INTERNADO DE ENFERMERIA

ENFERMERIA EN CUIDADO DEL NEONATO: ICTERICIA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

DOCENTE : LIC. JAQUELINE CARBAJAL VILLANUEVA

ALUMNO : JORGE BRYAN BOCA INFANTES

Huaraz Per.

2017
 CONTENIDO

1. INTRODUCCION

2. VALORACIN

a. SITUACION PROBLEMTICA
b. DATOS DEL RN
c. DATOS DE LA MADRE
d. DATOS DEL PARTO
e. DATOS DE ATENCION AL RN
f. EXAMEN FISICO
g. EXAMEN NEUROLOGICO
h. EXAMEN DE LABORATORIO
i. VALORACION SEGN DOMINIOS
j. REGISTRO DE ENFERMERIA
k. DIAGNOSTICO MEDICO E INDICACIONES

3. CONFRONTACION CON LA LITERATURA

4. PRIORIZACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

5. PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

6. EJECUCION

7. EVALUACION

8. BIBLIOGRAFIA
 INTRODUCCION

El proceso de atencin de enfermera (PAE) es un mtodo sistemtico y

organizado para brindar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque
bsico de cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una
alteracin real o potencial de salud. Esta ayuda al desarrollo de sus
conocimientos, solucionar problemas, desarrollar creatividad y tener presente el
aspecto humano de su profesin.

En un recin nacido sano se deben de poner en prctica una serie de cuidados

inmediatos y mediatos; tambin se deben realizar una serie de valoraciones para
determinar su estado de salud. La valoracin y acciones empleadas en el recin
nacido que lleve a cabo el personal de enfermera inmediatamente despus del
nacimiento y durante las primeras horas de vida extrauterinas, es un punto
fundamental para determinar las necesidades, especificas del RN.
Por ello el presente trabajo se llev acabo, teniendo la finalidad de aplicar el
proceso del cuidado de enfermera en un RN, en el rea de Neonatologia del
Hospital Victor Ramos Guardia.
SITUACION PROBLEMTICA:

Recin nacido a trmino (38ssX FUR-CAP) PEG del da 15/03/17 a las 3:21am producto de
cesrea con APGAR: 08-09 .Nace con un peso de:2025g( peso actual :1945g) ingresa estable de
UCIN a alojamiento conjunto despus de haber estado hospitalizado con Dx: : PEG-BPN,
Hipoglicemia(39mg/dl) y riesgo de infeccin por ITU materna. Doa Mara, su madre, pasa del
servicio de Trauma shock ese mismo da, se inicia con la LMD con escasa produccin de calostro y
succin moderada del RN. Recin nacido a trmino de 28hrs de vida estable con buena tolerancia
oral, con LMZ a horario,HGT cada 8hrs y exmenes sanguneos normales. HGT: 80mg/dl pero
luego de 54mg/dl, empeora el cuadro de ictericia a nivel III, por lo que se le solicita examen de
bilirrubinemia.17/03/17 se evala los resultados y el RN requiere fototerapia continua por lo que
reingresa a la unidad de cuidados intensivos neonatal (UCIN) con un cuadro de ictericia
multicausal.

VALORACION

DATOS DEL RN

Paciente: Salcedo Mendoza

Edad: RN de 28hrs
Sexo: Femenino
Talla: 44 cm
PC: 32cm
PT: 28cm
Peso Nacimiento: 2025g
Peso actual: 1945 (3.95%-> 80g)
Fecha de nacimiento: 15/03/17
Hora de nacimiento: 3.21am
Apgar: 8-9
N de semanas: 38ss
Lugar de nacimiento: Huaraz
Lugar de atencin: Hospital Victor ramos Guardia-Sala de operaciones
N de H.C: 410677
Fecha de recoleccin de datos: 16/03/17
N cama: 20
Medico responsable: Doctor Tarazona
Servicio: Neonatologia
Estado: RCIU
DATOS DE LA MADRE

Nombre: Mara Mendoza Carlos

Edad: 38 aos
Estado civil: casada
Grado de instruccin: Primaria
Ocupacin: Ama de casa
Edad gestacional:38ss por FUR
N de hijo: Quinto
DNI 25862212
Talla:1.56m
Peso: 61kg
Hb: 15.6
N de HC: 410670
Lugar de procedencia: Parobamba-Pomabamba.
Corticoides prenatales: Ninguna
Controles prenatales: 10
Grupo sanguneo y factor Rh: B positivo
FUR:17/06/16
FPP:23/03/17
Patologia: Eclampsia, Examen de orina patologico
Edad gestacional: 38 semanas
Antecedentes familiares: Ninguno

