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ChiPS / Hoja de Registro Clave de identificacion: Fecha: Nombre del niño: Hora de inicio: Fecha Nacimiento: Edad: Hora de Termino: Origen etnico: Entrevistador Lugar (marque uno): Paciente interno, Paciente externo, Escuela, otro lugar investig. Trastorno Sintomas Diagnóstico Duración Diagnóstico del Clinico Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Eje I Tipo: Predominio Deficit de atención Predominio Hiperactivo-Impulsivo Combinado Trastorno negativista desafiante Trastorno disocial Aparición: Infancia, adolescencia Gravedad: Leve, Moderado, Grave Abuso de sustancias Sustancia(s): Fobia Especifica Eje II Tipo: Fobia Social Trastorno de ansiedad por separación Eje III Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por estres postraumatico Eje IV Tipo: Agudo, cronico Aparición: Regular, retrazado Trastorno por estres agudo Anorexia Eje V Bulimia Actual: Trastrono depresivo mayor Año pasado: Trastorno distimico Mania Hipomania Enuresis Tipo: Noctura, diurna, ambas Encopresis Esquizofrenia Psicosis Factores de estres psicosocial: Otros factores de estres: Observaciones conductuales: Apariencia: Afecto: Esfuerzo: Nivel de actividad: Comportamientos fuera de lo comun: