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Iatreia

ISSN: 0121-0793
revistaiatreia@udea.edu.co
Universidad de Antioquia
Colombia

Ortiz Giraldo, Blair; Giraldo Giraldo, Carlos Alberto; Palacio Ortiz, Juan David
Trastorno oposicional desafiante: enfoques diagnóstico y terapéutico y trastornos asociados
Iatreia, vol. 21, núm. 1, marzo, 2008, pp. 54-62
Universidad de Antioquia
Medellín, Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=180513861007

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Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina. opuesta y contraria a las normas establecidas. 2 Médico psiquiatra. desafiante. Palabras clave Trastorno oposicional desafiante. Carlos Alberto Giraldo Giraldo2. docente de Psiquiatría. mientras que en países en vías de desarrollo. En este artículo se presenta información general sobre el TOD. como Colombia. como los principales determinantes de una actitud negativa. dirigido a los padres y a las figuras de autoridad. and its therapeutic approach. Trastorno oposicional desafiante: enfoques diagnóstico y terapéutico y trastornos asociados Blair Ortiz Giraldo1. Colombia. disobedient and hostile conduct. its associated disorders. In this paper we present general information on TOD. defiant. opposed and contrary to social laws. Comorbilidades del trastorno oposicional desafiante. Tratamiento del trastorno oposicional desafiante Summary Oppositional defiant disorder: Diagnostic and therapeutic approaches. Facultad de Medicina. se destacan los factores ambientales como condicionantes de resiliencia y prosocialidad. Facultad de Medicina. Surveys in developed countries have identified cognitive and misconduct risk factors as the main determinants of a negative attitude. 1 / MARZO / 2008 . Universidad de Antioquia. against parents and other authority figures. Universidad de Antioquia. Recibido: Octubre 12 de 2007 Aceptado: Noviembre 29 de 2007 54 IATREIA / VOL 21/No. desobediente y hostil. 3 Médico psiquiatra infantil. environmental factors are the main determinants of resilience and prosociality. Los estudios en países desarrollados han identificado factores cognitivos y conductuales errados. docente de Psiquiatría. Juan David Palacio Ortiz3 Resumen Se define el trastorno oposicional desafiante (TOD) como un patrón recurrente de con- ducta negativista. 1 Médico residente de Pediatría y Puericultura. sus comorbilidades más frecuentes y su enfoque terapéutico. and associated disorders Oppositional-defiant disorder is defined by a repetitive pattern of negative. such as Colombia. Medellín. but in developing countries.

no aparición del len- descubrimiento de un trastorno psicopatológico en guaje. búsqueda activa de atención. excesiva ansiedad ante los extraños. negativismo. Los pro- blemas significativos son los que tienen que ver con En psiquiatría infantil se incluyen bajo el término alteración del sueño (terrores nocturnos). rabietas extremas y no iniciar el con- nosticar las enfermedades en las etapas iniciales de trol de esfínteres. los de ejemplo y autoridad paterna y las pulsiones que ayudan a detectarla. chuparse el dedo.4 Entre ellas se incluyen la me- Entre los 1 y 3 años. tre- oppositional defiant disorder par y subirse a las cosas. Dicha detección precoz es para separarse de la madre sin experimentar ansie- muy importante en esta especialidad porque diag. Otros signos de alarma estarían relacionados con dos y esperados para la edad. Comorbidities of cular. la autorregulación. pueden detectarse señales dos con el logro de la autonomía y se expresan por indicadoras de una inadecuada interrelación y en- el desarrollo del lenguaje. y cuanto más se niega el sujeto a admitir normales de determinadas conductas o comporta- los consejos. no sonreír o tener y esclarecerlos. Esta dificultad nace. Treatment of una exploración constante. cuanto más se manifiesta esta convivientes y de que casi todos los síntomas psi- actitud hacia el padre (es predominantemente con quiátricos pueden. ficits cognitivos concretos que subyacen en el TOD tenimiento del contacto ocular. Existen muchos grados en tre otras cosas. del “sí-no” del niño en desarrollo. de la necesidad de utilizar ve cuanto más predomina la actitud desafiante so- información suministrada por los padres y bre la oposicional. tendimiento emocional del niño. haciendo énfasis en las funciones una excesiva rigidez muscular. Algunos estudios han tratado focalizarse en los dé- ción. igualmente. Es normal que el niño llore hasta conseguir lo que pretende y ese llanto debe ser pre- ocupante solo cuando es excesivo. correcciones y castigos. incapacidad sus primeros estadios. llevando a mejorar su pro. rar y el autocontrol. hostilidad y com- plejo que en otras edades.Key words satisfarán sus necesidades. curiosidad so- GENERALIDADES bre las partes de su cuerpo y masturbación. ser componentes la madre). en las respuestas de su cuerpo y en el desarrollo de la coordinación mus- Oppositional defiant disorder. difícil y com. implicadas en el desarrollo de las con- ductas disruptivas. el ambiente del niño. rías psicoanalíticas sustentan que los orígenes del TOD pueden tener su fundamento en perturbacio- Las actividades de detección se basan en la hipóte- sis de que antes de la aparición de una enfermedad nes de esta etapa. de la falta de una adecuada capaci- este cuadro.2 Las características más sobresa- la vida es mucho más trascendente. lientes del TOD son: negativismo. la meta del desarrollo guarda moria de trabajo. Tales signos de alarma están rela- cionados con la no consecución de los fines asocia. la capacidad para explo. Las dificultades normales en esta edad son: oppositional defiant disorder. se acompaña de DÉFICIT COGNITIVOS alteraciones del sueño. no man.1 ejecutivas. continuar chupándose el dedo. trastornos de la alimenta. 1 / MARZO / 2008 .3 nóstico y control. consulta psiquiátrica. Algunas teo- mientos evolutivos del niño. dentro del cual el problema es más gra- dad verbal en el niño. en- portamiento desafiante. trastornos “detección precoz” las actividades encaminadas al de la conducta alimentaria. que tienen que ver con los mode- se puede presentar una serie de signos de alarma. dad extrema. incluyendo correr. la flexibilidad relación con la confianza básica en que los adultos cognitiva o capacidad de cambio y la habilidad para 55 IATREIA / VOL 21/No. Con respecto a la relación padres-hijos que puede ser observada durante la En el primer año de vida esos fines están relaciona.

