ortodoncia &BIOMECANICA. CASOS CLINICOS En este capitulo, a través de numerosos casos cli- nicos se expone la biomecénica aplicada al anclaje es- quelético. Ademds de la posibilidad de anclaje absoluto, los microimplantes permiten conseguir direcciones de fuerza que son dificles de conseguir con la mecénica convencional Este capitulo se divide en los siguientes apartados: 6.1. Intrusin de molares. 6.2. Enderezamientos de molares inclinados y/o re- tenidos. 6.3. Correccién de la mordida abierta anterior. 6.4, Correccién de la mordida profunda anterior. 6.5. Enderezamiento del plano oclusal inclinado en el plano frontal (canting). 6.6. Correccién de casos con extracciones. 6.7. Distalizacién dentaria y de toda la arcada. 6.8. Erupcién forzada de dientes retenidos. 6.9. Nivelacién del efecto bowing, 6.10. Expansién asimétrica. 6.11. Movimiento en masa de dientes 0 grupo de dientes, 6.12. Otros. 6.1, INTRUSION DE MOLARES INTRODUCCION Una situaci6n muy frecuente es la extrusion de mo- lares por falta de antagonista y como consecuencia crea tna falta de espacio para la reposicién protésica del diente antagonista, lo que crea interferencias oclusales y alteraciones funcionales. La reposicién protésica del diente antagonista requiere la correccién de esta mal- posicién y la intrusién ortodéncica sirve para evitar el desgaste del diente extruido con o sin tratamiento de conductos. Para la realizacién de las mecénicas conven cionales se requiere la colaboracién del paciente y son frecuentes los efectos secundarios no deseados. La intrusién de molares con mecénica convencional como aparatos removibles, arcos de ortodoncia fija para intrusién, corticotomia e imanes o muelles, planos de mordida, barra transpalatina de intrusién (separada de la boveda palatina) y arco extraoral con anclaje tempo- ral resultan menos efectivos, requieren mas colabora- ign del paciente, o presentan més efectos secundarios, sise comparan con la facilidad de la mecanica de intru- sién con anclaje esquelético, ‘Ademés de la intrusion molar en casos complejos ‘como el tratamiento de la mordida abierta anterior (ver, capitulo 6.3: Correccién de la mordida abierta anterior), muchos pacientes presentan unicamente la extrusién de un_ molar. La nivelacién del molar con microimplantes puede formar parte de un tratamiento mas complejo 0 simplemente representar un tratamiento Gnico prepro- tésico con aparatologia parcial. En el caso de molares que se han extruido esponta- neamente, la intrusién es mas rapida y eficaz si se lleva a cabo lo antes posible, es decir cuanto més reciente haya sido la pérdida del diente antagonista. Por otra parte en estos casos no resulta tan critico el estudio de la distancia entre los apices molares y el seno maxilar (maxilar superior) entre los apices molares y el ner- vio dentario (mandibula) porque el molar disponia de suficiente espacio antes de la extrusi6n. En los casos de intrusién molar sin extrusin previa, se deben valorar las relaciones anatémicas (ver capitulos 3: Consideraciones anatémicas y 6.3: Correccién de la mordida abierta an- terion (Figs. 1-2). El Dr. Park’ presenta dos casos clinicos de intrusién de molares superiores. En el primer caso con microimplantes vestibulares y palatinos y una fuerza de 100 gr durante 6 meses. Consigui6 una intrusién de 3,5 mm en un pa- VAUAL Tipo 1 Tipo It Wy Tipo 1v Tipo Ut Tipo v Figura 1, Cuando el molar se ha extruido previamente, es facil suponer que habré espacto suficiente para la intrusion entre los apices radiculares del molar y el seno maxilar. En esta imagen se esquematizan las posibles relaciones entre el seno maxilar y los Apices radiculares. Las relaciones verticales y sagitales han sido clasficadas por el Dr. Hee-Jin Kim (ver ‘capitulo 3). Las relaciones verticales se clasfican en Tipo I~ El sseno maxilar no esta en contacto con las raices. Tipo 1! - El seno esta en contacto con las raices. Tipo Ill~ Las raices vesti~ bulares se introducen en el seno. Tipo IV ~ Las raices palatinas se introducen en el seno. Tipo V — Las raices vestibulares y palatinas se introducen en el seno. S6lo el tipo I es favorable para la intrusi6n molar tolTipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Figura 2. Las relaciones transversales se dividen en; Tipo | Elseno desciende por vestibular de las raices molares. Tipo Ei seno desciende entre las raices vestibulares y palatinas. Tipo Ill .~ El seno desciende por palatino de las raices palatinas. E diagnéstico sélo se puede hacer con un TAC. En cualquier caso se puede hacer la intrusién si existe suficiente espacio entre los pices y la pared inferior del seno maxilar. ciente de 26 afos de edad. En el segundo caso, en un paciente de 23 afios de edad, se utiliz6 un microimplante Palatino y una barra transpalatina para el control del tor- que consiguiendo una intrusién de 2,5 mm en 7 meses. Sherwood y cols.? recomiendan la intrusién molar con anclaje con miniplacas y traccién eléstica vestibular. Para el control del aumento de torque recomiendan la utilizacion de un arco de ortodoncia de .016" x .02; y en el maxilar superior, agregar un arco redondo aus- traliano de .020" en “overlay” por el tubo extraoral de la banda y activado para contraccién (de esta forma se controla el aumento de torque del molar durante la intrusion). En el maxilar inferior recomienda realizar el control del torque con un arco lingual. La intrusién mo- lar se consigue en aproximadamente 6,5 meses. Jane Yao y cols.* destacan la facilidad de la intrusion molar con microimplantes en comparacién con la mecé- rica convencional y que tanto los dientes intruidos con esta mecénica (vitalidad pulpar), como los tejidos sub- yacentes (hueso alveolar y periodonto) no presentan alteraciones. Recomiendan fuerzas medias de intrusion entre 150 gr y 200 gr. Chang y cols utiizan microimplantes vestibulares y palatinos para intruir molares con un mejor control del tor- que. El primero de los casos es una mujer de 30 afios que presenta una extrusion molar de 5 mm en las cispides pa- latinas y 1,5 mm en las céspides vestibulares. La correccion se consiguié en 5 meses utilizando elésticos de 3,5 onzas. Jane-Yao y cols.” hicieron un estudio con reconstruc- ci6n tridimensional de la intrusién de molares en 22 pa- cientes con aparatos fijos y microimplantes. &! resultado fue que se consiguié una intrusién molar efectiva con este método. La intrusion promedio del primer molar fue de 3-4 mm, con un maximo de 8 mm. El segundo molar se intruyé una media de 2 mm y el segundo pre- molar, una media de 1-2 mm Lin y cols reportan casos de intrusién de mola- res superiores con un microimplante vestibular y otro loz palatino. El primer caso de un paciente de 26 afios de edad, presentaba un segundo molar superior con una extrusién de 5 mm y, se intruyé en 5 meses con fuerzas de 150 gr a 200 gr. El segundo paciente de 28 afios de edad presentaba una sobreerupcién de 5 mm del primer molar superior y de 2 mm del segundo molar superior. La correccién se consiguié en 3 meses. Bae y cols.’ reportan un caso de intrusién efectiva de primer y segundo molares inferiores. Para ello cemen- taron un alambre de la cara oclusal del primer molar a la misma cara del segundo molar. Colocaron un micro- implante vestibular y otro lingual entre ambos molares, Indicaron el uso de un elastico de ¥" y 5 onzas de micro- implante a microimplante, pasando por encima del alam- bre oclusal. El tratamiento se completé en 6 meses, INTRUSION CON ANCLAJE DIRECTO. Para la intrusién de un molar extruido por falta de antagonista* se puede utilizar una mecédnica simple con dos microimplantes: uno vestibular, y otro palatino, Paciente #1 El caso de las figuras 3 y 4 se trata de una paciente que perdié el primer molar inferior derecho a los 12 afios. Se indicé un mantenedor espacio hasta que tuvie~ ra la edad suficiente para la reposici6n del molar ausen- te con un implante. Als 18 afios se colocé el implante del primer molar inferior derecho (Fig. 5) pero no presentaba espacio su- ficiente para la corona y se indicé la intrusién del molar superior. En las figuras 6 a 10 se explica a través de esquemas la técnica para la colocacién de los micro- implantes. Se colocaron dos microimplantes cénicos de 1,3 mm de diémetro en la base y 1,1 mm en la punta El microimplante vestibular tenia una longitud de 7 mm y el palatino de 10 mm. En la figura 11 se observa la radiografia apical con los microimplantes insertados y en las figuras 12 a 14 se observa la mecénica utilizada con dos microimplantes (uno vestibular y otro palatino),dos botones cementados al molar y cadenas eldsticas. Las fuerzas realizadas son de 150 gr a 200 gry se deben cequilibrar las fuerzas para controlar el torque del molar. En Ia superposici6n de los trazados cefalométricos de la figura 15 se puede observar que la intrusion fue de 2,5 mm en 3 meses con cambio de cadena eléstica cada 3 semanas. En la figura 16 se puede observar el molar intruido y colocacién de la corona provisional inferior. Se esperar a que el molar se estabilice antes de colocar la coro- ra definitiva. Se puede ferulizar con los dientes vecinos con un alambre adherido a las caras palatinas. Para el control del torque molar durante la intrusion se puede utilizar: - Un microimplante vestibular y otro palatino. - Un microimplante vestibular y una barra transpa- latina. ~ Brackets con prescripci6n de torque reducida con arco rectangular (por ejemplo se pueden usar brackets de premolares y molares inferiores en el maxilar inferior ya que el torque es més reducido). - Un arco de contraccién en overlay? por encima del arco rectangular y colocado en el tubo extraoral del molar. Para el control de la inclinacién se pueden utilizar dos botones 0 un tubo vestibular y utilizar las diferentes opciones de activacién que se esquematizan en las fi- guras 17 a 24. Se puede utilizar s6lo un microimplante vestibular 0 dos microimplantes uno vestibular y uno lingual, ademés del microimplante palatino. Para la intrusi6n se pueden utilizar cadenas eldsti- cas o un muelle (closing coil-spring) cuyo efecto es mas constante y prolongado. Inclusive se puede activar el muelle bloqueando parte de las espiras con un alambre de ligaduras (Figs. 25 y 26). Es importante insertar los microimplantes lo mas alto posible para que activen mas la cadena o el muelle y para que la raiz no entre en contacto con los microim- plantes a medida que se intruyen Figura 3. Paciente # 1 con extrusién del primer molar supe- rior derecho por pérdida del antagonista. Fotografia intraoral derecha Figura 4. Paciente # 1 con extrusion del primer molar superio derecho por pérdida del antagonista. Ortopantomografia Figura reposicion Paciente # 1. Colocacién de un implante para la el primer molar inferior derecho, Figura 6, Paciente # 1, Esquema de la técnica para la coloca- ion de los microimplantes # 1. Se comienza anestesiando la mucosa exclusivamente. Primero se coloca un tope de endo- doncia en la aguja y se busca el contacto éseo para medir el espesor de la mucosa y seleccionar un implante 4.6 Smm més largo para que se introduzca suficientemente en el hueso. Figura 7. Paciente # 1. Esquema de la técnica para la colo cacion de los microimplantes # 2. Los implantes utilizados fueron cénicos (tapered) de 1,3mm de didmetro en la base y ‘1mm de didmetro en la punta. La longitud del microimplan te fue de 7mm en vestibular y 10mm en palatino. Para real zar el fresado se debe utilizar una fresa de didmetro menor 0;1mm a 0,3mm que el microimplante, o sea de 0,9mm 103Figura 8. Paciente # 1. Esquema de la técnica para la colo- cacion de los microimplantes # 3. A continuacién se coloca el microimplante cuidando de no contaminarlo, Se utiliza el destornillador largo manual para vestibular y el corto para pa- latino. Figura 10. Paciente # 1. Esquema de la técnica para la colo- Figura 9. Paciente # 1. Esquema de la técnica para la coloca- ion de los microimplantes # 4. Microimplantes colocados en vestibular y en palatino. Normalmente la mucosa vestibular tiene un espesor entre 1 y 2mm por lo que se usa un micro- implante de 6 6 7mm. En palatino la mucosa tiene un espesor aproximado de 5mm por lo que generalmente se utiliza un microimplante de 96 10mm Figura 11. Paciente # 1. Radiografia de control después de la ccolocacién de los microimplantes. cacion de los microimplantes # 5. Desde un botén vestibular y otro palatino cementados en el molar, se tracciona el molar con cadenas elésticas: Se debe ajustar la fuerza vestibular y a palatina para controlar el torque. Los microimplantes son de relencién por friccién (de carga inmediata). Por esta raz6n la cadena eldstica se colcca inmediatamente después de colocar el microimplante, Figura 13. Paciente # 1. Traccién desde el microimplante has- ta el botdn cementado en el molar. Vista palatina Traccién desde el microimplante has- tael botén cementado en el molar. Vista vestibular. Figura 12, Paciente # 1 104igura 14, Paciente # 1. Tracci6n desde los microimplantes hasta los botones cementados en el molar. Vista oclusal Figura 16. Paciente # 1. Molar intruido y colocacion de la corona provisional inferior. Se esperaré a que el molar se esta- bilice antes de colocar la corona definitiva, Se puede ferulizar on los dientes vecinos con un alambre adherido a las caras As A Figura 19, TWaccon desde al botin distal hasta‘el micro implante Figura 18. Las posibles activa: ciones son: traccion desde botén mesial hasta el mic implante A fy Figura 22. Taccién desde los dos botones hasta el micrommpante Figura 15. Paciente # 1. Superposicién falo- rmétricos. La intrusién fue de 2,5mm en 3 meses con cambio de cadena elastica cada 3 semanas, aa) eo Figura 17, Para el control dela inclinacion se pueden cementar dos botones vestibulares o un tubo y un arco unidental con dos ganchos. Esto aumenta las posibilidades de activacién y el control de la inclinacion, Figura 20. Tiaccion desde el botén mesial y pasando por ‘oclusal del botén distal hasta el microimplante. Figura 21, Traccion desde el botén distal y pasando por coclusal del bot6n mesial has- ta el microimplante. I~ Figura 23. Taccién desde dos microimplantes vestibulares. 105Figura 26. Activacion del muelle (closing coll-spring) blo; queando parte de las espiras con un alambre de ligaduras. INTRUSION CON ANCLAJE INDIRECTO De acuerdo con la clasificacién realizada por el Dr. Hyo-Sang Park’ el anclaje absoluto con microimplantes se puede dividir en: ‘Anclaje directo: cuando la fuerzase realiza directamien- te sobre el segmento activo (diente o grupo de dientes que se planifican mover) desde el microimplante Anclaje indirecto: cuando la fuerza se realiza so- bre el segmento activo desde el segmento reactivo (diente 0 grupo de dientes que se utilizan como anclaje) y se aumenta el anclaje del segmento reactivo con una fijacién rigida a microimplantes. EI método de eleccién siempre es el anclaje direc- to, pero por diferentes circunstancias, en ocasiones se puede utilizar ef método del anclaje indirecto®®. Estas circunstancias pueden ser? Figura 27. Paciente # 2. Fotografia Figura 28, Paciente extraoral inicial de perfil extraoral inicial de cerrados. 