LOTIPO DEL

CENTRO CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD

HOSPITALARIO
R.M. N 1014-2004/MINSA

La evaluacin debe realizarse con el EVALUADO exento de ayudas Se deben tachas los espacios que no se utilicen

INSTITUCIN

DEPARTAMENTO SERVICIO

Vistas las evaluaciones clnicas especializadas y los protocolos establecidos para determinar la discapacidad, quien suscribe certifica lo
siguiente:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

SEXO aos DOCUMENTO DE IDENTIDAD TITULAR RESP.LEGAL

M F EDAD meses DNI CI OTRO NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

das

GRADO DE INSTRUCCIN NIVEL CONCLUIDO

No Corresponde = 0, Inicial = 1, Primaria = 2, Secundaria = 3 Tcnica = 4, Universitaria = 5, Ninguna = 6

1 DIAGNOSTICO DE DAO Cd. CIE 10 2 DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Cd. CIE 10

a. a.

b. b.

c. c.
3 DEFICIENCIAS (Segn CIDDM-OMS) Deficiencia ausente = 0, Deficiencia presente = 1
a. Intelectuales e. De la visin
b. Otras deficiencias psicolgicas f. Viscerales y otras funciones especiales
c. Del lenguaje g. Msculo-esquelticas
d. De la audicin h. Generalizadas, sensitivas y otras
4 LIMITACIONES (DISCAPACIDAD PARA EJECUTAR ACTIVIDADES)
0 = No tiene discapacidad
4.1 GRAVEDAD (segn CIDDM-OMS)
1, 2, 3, 4, 5 y 6 = Tiene Discapacidad

a. Discapacidades de la conducta 1 = Puede realizar la actividad y mantenerla con dificultad pero sin ayuda (D. Leve)
b. Discapacidades de la comunicacin 2 = Slo puede realizar la actividad y mantenerla con un dispositivo o ayuda
c. Discapacidades del cuidado personal (D. Moderada)
d. Discapacidades de la locomocin 3 = Slo puede realizar la actividad y mantenerla con un dispositivo o ayuda
e. Discapacidades de la disposicin corporal y/o con asistencia de otra persona (D. Moderada)
f. Discapacidades de la destreza 4 = Slo puede realizar la actividad y mantenerla cuando otra persona est con l
g. Discapacidades de situacin la mayor parte del tiempo (D. Severa)

5 = Si esta persona requiere a su vez de una ayuda o dispositivo que le permita tal
asistencia (D. Severa)
6 = La actividad es imposible de conseguir o mantener an con ayudas personales
(D. Severa)
4.2 TIEMPO DE DISCAPACIDAD 4.3 FECHA DE INICIO
AOS MESES DIAS DA MES AO NO PRECISABLE

NO PRECISABLE

Existe fuente de Verifiacin SI NO Existe fuente de Verifiacin: SI NO

4.4 ESTADO 4.5 CARACTER 4.6 CONDICION

Sin discapacidad = 0 Sin discapacidad = 0 Parcial (discapacidades leves o moderadas) = 1

Con discapacidad pero independiente = 1 Temporal = 1 Total (discapacidades severas) = 2

Con discapacidad pero autosuficiente = 2 Permanente = 2 Gran discapacidad (discapacidades severas

(slo actividades bsicas) y requiere de otra persona) = 3

Con discapacidad y dependiente = 3

de otra persona
5 CONDICION LABORAL / OCUPACIONAL
5.1 PROFESION U OFICIO 5.2 OCUPACION 5.3 CENTRO DE TRABAJO

Existe fuente de verificacin: SI NO

5.4 CONDICION EDUCATIVA ACTUAL 5.5 CONDICION LABORAL ACTUAL

Puede estudiar de acuerdo a su edad e instruccin = 1 Puede trabajar en su labor habitual = 1
Puede estudiar en nivel inferior a su edad e instruccin = 2 Puede trabajar en su labor habitual con adaptaciones = 2
No puede estudiar = 3 No puede trabajar en su labor habitual = 3
No aplicable = 4 Puede trabajar en otra ocupacin = 4
No aplicable = 5

6 TIEMPO SIN TRABAJAR DESPUES DE LA DISCAPACIDAD(anotar 00 en las celdas que no corresponda)

AOS MESES DIAS NO APLICABLE

7 REQUERIMIENTOS DE AYUDAS TECNICAS Y BIOMECANICAS: No requiere ayuda = 0, requiere ayuda = 1

a. Para terapia y mantenimiento mdico bsico (como ayuda para la circulacin, dilisis, electroterapia analgsica, prevencin de lceras)
b. Ortticos y/o prtesis (como miembros mecnicos y ayudas para funciones: incluye marcapasos, dentaduras)
c. Para marcha y transporte (como andadores, bastones, silla de ruedas)
d. Para comunicacin, informacin y sealizacin (como audfonos, adaptaciones para telfonos o computadoras, ayudas pticas)
e. Para asearse, vestirse, cocinar y/o comer. (como protecciones para el cuerpo (cascos), sillas para excretas, bolsas para ostomas)
f. Asistencia tcnica de otra persona (para cualquier requerimiento)
8 MENOSCABO (Slo para efectos del D.S. N 057-MEF-2002)
Porcentaje %
Emplear los criterios del Manual de Evaluaciones y Menoscabo combinado
Calificacin del Grado de invalidezde la Edad
Superintendencia de Administradoras Privadas de Factores
Grado de instruccin
Fondos de Pensiones, 1995 complementarios
Labor habitual
MENOSCABO GLOBAL

9 OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES

Este documento tiene validez de , luego del cual el interesado

debe ser reevaluado.
LUGAR Y FECHA DE EMISIN DEL CERTIFICADO

CIUDAD DIA MES AO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL MDICO QUE CERTIFICA Nro. De Colegio Mdico

V B Director Firma y Sello del Mdico que Certifica

Se expide el presente a solicitud del interesado en mrito a la LeyN27139, al Decreto Supremo N003-200-PROMUDEH
y en concordancia con el DSN057-2002-EF