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Vol. 6 / Nm 2 - pp. 72-8 / 2005


SEMINARIOS DE LA FUNDACIN ESPAOLA DE REUMATOLOGA

BURSITIS INFECCIOSA
CARMEN OLGA SNCHEZ-GONZLEZ Y RAQUEL MARTN DOMNECH
Hospital General de Elda. Elda. Alicante. Espaa.

RESUMEN ABSTRACT
La bursitis sptica es una enfermedad frecuente. Se produce Septic bursitis is a common disease. This infection usually
principalmente en las bursas olecraneana y prepatelar, y affects subcutaneous localized bursae such the prepatellar
afecta a varones de media edad. Las principales manifesta- and olecranon. Men are affected more frecuently. The main
ciones clnicas son fiebre, tumefaccin, celulititis peribursal clinical manifestations of bursitis are: tenderness, fever, pe-
y afeccin de la piel que rodea la bursa. ribursal cellulitis and skin involvement on the bursa.
Se han descrito actividades fsicas asociadas a una mayor Some physical activities are associated with an increased
susceptibilidad a padecer bursitis sptica. Staphylococcus susceptibility to septic bursitis. Staphylococcus aureus is
aureus es el responsable de hasta el 80% de los casos, y responsible of 80% of cases, other microorganism are
otros grmenes implicados con menor frecuencia son Staphylococcus epidermidis, Streptococcus agalactie, gram-
Staphylococcus epidermidis, Streptococcus agalactie, anae- negative and anaerobic micoorganism.
robios y gramnegativos.
A therapeutic approach consiting of prompt and appropiate
El tratamiento se basa en el uso temprano y apropiado del antibiotic usage, frequent needle drainage, and treatment
antibitico, segn el resultado del antibiograma, aspiracio- duration based on the culture results of serial aspirations is
nes frecuentes y duracin del tratamiento basada en los re- effective.
sultados de los cultivos de las aspiraciones seriadas.
Key words: Bursitis. Infection. Soft tissue disease.
Palabras clave: Bursitis. Infeccin. Enfermedades de partes
blandas.

Las bursas son estructuras saculares cerradas con os o en el contexto de otras enfermedades sist-
un revestimiento sinovial que se asemeja al de las micas). Las bursas que con ms frecuencia se ven
articulaciones diartrodiales, en su interior existe afectadas por procesos inflamatorios o infecciosos
una cavidad virtual con una mnima cantidad de l- quedan reflejadas en la tabla 2.
quido seroso que contribuye a la funcin de almo-
hadillado entre estructuras conectivas. Se sitan en Se estima que hay una incidencia de entre 0,8 y 12
lugares donde se requiere facilitar el desplazamien- casos por 10.000 ingresos hospitalarios de bursitis
to de una estructura osteoarticular sobre otra, piel sptica, aunque su frecuencia podra ser superior3,
sobre hueso, msculo sobre msculo o tendn so- dado que los casos ms leves son tratados de forma
bre hueso1. ambulatoria, y no siempre por atencin especiali-
zada. Gmez-Rodrguez et al describen una inci-
Existen ms de 150 bursas en el sistema osteoarti- dencia de bursitis sptica del 0,03% de los ingresos
cular del cuerpo humano, segn su localizacin en reumatologa4.
anatmica se pueden clasificar en superficiales y
profundas2. Las diferencias entre ambas quedan
establecidas en la tabla 1. ETIOPATOGENIA

La inflamacin de las bursas sinoviales, denomina- Debido a su localizacin subcutnea y a la exposi-


da bursitis, es una enfermedad muy frecuente en- cin a traumatismos locales, las bursas superficia-
tre los reumatismos de partes blandas. Las bursitis les, olecraneana, prepatelar e infrapatelar son las
agudas se pueden clasificar en spticas y no spti- ms afectadas por infecciones. En las series descri-
cas (traumticas, microcristalinas, cuerpos extra- tas en la bibliografa, la bursitis ms frecuente es la

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Tabla 1> Tabla 2>


Diferencias entre la bursa Bursas afectadas con ms
superficial y la profunda frecuencia

Superficial Profunda Bursas superficiales Olecraneana


Prepatelar
Desarrollo Posnatal Perodo embrionario
Infrapatelar Superficial
Contacto con No presente Frecuente en ciertas
articulacin bursas Bursas profundas Subacromial o subdeltoidea
Patologa Primaria Usualmente secundaria Iliopsoas o Iliopectinea
a enfermedad en Trocantrea
articulacin adyacente
Isquiogltea o isquitica
Infrapatelar profunda
Popltea o gastronemio-
semimembranoso
Anserina
de localizacin olecraneana. Los datos de las series
Retrocalcnea
ms importantes se exponen en la tabla 3.
Metatarsofalngica