106 WIIG ay Figura 25. Esquema de la activacién del muelle (closing coil- spring) bloqueande parte de las espiras con un alambre de ligadur - Mejorar las condiciones biomecanicas. - Optimizar el vector de fuerzas. - Dificultad para la colocacién del microimplante en el sitio indicado para poder utilizar un anclaje di- recto. - Presencia de estructuras anatémicas que supongan un riesgo para la colocacién del microimplante en el sitio indicado para la utlizacién del anclaje direc- to (presencia de nervios o vasos sanguineos, proxi- midad del seno maxilar,raices dentarias demasiado proximas, etc.) - Mala calidad de hueso en el sitio indicado para la colocacién de microimplantes que serian utlizados para anclaje directo. - Pérdida 0 movilidad del microimplante en el sitio adecuado para su utilizacién como anclaje direc: to. Etc. Paciente # 2 Paciente femenino de 29 afios y 10 meses que acude a la consulta por estética (Figs. 27 a 37) # 2. Fotografia rente con labios Figura 29. Paciente # 2. Fotografia cial de frente sonriendo. extraoral ini. = - — Figura 33. Paciente # 2. Fotografia intraoral inicial oclusal su- Figura 34. Paciente # 2. Fotografia intraoral inical oclusal in perior ferior Figura 35, Pacienie # 2. Ortopantomografia inci. Figura 36, Paciente # 2. Telerradiografia de p - Overjet aumentado-Clase II incisiva. = Overbite aumentado-Mordida profunda ante- rior, - Mordida cruzada del 12. = Ausencia de 25-27-28-45 y sélo presenta las raices del 47 + Distorotacién del 24 y mesiorotacién del 26. - Extrusién del 17 con el 18 retenido. Figura 37. Paciente # 2. Trazado cefalométrico incial \/euanalon del 3a y cstorctendoh Ga'ae La paciente presenta = £1 32 se encuentra en posicién lingual y su espacio - Clase | molar. se ha cerrado casi completamente 107Desde el punto de vista esquelético, la paciente pre- senta: ~ Clase Il 6sea. = Normognatia superior. - Normognatia inferior. - Normorotacién del plano oclusal - Normoqueli - Tipo mesofacial. Plan de tratamiento Tratamiento de ortodoncia fija con: - Extraccién del 32: El caso debera acabar con clase | molar, clase I canina y la linea media superior cen- trada sobre un incisivo inferior por la presencia de s6lo 3 incisivos inferiores. - Extracci6n del 18 e intrusién del 17 con un micro- implante vestibular y un microimplante palatino'*. - Extraccién de las raices del 47. + Al final del tratamiento, extraccion de 38 y 48. - Reposicién de los dientes ausentes con prétesis € implantes. | S Cementado Figura 38. Paciente # 2 superior y arco superior .016" de’ ni- quel-titanio, Fotografia intraoral lateral derecha, Figura 39, Paciente # 2. Cementado su- prior y arco superior 016" de niquel: titanio, Fotografia intraoral central Secuencia biomecanica Cementado de brackets de porcelana de técnica Roth 018” menos en el 22 que se cementa un bracket de téc ca Andrews (torque mas negativo) para conseguir un me- jor movimiento en masa de ese diente hacia vestibular. Se comienza la etapa de ANR (Alineacién, Nivela- cién y correccién de Rotaciones) con un arco de 016" de niquel-titanio (Figs. 38 a 41). ‘Acontinuacién se colocan build-ups en los dientes 35- 36-44-46 para aumentar la dimensién vertical y permitir la correcci6n de la mordida cruzada del 22. Se extrae el 32. En el maxilar superior se contindia con el arco .016" de niquel-titanio pero se agrega un muelle de espirales abiertas comprimido entre 21 y 23 para abrir espacio para el 22. También se cementa el 22 y se realiza una ligadura atipica para iniciar la correccién (figs. 42 a 46) Una vez corregida la mordida cruzada del 22, se eli- minan los build-ups y se cambia el arco superior por un arco de .016" x .022" de niquel-titanio térmico para corregir el torque del 22 (figs. 47 a 50). Se comienza el tratamiento en el maxilar inferior c cementado completo con brackets de técnica Roth 01 y un arco de 016" de niquel-titanio (figs. 51 a 53). A continuacién se colocan dos microimplantes por vestibular y por palatino, en el espacio entre primer mo- lar superior derecho y segundo molar superior derecho para proceder a la intrusién del 17. El microimplante vestibular se coloca anestesiando los tejidos blandos (mucosa y periostio) solamente me- Figura 40. Paciente # 2. Cementado superior y arco superior .016" de queltitanio. Fotografia intraoral lateral izquierda, Figura 41. Paciente # 2. Cementado superior y arco superior 016" de niqueltitanio. Fotografia intraoral oclusal superior. 108diante la inyecci6n de % 6 ‘/s del contenido del tubo de anestesia, Para medir el espesor de la mucosa se utiliza un tope de endodoncia en la aguja, y se hace contacto 6seo (fig. 56). En la figura 57 se mide el espesor de la mucosa que es 2 mm y se decide utilizar un microimplante de 7 mm de longitud y de forma cénica con un didmetro de 4,3 mm en la base y 1,2 mm en la punta, Se realiza una incisi6n de 1,5 mm de longitud con bisturi (fig. 58). En la figura 59 se observa el fresado. Se utiliza un contraéngu- lo reductor 1/16 y se perfora la cortical a menos de 400 rpm y siempre bajo irrigacin de suero fisiol6gico. Se co- loca el microimplante con el destornillador largo (fig. 60), En la figura 61 se observa el microimplante colocado. EI microimplante palatino se coloca mediante la mis- ma técnica. En la figura 62 se observa la anestesia y en la figura 63 la medici6n del espesor de los tejidos blandos que es de 6 mm, por lo que se decide usar un microimplante de 14 mm de longitud. En la figura 64 se observa la incisién con bisturi y en la figura 65 el fresado previo. En la figura 66 se observa la colocacion Para la intrusi6n del 17 se utilizé una banda en ese diente y traccién con cadena eléstica por vestibular y por lingual desde la banda hasta los microimplantes. E! arco vestibular sélo llegaba hasta el 16 (Figs. 67-69). EI microimplante palatino fracas6 perdiéndose por lo que se decidié utilizar una barra transpalatina desde 1 26 hasta el 17 para el contro! del torque (Figs. 67 a 71). La intrusién del 17 se hacia entonces con traccién vestibular desde la banda hasta el microimplante y por lingual por presién de la lengua sobre la barra transpa- latina que se diseié separada de la béveda palatina. Las ‘causas del fracaso del microimplante palatino no fueron determinadas exactamente La intrusién del 17 con esta mecénica funciond correctamente (figs. 72 a 76) hasta el fracaso del microimplante vestibular. En la figura 77 se puede observar inflamacién de la mucosa alrededor del mi- croimplante provocada por la movilidad del mismo, Se podria llamar a esta inflamacién "perimicroim- plantitis” Figura 44. Paciente # 2. Cementado del 22, muelle de espirales abiertas para abrir espacio al 22 y build-ups en 35- 36-44-46. Fotografia intraoral lateral iequierda, Figura 43, Paciente # 2. Cementado del 22, muelle de espirales abiertas para abrir espacio al 22 y build-ups en 35 36-44-46, Fotografia intraoral central. Figura 42. Paciente # 2. Cementado del 22, muelle de espirales abiertas para abrir espacio al 22 y build-ups en 35. 36-44-46. Fotografia intraoral lateral derecha, Figura 45, Paciente # 2. Cementado del 22, muelle de espira- Figura 46. Paciente # 2. Cementado del 22, muelle de espira les abiertas para abrir espacio al 22 y build-ups en 35-36-44- les abiertas para abrir espacio al 22 y build-ups en 35-36-44. 46, Fotografia intraoral oclusal inferior. 46, Fotografia intraoral oclusal superior. Figura 47. Paciente # 2. Eliminacién de build-ups y arco superior de .016” x.022" de niquel-titanio térmico. Foto: ‘graffa intraoral lateral derecha. Figura 48. Paciente # 2. Eliminacién de build-ups y arco superior de .016" x 022" de niquel-titanio t grafia intraoral central. 23 Figura 49. Paciente # 2. Eliminacién de build-ups y arco superior de .016' 022" de niquel-titanio térmico. F grafia intraoral lateral izquierda ico. Foto-Figura 50. Paciente # 2. Eliminacién de bulld-ups y arco su- : yw perior de .016” x 022” de niquel-titanio térmico. Fotografia intraoral oclusal superior. Figura 51. Paciente # 2. Cementado inferior. Fotografia intraoral lateral de recha. Figura 54. Pacente # 2. Cementado inferior. Fotografia i= travalocusal superior. Figura 56. Paciente # 2. Colocacién del microimplante ves- fibular entre primer y segundo molar superior derecho 1 = Anestesia de los tejidos blandos (mucosa y periostio) inyec- tando %46 '/s del contenido del tubo de anestesia, Para medir cl espesor de la mucosa se utiliza un tope de endodoncia y en la aguja y se hace contacto 6seo. 110 Figura 52. Paciente # 2. Cementado ferior. Fotografia intraoral central |. Figura 53. Paciente # 2. Cementado inferior. Fotografia intraoral lateral iz- quierda Figura 55, Paciente # 2. Cementado inferior. Fotografia in ‘raoral oclusal inferior. Figura 57. Paciente # 2. Colocacion det microimplante vesti- bular entre primer y segundo molar superior derecho 2 ~ Me- dicion del espesor de la mucosa que es 2 mm.Figura 58. Paciente # 2. Colocacion del microimplante Figura 59. Paciente # 2. Colocaci6n del microimplante vest bular entre primer y segundo molar superior de bular entre primer y segundo molar superior derecho 4 Fre realiza una incision de 1,5mm de longitud con bisturi sado. ‘microimplante vesti- Figura 61. Paciente # 2. Colocacién del microimplante vest: bular entre primer y segundo molar superior derecho 5 - Co- _bular entre primer y segundo molar superior derecho 6 ~ Mi locacién del microimplante con el destornillador largo, croimplante colocado. 1a 62, Pacente # 2. Colocadn del microimplant palati- Figura 63. Pacente # 2. Colocaion el micrommplant paat ne ere per y seguro molar superior derecho 1'—Aned~_ no ere primes segundo molar superior derecho 2 edi tesia cién del espesor de la mucos: Figura 64. Paciente # 2. Colocacon del microplate pala- Figura 65. Paciente # 2. Colocacon del micromplante pal tio ene primer y segunde molar superior derecho 3—Ince tina enle primer y segundo molar superior derecho 4 ~ Fe HHFigura 66. Paciente # 2. Colocacién del microimplante palati no entre primer y segundo molar superior derecho 5 ~ Colo- cacién de! microimplante. Figura 67. Paciente # 2. Progreso del Figura 68. Paciente # 2. Progreso del Figura 69. Paciente # 2. Progreso del tratamiento. Intrusion del 17 con micro- tratamiento. Intrusién del 17 con mi- tratamiento. Intrusi6n del 17 con micro- implante vestibular y barra transpalatina _croimplante vestibular y barra transpa-_implante vestibular y barra transpalatina del 17 al 26. Fotografia intraoral lateral latina del 17 al 26. Fotografia intraoral del 17 al 26. Fotografia intraoral lateral derecha, central izquierda, Figura 70. Paciente # 2. Progreso del tratamiento, intrusion del 17 con microimplante vestibular y barra transpalatina del 17 al 26. Fotografia intraoral oclusal superior. Figura 71. Paciente # 2, Progreso del tratamiento. Intrusion del 17 con microimplante vestibular y barra transpalatina del 17 al 26. Fotografia intraoral oclusal inferior M2 ss a sid Figura 72. Paciente # 2. Progreso de la Figura 73. Paciente # 2. Progreso de Figura 74. Paciente # 2. Progreso de la intrusién del 17. Fotografia intraoral la- Ia intrusi6n del 17. Fotografia intraoral intrusién del 17. Fotografia intraoral a teral derecha central teralizquierda. 12Figura 75. Paciente # 2. Progreso de la intrusién del 17. Foto: grafia intraoral oclusal superior. Figura 77. Paciente # 2. Perimi implantitis de! microimplante vesti- bular Revisando la literatura sobre fracasos de implantes, protésicos las causas més importantes serian: - Infeccién: © Por mala técnica durante la colocacién del rmicroimplante. © Por céntaminacién del microimplante. © Por mala higiene. 0 Ete. - Factores irrtantes locales: © Respiracién bucal © Paciente furnador. o Ete, - Sobrecarga (en el caso de microimplantes no seria por sobrecarga oclusal sino por sobrecarga orto- déncica). = Movilidad del microimplante. Figura 76. Paciente # 2, Progreso de la intrusion del 17, Foto grafa intraoral aclusal inferior. Para minimizar el riesgo de “perimicroimplantitis” se debe: - Controlar la técnica quirdrgica en cuanto al manejo de la cadena aséptica. - Controlar la esterilizacién y almacenaje de los mi- croimplantes asi como su manipulacion. ~ Instruir al paciente para una correcta higiene. - Intentar controlar los habitos como respiracién bu- cal, fumar, ete. ~ Controlar la fuerza que se realiza sobre él (no im- porta que se de carga inmediata). La fuerza no debe ser superior a 250 gr ~ 300 gr. - Remover los microimplantes que presenten movi mientos pudiendo sustituirlos por otro de mayor didmetro en el mismo sitio 0 esterilizando y reim- plantando el mismo a una distancia no inferior de 4,5 mm de la perforacién inicial En este caso concreto atribuimos el fracaso del mi- croimplante a la tensién de la comisura labial. Para co- locar el microimplante adecuadamente se debia realizar una tensién importante sobre la comisura labial para que el destomillador quedara suficientemente perpendicular al reborde alveolar. Esta tensién provocé un movimiento, oscilante del destornillador durante la insercién del mi- croimplante y que la perforacién en el hueso fuera de un diémetro superior a la del microimplante. La movilidad del microimplante provocé la “perimicroimplantitis” Para minimizar la tensién de la comisura se deciaié colocar e! microimplante en una posicién més mesial, entre primer molar y segundo premolar y utilizar una técnica de anclaje indirecto (Fig. 76). Una vez colocado el microimplante entre 5 y 6 (Figs. 79 a 85), se colocé un resorte de .017" x .017" de TMA con un asa verti- cal cerrada y un escalén oclusal de 1,5 mm entre 6 y 7 (figs. 86 a 90). El resorte pasivo quedaba més oclusal a nivel del 6 y ms gingival a nivel del 7. Obsérvese el resorte pasivo en las figuras 86 y 87. A nivel del 6 se ligé el resorte al tubo molar y también al microimplante (Figs. 88-89). De esta forma la fuerza de intrusién se 1Brealiz6 sobre el 7 con anclaje en el 6 y se reforzé el an- claje del 6 con el microimplante (anclaje indirecto). En [a figura 90 se esquematizan las fuerzas actuantes. El resorte ejerce una fuerza de intrusién sobre el segundo molar y una fuerza de extrusion sobre el primer molar que se compensa con la ligadura al microimplante. El control del torque se realiza con la barra transpalatina (Figs. 91-92). EI sistema funcioné perfectamente como se puede observar en las figuras 93 a 97. En el maxilar superior, cuando el 17 estuvo nivelado con €l 16 se colocé un arco continuo de acero de 016" x 022 y se terminé con un arco de acero de 017" x 025” En el maxilar inferior se termind de cerrar espacios con unarco de acero de .016" x .022” y cadena elastica y se termind con un arco de acero de .017" x 025” Los resultados finales se pueden observar en las fi- guras 98 a 108 En la figura 109 se esquematiza otra posibilidad de intrusién con anclaje indirecto. Se utilizan bandas en los primeros molares con barra transpalatina y resortes dis- tales altos por vestibular y palatino. 1 microimplante se coloca a mesial del primer molar para refuerzo de anclaje y se realiza traccién eldstica desde el segundo molar a los resortes distales. En la figura 110 se expone un esquema de la intru- sién de dos molares con un arco seccional cementado a las caras oclusales de los dos molares, un microimplante vestibular, un microimplante palatino y un muelle (clo- sing coil-spring) realiza la fuerza de intrusion. CONCLUSIONES Los microimplantes ofrecen un anclaje absoluto y dependiendo de los movimientos indicados y de los sitios donde se pueden colocar los microimplantes se debe seleccionar la posibilidad més conveniente de an- claje directo o indirecto para cada caso, después del analiss de fuerzas, Figura 78 extruido, ura 79. Paciente # 2. Colocacién de roimplante entre segundo premolar superior derecho y primer molar supe- rior derecho 1 - Anestesia de tejidos blandos utiizando un tope de endodon: cia para medir el espesor de la mucosa 14 Figura 80. Paciente # 2. Colocacion de microimplante entre segundo premolar superior derecho y primer molar supe- rior derecho 2 - Medicién det espesor de la mucosa, jer molar a primer molar con el 17 jura 81. Paciente # 2. Colocacién de rmicroimplante entre segundo premolar superior derecho y primer molar supe- rior derecho 3 Incisi6n con bisturiFigura 82. Paciente # 2. Colocacién de microimplante entre Figura 83. Paciente # 2. Colocacién de microimplante entre segundo premolar superior derecho y primer molar superior segundo premolar superior derecho y primer molar superior derecho 4 ~ Inicio de la insercién del microimplante autoros- derecho 5 ~ Terminacién de la insercién del microimplante au nte. Se utlzé un microimplante cénico de 7mm de longi- _toroscante. tud y con un diémetro de 1,3mm en la base y 1,2mm en la punta. Figura 84. Paciente # 2. Colocacion de microimplante entre Figura 85. Paciente # 2. Colocacién de microimplante entre segundo premolar superior derecho y primer molar superior segundo premolar superior derecho y primer molar superior derecho 6 ~ Microimplante colocado. derecho 7 ~ Comprobacién de la estabilidad del microimplan: te con una pinza de algodén, te # 2. Colocacion de un resorte de Figu quema del resorte de TMA paso Figura 86. Pa 87, Paciente # 2. 017"x.017" de TMA con un asa vertical cerrada y un escalon Una vez activado, este resorte provocaria extrusién del 16 € ‘oclusal de 1,5mm entre 6 y 7. intrusion del 17. HsFigura 88, Paciente # 2. Activacién Figura 89. Paciente # 2. Esquema del resorte activado. del resorte ligindolo al 16 y al micro- implante, Figura fe Tuerzas dl resort activado.Elresore provoca in- trusin del segundo mola y extrusion del primer molar que se compensa con la igadura de primer molar al microimplante ———. > x Figura 91. Paciente # 2. Fotografia oclusal. Obsérvese labarra_ Figura 92. Paciente # 2. Esquema de fuerzas para el control transpalatina anclada a 17 y 26 de torque. La intrusién del segundo molar con el resorte vest: bular provocaria un aumento de torque de este diente que se controla con la barra transpalatina. Figura 93. Paciente # 2. Progreso del Figura 94. Paciente # 2. Progreso del Figura 95. Paciente # 2. Progreso del tra tratamiento. Obsérvese la intrusion del tratamiento. Obsérvese la intrusion del _tamiento, Obsérvese fa intrusion del 17. 17. Fotografia intraoral lateral derecha. 17. Fotografia intraoral central Fotografia intraoral lateral izquierda, HeFigura 96. Paciente # 2, Progreso del tratamiento. Obsérvese la intrusion del 17. Fotografia intraoral oclusal superior Figura 98, Paciente # 2. Final del tratamiento. Fotografia extraoral d perfil A Figura 101. Paciente # 2. Final del tra tamiento. Fotografia intraoral. lateral derecha, Figura 104, Paciente # 2. Final del tratamiento. Fot ‘raoral oclusal superior. Figura 97. Paciente # 2, Progreso del tratamiento, Obsérvese le intrusién del 17. Fotografia intraoral oclusal inferior. 4 = 4 Figura 100, Paciente # 2. Final del tratamiento, Fotografia extraoral de frente sonviendo Figura 99. Paciente # 2. Final del tratamiento. Fotografia extraoral de frente. As Figura 102. Paciente # 2, Final del trata ‘miento. Fotografia intraoral central tamiento, Fotografia intraoral lateral iz uierda S aia in I tratamiento, Fotografia in Figura 105, Paciente # 2, Final traoral oclusal inferior. 7Figui Figura 109. Esquema de la intrusion del segundo molar con anclaje indirecto. Bandas en los primeros ‘molares con barra transpalatina y resortes distales altos por vestibular y palatino. Microimplante a me- sial del primer molar para refuerzo de anclaje y traccién elastica desde el segundo molar a los resortes distales HeES SS) = Figura 110. Esquema de la intrusion de dos molares con un arco seccional cementado a las caras oclu sales de los dos molares, un microimplante vestibular, un microimplante palatino y un muelle (closing coil-spring), icrompLanres: MESIAL Y DISTAL ‘MiGROMPLANTE MESIAL O DISTAL Yoos eorones i ANCLAE pinecTO uicRomPLaNTe Lo} Mesiave DISTAL 00s sorones | ‘MIGROMPLANTE 'VESTIOULAR ‘YAREO LINGUAL 9= BIBLIOGRAFIA. 1. Park HS, Intrusin molar con anclaje de microimplantes (MIA — Micro-Implant Anchorage). Ortodoncia Clinica 2003;6:31-6 2. Sherwood KH, Burch JG, Thompson WJ. Intrusion of su= pererupted molars with titanium miniplate anchorage. Angle Orthod 2003;73:597-601 3. Yao CCl, Wu CB, Wu HY, Kok SH, Chang HFE Chen YJ Intrusion of the overerupted upper left first and se- ‘cond molars by miniimplants with partial-fixed ortho- dontic appliances: A case report. Angle Orthodontist 2004;74:550-7 4. Chang YJ, Lee HS, Chun YS. Microscrew anchorage for ‘molar intrusion. J Clin Orthod 2004;38:325-30 5. Yao CCI, Lee JJ, Chen HY, Chang ZCI, Chang Hf Chen Y1. ‘Maxillary molar intrusion with fixed appliances and mi- 120 niimplant anchorage studied in three dimensions. Angle Orthodontist 2005;75:754-60 6. Lin JCY, Liou EW, Yeh CL. Intrusion of overerupted maxillary molers with miniscrew anchorage. J Clin Or- thod 2006;378-83 7. Bae SM, Kyung HM. Case report. Mandibular mo- lar intrusion with miniscrew anchorage. J Clin Orthod 2006;40:107-8 8 Echarri P Ficha Clinica N° 8: Intrusién de molares con ‘microimplantes. Ortodoncia Clinica 2005;8:25-8 9. Echarri P Ficha Clinica N° 14: Intrusién de molares con anclaje indirecto. Ortodoncia clinica 2006:9:53-6 10. Echarri P Anclaje directo e indirecto con microimplan- tes: apropdsitodeuncaso. Ortodonciaclinica2006;9:224- 376.2. ENDEREZAMIENTO DE MOLARES INCLINADOS Y/O RETENIDOS INTRODUCCION Tal como establecié el Dr. Park y col.’ hay numerosas técnicas que proceden al enderezamiento de segundos molares, especialmente en casos donde se ha perdido el primer molar. El problema han sido los efectos secunda- tios de estas técnicas. Por ejemplo los implantes proté- sicos usados como anclaje de ortodoncia han sido muy lttiles pero tienen el problema de la oseointegracin y del espacio minimo necesario para su colocacién. Esto implica que el tiempo de espera para soportar fuerzas es de 3 meses y que su retirada es complicada. Por ello la colocacién de microimplantes supone un adelanto y nos permite aplicarlos para la mayoria de tratamientos. El Dr. Park y col deseriben que cuando hay una dis- crepancia del maxilar inferior en el sector posterior, los segundos molares erupcionan lingualmente, producien- do una mordida cruzada. Para corregir esta maloclusion se utilizan normalmente elasticos cruzados en “2”, pero éstos provocan la extrusién en cierta medida de los mo- lares. La colocacién de microimplantes evita este proble~ mma. Se procede a colocar un microimplante en la zona palatina del segundo molar superior y por vestibular del segundo molar inferior, generando una fuerza palatal € intrusiva del molar superior y una fuerza vestibular € intrusiva del molar inferior. Para evitar el contacto con las raices, el microimplante se colocaré 2 30°-40°, con referencia al eje del diente. Transcurridas dos semanas se cementard un bot6n en la cara palatina del segundo molar superior y otro botén en la cara vestibular del segundo molar inferior y se procede a la colocacién de elésticos desde el botén al microimplante. No sera ne- ccesario colocar ni brackets ni aditamentos ortodéncicos para conseguir el descruzamiento de molares, por lo que esta técnica es sencilla y poco traumatica. ‘Yun y cols.* describen que la mayoria de los métodos para enderezar molares, producen efectos secundarios indeseables, como la extrusién de los molares utilizados ‘como anclaje. Describen el enderezamiento de molares mediante una técnica de anclaje indirecto. Se coloca el microimplante a mesial del primer molar para reforzar el anclaje de este diente y se utiliza un resorte de TMA entre el primer y segundo molar para enderezarlo, z Figura 1a. Esquema del resorte de doble asa en circulo sin activar ‘Miao y cols. utiizan una banda en el primer molar con un resorte que presiona un bot6n en la cara oclusal del segundo molar para conseguir el enderezamiento. Giancotti y cols también describen el uso de un microimplante distal y traccién eléstica para el endere- zamiento, ENDEREZAMIENTO DE MOLARES SIN MICROIMPLANTES. Existen muchas posibilidades mecénicas para el en- derezamiento de molares sin microimplantes, pero ab- solutamente todas tienen efectos secundarios. Dentro de nuestra experiencia las 3 siguientes mecénicas resul- tan las mas efectivas. Arco con doble asa en circulo Se utiliza un arco de .016" 6 de .016" x .016" de cromo-cobalto azul, de alambre australiano o de TMA con asa doble en circulo a mesial del primer molar. El molar se endereza a medida que se incorpora “tip- back" al arco (Fig. 1) Arco doble Se utiliza un arco de .016" 6 de .016" x 016" de cromo-cobalto azul, de alambre australiano o de TMA con curva sagital aumentada para activar la intrusién y enderezamiento del molar. El efecto secundario seria la extrusion de los premolares que se compensa con el arco seccional desde el molar al espacio entre premola- res (Fig. 2) Resorte en caja Posiblemente la mecanica mas efectiva. Se realiza en alambre de .016" x .016" de TMA con un asa en caja y ‘con un escalén gingival de 1mm que compensa la posi- ble extrusi6n del molar (Fig. 3). El caso # 1 hace referencia a una paciente femenina adulta que presenta la ausencia de varios dientes pos- teriores, diastemas a nivel de incisivos y mesioversién de molares inferiores. Se indica el enderezamiento de! segundo molar inferior izquierdo con resorte en caja (Figs. 4 a 50). Esquema del resorte de doble asa en circulo acti Figura vado. 11Figura 2, Esquera de doblesarcos Figura 3, Esquema de resort en aja Figura 4. Caso # 1. Paciente adulta Figura 5. Caso # 1. Paciente adulta Figura 6. Caso # 1. Paciente adulta con mesioversion de 37 y endere- ‘con mesioversion de 37 y endere- con mesioversién de 37 y endere- zamiento con resorte en caja. Fo zamiento con resorte en caja. Fo: zamiento con resorte en caja. Foto: tograffainical de perfil tografiainical de frente. _grafiainicial de frente sonriendo. Figura 7. Caso # 1. Paciente adulta con Figura 8. Caso # 1. Paciente adulta con Figura 9. Caso # 1. Paciente adulta con mesioversién de 37 y enderezamiento mesioversién de 37 y enderezamiento mesioversién de 37 y enderezamiento ‘con resorte en caja. Fotografia inicial con resorte en caja. Fotografia inicial con resorte en caja. Fotografia incial in intraoral derecha. intraoral central. traoral izquierda 122Figura 10. Caso # 1. Paciente adulta con mesioversion de 37 y 111, Caso # 1, Paciente adulta con mesioversién de 37 y enderezamiento con resorte en caja. Fotografia inicial i amiento con resorte en caja. Fotografia inicial intrao: ral odlusal superior. usa inferior. on mesioversion de 37 y Figura 12. Caso # 1. Paciente adulta con mesioversiOn de 37 Figura 13. Caso # 1. Paciente adu! Telerradiografia inical y enderezamiento con resorte en caja. Ortopantomografia enderezamiento con resorte en caja inicial ura 14, Caso #1. Alineacin superior Figura 15. caso #1. Alneaclon superior Figura 16. Caso # 1. Aineaion superior sn arco O16" NiTi Fotografia intraoral con arco O16" NITi Fotografia intraoral con arco O16" NIT. Fotografia Intraoral derecha central auierd, =wW ‘otografia intraoral oclusal superior, 123Figura 18. Caso # 1. Establecimiento del Figura 19. Caso # 1. Establecimiento del Figura 20. Caso # 1. Establecimiento del torque superior con arco .016" x .022" torque superior con arco .016" x .022" torque superior con arco .016" x .022" INTi, Fotografia intraoral derecha, NIT. Fotografia intraoral central NiTi. Fotografia intraoral izquierda. Establecimiento del torque superior con NTI. Fotografia intraoral oclusal supe- Ss , - a Figura 22. Caso # 1. Cierre de espacios Figura 23. Caso # 1. Cierre de espacios Figura 24. Caso # 1. Cierre de espacios superior con arco .016" x 022" de ace- superior con arco .016" x .022" de superior con arco 016” x 022" de ace- ro. Fotografia intraoral derecha, acero. Fotografia intraoral central ro, Fotografia intraoral izquierda. Figura 25. Caso # 1. Cierre de espacios superior con arco 016" x 022" de acero. Fotografia intraoral oclusal superior. 124Figura 26. Caso # 1.Tratamiento en Figura 27. Caso # 1. Cierre de espacios Figura 28. Caso # 1 rmaxilar inferior. Fotografia intraoral de- superior con arco .016" x .022" de superior con arco 016" x.022" de ace: recha acero, Fotografia intraoral central. ro. Fotografia intraoral izquierda. Figura 29. Caso # 1, Cierre de espacios superior con arco Figura 30. Caso # 1. Cierre de espacios superior con arco 016" x 022” de acero, Fotografia intraoral oclusal superior. .016" x .022” de acero, Fotografia intraoral aclusal inferior. Figura 31. Caso # 1. Arco inferior de 016" x.016" de TMA Figura 32. Caso # 1. Arco inferior de 016" x .016" de TMA con resorte en caja activado pero sin iar. con resorte en caja activado y ligado. Se coloca una protec cin de fermi. Figura 33. Caso # 1. Progreso del trata- Figura 34. caso #1. Progreso del trata- Figura 35. Caso #1. Progreso del tata: mento con el resort en cla Fotografia lento conelvesorte en caja, Fotografia mento con el resort en ela Fotografia intraoral derecha. intraoral central intraoral izquierda, 125Figura 36. Caso # 1. Progreso del trata- Figura 37. Caso # 1. Progreso del tra- Figura 38. Caso # 1. Progreso del trata- rmiento con el resorte en caja 2. Fotogra- _tamiento con el resorte en caja 2. Foto- _ miento con el resorte en caja 2. Fotogra~ fia intraoral derecha. gratia intraoral central fia intraoral iequierda, bs ed ae Piura 39- Caso #1, Progreso Ge tatamiento con eresorte Figura 40, Caso # 1. Progreso del tatamlento con el resrta catia? roto intreoral ecsal superior tncaje 2. Fotoratia masa odusal nero. Figura 41. Caso # 1, Final del tra- Figura 42. Caso # 1, Final del tra Figura 43. Caso # 1. Final del tra- tamiento. Fotografia de perf tamiento. Fotografia de frente. tamiento. Fotografia de frente son- riendo Figura 44, Caso # 1. Final deltratamien- Figura 45. Caso # 1. Final del ratamien- Figura 46. Caso # 1. Final del tratarien- to, Fotografia intraoral derecha. to, Fotografia intraoral central to. Fotografia intraoral izquierda. 126Figura 47, Caso # 1. Final dl tratamiento. Fotografia intraoral coclusal superior. # 1. Final del tratamiento. Fotografia intraoral Figura 48, odlusal Figura 49. Caso # 1. Final del tratamiento. Ortopantomogra: fia ENDEREZAMIENTO DE MOLARES CON MICROIMPLANTES. Esta mecinica es mucho mas simple y sin efectos secundarios sobre los demés dientes. Podemos dividirla en los siguientes casos: 1. Enderezamiento molar transversal (torque). a. Mordida cruzada vestibular (en tijera). b. Mordida cruzada lingual 2. Enderezamiento molar mesio-distal. a. Con movimiento coronario. b. Con movimiento radicular, ENDEREZAMIENTO MOLAR TRANSVERSAL (TORQUE). MORDIDA CRUZADA VESTIBULAR (EN ‘TUERA) Se puede utilizar un microimplante palatino superior yun microimplante vestibular inferior y realizar la trac- ‘cién con botones y cadena eléstica (Fig. 51). La ventaja de este sistema con respecto a los eldsticos en “2” son - No se provoca extrusion molar sino intrusién. Figura 50, Caso # 1, Final del tratamiento. Telerradiografia de perfil - No se necesita la colaboracién del paciente. ENDEREZAMIENTO MOLAR TRANSVERSAL (TORQUE). MORDIDA CRUZADA LINGUAL Se puede utilizar un microimplante vestibular infe- rior pero es mas dificil la colocacién de un microimplan- te lingual inferior a menos que el paciente presenta un torus mandibular (Fig. 52). Las ventajas son las mismas anteriormente expuestas. ENDEREZAMIENTO MOLAR MESIO-DISTAL CON MOVIMIENTO CORONARIO La mecénica es muy sencilla. Se utiliza un microim- plante distal y traccién desde un botén en la cara me y pasando por encima de la cara oclusal, o un botén en la cara oclusal o un botén en la cara vestibular y otro en la cara lingual para controlar las rotaciones (Fig. 53). ENDEREZAMIENTO MOLAR MESIO DISTAL CON MOVIMIENTO RADICULAR Se coloca un microimplante vestibular mesial y una banda con un resorte mas largo que la posicion del cen- tro de resistencia del molar. Se deberd completar con una traccién con cadena eléstica lingual para evitar la rotacién del molar (Fig. 54) 17ura 51, Esquema de la co- Figura 52. Esquema de la rreccién de la inclinacion mo- rreccion de la inclinacién molar lar transversal con mordida transversal con mordida cruza enti da lingual CASOS CLINICOS Caso #2 La paciente del caso #2 presenta una maloclusién con caniino superior derecho retenido y mesioretencién de segundos y terceros molares inferiores derechos izquierdos. Se traté con ortodoncia fija vestibular. En el maxi- lar superior se utiliz6 la técnica de arcos dobles para la erupcién forzada del canino retenido y en el maxilar inferior se indicé la extracci6n de los terceros molares y Figura 55. Caso # 2, Paciente con retencién del canino supe rior derecho y de los terceros y segundos molares inferiores derechos e izquierdos. Fotografia inicial de peril Figura 57. Caso # 2. Paciente con re tencién del canino superior derecho y de los terceros y segundos molares infe riores derechos e izquierdos. Fotografia Inicial intraoral der 28 Figura 58, Caso # 2. Paciente con re tencion del canino superior derecho y los terceros y segundos molares infe- terceros y segundos molares inferiores riores derechos ¢ izquierdos. inicial intraoral centra Se Esquema de Figura 54, Esquema de la correccién reccién de la in- de la inclinacién molar mesio-distal o radicular. distal con movimiento el enderezamiento de los segundos molares con micro- implantes distales. Se realiz6 la descubierta quirurgica de los segundos molares y se cementaron botones en la cara oclusal. Se utilizaron microimplantes eénicos de 4,3 mm en la base y 1,1 mm en la punta y de 12 mm de longitud colocados en la zona retromolar inferior a nivel de la cortical vestibular. Se tuvo que utilizar una reten- idn con alambre de ligadura de 012" para la cadena eléstica, ya que los microimplantes quedaron invagina- dos en la mucosa. Se utilizaron ligaduras de alambre de latén (ver capitulo 6.8) para separar los segundos de los primeros molares. El enderezamiento duré 12 meses. (Figs. 55 a 96). Figura 56. Caso # 2. Paciente con retencién del canino supe- rior derecho y de los terceros y segundos molares inferiores derechos e izquierdos. Fotografia inical de frente sonriendo. Figura 59. Caso # 2. Paciente con reten: jan del canino superior derecho y de los tografia derechos e izquierdos. Fotogra intraoral izquierdajura 61. Caso # 2. Paciente con retencién del c r derecho y de los terceros y s ino supe: inferi nino supe 52. Caso # 2. Paciente ho y de los terceros y derechos ¢ izquierdos, Ortopantomogratia ii rio gundos mo * 50 # 2. Microimplantes es inferiores derecha e i2q Traccién con ca al de los ica hasta el botén en la cara o% dos 129‘apical del lado derecho Lado izquierdo. Caso # 2. Progreso del tratamiento 2. 