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Alonso Ortega G., Walter Lips C.

Volumen 8, Nmero 1 2012 pp. 37:52

ARTCULOS ORIGINALES/ORIGINAL ARTICLES

PREDICCIN EN LA EVALUACIN
NEUROPSICOLGICA CLNICA: UNA
APROXIMACIN CUANTITATIVA.
PREDICTION IN CLINICAL NEUROPSYCHOLOGICAL
ASSESSMENT: A QUANTITATIVE APPROACH.
Alonso Ortega G.1, Walter Lips C.2

Resumen

En primer lugar, esta revisin discute la exactitud predictiva de las aproximaciones clnica
y estadstica en el contexto de la neuropsicologa aplicada. Asimismo, provee evidencia
TXHSHUPLWHFRPSDUDUDPERVPpWRGRVSUHGLFWLYRVGHVWDFDQGRORVEHQHFLRVGHODSUH-
diccin estadstica en contextos clnicos. En la segunda seccin, se describen diferentes
HVWDGtVWLFRVGHHFLHQFLDGLDJQyVWLFDFRQHMHPSORVTXHVXVWHQWDQVXXVR)LQDOPHQWH
en la discusin se resumen ambos enfoques dando especial nfasis a algunos aspectos
clnicos, pragmticos y ticos que podran traer potenciales efectos en la vida cotidiana
de los pacientes.
Palabras Claves: Prediccin clnica, prediccin estadstica, neuropsicologa clnica.

Summary

7KLVUHYLHZUVWO\GLVFXVVHVWKHSUHGLFWLYHDFFXUDF\RIERWKWKHFOLQLFDODQGDFWXDULDODS-
proaches in the context of applied neuropsychology. It also provides evidence that allows
WRFRPSDUHERWKSUHGLFWLYHVPHWKRGVKLJKOLKWLQJWKHEHQHWVRIXVLQJDFWXDULDOSUHGLFWLYH
SURFHGXUHVLQFOLQLFDOVHWWLQJV,QWKHVHFRQGVHFWLRQGLIIHUHQW'LDJQRVWLF(IFLHQF\6WD-
tistics are presented and explained. Some examples are given. Finally, the discussion
summarizes both approaches with an especial emphasis on some clinical, pragmatic and
HWKLFDODVSHFWVWKDWPD\KDYHVRPHSRWHQFLDOHIIHFWVLQSDWLHQWVHYHU\GD\OLIH
Keywords: Clinical prediction, Actuarial Prediction, Clinical Neuropsychology.

1 Psiclogo. Acadmico, Escuela de Psicologa, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaso,


Chile. Departamento de Psicologa Fisiolgica, Universitt Bielefeld, Alemania.
2 Mdico Psiquiatra. Centro de Salud Mental y Psiquiatra Comunitaria (COSAM), Concn, Chile.
Acadmico, Escuela de Psicologa, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaso, Chile.
Recibido: Enero 2012.
Aceptado: Abril 1012.

TRASTORNOS DEL NIMO 37


Alonso Ortega G., Walter Lips C.

Introduccin acadmica o de la experiencia clnica per-


sonal. Desconocer la existencia de sesgos
El origen de la neuropsicologa moderna en los procesos de toma de decisiones
se remonta a los siglos XIX y XX, asocia- sera prcticamente desconocer la natu-
do frecuentemente a los trabajos de Bro- raleza de nuestro sistema cognitivo. Al
ca, Vigotsky y Luria(1, 2). No obstante, la respecto, Paul E. Meehl argumenta que
Asociacin Americana de Psicologa (APA) es absurdo, as como arrogante, preten-
ha reconocido a la neuropsicologa clnica der que el adquirir el grado acadmico de
como una subespecialidad de la psicolo- doctor nos inmuniza de alguna manera de
ga, hace menos de dos dcadas3. Una de- cometer errores de muestreo, percepcin,
QLFLyQUHFLHQWHGHOD$VRFLDFLyQ$PHULFD- memorizacin, retencin, recuperacin e
na de Neuropsicologa Clnica (AACN) la inferencia, que se suponen propios de la
entiende como una ciencia aplicada que mente humana (p.728)(5).
examina el impacto del funcionamiento ce- Considerando lo anterior, no resulta
rebral normal y anormal sobre un amplio ilgico preguntarse: qu tan acertadas
rango de funciones cognitivas, emociona- resultan ser las predicciones basadas en
les y conductuales (p.211)(3). A partir de juicios clnicos? Este tema ha sido aborda-
WDOGHQLFLyQHOQHXURSVLFyORJRHVFRQFH- do con anterioridad y, hasta la fecha, an
bido bsicamente como un profesional psi- genera controversia. Sin embargo, ms
FyORJR FRQ FRQRFLPLHQWRV HVSHFtFRV HQ que alimentar el debate, el objetivo de la
neurociencias y las bases neurolgicas del presente revisin es proveer evidencia que
comportamiento. respalda el uso de mtodos cuantitativos
(O SUHMR QHXUR VXSRQH FRQRFLPLHQ- formales para mejorar la precisin y exac-
tos especiales de las relaciones cerebro- titud al establecer hiptesis diagnsticas.
conducta(4) pero, en tanto psiclogo, Por ello, en primer lugar, abordaremos el
implica manejo en aquellas competencias rol predictivo de las aproximaciones clnica
propias de la profesin. Entre ellas, cobra vs. estadstica, dentro del proceso diag-
especial relevancia el entrenamiento en nstico. En segundo lugar, propondremos
la utilizacin de instrumentos de medicin el uso de algunos algoritmos cuantitati-
psicolgica. Su uso apropiado puede con- vos (i.e., estadsticos) que pueden contri-
tribuir al establecimiento de hiptesis que buir a mejorar la capacidad predictiva en
la prctica clnica cotidiana. Finalmente,
guen las estrategias teraputicas a seguir.
presentaremos algunas consideraciones
No obstante, en la prctica clnica, rara
generales respecto de la adopcin de una
vez contamos con un nico test que cons-
aproximacin cuantitativa como comple-
tituya el estndar de referencia (i.e., gold
mento a los procedimientos diagnsticos.
standard) para obtener un diagnstico de
manera inequvoca. Quien realiza una eva-
Prediccin clnica vs. estadstica
luacin cuenta adems con una gran can-
tidad de informacin que, contextualizada Millis plantea la pregunta diagnstica
al paciente y su entorno, le permitir emitir fundamental que todo clnico quisiera po-
juicios clnicos que forman parte importan- der contestar: Dado un resultado positi-
te del proceso diagnstico. vo en un test, cul es la probabilidad de
Sin embargo, a menudo tales juicios que el paciente padezca la condicin en
se ven afectados por la manera en que el cuestin?(6) Concluir su presencia luego
clnico maneja e interpreta la informacin. del resultado positivo en un test podra,
Por ello, el proceso diagnstico no est FLHUWDPHQWHVLPSOLFDUODVFRVDV1RREV-
H[HQWR GH OD LQXHQFLD GH VHVJRV 7DOHV tante, tal manera de razonar es a menudo
inclinaciones pueden provenir de simples equvoca. El resultado positivo de un test
errores de percepcin o interpretacin de constituye evidencia a favor de una hip-
la informacin, as como de la formacin tesis diagnstica solamente si es integra-

