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    ey) Evaluacion del paciente urolédgico: anamnesis, examen fisico y andlisis de orina GLENN S. GERBER y CHARLES B. BRENDLER ANAMNESIS EXAMEN FISICO ANALISIS DE ORINA RESUMEN Los urdlogos ocupan wna poscdn interesante y singular dentro del campo de la medicina. Sus pacientes pertenecen a todos los grupos staciox prnatalee pisricon, adolercnie, adultos y ancianon, Dado «que no hay otra especial médica con intercss similares, el urlo- {g0 tiene la capacidad de efectuar la evaluacininicialy el diagnésti 0, y de administra el tratamiento médico o quirirgico de cualquier trartornn dl sparsta genieourineria. Tdicionalmente, ol avenal diagnésticoabarcabs el andliss de orina, la endoscopia la piclogafia intavenow. Los avances recientes en ccografia, omografia computa- tizada, resonancia magnétcs y endourologia extendiron las posibili- dades diagndstcas. Sin embargo, a psar de estos adelanis, el enfoaue bisioo del pacience ain depende de a anamnesis minucosa el examen fisico euidadoso yc! aniliss de ovina. Ets informacidn hdsica guts la cvaluacién diagndstica posterior. ANAMNESIS Generalidades LL ananneis cs lap fandannconal de ba evalua del par cicate uroligico,y ss realiza en forma apropiada, con fccucncia orienta al médico hacia el diagndstio probable. Sin embargo, mu: chos inconvenisotes pueden diicultar la obrencién de una anamne- tis uroligica preciva El pactente pone er incepan de dese comunicar sus into mas por ansiedsd,barreras idiomas o factors «edcacionaes, Be sh que cl rdlogo deba llevar cabo un ineroga- torio detallada y completo para obtener una informacién Fidedigna Hay ciertas consderaciones pricticas relacionadas con el arte del in- ‘errogatorio que pueden ayudar a reducit algunas de esta dificulta- des, En la entrevista inicial es importante que cl paciente se sienta cemod, Durance primera sta mace debe ra de prove {ar una imagen tranquil, eilida y competente que contribuya a liar el vincul reeiproco con el paciente. En esta visita el profesional dcbe detectar con rapidez cualquier problema auditivo, eastorno mental o dificulad con el idioma, Estas crcunstancias » menudo pueden superarse si se solicita la presencia de un familiar @ de un ine késprete durante la entrevista Es importance que los pacientes cuenten con e cempo suficente para expresar sus problemas y las razones que motivaron la consulta ‘on 4 > 2 3 4 5 6 BPH x Cachet ATK A Chat a Den) The Sa trai Op BG Toma de decisions cinias Incontinencia continua. Por lo general se debe a una fistula del ‘acto urinario que evita el esfinter uretral. El tipo mas frecuente de fisula que conduce a inconcinencia urinaria e la fscula vesicovaginal zgeneralmente secundaria aciugla ginecolic. iradiacin otatima- tismo obstétrico. Con menor frecuencia se forman fistulas ureterowa- sinales por causs similares. ‘Una segunda causa importante de incontinencia continua es el uréter 1 desemboca en la uretrao en el tracto genital fe- SSSR Seer ower plisco del polo superior del rif, y la péidaurinaria puede ser muy pequefia. Estos pacientes pueden evacuar la mayor pate de su orina on normalidad, pero tienen wna pequefia pérdida continua de orina «que puede diagnostcarseerréneamente durante muchos aes como luna secrecin vaginal er6nica. Nosotros asistimos a una mujer de ‘30 ahos -con diagnéstcos rréneos de enuresis en la infanciay de se- crecid vaginal crdnicaen la vida adults euya pérdida de ovina se co- ‘igié por completo mediante la esisin quirirgicn del segmento dlisplisico dl polo supetior desu rifn derecho. Los urécees ctépi- 05 no producen incontinencia urinara en ls varones porque siem pre desembocan en el cuello vesical 0 la urecra prostitica de manera proximal al esfinte uretal externo. Incontinencia de exfuerzo La incontinenciaurinaria de esfuerz0 xl excape sito de orina asociado con la tos el estornudo, el eer cicio w otras