0} 130Figura 76. Caso # 2. Progreso del tr apical del lado derecho. rmiento 6, Radiografia Figura 77. Caso # 2. Progreso del tratamiento 6. Lado izquier- do Caso # 2. Progreso del tratamiento 6. Radiografia Figura 79. Caso # 2. Progreso del tratamiento 7. Radiogratia apical del lado izquierdo. apical del lado derecho Figura 80. Caso # 2. Progreso del tratamiento 7. Radio- grafia apical del lado izquierdo, Ss Figura 81, Caso # 2. Progreso del trata- Figura 82. Caso # 2. Progreso del trata- Figura 83. Caso # 2. Progreso del trata miento 8, Fotografia intraoral derecha. mento 8. Fotografia intraoral central. __miento 8. Fotografia intraoral izquierda 132Figura 86. Caso # 2. Progreso del tratamiento 8. Ortopan 91. Caso # 2. Final del tratami 2. Final del tratamien: affa intraoral centr ‘Caso # 2. Final del tratamien- afla intraoral derecha zquierda 133Figura 95. Caso # 2. Final fia lento. Ortopantomogra- Caso #3 Paciente que presenta apinamientos, mordida abier- ta anterior, caninos en posicién alta vestibular y mesio- retencién de segundos y terceros molares inferiores. Se indicd la extraccién de los terceros molares inferiores y el enderezamiento de los segundos molares con micro- implantes distales cénicos de 1,3 mm en la base y 1,2 mm en la punta y de 10 mm de longitud, Se colocaron en la zona retromolar inferior, en la cortical vestibular. Figura 97. Caso # 3. Paciente que pre- Fig # 3, Paciente que pre a ura94, Caso # 2. Final del tratamiento, Fotograt ura 96, Caso # 2. Final del tratamiento, Telerradiografia fe perfil Se utiliz6 alambre de ligadura de .012" por la posible invaginacién de los microimplantes que finalmente no ocurrié. Se realizé la descubierta quirirgica de los se- gundos molares inferiores y se cementaron botones en las caras oclusales de esos dientes. Se colocé alambre de latén entre los primeros y segundos molares para separarlos y facilitar el enderezamiento. En el maxilar, superior se realizé un tratamiento con arcos dobles para la nivelacién de los caninos y luego arcos dobles para el cierre de la mordida abierta anterior. (Figs. 97 a 180). igura 99. Caso # 3. Pa u iente que pre apinamientos, mordida abierta an senta apifamientes, mordida abierta senta apinamient anterior, caninos en’posicién alta ves- anterior, caninos en posicién alta ves- terior, caninos en posicién alta vestibular tibular y mesioretencién de segundos y _tibular y mesioretencién de segundos yy mesioretencion de segundos y terceros terceros me inferiores. F ferceros molares inferiores. Fotografia molares inferiores. Fotografia intraoral intraoral intraoral cent igquierda,Figura 100. Caso # 3. Paciente que presenta apifiamientos, Figura 101. Caso # 3. Paciente que presenta apifiamientos, mordida abierta anterior, caninos en posicin alta vestibular mordida abierta anterior, caninos en posicién alta vestibula y mesioretencién de segundos y terceros molares inf y mesioretencién de segundos y terceros molares inferiores. Fotografia intraoral oclusal superior. Fotografia intraoral oclusal inferior Figura 102. Caso # 3. Paciente que presenta apiamientos, Figura 103. Caso # 3. Paciente que presenta apifiamientos, mordida abierta anterior, caninos en posicién alta vestibular mordida abierta anterior, caninos en posicién alla vestibular y mesioretencin, de segundos y terceros molares inferiores. y mesioretencién de segundos y terceros molares inferiores Telerradiogratia de perfil Ortopantomografia i - SE Figura 104. Caso # 3. Inicio del trata- Figura 105. Caso # 3. Inicio del trata- Figura 106. Caso # 3. Inicio del trata ‘miento en el maxilar superior. Fotografia miento en el maxilar superior. Fotografia miento en el maxilar superior. Fotografia intraoral derecha. intraoral central intraoral nquierda, 135Figura 107. Caso # 3. Inicio del tratamiento en el maxilar su> Figura 108. Caso # 3. Colocaci6n del microimplante derecho perior. Fotografia intraoral oclusal superior. 1. Anestesia EE TT Figura 109. Caso # 3. Colocacin del microimplante derecho Figura 110. Caso # 3. Colocacién del microimplante derecho 2. Incision con bisturi 3. Fresado previo. Figura 111. Caso # 3. Colocacién del microimplante derecho Figura 112. Caso # 3. Colocacién del microimplante derecho 4, Colocacién del microimplante con el destornillador largo. 5. Microimplante colocado. 1363 i oe - | : = Aj Figura 113. Caso # 3. Colocacion del microimplante derecho Figura 114. Caso # 3. Colocacién del microimplante derecho 6, Comprobacién de la estabilidad del microimplante con una 7. Colocacién del alambre de ligaduras 1 pinza de algodén Figura 115. Caso # 3. Colocacién del microimplante derecho Figura 116, Caso # 3. Colocacién del microimplante izquierdo 8, Colocacién del alambre de ligaduras 2. 1. Anestesia & Figura 147, Caso #3. Colocacién del microimplante izquierdo Figura 118. Caso # 3. Colocacin del miroimplante zquierdo 2: Incisién con bist. 3 resado previo 137Figura 119. Caso # 3. Colocacion del microimplante izquierdo Figura 120. Caso # 3. Colocacién del microimplante izquierdo 4, Colocacién del microimplante con el destomillador largo. 5. Microimplante colocado, Figura 122. Caso # 3. Colocacion del microimplante izquierdo 7. Colocacién del alambre de ligaduras 1 Figura 121. Caso # 3. Colocacién del microimplante izquierdo 6. Comprobacién de ia estabilidad del microimplante con una pinza de algoden. Figura 123, Caso # 3, Colocacién del microimplante izquierdo Figura 124, Caso # 3. Colocacion del microimplante izquierdo 8. Colocacién del alambre de ligaduras 2. 9. Colocacién del alambre de ligaduras 3, 138Figura 125. Caso # 3. Traccién con cadena eléstica Figura 126. Caso # 3. Traccién con cadena eléstica. Figura 127. Caso # 3. Tracci6n con cadena eldstca. Figura 128. Caso # 3. Progreso del tratamiento 1. Traccién con cadena eléstica, Figura 129. Caso # 3. Progreso del tratamiento 1. Traccién ‘con cadena eléstica. Figura 130. Caso # 3. Progreso del tratamiento 1. Traccién ‘con cadena elastica 139Figura 131. Caso # 3. Progreso del tratamiento 1. Traccién con cadena elistica. ae Figura 132. Caso # 3. Progreso del tra- Figura 133. Caso # 3. Progreso del tra- Figura 134. Caso # 3. Progreso del traa- tamiento 2. Fotografia derecha, tamiento 2. Fotografia central, rmiento 2. Fotografia izquierda, Figura 135. Caso # 3, Progreso del tratamiento 2. Fotografia Figura 136. Caso # 3. Progreso del tratamiento 2. Fotografia coclusal superior. coclusal inferior Figura 137. Caso # 3. Progreso del tra- Figura 138. Caso # 3. Progreso del tra- Figura 139. Caso # 3. Progreso del trata- tamiento 3. Fotografia derecha, tamiento 3. Fotografia central miento 3, Fotografia inquierda 140Figura 140. Caso # Caso # 3, Progreso del tratamiento 3. Fotografia coclusal superior oclusal inferior. Figura 142, Caso # 3. Progreso del tratamiento 4, Radiografia Figura 143. Caso # 3. Progreso del tratamiento 4. Radiografia apical derecha apical inquierda. Y oe Figura 144. Caso # 3. Progreso del tra- Figura 145, Caso # 3. Progreso del tra tamiento 5. Fotografia derecha, tamiento 5. Fotografia central Figura 147. Caso # 3. Progreso del tratamiento 5. Fotografia Figura 148. Caso # 3, Progreso del tratamiento 5. Fotografia coclusal superior. ‘ociusal inferior. 41Figura 149, Caso # 3. Progreso del tratamiento 6, Radiografia apical derecha. a Figura 150. Caso # 3. Progreso del tratamiento 6. Fotografia Figura 157. Caso # 3. Progreso del tratamiento 6. Fotografia intraoral derech: intraoral izquierda fs eee : ¢ P 5 y nm ct x oe : Pe . i obo : a ks a ail ‘ A Figura 155. Caso # 3, Progreso del tratamiento 7. Fotografia Figura 156. Caso # 3, Progreso del tratamiento 7. Fotografia coclusal superior. coclusal inferior 142Figura 157. Caso # 3. Progreso del tra- Figura 158. Caso # 3. Progreso del tra- Figura 159. Caso # 3. Progreso del trata~ tamiento 8. Fotografia derecha tamiento 8. Fotografia central rmiento 8. Fotografia izquierda, Figura 160. Caso # 3. Progreso del tratamiento 8, Fotografia coclusal superior. Figura 161. Caso # 3, Progreso del tra- Figura 162. Caso # 3. Progreso del tra- Figura 163. Caso # 3. Progreso del trata- tamiento 9. Fotografia derecha, tamiento 9. Fotografia central miento 9, Fotografia inquierda, Figura 165. Caso # 3. coclusal inferior. Figura 166. Caso # 3. Progreso del tra Figura 167. Caso # 3, Progreso del tra- Figura 168. Caso # 3. Progreso del trata tamiento 10, Fotografia derecha, tamiento 10. Fotografia central rmiento 10. Fotografia izquierda, 143Figura 169. Caso # 3. Progreso del tratamiento 10. Fotografia Figura 170. Caso # 3, Progreso del tratamiento 10, Fotografia ‘oclusal superior. coclusal inferior. Figura 171. Caso # 3, Progreso del tra- Figura 172. Caso # 3. Progreso del tra- Figura 173. Caso # 3. Progreso del tra tamiento 11. Fotografia derecha, tamiento 11. Fotografia central miento 11. Fotografia izquierda, Figura 174. Caso # 3. Progreso del tratamiento 11. Fotografia Figura 175. Caso # 3. Progreso del tratamiento 11. Fotografla ‘oclusal superior. ‘oclusal inferior. Figura 176. Caso # 3. Progreso del tra- Figura 177. Caso # 3. Progreso del tra- Figura 178. Caso # 3. Progreso del trata- tamiento 12. Fotografia derecha tamiento 12. Fotografia central miento 12. Fotografia izquierda, 144Figura 179, Caso # 3, Progreso del tratamiento 12. Fotografia ‘oclusal superior. Caso #4 Paciente que presenta apinamientos graves, mordi- da profunda anterior y mesioversién del segundo molar superior izquierdo. El plan de tratamiento es la correc- cién de la mordida profunda anterior y de los apifia~ mientos. Se indica microimplante a distal del segundo premolar superior izquierdo y la extraccién del primer premolar inferior izquierdo, ya que no se puede endere- zar el segundo molar superior hacia distal porque la pa- ciente se niega a la extraccién del tercer molar superior izquierdo. 1 segundo molar se endereza desplazando Figura 181. Caso # 4. Paciente con api: famientos graves, mordida profunda anterior y mesioversi6n del segundo ‘molar superior izquierdo. Fotografia in- traoral derecha. Figura 184, Caso # 4, Paciente con apiamientos graves, mordida profunda anterior y mesioversién del segundo molar superior izquierdo. Fotografia intraoral oclusal superior. Figura 182. Caso # 4, Paciente con api- amientos graves, mordida profunda anterior y mesioversi6n del segundo molar superior izquierdo. Fotografia in- traoral central. Figura 180, Caso # 3. Progreso del tratamiento 12. Fotografia ‘oclusal inferior. la raiz hacia mesial con un resorte soldado a la banda yun microimplante mesial. Se utilizé un microimplante cénico de 1,3 mm en la base y 1,2 mm en la punta y de 6mm de longitud. Se colocé de forma directa (autoros- cante): con incision con bisturi pero sin fresado previo, El microimplante también se utiliza como anclaje para la distalizacién del canino. El molar se endereza porque el resorte es més alto que su centro de resistencia. Para prevenir la mesiorotacién del molar se agrega una cade- na elastica por lingual desde el molar hasta el premolar. (Figs. 181 2 215) Figura 183. Caso # 4, Paciente con api- jtamientos graves, mordida profunda an- terior y mesioversion del segundo molar superior i2quierdo. Fotografia intraoral izquierda. Figura 185, Caso # 4. Paciente con apifamientos graves, mordida profunda anterior y mesioversion del segundo molar superior izquierdo, Fotografia intraoral oclusal inferior. 145gura 186. Caso # 4, Paciente con apifiamientos graves, mordida profunda ante- or y mesioversion del segundo molar superior izquierdo, Ortopantomografia gura 187. Caso # 4. Colocacién de! microimplante 1. Anes- Figura 188. Caso # 4. Colocacién del microimplant sia sion con bisturt 2. Inci Figura 189. Caso # 4. Colocacién del microimplante 3. Inser- Figura 190. Caso # 4, Colocacién del microimplante 4, Micro: cién del microimplante, implante colocado. 146Caso # 4, Taccién con cadena elastica desde el do a la banda hasta e! microimplante ante 5. Com Fig resorte sol acién de la estabilidad con una pinza d Fgura 193, Caso # 4. Control edogrico del micromplan 197. Caso # 4. Progreso del tral miento 2. Fotografia intraoral izquierd 30 # 4, Progreso ratia intraor Figura 195, tamiento 2 ra 198. Caso # 4, Progreso del tratamiento 2. Fotografia Figura 199. Caso # 4, Progreso del tratamiento 2. Radi ntraoral oclusal superior 147- » fi a Figura 200, Caso # 4. Progreso del ra- Figura 201. Caso # 4, Progreso del tra- Figura 202. Caso # 4. ro tamiento 3. Fotografia intraoral dere- tamiento 3 Fotografia intraoral central. miento 3. Fotografia intraoral zquird gZ FZ Figura 203. Caso # 4. Progreso del tratamiento 3. Fotografia Figura 204. Caso # 4. Progreso del tratamiento 3. Radiografla Intraoral oclusal superior. apical Za Figura 206. Caso # 4, Progreso del ta- Figura 207. Caso # 4 Progreso eel ata 04, Fotografia intraoral tquierd, Figura 205. Caso # 4. Progreso del tra- tamiento 4. Fotografia intraoral dere- _tamiento 4. Fotografia intraoral central. mient cha. Figura 208. Caso # 4. Progreso del tratamiento 4 Fotografia Figura 209. Caso # 4. Progreso del tratamiento 4. Radiografia intraoral oclusal superior apica 1485 Radiogratia apical Figura 210, Caso # 4. Progreso del tratamiento my me Figura 211. Caso # 4, Progreso del tra tamiento 6. Fotografia intraoral dere cha Pei a ear Figura 214, Caso # 4 Progreso del tratamiento 6. Fotografia intraoral oclsal superior Caso #5 Paciente que presenta apifiamientos, mordida pro- funda anterior, mordida cruzada del incisivo lateral su- perior derecho, ausencia del primer molar inferior iz- Quierdo y mesioinclinacién del segundo molar inferior izquierdo. Se indica tratamiento de ortodoncia fija con arco seccional en el sector inferior izquierdo (arco de Figura 212, Caso # 4. Progreso del tra- tamiento 6. Fotografia intraoral central Figura 213. Caso # 4, Progreso del trata~ miento 6. Fotografia intraoral izquierda Figura 215. Caso # 4. Progreso del tratamiento 6. Ortopanto: mografia, 016" x .016” de cromo-cobalto con asa doble heli- coidal), banda en el molar con resorte soldado y mi- croimplante mesial, Se colocé un microimplante cénico de 1,6 mm en la base y de 8 mm de largo. Se previene la mesiorotacién del molar con una cadena elastica por lingual desde el segundo molar al primer premolar, an- clada con botones linguales. (Figs. 216 a 232). 