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Prediccin en la evaluacin neuropsicolgica clnica: Una aproximacin cuantitativa

do con otras piezas de informacin(6). Por objetiva, aporta mayor precisin y exacti-
este motivo, el clnico analiza, procesa y tud a los juicios clnicos empleados al ela-
complementa informacin proveniente de borar un diagnstico. Aun cuando ambas
diversas fuentes (e.g., observacin clnica, aproximaciones predictivas (i.e., clnica y
historia del paciente, exmenes fsicos y estadstica) buscan lo mismo, la diferen-
de laboratorio, resultados de tests psicol- cia bsica radica en las fuentes o tipos de
gicos, etc.) para luego emitir un juicio clni- informacin empleadas para realizar pre-
co que representa su apreciacin respecto dicciones y la manera en que esta infor-
de una o ms hiptesis diagnsticas. Este PDFLyQHVHPSOHDGDFRQQHVSUHGLFWLYRV
procedimiento es conocido tambin como (p.15)(7).
SUHGLFFLyQ FOtQLFD   \ WDO FRPR OR GHQH Antes de continuar, resulta importante
Meehl(8), se basa principalmente en jui- aclarar que un mtodo es simplemente una
cios clnicos informales1(sic) para arribar aproximacin, forma o modo de abordar un
a conclusiones diagnsticas. problema determinado, y la evaluacin de
Entonces, podramos reformular la sus ventajas y desventajas ser incomple-
pregunta inicial de la siguiente manera: WD VL QR FRQVLGHUDPRV ORV QHV SDUD ORV
Dado un juicio clnico que apoya cierta hi- cuales ser empleado. De ello se despren-
ptesis diagnstica, cul es la probabilidad de que no existen mtodos adecuados o
de que el paciente padezca la condicin en LQDGHFXDGRVSHUVH3RUHMHPSORVLHOQ
cuestin? Nuevamente, no podemos dar es describir o comprender la vivencia de
respuesta a tal interrogante. Al menos no una persona, el empleo de un mtodo cl-
de manera precisa. Al igual que en el caso nico descriptivo o fenomenolgico ser, sin
del resultado positivo de un test, concluir duda, ms adecuado que el uso de uno es-
la presencia de una condicin nicamen- tadstico. Bajo la misma lgica, cuando los
te sobre la base de un juicio clnico puede QHV VRQ SUHGLFWLYRV WDO YH] XQD DSUR[L-
resultar tambin, a veces, equvoco. Ms macin cuantitativa resultara ms ade-
an si consideramos la existencia de datos cuada. Una vez establecida la aclaracin,
que sugieren que la prediccin clnica es revisaremos algunos estudios que avalan
poco precisa en comparacin con la capa- la supremaca predictiva de los mtodos
cidad predictiva de otros mtodos existen- estadsticos por sobre los clnicos.
tes (i.e., estadsticos)(7, 11). Un estudio de White et al.(11) sobre
Ya a mediados de la dcada de los 50, FRQDELOLGDGLQWHUMXHFHVHQODHYDOXDFLyQ
Meehl estableci la distincin entre pre- neuropsicolgica, revel la existencia de
diccin clnica vs. estadstica(7). En su niveles de correspondencia moderada-
libro homnimo, Meehl entiende la predic- PHQWHFRQDEOHVDOPRPHQWRGHGLDJQRV-
cin estadstica como aquella en que la in- ticar deterioro cognitivo general. El mismo
IRUPDFLyQHVVLVWHPDWL]DGD\FXDQWLFDGD estudio puso en evidencia que los niveles
de modo tal que no se requiera un juicio de correspondencia slo alcanzan el esta-
profesional posterior para arribar a una tus de razonables y buenos cuando se
conclusin diagnstica(8). Ello es posible WUDWDGHGLDJQyVWLFRVPiVHVSHFtFRV2WUR
gracias al uso de procedimientos algortmi- estudio, conducido por Grove y Meehl(9),
cos, objetivos y formales (e.g., ecuaciones reporta que de un total de 136 estudios
o frmulas) que proveen al clnico de n- de investigacin, en una amplia variedad
dices que poseen interpretaciones estn- de dominios predictivos, no ms del 5%
dar y que, por tanto, no requieren lecturas demostr que la prediccin clnica fuera
adicionales. De este modo, la utilizacin ms precisa que la estadstica. Un meta-
de una aproximacin predictiva formal y anlisis realizado por Grove y colegas(10)

1 En este contexto, la palabra informal hace referencia a la no utilizacin de mtodos


predictivos formales (e.g., estadsticos) para arribar a una conclusin diagnstica.

TRASTORNOS DEL NIMO 39


Alonso Ortega G., Walter Lips C.

sobre estudios de salud y comportamien- predictivo debera siempre estar orientada


to, revel que las tcnicas de prediccin a maximizar las utilidades esperadas para
estadstica fueron, en promedio, cerca de el paciente.
un 10% ms precisas que las predicciones En la prxima seccin, adoptando una
basadas en juicios clnicos. Dependiendo aproximacin predictiva cuantitativa (i.e.,
de los tipos de anlisis, las predicciones estadstica), revisaremos diferentes esta-
clnicas fueron superadas por las estads- GtVWLFRVGHHFLHQFLDGLDJQyVWLFDTXHSXH-
ticas en un rango que va entre el 33% al den resultar tiles a la labor clnica.
47% del total de los estudios examinados.
Lo contrario ocurri solamente entre un (VWDGtVWLFRVGHHFLHQFLDGLDJQyVWLFD
6% y un 16% de los casos. Ms an, las
predicciones clnicas funcionaron relativa- Como sealamos al comienzo de la sec-
mente peor cuando los predictores inclu- cin anterior, un resultado positivo en un
yeron datos provenientes de entrevistas test no implica directamente la presencia
clnicas. de la condicin en cuestin. El resultado
La superioridad de las tcnicas de pre- de un test es una cosa y su interpretacin
diccin estadsticas fueron consistentes, otra. Precisamente, es en este espacio
independientemente del tipo de datos que interpretativo donde se da lugar a la apa-
se utilizaron para realizar las predicciones, ricin de imprecisiones que afectan la cla-
del tipo de jueces e incluso de los aos de VLFDFLyQGLDJQyVWLFD3RUHOORFREUDUHOH-
experiencia de estos ltimos. Si conside- vancia la adopcin de una aproximacin
ramos que la experiencia clnica es alcan- cuantitativa que establezca la presencia de
zada mayormente a travs de la praxis, es una condicin en trminos probabilsticos
posible suponer que distintas experiencias y que, adems, proporcione criterios inter-
clnicas podran conducir a la adopcin de pretativos uniformes. Al respecto, Millis es
diferentes parmetros para determinar el enftico al establecer la absoluta necesi-
cumplimiento de criterios2, al uso de dife- dad de utilizar mtodos cuantitativos expl-
rentes heursticos y a la aparicin de diver- citos en el proceso diagnstico (p.21)(6).
sos tipos de sesgos. Por lo tanto, no sera Desde una aproximacin cuantitativa,
ilgico sostener que la heterogeneidad contamos con algunos ndices que apor-
inherente al mtodo clnico puede contri- WDQH[DFWLWXGDODFODVLFDFLyQGLDJQyVWLFD
buir de manera importante al aumento en conocidos genricamente como estadsti-
el error de prediccin al elaborar un diag- FRV GH HFLHQFLD GLDJQyVWLFD ((' 3 (del
nstico. LQJOpV 'LDJQRVWLF (IFLHQF\ 6WDWLVWLFV
Por lo tanto, el uso de mtodos cuantita- (13). A continuacin describiremos algunos
tivos contribuye a reducir la cuota de sub- EED, proporcionando simples algoritmos
jetividad asociada a los mtodos predicti- estadsticos para su clculo, junto con las
vos clnicos, mejorando as la exactitud de respectivas indicaciones para su correcta
las predicciones diagnsticas. Desde el interpretacin.
punto de vista de la teora bayesiana de
toma de decisiones(12), el mejor esquema 6HQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDG 6HQVLWLYLW\
predictivo ser aquel que maximice las DQG6SHFLFLW\
utilidades esperadas en aquella persona
sobre la cual las predicciones son realiza- /D VHQVLELOLGDG HV GHQLGD FRPR OD
das(8). Entonces, la eleccin de un modelo proporcin de personas que poseen una