El mecanismo patognico ms frecuente de infec-


cin de una bursa es la inoculacin directa de los
microorganismos habituales de la piel en una zona servado un ritmo estacional: ms de la mitad de los
con traumatismo previo o por celulitis primaria, casos ocurren durante los meses de verano.
seguida de diseminacin a la bursa. Esto se basa en
el hallazgo frecuente de lesiones cutneas (contu- Otros factores predisponentes, como traumatis-
siones, abrasiones y laceraciones) en la vecindad de mos, heridas superficiales, enfermedad bursal pre-
la bursa infectada y la ausencia de bacteriemia en via (gota, artritis reumatoide, psoriasis y esclerosis
la mayora de los casos de bursitis superficiales. En sistmica), as como antecedentes de puncin-aspi-
los casos en que no se detecta puerta de entrada y racin de la bursa con infiltracin posterior de sta
se aslan bacterias infrecuentes, como mecanismo con glucocorticoides, aparecen entre un 25 y un
debe considerarse la diseminacin hematgena. La 75% de los casos, segn las series7.
bursitis sptica ocurre con ms frecuencia en varo-
nes entre la cuarta y la quinta dcadas de la vida, Las bursas profundas que se afectan con mayor fre-
en profesiones en las que se ejerce presin sobre cuencia son la subacromial, en las extremidades
las bursas, y existen factores predisponentes ocu- superiores, y la trocantrea, la anserina, la gastro-
pacionales en ms de la mitad de los casos. Se trata nemiosemimembranosa y la retrocalcnea, en las
de actividades que facilitan los traumatismos y las inferiores; tambin se afectan, aunque con menor
efracciones cutneas sobre las prominencias seas, frecuencia, el iliopsoas8 y la subdeltoidea9. La in-
fundamentalmente el olcranon y la rtula, tales feccin de estas bursas tiene una baja incidencia, y
como fontaneros, carpinteros, mecnicos, albailes la mayora de los casos se da en pacientes inmuno-
y conductores, entre otros3,5,6. Tambin se ha ob- comprometidos10, por va hematgena, por artritis

Tabla 3>
Etiologa de la bursitis sptica

Garca Porrua Gmez Raddatz et al Ho et al Cea Pereiro Sderquist


et al Rodrguez (1987)5 (1979)32 et al (2001)7 (1986)
(1999)6 et al (1997)4

Olcranon 35 23 31 20 25 11
Prepatelar 33 17 13 5 30 24
Infrapatelar 1 2
Trocantrica 4 1
Subacromial/subdeltoidea 2 1
MCF/MTF 1 2

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BURSITIS INFECCIOSA

sptica de la articulacin contiga y, en algunos ca- rea rural6. Otro caso es el de una mujer de 56 aos
sos, aunque escasos, tras la inyeccin repetida de con lupus eritematoso sistmico que desarroll una
glucocorticoides2. artritis sptica y una bursitis de hombro derecho
por M. atipica (M. xenopi); el diagnstico definiti-
Los factores de riesgo sistmicos, observados de vo se realiz por cultivo de la biopsia sinovial y del
forma comn para los casos de bursitis superficial lquido sinovial28.
y profunda, estn presentes entre un 14 y un 88%
de los casos, y son la diabetes mellitus, el abuso Las bursitis micticas (Candida) son excepciona-
crnico del alcohol, el estado de inmunodeficien- les; en 1995 slo haba registrados 12 casos que
cia, el tratamiento con glucocorticoides a dosis ele- afectaban fundamentalmente a la bursa olecranea-
vadas y la insuficiencia renal crnica11. Otras condi- na29.
ciones asociadas fueron: pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica2,12, ciruga previa de
columna13, lupus eritematoso sistmico14,15, esclero- MANIFESTACIONES CLNICAS
dermia16, infeccin por el VIH17,18 y hemodilisis19.
Las manifestaciones clnicas de la bursitis varan
En el caso de los nios, son ms frecuentes las bur- dependiendo de su localizacin anatmica. En el
sitis prepatelares que las olecraneanas, asociadas a caso de las bursitis superficiales, el dolor ser el
traumatismo local20,21. sntoma principal y se presentar de forma aguda
acompaado de tumefaccin local. La fiebre est
En cuanto a los microorganismos responsables presente entre un 40 y un 72% de los casos, segn
de las bursitis infecciosas, la mayora son produ-
las diversas series, aunque su ausencia no excluye
cidas por cocos grampositivos; as, ms del 70%
el diagnstico de sptico1,5,6.
de los casos son causados por S. aureus; entre un
5 y un 30%, segn las series, por estreptococos (el
En la exploracin fsica se objetiva inflamacin de
ms frecuente es Streptococcus betahemoltico
la bursa con calor local y dolor a la presin. La ce-
del grupo A), y a continuacin S. epidermidis,
lulitis o el edema perilesional aparecen en un 89 y
en un pequeo porcentaje7. S. agalactiae es una
un 11%, respectivamente, segn las diversas series5.
causa excepcional de bursitis sptica y afecta ge-
Debemos explorar la existencia de heridas o lacera-
neralmente a pacientes diabticos, cirrticos y a
ciones que sirvan de puerta de entrada. El aumento
enfermos crnicos e inmunocomprometidos22,23.
de la temperatura local respecto a la contralateral
S. pneumoniae ha sido raramente comunicado
se encuentra aumentada en los casos de bursitis
como agente etiolgico de bursitis sptica en pa-
cientes con enfermedad pulmonar obstructiva sptica, como confirmaron Smith et al, por lo que
crnica2,24,25. concluyeron que la determinacin de temperatura
cutnea tiene una sensibilidad del 100% y una es-
Las infecciones por gramnegativos son raras, y se pecificidad del 94% para diferenciar la bursitis sp-
han comunicado casos en la bibliografa por E. coli, tica de la de origen no sptico del olcranon30.
Pseudomonas, Serratia, Aeromonas, Campylo-
bacter y Citrobacter2,26. La movilidad pasiva de la articulacin implicada
est tpicamente conservada a diferencia de lo que
En la bursitis crnica resistente al tratamiento y ocurre en las artritis spticas31. En algunos casos
con cultivos negativos para microrganismos habi- puede ocurrir un derrame articular reflejo, que
tuales hay que tener en cuenta que la causa sea pa- ser asptico2,32. En caso de sospecha de infeccin
tgenos infrecuentes como anaerobios (Clostri- se debe realizar aspiracin del lquido sinovial y
dium, Bacteroides...)2,27, o micobacterias (M. proceder a su anlisis, ya que existen casos en los
tuberculosis y M. atipica). que coexisten infeccin articular y bursal33,34.

En la serie de Garca-Porra et al destaca la exis- En el caso de bursitis profundas pueden existir


tencia de 3 casos de un total de 75 (4%) producidos complicaciones como la compresin vascular o
por Brucella abortus, que podra explicarse por neuroptica por compresin de estructuras adya-
tratarse de una poblacin correspondiente a un centes1.

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DIAGNSTICO bioterapia previamente, la tincin de gram puede