149Figura 216, Caso # 5. Paciente que pr senta apifiamientos, mordida profunda anterior, mordida cruzada del incisivo lateral superior derecho, ausencia del primer molar inferior igquierdo y mesio: inclinacién del segundo molar inferio izquierdo. Fotografia intraoral dere Figura 219. Caso # 5, Paciente que presenta apinamientos, mordida profunda anterior, mordida cruzada del incisivo la teral superior derecho, ausencia del primer molar inferior iz quierdo y mesiainclinacién del segundo molar inferior izquier do, Fotografia intraoral oclusal superior igura 221. Caso # 5. Paciente que presenta apinamientos, mordida profunda anterior, mordida cruzada del incisivo la teral superior derecho, ausencia del primer molar Inferior iz, {uierdo y mesioinclinacién del segundo molar inferior izquier do. Telerradiogratia de perfil 150 ik i Figura 217, Caso # 5, Paciente que pre senta apifamientos, mordida profunda anterior, mordida cruzada del incisivo lateral superior derecho, ausencia del primer molar inferior izquierdo y mesio undo molar inferior a. i2quierdo, Fotografia intraoral centra a Figura 218, Caso #5. Pacente que pre- senta apitamientos, morcida profunda anteton mordida crurada del iso [aera superior derecho, ausenia del primer moar inferior xquierdo y meso frelngcn del segundo molar nero quierdo Fotografia intraoral quied, mam § Ss Figura 220. Caso # 5, Paciente que presenta apifiamientos, mordida profunda anterior, mordida cruzada del incisivo la teral superior derecho, ausencia del primer molar inferior iz uierdo y mesioinclinacién del segundo molar inferior izquier: do. Fotografia intraoral oclusal inferior, ] Figura 222. Caso # 5. Paciente que presenta apinamientos, mordida profunda anterior, mordida cruzada del incisivo la. ‘eral superior derecho, ausencia del primer molar inferior iz uierdo y mesioinclinacién del segundo molar inferior izquier do. Ortopantomografia,Figura 223. Caso # 5. Arco seccional inferior izquierdo. Fotografia intraoral derecha central R at Figura 226. Caso # 5. Arco seccional inferior inquierdo. Foto- gratia intraoral oclusal inferior. Figura 228, Caso-# 5. Colocacién del microimplante con el destornllador largo. Figura 224. Caso # 5. Arco seccional inferior izquierdo. Fotografia intraoral Figura 225. Caso # 5. Arco seccional inferior izquierdo, inquierda Fotograffa_intraoral Figura 229. Caso # 5. Microimplante colocado. Figura 230. Caso # 5. Comprobacién de la estabilidad microimplante con la pinza de algodén. Figura 231. Caso # 5. Traccién con cadena elistica desde e! microimplante hasta el resorte soldado en la banda del molar IstFigura 232. Caso # 5. Prevencién de la rotacién molar con tuna cadena elastica lingual CONCLUSIONES Los microimplantes ofrecen una solucién facil, sin colaboracién del paciente y sin efectos secundarios so- bre los dientes vecinos para el enderezamiento de dien- tes inclinados. BIBLIOGRAFIA 1. Park HS, Kyung HM, Sung, JH. A simple method of mo- lar uprighting with micro-implant anchorage. J Clin Or- thod 2002;36:592-96 2. Park HS, Kwon OW, Sung JH. Uprighting second mo- lars with micro-implants anchorage. J Clin Orthod 2004;38:100-3, 3. Yun SW, Lim WH, Chun YS. Molar control using indirect miniscrew anchorage. J Clin Orthod 2005;39:661-64 4. Miao YQ, Zhong H. An uprighting appliance for impac- ted mandibular second and third molars. J Clin Orth 2006;40:110-6 5. Giancotti A, Muzzi & Santini F Arcuri C. Miniscrew treat- ‘ment of ectopic molars. J Clin Orthod 2003;37:380-3153 E i AL | I t i l6.3. CORRECCION DE LA MORDIDA ABIERTA ANTERIOR INTRODUCCION Es muy importante realizar el diagnéstico diferencial de la mordida abierta anterior, entre los 3 diferentes os que se pueden diferenciar desde un punto de morfologico y terapéutico'?* 1, Mordida abierta por biprotrusién 2. Mordida abierta esquelética 3, Mordida abierta por interferencia molar, 1, Mordida abierta por biprotusién (Fig. 1): Se pre- senta en pacientes mesofaciales e inclusive en braquifaciales, su caracteristica principal es la dis- minucién del Angulo interincisivo. Normalmente el tratamiento lo realizamos con placa Duyzings activas superior ¢ inferior en den- ficién mixta’. En denticién definitiva se utiliza aparatologia fija con arcos de retrusi6n, con 0 sin extracciones. En estos casos se deben retruir os grupos incisivos sin realizar el habitual control vertical y de torque incisivo durante la retrusién. Los efectos secundarios, normalmente adversos de aumento de overbite y de pérdida de torque, resultan favorables en estos tratamientos. 2. Mordida abierta esquelética (Fig. 2): Se presenta en pacientes dolicofaciales y se caracteriza por au- mento de la altura facial inferior y disminuci6n del Angulo del eje facial. Dependiendo de la gravedad del caso y de la cantidad de planos afectados se indicara tratamiento exclusivamente ortodéncico © no, La gravedad del caso se determina®*5¢, por la cantidad de desviaciones esténdar del nui- mero VERT, y mas especificamente de la altura facial inferior 0 del angulo intermaxilar. Cuanto mas negativo es el nimero VERT y mas aumen- tado esté el éngulo intermaxilar, mas dificil seré el tratamiento Figura 1. Mordida abierta por biprotru- Figura 2. Mordida abierta esquelética, Una desviacion estandar vertical de estos valores cefalométricos, normalmente permite un trata- miento exclusivamente ortodéncico; tres desvia- ciones estndar verticales, normaimente indican Un tratamiento combinado con ortopedia (men- tonera con anclaje vertical), si el paciente esta en crecimiento 0 combinado con cirugia ortog- natica, si el paciente terminé el crecimiento. En este capitulo se explicard solamente el tratamien- to no quirtirgico compensatorio de este tipo de pacientes. 3. Mordida abierta por interferencia molar (Fig. 3): Una interferencia a nivel molar provoca una postrotacién mandibular, con mordida abierta an- terior. Se debe realizar el tratamiento correspon- diente a la interferencia molar’**** TRATAMIENTO MORDIDA ABIERTA El tratamiento de la mordida abierta debe tener en cuenta varios aspectos: 1, Reeducacién funcional. 2. Estudio de la ATM. 3. Control de la rotacién mandibular durante el tratamiento ortodéncico. 4. Valorar la posibilidad del tratamiento orto- déncico no quirirgico de la maloclusién con extrusién incisiva, intrusién molar, 0 combi- nacién de ambos. 5. Valorar la posibilidad de tratamiento ortopé- dico en los pacientes en crecimiento 6. Valorar la posibilidad de tratamiento combi- nado con cirugia ortogndtica en los pacien- tes con crecimiento terminado. 7. Planificacién de la estabilidad y prevencién de recidiva Figura 3. Mordida abierta esquelética por interferencia y distorotacién man. dibular1, Reeducacién funcional: La codificacién de fun- ciones propuesta por el Or. Duran’, y la reedu- cacién funcional mediante ejercicios “obligados” por estimulos, resultan muy ttiles en todo tipo de tratamientos ortodéncicos y especialmente en los tratamientos de mordida abierta. La reeducacién de la respiracién, de la deglucion y de la interpo- sici6n lingual principalmente, son fundamentales para faciltar la correccién y evitar la recidiva, Siempre el primer paso es el reestablecimiento de la respiracién nasal una vez eliminados los obs- téculos que puedan disminuir el pasaje aéreo y seguidamente reestablecer la competencia labial mediante " gimnasia obligada” con escudos labia- les de aparatos removibles 0 con lip bumpers, a la vez que ejercicios voluntarios*”* Para la reeducacion de la punta de la lengua se utilizan botones linguales cementados a la cara lingual de los incisivos centrales superiores en la parte més gingival de la misma. Estos botones sirven tanto de estimulo para dirigir a la punta de la lengua (" gimnasia obligada") como de refe- rencia para los ejercicios voluntarios. Los botones linguales han resultado tan efectivos que también se utilizan en los aparatos removibles durante la denticion mixta? Para la reeducacin de la parte posterior de la len- ‘gua utilizamos una barra transpalatina, Ademas de las funciones propias de la barra transpalatina’, este aparato separado de la boveda palatina tiene una doble funcién: servir de referencia y estimulo al dorso de la lengua y para el control vertical de los molares por la presién de la lengua contra el asa central de la barra palatina. El disefio de asa normal de la barra, muchas veces puede provocar lceras por decibito en el dorso de lengua, y un disefio con mayor superficie de contacto disminu- ye la presién sobre la lengua y aumenta la efecti- vidad de la intrusién molar. La ortodoncia lingual también resulta muy efecti- va"? porque los brackets linguales sirven de esti- mulo para la lengua de la misma forma que los botones linguales. Otra posibilidad es cubrirel asa de la barra transpalatina con resina acrilica, 2. Estudio de la ATM: Algunos autores"? han des- crito que las lesiones degenerativas de los céndi- los mandibulares pueden ser la causa de la mor- dida abierta anterior, 0 causa de la. recidiva de tratamientos de mordida abierta anterior 0 cau- sa de aparicién de una mordida abierta anterior después de tratamientos ortodéncicos de otras maloclusiones. Byun” realizé un estudio en 51 pacientes mujeres con mordida abierta anterior divididas en 3 gru- os segtin la resonancia magnética en: grupo 1, pacientes con posici6n normal del disco; grupo 2, pacientes con desplazamiento anterior reducible del disco; y grupo 3, pacientes con desplazamien- to anterior no reducible del disco. Este estudio demostré que los desarreglos internos de la ATM estan relacionados con una disminucién de la al- ‘ura facial posterior, disminucién de la altura de la rama ascendente, post-rotacién mandibular, posi- cién retrusiva de la mandibula y mordida abierta anterior. De esta forma resulta imprescindible el estudio de la articulaci6n (tanto clinico como con tomogra~ fias y resonancias magnéticas) de la ATM antes del tratamiento de la mordida abierta anterior, como durante el periodo de retencin. La lesion condilar unilateral provocaria ademas asimetrias. Control de la rotacién mandibular durante el tratamiento ortodéncico. La mandibula rota en sentido horario (postrotacién) o antihorario (an- terotacién) como consecuencia del tratamiento ortodéncico*361014 La rotacion mandibular se produce de la siguiente manera, de acuerdo con Ricketts" + 19 de postrotacién cada 5 mm de retrusi6n del punto A. 1° de postrotacién cada 4 mm de disminu- ci6n del overbite, + 1° de postrotacién cada 3 mm de distaliza- cién molar. 1° de anterotacién en casos de extracciones. +12 de postrotacién en casos de expansion rapida con control de torque molar y 2° de postrotacin en casos de expansién lenta 1° de postrotacién mandibular por cada des- viaci6n Standard délicofacial y 1° de antero- tacién mandibular por cada desviacién Stan- dard braquifacial en pacientes en crecimien- to, Los tratamientos ortodéncicos realizados con pro- trusién de incisivos o con stripping no provocan rotaciones mandibulares. Teniendo en cuenta la rotacién mandibular tera- péutica, no se deberian indicar tratamientos que provoquen postrotacién mandibular en pacientes con mordida abierta anterior, para no aumentar la gravedad del caso o dificultar la correccion. Valorar la posibilidad del tratamiento ortodéncico no quirdirgico de la maloclusi6n con extrusién in- cisiva, intrusion molar, o combinacion de ambos. 155El tratamiento exclusivamente ortodéncico com- pensatorio de la mordida abierta anterior se pue- de realizar por’: * Extrusién de incisivos superiores. * Extrusién de incisivos inferiores. + ExtrusiOn de incisivos superiores e inferiores. + Intrusién de molares superiores + Intrusion de molares inferiores. + Intrusi6n de molares superiores e inferiores. + Anterotaci6n mandibular con extracciones de primeros premolares, segundos premolares 6 primeros molares + Combinacién de los tratamientos antes ex- puestos. Para realizar un tratamiento exclusivamente orto- déncico de la mordida abierta anterior, la deci- sidn entre intrusién molar y extrusién incisiva se toma teniendo en cuenta la dimensién vertical La intrusi6n molar se debe realizar en pacientes délicofaciales pero que no presenten alteraciones esqueléticas en otros planos es decir que presen- ten Clase I esquelética y simetria, de lo contrario se deberd realizar un tratamiento combinado con cirugia ortognética. También se deberd tener en cuenta que el maximo de intrusion molar ser4 de 2,5 a3 mm en cada maxilar, como se explica mas adelante. TRATAMIENTO CON EXTRUSION DE INCISIVOS La extrusién de incisivos esta indicada en pacientes meso o braquifaciales con mordida abierta anterior. Para la extrusién de incisivos con overjet normal se han propuesto entre otras mecanicas: * Arcos utiitarios de extrusion * Eldsticos intermaxilares de incisivos a incisivos 0 microimplantes antagonistas * Arcos NiTi o TMA de curva reversa a concavidad oclusal + Técnica multiloops edgewise archwire + Técnica de arcos dobles. Los arcos utilitarios resultan efectivos pero es impor- tante el control del anclaje molar y es necesario conocer adecuadamente su activacién 156 Los elésticos intermaxilares dependen de la cola- boracién del paciente, se debe recurrir al anclaje dife- rencial de los arcos superior e inferior para conseguir mayor extrusion en una de las arcadas y no se puede predecir exactamente la fuerza que se va a ejercer sobre los dientes, puesto que depende de las horas que se utilicen los elasticos y del movimiento mandibular que realice el paciente durante el habla, la masticacién, ete. Los eldsticos intermaxilares se pueden usar de incisivos superiores a incisivos inferiores y se consigue una extru- sién similar de los incisivos superiores e inferiores man- teniendo la rotacién del plano oclusal. Para extruir mas los incisivos superiores 0 inferiores se puede utilizar un anclaje diferencial con diferente tipo de arco y diferen- te profundidad curva de spee. La extrusi6n de incisivos superiores a microimplantes inferiores tiene el problema de la colocacién del microimplante inferior porque los tejidos blandos a ese nivel invaginan el microimplante La extrusion de incisivos inferiores a microimplantes su- periores tiene el problema de que los eldsticos pueden provocar lesiones por decubito en los tejidos blandos del reborde superior. Los arcos de curva reversa a concavidad oclusal, si bien extruyen los incisivos, normalmente generan una mordida abierta lateral por intrusion de premolares caninos. Por el contrario los arcos de curva reversa a concavidad gingival combinados con elasticos verticales anteriores consiguen la intrusién de molares, pero de- penden de la colaboracién del paciente. La técnica multiloops edgewise archwire requiere un adecuado entrenamiento del ortodoncista. Para la extrusion de incisivos, la técnica de arcos dobles'2"® presenta las ventajas de resultar efectiva, de poder controlar la fuerza que se ejerce sobre los incisi- vos, de poder extruir selectivamente los incisivos supe- riores y/o inferiores y de no depender de la colabora- ign del paciente. La técnica de arcos dobles para el tratamiento de mordidas abiertas, se realiza de la siguiente manera: a) Cementado de brackets con surco .018". Los brackets de incisivos se cementan 1mm més gin- agival dela altura estandar de cementado. Cemen- tar botones linguales en gingival de la cara pala- tina de los incisivos superiores para que sirvan de estimulos para la reeducacion lingual b) Alineacién, Nivelacién y correccién de Rotacio- nes (ANR) con un arco de .016" de niquel-titanio (Fig. 4). ©) Establecer el torque con un arco de .016" x 022" de niquel-titanio 0 de acero, dependiendo del caso (Fig. 5). 4) Cierre de la mordida abierta anterior con arcos dobles:Figura 8. Técnica de arcos dobles. Terminacion con arco de acero de 017" x 025". d.1) Arco seccional de incisivo lateral a incisi- vo lateral, con doblez a distal de los brac- kets de incisivos laterales para ferulizarlo, Se utiliza alambre de acero de .016” x 022". 4.2) Ligadura en “8” de ferulizacién de canino a incisivo lateral en cada hemiarcada. 4.3) Arco de 016" x 022" Copper Nii liga- do a los surcos de los brackets de caninos, premolares y molares pero que pasa por las aletas gingivales de los brackets de in- cisivos. Es conveniente liger el arco Copper NiTi al arco seccional anterior con alambre de ligadura en los espacios inter-brackets (Fig. 6) ‘Se formard un escalén entre incisivo late- ral y canino en el arco Copper NiTi que cuando recupere su forma original, ex- ‘ruird los incisivos (Fig 7).e) Recementar los brackets de incisivos a la altura del arco y cambiar a un arco 016" x .022" de acero con omegas antemolares (Fig. 8). f) Terminar con un arco de .017" x .025" de acero con omegas antemolares. Los arcos dobles pueden utilizarse en la arcada supe~ rior, en la arcada inferior 0 en ambas. Para la extrusién de incisivos superiores con overjet aumentado se deberd realizar la retrusion combinada con extrusién y lo mismo para la extrusion de incisi- vos inferiores en casos con overjet disminuido (mordida cruzada anterior). VER CAPITULO 6.68 - CORRECCION DE CASOS CON EXTRACCIONES ~ MANEJO DEL GRUPO INCISIVO-CANINO. La mayoria de los sistemas de ortodoncia fija para extrusion de incisivos provocan también extrusién molars” CASO #1: Paciente masculino de 35 afios de edad que presen- ta clase Ill molar derecha y clase | molar izquierda con apifiamientos y mordida abierta anterior (Figs. 9 a 19). Se realiz6 tratamiento periodontal previo al tratamiento de ortodoncia para control de la inflamacién gingival y se le propuso tratamiento de ortodoncia combinado ‘con cirugia ortognatica. Después de la alineacién el pa- Figura 9. Paciente # 1 — Fotografia inicial de perfil inicial de frente Figura 12. Paciente # 1 ~ Fotografia ini- cial intraoral derecha cial intraoral central 158 Figura 10. Paciente # 1 - Fotografia Figura 13. Paciente # 1 ciente se negé al tratamiento quirirgico y se cerré la mordida con técnica de arcos dobles. En el maxilar superior se realiz6 la alineacién con un arco de .016" de NiTi (Figs. 20 a 24) y se realiz6 el es- tablecimiento del torque con un arco de 016” x 022" de NiTi (Figs. 25 a 29), Acontinuacién se cerré la mordida abierta con arcos dobles: ~ Ligadura en "8" entre los incisivos laterales y los caninos (Fig. 30) - Arco seccional de .016" x 022" de acero ligado a los cuatro incisivos (Figs. 31 a 34) - Arco doble de 016" x 022" de Copper NiTi ligado alos slots de los brackets de caninos, premolares y molares y que pasa por gingival de los brackets de los incisivos superiores (Figs. 35 a 42) En las figuras 43 a 47 se observa la evolucion al mes yen las figuras 48 a 50, la evolucién a los dos meses de tratamiento con arcos dobles. Una vez nivelados los incisivos, se recementan los brackets a nivel del arco y se termina con arcos de .016" x.022" de acero y luego con arcos de 018" x.025" de acero (Figs. 51 a 55). Los registros finales del paciente se observan en las figuras 56 a 67 Figura 11. Paciente # 1 — inicial de frente sonriendo, Fotografia Figura 14, Paciente # 1 ~ Fotografia in cial intraoral izquierda Fotografia iniPaciente # 1 ~Telerradiogral de perfil inicial tografia intraoral igquierda. iente # 1 ~ Alineaci6n. Fo: 159Figura 25, Paciente # 1 ~ Estableci- Figura 26. Paciente # 1 Establecimiento Figura jente # 1 ~ Establec: miento del torque. Fotografia intraoral. del torque. Fotografa intraoral central. miento del torque. Fotografia intraoral derecha, aquierda Figura 28. Paciente # 1 —Establecimiento del torque. Fotogra- Figura 29. Paciente # 1 - Establecimiento del torque. fia intraoral oclusal superior fia intraoral oclusal inferior ra 31, Paciente # 1 ~ Ligando el arco seccional incisvo. Figura 30. Pacient fen “8” de incisivo lateral 160Figura 32. Paciente # 1 — Arco seccional Figura 33. Paciente # 1— Arco seccional Figura 34. Paciente # 1 — Arco seccional incisivo y ligadura en “8” . Fotografia in- incisivo y ligadura en "8" . Fotografia in-_ incisivo y ligadura en "8". Fotografia in traoral central traoral izquierda, traoral dered Figura 35. Paciente # 1 Ligando el arco. Figura 36, Paciente # 1 — Ligando el arco. Figura 37. Paciente # 1 — Ligando el arco doble. Fotografia intraoral derecha. _doble. Fotografia intraoral cent doble. Fotogratia intraoral izquierda nte # 1 ~ Arcos dobles, Figura 39. Paciente # 1 - Arcos dobles, Figura 40. Paciente # 1 — Arcos dobles, estado inicial, Fotografia intraoral dere- estado inicial. Fotografia intraoral central. estado ‘nici Fotografia intraoral iz cha quierda Figura 41, Paciente # 1 Arcos dobles, estado inicial. Foto- Figura 42. Paciente # 7 - Arcos dobles, estado inicial. Foto: ia intraoral oclusal superior. gratia intraoral oclusal inferior. ra 43, Paciente # 1 — Arcos dobles, Figura 44, Paciente # 1 — Arcos dobles, al Figura 45. Paciente # 1 ~ Arcos dobles, al mes de ligados. Fotografia intraoral mes de ligados. Fotografia intraoral cen- al mes de ligados. Fotografia intraoral derecha tral inquierda, 161Figura 46, Paciente # 1 ~ Arcos dobles, al mes de ligados. Figura 47. Paciente # 1 ~ Arcos dobles, al mes de ligados. Fotografia intraoral oclusal superior. Fotografia intraoral ocusal inferior. Figura 48. Paciente # 1 — Arcos dobles, Figura 49. Paciente # 1 - Arcos dobles, a Figura 50. Paciente # 1 — Arcos dobles, a los 2 meses de ligados. Fotografia in- los 2 meses de ligados. Fotografia intrao- a los 2 meses de ligados. Fotografia in traoral derecha, ral central traoral izquierda. Figura 51. Paciente # 1 — Arco continuo Figura 52. Paciente # 1~ Arco continuo Figura 53. Paciente # 1 — Arco continuo después de los arcos dobles. Fotografia después de los arcos dobles. Fotografia después de los arcos dobles. Fotografia intraoral derecha intraoral central intraoral izquierda, Figura 54, Paciente # 1 ~ Arco continuo después de los arcos #1 — Arco continuo despues de los arcos dobles, Fotografia intraoral oclusal superior. dobles. Fotografia intraoral oclusal inferior. 162Figura 61. Paciente # 1 ~ Fotografia fi nal intraoral izquierda rafia final intraoral oclusal su Figura 63. Paciente # 1 — Fo ferior nal intra@ral oclusal in Figura 64. Paciente # 1 ~ Ortopantomogratia final igura 65, Paciente # 1 ~ Telerradiogratia de peril final 163Figura 66. Paciente # 1 ~ Cefalograma final TRATAMIENTO CON INTRUSION DE MOLARES El tratamiento con intrusi6n de molares se ha pro- puesto utilizando varias técnicas + Arco curva reversa a concavidad gingival con elés- ticos verticales anteriores. + Arco extraoral con brazo extraoral descendido y anclaje temporal'®". + Imanes del mismo polo en los molares superiores € inferiores®, con o sin corticotomia, + Tratamiento con extracciones de primeros premo- lares, segundos premolares 0 primeros molares* + Varios autores han realizado aparatos intrusores fijos o removibles®. + Ete. Pero hasta la aparicién del anclaje esquelético con rminiplacas***, microimplantes****?"*, ligaduras al arco zigomatico como lo propone la Dra. Birte Melsen, etc., el tratamiento de la mordida abierta anterior con intru- sién de molares no habia sido un tratamiento comple- tamente efectivo. Park2? report un caso de una paciente femenina de 16 afos tratada por una mordida abierta anterior de -3 mm en 11 meses con 4 microimplantes entre primeros y segundos molares (los microimplantes superiores en pa- latino y los inferiores en vestibular). Ademés utiliz6 ba- rra transpalatina y arco lingual para control del torque, También sefiala la importancia del anclaje esquelético en casos de extracciones y mordida abierta con bipro- trusion para evitar la extrusién molar y post-rotacion mandibular empeorando el caso Kuroda® reporté un caso de una paciente femeni- na de 33 afios tratada por una mordida abierta de -7 mm con cuatro miniimplantes vestibulares entre prime- ros y segundos molares (superiores e inferiores), barra transpalatina y arco lingual para control del torque. El Figura 67. Paciente # 1 ~ Superposicién de cefalogramas. tratamiento se termin6 en 13 meses con una intrusion aproximada de 3 mm de cada molar. Erverdi? reporté un caso de una paciente femenina de 14 afos con mordida abierta anterior de -8 mm tratada con intrusién de molares superiores de 3,6 mm. Para ello utilizé anclaje zigomatico con miniplacas y una estructura de arcos de acero y férulas molares acrilicas para intruir los molares. La intrusi6n molar se realiz6 en 7 meses y a continuacién se realiz6 el tratamiento fijo de ortodoncia. ‘Como alternativa a los microimplantes Carano” pro- pone la intrusién molar con el RMI (Rapid Molar Intru- sion DEVICE, American Orthodontics) que consiste en un médulo eldstico intermaxilar anclado a bandas en los molares superiores e inferiores y que se activa cuando el paciente cierra la boca. Devincenzo* propone un tratamiento para pacientes dolicofaciales graves que consiste en la intrusion de toda la arcada superior e inferior. El aparato consta en cada maxilar, de microimplantes 0 miniplacas vestibulares entre primeros y segundos molares y microimplantes vestibulares a nivel de los incisivos centrales y tubos dobles para los primeros molares. Se utiliza un arco ligado a los brackets y que pasa por el tubo molar oclusal y un arco pesado gingival por el tubo molar gingival y ligado al microimplante incisivo. El molar se intruye con una ligadura desde el primer molar a los microimplantes molares y el resto de los dientes se in- truye desde el arco vestibular gingival. Reporta intrusiones molares de 3 mm e intrusiones incisivas de 6 mm. Consultando la bibliografia?”* se encuentran intrusio- nes molares de hasta 3 mm por molar. Intruyendo los mo- lares superiores ¢ inferiores se pueden cerrar mordidas de hasta ~7 mm en aproximadamente 5 meses. Sugawara” reporta ademas una recidiva de 27,2% en la intrusién de primeros molares y 30,3% en segundos molares. Daima~ ruya y colaboradores” en un estudio realizado en perros comprueban una intrusién de 3,4 mm por molar, con una leve inflamacion de los tejidos periimplantarios y sin nin- gin dafo a los paquetes vasculares dentarios. kanomi us6 miniimplantes para intruir los incisivos inferiores y también describié su utilizacién para intru- sion de molaresCosta y col pusieron microimplantes en el arco in- frazigomatico como anclaje. Los primeros autores en reportar casos de mordida abierta corregidos con intrusi6n de molares con anclaje esquelético usando miniplacas fueron Unemori y col.*. Paik y col.” Trataron un caso de mordida abierta y clase II esquelética la que ya habia perdido 3 segundos premolares (se extrajo el 2° premolar que quedaba) y se retruyé con maximo anclaje en ambos maxilares y con microimplantes de 1,6 mm de diémetro y 8 mm de largo, colocados entre primer y segundo molar en los cuatro cuadrantes. Los microimplantes derechos supe- rior e inferior presentaron movilidad y se removieron Un nuevo microimplante inferior se colocé a mesial del primer molar inferior y en el maxilar superior se opté or un microimplante en la linea media palatina y una barra transpalatina para usarlo como anclaje indirecto. El tiempo total de tratamiento fue de 27 meses. En la intrusi6n con miniimplantes de molares extrui- dos por falta de antagonista, se utilizan un miniimplante vestibular y otro palatino para el control del torque (Fig. 68) pero en la intrusin bilateral se pueden utili- ar ~ En el maxilar superior: = Una barra transpalatina y uno 0 dos mini-im- plantes palatinos realizando la traccion desde la barra transpalatina (Fig. 69) = Una barra transpalatina y dos miniimplantes vestibulares haciendo la traccién desde los tubos molares. El disefio de la barra trans- palatina que realizamos es con un asa mayor en palatino para que sirva de estimulo a la teeducacién del dorso de lengua y para au- mentar la presién lingual de intrusién sobre los molares. La barra debe estar separada de la boveda palatina (Fig. 70). = En el maxilar inferior, utilizamos dos microim- plantes vestibulares y un arco lingual separado de los dientes para permitir la intrusién (Fig. 71) La decisién entre un tratamiento de intrusién molar, de extrusion de incisivos o combinado dependerd de la dimension vertical Si se decide la intrusi6n molar, para la decisién entre la extrusion superior, inferior o ambas, se deberé tener en cuenta que la intrusion del molar superior postrota el plano ‘oclusal superior, la intrusin del molar inferior, anterota el plano oclusal inferior y la intrusién de los molares superio- res e inferiores mantiene la rotacién del plano oclusal. De esta forma, la decision entre la intrusion superior o inferior dependerd del éngulo inicial del plano oclusar’. Figura 68. Esquema de intrusion molar unitario con dos mi croimplantes Figura 69. Esquema de intrusi6n de dos molares con barra transpalatina y dos microimplantes palatinos 165Figura 71, Esquema de intrusi6n de dos molares con arco lingual y dos microimplantes vestibulares. Si se decide la extrusin incisiva, la decisi6n entre la cextrusién superior, inferior 0 ambas, dependerd de la exposicién incisiva y gingival con los labios en reposo y “sonriendo” y se deberd tener en cuenta que la ex- ‘trusion de incisivos superiores postrota el plano oclusal, la extrusion de los incisivos inferiores anterota el plano oclusal y la extrusion de incisivos superiores e inferiores mantiene la rotacién del plano oclusal. De esta forma la decision entre la extrusiOn superior o inferior depender& del Angulo inicial del plano oclusal’ CONSIDERACIONES ESPECIALES Por ultimo, es importante enfatizar nuevamente la importancia de la reeducacién de la respiracién, deglu- ci6n, de la posicin lingual y de los labios para garantizar la correccién y la estabilidad, especialmente en los casos de mordidas abiertas. Se debe estudiar especialmente el tamafo lingual, y algunos autores” recomiendan la sglosectomia parcial como parte del tratamiento, y otros autores” nos llaman la atencién sobre la macroglosia ‘como parte de sindromes mas complejos como el de Beckwith Wiedemann, etc. La disfunci6n de los misculos masticatorios"* puede tener una gran importancia en el desarrollo de la mordi- da abierta anterior y los ejercicios para su desarrollo son 166 muy importantes’. Tampoco se puede olvidar la suc- cién de labios®, succién digital o de diferentes objetos y la importancia de la reeducacién? La exploracién de ATM es muy importante como resefiamos anteriormente y algunas mordidas abiertas pueden ser la consecuencia de fracturas trauméticas de céndilo*, CASO #2 Paciente femenino de 25 afios que presenta clase I de Angle con mordida abierta anterior de -3,5mm y apifiamientos leves en ambas arcadas (Figs. 72 a 80). La teleradiogratia de perfil y el trazado cefalométri- co revelan el exceso vertical (Figs. 81-82). El plan de tratamiento es intrusi6n molar con microimplantes (Fig. 83) y como consecuencia rotaci6n mandibular anterior (Figs. 84 a 86). En las figuras 87 y 88 se puede observar el despla- zamiento anterior de disco, por lo que la paciente fue tratada previamente con férula de descarga. El tratamiento se realizé con técnica de arco recto y con brackets Roth .018". La intrusién de los molares su-periores se realiz6 con microimplantes vestibulares en- tre primer y segundo molar y el control del torque con una barra transpalatina con loop central en forma de “W" y separada de la boveda palatina. De esta forma la barra transpalatina no s6lo contribuye al control del tor- que molar sino que la presion de la lengua sobre el loop central también provoca intrusién molar. La forma en ‘W'" del loop aumenta la superficie de contacto con la lengua minimizando las diceras por decabito. También se puede recubrir el asa con resina acrilica. El control del torque molar inferior se realiza con un arco lingual separado del reborde y dientes inferiores. En las figuras 89 a 102 se observa la colocacién del microimplante superior derecho. En las figuras 103 a 113 se observa la colocacién del microimplante supe- rior izquierdo. En las figuras 114 a 123 se observa la colocaci6n del microimplante inferior derecho. En las figuras 124 a 132 se observa la colocaci6n del microimplante supe- rior izquierdo. Se utilizaron microimplantes de 8 mm de largo, céni- cos de 1,3 mm en la base y 1,2 mm en la punta El asa de la barra transpalatina también se usa como estimulo para la reeducacién del dorso de la lengua También se cementaron botones linguales en la cara palatina de los incisivos centrales superiores como es- timulo para la punta de la lengua reeducando asi la interposicién lingual durante la degluci6n (Figs. 133 a 138) En las figuras 139 a 143 se pueden observar los cuatro microimplantes ya implantados y la traccién con cadena elastica desde las bandas molares hasta los mi- croimplantes, asi como los ejercicios realizados con la lengua sobre los botones linguales de los incisivos cen- trales. En las figuras 144 a 156 se puede observar la evo- lucién del tratamiento Los segundos molares inferiores no se intruyeron debido a la colocaci6n de los microimplantes inferiores entre primer molar y segundo premolar, por lo que se debié cambiar los microimplantes inferiores a una po- sicién mas distal entre primer y segundo molar (Figs, 157 a 163) En las figuras 158 a 168 se observa la evolucién del tratamiento y en las figuras 169 a 180 los registros finales del caso. El tiempo total de tratamiento fue de 15 meses. Fotografia ig inicial de frente, ura 72, Paciente # 2 inicial de perfil Figura 75, Paciente # 2 Fotografia ini- Figura 76. Paciente # 2 ~ Fotografia inicia cial intraoral derecha intraoral central ra 73, Paciente # 2 ntografia Figura 74, Paciente # 2 - Fotografia, inicial de frente sonriendo. Figura 77. Paciente # 2 — Fotografia ini al intraoral igquierda 167Figura 78. Paciente # 2 ~ Fotografia inicial intraoral oclusa Figura 73. Pacente # 2 ~ Fotografia inca intraoral ocusal rel Ortopantomogratia inical Figura 81. Paciente # 2 ~ Telerradiografia de perfil inicil +} Figura 82. Paciente # 2 — Cefalograma inicial. Figura 83. Paciente # 2 — Plan de ftamiento 1 VTO de intrusién molar superior e inferior. { Figura 84, Paciente #2 terotacion mandibular Plan de tratamiento 2- VTO de an: por la intrusién molar Figura 85, Paciente # 2 — Plan de tratamient VIO final 168Figura 86, Paciente # 2 — Plan de tratamiento 4- Superposi cion del trazado inicial y el VTO. ATM Figura 89. Paciente # 2 - Desinfecci6n Figura 90. Paciente del campo. campo ae Paciente # 2 ~Colocacién del Figura 93. Paciente # 2 ~ Col Figura 94. Paciente # 2 ~ Colocacién entre el primer y segundo. microimplante entre el prim undo _microimplante entre el primer y segun molar superior derecho 1. Alambre de molar superior derecho 2, Radiografia do molar superior derecho 3. Radio laton de referencia apical diagnéstica, cal diagnéstica 169: om oe Figura 95, Paciente # 2 - Colocacién del Fig nicroimplante entre el primer y segundo microimplante entre el primer y segun« ra 96, Paciente # 2 ~ Colacacién del Figura 97. Paciente # 2 ~ Colocacion del microimplante entre el primer y segun- 3 superior derecho 4- Anestesia molar superior derecho 5 do molar superior derecho 6 — lncisién espesor de los telidos blandos. con bisturi igura 99. Paciente # 2 ~ Colocaci6n del Figura 100. Paciente loc microimpiante entre el primer y segundo microimplante entre el primer y segundo del microimplante entre el primer y se molar superior derecho 7- Fresado ‘molar superior derecho 8 - Colocacién del gundo molar superior derecho 9. Colo: rmicroimplante 1 cacion del microimplante 2. gura 101, Paciente # 2'- Colocacién Figura 102. Paciente # 2 Colocacion del Figura 103. Paciente # 2 ~ Coloca | microimplante entre el primer y se- microimplante entre el primer y segundo _cién del microimpl: primer gundo molar superior’ derecho 10. Mi- molar superior derecho 11. Control con y segundo molar superior izquierdo 1 ‘oimplante colocado. radiogratia apical. ‘Alambre de latén de referencia Figura 105. Paciente # 2 Colocacion del Figura 106. Paciente # 2 - Coloca mplante entre el primer y se-microimplante entre el primer y segundo cidn del microimplante entre el primer gundo molar superi diografia apical diagn izquierdo 2. Ra~ molar superior izquierdo 3. Radiografia y segundo molar superior izquierdo 4. apical dia Anestesia 170Figura 107. Paciente # 2—Colocacién del Figura 108. Paciente # 2 — Colocacién del Figura 109. Paciente # 2 ~ Colocacién rmicroimplante entre el primer y segundo microimplante entre el undo de molar superior izquierdo 5 ~ Medicion molar superior izquierdo 6 — Incision con _gundo molar superior iz del espesor de los tejidos blandos. bistur sado mer y 5 rmicroimplante entre el prime ierdo 7- Fre tm Figura 110. Paciente # 2 - Colocacién Figura 111. P Sn del Figura 112. Paciente # 2 ~ Colocacién del microimplante entre el primer y se-microimplante entre el primer y segundo del microimplante entre el primer y se gundo molar superior izquierdo 8 - Co- molar superior izquierdo 9. Colocacién del gundo molar superior izquierdo 10. MA locacién del microimplante 1 rmicroimplante 2. croimplante colocado, Figura 113, Paciente # 2 - Colocacién Figura 114. Paciente # 2 ~ Colocacién Figura 715. Paciente # 2 - Colocacién del microimplante,entre el primer y se- del microimplante entre primer molar y del microimplante entre primer molar gundo molar superior izquierdo 11. segundo premolar inferiores derechos 1. segundo premolar inferiores derechos 2 Control con radiografia apic Alambre de latén de referenci Radiografla apical diagndstica Figura 116, Paciente # 2 - Colocacién Figura 117. Paciente # 2 ~ Colocacion Figura 118. Paciente # 2 ~ Colocacion del microimplante entre primer molar y del microimplante entre primer molar y del microimplante entre primer molar y segundo premolar inferiores derechos 3 segundo premolar inferiores derechos segundo premolar inferiores derechos Anestesia 4 — Medicion del espesor de los tejidos — Incisién con bisturi, blandos. imFigura 119. Paciente # 2 — Colocacion del microimplante entre primer molar y segundo premolar inferiores derechos 6- Fresado. | Figura 122. Paciente # 2 — Colocacién del microimplante entre primer molar y segundo premolar inferiores derechos 9. Comprobacién de estabilidad Figura 120. Paciente # 2 ~ Colocacién del microimplante entre primer molar y segundo premolar inferiores derechos 7 ~ Colocacién del microimplante. Figura 121. Paciente # 2 — Colocacién del microimplante entre primer molar y segundo premolar inferiores derechos 8, ‘Microimplante colocado. Figura 123, Paciente # 2 — Colocaci6n del microimplante entre primer molar y segundo premolar inferiores derechos 10. Control con radiografia apical Figura 124, Paciente # 2 - Colocacién del microimplante entre primer molar y segundo premolar inferiores izquierdos 1. Alambre de latén de referencia, Figura 125. Paciente # 2 — Colocacién del microimplante entre primer molar y segundo premolar inferiores izquierdos 2. Radiografia apical diagnéstica, Figura 126. Paciente # 2 - Colocacion Figura 127. Paciente # 2 - Colocacién del microimplante entre primer molar y del microimplante entre primer molar y segundo premolar inferiores izquierdos 3 segundo premolar inferiores izquierdos Anestesia 4-= Medicién del espesor de los tejidos » Figura 128. Paciente # 2 — Colocacién del microimplante entre primer molar y segundo premolar inferiores izquierdos 5 = Incisi6n con bisturi in Figura 129. Paciente # 2 - Colocacion Figura 130. Paciente # 2 - Colocacion del microimplante entre primer molar y del microimplante entre primer molar y segundo premolar inferiores izquierdos segundo premolar inferiores i2quierdos 6- Fresado, 7 ~Colocacién del microimplante.Figura 131. Paciente # 2 tre primer molar y segundo premolar inferior mplante colocado. Comprobacién de estabilidad M f ; B _| Brackets su 133, Paciente # 2 Figui periores cementados. Bandas en prime: Fos molares superiores con barra trans- palatina en “W" y bandas en primeros molares inferiores con arco lingual. Cua tro microimplantes colocados. Fotografia intraoral derecha, Figura 136. Paclente # 2 lingual, Cuatro microimp| ‘oclusal superior Colocacién del microimplante en: Brackets superiores cementados. Bandas en primeros molares superiores con barra transpalati na en "W" y bandas en primeros molares infer es colocados. Fotografia intraoral a. af —» Figura 134, Paciente # 2 - Brackets su periores cementados. Bandas en primeros olares superiores con barra transpalati- na.en “W" y bandas en primeros molares inferiores con arco lingual. Cuatro micro implantes colocados. Fotografia intraoral central ao Figura superior Figura 132. Paciente 8 tre primer molar y se Control con radiograt indo premolar inferiores derechos 9. apical Figura 135. Paciente # 2 — Brackets su periores cementados. Bandas en prime os molares superiores con barra trans- palatina en “W" y bandas en primeros mmolares inferiores con arco lingual. Cua tro microimplantes colocados. Fotogra- fia intraoral izquierda, 137. Paciente # 2 ~ Brackets superiores cementados. Bandas en primeros molares superiores con barra transpalati- naen "W" y bandas en primeros molares inferiores con arco lingual. Cuatro microimplantes colocados, Radi rafia oclusal 173Figura 138, Paciente # 2 ~ Brackets superiores cementados. Bandas en primeros molares superiores con barra transpalati- rna en “W" y bandas en primeros molares inferiores con arco lingual. Cuatro microimplantes colocados. Fotografia intraoral coclusal inferior. ESE Figura 139, Paciente # 2 - Traccién con Figura 140, Paciente # 2 - Traccl6n con Figura 141. Paciente # 2 — Tracci6n con ‘cadena elistica para intrusién molar. Fo- cadena eldstica para intrusién molar. Fo- cadena eléstica para intrusién molar. Fo- tografia intraoral derecha. tografia intraoral central, ‘tografia intraoral izquierda. Figura 142. Paciente # 2 ~ Traccién con cadena eléstica para Figura 143. Paciente # 2 — Ejercicios con la lengua utilizando intrusién molar. Fotografia intraoral oclusal superior. Obsér- los botones como referencia. vense los botones linguales en incisivos superiores para entre- namiento lingual Figura 144, Paciente # 2 — Evolucion de! Figura 145. Paciente # 2 ~ Evolucién del Figura 146. Paciente # 2 ~ Evolucién tratamiento, Fotografia intraoral dere- tratamiento. Fotografia intraoral central. del tratamiento. Fotografia intraoral iz- cha, quierda.Figura 147, Paciente # 2 - EvoluciOn del Figura 148. Paciente # 2 ~ Evolucién del Figura 149. Paciente # 2 ~ Evolucién tratamiento, Fotografia intraoral dere- tratamiento. Fotografia intraoral central. del tratamiento. Fotografia intraoral iz- cha quierda Figura 150. Paciente # 2 ~ Evolucién del tratamiento. Foto- Figura 151. Paciente # 2 - Evolucién del tratamiento, Foto- _grafia intraoral oclusal superior. srafia intraoral oclusal inferior, tratamiento. Fotografia intraoral dere- tratamiento. Fotografia intraoral central. del tratamiento. Fotografia intraoral iz- cha quierda Figura 155. Paciente # 2 ~ Evolucién del tratamiento. Foto- _grafia intraoral oclusal superior. Figura 156. Paciente # 2 ~ Evolucién del tratamiento. Foto- gratia intraoral oclusal inferior. 175,Figura 157. Pacente # 2 - Obsérvese que se han intruido Figura 158, Paciente # 2 ~ Obsérvese que se han intruido los primeros y segundos molares superiores y los primeros los primeras y segundos molares superiores y los primeros mmolares inferiores pero no los segundos molares inferiores. molares inferiores pero no los segundos molares inferfores. Fotografia derecha, Fotografia izquierda Figura 159, Pacente # 2 ~ Cambio de Figura 160, Paciente # 2 - Cambio de Figura 161. Pacente # 2 ~ Cambio de los microimplantes inferiores del espacio los microimplantes inferiores del espacio. los microimplantes inferiores del espacio entre primer molar y segundo premolar entre primer molar y segundo premolar entre primer molar y segundo premolar al espacio entre primer y segundo molar. al espacio entre primer y segundo molar. al espacio entre primer y segundo molar. Fotografia intraoral derecha Fotografia intraoral central. Fotografia intraoral zquierda, Figura 162, Paciente # 2- Cambio de los microimplantes in- Figura 163. Paciente # 2 - Cambio de los microimplantes in- fetiores del espacio entre primer molar y segundo premolar —feriores del espacio entre primer molar y segundo premolar al espacio entre primer y segundo molar. Fotografia intraoral al espacio entre primer y segundo molar. Fotografia intraoral oclusal superior. ‘oclusal inferior. Figura 164, Paciente # 2~ Evolucién del Figura 165. Paciente # 2 ~ Evolucién del Figura 166, Paciente # 2 ~ Evolucién tratamiento. Fotografia intraoral dere- tratamiento. Fotografia intraoral central. del tratamiento. Fotografia intraoral iz- cha, quierda, tiie)Figura 177. Paciente # 2 ~ Ortopantomografia final #2 - Cefalograma final CASO #3 Paciente que presenta mordida abierta anterior con abrasi6n grave de los incisivos superiores (Figs. 181 a 188) Se realiza tratamiento con extrusion superior y re~ construccién protésica de los incisivos superiores. Para la extrusién de los incisivos superiores, sin extrusi6n de incisivos inferiores, se utilizan microimplantes inferiores, ‘Se cementan brackets superiores e inferiores de canino a canino. Se colocan arcos seccionales con ganchos ajus- tados al arco superior (crimplable hooks). Se colocan microimplantes entre las raices de los incisivos inferiores (Figs. 189 a 193). Se indican elésticos intermaxilares desde los ganchos del arco superior hasta los microim- plantes en la mandibula. En las figuras 194 a 196 se 178 Figura 178, Paciente # 2 ~ Telerradiografia de perfl fi Kt Figura 180, Paciente # 2 ~ Superposicion de cefalogramas, observa la correccién de la mordida abierta anterior con espacio para la reconstruccién protésica de los incisivos superiores. Intrusién con el Corrector Vertical Ajustable (VAC = Vertical Adjustable Corrector) Utilizando un tubo doble en los molares se puede utilizar un arco intraoral rectangular ligado a todos los brackets. En el tubo gingival molar se utiliza el VAC como segundo arco. Se refuerza el anclaje con tres mi- croimplantes: uno en la linea media y otros entre los primeros y segundos molares a cada lado. £1 VAC esté ligado al microimplante anterior para reforzar el anclaje y la intrusién se realiza con traccién elastica entre el arco intraoral y el VAC (Fig. 197). EI VAC esta comercializado por Euroka Orthodontics, San Luis Obispo, CA, USAFigura 181. Caso # 3. Fotogra fia extraoral de perfil Figura 183. Caso # 3. Fotografia. extraoral de frente sonriendo. Figura 184. Caso # 3, Fotografia intrao- Figura 185. Caso # 3, Fotografia intraoral Figura 186. Caso # 3. Fotografia intrao ral derecha central ral izquierda, Figura 189. Caso # 3. Colocacion del microimplante derecho Figura 190. Caso # 3. Colocacion del microimplante derecho ig ig 1 2 179a st \ Kh » \\ 180CONCLUSIONES En el esquema 1 se resumen las diferentes posibi- lidades terapéuticas para el tratamiento de la mordida abierta anterior. La mordida abierta anterior normalmente se presen- ta con exceso vertical o con dimension vertical normal En los casos de dimensién vertical aumentada (exce- so vertical esquelético) que presentan clase | esquelética simétrica se puede realizar el tratamiento de intrusion molar con microimplantes, decidiendo la intrusién de los molares superiores, Ios inferiores 0 ambos segin la inclinacién del plano oclusal Siel exceso vertical se presenta combinado con alte- raciones sagitales (clases I! 6 III esquelética) 0 alteracio- nes transversales (asimetrias) el tratamiento quirirgico es el mas indicado. En los casos de dimensién vertical normal o aumentada y biprotrusion, el tratamiento mas indicado es el tratamien- to ortodéncico con extraccién de premolares. Se pueden indicar microimplantes para el anclaje antero-posterior y para el anclaje vertical del grupo premolar-molar. En los casos de dimensién vertical normal o aumentada con intrusién de incisivs, se indica la extrusion de incisivos superiores, inferiores o ambos dependiendo de la exposicién incisiva, exposicién gingival y rotacién del plano oclusal En el esquema 2 se presentan las posibilidades tera~ péuticas mas comunes para la extrusion ortodéncica de incisivos dependiendo del overjet. Con overjet normal se puede realizar la extrusion de incisivos con: - Elésticos intermaxilares entre incisivos superiores e inferiores o entre incisivos y microimplantes anta- gonistas. Este método depende de la colaboracién del paciente. Los elésticos entre incisivos superio- res e inferiores extruiran los incisivos de ambas ar- cadas, Para conseguir mas extrusién de una de las. arcadas se deberé utilizar anclaje diferencial: arcos mas resistentes y con curva sagital mas profunda en la arcada que se quiera aumentar el anclaje. Por otra parte los elasticos utilizados entre los incisi- vos de un maxilar y microimplantes antagonistas pueden conseguir una extrusion de un solo maxi- lar, pero presentan algunos inconvenientes. Los rmicroimplantes colocados en la zona incisiva infe- rior, normalmente se invaginan en la mucosa y los elasticos entre incisivos inferiores y microimplantes superiores normalmente provocan dlceras por pre- sin en el tejidos gingival superiores. - Arco utilitario de extrusién - Técnica multiloops Edgesise Archwire - Arcos dobles. La extrusion de incisivos superiores con overjet au- mentado, normalmente se realiza con extracciones y retrusion con extrusion simultanea (ver capitulo 6.6). La extrusién con overjet disminuido normaimente se puede conseguir con el arco utiltario para traccién anterior (AUTA)"**. En el esquema 3 se exponen las posibilidades tera- péuticas para la intrusién molar ortodéncica, siendo la in- {rusién con microimplantes la mecénica més sencilla y que requiere menos colaboracién por parte del paciente. En el esquema 4 se esquematizan las posibilidades te- rapéuticas mas frecuentes para el tratamiento quinirgico de la mordida abierta anterior con cirugia mono o bimaxilar. En el esquema 5 se establecen algunos de los factores influyentes més importantes para faciltar el tratamiento cortodéncico 0 quirirgico de la