FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO

PARA TODO TIPO DE EMPRESAS PUBLICA Y/O PRIVADAS

Versin- 2017
ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE _____
FECHA EN QUE SE ENVA LA INVESTIGACIN A LA ARL: FECHA EN QUE SE ENVA RECOMENDACIN A LA EMPRESA:

_____ / ____ / ______ MM/DD/AA _____ / ____ / ______ MM/DD/AA

COORDINADOR DELEGADO: CARGO:

EPS A LA QUE EST AFILIADO CDIGO EPS ARL A LA QUE EST AFILIADO CDIGO ARL

AFP A LA QUE EST AFILIADO CDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUL

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA CDIGO
NOMBRE O RAZN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIN NMERO
NI CC CE N.U PA
DIRECCIN TELFONO FAX

CORREO ELECTRNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CDIGO

SLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL
CENTRO DE TRABAJO CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIN TELFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENT

TIPO DE VINCULACIN: (1) PLANTA (2) MISIN (3) AYUDANTE (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIN NMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

PP D.N.I C.E L.M RUC D D M M A A A A M F
DIRECCIN TELFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIN HABITUAL CDIGO OCUPACIN
TIEMPO DE OCUPACIN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE D D M M
HABITUAL
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRI EL ACCIDENTE
D D M M A A A A H H M M LU MA MI JU VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUL? (Diligenciar slo en caso negativo) CDIGO
TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE
H H M M
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRNSITO (3) TRABAJO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

CAUS LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE FECHA DE LA MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRI EL ACCIDENTE
MUERTE
U R
DD/MM/AA
(1) SI (2) NO __ / __ / __

LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUL SITIO (Indique donde ocurri) TIPO DE LESIN (MARQUE CON UNA X CUL O CULES)
(1) ALMACENES O DEPSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIN
(2) REAS DE PRODUCCIN (20) LUXACIN AGUDA O ALERGIA

(3) REAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
(4) CORREDORES O PASILLOS LACERACIN DE MSCULO O TENDN SIN HERIDA RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(5) ESCALERAS (30) CONMOCIN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA

(6) PARQUEADEROS O REAS DE CIRCULACIN VEHICULAR (40) AMPUTACIN O ENUCLEACIN (Exclusin o prdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIN
(8) OTRAS REAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguo, puncin o pinchazo y (90) LESIONES MLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) lesin en ojo por cuerpo extrao) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QU SE LESION EL MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
(1) CABEZA TRABAJADOR) (1) CADA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CADA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, mdula espinal, (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
plvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
(3.32) TRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS

(6) EXPOSICIN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES
(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de trnsito y de (7) EXPOSICIN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(5) MIEMBROS INFERIORES trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterrneos)
(8) EXPOSICIN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS RADIACIONES O SALPICADURAS

(6) UBICACIONES MLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QU LO ORIGINO O CAUS (Responda a las preguntas qu EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR
paso, cundo, dnde, cmo y por qu)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO LA SIGUIENTE INFORMACIN:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

PP D.N.I C.E L.M RUC
CARGO No:

DECLARACIN

FIRMA:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
PP D.N.I C.E L.M RUC
CARGO No:

DECLARACIN

FIRMA:

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO
No.
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
DEL ACCIDENTE

D D M M A A A A
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SEGURIDAD, JEFE INMEDIATO Y COMIT DE SEGURIDAD

TIPOS DE PELIGRO RIESGO

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

CONDICIN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES

VI. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL (Sealar AREA O PERSONA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGN LISTA PRIORIZADA con una X en donde aplica) FECHA EJECUCION FECHA VERIFICACION RESPONSABLE DE
DE CAUSAS DD/MM/AA DD/MM/AA VERIFICACION DE LA
EMPRESA MEDIO PERSONA EMPRESA

VII. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIN

 FECHA HORA FIRMA
NOMBRE CARGO GERENCIA AREA EVALUACION
DD/MM/AA __ /__ DOC IDENTIF
 INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
NOTA: Slo diligenciar cuando exista
No. diagnstico de la enfermedad por un
mdico.

EPS A LA QUE EST AFILIADO CDIGO EPS ARP A LA QUE EST AFILIADO CDIGO ARP

AFP A LA QUE EST AFILIADO CDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUL

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA CDIGO

NOMBRE O RAZN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIN NMERO

NI CC CE N.U PA
DIRECCIN TELFONO FAX

CORREO ELECTRNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CDIGO

SLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIN TELFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTIC LA ENFERMEDAD

TIPO DE VINCULACIN: (1) PLANTA (2) MISIN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIN NMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIN TELFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIN HABITUAL CDIGO OCUPACIN TIEMPO DE OCUPACIN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD (En das y meses) D D MM
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIN SOBRE LA ENFERMEDAD

DIAGNSTICO CDIGO DIAGNSTICO

(*Mdicos con capacidad de diagnstico sin competencia legal

DIAGNOSTICADA POR

(1) MD EPS* (2) MD IPS* (3) MD ARP (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR* para determinar origen)

APELLIDOS Y NOMBRES REGISTRO FECHA DEL

DEL MDICO MDICO DIAGNSTICO D D M M A A A A

IV. INFORMACIN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Existe Informacin? SI NO

En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para
cada uno de ellos indique tiempo de exposicin segn se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta
por el mdico que diagnostic la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIN EMPRESA TIEMPO EXPOSICIN EN
FACTOR DE RIESGO CULES FACTORES O CONTRATO ACTUAL (En EMPRESAS O CONTRATOS
meses) ANTERIORES (En meses)

(1) FSICO

(2) QUMICO

(3) BIOLGICO

(4) ERGONMICO

(5) PSICOSOCIAL

(6) AMBIENTAL

V. INFORMACIN SOBRE EVALUACIONES MDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR

DETECCIN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MDICAS OCUPACIONALES (Slo marque si o no se diagnostic la enfermedad por
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajador)
(1) EVALUACIN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIN MD PERIDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIN MDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnstico de la enfermedad, debern citarse y anotar la fecha de su realizacin en la casilla
correspondiente.
SI NO TIPO - CUALES FECHA

(1) MEDICIONES
AMBIENTALES

(2) INDICADORES
BIOLGICOS

(3) ESTUDIO DE PUESTO DE

TRABAJO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA

(4) OTROS
DE COLOMBIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

CC CE N.U TI PA
No.
VIGILADO

CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE

ENFERMEDAD PROFESIONAL:

D D M M A A A A
GERENCIA DE PREVENCIN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIN 1

DILIGENCIAR STE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO