se llama auto-manejo. Por eso en la consulta
ambulatorial del paciente (fuera de la crisis) es importante explicar cmo reconocer una
exacerbacin y como tratarla. TODOS los pacientes con asma deben ser educados y enseados a
auto-tratarse las exacerbaciones. Lo que hacemos en la prctica es dar un plan de accin por
escrito. O sea debemos escribirle con detalle cmo modificar los aerosoles ante un empeoramiento
de los sntomas y cuando y como comenzar con los corticoides va oral. Esto es importante ya que
BAJA LA MORTALIDAD! En palabras simples, los pacientes con plan de accin por escrito se mueren
menos.
NOTA: Las recetas de los pacientes deben incluir los aerosoles (B2 y corticoides inhalatorios) y
tambin los corticoides va oral, junto con el plan de accin por escrito.
Si bien en la bibliografa consultada no existe un flujograma o un algoritmo para el auto-manejo
de las exacerbaciones, debemos orientar al paciente lo siguiente: cuando tenga un empeoramiento
de los sntomas (tos, disnea, sibilancias, opresin torcica) debe comenzar a usar a demanda los
B2 de corta accin (salbutamol por ejemplo 2-4 puffs). Si los sntomas persisten e interfieren con la
actividad habitual del paciente y tiene la necesidad de utilizar los B2 varias veces durante el da (por
ejemplo 2-4 pufs cada 4 horas) se recomienda que aumente la dosis de los corticoides inhalatorios.
Tambin se recomienda que aumente los corticoides inhalatorios si el PFE ha empeorado ms de
20% ms de dos das.
-Cmo aumenta los corticoides inhalatorios? Debemos decirle que duplique (como mnimo) la
dosis del cartucho de corticoide que est usando (estamos autorizados a decirle que use altas
dosis de este cartucho, y para eso debemos recordar que se considera altas dosis). Una vez
aumentado, se lo mantiene por 7-14 das como mnimo. Ejemplo: si el paciente estaba usando
250mcgr de beclometazona cada 12 horas debemos decirle que aumente a 500mcrg cada 12 horas
(1000 mcg o ms son consideradas altas dosis de beclometazona en mayores de 12 aos. En
menores de 12 aos 400 mcg son considerados altas dosis), y esto lo mantiene por una a dos
semanas mnimo, perodo en el cual debe consultar con su mdico.

NOTA: En los adultos con exacerbacin, altas dosis de corticoides inhalatorios por 7-14 das se
mostr equivalente al uso de corticoides va oral (GINA 2015).

-Qu ocurre si el paciente estaba usando dosis fijas de corticoides inhalatorios con B2 de accin
larga (formoterol por ejemplo)? Lo ideal sera que aumente solamente el
corticoide inhalatorio con un cartucho solamente de corticoides.
-Qu ocurre si el paciente estaba usando antagonistas de leucotrienos
(montelukas por ejemplo)?

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El GINA no hace ninguna recomendacin especfica sobre esto. En principio no lo modificamos.


-Cundo y cmo el paciente debe auto-iniciar el uso de corticoides oral?
1) Cuando no haya una mejora de los sntomas en 48hs con el tratamiento anterior,
2) Cuando haya un empeoramiento rpido e importante de los sntomas, o cuando el PFE este
menor al 60% de su mejor valor personal o predicho,
3) Cuando el paciente tiene historia de exacerbaciones severas.
Si tiene alguna de estas caractersticas debe iniciar 40-50 mg/da (adultos) de prednisona o
prednisolona (1-2mg/kg de prednisolona en nios, hasta 40mg). Se mantiene generalmente 5-7 das
en adultos y 3-5 das en nios. En este momento el paciente debe contactar al mdico!
DICHO DE OTRA FORMA: Si en las primeras 48hs el paciente no mejora con el tratamiento anterior o
empeora bruscamente debe iniciar corticoides orales y dirigirse al mdico de inmediato!
-Y si el paciente mejora con el tratamiento anterior y no necesit usar corticoides orales ni
dirigirse al mdico de manera urgente? Debe marcar una consulta semi-urgente en los siguientes
7 a 14 das para una re-evaluacin y ajuste del tratamiento, identificar agentes desencadenantes,
etc.