2 $XQFXDQGRH[LVWHQFULWHULRVXQLFDGRVSDUDODUHDOL]DFLyQGHGLDJQyVWLFRVHQVDOXGPHQWDO HJ
DSM-IV-TR, ICD-10), no podemos asegurar que la interpretacin de stos sea completamente
uniforme entre todos los profesionales de la salud mental.
3 7DPELpQUHIHULGRVHQODOLWHUDWXUDEDMRORVWpUPLQRVtQGLFHVGHSUHFLVLyQFODVLFDWRULD &ODVVLFD-
tion Accuracy Indices), o ndices de precisin diagnstica (Diagnostic Accuracy Indices).

40 TRASTORNOS DEL NIMO


Prediccin en la evaluacin neuropsicolgica clnica: Una aproximacin cuantitativa

condicin y que son detectadas por un En general, existen al menos dos con-
WHVW   &RPR FRQWUDSDUWH OD HVSHFLFL- sideraciones que deberamos tomar en
GDGHVGHQLGDFRPRODSURSRUFLyQGHSHU- cuenta cada vez que utilizamos un test.
sonas que no poseen una condicin y que Primero, cuando el punto de corte est
no son detectadas por un test(13). Ambos DVRFLDGR D XQD DOWD HVSHFLFLGDG XQ UH-
ndices estn ntimamente relacionados, sultado negativo apoyar el descarte de
por ende su interpretacin debe efectuarse la condicin estudiada. Por ende, un test
siempre en funcin del otro. FRQDOWDHVSHFLFLGDGQRVSUHVWDUiPD\RU
Cada test sugiere un punto de corte utilidad para descartar un diagnstico y no
ideal para determinar un resultado positivo, SDUDFRQUPDUOR6HJXQGRDODLQYHUVDGHO
el cual estar asociado al mejor equilibrio caso anterior, cuando un punto de corte
HQWUH VHQVLELOLGDG \ HVSHFLFLGDG &DGD est asociado a una alta sensibilidad, un
YH]TXHPRGLTXHPRVHOSXQWRGHFRUWHGH resultado positivo en el test nos permitir
un test, aumentaremos el nivel de sensi- FRQUPDU OD SUHVHQFLD GH XQD FRQGLFLyQ
ELOLGDGHQGHVPHGURGHODHVSHFLFLGDG\ no as descartarla. Obviamente, la condi-
viceversa(14). Aun cuando ambos ndices cin ideal es encontrar el mejor equilibrio
son usualmente vistos como propiedades HQWUH VHQVLELOLGDG \ HVSHFLFLGDG 0iV
MDVGHXQWHVW  ORVHUiQVyORVLpVWHHV adelante, ensearemos una tcnica til
empleado en poblaciones con caractersti- SDUDSRGHULGHQWLFDUHOSXQWRGHFRUWHTXH
cas similares. Por lo tanto, si el test ha de est asociado a un equilibrio ptimo entre
ser empleado en poblaciones con diferen- ambos ndices.
tes caractersticas, tales ndices debern La tabla 1 muestra los EED para el hipo-
ser recalculados(13). ttico MM test, con las respectivas frmulas
Una creencia ampliamente difundida para su clculo. El estndar de referencia
entre algunos clnicos es que una alta sen- estuvo constituido por 100 pacientes con
sibilidad es una caracterstica necesaria de GLDJQyVWLFRFRQUPDGRGHGHWHULRURFRJQL-
todo test. No obstante, tal razonamiento no tivo4. El MM test tiene un total de 30 pun-
siempre es correcto. En algunos contex- tos, donde el mximo puntaje representa
tos es incluso recomendable adoptar una un desempeo cognitivo perfecto. El punto
postura ms conservadora y privilegiar de corte ideal para un determinar un resul-
XQDDOWDHVSHFLFLGDGDH[SHQVDVGHXQD tado positivo (i.e., presencia de deterioro
disminucin en la sensibilidad(16). El equi- cognitivo) fue establecido en 22 puntos o
OLEULRHQWUHVHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDGGH- menos. Con la informacin proporcionada
pender, en parte, del contexto evaluativo trataremos de tomar una decisin sobre
y de los propsitos para los cuales el test doa Juana, de 66 aos, que ha obtenido
ser empleado. 23 puntos en el MM test.

 (QODVHFFLyQQDOGHHVWDUHYLVLyQHIHFWXDUHPRVDOJXQRVFRPHQWDULRV\UHH[LRQHVUHVSHFWRGHO
establecimiento del estndar de referencia.

TRASTORNOS DEL NIMO 41


Alonso Ortega G., Walter Lips C.

Tabla 1

6HQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDGGHOMM test para la deteccin de deterioro cognitivo.

Si operamos de manera mecni- Curva ROC (Receiver Operating


ca, 23 puntos arrojan un resultado nega- Characteristic)
tivo. Ello permitira descartar la presencia
de deterioro cognitivo. Sin embargo, dado Recientemente, sealamos que no
HO EDMR QLYHO GH HVSHFLFLGDG DVRFLDGD DO siempre existe un nico punto de corte
punto de corte (42,9%) lo aconsejable es adecuado. De hecho, en ocasiones, es
la realizacin de exmenes adicionales u incluso difcil de determinar cul punto de
obtencin de informacin adicional para corte puede ser el ms apropiado. Enton-
descartar el diagnstico con mayor segu- ces, la pregunta es: cmo encontrar el
ridad. Por el contrario, si la seora Juana punto de corte ptimo? Al mismo tiempo
obtuviese 20 puntos en el mismo test, la in- ocurre con frecuencia que tenemos dos
terpretacin cambia. Dado que el punto de tests distintos que, aparentemente, miden
corte est asociado a una alta sensibilidad lo mismo pero reportan diferentes niveles
(92,5%), ello aporta evidencia a favor de la GHVHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDG/DSUHJXQ-
FRQUPDFLyQGHODFRQGLFLyQ1RREVWDQWH ta, en este caso, es cmo saber cul test
como veremos ms adelante, existen otros
deberamos escoger? A continuacin pro-
factores importantes a considerar antes
pondremos el uso de una tcnica til para
de tomar alguna decisin al respecto. Uno
intentar responder ambas interrogantes.
de estos factores es que usualmente no
existe un nico puntaje de corte adecua- La curva de las caractersticas ope-
GR (QWRQFHV FRQ HO Q GH D\XGDU DO FOt- rativas del receptor (del ingls, Receiver
nico en el proceso de toma de decisiones, Operating Characteristic Curve), o sim-
es altamente recomendable que quienes SOHPHQWH FXUYD 52& HV XQ JUiFR TXH
publiquen o validen un test, provean de representa el funcionamiento operativo
EED para diferentes puntos de corte6. Este de un test. Dicho de un modo ms simple,
asunto ser abordado con ms detalle en UHHMDODHFLHQFLDGLDJQyVWLFDJHQHUDOGH
la siguiente subseccin. XQ WHVW 8QD YHQWDMD HV TXH WDO HFLHQFLD

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Prediccin en la evaluacin neuropsicolgica clnica: Una aproximacin cuantitativa

Un indicador importante es el !rea bajo


diagnstica puede ser estimada, adems,
la curva ROC (AUC; del ingls Area un-
para diferentes puntos de corte.
der the curve). Usualmente, mientras ma-
Para construir una curva ROC hemos yor sea el rea bajo la curva (AUC), mayor
GHJUDFDUODVHQVLELOLGDGGHOWHVWHQIXQ- VHUi OD HFLHQFLD GLDJQyVWLFD JHQHUDO GHO
cin de su proporcin de falsos positivos test. Aun as, es posible contar con dos test
(1 - EVSHFLFLGDG  8VXDOPHQWH OD VHQVL- que posean AUC similares, pero diferentes
bilidad se ubica en el eje de las abscisas y curvas caractersticas. En este caso, he-
la proporcin de falsos positivos en el eje mos de evaluar si los puntajes de corte
GHODVRUGHQDGDV&DGDSXQWRHQHOJUiFR ptimos favorecen la sensibilidad o, bien,
FRUUHVSRQGHDXQSXQWRGHFRUWHHVSHFt- ODHVSHFLFLGDG3RUHOORHVLPSRUWDQWHQR
co del test. Al conectar los diferentes pun- perder de vista el contexto ni los propsitos
tos obtendremos una curva que nos per- evaluativos. El valor del AUC nos permitir
PLWLUiLGHQWLFDUFXiOHVHOSXQWDMHGHFRUWH comparar las caractersticas operativas de
asociado a una mejor relacin sensibilidad diferentes tests y, por ende, nos ayudar
YVHVSHFLFLGDG$TXHOSXQWRGHFRUWHTXH a escoger cul sera el ms adecuado. A
se acerque ms hacia la esquina superior FRQWLQXDFLyQ OD JXUD  PXHVWUD ODV FXU-
L]TXLHUGD GHO JUiFR UHSUHVHQWDUi HO QLYHO vas ROC para el hipottico MM test y el
ptimo de funcionamiento. recientemente validado NN test.

Figura 1. Curva ROC (Receiver Operating Characteristic curve) para el MM test y el NN test.

TRASTORNOS DEL NIMO 43


Alonso Ortega G., Walter Lips C.

Primero trataremos de establecer los MRUEDODQFHHQWUHVHQVLELOLGDG\HVSHFLFL-


puntos de corte ptimos. Para el caso del dad. El punto de corte ideal puede ser fcil-
MM test podemos observar que un punto PHQWHLGHQWLFDGRHQHOJUiFR0iVD~Q
de corte de 22 puntos es aquel que posee VL TXLVLpUDPRV PHMRUDU OD HVSHFLFLGDG
el mejor equilibrio entre sensibilidad vs. del NN test, la disminucin del puntaje de
proporcin de falsos positivos (i.e., 1 Es- corte a 20 puntos mantendra an niveles
SHFLFLGDG HQFRPSDUDFLyQFRQORVRWURV ms que aceptables de sensibilidad. Por lo
puntos de corte para el mismo test. Si qui- tanto, no sera una mala opcin en caso de
siramos contar con mayor sensibilidad, UHTXHULUPHMRUHVSHFLFLGDG
podramos aumentar el punto de corte a 24 Si comparamos visualmente ambas cur-
(o incluso hasta 28 puntos). De este modo,
vas ROC, podramos estimar de inmedia-
puntajes inferiores a 24 (o 28, segn sea
to que el NN test tiene un funcionamiento
el caso) daran con un resultado positivo.
operativo general mejor al del MM test. No
Si observamos atentamente la curva ROC,
obstante, una para obtener una estimacin
un punto de corte de 22 puntos est aso-
precisa del rea bajo la curva, hemos de
ciado a un sensibilidad de 92,5% y a una
considerar el ndice AUC5. Entonces, ante
HVSHFLFLGDGGH LHGHIDO-
la pregunta cul test deberamos esco-
sos positivos), lo que ya es poco deseable.
ger?, observaremos los valores AUC res-
Entonces, en la medida que aumentemos
pectivos para tomar una decisin adecua-
el punto de corte, el incremento en los ni-
veles sensibilidad ser mnimo, en com- da. El rea bajo la curva del MM es AUC
paracin con el importante aumento en la   3RU VX SDUWH HO NN test tiene un
proporcin de falsos positivos. Evidente- tQGLFH$8& (QHVWHFDVRHONN test
mente, la ponderacin de los costos vs. los posee un ndice AUC que indica una me-
EHQHFLRV UHVXOWD VHU SRFR FRQYHQLHQWH jor capacidad discriminativa. Por lo tanto,
En consecuencia, mantendremos un punto entre ambos, sera recomendable utilizar
de corte de 22 puntos o menos para deter- el NN test.
minar un resultado positivo. Por otra parte, Sin embargo, lo anterior slo nos indica
VL TXLVLpUDPRV DXPHQWDU OD HVSHFLFLGDG que el NN test opera mejor que el MM test,
del MM test (i.e., reducir la proporcin de pero nada dice respecto de si alguno de
falsos positivos) podramos considerar ellos posee una buena capacidad discri-
bajar el punto de corte a 20 puntos. Ello minativa. Para aclarar este punto, diremos
lograra reducir la proporcin de falsos po- TXH ORV YDORUHV GHO tQGLFH $8& XFW~DQ
VLWLYRVDXQ1RREVWDQWHHOVDFULFLR entre 0 y 1. Valores cercanos a 1 indica-
en sensibilidad sera tambin ostensible, rn, por lo tanto, una excelente capacidad
bajando de un 92,5% a un 75%. Ello cons- discriminativa. Valores equivalentes a .5
tituye evidencia que nos sugiere, nueva- caern exactamente sobre la diagonal tra-
mente, mantener el punto de corte previo. ]DGDHQHOJUiFRHLQGLFDTXHHOWHVWHV
Si evaluamos la misma situacin para intil en trminos discriminativos. Hosmer
el nuevo NN test, el punto de corte de 22 y Lemeshow(18) sugieren los siguientes
puntos est claramente asociado a un me- parmetros para interpretar el AUC:

(a) $8&  1XODFDSDFLGDGGLVFULPLQDWLYD


(b) $8&  &DSDFLGDGGLVFULPLQDWLYDDFHSWDEOH
(c) $8&  &DSDFLGDGGLVFULPLQDWLYDH[FHOHQWH
(d) $8& &DSDFLGDGGLVFULPLQDWLYDVREUHVDOLHQWH

5 Un buen tutorial respecto de cmo calcular de manera simple el valor AUC, puede ser encontra-
do en Obuchowski NA. Receiver Operating Characteristic Curves and Their Use in Radiology.
Radiology. 2003; 229:3-8.17. Obuchowski NA. Receiver Operating

44 TRASTORNOS DEL NIMO


Prediccin en la evaluacin neuropsicolgica clnica: Una aproximacin cuantitativa

Si nos basamos en estos parmetros, condicin). Paralelamente, estn los casos


podramos aseverar que las caractersti- FRUUHFWDPHQWH LGHQWLFDGRV LH YHUGD-
cas operativas del MM test son menos que deros positivos y verdaderos negativos).
aceptables y que el NN test se ubica en Todas estas posibilidades estn intrnse-
el lmite superior de la categora capaci- camente ligadas a la sensibilidad y espe-
dad discriminativa aceptable. Por lo tanto, FLFLGDGGHOWHVW
podramos ahora optar con mayor tranqui- Existe la posibilidad de resumir ambos
lidad por el NN test. No obstante, de tener HVWDGtVWLFRV GH HFLHQFLD GLDJQyVWLFD HQ
acceso a otro test con mejores EED, de un solo ndice, conocido como razn de
seguro sera el recomendado. verosimilitud6 o LR (del ingls Likelihood
Hasta ahora nos hemos referido a las 5DWLR /DUD]yQGHYHURVLPLOLWXGVHUHH-
ERQGDGHV\GHFLHQFLDVGHGRVWHVWVKLSR- re siempre a la probabilidad de tener la
tticos, pero poco hemos dicho respecto condicin, y, su designacin positiva (+) o
de quin obtiene un resultado positivo en QHJDWLYD VHUHHUHVLPSOHPHQWHDOUH-
ellos: el paciente. La pregunta ahora es, sultado del test. Al igual que la sensibilidad
podramos obtener alguna informacin \ODHVSHFLFLGDGHO/5SXHGHVHUFRQVL-
sobre el paciente interpretando el valor GHUDGRFRPRXQDSURSLHGDGMDGHOWHVW
AUC? La respuesta es: s, pero de manera Por una parte tenemos el LR(+), que
parcial. Por ejemplo, el NN test tiene un va- nos indica la probabilidad de que un resul-
ORU$8& 8QDSRVLEOHLQWHUSUHWDFLyQ tado positivo en el test provenga de una
GHOiUHDEDMRODFXUYDQRVSHUPLWHDUPDU
persona que efectivamente posea la condi-
que si seleccionamos aleatoriamente a un
cin(13). El LR (+) equivale a la razn entre
paciente con deterioro cognitivo y a uno sin
los verdaderos positivos y los falsos posi-
tal diagnstico, el primero tendr un 78,5%
tivos(14). Por otra parte, tenemos el LR()
de probabilidad de obtener un resultado
que nos dice cul es la probabilidad de que
positivo en el test en comparacin con el
un resultado negativo en el test provenga
segundo. Esta interpretacin nos entrega
de una persona que no posea la condicin.
LQIRUPDFLyQ PiV HVSHFtFD \ QRV D\XGD
El LR() es la razn entre los falsos negati-
en el proceso de toma de decisin. Pese a
vos y los verdaderos negativos(14).
HOORHVWRQRQRVSHUPLWHDUPDUQDGDUHV-
pecto del resultado positivo en un test de Como interpretacin general, un LR
un paciente en particular. En la siguiente mayor a 1 sugiere que el resultado del
subseccin avanzaremos un poco ms en test aumenta la probabilidad de que la
WDOGLUHFFLyQFRQHOQGHREWHQHULQIRUPD- FRQGLFLyQHIHFWLYDPHQWHH[LVWD3RUGH-
FLyQ PiV HVSHFtFD \ UHODFLRQDGD FRQ HO nicin, los LR(+) deben ser mayores que
paciente. 1 y los LR() deben ser fracciones posi-
tivas entre 0 > LR() <1. Si tanto LR(+)
Razn de verosimilitud (Likelihood como LR() son iguales a 1, ello es in-
Ratio) dicador de nula capacidad discriminativa
y por ende no aportan informacin diag-
Aun cuando tengamos un test con ex- nstica. Haciendo un paralelo con la cur-
celentes caractersticas operativas, existe YD 52& XQ /5   FDHUtD HQ FXDOTXLHU
siempre la posibilidad de obtener falsos SXQWRVREUHODOtQHDGLDJRQDOGHOJUiFR
positivos (i.e., pacientes con un resultado ROC. En resumen, mientras ms aleja-
positivo en el test que, efectivamente, no dos del valor 1 se encuentren LR(+) y
presentan la condicin) y falsos negativos LR(), mayor ser el poder resolutivo del
(i.e., pacientes con un resultado negativo test(14). Esto quiere decir literalmente
en el test que, efectivamente, presentan la que el clnico no necesitara realizar ma-

6 Tambin conocido como cociente de probabilidades.

TRASTORNOS DEL NIMO 45


Alonso Ortega G., Walter Lips C.

yores inferencias posteriores. A esto es a vos y formales. Siguiendo con el ejemplo


ORTXHVHUHHUH0HHKOFRQODSUHGLFFLyQ del MM test, el LR(+) asociado es obteni-
basada en mtodos cuantitativos, objeti- do como sigue:

/5   6HQVLELOLGDG (VSHFLFLGDG (1)


/5       (2)

La interpretacin correcta de este resulta- Evidentemente, mientras mayor sea el valor


do indica que alguien con deterioro cognitivo del LR+, ms certeza tendremos al momento
tendr 1.62 veces ms probabilidades de ob- GHFRQUPDUODSUHVHQFLDGHXQGLDJQyVWLFR
tener un resultado positivo en el MM test que Ahora, qu valor LR posee el NN test para
DOJXLHQTXHQRPDQLHVWHGHWHULRURFRJQLWLYR resultados positivos?

/5   6HQVLELOLGDG (VSHFLFLGDG (3)


/5       (4)

De acuerdo con la nueva estima- probabilidades de obtener un resultado


cin, un resultado positivo tendr una positivo en el NN test que alguien que
interpretacin diferente. En este caso no la manifieste.
podemos afirmar que una persona con Por su parte, el LR() es obtenido a
deterioro cognitivo tendr 2.5 veces ms partir de la siguiente frmula:

/5   6HQVLELOLGDG (VSHFLFLGDG (5)

Mientras menor sea su valor (i.e., ms Valor predictivo (Predictive Value)


cercano a cero) y, dado un resultado nega-
tivo en un test, podremos excluir una con- Hasta ahora, hemos revisado EED cu-
dicin con mayor certeza. Para el caso del yas propiedades no se ven afectadas por
MM test,HO/5  \SDUDHONN test el efecto de la prevalencia de una condi-
HO/5  3RUORWDQWRDQWHXQUH- cin. No obstante, revisaremos a continua-
sultado negativo, el NN test nos dara ma- cin un ndice conocido como valor predic-
yor certeza que el MM test al descartar la tivo, que incorpora dicha informacin y nos
presencia de deterioro cognitivo. Este re- permite realizar estimaciones contextuali-
sultado era esperable, en tanto el NN test zadas, precisas y que pueden ser extrapo-
PRVWUyXQDPHMRUHVSHFLFLGDGTXHHOMM ladas a un paciente en particular.
test. La prevalencia es entendida bsicamen-
Hasta aqu, hemos incorporado infor- te como la proporcin de personas que pa-
macin que nos permite obtener estima- decen una condicin de inters en una po-
ciones probabilsticas que dan cuenta del blacin determinada. Dependiendo del tipo
nivel de certeza diagnstica. No obstante, subpoblacin, podemos obtener las tasas
SRGHPRVUHQDUD~QPiVQXHVWUDFHUWH]D de prevalencia para diferentes sexos, grupos
diagnstica si hacemos uso de informacin HWDULRV]RQDVJHRJUiFDVXRWUDVYDULDEOHV
relativa a la prevalencia de la condicin en de inters. En trminos generales, podemos
la poblacin. Esta informacin juega un rol decir que cuando la prevalencia de una con-
importante en la precisin de nuestras pre- dicin es muy baja (e.g., 1%) se hace menos
dicciones y ser abordado en la siguiente probable que un individuo cualquiera la pre-
subseccin. sente. Como contraparte, si la prevalencia de

46 TRASTORNOS DEL NIMO


Prediccin en la evaluacin neuropsicolgica clnica: Una aproximacin cuantitativa

una condicin es extremadamente alta en un dad condicional de poseer un diagnstico


grupo determinado (e.g., 97%) se hace alta- (i.e., deterioro cognitivo) dado un resultado
mente probable que un individuo la presente. positivo en un test13. A la inversa, el VPN
Al igual que para la razn de verosimili- corresponde a la probabilidad condicional
tud (LR), existe un valor predictivo positivo de no poseer un diagnstico dado un re-
(VPP) y valor predictivo negativo (VPN), sultado negativo en un test(13). El VPP y
dependiendo del resultado obtenido en un VPN pueden ser obtenidos a partir de las
test. El VPP corresponde

a la probabili- siguientes frmulas:



(6)



7.pdf 1 01-08-12 15:46
(7)




A continuacin, mediante un ejemplo (I.C. 7% 22,5%). Para adultos mayores a
obtendremos e interpretaremos el VPP. 80 aos, la prevalencia alcanza el 20,9% (I.C.

7.pdf
Luego, a modo de ejercicio, el lector podr
1 01-08-12 15:46 4,1% 12,1%). Consideremos entonces que
calcular e interpretar el VPN sobre la base doa Juana (66 aos) y doa Mara (78 aos)
de los mismos datos. han obtenido un resultado positivo en el NN
Como es ampliamente conocido, la pre- test. Como indicamos anteriormente, su sen-
valencia del deterioro cognitivo aumenta VLELOLGDGHV\VXHVSHFLFLGDG
segn aumenta el rango etario. De acuerdo Luego, calcularemos el VPP para ambas.
con la Encuesta Nacional de Salud19 (ENS Doa Juana pertenece al rango etario de 60

Chile 2009-2010) la prevalencia de deterioro a 69 aos, por ende la prevalencia de deterio-
cognitivo entre el rango de 60 a 69 aos as- ro cognitivo asociada asciende a 7,2%. Con
(8
ciende a u n 7,2% de la poblacin (I.C. 4,1% esta informacin, ms los valores de sensi-
12,1%). Para el rango comprendido entre 70 ELOLGDG \ HVSHFLFLGDG SRGHPRV FDOFXODU HO
a 79 aos, la prevalencia aumenta a 12,8%
VPP como sigue:


(8
(8)


Este resultado indica que doa Juana dbil. Por lo tanto, correspondera efec-
tiene un 16,4% de probabilidad de pade- tuar evaluaciones adicionales y conti-
cer deterioro cognitivo, dado su resulta- nuar estudiando el caso. Por otra parte,
do positivo en el NN test. Recordemos doa Mara pertenece al rango etreo de
que hemos estimado una probabilidad 70 a 79 aos, cuya prevalencia asciende
condicional. Claramente, la evidencia a al 12,8%. Entonces, el VPP es equiva-
favor de tal diagnstico es relativamente lente a:


(9)



TRASTORNOS DEL NIMO 47

Alonso Ortega G., Walter Lips C.

Tal resultado indica que, para doa Ma- Discusin


ra, la probabilidad de padecer deterioro
cognitivo dado su resultado positivo en De acuerdo con la Asociacin America-
el NN test es de un 27%, es decir, poco na de Psicologa (APA), el establecimiento
menos de un tercio. Aun cuando, en este de lineamientos resulta esencial para el
caso, el VPP es mayor, ello no constituye desarrollo profesional y la proteccin del
evidencia concluyente. pblico, ms all de la existencia de diver-
(VWRV UHVXOWDGRV UHHMDQ TXH HQ OD sidad terica y prctica dentro de las distin-
medida que la prevalencia disminuye, el tas reas de la psicologa(20). Entre ellas
poder predictivo de cualquier test dismi- encontramos, por cierto, a la neuropsicolo-
nuir. Entonces podemos sostener que, ga. Asimismo, se indica que en la era de la
mientras menor sea la prevalencia de una prctica psicolgica basada en la eviden-
condicin, un test ser mejor utilizado para cia (Evidence-Based Practice in Psycholo-
descartar la presencia de una condicin gy, EBPP), tales lineamientos deben estar
PiV TXH SDUD FRQUPDUOD   'H PRGR basados en un cuidadoso y sistemtico ba-
inverso, en la medida que la prevalencia lance entre la experiencia clnica y la evi-
sube, aumentar el poder predictivo de dencia emprica3. Dentro de ese contexto,
cualquier test. Entonces, cuando la preva- es que esta revisin ha intentado realzar y
lencia es alta, el test ser mejor utilizado enfatizar la importancia de contar con he-
SDUDFRQUPDUODSUHVHQFLDGHODFRQGLFLyQ UUDPLHQWDVTXHSHUPLWDQPHMRUDUODHFLHQ-
y no para descartarla13. Evidentemente, el cia y precisin de los diagnsticos clnicos
mejor escenario predictivo se constituye en neuropsicologa, junto con promover su
cuando la prevalencia de la condicin es uso. No obstante, no constituye un objeti-
exactamente 50%. En este caso, la preva- vo encandilar al lector con las maravillas
OHQFLDQRHMHUFHUiQLQJXQDLQXHQFLDVREUH y bondades de una aproximacin predicti-
las caractersticas operativas del test y, por va cuantitativa. Como toda aproximacin,
tanto, sera como realizar estimaciones tiene sus ventajas y desventajas. Por ello,
basadas en los EED anteriormente revisa- expondremos a continuacin algunas con-
dos. No obstante, cada vez que el clnico sideraciones respecto de la adopcin de
no considera el valor de la tasa de preva- una aproximacin cuantitativa en la predic-
lencia al realizar sus predicciones, est cin diagnstica clnica.
asumiendo inadvertida e implcitamente Primero, aun cuando la adopcin de una
que dicha tasa equivale al 50%. Ello im- aproximacin formal contribuye a dotar de
plica que, cada vez que la prevalencia sea mayor verosimilitud a nuestras hiptesis
inferior a dicho valor, estaremos sobrees- diagnsticas, en ningn caso permite esta-
timando la probabilidad de ocurrencia de blecer certezas absolutas. A lo que s pode-
un diagnstico, dado un resultado positivo mos aspirar es a obtener niveles de certeza
en cualquier test. De este modo, el riesgo TXHVHDQORVXFLHQWHPHQWHFRQDEOHVFRPR
GHVREUHGLDJQyVWLFRDXPHQWDVLJQLFDWLYD- para constituir evidencia a favor de una o
mente, sobre todo en aquellos casos en ms hiptesis diagnsticas. Segundo, hemos
que la prevalencia es particularmente baja. GHHVWDEOHFHUTXHODHFLHQFLDGLDJQyVWLFDGH
Por ende, aconsejamos al lector poner es- FXDOTXLHUWHVWVHYHUiDIHFWDGDSRUODGLFXO-
pecial atencin sobre este punto. tad para establecer estndares de referencia
A continuacin, estableceremos algu- claros y adecuados. Entenderemos por es-
QDVFRQVLGHUDFLRQHV\UHH[LRQHVJHQHUD- tndar de referencia como, el mejor mtodo
les respecto de la adopcin de una aproxi- (o combinacin de mtodos) disponible para
macin cuantitativa, como complemento a determinar la presencia o ausencia de una
los procedimientos diagnsticos. condicin de inters(21). El establecimiento

