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HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR
EFICACIA
COSTES

Susana de Andrs Abril 2004


Tipos de Heparinas

Heparina corriente o no fraccionada


(HNF)

Heparina fraccionada o de bajo peso


molecular (HBPM)
Tipos de Heparinas
Heparina corriente o no fraccionada (HNF):
La HNF es una combinacin de cidos urnicos
(glucurnico e idurnico) con acetilglucosamina
formando un polmero que oscila entre 5-30 KD.

Obtenida de mucosa intestinal porcina o pulmn


bovino.
.
Tipos de Heparinas
Heparina fraccionada o de bajo peso
molecular (HBPM):

Se obtiene de la HNF mediante procesos de


despolimerizacin qumica o enzimtica.

Constituidas por fragmentos o cadenas


sacridas cortas, con peso molecular entre
4-6 KD
Mecanismo de accin
Va intrnseca
Fase de contacto
(activacin en superficie)
Va extrnseca
Dao tisular
FXII FXIIa
Factor tisular
FXI FXIa (FT)
-
- FVIIa FVII
FIX FIXa
FVIII FVIIIa Ca
Ca
FX FXa
- FVa FV
- Protombina Trombina
AT III (FII) (FIIa)
- FXIII FXIIIa
+ Fibringeno Fibrina Ca Fibrina
Heparina (FI) soluble insoluble

BPM
Diferencias entre HBPM vs
Heparina sdica

Superior ndice de actividad anti Xa/IIa.(1:1vs


2:1 y 4:1).

La HNF se emplea por va IV (heparina


sdica) y SC (heparina clcica) , mientras
que las HBPM se emplean por va SC.
Diferencias entre HBPM vs
Heparina sdica

Mayor biodisponobilidad subcutnea (90% vs


30%).

Mayor vida media, que permite su


administracin una dos veces/da.
Diferencias entre HBPM vs
Heparina sdica
Reducen la incidencia de Trombocitopenia y
las complicaciones hemorrgicas.

Una respuesta anticoagulante ms


predecible que no exige monitorizacin
estrecha (excepto en la insuficiencia renal).
Diferencias entre HBPM vs
Heparina sdica

Para el control de la dosificacin de HNF se


recomienda el TTPA, sim embargo las HBPM
no requieren supervisin con pruebas de
laboratorio.
Fondaparinoux

Antitrombtico totalmente sinttico a diferencia del resto de


HBPM que proceden de mucosa intestinal de cerdo.Por lo que
carece del riesgo potencial de contaminacin que tienen los
productos de origen biolgico.

Pertenece a una nueva clase Teraputica: Los inhibidores


selectivos del factor Xa de la coagulacin.

Presenta una tolerancia similar a la de las HBPM.


Fondaparinoux

Mayor eficacia antitrombtica hasta el momento con una


reduccin del riesgo relativo de enfermedad trombtica venosa
superior al 50% respecto a las HBPM.

Mejora de manera significativa el cociente riesgo/beneficio en


prevencin de la tromboembolia venosa, en comparacin con
las HBPM(enoxaparina) ( New England Journal of Medicine
2001; 344:619-625).

Administracin 6 horas despus de finalizada la intervencin


quirrgica.
Estudios Fondaparinoux I

En pacientes intervenidos quirrgicamente


por fracturas de cadera se produjeron
tromboembolias venosas a los 11 das en
52(8,3%) de 626 pacientes tratados con 2,5
mg de fondaparinoux una vez al da y 119
(19,1) de 624 tratados con enoxaparina/24h
B.I. Eriksson y cols., N Engl J M 2001.
Estudios Fondaparinoux II

En ciruga de rodilla se presentaron


tromboembolias venosas en 45 (12,5%) de
361 tratados con 2,5 mg de fondaparinoux
una vez al da y 101 (27,8%) de 363 tratados
con 30 mg de enoxaparina/12h.La
hemorragia fue ms frecuente con
fondaparinoux(2,1% vs 0,2%). K.A.Bauer y
cols., N Engl J Med 2001.
Estudios Fondaparinoux III

