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INTENSIVOS (2008): 03.

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ISSN: pendiente
LSeccin 3: tica mdica
LEste libro est dirigido exclusivamente a profesionales de la
salud
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Contenidos Pgina actualizada el Mircoles, 16 Julio, 2008
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REMI

3.01. Principios bsicos en


Enlaces
Guas

Secciones:
1. Tcnicas y
biotica clnica
procedimientos [INTENSIVOS (2008): 03.01]
2. Resucitacin Autores: Venancio Palacios Rubio (a) y Antonio Rodrguez Zarallo
cardiopulmonar (b)
3. tica (a) Servicio de Medicina Intensiva Hospital Miguel Servet, Zaragoza
(b) Servicio de Medicina Intensiva Hospital Virgen del Roco, Sevilla
4. Gestin clnica
INTENSIVOS, http://intensivos.uninet.edu
http://intensivos.uninet.edu. Mayo 2008.
5. Analgesia y sedacin
6. Nutricin
La ciencia puede descubrir lo que es cierto, pero no lo que es
7. Medio interno
bueno, justo y humano Marcus Jacobson, neurobilogo. (1930-
8. Monitoriz. 2001)
hemodinmica
9. Soporte
cardiovascular 1 Por qu de la biotica?
10. Va area 2 Para qu sirve la biotica?
11. Soporte respiratorio 3 Principios ticos
12. Depuracin
extracorprea 4 Nuevas valoraciones en la relacin clnica
13. Control de 5 Necesidad de una metodologa
infecciones
6 Ocho ideas de probable consenso
14. Cuidados generales
7 Bibliografa
15. Intoxicaciones
16. Traumatismos
17. Cuidados Palabras clave : Biotica, Autonoma, Beneficencia, No
postoperatorios maleficiencia, Justicia.
18. Donacin y
trasplante
19. Cardiologa 1 Por qu de la biotica?
20. Neumologa
21. Neurologa La formacin tica en Medicina Intensiva es fundamental porque
22. Nefrologa existen numerosas situaciones susceptibles de conflictos ticos,
muchas de ellas derivadas de la difusa frontera entre estado crtico
23.
y terminal o entre cuidados intensivos y cuidados paliativos (Gmez
Gastroenterohepatologa
Rub), otras debidas a la difcil valoracin de la relacin
24. Sepsis beneficio/riesgo, sin olvidar las situaciones del entorno al rechazo de
25. Infecciones tratamientos, la futilidad y la limitacin del esfuerzo teraputico. Todo
26. Enfermedades ello en un contexto de urgencia y ante enfermos con capacidad
importadas disminuida o inexistente, que obligan a la consideracin de los

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27. Hematologa derechos de representacin en sus diferentes formas [1, 2]. Por
28. Oncologa estos y otros motivos, el especialista en Medicina Intensiva no solo
29. Endocrinologa tiene el deber de mantener al da su capacidad tcnica, sino que
debe procurar que sus decisiones sean tomadas con fundamento
30. Obstetricia moral.
Apndices:
A. Guas El trmino biotica fue propuesto por el onclogo holands Van
Rensselaer Potter en 1970, en su articulo titulado: Bioethics, the
B. Enlaces science of survival [3]. La palabra compuesta (bios = vida y ethos =
C. Banco tica = hbito o costumbre) denomina una disciplina que relaciona
D. Escalas ciencia (conocimiento biolgico) y humanidades (valores humanos).
E. Metodologa La "Encyclopedia of Bioethics" de 1995, define Biotica como el
estudio sistemtico de la conducta humana en el campo de las
ciencias biolgicas y la atencin a la salud, en la medida en que esta
conducta se examine a la luz de valores y principios morales.

La aplicacin de la tica biomdica supone la sustitucin del


denominado cdigo nico o vertical, que implicaba la aceptacin
de las reglas naturales propuestas por Aristteles, por otro mltiple
que introduce principios ms universales o supuestamente vlidos
para todos los individuos o casos posibles, buscando el respeto a la
persona, tanto en la salud como durante la enfermedad.

