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COLEGIO MEDICO DEL PERU

CONSEJO REGIONAL I

V CURSO REGIONAL DE ACTUALIZACIN EN


EMERGENCIAS

SHOCK SPTICO PEDITRICO EN


EMERGENCIA.

FERNANDO GIL RODRIGUEZ


PEDIATRA
UCEP HRDT
Pediatra UNT.

Abril 2014
SHOCK SPTICO PEDITRICO
INTRODUCCIN
Shock Sptico es una de las principales causas de morbi-
mortalidad en Nios.
La incidencia de Shock Sptico en Nios en UCI es del 2 a 4% en
Pases Desarrollados y alrededor del 50% en Pases en Vas de
Desarrollo.
La Mortalidad oscila entre el 9 % en EE.UU. , del 11.8 al 39.2% en
Sao Paulo Brasil y el 50% en India.
En Per no hay datos estadsticos nacionales.
En UCEP-HRDT la incidencia de Shock Sptico en 4 aos (2008-
2012) es de 17.3 x 100 nios y la Mortalidad es de 58.25%
SHOCK SEPTICO : MANEJO INICIAL

Es fundamental el Manejo Inicial del SSP : Determina


Sobrevivencia y Pronstico.

La Primera Hora Vital del Manejo del SSP se Realiza en


la EMERGENCIA.

El Diagnstico Precoz y la Resuscitacin Temprana y


Agresiva de Fluidos junto con Inotrpicos /Vasoactivos y
Antibiticos dentro de la Primera Hora (Emergencia)
disminuyen la Mortalidad en el Shock Sptico en Nios.
SHOCK SEPTICO : MANEJO INICIAL

1. Oxigenoterapia (Va Area)

2. Resuscitacin con Fluidos, uso de Agentes


Inotrpicos/Vasoactivos)

3. Terapia Antimicrobiana

4. Soporte de rganos.
SHOCK SPTICO EN NIOS:
DEFINICIN

SEPSIS
+
DISFUNCIN CARDIOVASCULAR

Goldstein, B; Giroir, Randolph A.; and The Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis.
Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8
SHOCK SPTICO EN NIOS:

Tradicionalmente Evaluacin de 2 Parmetros:


GASTO CARDIACO (GC)
+
RESISTENCIA VASCULAR SISTMICA (RVS).
Mayormente en Nios Disminucin del GC con
aumento o normalidad de la RVS.
SHOCK SPTICO EN NIOS:

Evaluacin Clnica del GC : Llenado Capilar (Perfusin)


Evaluacin Clnica de la RVS: Presin Arterial.
Hipotensin No es necesaria para Dx. Shock Sptico en
Nios.
Parmetros clnicos son importantes pero no son
eficaces en la precisin del patrn hemodinmico ni en
rpta. al tto.
RECONOCIMIENTO DE SHOCK SPTICO

1. Sospecha de infeccin manifestada por Fiebre (T>38.5 C) o Hipotermia.


+
Signos de Inadecuada Perfusin Tisular:
2. Alteracin del Estado Mental, manifestada por: Irritabilidad , llanto inapropiado,
somnolencia, confusin, pobre interaccin con sus padres, letargia o no despierta al
estmulo.
+
3. Llenado Capilar > 2 seg, pulsos disminuidos, extremidades fras y motedas
(SHOCK FRO)
o
Llenado Capilar Fugaz, pulsos perifricos saltones, presin de pulso amplia
(SHOCK CALIENTE)
o
Disminucin del Flujo Urinario: < 1 ml/kg/h.

Hipotensin NO es Necesaria para el Diagnstico.


ETIOLOGA

Bacterias Gram Negativas, Bacterias Gram Positivas, virus, hongos, rickettsias y


protozoarios.

NEONATOS:
E. Coli ,Estreptococo del grupo B, Klebsiella, Listeria monocytogenes;
Staphylococcus aureus, Acinetobacter, Herpes simple.

LACTANTES Y NIOS < 5 AOS:


Haemophylus influenzae, Neumococo, Staphylococcus aureus,
Meningococo, E. coli.

NIOS 5 AOS:
Neumococo, Meningococo, Staphylococcus aureus,
Estreptococo del Grupo A, E. coli.

FERNANDO GIL RODRGUEZ UCE PEDIATRICOS HRDT


ETIOLOGA

INMUNOCOMPROMETIDOS:
E.coli, Klebsiella-Enterobacter, Acinetobacter,
Staphylococcus, Pseudomonas, Candida.
Puede ser Polimicrobiana.

ASOCIADO A CATTERES INTRAVENOSOS:


Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis.

ASOCIADO A VENTILACIN MECNICA :


Pseudomona, Stenotrophomona maltophilia, klebsiella
pneumoniae.
TRATAMIENTO DEL SHOCK SPTICO
EN EMERGENCIA

Es muy importante la Primera Hora para la Estabilizacin


Hemodinmica, Soporte Ventilatorio y Oxigenoterapia, Inicio
Antibiticoterapia Emprica e Inicio de Soporte de rganos.

La Primera Hora se Maneja en Emergencia.

El Tratamiento Rpido y de acuerdo a Lineamientos de de la


American College of Critical Care Medicine (ACCCM) y del
PALS, Disminuyen la Mortalidad y Secuelas.
Parmetros Prcticos Clnicos para el Soporte Hemodinmico de Nios y Neonatos con Shock Sptico
American College of Critical Care Medicine (ACCCM) 2007
Parmetros Prcticos Clnicos para el Soporte Hemodinmico de
Nios y Neonatos con Shock Sptico
American College of Critical Care Medicine (ACCCM) 2007
TRATAMIENTO SHOCK SPTICO PEDITRICO:
RESUSCITACIN PRIMERA HORA

Las primeras medidas deben estar dirigidas a Revertir el shock y


la infeccin.

Va Area , Oxigenacin y Ventilacin Adecuadas.

Resuscitacin Agresiva con Fluidos (Cristaloides o Coloides), Inotrpicos,


Agentes Vasoactivos.

Antibiticos, drenaje de abscesos.

Soporte de rganos.
RESUSCITACIN EN EMERGENCIA :
PRIMERA HORA.

OBJETIVOS:

Adecuada va area, oxigenacin (administrar O2


suplementario) y ventilacin.

Adecuada circulacin: perfusin (llenado capilar 2


seg.y PA normal.

Mantener FC dentro del rango normal.

Mantener un ndice de Shock (FC/PAS) Normal

Erradicacin de Infeccin.
TRATAMIENTO DE SHOCK SEPTICO
PEDIATRICO EN EMERGENCIA

1. OXIGENOTERAPIA
( VIA AREA )
OXIGENOTERAPIA
( VIA AREA )

A todo paciente con shock sptico debe adicionarse


Oxgeno suplementario, an si Sat O2 > 95%, debido
al alto consumo de Oxgeno por este estado.
Iniciar Oxgeno a 10 L/min por mscara o 2 a 4
L/min por cnula nasal.
La decisin de intubar y ventilar mecnicamente se
realiza por el diagnstico clnico de incremento del
trabajo respiratorio, deterioro en el estado de
conciencia o presencia de un estado agnico.
TRATAMIENTO DE SHOCK SEPTICO
PEDIATRICO EN EMERGENCIA

2. RESUSCITACIN CON FLUIDOS,


AGENTES
INOTRPICOS/VASOACTIVOS.
RESUSCITACIN CON FLUIDOS EN LA PRIMERA
HORA

El tratamiento agresivo con cristaloides o coloides es de fundamental


importancia para la sobrevivencia de los nios con shock sptico.

Administrar Bolos:
20 cc/kg de NaCl 0.9% o Lactato Ringer VEV en 5 a 10 min.
Requerimiento promedio en primeros 15 a 30 min.: 60 cc/kg.

Se puede administrar fluidos de SSF (NaCl 0.9%) hasta 200 cc/kg en la


primera hora, Si No hay aparicin de rales, ritmo de galope,
hepatomegalia, e incremento del trabajo respiratorio.
Parmetros Prcticos Clnicos para el Soporte Hemodinmico de
Nios y Neonatos con Shock Sptico
American College of Critical Care Medicine (ACCCM) 2007
SOPORTE HEMODINMICO:
INOTRPICO/VASOPRESOR:

El soporte inotrpico y/o vasoactivos SIEMPRE debe


iniciarse luego de la resuscitacin inicial con fluidos.
Los pacientes con que no responden a la Resuscitacin Inicial
con Fluidos (SSF 60 cc/kg en 15 a 30 min requieren soporte
vasoactivo concomitante con la resuscitacin con fludos.
INOTRPICOS

Actualmente eleccin:

Adrenalina :

0.05 a 0.3 g/kg/min

Tradicionalmente:

Dopamina: 5 a 10 g/kg/min
POR QUE NO USAR DOPAMINA?