DATOS DEL PARTO

Tipo de parto: Distosico

Indicacion principal: Embarazo a termino + presentacin podalica
Caractersticas del lquido amnitico: liquido claro y normal
Sufrimiento fetal: no
Responsable del parto: Dr. Hidalgo

DATOS DE LA ATENCION INMEDIATA

Reanimacion respiratoria: no
Pinzamiento Tardio: No
Contacto piel-piel: No
Lactancia materna inmediata: No
Profilaxis Oftalmica: Si (Sulfacetamina 10%) una gota en cada hojo
Profilaxis Anti-Hemorragica: Si (Fitomenadiona 0.5mg/0.05cc)
 Antropometria: Si

EXAMEN FSICO DEL RECIEN NACIDO

APARIENCIA GENERAL
RN se encuentra en su unidad ventilando espontneamente,irritable, llanto debil en
posicin de reposo con flexin moderada de miembros con presencia de ictericia
nivel III.

SIGNOS VITALES

T: 37.5 C
FC: 128 x
FR: 47x
SATO2: 92%

TEGUMENTOS: Ictrica nivel III con presencia de vernix caseoso por zonas, descamacin
superficial, turgente e hidratada sin presencia de lesiones, sin eritema ,se observa escaso lanugo
sobre los hombros y los pabellones auriculares.

CABEZA: Simtrica-redonda de tamao normal (PC:32) sin presencia de caput o cefalohematoma

.Fontanelas: presentes-normotensas con buena implantacin de cabello en buen estado
o Ojos: Escleras ictricas ,pupilas isocoricas cntricas foto reactivas ,con buena
implantacin de pestaas .buena implantacin de pestaas , movimientos
oculares normales
o Oidos : implantacin normal, pabelln auricular formado ,cartlago firme,
respuestas a la voz y otros ruidos.
o Nariz: simtrica, ubicada en lnea media, sin desviaciones con fosas normales
permeables con presencia de milias.
o Boca: Normales con mucosa ligeramente secas, llanto dbil, , los paladares
duro y blando estn intactos encas sonrosadas con presencia de reflejos.

CUELLO: simtrico, grueso rodeado de pliegues de tejido, la cabeza se mantiene en la lnea media
sin presencia de ganglios inflamados ni otras masas, conservacin de movimiento.
TORAX: Simtrico con PT: 28cm, con movimientos sincronizados durante las respiraciones,
clavculas intactas pezones tetillas normales sin presencia de heridas ni deformidades, con ritmo
cardiaco intenso regular sin soplo, murmullos vesiculares pasan bien por ACP.
ABDOMEN: Simtrico con Ruidos Hidro-aereos presentes, blando depresible , presencia de muon
umbilical en momificacin sin signos de infeccin, no se palpan masa, los movimientos
abdominales y torcicos son sincrnicos.
DORSO: recto , simtrico sin anormalidades .
CADERAS, NALGAS Y ANO: Simetricas ,Barlow y ortolani negativo presencia de mancha
monglica, ano aparentemente permeable con ubicacin adecuada, eliminacin de meconio dentro
de las 48 horas.
GENITALES: Labios superiores edematizados sin flujos ni sangrado vaginales

EXTREMIDADES:
SUPERIORES:Simetricas con buen tono muscular, moderada fuerza sin
presencias de anormalidades(Polidactilia,sindactilia) el puo normalmente
cerrado con el pulgar bajo los dedos, movimientos conservados con presencia
de psicatriz en brazo izquierdo (Via)
INFERIORES:SImetricas , piernas y pies con apariencia arqueada con buen tono
muscular, moderada fuerza sin presencia de anormalidades con movimientos
conservados
NEUROLOGICO
o APGAR: 8-9
o Llanto debil
o R.succion: Moderada
o R.Deglucion: presente
o R.Moro: presente
o R.Presion palmar y plantar: presente
o R.Babinski: presente
o R.Marcha automtica: presente
EXAMENES DE LABORATORIO:

Hematologia

Hb: 19.20

Hto:60%

Grupo Sanguineo: B Factor Rh: Positivo

Leucocitos: 13.200

Bilirrubina Total: 12.6

Bilirrubina directa: 0.70

Bilirrubina indirecta: 11.9

HGT: 54
 VALORACIN SEGN DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Conocimiento de los padres sobre la enfermedad del nio: Si

Estilo de vida de los padres:
Uso de tabaco: Uso de alcohol Drogas: No
Control prenatal: Controlada
N Controles:10 Estilos de Alimentacin:saludable
EE.de higiene:Bueno

DOMINIO 2: NUTRICION
Peso de Nacimiento:2025 gramos Peso Actual: 1945 gramos (80g > 3.95%
segundo da)
Succin: Moderada Deglucin: si Vmitos: No
Tolerancia Oral (Abierta): Si
Alimentacin: L.Mixta
Lactancia: si Frecuencia: cada 2 hrs Exclusiva: No
Leche maternizada / formula: S Cantidad: 20cc
Abdomen: Depresible
Ruidos Hidroaereos: Presentes
Mucosa Oral: Hmeda
Piel:Ictericia
Hemoglobina:19.20 Hto:60%
Descamacion:moderada
Integridad: Intacta: Si Lesiones: Si Especifique: en Brazo izquierdo por CVP
Edema:si tipo y localizacin: leve en labios mayores
Fontanelas: normales
Malformaciones congnitas a nivel gastro intestinal: No

DOMINIO 3: ELIMINACION

Hbitos intestinales: N de Deposiciones: 01 Espontanea : si

Caractersticas de deposiciones: meconio
Diuresis:02 caractersticas: amarilla espontanea : si
Sonda vesical: No Diaforesis: Si localizacin:frente
Ruidos respiratorios: si Tipo: Murmullos vesiculares Localizacin: ACP

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

Sueo - descanso: concilia el sueo: Si Irritable :si
Lugar: cama/cuna
Movilidad de miembros: si tono muscular: normal
Movimientos: simtricos
Actividad: regularmente activo
Actividad circulatoria: FC:128 soplo: No
Actividad respiratoria: FR:47 Normal
Ruidos Respiratorios: Murmullo vesicular
Apoyo ventila torio:) No secreciones:No
Administracin de 02: No
Saturacin de 02: 92%

DOMINIO 5: PERCEPCION / COGNICION

Reflejos:
 Moro : Presente
Succin : presente
Bsqueda : presente
Babinski : presente
Pupilas: normales
Llanto: regular

NIVEL DE CONCIENCIA

TONO ACTIVIDAD

Bueno (si) Normal ()

Hipertnico ( ) Aletargado ( )
Hipotnico ( ) Irritable (si)
Tembloroso ( )
Convulsivo ( )

DOMINIO 6: AUTO PERCEPCION

Reaccin de los Padres:
Aceptacin
Experiencias previas en el cuidado del Rn: Si (quinto hijo)

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

Fuentes de apoyo: Familiar: (si)
Conflictos familiares: No

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Sexo: Femenino:

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS

Procedencia De los padres: Costa ( ) Sierra (si) Selva ( )

Reaccin de los padres frente a enfermedad y/o prdida de su Bebe:
Preocupacin (si) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negacin ( ) Temor ( )
Otros ( )
Comentarios :Familia de bajos recursos econmicos
Estrs neurocompetitivo/respuestas conductuales que reflejan la funcin nerviosa y
cerebral:
Conducta del Recin Nacido: normal
Signos: Irritabilidad algo Hipoactivo
Suturas: normales
Fontanelas: normales

DOMINIO 10: PRINCIPOS VITALES

Valores identificados y jerarquizacin de los objetivos finales o modos de conductas

preferidos
Religin:catolico
Congruencia de las acciones con los valores/creencias Congruencia o equilibrio entre los
valores, creencias y las acciones:
Dificultad para tomar decisiones en el momento actual: (si)
Con respecto al tratamiento del recin nacido: Aceptacin (si)

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Piel: Ictrica especifique: nivel de los muslos
Integridad: Intacta
Hidratacin: turgente
Procedimientos Invasivos:
Presencia de catter perifrico: No
Presencia de catter venoso central:No
Termorregulacin:
Temperatura: axilar (37.5C)

Labio leporino: fisura palatina (no ) paladar hendido (no )

Secreciones: Presencia de secreciones traqueo bronquiales (no) Presencia de secreciones oro
farngeas ( no)
Ruidos pulmonares: normales
Tratamiento fototerapia: recin
Terapia inmunitaria: especifique: No
Riesgo perifrico:
Extremidades derechas: normal
Extremidades izquierdas: normal)
Entorno:
Posicin del RN para dormir:Decubito lateral
Vestimenta y abrigo: Adecuado

DOMINIO 12: CONFORT

Irritabilidad: Si
Expresin facial:
Ojos: semi -abiertos
Sensacin nauseosa: No
Abdomen: blando
Escala del dolor: Normal (si ) ceja fruncida ( ) contraccin de cejas y prpados ( )
Llanto: Sin llanto ( ) presente consolable (si ) presente inconsolable ( )
Patrn respiratorio: Normal (si ) incrementado irregular ( )
Movimiento de brazos: Reposo ( ) movimiento ( si)
Movimiento de piernas: Reposo (si ) movimiento ( )
Estado de despierto: despierto
CARACTERSTICAS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR:
15 DIAS:
Extremidades flexionadas :si
Flexin muy intensa de extremidades (no )
Cabeza en ligera flexin (si )

DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO

Edad gestacional: 38ss
Pre trmino ( ) A trmino ( si) pos trmino ( )
Peso al nacer:2025gramos
Bajo peso (si ) peso adecuado ( ) macrosmico ( )
Malformaciones congnitas: No
REGISTR DE ENFERMERIA

S No califica.
O Rn de 38 semanas de parto distcico PEG-BPN, con RCIU.Al examen:
Ictericia nivel III,llanto dbil, succin moderada, con una prdida de peso del
3.95% al segundo da. Antecedente: hipoglicemia en el primer da .Madre con
ITU, escasa produccin de calostro y mala tcnica de lactancia, se le
suplementa con leche maternizada a horario.

A Ictericia r/c patrn alimenticio deficiente m/p piel ictrica nivel III
BI:11.9
Lactancia materna ineficaz r/c escasa produccin de calostro-
succin moderada del RN, inadecuada tcnica de lactancia,
alimentacin complementaria, antecedentes de fracaso en la
lactancia materna m/p irritabilidad.
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c mal
aporte de leche materna m/p prdida de peso excesivo.
Riesgo de hipoglicemia (00179) r/c escasa reserva de glucgeno e
inadecuado aporte de leche materna
Riesgo de infeccin neonatal r/c ITU materna

P OBJETIVO GENERAL: Rn evitara/ no aumentara su nivel de ictericia

OBJETIVO ESPECIFICO:
o Rn mantendr los niveles de bilirrubina indirecta normales (<5mg/dl)
o Rn no presentara complicaciones (Kernicterus)
o Rn lograra un buen proceso de adaptacion

I o Lavado de manos
o Brindar Leche maternizada al Rn de acuerdo a ordenes medicas
o Explicar a la madre sobre el proceso patolgico que enfrenta su
bebe
o Incidir en la LMD a LD concientizando a la mam
o Hospitalizar para iniciar la fototerapia continua de acuerdo a ordenes
medicas

E Rn no presentara/disminuir el grado de ictericia

OBSERVACION:
Diagnstico de Ingreso: 15/03/2017

o RNT de 38ss por capurro

o PEG
o BPN.
o Riesgo de sepsis por ITU materna

Diagnstico Mdico Actual: 16//03/2017

o RNT de 28hrs de vida

o PEG-BPN

o Riesgo de sepsis por ITU materna

Indicaciones mdicas: 16/03/2017

o Leche Maternizada 20cc/ cada 3hrs

o HGT cada 8 hrs
o Monitorizar signos de alarma
o Control de funciones vitales

Diagnstico Mdico de egreso: 17/03/2017

o RNT de 38ss

o PEG-BPN

o Riesgo de sepsis por ITU materna

o Ictericia (III-IV)

Indicaciones mdicas:

o Leche Maternizada 20cc/ cada 3hrs

o HGT cada 8 hrs
o Monitorizar signos de alarma
o Control de funciones vitales
o Fototerapia continua
CONFRONTACIN CON LA LITERATURA

DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E DIAGNOSTICO DE

RELEVANTES INTERPRETACION ENFERMERIA
Ictericia Coloracin amarillenta de piel y mucosas causadas por En el paciente Ictericia(00194) r/c
hiperbilirrubinemia (BI 0.3-1.9).en el RN la progresin de la ictericia es presenta factores de patrn alimenticio
cefalo-caudal y se produce por distintas causas entre ellas: fisiolgica, riesgo como el BPN, deficiente m/p piel
por falta de aporte calorico,enfermedad hemolitica,sepsis, hepatitis es un Rn PEG. Al ictrica nivel III
neonatal,obstruccion de las vias biliares.en el Peru la incidencia examen fsico se BI:11.9
reportada es de 39/1000nv y se asocia a factores como: prematuridad, puede observar que
bajo de peso a nacer , RCIU, PEG, asfixia neonatal, incompatibilidad, la ictericia llego a un
policitemia , hijo de madre diabetica.entre otros.el diagnostico se hace grado III de acuerdo a
mediante la clinica(e.kramer) y por laboratorio(dosaje de BT,BD,BI).tto: la escala de kramer y
LME c/2hrs min 8-12veces x dia,fototerapia y exanguineo se comprob a traves
transfusion.complicaciones: de examen de
kernicterus,hipoacusia,coreoatetosis(retorsidas proximales alternantes) bilirrubinemia que la
BI estaba elevada
(11.9)
Por el examen de GS
y factor RH, la
dificultad en la LMD (
escasa produccin de
calostro, succin
moderada) la ictericia
se debera a falta de
aporte calrico.
 DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E DIAGNOSTICO DE
RELEVANTES INTERPRETACION ENFERMERIA
Poca produccin La LME proporciona un alimento ideal para el crecimiento y el En este caso la Lactancia materna
de calostro, desarrollo sanos de los lactantes; la lactancia materna exclusiva madre presenta ineficaz (00104) r/c
inadecuada tcnica dificultades en la escasa produccin de
durante 6 meses es la forma de alimentacin ptima para los
de lactancia produccin de calostro- succin
materna, lactantes. Posteriormente deben empezar a recibir alimentos calostro y la falta de moderada del RN,
alimentacin complementarios, pero sin abandonar la lactancia materna hasta los conocimiento en la inadecuada tcnica
complementaria, 2 aos o ms. tcnica adecuada de de lactancia,
moderada succin, la leche materna es la primera comida natural para los lactantes. dar de lactar, tambin alimentacin
no contacto piel aporta toda la energa y los nutrientes que el nio necesita en sus el no haberse hecho complementaria,
con piel. el contacto piel-piel, antecedentes de
primeros meses de vida, y sigue cubriendo la mitad o ms de las alimentacin fracaso en la
necesidades nutricionales del nio durante el segundo semestre de suplementaria (LMZ), lactancia materna
vida, y hasta un tercio durante el segundo ao. la succin moderada m/p irritabilidad.
la oms y el unicef recomiendan: del Rn condicionan el
proceso de LM por lo
la lactancia se inicie en la primera hora de vida; que el Rn empieza a
el lactante solo reciba leche materna, sin ningn otro alimento ni presentar irritabilidad
bebida, ni siquiera agua; por insatisfaccin y
lactancia se haga a demanda, es decir, con la frecuencia que quiera sensacin de
el nio, tanto de da como de noche; hambre.
no se utilicen biberones, tetinas ni chupetes.