Fondaparinoux (2,5mg/24h) parece ser ms


efectiva que la enoxaparina 30mg/12h
( Turpie et l,2002) o 40 mg/12h de
enoxaparina (Lassen et al, 2002) en la
prevencin del tromboembolismo venoso y
trombosis venosa profunda.
Estudios Fondaparinoux IV

El fondaparinoux sin embargo esta asociado


con un mayor sangrado con respecto a
enoxaparina 2,7% vs 1,7% .(Bounameaux
and Perneger, 2002)
Indicaciones aprobadas de las HBPM
INDICACIONES ENOXAPARINA DALTEPARINA NADROPARINA BEMIPARINA TINZAPARINA FONDAPARINUX
PROFILAXIS TVP en SI SI SI SI SI SI
pacientes quirrgicos
sometidos a ciruga
general y ortopdica

PROFILAXIS TVP en SI SI SI SI SI
pacientes no quirrgicos
inmovilizados

PREVENCION SI
SECUNDARIA de la
recurrencia de
tromboembolismo
venoso en pacientes con
TVP y factores de
riesgo secundarios.

PREVENCION DE LA SI SI SI SI
COAGULACION en el
circuito de circulacin
extracorprea de la
hemodilisis.

PREVENCION DE SI
LOS COAGULOS de
sistema extracorpreo
durante la
hemofiltracin continua.

TRATAMIENTO TVP SI SI SI SI SI

TRATAMIENTO SI SI SI
ANGINA INESTABLE
e infarto de miocardio
sin onda Q
Indicaciones aprobadas de las
HBPM I
Las diferentes heparinas de bajo peso molecular no
son necesariamente equivalentes.
En consecuencia se debe respetar la dosificacin y
el modo de empleo especfico de cada una de estas
especialidades farmacuticas.

La Bemiparina y Fondaparinoux se pueden


administrar 6 horas despus de finalizada la
intervencin quirrgica.
HEPARINAS DE BAJO PESO
MOLECULAR
MITO REALIDAD
Estudios comparativos de
eficacia HBPM
Estudio comparativo de tres heparinas de
bajo peso molecular (Dalteparina,
enoxaparina y certoparina), llegando a la
conclusin de que la tres heparinas muestran
la misma eficacia en la profilaxis de la
trombosis venosa profunda. (Janni W et al).
Estudios comparativos de
eficacia HBPM

Dalteparina es tan eficaz y ms econmica


que la Enoxaparina en la profilaxis de la
trombosis venosa profunda en pacientes
sometidos a ciruga de cadera y artoplastia
de rodilla. (Krotenberg et al, 2001).
Estudios comparativos de
eficacia HBPM

Estudio comparativo de enoxaparina y


dalteparina en pacientes con fractura, no
existiendo una diferencia significativa en la
eficacia y seguridad.(Bergqvist D et al).
Estudios comparativos de
eficacia HBPM

Estudio comparativo de enoxaparina y


tinzaparina, mostrando la misma eficacia y
seguridad en la trombosis venosa profunda
en pacientes.Incidencia de TVP con
tinzaparina era de 21,7% vs 20,1%. (Bara et
al, 1999).
Heparina sdica HBPM?

Las HBPM y HNF tienen un similar riesgo de


mortalidad, angina recurrente y sangrado
mayor y menor pero las HBPM disminuyen el
riesgo de IM y trombocitopenia. (Magee, KD
et al).
Heparina sdica HBPM?

Las HBPM son tan efectivas que la heparina


no fraccionada en la prevencin recurrente
del tromboembolismo venoso y reduce las
hemmorragias al inicio del tratamiento. Van
de Belt et al .
Heparina sdica HBPM?

No existe diferencias significativas entre la


heparina y dalteparina en la hemorragia
postoperatoria, tromboembolismo venoso y
trombocitopenia. (Macdonald RL et al).
Heparina sdica HBPM?