48 TRASTORNOS DEL NIMO


Prediccin en la evaluacin neuropsicolgica clnica: Una aproximacin cuantitativa

de un estndar de referencia constituye en sta la nica fuente de variabilidad, nuestra


ocasiones un reto. Incluso, para el caso de sugerencia apunta a estar debidamente in-
algunas condiciones, tales estndares son formados y permanentemente actualizados
simplemente inexistentes(22). No obstante, respecto de eventuales variaciones en las
para nuestra tranquilidad, la carencia de es- tasas prevalencia. Ello es particularmente im-
tndares de referencia es una situacin ms portante al estimar algunos EED que se ven
bien comn en medicina y epidemiologa, y particularmente afectados por la prevalencia
no est circunscrita solamente a la neurop- de una condicin, por ejemplo, el valor pre-
sicologa(6). De acuerdo a Joseph, Gyorkos dictivo.
y Coupal(22), podra argumentarse que esta )LQDOPHQWH\DPRGRGHUHH[LyQGLUH-
situacin es virtualmente invariable en tanto mos que quien elabora un diagnstico cl-
que son muy pocos los tests que pueden nico tiene la responsabilidad ineludible de
ser considerados 100% precisos. Este he- estar al tanto de aquellos mtodos, tanto
cho, escasamente reconocido y reportado, diagnsticos como teraputicos, que pue-
ha despertado el inters de algunos investi- GDQWUDGXFLUVHHQDOJ~QEHQHFLRSRWHQFLDO
gadores, quienes han propuesto algunas di- o real para el paciente. Asimismo, quien
rectrices para la adecuada determinacin de privilegie el uso de algunas tcnicas diag-
los estndares de referencia. Por ejemplo, la nsticas o teraputicas en conocimiento
iniciativa STAR D(6, 21, 23) (del ingls Stan- GHODGLVSRQLELOLGDGGHRWUDVPiVHFDFHV
dards for Reporting of Diagnostic Accuracy) contraviene lo establecido por los princi-
WLHQHSRUREMHWLYRGHWHUPLQDUFULWHULRVGHQL- pios ticos del psiclogo y su respectivo
dos y claramente establecidos para reportar cdigo de conducta (APA, Principio A: Be-
ODHFLHQFLDGLDJQyVWLFDGHXQWHVW(VWHWLSR QHYROHQFLD \ QR PDOHFHQFLD   'HVGH
de iniciativas permite mejorar las condicio- esta ptica, la eleccin de los mtodos de
nes en que un instrumento es desarrollado evaluacin diagnstica a utilizar deja de-
y validado, y por ende, permite mejorar su QLWLYDPHQWH GH VHU XQ WHPD GH HOHFFLyQ
HFDFLDGLDJQyVWLFD(QWUHWDOHVFULWHULRVVH o predileccin personal, y debera estar
encuentra precisamente el establecimiento dentro de las recomendaciones de los es-
claro de un estndar de referencia y los argu- tudios de evidencia clnica. Sin embargo,
mentos que sustentan su eleccin. Tercero, es bien sabido que la utilizacin de aproxi-
la variabilidad a la que estn afectas las tasas maciones clnicas basadas en la evidencia
de prevalencia puede alterar la precisin de se han concentrado mayormente en te-
ODV HVWLPDFLRQHV GH HFLHQFLD GLDJQyVWLFD7. mticas relativas al tratamiento, mientras
Esta variabilidad tiene diversas fuentes, tales que su aplicacin al mbito diagnstico ha
FRPR FDPELRV GHPRJUiFRV OD H[LVWHQFLD tenido un desarrollo bastante menor(28).
de poblacin no consultante o la disminucin Considerando que dentro de los objetivos
(o aumento) en las tasas de incidencia o, in- de las pruebas diagnsticas estn la de-
cluso, el sub y sobrediagnstico. Este ltimo teccin o exclusin de trastornos, la con-
factor no debe ser minimizado o desestima- tribucin al manejo teraputico, y la eva-
do, dado que es ms frecuente de lo que se luacin del pronstico, entre otros(28), es
piensa. Particularmente, el sobrediagnstico innegable que el diagnstico constituye el
se da con mayor frecuencia en servicios de eje de todo proceso clnico, razn por la
salud primaria y en aquellos trastornos que que no debe estar exento del uso de las
tienden a ser ms prevalentes (e.g., depre- mejores tcnicas o mtodos disponibles
sin)(24-26). Una manera de controlar la para su adecuado establecimiento.
variabilidad de las tasas de prevalencia es Las consecuencias de un diagnstico
la utilizacin de EED. Sin embargo, al no ser errado podra generar estrategias terapu-

7 Ac hemos descrito el valor predictivo, no obstante existen otros EED que tambin se ven afec-
tados por el valor de las tasas de prevalencia de la condicin.

TRASTORNOS DEL NIMO 49


Alonso Ortega G., Walter Lips C.

ticas inapropiadas, poniendo en riesgo tando la adquisicin de mayor autonoma


el pronstico y la calidad de vida de un y reincorporacin a aquellas actividades o
paciente. Dentro de los procesos de ra- roles sociales apropiados.
zonamiento y toma de decisiones clnicos Por todo lo anterior, nuestra invitacin
descritos, estn el tradicional (no analti- es a no desestimar el uso de mtodos que
co) y el analtico. El primero se basa en la podran contribuir a la generacin de cam-
experiencia del clnico, mediante el reco- bios positivos y duraderos en la vida de
nocimiento inconsciente o automatizado muchos de nuestros pacientes.
de algunos patrones, que aunque cumple
un rol importante, podra llevar a errores Referencias
y sesgos diagnsticos. Como contraparte,
aunque no excluyente, est la estrategia 1. Rufo-Campos M. La neuropsicologa: histo-
diagnstica analtica que se basa funda- ria, conceptos bsicos y aplicaciones. Rev.
mentalmente en el uso de probabilidades Neurol. 2006;43:S57-S58.
condicionales8. La complementacin de 2. Akhutina TV. LS Vigotsky, AR Luria. La
ambos tipos de estrategias diagnsticas formacin de la neuropsicologa. Rev. Esp.
es lo ms aconsejado para la obtencin Neuropsicol. 2002;4:108-129.
de un diagnstico acertado(29). Por con- 3. Heilbronner RL, Taylor HG, Wills K., Boo-
siguiente, sin desmerecer el valor atribui- ne K., Bigler E, Fortuny LAI et al. Ameri-
ble a la experiencia y a la intuicin, sera can Academy of Clinical Neuropsychology
conveniente complementar nuestras hip- (AACN) practice guidelines for neuropsy-
tesis diagnsticas con informacin obteni- chological assessment and consultation.
da por medio de procedimientos objetivos Clin Neuropsychol 2007;21:209-231.
y formales. Una aproximacin diagnstica 4. Hannay HJ, Bieleauskas LA, Crosson BA,
meramente intuitiva podra generar con- +DPPHOHNH 7$ +DPVKHU . .RHU 63
secuencias pragmticas tan complejas y Proceedings of the Houston conference
lamentables para los pacientes como las on specialty education and training in clini-
que Rosenhan(30) demostr en su clsico cal neuropsychology, september 3-7, 1997,
experimento de mediados de los setenta. University of Houston Hilton and Confer-
La actividad clnica en el rea de la salud ence Center. Arch Clin Neuropsychol
mental no suele estar exenta de even- 1998;13:157-158.
tuales procesos de estigmatizacin. Por 5. Meehl PE. Philosophy of science: Help
ende, la determinacin y posterior etique- or hindrance? Psychological Reports.
tamiento de algunos diagnsticos (acer- 1993;72:707-33.
tados o no) podran derivar en conductas 6. Millis SR. What clinicians really need to know
de estigma y discriminacin, con el con- DERXW V\PSWRP H[DJJHUDWLRQ LQVXIFLHQW HI-
secutivo efecto negativo en la calidad de fort, and malingering: Statistical and measure-
vida general, tanto de un paciente como ment matters. In: Morgan J., Sweet J. (Eds.).
de su familia(31,32,33). La situacin po- Neuropsychology of malingering casebook.
dra, eventualmente, tornarse an ms Hove, East Sussex, Reino Unido: Psychology
Press, 2008.
grave cuando el costo personal y social
de una estigmatizacin se produce por un 7. Meehl PE. Clinical versus statistical predic-
diagnstico equivocado. Todo diagnsti- tion: A theoretical analysis and a review of
co errado conlleva el riesgo de efectuar the evidence. Northvale, NJ, USA: Jason
intervenciones iatrognicas que, cierta- Aronson, 1996.
mente, generan un impacto negativo en 8. Grove WM. Clinical versus statistical predic-
la recuperacin integral de los pacientes, tion: the contribution of Paul E. Meehl. J Clin
IDYRUHFLHQGRHOGHWHULRURVRFLDO\GLFXO- Psychology 2005;61:1233-43.