Entonces, de manera resumida


Cuando el paciente sienta o mida (con el PFE) que est atacado (como dicen popularmente a la
exacerbacin) debe usar 2-4 pufs de salbutamol. Si no mejora durante el da puede continuar con
2-4 pufs de salbutamol cada 4 horas, y duplicar o cuadruplicar el corticoide inhalatorio (llevarlo a
altas dosis), por ejemplo 500mcg de beclometazona (en el joven-adulto) cada 12hs (o 200mcg
12/12hs en el nio entre 5 y 12 aos). Si mejora con esto, debe continuar con los corticoides
inhalatorios en esa dosis junto con los B2 a demanda y marcar una consulta en los siguientes 7-14
das para re-evaluacin mdica. Pero si dentro de las 48hs iniciales el paciente no mejora o empeora
(o si en algn momento el PFE es menor al 60% del predicho) debe iniciar corticoides oral y dirigirse
al mdico urgente.

OBSERVACIN: en todo momento se habl de puffs de B2 agonistas, pero si el paciente tiene


solucin para nebulizar puede usarla sin problemas con sus dosis habituales.
IMPORTANTE: debemos orientar a usar los cartuchos con espaciador, incluso en los adultos
durante las exacerbaciones.

Bien, hasta ac el paciente estaba en su casa, haciendo el auto-manejo de la exacerbacin. Lo


triste es que a pesar de sus esfuerzos no ha mejorado, o ha empeorado y conforme nuestra
orientacin el paciente se dirigi al departamento de urgencia/emergencia.
Veamos que hacemos nosotros los mdicos en ese momento! Te recomiendo ir leyendo esto junto a
las hojas de los algoritmos al lado (lo anexo en las ltimas dos pginas).

Tengamos en cuenta algunas cosas importantes:


1) Si estamos en la sala de atencin primaria (puestos de salud, puestos de atencin primaria)
trataremos a los pacientes en exacerbacin leve/moderada. Los pacientes con
asma moderada que no mejoran, o con asma severa o muy severa, casi fatal
deben ser atendidos inicialmente y dirigirlos inmediatamente a un centro de
mayor complejidad como lo es el departamento de urgencia/emergencia.

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2) La gua GINA 2015 muestra dos protocolos de tratamiento: uno para el manejo en la atencin
bsica y otro para el manejo en el departamento de urgencia/emergencia. No nos compliquemos
aqu, ya que la diferencia en los algoritmos es que en la atencin primaria manejaremos solamente a
los pacientes con asma leve/moderada como fue explicado en el punto anterior.
3) En la anamnesis es importante evaluar cuando empez con los sntomas, si tiene historia de
anafilaxia; evaluar el grado de control previo, si est usando actualmente medicaciones para asma, y
si tiene algn factor de riesgo para asma casi fatal ya que podra tener nuevamente este tipo de
crisis.
Factores de riesgo para asma casi fatal: historia de intubacin y ventilacin mecnica,
hospitalizacin o visita al departamento de emergencia en el ltimo ao, historia de haber utilizado
corticoides orales recientemente para una exacerbacin, no usa corticoides inhalatorios, uso de ms
de un cartucho de salbutamol al mes, historia de problemas psiquitricos o psicosociales, alergia
alimentaria, FALTA DE UN PLAN DE ACCION POR ESCRITO!, y les agrego uno ms: tabaquismo pasivo!
Es importante tener todo esto en cuenta, ya que lo ideal sera acompaar ms de cerca a estos
pacientes, abrir los ojos para ver que est ocurriendo, quizs hacer un abordaje familiar o una
visita al domicilio. Si bien esto ya es parte del manejo ambulatorial, es bueno reforzarlo. Por otro
lado, en el contexto de la urgencia debemos tener cuidado con estos pacientes, porque en la
internacin pueden evolucionar a parada cardiorrespiratoria!.

NOTA: la mayora de los pacientes o sus padres creen que el tratamiento de la patologa es con los
cartuchos de B2 agonistas, sin darle la importancia que merece al corticoide inhalatorio. Debemos
re-educar a la comunidad para que entienda que los B2 solo alivian los sntomas, y son los
corticoides los que van a controlar a la patologa en la mayora de los casos.

4) En la exploracin fsica debemos buscar


a) Signos de gravedad: nivel de conciencia, pulso, respiracin, presin arterial, temperatura,
habilidad para hablar, uso de msculos accesorios, sibilancias (ver ms detalles adelante).
b) Signos de complicaciones y gatillos: neumotrax, fiebre, neumona, anafilaxis.
c) Signos de posibles diagnsticos diferenciales: EPOC, TEP, insuficiencia cardaca, aspiracin de
cuerpo extrao (ver video y PDF sobre Asma, manejo de la exacerbacin parte 1 y ASMA vs EPOC
para ms detalles).
d) PFE y saturacin de oxgeno.

5) Lo primero que se hace en un paciente con exacerbacin de asma es evaluar su severidad, ya que
de esto depende lo que haremos: de manera didctica, se tienen en cuenta bsicamente tres
parmetros: cmo se comporta?, cardio-respiratorio y prueba de funcin pulmonar
-Exacerbacin leve/moderada:
-Cmo se comporta?: Habla en frases, prefiere sentarse que estar acostado, NO est agitado.
-Cardio-respiratorio: Pulso entre 100-120/minuto, frecuencia respiratoria menos de 30/minuto, NO
usa msculos accesorios, saturacin 90-95% (aire ambiente).
-Prueba de funcin pulmonar: PFE mayor a 50% del predicho o mejor
personal.
-Exacerbacin severa:
- Cmo se comporta?: Habla en palabras, se sienta inclinado hacia adelante,
est agitado.

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-Cardio-respiratorio: Pulso mayor a 120/minuto, frecuencia respiratoria ms de 30/minuto, usa


msculos accesorios, saturacin menor a 90% (aire ambiente).
-Prueba de funcin pulmonar: PFE menor o igual a 50% del predicho o mejor personal.
- Exacerbacin MUY severa o CASI FATAL: Mareo, confusin mental, trax silente! Si tenemos estos
signos o sntomas, DEBEMOS INTUBAR AL PACIENTE! (Otros signos de parada cardiorrespiratoria
inminente tambin pueden estar presentes, pero los tres anteriores son muy prcticos y tiles).

Entonces, teniendo en cuenta lo anterior, supongamos que llega un paciente con exacerbacin de
asma a la sala de atencin primaria Qu hacemos?
Lo primero es evaluar la severidad:
-Si es SEVERA o MUY SEVERA CASI FATAL: Transferimos a una unidad de urgencia/emergencia y
mientras esperamos administramos B2 agonistas, bromuro de ipratrpio, oxigeno, corticoides
sistmicos. Si es MUY SEVERA, CASI FATAL (paciente confuso, mareado, trax silente) debemos
intubar de inmediato al paciente.
-Si es leve/moderada:
1) Iniciamos salbutamol 4-10 pufs con espaciador cada 20 minutos por una hora
2) Prednisona o prednisolona va oral 1mg/kg en adultos (50mg mximo) o 1-2 mg/kg en nios
(mximo 40mg).
3) Oxigeno controlado para mantener saturacin entre 93-95% (94-98% en nios)
4) Re-evaluamos signos y sntomas dentro de la primer hora.

Luego de la reevaluacin puede ocurrir que el paciente NO mejore o que SI mejore:


-Si el paciente NO mejor o empeor debemos transferirlo a una unidad de urgencia/emergencia, y
mientras esperamos continuar con oxgeno, B2 agonistas, agregar bromuro de ipratrpio e intubar si
es necesario.
-Si el paciente mejoro (refiere mejora de los sntomas, no necesita ms B2, el PFE esta mayor al 60-
80% del predicho, la saturacin esta mayor a 94% respirando a aire ambiente y los recursos en casa
son adecuados) podemos dar el alta al paciente indicndole:
1) Continuar con el B2 a demanda, usualmente se dice al paciente que use 2-4
puffs de 100mcg de salbutamol conforme la necesidad (cada 4 horas las primeras 24 a 48 hs
generalmente).
2) Iniciar o aumentar la medicacin de control (corticoides inhalatorios) como fue
discutido anteriormente en el auto-manejo del paciente.
3) Continuar con el corticoide va oral por 5-7 das los adultos, 3-5 das los nios.
4) Marcar una nueva visita dentro de 2-7 das (dependiendo del caso)

IMPORTANTE: Recordar que estamos tratando a pacientes y NO a patologas. O sea, no es lo


mismo el asma de Juan que de Mara. Si Juan entiende perfectamente cmo usar la medicacin,
sabe reconocer los sntomas y tiene recursos adecuados en casa puedo pedirle que vuelva a la
clnica en 3 o 4 das En cambio a Mara le voy a pedir que vuelva cada 24hs porque la mam, el
pap, los tos y los hermanos fuman (y no entienden cuanto esto perjudica a
Mara) La enfermedad puede ser la misma, pero el individuo es
diferente! Tnganlo en cuenta tanto para la teora como para la prctica!

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En la visita luego de los 2-7 das:


1) Orientar usar el salbutamol conforme necesidad,
2) Continuar con el corticoide inhalatorio por 2-4 semanas, hasta 3 meses en algunos casos
dependiendo de la situacin,
3) Evaluar factores de riesgo y precipitantes, incluyendo la TECNICA INHALATORIA y el tabaquismo
pasivo,
4) Iniciar o re-explicar el plan de accin por escrito.
Ahora entendamos que hacemos si estamos en el departamento de urgencia/emergencia (recordar
que la diferencia es que aqu podemos tener un manejo ms adecuado de los pacientes graves, esa
es la diferencia con el protocolo anterior)

Primeramente evaluamos la severidad (teniendo en cuenta en ABC de cualquier situacin de


emergencia)
-Si el paciente tiene CONFUSIN, MAREOS, TORAX SILENTE estamos delante de una CRISIS MUY
SEVERA, CASI FATAL! Al borde de una parada cardiorrespiratoria! Qu hacemos inmediatamente?
INTUBAMOS AL PACIENTE! Y lo enviamos a terapia intensiva. Mientras esperamos el traslado a UCI
administramos oxgeno, salbutamol, bromuro de ipratrpio, corticoide (en este caso corticoide
intravenoso). Estos son los signos y sntomas ms tiles, pero recordar tambin otras seales de
dificultad respiratoria grave como respiracin paradojal, imposibilidad de hablar, cianosis, etc.

-Si el paciente NO tiene CONFUSIN, MAREOS o TORAX SILENTE debemos ver si la exacerbacin es
leve/moderada o severa;
A) Si es leve/moderada:
1) B2 agonistas de corta accin: 4-8 pufs con espaciador o 10 a 20 gotas de salbutamol en 3ml de
solucin fisiolgica (1 gota por cada 3 kilos en nios) cada 20 minutos por una hora.
2) Oxgeno controlado con mascara facial o cnula nasal para mantener saturacin entre 93-95%
(94 a 98% en nios).
3) Corticoides orales: 40-50mg de prednisona o prednisolona en adultos (1mg/kg en nios hasta
40mg).
4) Bromuro de ipratrpio: la gua dice considerar uso En la prctica esto quiere decir que si
inicialmente no mejora (luego de 20-40 minutos) podemos utilizarlo. Se usa 250 mcg en nios y
500mcg en adultos, que equivale a 20-40 gotas en 3ml de solucin fisiolgica. Podemos mezclarlo en
la misma solucin con el salbutamol.
5) Se re-evala al paciente dentro de los primeros 60 minutos, incluyendo la funcin pulmonar (PFE):
-Si el paciente mejoro sintomticamente, el PFE est entre 60-80%, est saturando 94% o
ms a aire ambiente y tiene en casa recursos adecuados podemos considerar el alta del paciente,
siguiendo las mismas recomendaciones que en el protocolo anterior.
-Si en este perodo el paciente sigue igual o empeoro se lo trata como asma severa o
asma muy severa dependiendo del caso, y se realiza interconsulta con UCI (unidad de cuidados
intensivos).
NOTA: En el caso de que el paciente no mejore y tenga que seguir usando B2 luego de la 1er hora
se recomienda espaciar la dosis, administrndose cada 60 minutos minutos y se
contina segn necesidad, por ejemplo 6-10 pufs de salbutamol cada 1 hora (o
20 gotas de salbutamol) hasta que tengamos la orientacin del colega de
cuidados intensivos para tomar la conducta.

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B) Si la crisis es severa:
1) B2 agonistas + bromuro de ipratrpio con las mismas dosis explicadas anteriormente, cada 20
minutos por una hora.
2) Oxigeno con las mismas orientaciones que en el caso anterior.
3) Corticoide oral (o IV en el caso que el paciente tenga disnea importante y no pueda tragar).
4) Considerar Sulfato de magnesio IV: en los casos severos (y tambin moderados que no responden
al tratamiento inicial) se recomienda el uso de esta droga. Se prepara una solucin de 2 gr en 100ml
de solucin fisiolgica y se lo corre en 20 minutos.
5) Considerar altas dosis de corticoides inalados, si es que ya no se estaba usando.
6) Re-evaluar dentro de los primeros 60 minutos:
-Si no mejora y tiene PFE menos de 60% pedimos una consulta a terapia intensiva mientras
que continuamos con el tratamiento. Luego de la 1er hora de uso de beta2 agonistas se recomienda
espaciar la dosis cada 60 minutos y se contina segn necesidad, por ejemplo 6-10 pufs cada 1 hora
(o 20 gotas de salbutamol) hasta que tengamos la orientacin del colega de cuidados intensivos
para tomar la conducta.
-Si empeora (evoluciona a muy severa, casi fatal, presenta confusin, trax silente,
mareos) se intuba al paciente y se lo enva a UCI.
-Si mejora sintomticamente, tiene PEF entre 60-80%, est saturando ms de 94% al aire
ambiente y tiene recursos adecuados en la casa podemos considerar el alta.

QU CONSIDERAMOS PARA DAR EL ALTA O INTERNAR AL PACIENTE?


INTERNAMOS SI:
1) La condicin social lo requiere
2) El paciente llega con crisis casi fatal
3) El PFE antes del tratamiento fue menos del 25%, o luego de una hora de tratamiento es de menos
de 40%
PODEMOS DAR EL ALTA SI:
1) Si luego de los 60 minutos iniciales el PFE est entre 40-60% podemos dar el alta siempre y
cuando las caractersticas del paciente y su entorno sean favorable (factores de riesgo social,
posibilidad de acompaar bien de cerca )
2) Si luego de una hora el PFE est mayor a 60% se recomienda el alta, siempre y cuando las
caractersticas del paciente y su entorno sean favorables.

NOTA: estas son las recomendaciones por consenso, pero cada paciente es nico y debemos
siempre individualizar. Nuevamente refuerzo que estamos lidiando con personas y no con
enfermedades! Obviamente tambin tenemos que tener en cuenta los sntomas del paciente y
otros signos clnicos como la frecuencia respiratoria que debe ser menor a 22 para dar el alta, la
saturacin de oxigeno mayor a 94%, posibilidad de acostarse (o sea, no tiene ortopnea); adems,
debemos tambin tener en cuenta nuestro juicio clnico.

Recordar que luego del alta el paciente tiene que volver a una visita mdica
dentro de los primeros 7 das para mejorar el control de la patologa, re-
explicar el plan de accin por escrito y las habilidades para utilizar los
medicamentos!

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NOCIONES BSICAS Y CURIOSIDADES SOBRE LOS FRMACOS:

BRONCODILATADORES: Beta2 agonistas y anticolinrgico de accin corta


-Qu debemos saber sobre los agonistas beta2 de accin corta? Son ejemplos el salbutamol y el
fenoterol. Al estimular los receptores B2 de la musculatura bronquica provocan broncodilatacion (y
disminuyen el edema y formacin de moco en menor grado). Se los puede administrar de tres
formas: nebulizacin, puffs de aerosol con dosis fijas e inhalador de polvo seco. Comienzan a
actuar a los 20-25 minutos y la duracin del efecto es de 3 a 6 horas en cualquiera de estas formas
de presentacin.

Cmo usar? En adulto se administra entre 2,5 y 5 mg de fenoterol o salbutamol en 3ml de solucin
fisiolgica. En la prctica esto equivale a entre 10 y 20 gotas de la solucin 5mg/ml para el adulto
(ambos vienen con la misma concentracin y forma de presentacin). En el nio se usa 1 gota por
cada 3 kilos de peso. Se lo administra con una mscara conectada a una fuente de oxgeno de
manera controlada, o sea, para mantener una saturacin de 93 a 95% en el adulto o 94 a 98% en el
nio. Se nebuliza de esta forma cada 20 minutos durante una hora, para luego reevaluar al paciente.
Tambin se puede usar entre 4-10 puffs de salbutamol cada 20 minutos durante una hora (cada
puff tiene 100 mcg) para luego reevaluar la condicin clnica como vimos anteriormente. Luego de
la primera hora se contina con la misma dosis cada 1-2 horas caso haya necesidad.

Ejemplo de prescripcin: 20 gotas de salbutamol en 3ml de solucin fisiolgica cada 20 minutos


durante una hora (ES ASI COMO VAMOS A ESCRIBIR EN LA HOJA DE INDICACIONES PARA QUE EL/LA
ENFERMERO/A PREPARE Y ADMINISTRE LA MEDICACION DURANTE EL MANEJO INICIAL).

NOTA: 20 gotas de cualquier solucin equivale a 1 ml. En el caso del salbutamol, viene en la
presentacin de 5mg/ml, por lo tanto en 20 gotas hay 5mg (que es la dosis estndar).

Efectos adversos? Taquicardia, temblor, parestesias, nauseas, alergia, broncoespasmo paradjico,


hipopotasemia, entre otros. Los efectos adversos son relativamente infrecuentes, cuando ocurren
no son clnicamente significativos. Muchas veces los pacientes tienen miedo de usar los
broncodilatadores porque causan taquicardia. Debemos explicarles que en realidad la taquicardia
provocada por la exacerbacin del asma tiende a mejorar con el tratamiento con estos frmacos, y si
se produce algn grado de taquicardia no ser clnicamente significativa. En los pacientes con
cardiopatas se recomienda usar con precaucin, usando la dosis menor.

Qu es mejor: nebulizacin o cartucho de aerosol con espaciador? Segn el GINA 2015, son
similares en trminos de mejora de los sntomas. Lo ms costo-efectivo es el aerosol con espaciador,
siempre y cuando el paciente pueda usarlo. Ac debemos entender que si es una crisis
leve/moderada y el paciente puede coordinar los movimientos y est acostumbrado a usar el
aerosol podemos usarlo indistintamente. Ahora, si el paciente tiene disnea severa y no puede
coordinar debemos usar nebulizador.
Curiosidad: debido a la carga esttica del espaciador de plstico, este debe estar pre-lavado con
detergente y secado a aire ambiente antes de usarse para que las partculas
del aerosol no queden pegadas a las paredes. Si un espaciador es nuevo y
no est pre-lavado podemos accionar 20 puffs dentro de l antes de usarlo.
Esto disminuye la esttica.

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-Qu debemos saber del anticolinrgico de accin corta? El ejemplo es el bromuro de ipratrpio.
Tambin provoca broncodilatacion. Acta bloqueando la accin de la acetilcolina ya que es
antagonista de los receptores muscarinicos en la musculatura bronquial. La acetilcolina es liberada
por las terminaciones nerviosas de la pared bronquial que estn hiperactivadas en el asma. Se lo
puede administrar como nebulizacin o puffs de aerosol. Su accin se inicia a los 15-20 minutos y
dura 3-4 hs.

Cmo usar? Se administra 250mcg (nios) o 500mcg (mayores de 12 aos y adultos) en 3ml de
solucin fisiolgica cada 20 minutos durante una hora. Esto equivale a 20 a 40 gotas de la
presentacin 250mcgr/ml. Se lo usa junto al B2 agonista en las crisis moderadas que no responden
al tratamiento inicial y en todas las crisis graves (ejemplo 20 gotas de salbutamol + 40 gotas de
bromuro de ipratrpio en 3ml de solucin fisiolgica cada 20 minutos durante una hora ES ASI
COMO VAMOS A ESCRIBIR EN LA HOJA DE INDICACIONES PARA QUE EL/LA ENFERMERO/A PREPARE
Y ADMINISTRE LA MEDICACION-).
Luego de la primer hora puede dejar de usarse y continuar solamente con el B2 agonista caso el
paciente requiera continuar en tratamiento.

NOTA: el bromuro de ipratrpio es muy til en las exacerbaciones precipitadas por


betabloqueantes!

CORTICOIDES
Qu debemos saber de los corticoides? En palabras simples, inhiben la respuesta inflamatoria que
estudiamos en el material de fisiopatologa (citoquinas e interleuquinas proinflamatorias liberadas
por los LTCD4, eosinofilos y dems clulas inflamatorias). Cortan los procesos inflamatorios e
inmunolgicos del paciente en exacerbacin. LOS CORTICOIDES BLOQUEAN SOBRETODO LA
RESPUESTA TARDA QUE OCURRE LUEGO DE LAS PRIMERAS 4 HORAS! Pueden usarse va oral,
intravenosa pero tambin inhalatoria. Veamos algunos detalles prcticos.

1) Cundo usar corticoides sistmicos? En TODOS los pacientes con exacerbacin moderada o
grave, y en las leves que no responde al tratamiento inicial.

2) Qu es mejor usar va oral o intravenosa? Farmacolgicamente hablando, las dos vas son
IGUALES de efectivas. Si el paciente tolera la va oral es mejor esa va ya que es menos traumtica y
no necesitamos el acceso venoso. Est demostrado que la va oral tiene la misma eficacia que la va
intravenosa en la exacerbacin del paciente con asma. Recordar del material de fisiopatologa que
los corticoides demoran 4-6hs en actuar, por lo tanto no tiene sentido pensar que la va intravenosa
har efecto a los pocos minutos como se suele creer. La va intravenosa se reserva para los casos
graves cuando la disnea es muy importante y el paciente tiene dificultades para tragar o requiere
ventilacin mecnica.

3) Existen muchos corticoides cul de ellos vamos a elegir? De nuevo, la respuesta es muy
simple! Usamos el que tengamos disponible donde trabajemos!. Nunca falta la prednisona (va oral,
comprimidos de 5 y 20 mg), prednisolona (va oral, solucin 3mg/ml),
hidrocortisona (viene en polvo liofilizado con 500mg. Este polvo se diluye en
5ml de solucin fisiolgica y queda 100mg por cada militro). La prednisona se
usa 1-2mg/kg (50mg mximo) lo que en el adulto equivale a 40-50mg va oral

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por da, y se la mantiene entre 5 a 7 das. En el nio se prefiere usar el jarabe (solucin) de
prednisolona por la facilidad para tragar, y se usa 1mg/kg mximo 40mg (esto en la prctica
equivale al peso del nio dividido por 3, por ejemplo 15kilos se utiliza 5ml). La hidrocortisona se
utiliza 1-2mg/kg cada 6 horas inicialmente, pasando a la va oral apenas podamos. Los corticoides se
mantienen entre 5-7 das en adultos, 3 a 5 das en nios. Podemos utilizar otros corticoides siempre
respetando las equivalencias con la prednisona.

4) Si el paciente tiene una exacerbacin de asma precipitada por una infeccin (neumona por
ejemplo), podemos usar corticoides? Si! Utilizados en esas dosis y por ese tiempo, los corticoides no
van a provocar un empeoramiento de la infeccin! Obviamente a ese paciente le daremos tambin
antibiticos.

5) Existe riesgo de supresin del eje suprarrenal? Debemos disminuir de a poco los corticoides
luego de la crisis? Podemos suspender los corticoides de un da para el otro sin problemas, no hay
beneficio en disminuir la dosis escalonadamente cuando los utilizamos como fue explicado
anteriormente. Si los usamos de esta manera no vamos a provocar insuficiencia suprarrenal.

6) Podemos utilizar corticoides inhalatorios? Si! De hecho es bueno que el paciente sepa que si
est entrando en una crisis debe aumentar 4x su dosis inhalatoria habitual por algunos das (como
fue explicado anteriormente).

OXGENO
Se utiliza para alcanzar saturacin de 93-95% en los adultos o 94-98% en nios, sin necesidad de
aumentar los flujos para llegar a 100% de saturacin. A esto se llama oxigenoterapia controlada. A
bajos flujos mostro mejores resultados que cuando se lleva a altos flujos para llegar a 100% de
saturacin. Sin embargo, cuando no tenemos como medir la saturacin de oxigeno no debemos
ahorrar el flujo.

EPINEFRINA
Se la usa cuando el asma se acompaa de ANAFILAXIA y ANGIOEDEMA, por va intramuscular!
Recordar que la alergia es muy comn en el paciente con asma. Ahora, para el tratamiento del asma
propiamente dicho no se lo indica.

AMINOFILINA Y TEOFILINA
El GINA 2015 NO RECOMIENDA SU USO. No mejora el pronstico, tiene poca eficacia y est asociado
a efectos adversos graves.

SULFATO DE MAGNESIO
Se recomienda su uso en las exacerbaciones graves, o moderadas que no responden al manejo
inicial, tanto en adultos como en nios. Se utiliza 2gr en 100ml de solucin fisiolgica y se lo corre en
20 minutos. Esto reduce las hospitalizaciones.
Curiosidad: algunos estudios muestran que se podra usar como medio para nebulizar el salbutamol
(o sea, en vez de usar solucin fisiolgica se podra usar sulfato de magnesio)
en los pacientes con exacerbaciones severas. Esta prctica todava no est del
todo clara (GINA 2015).

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HELIO-OXGENO
No se recomienda su uso de rutina, debido al costo, detalles tcnicos, y disponibilidad. Podra usarse
en los pacientes que no responden a la terapia inicial, pero no rutineramente.

ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENOS
No estn indicados.

ANTIBIOTICOS
No estn indicados para el tratamiento del asma. Se los usa si se sospecha de una infeccin
bacteriana asociada.

SEDATIVOS
Debe ser estrictamente evitada debido al efecto depresor respiratorio.
NOTA: SI TENEMOS A UN PACIENTE CON ASMA QUE EST AGITADO ES POR LA HIPOXIA! NO
DEBEMOS SEDAR AL PACIENTE EN ESTE CASO, DEBEMOS ASEGURAR SU VIA AEREA Y DAR
OXIGENO!!!

VENTILACION NO INVASIVA
El GINA no la recomienda!

EN MEDICINA NADA ES ABSOLUTO, DOS MAS DOS MUCHAS VECES NO ES CUATRO! POR ESO
INTENTA NO MEMORIZAR NADA! APRENDE RAZONANDO.

RECUERDA QUE CONOCIMIENTOS DURADEROS REQUIREN CONCEPTOS CLAROS.

CLASES AUDIOVISUALES ACOMPAADOS DE SU RESUMEN EN PDF FACILITA Y AHORRA MUCHISMO


TIEMPO DE ESTUDIO! HACE DEL APRENDISAJE UN PROCESO MUCO MS EFICIENTE
POR ESO

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ANEXOS

PROTOCOLO DEL GINA 2015 ATENCIN PRIMARIA

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PROTOCOLO DEL GINA 2015 DEPARTAMENTO DE URGENCIA/EMERGENCIA

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