La incidencia de trombosis venosa profunda


era mucho ms baja con la enoxaparina
30mg/12h (5%) que con 5000 unidades de
HNF cada 8h (12% p=0,03). (Spiro et al).
Heparina sdica HBPM?
La razn actividad antifactor Xa/actividad
antitrombina es mayor en las HBPM vs HNF, por lo
que se esperaba un menor sangrado.

Sin embargo existen diversos estudios comparativos


heparina sdica vs HBPM en el riesgo de sangrado:
-Leizorovicz A et al. BMJ 1994;309:299-304.
-Levine MN et al. Chest 1998; 114(suppl): 511s-
523s.(FRIC).
-Gould MK, et al. Ann Intern Med 1999; 130: 800-
809
Sangrados graves de HBPM
comunicados al Sistema Espaol de
Farmacovigilancia
Fedra 21-02-03.Cumpliendo los criterios:
-Notificaciones espontneas.
-Notificaciones graves.
-Frmaco sospechoso las HBPM.
-Sangrado(hematoma, sangrado).

Se encuentran 60 notificaciones con estos criterios:


-Enoxaparina (81,7%).
-Nadroparina (10%).
-Dalteparina (6,7%).
-Tinzaparina (1,7%).
HBPM e Insuficiencia renal

Insuficiencia renal moderada (CLcr=30-50


ml/min) Insuficiencia renal leve (CLcr=50-
80 ml/min): no se necesita ajuste posolgico
pero se recomienda monitorizacin clnica
cuidadosa.

Insuficiencia renal grave: Enoxaparina tiene


estudios cinticos que permite
recomendaciones concretas de ajuste de
dosis.
HBPM e Insuficiencia renal I
Indicacin Posologa IR grave
(Enoxaparina) estandar CLcr<30ml/min

Trombosis 1mg/kg /12h 1Kg/mg/24h


venosa
establecida

Angina 1,5 mg/kg /24h 1mg/kg/24h


inestable e IAM
sin onda Q

Profilaxis de 40mg/24h 20mg/24h


enfermedad 20mg/24h 20mg/24h
tromboemblI-
ca profunda
Coste de las HBPM
INDICACIONE BEMIPARIN DALTEPARI ENOXAPARI NADROPARIN TINZAPARIN
S A (HIBOR) NA NA A A
Euros (FRAGMIN) (CLEXANE) (FRAXIPARINA (INNOHEP)
env10 jer Euros Euros ) Euros env Euros env
env 10 jer env 10 jer 10 jer 10 jer
PROFILAXIS 2500 UI= 2500UI= 20MG= 2850UI= 10000UI=
QUIRURGICA 26,23 21,86 24,89 22,88 40,46
O MDICA
DE BAJO
RIESGO

PROFILAXIS 3500 UI 2500UI= 40MG= <70kg 10000UI=


QUIRURGICA =50,68 12h 21,86(2-4 h 48,22 2850UI= 40,46
O MDICA antes o 6h antes y 12h 22,88
DE ALTO despues y despues. 3800UI=
RIESGO cada 24h 5000UI= 30,62
hasta no 42,24 >70kg
riesgo. (mante) 3800UI=
30,62
5700UI=
44,50
5000= 10000UI= 60MG= 3800 UI= 10000
133,95 84,89 74,71 30,62 UI=
7500= 12500UI= 80MG= 5700 UI= 40,46
TRATAMIENT 155,60 52,42 env 5 91,32 44,50 20000
O DE LA 10000= jer 100MG= 7600 UI= UI=
TROMBOSIS 185,31 15000UI= 104,10 60,55 115,60
VENOSA 61,46 env 5
PROFUNDA jer
18000UI=
72,09 env 5
jer
No 10000UI= 60MG= 3800 UI= No
autorizado 84,89 (cada 74,71 30,62 autorizada
12h hasta 80MG= 5700 UI=
ANGINA estabilizaci 91,32 44,50
INESTABLE E n. 100MG= 7600 UI=
INFARTO 104,10 60,55
AGUDO DE
MIOCARDIO
SIN ONDA Q