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Svemi-01-for

Ministerio de Salud Pblica


SISTEMA DE VIGILANCIA DE LA MORTALIDAD INFANTIL
Lugar de Ocurrencia

Nmero de identificacin:_____ Regin de Salud: Provincia o rea de Salud: ________

Lugar de ocurrencia de la muerte: Hospital pblico Clnica privada Casa Otros


En caso de hospital o clnica consigne el nombre: _________________________________________

Informacin Personal

Nombre del nio o nia: __________________ Apellido padre: _______________ Apellido madre: ____________

Nombre de la madre o persona responsable del cuidado: ___________________________________________________

Edad en meses cumplidos: _________ Si es menor de un mes especifique los das: ______ Sexo: _____

Fecha de nacimiento: ________________ Fecha de defuncin: ___________________

Lugar de residencia habitual del nio:


Calle y nmero: _____________________________ Barrio o paraje: _______________________________

Seccin: __________________ Municipio: ______________________ Provincia: _____________

Historia Prenatal

Edad de la madre: _______ Embarazos: ________ Abortos: ________ Partos: _________

Vivos actualmente: ______ Muertos en la 1ra semana: _______ Muertos despus 1ra semana: ________

Fuma? Si No Consume alcohol? Si No


Datos primeras horas del RN

Horas de vida: ______________ Peso al nacer: __________

Persona que notifica: _______________ Fecha de notificacin: ________________

Recupere el certificado de defuncin del nio o nia y transcriba la causa de muerte inscrita por el mdico o persona que llen
el certificado:

Causa de muerte A ____________________________ (causa o estado patolgico que directamente produjo la muerte)

B ____________________________ (causa informada en A, se debi o fue ocasionada por causa previa)

C ____________________________ (causa bsica o fundamental. Causa antecedente o condiciones


morbosa que produjeron la causa arriba sealada)
_____________________________ (otras condiciones patolgicas que contribuyeron a la muerte, pero
no relacionadas con la causa bsica)

Notificado por: Fuente de la notificacin:


Establecimiento pblico
Institucin y cargo: Establecimiento privado
Comunicad
Fecha de notificacin: Bsqueda activa