actividades que aumentan la presidn intraabdominal, Durante ests actividades a presién intraabdominal se cleva en forma ‘tanstora por encima de a resistencia uretral, lo cual ocasionalla sali- dda sibita de una cancidad comtinmente pequefia de orina La incon tinencia de esfuerso es mis fecuente en ls mujeres después del parto ‘fa menopausia,y se relaciona con la pérdida del soporte vaginal an- terior y con el debiltamiento de los tjidos pelvianos. Tambien se Ob- serva en los varones después dela cirugia prostitica, sobre todo la prostatctomla radical, en la que puede haber una lesa del esfiner Uretral externo, Es dificil tratar con firmacos la incoatinencia uri ‘nari de cafuerzo; los cavon mis graves suclen tratane mejor me diante cirugis. Incontinencia con urgencia miccional. La incontinencia con ur- ‘gencia miccional es el escape brusco de orina precedido por el deseo Iimperioan de arinar. Fate eintoma we oheeres en general en pacientes con cists, vejiga neurogénica y obstruccién avanzada del tracto de solid vesicl acompafiada de pérdia secundaria dela distensibilidad ‘esical. Es importance distinguir la incontinencia con urgencia mic- ional de a de esfuerzo por dos motives. Primero, la incontinencia ‘on urgencia puede deberse a un proceso patolégico subyacente, que debe se idemificado el tratamiento de ete problema primario, como infecién w obstruccin del tracto de salida vesical, puede conducir a la resolucin de la incontinencia con urgencia miccional. Segundo, en los pacientes con incontnencia y urgeneia miccional la correcion, _quinixgica no suele ser adecuada; el uatamiento mis satsfctorio sla administacin de farmacos que aumenten la distensibilidad vesical, la resistencia uretral o ambos factors Incuntinencia por rebonmienss La incontnemcia por rebonamicn- 10,2 menudo denominada incontinencia paradijce, es secundaria 2 la retencién urinariaprolongada y a vokimenes de orina residual ele- vados. En estos pacientes la vejgaestédistendida en forma erdnica ¥ nunca se vacia por completo. La orina puede gotear en pequefias cantidades 2 medida que se excede la capacidad vesical. Esto sucle suceder por la noche cuando es menos factible que el paciente inhi ba la pérdida de orina. La incontinencia por rebosamiento se ha denominado incontinencia paradéjica porque con frecuencia s¢ resuelve con el mejoramiento de la obstruccin del tracto de saida vresical. Sin embargo, sucle ser complicado lcgar al diagnéstico de incontinencia por rebosamiento mediante el interrogatoriay el exa- 1men fisico exclusivamente, sobre todo en los pacientes obes0s, en ‘quienes puede ser dificil percutir la vega dstendida. Fn general. a incontinencia por rebosamiento se desarolla gradualmente y los pa- cientes pueden no reconocer que su evacuacién vesical es incomple- fa, Por lo tanto, cualquier paciente con incontinencia significaiva debe ser evaluado con una medicidn del volumen de orina residual posmiccional. ‘Eauresis. El término enumsissereficre ala incontinencia urinaria que s¢ produce durante el suefio, Es normal en los nifios hasta los 3 aos cdecedad, pero persste hasta en el 15% de los niios a los Saas yen 119% hasta los 15 afios (Forsythe y Redmond, 1974). La enuresis de- be distinguirse de la incontinencia continua, que xc produce durante cl diay la noche, y que en uea nifia pequefia indica generalmente la presencia de un urdter cctépico: En todos ls nition mayores de 6 afioe ‘con enuresis se debe realizar una evaluacién urolégie, aungue en Ia mayor parte de ls casos no se detectaré ninguna anormalidad signifi- Distuncion sexual 1 término disfuncin sexual masculina con frecuencia se utiliza ‘como sindnimo de impotence o disfuncién erécil, aunque laimpo- tencia se reficre de manera especifica a la incapacidad de lograt y ‘mantener una ereccidn suficente para el coito En los pacientes con potencia” se debe realizar un interrogatorio minucioso para des- ‘arar otros trastornos sexuales masculinos, como la pérdida de lal Dido, la ausencia de emisién, la anorgasmia y, mds comiinmente, la ceyaculacion precor. Es important arc problema precio an- ‘tes de proseguir con wna evaluacién adicional ¢ instaurar un tata- Pérdida de la libide, Dado que lov andrégcnon cjrcen una influ cia importante sobre el desco sexual, la disminucign de la libide pue- de indicat una deficiencia de andrégenos secundaria a disfuncién hipofisaria o testicular Esta posibilidad puede evaluarse en Forma recta mediante la determinacién de ls niveles plaxméticos de tex- tosterona que, cuando son anormales, dcben ser evaluados ademés con una determinacién de las gonadotropinasy la prolatina «as, Como la cantidad de testosterona necesaria para mantcnet la li- bido suele ser inferior ala requctida para Ia estimulacién completa dela préstatay las vesiculasseminales, ls pacientes con hipogonadis- smo también pueden advertirdisminuciéa o ausencia de eyaculaién. Por el contraio, si el volumen de semen es normal, es improbable {que los factores endoctinos sean responsables de la pérdida dela li- Bido. La disminucion de la libido tambien puede deberse a depre- sion y distintas enfermedades médicas que afectan la salud y cl bienestar general. Impetencia. La inporenciacs opecficamente la incapacidad de lograr yy mantener una creccidn suficiente para coito. La anamnesis minu- ‘iosa con frecuencia determinard si el problema es incialmente ps- ‘cégeno u orginico. En los varones con impotencia psicégena el trastomno a menudo se desarrola bastante ripidamente en forma se- cundaria a un acontecimiento desencadenante, como la rensin con- yrugal o un cambio o peda de la pareja sexual. En los hombres con Jmporencia orginica, el tratorno se desarolla en forma mis insidiosa con frcuencia etd tclacionado con la edad u otros factores de tes- fo subyacentes. rauacin dl paciete woligico:anamness, eamen isco ans de ora 87 En la evaluacion de los hombres con impotencia es importante ‘stablecer sil problema se presenta en todas las situaciones. Es posi- ble que muchos hombres que comunican impotencia no tengan ‘oitos con una pareja pero si con otra. Asimismo, es importante de- terminar si pueden ogra erecciones normale con oxras formas de es- timulaciGn sexual (pe masturbacién, videos erdticos. Por dhimo, debe preguntarse al paciente si observa erecciones nocturnas 0 mati- ‘ules. En general, los varones que pueden loggar cisecones ade ‘das en algunas sitwaciones pero no en otras tienen una impotencia primariamence psicdgena mis que orginica. Ausencia de ibm. La ausencis de eyaculacién puede wana. 100 Toma de decsionesclinicas debe llevar a cabo una evaluacién clinica y de laboratoriominacio- sa para establecer el diagndstico correcta. La presencia de clindeos ei {tocitcos confirma el origen glomerular de la hematuria. En ausencia de cilindros, est indicada una evaluacin urogica para excuir alas vias urinarias como el origen de la hemorragia y confirmar que la he- ‘maruria proviene de ambos rifones. El diagndstico de nefropatia por IgA escorroborado mediante biopsi renal, que mucsra los depésitos clisics de inmunoglobulinas en las céluls mesangial, como se des- cribié antes. Una vee establecido el diagndstco, por lo general no es- td indicado repetr las evaluaciones dela hematuria. Aunque no hay lun tratamiento eficaz para este trastorn, la funcién renal permanece stable en la mayoria de los pacientes y no se conocen complicaciones a lago plazo. Hematuria no glomerular ‘Medica. Excepto por los tumoresrenales la hemacuria no glome- rular de origen renal es secundaria trastornestubulointesticales, e- novasculates 0 sistémicos. El andliss de orina en la hematuria no glomerular se diferencia dl de Ia hematuria glomerular por la pre- sencia de eitrocitos crcularesy la ausencia de cilindrosertroiticos. Aligual que a hematuria glomerula, la no glomerular de orgen renal se asocia a menudo con proteinuria importante, lo cual distingue a cata enfermedades renaes dels urolgicas, en las que el grado de pro- {inura suele ser minimo, inchs cuando la hemorragi es abundance, ‘Como sucede con la hematuria glomerular, una anamnesis mint- cosa com freuencia ayuda a exablecer el diagnéstico. El antecedente familiar de hematuria 0 tendencia al sangrado sugiere el diagndstico de discrasia sanguinea, que debe estudiarse mejor. El antecedente fic ‘ilar de urolitiasisasociada con hematuria intermitente puede indi- ‘ar cafeemmedad lidsica, que 3¢ investiga con detcrminaciones de ‘aio y écido irico en suero y oina, El antecedente familar de enfer- ‘medad quistica renal debe conducir con rapidee ala evaluaién radio- Iigica de un ifn esponjoso y de poliquistosis renal del adulto. Se debe considerar una necrosis papilar como causa de hematuria en los pacientes diabéticos, en los afroamericanos (secundaria a drepancci- ‘tosis 0 rasgo drepanccitico) yen quienes se sospecha abuso de anal- ‘Los firmacos pueden inducic hemacuria, sobre todo los anticoagu- lances. Sin embargo, la anticoagulacién en niveles terapéuticos nor- males no predispone ala hematuria. En un estudio la prevalenca de hematuria fue del 3.2% en Jos pacientes anticoagulados frente al 4.8% ‘en un grupo contro. Se identifi enfermedad uroldgicaen el 81% de los pacientes que presentaron mis de un episodio de hematuria mi- ‘croscpica,yla causa de ésta no fue diferente nte os grupos (Calela- sure y col, 194). Por consiguient, el ratamiento anticoagulante por sisolo no parece aumentar el riesgo de hematuria, a menos que el pa- ciemte ext anticoagulado en exceso. ‘Se observa con una frecuencia creciente la hematuria inducida por leerccio. En ls casos tipicos se presenta en corredores de langas die tancias (mis de 10 km), por lo general al conduirl carer, y despa rece ripidamente con el reposo. La hematuria puede ser de origen renal o vesical. Se ha observado una mayor cantidad de ertocios dis- mérfcos en algunos pacientes, lo cual sugcre un oxigen glomerular La hematuria inducida por el ejercicio puede ser el primer signo de tuna enfermedad glomerular subyacente, como nefropatia por IgA. Por el contratio, a cistoscopia en los pacientes con hematuria inducida por el cjercciorevela a menudo lsiones hemortigicas puntiformes en 1a vejigasindicativas dela hematuria s de origen vesical. La enfermedad vascular también puede ocasionar hematuria no glomerular. La emboliay la trombosis de fa arteria renal, las fistulas areriovenosasy la trombosis de la vena renal pueden producir hema- tua. El examen fsico mostraréhipertensiGn grave, un soplo lumbar 6 abdominal o una Ribrilacién auricular. En estos pacientes se deben realizar otros estadios para evaluar enfermedades vasculaesrenaes En a Figure 3-7 e proporciona un algoritmo paral evaluacién de Ja hematuria no glomerular. (Quirirgica. La hematuria no glomerular 0 hematuria esencal se relaciona con enfermedades principalmente uroldgicas mis que nefro- legicas. Las causas comunes de hematuria exencal son los tumores urolégicos, los céeulesy la infeccionesurinaras. El anilsis de orina en las hematurias no glomeralares médica y ‘quirrgica es similar, ya que ambas se caracterizan por eritrocitosce- culares ya ausencia de cilindros ertrociticos, Sin embargo, Ia au- sencia de una proteinuria significativa, que sucle hallarse en Ia hematuria no glomerular de origen parenquimatoso renal, sugiee he- ‘maturia esencial, Debe recordarse. no obstante que la proteinuria no siempre estd presente en la enfermedad renal glomerular © no glome- rub. El American Urological Avacatin (AUA) Best Practice Policy Panel ‘an Mirexcopic Hemaruriaforral6 recomendaciones pricticas para la deteccin y la evaluacin de la hematuria microsedpicaasintomstica (Grosseld y col.,2001a, 20016), El panel llegé a la conclusién de ‘que, debido a la falta de especificidad del examen urinario con tras, reactivas, asf como al riesgo y el cost de la evaluacin los pacientes ‘on una prueba posiiva en la tira reactiva sélo son pasbles de una ‘evaluacidn completa dels hematuria si dase confirma por el hallz- {g0 de 3 0 mis ertrocios/eampo de gran aumento en el examen mi ‘roscdpico posterior. Segin el panel, los pilares de la evaluacin son lactologieurinaria miccional, la cistoscopia y las imagenes dels vias turinarias obtenidas mediante ecografia. TC o urograma intravenoso, El wo de estas prucbas cn un pacicte dado cn la mayoria de bos ear sos debe basarse en el riesgo relativo de trastomos significativos del a [a Figura 3-8 se proporciona un algoritmo para evaluar la he- smaturia esencial Proteinuria ‘Aunque los adultos sanos excretan 80. 150 mg de proteinas por dia ‘on [a orna, ladeteccién cualitativa de protcinuriaen el andlisis de or na debe plantea la sospecha de una enfermedad renal subyacente. La proteinuria pucde sel primer signo de ncfopatia renovascular, glo- imerular o tubulointerstcial, puede representa el rebosamiento de proteinas anormales hacia Ia orina en enfermedades como ef miclo- ‘ma mitiple. La proteinuria también puede ser secundaria a afeccio- nies no renale © a disinas situaciones fisioligicas, como el ejercicio La concentracén de proteinas en la orina depende del etado de hidratacién, pero rara vez excede de 20 mgd. Sin embargo, en los pacientes con orina diluida puede haber una proteinuria importante «on concentraciones de menos de 20 mg/dL. En condiciones norma- Jes, as proteinas dela orina estin constituidas aproximadamente por 30% de albsimina, 30% de globulinassercas y 40% de proteinast- sulares, de las cuales el componente principal es la proteina de ‘Tamm-Horsfall. Esta proporcidn puede esaraterada en los trastor- ‘nos que afectan la iltacin glomerular la reabsorcién cubularo la ex- crecién de proteinas en la orina, y la determinacidn del perfil de proteinasurinarias mediante ténicas como el proteinograrma electro- forétco puede ayudar a determinar I tilogia dela proteinuria Fisiopatologia. La mayoria de las causas de proteinuria puede divi dirs en una de tes categoria: glomerular, tubular o por rebosamien- ‘to, La proteinuria glomerular es el tipo mds fecuentey es resultado Evluacion del pacente uolgico: anamnesis, examen fiscoy andlss de orina 101. eons laconada Intro te miocardo ‘onal aero reciente t rinacn aurea + Etroctos demérioos —rocloscieaes Ut ‘linaos wrocicoe Avena de dros Ecogrfay TC renal renal | + | Ee] = Ee) Deshratacon Sorte Avera | | ‘sale Crna? uw uw cogratiay TC roa Ecogratiay TC ronal rtoogra tral Ceteecon | | 7 (eee) = EE] ‘igre 57. [alanine hematuria nlm omen (rte ces, seri denon ertvoctany pots). tomagaa compara: gh omnes ‘NUL woyiaairsayenan Tempe de pabentina TP Genpe de vowboplasne parc. ‘de una mayor permeabildad capilar glomerular a las proteinas, en ‘especial aa allximina. La proceinuria glomerular se presenta en cual- ‘quiera de las enfermedades lomeruaresprimarias, como la nefropa- tia por IgA. o en ls glomeruloparlasasociadas con una enfermedad sistémica como la diabetes mellitus. Debe sospecharse enfermedad flomerular cuando la exerecion de proretnas en la orina de 24 horas ‘excede de Ig, cs pricticamente un hecho cuando la exerecién total de proteinas excede los 3 g. La proteinuria tubular se debe al falta de reabsorcin de las pro- teinas normalimente filtadas de bajo peso molecular, como las in- nas. Fn la proteinuria tubular, la pérdida de proteinas ‘en la orina de 24 horas rara vex excede los 2a 3 gy las proteinas ex- ‘eretadas son de bajo peso molecular en lugar de albimina, Los cas- formas que ocasionan proteinuria tubular suclen asociarse con otros defects de la funcidn de los tabulos proximales, como glucosuria, aminoaciduria, (osfrura y wrieosuria (sindrome de Fanconi. Laproteinusia por rebosamiento se presenta en