previa.5 No se pueden anticipar las consecuencias potenciales de los actos. vivencia social y proteger de conductas agresivas y puestos a condiciones inhóspitas. asociaciones con otras entidades. 1 / MARZO / 2008 . y encontró que todos tenían comorbilidad con de riesgo. y aumento del ren- situación específica está dada por la interacción de dimiento académico y de otras conductas sociales. fra. de tal forma que en unas circunstancias con. con depresión. ficaron cinco elementos que integraban el marco pobreza y uso de métodos disruptivos de afronta. alta autoestima y buena salud. drome de déficit de atención e hiperactividad pobre acceso al cubrimiento de las necesidades bá- (SDAH) en asociación con el TOD. durante RESILIENCIA el año 2003. La cualidad de riesgo o de protección de una fiante. ausencia de una figura adulta de apo. Entre ellas organización. des- Los estudios que han caracterizado a niños con sín. relaciones pobres con sus iguales. Ade- precoz encontramos el de “resiliencia” que se refie- más. que se manifiestan por dificultades comportarse como factores ambientales que se para discernir las consecuencias de un determina. gotá.6 cultura escolar. con baja capaci- En general. han identificado sicas y distribución injusta de la riqueza. En este trabajo se ex- puso la prosocialidad como un elemento de temple NUESTRO MEDIO ES DISTINTO que puede favorecer la aparición de normas de con- Los niños colombianos están constantemente ex. delincuencia común. escolares con TOD tratados en un hospital de Bo- cretas una característica sea protectora y en otras. clima familiar. la mayoría provenían de hogares desintegrados de los estratos 1 y 2. problemas académicos. luego del tratamiento mutimodal se encontró re a la capacidad de adaptarse satisfactoriamente a pesar de la presencia de una adversidad significati. se consideran como factores de protec- ción una serie de circunstancias tales como tener dad para el establecimiento de normas y casi todas un buen funcionamiento intelectual. falta de consideración en el ámbito familiar. comorbilidad con depresión.7 muchos factores que pueden variar con las situa.4% de los prees- colares tenían TOD.3%. clima escolar. Botero8 caracterizó en 2005 una población de pre- ciones. En un estudio lle- vado a cabo por Muñoz-Farias en Bogotá. de molestar a los demás. se desarrolló el proyecto “Ca- caso escolar. sivos y Prosociales en Medellín”. en el que se identi- yo. se encontró que el 59. buen temperamento junto con sentido del humor. disminución de las pataletas. pobreza. hacinamiento. pueden disfunciones congnitivas importantes en la memo- ria de trabajo. Dentro de uno de los programas piloto de Como factores de riesgo se encuentran el tener una Colciencias9 para el estudio de la convivencia y la capacidad intelectual por debajo de la media. de la conducta desa- va. de los cuales en el 9. seguridad ciudadana. otro trastorno. que finalmente pueden Algunos estudios se han encargado de hacer un ba- acabar siendo vistos como comportamientos rrido epidemiológico de la frecuencia del TOD y sus oposicionistas y desafiantes. prosocialidad y agresividad. des- empleo. alteraciones racterización de Familias y Escuelas de Niños Agre- de conducta en el colegio. 56 IATREIA / VOL 21/No.resolver problemas mediante la planificación y la también pueden promover la resiliencia. interrelacionan con factores genéticos para modu- do comportamiento con base en una experiencia lar el comportamiento y la conducta. trabajo infantil. facilidad para las madres cabeza de familia presentaban las relaciones sociales.4% coexis- Muy relacionado con el concepto de la detección tía con ansiedad y en el 6. talento y confianza. que los dañan pero violentas. conceptual de niños agresivos y de los prosociales: miento. violencia intrafamiliar. una buena red de apoyo. plazamiento por acción de los grupos armados.

La detección y tratamiento tempranos y el juego recíproco entre estos factores pueden llevar más adelante a que el individuo presente un TC. Relación entre los factores protectores y los de riesgo que presiden la presentación de un trastorno disruptivo de la conducta Factores protectores • Prosocialidad TC • Rol social • Buen temperamento • Inteligencia • Buen apoyo social • Buenos hábitos en el trabajo/escuela • Áreas de competencia extraescolares Factores de riesgo TOD TPA • Factores genéticos • TDAH • Déficits cognitivos y lingüísticos • Pobre funcionamiento familiar • Problemas conyugales • Maltrato/Abuso infantil • Madre depresiva • Desorden de personalidad antisocial parental SANO • Desventaja socioeconómica • Condiciones básicas precarias Inhibe • Hacinamiento Amenaza • Mala relación con pares • Rol social limitado • Violencia en el medio Los factores genéticos y ambientales se comportan como protectores o amenazantes para la aparición del TOD en la infancia. 1 / MARZO / 2008 . así como mantenida”. y se con- venir estos problemas. 57 IATREIA / VOL 21/No. en muchos casos con un origen social El estudio del TOD que se inicia en la etapa infantil previsible y por tanto sujeto a normas de preven- y en la adolescencia nos lleva a considerar el ori. durante la etapa adolescente. un trastorno de personalidad antisocial (TPA) o a que. ción.6. y que suele hacen que en la mitad de los casos los trastornos tener su máxima expresión en el seno de los llama. y en muchas ocasiones con- ciados pueden suponer una buena técnica para pre- solidación.10 cretan en la edad adulta en un trastorno de perso- Figura n. Las hipótesis Los estudios que se han llevado al cabo durante un más utilizadas se basan en el aprendizaje social que largo tiempo han identificado factores de riesgo que el niño hace de la oposición violenta. por el contrario.EL TOD EN LA INFANCIA COMO PRECURSOR DEL nalidad antisocial. se encuentre sano.o 1. gen de la agresividad y la violencia. ligado a situa- ciones ambientales y sociofamiliares. Encontramos entonces una cla- ra línea de continuidad entre la violencia infantil y TRASTORNO ANTISOCIAL DEL ADULTO la del adulto. comportamentales en la infancia puedan evolucio- dos “ambientes de desventaja social crónicamente nar en la edad adulta de forma negativa. Estos comportamientos violentos tie- factores de protección que adecuadamente poten- nen una prolongación.

Discute con los adultos. Se presenta también preferentemente en A. Molesta deliberadamente a otras personas. más.14 Hasta tinguirlo de otros. prevalencia en la población general es de. Trastorno del déficit de atención con 6. pero su frecuencia es mayor entre los 10 y 12 menos seis meses y en el que están presentes cuatro o más de los siguientes comportamientos: años de edad. Para su diagnóstico se requiere la iden- tificación de conductas que impliquen un desajuste 1. trastorno psicótico o de un trastorno del estado del ánimo. La disrupción familiar que ocasionan COMORBILIDADES DEL TOD puede ser muy importante y crear serios problemas de convivencia. son las que tienen lugar o las que persisten instancias. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un déficit de atención. de las normas sociales o de Tabla n.º 1: rizado por un patrón repetitivo y persistente de con- ducta que comporta una violación de los derechos básicos de los demás. 58 IATREIA / VOL 21/No. académico o laboral. Si no se hace un enfoque comprensivo. Desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas. de alguno o de los tres síntomas fundamentales: C. Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento. 5. Criterios diagnósticos para el TOD (DSM-IV TR) las leyes. si nos atenemos a los criterios diagnósticos unáni- memente admitidos. 2 a 16%.ón al uso de estas sustan- presenta entre los 4 y 8 años de edad y con más cias y muchos de ellos cumplen criterios para TOD frecuencia en niños que en niñas. Estas alteraciones clínicas suelen detectarse en la D. distintos métodos y diferentes entorno. Se encoleriza e irrumpe en pataletas. en la adolescencia y en la edad adulta. aproxi- madamente. Deterioro clínicamente significativo en la actividad social. La evaluación conducta negativista y desafiante.13 La evaluación clínica de un niño con TOD necesita Las comorbilidades más trascendentes y de efectos tener en cuenta varias dimensiones. Es susceptible o fácilmente molestado por otros. Por lo general se una fuerte predisposici. 1 / MARZO / 2008 . hostil y desafiante que dura por lo niños. Se estima que su en la infancia. hiperactividad (TDAH) 8. desafiante. los 2-3 años con motivo de sus conductas disruptivas. puede iniciarse por conocer los factores individuales. Colérico y resentido. los datos dis- ducta negativista. Rencoroso o vengativo. Entre 30 y llega a ser dificultoso identificar el desorden y dis- 50% de los pacientes con TDAH tienen TOD.o 1. El diagnóstico del TDAH se sustenta en la presencia B. Los criterios diagnósticos del Ma- Trastorno de conducta (TC) nual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV TR) para el TOD se muestran en El TC es un trastorno más grave que el TOD caracte. Un patrón de comportamiento negativista.11 DIAGNÓSTICO Con frecuencia el TOD coexiste con otros trastor- Los niños con TOD se suelen identificar a partir de nos que se enuncian a continuación. familiares y comunitarios. 4.DEFINICIÓN DEL TOD A la fecha no se ha podido dilucidar si el TOD pue- de asociarse al abuso/dependencia de sustancias El TOD se define por un patrón recurrente de con. desobediente y hostil ponibles muestran que los pacientes con TC tienen dirigido a las figuras de autoridad. social. tampoco los del trastorno antisocial de la personalidad. la tabla n. impulsividad e hiperactividad.12 3. tanto para los pacientes como para el fuentes de historia. 2. sin embargo. Se deben evaluar los riesgos indi- 60% de los sujetos con TDAH pueden presentar una viduales. 7. No se cumplen los criterios de trastorno disocial y. con diversas más dañinos. si el sujeto tiene 18 años o infancia y resultan fáciles de identificar y objetivar. psicotrópicas o alcohol. académica o laboral.

manipuladores. según este consultar a más de un informante y entrevistar al planteamiento. evaluación conductas positivas que le ayuden a alcanzar el éxi- neuropsicológica y reportes escolares. ellos. para que de este modo obedezcan. escasos logros académicos y vocacio- conductual parten del análisis de la conducta me- nales. behaviour. coerci- cerle una historia amplia que incluya el examen fí. previo al inicio de cualquier inter. Child Behavior Checklist. o incluso. el llamado Defiant Children. recibe un premio o un reconocimiento por ellas. controladores. teniendo en cuenta los parámetros de persis. antecedentes. observar al niño. Los conceptos generales en los que se basa el pro- tencia. que tienen la oportunidad de ducta correcta. como entrevistas. 59 IATREIA / VOL 21/No. Las formas más extremas del ABC. ABC) dificultades en la mecánica social. desafiantes y sico y estudios diagnósticos adecuados. maleducados.Historia clínica El enfoque popular parte de la hipótesis de que los niños con mala conducta se ajustan a los siguientes La evaluación del menor puede empezar por ha. secuencias. la intervención debe ir encamina- niño y su familia así como a los maestros y a otros da a demostrarles quién manda y cuál es la con- adultos significativos. consiste en diferenciar si la tanto que las negativas tenderán a extinguirse si son conducta de un niño se enmarca en una variante ignoradas o generan consecuencias negativas. consequences. si obedece las órdenes que éstos le dan en la consulta.15 Los niños con un trastorno más grave y crónico de Antecedentes. supuestos: son obstinados. Response adaptado por Barkley. en vención conductual. to en el colegio y en sus relaciones sociales. Se debe buscan llamar la atención. este modelo no suele aportar resulta- dos demasiado positivos puesto que el problema no es un desconocimiento del niño sobre quién man- Entrevista con el niño da o cuáles la buena y la mala conducta. Métodos de observación Niños desafiantes (Defiant children) Cada evaluador debe emplear más de un método Uno de los programas más comúnmente usados es de observación. comportamiento y con- TOD tienen asociado un trastorno comórbido. como (Antecedents. Intervención conductual Este programa se basa en la suposición que las con- ductas positivas tenderán a incrementarse si el niño El primer paso. frecuencia e intensidad. escalas de valo. Obviamente. escolar y del propio niño. Se debe observar la actitud del niño con sus padres Los programas de intervención desde una perspec- desde antes de ingresar al consultorio. si obedece al médico tratante. Child Hostiliy Inventory. Child los que se pretende conseguir que el niño adquiera Version of the Overt Agression Scale). de base conductista. ración (Conners. a veces tropie- La mayoría de los modelos de inter vención zos legales. tivos. 1 / MARZO / 2008 . y un deterioro del desarrollo de la comunica- diante el enfoque denominado por la sigla inglesa ción interpersonal.º 2. comportamiento y consecuencias conducta muestran deterioro en varias áreas. o sea.17 Consta de ocho pasos con Evaluation Measure. de la normalidad o bien se debe considerar patoló- gica. si presenta tiva conductista abarcan todos los contextos: fami- una ansiedad desproporcionada al separarse de liar. Por tanto. Las es- trategias usadas están diseñadas para reducir la ter- quedad y el comportamiento oposicionista y au- TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON TOD mentar las conductas de colaboración.16 grama se resumen en la tabla n.