la leche materna fomenta el desarrollo sensorial y cognitivo, y

protege al nio de las enfermedades infecciosas y las enfermedades
crnicas. la lactancia materna exclusiva reduce la mortalidad del
lactante por enfermedades frecuentes en la infancia, tales como la
diarrea o la neumona, y ayuda a una recuperacin ms rpida de
las enfermedades. (kramer m et al. promotion of breastfeeding
intervention trial (probit): a randomized trial in the republic of belarus.
journal of the american medical association, 2001, 285(4): 413-420)
 DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E DIAGNOSTICO DE
RELEVANTES INTERPRETACION ENFERMERIA
PERDIDA DE El recin nacido de trmino normalmente pierde hasta un 7-10% del El Rn presenta Desequilibrio
PESO : peso de nacimiento en los primeros das, a expensas del volumen perdida excesiva del nutricional: ingesta
PESO AL NACER: extracelular, debiendo recuperar su peso de nacimiento antes de los 10 peso 3.95 en el 2 da, inferior a las
2025 das . Segn las nuevas referencias de OMS se espera un incremento por la poca ingesta necesidades (00002)
PESO promedio en torno a 40 g/da, desde la recuperacin del peso de de leche materna r/c mal aporte de
ACTUAL:1945 nacimiento, durante el primer mes en recin nacidos alimentados al insuficiente para leche materna m/p
PESO PERDIDO: pecho en forma exclusiva. Si la subdividimos por sexo el incremento cubrir sus prdida de peso
80g: desde 0-30 das es 29 g/d en la mujer y 34 g/d en el hombre (p50) necesidades excesivo.
3.95% EN EL segn las referencias OMS .La prdida de peso mayor del 10% o la fisiolgicas.
SEGUNDO DIA lenta recuperacin del peso de nacimiento puede deberse a
hipoalimentacin por problemas de tcnica de lactancia o una
manifestacin de enfermedades asociadas .Una consecuencia de esto
es la hiperbilirrubinemia, cuyo mecanismo probable es el aumento de la
circulacin enteroheptica por disminucin de la motilidad intestinal, a lo
que se agrega algn grado de deshidratacin.
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-
75182012000200002
DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E DIAGNOSTICO DE
RELEVANTES INTERPRETACION ENFERMERIA
ANTECEDENTE Hipoglicemia: Glicemia <o igual 40 mg al menos en dos mediciones El RN presenta Riesgo de
DE: consecutivas.Se produce por la disminucin de los depsitos de factores de riesgo hipoglicemia (00179)
RCIU,eclampsia glucgeno y produccin de glucosa endgena sobre todo en hijos de tanto r/c escasa reserva
materna, madre diabetica,PEG con RCIU.En la etapa fetal el feto recibe el 60% Maternos:Eclampsia de glucgeno e
RN PEG con BPN de la glicemia materna, al momento de nacer se suspende bruscamente Y Neonatales:RCIU- inadecuado aporte de
HIPOGLICEMIA: el aporte de glucosa por lo que se produce una baja significativa de la BPN-PEG y leche materna
39MG/DL en las glicemia a niveles cercanos del 40mg.En el Peru se produce en el 8.1% antecedentes de
primeras 24hrs de los RN GEG y en el 14.7% de los Rn PEG.Entre los factores de hipoglicemia en las
Falta de aporte de Riesgo asociados estn: Neonatales: baja de peso al primeras 24hrs
leche materna nacer,prematuridad,PEG, GEG,RCIU,Policitemia,AsfixiaEHRR. sumado a esto el
HGT: 54MG/DL MATERNOS: Diabetes, Hipertension.entre otros. problema de aporte
CLasificacion por tiempo de duracion: Transitoria(<7dias)/ exgeno de glucosa
presistente(>7dias) del Rn
Clasificacion por Clinica: Asintomatica (50% de casos) o Sintomatica:
Llanto dbil,succion
disminuida,letargia,convulsiones,hipotona,apata,taquipnea entre
otros.Diagnostico:Factores de riesgo,Clinico,Glicemia < 40mg/dl en 2
veces consecutivas.TTo: LMD precoz y frecuente ya sea con tolerancia
oral o por SOG,sino tolera: Dextrosa al 10% de 2ml/kg en bolo y
continuar con 6-8mg/kg/min EV
Si continua transfundir con un VIG mximo de 15mg/Kg/min y si persiste
administrar hidrocortisona EV 5-10mg/kg/dia distribuido en 2 dosis por
5-7dias.Complicaciones: transtornos en el neurodesarrollo:
lenguaje,atencin,concentracin.entre otros.Dar de alta si glicemia es >
60mg/dl por lo menos en dos controles consecutivos.
DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E DIAGNOSTICO DE
RELEVANTES INTERPRETACION ENFERMERIA
Orina patolgica La infeccin del tracto urinario (ITU), constituye una de las infecciones Madre del Rn con Riesgo de infeccin
de la madre (ITU) ms frecuentes durante el embarazo con una incidencia aproximada de exmenes de orina neonatal (00004) r/c
5% a un 10%Los microorganismo involucrados ms frecuentemente son patolgica que no fue ITU materna
las enterobacterias, entre ellas las ms comn en un 80% es la tratada ni
Escherichia coli, tambin se encuentra la Klebsiella ssp, Proteus diagnosticada
mirabilis, Enterobacter ssp, as como; el Streptococcus del grupo B y oportunamente.
Staphylococcus coagulasa negativo. RN con estado
inmunolgico bajo.
Debido a la morbilidad que implica la ITU para la madre y el feto es
indispensable la identificacin y erradicacin temprana de la bacteriuria
asintomtica, esto con el fin de evitar su evolucin a cistitis o
pielonefritis y dems complicaciones. Toda embarazada debe
sistemticamente ser estudiada y tratada apropiadamente. El mtodo
de eleccin es el urocultivo, el cual debe de ser aplicado desde el
primer trimestre de gestacin.