Dosis bajas es inefectiva en prevencin y el tratamiento de la


Insuficiencia Renal Aguda y la proteccin de la mucosa esplcnica
Dosis bajas pueden inducir falla renal.
Dosis Baja puede causar dao al disminuir el flujo sanguneo de la
mucosa intestinal y el consumo de oxgeno esplcnico.
Suprime la secrecin y funcin de las hormonas de la pituitaria
anterior, agravando el catabolismo y la disfuncin celular inmune
e induciendo a un hipotiroidismo central.
Disminuye la secrecin de Prolactina, favoreciendo la apoptosis de
linfocitos con la consecuente inmunosupresin.
Perjudica el destete de ventilacin mecnica, incrementando el
riesgo de insuficiencia respiratoria.
Debaveye Y A, Van den Berghe. Anesth Analg 2004; 98: 461-8.
Hollenberg S M. Crit Care Clin 2009; 25: 781- 802.
SOPORTE HEMODINMICO: VASOPRESOR:

En Shock Sptico Caliente:

Noradrenalina:

0.1 a 2 g/kg/min
ANTIBITICOS

Se recomienda que los antibiticos se deben administrar


dentro de la primera hora, luego de toma de cultivos respectivos.

Utilizar antibiticos empricos de acuerdo al foco(s)


de infeccin.

Drenaje de abscesos y extraccin de cuerpos extraos


infectados.
Tratamiento Antibitico Emprico:

Cefalosporinas de Tercera Generacin :

CEFTRIAXONA 100 mg/kg/da EV cada 12 horas


o
CEFOTAXIMA 250 a 300 mg/kg/da EV cada 6 horas.
MAS
Antibitico(s) empricos. de acuerdo a foco(s) de infeccin y resistencia.

En Neonatos : Cefotaxima mas Ampicilina.


SITUACIONES ESPECIALES:

Anaerobios (ejm. foco infeccioso abdominal):


Clindamicina 40 mg/kg/da VEV cada 6 horas o
Metronidazol 50 mg/kg/da VEV cada 8 horas.
Infeccin por Estafilococos:
Vancomicina 40 mg/kg/da VEV cada 6 horas.
Infeccin de Pneumococo resistente a Cefalosporinas de 3
Generacin:
Vancomicina 40 mg/kg/da VEV cada 6 horas.
En Meningitis :
Cefalosporina de 3 G ms Vancomicina 60 mg/kg/da.

FERNANDO GIL RODRGUEZ UCE PEDIATRICOS HRDT


SITUACIONES ESPECIALES:

Infeccin por Pseudomonas (infeccin nosocomial o


inmunodepresin):
Ceftazidima (150 mg/kg/d, VEV cada 8 h) ms
Gentamicina (5 a 8 mg/kg/d c/ 24 h).
Piperacilina Tazobactam: 400 mg/kg/d (basado en
piperacilina) EV cada 8 h ms Aminoglucsido.
Meropenem 120 mg/kg/d. EV c/ 8 h.

En infeccin Nosocomial o Inmunodeprimidos considerar


Anfotericina B Fluconazol por Candidiasis.
TRATAMIENTO DE SHOCK SEPTICO
PEDIATRICO EN EMERGENCIA

4. SOPORTE DE ORGANOS
SOPORTE DE ORGANOS

Si HB < 10 g/dl, transfundir paquete globular


Siempre utilizar soluciones isotnicas en fluidos.
Correccin de Hipo u Hiperglicemia
Correccin de Hipocalcemia
Correccin de alteracin de Sodio, Cloro, Potasio
Corregir alteraciones hematolgicas
Sospechar posibilidad de alteracin tiroidea e insuficiencia
supraadrenal.
Parmetros Prcticos Clnicos para el Soporte Hemodinmico de
Nios y Neonatos con Shock Sptico
American College of Critical Care Medicine (ACCCM) 2007
CONCLUSIONES
El Shock Sptico tiene alta Mortalidad en nuestra realidad.

Debe reconocerse Precozmente e iniciar Tto. de inmediato.

Shock Sptico: Fiebre o Hipotermia + Trastorno de la Conciencia +


Alteracin de la Perfusin (Llenado capilar > 2 seg). Hipotensin No
necesaria para Dx.

Tratamiento Inicial: Oxigenoterapia + Resuscitacin con Fluidos +


Inotrpicos/Vasopresores + Antibiticos de amplio espectro + Soporte
de rganos.

Fluidos: Bolos de SSF 20 cc/kg, promedio 60 cc/kg en primeros 15 a 30


min. son de vital importancia.

Es necesario actuar de acuerdo a los Lineamientos del Colegio


Americano de Cuidados Crticos en Medicina (ACCCM).
Con Dr. Joseph Carcillo

Lima 2010
Muchas Gracias