El informe Belmont (1978), realizado tras cuatro aos de trabajo de


una comisin creada por el Congreso de Estados Unidos de Amrica
para defender los intereses de los pacientes en la investigacin,
formul el primer documento en el nacimiento de la moderna
biotica. Beauchamp y Childress, que formaron parte del grupo de
esta Comisin, desarrollaron en su famoso libro los cuatro principios
fundamentales de la biotica: No maleficiencia, beneficiencia,
autonoma y justicia, principios que resume la actuacin de la
llamada biotica principialista, constituyndose as las bases para
ser utilizados en los anlisis de los debates morales en los casos
clnicos que se presenten en la prctica clnica [4]. En la aplicacin
de estos principios o deberes ticos pueden surgir discrepancias,
que condicionan el grado de incertidumbre y el debate en Biotica.

2 Para qu sirve la biotica?

Su objetivo primordial es la bsqueda de soluciones


razonables a los conflictos de valores en las decisiones
clnicas y, de ese modo, mejorar nuestra actividad
profesional.
Aumentar la capacidad de identificacin de valores y
conflictos ticos en nuestra relacin con el enfermo.
Potenciar la percepcin de las propias responsabilidades;
muchas veces si no reflexionamos sobre algo, es fcil que nos
creamos que todo va bien
No pretende educar moralmente, sino proporcionar
herramientas y metodologa para que las decisiones sean
prudentes en el sentido aristotlico del trmino [A].
Animar al debate y al dilogo interdisciplinar entre la medicina,
la filosofa y la tica, aportndose as una notable renovacin
de la tica mdica tradicional.

[A] Prudencia. phrnesis. Entendida por Aristteles como una


virtud. Consiste en la aplicacin de la regla a la conducta, con el
objetivo de actuar rectamente en situaciones de incertidumbre. No
debemos entender exclusivamente como prudencia, sino en el

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significado aristotlico de sabidura, que ensea a hacer lo justo en


el momento justo, lo que conviene en cada momento. La capacidad
de discernir el trmino medio. No tiene frmulas, no se alcanza slo
con el conocimiento de la teora, hace falta una sabidura prctica
que se aprende mediante la experiencia. El buen mdico practica la
phrnesis cuando sabe aplicar correctamente su sabidura general al
caso particular.

3 Principios ticos

Su misin es servir de gua en la toma de decisiones tanto en


situaciones corrientes como en las complejas. Como escriba Gmez
Rub, el enfermo en estado crtico es uno de los ms dbiles en la
prctica mdica, por ese motivo el principio de la diferencia de
Rawls promover el mayor beneficio de los miembros menos
aventajados de la comunidad adquiere significado moral para
proteger los derechos de los enfermos en UCI, con capacidad
alterada o inexistente.

Autonoma o respeto por las personas


Acta de tal modo que trates a la humanidad, tanto en tu persona
como en la persona de cualquier otro, siempre como un fin y nunca
nicamente como un medio [6].

El principio de autonoma (del griego:autos = propio y nomos=


regla, autoridad, ley) es llamado por Tristram Engelhardt [7] de
permiso, buscando significar donde reside la autoridad de las
decisiones. Pretende respetar la voluntad y las decisiones de las
personas. Requiere tres condiciones esenciales: Primera,
informacin veraz y adecuada. Segunda, capacidad para decidir en
libertad y nunca por coaccin, es decir, decidir por uno mismo si se
sigue o no una norma por conviccin, con el convencimiento de que
slo cuando se es libre se es responsable de lo que se hace, y slo
entonces se acta moralmente Y tercera, que las personas con
capacidad disminuida sean objeto de especial proteccin.

Esta obligacin moral tiene amparo legal, iniciado con Ley General
de Sanidad (14/1986) y ampliada posteriormente con la Ley Bsica
(41/2002), reguladora de la autonoma del paciente y de los
derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin
clnica. Sin olvidar leyes de mbito autonmico con el mismo fin.

Aunque algunos sitan a este principio como el ms bsico de la


biotica [B], otros opinan que sin un mnimo de justicia aquel no
resulta posible, y no faltan los que aconsejan la ponderacin en cada
realidad, en cada situacin en vez de la jerarquizacin.

El principio de respeto a la autonoma en Medicina Intensiva implica:

Aportar informacin veraz sobre la situacin y los


procedimientos
Si la capacidad lo impide o la voluntad del paciente lo
autoriza, mantener el mejor nivel de comunicacin con sus
familiares o representante. El juicio acerca de la falta de
autonoma requiere reevaluaciones peridicas
Respetar el consentimiento o la negacin al tratamiento
intensivo
Consideracin de las voluntades previas

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Guardar la confidencialidad
Respetar la intimidad
Definir el nivel de calidad de vida de acuerdo con los valores
personales del enfermo
Ayudar a tomar decisiones, cuando se nos pida
Decisiones de sustitucin o de representacin:
Juicio subjetivo
Juicio objetivo
Mejor inters (implica predominio de beneficencia sobre la
autonoma)

En algunas situaciones de desorientacin y agitacin psicomotriz, en


las reas de Cuidados Intensivos, se recurre al empleo de las
dramticas y expeditivas medidas de contencin, ya sean fsicas
(inmovilizacin por ataduras) o farmacologas (sedacin). Su
finalidad es evitar situaciones de riesgo vital como puede ser al
autoextubacin o la retirada de vas venosas centrales, por citar
algunos ejemplos. Por un lado, el equipo mdico est obligado a
proteger el dao del propio paciente, si no lo hace se puede
entender que ha actuado negligentemente. Por otro lado, tambin es
cierto, que puede darse un uso inapropiado y abusivo de esas
medidas restrictivas que suponen una llamativa agresin a la
dignidad y/o autonoma de la persona. Para aclarar el dilema tico
entre las ventajas de las medidas restrictivas y la lesin de la
autonoma, es necesario sentar indicaciones muy precisas que
busquen el mejor inters para el paciente y sus cuidados mdicos.

[B] Segn el Informe Belmont la autonoma es el primer principio y


somos autnomos cuando: el individuo es capaz de deliberar sobre
sus objetivos personales y actuar bajo la direccin de la deliberacin.
Respetar la autonoma es dar valor a las opiniones y elecciones y
abstenerse de obstruirlas, a menos que estas produzcan un claro
perjuicio a otros.

Engelhardt HT. Los fundamentos de la biotica. Ed. Paids. 1995.


Barcelona

Beneficencia
La primera obligacin para el mdico es no hacer el mal y,
seguidamente, hacer el bien, pero esto ltimo resulta mucho ms
complicado de llevar a la prctica, sobre todo si se desea hacer con
buen criterio moral. La causa fundamental est en la compleja y
variada interpretacin de bien y cmo ejercerlo en situacin de
enfermedad. Los conceptos: bien, benfico, bienestar y calidad de
vida tienen una amplia y diversa interpretacin adems de un matiz
subjetivo fundamental, que an hace ms difcil su valoracin.
El segundo principio, segn el Informe Belmont [8] que incluye el de
no maleficencia, dice: Las personas son tratadas de una forma tica
no solo respetando sus decisiones y protegindolas del dao, sino
tambin haciendo un esfuerzo por asegurar su bienestar Extremar
los posibles beneficios y minimizar los riegos constituiran el principio
de beneficencia que es en realidad el objetivo ideal para el mdico.
El problema de esta obligacin est en saber determinar cuando los
beneficios superan a los riesgos y cuando esos beneficios deben
ser abandonados por el exceso de riesgo. En este ltimo caso, no
existe indicacin porque ha finalizado el beneficio al enfermo del
tratamiento intensivo; lo correcto segn el principio de beneficencia
ser mantener los cuidados bsicos.

Las reglas que especifican este principio se expresan positivamente

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en contraste con las de no maleficencia. No siempre tienen que ser


obedecidas, admiten grados y, pocas veces, son subsidiarias de
accin legal por no llevarlas a cabo, ya que no estn legisladas, o
muy escasamente. En el ejercicio profesional las reglas de este
principio adquieren mayor grado de exigibilidad y las de obligado
cumplimiento se recogen en los cdigos deontolgicos.

Estas reglas, segn Beauchamp y Childress [9] se resumen en:

Proteger y defender los derechos de los otros


Suprimir las condiciones que puedan producir daos
Ayudar a las personas con discapacidades
Rescatar a las personas en peligro

Y, sobre todo, que el beneficio sea entendido y elegido por el


enfermo. Ese concepto viene expresado por lo que se ha
denominado beneficencia fiduciaria, que se alcanza mediante la
comunicacin y el dilogo con el paciente o sus representantes [10].
Dicho de otro modo, beneficio que respeta la autonoma y la libertad
del enfermo.

El ejercicio de este deber tico en M. Intensiva implica tambin


humanizar todo lo posible nuestra labor en las UCIs. Desde disponer
de un entorno confortable y agradable hasta la valoracin continua
del rgimen de visitas ms adecuado para cada caso, es decir,
procurar aislar al enfermo en estado crtico slo cuando sea
claramente necesario.

No maleficencia
Obliga a no causar daos ni riesgos intencionados. A diferencia de
las normas positivas del deber tico anterior, este principio de origen
hipocrtico se formula como: no hacer, abstenerse de, al
menos no perjudicar los mdicos estn obligados a prever y evitar
los daos y riesgos innecesarios, de no hacerlo se podra hablar de
negligencia o falta de cuidado. El principio de no maleficencia
tampoco tiene valor absoluto sino proporcional [11]. Esta norma de
juego exige siempre que el beneficio sea mayor que el perjuicio, ya
que la ausencia total de riesgo en las intervenciones mdicas es casi
imposible. El ejemplo de nuestra labor diaria en las UCIs es
suficientemente paradigmtico.
El principio de ausencia de dao, en el ambiente de la M. Intensiva,
adquiere interpretaciones o reflexiones nuevas en situaciones como:
No inicio o suspensin de tratamientos, diferencias entre accin u
omisin, entre matar y dejar morir en momentos de irreversibilidad
y/o terminales. La discusin entre tratamientos ordinarios y
extraordinarios debe de ser trasladada a la ms precisa evolucin de
la relacin riesgo/beneficio que permita calificar el tratamiento de
indicado o no indicado. El ingreso en UCI de un paciente sin
indicacin tambin va en contra de este principio, como retrasar altas
o mantener medidas sin posibilidad de recuperacin. Tambin por
este criterio en los procedimientos contraindicados, aunque sean
solicitados por el enfermo, no existe la obligacin de ser aplicados
por el mdico.

No es infrecuente que en M. Intensiva llegue un momento en que


nuestras intervenciones no acten realmente prolongando la vida,
sino alargando un inevitable proceso de muerte. En esas
circunstancias se debe indicar limitar o suspender tratamientos, que
no esfuerzos, para respetar el principio de no maleficencia, e iniciar
cuidados paliativos.

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Justicia
De este principio se deriva la equidad u obligacin perfecta de tratar
con el mismo respeto y consideracin a las personas en el orden
social. En Biotica se identifica con la no discriminacin, igualdad de
oportunidades y la distribucin de recursos. Cronolgicamente ha
sido el ltimo principio en consideracin en el mbito tico mdico,
despus de la autonoma, pero eso no le hace menos fundamental.
Pretende conseguir el bien social, refirindose a la sociedad en
general y a las personas en torno al mdico y al paciente.

El principio de justicia y el de no maleficencia componen la


denominada tica de mnimos o de Nivel I, obligan a todos, y la
mayora de sus prohibiciones estn legisladas en el Cdigo Civil y
Penal. No sucede del mismo modo, afortunadamente, con los otros
dos principios que componen la denominada tica de mximos y
que afecta ms a lo privado y a la autorregulacin [12]. Su
consideracin ms concreta en M. Intensiva obliga a:

Correcta seleccin de pacientes para ingreso y momento de


alta
Indicacin de medicina basada en pruebas o en criterios de
buena prctica mdica y, siempre, con los mejores cuidados
posibles. Es decir, eficiencia en nuestro trabajo. Seguido
adems por el criterio de equidad, es decir, dar a todos por
igual las mismas oportunidades.
El principio de justicia distributiva exige que tratemos de
redistribuir equitativamente las oportunidades de mejora de la
vida que ofrece la atencin mdica. La forma en que logremos
esta distribucin es causa de un intenso debate.
Ausencia de discriminacin por sexo, raza, creencia, nivel
social o edad. nica desigualdad apoyada en el principio de
la diferencia. por el cual la distribucin debera hacerse de tal
forma que el mayor beneficio se dirija a los menos favorecidos
de la sociedad
Seguir criterios ticos en el triage.