Los signos y sntomas son variados e inespecficos. Los ms frecuentes

son:
-Pobre succin
-Diarrea, distensin abdominal
-Somnolencia o letargia
-Hipotona o flacidez
-Taquipnea, taquicardia o bradicardia
-hipertermia o hipotermia
-Fontanela abombada
-Visceromegalia
-Leucocitosis o leucopenia

http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/593/art3.pdf
 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Cdigo: (00179) Riesgo de hipoglicemia (00179) r/c escasa
reserva de glucgeno e inadecuado aporte de leche materna
2. Cdigo: (00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las
necesidades r/c mal aporte de leche materna m/p prdida de
peso excesivo.
3. Cdigo: (00104) Lactancia materna ineficaz r/c escasa
produccin de calostro- succin moderada del RN, inadecuada
tcnica de lactancia, alimentacin complementaria,
antecedentes de fracaso en la lactancia materna m/p
irritabilidad.
4. Cdigo: (00194) Ictericia r/c patrn alimenticio deficiente m/p
piel ictrica nivel III BI:11.9
5. Cdigo: (00004) Riesgo de infeccin neonatal r/c ITU materna
PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Cdigo: (00194) Ictericia r/c patrn alimenticio deficiente m/p
piel ictrica nivel III BI:11.9
2. Cdigo: (00104) Lactancia materna ineficaz r/c escasa
produccin de calostro- succin moderada del RN, inadecuada
tcnica de lactancia, alimentacin complementaria,
antecedentes de fracaso en la lactancia materna m/p
irritabilidad.
3. Cdigo: (00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las
necesidades r/c mal aporte de leche materna m/p prdida de
peso excesivo.
4. Cdigo: (00179) Riesgo de hipoglicemia (00179) r/c escasa
reserva de glucgeno e inadecuado aporte de leche materna
5. Cdigo: (00004) Riesgo de infeccin neonatal r/c ITU materna
 DOMINIO DIAGNOSTIC VALORACIO OBJETIVOS / INTERVENCIONES EVIDENCIA CIENTIFICA COMPLICAC EVALUACI INTERVENCIONE
O DE N RESULTADO DE ENFERMERIA IONES ON S
ENFERMERIA S A ESPERAR INTERDICIPLINAR
IAS
Dominio 2: Ictericia r/c El BPN, es Rn evitara o 1. Lavado de 1. Para eliminar los -Kernicterus Rn -Mdico Pediatra
Nutricin patrn un Rn PEG. no aumentara manos microorganismos que -Hipoacusia mantiene -Laboratorista
Clase 4: alimenticio Ictericia su nivel de habitan en las manos - los niveles -Lic. Especialista
Metabolismo deficiente m/p grado III ictericia disminuir la carga Coreoatetosi de en Neonatologa
Cdigo: 00194 piel ictrica BI elevada bacteriana, para evitar s bilirrubina
nivel III BI:11.9 (11.9) infecciones cruzadas normales(<
Dificultad en 5mg/dl)
la LMD ( 2. Brindar Leche 2. El aporte calrico
escasa maternizada al Rn de adecuado de glucosa
produccin acuerdo a ordenes asegurara el buen
de calostro, medicas funcionamiento y
succin regulacin de la
moderada) homeostasis