mostrar microorganismos que, posteriormente, no
Ante la aparicin de tumefaccin sobre una bursa se recuperan en los cultivos. La positividad tambin
se deber realizar aspiracin del lquido para el depende de las buenas condiciones de la prepara-
diagnstico diferencial, y evitar, en el caso de celu- cin, as como de la experiencia del observador2,5,7.
litis, la puncin a travs de la zona afectada. En se-
gundo lugar, se deber analizar el lquido mediante El diagnstico definitivo de la bursitis sptica se es-
recuento celular, tincin de gram, cultivo y micros- tablece mediante el cultivo del lquido bursal, que
copia con luz polarizada. resulta positivo entre un 92 y un 100% de los
casos3,32, asla el germen desencadenante de la in-
La obtencin de un lquido bursal con aspecto puru- feccin y aporta informacin sobre su susceptibili-
lento no es diagnstico de infeccin, y un derrame dad antibitica. Si no es posible obtener una mues-
hemorrgico no descarta un proceso infeccioso. La tra de exudado pero existe alta sospecha de
bursitis con lquido hemorrgico puede ser de ori- etiologa sptica, Gmez Rodrguez et al recomien-
gen traumtico, idioptico, o en pacientes con gota, dan el lavado de la bolsa con 3-5 ml de suero gluco-
artritis reumatoide o de etiologa sptica. Strickland sado al 5% y su posterior cultivo4. A pesar de ser la
et al describen el lquido bursal hemorrgico en 6 prueba que nos da el diagnstico de confirmacin,
de 64 pacientes con bursitis sptica (9%)35. pueden darse falsos negativos en pacientes previa-
mente tratados o falsos positivos debidos a conta-
Con respecto al recuento celular del lquido bursal minacin de la muestra2.
se ha objetivado un amplio rango de variacin en
cuanto al porcentaje de leucocitos, el anlisis del l- Los hemocultivos resultan positivos entre un 5 y un
quido en las distintas series revisadas mostraba un 19%, segn las distintas series6,36.
recuento de leucocitos elevado, pero hasta en un
30% de los casos el recuento se encontraba por de- El anlisis bioqumico del lquido bursal (glucosa,
bajo de 5.000, hecho que hay que tener en cuenta lactato-deshidrogenasa y protenas) es poco efecti-
al interpretar los datos obtenidos, lo que resta utili- vo en el diagnstico diferencial de bursitis spticas
dad a esta prueba para discernir entre las diversas y no spticas10,32,37.
causas de bursitis. La superficie bursal reacciona
con menor intensidad que las articulaciones diar- En la sangre perifrica, es frecuente encontrar leu-
trodiales ante estmulos patognicos, como una in- cocitosis y neutrofilia, as como la elevacin de re-
feccin bacteriana o la inflamacin por gota, por lo actantes de fase aguda (velocidad de sedimenta-
que un recuento bajo de clulas blancas no excluye cin globular, protena C reactiva u otros), que por
la infeccin. Tambin es importante tener en cuen- su inespecificidad son poco tiles para el diagnsti-
ta la posibilidad de una infeccin bacteriana en el co de la bursitis4. En la serie de Gmez Rodrguez
contexto de un lquido de caractersticas inflamato- et al la protena C reactiva de todos los pacientes en
rias (50.000 leucocitos), frecuente en la artritis los que se determin estaba elevada, mientras que
reumatoide y gota, que es inicialmente diagnostica- la velocidad de sedimentacin globular fue > 20 en
do de estril, cuando la respuesta sea excesiva para el 43% de los casos; lo mismo ocurre en la serie de
tratarse de una bursitis no sptica2,32,34. Garca Porra et al6, en la que el 100% de los pa-
cientes en los que se determin la protena C reac-
El microscopio de luz polarizada permite identifi- tiva era elevada.
car la presencia de cristales de cido rico, pirofos-
fato clcico dihidratado o colesterol, y por tanto es En cuanto a las pruebas de imagen, la radiografa
de ayuda en el diagnstico de gota, seudogota y convencional nicamente demuestra el aumento
bursitis reumatoide quilosa, respectivamente2, te- de volumen y densidad de partes blandas, por lo
niendo en cuenta que su presencia no excluye el que es de escasa utilidad, aunque en ocasiones per-
diagnstico de sptico. mite evidenciar enfermedades seas o articulares
subyacentes o imgenes indicativas de enfermedad
La positividad en la tincin de gram vara segn las por depsito de cristales de pirofosfato, as como
series descritas en la bibliografa entre un 59 y un osteomielitis en bursitis sptica complicada o calci-
88% de los casos. Si los pacientes han recibido anti- nosis en pacientes con esclerodermia2,4. En algunos

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BURSITIS INFECCIOSA

casos se puede realizar la radiografa con contraste, nen una mayor agresividad clnica lo que recomien-
que define la anatoma de la bursa afectada38,39 y da su ingreso y la antibioterapia intravenosa2,34,52.
puede poner de manifiesto si existe comunicacin
entre la bursa y la articulacin adyacente40,41, o La eleccin del antibitico adecuado se realizar en
afeccin de las partes blandas adyacentes por rotu- funcin del resultado del anlisis del lquido bursal.
ra de la bursa42-44. Ya que la tincin de Gram mostrar en ms de la
mitad de los casos cocos gram positivos, el antibi-
Tras la radiografa convencional, la ecografa es la tico de eleccin ser una penicilina semisinttica re-
siguiente tcnica que se debe realizar, siendo la sistente a betalactamasas o una cefalosporina de
prueba de imagen de eleccin para la deteccin de primera generacin. Los pacientes alrgicos sern
bursitis45. Las bursas se identifican por ecografa tratados con vancomicina intravenosa. Las quinolo-
como una fina lnea hipoecoica, de 1-2 mm que co- nas tambin han demostrado su utilidad, pero han
rresponde al contenido lquido normal, delimitada quedado como segunda lnea de tratamiento debido
por 2 lneas hiperecoicas que representan las inter- a la aparicin de cepas de estafilococos resistentes2.
fases entre el lquido interior y los tejidos circun-
dantes. Las bursas superficiales no se identifican si En cuanto al tiempo de tratamiento, los pacientes
no existe aumento de lquido en su interior. La con bursitis de menos de 14 das de evolucin preci-
bursitis sptica aparece como un engrosamiento de san una media de 4 das de tratamiento antibitico
las paredes sinoviales y ecos o puntos brillantes en para conseguir un lquido bursal estril, y posterior-
el interior del lquido, que representan sinovitis y mente 5 das ms de antibioterapia para conseguir
acmulo de clulas inflamatorias respectivamen- la curacin completa53; si la infeccin aparece en un
te46. Con ecografa podemos diagnosticar la rotura paciente inmunocomprometido, precisar una du-
del quiste de Baker47, la bursitis del iliopsoas aso- racin media de 11,3 das de antibitico intravenoso
ciada a la afeccin de cadera48, la bursitis retrocal- para obtener cultivos estriles11.
cnea49 y otras.
En los casos de infecciones por grmenes atpicos o
La tomografa axial computarizada (TAC) tambin polimicrobianas, el tratamiento se establecer de
se ha utilizado para el estudio de las bursitis2, y en forma individualizada en funcin del microorga-
cuanto a la RMN, las alteraciones en tejidos blan- nismo responsable y su sensibilidad a los antibi-
dos producen cambios en la intensidad de seal ticos. En casos de recurrencias o resistencias al
que reflejan el aumento de agua en los tejidos infla- tratamiento, en ausencia de otros factores que con-
mados50. En un reciente estudio, Floemer et al des- tribuyan a la inmunodepresin, un curso clnico
criben las caractersticas de la resonancia magnti- persistente puede ser relacionado con la presencia
ca nuclear (RMN) en la bursitis olecraneana de la infeccin por el VIH17.
sptica y no sptica, y concluyen que en ambos ca-
sos presentan caractersticas similares, y nica- El drenaje quirrgico de la bursitis sptica slo es
mente se puede excluir la bursitis sptica en ausen- preciso en raras ocasiones; as, la ciruga est indi-
cia de aumento de los bordes y partes blandas51. cada en los casos en los que fracasa el drenaje habi-
tual con aguja, cuando la bursa afectada se encuen-
tra en lugar inaccesible para la realizacin de
TRATAMIENTO punciones repetidas (como ocurre en las bursas
profundas de difcil acceso), si es necesario extraer
En la mayora de los pacientes es posible el trata- cuerpos extraos o tejido necrtico, si existe afecta-
miento de forma ambulatoria que incluye el drena- cin bursal refractaria o recurrente que requiera
je de la bursa y el antibitico adecuado52. bursectoma, y en los casos en los que hay que eva-
luar la extensin de la infeccin por afeccin sea,
Los pacientes febriles, con signos de infeccin sist- articular, muscular o fascial2.
mica, inmunocomprometidos, con celulitis extensa o
bursitis sptica complicada (abscesos, osteomielitis, La reseccin endoscpica de la bursa olecraneana y
artritis sptica), deben ser hospitalizados y recibir prepatelar en la bursitis sptica es una tcnica pro-
antibioterapia intravenosa34. Tambin se ha objeti- metedora que muestra resultados favorables compa-
vado que las bursitis de localizacin prepatelar tie- rada con la reseccin abierta. Se ha objetivado que,

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despus de la reseccin de la bursa olecraneana o tratamiento indicado. Sin embargo, puede compli-
prepatelar por bursitis, aparecen complicaciones cu- carse por coexistir o producir artritis sptica por
tneas hasta en un 20% de los casos. Nussbaumer et contigidad, como artritis sptica de codo en pa-
al realizaron un estudio prospectivo de 13 pacientes ciente con bursitis olecraneana y artritis reumatoi-
durante 3 aos a los que les realizaron reseccin en- de33, o artritis sptica de rodilla en bursitis prepate-
doscpica de la bursa: 9 olecraneanas y 4 prepatela- lar y fractura de rtula34. Tambin se puede
res: 11 casos eran spticas y 2 crnicas. Todas se rea- producir una extensin a los tejidos blandos adya-
lizaron sin complicaciones, y en el seguimiento a las centes con desarrollo de fascitis necrosante2.
3 semanas y los 6 meses no apareci dolor ni recu-
rrencia ni prdida de movilidad articular54. Aunque inusual, la osteomielitis puede ocurrir en
el hueso adyacente a la bursa infectada, osteomieli-
tis de olcranon como complicacin de bursitis
PRONSTICO sptica olecraneana10, o de rtula en bursitis spti-
ca prepatelar5,34, pero en general la recuperacin es
La mayora de los casos de bursitis sptica tienen completa en la mayora de los pacientes, sin secue-
buen pronstico, con evolucin favorable con el las ni recurrencias.

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