Categorización de las conductas disruptivas • Un menú de premios y castigos. que represente el número de con. problemas importantes en la dinámica familiar. • Definir una lista de conductas en la que la priori- dad es el cumplimiento. A • Agresión física a otro. persistencia de la inflexibilidad. pues de den conceptualizar como inflexibles o explosivas. Enfoque cognitivo Solución colaborativa de problemas (Collabora. y bloqueo total ante situaciones que a otros goría C es no intervenir en ese momento. Es poco tos para enseñar a los niños. Se enfatiza en que la regulación de las emociones. la puesta en práctica del son los siguientes: CPS requiere ubicar cada una de las conductas en una de las tres categorías expuestas en la tabla n. Ciertamente los padres van a perder su au- respuesta a la frustración a pesar de un alto nivel de toridad si intentan reprimir la conducta y no lo con- motivación. ductas de la categoría B son las más importantes para incidir en la mejoría de las habilidades bási- Este enfoque se centra más en la cognición que en cas. Tabla n. más frecuentes y. • Conductas sin riesgo propio o ajeno. norar las conductas inadecuadas (tiempo fuera).o 3. Las consecuencias deben ser específicas. definir el problema e invitar al niño a 60 IATREIA / VOL 21/No. Tabla n. 1 / MARZO / 2008 . en gran medida. Las conductas de la categoría C son las racterísticas: dificultad para controlar las emocio. aceptables. Lo adecuado en las situaciones de la cate- viales. La creencia popular es que rancia a la frustración. la prioridad está en reprimirla. Además de comprender los déficits que subyacen Los métodos utilizados para modificar la conducta en la conducta disruptiva. lo contrario se podrían derivar consecuencias in- El niño inflexible-explosivo tiene las siguientes ca. discusiones domésticas. La de la manera y de los modelos usados por los adul- conducta de los padres está influenciada por la del niño y viceversa. Reconocer y aceptar la reciprocidad de las interacciones dentro la familia. la aproximación al trastorno empático. baja capacidad de flexibili. por tanto. pero que generan problemas C importantes en la dinámica familiar. episodios explosivos por motivos tri. muy bajo umbral de frustración. mediante un sistema didáctico. la tolerancia a la frustración y la habilidad del niño Establecer un programa de incentivos antes de utilizar los castigos. si los padres no intervienen pierden su autoridad y dad y adaptabilidad.o 2. categoría A. dientemente. productivo atribuir culpas. Conceptos generales en los de conducta parte de la premisa que el niño puede que se basa el programa “niño desafiante” hacer las cosas correctamente si dispone de las ha- Las consecuencias deben ser inmediatas. muy baja tole. Si la conducta corresponde a la La mayor parte de las conductas disruptivas se pue. Las con- niños solamente los irritan. que no. Los pasos iniciales consisten en mostrarse la conducta.º 3. como B • Conductas inadecuadas que por sí mismas no generan riesgos ni uno de fichas. • Informar acerca de las conductas aceptadas y las • Riesgo de romper o estropear. tendencia a pensar de forma el niño cada vez será peor educado. siguen. consentido y muy radical. ductas deseadas. es decir. La actuación de los padres debe ser determinada tive problem solving (CPS) II por la calificación que se establezca para cada con- ducta incorrecta. sino que dependen. Las consecuencias deben ser constantes. la causa más común de nes. bilidades necesarias. para resolver problemas no se desarrollan indepen- Planificar previamente la actuación ante posibles malas conductas. procurando ig- • Riesgo de hacerse daño. mala rebelde.

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