3. Explicar a la 3. Para evitar la

madre sobre el ansiedad, aminorar la
proceso patolgico preocupacin e
que enfrenta su bebe incrementar la
disponibilidad de la madre
en cada procedimiento

4. Incidir en la 4. Lograr que el nio

LMD a LD reciba la leche materna
concientizando a la directa, para evitar el
mam incremento de la
bilirrubina, mejorara los
reflejos primitivos del rn y
dems beneficios de la
LME.

5. Hospitalizar para 5. Para evitar dao a

iniciar la fototerapia los ncleos basales del
continua de acuerdo a cerebro y dao
ordenes medicas neurolgico permanente
Dominio 2: Lactancia Escasa RN mejorara 1. Lavado de 1. Para eliminar los -hipoglicemia RN lacta -Mdico Pediatra
Nutricin materna produccin progresivamen manos del personal y microorganismos que en el RN adecuadam -Lic. Especialista
Clase 1: ineficaz r/c de calostro te la succin de la madre. habitan en las manos Ictericia ente con en Neonatologa
Infeccin escasa de la madre, .Madre disminuir la carga - buena
Cdigo: 00104 produccin de succin mejorara la bacteriana, para evitar Deshidrataci succin.
calostro- moderada produccin de infecciones cruzadas e n Mama con
succin del Rn, calostro y la infecciones en el Rn. -inanicin adecuada
moderada del lactante tcnica de -Trastornos produccin
RN, recibe lactancia, sin 2. Apoyar a la 2. La LME es en el de calostro
inadecuada alimentacin necesidad de mam en la lactancia importante para el aporte crecimiento y brinda LMD
tcnica de complementa usar leche materna exclusiva de nutricional adecuado del desarrollo a LD sin
lactancia, ria (LMZ) no maternizada su Rn Rn sobre todo en los necesidad
alimentacin hubo primeros das por la de LMZ
complementari contacto piel- presencia de calostro.
a, piel e
antecedentes inadecuada 3. Orientar 3. Explicar a la mama
de fracaso en tcnica de brindando consejera que el Rn al momento de
la lactancia lactancia sobre LME succionar ira estimulando
materna m/p enfocndonos en el ms a las glndulas y
irritabilidad. proceso fisiolgico de paralelo a ello ira
produccin de la leche incrementando el
y la adecuada tcnica volumen de leche, as
de lactancia mitigar sus miedos,
preocupaciones y
sentimientos de
frustracin. Explicar la
importancia del buen
agarre del nio y la
adecuada posicin de la
mama y el Rn al
momento de dar de
lactar.

4. Evitar la 4. Al evitar el estrs y

ansiedad o estrs por la ansiedad: se disminuye
parte de la mam los niveles de cortisol y
aumenta el estado de
relajacin y los niveles de
oxitocina con prolactina
logrando que se secrete
mayor cantidad de leche
materna.
5. Evitar el uso de 5. Al priorizar LMZ
leche maternizada antes que la LME
antes de haber evitamos que el nio lacte
intentado la lactancia adecuadamente pues ya
directa se siente lleno, a la vez al
no ver estimulacin no se
mejora el reflejo de
succin y la produccin
de leche de las glndulas
mamarias no mejora y no
se darn los beneficios
que la LME nos brinda