8 El lector interesado puede revisar el teorema de Bayes, propuesto por el matemtico Rvdo.
Thomas Bayes (1701-1761).

50 TRASTORNOS DEL NIMO


Prediccin en la evaluacin neuropsicolgica clnica: Una aproximacin cuantitativa

 *URYH:00HHKO3(&RPSDUDWLYHHIFLHQF\ 20. Sturm CA, Hancock KA, Cerbone AR, de La


of informal (subjective, impressionistic) and Cancela V., Connell MA et al. Determination
formal (mechanical, algorithmic) prediction and documentation of the need for practice
procedures: The Clinical-Statistical Controver- guidelines. Am psychol 2005;60:976-8.
sy. Psychol Public Pol Law 1996;2:293-323.
21. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gat-
10. Grove WM, Zald DH, Lebow BS, Snitz BE, sonis CA, Glasziou PP, Irwig LM, et al. To-
Nelson C. Clinical versus mechanical pre- wards complete and accurate reporting of
diction: A meta-analysis. Psychol Asses studies of diagnostic accuracy: the STARD
2000;12:19-30. initiative. BMJ 2003;326:41-4.
11. White RF, James KE, Vasterling JJ, Ma- 22. Joseph L., Gyorkos TW, Coupal L. Bayes-
rans K., Delaney R., Krengel M. et al. In- ian estimation of disease prevalence and
terrater reliability of neuropsychological di- the parameters of diagnostic tests in the
agnoses: a Department of Veterans Affairs absence of a gold standard. Am J Epidemiol
cooperative study. J Int Neuropsychol Soc 1995;141:263-72.
2002;8:555-65.
23. Bossuyt PM, Reitsma JB, E Bruns D., Gat-
2+DJDQ $ %D\HVLDQ VWDWLVWLFV SULQFLSOHV sonis CA, Glasziou PP, Irwig LM et al. To-
DQG EHQHWV ,Q 9DQ %RHNHO 0 6WHLQ$ wards complete and accurate reporting of
Van Bruggen A. (Eds.). Bayesian statistics studies of diagnostic accuracy: the STARD
and quality modelling in the agro food pro- initiative. Fam Pract 2004 ;21(1):4-10.
duction chain. Wageningen, The Nether-
lands: Kluwer Academic Publishers, 2003. 24. Boland RJ, Diaz S., Lamdan RM, Ram-
chandani D., McCartney JR. Overdiagnosis
13. Streiner D. Diagnosing tests: using and mis- of depression in the general hospital. Gen
using diagnostic and screening tests. J Pers Hosp Psychiatry. 1996;18:28-35.
Assess 2003;81:209-219.
25. Aragons E., Piol JL, Labad A. The over-
14. Spitalnic S. Test Properties 2: Likelihood diagnosis of depression in non-depressed
5DWLRV%D\HV)RUPXODDQG5HFHLYHU2S- patients in primary care. Fam Pract
erating Characteristic Curves. Hospital Phy- 2006;23:363-8.
sician. 2004;40:53-8.
26. Parker G. Is depression overdiagnosed?
15. Streiner D., Norman G. PDQ epidemiology, Yes. BMJ 2007;335:328.
2nd. ed. Toronto, Ontario, Canada: Decker,
1996. 27. American Psychological Association. Ethi-
cal principles of psychologists and code of
16. Iverson GL. Identifying exaggeration and conduct. Washington D.C.; American Psy-
malingering. Pain Pract 2007;7:94-102. chological Association, 2002.
17. Obuchowski NA. Receiver Operating Char- 28. Knottnerus JA, Van Weel C., Muris JWM.
acteristic Curves and Their Use in Radiology. Evaluation of diagnostic procedures. BMJ
Radiology. 2003;229:3-8. 2002;324:477-80.
18. Hosmer DW, Lemeshow S. Applied logis- 29. Eva KW. What every teacher needs to
tic regression: Hoboken, NJ:Wiley-Inter- know about clinical reasoning. Med Educ
science, 2000. 2005;39:98-106.
19. MINSAL. Deterioro cognitivo del adulto 30. Rosenhan DL. On being sane in insane
mayor. In: Encuesta Nacional de Salud places. Science. 1973;179:250-8.
ENS Chile 2009-2010, Vol. II. ed. Santiago
de Chile: Gobierno de Chile, Ministerio de 31. Garand L., Lingler JH, Conner KO, Dew
Salud, Departamento de Epidemiologa; MA. Diagnostic labels, stigma, and partici-
3RQWLFLD 8QLYHUVLGDG &DWyOLFD GH &KLOH pation in research related to dementia and
Universidad Alberto Hurtado, Observa- mild cognitive impairment. Res Gerontol
torio Social; 2010. 442-461. Revisadoen Nurs 2009;2:112-21.
http://www.encuestasalud.cl/ens/ 32. Chapman DP, Williams SM, Strine TW,
wp-content/uploads/2011/2009/Infor- Anda RF, Moore MJ. Dementia and Its
meENS_2009-2010_CAP2015.pdf el 8 Implications for Public Health. Preventing
de mayo de 2012. Chronic Disease 2006;3:1-13.

TRASTORNOS DEL NIMO 51


Alonso Ortega G., Walter Lips C.

33. Corrigan PW, Watson AC. Understanding tal illness. World Psychiatry 2002;1:16-
the impact of stigma on people with men- 20.

Correspondencia a:
Alonso Ortega G.
DORQVRRUWHJD#XYFO
Walter Lips C.
ZDOWHUOLSV#XYFO

52 TRASTORNOS DEL NIMO