4 Nuevas valoraciones en la relacin clnica

La relacin mdico paciente se desarrolla desde la poca


hipocrtica. Aunque ciertos valores de la medicina son
fundamentales y permanentes, su prctica cambia continuamente y
a gran velocidad. En los ltimos 25-30 aos la medicina ha
introducido ms novedades que en los ltimos veinte siglos (D.
Gracia). La tica clnica, tal como ha evolucionado en EEUU primero
y despus en el resto del mundo, tiende a centrarse en los
problemas ticos derivados de la relacin mdico-paciente, desde
una perspectiva individual, de casos clnicos. Distintos factores
influyen en el inters creciente de la moderna biotica. El entorno
hospitalario es distinto y la relacin social mdico-paciente ha
presentado cambios como consecuencia del asentamiento de
nuevos valores. Estos valores, religiosos, sociales y culturales tienen
cada vez ms repercusin en la toma de decisiones clnicas en las
que participan no solamente el mdico y el enfermo, sino tambin
familiares y las organizaciones sanitarias. El planteamiento de la
tica en las organizaciones sanitarias lleva a esta consideracin
como un elemento de la mejora contnua de la calidad, a tener en
cuenta en el diseo y mejora de cualquier proceso [13].

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Entidades y sociedades tienden a estimular cada vez ms el valor


tico de todas las actuaciones de sus miembros. En nuestro mbito,
la SEMICYUC ha dado un ejemplo con la creacin del Cdigo tico
de la sociedad [14].

Esta relacin implica obligaciones especiales para el mdico en


beneficio del paciente, partiendo del principio por el cual los mdicos
estn obligados moralmente a proporcionar atencin a los enfermos.
Incluso si un mdico que por motivos justificados morales personales
no est obligado a continuar un tratamiento y manifiesta no hacerlo,
deber asegurar su continuidad transfirindole (teniendo que estar
informado previamente el paciente) a otros colegas o a la proteccin
institucional que se acuerde. El criterio de paternalismo ha
desaparecido, aunque todava existan vestigios en la prctica
mdica. Hoy se acepta ampliamente que la relacin mdico paciente
origina obligaciones especiales para el mdico, dirigidas a entender
el inters del paciente, debido al conocimiento especializado que
tienen los mdicos y el desequilibrio de poder entre los mdicos y los
enfermos.

La autonoma del paciente est respetada hoy da incluso por ley.


Se debe buscar una relacin de valores con el enfermo o sus
representantes con el fin de convenir las alternativas y el mejor plan
de accin en el tratamiento. Una vez acordado, el mdico tiene la
autorizacin y la responsabilidad de actuar profesionalmente.
Solamente en urgencias se excluye esta consulta o convenio por
beneficio lgico del paciente. En Medicina Intensiva, frecuentemente,
las grandes decisiones clnicas son actuaciones de urgencia, a
veces solo y de guardia, que competen al final de la vida, en las
cuales muchas veces no podemos apoyarnos en el equipo para
tomar decisiones difciles con el mximo consenso posible. En la
prctica diaria de nuestra especialidad se reafirma que, aunque la
prioridad sigue siendo salvar vidas en pacientes crticos, la
experiencia nos demuestra que existe una gran concordancia entre
cuidados intensivos y cuidados paliativos en todo lo referente a
proporcionar una forma digna y sin sufrimiento en el final de la vida
en los casos de futilidad [15].

La informacin veraz, adecuada y acompaada por la comprensin


al dolor es el gran instrumento permanente para acercarnos
humanamente al enfermo y su familia. Todas las actuaciones y
acuerdos de deberan ser reflejadas en la historia clnica como un
dato ms, y tambin por respeto a la propias decisiones difciles y
por el valor aadido de legalidad que conlleva.

Actualmente no podemos predecir cmo ser la biotica dentro diez


aos y los avances en Medicina (la deteccin selectiva, la ingeniera
gentica, la informatizacin mayor de la historia clnica etc.) y otros
asuntos (actualidad de la eutanasia, importancia cada vez mayor de
la confidencialidad, decisiones al final de la vida) nos retan a
reconsiderar peridicamente temas en la relacin mdico paciente.

En definitiva, los mdicos debemos estar preparados para hacer


frente a los cambios y para reafirmar aquello que es fundamental.

