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CUESTIONARIO EVOLUTIVO (PARTE 1

)

Nombre y apellidos:

Preguntas referentes al desarrollo de su hijo(a). La razón es que en ocasiones,
algunos pequeños accidentes o enfermedades menores, padecidos en la primera
infancia, contribuyen a explicar en parte los trastornos o problemas de rendimiento
escolar o de conducta que aparecen en años posteriores.

1.- EMBARAZO

Indíqueme las enfermedades, accidentes, consumo de tabaco, alcohol, drogas u otros
problemas que tuvo usted durante el embarazo de su hijo(a)

Si no tuvo ningún problema y el transcurso general de su embarazo fue totalmente
normal, marque con una “x” el cuadro de la derecha

2.- PARTO

Indíqueme (señale con una “x” el cuadro correspondiente) las características del parto
de su hijo(a)

Prematuro (nació antes de tiempo) A termino (nació a tiempo)

Expulsión previa de la placenta o desprendimiento parcial

Utilización de fórceps o ventosa

Cesárea programada Cesárea imprevista

Necesidad de aporte de oxigeno de la madre

Toxoplasmosis

Necesidad de aporte de oxigeno al niño

Más de 12 horas desde las primeras contracciones rítmicas hasta el parto

Retraso en la expulsión. Explique la razón de esto:

Excesivo ritmo de las contracciones

Inducido (el parto fue provocado por el medico) Explique la razón de esto:

. con buen color de piel en la cara Empezó a llorar enseguida Nació con una o mas vueltas de cordón al cuello Mostro signos de dificultad para respirar. NIÑO Indíqueme ahora las características que presentó su hijo(a) al nacer: Peso: ________ Nació sonrosado(a). 4. ¿Cuáles fueron estos signos o indicadores? Mostro signos de deshidratación Lo(a) llevaron a una incubadora nada mas al nacer. Indíqueme cual: Después del parto tardaron en llevar el niño(a) a la madre.. Explique la razón de esto: Nació con alguna anomalía congénita. marque con un aspa el cuadrado de la derecha 3. Apgar 1’________ 5’ _________ 10’ _________ Si no tuvo ningún problema y este parto fue totalmente normal. POSPARTO Indique su durante las 48 horas siguientes al parto hubo algún incidente significativo que hubiera afectado al niño(a) Indíqueme si durante las dos/cuatro semanas siguientes al parto hubo algún incidente significativo que hubiera afectado al niño(a) .