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Gobierno Regional de Apurmac

Hospital Sub Regional de Andahuaylas


Ao del Buen Servicio al Ciudadano

DECLARACION JURADA DE ENCONTRARSE APTO EN


ESTADO FISICO Y MENTAL

EL que suscribe......, identificado con DNI N


., y con domicilio real en ................................... ...
Estado Civil....., natural del Distrito de . ..., Provincia
de ., Departamento de ......., DECLARO BAJO JURAMENTO:

1.- ENCONTRARME APTO FISICA Y MENTALMENTE.

Asumo la responsabilidad de la veracidad de lo declarado y de encontrarse alguna


incongruencia o irregularidad de lo declarado, se proceder a mi retiro automtico de la
Institucin.

Andahuaylas,.. de de 20.

FIRMA DEL DECLARANTE HUELLA DIGITAL


D.N.I. N

Jr. Hugo Pesce N 180 - Andahuaylas - Apurmac - Per Telfono (083)421020


Website http://hospitalandahuaylashpp.gob.pe Facebook: https://www.facebook.com/hugopesce
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Hospital Sub Regional de Andahuaylas
Ao del Buen Servicio al Ciudadano

DECLARACION JURADA DE NO TENER


ANTECEDENTES PENALES

El que suscribe ..., identificado con DNI N


....., y con domicilio real en ................................ ...
Estado Civil....., natural de Distrito de ..., Provincia
de ....., Departamento de ......., DECLARO BAJO JURAMENTO:

1.- NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES Y PENALES O JUDICIALES POR DELITOS


.DOLOSOS.

Asumo la responsabilidad civil y/o penal de cualquier accin, de encontrarse alguna


incongruencia o irregularidad de lo declarado, se proceder mi retiro automtico de la
Institucin.

Andahuaylas,.. de de 20.

FIRMA DEL DECLARANTE HUELLA DIGITAL


D.N.I. N

Jr. Hugo Pesce N 180 - Andahuaylas - Apurmac - Per Telfono (083)421020


Website http://hospitalandahuaylashpp.gob.pe Facebook: https://www.facebook.com/hugopesce
Gobierno Regional de Apurmac
Hospital Sub Regional de Andahuaylas
Ao del Buen Servicio al Ciudadano

DECLARACION JURADA DE ENCONTRARSE APTO


ACADEMICAMENTE

El que suscribe ..., identificado con DNI N


., y con domicilio real en .......................... ...
Estado Civil..., natural del Distrito de ..., Provincia
de .., Departamento de ........, DECLARO BAJO JURAMENTO:

1.- DE ENCONTRARME APTO ACADMICAMENTE CON TODOS LOS DOCUMENTOS EN REGLA


Y QUE NO INTERFIERAN CON EL DESARROLLO NORMAL DEL INTERNADO CLNICO.

Asumo la responsabilidad, de encontrarse alguna incongruencia o irregularidad de lo


declarado, se proceder a mi retiro automtico de la Institucin.

Andahuaylas, .. de de 20.

FIRMA DEL DECLARANTE HUELLA DIGITAL


D.N.I. N

Jr. Hugo Pesce N 180 - Andahuaylas - Apurmac - Per Telfono (083)421020


Website http://hospitalandahuaylashpp.gob.pe Facebook: https://www.facebook.com/hugopesce