Modelos de relacin mdico-paciente


Se definen clsicamente cuatro modelos: paternalista, tcnico o
informativo, interpretativo y deliberativo segn nos impliquemos poco
o mucho en la autonoma del paciente y en la bsqueda de los
valores del paciente en un proceso de entendimiento y respeto a
travs del dilogo [16].

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Siempre se tendr presente evitar la coaccin y no pasar de la


persuasin moral, sin interferencias en las decisiones finales del
paciente. Ningn modelo es definitivo y debemos aplicarlo
dependiendo de la situacin. El modelo paternalista en cuidados
intensivos se limitara en la prctica a los casos imprevisibles o
inesperados de parada cardaca durante nuestra relacin con los
familiares, justificndose por la accin beneficiosa para un paciente
sin posibilidad de eleccin en un momento determinado. En la
prctica habitual el mtodo informativo, con una informacin
adecuada, es el que predomina, por realizar el compromiso legal y
tico con el paciente sin implicacin en mayores problemas. En
cuidados intensivos el mtodo ideal, siguiendo a Gmez Rub, sera
el interpretativo en el que el mdico acta como un consejero en la
relacin con la familia, ayudndole a elegir entre las diferentes
opciones y apoyndose en los valores del enfermo, teniendo siempre
presente su autonoma. Sin embargo, la tendencia al modelo
deliberativo avanza por implicarse en una relacin ms humana, ms
participativa y de mutuo respeto, aunque precisa de una mayor
formacin y preparacin mdica y del paciente. No debemos olvidar
que la llave de la satisfaccin familiar en las decisiones compartidas
es la comunicacin.

La Comisin Presidencial (EEUU) defiende que el papel del mdico


es precisamente ayudar al paciente a comprender la situacin clnica
y los posibles cursos de accin, al tiempo que ste expresa sus
preocupaciones y deseos. Brock y Watman enfatizan la importancia
de esta divisin de papeles-es el mdico el que proporciona
informacin mientras el paciente toma las decisiones sobre los
valores- al describir la participacin en la toma de decisin como un
proceso colaborativo [17].

No debe existir una relacin M-P que conceda al paciente la


autoridad y el poder para tomar decisiones mdicas, sino la
bsqueda de un proceso de participacin mutua y de respeto en
las temas de decisiones [18].

5 Necesidad de una metodologa

A mayor incertidumbre moral, mayor necesidad de mtodo.


Hablamos de dilema tico cuando se contraponen principios entre
s, o sus reglas. Tambin, pueden surgir motivos de debate o de
incertidumbre moral en el modo de aplicar los principios o sus
normas.

La finalidad de seguir una metodologa es, ms que resolver los


problemas, ayudar a plantearlos para que la decisin se pueda
calificar de ticamente aceptable. Se han propuesto diversos
caminos que consideran los elementos ticos ms relevantes y como
deben ser sopesados entre ellos. Diversos eticistas [19] configuraron
su propia estructura de anlisis, obviamente, ningn procedimiento
garantiza la certeza absoluta en la eleccin de la decisin: Mtodo
principialista, casustico, narrativo, utilitarista, basado en virtudes

En nuestros ambientes y en la tica principialista que nos ocupa, el


ms divulgado es el propuesto por D. Gracia [20-22]. Su uso es tan
generalizado que hace posible un marco comn de dilogo y
discusin y su aplicacin fundamental se desarrolla en los comits
asistenciales de tica hospitalaria. El instrumento para llegar a una
solucin razonable es la deliberacin, en cuyo marco la metodologa
sirve como ayuda para debatir los casos que se cuestionen
ticamente. En los casos difciles los foros ms apropiados son los

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comits de tica clnicas hospitalarias, aunque otras consultas


pueden realizarse a distancia. El resultado sera un consejo moral,
que ayuda a tomar una decisin, el cual puede ser utilizado por el
mdico en la resolucin del problema tico, si bien, no debe
considerarse como una directriz inequvoca ni obligatoria.