mordida abierta anterior ¥y para conseguir la estabilidad post-tratamiento. Por tiltimo en el esquema 6 se resaltan los aspectos més importantes del tratamiento de la mordida abierta an- terior através de la intrusi6n molar con microimplantes. Xun y cols” estudiaron 12 pacientes entre 14,3 y 27,2 aftos de edad con mordida abierta esquelética tratados con rmicroimplantes. En el maxilar superior utlizaron microim- plantes en la linea media palatina y una barra transpalatina yen el maxilar inferior microimplantes vestibulares con un arco lingual y la fuerza de intrusién fue de 150 gr Los resultados mostraron - Que la correcci6n se produjo en un promedio de 6,8 meses. - El overbite aumenté una media de 4,2 mm. - Los molares superiores fueron intruidos una media de 1,8 mm - Los molares inferiores fueron intruidos una media de 1,2 mm - £1 éngulo del plano mandibular disminuy6 una me- dia de 2,3° (anterotaci6n mandibular) - La altura facial anterior disminuyé una media de 4,8 mm, Por todos los motivos antes expuestos, se puede de- cir que la correccién de la mordida abierta anterior a través de la intrusién molar con microimplantes es: - Muy efectiva ~ Minimamente invasiva, - Requiere una colaboracién minima por parte del paciente. itEsquema 1 Sirens. \ etgusion usion ‘neemiones Esquema 2 192Esquema 3. Esquema 4 Esquema 5 POSIBILIDADES DE INTRUSION MOLAR ORTODONCICA ‘ARCO EXTRAORAL CON ANGLAJE TEMPORAL ‘ARCO GURVA DE SPE GON ELASTICOS VERTICALES ANTERIORES [BARRA TRANSPALATINA SEPARADA DE LA BOVEDA PALATINA ‘YPRESION LINGUAL 'APARATOS REMOVIBLES CON LEVANTE MOLAR Y BUILD-UPS ‘CONTROL DE ERUPGION MOLAR CON MENTONERA. YANGLAJE VERTICAL CORTICOTOMIA E IMANES MICROIMPLANTES 0 ANCLJE ESQUELETICO ‘TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA MORDIDA ABIERTA ANTERIOR LEFORT | DE INTRUSION POSTERIOR Y ‘AUTOROTACION MANDIBULAR U OSTEOTOMIA SAGITAL MANDIBULAR LEFORT | SEGMENTADO DE INTRUSION POSTERIOR Y EXTRUSION ANTERIOR Y AUTOROTACION MANDIBULAR U OSTEOTOMIA SAGITAL MANDIBULAR CIRUGIA ALVEOLAR MANDIBULAR DE EXTRUSION INCISIVA MENTOPLASTIA -MUY INPORTANTE EN EL TRATAMIENTO DE LA MORDIDA ABIERTA ANTERIOR (CRECIMIENTO REMANENTE RESPIRACION BUCAL DEGLUCION CON INTERPOSICION LINGUAL HABITOS: ONICOFAGIA, SUCCION DIGITAL, ETC ALTERACIONES DE LA ATM 183184 TRATAMIENTO DE LA MORDIDA ABIERTA ANTERIOR CON INTRUSION MOLAR CON MICROIMPLANTES ESTE TRATAMIENTO SE DEBE REALIZAR CON EL CRECIMIENTO DEL PACIENTE TERMINADO SE DEBE EVALUAR LA DISTANCIA ENTRE LOS APICES MOLARES Y EL SENO MAXILAR (MS) Y EL NERVIO DENTARIO (MI) LOS MICROIMPLANTES SE DEBEN COLOCAR EN VESTIBULAR ENTRE PRIMER Y SEGUNDO MOLAR PARA CONTROL DEL. SEGUNDO MOLAR COLOCAR LOS MICROIMPLANTES LO MAS ALEJADO. POSIBLE DEL MARGEN GINGIVAL LOS MICROIMPLANTES SERAN DE APROXIMADAMENTE 7 mm. DE LONGITUD Y UN MINIMO DE 1,3 mm DE DIAMETRO. SE REALIZALA TRACCION DESDE EL PRIMER MOLAR AL. MICROIMPLANTE. LA FUERZA SERA DE 150 gr APROXIMADAMENTE. SE DEBERA EVITAR EL AUMENTO DE TORQUE MOLAR CON UNA BARRA TRANSPALATINA SEPARADA DE LA BOVEDA PALATINA EN EL MAXILAR SUPERIOR Y CON UN ARCO LINGUAL SEPARADO. DEL REBORDE ALVEOLAR Y DIENTES EN LA MANDIBULA SE DEBERA CONTROLAR LA SIMETRIA LATERAL DE LA INTRUSION MOLAR PARA EVITAR INCLINACIONES TRANSVERSALES DEL PLANO OCLUSAL (CANTING) SE INTENTARA NORMALIZAR LA ROTACION DEL PLANO OCLUSAL ES MUY IMPORTANTE LA RETENCION POST-TRATAMIENTOBIBLIOGRAFIA 1. Echarri P Correccién de la mordida profunda anterior de la mordida abierta anterior con técnica de arcos dobles. Ort Esp 2003;43:240-51 2. Echarri P Tratamiento ortodéncico y ortopédico de prix ‘mera fase en denticién mixta. 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La extrusi6n de molares inferiores y la intrusin de incisivos inferiores postrotan el pla~ ‘no oclusal por lo que estan indicadas en casos que presentan anterotacién del plano oclusal ~ La estética de la sonrisa: segtin la exposicién in- cisiva y gingival. En casos de sonrisa gingival esté indicada la intrusién de incisivos superiores y en casos de exposiciOn incisiva reducida estaria mas indicada la intrusi6n de incisivos superiores La técnica de arcos dobles para la correccién de mor- didas profundas anteriores ha sido descrita por Echarri’ Se puede ver un esquema de este tipo de tratamiento en las figuras 1 a5. También en el capitulo 6.3 se pue- de estudiar la técnica detalladamente ya que la técnica de arcos dobles es igual pero inversa para el tratamiento de las mordidas profundas anteriores y de las mordidas abiertas anteriores. Los arcos dobles se utiizaran en el maxilar en el que est indicada la intrusion de incisivos. Para la extrusion de molares los brackets linguales de Kurz resultan muy efectivos®®. En la figura 6 se ob- serva como el plano de mordida de los brackets deja los molares fuera de oclusién y se consigue la extrusion facilmente con elésticos intermaxilares. Tan efectivo es elsisterna, que esta indicado el cementado de planos de mordida (build-ups) prefabricados o de composite para la misma técnica de brackets vestibulares (Fig. 7). Para conseguir mayor extrusién de los molares de un maxilar se debera aumentar el anclaje del maxilar antagonista con un arco més pesado, con mayor curva sagital o con aparatos auxiliares de anclaje. La intrusién de incisivos superiores con anclaje esque- lético fue descrita por primera vez por Thomas Creek- ‘more y cols* quienes utilzaron un implante en la espina nasal anterior para la intrusién de incisivos superiores. Numerosos autores han descrito la intrusién de inci- sivos con microimplantes para la correccién de la mor- dida profunda anterior’ En las figuras 8 y 9 se observa la técnica para la intrusién de incisivos con microimplantes y brackets vestibulares. En la figura 9 se observa la técnica para intrusién de incisivos con brackets linguales y con bo- t6n vestibular y en la figura 10 sin botén vestibular. En todos los casos se produciré un aumento del torque incisivo simultaneamente con la intrusién por lo que se debe activar torque negativo en estos dientes mediante activacién del arco 0 mediante la individualizacion de la prescripcién Ohnishi y cols* describen el tratamiento de una mu- jer de 19 afios con apifiamiento anterior, mordida pro- funda anterior y sonrisa gingival. Mediante la intrusién de los incisivos se consiguié una correccién del overbite de 7,2 mm a 1,7 mm. Utilizaron un miniimplante por debajo de la espina nasal anterior e intruyeron desde el arco de ortodoncia fija (Fig 11) Kim y cols’ deseriben el tratamiento de un nifio de 10,5 afios que presentaba una clase Il, 28 division deck- biss, con mordida profunda anterior, sonrisa gingival y apiftamiento en la zona incisiva. Utiizaron brackets MBT €en los incisivos y un resorte en caja de .019" x 025" de acero, Un microimplante de 1,6 mm de didmetro y 6 mm de longitud por debajo de la espina nasal anterior y se intruyeron y proinclinaron los dos incisivos centrales con un muelle de cierre (closing coil-spring). La parte horizontal superior del resorte en caja sirve para sepa- rar el muelle de la encia evitando lesiones. Cuando los incisivos centrales llegaron a nivel de los incisivos late~ rales, se agregé un arco seccional de 014" de acero y se continué con la intrusién de los cuatro incisivos. Cuando se corrigié la mordida profunda, se cambié aun arco de .018" de acero y cadena elastica para cerrar los diastemas entre incisivos. El tratamiento continué con un Twin Block y ortodoncia fija a continuacién. También es posible el tratamiento de la mordida profunda anterior en casos con extracciones realizando una traccién del grupo incisivo hacia distal y hacia arriba (Figs. 12 y 13) Ver capitulo 6.6 187Figura 3. Técnica de arcos dobles 3: Arco seccional de acero de .016" x 022" de incisivo lateral a incisivo lateral, igadura en '8" de incisivo lateral a canino y arco de .016" x 022" NITi térmico ligado a los surcos de los brackets de caninos, premolares y molares y pasando por oclusal de los brackets de incisivos. Figura 5. Técnica de arcos dobles 5: Se recementan los brackets ala altura del arco y se termina con arcos de acero de 016" 022" y luego de .017" x 025" de acero. 188Figura 6. Correccién de la mordida profunda anterior con ex- Figura 7. Correccién de la mordida profunda anterior con ex trusién de molares y brackets linguales trusién de molares y brackets vestibulares Figura 8. Intrusion de masivos con microimplantes y brackets Figura 9. Intrusion de incisivos con microimplantes y brackets vestibulares. linguales con botén vestibular. Figura 10. Intrusion de incisivos con microimplantes y brac- kets linguales sin botén vestibular.Figura 11. Intrusién de incisivos con arco de protecci6n en asa cuadrada. TRATAMIENTO CON MICROIMPLANTES Caso #1 Paciente con clase | molar y con mordida profunda an- terior (Figs. 14 a 19). Se realiza la alineacion y nivelacion con arcos de .016" Nii, a continuacion se corrige el torque con un arco .016" x .022” NiTi. A continuacion se colocan rmicroimplantes entre las raices de los incisivos laterales y Fotografia inicial intraoral derecha, 190 Figura 14. Caso # 1. Paciente de clase | Figura 15. Caso # 1. Paciente de clase | Figura 16, Caso # 1. Paciente de clase | molar y con mordida profunda anterior. molar y con mordida profunda anterior. Fotografia inicial intraoral central. Se See Pe ee Figura 12. Correccién de mordida profunda anterior con ex- tracciones y con microimplantes 1 Figura 13, Correccion de mordida profunda anterior con ex- tracciones y con microimplantes 2. centrales superiores derechos e izquierdos (Figs. 20 a 22). Es necesario recubrir la cabeza de los microimplantes con Fermit para evitarlesiones del labio (Figs. 23 y 24). La trac- cidn se realiza con cadena eldstica desde los microimplantes hasta el arco de ortodoncia fia. (Figs. 26 a 30). El progreso del tratamiento se observa en las figuras 31 a 37 molar y con mordida profunda anterior. Fotografia inicial intraoral izquierda,Figura 18. Caso # 1, Telerradiografia de perfil incial Figura 19. Caso # 1. Trazado cefalométrico inicial Figura 20. Caso # 1. Cementado de Figura 22. Caso # 1. Cementado de brackets superiores. Alineacién y nive- kets superiores. Alineacién y nivelacién. brackets superiores. Alineacion y i n. Establecintiento del torque e in- Establecimiento del torque e intrusion con velacién. Establecimiento del torque trusién con microimplantes en la zona microimplar la zona anterior vesti-_ intrusion con microimplantes en la anterior vestibular. Teaccién con cadena bular. n con cadena eléstica. Foto- anterior vestibular. Traccién con ca eléstica, Fotografia intraoral derecha. _grafia intraoral central elastica, Fotografia intraoral izquierd aso # 1. Los microimplantes pueden provocar Figura 24. Caso # 1. Para evitar lesiones se recubre la cabet lesiones en el labio, de los microimplantes con Fermit. 191Figura 34. Caso # 1, Progreso del tratamiento 2. Fotografia intraoral oclusal superior. Figura 36. Caso # 1. Progreso del tratamiento 2. Radiogratia apical derecha Caso #2 Paciente con clase Il, 2* division y con mordida pro- funda anterior (Figs. 38 a 44). Se realiza la alineacion y establecimiento del torque con arcos de 016" NITi y lue~ go de .016" x .022" NiTi (Figs. 45 a 48). A continuacién se colocan los microimplantes entre las raices de los incsi- vos laterales y centrales superiores derechos e izquierdos (Figs. 49 a 64). Se debe proteger las cabezas de los mi- croimplantes con Fermit para evitar lesiones de labio. La tracci6n se realiza con cadena elastica (Figs. 65 a 67) Figura 35. Caso # 1, Progreso del tratamiento 2. Fotografia intraoral oclusal inferior Figura 37. Caso # 1. Progreso del tr apical izquierda. En las figuras 68 a 72 se observa la intrusion de incisivos que permite el cementado de los brackets in- feriores. A continuacién se cambia la posicién de los micro- implantes colocandolos a distal de los caninos para con- seguir intrusién y retrusién del frente superior (Figs. 73 a 89). La traccion se realiza con muelle (closing coil spring). La evoluci6n del tratamiento se observa en las figuras 90 y 91 = Figura 38. Caso # 2. Caso que presenta clase 11, 2° divisién con mordida profun- da anterior. Fotografia inicial intraoral dei tral Figura 39. Caso # 2. Caso que presenta Figura 40, Caso # 2. Caso que presenta clase Il, 2* division con mordida profunda clase Il, 2* division con mordida profun anterior. Fotografia inicial intraoral cen da anterior. Fotografia inicial intraoral izquierda, 193ra 41. Caso # 2, Caso que presenta case Il, 2° division Figura 42. Caso # 2. Caso que presenta clase ll, 2° division In mordida profunda anterior. Fotografia inicial intraoral con mordida profunda anterior. Fotografia inicial intraoral oclusal superior ‘oclusal inferior Figura 44, Caso # 2. Telerradiografia de perfil inicial S aa Figura 45. Caso # 2. Cementado de Figura 46, Caso # 2. Cementado de brac- Figura 47. Caso # 2. Cementado brackets y alineacién. Fotografia intrao- etsy alineaci6n. Fotografia intraoral cen- brackets y alineacién. Fotografia intrao- al derecha tral ral izquierda Figura 48, Caso # 2. Cementado de brackets y ain Fotografia intraoral ocusal superior 194a |=e eee Figura 57. Caso # 2. Colocacion de mic Figura 58. Caso # 2, Colocacién de microimplantes 10: radio- implante colocado. srafia de control | | J igura 59, Caso # 2. Colocacion de microimplantes 11: anes- Figura 60. Caso # 2. Colocacién de microimplantes 12: inci tesia sin con bistuti —Sen 5 '62. Caso # 2, Colocacién de microimplantes 14: inser rmicroimplante 1 Figura 61. Caso # 2. Colocaci6n de microimplantes 13: per foracién de la cortical Figura 63. Caso # 2. Colocacién de microimplantes 15: inser- Figura 64. Caso # 2. Colocacién de microimplantes 16: radio cién del microimplante 2. rata de control. 196Figura 66, Caso # 2. action con cadena elstica del arco a mneoinplant, | | Figura 67. Caso # 2. Proteccién de las cabezas de los micro- implantes con Fermit. Figura 68. Caso # 2. Progreso del trata- Figura 69. Caso # 2. Progreso del trata- Figura 70. Caso # 2. Progreso del trata miento 1. Fotografia intraoral derecha —_miento 1. Fotografia intraoral central. miento 1. Fotografia intraoral izquierda, ‘ ae F Figura 71. Caso # 2. Progreso del tratamiento 1. Fotografia intraoral oclusal superior. Figura 72. Caso # 2. Progreso del tratamiento 1, Fotografia intraoral oclusal inferior 197,7 ; : Figura 73. C Figura 74, Cas trusion y retrusi¢ # 2. Colocacion de microimplantes lado derecho 2: anestesia. Figura 76. Caso # 2. Colocacién de microimplantes trusién y retrusién en tl lado derecho 4: insercién dir rmicroimplante. Fig 10 # 2. Colocacion de microimplantes pa si6n y retrusién en el lado derecho 6: radiografia 198 # 2. Colocacién plantes para intrusién y retrusién en el lado derecho 1: radiografia de diagnéstico. fee | para in ecta del ‘ontrol Figura 75. Caso # 2. Colocacién de microimplantes para in: trusién y retrusi6n en el lado derecho 3: incision con bistur ura 77. Caso # 2. Colocacién de microimplantes para in- lado derecho 5: microimplante colo- Figura Caso # 2. Colocacién de microimplantes para el lado izquierdo 1: radiogratia de diag.lk SS : Figura 80. Caso # 2. Colocacién de microimplantes para in- Figura 81. Caso # 2. Colocacién de microimplantes para in trusién y retrusiOn en el lado derecho 2: anestesia trusion y retrusion en el lado izquierdo 3: incision con bistur , sae x Figura 82. Caso # 2. Colocacién de microimplantes para in- Figura 83. Caso # 2. Colocacién de microimplantes para in ttusion y retrusion en el lado izquierdo 4: insercién directa del trusién y retrusién en el lado izqulerdo 5: microimplante co ‘microimplante. locado. Figura 84. Caso # 2. Colocacién de microimplan: tes para intrusion y retrusion en el lado izquierdo 6: radiografia de contro Figura 85, Caso # 2. Traccién hacia distal Figura 86. Caso # 2. Traccién hacia dis- Figura 87. Caso # 2. Traccién hacia distal y hacia arriba con muelles (closing coll tal y hacia arriba con muelles (closing coil_y hacia arriba con muelles (closing coil Spring). Fotografia intraoral derecha. spring). Fotografia intraoral central spring). Fotografia intraoral izquierda. 199B Spee i Figura 89. Caso # 2. Taccién hacia distaly hacia arriba con mue~ les (closing coll spring). Fotogratia intraoral oclusa inferior. a

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