ausencia de cual- ier enfermedad renal subyacente y se debe a un aumento de la Sresntacon plastica dr tnmandghobuines anormalsy otras proteinas de bajo peso molecular El aumento dela concentraciones plasmaticas de proseinas anormales produce un exceso de fltracién glomerular que supera la capacidad de reabsorcdn tubular. La causa ‘ns frecuente de proteinuria por rebosamiento es el micloma milti- pic, enel que se producen grandes cantidaes de cadenas lgeras de in- rmunoglobulinas que aparecen en la orina (proreina de Bence Jones). ‘Deteecion, La deccccion culitativa de una proteinuria anormal se fo- ga con mis fclidad mediante una tra reactiva impregnada con co- Torante de azul de terabromofenol. El color se modifica en respuesta 2un cambio de pH relacionado con cl coatenido proteco de la orina, sobre toda allyimina, lo cual eonduce ala aparicid de un color azul. ‘Como el fondo de la tira reactiva es amarillo, se observan distintos tonos de verde, y cuanto mis oscuro es el verde, mayor esl concen- travin de proteinas. La concentracim minima de proteinas devccta- ble mediante exe método es de 20 2 30 mp/dl.. Pucden presentarse resultados negativos falsos en la orina acalina o la orina diluida, © ‘cuando la principal proteina presente no es la albimina. Sin embar- <0, la proteinuria de eango nefiico superior a1 g/24 horas rara vex «5 pasada por alto en un estudio de detecin cualtativo. La precipi- tacidn de his proteins urinarias con Scidasfuertes camo cl dido sul- fosalclco al 3% detecta una proteinuria en concentraciones de slo 15 mg/dl. ex mis sensible para detectar otras proteinas ademis de 102 oma de decisonescinicas y t 1 cogata 970 Ere torogrtieegrata Normal Timo Hematuria eral tame” Gheogi al tartare — an ‘perc Bogee prepa fer 7 | T odex aon od fa Ecogalt oC conga Unpaid i Cistoscopia — Evaluar/ ad sah Ksviacuinaias Yotoogia cingia Normal —Tumoracién meen: 1“ not eh Norma i do neces ora ' ney a Hog pr (valuaciones = ceplladecrugia wore! ‘io a Arteriogralia renal (descartar Evaluavicrugia fanourisma de a area renal y fistula aterovenasa) Figure 2-4. Gwin de a heatria een etoctescheulaes,aseca de cline evn y autre poten signa), tag computa Ul spares allsimina. En los pacientes cuya orna es nepatva en una tra reactiva, pero intensamente positiva con dcido sulfosaliclco, debe sospechare tun micloma miltipl. y es necesario el andiss posterior de la ovina para detecar proteina de Bence Jones ‘Cuando las peuchas cualitativas ponen de manifisto una protein ria, data debe cuantificarse con uns mucstra de orina de 24 horas. Se ppacde lograr una evaluacién cualtativa mis precisa de las proeinas trinarias anormales mediante un protcinograma eectroforético © un. inmanoensayo pars proteinas expe! proteinograma clectro- forétco es especialmente itil para distinguir la proteinuria glome- rular de la tubular. En la proteinuria glomerular, la albsimina constituye alededor del 70% de las protefaas totales excretadas. ‘mientras queen la proteinuria tubular, las principals proteinase cretadas son las inmunoglobulinas, y la albsimina sélo representa el, 10 al 20%. El inmunoensayo es el método de elecién para detectar proteinas expeciicas como Ia de Bence Jones en el mieloma miiple. Evaluacién dela proteinuria. La proteinuria debe sex clasficada p ‘mero segin su duracin en transitora,intermitente o persistent. La forma transitoria es frecucnte, sobre todo en los nifios, y por lo ge- neal se resuelve de manera espontanea en algunos dias (Signet y col, 1968). Puede debersea fcbre, ejtccioo estrésemocional. En ls pacientes de edad avanzada la proteinuria trnsitoria puede se el resul- tado de una insuficiencia cadiaca congestiva. Cuando se identifica ‘una causa no renal ye aniisis de orina posterior es negativo, noes cesario hacer nuevas evaluaciones. Es evidente que sila proteinuria, persste deben reaizarse otras pcb. La proteinuria también pucde aparceer de forma intermitente y ‘menudo se relaciona con los cambios posturales (Robinson, 1985), aque slo se produce en hipedestacin es una causa frecuente de pro- tcinuria levee intermitente en hombres jovenes. La excreciOn diatia total de proteinas rar verexcede de Ig yl excrecin urinara de pro- teinas regres la normalidad cuando el paciente est en decibito. Se piensa que la proteinuria ortostitica es secundaria aun aumento dé la presi en la vena renal durante la posi de pe. Se resuelve en for- ‘ma espontinea en un 50% de los pacientes y no se asocia con morbi- lidad. Por lo tanto sila Funcién renal es normal en los pacientes con proteinuria ortostitica, no estéindicada ora evaluacién. La proteinuria persistente requiere una evaluacién adiciona, yen la mayoria de los caso tiene una etiologia glomerular. Debe obtene se una dererminacién cuancitativa de las procinas urinarias mediante tuna recolecién de orina de 24 horas y 1 necesaria la evahuacin cuai- tativa para detcrminar las principales proteinas excretadas. El hallasgo dde mit de 2 ge protenascxcctadas en 24 hors, d los cuales los com- ponentes principales son protenas de alto peso molecular, como alb- ‘mina, establece el diagnéstico de proteinuria glomerular. La proteinuria, valuacin del paciente roldgio: aamness, examen Fisica y anlisis de ovina 2103 slomerular es la causa mis frecuente de proteinuria anormal, sobre todo en los pacientes que se presentan com proteinuria peristente, ‘Cuando la proeinusa glomerular se soci con una hematuria carate- sitada por crtcocton dsmésfios ycilindrosertoxiticns,el paciente de- be ser evaluado como se indicd antes para la hematuria glomerular (ase l Fig, 3-6). En ls pacientes con proteinuria glomerular sin e- smaturia@ con exci hematuria se deben pesquisar otros trastornos n= tre los cuales ef ms fecuente esl diabetes mellitus. Ouros posibles ingnéaticos son ls amiloidosisy la nefroacersis arteriolar, ‘En os pacientes en los que la excrecin proteica total es de 300 a 2.000 me/dia, de las cuales los componentes principales son globu- linas de bajo peso molecular, estan indicadas otras ealuaciones cua- Fiativas con inmunoelectroforess. Eso determina si las proteinas fen exceso son normales © anormales. La identificacién de protelnas normalescxtablce el diagndstico de proteinuria tubular, y en estos ‘casos esd indicada la evaluacién adiconal pra determinarla causa es pectic dela disfunciéa tubular. Sila evaluacin cualitativa indica proteinas anormales en la ori- 1a, se estabece el diagndstico de proteinuria por rebosamiento. Las siguientes evaluaciones deben dirigitse a identifcar la anomalla pro- tcica especifia, EI hallago de grandes cantidades de inrmunoglobulinas se cadcnas igeraso de protein de Bence Jones establece el diagn6si- ‘co de micloma mitple.Asimismo, el hallango de grandes cantidades ‘de hemoglobina © mioglobina implica el diagnéstcn de hemoglobi- nuria @ mioglobinuria En la Figura 3-9 se proporciona un algoritmo paral evaluacién de ta proteinuria Glucosa y cetonas £1 andlsis dela orna para investigarglucosay cetonas es cil como estudio de detecién de a diabetes mellitus. En condiciones normals «asi toda la glucose fltrada por los glomérulos se reabsorbe en los ti- boulos proximales. Aunque pueden excretarse cantdades muy peque- fas de glucosa en a orina éstas no tienen importancia clinica y se encuentran por debajo del nivel de sesibilidad de ls tras reactivas. Sin embargo, cuando la cancidad de glucos itrada excede la apaci- dad de rabsorcin tubular, se excreta en Ia orina y puede devectarse ‘modiance una tra reactiva. Este “umbral renal” corresponde a una slucemia de alrededor de 180 mg/dL: por encima de este nivel, se encantraté glucosa en la orina, Ladeteecidn de glicosa en orina con una tira reaciva se basa en tuna doble recién enzimdtica secuencial que produce un cam

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