El mtodo recorre los puntos que sealamos a continuacin y aplica


jerarqua de dos niveles de obligacin: Nivel I o Universal: no-
maleficencia y justicia (tica de mnimos). Nivel II o Particular:
autonoma y beneficencia (tica de mximos). Desde el punto de
vista prctico los pasos pueden ser los siguientes [23]:

1. Presentacin del caso por la persona responsable de tomar la


decisin
2. Discusin de los aspectos clnicos de la historia
3. Identificacin de los procesos morales que presenta
4. Eleccin por la persona responsable del caso del problema
moral que a l le preocupa y quiere que se analice
5. Identificacin de los valores en conflicto
6. Identificacin de los cursos extremos de accin
7. Bsqueda de los cursos intermedios
8. Anlisis del curso de accin ptimo
9. Decisin final
10. Comprobacin de la consistencia de la decisin tomada,
sometindola a la prueba de la legalidad (es legal esa
decisin?), a la prueba de la publicidad (estara dispuesto a
defenderla pblicamente?) y a la prueba de la consistencia
temporal (tomaras la misma decisin en caso de esperar
algunas horas o algunos das?)

6 Ocho ideas de probable consenso

Como parte final de este primer capitulo del tema de Biotica,


recogemos estas ocho ideas de posible consenso extradas del libro
"Quin decidir por m?" [24, 25], porque creemos que pueden ser
resumen y ayuda de aspectos ticos claves en M. Intensiva.

1. Los pacientes capaces tienen derecho reconocido legal y


ticamente a rechazar tratamientos.
2. Los paciente incapaces tienen los mismos derechos que los
pacientes capaces; sin embargo, la forma en que se ejercen
estos derechos es necesariamente diferente y ms compleja.
3. Ningn derecho es absoluto y las limitaciones a rechazar
tratamientos pueden imponerse por razones de inters social.
4. El proceso de toma de decisiones debera ocurrir
generalmente en el contexto clnico sin el recurso al nivel
judicial.
5. Al tomar las decisiones en lugar de los pacientes, los
representantes deberan aplicar, en orden descendente de
preferencia, 1. El criterio subjetivo, 2. El criterio del juicio
sustitutivo y 3. El criterio del mejor inters.
6. Para clarificar las preferencias de un paciente incapaz, el
mdico que lo atiende y su representante deben apoyarse en
la directriz previa del paciente. Criterio de autonoma pura.
7. La hidratacin y la nutricin artificiales son tratamientos
mdicos y pueden ser no iniciados o retirados bajo las
mismas condiciones que cualquier otra forma de tratamiento
mdico.

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8. La eutanasia activa y el suicidio asistido son tica,


deontolgica y legalmente diferentes de la limitacin de
tratamientos de soporte vital.

7 Bibliografa

1. Ley Bsica 41/2002,de 14 de noviembre, reguladora de la


autonoma del paciente y de los derechos y obligaciones en
materia de informacin y documentacin clnica. BOE n 274,
de 15 de noviembre de 2002; pag 40126-40132 .
2. Task Force on Ethics of the SCMM. Consensus report on the
ethics of forgoing life-sustaining treatment in the critically ill.
Crit Care Med 1990; 18: 1435-1439 .
3. Potter,V.R.,(1970) Bioethics: The Science of Survival. Persp
Biol Med 14: 127-153.
4. Beauchamp T, Childress J. Principles of Biomedical Ethics.
1979. Principios de tica biomdica. Barcelona: Masson.
1999. Reimpresin en 2002.
5. Gmez Rub J.A. Caparros Fernndez de Aguilar T. El
paciente crtico y la medicina Intensiva. En Biotica y
Medicina Intensiva. Dilemas ticos en el paciente crtico. J.A.
Gmez Rub, R. Abizanda Campos. Edikamed 1998. pag: 17-
28 .
6. Kant I. Fundamentacin de la metafsica de las costumbres.
Santillana. Madrid 1996, p.51
7. Engelhardt HT. Los fundamentos de la biotica. Ed. Paids.
1995. Barcelona
8. The Belmont Report . Office of the Secretary . Ethical
Principles and Guidelines for the Protection of Human
Subjects of Research The National Commission for the
Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral
Research. April 18, 1979. [Enlace]
9. Beauchamp, T.L., Childress, J.F. Princples of Biomedical
Ethics. Oxford University Press. New York, Oxford. 1979, 3
1989, Captulo 5. Beneficencia. Pag 245-209 .
10. Boladeras Cucurella. M. Deontoliga Mdica. En: Biotica. Ed
Sntesis. Madrid 1998.
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