6. En ltima 6. Preferir el consumo

instancia ordear a la de leche materna por el
mam y brindar su Rn antes que la LMZ por
leche al Rn ser ms nutritiva, natural
y tener mayores ventajas.
Dominio 2: Desequilibrio PESO Rn mejorara la 1. Lavado de 1. Para eliminar los -Desnutricin -Rn no -Mdico pediatra
Nutricin nutricional: PERDIDO: ganancia manos microorganismos que aguda perdi ms -Lic. especialista en
Clase 1: ingesta inferior 80g: diaria de habitan en las manos -inanicin del 10% de Neonatologa
Ingestin a las 3.95% EN EL peso(25- disminuir la carga -hipoglicemia su peso y
Cdigo: 00002 necesidades SEGUNDO 30g/da) bacteriana, para evitar -hipotermia aumento su
r/c mal aporte DIA infecciones cruzadas - ganancia
de leche deshidrataci de peso
materna m/p 2. Brindar leche 2. Asegurar el n diaria.
prdida de materna o adecuado aporte de -muerte
peso excesivo. maternizada al Rn caloras al Rn de acuerdo sbita del
cada 2-4 hrs siguiendo a sus necesidades. lactante
con las indicaciones
medicas

3. Brindar sesiones 3. Fomentar la buena

demostrativas de LME prctica de la LME y
a la madre contribuir a mejorar el
estado de la madre-hijo

4. Fomentar un 4. Evitar
ambiente agradable y distracciones, ruidos
cmodo tanto para la incomodos y otras
mama y el Rn interrupciones que
puedan alterar el proceso
de lactancia

5. Monitorizar el 5. El Rn deber
peso del RN y notificar perder peso en la primera
en caso las perdidas semana,
sigan siendo aproximadamente el 10%,
excesivas por lo que una perdida
excesiva sealara algn
tipo de descuido o
enfermedad.

6. Eliminar los 6. Evitar que el nio

gases despus de este lleno de gases
cada toma sintindose zaceado, la
aparicin de clicos y
regurgitaciones
exageradas.
7. Valorar la 7. Para iniciar con la
tolerancia oral y nutricin por otro tipo de
digestin de la leche va (Parenteral), descartar
en el Rn. alguna malformacin en
el Tracto digestivo o
indigestin (Residuo
gstrico).
Dominio 2: Riesgo de HGT:54 Rn no 1. Lavado de 1. Para eliminar los - Paciente no Mdico Pediatra
Nutricin hipoglicemia Llanto dbil presentara manos microorganismos que Hipoglicemia presenta Lic. Especialista en
Clase 4: r/c escasa Lactancia riesgo de habitan en las manos -trastornos riesgo de neonatologa
Metabolismo reserva de materna hipoglicemia y disminuir la carga en el hipoglicemi
Cdigo: 00179 glucgeno e inadecuada mantendr su bacteriana, para evitar neurodesarro a y los
inadecuado PEG-BPN- glucosa srica infecciones cruzadas llo valores de
aporte de RCIU- en parmetros glucosa en
leche materna Antecedente normales (47- 2. Apoyar en la 2.3. Para asegurar el sangre son
de 150) lactancia materna al adecuado aporte exgeno normales
hipoglicemia RN y a la madre de glucosa en rangos
normales de 47-150

3. Monitorizar 4. Para intervenir

niveles de glucosa con oportunamente ante la
HGT segn ordenes presencia de signos
mdicas. como:
hipotona,hipoactividad,co
4. Identificar la nvulsiones,hipotermia,rec
presencia de signos hazo a la alimentacin,
de hipoglucemia. llanto dbil, succin
disminuida
EJECUCIN

Preparacin:
Primero se realiz la valoracin de la paciente y de acuerdo a esta se obtuvieron diversos diagnsticos los cuales fueron priorizados
teniendo en cuenta la gravedad del problema, se planearon las actividades y cada una de ellas con su respectivo objetivo.

Intervencin:
Despus de haber revisado todos los materiales que se utilizaran en las intervenciones se pas a ejecutar las actividades planeadas.

IV. EVALUACIN

Evaluacin Ex - Ante: En primer lugar, se comenz a recolectar los datos que fueron necesarios para la identificacin de los
diagnsticos, posteriormente se concluy con la formulacin de los diagnsticos y con sus respectivos planes de cuidados.

Evaluacin de Proceso: Durante la intervencin no se encontr problemas para llevarla a cabo, ya que se conto con la
colaboracin de la enfermera de turno.

Evaluacin Ex - Post: Al concluir las intervenciones planeadas, los objetivos principales se fueron logrando.
 BIBLIOGRAFIA

1. Diagnsticos y enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2015 2017. NANDA Internacional.

2. Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido ministerio de salud direccin general de salud de las personas 2007.
3. POTTERP:Fundamentos de enfermera 4taedicion.Editorial mosby/Doyma:Libros SA 2003 Madrid Espaa
4. Manual CTO de Medicina y Cirugia-Pediatria- 9na edicin S.L 2014 Madrid Espaa